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ACTIVIDAD ORIENTADORA 05

CLINICA III
TTULO: TUBERCULOSIS PULMONAR

La Tuberculosis pulmonar, una de las enfermedades ms antiguas que afectan al ser


humano, tan antigua como el hombre mismo. Descrita desde la antigedad por
Hipcrates, Aristteles y Galeno, que constituy un azote para la humanidad, hasta la
segunda mitad del siglo XX en que se descubre la estreptomicina y la isoniacida, que
hicieron pensar en la erradicacin de la misma, hasta los finales del siglo pasado en que
reaparece con mayor fuerza asociada a la pobreza, la resistencia del microorganismo a
las drogas y la afectacin por el SIDA, lo que ha hecho que sea considerada como una
enfermedad reemergente.

TUBERCULOSIS PULMONAR.
DEFINICIN.
Esta enfermedad es infectocontagiosa crnica, causada por una Micobacteria, curable
de forma individual y controlable a nivel comunitario, pero que dista mucho de ser
erradicada. Ms en estos tiempos que ha reaparecido d e forma ms feroz y con
resistencia a los medicamentos habituales.

ETIOLOGA.- El agente etiolgico de la es el Micobacterium tuberculosis, descubierto por


Robert Koch, de ah que en ocasiones se conozca como bacilo de Koch, que pertenece
al complejo de las Micobacterias, siendo este el que con mayor frecuencia causa
Tuberculosis pulmonar y en menor frecuencia el micobacterium bovis y el Micobacterium
Africanus.

El Micobacteriun tuberculoso es un parsito estricto y por ello, la transmisin es directa de


persona a persona. Tambin puede permanecer dentro de las clulas infectadas por largo
perodo porque no produce toxinas.

EPIDEMIOLOGA.
La Tuberculosis pulmonar constituye un ejemplo de enfermedad donde las condiciones
socioeconmicas e higinico-sanitarias influyen decisivamente en su origen. Es la
enfermedad transmisible que ocasiona la muerte a mayor nmero de jvenes y adultos y
constituye la principal causa de defuncin en personas infectadas por VIH.

De acuerdo con los estimados de la OMS, alrededor de un tercio de la poblacin mundial,


es decir, ms de 1 500 millones de personas est infectado por el bacilo de la TB, y que
cada ao continan apareciendo cerca de 10 millones de nuevos casos, con una
mortalidad anual de cerca de 3 millones de personas. El 80% o ms de los casos ocurren
en pases del tercer mundo de frica, Asia y Amrica Latina.

Por otro lado, la tuberculosis es la enfermedad ms asociada al SIDA, de manera tal, que
hoy da se considera que mientras el SIDA no sea controlado, es poco probable que la TB
pueda ser erradicada.
La tuberculosis pulmonar suele aparecer en personas con riesgo incrementado para
padecerla. Entre los ms importantes estn:
Hacinamiento.
Alcoholismo crnico.
Malnutricin.
Inmunodeficiencias.
Comorbilidad como la Diabetes, mellitus y enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC)
Infeccin por VIH.
Debes conocer que hay un axioma en la medicina que la tuberculosis sigue al diabtico
como la sombra al cuerpo.

ETIOPATOGENIA.
En la etiopatogenia de la enfermedad hay que recordar que el principal reservorio del
Micobacterium tuberculoso es el hombre enfermo. El bacilo se transmite,
mayoritariamente por va area. Al toser o expectorar, los enfermos con Tuberculosis
activa emiten microaerosoles contaminantes que se dispersan sin dificultad al quedar en
suspensin en el aire. Al ser inhalados por otra persona, generalmente llegan hasta las
regiones subpleurales de los lbulos inferiores por ser los que proporcionalmente tienen
ms ventilacin.

Unos bacilos pasan a los ganglios linfticos ocasionando su aumento de tamao y


engrosamiento del vaso linftico que une al sitio de entrada con el ganglio. Esto se
conoce como complejo primario de Ranke y es el elemento anatomopatolgico de la
Infeccin primaria. A partir de aqu comienza una relacin patgeno- husped cuyas
consecuencias dependern del momento de la vida en que se produzca esta
primoinfeccin.

Si en esta relacin el bacilo resulta dominante continuar multiplicndose y la infeccin


llegar a su horizonte clnico en cuyo caso el paciente presentar una Tuberculosis
primaria. Por el contrario, si se desarrolla una inmunidad que predomina sobre el bacilo el
individuo estar infectado pero sin sufrir la enfermedad, y los bacilos quedarn vivos pero
metablicamente inactivos en las zonas ms propicias para su posterior activacin, como
ocurre en los vrtices pulmonares.

Ante una situacin de depresin inmunolgica, estos bacilos pueden reactivarse y la


persona padecer una re- infeccin endgena clnicamente manifiesta, como ocurre en el
80% de los casos.

Otras veces, tras una exposicin activa y mantenida, se puede producir una re- infeccin
exgena con expresin clnica.
ANATOMA PATOLGICA.
La primera fase se caracteriza por ser la tpica reaccin inflamatoria aguda a nivel del sitio
de entrada, el ganglio linftico local y el vaso linftico que los une.

La siguiente fase de la formacin del tubrculo clsico es el agrupamiento de las clulas


alrededor de los grmenes, aspecto este que ya conoces de tus estudios de
morfofisiopatologa.

Revisa estos aspectos en tu libro de texto y de las asignaturas precedentes.

TUBERCULOSIS PULMONAR. CUADRO CLNICO.


Desde el punto de vista clnico la primoinfeccin es habitualmente asintomtica y slo se
produce reaccin positiva a a la tuberculina. En alrededor del 5% de los pacientes se
presentan manifestaciones clnico- radiolgicas entre las que sobresalen el complejo
primario que consiste en un infiltrado parenquimatoso asociado a adenopatas hiliares
homolaterales. Tambin se suele encontrar un infiltrado parenquimatoso cuya localizacin
ms frecuente es en segmentos anteriores y no acostumbra a cavitarse. Adems puede
aparecer derrame pleural y patrn miliar. En la mayor parte de los casos la lesin cura
espontneamente y ms tarde descubrirse un pequeo ndulo calcificado llamado lesin
de Ghon.
La tuberculosis secundaria ms frecuente es la re- infeccin endgena. Entre los
sntomas ms frecuentes estn:
Fiebre, generalmente vespertina o nocturna acompaada de sudoracin y en
ocasiones de curso crnico.
Tos casi siempre intensa y frecuente.
Expectoracin.
Hemoptisis que puede ir desde estras de sangre hasta hemorragia franca.
Disnea moderada o severa, permanente o episdica.
Otros sntomas:
Astenia, adinamia, fatigabilidad, anorexia.

En un paciente con tuberculosis pulmonar el interrogatorio debe estar dirigido hacia la


bsqueda de antecedentes patolgicos familiares, datos sociales, ocupacionales y hacia
una exhaustiva obtencin de los sntomas de la historia de la enfermedad actual.
Al examinar al paciente se encuentra:
- Prdida de peso que puede ser extrema
- En la auscultacin respiratoria se escuchan estertores crepitantes finos y
subcrepitantes. Tambin soplos cavernosos o anfricos.

La tuberculosis pulmonar adopta diferentes formas clnico patolgicas. Las ms


frecuentes son:
Neumona tuberculosa o neumona caseosa.
Tuberculoma.
Tuberculosis fibrosa inactiva.
La enfermedad se presenta de varias formas clnicas entre las que destacan:
Insidiosa, catarral, aguda respiratoria, hemoptoica, pleural, combinada.
Es decir el mdico tiene la posibilidad de estar ante un paciente con diversos cuadros
respiratorios desde el ms simple catarro hasta la hemoptisis, lo importante es el
pensamiento integrador clnico epidemiolgico ante esta enfermedad.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Ante la riqueza o ausencia de sntomas y signos clnicos e imagenolgicos de sospecha
de tuberculosis hay que establecer el diagnostico diferencial.
Las enfermedades con las que con mayor frecuencia genera duda diagnstica la
tuberculosis pulmonar y con las que debemos hacer el diagnstico diferencial son:
Las Neumonas y bronconeumonas.
La Sarcoidosis.
El Cncer del pulmn.
Las Micosis pulmonares.
La silicosis obreros con exposicin a polvos.

COMPLICACIONES.
En esta entidad como en otras de evolucin crnica y etiologa infecto contagiosa, puede
debutar como manifestacin de una de sus complicaciones relacionadas con la
diseminacin de la infeccin hacia estructuras extrapulmonares. Entre las ms frecuentes
estn el derrame pleural y el empiema, as como que el enfermo puede presentarse con
un sndrome menngeo y en el estudio fsico qumico y microbiolgico del liquido
cefalorraqudeo las caractersticas de una infeccin por tuberculosis con un sndrome
pericrdico, cuyas caractersticas clnicas conoces desde la asignatura clnica I y otras
complicaciones como:
Tuberculosis renal y de vas urinarias.
Tuberculosis sea.
Tambin en ocasiones ante un tratamiento tardo o incompleto o en pacientes con
respuesta teraputica insatisfactoria, la enfermedad produce emaciacin intensa, con
estado toxo- infeccioso y muerte. Determinados pacientes fallecen sbitamente en un
cuadro de shock hipovolmico tras una hemoptisis masiva.

DIAGNSTICO.
Ante una sospecha de paciente portador de tuberculosis te detendrs en un
interrogatorio precisando las caractersticas semiogrficas de los sntomas y signos
referidos, los antecedentes personales y del seno familiar, sus condiciones
socioeconmicas, podrs encontrar un cuadro florido o no, en este ltimo caso insistirs
en el interrogatorio. Un proceso respiratorio que evoluciona trpidamente por ms de
catorce das, la presencia de tos, Una perdida de peso, debilidad general, pueden ser las
nicas y aisladas manifestaciones. Lo ms importante es que pienses que puede estar
presente.

Recuerda que esta entidad puede ser causa de sndrome febril crnico, como ya
estudiaste en esta asignatura.
EVIDENCIAS DIAGNOSTICAS.
Puedes contar con Los estudios diagnsticos tiles en los pacientes con sospecha de
tuberculosis pulmonar: Ante la sospecha de esta entidad te apoyaras en exmenes
generales como el Hemograma donde es frecuente encontrar anemia y leucocitosis a
predomino de linfocitos.
Velocidad de sedimentacin globular acelerada hasta valores de tres cifras.
Tcnicas de amplificacin de DNA y RNA muy sensibles pero muy costosas y de
uso no generalizado.
Reaccin en cadena de polimerasa (PCR) de resultado rpido y muy especfico
aun no disponibles en todos los pases.

Dentro de los Estudios Imagenolgicos se encuentra la radiografa de trax donde
puedes hallar los signos ms frecuentes son el infiltrado fibro- exudativo apical o
infraclavicular uni o bilateral, la lesin cavitaria nica o mltiple en el seno de la lesin
fibro- exudativa es el signo ms evocador de tuberculosis aunque no exclusivo, Derrame
pleural, signos de neumona tuberculosa similar a la bacteriana pero con mayor
protagonismo del broncograma areo, tuberculoma y patrn miliar son otros signos
imagenolgicos de la tuberculosis pulmonar.
Una TAC de pulmn donde se observan imgenes no evidentes en el Rx de trax
simple.
Observa algunas de las manifestaciones radiolgicas que aparecen en la pantalla
relacionadas con los signos antes mencionados.

Los examenes Microbiolgicos confirman el diagnostico:


La Baciloscopa o esputo BAAR es el mtodo bsico y ms usado por su rapidez ,
sensibilidad y accesibilidad.
Microscopa de fluorescencia que tiene la ventaja sobre la baciloscopa de que se
revisan ms lminas por unidad de tiempo.
El Cultivo del esputo, que tiene una sensibilidad alta pero el resultado es demorado
y es muy costoso.
La prueba de la tuberculina o de Mantoux siempre positiva en individuos infectados
enfermos o no.

CLASIFICACIN DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS PULMONAR


Teniendo como base las manifestaciones clnicas y los resultados de las evidencias
diagnsticas, los casos de tuberculosis pulmonar se clasifican de la siguiente manera:
Tuberculosis pulmonar Bacilo de Koch (BK) positivo dentro de este grupo se
consideran:
Los pacientes con 2 BK positivos.
Los pacientes con 1 BK positivo y un cultivo positivo (unin de las dos muestras de
baciloscopa).
1 BK positivo con manifestaciones clnicas evidentes y signos radiolgicos
compatibles con la entidad.
Los pacientes del grupo tuberculosis pulmonar Bacilo Koch (BK) negativo se consideran
aquellos con:
2 BK negativos y un cultivo positivo
4 BK negativos ms cultivo negativo y manifestaciones clnicas sugestivas y signos
radiolgicos.
Y el grupo de los pacientes con 1 cultivo positivo de material de la lesin.
Esta ltima clasificacin resulta de gran inters pues encontrars casos clnicos con
componentes radiolgicos sin demostracin del germen causal, por lo que el
interrogatorio y el examen fsico son esenciales, para lograr el diagnstico precoz y evitar
las complicaciones y su diseminacin.

PESQUISA ACTIVA.
Durante la Pesquisa activa se debe realizar a todo paciente con tos y expectoracin de
ms de 14 das, 2 BK con cultivo del primero y un Rx de trax, porque se ha comprobado
que los pacientes con tuberculosis pulmonar aquejan sntomas respiratorios por ms de
14 das al momento del diagnstico.

TRATAMIENTO.
El tratamiento de la tuberculosis pulmonar incluye aspectos preventivos y curativos. En la
mayor parte d e los pases existe un control y programas dirigidos a esta enfermedad,
una vez diagnosticada debe ser notificada de forma inmediata como parte del control
propio e internacional.
La pesquisa sistemtica en zonas endmicas y de escasos recursos econmicos
constituye la principal arma del sistema de salud.

El tratamiento preventivo incluye:


La Vacunacin con BCG que evita las formas graves en los nios con una
efectividad de 80% durante 10 aos.
El Control de foco en la comunidad donde se diagnostique un caso de tuberculosis
pulmonar, lo que podrs llevar a la prctica, durante tu estancia en la comunidad,
en caso de que en su consultorio exista un caso positivo de la enfermedad,
integrando los conocimientos y orientaciones de la asignatura SCF IV.
Prueba de tuberculina a los contactos y posterior conducta en dependencia del
resultado.
Educacin sanitaria a la poblacin.

Para realizar el tratamiento curativo, las bases de la quimioterapia antituberculosa


moderna son:
Elevado poder bactericida.
Accin esterilizante.
Prevencin de la resistencia.
Los principios rectores de la quimioterapia son:
Uso simultneo de diversos frmacos.
Duracin suficiente del tratamiento.
Dosificacin exacta y en monodosis.
Existen varios regmenes de tratamiento antituberculoso que cumplen los principios
rectores mencionados. Por la experiencia en su aplicacin y por los resultados obtenidos
se recomienda el siguiente esquema:
1ra fase diaria y 60 dosis (2 meses).
Isoniacida 300 mg diarios (5 mg x kg).
Rifampicina 600 mg diarios (10 mg x kg).
Pirazinamida 1,5 g (pacientes de menos de 60 kg de peso) o 2 g diarios (pacientes
de ms de 60 kg de peso).
Etambutol 2,5 g diarios (25 mg x kg).
Por lo general este tipo de tratamiento es ambulatorio, gratuito, dirigido y controlado en la
mayor parte de los pases.

La segunda fase se administra los medicamentos dos veces a la semana para un total de
40 dosis durante 5 meses e incluye las siguientes drogas:
Isoniacida 750 mg diarios (15 mg x kg).
Rifampicina 600 mg diarios (10 mg x kg).
Para este esquema total de tratamiento de 7 meses de duracin no es necesario
hospitalizar al paciente y a la primera o segunda semana de tratamiento ya el paciente no
es bacilfero.

Slo se emplearn esteroides en las siguientes indicaciones precisas:


Serositis tuberculosa.
Tuberculosis larngea.
Estado toxoinfeccioso severo por tuberculosis miliar.
Tuberculosis suprarrenal.

SEGUIMIENTO Y EVALUACIN CLNICA MENSUAL


Durante el tratamiento el paciente debe tener un seguimiento ambulatorio por parte del
medico que incluya:
Seguimiento y evaluacin clnica mensual.
Transaminasas al inicio y al primer mes de tratamiento teniendo en cuenta el poder
hepatotxico de algunas de las drogas antituberculosas.
Baciloscopa a los dos meses de tratamiento y al finalizar el mismo.
Rx de trax al final del tratamiento.
Todos estos criterios son de carcter obligatorio y de control por autoridades sanitarias.
Debes conocer cuando informar de alta un paciente diagnosticado previamente como
tuberculosis y que ha cumplido sus fases de tratamiento que por lo general se realiza
desde la comunidad.
Los Criterios de alta:
Paciente con baciloscopia inicial positiva que completa todas sus dosis y tiene 3
baciloscopia (BK) negativas, una de ellas al final del tratamiento.
Paciente con baciloscopia negativa que completa todas sus dosis de tratamiento.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO


Como ya dijimos anteriormente, el tratamiento del paciente con Tuberculosis pulmonar es
ambulatorio. No obstante, en determinados pacientes se debe decidir el ingreso
hospitalario, para lo cual se deben tener en cuenta los siguientes criterios:
Situaciones de urgencia como hemoptisis y neumotrax.
Pacientes con derrame pleural.
Intolerancia y efectos txicos por la quimioterapia.
Recadas y fallas del ratamiento.
Criterios geogrficos.

CONCLUSIONES

La tuberculosis pulmonar se asocia a las condiciones socioeconmicas


deplorables, de ah la importancia de su pesquisa activa en la comunidad, donde
existan estas condiciones favorables para su aparicin.

La prevencin y el diagnstico precoz de esta enfermedad en los grupos de riesgo


y la presencia de sintomticos respiratorios de ms de catorce das, constituyen
los pilares fundamentales para el trabajo del mdico integral comunitario.

El tratamiento antituberculoso surgi en la segunda mitad del siglo pasado y


constituy una esperanza para erradicarla del planeta, pero la resistencia del
microorganismo a las drogas y la aparicin de la epidemia del siglo, el SIDA, la ha
hecho reaparecer con mayor virulencia y la ha convertido en un serio problema de
salud pblica en los pases del tercer mundo.

El diagnstico de la tuberculosis pulmonar es clnico epidemiolgico y tendrs en


cuenta sntomas aislados, comunes o especficos asociados o no al sistema
respiratorio, lo que se corrobora mediante evidencias diagnsticas analticas,
microbiolgicas e imagenolgicas.