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Enfermedades

oportunistas
relacionadas con el VIH

Actualizacin tcnica
del ONUSIDA

Marzo de 1999

Coleccin Prticas ptimas del ONUSIDA

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Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH Marzo de 1999
Panorama Coleccin ONUSIDA
de Prcticas ptimas

El Programa Conjunto de las


Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA
(ONUSIDA) est preparando una
serie de materiales sobre temas de
inters relacionados con la infeccin
por el VIH y con el SIDA, con las
Las enfermedades oportunistas en los portadores del VIH son el producto de causas y consecuencias de la epidemia
dos factores: la falta de defensas inmunitarias a causa del virus, y la presencia y con las prcticas ptimas en materia
de microbios y otros patgenos en su entorno cotidiano. de prevencin y de asistencia y apoyo
Entre las infecciones y enfermedades oportunistas ms frecuentes en el mundo a los afectados por el SIDA. Para
figuran: cada uno de los temas tratados en la
Enfermedades bacterianas, como la tuberculosis (causada por Coleccin ONUSIDA de Prcticas
Mycobacterium tuberculosis), las infecciones por el complejo Mycobacterium ptimas se incluye por lo general un
avium (CMA), la neumona bacteriana y la septicemia (envenenamiento de texto breve dirigido a los periodistas
la sangre). y los lderes de la comunidad (Punto
de vista); un resumen tcnico de las
Enfermedades protozoarias, como la neumona por Pneumocystis carinii cuestiones, los retos y las soluciones
(NPC), la toxoplasmosis, la microsporidiosis, la criptosporidiosis, la propuestos (Actualizacin tcnica);
isosporiasis y la leishmaniasis.
estudios de casos de todo el mundo
Enfermedades micticas, como la candidiasis, la criptococosis (meningitis (Estudios de casos de Prcticas
criptococcica) y la peniciliosis. ptimas); un conjunto de material
Enfermedades vricas, como las causadas por el citomegalovirus (CMV) y grfico para exposiciones; y una lista
los virus del herpes simple y del herpes zoster. de material fundamental (informes,
Neoplasias asociadas al VIH, como el sarcoma de Kaposi, el linfoma y el artculos, libros, audiovisuales, etc.)
carcinoma de clulas escamosas. sobre el tema. Estos documentos se
actualizarn segn sea necesario.
Una intervencin eficaz contra las enfermedades oportunistas requiere no slo
el frmaco u otras terapias adecuadas para una afeccin mdica determinada, Las series Actualizacin tcnica y
sino tambin la infraestructura necesaria para diagnosticarla, supervisar la Punto de vista se publican en espaol,
intervencin y asesorar a los pacientes. Asimismo, el uso de frmacos y francs, ingls y ruso. Pueden
pruebas debe contar con el soporte de procedimientos apropiados de obtenerse gratuitamente ejemplares
almacenamiento, manipulacin y administracin. sueltos de las publicaciones de la
Coleccin de Prcticas ptimas
El principal reto al elegir entre las intervenciones consiste en reducir la pidindolos a los Centros de
morbilidad y el sufrimiento de las personas afectadas sin sobrepasar la Informacin del ONUSIDA. Para
capacidad tcnica y financiera del sistema sanitario. Por desgracia, estas localizar el centro ms cercano, consultar
decisiones deben tomarse a menudo sin la ayuda de anlisis sistemticos de ONUSIDA en Internet (http://
los beneficios y de la eficacia en funcin de los costos. Esto se debe en parte a www.unaids.org), ponerse en contacto
las dificultades para recopilar la informacin necesaria para calcular los costos, con el ONUSIDA por correo electrnico
pero tambin a los problemas para comprender o cuantificar otros beneficios (unaids@unaids.org), telefonear
distintos de la mejora en la calidad de vida a corto plazo.
(+41 22 791 4651) o escribir al Centro
En las zonas con recursos muy escasos, debera darse prioridad a las de Informacin del ONUSIDA (20,
necesidades sanitarias compartidas por la mayora o la totalidad de la Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza)
poblacin, incluidos los que estn infectados por el VIH. Ejemplos al respecto
son los frmacos para aliviar el dolor en los pacientes terminales, como los
afectados por el SIDA, o en los que padecen tuberculosis. En muchos pases,
los medicamentos para tratar y prevenir la tuberculosis tienen una gran Enfermedades oportunistas relacionadas
utilidad general para la sociedad porque: a) benefician a individuos afectados con el VIH: Actualizacin tcnica del
por las dos epidemias (de VIH/SIDA y de tuberculosis); b) tienen una eficacia
ONUSIDA, Marzo de 1999.
demostrada, y c) son relativamente baratos teniendo en cuenta el nmero de
personas que pueden beneficiarse. I. ONUSIDA II. Serie
1. Infecciones oportunistas
Slo unos pocos sntomas y enfermedades oportunistas, como la candidiasis
relacionadas con el SIDA:
orofarngea y vaginal, el herpes simple y el herpes zoster, pueden tratarse
eficazmente por medio de asistencia domiciliaria. La mayora de las restantes farmacoterapia
enfermedades oportunistas requiere un diagnstico y un tratamiento que van 2. Infecciones oportunistas
ms all de la capacidad de casi todos los grupos comunitarios y ONG. relacionadas con el SIDA:
diagnstico
Desde un punto de vista de la salud pblica, es difcil justificar el tratamiento
de una enfermedad que resulta extraordinariamente caro, por lo que en esos 3. Prevalencia
casos las consideraciones humanitarias o de equidad adquieren mayor 4. Farmacoterapia economa
importancia. Algunas de esas enfermedades son las infecciones por CMV y 5. Servicios de diagnstico
CMA, la meningitis criptococcica, la peniciliosis y las micosis sistmicas menos 6. Costo de la enfermedad
frecuentes. 7. Prioridades sanitarias
ONUSIDA, Ginebra
WC 503.5

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Marzo de 1999 Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH
Antecedentes

Las personas con la infeccin avanzada por el VIH son vulnerables a infecciones o neoplasias que se denominan
oportunistas porque aprovechan la oportunidad que les brinda un sistema inmunitario debilitado. Existen
diversos tratamientos y profilaxis algunos sencillos y baratos, otros extremadamente caros y complejos para
contrarrestar las enfermedades oportunistas ms comunes, pero, en muchas partes del mundo, los sistemas
asistenciales y la financiacin son insuficientes para garantizar su aplicacin universal.

La distribucin mundial de las obtenerse a travs de los proveedores Herpes simple y herpes zoster
enfermedades oportunistas es muy de genricos, y son mucho ms caros.
variada. El cuadro 1 presenta datos de La infeccin por el virus del herpes
distribucin en seis pases de frica, Criptococosis simple (VHS), que provoca vesculas
Amrica y el Sudeste Asitico. Al igual alrededor de la boca y los genitales, y
que la siguiente breve revisin de las Las micosis sistmicas, como la la infeccin por el virus del herpes
enfermedades ms comunes y de las criptococosis, causan probablemente zoster (herpes zonal) no ponen en
intervenciones disponibles para su un 5% de todos los fallecimientos peligro la vida, pero pueden resultar
tratamiento o prevencin, el cuadro asociados al VIH a nivel mundial. En extremadamente dolorosas. Ambas
pretende ilustrar nicamente las la mayora de los casos, la afectan con frecuencia a personas
grandes diferencias existentes entre criptococosis se manifiesta como infectadas por el VIH; sin embargo,
un pas y otro. El cuadro 2 ofrece una meningitis y, de forma ocasional, dado que no se consideran afecciones
comparacin de los costos de como enfermedad pulmonar o definitorias del SIDA, hay pocos datos
tratamiento y profilaxis para las diseminada. La meningitis sobre su incidencia. Tngase en
enfermedades oportunistas ms criptococcica es la infeccin mictica cuenta, de todas formas, que ambas
habituales. sistmica ms frecuente en las infecciones pueden causar encefalitis,
personas infectadas por el VIH. Sin potencialmente mortal.
Candidiasis tratamiento, la expectativa de vida es
probablemente inferior a un mes. El tratamiento con aciclovir tiene tan
Los dos tipos principales de slo una eficacia marginal en el herpes
candidiasis son la enfermedad La criptococosis es relativamente fcil zoster, pero a veces puede producir
localizada (de la boca y la garganta, y de diagnosticar. Sin embargo, su resultados espectaculares en el herpes
de la vagina) y la enfermedad tratamiento (anfotericina B con o sin simple asociado al VIH con ulceracin
sistemtica (del esfago, y la flucitosina, o bien, en los casos leves, extensa. El aciclovir es caro (US$ 45,82
enfermedad diseminada). Se cree que fluconazol oral) y la quimioprofilaxis y US$ 170,18 en tratamientos de
la variante de la boca y la garganta secundaria son a menudo imposibles 5 das para el herpes simple y de 7 das
(candidiasis orofarngea; COF) en los pases en desarrollo debido al para el herpes zoster, respectivamente).
aparece como mnimo una vez elevado costo y la escasa disponibilidad Sin embargo, es probable que su costo
durante la vida de todos los pacientes de los frmacos requeridos. disminuya cuando deje de estar
infectados por el VIH. protegido por patente, como ocurre en
el Reino Unido, donde puede
Aunque la COF no es una causa de Infeccin por citomegalovirus disponerse de aciclovir genrico. El
mortalidad, provoca dolor bucal y (CMV) aciclovir tambin puede utilizarse para
dificulta la deglucin. El sntoma tratar la encefalitis a un costo de
principal de la candidiasis esofgica Las estimaciones sobre la incidencia US$ 1.282,76 en un tratamiento
es el dolor torcico, que se intensifica de la infeccin por CMV varan intravenoso de 10 das.
durante la deglucin y la dificulta. La considerablemente entre las regiones
candidiasis diseminada causa fiebre y geogrficas, pero el CMV provoca un Sarcoma de Kaposi
sntomas en los rganos afectados por sufrimiento significativo en las
personas infectadas por el VIH de El sarcoma de Kaposi asociado al VIH
la enfermedad (por ejemplo, la
todo el mundo. Entre los sntomas causa lesiones de color azul oscuro
ceguera cuando se localiza en los
figuran fiebre y diarrea secundaria a que pueden presentarse en mltiples
ojos).
colitis por CMV, disnea debida a lugares, como la piel, las membranas
La enfermedad localizada se trata al neumonitis por CMV y ceguera mucosas, el aparato digestivo, los
principio con frmacos tpicos causada por la retinitis por CMV. pulmones y los ganglios linfticos. Las
relativamente baratos, como nistatina, lesiones suelen aparecer en una etapa
miconazol o clotrimazol. Los agentes El tratamiento se dirige a aliviar los temprana en el curso de la infeccin
antimicticos sistmicos suelen sntomas y prevenir la ceguera, ms por el VIH.
administrarse nicamente cuando que a curar la enfermedad. Los
frmacos que se utilizan actualmente El tratamiento depende de los
fracasa la terapia tpica.
son el ganciclovir y el foscarnet, y el sntomas y la localizacin de las
La candidiasis sistmica requiere cidofovir en caso de que no surtan lesiones. En caso de lesiones locales,
tratamiento con agentes antimicticos efecto los dos anteriores. Todos ellos se han utilizado inyecciones de
sistmicos, como ketoconazol, tienen una gran toxicidad y una eficacia vinblastina con un cierto xito.
itraconazol, fluconazol o limitada a un costo relativamente alto Tambin puede aplicarse radioterapia,
anfotericina B. Un ciclo teraputico de (que aumenta debido a la necesidad de especialmente en las localizaciones de
dos semanas de 200 mg de vigilancia estrecha), y no estn incluidos difcil acceso, como la parte interna de
ketoconazol cuesta US$ 5,53. Otros en la lista de medicamentos esenciales la boca, los ojos, la cara y las plantas
antimicticos azlicos no pueden de la OMS. de los pies. Para la enfermedad

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generalizada grave, la quimioterapia Enfermedad por el complejo recomienda despus de haber


sistmica es el tratamiento de eleccin. Mycobacterium avium (CMA) experimentado un primer episodio de
NPC. La prevencin y el tratamiento
La mayora de los medicamentos que La enfermedad por el CMA parece ser de la NPC no tienen por qu ser
se emplean para la quimioterapia del relativamente poco frecuente en excesivamente caros: el uso de
sarcoma de Kaposi figuran en la lista frica, pero en el resto del mundo productos genricos sin marca puede
de medicamentos esenciales de la afecta aproximadamente al 5% de las reducir el costo de la profilaxis con
OMS. Sin embargo, dado que los personas con SIDA. Entre los sntomas TMP-SMZ por debajo de los
proveedores internacionales de destacan la fiebre, la prdida de peso, US$ 12,00 anuales.
frmacos genricos suelen ofrecer la sudacin nocturna, la diarrea y la
exclusivamente vincristina y emaciacin.
metotrexato, la disponibilidad de Toxoplasmosis
medicamentos para tratar la Los frmacos recomendados para la
profilaxis son la azitromicina, la Esta enfermedad se encuentra en un
enfermedad en los pases en 5% de los pacientes con SIDA de los
desarrollo est limitada. claritromicina y la rifabutina. Para el
tratamiento, la combinacin de Estados Unidos, pero su prevalencia
claritromicina/etambutol/rifabutina es es an mayor en Europa. No existen
Leishmaniasis el nico tratamiento que se ha datos fiables sobre su incidencia en
La leishmaniasis se transmite a travs comprobado que aumenta la los pases en desarrollo, pero algunos
de la picadura de flebtomos y afecta expectativa de vida; aun as, en la estudios han demostrado que la
actualmente a unos 12 millones de prctica se utiliza a menudo una pauta enfermedad afecta a una proporcin
personas en 88 pases. Su forma ms de dos frmacos, con un antibitico significativa de pacientes con SIDA. En
grave es la leishmaniasis visceral macrlido y etambutol, porque reduce las personas infectadas por el VIH, la
tambin conocida como kala-azar, tanto las probabilidades de toxicidad e toxoplasmosis se manifiesta
que se caracteriza por episodios interacciones farmacolgicas como el principalmente como encefalitis o
febriles irregulares, prdida de peso costo del tratamiento. Salvo el enfermedad diseminada. El
significativa, hepatosplenomegalia y etambutol, ninguno de esos diagnstico se establece mediante
anemia (a veces grave). medicamentos figura en la lista de tomografa computadorizada (TC) o
Recientemente se ha detectado una medicamentos esenciales de la OMS tcnicas de resonancia magntica
mayor superposicin entre la debido a su elevado costo y al hecho (RM). No suele practicarse biopsia
leishmaniasis visceral y la infeccin de que no curan la enfermedad por el cerebral. Si existe una sospecha
por el VIH. El tratamiento con CMA. fundada de toxoplasmosis, los
antimonio pentavalente es pacientes suelen someterse a un
relativamente costoso, debido en Neumona por Pneumocystis carinii tratamiento de prueba, y slo se
parte al costo de los frmacos, pero (NPC) considera la biopsia cerebral en caso
tambin porque se recomienda de que no respondan a dicha terapia.
ingreso hospitalario (en los casos ms En los pases industrializados, la NPC
es la infeccin oportunista asociada La enfermedad se trata con
leves, agentes de salud cualificados pirimetamina ms sulfadiazina. La
pueden administrar las inyecciones o con mayor frecuencia al VIH, pero
parece ser menos prevalente en quimioprofilaxis primaria de la NPC
perfusiones en el domicilio del con TMP-SMZ, o con dapsona y
paciente). Incluso con un tratamiento frica. Los sntomas consisten
principalmente en neumona con pirimetamina, tambin ofrece
ptimo, el tiempo medio de proteccin frente a la toxoplasmosis.
supervivencia con esta coinfeccin es fiebre y trastornos respiratorios, como
tos seca, dolor torcico y disnea. El La quimioprofilaxis secundaria se
tan slo de 12 meses. realiza con pirimetamina ms
diagnstico definitivo requiere el
examen microscpico de los tejidos o sulfadiazina y leucovorina. Aunque la
Linfoma y carcinoma de clulas pirimetamina est disponible de forma
lquidos corporales.
escamosas generalizada, la combinacin, de esos
Los casos graves se tratan inicialmente frmacos es txica para la medula
En las personas infectadas por el VIH, con trimetoprima-sulfametoxazol sea a la dosificacin recomendada
el tratamiento del linfoma es (TMP-SMZ) por va intravenosa, o bien para la profilaxis. El uso profilctico de
controvertido. La quimioterapia, a con clindamicina y primaquina oral. leucovorina (tambin denominada
pesar de su elevado costo, apenas Los casos leves pueden tratarse con folinato clcico), que se administra
prolonga la supervivencia, y la calidad TMP-SMZ durante todo el proceso. para prevenir los efectos laterales de
de vida es deficiente a lo largo del Con ambos tratamientos, la toxicidad la pirimetamina y como profilaxis
tratamiento. Los frmacos empleados (especialmente las reacciones de tipo secundaria, es extremadamente caro.
en estos tratamientos forman parte de alrgico) exige a menudo cambios en
la lista de medicamentos esenciales la terapia.
de la OMS y su disponibilidad debera Tuberculosis
estar garantizada, pero a menudo no Se recomienda encarecidamente la La tuberculosis es la principal
es as porque los distribuidores de prevencin de la NPC en las personas enfermedad oportunista asociada al
productos genricos no suelen infectadas por el VIH con un deterioro VIH en los pases en desarrollo.
disponer de ellos. Adems, slo los inmunitario significativo, siempre que
sistemas de atencin de salud la NPC constituya un problema La estrategia de tratamiento breve
especializados pueden manejarlos con importante de salud para los bajo observacin directa (DOTS)
seguridad. individuos seropositivos; tambin se recomendada por la OMS para tratar

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Marzo de 1999 Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH
Antecedentes

la tuberculosis es tan eficaz en las Se recomienda el tratamiento desarrollo est a la espera de que se
personas infectadas por el VIH como profilctico con isoniazida como confirme su rentabilidad en
en las que no lo estn. medida para conservar la salud en las comparacin con el tratamiento de los
personas infectadas por el VIH casos de tuberculosis infecciosa. Sin
La curacin completa requiere de seis vulnerables a la tuberculosis, como las embargo, dado el bajo costo
a ocho meses y una combinacin de que tienen una prueba cutnea incremental del tratamiento con
antibiticos. Adems de curar al positiva para la tuberculosis o las que isoniazida (US$ 5,15 para la prevencin
enfermo, tambin previene la ulterior viven en zonas donde la enfermedad durante un ao, segn la International
propagacin de la enfermedad. Es por es endmica. Se ha demostrado que Drug Price Indicator Guide de 1996),
ello que tratar los casos infecciosos de la profilaxis de la tuberculosis cuando se diagnostica que una persona
tuberculosis reporta importantes aumenta la supervivencia de las est infectada por el VIH, est
beneficios para la sociedad en general personas infectadas por el VIH plenamente justificado proporcionarle
y constituye el principal pilar de la vulnerables a la tuberculosis (vase el profilaxis de la tuberculosis, siempre y
estrategia de control de la tuberculosis artculo de OBrien y Perrins en la cuando sea econmicamente factible.
de la OMS. (Para ms informacin, seccin de Material fundamental (Vase WHO Policy Statement on
vase Tuberculosis y SIDA en la seleccionado). La justificacin de la Preventive Therapy againts Tuberculosis
Coleccin Prcticas ptimas del financiacin pblica de la profilaxis de in People Living with HIV en la seccin de
ONUSIDA.) la tuberculosis en los pases en Material fundamental seleccionado.)

Cuadro 1. Enfermedades oportunistas definitorias del SIDA: prevalencia en seis pases1


Enfermedad oportunista Cte Brasil Mxico Tailandia EE.UU. Zaire2 Infraestructura
o neoplasia dIvoire necesaria3
Aspergilosis 3% 37% Especializada
Micobacteriosis atpica 4% 56% 2% 4% Especializada
Bacteriemia 7% 4% Especializada
Candidiasis 24% 5% 30% 11% 13% Mnima
CMV 26% 5% 6569% 4% 5% 13% Especializada
Criptococosis 5% 5% 711% 2% 7% 19% Media
Criptosporidiosis-isosporiasis 4% 14% 8% 4% 6,2% <2% Especializada
Enteritis inespecfica4 12% 13% Mnima
Herpes (sistmico) 6% 5% 10% 4% Mnima
Histoplasmosis 3% 510% 8% <2% Especializada
Sarcoma de Kaposi 13% 5% 3043% 21% 16% Media
Linfoma 4% 4% 10% 0,7% Especializada
Nocardiosis 5% <2% Especializada
Peniciliosis 425% Especializada
Leucoencefalopata multifocal progresiva
(LMP) o encefalitis por el VIH 6% 11% 7% 0,6% Especializada
Neumona por Pneumocystis carinii 4% 22% 24% 26% 64% <2% Media
Neumona 5% 16% 34% Especializada
Toxoplasmosis 21% 1434% 17% 2% 3% 11% Especializada
Tuberculosis 54% 41% 28% 20% 3% 41% Media
Otras 9% 9%

Fuente: Perrins J. Clinical aspects of HIV-related opportunistic diseases in Africa: tuberculosis and candidiasis. Universidad
de Gante, 1994.
1
Datos de estudios necrpsicos, excepto en el Brasil (una serie necrpsica y una serie clnica), Tailandia (dos series clnicas) y los Estados
Unidos (una serie clnica).
2
Repblica Democrtica del Congo.
3
Infraestructura necesaria para diagnosticar y tratar.
4
El diagnstico clnico de enteritis inespecfica no identifica la causa. Permite instaurar tratamiento, pero no necesariamente el ms eficaz.

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Antecedentes

Cuadro 2. Costos comparativos del tratamiento y la profilaxis de enfermedades oportunistas


comunes en adultos
Enfermedad Medicamento y dosis Duracin Costo del plan teraputico o Fuenteb
oportunista del tratamiento por aoa (en US$)
Candidiasis Ketoconazol, 200 mg una vez al da 14 das 5,53 IDPIG
Fluconazol, 50 mg una vez al da 7 das 26,34 BNF
Itraconazol lquido, 100 mg dos veces al da 7 das 82,92 BNF
Criptococosis Anfotericina B, 1 mg/kg al da (+/-) 14 das 164,00
(tratamiento agudo) Flucitosina, 100 mg/kg/da por va oral 14 das Precio no disponible BNF
Fluconazol, 800 mg por va oral durante 2 das, Vase la 662,00 BNF
seguidos por 600 mg diarios dosis
Criptococosis Anfotericina, 1 mg/kg/da 8 semanas 657,00 BNF
(tratamiento de consolidacin) Fluconazol, 400 mg/da 8 semanas 1685,00 BNF
Itraconazol lquido, 400 mg/da 8 semanas 1238,00 BNF
Criptococosis Fluconazol, 200 mg una vez al da Prolongada 5493 anuales BNF
(profilaxis secundaria) Anfotericina, 50 mg dos veces a la semana Prolongada 610 anuales BNF
Infeccin por citomegalovirus Ganciclovir, 1 g tres veces al da por va oral Prolongada 21.968 BNF
(profilaxis) Ganciclovir, 5 mg/kg una vez al da Prolongada 12.358 BNF
Foscarnet, 90 mg/kg una vez al da Prolongada 18.148 BNF
Cidofovir, 5 mg/kg/14 das Prolongada 29.071c
Infeccin por citomegalovirus Ganciclovir, 5 mg/kg dos veces al da 14 das 959,00 BNF
(tratamiento) Foscarnet, 90 mg/kg dos veces al da 14 das 1160,00 BNF
Cidofovir, 5 mg/kg una vez a la semana 14 das 2236c,00
Herpes simple Simple: Aciclovir, 200 mg cinco veces al da 05 das 45,82d BNF
y herpes zoster Zoster: Aciclovir, 800 mg cinco veces al da 07 das 170d BNF
Encefalitis: Aciclovir, 10 mg/kg por va i.v. tres veces al da 10 das 1283d BNF
Sarcoma de Kaposi Bleomicina, 15 unidades, y vincristina, 2 mg, Un ciclo 25,84 BNF
cada 3 semanas 33,58 BNF
Enfermedad por el complejo Azitromicina, 1,25 g una vez por semana Prolongada 923,00 anuales BNF
Mycobacterium avium (dosis americana 1,2 g)
(profilaxis) Claritromicina, 500 mg dos veces al da Prolongada 1860 anuales BNF
Rifabutina, 300 mg una vez al da Prolongada 3176 anuales BNF
Enfermedad por el complejo Claritromicina, 500 mg dos veces al da Prolongada 1860 anuales BNF
Mycobacterium avium + etambutol, 15 mg/kg una vez al da Prolongada 34,68 anuales IDPIG
(tratamiento) +/- rifabutina, 450 mg una vez al da Prolongada 4764 anuales BNF
Tuberculosis por Isoniazida, 300 mg diarios Un ao 5,15 anuales IDPIG
Mycobacterium (profilaxis)
Tuberculosis por Rifampicina, 600 mg una vez al da 6 meses Combinado IDPIG
Mycobacterium Isoniazida, 300 mg una vez al da 6 meses 22,72 +
(tratamiento) Pirazinamida, 2 g una vez al da 2 meses 11,11 /ciclo IDPIG
Neumona por Pneumocystis Trimetoprima-sulfametoxazol, 960 mg una vez al da Prolongada 11,39 anuales IDPIG
carinii Dapsona, 100 mg al da Prolongada 3,58 anuales IDPIG
(profilaxis) Dapsona, 100 mg al da, y pirimetamina, Prolongada 10,83 anuales IDPIG
25 mg tres veces por semana
Neumona por Pneumocystis Trimetoprima-sulfametoxazol, 90 mg/kg/da 21 das Por va oral: 3,93 IDPIG
carinii Por va i.v.: 611 BNF
(tratamiento) Clindamicina, 600 mg cuatro veces al da 21 das Por va oral: 253 BNF
Primaquina, 15 mg una vez al da Por va i.v.: 1370 BNF
Por va oral: 0,11 IDPIG

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Marzo de 1999 Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH
Antecedentes

Cuadro 2. (continuacin)
Enfermedad Medicamento y dosis Duracin Costo del plan teraputico o Fuenteb
oportunista del tratamiento por aoa (en US$)
Toxoplasmosis Sulfadiazina, 2 g tres veces al da 6 semanas 217,00 BNF
(tratamiento) ms pirimetamina, 200 mg en dosis divididas 6 semanas 4,19 IDPIG
posteriormente, 50 mg diarios, y folinato 6 semanas 244,00 BNF
clcico, 15 mg diarios (todos por va oral)
Clindamicina, 600 mg por va oral cuatro 6 semanas 507+ BNF
veces al da ms pirimetamina y folinato 4,19 +
clcico, como antes 244,00

Toxoplasmosis Sulfadiazina, 1 g tres veces al da Prolongada 944+ anuales BNF


(profilaxis ms pirimetamina, 25 mg una vez al da Prolongada 16,97+ anuales IDPIG
secundaria) y folinato clcico, 15 mg una vez al da Prolongada 2125 anuales BNF
Clindamicina, 450 mg tres veces al da Prolongada 4411+ anuales BNF
y pirimetamina y folinato 16,97+ anuales
clcico como antes 2125 anuales

a
Administracin intravenosa (IV).
b
Fuentes: IDPIG: International Drug Price Indicator Guide 1996; BNF: British National Formulary, nmero 33 (marzo de
1997).
c
Precio del Middlesex Hospital (medicamento introducido recientemente que an no figura en el BNF).
d
Los precios del aciclovir corresponden a productos de marca; en el BNF an no se indican los precios genricos
reducidos.
Las dosis se calculan para un paciente promedio de 60 kg. Si es posible que los viales intravenosos se utilicen ms de una
vez o se guarde la solucin reconstituida, las dosis se calculan como el nmero de miligramos para el ciclo teraputico y
luego se convierten en el nmero de viales (p.ej., ganciclovir). Cuando esto no es posible, se calcula el nmero de viales
para cada dosis (p.ej., 60 mg de anfotericina requeriran 2 viales de 50 mg/da).

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Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH Marzo de 1999
Los problemas

Promocin deficiente sntomas o con el uso de un simple el VIH en su rea de


microscopio; los procedimientos responsabilidad.
Debido a la gran variedad de afecciones diagnsticos, teraputicos y paliativos De qu tratamientos se dispone para
relacionadas con el VIH y al nmero de no son invasivos; el seguimiento de tratar o prevenir las enfermedades
terapias posibles, la profilaxis y el los pacientes no requiere un personal en cuestin, y cul es su costo.
manejo de las enfermedades altamente cualificado. Es necesaria
oportunistas (incluidos su diagnstico, una inversin relativamente pequea Cules son los costos no farmaco-
terapia y cuidados paliativos) son en equipo. El xito en el diagnstico, lgicos de afrontar las enfermedades
cuestiones difciles de recomendar. Los tratamiento y cuidados paliativos oportunistas (como el tiempo del
pacientes y sus familias pueden (incluido para los pacientes personal mdico, la adquisicin y
reivindicar el acceso a un frmaco terminales) exige principalmente que funcionamiento de los equipos
concreto sobre el que han odo hablar. el personal tenga unos conocimientos diagnsticos, el almacenamiento y el
Sin embargo, es ms difcil que consigan y una experiencia suficientes para transporte de frmacos, etc.).
estar suficientemente informados para reconocer los sntomas y prescribir El principal desafo al elegir entre las
promover con eficacia un paquete frmacos que puedan almacenarse diferentes intervenciones consiste en
completo de equipo, servicios, material con facilidad, as como un equipo reducir la morbilidad y el sufrimiento
de laboratorio, estuches de pruebas y sencillo para el examen microscpico. de las personas necesitadas sin
personal cualificado que se requiere Las iniciativas de asistencia sobrepasar la capacidad econmica y
para afrontar todo el espectro de las domiciliaria y de salud comunitaria tcnica del sistema sanitario.
enfermedades oportunistas. Es posible pueden resultar muy eficaces en la
que las organizaciones representativas dispensacin del tratamiento y en el Por desgracia, estas decisiones deben
adolezcan del mismo problema de seguimiento de los pacientes. tomarse a menudo sin la ayuda de
insuficientes conocimientos, o tengan Ejemplos al respecto son la anlisis sistemticos de los beneficios y
demasiadas prioridades de otra ndole candidiasis oral y la tuberculosis de la eficacia en funcin de los costos.
para centrarse en esta cuestin pulmonar, el herpes y la meningitis Esto se debe en parte a que, tal como
sumamente tcnica. Incluso el personal criptococcica. se ha indicado anteriormente, es difcil
mdico que, a nivel tcnico, comprende Media. El diagnstico requiere un recopilar la informacin necesaria para
con claridad lo que se necesita a equipo de radiologa o instalaciones calcular los costos; otro factor
menudo carece de los medios o de la adecuadas para efectuar cultivos, coadyuvante es que no se comprenden
motivacin para hacer que esos mientras que los procedimientos bien ni se cuantifican fcilmente los
conocimientos se traduzcan en una diagnsticos y teraputicos exigen un beneficios distintos de una mejora
promocin eficiente. personal cualificado y laboratorios bien inmediata en la calidad de vida. Por
organizados. Se necesita una inversin ejemplo, se ha demostrado que la
En algunos lugares, es difcil o peligroso profilaxis de la enfermedad por CMA
que las personas que viven con el VIH significativa para adquirir el equipo y
para cubrir los gastos de con azitromicina puede aumentar la
lleven a cabo abiertamente su propia supervivencia, pero todava no est
defensa, o que las organizaciones lo funcionamiento fijos. Algunos ejemplos
son la tuberculosis extrapulmonar, la claro cul es la prolongacin exacta de
hagan en su nombre. la esperanza de vida.
criptosporidiosis-isosporiasis, la NPC y
Infraestructura deficiente el sarcoma de Kaposi.
Especializada. Los requisitos de El problema de la equidad
Una intervencin eficaz contra las diagnstico incluyen la endoscopia y
enfermedades oportunistas requiere no Teniendo en cuenta la falta de datos
la tomografa computadorizada (TC); epidemiolgicos completos en muchas
slo el frmaco u otros medicamentos el diagnstico y el tratamiento exigen
apropiados para una afeccin mdica regiones y las dificultades para realizar
un personal altamente cualificado y anlisis sistemticos de los beneficios y
concreta, sino tambin la infraestructura especializado; la inversin en equipo
necesaria para diagnosticar esa de la eficacia en funcin de los costos,
y los gastos de funcionamiento son el proceso de decidir qu
afeccin, supervisar la intervencin y elevados; el seguimiento de los
aconsejar a los pacientes. Asimismo, el intervenciones merecen la financiacin
pacientes puede resultar complejo. pblica se basa a menudo en clculos
uso de frmacos y pruebas debe contar Algunos ejemplos incluyen la
con el apoyo de procedimientos ms polticos, y menos fundamentados
toxoplasmosis, la enfermedad por desde un punto de vista metodolgico,
apropiados de almacenamiento, CMA y la infeccin por CMV.
manipulacin y administracin. (Para de lo que deseara la mayora de
una discusin ms detallada sobre los Al pasar de un nivel al siguiente, los administradores sanitarios. Esto implica
medicamentos relacionados con el VIH, costos y los requisitos de capacitacin el problema adicional de asegurar la
vase la Actualizacin tcnica Acceso a aumentan espectacularmente. equidad y la no discriminacin en el
los medicamentos. Tambin es pertinente proceso de adopcin de decisiones, y
en este contexto la Actualizacin tcnica Informacin insuficiente para subraya una vez ms la necesidad de
sobre Mtodos para las pruebas del VIH.) adoptar decisiones una promocin bien informada.

Tal como se observa en el cuadro 1, la En las zonas con gran escasez de


Al estimar las intervenciones y la
infraestructura necesaria para prevenir, recursos, debe darse prioridad a las
infraestructura de apoyo que se
diagnosticar y tratar las enfermedades necesidades sanitarias compartidas por
requieren para luchar contra las
oportunistas y las neoplasias puede la mayor parte o la totalidad de la
infecciones oportunistas y las neoplasias
clasificarse (de una forma un tanto poblacin, incluidas las personas
relacionadas con el VIH, los responsables
arbitraria) en tres niveles: infectadas por el VIH. Ejemplos al
de adoptar decisiones deben saber:
respecto son los frmacos para aliviar
Mnima. El diagnstico puede Cules son las tasas de incidencia de el dolor en los pacientes terminales y
establecerse por observacin de los las enfermedades relacionadas con para tratar o prevenir la tuberculosis.

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Marzo de 1999 Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH
Las respuestas

Una respuesta completa a las las personas con el VIH/SIDA. Sin incluidos los pacientes terminales,
necesidades creadas por las embargo, hay que tener en cuenta deberan disponer de un conjunto
enfermedades oportunistas que slo unos pocos sntomas y bsico de cuidados paliativos.
relacionadas con el VIH requiere la enfermedades oportunistas, como la
participacin pertinente de las candidiasis orofarngea y vaginal o el En el caso de afecciones que slo
diversas partes interesadas. Por una herpes zoster y el herpes simple, pueden tratarse a un costo muy
parte, las personas infectadas o pueden tratarse eficazmente mediante elevado, la decisin que hay que
afectadas por el VIH deben conocer (y asistencia domiciliaria. La mayora de tomar es ms controvertida. Algunos
creer en) las posibilidades del las enfermedades oportunistas ejemplos son las enfermedades por
tratamiento de las enfermedades requiere un diagnstico y un CMV y CMA, las infecciones micticas
oportunistas si optan decididamente tratamiento cuya complejidad supera como la meningitis criptococcica, la
por propugnarlas. Por otra parte, los la capacidad de los grupos peniciliosis y las micosis sistmicas
sistemas sanitarios tienen que estar comunitarios y las ONG. menos frecuentes, como la
preparados para tomar decisiones histoplasmosis y la coccidioidomicosis.
Todas ellas comportan costos
sobre qu intervenciones pueden y Prioridades en el gasto pblico
deben ofrecer. En un punto teraputicos y profilcticos muy
intermedio, las ONG y las En caso de recursos limitados, como elevados. Los gobiernos deberan
organizaciones comunitarias tienen un ocurre en la mayora de los sistemas examinar cules de esas
importante papel que desempear de atencin de salud, el mejor marco enfermedades son habituales en su
tanto en la promocin como en la para tomar decisiones es el que tiene poblacin, y luego decidir si est
prestacin de asistencia. en cuenta tanto los costos como el justificado o no subvencionar las
efecto secundario de las terapias disponibles. En muchos casos,
intervenciones para las enfermedades el nico criterio asequible consiste en
Prevencin de las oportunistas relacionadas con el VIH. proporcionar frmacos paliativos que
enfermedades oportunistas El trmino secundario significa aqu alivien el sufrimiento causado por
que el marco debe valorar no slo los estas enfermedades.
Las intervenciones que previenen la
beneficios de una intervencin
aparicin de enfermedades
determinada para pacientes
oportunistas pueden dar lugar a
individuales infectados por el VIH, sino
progresos significativos en la
tambin los beneficios que tiene para
esperanza de vida y en la calidad de
otras personas, incluidas las que no
vida entre las personas que viven con
son seropositivas.
el VIH. En la seccin de Material
fundamental seleccionado se citan dos El diagnstico, tratamiento y
fuentes tiles para quienes deseen prevencin de la tuberculosis
ms informacin sobre esta cuestin. constituyen probablemente el mejor
En Francia, el libro Prise en charge des ejemplo de intervencin pblica de
personnes atteintes par le VIH alta prioridad frente a las infecciones
(Cuidado de las personas afectadas oportunistas. Aun cuando no se
por el VIH) se distribuye de forma disponga de una informacin exacta
generalizada entre los mdicos y sobre la prevalencia del VIH o sobre
presenta una gran cantidad de las razones de los beneficios en
informacin prctica sobre el tema. En funcin de los costos de esas
los Estados Unidos, el Servicios de intervenciones en un contexto
Salud Pblica (US Public Health determinado, puede afirmarse que
Service) y la Sociedad Americana de estas intervenciones tienen un gran
Enfermedades Infecciosas (Infectious provecho general para la sociedad por
Diseases Society of America) publican diversos motivos:
y actualizan conjuntamente una serie
Benefician a las personas afectadas
de directrices sobre la prevencin de
por o expuestas a dos epidemias:
las enfermedades oportunistas, que
el VIH/SIDA y la tuberculosis.
tambin pueden encontrarse en la
siguiente direccin de Internet: http:// Tienen una eficacia demostrada.
www.thebody.com/cdcoiguide/ Tanto los costos farmacolgicos
guidelines1.html. como los costos asociados son
relativamente bajos teniendo en
Movilizacin de la comunidad cuenta el nmero de personas a las
que beneficia la intervencin.
En diversos contextos de todo el
mundo, los grupos comunitarios y las Incluso en las sociedades con recursos
ONG estn trabajando para e instalaciones mnimos, las
proporcionar asistencia domiciliaria a personas que viven con el VIH/SIDA,

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Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH Marzo de 1999
NOTAS :

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Marzo de 1999 Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH
El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) es el principal
promotor de la accin mundial contra el VIH/SIDA. Rene a seis organizaciones de las
Naciones Unidas en un esfuerzo comn para luchar contra la epidemia: el Fondo de las
Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), el Programa de las Naciones Unidas para el
Desarrollo (PNUD), el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (FNUAP), la Organizacin
de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO), la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial.
El ONUSIDA moviliza las respuestas de sus seis organizaciones copatrocinadoras a la
epidemia y complementa esos esfuerzos con iniciativas especiales. Su objetivo es encabezar
e impulsar la ampliacin de la respuesta internacional al VIH en todos los frentes: mdico,
de la salud pblica, social, econmico, cultural, poltico y de los derechos humanos. El
ONUSIDA colabora con mltiples asociados gubernamentales y de ONG, empresariales,
cientficos y de otros campos para compartir conocimientos tericos y prcticos as como
prcticas ptimas ms all de las fronteras.

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Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH Marzo de 1999
Material fundamental seleccionado

Dormont PJ (ed). Prise en charge des Kaplan JE et al. Preventing WHO Policy Statement on Preventive
personnes atteintes par le VIH, edicin opportunistic diseases in human Therapy against Tuberculosis in People
de 1996. Pars: Flammarion, 1996. Se immunodeficiency virus-infected Living with HIV. Ginebra: OMS, agosto
trata de una gua prctica e integral persons: implications for the de 1998. Recomendaciones a los
para el tratamiento del VIH, publicada developing world. American Journal of gobiernos basadas en una reunin de
con el apoyo del Ministerio Francs de Tropical Medicine and Hygiene 1996; expertos regionales, que incluyen
Trabajo y Servicios Sociales. Se 55 (1): 1-11. En este artculo se discute discusiones sobre los beneficios y
distribuye de forma generalizada cmo podran/deberan adaptarse las sobre la eficacia en funcin de los
entre los mdicos franceses. directrices del USPHS/IDSA para que costos.
encajaran con las necesidades de los
Steward GJ (ed). Managing HIV. pases en desarrollo. Marco M et al. The OI Report: A
Sydney: The Australasian Medical
Critical View of the Treatment and
Publishing Company, 1996. La parte 5 Leishmania and HIV: in gridlock. Prophylaxis of HIV-related
de este libro ofrece una revisin Ginebra: OMS/ONUSIDA, 1998 Opportunistic Infections (versin 2.0).
exhaustiva sobre cmo deberan (WHO/CTD/LEISH/98.9/UNAIDS). Nueva York: The Treatment Action
diagnosticarse y tratarse las Este documento pretende ayudar a Group (TAG), 1998. Este informe
enfermedades oportunistas los responsables de adoptar aborda las infecciones oportunistas
relacionadas con el VIH. decisiones a configurar y establecer desde el desarrollo de los
prioridades en las estrategias para inhibidores de la proteasa. Incluye
US Public Health Service e Infectious
luchar contra la amenaza creciente captulos sobre las infecciones
Diseases Society of America.
de la coinfeccin por leishmania/VIH. bacterianas y la tuberculosis
Guidelines for the Prevention of
Opportunistic Diseases in Persons International Drug Price Indicator relacionada con el SIDA.
Infected With Human Guide. Boston: Management Sciences
Immunodeficiency Virus: A Summary. for Health, 1996. Actualizacin anual, Van der Horst CM et al. Treatment of
Disponible en Internet: http:// con texto en ingls, francs y espaol. cryptococcal meningitis associated
www.thebody.com/cdc/oiguide/ Los medicamentos se clasifican with the acquired immunodeficiency
guidelines1.html. Esta revisin de la alfabticamente y por categoria syndrome. New England Journal of
prevencin de las infecciones teraputica. Medicine, 1997, 337: 15-21. Los
oportunistas relacionadas con el VIH autores presentan un ensayo en el
incluye recomendaciones teraputicas Managing Drug Supply: The Selection, que se evalu el tratamiento de la
y directrices sobre la tenencia de Procurement, Distribution, and Use of meningitis criptococcica relacionada
animales domsticos, las prcticas Pharmaceuticals (2 edicin). Boston: con el SIDA utilizando anfotericina B
higinicas y la evitacin de la Kumarian Press, 1998. Manual ms flucitosina. Entre los resultados
exposicin del medio ambiente. Se ha exhaustivo con estudios de casos destacan un mayor porcentaje de
publicado en espaol una versin prcticos sobre todos los aspectos de esterilizacin del lquido
especfica para Amrica Latina y el la seleccin, adquisicin, distribucin y cefalorraqudeo y una disminucin de
Caribe. uso de los frmacos. la mortalidad.

Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA, Marzo de 1999. Versin original ingls, Octubre de 1998. HIV-related opportunistic diseases:
Technical update. Traduccin ONUSIDA. Reservados todos los derechos. Esta publicacin puede researse, citarse, reproducirse o traducirse libremente, en parte
o ntegramente, siempre y cuando se nombre su procedencia. No se permite su venta o su uso en conexin con fines comerciales sin la aprobacin previa por escrito
del ONUSIDA (informacin: Centro de Informacin del ONUSIDA, Ginebra, vase pg. 2). Las opiniones expresadas en documentos de autor mencionado son de
su responsabilidad exclusiva. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por
parte del ONUSIDA, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras
o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que el ONUSIDA los apruebe o recomiende
con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayscula.

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Marzo de 1999 Enfermedades oportunistas relacionadas con el VIH

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