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oportunistas
relacionadas con el VIH
Actualizacin tcnica
del ONUSIDA
Marzo de 1999
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Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH Marzo de 1999
Panorama Coleccin ONUSIDA
de Prcticas ptimas
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Marzo de 1999 Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH
Antecedentes
Las personas con la infeccin avanzada por el VIH son vulnerables a infecciones o neoplasias que se denominan
oportunistas porque aprovechan la oportunidad que les brinda un sistema inmunitario debilitado. Existen
diversos tratamientos y profilaxis algunos sencillos y baratos, otros extremadamente caros y complejos para
contrarrestar las enfermedades oportunistas ms comunes, pero, en muchas partes del mundo, los sistemas
asistenciales y la financiacin son insuficientes para garantizar su aplicacin universal.
La distribucin mundial de las obtenerse a travs de los proveedores Herpes simple y herpes zoster
enfermedades oportunistas es muy de genricos, y son mucho ms caros.
variada. El cuadro 1 presenta datos de La infeccin por el virus del herpes
distribucin en seis pases de frica, Criptococosis simple (VHS), que provoca vesculas
Amrica y el Sudeste Asitico. Al igual alrededor de la boca y los genitales, y
que la siguiente breve revisin de las Las micosis sistmicas, como la la infeccin por el virus del herpes
enfermedades ms comunes y de las criptococosis, causan probablemente zoster (herpes zonal) no ponen en
intervenciones disponibles para su un 5% de todos los fallecimientos peligro la vida, pero pueden resultar
tratamiento o prevencin, el cuadro asociados al VIH a nivel mundial. En extremadamente dolorosas. Ambas
pretende ilustrar nicamente las la mayora de los casos, la afectan con frecuencia a personas
grandes diferencias existentes entre criptococosis se manifiesta como infectadas por el VIH; sin embargo,
un pas y otro. El cuadro 2 ofrece una meningitis y, de forma ocasional, dado que no se consideran afecciones
comparacin de los costos de como enfermedad pulmonar o definitorias del SIDA, hay pocos datos
tratamiento y profilaxis para las diseminada. La meningitis sobre su incidencia. Tngase en
enfermedades oportunistas ms criptococcica es la infeccin mictica cuenta, de todas formas, que ambas
habituales. sistmica ms frecuente en las infecciones pueden causar encefalitis,
personas infectadas por el VIH. Sin potencialmente mortal.
Candidiasis tratamiento, la expectativa de vida es
probablemente inferior a un mes. El tratamiento con aciclovir tiene tan
Los dos tipos principales de slo una eficacia marginal en el herpes
candidiasis son la enfermedad La criptococosis es relativamente fcil zoster, pero a veces puede producir
localizada (de la boca y la garganta, y de diagnosticar. Sin embargo, su resultados espectaculares en el herpes
de la vagina) y la enfermedad tratamiento (anfotericina B con o sin simple asociado al VIH con ulceracin
sistemtica (del esfago, y la flucitosina, o bien, en los casos leves, extensa. El aciclovir es caro (US$ 45,82
enfermedad diseminada). Se cree que fluconazol oral) y la quimioprofilaxis y US$ 170,18 en tratamientos de
la variante de la boca y la garganta secundaria son a menudo imposibles 5 das para el herpes simple y de 7 das
(candidiasis orofarngea; COF) en los pases en desarrollo debido al para el herpes zoster, respectivamente).
aparece como mnimo una vez elevado costo y la escasa disponibilidad Sin embargo, es probable que su costo
durante la vida de todos los pacientes de los frmacos requeridos. disminuya cuando deje de estar
infectados por el VIH. protegido por patente, como ocurre en
el Reino Unido, donde puede
Aunque la COF no es una causa de Infeccin por citomegalovirus disponerse de aciclovir genrico. El
mortalidad, provoca dolor bucal y (CMV) aciclovir tambin puede utilizarse para
dificulta la deglucin. El sntoma tratar la encefalitis a un costo de
principal de la candidiasis esofgica Las estimaciones sobre la incidencia US$ 1.282,76 en un tratamiento
es el dolor torcico, que se intensifica de la infeccin por CMV varan intravenoso de 10 das.
durante la deglucin y la dificulta. La considerablemente entre las regiones
candidiasis diseminada causa fiebre y geogrficas, pero el CMV provoca un Sarcoma de Kaposi
sntomas en los rganos afectados por sufrimiento significativo en las
personas infectadas por el VIH de El sarcoma de Kaposi asociado al VIH
la enfermedad (por ejemplo, la
todo el mundo. Entre los sntomas causa lesiones de color azul oscuro
ceguera cuando se localiza en los
figuran fiebre y diarrea secundaria a que pueden presentarse en mltiples
ojos).
colitis por CMV, disnea debida a lugares, como la piel, las membranas
La enfermedad localizada se trata al neumonitis por CMV y ceguera mucosas, el aparato digestivo, los
principio con frmacos tpicos causada por la retinitis por CMV. pulmones y los ganglios linfticos. Las
relativamente baratos, como nistatina, lesiones suelen aparecer en una etapa
miconazol o clotrimazol. Los agentes El tratamiento se dirige a aliviar los temprana en el curso de la infeccin
antimicticos sistmicos suelen sntomas y prevenir la ceguera, ms por el VIH.
administrarse nicamente cuando que a curar la enfermedad. Los
frmacos que se utilizan actualmente El tratamiento depende de los
fracasa la terapia tpica.
son el ganciclovir y el foscarnet, y el sntomas y la localizacin de las
La candidiasis sistmica requiere cidofovir en caso de que no surtan lesiones. En caso de lesiones locales,
tratamiento con agentes antimicticos efecto los dos anteriores. Todos ellos se han utilizado inyecciones de
sistmicos, como ketoconazol, tienen una gran toxicidad y una eficacia vinblastina con un cierto xito.
itraconazol, fluconazol o limitada a un costo relativamente alto Tambin puede aplicarse radioterapia,
anfotericina B. Un ciclo teraputico de (que aumenta debido a la necesidad de especialmente en las localizaciones de
dos semanas de 200 mg de vigilancia estrecha), y no estn incluidos difcil acceso, como la parte interna de
ketoconazol cuesta US$ 5,53. Otros en la lista de medicamentos esenciales la boca, los ojos, la cara y las plantas
antimicticos azlicos no pueden de la OMS. de los pies. Para la enfermedad
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Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH Marzo de 1999
Antecedentes
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Marzo de 1999 Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH
Antecedentes
la tuberculosis es tan eficaz en las Se recomienda el tratamiento desarrollo est a la espera de que se
personas infectadas por el VIH como profilctico con isoniazida como confirme su rentabilidad en
en las que no lo estn. medida para conservar la salud en las comparacin con el tratamiento de los
personas infectadas por el VIH casos de tuberculosis infecciosa. Sin
La curacin completa requiere de seis vulnerables a la tuberculosis, como las embargo, dado el bajo costo
a ocho meses y una combinacin de que tienen una prueba cutnea incremental del tratamiento con
antibiticos. Adems de curar al positiva para la tuberculosis o las que isoniazida (US$ 5,15 para la prevencin
enfermo, tambin previene la ulterior viven en zonas donde la enfermedad durante un ao, segn la International
propagacin de la enfermedad. Es por es endmica. Se ha demostrado que Drug Price Indicator Guide de 1996),
ello que tratar los casos infecciosos de la profilaxis de la tuberculosis cuando se diagnostica que una persona
tuberculosis reporta importantes aumenta la supervivencia de las est infectada por el VIH, est
beneficios para la sociedad en general personas infectadas por el VIH plenamente justificado proporcionarle
y constituye el principal pilar de la vulnerables a la tuberculosis (vase el profilaxis de la tuberculosis, siempre y
estrategia de control de la tuberculosis artculo de OBrien y Perrins en la cuando sea econmicamente factible.
de la OMS. (Para ms informacin, seccin de Material fundamental (Vase WHO Policy Statement on
vase Tuberculosis y SIDA en la seleccionado). La justificacin de la Preventive Therapy againts Tuberculosis
Coleccin Prcticas ptimas del financiacin pblica de la profilaxis de in People Living with HIV en la seccin de
ONUSIDA.) la tuberculosis en los pases en Material fundamental seleccionado.)
Fuente: Perrins J. Clinical aspects of HIV-related opportunistic diseases in Africa: tuberculosis and candidiasis. Universidad
de Gante, 1994.
1
Datos de estudios necrpsicos, excepto en el Brasil (una serie necrpsica y una serie clnica), Tailandia (dos series clnicas) y los Estados
Unidos (una serie clnica).
2
Repblica Democrtica del Congo.
3
Infraestructura necesaria para diagnosticar y tratar.
4
El diagnstico clnico de enteritis inespecfica no identifica la causa. Permite instaurar tratamiento, pero no necesariamente el ms eficaz.
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Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH Marzo de 1999
Antecedentes
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Marzo de 1999 Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH
Antecedentes
Cuadro 2. (continuacin)
Enfermedad Medicamento y dosis Duracin Costo del plan teraputico o Fuenteb
oportunista del tratamiento por aoa (en US$)
Toxoplasmosis Sulfadiazina, 2 g tres veces al da 6 semanas 217,00 BNF
(tratamiento) ms pirimetamina, 200 mg en dosis divididas 6 semanas 4,19 IDPIG
posteriormente, 50 mg diarios, y folinato 6 semanas 244,00 BNF
clcico, 15 mg diarios (todos por va oral)
Clindamicina, 600 mg por va oral cuatro 6 semanas 507+ BNF
veces al da ms pirimetamina y folinato 4,19 +
clcico, como antes 244,00
a
Administracin intravenosa (IV).
b
Fuentes: IDPIG: International Drug Price Indicator Guide 1996; BNF: British National Formulary, nmero 33 (marzo de
1997).
c
Precio del Middlesex Hospital (medicamento introducido recientemente que an no figura en el BNF).
d
Los precios del aciclovir corresponden a productos de marca; en el BNF an no se indican los precios genricos
reducidos.
Las dosis se calculan para un paciente promedio de 60 kg. Si es posible que los viales intravenosos se utilicen ms de una
vez o se guarde la solucin reconstituida, las dosis se calculan como el nmero de miligramos para el ciclo teraputico y
luego se convierten en el nmero de viales (p.ej., ganciclovir). Cuando esto no es posible, se calcula el nmero de viales
para cada dosis (p.ej., 60 mg de anfotericina requeriran 2 viales de 50 mg/da).
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Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH Marzo de 1999
Los problemas
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Marzo de 1999 Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH
Las respuestas
Una respuesta completa a las las personas con el VIH/SIDA. Sin incluidos los pacientes terminales,
necesidades creadas por las embargo, hay que tener en cuenta deberan disponer de un conjunto
enfermedades oportunistas que slo unos pocos sntomas y bsico de cuidados paliativos.
relacionadas con el VIH requiere la enfermedades oportunistas, como la
participacin pertinente de las candidiasis orofarngea y vaginal o el En el caso de afecciones que slo
diversas partes interesadas. Por una herpes zoster y el herpes simple, pueden tratarse a un costo muy
parte, las personas infectadas o pueden tratarse eficazmente mediante elevado, la decisin que hay que
afectadas por el VIH deben conocer (y asistencia domiciliaria. La mayora de tomar es ms controvertida. Algunos
creer en) las posibilidades del las enfermedades oportunistas ejemplos son las enfermedades por
tratamiento de las enfermedades requiere un diagnstico y un CMV y CMA, las infecciones micticas
oportunistas si optan decididamente tratamiento cuya complejidad supera como la meningitis criptococcica, la
por propugnarlas. Por otra parte, los la capacidad de los grupos peniciliosis y las micosis sistmicas
sistemas sanitarios tienen que estar comunitarios y las ONG. menos frecuentes, como la
preparados para tomar decisiones histoplasmosis y la coccidioidomicosis.
Todas ellas comportan costos
sobre qu intervenciones pueden y Prioridades en el gasto pblico
deben ofrecer. En un punto teraputicos y profilcticos muy
intermedio, las ONG y las En caso de recursos limitados, como elevados. Los gobiernos deberan
organizaciones comunitarias tienen un ocurre en la mayora de los sistemas examinar cules de esas
importante papel que desempear de atencin de salud, el mejor marco enfermedades son habituales en su
tanto en la promocin como en la para tomar decisiones es el que tiene poblacin, y luego decidir si est
prestacin de asistencia. en cuenta tanto los costos como el justificado o no subvencionar las
efecto secundario de las terapias disponibles. En muchos casos,
intervenciones para las enfermedades el nico criterio asequible consiste en
Prevencin de las oportunistas relacionadas con el VIH. proporcionar frmacos paliativos que
enfermedades oportunistas El trmino secundario significa aqu alivien el sufrimiento causado por
que el marco debe valorar no slo los estas enfermedades.
Las intervenciones que previenen la
beneficios de una intervencin
aparicin de enfermedades
determinada para pacientes
oportunistas pueden dar lugar a
individuales infectados por el VIH, sino
progresos significativos en la
tambin los beneficios que tiene para
esperanza de vida y en la calidad de
otras personas, incluidas las que no
vida entre las personas que viven con
son seropositivas.
el VIH. En la seccin de Material
fundamental seleccionado se citan dos El diagnstico, tratamiento y
fuentes tiles para quienes deseen prevencin de la tuberculosis
ms informacin sobre esta cuestin. constituyen probablemente el mejor
En Francia, el libro Prise en charge des ejemplo de intervencin pblica de
personnes atteintes par le VIH alta prioridad frente a las infecciones
(Cuidado de las personas afectadas oportunistas. Aun cuando no se
por el VIH) se distribuye de forma disponga de una informacin exacta
generalizada entre los mdicos y sobre la prevalencia del VIH o sobre
presenta una gran cantidad de las razones de los beneficios en
informacin prctica sobre el tema. En funcin de los costos de esas
los Estados Unidos, el Servicios de intervenciones en un contexto
Salud Pblica (US Public Health determinado, puede afirmarse que
Service) y la Sociedad Americana de estas intervenciones tienen un gran
Enfermedades Infecciosas (Infectious provecho general para la sociedad por
Diseases Society of America) publican diversos motivos:
y actualizan conjuntamente una serie
Benefician a las personas afectadas
de directrices sobre la prevencin de
por o expuestas a dos epidemias:
las enfermedades oportunistas, que
el VIH/SIDA y la tuberculosis.
tambin pueden encontrarse en la
siguiente direccin de Internet: http:// Tienen una eficacia demostrada.
www.thebody.com/cdcoiguide/ Tanto los costos farmacolgicos
guidelines1.html. como los costos asociados son
relativamente bajos teniendo en
Movilizacin de la comunidad cuenta el nmero de personas a las
que beneficia la intervencin.
En diversos contextos de todo el
mundo, los grupos comunitarios y las Incluso en las sociedades con recursos
ONG estn trabajando para e instalaciones mnimos, las
proporcionar asistencia domiciliaria a personas que viven con el VIH/SIDA,
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NOTAS :
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Marzo de 1999 Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH
El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) es el principal
promotor de la accin mundial contra el VIH/SIDA. Rene a seis organizaciones de las
Naciones Unidas en un esfuerzo comn para luchar contra la epidemia: el Fondo de las
Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), el Programa de las Naciones Unidas para el
Desarrollo (PNUD), el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (FNUAP), la Organizacin
de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO), la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial.
El ONUSIDA moviliza las respuestas de sus seis organizaciones copatrocinadoras a la
epidemia y complementa esos esfuerzos con iniciativas especiales. Su objetivo es encabezar
e impulsar la ampliacin de la respuesta internacional al VIH en todos los frentes: mdico,
de la salud pblica, social, econmico, cultural, poltico y de los derechos humanos. El
ONUSIDA colabora con mltiples asociados gubernamentales y de ONG, empresariales,
cientficos y de otros campos para compartir conocimientos tericos y prcticos as como
prcticas ptimas ms all de las fronteras.
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Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH Marzo de 1999
Material fundamental seleccionado
Dormont PJ (ed). Prise en charge des Kaplan JE et al. Preventing WHO Policy Statement on Preventive
personnes atteintes par le VIH, edicin opportunistic diseases in human Therapy against Tuberculosis in People
de 1996. Pars: Flammarion, 1996. Se immunodeficiency virus-infected Living with HIV. Ginebra: OMS, agosto
trata de una gua prctica e integral persons: implications for the de 1998. Recomendaciones a los
para el tratamiento del VIH, publicada developing world. American Journal of gobiernos basadas en una reunin de
con el apoyo del Ministerio Francs de Tropical Medicine and Hygiene 1996; expertos regionales, que incluyen
Trabajo y Servicios Sociales. Se 55 (1): 1-11. En este artculo se discute discusiones sobre los beneficios y
distribuye de forma generalizada cmo podran/deberan adaptarse las sobre la eficacia en funcin de los
entre los mdicos franceses. directrices del USPHS/IDSA para que costos.
encajaran con las necesidades de los
Steward GJ (ed). Managing HIV. pases en desarrollo. Marco M et al. The OI Report: A
Sydney: The Australasian Medical
Critical View of the Treatment and
Publishing Company, 1996. La parte 5 Leishmania and HIV: in gridlock. Prophylaxis of HIV-related
de este libro ofrece una revisin Ginebra: OMS/ONUSIDA, 1998 Opportunistic Infections (versin 2.0).
exhaustiva sobre cmo deberan (WHO/CTD/LEISH/98.9/UNAIDS). Nueva York: The Treatment Action
diagnosticarse y tratarse las Este documento pretende ayudar a Group (TAG), 1998. Este informe
enfermedades oportunistas los responsables de adoptar aborda las infecciones oportunistas
relacionadas con el VIH. decisiones a configurar y establecer desde el desarrollo de los
prioridades en las estrategias para inhibidores de la proteasa. Incluye
US Public Health Service e Infectious
luchar contra la amenaza creciente captulos sobre las infecciones
Diseases Society of America.
de la coinfeccin por leishmania/VIH. bacterianas y la tuberculosis
Guidelines for the Prevention of
Opportunistic Diseases in Persons International Drug Price Indicator relacionada con el SIDA.
Infected With Human Guide. Boston: Management Sciences
Immunodeficiency Virus: A Summary. for Health, 1996. Actualizacin anual, Van der Horst CM et al. Treatment of
Disponible en Internet: http:// con texto en ingls, francs y espaol. cryptococcal meningitis associated
www.thebody.com/cdc/oiguide/ Los medicamentos se clasifican with the acquired immunodeficiency
guidelines1.html. Esta revisin de la alfabticamente y por categoria syndrome. New England Journal of
prevencin de las infecciones teraputica. Medicine, 1997, 337: 15-21. Los
oportunistas relacionadas con el VIH autores presentan un ensayo en el
incluye recomendaciones teraputicas Managing Drug Supply: The Selection, que se evalu el tratamiento de la
y directrices sobre la tenencia de Procurement, Distribution, and Use of meningitis criptococcica relacionada
animales domsticos, las prcticas Pharmaceuticals (2 edicin). Boston: con el SIDA utilizando anfotericina B
higinicas y la evitacin de la Kumarian Press, 1998. Manual ms flucitosina. Entre los resultados
exposicin del medio ambiente. Se ha exhaustivo con estudios de casos destacan un mayor porcentaje de
publicado en espaol una versin prcticos sobre todos los aspectos de esterilizacin del lquido
especfica para Amrica Latina y el la seleccin, adquisicin, distribucin y cefalorraqudeo y una disminucin de
Caribe. uso de los frmacos. la mortalidad.
Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA, Marzo de 1999. Versin original ingls, Octubre de 1998. HIV-related opportunistic diseases:
Technical update. Traduccin ONUSIDA. Reservados todos los derechos. Esta publicacin puede researse, citarse, reproducirse o traducirse libremente, en parte
o ntegramente, siempre y cuando se nombre su procedencia. No se permite su venta o su uso en conexin con fines comerciales sin la aprobacin previa por escrito
del ONUSIDA (informacin: Centro de Informacin del ONUSIDA, Ginebra, vase pg. 2). Las opiniones expresadas en documentos de autor mencionado son de
su responsabilidad exclusiva. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por
parte del ONUSIDA, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras
o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que el ONUSIDA los apruebe o recomiende
con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayscula.
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