Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
RESUMEN
Las onicomicosis son infecciones de las uas producidas por tres tipos de hongos: dermatofitos, levaduras y mohos no
dermatofitos. El diagnstico microbiolgico es esencial para su tratamiento, ya que este vara en funcin del agente
etiolgico y el tipo de lesin ungueal. En las onicomicosis causadas por dermatofitos, las ms frecuentes y que ge-
neralmente afectan a las uas de los pies, no suele ser suficiente el tratamiento tpico, requiriendo la mayora de las
ocasiones tratamiento oral prolongado. La combinacin de terbinafina oral y amorolfina en laca es el esquema tera-
putico de eleccin. En la mayora de las onicomicosis por levaduras, que afectan sobre todo a las uas de las manos,
las lacas de amorolfina o ciclopirox olamina son suficientes para la curacin. La onicomicosis causada por mohos no
dermatofitos es infrecuente y, para evitar confusiones con contaminantes ocasionales, el diagnstico siempre debe
confirmarse con dos o ms cultivos positivos.
ABSTRACT:
Onychomycosis refers to nail infections caused by three types of fungi: dermatophytes, yeasts, and non-dermato-
phyte molds. Microbiological diagnosis is essential for treatment since it varies according to type of causative agent
and the type of nail lesion. In onychomycosis caused by dermatophytes, the most frequent forms of these infections,
which generally affect the toenails, topical treatment is usually unsuccessful and prolonged oral treatment is usually
required. The treatment of choice is the combination of oral terbinafine and amorolfine laquer. In most cases of yeast
onychomycosis, which mainly affects the fingernails, amorolfine, or ciclopirox olamine lacquers do not eradicate the
infection. Onychomycosis caused by non-dermatophyte molds is unusual, and to avoid confusion with sporadic con-
taminants, diagnosis should always be confirmed by two or more positive cultures.
83
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 32, N 3/2008
84
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 32, N 3/2008
Clasificacin de las OM res son las ms afectadas por este tipo de proceso
(71% en nuestra serie). Las infecciones mixtas son
Segn el agente causal frecuentes, especialmente la asociacin de Candida
albicans y Candida parasilopsis. En nuestra serie se
Las OM pueden estar producidas por tres tipos de observ en un 28% de las OM de las manos cau-
hongos: dermatofitos, levaduras y mohos no dermatofi- sadas por levaduras. C. albicans es el agente causal
tos. En un estudio realizado en Alemania en 4.177 pa- ms frecuente (en nuestra serie el 51%). C. parap-
cientes, los dermatofitos causaron el 68% de las OM, las silosis es una especie aislada con frecuencia aunque
levaduras el 29% y los mohos no dermatofitos el 3%(6). no se relaciona siempre con enfermedad, siendo a
En una serie de 314 OM de muestras recogidas en el menudo un mero colonizante. En nuestra serie C.
Servicio de Microbiologa de nuestro hospital en los parapsilosis se aisl en el 75% de las OM causadas
dos ltimos aos la proporcin fue del 73%, 21% y 6%, por levaduras, pero en muchas ocasiones fue difcil
respectivamente. El enfoque teraputico es diferente en evaluar su valor patgeno. Para su valoracin debe
funcin del tipo de hongo aislado: tenerse en cuenta el crecimiento abundante, la vi-
1. OM causada por dermatofitos. Se denomina tinea sualizacin del hongo en la muestra, el aislamien-
unguium. La especie ms frecuentemente aislada to repetido y la clnica compatible en ausencia de
es Trichophyton rubrum; el aislamiento de Tricho- otros patgenos potenciales. El aislamiento de otras
phyton mentagrophytes en OM es mucho ms raro. especies es de difcil interpretacin, ya que la ma-
Los hongos penetran en la ua a travs de pequeas yora de las veces son colonizantes, especialmente
erosiones sin producir paroniquia (inflamacin del en pacientes con distrofias ungueales por psoriasis
perioniquio). Al comienzo se afecta superficialmen- o traumatismos. En algunas OM por levaduras hay
te la ua, empezando por el borde lateral o distal. tambin sobreinfeccin bacteriana (Staphylococ-
La ua cambia de color, pudiendo partirse, engro- cus aureus, Pseudomonas aeruginosa, etc.).
sarse o abombarse. En la parte inferior de la lmina 3. OM causadas por mohos no dermatofitos. Estn
ungueal van quedando restos de queratina alterada producidas por hongos saprofitos ambientales
formando un detritus blanquecino. Finalmente, la oportunistas con poca capacidad queratinoltica,
ua puede afectarse profundamente y en su totali- pertenecientes a gneros muy diferentes. Algunos
dad, incluida la matriz ungueal, y desprenderse. Es tienen una distribucin universal (Aspergillus spp.,
un proceso lento que puede afectar a una o varias Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium spp., Acre-
uas. Se produce en personas de todas las edades, monium spp.), mientras que otros son propios de
aunque es rara en nios pequeos y es frecuente otras latitudes (Scytalidium dimidiatum, etc.), por
entre usuarios de piscinas, gimnasios, termas, ves- lo que se aslan solo en inmigrantes y viajeros.
tuarios, duchas comunitarias y otras instalaciones Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de
donde la humedad y caminar descalzo favorecen las producidas por dermatofitos. No hay consen-
su transmisin. La lesin afecta casi siempre a las so general en cuanto a los criterios diagnsticos a
uas de los pies y puede venir precedida y/o acom- considerar, aunque generalmente solo se acepta
paada por una micosis de la piel contigua y/o por su papel patgeno si se visualiza el hongo en el
lesiones satlites a distancia(7). En nuestra serie un examen directo de la muestra y se asla en cultivo
94% de los casos de tinea unguium se detectaron en abundante, en dos o ms ocasiones y en ausencia
las uas de los pies y en la mayora de ellos (93%) de otros patgenos conocidos, ya que muchas ve-
existan lesiones cutneas contiguas y/o a distancia. ces est como comensal en la ua o debe conside-
La mayora de los pacientes con tinea unguium en rarse un contaminante ambiental. Afecta tanto a
las manos la tienen tambin en los pies (en nuestra uas de las manos como de los pies. Su prevalen-
serie el 92% (12/13) de los pacientes). cia en el mundo es muy variable (1-17%)(8, 9). En
2. OM causada por levaduras. Afectan generalmen- nuestra serie el 6% de los aislamientos patgenos
te a las uas de la mano produciendo dolor, en- fueron mohos no dermatofitos.
rojecimiento, tumefaccin y a veces supuracin
por la zona de la matriz de la ua y el repliegue
Clnica de las OM
subungueal. Sin tratamiento evoluciona de forma
crnica, con invasin de la lmina ungueal. El hon- 1. OM subungueal distal y lateral (OSDL): Es la
go procedente de la piel o las mucosas penetra a ms frecuente y est casi siempre causada por
travs de pequea heridas y el contacto prolonga- dermatofitos, generalmente en las uas de los
do con el agua favorece su persistencia. Las muje- pies. Afecta inicialmente al hiponiquio y los bor-
85
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 32, N 3/2008
des laterales, extendindose en direccin proxi- uas de los pies y en el 68% (82/121) de las uas de las
mal y produciendo hiperqueratosis subungueal. manos. El costo del diagnstico siempre es muy inferior
Cuando llega a la matriz, la ua puede despren- al de realizar un tratamiento innecesario o inapropiado.
derse. Va precedida generalmente de tinea pedis. Es importante conocer tambin el gnero y especie de
2. OM superficial blanca: Es debida casi siempre a hongo aislado, ya que la orientacin teraputica es dife-
T. mentagrophytes. Es mucho menos frecuente rente en cada caso.
que la OSDL y afecta a la superficie de la ua, no Se debe realizar una adecuada anamnesis, interrogan-
al lecho ungueal. La destruccin total de la ua es do sobre la existencia de enfermedades de base como la
rara en estos casos. En nuestra serie el 3% (8/314) diabetes y otras causas de inmunosupresin, hbitos del
de las OM fueron de este tipo, siendo T. menta- paciente (contacto con agua, asistencia a lugares donde
grophytes el agente causal en todos los casos. se anda descalzo y en ambiente hmedo como piscinas,
3. OM proximal subungueal: No se acompaa de vestuarios, duchas compartidas, etc.) y profesin, por la
paroniquia. Generalmente aparece en pacientes exposicin a traumatismos o a productos irritantes (de-
con SIDA, enfermedad vascular perifrica o dia- portista, albail, pintor, etc.). La historia y exploracin
betes, que deben ser investigadas cuando se diag- del paciente debe incluir, adems de la lesin motivo de
nostica este tipo de OM. la consulta, el resto de la superficie corporal, buscando
4. OM candidisica, que incluye cuatro subtipos: lesiones satlites a distancia. En pacientes con lesiones
a. Paroniquia crnica con distrofia ungueal se- cutneas crnicas o recurrentes sugerentes de derma-
cundaria: es frecuente en personas que tra- tofitosis se deben explorar siempre los pies buscando
bajan con las manos mojadas; la humedad signos de micosis(7).
continua afecta a la cutcula de la ua, que La recogida de la muestra debe realizarse antes de
pierde sus propiedades de barrera, facilitando comenzar el tratamiento antifngico. Si el paciente
la entrada de microorganismos en el espacio ha recibido un tratamiento previo se debe esperar un
subcuticular. tiempo despus de la suspensin del mismo antes de
b. Infeccin distal de la ua: es rara y afecta a pa- la toma de muestras: 15 das si se han utilizado cremas
cientes con fenmeno de Raynaud o con insu- antifngicas, 1 mes para las lacas y de 1-3 meses para
ficiencia vascular; no suele afectar a las uas los antifngicos sistmicos (1 mes para la griseofulvina
de los pies y produce poca hiperqueratosis y 3 para la terbinafina). Para recoger la muestra se uti-
subungueal, a diferencia de la OSDL. lizan cortauas, tijeras, pinzas, hojas de bistur o tena-
c. Candidiasis mucocutnea crnica: aparece en zas. La muestra ha de ser abundante recortando la ua
pacientes con disminucin de la inmunidad ce- hasta zona sana, si la hubiera, y recogiendo trozos de
lular y se acompaa siempre de afectacin de ua y detritus de la parte inferior de la placa ungueal.
las mucosas. Debido a que las OSDL, la onicomicosis por dermato-
d. Candidiasis secundaria: la mayora de las ve- fitos ms frecuente, es inicialmente una infeccin del
ces se asocia a psoriasis(10). lecho de la ua ms que de la propia ua, los restos
5. OM con distrofia total: cualquiera de las anterio- subungueales de la parte ms proximal de la lesin son
res, particularmente la OSDL, puede progresar a los que proporcionan mejores resultados en el diag-
esta forma clnica con destruccin total de la pla- nstico. En la OM superficial blanca se debe rascar la
ca ungueal. superficie de la ua. Si hay supuracin, como en al-
gunas onixis candidisicas de las uas de la mano, se
debe recoger con una torunda. En los pies es necesario
Diagnstico de las OM explorar los espacios interdigitales y realizar una toma
de muestra de los mismos (es especialmente rentable
Es necesario establecer el diagnstico diferencial con la toma de muestra del 4 espacio interdigital, incluso
otro tipo de procesos causantes de distrofia ungueal en ausencia de lesiones)(3). En las zonas hiperquerat-
como psoriasis, traumatismos, liquen plano, onicocrip- sicas (taln, plantar) tambin se asla con frecuencia el
tosis, atrofia ungueal y traquioniquia o distrofia de las hongo causal.
20 uas. El diagnstico microbiolgico consiste en la visuali-
El tratamiento de las OM no debe ser instaurado zacin del hongo en la muestra y el cultivo de la misma
slo en funcin de los datos clnicos, a pesar de que cer- para identificar el gnero y especie de hongo causal. El
ca del 50% de las distrofias ungueales estn producidas xito del diagnstico depende mucho de la calidad de
por hongos. En nuestra serie se aislaron hongos con va- la muestra recogida, de la experiencia del microbilo-
lor patgeno en el 49% (232/472) de las muestras de las go en la visualizacin microscpica y la discriminacin
86
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 32, N 3/2008
entre hongos que estn ejerciendo una accin patgena, Tratamiento tpico
hongos saprofitos de la ua y hongos contaminantes de La terapia tpica debe de ser considerada en primer
los medios de cultivo. En ocasiones hay discordancias, lugar debido a sus escasos efectos secundarios(1). Est
con resultados positivos en la visualizacin directa de indicada en candidiasis ungueales. Tambin se puede
la muestra y cultivos negativos, debido generalmente utilizar en casos de tinea unguium (OM superficial blan-
a tratamientos antifngicos recientes o a los problemas ca y OSDL incipiente que afecte a menos del 50% de la
de viabilidad de las hifas que invaden la lmina ungueal. superficie de la placa ungueal), en micosis superficiales
En nuestra serie se observ esta discordancia en 18 oca- por hongos oportunistas y como complemento a los tra-
siones. tamientos sistmicos.
La muestra se visualiza en un portaobjetos aadien- Todos los antimicticos actan en distintas fases de
do hidrxido potsico y esperando un mnimo de 20 la sntesis del ergosterol. Hay varios preparados antifn-
minutos para su observacin microscpica. El resto del gicos a base de imidazoles, alilaminas o polienos. Se han
material se cultiva en agar Sabouraud con antibiticos, utilizado tambin preparados qumicos con propieda-
a 30 C durante 4 semanas. des antifngicas, antispticas y a menudo queratolticas
como el cido benzoico, el perxido de benzoilo o el ci-
do saliclico, en los que hay evidencia de su ineficacia.
Razones para el tratamiento Las cremas, ungentos o soluciones no difunden bien
a travs de la placa ungueal. Los productos especialmen-
de las OM te indicados para las uas se presentan en forma de lacas
An permanece un punto de vista mdico que considera con las que se logra que el antifngico est en contacto
que las OM son solo un problema esttico que no re- con la ua durante un tiempo ms prolongado. Se aplican
quiere tratamiento. Sin embargo, las OM son una causa por toda la ua y en un margen de alrededor de 5 mm de
importante de consultas mdicas y absentismo laboral la piel circundante. Los frmacos ms empleados son:
y producen a menudo una disminucin en la calidad de 1. Amorolfina: Es un fungicida de amplio espectro.
vida de quien las padece(11). En un estudio observacional Acta inhibiendo la sntesis de ergosterol en la
el 36% de los pacientes con OM en los pies referan do- membrana celular del hongo. Penetra a travs de
lor al caminar(4). Adems la auto-contaminacin a otras las distintas capas de la ua y su absorcin a nivel
partes del cuerpo es un riesgo conocido(7). En pacientes plasmtico es indetectable. Se aplica una o dos
mayores, especialmente con diabetes y problemas vas- veces por semana, durante 6 meses para las uas
culares perifricos, la OM puede ser la puerta de entra- de las manos y 9-12 meses en las de los pies. El
da que desencadene una celulitis o una erisipela que prurito y la dermatitis de contacto son sus princi-
pueden comprometer el futuro de la extremidad. La alta pales efectos secundarios.
prevalencia de las OM en la poblacin es causa de la 2. Ciclopirox olamina: Es un fungicida de amplio
gran contaminacin fngica que existe en piscinas, ves- espectro. Inhibe la absorcin de potasio, fosfato
tuarios y baos pblicos. La desinfeccin de los suelos y aminocidos ocasionando la muerte celular.
no es fcil, ya que los hongos se encuentran embebidos Durante el primer mes se aplica cada 48 horas, el
en pequeas porciones de queratina. segundo mes dos veces por semana y a partir de
tercer mes una aplicacin semanal, no superando
los seis meses de tratamiento.
Tratamiento de las OM 3. Tioconazol: Es fungisttico y de amplio espectro.
Pertenece a la familia de los azoles y acta inhi-
Se pueden utilizar antifngicos por va oral o tpicos. El biendo la sntesis de ergosterol. Se aplica dos veces
tratamiento sistmico es casi siempre mejor que el tpi- al da, durante un periodo variable dependiendo
co, que debe ser utilizado de forma aislada solo en OM del tipo de hongo y de la lesin. Hay trabajos pu-
por levaduras y en algunas OM por dermatofitos o mo- blicados sobre la eficacia del tioconazol con tasas
hos no dermatofitos. La curacin clnica es ms probable de curacin muy variables (del 20 hasta el 70%).
combinando tratamiento oral y tpico. (Ver tabla I).
Cuando es imposible realizar un tratamiento sistmi- No hay estudios comparativos adecuados entre dos
co o surgen problemas de salud durante el tratamiento tratamientos tpicos, aunque la amorolfina parece el
y en algunas micosis por hongos oportunistas se podr tratamiento tpico ms efectivo hasta el momento. La
recurrir a procedimientos paliativos como la elimina- combinacin de terapia tpica y sistmica mejora la efi-
cin de porciones parasitadas por el hongo mediante la cacia de ambos por separado y permite acortar el trata-
exresis parcial o total de las uas afectadas(1, 12). miento sistmico(1, 13).
87
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 32, N 3/2008
88
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 32, N 3/2008
La griseofulvina es un frmaco barato, pero mucho afectacin de la matriz basta generalmente el tratamien-
menos efectivo que itraconazol y terbinafina. Entre itraco- to tpico con lacas de amorolfina o ciclopirox olamina.
nazol y terbinafina la mayora de los estudios reflejan una En el resto de los casos de tinea unguium es necesario
mayor accin curativa de esta ltima para el tratamiento recurrir al tratamiento por va oral con terbinafina o
de la tinea unguium, sobre todo cuando se utiliza en trata- itraconazol. La terbinafina se considera algo ms efec-
miento continuo y no en forma de pulsos(12, 15). Fluconazol, tiva y hay evidencia de que la asociacin de terbinafina
aunque pueden usarse para las OM, es un frmaco de 2 oral con amorolfina es el tratamiento de eleccin para
lnea, eficaz en las OM con afectacin profunda produ- estas OM(12).
cidas por levaduras y menos til para el tratamiento de
tinea ungium y la OM producida por mohos no derma- Levaduras.- Para el tratamiento de las OM por le-
tofitos. El uso de ketoconazol debera estar restringido vaduras la va tpica suele ser suficiente. Se puede uti-
a algunos casos especiales de infecciones por levaduras, lizar amorolfina (1-2 veces/semana durante 6 meses en
porque su hepatotoxicidad impide el uso prolongado las manos y 12 meses en los pies) o ciclopirox olamina
necesario para el tratamiento de las dermatofitosis. (en das alternos durante 1 mes y disminuyendo la fre-
cuencia progresivamente hasta una vez/semana durante
Tratamientos no farmacolgicos menos de 6 meses).
(eliminacin quirrgica o qumica) En los casos que no responden al tratamiento por
En todas las OM se deben eliminar de forma mec- va tpica hay que recurrir a la va oral. La terbinafina
nica los restos ungueales y de las zonas hiperquerat- es ineficaz para las levaduras. El itraconazol 200 mg/da
sicas parasitadas por el hongo con abrasivos como las durante 6 semanas para las manos y 12 semanas para
limas o la piedra pmez. En los casos que no puedan ser los pies es el tratamiento de eleccin. Mantiene niveles
tratados sistmicamente (edad avanzada, embarazo, lac- elevados en la placa ungueal durante 6-9 meses. El flu-
tancia, enfermedad heptica, especies de hongos que no conazol es el frmaco alternativo.
responden a los tratamientos antifngicos, etc.) se puede
conseguir una mejora con la avulsin mecnica, quirr- Mohos no dermatofitos.- Algunas especies, aunque
gica o qumica de la ua acompaada de tratamientos son sensibles a algunos antifngicos in vitro, no respon-
tpicos, en ocasiones con vendaje oclusivo con crema den bien a su uso, salvo las OM por Aspergillus spp.,
antifngica. En los casos en los que hay modificaciones que responden bien al tratamiento con itraconazol. S.
de la placa ungueal que impiden un transporte adecuado brevicaulis es sensible in vitro a itraconazol y terbinafina
de los antifngicos a la misma por destruccin ungueal o y para su tratamiento se recomienda una terapia combi-
dermatofitoma, se debe asociar la extirpacin quirrgica nada (oral y tpica). La laca de ciclopirox olamina pue-
o qumica a los antifngicos. Algunos autores proponen de ser tambin til. La eliminacin de la ua afectada
utilizar un tratamiento local oclusivo con urea al 40% por avulsin quirrgica o qumica seguida de un trata-
en los casos en que la ua est engrosada ms de 3 mm, miento con un antifngico oral y/o tpico es otra posi-
asociado al tratamiento antifngico por va oral(4, 17, 18). bilidad teraputica. En los casos de micosis superficial
blanca la abrasin de la superficie ungueal seguida de
Tratamientos naturales un tratamiento tpico puede ser suficiente. En general,
No hay ningn mtodo natural que haya demostra- el tratamiento de las OM producidas por estos hongos
do ser efectivo en el tratamiento de la OM. Alguno de es ms complejo e insatisfactorio que el de la tinea un-
los supuestos efectos curativos de los mtodos caseros guium(8, 9, 17).
(lavado con vinagre, lociones de plantas, etc.) se deben en
parte a la mayor atencin que se presta al cuidado de las Fracasos del tratamiento
uas durante estos tratamientos (higiene, eliminacin de El xito primario del tratamiento puede demostrarse
zonas hiperqueratsicas, corte frecuente, etc.). El ajoene, por microscopa y cultivo. Se considera que hay curacin
un compuesto organosulfurado obtenido de extractos al- microbiolgica cuando la visualizacin directa y el culti-
cohlicos del ajo, tiene un efecto antifngico, aunque no vo de la muestra son negativos tras finalizar el tratamien-
hay estudios suficientes que avalen su utilidad. to. La curacin microbiolgica es casi un 30% superior
a la curacin clnica, que en la mayora de los trabajos
Tratamiento segn el agente causal no supera el 50%. La erradicacin del hongo no lleva
Dermatofitos.- En los casos de tinea unguium se in- siempre asociada la desaparicin de la distrofia ungueal,
dica el tratamiento oral o tpico en funcin del tipo de ya que esta puede ser debida a traumatismos previos o a
lesiones. En la OM superficial blanca y en lesiones inci- enfermedades no fngicas. Esto es ms frecuente en los
pientes del tipo de OSDL que afecten a una sola ua sin casos en los que se han aislado inicialmente levaduras
89
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 32, N 3/2008
y mohos no dermatofitos. Se habla de curacin clnica transpiracin en invierno) y secndose bien los pies,
cuando el aspecto de las uas es similar al que exista an- especialmente en los espacios interdigitales, tras la
tes de la infeccin, aunque esto puede ser difcil de valo- ducha o el bao (con toalla y/o secador de pelo).
rar, ya que en ocasiones la infeccin fngica es secunda- Para evitar la transmisin de las OM es importante
ria a una distrofia ungueal previa debida a traumatismos no compartir toallas y evitar andar descalzo en pisci-
o enfermedades no relacionadas con hongos. nas y duchas pblicas.
Entre las causas ms obvias del fracaso estn el cum-
plimiento inadecuado del tratamiento, los problemas de
absorcin de los antifngicos, la inmunosupresin y la Aspectos especiales de las OM
resistencia del hongo al antifngico(4). El dermatofitoma
subungueal, una masa fngica que dificulta la penetracin OM en pacientes con SIDA
del antifngico a una concentracin adecuada es otra
causa que puede ser solventada eliminando parcialmente La OM es una de las primeras manifestaciones de la
la ua. Son relativamente frecuentes las recurrencias tras infeccin por VIH, con una prevalencia en los pacien-
un tratamiento exitoso; el uso del mismo antifngico oral tes con SIDA entre el 15 y 40%. Son ms frecuentes en
(terbinafina o itraconazol) que el utilizado en la anterior pacientes con recuentos de CD4 inferiores a 450/l. Son
ocasin ofrece similares probabilidades de curacin. Hay ms agresivas, con una diseminacin rpida de los pies a
pocos trabajos sobre la forma de prevenir las recurren- las manos y a veces presentan resistencia a los antifngi-
cias, adems de evitar la exposicin a los hongos. En un cos habituales. El uso de fluconazol para la profilaxis y el
estudio piloto en que se utilizaron polvos de miconazol tratamiento de las infecciones fngicas en estos pacien-
en los zapatos y los pies dos veces por semana se obtuvo tes se ha asociado con la emergencia de C. albicans resis-
el mismo resultado que con polvos de placebo(19). tente a los azoles y el incremento de especies resistentes
como Candida glabrata y Candida krusei. La presencia
de hongos no habituales causando OM es tambin ms
Medidas generales para la frecuente en estos pacientes(20).
90
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 32, N 3/2008
91
del Sistema Nacional de Salud. Volumen 32, N 3/2008
11. Drake LA, Sher RK, Smith EB et al. Effect of onychomycosis on matomicosis. Una revisin crtica. 20 Congreso Mundial de Derma-
quality of life. J Am Acad Dermatol 1998; 38: 702-704. tologa Pars 2002. Julio 1-5.
12. Recommendations for the management of onychomycosis in 19. Warshaw EM, St. Clair KR. Prevention of onychomycosis rein-
adults. National Guideline Clearighouse. http://www.guideline.gov fection for patients with complete cure of all 10 toenails: results of a
(acceso 9/03/2008). double-blind, placebo-controlled, pilot study of prophylactic mico-
13. Ballest R, Mousqus N, Gezuele E. Onicomicosis. Revisin del nazole powder 2%. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 717-720.
tema. Rev Med Uruguay 2003; 19:93-106. 20. Surjushe A, Kamath R, Oberai C et al. A clinical and mycological
14. Chang CH, Young-Xu Y, Kurth T et al. The safety of oral antifun- study of onychomycosis en HIV infection. Indian J Dermatol Vene-
gal treatments for superficial dermatophytosis and onychomycosis: a reol Leprol 2007; 73: 397-401.
meta-analysis. Am J Med 2007; 120: 791-798. 21. Romano C, Papini M, Ghilardi A, Gianni C. Onychomycosis in
15. Crawford F, Young P, Godfrey C et al. Oral treatments for toe- children: a survey of 46 cases. Mycoses 2005; 48: 430-437.
nail onychomycosis. A systematic review. Arch Dermatol 2002; 138: 22. Szepietowski J, Salomon J. Do fungi play a role in psoriatic nails?
811-816. Mycoses 2007; 50: 437-442.
16. Jessup C J, Ryder NS, Ghannoum MA. An evaluation of the in 23. Kick G, Korting HC. The definition of Trichophyton rubrum syn-
vitro activity of terbinafine. Med Mycol 2000; 38: 155-159. drome. Mycoses 2001; 44: 167-171.
17. Grover C, Bansal S, Nanda S et al. Combination of surgical avul- 24. Szepietowsky JC, Reich A, Garlowska E et al. for the Ony-
sion and topical therapy for single nail onychomycosis: a randomized chomycosis Epidemiology Study Group. Factors influencing coexis-
controlled trial. Br J Dermatol 2007; 157: 364-368. tence of toenail onychomycosis with tinea pedis and other derma-
18. Arenas R, Ruiz-Esmenjaud J. Tratamiento quirrgico de las der- tomycoses. Arch Dermatol 2006; 142: 1279-1284.
92