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GRADO 1 2 3 GRUPO
I DATOS DEL ALUMNO
II DOMICILIO
CALLE NO. COLONIA
DELEGACIN O MUNICIPIO C.P.
EN QU LUGAR VIVES?
CASA DEPARTAMENTO MULTIVIVIENDA ALBERGUE
0 1 2 3 4 5 +6
CUNTAS HABITACIONES TIENE TU CASA?
CUNTAS PERSONAS VIVEN EN TU CASA, INCLUYNDOTE?
FECHA
NOMBRE DEL PADRE, MADRE O TUTOR FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR