Nuevas Guas Americanas AHA/ACC/HRS

2014 para el manejo de pacientes con

Fibrilacin Auricular: La FA sigue de moda
El 28 de marzo salieron a la luz las nuevas Guas americanas para el manejo de los pacientes con
fibrilacin auricular. Efectivamente, otras Guas de fibrilacin auricular! Probablemente las que
faltaban, y que con seguridad no sern las ltimas en aparecer en los prximos aos. Desde 2010
hemos asistido a la publicacin casi anual de Guas europeas y americanas para la fibrilacin
auricular, lo que traduce el relevante momento de cambios que est sufriendo el manejo de esta
arritmia. La sucesiva aparicin de los nuevos anticoagulantes y antiarrtmicos, y el desarrollo de
la ablacin han impulsado esta revolucin en el manejo clnico de la fibrilacin auricular de la
que estamos siendo testigos durante estos aos. Podemos decir abiertamente que la FA est de
moda.

Nuevas Guas Americanas AHA/ACC/HRS 2014 para el manejo de pacientes con Fibrilacin Auricular: La FA sigue de moda

Estas Guas AHA/ACC/HRS 2014 en su conjunto son una actualizacin y puesta al da de las
previas de 2006, que sufrieron un focused update en 2011, para equipararse a las ltimas Guas
ESC 2010, que igualmente sufrieron un focused update en 2012. Sin embargo estas nuevas
Guas 2014 aportan una serie de consideraciones muy interesantes y que enriquecen la
informacin de Guas previas.

Definiciones
En las Definiciones de fibrilacin auricular encontramos por fin la definicin de
fibrilacin auricular no valvular como aquella en ausencia de estenosis mitral reumtica,
prtesis valvular cardaca o reparacin valvular mitral. Por tanto la fibrilacin auricular
no valvular puede incluir valvulopata artica o mitral no incluida en esas definiciones.
Se reconoce el papel importante de los dispositivos de estimulacin cardiaca en la
deteccin de fibrilacin auricular silente, manifestados como episodios de frecuencia
rpida auricular. Se reconoce la importancia de estos episodios que se han relacionado en
mltiples estudios (ASSERT, MOST, TRENDS, entre otros) a una mayor incidencia de
ictus o embolia sistmica. Sin embargo, no se establece un criterio diagnstico
 (frecuencia auricular, duracin) para considerarlos relevantes, ni unas recomendaciones
en cuanto a su manejo.

Tratamiento Antitrombtico
En cuanto a la valoracin del riesgo tromboemblico de la fibrilacin auricular, estas
Guas recomiendan el uso del score CHA2DS2VASc sobre el CHADS2 (Recomendacin
Clase I).
En cambio, ninguno de los esquemas de valoracin del riesgo hemorrgico, incluido el
HAS-BLED, ofrece la fiabilidad necesaria para condicionar el uso o no de un
tratamiento, por lo que las Guas le otorgan un papel meramente orientativo.
El tratamiento antitrombtico de la fibrilacin auricular es la anticoagulacin. Las Guas
hacen una extensa revisin de los estudios en este sentido que demuestran el ms que
limitado papel de la antiagregacin, no slo para los pacientes de bajo riesgo, donde no
hay estudios, sino tambin en los pacientes mayores de 75 aos o en los que a priori no se
considera candidatos a tratamiento anticoagulante con warfarina.
Aparecen los Nuevos Anticoagulantes al mismo nivel de recomendacin que la
Warfarina (Recomendacin Clase I) para pacientes con fibrilacin auricular no valvular
con un CHA2DS2VASc2. La decisin del tratamiento a elegir deber individualizarse
segn las caractersticas del paciente, pero igualmente hacindole partcipe de la decisin.
Para pacientes con CHA2DS2VASc=0 es razonable no indicar anticoagulacin
(Recomendacin Clase IIa), y para pacientes con CHA2DS2VASc=1 cualquier opcin es
posible (nada, anticoagular o antiagregar) (Recomendacin Clase IIb).
Aunque se presentan todos los estudios de los Nuevos Anticoagulantes y se reconoce sus
similitudes en diseo, como era esperable las Guas no se inclinan hacia el uso de uno u
otro en diferentes escenarios atendiendo a sus diferencias. Fundamentndose en que no
existen estudios que los hayan comparado directamente (y posiblemente no los habr
nunca), las Guas adoptan una posicin salomnica en cuanto a su uso.
Respecto al cierre percutneo de la orejuela izquierda hoy por hoy no es una opcin
considerada por las Guas para emitir una recomendacin.

Tratamiento para el Control de la Frecuencia Cardiaca

En cuanto a la frecuencia objetivo, las Guas siguen manteniendo el lmite en una
frecuencia cardaca en reposo <80 lpm (Recomendacin IIa). Aunque el estudio RACE-II
objetiv que un control mas laxo (< 110 lpm) tena unos resultados en eficacia similares,
las limitaciones de este estudio sitan este objetivo como una Recomendacin IIb.
El tratamiento de eleccin siguen siendo betabloqueantes y calcio antagonistas no
dihidropiridnicos (Recomendacin Clase I).
La amiodarona intravenosa es una opcin en el escenario agudo (Recomendacin Clase
IIa), pero no es una opcin va oral en el tratamiento crnico (IIb).
La digoxina, que en Guas previas era IIa, desaparece de las Guas 2014, y slo se refleja
como una opcin para el control de la frecuencia cardiaca en presencia de disfuncin
sistlica del ventrculo izquierdo y asociada a betabloqueantes.
 Ganan peso la ablacin del nodo aurculo-ventricular con implante de marcapasos si la
funcin ventricular izquierda est conservada, o la resincronizacin cardiaca si hay
disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo, siendo una Recomendacin Clase IIa
cuando en las Guas previas era IIb.

Tratamiento para el Control del Ritmo

Los nuevos anticoagulantes son una opcin en la anticoagulacin pericardioversin
elctrica (Recomendacin Clase IIa).
Flecainida y propafenona son la primera opcin para la cardioversin farmacolgica
(Recomendacin Clase I); sorprende la recomendacin de amiodarona oral
(Recomendacin Clase IIa).
En cuanto al tratamiento a largo plazo, los frmacos antiarrtmicos pasan a ser una
Recomendacin Clase I (en las Guas previas eran IIa); la amiodarona debe ser
considerada por su perfil de seguridad slo cuando otros frmacos han fallado o estn
contraindicados.
Igualmente, la ablacin de la fibrilacin auricular pasa a ser una Recomendacin Clase I
(antes IIa) en la fibrilacin auricular paroxstica y persistente sintomtica, tras el fracaso
de al menos un frmaco antiarrtmico, pero en la FA paroxstica sintomtica tambin
como primera lnea antes que frmacos. Y en ningn caso sirve para justificar la retirada
de la anticoagulacin.
Otro dato relevante y diferenciador de las Guas Europeas es a la hora de elegir el
frmaco antiarrtmico. En el algoritmo de las Guas Europeas, dentro del trmino
Cardiopata estructural se inclua a la enfermedad coronaria, a la insuficiencia cardiaca,
y tambin a la hipertrofia ventricular izquierda. El problema es que el hallazgo de
hipertrofia ventricular izquierda, al menos ligera, es frecuente en pacientes hipertensos;
segn las Guas Europeas, los espesores por encima de 11 mm excluyen el uso de
flecainida (sin que existan estudios que realmente justifiquen dicha recomendacin). En
este sentido, las Guas Americanas muestran un escenario mas razonable, excluyendo la
hipertrofia ventricular izquierda en el algoritmo, pero dejando patente que la flecainida
no se recomienda en hipertrofia ventricular izquierda con espesores >15 mm, y que debe
ser usada en combinacin con betabloqueantes o calcioantagonistas (por el riesgo de
flter Ic).

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