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para curacin avanzada de heridas R E V I S T A C H I L E N A D E
HERIDAS &
Cutimed Sorbact con DACC OSTOMAS
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1
TEMArio
AGRADECIMIENTOS
EDITORIAL
GESTIN EN MANEJO
AVANZADO DE HERIDAS Y
LCERAS EN CHILE
E.U. Isabel Aburto T 1
E.M. Patricia Morgado A. 2
SUMMARY
In Chile, prior to 2000, chronic wound and ulcers were treated in pri-
mary care facilities or hospitals using dry or traditional wound healing
methods. Consideration was not given to evidence-based interventions.
A multidisciplinary approach in the implementation of AWC contribu-
ted to improving the life quality of patients with chronic and complex
wounds, enabling the introduction of advanced technologies into our
country and developing competent professionals in this area of medi-
cine.
Introduccin
Las heridas en general y las lceras de las extremidades son un grupo de
patologas que han acompaado al hombre durante toda su existencia.
Hoy en da, el costo de su tratamiento es cuantioso en todos los pases,
ocupando parte importante del presupuesto en salud. Adicionalmente
existen las incalculables limitaciones en la calidad de vida que ocasionan
1 Directora Instituto Nacional de Heridas
2 Asesora Fundacin Instituto Nacional de Heridas
6 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMAS
estas injurias a las personas afectadas.Las auto- En 1997, como una forma de contribuir a la ac-
ras relatan desde su experiencia el desarrollo y tualizacin de la curacin, el Ministerio entreg
progreso de la gestin en el campo de las heridas fondos para la elaboracin de 30 set de diapositi-
y lceras, a partir de 1996, ao en que el Minis- vas Curacin del Pie Diabtico, un desafo para
terio de Salud se interes en el tema. la enfermera, que contena la clasificacin de
las heridas con su correspondiente Diagrama de
Cronograma de la Gestin en Valoracin, toma de cultivos, arrastre mecnico,
Curacin Avanzada debridamiento y coberturas a utilizar.
Considerando que era necesario estandarizar
En Chile, las estadsticas disponibles al ao 2008
criterios a nivel nacional, en 1998 el Departa-
muestran una suma de 160.000 pacientes porta-
mento de Capacitacin del Hospital del Salva-
dores de algn tipo de heridas o lceras, de las
dor crea el Curso Formacin de Monitores en
cuales 80% es de usuarios de FONASA.
Manejo de Heridas, que funciona hasta el 2004.
En 1996, el Programa de Salud del Adulto de la
En agosto del ao 2005 se plantea la necesidad
Divisin de Programas de Salud del Ministerio
de tener una Institucin que se oriente como
de Salud, acatando la solicitud de la Declaracin
Centro de Referencia Nacional en materia de
de Diabetes de las Amricas en que se pide tra-
heridas y lceras, crendose la Fundacin Insti-
bajar fuertemente en el rea de la prevencin en
tuto Nacional de Heridas (FINH), apoyada por
Diabetes, edita la norma Prevencin y Trata-
la Universidad Mayor, entidades privadas y con
miento Ambulatorio del Pie Diabtico, formn- el auspicio del Ministerio de Salud.A partir del
dose un grupo de trabajo multidisciplinario que 2005 y hasta la fecha, el post ttulo de forma-
tiene el objetivo de capacitar en esta normativa cin de monitores es impartido por el Instituto
a los profesionales de los Servicios de Salud del Nacional de Heridas (INH) y por primera vez
pas y sugerir estrategias para disminuir la tasa este 2010 estos cursos se realizarn en regiones,
de amputaciones por Pie Diabtico. En esta ac- en las ciudades de Iquique, Concepcin y Via
tividad se puso en evidencia la necesidad de nor- del Mar. El Instituto tambin se hace cargo del
mar la curacin a nivel nacional dado que cada Diplomado de Heridas y Cicatrizacin de la Fa-
establecimiento y cada profesional haca las cu- cultad de Medicina de la Universidad Mayor,
raciones sin tener un protocolo establecido ba- realizando el 1er Diplomado el ao 2006, el 2
sado en la mejor evidencia cientfica disponible. el 2008 y el presente ao est en desarrollo el ter-
En Chile, en la mayora de los servicios de salud cero. El inters demostrado por las enfermeras y
tanto pblicos como privados, se segua usan- matronas en el tema hace que el grupo de trabajo
do la curacin tradicional, es decir, pincelacin se decida a organizar las 1eras Jornadas Naciona-
con antisptico y aplicacin de apsito pasivo les de Heridas en 1998, que contaron con la asis-
(gasa ms algodn), mientras en los pases de- tencia de ms de 500 profesionales de la salud.
sarrollados se usaba desde haca ms de 30 aos Estas Jornadas se repiten los aos 2000 y 2006,
la curacin avanzada de heridas, que correspon- con gran asistencia en ambas ocasiones. El 2009
de al lavado por arrastre mecnico y cobertura se realiza el 1er Congreso Internacional de He-
con apsitos de 3 generacin, lo que se haca ridas y Cicatrizacin, organizado por el INH y
excepcionalmente en algunas clnicas privadas. auspiciado por el Ministerio de Salud, Universi-
GESTIN EN MANEJO AVANZADO DE HERIDAS Y LCERAS EN CHILE 7
Figura 1
8 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMAS
mientras que el promedio para curacin no tra- y equidad en salud. FONASA evalu positiva-
dicional es de 2,7 veces, lo que reafirma la mayor mente la propuesta, pero solicit se hiciera un
eficacia clnica de la curacin avanzada y destaca estudio nacional de costo-efectividad de la cu-
el profundo impacto econmico que la curacin racin avanzada, dado que lo presentado corres-
tradicional produce en los establecimientos. ponda a la revisin de la evidencia internacional
32% de las heridas de las curaciones tradiciona- y se deseaba observar el comportamiento de este
les se infecta, lo que incrementa el uso de exme- tipo de curacin en poblacin chilena.
nes de laboratorio, hospitalizaciones y antibi- Para cumplir con esta solicitud, el ao 2001 se
ticos, utilizando una gran variedad de esquemas realiz el Estudio de Costo-efectividad de la
sin protocolos establecidos. Curacin no Tradicional vs. Curacin Tradicio-
De los encuestados, 36% era laboralmente acti- nal en el Hospital del Salvador de Santiago, que
vo y a 40% de ellos la herida le impeda traba- tuvo como objetivo general evaluar la repercu-
jar. El Tcnico en Enfermera de Nivel Superior sin financiera de la introduccin de este nue-
(TENS) estaba realizando el 37,2% de las cura- vo tipo de curacin en pacientes con heridas y
ciones avanzadas, las que requieren un conoci- lceras.
miento cientfico ms slido que el que ofrece la Los principales resultados de este estudio fue-
formacin de este personal de salud para realizar ron:
los cambios de apsitos en el momento preciso y Importante disminucin del costo del trata-
elegir el ms adecuado. miento en nmero de curaciones, horas de
En el mismo ao 2000 se hizo una presentacin
recursos humanos, insumos y das de hospi-
a FONASA de Propuesta de Reembolso del
talizacin.
Cuidado Avanzado de Heridas, documento que
Se evitaron amputaciones en 7 de 12 pacien-
constaba de 3 secciones: en la primera se abor-
tes con lceras Grados IV y V hospitalizados
daba la epidemiologa nacional, basada en la
para amputacin.
encuesta epidemiolgica a la que se hizo men-
Disminucin del costo social, que general-
cin anteriormente y la internacional, basada
mente no se considera en los estudios, pero
en investigacin de la literatura internacional;
para el paciente y su familia es un importan-
la segunda seccin consista en la revisin de la
te aporte en trminos de disminucin del
evidencia clnica existente en ese momento y
dolor, de uso de medicamentos, aislamiento
la tercera inclua el anlisis econmico, la pro-
social y problemas psicolgicos.
puesta de canastas de prestaciones y la proyec-
cin de gastos y ahorros para FONASA. Este Con el propsito de evaluar el grado de imple-
trabajo permiti demostrar la importancia de mentacin de la curacin avanzada en el pas, el
atender en forma adecuada las heridas y lceras, 2002 se envi una Encuesta a 300 profesionales
ya que el cuidado avanzado de heridas presenta formadas como monitoras, de las cuales contes-
beneficios econmicos en trminos de calidad taron 194. Algunos resultados fueron que la
de vida de los pacientes, seguridad, eficiencia y aplicacin de la curacin no tradicional aumen-
costo beneficio generado por la liberacin de re- t de 21 a 41%, con utilizacin de apsitos de
cursos humanos y financieros, oportunidad en el 3era generacin que aumenta de 21 a 59%; la
diagnstico, acortamiento de las listas de espera aplicacin de la Escala de Valoracin lleg de 0
GESTIN EN MANEJO AVANZADO DE HERIDAS Y LCERAS EN CHILE 9
mente activo y 100% de ellos estaba con licencia realizada por profesional capacitado. Slo
mdica al momento de la encuesta. En cuanto a 4.8% de los establecimientos no ha imple-
la clasificacin de la lcera, 9% era Tipo 1; 23% mentado la Curacin Avanzada.
Tipo 2; 33% Tipo 3 y 35% Tipo 4, o sea, 68% 52% de cumplimiento en Planta Fsica ade-
corresponda a las lceras ms complejas, que re- cuada: se observ gran deficiencia en rela-
quieren mayor cantidad de insumos, ms horas cin a salas de procedimientos exclusivas,
profesionales para la curacin y, en general, un las que en su mayora son de uso mltiple,
mayor gasto en el tratamiento. A 45% de los pa- incluso como bodegas; 1 de cada 4 baos
cientes se le realizaba curacin avanzada y a 63% est en mal estado y slo la mitad de los esta-
no se le aplicaban sistemas compresivos. Del blecimientos evaluados cuenta con baos de
37% restante que s usaba algn tipo de sistema minusvlidos; 81% de los establecimientos
compresivo, 79% usaba venda elstica tradicio- presenta acceso que permite el ingreso de si-
nal y slo 21% utilizaba sistemas compresivos llas de ruedas o camillas y 85% cuenta con
avanzados. Al momento de aplicar la encuesta, lavamanos con sus accesorios, tales como
34% presentaba infeccin, 50% estaba toman- dispensador de jabn y secador de manos
do antibiticos, 75% tomaba ansiolticos y 60% desechable.
consuma analgsicos. 69% de cumplimiento en el rubro Procedi-
El mismo 2008 los alumnos formados en el Di- miento: el tem peor evaluado en esta rea es
plomado de Heridas que imparte la Universidad el referido a las Centrales de Esterilizacin,
Mayor en un trabajo colaborativo con el INH,
que estn fuera de norma. El cumplimiento
manifiestan su inters por saber qu estaba pa-
de las recomendaciones es alto en cuanto a
sando con la incorporacin del manejo avanza-
arrastre mecnico y uso de algoritmos del
do de heridas en el pas, solicitando realizar su
Ministerio de Salud para la eleccin de ap-
trabajo de tesis en este tema. En ese contexto,
sitos, aunque la adquisicin se hace en base
formulan un proyecto de evaluacin de los es-
a costo y factibilidad de aplicacin, ms que
tablecimientos de Salud que llevaba el nombre
nada. En 90% de los establecimientos eva-
Conociendo la realidad en Curacin Avanzada
luados se educa sobre los cuidados del pie.
de Ulceras de Pie Diabtico en Chile, evaluan-
do 250 establecimientos del pas, cuyos resulta-
dos ms destacables son: Fundacin Instituto Nacional
El cumplimiento general de los establecimientos de Heridas
fue de 60%, distribuido como sigue: A partir del segundo semestre del ao 2009 la
60% de cumplimiento en Administracin: organizacin de la FINH se est reestructuran-
el cumplimiento ms bajo en esta rea est do debido a la expansin que ha logrado en estos
referido a la falta de profesionales capacita- cuatro aos y considerando que a nivel nacional
dos, la inexistencia de Comit de Heridas hay un nmero importante de profesionales que
y que un tercio de las curaciones avanzadas desean participar en ella. El modelo de la Funda-
son realizadas por los tcnicos paramdicos, cin se sustenta en un enfoque multidisciplina-
a pesar que la Resolucin Exenta emanada rio de alta pertinencia y calidad, crendose para
del Ministerio de Salud dice que debe ser esto los siguientes Departamentos:
GESTIN EN MANEJO AVANZADO DE HERIDAS Y LCERAS EN CHILE 11
y clnicas privadas del pas y significativa adhe- avanzada en el pas continuar creciendo, sus-
rencia de los equipos de enfermera a la curacin tentada por una adhesin importante de socios
avanzada. cooperadores.
La Curacin de Pie Diabtico cuenta con finan- El proyecto del Centro de Acogida y Recupera-
ciamiento AUGE, transformando a Chile en el cin permitir que los profesionales de Latino-
1er pas latinoamericano que establece el Mane- amrica y de Regiones de nuestro pas, al igual
jo Avanzado de Heridas entre sus prestaciones. que los pacientes de escasos recursos, tengan un
Con la creacin de los Departamentos cient- lugar de alojamiento para sus capacitaciones y
ficos, de Investigacin y Comunicacin de la tratamientos, respectivamente.
FINH, la gestin en el manejo de la curacin
Bibliografa
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Heridas, Universidad Mayor, 2006-2008.
6 Costo Efectividad del Tratamiento con Oxgeno localizado v/s Curacin Avanzada: Instituto Nacional de Heridas,
Diciembre 2008.
D E P A R T A M E N 13T O
FUNDACIN
INSTITUTO ciENTficO
NACIONAL DE Becas al extranjero en espaa y ee.uu.
HERIDAS (exclusivo socios activos. cierre concurso 31 de julio)
Guas clnicas.
tras cuatro aos de revista chilena de Heridas & ostomas.
trayectoria y liderazgo en Formacin comits de Heridas en chile.
manejo de heridas, Fundacin operativos clnicos en manejo de
instituto nacional de Heridas heridas.
crea tres departamentos
para consolidar su
posicionamiento. n u e s t r os P
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da nacional de Heridas.
Proyectos de investigacin en
1 de septiembre. terapias complementarias y
bioingeniera de tejidos.
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D
14 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMIAS
Pie Diabtico:
Introduccin a su manejo
Dr. Vctor Bianchi Schast, MSCCh, FACS 1
Summary
Diabetic disease is increasing across world population, and diabetic foot
problems represent the first hospitalization cause as well as the mayor
cause for disabilities in this group of patients. We present a basic review
of the pathology, along with general physiopathological, clinical and
first line treatment for this entity.
Introduccin:
Pese a existir una amplia difusin de los riesgos que implican las lesiones
del pie en la poblacin diabtica, esta frecuente complicacin es an
lamentablemente mal comprendida tanto por los pacientes como por
la misma comunidad mdica. Pese a grandes avances del conocimiento
fisiopatolgico del denominado pie diabtico y sus factores etiopa-
tognicos, existe todava una mala comprensin de conceptos bsicos
que comandan esta complicacin por parte de muchos tratantes, tanto
a nivel de atencin primaria como entre especialistas que participan en
el manejo de pacientes diabticos.
neras dismiles segn sea la intensidad del dao mediado por la neuropata, con un re-
final. Las fibras de mayor longitud son las que se sultado neto de una disminucin de la
afectan inicialmente, razn por la cual el dao perfusin tisular.
tiende a expresarse a nivel distal en las extremi- Engrosamiento de la membrana ba-
dades, siendo lo ms marcado la signologa en el sal del nivel arteriolar y capilar, con un
pie, pero en cuadros de larga duracin tambin efecto de inhibicin de la respuesta hi-
se expresa a nivel de las extremidades superiores. permica y vasodilatadora frente a mi-
El compromiso sensitivo se caracteriza por anes- crotraumas.
tesia distal de los pies (en calcetn); el cuadro Disminucin de la migracin leucocita-
motor se expresa por una gradual atrofia de la ria y un incremento del riesgo de lesio-
masa muscular propia del pie (msculos intrn- nes spticas asociadas. Estos problemas
secos: interseos y lumbricales), mientras que la afectan a la totalidad de los pacientes,
musculatura proximal no presenta compromiso, independiente de la existencia o no de
razn por la cual predomina la musculatura ti- compromiso macrovascular.
bial con una hipertona relativa de los efectores
distales (tendones de musculatura proximal que Alteraciones de la Cicatrizacin
llegan al pie); asociado a lo anterior se observan La cadena de respuestas que permiten un proce-
alteraciones de tipo autonmico con una piel so de cicatrizacin normal se basan en una de-
seca y frgil, secundaria a la disminucin de la licada interrelacin entre factores inflamatorios,
sudoracin y lubricantes cutneos. la existencia o no de infeccin, la existencia de
tejidos viables y una actividad de reproduccin
Isquemia celular adecuada. La fisiopatologa de las lce-
El factor vascular, que ya ha sido mencionado ras crnicas secundarias a diabetes presenta un
como central en esta evolucin, es en la prcti- dficit de la sntesis de colgeno, una respuesta
ca de menor importancia en la vasta mayora de inflamatoria celular disminuida e inhibicin de
los pacientes con pie diabtico. La gran causa de la proliferacin de keratinocitos (9,10,11).
oclusin de arterias es la existencia de ateroescle-
rosis, cuadro que se presenta ms aceleradamen- Formas Clnicas:
te y con una mayor agresividad en diabticos. El mecanismo ltimo por el cual un pie llega a
El cuadro predomina sobre las arterias ubicadas presentar la lesin crnica se basa en la conjun-
bajo la rodilla. Este compromiso del nivel tibial cin de tres grandes factores: los cambios fisio-
corresponde a territorios macrovasculares, razn patolgicos propios de la diabetes, los cambios
por la que no debe ser considerado microvascu- estructurales anatmicos secundarios a lo ante-
lar. rior, y factores locales, usualmente expresin de
No obstante, se debe reconocer que s existen traumas locales. Tpicamente se observa un pie
daos de la microcirculacin propios de la dia- con deformidades por hipertona de la muscu-
betes, entre los cuales se deben mencionar: latura proximal, con dedos en martillo, de piel
La apertura de shunts arteriovenosos seca, de muy baja sensibilidad nociceptiva y con
a nivel de la microcirculacin, efecto zonas de hiperqueratosis bajo los puntos de apo-
Pie Diabtico: Introduccin a su manejo 17
yo del pie. Este pie, con alto riesgo de lesiones el diagnstico de neuropatas (12), mientras que
cutneas, facilita la colonizacin bacteriana de la evaluacin clnica de pulsos y alteraciones de
pequeas heridas asociadas a microtraumas no la perfusin cutnea es til en el diagnstico del
percibidos por el paciente (secundario a su rela- compromiso isqumico (13).
tiva anestesia), a lo cual se suma la reconocida
disminucin de la inmunidad propia del diabti- Pie Neuroptico
co crnico, especialmente de aquel con mal ajus- Caracterizado por mantener una macrovascula-
te y control metablico, lo que incide en un alto tura normal con pulsos presentes y una tempera-
riesgo de infecciones invasivas y destructivas: tura cutnea normal o aumentada, una profunda
lesiones flegmonosas y gangrenosas. Si adems anestesia del pie y marcadas deformidades del
existe dao macrovascular, se observa necrosis e pie. La ulceracin suele ubicarse en relacin a
infarto de tejidos. una zona de apoyo o roce y presenta bordes con
El hecho central que define al pie diabtico es la hiperqueratosis que rodea a la ulceracin. La
existencia de una herida o lcera que no cicatriza lesin misma presenta un fondo con tejido de
en un plazo adecuado, pese al correcto manejo granulacin de aspecto vital y puede presentar
con medidas locales. Las formas de presentacin detritus celulares (esfacelo). La evolucin pue-
han sido agrupadas en Pie Neuroptico o Pie de ser muy prolongada previo a la consulta m-
Isqumico. El grupo neuroptico corresponde dica. Figura 1.
a aquellos pacientes que esencialmente no pre-
sentan obstrucciones arteriales tibiales, mien-
Figura 1. Ulcera Plantar Neuroptica
tras que el grupo isqumico s presenta dichas
obstrucciones.
Desde un punto de vista de frecuencias de pre-
sentacin, el grupo neuroptico corresponde
a 60% de los casos, mientras que el isqumico
afecta a 10% 15% de ellos. El 25% - 30%
restante corresponde al grupo de pacientes que
presentan distintos grados de compromiso tanto
neuroptico como vascular en forma simultnea,
por lo que son denominados Neuroisqumicos.
franca. La ubicacin usual es en ortejos y mr- en el cual no suelen palparse pulsos, pero con
genes del pie, o bien en las zonas de apoyo en una sensacin de temperatura cutnea cercana a
pacientes que se encuentran en reposo (talones). lo normal. La lcera misma presenta reas con
La lesin misma presenta necrosis de tejidos, no tejido de granulacin de aspecto vital, pero con
se observa tejido de granulacin, con un aspecto reas de necrosis y bordes de caractersticas is-
opaco en general. Dada una presentacin mar- qumicas en su aspecto.
cada por dolor, la consulta suele ser precoz. Fi- Figura 3.
gura 2.
Clasificacin de las lceras
Pie Neuroisqumico
Los elementos que permiten la discriminacin de
Es una mezcla de ambos grupos previos que pre- las lesiones estn basados en la profundidad de la
senta caractersticas de ambos, siendo lo ms lesin, existencia de infeccin, la existencia o no
frecuente una presentacin indolora, en un pie de compromiso muscular, aparato tendinoso y
estructuras seas. La ms utilizada corresponde
a la clasificacin de Wagner (14), fcilmente apli-
Figura 2. Ulcera Neuroisqumica cable en un contexto general. Ms especfica y
detallada es la clasificacin de la Universidad de
Texas (15), que tiene un uso ms restringido por-
que resulta de mayor complejidad en su uso cl-
nico diario, pese a ser ms completa. En Chile se
gener una clasificacin descriptiva de la herida,
til para la orientacin teraputica de manejo de
la herida por enfermera (16), Tabla 1.
metablicas y manejo inicial del cuadro sptico dos. El manejo de la superficie lesionada debe
local y del dolor, as como la evaluacin y con- contemplar elementos que incluyan un ambien-
trol de factores de riesgo cardiovascular (hiper- te favorable para la accin de los mecanismos
tensin arterial, dislipidemias, etc.). Frente a la de defensa y cicatrizacin. Considerando que
ausencia de pulsos distales, debe solicitarse un los materiales de curacin han evolucionado, se
laboratorio vascular no invasivo o bien un eco- debe tener un conocimiento prctico del rol que
doppler arterial de la vasculatura de las extremi- le cabe a cada uno de ellos en el manejo de una
dades inferiores. herida dada. Como concepto bsico general, se
Ante la confirmacin del compromiso isqumi- debe mantener un ambiente local hmedo, que
co se debe proceder a la derivacin del paciente a asegure una situacin cmoda al paciente, tanto
un centro que cuente con acceso a ciruga vascu- en trminos de ausencia de dolor como control
lar, de modo de permitir la evaluacin avanzada de secreciones y de los olores propios de heridas
del caso. infectadas, con una frecuencia de curacin de-
Respecto del manejo especfico de las heridas, ya pendiente de la situacin local de la herida y de
se mencion que se debe asegurar un adecuado la existencia o no de infeccin, as como de la
destechamiento de las lesiones, de manera de extensin y profundidad de la misma.
evitar la persistencia de focos spticos no drena-
BIBLIOGRAFIA
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21
22 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMIAS
INFECCIONES EN EL PIE
DIABTICO
CONSIDERACIONES MICROBIOLGICAS
Y TERAPUTICAS
Dr. Sergio Valenzuela R.1
Summary
Diabetic foot infections present a frequent pathology, with severe con-
sequences on the patient that may cause gangrene and amputation. This
review presents the main characteristics of diabetic foot infections, in-
cluding the principal germens that cause infection, and the antibiotic
treatments currently available.
The pathogens that are most frequently present in ulcers have been clas-
sified according to severity. In minor lesions, the most frequent patho-
gens are gram positive, while in moderated and severe lesions, polymi-
crobial with high anaerobic participation are more frequent.
The multidisciplinary approach allows the best results, achieving the
best heal rate with the least functional sequels to the patient.
frente a un cultivo positivo con SAMR, riesgo lina/sulbactam (21), incluso se ha observado
de colonizacin por ste (infeccin reciente por que su eficacia es mayor a la vancomicina
SAMR, antibioterapia prolongada, hospitales cuando se trata de un SAMR (22). Otra de
con alta prevalencia de este microorganismo) o sus ventajas es que se encuentra disponible
gravedad del paciente, con el fin de no permitir para el tratamiento oral y endovenoso. Su
errores en el tratamiento emprico (15). tratamiento no se recomienda por ms de
Un factor fundamental es conocer la realidad 28 das, ya que se ha asociado a discrasias
particular de cada centro y paciente con el fin sanguneas y neuropata ptica.
modificar los esquemas de tratamiento emprico Tigecycline:
segn la prevalencia de grmenes y resistencias Del grupo de las glicilciclinas, es un anlo-
locales, as como modificar los tratamientos in- go estructural de la minociclina diseada
dividuales segn los cultivos obtenidos. para evitar la resistencia a la tetraciclina. Su
Mltiples esquemas de antibiticos se han pro- mecanismo de accin es la inhibicin de la
puesto segn la severidad de la infeccin; a pesar
sntesis proteica por unin a la subunidad
de esto, no existe evidencia suficiente para reco-
del ribosoma bacteriano 30S. Su administra-
mendar un rgimen especfico de antibiticos
cin es IV cada 12 hrs. Su amplio espectro
en las infecciones del pie diabtico.
permite la cobertura de gram positivos y ne-
En la Tabla 1 se presentan las recomendaciones
gativos, incluyendo SAMR, Enterobacterias
de tratamiento antibitico de la Sociedad de En-
productoras de B-Lactamasas y Acinetobac-
fermedades Infecciosas de Norteamrica (15).
ter spp. Adems tiene cobertura sobre anae-
Recientemente en Espaa se public el consenso
del tratamiento antimicrobiano del pie diabti- robios. Es inactiva contra la Pseudomona y
co, donde se indica el tratamiento emprico re- Proteus. Su utilizacin an se encuentra en
comendado en las infecciones del pie diabtico estudios clnicos previa aprobacin por la
(19), Tabla 2. FDA (23).
Dicloxacilina si
Clindamicina si
Cefalexina si
Trimetropin-Sulfamoxazol si si
Amoxicilina/Clavulnico si si ...
Levofloxacino si si ...
Cefoxitina ... si ...
Ceftriaxona ... si ...
Ampicilina/Sulbactam ... si ...
Linezolid * (con o sin aztreonam) ... si ...
Daptomycin * (con o sin aztreonam) ... si
Ertapenem si
Cefuroxime con o sin metronidazol si
Ticarcilin/Clavulanico si
Piperacilin/tazobactam si si
Levofloxacino o ciprofloxacino con clindamicina si si
Imipenem Cilastatina ... ... si
Vancomicina * y Ceftazidima (con o sin
si
metronidazol)
* En pacientes con infeccin por SAMR probada o probable.
un valor predictivo positivo de 89% y un valor sia sea, la que se obtiene sin pasar por la lcera
predictivo negativo de 56% (25). La radiografa para evitar la contaminacin (27).
es un mtodo simple que permite el diagnstico Tradicionalmente se ha descrito que el retiro
con una sensibilidad de 60% y especificidad de completo del hueso ostetico con la amputacin
80% (26). Como complemento y ante la duda en subsecuente es la nica opcin frente al compro-
el diagnstico, se pueden emplear la tomografa miso infeccioso de ste (28); de hecho, la ampu-
axial computada y la resonancia nuclear magn- tacin precoz limitada mostr disminucin de
tica. El goldstandar en el diagnstico es la biop- la necesidad de amputacin mayor (29). A pesar
INFECCIONES EN EL PIE DIABTICO 27
de lo expuesto anteriormente, reportes han lo- Figura 1. Reseccin sea sin amputacin del
grado tasas de curacin similares con esquemas segundo metatarsiano
antibiticos prolongados de 12 a 24 semanas,
asociados a descarga de la extremidad (30 , 31). Se
ha propuesto que cursos largos de antibiticos
asociados a ciruga con retiro local del hueso in-
fectado, sin amputacin, podran lograr la cura-
cin de la ostetis con una mnima alteracin de
la biomecnica (32), Figura 1 (33).
Cuando el hueso afectado ha sido retirado com-
pletamente, la lcera se debe tratar con antibi-
ticos como infeccin de partes blandas hasta
que la inflamacin y el drenaje se detengan. En
caso de hueso residual presente en la herida, el
paciente debe completar de 6 a 12 semanas de
antibiticos segn los cultivos obtenidos (34).
Conclusiones
El tratamiento del pie diabtico infectado re-
presenta un desafo en el que un equipo multi-
28 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMAS
disciplinario obtendr los mejores resultados, co quirrgico menos agresivo, logrando altas
debiendo conocer los mltiples factores que tasas de curacin.
afectan la cicatrizacin; para esto se debe combi- El conocer los grmenes prevalentes a nivel
nar el tratamiento quirrgico con un adecuado mundial nos da una orientacin general de los
tratamiento antibitico emprico inicial, modi- esquemas antibiticos que se debe emplear, pero
ficado segn cultivos. resulta de vital importancia conocer la realidad
Las tcnicas quirrgicas empleadas tradicional- local, tanto a nivel pas como a nivel de cada hos-
mente han sido cuestionadas recientemente, pital, con el objetivo de crear normas de trata-
permitiendo la aparicin de un enfoque mdi- miento acordes a lo observado.
BIBLIOGRAFA
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30 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMAS
31
MANEJO ACTUAL DE LA
LCERA VENOSA
Dr. Cristian Salas del Campo 1
Sumary
Chronic venous disease (CVD) is very common, ranging from simple
spider veins (telangectasy) to venous ulcer. Despite diversity of signs
and symptoms associated with CVD, it seems likely that all are related
to venous hypertension, mainly due to malfunction of the superficial
venous system secondary to valvular insufficiency.
To achieve ulcer healing there has to be a very good advance dressing
system associated with multilayer bandage.
Superficial venous surgery has a role in treating venous ulcers associated
with superficial incompetence, especially to prevent ulcer recurrence.
1 Cirujano Vascular, Sub Jefe Servicio de Ciruga Hospital del Salvador, Clnica las Condes.
32 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMAS
y comunicante. El sistema superficial se compo- bomba muscular y, por ende, estasia severa del
ne de las venas safenas interna y externa, adems flujo venoso e hipertensin secundaria.
de colaterales. El sistema venoso profundo reco- Como resultado de esta hipertensin venosa
rre el mismo trayecto de las .arterias en las pro- existe una disminucin en la gradiente de pre-
fundidades de la pierna. Ambos sistemas estn sin entre el sistema arterial y venoso, con un
conectados a travs de venas comunicantes lla- reducido flujo capilar, lo que conlleva a una
madas tambin perforantes. Estos tres sistemas agregacin de eritrocitos (glbulos rojos), con
estn equipados con un sistema de vlvulas que salida de stos al intersticio. Posteriormente, al
permiten flujo unidireccional hacia ceflico (de morir all, su hemoglobina se oxida a hemoside-
los pies a la cabeza) y desde el sistema superfi- rina, factor responsable de la hiperpigmentacion
cial al profundo. La sangre es devuelta al cora- cutnea. Al mismo tiempo se describe un atra-
zn desde las piernas a travs de la contraccin pamiento de leucocitos en el tejido subcutneo
de los msculos de la pierna que funciona como y la piel, con la subsecuente liberacin de media-
dores produciendo as un grado de inflamacin
una bomba muscular. En reposo y posicin
mantenida que altera las caractersticas del tejido
erecta la presin del sistema venoso es aproxima-
celular subcutneo y la piel, formando una placa
damente 80 mm Hg (corresponde a la presin
de lipodermatoesclerosis, cual es la condicin
hidrosttica ). Al caminar y vaciar el sistema, la
pre ulcerosa. Finalmente, ya sea en forma espon-
presin diminuye a 0 a 10 mm Hg.
tnea o ante mnimos traumatismos, se produce
Al alterarse el sistema venoso o el sistema de con- la lcera en forma definitiva.
traccin muscular, la presin del sistema venoso
se mantiene elevada en forma permanente, lo Qu caractersticas clnicas
que lleva a una hipertensin venosa, gatillando sugieren que una lcera es de
una serie de mecanismos patognicos que pue- etiologa venosa?
den terminar en una lcera venosa.
Una lcera en la extremidad se define como toda
La causa ms frecuente de hipertensin venosa
herida bajo la rodilla que dura ms de 4 semanas
es la disfuncin valvular del sistema superficial
en cicatrizar, siendo la lcera de etiologa veno-
y/o comunicante por causa congnita o adqui-
sa la ms frecuente de todas (aproximadamente
rida. En este ltimo grupo encontramos como
80% de ellas).
principal factor de riesgo a los parientes directos Los pacientes con lcera venosa refieren frecuen-
de paciente varicosos, mujeres con embarazos temente edema y molestias de la pierna como
mltiples, uso de hormonas y obesidad. dolor, pesadez, calambres y prurito, siempre de
Otra causa de lcera venosa es la falla del sistema predominio vespertino (al final del da), que se
profundo, ya sea por reflujo valvular u obstruc- acrecenta al estar de pie y cede con la elevacin
cin, generalmente secundario a un evento de del miembro.
trombosis venosa profunda (sndrome postfle- Si bien exista una presuncin de que las lceras
btico). venosas no son dolorosas, nuevos estudios de-
Finalmente, existe un reducido grupo de pacien- muestran que hasta 75% de los pacientes acusa
tes que presenta una anquilosis e inmovilidad del dolor, lo que influye negativamente en su calidad
tobillo o la pierna, con lo que tienen ausencia de de vida.
34 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMAS
grupo nos encontramos con la conocida Bota excelentes resultados con sistemas multicapas e
de Unna introducida hace ms de un siglo por inferiores resultados con el uso de venda elstica
Paul Gerson Unna, quien public en 1896 un tradicional. En este estudio tambin se evalua-
trabajo con buenos resultados en la curacin de ron los sistemas compresivos de una capa y doble
estas lceras mediante una venda impregnada en calcetin teraputico, cuyos excelentes resultados
xido de zinc, locin de calamina y glicerina que concluyen que stos deberan ser recomendados
se aplica sobre el apsito primario formando una en lceras venosas Tipos 1 y 2 (lceras peque-
especie de bota. Esta no se acomoda a cambios as) y los multicapas en los Tipos 3 y 4 (lceras
de volumen y tiene una limitada capacidad de ms complejas).
absorcin. Este tipo de venda tendra utilidad en La compresin debe ser usada hasta que se logra
la fase inicial del tratamiento con el fin de fundir la cicatrizacin de la lcera. Una vez que haya
edema rpidamente y en pacientes con ITB en- sanado, el o la paciente debe usar calcetines te-
tre 0.6 y 0.8. raputicos compresivos de 20 a 22 mmHg para
Los sistemas de compresin elstica s se acomo- as prevenir la recurrencia de la lcera. Numero-
dan a cambios de volumen de la extremidad y sos estudios muestran una directa relacin entre
al proporcionar altas presiones tanto en reposo la recurrencia ulcerosa y el abandono de la com-
como en ejercicio, han hecho que su uso sea uni- presin. Dependiendo de la calidad del hilado
versalmente aceptado. del calcetn, stos duran entre 2 a 6 meses, de-
Estos se dividen en uni o multicapas y se han pendiendo de su lavado adecuado.
desarrollado vertiginosamente, con excelentes
resultados clnicos. Actualmente los sistemas de Cul es el rol de la curacin
multicapa se consideran la base del tratamiento avanzada en el tratamiento de
de la lcera. Comprenden una capa inicial de
la lcera venosa?
amortiguacin que se envuelve alrededor de la
pierna a manera de espiral. Las siguientes capas El tipo de curacin a realizar en pacientes con l-
son elsticas y vendajes adherentes que generan cera venosa ha tomado mayor importancia este
la fuerza de compresin. Este sistema se adapta ltimo tiempo, basndose en resultados en otros
a variados rangos de circunferencia de tobillo y tipos de heridas, principalmente pie diabtico y
pierna, proporcionando una presin sostenida lceras de decbito.
de 35 a 40 mmHg en el tobillo, disminuyendo Al comenzar con un sistema de curacin avan-
hacia proximal hasta alcanzar alrededor de 17 zada en pacientes con lcera venosa se debe re-
mmHg a nivel de rodilla. cordar que la gran mayora de ellas son de larga
Aunque estos sistemas de compresin son ms data, por lo que la contaminacin bacteriana es
caros que una simple venda elstica tradicional de regla. Por esta razn, es de suma importancia
que estn confeccionada de algodn, al final de eliminar el peel o capa de biofilm presente en
cuentas son costo efectivos dado que la cicatri- todas ellas. Insumos que contengan Polihexa-
zacin ha demostrado ser ms rpida. Esto fue nida con Betana son tiles para combatirlo y
corroborado por un estudio realizado en el Ins- preparar la zona para la cicatrizacin.
tituto Nacional de Heridas, en que se compara- Hoy en da no hay dudas que se debe mantener
ron distintos tipos de compresin, logrndose un ambiente hmedo en la herida para promover
36 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMAS
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38 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMAS
39
40 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMIAS
GENERALIDADES DE LA
LCERA POR PRESIN
E.U. Vernica Varela F. 1
Summary
Pressure ulcers (UPP) are tissue injuries of ischemic origin due to pro-
longed exposition of pressures, friction forces or both. They are staged
according to their characteristics and depth in I, II, III and IV grades.
The main localizations are boney prominences as sacrum, heels, late-
ral malleolus. The risk factors for UPP are advanced age, malnutrition,
immobilization, humidity and mental impairment. Their biggest inci-
dence is in elderly patients, prostrates, with little mobility. Complica-
tions such as infection extend the hospitalization days and its costs with
the consequent quality of life deterioration of the patient and his (her)
family. Furthermore, the appearing of a pressure ulcer is considered a
qualitys attention indicator; therefore, patients care must be focus on
its prevention.
Introduccin Etiologa
Las lceras por presin (UPP), segn el Natio- Los cambios antomo-fisiolgicos propios del
nal Pressure Ulcer Advisory Panel, se definen envejecimiento, tales como el adelgazamiento
como una lesin localizada en la piel y/o debajo de las capas de la piel, disminucin de las fibras
de un tejido, usualmente sobre una prominen- elsticas y del colgeno, reduccin de la cantidad
cia sea, como resultado de una presin o de una de grasa subcutnea y disminucin de los capila-
presin combinada con friccin. res de la piel, favorecen la aparicin de una UPP,
Para los profesionales de la salud, en especial asocindose otros factores causales como la des-
para el profesional de Enfermera, las UPP cons- nutricin y la inmovilidad.
tituyen un importante problema a enfrentar, en Las UPP se originan por una isquemia locali-
especial en aquellos pacientes de larga evolucin, zada que al prolongarse en el tiempo impide el
aporte de oxgeno y nutrientes a la zona afecta-
tanto en el mbito hospitalario como ambulato-
da, produciendo una autolisis con acumulacin
rio.
de productos de desecho del metabolismo.
Los cambios demogrficos experimentados tan-
Los mecanismos inductores de la isquemia tisu-
to en nuestro pas como en pases desarrollados,
lar son: presin, friccin y la fuerza externa de
en los cuales ha aumentado el nmero de adultos
pinzamiento vascular.
mayores, elevan el riesgo de adquirir una UPP, La presin es toda fuerza que acta perpendicu-
ya que ms del 50% de ellas se producen en este lar a la piel y provoca un aplastamiento tisular
grupo etreo. entre dos planos. Los tejidos quedan atrapados
La aparicin de una UPP es un evento adverso entre dos superficies duras, una perteneciente al
que es considerado un indicador de la calidad de propio paciente (prominencia sea) y otra al lu-
la atencin tanto a nivel intrahospitalario como gar donde reposa (cama, silla, etc.). La presin
extrahospitalario, ya que puede agravar el estado capilar normal oscila entre 16-32 mmHg por lo
general de un paciente por el aumento del ries- que una presin superior a 32 mmHg produce
go de infecciones y complicaciones metablicas, obstruccin de los vasos sanguneos y linfticos,
prolonga la estada hospitalaria, aumenta el cos- provocando hipoxia y consecuentemente, infar-
to de la hospitalizacin y ocasiona prdida de to tisular.
la autonoma y autoestima, con el consecuente La friccin es una fuerza tangencial que acta
deterioro de la calidad de vida del paciente y su paralelamente a la piel, produciendo roces por
familia. movimientos o arrastre.
Una adecuada prevencin pasa por identificar La fuerza externa de pinzamiento vascular com-
adecuadamente a los pacientes de mayor riesgo bina los efectos de la presin y de la friccin;
con la finalidad de aplicar todas las medidas pre- tambin recibe el nombre de fuerza de cizalla-
ventivas necesarias; con los recursos disponibles, miento.
la mayora de las UPP pueden prevenirse.
En base a lo anterior, el equipo de salud debe Factores de riesgo
orientar la gestin del cuidado del paciente a la Inmovilidad: Se define como la alteracin
prevencin de las UPP. en el control y cantidad de movimiento. La
42 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMAS
persona se mueve cuando siente molestias Grado II. La lesin afecta a la epidermis y
a causa de la presin. Situaciones como pa- la dermis. La lcera se caracteriza porque la
rlisis, debilidad y tracciones ortopdicas, zona eritematosa se acompaa de edema, ve-
entre otras, pueden alterar la capacidad para sculas y flictenas. La base de la lcera es de
cambiar de posicin de manera involuntaria color rosado y la base se encuentra hmeda,
e independiente. Fig. 2.
Inactividad: Se define como la alteracin Grado III. El dao tisular llega hasta el te-
para deambular en forma independiente jido subcutneo y se presenta en forma de
como por ejemplo: enfermedades neuro- escara necrtica, gruesa y de color negruzco.
musculares, edad avanzada, etc. La base normalmente no es dolorosa, Fig. 3.
Nutricin: El dficit nutricional ocasiona
prdida de peso, atrofia muscular y prdida
Figura 1. Ulcera por presin Grado I
de tejido subcutneo. La ingesta inadecuada
de protenas, carbohidratos, lquidos y vita-
mina C contribuye a la formacin de UPP.
Edad avanzada: El envejecimiento produ-
ce cambios en la piel y en las estructuras de
soporte, prdida de masa muscular, dismi-
nucin de la resistencia y elasticidad de la
piel, disminucin de la vascularizacin de la
dermis, reduccin de la turgencia de la piel
por prdida de fibras elsticas, disminucin
de la produccin de las glndulas sebceas y
disminucin en la percepcin del dolor por
disminucin de las terminaciones nerviosas.
Incontinencia urinaria y fecal: La humedad
produce maceracin de la piel facilitando la
erosin. Figura 2. Ulcera por presin grado II
Deterioro del estado mental: Los pacientes
con niveles de conciencia disminuidos son
menos capaces de reconocer y responder al
dolor asociado con la presin prologada.
Puntos 1 2 3 4
Completamente
Percepcin sensorial limitada Muy limitada Levemente limitada No alterada
Constantemente Ocasionalmente
Humedad Muy hmeda Raramente hmeda
hmeda hmeda
Camina Camina con
Actividad En cama En silla ocasionalmente frecuencia
Completamente
Movilidad Muy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones
inmvil
Probablemente
Nutricin Muy pobre Adecuada Excelente
inadecuada
Friccin y Es un problema
Es un problema Sin problema aparente --------
deslizamiento potencial
Se considera como riesgo de desarrollar UPP a un puntaje igual o menor a 16.
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poblacin femenina. Rev Md Chile 2004; 132: 595-600
eliGe
a los lderes
en curacion
de Heridas
Instituto Nacional de Heridas, el principal centro
de capacitacin en manejo avanzado de heridas
complejas en el pas y Latinoamrica, auspiciado por
Ministerio de Salud y Universidad Mayor, te invita a mejorar tus
conocimientos y habilidades en curacin avanzada y terapias complementarias.
Con cerca de 3.000 profesionales nacionales y extranjeros calificados a travs
de su post-ttulo y diplomado, su programa de perfeccionamiento se orienta a
mdicos, enfermeras y matronas, y aborda el tratamiento de lceras venosas,
lceras por presin, heridas quirrgicas, quemaduras y pie diabtico. Instituto
Nacional de Heridas hoy es referente en liderazgo e innovacin en curacin
avanzada y aplicacin de terapias complementarias, participando con docentes
en el extranjero.
Post-ttulo en Manejo de
Heridas y lceras 2010
Antofagasta: 30,31 de Julio; 1,13 y 14 de Agosto
Via del Mar: 20,21,27,28 de Agosto; 10 y 11 de Septiembre
Santiago: 4 al 9 de Octubre
Concepcin: 15, 16, 22, 23,29 y 30 de Octubre
Santiago: 29 de Noviembre al 4 de Diciembre
Biopelculas y Heridas
Desde la Teora hasta la
Prctica Clnica
B.Q. Gastn Cartagena P. 1
Summary
The term biofilm is used to describe a dynamic and heterogeneous commu-
nity of microorganism encased within an extracellular polymeric matrix,
which localizes at a surface that supports life as a wound or an implanted
or invasive medical device. Biofilms play a significant role in a large number
of infections in humans, and due to the intrinsic resistance of these structu-
res to an array of antimicrobial agents and host defense mechanisms, such
infections can be difficult to treat effectively causing deaths and high cost.
We are beginning to elucidate the cosmos of biofilms and more effective cli-
nical interventions to limit or halt its spread. This is a process that requires
more and better evidence, development of new technologies in the advan-
ced and accelerated care of wounds, and professionals who can implement
current best clinical practices.
catrizacin (10). Generalmente, la biocarga esta sechos txicos llegan a un estado crtico (coloni-
constituida por tejido desvitalizado, exudado zacin crtica), las bacterias se hacen refractarias
protenaseo, clulas inmunolgicas decadentes, a las terapias clnicas estndares (11). A medida
pero ms significativamente por microorganis- que la replicacin de las bacterias contina, co-
mos. Debido a que las bacterias se asocian a las mienzan a invadir el tejido del husped, y si la
superficies, organizadas en forma de biopelcu- virulencia bacteriana es alta, el tejido habitual-
las, parece sensato pensar que las biopelculas mente es infectado (Figura 1); sin embargo, este
son el componente ms deletreo de la biocarga modelo no toma en consideracin la formacin
(8). e influencia de la biopelcula, por lo que debe ac-
Un modelo didctico comn de la implicancia tualizarse (12).
de las bacterias en la superficie de una herida es La formacin de una biopelcula se inicia cuando
definido como un continuo de contaminacin- una bacteria planctnica o un fragmento de una
infeccin (10). Esto sugiere que bacterias indi- biopelcula se adhiere irreversiblemente a una
viduales se adhieren a la superficie de la herida superficie apropiada, como sera una herida o un
(contaminacin), encuentran una fuente de dispositivo mdico implantable o invasivo. Una
nutrientes de la cual usufructuar y comienzan a vez adherida, la bacteria se divide y forma mi-
multiplicarse alcanzado cierto nmero, pero sin crocolonias de clulas. Cuando es alcanzada una
gatillar una respuesta en el husped (coloniza- densidad crtica determinada, las bacterias secre-
cin). Una vez que la cantidad de bacterias, la tan mensajeros biolgicos o molculas censores
utilizacin de nutrientes y la generacin de de- de qurum que permiten la comunicacin en-
tre ellas para coordinar sus comportamientos, y Colonias de biopelcula se forman en tejidos vi-
de ser necesario, cambiar fisiolgicamente para vos traumatizados o comprimidos y en presen-
adaptarse exitosamente al ambiente de la herida cia de tejido no viable necrtico como ocurre
(Figura 2). Respuestas adaptativas de las bacte- en las quemaduras, heridas y lceras crnicas, y
rias pueden asociarse a la disponibilidad de nu- tambin en tendones daados y expuestos. Las
trientes, competencia con otros organismos y la infecciones por biopelcula, tales como infeccio-
evasin de los mecanismos de defensa del hus- nes del torrente sanguneo asociadas a disposi-
ped (13). tivos de acceso vascular, endocarditis (vlvula
cardaca) y osteomielitis (prtesis), persisten
Las biopelculas tienen una superficie rugosa
frecuentemente a menos que sea retirado el ma-
e irregular que contiene mltiples colonias in-
terial infectado (16).
dividuales con forma de callampas o columnas
Esta persistencia tambin es evidente en heridas
que semejan dedos, rodeadas de canales repletos crnicas. Ciertas lceras venosas pueden per-
de fluido en los cuales los nutrientes, enzimas y manecer sin cicatrizar por aos, tal vez por una
productos de desecho circulan. Esta estructura respuesta deficitaria del husped para eliminar
heterognea y dinmica resulta ser refractaria a la infeccin de la biopelcula. Por otra parte, un
agentes antimicrobianos y a la respuesta inmune suministro inadecuado de sangre a la zona infec-
del husped (14, 15).
Referencia: http://www2.binghamton.edu/biology/faculty/davies/research.htm
Biopelculas y Heridas 51
tada, como podra ser el caso de una lcera de Limitacin de nutrientes, microambiente
pie diabtico, determina una respuesta reducida alterado y lento crecimiento de las clulas
del husped, una virulencia exacerbada de los ms hacia el interior de la biopelcula contri-
microorganismos y necrosis tisular (17). buyen a una menor susceptibilidad.
Si una biopelcula se hace estable, su presencia Respuestas adaptativa (fluctuaciones del
en la herida puede ser difcil de erradicar, espe- ambiente: pH, osmolaridad, temperatura,
cialmente en un paciente cuyo sistema inmuno-
nutrientes).
lgico est comprometido. Las bacterias y sus
Alteracin gentica de clulas que se hacen
componentes extracelulares podrn prolongar
persistentes para garantizar la sobreviven-
indefinidamente la fase inflamatoria, retrasando
el proceso normal de cicatrizacin y determi- cia.
nando el estado crnico de la herida (18).
Estrategias para el manejo de
Capacidad refractaria de las las Biopelculas
Biopelculas a los agentes Fsicas
antimicrobianos
El desbridamiento quirrgico o de corte conser-
Las caractersticas ms distintivas de las comu- vador (fuera de la sala de quirfano y sin anes-
nidades bacterianas en biopelculas son la innata
tesia) son intervenciones claves para el manejo
resistencia a agentes antimicrobianos y a la de-
exitoso de las biopelculas. Logran reducir signi-
fensa inmune del husped. Las clulas fagocita-
rias tienen una pobre penetracin de la barrera ficativamente la presencia fsica de los microor-
fsica impuesta por la matriz extracelular de la ganismos y del tejido desvitalizado del husped,
biopelcula y los fagocitos que penetran, no son pero deben realizarse peridicamente debido a
capaces de engullir a las bacterias de la biopel- la habilidad de las biopelculas de reconstituirse
cula y se inutilizan por la liberacin temprana de rpidamente. Por s solo, el desbridamiento es
lisozima (19). insuficiente (21).
Dosis sistmicas de antibiticos, que fueron de-
finidas de acuerdo a la farmacodinmica y far- Apsitos para Heridas
macocintica de microorganismos planctnicos,
Se conocen varios apsitos modernos que no
son relativamente ineficientes contra los micro-
siendo antimicrobianos, ayudan a reducir la car-
organismos de la biopelcula. Los microorganis-
mos en biopelculas maduras han demostrado ga bacteriana y la tasa de infeccin aguda. Ade-
ser 100 a 1000 veces menos susceptibles a los an- ms, el contacto entre el apsito y el lecho de la
tibiticos que las bacterias planctnicas. Existen herida evita la formacin de bolsillos de espacios
al menos 4 mecanismos atribuibles a esta resis- abiertos que fomentan la colonizacin micro-
tencia (20): biana y posteriormente, la formacin de biope-
Penetracin limitada del antibitico a travs lculas (22, 23). En todo caso, sta es todava un
de la biopelcula (tamao, carga, inactiva- rea para estimular la investigacin clnica y el
cin metablica). debate.
52 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMAS
nitrato de Ga han demostrado interferir con dedicados al cuidado de las heridas para eliminar
la formacin de biopelculas (30). dichas barreras negativas y restablecer el balance
Estos agentes interfieren con la comunicacin bioqumico-celular del proceso reparativo.
celular, alteran la matriz intercelular o el meta- El cuidado avanzado y acelerado de las heridas
bolismo celular de la biopelcula, pero no afec- se encuentra en una era de terapias donde facto-
tan el crecimiento, reproduccin o integridad de res positivos estn siendo introducidos al medio
las clulas bacterianas o de las clulas del hus- clnico y que, eventualmente, fomentarn la re-
ped. paracin tisular ms all de la velocidad mxima
inherente al proceso mediante el uso de cito-
quinas, moduladores de proteasas, componen-
Conclusin
tes de la matriz extracelular, terapia de presin
De acuerdo a la informacin presentada, parece negativa, terapia hiperbrica, sustitutos de piel y
razonable concluir que la organizacin micro- otros. Para asegurar los resultados con estas mo-
biana en el lecho de una herida crnica responde dalidades de tratamiento es prioritario controlar
preferentemente a la de biopelculas. Estas co- los efectos de la biocarga y especialmente de las
munidades dinmicas y heterogneas de micro- biopelculas, mediante un rpido y sostenido
organismos establecen mltiples barreras en el proceso de desbridamiento, uso de antibiticos
ambiente de la herida que impiden o retrasan su sistmicos en forma racional y justificada y, en
normal cicatrizacin. Lo anterior compromete lo posible, en conjunto con antispticos tpicos
el estado general de salud del paciente, aumenta eficaces y seguros, y el complemento de agentes
los costos asistenciales y desafa el conocimiento antibiopelculas para evitar la formacin o el cre-
y las habilidades de los profesionales de la salud cimiento de estas comunidades.
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55
56 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMAS
57
E
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Dr. Ricardo Roa G.(1)
Dr. Cristin Arriagada I.(1)
Summary
Historically the management of wound care in burned patient has been
the case of big debate. These wounds in normal tissues done by physi-
cal, chemical or biological agents range from mild erythema to a total
destruction of the involved segments. In Chile we have an incidence
of around 70,000 burning wounds a year, of which 75% occurred at a
housing setting. The management of these lesions is done with the same
principles of treating any other wound regarding advance-healing sys-
tems. In this review article we describe different alternatives of advance
healing treatments according to the severity of the wound according to
depth and extension of it.
precozmente el agente etiolgico y cubrir las zo- Las quemaduras de segundo grado superficial
nas comprometidas con compresas limpias. requieren inicialmente de debridamiento del
Se debe iniciar analgesia oral o endovenosa, se- tejido desvitalizado. Todas aquellas flictenas ma-
gn las condiciones del paciente. yores a 1 cm deben ser destechadas segn los cri-
Para el tratamiento de las lesiones se utiliza el terios de la American Burn Association (ABA).
concepto de cuidado avanzado de heridas apli- Flictenas menores a 1 cm se pueden mantener
cado al tratamiento de las quemaduras. Los prin- intactas. Luego del debridamiento, las lesiones
cipios bsicos de ste se fundamentan en: se deben cubrir con gasas parafinadas y apsitos
Manejar niveles de humedad o con apsitos absorbentes como espumas o al-
Favorecer el debridamiento autoltico ginatos. Las curaciones se deben realizar cada 48
Disminuir la carga bacteriana hrs o segn saturacin de los apsitos.
Favorecer la epitelizacin Las quemaduras de segundo grado profundas se
Proteger los epitelios neoformados deben debridar y eliminar el tejido desvitaliza-
Las quemaduras de primer grado requieren prin- do. Las curaciones deben mantener la humedad
cipalmente de lubricacin y proteccin local. local con hidrocoloides o hidrogel y luego ser
Alternativas para el manejo local pueden ser la cubiertas por gasas parafinadas. Se realizan ha-
cobertura con lmina parafinada o una lmina bitualmente cada 48 hrs.
fina de Sulfadiazina de Plata que se puede cubrir Las quemaduras de tercer grado generalmente
con apsitos absorbentes. Se debe revisar a las 24 requieren tratamiento quirrgico. En forma ex-
hrs. Posteriormente se puede curar cada 48 a 72 cepcional, quemaduras menores y fuera de zonas
hrs. El tiempo de cicatrizacin es de alrededor especiales pueden ser manejadas con debrida-
de 7 das (5). miento con gel debridante o hidrocoloides. La
Riesgo de
Causas
Grado Color Sensibilidad Apariencia Tratamiento Cicatriz
Comunes Patolgica
Epitelio
Primer Solar Rojas Dolorosa Sintomtico Ninguna
intacto
Agua
Segundo Muy dolorosa
caliente Rosada Hmeda Curaciones Bajo
Superficial
Llamas, Blanquecina,
Tercero fuego parda Indolora Seca Ciruga Alto
60 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMAS
periodicidad de las curaciones debe ser cada 48 mupirocina son antibacterianos que inhiben la
hrs (6). sntesis proteica de las bacterias sin daar los
El uso de antibiticos sistmicos no es manda- componentes de la herida y son muy efectivos
torio en quemaduras menores. Por su parte, los contra cocos gram positivos (3).
antimicrobianos tpicos deben utilizarse ante Se debe evaluar el estado de inmunizacin anti-
la sospecha clnica de infeccin sin repercusin tetnica del paciente y reforzar a aquellos fuera
sistmica. Existe un gran nmero de preparacio- de los plazos de cobertura establecidos por el
nes que han demostrado ser eficaces en reducir Ministerio de Salud.
los recuentos bacterianos en heridas, entre s- En etapas posteriores, el manejo cambia depen-
tos, los preparados con plata (son tpicos tiles diendo de las condiciones de cada una de las
por su amplio espectro antibacteriano, antifn- lesiones y etapa de epitelizacin. Todas las que-
gico y antiviral y por no tener efectos dainos maduras deben mantenerse con proteccin solar
en la cicatrizacin). Son el tpico de eleccin mantenida de alto grado (SPF 30 o mayor) una
en pacientes quemados (7,8). La bacitracina y la vez cicatrizadas totalmente.
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en el tratamiento de la infeccion
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Summary
The ostomies are a major component of the general surgeons armamen-
tarium in the practice of benign and malignant disease. An ostomy is a
surgically created opening between a hollow organ and the body surface
or between two hollow organs. The ostomies are used to management
permanent or temporary of the fecal output.
It is estimated that 750.000 Americans are living with an ostomy and
the 75.000 new stomas are created each year.
In this chapter I will discuss the different classifications and some con-
cepts about colostomies for the understanding of general non specialist
physicians.
Figura 1. Cecostoma
lizan y protegen la piel, etc. Un buen lavado la colostoma. Para minimizar el volumen y
de la piel y el recorte con la medida exacta solidificar el contenido, una dieta pobre en
del orificio ostomal en la placa para evitar fibra es lo ideal. Cuando el contenido es l-
escurrimiento son la base de la proteccin quido, la ingesta de abundante agua es fun-
cutnea. damental para evitar la deshidratacin.
2. Dieta: los alimentos influyen directamente
en el volumen y calidad de lo que fluye por
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69
70 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMIAS
summary
The quality of life is a subjective concept, dependent on every social group and what it defines as an
ideal location for their welfare access to a range of goods and services, and the exercise of their rights
and respect their values; is how each social group identifies trends in welfare. This article aims to
analyze the quality of life of people undergoing digestive ostomies, identifying the factors that faci-
litate and hinder the adaptation of the patient and family to the status of ostomy. For this we made
a literature review and analysis of Quality of Life Questionnaire for Patients Ostomized Montreux
applied to patients with different demographic characteristics and different types of ostomies in the
city of Concepcin, between 2005 and 2009. The main findings tend to show that the quality of life
of ostomy patients and their adaptation depends on the perception of their health-related welfare,
and multiple factors that influence the presence and severity of surgical complications, presence and
severity of conditions comorbidity, sexual function, age and ability to pay for the inputs of the os-
tomy. It also recognizes that nursing care improves the perception of quality of life in patients.
INTRODUCCIN
El tema de la calidad de vida o de la buena vida Desde comienzos de la ltima dcada del siglo
est presente desde la poca de los antiguos grie- pasado, el estudio de la Calidad de Vida Rela-
gos; tiene un carcter subjetivo perteneciente o cionada con la Salud (CVRS) ha logrado captar
relativo al sujeto y existen factores que influyen la atencin de muchos investigadores que inten-
en el concepto, como la cultura, la historia per- tan dar respuesta cientfica a la necesidad de in-
sonal, la ubicacin sociocultural y geogrfica, es- cluir la percepcin de las personas respecto de
pacio que le da a cada persona su manera de sen- su bienestar en las evaluaciones en salud. En la
tir la vida. Cuando se trata de hacer mediciones actualidad se intenta considerar los datos sub-
de la calidad de vida en una poblacin es nece- jetivos que reflejan sentimientos y percepciones
sario operacionalizar el concepto en elementos del paciente que condicionan su bienestar fsico,
ms objetivos u observables. psquico, social y espiritual, influenciado por sus
El diagnstico y el tratamiento de las enferme- propios valores y creencias, en su contexto cultu-
dades a nivel biomdico han dejado de lado, en ral e historia personal.
muchas ocasiones, la aproximacin ms holstica La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) re-
al cuidado de la salud, donde no slo se busque toma el tema en al ao 1991 con un grupo mul-
combatir la enfermedad, sino promover el bien- ticultural y define calidad de vida como la per-
estar y la calidad de vida de las personas. cepcin del individuo de su posicin en la vida
La toma de decisiones en el sector salud debe en el contexto de la cultura y sistema de valores
considerar, adems de los indicadores clsicos en los que vive y en relacin con sus objetivos, ex-
cuantitativos (mortalidad, morbilidad, expecta- pectativas, estndares y preocupaciones (1994).
tiva de vida) y los costos, los indicadores cuali- El Grupo WHOQOL crea el instrumento de
tativos que expresan el impacto sobre la calidad Calidad de Vida de la OMS (WHOQOL-100)
de vida y la satisfaccin del paciente y su familia. y establece una serie de puntos en relacin a las
72 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMAS
medidas de calidad de vida relacionada con la deseada y desconocida, que origina sensacin de
salud, aceptadas por diversos grupos de investi- prdida, sentimiento de dao irreversible a la
gadores, pasando de un modelo biomdico que integridad e imagen corporal y temor a la prdi-
apunta fundamentalmente a los aspectos biol- da de capacidad funcional y relacional, consigo
gicos de la enfermedad (signos, sntomas) a un mismo y con quienes le rodean.
modelo integral bio-psico-social para promover La adaptacin del paciente a esta nueva con-
la mejor calidad de vida de la poblacin. dicin de ostomizado y la calidad de vida va a
El objetivo de este artculo es identificar el im- depender de varios factores, como la situacin
pacto de las ostomas digestivas en la calidad de causal, los tratamientos concomitantes, el pro-
vida de los pacientes sometidos a este procedi- nstico, las condiciones de la intervencin
miento quirrgico y proponer algunas interven- quirrgica, las complicaciones del estoma, las
ciones que ayuden a mejorar la calidad de vida caractersticas del entorno psico-social y cultu-
de los pacientes ostomizados. ral (creencias, valores, conceptos y actitudes en
relacin a la enfermedad, los problemas fsicos y
PACIENTES OSTOMIZADOS el dolor), de la capacidad de autocuidado y espe-
cialmente de las redes de apoyo con que cuenta
La ostoma es una comunicacin artificial me-
el paciente, quien puede encontrarse con una se-
diante una intervencin quirrgica de una vsce-
rie de problemas para lograr la adaptacin, como
ra hueca al exterior, generalmente hacia la pared
por ejemplo, insuficiente informacin sobre su
abdominal, para desfuncionalizar un segmento
enfermedad, sobre el concepto de ostoma, sobre
intestinal, para eliminar productos de desecho
los cuidados que precisa y la forma de afrontar y
del organismo (deposiciones u orina) o para ad-
modificar su vida cotidiana en el futuro. Puede
ministrar alimentos y/o medicamentos.
desarrollar un proceso de duelo patolgico ante
Segn el tiempo de permanencia de la ostoma,
la prdida, que obstaculice su comunicacin con
se clasifican en:
los dems. Adems, puede carecer de apoyo por
Temporales, si una vez resuelta la causa que parte del personal de salud para prevenir y con-
las ha originado se puede restablecer la fun- trolar posibles complicaciones fsicas, psicolgi-
cin normal del sistema afectado o cas y sociales.
Definitivas, si no existe solucin de la(s) La educacin para el autocuidado, segn cada
causa(s) y no hay posibilidades de reconsti- caso, permite mejorar en las personas su autoes-
tuir el trnsito intestinal o urinario. tima y calidad de vida, facilitando la adaptacin
Las deposiciones o la orina se recolectan en y, por ende, la incorporacin al entorno familiar,
un dispositivo adecuado especialmente para social y laboral.
ello, con la mxima higiene, limpieza, co- Para medir la calidad de vida de los pacientes os-
modidad y privacidad del paciente. tomizados se aplica, entre otros, el Cuestionario
Si bien la ostoma es un procedimiento quirr- de Calidad de Vida de Pacientes Ostomizados
gico altamente eficaz en personas que lo tienen de Montreux. Instrumento validado en Fran-
como nica alternativa temporal o definitiva a cia e Inglaterra y traducido en varios idiomas,
la enfermedad o a la muerte, esta intervencin ha sido utilizado en diferentes pases europeos,
quirrgica es una situacin fsica traumtica no entre ellos Espaa, en ms de 4.000 pacientes os-
CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE OSTOMIZADO 73
tomizados. El cuestionario tiene 41 preguntas y intestinal) estoma afecta la CVRS. Son mlti-
se basa en una Escala de Likert de 5 valores (1- ples los factores que influyen, como la presencia
5), recolectando informacin sobre una serie de y gravedad de las complicaciones quirrgicas,
dimensiones relacionadas con la calidad de vida, presencia y severidad de condiciones de comor-
organizadas en tres secciones: bilidad, la funcin sexual, la edad y capacidad a
Seccin 1: Autosuficiencia, relacionada con pagar por los insumos de la ostoma. La CVRS
el autocuidado para manejar la ostoma, tiende a afectarse ms gravemente durante el pe-
busca de ayuda y consejo. rodo postoperatorio inmediato. Por lo general,
Seccin 2: Calidad de vida, valora las di- mejora al mes del postoperatorio y sigue mejo-
mensiones de bienestar fsico, bienestar psi- rando de forma ms gradual durante el primer
colgico, imagen corporal, dolor, actividad ao postoperatorio.
sexual, nutricin, preocupaciones sociales y Los problemas ms frecuentes de los pacientes
manejo de dispositivos. son la irritacin de la piel, la dificultad para ma-
Seccin 3: Cuestiones generales, referente nejar los dispositivos, la filtracin de efluente,
a la adaptacin positiva o negativa al esto- los ruidos y olores, sumado a que no tiene acceso
ma y las relaciones con familiares y otros. La libre a los dispositivos, slo son apoyados por la
puntuacin sobre la calidad de vida en cada agrupacin de ostomizados y no por los servi-
una de las dimensiones se obtiene sumando cios de salud.
la puntuacin obtenida en los tems y multi- Una revisin sistemtica revel dos ensayos alea-
plicados por un factor. A partir de los tems torios clnicos que demuestran que las interven-
que configuran la Seccin 2 (Calidad de ciones de enfermera mejoran la CVRS en per-
vida) se puede calcular el ndice de calidad sonas con ostomas intestinales.
de vida. Hay pruebas suficientes de la investigacin para
En la aplicacin de este cuestionario a pacientes concluir que la ciruga de ostoma intestinal
ostomizados, los resultados varan segn el tipo ejerce un impacto clnicamente relevante sobre
de ostoma que tenga el paciente, el tiempo de la CVRS y que las intervenciones de enfermera
evolucin, la edad, condicin socioeconmi- puede mejorar este sentido.
ca, el apoyo familiar u otros significativos y del
equipo de salud. Comentarios y sugerencias
Algunos pacientes se adaptan medianamente a Es responsabilidad del equipo de salud el bien-
esta nueva condicin, obteniendo una calidad estar y la calidad de vida de las personas osto-
de vida aceptable; en cambio, otros rechazan mizadas y, para esto, entre mltiples medidas se
su ostoma y no aceptan esta forma de vida en- propone:
contrndose una calidad de vida deficiente en a) la consulta con una enfermera especializada
la medicin. Todos los pacientes pasan por una Estoma Terapeuta (ET) para la atencin
etapa de pena y segn las redes de apoyo con las integral en la fase pre y post quirrgica, que
que cuenta, de las cuales es muy importante la fa- incluya a la familia, ya que est demostrado
milia, especialmente la pareja, logran superarla. que mejora significativamente la calidad de
Una revisin sistemtica concluye que la (ciruga vida del paciente al ser atendido por profe-
74 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMAS
Bibliografa
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76 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMIAS
77
I. INTRODUCCIN
Las heridas tanto agudas como crnicas generan un serio problema de
salud que limita al paciente, genera discapacidad por largos perodos
de tiempo, hospitalizaciones, amputaciones e incluso mortalidad (1). El
nacimiento de las tcnicas de curacin avanza- Desde sus inicios en la dcada del 90 hasta hoy,
das han logrado disminuir el tiempo de cicatri- ha existido un alza progresiva de la cantidad de
zacin y mejorar los resultados obtenidos con la publicaciones relacionadas con el uso de la te-
curacin tradicional con gasas (2). rapia con tensin negativa, Grfico 1. Paralela-
La primera descripcin de la tcnica de tensin mente, el uso clnico de la terapia con tensin
negativa aplicada a heridas fue realizada el ao negativa fue aumentando, Figura 1. Inicialmente
1970 por Zhivoatev, autor ruso, quien la repor- su utilidad se restringa a heridas traumticas de
ta como una forma de manejo para infeccin de partes blandas o heridas agudas infectadas, pero
herida operatoria en ciruga vesical (3). En Ale- prontamente se utiliz para heridas crnicas
mania, el ao 1993 Fleischman describi su uso complejas. Con la familiarizacin de la tcnica,
en heridas complejas con fracturas expuestas (4). su uso se ampli a la fijacin de colgajos, quema-
Morykwas y Argentas en el ao 1997 describen duras, tratamiento de prtesis infectadas e in-
la tcnica tal como se utiliza en la actualidad, cluso en pacientes peditricos y neonatolgicos
siendo reconocidos como los pioneros en el de- con enfermedades dermatolgicas complejas.
sarrollo de la tensin negativa tpica (5). En ciruga abdominal y torcica, ha demostrado
grafico 1
Nmero de trabajos publicados bajo el tpico de vacuum therapy en revistas
indexadas los ltimo 15 aos.
Figura 1
Evolucin en los campos de indicaciones entre los aos 1993-2006 de la terapia
con presin negativa. (Referencia 6)
80 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMAS
Figura 3
Mecanismos de Accin de la Presin Tpica Negativa (28)
82 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMAS
La terapia con presin negativa debe consi- En pacientes diabticos post amputacin se
derarse en heridas profundas complejas, en ha utilizado el tratamiento asistido con va-
heridas post quirrgicas y en algunas ocasio- co. Armstrong (18) realiz un estudio multi-
nes, heridas superficiales asociadas a otros cntrico aleatorio controlado donde demos-
tratamientos (16). tr que los pacientes tratados con presin
En heridas profundas complejas el trata- negativa logran una mayor tasa de curacin
miento con presin negativa permite redu- (56% vs 39%, p= 0,04), curan ms rpido
cir la complejidad y el tamao de la lesin, (p=0,005), Figura 4, y logran una granula-
promoviendo la granulacin sobre estruc-
cin del lecho quirrgico de 75-100% de
turas nobles como tendones o hueso sano,
manera ms efectiva (p=0,002). Los auto-
mejorando los resultados de un cierre qui-
res concluyen que el sistema VAC es seguro
rrgico programado (injerto o colgajo). Por
otro lado, en heridas isqumicas no revascu- y efectivo, que podra lograr mayor tasa de
larizables, la terapia asistida con vaco puede curacin en heridas complejas, tasa de cura-
ser una alternativa (17). cin ms rpida y potencialmente menos re-
diferido con colgajo muscular. Entre sus be- local y estimula la granulacin mediante es-
neficios, el tratamiento con presin negativa tmulos mecnicos. En heridas contamina-
permite estabilizar el esternn, la extuba- das permite un cierre diferido luego de aseos
cin, drena el mediastino anterior y permite y reaplicaciones de tratamiento con presin
preservar esternn en el tratamiento. En de- negativa.
hiscencia esternal profunda con mediastini- En fracturas expuestas, el tratamiento de
tis asociada, un tratamiento oportuno debe eleccin es la cobertura con colgajo de par-
incluir irrigacin, desbridamiento, biopsia tes blandas antes de las 72 horas; sin em-
sea y cultivo de tejido. Al igual que en el bargo, la terapia de presin negativa podra
cierre abdominal temporal, una capa de ma- disminuir la necesidad de cirugas comple-
terial no adherente debe proteger las estruc- jas, generando tejido de granulacin sobre
turas nobles ms profundas para evitar lesio- estructuras nobles, permitiendo una cober-
nes. El cierre asistido con presin negativa tura diferida (16). Esta prctica teraputica
ha permitido disminuir la letalidad (5,8 vs es controversial y se requieren estudios para
24,5%, p<0,005), la estada hospitalaria (38 avalar dicho enfrentamiento clnico.
vs 41 das, p=0,008) y la tasa de reinfeccio-
nes (2,9 vs 18,3%, p=0,080) al compararla
Figura 6
con el tratamiento convencional (24).
e) Laparotoma Contenida Caso Clnico de Laparostoma contenida, tratado en el
Hospital del Salvador, luego de 49 das con terapia de
La laparotoma contenida ha surgido los tensin negativa.
ltimos 20 aos como una medida de tra-
tamiento en escenarios clnicos complejos
como el sndrome de compartimento ab-
dominal, la sepsis abdominal, el trauma de
abdomen y las infecciones necrotizantes de
pared abdominal (25). El cierre abdominal
temporal asistido con vaco ha revoluciona-
do el tratamiento en este grupo de pacientes,
permitiendo una mejora en la sobrevida, un
aumento de cierre abdominal fascial y re-
duccin de hernias incisionales programa-
das (26) (27), Figura 6.
f ) Heridas Traumticas
El tratamiento con presin negativa es alta-
mente efectivo en heridas traumticas. El
tratamiento debe ser multidisciplinario, in-
cluyendo ortopedistas, cirujanos plsticos y
cirujanos de trauma. Permite la creacin de
un entorno sellado que minimiza la conta-
minacin, maximiza la oxigenacin, el flujo
86 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMAS
Otras utilidades demostradas son la estabili- tomarse precauciones como utilizar una interfaz
zacin en heridas de alta o mediana energa de material no adherente para evitar lesiones de
(16), para evitar la progresin de quemaduras estructuras profundas como el corazn, pulmn
de espesor parcial (12) o para preparar el le- o intestino (21, 25). Las heridas con infeccin ac-
cho luego de una escarectoma en quemadu- tiva no son una contraindicacin, pero su uso
ras de espesor total. debe ser activamente vigilado (16). Con respecto
a este tpico, los focos seos de infeccin son un
V. CONTRAINDICACIONES Y importante factor en el fracaso de la terapia con
PRECAUCIONES presin negativa y el tratamiento quirrgico es
mandatario previo a su aplicacin (7).
No existen contraindicaciones absolutas para la
terapia de presin negativa (28). No debera apli-
carse sobre tejido necrtico sin un adecuado des- VI. COMENTARIO
bridamiento previo (7, 16). La aplicacin sobre El tratamiento con tensin negativa tpica es
heridas con componente neoplsico es riesgosa, una tcnica de aparicin reciente en crecien-
aunque podra utilizarse en los cuidados paliati- te uso para el manejo de heridas complejas; su
vos de una herida (28). No existe contraindica- xito y aplicabilidad en mltiples patologas se
cin en su uso sobre un lecho quirrgico luego de ha descrito en reportes observacionales. Como
una reseccin con mrgenes libres. Debe tomar- toda tcnica, no est exenta de complicaciones;
se especial precaucin en pacientes coagulopti- es por esto que resulta fundamental conocer sus
cos o en hemostasis incompleta de la lesin (9). restricciones, las que en conjunto con la observa-
No son contraindicaciones la exposicin visceral cin cuidadosa de los pacientes permitirn obte-
abdominal, pleural o mediastnica, pero deben ner los mejores resultados.
VI. BIBLIOGRAFA
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88 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMAS
LO BUENO DE
SER SOCIO ADICH
A
costumbrarse a ser diabtico es algo D IA B ETI C especialistas en Endocrinologa, Ciruga
DE
complicado. Sin embargo, apoyarse Vascular, Dermatologa, Fisiatrias, Gine-
O
N
S
O CIACI O
DE CHILE
en una institucin como la Asocia- cloga y Obstrtica, Cardiologa, Obes-
cin de Diabticos de Chile, ADICH facilita logo, Neurologa, Psicologa y Urlogo,
a las personas a aprender un nuevo estilo
AS
con quienes se pueden atender pagando
de vida. Hacerse Socio de la Asociacin un bono nivel 2 (electrnico) de Fonasa y
de Diabticos de Chile, implica pertene- a travs de las Isapres ING, Banmdica
cer a una institucin con ms de 30 aos o Vida Tres.
al servicio del Diabtico y su familia, que Adems, los socios y sus familiares tienen
se caracteriza por dar el apoyo necesario y, de esta derechos a ser atendidos sin costo por las nutri-
forma, que el paciente pueda llevar esta enfermedad cionistas y a asistir a charlas sobre la Diabetes y a
como una condicin ms de la persona. clases de gimnasia.
Las puertas de ADICH estn abiertas para recibir a to- Todo eso y ms lo pueden encontrar, en Quebec
das las personas que tengan antecedentes diabticos, 496, en la Asociacin de Diabticos de Chile, ms
con factores de riesgo e, incluso, slo a los que quie- conocida como la ADICH, donde tambin estn las
ren controlarse y llevar una buena calidad de vida. voluntarias que con cario y abnegacin acogen a
Los socios tienen muchos beneficios, empezando las personas y les dan la esperanza de una vida
por una buena atencin de los diabetlogos y los mejor.
Heridas
Infecciones
frecuentes vaginales Hambre
y urinarias constante La salud no puede
esperar. Est atento a
Un equipo los factores de riesgo:
interdisciplinario
de especialistas Sobrepeso y Obesidad
Lesiones Orina
evaluar su caso cutneas frecuente Hijos, hermanos,
y le propondr
genitales
Acrquese a la Adich y familiares de diabtico
una rutina de vida gane Calidad de Vida Diabetes Gestacional
que lo mantendr Sedentarismo, Tabaco,
Hacerse socio es muy simple y podr
sano y vital. acceder a mltiples benecios, alcohol, etc.
Visin borrosa Mucha sed
charlas educativas, cursos
y mucho ms.
INTRODUCCIN
La madrugada del 27 de febrero ocurri un terremoto de 8, 8 grados en
la Escala Richter en la zona centro sur de Chile, siendo Concepcin una
de las zonas ms afectadas. En este contexto, se detect la problemtica
de los pacientes con heridas agudas directamente relacionadas con el
terremoto y pacientes con lceras (crnicas) para quienes, por la gran
demanda de atencin en salud que sobrepas los centros de atencin,
quedaron postergadas las curaciones (Foto 1).
El Departamento de Enfermera de la Universidad de Concepcin, a
travs de su Directora, junto con el Director del CESFAM Vctor Ma-
nuel Fernndez, solicitaron ayuda a la Fundacin Instituto Nacional
de Heridas (FINH), la que lider un operativo
foto 1 solidario, trasladndose a Concepcin con profe-
sionales altamente calificados en el tema, junto a
una importante cantidad de materiales e insumos
de alta tecnologa necesarios para atender a los
pacientes ms necesitados.
El operativo se realiz entre el jueves 25 y el lunes
29 de marzo del 2010.
Propsito
Ayudar a recuperar a pacientes con heridas pro-
ducto del terremoto del 27 de Febrero de 2010.
en los distintos mbitos relevantes que estn in- Clculo de costos asociados
volucrados en una actividad de esta envergadu- Insumos directos (apsitos, equipos de cu-
ra. racin, guantes, etc.) e indirectos (jabn,
A. Metas sbanas, cajas de material corto-punzante,
La FINH estableci realizar 500 procedi- carros de curacin, etc), pasajes areos y te-
mientos en 5 das, con un equipo multidis- rrestres, viticos de profesionales, transporte
ciplinario. areo de materiales de trabajo, capacitacin
B. Evaluacin de la factibilidad econmica formal e informal y costo de mano de obra
El costo eventual del operativo a valor de directa e indirecta.
mercado, tomando en consideracin el cos- Financiamiento
to real y de oportunidad de realizar una acti- La FINH gestion aportes por un total de
vidad de esta envergadura en forma privada, $105.000.000 en insumos clnicos con las
sin contar con los aportes desinteresados de empresas privadas, Tabla 2. El traslado de los
todos los participantes del operativo, se cal- insumos utilizados se realiz por va area en
cul en $209.150.000, Tabla 1. Lan Chile a travs del espacio concedido por
la Institucin Hogar de Cristo. Los aportes
Tabla 1. Resumen de costos del restantes fueron asumidos por la FINH.
operativo
Rol de las entidades participantes:
Item Costo en $ Fundacin Instituto Nacional de Heridas
La FINH lider el operativo y aport con
Mano de obra directa $ 28.800.000 un equipo multidisciplinario formado por 5
Mano de obra indirecta $ 34.800.000 enfermeras, 2 mdicos (un cirujano general
Insumos directos $ 105.813.000 y un cirujano vascular) y 1 ingeniero en con-
trol de gestin, todos procedentes de San-
Insumos indirectos $ 2.077.000
tiago, quienes adems participaron como
Gastos de pasajes, traslado y docentes en las capacitaciones en Concep-
$ 23.560.000
seguros cin. Los otros miembros del equipo fueron
Capacitacin $ 14.100.000 un Ingeniero Comercial, una Periodista, un
Total $ 209.150.0 Contador Auditor, una Enfermera Matro-
na, un informtico y una secretaria, que for-
maban parte del rea administrativa y traba-
Tabla 2. Empresas colaboradoras
jaron desde Santiago.
Empresas La planificacin elaborada por el equipo de
trabajo incluy la elaboracin de:
Len Borzutzky SwedPharm
Diagnstico de situacin operativa en
3M PM Consulting cuanto a las necesidades de cada sector.
Urgo Systagenix La organizacin en cuanto a distribu-
BBraun Primus cin del personal y horarios de atencin.
Fichas clnicas mdicas y de enfermera.
Convatec Covidien Cartillas educativas para pacientes.
UNA VCTIMA INDIRECTA DEL TERREMOTO: LAS HERIDAS CRNICAS 91
Los trabajos enviados a la Revista Chilena de Heridas y Ostomas debern ajustarse a las siguientes instrucciones, prepara-
das considerando el estilo y naturaleza de la Revista y los Requisitos Uniformes para los Manuscritos Sometidos a Revistas
Biomdicasestablecidos por el International Committee of Medical Journal Editors, actualizados en Octubre de 2008 en el sitio
WEB www.icmje.org. Se dispone de la traduccin al castellano de una versin previa en www.wame.org.
1. El trabajo debe ser escrito en papel tamao carta (21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de 3 cm en los 4 bordes. Todas las p-
ginas deben ser numeradas en el ngulo superior derecho, empezando por la pgina del ttulo. Debe entregarse en Rancagua
209, Providencia, Santiago, dos ejemplares idnticos de todo el texto, con las Referencias, Tablas y Figuras, acompaados por
una copia idntica para PC, en CD, con espaciado a 1,5 lneas; tamao de letra 12 pt y justificado a la izquierda. Las figuras
que muestren imgenes (radiografas, histologa, etc.) deben entregarse en copias de calidad fotogrfica, en tamao 9 x 12 cm
(ver adems 3.10). Los manuscritos procedentes de otros pases pueden enviarse por correo electrnico a: info@inheridas.cl
Al pi de la pgina del ttulo debe mostrarse un recuento computacional de palabras, contadas desde el comienzo de la Intro-
duccin hasta el trmino de la Discusin (se excluyen para el recuento, la pgina de ttulo, el Resumen, los Agradecimientos,
las referencias, Tablas y Figuras).
Se solicita que los Artculos de Investigacin no sobrepasen 2.500 palabras. Los Artculos de Revisin y los Especia-
les pueden extenderse hasta 3.000 palabras. Los Casos Clnicos no deben exceder 1.500 palabras, pudiendo agregrseles
hasta 2 Tablas y Figuras y no ms de 20 referencias. Las Cartas al Editor no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo
agregrseles hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura.
2. Los Artculos de Investigacin deben dividirse en secciones tituladas Introduccin, Material y Mtodo, Re-
sultados y Discusin. Otros tipos de artculos, tales como los Casos Clnicos y Artculos de Revisin, pueden
acomodarse mejor a otros formatos, pero deben ser aprobados por los Editores.
Al trmino de cada nombre de autor debe identificarse con nmero en superndice 3) Nombre de la o las Secciones,
Departamentos, Servicios e Instituciones a las que perteneci dicho autor durante la ejecucin del trabajo; 4) Nombre y
direccin del autor con quien establecer correspondencia. Debe incluir su nmero de fax y correo electrnico; 5) Fuente
de apoyo financiero, si lo hubo, en forma de subsidio de investigacin, equipos, drogas, o todos ellos. Debe declararse
toda ayuda financiera recibida, especificando si la organizacin que la proporcion tuvo o no tuvo influencia en el diseo
del estudio; en la recoleccin, anlisis o interpretacin de los datos; en la preparacin, revisin o aprobacin del manus-
crito.
3.2. Resumen:
La segunda pgina debe contener un resumen de no ms de 250 palabras que describa los propsitos del estudio o inves-
tigacin, el material y mtodos empleados, los resultados principales y las conclusiones ms importantes. Se recomienda
utilizar el modelo de resumen estructurado. No emplee abreviaturas no estandarizadas.
Se recomienda a los autores que proporcionen su propia traduccin del resumen al ingls, con la respectiva traduccin
del ttulo del trabajo. La Revista har dicha traduccin para quienes no estn en condiciones de proporcionarla. Los
Editores podrn modificar la redaccin del resumen entregado por los autores si estiman que ello beneficiar su difusin
internacional, pero solicitarn su aprobacin a los autores. Los autores pueden proponer 3 a 5 palabras clave, las cua-
les deben ser elegidas en la lista del Index Medicus (Medical Subjects Headings), accesible en www.nlm.nih.gov/mesh/
o en Google.
3.3. Introduccin:
Resuma la racionalidad del estudio y exprese claramente su propsito. Cuando sea pertinente, haga explcita la hiptesis
cuya validez pretendi analizar. No revise extensamente el tema y cite slo las referencias bibliogrficas que sean estric-
tamente atingentes a su propio estudio.
3.4. Material y mtodo o pacientes y mtodos:
Describa la seleccin de los sujetos estudiados: pacientes o animales de experimentacin, rganos, tejidos, clulas, etc.,
y sus respectivos controles. Identifique los mtodos, instrumentos o aparatos y procedimientos empleados, con la preci-
sin adecuada para permitir a otros observadores que reproduzcan sus resultados. Si se emplearon mtodos bien estable-
cidos y de uso frecuente (incluso mtodos estadsticos), limtese a nombrarlos y cite las referencias respectivas. Cuando
los mtodos han sido publicados, pero no son bien conocidos, proporcione las referencias y agregue una breve descrip-
cin. Si los mtodos son nuevos o aplic modificaciones a mtodos establecidos, descrbalas con precisin, justifique su
empleo y enuncie sus limitaciones.
Cuando se efectuaron experimentos en seres humanos, explicite si los procedimientos respetaron normas ticas concor-
dantes con la Declaracin de Helsinki (actualizada en 2004) y si fueron revisados y aprobados por un comit ad hoc de
la institucin.
Identifique los frmacos y compuestos qumicos empleados, con su nombre genrico, sus dosis y vas de administracin.
Identifique a los pacientes mediante nmeros correlativos, pero no use sus iniciales ni los nmeros de fichas clnicas de
su hospital.
Indique siempre el nmero de pacientes o de observaciones, los mtodos estadsticos empleados y el nivel de significa-
cin elegido previamente para juzgar los resultados.
98 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMAS
3.5. Resultados:
Presente sus resultados siguiendo una secuencia lgica y concordante, en el texto, las Tablas y Figuras. Los datos se pue-
den mostrar en Tablas o Figuras, pero no simultneamente en ambas.
En el texto, destaque las observaciones importantes, sin repetir todos los datos que se presentan en las Tablas o Figuras.
No mezcle la presentacin de los resultados con su discusin, la cual debe incluirse en la seccin 3.6.
3.6. Discusin:
Se trata de una discusin de los resultados obtenidos en este trabajo y no de una revisin del tema en general. Discuta
nicamente los aspectos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones que Ud. propone a partir de ellos.
No repita detalladamente datos que aparecen en Resultados. Haga explcitas las concordancias o discordancias de
sus hallazgos y sus limitaciones, comparndolas con otros estudios relevantes, identificados mediante las citas bibliogr-
ficas respectivas. Conecte sus conclusiones con los propsitos del estudio que destac en la Introduccin. Evite for-
mular conclusiones que no estn respaldadas por sus hallazgos, as como apoyarse en otros trabajos an no terminados.
Plantee nuevas hiptesis cuando le parezca adecuado, pero califquelas claramente como tales. Cuando sea apropiado,
proponga sus recomendaciones.
3.7. Agradecimientos:
Exprese su agradecimiento slo a personas e instituciones que hicieron contribuciones substantivas a su trabajo. Los
autores son responsables por la mencin de personas o instituciones a quienes los lectores podran atribuir un apoyo a
los resultados del trabajo y sus conclusiones.
3.8. Referencias:
Limite las referencias (citas bibliogrficas) idealmente a 40. Prefiera las que correspondan a trabajos originales publica-
dos en revistas incluidas en el Index Medicus (lea la Editorial publicada en Rev Med Chile 2001;129:343-5). Numere las
referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Identifquelas mediante numerales arbigos,
colocados entre parntesis () al final de la frase o prrafo en que se las alude. Las referencias que sean citadas nicamente
en las Tablas o en las leyendas de las Figuras, deben numerarse en la secuencia que corresponda a la primera vez que se
citen dichas Tablas o Figuras en el texto.
Al alistar las referencias, su formato debe ser el siguiente:
3.8.1. Para Artculos en Revistas: Apellido e inicial del nombre del o los autores, en maysculas. Mencione todos los
autores cuando sean seis o menos; si son siete o ms, incluya los seis primeros y agregue et al. Limite la puntua-
cin a comas que separen los autores entre s. Sigue el ttulo completo del artculo, en su idioma original. Luego,
el nombre de la revista en que apareci, abreviado segn el estilo usado por el Index Medicus: ao de publicacin;
volumen de la revista: pgina inicial y final del artculo. Ejemplo:
34. TORO C, FARFN M, CONTRERAS I, FLORES D, NAVARRO N, MORA G, PRADO V. Genetic
analysis of antibiotic-resistance determinants in multidrug-resistant Shigella strains isolated from Chilean chil-
dren. Epidemiol Infect 2005; 133: 81-6.
3.8.2. Para Captulos en Libros. Ejemplo: 39. RODRIGUEZ P. Trasplante pulmonar. En: Rodrguez JC, Undurraga A,
Editores. Santiago, Chile: Editorial Mediterrneo Ltda.; 2004. p. 857-82.
99
3.8.3. Para artculos en formato electrnico: citar autores, ttulo del artculo y revista de origen tal como para su publi-
cacin en papel, indicando a continuacin el sitio electrnico donde se obtuvo la cita y la fecha en que se hizo la
consulta. Ej: Rev Md Chile 2003; 131: 473-482. Disponible en: www.scielo.cl [Consultado el 14 de enero de
2008]. Para otros tipos de publicaciones, atngase a los ejemplos dados en los Requisitos Uniformes para los
Manuscritos Sometidos a Revistas Biomdicas.
Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias.
3.9. Tablas:
Presente cada Tabla en hojas aparte, separando sus celdas con doble espacio (1,5 lneas). Numere las Tablas en orden
consecutivo y asgneles un ttulo que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito (Ttulo
de la Tabla). Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con lneas horizontales sola-
mente los encabezamientos de las columnas y los ttulos generales. Las columnas de datos deben separarse por espacios y
no por lneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias, agrguelas al pie de la Tabla. Use notas aclaratorias para
todas las abreviaturas no estndar. Cite cada Tabla en su orden consecutivo de mencin en el texto del trabajo.
3.10. Figuras:
Denomine Figura a toda ilustracin que no sea Tabla (Ejs: Fotografas de lesiones, grficos, radiografas, electrocar-
diogramas, ecografas, etc.). Los grficos deben ser dibujados por un profesional o empleando un programa computa-
cional adecuado. Las letras, nmeros, flechas o smbolos deben verse claros y ntidos y deben tener un tamao suficiente
como para seguir siendo legibles cuando la Figura se reduzca de tamao en la publicacin. Sus ttulos y leyendas no
deben aparecer en la Figura sino que se incluirn en hoja aparte (3.11). Los smbolos, flechas o letras empleadas en las
fotografas de preparaciones microscpicas, deben tener un tamao y contraste suficientes para distinguirlas de su entor-
no. Cite cada Figura en el texto, en orden consecutivo. Si una Figura reproduce material ya publicado, indique su fuente
de origen y obtenga permiso escrito del autor y del editor original para reproducirla en su trabajo.
3.11. Leyendas para figuras:
Presente los ttulos y leyendas de las Figuras en una pgina separada, para ser compuestas por la imprenta. Identifique
y explique todo smbolo, flecha, nmero o letra que haya empleado para sealar alguna parte de las ilustraciones. En la
reproduccin de preparaciones microscpicas, explicite la ampliacin y los mtodos de tincin empleados.
4. Las separatas deben ser solicitadas por escrito a la Revista, despus de recibir la comunicacin oficial de aceptacin del trabajo.
Su costo debe ser cancelado por el autor.
5. Gua de Exigencias para los Manuscritos y Declaracin de Responsabilidad de Autora. Ambos documentos deben ser en-
tregados junto con el manuscrito, cualquiera sea su naturaleza: artculo de investigacin, caso clnico, artculo de revisin,
carta al editor, u otros, proporcionando los datos solicitados y la identificacin y firmas de todos los autores. Puede solicitarse
copias electrnicas del formato de estos documentos a la Secretaria de la Revista: info@inheridas.cl . Cuando la revisin
editorial exija una nueva versin del trabajo, con cambios sustantivos, los Editores podrn pedir que los autores renueven la
Declaracin de Responsabilidad de Autora para indicar su acuerdo con la versin que se publicar.
100 R E V I S T A C H I L E N A D E H E R I D A S & O S T O M A S
____ Este trabajo (o partes importantes de l) es indito y no se enviar a otras revistas mientras se
espera la decisin de los editores de esta Revista.
____ El texto est escrito espaciado a 1,5 pt, en hojas tamao carta, enumeradas.
____ Respeta el lmite mximo de longitud permitido por esta Revista: 2.500 palabras para los
Artculos de Investigacin; 1.500 palabras para los Casos Clnicos; 3.000 palabras para
los Artculos de Revisin, 1.000 palabras para Cartas al Editor.
____ Incluye un resumen de hasta 250 palabras, en castellano y, en lo posible, traducido al ingls.
____ Las referencias (citas bibliogrficas) se presentan con el formato internacional exigido por la
Revista y se eligieron segn se recomienda en las Instrucciones a los Autores.
____ Incluye como referencias slo material publicado en revistas de circulacin amplia o en li-
bros. Los resmenes de trabajos presentados en congresos u otras reuniones cientficas pue-
den incluirse como citas bibliogrficas nicamente cuando estn publicados en revistas de
circulacin amplia.
____ Si este estudio comprometi a seres humanos o animales de experimentacin, en Material y
Mtodos se deja explcito que se cumplieron las normas ticas exigidas internacionalmente.
Para los estudios en humanos, se debe identificar a la institucin o el comit de tica que
aprob su protocolo.
____ El manuscrito fue organizado de acuerdo a las Instrucciones a los Autores, publicadas en
enero y julio de cada ao y se entregan 2 copias de todo el material, incluso de las fotografas.
____ Las Tablas y Figuras se prepararon considerando la cantidad de datos que contienen y el ta-
mao de letra que resultar despus de la necesaria reduccin en imprenta.
____ Si se reproducen Tablas o Figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autoriza-
cin escrita de sus autores o de los dueos de derechos de publicacin, segn corresponda.
____ Las fotografas de pacientes y las Figuras (radiografas, etc.) respetan el anonimato de las
personas involucradas en ellas.
____ Se indican nmeros telefnicos, de fax y el correo electrnico del autor que mantendr con-
tacto con la Revista.
_____________________________________________________
Nombre y firma del autor que mantendr contacto con la revista
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