Varios - Manual de Urgencias PDF

Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes
Manual de Protocolos y Actuacin

en Urgencias para Residentes
Coordinador
Agustn Julin Jimnez
Especialista en Medicina Interna
Mdico Adjunto del Servicio de Urgencias
Hospital Virgen de la Salud
Complejo Hospitalario de Toledo
Hospital Virgen de la Salud - Hospital Virgen del Valle

Servicios de Urgencias y Medicina Interna - Comisin de Docencia.
Coordinador: Agustn Julin Jimnez.
Nota Importante:
Los Autores y Colaboradores han puesto todo su empeo en asegurarse de que las indicacio-
nes, dosis y pautas de los frmacos que figuran en el Manual se correspondan con las reco-
mendadas por las Autoridades Sanitarias y la Literatura Mdica en el momento de su elabora-
cin. No obstante, debemos recordar a todos los lectores que deben de consultar y utilizar los
frmacos mencionados en el Manual de acuerdo con el prospecto del fabricante. No podemos
hacernos responsables de las consecuencias que pudieran derivarse de cualquier error en el tex-
to que haya podido pasar inadvertido.
Manual de protocolos y Actuacin en Urgencias para residentes.

Inscrito en el Registro General de la Propiedad Intelectual
con el nmero 2000/28/22943.
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No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, ni su almacenamiento en siste-

mas de recuperacin, ni su transmisin por cualquier medio electrnico o mecnico, de fotoco-
pia, grabacin o cualquier otro, sin el permiso previo y por escrito del Coordinador.
Depsito Legal: M-20476-2003

PRESENTACIN
Barcelona, Marzo 2001 (Primera Edicin)
Correspondo con unas lneas de presentacin del "Manual de Protocolos y Ac-

tuacin en Urgencias para Residentes", a la amable invitacin que me hace el Dr. Agus-
tn Julin, Coordinador de la obra.
Y lo hago con satisfaccin. Por varios motivos, de una parte, porque he tenido
ocasin de percatarme personalmente de la enorme ilusin con que el Dr. Agustn Ju-
lin ha desarrollado la ingente tarea de coordinar a ms de 140 autores y colabora-
dores. De otra, porque una de las ms queridas actividades de la Sociedad Espaola
de Medicina de Urgencias y Emergencias es la formacin. De todos es sabido que, a
pesar de ser uno de los pases de la Unin Europea con mayor nmero de especialida-
des mdicas, en Espaa an no est reconocida oficialmente la Medicina de Urgencias
y Emergencias como especialidad, lo cual determina que no exista una formacin re-
glada y tutelada de los mdicos que, ya en la actualidad, ms tarde en el futuro, pres-
tan y han de prestar asistencia a los millones de conciudadanos que ao tras ao de-
mandan atencin en los Servicios de Urgencias hospitalarios y los dispositivos
asistenciales extrahospitalarios. De aqu mi gratitud para todos aquellos que, como los
que colaboran en esta obra, prestan tan altruistamente su esfuerzo en aras a la mejor
formacin de los ms inexpertos.
Este manual de Protocolos est, segn mi criterio, muy bien concebido y muy bien
realizado. A lo largo de sus 109 captulos se expone todo el repertorio de procesos que
a diario hemos de resolver quienes nos dedicamos a la asistencia de los pacientes en el
mbito de la urgencia hospitalaria y extrahospitalaria. Me deca el Dr. Agustn Julin
que el libro "podra quedarse pequeo o escaso para algunos profesionales" y que "no
pretende sustituir a los grandes textos que debern ser consultados tras las guardias pa-
ra ampliar y consolidar los conocimientos". Creo sinceramente que el empeo est muy
bien conseguido y me parece que no falta ni sobra nada.
La descripcin de cada uno de los procesos es muy correcta, sencilla y clarifica-

dora y estoy convencido que ha de prestar gran ayuda a aquellos de nosotros que, de
tanto en tanto, nos sentimos "desamparados" ante el reto que nos propone el paciente
grave.
Querra, no obstante, hacer especial mencin de los tres primeros captulos, que
tratan conceptos que denominara de carcter "doctrinal", que no suelen ser objeto de
comentario en obras similares y que considero extraordinariamente importantes.
Yo deseo, estoy seguro de que ser as, que la acogida y el xito de este Manual
ser parejo a la ilusin y el esfuerzo que coordinador, autores y colaboradores han pues-
to en su realizacin. En todo caso siempre les quedar la satisfaccin de haber dedica-
do parte del tiempo que sus obligaciones profesionales les dejan a una causa noble, cual
es la formacin de los nuevos mdicos en el difcil y proceloso mar de las urgencias.
Dr. Jos Mill Santos.

Director Clnico. Servicio de Urgencias. Hospital Clnic de Barcelona.
Ex -Presidente de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias.
PRLOGO
Crdoba, Marzo 2003
La Medicina de Urgencias y Emergencias es el rea de la medicina que se

ocupa de la asistencia, docencia, investigacin y prevencin de todas las situa-
ciones urgentes y emergentes. Es muy demandada tanto por los ciudadanos como
por los profesionales. De esta manera, durante el ao 2002 se atendieron a ms
de 37 millones de pacientes y en la actualidad hay ms de 16.000 mdicos,
11.000 enfermeras/os y 10.000 tcnicos que se dedican en exclusiva a este tipo
de asistencia. Sin embargo, a pesar de estas circunstancias, no existe un progra-
ma formativo reglado que capacite a los profesionales que realizan esta funcin,
teniendo stos que adquirir sus conocimientos por el mtodo de la "autoforma-
cin".
La creacin en Espaa de la especialidad en Medicina y Enfermera de Ur-

gencias y Emergencias y el desarrollo de la carrera profesional del tcnico en
emergencias mejorar, sin duda, la calidad de la atencin urgente prestada a los
ciudadanos, independientemente del lugar donde stos la demanden. La crecien-
te demanda de la atencin urgente por parte de la poblacin hace ms evidente
la necesidad de disponer de profesionales a tiempo completo preparados para
atender inicialmente a todo tipo de pacientes. La creacin de la especialidad per-
mitir la formacin, en el caso de los facultativos, de mdicos especialistas com-
petentes para llevar a cabo unas tareas especficas que tradicionalmente han sido
realizadas por profesionales en formacin (mdicos residentes de las distintas es-
pecialidades), por mdicos generalistas o especialistas muy diversos.
Ante la ausencia de una formacin reglada, somos los propios profesiona-

les los que debemos adoptar iniciativas que permitan un aprendizaje y una pro-
tocolizacin adecuada, al menos de las patologas ms frecuentes y graves de la
Medicina de Urgencias y Emergencias.
En este sentido es un honor para m prologar este libro, realizado por ex-
celentes profesionales de esta disciplina, en el que se plasma el quehacer diario
de la asistencia urgente.
Estoy convencido que este manual ser ampliamente utilizado por todos los
profesionales no slo de urgencias sino tambin del mbito de la Atencin Prima-
ria y Especializada.
Dr. Luis Jimnez Murillo

Coordinador Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba.
Presidente de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias.
INTRODUCCIN
Como cada ao el Hospital acoger "con los brazos abiertos" a una nueva
generacin de residentes e ineludiblemente llegar "la primera guardia" sin haber
tenido tiempo de saber, ni siquiera, donde est el Box rpido. En cualquier caso
todas las guardias, hasta las peores, terminan siempre y tras la tempestad llega la
calma.
Precisamente es a todos los residentes (y sobre todo a los que se incorpo-

ran en su primer ao) a quienes va orientado y dirigido este Manual que ser su
compaero a la hora de afrontar el reto de cada uno de los pacientes que atien-
dan en Urgencias y que podrn llevar "en el bolsillo de la bata" para consultar de
forma rpida.
Supone para m una inmensa alegra y satisfaccin tener el honor de reali-

zar, de nuevo, la introduccin de esta reimpresin de la primera edicin del "Ma-
nual de protocolos y actuacin en Urgencias para residentes", que incorpora ya
la correccin de algunos errores que existan. Y lo hago as, por varios motivos.
En primer lugar, por el inters, acogida y demanda tan sorprendente que ha teni-
do desde que se present; agotndose en pocas semanas. Por otro lado, nos cons-
ta, que se ha convertido para muchos facultativos en una herramienta til, apre-
ciada y de consulta en su trabajo diario; hechos que nos renuevan la ilusin para
estar ya trabajando en la prxima edicin que completar un ndice de captulos
superior y muy aproximado al contenido del Cuerpo Doctrinal de la SEMES.
Este Manual ha sido el fruto del trabajo de ciento ochenta personas con el
objetivo de conseguir una descripcin clara, sinttica y sobre todo prctica de mu-
chos de los problemas mdicos que llevan al ciudadano a solicitar atencin mdi-
ca urgente en el mbito hospitalario y tambin extrahospitalario. As surgi, en
sus orgenes, pensado como obra docente para los nuevos residentes que llegan a
nuestros hospitales, pero que sirviera de gua y ayuda para todos los mdicos, que
en el quehacer diario, nos enfrentamos a infinidad de dudas y momentos de "de-
samparo y desconcierto".
A lo largo de los 109 captulos, encontraremos la descripcin, conceptos,

aproximacin diagnstica, tratamiento, criterios de ingreso, etc. de los distintos
procesos patolgicos. Queremos dejar claro que el deseo de todos los autores que
han participado en el mismo ha sido consensuar unas normas y recomendaciones
de actuacin bsicas en Urgencias con la intencin de ser prcticas, claras y ac-
tualizadas segn las ltimas publicaciones y consensos. Todo ello ajustado a la re-
alidad de nuestras posibilidades hoy en da. Esperamos que sea un complemento
muy til a los textos recomendados en los distintos captulos y a la experiencia que
puedan aportar los residentes mayores y facultativos con aos de trabajo en la
atencin de pacientes en el mundo de las urgencias.
Durante el pasado ao el Manual tuvo una amplia difusin por La Comuni-

dad de Castilla la Mancha y seguidamente por el resto del estado espaol, que en
este ao 2003 se est completando; por lo que ya es conocido por bastantes de
los colegas (adjuntos y residentes) que cada da nos enfrentamos a lo imprevisi-
ble, diverso y diferente que supone nuestra categora y futura especialidad de Me-
dicina de Urgencias y Emergencias. Deseamos que su lectura y consulta sirva pa-
ra guiar, aconsejar y orientar en los momentos, que todos pasamos, de "desam-
paro y confusin" que surgen en las guardias. Si sto ocurre una sola vez
habremos conseguido nuestro objetivo y todo el esfuerzo hecho se dar por vli-
do. El Manual no es un libro de texto ni un gran tratado, stos se debern con-
sultar posteriormente para consolidar los conocimientos adquiridos.
Quisiera felicitar a los autores por su esfuerzo, trabajo y dedicacin en to-

dos y cada uno de los captulos porque aunque siempre se podr hacer mejor (que
lo haremos) no se puede hacer con ms ilusin y entusiasmo. Del mismo modo, a
los supervisores (Adjuntos y Jefes de Seccin o Servicio) y colaboradores especia-
les que no dudaron en orientar, corregir y aconsejar desde su experiencia y co-
nocimiento a los residentes a la hora de elaborar los captulos.
Mi agradecimiento sincero y especial para: Javier Snchez Caro (Subdirec-

tor General de la Asesora Jurdica del Instituto Nacional de la Salud), Mara So-
ledad Rodrguez Albarrn y Juan de Dios Casas Snchez (Departamento de Me-
dicina Legal y Forense de la Facultad de Medicina de la U.C.M.).
Quisiera sealar mi admiracin y enorme satisfaccin por compartir ilusio-

nes y recibir la experiencia de dos personas importantes y a la vez amigos: Dr.
Mill Santos (Director Clnico. Servicio de Urgencias. Hospital Clnic de Barcelo-
na) y Dr. Jimnez Murillo. (Coordinador Servicio de Urgencias del Hospital Uni-
versitario Reina Sofa de Crdoba y presidente de la Sociedad Espaola de Me-
dicina de Urgencias y Emergencias)
Finalmente, quiero expresar mi agradecimiento sincero a mis compaeros

de alegras y sufrimientos del Servicio de Urgencias, por todo lo que aprendo de
ellos y recordando la suerte que tengo da a da de trabajar a su lado.
Mi reconocimiento para la empresa Bayer que ha colaborado con el pro-

yecto y hoy hace posible su proyeccin y difusin durante el XV Congreso Na-
cional de la SEMES. Esperamos que esta versin tambin tenga buena acogida.
Agustn Julin Jimnez.
Coordinador del Manual, Mdico Adjunto de Medicina Interna-Servicio de Urgencias.
Marzo 2003.
A mi padre (in memoriam)

y a las mujeres de mi vida...
mi abuela, mi madre, mi esposa y mi hija...
gracias por ayudarme, soportarme y quererme.
Contenido del Manual de Protocolos y Actuacin
en Urgencias para residentes:
PRESENTACIN (J. Mill Santos: Ex-Presidente de la S.E.M.E.S).
PRLOGO (L. Jimnez Murillo: Presidente de la S.E.M.E.S).
INTRODUCCIN (A. Julin Jimnez: Coordinador del Manual).
NDICE DE AUTORES, SUPERVISORES Y COLABORADORES.
NDICE DE CAPTULOS.
AUTORES
lvarez Aguilera, R. (M.I.R de U.V.I.)
lvarez Martn, J. (Mdico adjunto Ciruga.)
Amengual Occhi, M.A. (M.I.R de Digestivo.)
Amor Andrs, S. (M.I.R de Geriatra.)
Arrabal Arrabal, M.A. (M.I.R. de Medicina Interna.)
Arribas Blanco, S. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Balaguer Guallart, I. (M.I.R de Geriatra.)
Barbado Cano, A. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Barca Fernndez, I. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Blanco Bravo, A. (Mdico adjunto Ciruga-Urgencias.)
Blanco Orenes, A. (M.I.R de Geriatra.)
Buenda Gonzlez, E. (Mdico adjunto Urologa.)
Campos Campos, N. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Carmona Lambooy, S. (M.I.R de Geriatra.)
Carrero Garca, C. (M.I.R de Anestesia.)
Casas Zarzuelo, R. (M.I.R de Anestesia.)
Castillo Portales, S. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Crspo Moreno, R. (M.I.R de Medicina Interna.)
Cuevas del Pino, D. (M.I.R de Ciruga.)
Delgado Cejudo, Y. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Escobs Mendoza, A. (M.I.R de Geriatra.)
Estebarn Martn, M.J. (Mdico adjunto Ciruga-Urgencias.)
Expsito Manzano, R. (M.I.R de Rehabilitacin.)
Garca Manrquez, A.. (M.I.R de ORL.)
Garca Vila, B. (M.I.R de U.V.I.)
Garca Villamuza, Y. (M.I.R de Alergia.)
Gargallo Quintero, A.B. (M.I.R de Dermatologa.)
Gil Ibaez, M.P. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Gonzlez Alonso, N. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Gonzlez Barboteo, J. (M.I.R de Geriatra.)
Gonzlez de Frutos, C. (Mdico adjunto Digestivo.)
Gonzlez Prez, P. (M.I.R de Cardiologa.)
Grau Jimnez, C. (M.I.R de Geriatra.)
Herrera Molpeceres, J.A. (M.I.R de Traumatologa.)
Honorato Guerra, S. (M.I.R de Dermatologa.)
Jimnez Caballero, P.E. (M.I.R de Neurologa.)
Jimnez Leiro, J.F. (M.I.R de Urologa.)
Julin Jimnez, A. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.)
Lafuente Gonzlez, P. (M.I.R de Ginecologa.)
Lan Ters, N. (Mdico adjunto Medicina de Familia-Urgencias.)
Lzaro Fernndez, E. (M.I.R de Cardiologa.)
Leal Sanz, P. (Mdico adjunto U.V.I-Urgencias.)
Led Domnguez, M.J. (M.I.R de Geriatra.)
Lpez del Toro Martn-Consuegra, I. (M.I.R de U.V.I.)
Lpez Daz, J. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Lpez Pardo, R. (M.I.R de Ciruga.)
Lpez-Barrantes, O. (M.I.R de Dermatologa.)
Lpez-Reina Torrijos, P. (M.I.R de U.V.I.)
Madruga Sanz, J.M. (M.I.R de Traumatologa.)
Mlaga Shaw, O. (M.I.R de Traumatologa.)
Mrquez Moreno, M.D. (Mdico adjunto Medicina Interna.)
Martn Prez, I. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.)
Mira Vzquez, A. (Mdico adjunto Ciruga.)
Mogo Gmez, C. (M.I.R de Alergia.)
Moraleda Barba, S. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Moya Saiz, M.J. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.)
Muiz Nicols, G. (M.I.R de Medicina Interna.)
Nuez Aceves, A.B. (M.I.R de Alergia.)
Ojalvo Holgado, M.J. (M.I.R de Neurologa.)
Padilla Parrado, M. (Mdico adjunto de ORL.)
Palomares Rabadn, D. (Mdico adjunto Ciruga.)
Parejo Miguez, R. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Parras Garca de Len, N. (Mdico adjunto Geriatra-Urgencias.)
Pereira de Castro Juez, N. (M.I.R de Geriatra.)
Prez Villaverde, N. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Redondo de Pedro, S. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Repiso Ortega, A. (M.I.R de Digestivo.)
Rivilla Marugn, L. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Roca Muoz, A. (Mdico adjunto Nefrologa.)
Rodrguez Blanco, M.L. (M.I.R de U.V.I.)
Rodrguez Nieto, C. (M.I.R de Geriatra.)
Rodrguez Sanjun, P. (M.I.R de Geriatra.)
Salcedo Martnez, R. (Mdico adjunto Medicina Interna- Urgencias.)
Snchez Bonome, L. (M.I.R de Psiquiatra.)
Snchez Castao, A. (Mdico adjunto Medicina Interna.)
Snchez Garca, R. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Snchez Ros, C. (M.I.R de Traumatologa.)
Snchez Santos, R. (M.I.R de U.V.I.)
Sanjun de Moreta, G. (M.I.R de ORL.)
Santamara Rodrguez, T. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Sentenac Merchn, J.G. (Mdico adjunto Urgencias.)
Seplveda Berrocal, M.A. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.)
Sevilla Garca, C. M. (M.I.R de Oftalmologa.)
Soto Fernndez, S. (M.I.R de Digestivo.)
Soto Garca, M. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Velasco Pea, F. (M.I.R de Bioqumica.)
Vlez Prez, C. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.)
Vidal Daz, B. (M.I.R de Neurologa.)
Villanueva Alonso, R. (Mdico adjunto Medicina Interna.)
Yera Bergua, C. (M.I.R de Medicina Interna.)
SUPERVISORES
Adrados Ruiz, M. A. (Mdico adjunto Hematologa.)

Alcal Lpez, J. (Mdico adjunto Cardiologa.)
lvarez Fernndez, F. (Mdico adjunto Urologa.)
lvarez Martn, J. (Mdico adjunto Ciruga.)
Andrs Ares, J. (Mdico adjunto Anestesia.)
Aranzana Gmez, A. (Mdico adjunto de Ciruga.)
Artaza Varasa, T. (Mdico adjunto Digestivo.)
Blanco Bravo, A. (Mdico adjunto Ciruga-Urgencias.)
Bonilla Madiedo, L. (Mdico adjunto Traumatologa.)
Buenda Gonzlez, E. (Mdico adjunto Urologa.)
Bustos Molina, F. (Mdico adjunto Anestesia.)
Cabaes Higuero, N. (Mdico adjunto Alergia.)
Cabeza lvarez, C.I. (Mdico adjunto Neurologa.)
Cano Vargas Machuca, E. (Mdico adjunto Neurologa.)
Cantalapiedra Santiago, J.A. (Director mdico. Especialista en U.V.I)
Cantn Rubio, T. (Mdico adjunto Cardiologa.)
Carrobles Jimnez, J.M. (Mdico adjunto Digestivo.)
Cruz Mora, M.A. (Jefe de Servicio Oncologa.)
Cuadra Garca-Tenorio, F. (Mdico adjunto Medicina Interna.)
Espinosa de los Monteros, M.J. (Mdico adjunto Neumologa.)
Fernndez Rodrguez, E. (Jefe del servicio de Bioqumica.)
Fontcuberta Garca, J. (Mdico adjunto Ciruga Vascular)
Garca Almagro, D. (Jefe del servicio de Dermatologa.)
Garca Barragn, N. (Mdico adjunto Neurologa.)
Garca Montero, R. (Mdico adjunto Neurologa.)
Garrido Robres -, J.A. (Mdico adjunto Neurologa.)
Gmez Rodrguez, A. (Mdico adjunto Urologa.)
Gmez Rodrguez, R. (Mdico adjunto Digestivo.)
Gonzlez Rubio, M. (Mdico adjunto Medicina Interna.)
Herguido Bveda, M.J. (Mdico adjunto Neurociruga.)
Jimnez Antoln, J. A. (Mdico adjunto ORL.)
Jimnez Torres, E.F. (Mdico adjunto Geriatra.)
Julin Jimnez, A. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.)
Lan Ters, N. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.)
Lasso Luis, O. (Mdico adjunto ORL.)
Lzaro Rodrguez, S. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.)
Leal Sanz, P. (Mdico adjunto U.V.I-Urgencias.)
Lpez Beret, P. (Mdico adjunto Ciruga Vascular.)
Lpez Lpez, J. (Jefe de seccin, Mdico adjunto Endocrinologa.)
Madruga Galn, F. (Mdico adjunto Geriatra.)
Mampaso Recio, J.R. (Mdico adjunto U.V.I.)
Marina Martnez, L.C. (Mdico adjunto U.V.I.)
Marsal Alonso, C. (Mdico adjunto Neurologa.)
Martn Prez, I. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.)
Martnez Potenciano, J.L. (Jefe de seccin de Digestivo.)
Martnez Velzquez, C. (Mdico adjunto Traumatologa.)
Miguel Martn, S.B. (Mdico adjunto Oftalmologa.)
Moral de Gregorio, A. (Mdico adjunto Alergia.)
Moya Saiz, M.J. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.)
Muoz Platn, E. (Mdico adjunto Medicina Preventiva)
Padilla Parrado, M. (Mdico adjunto O.R.L.)
Palomares Rabadn, D. (Mdico adjunto Ciruga General.)
Rey Lpez, A.A. (Mdico adjunto de Traumatologa.)
Roca Muoz, A. (Mdico adjunto Nefrologa.)
Rodrguez Alonso, M. (Mdico adjunto U.V.I)
Rodrguez Padial, L. (Jefe de servicio de Cardiologa.)
Ruz Yage, C. (Mdico adjunto Radiologa.)
Salcedo Martnez, R. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.)
Sampietro Crespo, A . (Mdico adjunto Urologa.)
Snchez Carretero, M.J. (Mdico adjunto U.V.I)
Snchez Castao, A. (Mdico adjunto Medicina Interna.)
Snchez Ruano, J.J. (Mdico adjunto Digestivo.)
Sentenac Merchn, J.G. (Mdico adjunto Urgencias.)
Seplveda Berrocal, M.A. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.)
Tutor Martnez, A. (Jefe de Seccin de Medicina Interna.)
Velzquez Prez, J.M. (Mdico adjunto Neurologa.)
Velez Prez, C. (Mdico adjunto Medicina Interna-Urgencias.)
Zafra Ocaa, E. (Mdico adjunto Geriatra-Urgencias.)
Zubieta Tabernero, J. (Mdico adjunto Reumatologa.)
OTROS COLABORADORES
Alonso Martn, M.L. (Bibliotecaria del CHT.)

Artaza Varasa, T. (Coordinador bloque Digestivo)
Buenda Gonzlez, E. (Coordinador bloque Nefro-Urologa)
Cabeza Alvarez, C.I. (Coordinador bloque Neurologa)
Cuadra Garca-Tenorio, F. (Coordinador bloque Infecciosas)
De Dios Casas Snchez, J. (Departamento de Medicina Legal y Forense de la Fa-
cultad de Medicina de la U.C.M.)
Garca Almagro, D. (Coordinador bloque Dermatologa)
Garca Barragn, N. (Mdico adjunto de Neurologa, Hospital Ramn y Cajal.
Soporte cientfico continuado.)
Garca Garca, L. (Jefe de Seccin Radiologa Intervencionista.)
Gil Ibaez, M.P. (Ilustraciones y Dibujos originales.)
Jimnez Navarro, C. (Soporte informtico)
Julin Jimnez, A (Coordinador bloques: Introduccin y Miscelnea)
Julin Ortuo, S. (Soporte tcnico y material)
Lan Ters, N. (Coordinador bloque Toxicologa)
Lanciego Prez, C. (Mdico adjunto Radiologa Intervencionista.)
Leal Sanz, P. (Coordinador bloque Cardiovascular)
Mill Santos, J. (Presidente de la SEMES, Director Clnico Servicio de Urgencias
del Hospital Clnic de Barcelona.)
Navarro Snchez, C. (Documentacin.)
Padilla Parrado, M. (Coordinador bloque ORL-Oftalmologa)
Parejo Miguez, R. (Correccin y maquetacin.)
Pinto Valera, J.M. (Jefe de Servicio Radiologa).
Rivas Escamilla, J. (Fotgrafo del CHT.)
Rodrguez Albarrn, M S. (Departamento de Medicina Legal y Forense de la Fa-
cultad de Medicina de la U.C.M.)
Snchez Caro, J. (Subdirector General de la Asesora Jurdica del Instituto Na-
cional de la Salud.)
Snchez Castao, A. (Coordinador bloques: Neumologa y Hemato-Oncologa)
Sentenac Merchn, J.G. (Coordinador bloque Endocrino-Metablico)
Urbasos Pascual, M. (Mdico adjunto Radiologa)
Zafra Ocaa, E. (Coordinador bloque Reumatologa-Traumatologa)
NDICE DE CAPTULOS
1.- INTRODUCCIN (Coordinador A. Julin Jimnez) Pgina

1.- La historia clnica en Urgencias .............................................................1
A. Julin Jimnez; A. Tutor Martnez.
2.- Servicio de Urgencias. Conceptos y Organizacin .................................7
Y. Delgado Cejudo; A. Julin Jimnez.
3.- El Mdico Interno Residente (MIR) en Urgencias.
Aspectos Mdico-Legales ....................................................................11
I. Barca Fernndez, R. Parejo Miguez; A. Julin Jimnez.
4.- Soporte vital: Actuacin en Urgencias .................................................29
P. Leal Sanz ; J. A. Cantalapiedra Santiago.
5.- Manejo inicial del politraumatizado en Urgencias................................41
A. Blanco Bravo.
6.- Tcnicas invasivas en Urgencias ..........................................................47
M. Gil Ibaez, A. Barbado Cano; A. Julin Jimnez.
7.- Interpretacin de las radiografas de trax y abdomen en Urgencias..63
S. Amor Andrs; C. Ruiz Yage.
2.- CARDIOVASCULAR (Coordinador P. Leal Sanz)
8.- Dolor Torcico ....................................................................................73
E. Lzaro Fernndez; L. Rodrguez Padial.
9.- Sndromes coronarios agudos .............................................................81
P. Lpez-Reina Torrijos; M. Rodrguez Alonso.
10.- Shock.................................................................................................89
I. Lpez del Toro Martn-Consuegra; L.C. Marina Martnez.
11.- Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmn (E.A.P).......................97
P. Gonzlez Prez; J. Alcal Lpez.
12.- Intoxicacin digital ...........................................................................105
E. Lzaro Fernndez; T. Cantn Rubio.
13.- Manejo de las arritmias ....................................................................109
M. L. Rodrguez Blanco; J. R. Mampaso Recio.
14.- Sncope ............................................................................................119
P. Gonzlez Prez; L. Rodrguez Padial.
15.- Enfermedades del pericardio ............................................................127
B. Garca Vila; M. J. Snchez Carretero.
16.- Hipertensin arterial en Urgencias ....................................................133
A. Roca Muoz
17.- Aneurisma Disecante de Aorta..........................................................141
R. Lpez Pardo, J. lvarez Martn; J. Fontcuberta Garca.
18.- Patologa vascular perifrica aguda ..................................................145
D. Cuevas del Pino; P. Lpez Beret.
3.- NEUMOLOGA (Coordinador A. Snchez Castao)
19.- Disnea en Urgencias. Insuficiencia respiratoria aguda .......................151
C. Yera Bergua; M. J. Espinosa de los Monteros.
20.- El paciente con tos en Urgencias .......................................................159
N. Prez Villaverde; A. Julin Jimnez.
21.- Hipo.................................................................................................163
A.B Nuez Aceves; J.G. Sentenac Merchn
22.- Hemoptisis ......................................................................................165
S. Moraleda Barba; C. Vlez Prez.
23.- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica en Urgencias ....................171
A. Blanco Orones, M. Gonzlez Rubio; A. Julin Jimnez.
24.- Crisis de asma..................................................................................177
Y. Garca Villamuza; N. Cabaes Higuero.
25.- Tromboembolismo pulmonar .............................................................187
R. Snchez Santos; M. J. Moya Siz.
26.- Neumotrax.....................................................................................193
A. Mira Vzquez; A. Blanco Bravo.
27.- Derrame pleural ...............................................................................197
C. Rodrguez Nieto, N. Parras Garca de Len; A. Julin Jimnez.
4.- DIGESTIVO (Coordinador T. Artaza Varasa)
28.- Nuseas y vmitos ...........................................................................201
N. Gonzlez Alonso; A. Julin Jimnez.
29.- Dolor abdominal agudo....................................................................207
D. Cuevas del Pino, D. Palomares Rabadn; A. Blanco Bravo.
30.- Diarreas agudas ...............................................................................213
J. Gonzlez Barboteo; F. Madruga Galn.
31.- Hemorragia digestiva alta ................................................................219
S. Soto Fernndez; T. de Artaza Varasa.
32.- Hemorragia digestiva baja ...............................................................227
M. Amengual Occhi; J.L. Martnez Potenciano.
33.- Pancreatitis aguda. ..........................................................................231
A. Repiso Ortega; I. Martn Prez.
34.- Ictericia ............................................................................................237
M. Amengual Occhi; J. M. Carrobles Jimnez.
35.- Patologa urgente de la va biliar......................................................241
R. Lpez Pardo, J. lvarez Martn; A. Blanco Bravo.
36.- Ascitis ............................................................................................. 245
A. Repiso Ortega; J. J. Snchez Ruano.
37.- Encefalopata heptica e insuficiencia heptica aguda grave .............251
S. Soto Fernndez; R. Gmez Rodrguez.
38.- Obstruccin intestinal .......................................................................259
A. Mira Vzquez; A. Blanco Bravo.
39.- Actitud en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal en Urgencias ...........263
C. Gonzlez de Frutos.
40.- Patologa ano-rectal .........................................................................269
T. Santamara Rodrguez; A. Aranzana Gmez, A. Blanco Bravo.
41.- Isquemia mesentrica aguda ...........................................................275
R. Lpez Pardo, M. J. Estebarn Martn; A. Blanco Bravo.
5.- NEUROLOGA (Coordinador C.I Cabeza lvarez)
42.- Sndrome confusional agudo. Delirium ..............................................279
P. E. Jimnez Caballero; C. Marsal Alonso.
43.- Coma...............................................................................................285
P. E. Jimnez Caballero; C. Marsal Alonso.
44.- Accidente cerebro vascular agudo en Urgencias ................................293
P. E. Jimnez Caballero; J. A. Garrido Robres.
45.- Cefalea ............................................................................................301
M. J. Ojalvo Holgado; J. A. Garrido Robres.
46.- Crisis comiciales ...............................................................................311
M. J. Ojalvo Holgado; C.I. Cabeza Alvarez.
47.- Mareos y vrtigos ............................................................................319
M. J. Ojalvo Holgado, G. Sanjun de Moreta;
E. Cano Vargas-Machuca; J.A Jimnez Antoln.
48.- Distonas agudas por frmacos.........................................................329
B. Vidal Daz; J. M. Velzquez Prez.
49.- Parlisis facial perifrica...................................................................335
B. Vidal Daz, M. Padilla Parrado; J. M. Velzquez Prez.
50.- Debilidad aguda simtrica ................................................................339
B. Vidal Daz; R. Garca Montero.
51.- Diplopa, nistagmus y prdida visual ................................................351
C. Grau Jimnez; C. Cabeza lvarez.
52.- Manejo del traumatismo craneoenceflico (TCE) en Urgencias ............357
A. Blanco Bravo; M. J. Herguido Bveda.
6.- INFECCIOSAS (Coordinador F. Cuadra Garca-Tenorio)
53.- Sndrome febril en Urgencias ............................................................363
A. Julin Jimnez.
54.- Sepsis. Tratamiento emprico de las infecciones .................................371
I. Martn Prez.
55.- Endocarditis infecciosa......................................................................379
R. Villanueva Alfonso; A. Snchez Castao.
56.- Infecciones de vas respiratorias bajas ..............................................387
C. Vlez Prez; F. Cuadra Garca-Tenorio.
57.- Infecciones del tracto urinario ...........................................................397
A. Escobs Mendoza; M.A. Seplveda Berrocal.
58.- Infecciones del Sistema nervioso central ............................................401
A. Julin Jimnez; N. Garca Barragn.
59.- Infecciones de piel y tejidos blandos .................................................415
O. Lpez-Barrantes; F. Cuadra Garca-Tenorio.
60.- Ttanos. Botulismo. Vacunacin antirrbica .......................................421
M. A. Seplveda Berrocal.
61.- Valoracin del paciente consumidor de drogas va parenteral (CDVP)
con fiebre en Urgencias ....................................................................425
R. Crespo Moreno; F. Cuadra Garca-Tenorio.
62.- Paciente con infeccin VIH en Urgencias ...........................................431
R. Crespo Moreno; A. Snchez Castao.
63.- Infecciones en el trasplantado: actitud en Urgencias ..........................441
G. Muiz Nicols; F. Cuadra Garca-Tenorio.
7.- HEMATO-ONCOLOGA (Coordinador A. Snchez Castao)
64.- Urgencias oncolgicas ......................................................................447
M. J. Moya Saiz; M. A. Cruz Mora.
65.- Neutropenia febril ............................................................................453
M. J. Moya Saiz; M. A. Cruz Mora.
66.- Sndrome anmico............................................................................457
R. Salcedo Martnez.
67.- Leucopenia.Trombopenia.Pancitopenia ..............................................463
G. Muiz Nicols, S. Carmona Lambooy; A. Julin Jimnez.
68.- Ditesis hemorrgica ........................................................................471
M. A. Arrabal Arrabal, A. Julin Jimnez; M. A. Adrados Ruz..
8.- NEFRO-UROLOGA (Coordinador E. Buenda Gnzalez)
69.- Insuficiencia renal aguda ..................................................................477
A. Roca Muoz.
70.- Manejo de la Insuficiencia renal crnica en Urgencias .......................485
M. J. Led Domnguez; A. Roca Muoz.
71.- Clico nefrtico .................................................................................489
J. F. Jimnez Leiro; A. Samprieto Crespo.
72.- Hematuria ........................................................................................493
E. Buenda Gonzlez; F. lvarez Fernndez.
73.- Uropata obstructiva ........................................................................ 499
J. F. Jimnez Leiro; A. Samprieto Crespo.
74.- Escroto agudo ..................................................................................503
E. Buenda Gonzlez; A. Gmez Rodrguez.
9.- ENDOCRINO-METABLICO (Coordinador J. G. Sentenac Merchn)
75.- Trastornos del equilibrio cido-base ..................................................509
R. lvarez Aguilera ; R. Salcedo Martnez.
76.- Alteraciones del equilibrio del sodio..................................................515
J. G. Sentenac Merchn.
77.- Alteraciones del equilibrio del potasio...............................................521
N. Pereira de Castro Juez; J. G. Sentenac Merchn.
78.- Alteraciones del equilibrio del calcio .................................................527
I. Balaguer Guallart; S. Lzaro Rodrguez.
79.- Hiperglucemias. Hipoglucemias. El diabtico en Urgencias.................531
G. Muiz Nicols; J. Lpez Lpez.
80.- Urgencias endocrinolgicas: (Tiroideas y Suprarrenales) ....................539
M. D. Mrquez Moreno.
10.- TOXICOLOGA (Coordinador N. Lan Ters)
81.- Actitud general ante las intoxicaciones agudas...............................547
N. Lan Ters.
82.- Medidas especficas en intoxicaciones frecuentes ............................555
N. Lan Ters.
83.- Exposicin a txicos inhalados .......................................................591
S. Arribas Blanco; A. Julin Jimnez.
84.- Intoxicacin etlica. ........................................................................597
C. Yera Bergua; A. Snchez Castao.
11.- REUMATOLOGA-TRAUMATOLOGA (Coordinador E. Zafra Ocaa)
85.- Monoartritis aguda ........................................................................601
S. Redondo de Pedro; J. Zubieta Tabernero.
86.- Poliartritis aguda ...........................................................................607
J. Lpez Daz, R. Expsito Manzano; J. Zubieta Tabernero.
87.- Hombro doloroso...........................................................................613
C. Snchez-Ros, J. A. Herrera Molpeceres; A.A. Rey Lpez.
88.- Lumbalgia .....................................................................................619
O. Mlaga Shaw; L. Bonilla Madiedo.
89.- Cervicalgia ....................................................................................623
J. M. Madruga Sanz; C. Martnez Velzquez.
12.- ORL-OFTALMOLOGA (Coordinador M. Padilla Parrado)

90.- Epstaxis ........................................................................................629
M. Padilla Parrado; J. A. Jimnez Antoln.
91.- Otalgias ........................................................................................633
A. Garca Manrquez; J. A. Jimnez Antoln.
92.- Disnea de causa laringea ...............................................................637
M. Padilla Parrado; O. Lasso Luis.
93.- Urgencias oftalmolgicas ...............................................................641
C. M. Sevilla Garca; S. B. de Miguel Martn.
13.- DERMATOLOGA (Coordinador D. Garca Almagro)

94.- Problemas dermatolgicos en Urgencias. "Urgencias dermatolgicas" 647
A. B. Gargallo Quintero; D. Garca Almagro.
95.- Quemaduras .................................................................................657
S. Honorato Guerra; D. Garca Almagro.
96.- Herpes Zoster ................................................................................663
I. Martn Prez.
97.- Urticaria, anafilaxia, angioedema..................................................667
C. Mogo Gmez; A. Moral de Gregorio.
14.- MiSCELNEA (Coordinador A. Julin Jimnez)

98.- Urgencias Psquitricas: crisis de ansiedad, la conducta suicida,
el paciente agitado ........................................................................673
L. Snchez Bonome; A. Julin Jimnez.
99.- Sndrome de abstinencia alcohlica, Delirium Tremens. ...................679
C. Yera Bergua; A. Snchez Castao.
100.- Frmacos usados en Urgencias en la mujer embarazada ..............683
P. Lafuente Gonzlez; A. Julin Jimnez.
101.- Picaduras y mordeduras ...............................................................691
M. Soto Garca; A. Julin Jimnez.
102.- Ahogamiento y lesiones en el buceo .............................................697
S. Castillo Portales; A. Julin Jimnez.
103.- Lesiones por electricidad. Electrocucin .........................................701
N. Campos Campos; A. Julin Jimnez.
104.- Urgencias por calor ......................................................................705
L. Rivilla Marugn; A. Julin Jimnez.
105.- Hipotermia y congelacin .............................................................711
R. Snchez Garca; A. Julin Jimnez.
106.- El paciente geritrico en Urgencias ...............................................717
P. Rodrguez Sanjun; E. F. Jimnez Torres.
107.- Enfoque prctico del dolor en Urgencias .......................................725
C. Carrero Garca; J. De Andrs Ares.
108.- Sedacin en Urgencias .................................................................735
R. Casas Zarzuelo; F. Busto Molina.
109.- Actitud ante un accidente con material biolgico ...........................741
A. Snchez Castao; E. Muoz Platn.
DETERMINACIONES Y VALORES DISPONIBLES EN URGENCIAS.................. 751

F. Velasco Pea, E. Fernndez Rodrguez.
NDICE DE TRMINOS ..............................................................................757

R. Snchez Garca; A. Julin Jimnez.
NDICE DE FRMACOS (VADEMECUM).......................................................767

S. Carmona Lambooy, Y. Delgado Cejudo; A. Julin Jimnez.
1
CAPTULO 1
Captulo 1
LA HISTORIA CLNICA EN URGENCIAS
A. Julin Jimnez - A. Tutor Martnez
INTRODUCCIN
La Historia Clnica es el documento ms importante, y a veces, el nico, que refleja y
certifica la relacin, actuaciones, exploraciones y decisiones en relacin con el enfer-
mo en Urgencias. Es un documento personal, mdico y legal. Es por ello indispensa-
ble, que se realice de forma sistemtica y lo ms unificada posible (aunque deber
adaptarse a las circunstancias, el medio y al enfermo). Aunque muchos son los mode-
los propuestos todos ellos se asemejan bastante. Siempre que hagamos una Historia
Clnica deberemos incluir lo citado a continuacin:
Tabla 1.1: Formato de la Historia Clnica

1. Datos del centro asistencial, lugar y fecha.
2. Datos de identidad y filiacin del enfermo.
3. Motivo de consulta.
4. Antecedentes personales.
5. Enfermedad o historia actual.
6. Exploracin fsica.
7. Pruebas complementarias.
8. Comentarios y evolucin en Urgencias.
9. Juicio clnico o diagnstico
10. Plan y tratamiento a seguir.
11. Datos del mdico y firma.
12. Destino, fecha y hora de salida de Urgencias.
1.- DATOS DEL CENTRO ASISTENCIAL, LUGAR Y FECHA

INSALUD. Nombre del Hospital. Telfono y direccin. Servicio de Urgencias. Fe-
cha y hora de admisin. Ejemplo:
INSALUD.
"Hospital Virgen de la Salud" Tlf. 925-269200. Avda. de Barber, n 30.
45004 TOLEDO. Servicio de Urgencias. Fecha: 22/4/2001. Hora: 12:00
2.- DATOS DE IDENTIDAD Y FILIACIN DEL PACIENTE

N de Registro. N de Historia. N Seg. Social. Nombre y apellidos.
Sexo. Edad. Fecha y lugar de nacimiento. Direccin completa. Telfono.
Nombre de un familiar de contacto. Procedencia. Ejemplo:
N Registro: 99876548. N Historia: 73656767. N Seg. Social: 45/ 23021968.
Nombre: Elena Garca Jimnez. Sexo: Mujer. Edad: 66 aos.
Lugar y fecha de Nacimiento: Caracas (Venezuela) 12/12/1933.
Direccin: C/ Peascales 5. (Los Yebenes). TOLEDO.
Telfono: 925-9876543. Familiar: Carmen Mata Lpez.
Procedencia: Peticin propia
2
M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
3.- MOTIVO DE CONSULTA

Sera el primer paso de la anamnesis; la razn inmediata por la que el enfermo
solicita asistencia mdica. Nos sirve para precisar un problema clnico concreto.
Sealaremos un sntoma capital ("dolor de cabeza", "mareo", "melenas", "dis-
nea"...), otras veces varios ("fiebre y dolor abdominal", "fatiga y edemas"...) o
un hallazgo objetivo ("adelgazamiento", "exantema"...). Suele ser la primera
respuesta del enfermo: "me duele el pecho", "vomito sangre", "me fatigo mu-
cho"...
4.- ANTECEDENTES PERSONALES
Ingresos previos y cirugas. (Orden cronolgico). Solicita informes, sobre to-
do el del "ltimo ingreso".
Enfermedades relevantes o problemas mdicos. (Orden cronolgico).
Traumatismos o accidentes.
Hipertensin arterial, diabetes, dislipemias.
Hbitos txicos: consumo de alcohol y tabaco (sealar cantidad), drogas (ti-
po y va).
Alergias, transfusiones y vacunaciones.
Antecedentes epidemiolgicos: trabajos pasados y actuales. Exposicin a t-
xicos. Vida sexual. Viajes. Religin. Contacto con animales. Relacin con per-
sonas portadoras de enfermedades potencialmente contagiosas. Situacin so-
cial, institucionalizado?
Historia ginecolgica: gestaciones-abortos-cesreas. Fecha de menarquia y
menopausia. Fecha ltima regla (FUR). Mtodos anticonceptivos.
Antecedentes familiares de inters.
Tratamientos habituales. (Nombre, dosis, especifica si se cumplimentan)
Situacin basal (imprescindible en Enf. crnicos y ancianos): situacin socio-
cultural. Funciones cognitivas. Con quin vive y dnde?, dependiente o in-
dependiente para las actividades de la vida diaria?. Situacin cardiovascular.
("Grado NYHA", oxigeno domiciliario, ortopnea...).
5.- ENFERMEDAD O HISTORIA ACTUAL
Debemos procurar obtener una narracin sencilla y cronolgica del motivo de
consulta y todos los sntomas y molestias acompaantes. Aunque el esquema es
similar para toda Historia Clnica en cada captulo del Manual se insistir en la
entrevista dirigida al enfermo segn el problema.
1.- En primer lugar hay que dejar al enfermo que se exprese libremente tras
preguntarle: por qu viene hoy a urgencias?; qu le pasa?; desde cundo?;
a qu lo atribuye?. Lo ideal es que el propio enfermo "narre sus sntomas y mo-
lestias". Hay que escuchar al enfermo. En muchas ocasiones hay que ayudarle
pero siempre evitando sugerir las respuestas que el mdico puede plantear con
sus propias preguntas.
2.- Despus hay que guiar al enfermo y dirigir el interrogatorio (nuestro objeti-
vo es hacer un "Examen Iterativo de Hiptesis" llegando a conclusiones as como
a un juicio clnico y un diagnstico diferencial sobre la base de unas preguntas
prioritarias). Solicita del enfermo:
Forma de inicio y cronologa de los sntomas: cundo?, cmo?, dnde?
Localizacin, irradiacin, caractersticas, intensidad, factores agravantes, ate-
nuantes, desencadenantes y acompaantes.
Evolucin de los mismos.
3
CAPTULO 1
Situacin de las molestias en el momento de la entrevista.

Hay que plantear alternativas: vomita o no, cuando tiene "el remulguillo"?,
se fatiga o no, cuando sube la escalera?.
3.- En funcin de las conclusiones a las que hayamos llegado con los dos puntos
primeros completaremos el interrogatorio con la anamnesis por aparatos sea-
lando los datos "positivos" y "negativos" que pudieran estar implicados en el pa-
decimiento del enfermo: 1.- Respiratorio (tos, expectoracin, hemoptisis...). 2.-
Cardiovascular (dolor torcico, edemas, desvanecimientos, palpitaciones...). 3.-
Digestivo (nuseas, vmitos, hbito intestinal, melenas...). 4.- General-constitu-
cional (cambios de peso, astenia, anorexia, fiebre, sueo...). 5.- Endocrino-me-
tablico (poliuria, polifagia, polidipsia...). 6.- Genitourinario (disuria, hematuria,
tenesmo...) 7.- Locomotor. 8.- Neurolgico (cefalea, convulsiones, parestesias).
9.-Piel y faneras. 10.- Hematolgico (anemia, hematomas...). 11.- Ginecolgico
(caractersticas de la menstruacin, abortos, menopausia...)
4.- Al terminar la entrevista hay que "volver a dejar otra oportunidad al enfermo
de expresarse": hay alguna cosa ms que me quiera contar o de la que se ha-
ya acordado que le preocupe o piense que yo debo saber?
6.- EXPLORACIN FSICA
Siempre sistemtica "desde la cabeza a los pies".
1.- Constantes-Situacin hemodinmica: (imprescindible en toda historia)
T.A: Tensin arterial. F.C: Frecuencia cardiaca. F.R: Frecuencia respiratoria.
T: Temperatura
2.- Aspecto general:
Actitud y sensorio (consciente?,orientado?,atento?,colaborador?). Situacin
de su nutricin, hidratacin, perfusin. Tipo constitucional (astnico, atltico...).
Situacin, impresin, datos objetivos (inquieto; taquipneico; "impresiona de gra -
vedad"...)
3.- Piel y faneras:
Color, humedad, pigmentacin, lesiones dermatolgicas, uas, vello, cabello...
4.- Cabeza y cuello:
Puntos dolorosos, tumefacciones, adenopatas, existencia de bocio, exploracin de
boca y faringe, latidos y soplos carotdeos, presin venosa yugular, temporales, ex-
ploracin de ojos y pupilas. Fondo de ojo. Movilidad del cuello...
5.- Trax:
Forma, simetra. Mamas: secreciones, ndulos, asimetras... Adenopatas: axilares,
supraclaviculares... Columna vertebral: deformidades, puntos dolorosos...
5.1- A.C (auscultacin cardaca): rtmico o arrtmico, frecuencia, tonos,
soplos (ver tabla 1.2), roce...
5.2- A.P (auscultacin pulmonar): murmullo vesicular conservado?, rui-
dos sobreaadidos, percusin, vibraciones...
6.- Abdomen:
Forma, cicatrices, blando/duro, depresible, globoso, distendido, matidez, ascitis,
masas, hepatoesplenomegalia, auscultacin de ruidos abdominales y soplos, de-
fensa, signos peritoneales, Blumberg, Rovsing, Murphy, hernias, adenopatas, pu-
opercusin renal, columna-sacroilacas.
7.- Ano-rectal:
Tacto, aspecto, fisuras, fstulas, hemorroides...
8.- Genitales externos y exploracin ginecolgica en la mujer.
4
MANUAL DE PROTOCOLOS Y A CTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
9.- Extremidades:
Edemas, insuficiencia venosa, lceras, pulsos, movilidad y asimetras, signos de
trombosis venosa.
Tabla 1.2: Cuantificacin de los soplos

Grado I: dbil. Se escucha slo con un esfuerzo especial.
Grado II: dbil o bajo pero se detecta bien.
Grado III: audible pero no muy alto.
Grado IV: alto, suele acompaarse de frmito.
Grado V: muy alto.
Grado VI: tan alto que podra escucharse con el fonendoscopio incluso
sin contactar con el trax.
EXPLORACIN NEUROLGICA:
1.- Valoracin del nivel de conciencia y estado mental:
Nivel de conciencia: alerta, confusin, obnubilacin, estupor, coma.
Para evaluarlo se realizarn estmulos verbales, tctiles y dolorosos y se analiza-
rn las respuestas del paciente viendo si se produce apertura de los ojos y valo-
rando el lenguaje y los movimientos. FF.CC. (Funciones corticales):
1.- Orientacin temporal, personal y espacial.
2.- Valoracin de la atencin y memoria: repeticin de dgitos, vigilancia. Me-
moria inmediata: recordar 3 palabras a los 3 minutos. Memoria prxima: qu
ha comido?, cundo ingres?. Memoria remota: hechos histricos, informacin
personal.
3.- Capacidad constructiva y perceptiva: praxias (acciones): de la marcha, del
vestir, ideatoria... gnosias (reconocimientos): visual, tctil, auditiva, del esquema
corporal, de su propia enfermedad. Valorar apraxias y agnosias.
4.- Alteraciones del lenguaje: afasias y disartria.
2.- PPCC (Pares craneales):
I.- Olfatorio: cada ventana por separado (rara vez se explora en urgencias).
II.- ptico: agudeza visual, campimetra, FONDO de OJO.
III, IV, VI.- Nervios oculomotores. Pupilas: simetra, tamao, forma, reactivi-
dad. Motilidad ocular extrnseca: prpados, mirada conjugada, paresias, re-
flejos oculo-ceflicos, nistagmus.
V.- Trigmino: sensibilidad de la cara (divisin superior, media e inferior). Re-
flejo corneal.
VII.- Facial: movilidad de la cara. Hay que discriminar entre los centrales (el d-
ficit respeta la porcin superior contralateral) y los dficits perifricos (debilidad
facial global).
VIII.- Estatoacstico: explora la porcin coclear-audicin y vestibular-equilibrio.
Maniobras oculo-ceflicas, ndices de Barany, marcha en estrella, pruebas ca-
lricas.
IX, X.- Glosofaringeo y Vago.- (se exploran juntos): reflejo nauseoso. Sensibi-
lidad y motilidad velopalatina.
XI.- Espinal: exploracin del esternocleidomastoideo y del trapecio. (Volver la
cabeza y elevar el hombro contra resistencia.)
XII.- Hipogloso: motilidad de la lengua. (Se desva al lado lesionado.)
5
CAPTULO 1
3.- Masa muscular, tono, fuerza y movimientos anormales:

Tono: existencia de hipo e hipertonias, grado y tipo (espstico, paratnico, "en
rueda dentada").
Fuerza: balance por grupos de msculos segn su accin. (ver tabla 1.3).
4.- Sensibilidad:
Buscar asimetras o ausencias:
1.- Tctil. 2.- Dolorosa. 3- Profunda, propioceptiva (pequeos desplazamientos ar-
ticulares que el paciente no puede ver y debe localizar) y vibratoria. 4. Trmica.
5.- Reflejos:
Reflejos miotticos (RM) o tambin llamados osteotendinosos profundos (ROT).
Valorar ausencias o asimetras. Explorar el maseterino, bicipital, tricipital, ro-
tuliano y aquileo (ver tabla 1.4).
Reflejos cutneos superficiales. El ms til el reflejo cutneo plantar (RCP) que
se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el taln
hasta los dedos. Si hay una respuesta extensora (Babinski) indica afectacin
de la va piramidal.
6.- Coordinacin y cerebelo:
Maniobras "dedo-nariz", "taln-rodilla", valorar dismetras y movimientos alter-
nos (adiadococinesia).
7.- Marcha y esttica:
Normal, de puntillas, de talones, en tndem.
Romberg (permanecer con los ojos cerrados y los pies juntos) para explorar vas
vetbulo-cerebelosas.
8.- Existencia de rigidez de nuca y signos menngeos.
Rigidez de nuca: resistencia a la flexin pasiva del cuello.
Signo de Brudzinski: tras la flexin del cuello se produce una flexin involuntaria
de las piernas.
Signo de Kernig: resistencia dolorosa a la extensin de la pierna con el muslo
previamente flexionado.
Tabla 1.3: Cuantificacin de la fuerza

0. No hay ninguna actividad muscular.
1. Se observa actividad pero no se consigue movimiento.
2. Movimiento horizontal. No se vence a la gravedad.
3. Se vence a la gravedad pero no a la resistencia.
4. Se vence a la resistencia.
5. Normal.
Tabla 1.4: Cuantificacin de los ROT

0. Abolido. +++ Exaltado.
+ Hipoactivo. ++++ Exaltado con clonus.
++ Normal.
7.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Dependiendo del Hospital donde trabajemos la batera de pruebas que podre-
mos solicitar ser mayor o menor. Es deber nuestro, conocer las posibilidades as
como el coste, riesgos, contraindicaciones y molestias para el enfermo de cada
6
prueba. Debemos huir de las analticas en serie y "los completos" que solicitamos
en ocasiones, sin haber escuchado y explorado al enfermo.
Como siempre, es bueno recoger los datos de una forma ordenada:
1. Pruebas de laboratorio: hemograma, VSG, coagulacin, bioqumica, gaso-
metra, S. orina...
2. ECG.
3. Radiologa: placa de trax y abdomen, ecografa, TAC, arteriografa, RMN...
4. Datos de microbiologa y procedimientos realizados en Urgencias: Gram,
Ziehl, cultivos, puncin lumbar, paracentesis, toracocentesis...
5. Otras: endoscopia oral, ecocardiograma...
8.- COMENTARIOS Y EVOLUCIN EN URGENCIAS
En ocasiones el enfermo pasa muchas horas en el Servicio de Urgencias o se en-
cuentra en observacin, producindose cambios en la sintomatologa, explora-
cin o situacin del mismo que hay que dejar reflejados. As como nuevas prue-
bas paraclnicas, opiniones de consultores o especialistas, tratamientos
efectuados y sus consecuencias.
9.- JUICIO DIAGNSTICO O LISTA DE DIAGNSTICOS
Siempre "legible" y sin iniciales o siglas que lleven a confusiones. Debemos "ha-
cer el esfuerzo" de escribir palabras y frases completas.
10.-PLAN Y TRATAMIENTO A SEGUIR
1. Ingreso (en plata, U.V.I...). Alta. Derivacin (consultas, otro hospital...).
2. Ordenes de tratamiento y normas.
11.-DATOS DEL MDICO Y FIRMA.
Nombre y apellidos. Nmero de colegiado. Fecha y lugar. Firma.
12.-FECHA Y HORA DE SALIDA DE URGENCIAS Y DESTINO.
No olvides:
1. La Historia Clnica es un documento mdico-legal (slo servir de referencia lo que
escribas y cmo lo escribas, nunca lo que no quede reflejado).
2. Evita poner abreviaturas e iniciales (t las entiendes, y los dems?).
3. Siempre que puedas, recoge los datos cronolgicamente.
4. Haz la historia en el momento de obtenerla... Horas despus puede haber "fallos
de memoria".
5. Intenta dentro de lo posible preservar la intimidad y confidencialidad con el enfer-
mo y la familia al informarla. Una buena relacin desde el principio y la informa-
cin peridica pueden evitar "descontentos" y posteriores problemas.
BIBLIOGRAFA:
Sapira J.D. The History. En: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore: Urban &
Schwarzenberg; 1990. p. 33-47.
Lan Entralgo P. La Historia clnica. 3 ed. Madrid: Editorial Triacastela; 1998.
Casas Snchez J.D, Rodrguez Albarrn M.S. Manual de Actuacin Mdica Legal en Ur-
gencias. Madrid Smithkline Beecham; 2000.
7
CAPTULO 2
Captulo 2
SERVICIO DE URGENCIAS
CONCEPTOS Y ORGANIZACIN
Y. Delgado Cejuto - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Actualmente, en el Servicio de Urgencias, los mdicos que actan en l proceden de
distintas especialidades, siendo generalmente residentes de los primeros aos. Por
ello es necesario unificar conductas diagnsticas y teraputicas segn protocolos de
actuacin. El objetivo fundamental es solucionar el problema por el que el enfermo
consulta y tomar decisiones rpidas. Con frecuencia hay que limitarse a mantener al
enfermo con vida y muchas veces slo se llega a un diagnstico sindrmico.
Todos los Servicios de Urgencias suelen estar sobresaturados por enfermos con pato-
loga no urgente, muchos de ellos presentan problemas que se podran haber solu-
cionado fuera del hospital. Por ello, es fundamental seleccionar el orden de atencin
de los enfermos segn su gravedad.
En muchas ocasiones se dan situaciones banales en las que el mdico debe tranqui-
lizar al paciente y a los familiares indicndoles que los sntomas que presenta care-
cen de importancia.
CONCEPTO DE URGENCIA MDICA

En la Medicina de Urgencias y Emergencias existe un criterio definitorio fundamental:
"el factor tiempo". Segn este criterio podemos definir como:
Emergencia: situacin de inicio o aparicin brusca que presenta un riesgo vital o
de funcin bsica que necesita asistencia inmediata (minutos) y que es objetivable.
Esta situacin obliga a poner en marcha recursos y medios especiales para preve-
nir un desenlace fatal. Ejemplos de estas situaciones son: parada cardio-respirato-
ria, neumotrax a tensin...
Urgencia: situacin de inicio rpido pero no brusco que necesita asistencia rpida
(horas) y puede presentar un componente subjetivo. Ejemplos de estas situaciones son:
* situaciones sin un riesgo vital inmediato pero que pueden llegar a presentarlo
en un periodo de tiempo breve si no se diagnostican y tratan de forma precoz,
(p.ej: una obstruccin intestinal, neumona, etc).
* situaciones sin riesgo vital donde es importante un diagnstico precoz desde el
punto de vista epidemiolgico (p.ej: una tuberculosis).
* urgencias sociales: una deficiente asistencia social obliga a resolver de forma in-
mediata problemas no mdicos.
* urgencias por inadecuada asistencia primaria.
ORGANIZACIN DEL SERVICIO DE URGENCIAS

CMO LLEGAN LOS ENFERMOS A URGENCIAS?
Los pacientes llegan a Urgencias de distintas formas. La ms frecuente, es por inicia-
tiva propia (peticin propia) cuando el paciente percibe una aparente o real prdida
de salud y opta por acudir al nivel asistencial que prev que le va a dar una respuesta
ms rpida, definitiva y eficaz a su dolencia. Adems, pueden acudir referidos por
su mdico desde su centro de salud (orden facultativa). Finalmente, a travs de Ser-
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vicios de Emergencias como es el 061. ste representa un modelo asistencial y coor-

dinador al que se tiene acceso a travs de un nmero de fcil memorizacin y que
garantiza una asistencia rpida, con unos recursos de alto poder asistencial. Tambin
colabora en la derivacin de los enfermos a los distintos niveles asistenciales o les in-
dica cul es el ms adecuado para la resolucin de su demanda.
QUIN RECIBE A LOS ENFERMOS?

La entrada de ambulancias y pacientes a pie deberan estar separadas para propor-
cionar un fcil acceso y seguridad a ambas poblaciones A su llegada a Urgencias los
pacientes son recibidos por personal no sanitario (celadores o conserjes), que confir-
man que se trata de una demanda de atencin sanitaria y los acompaan a la zona
de admisin facilitando su identificacin y registro. Una vez cumplimentados estos re-
quisitos, el paciente accede al Servicio de Urgencias pasando directamente a la zo-
na de triage o de clasificacin de enfermos donde se decide el orden de asistencia y
destino segn la especialidad a la que competa y dependiendo de su nivel de grave-
dad y origen del problema. Todo ello, despus de realizar un interrogatorio inicial al
enfermo y/o acompaantes de forma rpida.
UNA VEZ CLASIFICADO EL PACIENTE DEPENDER DE UN MDICO

QUIEN SER EL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DEL MISMO
Y REALIZAR LOS SIGUIENTES PASOS:
Siempre que la situacin del enfermo lo permita intentaremos seguir un orden. En los
casos de enfermos crticos, inestabilidad o en situaciones especiales deberemos adap-
tarnos a las circunstancias.
1.- Valoracin inicial general del paciente e Historia Clnica: en un primer momento
interrogaremos al enfermo por el motivo de su consulta requiriendo de l informes m-
dicos previos que nos aporten informacin sobre sus patologas y situacin basal. Va-
loracin de las constantes vitales: T.A, F.C, F.R, T que debern ser anotadas en la His-
toria Clnica que se realizar segn lo comentado en el captulo 1.
2.- Exploracin fsica: debe ser lo ms completa posible una vez estabilizado el pa-
ciente, si lo requiere.
3.- Iniciar tratamiento: si se precisa de forma inmediata, siendo en la mayora de las
ocasiones sintomtico al principio hasta poder utilizar uno ms especfico.
4.- Pruebas complementarias: una vez evaluado el paciente y hecho un diagnstico
inicial de presuncin, se solicitarn las pruebas complementarias mnimas necesarias
en funcin de los sntomas y signos. stas nos ayudarn a confirmar o descartar nues-
tras sospechas y a realizar un tratamiento correcto. Para evitar errores y demoras en
los resultados es imprescindible realizar los volantes correctamente e identificar de
forma adecuada todas las muestras. Se deber estar pendiente de los resultados de
las pruebas para agilizar la toma de decisiones. Para algunas de las pruebas solici-
tadas ser necesario que el paciente o sus familiares estn de acuerdo y firmen un
consentimiento por escrito que se les facilitar.
5.- Informacin al enfermo y los acompaantes: es un paso fundamental ya que con
frecuencia se producen quejas por no informar o por hacerlo con retraso. Al prin-
cipio debe informarse sobre el posible diagnstico, las pruebas complementarias
que se van a llevar a cabo y la actitud que se va a seguir sobre el paciente.
Despus de valorar los resultados de las pruebas y evolucin del paciente durante su
estancia en Urgencias decidiremos la actitud a seguir con el enfermo (observacin,
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CAPTULO 2
ingreso, alta o traslado a otro centro), informando a los acompaantes de todo ello
y contestando a las dudas que puedan plantearnos.
RECUERDA:
El objetivo principal de la actuacin en Urgencias debe ser intentar solucionar el
problema por el que el paciente consulta con la mayor premura que sea posible.
Si durante el estudio encontramos una patologa asociada no ser indicacin de
atencin inmediata siempre que no suponga un riesgo vital para el paciente.
En ocasiones es necesario emitir un parte judicial. (Ver captulo 3: Aspectos Mdi -
co-Legales en Urgencias).
ZONAS DEL SERVICIO DE URGENCIAS

Zona de "triage": debera estar ubicada directamente frente a la entrada de los pa-
cientes ambulatorios. Aqu, el personal sanitario realiza una evaluacin clnica breve
para establecer la gravedad de un paciente respecto a otros enfermos, decidindose
en ese momento la zona del rea de Urgencias donde debe ser atendido (consulta r-
pida, box lento, crticos-reanimacin, consulta de policlnica, observacin). Esta acti-
vidad debera llevarse idealmente por mdicos y/o enfermeros. Esta zona nace como
consecuencia del aumento en la presin asistencial de las reas de Urgencias debi-
das al "factor tiempo" (aumento de las situaciones en que la asistencia debe ser pre-
coz, p.ej: cardiopata isqumica, accidentes de trfico...) y al "factor social" (el usua-
rio exige una atencin inmediata y rpida en la franja horaria en el que l crea ms
conveniente).
Zona de crticos-reanimacin: contar con varias camas para emergencias y estar
ubicada junto a la entrada de ambulancias. En esta zona se atendern a los pacien-
tes crticos, inicindose inmediatamente medidas de resucitacin o de mantenimiento
de funciones vitales hasta la estabilizacin de los mismos o su traslado a la U.V.I.
Zona de consulta rpida (box rpido): a esta zona llegan problemas urgentes pero
simples que pueden ser tratados de manera rpida y eficiente. Son atendidos por m-
dicos residentes de aos avanzados junto a mdicos adjuntos que estarn disponibles
para la consulta. La mayora de estos enfermos son derivados a los mdicos de Aten-
cin Primaria. Con esta zona se permite atender a ms pacientes, con mayor rapidez
y menor tiempo de espera. En general, son enfermos estables y que no precisan es-
tar encamados.
Zona de box lento: en ella se reciben los enfermos que precisan atencin urgente o
inmediata y a aquellos que por su situacin general necesitan estar encamados. En
esta zona son estabilizados para pasar posteriormente a la zona de observacin.
Zona de observacin: son espacios fsicos utilizados por las distintas especialidades.
En esta rea los pacientes llegan estabilizados de las reas anteriores y permanecen
en ella, hasta la resolucin o mejora del problema agudo, atendidos por personal es-
pecfico de esta zona del Servicio de Urgencias. El enfermo puede permanecer en ella
hasta 48 horas decidindose su alta o ingreso definitivo.
BIBLIOGRAFA:
S.E.M.E.S (Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias) Actitud integral en
urgencias. [Citado en 15 de Noviembre del 2000]. Disponible en URL: http://www.se-
mes.org/web_institucional/la_semes/semes_institucional.htm
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
Moya Mir MS. Concepto de urgencia mdica. En: Moya Mir MS., editor. Normas de actua-
cin en urgencias. Clnica Puerta de Hierro. Ed. 2000. Madrid: Smithkline-Beechan; 2000.
p. 23-26.
Vicente Raada M. Organizacin de la urgencia mdica. En: Medina Asensio J, editor. Ma-
nual de urgencias medicas. Hospital 12 de Octubre. 2. ed. Madrid: Daz de Santos; 1998.
p. 29-30.
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CAPTULO 3
Captulo 3
EL MDICO INTERNO RESIDENTE EN
URGENCIAS, ASPECTOS MDICO-LEGALES
I. Barca Fernndez - R. Parejo Miguez - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
En este captulo se comentar brevemente el papel y funciones del MIR en el Servicio
de Urgencias, sus "derechos y obligaciones", aspectos en cuanto a la responsabilidad
de los mismos. Tambin se darn unas normas bsicas de actuacin en determinadas
situaciones cotidianas de Urgencias y que pudieran plantearnos dudas o problemas
legales. Para todo ello, hemos contado con el asesoramiento de Mara Soledad Ro-
drguez Albarrn y Juan de Dios Casas Snchez del Departamento de Medicina Le-
gal y Forense de la Facultad de Medicina de la U.C.M, as como de Javier Snchez
Caro (Subdirector General de la Asesora Jurdica del Instituto Nacional de la Salud).
PAPEL DEL MDICO ADJUNTO Y FUNCIONES DEL MDICO RESIDENTE

MDICO ADJUNTO: tiene un papel de consultor, asesor, regulador de la atencin
a los enfermos que llegan a la Urgencia y establece la prioridad de los pacientes
crticos. Atiende directamente las emergencias. Se encarga de supervisar a los M-
dicos Residentes, debiendo estar al corriente de las decisiones de importancia que
stos tomen. Intenta solucionar los problemas mdicos que se planteen; decide y
autoriza el paso a observacin de un paciente, el ingreso, el traslado a otro hos-
pital o el alta.
MDICO TUTOR DE RESIDENTES Y COORDINADOR:
Sus funciones sern las siguientes:
1. Supervisin del MIR directa o indirecta.
2. Organizacin y gestin de las actividades correspondientes a la formacin para es-
pecialistas, el control del cumplimiento de los objetivos que conforman sus progra-
mas y supervisin de la aplicacin prctica de la formacin y programacin anual.
3. Propuestas de planes individuales para cada especialista con la supervisin de
los mismos.
MDICO RESIDENTE:
Generalidades:
Las palabras Mdico Interno Residente (MIR) representan a un colectivo esencial
dentro del mundo de la Medicina. Es fundamental definir las funciones y grado de
responsabilidad del MIR dentro del hospital, as como sus obligaciones y derechos
desde el punto de vista jurdico.
Entendemos por MIR aquel que, para obtener su ttulo de mdico especialista, per-
manece en Centros y Unidades Docentes acreditados un periodo limitado en el
tiempo de prctica docente y profesional asistencial de forma supervisada, a fin de
alcanzar de forma progresiva los conocimientos y la responsabilidad profesional
necesarias para ejercer la especialidad de modo eficiente. Comenzar su especia-
lidad como Residente de 1 ao y completar sucesivamente el programa de for-
macin, siempre que haya superado satisfactoriamente la evaluacin continuada
que corresponda. En la definicin legal del MIR se destacan sus dos notas caracte-
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rsticas esenciales: "la prctica profesional programada y supervisada" y la ad-

quisicin progresiva de "conocimientos y responsabilidad". Los MIR en formacin
sern evaluados por la Comisin de Docencia del Centro al trmino de cada ao
o durante el mismo. Se valorar el haber cumplido el programa previamente esta-
blecido as como los informes que den los tutores de los servicios por donde hayan
rotado. El periodo de formacin como Mdico Residente es uno de los de trabajo
ms intenso en la carrera del mismo.
Objetivos:
Durante la formacin deber adquirir una serie de conocimientos y habilidades
que le permitan prestar correctamente asistencia a los pacientes, realizar funciones
de prevencin y promocin de la salud as como asegurarse una autoformacin
continuada. La diversidad y el volumen de pacientes y situaciones que se viven en
el Servicio de Urgencias convierten a ste en uno de los pilares de docencia y for-
macin del MIR.
Durante las guardias o en su rotacin por Urgencias, el MIR deber implicarse pro-
gresivamente en las actuaciones y toma de decisiones. Los Mdicos Adjuntos de Ur-
gencias y responsables del servicio lo son tambin de la tutela y supervisin del MIR
y todas sus altas.
Funciones:
Las funciones del MIR variarn segn vaya adquiriendo conocimientos, expe-
riencia y responsabilidad:
a) Residente de 1 ao:
1. Realizar una correcta Historia Clnica y completa exploracin del paciente
haciendo una valoracin inicial de la situacin del mismo.
2.Emitir un juicio clnico de presuncin.
3. En sus primeras guardias, como norma, no debern solicitar pruebas com-
plementarias ni indicar un tratamiento sin consultar a un Residente Mayor o
Adjunto. Al finalizar el 1 ao de residencia, debern ser capaces de realizar
estas actividades sin necesidad de consultar, y ser capaces de valorar los be-
neficios y riesgos antes de realizar cualquier procedimiento diagnstico y te-
raputico.
4. Informar al enfermo y a los familiares a su llegada es esencial, trasmitindo-
les una primera impresin y comentando brevemente lo que se va a hacer y
un tiempo aproximado de la estancia del enfermo en Urgencias, as como en
el momento de proceder a dar el alta o ingreso (que siempre se decidirn ba-
jo la supervisin del Mdico Adjunto).
5. Rellenar los protocolos existentes en Urgencias, los documentos de consenti-
miento informado de las pruebas que lo requieran, cumplimentar los partes
judiciales y documentacin que sea necesaria (todo ello con el asesoramiento
del Adjunto hasta que sepa hacerlo correctamente).
6 .I n f o rmar a los compaeros que entren en el turno siguiente de la situacin cl-
nica de los pacientes que continen en observacin ("Pase de Guardia").
b) Residente de 2 y 3 ao:
1. Se encargarn de la supervisin de los Residentes Menores asumiendo tam-
bin todas sus funciones.
2. Estarn capacitados para valorar y clasificar los pacientes que lleguen a Ur-
gencias (clasificacin o " Triage").
13
CAPTULO 3
3. Tienen capacidad para decidir sobre el destino del paciente y sobre la nece-
sidad de valoracin del enfermo por otro especialista, as como consensuar
decisiones con el Mdico Adjunto de Urgencias.
c) Residente de 4 y 5 ao:
1. Debern llevar el control y responsabilidad de la Urgencia bajo la supervisin
del Mdico Adjunto al que ayudarn en las funciones de reanimacin y si-
tuaciones en las que se vean involucrados enfermos crticos.
2. Supervisar a los Residentes de primer ao.
3. Colaborar con los Residentes de 2 y 3 ao en todas sus funciones. Se en-
cargar de resolver "todos" los problemas mdicos que le planteen los otros
Residentes, teniendo por lo tanto una funcin de "consultor".
4. En situaciones especiales, con enfermos conflictivos y cuando exista algn pro-
blema con implicaciones legales o partes al Juez lo pondr en conocimiento
del Adjunto, Coordinador o Jefe de la Guardia.
Adems, los Residentes deben participar en actividades de investigacin, con-
gresos, sesiones clnicas y en la publicacin de artculos en revistas cientficas.
Tambin han de ser conscientes de que trabajan en equipo y que el respeto mu-
tuo y las discusiones forman parte de su trabajo diario. El residente deber par-
ticipar en la totalidad de las actividades mdicas del departamento donde rea-
lice la formacin, incluidas las guardias, de manera que dedique a esta
formacin prctica y terica toda su actividad profesional durante toda la se-
mana de trabajo y durante todo el ao.
El MIR en ningn caso puede considerarse un estudiante, ya que es un mdico,
siendo su derecho recibir docencia y supervisin pero su deber prestar una la-
bor asistencial. Aunque siempre que exista cualquier tipo de duda en el mane-
jo de un paciente deber pedir ayuda, sea la hora que sea.
Responsabilidades:
La responsabilidad legal del acto mdico en Urgencias recae en el MIR de guar-
dia, ya que la titulacin exigida para pertenecer al Servicio de Urgencias es la de
Licenciado en Medicina por lo que, en Urgencias, se acta como mdico general,
no como especialista en formacin, aunque "se valorar" y tendr en cuenta el
grado de responsabilidad segn el ao de residencia.
Contrato del MIR
El contrato del MIR se caracteriza por:
1. Ser contrato tpico, configurado por la ley y con normas de apoyo, por ejemplo
en formacin, directivas europeas...
2. Ser contrato de formacin, por lo que el Juez no podr tratar igual a un MIR que
a un mdico ya formado.
3. Ser temporal, estando condicionada su renovacin a la evaluacin positiva de
la Comisin de Docencia.
4. Ser laboral por pronunciamiento de las normas laborales, reuniendo todos los
requisitos: relacin prestada voluntariamente, retribuda, dependiente y por
cuenta ajena.
5. El MIR no puede acogerse al Estatuto del Personal Mdico ya que su relacin no
es funcional ni estatutaria, sino puramente laboral.
6. Los MIR se someten a los Servicios Mnimos como cualquier otro trabajador, por
lo que no puede obligrseles a ser el soporte de la asistencia sanitaria cuando
se declara una huelga.
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DOCUMENTOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

La relacin mdico-paciente implica un respeto a la confidencialidad y a la intimidad
de ste. Pero debemos saber desde el punto de vista legal la importancia de contar
con el consentimiento del paciente y el reconocimiento del derecho a la informacin
completa y continua sobre su estado de salud, pruebas a realizar, diagnstico y al-
ternativas de tratamiento.
La informacin que se le dar al paciente ser sencilla, clara, leal, inteligible y conti-
nua, evitando usar trminos tcnicos y debindonos adaptar a la cultura, capacidad
de comprensin y situacin del paciente. Posteriormente, ste dar su consentimien-
to, siempre libremente y tras haber comprendido la informacin dada por su mdico.
En cualquier momento puede ser revocado el consentimiento.
Consentimientos parciales:
A veces el paciente limita su consentimiento slo a una determinada parte o a un de-
terminado procedimiento diagnstico y/o teraputico; algunos ejemplos seran los si-
guientes casos:
1. Los Testigos de Jehov pueden negarse a recibir transfusiones de sangre, sin embar-
go, sto no implica la negativa al resto del tratamiento o a otro tratamiento alternati-
vo, que el interesado acepte. El mdico deber valorar la posible existencia de alter-
nativas teraputicas que no requieran transfusin de sangre antes de pedir
Autorizacin Judicial. Cuando el mdico considere la transfusin vital para la evolu-
cin del enfermo, deber ponerlo en conocimiento del Juez y que ste decida. Cuan-
do se trata de un menor, la autorizacin debera ser dada por los representantes le-
gales del mismo. Se podr valorar la madurez del menor para dar su consentimiento
sin necesidad de que lo acepten o no sus padres, comunicando los hechos al Jefe de
la Guardia y/ o Autoridad Judicial. En caso de que el menor se niegue a recibir tra-
tamiento, el mdico debe solicitar la intervencin de la Autoridad Judicial.
2. Un paciente afecto de una grave enfermedad puede consentir nicamente en
tratamiento paliativo, pero no hacerlo en aquellos que tienen por objeto pro-
longar la vida.
Situaciones en las que no es imprescindible la obtencin
del consentimiento informado (CI):
Existen una serie de situaciones excepcionales en las que el mdico puede actuar sin
obtener el CI del paciente.
1. Cuando la no inter vencin suponga un riesgo para la salud pblica. Se valorar
individualmente el avisar al Mdico Adjunto y/o Jefe de Guardia y a Medicina
Preventiva. Por ejemplo: paciente con tuberculosis activa
2. Cuando el paciente no est capacitado para otorgar su Consentimiento, corres-
pondiendo ste, a sus familiares o allegados. La incapacidad puede ser de dere-
cho (por existir sentencia de incapacitacin, menor de edad sin suficiente madu-
rez...), o de puro hecho (paciente inconsciente...) debindose obtener el CI de los
familiares.
3. Cuando la urgencia no permita demoras y la no actuacin urgente pueda ocasio-
nar dao irreversible o fallecimiento. Pero hay que saber que siempre que la si-
tuacin lo permita, el mdico deber intentar obtener, si es posible, el CI. En el ca-
so de que no se pueda, el mdico deber iniciar el tratamiento inmediatamente.
Dos factores deben estar presentes para que una situacin pueda ser considerada
como urgencia mdica:
15
CAPTULO 3
3.1 Que el paciente est incapacitado y no pueda dar su CI, como ocurre en
pacientes con disminucin del nivel de conciencia, ciertos enfermos men-
tales...
3.2 Que la lesin o la enfermedad supongan una amenaza vital y requieran un
tratamiento inmediato. La situacin deber ser lo suficientemente grave como
para no poder conseguir el CI de alguien autorizado para actuar por el pa-
ciente.
4. Cuando el paciente renuncia a recibir informacin pero no renuncia a ser trata-
do. Ningn mdico tiene obligacin de informar a un paciente si ste renuncia a
ello, sin embargo, el mdico debe asegurarse que el paciente sabe lo que hace,
informarle de que tiene un derecho legal al CI y deber evaluar su capacidad
mental.
Los pacientes pueden tener sus propios motivos para desear no conocer ciertos as-
pectos de su salud, debindose respetar este deseo. Esto no significa que el pa-
ciente no de su CI para un tratamiento, sino que puede no querer conocer qu en-
fermedad tiene pero si querer ser tratado. La renuncia al CI quedar reflejado por
escrito y se informar de sta a los familiares.
5. Privilegio teraputico: se entiende por tal la ocultacin al paciente de aquella par-
te de la informacin que el mdico considere que puede ser gravemente perjudi-
cial para la salud del mismo. Se informar en primer lugar a los familiares.
6. Diagnstico muy grave: en determinadas ocasiones, en beneficio del paciente,
puede ser oportuno no comunicarle inmediatamente un pronstico muy grave. Se
informar en primer lugar a los familiares. No obstante, hay que tener en cuenta
el derecho del paciente a decidir sobre su futuro.
Caractersticas del consentimiento:
El CI es una obligacin legal que consiste en proporcionar al paciente la informa-
cin necesaria para que decida libremente someterse a un determinado procedi-
miento diagnstico o teraputico. Siempre que el acto mdico entrae un riesgo,
debe obtenerse el CI.
El CI es un acto clnico ms y no slo jurdico, por eso que el mdico deba firmar-
lo y poner su nmero de colegiado.
Un menor de edad podra dar su CI siempre que tenga suficiente juicio (sto a ve-
ces tendr que ser valorado por un psiquiatra).
Un menor de edad podra negarse al CI siempre que demuestre tener suficiente
madurez como para comprender las consecuencias y los riesgos que suponen re-
chazar el tratamiento.
La Ley excluye de la patria potestad aquellos actos que el hijo, de acuerdo con las
leyes y su situacin de madurez, pueda realizar por s mismo.
En el caso que necesitemos el CI de los padres, bastar con el de uno de los dos.
Si existiese discrepancia entre los padres, el Juez atribuir a uno de ellos la facul-
tad de decidir, teniendo siempre en cuenta los intereses del menor.
Un incapacitado puede dar su CI siempre que tenga suficiente juicio y que la cau-
sa de la incapacidad no le inhabilite para tomar ese tipo de decisiones. Un inca-
paz puede serlo para unos temas y no para otros.
Un menor incapaz tendr un representante legal que sern sus padres o los de-
signados por el Juez.
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El Consentimiento puede obtenerse en forma verbal siempre que quede constancia de

ste en la Historia Clnica en aquellos casos donde no existe un documento especfico.
Un paciente que previamente ha dado su CI puede, en el curso del tratamiento,
revocarlo, no pudiendo continuarse con su tratamiento. Se dejar constancia de
la revocacin en la Historia y en el documento, informando de este hecho a la
familia.
ALTAS MDICAS
La emisin de altas mdicas no es ms que una de las mltiples tareas (historiar, ex-
plorar, diagnosticar...) que el mdico debe llevar a cabo. Es obligatorio elaborar un
informe de alta en todos los pacientes atendidos, que ser firmado por el mdico res-
ponsable de la asistencia, lo cual no excluye a los MIR, en la medida en que sean res-
ponsables de la atencin del paciente en cuestin. Por tanto, los MIR pueden y deben
dar altas en funcin de sus conocimientos y responsabilidad profesional alcanzada
(lo cual ser evaluado por el tutor), teniendo siempre en cuenta que deber contar
con la aprobacin de su Mdico Adjunto en el destino final del paciente.
- Si solicitamos en Urgencias valoracin de nuestro paciente por un especialista, de-
be ste firmar y poner su n de colegiado en el informe que nos deje escrito en la
Historia del paciente?. En la prctica diaria muchas veces se transcribe lo comen-
tado por el especialista: " Comentado el caso con el cardilogo de guardia se de-
cide...". Esto parece razonable, siempre que el especialista indique expresamente
que se reproduzca por escrito su informe verbal, dejando constancia de ello en la
Historia Clnica. De forma correcta, debera ser l mismo el que escribiera de su
puo y letra, y firmara sus decisiones, juicios y recomendaciones en el tratamiento,
actitud y destino del enfermo (el especialista debe identificar su actuacin).
- Cul es la responsabilidad del MIR en las siguientes situaciones?:
Si no firma la Historia Clnica; adquiere toda la responsabilidad ya que incum-
ple una obligacin fundamental al no identificarse de forma clara y correcta co-
mo mdico responsable del enfermo que es.
Si no consulta con el Adjunto y emite un informe de alta; el Adjunto adquiere
una responsabilidad indirecta "in vigilando" ya que debera conocer las actua-
ciones del MIR; pero el MIR adquiere la responsabilidad directa por la toma uni-
lateral de decisiones y sin procurarse la supervisin de un MIR con experiencia
(4 5 ao) o del Adjunto responsable de la Urgencia.
Si habiendo sido supervisado el paciente por el Mdico Adjunto, hay algn pro-
blema con el paciente: la responsabilidad ser compartida y determinada segn
cada caso.
- Alta voluntaria?: en ocasiones el enfermo solicita irse de Urgencias sin haber
completado sus pruebas, estudios o decisiones teraputicas a pesar de mis reco-
mendaciones. Del mismo modo, podemos indicar un ingreso pero obtener la ne-
gativa del enfermo. En estos casos, si el enfermo est en su sano juicio y es ma-
yor de edad, deber firmar los impresos de solicitud de "Alta Voluntaria" que
existen a tal efecto en los Servicios de Urgencias. Si el enfermo es menor de edad
y estn de acuerdo sus padres o tutores, debern firmar el "Alta Voluntaria" am-
bos. Pero, siempre que exista un riesgo vital para el enfermo, incapacidad mental
o desacuerdo con los padres o tutores del paciente menor, se deber poner el ca-
so en conocimiento del Jefe de la Guardia y la Autoridad Judicial competente pa-
ra que decida.
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CAPTULO 3
ESQUEMA DE ACTUACIN EN TEMAS MDICO-LEGALES

PARTE DE LESIONES
a) Concepto de lesiones: una lesin es toda alteracin que produzca un menoscabo
de la integridad corporal o de la salud fsica o mental, empleando cualquier me-
dio o procedimiento. Se deber realizar un parte de lesiones ante cualquier alte-
racin fsica o psquica, producida por: agentes mecnicos (arma blanca, de fue-
go, automvil...), agentes fsicos (calor, fro...), agentes qumicos (gases,
hidrocarburos...), agentes biolgicos (toxiinfecciones alimentarias...), agentes psi-
colgicos (amenazas, agresiones...).
b) Concepto de Parte de Lesiones o de Accidente: es aquel documento por el que el
mdico comunica a la Autoridad Judicial la asistencia a un lesionado. Se deber
emitir un Parte de Lesiones o primera asistencia siempre que el mdico atienda a
cualquier lesionado del tipo que sea (mecnico, fsico...), siempre que concurra un
hecho violento o sospechoso de criminalidad.
c) Estructura del Parte de Lesiones:
- Filiacin del facultativo y de la institucin para la que presta sus servicios.
- Identificacin del paciente y de sus acompaantes (se deber realizar con el
DNI).
- Descripcin de las lesiones: localizacin, extensin, posible afectacin de rga-
nos vitales, traumatismos antiguos, posible mecanismo lesivo.
- Descripcin de posibles intoxicaciones.
- Descripcin del tratamiento.
- Indicar si ha sido necesaria la hospitalizacin.
- Pronstico de las lesiones: a efectos mdico-legales las lesiones son leves, me-
nos graves o graves, cuando probablemente tarden en curar, precisen asisten-
cia facultativa o impidan al lesionado trabajar en su ocupacin habitual por un
periodo de menos de 15, 30 60 das respectivamente. Nunca pronstico re-
servado.
- No olvidar la cumplimentacin de la Historia Clnica.
MALTRATO A MENORES
El Sndrome del Menor Maltratado se define como cualquier enfermedad de tipo fsi-
ca o mental que no se produce de forma accidental, sino intencionada por accin
(maltrato activo) u omisin (maltrato pasivo) a un menor, y por sus padres, tutores o
cuidadores. En Espaa, se calcula que requieren atencin mdica uno de cada 4.000
nios, sobre todo de menos de 2 aos.
Las formas de maltrato pueden ser:
a) Maltrato fsico activo: acciones no accidentales que causen lesiones, enferme-
dades o abuso sexual en el menor.
b) Maltrato fsico pasivo: negligencia en el cuidado fsico (alimentacin, higiene,
revisiones mdicas, etc.) cuyo mximo exponente es el abandono.
c) Maltrato psquico activo: conducta de tipo intencional que cause dao emo-
cional o intelectual en el menor.
d) Maltrato psquico pasivo: negligencia en el cuidado psquico del nio como
falta de cario, no estimulacin al juego...
En el delito de lesiones provocado a un menor, se suma una pena especial a la que
ya existiese segn la lesin (p.ej: prdida de un rgano), por el solo hecho de haber
sido producido por los padres o personas encargadas del cuidado del menor.
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MANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
El conocimiento o la sospecha por parte del mdico de la existencia de maltrato a un

menor, le obliga ticamente a su puesta en conocimiento de las Autoridades que to-
marn la decisin ms beneficiosa para el nio.
El procedimiento que seguir el mdico de Urgencias ser el siguiente:
Ver Figura 3.1: Actuacin en caso de maltrato infantil.
A. Si existen SOSPECHAS, pero no evidencias actuales de maltrato:
1. Explorar al paciente y realizarle fotos sin eliminar pruebas. Realizar una His-
toria Clnica lo ms completa y detallada posible.
2. Informar a los Servicios Sociales del Menor ms prximos o del propio Hospi-
tal, que se encargarn de poner en conocimiento tal sospecha ante la Fiscala
de Menores.
B. Si existe CERTEZA de maltrato:
1. Explorar al paciente y realizarle fotos sin eliminar pruebas. Realizar una His-
toria Clnica lo ms completa y detallada posible.
2. Ingresarle en el Hospital incluso contra la voluntad de los padres e informar de
esta negativa al Juez, quin decidir sobre este supuesto.
3. Cuando existe riesgo vital y oposicin del menor y/o padres, poner trata-
miento adecuado e informar al Juez de Guardia de esta actuacin.
4. Cuando no existe riesgo vital y hay oposicin del paciente y/o padres, informar
al Juez, (a veces ste enva a un mdico forense) y proceder al alta voluntaria.
El diagnstico de estos casos puede ser muy difcil e incluso el ingreso de un menor
por maltrato, si es incorrecto, puede plantear problemas al mdico. Sin embargo,
tambin es importante tener en cuenta que si el mdico tiene sospechas, es muy po-
sible que stas se confirmen en la investigacin mdica y judicial posterior, y que, si
un nio es maltratado y no se protege, el desenlace puede ser el fallecimiento. Ade-
ms es bien conocido que una vez que un nio ha sido lesionado, tiene un alto ries-
go de serlo nuevamente, por tanto, es necesario que el mdico intervenga. Sera mu-
cho menos grave tanto tica como legalmente, la puesta en conocimiento judicial de
un caso que luego resulte errneo, que la no intervencin de la que derivase una si-
tuacin ms grave o la muerte.
Por ltimo, la valoracin jurdica slo podr ser realizada por el Ministerio Fiscal y,
por supuesto, por los Magistrados.
MALTRATO DOMSTICO
El Servicio de Urgencias es, posiblemente, el lugar ms adecuado para la deteccin
de lesiones por malos tratos en el ambiente domstico. Incluye todas aquellas situa-
ciones que, revistiendo en principio los caracteres de delito o falta, tengan por base
conductas intencionales en el mbito familiar, con resultado de lesiones o maltrato f -
sico o psicolgico.
La actuacin a seguir ser la siguiente:
1. Tranquilizar a la vctima y obtener su consentimiento para poder informar al Juez
de los hechos.
2. Reconocimiento mdico completo. Este reconocimiento se realizar, en principio,
por el Mdico de Asistencia Primaria o del Centro Hospitalario al que acuda la
vctima. El facultativo, en caso de gravedad o complejidad tcnica, se encargar
de avisar al Mdico Forense de guardia en el correspondiente Partido Judicial.
3. Relato pormenorizado de los hechos y valoracin precisa de las lesiones y daos de
la agresin. El informe mdico es un documento esencial para la actuacin judicial.
4. Valoracin inmediata por atencin especializada si procede.
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CAPTULO 3
5. Enviar el informe mdico de malos tratos al Juez, a travs de la direccin del cen-
tro o de la polica, dejando una copia en la Historia Clnica.
6. Asesorar a la vctima sobre sus derechos y sobre las medidas sociales y de pro-
teccin a travs de los propios servicios del centro sanitario o servicios sociales.
Figura 3.1: Actuacin en caso de maltrato infantil
MENOR MALTRATADO
LESIONES ABANDONO FSICO
ABUSO SEXUAL
EXPLORACIN Y FOTOS
RECOGIDA DE MUESTRAS
EXPLORACIN EXPLORACIN
Y FOTOS Y FOTOS
MENOS GRAVE GRAVE

O SOSPECHA
FISCALA DE MENORES INGRESO HOSPITALARIO
JUEZ
AGRESIN Y ABUSO SEXUAL

Tanto la agresin como el abuso sexual se puede dar en cualquier edad, sexo, ra-
za y estado socioeconmico. En un 30-40% de los casos se producen bajo los efec-
tos del alcohol. En ambas, el factor comn es la falta de consentimiento de la vcti-
ma para realizar un acto sexual cualquiera que ste sea o que este consentimiento
no sea real y est marcado por el engao, el abuso por superioridad, por enfer-
medad mental, etc.
La diferencia entre agresin y abuso es que en la primera existe un empleo de vio-
lencia o intimidacin con o sin acceso carnal o penetracin anal de objetos. Se tra-
ta, en resumen, de una relacin sexual ilegal sin consentimiento y por la fuerza
contra una persona. En el abuso nunca hay violencia ni intimidacin pero s falta
de consentimiento o consentimiento viciado y puede existir o no acceso carnal o
penetracin anal, oral o de objetos.
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La conducta a seguir ante una agresin-abuso sexual ser la siguiente:

1. Tranquilizar a la vctima y obtener informacin de los hechos.
2. Obtener su consentimiento para poder informar al Juez de lo ocurrido.
3. Determinar si el procedimiento mdico y legal a seguir a continuacin debe ser
por un delito de amenazas con/sin lesiones o por un delito sexual.
4. Cuando han existido amenazas con/sin lesiones externas, hacer un Parte de Le-
siones al Juzgado de Guardia.
5. Cuando ha existido una agresin sexual:
Avisar telefnicamente al Juez de Guardia para que ste enve al Mdico Forense.
Trasladar al paciente al Servicio de Ginecologa y esperar la llegada del Mdico
Forense.
El Gineclogo estar obligado a explorar al paciente en presencia del Mdico Fo-
rense.
El Gineclogo debe informar por escrito con copia archivada, pues todo caso
de sospecha o denuncia de agresin sexual es un posible caso legal y puede
ser llamado a declarar en juicio varios meses o aos despus.
El Gineclogo y/ o Forense recogern muestras y 2 tubos de sangre; un tubo
ser para Medicina Preventiva del Hospital y el otro para el Laboratorio Foren-
se. Corresponde al Forense la obtencin de pruebas mdico-legales, la confec-
cin de una ficha legal y la proteccin de pruebas para la Polica Judicial.
Valoracin psiquitrica del paciente.
Informar al paciente para poner una denuncia en las dependencias policiales o
Juzgado de Guardia.
El informe ginecolgico se limitar a consignar: "sospecha de agresin sexual"
o "denuncia de agresin sexual", sin afirmar o negar la existencia de la misma,
en una actuacin objetiva, descriptiva y sin prejuicios. Si ha ocurrido o no agre-
sin sexual es un problema policial y legal, no mdico. La ilegalidad, uso de
fuerza y falta de consentimiento, deben ser demostradas para cada caso con
arreglo a la ley. El informe ginecolgico contendr:
- Declaraciones de la paciente.
- Observaciones del mdico.
- Procedimientos efectuados.
- Conformidad escrita para entregar a las Autoridades los resultados de las
muestras e Historia Clnica.
- Nombre de la persona a quien se entregan las muestras clnicas, ropas o fo-
tografas para el Forense o Juez.
Ver Figura 3.2: Actuacin en caso de Agresin-Abuso sexual
INTERNAMIENTOS PSIQUITRICOS Y SUS TRASLADOS

El mdico que atiende en Urgencias a una persona incapacitada, entendindose co-
mo tal, la que presente enfermedades o deficiencias persistentes de carcter fsico o
psquico que le impidan gobernarse por si misma, o con un trastorno psquico de ca-
rcter agudo, debe valorar si el estado en el que se encuentra puede suponer peli-
gro o riesgo para el propio paciente o para los dems. Por ello, y siempre que no
exista posibilidad de tratamiento ambulatorio, habr que considerar su interna-
miento psiquitrico una vez que se llega a la conclusin de que existe trastorno men-
tal tras la exploracin y lectura de informes previos, si los hay. Por lo tanto, todo in-
ternamiento psiquitrico, ser una medida slo justificada en los casos realmente
necesarios, cuando no sea posible aplicar otro tipo de teraputica ambulatoria con
21
CAPTULO 3
Figura 3.2: Actuacin en caso de Agresin-Abuso sexual
AGRESIN / ABUSO SEXUAL
RECOGIDA HECHOS EN URGENCIAS
TRANQUILIZAR A LA VCTIMA Y PEDIR SU

CONSENTIMIENTO PARA INFORMAR DE LOS HECHOS
AMENAZAS CON / SIN SI AGRESIN SEXUAL

LESIONES
PARTE LESIONES AL AVISAR POR TELFONO

JUZGADO GUARDIA AL JUEZ DE GUARDIA
SERVICIO GINECOLOGA
HISTORIA ACTUAL
APARIENCIA GENERAL
Y VESTIDOS
EXAMEN FSICO GENERAL Y GENITAL
RECOGIDA DE MUESTRAS
VALORACIN POR PSIQUIATRA
INFORMAR A LA VCTIMA TRATAMIENTO
riesgo para el paciente o para terceros. Siempre ser una medida con una duracin
lo ms corta posible y nunca como forma de vigilancia.
Posibles internamientos:
1. VOLUNTARIO: con consentimiento del paciente, que deber ser expreso y por es-
crito, dejando patente si consiente tambin el tratamiento o slo el internamiento. El
mdico debe tener claro que el enfermo entiende en qu consiste el ingreso. Si en el
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curso del internamiento el enfermo empeora o solicita el alta, ste pasar a ser invo-
luntario.
2. INVOLUNTARIO: es aquel en el que no existe consentimiento del paciente para el
mismo, debiendo ser siempre el Juez el que tome tal decisin. El internamiento de una
persona que no est en condiciones de decidirlo, aunque est sometida a la patria
potestad, requerir actuacin judicial y, bien ser por una orden judicial en el mbi-
to penal (tras la comisin de delitos por el enfermo), o por autorizacin judicial en el
mbito civil (exclusivamente por motivos mdicos).
Podemos considerar varios tipos:
a) Impuesto por la Ley y sometido a Legislacin Penal; como medida de seguri-
dad o sospecha de enfermedad mental tras cometer un delito. El mdico de Ur-
gencias no interviene.
b) Urgente.
c) No urgente.
d) En menores.
e) En residencias de ancianos.
Podremos diferenciar entre:
- Internamiento involuntario URGENTE: el enfermo tiene criterios mdicos o clnicos
que justifican su ingreso inmediato, no esperando la autorizacin judicial pero te-
niendo un plazo de 24 horas para dar noticia al Juez de la sede del Partido Judicial
donde se encuentre el Centro donde se le ingresa. El Juez acudir al Centro Hospita-
lario, generalmente acompaado del Mdico Forense, y tras la valoracin del pa-
ciente autorizar o no que se mantenga el internamiento. Es decir, finalmente, es el
Juez el que decide ya que constituye una privacin de libertad. Es importante saber
que el mdico que en un primer momento asiste al enfermo, debe remitir al Juez de
Guardia un informe con sus datos de identificacin, fecha, lugar, identificacin del
paciente, pequea Historia Clnica, tratamientos aplicados (si es posible debern ha-
ber sido comentados con la unidad de psiquiatra a la que se le traslada), modo de
traslado, ayuda de fuerzas de seguridad y centro psiquitrico al que se deriva.
En este tipo de internamiento el mdico acta con carcter de autoridad, no preci-
sando autorizacin judicial previa para su intervencin y puede y debe pedir ayuda
policial por tratarse de una alteracin del orden pblico.
- Internamiento involuntario NO URGENTE: en sta situacin no existe riesgo inme-
diato pero se observa que el paciente precisa asistencia hospitalaria y l, permitien-
do o no su reconocimiento, o admitiendo o no su enfermedad, niega su ingreso hos-
pitalario. (Ver apartado de altas mdicas-alta voluntaria). El mdico debe realizar la
propuesta de ingreso al Juez de Guardia que examinar personalmente al enfermo
tras el dictamen del Mdico Forense y autorizar o denegar su ingreso y avisar a
los servicios de ambulancia. La actuacin mdica se limitar a realizar el informe,
que no siempre ser elaborado por Mdicos Forenses (el Juez puede decidir que otro
facultativo que conozca el caso lo realice) y en el que deben constar las identifica-
ciones del mdico y paciente, antecedentes personales, estado psicopatolgico y las
consideraciones y conclusiones mdicas oportunas. Una vez realizado el ingreso, la
Autoridad Judicial estar informada peridicamente y reevaluar al enfermo para
garantizar sus derechos.
- Internamiento involuntario EN MENORES: precisa autorizacin del tutor, informe
mdico, informe de los Servicios de Asistencia al Menor y autorizacin judicial.
- Internamiento involuntario EN RESIDENCIAS DE ANCIANOS: si el anciano est in -
capacitado legalmente, el tutor designado por el Juez, dar el consentimiento para su
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CAPTULO 3
ingreso. Si no est incapacitado legalmente, se considerar su internamiento invo-

luntario y deber ser comunicado al Juez de Guardia correspondiente al Centro-Re-
sidencia en las 24 horas siguientes al ingreso.
- Traslado involuntario: deber ser ordenado generalmente por personal sanitario,
que requerir la custodia por un coche de las Fuerzas de Seguridad si el paciente es-
t violento, pero no debe servir para el traslado del mismo al no estar preparado pa-
ra este fin y siendo realizado, si es posible, por la propia familia. En cuanto al mate-
rial utilizado, debern ser ambulancias apropiadas y el mdico deber aplicar
medidas de contencin fsica y/o farmacolgica que considere oportunas siendo con-
veniente el previo asesoramiento desde el centro al que vaya a ser trasladado.
INTOXICACIN Y CONSUMO DE ALCOHOL ETLICO

El consumo excesivo de alcohol es responsable de gran nmero consultas en Atencin
Primaria y en los Servicios de Urgencias. As, ante un paciente con posible intoxica-
cin etlica, las pautas de actuacin mdica sern:
1. Previo al reconocimiento, el mdico debe solicitar un consentimiento por escrito, re-
pitindolo en el caso de haber sido ya solicitado por Agentes o por el propio Juez.
En el supuesto de no poder obtener el consentimiento por grave estado fsico o ps-
quico debe optar por explorarle y tratarle tomando muestras para la analtica.
2. A continuacin, y lo antes posible, se realizar una exploracin anotando en la
Historia la hora en que se lleva a cabo. El retraso en el reconocimiento clnico y
en la realizacin de anlisis puede variar mucho el resultado del informe y la evo-
lucin del paciente con graves consecuencias judiciales por "mala praxis".
3. Recogida de muestras: es importante anotar la hora exacta de la toma, recoger la
sangre en tubos adecuados que se llenarn completamente y con cierre hermti-
co en presencia de la autoridad competente. La desinfeccin de la zona a pun-
cionar ser slo con agua jabonosa (no con derivados alcohlicos) y habr que
recoger al menos 5 ml repartidos en 2 tubos y empleando 0,05 gr de fluoruro s-
dico por cada 5 ml para evitar el metabolismo del alcohol. Conservar la muestra
entre 1-3 C si no se va a realizar el anlisis de forma inmediata. Si no se dispo-
ne de laboratorio adecuado, se entregarn ambos tubos a la polica o a la Auto-
ridad Judicial para el envo al Instituto Nacional de Toxicologa (o Centro de Re-
ferencia determinado geogrficamente) que analiza un tubo y usar el otro como
contraanlisis. Junto a ellos deber existir un informe firmado por el facultativo
donde quede constancia de la metodologa de la obtencin y preparado de las
muestras, hora, fecha y lugar donde se realiz y la persona o Autoridad a la que
se entregan las muestras.
4. Los resultados del reconocimiento o anlisis no pueden ser divulgados hasta que
el mdico haya obtenido el consentimiento del paciente, excepto cuando sean so-
licitados por orden judicial.
5. Tras el reconocimiento el mdico decidir: si contina bajo la influencia del alco-
hol, si puede pasar a disposicin judicial o policial y si debe quedar ingresado en
el hospital o ser trasladado a su domicilio.
6. Segn proceda se realizar: tratamiento, control neurolgico no dejando nunca
que el sujeto se quede durmiendo, ECG, control hemodinmico y de la tempera-
tura, etc. (Ver captulo 84).
7. Si el paciente no da su consentimiento para la extraccin de la muestra, sta no
se podr realizar sin la previa autorizacin del Juez de Guardia aunque el pa-
ciente haya venido acompaado de la polica o Guardia Civil.
24
Figura 3.3: Actuacin en caso de consumo de alcohol etlico
RECEPCIN MDICA (ANOTANDO HORA DE LLEGADA Y DE EXPLORACIN)
GRAVE ESTADO ASUNTO DE INTERS LEGAL

FSICO O PSQUICO (ACCIDENTE TRFICO O LABORAL,
AGRESIN SEXUAL, ETC)
TRATAMIENTO Y ANALTICA CONSENTIMIENTO

PERTINENTE POR ESCRITO DE FINES E
IMPLICACIONES LEGALES
SOLICITUD DE RESULTADOS RECONOCIMIENTO BSICO

EXPLORATORIOS Y ANALTICOS
SLO POR ORDEN JUDICIAL RECOGIDA DE MUESTRAS

(CUSTODIA)
DIAGNSTICO - TRATAMIENTO
RESULTADO
SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL SUSCRITO POR EL INSALUD

QU HACER EN CASO DE RECLAMACIN?
Hoy en da no son infrecuentes las Reclamaciones tanto Judiciales como Extrajudi-
ciales presentadas contra los profesionales que trabajan en los Servicios de Ur-
gencias. Describiremos brevemente algunos aspectos de distintas situaciones don-
de el MIR puede verse implicado y los pasos a seguir tras notificar inmediatamente
los hechos al Adjunto responsable de la Urgencia en el momento que ocurrieran
los hechos en relacin con la Reclamacin. Otras veces ser el Adjunto responsa-
ble quien lo comunicar al MIR.
Con fecha 1 de Marzo de 2000 entr en vigor la nueva pliza de seguro que cu-
bre la Responsabilidad Civil y patrimonial del INSALUD y de sus trabajadores con
la compaa Zurich. La fecha de finalizacin del seguro est fijada para el 28-02-
2003.
Es fundamental cumplir los plazos establecidos para la tramitacin de las posibles re-
clamaciones as como para actuar en caso de recibir comunicacin personal o a tra-
vs de cualquier va de una reclamacin imputada a un solo mdico o de carcter
colectivo. Todo lo relativo a los pasos a seguir, a quin comunicar los hechos y todos
las actuaciones que deberemos realizar estn contempladas y descritas en la:
25
CAPTULO 3
"Circular n 5/00 de 18-05-00 del Presidente Ejecutivo del INSALUD sobre el Pro-
cedimiento para la gestin del contrato de Seguro de Responsabilidad Civil suscri-
to para el INSALUD ". (Ver apartado "Instrucciones sobre el procedimiento para la
gestin del contrato de seguro de Responsabilidad Civil del INSALUD"). "Estas Ins-
trucciones son de aplicacin a las reclamaciones presentadas por hechos ocurridos
como consecuencia de la actividad sanitaria que incluyan una solicitud de indem-
nizacin o contraprestacin econmica, de cuanta determinada o indeterminada,
por daos o perjuicios corporales, materiales, y consecuenciales consecutivos cau-
sados a los mismos, con ocasin de la actividad desarrollada en los Centros, enti-
dades e instituciones pertenecientes al INSALUD o administrados por ste, y que se
encuentren amparados por el contrato de seguro suscrito con la compaa ase-
guradora ZURICH".
"El seguro ampara los costes y gastos judiciales y extrajudiciales que se deriven y
la prestacin de fianzas para garantizar las resultas de dichos procedimientos".
Dependiendo del lugar donde se reciba la reclamacin se deber actuar de una
forma determinada aunque las unidades administrativas o los profesionales recep-
tores de las mismas la pondrn de inmediato en conocimiento del responsable de
la Institucin o Centro donde se presenten (Director territorial, Director provincial o
Gerente) quien impulsar y coordinar el proceso de cumplimentacin del "Parte
de Reclamacin del Seguro de Responsabilidad Sanitaria".
PASOS A SEGUIR SEGN EL LUGAR DE LA RECLAMACIN
Si la Reclamacin se presenta en un Centro Sanitario:
Copia de la reclamacin a:
- Director territorial (o Prov.)
Unidad Administrativa GERENTE - Compaa aseguradora
Profesional Receptor Atencin primaria o especializada - Todos los afectados
- Jefe de Servicio
- Director Mdico
El profesional afectado tendr 15 das para devolver al Gerente cumplimentados los

informes solicitados y los apartados que le correspondan del "Parte de Reclamacin".
La Inspeccin de servicios sanitarios elaborar un informe definitivo que remitir al
Gerente completndose el expediente.
Si la Reclamacin se presenta en la Direccin Territorial o Provincial:

O llega a la misma procedente de otra institucin en 5 das la remitir al Gerente
del Centro donde se haya producido el hecho y ste continuar el proceso como se
ha descrito en el supuesto anterior.
Si la Reclamacin se presenta en la Compaa aseguradora:

La aseguradora deber en 2 das remitir una copia a:
- La Direccin Territorial o Provincial que la remitir al Gerente del Centro (conti-
nuar el proceso ya descrito).
- La Subdireccin General de Inspeccin Sanitaria-rea de Gestin de Responsa-
bilidad Sanitaria.
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Si la Reclamacin se presenta por implicacin de un Centro Concertado:

El contrato de seguro no cubre la responsabilidad de los Centros Concertados sal-
vo la del personal del INSALUD que, por cuenta de ste, preste servicios asisten-
ciales en dichos centros. La Direccin Territorial o Provincial deber comunicarlo al
afectado y al Centro inmediatamente.
Si la Reclamacin tiene citacin Judicial de carcter Penal:

El afectado lo pondr en conocimiento a su compaa de Seguros de forma inme-
diata, si tiene una pliza individual, y lo comunicar a la Gerencia del Centro don-
de, por el medio ms rpido, lo pondr en conocimiento de la Asesora Jurdica
Provincial y de la Direccin Territorial activando todo el proceso.
En el caso de precisar informacin, asesoramiento o aclaracin puntual sobre el
contenido del contrato del seguro se podr recurrir a:
- INSALUD. Subdireccin General de Inspeccin Sanitaria-rea de Gestin de
Responsabilidad Sanitaria.
- Compaa aseguradora Zurich.
- Corredura de Seguros: Ute UNIPSA AON GIL Y CARVAJAL.
PARTE JUDICIAL Y CERTIFICADO MDICO DE DEFUNCIN

(NORMAS INTERNAS DEL CHT)
El Parte Judicial es un documento de cumplimentacin obligatoria en determinados
casos, y opcional en otros.
El facultativo puede optar por emitir un Parte Judicial aunque el caso no haya sido
"clasificado como Judicial" en Admisin.
El parte judicial tiene como destino final el Juzgado de Guardia.
Todos los ejemplares deben entregarse en Admisin y ninguno al paciente.
Ver Figura 3.4: Parte Judicial y Certificado mdico de defuncin. Pgina 26.
27
CAPTULO 3
Figura 3.4: Parte Judicial y Certificado mdico de defuncin
Paciente que acude a Urgencias
Ingresa cadaver Hay lesiones con sospecha de origen

PCR delictivo o susceptibles de generar
No recuperable o en estado responsabilidad civil o penal?
agnico y fallece
Muerte sbita inesperada en Agresin
Urgencias Violacin
Ahogamiento
Ahorcamiento
Asfixia
No cumplimentar el Malos tratos
certificado mdico de Electrocucin
defuncin lo que implica la Intervencin de las fuerzas de seguridad
judicializacin del Accidente de trfico
fallecimiento Accidente areo
Explosin
Accidente con armas
Autoagresin
EMITIR PARTE JUDICIAL Precipitacin desde altura
Catstrofe colectiva
Segn criterio mdico individualizado:

Ingestin voluntaria de cuerpo extrao?
Accidentes escolares?
Accidentes deportivos?
Accidentes de trabajo?
Accidentes casuales?
Pero si el paciente fallece y el motivo del ingreso fuese una lesin traumtica o violenta
transformara el caso en Judicial. El cadver de un paciente que fallece cuando est
siendo asistido por traumatismo debe quedar bajo tutela judicial entonces
NO CUMPLIMENTAR EL CERTIFICADO MDICO DE DEFUNCIN
En caso de duda:
1.- Consultar al Jefe de la Guardia.
2.- Consultar a Direccin mdica.
3.- Solicitar asesoramiento a la administracin de justicia.
BIBLIOGRAFA
Casas Snchez J.D, Rodrguez Albarrn M. S. Manual de actuacin Mdica legal en Ur-
gencias. Madrid: Smithkline Beecham; 2000.
Fernndez-Cruz A, editor. Manual de habilidades para la Prctica Clnica. Madrid: Grupo
MSD; 1999.
28
Snchez Caro J, Abelln F. El Consentimiento Informado (segunda parte). Madrid: Funda-

cin Salud 2000; 1998.
Snchez Caro J, Abelln F. El Consentimiento Informado (primera parte). Madrid: Fundacin
Salud 2000; 1999.
Consejo Interterritorial. Sistema Nacional de Salud. Protocolo sanitario ante los malos tratos
domsticos. Madrid: Instituto de la mujer; 1999.
Internamientos involuntarios. Intervenciones corporales y tratamientos sanitarios obligato-
rios. (Acta de la Jornada conjunta sobre internamientos involuntarios, intervenciones corpo-
rales y tratamientos obligatorios celebrada en Madrid el da 24 de Junio de 1999). Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo, Consejo General del Poder Judicial; 2000.
Manual del Seguro de Responsabilidad Civil suscrito por el INSALUD (citado Febrero 2001).
Disponible en:
URL: http://desweb/insaludnet/actasist/inspeccion/seguroresponsabilidad.pdf.
Normas internas sobre la cumplimentacin del Parte Judicial del Servicio de Admisin y Do-
cumentacin clnica del Complejo Hospitalario de Toledo; 2001.
29
CAPTULO 4
Captulo 4
SOPORTE VITAL: ACTUACIN EN
URGENCIAS
P. Leal Sanz. - J.A. Cantalapiedra santiago
INTRODUCCIN
La actuacin ante una parada cardiorrespiratoria constituye la emergencia mdica
que, probablemente, ms ansiedad produzca al mdico en Urgencias. Una respues-
ta rpida y estructurada secuencialmente es fundamental para que la resucitacin
cardiopulmonar sea exitosa. Sobre esta base y ante la necesidad de establecer unos
criterios comunes, sencillos y ordenados, en los ltimos aos se han ido creando pro-
tocolos de actuacin basados en la evidencia cientfica y sencillez de manejo. Con es-
te propsito, resumiremos a continuacin las recomendaciones establecidas en 1998
por el "European Resuscitation Council" segn la declaracin de consenso del "In-
ternational Liaison Committee on Resuscitation" (ILCOR) de 1997.
CONCEPTO
Estableceremos una serie de conceptos bsicos en el mbito de la resucitacin car-
diopulmonar:
PARADA CARDIORRESPIRATORIA:
Es la situacin clnica que cursa con el cese brusco, espontneo y potencialmen-
te reversible de la circulacin y ventilacin espontneas. Constituye la muerte cl-
nica y, en pocos minutos, la muerte biolgica por hipoxia tisular. Su causa ini-
cial puede ser:
Respiratoria: la hipoxia inicial conducir al posterior cese de la funcin car-
daca. Es la causa ms frecuente de parada cardiorrespiratoria de origen pe-
ditrico.
Cardaca: el cese brusco de la actividad cardaca condiciona la anoxia tisular,
dao neurolgico e inmediato paro respiratorio. Se asocia a alteraciones del rit-
mo cardaco: fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, asistolia y
disociacin electromecnica. En el adulto, la enfermedad coronaria constituye la
causa ms frecuente de parada cardiorrespiratoria.
RESUCITACIN CARDIOPULMONAR:
Engloba el conjunto de maniobras destinadas a revertir la parada cardiorrespira-
toria en un intento de reinstaurar la ventilacin y circulacin espontneas.
Resucitacin cardiopulmonar bsica: constituda por el conjunto de maniobras
y tcnicas necesarias para identificar a los pacientes en parada cardiorrespira-
toria, realizando una sustitucin precaria de las funciones cardacas y respira-
toria, hasta que pueda recibir tratamiento especializado. No se utiliza material
salvo los mecanismos de barrera.
Resucitacin cardiopulmonar avanzada: conjunto de maniobras y tcnicas cu-
yo objetivo final es el tratamiento definitivo de la parada cardiorrespiratoria,
hasta normalizacin de las funciones respiratoria y circulatoria.
30
SOPORTE VITAL:
Este concepto conlleva dos objetivos:
a) PREVENCIN del paro respiratorio y reconocimiento de los signos clnicos de
alarma.
b) MANIOBRAS DE SOPORTE para situaciones de emergencia incluidas el paro
cardaco o respiratorio.
Soporte vital bsico: realizado sin otro material que los mecanismos de barre-
ra utilizados para la ventilacin con aire exhalado. Incluye el conocimiento del
sistema de respuesta ante una emergencia mdica que permita prevenir la ins-
tauracin de la parada cardiorrespiratoria y en ese caso iniciar maniobras de
resucitacin cardiopulmonar.
Soporte vital avanzado: ampla el concepto de resucitacin cardiopulmonar
avanzada, incluyendo las acciones necesarias para la prevencin y el trata-
miento de situaciones de riesgo vital as como los cuidados intensivos para pa-
cientes con cardiopata crtica.
CADENA DE SUPERVIVENCIA:
El manejo de una parada cardiorrespiratoria en el Servicio de Urgencias repre-
senta el eslabn final de la llamada "cadena de supervivencia", constituida por
una serie de actuaciones:
Activacin de un Sistema de Emergencias.
Iniciacin lo antes posible de Soporte Vital Bsico.
Realizacin de desfibrilacin precoz.
Iniciacin de Soporte Vital Avanzado.
INDICACIONES DE INICIO DE MANIOBRAS DE RESUCITACIN

CARDIOPULMONAR:
Ante un paciente con datos de parada cardiorrespiratoria clnica, se iniciarn ma-
niobras de resucitacin cardiopulmonar siempre, excepto en las siguientes situa-
ciones:
El paciente presenta signos de muerte biolgica (livideces, etc). Con frecuencia
se trata de pacientes con parada cardiorrespiratoria evidenciada en medio ex-
trahospitalario que llegan a Urgencias tras inicio de RCP prolongada sin xito.
La parada cardiorrespiratoria es consecuencia de la evolucin final de una en-
fermedad irreversible con ominoso pronstico a corto plazo pese a una resuci-
tacin cardiopulmonar exitosa.
El paciente ha expresado claramente de forma verbal o por escrito su deseo de
no resucitacin cardiopulmonar.
El paciente lleva ms de 10 minutos en parada clnica, sin que se hayan inicia-
do maniobras de soporte vital bsico salvo en situaciones especiales de menor
dao cerebral ante hipoxia prolongada (hipotermia, ahogamiento, barbitri-
cos). En la prctica, esto es difcil de valorar ya que, en ocasiones, no es posi-
ble determinar el momento de la parada cardiorrespiratoria tras la disminucin
del nivel de conciencia.
El inicio de maniobras de resucitacin cardiopulmonar a un paciente conlleva la
no asistencia a otros pacientes en situacin crtica con mayor probabilidad de
supervivencia.
El inicio de maniobras de resucitacin cardiopulmonar supone un riesgo vital
para el reanimador.
31
CAPTULO 4
SUSPENSIN DE LAS MANIOBRAS DE RESUCITACIN CARDIOPULMONAR:

Tras el inicio de maniobras de resucitacin cardiopulmonar se nos informa de
que el paro cardiorrespiratorio se produjo como consecuencia de la evolucin
terminal de una enfermedad incurable.
El lugar donde se inici la parada cardiorrespiratoria se encuentra lejano a un
servicio de emergencias.
Se nos informa de que ha existido una demora superior a 10 minutos en el ini-
cio de maniobras de soporte vital bsico (salvo situaciones especiales: intoxica-
cin por barbitricos, hipotermia, ahogamiento).
El intervalo entre el inicio de la RCP bsica y avanzada es superior a los 30 mi-
nutos.
Si existiendo un solo reanimador, ste queda exhausto.
Existencia de asistolia refractaria mayor de 15 minutos sin latido cardaco efi-
caz.
Existe recuperacin de ventilacin y circulacin espontnea.
SOPORTE VITAL BSICO

Objetivo: mantener una ventilacin y circulacin que permitan asegurar una oxige-
nacin de los tejidos mnima hasta que se pueda realizar un soporte vital avanzado.
Presenta dos fases:
IDENTIFICACIN DE LA SITUACIN DE EMERGENCIA:
Comprobar el nivel de conciencia: GRITAR Y SACUDIR.
Comprobar la existencia de ventilacin adecuada: VER, OIR Y SENTIR.
Comprobar si la circulacin sangunea es adecuada: PALPAR (pulso carotdeo).
ACTUACIN SEGN EL NIVEL DE CONCIENCIA:

(ALGORITMO DE SOPORTE VITAL BSICO: Fig. 4.1)
Vctima consciente: observar al paciente, con reevaluacin peridica y correc-
cin de posibles trastornos; compresin de hemorragias, evitar obstruccin de
la va area (atragantamiento).
Vctima inconsciente con respiracin y circulacin espontneas: colocar al pa-
ciente en posicin de seguridad, manteniendo abierta y permeable la va area
con elevacin mandibular. No movilizar, o realizar inmovilizacin cervical en el
paciente politraumatizado.
Ausencia de ventilacin: si el paciente no presenta ventilacin eficaz, se reali-
zarn dos insuflaciones efectivas, comprobando cada minuto la circulacin me-
diante la palpacin del pulso carotdeo (secuencia de 10 insuflaciones intermi-
tentes).
Ausencia de circulacin: si no se evidencia pulso tras palpacin durante 10 se-
gundos o no existen otros signos de circulacin eficaz se iniciarn maniobras de
resucitacin cardiopulmonar:
- Ventilacin artificial y masaje cardaco externo con compresin a una fre-
cuencia de 100 compresiones por minuto y relacin insuflacin/compresin
de 2:15 comprobando cada minuto la circulacin cuando hay dos reanima-
dores, (si slo uno la relacin insuflacin/compresin sera 1:5).
32
Figura 4.1: Soporte vital bsico: algoritmo de actuacin: segn recomendaciones del
E.R.C. (Copenhague 1998), adoptadas por el Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC.
SOPORTE VITAL BSICO
COMPROBAR CONSCIENCIA
SI GRITAR Y SACUDIR
NO
Observar y tratar:
Hemorragias
Atragantamiento
ABRIR LA VA AREA
ELEVACIN
MANDIBULAR
COMPROBAR VENTILACIN
SI
Posicin de seguridad VER

OIR
SENTIR
NO
VENTILAR
DOS INSUFLACIONES
EFECTIVAS
COMPROBAR PULSO (10 segundos)
SI
PALPAR
Continuar ventilacin (signos de circulacin)
NO
COMPRESIN TORCICA
100/minuto (2:15)
Comprobar circulacin
(cada minuto)
Pedir ayuda lo ms rpidamente posible

33
CAPTULO 4
CONJUNTO DE MANIOBRAS UTILIZADAS EN EL SOPORTE VITAL BSICO:

CONTROL DE HEMORRAGIAS:
1. Compresin de puntos de sangrado.
2. Evitar torniquetes.
CONTROL DE LA VA AREA:
Posicin de seguridad:
- Hacer rodar a la vctima estando sta alineada.
- Colocar el miembro superior prximo al reanimador en ngulo recto.
- Llevar el brazo opuesto sobre el trax del paciente de forma que la palma con-
tacte con el brazo ms prximo.
- Flexionar la pierna opuesta.
- Hacer girar al paciente 90 hasta que se apoye de forma estable sobre su an-
tebrazo.
Desobstruccin de la va area:
- a) Retirar objetos visibles de la cavidad oral.
- b) En caso de atragantamiento:
b.1: OBSTRUCCIN PARCIAL: animar al paciente a toser.
b.2: OBSTRUCCIN COMPLETA: se darn cinco palmadas en la espalda
rpidas y fuertes.
Si el paciente est de pie, se le rodear con ambos brazos, apoyndolo en nues-
tras manos.
Si el paciente est tumbado apoyaremos el pecho en nuestras piernas.
En el caso de que persista la obstruccin realizaremos la "maniobra de Heim-
lich": 5 compresiones bruscas a nivel de epigastrio cuya finalidad es aumentar
la presin intratorcica y simular el mecanismo fisiolgico de la tos.
"AutoHeimlich": si la obstruccin la presenta el propio reanimador, la compre-
sin se realizar con la mano o presionando sobre una superficie dura.
- c) Maniobra "frente-mentn":
- Apoyar la mano en la frente del paciente.
- Traccionar la mandbula con los dedos ndice y medio de la otra mano,
permitiendo la extensin de la cabeza y apertura de la va.
VENTILACIN:
- Cmo: ventilacin con aire espirado (FiO2 0,18)
- Dnde: boca-boca, boca-nariz, boca-estoma.
- Cunto: 10 insuflaciones de 1,2-2 segundos de duracin cada una, permi-
tiendo la espiracin pasiva (unos 3-4 segundos) entre cada insuflacin.
MASAJE CARDACO:
- Cmo: puesto el paciente en decbito supino y sobre una superficie plana y
dura, con los brazos estirados y las manos entrelazadas.
- Dnde: el punto de masaje se localizar en la lnea media del trax y a nivel
de la unin de los arcos costales con el esternn, dos dedos por encima del
apndice xifoides, para colocar el taln de la mano en el tercio inferior del es-
ternn.
- Cunto: compresiones de 100 por minuto, presionando hasta que se hunda el
esternn unos 4-5 centmetros, con frecuencia de 2 insuflaciones/15 compre-
siones si hay un solo reanimador, y una insuflacin/5 compresiones si hay dos
reanimadores.
34
SOPORTE VITAL AVANZADO

El Soporte vital avanzado incluye el conjunto de maniobras y tcnicas cuyo objetivo
final es la resolucin de la parada cardiorrespiratoria. En un intento de simplificar es-
tas medidas teraputicas y practicarlas con criterios comunes, siguiendo las reco-
mendaciones internacionales propuestas por ILCOR, el Grupo de Trabajo de Soporte
Vital Avanzado del European Resuscitation Council, estableci unas recomendaciones
de actuacin, unificadas en un solo algoritmo, para evitar la toma de decisiones com-
plejas en una situacin lmite como es la parada cardiorrespiratoria.
SOPORTE VITAL AVANZADO; ALGORITMO DE ACTUACIN (Fig.4.2)

Tras la confirmacin del paro clnico, si existe posibilidad de monitorizacin inme-
diata con las palas de un monitor-desfibrilador, sta deber efectuarse sin prdida
de tiempo. Si no, se iniciar soporte vital bsico hasta que aquel pueda estar dis-
ponible. La secuencia de actuacin ser la siguiente:
1.- Iniciacin de soporte vital bsico:
ste se realizar siempre optimizando el equipo, es decir, se realizar una re-
sucitacin cardiopulmonar instrumentalizada, colocando cnula orofarngea y
realizando ventilacin asistida mediante resucitador manual con bolsa reser-
vorio, conectada a una fuente de oxgeno a unos 15 litros/minuto.
2.- Puopercusin precordial:
TCNICA: se dar un golpe seco con la cara interna del puo desde unos 20-
30 centmetros, en el mismo lugar donde se realiza el masaje cardaco.
OBJETIVO: generar una pequea corriente elctrica a partir de la energa me-
cnica desencadenada por el golpe. Esa energa (algo menos de 1,2 Julios)
puede llegar a resolver hasta un 40% de las taquicardias ventriculares y un 2%
de las fibrilaciones ventriculares.
Esta tcnica, aunque discutida, no retrasa el uso de otras tcnicas especficas
de la resucitacin cardiopulmonar y los riesgos que presenta (desencadenar
taquicardia fibrilacin ventricular) no son valorables en un paciente en pa-
rada cardiorrespiratoria.
3.- Colocacin de desfibrilador-monitor:
En situacin de parada cardiorrespiratoria se realizar monitorizacin de
emergencia con las palas del desfibrilador. Descartando la existencia de posi-
bles artefactos, valoraremos la existencia de los siguientes ritmos:
- Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso.
- Ritmos distintos a la fibrilacin y taquicardia ventricular sin pulso.
Soporte vital avanzado en presencia de fibrilacin ventricular o taquicardia

ventricular sin pulso:
Cuando tras la monitorizacin de un paciente en parada cardiorrespiratoria se
confirme la existencia de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pul-
so, se seguirn los siguientes pasos:
35
CAPTULO 4
Figura 4.2: Soporte vital avanzado: algoritmo de actuacin: segn recomendaciones del
E.R.C. (Copenhague 1998), adoptadas por el Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC.
PARO CARDACO
Algoritmo SVB si est indicado
GOLPE PRECORDIAL si est indicado
Colocar DESFIBRILADOR-MONITOR
Valorar RITMO
Comprobar PULSO
FV/TV No TV/FV
Desfibrilar x3 RCP 3 minutos*

*1 minuto si es
inmediatamente
RCP despus de la
1 minuto desfibrilacin
DURANTE LA RCP:
Corregir causas reversibles

Si no est hecho:
1. Comprobar posicin y contacto de palas y electrodos
2. Intentar comprobar el acceso de la va area, O2 y obtener un
acceso venoso
3. Administrar ADRENALINA cada 3 minutos
4. Considerar ANTIARRTMICOS, ATROPINA (3 mg. en el
primer bucle), MARCAPASOS, ALCALINOS
CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSIBLES:

Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/hiperpotasemia
Hipotermia
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardaco
Intoxicaciones y sobredosis de medicamentos
Embolismo pulmonar masivo
36
1.- Desfibrilacin secuenciada a 200-200-360 julios sin levantar las palas del des-
fibrilador del pecho del paciente y esperando unos segundos entre cada des-
carga para valorar ritmos de salida postdesfibrilacin. Si persiste:
2.- Secuencia de 5 compresiones/ una ventilacin durante un minuto.
3.- Valorar ritmo y comprobar pulso.
4.- Nueva serie de tres desfibrilaciones a 360-360-360 julios. Series posteriores se
realizarn siempre con estos niveles de energa.
5.- Nueva secuencia de compresiones torcicas y ventilaciones durante un minuto.
Esta serie de maniobras se contina las veces necesarias sin suspender la resu-
citacin cardiopulmonar mientras persistan estos ritmos en el monitor.
Durante la resucitacin cardiopulmonar se valorar:
Intubacin orotraqueal y canalizacin de va venosa.
Administracin de adrenalina a dosis de 1 miligramo cada 3 minutos por va in-
travenosa o a dosis de 2,5-3 miligramos si se administra por va endotraqueal.

Paso a monitorizacin con electrodos que permitan una valoracin continua
del ritmo y descartar la existencia de posibles artefactos.

Despus de 3 ciclos sin resultado se puede plantear la asociacin de otros an-
tiarrtmicos (lidocana, tosilato de bretilio, amiodarona), no existiendo eviden-

cia que recomiende el uso de calcio, magnesio potasio, salvo en los casos
en los que la arritmia sea secundaria a dficit de estos electrolitos.
Estudio de las posibles causas de la parada para su correccin.
Soporte Vital Avanzado ante paro cardaco con ritmos distintos a la fibrilacin
ventricular y taquicardia ventricular sin pulso:
Estos ritmos tienen peor pronstico que la taquicardia ventricular sin pulso y la fibri-
lacin ventricular. En el caso de la asistolia, la respuesta a las maniobras de resuci-
tacin es menor del 5% si la causa es cardiopata, pero aumenta la supervivencia en
otras situaciones como la hipotermia, ahogamiento, intoxicaciones y cuando es la ex-
presin final de bradicardias severas.
El soporte vital en estos ritmos est basado fundamentalmente en la secuencia de
compresiones/ventilaciones en serie de 3 minutos, con valoracin del ritmo y pul-
so de forma peridica. Durante las mismas se plantear la realizacin lo ms pre-
coz posible de:
Intubacin orotraqueal y canalizacin de va venosa.
Administracin de adrenalina a dosis de 1 miligramo intravenoso o 2,5-3 mi-
ligramos por va endotraqueal cada 3 minutos.

Administracin de atropina intravenosa una sola vez en un intento de corregir
una posible hiperestimulacin vagal como etiologa de la parada cardiorres-

piratoria.
Colocacin de electrodos para monitorizacin continua y descartar posibles
artefactos.
Estudiar posibles causas de la parada cardiorrespiratoria.
Valorar la suspensin de las maniobras tras 20-30 minutos salvo en casos de
hipotermia, ahogamiento o intoxicaciones.

El uso de otros frmacos est discutido ya que, no slo no se ha evidenciado
suficientemente su utilidad sino que en algunos casos pueden tener efectos ad-
versos.
Se considerar la implantacin de marcapasos si existe alguna actividad elc-
trica (ondas P y/o complejos QRS aislados).

37
CAPTULO 4
CONJUNTO DE TCNICAS UTILIZADAS DURANTE EL SOPORTE VITAL AVANZADO:

(ver captulo 6)
MONITORIZACIN-DESFIBRILACIN:
Desfibrilacin manual:
1. Lubricar las palas con pasta conductora y, si sta no est disponible, colocar
unas compresas empapadas con suero fisiolgico.
2. Seleccionar la carga.
3. Colocar las palas en el pecho descubierto del paciente, una vez retirados los
parches de nitroglicerina:
Pala negativa: paraesternal derecha.
Pala positiva: en pex.
4. Presionar las palas sobre el trax evitando el contacto entre las mismas.
5. Confirmar la existencia de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular (sin
pulso) en el monitor.
6. Avisar al resto del personal de que se va a realizar la descarga.
7. Esperar unos segundos y valorar el ritmo de salida.
Monitorizacin:
En situaciones de emergencia se monitorizar con las palas, colocadas en el
mismo lugar de la desfibrilacin. Para confirmar la existencia de asistolia se
cambiarn de sitio. Cuando se haya iniciado monitorizacin con electrodos, la
existencia de asistolia se confirmar en dos derivaciones diferentes.
CONTROL DE LA VA AREA, VENTILACIN Y OXIGENACIN:
Se realizar control de la va area, ventilacin y oxigenacin a la mayor con-
centracin de oxgeno posible utilizando:
Cnulas naso u orofaringeas.
Resucitador manual con bolsa reservorio:
Conectado a un flujo de oxgeno de 15 litros/minuto, lo que permitir aportar
al paciente una FiO2 del 0,9:
- Aplicar la mascarilla a la boca del paciente.
- Sellar la mascarilla con el pulgar de la mano izquierda y el ndice a nivel del
mentn.
- Traccionar la mandbula hacia arriba y atrs con los dedos 3,4 y 5.
Intubacin orotraqueal:
Se intentar lo antes posible, sin suspender ms de 20 segundos las maniobras
de resucitacin. Permite el aislamiento definitivo de la va area:
- Introducir con la mano izquierda el laringoscopio por el lado derecho de la
cavidad oral, rechazando la lengua hacia el lado izquierdo y traccionando
hacia arriba y hacia delante.
- Avanzar hasta la vallcula para visualizar las cuerdas vocales.
- Introducir el tubo endotraqueal por el lado derecho, dejando el manguito dis-
tal por debajo de las cuerdas vocales.
- Ventilar con resucitador manual conectado al tubo.
- Comprobar la posicin del tubo (auscultacin).
- Inflar el manguito distal.
- Colocar y fijar la cnula orofaringea.
- Fijar el tubo con una venda.
38
Mascarilla larngea:
Es una alternativa a la intubacin difcil aunque no asla completamente la va
area, pudiendo existir algn pequeo riesgo de aspiracin.
Cricotiroidotoma y puncin cricotiroidea:
Indicadas en obstruccin grave de la va respiratoria e imposibilidad de intuba-
cin si la oxigenacin es vital para revertir la parada cardiorrespiratoria.
SOPORTE CIRCULATORIO:
Se practica masaje cardaco externo a frecuencia de 100 latidos por minuto.
FRMACOS Y VAS DE ADMINISTRACIN:
Frmacos:
1. ADRENALINA: frmaco de eleccin ante parada cardiorrespiratoria en pre-
sencia de cualquier tipo de ritmo en el monitor.
Presentacin: ampollas de 1mg en 1 ml de solucin al 1/1.000.
Dosis: 1miligramo/intravenoso cada 3 minutos seguido de 20 mililitros de
suero.
2. ATROPINA: utilizado en dosis nica de 3 miligramos tras acceso venoso en
situacin de parada con ritmos distintos a la fibrilacin ventricular y taqui-
cardia ventricular sin pulso.
Presentacin: ampollas de 1mg. en 1 ml.
3. LIDOCANA: se plantea su utilizacin tras 4 series de desfibrilacin sin xito.
Presentacin: ampollas de 10 ml. al 1% = 100 mg.
Dosis: 1-1,5 miligramos/kilogramo de peso que se pueden repetir cada 5-
10 minutos hasta una dosis mxima de 3 miligramos/kilo peso.
4. Se valorar de forma individualizada la administracin de bretilio, magne-
sio, procainamida o calcio.
5. BICARBONATO: utilizado slo tras varios ciclos de resucitacin no eficaz y con
pH < 7,10 o exceso de bases menor de 10 mEq./l, a dosis de 40-50 mEq.
Presentacin: -Ampollas de 1 molar con 10 ml. y 10 mEq.
-Frascos de 1 molar de 100 ml. con 100 mEq.
-Frascos de 1/6 molar con 250 ml. y 41,5 mEq.
-Frascos de 1/6 molar con 500 ml. y 83 mEq.
-Frascos de 0,69 molar con 250 ml. y 172,5 mEq.
Vas de administracin:
- DE ELECCIN INICIAL:
Perifrica supradiafragmtica: antecubital.
Yugular externa.
- VAS CENTRALES:
Yugular interna.
Subclavia.
Femoral.
- VA ENDOTRAQUEAL:
Permite la administracin de frmacos (atropina, naloxona, adrenalina, li-
docana).
Dosis: 2,5-3 veces superior a las necesarias por la va intravenosa, segui-
do de 10 mililitros de suero fisiolgico por el tubo y 5 insuflaciones con el
resucitador manual.
39
CAPTULO 4
- VIA INTRASEA:
Permite administrar frmacos y fludos (incluido sangre) a las mismas do-
sis que la va intravenosa.
En el adulto la puncin intrasea se realiza proximal al maleolo interno,
en la parte distal de la tibia con angulacin de 90.
CUIDADOS POSTRESUCITACIN
Una vez restablecido el ritmo cardaco eficaz en un paciente que ha sufrido parada
cardiorrespiratoria hay que considerar una serie de cuidados para mantener una
adecuada funcin cardiopulmonar, perfusin tisular y, si es posible, corregir aquellas
complicaciones derivadas de la propia parada cardiorrespiratoria.
La mitad de los pacientes que sobreviven a una parada cardiorrespiratoria presentan
dficits neurolgicos moderados o severos al cabo de un ao. Esto depende de:
1.- Duracin de la isquemia cerebral hasta el inicio de la resucitacin cardiopulmonar.
2.-Hipoperfusin cerebral durante la resucitacin cardiopulmonar.
3.- La situacin cardaca previa.
4.- El agravamiento del dao cerebral tras la recuperacin del latido cardaco eficaz,
que se produce por una perfusin cerebral inadecuada durante la hiperemia pos-
tresucitacin.
Estableceremos dos tipos de medidas:
CUIDADOS ENCAMINADOS A EVITAR LA RECURRENCIA DE LA PARADA
CARDIORRESPIRATORIA:
Identificar la causa de la parada cardiorrespiratoria.
Intentar corregir desequilibrios hidroelectrolticos.
Valorar la posibilidad de revascularizacin en el caso de que la causa sea car-
diopata isqumica aguda.
Control continuo de la va area.
CUIDADOS POSTRESUCITACIN DIRIGIDOS A MINIMIZAR EL DAO ORGNICO:

Monitorizacin hemodinmica.
Tratamiento de las alteraciones circulatorias.
Evitar la hipotensin:
- FLUIDOTERAPIA: en general, infundiremos la menor cantidad de lquido ne-

cesario para mantener una presin arterial media de 90-100 mm Hg., utili-
zando suero fisiolgico al 0,9%, soluciones coloides y cristaloides, evitando so-
luciones de glucosa pura, que puede favorecer el edema cerebral.
Ajustaremos la cantidad a una estimacin de necesidades lquidas iniciales en
torno a los 30 ml/kg/da, que se ajustarn posteriormente a la presin veno-
sa central y etiologa de la parada.
- AMINAS VASOACTIVAS: (ver captulo 10: Shock)
Isoproterenol
Presentacin: ampollas de 1cc. con 0,2 mg.
Dosis: 0,02-0,2 microgramos/kilo/minuto.
Dopamina
Presentacin: ampollas de 5 ml. con 40 mg./ml. = 200 mg.
Dosis: 2-20 microgramos/kilo/minuto.
40
Dobutamina
Presentacin: ampollas de 250 mg. en 20 ml. de suero = 12,5 mg./ml.
Dosis: 2-20 microgramos/kilo/minuto.
Noradrenalina
Presentacin: ampollas de 1cc = 1mg.
Dosis: 2-10 microgramos/minuto.
Mantener normoxia y normoventilacin.
Controlar posible hiper/hipoglucemia.
Analgesia y sedacin.
Evitar el aspirado del contenido gstrico: colocacin de sonda nasogstrica.
Diagnstico y tratamiento de las posibles complicaciones de la resucitacin car-
diopulmonar (desplazamiento del tubo endotraqueal, lesiones costales, neumo-
trax, taponamiento cardaco).
Tratamiento de las posibles convulsiones (pueden aumentar el metabolismo ce-
rebral en un 300-400%). Su control es vital para evitar el agravamiento de las
secuelas neurolgicas.
Diacepam Dosis: 5-10 miligramos/iv (lentamente).
Clonacepam Dosis: 1 miligramo /iv (lentamente).
BIBLIOGRAFA
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son; 1999.
Basic Support Working Group of the European Resuscitation Council. The 1998 European
Resuscitation Council guidelines for adult single rescuer basic life support. British Medical
Journal 1998 June 20; 316 (7148): 1870-1876.
Sociedad Espaola de Medicina de Emergencias. Subcomit de RCP. Recomendaciones en
Resucitacin Cardiopulmonar Bsica. Madrid: Arn; 1995
N. Perales y Rodrguez de Viguri. Avances en emergencias y resucitacin. Barcelona: Edika
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Advanced Life Support Working Group of the European Resuscitation Council. The 1998 Eu-
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ne 20; 316 (7148): 1863-1869.
Coma I, Garca I, Ruano M, Loma A, Malpartida F, Rodrguez JE. Guas de actuacin clni-
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Espaola de Cardiologa 1999 52: 589-603.
Advisor y Statements of the International Liaison Committee on Resuscitation 1997. 97-149.
Circulation 1007 95: 2172-2210.
41
CAPTULO 5
Captulo 5
MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO
EN URGENCIAS
A. Blanco Bravo
INTRODUCCIN
Se puede definir el politraumatizado como todo herido con lesiones orgnicas
mltiples producidas en un mismo accidente y con repercusin circulatoria y/o
ventilatoria, que conlleve riesgo vital.
El politraumatizado puede serlo solamente del aparato locomotor, por lo que se les
denomina polifracturados. Si las lesiones son slo viscerales se dice que estamos
ante un politraumatizado visceral. Si se combinan las dos, lo que ocurre la mayor
parte de las veces, hablamos de politraumatizado mixto. La enfermedad traum-
tica representa hoy da en occidente la principal causa de muerte en las primeras
cuatro dcadas de la vida. La correcta valoracin y tratamiento inicial de estos pa-
cientes ha sido desde hace aos establecida por el "American College of Surge-
ons" y universalmente aceptada debido a su sencillez. El objetivo es, dado las ml-
tiples lesiones que presentan estos pacientes, el diagnstico y tratamiento de las
mismas por orden de importancia, para lograr la reanimacin eficaz del enfermo.
El orden de actuacin es fundamental para tener xito, no debiendo pasar de un
nivel a otro sin haber resuelto o puesto en prctica las medidas para solucionar el
anterior. Por ejemplo: no debemos drenar un neumotrax a tensin si el enfermo
tiene la va area obstruida y no hemos conseguido permeabilizarla. Este mismo
orden evita que la "acumulacin de sntomas graves" nos haga perder un tiempo
precioso al intentar resolver todo a la vez y no saber por donde empezar. Por otro
lado, la reevaluacin continua del paciente durante las primeras horas hasta su es-
tabilizacin es fundamental. Globalmente, la mitad de las muertes se producen an-
tes de la hospitalizacin del paciente y las restantes en el hospital, ocurriendo el
60% de ellas dentro de las primeras 4 horas despus del ingreso. Estos enfermos
se mueren habitualmente en cuestin de minutos en las roturas de corazn y gran-
des vasos, y en horas, si la causa es hemoneumotrax, trauma craneal o rotura de
hgado o bazo, y en das-semanas, por sepsis o fallo multiorgnico. El objetivo
principal es el segundo grupo, ya que mltiples estudios demuestran que muchas
de estas muertes son previsibles y tratables por un equipo bien entrenado.
VALORACIN INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO
1.-Reconocimiento primario
1. Asegurar permeabilidad de la va area (cuadro 5.1) con control de la columna
cervical.
2. Asegurar correcta ventilacin/oxigenacin descartando neumotrax a tensin.
3. Control circulatorio: identificar y tratar el shock; cohibir la hemorragia externa.
4. Valoracin neurolgica: despistar edema cerebral y posibles urgencias de
neurociruga. Hacer Escala de Coma de Glasgow.
5. Acabar de desnudar al paciente y colocar sondas (nasogstrica y vesical).
42
2.- Reconocimiento secundario

1. Inspeccin, palpacin y auscultacin desde la cabeza a los pies de manera
detallada.
2. Tratamiento definitivo y consulta a especialistas.
3. Valorar necesidad de traslado a Centro de Referencia.
Cuadro 5.1: Aproximacin inicial. Manejo de la va area
Paciente grave
Dificultad respiratoria No
Abrir la boca y mirar
Va area obstruda o cuerpo extrao
S No
Cnula orofarngea
Aspirar, limpiar y retirar
S
Ventila bien espontneamente
No Oxgeno con mascarilla

a alta concentracin
Ventilacin asistida
RECONOCIMIENTO PRIMARIO
1.- Asegurar permeabilidad de la va area con control de la columna cervical.
Lo primero que debemos hacer es acercarnos al enfermo y preguntarle su nombre:
a) Si contesta: nos indica que su va area est permeable y su cerebro perfundi-
do. Entonces, administramos oxgeno a alto flujo (50%).
b) Si el paciente no contesta: debemos abrir la boca y mirar. La causa ms fre-
cuente de muerte evitable en traumatismos graves, es la obstruccin de la va
area por la lengua al disminuir el nivel de conciencia. Si la va area est obs-
truida por sangre o lquido lo aspiramos, si son slidos, se sacan con pinzas o
43
CAPTULO 5
con los dedos, y si es por la lengua se coloca una cnula de Guedel. Si el pro-
blema no se resuelve se procede a intubacin orotraqueal. Excepcionalmente si
no se consigue la intubacin, se realiza cricotirotoma traqueotoma.
Todas estas tcnicas se realizan con riguroso control cervical.
2.- Control de la respiracin.
Una vez permeabilizada la va area, procederemos a desvestir el trax y visuali-
zar los movimientos respiratorios que deben ser simtricos en ambos hemitrax.
Comprobamos la integridad de la pared torcica, asi como la profundidad y fre-
cuencia de la respiracin.
Lo inmediato y ms urgente es descartar la presencia de neumotrax a tensin. El
silencio absoluto en la auscultacin o la presencia de enfisema subcutneo rpi-
damente progresivo, con clnica de grave insuficiencia respiratoria, son datos su-
gestivos de esta complicacin.
Si existe este problema y sin necesidad de hacer radiografa de trax, se procede-
r a colocar catter tipo Abbocath grueso (n 14) en 2 espacio intercostal, lnea
medio clavicular, y posteriormente tubo torcico de drenaje pleural, en 4-5 espa-
cio intercostal, lnea medio axilar.
3.- Control de la circulacin y de la hemorragia.
Se debe controlar inmediatamente la hemorragia externa aplicando compresin
local directa.
La morbi-mortalidad del shock hipovolmico guarda relacin directa con la dura-
cin del mismo. Para identificar la hipovolemia debemos explorar:
- Pulso: fijndonos en su amplitud, frecuencia y regularidad.
- Piel: una piel fra, plida y sudorosa nos indica hipoperfusin.
- Relleno capilar: si es superior a dos segundos indica lo mismo.
La tensin arterial en las primeras fases del shock, puede ser normal ("fase de com-
pensacin"), lo cual puede inducir a errores. Si se considera el enfermo como hi-
povolmico se deben canalizar dos vas perifricas de grueso calibre (G14) e in-
fundir rpidamente soluciones isotnicas, como Ringer lactato o suero salino al
09%, en sobrecarga de 1.000-2.000cc en diez minutos, valorando la respuesta
hemodinmica del paciente y repetir si es preciso.
Se extraen muestras de sangre para analtica de rutina y pruebas cruzadas. Se
monitoriza ECG.
4.- Examen neurolgico.
Se debe despistar con urgencia la presencia o no de focalidad neurolgica y va-
lorar la necesidad de TAC.
Se debe explorar: Escala de Coma de Glasgow, tamao y reaccin pupilar y nivel
de conciencia.
5.- Desnudar completamente al paciente y colocar sondas.
Nasogstrica: en traumatismos faciales colocar siempre por la boca por el peligro
de introducirla en la fosa craneal media.
Vesical: evitar el sondaje cuando se vea sangre en meato o hematoma escrotal.
RECONOCIMIENTO SECUNDARIO
Una vez salvada la urgencia vital se procede a un examen exhaustivo desde la cabe-
za a los pies basado en la inspeccin, palpacin y auscultacin.
Asimismo se solicita como mnimo radiografa de trax, lateral de cervicales y antero-
posterior de pelvis.
Se realiza inmunizacin antitetnica.
44
1.- Cabeza y cara.

Inspeccin de la cabeza buscando lesiones. Palpar el crneo y la cara buscando
fracturas y hundimientos. Buscar otorragia uni o bilateral, hematoma en anteojos
o mastoideo ("signo de Battle") as como signos de fractura de la base del crneo.
2.- Cuello.
Su exploracin da mucha informacin en el enfermo traumtico.
La trquea debe estar en la lnea media. Si est desviada se debe sospechar neu-
motrax a tensin.
Las venas del cuello no se suelen ver por la hipovolemia. Si se visualizan es obli-
gado descartar neumotrax a tensin y taponamiento pericrdico, por ese orden.
Se debe palpar el cuello buscando enfisema subcutneo, pulso carotdeo normal y
en la nuca zonas de crepitacin y/o dolor.
3.- Trax.
Inspeccin y palpacin para valorar movimientos torcicos y presencia de enfise-
ma subcutneo.
Auscultacin cuidadosa de ambos hemitrax y corazn.
Cuadro 5.2: Trax
TRAX
INSPECCIN
PALPACIN Drenaje
AUSCULTACIN
Compromiso
Enfisema subcutneo hemodinmico
Hipoventilacin
uni o bilateral
Valorar tubo de drenaje Taponamiento
pericrdico
Hemoneumotrax Monitorizacin ECG
Rx de trax Contusin pulmonar
Tubo de drenaje Constusin cardaca Trax inestable
Ms de Controlar Oxigenoterapia
200 cc/h arritmias Insuficiencia alto fluido
durante 6-7 h respiratoria
aguda
Valorar toracotoma exploradora Intubacin. Ventilacin mecnica

45
CAPTULO 5
4.- Trauma abdominal.

La palpacin cuidadosa y la presencia de distensin abdominal son claves para el
diagnstico del traumatismo abdominal cerrado.
Cuadro 5.3: Abdomen
Traumatismo
abdominal
ABIERTO CERRADO
Hemodinmicamente Hemodinamicamente
LAPAROTOMA estable inestable
LAPAROSCOPIA
Exploracin clnica Puncin lavado peritoneal
Positiva Negativa Positiva Dudoso Negativo
ECO Laparotoma Eco y/o TAC Valorar

TAC Repetir hemotoma
lavado retroperitoneal
y/o fractura
Positivo Negativo de pelvis
Laparotoma Observacin
5.- Extremidades y espalda.

Inspeccin buscando heridas, deformidades, fracturas. Fundamental palpar pulsos.
Se proceder a inmovilizar las fracturas y curar las heridas. La espalda es la gran
olvidada del politraumatizado. Se debe, con control cervical, colocar al paciente
en decbito lateral, movilizndolo en bloque, buscando zonas de crepitacin y do-
lor en ambos hemitrax y columna dorso-lumbar.
La presencia de sangre en la ropa interior o en el meato urinario contraindica en
principio el sondaje vesical, debiendo consultar a un Urlogo para su valoracin.
BIBLIOGRAFA:
Cachecho R, Clas D, Gersin K, Grindlinger GA. Evolution in the management of the complex
liver injury at a level I trauma center. J Trauma 1998; 45: 79-82.
Fuss MA, Pasquale MD. Clinical management protocols: the bedside answer to clinical prac-
tice guidelines. J Trauma Nurs 1998; 5: 4-11; quiz 27-28.
Blow O, Bassam D, Butler K, Cephas GA, Brady W, Young JS. Speed and efficiency in the re-
suscitation of blunt trauma patiens with multiple injures: the adventage of diagnostic peritone-
al lavage over abdominal computerized tomography. J Trauma 1998 ; 44: 287-90.
47
CAPTULO 6
Captulo 6
TCNICAS INVASIVAS EN URGENCIAS
M.P. Gil Ibaez - A. Barbado Cano - A. Julin Jimnez
INTUBACIN OROTRAQUEAL
Es la tcnica de eleccin para el aislamiento definitivo de la va area.
La intubacin es til en Urgencias para:
Apertura de la va area.
Evitar el paso de cuerpos extraos a la va area.
Facilitar la ventilacin artificial.
Administracin de frmacos (hasta el acceso intravenoso).
Criterios de intubacin
Trabajo respiratorio excesivo (ms de 40 r.p.m.).
Hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento (p O2<50) con medios no invasivos.
Acidosis respiratoria progresiva (p CO2>50-60 y pH<7,2).
Apertura de la va area en obstrucciones de la misma.
Proteccin de la va area en pacientes en coma.
Material
Laringoscopio de pala recta/curva Cnula orofarngea.
(varios tamaos). Lubricante anestsico hidrosoluble.
Tubo endotraqueal con manguito distal de Bolsa autohinchable con vlvula y
neumotaponamiento (*) y con fiador o gua. conexin estndar a tubo endotraqueal.
Dispositivo de aspiracin (y sondas) n 14. Fuente de oxgeno, bolsa reservorio.
Jeringuilla de 5-10 cc (para hinchar el manguito) Vendas de hilo, esparadrapo.
Fiadores semirrgidos. Guantes de ltex.
Pinzas de Kocher.
Pinzas curvas de Magill.
(*) En adultos varones se usa del n 8,5 y en mujeres se usa del n 8. Se cogen el seleccionado junto
a otro mayor y otro menor a se por si se necesitan.
Tcnica:
1. Colocados en la cabecera del enfermo: extraer prtesis y aspirar secreciones,
sangre o vmito.
2. Ventilar y oxigenar al 100% del paciente con bolsa autohinchable con mascari-
lla y vlvula conectada a reservorio y a la fuente de oxgeno.
3. Seleccionar y comprobar el material adecuado en funcin de la complexin del
paciente y de la situacin clnica en concreto.
4. Lubrificar el tubo endotraqueal.
5. Posicin del paciente: ligera flexin cervical inferior con hiperextensin modera-
da de la primera articulacin cervical (para conseguir la alineacin de boca, fa-
ringe y laringe).
6. Suspender la ventilacin-oxigenacin como mximo durante 20 segundos, para
realizar la maniobra de intubacin (punto 7), se controlar por algn ayudante
en el pulsioxmetro la oxigenacin del paciente.
7. Maniobra de intubacin:
7.1.- Abrir la boca del paciente y visualizar la cavidad bucal y la va de acceso.
48
7.2.- Con la mano izquierda asir el mango del laringoscopio e introducirlo por
la comisura bucal derecha de manera que la aleta desplace la lengua a la
izquierda.
7.3.- Visualizar la epiglotis para situar la punta de la pala en la vallcula (rece-
so gloso-epigltico).
7.4.- Traccionar con la mano izquierda hacia delante y arriba, es decir, a 90
respecto de la pala del laringoscopio (cuidado: no apoyarse en los incisi-
vos centrales superiores). Est correctamente situado si se visualizan las
cuerdas vocales y los cartlagos aritenoides.
7.5.- Cuando slo se visualiza la comisura posterior de la glotis, puede realizar
"la maniobra de Sellick": un ayudante presiona hacia abajo sobre el car-
tlago cricoides.
8. Introducir con la mano derecha el tubo endotraqueal sobre el canal de la pala
hasta atravesar las cuerdas vocales y llegar a la trquea con el manguito de neu-
motaponamiento (justo al dejar de verlo tras pasar la glotis). No forzar el avan-
ce. Habitualmente la comisura bucal corresponde con la marca en el tubo de los
23-25 cms. en el varn y 21-23 cms en la mujer; de este modo queda coloca-
da la punta del tubo al menos a 2 cms de la carina.
9. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo.
10. Inflar el manguito de taponamiento con 5 -10 cms de aire en una jeringuilla y
retirar el fiador o gua.
11. Insuflar a travs del tubo con la bolsa de ventilacin manual para comprobar el
correcto posicionamiento del mismo al auscultar ventilacin en ambos hemitrax
simtricamente, y en ausencia de ruidos hidroareos en epigastrio.
12. Colocar una cnula orofarngea lateralizando el tubo endotraqueal.
13. Fijar el tubo y la cnula al cuello mediante cinta o venda de hilo, con nudo de
vuelta de cabo o con un fijador comercial.
14. Conectar el tubo a la fuente de oxgeno y ventilar artificialmente.
Complicaciones agudas
Intubacin endobronquial o intubacin endoesofgica.
Obstruccin por hiperinsuflacin del manguito, por secreciones, por acodaduras del tubo
o por mordedura del tubo.
Desplazamiento del tubo.
Traumatismos, laceraciones, perforaciones o hemorragias de los dientes o tejidos blandos.
Aspiracin de contenido gstrico.
49
CAPTULO 6
VA VENOSA PERIFRICA
Definicin: puncin con canulacin de una vena de las extremidades.
Indicaciones
Administracin de frmacos y/o fluidos.
Extraccin muestras para el laboratorio.
Acceso a circulacin venosa central (con el extremo distal de catteres largos).
Posibles contraindicaciones
Infeccin partes blandas zona de puncin.
Flebitis o linfedema de la extremidad.
Fstula arteriovenosa.
Material
Gasas, guantes y apsitos estriles.
Torniquete ("cinta de Smarck").
Antisptico local (povidona yodada).
Sistema de gotero, llave de tres pasos y suero.
Catteres (tipos):
- aguja metlica ("palomilla").
- catter de plstico montado sobre aguja (angiocatter, Abbocath).
- catter insertado dentro de una aguja (intracatter, de menor uso).
Tcnica:
1. Lugar de eleccin: la vena antecubital es segura y rpida de obtener, venas del
brazo (baslica, ceflica) y del dorso de manos, cuanto ms distal mejor.
2. Colocar un torniquete o elstico por encima del lugar de puncin.
3. Aplicar solucin antisptica sobre la piel.
4. Fijar y traccionar la piel para evitar desplazamiento de la vena.
5. Venopuncin con bisel hacia arriba e inclinacin de 20-30.
6. Introducir la cnula hasta que se observe reflujo de sangre.
- Angiocatter: al entrar en la vena fijar la aguja, luego avanzar la cnula y re-
tirar la aguja.
- Intracatter: canalizada la vena, avanzar catter a travs de la aguja.
7. Retirar torniquete o cinta elstica.
8. Extraer muestras. Conectar con el sistema de infusin.
Complicaciones
Hematoma.
Puncin estructuras adyacentes (arterias, nervios).
Infeccin: local (flebitis) o sistmica (bacteriemia, sepsis).
Trombosis venosa, enfermedad tromboemblica.
VA VENOSA CENTRAL
Definicin: puncin con canulacin de venas grueso calibre como la Yugular Interna,
Subclavia y Femoral.
50
Va venosa perifrica Va venosa central
Indicaciones
Ausencia o dificultad para canalizar un acceso perifrico.
Administracin frmacos irritantes, txicos o vasoactivos, soluciones hipertnicas o
irritantes.
Nutricin parenteral.
Monitorizacin hemodinmica (PVC, PCP, gasto cardaco).
Aporte urgente de gran volumen de fluidos.
Colocacin de marcapasos temporal endocavitario.
Hemodilisis.
Catteres de luz mltiple (medicacin incompatible, vasopresores).
Radiologa vascular intervencionista.
Generales :
- Ditesis hemorrgica severa, alteraciones de la coagulacin.
(T Quick < 50-60 %, Plaquetas < 50.000mm).
- Infeccin local.
- Trombosis del vaso elegido.
- Agitacin psicomotriz.
Particulares :
VA YUGULAR INTERNA
- Ciruga o radioterapia cervical.
- Sndrome de vena cava superior.
- Reanimacin cardiopulmonar (obligara a pararla).
VA SUBCLAVIA
- Ciruga o radioterapia subclavicular.
- Neumotrax contralateral.
- Sndrome de vena cava superior.
- Reanimacin cardiopulmonar (obligara a pararla).
VA FEMORAL
- Ciruga inguinal previa.
- Injerto protsico femoral.
51
CAPTULO 6
Material
Bata, mascarilla, guantes, paos, gasas y gorro estriles.
Anestsico local (mepivacana al 1%).
Jeringas de plstico (5 y 10 ml), agujas intramusculares y hoja de bistur.
Trcar y gua metlica (0,035, en J y de mayor longitud que el catter que se coloca),
dilatador.
Sutura y apsito local.
VIA VENOSA SUBCLAVIA (VVS)

Topografa: recorre un trayecto por debajo de la clavcula, por encima de la prime-
ra costilla, delante de la arteria subclavia que es algo ms superior y profunda a la
vena.
Tcnica:
1. Posicin del enfermo: en decbito supino posicin de Trendelemburg a 30, con
brazos unidos al cuerpo, cabeza girada al lado contralateral.
2. Aplicacin de solucin antisptica sobre la piel e infiltracin del anestsico local.
3. Lugar de la puncin: debajo del borde inferior de la clavcula, en la unin del ter-
cio medio con el tercio interno. (Se realiza la puncin a 1 cm. debajo de la cla-
vcula).
4. Tcnica de Seldinger:
- Puncin con aguja hacia dentro y arriba, en direccin borde superior del yu-
gulum.
- Penetrar la aguja aspirando y el enfermo en espiracin.
- Al llegar la sangre a la jeringuilla, retirarla sosteniendo con firmeza la aguja
con el dedo y taponando su salida.
- Introducir la gua metlica a travs de la aguja (15-20 cms) y retirar la aguja.
- Practicar una pequea incisin cutnea para introducir y retirar el dilatador a
travs de la gua metlica.
- Introducir el catter venoso central a travs de la gua (15-18 cms en el lado
derecho o 17-20 cms en el lado izquierdo).
- Retirar gua metlica.
- Conectar con el sistema de infusin y comprobar.
- Fijar el catter con puntos de sutura a la piel.
- Apsito local.
- Solicitar control radiolgico.
VIA VENOSA YUGULAR INTERNA (VVYI)

Topografa: discurre entre los dos haces del esternocleidomastoideo (ECM) y en si-
tuacin posterolateral en relacin a la cartida interna.
Tcnica:
1. Posicin del enfermo: Trendelemburg a 15, cabeza girada al lado contralateral.
2. Lugar de la puncin: vrtice superior del tringulo formado por la clavcula y los
dos haces del ECM. Palpar el latido carotdeo (abordaje anterior) y rechazar la
cartida interna para evitar su puncin, 1-2 cms lateral al mismo se puncionar.
La aguja se dirige y avanza, 45-60 respecto al plano frontal, hacia mamila ho-
molateral hasta llegar a la vena.
3. Resto de la tcnica es similar a la va subclavia.
52
VIA VENOSA FEMORAL (VVF)

Topografa: Para encontrar la posicin de la vena femoral: trazar una lnea imagi-
naria desde la espina ilaca anterosuperior a la snfisis pbica. La arteria femoral se
encuentra en la unin del tercio medio e interno y la vena femoral queda a 1-2 cm
medial a la palpacin de la arteria femoral.
Tcnica:
1. Posicin del enfermo: en decbito supino y con la extremidad inferior extendida
y en discreta abduccin de cadera.
Va venosa central
2. Lugar de puncin: abordaje a 1-2 cms medial a la arteria femoral y a unos 3 cms
debajo del ligamento inguinal con aguja en direccin 45 hacia la vena respecto
al plano cutneo.
3. Resto de la tcnica igual que va subclavia (Seldinger).
Complicaciones en las vas venosas centrales

Hemorragia, hematoma.
Malposicin o trayecto anmalo del catter.
Neumotrax, hemotrax.
Lesin plexo braquial, nervio frnico o ganglio estrellado.
Lesin estructuras mediastnicas.
Infeccin: local, sepsis asociada a catter.
Trombosis venosa, sobre todo femoral; embolismo pulmonar.
Embolismos (areo, catter).
Arritmias, perforacin ventricular.
Lesin conducto torcico (quilotrax), en lado izquierdo.
PARACENTESIS
Definicin: puncin percutnea para la evacuacin de lquido de la cavidad perito-
neal con fines diagnsticos o evacuadores (teraputica).
53
CAPTULO 6
Indicaciones
Deterioro clnico: ascitis asociada a fiebre, dolor abdominal, alteracin del estado
mental, leo intestinal, encefalopata de reciente inicio o hipotensin.
Signos de infeccin de laboratorio: leucocitosis perifrica, acidosis o alteracin de la
funcin renal en paciente con ascitis sin otro foco o con sospecha de peritonitis bac-
teriana espontnea o peritonitis bacteriana secundaria.
Ascitis a tensin.
Ascitis asociada a insuficiencia respiratoria.
Ascitis refractaria a tratamiento mdico.
Sospecha de hemoperitoneo.
Ascitis con lesin ocupante de espacio en hgado.
Coagulopata severa y/o trombocitopenia severa (Quick <50%, plaquetas <50.000),
asociado a fibrinolsis primaria o a una CID clnicamente manifiesta (nica absoluta).
Dilatacin importante de las asas intestinales u obstruccin intestinal (leo).
Infeccin de la pared abdominal.
Deformidad de la pared abdominal por ciruga previa.
Hepato y/o esplenomegalia gigante.
Gran hipertensin portal con varices peritoneales.
Embarazo (relativa).
Colecciones pequeas (relativa).
Material
Guantes, apsitos, paos fenestrados Jeringa de 10 ml.
y tubos estriles. Aguja intramuscular.
Apsito oclusivo. Abbocath 14-16G.
Anestsico local (clorhidrato de Sistema de venoclsis de 3 pasos.
Mepivacana al 1%). Frasco de vaco y sistema para
Antisptico de piel (povidona yodada). conexin.
Tcnica:
1. Posicin del enfermo: colocar al
paciente en decbito supino, con
30-45 de elevacin del cabecero,
y ligeramente lateralizado hacia la
izquierda.
2. Localizar el punto de puncin en
hemiabdomen inferior izquierdo:
en la lnea imaginaria que va des-
de el ombligo hasta la espina ilaca
antero-superior izquierda, en el
punto de unin del 1/3 externo con
los 2/3 internos.
3. Desinfectar la piel con antisptico en solucin. Se aplicar en espiral, desde el
punto de puncin hacia fuera, 3 veces.
4. Colocar paos de campo estril.
5. Puncionar en el punto elegido, perpendicularmente a la pared abdominal, pro-
gresando-aspirando hasta obtener lquido. Si existe edema de pared importan-
te, hacer la puncin con angiocatter y, si es preciso, bajo control ecogrfico.
54
6. Conectar a llave de tres pasos para realizar sucesivas extracciones de muestras

para laboratorio. Observar caractersticas macroscpicas del contenido. Ante la
sospecha de hemoperitoneo avisar al cirujano de guardia.
7. Tras finalizar las extracciones retirar la aguja de la pared abdominal (normal-
mente no se har una evacuacin superior a los 4.000-5.000 ml)
8. Desinfectar con antisptico y cubrir con apsito la regin de puncin.
9. Expansin de volumen con infusin de albmina endovenosa lentamente a ra-
zn de 8 gr por cada litro de lquido extrado (como alternativa se podr infun-
dir Poligelina al 3.5% o Hidroxietilalmidn al 6% a razn de 150 ml por cada
litro de lquido extrado).
10. Colocar al paciente en decbito lateral derecho durante unos 60-90 minutos.
Determinaciones
A. Bioqumica: protenas/glucosa/recuento celular y frmula/LDH/albmina/protenas
totales y, de modo electivo, amilasa, marcadores, TG, Br, ADA, pH.
B. Microbiologa: Gram/cultivo (jeringa cerrada sin aire para anaerobios), muestra en
frasco de hemocultivos, muestra para Ziehl y medio Lowestein.
C. Anatoma patolgica: citologa.
Complicaciones
Neumoperitoneo.
Hemorragia incisional (laceracin de vasos epigstricos).
leo paraltico (perforacin intestinal).
Hemoperitoneo (laceracin de vasos epiplicos o mesentricos).
Perforacin de la vejiga.
Perforacin de tero grvido.
Peritonitis.
Absceso parietal.
ARTROCENTESIS
Definicin: puncin percutnea en la cavidad articular para extraccin de lquido si-
novial.
Indicaciones
Monoartritis sobre todo si hay sospecha de artritis sptica.
Alivio de dolor en derrames a tensin.
Confirmacin de hemartros o lipohemartros en artritis traumtica.
Evaluacin inicial de derrame articular no traumtico.
Infeccin de partes blandas y/o piel periarticular.
Trastorno grave de la coagulacin (actividad de protombina <50%; plaquetas
<50.000).
Bacteriemia.
anatmica.
Alteracin psicomotriz del paciente o falta de colaboracin.
55
CAPTULO 6
Material
Guantes, gasas, paos fenestrados Aguja intramuscular del 20.
estriles. Angiocatter 16-18 G.
Solucin antisptica. Tubo estril con oxalato potsico
Jeringa desechable de 5-10 ml. (para glucosa).
Anestsico local (clohidrato de 3 Tubos con heparina sdica al 1%.
mepivacana al 1%). Frascos de hemocultivos.
Apsito para vendaje.
Tcnica:
1. Colocar al paciente en posicin cmoda (ver cada articulacin, su postura).
2. Localizar anatmicamente el punto de puncin (ver cada articulacin).
3. Desinfectar la piel con povidona yodada previo lavado de la zona con jabn y
secado riguroso. Se aplicar en espiral, desde el punto de puncin hacia fuera,
por 3 veces.
4. Colocar los paos estriles.
5. Anestesiar por planos sin llegar a la cavidad articular.
6. Realizar puncin perpendicular a la piel y progresar la aguja ejerciendo vaco
ligero mediante el mbolo de la jeringa. Nunca traccionar de la piel ni guiar la
aguja con el dedo.
7. Extraer las muestras de lquido sinovial. Realizar glucemia simultnea.
8. Retirar la aguja lentamente.
9. Aplicar apsito realizando ligera presin compresiva.
POSICIN DE LAS ARTICULACIONES:
Rodilla
a) Decbito supino.
b) Rodilla extendida.
c) Cudriceps relajado (rtula deslizable horizon-
talmente sin resistencias).
d) Delimitar a la palpacin el plano posterior de la
rtula.
e) Sujetar la rtula; abordar en la mitad del eje
longitudinal de la misma, por su borde medial,
e introducir la aguja en la lnea interarticular. Si
el derrame es excesivo, puncionar a 1-2 cm por
encima del polo proximal de la rtula.
f) Comprimir manualmente, y de forma suave, en
el fondo de saco subcuadricipital.
56
Tobillo
a) Decbito supino.
b) Flexionar la rodilla haciendo apoyo del pie en la
camilla (ligera flexin plantar) o en posicin neu-
tra del tobillo.
c) Palpar la lnea interarticular (lnea imaginaria
que une los maleolos). Localizar el tendn del fle-
xor largo del 1 dedo (identificado mediante la
flexin dorsal del 1 dedo del pie). Puncionar
ah, a nivel del relieve superior del astrgalo.
d) Inmediatamente medial al tendn del flexor largo del 1 dedo, a 2 cm prximo al
vrtice del malelo interno, medial al tendn del tibial anterior (identificado al fle-
xionar dorsalmente el pie de manera activa siendo el ms interno de los tendones
que pasan por la corredera tarsiana).
e) Introducir la aguja a 45 sobre el plano de la piel y en direccin postero-lateral
hacia el taln.
Hombro
a) Paciente sentado.
b) Mano colgante con brazo en rotacin interna for-
zada.
c) Relajar del hombro.
d) Va anterior: delimitar con el dedo ndice la ap-
fisis coracoides, introducir la aguja a 1,5 cm de-
bajo de la punta del acromion, en direccin a la
coracoides, y medial a la cabeza del hmero.
e) Va posterior: introducir la aguja a 1-2 cm por
debajo del acromion en su borde postero-lateral,
avanzando antero-medialmente hacia la coracoi-
des, hasta tocar hueso.
Codo
a) Paciente sentado.
b) Flexionar el codo a 90 sobre su regazo con el
antebrazo en prono-supinacin intermedia.
c) Palpar el tringulo supraolecraneano (entre la
punta del olcranon, el epicndilo y la cabeza
radial).
d) Puncionar en el medio de la lnea entre la punta
del olcranon y el epicndilo, introduciendo la
aguja a 45 respecto al plano horizontal y per-
pendicular al eje longitudinal del antebrazo.
57
CAPTULO 6
Muestras a enviar
A. Bioqumica: glucosa/ recuento celular y frmula/ protenas/ LDH/ ADA/ muccina/
cido lctico/ complemento/ lpidos/ enzimas.
B. Microbiologa: Gram/ cultivo (valorar estudio para Micobacterias; hongos; gonococo).
C. Anatoma Patolgica: citologa y estudio de microcristales (urato; pirofosfato).
Complicaciones
Artritis infecciosa yatrgena.
Hemartros.
TORACOCENTESIS
Definicin: puncin transtorcica para la evacuacin de lquido pleural.
Indicaciones
Diagnstica ante la sospecha de:
Origen infeccioso - empiema.
Derrame neoplsico.
Hemotrax.
Rotura esofgica.
Teraputica:
Compromiso clnico o gasomtrico por derrame pleural.
Neumotrax a tensin (temporal).
Indicaciones de puncin bajo control ecogrfico o TAC

Imposibilidad de localizar bordes costales.
Bullas subyacentes.
Pulmn nico.
Elevacin importante del hemidiafragma izquierdo y/o esplenomegalia importante.
Derrames loculados.
Alteracin importante de la hemostasia: actividad de protombina <50%, plaquetas
<50.000.
Infeccin de la pared torcica (zoster torcico / pioderma).
Coleccin de lquido menor de 10 mm. en la Rx. en decbito ipsilateral.
Material
Guantes estriles. Jeringa de 10 ml.
Apsitos estriles. Jeringa de gasometra.
Pao fenestrado estril. Abbocath 16-18G.
Apsito oclusivo. Aguja intramuscular.
Anestsico local (mepivacana al 1%). Tubos estriles de muestras y frascos
Antisptico de piel (povidona yodada). para cultivos.
58
Tcnica:
1 Coger va venosa perifrica y
monitorizar la frecuencia card-
aca y la saturacin de oxgeno.
2 Localizar el derrame: mediante
Rx. de trax, por percusin
(matidez) y/o auscultacin
(murmullo vesicular abolido).
3 Posicin del paciente: sentado
en el borde de la camilla, lige-
ramente inclinado hacia delan-
te, con los brazos apoyados en
una mesa auxiliar.
4 Usando guantes estriles, colo-
car pao estril y con gasa es-
tril, aplicar solucin antispti-
ca sobre la piel. Se aplicar en espiral, desde el punto de puncin hacia fuera
por 3 veces.
5 Lugar de puncin: en el cuadrante delimitado:

inferiormente por la lnea imaginaria que pa-
sa por el 8 espacio intercostal (estando el pa-
ciente sentado y con los brazos pegados al
cuerpo, coincide con el borde inferior de la es-
cpula) para evitar pinchar hgado o bazo;
lateralmente, por la lnea axilar posterior; y,
medialmente, por la vertical que pasa por el
vrtice de la escpula. Pinchar a 3-4 cm. por
debajo del lmite superior del derrame y, siem-
pre, apoyando sobre el borde superior de la
costilla ms inferior del espacio intercostal elegido (para evitar pinchar el pa-
quete vascular subcostal). El 8 espacio intercostal debe ser el punto ms bajo pa-
ra efectuar la puncin.
6 Habiendo confirmado que no existen alergias al anestsico, infiltrar el mismo
hasta pleura, haciendo microaspiraciones previas para descartar que no se pin-
cha en vaso.
7 Introducir aguja intramuscular colocada sobre jeringuilla; Abbocath si se fuera a
realizar drenaje pleural, y aspirar lquido, siempre y cuando no surja tos o do-
lor torcico.
8 Distribuir el lquido pleural en los tubos de muestras necesarios.
9 Retirar aguja o catter, aplicando apsito estril y vendaje ligeramente compre-
sivo.
10 Realizar Rx de control para descartar neumotrax yatrognico.
59
CAPTULO 6
Determinaciones
A. Bioqumica: recuento celular y frmula / protenas / glucosa (en jeringa heparinizada)
y electivamente: amilasa/ADA/colesterol-TG/LDH/complemento/pH.
B. Microbiologa: Gram/cultivo (jeringa cerrada sin aire para anaerobios). Ziehl, Lowes-
tein/hongos (tubo sin heparina).
C. Anatoma patolgica: citologa. Papanicolau.
Complicaciones
Hemotrax, hidroneumotrax.
Hematoma parietal.
Pleuritis.
Edema agudo de pulmn unilateral o edema ex-vacuo.
Cuadro vaso-vagal.
Puncin de hgado o bazo.
Embolia grasa.
Rotura intrapleural del catter.
Tos.
Dolor local.
PUNCIN LUMBAR
Definicin: es la obtencin del LCR de la mdula espinal tras la puncin en el espa-
cio L3-L4 o L4-L5.
Indicaciones
"Siempre que se piense en ella".
Sospecha de infeccin del SNC (meningitis y/o encefalitis).
Sospecha de hemorragia subaracnoidea (sin focalidad y con TAC normal).
Otras: Guillain Barr, hipertensin intracraneal benigna, carcinomatosis menngea,
etc.
Infeccin de la zona de la puncin.
Sospecha de hipertensin intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan co-
nos de presin o dficits neurolgicos focales (riesgo de herniacin cerebral).
Alteraciones de la coagulacin o ditesis hemorrgica:
Quick < 60 %, plaquetas < 50.000.
Sospecha de compresin medular espinal.
Material
Paos fenestrados, guantes y apsitos estriles.
Anestsico local (mepivacana al 1%).
Apsito oclusivo.
Trcar estandar 90 mm largo y del 18-22 G (existen otros segn las caractersticas del
enfermo: ms gruesos, mayor longitud, etc).
Tubos estriles de muestras.
Manmetro o dispositivo para medir la presin de apertura.
60
Cundo se debe realizar un TAC craneal antes de la PL?

En sospecha de cuadros clnicos infecciosos agudos del SNC cuando exista:
- Deterioro evidente del nivel de conciencia (confusin, estupor, coma).
- Crisis comiciales.
- Focalidad neurolgica.
- Foco paramenngeo (otitis, sinusitis, mastoiditis).
- Datos de hipertensin intracraneal o herniacin progresiva.
- Fondo de ojo no concluyente (cataratas, asimetras, agitacin).
Sospecha de meningitis subagudas-crnicas, encefalitis, absceso cerebral.
Sospecha de hipertensin intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan co-
nos de presin o dficits neurolgicos focales (riesgo de herniacin cerebral).
Sospecha de hemorragia subaracnoidea.
Sospecha de carcinomatosis menngea.
Tcnica:
1. Informar al enfermo del pro-
cedimiento y solicitar consenti-
miento informado.
2. Posicin del enfermo: "tumba-
do", en decbito lateral izquier-
do (si el mdico es diestro), en
el borde de la cama cercano al
mdico, con flexin de las EEII
sobre el abdomen y flexin an-
terior de la cabeza y cuello
("posicin fetal"), el hombro y
la cadera deben estar alinea-
dos. Alternativa: "sentado", en
el borde de la cama lejano al
mdico con las piernas colgan-
do, brazos apoyados en una
almohada o dejando colgar los
brazos hacia delante y flexio-
nando ligeramente la cabeza.
3. Lugar de la puncin: en el punto de interseccin de una lnea imaginaria entre
ambas espinas ilacas anterosuperiores y el eje de la columna vertebral que co-
rrespondera al espacio interespinoso L3-L4 donde hay menos riesgo de puncio-
nar la mdula. Tambin se podra hacer en los espacios L2-L3 o L4-L5.
4. Aplicar de forma circular solucin antisptica sobre la piel.
5. Tras excluir alergia al anestsico, se puede infiltrar la zona con mepivacana al 1%.
6. Introducir el trcar, con el bisel en direccin ceflica, paralelo al eje de la cama
en direccin "hacia el ombligo" con un ngulo 15-30. Avanzar de forma lenta y
continua, al notar una "resistencia" (tras atravesar el ligamento amarillo) retirar el
fiador y podremos observar:
1. Que sale LCR; se acopla el manmetro y se obtienen las muestras necesarias.
2. Si el LCR sale con dificultad, girar el trcar (desobstruccin de su entrada).
61
CAPTULO 6
3. Si no sale LCR o puncin sea: retirar trcar hasta zona subcutnea y elegir
nueva direccin.
4. Si confirmo una presin de apertura muy elevada: nunca se retirar el fiador
del todo. Se obtendr la mnima cantidad LCR necesaria para las muestras.
Se vigilar estrictamente y si se produce deterioro (herniacin cerebral), se so-
licita ayuda urgente a neurociruga, posicin Trendelemburg y administrar
manitol al 20%, frasco de 250 ml, en 20-30 minutos.
7. Retirar el trcar con el fiador puesto y aplicar un apsito estril.
8. Cuidados post-puncin:
- reposo durante al menos 2 horas.
- hidratacin adecuada.
- vigilancia de complicaciones.
Determinaciones
A. Bioqumica-Hematologa (2-4 cc, 10-20 gotas):
Recuento celular y frmula (PMN, MN, hemates).
Glucosa (con glucemia capilar simultnea).
Protenas.
Si se sospecha hemorragia subaracnoidea se solicitar especficamente Xantocroma.
B Microbiologa (2-8 cc), segn sospecha clnica: Gram, Ziehl, cultivo para bacterias,
anaerobios, Micobacterias y hongos, Antgenos capsulares (neumococos, meningoco-
co, H. influenzae), Tinta china y antgeno criptoccico, PCR (virus-herpes, VIH, Mico-
bacterias), Rosa de Bengala, VDRL,etc.
C Anatoma patolgica: Si sospecha de carcinomatosis menngea.
Complicaciones
Cefalea y meningismo postpuncin. Puede surgir horas o hasta semanas tras PL. Se
trata con reposo, analgsicos, relajantes e ingestin hdrica.
Hematomas o hemorragias locales.
Infeccin trayecto de la aguja.
Dolor lumbar o radicular. Parestesias en EEII.
Herniacin cerebral o enclavamiento amigdalar. (Fatal en la mayora de los casos, pe-
ro si se hace una PL correcta el riesgo es menor de 0.2-0.3%).
BIBLIOGRAFA:
Daz Castellanos MA, Cantalapiedra Santiago JA, Ruiz Bailn M, Fierro Rosn LJ, Cardenas
Cruz A, Ramos Cuadra JA. Asistencia respiratoria y circulatoria avanzadas. En: Ruano Mar-
co M, editor. Manual de soporte avanzado. Consejo espaol de RCP. 2 ed. Barcelona: Mas-
son; 1999. p. 49-59.
De Latorre Arteche FJ, Fernndez Lpez MA. Tratamiento farmacolgico y vas de adminis-
tracin. En: Ruano Marco M, editor. Manual de soporte avanzado. Consejo espaol de RCP.
2 ed. Barcelona: Masson; 1999. p. 79-85.
Caballero Cubedo R. Tcnicas y monitorizacin en Medicina Intensiva. En: Snchez-Izquier-
do Riera JA, Senifar SL, editores: Gua Prctica de Cuidados Intensivos. Madrid: editorial;
1996. p. 15-56.
62
Coto Lpez A, Medina Asensio J. Tcnicas instrumentales en Medicina de Urgencias. En: Me-
dina Asensio J, editor. Manual de Urgencias Mdicas H. 12 de Octubre. 2 ed. Madrid: D-
az Santos; 1996. p. 763-779.
Moya Mir MS, editor. Manual de habilidades para Prctica Clnica. Madrid: MSD; 1999.
Garca Gil D, editor. Manual de urgencias. Cdiz: Roche-farma; 2000.
63
CAPTULO 7
Captulo 7
INTERPRETACIN DE LAS RADIOGRAFAS
DE TRAX Y ABDOMEN EN URGENCIAS
M. S. Amor Andrs - M. C. Ruz Yage
INTRODUCCIN
A pesar del surgimiento de otras tcnicas ms sofisticadas, la radiografa simple (Rx)
sigue siendo por excelencia la prueba de imagen ms utilizada en Urgencias. Por ello
es fundamental un conocimiento bsico y claro, tanto de las indicaciones de las dife-
rentes tcnicas, as como su uso racional para disminuir riesgos innecesarios (efectos
biolgicos, locales, orgnicos, superficiales y/o genticos).
LECTURA REGLADA DE LA RADIOGRAFA DE TRAX

1.- Conocer las 5 densidades:
Aire Grasa Agua Calcio Metal
2.- Conocer la proyeccin:

- Las ms utilizadas son la postero-anterior (PA) y lateral izquierda (L); ambas
usadas en bipedestacin e inspiracin mxima.
- La proyeccin antero-posterior (AP) se realiza en decbito supino y se carac-
teriza por magnificar en 20% el ndice cardiotorcico y porque el flujo vascu-
lar se realiza hacia los vasos pulmonares superiores. Usado en pacientes gra-
ves generalmente.
- Decbito lateral con rayo horizontal: usado en pequeos derrames pleurales y
para valorar su movilidad.
- En espiracin forzada: en pequeos neumotrax y en atrapamiento areo, va-
loracin de los movimientos diafragmticos.
3.- Partes blandas:
Piel, pliegues axilares, mamas.
4.- Huesos:
Hmero, costillas (diferenciar calcificacin de 1 costilla de ndulo pulmonar) y
vrtebras.
5.- Pleura: (capa mesotelial no visible salvo a nivel de cisuras). Siempre tener en
cuenta su posicin anatmica ya que su desplazamiento indica patologa.
En pulmn derecho 3 lbulos separados por cisura menor u horizontal (a nivel de
cara anterior de 4 costilla) y la cisura mayor u oblicua visible slo en la lateral.
El izquierdo con 2 lbulos separados por cisura mayor.
Pueden existir cisuras accesorias (p.ej: cisura de la cigos).
6.- Diafragma:
El hemidiafragma derecho en el 90% de los casos es ms alto que el izquierdo.
En la Rx lateral se diferencian porque el izquierdo pierde su continuidad en tercio
anterior por contacto con el corazn y por su relacin con la burbuja gstrica.
El diafragma se desplaza de 3 a 5 cm en los movimientos respiratorios.
64
7.- Espacios areos:

Trquea central, con ligero desplazamiento hacia la derecha a la altura de la
aorta.
Bronquios principales: siendo el derecho ms vertical y el izquierdo ms largo.
Lbulos 3 derechos y 2 izquierdos. Lbulos accesorios (por ejemplo: cigos...).
8.- Hilios:
Ambos de igual tamao, densidad y altura ms o menos similar.
Sospechar patologa si existe asimetra entre los dos hilios.
9.- Mediastino:
Cualquier contorno anmalo en Rx simple es indicacin de TAC.
ANTERIOR MEDIO POSTERIOR

(Lnea que pasa por delante De la lnea anterior, a 1 cm por (Detrs de la lnea que pase a
de trquea y por detrs de delante del margen anterior de 1 cm posterior al margen
corazn) englobando al timo, cuerpos vertebrales dorsales) anterior de cuerpos
tiroides ectpico, ganglios conteniendo a trquea, vertebrales) ganglios
linfticos, arterias-venas bronquios principales, hilio, linfticos, cuerpos vertebrales,
mamarias internas, pericardio, cayado artico, aorta cadenas simpticas, races
corazn y aorta ascendente. descendente, troncos nerviosas, nervios vagos,
supraarticos, vena cigos aorta descendente y
y esfago. conducto torcico.
LINEAS MEDIASTNICAS NORMALES:

Muy importante su conocimiento para valorar desplazamientos o engrosamientos que
indicaran patologa mediastnica.
Lnea de unin pleural anterior: contacto anteromedial de ambos pulmones, por de-
trs del esternn.
Lnea de unin pleural posterior: contacto posterior de ambos pulmones, por detrs
de trquea y anterior a columna. Por encima del cayado artico.
Lnea paratraqueal derecha: contacta pulmn derecho con pared lateral de trquea
Otras: lnea paraartica, lnea paraespinales, lnea paratraqueal posterior.
Principales indicaciones de la Rx de trax en Urgencias

Traumatismos torcicos (contusin pulmonar, neumotrax).
Disnea aguda: reagudizacin de EPOC, neumona aguda, T.E.P., neumotrax, sospecha de
aspiracin, rotura diafragmtica.

Dolor torcico: sospecha de diseccin aguda o crnica, sospecha de pericarditis o derrame
pericrdico, sospecha de derrame pleural, clnica coronaria (IAM, angor, sospecha de car-
diopata isqumica).
Hemoptisis.
Adenopatas perifricas.
Dolor torcico inespecfico (no indicado rutinariamente).
Infeccin del tracto respiratorio superior (no indicado rutinariamente).
Asma (no indicada salvo complicaciones y primer episodio).

65
CAPTULO 7
RADIOGRAFA TRAX NORMAL

Rx Trax P.A.
Vena cava Unin
superior costovertebral
D-1
Aorta Clavcula
ascendente izqda.
Cayado de Escpula
la cigos Cayado
artico
Arteria
pulmonar Arteria
derecha pulmonar
izqda.
Aurcula Carina
derecha
Tronco salida
Ventrculo pulmonar
derecho Aurcula
izqda.
Seno
cardiofrnico Ventrculo
izqda.
Cmara Angulo
Seno gstrica Hemidia-
costofrnico esplnico fragma izqda.
Rx trax lateral
Hmero Trquea
Esternn Escpulas
Aurcula
Espacio izqda.
retroesternal
Ventrculo
Salida izqdo.
aortopul- Vena cava
monar inferior
Sombra Cmara
de la gstrica
mama Hemidia-
Ventrculo fragma
drcho. izqdo
Seno
Hemidia- posterior
fragma
drcho.
66
1. LESIN DEL ESPACIO AREO 2. LESIN INTERSTICIAL

Atelectasia Ndulo pulmonar
(Prdida de volumen de un pulmn, l- - Ndulo pulmonar solitario:
bulo o segmento). (Lesin oval o redondeada menor de
SIGNOS DIRECTOS: 4 cm; si es mayor se denomina masa)
- Desplazamiento cisuras (el ms im- pensar en: granuloma, Ca. Broncog-
portante). nico, hamartoma, metstasis solitaria.
SIGNOS INDIRECTOS: - Ndulos mltiples: habitualmente me-
- Desplazamiento hiliar de la tr- tstasis.
quea - Siempre comparar con Rx. previas y
- Elevacin hemidiafragma afecto. si existen dudas en cuanto a malig-
- Hiperinsuflacin compensadora. nidad o si es lesin de reciente apa-
- Causas: Ca. Bronquial, adenoma, ricin hacer TAC (con/sin PAAF).
cuerpo extrao, tapn mucoso Figura 7.3.
A veces se producen por compre-
sin o por fibrosis (2 a lesiones in-
flamatorias o crnicas como la Patrn infiltrativo difuso
TBC). Figura 7.1. Tendremos varios patrones: diferencia-
remos entre las causas agudas:
Patrn alveolar Edema intersticial, neumonas virales,
(Sustitucin de aire alveolar por exuda- etc.
dos o trasudados). Y las causas crnicas:
- Margen mal definido, borroso, que se Fibrosis, neumoconiosis, etc.
funde con tejido sano excepto cuando Figura 7.4.
contacta con cisuras.
- Opacificacin homognea con bron-
cograma areo (contraste del aire 3. TUBERCULOSIS
bronquial normal con respecto al exu- La primoinfeccin TBC puede presentar-
dado en alvolos). se como:
- Tendencia a confluencia.
- Distribucin lobar o segmentaria. INFECCIN LOBAR:
- Aspecto algodonoso. - Sobre todo en lbulos superiores.
- Ndulos acinares, visibles en periferia - Resolucin de 3 a 9 meses.
de lesiones alveolares. - Regresin desde periferia al centro.
- Aparicin y desaparicin rpida. - Generalmente se ve en nios.
- Signo de silueta cardaca (para locali- PRESENTACIN GANGLIONAR:
zar lesiones).
Causas: - Adenopatas (siendo el grupo traque-
- LOCALIZADAS: neumonas, infarto obronquial dcho. el ms frecuente).
pulmonar, contusin, linfoma, Ca. - Complejo de Ghon.
Bronquioalveolar. AFECTACIN PLEURAL UNILATERAL
- DIFUSAS AGUDAS: inmersin, dro- (sobre todo en adultos jvenes).
gas, fallo cardaco izqdo, distrs res-
piratorio del recin nacido. TBC MILIAR.
- DIFUSAS CRNICAS (frecuente aso- TBC secundaria que se presenta co-
ciacin con lesin intersticial): sarcoi- mo: fibrosis con retraccin en lbulos
dosis, proteinosis alveolar, Ca. Alveo- superiores apical-posterior
lar, linfoma. Figura 7.2. (Figura 7.5.).
67
CAPTULO 7
4. MEDIASTINO Derrame pleural

Masas TPICO:
Determinar si es intra o extraparen- - Acumulacin subpulmonar.
quimatosa, mediante una serie de sig- - Ascenso por pared torcica.
nos destacando: - Opacificacin homognea con me-
- Extrapleural: masa de borde ntido y nisco superior cncavo.
bien definido que mira hacia el pul- - Pinzamiento senos costodiafragm-
mn y que presenta ngulos obtusos. ticos (plano y poco profundos).
ATPICO:
Adenopatas - Encapsulado (relacin con enfer-
Inflamatorias y tumorales. medad pulmonar subyacente).
MASIVO:
Patologa vascular - Desplazamiento mediastino, rbol

traqueobronquial y diafragma ha-
Tumores neurognicos cia el lado contralateral.
- A diferencia de atelectasia comple-
ta en donde existe desplazamiento
5. CARCINOMA PULMONAR mediastnico ipsilateral.
Ante la duda hacer Rx decbito lateral
En funcin de que sea central o peri- con rayo horizontal del lado afecto.
frico hallaremos unos rasgos carac-
tersticos. EMPIEMA:
Valorar la existencia de cambios pul- (encapsulacin pleural infectada)
morares distales al tumor (atelecta- habitualmente secundaria a infec-
sia). cin por estafilococo.
Hallazgos asociados al tumor. Figura 7.8.
Figura 7.6.
Tumores pleurales
- Mesotelioma, metstasis.
6. AFECTACIN PLEURAL
Neumotrax
(Diferenciar de pliegues cutneos). 7. PARED TORCICA
- Frecuente en joven que es fumador,
en los vrtices.
- Visible la pleura visceral rodeada de
aire en ambos lados.
- Hacer Rx en espiracin forzada.
- A tensin: desplaza mediastino y tr-
quea al contralateral. Existe colapso
completo del pulmn afecto.
Figura 7.7.
68
Figura 7.1: Atelectasia lbulo medio derecho
Figura 7.2: Neumona lbulo inferior derecho
Figura 7.3: Ndulos pulmonares

69
CAPTULO 7
Figura 7.4: Patrn infiltrativo difuso (I.C.C.)
Figura 7.5: Tuberculosis
Figura 7.6: Carcinoma Pulmonar

70
Figura 7.7: Neumotrax
Figura 7.8: Derrame pleural
ESTUDIO RADIOGRFICO DEL ABDOMEN

El examen del abdomen se inicia por la Rx simple (en decbito supino) y por Rx t-
rax PA y L (si es posible). Este examen se realiza en pacientes con dolor abdominal
(sobre todo con clnica de abdomen agudo), en nios (ya que a veces las neumonas
debutan con sntomas que sugieren patologa abdominal) y asimismo, permite valo-
rar la existencia de neumoperitoneo.
En la Rx simple de abdomen se valorar:
HUESOS
VSCERAS MACIZAS
DISTRIBUCIN DEL GAS INTESTINAL
PSOAS
CALCIFICACIONES
EXISTENCIA O NO DE MASAS
71
CAPTULO 7
Indicaciones de la Rx abdomen
Dolor abdominal.
Palpacin de masa.
Sepsis urolgica o biliar.
Traumatismos.
Abdomen agudo y sospecha de obstruccin (en ambos casos, hacer Rx trax).
La Rx en bipedestacin se realizar despus de valorar el decbito supino para valorar exis-

tencia de aire extraluminal, niveles hidroareos, cuerpos extraos
Patologas abdominales ms frecuentes

OBSTRUCCIN I. DELGADO I. GRUESO
Dilatacin de asas proxi- A veces es
males a la obstruccin necesario completar
HALLAZGOS RX Niveles hidroareos. el estudio
Figuras 7.9 y 7.10 Disminucin/ausencia con enema
de gas y materia opaco.
fecal a nivel distal.
Neumoperitoneo (aire fuera del tubo digestivo):

- Indica perforacin de vscera hueca.
- Para su valoracin hacer Rx trax en bipedestacin.
- Si hay ciruga abdominal reciente, no es patolgico.
Presencia de aire en retroperitoneo
- Abscesos, yatrogenia, perforacin de vscera hueca retroperitoneal.
Aerobilia (aire en el sistema biliar):
- Ileo biliar adems de la existencia de aerobilia, existe un patrn de obstruccin
y clculo en regin ectpica.
- A veces se ve en pacientes con antecedentes quirrgicos (no siendo patolgico).
Impactacin fecal Ascitis
- Patrn radiogrfico "miga de pan". - Aumento del permetro abdominal.
- Borrosidad general abdomen.
- Agrupacin central de asas.
Masa abdominal
Masa retroperitoneal: Masa peritoneal:
- Desplaza vsceras retroperitoneales - Inframesoclica se caracteriza por
(riones, duodeno, aorta). A veces desplazar hacia arriba el colon transverso.
existe el signo de la silueta con el m. psoas, - Supramesoclica se caracteriza por
y otras veces afectacin vertebral En los desplazar hacia abajo el colon transverso.
casos del abceso de psoas habr una Las vsceras macizas (riones) pueden
asimetra en el tamao y densidad de los asociarse a megalias.
msculos, gas, con actitud escolitica, etc.
Masa de pared: Masa plvica:
- Se contina con los tejidos blandos - Elevan el sigma.
de la pared. - Impronta sobre estructuras de vecindad
- Presenta ngulos obtusos con los tejidos. (recto, vejiga).
- Borde bien definido.
Completar estudio con ecografa y/o TAC (urgente o no en funcin de la clnica).
72
Rx Simple de Abdomen
Costillas Cmara
gstrica
Sombra Sombra
heptica esplnica
Columna Silueta
dorsal renal
izqda.
Silueta Apfisis
renal transversa
drcha.
Apfisis
Lnea espinosas
psoas Hueso
sacro
Cresta
ilaca Cxis
Pelvis
Articulacin menor
sacroilaca (gas distal)
Fmur Rama
iliopubiana
Figura 7.9 y 7.10: Obstruccin intestinal
BIBLIOGRAFA:
Snchez Alvarez-Pedrosa C., editor. Diagnstico por imagen. Tratado de radiologa clnica.
1 ed., 5 reimp. Madrid: Interamericana, McGraw-Hill. 1990.
Felson B. Radiografa torcica. 2 Ed., corr. Madrid: cientfico mdica. 1985.
73
CAPTULO 8
Captulo 8
DOLOR TORCICO
E. Lzaro Fernndez - L. Rodrguez Padial
INTRODUCCIN
El dolor torcico es una de las causas ms frecuentes de consulta a un Servicio de Ur-
gencias. Existen mltiples causas de dolor torcico, muchas de las cuales no requie-
ren ingreso hospitalario. El problema ms importante a la hora de evaluar un dolor
torcico estriba en diferenciar patologa potencialmente mortal de molestias torcicas
que no comprometen la vida del enfermo. El reto fundamental del Servicio de Urgen-
cias es, por una parte, evitar ingresos innecesarios que sobrecargan econmicamen-
te al sistema sanitario, y, por otra, no dar de alta a pacientes con patologas poten-
cialmente peligrosas. En el cuadro 8.1 (pg. 78) se recogen las causas ms frecuentes
de dolor torcico.
EVALUACIN DEL DOLOR TORCICO

La evaluacin inicial del dolor torcico se basa, fundamentalmente en la clnica, ex-
ploracin fsica y algunas exploraciones complementarias bsicas, entre las que el
electrocardiograma (ECG) ocupa un papel relevante. En un nmero reducido de pa-
cientes ser necesaria la realizacin de tcnicas complementarias ms sofisticadas. A
continuacin, se resumen los aspectos fundamentales de cada uno de ellas.
1.- CLNICA:
Es fundamental la realizacin de una Historia Clnica cuidadosa, recogiendo datos
referentes a:
1.- Antecedentes personales:
1. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensin arterial (HTA), diabetes melli-
tus (DM), hipercolesterolemia, tabaquismo, sedentarismo, edad, sexo, obesi-
dad, edad de la menopausia.
2. Antecedentes familiares de cardiopata isqumica.
3. Antecedentes de infeccin: a favor de neumona o pericarditis.
4. Uso de determinados frmacos (hidralazina, isoniacida, procainamida).
5. Antecedente de inmovilizacin: que hara sospechar tromboembolismo de pul-
mn (TEP).
2.- Caractersticas del dolor:
1. Comienzo: brusco, progresivo.
2. Localizacin: retroesternal, precordial, costal.
3. Irradiacin: cuello, mandbula, brazos...
4. Duracin: segundos, minutos, horas o das.
5. Causas desencadenantes: ejercicio, fro, ingesta.
6. Circunstancias que alivian el dolor: reposo, nitroglicerina sublingual (NG sl),
anticidos, analgsicos...
7. Sntomas asociados: disnea, sudoracin, nuseas, vmitos, parestesias, sncope.
74
2.- EXPLORACIN FSICA:

Es obligado realizar una adecuada exploracin fsica en los 5 minutos siguientes a la
llegada del paciente:
1. Estado general.
2. Valorar signos vitales: tensin arterial tomada en ambos brazos, frecuencia car-
daca, frecuencia respiratoria y temperatura.
3. Exploracin de ar terias cartidas y medicin de la presin venosa yugular: po-
dra indicar la existencia de insuficiencia cardaca (IC) derecha o taponamiento.
4. Auscultacin cardaca (AC): en busca de soplos, roce pericrdico (para facilitar su
audicin se debe auscultar en decbito y en sedestacin) y tercer o cuarto ruido
(audible en IC e infarto agudo de miocardio (IAM).
5. Palpacin torcica: encaminado a reproducir el dolor (la reproduccin del dolor
orienta a patologa osteomuscular).
6. Inspeccin torcica: en busca de lesiones drmicas de Herpes Zoster o la presen-
cia de contusiones.
7. Auscultacin pulmonar (AP): la presencia de crepitantes unilaterales orienta el
diagnstico hacia una neumona, si son bilaterales hacia edema agudo de pulmn
(EAP). La hipoventilacin aparece en presencia de derrame pleural o neumotrax
y la hipofona cuando existe derrame pleural.
8. Exploracin abdominal: no debe obviarse ya que va encaminada a descartar cau-
sas del dolor que sean de origen infradiafragmtico (pancreatitis, etc).
9. Exploracin de EEII: se deben palpar los pulsos perifricos, buscando asimetra
que orientara a diseccin de aorta (Diseccin Ao). Se debe descartar la presen-
cia de signos de trombosis venosa profunda (TVP) que podra justificar un dolor to-
rcico por tromboembolismo de pulmn (TEP).
3.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

En el Servicio de Urgencias existe la posibilidad de solicitar determinadas pruebas
complementarias que permitirn orientar e incluso alcanzar un diagnstico:
1. Sistemtico de sangre: puede descubrir la presencia de anemia intensa (que jus-
tificara el dolor torcico) o leucocitosis con desviacin izquierda (que impresio-
nara de proceso infeccioso).
2. Bioqumica: solicitando fundamentalmente enzimas que se alteran en patologa es-
pecfica, tales como CPK con fraccin MB, troponina I y amilasa segn la sospe-
cha clnica.
3. ECG: debe realizarse durante el episodio de dolor y repetirlo posteriormente para
detectar posibles cambios. Un ECG normal no excluye un proceso grave.
4. Rx trax: buscando infiltrados (neumona, EAP), derrame pleural, lnea de neu-
motrax, etc.
5. GAB: alterada en muchos procesos que cursan con dolor torcico. No especfica.
6. Tomografa axial computerizada (TAC): se solicita ante sospecha de TEP, patolo-
ga artica aguda, aneurisma de aorta torcico o abdominal.
7. Ecocardiograma (ETT: Ecocardiograma transtorcico, ETE: Ecocardiograma tran-
sesofgico): se solicita ante sospecha de proceso cardaco, pericrdico o patolo-
ga artica aguda.
8. Ecografa abdominal: ante sospecha de proceso de origen intraabdominal (cole-
cistitis, pancreatitis, abscesos...).
75
CAPTULO 8
Las caractersticas clnicas del dolor permiten distinguir diferentes perfiles clnicos, los
cuales orientan a sus posibles causas. Estos perfiles se indican a continuacin y se re-
sumen en el cuadro 8.2.
1.- PERFIL ISQUMICO: (ver captulo 9):
1.1. Angina de pecho: frecuentemente opresivo, retroesternal o precordial con irra-
diacin a brazo izquierdo, derecho o mandbula, con una duracin inferior a 20
minutos. Desencadenado con el ejercicio o estrs. Mejora con nitroglicerina su-
blingual (NG sl), y no vara con los movimientos respiratorios ni la postura. Sue-
le asociarse a cortejo vegetativo importante (sudoracin fra, nuseas y vmitos).
Se dice que el dolor es tpico para angina de esfuerzo, el ms especfico,
cuando tiene las caractersticas (tipo, irradiacin) y los factores desenca-
dentes (ejercicio, estrs) tpicos de sta. Se considera atpico cuando tie-
ne las caractersticas pero no los factores desencadenantes o viceversa,
los factores desencadenantes y no las caractersticas. El dolor torcico no
coronario no tiene ni las caractersticas ni los factores desencadenantes t-
picos de la angina de esfuerzo.
Hay una serie de caractersticas que hacen poco probable que el dolor
sea isqumico. Las ms importantes son: dolor pleurtico, dolor localiza-
do fundamentalmente en abdomen (meso e hipogastrio), cualquier dolor
localizado "a punta de dedo", dolor constante que dura das, dolor de
pocos segundos de duracin, y dolor irradiado a extremidades inferiores
o por encima de la mandbula.
1.2. Infarto de miocardio: de similares caractersticas al previo, pero de mayor
duracin, que no cede con el reposo ni la NG sl.
2.- PERFIL PLEURTICO: dolor punzante, de localizacin costal que puede irradiarse
a cuello, que aumenta con la inspiracin.
2.1. Neumotrax: (ver captulo 26). El paciente suele ser joven, delgado, fuma-
dor. Dolor repentino, de localizacin en zona costal lateral, que se asocia a
respiracin superficial y disnea.
2.2. Neumona: asociado a fiebre y tos con expectoracin purulenta.
2.3. TEP: (ver captulo 25): antecedentes de inmovilizacin o de TVP. Dolor pun-
zante, repentino, intensificado con la tos y la respiracin. Se asocia con res-
piracin entrecortada, disnea, tos, hemoptisis, sncope o palpitaciones.
3.- PERFIL OSTEOMUSCULAR: dolor insidioso, persistente, muy localizado. Duracin
variable (incluso de das o semanas). Exacerbado con la tos y movilizacin. Se
asocia con traumatismo.
4.- OTROS:
4.1. Perfil de patologa artica aguda: (ver captulo 17): antecedentes de dolor
sbito, intenso. En caso de diseccin artica puede asociarse a sncope, d-
ficits neurolgicos o insuficiencia artica, segn avanza la diseccin.
4.2. Perfil esofgico: antecedentes de reflujo, disfagia o hernia de hiato. Dura-
cin variable. Se agrava con la ingesta, mejora con anticidos.
4.3. Perfil psicgeno: antecedentes de ansiedad. Duracin variable (horas) con
exacerbaciones. Se asocia a hiperventilacin (parestesias) y palpitaciones.
4.4. Perfil pericrdico: (ver captulo 15): antecedentes de infeccin respiratoria
IAM o uso de determinados frmacos. Dolor punzante, se agrava con la res-
piracin y mejora inclinndose hacia delante o con la sedestacin.
76
Las Figuras 8.1 y 8.2 resumen los aspectos fundamentales de la evaluacin clnica del
dolor torcico y del dolor isqumico en Urgencias.
ACTITUD CLNICA ANTE EL DOLOR TORCICO EN URGENCIAS
La actitud clnica ante el dolor torcico en Urgencias va a depender, lgicamente, de
la etiologa, la cual vamos a sospechar en funcin del perfil clnico del mismo.
1.- Dolor torcico probablemente isqumico: en el dolor torcico de perfil isqumico es
fundamental distinguir si el paciente tiene angina estable, angina inestable o IAM
(figuras 8.1, 8.2 y tabla 8.3) dado que el pronstico y la actitud clnica es distinta.
En la evaluacin del paciente, es importante conocer segn sus factores de riesgo
cardiovascular, sus antecedentes clnicos y las caractersticas del dolor, la probabili-
dad de padecer enfermedad coronaria (cuadro 8.3). Segn esta probabilidad, po-
demos dividir a los pacientes en dos grupos, de baja y de intermedia-alta probabi-
lidad. A continuacin, se resume la actitud clnica ante cada uno de ellos.
a. Baja probabilidad de enfer medad coronaria:
1. Diseccin artica: exploracin fsica, ECG, Rx trax, ETT, TAC torcico.
2. TEP: GAB, Dmero D, Rx trax, TAC helicoidal.
3. Neumotrax: Rx trax en inspiracin y espiracin profunda.
4. Esofgico.
5. Abdominal: considerar si dolor en regin abdominal inferior.
6. Pleuropulmonar: considerar si aumenta con los movimientos respiratorios
o con la tos.
7. Musculoesqueltico: reproducible a la palpacin.
8. Psicgeno.
9. Si la probabilidad de enfermedad coronaria es baja, en pacientes con do-
lor torcico prolongado (>20 minutos) y una vez descartados diagnsticos
alternativos, se procede a seriacin enzimtica (CPK y troponina I a las 0,
4 y 12 horas) y ECG en 4 horas, valorando actitud segn resultados (ver
apartado siguiente).
b. Probabilidad alta-intermedia de enfermedad coronaria:
Angor estable Angor inestable 2 Sndromes coronarios agudos
Criterios de IAM ECG sin criterios

ALTA con ST de IAM con ST
Taqui/bradicardia CPK y troponina I

Seriadas
Antiagregantes Crisis hipertensiva (0/4/12/24 horas)
Betabloqueantes/ Anemia, hipoxia ECG a las 4 horas
Calcioantagonistas Fiebre, sepsis
Nitratos Estenosis Ao
MHO Aumento CPK CPK Normal
o pendiente de o pendiente
ascenso >20% < 20%
Tratamiento de la causa Troponina I
Valoracin por cardilogo IAM no Q A. Inestable

77
CAPTULO 8
2.- Dolor torcico no coronario:
Pleuropericrdico: solicitaremos Ecocardiograma si:

- Cardiomegalia en RX trax.
- Hipotensin o disnea.
- Afectacin del estado general y ausencia de roce pericrdico.
- Bajos voltajes en ECG o alternancia elctrica.
- CPK o troponina elevadas.
Pericarditis no complicada Pericarditis complicada

Miopericarditis
ALTA
Importante afectacin del estado
general, derrame pericrdico
Reposo significativo, elevacin de CPK
AAS/AINE o troponina I
Control por mdico de
Atencin Primaria
Valoracin por cardilogo
Figura 8.1: Evaluacin Clnica del Dolor Torcico en Urgencias
Dolor torcico
Se modifica con los movimientos?
S No
P. OSTEOMUSCULAR Aumenta con la respiracin
S No
P. PLEURTICO P. ISQUMICO
78
Figura 8.1: Evaluacin Clnica del Dolor Torcico en Urgencias
Dolor torcico de perfil isqumico
Duracin
> 30 minutos < 20- 30 minutos
IAM ANGINA
PATOLOGA ARTICA AGUDA
Desencadenado por esfuerzo o estrs?
NO S
Angina de Prinzmetal Aparece tambin en reposo?
S NO
Ha progresado en los ltimos 2 meses?
S NO
ANGINA INESTABLE ANGINA ESTABLE
Cuadro 8.1: Causas de dolor torcico

Origen cardiaco: Causas gastrointestinales:
Coronariopatas. Reflujo gastroesofgico.
Valvulopatas:Estenosis Artica (EAo) Espasmo esofgico (EE).
Miocardiopata Hipertrfica Obstructiva. lcera pptica / perforacin esofgica.
Pericarditis. Colecistitis / pancreatitis.
Causas vasculares: Causas musculoesquelticas:

Tromboembolismo de pulmn. Discopatas cervicales.
Diseccin artica. Bursitis subacromial.
Hipertensin pulmonar. Sndrome del hombro doloroso.
Causas pulmonares: Otras:

Neumona. Causas emocionales.
Neumotrax. Lesiones por virus varicela zoster
Mediastinitis/tumores. Traumatismos.
79
CAPTULO 8
Cuadro 8.2: Perfiles de dolor torcico
PERFILES LOCALIZACIN AGRAVANTES ATENUANTES SNTOMAS OTROS

IRRADACIN ASOCIADOS
Retroesternal. IAM: ECG:

Precordial. Angina: Angina: alteraciones de
// Ejercicio. Reposo Sudoracin fra ST y onda T.
ISQUMICO Brazo Tras ingesta N.G. s.l. Nuseas Elevacin de
izquierdo o pesada. IAM: Cloruro Vmitos. CPK, MB y
derecho. mrfico troponina.
Mandbula.
AC: roce
Retroesternal. pericrdico.
Precordial Sedestacin. Respiracin ECG:
PERICRDICO // Respiracin Inclinndose superficial. elevacin
Cuello hacia delante Fiebre. difusa de ST.
Mandbula. Rx Trax:
cardiomegalia.
Ecocardiograma
Neumotrax:
Rx trax:
lnea de
neumotrax.
Respiracin Neumotrax: AP:
Costal. superficial. Disnea. hipoventilacin.
PLEURTICO // Respiracin Inmovilizacin Neumona: Neumona: Rx:
Cuello. Fiebre, tos con infiltrado
expectoracin. pulmonar.
SS:
leucocitosis.
AP:
crepitantes.
Subesternal ECG:
Epigstrico. Anticidos. alteraciones
// Decbito. Espasmo Pirosis. inespecficas
ESOFGICO
Espalda esofgico con Disfagia. de la
Cuello NG s.l. repolarizacin
Mandbula
Asimetra de
Anterior No se Sncope. pulsos.
DISECCIN trax. modifica con la Dficit RX Trax:
ARTICA // respiracin. neurolgico. ensanchamiento
Interescapular I.Ao. mediastnico.
TAC.
Agudo. Disnea. ECG.

// Tos. Tos. S1 Q3 T3.
TEP Cuello. Respiracin. Hemoptisis TAC
Hombros. Arteriografa.
Tos. Rx trax:
OSTEO-
Zona concreta. Palpacin. Analgsicos. Contusiones.
MUSCULAR fracturas.
Movilizacin.
pex Hiperventilacin GAB:pCO2

PSICGENO // con con pO2
Brazo izquierdo parestesias. normal.
80
Cuadro 8.3: Probabilidad de enfermedad coronaria en pacientes con dolor torcico
ALTA PROBABILIDAD PROBABILIDAD BAJA PROBABILIDAD

INTERMEDIA
Cualquiera de los siguien- Ausencia de los hallazgos Ausencia de los hallazgos

tes hallazgos: anteriores y cualquiera de anteriores, pero puede
los siguientes: existir:
Angina tpica: Angina tpica: Dolor torcico clasificado

Hombres > 60 aos. Hombres< 60 aos. como probable no angina.
Mujeres > 70 aos. Mujeres < 70 aos.
IAM, muerte sbita recupe- Dolor torcico probable no Onda T aplanada o inverti-
rada, historia de enferme- angina en paciente con da < 1 mm en derivaciones
dad coronaria conocida. diabetes mellitus. con onda R prominente.
Cambios hemodinmicos o Dolor torcico probable no ECG normal.

del ECG durante el dolor. angina y 2 factores de ries-
go diferentes a diabetes.
Angina variante (dolor con Enfermedad vascular ex-

ascenso reversible de ST). tracardaca.
Elevacin del segmento ST Depresin de ST de 0.5

o depresin < 1mm mm a 1 mm.
Inversin simtrica marca- Inversin de la onda T > 1

da de la onda T en mlti- mm en derivaciones con R
ples derivaciones precor-
diales.
BIBLIOGRAFA:
Braunwald E. The History: Cardinal Symptoms of heart disease: Chest pain or discomfort. En:
Braunwald E. A textbook of Cardiovascular medicine. 5th ed, New York: Saunders; 1999.
p. 3-7.
ORourke RA, Shaver JA. The history, physical examination and cardiac auscultation: Chest
pain. En: Schlant RC, Alexander RW, Fuster V, editors. Hursts the Heart. 9th ed. New York:
McGraw-Hill; 1998. p. 231-236.
Lee T H, Goldman L. Evaluation of the Patient with Acute Chest Pain. N Eng J Med 2000;
342:1187-95.
Kontos M C, Jesse R L. Evaluation of the Emergency Departament Chest Pain Patient. Am J
Cardiol 2000;85:32B-39B.
Goldman L. Dolor torcico y palpitaciones. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wil-
son JD, Martin JB, Kasper DL, et al., editors. Harrison Principios de Medicina Interna. 14
ed, Madrid: McGraw-Hill; 1999. p. 67-73.
81
CAPTULO 9
Captulo 9
SNDROMES CORONARIOS AGUDOS
P. Lpez-Reina Torrijos - M. Rodrguez Alonso
CONCEPTO
Clsicamente se llama Cardiopata Coronaria (o Cardiopata Isqumica) a una se-
rie de situaciones que tienen una causa comn; la disminucin en mayor o menor
grado del aporte de sangre al miocardio, como consecuencia de la obstruccin to-
tal o parcial de las arterias coronarias por placas de ateroma, por s mismas o por
formacin de trombos sobre ellas.
CLASIFICACIN
Hoy en da se consideran dos grandes grupos dentro de esta enfermedad:
1. Angina estable o de esfuerzo, que no representa una situacin de urgencia.
2. SNDROMES CORONARIOS AGUDOS (SCA), que constituyen siempre una si-
tuacin de urgencia y que se pueden desglosar en:
a) Angina inestable (AI), en la que no llega a producirse necrosis miocrdi-
ca.
b) Infarto agudo de miocardio (IAM), en el que existe necrosis miocrdica,
bien de todo el espesor de su pared (IAM "clsico", transmural o con on-
da Q), bien de zonas parciales del mismo (IAM "no transmural" o sin on-
da Q).
Es de vital importancia que los SCA sean reconocidos y clasificados segn su ries-
go en los primeros momentos de la llegada del paciente a Urgencias, puesto que
su pronstico a corto y largo plazo depende de la rapidez con la que se empie-
cen a tratar.
Como veremos, el diagnstico de SCA se realiza basndose en la Historia Clni-
ca, el electrocardiograma y las determinaciones sricas de enzimas de necrosis
miocrdica. Pero estas ltimas no deben retrasar el hacer una estratificacin del
riesgo y el comenzar el tratamiento adecuado inmediatamente; por tanto, en un
primer momento, basta con la Historia clnica y el ECG para empezar a actuar.
ACTUACIN INMEDIATA ANTE EL DOLOR TORCICO (ISQUMICO) EN URGENCIAS

Tras la llegada a Urgencias de un paciente que refiere dolor torcico sospechoso
de SCA, debemos centrarnos en interpretar correctamente la anamnesis, la ex-
ploracin fsica y el ECG de 12 derivaciones.
1.- ANAMNESIS
Debe ir dirigida a dos puntos fundamentales:
Factores de riesgo: presencia de HTA, hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes
mellitus, postmenopausia, obesidad.
Caractersticas del dolor: el dolor isqumico tpico es un dolor opresivo, centro-
torcico, irradiado hacia la regin cubital de ambos brazos, en ocasiones a la
82
mandbula, espalda y, menos frecuentemente, al abdomen por debajo del ombli-

go. Suele estar acompaado de cortejo vegetativo, con sudoracin profusa, nu-
seas y/o vmitos.
Hay caractersticas que permiten distinguir el dolor originado por una angina del
originado por un IAM:
- El de la angina estable suele estar desencadenado con el esfuerzo, suele du-
rar menos de 15 minutos y cede con el reposo y con la administracin de ni-
tratos sublinguales.
En lneas generales, se considera que existe angina inestable cuando el dolor
es prolongado (ms de 20 minutos), o progresivo (de intensidad y frecuencia
de aparicin crecientes), o desencadenado con esfuerzos mnimos o en repo-
so, o postinfarto; todo ello independientemente de que ceda o no con nitratos
sublinguales. El espectro clnico de la angina inestable es muy amplio y va a
ser el que lleve a tomar algunas decisiones importantes, como es la indicacin
de monitorizacin, es decir, si el paciente debe de ingresar en la UCI.
- El dolor del IAM suele aparecer en reposo; si aparece con el esfuerzo, no ce-
de con el reposo ni con la administracin de nitratos sublinguales; suele durar
ms de 20-30 minutos.
Hay que tener en cuenta que el dolor de una angina inestable puede ser impo-
sible de distinguir del de un IAM.
2.- EXPLORACIN FSICA

Debe ir dirigida a 4 puntos fundamentales, que nos orientarn sobre la situacin he-
modinmica del paciente y la posible presencia de complicaciones:
Tensin arterial: en el 50% de los IAM puede haber hiperestimulacin simptica,
con hipertensin y taquicardia. En el IAM de VD puede aparecer hipotensin, que
suele acompaarse de aumento de la presin venosa yugular (PVY); tambin es
frecuente la hipotensin en el IAM inferior.
Frecuencia cardaca: en el IAM inferior, y en el de VD suele aparecer bradicar-
dia por estimulacin vagal; tambin es frecuente la aparicin de bloqueos A-V de
1, 2 y 3 grado por isquemia del nodo AV; en los IAM anteriores es ms fre-
cuente la aparicin de bloqueos de rama, que tambin pueden evolucionar haca
bloqueo A-V completo.
Auscultacin cardaca: la aparicin de soplos sistlicos tpicos de insuficiencia mi-
tral o de CIV pueden indicar una disfuncin transitoria de msculo papilar o una
rotura del tabique interventricular. Tambin es relativamente frecuente la aparicin
de 3er y 4 tonos cardacos.
Auscultacin pulmonar: puede dar signos que orienten hacia la existencia de in-
suficiencia cardaca.
3.- ECG DE 12 DERIVACIONES

Al analizar un ECG en el que aparecen signos de isquemia miocrdica se debe de
tener en cuenta:
- La naturaleza del proceso: reversible (isquemia, lesin) o irreversible (infarto).
- La duracin del proceso (agudo o crnico).
- La localizacin (anterior, inferoposterior, IAM de ventrculo derecho).
83
CAPTULO 9
Los sndromes coronarios agudos se suelen manifestar electrocardiogrficamente se-

gn se indica en la Cuadro 9.1.
Cuadro 9.1. Manifestaciones electrocardiogrficas en los SCA.

Alteraciones del segmento ST (lesin miocrdica)
Lesin subepicrdica: ascenso horizontal mayor de 1mm; se ve en el IAM y en la
angina vasoespstica.
Lesin subendocrdica: descenso horizontal, generalmente en la angina de pecho.
Alteraciones de la onda T (isquemia miocrdica)

Isquemia subendocrdica: elevacin de la onda T (tpico en la fase hiperaguda del
IAM).
Isquemia subepicrdica: inversin de la onda T. Se da en la angina o IAM.
Aparicin de onda Q patolgica: de ms de 40 mseg. de duracin y con una magni-

tud que sea al menos del 25% de la onda R subsiguiente; indica necrosis miocrdica y
se da en las fases aguda y crnica del IAM.
Es habitual que no aparezca hasta que no ha pasado un cierto tiempo desde el co-
mienzo del cuadro.
Una vez reconocidas las alteraciones anteriormente explicadas, veremos si el proce-

so es agudo o crnico, y su localizacin; para ello, podemos tomar como gua las fi-
guras 9.1 y 9.2.
Figura 9.1: Secuencia electrocardiogrfica de un IAM.
Modificado: Dubin. Introduccin a la ECG., p. 330.

84
Figura 9.2: Localizacin del IAM.
Nota: En un IAM agudo encontraremos, elevacin de ST en vez de Q, como se explico anteriormente. Modi-
ficado: Dubin. Introduccin a la ECG, p.312.
PAPEL DE LAS ENZIMAS MIOCRDICAS EN LOS SNDROMES

CORONARIOS AGUDOS.
Hay dos tipos de enzimas (con sus subtipos correspondientes), cuyo aumento de nivel
srico es tpico de necrosis miocrdica:
CPK: comienza a elevarse a las 6 horas del comienzo de la clnica. La especifici-
dad miocrdica viene marcada por el subtipo CPK-MB que debe ser al menos el
5% del total de la cifra de CPK en plasma.
TROPONINA: es mucho ms sensible para indicar necrosis miocrdica que la CPK.
Se eleva ms tardamente que la CPK (suelen haber transcurrido ms de 6 horas
desde el comienzo de la clnica), pero permanece ms tiempo elevada (ms de 7
das la Troponina I y ms de 10-14 das la Troponina T).
Las determinaciones enzimticas solo sirven para determinar si ha existido ne-

crosis o no, es decir, si se trata de una angina o un infarto, pero NUNCA deben
diferir la actitud teraputica.
TRATAMIENTO. MEDIDAS GENERALES Y ESPECFICAS.

El tratamiento de los S.C.A. comprende unas medidas generales, que se empiezan a
aplicar en el momento en que la historia clnica los detecta; y una serie de medidas
ms especficas, que se aplican una vez clasificado el paciente segn los hallazgos
electrocardiogrficos.
1. Si la anamnesis y la exploracin fsica sugieren un sndrome coronario agudo de-
bemos de empezar a aplicar una serie de medidas generales mientras se le est
haciendo al paciente el ECG de 12 derivaciones:
Administrar AAS, si no est contraindicado, 250 mgr por va oral.
Aplicar O2: aunque este punto est discutido si no existe hipoxia, se puede ad-
ministrar durante las primeras 2-3 horas.
Monitorizacin ECG: para detectar las arritmias que pueden presentarse en la
fase aguda (EV, TV, FV, bradicardia, bloqueos).
85
CAPTULO 9
Implantar una va venosa y extraer muestras para determinacin de enzimas.

Tratamiento sintomtico del dolor: cloruro mrfico, 2-4 mgr. (1/4-1/2 ampo-
lla) cada 5 minutos hasta 25-30mg; por va s.c. o i.v).
Tratamiento vasodilatador: nitroglicerina subcutnea o intravenosa (de elec-
cin) si TAS>100 (1 ampolla de 50 mgr en 500cc de S. Glucosado 5%, en
bomba de perfusin empezando a un ritmo de 5 ml/h).
CRITERIOS DE INGRESO EN U.V.I

Una vez obtenido el ECG, podemos clasificar a los pacientes en dos grandes grupos. En
lneas generales, cada uno de estos grupos "electrocardiogrficos" representa una situa-
cin fisiopatolgica concreta y necesita una actuacin y un tratamiento diferenciado:
Pacientes con elevacin del segmento ST: como norma general, son pacientes
que estn haciendo una necrosis miocrdica aguda transmural. Se asume que
necesitan monitorizacin y tratamiento de reperfusin (fibrinolisis o ACTP) in-
mediato y deben de ingresar en UCI.
Pacientes con depresin del segmento ST: suelen estar padeciendo una angi-
na inestable o un IAM sin onda Q (no transmural). Presentan distinto grado de
riesgo segn una serie de circunstancias. Casi siempre necesitan monitoriza-
cin (ingreso en UCI) y tratamiento con anticoagulantes y antiagregantes I.V.
En las figuras 9.3 y 9.4 se ilustra un rbol de decisiones para cada uno de los dos ti-
pos de alteraciones electrocardiogrficas.
Figura 9.3. Manejo de paciente con elevacin del ST
ELEVACIN DEL SEGMENTO ST

INGRESO EN UCI
AAS
bloqueantes si no estn contraindicados
12 horas 12 horas
Candidato a Tratamiento Sntomas

tratamiento fibrinoltico persistentes
fibrinoltico* contraindicado
No S
FIBRINOLISIS
PRECOZ EN ACTP primaria Tto. mdico Considerar
UVI en UVI tratamiento
de reperfusin
*Considerar contraindicaciones (Cuadro 9.2).

86
Todos los pacientes que presenten elevacin del segmento ST en el electrocardiogra-

ma deben ser tratados con Aspirina (AAS), bbloqueantes (si no hay contraindicacio-
nes) y una antitrombina (sobre todo si se utiliza como fibrinoltico el activador del
plasmingeno tisular [t-PA]). Los pacientes que estn dentro de las primeras 12 horas
desde el comienzo de los sntomas y que son susceptibles de tratamiento fibrinoltico,
deben de ser tratados enseguida con t-PA o STK, o ser considerados para angioplas-
tia (ACTP) primaria. Tambin debe de ser considerada sta cuando la fibrinolisis es-
t totalmente contraindicada. Si el tratamiento comienza despus de 12 horas del co-
mienzo de los sntomas, se debe administrar la medicacin indicada en el cuadro y,
de acuerdo con las condiciones individuales, pasar a ser candidatos a tratamiento de
reperfusin o a administracin de IECAs (sobre todo si hay signos de insuficiencia
cardaca izquierda).
Modificado de Animam EM. Medical therapy for acute coronary syndromes: An
overview. En: Califf RM. ed. Atlas of Heart Disease, VIII. Philadelphia. Current Me-
dicine 1996
Figura 9.4. Manejo del paciente con depresin del ST
DEPRESIN DEL SEGMENTO ST
Riesgo
Muy alto Alto Intermedio Bajo
Ingreso en Ingreso en UCI Troponina/CKM

UCI AAS + Heparina I.V. + Ingreso
ASS + Anti GP IIb/IIIa en
Heparina I.V. Revascularizacin en Anormal Normal Planta
+ Anti GP 24-48 horas
Revascularizacin
de emergencia Ingreso en UCI AAS +HBPM
AAS +Heparina I.V. + Considerar
Anti GP IIb/IIIa ergometra
Considerar
Coronariografa
Riesgo muy alto: pacientes con tratamiento antianginoso crnico previo que presen-
tan dolor continuo de ms de 20 min., asociado a signos de inestabilidad hemodi-
nmica (hipotensin) o EAP. O que, sin presentar esos signos, tienen alteraciones elec-
trocardiogrficas muy evidentes: descenso del segmento ST 2 mm. en derivaciones
precordiales. O con angina postinfarto.
87
CAPTULO 9
Riesgo alto: pacientes con tratamiento antianginoso crnico previo que presentan do-
lor recurrente, o dolor en reposo de mas de 20 min. de duracin, asociado a altera-
ciones electrocardiogrficas menos evidentes: descenso del segmento ST 2 mm. en
dos derivaciones al menos.
Riesgo intermedio: pacientes con angor de comienzo, o aparentemente estables, cu-
yo ltimo episodio ocurri en las 24 horas anteriores y que se acompaa de altera-
ciones electrocardiogrficas poco evidentes (descenso del segmento ST 1 mm. o T
negativa 3 mm en 2 derivaciones al menos).
Riesgo bajo: pacientes cuyo ltimo episodio de dolor ocurri hace ms de 24 horas.
La decisin de aplicar tratamiento fibrinoltico debe de ser tomada de acuerdo con el
especialista de UCI. La de aplicar tratamientos que impliquen tcnicas invasivas
(ACTP), por el especialista de UCI y el cardilogo conjuntamente. Estos tratamientos
deben de ser aplicados en la UCI, o en su entorno.
La aparicin de complicaciones del IAM durante la estancia del paciente en Urgen-
cias cambia el enfoque de toma de decisiones y de actuacin, segn la gravedad de
las mismas.
Cuadro 9.2: Precauciones y contraindicaciones para la utilizacin de fibrinolticos

en el Infarto de miocardio
Contraindicaciones:
ACVA hemorrgico previo de cualquier edad; otros tipos de ACVA en el ltimo ao.
Existencia cierta de tumor intracraneal.
Sangrado activo de algn rgano interno (no esta incluida la menstruacin).
Sospecha de diseccin artica.
Precauciones/contraindicaciones relativas:
Hipertensin severa no controlada al ingresar (TA>180/110 mmHg) .
Historia previa de ACVA o patologa intracraneal conocida no contemplada en las
contraindicaciones.
Tratamiento crnico con anticoagulantes en dosis teraputicas (INR2.3); diatesis he-
morrgica diagnosticada.
Traumatismo reciente (en las ltimas 2-4 semanas, incluyendo traumatismo craneal o
RCP traumtica o prolongada (>10 minutos) o ciruga mayor en las ltimas 3 sema-
nas.
Punciones vasculares que no se puedan comprimir.
Hemorragia interna reciente (ltimas 2-4 semanas).
Para la estreptoquinasa/anistreplasa: tratamiento previo con alguna de ellas (entre 5
das y 2 aos) o certeza de reacciones alrgicas a alguna de ellas.

Embarazo.
Ulcus pptico activo.
Historia de hipertensin crnica severa.
INR = International Normalized Ratio; RCP = Reanimacin Cardio Pulmonar;

Puede ser una contraindicacin absoluta en pacientes con un infarto de miocardio de riesgo bajo.
88
BIBLIOGRAFA:
Alcal Llorente M.A. Angina inestable: Aproximacin teraputica actual. Edikamed. Barce-
lona; 2000.
Braunwald E. Riesgo coronario e isquemia miocrdica. En: Braunwald E. A textbook of Car-
diovascular medicine. 5th ed. New York: Saunders; 1999. p. 2490-1.
Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM, Braniff BA, Brooks NH, Califf RM et al. ACC/AHA gui-
delines for the management of patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol,
Vol 28, n5, November 1, 1996; 1328-428.
89
CAPTULO 10
Captulo 10
SHOCK
I. Lpez de Toro Martn-Consuegra L.C. Marina Martnez
INTRODUCCIN
Cuando hablamos de shock, no nos referimos a una enfermedad ni a un sndrome,
sino a una situacin que puede tener origen en mltiples procesos patolgicos, por
ejemplo: infarto agudo de miocardio (IAM), neumona, hemorragia digestiva, etc. El
shock tiene una elevada mortalidad a corto plazo y cuanto ms dure esta situacin
ms probable ser el dao en diversos rganos (fracaso renal agudo, distress respi-
ratorio agudo, insuficiencia heptica, coagulopata, etc.).
DEFINICIN
Podemos definirlo como un defecto de la perfusin tisular en que el sistema circulato-
rio es incapaz de suministrar los elementos necesarios, particularmente el oxgeno, a
los tejidos. Es un cuadro patolgico generalizado que puede lesionar a todos los r-
ganos independientemente de la causa desencadenante y el pronstico est directa-
mente relacionado con la duracin de la situacin, por lo que urge un tratamiento r-
pido antes de iniciar las medidas diagnsticas.
CLASIFICACIN
Hipovolmico: caracterizado por una disminucin del volumen intravascular. Co-
mo respuesta compensadora se produce un aumento de la frecuencia cardaca y
una vasoconstriccin arterial y venosa como un intento de mantener el gasto car-
daco y en el mbito renal disminuye la excrecin de sodio y agua para conse-
guir la perfusin de los rganos vitales.
Cardiognico: en esta situacin la contractilidad cardaca est alterada produ-
cindose una disminucin del gasto cardaco y por consiguiente una disminucin
de la perfusin tisular, aunque en esta circunstancia el volumen intravascular es-
t conservado. La causa ms frecuente de shock cardiognico es el infarto agu-
do de miocardio (IAM).
Obstructivo: est causado por una obstruccin mecnica al flujo sanguneo y es
tpico del embolismo pulmonar.
Distributivo: en esta circunstancia, la alteracin se produce a nivel del tono va-
somotor y est mediado generalmente por sustancias vasoactivas que ocasionan
un estancamiento venoso, y por la prdida del tono arteriolar, una redistribucin
del flujo vascular. As mismo, se producen alteraciones en los capilares que ori-
ginan la prdida de lquido intravascular al espacio intersticial, con lo que el vo-
lumen circulante disminuye, dndose la circunstancia de una hipovolemia relati-
va. Su ejemplo ms representativo es el shock sptico.
En la tabla 10.1 se enumeran las causas ms frecuentes de los diferentes tipos de
shock.
90
Tabla 10.1. Principales causas de Shock

Hipovolmico:
politraumatismos, hemorragia digestiva, etc.

No hemorrgicos:

Quemaduras.
Pancreatitis aguda.
Prdidas digestivas: diarrea, vmitos.
Prdidas urinarias: diabetes mellitus, nefropata, diabetes inspida.
Cardiognico:
Cardiopata isqumica:
Infarto agudo de miocardio.
Angor.
Miocardiopatas:
Miocarditis agudas.
Miocardiopata dilatada.
Valvulopatas:
Estenosis artica.
Estenosis mitral severa.
Insuficiencias valvulares agudas.
Arritmias:
Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular elevada.
Arritmias ventriculares.
Bradiarritmias y bloqueos A-V.
Obstructivo:
Embolismo pulmonar.
Taponamiento cardaco.
Obstruccin de la vena cava inferior por tumores.
Neumotrax a tensin.
Distributivo:
Shock adrenal.
Shock sptico.
Shock neurognico.
Shock anafilctico.
PATOGENIA DEL SHOCK

La disminucin del aporte de oxgeno tisular es el mecanismo responsable de la le-
sin celular producindose una disminucin en la produccin de ATP y una liberacin
de mediadores celulares que sern responsables de la disfuncin multiorgnica. Por
este motivo es tan importante iniciar las medidas de tratamiento una vez reconocida
la situacin, antes de iniciar las pruebas diagnsticas.
SIGNOS Y SNTOMAS DEL SHOCK

Estn relacionados con la disminucin de la perfusin de los diferentes rganos y con
los mecanismos compensadores que se han puesto en marcha (Tabla 10.2).
91
CAPTULO 10
Tabla 10.2. Signos y sntomas de Shock

Sistema Nervioso Central.
Alteracin del nivel de conciencia (desde agitacin psicomotriz hasta coma pro-
fundo).
Sistema circulatorio.
Taquicardia.
Hipotensin.
Presin venosa central.
Presin venosa central (embolismo pulmn, taponamiento, disfuncin ventrculo dcho).
Sistema respiratorio.
Taquipnea.
Crepitantes pulmonares (shock cardiognico).
Renal.
Oliguria.
Piel.
Frialdad.
Palidez.
Cianosis.
Piloereccin.
Sudoracin.
Otros.
Fiebre (shock sptico).
APROXIMACIN DIAGNSTICA. EVALUACIN INICIAL.

Una vez establecido el diagnstico de la situacin de shock, las actitudes diagnsti-
cas y teraputicas, deben ir paralelas, no separadas, para romper el crculo vicioso
que perpeta la fisiopatologa y condiciona los daos irreversibles.
Hay que tener en mente que determinados procesos (neumotrax a tensin, tapona-
miento cardaco) ponen en peligro inminente la vida del paciente, por lo que deben
ser solucionados antes de cualquier actuacin.
Los pasos a seguir pueden ser los siguientes; teniendo en cuenta que el inicio del shock
puede ser sbito y con rpida evolucin (shock anafilctico), o bien lento y solapado
(shock sptico):
Anamnesis: encaminada a evaluar signos y sntomas que nos enfoquen el diag-
nstico, como dolor precordial, traumatismo previo, administracin de frmacos,
foco infeccioso, etc.
Exploracin fsica: hay que determinar bsicamente frecuencia cardaca, fre-
cuencia respiratoria, temperatura, tensin arterial y presin venosa yugular.
Pruebas complementarias:
Analtica: Hemograma completo.
Estudio de coagulacin.
Pruebas cruzadas.
Bioqumica (iones, urea, glucemia, creatinina, perfil heptico,
amilasa, lactato srico, CPK, CPKMB).
Gasometra arterial.
Radiografa de trax.
Electrocardiograma (12 derivaciones y precordiales derechas)
Otras pruebas dirigidas segn la sospecha etiolgica (ecocardiograma, TAC,
pruebas microbiolgicas)
92
Monitorizacin respiratoria: se basa en evaluar el patrn ventilatorio, los datos

de la gasometra arterial y la pulsioximetra continua (monitorizacin continua de
la saturacin arterial de oxgeno).
Monitorizacin hemodinmica:
Tensin arterial:
Se define como hipotensin, una tensin arterial media menor o igual a 60
mmHg o una tensin arterial sistlica menor o igual de 90 mmHg (o un descen-
so mayor o igual de 40 mmHg en sus cifras habituales).
El esfingomanmetro ofrece a menudo lecturas errneas, por lo que se debe efec-
tuar una monitorizacin invasiva con un catter intraarterial, que se realizar en
UCI.
Monitorizacin electrocardiogrfica.
Presin venosa central (PVC):
Muy til en la valoracin inicial, como reflejo grosero del estado de volumen in-
travascular (si la funcin ventricular es normal), y como gua para la posterior
fluidoterapia.
Como norma general una PVC baja (menor de 2-3 cm de H2O) suele reflejar una
disminucin del volumen intravascular (tpico del shock hipovolmico y distributi-
vo), y una PVC alta (mayor de 10-12 cm de H2O) orienta hacia un aumento del
volumen intravascular y causas obstructivas (taponamiento cardaco, neumotrax
a tensin, infarto agudo de ventrculo derecho).
Diuresis:
Se debe colocar una sonda vesical para control de la diuresis horaria. Se define
oliguria como una produccin de orina inferior a 0,5 ml/Kg de peso/hora e in-
dica un signo de mala perfusin renal.
Cateterismo cardaco derecho: Catter de Swan-Ganz.
Su objetivo es determinar ciertos parmetros hemodinmicos (presin arterial
pulmonar, presin venosa central, presin capilar pulmonar, gasto cardaco, sa-
turacin venosa mixta de oxgeno), y otras variables derivadas (resistencias vas-
culares sistmicas y pulmonares, transporte y consumo de oxgeno), dado que la
aproximacin clnica de estos datos puede ser incorrecta o insuficiente, mxime
cuando el paciente est tratado con frmacos vasoactivos.
Ofrece, adems, modelos hemodinmicos para cada tipo de shock, muy tiles
para el manejo en UCI, donde debe realizarse este procedimiento.
ACTITUD TERAPUTICA
Los objetivos del tratamiento van encaminados a: (Cuadro 10.3)
- Mantener una presin arterial media mayor o igual de 60 mmHg.
- Asegurar una saturacin arterial de oxgeno mayor o igual del 92%.
- Evitar la hipoperfusin tisular.
En este punto debemos responder tres preguntas bsicas:
- Es necesaria la ventilacin mecnica para aislar la va area o como soporte
respiratorio?
- La hipotensin arterial es lo suficientemente severa como para iniciar la re-
posicin de volumen?
- Existe una causa obvia o probable identificada como desencadenante de la
situacin?
93
CAPTULO 10
Cuadro 10.3: Gua para el cuidado de pacientes con shock

ALTERACIN ACTUACIN OBJETIVO TERAPUTICO
HIPOTENSIN Monitorizacin (UCI), PAM 60 mmHg.

expansin, vasopresores.
HIPOPERFUSIN Monitorizacin (UCI), Hb 10 g/dl.

TISULAR expansin volumen, Sat O2 92%.
inotropos y vasopresores. cido lctico 2.2 mMol/l.
SDMO Monitorizacin (UCI), Normalizacin o reversin

expansin volumen, de:
inotropos y vasopresores. - SNC: estado mental
normal.
- Renal: urea, creatinina,
volumen urinario > 0.5
ml/Kg/h.
- Heptico: bilirrubina.
- Pulmonar: gradiente
alveolo arterial O2 normal.
INFECCIN Antibioterapia apropiada/ Erradicacin.

drenaje quirrgico.
UCI: unidad cuidados intensivos. PAM: presin arterial media. SNC: sistema venoso central. SDMO: sndrome
de disfuncin multiorgnica. Fuente: Modificado de "Guidelines for the care of patiens in Schock". Critical
Care (cap. 26, pag. 373). Joseph M. Civetta.
Debemos adoptar las siguientes medidas:

1. Va area:
Muchos pacientes requieren intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica,
incluso antes que la insuficiencia respiratoria aguda se establezca.
Hay que valorar datos clnicos (cianosis, taquipnea o bradipnea, trabajo res-
piratorio, nivel de conciencia (un Glasgow menor de 8 obliga a aislar la va
area) y/o analticos (una presin parcial arterial de oxgeno menor o igual
a 60 mmHg con o sin hipercapnia).
2. Canalizacin de vas venosas:
A la llegada del paciente se deben canalizar dos vas venosas perifricas del
mayor calibre posible, aunque puede ser dificultoso por el colapso vascular
existente. Ello, unido a la necesidad de infusin de frmacos (vasopresores,
bicarbonato) y monitorizacin de la presin venosa central, hace imprescin-
dible la canalizacin de una va venosa central.
3. Reposicin de volemia: fluidoterapia.
Se debe evitar en caso de semiologa de edema pulmonar y efectuarla con
precaucin en caso de shock cardiognico.
Hay que monitorizarla mediante presin venosa central y diuresis como me-
jores parmetros disponibles en un primer momento.
Existen distintos tipos de fluidos para la resucitacin siendo los ms comn-
mente empleados cristaloides y coloides (Poligelina al 3.5%, Hidroxietilalmi-
94
dn al 6%). En un primer momento, 500-700 ml de un coloide 1.000-2.000

ml de un cristaloide, durante la primera hora, como trmino medio, depen-
diendo del grado de hipotensin.
Un hematocrito menor de 30% obliga a transfusin de hemoderivados.
4. Frmacos vasoactivos (cuadros 10.4, 10.5 y 10.6.).
Si la administracin de volumen es insuficiente para establecer una adecuada
perfusin tisular, es necesario el uso de drogas vasoactivas.
La eleccin del frmaco depende de la situacin hemodinmica y fisiopatolo-
ga tpica de cada shock.
Es importante utilizarlas en situaciones de normovolemia, porque si las em-
pleamos antes de reponer adecuadamente el volumen intravascular, su efecto
inotrpico puede no aumentar el gasto cardaco y nicamente aumentar la
tensin arterial (por elevacin de las resistencias vasculares sistmicas).
Se utilizan en perfusin contnua, a travs de una va central y nunca conjun-
tamente con soluciones alcalinas pues se inactivan.
DOPAMINA:
DILUCIN: 1 gramo en 500 ml de glucosado 5% o salino 0.9%. Diluir 5 ampo-
llas (1 amp= 200 mg= 5 ml) en 475 ml de glucosado 5% o salino 0,9%. (2 mili-
gramos/ml.)
Cuadro 10.4: Conversin microgramos/ kg/ minuto

segn el peso del paciente en ml/hora (DOPAMINA).
Kg.; g/
2 4 6 8 10 12 14 16 18
Kg/min
40 kg 2ml 5ml 7ml 10ml 12ml 14ml 17ml 19ml 22ml
DOSIS:
0,5-2 microgramos/kg/min: actan sobre los receptores dopaminrgicos
(efecto diurtico).
2-5 microgramos/kg/min: actan sobre los receptores dopaminrgicos y be-
ta con un efecto inotropo y cronotropo dbil, la tensin se incrementar dbil-
mente.
5-10 microgramos/kg/min: mayor efecto cronotropo y aumenta ms la Ten -
sin arterial.
>10 microgramos/kg/min: no tiene efectos dopaminrgicos y acta sobre los
receptores alfa y beta.
>20 microgramos/kg/min: acta sobre los receptores alfa.
95
CAPTULO 10
DOBUTAMINA: efectos.
1) Incrementa la automaticidad del nodo sinusal. Aumenta la conduccin intravent-
ricular.
2) Efecto inotrpico positivo.
3) Vasodilatacin perifrica (por aumento del estmulo beta).
4) No tiene efectos dopaminrgicos sobre el rin, pero puede aumentar la diuresis
por aumento del gasto cardaco.
5) Aumenta el flujo pulmonar y por lo tanto el shunt.
DOSIS: de 2-20 microgramos/kg/min. Se han llegado a emplear dosis de 40 mi-
crogramos/kg/min.
DILUCIN: 4 viales (1 vial=250 mg=20 ml) en 420 ml de suero salino 0,9% o
glucosado 5%.
Cuadro 10.5: Conversin microgramos/kg/minuto

segn el peso del paciente en ml/hora (DOBUTAMINA).
Kg.; g/
2 4 6 8 10 12 14 16 18
Kg/min
Recordar que tanto la dopamina como la dobutamina tienen taquifilaxia, sobre todo
la primera, al deplecionarse los depsitos de noradrenalina.
La dobutamina puede tener un efecto beneficioso prolongado incluso despus de re-
tirarse la perfusin.
NORADRENALINA:
DILUCIN: 2 ampollas (1 amp.=10 mg de bitartrato de noradrenalina=10 ml) en
230 ml de suero salino 0,9% equivalen a 40 microgramos/ml.
DOSIS: 0,05 microgramos/kg/min a 0,5 microgramos/kg/min. En el shock sp-
tico se ha llegado a dosis de 1,5 microgramos/kg/minuto.
Efectos:
La noradrenalina acta sobre los receptores a y b aunque preferentemente sobre
los primeros.
Tiene efecto inotrpico positivo y mejorara el gasto cardaco si el corazn es ca-
paz de mejorar el aumento de la potscarga.
Produce vasoconstriccin arterial y venosa.
Puede producir bradicardia por efecto vagal por la hipertensin.
Produce vasoconstriccin renal por lo que se debe asociar a dopamina a dosis
bajas.
96
Cuadro 10.6: Conversin microgramos/kg/minuto

segn el peso del paciente en ml/hora (NORADRENALINA).
Kg.;mg/
0,05 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90
Kg/min
40kg 3ml 6ml 12ml 18ml 24ml 30ml 36ml 42ml 48ml 54ml
5. Correccin de alteraciones electrolticas:

Si el pH es menor de 7.20, se recomienda la correccin de la acidosis meta-
blica con bicarbonato a razn de 1 mEq/Kg de peso, a pasar en 15-20 min.
6. Tratamiento especfico:
Shock cardiognico:
Infarto agudo de miocardio: fibrinolticos, angioplastia primaria, baln de
contrapulsacin intraartico, ciruga de las complicaciones mecnicas.
Tratamiento de las arritmias: antiarrtimicos, marcapasos (externos, provi-
sionales).
Shock sptico:
Antibioterapia emprica de amplio espectro.
Shock obstructivo:
Taponamiento cardaco: pericardiocentesis.
Neumotrax: drenaje torcico.
Tromboembolismo pulmonar: fibrinolticos.
Shock adrenal:
Pensar en l, en caso de shock refractario a fluidoterapia y vasopresores. Se
administrarn 100 mg de hidrocortisona cada 6-8 horas intravenoso.
BIBLIOGRAFA:
Kollef M, Goodenberger D. Medicina intensiva y urgencias mdicas. En: Ewald GA, Mc-
Kenzie CR, directores. Manual de Teraputica Mdica. 9 edicin. Washington University;
1.997. p. 224-228.
Sielenkmper A, Sibbald WJ.. The hipotensive patient. En: Andrew R. Webb, Marc J. Shapiro,
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Cheatham ML. Shock: An Overview. En: Irwin and Rippes,editors. Intensive Care Medicine.
4th ed. Lippincott-Raven; p. 1961-1979.
Snchez Casado M, Prez Vela JL. Shock. En: Acedo Gutirrez MS, Barrios Bladino A, edi-
tores. Manual de diagnstico y teraputica. Hospital Universitario "12 de Octubre". 4 edi-
cin ;1.998. p. 139-149.
97
CAPTULO 11
Captulo 11
INSUFICIENCIA CARDACA
EDEMA AGUDO DE PULMN
P. Gonzlez Prez - J. Alcal Lpez
CONCEPTO
Se denomina insuficiencia cardiaca (IC) al sndrome clnico derivado de la inca-
pacidad del corazn para mantener un volumen minuto adecuado, en relacin
con las necesidades metablicas y el retorno venoso.
CLASIFICACIN
Podemos clasificar a la IC segn varios aspectos:
- En funcin de la clnica predominante en IC izquierda (donde predominan los
sntomas de congestin pulmonar) e IC derecha (donde los sntomas que pre-
dominan son los de congestin sistmica).
- En funcin de la fisiopatologa en IC sistlica (donde predomina la disminucin
de fuerza contrctil del miocardio) e IC diastlica (donde predomina la dificul-
tad al llenado ventricular, con funcin sistlica conservada) (ver cuadro 11.1).
Cuadro 11.1: Diagnstico diferencial de la IC

IC sistlica IC diastlica
Frecuencia de aparicin 75% 25%

Antecedentes de HTA +
Cardiomegalia + /+
Hipertrofia de VI en ECG /+ +
Dilatacin de VI + /+
Sntomas de bajo gasto +
- En funcin de la rapidez de instauracin en IC crnica (instauracin progresi-

va tras el fracaso de los mecanismos de compensacin) e IC aguda (aparicin
brusca secundaria a un evento agudo sin posibilidad de compensacin).
ETIOLOGA
La etiologa de la IC es mltiple, ya que la IC es la va final de multitud de pato-
logas que afectan al corazn (cuadro 11.2).
Cuadro 11.2: Etiologa de la insuficiencia cardiaca

Cardiopata isqumica (la ms frecuente).
HTA.
Valvulopatas y lesiones congnitas.
Miocardiopatas.
Estados hipercinticos
Fuente: Guas de actuacin en IC. Rev Es Cardiologa. Vol 52, sup 2. 1999.
98
ESTUDIO DIAGNSTICO
En una primera aproximacin, al paciente con sospecha de IC en Urgencias, to-
mamos las constantes: tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca (Fc), frecuencia
respiratoria (FR) y temperatura (T), realizamos un ECG y una gasometra arterial
preferentemente basal (GAB), comenzando con la oxigenoterapia. Una vez com-
probada la estabilidad de nuestro paciente pasamos a realizar una anamnesis y
exploracin fsica detenida.
A- Antecedentes:
Debemos investigar principalmente sobre factores de riesgo cardiovascular, car-
diopatas previas (estudios y diagnsticos sobre las mismas) y tratamiento actual.
Adems debemos recabar otros datos de inters como enfermedades concomi-
tantes (con especial atencin a las pulmonares) y factores de riesgo para trom-
boembolismo pulmonar (TEP).
Tambin nos ser de gran ayuda conocer la situacin basal del paciente, funda-
mentalmente el grado funcional que presentaba previamente (usamos la clasifi-
cacin funcional de la NYHA, cuadro 11.3).
Cuadro 11.3: Clasificacin funcional NYHA

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Actividad ordinaria Ligera limitacin a Limitacin marcada
sin sntomas. la actividad fsica. de la actividad fsica. Sntomas en reposo.
Actividad ordinaria Sntomas con actividad
con sntomas. menor de la ordinaria.
B- Historia actual:
En la IC podemos encontrar sntomas por congestin pulmonar, congestin sist-
mica o por bajo gasto (Cuadro 11.4).
Cuadro 11.4: Clnica de la IC

Disnea.
Ortopnea.
Congestin pulmonar Disnea paroxstica nocturna (DPN).
(IC izquierda) Tos.
Hemoptisis.
Nicturia.
Congestin sistmica Dolor abdominal.
(IC derecha) Distensin abdominal.
Edemas.
Msculo: astenia, fatiga.

Bajo gasto SNC: ansiedad, depresin, desorientacin.
Rin: oliguria.
Siempre debemos indagar sobre los posibles factores precipitantes que han in-
troducido al paciente en la situacin de IC (cuadro 11.5).
Por ltimo, estableceremos el grado funcional que presenta el paciente en el mo-
mento actual (cuadro 11.3).
99
CAPTULO 11
Cuadro 11.5: Factores precipitantes

Nueva cardiopata.
Arritmia.
Factores cardacos Frmaco inotrpico negativo.
TEP.
HTA mal controlada.
Abandono del tratamiento o dieta.

Estrs fsico o psquico.
Infeccin.
Anemia.
Factores no cardacos Enfermedad intercurrente.
Ciruga.
Frmacos que retienen sal (AINEs).
Hbitos txicos.
Sobrecarga hdrica.
C- Exploracin fsica:
En la exploracin vamos a encontrar signos de IC derecha e izquierda, as como
de situaciones precipitantes.
En una primera aproximacin tendremos en cuenta el aspecto general: hidrata-
cin (generalmente deshidratado por situacin prerrenal), perfusin y nutricin;
coloracin de piel y mucosas (cianosis por I.C izq, ictericia por I.C drcha, pali-
dez por anemia); y la actitud de reposo (fundamentalmente la tolerancia al de-
cbito). Constantes: pulso (frecuencia, ritmo y caractersticas), TA, FR (muy im-
portante para valorar la GAB y describir si existe tiraje respiratorio), y T.
A continuacin realizamos una exploracin topogrfica:
- Cabeza y cuello: presin venosa yugular (signos de ingurgitacin yugular a
45, reflujo hepatoyugular; signos de I.C drcha), cartidas (simetra y ritmo).
- Auscultacin cardiaca: ritmo, extratonos (podemos encontrar un cuarto ruido
o un tercer ruido por disfuncin sistlica), y soplos (sistlicos o diastlicos en
funcin de la valvulopata de base).
- Auscultacin pulmonar: podemos encontrar una auscultacin patolgica, fun-
damentalmente en la I.C izq. La congestin pulmonar vendr determinada por
la presencia de estertores hmedos crepitantes, que predominan en bases,
siendo simtricos (normalmente) y no desaparecen con la tos. Adems pode-
mos encontrar sibilancias (por edema peribronquial, donde habr que hacer
un diagnstico diferencial con broncoespasmo) e hipoventilacin.
- Abdomen: en situacin de I.C drcha podemos encontrar ascitis y hepatomegalia.
- Extremidades: pulsos, presencia de edemas con fvea (en IC derecha) y des-
cartar trombosis venosa profunda.
D- Pruebas complementarias:
ANALITICA: Sistemtico de Sangre (anemia, puede ser la nica causa de IC si
Hb<5 o Hcto<25%); Estudio de coagulacin (TEP, IAM, toma de anticoagulantes);
GAB (efecto shunt, hipoxemia con normo-hipocapnia); Sistemtico de orina (io-
nes en orina, insuficiencia renal prerrenal); Bioqumica: urea y creatinina (insu-
ficiencia renal), iones (sodio bajo signo de mal pronstico, alteraciones del pota-
sio), CPK-mb (C. Isqumica aguda).
ECG: a veces puede diagnosticar el factor desencadenante (fibrilacin auricular,
IAM, ondas q patolgicas, crecimiento de cavidades, etc). Generalmente patol-
gico, si fuese normal dudar del diagnstico de IC.
100
RADIOGRAFIA DE TORAX:
- Signos de congestin venosa: redistribucin del flujo (hipertensin pulmonar
postcapilar), edema intersticial (lneas de Kerley, derrame pleural, derrame en
cisuras) y edema alveolar (infiltrados alveolares algodonosos hileofugos, respe-
ta bordes del trax, frecuentemente simtricos, en ancianos a veces en bases).
- Cardiomegalia: sin la presencia de sta pensar en IC diastlica o aguda.
- Otros: infiltrados neumnicos, signos de EPOC.
E- Diagnstico diferencial
EPOC REAGUDIZADO:
- Historia de tabaquismo, tos y expectoracin crnica. Ingresos previos por rea-
gudizaciones EPOC.
- Auscultacin pulmonar (AP): disminucin del murmullo vesicular, sibilancias y
roncus, alargamiento espiratorio.
- Rx trax: enfisema, signos de hipertensin pulmonar (HTP).
- GAB: hipercapnia con o sin hipoxemia. Acidosis menor de la esperada.
- ECG: imagen de sobrecarga en cavidades derechas. Frecuentes arritmias su-
praventriculares (taquicardia sinusal, fibrilacin y flutter auricular).
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:
- Factores de riesgo para TEP.
- Disnea brusca inexplicable.
- Dolor torcico pleurtico o isqumico.
- AP normal.
- Rx trax normal, o sin hallazgos que justifiquen la clnica.
- GAB: hipoxemia con hipocapnia.
- ECG: taquicardia sinusal, eje derecho, bloqueo de rama derecha.
F-Clasificacin
Cuadro 11.6: Clasificacin de la ICC
Frecuencia respiratoria a 30-40 respiraciones por minuto.
Ortopnea o disnea de reposo.
IC grave Estertores hmedos hasta campos medios.
PO2<60 mmHg (basal o con O2).
Patrn alveolo-intersticial en Rx trax.
Anasarca.
Frecuencia respiratoria < 30 rpm.

Disnea de esfuerzo y/o edemas moderados.
IC moderada Ausencia de estertores hmedos o slo basales.
PO2 basal > de 60 mmHg.
Ausencia de patrn Rx de infiltrado alveolo intersticial.
Fuente: Guas de actuacin en las enfermedades del corazn. H. Valladolid. 1997.

TRATAMIENTO
A-Tratamiento de los factores precipitantes.
Fibrilacin auricular: en este caso fundamentalmente realizamos un control de la
frecuencia y cardioversin elctrica si precisa.
Hipertensin arterial (ver tratamiento de emergencia hipertensiva, captulo 16).
Estenosis artica y miocardiopata hipertrfica: en estos casos el tratamiento se-
ra el mismo, pero teniendo en cuenta:
- No disminuir la TA sistlica ms de 100 mmHg.
- Traslado cuanto antes a UCI si situacin inestable.
101
CAPTULO 11
- Si hipotensin severa secundaria al tratamiento, administrar metoxamina IV

(0.25-0.5 mg).
Insuficiencia renal: valorar la necesidad de hemodilisis.
B- Medidas generales.
Posicin semisentada.
Va venosa y sonda vesical.
Oxigenoterapia: Ventimask al 28-50% (si signos de retencin de CO2 o EPOC
conocido reducir al 24%).
Monitorizacin ECG y TA.
C- Tratamiento farmacolgico.
Fundamentalmente disponemos de tres grupos de frmacos: Diurticos, vasodilatado-
res e inotrpicos.
Diurticos: el ms usado es la furosemida, en ampollas de 20mg o comprimidos
de 40mg, con un primer efecto vasodilatador venoso y dosis mxima variable en
funcin de la diuresis y la funcin renal.
Vasodilatadores:
- Nitroglicerina: (ampollas de 5 y 50mg) con una dosis mnima en dilucin de
0.3mg/h y mxima de 4mg/h. Diluimos 50mg en 500cc de suero glucosado
al 5% comenzando a 10-20ml/h (1-2mg/h) y variando la dosis segn res-
puesta de la TA (manteniendo TA sistlica por encima de 90mmHg). La retira-
da de esta medicacin debe ser de forma paulatina, estando contraindicada
en congestin venosa sistmica.
- Cloruro mrfico: (ampollas de 10mg) se diluye 1 ampolla en 9 ml de suero co-
menzando a dosis IV de 2-4 mg/minuto (2-4 ml de la dilucin en infusin len-
ta), repitiendo cada 10-15 minutos hasta un mximo de 15mg. Se encuentra
contraindicado en disminucin del nivel de conciencia, hipotensin y retencin
de CO2.
- Nitroprusiato: (ampollas de 50mg) se utiliza fundamentalmente en edema agu-
do de pulmn secundario a emergencia hipertensiva, insuficiencia mitral seve-
ra aguda o Insuficiencia artica severa aguda. Se realiza una dilucin de 50mg
en 500 ml de suero glucosado al 5% comenzando a dosis de 0.5mcg/Kg/min
(para un hombre de 70kg a 10ml/h), con un mximo de 5mcg/-kg/min.
Inotrpicos:
- Digoxina: (ampollas de 0.25mg) con indicacin fundamental para control de
frecuencia en fibrilacin auricular rpida. Dosis de ataque de 0.50mg o de
0.25mg (si tomaba digoxina previamente).
- Dopamina: (ampollas de 50 y 200mg) con dosis de inicio de 2mcg/kg/min y
mxima de 10mcg/kg/min. Dilucin:(ver captulo 10). Se encuentra relativa-
mente contraindicado en paciente con frecuencia cardiaca rpida (proarrit-
mognica). A dosis bajas mejora la diuresis por vasodilatacin a nivel renal.
- Dobutamina: (ampollas de 250mg) con dosis de inicio de 2mcg/Kg/min y m-
xima de 10mcg/kg/min. Dilucin: (ver captulo 10). Se encuentra contraindi-
cado en paciente hipotenso.
- Milrinona: (ampollas de 10 mg) se comienza con un bolo IV de 50 mcg/kg en
10 minutos, continuando con infusin de 0,375-0,75 mcg/kg/min hasta dosis
mxima de 1,13 mg/kg/da.
Otros: como anticoagulacin, IECAs, bicarbonato... segn situacin individuali-
zada
102
D- Tratamiento segn situacin clnica
Cuadro 11.7: Tratamiento de la IC

Medidas generales.
Furosemida 40mg IV.
IC grave Nitroglicerina IV, valorar mrfico e inotrpicos.

Segn evolucin: furosemida 20mg IV cada 6-8h, IECAs y
digoxina (si precisa).

Medidas generales.
IC moderada Furosemida 40mg IV.
Segn evolucin: furosemida 20mg IV cada 8-12h, IECAs y
digoxina (si precisa).
ALGORITMO DIAGNSTICO
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
TCNICA INFORMACIN
DIAGNSTICA PROPORCIONADA

HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN ANTECEDENTES
FSICA DIRIGIDAS SNTOMAS ASOCIADOS
EXPLORACIN FSICA:
TA, PVY, frecuencia cardiaca
INICIAR AC: soplos, galope
TRATAMIENTO AR: estertores, sibilancias
MONITORIZACIN
ECG
PROLONGADA Isquemia, necrosis previa
Alteraciones del ritmo
Crecimiento cavidades
RADIOGRAFA DE TRAX

Edema intersticial/alveolar
cardiomegalia

ANALTICA Hemoglobina y hematocrito
Urea, creatinina
Iones
CPK, CPK-MB, troponina

GASOMETRA Insuficiencia respiratoria

ECOCARDIOGRAMA
Funcin de VI global y segmentaria
Valvulopata
Clculo de presin pulmonar sistlica
(si existe insuficiencia tricspide)
Descarta o informa acerca de otras
patologas:
(taponamiento, tromboembolismo
pulmonar, EPOC reagudizado
103
CAPTULO 11
EDEMA AGUDO DE PULMN

A- Diagnstico de sospecha.
Se trata de un paciente generalmente con antecedentes cardiovasculares, que
presenta un episodio de disnea ms o menos sbita acompaada de ortopna.
A la exploracin se encuentra taquipnico con tiraje, sudoracin fra y cianosis;
objetivndose estertores hmedos con o sin sibilancias.
En las pruebas complementarias destacan un patrn alveolar bilateral en la Rx de
trax, hipoxemia y normo-hipercapnia en la gasometra y un ECG patolgico,
donde generalmente tenemos algn tipo de taquicardia supraventricular y signos
de cardiopata estructural.
B- Actitud.
Medidas generales:
- Breve anamnesis y exploracin fsica. Posicin semisentado.
- Va venosa perifrica.
- Oxigenoterapia: VM al 50% (o mascarilla de alto flujo).
- Monitorizacin ECG y TA.
- ECG de 12 derivaciones, retrasando Rx trax y sondaje vesical hasta mejora
clnica.
Medidas especficas (ver dosis y preparados en pgina 101)
- TA normal o elevada:
- Nitroglicerina sublingual (NTG SL) (1 2 comp) hasta obtener acceso IV.
- Furosemida 40mg IV, repitiendo a los 10-15 minutos segn respuesta.
- Morfina IV repitiendo dosis a los 10-15 minutos segn respuesta.
- NTG IV en perfusin, ajustando segn respuesta de TA.
- Dopamina y dobutamina si no existe mejora.
- TA baja (<90mmHg):
- Dopamina en perfusin hasta dosis mxima.
- Dobutamina en perfusin si no hay mejora.
- Milrinona si no hay mejora.
- Furosemida 40mg IV si TA>80mmHg.
- Criterios de intubacin:
- Hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento: PaO2<50mmHg.
- Acidosis respiratoria progresiva con PaCO2>50mmHg y pH<7.2.
- Trabajo respiratorio excesivo con frecuencia respiratoria mayor de 40
rpm.
- Tratamiento de la acidosis metablica: reposicin de bicarbonato (ver captulo
75: alteraciones del equilibrio cido-base).
Identificacin y tratamiento de factores precipitantes y cardiopata subyacente.
Traslado precoz a UCI.
C- Diagnstico diferencial:
Ver cuadro 11.8. Pg. 104
104
Cuadro 11.8: Diagnstico diferencial del EAP

EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO
VALORACIN CLNICA
Estado de bajo gasto (extremidades fras). Estado de gasto alto (extremidades calientes)
Galope ventricular / Aumento presin No galope, no aumento de PVY
venosa yugular (PVY). Crepitantes secos, sibilancias.
Crepitantes hmedos. Datos de enfermedad primaria (sepsis,
pancreatitis, txicos, traumatismo,
aspiracin).
EXMENES DE LABORATORIO
Rx: cardiomegalia. No cardiomegalia.

Rx: distribucin perihiliar. Puede tener distribucin perifrica.
Presin capilar pulmonar > 18 mmHg. Presin capilar pulmonar < 18 mmHg.
Protenas lquido pleural / suero < 0.5. Protenas lquido pleural / suero > 0.7.
CRITERIOS DE INGRESO
A-Criterios de ingreso en UCI:
Necesidad de intubacin y ventilacin mecnica.
EAP sin mejora tras tratamiento inicial, a los 20-30 minutos de comenzar el mis-
mo.
IC grave sin mejora tras tratamiento inicial (a los 20-30 minutos).
IC grave y estenosis artica o miocardiopata hipertrfica.
B-Criterios de ingreso en planta:
EAP e IC grave con mejora tras tratamiento inicial de Urgencias.
IC moderada con:
- Sospecha de estenosis artica o miocardiopata hipertrfica.
- Historia de angor reciente.
- Conocida con tratamiento adecuado y mximo.
IC moderada sin mejora tras tratamiento de Urgencias.
BIBLIOGRAFA:
Garcimartin, J. Alonso. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca grave. Actitud en el rea de
urgencias. Criterios de ingreso y ubicacin. En: F. Fernndez-Avils (ed). Guas de actuacin
en las enfermedades del corazn. Primera edicin. Barcelona: Doyma; 1999. p. 19-26.
Castro-Beiras et al. Guas del diagnstico, clasificacin y tratamiento de la insuficiencia car-
daca y del shock cardiognico. Rev. Esp. Cardiol. 1999; 52 (supl. 2): 1-54.
A Berlango Jimnez et al. Edema agudo de pulmn cardiognico. En: L. Jimnez Murillo
(ed). Protocolos de actuacin en medicina de urgencias. Madrid: Mosby/Doyma.1996. p.
19-25.
JJ Olalla Antoln. Actitud ante el edema agudo de pulmn. En: JC Garcia-Monco (ed). Ma-
nual del mdico de guardia. Tercera edicin. Madrid: Daz de Santos. 1993. p. 59-65.
E. Braunwuald (ed). Tratado de cardiologa. 5 edicin. Mexico D.F: McGraw-Hill interna-
tional. 1997.
105
CAPTULO 12
Captulo 12
INTOXICACIN DIGITLICA
E. Lrzaro Fernndez - T. Cantn Rubio
INTRODUCCIN
La intoxicacin por digital se produce como resultado del uso teraputico en las pa-
tologas cardiovasculares o con fines autolticos, pudindose as diferenciar dos cate-
goras; la intoxicacin crnica o la intoxicacin aguda. La incidencia y la mortalidad
de la intoxicacin digitlica actualmente tiende a disminuir gracias al mayor conoci-
miento de la farmacocintica de la digoxina y al uso de sus niveles sricos para con-
trol de dosis en los tratamientos a largo plazo.
MANEJO DE LA INTOXICACIN DIGITLICA

1.- Clnica:
Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin digitlica son variadas y poco es-
pecficas (cuadro 12.1).
Cuadro 12.1: Manifestaciones clnicas de la intoxicacin digitlica

Manifestaciones
extracardacas Astenia Anorexia
Nuseas Vmitos
Clnica gastroduodenal Diarrea Dolor abdominal
Cefalea Confusin
Clnica Delirium Alucinaciones
Neuropsiquitrica Visin verdosa
Extrasstoles Ventriculares Bloqueo
Manifestaciones Bigeminismo sinoauricular
cardacas Taquicardia auricular + Bloqueo AV Ritmo nodal
Taquicardia supraventricular Taquicardia
ventricular
2.- Factores que favorecen la intoxicacin:

Existen factores que aumentan el riesgo de presentar intoxicacin digitlica.
(Cuadro 10.2)
Cuadro 12.2: Factores que favorecen la intoxicacin digitlica

Insuficiencia renal. Hipopotasemia. Verapamilo. Quinidina.
Hipotiroidismo. Hipomagnesemia. Rifampicina.
Enfermedad pulmonar. Hipercalcemia. Ciclosporina.

106
3.- Diagnstico:
Los niveles plasmticos considerados normales oscilan entre 0.8 y 2.2 ng/dl y de-
ben medirse al menos 6 horas despus de la ltima dosis, si la administracin ha
sido oral, o 3 horas despus, si ha sido intravenosa. Este rango debera utilizar-
se como una gua para controlar la dosis en los tratamientos a largo plazo y no
como indicador de toxicidad, ya que determinados factores, comentados ante-
riormente, pueden predisponer a toxicidad con niveles plasmticos por debajo de
2 ng/ml, que normalmente es considerado lmite alto de la normalidad.
Se debe solicitar:
- Sistemtico de sangre.
- Bioqumica: iones y funcin renal (urea, creatinina) y niveles de digoxina.
- Monitorizacin de ECG: pondr de manifiesto la existencia de arritmias.
4.- Tratamiento:
1.- Lavado gstrico:
En las primeras dos horas tras la ingestin. El sondaje gstrico o los vmitos
pueden producir estimulacin vagal empeorando la conduccin cardaca, por
lo que algunos autores recomiendan evitar este primer paso.
2.- Carbn activado:
Si la ingestin ha ocurrido incluso hace 6 u 8 horas (la colestiramina y el co-
lestipol son tambin una opcin teraputica).
3.- Correccin de los trastornos hidroelectrolticos:
a) Hipopotasemia: la correccin de potasio debe hacerse de forma cuidadosa
(siempre que la funcin renal sea normal y no exista bloqueo cardaco) ya que
una elevacin plasmtica importante puede producir bloqueo auriculoventri-
cular. Suelen emplearse dosis de 60 a 120 mEq/24 horas en sueros fisiolgi-
cos, sin sobrepasar un ritmo de 20 mEq/hora. (Ver captulo 77: Alteraciones
del potasio)
b) Hiperpotasemia: en las intoxicaciones agudas pueden encontrarse altas
concentraciones de potasio que requieren el uso de glucosa, insulina y bi-
carbonato sdico. En situacin de hiperpotasemia refractaria se puede re-
currir a dilisis. (Ver captulo 77: Alteraciones del potasio).
4.- Tratamiento de las bradiarritmias:
a) Atropina: a dosis de 0.5 a 1 mg intravenosas en bolo, repetidos cada 3-5 mi-
nutos hasta una dosis total de 0.04 mg/kg de peso. (Tambin puede adminis-
trarse por va endotraqueal, si es imposible obtener una va intravenosa).
b) Beta agonistas: (Tales como el isoproterenol) deben ser evitados si es po-
sible, debido al riesgo de precipitar arritmias severas. Si es necesario su
uso (porque no se consigue una frecuencia cardiaca aceptable) se inicia
perfusin de isoproterenol a dosis de 1 a 4 microgramos/min para lo que
se diluyen 5 ampollas en 250 ml de suero glucosado al 5% inicindose per-
fusin a 10 gotas/min.
c) Marcapasos transitorio: si a pesar del tratamiento anterior no se consigue
una respuesta adecuada est indicada la implantacin de marcapasos
transitorio.
107
CAPTULO 12
5.- Tratamiento de las taquiarritmias:

a) Lidocana: en bolo de 1 mg/kg seguido de perfusin a una dosis de 1 a 4
microgramos/min.
b) Difenilhidantonas: la dosis ms usada es de 3.5 a 5 mg/kg de peso ad-
ministrado lentamente por va intravenosa, nunca a una velocidad mayor
de 50 mg/min.
c) Cardioversin: se debe limitar su uso a pacientes con arritmias malignas
que comprometan la vida y usada al menor nivel de energa eficaz (co-
menzando con 10-15 Julios).
6.- Anticuerpos antidigoxina:
En la actualidad se est extendiendo el uso de dichos anticuerpos, en situa-
ciones donde est comprometida la vida del paciente:
Ingestin de ms de 10 mg de digoxina en adultos o ms de 4 mg en nios.
Concentracin plasmtica de digoxina mayor de 5 mEq/L y la presencia
de arritmias potencialmente mortales como taquicardia ventricular o fibri-
lacin ventricular, bradicardia progresiva o bloqueo auriculoventricular de
tercer grado.
Hiperpotasemia mayor de 5.5 mEq/L.
La dosis de anticuerpo se administra por va intravenosa en unos 15-30 mi-
nutos, a no ser que exista riesgo de parada cardiorrespiratoria, situacin que
permite la administracin en bolo.
El uso de anticuerpos antidigoxina est contraindicado en pacientes con aler-
gia a las protenas de oveja. Aunque pueden ocurrir reacciones idiosincrsi-
cas, dado el bajo porcentaje de casos (1%), no se requieren test de hipersen-
sibilidad previos al uso de los anticuerpos, aunque no existe consenso en
cuanto a su realizacin.
7.- Hemodilisis y dilisis peritoneal:
No son tiles en el tratamiento de la intoxicacin digitlica.
No se debe forzar la diuresis con furosemida ya que no es efectivo y es poten-
cialmente peligroso por el disbalance electroltico que se puede producir.
BIBLIOGRAFA
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69: 108G-119G.
Digoxin. En: Porfitt K, editors. The Complete Drug Reference. 32th ed.London: Pharmaceuti-
cal Press; 1999. p. 849-852.
Kelly RA, Smith TW. Drugs used in the tratament of heart failure: Cardiac Glycosides. En:
Braunwald E. A textbook of Cardiovascular medicine, 5th ed, New York: Saunders; 1999.
p. 480-484
Lebemtel TH, Sonnenblick EH, Frishman WH. Diagnosis and Management of Heart Failure:
Digitalis. En: Schlant RC, Alexander RW, Fuster V, editors. Hursts the Heart. 9th ed. New
York; McGraw-Hill; 1998. p. 754-756.
Linden CH, Lovejoy FH. Intoxicacin aguda y sobredosis de medicamentos. En: Fauci AS,
Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martn JB, Kasper DL, et al., editors. Harrison Prin-
cipios de Medicina Interna. 14 ed, Madrid: Mc Graw-Hill; 1999. p. 2886-2887.
109
CAPTULO 13
Captulo 13
MANEJO DE LAS ARRITMIAS
M L. Rodrguez Blanco - J. R. Mampaso Recio
INTRODUCCIN
Las arritmias representan uno de los problemas ms frecuentes en la sala de Urgen-
cias. Arritmia se define como toda alteracin del ritmo cardaco normal, es decir, cual-
quier ritmo diferente del sinusal. El ritmo normal o sinusal comienza en la aurcula de-
recha a nivel del nodo sinusal, producindose la despolarizacin de la aurcula (onda
P del ECG), siendo positiva en II, III, aVF y negativa en aVR. El impulso alcanza el no-
do A-V experimentando un retraso en la conduccin (segmento PR). Una vez que al-
canza el Haz de His se distribuye rpidamente a los ventrculos, dando lugar al QRS
tpicamente estrecho; posteriormente aparece la repolarizacin ventricular que se re-
presenta en el ECG con la onda T, teniendo la misma polaridad que la onda P.
MANEJO EN URGENCIAS DE LAS ARRITMIAS

1. Valoracin de la repercusin clnica:
Pueden no tener repercusin alguna (hallazgo casual) o llegar a producir muerte
sbita. Se debe investigar si la arritmia produce angina, disnea sbita o crnica,
astenia o fatigabilidad, sncope o hipotensin grave.
2. Debe tratarse inmediatamente toda arritmia que:
Ocasione deterioro hemodinmico.
Suponga un peligro para la vida.
Agrave una enfermedad previa del paciente.
3. Si es bien tolerada:
Historia Clnica: frecuencia, duracin, forma de inicio y de cese, antecedentes
y sntomas de cualquier enfermedad, frmacos.
Exploracin fsica: TA, pulsos, A. Cardaca (soplos, galopes, variaciones del pri-
mer ruido), signos de insuficiencia cardaca...
Estudios complementarios:
- Analtica: bioqumica (glucosa, urea, Na, K, Cl, Ca, CPK, CKPMB), gases, ni-
veles de frmacos antiarrtmicos (ej. digoxinemia).
- ECG: de 12 derivaciones y una tira larga de DII.
- Rx de trax: dos proyecciones (PA y lateral).
- "Masaje del seno carotdeo": permiten identificar la actividad auricular al fre-
nar la respuesta ventricular. Antes de hacer masaje hay que descartar soplos
carotdeos. Nunca debe hacerse sobre ambos senos a la vez.
4. Actitud teraputica:
Medidas generales:
- Administrar oxgeno.
- Canalizar una va venosa perifrica con S. Glucosado al 5%.
- Monitorizacin.
- Control de TA antes y despus de administrar el antiarrtmico.
Tratamiento especfico.
110
En cardiologa:
Arritmias diagnosticadas y tratadas que han presentado alteraciones hemodi-
nmicas moderadas, una vez revertidas.
Arritmias diagnosticadas y tratadas que producen alteraciones hemodinmicas
leves o moderadas que no han revertido en su totalidad.
En UCI:
Arritmias diagnosticadas y tratadas que han presentado alteraciones hemodi-
nmicas graves.
Cuando la arritmia haya descompensado alguna cardiopata previa.
Arritmias secundarias a IAM.
Arritmias secundarias a frmacos con potencial arritmognico o secundarias a
intoxicacin por antiarrtmicos.
Alta:
Arritmias detectadas accidentalmente en pacientes asintomticos.
Arritmias con repercusin leve, una vez resueltas.
CARACTERSTICAS DE LAS PRINCIPALES ARRITMIAS

1. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
1.- TAQUICARDIA SINUSAL
Onda P e intervalo PP normales.
Conduccin AV 1:1
Frecuencia entre 100-160 lpm.
2.- BRADICARDIA SINUSAL

Onda P e intervalo PP normales.
Conduccin 1:1
Frecuencia cardaca < 60 lpm.
3.- EXTRASISTOLES AURICULARES

Onda P ocurre con antelacin y la onda P ectpica tiene morfologa distinta.
Cada onda P ectpica puede seguirse o no de QRS normal o conducido con
aberrancia.
Intervalos PP irregulares con pausa compensadora incompleta.
111
CAPTULO 13
4.- TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

A este grupo pertenecen una amplia variedad de arritmias cardacas que slo
comparten su origen supraventricular. Por su gnesis podemos diferenciar
aquellas producidas por un aumento del automatismo (p. ej: taquicardia auri-
cular ectpica) de aquellas en las que lo fundamental es un circuito de reen-
trada (con mucho las ms frecuentes) de las que podemos destacar:
A. Taquicardia por reentrada nodal.
Disociacin del nodo AV en dos vas; una retrgrada y otra antergrada.
Ondas P retrgradas ocultas o detrs del QRS.
Conduccin AV 1:1.
Taquicardia regular >150 lpm.
B. Taquicardia por reentrada a travs de va accesoria.
Taquicardia ortodrmica del WPW:
- La va accesoria conduce retrgradamente.
- QRS estrechos.
- Frecuencia entre 160-220 lpm.
Taquicardia antidrmica del WPW:
- Conduccin retrgrada por va accesoria.
- QRS ancho.
- Ondas delta.
5.- FLUTTER AURICULAR TSV por Preexcitacin

Mecanismo de reentrada dentro de la A.D.
Frecuencia auricular entre 250-350 lpm.
Ondas de flutter F de morfologa constante, ms visibles en II, III, aVF.
Conduccin AV por lo general con bloqueo 2:1, 3:1 o variable. Pensar en
Sd. de preexcitacin o antiarrtmicos de la clase I si conduccin 1:1.
2. ARRITMIAS DE LA UNION
1.- EXTRASISTOLES DE LA UNION
Ondas P ectpicas.
QRS ectpico y prematuro.
Onda P ectpica antes o despus del QRS.
Intervalo PR ectpico de menor duracin.
Pausa compensadora.
112
2.- RITMOS DE LA UNION

A. Latidos de escape.
Aparecen en ritmos lentos.
Ondas P ectpicas constantes.
B. Ritmo acelerado y taquicardia de la unin.

3. ARRITMIAS VENTRICULARES
1.- CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS.
QRS amplio y prematuro.
No precedido de onda P.
ST y onda T direccin opuesta a la deflexin principal del QRS.
Pausa compensadora completa.
Frecuencia cardaca normal.
2.- RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO (RIVA).

QRS amplios y regulares.
Duracin breve.
3.- TAQUICARDIA VENTRICULAR

QRS amplios.
Frecuencia > 100 lpm.
Ritmo bastante regular.
Eje constante.
4.- FLUTTER Y FIBRILACION VENTRICULAR

El Flutter es raro y pasa enseguida a FV.
Ausencia de trazado organizado.
113
CAPTULO 13
4. TRASTORNOS DE CONDUCCIN
1.- BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO
Prolongacin del intervalo PR.
Ritmo regular.
Onda P y QRS normales.
2.- BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO

Ciertos impulsos son detenidos antes de llegar a los ventrculos.
A. TIPO I O CON FENMENO DE WENCKEBACH
Incremento progresivo de PR.
Disminucin progresiva del intervalo RR.
El intervalo RR que sigue a la pausa es ms largo que el anterior.
B. TIPO II
Intervalo PR constante.
Intervalo RR de la P bloqueada es el doble que los conducidos.
Intra o infrahisiano.
3.- BAV DE TERCER GRADO

Ningn impulso auricular despolariza los ventrculos.
Activacin ventricular independiente de la auricular.
Suele existir ritmo de escape (de la unin AV, idioventricular, ventricular).
114
MANEJO DE ARRITMIAS EN URGENCIAS

Con el fin de simplificar el tratamiento inicial nos podemos ayudar de tres algorit-
mos que abarcan los principales trastornos del ritmo (bien por su frecuencia, bien
por su repercusin):
- Taquicardias de complejo ancho, equiparables a las ventriculares, aunque en su
origen tambin podran ser supraventriculares si existieran bloqueos de rama
previos o se condujeran con aberrancia.
- Taquicardias de complejo estrecho, que abarcaran las taquicardias supraven-
triculares.
- Bradiarritmias y bloqueos.
Figura 13.1: Taquicardia de complejo ancho
Pulso central palpable? NO Protocolo de FV
SI - Administrar oxgeno
- Va venosa
Presenta signos adversos?

PA sistlica < 90 mmHg
Dolor precordial
Insuficiencia cardaca
Frecuencia cardaca > 150 lpm.
NO SI
Lincana iv. 50 mg. en 2 min Sedacin, si es necesario

(repetir cada 5 min, dosis mx 200 mg) Choque elctrico sincronizado
Lincana en perfusin iv 2 mg/min (100, 200, 360 J)
Choque elctrico sincronizado Lincana iv. 50 mg en 2 min

(100, 200, 360 J) (repetir cada 5 min, dosis mx 200 mg)
Lincana en perfusin iv 2 mg/min
Amiodarona iv 300 mg en 5-15 min Choque elctrico sincronizado

Amiodarona en perfusin 600 mg en 1 h. (100, 200, 360 J)
Choque elctrico sincronizado

(100, 200, 360 J)
(Fuente: Modificado de "Arritmias". Manual de Soporte Vital Avanzado. (cap. 6 pg.114), segn las reco-
mendaciones del ERC,1998).
115
CAPTULO 13
Figura 13.2: Taquicardias de complejo estrecho
Administrar oxgeno
Va venosa perifrica
Maniobras vagales
(Valsalva, masaje del seno)
Presenta signos adversos?
TA sistlica < 90 mmHg
Dolor precordial
NO Frecuencia cardaca > 200 lpm. SI
Adenosina iv/1-2 min Sedacin

(3, 6, 12 y 12 mg) Choque elctrico
(100, 200, 360 J)
Si falla
- Verapamil iv, 5-10 mg Amiodarona iv 300 mg en 5 min,

- Amiodarona iv. 900 mg en 1 h. seguido de perfusin iv de 600 mg
- Digoxina iv. 0,5 mg/30 min (max 1 mg) en 1 hora
- Esmolol iv 40 mg seguido de perfusin
de 4 a 12 mg/min
- Sobreestimulacin elctrica con MP (no en FA) Choque sincronizado
(100, 200, 360 J)
(Modificado del Manual de Soporte Vital Avanzado, de acuerdo con las recomendaciones del ERC
(cap. 6 pg.115), 1998)
Figura 13.3: Bradicardia
Administrar oxgeno
Va venosa perifrica
Existe riesgo de asistolia?
Antecedentes de sncope
Pausa > 3 seg
BAV de 2 grado Mobitz II
NO BAV completo con QRS ancho SI
Presenta signos adversos? Atropina 0,5 mg iv

Signo de bajo gasto cardaco (max 3 mg)
TA sistlica < 90 mmHg
FC < 40 lpm SI Marcapasos iv
Arritmias ventriculares que Considerar
requieren tratamiento - Marcapasos transcutneo
- Aleudrina en perfusin iv
Atropina 0,5 mg iv
NO (mx 3 mg)
Observacin SI Buena respuesta? NO

Figura 13.3: (Modificado del Manual de Soporte Vital Avanzado, de acuerdo con las recomendaciones del
ERC, (cap. 6 pg.116), 1998)
116
SITUACIONES ESPECIALES
1.- FIBRILACION AURICULAR
Actividad auricular rpida, irregular, desorganizada. No hay ondas P, en su
lugar hay ondas f.
No hay relacin entre la actividad auricular y QRS.
Frecuencia auricular >400 lpm. Frecuencia ventricular limitada por el periodo
refractario del nodo AV.
Puede ser paroxstica, asociarse al WPW (riesgo de FV y muerte sbita).
Significado clnico: cardiopata reumtica o isqumica, hipertensin, hipertiroidis-

mo, embolia pulmonar... predispone a embolias venosas y de arterias perifricas.
Tratamiento: FA reciente.
F.A. reciente (< 6 meses)
Repercusin Repercusin Repercusin

hemodinmica hemodinmica hemodinmica
moderada mnima grave
FA mxima responsable <48 h-72 h >48-72 h CVE

del deterioro
SI NO CVF Frenar
Anticoagular
4 semanas
<48-72 h >48-72 h CVE
CVF y/o CVE

CVE Frenar
Anticoagular
4 semanas
- CVE: cardioversin elctrica.

- CVF: cardioversin farmacolgica:
a) Enlentecer la conduccin AV: Digoxina, Betabloqueantes, Amiodarona.
b) Revertir a ritmo sinusal: Propafenona, Flecainida, Ajmalina, Quinidina, Procaina-
mida, Amiodarona.
FA crnica: el objetivo es controlar la frecuencia cardaca y disminuir el riesgo em-
bolgeno.
117
CAPTULO 13
2. TORSADES DE POINTES
Caractersticas:
TV polimorfa.
Aparece con ritmos lentos y QT largos.
QRS cambiante.
Autolimitada y recidivante.
Precedida de bigeminismo.
Significado clnico: se produce por mecanismos de reentrada. Aparece en el Sd. QT

largo, hipocalcemia, hipopotasemia, hipomagnesemia, intoxicacin por antiarrtmi-
cos, C. Isqumica, bloqueos.
Tratamiento:
Correccin de la causa.
Sulfato magnesio.
Sobreestimulacin elctrica con marcapasos. Mientras, puede ser beneficioso ace-
lerar el nodo sinusal mediante perfusin de Isoproterenol.
En Sd. QT largo: Marcapasos definitivo.
ANTIARRTMICOS. DOSIS Y ADMINISTRACIN.
Frmaco Posologa, Administracin

Ia
- Quinidina Vo 275-550 mg/8-12 h.
Vo 200-300 mg/6 h
Dosis distintas segn preparado.
- Procainamida Vo 250-500 mg/4 h.
Iv 15mg/kg en infusin continua a 50 mg/min
(diluir 1 amp hasta un total de 20 ml a pasar a 1 ml/min).
Ib
- Lidocana Bolo iv de 50-100 mg seguido de perfusin a 1-4 mg/min
(2 g en 500 cc S. G. 5% a 15-60 ml/h).
(existe preparado a 0,04%).
Ic
- Propafenona Vo 150 mg/8 h
Iv 1-2 mg/kg a pasar en 3-5 min.
- Flecainida Vo 300 mg, seguido de 100-200 mg/12 h.
Iv 2 mg/ kg en 10 min.
II
- Propranolol Vo 10-40 mg/6-8 h.
Iv 1 mg/min hasta bajar FC o hasta dosis mxima de 0,2 mg/kg.
- Atenolol Vo 50-200 mg/8-12 h.
Iv 1 mg/min hasta conseguir efecto o un mximo de 10 mg.
118
Frmaco Posologa, Administracin

III
- Amiodarona Vo 200 mg/8 h (7 das).
Iv 300 mg en 250 cc S. G. en 20 min, seguido de 300 mg
en 250 cc S. G. en 8 h, seguido de 600 mg en 500 cc S. G.
en 24 h (3 das).
IV
- Verapamil Vo 80-120 mg/8-12 h.
Iv 0,15 mg/kg en 30-60 seg (diluir 1 amp en 5 ml de S. S.
que proporciona 1 mg/ml).
- Diltiazem Vo 60 mg/8-12 h.
Iv 20 mg en bolo seguido de perfusin de 5-15 mg/h.
No clasificados
- Digoxina 0,50 mg iv en bolo seguido de 0,25 mg/4-6 h hasta 1 g.
- Adenosina Bolos iv de 3, 6, 12 y 12 mg cada 1-2 min hasta conseguir efecto.
- Atropina 1 mg iv en bolo. Se puede repetir 0,5-1 mg cada 3-5 min
hasta dosis mxima de 3 mg (mxima accin anticolinrgica).
- Isoproterenol Iv inicio 1 ug/min, aumentar 0,5-1 ug/min segn FC (diluir 5
amp en 250 cc de S. G. Concentracin 4 ug/ml. iniciar a 15 ml/h).
- Ajmalina Iv 50 mg en 5 min.
- Magnesio Iv 1 mg/min
S.G: Suero Glucosado al 5 %; S.A: Suero Salino al 0.9 %.
BIBLIOGRAFA
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Manual de Soporte Vital Avanzado. 2 Ed. Barcelona: Masson, S.A; 1999. p. 95-116.
119
CAPTULO 14
Captulo 14
SNCOPE
P. Gonzlez Prez - L. Rodrguez Padial
CONCEPTO
El sncope se define como la prdida brusca de conciencia y de tono postural, de
duracin breve, que se recupera espontneamente sin necesidad de maniobras
de reanimacin. Como presncope entendemos la sensacin de prdida inminen-
te de conciencia, sin llegar a perderla.
El sncope es un problema frecuente en la poblacin general. Alrededor del 20%
de la poblacin adulta ha sufrido un episodio sincopal en algn momento de su
vida, con una incidencia anual segn el "estudio Framingan" del 3% en hombres
y del 3,5% en mujeres, aumentando con la edad.
En la Sala de Urgencias el sncope representa un 1-2% de todas las consultas, con
mltiples etiologas identificables (no pudindose llegar a un diagnstico de pre-
suncin en al menos el 30%), siendo por lo tanto fundamental la estratificacin
de riesgo en estos pacientes.
CLASIFICACIN
Etiolgicamente podemos clasificar al sncope en tres grandes grupos:
-Sncope cardaco.
-Sncope no cardaco.
-Sncope de causa indeterminada.
La importancia de esta clasificacin radica en la variacin pronstica dependiendo
del grupo en el que nos situemos.
Cuadro 14.1: Sncope no cardaco

15-20% de todos los sncopes.
Neurocardiognico Tipos: cardioinhibitorio, vasopresor y mixto.
(vasovagal) Paciente joven, sin cardiopata y episodios previos.
Factores predisponentes, precipitantes y prdromos.
Buen pronstico.
Disminucin del tono venoso: encamamiento, bipedestacin,
embarazo, varices, disminucin de masa muscular,
disminucin del tono autonmico.
Ortosttico Depleccin de volumen.
Frmacos (muy frecuente): sobre todo antihipertensivos y
antidepresivos.
Patologas del Sistema Ner vioso Autnomo.
Patologa cerebro-vascular: afectacin extensa o del

territorio vrtebrobasilar.
- Hemorragia subaracnoidea (HSA), accidente
cerebrovascular (ACV) extenso.
Neurolgico - Accidente isquemico transitorio (AIT) vrtebrobasilar.
- Alteraciones esquelticas cervicales.
- Sndrome del robo de la subclavia.
Crisis epilpticas.
Migraa (vrtebrobasilar).
120
Hipersensibilidad Ancianos, aterosclerosis.

del seno carotdeo Masaje del seno positivo.
Buen pronstico.
Tos.
Deglucin.
Situacional Valsalva.
Miccin.
Defecacin.
Postprandial.
Hipoxia.
Metablico Hipoglucemia.
Hiperventilacin.
Psiquitrico
Cuadro 14.2: Sncope cardaco
Obstruccin del Corazn izquierdo:

flujo de salida - Estenosis artica: sncope de esfuerzo.
- Miocardiopata hipertrfica: sncope de esfuerzo.
- Diseccin artica.
- Obstruccin llenado: prtesis obstructiva, estenosis mitral,
mixoma auricula izquierda.
Corazn derecho:
- Hipertensin pulmonar: primaria o secundaria (TEP).
Sncope de esfuerzo.
- Estenosis pulmonar: sncope de esfuerzo.
- Tetraloga de Fallot: sncope de esfuerzo.
- Taponamiento cardaco.
Disfuncin Cardiopata isqumica aguda.

aguda de VI
Arritmias Alteracin del ritmo:

- Bradicardia (enfermedad del seno).
- Taquicardia: supraventriculares o ventriculares.
Alteraciones de la conduccin.
Marcapasos malfuncionantes:
- Sndrome de marcapasos.
- Disfuncin.
- Taquicardia mediada por MCP.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
En una primera aproximacin al paciente que llega a Urgencias tras sufrir un snco-
pe debemos realizar una toma de constantes, un examen del nivel de conciencia y del
aspecto general, un ECG y anlisis de glucemia capilar (BM-test). Tras asegurarnos
de su estabilidad hemodinmica y que no hay necesidad de una intervencin inme-
diata pasamos a realizar una aproximacin diagnstica completa.
121
CAPTULO 14
A- ANTECEDENTES PERSONALES:
Dentro de los antecedentes del paciente debemos indagar principalmente sobre:
- Edad y situacin basal previa.
- Factores de riesgo cardiovascular.
- Factores de riesgo para tromboembolismo pulmonar (TEP).
- Cardiopata previa.
- Sncopes o mareos previos: frecuencia, caractersticas y estudio sobre estos si
los hubiera.
- Otras patologas.
- Tratamiento actual (con especial atencin a los frmacos capaces de producir
sncope (Cuadro 14.3).
Cuadro 14.3: Frmacos que causan sncope

Dilatadores venosos arteriales:
Bloqueantes de los canales del calcio.
Hidralacina.
Nitratos.
Inhibidores de la ECA.
Alfabloqueantes.
Antihipertensivos:
Betabloqueantes.
Clonidina.
Metildopa.
Prolongacin del inter valo QT (arritmias ventriculares):
Antarrtmicos clase Ia: Quinidina.
Antiarrtmicos clase III: Sotalol.
Antibiticos: Eritromicina.
Probucol.
Cisaprida.
Efecto proarrtmico:
Todos los frmacos antiarrtmicos
Mecanismos diferentes:
Terfenadina.
Antidepresivos tricclicos.
Fenotiacina.
Fuente: Nguyen T. Sincope. En: T. Nguyen (ed). Tratamiento de problemas cardiovasculares complejos. Pri-
mera edicin. 2000. p. 97-119.
B- HISTORIA ACTUAL:
En primer lugar debemos comprobar que el paciente ha sufrido un verdadero episo-
dio de sncope, y siempre consultar a la persona (si la hubiera) que haya presencia-
do el mismo.
La anamnesis debe estar dirigida a recabar informacin de las posibles situaciones
precipitantes, prdromos, actividad durante el episodio, duracin y recuperacin del
sncope.
1. Factores precipitantes.
- Postura: la mayora de los sncopes se van a producir en bipedestacin (sobre
todo los ortostticos y vasovagales). La situacin de decbito nos debe hacer sos-
pechar una etiologa neurolgica, cardiognica, psiquitrica o metablica. A
veces, el desencadenante no es la postura, sino el cambio de la misma como en
el mixoma auricular.
122
- Movimientos especficos: los movimientos de cuello pueden ocasionar sncopes

en la hipersensibilidad del seno carotdeo y las malformaciones cervicales. En el
sndrome del robo de la Subclavia se produce por los movimientos del miembro
superior izquierdo.
- Causa desencadenante: que puede ser claramente diferenciada en el sincope
vasovagal (calor, sangre, dolor...), situacional (tos, miccin...) o por hipersensi-
bilidad del seno carotdeo (ajuste de corbata, afeitarse...). En el ortosttico, a ve-
ces, se pueden identificar una causa determinada como proceso infeccioso pre-
vio, signos de sangrado, clnica de anemia previa, etc.
- Ejercicio: el sncope secundario al ejercicio nos debe hacer sospechar cardio-
pata, fundamentalmente; miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis ar-
tica o HTP, aunque tambin debemos pensar en arritmias como taquicardias ven-
triculares (fundamentalmente en displasia arritmognica de ventrculo derecho o
taquicardia ventricular idioptica de ventrculo derecho).
2. Prdromos.
En ocasiones el paciente ha sufrido sntomas previos al sncope, como en los vasova-
gales u ortostticos, por estimulacin del sistema simptico. Los sncopes neurlogicos
generalmente vienen precedidos de focalidad neurolgica o aura. Los sncopes car-
diognicos como regla general son bruscos, sin prdromos. Hay que indagar siem-
pre sobre la aparicin de sntomas especficos previos al episodio como dolor torci-
co (y caractersticas del mismo), disnea sbita, cefalea sbita o palpitaciones.
3. Actividad durante el sncope.
Debemos preguntar a la familia o personas que han presenciado el episodio sobre la
presencia de convulsiones, actividad motora (mordedura de lengua, movimiento de
chupeteo...), liberacin de esfnteres, traumatismo y sobre la duracin del episodio.
El sncope cardiognico suele ser breve (de segundos o pocos minutos, excepto en el
caso de la estenosis artica que puede ser ms prolongado).
4. Recuperacin.
Generalmente la recuperacin es espontnea con buen nivel de conciencia. En la cri-
sis comicial nos encontramos a un paciente postcrtico (con bajo nivel de conciencia
en los primeros minutos de la recuperacin). Tambin debemos analizar los sntomas
aadidos tras la recuperacin como disnea (TEP, insuficiencia cardaca), cefalea, fo-
calidad neurolgica (ACV, AIT, HSA), dolor torcico (angor, IAM, diseccin artica...
SEGN LAS CARACTERISTICAS DEL SNCOPE PODEMOS DEFINIR ALGUNOS

CUADROS MUY SUGESTIVOS DE CIERTAS PATOLOGAS:
Sncope en el seno de crisis epilptica: se trata de un paciente que presenta un
sncope con aura previa, de ms de 5 minutos de duracin, durante el cual se ob-
jetiva "fascies congestiva", convulsiones, mordedura de lengua o liberacin de
esfnteres y tras la recuperacin se encuentra poscrtico.
Sncope vasovagal: paciente donde podemos objetivar algn factor predispo-
nente y desencadenante, con prdromos claros (por estimulacin simptica, sien-
do los ms frecuentes: cefalea, sudoracin, mareo, palpitaciones, disnea y pa-
restesias) y, por lo tanto, siendo raro el traumatismo, con palidez facial durante
el sncope, con prdida de conciencia breve y recuperacin sin clnica o con cl-
nica inespecfica.
Sncope cardiognico: es aquel sncope brusco sin prdromos (y por lo tanto con
alta frecuencia de traumatismo), con antecedentes cardiovasculares y que a ve-
ces se puede relacionar con el ejercicio.
123
CAPTULO 14
C- EXPLORACIN FSICA:
1. Constantes: tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca (Fc), frecuencia respiratoria
(Fr) y temperatura (T). En todo paciente con sncope debemos tomar la TA y la Fc
tanto en decbito como tras bipedestacin-sedestacin, ya que de esta manera po-
demos desenmascarar sntomas debido a ortostatismo.
Se toman unas medidas basales, repitindose dichas medidas con el cambio de pos-
tura brusco y tras bipedestacin-sedestacin mantenida (al menos 2 minutos). Se de-
be tomar como una respuesta positiva a ortostatismo cuando hay una cada de al
menos 20 mmHg de TA sistlica (TAs) o de 15 mmHg de TA diastlica (TAd) acom-
paadas de reproduccin de los sntomas; tambin damos como positiva a la prue-
ba si reproducimos el sncope aunque no se objetive descenso significativo de la TA.
En funcin de las distintas relaciones de la TA y la Fc con la bipedestacin vemos
varias respuestas:
- Disminucin de la TAs y en menor medida de la TAd con un incremento im-
portante de la Fc. Esta es la respuesta tpica de la hipovolemia.
- Disminucin de la TA con escasa respuesta de la Fc. Esta es la respuesta tpica
de la disfuncin autonmica.
- Disminucin de la TAs con el cambio brusco de postura, que se estabiliza a los
pocos minutos. Esta es la respuesta tpica en ancianos.
2. Inspeccin general: nivel de conciencia (descartar estado poscrtico, o situacin de
coma), hidratacin (sobre todo en ancianos), perfusin y coloracin de piel y mu-
cosas (atencin a los signos de anemia).
3. Cabeza y cuello: nos fijamos en la presin venosa yugular (IC) y en las cartidas
(descartando soplos carotdeos). Ante toda sospecha, y en ancianos, siempre pre-
via comprobacin de ausencia de soplos carotdeos, debemos realizar el masaje
del seno.
Se monitoriza al paciente el ECG y la TA, procediendo a masajear la cartida de un
lado en la localizacin del seno carotdeo (ngulo mandibular, palpando el pulso, sin
llegar a colapsar la arteria) durante 5-10 segundos observando los cambios en ECG
o TA. Si no obtenemos cambios probamos con la otra cartida (con un intervalo m-
nimo de 2 minutos), dando la prueba como negativa si tampoco obtenemos cambios.
4. Auscultacin cardaca: alteraciones del ritmo, extratonos y soplos sistlicos (Este-
nosis artica, miocardiopata hipertrfica, insuficiencia mitral...) o diastlicos (in-
suficiencia artica-diseccin, estenosis mitral).
5. Auscultacin pulmonar: signos de insuficiencia cardiaca o de patologa pulmonar.
6. Abdomen: con especial atencin a megalias y soplos (aterosclerosis, diseccin
artica).
7. Extremidades: pulsos (si no son simtricos pensar en diseccin artica, coartacin
artica o robo de la subclavia), edemas y signos de trombosis venosa profunda.
8. Tacto rectal si hay sospecha de hemorragia digestiva.
9. Exploracin neurolgica y fondo de ojo.
D- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Comprobada la estabilidad del paciente pedimos una serie de pruebas diagnsticas
de rutina y otras segn los hallazgos en la anamnesis y la exploracin fsica.
1.-ECG: se debe realizar siempre y debe ir acompaado de tira de ritmo. A veces nos
da el diagnstico (casi siempre en sncopes arrtmicos) y otras veces nos apoya a
diagnsticos de sospecha (fundamentalmente en cardiopata). Un ECG normal no
descarta la presencia de un sncope cardiognico.
124
Entendemos como ECG anormal cuando presenta:

- Ritmos anormales.
- Extrasstoles ventriculares frecuentes (ms de 10 a la hora), repetitivas o
multifocales.
- Bloqueos o alteraciones de la conduccin.
- Hipertrofia derecha o izquierda.
- PR corto (sugestivo de preexitacin) o QT largo.
- IAM antiguo.
Definimos como ECG inespecfico las alteraciones del segmento ST y de la on-
da T, y como normal los ritmos sinusales (incluidas las taquicardias y las bradi-
cardias sinusales).
Existen ciertos patrones ECG sugestivos de patologas concretas que pueden de-
butar con sncope, como por ejemplo:
- "Sndrome de Brugada": en estos pacientes encontramos una imagen de
bloqueo incompleto de rama derecha con ascenso del ST en precordiales
derechas (V1 a V3). Son pacientes con historia familiar de muerte sbita
y predisposicin gentica para sufrir arritmias mortales. Los cambios del
ECG pueden ser intermitentes.
- Displasia arritmognica de VD: en los registros de estos pacientes pode-
mos ver: BRDHH, alteracin de la repolarizacin (T negativa V1-V3) y on-
da epsilon (alteracin especfica de la zona final del QRS).
2. Analtica: Sistemtico de sangre (anemia), Estudio de coagulacin (opcional), GAB
(si precisa) y bioqumica donde incluimos: Iones (deshidratacin, alteraciones del
potasio), glucosa, urea (insuficiencia renal, hemorragia digestiva), CPK (en pa-
cientes con sospecha de cardiopata isqumica, con MB), o en dudosa crisis comi-
cial para comprobar actividad muscular importante), quedando como opcionales
otras como el calcio o la creatinina srica.
3. RX de trax: se debe realizar siempre, fundamentalmente para descartar signos
de cardiopata (cardiomegalia, insuficiencia cardiaca, ensanchamiento de me-
diastino).
4. Otras: opcionales segn sospecha como: TAC helicoidal, TAC craneal, ecocardio-
grama, etc.
ESTRATIFICACIN DE RIESGO. CRITERIOS DE INGRESO

A-ESTRATIFICACIN DE RIESGO:
Dado el gran nmero de etiologas que pueden producir sncope y los diferentes pro-
nsticos de las mismas, es fundamental estratificar a los enfermos en funcin del ries -
go de sufrir episodios mortales en un futuro prximo. Los dos datos fundamentales
que nos van a determinar el pronstico de los pacientes son la edad y la presencia (o
sospecha) de cardiopata, segn estos dos factores podemos dividir a los pacientes en
tres grupos:
Riesgo alto: pacientes de cualquier edad con datos de cardiopata significativa
y sncope probablemente relacionado con la misma.
Riesgo medio:
- Pacientes de ms de 70 aos y sncope psicgeno, ortosttico, vagal, si-
tuacional o indeterminado.
- Paciente de ms de 30 aos y sncope neurolgico, metablico o far-
macolgico.
125
CAPTULO 14
Riesgo bajo:
- Pacientes menores de 30 aos sin datos de cardiopata.
- Pacientes menores de 70 aos y sncope psicgeno, ortosttico, vagal, si-
tuacional o indeterminado.
B-CRITERIOS DE INGRESO:
Para realizacin de estudio completo y tratamiento especfico si precisa deben de in-
gresar todos los pacientes a los que hemos catalogado de riesgo alto. Tambin deben
ingresar los pacientes de riesgo medio, con sncopes de repeticin indeterminados y
los que sufren recidivas mltiples a pesar del tratamiento, si no hay posibilidad de re-
alizar un estudio ambulatorio de manera preferente en los das previos al episodio.
TRATAMIENTO
A-Medidas generales:
- Terminal heparinizado.
- Sueroterapia (en funcin de TA y BM-test).
- Oxigenoterapia si precisa.
- Monitorizacin ECG en pacientes con inestabilidad hemodinmica, arrit-
mia significativa o sospecha de sncope arrtmico.
B-Medidas especficas:
Segn etiologa de sospecha (ver captulo correspondiente).
C- Tratamiento ambulatorio:
Cuadro 14.4: Tratamiento ambulatorio

Vasovagal Medidas generales:
- Evitar desencadenantes.
- Aumento de ingesta de lquidos y sal.
- Evitar situacin de riesgo.
Medidas farmacolgicas (en sncopes incapacitantes, a la
mnima dosis).
- Betabloqueantes: Propranolol (20mg/8h) o Metoprolol
(50mg/24h).
- Expansores de volumen: Fludrocortisona (0.1mg/da, subiendo
0.1mg semanal hasta dosis mxima de 1mg/da).
- Otros: anticolinrgicos, fluoxetina, metilxantinas, marcapasos.
Ortosttico Medidas generales:
- Elevar la cabecera de la cama.
- Medias de compresin.
- Evitar bipedestacin brusca o mantenida.
Medidas farmacolgicas:
- Fludrocortisona.
- Alfaadrenrgicos (fenilefrina).
H. del seno Medidas generales: evitar maniobras desencadenantes.
carotideo Medidas farmacolgicas: antiadrenrgicos, simpaticomimticos,
marcapasos.
Situacionales Medidas generales: evitar precipitantes.
Medidas farmacolgicas: anticolinrgicos.
126
ALGORITMO DIAGNSTICO DEL SNCOPE EN URGENCIAS
SNCOPE
Anamnesis
Cardiognico No cardiognico
Exploracin fsica
ECG
Monitorizacin ECG Observacin

Pruebas complementarias Pruebas complementarias
Diagnstico Dx Dx
Dx probable
definitivo indeterminado indeterminado
(IAM, arritmia
TEP)
Ingreso Vasovagal, Neurolgico

situacional, Metablico
Tratamiento ortosttico o
especfico farmacolgico Alta
Ingreso Tto. especfico Estudio
P. comp. ambulatorio
Ingreso?
Alta
Control por A primaria
BIBLIOGRAFA:
Boudoulas H. Diagnosis and management of syncope. In: Alexander R. W. (ed). The heart.
Ed. 9th ed. 1998. p. 1059-1081.
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Barrios. Mareo, sncope y vrtigo. En: Acedo M.S. Manual de diagnstico y teraputica m-
dica. 4Ed. 1998. p. 99-109.
127
CAPTULO 15
Captulo 15
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
B. Garca Vila - M Jos Snchez Carretero
INTRODUCCIN
La patologa del pericardio puede dar lugar a los siguientes sndromes: pericarditis
aguda (PA), taponamiento cardiaco (TC), derrame pericrdico crnico (DPC) y peri-
carditis constrictiva (PC).
PERICARDITIS AGUDA
Es un sndrome provocado por la inflamacin del pericardio. Es ms frecuente en va-
rones adultos.
Etiologa:
Existe un gran nmero de enfermedades y agentes que pueden provocar derra-
me pericrdico; siendo las ms frecuentes las infecciones virales y la idioptica
(ver cuadro 15.1).
Cuadro 15.1: Causas de derrame pericrdico

1. Idioptica (etiologa ms frecuente).
2. Infecciones virales: Coxsackie virus, Echovirus, Adenovirus, etc.
3. Tuberculosis.
4. Infecciones bacterianas: Neumococo, Staphylococcus, Streptococcus, etc.
5. Infecciones fngicas: Histoplasmosis, Cndida, etc.
6. Infarto agudo de miocardio.
7. Urmica.
8. Neoplasias: pulmonar, mama, leucemia, linfoma.
9. Enfermedades autoinmunes.
10. Drogas: hidralazina, procainamida, fenitiona, isoniazida, etc.
11. Traumtica.
12. Otras.
Fuente modificada de Principios de Medicina Interna. Harrison 14 Ed.
Diagnstico
Es fundamentalmente clnico con la triada: dolor torcico, fiebre y roce pericrdico.
1- Clnica: hay que realizar una historia clnica dirigida a definir las caractersticas del
dolor torcico, preguntando al paciente si aumenta el dolor con la tos, con la respi-
racin y el decbito supino y si mejora al sentarse e incorporarse hacia delante, y
animando al paciente a que realice stas maniobras. Siendo estas cualidades tpi-
cas del "dolor pericardtico". Habr que preguntar tambin si nota disnea o ha pre-
sentado fiebre, y si existen antecedentes de cuadro infeccioso (catarro, diarrea, etc).
2- Exploracin: habr que registrar las siguientes constantes: tensin arterial, fre-
cuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. Debemos buscar la exis-
tencia de Pulso Paradjico (descenso de la presin arterial mayor de 10 mm Hg
durante la inspiracin) y el Signo de Kussmaul (aumento de la PVY durante la ins-
piracin), que indican compromiso hemodinmico del paciente y orientan hacia
el diagnstico de taponamiento.
128
En la exploracin es muy tpica la auscultacin cardaca objetivando Roce Peri-

crdico que constituye un signo caracterstico, con tres componentes: presistlico
(presente en el 70% de los casos) sistlico y diastlico. Es evanescente y se suele
auscultar con el diafragma del estetoscopio en la zona inferior del borde esternal
izquierdo con el paciente sentado e inclinado hacia delante.
3- Pruebas Complementarias: al paciente que llega a Urgencias con la sospecha
diagnstica de PA, habr que realizarle las siguientes pruebas:
ECG: las alteraciones electrocardiogrficas son muy tiles para el diagnstico de
PA, se encuentran presentes en el 90% de los casos, y son progresivas en el tiem-
po, con cuatro estadios (figura 15.1):
1. Elevacin del ST, cncavo hacia arriba, en todas las derivaciones excepto
a VR y V1. Elevacin de la onda T en las mismas derivaciones que el ST.
2. Normalizacin del ST y aplanamiento de la onda T.
3. Inversin de la onda T.
4. Normalizacin de la onda T.
Se puede encontrar descenso del segmento PR durante los estadios iniciales en al
menos el 50% de los pacientes, sobre todo, en derivaciones de los miembros y
precordiales. En ocasiones, pueden presentarse arritmias, de las cuales la ms fre-
cuente es la taquicardia sinusal.
Figura 15.1: ECG de pericarditis. A: ECG al ingreso con ST elevado cncavo.

B: ECG al alta del paciente, con aplanamiento o inversin de la onda T.
Rx trax: inespecfica y de escaso valor para el diagnstico, excepto cuando exis-

te derrame pericrdico encontrando aumentada la silueta cardiaca, con imagen
"del corazn en tienda de campaa".
Laboratorio: realizar sistemtico de sangre (SS), estudio de coagulacin (EC),
bioqumica (BQ) con iones, urea, glucosa y CK con su fraccin MB, que puede
estar aumentada cuando hay inflamacin miocrdica acompaante. Valorar in-
dividualmente el solicitar Troponina I.
Ecocardiograma: de gran sensibilidad para descartar derrame pericrdico, aun-
que suele ser normal en la mayora de los casos, debe realizarse de forma urgente
siempre que exista inestabilidad hemodinmica o cardiomegalia en la radiogra-
fa de trax, se sospeche taponamiento cardaco o miocarditis y en pacientes que
no se controla el dolor y la fiebre a pesar de tratamiento adecuado.
129
CAPTULO 15
MANEJO EN URGENCIAS
Una vez diagnosticado al paciente de Pericarditis, el primer paso consiste en es-
tablecer si existe compromiso hemodinmico (mediante la exploracin clnica del
paciente), y descartar un proceso sistmico subyacente que requiera un trata-
miento especfico.
El tratamiento inicial de un episodio de P.A incluye reposo en cama hasta la de-
saparicin del dolor y la fiebre si existe; est indicado el ingreso en observacin
las primeras horas hasta descartar IAM, pericarditis pigena o taponamiento car-
daco (presente en el 15% de los pacientes con PA).
El dolor pericrdico se tratar inicialmente con AINES como el cido acetil salicli-
co (AAS) por va oral 1comp=500mg, a dosis de 1 o 2 comprimidos/6h o por va
intravenosa 1 vial=500mg de AAS (1 o 2 viales i.v /6h segn respuesta), o In-
dometacina (1capsula=25mg), 2 cpsulas va oral cada 8 horas mantenindose
un mnimo de 2 semanas, para iniciar posteriormente la retirada paulatina del
AINE durante otras dos semanas. Cuando la clnica no mejora en 48 horas se
puede emplear corticoesteroides una vez descartada la tuberculosis y la pericar-
ditis purulenta. Usaremos prednisona a dosis de 60-80 mg/da; tras 5-7 das, si
la clnica ha desaparecido, se inicia la reduccin de la dosis. Los antibiticos s-
lo se deben emplear en caso de evidencia de pericarditis purulenta.
La anticoagulacin en estos pacientes no debe ser usada en la fase aguda, salvo
en el caso de vlvula protsica mecnica que se emplear heparina sdica in-
travenosa.
Figura 15.2: Actitud en Urgencias en paciente con sospecha de PA
Sospecha de PA.
ECG/Rx trax.
Pruebas complementarias S.S/E. Coagulacin/ BQ con CPK.
Ecocardiograma (si se sospecha

miocarditis o TC).
Confirmacin diagnstica.
TTo inicial: AAS o Indometacina.
Descartar: P purulenta/TBC.
Miocarditis.
Mejora No mejora Ecocardiograma (si no se ha hecho).
Alta con TTo oral y Valorar corticoides.

derivar a CCEE de cardiologa.
130
La historia natural es la resolucin del proceso tras dos a seis semanas.

Una de las complicaciones ms importante de la PA desde el punto de vista clni-
co es la recidiva, que se produce meses o aos despus del primer episodio (has-
ta en un 20% de las pericarditis idiopticas). Inicialmente el tratamiento ser el
mismo del primer episodio: AAS o corticoesteroides; en caso de fracaso de los AI-
NES, a las mismas dosis en pauta descendente durante dos o tres semanas. Sin
embargo la tasa de recidivas tras su retirada es frecuente, por lo que ltimamen-
te segn estudios publicados, la colchicina a dosis de 1 mg/da parece ser til co-
mo tratamiento coadyuvante en un alto porcentaje de pacientes.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Es un sndrome provocado por el aumento de presin intrapericrdica secundaria a
la acumulacin de lquido pericrdico que origina una limitacin progresiva del lle-
nado diastlico ventricular y la reduccin del volumen diastlico, compensado ini-
cialmente con un aumento de la frecuencia cardaca pero fracasando posteriormen-
te, lo que provoca una disminucin del gasto cardaco.
Etiologa
Es mltiple, cualquier tipo de agente que produzca pericarditis puede producir TC, pero
en este caso la ms frecuente es la neoplsica seguida de la pericarditis viral y urmica.
Diagnstico
1- Clnica: el cuadro clnico va a depender de la velocidad de instauracin del de-
rrame; el paciente puede referir dolor torcico y fiebre, pero habitualmente lo que
le lleva a acudir al mdico es la disnea.
2- Exploracin: el paciente presentar habitualmente taquipnea, taquicardia, hipo-
tensin, junto con otros signos de bajo gasto como disminucin del nivel de
conciencia, oliguria y aumento de PVY. Habr que investigar la existencia de pul-
so paradjico y signo de Kussmaul, que con mucha frecuencia pueden presentar-
se.
3- Pruebas Complementarias:
ECG: podemos encontrar alternancia elctrica y disminucin del voltaje del QRS.
Ecocardiograma: ha de realizarse siempre que se sospeche TC, siendo diag-
nsticos los hallazgos encontrados.
Rx de trax: no hay datos caractersticos de TC. En taponamientos agudos la
silueta cardiaca suele ser normal, mientras que si se acumula lentamente ms
de 250 ml, la silueta estar aumentada de tamao.
Laboratorio: hay que realizar las mismas pruebas que en el caso de una sos-
pecha de PA: Sistemtico de Sangre, Estudio de Coagulacin, Bioqumica con
iones, urea, glucosa, CPK y su fraccin MB.
Manejo en Urgencias
Va dirigido a mejorar el gasto cardaco:
1. Aumentando la precarga con expansores de volumen, que pueden ser coloi-
des segn respuesta de TA y FC.
2. Mejorando la contractilidad y las resistencias vasculares sistmicas con drogas
inotropas como la Dopamina (perfusin de 1gr de en 500 cc de dextrosa al 5%),
131
CAPTULO 15
se inicia a 10 ml/h pudindose aumentar progresivamente segn respuesta.

3. Si persiste inestabilidad hemodinmica se realizar pericardiocentesis subxi-
foidea en la U.V.I.
Figura 15.3: Manejo del paciente con TC
Paciente con Taponamiento Cardiaco.
Pruebas complementarias: ECG/Rx trax/S.S/BQ/ E.C
Confirmacin con
ECOCARDIOGRAMA
Compromiso hemodinmico Sin compromiso hemodinmico
Ingreso en UCI y
pericardiocentesis: Actitud conservadora
- Va subxifoidea
- Registro ecocardiogrfico
- Anlisis lquido extrado
Tratamiento mdico:
- Expansores de volumen:
Coloides.
Cristaloides.
- Monitorizacin hemodinmica:
Presin venosa central.
Presin arterial.
- Frmacos inotropos:
Si persiste inestabilidad
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Es el resultado del engrosamiento fibroso y calcificacin del pericardio que impide el
llenado diastlico del corazn, con un aumento de las presiones diastlicas de las
cuatro cavidades, lo que provoca signos de bajo gasto cardaco y aumento de las
presiones de llenado tanto derecho como izquierdo.
Etiologa
Cualquier pericarditis puede evolucionar hacia una PC, pero con mayor frecuencia lo
hacen la tuberculosa, la purulenta, la hemorrgica y los derrames postciruga card-
aca y radioterapia.
132
Diagnstico
1- Clnica: cuadro clnico de insuficiencia cardaca derecha progresiva.
2- Exploracin: aumento de presin venosa yugular con la inspiracin, que consti-
tuye el signo de Kussmaul. Destaca un seno "Y" profundo en el pulso venoso. Se
objetiva chasquido protodiastlico en el borde esternal izquierdo en la ausculta-
cin cardiaca.
3- Pruebas Complementarias:
Rx trax: podemos encontrar calcificacin del pericardio en la proyeccin la-
teral y silueta cardaca normal o aumentada si existe derrame pericrdico
acompaante.
ECG: muy inespecfico, puede existir bajo voltaje de QRS, inversin o apla-
namiento de onda T y fibrilacin auricular en un 50%.
Ecocardiograma: es menos sensible y especfico que para el TC, puede mos-
trar un pericardio denso e inmvil, engrosado y calcificado.
Laboratorio: como en las otras enfermedades del pericardio se ha de realizar
un SS, EC y BQ con CPK.
Una vez ingresado al paciente se realizaran de forma programada una serie
de pruebas que establecern el diagnstico definitivo como son: TAC o RMN,
cateterismo cardaco, donde se puede observar como se igualan las presiones
en las cuatro cavidades con imagen de "dip-plateau", (curva de presin ven-
tricular con defecto de llenado que no afecta a la protodistole) y la biopsia
miocrdica.
4- Diagnstico diferencial: es importante hacer un diagnstico diferencial con: ci-
rrosis heptica, valvulopatas (como estenosis tricuspidea) y miocardiopatas.
Tratamiento
El tratamiento especfico es la pericardiectoma.
BIBLIOGRAFA:
Ralph Shabetai. Diseases of percardium. En: The Heart. Hurst. 8 ed: Lorell BH. p. 1467-
1667.
Beverly H. Lorell. Braunwald. Pericardial Disease. En: Heart disease 4 ed. Philadelphia;
1998. p. 1478-1535.
Bernhard Maissch, MD. Pericardial diseases, with a focus on etiology, new diagnostic and
tratment. En: Current Opinion in Cardiology; 1994, 9. p. 379-388.
Ricardo Zayas, MD. Incidence of Specific etiology and role of methods for specific etilogy
diagnosis of primary acute pericarditis. En: Am J Cardiol 1995;75. p.378-382.
Marmesat Rios, Gnzalez Garca. Taponamiento cardiaco. J.C Montejo. En: Manual de Me-
dicina intensiva.1996. p.136-38.
Snchez Snchez, Santos Conde, Hernndez Simn.M.S. Enfermedades del pericrdio.
Acedo Gutirrez. Manual de Diagnostico y Teraputica Mdica, 4 edicion; 1998. p. 215-
221.
133
CAPTULO 16
Captulo 16
HIPERTENSIN ARTERIAL EN URGENCIAS
Ana Roca Muoz
INTRODUCCIN
La valoracin de un paciente con crisis hipertensiva es una situacin tan frecuente en
la prctica clnica diaria que puede representar hasta el 27% de las Urgencias mdi-
cas de un hospital general. La mayora de las veces se trata de pacientes con hiper-
tensin arterial (HTA) esencial ya diagnosticada y mal controlada. Pero hay otras pa-
tologas asociadas a hipertensin arterial severa. La elevacin tensional a su vez
puede dar lugar a diferentes cuadros clnicos independientemente de su causa.
Las crisis hipertensivas se clasifican en emergencias y Urgencias en funcin de su di-
ferente pronstico y tratamiento.
CONCEPTOS
Emergencia Hipertensiva: situacin que requiere una reduccin inmediata (en no
ms de 1 hora) de la tensin arterial (TA) con tratamiento parenteral ya que se
acompaa de lesin aguda o progresiva de "los rganos diana" (cerebro, cora-
zn y rin) que puede ser irreversible y de mal pronstico vital. Los cuadros cl-
nicos incluidos en esta definicin se enumeran en el cuadro 16.1, aunque en oca-
siones algunos de ellos, dependiendo de su gravedad, pueden manejarse como
urgencias hipertensivas.
Urgencia hiper tensiva: situacin de elevacin tensional (de forma arbitraria se
ha establecido una TA 200/120 mmHg) en ausencia de lesin aguda de los r-
ganos diana, que no representa una amenaza vital, asintomtica o con sntomas
leves e inespecficos, y que permite su correccin gradual en 24-48 horas con
medicacin oral.
Hay situaciones que no son una verdadera urgencia hipertensiva, son elevacio-
nes de la presin arterial, con ausencia de sntomas y dao en rganos diana,
secundarias a ansiedad, dolor, hipoxia, retencin urinaria, etc. y que no precisan
tratamiento hipotensor sino de la causa desencadenante.
EVALUACIN DEL PACIENTE EN URGENCIAS
La historia y la exploracin fsica iniciales deben dirigirse a diferenciar la emergen-
cia de la urgencia hipertensiva. LA GRAVEDAD DE LA SITUACIN NO SE DEFINE
POR LAS CIFRAS DE PRESIN ARTERIAL SINO POR LA AFECTACIN ORGNICA
QUE OCASIONA.
Anamnesis: (recogiendo siempre los siguientes datos)
- Historia previa de hipertensin arterial, duracin, repercusin visceral, trata-
miento hipotensor y eficacia del mismo.
- Enfermedades asociadas: cardiovasculares, diabetes mellitus, dislipemias, taba-
quismo, consumo de otros txicos (cocana, etc) y otras.
- Posible dao de los rganos diana: estado cardiovascular (disnea, ortopnea,
disnea paroxstica nocturna, edema, dolor precordial), alteraciones visuales y
sntomas neurolgicos fundamentalmente.
Exploracin fsica. Exploracin general valorando especialmente: la toma de ten-
sin arterial (que debe hacerse en decbito y en bipedestacin, si es posible, y
en los dos brazos si sospechamos diseccin artica), signos de insuficiencia car-
daca y diseccin artica, dficit neurolgicos y examen del fondo de ojo.
134
Cuadro 16.1: Emergencias hipertensivas

Hipertensin arterial acelerada-maligna Exceso de catecolaminas circulantes:
con papiledema. Crisis de feocromocitoma.
Cerebrovasculares: Interaccin de alimentos o drogas con
Encefalopata hipertensiva. IMAO.
Infarto cerebral aterotrombtico con se- Uso de drogas simpaticomimticas.
vera hipertensin. Hipertensin de rebote tras suspender
Hemorragia intracraneal. tratamiento hipotensor.
Hemorragia subaracnoidea. Hiperrreflexia autonmica tras
Trauma craneal. traumatismo medular.
Cardacas: Eclampsia.
Diseccin artica aguda. Quirrgicas:
Fallo ventricular izquierdo agudo. Hipertensin severa en paciente que re-
Infarto agudo de miocardio. quiere ciruga inmediata.
Postoperatorio de ciruga de revascula- Hipertensin en postoperatorio.
rizacin. Sangrado postoperatorio de sutura vas-
Renales: cular.
Glomerulonefritis aguda. Quemados severos.
Crisis renales de enfermedad del tejido Epistaxis severa.
conectivo.
Postoperatorio de trasplante renal.
Exploraciones complementarias: dependern del estado del paciente y van en-

caminadas al diagnstico y sobre todo a valorar la repercusin visceral.
Son las siguientes: hemograma, gasometra (arterial o venosa), iones, glucosa,
urea y creatinina, sedimento urinario, ECG y RX trax. En ocasiones ser preci-
so un ecocardiograma, TAC craneal o ecografa abdominal.
En un paciente con el diagnstico claro de urgencia hipertensiva no siempre son
necesarias las exploraciones complementarias en Urgencias, sobre todo si va a
ser valorado a las 24-48 horas en su centro de salud.
TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

El objetivo inicial del tratamiento de las emergencias hipertensivas es el reducir la
tensin arterial en no ms de un 25% en las primeras 2 horas y despus alcan-
zar cifras en torno a 160/100 mmHg en las siguientes 6 horas. HAY QUE EVI-
TAR UN BRUSCO DESCENSO DE LA TENSIN ARTERIAL QUE PUEDA PROVO-
CAR ISQUEMIA RENAL, CEREBRAL O CORONARIA.
En el cuadro 16.2 se enumeran los frmacos hipotensores ms utilizados por va
parenteral, dosis, efectos adversos y principales indicaciones.
Formas especficas de presentacin de las emergencias hipertensivas:
1-HIPERTENSIN ARTERIAL ACELERADA-MALIGNA:

Hipertensin arterial severa que se acompaa de retinopata grado III-IV de Keith-
Wagener (hemorragias y exudados o edema de papila) y deterioro de la funcin re-
nal agudo y progresivo. Est indicado el ingreso en nefrologa y el tratamiento pa-
renteral.
El frmaco ms utilizado es el nitroprusiato. El objetivo es conseguir una TA diastli-
ca de 105-100 mmHg en 2-6 horas.
135
CAPTULO 16
2-ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA:
Puede producirla la elevacin progresiva de la tensin arterial, con o sin la afectacin
descrita en la hipertensin maligna. El cuadro clnico consiste en un deterioro neuro-
lgico agudo o subagudo: cefalea severa, somnolencia, sndrome confusional, dismi-
nucin del nivel de consciencia, convulsiones y coma. Si el paciente presenta focali-
dad hay que pensar en un accidente cerebrovascular y solicitar una TAC craneal.
Ocurre porque la elevada presin arterial sobrepasa los mecanismos de autorregula-
cin del flujo cerebral, produciendo edema difuso. Est indicado el ingreso en nefro-
loga y el tratamiento parenteral. El frmaco habitualmente utilizado es el nitropru-
siato, si bien, se sabe que ste puede producir aumento del flujo cerebral (va
vasodilatacin de arterias cerebrales) aumentando as la presin intracraneal (PIC).
Otros frmacos que pueden utilizarse son: labetalol, hidralazina y nicardipina.
3-ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO:

La hipertensin arterial es el mayor factor de riesgo para un accidente cerebrovascu-
lar agudo (ACVA), adems tras producirse ste suele objetivarse elevacin tensional.
En todos los casos se produce alteracin de la autorregulacin del flujo cerebral al-
rededor de la lesin y vasoespasmo, por lo que la presin arterial es importante pa-
ra asegurar la perfusin de la zona y cadas de la misma pueden provocar mayor is-
quemia y empeorar el pronstico.
El tratamiento depende del tipo de ACVA:

Infarto tromboemblico: se recomienda no tratar la hipertensin arterial (y sus-
pender la medicacin hipotensora durante unos 10 das tras el ACVA) a no ser:
que las cifras tensionales sean >220-200/120 mmHg (o la presin arterial media
sea >130 mmHg), el paciente presente fallo cardiaco o diseccin artica. Si se uti-
liza tratamiento tromboltico debe instaurarse tratamiento hipotensor a las 24 ho-
ras si TA>185/110 mmHg. El frmaco a utilizar podra ser el labetalol, el nitro-
prusiato sera de segunda eleccin para algunos autores por el riesgo de elevar la
PIC. Hay que vigilar la aparicin de signos y sntomas de hipoperfusin cerebral.
Hemorragia intracraneal y subaracnoidea: una elevacin de la TA puede aumen-
tar el sangrado pero su reduccin puede provocar isquemia. Adems la hemo-
rragia produce aumento de la PIC y la presin de perfusin cerebral (PPC) que es
igual a la presin arterial media menos la PIC por lo que la nica manera de man-
tener la PPC por encima de 60 mmHg es la elevacin de la presin arterial. El tra-
tamiento hipotensor ptimo en estas situaciones es controvertido. En el caso de una
hemorragia intracraneal si la TA sistlica es >170 mmHg puede tratarse con la-
betalol, nitroprusiato o nicardipina, con el objetivo de mantener una TA sistlica
de 160-140 mmHg, vigilando los posibles signos de hipoperfusin cerebral. En la
hemorragia subaracnoidea si el paciente est consciente podemos pensar que la
PPC es adecuada y tratar la HTA para disminuir el riesgo de una nueva ruptura.
Pero si el paciente presenta deterioro del nivel de consciencia puede deberse a la
reduccin de la perfusin cerebral y debemos evitar el tratamiento. Podemos utili-
zar el labetalol, debiendo evitar los vasodilatadores, nitroprusiato o nitroglicerina,
porque producen aumento del volumen sanguneo y por tanto de la PIC.
Si utilizamos el nimodipino, como tratamiento del vasoespasmo, siempre hay que
hacerlo con precaucin y monitorizacin del paciente (sobre todo en aquellos con
TA inestable) ya que puede producir hipotensin arterial.
136
4-DISECCIN ARTICA:
La presentacin clnica habitual es la de un paciente de edad avanzada con hiper-
tensin arterial de larga evolucin que acude por dolor torcico intenso y persisten-
te; el diagnstico se confirma con ecocardiografa (transesofgica) y/o TAC helicoi-
dal. El objetivo es disminuir la presin arterial (conseguir una TA sistlica de 100-120
mmHg si es tolerada) y la contractilidad cardiaca. Puede hacerse con nitroprusiato y
un beta-bloqueante (propanolol) o con labetalol. Antes se utilizaba el trimetafn, in-
hibidor adrenrgico ganglionar con efecto parasimpaticoltico, pero provocaba im-
portantes efectos adversos.
5-FALLO VENTRICULAR IZQUIERDO:

La hipertensin severa puede desencadenar insuficiencia cardaca y edema agudo de
pulmn. Los frmacos de eleccin en este caso son la nitroglicerina junto con un diu-
rtico de asa (furosemida) o nitroprusiato. Las drogas que aumentan el gasto carda-
co (diazoxido o hidralacina) o disminuyen la contractilidad cardaca (labetalol y otros
beta-bloqueantes) deben ser evitados.
6-CARDIOPATA ISQUMICA:
En el caso de angor o infarto agudo de miocardio (IAM) con hipertensin arterial, el
objetivo es una reduccin gradual hasta conseguir una TA diastlica de 100 mmHg
para no disminuir el flujo coronario. El frmaco de eleccin es la nitroglicerina IV,
produce vasodilatacin coronaria y disminuye las resistencias perifricas, se puede
administrar sublingual o transdrmica mientras conseguimos una va venosa. Tambin
se ha utilizado el labetalol, antagonistas del calcio y nitroprusiato. Los frmacos que
aumentan el gasto cardiaco (diazxido o hidralazina) estn contraindicados.
7-EXCESO DE CATECOLAMINAS CIRCULANTES:

Estas situaciones incluyen al feocromocitoma, sndromes de disfuncin autonmica
como el de Guillain-Barr o tras lesin medular, el uso de drogas simpaticomimticas
(fenilpropanolamina, cocana, anfetaminas, fenilciclidina) y la combinacin de un I-
MAO con alimentos que contengan tiramina (quesos fermentados, ahumados, vinos,
cerveza, algunas vsceras). El tratamiento de eleccin es fentolamina, labetalol o ni-
troprusiato. La administracin de un beta-bloqueante est contraindicada hasta que
se consigue un bloqueo alfa-adrenrgico adecuado, ya que impedira la vasodilata-
cin mediada por los receptores beta2 y empeorara la hipertensin arterial.
Cuando se suspende bruscamente el tratamiento hipotensor con frmacos blo-
queantes adrenrgicos de corta accin, como clonidina o propanolol, puede pro-
ducirse hipertensin severa e isquemia coronaria debido al aumento de recep-
tores. El tratamiento consiste en administrar de nuevo el frmaco y si es preciso
puede utilizarse fentolamina, nitroprusiato y labetalol.
8-ECLAMPSIA:
La hidralazina IV es el tratamiento de eleccin en la paciente embarazada con hi-
pertensin arterial severa (en preeclampsia no controlada con tratamiento oral,
eclampsia o hipertensin arterial preexistente); labetalol o nicardipina son tambin
otras opciones. El nitroprusiato y los inhibidores de la ECA estn contraindicados en
el embarazo.
137
CAPTULO 16
Cuadro 16.2: Frmacos por va parenteral para el tratamiento

de las emergencias hipertensivas (EH)
INICIO DE
FRMACOS DOSIS DURACIN E. ADVERSOS INDICACIONES
ACCIN
VASODILATADORES: 0,25-10
mcg/Kg/min en Nuseas, La mayora de
infusin vmitos, tirones las EH;
Nitroprusiato continua musculares, precaucin en
sdico protegida de la Inmediato 1-2 minutos sudoracin, los casos con
(amp. de 50 luz (1 amp. en intoxicacin por PIC elevada y
mg). 500 cc de S. sus metabolitos retencin
Glucosado al (cianida). nitrogenada
5%) mxima severa.
dosis 10 min.
Cefalea,
Nitroglicerina 5-100 mcg/min vmitos,
(amp. de 5 y en infusin metahemo- Isquemia
50 mg) continua (50 2-5 minutos 3-5 minutos globinemia, coronaria.
mg en 500 cc) tolerancia con
el uso.
Taquicardia,
Hidralacina 5-20 mg IV 10-20 minutos 3-8 horas rubor, cefalea, Eclampsia.
(amp. de 25 mg) 10-50 mg IM 20-30 minutos vmitos,
angina.
Cada severa
de la TA si hay Insuficiencia
elevacin de ventricular
Enalaprilato 0,625-5 mg 15-30 minutos 6 horas renina aguda; evitar
(amp. de 1 mg) cada 6 horas plasmtica; en IAM.
respuesta
variable.
La mayora de
las EH salvo
Taquicardia, I.cardiaca
Nicardipina 2-10 mg/hora 5-10 minutos 1-4 horas cefalea, rubor, aguda; cuidado
flebitis local. en la isquemia
coronaria.
INHIBIDORES Vmitos,
ADRENRGICOS: 20-80 mg IV en nuseas,
5-10 min. cada quemaduras La mayora de
10 min. orales, vrtigo, las EH salvo
5-10 minutos 3-8 horas ortostatismo, I.cardiaca
Labetalol 0,5-2 mg/min bloqueo aguda.
(amp. de 100 en infusin cardiaco,
mg) continua. craneo-
parestesias.
200-500
Esmolol mcg/Kg/min en Diseccin
(amp. de 100 4 min, despus 1-2 minutos 10-20 minutos Hipotensin, artica
mg y 2,5 gr) 50-300 nuseas. postoperatoria.
mcg/Kg/min.
Fentolamina Taquicardia, Exceso de

5-15 mg 1-2 minutos 3-10 minutos
(amp.10mg) rubor, cefalea. catecolaminas.
Modificado de N.M.Kaplan. Hypertensives Crises. In: Clinical Hypertension. 7th ed. Williams and Wilkins;
1998. P. 272.
138
TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS

Estos pacientes deben ser tratados pero hay que hacerlo gradualmente ya que
existe el riesgo de producir isquemia severa si la reduccin de la presin arterial
se lleva a cabo demasiado rpido.
El objetivo sera reducir las cifras de tensin arterial a 160/110 mmHg en varias
horas con tratamiento oral.
Protocolo de actuacin, (ver figura 16.1):
Figura 16.1: Protocolo de actuacin en Urgencias en las urgencias hipertensivas.
TA 220/120 mmHg
Valoracin inicial: anamnesis y exploracin fsica:

HAY O NO REPERCUSIN VISCERAL AGUDA Y
PROGRESIVA QUE COMPROMETE AL PACIENTE
EMERGENCIA HIPERTENSIVA URGENCIA HIPERTENSIVA
Tratamiento parenteral Reposo 15-20 minutos

Ingreso hopitalario
Valorar UVI
TAD > 120 mmHg TAD < 120 mmHg
Tratamiento oral. Repetir la dosis a los Alta: estudio ambulatorio

45-60 minutos si no hay control, 2-3 veces
No control: ingreso TAD > 120 mmHg

en nefrologa
1.- Confirmar las cifras de presin arterial (de forma arbitraria hemos aceptado co-
mo urgencia hipertensiva una TA 200/120 mmHg) y DESCARTAR LA EMER-
GENCIA HIPERTENSIVA con la historia clnica y la exploracin fsica.
2.- Reposo en decbito, en una habitacin tranquila, durante 15-30 minutos y repe-
tir la toma de TA, de esta forma se controlarn las cifras tensionales hasta en un
45% de los pacientes.
3.- Si persiste la elevacin de tensin arterial iniciaremos tratamiento oral. Si el pa-
ciente no ha tomado su medicacin pautada es posible que slo haya que res-
taurarla. Podemos utilizar los siguientes frmacos va oral: Captopril (desde 6.25
139
CAPTULO 16
mg a 50 mg), un antagonista del calcio de accin rpida como Nifedipino (10

mg), Labetalol (100-200 mg) o un Beta-bloqueante. La eleccin debe ser indivi-
dualizada y depender de las caractersticas de cada paciente (enfermedades
concomitantes, edad, tratamiento habitual), por ejemplo, el captopril no debe uti-
lizarse en pacientes con sospecha de HTA renina-dependiente (HTA renovascular),
con insuficiencia renal moderada-severa (Cr. >2mg/dl) o en pacientes mono-
rrenos. DEBE EVITARSE EL USO DE NIFEDIPINO SUBLINGUAL ya que puede pro-
ducir un descenso tensional brusco e incontrolable con riesgo de isquemia en r-
ganos vitales. Los diurticos deben utilizarse con precaucin ya que el paciente
con elevacin tensional severa presenta generalmente una cierta depleccin de
volumen intravascular y podran empeorar la hipertensin, hay que reservarlos
para las situaciones con evidente sobrecarga de volumen. La dosis oral del fr-
maco elegido puede repetirse 2 3 veces, cada 45-60 minutos.
4.- Una vez controlada la TA (TA diastlica 100-110 mmHg) se dejar tratamiento
con el frmaco que se ha utilizado (a la dosis ms baja) o se modificar el que
tena el paciente (aumentando la dosis o aadiendo un nuevo frmaco hipoten-
sor) y ser remitido a su centro de salud para estudio y seguimiento. Se remitir
a consulta de nefrologa cuando se asocie a insuficiencia renal, a una repercusin
sistmica importante (retinopata o miocardiopata) y a embarazo, y cuando ha-
ya sospecha de hipertensin arterial secundaria: Historia Clnica compatible,
edad <25 >55 aos si previamente era normotenso o estaba bien controlado,
soplos vasculares, hipopotasemia, hipercalcemia, alteraciones del sedimento (mi-
crohematuria y proteinuria), asimetra renal por ecografa, etc.
5.- Si persiste la elevacin tensional se indicar ingreso en nefrologa y se valorar
el tratamiento parenteral.
BIBLIOGRAFA:
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141
CAPTULO 17
Captulo 17
ANEURISMA DISECANTE DE AORTA
R. Lpez Pardo - J. Alvarez Martn - J. Fontcuberta Garca
CONCEPTO
Dilatacin del calibre artico secundario a la rotura de la ntima con penetracin de
la corriente sangunea y separacin de las capas articas.
Ms frecuente en varones > 40 aos y de raza negra.
ETIOLOGA:
Los dos factores etiolgicos ms importantes son:
- HTA.
- Cambios degenerativos de la pared artica.
Otras causas y patologas relacionadas:
- Necrosis qustica media.
- Sd. Marfn.
- Estenosis artica.
- Coartacin artica.
- Vlvula artica bicspide.
- Embarazo.
- Sd. Ehler Danlos.
- Policondritis.
- Traumatismo torcico.
- Ciruga o cateterismo cardaco.
PATOGENIA
ROTURA DE LA INTIMA: por causa desconocida, se produce una rotura en la n-
tima sobre todo en aquellos lugares de mayor friccin; Aorta ascendente (61%) y
segmento distal a la subclavia izquierda (16%).
PROGRESION DEL HEMATOMA: "disecando" las capas de la aorta y favorecido
por la HTA y la contractilidad cardaca.
COMPLICACIONES
COMPROMISO ARTERIAL: IAM, isquemia en miembros, ACV, isquemia renal o
mesentrica segn el vaso afectado.
INSUFICIENCIA AORTICA: fallo ventricular izquierdo (EAP), soplo diastlico
(25%).
ROTURA EXTERNA: hemopericardio (Taponamiento), derrame pleural izquierdo
(hemotrax), rotura mediastnica o esofgica.
Signos de buena evolucin:
- Trombosis del hematoma.
- Recanalizacin: por rotura "interna" del hematoma.
142
CLASIFICACIN
Clasificacin de Stanford:
TIPO I: afecta la aorta ascendente, pudiendo estar localizada la rotura de la nti-
ma en la aorta ascendente, cayado o descentente.
TIPO II: no afecta la aorta ascendente, estando localizada la rotura la mayora de
las veces distal a la subclavia.
ACTUACIN EN URGENCIAS
Historia y exploracin fsica
Toma de TA, FC, FR, T.
Antecedentes de importancia: HTA, patologa valvular artica, cardiopata isqu-
mica, isquemia crnica en miembros, ciruga cardaca, cateterismo y existencia de
radiografa de trax previas (solicitarlas para comparar).
Dolor: de aparicin sbita, muy intenso, retroesternal irradiado a espalda y que
" no deja al enfermo quieto". Puede irradiarse a epigastrio y abdomen superior si
la diseccin llega a la aorta descendente-abdominal.
Otros sntomas: sncope (taponamiento), dolor en miembros, disnea (EAP), dficit
sensorial o motor, oliguria, dolor y frialdad en extremidades, dolor abdominal di-
fuso.
Datos clnicos: sntomas: HTA (50%) o hipotensin (taponamiento o Shock), prdi-
da de pulsos perifricos (50%), soplo diastlico (insuficiencia artica), fallo del
ventrculo izquierdo (taquipnea, crepitantes), isquemia cerebral, ingurgitacin yu-
gular con pulso paradjico (taponamiento), hipoventilacin de la base pulmonar
izquierda (derrame).
* El debut puede ser fulminante o la diseccin puede progresar dando lugar a los
diferentes cuadros clnicos.
Pruebas complementarias de inicio
Cuando se nos presente un cuadro clnico de este tipo debemos solicitar de inicio:
ECG: suele ser normal y en ocasiones presenta alteraciones en la cardiopata is-
qumica (IAM), que es la patologa que ms veces se confunde con la diseccin.
Rx Trax: en el 80% ser patolgica, pudiendo encontrar ensanchamiento me-
diastnico, doble contorno de la pared artica y derrame pericrdico o pleural. Si
es normal no descarta diseccin.
Analtica: Hemograma, Bioqumica con amilasa, Estudio de coagulacin y sacar
pruebas cruzadas. Gasometra arterial.
Diagnsticos diferenciales:
- IAM, angor.
- Pericarditis.
- Embolia Pulmonar.
- Neumotrax.
- Pancreatitis.
- Perforacin visceral.
Si la sospecha es alta: (HTA, dolor intenso, ECG normal, Rx patolgica):
Iniciar tratamiento mdico en Urgencias.
Solicitar TAC traco-abdominal.
Avisar a UCI.
143
CAPTULO 17
TRATAMIENTO MDICO EN URGENCIAS

Medidas generales: coger dos vas perifricas, monitorizar al enfermo.
Control de la presin arterial: Nitroprusiato Sdico: (ver captulo 16). Diluir 1 am-
polla de 50 mg en 500 ml de S. Glucosado al 5 %, iniciando la perfusin a dosis
de 0.25 mcg/Kg/minuto con dosis mxima de 5 mcg/Kg/minuto y Propranolol
0.5 mg iv en bolo inicial y continuando con dosis de 1 mg cada 5 min. hasta con-
seguir FC < 60 lpm.
Otra posibilidad es Labetalol 0.25 mg/kg iv durante 2 min. y continuar con 40-
80 mg cada 10 min. hasta 300 mg. Tambin en perfusin continua de 2 mg/ min
controlando TA.
Control del dolor: Metamizol 2 gr. iv y/o Meperidina 50- 100 mg. Subcutneo o
Cloruro Mrfico en bolus de 25- 50 mg iv.
Indicaciones tratamiento mdico:
Si el aneurisma es de Aorta descendente se puede iniciar tratamiento mdico
que consiste en el control agresivo de la presin arterial.
Si no es posible determinar el punto de rotura de la ntima.
Si no se visualiza falso conducto en los estudio radiolgicos, lo que puede in-
dicar una oclusin de la luz falsa por trombosis y la posibilidad de curacin
espontnea.
Aneurisma no sacular asintomtico de ms de dos semanas de evolucin.
Orificio de reentrada de la diseccin. Con el tratamiento mdico las posibili-
dades de rotura disminuyen.
CIRUGA DE URGENCIA
Se indica si:
El aneurisma afecta a la aorta ascendente.
El aneurisma afecta a la aorta descendente y:
- Aumenta progresivamente la imagen artica en la radiografa de trax.
- Aparece derrame pleural o pericrdico hemtico.
- Dolor persistente, en especial si aumenta en intensidad.
- Aparece roce pericrdico o signos de insuficiencia valvular artica.
- Obliteracin de la luz artica o de una rama artica principal.
Aneurisma sacular agudo.
Rotura del aneurisma.
PRONSTICO
La mortalidad en la fase aguda es alta, aunque las posibilidades de superviven-
cia mejoran si el enfermo alcanza la fase crnica.
As, aproximadamente el 5 % presentan muerte sbita, el 25% fallecen en las pri-
meras 24 horas y solo un 10% sobreviven tres meses. A partir de este momento la
supervivencia es de un 80% a los tres aos.
144
BIBLIOGRAFA:
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pes Intensive Care Medicine. 4 th. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1999. p. 343-355.
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vik A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 1995.
p.522-529.
145
CAPTULO 18
Captulo 18
PATOLOGA VASCULAR PERIFRICA AGUDA
D. Cuevas del Pino - P. Lpez Beret
1. ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA

Concepto
Formacin de un trombo en el interior de venas del sistema venoso profundo (SVP) o
superficial. Trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar (EP), siguen sien-
do causas importantes de mortalidad y morbilidad en la prctica mdica.
Por su frecuencia, nos referiremos en este captulo a la TVP de miembros inferiores,
aunque puede ocurrir en cualquier localizacin.
Etiologa
Origen multifactorial. Existen diversos factores que conllevan a la formacin final
del trombo; es la denominada triada de Virchow:
- Lesin endotelial.
- Estados de hipercoagulabilidad.
- Estasis sanguneo.
El proceso de organizacin del trombo conlleva a la insuficiencia valvular posto-
clusiva de grado variable, que determinara la aparicin posterior de sndrome
postrombtico.
La hipertensin venosa distal, favorece el desarrollo de circulacin colateral. Ede-
ma por obstruccin linftica y por aumento del liquido extravascular.
Cuadro 18.1: Factores de riesgo.

PRIMARIOS: - INMOVILIZACIN PROLONGADA.
- DFICIT DE ANTITROMBINA III, - CIRUGIA: 2-4% CUANDO ES
PROTEINA S, PROTEINA C ETC. MENOR DE 1 HORA Y 22%
SECUNDARIOS: CUANDO ES MAYOR DE 3 HORAS.
- EDAD AVANZADA - NEOPLASIAS.
- SEXO FEMENINO. - HEMOPATIAS.
- GRUPO SANGUNEO A. - LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO.
- TVP PREVIA. - FRMACOS: ANTICONCEPTIVOS
- EMBARAZO. ORALES, CORTISONA, DIURTICOS,
- CARDIOPATIAS . QUIMIOTERAPIA.
- ENFERMEDADES INFECCIOSAS.
- TRAUMATISMOS.
- OBESIDAD.
Complicaciones
EMBOLIA PULMONAR: fragmentacin y migracin del trombo hacia vasos de la
circulacin pulmonar.
SNDROME POSTROMBTICO: prevalencia del 75%. Se produce destruccin val-
vular, aumento de la circulacin colateral, con dilatacin venosa y los fenmenos
de recanalizacin. Lesiones en piel y subcutneo.
Clnica
Asintomtica en el 50% de los casos. Es inespecfica; til para sospecha de TVP
pero no para el diagnstico.
146
Es variable segn la localizacin y extensin del sector ocluido; cuanto ms pro-

ximal y oclusivo es el trombo, ms evidente es la sintomatologa.
Dolor, edema, impotencia funcional, red venosa colateral, empastamiento muscu -
lar, aumento de temperatura.
Signos diagnsticos inespecficos son el dolor a la dorsiflexin del pie ("Homans")
o a la presin intergemelar.
Cuadro 18.2: Formas anatomoclnicas

TROMBOSIS INFRAPOPLITEA: afecta a venas de la pantorrilla, peroneas y tibiales. Es la forma
ms frecuente de comienzo de TVP como complicacin postquirrgica.
TROMBOSIS POPLITEA.
TROMBOSIS FMORO-POPLITEA: afecta a la femoral superficial y comn.
TROMBOSIS ILIO-FEMORAL: bloqueo de la circulacin venosa del miembro afecto. Puede pro-
longarse a la vena cava inferior.
- Flegmasa alba dolens: edema, palidez e hipotermia por disminucin del dbito arterial.
Posteriormente cianosis. Dolor a nivel del tringulo de Scarpa, canal Hunter y hueco poplteo.
- Flegmasa cerlea dolens: de forma sbita o como estadio final de una TVP ya contrastada.
Edema duro, frialdad y cianosis. Hipersensibilidad y paresia por la progresiva isquemia pro-
vocada por vasoespasmo o compresin de la arteria. Areas cutneas violceas cubiertas por
flictenas hemorrgicas que evoluciona hacia la gangrena venosa.
Diagnstico.
HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- Hemograma, Estudio de Coagulacin, Bioqumica elemental.
- Estudio de hipercoagulabilidad, Dmero-D.
- Radiografa de trax.
- Eco abdominal si se sospecha neoplasia.
- TAC torcico helicoidal si se sospecha TEP.
METODOS NO INVASIVOS:
- Eco-doppler (duplex venoso): sensibilidad del 100% en TVP proximales y del
90% en las infrapoplteas. Es el estudio diagnstico inicial de eleccin.
METODOS INVASIVOS:
- Flebografa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Contusin o ruptura muscular: equmosis - Linfedema: edema leoso.
maleolar o inframaleolar. - Lipedema: mujeres obesas con
- Hematoma espontneo (toma de anticoagu- extremidades inflamadas y dolorosas
lantes). sin fovea.
- Ruptura de quiste de Baker. - Embarazo; anticonceptivos orales.
- Celulitis, linfangitis o linfedema inflamatorio. - Isquemia arterial aguda: no existe edema,
Se acompaan de sintomatologa sistmica la extremidad est fra y plida, no existen
(fiebre y leucocitosis). pulsos y el dolor es ms intenso.
- TV superficial: cordn indurado, eritematoso - Inmovilizacin o declive prolongado de
y doloroso en el trayecto de una vena. la extremidad.
- Insuficiencia venosa crnica y sndrome - Edemas de origen sistmico: suelen ser
postrombtico. bilaterales y no existe empastamiento
- Compresin venosa extrnseca: neoplasias, muscular (ICC, sndrome nefrtico,
adenopatas, linfomas, hematomas, etc. metablicos etc.).
147
CAPTULO 18
SOSPECHA DE TVP
ECO DOPPLER
NORMAL PATOLGICO DUDOSO
DIAGNSTICO TRATAMIENTO FLEBOGRAFA

DIFERENCIAL
Tratamiento.
TODA TVP DIAGNOSTICADA Y TODA SOSPECHA CLNICA FUNDADA DE TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR DEBE TRATARSE HASTA QUE SE REALICEN LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS.
1. MEDIDAS POSTURALES:
Elevacin del miembro afecto, vendaje compresivo. Antiinflamatorios en trombosis ve-
nosa superficial.
2. ANTICOAGULACION:
El tratamiento se iniciar con heparina sdica i.v o heparina de bajo peso molecu-
lar (HBPM) subcutnea, debindose mantener un mnimo de 5 das para la heparina
no fraccionada y 10 das para HBPM, contando con los de administracin simultnea
de anticoagulantes orales (acenocumarol) hasta que stos hayan alcanzado su mar-
gen teraputico (introduccin al tercer da del tratamiento heparnico, combinando
ambas medicaciones al menos dos das). Mantener el tiempo de cefalina 1.5-2 veces
su valor normal. INR entre 2-3. Se debe realizar hoja de interconsulta urgente a He-
matologa. HBPM no precisan controles, se ajustan dosis al peso del paciente.
No existe un acuerdo sobre la duracin del tratamiento anticoagulante, pero normal-
mente oscila entre 6 semanas y 6 meses.
TVP DISTAL: INFRAPOPLITEA
HBPM: Nadroparina (Fraxiparina) 0.5 ml (50-59 kg peso), 0.6 ml (60-69 kg), 0.7 ml (70-79
kg), 0.8 ml (ms de 80 kg) cada 12 horas va subcutnea, Enoxiparina (Clexane) 1 mg/kg
peso/cada 12 horas va subcutnea en rgimen domiciliario/hospitalario o bien 1.5 mg/Kg pe-
so cada 24 horas. Mantener miembro afecto elevado y comenzar a caminar con media elsti-
ca de compresin fuerte.
En la actualidad, se mantiene la anticoagulacin al menos un mes segn los factores de riesgo
(hasta 6 meses). Al mes, repetir Eco-Doppler venoso.
TVP PROXIMAL
Riesgo elevado de TEP (20%); Precisa ingreso hospitalario y debe realizarse anticoagulacin ur-
gente con heparina sdica i.v en perfusin continua a 20 U/kg/hora o HBPM Nadroparina 0.6
ml (60-69 kg peso) cada 12 horas va subcutnea Enoxiparina 1mg/kg peso cada 12 horas
va subcutnea o 1.5 mg/Kg peso cada 24 horas; posteriormente anticoagulantes orales (Ace-
nocumarol-Sintrom) manteniendo INR entre 2-3 al menos durante 6 semanas.
Si el enfermo est hemodinmicamente estable y no existe sospecha de TEP, se continuar trata-
miento con anticoagulantes orales en domicilio, con HBPM en pacientes seleccionados. Se de-
be mantener la anticoagulacin en un tiempo no menor de 3 meses (generalmente 6 meses).
Si existe sospecha de TEP o inestabilidad hemodinmica, se debe instaurar tratamiento hos-
pitalario con heparina sdica i.v (en infusin continua a 20 U/kg peso/hora) y soporte he-
modinmico. Se valora ingreso en U.C.I.
En casos de inmovilizacin permanente, trombosis de repeticin, sndromes neo-

plsicos etc., se alarga el tiempo de tratamiento o se mantiene indefinidamente.
148
En el embarazo pueden utilizarse HBPM, mejor que anticoagulantes orales (aun-

que stos pueden administrarse a partir del segundo trimestre).
3. TRATAMIENTO FIBRINOLTICO: elevado coste econmico y limitada aplicacin clnica.
4. TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Ante un cuadro de flegmasia cerlea o peligro de gangrena venosa, especial-
mente cuando existe una contraindicacin a los anticoagulantes o fibrinolticos.
- Trombectoma. - Prtesis de material sinttico.
- By-pass venoso. - Dilataciones. Stents.
Habra que valorar la colocacin de filtro en la cava inferior.
2. ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA

Concepto
Interrupcin brusca del flujo sanguneo en el territorio de abastecimiento de una
arteria. El lugar ms frecuente de localizacin de las isquemias agudas es en las
extremidades (ms frecuente en miembros inferiores).
La gravedad de la isquemia depende del grado de obstruccin, de la localizacin
y fundamentalmente del tiempo de evolucin y desarrollo de circulacin colateral.
Etiologa
OBSTRUCCIN OBSTRUCCIN OTRAS
INTRNSECA EXTRNSECA
- Embolia. - Traumatismos. - Bloqueo del retorno venoso.
- Trombosis. - Compresin extrnseca. - Situaciones de bajo gasto.
- Ateroembolizacin. - Frmacos: digital, esteroides...
- Punciones e insercin - Radiaciones, arteritis, etc.
de catteres.
En ste captulo nos ocuparemos de las dos causas ms frecuentes de isquemia arte-
rial aguda (IAA): embolia y trombosis arterial de extremidades.
2.1 Embolia arterial de extremidades

Es la causa ms frecuente de obstruccin aguda de una arteria (en bifurcacin o encru-
cijada arterial) con una incidencia del 60%. Ms frecuente en extremidades inferiores: ar-
teria iliaca, femoral superficial y popltea. Menos frecuente en extremidades superiores:
braquial, subclavia, axilar y en territorio visceral. Mltiples en el 10% de los casos.
LUGARES DE ORIGEN DE LOS MBOLOS

CARDACO (60-90%). ARTERIAL (5-10%). OTRAS.
- Arritmias (FA en 60-70%). - Aneurismas, arterioescle- - Embolismo paradjico
- Valvulopatas (estenosis rosis, alteraciones dege- (trombo formado en el sis-
mitral). nerativas o inflamatorias tema venoso profundo,
- Infarto de miocardio. de la pared arterial. Se que migra a la circulacin
- Endocarditis. produce embolizacin ar- sistmica a travs de
- Tumores cardiacos. terio-arterial. shunts derecha-izda.
- Ciruga cardiaca previa. - Cuerpos extraos (grasa, - Desconocida en 2-3%.
- Aneurismas ventriculares. clulas tumorales etc.).
CLINICA:
- Dolor que aparece de forma sbita, localizado en la extremidad afectada.
- Parestesias y parlisis, orientan sobre la viabilidad de la extremidad isqumica.
149
CAPTULO 18
- Frialdad y palidez, por debajo del nivel de obstruccin. Con el tiempo se sustituye
por el color violceo tpico del tejido isqumico.
- Ausencia de pulsos, distales a la obstruccin. EN LA MAYORIA DE LOS CASOS ES
SUFICIENTE PARA ESTABLECER UN DIAGNOSTICO DE LOCALIZACIN DEL EM-
BOLO.
2.2 Trombosis arterial de extremidades

Formacin de un trombo sobre una arteria daada previamente que obstruye la luz
arterial.
En general, presupone la lesin de la pared del vaso (arterioesclerosis), al que se
aade de forma sbita un factor desencadenante: fallo cardiaco, hipovolemia, situa-
ciones de bajo gasto, policitemia vera, etc.
Se asocian adems distintos factores de riesgo: diabetes mellitus, hipercolesterolemia,
tabaquismo, hipertrigliceridemia, HTA e hiperuricemia.
ETIOLOGA
- ARTERIOESCLEROSIS: es la causa ms frecuente. En el 95% de los casos afecta a extremida-
des inferiores (el sector fmoro-poplteo es el ms frecuentemente afectado 45%-; en pacien-
tes diabticos es ms frecuente la afectacin del sector distal).
La estenosis arterial arterioesclertica previa, estimula el desarrollo de circulacin colateral.
- ANEURISMA: el aneurisma perifrico ms frecuente y el que se trombosa con mayor frecuen-
cia es el aneurisma poplteo.
- Displasias y diseccin arterial.
- Degeneracin qustica de la media.
- Vasculitis.
- Administracin intraarterial de frmacos.
- Traumatismos.
- Yatrogenia: insercin de catteres.
- Compresiones: sndrome de atrapamiento poplteo, sndrome compartimental.
CLNICA:
Vara desde una afectacin leve con acortamiento del nivel de claudicacin, hasta un
sndrome de isquemia aguda con parlisis e infarto muscular, dependiendo de la lo-
calizacin y extensin del trombo, el desarrollo previo de circulacin colateral, tiem-
po de evolucin, etc.
42% en segmento arterial arterioesclertico no ocluido (clnica similar a embolia).
68% en segmento arterial arterioesclertico ocluido (clnica ms gradual).
DIAGNSTICO:
HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA. Antecedentes personales y factores
de riesgo. Es fundamental la exploracin de pulsos.
ARTERIOGRAFA: establece en la mayora de los casos el diagnstico de isquemia
aguda, su topografa, su posible etiologa as como el pronstico. Sus indicacio-
nes son: sospecha de IAA y en aquellos casos en los que la embolectoma se re-
aliza despus de las 6-10 horas de instauracin del cuadro con el fin de evaluar
el estado del lecho distal.
Actualmente se emplea la tcnica de Seldinger (acceso arterial por va femoral en
la mayora de los casos). En caso de embolia arterial, se observa un lecho arte-
150
rial normal previo a la obstruccin, con una imagen de "stop" y un lecho distal
espasmodizado. La etiologa trombtica, muestra un lecho arterial lesionado, con
la imagen de "stop" y abundante circulacin colateral.
DOPPLER ARTERIAL
DUPLEX ARTERIAL
TRATAMIENTO.
Actuacin en Urgencias:
- Extremidad afecta en declive.
- Estudio preoperatorio (hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica elemental,
ECG y Rx de trax).
- Heparinizacin sistmica (5.000-7.000 UI heparina sdica intravenosa iniciales,
seguido de 1.000 UI/hora) para evitar la formacin de trombosis secundaria.
- PIC urgente a Hematologa.
- Analgesia: Metamizol 2gr. i.v, Meperidina o Cloruro mrfico subcutneo en per-
fusin i.v de cloruro mrfico catter epidural para analgesia si precisa.
Tratamiento posterior:
Tratamiento mdico: Hemorreolgicos (Hemovs) amp. de 300 mgr; 2-3 ampo-
llas i.v en 500 cc suero salino fisiolgico cada 24 horas), prostaglandinas (PG
ESurgirn ampollas 20g, 2 ampollas i.v en 250 cc suero salino fisiolgico a
pasar en 3 horas cada 12 horas), anticoagulacin (heparina sdica o HBPM), fi-
brinolticos.
Tratamiento quirrgico: Embolectoma con catter Fogarty, trombectoma y/o re-
vascularizacin (by-pass) amputacin si la extremidad no es viable.
BIBLIOGRAFA
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151
CAPTULO 19
Captulo 19
DISNEA EN URGENCIAS
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
C. Yera Bergua - M. J. Espinosa de los Monteros
INTRODUCCIN
La disnea se define como dificultad para respirar o como percepcin desagra-
dable de la respiracin. Este sntoma es una causa frecuente de consulta en los
Servicios de Urgencias por parte de los pacientes.
Hay que tener en cuenta que la disnea es una manifestacin de muy diversas en-
fermedades (pulmonares, cardacas, metablicas, ansiedad...), por lo que es fun-
damental, a parte de un soporte teraputico inmediato, una buena historia clni-
ca y una exploracin fsica detallada que nos guen hacia la causa de dicho
sntoma para un tratamiento adecuado y especfico.
ACTITUD INICIAL EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE CON DISNEA

La disnea implica una dificultad respiratoria por falta de aporte de O2 al organismo,
ya sea debido a la disfuncin del aparato respiratorio o del sistema cardiovascular.
Lo que se pretende con esta primera intervencin es evitar la hipoxia irreversible de
rganos vitales.
Figura 19.1: Actitud inicial en Urgencias ante un paciente con disnea
1) Preguntar al paciente si utiliza oxgeno domiciliario de forma crnica.

SI NO

2) Administrar O 2. 2) Realizar gasometra arterial.
Mascarilla Venturi 24% (1,5 lpm).
3) Preguntar por enfermedad
3) Realizar gasometra arterial. pulmonar previa conocida.

Segn resultado,
ajustar FiO2. SI NO

Oxigenoterapia Oxigenoterapia
VM al 24-26% VM al 31%
(1,5-2 lpm) (4 lpm)
4) Una vez realizada la primera intervencin de soporte bsico, es el momento de realizar

una exploracin fsica detallada que nos har sospechar la causa de la disnea y nos per-
mitir iniciar el tratamiento especfico. Las pruebas complementarias nos confirmarn el
diagnstico de sospecha.
CAUSAS DE DISNEA
La primera diferencia importante a tener en cuenta es distinguir entre disnea agu-
da o de reciente comienzo y, disnea crnica o progresiva. Esta diferencia se es-
tablece en funcin del tiempo de aparicin.
Esta clasificacin bsica inicial va a tener importantes implicaciones tanto para
la actitud teraputica, como para el diagnstico diferencial.
Hay innumerables causas de disnea crnica que en un momento dado pueden
presentar una agudizacin y que se detallan en el cuadro 19.2.
152
Cuadro 19.1: Causas, clnica, exploracin fsica y pruebas

de laboratorio de disnea aguda
PRUEBAS DE LABORATORIO
CAUSA CLNICA EXPLORACIN
BSICAS
NEUMONA - Disnea. - Taquipnea. -*GAB: hipoxemia.

- Tos, expectoracin. - AP: condensacin; -*S.Sg: leucocitosis/leucopenia.
- Fiebre. roce y disminucin -*Rx. Trax: condensacin con
- Dolor pleurtico. del m.v, en caso de broncograma areo; patrn
derrame pleural. intersticial o, alveolointersticial;
derrame pleural.
EMBOLISMO - Disnea. - Taquipnea. - GAB: hipoxemia, normo/hipocapnia

PULMONAR - Dolor torcico. - Taquicardia. - Rx. Trax: normal
- Hemoptisis (sobre - Signos de TVP. - ECG: taquicardia, onda S en I,
todo cuando hay - Cicatrices de onda Q e inversin de T en III.
infarto pulmonar cirugas recientes.
asociado). - Incapacidad para
deambulacin.
ANSIEDAD - Situacin
emocional especial
- Parestesias en - Taquipnea. - GAB: hipocapnia.
EESS, EEII y
periorales.
EDEMA - Disnea. - Ingurgitacin yugular. - GAB: normal o hipoxemia.

PULMONAR - Ortopnea. - AC: 3-4 tono, - CPK , (IAM como causa).
- Disnea paroxstica arritmia. - Rx. Trax: cardiomegalia,
nocturna. - AP: crepitantes infiltrado bilateral en alas de
bilaterales. mariposa, lneas B de Kerley,
- Hepatomegalia. lquido en cisuras, redistribucin
- Edemas vascular
maleolares. - ECG: alteraciones de la
repolarizacin, arritmia, etc.
FRACTURA - Disnea. - AP: hipoventilacin. - Parrilla costal: fractura/s costal/es

COSTAL - Dolor torcico, - Hematoma o signos - Rx. Trax: infiltrados localizados,
aumenta con los de traumatismo en caso de contusin pulmonar.
movimientos externo
respiratorios.
- Hemoptisis si
contusin pulmonar.
CUERPO - Disnea. - Taquipnea (segn el - GAB: hipoxemia.

EXTRAO - Tos irritativa. grado de compromiso - Rx. trax: 1 fase atrapamiento areo,
respiratorio). 2 fase: atelectasia/ condensacin.
CRISIS - Disnea. - Taquipnea - GAB: 1 fase: hipocapnia; 2 fase:

ASMTICA - Tos paroxstica. - Uso de musculatura hipoxemia/ hipocapnia; 3 fase:
accesoria. hipoxemia/ hipercapnia.
- AP: sibilancias con - S.Sg: normal/ leucocitosis (infeccin
la espiracin; silencio concomitante).
auscultatorio en - Rx. Trax: normal/hiperinsuflacin.
casos graves.
NEUMOTRAX - Disnea - Taquipnea - Rx. Trax: (inspiracin/ espiracin):

- Dolor torcico y/o - AP: ruidos aplanamiento del hemidiafragma,
en hombro ipsilateral respiratorios muy desplazamiento mediastnico,
de aparicin brusca y disminuidos. retraccin pulmonar
en relacin con el - Cianosis e hipotensin, - ECG: amplitud de QRS en cara
esfuerzo o la tos si neumotrax a tensin. anterior. Desviacin anterior del eje.
*GAB: Gasometra arterial basal; *S. Sg: Sistemtico de sangre; *Rx: Radiografa.
153
CAPTULO 19
Cuadro 19.2: Causas de disnea crnica

Enfermedad respiratoria:
Enfermedad de la va area:
Obstruccin de la va area alta.
Asma.
Bronquitis crnica.
Enfisema.
Fibrosis qustica.
Enfermedad del parnquima pulmonar:
Enfermedad intersticial pulmonar.
Neoplasia.
Neumona.
Enfermedad vascular pulmonar:
Malformaciones arteriovenosas.
Vasculitis.
Hipertensin pulmonar.
Enfermedad pleural:
Derrame pleural.
Fibrosis pleural.
Neoplasia.
Enfermedad de la pared torcica:
Deformidades (cifoescoliosis).
Carga abdominal (ascitis, embarazo, obesidad).
Enfermedad de los msculos respiratorios:
Patologas neuromusculares (miastenia gravis, polio).
Disfuncin del nervio frnico.
Enfermedad cardiovascular:
Aumento de la presin venosa pulmonar.
Fracaso ventricular izquierdo.
Estenosis mitral.
Enfermedades metablicas:
Acidosis metablica.
Hiper-hipotiroidismo.
Enfermedades hematolgicas:
Anemia.
Hemoglobinopatas.
Psicosomticas:
Somatizacin.
Ansiedad.
Depresin.
Otras:
Reflujo gastroesofgico.
Masa abdominal.
Falta de entrenamiento; mal de altura.
TRATAMIENTO DE LA DISNEA AGUDA

El tratamiento especfico de cada una de las distintas causas de disnea se detalla en
los captulos correspondientes.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (IRA)

La medida en sangre arterial de la PaO2 y de PaCO2 permite una valoracin de la
eficacia global del aparato respiratorio. Estas determinaciones pueden infraestimar
154
la hipoxia tisular cuando estn afectando los mecanismos de transporte, liberacin

o utilizacin del O2 por las clulas (anemia severa, meta o carboxihemoglobina,
bajo gasto cardaco, hipoperfusin perifrica o intoxicacin por cianuro).
La PaCO2 en condiciones normales es de 35-45 mmHg y no se modifica con la
edad. Su aumento, hipercapnia, implica una ventilacin alveolar inadecuada.
La PaO2 normalmente es superior a 80 mmHg, aunque vara con la edad.
[PaO2 ideal = 109-(0,43 x edad)]
La disminucin por debajo de su valor normal se denomina hipoxemia. Se deno-
mina insuficiencia respiratoria (IR) cuando la PaO 2 es menor de 60 mmHg.
El carcter agudo o crnico viene dado por la rapidez de instauracin e implica
diferencias en cuanto a la etiologa, pronstico y tratamiento, aunque comparten
un objetivo teraputico esencial: asegurar una adecuada oxigenacin tisular. En
los casos crnicos han podido ponerse en marcha mecanismos de compensacin,
como poliglobulia y aumento de 2-3 DPG para la hipoxemia, y retencin renal
de CO3H para la normalizacin del pH en caso de hipercapnia.
La IRA se instaura en un corto perodo de tiempo y se clasifica como: no hiper-
cpnica o fallo de oxigenacin, o, global o fracaso ventilatorio cuando se asocia
a hipercapnia.
ANAMNESIS
La clnica debida a la IR es con frecuencia inespecfica. Generalmente el paciente pre-
senta disnea y, en casos severos, alteracin del nivel de conciencia. Desde el punto de
vista etiolgico es fundamental conocer los antecedentes previos (asma, OCFA, car-
diopata, enfermedades neuromusculares, enfermedades restrictivas, inmunosupresin,
adicciones, medicacin, etc.), determinar la existencia de factores de riesgo para el S.
de distress respiratorio o para TEP, (exposicin a humos o gases, txicos ingeridos o
inyectados, traumatismo torcico, aspiracin masiva). La clnica acompaante, as co-
mo la rapidez de instauracin, es fundamental para la orientacin diagnstica.
Dado que la manifestacin ms frecuente de la insuficiencia respiratoria es la disnea,
el esquema de actuacin inicial es superponible al que aparece al principio de este
captulo.
EXPLORACIN
Es fundamental una adecuada exploracin cardiolgica y respiratoria (estridor, sibi-
lancias, crepitantes focales/difusos, signos de consolidacin, asimetra del murmullo
vesicular) as como el patrn ventilatorio (lento y superficial en la hipoventilacin cen-
tral, rpido y superficial en patologa con ocupacin alveolar).
Hay que tener en cuenta que determinadas situaciones de insuficiencia respiratoria
extrema van a requerir intubacin orotraqueal de forma urgente por riesgo de para-
da respiratoria y muerte.
Signos que predicen un fracaso ventilatorio inminente

- Fracaso muscular respiratorio.
- Taquipnea progresiva.
- Disminucin de la amplitud de la respiracin.
- Incoordinacin toracoabdominal.
- Depresin abdominal durante la inspiracin.
155
CAPTULO 19
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1) GASOMETRA ARTERIAL: es imprescindible y debe realizarse inicialmente, prefe-
riblemente de forma basal, salvo que su extraccin interfiera con maniobras tera-
puticas, en cuyo caso se realizar tan pronto como sea posible. Proporciona in-
formacin sobre la oxigenacin, ventilacin y equilibrio cido-base y permite
monitorizar las medidas teraputicas establecidas.
Cuadro 19.3: Valores normales en la gasometra arterial

PaO2 >80 mmHg (disminuye con la edad)
PaCO2 35-45 mmHg (no se modifica con la edad)
pH 7,35-7,45
SO2 >90%
HCO3 21-28 mEq/l
Con los datos de la gasometra se puede calcular el gradiente alveolo-arterial,

un valor fundamental para determinar si estamos ante una patologa intra o
extrapulmonar.
P(A-a)O2=[[(PB-PH2O)XFiO2]-PaCO2/R]-PaO2
PB: P. baromtrica. En Toledo tiene un valor de 720 mmHg.

PH2O: P. del vapor de agua. Equivale a 47 mmHg.
FiO2: Concentracin inspiratoria de O 2. En2 aire ambiente es de 0,21.
R: Cociente inspiratorio, relacin entre CO eliminado y consumo de O 2. = (0,8)
En individuo sano, en condiciones normales y respirando aire ambiente:

P(A-a)O2 <15 mmHg. Hay que tener en cuenta que este valor se modifica con
la edad, pudiendo ser normales valores de hasta 25 en individuos mayores de
65 aos.
Si es >30 debe considerarse patologa leve y si es >50 grave.
El P(A-a)O2 est elevado en cualquier enfermedad pulmonar que modifique el
intercambio gaseoso. En insuficiencia respiratoria extrapulmonar se mantiene
normal.
2) PULSIOXIMETRA: mide directamente la SaO2. Permite la monitorizacin continua
y no invasiva de la SaO2, pero no proporciona informacin sobre la PaCO2 o el
pH. Su fiabilidad tambin es menor en desaturaciones extremas (por debajo del
70 por 100), as como en situaciones de ictericia, elevado grosor de la piel, hi-
poperfusin perifrica grave, hipotermia, carboxi-metahemoglobinas.
3) RADIOGRAFA TORCICA: es imprescindible para orientar el diagnstico, valo-
rar la severidad, evolucin y posibles complicaciones de las maniobras teraputi-
cas.
4) ELECTROCARDIOGRAMA: puede dar informacin causal o sobre las consecuen-
cias que a veces suponen un objetivo de tratamiento.
5) SISTEMTICO DE SANGRE Y BIOQUMICA: necesario para establecer otros focos
de atencin (anemia, alteraciones inicas, insuficiencia renal, leucocitosis o leu-
copenia, etc.)
156
ORIENTACIN DIAGNSTICA
1) IRA NO HIPERCPNICA.
* IRA con infiltrado pulmonar difuso
Incluye las enfermedades con ocupacin alveolar difusa. El mecanismo predominan-
te de hipoxemia es el shunt. Cursan con hipoxemia severa, y mala respuesta a la oxi-
genoterapia. No suele haber hipercapnia salvo en fases evolucionadas con fatiga
muscular y fracaso ventilatorio asociado.
Ejemplos de esta patologa: sndrome del distrs respiratorio del adulto; edema agu-
do de pulmn cardiognico; neumona; hemorragia pulmonar; embolia grasa; neu-
monitis por radiacin; contusin pulmonar; aspiracin de lquidos.
* IRA con infiltrado pulmonar localizado
Enfermedades con ocupacin alveolar o atelectasia localizadas. El mecanismo pre-
dominante es una baja relacin ventilacin/ perfusin (V/P) en la zona y en menor
medida el shunt. La respuesta al O2 es mejor.
Ejemplos de este mecanismo fisiopatolgico: neumona; infarto pulmonar; atelectasia;
hemorragia; aspiracin.
* IRA con campos pulmonares claros
Obstruccin difusa de la va area, TEP y microatelectasias son tambin una causa de
IRA, sobre todo despus de una ciruga torcica o abdominal superior. El mecanismo
de hipoxemia es la elevacin en la relacin V/P. Producen hipoxemia y aumento del
gradiente. Sin embargo, la respuesta al aumento de FiO2 es mejor (a diferencia del
shunt en que no se modifica al ser la ventilacin nula en esas zonas).
2) IRA HIPERCPNICA
Supone un intercambio inadecuado del gas alveolar para mantener una PaCO2 nor-
mal. Al disminuir la ventilacin alveolar (VA), aumenta la PaCO2. Este incremento tie-
ne efectos sobre la oxigenacin y sobre el equilibrio cido-base. Las causas de fallo
ventilatorio pueden radicar a nivel del centro respiratorio (disminucin del estmulo
ventilatorio), incompetencia neuromuscular o incremento excesivo del trabajo respi-
ratorio, bien por aumento de la resistencia de la va area, bien por disminucin de
la distensibilidad del pulmn o de la caja torcica. El objetivo teraputico en todas es-
tas situaciones de fallo ventilatorio es garantizar la ventilacin, a diferencia de las si-
tuaciones anteriores en que se trata de garantizar la oxigenacin.
a) IRA hipercpnica con gradiente normal
Es poco frecuente. La respuesta de la PaO2 al aumento de FiO2 es excelente, pero el
objetivo fundamental es asegurar la ventilacin. Esta causa, dada la normalidad del
gradiente, es siempre extrapulmonar. Puede no presentar disnea si se debe a altera-
cin del centro respiratorio. Patologa intracraneal con depresin del centro respira-
torio (hemorragia cerebral, infarto cerebral); enfermedades neuromusculares; lesin
medular alta; obstruccin de la va area superior.
b) IRA hipercpnica con gradiente elevado
Patologa pulmonar con elevado trabajo respiratorio y fatiga muscular. Cualquier
causa de IRA no hipercpnica que produzca fatiga muscular. Cualquier causa de IRA
hipercpnica con alteraciones pulmonares asociadas.
157
CAPTULO 19
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento en la IRA es asegurar la oxigenacin del paciente, ga-
rantizar la ventilacin si se halla comprometida, tratar la causa y las circunstancias
desencadenantes de la IRA, y prevenir las complicaciones.
Oxigenoterapia
Supone la administracin de O2 para aumentar la PAO2 y por tanto la PaO2.
Indicaciones de oxigenoterapia en situaciones agudas

1) Cualquier enfermo respiratorio agudo/crnico- con PO2 < 50 mmHg.
2) Paciente previamente sano, con PO 2 < 60 mmHg.
3) Enfermedades agudas con PO2 > 60 mmHg, en las que puede haber cambios brus-
cos (asma, TEP, sepsis, hemorragia, etc).
4) Situaciones sin hipoxemia pero con hipoxia tisular: fallo cardaco y alteraciones en
la Hb (anemia, intoxicacin por CO).
Formas de administracin:
1) Gafas nasales. Son cmodas y permiten la alimentacin sin prescindir del O2. Su
inconveniente es que proporcionan una FiO2 variable en funcin del patrn res-
piratorio del paciente, lo que las hace poco aconsejables en situaciones agudas
severas. En general, un flujo de 1 lpm equivale a FiO2 de 0,24; 2 lpm a 0,28; 3-
5 lpm a 0,31-0,35.
2) Mscara tipo Venturi. Proporciona una FiO2 constante independiente del patrn
ventilatorio del enfermo, ajustable desde 0,24 a 0,25. No es posible proporcio-
nar FiO2 por encima de 0,5 0,6.
3) Mscara con reservorio. Permiten llegar a FiO2 de 0,8.
4) En ventilacin mecnica (VM). De forma no invasiva mediante mscara nasal o
facial, o de forma invasiva mediante traqueotoma o tubo traqueal. Puede admi-
nistrarse hasta FiO2 de 1 (100 %)
Los objetivos de la VM son garantizar la ventilacin alveolar, una adecuada oxi-
genacin, y proporcionar descanso a los msculos respiratorios.
Indicaciones de VM en la IRA
- Incapacidad para conseguir una adecuada oxigenacin mediante la oxigenoterapia.
- Hipoventilacin severa o progresiva.
- Fatiga muscular que predice un fracaso ventilatorio inminente.
- Inestabilidad hemodinmica.
- Alteracin del nivel de conciencia asociada a la IRA.
La VM no invasiva puede tener un papel en algunas situaciones de IRA o de IR cr-

nica agudizada, sobre todo si se espera una rpida mejora con las medidas tera-
puticas adecuadas. Requiere un paciente colaborador, sin inestabilidad hemodin-
mica, sin excesivas secreciones.
158
BIBLIOGRAFA:
Gonzlez Gmez C. Disnea. Edema agudo de pulmn. Enfermedad tromboemblica. En:
Medina Asensio J. editor. Manual de urgencias mdicas. 2 ed. Madrid: Daz de Santos;
1996.
Alvarez Martnez C. Insuficiencia respiratoria aguda. En: Medina Asensio J. editor. Manual
de urgencias mdicas. 2 ed. Madrid: Daz Santos; 1996. p. 409-19.
Coto Lpez A. Asma. En: Medina Asensio J. editor. Manual de urgencias mdicas. 2 ed.
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En: Caminero Luna J.A, Fernndez Faro C. Editores. Manual de Neumologa y Ciruga to-
rcica. Volumen I. Editores Mdicos. 1998. p. 745-58.
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Herrera de la Rosa A, Garca Ro F, lvarez Sola J.L. Exploracin funcional respiratoria. En:
Manual de Neumologa Clnica; 1999. p. 71-105.
159
CAPTULO 20
Captulo 20
EL PACIENTE CON TOS EN URGENCIAS
N. Prez Villaverde - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
La tos se define como la expulsin brusca de aire procedente del aparato respirato-
rio que presiona contra las cuerdas vocales, las cuales se encuentran cerradas, en in-
tento de dejar libre la luz de cuerpos extraos y/o secreciones.
Es el sntoma respiratorio ms comn, aunque tiene otras causas.
MANEJO DEL PACIENTE CON TOS EN URGENCIAS
Se debe aclarar si la tos es un sntoma nico o el reflejo de alguna patologa urgen-
te acompandose o no de otros signos y/o sntomas.
1- ANAMNESIS. Se debe realizar una historia clnica general del paciente, prestan-
do luego atencin a determinadas caractersticas de la tos que precisaremos. Nos
preguntaremos: es aguda, subaguda o crnica?, se acompaa de fiebre o de
otros sntomas?, se acompaa de expectoracin? Si es as qu caractersticas
tiene?, cules son los hbitos txicos del enfermo y sus antecedentes patolgicos?
A- Comienzo de la tos:
Aguda (menos de 3 semanas): de comienzo reciente, que probablemente
el paciente relacione con algn desencadenante (interrogar sobre stos).
Subaguda (de 3 a 8 semanas).
Crnica (ms de 8 semanas): hasta de varios aos de evolucin, lo cual se-
r difcil de precisar por el propio paciente. Interrogar por los cambios re-
cientes de la misma que le han llevado a Urgencias (As p.ej: "Cualquier
cambio de una tos crnica en un fumador requiere una valoracin para
descartar un Carcinoma broncgeno")
B- Caractersticas de la tos:
Seca o irritativa (sin expectoracin).
Productiva, en cuyo caso habr que precisar el aspecto del esputo.
Presencia o no de sangre (esputo hemoptoico? o hemoptisis franca?)
C- Factores desencadenantes:
Ingesta.
Decbito.
Ejercicio.
Cambios posturales.
Determinado horario.
Frmacos.
Irritantes (humos, vapores, agentes qumicos...)
D- Sntomas o signos acompaantes:
Disnea. Mialgias.
Dolor torcico. Pirosis.
Fiebre. Bocio.
Ruidos respiratorios. Diarrea.
Edemas. Cianosis.
Cefalea. Malestar general.
Estridor. Sntomas constitucionales.
160
2- EXPLORACIN
Se pondr especial inters en aquellos datos que sugieran inestabilidad hemodi-
nmica del paciente, y por lo tanto gravedad: TA, FC, FR y temperatura.
Posteriormente se har una exploracin general, buscando datos que nos orien-
ten hacia un diagnstico de sospecha.
Cabeza y cuello: palpacin del tiroides, ingurgitacin yugular, adenopatas...
Exploracin detallada de la esfera ORL: moco o eritema en orofaringe, pila-
res, amgdalas, glotis... descartando causas de inflamacin, irritacin o infec-
cin superficial o profunda (abscesos). En ocasiones y siempre que no haya-
mos encontrado una causa o cuando adems date de ms de 3-4 semanas se
solicitar la exploracin por el especialista de ORL.
AP: estridor inspiratorio (enfermedad respiratoria alta), roncus o sibilancias es-
piratorias (enfermedad respiratoria baja), crepitantes inspiratorios (proceso
parenquimatoso), abolicin o hipoventilacin (derrame pleural)...
AC: taquicardia, soplos, roce...
Abdomen: hepatomegalia, ascitis...
Extremidades: edemas, signos de TVP...
3- DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Si tos y dolor torcico debemos descartar:
Infecciones del tracto respiratorio superior (tos aguda seca y dolor retroes-
ternal).
Laringitis aguda (tos seca aguda y dolor retroesternal).
Neumona tpica (tos productiva de reciente comienzo y dolor pleurtico) o
atpica.
Neumotrax (tos seca brusca y dolor torcico localizado y agudo).
Embolia pulmonar (tos aguda, a veces acompaada de esputo hemoptoico
y dolor torcico intenso sobre todo inspiratorio).
Derrame pleural (tos irritativa aguda y dolor pleurtico).
Tuberculosis (tos crnica, a veces con hemoptisis y dolor torcico).
Reflujo gastroesofgico (tos irritativa y dolor de caractersticas anginosas,
asociado o no a clnica tpica de reflujo).
Cardiopata isqumica.
Dependiendo de la sospecha solicitaremos: radiografa de trax (PA, lateral, espira-
cin forzada), hemograma, bioqumica, CPK (MB), ECG, y gasometra arterial basal.
Si tos y disnea pensaremos entre otros en:
Bronquitis crnica (tos productiva crnica y desencadenada generalmente
por el ejercicio, de predominio matutino, cambio en las caractersticas del
esputo).
Asma (tos irritativa, sibilancias).
Proceso neumnico.
Sarcoidosis (tos irritativa crnica y manifestaciones en otros rganos como
piel, articulaciones, ganglios linfticos...)
Carcinoma bronquial (tos generalmente hemoptoca).
Psicgena (tos seca).
Embolia pulmonar (inicio brusco tanto de la disnea como de la tos).
Neumoconiosis (tos crnica).
Alveolitis alrgica extrnseca (tos productiva tras la exposicin al antgeno).
Insuficiencia cardaca (tos a menudo en decbito, edemas, ingurgitacin
yugular).
161
CAPTULO 20
Solicitar radiografa de trax, hemograma, bioqumica, ECG, gasometra (basal o

con oxgeno si el paciente tiene oxigenoterapia domiciliaria), TAC helicoidal si pro-
cede.
Si tos y fiebre descartar:
Infecciones del tracto respiratorio superior (febrcula y malestar general).
Bronquitis aguda (febrcula y malestar general) en enfermo con/sin bron-
coneumopata crnica.
Neumona tpica (fiebre alta, mayor de 38.5C, postracin, dolor costal) o
atpica.
Bronquiectasias (infecciones de repeticin).
Otros: tuberculosis, sarcoidosis, tumores...
Ayudarn al diagnstico el hemograma, gasometra y Radiografas de trax.
Si tos y sndrome constitucional descartar:
Tuberculosis.
Neoplasia pulmonar.
Metstasis pulmonares.
Solicitar Radiografa de Trax, resto de pruebas segn sospecha.
Si tos y otros sntomas o signos:
Cefalea: sinusitis (radiografa de senos), neumona atpica (psitacosis, my-
coplasma).
Diarrea: neumona atpica (legionella, mycoplasma).
Disminucin del nivel de conciencia (agudo o permanente) y tos descartar
aspiracin (p.ej: enfermedades neurolgicas, intoxicaciones, etc.)
Sospecha de alteracin del reflejo del vmito, molestias locales (cuerpos ex-
traos).
Frmacos (IECAS).
Agentes irritantes (humos, gases, pinturas...).
4- TRATAMIENTO Y ACTITUD
Una vez llegado al diagnstico, el tratamiento prioritario va encaminado a actuar
sobre la enfermedad que est desencadenando la tos. Adems:
En el caso de tos productiva no debe limitarse (salvo que el paciente sea inca-
paz de toser). Se facilitar la expectoracin mediante:
Mucolticos (de eficacia controvertida) como la acetilcistena a dosis de
200 mg/8horas.
Humidificacin ambiental.
Correcta hidratacin.
Fisioterapia respiratoria.
Si la tos es irritativa y molesta mucho al paciente se puede tratar con:
Codena a dosis de 15 mg cada 4-6 horas. Produce como efecto secunda-
rio estreimiento y depresin del SNC a dosis altas.
Dihidrocodena (10 mg/ 4-6 horas). No aporta ventajas sobre la codena.
Dextrometorfano. Tener cuidado en EPOC, asma y ancianos. La dosis ha-
bitual es de 15mg/4h 30mg/6-8horas. No produce efectos sobre el
SNC.
El paciente ser controlado por su mdico de atencin primaria, o bien segui-
r revisiones por el otorrinolaringlogo o neumlogo de zona cuando se diag-
nostique patologa relacionada con estas especialidades si no rene criterios
de ingreso.
162
BIBLIOGRAFA
Braun J. Pulmn. En: Schffler A. et al. Manual clnico. Medicina Interna. 5Edicin. Madrid:
Editores Mdicos S.A; 1996. p. 165-197.
De la Sierra G. Fernndez Esteban I. et al. Aparato Respiratorio. En: Villa L. Medimecum
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Salgado Marqus R. Tos. En: Moya Mir MS., editor. Normas de actuacin en urgencias. Cl-
nica Puerta de Hierro. Ed. 2000. Madrid: Smithkline-Beechan; 2000. p. 194-197.
Irwin R.S, Madison J.M. The Diagnosis and Treatment of Cough. N Engl J Med 2000; 343:
1715-1722.
163
CAPTULO 21
Captulo 21
HIPO
A. B. Nez Aceves - J. G. Sentenac Merchn
INTRODUCCIN
El hipo es un fenmeno frecuente y generalmente transitorio que no suele reflejar
patologa grave. Sin embargo, en ocasiones se hace persistente o rebelde al tra-
tamiento. En estos casos no debemos restarle importancia, ya que puede tener de
base, enfermedades tan graves como una neoplasia, una lesin del SNC u otras
patologas que s pueden suponer una urgencia mdica.
Por otro lado, no debemos olvidar que lo pueden producir algunos frmacos.
CONCEPTO
Es un sonido inspiratorio que resulta de la contraccin brusca, espasmdica, involun-
taria e intermitente del diafragma y msculos intercostales inspiratorios y que finaliza
debido a un cierre brusco de la glotis.
CLASIFICACIN
Segn su duracin distinguiremos:

HIPO AGUDO, TRANSITORIO O BENIGNO: el episodio durar menos de 48 horas. Es
debido frecuentemente a distensin gstrica por bebidas carbonatadas, aerofagia, in-
suflacin tras endoscopia. Otras causas son ingestin excesiva de alcohol o tabaco, al-
gunos frmacos (benzodiacepinas, barbitricos y corticoides) y la histeria.
HIPO PERSISTENTE: dura ms de 48 horas y menos de 1 mes.
HIPO INTRATABLE: dura ms de 1 mes.
Estos 2 ltimos se pueden dividir en funcin de su etiologa en:

CENTRAL: hipertensin intracraneal, meningitis, encefalitis, epilepsia, intoxicaciones, ce-
toacidosis diabtica, uremia, etc.
PERIFRICO: linfoma cervical, divertculos esofgicos, bocio intratorcico, hernia de hia-
to, IAM, aneurisma artico, derrame pericrdico, neoplasia de esfago, etc.
REFLEJO: absceso subfrnico, candidiasis esofgica, colangitis, peritonitis, pancreatitis,
tumores gstricos, etc.
ACTITUD EN URGENCIAS
1.-El hipo agudo no requiere intervenciones mdicas especiales, slo tratamiento sin-
tomtico (ver ms adelante) por el mdico de Atencin Primaria, una vez que se
descarten razonablemente por la Historia Clnica y la exploracin causas que re-
quieran evaluacin hospitalaria como el I.A.M, etc.
2.-En el hipo persistente o intratable debemos valorar:
- Historia clnica (antecedentes personales, consumo de alcohol, drogas...).
Es importante saber la duracin del hipo o si le deja dormir o no (p.e: en la his-
teria no impide el sueo).
- Exploracin fsica completa.
- Pruebas complementarias (segn sospecha clnica):
164
Hemograma: ayuda a descartar infeccin, malignidad,...

Bioqumica rutinaria para detectar posibles alteraciones electrolticas, rena-
les u otras.
Radiografa de trax: puede poner de manifiesto alteraciones pulmonares,
mediastnicas, afectacin del nervio frnico, vago o del diafragma.
ECG: para descartar infarto silente.
- Segn los resultados obtenidos se valorar realizar otros exmenes para inves-
tigar la etiologa: Calcio, RNM, TAC torcico, endoscopia, puncin lumbar,
pruebas de funcin pulmonar, etc.
Si la enfermedad causante diagnosticada o probable lo requiere.
En el hipo que no ceda con tratamiento habitual y que dificulte el normal desa-
rrollo de las actividades de la vida diaria del paciente; se ingresar para estudio
y tratamiento ms intensivo.
TRATAMIENTO
1 NO FARMACOLGICO: maniobras de Valsalva; hiperextensin del cuello; com-
presin del epigastrio o del nervio frnico entre los cabos del msculo esterno-
cleidomastoideo; provocacin del estornudo; estimulacin farngea con sonda;
contencin de la respiracin; ingestin de sorbos de agua helada; gargarismos.
Si no cede con las maniobras anteriores:
2 FARMACOLGICO:
- Causa conocida: tratamiento etiolgico.
- Causa desconocida: Clorpromacina, en el Servicio de Urgencias se administra
1/2 o 1 ampolla de 25 mg i.m. Se pueden utilizar comprimidos de 25 y 100
mg, 3 4 veces al da durante 7 10 das. Si se administra i.v. cuidado con la
hipotensin que puede producir.
De 2 eleccin Metoclopramida: comprimidos de 10 mg, (en solucin oral contie-
ne 100 mg, utilizaremos cucharillas dosificadoras de 5-10 mg; en inyectable con-
tiene 10 mg en 1 ampolla de 2 ml i.m o i.v), 3 4 veces al da. Es ms seguro
que Clorpromacina, pero menos eficaz.
Otros frmacos: el Baclofen se usa a dosis de 5 mg/8 horas; los anticonvulsivan-
tes, antidepresivos y antiarrtmicos, tambin se podran usar en casos selecciona-
dos.
3 QUIRRGICO: si fallan los anteriores tratamientos, de forma excepcional se pue-
de hacer frenicotoma o colocar un marcapasos diafragmtico.
BIBLIOGRAFA:
Salgado Marqus R. Hipo. En: Moya Mir MS, editor. Normas de actuacin en urgencias.
Edicin. 1998. p. 142-144.
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drid: McGraw-Hill-Interamericana; 1997. p. 43-46.
Friedman, NL. Hiccups: A treatment review. Pharmacotherapy 1996; 16: 986
165
CAPTULO 22
Captulo 22
HEMOPTISIS
S. Moraleda Barba - C. Vlez Prez
CONCEPTO
La hemoptisis es la expulsin de sangre, de procedencia subgltica, por la boca. Su in-
tensidad puede ser muy variable, oscilando desde estras hemticas hasta expectora-
cin de sangre franca.
Segn la etiologa (cuadro 22.1), el 60-70% de las hemoptisis se deben a bronquitis y
bronquiectasias.
Cuadro 22.1: Causas ms frecuentes de hemoptisis

Bronquitis crnica Bronquiectasias
Carcinoma broncognico Tuberculosis (TBC)
Bronquitis aguda Neumona
Tromboembolismo pulmonar Estenosis mitral.
CLASIFICACIN
En funcin del volumen del sangrado y su repercusin clnica:
Cuanta: - Leve: menor de 30 ml/da.
- Moderada: 30-150 ml/da.
- Grave: igual o superior a 400 ml/24h o 600 ml/48h o ritmo de
sangrado igual o mayor a 150 ml/h o signos de asfixia o hipovolemia.
Repercusin clnica: respiratoria, hemodinmica o anemizacin.
CRITERIOS DE GRAVEDAD
La gravedad de una hemoptisis est determinada por la cantidad de sangre perdida y
la situacin basal del paciente. La hemoptisis amenazante o masiva se define por su
cuanta y tiene una mortalidad aproximada del 40%. A la hora de valorar el riesgo de
muerte es importante conocer otros datos como la cantidad de sangre retenida en pul-
mn, reserva funcional y patologa asociada, y si presenta sntomas o signos de hipo-
tensin y/o compromiso respiratorio grave (asfixia).
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Antes de iniciar el estudio etiolgico hay que confirmar el origen de la hemoptisis.
En la historia clnica siempre debe incluirse la valoracin otorrinolaringolgica, pa-
ra descartar sangrado supragltico (fosas nasales, laringe, faringe o cavidad oral),
y valoracin del tracto digestivo; donde se intentar descartar una hematemesis
por la clnica (cuadro 22.2), aunque habr ocasiones en las que sea necesario uti-
lizar una sonda nasogstrica o recurrir a una endoscopia para distinguirlas.
La anamnesis y la exploracin fsica orientan a sospechar la etiologa (cuadro
22.3), pero es importante concretar la causa y magnitud del sangrado, con prue-
bas complementarias, en todos los casos (en el Servicio de Urgencias o de forma
diferida).
166
Cuadro 22.2: Diagnstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis

HEMOPTISIS HEMATEMESIS
Expectorada Vomitada
Sangre roja brillante, lquida, espumosa o Sangre marrn o negra, posos de caf,
cogulos. restos alimentarios.
Puede asociar irritacin faringea, tos, Puede asociar malestar abdominal,
gorgoteo, dolor costal, expectoracin pirosis, nuseas, vmitos, melenas...
purulenta, fiebre... pH de sangre cido.
pH de sangre alcalino. Poca asfixia.
Posible asfixia. Frecuentemente anemizante.
Rara anemia, salvo si es masiva. Antec. digestivos o hepticos.
Antecedentes neumopata. Confirmacin por endoscopia digestiva
Confirmacin por broncoscopia. alta.
Cuadro 22.3: Aproximacin diagnstica

Dolor torcico Disnea Sndrome general Traumatismo
y fiebre
Bronquiectasias. Edema agudo de - Si <40aos:
Neumona. pulmn. TBC, cuerpo
Tuberculosis. Insuficiencia extrao. Hemorragia.
TEP (febrcula). cardaca. - Si >40 aos: Contusin.
congestiva. Neoplasia.
Esputos Tromboflebitis Cardipata, Sibilancias
ptridos reciente soplo localizadas
Absceso pulmonar. TEP. Estenosis mitral. Cuerpo extrao.
Carcinoma pulmn.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS

La actitud ante una hemoptisis est recogida en las figuras 22.1 y 22.2
En la sala de Urgencias se solicitar:
1. Radiografa PA y lateral de trax: es obligatoria y orienta la etiologa y locali-
zacin del sangrado. En una alta proporcin de casos la radiografa de trax
es normal.
2. Gasometra arterial basal: aunque no exista disnea. Algunos pacientes minimi-
zan su disnea a pesar de tener hipoxemia marcada, y este valor nos servir de
referencia para el seguimiento del paciente.
3. Datos analticos: Hemograma completo con recuento leucocitario (se valorar
anemia, signos de infeccin, trombopenia. Puede ser normal). Estudio de coa-
gulacin. Bioqumica completa.
4. Electrocardiograma: si cardiopatas, hipertensin pulmonar, HTA, etc.
5. Examen microscpico: deteccin de bacilos cido-alcohol resistentes, mediante
la tincin de Ziehl-Nielsen o auramina-rodamina, en esputo.
6. Estudio ORL.
Si el paciente precisa un estudio ms completo o rene criterios de ingreso hospi-
talario se aconseja:
1. Creatinina, iones en sangre, y sistemtico de orina; si se sospecha hemorragia
alveolar asociada a nefropata.
2. Cultivo en medio de Lwenstein; si se sospecha tuberculosis.
167
CAPTULO 22
Figura 22.1: Manejo clnico de la hemoptisis leve
HEMOPTISIS LEVE
Historia clnica y exploracin
No hemoptisis
Hemoptisis no masiva confirmada
Pruebas iniciales:
Radiografa de trax
Gasometra arterial basal
SS, BQ, EC, EKG, Ziehl-esputo
Normal Patolgico
Alta domicilio causa conocida causa desconocida
Tratamiento Ingreso
y alta a domicilio hospitalario
Medidas teraputicas conservadoras
Figura 22.2: Manejo clnico de hemoptisis masiva
HEMOPTISIS MASIVA
ASEGURAR SOPORTE RESPIRATORIO Y HEMODINMICO
Traslado a UCI o Unidad Quirrgica
Pruebas iniciales:
Anamnesis
Radiografa de trax
Gasometra arterial basal
SS, BQ, EC, EKG, Ziehl-esputo
BRONCOSCOPIA
Sangrado difuso Localizacin del sangrado No localizacin
Hemorragia Tratamiento - Embolizacin arterial

Intraalveolar difusa endoscpico - Radioterapia
- Repetir endoscopia
Medidas conservadoras
Tratamiento Si fracasa, valorar No indicado

especfico reseccin quirrgica
Indicado: ciruga
168
Pruebas complementarias ms especficas: suelen realizarse en pacientes ya ingre-

sados:
1. Broncoscopia (BF): est indicada de forma urgente en caso de hemoptisis masiva.
2. TAC torcico.
3. Arteriografa bronquial.
4. Gammagrafa de ventilacin-perfusin.
5. Ecocardiograma.
TRATAMIENTO. MEDIDAS GENERALES Y ESPECFICAS
1. HEMOPTISIS LEVE: en general, tras un tiempo en observacin, se dar de alta a

domicilio y le remitiremos a consulta externa del servicio de neumologa para va-
loracin diagnstica, recomendando reposo en cama y tranquilizando al paciente
(no estn indicados los frmacos tranquilizantes, porque pueden agravar la insu-
ficiencia respiratoria). Se valorar el ingreso, segn la situacin basal del pacien-
te o la sospecha de enfermedad grave subyacente.
Si asocia tos seca y dolorosa, estn indicados los antitusgenos: Codena, a dosis
de 15 mg/4-6h; Dihidrocodena, a dosis de 10 mg/4-6h. Si se sospecha infec-
cin de vas respiratorias como causa desencadenante, se iniciar tratamiento em-
prico con antibiticos de amplio espectro, como Amoxicilina / cido clavulnico
500 mg/8h (7 das), Levofloxacino 500 mg/24h (5 a 10 das), Moxifloxacino 400
mg/24h (5 a 10 das), Claritromicina 500 mg/12h (6 a 14 das).
2. HEMOPTISIS MODERADA: el tratamiento especfico nunca va a ser urgente, salvo

en los casos de TEP, debiendo tomar las siguientes medidas mientras se llega a un
diagnstico etiolgico.
Medidas generales:
Dieta absoluta, excepto para medicacin. Es obligada, si broncoscopia.
Reposo absoluto en cama, en decbito y preferentemente lateral sobre el lado
donde est la lesin si sta es unilateral, y con tendencia al Trendelenburg para
favorecer la emisin de sangre o cogulos y evitar la broncoaspiracin.
Control de las constantes: tensin arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y
respiratoria as como la diuresis, cuya periodicidad ser inicialmente cada 2 ho-
ras, modificndose segn la situacin hemodinmica del paciente.
Canalizacin de una va venosa perifrica, administrando suero glucosalino,
1.500 cm3/24 horas, con las consiguientes modificaciones segn la situacin
hemodinmica y la patologa de base del paciente.
Oxigenoterapia, si existe enfermedad pulmonar crnica con insuficiencia respi-
ratoria; la precipitacin de la misma por episodio de sangrado pulmonar nos
llevara al manejo como hemorragia masiva. Se administra oxgeno mediante
Ventimask, ajustando el % en funcin del resultado gasomtrico.
Cuantificar el sangrado mediante recogida en vaso.
Peticin de reserva de dos concentrados de hemates.
Tranquilizarle, mediante explicacin detenida, evitando la sedacin.
Siempre que sea posible evitar los aerosoles porque pueden inducir tos.
169
CAPTULO 22
Medidas farmacolgicas:
Antitusgenos: estn indicados para disminuir el estmulo irritativo que supone la
presencia de sangre en el rbol bronquial y que puede condicionar un aumen-
to de la hemoptisis (ver apartado anterior).
Antibiticos de amplio espectro: se iniciar el tratamiento emprico ya comenta-
do, sobre todo en pacientes con OCFA y bronquiectasias.
Correccin de los posibles trastornos de la hemostasia, si existiesen: plasma fres-
co, trasfusin de plaquetas, vitamina K, crioprecipitados de factores, etc. (ver ca-
ptulo 68). La accin de sustancias coagulantes sobre el vaso pulmonar no ha si-
do demostrada, salvo la vitamina K, en caso de dficit de la misma (hepatopata,
etc): dosis de 4-20 mg de vit. K, iv en inyeccin lenta de al menos 30 segundos.
En caso de broncoespasmo asociado: broncodilatadores como los betadrenrgi-
cos nebulizados, y tambin los corticoides por va parenteral. (ver captulo 24).
3. HEMOPTISIS MASIVA: es una urgencia vital que precisa la colaboracin de un in-

tensivista, neumlogo-broncoscopista y cirujano torcico. Las necesidades terapu-
ticas en esta situacin sern:
Control de la va area y hemodinmico.
Trasladar al paciente a sala de reanimacin y avisar a UVI. Cruzar sangre y so-
licitar dos Unidades de hemates, reservando otras dos ms.
Si el hematocrito es menor del 27%, se realizar trasfusin de hemates.
Medidas generales, ya reseadas para la hemoptisis moderada. Es fundamen-
tal mantener al paciente en dieta absoluta y oxigenoterapia continua para man-
tener una PaO2 de 60mmHg. Si la PaO2 no supera los 50 mmHg a pesar de ad-
ministrar oxgeno con Ventimask al 50 %, se realizar ventilacin asistida.
Localizacin del punto de sangrado, se debe realizar lo antes posible una fi-
brobroncoscopia para filiar el origen del sangrado e intentar tratamientos loca-
les para cohibir la hemorragia.
Otros tratamientos que pueden considerarse son la embolizacin arterial; ciru-
ga; radioterapia externa (carcinoma broncognico, aspergilosis); lser ND-
YAD a travs de broncoscopio (tumores endobronquiales); colapsoterapia me-
diante neumotrax teraputico.
CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACIN

El paciente con hemoptisis leve, debe ser observado durante un tiempo prudencial, y
una vez descartados otros motivos de ingreso, se le remitir a consulta externa de Neu-
mologa, para su estudio ambulatorio.
CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA

Se debe ingresar a todo paciente con hemoptisis que no sea ocasional y se pueda
cuantificar en cm3 (realizar una broncoscopia precoz en las primeras 24- 48 horas,
para localizar y tratar endoscpicamente el punto sangrante), los casos con pruebas
patolgicas sin etiologa aclarada; y todo paciente con hemoptisis en el que se sospe-
che una enfermedad pulmonar que precise ingreso hospitalario, como un carcinoma
broncognico.
170
CRITERIOS DE INGRESO EN UVI

Los casos de hemoptisis no masiva que requieran tratamiento urgente, como en los ca-
sos de TEP, y los casos de hemoptisis masiva, para asegurar el soporte respiratorio y
hemodinmico, mientras se valora su tratamiento.
BIBLIOGRAFA
Gonzlez Gmez C. Hemoptisis. En: Medina Asensio J, ed. Manual de urgencias mdicas,
2 ed. Hospital "12 de Octubre". Madrid, Daz de Santos S.A., 1997; 393-399.
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Prctica Clnica en Neumologa (Algoritmos clnicos y procedimientos). Madrid: IDEPSA,
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Thompson AB, Teschler H, Rennard S. Pesis, evaluation and therapy for massive hemoptysis.
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ed. Madrid, McGraw-Hill Interamericana de Espaa, 1995; 55-57.
171
CAPTULO 23
Captulo 23
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRNICA EN URGENCIAS
A. Blanco Orenes - M. Gonzlez Rubio - A. Julin Jimnez
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC) REAGUDIZADA.

CONCEPTO Y DEFINICIN
Se define como la limitacin crnica al flujo areo con cierto componente reversible
y que cursa de forma progresiva, debida a bronquitis crnica y/o enfisema pulmo-
nar. Debe sospecharse obstruccin crnica al flujo areo en todo paciente con hbi-
to tabquico, tos y expectoracin matutina, infecciones recurrentes y disnea progresi-
va. Sin embargo, el diagnstico requiere demostrar la existencia de un patrn
obstructivo mediante pruebas funcionales respiratorias, as como excluir otras causas
como el asma bronquial. Se objetiva la presencia de inflamacin y sus mediadores
principalmente a nivel de vas areas de pequeo calibre y bronquiolos.
ENFOQUE DEL PACIENTE REAGUDIZADO EN URGENCIAS

1. Primero hay que valorar la situacin del paciente e iniciar las medidas de estabi-
lizacin si la misma lo requiere. Si el enfermo est comprometido clnicamente se
canaliza una va, se extrae muestra para gasometra arterial basal (GAB) o con
oxgeno, si lo trae o tiene en su domicilio, as como el resto de analtica necesa-
ria. En general, de entrada, se administra oxgeno con FiO2 0.24.
2. Si la situacin clnica lo permite o despus del punto 1, se realizar la Historia Cl-
nica prestando especial atencin a:
Anamnesis
Enfermedad respiratoria previa:
Los sntomas principales del EPOC son disnea y tos, habitualmente productiva.
Historia de tabaquismo.
Ingresos previos (pedir informes previos): datos analticos (GAB), funcin respira-
toria, tratamiento actual, uso de corticoides, oxgeno domiciliario, si necesit ven-
tilacin mecnica en algn ingreso previo o ingreso en UVI.
Situacin funcional: grado de disnea (mnimos, moderados, grandes esfuerzos;
disnea paroxstica nocturna - DPN -, ortopnea), edemas, (nos indicara la exis-
tencia de un cor pulmonale), calidad de vida (vida cama-silln, dependencia pa-
ra las actividades de la vida diaria, etc.); sto nos permitir individualizar cada
situacin en funcin de las posibilidades del paciente.
Dependiendo de su situacin, grado de evolucin y reversibilidad del cuadro se
considerar si el paciente es candidato a ventilacin mecnica.
Enfermedad actual:
- Sntomas habituales agudizados: tos, expectoracin y sus caractersticas, dis-
nea, dolor torcico, fiebre, hemoptisis, sibilancias audibles, trastornos de con-
ducta, edemas, etc.
- Factores desencadenantes: no toda reagudizacin se debe a una infeccin
respiratoria. Valorar infecciones (sobre todo vricas, neumona), hiperreactivi-
dad bronquial, neumotrax, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia carda-
172
ca izquierda, abandono del tratamiento, traumatismo torcico, ciruga torci-

ca o abdominal recientes, frmacos, sedantes, altitud, polucin, etc.
EXPLORACIN FSICA
Observacin: estado general, nivel de conciencia y orientacin, flapping, ciano-
sis, uso de musculatura accesoria, incoordinacin traco-abdominal. Frecuencia
respiratoria, frecuencia cardiaca, T.A, T. Estado de nutricin.
Inspeccin: se pueden detectar signos de hiperinsuflacin, como aumento del di-
metro anteroposterior del trax, borde heptico palpable sin hepatomegalia, res-
piracin con labios fruncidos.
Percusin: puede existir timpanismo, localizado o generalizado, por atrapamien-
to areo.
Auscultacin pulmonar: roncus y sibilancias por ambos campos pulmonares, si se
modifican con la tos se deben a secreciones. Crepitantes difusos en caso de insu-
ficiencia cardaca izquierda o localizados si hay neumona. Abolicin o disminu-
cin del murmullo vesicular cuando existe neumotrax o derrame pleural. Taquip-
nea.
Auscultacin cardaca: ritmo de galope en caso de insuficiencia cardaca izquier-
da, refuerzo del 2 tono en cor pulmonale, arritmias si hay fibrilacin auricular o
ritmo auricular catico. En general, suelen aparecer arritmias supraventriculares
en la patologa respiratoria.
Otros: Ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular, hepatomegalia, edemas,
acropaquias.
Laboratorio: gasometra arterial (antes de iniciar el tratamiento)
Cuadro 23.1: Criterios de descompensacin

PO2 10-15 mm Hg
pH < 7,3
PCO2
Hay que valorar deterioro de la PO 2, as como un aumento brusco de la PCO2 con el

pH acidtico.
Bioqumica rutinaria: glucosa, iones, urea, creatinina, CPK.
Hemograma: valoracin de anemia, poliglobulia, leucocitosis-leucopenia, signos de
desviacin izquierda, trombocitosis o trombopenia.
ECG: taquicardia, arritmias, sobrecarga del ventrculo derecho, IAM, TEP.
Rx trax PA y L o si no es posible una Rx AP porttil: para descartar neumona,
neumotrax, derrame pleural, insuficiencia cardaca, cardiomegalia, atrapamien-
to areo.
Otras exploraciones: se realizarn en una segunda lnea segn el caso.
TRATAMIENTO
1.- MEDIDAS GENERALES:
- Colocacin del paciente, preferiblemente sentado salvo inestabilidad hemodi-
nmica o alteracin del nivel de conciencia.
- Permeabilizacin de la va area, aspiracin de secreciones.
- Canalizacin de una va venosa.
173
CAPTULO 23
- Prevencin tromboemblica.
2.- OXIGENOTERAPIA:
Con el fin de evitar la hipoxia, debemos conseguir una PO2: 55-60 mm Hg y sa-
turacin O 2 superior o cercana al 90% con la menor FiO2 posible. Tras la admi-
nistracin de oxgeno existe el riesgo de aumentar la PCO2 al disminuir el estmu-
lo que produce la hipoxemia sobre el centro respiratorio. Sin embargo el objetivo
es corregir la hipoxemia an a riesgo de aumentar la hipercapnia, ya que la pri-
mera representa mayor riesgo de sufrir parada cardiorrespiratoria.
Si el paciente presenta criterios clnico-gasomtricos (Cuadro 23.3) de gravedad
est indicada la intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica.
El oxgeno se administrar en general por mscara o por gafas nasales con la
FiO2 necesaria para conseguir una oxigenacin adecuada sin aumentar la PCO2.
Cuadro 23.2. Sistemas de administracin de O2

FiO2 Flujo O2 SISTEMAS DE FiO2 Flujo O2
BAJO FLUJO
24% 1 l/min
Cnula nasal 28% 2 l/min
32% 3 l/min
SISTEMAS DE 25% 3 l/min 36% 4 l/min
ALTO FLUJO 26% 4 l/min 40% 5 l/min
28% 5 l/min 50% 6 l/min
Mscara 30% 7 l/min
Venturi 35% 10 l/min Mscara de O2 40% 5-6 l/min
40% 12 l/min 50% 6-7 l/min
50% 15 l/min 60% 7-8 l/min
Mscara reservorio
- con reventilacin 60-80% 10-15 l/min
- sin reventilacin > 80% 10-15 l/min
Solicitar una nueva gasometra con oxgeno tras el tratamiento y ajustar la FiO2.
Cuadro 23.3: Criterio clnico-gasomtricos de gravedad

Clnicos Gasomtricos
Taquipnea > 30 PO2 < 35 mmHg a pesar de oxigenoterapia adecuada
Incoordinacin traco-abdominal PCO2 elevada con pH < 7,25
Agotamiento muscular
Incapacidad para toser y hablar
Inestabilidad hemodinmica
Encefalopata hipercpnica
En algunos pacientes seleccionados pueden emplearse gafas nasales, y existen mas-

carillas de flujos medios y mascarillas con reservorio que aumentan la FiO2> 50%, si
bien lo indicado es la mascarilla con efecto Venturi.
3.- BRONCODILATADORES:
Se utilizan habitualmente agonistas beta2, metilxantinas, anticolinrgicos y este-
174
roides. Es preferible la va inhalada en nebulizacin.

Beta-2 adrenrgicos: indicados los de accin corta; terbutalina, salbutamol, feno-
terol. El ms usado es el salbutamol a dosis de 0,5-1 cc disuelto en 5 cc de suero
salino fisiolgico al 0,9% a un flujo de 6-8 l/Min en nebulizacin. Repetir cada
20 min durante tres veces y luego cada cuatro horas segn se precise. Si retiene
CO2 o situacin grave se administrar salbutamol subcutneo 1/2 ampolla en
uno o los dos brazos. En algunos pacientes se puede usar la va intravenosa.
Anticolinrgicos: se ha demostrado que la accin asociada de bromuro de ipra-
tropio y beta2 presenta mayor accin broncodilatadora; as p.e: 0,5 cc de salbu-
tamol + 250-500 mcg de bromuro de ipratropio diluidos en 5 cc de suero salino
al 0,9% nebulizado. Existe la presentacin compuesta por 500 mcg de bromuro
de ipratropio y 1 mg de fenoterol.
4.- CORTICOIDES:
Debe ser empleado en todas las agudizaciones con componente de hiperre-
actividad bronquial o insuficiencia respiratoria grave con hipercapnia y pa-
cientes corticodependientes. Tienen efecto antiinflamatorio y regulador muco-
ciliar.
Se utilizar 6-metilprednisolona en Urgencias segn el peso y las necesidades
40-80 mg i.v. Posteriormente se puede pautar 1,5 mg/kg/da repartidos en
tres dosis.
Tambin se puede utilizar hidrocortisona con capacidad de accin ms rpi-
da, 100-200 mg iv. diludos en 100 cc SSF 0,9%.
Otra posibilidad es utilizar la va inhalatoria: Budesonida una ampolla nebu-
lizada en 5 cc SSF 0,9%.
5.- TEOFILINAS:
Su uso est sujeto a controversia y se prefieren los agonistas beta2 de entra-
da; hay que tener en cuenta su estrecho margen teraputico. Se utilizaran co-
mo siguiente eslabn si no existe respuesta al tratamiento previo. Producen
broncodilatacin, estimulan el centro respiratorio, mejoran la funcin carda-
ca y reducen las resistencias vasculares pulmonares, por lo que estn indica-
dos en pacientes con cor pulmonale (deben usarse con precaucin en ancia-
nos y pacientes con I.C.C, teniendo en cuenta los efectos secundarios, las
interacciones medicamentosas y el desconocimiento de teofilinemia).
Dosis de ataque: 5 mg/kg en 250 cc de suero glucosado 5% a pasar en 30
min. Si ha tomado teofilinas en las ltimas 24 horas, tiene ms de 60 aos y/o
insuficiencia cardiaca o insuficiencia heptica la dosis se reduce a 3 mg/kg.
Dosis de mantenimiento: 0.4 mg/kg/hora en infusin continua o cada 6 ho-
ras. Si tiene ms de 60 aos, insuficiencia cardiaca, insuficiencia heptica o
ha tomado eufilinas en las ltimas 24 horas la dosis se reduce.
6.- ANTIBITICOS:
El inicio del tratamiento antimicrobiano de forma emprica en el servicio de ur-
gencias se har si se cumplen dos de los siguientes criterios: aumento de la dis-
nea, aumento de la expectoracin o aumento de la purulencia del esputo. Dado
que los grmenes que con ms frecuencia se aslan son: H. influenzae, S. pneu -
moniae y M. catarrhalis y teniendo en cuenta los factores que dependen del pa-
ciente: gravedad de la EPOC, edad, patologas o enfermedades crnicas debili-
tantes (diabetes, inmunodepresin, cirrosis, insuficiencia renal, cardiopatas...),
asi como los ciclos de tratamientos antimicrobianos administrados que influyan en
la posibilidad de participacin de P. aeruginosa, recomendamos las pautas de
175
CAPTULO 23
tratamiento que se citan a continuacin:

Moxifloxacino 400 mg/24 horas v.o (5 das) o Levofloxacino 500 mg/24 ho-
ras v.o/i.v (7-10 das).
Amoxicilina-clavulnico: 875/125 mg v.o cada 8 horas o 1 gr/8 horas i.v por
7-10 das.
Otras alternativas en caso de que no puedan usarse las dos opciones anterio-
res seran los macrlidos:
- Azitromicina 500 mg v.o/ 24 horas por 3 das Telitromicina 800 mg
v.o/24 horas por 5 das Claritromicina modificada ("unida") 1000
mg/24 horas v.o por 7-10 das (no debindose usar si existe insuficiencia
renal, en este caso Claritromicina ("clsica") 500 mg v.o o i.v/12 horas).
En los casos con sospecha de infeccin por P. aeruginosa (mltiples ciclos
de antimicrobianos, bronquiectasias, EPOC grave...) la recomendacin se-
r Ciprofloxacino 500 -750 mg v.o/12 horas o 400 mg i.v/12 horas por
7-10 das teniendo este rgimen como alternativa Ceftazidima o Cefepime
1-2 gr/8-12 horas i.v
7.- TRATAMIENTO DE LA I. CARDIACA:
En caso de existir Cor purmonale asociado.
8- OTRAS MEDIDAS:
Heparina de bajo peso molecular subcutnea para profilaxis de TEP (por
ejemplo Enoxiparina 20-40 mg subcutnea al da).
Valorar sangras si Htco > 60%.
Proteccin gstrica: Omeprazol 20mg/24 horas. AntagonistasH2: Ranitidina
150 mg/12 horas. Protectores gstricos, etc.
Dieta sin sal en caso de I.C cor pulmonale.
Medicacin habitual del paciente por otro proceso (no olvidar que puede te-
ner otras patologas y otros tratamientos y sus posibles interacciones).
Control de constantes, diuresis, frecuencia respiratoria, sensacin de discon-
fort, nivel de conciencia, control de glucemia si se usan corticoides.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

1.- Exacerbacin aguda con aumento de disnea, tos, expectoracin purulenta y al
menos uno de los siguientes:
- No respuesta a tratamiento ambulatorio bien realizado.
- Incapacidad para realizar el tratamiento.
- Incapacidad para caminar como la haca antes.
- Falta de apoyo familiar.
- Comorbilidad de alto riesgo.
- Alteracin del nivel de conciencia.
- Empeoramiento de la hipercapnia (> 7 mmHg sobre la cifra basal).
- Empeoramiento de la hipoxia con disminucin en ms de 5-10 mm Hg de la
previa.
- Primer episodio que le obliga a acudir a Urgencias.
2.- Aparicin o empeoramiento de cor pulmonale.
3.- Realizacin de mtodos diagnsticos o teraputicos que requieren analgesia o se-
dacin.
CRITERIOS DE INGRESO EN U.V.I

176
- Hipercapnia con disminucin del nivel de conciencia y/o acidosis: pH<7,25.

- Hipoxemia PO2 < 35 a pesar de oxigenoterapia, PO2 < 60 con FiO2 > 50%.
- Paciente recuperable susceptible de intubacin (FEV1 > 600-800 ml) y reversibili-
dad factible de los factores que precipitan la crisis. Valoracin individual de cada
caso por el servicio de UVI.
- Taquipnea > 35-40 con signos de fatiga muscular respiratoria.
- Incapacidad para toser, incoordinacin traco-abdominal.
- Parada cardiorrespiratoria.
CRITERIOS DE OXIGENOTERAPIA CRNICA DOMICILIARIA

1. Insuficiencia respiratoria crnica con PO2 < 55 siempre que tenga tratamiento
broncodilatador y se encuentre en una situacin estable (no reagudizaciones en
los tres meses anteriores).
Si no se cumplen las dos condiciones, se recomendar oxigenoterapia transitoria
y revisin por parte del neumlogo.
2. Si PO2 55-60 mmHg y:
- Poliglobulia (Hto > 55).
- Hipertensin pulmonar.
- Cor pulmonale.
- Insuficiencia cardaca y/o arritmias.
BIBLIOGRAFA:
Montemayor Rubio T, Alfajeme Michavilla I, Escudero Bueno C, Morera Prat J, Snchez Agu-
do L. Diagnstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En: Cami-
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En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martn JB, Kasper DL. et al., editores.
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Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000; 343: 269-80.
177
CAPTULO 24
Captulo 24
CRISIS DE ASMA
Y. Garca Villamuza - N. Cabaes Higuero
CONCEPTO
El asma es una alteracin inflamatoria crnica de las vas areas en la que par-
ticipan mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. En los individuos susceptibles, esta in-
flamacin produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torci-
ca y tos, particularmente por la noche. Estos sntomas se asocian generalmente
con un grado variable de limitacin al flujo areo, parcialmente reversible de for-
ma espontnea o con el tratamiento.
La hiperreactividad bronquial (HRB) es una alteracin funcional que constituye
una caracterstica cardinal del asma bronquial. Es una sensibilidad exagerada de
las vas respiratorias a estmulos fisiolgicos, qumicos y farmacolgicos, que pro-
duce broncoconstriccin ms intensa que en individuos normales. No es lo mis-
mo asma que HRB, ya que sta puede estar presente en individuos sanos y en en-
fermedades como EPOC, sndrome de distrs respiratorio, insuficiencia
ventricular izquierda, etc.
El broncoespasmo es la mxima expresin de la HRB. Se traduce clnicamente por
disnea, tos y "pitos", auscultndose roncus y sibilancias, y suele ser reversible.
La crisis de asma es el empeoramiento progresivo, en un plazo breve de tiempo,
de alguno o todos los sntomas comentados y que implica una disminucin del
flujo areo.
TIPOS Y CLASIFICACIN
A.- Desde el punto de vista etiolgico, el asma se puede clasificar en: "extrnseco", en el
que se incluye asma ocupacional, producido por agentes del entorno laboral e "in-
trnseco". El "asma extrnseco" es ms frecuente, predomina en varones y en jve-
nes, tiene pruebas cutneas positivas e IgE total alta, y antecedentes familiares; mien-
tras que el "asma intrnseco" predomina en adultos y mujeres, las pruebas cutneas
e IgE total son negativas, suelen tener eosinofilia y no tienen antecedentes familiares.
B.- Desde el punto de vista de la gravedad, el asma se clasifica en 4 estadios.
Cuadro 24.1: Clasificacin del asma segn la gravedad

GRADOS SNTOMAS
Asma intermitente < 1 a la semana.
Exacerbaciones breves.
Sntomas nocturnos < 2 al mes.
Asintomtico entre exacerbaciones.
PEF > 80 % del terico.
Variabilidad < 20 %.
Asma persistente leve >1 a la semana (no diarios).
Las exacerbaciones pueden afectar a la actividad
y al sueo.
Sntomas nocturnos > 2 al mes.
PEF > 80 % del terico.
Variabilidad 20-30 %.
178
Asma persistente moderado Sntomas diarios.

Exacerbaciones afectan a la actividad y al sueo.
Sntomas nocturnos > 2 semana.
Uso diario de Beta-2 de accin corta.
PEF > 60 y < 80 % del terico.
Variabilidad > 30 %.
Asma persistente grave Sntomas continuos.
Exacerbaciones frecuentes.
Asma nocturno frecuente.
Actividad fsica limitada.
PEF < 60 % del terico.
Variabilidad > 30 %.
*La presencia de una de las caractersticas de severidad es suficiente para situar a un paciente en una categora.
C.- Clasificacin de la gravedad de la crisis en funcin del PEF.

Cuadro 24.2: Clasificacin de la gravedad de la crisis en funcin del PEF.
PEF
Agudizacin leve > 70 % del terico.
Agudizacin moderada Entre el 50-70 % del terico.
Agudizacin grave < del 50 % del terico.
CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA CRISIS

Cuadro 24.3: Criterios de gravedad en la crisis
LEVE MODERADA GRAVE
Disnea Caminando Hablando Reposo
Conversacin Oraciones Frases Palabras
Msculos accesorios NO SI SI
Frecuencia
respiratoria Aumentada Aumentada > 30
Pulso paradjico < 10 mm Hg 10-25 mm Hg > 25 mm Hg
Frecuencia cardaca < 100 lpm 100-120 lpm > 120 lpm
Sibilancias Moderadas Intensas Intensas o silencio
(MV y apareciendo
sibilancias tras b2)
Diaforesis NO NO SI
PEF < 70 % 50-70 % < 50 %
Pa O2 Normal > 60 mm Hg < 60 mm Hg
Pa CO2 < 45 mm Hg < 45 mm Hg > 45 mm Hg
Sat O2 > 95 % 91-95 % < 90 %
ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS

1.- Ver si realmente se trata de una crisis de asma, por lo que hay que hacer diag-
nstico diferencial con: - Insuficiencia cardaca congestiva.
- Obstruccin vas areas superiores.
- Aspiracin cuerpos extraos
- Disfuncin cuerdas vocales.
- Crisis de ansiedad.
179
CAPTULO 24
2.- Ver si existe riesgo vital: - Cianosis.

- Bradicardia.
- Hipotensin.
- Habla entrecortada.
- Silencio auscultatorio.
3.- Diagnstico de severidad (cuadro 24.3)
4.- Diagnstico etiolgico.
5.- Una vez valorados estos puntos se pasar a realizar la HISTORIA CLNICA, don-
de se prestar especial atencin:
1.- Anamnesis: anamnesis habitual (ver Cap.1) preguntaremos por:
1 Inicio de sntomas: cundo comenz? peor de forma aguda.
2 Desencadenante: relaciona su disnea con "algo"?
- Estacionalidad? primavera (polen), invierno (hongos de la hume-
dad...)
- Tiene mascotas en casa?
- En qu trabaja?
- Ha cambiado de trabajo?
- Ha tomado AAS u otro AINE o betabloqueantes?
- Tiene cuadro catarral?
- Ha realizado ejercicio fsico?
- Se ha administrado hoy inmunoterapia?
- Ha dejado de realizar el tratamiento?
3 Tratamiento previo a la crisis y el que realiza habitualmente.
Ha recibido algn tratamiento antes de venir aqu?
- Broncodilatadores.
- Corticoides sistmicos.
- Si estaba tomando metilxantinas.
4 Hay que preguntar tambin:
- Est diagnosticado de asma por algn especialista?
- Qu tipo de asma tiene?
- Si no est diagnosticado, le ha ocurrido sto antes?
- Ha sido ingresado anteriormente?
- Ha sido ingresado en alguna ocasin en la UVI?
2.- Exploracin fsica: a la vez que se realiza la Historia Clnica se explora al
paciente, teniendo en cuenta los signos de gravedad (cuadro 24.3) y riesgo
vital y atendiendo a los siguientes parmetros: aspecto general, signos de
atopia, de corticoterapia prolongada, de insuficiencia cardaca derecha, su-
doracin, cianosis, nivel de conciencia, habla, uso de musculatura acceso-
ria, asimetra en la auscultacin pulmonar, pulsos perifricos, tensin arte-
rial y pulso paradjico, frecuencia cardaca y respiratoria.
3.- Exploraciones complementarias:
Las exploraciones complementarias no deben retrasar el comienzo del
tratamiento.
a)Gasometra arterial, si Sat O2 es < del 92 % o Peak-flow < 50 %.
b) Hemograma, si se sospecha infeccin.
c) Bioqumica, si se sospecha hipopotasemia por el uso crnico de bron-
codilatadores (glucosa, iones y urea).
d) Radiografa de trax, si existe sospecha de complicaciones: neumo-
trax, neumomediastino, neumona...
180
e) Peak-flow meter. (Ver figura 24.1) Mide el PEF (pico flujo espiratorio)
y reproduce la obstruccin de las vas areas de gran calibre. Debe
usarse en todos los Servicios de Urgencias en donde existen tablas in-
dicativas en funcin de la edad, sexo y talla.
PEF superior PEF inferior
La variabilidad es: X 100
PEF superior
Una variabilidad mayor del 20 % es diagnstico de asma.
Pico flujo espiratorio en personas normales:
Valor real
Clculo del porcentaje del PEF: X 100
Valor terico
Agudizacin leve > 70 %
Agudizacin moderada 50 - 70 %.
Agudizacin grave < 50 %.
Valoracin de la eficacia teraputica:
PEF > 70 % --- BUENA RESPUESTA
PEF < 60 % --- INGRESO
PEF < 30 % --- UVI
TRATAMIENTO (algoritmo)
1.- Oxgeno, en todos los pacientes, mascarilla de Ventimask con FiO2 28-30 %, pa-
ra mantener una Sat O2 > 90 % (ver pulsioxmetro).
2.- Beta2-adrenrgicos (primera lnea):
a) Nebulizado (preferible): Salbutamol 0.5-1 cc diluido en 3-5 cc de suero salino
cada 30 minutos, hasta estabilizar al paciente (mximo 2-3 veces).
b) Otras vas: destinado a pacientes con deterioro del nivel de conciencia o inca-
pacidad para la inspiracin:
- Subcutneo, Salbutamol 1 amp=0.5 mg, a dosis de 1/4-1/2 de ampolla
en cada brazo cada 6 horas; y Adrenalina 1 amp=1cc, a dosis de 0.3-0.5
cc, pudindose repetir cada 15-30 minutos, tres veces como mximo.
- Intravenoso (en unidad de reanimacin y de cuidados intensivos), Salbutamol 1
amp=0.5 mg, a dosis de 1/2 ampolla en 200 cc de suero glucosado al 5 % a
pasar en 15-30 minutos. En este caso hay que monitorizar siempre al paciente.
3.- Corticoides parenterales: su uso an controvertido, aunque siguen siendo la ba-
se del tratamiento de las crisis de asma y aceleran la resolucin de las graves. De-
ben administrarse a todo paciente que ingresa y a todo paciente dado de alta sal-
vo en las crisis leves (vo).
- Hidrocortisona: amp. de 100 y 500 mg, a dosis de 2 mg/kg iv. en bolo ca-
da 4 horas.
- Metilprednisolona: 60-125 mg iv. en bolo cada 6 horas.
4.- Anticolinrgicos: se aaden en crisis graves. Bromuro de ipratropio: 250 y 500
mcg nebulizado. Se puede utilizar asociado al broncodilatador o tras l.
5.- Metilxantinas: frmacos de tercera lnea. Aminofilina: 1 amp=193 mg, en am-
pollas de 10 ml, a dosis de 6 mg/kg (1-1.5 amp. en 250 cc de suero salino o glu-
cosado en 20-30 minutos), como dosis de carga, en pacientes que las toman. La
dosis de mantenimiento 0.4 mg/kg/h en perfusin continua.
6.- Hidratar con precaucin (ritmo lento) con solucin glucosada o salina, mientras
recibe el resto del tratamiento.
181
CAPTULO 24
Figura 24.1: PEAK EXPIRATORY FLOW IN NORMAL SUBJECTS
From I. Gregg and A. J. Nunn: British Medical Journal

182
CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA

No mejora la sintomatologa a pesar del tratamiento.
No mejora PEF o Sat O2.
Pacientes con factores de riesgo de asma fatal (cualquier tipo de asma que en muy po-
co tiempo pasa de la estabilidad a una situacin de crisis asmtica grave con riesgo vi-
tal). Algunos asmas por hongos y el desencadenado por AINES, se comportan as).
Riesgo de no cumplir el tratamiento (discapacitado).
Tratamiento:
1) Oxgeno, bien en Ventimask 30 % o gafas nasales 2-3 lpm.
2) Salbutamol nebulizado: 0.5 cc en 5cc SSF cada 4-6-8 horas.
3) Metilprednisolona: 20-40 mg iv. cada 8-12 horas.
4) Antibiticos, slo si hay datos de infeccin (ver Cap. 56).
5) Reposo relativo.
6) Elevacin de cabecera de la cama 30-45.
7) Constantes cada 6 horas.
8) Dieta, en principio, normal.
9) Valorar profilaxis de TVP con enoxiparina u otras.
CRITERIOS DE OBSERVACIN
Todas las crisis de asma moderadas-severas deben permanecer en la unidad de
observacin 6-12 horas.
CRITERIOS DE INGRESO EN UVI
Deterioro del nivel de conciencia.
Parada cardiorrespiratoria.
Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mm Hg PaCO2 > 45 mm Hg) a pesar de
tratamiento con oxgeno a concentraciones altas (FiO2 > 50 %).
PEF < 33 % o deterioro clnico (agotamiento o cansancio) a pesar del tratamiento
broncodilatador.
CRITERIOS DE ALTA
Si revierte la sintomatologa.
Sat O 2 > del 92 %.
PEF > 70 %.
Tratamiento ambulatorio (cuadro 24.4):
1 Beta2-agonistas: a) corta duracin (Salbutamol, Terbutalina y Fenoterol), 2 puff
cada 6-8 horas, entre 3 y 5 das, b) larga duracin (Salmeterol y Formoterol),
1-2 puff cada 12 horas en las crisis moderadas-severas, hasta ser visto por el
especialista.
2) Corticoides inhalados: Budesonida, Beclometasona y Fluticasona, 1-4 inhala-
ciones cada 12 horas durante 15-30 das.
3) Corticoides orales: Metilprednisolona: comp de 4,16 y 40 mg, para ciclos cor-
tos, comenzar con 40 mg por las maanas e ir descendiendo 1/4 cada 3-5 d-
as. Prednisona comp de 5,10,30 y 50 mg y Deflazacort, comp de 6 y 30 mg,
para ciclos ms largos, comenzar con 50-60 mg y desciende de forma similar
(no hay pauta establecida).
4) Gastroprotectores: Ranitidina, 1 comprimido de 150 mg cada 12 horas.
5) Antibiticos si precisa.
6) Remitir a su mdico de cabecera y especialista en 24-48 horas (alerglogo
neumlogo).
183
CAPTULO 24
7) Tcnica de inhaladores.
8) La educacin comienza en el Servicio de Urgencias.
En adultos prescribir los sistemas de polvo seco (turbuhaler, accuhaler y spinhaler)
y en ancianos o personas discapacitadas los sistemas MDI (inhaladores) con c-
mara espaciadora.
Cuando coincidan por la maana y por la noche beta2-agonista y corticoide in-
halado, primero administrarse beta2-agonista y 10-15 minutos despus el corti-
coide.
Siempre que se utilicen corticoides inhalados es recomendable despus enjuagar-
se la boca con agua (prevencin de candidiasis).
Cuadro 24.4: Aerosoles. Tipos de inhalacin

1) Inhaladores con sistema MDI
Beta2-agonistas de corta duracin
Salbutamol 100mcg Ventolin , Buto-asma
Terbutalina 250 mcg Terbasmn
Fenoterol 200 mcg Berotec
Beta2-agonista de larga duracin
Salmeterol 25 mcg Inaspir, Serevent, Beglan, Betamicn
Formoterol 12 mcg Broncora , Foradil, Neblik
Corticoides
Beclometasona 50 mcg Becotide
100 mcg Becloforte
Budesonida 200 mcg Pulmicort, Pulmictn ,Olfex bucal
Fluticasona 50,250 mcg Flixotide, Trialona, Flusonal
Bromuro de ipratropio 20 mcg Atrovent
Asociaciones
Bromuro de ipratropio 20/55 mcg Berodual
Fenoterol
Bromuro de ipratropio 20/100mcg Combivent
Salbutamol
2) InhaIadores con sistema en polvo seco

Sistema turbuhaler
Terbutalina 500 mcg Terbasmn Turbuhaler
Budesonida 100,200,400 mcg Pulmicort Turbuhaler
Formoterol 4.5/9 mcg Oxis Turbuhaler
Sistema accuhaler
Salmeterol 50 mcg Begln, Betamicn, Inaspir
Fluticasona 100,500 mcg Flixotide, Flusonal, Trialona
Fluticasona 500, 250 mcg Seretide, Plusvent , Anasma
Salmeterol 100/50 mcg
3) Cpsulas para inhalacin

Formoterol 12 mcg Broncoral, Foradil , Neblik
Fenoterol 200 mcg Berotec inhaletas
Bromuro de Ipratropio 42 mcg Atrovent inhaletas
184
Cuadro 24.5: Tratamiento de la crisis de asma
Valoracin inicial
Historia (h), exploracin fsica (EF), (auscultacin pulmonar, uso de musculatura
accesoria, frecuencia respiratoria y cardaca, PEF, Sat O 2, gases arteriales).
Tratamiento inicial
1. Beta2 agonistas nebulizados, cada 20 minutos durante 1 hora.
2. Oxgeno para mantener Sat O 2 > 90 %.
3. Corticoides sistmicos si no hay respuesta inmediata, episodio severo o re-
cientemente los ha tomado.
La sedacin est contraindicada en las crisis.
Nueva valoracin
EF, PEF, Sat O2
Crisis moderada Crisis severa

PEF 60-80 % de la marca perso- PEF<60 % de su marca personal.
nal. Trabajo respiratorio, retraccin torcica.
Moderados sntomas, uso de m. Paciente de alto riesgo.
accesoria. No ha mejorado con el tratamiento ini-
1. Beta2-agonista cada 60 minutos. cial.
2. Considerar corticoides. 1. Beta2-agonista, slo o asociado a an-
3. Continuar tratamiento 1-3 horas. ticolinrgico.
2. Oxgeno.
3. Corticoides sistmicos.
Buena respuesta Respuesta incompleta Mala respuesta despus

Respuesta a los 60 minutos despus de 1 hora de 1 hora
del ltimo TTO. Paciente de alto riesgo.
Examen fsico normal. Sntomas importantes:
PEF > 70 %. Repetir tratamiento y tos, confusin, disnea.
No distrs. mantener en PEF < 30 %.
SaO2 > 90 %. observacin 2 horas. PCO2 > 45 %.
PO2 < 60 %.
MEJORA NO
MEJORA
PACIENTE
DE ALTO
RIESGO
ALTA
PLANTA
No mejora en las UVI

siguientes 6-12 horas
185
CAPTULO 24
BIBLIOGRAFA:
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Pittman A. Tillinghast J. "Asma. Alergia e Inmunologa. Captulo 11. Manual Washington de
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187
CAPTULO 25
Captulo 25
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
R. Snchez Santos - M.J. Moya Siz
INTRODUCCIN
El tromboembolismo pulmonar es una entidad clnica de difcil diagnstico que, si bien
puede resolverse sin secuelas tras instaurar tratamiento precoz, contina siendo una de
las causas de muerte hospitalaria no esperada ms frecuente y la tercera en frecuen-
cia dentro de las enfermedades cardiovasculares.
DEFINICIN
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la consecuencia de la migracin de un trombo
venoso que produce la oclusin de uno o ms vasos de la circulacin pulmonar. De-
pendiendo de la localizacin, grado y extensin de esta obstruccin se producen dis-
tintas alteraciones en la funcin cardiovascular y pulmonar.
FACTORES PREDISPONENTES
En general, se considera que todos los enfermos con tromboembolismo pulmonar
clnicamente significativo tienen al menos un factor predisponente, de ah la impor-
tancia de una meticulosa anamnesis.
Ms del 90% de los TEP tienen su origen en una trombosis venosa profunda (TVP)
de los miembros inferiores, sin embargo, slo un tercio de ellos presentan signos o
sntomas.
Las poblaciones de alto riesgo para padecer TVP y consecuentemente trombo-
embolismo pulmonar son mltiples (ver cuadro 25.1).
Cuadro 25.1: Factores de riesgo

Enfermedad cardiopulmonar Estasis circulatorio
Insuficiencia cardiaca congestiva. Embarazo y parto.
Infarto agudo de miocardio. Obesidad.
Estenosis Mitral. Inmovilizacin prolongada.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Antecedente de TEP.
Estenosis mitral. Antecedente de trombosis venosa profunda.
Endocarditis.
Trastornos de la coagulacin Ciruga

Enfermedad maligna. Duracin mayor de treinta minutos.
Anticonceptivos orales C.Visceral ( intestinal, esplenectoma,
(especialmente mujeres jvenes fumadoras). prostatectoma, histerectoma, C. torcica)
Dficit de Antitrombina III, protenas C S. C. ortopdica (cadera, rodilla, columna).
Lupus. Infeccin postoperatoria.
Anticoagulantes. Neurociruga.
Homocistinuria. Traumatismos en extremidades inferiores.
Sndrome antifosfolpido. Politraumatismo.
Trombosis hereditarias (trombofilias).
188
Actitud diagnstica en Urgencias

MANIFESTACIONES CLNICAS: HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA.
Son inespecficas y varan en funcin del grado de obstruccin y la situacin car-
diopulmonar previa del paciente.
Aunque una embolia de magnitud importante puede cursar sin sntomas, la mani-
festacin ms frecuente y, a menudo la nica, es la disnea de aparicin brusca y
causa inexplicable. En ocasiones se puede producir broncoespasmo y tos.
El dolor de caractersticas pleurticas y la hemoptisis pueden aparecer, ms fre-
cuentemente cuando se ha producido infarto.
En las embolias extensas puede existir dolor retroesternal, probablemente por is-
quemia de ventrculo derecho.
El sncope puede presentarse en embolias de gran magnitud. Otras manifestaciones
son los episodios repetidos de taquiarritmias supraventriculares inexplicables, la in-
suficiencia cardiaca congestiva de instauracin brusca o el deterioro de una insu-
ficiencia cardiaca previa.
La disnea y la taquipnea son el sntoma y signo ms frecuente respectivamente.
Cuadro 22: Hallazgos clnicos ms frecuentes en el TEP

Sntomas % Signos %
Disnea 90 Frecuencia respiratoria > 16 92
Dolor torcico 88 Crepitantes 58
-De tipo pleurtico 74 Aumento de intensidad S2P 53
-De tipo no pleurtico 14 Temperatura > 37C 43
Aprehensin 59 Ritmo de Galope 34
Tos 53 Flebitis 32
Hemoptisis 30 Diaforesis 36
Sudoracin 27 Edema 24
Sncope 13 Cianosis 19
Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar se solicitar:
- Sistemtico de Sangre con frmula.
- Estudio de Coagulacin y Dmero D.
- Gasometra Basal.
- Bioqumica con iones, urea, glucosa y CPK.
- Electrocardiograma.
- Radiografa posteroanterior y lateral de trax.
Gasometra arterial:
El hallazgo ms frecuente es la hipoxemia e hipocapnia, siendo estos datos muy ti-
les en ausencia de otra patologa respiratoria; sin embargo, la ausencia de hipo-
xemia no descarta tromboembolismo pulmonar.
La hipoxemia severa es indicativa de shunt derecha-izquierda a travs del foramen
oval permeable.
Radiografa de trax:
No es infrecuente encontrar una radiografa de trax normal en el paciente con TEP.
Entre los hallazgos patolgicos estn:
- Elevacin diafragmtica (2-3 cm) frecuentemente bilateral.
189
CAPTULO 25
- Atelectasias basales laminares.

- Joroba de Hampton: densidad redondeada no bien definida cercana al seno cos-
tofrnico sugestiva de infarto pulmonar.
- Infiltrados triangulares o en cua localizados en lbulos inferiores o en la perife-
ria, indicativos de hemorragia o infarto.
- Derrame pleural.
- Distensin de la arteria pulmonar descendente con amputacin de sus ramas.
- Cardiomegalia por crecimiento del ventrculo derecho.
- Hiperclaridad por oligohemia focal (signo de Westermark).
Electrocardiograma:
Los signos ms comunes son taquicardia sinusal, descenso de ST y alteraciones ines-
pecficas de la onda T.
Adems es posible encontrar:
- Desviacin del eje a la derecha.
- Bloqueo incompleto de rama derecha.
- Fibrilacin auricular.
- Taquicardia supraventricular.
- S profunda en DI, Q y T negativa en DIII ; descrito este patrn como tpico de TEP,
aparece slo en un pequeo porcentaje de los casos.
- Isquemia subepicrdica (T negativa ) en precordiales derechas.
Examen de laboratorio:
Es posible un aumento de LDH, transaminasas y bilirrubina por insuficiencia card-
aca derecha.
Dmero D por el mtodo ELISA: elevado por encima de 3 mg/l (500 ng/ml).
El Dmero D es un producto resultante de la lisis de la fibrina, en este sentido su nor-
malidad indica ausencia de proceso trombtico. As en casos de baja sospecha clni-
ca, un valor negativo del Dmero D descarta razonablemente la posibilidad de TEP.
Sin embargo los niveles plasmticos del Dmero D pueden estar elevados en determi-
nadas situaciones fisiolgicas o patolgicas distintas de la trombosis venosa como son:
- Procesos inflamatorios.
- Infarto agudo de miocardio.
- Insuficiencia cardaca.
- Enfermedades malignas.
- Postoperatorio.
- Edad avanzada.
- Cirrosis heptica.
- Obesidad.
- Inmovilizacin prolongada.
- Hematomas traumticos.
- Embarazo.
La sensibilidad de esta prueba es muy elevada, siendo muy poco especfica. De es-
ta forma su valor predictivo positivo es muy bajo, sin embargo su valor predictivo
negativo es muy alto.
DIAGNSTICO DE CERTEZA
Arteriografa pulmonar: requiere la realizacin de un cateterismo selectivo de las
arterias pulmonares. Detecta mbolos de 3mm. Sensibilidad y especificidad mayor
del 90%.
190
Gammagrafa de ventilacin perfusin: un resultado positivo no siempre indica

tromboembolismo, ya que otros procesos pulmonares pueden mostrar defectos de
perfusin. Actualmente est siendo desplazada por el TAC Helicoidal.
TAC Helicoidal: elevada sensibilidad y especificidad para la deteccin de embolismo
pulmonar central (principal, lobar y segmentario). Es rpido y tiene la ventaja de reco-
nocer procesos que pueden simular TEP como diseccin artica, neumotrax, enferme-
dad pleural, neumona, enfermedad pericrdica o patologa aguda gastrointestinal.
Especialmente til en pacientes con patologa cardiopulmonar previa. Distingue em-
bolismo pulmonar agudo y crnico.
Angiorresonancia Magntica: ofrece la posibilidad de realizar exploracin con-
junta de pulmones y miembros inferiores. Muy elevada sensibilidad y especificidad;
es posible que en un futuro sea la primera exploracin a realizar en todo paciente
con sospecha de TEP.
ALGORITMO PARA EL DIAGNSTICO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Sospecha clnica de TEP
Baja sospecha clnica Sospecha clnica intermedia o alta
Determinacin de Dmero D
Normal Elevado TAC Helicoidal
No TEP Otros TEP No TEP

diagnsticos
TRATAMIENTO Doppler
miembros
inferiores
Positivo Negativo
Arteriografa
Flebografa de miembros inferiores: es recomendable que se realice en las prime-

ras 24-48 horas en pacientes con diagnstico de tromboembolismo pulmonar o es-
tudio Doppler positivo para TVP, con el fin de valorar correctamente la localizacin,
extensin y evolucin del trombo venoso.
Ecocardiografa: poco valor diagnstico, permite excluir otras enfermedades como
infarto agudo de miocardio, taponamiento pericrdico o diseccin artica. En em-
bolismo pulmonar masivo es frecuente la hipoquinesia y dilatacin del ventrculo de-
recho (no especfico).
191
CAPTULO 25
TRATAMIENTO
1. Soporte respiratorio.
2. Soporte hemodinmico.
3. Anticoagulacin Trombolisis.
4. Filtros de vena cava.
5. Embolectoma.
1.- Soporte respiratorio: segn el grado de hipoxemia.
O2 Suplementario, CPAP con mascarilla o ventilacin mecnica.
2.- Soporte hemodinmico:
- Cuando se objetiva fallo de ventrculo derecho: expansin de volumen con cris-
taloides/coloides.
- Si tras ello persiste hipotensin arterial:
Dopamina: 2-3 g/kg/min (dosis renal).
Dobutamina: 5 15 g/kg/min (inotrpico).
3.- Anticoagulacin :
Heparina de alto peso molecular.
- Dosis inicial: bolo de 5.000-10.000 UI o bien 80 UI/kg de peso.
- Perfusin continua de 20 UI/kg/hora durante 7-10 das.
Heparina de bajo peso molecular: tan eficaces como las de alto peso molecu-
lar en el tratamiento de la TVP, es posible que en futuro sustituyan a stas en
el tratamiento del tromboembolismo pulmonar. Podemos utilizar la Enoxipari-
na 1 mg/Kg peso cada 12 horas va subcutnea o Nadroparina 0.6 ml (60-69
Kg peso), 0.7 ml (70-79 Kg peso), 0.8 ml (ms de 80 Kg peso).
Contraindicaciones del uso de anticoagulantes:
- Accidente cerebrovascular agudo hemorrgico reciente (menos de dos semanas).
- Traumatismo craneoenceflico severo.
- Trombopenia (< 50.000).
- Neoplasia intracraneal o intramedular.
- Intervencin neuroquirrgica, ocular o medular reciente (< de 3 semanas).
- Hipertensin arterial grave no controlada.
Trombolisis: uso restringido a pacientes con shock o inestabilidad hemodinmica.
Embolectoma: indicado en los pacientes que empeoran en las tres primeras ho-
ras tras tratamiento fibrinoltico.
Filtros de vena cava: TEP y TVP proximal con contraindicacin o fallo de trata-
miento anticoagulante.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

- Inestabilidad Hemodinmica.
- Insuficiencia respiratoria grave.
BIBLIOGRAFA
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Opinions Regarding the diagnosis and Management of Venous Thromboembolic Disease.
Chest 1998; 113: 499-504.
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Goldhaber SZ. Tromboembolia pulmonar. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wil-
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ed. Madrid: McGraw Hill Interamericana; 1998. p. 1671-75.
Holbert JM, Costello P, Federle MP: Role of spiral computed tomography in the diagnosis of
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Simonneau G. New perspectives for treatment of pulmonary embolism. Haemostasis 1998;
28 (Suppl 3): 95-9.
193
CAPTULO 26
Captulo 26
NEUMOTRAX
A. Mira Vzquez
CONCEPTO
Es la presencia de aire en el interior del espacio pleural que despega la pleura pa-
rietal y visceral provocando un colapso pulmonar de grado variable. Esto produce
una disminucin en la capacidad ventilatoria cuya repercusin clnica est en rela-
cin con la reserva ventilatoria del sujeto y con el grado de colapso pulmonar.
CLASIFICACIN
YATROGNICO: causado por maniobras diagnsticas o teraputicas sobre el t-
rax, por ejemplo, canalizacin va subclavia, broncoscopia, etc.
TRAUMTICO: puede ser tras traumatismos abiertos o cerrados. Lo ms habitual
es que se produzca por lesiones pulmonares, de la va area o de la pared cos-
tal. Con frecuencia se acompaa de hemorragia (hemoneumotrax).
ESPONTNEO: es el que aparece en ausencia de los factores etiolgicos ex-
puestos. Es el ms frecuente. Diferenciaremos dos tipos:
- Primario, idioptico o juvenil: se produce en pacientes sin enfermedad pulmo-
nar subyacente. Es ms frecuente entre 20 y 40 aos y en el sexo masculino.
La causa suele ser la rotura de bullas subpleurales generalmente apicales.
- Secundario: hay una base lesional pulmonar, por ejemplo: EPOC, enfisema,
TBC, asma bronquial, etc. Supone un 20% de los neumotrax (NMT) espont-
neos y se suele producir en pacientes de edad avanzada.
CLNICA
El NMT produce dolor agudo de caractersticas pleurticas en el hemitrax afec-
to, a veces acompaado de manifestaciones vegetativas y con un grado variable
de insuficiencia respiratoria.
El NMT espontneo primario cursa en el 96% de los pacientes con dolor pleurti-
co y en el 80% con disnea. Es caracterstico que estos sntomas remitan poco a
poco, incluso pueden desaparecer aunque persista el NMT. El hallazgo fsico ms
frecuente es la taquicardia sinusal. Un NMT importante en un paciente joven pue-
de no tener mucha repercusin clnica.
El NMT espontneo secundario generalmente produce alteracin importante de la
funcin respiratoria por la enfermedad pulmonar subyacente, aunque el NMT sea
pequeo. El sntoma ms llamativo es la disnea y no suele remitir espontneamente.
DIAGNSTICO
A la exploracin objetivamos disminucin de la movilidad del hemitrax ipsila-
teral, hiperinsuflacin, timpanismo a la percusin y disminucin del murmullo ve-
sicular. Los NMT pequeos pueden no descubrirse a la exploracin.
Para confirmar el diagnstico debe practicarse Rx de trax PA y lateral en ins-
piracin y espiracin forzadas.
Si no pudiese ponerse al paciente en posicin erecta se realizar Rx en decbito
lateral sobre el lado sano (con esto aumentamos la distancia entre las pleuras pa-
rietal y visceral del lado afecto).
194
En los NMT espontneos secundarios pueden existir adherencias pleurales que

hagan que se colapse un solo lbulo pulmonar o provocar loculaciones areas en
zonas atpicas, lo que puede dificultar enormemente el diagnstico radiolgico.
A veces se objetiva neumomediastino asociado que generalmente no tiene con-
secuencias clnicas.
Diagnstico diferencial: quistes broncognicos, bullas en paciente enfisematoso,
enfisema lobar congnito, hernia diafragmtica con vlvulo gstrico. En estas
ocasiones debemos actuar con extremada cautela ya que el tratamiento de estas
lesiones es diferente.
TRATAMIENTO
Reposo: en NMT primarios, cuando su tamao no supere el 20% del campo pulmo-
nar, el paciente est asintomtico y no haya tenido episodios anteriores. El paciente
debera ser vigilado en rgimen de ingreso hospitalario. La oxigenoterapia acelera la
resolucin.
Si el NMT persiste cinco das o progresa radiolgicamente, se debe colocar dre-
naje pleural.
En los NMT secundarios el reposo no es aconsejable.
Drenaje pleural: Est indicado en todos los NMT primarios, salvo en los descritos en
el apartado anterior y en todos los NMT secundarios.
La colocacin del drenaje torcico se practica con anestesia local a travs del 2 es-
pacio intercostal en la lnea clavicular media o a travs del 5 espacio intercostal en
la lnea axilar anterior. Inmediatamente se pone el drenaje bajo agua y se conecta a
un sistema de aspiracin suave con presin negativa entre 30 y 50 cm de agua. Re-
cientemente se prefieren para el tratamiento del NMT catteres de pequeo calibre de
8 F, que se conectan a un sistema de drenaje convencional.
TCNICA DE COLOCACIN: paciente en decbito supino, semiincorporado. Se
prepara la piel con una solucin antisptica. Infiltracin con anestesia local, con
aguja intramuscular, de piel, subcutneo, msculo y periostio. Profundizar por en-
cima de la costilla, aspirando al infiltrar hasta observar salida de aire, lo que in-
dica que estamos en cavidad pleural. Retirando la aguja 2 mm. infiltraremos la
pleura parietal. Incisin cutnea de 2 cm. Diseccin roma de los msculos inter-
costales, siempre por encima del borde superior de la costilla para evitar lesin
de los vasos intercostales. Se profundiza hasta llegar a la cavidad pleural. Colo-
cacin del drenaje torcico dirigido en sentido apical y clampado con una pinza
de Kocher hasta conectarlo al sistema aspirativo. Fijacin del drenaje a la piel
con puntos de seda.
En el caso del NMT traumtico se prefieren los drenajes de grueso calibre por la
alta frecuencia de hemotrax asociado.
Tratamiento definitivo:
Actualmente el tratamiento de eleccin para el NMT espontneo es la ciruga tora-
coscpica para reseccin de bullas. La pleurodesis qumica se puede utilizar en casos
de NMT en pacientes diagnosticados de EPOC, con alto riesgo para la ciruga.
SITUACIONES DE INTERS CLNICO: NMT A TENSIN

Se debe a la presencia de un mecanismo valvular que permite la entrada de aire en
la cavidad pleural y no su salida; sto produce un colapso pulmonar total con des-
195
CAPTULO 26
plazamiento mediastnico contralateral y descenso del diafragma homolateral. Clni-

camente hay que sospecharlo ante pacientes taquicrdicos, cianticos, con hipoten-
sin o aumento de PVC e ingurgitacin yugular.
Constituye una urgencia vital, requiriendo la descompresin inmediata de la cavidad
pleural con un drenaje torcico. En caso de extrema gravedad se puede colocar un
catter venoso en el 2 espacio intercostal, lnea medioclavicular, para convertir el
NMT cerrado en abierto, mientras se coloca el drenaje torcico.
BIBLIOGRAFA:
Muguruza Trueba I, De Olaiz Navarro B. Urgencias en Ciruga torcica. Lobo Martnez E.
Manual de Urgencias Quirrgicas. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Editorial IM&C:
Madrid; 2000. p. 231-242.
Loscertales J., Jimnez Merchn R., Ayarra Jarne F.J., Garca Daz F., Arenas Linares C., Gi-
rn Arjona J.C. et al. Nuestra experiencia en el tratamiento del neumotrax espontneo por
videotoracoscopia. Ciruga Espaola 1995; 57: 526-529.
Thomas M. Daniel, John A. Kern, Curtis G. Tribble, Irving L. Kron, William B. Spotnitz, Brad-
ley M. Rodgers et al. Thoracoscopic Surgery for Diseases of the Lung and Pleura. Ann. Surg.
1993; 217: 566-575.
197
CAPTULO 27
Captulo 27
DERRAME PLEURAL
C. Rodrguez Nieto - N. Parras Garca de Len - A. Julin Jimnez
DEFINICIN
Acmulo patolgico de lquido en el espacio subpleural, que se produce "cuando la
velocidad de formacin supera a la de absorcin", siendo el reflejo de mltiples si-
tuaciones patolgicas.
CLASIFICACIN Y ETIOLOGA
Segn el mecanismo patognico implicado se dividen en: trasudados (alterados los
factores sistmicos que influyen en la absorcin o formacin del lquido pleural) y
exudados (implicados trastornos de la superficie pleural, capilares, linfticos locales).
Cuadro 27.1: Etiologa del derrame pleural

TRASUDADOS EXUDADOS
- Insuficiencia cardiaca congestiva. - Infecciones: bacterianas, virus, TBC, hongos

- Cirrosis con ascitis. parsitos.
- Tromboembolismo pulmonar. - Neoplasias: metastsicas, Primarias.
- Mixedema. - Conectivopatas.
- Sndrome nefrtico. - Vasculares.
- Obstruccin de vena cava superior. - Metablicas: uremia.
- Mixedema. - Patologa abdominal: rotura esofgica,
- Atelectasia precoz (aguda). pancreatitis, ciruga abdominal.
APROXIMACIN DIAGNSTICA EN URGENCIAS

SOSPECHA CLNICA: los sntomas provienen ms a menudo de la enfermedad
subyacente que del propio derrame, que provoca una inflamacin pleural, un
compromiso en el funcionamiento pulmonar y una interferencia en el intercambio
de gases, destacando entre otros sntomas y signos:
- Disnea.
- Dolor torcico pleurtico (aumenta con respiracin, movimientos respiratorios...).
- Tos seca.
- Matidez a la percusin.
- Disminucin de murmullo vesicular. Roce pleural.
Bsicas: En determinadas situaciones:
Analtica elemental. RX de trax en decbito lateral.
RX de trax. TAC torcico.
Toraconcentesis diagnstica. Ecografa torcica.
Gasometra arterial. Otras.
- La analtica elemental incluir: Hemograma y Estudio de coagulacin. Bioqu-
mica rutinaria incluyendo: iones, glucosa, urea, CPK, (Protenas totales, LDH y
Albmina, si se realiza toracocentesis).
198
- La radiografa de trax se har en proyeccin P.A. y lateral (y en decbito la-

teral si existe duda, para confirmar la distribucin libre del lquido pleural y sos-
pecha de derrame subpulmonar). Imagen radiolgica (CONFIRMACIN RA-
DIOLGICA):
IMAGEN TPICA:
Obliteracin del seno costofrnico lateral y posterior.
Menisco cncavo a nivel del seno costodiafragmtico.
Borramiento del hemidiafragma correspondiente.
IMAGEN ATPICA:
Elevacin del diafragma no explicada.
Seno costodiafragmtico plano y poco profundo.
Aumento entre burbuja gstrica y diafragma.
MASIVO:
Opacidad de un hemidiafragma.
Separacin de espacios intercostales.
Desviacin contralateral del mediastino.
Ausencia de broncograma areo.
Si se confirma el diagnstico, hay que determinar la necesidad o no de realizar
una TORACOCENTESIS.
- Indicacin urgente: sospecha de empiema o derrame paraneumnico impor-
tante, Compromiso respiratorio, hemotrax.
- No urgente: en caso de etiologa clara, como en I. Cardiaca, uremia, postciru-
ga, postparto.Y adems, no asocia fiebre, aumento de dolor ni de la cuanta
del derrame.
Una vez que se ha decidido realizar la toracocentesis (ver captulo 6), hay que dis-
tinguir dos tipos: DIAGNSTICA Y EVACUADORA, y tener en cuenta las contraindi-
caciones de la prueba, entre otras destacar: cifras de plaquetas < 25.000-50.000,
tiempo de protrombina < 50%-60%, insuficiencia respiratoria grave, paciente no co-
laborador, cuanta de lquido pleural menor de 1 cm en Rx lateral.
Tras la extraccin, hemos de solicitar las determinaciones analticas del lquido pleu-
ral que se detallan en la siguiente tabla.
Cuadro 27.2: Determinaciones analticas en lquido pleural

Clulas Bioqumica Microbiologa A. Patolgica Otros
Hemates; si pH, clulas Gram urgente Estudio ADA

sanguinolento Glucosa Cultivo citolgico CEA
hacer Hto LDH Baciloscopia diferido Amilasa
Leucocitos Protenas C. micobacte-
(n y frmula) Colesterol rias
INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS:

Se realizar siguiendo los criterios diagnsticos de Light, que permite distinguir la
existencia de un trasudado o exudado (ver cuadro 27.3)
Cuadro 27.3: Crierios diagnsticos de trasudados y exudados

Protenas LP* / Protenas S** > 0.5
LDH en LP / LDH en S > 0.6
LDH en LP > 2/3 del lmite superior de la normalidad de la LDH en S.
199
CAPTULO 27
Exudado si cumple al menos uno de los criterios, con un ndice de certeza del 95%.
En casos de I.Cardiaca tratada con diurticos, pueden elevarse las protenas totales,
en estos casos si la diferencia entre la albmina srica y la pleural es mayor de
1,2gr/dl, se trata de un trasudado.
*LP: lquido pleural; **S: suero.
ALGORITMO DIAGNSTICO DEL DERRAME PLEURAL
Paciente con Confirmacin

sospecha de D.P.: Radiologa y/o
anamnesis y exploracin Ecogrfica.
Aspecto
Color Toracocentesis
Olor
No cumple ningn criterio Prot. L.P/Prot. Suero > 0,5

LDH L.P/LDH. Suero > 0,6
LDH LP > 2/3 lmite sup de LDH S
Trasudado
Cumple uno o ms criterios
Tratamiento de la
enfermedad de base
Exudado
Ph > 7,10, Derrame hemorrgico:

Ph < 7,10 LDH < 1.000 Hcto. L.P > 50% Hcto
Presencia de pus No grmenes Serofibrinoso srico
Grmenes Predominio de Serohemtico Hb L.P > 25% Hb srica
Predominio de PMN (>10.000)
PMN (>50.000)
Posible D.P. Estudios

Empiema Paraneumnico complementarios Hemotrax
No complicado Ingreso para estudio
Drenaje de grueso No es necesario tubo de drenaje Investigar coagulacin

calibre Se puede hacer drenaje simple Drenaje de grueso calibre
Antibioterapia Antibioterapia
Fibrinolticos?
200
TRATAMIENTO.
A) Trasudado: Causal, actitud expectante.
B) Exudado:
Hemotrax: Sacar pruebas cruzadas, control de Hemoglobina
DRENAJE (control Rx (TAC) y/o ciruga)
Empiema:
a) Cefotaxima: 2gr iv cada 6 horas Ceftriaxona: 2gr Iv cada 12 horas.
+
Clindamicina: 600-900mg iv cada 8 horas Metronidazol: 500 mg Iv
cada 12 horas.

Sustituir la asociacin anterior por tratamiento en monoterapia con:
Amoxicilina-Clavulnico: 2gr iv cada 8 horas
Piperacilina-Tazobactan: 4gr iv cada 8 horas
Imipenem: 500 mg-1gr iv cada 6-8 horas.
b) DRENAJE PLEURAL con control radiolgico y/o ciruga.
D.P Paraneumnico:
a) Cefotaxima: 2gr iv cada 8 horas Ceftriaxona: 2 gr Iv cada 24 horas.
+
Clindamicina: 600 mg iv cada 8 horas.
b) DRENAJE PLEURAL en caso de: Fiebre persistente, disminucin del pH, au-
mento de la cuanta del derrame, del n de PMN pese al tratamiento.
D.P Postquirrgico: Cloxacilina: 2gr iv cada 6 horas Teicoplanina: 400-600
mg Iv cada 24 horas Vancomicina: 1gr iv cada 12 horas.
+
Cefalosporina de 3 4 generacin: Ceftazidima: 1-2gr iv cada 8 horas

Cefepime: 2 gr iv cada 12 horas.
BIBLIOGRAFA:
Light RW. Derrame pleural. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin
JB, Kasper DL. et al., editores. Harrison principios de medicina interna. 14 ed. Madrid: Mc-
Graw Hill Interamericana; 1998. p. 1645-78.
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Wallach J. Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. 3 ed. Barcelona: Masson;
1998.
Light RW. Management of pleural effusions. J Formos Med Assoc 2000; 99: 523-31.
201
CAPTULO 28
Captulo 28
NUSEAS Y VMITOS
N. Gonzlez Alonso - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Las nuseas y los vmitos pueden aparecer de forma independiente, pero por lo
general estn estrechamente unidos y se supone que estn regulados por las mis-
mas vas neurolgicas.
Debido a que se pueden producir por mltiples patologas, es importante conocer
su etiologa para descartar gravedad y poder actuar de forma inmediata.
Concepto o definicin:
El vmito consiste en la expulsin forzada y violenta del contenido gastrointestinal a
travs de la boca. Representa un mecanismo de defensa que se pone en marcha en
respuesta a diferentes estmulos, desde procesos banales como transgresin dietti-
ca, a otros ms graves como obstruccin intestinal o infarto agudo de miocardio.
Fases del vmito:
El acto del vmito consta de tres fases:
1. Nusea: durante esta fase el paciente tiene la desagradable sensacin de de-
volver el contenido gstrico. Presenta sialorrea, sudoracin y mareo.
2. Esfuerzo para vomitar (arcada): se producen movimientos respiratorios aborti-
vos y espasmdicos contra la glotis cerrada.
3. Vmito: el diafragma desciende y la musculatura abdominal se contrae ele-
vando la presin intragstrica por lo que se empuja el contenido gstrico por
el esfago a la boca.
ETIOLOGA
En primer lugar, son numerosos los frmacos responsables de estos sntomas, unas
veces por estimulacin directa del centro del vmito y otras por causar irritacin
de la mucosa gastrointestinal. (Cuadro 28.1).
Por otro lado, la prctica totalidad de las enfermedades orgnicas y funcionales
del aparato digestivo y una buena parte de las integradas por otros aparatos y
sistemas, pueden ser origen de nuseas y vmitos. (Cuadro 28.2).
Cuadro 28.1: Frmacos productores de vmitos

Aspirina. ADO.
AINEs. Glucsidos. Hierro.
Corticoides. Betabloqueantes. Teofilina.
Morfina. Diurticos. Estrgenos.
Citostticos. Dihidralacina. L- dopa.
Antibiticos
202
Cuadro 28.2: Etiologa de los vmitos

Hipertensin intracraneal.

Migraa.
CEREBROVASCULARES Meningitis.
Sndrome vertiginoso.
Traumatismos.
IAM.
CARDIOLGICAS HTA.
Insuficiencia cardaca.
Por obstruccin de vscera hueca:
Estenosis pilrica pptica o neoplsica.
Obstruccin intestinal (hernias, vlvulos, tumores).
Por irritacin o inflamacin visceral:
lcera pptica, gastritis.
DIGESTIVAS Hepatitis aguda.
Apendicitis, colecistitis, pancreatitis, diverticulitis.
Gastroparesia diabtica.
Por perforacin de vscera hueca.
Por oclusin vascular mesentrica.
Coma heptico.
ENDOCRINOMETA- Cetoacidosis diabtica.
BLICAS Alteraciones inicas.
Crisis adrenal.
Crisis hipertiroidea.
Clico nefrtico.
RENALES Insuficiencia renal.
Pielonefritis.
Glomerulonefritis.
PSICGENAS Vmitos crnicos o recurrentes por una alteracin
emocional o psicolgica.
Embarazo.
Anestesia general.
OTRAS Radioterapia.
Reaccin vaso-vagal.
Infecciones sistmicas.
MANEJO EN URGENCIAS
Lo ms importante en el Servicio de Urgencias es evaluar el estado general del en-
fermo y realizar una anamnesis cuidadosa para descartar patologa urgente. Debe-
mos preguntarnos:
Puede ser el vmito un sntoma de una patologa urgente?
Qu pruebas solicito?
Qu tratamiento es el ms adecuado?
203
CAPTULO 28
a) ANAMNESIS:
El vmito es un sntoma comn a mltiples enfermedades, por lo que un diagnstico
correcto requerir una anamnesis detallada y sistematizada centrada en los siguien-
tes aspectos del vmito (cuadro 28.3).
Cuadro 28.3: Orientacin diagnstica segn las caractersticas del vmito

Olor y sabor:
- Agrio o penetrante lcera GD.
- Fecaloideo Obstruccin intestinal.
- Ptrido Tumores gstricos, retencin gstrica.
- Amargo Gran cantidad de bilis.
Contenido:
- Sangre (hematemesis): "en posos de caf" o sangre roja; hemorragia
digestiva.
- Bilis: suelen ser matutinos y amargos, por secuela de ciruga gstrica,
obstruccin alta del intestino delgado.
- Alimento no digerido: causa psicgena, acalasia, divertculo esofgico,
estenosis pilrica, tumor esofgico.
- Heces: oclusin intestinal, leo paraltico.
Relacin con la ingesta:

- Matutino (aparecen antes del desayuno y no suelen acompaarse
de dolor abdominal) Embarazo, alcoholismo, uremia, postgastrectoma.
- Postprandial precoz (tras la ingesta) Psicgenos.
- Postprandial tardo (3-8 horas tras la comida con vaciamiento gstrico
retardado) Postoperatorio, tumores abdominales, D.M, frmacos,
postvagotoma.
- Nocturno Dispepsia biliar, ulcus pptico duodenal.
Tiempo de evolucin:
- Corta evolucin (horas o das): pueden tener mltiples causas,
generalmente orgnicas, que requieren un anlisis clnico global.
- Evolucin larga (semanas o meses): debe pensarse en origen psicgeno
si el estado general es bueno. Si existe deterioro se debe pensar en
patologa gstrica (lcera pptica, cancer gstrico, etc.) o en proceso
intracraneal (tumor).
b) EXPLORACIN FSICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Lo ms importante en la urgencia es evaluar el estado general del enfermo y sus
constantes vitales debido a que las nuseas y vmitos son sntomas de mltiples
enfermedades; desde procesos banales hasta urgencias vitales.
Se debe realizar una exploracin general por aparatos, sin olvidarnos de la ex-
ploracin neurolgica (rigidez de nuca, signos menngeos) y del nivel de concien-
cia, que pueden resultar claves en el diagnstico.
La historia clnica y el examen fsico pueden orientar sobre el tipo de exploraciones
complementarias que se deben realizar para establecer un diagnstico de certeza.
204
Debemos realizar:
- Una analtica general (glucosa, urea, iones, amilasa y creatinina), Hemograma
y Estudio de Coagulacin segn la patologa.
- Radiografa de trax y abdomen segn la sospecha y ECG.
- En diabticos y ancianos se debe realizar una CPK para descartar cardiopata
isqumica.
- En vmitos incapacitantes o repetidos se realizar gasometra venosa para des-
cartar alteraciones del equilibrio cido-base.
c) COMPLICACIONES:
Los vmitos cuantiosos y/o prolongados de cualquier etiologa conducen a situacio-
nes de alcalosis hipoclormica e hipopotasmica con deshidratacin y estados de
desnutricin. Asimismo hay que estar atentos a la aparicin de posibles complicacio-
nes:
Sndrome de Boerhaave o rotura espontnea del esfago:
Se produce un dolor brusco retroesternal o epigstrico con sudoracin, fiebre,
neumomediastino o derrame pleural. Es una urgencia quirrgica.
Sndrome de Mallory-Weiss:
Es la laceracin de la mucosa esfagocardial con la consiguiente hematemesis. Es
ms frecuente en alcohlicos y se debe realizar una endoscopia (de urgencia).
Broncoaspiracin:
Ocurre en pacientes debilitados o con deterioro del nivel de conciencia. Se debe
sospechar cuando aparece disnea sbita, condensacin pulmonar o fiebre.
TRATAMIENTO
a) PAUTA INICIAL EN URGENCIAS:
El tratamiento eficaz de las nuseas y vmitos dependen en la mayora de los casos de
la correccin de la causa subyacente, de ah que sigamos una pauta de actuacin inicial
(figura 28.1). Las causas que no sean urgentes las estudiaremos en consultas externas.
b) CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
Sospecha de una causa grave.
Casos tributarios de tratamiento quirrgico.
Signos de desnutricin y deshidratacin.
Complicaciones.
SITUACIONES ESPECIALES
- VMITOS EN EL EMBARAZO: los vmitos ocurren en el 25-50 % de todos los em-
barazos y suelen ser matutinos, aunque pueden aparecer a lo largo del da.
Se define Hiperemesis gravdica como los vmitos incoercibles que cursan con al-
teraciones nutricionales e hidroelectrolticas importantes.
Se han demostrado tratamientos no teratgenos eficaces, en este tipo de vmitos,
con Doxilamina + Vit B6. En los casos ms graves se debe hospitalizar para corre-
gir los trastornos electrolticos.
- VMITOS EN EL PACIENTE ONCOLGICO: ver captulo 64.
205
CAPTULO 28
Cuadro 28.4: Frmacos antiemticos

FRMACOS DOSIS OBSERVACIONES
ANTIHISTAMNICOS H1
Doxilamina + Vit B6 1cap/ 8 h Control de nuseas matutinas
(embarazo).
ANTICOLINRGICOS
Escopolamina 300 microgr dosis Empleados en cinetosis.
antes del viaje. Mltiples efectos secundarios.
FENOTIACINAS
Clorpromacina IM o IV:25-150 mg/d Vmitos inducidos por
en 3 dosis opiceos, anestsicos
VO: 15-75 mg/d y agentes quimioterpicos
en 3 dosis Pueden producir sedacin,
hipotensin y efectos
extrapiramidales.
Haloperidol VO: 2-15 mg/d Vmitos inducidos por

en 3 dosis opiceos, anestsicos y
IM: 10 mg/ 6h agentes quimioterpicos.
Menos sedante que
clorpromacina y frecuentes
sntomas extrapiramidales.
Pocos efectos anticolinrgicos
y cardiotxicos.
ANTIDOPAMINRGICOS
Metoclopramida VO, IM, IV: til en gastroparesia y
10mg/8h quimioterapia.
Profilaxis en QT: Efectos extrapiramidales
1-2 mg/Kg IV como: hiperprolactinemia,
en 100 cc de SS en insomnio, confusin,... Estos
15 min, 30 min efectos son ms frecuentes
antes de QT. en nios y ancianos.
Domperidona VO:10-20mg/6-8h La domperidona no atraviesa

la BHE y produce pocos
efectos extrapiramidales.
Cleboprida VO: 05 mg/8h Es til en vmitos con estrs

15 min antes psquico.
de comidas Puede producir efectos
IM, IV: 05-1mg/d extrapiramidales en nios y
ancianos.
ANTAGONISTA DE LOS
RECEPTORES 5-OHT3
Ondansetrn IV:015 mg /Kg diluido Nuseas y vmitos por
en 100 SS en 15 min, quimioterapia.
30 min antes de QT Ef 2: cefalea, calor,
alteracin de transaminasas,
estreimiento o diarrea.
206
Figura 28.1: Pauta de actuacin en Urgencias
VMITOS AGUDOS
Descartar: alteracin SNC, frmacos,

endocrinopata, paciente oncolgico,
cardiopata isqumica, I. Renal
Sin signos de Signos de obstruccin

obstruccin abdominal abdominal o paciente
deshidratado o txico
Signos de Considerar Iniciar hidratacin I.V.

inflamacin GEA Rx de abdomen
visceral (clico
pancreatitis)
Niveles hidroareos
Intestino dilatado
Tratamiento Hidratacin Vmitos fecaloideos
especfico
No Si
Observacin y Obstruccin
rehidratacin intestinal
c) FRMACOS ANTIEMTICOS ADECUADOS SEGN EL PROCESO.

(Cuadro 28.4)
BIBLIOGRAFA:
Guirao R, Gmez R. El paciente con nuseas y vmitos. En: Montoro M, editor. Principios
bsicos de gastroenterologa para mdicos de familia. Barcelona: Almirall; 1997. p. 89-
101.
Friedman LS, Isselbacher KJ. Nuseas, vmitos e indigestin. En: Fauci AS, Braunwald E, Is-
selbacher KJ, Wilson JD, Martn JB, Kasper DL et al., editores. Harrison principios de Medi-
cina Interna. 14 ed. Madrid: Mc-GrawHill Interamericana; 1998. p. 263-269.
Muoz B. Nusea, vmito y gastroparesia. En: Muoz Calvo B, Villa Alczar LF, editores.
Manual de Medicina Clnica, diagnstico y teraputica. 2 ed. Madrid: Ediciones Daz de
Santos; 1993. p. 248-249.
207
CAPTULO 29
Captulo 29
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
D. Cuevas del Pino - D. Palomares Rabadn - A. Blanco Bravo
INTRODUCCIN
Cuadro clnico que incluye procesos de diversa gravedad.
El trmino abdomen agudo se aplica al cuadro clnico cuyo sntoma principal es el
dolor abdominal y que implica generalmente un proceso intraabdominal grave, ur-
gente y que requiere solucin quirrgica inmediata.
VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE A SU LLEGADA A URGENCIAS

En primer lugar, establecer la gravedad del cuadro y detectar la existencia de shock
(hipovolmico o sptico-txico), por lo que el primer paso es estabilizar la situacin
clnica del enfermo y posteriormente proceder a su diagnstico:
Se aseguran dos vas venosas para la reposicin hidroelectroltica.
Posteriormente, si es posible, se colocar catter venoso central para cuantificar la
presin venosa y valorar el tipo de shock.
Administrar oxgeno con mascarilla a altas concentraciones.
Realizar analtica bsica: Sistemtico de Sangre, Estudio de Coagulacin, bioqu-
mica elemental (iones, urea, glucosa, creatinina), gasometra arterial y obtener
muestra para pruebas cruzadas. Dependiendo de la sospecha clnica se pedirn
estudios analticos complementarios (amilasa, lipasa, calcio, bilirrubina, enzimas
hepticas, niveles de digoxina, CPK, etc).
ECG.
Sonda nasogstrica (descartar sangrado digestivo) y sondaje vesical para contro-
lar el ritmo de diuresis (obteniendo adems sistemtico de orina).
Los restantes estudios dependern de la sospecha clnica: radiologa, ecografa
abdominal, TAC, etc.
Hay que descartar o confirmar lo antes posible: perforacin de vscera hueca, di-
seccin artica, rotura de vaso de grueso calibre y hemorragia intraabdominal,
procediendo a tratamiento quirrgico en la mayor brevedad.
DIAGNSTICO
1. HISTORIA CLNICA:
EDAD: patologas ms frecuentes en los distintos grupos de edad.
SEXO: en mujeres debe considerarse la patologa ginecolgica como respon-
sable de un cuadro de dolor abdominal.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Alergias medicamentosas, intervenciones quirrgicas previas, antecedentes m-
dicos, ingestin de frmacos, etc.
CARACTERISTICAS DEL DOLOR:
CRONOLOGA DE LOS SNTOMAS: horas de evolucin, forma y sitio de
comienzo, factor desencadenante.
El dolor severo de instauracin brusca sugiere perforacin de vscera hueca, ro-
tura de rgano slido, isquemia-infarto intestinal o embarazo ectpico. El dolor
abdominal de comienzo gradual, generalmente indica proceso inflamatorio.
208
LOCALIZACIN:
El dolor vago y difuso en la lnea media, usualmente es de origen visceral
(isquemia o distensin de vscera hueca), sin olvidar el dolor referido.
El dolor localizado, agudo, quemante, corresponde a irritacin peritoneal en
progresin.
IRRADIACIN.
CARCTER:
Clico en la obstruccin de vscera hueca o espasmo intestinal. Continuo en
procesos inflamatorios o isqumicos.
INTENSIDAD Y DURACIN.
FACTORES DESENCADENANTES.
SINTOMAS ACOMPAANTES:
DIGESTIVOS: nuseas, vmitos, anorexia, alteraciones del ritmo intestinal,
caractersticas de las heces (preguntar sobre posibles datos de hemorragia
digestiva).
EXTRAABDOMINALES: fiebre, sintomatologa miccional, tos, disnea o dolor
torcico, mareo, sncope etc.
2. EXPLORACIN FSICA:
Exploracin general del paciente:
Determinar constantes vitales, estado de perfusin, nutricin e hidratacin.
Posicin adoptada por el paciente y su actitud (inmviles en un cuadro de
irritacin peritoneal; agitado en el dolor clico).
Auscultacin cardiopulmonar.
Exploracin abdominal:
INSPECCIN: descubrir completamente el abdomen del paciente (quitar pa-
ales de incontinencia a las personas mayores), buscar hernias de pared ab-
dominal, cicatrices de intervenciones previas (obstruccin intestinal por bri-
das), distensin abdominal, circulacin colateral, alteraciones cutneas
(signos de Grey-Turner o Cullen), hematomas, etc.
AUSCULTACIN: valora la motilidad intestinal. Aumento del peristaltismo en
obstruccin intestinal y GEA; disminucin del peristaltismo en peritonitis e
leo paraltico. Detecta la existencia de soplos arteriovenosos.
PALPACIN: superficial comenzando distal al lugar de mximo dolor. Detec-
tar zonas de dolor y resistencia muscular (defensa); La contractura muscular
constituye un signo de irritacin del peritoneo parietal (debe diferenciarse de
la defensa voluntaria realizada por el paciente ante el temor a experimentar
dolor). La contractura generalizada dar lugar al llamado "vientre en tabla".
El rebote doloroso (Blumberg) tambin indica irritacin peritoneal.
La palpacin profunda pondr de manifiesto la existencia de visceromega-
lias, hernias, eventraciones, masas o tumoraciones.
EN TODOS LOS CASOS SE EXPLORARN LOS ORIFICIOS HERNIARIOS,
SOBRE TODO EN PACIENTES CON SNTOMAS DE OBSTRUCCIN INTES-
TINAL DE DELGADO.
PERCUSIN: detecta irritacin peritoneal. Valora matideces o timpanismos
en localizaciones anmalas.
Exploracin rectal: tono esfinteriano, masas, caractersticas de las heces,
prstata y cuello uterino, ocupacin del fondo de saco de Douglas...
Exploracin genital.
209
CAPTULO 29
Otras:
Valoracin del contenido gstrico por medio de SNG (sangrado disgestivo, as-
pirado fecaloideo en obstruccin intestinal distal...).
Cuadro 29.1: Localizacin del dolor y patologas segn cuadrantes

CUADRANTE SUPERIOR EPIGASTRIO CUADRANTE SUPERIOR
DERECHO IZQUIERDO
Patologa de vescula y va biliar. Ulcus gastroduodenal. Perforacin lcus pptico.
Pancreatitis. Pancreatitis. Pancreatitis.
Patologa heptica. Esofagitis. Patologa esplnica.
Absceso subdiafragmtico. Apendicitis. Aneurisma aorta.
abdominal.
Perforacin lcus pptico. IAM (inferior). Absceso subdiafragmtico.
Apendicitis retrocecal. Patologa rin izquierdo.
Neumona y pleuritis. Hernia hiatal complicada.
Patologa rin derecho. Neumona, pleuritis, IAM.
Patologa ngulo heptico Patologa ngulo esplnico
y colon ascendente. y colon descendente.
PERIUMBILICAL
Pancreatitis.
Obstruccin intestinal.
Ulcus pptico.
Apendicitis.
Diverticulitis.
Hernia inguinal incarcerada.
Aneurisma aorta abdominal.
Trombosis-isquemia mesentrica.
CUADRANTE INFERIOR HIPOGASTRIO CUADRANTE INFERIOR
DERECHO IZQUIERDO
Apendicitis aguda. Apendicitis aguda. Diverticulitis aguda.

Adenitis mesentrica. Patologa ginecolgica. Patologa ovrica.
Divertculo Meckel. Torsin testicular. Enfermedad inflamatoria
Ileitis. Crohn. Patologa renoureteral. Intestinal.
Patologa ovrica. Enfermedad inflamatoria Patologa rin izquierdo.
Torsin testicular. intestinal Patologa colon izquierdo.
Patologa rin derecho. Patologa vesical. Colitis isqumica.
Perforacin-neoplasia ciego. Epididimitis-torsin testicular
Hallazgos que implican urgencia:

Palidez, sudoracin, taquicardia, obnubilacin, hipotensin y fiebre elevada.
Contractura abdominal y signos de irritacin peritoneal.
Distensin abdominal intensa con silencio abdominal.
3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
Pruebas de laboratorio:
Hemograma.
Bioqumica: urea, creatinina, glucosa, iones, amilasa, lipasa, CPK-MB.
Gasometra arterial o venosa.
ECG: Cuando se sospeche origen cardaco en un cuadro de dolor abdominal y
en aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a ciruga.
210
Estudios radiolgicos:
RX TRAX: pedir siempre en bipedestacin, ya que puede visualizarse neu-
moperitoneo como primer indicio de aire libre intraperitoneal. Se descarta-
rn neumonas, neumotrax, derrame pleural, hernias diafragmticas, en-
sanchamiento mediastnico, etc.
RX ABDOMEN: siempre en decbito supino y bipesdestacin (o decbito la-
teral izquierdo si el paciente no puede mantenerse de pie) para ver niveles
hidroereos, neumoperitoneo, etc. Valora estructuras seas, patrn gas in-
testinal, silueta de vsceras slidas, aerobilia, etc.
ECO ABDOMINAL: es el mtodo de imagen de eleccin en patologa hep-
tica, de vescula y va biliar, patologa renoureteral y ginecolgica, aneuris-
mas abdominales y existencia de lquido libre abdominal. Es fcilmente dis-
ponible, indolora e inocua.
TAC ABDOMINAL: ante sospecha de patologa retroperitoneal, traumatismo
abdominal, complicaciones postquirrgicas y dudas diagnsticas tras estu-
dios anteriores. til en patologa heptica, pancreatitis y sus complicaciones,
tumores intraabdominales y localizacin de colecciones intraabdominales
(puede ser teraputica: drenaje percutneo).
ENEMA OPACO: en obstruccin intestinal baja. Teraputico en vlvulo de
sigma.
ARTERIOGRAFA: isquemia mesentrica, aneurismas disecantes o hemorra-
gia digestiva baja de origen desconocido.
ENDOSCOPIA: en episodio de hemorragia digestiva alta.
Puncin-lavado peritoneal: En traumatismos abdominales severos con pre-
sencia de inestabilidad hemodinmica para confirmar o descartar sospecha de
hemoperitoneo.
MANEJO Y TRATAMIENTO
* Establecer diagnstico diferencial entre entidades que requieran tratamiento mdi-
co y aquellas que constituyan una emergencia quirrgica. El enfermo debe ser va-
lorado por el cirujano, ante la menor duda de indicacin teraputica.
* Siempre estabilizar al enfermo antes de proceder a solicitar pruebas complementarias.
* El tratamiento e indicacin de ingreso dependen del diagnstico y su repercusin.
Criterios de tratamiento quirrgico:

- Peritonitis localizada o difusa. - Aneurisma artico complicado.
- Absceso no drenable percutneamente. - Neumoperitoneo.
- Distensin abdominal progresiva por - Masa inflamatoria y sepsis.
obstruccin intestinal. - Obstruccin intestinal completa en Rx.
- Isquemia intestinal. - Extravasacin de contraste en Rx
(perforacin).
Procesos que en funcin de su evolucin pueden requerir tratamiento quirrgico

- Colecistitis aguda. - Megacolon txico.
- Pancreatitis aguda. - Rotura de quiste ovrico.
- Diverticulitis aguda. - Salpingitis aguda.
Estas patologas, indican la necesidad de ingreso hospitalario con criterios de observacin.

211
CAPTULO 29
Observacin y tratamiento mdico: cuando no se llega a un diagnstico a pesar de

la valoracin clnica y estudios complementarios. Si el paciente se mantiene con cri-
terios de observacin, deber evitarse el uso de analgesia.
La decisin de ingreso hospitalario se tomar en relacin a la situacin clnica del
paciente:
INGRESO HOSPITALARIO CON CRITERIOS DE OBSERVACIN: Se realizar
evaluacin completa (exploracin fsica ms hemograma y bioqumica elemen-
tal, y en ocasiones otras pruebas complementarias) en las primeras 4-6 horas.
Ante una sospecha diagnstica determinada, se comenzar con tratamiento
mdico emprico y se mantendrn criterios de observacin.
En caso de dolor abdominal inespecfico, sin signos de irritacin peritoneal en
la exploracin fsica, buen estado general del paciente y no hallazgos patol-
gicos en las pruebas complementarias, se realizar OBSERVACIN DOMICI-
LIARIA, RECOMENDANDO AL PACIENTE ACUDIR A URGENCIAS SI LA EVO-
LUCIN ES DESFAVORABLE.
DOLOR ABDOMINAL
HEMODINAMICAMENTE INESTABLE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

-Taquicardia.
-Hipotensin.
-Fiebre.
-Leucocitosis.
MEDIDAS GENERALES DE SOSTN VALORACIN:

-Historia clnica.
-Exploracin fsica.
VALORAR POR CIRUJANO LA NECESIDAD PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

DE TRATAMIENTO QUIRURGICO - ANALITICA:
S. sangre.
E. coagulacin.
Bioqumica elemental.
Gasometra arterial basal.
- RX CONVENCIONAL
- ECO, TAC, ENDOSCOPIA...
Patologa que puede Patologa quirrgica Patologa no No diagnstico

requerir tratamiento urgente quirrgica. etiolgico.
quirrgico en funcin
de la evolucin.
Observacin Preparacin Medidas grales. Medidas grales.

hospitalaria preoperatoria
medidas grales. Consentimiento.
Tratam. Mdico. Tratamiento Tratam. mdico Observacin:

quirrgico. Ingreso hospital Hospital
Tratam. quirrgico. Domicilio. Domicilio.
212
BIBLIOGRAFA:
Dorado Pombo S. Dolor abdominal. En: Medina Asensio editor. Manual de Urgencias M-
dicas. 12 de Octubre. 2 ed. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 1997. p. 441-451.
Krestin GP, Choyke PL. Acute Abdomen. Diagnostic Imaging in the Clinical Context. New
York: Thieme Medical Publishers; 1996.
Silen W. Abdominal pain. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB,
Kasper DL. Et al., editores. Harrisons Principles of Internal Medicine. 14 ed. New York: Mc-
Graw Hill; 1998. p. 65-68.
Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM, Fisher JE, Galloway AC. Principles of Surgery.
7 ed. New York: McGraw Hill; 1999.
Andreoli TE, Carpenter CJ, Plum F, Smith LH, Bass NM. Cecil, Compendio de Medicina In-
terna. Madrid: McGraw-Hill; 1990.
Levitt MD. Enfoque del paciente con dolor abdominal. En: Kelley WN ed. Medicina Interna
2 ed. Buenos Aires: Panamericana; 1993. p. 651-656.
213
CAPTULO 30
Captulo 30
DIARREAS AGUDAS
J. Gonzlez Barboteo - F. Madruga Galn
DEFINICIN
Se define como diarrea un aumento en el volumen de las deposiciones (ms de
250 gr/da) o de su contenido acuoso (ms del 70 %). Tambin se considera dia-
rrea el aumento en el nmero de las deposiciones (ms de tres al da o dos si se
acompaa adems de sntomas intestinales).
Recibe el nombre de diarrea aguda aquella que dura menos de 2 semanas. En
caso de mantenerse la clnica ms de dos semanas se denomina diarrea per-
sistente. Si la duracin del cuadro llega al mes se considera diarrea crnica.
La gastroenteritis aguda es una entidad nosolgica caracterizada por ser un pro-
ceso diarreico de menos de 2 semanas de evolucin, acompaado o no de v-
mitos y dolor abdominal, producido por un germen o sus toxinas.
ETIOLOGA
En el cuadro 30.1 podemos apreciar las principales causas de diarreas agudas.
Cuadro 30.1: Etiologa de las diarreas agudas

a) Infecciosa:
Bacterias:
- Mecanismo enteroinvasor: Salmonella sp, Shigella sp., Yersinia sp.,...
- Mecanismo enterotoxignico: Vibrio cholerae, C. perfringens, C. difficile,...
- Toxinas preformadas: S. Aureus, Bacillus cereus.
Virus: Rotavirus, Agente Norwalk, Adenovirus,...
Protozoos: Giardia, Dientamoeba fragilis, Entamoeba histoltica, Balantidium coli,...
b) Drogas: alcohol, analgsicos, anticidos, antibiticos, antihipertensivos, digital, diurticos,

laxantes, tiroxina, sales de potasio,...
c) Metales pesados: As., Pb., venenos, aditivos alimentarios,....
d) Expresin aguda de una diarrea crnica: Enf. Inflamatoria intestinal, sd. de malabsorcin...
e) Endocrinometablicas: uremia, acidosis metablica, diabetes, hipertiroidismo...
f) Postciruga: vagotoma piloroplastia, gastroyeyunostoma, S. del intestino corto...
g) Otros: Impactacin fecal (pseudodiarrea), diverticulitis, abdomen agudo (fases iniciales), etc.
CLASIFICACIN
Las gastroenteritis clsicamente se han clasificado por su mecanismo de produc-
cin en (ver cuadro 30.1): A) Por toxinas: 1. Enterotoxinas; 2. Citotoxinas.
B) Por grmenes enteroinvasivos.
214
Sin embargo, es ms til, para el manejo en el Servicio de Urgencias, clasificar

las diarreas segn la gravedad del proceso:
Diarreas leves: aquellas que se producen en sujetos previamente sanos, no pre-
sentan fiebre, moco, sangre o pus en heces. No producen sntomas ni signos
de deshidratacin ni alteraciones hidroelectrolticas. Adems por regla gene-
ral, no produce alteracin de la vida cotidiana del paciente.
Diarreas moderadas: aquellas que producen alteraciones inicas leves, vmi-
tos frecuentes, dolor abdominal intenso, limitan la actividad del enfermo o bien
diarreas leves en determinados grupos de riesgo *.
Diarreas graves: postracin del enfermo, fiebre (>38 C), sntomas o signos de
deshidratacin (ortostatismo, sed, oliguria, hipotensin, taquicardia, hemocon-
centracin, insuficiencia renal), la presencia de sangre, moco o pus en heces o
en diarreas moderadas que se producen en pacientes determinados.
Diarreas muy graves: estados de shock, insuficiencia renal establecida o dia-
rreas graves en pacientes especiales *.
* Circunstancias que hay que tener en cuenta en un proceso diarreico agudo:
Anciano, enfermos con patologa importante de base, (diabetes mellitus, insuficien-
cia renal crnico... ), inmunodeprimidos, patologa vascular asociada (prtesis val-
vulares, injertos vasculares, aneurisma, valvulopatas ), gastrectomizados.
DIAGNSTICO
Es fundamental realizar una buena anamnesis y una exploracin fsica completa que
nos orientar sobre la posible etiologa del proceso y nos permitir valorar la gravedad
del enfermo, as como la necesidad de realizacin de pruebas complementarias o no.
1.- ANAMNESIS: en primer lugar, preguntaremos acerca del nmero de deposicio-
nes; hbito intestinal previo del enfermo; caractersticas de las heces (la presencia
de sangre, moco o pus); el tiempo de duracin del proceso; si existen sntomas
acompaantes: sensacin de sed, ortostatismo, vmitos, dolor abdominal, oligu-
ria, sntomas neurolgicos (sospechar en botulismo o en cuadro txico por la in-
gesta de moluscos bivalvos contaminados); la presencia de fiebre; si existen otras
personas cercanas al enfermo con los mismos sntomas (nos orientar a una to-
xiinfeccin alimentaria); si ha ingerido carne o pescado crudo, marisco, conser-
vas en mal estado, huevos o derivados (cremas, pasteles...); si ha recibido trata-
miento previo con antibiticos (colitis pseudomembranosa por C. difficile); si ha
realizado ltimamente algn viaje a pases de riesgo: diarrea del viajero (E. Co-
li, enteropatgenos, V. Cholerae, amebas, Giardia...); la asistencia a Centros de
Da o pacientes institucionalizados (Shigella sp., Giardia...)
En el caso de una toxiinfeccin alimentaria es importante preguntar el tiempo
transcurrido desde la ingesta del alimento hasta la aparicin de los sntomas:
- Menos de 6 horas: S. aureus, Bacillus cereus...
- Entre 8 14 horas: Clostridium perfringens, S. epidermidis...
- Ms de 14 horas y se asocia a vmitos: Virus.
- Sntomas y/o signos de infeccin por Shigella, Salmonella...
- Sangre en heces pero con fiebre baja o ausente: E. coli enterohemorrgico...
En caso de pacientes ancianos, con deterioro mental o institucionalizados tam-
bin que pensar en otras causas como isquemia u obstruccin intestinal, la-
xantes, frmacos, fecaloma.
2.- EXPLORACIN FSICA: deber ser completa aunque la exploracin abdominal
con tacto rectal incluido centre nuestra atencin. Habr que prestar especial cui-
215
CAPTULO 30
dado a los signos de deshidratacin (sequedad de mucosas, signo del pliegue cu-
tneo, tono ocular), nivel de conciencia y signos de inestabilidad hemodinmica
(ortostatismo, taquicardia...). Nos podemos encontrar dolor abdominal difuso sin
signos de irritacin peritoneal y aumento de los ruidos abdominales. En los casos
de dolor abdominal severo el perfil temporal del dolor y una valoracin exhaus-
tiva seriada (3, 6, 12 y 24 horas) clarifica la mayora de los dudosos en la valo-
racin inicial de Urgencias.
3.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
a ) Pacientes con diarrea leve: basta slo con la historia clnica y la exploracin
fsica sin necesidad de exploraciones complementarias para indicar trata-
miento ambulatorio, ver ms adelante.
b ) Resto de pacientes con diarrea: se deber solicitar en un primer momento:
Sistemtico de sangre y frmula leucocitaria (podemos encontrar aumen-
to del hematocrito por hemoconcentracin y leucocitosis con desviacin iz-
quierda en las diarreas enteroinvasivas).
Iones, urea, glucosa y creatinina (aumento de la urea y de la creatinina,
hipernatremia e hipopotasemia).
Gasometra venosa si nmero de deposiciones elevado o vmitos acom-
paantes para valorar posibles alteraciones del pH plasmtico (acidosis
metablica por prdida de electrolitos y bicarbonato en heces).
Determinacin de leucocitos en heces: que refleja una inflamacin difusa de
la mucosa intestinal, siendo positivo en infecciones por Salmonella, Shigella,
Enf. Inflamatoria intestinal o diarreas en relacin con tratamiento antibitico.
c) En un segundo escaln de pruebas complementarias tenemos:
Gasometra arterial en casos de shock.
Realizar coprocultivos en aquellos pacientes con al menos uno de los si-
guientes supuestos:
- Diarrea severa o heces sanguinolentas.
- Temperatura > 385 C.
- Si test de leucocitos, lactoferrina o sangre oculta en heces son positivos.
- Diarrea persistente no tratada con antibiticos de forma emprica (en es-
tos casos se recomienda realizar estudio de parsitos en heces).
- Si existe cuadro disenteriforme.
- Pacientes inmunocomprometidos.
- Signos de deshidratacin o toxicidad clnica.
Deteccin de la toxina de Clostridium dif ficile tras el uso de antibiticos.
Aquellos que van a ser ingresados se les extraer dos hemocultivos (uno
de cada brazo).
Si se sospecha clera se puede enviar una muestra fresca de heces para
ver la movilidad del vibrio.
La radiografa simple de abdomen deber realizarse en aquellos casos en
los que exista duda diagnstica entre la gastroenteritis y otros procesos.
No est indicada la realizacin de radiografa de abdomen en bipedes-
tacin salvo que se sospeche la presencia de abdomen agudo o de cua-
dro obstructivo.
TRATAMIENTO
La mayor parte de los procesos diarreicos agudos, infecciosos o no, ceden de for-
ma espontnea sin requerir tratamiento especfico.
216
De tal forma que se establece el tratamiento en funcin de la gravedad del cua-

dro:
DIARREAS LEVES: se realizar tratamiento domiciliario con ingesta de dieta po-
bre en residuos, sin lactosa, rica en hidratos de carbono y abundante aporte de
lquidos por va oral (al menos entre dos y tres litros al da). La solucin reco-
mendada por la O.M. S. debe contener (por litro de agua):
- 35 gr. de cloruro sdico.
- 29 gr. de citrato trisdico o 25 g. de bicarbonato sdico.
- 15 gr. de cloruro potsico.
- 20 g. de glucosa o 40 g. de sucrosa.
Esto se puede conseguir con los productos preparados al efecto tales como Sue-
rooral o bien de forma domstica con limonada alcalina. Existen diversas moda-
lidades de limonada alcalina. La siguiente es una de las ms utilizadas:
- Un litro de agua.
- El zumo de dos limones.
- Cuatro cucharadas soperas de azcar.
- Una cucharadita de bicarbonato.
- Un cuarto de cucharadita de sal.
En personas previamente sanas se pueden utilizar las bebidas isotnicas deporti-
vas, zumos de frutas diluidos, caldos o sopas. El aporte calrico, si se tolera la in-
gesta oral, debe basarse en la toma de productos tales como patatas, arroz, pas-
ta, pltanos, yogur, sopa y verduras enlatadas. Se recomienda no tomar leche ni
derivados, exceptuando los yogures, debido a la intolerancia transitoria de lacto-
sa por lesin de las microvellosidades intestinales. Tampoco es aconsejable la in-
gesta de alimentos ricos en residuos (verduras, legumbres...). En nuestro hospital
adjuntamos a cada paciente una hoja de recomendaciones dietticas para estos
casos.
DIARREAS MODERADAS: rehidratacin oral domiciliaria con reevaluacin a las
48 horas si no mejoran los sntomas.
Debern hospitalizarse aquellos pacientes que cumplan los siguientes criterios:
- Pacientes en los que aumenta el riesgo de bacteriemia: Ancianos, inmunode-
presin, patologa vascular asociada (prtesis valvulares, injertos vasculares,
aneurismas, valvulopatas), gastrectomizados.
- Intolerancia oral, signos de deshidratacin, sobre todo en ancianos o marcada
sintomatologa extraintestinal.
- Ingesta previa de antibiticos por otro motivo.
- Sospecha de abdomen agudo o etiologa no infecciosa.
Los pacientes que requieren ingreso hospitalario deben ser sometidos a aisla-
miento intestinal. Se solicitarn en Urgencias tres coprocultivos y dos hemoculti-
vos (uno de cada brazo).
DIARREAS GRAVES Y MUY GRAVES: todos los casos requieren hospitalizacin. Se
debe realizar rehidratacin por va parenteral (en los cuadros muy graves se de-
be controlar la presin venosa central). Se valorar la realizacin de tratamiento
antibitico de forma emprica en los siguientes casos:
- Signos y sntomas de diarrea bacteriana y/o disentera tales como fiebre, diarrea
sanguinolenta, y la presencia de sangre oculta en heces o leucocitos en heces.
- Ms de ocho deposiciones diarias o signos de deshidratacin.
- Sntomas de > 1 semana de duracin o sospecha de infeccin por Giardia.
- En los ancianos, inmunocomprometidos o patologa vascular.
217
CAPTULO 30
Se realizar tratamiento antibitico emprico con:

Ciprofloxacino, a dosis de 500 mg. / 12 h. v.o. durante 5 das o hasta llega-
da de coprocultivos, tras lo cual est indicado realizar tratamiento especfico
segn antibiograma.
Levofloxacino, a dosis de 500mg. / 24 h. v.o. durante 5 das.
Trimetoprim sulfametoxazol a dosis de 1 comp. (160-800 mg.) / 24 h. v.o.
durante 7 das (aunque presenta con ms frecuencia resistencia).
En caso de infecciones parasitarias en principio no est indicado realizar trata-
miento antibitico emprico hasta la confirmacin de la infeccin parasitaria. S-
lo en aquellos casos en que tengamos sospecha de la misma y en casos graves
nos podramos plantear dicho tratamiento con:
Si sospechamos amebiasis: Metronidazol, a dosis de 750 mg. / 8 h. v.o. du-
rante siete das, seguido de paramomicina 500 mg. / 8h. durante 7 das o yo-
doquinol 650 mg. / 8 h. durante 20 das.
Ante la sospecha de giardiasis: Quinacrina 100 mg. / 8 h. v.o. o Metronida-
zol 250 mg. / 8 h. v.o. 2 g / 24 h. v.o. durante siete das, prolongando el
tratamiento en pacientes inmunocomprometidos.
En un paciente tratado previamente con antibiticos, stos hay que suspender-
los, extraer coprocultivos y realizar determinacin de toxina de C. difficile. Si te-
nemos una sospecha fuerte de colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile
y el paciente presenta un deterioro importante del estado general el tratamiento
se basar en metronidazol 500 mg. / 8h v.o. durante siete a catorce das.
Tratamiento no especfico de las diarreas:
Si fiebre o dolor abdominal se administrar paracetamol 500 650 mg. / 6 h.
El empleo de antidiarreicos (loperamida, difenoxilato con atropina, tintura de
opio o subsalicilato de bismuto) suelen proporcionar alivio sintomtico tempo-
ral y son eficaces en diarreas resistentes. Estos preparados frenan el peristal-
tismo y el vaciamiento intestinal pudiendo prolongar la enfermedad ya que los
microorganismos y las toxinas permanecen durante ms tiempo en contacto
con la mucosa intestinal. Por tanto, aunque su uso est ampliamente difundido,
debern utilizarse de forma individualizada, durante cortos periodos de tiem-
po, bajo supervisin mdica. Estn contraindicados en aquellos casos en los
que el paciente presente fiebre, sangre en heces o dilatacin radiolgica del
colon y en inmunodeprimidos. El frmaco de eleccin es la loperamida, a do-
sis inicial de 4 mg., seguida de 2 mg. / 6 horas, siendo lo mximo permitido
en el adulto 12 mg. / da.
Por ltimo resear que en los casos de cuadros crnicos y que no comprometan
clnica ni analticamente al paciente sern remitidos a su centro de atencin pri-
maria o derivados a consultas de los servicios de Gastroenterologa o Medicina
Interna.
218
BIBLIOGRAFA:
Dorado Dupont HL, The Practice Parameters Committee of The American College of Gastro-
enteroly. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. Am J Gastroenterol 1997; 92:
1962-1975.
Wanke CA. Approach to the patient with infectious diarrheal disease. Up to date 1999; 8 (1).
Mensa J, Gatell JM, Jimnez MT, Prats G. Gua teraputica antimicrobiana. 10 ed. Barce-
lona: Masson; 2000.
Hernndez Surmann E, Garmenda Fernndez C, Prez Arellano E. Diarrea. En: Acedo Gu-
tirrez M.S, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca R.M, edito-
res. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Doce de Octubre. 4 ed. Madrid:
Grupo MSD; 1998. p. 461-472.
219
CAPTULO 31
Captulo 31
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
S. Soto Fernndez - T. de Artaza Varasa
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se puede definir HEMORRAGIA DIGESTIVA (H.D) como toda prdida de sangre
procedente del aparato digestivo. Es una patologa muy frecuente en Urgencias
con una mortalidad media del 10%, variando sta en funcin de factores prons-
ticos tales como la edad, enfermedades asociadas, cuanta del sangrado y etiolo-
ga de la hemorragia.
Su localizacin respecto al ngulo de Treitz las clasifica en H.D. ALTA (HDA) y BA-
JA (HDB), respectivamente.
POSIBLES FORMAS DE PRESENTACIN DE UNA HEMORRAGIA DIGESTIVA:
Hematemesis: vmito de sangre fresca o restos hemticos digeridos (posos de ca-
f). Indican HDA pero hay que descartar que no sea sangre deglutida proceden-
te del rea ORL o hemoptisis.
Melenas: heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas y malolientes. Sugiere
HDA o bien HDB si el trnsito es lento. Siempre descartar que no est tomando
hierro, bismuto o que haya ingerido alimentos que tian las heces (regaliz, mor-
cilla, calamares en su tinta...). Para que se produzca precisa que la sangre per-
manezca en el tubo digestivo al menos 8 horas.
Hematoquecia: heces sanguinolentas. Suele indicar HDB o bien HDA si el trnsi-
to es rpido y las prdidas importantes (>1 litro en <1hora).
Rectorragia: expulsin de sangre roja por el ano. Suele indicar hemorragia en
tramos distales de colon y recto aunque puede provenir de tramos superiores si el
sangrado es muy intenso y el trnsito muy rpido.
Anemia microctica hipocroma: signo de hemorragia digestiva crnica.
Sntomas de hipovolemia sin manifestaciones externas de sangrado: mareo, hi-
potensin ortosttica, palidez, disnea, angor, sncope...
Cuadro 31.1: Causas ms frecuentes de HDA

- Ulcus gastroduodenal (30-50%). - Tumores gstricos/esofgicos.
- Varices gastro-esofgicas (20-30%). - Causas vasculares:
- LAMG (10-15%). Dieulafoy.
- Sd Mallory-Weiss (5-8%). Rendu-Osler.
- Hernia hiatal. Prtesis vasculares articas
- Esofagitis pptica. Aneurismas articos con
- Coagulopatas fstulas aorto-entricas, etc
MANEJO Y OBJETIVOS EN URGENCIAS

1.- Valoracin del estado hemodinmico.
2.- Comprobacin del sangrado digestivo y confirmacin de su localizacin y etio-
loga.
3.- Tratamiento de urgencia e ingreso.
220
1.- Valoracin del estado hemodinmico:

Es el objetivo fundamental; es imprescindible conocer en todo momento la si-
tuacin hemodinmica del paciente, lo que implica que:
- Un paciente no puede permanecer esperando a ser atendido sin valorar al
menos su FC, TA y signos de perfusin perifrica. Si est inestable pasarlo
a una camilla y atenderlo prioritariamente.
- Es ms importante mantener la estabilidad hemodinmica que historiar y
diagnosticar el tipo de hemorragia, por lo que en primer lugar se le toma-
rn al paciente las constantes y se le canalizarn una o dos vas venosas
para reponer volumen si fuera necesario.
- Durante todo el tiempo que el paciente permanezca en Urgencias controlar
frecuentemente las constantes y el aporte de lquidos.
- Una HDA no puede pasar a la zona de observacin si est inestable o sin vi-
gilancia, ya que cualquier hemorragia puede pasar a shock hipovolmico en
cualquier momento mientras no sepamos qu lesin es la causante.
Cuadro 31.2: Clasificacin y caractersticas de la HDA segn su gravedad

GRAVEDAD CLNICA PRDIDAS DE VOLEMIA
Leve Asintomtico 500cc=10%
Moderada TAs>100, FC<100

Frialdad ligera de piel 500cc-1.250cc=10-25%
Test de ortostatismo(-)
Grave TAs<100,FC>100-120
Pulso dbil,sudor, palidez 1.250-1.750cc=25-35%
Test de ortostatismo(+)
Masiva TAs<80,FC>120.Shock >1.750=>35%
Ante una HDA grave o masiva debemos tomar las siguientes medidas:
1.- Canalizar 2 VAS VENOSAS perifricas de gran tamao. Si el paciente es
cardipata, nefrpata o entra en shock, es recomendable canalizarle una va
venosa central para medir la PVC.
2.- Reponer VOLUMEN con cristaloides (S. Salino al 0.9 %, S. Glucosado al 5 %,
S. Glucosalino). Si TAS<100 o shock, utilizar coloides artificiales Poligenina al
3.5 % o Hidroxietilalmidn al 6 % "a chorro" ya que aumentan la expansin
de plasma con poco lquido y disminuyen el riesgo de sobrecarga hdrica. Los
coloides naturales (plasma fresco congelado y seroalbmina) no son reco-
mendados como expansores plasmticos en la HDA.
3.- TRANSFUSIN (necesario consentimiento informado).
- Urgente: sin cruzar, sangre total isogrupo en shock hipovolmico o hipoxia.
- No urgente, tras pruebas cruzadas, concentrados de hemates en pacientes
estables hemodinmicamente si Hto <25%.
- Si Hto 25-30%, estables: transfundir considerando otros factores como edad,
enfermedad de base que no permita correr riesgos (cardiopata isqumica,
ICC, hipoxia cerebral...) y las posibilidades de resangrado.
- Si estable, Hto>30%: no suele requerir transfusin.
221
CAPTULO 31
- Cunto transfundir? El objetivo es mantener al menos Hg=10 y Hto=30%,

sabiendo que "1 unidad de hemates concentrados eleva la Hg 1 punto y el
Hto 3-4%".
- Transfusin de plasma fresco o plaquetas: nicamente si hay alteraciones de
la coagulacin (o se requieren ms de 10 U. Hem.), o hay trombopenia se-
vera, respectivamente.
4.- PACIENTE SEMIINCORPORADO para evitar vmitos y aspiraciones.
5.- SNG en aspiracin.
6.- ECG, SONDA VESICAL Y OXGENO: intubacin si el paciente tiene bajo nivel
de conciencia (encefalopata, alcoholismo, ancianos) para evitar aspiraciones.
2.- Comprobacin del sangrado digestivo, localizacin y etiologa:

2.1- HISTORIA CLNICA:
ANTECEDENTES PERSONALES:
- Historia de dispepsia ulcerosa, reflujo, lcera o HDA previa.
- Etilismo, cirrosis, hbitos txicos.
- Coagulopatas o tto con anticoagulantes.
- Sd constitucional, neoplasias.
HISTORIA ACTUAL: caractersticas del sangrado, tiempo transcurrido, sn-
tomas desencadenantes (vmitos, estrs...) y acompaantes: disfagia, do-
lor, pirosis, acidez, cambios en el ritmo intestinal, Sd constitucional o sn-
tomas de hipovolemia.
Importante recoger si existe ingesta de AINES, corticoides, alcohol,
custicos u otros gastroerosivos y descartar ingesta de hierro o alimen-
tos que puedan causar falsas melenas.
EXPLORACIN: atencin a las cifras de TA, FC y FR, nivel de conciencia,
signos de deshidratacin, palidez mucocutnea e hipoperfusin perifrica.
Buscar estigmas de hepatopata crnica: telangiectasias, hipertrofia pa-
rotdea, eritema palmar, ginecomastia... El abdomen suele ser blando,
depresible, doloroso a la palpacin en epigastrio. Descartar masas y vis-
ceromegalias. Los ruidos hidroareos suelen estar aumentados.
Buscar manchas melnicas, telangiectasias, prpuras palpables, etc.
Tacto rectal siempre: valorar la existencia de melenas, hematoquecia, he-
morroides y masas. Si es negativo no descarta hemorragia, ya que pue-
de haber comenzado recientemente.
Sonda nasogstrica siempre, incluso si existen VGE. Hacer lavados con
SSF y aspirar. Los lavados con suero fro con el fin de causar vasocons-
triccin no tienen eficacia hemosttica demostrada y pueden agravar el
shock por lo que no deben emplearse.
Por medio de la SNG:
1.- Identificamos y localizamos el sangrado, segn el aspirado:
Sanguinolento: confirma HDA activa.
Posos de caf: confirma HDA y orienta a inactividad, aunque no
descarta sangrado activo a niveles ms bajos.
Limpio: descarta hemorragia activa en esfago y estmago pero no
en duodeno. Incluso si tiene bilis no descarta lesin sangrante post-
pilrica.
222
2.- Puede servirnos de gua si se reproduce el sangrado.

3.- Eliminamos los restos de sangre facilitando la endoscopia posterior.
Qu hacemos con la SNG?
- Si el aspirado es limpio, retirarla.
- Si el aspirado es en posos de caf y no se va a realizar endosco-
pia urgente, retirarla tras lavados.
- Si el aspirado tiene sangre fresca o posos de caf y se va a reali-
zar la endoscopia urgente, mantenerla realizando lavados y con
aspiracin continua hasta la realizacin de la endoscopia.
2.1- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- Sistemtico de Sangre: La Hb y el Htco orientan sobre el volumen de pr-
didas, pero pueden ser normales si el sangrado es agudo (<24 h). El Hto
comienza a descender y alcanza los niveles ms bajos a las 24-72 horas,
reflejando entonces las prdidas con fiabilidad. El VCM bajo indica prdi-
das crnicas.
Puede existir leucocitosis por estrs. Pedir control analtico para las siguien-
tes horas o para el da siguiente dependiendo de la gravedad de la HDA.
- Estudio de Coagulacin: solicitarlo siempre para descartar coagulopatas.
- Iones: el sodio y el potasio pueden aumentar por deshidratacin.
- Urea: aumenta en la HDA e hipovolemia (2-3 veces). Normal en HDB. Pe-
dir creatinina si existe sospecha de insuficiencia renal. Tiende a normali-
zarse con el cese del sangrado (48-72 h). Cociente urea/creatinina >100.
- ECG y CPK: para descartar cardiopata isqumica.
- RX TRAX Y ABDOMEN: descartar perforacin (neumoperitoneo).
- ENDOSCOPIA ORAL URGENTE:
Indicacin de gastroscopia urgente:
- Sangrado activo: hematemesis, aspirado hemtico en SNG.
- Sospecha de sangrado por VGE.
- Toda hemorragia severa aunque el sangrado se haya autolimitado.
En el resto se solicitar para el da siguiente
Contraindicaciones: negativa del paciente, intervenciones quirrgicas re-
cientes (<15 das), angina inestable o IAM en el ltimo mes.
Se deben aportar al endoscopista los datos clnicos y analticos antes de
realizar la endoscopia.
El paciente debe firmar el consentimiento informado.
La endoscopia se puede realizar si la situacin hemodinmica lo per-
mite; si coma o insuficiencia respiratoria: intubacin + quirfano.
La endoscopia permite identificar el punto de sangrado, realizar hemos-
tasia y determinar las caractersticas de la lesin que orientan hacia el
riesgo de recidiva, tal como se refleja en la siguiente clasificacin (ver
cuadro 31.3).
- ARTERIOGRAFA: (si la endoscopia no es diagnstica). Puede localizar el lu-
gar de la hemorragia si existen varices, malformaciones, angiodisplasias o
aneurismas. Su utilidad est en relacin directa con la actividad del foco he-
morrgico (puede ser negativa si el sangrado es inferior a 0.5 ml/minuto.)
- LAPAROTOMA: avisar al cirujano de guardia si la hemorragia es masiva
o no se consigue la hemostasia tras la endoscopia o arteriografa... La im-
posibilidad de practicar endoscopia no debe retrasar la intervencin.
223
CAPTULO 31
Cuadro 31.3: Clasificacin de Forrest

Resangrado
Hemorragia activa Ia Sangrado a chorro 90%
Ib Sangrado babeante
Hemorragia reciente IIa Vaso visible no sangrante 50-80%
IIb Cogulo negro o rojo adherido 30%
Hematina en la lesin 5-10%
Hemorragia inactiva III Lesin limpia sin estigmas <5%
3.- Tratamiento de urgencia:

3.1.-TRATAMIENTO MEDICO URGENTE:
HDA POR LCERA PPTICA O LAMG:
- Reposo absoluto.
- Dieta absoluta salvo medicacin.
- Control de deposiciones, diuresis y constantes. Sonda urinaria si existe
inestabilidad hemodinmica o mala recogida de la orina.
- SNG en aspiracin continua nicamente cuando el endoscopista lo re-
comiende por la inestabilidad de la hemostasia.
- Sueroterapia segn edad, superficie corporal, enfermedades de base,
y estado del paciente (2500-3000 cc).
- Antiemticos: metoclopramida 1ampolla (=100 mg) iv/8h.
- Antagonistas H2: Ranitidina: 1 ampolla (=50 mg) iv/8h. Si tolerancia
oral: 1 comprimido (=150 mg)/12h.
- Anticidos: siempre que se haya realizado la endoscopia, ya que no pue-
den administrarse en las 6 horas previas puesto que ensucian el campo.
Almagato o magaldrato 1 sobre cada 4 horas respetando sueo una
vez se inicie tolerancia oral.
- Omeprazol /pantoprazol iv. Indicaciones:
- Ulcus pptico con sangrado activo, vaso visible o cogulo adherido.
- Ulcus pptico con estenosis pilrica.
- Ulcus pptico en paciente con tto previo correcto con antiH2.
- Ulcus pptico en pacientes de riesgo (ancianos y/o enfermedad
asociada).
- Ulcus pptico de >2cm de dimetro.
- Esofagitis por RGE / Mallory-Weiss severo.
Dosis: OMEPRAZOL IV (Losec): (bomba de perfusin)
1) 80mg (2 viales) en 200cc SSF a pasar en 30 minutos.
2) 120 mg (3 viales) en 300 cc a pasar en las primeras 12 horas.
3) 80 mg (2 viales) en 200 cc cada 12 horas (un mximo de 5 das).
PANTOPRAZOL IV(Pantocarm) 40 mg (1 vial)/24 h a pasar
en 2-15min.
HDA POR SD MALLORY WEISS: lesin-desgarro de la mucosa esofago-
gstrica secundaria a vmitos intensos. Suelen ser hemorragias de esca-
sa cuanta y poco recidivantes.
Tto: AntiH2 y antiemticos iv. a dosis previamente descritas, paciente se-
miincorporado (45).
Si hemorragia severa: omeprazol/pantoprazol iv.
Si existe sospecha y la cuanta del sangrado es poco importante no poner
SNG.
224
ESOFAGITIS/HERNIA HIATAL:
Suelen presentarse como sangrado oculto y anemia crnica. Si causan
HDA suele ser escasa y autolimitada.
Tto: si HDA leve antiH2 iv omeprazol / lansoprazol / pantoprazol 1
cap. (=20mg/30mg/40mg) /12-24h vo.
Si HDA severa: omeprazol /pantoprazol iv.
LCERAS DE ESTRS:
Realizar profilaxis intrahospitalaria en todos los pacientes gravemente en-
fermos, politraumatizados y grandes quemados.
Si est en dieta absoluta: ranitidina 1 amp/8h iv.
Si tolera dieta oral: omeprazol/ lansop../ pantop. 1 cap /24h vo.
3.2. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO URGENTE. INDICACIONES:
lceras con sangrado activo.
lceras con vaso visible (tto/ prevencin de resangrado).
3.3.-TRATAMIENTO QUIRRGICO URGENTE. INDICACIONES:

Hemorragia masiva inicial con deterioro progresivo que precise ms de
2.500 cc de sangre en 24 horas.
Hemorragia persistente (> 60h en HDA leve, >12 h en moderada).
Hemorragia recidivante durante el ingreso tras tto correcto.
Existencia de perforacin u obstruccin.
En caso de riesgo quirrgico muy elevado y fracaso del tto endoscpico
se intentar tto angiogrfico mediante la infusin de vasopresina arterial
o preferiblemente practicando una embolizacin selectiva del punto san-
grante previamente identificado.
PROFILAXIS DE LA GASTROPATA POR AINES Y AAS:

FACTORES DE RIESGO:
- Edad superior a 60 aos.
- Historia previa de enfermedad ulcerosa o de sangrado digestivo.
- Tto concomitante con esteroides.
- Tto concomitante con anticoagulantes dicumarnicos.
- Uso de dosis altas de AINES o combinacin de varios de stos.
- Enfermedad grave concomitante.
TIPO DE AINE Y RIESGO RELATIVO:
Ibuprofeno < naproxeno < sulindaco < diclofenaco < indometacina < AAS
< ketoprofeno < piroxicam.
PROFILAXIS FARMACOLGICA:
nicamente en aquellos pacientes con factores de riesgo.
El frmaco que ha demostrado mayor eficacia tanto en la prevencin de lce-
ras gstricas y duodenales como en el tto de la dispepsia y enfermedad ulcero-
sa en pacientes en tto con AINES, presentando buena tolerancia, es el OME-
PRAZOL a dosis de 20 mg/24h.
NUEVOS AINES: INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2:
- Menos gastrolesivos (no exentos totalmente).
- Mantienen potencial antiedematoso y antilgico.
- Son ineficaces como antiagregantes.
Frmacos: Celecoxib y Rofecoxib.
225
CAPTULO 31
NUEVOS ANTIAGREGANTES: clopidogrel.

Menor incidencia de lcus gastroduodenal que con AAS (0.7 vs 1.2%).
HDA EN EL CIRRTICO (Particularidades)

HDA SECUNDARIA A VARICES GASTRO-ESOFGICAS
Sospecharla ante todo paciente con HDA y datos que sugieran enfermedad hepti-
ca... En pacientes cirrticos diagnosticados de VGE es la causa de la hemorragia en
el 75-80% de los casos. En 1/3-1/4 de los pacientes cede espontneamente aunque
recidiva en 1/3 en las primeras horas.
La mortalidad del primer episodio es alta (35%). La mayor parte de las muertes se
producen despus de la recidiva hemorrgica precoz, que ocurre en el 30-50% de
los pacientes entre los 7-10 primeros das tras la hemorragia.
TRATAMIENTO HEMOSTTICO INICIAL:

- MEDIDAS DE SOSTN como para cualquier HDA grave:
Adems tener en cuenta:
Dificultades en canalizar va central por coagulopata.
Si encefalopata III-IV: intubacin.
Transfusin: reservar 2-4 concentrados de hemates (sangre total si HDA masiva)
tened cuidado porque si es excesiva puede aumentar la presin portal y favore-
cer la recidiva hemorrgica!
Correccin de hipoprotrombinemia:
- Vitamina K (1amp=10mg) si existe colestasis crnica, malnutricin o alcoholis-
mo: 1-2 ampollas iv/im.
- Plasma fresco congelado (vida media limitada) si insuficiencia heptica:
2-4 U (240ml/U) 1U/6 horas hasta cese de hemorragia.
Correccin de trombopenia: cada unidad de plaquetas aumenta el recuento pla-
quetario en 10.000/mm3, siendo el objetivo alcanzar las 100.000/mm3.
- TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
- SOMATOSTATINA: (viales de 0.25 y 3 mg). Produce vasoconstriccin esplcnica
selectiva, disminuye el flujo sanguneo portal y colateral as como la presin por-
tal. Su efecto es ms evidente con las inyecciones en bolo. No mezclar con hemo-
derivados (se inactiva) ni con S.Glucosado (precipita).
- Bolos: 0.25mg (250 microgramos) cada 15 minutos (3 bolos) al inicio del trata-
miento y ante una recidiva hemorrgica.
- Perfusin contnua: 3 mg en 500cc SSF cada 12 horas durante 3-5 das.
Ha desplazado a otras terapeticas por la ausencia de efectos colaterales impor-
tantes. Iniciar el tto en Urgencias.
El tratamiento durante 5 das segn diversos estudios es tan efectivo como la escle-
rosis endoscpica para la prevencin de la recidiva hemorrgica precoz por VGE.
- Vasopresina, glipresina, octetrido (menos utilizados).
- TRATAMIENTO ENDOSCPICO: escleroterapia, ligadura endoscpica.
El diagnstico de HDA por VGE se establece con certeza cuando se visualiza:
- Hemorragia activa en chorro (no pulstil) o rezumante.
- Estigmas en su superficie de hemostasia reciente: cogulo adherido, cogulo de fi-
brina o clavo plaquetario.
- Sangre reciente en la cavidad gstrica sin que existan otras lesiones potencial-
mente sangrantes.
226
El 20-25% de las HDA en pacientes cirrticos no son por VGE sino secundarias a
gastropata de la HTP, lcera pptica, LAMG o Mallory-Weiss.
- TAPONAMIENTO ESOFGICO:
Control transitorio de la HDA por compresin directa del punto hemorrgico (tto
de rescate):
-Baln de Sengstaken-Blakemore para varices esofgicas.
-Baln de Linton-Nachlas para varices gstricas.
Precisa vaciamiento del contenido gstrico mediante SNG para reducir las posi-
bilidades de aspiracin. Contraindicado en hernias hiatales grandes.
Control de la hemorragia en el 80-90%, presentando recidiva hemorrgica al re-
tirar el taponamiento en el 50%.
Debe permanecer insuflado <36 horas para disminuir el riesgo de necrosis de la
unin esfagogstrica.
Complicaciones graves en un 10-50%: neumona aspirativa, rotura esofgica, as-
fixia...
- CIRUGA URGENTE Y TIPS:
Slo cuando haya fracasado el tto mdico y endoscpico (10-20%).
En cirrosis estado C de Child la ciruga comprende demasiados riesgos, por lo que
se prefiere la implantacin de un TIPS (Shunt Portosistmico Intraheptico Transyu-
gular) (mejor opcin en candidatos a trasplante heptico).
PROFILAXIS DE LAS COMPLICACIONES:

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA: INFECCIN POR GRMENES ENT-
RICOS (20-30%)
Norfloxacino 400mg/12 horas los 1os 7 das de HDA (por SNG o v.o.).
ENCEFALOPATA HEPTICA (ver captulo 37).
BIBLIOGRAFA:
Laine L. Hemorragia digestiva aguda y crnica. En: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger
M, editores. Enfermedades gastrointestinales y hepticas. Fisiopatologa diagnstico y trata-
miento. 6ed. Buenos Aires: Panamericana; 2000. p. 215-38
Junquera F. Hemorragia digestiva alta. En: Servicio de Aparato Digestivo Hospital General
Vall dHebron, editores. Protocolos diagnstico-teraputicos en patologa digestiva. 1 ed.
Barcelona: Prous Science; 1998. p. 61-74
Planas R, Boix J.Hemorragia digestiva por hipertensin portal. Tratamiento hemosttico. En:
Bruguera M, Mio G, Pons F, Moreno R, editores. Tratamiento de las Enfermedades Hepti-
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res. Actualizacin en Gastroenterologa y Hepatologa. 2 ed. Barcelona: Medical Trends,
SL; 1999. p. 69-83.
227
CAPTULO 32
Captulo 32
HEMORRAGIA DIGESTIVA
M. Amengual Occhi. - J. L. Martnez Potenciano
INTRODUCCIN
Se denomina hemorragia digestiva baja (HDB) a aquel sangrado cuyo origen es
distal al ngulo de Treitz y que se manifiesta por evacuacin de sangre roja (rec-
torragia) o de heces con sangre (hematoquecia) por el orificio anal. Hay casos
en que puede presentarse como melenas (sangrado de yeyuno, ileon o colon de-
recho asociados con trnsito gastrointestinal lento).
ETIOLOGA
Segn la edad y en orden decreciente de frecuencia:
Lactantes y nios: divertculo de Meckel, plipos y poliposis, enfermedad infla-
matoria intestinal (EII), duplicacin intestinal, intususcepcin.
Adolescentes y adultos jvenes: divertculo de Meckel, EII, plipos y poliposis.
Adultos<60 aos: hemorroides, fisuras, divertculos, EII, neoplasias, malforma-
ciones arteriovenosas.
Adultos>60 aos: divertculos, angiodisplasia, colitis isqumica, neoplasias col -
nicas, plipos.
CLASIFICACIN
La HDB se puede presentar de dos formas:
AGUDA: puede ser moderada o masiva segn exista o no compromiso hemodi-
nmico. Se presenta como rectorragia o hematoquecia.
CRNICA: la prdida sangunea suele ser muy lenta e intermitente y suele debu-
tar como anemia ferropnica. Se puede manifestar como sangre oculta en heces,
melenas intermitentes o rectorragias pequeas e intermitentes.
La mayora de consultas por HDB son casos de rectorragia leve y/o intermitente que
no suelen provocar alteraciones hemodinmicas importantes y que pueden ser ma-
nejados de forma conservadora. Slo un 10-20% de los casos se presenta como HDB
masiva, y hasta en un 80% de los casos el sangrado cede espontneamente.
MANEJO DEL PACIENTE CON HDB AGUDA
En todo paciente con una HDB aguda se debe realizar:
1. VALORACIN DEL ESTADO HEMODINMICO (igual que en HDA):
La repercusin hemodinmica del sangrado se estima con la toma de constantes vi-
tales (FC, TA y sus cambios posturales) y el aspecto del enfermo (plido, sudoroso, ob-
nubilado...). Una prdida del 25-35% de la volemia (1.250-1.750 cc) se considera
una hemorragia grave y cursa con TA sistlica inferior a 100 mm Hg, FC superior a
100-120 lpm y cambios posturales al adoptar el ortostatismo (aumento de al menos
20 lpm de la FC o cada de al menos 20 mm Hg de la TA sistlica). Se debe actuar
de la siguiente forma:
Canalizar dos vas perifricas gruesas, una para reposicin de volumen y otra
para transfundir. Va central en cardipatas, nefrpatas y chocados, para ajus-
tar la perfusin segn PVC.
Monitorizacin de TA, FC, FR, T, perfusin perifrica, diuresis.
228
Reposicin de la volemia: dependiendo de la respuesta hemodinmica del enfer-

mo, con cristaloides, coloides o sangre.
Extraccin de sangre para analtica: Hemograma, E. Coagulacin, Glucosa, Io-
nes, Urea y Pruebas cruzadas.
2. CONFIRMACIN DE LA HDB:
Se proceder a la colocacin de SNG para descartar origen alto (el 15-25% de los
sangrados masivos se deben a HDA) y a la exploracin y tacto rectal. Para descartar
origen alto, el aspirado gstrico debe ser claro con bilis. Si el aspirado es hemtico
(sangre fresca o coagulada) o claro sin bilis, se debe realizar una endoscopia alta.
3. ESTUDIO DIAGNSTICO:
Siempre tras estabilizacin hemodinmica.
Anamnesis y exploracin fsica:
Se realizar una detallada anamnesis que junto con la edad del paciente nos
pueda orientar hacia la causa ms probable del sangrado.

Enfermedades importantes asociadas.
Sntomas acompaantes: fiebre, diarrea, dolor abdominal, sndrome constitu-
cional, episodios previos de sangrado, intensidad y duracin.

Tratamientos farmacolgicos (especial inters en antiagregantes, anticoagu-
lantes y AINES).
A continuacin se realizar una exploracin fsica, haciendo hincapi en la explora-
cin abdominal, la inspeccin anal y el tacto rectal.
Pruebas complementarias en Urgencias:
ANALTICA (debe ser extrada mientras se valora inicialmente al enfermo):
S. Sangre, Iones, Urea, Glucosa, E. Coagulacin, Pruebas cruzadas.

ECG: para descartar cardiopata isqumica.
RX TRAX Y ABDOMEN: descartar perforacin (neumoperitoneo) u otras al-
teraciones a nivel abdominal (obstruccin intestinal, masas...).

Otras pruebas complementarias:
COLONOSCOPIA URGENTE: su indicacin de urgencia es para los casos en los
que el sangrado no cede espontneamente o presenta una recidiva hemorrgica

dentro de las primeras 48h. Debe realizarse en pacientes hemodinmicamente es-
tables. Permite la coagulacin endoscpica de lesiones sangrantes (en especial
angiodisplasias o plipos) evitando la ciruga de urgencias en multitud de casos.
ARTERIOGRAFIA SELECTIVA: debe reservarse para aquellos pacientes con he-
morragia masiva en los que no se ha podido realizar la colonoscopia (por

inestabilidad) o en aquellos con hemorragia persistente o recurrente cuando la
colonoscopia no ha sido diagnstica. Adems puede ser utilizada como me-
dida teraputica bien mediante la infusin intraarterial de vasopresina, bien
realizando una embolizacin selectiva del punto sangrante, en aquellos pa-
cientes muy inestables o con riesgo quirrgico muy alto.
LAPAROTOMA URGENTE: para aquellos casos con hemorragia masiva per-
sistente o recurrente en la que no se consigue el cese del sangrado tras colo-

noscopia o arteriografa. Es muy importante la localizacin exacta prequirr-
gica del lugar del sangrado ya que reduce la morbimortalidad.
229
CAPTULO 32
TRATAMIENTO
En general el sangrado leve y crnico y/o intermitente en el que no existe repercu-
sin analtica, deterioro clnico ni hallazgos radiolgicos que hagan sospechar una
causa aguda sobreaadida, no precisa ingreso, aunque es importante la realizacin
de exploraciones complementarias (colonoscopia) lo antes posible. En el resto de ca-
sos se debe ingresar al paciente.
Algoritmo para el manejo de la HDA masiva

EVALUACION INICIAL
Y RESUCITACIN
SNG
ASPIRADO CLARO ASPIRADO HEMTICO.

CON BILIS ASPIRADO CLARO SIN
BILIS.
Fallida Diagnostica
COLONOSCOPIA GASTROSCOPIA TTO
especfico
DIAGNSTICA. FALLIDA NO POSIBLE POR

LA SEVERIDAD DEL
SANGRADO.
TTO. APROPIADO HA CEDIDO L

SANGRADO?
SI NO
ESTUDIO DE ARTERIOGRAFA +/-

I. DELGADO ESTUDIO NUCLEAR
VALORACIN QUIRRGICA.
BIBLIOGRAFA:
Zuccaro, G. Management of the Adult Patient whit Acute Lower Gastrointestinal Bleeding.
Am J Gastroenterol 1998; 93: 1203-1208.
Calleja JL, Vera MI. Hemorragia digestiva baja. En: Moya Mir M S, ed. Normas de actua-
cin en urgencias. Clnica Puerta de Hierro. Madrid: P. 211-213.
Diaz C, Hernandez E. Hemorragia digestiva. En: Acedo MS, Barros A, Daz R, Orche S,
Sanz R M, eds. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Doce de Octubre. 6
ed. Madrid: p. 473-485.
231
CAPTULO 33
Captulo 33
PANCREATITIS AGUDA
A. Repiso Ortega - I. Martn Prez
INTRODUCCIN
La pancreatitis aguda (PA) es la inflamacin sbita del pncreas sobre una glndula
previamente sana, debido a la activacin intraparenquimatosa de enzimas digestivas,
pudiendo existir una respuesta inflamatoria sistmica de distinta intensidad y pudien-
do tener un carcter recurrente. Supone aproximadamente el 0,15% de las Urgencias
Hospitalarias y el 0,6% de los ingresos hospitalarios. En los ltimos aos se ha obser-
vado un aumento en la incidencia, en relacin con un incremento en la expectativa de
vida, un mayor consumo de alcohol y unos mejores mtodos diagnsticos. Se trata de
una enfermedad con una incidencia mxima entre la cuarta y la sexta dcada.
CLASIFICACIN
La clasificacin ms utilizada actualmente distingue entre:
Pancreatitis aguda leve: con mnima repercusin sistmica, ausencia de compli-
caciones locales y buen pronstico. Se caracteriza por la existencia de edema in-
tersticial sin focos de necrosis.
Pancreatitis aguda severa: caracterizada por la existencia de fallo orgnico,
complicaciones locales (necrosis, abscesos, pseudoquistes) y un peor pronstico.
Generalmente existe necrosis parenquimatosa, reas hemorrgicas y necrosis
grasa peripancretica.
ETIOLOGA
La litiasis biliar (causa ms frecuente en nuestro medio) y el alcohol son responsables
del 80% de las PA; un 10% son debidas a mltiples causas que se exponen en el cua-
dro 33.1, y otro 10% son consideradas idiopticas.
ACTITUD DIAGNSTICA
Ante todo paciente con dolor abdominal y/o en espalda se deber descartar una
pancreatitis aguda sobre todo si existen factores predisponentes. Ante la sospecha de
PA se debern seguir los siguientes pasos:
1.- Control de constantes: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respira-
toria, temperatura.
2.- Clnica:
Dolor abdominal: es el sntoma principal, localizado en epigastrio y/o hipo-
condrios pudiendo irradiarse a espalda, en cinturn o ser difuso. Alcanza su
mxima intensidad a los 15-60 minutos de su presentacin, disminuyendo de
forma progresiva en 48-72 horas. Puede ser desencadenado por transgresio-
nes dietticas, consumo de alcohol, traumatismo, etc. Empeora con la ingesta,
en decbito y se alivia al sentarse con el tronco flexionado y transitoriamente
con el vmito.
Nuseas y vmitos: frecuentemente asociados al dolor abdominal.
Shock: como forma de presentacin en el 2% de las PA pudiendo no aparecer
dolor, por lo que ante todo paciente con shock de etiologa no clara se debe
descartar una PA.
232
Cuadro 33.1: Causas de pancreatitis aguda

Obstruccin Metablicas
Coldocolitiasis. Hipertrigliceridemia.
Tumores ampulares o pancreticos. Hipercalcemia.
Cuerpos extraos en la papila. Vascular
Pncreas divisum. Isquemia: hipoperfusin.
Coledococele. mbolo (aterosclerosis).
Divertculo duodenal periampular. Vasculitis: LES, PAN, HTA maligna.
Hipertensin del esfnter de Oddi. Traumatismo
Txicos o frmacos Accidental: trauma abdominal
Txicos: alcohol etlico y metlico, veneno Yatrognica: Postoperatoria, ERCP,
de escorpin, organofosforados. esfinterotoma endoscpica,
Frmacos: azatioprina, mercaptopurina, manometra del esfnter de Oddi.
valproato, metronidazol, pentamidina, Hereditaria
nitrofurantoina, furosemida, metildopa, Miscelnea
cimetidina, ranitidina, acetaminofen, Ulcera pptica penetrada.
eritromicina, salicilatos, etc. Enfermedad de Crohn.
Infeccin Sndrome de Reye.
Parsitos: ascaris, clonorchis. Hipotermia.
Virus: parotiditis, rubola, hepatitis A, B, C, Idioptica
coxackie B, echo virus, adenovirus,
CMV, VIH, varicela, VEB.
Bacterias: Mycoplasma, Campylobacter,
M.Tuberculosis, M.avium complex,
Legionella, leptospirosis.
3.- Exploracin fsica:

3.1. Constantes vitales: taquicardia, hipotensin y febrcula son frecuentes. La fie-
bre no significa obligatoriamente la existencia de infeccin, pudiendo deber-
se a la reabsorcin de los exudados producidos por la propia enfermedad;
an as se sospechar una complicacin sptica (absceso pancretico, colan-
gitis, etc.) cuando la temperatura sea superior a 39C o existan picos febriles.
3.2. Exploracin abdominal: es caracterstica la desproporcin entre la intensi-
dad del dolor y los escasos hallazgos en la exploracin fsica abdominal.
Inspeccin: es frecuente la distensin abdominal. Los "signos de Cullen
y Grey-Turner" (equmosis en el rea periumbilical o en flancos respec-
tivamente), son excepcionales, y de aparecer lo harn tras varios das
de evolucin y orientarn hacia un mal pronstico.
Palpacin: dolor a la palpacin en epigastrio con ausencia de contrac-
tura, si bien en la pancreatitis litisica es posible la existencia de dolor
y resistencia a la palpacin del hipocondrio derecho.
Percusin: puede existir timpanismo.
Auscultacin: disminucin o abolicin de los ruidos intestinales.
3.3. Exploracin torcica: pueden existir estertores crepitantes o disminucin
del murmullo vesicular en bases (atelectasias o derrame pleural).
3.4. Otros hallazgos en la exploracin fsica: pueden encontrarse signos de etilis-
mo crnico (telangiectasias, hipertrofia parotidea, eritema palmar, etc.) o
hiperlipemia (xantomas, xantelasmas). Puede existir ictericia en relacin con
una posible etiologa biliar. En ocasiones aparecen ndulos eritematosos, de-
bidos a paniculitis, en la necrosis grasa subcutnea (signo de mal pronstico).
4.- Pruebas complementarias:
En Urgencias ante un paciente con sospecha de PA se solicitar siempre: Bioqumica
srica (que incluya glucosa, iones con calcio, urea y amilasa, valorar lipasa), Gaso-
233
CAPTULO 33
metra Arterial Basal, Sistemtico de Sangre, Estudio de Coagulacin, ECG y Radio-

grafa de trax y simple de abdomen.
A. Laboratorio:
1. Bioqumica srica:
Amilasa srica: empieza a elevarse en las primeras 2-3 horas de la enferme-
dad, alcanzando su pico mximo a las 24 horas, para volver a la normalidad
entre el 3-6 da. No se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. La
amilasemia puede ser falsamente normal (en el 10% y casos graves), como en
la hipertrigliceridemia o en la pancreatitis aguda causada por alcohol (por la
pancreatitis crnica subyacente). Existe otros procesos donde puede estar ele-
vada, sin embargo, valores tres veces superiores al valor normal es caracters-
tico de la PA y no suele ocurrir en otras condiciones (cuadro 33.2) donde exis-
tirn pequeos incrementos en la amilasa srica.
Tabla 33. 2: Causas de hiperamilasemia

Patologa pancretica: pancreatitis crnica, cncer de pncreas.
Patologa gastrointestinal: ulcus pptico, apendicitis aguda, perforacin de estmago o intesti-
nal, isquemia o infarto mesentrico, obstruccin, leo intestinal, cncer gstrico, peritonitis, etc.
Patologa hepatobiliar: obstruccin del coldoco, colecistitis, colangitis, hepatitis, cole-
docolitiasis, cirrosis, etc.
Cncer de mama y prstata.
Patologa ovrica y de la trompa de Falopio.
Acidosis metablica.
Distrs respiratorio.
Administracin de opiceos.
Adenitis salivar, parotiditis.
Neumona y tumores pulmonares.
Insuficiencia renal.
Otros: alcoholismo, anorexia nerviosa, bulimia, aneurisma disecante de aorta, etc.
Lipasa srica: posee mayor sensibilidad y especificidad que la amilasemia en

el diagnstico de PA (por tres su valor normal). La determinacin conjunta de
amilasa y lipasa aumentar el valor diagnstico, aunque habitualmente no se-
r necesaria. La determinacin de los niveles sricos de lipasa es especialmen-
te til en el diagnstico de los casos tardos (la elevacin srica de lipasa tiene
la ventaja de permanecer elevada por espacio de 10-14 das), en el diagnsti -
co de PA con niveles sricos de amilasa normales (pancreatitis alcohlica) y en
determinadas situaciones donde la elevacin srica de amilasa no se acompa-
a de elevacin de lipasa (macroamilasemia, parotiditis, algn carcinoma).
Glucosa: puede existir hiperglucemia como consecuencia de la menor produc-
cin de insulina, el aumento en la liberacin de glucagn, glucocorticoides y
catecolaminas.
Iones: en ocasiones aparece hipocalcemia debido a la reaccin del calcio con
los cidos grasos libres y la precipitacin en forma de jabn de calcio; en ca-
so de aparecer deber corregirse con rapidez evitando as los trastornos car-
diacos. Puede existir hipopotasemia e hiponatremia, secundarias a las prdidas
por vmitos y al tercer espacio.
Enzimas hepticas: elevacin de la GPT (ALT) superior a tres veces el valor
normal (especfico, poco sensible), cociente GPT/GOT>1, y aumento de los ni-
veles de fosfatasa alcalina orientan hacia la etiologa biliar de la PA.
234
Otros parmetros bioqumicos: puede existir hiperbilirrubinemia que puede

deberse al edema de la cabeza del pncreas. La existencia de hipoalbumine-
mia (<30gr/dl) se asocia con pancreatitis ms grave y mayor tasa de mortali-
dad. Los triglicridos tambin se pueden encontrar elevados.
2. Gasometra arterial: se deber realizar siempre y aportar informacin sobre la
existencia de hipoxemia (en el 25% de las PA existe hipoxemia sin apreciarse al-
teraciones ni clnicas ni radiolgicas y pudiendo evolucionar a un sndrome de
distrs respiratorio del adulto) y sobre las alteraciones del equilibrio cido-base
(en ocasiones aparece acidosis metablica por la hipoperfusin perifrica, otras
veces alcalosis metablica por los vmitos).
3. Orina: la amilasa en orina y el cociente de aclaramiento amilasa/creatinina no
son suficientemente exactos como para distinguir la PA de otros procesos intra-
abdominales que cursan con elevacin srica de amilasa (Ao x Crs/As x Cro) x
100, que en las PA ser > 5%.
4. Sistemtico de sangre: puede existir leucocitosis (que raramente ser superior a
20.000 leucocitos en la PA no complicada). En algunos casos aparecer hemo-
concentracin (Hto>50%), como consecuencia de la perdida de plasma al tercer
espacio, o disminucin de la Hb y del Hto debido a las prdidas hemticas.
5. Estudio de coagulacin: tiene utilidad para descartar la existencia de CID.
B. Electrocardiograma:
Es til para descartar patologa coronaria aguda teniendo en cuenta que pueden
existir alteraciones inespecficas del ST y en T y que puede aparecer un derrame pe-
ricrdico como complicacin de la PA.
C. Pruebas de imagen:
1. Radiografa de trax y simple de abdomen: sirven para determinar posibles
complicaciones respiratorias y otras causas de dolor abdominal agudo. Los sig-
nos radiolgicos clsicos son inespecficos y de rara presentacin (asa centinela,
el signo de la amputacin clica, enfisema pancretico).
2. Ecografa abdominal: forma parte de la evaluacin inicial de la PA y deber ser
realizada en las primeras 24-72 horas de la hospitalizacin, siendo su principal
utilidad detectar la posible etiologa biliar. Se trata de una tcnica muy especfica
pero poco sensible. Est indicada como mtodo diagnstico en Urgencias si hay
que hacer el diagnstico diferencial con un posible abdomen agudo quirrgico o
diagnosticar la posible patologa biliar.
3. TAC abdominal: confirma la sospecha clnica de PA incluso con niveles normales
de amilasa y slo quedar indicada en Urgencias en situaciones de duda diag-
nstica.
CRITERIOS PRONSTICOS
Suele cursar de una forma benigna generalmente sin complicaciones, si bien, un 10%
desarrollan formas necrotizantes con elevada tasa de mortalidad. Para realizar una
valoracin del pronstico disponemos de:
1. Valoracin de la insuficiencia orgnica:
Shock- TA sistlica < 90 mmHg.
Insuficiencia pulmonar - PaO 2 < 60 mmHg.
Insuficiencia renal - Creatinina > 2 mg/dL.
Hemorragia digestiva > 500 ml/24h
2. Criterios pronsticos tempranos: los criterios de Ranson presentan la limitacin
de necesitar 48 horas para obtener los datos (Cuadro 33.3).
235
CAPTULO 33
Tabla 33.3: "Criterios de Ranson"

Al ingreso A las 48 horas
Edad >55 aos Descenso del Hto>10 puntos
Leucocitos>16.000/mm3 Aumento de la urea>10 mg/dl
Glucosa>200 mg/dl Calcemia<8 mg/dl
LDH>350 UI/L PaO2<60 mmHg
GOT>250 U/L Dficit de base>4 mEq/L
Secuestro lquido>6 L
Aumenta la morbilidad y la mortalidad con tres o ms criterios.
3. Complicaciones locales:
La necrosis, siendo el mejor mtodo diagnstico para valorar su existencia la
TC dinmica con realce de contraste (TCRC), que deber realizarse tras tres o
cuatro das de evolucin de la enfermedad, en aquellos pacientes con tres o
ms criterios de Ranson y/o evidencia de insuficiencia orgnica.
Un absceso o un pseudoquiste debern sospecharse ante la persistencia (una
semana) o la reaparicin (tras dos o tres semanas) de dolor, fiebre, leucocito-
sis y/o hiperamilasemia.
4. Otros datos con valor pronstico: la obesidad (>30 kg/m 2) es un factor asocia-
do con un mayor nmero de complicaciones y mayor mortalidad. La protena C
reactiva (PCR) es til para valorar la intensidad del proceso inflamatorio con el in-
conveniente de tener que ser valorada a partir de las 72 horas de evolucin.
TRATAMIENTO
En la mayora de los casos slo sern necesarias una serie de medidas generales,
pues la PA suele ceder de modo espontneo.
1. Monitorizacin de constantes: temperatura, T.A, diuresis cada 8 horas y el aspi-
rado por SNG.
2. Dieta absoluta. La restauracin de la dieta se har no antes de las 72 horas,
cuando desaparezca el dolor, reaparezca el peristaltismo intestinal y los valores
de amilasa srica sean inferiores a dos veces su valor normal.
3. Sonda nasogstrica con aspiracin continua suave: no ser necesaria en la PA
leve o moderada pero si estar indicada en el tratamiento del leo intestinal o gs-
trico, en la PA severa para prevenir la aspiracin del contenido gstrico, en los
casos de dolor abdominal intenso y si existen vmitos abundantes.
4. Tratamiento sintomtico:
En caso de vmitos o sensacin nauseosa se pautar un antiemtico como la
metoclopramida, a dosis de 10 mg cada 8 horas por va endovenosa.
Tratamiento con Anti H2: no han demostrado efectos beneficiosos en el trata-
miento de la PA y slo son necesarios en pacientes con criterios de gravedad
o con antecedentes ulcerosos, para prevenir el riesgo de hemorragia digestiva,
a dosis de 50 mg cada 8 horas por va endovenosa.
Tratamiento del dolor: se comenzar con metamizol, a dosis de 2 gr cada 6
horas i.v. Si no cede se pautar tramadol, a dosis de 100 mg diluidos en 100
ml de suero glucosado al 5% i.v. cada 6 horas. Se puede utilizar la meperidi-
na, a dosis de 100 mg i.v. cada 6 horas.
236
Los frmacos espasmolticos estn contraindicados en la PA, por la posibilidad de fa-

vorecer o empeorar el leo paraltico. Tambin se evitar el uso de opiceos pues au-
mentan el tono del esfnter de Oddi.
5. Fluidoterapia: ser necesario un volumen mnimo de 3.000 ml (suero glucosado
al 5% y suero salino fisiolgico alternando), con modificaciones de acuerdo con
la patologa de base del paciente (cardiopata, nefropata...). De existir afectacin
hemodinmica (TAs<90 mmHg) ser precisa la expansin de volumen con 500-
1.000 ml de soluciones cristaloides o coloides hasta conseguir la estabilizacin
del paciente. La transfusin de hemates se reservar para los casos en los que la
Hb<7-9 gr/dl y/o Hto<27-33 %.
6. Correccin de alteraciones metablicas:
Administracin de potasio en forma de ClK an con cifras normales en suero (pues
existen abundantes prdidas, aumentadas si se coloca SNG), utilizando una do-
sis mnima de 60 mEq/24 horas diluido en los sueros y nunca se administrar a
una concentracin mayor de 60 mEq/l ni a un ritmo superior a 20 mEq/hora.
Si existe hipocalcemia se corregir de forma urgente con la administracin i.v.
de solucin de gluconato clcico al 10% para evitar complicaciones cardiol-
gicas (ver captulo 78).
En la hiperglucemia se administrar insulina en aquellos casos con glucemias
muy elevadas (>300 mg/dl).
7. Tratamiento antibitico: est indicado comenzar tratamiento antibitico de forma
emprica, solamente cuando existe infeccin de la necrosis pancretica, en la PA
necrotizante asociada con insuficiencia orgnica, ante la sospecha de absceso
pancretico, de colangitis o de sepsis biliar (ver captulos 35 y 54).
Antes de comenzar el tratamiento antibitico se debern sacar 3 hemocultivos.
Entre los tratamientos adecuados estn:
Carbapenems: Lo ms adecuado ser utilizar imipenem, a dosis de 500 mgr
cada 6 horas i.v (o 1 gr cada 8 horas, segn la gravedad) o meropenem, a
dosis de 1gr cada 8 horas i.v.
Piperacilinatazobactam, a dosis de 4/0.5 gr cada 8 h i.v.
Amoxicilina-clavulnico, a dosis de 2 gr cada 8 h i.v.
La PA es una enfermedad que siempre requiere ingreso hospitalario; ste se har:
En los casos de PA leve-moderada ingresarn en las camas de Digestivo, excep-
to en las PA de origen biliar demostrado que lo harn a cargo de Ciruga.
La PA severa con insuficiencia orgnica necesitar tratamiento en unidades espe-
cializadas (UVI) o Ciruga.
BIBLIOGRAFA:
Banks PA. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 1997; 92: 377-386.
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Banks PA. Pancreatitis aguda y crnica. In: Sleisenger, Feldman, Scharschmidt, editors. En-
fermedades gastrointestinales y hepticas. 6nd ed. Madrid: Panamericana; 2000. p. 864-
920.
237
CAPTULO 34
Captulo 34
ICTERICIA
M. Amengual Occhi - J. M. Carrobles Jimnez
CONCEPTO
Coloracin amarilla de piel y mucosas debida a un aumento de la bilirrubina (normal
entre 0.3-1 mg/dl). Clnicamente evidente cuando la bilirrubina es mayor de 2-2.5
mg/dl. Se debe diferenciar de otras causas de coloracin amarilla cutnea como la ca-
rotenemia en la que a diferencia con la ictericia, nunca se pigmenta la esclertica.
CLASIFICACIN
Se debe a una alteracin en el metabolismo de la bilirrubina.
1. Aumento de bilirrubina indirecta (BI) o no conjugada: BI > del 85% del total. No
coluria, acolia ni hipocolia.
Aumento de produccin: hemlisis, reabsorcin de grandes hematomas, eri-
tropoyesis ineficaz.
Alteracin del transporte y la captacin: sulfamidas, cido flavaspdico, ayu-
no, sepsis, posthepatitis viral.
Alteracin de la conjugacin: ictericia fisiolgica del recin nacido, enferme-
dad de Gilbert, enfermedad de Crigler-Najjar, novobiocina, cloranfenicol
2. Aumento de la bilirrubina directa (BD) o conjugada: BD > del 50% del total. Apa-
rece coluria, acolia o hipocolia.
Alteracin de la excreccin:
- INTRAHEPTICA: puede ser hereditaria (Sd. Rotor, Sd. Dubin-Johnson) o ad-
quirida (hepatitis viral o alcohlica, infiltracin heptica de cualquier etiolo-
ga, cirrosis, tumores hepticos primarios y secundarios, frmacos, embara-
zo, colestasis recurrente benigna, CBP, colangitis esclerosante, sepsis).
- EXTRAHEPTICA: obstculo en el rbol biliar. Puede ser congnito (atresia
de vas biliares) o adquirido (clculos, tumores, compresin extrnseca).
Una vez confirmada la existencia de ictericia, se debe intentar diferenciar si es debi-
da a un aumento de BI (ictericia hemoltica y otras hiperbilirrubinemias no conjuga-
das) o de BD (ictericia hepatocelular o ictericia obstructiva). El fraccionamiento se
puede solicitar en Urgencias. La aparicin de bilirrubina en orina es signo de hiper-
bilirrubinemia conjugada o aumento de BD.
ANAMNESIS
Es importante resaltar la existencia de hbitos txicos (alcohol, drogas, frmacos), an-
tecedentes de transfusin, intervenciones quirrgicas anteriores, antecedentes familiares
de ictericia, viajes a reas endmicas de hepatitis o contacto con enfermos afectados,
existencia de dolor abdominal, nuseas, vmitos, fiebre, prdida de peso, anorexia, etc.
Se debe indagar la forma de comienzo y evolucin temporal de la ictericia.
La existencia de anorexia, malestar general, mialgias, prdromos de tipo viral, ex-
posicin infecciosa conocida, antecedentes de transfusiones, uso de drogas IV, alco-
hol, frmacos hepatotxicos o antecedentes familiares de ictericia sugieren enferme-
238
dad hepatocelular; mientras que la existencia de dolor abdominal, fiebre, escalofros,

ciruga biliar previa y edad ms avanzada orientan hacia enfermedad obstructiva.
EXPLORACIN
La aparicin de ascitis, estigmas de hepatopata crnica (eritema palmar, araas vas-
culares, ginecomastia, hipertrofia parotdea, retraccin palmar), hepatomegalia, es-
plenomegalia o signos de encefalopata, orientan hacia origen hepatocelular mien-
tras que la fiebre, hipersensibilidad a la palpacin abdominal, masa abdominal
palpable, coluria, prurito, lesiones de rascado o xantelasmas a obstruccin.
- ANALITICA: se debe solicitar un S. Sangre, Estudio de coagulacin, Bilirrubina,
GOT, GPT, GGT, FA, LDH y S. Orina. El hemograma confirmar o descartar la
existencia de anemia. Si se sospecha anemia hemoltica, determinar reticulocitos,
extensin de sangre perifrica y test de Coombs.
Si aumento de bilirrubina con transaminasas y FA normales: es improbable
que se deba a obstruccin biliar o enfermedad hepatocelular (investigar hem-
lisis o defectos aislados del metabolismo de la bilirrubina).
Si aumento predominante de transaminasas (citolisis) y tiempo de protrombi-
na alargado que no corrige con vitamina K, sospechar origen hepatocelular.
Si aumento predominante de bilirrubina y FA, amilasa srica elevada, T. Quick
normal o bajo que se normaliza tras vitamina K, sospechar origen obstructivo.
Si los antecedentes, la exploracin y las pruebas de laboratorio sugieren obs-
truccin biliar, se debe realizar un estudio de imagen (ecografa o TAC) para
confirmar la presencia de obstruccin biliar y localizarla o para excluirla.
- ECOGRAFIA: permite valorar el estado de la va biliar, la existencia de colelitiasis,
el parnquima heptico y esplnico, la existencia de ascitis y el calibre de la por-
ta. Se debe realizar en Urgencias siempre que exista ictericia.
- RX ABDOMEN: puede ser til para reconocer un aumento del tamao del hgado
o del bazo, la presencia de ascitis, calcificaciones hepticas o la deteccin de aire
o gas en el hgado, sistema biliar o en la porta.
EVALUACIN Y TRATAMIENTO
En la ictericia de origen hepatocelular el tratamiento depender de la etiologa.
Se debe ingresar siempre que existan datos de insuficiencia heptica (ver captu-
lo 37). En la hepatitis aguda, la edad avanzada, existencia de enfermedades pre-
vias, encefalopata, descompensacin hidrpica, bilirrubina elevada, hipogluce-
mia, hipoalbuminemia o alargamiento del tiempo de protrombina (valores <
40-50%) son factores que indican gravedad.
En la ictericia obstructiva se debe ingresar al paciente siempre. El tratamiento de-
be ser:
1. Mdico: Analgsicos; antibiticos de amplio espectro si sospecha de colangi-
tis: Imipenem 500 mgr iv/6h, Piperacilina-Tazobactam 4/0.5 gr iv/8h, Me-
ropenem 1 gr iv/8h Amoxicilina- Clavulnico 1gr iv/8h (Ver captulo 35);
Colestiramina un sobre (3 gr) 30 minutos antes de cada comida si prurito; Vi-
tamina K 1 ampolla iv / 24 h si alteraciones de la coagulacin.
2. Solucin de la obstruccin: Mediante Colangio Pancreatografa Retrgada En-
doscpica (CPRE) o bien Colangiografa Trans Parietoheptica (PTC) o bien
quirrgicamente segn la etiologa.
239
CAPTULO 34
En la anemia hemoltica el tratamiento urgente depender de la severidad de la

anemia.
ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA ICTERICIA
BILIRRUBINA ELEVADA
Elevacin de BI Elevacin de BD.

Descartar hemlisis
o trastornos hepticos
congnitos (Gilbert)
Perfil de colestasis Perfil hepatocelular

(aumento de GGT y FA) (elevacin de GOT y GPT)
ECO (o TAC) virus, enf. metablica

txicos, autoinmune
alcohol, frmacos
Va dilatada Va no dilatada
Insuf. Heptica Sin Insuf. heptica
CPRE o
PTC
Tto. definitivo. Descartar enf. hepat. Ingreso. Estudio

Considerar biopsia ambulatorio
BIBLIOGRAFA:
Lidofsky S, Scharschmidt, B. Ictericia. En: Sleisenger-Fordtran, eds. Enfermedades gastroin-
testinales y Hepticas. Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento, 6 ed. Buenos Aires: Pana-
mericana; 2000. p. 246-254.
Abellan J, Tomas E. Ictericia. En: Acedo MS, Barrios A, Daz R, Orche S, Sanz R M, eds. Ma-
nual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Doce de Octubre. 6 ed. Madrid p. 487-
495.
JM Moreno Planas y MI Vera Mendoza. Ictericia. En: Moya Mir M S, ed. Normas de actua-
cin en urgencias. Clnica Puerta de Hierro. Madrid: p.224-227.
241
CAPTULO 35
Captulo 35
PATOLOGA URGENTE DE LA VA BILIAR
R. Lpez Pardo - J. Alvarez Martn - A. Bravo Blanco
COLELITIASIS
Epidemiologa: afecta al 10 % de los hombres y al 20 % de las mujeres en paises
occidentales, siendo ms frecuente en edades a partir de 65 aos.
Clnica: asintomticos la mayora (60%). Aproximadamente un 20-30 % presen-
tarn dolor o complicaciones a lo largo de su vida.
CLICO HEPTICO
Causa: obstruccin por un clculo del conducto cstico o del coldoco.
Clnica: dolor de inicio brusco en hipocondrio derecho, a veces irradiado a epi-
gastrio o espalda, constante e intenso. Suele durar 3-4 horas y se puede acom-
paar de nuseas o vmitos, generalmente biliosos. Suele desencadenarse tras la
ingesta de alimentos ricos en grasas o protenas.
A la exploracin fsica el enfermo est afebril, no presenta ictericia, coluria o aco-
lia; y el abdomen es depresible con dolor a la palpacin en hipocondrio derecho-
epigastrio. Puede presentar defensa abdominal de tipo voluntario a este nivel.
Pruebas Complementarias:
Analtica: se debe solicitar al menos hemograma con frmula leucocitaria y bio-
qumica con amilasa. Estos no deben mostrar alteraciones. Si es posible, es til la
determinacin de Transaminasas.
Rx Abdomen: slo el 10% de los clculos biliares son radio opacos (por presen-
cia de sales de calcio). Debe solicitarse para excluir otros diagnsticos.
Ecografa abdominal: no esta indicada de Urgencias, a no ser que coexistan otros
signos como fiebre, ictericia o intenso dolor abdominal con defensa que no res-
ponde a analgesia.
- Patologa biliar: colecistitis aguda, ictericia obstructiva de causa no litisica.
- Patologa Gastro intestinal: gastritis, Ulcus pptico sintomtico, hernia de Hiato.
- Pancreatitis Aguda.
Tratamiento
- En Urgencias: analgesia intravenosa; Metamizol magnsico / Bromuro de
Hioscina 1 amp. diluida en 100 cc de Fisiolgico cada 8h. Si no responde a
analgesia, el paciente debe quedar ingresado para realizar ecografa pre-
ferente y observacin; pautando dieta absoluta, analgesia y proteccin gstri-
ca con Ranitidina una amp. iv c/8h.
- De eleccin: Colecistectoma laparoscpica.
COLECISTITIS AGUDA
Incidencia: 5- 10 % de los abdomenes agudos.
Etiologa:
- Litisica: 90%. Se produce por obstruccin del conducto cstico y sobreinfec-
cin de la bilis vesicular. Cultivos ms frecuentes: E. coli, Klebsiella y anaero-
bios (Bacteroides fragilis y Clostridium).
* Hasta un 10% de las colecistitis litisicas se producen tras realizar ERCP.
242
- Alitisica: 10 %. Multifactorial; pacientes crticos como quemados, politrauma-

tizados o con Nutricin Parenteral prolongada.
El 50 % son colecistitis gangrenosas Son ms graves que las litisicas.
Clnica:
El paciente refiere antecedentes de clico heptico (75%). Presenta dolor en hipo-
condrio derecho irradiado a escpula derecha, que se inicia como un clico pe-
ro de mayor duracin. Se puede acompaar de nuseas o vmitos.
A la exploracin el enfermo est febril (38-38.5 C), pudiendo encontrarse Icteri-
cia (10%) por coledocolitiasis asociada o compresin de la va biliar (Sd. de Mi-
rizzi). En el abdomen encontraremos dolor a la palpacin en HD con defensa y
peritonismo localizado con Signo de Murphy positivo. En el 30 % de los casos se
puede palpar la vescula distendida.
* Las colecistitis graves se dan con mayor frecuencia en ancianos y diabticos.
Pruebas Complementarias: de entrada solicitar Hemograma, Bioqumica con
amilasa, E. Coagulacin y Rx trax y abdomen.
Analtica: - Leucocitosis 12.000- 15.000 con desviacin izquierda. Si es > 20.000
sospechar complicacin grave (colecistitis gangrenosa, abceso perivesicular o co-
langitis).
- Aumento de bilirrubina total hasta 4 mg/dl (10%), GOT y GPT (10%), y de for-
ma inconstante tambin Fosfatasa Alcalina y Amilasa (no siempre se acompa-
a de pancreatitis con alteraciones morfolgicas).
Rx trax: solicitar en pacientes con enfermedad cardiopulmonar y para des-
cartar otros cuadros como lcus pptico perforado.
Rx de Abdomen: podremos ver colelitiasis (10%), calcificaciones pancreticas
que apoyen la existencia de una pancreatitis; y signos como gas perivesicular
en la colecistitis enfisematosa o aerobilia en las fstulas colecisto entricas o co-
lecistitis post ERCP.
Ecografa: Tcnica de eleccin en Urgencias. Debemos solicitarla una vez reci-
bidas la analtica y radiografa, con un cuadro clnico compatible y habiendo
excludo otros posibles diagnsticos que no necesiten esta prueba.
* El diagnstico de colecistitis aguda es clnico (fiebre, dolor en HD y anteceden -
te de clico heptico) en ms del 50% de los enfermos.
- Patologa biliar: clico biliar, colangitis, ictericia obstructiva de causa no liti-
sica.
- Patologa heptica: hepatitis aguda, abceso heptico.
- Patologa Gastrointestinal: gastritis, ulcus pptico sintomtico o perforado, obs-
truccin intestinal.
- Pancreatitis Aguda.
- Otros: IAM, neumona de LID, etc.
Complicaciones: ms frecuentes en ancianos y diabticos.
- Colecistitis enfisematosa: 1% de las colecistitis. Grmenes productores de gas:
Clostridium welchii o perfringens. Se caracteriza por su instauracin brusca, de
curso rpido y lleva al enfermo a un estado de sepsis grave (25% de mortali-
dad). Puede verse gas intra y perivesicular.
- Colecistitis gangrenosa o perforada: 10 % de las colecistitis. La perforacin
puede ser:
243
CAPTULO 35
- Local: abceso perivesicular con tendencia a la formacin de un plastrn. Pre-

senta Fiebre > 38.5 C y Leucocitosis > 20.000. Sepsis grave por grmenes
Gram negativos.
- Libre (1%): peritonitis.
- Entrica: a colon o estmago presenta "mejora" clnica brusca y se puede ob-
servar aerobilia.
- Empiema vesicular: 1-5 % de las colecistitis. Coleccin de pus intravesicular.
Produce Sepsis grave por grmenes Gram negativos.
Tratamiento: siempre comenzar con el tto. mdico y valorar la urgencia quirrgica.
A.- Mdico: Dieta Absoluta y sueroterapia.
SNG si vmitos.
Analgesia parenteral (No poner Mrficos porque pueden producir
espasmo del esfinter de Oddi).
Proteccin gstrica: Ranitidina 50 mg. iv/8h
Antibiticos: Amoxicilina/ Clavulnico 1-2 gr iv c/8 h
Piperacilina/ Tazobactam 4/0.5 gr iv c/8 h. En los casos graves se
puede aadir Metronidazol 500gr iv c/8h o cambiar a Imipenem
500 mg iv c/6h.
B.- Quirrgico:
- Urgente: Indicaciones: - Colecistitis Complicada.
- Colecistitis Alitisica.
10 % de las colecistectomas por colecistitis.
- Urgencia diferida: todas las colecistitis agudas dentro de periodo de 48-72
h. desde el inicio de la clnica. Es la modalidad de eleccin.
- Colecistectoma diferida: debe reservarse para las colecistitis agudas no
complicadas de ms de 72 h de evolucin.
- Colecistostoma percutnea: drenaje percutneo de la vescula guiado por
Eco / TAC utilizando anestesia local. Indicaciones: pacientes en estado gra-
ve por sepsis con riesgo para la ciruga (Edad, enfermedades asociadas).
COLANGITIS
Etiologa: coledocolitiasis: 70 %, estenosis benignas (postoperatorias) 10 %, este-
nosis malignas 10 %, Otras: colangitis esclerosante, post ERCP o PTC, pancreati-
tis crnica, pseudoquiste pancretico,...
Grmenes: Gram (-): E. coli, Klebsiella pneumoniae, enterococo, Pseudomona o
Bacteroides.
Clinica: Triada de Charcot:
- Fiebre: (85%) > 38C con tiritona.
- Ictericia: (75 %) bilirrubina total 5-9 mg/dl. Puede ser mayor en neoplasias.
- Dolor abdominal (60%).
Si asocia Confusin mental y Shock adems de los sntomas previos, se habla
de la Pentada de Reynolds.
Pruebas Complementarias:
- Analtica: solicitar hemograma con frmula y Estudio de Coagulacin, Bioqu-
mica con amilasa, bilirrubina y Transaminasas. Encontraremos Leucocitosis >
10.000 o en los casos graves leucopenia. Elevacin de la bilirrubina, FA, GGT,
GOT y GPT (si persiste ms de 48 h pensar en hgado sptico y descartar he-
patitis vrica).
244
Sacar tres Hemocultivos que seran + en el 30 %.

- Rx Trax y Abdomen: buscar los hallazgos descritos para colecistitis, clico bi-
liar.
- Ecografa abdominal: de eleccin en Urgencias; muestra dilatacin de la va
biliar y frecuentemente la causa (colelitiasis, coledocolitiasis, neoplasia ...)
Tratamiento: iniciar siempre tto mdico y valorar el drenaje de la va biliar en fun-
cin de la evolucin clnica.
A.- Mdico: - Dieta absoluta + sueroterapia + SNG (valorar un aspirado bilioso
pues indica permeabilidad de la va biliar).
- Antibiticos: Piperacilina/ Tazobactam o Imipenem a las dosis in-
dicadas. Otra opcin es Ampicilina 1gr. iv c/6h + Tobramicina
100 mg. iv c/8h + Metronidazol 500 mg iv c/8h (que cubre el en-
terococo).
B.- Drenaje de la va biliar: debe realizarse descompresin de la va biliar de for-
ma urgente en el 15 % de las colangitis.
Indicaciones: - Enfermos que no mejoran en 12-24h de tratamiento mdico.
Tcnicas: PTC (Colangiografa transparietoheptica), ERCP o ciruga si fallan
stas.
BIBLIOGRAFA:
Lavelle-Jones M, Cuschieri A. Acute Cholecystitis. En: Blumgart LH ed. Surgery of the liver
and biliary tract. 2nd. Ed.Edimburgh: Churchill Livingstone; 1994. p. 589-599.
Schwartz SI. Evaluacin de la ictericia. En: Schwartz SI, Ellis H, editores. Maingot Opera-
ciones Abdominales. 8. ed. Buenos Aires: Panamericana; 1985. p.1703-1713.
Hawes RH, Sherman S. Choledocholithiasis. En Haubrich WS, Schalffner F, Berk JE, editors.
Bockus Gastroenterology. 5th. ed. Philadelphia: Saunders; 1995. p. 2745-2780.
245
CAPTULO 36
Captulo 36
ASCITIS
A. Repiso Ortega - J. J. Snchez Ruano
INTRODUCCIN
La ascitis es la acumulacin patolgica de lquido en la cavidad peritoneal.
Su etiologa puede ser mltiple, siendo las causas ms frecuentes las hepatopatas,
fundamentalmente la cirrosis heptica (80-85%). La segunda causa ms frecuente la
constituyen enfermedades que afectan al peritoneo, en especial la carcinomatosis pe-
ritoneal y la peritonitis tuberculosa. Otras causas son las cardiopatas, las pancrea-
topatas o las nefropatas.
HISTORIA CLNICA
Los volmenes pequeos de ascitis no causan sntomas (menos de 2 litros), pero a me-
dida que aumenta la cantidad de lquido en la cavidad peritoneal el paciente obser-
va un aumento del permetro abdominal.
La ascitis a tensin puede acompaarse de saciedad precoz, pirosis, anorexia, nu-
seas, disnea, ortopnea y/o taquipnea.
Los pacientes con ascitis deben ser preguntados sobre una serie de datos que orien-
tan sobre la etiologa y/o la presencia de complicaciones:
Factores de riesgo para las hepatopatas: alcohol, drogas, transfusiones, historia
familiar o personal de hepatopatas, etc. Tambin por la historia de cncer, insu-
ficiencia cardiaca, tuberculosis o nefropatas.
Dolor abdominal: deber pensarse en la posibilidad de pancreatitis, hepatoma o
peritonitis (bacteriana espontnea, tuberculosa o secundaria).
Fiebre: orienta hacia la presencia de una peritonitis (bacteriana espontnea, tu-
berculosa o secundaria).
Disnea: puede deberse a la coexistencia de derrame pleural, insuficiencia car-
diaca o a la elevacin del diafragma en la ascitis a tensin.
Sndrome constitucional: en la carcinomatosis peritoneal o en la peritonitis tuber-
culosa.
La evolucin clnica de la ascitis tambin puede sugerir datos acerca de su etiologa:
En la hepatopata alcohlica puede existir un curso de aos de evolucin de as-
citis intermitente con episodios asintomticos coincidiendo con las abstinencias.
En las hepatopatas de otra etiologa la ascitis suele tener un curso progresivo.
Una ascitis dolorosa de rpido desarrollo debe hacernos pensar en una peritoni-
tis bacteriana espontnea, hepatoma, hepatitis alcohlica y sobre todo ascitis ne-
oplsica.
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica suele ser suficiente para el diagnstico clnico del sndrome as-
ctico, pero hay que tener en cuenta que no todo aumento del permetro abdominal
est causado por la ascitis y debe descartarse distensin por obstruccin intestinal,
embarazo, masas u organomegalias gigantes.
1. Exploracin fsica general:
La existencia de edemas en extremidades inferiores es frecuente en estos pacien-
tes pudiendo incluso aparecer antes que la ascitis.
246
La presencia de una hernia umbilical, edema escrotal o derrame pleural puede su-
gerir la presencia de ascitis.
Una exploracin fsica meticulosa orientar sobre la causa de la ascitis al encon-
trar uno o varios de los siguientes hallazgos:
Semiologa de hepatopata crnica: eritema palmar, araas vasculares, gine-
comastia o distribucin feminoide del vello pubiano.
Signos de etilismo crnico: hipertrofia parotidea, telangiectasias o enfermedad
de Dupuytren.
Semiologa peritontica y/o estado sptico: en los casos de peritonitis (bacte-
riana espontnea, tuberculosa o secundaria).
Signos de insuficiencia cardiaca.
Datos que orienten hacia la existencia de una neoplasia subyacente: como
puede ser la existencia de una adenopata supraclavicular o periumbilical.
Signos de mixedema: como el bocio, la bradipsiquia o la macroglosia.
2. Exploracin abdominal:
Inspeccin: pudindose encontrar desde un ligero aumento del permetro ab-
dominal hasta un abdomen tenso con la piel tirante, con los flancos abultados
y el ombligo evertido.
Se puede observar circulacin colateral en el caso de existir hipertensin portal.
Percusin: un signo que indica la existencia de lquido peritoneal (si hay al me-
nos 1 litro) es la matidez desplazable consistente en la obtencin de matidez
en flancos e hipogastrio con el enfermo en decbito supino y un sonido timp-
nico en el centro; sin embargo al colocar al enfermo en decbito lateral la ma-
tidez se acumula en el flanco que sirve de apoyo hacindose timpnico el otro.
Sern necesarios volmenes importantes de lquido (unos 10 litros) para que
sea evidente la oleada asctica, que se obtiene al percutir con un dedo en uno
de los flancos al tiempo que se palpa en el otro una sensacin caracterstica
debida al movimiento del lquido en la cavidad peritoneal.
Palpacin: en los casos de grandes ascitis ser til para valorar la existencia
de visceromegalias el signo del tmpano, que se investigar comprimiendo
bruscamente el abdomen en el hipocondrio derecho, y si existe hepatomegalia
se percibir en los dedos una sensacin de choque.
En Urgencias ante un paciente con ascitis se solicitar siempre: Bioqumica srica (in-
cluyendo glucosa, iones, urea y creatinina), sistemtico de sangre, estudio de coagu-
lacin, sistemtico de orina (incluyendo iones en orina) y radiografa de trax y sim-
ple de abdomen.
I. Estudios radiolgicos:
Radiografa de trax: se puede encontrar elevacin diafragmtica bilateral
(en el caso de ascitis intensa) o derrame pleural. Tambin puede aportar datos
sobre la existencia de tuberculosis, insuficiencia cardiaca o tumores que nos
orienten sobre la etiologa.
Radiografa de abdomen: si el volumen de lquido acumulado es pequeo, se
observar una zona de densidad homognea a nivel de la pelvis menor.
En ascitis de mayor cuanta encontraremos un borramiento del ngulo infero-
lateral del hgado o de todo el borde heptico inferior y de la lnea del psoas,
as como un aspecto general en "vidrio deslustrado" con localizacin central
de las asas intestinales.
247
CAPTULO 36
Ecografa abdominal: est indicada su realizacin cuando la exploracin fsi-

ca es dudosa (pues es capaz de detectar pequeas cantidades de lquido in-
traperitoneal), cuando no quede claro el origen de una ascitis de reciente co-
mienzo o para localizar un punto seguro de paracentesis en pacientes obesos,
con mltiples cirugas previas o con poco lquido asctico.
II. Laboratorio:
1. Bioqumica:
Se determinarn los valores de urea, creatinina e iones en sangre con la fi-
nalidad de estudiar la funcin renal y determinar las posibles alteraciones
hidroelectrolticas.
La concentracin srica de albmina se solicitar si se realiza paracentesis
diagnstica, con la finalidad de calcular el gradiente sero-asctico de alb-
mina, til en el diagnstico etiolgico.
Se pedirn iones en orina, pues el estudio de la natriuresis es de gran im-
portancia a la hora de valorar la eficacia y/o cumplimiento del tratamien-
to.
Se realizar una gasometra arterial basal si el paciente refiere disnea,
existe hipotensin o derrame pleural.
2. Hematologa:
En el sistemtico de sangre pueden encontrarse datos asociados a una ci-
rrosis heptica subyacente, como la anemia, acompaada de trombocito-
penia y leucopenia en los casos de hiperesplenismo. La existencia de leuco-
citosis orientar hacia una complicacin infecciosa incluida la peritonitis
(bacteriana espontnea o secundaria).
En el estudio de coagulacin se podrn objetivar trastornos en la coagula-
cin que suelen acompaar a la cirrosis heptica.
3. Paracentesis diagnstica:
Esta indicada en el paciente con ascitis ante cualquiera de las siguientes si -
tuaciones:
Ascitis diagnosticada por primera vez.
Cada nuevo ingreso en el hospital.
Hemorragia gastrointestinal (por el riesgo de infeccin).
De modo urgente s:
Deterioro clnico, ante la presencia de: fiebre, dolor abdominal, deterioro
del estado mental, leo o hipotensin.
Alteraciones en el laboratorio que indiquen infeccin: leucocitosis perifri-
ca, acidosis o alteraciones de la funcin renal.
De ser necesaria se proceder a la extraccin de 50 a 100 ml de lquido as-
ctico (ver tcnica para realizar la paracentesis en captulo 6), valorndose el
aspecto macroscopico:
Transparente o levemente amarillento: normal.
Turbio: PBE (puede llegar a ser purulento en la PB secundaria).
Hemtico: traumtico, hepatoma u otra neoplasia.
Negro: pancreatitis hemorrgica; metstasis peritoneales de melanoma.
Se enviarn muestras a los laboratorios de:
Bioqumica: determinndose de modo rutinario las concentraciones de pro-
tenas totales, albmina (para determinar el gradiente sero-asctico de al-
bmina- GSAA), glucosa y recuento celular total.
248
De modo electivo se podrn determiar las concentraciones de LDH, amila-

sa, triglicridos, bilirrubina, ADA y/o pH.
Hematologa: para la realizacin del recuento celular diferencial.
Anatoma patolgica: para el estudio citolgico de la muestra.
Microbiologa: donde se mandar la muestra repartida en dos frascos de he-
mocultivo (uno para aerobios y otro para anaerobios) y de modo electivo se
enviar otra muestra para tincin de Ziehl y cultivo en medio de Lowenstein.
Los resultados se interpretarn de acuerdo con la informacin recogida en
el cuadro 36.1.
Cuadro 36.1: Parecentesis diagnstica

Etiologa Aspect. Macrosc. Protenas g/dl GSAA Leucocitos/mm3
Cirrosis Pajizo <2,5 >1,1 <500 (>50% linfoc)
Neoplasia Pajizo o hemorrag. >2,5 <1,1 >500 (>70% linfoc)
TBC Variable >2,5 <1,1 >500 (>70% linfoc)
PBE Turbio <2,5 >1,1 >500 (>50% PMN)
PB. Secund. Turbio >2,5 <1,1 >10.000 (>50%PMN)
Cardiaca Pajizo >2,5 >1,1 <500 (>50% linfoc)
Nefrosis Pajizo <2,5 <1,1 <500 (>50% linfos)
Pancretica Turbio o hemorrag. >2,5 <1,1 Variable
MANEJO DE LA ASCITIS DE ORIGEN CIRRTICO

La ascitis, por s misma, en raras ocasiones supone un riesgo vital, por lo que su tra-
tamiento deber individualizarse y realizarse de manera gradual, pudindose reali-
zar de forma ambulatoria; si bien, en otras ocasiones ser preciso el ingreso hospi-
talario que se realizar en:
Primer episodio de ascitis.
Ascitis previamente conocida con un episodio de descompensacin hidrpica de
etiologa no aclarada.
Ascitis complicada, que incluir: ascitis a tensin, sospecha de infeccin del lqui-
do asctico, insuficiencia renal, encefalopata heptica, alteraciones hidroelectro-
lticas importantes y/o derrame pleural.
Estudio de la ascitis refractaria.
El objetivo fundamental del tratamiento ser conseguir una perdida de peso de 300-
500 g/da (si no existen edemas perifricos) y una excrecin de sodio mayor que la
ingesta; por lo que se deber establecer control de:
El peso cada dos das.
La ingesta de lquido y la diuresis diaria.
Control analtico cada tres das, para descartar la existencia de alteraciones en la
funcin renal o electrolticas.
Las medidas teraputicas que debern utilizarse incluyen:
1. Reposo en cama.
2. Dieta hiposdica: es la medida ms importante en el tratamiento, debindose re-
alizar una restriccin estricta en los casos de ascitis complicada.
3. Restriccin hdrica: se har en caso de hiponatremia grave (Na<120 mEq/l).
4. Tratamiento diurtico: en estos pacientes se asociar furosemida y espironolacto-
na que se administrarn preferentemente va oral.
249
CAPTULO 36
De acuerdo con la natriuresis se inicia el tratamiento:

Na en orina > 30 mEq/l: puede bastar con la dieta hiposdica, en un principio.
Na en orina entre 10 y 20 mEq/l: se har tratamiento con 100 mg/da de espi-
ronolactona y 40 mg/da de furosemida.
Na en orina < 10 mEq/l: comenzar tratamiento con 200 mg/da de espironolac-
tona y 80 mg/da de furosemida.
Si a pesar del tratamiento el Na en orina es menor de 10 mEq/l o el cociente Na
en orina / K en orina es inferior a 1 se aumentar la dosis de diurtico de forma
gradual cada 4 o 5 das hasta un mximo de 400 mg de espironolactona y 160
de furosemida.
Otros diurticos menos utilizados son el amiloride y la torasemida.
5. Paracentesis evacuadora: (ver tcnica para realizar la paracentesis). Est indica-
da si existe:
Ascitis a tensin.
Ascitis que origina insuficiencia respiratoria.
Ascitis refractaria.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA ASCITIS

I. Ascitis a tensin:
Ser necesaria la evacuacin mediante paracentesis (ver tcnica para realizar la
paracentesis).
II. Peritonitis bacteriana espontnea (PBE):
Se sospechar en el paciente con ascitis de origen cirrtico que presente fiebre,
dolor abdominal, leucocitosis, acidosis, encefalopata, insuficiencia renal o dete-
rioro inexplicado de la situacin clnica.
Cuando se sospeche se sacarn tres hemocultivos y cultivo de lquido asctico, y
an cuando la cifra de PMN en lquido asctico sea inferior a 250 cels./mm3, se
comenzar tratamiento antibitico emprico a la espera del resultado de los culti-
vos. Se har con:
Cefotaxima, a dosis de 2g/i.v./cada 8 horas; o bien con
Ceftriaxona, a dosis de 2g/i.v./cada 24 horas; o bien con
Amoxicilina-Clavulanico, a dosis de 1g/i.v/cada 8 horas, en pacientes que
han tomado quinolonas de forma profilctica.
Estar indicado el tratamiento antibitico de forma profilctica con norfloxacino,
a dosis de 400 mg v.o. (o por sonda nasogstrica)/cada 24 horas, en las si-
guientes situaciones:
Concentracin de protenas en lquido asctico baja (< 1g/dl).
HDA (por varices), durante 7 das, a dosis de 400 mg/12 horas.
PBE previas.
III. Alteracin de la funcin renal:
Sndrome hepato-renal (SHR):
Caracterizado por la presencia de oliguria, azotemia, Na en orina < 10mEq/l
e hiponatremia.
Es muy importante excluir otras causas de insuficiencia renal, asegurarse de
que no existe deplecin de volumen y descartar el uso de AINEs o antibiticos
nefrotxicos.
El tratamiento suele fracasar; el transplante heptico es el nico eficaz.
250
Otras causas de insuficiencia renal:

Como la insuficiencia renal prerrenal o la NTA (ver captulo 69). En caso de
elevacin de la creatinina srica, los diurticos se administrarn con precau-
cin, evitando el uso de espironolactona por el riesgo de hiperpotasemia.
IV. Alteraciones hidroelectrolticas:
Hiponatremia:
Ser necesario restringir el aporte de lquidos y suprimir los diurticos (no de-
ben hacerse tratamientos con aporte de sodio).
Hipopotasemia:
Debe ser tratada con suplementos de potasio, pues puede precipitar una en-
cefalopata heptica.
Hiperpotasemia:
Se modificar el tratamiento diurtico.
V. Hernias abdominales:
Se tratarn de forma conservadora, a no ser que existan signos de estrangulacin
o incarceracin.
VI. Encefalopata heptica (ver captulo 37).
VII. Derrame pleural (ver captulo 27).
VIII. Ascitis refractaria:
Consiste en la falta de respuesta al tratamiento diurtico a dosis mximas (400
mg de espironolactona ms 160 mg de furosemida) o la necesidad de interrum-
pir el tratamiento diurtico por la aparicin de efectos secundarios del mismo.
Se debern descartar como causas de refractariedad: el incumplimiento de la
dieta hiposdica, el abandono del tratamiento, la infeccin, la trombosis portal,
el hepatoma o el empeoramiento de la hepatopata.
Precisar la realizacin de paracentesis evacuadoras (ver tcnica para realizar
la paracentesis captulo 6), aproximadamente cada dos semanas a la espera de
transplante heptico, si est indicado. Otras alternativas teraputicas son el
shunt de Le Veen o la colocacin de TIPS.
BIBLIOGRAFA:
Runyon B. Management of Adult Patients With Ascites Caused by Cirrhosis. Am J Gastroen-
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Runyon B. Care of patients with ascites. N Engl J Med 1994; 330: 337-342.
251
CAPTULO 37
Captulo 37
ENCEFALOPATA HEPTICA
INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA GRAVE
S. Soto Fernndez - R. Gmez Rodrguez
ENCEFALOPATA HEPTICA
INTRODUCCIN
La encefalopata heptica es un conjunto de sntomas neuropsiquitricos origina-
dos por la acumulacin sangunea de sustancias nitrogenadas que no pueden me-
tabolizarse en el hgado por insuficiencia hepatocelular o por comunicaciones
portosistmicas (ciruga o TIPS).
Puede ocurrir tanto en enfermedad heptica aguda como crnica y es potencial-
mente reversible. Puede ser de instauracin aguda, crnica recurrente, crnica
permanente o subclnica.
Sustancias neurotxicas implicadas: Amonaco, manganeso, endorfinas, amino-
cidos aromticos, falsos neurotransmisores, sistema inhibidor GABA...
Cuadro 37.1: Factores precipitantes de encefalopatas heptica

-Estreimiento.
-Insuficiencia renal (prerrenal o establecida).
-Hemorragia gastrointestinal.
-Infecciones: Neumonas, ITU y peritonitis bacteriana son las ms frecuentes.
-Dietas hiperproteicas.
-Analgsicos, sedantes (benzodiacepinas, barbitricos...).
-Diurticos, producen: Alcalosis metablica hipopotasmica (los de asa).
Alcalosis metablica hipoclormica (tiazidas).
-Alteraciones hidroelectrolticas, hipoglucemia.

-Anemia, hipoxia, hipotensin.
-Alcohol, hepatocarcinoma, TIPS, ciruga.
* Si no existe causa precipitante suele ser indicativo de empeoramiento de la funcin

heptica y conllevar peor pronstico.
CLASIFICACIN DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA

ENCEFALOPATA GRADO I: confusin leve, euforia o depresin, nivel de atencin
disminuido, bradipsiquia, alteracin del sueo, asterixis (flapping) ausente o epi-
sdico.
ENCEFALOPATA GRADO II: somnolencia, desorientacin temporal, comporta-
miento inapropiado, alteraciones de la memoria, disartria, asterixis.
ENCEFALOPATA GRADO III: confusin marcada, estupor con respuesta a estmu-
los dolorosos, desorientacin tmporo-espacial, incapacidad para realizar tareas
mentales, agresividad, clonus, hiperreflexia, Babinski, incontinencia, asterixis.
ENCEFALOPATA GRADO IV: coma, hiporreflexia, hipotona, no asterixis.
252
En encefalopata grado I y II puede existir apraxia, anosmia, clonus y rigidez sin

que exista patologa neurolgica estructural.
En encefalopata grado III y IV puede existir rigidez marcada y postura de desce-
rebracin.
La asterixis puede aparecer en encefalopatas secundarias a otras etiologas.
ACTITUD DIAGNSTICA
1.- SOSPECHAR ENCEFALOPATA PORTAL en todo hepatpata (o paciente con sos-
pecha de que pueda serlo) que presente cambios en la conducta o disminucin
del nivel de conciencia.
2.- RECOGER HISTORIA CLNICA DE FAMILIARES: antecedentes patolgicos, factores
precipitantes, tiempo de instauracin de la encefalopata...
3.- LA EXPLORACIN FSICA puede orientar hacia el diagnstico; adems de las al-
teraciones del estado mental y la asterixis podemos encontrar: fetor heptico, es-
tigmas de hepatopata crnica, ictericia, hepatomegalia, ascitis. Siempre hay
que valorar la existencia de focalidad neurolgica realizando una exploracin
neurolgica completa y descartar sangrado digestivo mediante tacto rectal.
Cuadro 37.2: Diagnstico diferencial de encefalopata heptica

- Encefalopata urmica. - Tumores/abscesos/hemorragias
- Encefalopata hipxica. cerebrales.
- Encefalopata hipercpnica. - Hematomas subdurales, meningitis.
- Encefalopata hipoglucmica. - Sndrome de abstinencia alcohlica.
- Trastornos hidroelectrolticos. - Sndrome de Wernicke-Korsakoff.
- Intoxicaciones. - Histeria.
4.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

No existen pruebas diagnsticas patognmicas para la encefalopata heptica.
Pedir siempre:
- Sistemtico de sangre: detecta Signos de hepatopata crnica (pancitopenia).
Signos de infeccin.
- Iones, glucosa, urea, creatinina: detecta Insuficiencia renal.
Alteraciones hidroelectrolticas.
Si se sospecha Insuficiencia Heptica Aguda Grave (I.H.A.G.) pedir transami-
nasas y bilirrubina.
- Estudio de coagulacin: ayuda a la valoracin de la funcin heptica.
Si el Quick es <40% y no existe trombopenia sospechar I.H.A.G.
- GAB: descarta alcalosis metablica, respiratoria, hipoxia.
- Sistemtico de orina: detecta infeccin urinaria.
- ECG: para descartar patologa cardiolgica (bloqueos, arritmias...).
- RX trax y abdomen: descarta neumonas, ascitis, etc.
Adems:
- Si existe fiebre, sacar hemocultivos.
- Si existe ascitis, realizar paracentesis diagnstica, para descartar PBE.
- Si existe sospecha de patologa neurolgica, orgnica o traumatismo craneal,
realizar TAC y/o puncin lumbar.
- La hiperamonemia (>100 microgr/dl) apoya el diagnstico, pero no suele rea-
lizarse de urgencia, ya que tiene poca correlacin con la gravedad de la ence-
253
CAPTULO 37
falopata y presenta un retraso de 24-72 horas desde que se elevan los niveles
hasta el inicio de los sntomas. Resulta til cuando existen dudas sobre la etio-
loga de la encefalopata y para valorar la respuesta al tratamiento.
- El EEG no se realiza de urgencia, pero puede solicitarse una vez ingresado,
siendo tpico aunque no patognomnico.
TRATAMIENTO
1.- Medidas generales en Urgencias:
- Va permeable, oxgeno VM al 24%, sondaje vesical.
- Suero glucosado al 5% (p.ej. 500 cc para 2 horas) + vitamina B1 1 vial IM y
B6 1vial iv. Para 24 h: 2.500 cc (1.500 SG 5%, 1.000 cc SSF 0.9% + CLK en
sueros segn necesidades y grado de Insuficiencia Renal (IR).
- Sondaje nasogstrico si la encefalopata es de grado III o IV.
2.- Tratamiento de la causa desencadenante:
- Si existe infeccin, antibiticos (evitar nefrotxicos).
- Si existe sobrecarga proteica (estreimiento, HDA, dieta): Laxantes, paramomi-
cina (ver ms adelante) y tto especfico de la HDA (cap 31).
- Si desequilibrio hidroelectroltico o IR: hidratacin, suspender diurticos.
- Si intoxicacin por BZD: Flumazenil (ver caps. 81 y 82).
3.- Disminucin de la absorcin de compuestos nitrogenados:
- Dieta pobre en protenas si el paciente est consciente (<1gr/kg/da, empe-
zando por 44 gr/da y siendo preferentemente de origen vegetal).
- Antibiticos no absorbibles: Paramomicina 1/2 frasco (15cc) cada 6 horas, va
oral o por SNG.
- Disacridos no absorbibles: Lactulosa o lactitol: 20 gramos=30ml (2 sobres o 2
cucharadas) cada 8 horas va oral o por SNG. Modificar dosis hasta conseguir
2-3 deposiciones diarias. Efectos secundarios: Flatulencia, dolor abdominal, hi-
pernatremia, hipokalemia... Son inactivados parcialmente por los anticidos.
- Enemas de limpieza con lactulosa (200g en 700 ml de agua) cada 8-12 horas,
especialmente indicados en encefalopata grado IV o si existe leo.
- Aminocidos ramificados (F080 ): corrigen el disbalance aminoacdico. Reco-
mendados en encefalopata grado IV. Una pauta utilizada es 1.000cc de F080
+ 1.000cc de glucosado al 10% + 500cc SSF 0.9% (aadiendo ClK en los sue-
ros segn necesidades). Puede ser necesario recurrir a la nutricin parenteral
total cuando la duracin del cuadro es demasiado prolongada.
4.- Otros ttos: Bromocriptina, quelantes del amoniaco, zinc (controvertidos).
5.- Indicacin de ingreso segn el grado de encefalopata:
Si la encefalopata es de grado I-II, el tratamiento puede realizarse de manera am-
bulatoria o ingresado, dependiendo del estado basal del paciente y de la causa
de la encefalopata (ingresarlo si no existe causa clara o es el primer episodio).
En caso de encefalopata grado III-IV siempre es necesario el ingreso, dejan-
do al paciente en dieta absoluta con fluidoterapia, medicacin por SNG (lac-
tulosa, paramomicina) y medidas mecnicas de sujeccin.
En caso de pacientes candidatos a trasplante heptico, se pueden tomar me-
didas extraordinarias (incluido el ingreso en UCI).
Si la encefalopata es secundaria a una hepatitis fulminante, se debe trasladar
con urgencia a un centro donde exista Unidad de Trasplante Heptico. Son tri-
butarios de trasplante heptico programado, los casos de encefalopata cr-
nica o aguda en cirrticos estado B-C de Child.
254
INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA GRAVE
INTRODUCCIN
* El Fallo Heptico Fulminante o Insuficiencia Heptica Aguda Grave (IHAG) se ca-
racteriza por una disfuncin aguda del hgado secundaria a una necrosis masiva o
submasiva de los hepatocitos, que conlleva la aparicin de encefalopata heptica
y coagulopata con T.Q<40% en las primeras ocho semanas desde el inicio del cua-
dro y que ocurre en un hgado previamente sano. Cursa con una mortalidad muy
elevada (70-90%). Se clasifica en:
- Hiperaguda: menos de 7 das de intervalo ictericia-encefalopata.
- Fulminante o Aguda: 8-28 das. -
Subaguda: 29-72 das.
*Fallo heptico tardo o subfulminante: 2-6 meses.
Cuadro 37.3: Causas ms frecuentes de la IHAG

- Virus (causa ms frecuente): A, B,D,E. El VHC es poco habitual.
En inmunodeprimidos: CMV, VEB, VVZ, VHS, Parvovirus B19...
- Frmacos: halotano, paracetamol, rifampicina, isoniazida, fenitona, IMAO...
- Txicos: Amanita phalloides, tetracloruro de carbono, fsforo inorgnico...
- Vasculares: Sd Budd-Chiari agudo, hgado de shock, enfermedad venoclusiva.
- Metablicas: esteatosis aguda del embarazo, Sd de Reye, enf. de Wilson...
- Infecciones: Tuberculosis, brucelosis...
- Infiltracin tumoral del hgado, hepatitis autoinmune, IHAG criptogentica.
ACTITUD DIAGNSTICA
1.- CONFIRMAR QUE SE TRATA DE UNA IHAG.
Imprescindibles: -Ausencia de enfermedad heptica previa.
-Encefalopata heptica.
-TQ<40% (descartar otras causas de coagulopata).
2.- DIAGNSTICO ETIOLGICO.
- Anamnesis detallada: Preguntar sobre exposicin a virus, txicos, frmacos,
antecedentes personales y familiares de hepatopata, sntomas de hepatitis agu-
da (nuseas, astenia, ictericia...), etc.
- Exploracin fsica:
A.- Descartar estigmas de hepatopata crnica.
B.- Manifestaciones propias de la insuficiencia heptica:
Encefalopata heptica. De instauracin brusca, progresa rpido a
grado III-IV.
Ictericia.
Matidez heptica disminuida. Es un signo de mal pronstico, ya que es
indicativo de necrosis heptica importante.
Signos de sangrado, equmosis, hematomas: indican coagulopata.
- Exploraciones complementarias en Urgencias:
Sistemtico de sangre: signos de infeccin, pancitopenia.
255
CAPTULO 37
Estudio de coagulacin: actividad de protrombina < 40%, trombopenia. Des-

censo de la antitrombina III y de los factores de la coagulacin; primero dis-
minuyen los factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X), despus el factor
V y por ltimo el fibringeno. Descartar siempre la posibilidad de una coa-
gulacin intravascular diseminada (CID) aadida.
Iones, urea, glucosa, creatinina, calcio: insuficiencia renal, alteraciones hi-
droelectrolticas, hipoglucemia.
Transaminasas, bilirrubina: confirman insuficiencia heptica.
La hipertransaminasemia puede dar una orientacin etiolgica:
- Si >1.000, sospechar etiologa viral, amanita, tetracloruro de carbono, is-
quemia.
- Si <300, sospechar Sd Reye, Budd-Chiari, Wilson, esteatosis aguda del
embarazo.
Se produce una elevacin de la bilirrubina total, sobre todo a expensas de
su fraccin conjugada, aunque aumentan ambas fracciones.
GAB, ECG, RX trax, hemocultivos, urocultivos: detectan la existencia de
complicaciones (ver ms adelante).
Niveles de paracetamol: realizarlos en Urgencias. Podemos solicitar tambin
niveles urgentes de anticomiciales.
Ecografa abdominal: descartar ictericia obstructiva, signos de hepatopata
crnica, ascitis, valorar permeabilidad vascular.
3.- DIAGNSTICO DE LAS COMPLICACIONES:
Neurolgicas. En encefalopata grado IV la aparicin de crisis convulsivas, hi-
pertona o rigidez debe hacernos sospechar edema cerebral (responsable de
la muerte por enclavamiento en el 25% de las IHAG).
Edema cerebral: sospecharlo si hipertensin sistmica, bradicardia, hipertona,
rigidez de descerebracin, reflejos pupilares alterados, mioclonas, convulsio-
nes, fallo respiratorio y apnea.
Cardiovasculares: hipotensin, arritmias (bradi-taquicardias).
Respiratorias: hiperventilacin alveolar con alcalosis respiratoria, distrs respi-
ratorio agudo si existe edema cerebral, edema pulmonar.
Renales: insuficiencia Renal Prerrenal o Necrosis Tubular Aguda. Ms frecuen-
te en las IHAG secundarias a intoxicacin por paracetamol.
Hidroelectrolticas: hiponatremia, (menos frecuente hipernatremia), hipopota-
semia, hipofosfatemia, hipocalcemia, hipomagnesemia.
Hipoglucemia (40%).
Alteraciones del equilibrio cido base: alcalosis respiratoria (por hipoventila-
cin), acidosis respiratoria (secundaria a depresin del centro respiratorio),
acidosis metablica (lactato, intoxicacin por paracetamol).
Hemorragia digestiva alta: LAMG, lceras de estrs... (favorecido por coagu-
lopata).
Infecciones. Localizaciones ms frecuentes: vas respiratorias, urinarias y lqui -
do asctico. Grmenes ms frecuentes: Gram (-) y hongos.
Ascitis, pancreatitis, fallo multiorgnico como etapa final del proceso.
256
TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento de la IHAG es el mantenimiento de las funciones
vitales mientras el hgado reestablece sus funciones espontneamente o se realiza un
trasplante ortotpico de hgado, por lo que se debe ingresar siempre al paciente en
una Unidad de Cuidados Intensivos a la espera de ser trasladado a un hospital con
Unidad de Trasplante Heptico, lo cual debe realizarse lo antes posible.
1.- TRATAMIENTO EN URGENCIAS:
Control estrecho de TA, FC, diuresis, temperatura, nivel de conciencia, gluce-
mia (cada 1-2 horas).
Elevar la cabecera de la cama 30, mantener la cabeza semiflexionada y evi-
tar situaciones de hipervolemia como profilaxis del edema cerebral.
Va central para medicin de la PVC.
En encefalopata grado III-IV, SNG a cada libre (no en aspiracin por coagu-
lopata) para evitar aspiraciones. Suele ser necesaria la intubacin y ventila-
cin mecnica hasta el traslado a UCI.
Sondaje urinario con monitorizacin de la diuresis.
Infusin de glucosa hipertnica (al 10%) (sueroterapia para 24 horas 3.000cc,
1.500 cc de glucosa hipertnica, 1.500 cc de glucosalino).
2.- TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES:
Encefalopata heptica: Ver primera parte del captulo.
Edema cerebral: Monitorizacin invasiva de la PIC, manitol (en UCI).
Insuficiencia renal: Evitar frmacos nefrotxicos e hipotensin arterial. Si la
creatinina >4.5, dializar (hemodilisis o hemofiltracin).
Ditesis hemorgica: No transfundir plasma fresco como profilaxis, slo si exis-
te hemorragia o si se van a realizar maniobras invasivas. Es recomendable
mantener un TQ>15% y plaquetas>30.000.
Administrar vitamina K, 2 ampollas /24 horas iv.
Profilaxis de la HDA: Ranitidina, 1 ampolla/8 horas iv.
Alteraciones hidroelectrolticas, del equilibrio cido-base: corregirlas.
Hipoglucemia: Mantener glucemias entre 150-200 mg/dl mediante glucosas
hipertnicas (al 10%). Con frecuencia es necesaria la nutricin parenteral
Infecciones:
- Profilaxis: descontaminacin intestinal; Norfloxacino 400mg/12h y anti-
fngicos; fluconazol 100mg/24h, ambos por SNG.
- Si existe sospecha de infeccin, iniciar tto con cefotaxima iv. 2g/6h de ma-
nera emprica y ajustar segn antibiograma.
Inestabilidad hemodinmica: ajuste de lquidos, drogas vasoactivas (evitar va-
soconstrictores), catter de Swan-Ganz, ttos de soporte temporal (en UCI).
3.- MEDIDAS ESPECFICAS SEGN ETIOLOGA:
Txica: retirada del txico o frmaco implicado, medidas generales para una
intoxicacin y antdotos especficos si es posible (ver caps. 81 y 82). Adminis-
trar siempre 1 mg de flumazenil por si es 2 a BZD.
Hgado de shock: correccin de los trastornos hemodinmicos.
Esteatosis aguda del embarazo: Induccin del parto o cesrea.
Hepatitis autoinmune: tratamiento inmunosupresor antes de establecerse la
IHAG.
257
CAPTULO 37
Enf. de Wilson: la D-penicilamina es ineficaz una vez que el cuadro se ha es-

tablecido.
Sd Budd-Chiari agudo: TIPS urgente.
Herptica: Aciclovir 5-10 mg/kg cada 8 horas durante 8-10 das.
4.- INDICACIONES DE TRASPLANTE HEPTICO (URGENCIA 0):

- Encefalopata grado III-IV.
- Empeoramiento del cuadro de IHAG tras mejora inicial.
- Ausencia de mejora tras 72 horas de tto, independientemente del grado
de encefalopata.
- Existencia de 3 ms factores de mal pronstico (ver ms adelante).
No aplicable a las IHAG secundarias a VHA (mayor supervivencia) y al pa-
racetamol (indicado si existen factores de mal pronstico).
Contraindicaciones: HTIC que no responde a tto, complicaciones incontrola-
bles, contraindicaciones generales del trasplante heptico, mejora espontnea
de la funcin heptica.
INDICADORES DE MAL PRONSTICO:

Uno de estos factores se asocia a mortalidad del 80% (3 factores al 95%):
Edad < 10 > 40 aos.
IHAG secundaria a frmacos (no paracetamol), vrica (no A) o Wilson.
Encefalopata grado IV.
Complicaciones.
Intervalo ictericia-encefalopata >7 das.
TQ < 20%.
Bilirrubina > 18 mg/dl.
Desaparicin de la matidez heptica los primeros 4 das.
En intoxicacin por paracetamol: pH< 7.3 independiente del grado de encef.
INR > 7 y creatinina > 3.4 en encef. III-IV.
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Trasplante Heptico.1 ed. Madrid: Drug Farma; 1998.p. 55-64.
259
CAPTULO 38
Captulo 38
OBSTRUCCIN INTESTINAL
A. Mira Vzquez - A. Blanco Bravo
Es un cuadro clnico consecuencia de la detencin completa y persistente del trn-
sito de gases y contenido intestinal en algn punto del tubo digestivo. Es uno de
los cuadros ms frecuentes en la urgencia quirrgica. Desde el primer momento
es importante diferenciar dos cuadros: Ileo paraltico y obstruccin mecnica.
1.- ILEO PARALTICO
Supone una alteracin en la motilidad intestinal sin que exista un obstculo real
al trnsito intestinal.
- Etiologa: postquirrgico; reflejo por traumatismos plvicos o de columna; se-
cundario a procesos infecciosos intraabdominales o retroperitoneales; meta-
blico (uremia, hipokaliemia, coma diabtico).
- Clnica: cursa con nuseas y vmitos, dolor abdominal generalizado de inten-
sidad leve y cese en la emisin de heces y gases con distensin abdominal.
- Exploracin: abdomen distendido y timpnico generalizadamente; a la aus-
cultacin ausencia de ruidos peristlticos. No cursa con reaccin peritoneal ni
con defensa abdominal.
- Diagnstico: Rx abdominal en decbito y bipedestacin que demostrar dila-
tacin de intestino delgado y grueso con gas en ampolla rectal. Solicitar ana-
ltica: Hemograma, estudio de coagulacin, glucosa, urea e iones, gases ve-
nosos y amilasemia.
- Tratamiento: Adems de tratar la causa subyacente consiste en dieta absoluta,
SNG con aspiracin continua y sueroterapia con reposicin hidroelectroltica.
2.- OBSTRUCCIN MECNICA
Es importante distinguir dos entidades diferentes: Obstruccin de intestino delga-
do y de intestino grueso, ya que tanto la etiologa como el manejo son distintos
en una y otra.
ETIOLOGA
La causa ms frecuente de obstruccin de delgado son las bridas o adherencias
en los pacientes operados (35-40%); y la segunda ms frecuente son las hernias
incarceradas (20-25%).
La causa ms frecuente de obstruccin de colon es la neoplasia de recto-sigma.
En los menores de dos aos lo ms frecuente es la invaginacin intestinal.
Otras posibles causas son los vlvulos (de delgado en nios y de sigma en adul-
tos) y la diverticulitis aguda.
FISIOPATOLOGA
Los dos hechos ms importantes son la distensin intestinal proximal a la obs-
truccin y la prdida de lquidos y electrolitos debida al tercer espacio que se pro-
duce en la luz intestinal.
260
Adems se produce un sobrecrecimiento bacteriano que puede originar sepsis.

Cuando la distensin abdominal es importante hay interferencia con la circu-
lacin intestinal lo que puede producir isquemia con necrosis y perforacin, pro-
vocando un cuadro de peritonitis aguda.
CLNICA
El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal de tipo clico y difuso. Cuando
se produce isquemia y gangrena intestinal se torna continuo e intenso.
Nuseas y vmitos; sus caractersticas estn en relacin con el nivel de la obs-
truccin; as sern claros en casos de estenosis pilrica, biliosos en obstrucciones
de delgado alto y fecaloideos en obstrucciones bajas. En la obstruccin de colon
son tardos y fecaloideos.
Ausencia de emisin de heces y gases.
Deshidratacin por las alteraciones hidroelectrolticas que se producen por el ter-
cer espacio que se crea en la luz intestinal.
EXPLORACIN
Determinar el estado general del paciente, signos vitales y signos de deshidrata-
cin as como la existencia de fiebre.
Inspeccin abdominal: encontraremos un grado variable de distensin abdomi-
nal. Ante la sospecha de una obstruccin intestinal es fundamental una inspec-
cin rigurosa del abdomen, buscando cicatrices de intervenciones quirrgicas
previas y EXPLORACIN SIEMPRE DE TODOS LOS ORIFICIOS HERNIARIOS,
BUSCANDO HERNIAS INCARCERADAS.
Palpacin: el abdomen es generalmente doloroso de forma difusa a la palpacin
profunda. Pueden existir signos de irritacin peritoneal y defensa muscular que
deben alertarnos de la posibilidad de necrosis y/o perforacin intestinal.
A la auscultacin lo caracterstico son ruidos intestinales aumentados, de lucha,
con tono metlico.
Percusin: timpanismo.
Tacto rectal: puede evidenciar fecalomas, neoplasias rectales, masas abdomina-
les, restos hemticos en heces, etc. "Mejor meter el dedo que meter la pata".
Analtica bsica: Hemograma y estudio de coagulacin, glucosa, urea, iones, ga-
ses venosos, gasometra arterial basal si disnea y amilasemia. Generalmente se
detecta deshidratacin con prdida de todos los electrolitos y cierta tendencia a
la acidosis metablica por disminucin de bicarbonato. La leucocitosis suele ser
leve o moderada a no ser que haya necrosis intestinal.
Rx de trax PA y lateral.
Rx abdomen en decbito y bipedestacin. Es la prueba diagnstica ms til.
- En obstrucciones de delgado se observan asas dilatadas y niveles hidroareos,
producidos por acmulo de gas y lquido en las asas proximales a la obstruc-
cin. Las asas generalmente adoptan una posicin central y la imagen de las
vlvulas conniventes atraviesa toda la seccin del asa mostrando la tpica ima-
gen "en pila de monedas".
- En obstrucciones de colon se objetiva dilatacin del marco clico hasta el nivel
de la obstruccin; y los pliegues de las haustras no atraviesan completamente
261
CAPTULO 38
el asa. Cuando el ciego est dilatado ms de 10 cm hay alto riesgo de perfo-

racin. Puede coexistir una dilatacin del delgado si la vlvula ileocecal es in-
competente lo que reduce las posibilidades de perforacin.
- Hay situaciones que cursan con imgenes Rx caractersticas; por ejemplo en los
vlvulos se produce "imagen en grano de caf"; la trada del ileo biliar consis-
te en aerobilia ms obstruccin de delgado ms imagen del clculo emigrado
generalmente en fosa ilaca derecha.
- Si el paciente no tolera la bipedestacin, se har en decbito lateral con rayo
horizontal.
Cuando se sospecha una obstruccin de colon est indicada la realizacin de
enema opaco que puede evidenciar estenosis neoplsicas. En casos de vlvulo in-
testinal puede ser diagnstico y teraputico. En casos de vlvulo de sigma la co-
lonoscopia tambin puede resolver el cuadro.
TRATAMIENTO
Depende en gran medida de la causa de la obstruccin.
Ante cualquier obstruccin intestinal las medidas bsicas iniciales incluyen: dieta
absoluta, aspiracin nasogstrica, rehidratacin y reposicin hidroelectroltica. Si
hay datos de sepsis se deben asociar antibiticos, por ejemplo Gentamicina (5
mg / kg peso va intravenosa cada 24 horas) + Metronidazol (500 mg intrave-
nosos cada 8 horas) Metronidazol (dosis descritas) + Cefotaxima (1 gr i.v ca-
da 8 horas) (ver captulo 54).
En los casos de obstruccin por bridas se intenta inicialmente tratamiento con-
servador ya que un importante porcentaje de estos casos se resuelven con estas
medidas. Debe hacerse valoracin continuada del paciente y si el cuadro no se
resuelve en 48-72 horas, o existe un empeoramiento clnico, analtico o radio-
lgico, est indicada la ciruga urgente.
Una hernia incarcerada es siempre indicacin de ciruga urgente.
En los casos de neoplasias obstructivas de recto-sigma lo ideal es, si la obstruc-
cin no es completa, preparar al paciente para ciruga electiva. Si la dilatacin
del marco clico es importante (ciego de 10 cm) o existen signos de necrosis in-
testinal, hay indicacin de ciruga urgente.
En casos de vlvulo sigmoide debe intentarse la desvolvulacin mediante sonda
rectal, enema opaco o rectosigmoidoscopia.
BIBLIOGRAFA:
Torres Moreno C, Hernanz Hernndez MI. Obstruccin intestinal. En: Lobo Martnez E, edi-
tor. Manual de Urgencias Quirrgicas. Madrid: IM&C; 2000. p.155-161.
Lozano Salv L, Guadarrama Gonzlez FJ, Benavides Buleje JA, Snchez de Pedro F, Calvo
Crdoba A, Lpez Lpez A. Obstruccin intestinal. En: Benavides Buleje JA., Garca Borda
FJ, Guadarrama Gonzlez FJ, Lozano Salv LA, Garca Carranza A., Martn Esteban ML et
al., editores. Manual Prctico de Urgencias Quirrgicas. Hospital Universitario Doce de Oc-
tubre. Madrid:SmithKline Beecham; 1998. p. 233-238.
Ellis H. Acute Intestinal Obstruction. En: Schwartz SI, Ellis H, Husser WC editors. Maingots
Abdominal Operations. 9th. ed. New York: Appleton & Lange; 1990. p. 887-903.
263
CAPTULO 39
Captulo 39
ACTITUD EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL EN URGENCIAS
C. Gonzlez de Frutos
DEFINICIN
Se define la Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crnica (E.I.I.C.) como un grupo de
trastornos inflamatorios crnicos de etiologa desconocida que afectan preferente-
mente al tracto gastrointestinal y cuyo curso clnico es recidivante y muy variable. Su
patogenia se debe a una serie de factores ambientales, no claramente identificados,
que provocan una respuesta inmunolgica anormal en un husped genticamente
predispuesto. Su incidencia va en aumento y la edad de aparicin tiene un pico m-
ximo a los 15-25 aos y otro menor a los 50-70 aos.
CLASIFICACIN
La EIIC engloba: Colitis Ulcerosa (CU), Enfermedad de Crohn (EC) y colitis inde-
terminada, que posee caractersticas de ambas.
Cuadro 39.1: Diferencias anatomopatolgicas entre E. Crohn y C. Ulcerosa

ENFERMEDAD CROHN COLITIS ULCEROSA
Cualquier nivel del TGI. Limitada a colon y recto.
Slo leon 25% Pancolitis 25%
Localizacin Ileoclica 50% Colon izquierdo 50%
Slo colon 20% Afectacin rectal 95%
Afectacin rectal 50%
Distribucin Segmentaria, parcheada. Continua, desde recto.
Afectacin transmural. Afectacin slo de mucosa y
Ulceras aftoides alternando submucosa.
Lesiones histolgicas con mucosa sana, patrn Eritema y friabilidad difusos
empedrado. Abscesos, con ulceraciones.
fstulas, fibrosis, estenosis.
Cuadro 39.2: Clasificacin segn su localizacin

- Proctitis o rectitis: afectacin de recto, hasta 15 cm. desde margen anal.
- Proctosigmoiditis: afectacin de recto y sigma, hasta 30 cm de margen anal.
- Colitis izquierda: afectacin desde recto hasta ngulo esplnico.
- Colitis extensa: si la extensin rebasa ngulo esplnico.
- Pancolitis: si est afectado todo el marco clico.
- Iletis: las lesiones se localizan en leon, frecuentemente a nivel terminal.
MANEJO DE LA EIIC EN URGENCIAS

1. HISTORIA CLNICA:
Interrogar sobre antecedentes familiares de EIIC, antecedentes personales y hbi-
to intestinal previo. Buscar datos de organicidad y cronicidad de los sntomas re-
cordando que la EIIC se caracteriza por perodos variables de actividad clnica re-
cidivante alternando con otros asintomticos o de remisin. Descartar
complicaciones agudas y manifestaciones extraintestinales de la enfermedad.
264
1.1 Sintomatologa de Colitis ulcerosa:

- Diarrea de escaso volumen acompaada o no de sangre, moco o pus.
- Dolor abdominal clico, de predominio en fosa ilaca izda, previo a la deposi-
cin.
- Rectorragia acompaada o no de heces.
- Urgencia deposicional, tenesmo rectal.
- Fiebre generalmente < 38 C.
1.2 Sintomatologa de Enfermedad de Crohn:
a) Si la afectacin es nicamente de colon: similar a la Colitis ulcerosa.
b) Si la afectacin es ileal:
- Diarrea voluminosa sin productos patolgicos.
- Dolor abdominal clico en fosa ilaca dcha. o periumbilical.
- Masa palpable en fosa ilaca dcha. si hay plastrn inflamatorio.
- Cuadro de suboclusin intestinal por estenosis de leon.
- Rectorragia.
- Fiebre generalmente < 38C.
- Fstulas enterales.
c) Si la afectacin es perianal: fisuras, lceras, fstulas o abscesos.
d) Ulceras gastroduodenales.
1.3 Complicaciones agudas de la EIIC:
- MEGACOLON TXICO: dilatacin de la luz colnica > 6 cm. Cursa con es-
tado de toxemia: fiebre, taquicardia, leucocitosis, hipotensin, distensin y do-
lor abdominal, obnubilacin. Se desencadena con el uso de antidiarreicos an-
ticolinrgicos u opiceos, hipopotasemia o endoscopia en las fases agudas
graves de la enfermedad. Ms frecuente en la pancolitis ulcerosa.
- PERFORACIN LIBRE: en casos de megacolon txico o brote severo. Puede es-
tar enmascarada por el uso de corticoides. Causa peritonitis.
- HEMORRAGIA MASIVA.
- OBSTRUCCIN INTESTINAL: por estenosis inflamatoria y/o fibrtica.
- ABSCESOS Y PLASTRONES INFLAMATORIOS.
- FSTULAS enteroentricas, enterovesicales, enterocutneas...
Cuadro 39.3: Manifestaciones extraintestinales de la EIIC

Proporcionales a la actividad de la colitis Independientes de la actividad de la colitis
- Artritis migratoria poliarticular. - Sacroileitis, espondilitis anquilosante.

- Eritema nodoso. - Pioderma gangrenoso.
- Estomatitis aftosa. - Dermatosis neutroflica (Sd Sweet).
- Uveitis, epiescleritis, conjuntivitis. - Amiloidosis.
- Malnutricin, retraso del crecimiento. - Enfermedad tromboemblica.
- Colangitis esclerosante, colangiocarcinoma.
- Litiasis biliar y renal (en la EC).
Debe ser completa valorando manifestaciones sistmicas y signos de desnutricin.
Hacer hincapi en la exploracin abdominal e incluir siempre regin perianal y
tacto rectal.
265
CAPTULO 39
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
ANALTICA: - S. Sangre: Anemia por prdidas digestivas crnicas o agudas. Leu-
cocitosis con desviacin izquierda.
- E. Coagulacin: trombocitosis como reactante de fase aguda. -Iones,
urea, creatinina, gases venosos: deshidratacin, acidosis metablica
en casos severos.
RX. ABDOMINAL: descartar megacolon txico, perforacin y obstruccin.
ECOGRAFA -TAC: descartan complicaciones locales.
ENDOSCOPIA: es el mtodo de diagnstico definitivo. Permite la toma de biopsias,
indica el grado de afectacin y su extensin y sirve para el despistaje del cncer co-
lorrectal. No se realiza de forma urgente. Est contraindicada en fases agudas gra-
ves de la enfermedad y en el megacolon txico.
CRITERIOS DE SEVERIDAD
Con objeto de cuantificar la severidad clnica de la EIIC se han diseado ndices de
actividad constituidos por distintas variables que orientan sobre la gravedad del cua-
dro y la actitud teraputica a tomar en cada momento.
Cuadro 39.4: Colitis Ulcerosa: "Indice de Truelove - Witts"

BROTE LEVE BROTE GRAVE
N deposiciones <4 >6
Sangre en heces Escasa o ausente Abundante
Temperatura Sin fiebre > 37.5C
Frecuencia cardiaca < 90 lpm. > 90 lpm.
Hemoglobina > 10 gr/dl. < 10 gr/dl.
VSG < 30 mm 1 hora > 30 mm 1 hora
Brote moderado el de grado intermedio entre leve y grave.
Cuadro 39.5: Enfermedad de Crohn: CDAI ( Crohns disease index activity )

N deposiciones en una semana x2
Dolor abdominal (0:no, 1:leve, 2:moderado, 3:grave) x5
Estado general ( 0:muy bueno, 1:bueno, 2:regular, 3:malo, 4:muy malo) x7
N de manifestaciones anales o extraintestinales x 20
Necesidades de antidiarreicos ( 0:no, 1:si ) x 30
Masa abdominal ( desde 0: no hasta 5: definida ) x 10
Anemia ( 47-Hto en varones, 42-Hto en mujeres ) x6
Peso corporal [ 10 x (1 - peso corporal / peso habitual) ] x1
Para calcular el resultado multiplicar el valor de cada factor por la constante de la casilla derecha y sumar el
total. Un valor entre 150 y 250 indica enfermedad leve, de 250 a 350 moderada y > de 350 severa.
- Brote de actividad clnica severa.
- Brote moderado que no responde tras 2 semanas de tratamiento.
- Complicaciones agudas de la enfermedad : megacolon txico, perforacin, he-
morragia severa, suboclusin u obstruccin intestinal, abscesos y fstulas.
266
TRATAMIENTO
El tratamiento va destinado a controlar el brote agudo y sus complicaciones as como
a mantener la remisin retrasando la aparicin de nuevos brotes.
Medidas dietticas: si hay diarrea disminuir el contenido en residuos de la dieta. Evi-
tar lcteos en la fase aguda si presenta intolerancia. Si precisa hospitalizacin y die-
ta absoluta mantener slo con sueroterapia 3 das, si se prolonga aadir nutricin pa-
renteral.
Cuadro 39.6: Farmacoterapia en la EIIC

Compuestos Presentacin Dosis f. aguda Mantenimiento
Sulfasalazina comp. 500 mg 1000 mg/6-8h 1000 mg/12h

supos. 500 mg 1000 mg/12h 500 mg/12h
AMINO-
SALICILATOS Mesalazina comp. 500 mg 1000 mg/8h 500 mg/8-12h
( 5 ASA) supos. 500 mg 500 mg/8h 500 mg/12 h
enema 1 gr 2 gr/24 h 1 gr / 24 h
Prednisona comp.5, 10, 30mg 20-60 mg/24 h Reducir dosis

paulatinamente
6m-Prednisolona comp 4, 16, 40mg 20-40 mg/24 h entre 5 -10 mg
CORTICOIDES i.v. 8, 20, 40 mg 0,5-1 mg/Kg/da cada 7-14 das.
en 3 dosis
Budesonida comp. 3 mg 9 mg/24 h 6 mg/24 h
enemas 2 mg 2 mg/24 h 2 mg/24 h
No se han incluido inmunomoduladores por su escaso uso en Urgencias.
PAUTAS DE TRATAMIENTO
PANCOLITIS ULCEROSA Y ENF CROHN COLNICA:
LEVE Aminosalicilatos: 5-ASA comp. v.o. ----- 500-1000 mg/8h
+ Enemas corticoides: Prednisolona ----- 20-40 mg/24 h
budesonida ----- 2 mg/24 h
Corticoides v.o.(0.25-0,5mg/kg/da) ----- 12- 35 mg/24 h
MODERADA Aminosalicilatos comp. v.o. ----- 1000 mg/8 h

+ Enemas de corticoides: prednisolona ----- 20-40 mg/12-24h
+ Corticoides v.o.(0.5-0.75mg/kg/dia) ----- 35-50 mg/24 h
SEVERA INGRESO HOSPITALARIO

Dieta absoluta y sueroterapia i.v.
+ Aminosalicilatos: 5-ASA comp. v.o. ----- 1gr/8 h
Enemas corticoides: prednisolona ----- 20-40 mg/24 h
+ 6mPrednisolona i.v.(0.75-1mg/k/dia) ----- 20 mg/8 -6 h
+ Ranitidina amp. 50 mg i.v. ----- 50 mg/8 h
+ Enoxaparina s.c. ----- 20 mg/24 h
Metronidazol vial 500 mg i.v. ----- 500 mg/8 h
267
CAPTULO 39
PROCTITIS ULCEROSA - COLITIS IZQUIERDA:

Aminosalicilatos en supos. o enemas respectivamente
+ Corticoides enemas:Prednisolona ----- 20-40mg/12-24 h
Aminosalicilatos v.o ----- 1gr/8 h
Corticoides v.o. (0.25-0.5 mg/kg/da) ----- 12-35 mg / 24 h
ENF CROHN ILEAL:

Pautas similares a las de la afectacin colnica descrita salvo: el tratamiento con
aminosalicilatos y corticoides rectales no es til; aadir al tto. en los casos mode-
rados-severos o si hay fstulas Metronidazol 10-20 mg/kg/da v.o. (comp 250
mg/8h) o i.v. (vial 500 mg/8 h) o Ciprofloxacino comp. 250 - 500 mg/12 h v.o.
(vial 200 mg) 200-400 mg/12 h i.v.
MEGACOLON TXICO:
Dieta absoluta, nutricin parenteral total, sonda nasogstrica aspiracin
+ 6mPrednisolona (1mg/kg/dia) i.v. ----- 20 mg/6-8 h
+ Metamizol (amp. 2 mg) i.v. ----- 2 mg/6-8 h
+ Metronidazol 500mg/8h +
Gentamicina 240mg/da + Ampicilina 1gr / 6h i.v.
Seguimiento con Rx abdominal y analtica diaria. Si fracasa el tto en 48-72 h ha-
cer colectoma urgente. NO intentar la descompresin del colon mediante colo-
noscopia.
PERFORACIN INTESTINAL:
Indicacin de tratamiento quirrgico (ver manejo en captulo correspondiente)
HEMORRAGIA SEVERA:
Tratamiento como un brote clnico severo ms las medidas de sosten y transfusio -
nales referidas en el captulo de hemorragia digestiva baja. Si la hemorragia es
masiva est indicada la ciruga urgente.
ABSCESO INTRABDOMINAL:
Dieta absoluta, nutricin parenteral total
+ Metronidazol (vial 500 mg) i.v. ----- 500 mg/8 h
+ Amoxicilina-clavulnico (vial 1gr) i.v. ----- 1gr/8 h
Cefotaxima (vial 1 gr) i.v. ----- 1-2 gr/6 h
Ciprofloxacino (vial200 mg) i.v. ----- 200 mg/12 h
+ Drenaje percutneo por ecografa o TAC y/o
intervencin quirrgica.
FSTULAS INTESTINALES:
De bajo dbito : dieta sin residuos, tratamiento de la enfermedad activa.
+ Metronidazol ( comp. 500mg) v.o.----- 500 mg/8 h
De alto dbito : dieta absoluta, nutricin parenteral.
+ Metronidazol 10-20 mg /k/da i.v.
Ciruga si: No responde al tratamiento, estenosis, abscesos o sobrecrecimiento
bacteriano.
268
RECUERDA:
No iniciar tratamiento esteroideo en un sd. diarreico sin una razonable se-
guridad diagnstica ya que si es de etiologa infecciosa se agravar.
No pautar antidiarreicos opiceos o anticolinrgicos en una diarrea exuda-
tiva o con productos patolgicos ya que si es una EIIC podra causar mega-
colon txico.
No realizar colonoscopia precoz en los casos de brote grave.
BIBLIOGRAFA:
Kornbluth A, Sachar D, Salomon P. Crohns Disease. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Slei-
senger M, editors. Gastrointestinal and liver disease: Pathophysiology, diagnosis, manage-
ment. 6nd ed. Pennsylvania: Saunders Company; 1998. p. 1708-34.
Jewell DP. Ulcerative colitis In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger M, editors. Gastroin-
testinal and liver disease: Pathophysiology, diagnosis, management. 6nd ed. Pennsylvania:
Saunders Company; 1998. p. 1735-61
F. Casellas. Captulo 14: Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Protocolos diagnsticos- tera-
puticos en patologa digestiva. Servicio de Apto Digestivo Hospital Gral. Vall dHebrn.
1998. p. 123-140.
V. Gonzlez. Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Servicio de Apto Digestivo Hospital Gre-
gorio Maran. Ediciones Ergon. 1995.
B. Stephen. Inflammatory Bowel Disease. N Engl J Med 1996; 334: 841-848.
269
CAPTULO 40
Captulo 40
PATOLOGA ANORRECTAL
T. Santamara Rodrguez - A. Aranzana Gmez - A. Blanco Bravo
INTRODUCCIN
La patologa anorrectal es una de las consultas ms frecuentes en el Servicio de
Urgencias. Aunque son numerosos los pacientes aquejados de patologa ano-
rrectal que acuden, las afecciones ms frecuentes son: hemorroides, fisuras, fs-
tulas, abscesos y quistes pilonidales (sin olvidar el diagnstico diferencial con la
ms grave de ellas, el cncer anorrectal).
En cuanto a sntomas existe uno comn a todas las patologas: el dolor anal. Sin
embargo, habr que hacer hincapi en otros aspectos de la anamnesis que nos
orientarn el diagnstico, entre ellos los siguientes:
- Masa o ndulo perianal.
- Sangrado concomitante.
- Fiebre, escalofros.
- Supuracin perianal.
- Incontinencia anal.
- Prurito.
- Ritmo intestinal.
- Sintomatologa urinaria.
- Antecedentes de patologa anal, general e intervenciones quirrgicas.
- Hbitos txicos (alcohol, tabaco, picantes...).
- Hbitos sexuales.
- Ingesta cuerpos extraos.
- Medicamentos.
Adems de la anamnesis, es sumamente importante la realizacin de una ex-
ploracin adecuada, para ello se pueden utilizar tres posiciones:
- Decbito lateral o de Sims: muy utilizado en ancianos y embarazadas, el pa-
ciente se situa de costado con ambas rodillas flexionadas sobre el tronco.
- Genupectoral (posicin mahometana): los muslos estarn en ngulo recto con
respecto a la mesa y los pies extendidos sobre el extremo de ella.
- Ginecolgica: en decbito supino y con perneras.
Igualmente importante es el tacto rectal, que permitir detectar la presencia de
masas, caractersticas del rea prosttica, T de determinadas zonas, provocar
dolor, presencia o no de supuracin, sangrado, contractura de esfnteres... (Siem-
pre se realizar utilizando lubricante y de forma suave).
A continuacin realizaramos anuscopia y rectoscopia, si se dispone de ello en el
Servicio de Urgencias.
HEMORROIDES
CONCEPTO O DEFINICIN:
Dilataciones venosas de plexos rectales superior, medio o inferior.
TIPOS, CLASIFICACIN:
Las hemorroides las podemos clasificar en internas y externas.
270
- Internas: Se deben a dilataciones de los plexos hemorroidales superior y medio,

son submucosos y se localizan por encima de la lnea dentada (difcil exploracin).
Segn el grado podemos clasificarlas en:
- Primero: prolapsan en la luz del canal anal al defecar.
- Segundo: llegan hasta el orificio durante la defecacin.
- Tercero: prolapsan por el orificio anal sin relacin con la defecacin y no re-
gresan espontaneamente.
- Cuarto: prolapsan de forma permanente y son irreductibles.
- Externas: Son dilataciones de las venas rectales inferiores que yacen por deba-
jo de la lnea dentada y son subcutneas.
CLNICA:
Los sntomas comunes a hemorroides internas y externas son protusin, hemorra-
gia, dolor constante y prurito.
El dolor se intensificar en caso de que exista alguna complicacin como trom-
bosis hemorroidal o prolapso agudo que conlleve edema o ulceracin y en el ca-
so de las internas estrangulacin.
EXPLORACIN Y DIAGNSTICO:
En el Servicio de Urgencias se realizar el tacto rectal y la inspeccin anal con al-
gunas de las posiciones ya descritas.
Con estas dos exploraciones podremos llegar al diagnstico de hemorroides exter-
nas (observaremos protusin). El diagnstico de hemorroides internas es ms com-
plicado, se debe utilizar anuscopio o pedir al paciente que realice maniobras de
Valsalva. Asimismo podemos apreciar si existe trombosis, en cuyo caso veremos
una prominencia dura de color azul negruzco por debajo de la piel y/o hematoma
perianal, y tambin podemos llegar al diagnstico de estrangulacin hemorroidal,
en el caso de hemorroides internas: se trata de hemorroides prolapsadas que no re-
ciben aporte sanguneo debido a un espasmo del esfnter interno.
TRATAMIENTO:
En la mayor parte de los casos el tratamiento es local y conservador , consistente
en baos de asiento (se trata de introducir la regin perianal en agua templada
durante al menos quince minutos tres veces al da y despus de cada defecacin),
no utilizar papel higinico sino limpiarse con agua y jabn la zona perianal des-
pus de la defecacin para conseguir una higiene exquisita. Tan importante co-
mo todo sto es combatir el estreimiento, mediante la utilizacin de dieta rica en
fibra e ingesta abundante de lquidos y si es necesario la utilizacin de laxantes.
Se recomienda no permanecer largo tiempo sentado, evitar picantes y bebidas al-
cohlicas, tambin se pueden utilizar pomadas antihemorroidales.
- Si no existe edema intenso, la evolucin es mayor de 48 horas, y el dolor es le-
ve-moderado, se pueden aplicar las medidas locales y conservadoras descritas.
- Si se trata de una trombosis aguda con dolor intenso y gran edema, se reali-
zar incisin cutnea y evacuacin del cogulo bajo anestesia local. La hemo-
rragia que puede aparecer, se controlar colocando gasas en la zona de la in-
cisin y comprimiendo. Estas se retirarn en el primer bao de asiento (8h).
- El tratamiento ser quirrgico urgente en caso de hemorragias incontrolables y
estrangulacin hemorroidal con necrosis.
- Las hemorroides internas de tercer y cuarto grado tienen indicacin quirrgica
programada.
271
CAPTULO 40
FISURAS ANALES
DEFINICIN:
Desgarro lineal del conducto anal en la lnea dentada o justo en sentido distal a
sta y continua a lo largo del conducto.
Generalmente se localizan en la lnea media en el plano posterior (90%), en me-
nor nmero de casos en el plano anterior.
CLASIFICACIN:
- Agudas.
- Crnicas: estas se caracterizan por la presencia de inflamacin distal a la fisu-
ra (hemorroide centinela), bordes engrosados y fibrosos.
CLNICA:
Dolor anal agravado con la defecacin, que cede entre las mismas, aunque pue-
de persistir varias horas. Sangrado rojo brillante y escaso, a veces slo puesto de
manifiesto en el papel higinico. Estreimiento, muchas veces voluntario (ocasio-
nado por el dolor y espasmo de esfnteres), sndrome miccional y prurito (relacio-
nado en muchas ocasiones con enfermedades dermatolgicas si persiste).
DIAGNSTICO:
Nos lo suele proporcionar la clnica. La exploracin (si es posible realizarla) nos
mostrar el extremo distal de la fisura o la hemorroide centinela. Es importante te-
ner en cuenta que en numerosas ocasiones la exploracin no es posible por el in-
tenso dolor, aconsejando en dicho caso al paciente tratamiento y exploracin ba-
jo anestesia general.
TRATAMIENTO:
Fisura aguda:
- Si el dolor y espasmo esfinteriano no son muy intensos se puede realizar un
tratamiento conservador con baos de asiento, control de estreimiento y anal-
gsicos. Si no existen enfermedades dermatolgicas y/o infeccin, se valora-
r utilizar pomadas anestsicas antihemorroidales durante corto periodo de
tiempo, asimismo se pueden utilizar pomadas con nitratos aunque con estas se
producen bastantes recaidas y son mal toleradas ya que provocan cefaleas.
- Si el dolor es intenso y tiene gran espasmo o no hay respuesta al tratamiento
conservador en tres semanas, se realizar tratamiento quirrgico bajo seda-
cin, realizando previamente un estudio preoperatorio (S.Sangre, bioqumi-
ca, estudio de coagulacin, Rx de trax). Hay dos tcnicas fundamentales: Di-
latacin forzada de ano o esfinterotoma lateral interna.
Fisura crnica:
Tratamiento quirrgico programado, realizar previamente exploracin bajo
anestesia con anuscopio descartando criptitis, rectitis, tumoraciones, masas
rectales...
FSTULAS ANALES
DEFINICIN:
Se define como un conducto anormal que comunica el conducto anal con la piel,
revestido de epitelio y tejido de granulacin.
272
CLASIFICACIN:
Segn la regla de Goodsall las podemos clasificar en:
- Anteriores: si la apertura es anterior, el orificio interno suele estar cerca del ex-
terno, siguiendo un trayecto rectilneo.
- Posteriores: si la apertura es en la mitad posterior del ano, el orificio interno se
localiza en la lnea media posterior del canal del ano, su trayecto es curvilneo.
- Laterales: si el origen es lateral, el trayecto es en herradura.
CLNICA:
Caractersticamente se trata de pacientes que han tenido uno o varios episodios de
abscesos perianales que se han drenado quirrgicamente o de forma espontnea,
continuando con supuracin persistente o intermitente a lo largo de meses o aos.
Si en algn momento el drenaje es inadecuado se acumular material purulento
formndose un absceso y provocando un intenso dolor.
DIAGNSTICO:
Mediante la inspeccin apreciaremos uno o varios orificios de salida drenando pus.
A la palpacin apreciaremos un trayecto indurado, se puede intentar realizar
sondaje, con el dedo dentro del canal anal y seguir el recorrido.
Para completar el estudio se realizar rectosigmoidoscopia que permita ver el ori-
ficio y descartar otros procesos.
TRATAMIENTO:
Ser quirrgico, ya que suelen ser procesos persistentes y cabe la posibilidad de
degeneracin maligna.
Si existe absceso, se tratar ste dejando la fistulectoma para un segundo tiempo.
En las fstulas simples, se realizar fistulectoma sin incluir el esfnter, se realiza
apertura del trayecto y cicatrizacin con tejido de granulacin.
Si son fstulas complejas en las que se puede lesionar el anillo anorrectal, se rea-
lizarn mtodos alternativos, el ms utilizado es el del sedal, que consiste en pa-
sar una ligadura a travs del trayecto fistuloso y rodear los esfnteres por debajo
de este nivel.
ABSCESOS PERIANALES
DEFINICIN:
Se trata de un proceso infeccioso agudo, de localizacin perianal con formacin
de pus, por infeccin de una cripta y/o glndula anal.
El germen generalmente aislado es E. Coli.
CLASIFICACIN:
Segn la localizacin los abscesos los clasificamos en:
- Perianales: son los ms frecuentes, se produce cuando el pus se disemina en
sentido caudal, entre ambos esfnteres.
- Isquiorrectales: lateral a los esfnteres y por debajo del msculo elevador del ano.
- Submucosos o intermusculares altos: entre los esfnteres o por dentro del es-
fnter interno.
- Pelvirrectales: por encima del msculo elevador del ano.
- Atpicos.
273
CAPTULO 40
CLNICA:
Se manifiestan como dolor anal e inflamacin de la zona. El dolor se intensifica
con la defecacin, as como con maniobras de Valsalva, es de carcter pulstil,
constante da y noche. En ocasiones se acompaa de fiebre, sndrome miccional
y tenesmo rectal.
EXPLORACION:
Al igual que en el resto de las patologas realizaremos inspeccin anal y tacto rectal.
En el caso de los abscesos perianales podemos descubrir tumefaccin de la zona,
con los signos claros de inflamacin: rubor, tumor, calor y dolor.
En el resto es posible que no se aprecie tumefaccin, pero el tacto rectal es inten-
samente doloroso e incluso imposible de realizar.
CRITERIOS DE GRAVEDAD:
- Infeccin necrotizante de partes blandas.
- Abscesos en pacientes leucmicos, diabticos o inmunocomprometidos.
TRATAMIENTO:
Salvo que sean muy superficiales y localizados, en cuyo caso se realizar drena-
je quirrgico bajo anestesia local, se realizar tratamiento quirrgico urgente ba-
jo anestesia general.
QUISTE O SINUS PILONIDAL

DEFINICIN:
Se define como una reaccin a un cuerpo extrao (un pelo), localizado en el plie-
gue interglteo, en la regin sacrocoxgea.
No se originan en la regin anorrectal, pero se deben incluir en el diagnstico di-
ferencial de estas patologas.
CLNICA:
Se caracterizan por dolor e inflamacin de la zona. Si se forma absceso, se pre-
sentar una masa hipersensible.
EXPLORACIN:
Se aprecia una tumoracin enrojecida, caliente y dolorosa en la regin intergl-
tea, en la zona sacrocoxgea.
TRATAMIENTO:
El tratamiento es quirrgico: si ya se ha formado un absceso fluctuante, se puede
realizar la evacuacin del mismo en la sala de Urgencias; para ello colocaremos
al paciente en decbito prono, separaremos ambos pliegues interglteos, prepa-
raremos la piel (con asepsia) y realizaremos infiltracin de anestsico local, (se in-
tentar realizar de forma romboidal y sin penetrar en el absceso), a continuacin
se realizara incisin (se buscar el orificio por el que generalmente sobresale un
pelo) y evacuacin del contenido purulento, desbridando al mximo la zona in-
fectada; una vez evacuado el absceso dejaremos una gasa de bordes para ase-
gurar el drenaje. Las curas se realizarn en el centro de salud y posteriormente
acudir al cirujano de zona para realizar de forma programada la extirpacin
274
total (extirpacin en bloque hasta la aponeurosis retrosacra) y el cierre diferido,

ya que estos quistes se caracterizan por la recurrencia y cronicidad.
CNCER ANORRECTAL
nicamente citaremos alguno de los signos y sntomas ante los cuales debemos
sospechar esta patologa:
- Ulceracin crnica no cicatrizada tras un adecuado tratamiento.
- Estreimiento, tenesmo y evacuacin incompleta en pacientes mayores de 40
aos.
- Presencia de fisura anal no localizada en la lnea media.
- Cambio en el hbito intestinal.
El tacto rectal nos puede orientar an ms el diagnstico, completndolo con la
realizacin de una rectosigmoidoscopia con toma de biopsias si es necesario y
otras pruebas complementarias que se realizarn de forma ambulatoria o ingre-
sando al paciente si se considera conveniente.
BIBLIOGRAFA
Kodner IJ, Fry RD, Fleshman JW, Birnbanm EH, Read TE. Colon, rectum and anus. En: Sch-
wartz SI, editor. Principles of surgery. 7th.ed. New York: McGraw- Hill; 1999. p. 1265-
1382.
Nuo Vzquez- Garza JM, Margn Horcajo JA, Olivares Cerez JI, Nehme R. Problemas
anorrectales comunes. En: Delgado Milln MA, Cano Egea JM, Santoyo Santoyo J, Lozano
Vilardell P, editores. Manual de diagnstico y tratamiento quirrgico. Madrid: Arn; 1987.
p. 241-248.
Bouzoukis JK. Enfermedades anorrectales. En: Tintinalli JE, Ruiz MD, Krome RL, editores. Me-
dicina de Urgencias. Mjico: Interamericana; 1997. p. 582-595.
Garca Gil D. Patologa anorrectal en la urgencia. En: Garca Gil D, editor. Manual de Ur-
gencias. Cdiz: Egraff; 2000. p. 405-410.
Boucchia Naranjo O, Garca Villar O., Martn Esteban M L, Garca Rodrguez MP, Garca
Borda FJ, Pascual Montero JA. Problemas anorrectales ms comunes. En: Benavides Buleje
JA, G Borda FJ, editores. Manual Prctico de urgencias quirrgicas. Madrid: Litofinter;
1998. p. 305-319.
275
CAPTULO 41
Captulo 41
ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA
R. Lpez Pardo - M.J. Estebaran Martn - A. Bravo Blanco
INTRODUCCIN
La Isquemia Mesentrica Aguda se define como un descenso brusco del riego es-
plcnico que produce lesiones intestinales y/o viscerales de extensin variable y
que pueden llegar a ser irreversibles. Est presente en el 0.9 % de los cuadros de
dolor abdominal de pacientes hospitalizados y en el 0.4% de las laparotomas ur-
gentes, si bien su incidencia est en aumento debido a la mayor longevidad de
la poblacin y mayor supervivencia de enfermos cardiovasculares.
Se caracteriza por la ausencia de signos o sntomas especficos, lo que conlleva
un diagnstico tardo en la mayora de las ocasiones. sto, a su vez, condiciona
una mortalidad muy elevada (60-85 %), siendo lo ms importante en el manejo
de esta patologa la sospecha clnica de la misma.
PATOGENIA
El riego sanguneo intestinal depende de tres fuentes: el Tronco Celaco, la Arte-
ria Mesentrica Superior y la Arteria Mesentrica Inferior; con mltiples inter-
conexiones entre ellas (Arteria de Riolano, plexo pancretico, Arteria Marginal
de Drummond...) Solamente la obstruccin de la arteria mesentrica superior pro-
ducir lesiones intestinales.
- Fase de isquemia aguda: previa a la necrosis y potencialmente reversible.
- Fase precoz: el enfermo presenta hiperperistaltismo y dolor clico abdomi-
nal, pudiendo durar este periodo entre 30 y 60 minutos.
- Fase tarda: se produce un leo paraltico con dilatacin radiolgica de asas
intestinales, siendo la duracin de esta fase variable segn la gravedad de
la isquemia (6 a 24 horas).
- Fase de Infarto Mesentrico: necrosis intestinal irreversible.
Afecta fundamentalmente a intestino delgado (difusa o segmentaria), mesente-
rio y con menor frecuencia colon y otras vsceras. Es en sta fase cuando es ms
frecuente el diagnstico y tiene menos xito el tratamiento.
CLNICA
El cuadro clnico establecido de isquemia mesentrica fue descrito por primera vez
por Mondor en 1933; caracterizado por dolor abdominal continuo, meteorismo y
vmitos, defensa abdominal, ausencia de ruidos hidroareos y estado de shock.
La Isquemia Mesentrica aguda presenta ciertas caractersticas que nos deben
hacer sospechar:
- En primer lugar, la disociacin que existe entre el dolor abdominal intenso y la
exploracin abdominal en las primeras fases del cuadro, que suele ser anodina.
- Se presenta en enfermos en edades superiores a 60 aos, que suelen tener an-
tecedentes de patologa cardiaca (arritmia, valvulopata, isquemia o bajo gas-
276
to), vascular (isquemia aguda en MMII, angor intestinal, ACVA) o situaciones

de bajo gasto (enfermo de UCI con drogas vasoactivas).
- Los hallazgos radiolgicos (dilatacin de asas intestinales, gas o imgenes de
"huellas digitales" en la pared intestinal) y analticos (acidosis metablica), no
tienen porqu estar presentes de forma constante para plantear un diagnstico
de sospecha.
- La sintomatologa y la exploracin fsica, as como las pruebas diagnsticas son
muy variables en su presentacin; de ah la dificultad en su diagnstico precoz
y su alta mortalidad.
FORMAS CLNICAS:
1 .- Embolia arterial: 40% de los casos.
- Se acompaa de antecedentes de enfermedad embolgena casi siempre de ori-
gen cardico (F.A. crnica o valvulopata mitral) y de episodios de embolia en
otras localizaciones (50 %).
- La localizacin ms frecuente es en la arteria mesentrica superior a continua-
cin de la salida de la clica media, con afectacin de asas de yeyuno e leon.
- En la fase inicial se presenta como un dolor abdominal de inicio brusco, acom-
paado de vmitos y diarrea y con una exploracin abdominal anodina. Se
puede acompaar de una discreta leucocitosis y un ligero dficit de bases, pu-
diendo ser normal la Rx de Abdomen.
- En la fase tarda e IRREVERSIBLE, el dolor aumenta en intensidad, apareciendo
defensa e irritacin peritoneal a la exploracin, hemorragia digestiva y estado
de Shock. En la analtica encontraremos leucocitosis, acidosis metablica, hi-
peramilasemia, hemoconcentracin y elevacin de la CPK.
2 .- Trombosis arterial: 30%
- Antecedentes de arteriosclerosis (Isquemia crnica en MMII, cardiopata isqu-
mica o angor intestinal), aneurisma de aorta o arteritis.
- El dolor se instaura de forma ms insidiosa y la afectacin intestinal es ms di-
fusa, teniendo peor pronstico.
3 .- Isquemia no oclusiva: 20%
- Se produce por vasoconstriccin esplcnica en situaciones clnicas de bajo gas-
to (insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad hepatorrenal, hemodilisis) o
empleo de drogas vasoactivas; siendo tpica de enfermos de U.C.I.
- El dolor es muy inespecfico, estando ausente en un 25 % de los casos; y a ve-
ces se llega al diagnstico por la presencia de distensin abdominal y hemo-
rragia digestiva. La mortalidad de esta variante llega al 90%.
4 .- Trombosis venosa:
- Aparece en pacientes con antecedentes de trombosis en otras localizaciones o
estados de hipercoagulabilidad.
- La trombosis de las venas mesentricas produce un infarto hemorrgico de la
pared intestinal y del mesenterio; dando lugar a un dolor progresivo y tambin
a una elevada mortalidad.
5 .- Isquemia intestinal aguda postoperatoria: tras ciruga cardiaca o vascular.
277
CAPTULO 41
DIAGNSTICO
Como en todo dolor abdominal severo debemos solicitar de entrada: Hemograma,
Bioqumica (Iones, urea, glucosa y amilasa), Estudio de Coagulacin, Gasometra ve-
nosa, Sistemtico de Orina, Radiografa de trax PA y lateral, Radiografa de abdo-
men simple y bipedestacin y ECG. A continuacin, estableceremos una sospecha cl-
nica del cuadro, y tras realizar un diagnstico diferencial con otros cuadros clnicos,
valoraremos solicitar una Arteriografa abdominal. Si sta tcnica no est disponible
o resulta negativa solicitaremos TAC helicoidal que adems podra descartar otros
procesos que se incluiran en el diagnstico diferencial.
SOSPECHA CLNICA: en base a:

1. Dolor abdominal severo desproporcionado frente a los hallazgos de explora-
cin fsica, laboratorio o radiolgicos.
2. Antecedentes de F.A. crnica o embolismos (embolia), arteriosclerosis (trombo-
sis) o enfermo de U.C.I en situacin de bajo gasto o con drogas vasoactivas (
isquemia no oclusiva).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
- Pancreatitis aguda (colelitiasis, elevacin de amilasa, lipasa)
- Perforacin de vscera hueca (lcera pptica, tumor, neumoperitoneo)
- Obstruccin intestinal (ciruga abdominal previa, hernias, dilatacin de asas
con niveles hidroareos).
ARTERIOGRAFA: prueba de eleccin.

- Confirma el diagnstico.
- Localiza la obstruccin y nos orienta sobre la etiologa.
- Permite la infusin intraarterial de Papaverina (isquemia no oclusiva).
OTRAS PRUEBAS: Angio TAC o Eco-doppler abdominal. Se pueden solicitar de-

pendiendo de la disponibilidad de la arteriografa.
TRATAMIENTO
Quirrgico: de eleccin.
Se realiza laparotoma para valorar el estado de las asas intestinales y as realizar
tcnicas de revascularizacin (embolectoma o By-pass), reseccin intestinal o como
sucede con frecuencia, cerrar el abdomen por la gran extensin de la isquemia.
Mdico: iniciarlo en Urgencias.
- Control de TA, frecuencia cardiaca y T.
- Reequilibrio hidroelectroltico: perfusin de cristaloides.
- Control del hematocrito, diuresis, colocacin de sonda vesical.
- Antibiticos: Metronidazol a dosis de 500mg cada 8 horas va intravenosa y
Gentamicina a dosis de 5 mg/ Kg cada 24 horas.
- Anticoagulacin con heparina en perfusin.
- Control de la acidosis metablica: gasometras seriadas, perfusin de bicarbo-
nato 250 cc 1/6 M. a pasar en 2 horas s PH < 7.20 HCO3 < 20 mEq.
- Colocacin de Sonda Nasogstrica.
- Administracin de anticido: Ranitidina 50 mg cada 8 horas va intravenosa.
278
BIBLIOGRAFA:
Reys P, Doerfler JP. Tcticas y tcnicas quirrgicas ante un infarto mesentrico. En: Horay P,
editor. Enciclopedia Mdico Quirrgica. Tcnicas Quirrgicas en Aparato Digestivo. Paris:
Elsevier; 1998. p. 40/492-40/503.
The acute abdomen and acute gastrointestinal hemorrhage. En: Burkitt, Quick, Gatt, editors
Essential Surgery. Problems, diagnosis and management. Edimburgh: Churchill Livingstone;
1995. p. 234-235.
Rodrguez C, Veras M, Sanz F, Gutirrez M, Quintana M, Cuenca J. Isquemia mesentrica
aguda. En: Benavides JA, editor. Manual Prctico de Urgencias Quirrgicas . Hospital Uni-
versitario Doce de Octubre. Madrid: SmithKline Beecham; 1998. p. 557.
279
CAPTULO 42
Captulo 42
SNDROME CONFUSIONAL AGUDO
P. E. Jimnez Caballero - C. Marsal Alonso
INTRODUCCIN
El Sndrome Confusional Agudo (SCA) puede traducir slo agitacin banal, ser el pri-
mer escaln para un proceso ms severo, o ser la manifestacin de una patologa
grave de base. Algunos autores han establecido que supone hasta un 5% de toda la
patologa que llega al Servicio de Urgencias de un hospital general.
CONCEPTO
El Sndrome Confusional Agudo es un cuadro clnico de instauracin rpida y po-
tencialmente reversible caracterizado por alteracin en las funciones cognitivas
(nivel de conciencia, ATENCIN, lenguaje, memoria, percepcin), comporta-
miento psicomotor, emocin y ciclo vigilia-sueo. Puede tener un curso fluctuante.
Se considera sinnimo de DELIRIUM (no confundir con delirium tremens etlico,
aunque algunos autores relacionen este ltimo con la forma agitada del SCA) al
estado evolutivo con mayor alteracin del nivel de conciencia, o bien, cuando se
asocia a hiperactividad simptica. Se han establecido unos criterios diagnsticos.
(cuadro 42.1)
Cuadro 42.1: Criterios diagnsticos de delirium (DSM-IV)
A) Dificultad para mantener la atencin ante estmulos externos y para dirigir la atencin de
forma apropiada a estmulos nuevos.
B) Pensamiento desorganizado que se manifiesta a travs de un lenguaje vago, irrelevante
e incoherente.
C) Al menos 2 de los siguientes sntomas:
Alteracin del ciclo sueo-vigilia, con insomnio o somnolencia durante el da.
Desorientacin en cuanto al tiempo, espacio o reconocimiento de personas.
Aumento o disminucin de la actividad psicomotora.
Deterioro de la memoria.
D) Sntomas clnicos que se desarrollan en un corto periodo de tiempo (habitualmente en ho-

ras o das) y que tienden a fluctuar en el curso del da.
E) Cualquiera de los siguientes:
Demostracin a travs de la historia, del examen fsico y de las pruebas de laboratorio,
de una causa orgnica especifica que se estima etiolgicamente relacionada con la al-
teracin.
En ausencia de tal evidencia, puede presuponerse un factor etiolgico orgnico si la al-
teracin no puede atribuirse a ningn tipo de trastorno mental no orgnico.
ETIOLOGA
Las etiologas ms frecuentes (cuadro 42.2) son: a) Enfermedades sistmicas que
afectan secundariamente al cerebro, b) Enfermedades neurolgicas y c) drogas o
frmacos, por abstinencia o abuso. (La ms frecuente de stas es la ABSTINEN-
CIA ALCOHLICA) En pacientes ancianos la INFECCIN URINARIA es una cau-
sa siempre a considerar en Urgencias.
280
En los pacientes ingresados hasta un 10% desarrollarn un cuadro confusional

agudo, llegando hasta un 30-50% en series geritricas. El proceso quirrgico
ms frecuentemente relacionado con delirium son las intervenciones cardacas y
de cadera (suelen ser pacientes muy aosos) y dentro de las mdicas los pacien-
tes que ingresan por SIDA. Casi el 80% de los pacientes con procesos terminales
lo desarrollarn. Por servicios, es la UVI la que cuenta con mayor porcentaje por
el ambiente poco familiar que rodea al paciente.
La mortalidad es importante en ancianos donde diversas series han descrito ci-
fras de hasta un 25%, aunque no se han establecido estudios que disciernen en-
tre la mortalidad debida al delirium y la perteneciente al proceso de base.
Desde el punto de vista fisiopatolgico se puede producir por una alteracin me-
tablica cerebral difusa o bien por afectacin de la sustancia reticular ascenden-
te. Tambin puede haber lesiones focales en los lbulos frontales y parietal dere-
chos o en la circunvolucin del cngulo.
Se han establecido factores predisponentes para desarrollar el proceso (cuadro
42.3) y tambin factores ambientales implicados (cuadro 42.4).
Cuadro 42.2: Procesos etiolgicos del sndrome confusional agudo

- ENFERMEDADES MDICO-QUIRRGICAS:
Fiebre tifoidea.
Neumona.
Septicemia.
Estado postraumtico.
Encefalopata heptica.
Uremia.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Hipoxia, hipercapnia.
Porfiria.
Hipoglucemia e hiperglucemia.
Alteraciones tiroideas y suprarrenales.
Alteraciones hidroelectrolticas.
Alteraciones del equilibrio cido-base.
Sndromes coronarios agudos y shock.
Infeccin urinaria, importante en ancianos.
- ENFERMEDADES NEUROLGICAS:
Hematoma subdural y epidural.
Tumores y abcesos.
Meningitis.
Hemorragia subaracnoidea.
Encefalitis virales.
Status epilptico parcial.
Migraa basilar.
Accidente cerebrovascular.
Traumatismo craneoenceflico.
Hidrocefalia.
- ESTADOS DE ABSTINENCIA O INTOXICACIONES EXGENAS:
Abstinencia alcohlica (Delirium Tremens).
Supresin de ansiolticos e hipnticos.
Anticolinrgicos. Anticomiciales. Antiparkinsonianos. Antidepresivos. Litio. Neurolpticos.
Drogas de abuso: cocana, herona, inhalantes y opiceos.
Frmacos de uso muy comn: propranolol, digoxina, teofilinas, AINES, corticoides, omeprazol...
Intoxicacin por monxido de carbono.
281
CAPTULO 42
Cuadro 42.3: Factores Predisponentes
Deterioro cognitivo previo.

Edad avanzada.
Antecedente de sndrome confusional agudo.
Dao cerebral previo.
Enfermedad mdico-quirrgica grave.
Dependencia de sedantes (opiceos o alcohol).
Factores psicosociales: depresin, desadaptacin social.
Cuadro 42.4: Factores Ambientales
Ambiente no familiar.
Privacin de sueo.
Cambios de habitacin.
Realizacin de pruebas diagnsticas, sobre todo si son invasivas.
Dolor.

1. ANAMNESIS: recogida de la historia a los acompaantes. Ver cul era su estado
cognitivo y capacidades previas, ya que nos permitir diferenciarlo de procesos
de evolucin crnica. Es importante indagar sobre antecedentes mdico-quirrgi-
cos, frmacos que recibe y posible abuso de drogas. Segn nuestra experiencia
es fundamental interrogar acerca de la toma de ansiolticos tipo benzodiacepinas,
como el lorazepam puesto que muchos ancianos lo usan como hipntico de for-
ma habitual y no lo consideran "medicacin". sta es una causa a valorar (por
exceso o defecto) en gran nmero de los cuadros.
Siempre debe incluir una exploracin general que nos oriente sobre enfermeda-
des sistmicas y una exploracin neurolgica precisa para descartar focalidad
neurolgica o meningismo, sin olvidar nunca realizar un fondo de ojo.
As mismo, es crucial un examen del estado mental que incluya:
CONCIENCIA: el contenido deber estar alterado, y el grado de alerta puede
fluctuar desde somnolencia a hiperactividad.
ATENCIN: es la capacidad para concentrarse en una tarea u objeto. Supo-
ne la base del diagnstico. Se suele explorar con "la prueba de la A" (consis-
te en ir repitiendo una serie de letras entre las cuales se va intercalando la "a",
de modo que se le ordena al paciente que cuando la oiga d una palmada),
la repeticin de dgitos o los das del mes o la semana.
ORIENTACIN: la prdida es progresiva; primero la temporal, a continuacin
la espacial, y finalmente la personal.
MEMORIA: caractersticamente hay una prdida de la memoria para hechos
recientes y antergrada, probablemente secundaria a la inatencin. Se explo-
ra con la repeticin de series de palabras. Posteriormente se pierde la memo-
ria lejana.
PENSAMIENTO: se alteran el contenido y la organizacin del mismo, dando
lugar a la incoherencia y reiteratividad.
PERCEPCIN: puede haber alteraciones en la interpretacin, ilusiones e inclu-
so alucinaciones, sobre todo visuales.
282
ALTERACIN DE FUNCIONES NO INTELECTIVAS:

- nimo (depresin, ansiedad, temor, rabia).
- Alteracin del ciclo sueo-vigilia (insomnio nocturno y hipersomnia diurna).
- Sistema neurovegetativo (diaforesis, hipertermia, temblor...).
- Comportamiento: da lugar a dos formas; hipoactiva e hiperactiva.
3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
DETERMINACIONES BSICAS INICIALES: glucemia capilar junto con la toma
de constantes a la llegada del enfermo. Se extrae sangre para hemograma, io-
nes, urea, glucosa, calcio, creatinina, gasometra arterial, radiografa de trax
y ECG. Nunca debe olvidarse un sistemtico de orina para descartar la infec-
cin urinaria, sobre todo en ancianos.
Si los estudios bsicos son normales y no hay factor precipitante ni etiologa
clara se debe realizar TAC craneal seguido o no de puncin lumbar para des-
cartar procesos como: hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular,
encefalitis.
DETERMINACIONES DIRIGIDAS: en funcin de la situacin clnica y sospecha
diagnstica, individualizando en cada caso se podr pedir: perfil heptico,
cultivos microbiolgicos, estudios toxicolgicos, hormonas tiroideas, amonio,
CPK, estudios serolgicos, porfirinas, estudio de coagulacin, cuantificacin de
vitamina B12 y cido flico, EEG, etc.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DEMENCIA: su inicio es ms insidioso en meses o aos, suele ser irreversible y la
atencin y el nivel de conciencia estn indemnes al menos al principio. No fluc-
ta a lo largo del da. No hay que olvidar que en pacientes con demencia pue-
den aparecer sndromes confusionales agudos intercurrentes.
CUADROS CONVERSIVOS: la alteracin psicopatolgica es ms selectiva y el
conflicto emocional relacionado con la aparicin del cuadro suele ser evidente.
ESQUIZOFRENIA Y ESTADOS MANACOS: cursa con claridad de conciencia,
mayor alteracin del pensamiento, las alucinaciones suelen ser auditivas.
MELANCOLA ESTUPOROSA DEL DEPRESIVO.
TRATAMIENTO
El Sndrome Confusional Agudo es una URGENCIA MDICA. Requiere 3 tipos de
abordajes: tratamiento general, sintomtico y etiolgico.
1) TRATAMIENTO GENERAL:
Estabilizacin hemodinmica del paciente, asegurando va area, controlando
temperatura, frecuencia cardaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria, y si
fuese necesario sondaje vesical y nasogstrico.
Proteccin de la camilla con barras laterales, evitando en lo posible la conten-
cin fsica, que contribuye a la agitacin.
Proporcionar un ambiente relajado, acompaado de familiares, fotos, msica
plcida, reloj, calendario, evitando fuentes de ruidos y cambios de habitacin,
manteniendo una luz tenue por la noche.
Medidas mdicas bsicas: rehidratacin, aporte calrico suficiente y suero glu-
cosado al 5%; administracin de vitamina B12 (1 ampolla al da vo o im), vi-
tamina B1 (1 2 ampollas al da im), vitamina B6 (1 2 ampollas iv/im al
da) y vitamina C (1 sobre cada 12 horas vo).
283
CAPTULO 42
2) TRATAMIENTO SINTOMTICO: siempre despus de haber llegado a un diagnstico.

NEUROLPTICOS: Haloperidol 1 2 ampollas im para iniciar la sedacin. La
va oral tambin se puede usar, hasta 60 gotas, intentando dejar 2/3 de la do-
sis total para la noche. Se debe iniciar poco a poco, ya que aunque con esca-
sos efectos anticolinrgicos, tiene efectos extrapiramidales que aumentan con
el aumento de la dosis y la duracin del tratamiento, pudindose contrarrestar
este efecto adverso con Biperideno tanto vo como im. Es aconsejable pautarlo
conjuntamente cuando se van a usar grandes dosis o si se prev un tratamien-
to largo. Puede producir sndrome QT largo por lo que hay que vigilar peri-
dicamente con ECG. Es la droga de eleccin en la mayora de los casos, pero
debe evitarse en casos de privacin alcohlica o por benzodiacepinas, toxici-
dad por anticolinrgicos o fallo heptico.
Clorpromacina, 1 2 ampollas im hasta 3 veces al da y Levopromacina 1 a
3 ampollas im al da. Ambos producen efectos secundarios de hipotensin y
arritmias debido al bloqueo alfa, as como mayor frecuencia de convulsiones.
Risperidona, 0,5 1 mg vo por la noche puede ser efectivo para evitar el de-
sarrollo de un cuadro florido en los ancianos con ligeros cambios en el com-
portamiento como insomnio o que hayan tenido antecedentes de delirium en
ingresos previos.
Zuclopentixol, 1 ampolla cada 3 das, posee escasos efectos secundarios e in-
teracciones.
TIAPRIDE: Dosis repartidas en tres tomas pudiendo llegar a 12 comprimidos o
ampollas al da. Se utiliza en ancianos, predelirium tremens, etc. con escasa
depresin de centros cardiorespiratorios.
BENZODIAZEPINAS: Diazepam, 10mg vo o im hasta tres veces al da. Son de
1 eleccin en abstinencia alcohlica o por benzodiacepinas, porfiria o insu-
ficiencia heptica. Pueden causar agitacin paradjica en los ancianos.
BENZODIAZEPINAS + HALOPERIDOL: Se consigue un aumento en la potencia
y menos efectos secundarios.
AGENTES COLINRGICOS: fisostigmina, tacrina y donepezilo se han utilizado
de 1 eleccin en intoxicacin por productos anticolinestersicos, aunque no
existe an suficiente evidencia cientfica que apoye su uso en el Delirium.
SEDACIN Y VENTILACIN MECANICA: pueden realizarse en casos de sndro-
me de distrss respiratorio del adulto, shock distributivo y crisis hipertiroideas.
3) TRATAMIENTO ETILGICO: en funcin de la causa subyacente (ver cuadro 42.2).
BIBLIOGRAFA:
Delirio y otros estados confusionales agudos. En: Adams R, Victor M, Ropper A. Principios
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285
CAPTULO 43
Captulo 43
COMA
P.E. Jimnez Caballero - C. Marsal Alonso
INTRODUCCIN
El coma se engloba dentro de los sndromes clnicos por alteracin de la conciencia.
Supone el desenlace final de multitud de procesos as como el debut de muchos otros.
Algunos autores han estimado su frecuencia en un 3% de los pacientes que llegan al
Servicio de Urgencias de un Hospital General.
Para su valoracin es crucial la anamnesis a travs de los testigos y acompaantes.
Si no los hubiera, siempre habr que tener especial cuidado en diagnosticar y tratar
procesos de etiologa precisa y rpidamente reversibles: hipoglucemia, intoxicacin
por benzodiacepinas, opiceos, etc.
CONCEPTOS
El nivel de conciencia se gradua de menor a mayor profundidad en:
CONFUSIN: el enfermo es incapaz de pensar con la claridad y rapidez habi-
tuales, su pensamiento se hace incoherente y puede presentar alternancia de pe-
riodos de irritabilidad con otros de ligera somnolencia.
SOMNOLENCIA: el paciente se halla semidormido, pero presenta un rpido des-
pertar y movimientos de defensa ante estmulos dolorosos. Es incapaz de realizar
rdenes sencillas, el habla se limita a pocas palabras o frases cortas, no se da
cuenta de lo que ocurre alrededor y generalmente presenta incontinencia de es-
fnteres.
ESTUPOR: en este estado las actividades mental y fsica se hallan reducidas al m-
nimo. Slo se despierta ante estmulos muy vigorosos y las respuestas son lentas
e incoherentes.
COMA: es incapaz de despertarse, aunque contesta con respuestas primitivas a
estmulos dolorosos. Si el coma es profundo no se obtiene ningn tipo de res-
puesta, desapareciendo reflejos cornales, pupilares, farngeos y osteotendinosos.
MUERTE CEREBRAL: tambin conocido como "Coma Depass" supone la ausen-
cia de signos de actividad del crtex cerebral o tronco de encfalo. La respiracin
slo se mantiene artificialmente. (En este estado cabe la posibilidad de donacin).
ETIOLOGA
El mantenimiento de un adecuado nivel de conciencia requiere la integridad del sis-
tema reticular activador ascendente situado en el tronco enceflico por un lado y de
la corteza cerebral por otro, ambos conectados a travs del tlamo. Se deduce fcil-
mente que para que se produzca un coma tendremos que tener afectado el tronco de
encfalo y/o corteza cerebral. Esta ltima debe estar difusamente afectada y gene-
ralmente de forma bilateral. La afectacin del tronco de encfalo puede ser primaria
o secundaria a un proceso supratentorial que lo comprima por herniacin de masa
enceflica.
Las etiologas ms frecuentes se dividen en tres grupos principales (ver cuadro 43.1).
286
Cuadro 43.1: Etiologa del coma

- LESIONES SUPRATENTORIALES (difusas o bilaterales):
Hemoragia cerebral.
Infarto cerebral extenso.
Hemorragia subaracnoidea. Hemorragias intraventriculares.
Hematomas subdurales. Hematomas epidurales.
Tumor cerebral primario o metastsico.
Procesos infecciosos: abcesos, encefalitis, meningitis.
- LESIONES INFRATENTORIALES:
Hemorragias cerebelosas o de tronco encfalo.
Infartos cerebelosos o de tronco encfalo.
Hemorragia subaracnoidea en fosa posterior. Hemorragia intraventricular.
Hematomas subdurales. Hematomas epidurales.
Tumores primarios o metastsicos.
Procesos infecciosos: abcesos, focos de encefalitis, granulomas.
Procesos desmielinizantes: mielinolisis central pontina.
Migraa basilar.
- PROCESOS SISTMICOS:
Dficit metablico: hipxico (bronconeumopatas, intoxicacin por CO), isqumico (shock,
enfermedades cardiovasculares), carencial (Wernicke por dficit de B1, otros dficits de B6,
C, B12 y Flico).
Intoxicaciones endgenas: insuficiencia heptica, insuficiencia renal, hipercapnia, pancre-
atitis aguda, hiperglucemia cetsica o hiperosmolar, sndrome de Addison, sndrome de
Cushing, hipo-hipertiroidismo.
Intoxicaciones externas: sedantes, hipnticos, barbitricos, anfetaminas, alcohol, fenotiazi-
das, cido lisrgico, IMAOS, antiepilpticos.
Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base: hipo-hipernatremias, hipo-hi-
perpotasemias, hipo-hipercalcemias, hipo-hipermagnesemias, hipofosfatemias, acidosis y
alcalosis.
Trastornos de la temperatura: hipotermia, golpe de calor.
Epilepsia: tras crisis tnico-clnicas generalizadas.
DIAGNSTICO
El diagnstico de un paciente en coma debe componerse de:
A) Diagnstico sindrmico: es decir, hacer un diagnstico diferencial con otros pro-
cesos que pueden simular un coma.
B) Diagnstico topogrfico: en la que localizaremos la estructura daada responsa-
ble del coma.
C) Diagnstico etiolgico: atendiendo especialmente a la anamnesis, exploracin f-
sica y pruebas complementarias.
A) Diagnstico sindrmico: es el paciente que se ajusta a la definicin mencio-
nada y en el que se han descartado otros procesos clnicamente parecidos:
DEMENCIA TERMINAL: progresin lenta de una demencia previa, signos
de larga evolucin como la rigidez espstica de las extremidades.
PSEUDOCOMA PSIQUITRICO: (psicosis catatnicas, depresiones profun-
das, reacciones histricas) se descubren con la anamnesis y la exploracin;
generalmente el paciente responde a estmulos dolorosos y "se despierta"
parcial o totalmente.
CUADROS DE HIPERSOMNIA: (narcolepsia, sndromes apneicos) valorar
la clnica que as lo sugiera.
SNDROME DEL CAUTIVERIO: tambin denominado "Locked-in syndrome"
o sndrome de desaferentizacin. Secundario a lesiones de la va crtico-
espinal y crticobulbar en la base de la protuberancia. Presentan tetraple-
287
CAPTULO 43
ja y parlisis bulbar, slo realizan movimientos verticales oculares, pero

estn conscientes.
MUTISMO ACINTICO: por lesin de las vas de integracin crticoreticu-
lares respetando la va crticoespinal a nivel de lbulos frontales, hidroce-
falia y lesiones de la formacin reticular del diencfalo posterior. Presentan
inmovilidad silenciosa, aparentemente vigil, pero sin ningn tipo de res-
puesta, slo con mantenimiento de reacciones de despertar y de orienta-
cin e incluso cierto grado de movilidad ocular.
ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE: suele aparecer tras 2 3 semanas de
coma profundo. El paciente est inatento y sin reconocimiento del medio. Po-
seen apertura espontnea de los ojos y movimientos reflejos en las piernas.
B) Diagnstico topogrfico: la exploracin neurolgica que adems comprende
la realizacin de una serie de reflejos y observacin del patrn respiratorio
propios del coma asociados con pruebas de imagen y EEG nos permiten lo-
calizar la lesin.
C) Diagnstico etiolgico: es crucial para llevar a cabo un abordaje teraputico
correcto que intente restaurar en el paciente a su situacin previa.
PASOS DIAGNSTICOS:
I. ANAMNESIS: se debe de llevar a cabo a los acompaantes, haciendo hincapi en:
1.- ANTECEDENTES MDICOS: hipertensin, diabetes mellitus, cardiopata, bron-
copata, insuficiencia heptica, insuficiencia renal, epilepsia...
2.- CIRCUNSTANCIAS AMBIENTALES: alcoholismo, drogadiccin por va paren-
teral, medicamentos, txicos, inhalacin de gases...
3.- COMIENZO: brusco (parada cardiaca, taquicardia, hemorragia subaracnoi-
dea...). o progresivo (insuficiencia heptica, renal...).
4.- CLNICA DE INICIO: convulsiones (lesiones estructurales, epilepsia, encefalo-
patas metablicas, intoxicacin por frmacos...), cefalea (patologa orgnica
enceflica), fiebre (meningitis, sepsis), traumatismo...
II. EXPLORACIN FSICA: la exploracin inicial requiere la valoracin urgente de sig-
nos vitales y la toma de constantes. Despus se sigue con:
1) Inspeccin:
ASPECTO DE PIEL Y MUCOSAS: palidez (hipovolemia, uremia, mixedema,
shock), piel rojiza (etilismo, tirotoxicosis), cianosis (hipoxemia, sepsis), ictericia
(hepatopata), piel rojo cereza (intoxicacin por monxido de carbono), piel
seca (deshidratacin, coma diabtico), sudoracin fra (shock, hipoglucemia,
tirotoxicosis), signos de administracin de drogas, pigmentaciones patolgicas
(sndrome de Addison), hemorragias (postraumatismo), mordedura de lengua
(epilepsia), petequias (meningitis meningoccica)...
OLOR DEL ALIENTO: fetor etlico (alcoholismo, excepto en el caso del vodka),
almendras amargas (intoxicacin por cianuros), olor a gas (intoxicacin por
gas), urinoso (insuficiencia renal), frutas fermentadas (coma diabtico), man-
zanas podridas (coma heptico)...
MOVIMIENTOS ANORMALES: convulsiones (epilepsia), temblor (alcoholismo,
tirotoxicosis), asterixis (encefalopata heptica, metablica y lesiones del enc-
falo), mioclonias (uremia, hipercapnia), corea (intoxicacin por antipsicticos,
lesiones del encfalo)...
CONSTANTES CLNICAS: hipotermia (barbitricos, alcohol, sedantes mayores,
hipoglucemia, mixedema, shock, congelacin), hipertermia (infecciones sist-
micas, meningoencefalitis, lesiones diencefalohipofisarias, tirotoxicosis, golpe
288
de calor), hipertensin (hipertensin intracraneal, encefalopata hipertensiva,

hemorragia o isqumica cerebral), hipotensin (alcohol, barbitricos, comas
diabticos y shock), taquicardia (shock, arritmias, intoxicacin por monxido
de carbono, alcohol, tirotoxicosis, hipoglucemia, hipertermia, hipotensin),
bradicardia (opiceos, bloqueos auriculoventriculares, mixedema, hiperten-
sin intracraneal)...
2) Exploracin por rganos y aparatos: para valorar las diferentes enfermeda-
des sistmicas que pueden dar lugar a un coma.
3) Exploracin neurolgica: muy importante, se deber hacer todo lo precisa y
completa que lo permita el estado del paciente (ver la exploracin del pacien-
te en coma). La presencia de signos de meningismo y focalidad neurolgica
tambin nos ayudan a discernir la etiologa ms probable:
- Sin focalidad neurolgica ni meningismo: procesos difusos como encefalo-
patas anxicas, txicas y metablicas.
- Sin focalidad neurolgica, pero con meningismo: hemorragias subarac-
noideas, meningitis bacteriana aguda, meningoencefalitis vrica.
- Con focalidad neurolgica: lesiones estructurales supra e infratentoriales y
a veces hipoglucemia.
En un paciente en coma no se podr realizar la misma exploracin que en

uno consciente sino una "EXPLORACIN NEUROLGICA DEL PACIENTE EN
COMA" que obvia la colaboracin del paciente y estima las respuestas ante
diferentes estmulos, aportando datos topogrficos y etiolgicos:
1.- PATRN RESPIRATORIO: (ver figura 43.1).

Cheyne-Stokes: supratentorial extensa e intoxicaciones.
Hiperventilacin neurgena central (Kussmaul): tronco alto y comas metablicos.
Apnestica: tronco bajo y comas metablicos.
Atxica de Biot: bulbar extensa.
En cmulos: lesin de tronco.
2.- TAMAO Y REACTIVIDAD PUPILAR:
Normales, simtricas e hiporreactivas: supratentoriales y metablico.
Miticas, simtricas e hiporeactivas: diencfalo.
Intermedias y fijas: mesencfalo.
Midriasis unilateral fija: afectacin del III nervio craneal por herniacin del uncus.
Midriasis, simtricas y fijas: segmento mesenceflico e intoxicacin por atropi-
na o glutetimida.
Miosis, simtricas y fijas: Protuberancia, intoxicacin por opiceos y barbitricos.
3.- MOVIMIENTOS OCULARES ESPONTNEOS:
Mirada conjugada neutra: movimientos errticos (hemisfrico bilateral). Sacu-
didas (mesenceflica). Ojos fijos (nuclear o coma metablico).
Mirada conjugada lateral: mira al lado no partico (destruccin hemisfrica ip-
silateral al de la mirada). Mira al lado partico (irritacin hemisfrica o lesin
protuberancial ipsilateral al de la mirada).
Mirada hacia abajo y adentro: lesin talmica o mesenceflica a nivel del te-
cho del tercer ventrculo (Sndrome de Parinaud).
Mirada desconjugada: lesin del tronco o de los nervios craneales.
289
CAPTULO 43
Figura 43.1: Principales patrones respiratorios en el coma
4.- REFLEJOS OCULOCEFLICOS (ROC) y OCULOVESTIBULARES (ROV):

R. Oculoceflicos: se realizan con movimientos laterales de la cabeza, tras ase-
gurarnos que no tiene traumatismo cervical en cuyo caso no se podrn reali-
zar. Si el tronco de encfalo est indemne los ojos irn en sentido contrario al
movimiento, es decir, no se movern. Si hay afectacin del tronco de encfalo,
los ojos quedan fijos inicialmente, desplazndose despus para compensar el
movimiento de la cabeza e irn en el mismo sentido que el giro de la cabeza.
Solamente sirven para pacientes que no fijan la mirada.
R. Oculovestibulares: previa comprobacin de la integridad del tmpano, ver
texto de ORL para su realizacin.
5.- RESPUESTA MOTORA AL DOLOR:
Falta de respuesta unilateral: sugiere lesin hemisfrica.
Falta de respuesta bilateral: en lesiones del tronco enceflico, pseudocomas
psiquitricos y comas profundos por afectacin hemisfrica bilateral.
Rigidez de decorticacin: miembros superiores en flexin y aduccin (afecta-
cin va corticoespinal o coma metablico).
Rigidez de decerebracin: miembros superiores en extensin y pronacin
(afectacin del tronco de encfalo o comas metablicos graves).
III. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
ANALTICA: se obtiene muestra para hemograma, estudio de coagulacin,
ionograma, urea, creatinina, glucemia, transaminasas, gasometra arterial.
RX. TRAX.
ECG.
290
TAC CRANEAL: se debe de hacer en todos los pacientes en los que no se co-
nozca la causa del coma y es obligada si se sospecha lesin estructural. Puede
ser normal pese a tener patologa orgnica en lesiones isqumicas tempranas,
encefalitis, hematoma subdural isodenso o patologa de la fosa posterior.
RMN CRANEAL: obtiene mejor definicin en fases precoces de ictus isqumi-
cos o reas de cerebritis, adems de valorar mejor la fosa posterior, sin em-
bargo es poco til en las hemorragias agudas. No disponible en todos los
hospitales para urgencias.
PUNCIN LUMBAR: se debe hacer si se sospecha meningitis, encefalitis o he-
morragia subaracnoidea, o bien, para completar el estudio en pacientes sin
alteracin objetivada en la neuroimagen y que an no estn diagnosticados.
Hacer SIEMPRE DESPUS DEL TAC, por el alto riesgo de enclavamiento.
Para valorar la profundidad del coma se ha establecido una escala que valorando la
respuesta ocular, verbal y motora a diferentes estmulos nos da una idea general de la
profundidad del coma, es la "ESCALA DE GLASGOW" que punta desde 3 (coma pro-
fundo) a 15 (sujeto normal). Se considerar coma una puntuacin menor de 7-8 y se de-
bera intubar. Esta escala valora rpidamente el estado del paciente y se utiliza para
traumatismos craneales, aunque no es til para enfermedades mdicas. (Cuadro 43.2).
Cuadro 43.2: Escala de Glasgow

APERTURA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
Nula 1 Nula 1 Nula 1
Al dolor 2 Incomprensible 2 Extensin 2
Al habla 3 Inapropiada 3 Flexin anmala 3
Espontnea 4 Confusa 4 Flexin 4
Orientada 5 Localiza el dolor 5
Obedece rdenes 6
SNDROMES ESPECFICOS DE PROGRESIN TOPOGRFICA

Otro modo de seguir la evolucin del coma es ver cmo van afectndose estructuras
cada vez ms inferiores, describiendo una serie de sndromes correlativos con peor
pronstico por afectacin del tronco enceflico y que en ltima instancia llevaran a
la muerte cerebral:
- SNDROME CENTRAL-DIENCEFLICO PRECOZ:
Trastornos respiratorios: intercalando algn suspiro o de Cheyne-Stokes.
Respuesta pupilar: miticas hiporeactivas.
Reflejo cilioespinal: positivo. Al pellizcar la piel del cuello se produce midriasis.
Reflejo oculoceflico: positivo.
Respuesta motora: coordinada al dolor.
Reflejo cutaneoplantar: extensor bilateral.
Cierta hipertona bilateral de todos los miembros.
- SNDROME CENTRAL-DIENCEFLICO TARDO:
Respiracin de Cheyne-Stokes bien establecida.
Pupilas, reflejo cilioespinal y oculoceflicos sin cambios respecto al anterior.
Respuesta motora con flexin de las extremidades superiores (rigidez de decor-
ticacin).
291
CAPTULO 43
- SNDROME MESENCEFLICO O PROTUBERANCIAL SUPERIOR:

Es una situacin crtica, siendo muy poco probable que tenga buen pronstico.
Hiperventilacin regular y mantenida.
Pupilas en midriasis media, deformadas y arreactivas.
Reflejo cilioespinal negativo.
Reflejos en ojos de mueca difciles de obtener e incoordinados.
Respuesta extensora de todas las extremidades.
- SNDROME PROTUBERANCIAL INFERIOR O BULBAR SUPERIOR:
Es de mal pronstico, ya que nos encontramos ante el diagnstico de muerte cerebral.
No suele mantener la respiracin, a veces aguanta con una respiracin superfi-
cial y rpida.
Pupilas en midriasis media y arreactivas.
Reflejos oculoceflicos ausentes.
Reflejos cilioespinales negativos.
No hay respuesta motora, aunque pueden aparecer algunas respuestas flexoras
aisladas que indican liberacin espinal.
TRATAMIENTO
El coma debe de considerarse una EMERGENCIA MDICA y por lo tanto la actuacin
debe ser lo ms rpida posible. El tratamiento puede iniciarse incluso antes que el
diagnstico etiolgico si la situacin del paciente as lo aconseja. Bsicamente con-
siste en: 1) Medidas iniciales de urgencia, 2) Medidas generales y por ltimo 3) Me-
didas etiolgicas.
1.- MEDIDAS INICIALES DE URGENCIA:
Lo primero que debemos hacer es mantener libre la va area (guedel, aspirar
secreciones), una vez realizado sto se valorar la necesidad de oxigenacin
mediante amb o intubacin y ventilacin asistida (siempre por personal expe-
rimentado), teniendo en cuenta en pacientes con traumatismos la inmovilizacin
cervical.
Despus se proceder a la estabilizacin hemodinmica, revirtiendo situaciones
de shock con reposicin de lquidos, cierre de posibles heridas, as como trata-
miento de las alteraciones del ritmo cardaco. Simultneamente se canaliza la
va parenteral se obtienen muestras sanguneas para analtica.
Posteriormente se administra una ampolla de vitamina B1 y 20 cc de suero glu-
cosado al 50%, para tratar hipoglucemia o alcoholismo. Si no se recupera y pu-
diramos estar ante una sobredosis de opiceos y/o intoxicacin por benzio-
diacepinas se administran 2 ampollas i.v. de naloxona y 2 ampollas de
flumacenil respectivamente.
Una vez estabilizado paciente y llevados a cabo las primeras medidas terapu-
ticas deberemos seguir con el diagnstico etiolgico si es posible.
2. MEDIDAS GENERALES:
Colocacin de barras laterales e incluso sujecin mecnica, con elevacin de la
cabecera a 30.
Aspiracin de secreciones y fisioterapia respiratoria.
Sondaje nasogstrico y vesical.
Evitar escaras mediante cambios posturales y proteccin-lubricacin ocular.
3. MEDIDAS ETIOLGICAS:
En funcin de la causa subyacente (ver captulo correspondiente segn la etiologa).
Si es una lesin orgnica podra precisar tratamiento quirrgico.
292
En el caso de procesos neurolgicos si existe hipertensin intracraneal habr

que establecer medidas frente a ella: hiperventilacin, osmticos (50 gr de ma-
nitol al 20% a pasar en 20 minutos, cada 6-8 horas) corticoides (dexametasona
12 mg en bolo y luego 4 mg cada 6 horas) y finalmente coma barbitrico.
En el caso de intoxicacin por frmacos estara indicado el lavado gstrico, la
administracin de carbn activado (50 gramos, siempre con el paciente intuba-
do para evitar aspiraciones) y en su caso, la de neutralizacin con antdotos (ver
captulos 81 y 82 ).
BIBLIOGRAFA:
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293
CAPTULO 44
Captulo 44
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO
P.E. Jimnez Caballero - J.A. Garrido Robres
INTRODUCCIN
Los accidentes cerebrovasculares (ACV) son uno de los procesos mdicos ms fre-
cuentes de nuestros hospitales, suponen el 50 % de los ingresos de los Servicios
de Neurologa. Segn la OMS representa la tercera causa ms frecuente de
muerte, tras el cncer y otras enfermedades cardiovasculares, y es la primera
causa de invalidez en los adultos. Tienen gran impacto socioeconmico tanto por
la atencin que requieren en fase aguda como en sus secuelas.
En los ltimos aos el tratamiento de la fase aguda del ACV est sufriendo una
profunda revisin. Actualmente ya existen en algunos hospitales Unidades de Pa-
tologa Cerebrovascular para tratar la fase aguda de estos procesos puesto que
el pronstico va a depender en gran medida de la atencin dispensada en dicha
fase del ACV.
CONCEPTO
Se entienden por ACV aquellos trastornos en los que hay un rea cerebral afectada
de forma transitoria o permanente por isquemia o hemorragia y/o cuando uno o ms
vasos sanguneos cerebrales estn afectados por un proceso patolgico. Englobara
la isquemia cerebral, la hemorragia intraparenquimatosa y la hemorragia subarac-
noidea.
El trmino de ictus es poco apropiado por la falta de contenido que presenta (viene
del griego y significa repentino), aunque lo usemos por su universalidad.
CLASIFICACIN
Los ACV se clasifican por su mecanismo etiopatognico en isqumicos y hemorrgicos.
1) ISQUMICOS:
Suponen el 80% de los ACV, que a su vez se clasifican:
A) Segn su etiologa y clnica:
Aterotrombticos: suponen el 60-70 %. La causa ms frecuente es la arterioscle-
rosis. La placa de ateroma puede ulcerarse y ocluir la luz vascular (trombosis), o
desprender pequeos fragmentos de calcio, colesterol o agregados fibrinopla-
quetarios (mbolos arterioarteriales). Suelen localizarse a nivel del cayado arti-
co o de la bifurcacin de la cartida comn.
Cardioemblicos: debidos a la oclusin de una arteria por un mbolo que procede
de un corazn patolgico, con arritmias y/o dilatacin de cavidades cardiacas. La
fibrilacin auricular es la cardiopata embolgena ms frecuente. Otras posibles
etiologas son: infarto de miocardio, cardiopata reumtica, prtesis valvulares, tu-
mores cardiacos, endocarditis, miocardiopata dilatada, enfermedad del seno.
Lacunares: lesin en arteriolas perforantes cerebrales en pacientes con HTA y
otros factores cardiovasculares. Dan una serie de cuadros clnicos caractersticos;
hemiparesia motora pura, sndrome hemisensitivo puro, hemiparesia-ataxia, di-
sartria-mano torpe, sndrome sensitivo-motriz, sndrome pseudobulbar y sndro-
mes lacunares atpicos.
294
Causas infrecuentes: Suele estar ocasionado por una arteriopata distinta a la

aterosclertica o por enfermedades sistmicas. Mayor propensin en pacientes
jvenes. Por ejemplo: Arteriopatias inflamatorias, displasia fibromuscular, enfer-
medad de Moya-Moya, etc.
Causa indeterminada: Es un diagnstico de exclusin, cuando no se ha podido
establecer otra causa.
B) Segn su evolucin:
ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO (AIT): si la focalidad neurolgica se re-
cupera en menos de 24 horas sin secuelas, generalmente suelen durar menos de
15 minutos.
DFICIT ISQUMICO NEUROLGICO REVERSIBLE (RIND): la focalidad persiste
ms de 24 horas pero en un plazo de 7-21 das ha desaparecido sin secuelas.
ACV ESTABLECIDO: el dficit neurolgico persiste estabilizado ms de tres se-
manas desde su instauracin.
ACV ESTABLE: cuando el dficit neurolgico no se modifica en 24 horas (carot-
deos) o 72 horas (vertebrobasilares). Puede evolucionar hacia un dficit isqumi-
co neurolgico reversible o un ACV establecido.
ACV EN EVOLUCIN O PROGRESIVO: supone un empeoramiento por aumen-
to de la focalidad o aparicin de nueva clnica en 24-48 horas.
ACV CON TENDENCIA A LA MEJORA O SECUELAS MNIMAS: presenta un
curso regresivo de modo que a las 3 semanas la recuperacin es mayor del 80%.
Otras clasificaciones de los procesos isqumicos se han realizado atendiendo a las
alteraciones en la neuroimagen y en la topografa.
2) HEMORRGICOS: suponen el 20% y se dividen en:
Hemorragia intraparenquimatosa: su localizacin ms frecuente es en ganglios
basales y cerebelo en el caso de los hipertensivos; los lobares estn relacionados
generalmente con angiopata amiloidea o con un proceso subyacente. Tambin
pueden localizarse en tronco cerebral o abrirse a ventrculos.
Hemorragia subaracnoidea (HSA): primaria o secundaria a sangrado de otra lo-
calizacin. Las primarias suelen deberse a la ruptura de un aneurisma, ms fre-
cuentemente la porcin anterior del polgono de Willis.
DIAGNSTICO
- Hay que separar por un lado la patologa isqumica y las hemorragias intracere-
brales que producen clnica de DFICIT NEUROLGICO FOCAL AGUDO, y por otro
las hemorragias subaracnoideas que producen un cuadro de CEFALEA CON O SIN
SNDROME MENNGEO Y/O FOCALIDAD NEUROLGICA ASOCIADA.
1) ISQUEMIA Y HEMORRAGIA INTRACEREBRALES

Como en todos los procesos diagnsticos realizaremos una anamnesis, exploracin
fsica y pruebas complementarias. Tendremos que llegar al diagnstico sindrmico,
topogrfico y por ltimo etiolgico.
I. ANAMNESIS: se preguntar por los factores de riesgo de procesos isqumicos:
edad mayor de 65 aos, historia familiar de ACV, cardiopata o estenosis carot-
dea conocida, historia previa de AIT y factores de riesgo cardiovascular (tabaco,
hipertensin, diabetes mellitus, dislipemias). Tambin se interrogar sobre los fac-
tores de los hemorrgicos: edad, hipertensin, tabaco, consumo de cocana, tra-
tamiento con anticoagulantes y discrasias sanguneas.
295
CAPTULO 44
As mismo la instauracin y progresin del cuadro nos harn pensar en una u

otra etiologa: los hemorrgicos y emblicos suelen tener un inicio brusco diur-
no, mientras que los aterotrombticos suelen tener un inicio ms insidioso y fluc-
tuante, apareciendo al despertar. De igual modo los hemorrgicos suelen aso-
ciarse a cefalea, vmitos y crisis comiciales y los emblicos se sugieren ante una
afasia de Wernicke, alexia sin agrafia o hemianopsia. De todos modos la cl-
nica slo es orientativa.
Determinados sntomas aislados no deben ser considerados de entrada como
AIT: sncope, episodios confusionales agudos, amnesia global o parcial transi-
torias, disartria aislada, la diplopa aislada, los escotomas y fotopsias aisladas
y el vrtigo aislado.
II. EXPLORACIN FSICA: se realizar una exploracin general buscando soplos ca-
rotdeos, soplos cardiacos y signos de arteriopata perifrica. En el fondo de ojo
se valorarn signos de hipertensin crnica y edema de papila. Valoracin de
constantes vitales. La exploracin neurolgica se har sistemtica y lo ms preci-
sa posible para ayudarnos en el diagnstico topogrfico (cuadro 44.1).
Cuadro 44.1: Sndromes topogrficos de patologa isqumica cerebral

CAROTDEO
Hemiparesia contralateral de predominio faciobraquial (+/- hemihipoestesia).
Si es severo, existe hemianopsia homnima y desviacin conjugada de la mirada hacia el
lado de la lesin.
Disfasia si el hemisferio dominante es el afectado.
Anosognosia y asomatognosia si el hemisferio no dominante es el afectado.
VERTEBROBASILAR
Variada presentacin.
Coma con reflejos oculoceflicos abolidos y reflejo cutaneoplantar extensor bilateral.
Sndrome de cautiverio.
Combinacin variable de afectacin de nervios craneales (diplopa, vrtigo, disfagia, pare-
sia facial, alteracin de la motilidad lingual); cerebelo (disartria, ataxia, signos cerebelosos);
alteracin del nivel de conciencia y va piramidal bilateral.
III. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

1) El estudio de Urgencia debe comprender:
ANALTICA BSICA: sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, ionograma
con creatinina y urea, glucemia (la hipoglucemia puede producir dficits neu-
rolgicos focales) y gasometra arterial.
ECG: se valorarn alteraciones del ritmo, signos de IAM y de hipertrofia de ca-
vidades cardiacas.
RX. TRAX: existencia de neumonas aspirativas, signos EPOC, insuficiencia
cardiaca o cardiopata.
TAC CRANEAL: siempre se debe realizar en el estudio inicial. Clnicamente no
es posible distinguir entre isquemia y hemorragia, lo que conllevara una dife-
rente actitud teraputica (tratamiento antitrombtico o ciruga) y slo el TAC
permite esta diferenciacin. En la fase hiperaguda (3 primeras horas) del ACV
isqumico slo es positivo en el 60% de los casos. Se debe REALIZAR URGEN-
TE cuando estemos ante pacientes jvenes, aumento de la sintomatologa, alta
296
sospecha de hemorragia, fiebre, crisis comiciales asociadas, dudas diagnsti-

cas o cuando se plantee el alta del paciente.
2) Con fines de investigar la etiologa se valorarn la realizacin de otras pruebas
complementarias:
RMN CRANEAL: objetiva mejor y ms precozmente que el TAC reas isqumi-
cas (hiperintensidad en secuencias T2), sin embargo falla en la visualizacin de
sangrado agudo. Tambin tiene mayor definicin en la patologa vertebrobasi-
lar. Generalmente se hace diferida.
ECO-DOPPLER DE TRONCOS SUPRAARTICOS: se realizar urgente ante la
sospecha de diseccin carotidea, ACV progresivos y AIT de repeticin en el mis-
mo territorio.
ARTERIOGRAFA: se utiliza para valorar patologas vasculares causantes de
hemorragias: MAV, aneurismas, enfermedad de Moya-Moya,. As como antes
de la ciruga de la estenosis carotidea, la cual confirma.
ECOCARDIOGRAMA: en pacientes con cardiopata conocida y cuyo cuadro
clnico sugiera etiologa cardioemblica, as como en pacientes mayores de 45
aos sin factores de riesgo cardiovascular.
OTRAS PRUEBAS: cuando no se obtenga la causa con las pruebas anteriores o
se sospeche etiologa infrecuente: VSG, estudio de hipercoagulabilidad, ANA,
ANCA, LUES, HIV, LCR, etc. (Tambin en el ACV Juvenil, < 45 aos).
2) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
El cuadro clnico es caracterstico: cefalea intensa y brusca a veces en relacin con es-
fuerzos, siendo inconstante el sndrome menngeo con nuseas, vmitos y rigidez de
nuca. Es posible la focalidad neurolgica.
DIAGNSTICO SINDRMICO: el primer eslabn es el TAC sin contraste obje-
tivndose una hiperdensidad en el espacio subaracnoideo. Si fuese negativo y
tenemos gran sospecha, se realizar puncin lumbar recogiendo la muestra en
3 tubos numerados. El LCR debe permanecer igual de hemtico en los tres tu-
bos, con sobrenadante amarillento tras la centrifugacin (Xantocroma), discre-
ta pleocitosis mononuclear y aumento leve de protenas.
DIAGNSTICO ETIOLGICO Y TOPOGRFICO: la arteriografa es la prueba
de eleccin, que se debe realizar pasadas 24 horas tras la estabilizacin del
paciente, excepto en el caso que se vaya a realizar tratamiento quirrgico o en-
dovascular inmediato. Si estuviera contraindicada se har angio-resonancia o
TAC helicoidal aunque tienen peor rendimiento.
VALORACIN DEL VASOESPASMO: mediante doppler transcraneal se realiza
el diagnostico y el seguimiento.
TRATAMIENTO
Supone tres frentes teraputicos que comprenden:
1.- Medidas generales: son la base del mismo y las que ms influyen en el pronsti-
co final. Valen para todos los tipos de ACV.
2.- Prevencin y tratamiento de complicaciones.
3.- Tratamiento especfico.
1.- MEDIDAS GENERALES:
1) Permeabilidad y proteccin de la va area, especialmente en pacientes que
presenten disminucin del nivel de conciencia. En muchos casos bastar mante-
ner al paciente semiincorporado para evitar la broncoaspiracin, en otras oca-
297
CAPTULO 44
siones ser precisa la colocacin de tubo de guedel . Se recomienda la intuba-

cin y el soporte ventilatorio en pacientes con compromiso de la va area (co-
matosos o con estupor profundo).
2) Mantener una correcta oxigenacin. La administracin de oxgeno no aporta
beneficios en pacientes con una funcin respiratoria normal, slo est indicada
si existe hipoxia.
3) Control de la funcin cardiaca y de la tensin arterial. Especial atencin a los tras-
tornos del ritmo cardiaco que pueden acontecer en las primeras horas tras el inicio
del cuadro. En la fase aguda suele presentarse una hipertensin reactiva que se nor-
maliza en unos das y que funciona como un mecanismo de compensacin tenden-
te a asegurar la perfusin cerebral (ver captulo 16). Cuando sea necesaria la va
iv se usar el bloqueante adrenrgico mixto labetalol, comenzar con 50 mg y subir
luego cada 5 minutos hasta 200 mg. Evitar el Nitroprusiato porque puede empeo-
rar la perfusin cerebral. No se debe usar la va sublingual, ya que puede produ-
cirse hipotensin brusca, siendo mejor la va oral o si fuese necesario por SNG.
4) Mantenimiento del balance hidroelectroltico. Asegurar un aporte diario apro-
ximado de lquidos de 2.000 cc. evitndo soluciones hipotnicas que puedan
aumentar el edema cerebral. Ajustar el volumen en funcin del paciente.
5) Conseguir un adecuado balance nutricional. Mantener en dieta absoluta las pri-
meras horas del ACV, pero introducir alimentacin cautelosamente tan pronto
como sea posible, bien va oral, por turmix, o en pauta de alimentacin enteral
por SNG, asegurndose un aporte aproximado de 2.000 Kcal/da.
6) Control de la glucemia. Se recomienda evitar las soluciones glucosadas en las
primeras horas del infarto y tratar adecuadamente la hiperglucemia cuando se
produzca, ya que aumenta el rea del mismo. Tambin debe evitarse la hipo-
glucemia ya que tiene el mismo efecto.
7) Tratamiento de la hipertermia y de las infecciones. La fiebre empeora la lesin
neurolgica y la situacin clnica del paciente. Se usarn frmacos antitrmicos
precozmente si la temperatura es > 37 C. Se debe investigar si es de origen
central o si se debe a un proceso infeccioso, en cuyo caso habr que tratarla con
antibiticos (ver captulo 54).
8) Movilizacin precoz. Se recomienda la movilizacin temprana, aunque debe
mantenerse reposo en cama hasta que el paciente est estabilizado neurolgi-
camente. Cabecera elevada a 30-40 para prevenir la broncoaspiracin, favo-
recer el retorno venoso cerebral y disminuir el edema cerebral. Barras laterales
para prevenir lesiones y a poder ser, vigilancia por familiares.
La sedestacin precoz ayudar a prevenir la trombosis venosa profunda y el em-
bolismo pulmonar. Las heparinas de bajo peso molecular se utilizan en la pre-
vencin de la trombosis venosa profunda y del TEP en pacientes con ACVA (ver
captulo 18).
9) Cuidados posturales y prevencin de las lceras por presin.
10) Cuidados de las vas urinarias. La sonda urinaria se utilizar nicamente en el
caso de retencin urinaria o cuando sea preciso tener un balance estricto de la
diuresis, siempre durante el menor perodo de tiempo posible, para no aumen-
tar innecesariamente el riesgo de infeccin urinaria. En caso de incontinencia
urinaria se usarn colectores o empapadores externos una vez descartada la
diuresis por rebosamiento muy frecuente en estos pacientes.
11) Sedacin. Ante agitacin psicomotriz se darn antipsicticos slo si es impres-
cindible. Tener en cuenta que muchas veces se debe a dolor o retencin urina-
298
ria por lo que ceder al controlar ambos procesos. Es de eleccin el haloperi-

dol, siempre a dosis bajas (10 gotas o 1/2 ampolla IM) y el menor tiempo po-
sible, evitndose el uso de benzodiacepinas.
12) Analgsicos para la cefalea: Paracetamol (1g cada 6-8 horas vo o im) y antie-
mticos para nuseas y vmitos: metoclopramida (1 ampolla iv cada 8 horas),
tambin tiles para el hipo que puede aparecer en los ACV de tronco.
2. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES:
2.1.- COMPLICACIONES SISTMICAS:
- INFECCIONES. Son la causa ms frecuente de muerte en la fase subaguda. Las
infecciones ms frecuentes son las respiratorias y las urinarias. Tratamiento an-
tibitico adecuado ante la primera sospecha (ver captulos correspondientes).
- TVP Y TEP: Se utilizan heparinas de bajo peso molecular va subcutnea (TVP)
o Heparina sdica iv (TEP). Aunque aumenta la transformacin hemorrgica de
los procesos isqumicos, no tienen que conllevar un empeoramiento en el pro-
nstico. Si estuvieran contraindicadas se pueden utilizar medias de compresin
intermitente, en la TVP, aunque lo ms til es la movilizacin precoz para evi-
tar que surjan estos problemas.
2.2.- COMPLICACIONES NEUROLGICAS:
- EDEMA CEREBRAL, HERNIACIN CEREBRAL Y DESARROLLO DE HIPERTEN-
SIN INTRACRANEAL: el tratamiento inicial del edema consiste en restriccin
de lquidos moderada, cabecera de la cama elevada a 30, y evitar el uso de
soluciones hipotnicas (como las glucosadas). Si dichas medidas no son efecti-
vas se emplear osmoterapia con Manitol al 20 % a dosis de 0,25 a 0,5 g/Kg
de peso iv a pasar en 20 minutos cada 6 horas, retirndolo gradualmente en
los siguientes 2-3 das para evitar el efecto rebote y controlando iones y osmo-
laridad. Otra medida que puede ser eficaz es la hiperventilacin controlada. El
uso de corticoides est contraindicado.
- CRISIS COMICIALES: se deben utilizar anticomiciales si ya ha habido crisis pa-
ra evitar las recurrencias, pero no como profilaxis. Normalmente se utiliza im-
pregnacin con Fenitona (10-20 mg/Kg a pasar en media hora como dosis de
carga y despus de 12-18 horas proseguir con 5 mg/kg. repartido en 3 dosis).
- HIDROCEFALIA AGUDA: esta complicacin es tpica de la hemorragia subaracnoi-
dea y de la hemorragia intraventricular, pero tambin puede presentarse en hemo-
rragias e infartos de fosa posterior que compriman el IV ventrculo y su tratamiento
es quirrgico URGENTE mediante la colocacin de una vlvula de derivacin.
- TRANSFORMACIN HEMORRGICA: en ms del 80 % de los infartos cardio-
emblicos se produce transformacin hemorrgica, pero slo el 17 % se asocia
a deterioro clnico. El riesgo es mayor en los ACV cardioemblicos, con infar-
tos extensos y edema con efecto de masa. Ocurren generalmente en la prime-
ra semana.
3. TRATAMIENTO ESPECFICO:
1) ACVA ISQUMICOS:
No hay datos contrastados que demuestren la utilidad del tratamiento con He-
parina iv de forma generalizada. Slo existe acuerdo en utilizarla en los ACVA
de origen cardioemblico y en ACV en progresin (aunque sin evidencia cien-
tfica demostrada en este ltimo caso).
Aterotrombtico con estenosis carotdea < 70%: Antiagregacin con cido
Acetilsaliclico (150-300 mg/da). El Clopidogrel (75mg/24 h). Y la Ticlopidi-
na (250 mg/12 h) son dos antiagregantes sin diferencias de eficacia frente al
299
CAPTULO 44
primero, aunque tienen menor tasa de efectos secundarios gastrointestinales;

adems clopidogrel presenta mucha menor incidencia de neutropenia o pla-
quetopenia respecto a ticlopidina por lo que no hay que ser tan estrictos con los
controles hematolgicos. Son ms caros y requieren sello de la inspeccin por
lo que es ms engorroso para el paciente y se usan cuando falla el cido Ace-
tilsalicilico o no se pueden dar por efectos secundarios.
Aterotrombtico con estenosis carotidea > 70 %: endarterectoma + antiagre-
gacin.
Lacunar: control estricto de cifras tensionales y antiagregacin.
Cardioemblico (ver Cuadro 44.2). La antiagregacin o anticoagulacin sigue
unos principios:
- Anticoagulacin:
- Descartar siempre hemorragia cerebral o infarto hemorrgico mediante TAC.
- Si el paciente ya reciba anticoagulacin previa deber mantenerse, salvo in-
farto extenso.
- Repetir TAC craneal a las 48 horas e iniciar anticoagulacin inmediata si se
trata de un pequeo o mediano tamao.
- Si es de gran tamao demorarla 7-10 das.
- Si hay transformacin hemorrgica esperar 6 semanas o ms en funcin del
riesgo emblico.
- Antiagregacin cuando est contraindicada la anticoagulacin: edad avan-
zada, HTA mal controlada, dificil control del tratamiento.
En algunos centros especializados se utiliza la fibrinolisis con rT-PA si el pa-
ciente cumple ciertos criterios clnicos y el proceso comenz menos de 3 horas
antes del inicio del tratamiento.
Otras medidas con frmacos neuroprotectores no estn indicadas y est an
por evaluar su eficacia.
Tratamiento de las posibles etiologas.
2) HEMATOMAS:
Existe acuerdo de intervenir hemorragias lobares superficiales con Glasgow menor de
9, cerebelosas mayores de 40 mm y Glasgow menor de 13. Las putaminales se ope-
ran en < 65 aos si hay deterioro rpido o lento pese a tratamiento mdico. Las ta-
lmicas y las de tronco no se suelen operar. Valorar tambin los procesos etiolgicos
que las desencadenaron y su abordaje quirrgico: MAV, cavernomas, tumores, etc. Si
se considera, deber ser valorado por neurocirujano de guardia.
3) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: Son pacientes de manejo neuroquirrgico ur-
gente. Debern establecerse medidas para prevenir el resangrado, vasoespasmo,
adems del tratamiento quirrgico.
Resangrado: suele aparecer en las primeras 24 horas, y el riesgo es mximo du-
rante la primera semana. Medidas como el reposo en cama, prevenir nuseas y
vmitos, control estricto de la HTA, evitar el estreimiento con frmacos laxantes,
y antitusgenos son obligados.
Vasoespasmo: suele presentarse entre los das 7 y 21. Debe iniciarse tratamiento
urgente con: Calcioantagonistas como medicacin preventiva; Nimodipino iv se pau-
ta en perfusin a 5 ml/hora si la TA es normal (2,5 ml/h si es baja); si a las dos ho-
ras la TA permanece estable, se pasa a la dosis de mantenimiento (10 ml/h) duran-
te 14 das y luego a va oral (2 comprimidos/4 horas durante 7 das).
Tratamiento quirrgico: clipaje del aneurisma, intervenir o embolizar la malfor-
macin vascular para evitar el resangrado en las primeras 72 horas.
300
En ocasiones el tratamiento quirrgico es diferido.
Cuadro 44.2: Pauta de actuacin en ACVA cardioemblico.
ACV emblico
Infarto Antiagregacin*
TAC urgente Hemorrgico Reevaluacin en
7-10 das.
Ausencia de Infarto extenso

hemorragia Mayor de 4 cm
Infarto pequeo < 4

cm. Infarto no visible
Nueva TAC 48-72 h Transformacin

hemorrgica
Ausencia de
hemorragia
* Una vez resuelto el sangrado, tratamiento con
dicumarnicos desde el inicio salvo en casos de alto riesgo
Hedparinizacin 400
UI/kg/da/IV
perfusin continua
Dicumarnicos a
partir del 5-7 da
BIBLIOGRAFA:
Enfermedades vasculares cerebrales. En: Adams R, Victor M, Ropper A. Principios de neu-
rologa. 6 ed. Mexico DF: Mc Graw-Hill Internacional; 1999. p. 674-758.
Castillo J, Chamorro A, Dvalos A, Dez Tejedor E, Galvn C, Matas-Guiu J y cols. Aten-
cin multidisciplinar del ictus cerebral agudo. Med Cln (Barc) 2000; 114: 102-106.
Alvarez Sabn J, Castillo Snchez J, Dez Tejedor E, editores. Protocolos Diagnstico-Tera-
peticos en Patologa Cerebrovascular. Grupo de Estudios de Enfermedades Cerebrovascu-
lares de la Sociedad Espaola de Neurologa. Barcelona: URIACH; 1999.
Diez Tejedor E. La Enfermedad cerebrovascular en la atencin primaria de salud. Barcelo-
na: Grupo Ferrer; 1998.
Enfermedades vasculares cerebrales. En: Zarranz JJ, editor. Neurologa. 2 ed. Madrid: Har-
court Brace; 1998. p. 329-418.
301
CAPTULO 45
Captulo 45
CEFALEA
M.J.Ojalvo Holgado - J.A. Garrido Robres
INTRODUCCIN
La cefalea representa uno de los motivos de consulta ms frecuente en el rea de Ur-
gencias. Ante un paciente que acude por cefalea es fundamental diferenciar si nos
encontramos ante una cefalea primaria o secundaria ya que la actitud teraputica es
radicalmente diferente. Para ello debemos realizar una anamnesis y exploracin cui-
dadosas, valorando el patrn temporal del proceso y siguiendo una sistemtica que
nos ayude a enfocar correctamente el caso. Por estas razones, y an ms en el rea
de Urgencias, hay que establecer las caractersticas propias de cada tipo de cefalea
para poner en prctica el tratamiento oportuno.
CONCEPTO
Cefalea, cefalalgia o dolor de cabeza se denomina al sntoma que aparece en diver-
sas circunstancias. Puede ocurrir de forma aislada, formando parte de un cuadro
agudo ms complejo (migraa), o ser parte de un proceso subyacente (hemorragia
subaracnoidea, tumor cerebral, meningitis, alteraciones metablicas).
CLASIFICACIN
C. PRIMARIAS (no alteracin cerebral C. SECUNDARIAS (alteracin cerebral
subyacente). subyacente).
Migraa. Traumatismo craneal.
Cefalea de tensin. Trastornos vasculares.
Cefalea en acmulos. Enfermedad intracraneal de origen
Hemicrnea paroxstica crnica. no vascular.
Miscelnea: cefalea punzante idio- Ingesta o supresin de determinadas
ptica, c. por compresin externa, c. sustancias.
benigna de la tos, c. asociada a Infeccin no ceflica.
ejercicio fsico y actividad sexual. Trastornos metablicos.
Cefalea crnica diaria. Alteracin de estructuras faciales o
craneales (ojos, odos, nariz y senos,
mandbulas, etc).
Neuralgias craneales y faciales.
No obstante, el principal parmetro para evaluar la gravedad potencial de una ce-

falea es su curso temporal; por tanto se debe intentar situar dentro de uno de los si-
guientes grupos semiolgicos, cuyas caractersticas describiremos ms ade-lante:
Cefalea aguda de reciente comienzo (carcter de urgencia).
Cefalea aguda recurrente (migraa).
Cefalea subaguda progresiva (orgnica).
Cefalea crnica no progresiva (tensional).
APROXIMACIN DIAGNSTICA ANTE UNA CEFALEA EN URGENCIAS
1. ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA:
La anamnesis y la exploracin fsica permitirn el diagnstico correcto de la gran ma-
yora de los pacientes que consulten por cefalea.
302
1.- Anamnesis bsica de una cefalea:

Edad de comienzo.
Evolucin (crnica o recurrente, aguda o reciente progresiva).
Modo de instauracin (sbito, gradual).
Frecuencia.
Duracin.
Intensidad.
Horario (matutino, vespertino, hora fija, cambiante).
Localizacin.
Cualidad o carcter del dolor (pulstil, opresivo, punzadas, calambre).
Factores moduladores del dolor: agravantes y que alivien.
Sntomas y signos asociados a la cefalea: fiebre, nuseas, vmitos, fotofobia,
fonofobia, artralgias, obstruccin nasal, rinorrea, inyeccin conjuntival, lagri-
meo, miosis, ptosis palpebral.
Se debe realizar una exploracin general y neurolgica completas, siendo signos f-
sicos importantes en la valoracin de una cefalea:
Fondo de ojo para descartar papiledema, atrofia ptica, hemorragia retiniana.
Signos focales neurolgicos.
Rigidez de nuca y/o signos menngeos.
Engrosamiento doloroso de la arteria temporal.
Lesin III par con afectacin pupilar.
Zona gatillo.
Soplo craneal y/o carotdeo.
Epfora, rinorrea, Sd. Horner, puntos dolorosos faciales o craneales.
Articulacin tmporomandibular.
Exploracin de senos paranasales y odo externo y medio.
Examen de la columna cervical: dolor, limitacin movilidad.
2. CRITERIOS DE GRAVEDAD O MANIFESTACIONES CLNICAS DE ALARMA EN UNA

CEFALEA:
Cefalea intensa de inicio agudo.
Cefalea de comienzo reciente en personas mayores de 40 aos.
Cambio reciente de una cefalea crnica, sin motivo aparente, en su frecuencia, in-
tensidad, duracin o localizacin.
Cefalea subaguda de frecuencia y/o intensidad creciente.
Unilateralidad estricta (excepto cefalea en racimos, hemicrnea paroxstica crni-
ca, neuralgia occipital, neuralgia del trigmino y hemicrnea continua).
Cefalea que empeora con el sueo, decbito o maniobras de Valsalva.
Falta de respuesta a los tratamientos habituales.
Cefalea asociada a signos de disfuncin neurolgica (alteraciones del comporta-
miento y carcter, focalidad neurolgica, crisis comiciales, papiledema, fiebre, ri-
gidez de nuca y/o signos menngeos positivos).
Cefalea desencadenada exclusivamente por la tos o el esfuerzo.
Migraa con aura cuyo dficit neurolgico focal no es cambiante en lateralidad ni
en expresividad clnica.
Cefalea crnica diaria de inicio reciente.
303
CAPTULO 45
3. CRITERIOS DIAGNSTICOS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS CEFALEAS

SEGN EL PERFIL TEMPORAL: (cuadro 45.1)
Cuadro 45.1: Dignstico diferencial de las cefaleas segn el perfil temporal
CRITERIOS DIAGNSTICOS DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Cefalea aguda de reciente comienzo
1. Inicio sbito (seg. hasta 30 min). 1. Hemorragia subaracnoidea.
2. Intensidad muy severa. 2. Meningitis y encefalitis agudas.
3. Ausencia de episodios similares previos. 3. ACVA.
4. Localizacin bilateral y difusa o 4. Cefalea vascular (primeros episodios).
frontooccipital. 5. Ingesta excesiva de alcohol.
5. Relacin con la maniobra de Valsalva. 6. Asociada a procesos febriles.
6. Rigidez de nuca. 7. Cefalea postpuncin lumbar.
7. Nuseas y vmitos. 8. Cefalea coital benigna y tusgena.
9. Arteritis de la arteria temporal.
10. Encefalopata hipertensiva.
11. Trombosis de senos venosos.
12. Causa ocular u ORL (glaucoma, otitis).
Cefalea aguda recurrente
1. Inicio agudo o subagudo. 1. Migraa.
2. Intensidad severa. 2. Cefalea en racimos.
3. Cefaleas similares previas. 3. Neuralgia del trigmino.
4. Predominantemente hemicraneal.
5. Carcter pulstil.
6. Asociada a uno o varios de : fotofobia,
fonofobia, nuseas y/o vmitos, lagrimeo,
rinorrea o taponamiento nasal.
7. Primer episodio a los 15-40 aos.
8. Exploracin neurolgica normal.
9. Duracin con o sin tratamiento: min -72 h.
Cefalea crnica progresiva
1. Inicio subagudo, desde molestia leve. 1. Tumores supra e infratentoriales.
2. Progresin lenta en das-semanas. 2. Hematoma subdural.
3. Localizacin bilateral frontooccipital 3. Absceso cerebral.
u holocraneal. 4. Pseudotumor cerebral.
4. Intensidad moderada. 5. Trombosis de los senos venosos.
5. Cefalea continua ms intensa por las 6. Frmacos: retirada de la medicacin
maanas. esteroidea, intoxicacin por plomo,
6. Presencia de papiledema en los estadios vit. A y tetraciclinas.
ms avanzados.
7. Puede haber dficit neurolgico focal en
la exploracin.
Cefalea crnica no progresiva
1. Inicio subagudo. 1. Cefalea tensional episdica (menos de
2. No hay progresin en la intensidad. 15 das al mes).
3. Localizacin holocraneal ("en casco"). 2. Cefalea tensional crnica (ms de 15 das
4. Intensidad leve-moderada. al mes) asociada o no a abuso de
5. Carcter opresivo. analgsicos.
6. Asociada generalmente a cuadros A-D.
(Ansioso-depresivos)
304
Cuadro 45.2: Algoritmo diagnstico de las cefaleas secundarias
Cefalea aguda,
subaguda progresiva o
cambio de cefalea previa
Exploracin Papiledema, Rigidez de Sndrome Sospecha Infeccin

neurolgica HTIC o nuca o febril arteritis de odos,
normal datos de signos agudo la temporal senos,
alarma menngeos dental
Cefalea sbita, Sindrome No sndrome Pruebas

de esfuerzo infeccioso menngeo diagnsticas
hemorragias dirigidas
retinianas
ANALGESIA Focalidad Cefalea 2

Observacin neurolgica. a proceso VSG
HTIC febril
Deterioro nivel
conciencia. *No focalidad Normal Elevada
Persiste el No HTIC
dolor
Biopsia Tto.
TAC temporal
Cesa el dolor TAC normal P.L. Sinusitis

completamente* Otitis
P.L. anormal Otras
P.L. normal
Tumor Hipertensin
Seguimiento Hematoma Intracraneal benigna REEVALUACIN
clnico Abceso Meningitis
HSA HSA
En general siempre TAC antes de P.L (salvo que no sea posible realizarlo en menos de 15 minutos y haya una
sospecha clara de meningitis aguda bacteriana).
HSA: hemorragia subaracnoidea; P.L: puncin lumbar; H: historia; HTIC: hipertensin intracraneal; VSG: ve-
locidad de sedimentacin globlular.
305
CAPTULO 45
Cuadro 45.3: Diagnstico diferencial de la cefalea segn las caractersticas clnicas

Tipo Edad Localizacin Duracin Frecuencia Intensidad Cualidad Sexo Sntomas
Cefalea inicio asociados
Migraa 10-35 Hemicraneal 4-72 horas Variable Moderada- Pulstil M>H Nuseas,
aos severa vmitos,
fotofono-
fobia
Tensional Cq. Bilateral 30min - De ocasional Leve o Pesadez, M>H Generalmente

edad 7das a diaria Leve - Opresiva ninguno
moderada
Cefalea 15-40 Unilateral 15-180 min. Diariamente Intenssima, Severa H>M Inyeccin
en aos retroorbitaria durante penetrante conjuntival,
acmulos semanas o lagrimeo,
varios meses miosis,
rinorrea
Orgnica Cq. Variable Variable Intermitente, Moderada Constante, Cq. Vmitos,

edad nocturna o sorda, rigidez de
al despertar apagada nuca, dficit
neurolgico
HSA Cq. Global, Variable nica Agudsima, Explosiva Cq. n/v, rigidez
edad Occpito- atroz nuca, p.
nucal conciencia
Neuralgia 50-70 2-3>>1 Segundos, Paroxstica Agudsima Como Cq. Punto

del aos divisin ocurre en descarga trigger, tics
trigmino descargas elctrica
Arteritis de >55 Temporal, Intermiten., Continua Variable Variable Cq. Arterias

la temporal aos Cq. regin luego doloridas,
continua polimialgia
reumtica.
Hemicrnea 11-58 Unilateral Todo el Diaria o Moderada Dolor M>H Fotofobia,

continua aos da con constante moderado y lagrimeo,
exacerbaciones punzadas congestin
nasal.
Hemicrnea Adulto Unilateral, 2-45 min. >5 veces Intenssima Severa M>H Inyeccin
paroxstica orbitario o al da conjuntival,
crnica temporal lagrimeo,
rinorrea
Cefalea 30-40 Variable, Varias Diaria o Leve- Variable M>H Larga H de

crnica aos holocraneal horas o todo constante moderada migraa,
diaria el da c. tensional
y abuso de
analgsicos
Fuente: Modificada de Headache in Clinical Practice. Cq.: cualquier; H: hombre; M: mujer;

n/v: naseas/vmitos; P: prdida. de conciencia.
306
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Prcticamente la nica indicacin para la solicitud de una analtica es la sospe-cha
de una arteritis de la temporal, midiendo la VSG.
Valoracin de prueba de neuroimagen ante manifestaciones clnicas de alarma de
una cefalea.
Se realizar puncin lumbar si: 1) clnica altamente sospechosa de HSA con TAC
craneal normal, 2) cuadro infeccioso con sndrome menngeo, previa realizacin
de TAC craneal y, 3) para medir presin de LCR ante sospecha de hipertensin in-
tracraneal benigna (con TAC craneal normal). Antes de una P.L. debe realizarse
previamente estudio de coagulacin y bioqumica elemental.
TRATAMIENTO
1. GENERALIDADES:
- La decisin teraputica ante la cefalea debe ir precedida por una correcta actitud
diagnstica: la anamnesis y exploracin fsica, en la gran mayora de los casos,
permitirn establecer el diagnstico.
- Se debe iniciar el tratamiento con el frmaco que menos contraindicaciones tenga
para el paciente.
- Es fundamental utilizar la dosis adecuada y, en la mayora de los casos, al princi-
pio de la cefalea.
- Evitar utilizar preparados comerciales con combinacin de varios analgsicos, pues
suelen tener dosis insuficientes con el peligro de favorecer el cuadro de cefalea cr-
nica diaria.
2. MIGRAA:
2.1 - Conocer, y si es posible, suprimir los factores desencadenantes.
2.2 - El tratamiento sintomtico se basa en analgsicos simples, AINEs, antiemticos
y agonistas serotoninrgicos 5-HT 1B/1D. Estos ltimos, en el caso de migraa con
aura, se administrarn cuando haya pasado el aura, y estn contraindicados en la
migraa basilar, hemipljica, retiniana y en la migraa con aura prolongada o com-
plicada.
- Frmacos habituales para el tto. sintomtico:
Analgsicos / AINEs: Generalmente c/8h.
Aspirina: dosis: 500-1000 mg. vo.
Naproxeno: dosis: 500-1000 mg. vo.
Ibuprofeno: dosis: 600-1200 mg. vo.
Diclofenaco sdico: dosis: 50-100 mg. vo / v.rectal
Ketorolaco: dosis: 30-60 mg. parenteral o 10 mg. vo.
Dexketoprofeno: dosis 25-50 mg. vo.
Paracetamol: dosis: 1000 mg. vo.
Metamizol magnsico: Cap. 0,575 gr, o amp. 2 gr.
Antiemticos:
Metoclopramida: dosis: 10 mg. vo / parenteral.
Domperidona: dosis: 10-30 mg. vo.
Agonistas serotoninrgicos 5-HT 1B/1D:
Sumatriptn: dosis: 50-100 mg. vo., 20 mg. intranasal, 6 mg. parenteral.
Naratriptn: dosis: 2,5-5 mg. vo.
Zolmitriptn: dosis: 2,5-5 mg. vo.
Rizatriptn: dosis: 10 mg. vo.
Almotriptn: dosis: 12.5 mg. vo.
307
CAPTULO 45
2.3 - El tratamiento preventivo se recomienda en funcin de la frecuencia, duracin

e intensidad de las crisis, as como en la respuesta al tratamiento en la fase aguda.
Est indicado cuando:
- Tres o ms crisis de migraa al mes.
- En los casos de migraa con aura prolongada.
- Crisis de migraa severa, independientemente de su frecuencia.
- Cuando fracasa el tratamiento sintomtico.
Los ms eficaces son los betabloqueantes (propranolol) y los calcioantagonistas
(flunaricina). Empezar con dosis bajas e ir subiendo paulatinamente. Se instaurar
durante un tiempo de 3-6 meses, y debe mantenerse al menos durante 1-2 meses an-
tes de desestimar por su falta de eficacia.
Frmacos habituales para el tratamiento preventivo:
Calcioantagonistas.
- Flunaricina: dosis: 2,5-5 mg./da.
- Nicardipino: dosis: 40-60 mg./da.
Beta-bloqueantes.
- Propranolol: dosis: 40-160 mg./da.
- Nadolol: dosis: 50-100 mg./da.
Antidepresivos tricclicos.
- Amitriptilina: dosis: 10-75 mg./da.
- Imipramina: dosis: 25-75 mg./da.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS).
- Fluoxetina: dosis: 20-40 mg./da.
- Paroxetina: 40 mg. Dosis: 20-40 mg./da.
- Sertralina: 50 y 100 mg. Dosis: 50-100 mg./da
- Fluvoxamina: 50 y 100 mg. Dosis: 50-100 mg./da.
Antiserotoninrgicos.
- Pizotifeno: dosis: 0,5-1,5 mg./da.
Otros.
- Valproato sdico: dosis: 400-1.500 mg./da.
- Naproxeno: dosis: 500-1.000 mg./da.
2.4 - Intensidad de las crisis:
- Leve: dolor sin interrumpir las actividades cotidianas del paciente.
- Moderada: dolor que interrumpe las actividades del paciente.
- Severa: dolor que obliga a encamar al paciente.
Cuadro 45.4: Protocolo tratamiento sintomtico de la migraa
MIGRAA - INTENSIDAD DE LA CRISIS
LEVE-MODERADA MODERADA-SEVERA
Analgsico simple-AINEs/antiemticos Agonistas 5HT 1B/1D

Si no hay respuesta Si no hay respuesta
Agonistas 5HT 1B/1D AINEs

Si no hay respuesta.. Si no hay respuesta
Considerar crisis moderada-severa Considerar crisis grave/estatus

migraoso
Fuente: Programa de formacin Aditus: Diagnstico diferencial y tratamiento de la migraa.
308
3. ESTATUS MIGRAOSO:
Se denomina estatus a un episodio de migraa con cefalea de duracin superior a 72
horas a pesar del tratamiento. Pueden existir intervalos sin cefalea inferiores a 4 horas
(sin incluir el periodo de sueo). Suele asociarse con el abuso prolongado de frma-
cos (analgsicos, ergticos y triptanes). Las nuseas y vmitos suelen ser severos.
Dentro de las cefaleas primarias es la que realmente requiere tratamiento ms inten-
so y en muchos casos incluso ingreso hospitalario si no responde al mismo. Consi-
derarlo tambin si la cefalea es muy intensa, requiere tto. parenteral y reposicin de
lquidos o ha persistido ms de 5 das, en ausencia de abuso de medicacin.
Cuadro 45.5. Tratamiento del estatus migraoso y/o crisis graves-prolongadas
Sumatriptn y/o Analgsicos + Antiemticos + Reposicin + Sedacin vp.

sc. o cq. vp. Ketorolaco vp. Metoclopramida hidrosalina Clorpromazina
otro (60 mg.) (10-20 mg.) (0,1 mg./kg)
triptn. (*) Diazepn
(10 mg.)
Si mejora Si falla
Prednisona 40-80 mg. o Dexametasona 4-20 mg

o Metilprednisolona 500 mg. iv/da
durante tres das
Pauta descendente progresiva

Tener en cuenta esta situacin
para futuros episodios Si mejora Si falla
Replantear diagnstico y pauta tratamiento
Fuente Programa de formacin Aditus en diagnst.diferencial y tratamiento de la migraa.

Sc: subcutneo; Vo: Va oral; Vp: Va parenteral; Iv: Intravenoso; Cq: Cualquier
(*) No administrar si se ha agotado su pauta de dosificacin y considerar contraindicaciones: HTA mal con-
trolada, cardiopatia isqumica, etc. Es decir no se puede pautar otro triptn, si ya ha tomado otro.
4. CEFALEA TENSIONAL:
- Tratamiento sintomtico. Debe evitarse al mximo el consumo de medicacin sinto-
mtica, sobre todo en los casos que las crisis sean frecuentes. Los frmacos de 1
eleccin son los AINEs a dosis similares que en la migraa. Mucho cuidado con los
frmacos que producen dependencia y/o cefalea crnica por abuso (sobre todo los
que llevan en su composicin cafena y/o codena, y ergticos).
- Tratamiento preventivo. Se instaurar en los casos de cefalea recurrente y en fun-
cin de la frecuencia, duracin e intensidad del dolor, as como de la respuesta al
tratamiento sintomtico. Los antidepresivos tricclicos son de 1 eleccin (amitriptili-
na, 25 mg./noche vo.); los ISRS son una alternativa eficaz.
5. CEFALEA EN ACMULOS:
La clnica de la cefalea en acmulos se puede producir de dos formas:
309
CAPTULO 45
1.- Episdica. Los perodos de acmulo duran entre 7 das y 1 ao, generalmente en-
tre 2 semanas y 3 meses, separados por perodos sin dolor que duran 14 das o ms.
2.- Crnica. Los perodos de acmulo se producen durante ms de 1 ao sin remi-
siones o con remisiones que duran menos de 14 das.
El tratamiento sintomtico y preventivo deben utilizarse asociados desde el inicio del
racimo.
- Tratamiento sintomtico de los ataques.
- Sumatriptn: 6 mg. subcutneos para cada ataque, que se puede repetir hasta
12 mg/24 h.
- Oxgeno con mascarilla al 100 % a 8-10 litros/min. durante 15 minutos.
- Tratamiento preventivo.
- Variante episdica:
1. Prednisona: 40-80 mg. vo. en dosis matutina. Mantener hasta dos semanas li-
bre de dolor y posteriormente supresin gradual en 2-3 semanas. Se reco-
mienda su administracin sola o asociada a verapamilo .
2. Verapamilo: 240-360 mg./da vo. repartidos en 3-4 tomas. Mantener hasta
dos semanas libre de dolor y despus reducir 80 mg. cada 3 das.
3. Carbonato de litio: 200-400 mg./12 horas vo., hasta mantener un nivel plas-
mtico de litio de 0,5-1,0 mEq./l. Se utiliza si ha fracasado lo anterior. Mante-
ner hasta dos semanas libre de dolor, y reducir 150 mg. cada 3 das.
4. Si fracasa lo anterior valorar valproato, asociaciones verapamilo + litio.
- Variante crnica:
1. Carbonato de litio: 200-400 mg./12 horas. Es el frmaco de eleccin, solo o
asociado a verapamilo. Control de la litemia, funcin renal y tiroidea. Contra-
indicado en insuficiencia renal crnica e hipotiroidismo. Si la cefalea desapa-
rece mantener el tratamiento 1 mes y suspender. Si no tolera el litio o persiste
la cefalea asociar:
2. Verapamilo: 240-360 mg./da vo. repartidos en 3-4 tomas. Si no hay mejora
asociar:
3. Tartrato de ergotamina: 1-2 mg./da vo/vr. Tener en cuenta las con-traindica-
ciones, efectos adversos y riesgo de ergotismo.
4. Si fracasa lo anterior valorar capsaicina, valproato, clorpromazina y ci-ruga
en casos excepcionales.
6. NEURALGIA DEL TRIGMINO:
Constituye el 90 % de las algias faciales. En el 10 % de los casos son neuralgias sin-
tomticas. La edad de comienzo suele ser a partir de los 50 aos (en la presentacin
juvenil debe descartarse neuralgias sintomticas).
- Tratamiento sintomtico:
1. Carbamacepina: es el tratamiento de eleccin. Dosis: 600-1200 mg/da vo. Se
empieza con dosis de 200 mg/da y se va aumentando cada 3-4 das 100 mg
hasta llegar a 600 mg. Necesita controles hemticos peridicos.
2. Baclofn: empezar con 5 mg. /8 h. hasta llegar si es preciso a dosis de 75 mg./
da dividido en tres tomas vo.
3. Clonazepm: se suele dar asociado a carbamacepina a dosis mximas de 20
mg./da vo. y con escalada progresiva.
4. Fenitona: 200-400 mg./da vo.
5. Gabapentina: experiencia corta con este frmaco en este tipo de patologa. Se
administra en dosis de 900-2.400 mg./da vo. con escalada progresiva, em-
pezando por 300 mg./ 8 horas.
310
6. Lamotrigina: se empieza con dosis de 25 mg./da vo. aumentando progresiva-

mente 25 mg. cada 15 das hasta llegar a una dosis teraputica de 100-250
mg/da.
7. Amitriptilina: se empieza con dosis de 25 mg/da vo. y se aumenta segn res-
puesta hasta 25 mg. c/ 6 h.
8. Excepcionalmente tratamiento quirrgico si no hay respuesta al tratamiento m-
dico.
7. HEMICRNEA PAROXSTICA CRNICA:
Cursa clnicamente de forma parecida a la cefalea en acmulos, sin embargo los epi-
sodios son ms breves y frecuentes, afectando ms a mujeres. La indometacina es el
frmaco de eleccin en este tipo de cefalea, que responde espectacularmente al tra-
tamiento, sirviendo esta respuesta para el diagnstico del cuadro (desaparicin de la
sintomatologa a las 48 horas de su inicio) Las dosis entre 75-125 mg al da vo.
8. HEMICRNEA CONTINUA:
Respuesta absoluta y persistente a la indometacina a dosis de 75-125 mg./da vo.

- Estatus migraoso.
- Infarto migraoso.
- Migraa con aura prolongada (ms de 60 minutos de duracin).
- Cefalea crnica diaria por abuso de frmacos, que no han respondido a los
protocolos de tratamiento ambulatorio.
- Sospecha de cefalea secundaria o sintomtica.
CRITERIOS DE DERIVACIN A CONSULTA ESPECIALIZADA
- Incertidumbre diagnstica.
- Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento.
- Cefalea crnica diaria sin o con abuso de medicacin.
- Tratamiento complejo por la interferencia de la medicacin con otros problemas
mdicos del paciente.
- Cefalea en racimos.
- Neuralgia del trigmino.
- Hemicrnea paroxstica crnica.
- Cambios en las caractersticas habituales de una cefalea.
BIBLIOGRAFA:
Lanez Andrs JM. Diagnstico diferencial y tratamiento de la jaqueca. Madrid: Ediciones
Ergn; 1998.
Leira R, Dez Tejedor E, Lanez JM, Pascual J. Actitud diagnstica y teraputica en la cefa-
lea. Grupo de estudio de cefalea de la Sociedad Espaola de Neurologa. Madrid: Edicio-
nes Ergn; 1999.
Lled Macau A. Cefalea. En: Prez Sempere A, Martnez Menndez B. Manual de Urgen-
cias Neurolgicas. Madrid: Ediciones Ergn; 1993. p. 103-113.
Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby J. Headache in Clinical Practice. Oxford: Isis Medical;
1998.
Castro MD, Daz R, Matilla B. Cefaleas y algias faciales. En: Acedo MS, Barrios A, Daz R.
Manual de diagnstico y teraputica mdica. 4 ed. Madrid: Grupo MSD; 1998. p. 65-72.
Calero S et al. Curso de cefaleas en Atencin Primaria. Formacin Mdica Continuada en
Atencin Primaria 1999; 6 (10): 1-85.
311
CAPTULO 46
Captulo 46
CRISIS COMICIALES
M.J. Ojalvo Holgado - C.I. Cabeza Alvarez
INTRODUCCIN
Las crisis epilpticas son algunos de los procesos neurolgicos ms frecuentes que se
pueden ver en el rea de Urgencias; una de cada 20 personas sufrir una crisis epi-
lptica a lo largo de su vida. Una de cada 200 sufrirn crisis de repeticin. La inci-
dencia de la epilepsia se estima en torno a 20-70 por 100.000 habitantes y ao (se-
gn las distintas series) variando notablemente con la edad.
CONCEPTO
Es importante diferenciar entre crisis comicial y epilepsia. Las crisis comiciales son
episodios que reflejan alteracin cerebral como consecuencia de una descarga neu-
ronal excesiva, hipersncrona y simultnea.
La epilepsia, segn la OMS, se define como una afeccin crnica de diferentes etio-
logas caracterizada por la repeticin de crisis debidas a una descarga excesiva de
las neuronas cerebrales asociadas eventualmente a sntomas clnicos y paraclnicos.
No se considera epilpticos a aquellos individuos que padecen crisis agudas sinto-
mticas, es decir, en el contexto de patologas agudas accidentales tales como ACV,
encefalitis, etc.
CLASIFICACIN
1.- SEGN EL TIPO DE CRISIS: (cuadro 46.1)
Cuadro 46.1: Clasificacin internacional del tipo de crisis-liga internacional
contra la epilepsia
I) CRISIS PARCIALES -evidencia clnica/ EEG de comienzo focal.
A - Crisis parciales simples (sin afectacin de la conciencia)
- Con sntomas motores.
- Con sntomas sensitivos.
- Con sntomas vegetativos.
- Con sntomas psquicos
B - Crisis parciales complejas (con afectacin de la conciencia).
- Comienza como CPS y posteriormente se afecta la conciencia.
- Sin otros sntomas.
- Con automatismos.
- Comienza con afectacin de la conciencia.
- Sin otros sntomas.
- Con sntomas de CPS.
- Con automatismos.
C - CPS o CPC que se generaliza secundariamente.
II) CRISIS GENERALIZADAS (convulsivas/ no convulsivas).
A - Ausencias.
- Ausencia simple.
- Ausencia atpica.
B - Mioclnicas.
C - Clnicas.
D - Tnicas.
E - Tnico-clnicas.
F - Atnicas.
III) CRISIS EPILPTICAS NO CLASIFICADAS -todas aquellas crisis que no se incluyen en los tipos
anteriores, ya sea por falta de datos o porque no se ajustan a ellas.
312
2.- SEGN ETIOLOGA:

1- Sintomticas: como consecuencia de procesos metablicos o estructurales del
SNC -10% -(agudos y/o remotos).
2- Idiopticas: causa desconocida -30%-
3- Criptogenticas: etiologa no aclarada; se presupone causa estructural no de-
mostrable por pruebas complementarias -60%- (este grupo est disminuyendo a
favor de las crisis sintomticas con la aparicin de nuevas tcnicas diagnsticas)
A) ANAMNESIS:
1) El diagnstico debe ser siempre clnico.
Destacar la importancia de una anamnesis exhaustiva, y la descripcin exac-
ta del episodio por los acompaantes o testigos de lo acontecido, para hacer
un buen diagnstico diferencial con otras patologas (vase cuadro 46.2).
2) La primera pregunta que debemos plantearnos es: se trata realmente de una
crisis? Para responder a esta cuestin nos pueden ayudar varios datos como
los siguientes:
- Crisis convulsiva o convulsiones no comiciales?, (algunos sncopes cursan
con convulsiones).
- Deterioro o no del nivel de conciencia (determinadas CPC slo cursan con
esta sintomatologa).
- Sntomas asociados: cianosis, mordedura de lengua, relajacin de esfnte-
res, comportamientos aberrantes, etc.
- Periodo postcrtico.
- Duracin (menos de 5 minutos).
- Presencia de movimientos estereotipados, automatismos, etc.
3) Antecedentes personales: una vez confirmada la crisis epilptica, esclarecer la
etiologa del sndrome epilptico interrogando sobre: antecedentes perinata-
les; desarrollo psicomotor; TCE; infecciones; historia familiar; crisis febriles; t-
xicos (drogas, alcohol, etc).
4) En epilptico conocido hay que valorar factores desencadenantes:
- Irregularidad en cumplimiento del tratamiento (es la causa ms frecuente
de crisis en estos pacientes).
- Privacin del sueo.
- Interacciones medicamentosas.
- Ingesta etlica.
- Infecciones.
B) EXPLORACIN FSICA Y GENERAL:
Hay que realizarla de forma minuciosa, buscando datos de focalidad neurolgica
u otros datos semiolgicos que nos ayuden a determinar la etiologa de las crisis.
C) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
1) DATOS DE LABORATORIO:
Es necesario recogida de muestras para:
- Hemograma.
- Bioqumica: glucemia, electrolitos, calcio, magnesio.
- GAB: para valorar la funcin respiratoria y alteraciones metablicas.
- Niveles de frmacos anticomiciales en pacientes con tratamiento (niveles
tanto infrateraputicos como txicos pueden desencadenar crisis).
2) TAC CRANEAL:
Ayuda a esclarecer etiologas de determinadas crisis epilpticas (ver cuadro
46.3)
313
CAPTULO 46
3) PUNCIN LUMBAR:
Indicaciones de realizar puncin lumbar:
- Sospecha de infeccin del SNC.
- Sospecha de HSA.
- Diagnstico etiolgico dudoso.
(SIEMPRE PREVIA REALIZACION DE TAC CRANEAL).
Cuadro 46.2: Diagnstico diferencial de crisis comiciales con otras patologas

Convul- Termina- Morde- Relaja- Periodo Datos de
siones Comienzo Duracin cin dura de cin de post- focalidad
lengua esfnteres crtico neurolgica
Sntomas
prodr-
micos, En
Sncope Raras nuseas, Segundos Brusca Rara ocasiones No No
palidez,
visin
borrosa.
Min/h.
Presentes (siempre
Crisis sin seguir Datos en Brusca o Datos no
psicgena patrn subjetivos presencia Progresiva No Rara No congruentes
habitual. de
testigos)
AIT Excepcio-
nales Solapado Min-
(amaurosis 24horas Progresiva No No No Presentes
fugaz)
4-72 Migraa
Migraa Ausentes Aura horas Progresiva No No No acompa-
ada
Brusco,
Presentes salvo las Si (en En raras
Crisis en crisis precedi- Seg.-5 Brusca Frecuente generali- Si ocasiones
Comicial convulsiva das por minutos zadas) (parlisis
CPS o CPC de Todd)
Cuadro 46.3: Indicaciones de TAC craneal urgente
1) Paciente no epilptico conocido:
- Primera crisis en paciente adulto.
- Datos de focalidad neurolgica.
- Sospecha de infeccin del SNC.
- Crisis focales.
- TCE.
- Status epilptico.
- Sospecha de HSA.
2) Paciente epilptico ya estudiado:
- TCE severo.
- Focalidad neurolgica no previa.
4) TCNICAS NEUROFISIOLGICAS: EEG.

Proporciona una inestimable informacin en todo enfermo con crisis epilpti-
cas. No es un criterio diagnstico absoluto (un 10-15% de personas pueden
tener un EEG con anomalas que no significan patologa cerebral y hasta un
314
30% de epilpticos tienen un EEG intercrtico normal). Forma parte inexcusa-

ble del estudio de crisis epilptica y generalmente no se realiza en Urgencias
salvo sospecha de Status Epilptico.
TRATAMIENTO
1- MEDIDAS GENERALES:
- Mantener permeable la va area.
- Administracin de oxigenoterapia.
- Canalizar va venosa.
- Administrar frmacos anticomiciales en caso de convulsin prolongada o varias
crisis seguidas (ver tratamiento del Status Epilptico).
- Tratar posibles alteraciones metablicas.
2- MEDIDAS ESPECFICAS:
A) Indicaciones de tratamiento.
La actitud ante la primera crisis epilptica no es unnime (riesgo de recidiva del
30% que aumenta si hay patologa estructural subyacente). En general, tras la
primera crisis, no se instaura tratamiento a menos que se den determinadas cir-
cunstancias:
- Trabajos de alto riesgo.
- Inicio de primera crisis como Status.
- Antecedentes de lesiones cerebrales antiguas extensas (TCE, intervenciones
quirrgicas cerebrales) o lesiones del SNC progresivas.
- Factores precipitantes que no se pueden solucionar.
B) Frmacos anticomiciales.
Siempre en monoterapia. Se empieza con dosis bajas y se va aumentando
progresivamente para evitar efectos adversos. La determinacin de niveles
farmacolgicos slo es til para valorar ineficacia o incumplimiento del tra-
tamiento.
La Impregnacin rpida casi nunca es necesaria porque no suelen produ-
cirse ms crisis hasta pasadas semanas (hay que tener en cuenta que los
efectos secundarios y la toxicidad aumentan notablemente con la impregna-
cin). Es til cuando se han producido varias crisis seguidas.
C) TIPOS DE CRISIS Y FRMACOS INDICADOS (ver cuadro 46.4).
Segn el tipo de crisis se recomiendan los siguientes frmacos:
- Crisis generalizadas tnico clnicas: VPA, LMG, CBZ, DPH.
- Ausencias: VPA, ETX, CLZ.
- Crisis mioclnicas: VPA, CLZ, LMG.
- Crisis parciales: CBZ, VPA.
- Ausencias atpicas: VPA, LMG.
VPA: Valproico. LMG: Lamotrigina.
DPH: Fenitona. ETX: Etoxusimida
CBZ: Carbamazepina. CLZ: Clonazepn
STATUS EPILPTICO (SE)

1. DEFINICIN:
Segn los criterios de la Liga Internacional contra la Epilepsia de 1981 se define
el SE como: Situacin continua de crisis o crisis intermitentes sin recuperacin de
la conciencia entre crisis y/o crisis de duracin mayor de 30 minutos. Estudios re-
cientes acortan este periodo a 10-20 minutos.
315
CAPTULO 46
Es una emergencia siempre, sobre todo si es convulsivo, por la repercusin fsica

y el riesgo que supone para el paciente. Actualmente tambin se considera emer-
gencia el Status no convulsivo por las secuelas neurolgicas que pueden causar.
2 CLASIFICACIN:
I) SE convulsivo:
- Generalizado:
a) Tnico - clnico.
b) Tnico.
c) Clnico.
d) Mioclnico.
- Parcial motor simple.
I) SE no convulsivo:
- Generalizado:
a) Ausencias tpicas.
b) Ausencias atpicas.
c) SE atnico.
- Parcial:
a) SE de Crisis parciales simples.
b) SE de Crisis parciales complejas.
3 MANEJO Y TRATAMIENTO DEL SE CONVULSIVO:
1.Primeros cinco minutos:
- 1 GARANTIZAR VIA AREA:
- Evitar broncoaspiracin y que se dae el paciente.
- Administracin de oxigenoterapia.
- Monitorizar constantes vitales (TA, T, FC, FR).
- Obtener va venosa (para muestras de bioqumica con niveles de calcio incluidos,
hemograma, gasometra arterial basal, niveles toxicolgicos y de frmacos).
- Realizar BMTest.
2.De 6 a 9 minutos:
- 100 mg. de tiamina iv., despus 50 ml de S. Glucosado al 50% (recordar que
siempre se administra la tiamina antes del suero glucosado).
3.De 10 a 15 minutos:
- Diazepn: 0.15 - 0.25 mg/kg de peso iv. a un ritmo de infusin de 5 mg/min,
mximo 20 mg. (SIEMPRE DILUIDO).
- Clonazepn: 1mg a infundir en 2 min., diluido, hasta que cedan las crisis. O
repetir las dosis cada 5 min., hasta un mximo de 40mg.
Hay dos alternativas:
a- Fenitona: dosis inicial de 18 mg/kg, a un ritmo no mayor de 50 mg/min y
una carga mxima de 20 mg/kg .
b- Valproato sdico: bolo inicial de 15 mg/kg a perfundir en 5 minutos, y se-
guir con perfusin continua de 1mg/kg/h.
Se puede aplicar la misma pauta que en el paso anterior pero alternando el fr-
maco, si ha recibido fenitona se le administra valproico y viceversa. Tambin
se puede recurrir, si no responde el paciente a:
- Fenobarbital: carga mxima de 20 mg /kg de peso. A un ritmo de infusin
no mayor de 50mg /min.
316
M ANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
6.Si persiste en status se ingresar en UVI (para induccin de coma barbitrico,

generalmente con pentotal).
4 TRATAMIENTO DEL SE NO CONVULSIVO:
I) Estado de ausencia
- Diazepn: 10 mg. iv. lento diluido.
- Clonazepn: 1mg iv. diluido lento.
- Asociar Ac. Valproico iv. (15mg/kg en 3 min.). A los 30 min. de la infusin
inicial se puede poner una bomba de infusin a 1mg / Kg. /hora o adminis-
trar la medicacin va oral .
En caso refractario: - Acetozalamida intravenosa: 500 mg.
5 TRATAMIENTO DEL SE PARCIAL COMPLEJO:
Similar al de los generalizados (UTILIZAR LOS FRMACOS ANTERIORMENTE
MENCIONADOS). En casos refractarios: UCI.
6 TRATAMIENTO DEL SE PARCIAL SIMPLE:
Tratamiento anticomicial va oral, esperando que haga efecto. No requiere ingre-
so en UCI pero s ingreso HOSPITALARIO.
Cuadro 46.4: Principales frmacos anticomiciales

Preparados Interacciones Efectos
Frmacos Indicaciones Dosis
Comerciales farmacolgicas secundarios
Fenitoina EPANUTN CGTC. 300-400 mg. Desciende Hiperplasia
DPH 100mg. CP. da niveles de: gingival,
NEOSIDAN- STATUS 2 o 3 tomas CBZ,VPA hirsutismo
TOINA100. IE. A. megaloblas.
FENITOINA Rash cutneo.
RUBIO 250iv. ataxia, mareo
diplopia,
nistagmo...
Carbama- TEGRETOL CP DI:100-200 mg. Ataxia, mareo,
cepina CBZ 200-400mg CGTC hasta 600 Aumenta niveles diplopia.
en nios y -1200/d de DPH A. Aplsica
mujeres 3 o 4 tomas rash leucopenia.
Valproato DEPAKINE CGTC DI:200mg hasta Aumenta el PB. Nuseas
VPA comp 200-500 Ausencias 600-1000/d y disminuye vmitos,
mg. Iny:400mg Mioclonias 2 o 3 tomas DPH hepatotoxicidad
DEPAKINE CP trombopenia
CRONO. SD de WEST pancreatitis.
300-500 mg. EMJ
Fenobarbital LUMINAL vo: CGTC DI:50 mg/d Disminuye Sedacin,
PB 100 mg CP hasta DPH, CBZ depresin,
iv: 200 mg STATUS 100-150mg/d A. Megalobla.,
LUMINALETA Prevencin 2 o 3 tomas hipocalcemia
Cap. 15mg crisis febriles.
GARDENAL
50mg
Primidona MYSOLINE CGTC DI:125 mg hasta Aumenta los Somlonencia
PRM 250 mg CP 750mg/d efectos de ataxia,
1 o 2 tomas otros depresores impotencia
SNC. fatiga.
Clonacepan RIVOTRIL Ausencias DI:0.5-1 mg/d Disminuye Somnolencia
CLZ 0.5 Y 2mg mioclonas hasta 4 mg/d DPH importante,
amp 1mg CGTC 1 o 3 tomas fatiga, etc
STATUS
317
CAPTULO 46
Etosuximida ZARONTIN Ausencias DI:500mg/d VPA aumenta Nuseas,

ETX 250mg /cuch hasta 1000 sus niveles Vmitos,
(sol.) 3 tomas PB, DPH, CBZ cefalea,
ETOXUSIMI- lo disminuye parkinsonismo
DA. 250 mg.
Lamotrigina LABILENO SD LENNOX- DI:25/d Diminuye si La aparicin
LMG LAMICTAL GASTAUT Aumentar se asocia a IE rash cutneo
25,50,100 CGTC 25 cada aumenta con indica
y 200 mg. CP 2 semanas VPA (descender suspensin
EMJ hasta 100 a la mitad de tto.
-200mg. dosis)
2 tomas
Vigabatrina SABRILEX CPC DI 500mg Disminuye Somnolencia
VGB 500mg refractarias Hasta 3g/d DPH en 20% sicosis,
2 o 3 tomas. defectos campo
visual
Gabapentina NEURONTIN EP. parcial DI:300mg/d No interacciones Somnolencia,
GBP 300, Aumentar con otros mareo,
400mg 2400 mg/d. anticomiciales trombopenia.
3 tomas
Felbamato TALOXA SD LENNOX- DI: 1200mg/d Aumenta los Discrasias
FBM. 400-600mg. GASTAUT hasta niveles de CBZ, Hemticas
Uso restringido CPC 3600mg/d DPH, VPA. (anemia
refractarias CBZ disminuye aplsica, etc)
sus niveles hepatotoxicidad
Topiramato TOPAMAX SD LENNOX- DI: DPH, CBZ Somnolencia
TPM 25, 50, 100 GASTAUT. 50mg/noche disminuye sus ataxia,
200 mg. CGTC hasta niveles confusin
CPCSG. EMJ 200-400
mg/d
Tiagabina GABITRIL CP DI: 7.5-15 Disminuye los Somnolencia,
TGB 5, 10, 15 mg. Con o sin mg/d hasta niveles de CBZ mareo
Generalizacin 30-50 (SI IE) FB cansancio
15-30 si PRIMIDONA
no IE
Oxcarbaze- TRILEPTAL DI: 150/12 h Similar a CBZ Hiponatremia,
pina 150, 300, 600 Similar a CBZ hasta 600- menos ef. sec.
OCBZ mg 1200 mg que CBZ.
Levetirace- KEPPRA CPC +/- DI: 250/12 h No interaccin Somnolencia
tam 250, 500, 750 generalizadas hasta 500- medicamentosa mareo
mg secundarias 1000 /12 h
DI: Dosis inicial. DC: Dosis de carga.

CP: Crisis parciales. EMJ: Epilepsia mioclnica Juvenil.
IE: Inductor enzimtico. C.V: Campo visual.
CGTC: Crisis generalizada tnico-clnica.
- Status epilptico.
- Varias crisis en 24 horas.
- Sospecha de patologa subyacente.
- Necesidad de un estudio rpido.
- Determinadas situaciones sociales (presin familiar, nadie que se haga cargo, etc).
318
BIBLIOGRAFA
Arroyo S, Campistol J, Comes E, Fossas P, Martnez I, Padr Ll y cols. El tratamiento de las
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Engel J Jr, Pedley TA. Epilepsy: A comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven Pu-
blishers; 1997.
319
CAPTULO 47
Captulo 47
MAREOS Y VRTIGOS
M.J. Ojalvo Holgado - E. Cano Vargas-Machuca
G. Sanjun de Moreta - J. A. Jimnez Antoln
El "mareo", despus de la cefalea, es la 2 entidad en frecuencia que se suele
atender en el rea de Urgencias las especialidades de Neurologa y ORL. Se pue-
de corresponder con mltiples procesos e incluso sintomatologas y, a veces, la
descripcin que hace el paciente de lo que le ocurre puede ser francamente dif-
cil de entender, complicando su valoracin.
Puede ser secundario a mltiples procesos y pueden verse implicados numerosos
sistemas como: aparato vestibular y sus vas, sistema oculomotor, aparato cardio-
vascular o diversas enfermedades sistmicas que a su vez producen alteraciones
a varios niveles (anemia, alteraciones endocrinolgicas...)
Generalmente, el mareo se puede catalogar en distintos tipos:
A) Ilusin de movimiento (VRTIGO).
B) Alteraciones del equilibrio o de la marcha (DESEQUILIBRIO).
C) Sensacin de cada inminente o desmayo (SNCOPE O PRESNCOPE).
D) Mareo psicgeno.
E) Mareo fisiolgico (CINETOSIS).
F) Mareo multisensorial.
MAREO: ETIOLOGA
A) PRESNCOPE:
Habitualmente se describe como sensacin de desmayo inminente. Suele ir prece-
dido por prdromos como sudoracin, palidez, visin borrosa o acfenos, y ge-
neralmente si no se adopta la posicin de decbito, deterioro del nivel de concien-
cia. Sus causas son las siguientes:
- Hipotensin ortosttica.
- Crisis vasovagales.
- Disminucin del dbito cardiaco (IAM, arritmias, etc).
B) DESEQUILIBRIO:
Los pacientes lo refieren como inestabilidad en la marcha, sin vrtigo asociado. Es
secundario a alteraciones del sistema vestibular, propioceptivo, cerebeloso, visual,
extrapiramidal, etc.
C) MAREO FISIOLGICO:
Es el provocado por los movimientos. Se da en personas normales.
D) MAREO MULTISENSORIAL:
Se da sobre todo en ancianos. Se ven implicados diversos factores; alteraciones
en el sistema vestibular, visual, propioceptivo, neuromuscular, esqueltico y tam-
bin factores yatrognicos.
E) MAREO PSICGENO:
El mareo agudo se produce como consecuencia de un sndrome de hiperventila-
cin, que desciende el dixido de carbono en la sangre, lo que a su vez provoca
vasoconstriccin y disminucin del flujo cerebral. Se suele acompaar de pareste-
sias peribucales y en zona distal de extremidades. Puede haber mareo crnico
descrito como "flotabilidad".
320
F) MISCELNEA:
Aquellos que se encuentran dentro de los sntomas de una enfermedad:
Enfermedades hematolgicas (anemia, policitemia, disproteinemia, etc).
Enfermedades endocrinolgicas (diabetes, hipertiroidismo, etc).
Otras (neoplasias, etc).
En ocasiones determinados frmacos pueden favorecer la aparicin de esta sinto-
matologa (anticomiciales, alcohol, sedantes, algunos antibiticos como los ami-
noglucsidos).
Figura 47.1: Tipos de mareo

(Extrado del manual teraputica neurolgica M.A. SAMUELS, sexta edicin, captulo 4
Estoy mareado
Sensacin Sensacin Mareos mal definidos

de de desmayo Desequilibrio distintos de los
movimiento inmiente anteriores
Alteracin de Alteracin Alteraciones Alteraciones

la funcin de funcin neurolgicas psiquitricas
vestibular cardiovascular
Perifrico Central Hipertensin Alt. cerebelosa. Sd. ansiedad

ortosttica Tumores de Histeria
fos post.
Alt. extrapiramidal
Cardaco
N. vestibular Isquemia Vaso-Vagal Frmacos

VPPB tronco Arritmias Insuficiencias
E. Mnire EM Obstructivo autonmicas
VPT MB
EM: Esclerosis mltiple. VPPB: Vrtigo posicional paroxstico benigno

MB: Migraa basilar. VPT: Vrtigo postraumtico
321
CAPTULO 47
VRTIGO: CONCEPTO
Dentro del trmino mareo merece una especial atencin aquel que describe el pa-
ciente como ilusin de movimiento, es decir, el vrtigo. Se produce por afecciones de
los rganos vestibulares o de sus vas. Hay que distinguir entre vrtigo y otras sensa-
ciones que se puede calificar como tal. Habitualmente se clasifican los vrtigos en dos
subtipos: central y perifrico. La distincin entre los dos es de vital importancia por-
que el enfoque y el manejo son diferentes. (Cuadro 47.2)
El vrtigo se suele asociar a fenmenos vegetativos ms o menos intensos y, en de-
terminadas ocasiones, aumenta con los movimientos ceflicos. El sndrome vestibular
es aquel que integra las siguientes caractersticas: vrtigo, nistagmo y alteracin del
equilibrio.
Cuadro 47.2: Diagnstico diferencial entre el vrtigo perifrico y el central

Tipo de vrtigo Perifrico Central
Comienzo: Brusco. Insidioso.

Curso: Crisis agudas y asintomtico Constante.
entre crisis.
Duracin: Segundos-semanas. >1 mes.
Sntomas neurovegetati- Presentes e intensos. Pueden estar ausentes.
vos: (nuseas, vmitos,
sudoracin)
Sntomas otolgicos: Presentes. Sin relacin.
(hipoacusia, acfeno,
otorrea)
Signos de focalidad: Ausentes. Presentes.

Nistagmo: Horizontal/torsional. Irregular (vertical).
No cambiante. Cambiante.
Unidireccional. De mirada lateral.
Armnico con respecto a la No armnico con respecto
exploracin vestbulo-espi- a la exploracin vestbulo-
nal. espinal.
Romberg: Hacia el lado de la lesin Variable.

vestibular.
Indicacin de Barany: Hacia el lado de la lesin Variable.
vestibular.
Unterberger: Hacia el lado de la lesin Variable.
vestibular.
Valsalva: No modifica sensacin verti- Aparece sensacin
ginosa. vertiginosa.
Pruebas cerebelosas: No alteradas. Alteradas.
DIAGNSTICO
A.- Anamnesis:
Se debe realizar una historia clnica exhaustiva de cara a catalogar los diversos ti-
pos de mareo, sobre todo diferenciar el vrtigo central del perifrico, ya que el enfo-
que, manejo y pronstico van a ser diferentes. Nos pueden ayudar varios datos:
322
1) Perfil temporal:
Frecuencia y antigedad de la sintomatologa: (cuadro 47.3) es importante
constatar si es la primera crisis que padece o ha tenido crisis anteriores de ca-
ractersticas similares, as como si es un hecho aislado o se reproduce con cier-
ta frecuencia. En la neuronitis vestibular es caracterstico que padezcan una so-
la crisis, mientras que en el vrtigo de Menire, la migraa, el vrtigo posicional
paroxstico benigno (VPPB) o la insuficiencia vrtebrobasilar refieren numero-
sas crisis. En los cuadros presincopales la aparicin de la sintomatologa es ms
o menos aguda, y siempre aparecen en bipe o sedestacin y no suelen recurrir
de forma numerosa a menos que haya un proceso subyacente.
Duracin de la crisis: la prolongacin en el tiempo es muy importante pues nos
indicar la intensidad de la afectacin, orientndonos al diagnstico.
- Vrtigo de segundos de duracin (normalmente menos de 1 minuto) nos
orienta hacia un VPPB o un presncope.
- Vrtigo de minutos de duracin (entre 5 y 20 minutos) nos orienta hacia una
migraa, insuficiencia vrtebro-basilar o isquemia laberntica transitoria.
- Vrtigo de horas de duracin (entre 20 minutos y 48 horas) nos orienta ha-
cia una enfermedad de Menire o vestibulopata recurrente.
- Vrtigo de das de duracin (entre 2 das y 1 semana) nos orienta a una neu-
ronitis vestibular o una laberintitis.
Desencadenamiento de la crisis:
- En relacin con los movimientos ceflicos o cambios posturales, si se desenca-
dena una crisis es sugerente de un VPPB. Aunque debemos insistir en que to-
dos los vrtigos se agravan con los movimientos ceflicos, cuando se trata de
un VPPB, ste no se agrava sino que se desencadena con dichos movimientos.
- Si se desencadena con la maniobra de Valsalva, sugiere el diagnstico de
fstula perilinftica o de enfermedad cardiovascular.
2) Sntomas acompaantes:
Las nuseas y vmitos acompaan a la mayor parte de crisis vertiginosas, a la mi-
graa y al presncope.
La existencia de hipoacusia, acfenos y plenitud auditiva, nos orienta hacia un
Sndrome de Menire.
La disartria, la diplopia o las parestesias nos debe dirigir hacia una posible insu-
ficiencia vertebro-basilar transitoria.
La sudoracin, palpitaciones, opresin torcica, disnea y parestesias son sntomas
ms propios de un ataque de pnico que de un proceso vestibular.
Cuadro 47.3: Diagnstico diferencial de distintos sd. vertiginosos

nico episodio Recurrente Desequilibrio crnico
Vestibulopata perifrica aguda. Vestibulopata perifrica. Vestibulopata perifrica
descompensada.
Trauma. V. Posicional benigno. Tumor cerebelo-pontino.
Fstula perilinftica. S.d de Menire. Esclerosis Mltiple.
Sd. Ramsay- Hunt. Isquemia Frmacos ototxicos.
vrtebro-basilar.
Sncope. Migraa. Otitis crnica.
Presncope. Crisis parcial compleja. Neuropata autonmica.
Extraido del Bradley WG in clinical practice. Volumen I.
323
CAPTULO 47
B.- Exploracin fsica y otoneurolgica:

Se realiza de forma minuciosa, prestando mucha atencin a las siguientes explo-
raciones fsicas:
- Tensin arterial (en bipedestacin y decbito): para descartar posible hipoten-
sin ortosttica.
- Realizar ECG en bsqueda de posibles arrtmias, bloqueos A-V, etc.
- Extraer muestras de sangre (hemograma, bioqumica) para valorar hipogluce-
mia, anemia, datos de infeccin.
- Palpar pulsos carotdeos, craneales.
- En la auscultacin cardiaca valorar la existencia de soplos.
- Otoscopia: siempre debemos examinar ambos odos buscando la posible exis-
tencia de otitis, colesteatoma, fractura de CAE, vesculas en odo externo, que
nos orienten hacia un vrtigo perifrico. Los tapones de cera tambin pueden
ocasionar vrtigo.
- En algunos pacientes es preciso realizar pruebas provocadoras para determi-
nar ante que tipo de mareo estamos:
- Hiperventilar con fuerza durante 3 minutos (exacerba el vrtigo psicgeno).
- Girar bruscamente al paciente mientras camina o mientras permanece de pie
(aumenta el vrtigo posicional perifrico benigno).
- Maniobra de Valsalva (puede intensificar el vrtigo que se asocia a altera-
ciones crneocervicales o con fstula perilinftica y tambin en enfermeda-
des cardiovasculares).
- Nivel de conciencia: si existe algn grado de alteracin puede sugerir sobreme-
dicacin, encefalopata metablica, etc.
- Examen de los nervios craneales: cualquier alteracin en la funcin visual,
puede provocar mareo o desequilibrio. El fondo de ojo nos puede aportar da-
tos importantes en relacin a la presencia de signos de hipertensin intra-
craneal, etc. La diplopa por paresia de los N. Craneales puede dar lugar a
mareo.
- Sistema motor: puede revelar debilidad focal o difusa traduciendo un trastorno
del SNC o neuromuscular. La hipotona puede ser secundaria a patologa cere-
belosa. La hiperreflexia generalizada puede reflejar dao cerebral o de los cor-
dones medulares.
- Funcin sensorial: la diabetes o determinados agentes txicos pueden originar
neuropata perifrica. As mismo, la deficiencia de la vitamina B o la tabes dor-
sal producen alteracin de los cordones medulares y secundariamente marcha
inestable.
- Funcin cerebelosa: buscando datos de afeccin cerebelosa: dismetra, diado-
cocinesia.
- Exploracin del sistema vestbulo-espinal. Existen varias pruebas que podemos
hacer para estudiar el sistema vestibulo-espinal con el fin de aportar datos para
el diagnstico de una lesin del laberinto posterior:
"Prueba de Romberg": consiste en la exploracin de la estabilidad del pa-
ciente en bipedestacin con los ojos abiertos, posteriormente con los ojos ce-
rrados, y por ltimo con un pie delante del otro de forma que se toquen la
punta de uno con el taln del otro (Romberg sensibilizado). En los sndromes
perifricos no compensados se produce una desviacin del tronco hacia el la-
do enfermo con una cierta latencia, siendo armnico con el nistagmo en su
fase lenta; al inicio de la compensacin central puede existir desviacin ha-
324
cia el lado sano, desapareciendo cuando la compensacin es completa. En

los sndromes centrales existe una desviacin inmediata sin latencia que es
muy intensa y hacia varios lados con grandes oscilaciones.
"Indicacin de Barny": se coloca al paciente sentado sin apoyarse en el res-
paldo y se le pide que extienda los brazos con los dedos flexionados excepto los
ndices, debiendo subir y bajar ambos brazos repetidamente con los ojos cerra-
dos. En las alteraciones labernticas recientes se produce una desviacin de am-
bos ndices simtricamente hacia el lado de la lesin, siendo tambin armnico
con respecto a la fase lenta del nistagmo. En alteraciones centrales se puede pro-
ducir una desviacin hacia el lado contrario.
"Prueba de Babinski-Weil o marcha en tndem": consiste en hacer caminar al
paciente alternativamente hacia delante y hacia atrs colocando un pie delante
del otro. La marcha ms caracterstica de un proceso vestibular perifrico es la
marcha en estrella, desvindose continuamente hacia el lado enfermo, siendo
armnico con la fase lenta del nistagmo.
- Exploracin del nistagmo. Para definir un nistagmo en la exploracin vestibular
del paciente, lo primero que debemos hacer es fijarnos en las caractersticas que
lo denominan: direccin, sentido, intensidad, simetra y si es espontneo o posi-
cional.
Direccin del nistagmo: debemos anotar si el nistagmo es horizontal puro, ho-
rizonto-rotatorio, o si es vertical. El ms frecuente en la patologa vestibular es
el horizonto-rotatorio, siendo raro el horizontal puro. El nistagmo vertical es
secundario a patologa central.
Sentido del nistagmo: mencionar si es uni o bidireccional, hacia izquierda o
derecha, arriba o abajo. El nistagmo de origen perifrico siempre es unidi-
reccional. Si nos encontramos con un nistagmo bidireccional tenemos que des-
cartar patologa central o congnita.
Intensidad del nistagmo: puede haber tres grados de intensidad que son:
- Grado I: si el nistagmo aparece slo cuando dirige la mirada hacia el com-
ponente rpido.
- Grado II: si aparece cuando dirige la mirada hacia el componente rpido y
hacia el frente.
- Grado III: si aparece cuando dirige la mirada hacia el componente rpido,
al frente e incluso hacia el componente lento.
Simetra del nistagmo: nos referimos a que ambos ojos realizan el mismo mo-
vimiento con la misma intensidad. El perifrico siempre es simtrico.
El nistagmo espontneo es el que se produce sin ningn tipo de estmulo ex-
terno (perifrico o central). El nistagmo posicional es el que se produce al ha-
cer un cambio en la posicin de la cabeza o del cuerpo del enfermo (perif-
rico o central). El nistagmo evocado por la mirada (Gaze nistagmus) es el que
se produce al hacer cambios en la posicin de la mirada (central). Todos es-
tos nistagmos son patolgicos. Las caractersticas diferenciadoras entre los nis-
tagmos perifricos y centrales tanto espontneos como posicionales se en-
cuentran en el cuadro 47.4.
Siempre que la exploracin neurolgica sea anormal (nistagmus vertical, focalidad

neurolgica asociada) es obligatorio realizar una TAC craneal para descartar pa-
tologa central orgnica.
325
CAPTULO 47
Cuadro 47.4: Diferencia del nistagmo posicional perifrico y central

PERIFERICO CENTRAL
LATENCIA 2-10 segundos No tiene.
DURACIN Desaparece antes de 1 minuto. Permanece ms de 1 minuto.
FATIGA Desaparece con la repeticin. Persiste con la repeticin.
POSICIN Suele aparecer en una sola posicin. Puede aparecer en varias posiciones.
DIRECCIN Suele ser hacia un lado Cambia con el cambio de posicin.
SNDROMES VERTIGINOSOS PERIFRICOS

Los principales sndromes perifricos son: vrtigo posicional paroxstico benigno
(VPPB), hidrops endolinftico (E. Mnire), neuronitis vestibular, laberintitis, y otros
(traumatismos y toxicidad).
A) Vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB)
El VPPB es la causa ms frecuente de vrtigo que se puede ver en la consulta
otoneurolgica. Puede ser secuela de diferentes patologas del odo interno pe-
ro en la mayora de los casos no se conoce la causa. La edad media de los pa-
cientes con VPPB es de 54 aos, siendo ms frecuente las mujeres.
Clnica: los pacientes con VPPB desarrollan breves episodios de vrtigo (nor-
malmente de menos de 30 segundos) con los cambios de posicin, siendo muy
tpicos los cambios posturales en la cama, al levantarse o acostarse y al mirar
hacia arriba. En la mayora de los pacientes los sntomas remiten espontnea-
mente con variables perodos de remisin de hasta 10 aos.
Diagnstico: el diagnstico es clnico por lo caracterstico del cuadro. El nis-
tagmo es torsional y paroxstico. El resto de la exploracin vestbulo-cerebelo-
sa puede ser rigurosamente normal.
B) Hydrops endolinftico (Enfermedad de Menire)
Clnica: se caracteriza por hipoacusia fluctuante, acfenos, vrtigo y sensacin
de plenitud aural. Tpicamente desarrollan la sensacin de plenitud aural con
hipoacusia y acfenos en un ao; el vrtigo aparece seguidamente, alcanzan-
do su intensidad mxima en minutos y disminuye en el transcurso de varias ho-
ras. El paciente refiere mareo y sensacin de inestabilidad durante das tras el
episodio agudo vertiginoso.
La hipoacusia en los estados iniciales de la enfermedad suele ser reversible,
aunque a medida que progresa, sta se convierte en permanente y progresiva.
El acfeno puede persistir entre los episodios y suele ser el primer sntoma en
aparecer. Puede aumentar antes o durante el episodio, y los pacientes lo des-
criben como el sonido del mar en una caracola. El vrtigo es lo ms llamativo
del cuadro siendo invalidante, obligando al paciente a acostarse, cerrar los ojos
y sujetarse fuertemente. La crisis se acompaa de intenso cortejo vegetativo y
tiene una duracin de horas (hasta 48 horas). Aparece un nistagmo general-
mente horizonto-rotatorio que desaparece cuando cesa la crisis. Algunos pa-
cientes experimentan episodios abruptos de cadas al suelo sin prdida de
consciencia ni sintomatologa neurolgica asociada; estos episodios son deno-
minados catstrofes otolticas de Tumarkin. Los pacientes describen estos suce-
sos como si fueran empujados al suelo por una fuerza externa.
326
Diagnstico: la Enf. de Menire se diagnostica mediante la clnica, apoyndo-

nos en un estudio de la hipoacusia constatada mediante audiometra en la con-
sulta de O.R.L.
C) Neuronitis vestibular
Enfermedad de probable etiologa viral que afecta al nervio vestibular.
Clnica: vrtigo de comienzo brusco de das de duracin (normalmente menos de
7 das) con intenso cortejo vegetativo acompaante, nistagmo horizontal/torsional
hacia el lado contrario de la lesin armnico con respecto a la exploracin vest-
bulo-espinal que ser positiva hacia el lado de la lesin. No cursa con hipoacusia
ni otra sintomatologa otolgica. Puede existir antecedente de sndrome catarral.
Diagnstico: se diagnostica por la clnica.
D) Laberintitis
La laberintitis implica la existencia de una infeccin del laberinto que se propaga
a l desde el odo medio.
Clnica: vrtigo de similares caractersticas al de la neuronitis en el contexto de
una infeccin otolgica con hipoacusia pues se afecta la cclea. En el caso de
una infeccin crnica como el colesteatoma se puede producir una erosin de
la cpsula laberntica normalmente en el canal semicircular lateral determinan-
do la aparicin del signo de la fstula (se desencadena el vrtigo con nistagmo
al presionar sobre el trago o introducir presin positiva en el CAE).
SNDROMES VERTIGINOSOS CENTRALES

A) Alteraciones vasculares
Son la causa de vrtigo central ms frecuente, los procesos ms habituales son los
siguientes:
Insuficiencia vertebrobasilar: este trmino ha sido utilizado de forma ambigua
y actualmente se prefiere AIT vrtebrobasilar. Cursa con vrtigos, sntomas vi-
suales (disminucin de la agudeza visual, hemianopsia, diplopia), alteraciones
motoras (drops-attacks, alteraciones cerebelosas).
El Sd. de Wallenberg: por infarto en la A. Cerebelosa posteroinferior cursa con
Sd. cerebeloso, afectacin del V, IX, X pares y hemianestesia contralateral.
Infarto cerebeloso (oclusin del tronco de la basilar, PICA o AICA) cursa con
nuseas, vmitos y ataxia.
B) Cefalea
En especial la migraa basilar que se acompaa de ataxia, vrtigos y fenmenos
deficitarios motores o sensitivos.
C) Traumatismos
Sobre todos los que afectan a la regin temporal por afectacin del laberinto (son
los llamados vrtigos postraumticos).
D) Defectos de la unin crvico-occipital
Impresin basilar, Sd. de Klippel-Feil, Malformacin de Arnold-Chiari.
Todos estos defectos cursan con trastornos de la marcha y frecuentemente vrtigo.
E) Tumores
Principalmente los que afectan al ngulo ponto-cerebeloso, los ms frecuentes son:
Schwanomas (neurinomas del acstico y del facial), meningiomas, colesteatomas,
tumores metastsicos y gliomas del tronco cerebral.
F) Enfermedades desmielinizantes
El prototipo de estas enfermedades es sin duda la Esclerosis Mltiple, que en al-
gunos casos puede debutar con un sndrome vertiginoso, en este caso suele aso-
327
CAPTULO 47
ciarse distintos tipos de nistagmos y otros tipos de discinesias oculares, as como

otras anomalas en la exploracin neurolgica.
G) Epilepsia
En determinadas crisis epilpticas, sobre todo aquellas que involucran al lbulo
temporal, puede haber vrtigo asociado. Sin embargo, es raro que no se acom-
pae de otra sintomatologa neurolgica.
H) Vrtigo - patologa cervical
Aunque no se trata de un vrtigo central, merece la pena hacer mencin sobre es-
ta asociacin, ya que no es infrecuente que el paciente refiera molestias cervica-
les y vrtigo. En general entran en esta categora aquellos trastornos del equilibrio
de escasa duracin, secundarios a una torsin del cuello y que se acompaan nor-
malmente de contractura muscular cervical.
TRATAMIENTO DEL VRTIGO

Tratamiento sintomtico:
- Reposo absoluto en cama.
- Ambiente apropiado (evitar ruidos y luces intensas)
- Fluidoterapia iv. para reposicin de lquidos.
- Tratamiento farmacolgico: entre los frmacos ms utilizados estn:
- Sedantes vestibulares como Tietilpiperacina: 1 sup/8 h., Sulpiride: si vrtigo le-
ve 1 cap./8 h., si es intenso 1 amp./8h. (iv o im).
- Sedantes centrales: Diazepn: 1 comp./8 h., si intenso 1/2 amp. im/8horas.
- Antiemticos: Metoclopramida: 1comp/8h. si es leve, 1 amp/8h iv si intenso.
- Tratamiento entre crisis: Betahistidina 1 comp./8h.
Estos medicamentos deben retirarse progresivamente y no deben de administrar-
se ms de dos semanas ya que pueden retrasar los mecanismos de autocompen-
sacin de las vas vestibulares.
Tratamiento especfico:
1.- VPPB: lo primero explicar al paciente su alteracin e informarle de la benig-
nidad del proceso. Posteriormente lo ms efectivo es la maniobra liberadora
de Epley y los ejercicios de Brandt-Daroff (para su aplicacin remitir al pa-
ciente a consulta de ORL).
2.- Enfermedad de Mnire:
- Tratamiento de la crisis: tratamiento sintomtico.
- Tratamiento entre crisis: de manera escalonada se comienza con dieta restric-
tiva en sal, Betahistina: 1 comp./8h. Hidroclorotiacidas: 1 2 comp./24h.
- Tratamiento quirrgico en Menir invalidante o si fracasa tratamiento mdico.
3.- Neuronitis vestibular: sedantes vestibulares igual que en la crisis del Menir.
Pueden tardar varios meses en compensar la alteracin vestibular.
4.- Laberintitis: asociar antibioterapia tpica y sistmica a los sedantes vestibula-
res, y en el caso de la existencia de colesteatoma el tratamiento ser quirr-
gico en un tiempo posterior.
5.- Vrtigos centrales: tratamiento en funcin de la etiologa. Los tumores infra-
tentoriales se pueden beneficiar de la ciruga al igual que en las enfermeda-
des malformativas. La migraa basilar mejora con antagonistas del calcio. La
E. Mltiple puede requerir corticoterapia. En los ACV hemorrgicos o isqu-
micos tto segn se ha indicado en el captulo correspondiente. Los vrtigos co-
miciales se tratan como crisis comiciales.
328
BIBLIOGRAFA
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329
CAPTULO 48
Captulo 48
DISTONAS AGUDAS POR FRMACOS
B. Vidal Daz - J.M. Velzquez Prez
INTRODUCCIN
El trmino distona define al trastorno del movimiento caracterizado por la exis-
tencia de contracciones musculares mantenidas o breves, que ocasionan movi-
mientos involuntarios repetitivos y torsionantes (movimientos distnicos) o postu-
ras anmalas (posturas distnicas). Se producen por la contraccin simultnea y
excesiva de msculos agonistas y antagonistas. Caractersticamente los movimien-
tos distnicos empeoran con la fatiga y el estrs y con cualquier acto motor volun-
tario; mejoran con la relajacin y el sueo y tpicamente tambin pueden mejorar
usando ciertos trucos sensitivos. Rara vez producen dolor. Pueden presentarse en
reposo o durante una accin voluntaria (distona de accin). En ocasiones se
acompaan de temblor postural o de accin.
Aproximadamente la tercera parte de las distonas son secundarias a causas de-
mostrables y, dentro de este grupo, a la distona aguda por frmacos dedicare-
mos el presente captulo.
CLASIFICACIN
Las distonas pueden clasificarse en diferentes grupos atendiendo a su distribucin,
etiologa o segn la edad de presentacin.
a) Clasificacin de la distona por su localizacin: segn el rea corporal afecta se
pueden clasificar en 5 grandes grupos (cuadro 48.1).
Cuadro 48.1: Clasificacin de distonas por su localizacin

Focal: Afecta un nico msculo o grupo muscular.
- Blefarospasmo: oclusin palpebral (musculatura palpebral y periocular).
- Distona oromandibular: apertura, cierre y desviacin de la mandbula, movimientos
linguales (musculatura perioral y mandibular).
- Larngea o distona espstica: habla entrecortada con inicio y final sbito (en ad-
duccin) o voz afnica (en abduccin).
- Tortcolis: postura mantenida del cuello en retro-latero-anterocolis (musculatura cervical).
- Espasmo del escribiente: dificultad para escribir y coger el bolgrafo (musculatura de
antebrazo y mano).
Segmentaria: afecta varios msculos de dos o ms regiones contiguas.
- Craneal: musculatura craneal y cervical. Sndrome de Meige: blefaroespasmo con
distona oromandibular.
- Axial: axial y tronco.
- Braquial: brazo, cuello y tronco.
- Crural: una o ambas piernas.
Multifocal: afecta dos o ms regiones corporales no contiguas.
Generalizada: afecta una pierna ms cualquier otra segmentaria.
Hemidistona: brazo y pierna homolaterales.
b) Desde el punto de vista etiolgico se clasifican en dos grandes grupos: idiopticas

o primarias y sintomticas o secundarias (cuadro 48.2).
330
Cuadro 48.2: Clasificacin etiolgica de las distonas

1. Primaria o idioptica:
- Hereditaria.
- Espordica.
2. Secundaria o sintomtica:
- Trastornos del metabolismo de aminocidos, lpidos.
- Enfermedades neurodegenerativas: neuroacantocitosis, enfermedad de Huntington.
- Causa ambiental o adquirida: lesin perinatal, encefalitis, trauma craneal o espinal, tu-
mor, enfermedad vasculocerebral, enfermedad desmielinizante, txicos, frmacos.
3. Distona relacionada con la enfermedad de Parkinson
4. Distona psicgena
5. Pseudodistona: siringomielia, subluxacin atlanto-axial, sndrome de Klippel-Feil, malfor-
macin de Arnold-Chiari.
En lneas generales, las distonas focal y multifocal suelen ser espordicas, la distona
generalizada generalmente es idioptica o inducida por drogas y toda hemidistona
nos obligar a descartar lesiones focales neurolgicas centrales.
c) Finalmente tambin la edad de aparicin orienta hacia la etiologa de la distona
y determinacin del pronstico: en la infancia y adolescencia las distonas son ms a
menudo hereditarias, en cambio los adultos presentan con ms frecuencia distonas
espordicas.
CONCEPTOS
Dentro del grupo de distonas secundarias de causa ambiental conocida se en-
cuentra la distona por frmacos. Esta puede tener dos formas de presentacin cl-
nica: distona aguda o reaccin distnica aguda y distona tarda. Cada una tie-
ne un diferente mecanismo patognico y un tratamiento diferente, aunque estn
producidas por los mismos frmacos (cuadro 48.3).
La distona aguda por frmacos es aquella que aparece en relacin con la admi-
nistracin de sustancias con accin bloqueante dopaminrgica, fundamentalmen-
te antipsicticos y antiemticos (paradjicamente y con menor frecuencia puede
aparecer con agonistas dopaminrgicos). Es la forma ms frecuente de movimien-
to anormal visto en el Servicio de Urgencias y por este motivo dedicaremos el pre-
sente captulo a la identificacin y manejo de esta patologa.

Como en la mayora de los trastornos neurolgicos, el diagnstico de la distona agu-
da por frmacos se basa en la historia clnica (anamnesis y forma de presentacin de
la clnica) y el examen fsico-neurolgico.
1.- La anamnesis nos confirmar el dato esencial: la exposicin farmacolgica . En
ocasiones tendremos que insistir en este punto porque algunas sustancias no son
consideradas por los pacientes como frmacos: es el caso de los antiemticos y
los antivertiginosos, o de medicamentos que se presentan en solucin oral (jara-
bes). Tambin es importante recoger otros antecedentes que puedan estar en re-
lacin con la aparicin de la clnica, como los reflejados en el Cuadro 48.4.
2.- Presentacin clnica: la distona aguda por frmacos suele aparecer a las 12-48
horas de iniciar el tratamiento farmacolgico (el 90% dentro de los primeros cua-
tro das). La forma de presentacin clnica ms frecuente es como distona oro-
mandibulolingual. Suele tener un inicio sbito, espectacular por la clnica y alar-
331
CAPTULO 48
mante para el paciente. Puede acompaarse de dolor en los msculos en con-

traccin. Como puede ser parcial o totalmente corregida de forma voluntaria, po-
demos confundirlos con cuadros psicofuncionales. Los sntomas presentan fluc-
tuaciones en cuanto a su intensidad y son frecuentes las crisis oculgiras hacia
arriba y laterales. A veces son descritas slo como tirantez en los msculos afec-
tados y los pacientes pueden referir disartria, disfagia o dificultad para masticar.
En los nios suelen ser generalizadas.
Cuadro 48.3: Frmacos responsables de distona

Neurolpticos: Dopaminrgicos:
Clorpromacina (Largactil) Levodopa (Sinemet , Madopar)
Levomepromazina (Sinogan ) Bromocriptina (Parlodel)
Tioridazina (Meleril ) Pergolide (Pharken ) Pramipexol (Mirapexin )
Flufenazina (Modecate ) Lisuride (Dopergin) Ropinirol (Requip )
Trifluorperacina (Eskazine ) Calcioantagonistas:
Perfenazina (Mutabase ) Flunarizina (Sibelium , Flurpax )
Tietilperacina (Torecan) Cinarizina (Cinarizina, Stugeron)
Haloperidol (Haloperidol ) Diltiazem (Masdil , Dinisor)
Zuclopentixol (Cisordinol ) Antiepilpticos:
Sulpiride (Dogmatil ) Fenitona (Epanutin), CBZ (Tegretol )
Risperidona (Risperdal ) Gabapentina (Neurontin)
Clotiamina (Etumina) Antidepresivos:
Olanzapina (Zyprexa) Fluoxetina (Adofen , Prozac , Reneuron )
Tiapride (Tiaprizal) Trazodona (Deprax )
Cisaprida (Prepulsid ) Sertralina (Aremis , Besitran)
Metoclopramida (Primperan ) Otros:
Clebopride (Cleboril, Litio (Plenur)
Flatoril) Metilfenidato (Rubifen)
Amiodarona (Trangorex)
Metadona
Anfetamina
Metisergida. Alcohol
Esteroides anabolizantes.
Contraceptivos orales
Veraliprida (Agreal )
(Nota: Subrayados los grupos ms frecuentemente asociados a distonas)
Cuadro 48.4: Antecedentes relacionados con la aparicin de distonas

- Sufrimiento perinatal. - Parlisis cerebral atetsica, distonas retardadas.
- Traumatismos craneales. - Distonias generalizadas o hemidistonas.
- Traumatismos perifricos. - Distonas focales o segmentarias.
- Lesiones vasculares, - Distonas focales o hemidistonas.
malformaciones, tumores.
- Toxoplasmosis, neuroles, - Distonas focales o generalizadas, hemidistonas.
TBC, encefalitis virales.
- Txicos - Distonas focales o generalizadas, hemidistonas.
Cuando no exista el antecedente de exposicin a frmacos, nos orientan hacia la

naturaleza sintomtica de la distona el inicio en la infancia o adolescencia, la
presentacin como hemidistona, la aparicin en reposo, la progresin de los sn-
332
tomas y la mayor afectacin de los miembros inferiores. Igualmente hemos de te-

ner presente las distonas ms frecuentemente relacionada con entidades como las
que hemos visto reflejadas en el cuadro 48.4. Ante cualquier distona grave con
neurolpticos poco potentes, ser preciso descartar hipoparatiroidismo.
3.- En la exploracin neurolgica tendremos que comprobar que no existen otros da-
tos patolgicos de inters que nos sugieran la existencia de procesos subyacentes.
Es decir, comprobar la ausencia de sntomas y signos de alarma como los refle-
jados en el cuadro 48.5.
Cuadro 48.5: Sntomas y signos en las distonas secundarias

- Crisis oculgiras - Distona postencefaltica, distona por frmacos
- Atrofia ptica - Enfermedad de Leigh
- Retinopata - Hallervorden-Spatz, gangliosidosis, ceroidolipofucsinosis
- Oftalmopleja - Lipidosis
- Parlisis mirada conjugada - Lipidosis, PSP
- Parkinsonismo - PSP, AMS, enfermedad de Parkinson
- Afasia-apraxia-agnosia - Degeneracin corticobasal
- Convulsiones, sordera, ataxia - Encefalopata mitocondrial
- Polineuropata - Neuroacantocitosis, leucodistrofia, ataxia-telangiectasia,
degeneracin espinocerebelosa
- Fenotipo peculiar - Homocistinuria, mucopolisacaridosis, ceroidolipofucsinosis
- Esplenomegalia - Trastornos del metabolismo.
PSP: Parlisis supranuclear progrsiva; AMS: Atrofia multisistmica.
4.- En ocasiones podemos tener dudas en cuanto a diagnstico diferencial con algu-
nas entidades como:
- Ttanos: por el trismus que aparece en la distona oromandibular. El antece-
dente de herida y la progresin de la clnica lo apoyarn.
- Crisis de tetania: cuando existe afectacin distal en MMSS con postura tpica.
- Crisis parciales simples: cuando slo existe distona de cuello y crisis culogi-
ras. En este caso las contracciones sern bruscas y puede existir generalizacin
secundaria.
TRATAMIENTO
1.- El primer paso en el tratamiento de la distona aguda por frmacos es tranquili-
zar al paciente, evitaremos en parte la acentuacin de la sintomatologa.
2.- Debemos retirar el frmaco responsable (en su defecto reducir la dosis o sustituir-
lo por otro de menor efecto extrapiramidal).
3.- Respecto a los frmacos utilizados para revertir la distona, disponemos de las si-
guientes opciones:
- Anticolinrgicos: los ms ampliamente aceptados. Biperideno a dosis de 2,5-5
mg iv diluido o im (nios: 0,04 mg/kg y mx tres dosis). Se puede repetir ca-
da 30 min sin sobrepasar 20 mgr. Hay que tener en cuenta y vigilar los posi-
bles efectos secundarios, sobre todo en ancianos. En este caso podran apare-
cer alucinaciones, alteracin del nivel de conciencia, visin borrosa, sequedad
de boca.
- Difenhidramina: antihistamnico H1 con accin anticolinrgica, utilizado en dis-
tonas agudas inducidas por fenitona y por neurolpticos. Dosis: 50 mg iv.
333
CAPTULO 48
- Benzodiacepinas: Clonacepam (2 mgr iv), diacepam (dosis de 5-10 mgr iv), di-
luidos y administrados lentamente. Son tiles en los espasmos musculares. Re-
cordar que el midazolam puede provocar la aparicin de distonas.
-Agonistas dopaminrgicos: podra utilizarse la apomorfina a dosis bajas.
4.- Finalmente, remitiremos al paciente a su domicilio con tratamiento durante al me-
nos 48 horas: Biperideno 2 mg vo. cada 6 horas o 4mg vo. cada 8 h.
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335
CAPTULO 49
Captulo 49
PARLISIS FACIAL PERIFRICA
B. Vidal Daz - M. Padilla Parrado - J.M. Velzquez Prez
INTRODUCCIN
El nervio facial (o VII nervio craneal) es un nervio mixto. Est formado por un com-
ponente motor (el principal), encargado de la inervacin de los msculos relaciona-
dos con la expresin facial, y un componente sensitivo (nervio intermediario de
Wrisberg), encargado de conducir la sensacin del gusto desde los dos tercios an-
teriores de la lengua y la sensacin cutnea desde la pared anterior del conducto
auditivo externo.
La afectacin patolgica del nervio facial da lugar a la parlisis facial. La mayora de
los casos son parlisis faciales perifricas (o del tipo motoneurona inferior) y consti -
tuyen adems una de las mononeuropatas ms frecuentes. En este captulo revisare-
mos el diagnstico, etiologa y tratamiento de la parlisis facial perifrica.
CONCEPTO
La parlisis facial perifrica es un sndrome de inicio agudo con debilidad de la mus-
culatura facial y debida a lesiones del VII nervio craneal desde su ncleo de origen o
en cualquier lugar de su recorrido hasta alcanzar las estructuras que inerva.
CONSIDERACIONES ANATMICAS
El ncleo motor del VII nervio craneal se encuentra a nivel de la protuberancia, nti-
mamente relacionado con el ncleo del VI nervio craneal. Sus fibras abandonan la
protuberancia en la cara ventrolateral, justo lateralmente al haz crticoespinal. Des-
de aqu el nervio facial se dirige al conducto auditivo interno con el nervio estatoa-
cstico; su recorrido lo realiza dentro de un conducto seo (acueducto de Falopio)
dentro del hueso temporal. La primera rama surge prxima al ganglio geniculado
(nervio petroso superficial mayor). A continuacin dar una rama llamada cuerda del
tmpano y un finalmente la rama estapedial para el msculo del estribo. Su salida del
crneo la hace por el agujero estilomastoideo. En su recorrido extracraneal, atravie-
sa la glndula partida y se divide en cinco ramas que se dirigen a los msculos fa-
ciales, el msculo estilohioideo y el vientre posterior del msculo digstrico.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
1.- Parlisis facial perifrica idioptica o primaria: Parlisis de Bell o Parlisis a
Frigore.
Es la ms comn de las parlisis faciales, con una incidencia alrededor de 23 por
100.000 personas al ao. Afecta por igual a hombres y mujeres, en todas las edades
y no tiene predominio estacional. Se habla de mayor incidencia en mujeres embara-
zadas o purperas, en diabticos y en hipertensos. No es rara la agregacin familiar.
Se postulan como factores etiopatognicos diferentes mecanismos: gentico, vas-
cular, infeccioso (fundamentalmente infeccin por virus herpes simple tipo I) y au-
toinmune. Se originara as una inflamacin del nervio y su posterior compresin
a nivel del conducto seo.
Tiene una presentacin clnica aguda (los sntomas se establecen generalmente en
48 horas) y en ocasiones se precede de dolor retroauricular y facial. A veces los
336
pacientes presentan disestesia trigeminal ipsilateral (perciben estmulos tactiles o

dolorosos como sensacin de quemazn u hormigueo). Casi todos tienen altera-
cin del gusto (disgeusia) y tambin es frecuente la hiperacusia.
2.- Parlisis Facial Sintomtica o Secundaria (cuadro 49.1): Las principales causas
se comentan en el cuadro siguiente. Los sntomas, como veremos ms adelante,
dependern de la localizacin de la lesin.
Cuadro 49.1: Parlisis Facial Sintomtica

- Protuberancial: tumoral, vascular, inflamatoria-desmielinizante.
- Traumatismo craneoenceflico: fractura de peasco.
- Angulo pontocerebeloso: colesteatoma, neurinoma, meningioma.
- Oido medio: infeccin o ciruga.
- Sindrome de Ramsay-Hunt.
- Aneurisma de la arteria basilar.
- Sindrome de Guillain-Barr.
- Sarcoidosis.
- Infeccin por HIV, VEB, borreliosis, lepra, les, polio, sarampin, ttanos, parotiditis.
- Neoplasia parotdea.
3.- Parlisis facial perifrica bilateral: cuando nos encontremos con una afectacin
bilateral perifrica del nervio facial deberemos pensar en las siguientes entidades:
- Simultnea (diplejia facial): manifestacin del sndrome de Guillain-Barr, en-
fermedad de Lyme, esclerosis lateral amiotrfica (ELA), sindrome de Mebius
(diplejia facial congnita con estrabismo convergente).
- Sarcoidosis: fiebre uveoparotdea o Sndrome de Heerfordt.
- Sindrome de Melckersson-Rosenthal: parlisis facial recurrente, edema facial
(sobre todo labial) y lengua plicata.
- Tambin producen parlisis facial perifrica bilateral infecciones por VEB, neu-
roles, sarampin, ttanos, parotiditis, polio, meningitis.

El diagnstico de parlisis facial perifrica (PFP) es clnico, por lo tanto los pilares b-
sicos sern la anamnesis y la exploracin.
1.- Anamnesis: debemos investigar si ha habido antecedente de traumatismo craneo-
facial, infeccin tica o de otro origen, episodios previos, patologas asociadas.
Reflejar el tratamiento de base, forma de instauracin de los sntomas, tiempo de
evolucin, sntomas y signos asociados...
2.- Exploracin: siempre debe realizarse una exploracin fsica, neurolgica y oto-
rrinolaringolgica completas.
Primera consideracin a tener en cuenta: cmo se distingue de la afectacin
central o supranuclear? No es complicado: en la parlisis facial central la hemi-
cara superior (msculos frontal y orbicular) estar menos afectada que la hemica-
ra inferior. Adems, una afectacin central es raro que no se acompae de otros
datos patolgicos en la exploracin neurolgica. (En el cuadro 49.2 se recogen
sntomas y signos de alarma en una parlisis facial: cuando alguno de ellos est
presente, sospecharemos una parlisis facial perifrica no idioptica o una par-
lisis facial central de posible gravedad).
Dnde est la lesin? Para localizarla nos guiaremos por los hallazgos de la ex-
ploracin:
337
CAPTULO 49
a) Agujero estilomastoideo: (en sarcoidosis, tumor parotdeo...)

Una lesin del nervio facial a este nivel provocar la parlisis de todos los mscu-
los de ese lado encargados de la expresin facial. Por lo tanto nos encontraremos
a un paciente con una frente sin arrugas en un lado, con una hendidura palpebral
ampliada, no podr cerrar el ojo afecto (de hecho al intentar hacerlo ambos ojos
girarn hacia arriba quedando visible el globo ocular del lado afecto: Fenmeno
de Bell). Adems el prpado inferior puede estar separado de la conjuntiva (ec-
tropion palpebral inferior) dejando caer las lgrimas por la mejilla. La boca se des-
va hacia el lado sano. Comer con dificultad y la saliva se puede escurrir por el
lado paralizado. A veces los pacientes se quejan de acorchamiento e incluso do-
lor hemifacial, sin embargo generalmente no encontraremos datos objetivos de al-
teracin sensitiva en la exploracin.
b) Acueducto de Falopio: (en parlisis de Bell, Sndrome de Ramsay-Hunt por infec-
cin de herpes zster, borreliosis, fractura de peasco, ...)
Proximal a su unin con la cuerda del tmpano pero por debajo del ganglio ge-
niculado: adems de todo lo anterior existir ageusia (prdida del gusto) de los
dos tercios anteriores de la hemilengua ipsilateral.
Si est afectado el msculo estapedio, habr hiperacusia y el paciente no oir
su propia masticacin por ese lado.
Cuando se afecta el ganglio geniculado o la raz motora proximal a ste (nervio pe-
troso superficial mayor), hay adems alteracin de la lagrimacin y la salivacin.
En meato auditivo interno: Misma clnica y adems hipoacusia, tinnitus.
c) Angulo pontocerebeloso: (en meningiomas, neurinoma del acstico, tumor del glo-
mus, dolicomegabasilar, ...). Parlisis de la musculatura facial ipsilateral, ageusia,
disminucin de lagrimeo y salivacin. Se pueden afectar otros nervios craneales (V
o trigmino) y estructuras vecinas, por lo que aparecern: sordera, tinnitus, vrti-
go y en ocasiones hipoestesia facial, nistagmo, ataxia y dismetra, de ese lado.
d) Lesiones intrapontinas o nucleares: (en ictus, esclerosis mltiple, tumor ...).
Generalmente se acompaan de afectacin ipsilateral del sexto nervio craneal y
de los fascculos corticoespinales y sensitivos (por este motivo encontraremos he-
miparesia contralateral, nistagmo, hipoestesia termoalgsica contralateral).
3.- Exmenes complementarios
Puesto que el diagnstico de parlisis facial perifrica es clnico, pocas veces ne-
cesitaremos realizar pruebas complementarias de Urgencia. No obstante, la sos-
pecha de parlisis facial central y la asociacin a traumatismo craneoenceflico
(TCE) obligan a la realizacin de TAC craneal urgente.
Cuadro 49.2: Sntomas de alarma en la parlisis facial

- Curso clnico progresivo (mayor de 48 horas).
- Mayor paresia de la musculatura facial inferior.
- Sordera, paresia VI par.
- Traumatismo craneal previo.
- Fiebre elevada (sobre todo en diabticos).
- Vesculas en orofaringe o en oido externo sugerentes de herpes zster.
- Hallazgo de otros datos patolgicos en la exploracin neurolgica.
PRONSTICO
1.- Parlisis de Bell: El 80% de las parlisis faciales idiopticas evolucionan favorable-
mente de forma espontnea y se recuperarn en un plazo mximo de 8 semanas.
338
Son signos de buen pronstico: la afectacin motora incompleta, la recuperacin del

gusto en la primera semana (precede a la de la funcin motora), inicio de la funcin
motora normal en los 5-7 primeros das. Son datos clnicos de peor pronstico: edad
mayor de 60 aos, diabetes, hipertensin, afectacin motora completa.
2.- Parlisis facial sintomtica: Adems de las consideraciones anteriores hay que te-
ner en cuenta la etiologa.
TRATAMIENTO
En la actualidad no existe consenso acerca del manejo terapetico ms adecuado. Lo
habitual es incluir por un lado unas medidas generales (comunes a la parlisis facial
perifrica idioptica y a la secundaria) y por otro lado el tratamiento etiolgico de la
parlisis facial sintomtica.
1.- Parlisis de Bell: aunque la tasa de recuperacin espontnea es alta, se reco-
mienda tratamiento especfico lo ms precoz posible. Las medidas son las siguientes:
- Ocluir el ojo por la noche o mejor usar pomada protectora.
- Utilizar lgrimas artificiales y gafas oscuras durante el da.
- Corticoides: Prednisona a dosis de 1 mgr/kg/da por va oral (o dosis equi-
valente de otro corticoide), en dosis nica matutina durante 5 das. Cuando la
parlisis es incompleta, posteriormente se disminuye diariamente la dosis has-
ta suspender la prednisona en otros 5 das. Si es una parlisis con criterios de
mal pronstico, mantendremos la dosis total de prednisona hasta completar 10
das y despus iniciaremos la pauta descendente hasta su retirada en otros 5
das (en total sern 15 das de tratamiento con corticoides). No debemos olvi-
dar asociar a los corticoides protectores gstricos: Ranitidina (150 mgr/12 h.)
u omeprazol (20 mg/da) vo.
En los nios no es necesario el tratamiento con corticoides porque la parlisis
de Bell se resolver por completo de forma espontnea.
En los casos de parlisis de Bell asociada al embarazo (generalmente tercer tri-
mestre de gestacin y puerperio) pueden utilizarse corticoides, aunque parece
que su uso no influye en el pronstico de la misma.
- Complejo vitamnico B: no existe clara evidencia cientfica aunque su uso est
extendido como ayuda a la regeneracin del nervio facial.
2.- Parlisis facial perifrica sintomtica: Adems de las medidas anteriores, hay que
tratar la causa (por ejemplo, en el Sd. de Ramsay-Hunt asociaremos al tratamiento con
corticoides los antivirales) y valorar ingreso hospitalario segn la etiologa.
El seguimiento se realiza de forma ambulatoria: si se confirma su origen perifrico
siempre debe remitirse a Otorrinolaringologa (y en ocasiones tambin ser preciso
una valoracin por Neurologa). La recurrencia se estima en un 10%.
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339
CAPTULO 50
Captulo 50
DEBILIDAD AGUDA SIMTRICA
B. Vidal Daz. - R. Garca Montero
INTRODUCCIN
Cuando hablamos de debilidad muscular nos referimos a la imposibilidad de uno
o varios msculos para ejercer una fuerza normal. Existir, en este caso, un dfi-
cit motor que podr presentarse como disminucin de fuerza (paresia) o como pr-
dida total de la misma (pleja), acompaados o no de alteracin sensitiva y/o au-
mento del tono muscular (espasticidad). El motivo de este dficit puede residir en
una lesin de la va corticoespinal (desde la corteza cerebral hasta la mdula es-
pinal) o en una alteracin de la unidad motora (asta anterior medular, nervio peri-
frico, unin neuromuscular o msculo).
En lneas generales la debilidad muscular se puede presentar con cuatro patrones
de distribucin:
- Monoparesia o monopleja: dficit motor de todos los msculos de un brazo o
de una pierna.
- Hemiparesia o hemipleja: afectacin del brazo y la pierna del mismo lado
(con o sin afectacin de la musculatura facial).
- Paraparesia o parapleja simtrica: debilidad o parlisis de ambas piernas.
- Tetraparesia o tetrapleja simtrica: debilidad de las cuatro extremidades.
Figura 50.1: Debilidad muscular asimtrica: monoparesia y hemiparesia

MONOPARESIA
Con atrofia muscular Braquial: Traumatismo.
Infeccin mdula espinal.
Siringomielia.
ELA.
Lesin del plexo braquial.
Crural: Lesin medular: trauma, tumor, mielitis.
Patologa retroperitoneal: tumor, hematoma.
Sin atrofia muscular Lesin cortical: vascular, infecciosa, tumoral
(hiperreflexia, espasticidad, RCP extensor.)
Lesin medular: desmielinizante, tumoral.
HEMIPARESA Lesin corticoespinal (mucho ms frecuente).
Lesin medular: Sndrome de Brown-Squard.
Este captulo lo dedicaremos a la debilidad muscular de instauracin aguda o su-

baguda y simtrica.
GENERALIDADES
Los pasos a seguir en la valoracin de un paciente con prdida de fuerza simtri-
ca de evolucin aguda-subaguda no son distintos a los de cualquier otro proceso,
es decir: anamnesis detallada, exploracin fsica y neurolgica minuciosas, ex-
340
menes complementarios que confirmen nuestra impresin diagnstica y comenzar

el tratamiento que garantice la funcionalidad y mejor pronstico al paciente.
1.- En la anamnesis son datos imprescindibles: la forma de instauracin (aguda, su-
baguda...), antecedente traumtico o heridas recientes, evolucin de los sntomas,
fluctuacin de la clnica, otros sntomas y signos neurolgicos y generales asociados
(sntomas sensitivos, alteracin de esfnteres, lesiones cutneas, fiebre...), exposicin
o consumo de txicos, tratamientos recibidos (frmacos, radioterapia, quimioterapia),
enfermedades sistmicas del paciente y antecedentes familiares.
2.- La exploracin, desde el punto de vista neurolgico, va encaminada a resolver la si-
guiente pregunta: dnde est la lesin?. Es de suma importancia tener presente que la
presentacin de la debilidad como paraparesia o como tetraparesia agudas nos obliga a
descartar en primer lugar una afectacin medular. Cuando el paciente presente una pr-
dida de fuerza generalizada simtrica o sin nivel sensitivo-motor en la exploracin, pen-
saremos en afectacin de nervio perifrico, unin neuromuscular o msculo (Cuadro 50.1).
Cuadro 50.1: Localizacin neuroanatmica
Unin
Signos Asta anterior** Nervio Msculo
neuromuscular
Debilidad No No S No
fluctuante
Distribucin Distal Distal Proximal Proximal
Fasciculaciones S Raras No No
Reflejos Normales o
osteotendinosos Exaltados Disminuidos Normales disminuidos
Reflejo
cutaneoplantar S No No No
extensor
Alteracin sensitiva No Parestesias No No
Alteracin esfnteres No** Puede No No
CPK Normal Normal Normal Elevada
Protenas de LCR Normal/elevada Elevadas Normal Normal
(**ver tambin sndrome medular).
3.- El siguiente paso ser solicitar los estudios necesarios para conocer la etiologa
de la lesin y comenzar el tratamiento. Aunque son mltiples las causas de debilidad
muscular aguda-subaguda (cuadro 50.2) nos centraremos en el manejo diagnstico-
teraputico en Urgencias de tres entidades: Lesin medular aguda, Miastenia Gravis
y Sndrome de Guillain-Barr. Otros procesos como el botulismo o la intoxicacin por
organofosforados se estudian en otros captulos del manual (captulos 60 y 82).
Cuadro 50.2: Causas de debilidad aguda-subaguda

Mdula Nervio perifrico Unin neuromuscular Msculo
Traumatismo Sdr. Guillain-Barr. Miastenia Gravis. Polimiositis aguda.
Infarto medular. Botulismo. Parlisis peridica.
Paraneoplsica. Intoxicacin por Rabdomiolisis.
Mielitis. organofosforados.
Poliomielitis.
E. desmielinizante.
M. Vacuolar (HIV).
M. Combinada Subaguda.
341
CAPTULO 50
LESIN MEDULAR AGUDA

1.- CLNICA: las lesiones medulares son la causa ms frecuente de paraparesia agu-
da o subaguda. En la fase aguda la clnica puede ser:
a) Lesin medular transversa completa: shock medular. Tpico de traumatismos me-
dulares y mielitis aguda. Se caracteriza por:
- Parlisis flccida y arreflxica infralesional (tetrapleja en lesin cervical; para-
pleja en lesin torcica o lumbar). OJO! Una lesin cervical an no estableci-
da puede presentarse como paraparesia que progresar hacia tetraparesia.
- Anestesia infralesional.
- Prdida de la funcin vesical. Abolicin de reflejos genitales.
- leo paraltico.
- Pulmn neurgeno.
- Disrregulacin de temperatura, hipotensin arterial, alteracin del tono vaso-
motor y piloereccin.
Esta fase puede durar das o semanas. La recuperacin del automatismo medular se
producir en direccin caudoceflica apareciendo entonces espasticidad e hiperre-
flexia.
b) Sndromes medulares incompletos: los sntomas se reflejan en el cuadro 50.3.
Cuadro 50.3: Sndromes Medulares transversos incompletos

Sndrome Parlisis Propiocepcin Dolor Temperatura
-Hemiseccin Ipsilateral (-)(ipsilateral) (-)(contralateral) (-)(contralateral)
(Brown-Sequard).
-Medular anterior. Bilateral Conservada (-) (-)
-Cordonal posterior. Ausente (-) (-)(ascend) (-)(ascend)
-Centromedular Ms afectados Conservada (-)nivel (-)nivel
MMSS suspendido
(-): Abolido; MMSS: Miembros superiores.
2.- ANAMNESIS: no olvidar recoger datos sobre antecedente traumtico, proceso tu-
moral conocido, cuadros infecciosos. No es infrecuente la aparicin de dolor en re-
gin cervical, torcica o lumbar con valor localizador y ms a menudo en relacin
con patologa vascular (infarto medular) o infecciosa (absceso epidural).
3.- EXPLORACIN: recordar que ante la sospecha de lesin medular aguda debemos
buscar un nivel sensitivo (exploracin de sensibilidad tctil y dolorosa con aguja) y
motor (motilidad voluntaria de dedos en las 4 extremidades, exploracin de reflejos
osteomusculares). Cuadro 50.4.
4.- EXMENES COMPLEMENTARIOS: en primer lugar debemos descartar una lesin
medular compresiva (cuadro 50.5) y para ello solicitaremos RMN medular urgente
indicando el nivel (si esta exploracin est contraindicada o no disponible, solicitare-
mos TAC de columna o mielografa). Cuidado con la movilizacin del paciente!
Si se trata de una lesin medular de etiologa no compresiva (cuadro 50.6), se ini-
ciarn los estudios clnicos para un diagnstico precoz:
- Puncin lumbar para estudio de LCR : se solicitarn urgentes las determinacio-
nes habituales para glucosa, clulas con recuento y protenas y no urgentes las
siguientes: bandas oligoclonales e IgG en bioqumica y serologa les, borrelia,
virus neurotropos, cultivos habituales (incluido para mycobacterias), Ziehl en
microbiologa. Si sospechamos proceso neoplsico o paraneoplsico, debemos
enviar muestra a anatoma patolgica para citologa del LCR.
342
- Analtica de sangre con: hemograma, velocidad de sedimentacin, estudio de

coagulacin, vitamina B12, bioqumica completa, ANA, ECA, serologa les,
virus neurotropos, HIV. Tambin solicitaremos gasometra arterial.
- Sistemtico de orina.
- Estudio vascular selectivo segn la sospecha diagnstica.
Tabla 50.4: Localizacin del nivel medular

Nivel Motor Sensitivo Reflejo
C4 Diafragma
C5 Deltoides. Flexin codo Hombro Bicipital
C6 Extensin mueca Dedo pulgar Bicipital, tricipital
C7 Trceps Tercer dedo mano Tricipital
C8 Flexores dedos 5 dedo mano Tricipital
T1 Intrnsecos mano
T2-T9 Intercostales
T4 Mamila
T6 Apndice xifoides
T9-T10 Abdominales altos
T10 Ombligo Cut. Abd. Alto
T11-T12 Abdominales bajos Cut. Abd. Bajo
L2 Flexin cadera (ileopsoas) Rotuliano
L3 Ext rodilla (cudriceps) Rtula Rotuliano
L4 Dorsiflexin pie (tibial ant) Maleolo interno Rotuliano
L5 Peroneos 1 dedo pie Aquileo
S1 Flexin plantar Maleolo externo Aquileo
S4-S5 Perianal
Cuadro 50.5: Lesin medular compresiva

No neoplsica Neoplsica
Traumatismo Hematoma espinal Epidural
Espondilosis Siringomielia Intraduralextramedular:
MTS, meningioma, NF.
Herniacin disco Alteracin congnita Intramedular
Estenosis Quiste aracnoideo
Infeccin: absceso, TBC Paget
(TBC: Tuberculosis; MTS: metstasis; NF: Neurofibroma)
Cuadro 50.6: Etiologa de la M. Aguda no compresiva

Enfermedad sistmica No enfermedad sistmica
- Neoplasia - Mielopata desmielinizante (Esclerosis Mltiple)
- Metstasis intramedular - Mielitis postinfecciosa
- Mielopata paraneoplsica - Mielopata vascular
- Mielopata por radiacin - M. Transversa idioptica
- Sarcoidosis - Mielitis infecciosa (polio, SIDA, neuroles,
- Enf autoinmune neurobrucelosis, tuberculosis, hongos, parsitos,
virus neurotropos)
- Les - Mielopata txica y metablica
343
CAPTULO 50
5.- TRATAMIENTO:
a) Medidas generales de la lesin medular aguda: cuadro 50.7.
Cuadro 50.7: Tratamiento mdico y cuidados del shock medular

Metilprednisolona......................... 30 mgr/kg iv en bolo durante 15 min. Tras 45 min
iniciar perfusin iv a 5,4 mg/kg/h durante 23 h.
Funcin respiratoria ..................... Ojo!: Causa ms frecuente de muerte en la fase aguda
Oxigenoterapia con/sin intubacin.
Prevenir y tratar infecciones.
Hipotensin arterial...................... Evitar TA<80mmHg
Control de PVC. Evitar sobrecarga volumen
Usar inotropos si es preciso (dopamina).
Diuresis....................................... Diurticos si <40 cc/h
Disrregulacin T.......................... Evitar la prdida de calor
Disfuncin vesical......................... Sondaje vesical. Vigilar infecciones. Evitar clculos.
Problemas digestivos.................... Ileo paraltico: Dieta absoluta al menos 48 horas.
Alimentacin parenteral despus si es necesario
Gastroparesia: SNG con aspiracin si es preciso.
Anti-H2 iv:Ranitidina (evitar ulcus de stress)
Profilaxis TVP-TEP......................... Nadroparina sc 0,3 ml/da.
Dolor........................................... AINEs como primera opcin.
Figura 50.2: Algoritmo de manejo en la mielopata aguda:
MIELOPATA AGUDA
Causa compresiva RMN medular Lesin intramedular

TAC columna Normal
Mielografa
Valoracin quirrgica Puncin lumbar

Urgente (Estudio LCR)
Dexametasona iv
- Trauma: Metilprednisolona iv. Ciruga

- Infeccin: ciruga. Antibioterapia
(siempre cubrir estafilococo aureus) Continuar estudio
- Causa mecnica: Medidas diagnstico descrito
conservadoras, ciruga (hemograma, bioqumica,
- Tumor: ciruga. Radioterapia. microbiologa)
- Malformacin vascular: ciruga
344
b) En el trauma espinal:
- Movilizacin cuidadosa (sobre apoyo rgido), fijacin de cabeza en posicin neu-
tra evitando desplazamientos laterales de la misma (importantsimo en lesiones cer-
vicales).
- Medidas generales de paciente politraumatizado (ver captulo 5).
- Tratamiento mdico del shock medular (cuadro 50.7).
- Ciruga urgente en caso de:
Necesidad de reduccin abierta.
Fractura cervical con lesin medular y fragmentos seos.
Trauma cervical con lesin medular por compresin discal.
Fractura del arco vertebral con fragmentos deprimidos.
Fracturas conminutas.
Lesin medular parcial con deterioro progresivo.
c) En la lesiones medulares compresivas no traumticas deber realizarse tratamiento
quirrgico (urgente en caso de abscesos o hematomas epidurales); en las metstasis de
tumor primario conocido, en primer lugar est indicada la radioterapia urgente.
d) En los procesos medulares no compresivos de etiologa no traumtica, comenza-
remos en Urgencias el tratamiento con corticoides iv: Dexametasona en bolo inicial
de 12 mgr iv seguido de 4 mgr/6h iv. Una vez conocida la etiologa, se iniciar el
tratamiento especfico.
SNDROME DE GUILLAIN-BARR (SGB)

1.- Concepto:
Polirradiculopata aguda inflamatoria idioptica. Hasta un 70% presentan antece-
dentes como infeccin (C. jejuni, CMV, VEB, HIV y Mycoplasma), ciruga, inmuniza-
cin reciente, traumatismo, linfoma, LES).
2.- Clnica:
Generalmente tiene una presentacin subaguda aunque tambin se dan casos de ins-
tauracin aguda. Los sntomas iniciales suelen ser la debilidad motora y parestesias
(hormigueos, acorchamiento) ascendentes desde las extremidades inferiores. El dfi-
cit mximo se alcanza en 2-3 semanas en el 90% de los pacientes.
3.- Variantes clnicas: Sd. de Miller-Fisher (ataxia, oftalmopleja y arreflexia), sensiti-
vo puro, faringo-crvico-braquial, pandisautonmica y forma motora pura.
4.- Diagnstico (cuadro 50.8).
5.- Diagnstico diferencial de urgencia: fundamentalmente con la lesin medular
aguda. Dudaremos del diagnstico de SGB en caso de marcada y persistente asime-
tra, disfuncin vesical-intestinal persistente, nivel sensitivo marcado, presencia en el
LCR de leucocitos polimorfonucleares o ms de 50 clulas.
6.- Tratamiento: siempre debemos ingresar al paciente. El cuadro clnico puede pro-
gresar (incluso con tratamiento) dentro de las 3 primeras semanas y en ocasiones los
pacientes pueden precisar ingreso en UVI, fundamentalmente por compromiso respi-
ratorio secundario.
Medidas Especficas: dos opciones teraputicas principalmente:
a) Inmunoglobulina intravenosa: dosis de 0,4 gr/kg/da durante 5-7 das.
b) Plasmafresis: utilizado en casos con marcada debilidad (imposibilidad pa-
ra levantarse de la cama sin ayuda), compromiso respiratorio y/o sntomas
bulbares (disfagia, disnea). Pauta: 4-6 ciclos en das alternos por un total de
200ml-300ml/kg. En ocasiones aparecen recadas tras la supresin de los
ciclos.
345
CAPTULO 50
Ambos mejoran el pronstico administrados en las primeras 2 semanas. La

eleccin de uno u otro tratamiento depende en gran medida de la disponi-
bilidad del mismo (en nuestro Centro utilizamos las inmunoglobulinas fun-
damentalmente).
Cuadro 50.8: Criterios diagnsticos del Sdr. Guillain-Barr

Necesarios:
- Debilidad motora progresiva en ms de un miembro.
- Hipo-arreflexia.
De apoyo (clnicos):
- Progresin rpida de sntomas y signos.
- Relativa simetra.
- Afectacin de nervios craneales. Debilidad facial en el 50% de los pacientes (frecuente-
mente bilateral). Afectacin de otros PPCC dando lugar a alteraciones de la deglucin,
disartria y alteracin de la musculatura extraocular.
- Sntomas sensitivos (subjetivos): parestesias y dolor neuroptico, lumbar o muscular.
- Disfuncin autonmica: Arritmias, hipotensin arterial, HTA, taquicardia, (siempre debe
excluirse tromboembolismo pulmonar: TEP).
- Ausencia de fiebre al inicio de los sntomas.
De apoyo (exmenes complementarios):
- LCR: disociacin albmino-citolgica; aumento de protenas (a partir de la 1 semana de
evolucin, mximo a las 4-5 semanas) y menos de 50 leucocitos mononucleares ( tpico
< de 10 cl). No imprescindible hacerla de urgencia.
- EMG: disminucin de la velocidad de conduccin, bloqueos (el 20% de los estudios sern
normales; otros no sern patolgicos hasta varias semanas despus). Alteracin precoz
de la onda F.
De las complicaciones: fundamental porque tambin marcar la evolucin.

a) Profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP) con heparina de bajo peso
molecular (Nadroparina o Enoxiparina: ver captulo 18). Administracin
subcutnea diaria ajustando la dosis segn el peso del paciente.
b) Cuidados respiratorios: muy importantes. Monitorizar la funcin respirato-
ria mediante la medicin de la capacidad vital (CV) al menos una vez al da.
La gasometra no nos servir como seguimiento porque la repercusin en la
misma aparece cuando ya existe un compromiso respiratorio grave. Son cri-
terios de ventilacin mecnica: CV inferior a 25 ml/kg en varones, 20 ml/kg
en mujeres y 200 ml x edad en los nios, frecuencia respiratoria superior 30
rpm, agotamiento fsico e incapacidad para toser y expectorar. Vigilar la
aparicin de complicaciones como neumonas o atelectasias. Se indicar fi-
sioterapia respiratoria.
c) Vigilar la sintomatologa bulbar: se pondr sonda nasogstrica si es preciso
para evitar broncoaspiracin.
d) Disfuncin autonmica: alteraciones electrocardiogrficas o imposibilidad
de controlar la presin arterial pueden ser indicacin de ingreso en UCI.
e) Laxantes y enemas si es preciso.
f) Profilaxis de edemas, lceras de decbito y contracturas musculares por in-
movilizacin. Comenzar lo antes posible el tratamiento rehabilitador.
7.- Pronstico: generalmente los sntomas progresan durante 7-21 das. La mitad de
los pacientes se recuperarn sin secuelas significativas; el 80% podrn deambular de
forma autnoma en 6 meses, quedarn con alteraciones de importancia alrededor
346
del 10-15% de los enfermos. Son factores de buen pronstico la edad inferior a 40
aos, la evolucin sin complicaciones respiratorias y la ausencia de dao axonal en
el estudio neurofisiolgico.
MIASTENIA GRAVIS (MG)

1.- Concepto:
Es una enfermedad autoinmune producida por la existencia de anticuerpos contra
los receptores nicotnicos de acetilcolina postsinpticos de la unin neuromuscular.
2.- Presentacin clnica:
El dato clnico caracterstico es la debilidad muscular fluctuante de predominio
proximal y la fatigabilidad. Aproximadamente un 40-50% de los pacientes tienen
sntomas de musculatura extraocular -diplopia y ptosis- sin afectacin pupilar. El
30% cursar con sntomas bulbares -disfagia, voz nasal-. Todos los sntomas em-
peoran con el ejercicio y mejoran con el reposo y el fro. En funcin de la clnica
se clasifican en 5 grupos (Cuadro 50.9).
Cuadro 50.9: Clasificacin de Osserman de la Miastenia Gravis

I: MG ocular. Si se mantiene 2 aos: bajo riesgo de progresin.
IIA: generalizada leve, afectacin ocular. Sin crisis y con respuesta al trata-
miento. Pocos pacientes tienen deterioro rpido.
IIB: generalizada moderada. Afectacin ocular y bulbar; peor respuesta al
tratamiento. Se deterioran con procesos intercurrentes.
III: fulminante aguda. Afectacin bulbar y respiratoria. Crisis miastnica. Aso-
ciada a timoma. Mala respuesta al tratamiento.
IV: grave tarda. Crnica con tratamiento infructuoso. Aquella que tarda 2
aos en progresar desde los tipos I y II.
3.- Pruebas diagnsticas:

- Test del edrofonio (Tensiln, 1 amp=10 mgr; Anticude, 1 ampolla= 25 mgr)): la
mejora de los sntomas tras la administracin de cloruro de edrofonio confirma
el diagnstico. Es el mtodo disponible para hacer un diagnstico rpido. Para
realizarlo es imprescindible que existan sntomas visibles cuya mejora o remisin
podamos objetivar (ptosis palpebral, disfona...). Puede haber falsos positivos en
caso de enfermedad de motoneurona, sndrome de Guillain-Barr, tumores hipo-
fisarios, miopata ocular, sndrome de Eaton-Lambert y neuropatas oculares dia-
bticas. Debe realizarse con monitorizacin del paciente y disponiendo de Atro-
pina iv. para contrarrestar las sntomas colinrgicos. Se administran primero 2
mgr iv, esperamos un minuto y si no aparecen efectos secundarios importantes,
se administran 3 mgr y 5 mgr a intervalos de 1 minuto (en nios la dosis es de
0,2 mg/kg). La mejora de los sntomas es transitoria (2-20 min).
- Electromiograma (EMG): en la estimulacin repetitiva a 3 hz aparecer una
disminucin de la amplitud del 4 potencial respecto al 1 (al menos del 10%).
- Anticuerpos anti-receptor de acetilcolina: positivos en el 75-85% de las formas
generalizadas.
- Otros estudios: TAC torcico para descartar timoma; hormonas tiroideas; com-
pletar estudio autoinmune (anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, Ac-
antitiroideos).
4.- Diagnstico diferencial: Cuadros 50.10 y 50.11.
347
CAPTULO 50
Cuadro 50.10: Diagnstico diferencial de MG

Diplopia y Debilidad en
Diplopia o ptosis Sntomas bulbares
sntomas bulbares extremidades
- Lesiones de tronco - Lesiones de tronco - Lesiones de tronco - Sndrome

cerebral. cerebral. cerebral. miastnico de
- Miopata - Sndrome de - Esclerosis lateral Eaton-Lambert.
mitocondrial. Miller Fisher. amiotrfica (ELA). - Sndrome
- Masa orbitaria. - Distrofia muscular - Siringobulbia. miastnico
- Botulismo. oculofarngea. congnito.
- Oftalmopata de - Miopatas.
Graves. - Atrofia muscular
- Enf. de Wernicke. espinal.
Cuadro 50.11: Diagnstico diferencial MG y Sndrome Eaton-Lambert

Miastenia Gravis Sndrome Eaton-Lambert
- Distribucin debilidad Oculomotores>bulbar Piernas>brazos>bulbar

- Afectacin pupilar No Miosis
- Reflejos Normales Hipoactivos o abolidos
- Efecto del ejercicio repeti - La empeora La mejora
do sobre la debilidad
- Anticuerpos antirreceptor S No
de acetilcolina
- Anticuerpos anticanales No S
del calcio
- Paraneoplsico 10% asociado a timoma >60% asociado a carcinoma
de pulmn de clulas peque-
as.
- EMG:
estimulacin repetitiva 3 hz Decremento Decremento
" " 20-50 hz Variable Incremento
5.- Tratamiento:
Anticolinestersicos: de eleccin. Piridostigmina a dosis mxima de 60 mg/4-6 h.
Si es necesaria la administracin intravenosa, usaremos Neostigmina a dosis de
0.5mg/4h.
Corticoides: Indicados cuando no es suficiente el tratamiento con anticolinester-
sicos. Normalmente comenzando por dosis altas (Prednisona 1 mg/kg/da en do-
sis nica matutina) y descenso segn respuesta hasta la dosis mnima eficaz.
Siempre que comencemos tratamiento con corticoides deberemos seguir de cerca
al paciente (ya sea de forma ambulatoria o ingresado si es preciso) porque en las
primeras 2 semanas puede existir un empeoramiento clnico. Este deterioro clni-
co se controla con Piridostigmina o con plasmafresis.
Plasmafresis: usada en la crisis miastnica con sntomas bulbares y compromiso
respiratorio, en MG sin respuesta al tratamiento previo. Habitualmente los ciclos
son de diez sesiones.
Timectoma: en caso de timoma o MG generalizada (incluso sin timoma, sobre to-
do en adultos < 60 aos). Debe realizarse preferiblemente dentro de los 2 prime-
ros aos del diagnstico y con el paciente en las mejores condiciones clnicas, so-
bre todo desde el punto de vista respiratorio. Si el paciente recibe tratamiento con
348
anticolinestersicos, stos debern suspenderse 12-24 horas antes y se reanuda-

rn pasadas 24-48 horas de la intervencin.
Inmunosupresores: tras timectoma y en aquellos casos que no responden a corti-
coides o en los que stos no son recomendables. El ms utilizado es la Azatiopri-
na a dosis inicial de 50 mg/da controlando hemograma y funcin heptica.
Inmunoglobulina: a dosis de 0,4 gr/kg/da iv durante 5 das (dosis total de 2
gr/kg). Tiene las mismas indicaciones que la plasmafresis. Puede causar reac-
ciones anafilcticas en pacientes con dficit de IgA.
6.- Urgencias en la Miastenia Gravis:
El paciente miastnico puede acudir al Servicio de Urgencias con la clnica des-
crita de debilidad y fatigabilidad con sntomas oculares o bulbares an sin estar
diagnosticado, pero lo habitual es que veamos pacientes con MG conocida que
consultan por empeoramiento de su situacin basal. Las principales causas de de-
terioro se reflejan en el cuadro 50.12 y se incluyen determinados frmacos (cua-
dro 50.13).
Cuadro 50.12: Causas de empeoramiento de la MG

Infecciones, sobre todo respiratorias
Hiper-hipotiroidismo
Trastornos emocionales
Embarazo
Menstruacin
Hipertermia-golpe de calor
Vacunacin
Ciruga
Frmacos
Existen dos formas de deterioro agudo que precisan ingreso del paciente y trata-
miento urgente: crisis miastnica y crisis colinrgica.
a) Crisis miastnica: definida por debilidad marcada de la musculatura respiratoria
o bulbar. Es una emergencia que precisa cuidados intensivos; la complicacin ca-
racterstica es la insuficiencia respiratoria aguda que puede requerir intubacin
orotraqueal (capacidad vital <15 ml/kg). La plasmafresis, junto con el trata-
miento habitual, parece acelerar la recuperacin (no hay estudios controlados).
b) Crisis colinrgica: se manifiesta como aumento de los sntomas miastnicos junto
con fasciculaciones, miosis, salivacin, sudoracin, palidez cutnea, bradicardia,
broncorrea, dolor abdominal y diarrea (sntomas indistinguibles de la intoxicacin
por organofosforados). La confirmacin diagnstica se puede hacer siempre que
dispongamos de apoyo ventilatorio inmediato, monitorizando al paciente y admi-
nistrando edrofonio (2-10 mg iv): la sintomatologa empeorar. En ese caso, sus-
penderemos la medicacin colinrgica durante 2-3 das. Los efectos de la acetil-
colina se antagonizarn con la atropina. Igualmente es precisa la vigilancia
estrecha. (No olvidar monitorizacin de la funcin respiratoria).
7.- Miastenia Gravis y Embarazo:
La gestacin en pacientes con MG se considera como embarazo de alto riesgo.
El primer trimestre del embarazo y el primer mes postparto son los periodos crti-
cos.
349
CAPTULO 50
Cuadro 50.1: Frmacos de riesgo para el paciente miastnico

Relajantes musculares Antirreumticos Anestsicos generales Antipaldicos
D-tubocurarina D-Penicilamida Eter y cloroformo Quinina
Pancuronio Cloroquina Ketamina Cloroquina
Galamina Colchicina Propanidid Analgsicos
Decametonio Cardiovasculares Metoxifluirano Morfina
Vecuronio Quinina Halotano Dipirona magnsica
Piperonio Procainamida Ciclopropano Ketoprofeno
Doxacurio Lidocana, Fluotano Antihistamnicos
Mivacurio propafenona, Anestsicos locales Difenhidramina
Succinilcolina Verapamilo Lidocana Diurticos
Suxametonio Ajmalina Procana Evitar los depletores
Decamonio Hidantonas Laxantes y enemas de potasio
Benzodiacepinas Guanetidina Evitar preparados de Anticolinrgicos
Meprobamato Gangliopljicos magnesio. Los laxantes Pueden enmascarar
Baclofeno Betabloqueantes disminuyen la una crisis colinrgica
Dantroleno Sulfato de magnesio absorcin de los en pacientes
Toxina botulnica A Reserpina anticolinestersicos tratados con
Antibiticos y similares (En caso de necesidad orales. anticolinestersicos.
No hay riesgo: cardiolgica y si son Anticolinestersicos
Penicilina insustituibles pueden -Inhibidores
Cloranfenicol usarse con mucha irreversibles de la
Vancomicina precaucin) AChE: malatin,
Cefalosporinas Anticomiciales paratin y derivados
Agravan: Hidantonas del carbamato.
Aminoglucsidos Barbitricos -Inhibidores reversibles
Polipptidos Trimetadiona de la AChE:
Tetraciclinas Benzodiacepinas neostigmina,
Lincomicina Etosuximida piridostigmina y
Clindamicina Psicotropos, hipnticos edrofonio
Ciprofloxacino Benzodiacepinas y deriv. (en ocasiones)
(Si el antibiograma lo Carbonato de litio Agentes hormonales
aconseja y no hay otra Amitriptilina ACTH y corticoides
eleccin, pueden Imipramina (slo
administrarse los Inhibidores de la MAO usarlos bajo indicacin
antibiticos Clorpromacina y seguimiento por
contraindicados Haloperidol neurlogo)
valorando el riesgo y Droperidol Hormonas tiroideas
vigilando todo Clozapina Anticoncentivos
signo de alarma) Anfetaminas Oxitocina
El efecto del embarazo sobre el curso clnico de la MG es variable: el 33% em-

peoran, el 33% mejoran y en el 33% no se modificar. No existe relacin entre la
severidad de la MG antes del embarazo y la exacerbacin de los sntomas du-
rante la gestacin.
Lo habitual es que la MG no afecte al curso del embarazo ni del parto.
Por s misma la MG no constituye indicacin de aborto.
La musculatura uterina no se afecta por la enfermedad pero s es posible que la
medicacin anticolinestersica aumente la excitabilidad uterina (efecto que se ha
relacionado con aborto espontneo o parto prematuro) y por este motivo no se
recomienda la administracin intravenosa o en dosis altas de estos frmacos du-
rante el embarazo. Los corticoides, las inmunoglobulinas y la plasmafresis pue-
den utilizarse (esta ltima puede inducir parto prematuro). En cuanto a los agen-
tes citotxicos, tienen efectos teratognicos y su uso debe limitarse a casos en los
que se consideren indispensables para el control de la enfermedad.
350
Durante el parto el tero responde con normalidad a la infusin de oxitocina. La

debilidad marcada puede prolongar el expulsivo y aumentar la necesidad de fr-
ceps. En ocasiones se administran dosis adicionales de corticoides para contra-
rrestarla. La enfermedad por s misma no es indicacin de cesrea. En caso de
necesitar anestesia, es preferible la regional o epidural.
La MG no aumenta el riesgo de malformaciones congnitas. El 10-15% de los re-
cien nacidos pueden presentar miastenia neonatal, manifestada como hipotona,
llanto dbil, dificultad para la alimentacin y problemas respiratorios. Este cua-
dro se produce por el paso al feto de anticuerpos anti-receptor de acetilcolina a
travs de la placenta. No existe relacin entre el grado de enfermedad de la ma-
dre y la afectacin del nio. Aparece entre las primeras horas y el tercer da del
nacimiento y generalmente remite espontneamente en 2-4 semanas. Si transcu-
rrida la primera semana no han aparecido sntomas, es muy poco probable que
el recin nacido desarrolle una miastenia neonatal. Aunque pueden resolverse sin
tratamiento especfico, los casos con mayor afectacin necesitarn anticolineste-
rsicos (Piridostigmina, 1-2 mg/kg cada 4 horas) de forma transitoria, teniendo
mucho cuidado en no prolongar su uso innecesariamente.
BIBLIOGRAFA
Adams R, Victor M, Ropper A. Principios de Neurologa. 6 ed. Mxico DF: McGraw Hill In-
ternacional; 1999.
Samuels MA. Manual of Neurologic Therapeutics. 5th ed. Boston: Little-Brown; 1995.
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ed. Urgencias en neurologa. 2 ed. Madrid: FAES; 1998. p 417-435.
351
CAPTULO 51
Captulo 51
DIPLOPA, NISTAGMUS Y PRDIDA VISUAL
C. Grau Jimnez - C.I. Cabeza Alvarez
DIPLOPA
CONCEPTO
Se entiende por diplopa la visin doble. Est causada generalmente por parli-
sis de los msculos oculomotores y la consiguiente desalineacin de los ojos for-
mndose as la imagen en distintos lugares de la retina en cada ojo. Los mscu-
los encargados de la motilidad ocular extrnseca son: ver figura 51.1:
- Rectos: superior, inferior, externo, interno.
- Oblicuos: superior, inferior.
En general la diplopa es binocular (desaparece al cerrar uno de los dos ojos),
aunque existen algunos casos de diplopa monocular (generalmente en relacin
con trastornos psicgenos o subluxacin del cristalino).
En principio y, salvo indicacin en contra nos referiremos en este captulo a la di-
plopa relacionada con la afectacin de los nervios craneales.
Figura 51.1: Esquema de la accin de los msculos oculares extrnsecos
O. DCHO. O. IZDO.
RS RS (OI) OI OI RS (OI) RS
RE RInt RE
RI RI (OS) OS OS RI (OS) RI
RS: Recto superior; RI: Recto inferior; RE: Recto externo; RInt: Recto interno; OS: Oblicuo superior;
OI: Oblicuo inferior
ACTITUD EN URGENCIAS ANTE EL ENFERMO CON DIPLOPA

Anamnesis
Historia clnica: preguntar por antecedentes personales (enfermedades previas, inter-
venciones quirrgicas, accidentes, traumatismos...), antecedentes familiares, historia
de la enfermedad actual (cronologa, posibles desencadenantes, sntomas acompa-
antes...), ingesta de medicacin o txicos, etc.
Exploracin fsica
Debe ser completa, incluyendo una exploracin neurolgica exhaustiva:
1- Valorar posicin espontnea de la cabeza (intenta compensar el dficit de movi-
miento ocular).
352
2- Valorar posicin espontnea de los ojos (tienden a desviarse al lado contrario del
msculo o msculos afectados por accin de los antagonistas).
3- Buscar limitacin en los movimientos oculares. Para ello se pide al paciente que fi-
je la mirada en todas las direcciones del espacio. Se realiza siempre con ambos
ojos y con cada uno por separado. A veces, por ser una paresia leve no identifi-
cable para la vista, no se descubre la parlisis de la mirada en la exploracin con-
siderando entonces la diplopa segn la posicin de la mirada en la que esta vi-
sin doble es mayor ya que al mirar en esa direccin aumenta la diplopa.
4- Buscar trastornos asociados: alteraciones en el reflejo fotomotor, ptosis, alteracio -
nes campimtricas, dolor orbitario...).
DIAGNSTICO
La zona de lesin debe buscarse a lo largo del trayecto de los nervios o msculos im-
plicados:
1- Nivel supranuclear: Se tratara de una lesin a nivel de vas corticales. General-
mente asocia otra sintomatologa. Suele ser de causa vascular.
2- Fascculo longitudinal medial que conecta los nucleos culomotores para las mi-
rada conjugada. Su lesin asocia nistagmo. Se produce una alteracin en la mi-
rada conjugada. Su causa ms frecuente es la esclerosis mltiple.
3- Alteracin a nivel perifrico o infranuclear: Es la mas frecuente. Lesin en el tron-
co, distalmente al ncleo y en el trayecto de los nervios craneales.
4- Musculatura ocular y unin neuromuscular (P. Ej. Miastenia Gravis).
Cuadro 51.1: Etiologa de la paresia de n. craneales
Etiologa Trauma Tumor Aneurisma Indeterminada Miscelnea Vascular
III 13% 18% 18% 20% 14% 17%
IV 28% 10% - 34% 13% 15%
VI 11% 31% 3% 22% 24% 9%
III n.c.- Elevador del prpado superior. Constrictor de la pupila. Recto interno. Recto su-
perior. Recto inferior. Oblicuo menor. IV n.c.- Oblicuo mayor. VI n.c.- Recto externo.
Cuadro 51.2: Clnica y etiologa de las paresias oculares

III (motor ocular comn) IV (pattico) VI (motor ocular
externo)
Exploracin Ptosis, ojo abducido y Es la menos frecuente Diplopa horizontal.
descendido, pupila normal Diplopa vertical. En reposo el ojo se
o midritica. Diplopa mxima al encuentra desviado
Aparece diplopa en todas mirar hacia abajo hacia dentro.
las direcciones de la mirada y hacia dentro (leer o
menos la abductora. bajar escaleras). Buscar
desviacin de cabeza
Etiologa 1-Nuclear: parlisis totales 1-Traumatolgica: es NO suele ser
con funcin normal del la mas frecuente. localizador de la
elevador. Etiologa vascular. 2-Vascular: diabetes. lesin por si solo.
2-Fosa interpeduncular: 3-Congnita 1-Localizantes:
ANEURISMAS, ISQUEMIA, 4-Tumores. protuberancia, seno
tumores, traumatismos, 5-Patologa orbitaria cavernoso, silla turca
edema, meningitis... y del seno cavernoso. 2-No localizantes:
3-Seno cavernoso: ver ms 6-Idiopticas. Vascular (diabetes),
adelante. HIC, traumatismos,...
4-rbita: ver ms adelante.
353
CAPTULO 51
Es fundamental buscar, en el caso de afectacin del III nervio craneal, la afectacin o no

de la motilidad pupilar ya que dicha afectacin indica una compresin extrnseca del ner-
vio. Puede ser el signo ms precoz de patologa aneurismtica (arteria comunicante pos-
terior) y suponer una urgencia que ponga en peligro la vida del paciente y nos obligue
a una conducta ms agresiva. Otros datos que apoyan este diagnstico son el hecho de
que frecuentemente existen otros signos asociados, suele acompaarse de dolor y, pue-
de aparecer a cualquier edad. Por el contrario la afectacin vascular, por oclusin de los
vasa nervorum, es la ms frecuente y no se afecta la pupila; suele ocurrir de forma ais-
lada, afecta a personas de edad avanzada con factores de riesgo cardiovascular (sobre
todo diabetes) y requiere nicamente seguimiento con actitud expectante.
Diagnostico diferencial (de las monoreuropatas aisladas): (ver cuadro 51.3).
1- Enfermedades tiroideas
2- Miastenia Gravis. Sndromes miasteniformes.
3- Miopatas.
4- Parlisis combinadas de los nervios oculomotores:
- Lesiones orbitarias: -Oftalmopleja dolorosa aguda (trombosis de venas orbitarias,
proptosis, edema palpebral, celulitis orbitaria). -Mucormicosis (diabetes). - Pseudo-
tumor orbitario. -Arteritis de clulas gigantes. En todas ellas suele haber dolor
acompaante.
- Lesiones en hendidura esfenoidal-seno cavernoso: -Sndrome de Tolosa-Hunt (dolor
ocular por afectacin de la 1 rama del trigmino con oftalmopleja completa, afec-
tacin pupilar, y trastorno sensitivo por afectacin del nervio oftlmico. Su diagns-
tico es de exclusin). -Sndromes paraselares Aneurismas intracavernosos.-Tumores.
Cuadro 51.3: Diagnsticos diferenciales de las oftalmoplejas
Distiroidismo Parlisis Miastenia Miopatas
combinadas
Curso Oftalmopata de
Graves. Curso
crnico de Agudo/Crnico Agudo/Crnico Crnico
distiroidismo
Bilateralidad Frecuente Raro Frecuente Constante
Dolor Sensacin de
cuerpo extrao Variable No No
Pupilas Normal Variable Normal Normal
Edrofonio Negativo Negativo Positivo Negativo
Duccin
forzada Positiva Negativo Negativo Variable
MANEJO DEL PACIENTE CON DIPLOPA EN URGENCIAS:

1- Historia clnica y exploracin:
- Diferenciar monocular / binocular.
- Descartar enfermedad sistmica.
- Valorar afectacin de un nervio aislado o combinada.
- Edad / factores de riesgo cardiovascular.
- CRITERIOS DE GRAVEDAD: lesiones asociadas, afectacin pupilar, dolor inten-
so, afectacin del nivel de conciencia.
2- Exploraciones complementarias:
- Pruebas de laboratorio (Hemograma, Bioqumica bsica, E.Coagulacin, H.Ti-
roideas): si se sospecha etiologa sistmica o infecciosa / inflamatoria.
354
- Pruebas de imagen: TAC craneal: para descartar patologa orgnica, debe re-
alizarse siempre que hay datos asociados en la exploracin, si hay varios n.
oculomotores afectados o se sospecha la existencia de aneurisma del Polgono
de Willis, tumor, Hipertensin intracraneal, patologa orgnica... (sera preferi-
ble la utilizacin de RMN pero no se suele disponer de esta tcnica en los Ser-
vicios de Urgencias).
3- Tratamiento en Urgencias:
- Control de constantes. Evaluacin neurolgica.
- Oclusin ocular alternando un ojo cada da (evita el mareo secundario a la di-
plopa).
- Complejo vitamnico B (Hidroxil B12,B6,B1): 1 comp. c/ 8 h. durante 1 3 meses.
- Si sospecha de Sd. De Tolosa-Hunt utilizar corticoides a dosis altas (Prednisona
80 mg. vo / 24 horas)
- Si sospecha de Mucormicosis anfotericina B ms drenaje quirrgico.
- Si hay criterios de gravedad valorar ingreso o derivar a consulta de neurologa
en breve plazo.
- Resto derivar a consultas externas por va normal.
NISTAGMUS
CONCEPTO
Consiste en la aparicin de movimientos rtmicos involuntarios de ambos ojos.
CLASIFICACIN
- N. en sacudida: un componente lento y uno rpido de correccin. La direccin la
marca el componente rpido. Es con diferencia el ms frecuente. Puede ser vertical,
horizontal, rotatorio o de torsin. El vertical suele indicar lesin central.
- N. pendular: es muy raro. Slo diremos de l que puede aparecer en una amplia
gama de situaciones en las que se pierde la visin central en fases tempranas de la
vida: albinismo, enfermedades de la retina, como anomala congnita aislada, en
mineros y "espasmus nutans" en los nios.
A partir de este momento nos referiremos exclusivamente al primer tipo descrito.
ETIOLOGA
N. fisiolgicos: consisten en sacudidas que aparecen al fijar la mirada en posiciones
extremas. Incluira el N. optocintico (se produce al fijar la mirada en un objeto que
se desplaza) y los secundarios a medicacin, alcohol, sedantes, hipnticos, estimula-
cin laberntica, etc.
N. patolgicos: hay que diferenciar entre dos grandes grupos:
1- Nistagmo perifrico: se produce por lesin en el aparato vestibular. Se asocian
con vrtigo (ver captulo 47).
2- Nistagmo central: se produce por lesin a nivel de tronco-encfalo o cerebelo. Son evo-
cados al fijar la mirada en una o varias direcciones. Puede acompaarse o no de vr-
tigo. No presentan un predominio direccional claro. No se compensa ni se extingue (el
nistagmus se mantiene mientras dura la exploracin). Se asocia con otros hallazgos
patolgicos en la exploracin neurolgica. En general, si slo aparecen en la mirada
hacia abajo proceden de tronco (como en la malformacin de Arnold-Chiari).
3- Otros: Sd. de Parinaud, N. retractorios, N. de vaivn (masas selares o parasela-
res), etc.
355
CAPTULO 51
MANEJO DEL NISTAGMUS EN URGENCIAS

1- Anamnesis: Historia Clnica completa. Preguntar por el tiempo de evolucin, posi-
bles factores desencadenantes, sntomas acompaantes...
2- Exploracin fsica incluyendo un examen neurolgico exhaustivo.
3- Exploraciones complementarias:
- Si es un nistagmus fisiolgico no hacer nada.
- Si se acompaa de vrtigo: tratar ste segn se indica en el captulo 47.
- Si tiene caractersticas centrales: solicitar TAC / RMN para diagnstico etiol-
gico. La urgencia de la prueba depender de la sospecha clnica.
4- Tratamiento: el de la causa que lo est provocando.
5- Considerar el ingreso segn intensidad de la sintomatologa, clnica asociada, ha-
llazgos en exploracin fsica y en pruebas complementarias.
PRDIDAS DE VISIN
Constituyen un motivo muy frecuente de asistencia en Urgencias.
CONCEPTO
Perdida total o parcial de la capacidad para percibir imgenes. Hablaremos de pr-
dida de visin una vez descartada patologa orgnica.
CLASIFICACIN:
- Sbitas o progresivas.
- Monoculares o binoculares.
- Completas o incompletas.
ANAMNESIS:
Preguntar por antecedentes, enfermedades sistmicas, factores de riesgos cardiovas-
cular, cronologa de la sintomatologa...
EXPLORACIN:
Exploracin clnica y neurolgica exhaustiva: valorar con ambos ojos y con cada uno
por separado el campo visual, las alteraciones pupilares y , sobre todo, el fondo de ojo
mediante un oftalmoscopio, fijndonos en la retina, vascularizacin, mcula y papila.
ETIOLOGA
1- Prdida de visin brusca, monocular y transitoria: amaurosis fugax: de etiologa
en un 80% de los casos emblica. Su mayor importancia radica en el hecho de
ser factor de aviso para ACV posteriores (en un 30%). Debe estudiarse y tratarse
lo antes posible.
2- Prdidas de visin monoculares, sbitas y permanentes: neuropata ptica isqu-
mica aguda (NOIA): se debe a una trombosis de las arterias ciliares. Se relacio-
na con presencia de factores de riesgo cardiovascular. Puede ser dolorosa. Sus
dos etiologas principales son la ateroesclertica y la arteritis de clulas gigantes.
ATEROSCLEROSIS ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES

Edad Cualquier edad Mayores de 60 aos
Sntomas acompaantes HTA y diabetes Si
Bilateralidad Infrecuente Frecuente
Respuesta a corticoides No Si
356
Otra etiologa frecuente es la neuritis ptica que puede ser anterior (con papilitis en
el fondo de ojo) o posterior (sin afectacin del fondo de ojo, siendo la esclerosis ml-
tiple una de las causas ms frecuentes).
Otras posibles etiologas: TCE, migraas, ambliopa alcohol-tabaco...
3- Prdidas de visin bilaterales: su causa ms frecuente es el papiledema, cuya etio-
loga ms habitual es el aumento de presin intracraneal secundaria a patologa
intracraneal o por Hipertensin Intracraneal (HTI) benigna y patologas que pro-
ducen un aumento de protenas en el LCR. Cursa con alteracin en el fondo de ojo
en forma de un borramiento que evoluciona hacia la atrofia ptica. Se asocia con
el resto de sntomas de HTI. Requiere una evaluacin urgente. Una patologa que
puede ser confundida con papiledema son las drusas y las fibras mielnicas. La Hi-
pertensin intracraneal benigna (pseudotumor cerebri) tambin cursa con papile-
dema, aunque generalmente sin alteraciones visuales iniciales,...
1.- Laboratorio: Hemograma, Bioqumica bsica, E. Coagulacin.
2.-Campimetra.
3.- Pruebas de neuroimagen (TAC / RMN): indicadas en el caso de prdidas de agu-
deza visual progresivas y papiledema y siempre que se sospeche patologa org-
nica subyacente. Permiten detectar procesos vasculares, neoplsicos, infecciosos.
En general no son necesarias en NOIA.
MANEJO DE LA PRDIDA DE VISIN EN URGENCIAS.

1.- Historia clnica y exploracin fsica (con examen neurolgico que incluya fondo de ojo)
2.-Establecer si es uni / bilateral y si su instauracin es brusca o progresiva.
3.- Sntomas acompaantes.
4.- Signos de gravedad: Otros dficits neurolgicos asociados.
Sntomas de HTI.
Curso progresivo.
Dolor.
5.- Tcnica de neuroimagen (TAC) si est indicada.
6.- Tratamiento:
- Si presenta amaurosis fugax remitir a consulta de neurologa preferente e iniciar tra-
tamiento antiagregante inmediato (AAS 300 mg./da o Clopidogrel 75 mg./da).
- Si se sospecha una arteritis de clulas gigantes iniciar tratamiento con corticoides
(prednisona 1 mg/kgr./da) y remitir para estudio a consulta de Medicina Interna.
- Si se sospecha etiologa desmielinizante, enviar a consulta de Neurologa.
- Si se confirma que existe papiledema, tratar segn la causa.
BIBLIOGRAFA
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Glasser JS. Neurooftalmologa. Barcelona: Ediciones Cientficas y Tcnicas SA. Masson-Sal-
vat; 1993.
357
CAPTULO 52
Captulo 52
TRAUMATISMO CRNEO-ENCEFLICO
A. Blanco Bravo - M.J. Herguido Bveda
INTRODUCCIN
El Traumatismo crneo-enceflico (TCE) ha adquirido proporciones "epidmicas" en
nuestra sociedad. En general, los traumatismos representan la primera causa de
muerte e incapacidad en la poblacin por debajo de los 40 aos de edad, y apro-
ximadamente en el 70% de los casos, el TCE es la causa de muerte del paciente.
Los accidentes de trfico son la causa de un 25% del total de TCE en los pases in-
dustrializados, considerando todos los grupos de edad, sin embargo, stos consti -
tuyen el motivo ms frecuente de TCE en pacientes varones jvenes. Con frecuen-
cia interviene en ello el consumo de alcohol y drogas. Los accidentes de trfico son
causa de las lesiones ms graves, llegando a ser responsables de un 60% del to-
tal de las muertes por TCE, de las cuales aproximadamente la mitad se producen
antes de llegar al hospital.
El TCE, adems de poner en peligro la vida del politraumatizado, puede producir
graves secuelas definitivas tanto fsicas como intelectivas, todo ello unido a una lar-
ga hospitalizacin y posterior rehabilitacin.
FISIOPATOLOGA:
La lesin cerebral traumtica es, en mayor o menor medida, dinmica y evolutiva
durante al menos las primeras 48 horas. Existe por un lado lo que se conoce co-
mo lesin cerebral primaria, que es la que se produce como consecuencia del im-
pacto inicial y por lo tanto inevitable y, por otro la lesin cerebral secundaria, que
puede producirse en cualquier momento despus del impacto y que es evitable, por
lo cual constituye el principal objetivo del tratamiento del TCE.
La lesin cerebral primaria incluye:
- Contusiones y laceraciones corticales que pueden afectar al lugar del impacto o
al lado contrario (contragolpe). Pueden ser nicas o mltiples y suelen localizarse
en la base de los lbulos frontales y en la punta y base de los lbulos temporales.
- Lesin axonal difusa que consiste en un desgarro axonal mecnico. Puede pro-
ducir una alteracin ms o menos importante del nivel de conciencia, o incluso
la muerte en fase aguda, y graves incapacidades psquicas y estados vegetati-
vos en fase crnica. Este tipo de lesiones pueden no manifestarse macroscpi-
camente, pero a nivel microscpico se observan pequeos focos hemorrgicos
en cuerpo calloso, pednculos cerebelosos superiores y sustancia blanca he-
misfrica, que posteriormente dan lugar a una degeneracin waleriana de los
tractos largos y de la sustancia blanca.
La lesin cerebral secundaria se debe a la aparicin de:
- Hematomas (epidural, subdural e intraparenquimatoso), los cuales se compor-
tan como masas expansivas.
- Edema cerebral.
- Desplazamientos cerebrales (herniacin subfalciana, transtentorial o amigdalar)
- Isquemia cerebral.
- Infeccin (meningitis y/o absceso cerebral) como consecuencia de una comuni-
cacin extra-intracraneal por desgarro de la duramadre secundario a una frac-
tura compuesta con hundimiento o a una fractura de la base del crneo. Rara
358
vez ocurre en las primeras 48 horas despus del traumatismo, y puede apare-
cer despus de varios meses o aos.
Estas lesiones secundarias suelen asociarse, de modo que las que actan como ma-
sas expansivas (hematomas intra y/o extracerebrales, y edema cerebral focal o difu-
so) crean un conflicto de espacio dentro de la inextensible cavidad craneal y una hi-
pertensin intracraneal. Esto es causa de otro tipo de lesiones secundarias como son
los desplazamientos cerebrales y en ltimo trmino la isquemia cerebral global que a
su vez incrementa el edema cerebral, perpetuando "el crculo vicioso".
La hipertensin intracraneal se manifiesta clnicamente como un deterioro progresivo
del nivel de conciencia que se acompaa, en ausencia de shock, de hipertensin ar-
terial y bradicardia.
Por otra parte las lesiones sistmicas asociadas, especialmente el traumatismo torci-
co, (por el riesgo de hipoxemia secundaria, la inestabilidad hemodinmica y por su
repercusin sobre la perfusin cerebral), empeoran considerablemente el pronstico
del TCE, incrementando enormemente la morbi-mortalidad con respecto al TCE puro.
VALORACIN INICIAL
El diagnstico de las posibles lesiones intracraneales no es prioritario en un primer
momento y, sin embargo s lo es establecer una enrgica resucitacin cardio-res-
piratoria, para evitar una isquemia cerebral asociada a una ya posible hiperten-
sin intracraneal.
Se debe realizar una rpida valoracin inicial comprobando la permeabilidad de
la va area, ventilacin y circulacin. A continuacin se debe examinar trax y
abdomen para descartar hemo/neumotrax y/o hemorragias peritoneales, y casi
a la vez realizar una rpida exploracin neurolgica que nos permita sospechar
la existencia y/o gravedad de posibles lesiones intracraneales y/o medulares.
Para realizar esta valoracin neurolgica existe la "escala de Coma de Glasgow"
(ECG), a la que debemos asociar en la fase inicial la exploracin pupilar y la mo -
vilidad de las extremidades.
La gravedad del TCE puede ser establecida en funcin de la puntuacin obtenida
en la ECG, que va de 3 a 15, de modo que se consideran traumatismos leves los
que tienen una ECG 14, moderados los que estn entre 9-13, y severos los trau-
matismos con puntuaciones 8.
Criterios de intubacin:
- Bajo nivel de conciencia.
- ECG 8 (se precisa hiperventilacin).
- Traumatismo mxilo-facial severo.
- Necesidad de parlisis farmacolgica para manejo del paciente.
Indicaciones de tratamiento con manitol en Urgencias:
- Presencia de signos de herniacin (dilatacin pupilar).
- Presencia de signos de efecto de masa (hemiparesias, plejas...)
- Deterioro sbito del nivel de conciencia antes de hacer el TAC craneal.
- Identificacin en el TAC de una lesin que produce hipertensin intracraneal.
- Traslado del paciente con hipertensin intracraneal desde el TAC al quirfano.
- Prueba de viabilidad en un paciente con signos clnicos de lesin de tronco de
poco tiempo de evolucin antes de tomar una decisin quirrgica agresiva.
Dosis: bolo de 1 g / kg en menos de 20 min.
Contraindicaciones: hipotensin y trastornos de la coagulacin (relativa).
359
CAPTULO 52
Valoracin inicial del TCE
Va area
Ventilacin
Circulacin
Lesiones torcicas Exploracin neurolgica ECG +

y/o abdominales pupilas + movilidad
extremidades
Lesin
sangrante ECG > 8 ECG < 8
S No Exploracin
Intubacin
Hiperventilacin
Laceraciones Manitol si procede
CIRUGA Hematomas, Fracturas
de calota. Fractura de
base. Fstula de LCR. TAC inmediato
Rx de crneo, Rx de
columna, TAC, segn
proceda
Ingreso en UVI
Neurociruga
Ver protocolos de
actuacin TCE
Escala de Coma de Glasgow para adultos

PUNTUACIN OJOS VERBAL MOTOR
6 ---- ---- Obedece
5 ---- Orientado Localiza
Apertura
4 Confuso Retira
espontnea
A estmulos Respuesta
3 Flexiona
verbales inapropiada
2 A estmulos Respuesta
dolorosos incomprensible Extiende
1 No respuesta No respuesta No respuesta

360
La ECG para nios 4 aos es igual que la de los adultos, excepto en las respuestas
verbales, cuya valoracin se detalla a continuacin.
PUNTUACIN RESPUESTA VERBAL

5 Sonre, se orienta hacia estmulos sonoros, sigue objetos,
interacciona con el medio
LLANTO INTERACCIN
4
Consolable Inapropiada
3 Consolable de forma inconsistente Emite gemidos
2 Inconsolable Agitado
1 Ninguno Ninguna
PROTOCOLOS DE MANEJO DEL TCE EN URGENCIAS

1.- RIESGO BAJO DE LESIN INTRACRANEAL:
- GCS 14.
- Asintomticos.
- Cefalea discreta.
- Mareo.
- Abrasin, contusin, laceracin o hematoma en cuero cabelludo.
- Exploracin neurolgica normal.
- Ausencia de criterios de riesgo moderado o alto.
- Ausencia de factores de riesgo. Se consideran factores de riesgo los siguientes:
- Trastornos de la coagulacin.
- Alteraciones metablicas.
- Sospecha o confirmacin de intoxicacin etlica.
- Consumo de drogas.
- Alcoholismo crnico.
- Edad avanzada.
- Demencia.
- Epilepsia.
- Enfermedad neurolgica previa.
RECOMENDACIONES:
- Estos pacientes no precisan ninguna exploracin complementaria adicional,
salvo que se sospeche un traumatismo craneal de gran intensidad, a pesar de
cumplir los criterios de riesgo bajo de lesin intracraneal, en cuyo caso, debe-
r solicitarse Rx crneo para descartar presencia de fracturas lineales o depri-
midas, cuerpos extraos y valorar el macizo facial y las cavidades sinusales. Si
el paciente refiere traumatismo frontal, dolor cervical o existe contractura mus-
cular a dicho nivel, debe solicitarse Rx columna cervical, o de otro nivel segn
sintomatologa.
- Los pacientes con ECG = 15 que cumplan los criterios anteriores presentan un
riesgo muy bajo de deterioro clnico que oscila entre un 0,2 y un 0,7%, por lo
que pueden ser dados de alta desde los Servicios de Urgencias y completar en
su domicilio un periodo de observacin durante 24-48 horas, acompaados
por un adulto responsable, al cual se debe hacer saber cuales son los signos de
361
CAPTULO 52
alarma, y que en caso de aparecer stos, el paciente debe ser trado de nuevo
al Servicio de Urgencias.
- Los pacientes con ECG inicial = 14 deben ser vigilados en el Servicio de Ur-
gencias durante 6 horas. Si en este periodo de tiempo pasan a tener un ECG =
15, se actuar de la forma anteriormente descrita. Si tras este periodo de vigi-
lancia persiste la puntuacin inicial, pasan a formar parte del grupo de pa-
cientes de riesgo moderado (ver ms adelante).
- Las fracturas lineales no desplazadas no precisan tratamiento, si bien estos pa-
cientes deben ser vigilados durante al menos 12 horas (24 horas en nios). Las
fracturas con hundimiento real superior a 1 cm, deben ser valoradas por el neu-
rocirujano.
2.- RIESGO MODERADO DE LESIN INTRACRANEAL:
- ECG =13 y ECG = 14 mantenido a las 6 horas del traumatismo sin otra causa que
lo justifique (hipovolemia, alcohol, drogas...).
- Prdida de conciencia confirmada 15 minutos durante o despus del traumatis-
mo.
- Cefalea intensa y/o progresiva.
- Vmitos persistentes.
- Sndrome vestibular.
- Amnesia postraumtica 15 minutos.
- Crisis comiciales postraumticas.
- Anamnesis incoherente o desconocida.
- Signos de fractura de base de crneo con/sin fstula de LCR y/o parlisis de pares
craneales.
- Politraumatismo.
- Traumatismo facial severo.
- Posible fractura craneal deprimida o herida penetrante.
- Presencia de uno o varios de los factores de riesgo descritos en el apartado anterior.
RECOMENDACIONES:
- Solicitar TAC craneal (con ventana sea si se sospecha fractura) +/- Rx crneo
+/- Rx columna (segn sintomatologa del paciente y criterios descritos en el
apartado anterior).
- Vigilancia domiciliaria durante 48 horas si cumplen los siguientes criterios (en
nios es conveniente la vigilancia hospitalaria durante al menos 24 horas):
- TAC craneal normal.
- ECG = 14, siempre que el nico criterio de riesgo moderado sea la prdi-
da de conciencia, y el paciente se encuentre asintomtico (se acepta la am-
nesia del episodio).
- Adulto responsable que acompae y observe al paciente durante al menos
24 horas, y que conozca cules son los signos de alarma y cundo debe
traer de nuevo al paciente al Servicio de Urgencias.
- Paciente con posibilidad de volver al hospital si lo precisa.
- Si no se cumplen los criterios anteriores, ingreso a cargo de Neurociruga +/-
consulta al neurocirujano segn hallazgos en el TAC o presencia de criterios cl-
nicos de lesin grave (ver apartado 3).
3.- RIESGO ALTO DE LESIN INTRACRANEAL:
- Trastorno del nivel de conciencia establecido o progresivo (ECG < 13) no debido a
intoxicacin por alcohol, drogas, alteraciones metablicas, estado post-crtico..., aun-
que no se acompae de focalidad neurolgica.
362
- Focalidad neurolgica.
- Fractura craneal deprimida o traumatismo craneal penetrante confirmados.
RECOMENDACIONES:
- Solicitar TAC craneal (se recomienda hacer ventana sea) +/- Rx crneo +/-
Rx columna (segn sintomatologa del paciente y criterios descritos en el
apartado 1).
- Consultar al neurocirujano y/o intensivista (si ECG 10).
- Ingreso hospitalario que deber realizarse en U.C.I. si ECG 10 y segn ha-
llazgos del TAC.
BIBLIOGRAFA
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363
CAPTULO 53
Captulo 53
SNDROME FEBRIL EN URGENCIAS
A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
El centro termorregulador est situado en el Hipotlamo anterior y trata de mantener
un equilibrio entre la produccin y la prdida de calor.
La temperatura "normal del organismo en un adulto" puede oscilar en funcin de las
caractersticas del individuo, el momento y el lugar de la determinacin, entre 36.4
- 37.7 C ya que:
Se considera como media el intervalo entre 36.8 +/- 0.4 C.
Existe un ritmo circadiano (que se mantiene incluso en los procesos febriles) con
valores mnimos de la temperatura a las 6:00 horas y mximos a las 16:00 horas.
En general se mide en la axila pero en ocasiones hay que hacerlo en el recto (ha-
bra que aadir 0.6C a la medida axilar), boca o en una muestra de orina.
Es una consulta muy frecuente en Urgencias (5-10%), siendo originada muchas veces
por procesos autolimitados y banales.
Aunque deberamos considerar siempre el origen infeccioso del sndrome febril, has-
ta demostrar lo contrario, no es exclusivo del mismo: neoplasias, enfermedades he-
matolgicas, endocrino-metablicas, colagenosis, frmacos, etc. pueden ser sus cau-
sas. Otras veces, nos encontramos ante enfermedades infecciosas que cursan sin
fiebre e incluso se manifiestan con hipotermia (sobre todo en ancianos, diabticos, al-
cohlicos, inmunodeprimidos...).
A QU LLAMAMOS FIEBRE?. CONCEPTOS
Fiebre: temperatura corporal a partir de los 38C como respuesta del organismo a
distintas agresiones (infecciones, inflamaciones, tumores...).
Febrcula: intervalo entre 37-37.9C. Valorar su significado en cada situacin.
Hipertermia: aumento de la temperatura por fallo del centro termorregulador.
Fiebre de corta duracin: desde el inicio de la misma hasta su consulta no han pa-
sado ms de 2 semanas. Algunos autores hablan de Fiebre de "Breve duracin" si lle-
va menos de 48 horas o "Fiebre Aguda" si est presente menos de una semana.
Fiebre de larga evolucin: cuando el proceso se prolonga ms de 2-3 semanas .
Fiebre de origen desconocido: para definirla como tal se requiere la existencia de tem-
peraturas de ms de 38.3C en determinaciones repetidas, con una duracin de ms
de 3 semanas y donde no se ha podido llegar a un diagnstico tras una semana de
ingreso y estudio hospitalario. Por todo ello rara vez se diagnostica en Urgencias.
Manejo del paciente con Sndrome Febril en Urgencias.
Cuando un enfermo llega con fiebre al Servicio de Urgencias siempre surgen distin-
tas preguntas que reclaman respuestas y decisiones inmediatas.
Cmo son las caractersticas y el patrn de la fiebre?.

Conocemos la causa?. Existe un foco de la misma?.
Representa la fiebre una urgencia mdica?.
Cules son considerados Criterios de Gravedad?.
Debo bajar la fiebre en Urgencias? .Qu tratamiento le pongo?.
Tengo que ingresar al enfermo?.
364
Para poder contestar a stas y otras preguntas tres herramientas bsicas nos aproxi-
marn al problema del enfermo:
1. Historia clnica exhaustiva.
2. Exploracin fsica cuidadosa.
3. Pruebas complementarias precisas y seleccionadas.
Despus de esta toma de contacto deberemos adoptar las medidas y decisiones apro-
piadas en cada caso.
HISTORIA CLNICA
Este motivo de consulta representa uno de los casos donde seguramente la historia cl-
nica necesita individualizarse y ser "ms curiosa y policial" que nunca. Siguiendo el
modelo base de toda historia investigaremos con especial atencin:
1.- Antecedentes personales y epidemiolgicos:

Enfermedades crnicas: diabetes, insuficiencia renal, cirrosis, insuficiencia cardia-
ca o respiratoria, tumores, inmunodepresin, etc.
Enfermedades infecciosas previas: tuberculosis, hepatitis, VIH, ETS...
Ingresos hospitalarios y cirugas anteriores. Alguno reciente?.
Contacto o convivencia con enfermos potencialmente infectocontagiosos. Existen
familiares u otras personas del entorno del enfermo con el mismo cuadro?.
Portador de algn tipo de prtesis, sondajes o derivaciones.
Tratamientos farmacolgicos. Pudieran ser la causa o atenuante de la fiebre. Se
debe preguntar especficamente por la toma de antibiticos, antitrmicos y antiin-
flamatorios.
Hbitos txicos: drogas, alcohol, tabaco. Cantidad. Cundo fue la ltima dosis?.
Hbitos y conducta sexual. Posibilidad de embarazo?.
Historia dental: extracciones o manipulaciones recientes.
Lugar de residencia: domicilio, residencia de ancianos, colegio, cuartel.
Viajes fuera del entorno del enfermo.
Contactos con animales o insectos: mordeduras, picaduras.
Hbito alimentario: ingesta de agua de ros o pozos, consumo de leche o quesos
sin control sanitario, "carnes poco hechas", pescados o mariscos crudos.
Accidentes o traumatismos, hematomas.
Profesin: actual y anteriores. Contactos o inhalaciones de productos txicos.
2.- Caractersticas de la fiebre:

Duracin: cundo empez?.
Forma de inicio: cmo se dio cuenta que tena fiebre?. Por el termmetro, por sen-
sacin de calor, sudores, escalofros. Apareci bruscamente o poco a poco?
Patrn:
- Es continua?. Oscilacin diaria de menos de un grado.
- Remitente?. Oscilacin diaria de ms de un grado sin llegar a ser normal.
- Intermitente?. Alterna das con fiebre y das con temperatura normal (con un
ritmo fijo).
- Recurrente?. Periodos de fiebre continua a los que siguen otros con tempera-
tura normal. Ejemplos: Fiebre de Pel-Ebstein en la enfermedad de Hodgkin don-
de vemos 3-10 das con fiebre y 3-10 das sin ella. Fiebre Paldica donde la
recurrencias se ven cada 72 -96 horas (terciana-cuartana).
365
CAPTULO 53
- Tiene grandes oscilaciones?. Fiebre en agujas (Hctica). Picos elevados y des-

censos profundos a lo largo del da. P.Ejemplo: bacteriemias, abscesos.
- A qu hora tiene la fiebre?. Matutina, vespertina. Hasta qu grados sube?.
3.- Sntomas acompaantes:

Despus de lo aportado por el enfermo en su relato dirigiremos el interrogatorio por apa-
ratos. Todo sto nos ayudar a valorar la situacin clnica del enfermo y localizar el foco.
Tan importantes son los datos positivos como los negativos (tienen que quedar refle-
jados en la Historia):
Generales: malestar, sudoracin, escalofros, tiritona, somnolencia, postracin, as-
tenia, anorexia, prdida de peso.
Neurolgicos: cefalea, convulsiones, alteraciones del nivel de conciencia, prdida
de fuerza.
Cardio-respiratorios: tos con o sin expectoracin, dolor torcico, disnea, hemopti-
sis, palpitaciones.
Digestivos: disfagia, nuseas y vmitos, dolor abdominal, diarrea, color de las heces.
Urolgicos: disuria, polaquiuria, poliuria, dolor lumbar, hematuria.
Otros: mialgias, artralgias, lesiones dermatolgicas, adenopatas.

Deber seguir la misma sistemtica que se coment en el captulo 1: "La Historia Cl-
nica". Con especial atencin trataremos de identificar:
1. Tensin arterial. Frecuencias cardiaca y respiratoria. Temperatura.
2. Estado general. Nivel de conciencia y atencin. Coloracin de piel y mucosas.
Hidratacin. Sudoracin. Signos menngeos.
3. Existencia de adenopatas palpables en algn territorio ganglionar.
4. Presencia de lesiones dermatolgicas (exantema, petequias, vesculas, estigmas
de vasculitis o de embolismos spticos...), hemorragias subungueales, ndulos.
5. Cabeza y cuello: lesiones de foliculitis, eczema seborreico. Palpacin de arterias
temporales. Alteraciones conjuntivales. Fondo de ojo (retinitis, manchas de Roth,
embolismos o infartos...). Examen O.R.L (boca, odos, faringe, senos paranasa-
les). Alteraciones tiroideas. Defectos en algn par craneal. Rigidez de nuca.
6. Trax: tumoraciones condrocostales. Auscultacin cardiaca: Ritmo, roce, soplos.
Auscultacin pulmonar: Descripcin de ruidos patolgicos: crepitantes, roncus,
sibilancias, soplo tubrico, abolicin de la ventilacin en alguna zona.
7. Abdomen: hepatomegalia, esplenomegalia, palpacin de masas, puntos o reas
dolorosas, signos de irritacin peritoneal, Blumberg, Murphy, ascitis, ruidos in-
testinales. Zona lumbar: puo-percusin renal.
8. Extremidades: signos de trombosis venosa, pulsos, edemas, lceras, reas de ce-
lulitis, abscesos, examen osteoarticular descartando fenmenos inflamatorios,
puntos dolorosos.
9. Examen genital y ano-rectal.
10. Exploracin ginecolgica.
Siempre dejad reflejado la existencia o no de rigidez de nuca y signos menngeos.

En ocasiones (sobre todo en enfermos graves y los que permanecen en observacin)
hay que repetir la exploracin fsica buscando cambios o certificando los hallazgos de
la misma.
366
5.- Pruebas complementarias:

Las pruebas a realizar en el Servicio de Urgencias dependern de la sospecha diag-
nstica, que se basar en la historia recogida, sintomatologa acompaante del pro-
ceso febril, los resultados de la exploracin fsica y la situacin del enfermo.
Las pruebas bsicas y "consideradas obligatorias" en todo enfermo que decido
ingresar para estudio de un Sndrome Febril son las siguientes: Hemograma, Bio-
qumica (glucosa, iones, urea, creatinina), S. Orina, Radiografa de trax y abdo-
men y Hemocultivos.
Otras pruebas se realizarn si se considera que pueden aportar algn dato para
aclarar el origen o si pudieran influir en la toma de decisiones en Urgencias.
Hemograma: nos fijaremos en la frmula leucocitaria. Leucocitosis con neutrofilia
o desviacin izquierda y leucopenia (infecciones graves, bacterianas), monocitosis
(virales), eosinofilia (parsitos, frmacos), "linfocitos activados o atpicos" (mono-
nucleosis), existencia de trombopenia o anemia acompaante.
Bioqumica: glucosa, iones, perfiles renal y heptico (su alteracin es signo de mal
pronstico), CPK (si sospecho rabdomiolisis).
Gasometra arterial basal (si sospecho infeccin o insuficiencia respiratoria) o ve-
nosa en otras situaciones.
S.Orina: nitritos positivos y leucocituria-piuria sugieren infeccin urinaria.
Radiografas de trax PA y lateral, simple de abdomen y en bipedestacin, de se-
nos paranasales, de columna, sacroilacas...
Hemocultivos: se obtienen en enfermos con sospecha de bacteriemia, portadores
de prtesis, endocarditis, osteomielitis. En pacientes que ingreso para estudio o
que no tienen foco claro o que impresionan de gravedad. Antes de comenzar un
tratamiento antibitico emprico o simultneos al mismo si urge comenzar con an-
tibiticos.
Estudio de coagulacin, PDF, Etanol, Dmero D. Cuando sospecho sepsis o coagu-
lopata de consumo.
VSG: en sospecha de polimialgia reumtica-arteritis de la temporal.
Ecografa de abdomen, cervical-tiroidea, de partes blandas, etc (mltiples indica-
ciones)
ECG: ver bloqueos, alteraciones de la repolarizacin o arritmias (pericarditis, mio-
carditis).
Ecocardiograma: en sospecha de pericarditis, endocarditis.
TAC craneal, torcico o abdominal.
Anlisis citolgico, bioqumico, Gram, Ziehl de lquidos estriles (puncin lumbar,
toracocentesis, paracentesis, artrocentesis).
En ocasiones y segn la sospecha: urocultivo, coprocultivo, cultivo y Ziehl en es-
puto (TBC), Rosa de Bengala (brucelosis), Paul-Bunnell (mononucleosis), extensin
sangre perifrica (paludismo, enfermedades hematolgicas), otras serologas.
En enfermos seleccionados puede ser de gran utilidad recoger y archivar una
muestra ("Suero Archivo") que en funcin de la evolucin o de nuevos datos o sos-
pechas nos permitira solicitar estudios de un suero inicial o "virgen de tratamien-
tos" sin recurrir a las "peticiones a caonazos" sobre todo cuando estamos perdi-
dos respecto al origen de la fiebre.
367
CAPTULO 53
CUNDO PUEDE SER LA FIEBRE UNA URGENCIA MDICA?

Con frecuencia tenemos la tendencia a dejar al paciente con fiebre "en los ltimos
puestos" a la hora de clasificar o hacer el triage, sobre todo, cuando el Servicio de
Urgencias se encuentra en "hora punta". Pero debemos reconocer a aquellos enfer-
mos con fiebre que se convierten en prioritarios y necesitan una valoracin rpida.
As ocurrira en algunos casos:
Enfermos que precisan de una valoracin rpida y deben considerarse prioritarios

Cuando existe una temperatura superior o igual a 41C (Hiperpirexia) hay que dis-
minuirla inmediatamente porque la termorregulacin est condenada a fracasar y
se multiplicar la posibilidad de que aparezcan complicaciones (prdidas hidroe-
lectrolticas, hipercatabolismo, alteraciones hemodinmicas).
Cuando surgen complicaciones en relacin con la fiebre que hay que tratar:
- El enfermo impresiona de grave afectacin general.
- Alteracin del nivel de conciencia: desde la bradipsiquia hasta el coma.
- Convulsiones o historia de epilepsia.
- Alteraciones del equilibrio cido-base o hidroelectrolticas.
- Insuficiencia o deterioro funcional de algn rgano vital (cardaca, renal, res-
piratoria, heptica).
Enfermos pluripatolgicos, ancianos y mujeres embarazadas.
Enfermos con patologas (cardaca, respiratoria, renal, neurolgica) que pudieran
empeorar con la presencia de fiebre.
Cuando sospecho que la fiebre es consecuencia de una patologa que precisa una
atencin y actuacin inmediata: meningitis, artritis sptica, empiema, peritonitis.
Enfermos inmunodeprimidos o considerados debilitados crnicamente por:
- Insuficiencia renal.
- Diabetes.
- Neoplasias slidas o enfermedades hematolgicas malignas.
- En tratamiento esteroideo o con quimioterapia (neutropnico?).
- Esplenectomizados o con trasplante de algn rgano.
- Portadores de prtesis, catteres, reservorios, derivaciones, sondas.
- Inmunodeficiencias primarias, infeccin por VIH.
- Alcohlicos, consumidores de drogas va parenteral (CDVP).
- Cirrticos.
*Son situaciones especiales que hay que valorar de forma individualizada.
CUNDO DEBO INGRESAR AL ENFERMO CON FIEBRE?

QU TRATAMIENTO LE PONGO?
Depender de muchas circunstancias y tras individualizar cada caso nos apoyaremos
en cuatro pilares:
1.- La existencia o no de foco o causa de la fiebre.
2.- La duracin del cuadro.
3.- Presencia de criterios clnicos de gravedad.
4.- Presencia de criterios analticos de gravedad.
Con todo ello se tomar una actitud con cada enfermo; decidiendo su alta, ingreso y
medidas teraputicas.
368
Criterios clnicos
de gravedad
Foco o causa Ingreso? Planta, U.V.I. Duracin del

localizados Tratamiento? cuadro
Antitrmicos, antibiticos
Criterios analticos
de gravedad
"Criterios de gravedad clnicos"
Alteracin nivel de conciencia: desorientacin, estupor, coma.

Hipotensin (T.A.S menor o igual a 100 mm Hg) o signos de hipoperfusin perifrica.
Taquicardia > 120 l.p.m.
Taquipnea > 25-30 r.p.m.
Crisis convulsivas.
Pacientes con enfermedades de base o crnicas debilitantes.
Hipertermia rebelde a medicacin antipirtica adecuada.
Sospecha de infeccin bacteriana sin respuesta a tratamiento antibitico emprico.
Sospecha de "infecciones graves": meningitis, artritis, empiema, colecistitis.
"Criterios de gravedad analticos"
Acidosis metablica.
Alteraciones metablicas (Na+ < 130), rabdomiolisis.
Insuficiencia respiratoria (PO2 < 60 en ancianos o PO2 < 75-80 en jvenes).
Insuficiencia renal (Cr. > 2-2,5).
Alteracin de la funcin heptica, ictericia.
Leucocitosis > 12.000-15.000 o leucopenia < 4.000 con desviacin izquierda (> 10-
20% cayados).
Coagulopata (CID), trombopenia.
Anemia (Hb < 10, Htco < 30).
Neutropenia (< 1.000 Ne)
Estos valores analticos son orientativos y habr que ser flexibles en su interpretacin
sobre todo en enfermos crnicos y ancianos.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON FIEBRE

Tras analizar cada caso (recordad que las recomendaciones son "flexibles") podre-
mos tener distintos supuestos:
PACIENTE CON FIEBRE DE CORTA DURACIN, SIN FOCO Y SIN CRITERIOS DE

GRAVEDAD.
Lo ms frecuente es que se trate de un proceso infeccioso, probablemente de etio-
loga viral y autolimitado. Actitud:
- Remitir a su mdico de atencin primaria, observacin domiciliaria.
369
CAPTULO 53
- No pautar antibiticos.
- Recomendar medidas fsicas y valorar antipirticos tipo paracetamol 500-650
mg/6-8 horas o cido acetilsaliclico 500 mg/6-8 horas u otros antiinflamato-
rios no esteroideos en casos seleccionados.
PACIENTE CON FIEBRE DE CORTA DURACIN, SIN FOCO Y CON CRITERIOS DE

GRAVEDAD.
Estos enfermos precisan ingresar para observacin y ser reevaluados en corto pe-
riodo de tiempo. Volver a explorar y buscar de nuevo el foco. Actitud:
- Obtener Hemocultivos y Urocultivo previos al inicio de tratamiento antibitico
de amplio espectro va i.v si continuamos sin conocer el foco (recomendaciones
en captulo 54: Sepsis. Tratamiento emprico de las infecciones). Valorar la po-
sibilidad de archivar una muestra en microbiologa.
- Si descubro foco, tratamiento segn la entidad causante. (Ver captulos corres-
pondientes).
PACIENTE CON FIEBRE DE CORTA DURACIN, CON FOCO Y SIN CRITERIOS DE

GRAVEDAD.
El enfermo no precisa ingresar. Actitud:
- Tratamiento especfico segn el problema. (Ver captulos correspondientes).
- Remitir a su mdico para seguimiento.
PACIENTE CON FIEBRE DE CORTA DURACIN, CON FOCO Y CON CRITERIOS DE

GRAVEDAD.
Se precisa su ingreso en planta o en U.V.I. Actitud:
- Obtener Hemocultivos en Urgencias adems de los cultivos necesarios segn la
patologa de la que se trate (lquido pleural, asctico, L.C.R...).
- Comenzar inmediatamente con tratamiento antibitico emprico v.i.v adecuado
al foco segn las recomendaciones (captulos 54-63).
PACIENTE CON FIEBRE DE LARGA EVOLUCIN, SIN FOCO Y SIN CRITERIOS DE

GRAVEDAD.
El enfermo debe ser estudiado de forma preferente. Actitud:
- Algunos autores recomiendan derivar al enfermo a consultas de Medicina In-
terna o Enfermedades Infecciosas tras sacar, en Urgencias, Hemocultivos, Uro-
cultivo y "Suero Archivo". (Siempre que el enfermo pueda ser visto por el espe-
cialista en muy breve espacio de tiempo).
- Otros (includos nosotros) optan por ingresar al enfermo para estudio solicitan -
do en Urgencias las pruebas comentadas antes. En funcin del estado clnico
del enfermo se comenzar con tratamiento o no.
PACIENTE CON FIEBRE DE LARGA EVOLUCIN, SIN FOCO Y CON CRITERIOS DE

GRAVEDAD.
El paciente quedar ingresado en planta o en la U.V.I Actitud:
- Sacar Hemocultivos, Urocultivo y valorar "Suero Archivo".
- Iniciar en Urgencias tratamiento antibitico de amplio espectro v.i.v. (ver cap-
tulo 54).
370
PACIENTE CON FIEBRE DE LARGA EVOLUCIN, CON FOCO Y SIN CRITERIOS DE

GRAVEDAD.
Dependiendo de la patologa causante de la fiebre y el estado del enfermo se in-
gresar o no. Actitud:
- Aplicar tratamiento emprico adecuado y remitir al especialista o mdico de
atencin primaria para seguimiento.
- Si la causa de la fiebre requiere un estudio detallado, atencin quirrgica o re-
evaluacin rpida de la evolucin o respuesta al tratamiento se sacarn Hemo-
cultivos y quedar ingresado.
PACIENTE CON FIEBRE DE LARGA EVOLUCIN, CON FOCO Y CON CRITERIOS

DE GRAVEDAD.
Es un enfermo prioritario. Siempre se ingresa. Se obtienen Hemocultivos y se ini-
cia tratamiento adecuado en Urgencias. Es necesario reevaluar en breve espacio
de tiempo y si no mejora su situacin clnica valoracin por U.V.I.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO SINTOMTICO EN URGENCIAS.

En los enfermos que presentan temperaturas extremas (>39 C), con complicacio-
nes derivadas de la existencia de fiebre o descompensaciones de sus patologas
de base por la misma, sobre todo si conocemos la etiologa.
Tras haber obtenido los Hemocultivos y comenzado con los antibiticos, si stos es-
tuvieran indicados, se podr bajar la fiebre gradualmente.
- Medidas fsicas: compresas empapadas en agua fra, bao, disminucin de la
temperatura ambiental, mantas hipotrmicas.
- Medidas generales: reposicin hidroelectroltica.
- Medidas farmacolgicas: valorando la situacin clnica y hemodinmica del en-
fermo se puede optar por Paracetamol (0.5-1 gr) Metamizol (0.5-2 gr) por
va oral o i.v.
En casos seleccionados se podrn usar salicilatos, otros antiinflamatorios no este-
roideos o esteroides.
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371
CAPTULO 54
Captulo 54
SEPSIS. TRATAMIENTO EMPRICO
DE LAS INFECCIONES
I. Martn Prez
INTRODUCCIN
El sndrome sptico viene definido por un proceso infeccioso con evidencia de altera-
ciones en la perfusin tisular. Est desencadenado por la entrada de microorganis-
mos o sus toxinas en el torrente circulatorio, lo que provoca una respuesta inflamato-
ria por parte del husped, con prdida de autorregulacin e hiperproduccin de
sustancias proinflamatorias o mediadores; todo ello origina un dao multiorgnico,
desarrollndose un cuadro clnico con inestabilidad hemodinmica y disfuncin or-
gnica que se traduce en una elevada mortalidad.
DEFINICIN DE CONCEPTOS
Las definiciones actualmente utilizadas, segn American College of Chest Physi-
cians / Society of Critical Care Medicine para definir las distintas situaciones cl-
nicas son las siguientes:
Infeccin: presencia de microorganismos en un lugar normalmente estril, que
puede, pero no necesariamente, estar acompaado de manifestaciones clnicas.
Bacteriemia: presencia en la sangre de microorganismos, confirmado por cultivos.
Puede observarse tres situaciones: transitoria (minutos a horas, en casos de mani-
pulacin de tejidos infectados, instrumentalizacin de mucosas infectadas o co-
mienzo de una infeccin); intermitente (absceso no drenado); y continua (infeccio-
nes endovasculares severas o endocarditis).
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): respuesta a una amplia va -
riedad de insultos clnicos (infeccin, quemaduras extensas, pancreatitis, politrau-
matismo, sangrado digestivo, etc.) que se caracteriza por dos o ms de las si-
guientes condiciones: temperatura > 38 C o < 36 C; FC > 90; FR > 20 o pCO2
< 32 mm Hg; leucocitos > 12.000 / mm3 o < 4.000 / mm3 o > del 10 % de ca-
yados.
Sepsis: situacin clnica de infeccin (documentada con cultivos positivos) con evi-
dencia de SRIS. Dentro de este concepto podemos establecer varios grados de gra-
vedad:
Sepsis severa: aquella situacin asociada a disfuncin de rganos, hipoperfu-
sin o hipotensin; puede cursar con: acidosis metablica (lactato > 2 mEq / l),
hipoxemia (pA O2 < 75 o pA O 2 / FI O2 < 250), oliguria (<10 ml / h o < 700
ml / 24h), alteracin del estado mental (Glasgow < 14), coagulopata (TP pro-
longado, plaquetas < 100.000 o descenso del 50 %).
Shock sptico: sndrome sptico con hipotensin a pesar de reposicin de vo-
lumen de al menos 500 ml de solucin salina.
Shock sptico refractario: shock sptico de al menos una hora de duracin y
que no responde a la administracin de fludos o de drogas vasoactivas.
Sndrome de fallo multiorgnico: ocurre a la segunda o tercera semana del inicio
de la enfermedad, con evidencia de fallo secuencial o simultneo de las funciones
de los distintos rganos.
372
ETIOLOGA
- La incidencia anual de sepsis sigue siendo muy elevada; se estima que un 40 60
% de procesos infecciosos desarrollarn un cuadro sptico y de ellos aproximada-
mente la mitad evolucionarn a shock; lgicamente influirn no slo la gravedad
de la propia infeccin sino la situacin previa del paciente y de las patologas cr-
nicas concurrentes.
- Con relacin al lugar de adquisicin, se est observando un incremento en el n-
mero de casos de origen extrahospitalario frente a los de origen nosocomial, y con
respecto a la distribucin de microorganismos se aprecia un aumento de los gram-
positivos hasta igualar o superar ligeramente a los gram-negativos.
- El origen ms frecuente es el genitourinario, tanto extrahospitalario como nosoco-
mial. La segunda causa son las infecciones respiratorias que representan la princi-
pal causa de muerte dentro de las infecciones nosocomiales. Los procesos abdomi-
nales, catteres y heridas quirrgicas les siguen en frecuencia.
- Como Sepsis primaria se define aquella situacin en la que el foco de infeccin no
ha podido ser localizado (20 30 % de casos). En las de origen extrahospitalario
debemos sospechar etiologa por gram-negativos (E. coli, Enterobacterias), S. au-
reus, Estreptococos A y D, y S. pneumoniae. En la sepsis intrahospitalaria los agen-
tes ms frecuentes son Estafilococos (> 50 %) siendo ms frecuentes los coagulasa
- negativos, BGN, Enterococo y Candida (nutricin parenteral).
Infecciones por gram-positivos: generalmente proceden de foco cutneo (o par-
tes blandas subyacentes), pulmonar y genitourinario. El incremento de estas in-
fecciones, sobre todo en las nosocomiales, es debido al uso de catteres endo-
vasculares, aparicin de resistencias (includas las adquiridas en la comunidad)
y profilaxis frente a gram-negativos en pacientes sometidos a tratamiento con
quimioterapia antineoplsica.
Infecciones por gram-negativos: a menudo proceden de focos internos (tracto
gastrointestinal, biliar o urinario). Las sepsis por estos agentes (E.coli, Klebsie-
lla, Enterobacter, Proteus y Pseudomonas), son las que causan los cuadros ms
severos.
Las infecciones virales o fngicas sistmicas e incluso la tuberculosis pueden ma-
nifestarse como sndromes spticos graves.
ACTITUD DIAGNSTICA ANTE LA SOSPECHA DE SEPSIS

El objetivo fundamental en Urgencias es intentar hacer en primer lugar una valo-
racin de la gravedad del paciente y posteriormente realizar el diagnstico clni-
co de Sepsis, descartando otros procesos que cursan con un SRIS (cuadro 54.1) ya
que el manejo clnico es diferente. En un paciente con sospecha de Sepsis, como
en todas las situaciones de gravedad con inestabilidad hemodinmica, es de m-
xima importancia no demorar la terapia antimicrobiana.
El proceso diagnstico debe ir unido al tratamiento con antibiticos desde el prin-
cipio, previa extraccin de hemocultivos y otras muestras para estudio microbiol-
gico.
La Historia Clnica y la exploracin fsica siguen siendo la clave para establecer el
diagnstico de Sepsis y la localizacin del foco de origen.
373
CAPTULO 54
Cuadro 54.1: Cuadros clnicos que pueden simular Sepsis
Hipertermia Hipotensin y acidosis

. Drogas y txicos (cocana, salicilatos) . Deshidratacin severa
. Tormenta tiroidea . Cardiopata isqumica aguda
. Sndrome neurolptico maligno . Taponamiento pericrdico
. Insuficiencia hipofisaria . Cetoacidosis diabtica
. Golpe de calor . Embolismo pulmonar masivo
. Insuficiencia adrenal
. Envenenamientos
. Hemorragia aguda
. Anafilaxia
Ante un paciente con sospecha de sepsis debemos realizar la siguiente sistemti-

ca:
A). Historia Clnica: debe ser detallada, con especial hincapi en condiciones predis-
ponentes, infecciones recientes, uso de antibiticos o frmacos en ltimas semanas,
exploraciones instrumentales y alergias previas. En el cuadro 54.2 se describen los
focos infecciosos, factores predisponentes y microorganismos causales.
B). Exploracin fsica exhaustiva: en el cuadro 54.3 figuran algunos de los signos y
sntomas ms comunes de infeccin grave.
La distincin entre manifestaciones primarias y complicaciones, es arbitraria, pues
estas ltimas pueden estar presentes desde el inicio del cuadro; as por ejemplo
una descompensacin de cirrosis u otra patologa crnica puede ser la primera y
a veces nica manifestacin de una infeccin grave.
La hiperventilacin est a menudo presente y debe suponer un dato de sospecha de
Sepsis incipiente. Cambios hemodinmicos (taquicardia, hipotensin, inicialmente
piel caliente y en estadios avanzados vasoconstriccin perifrica). Lesiones cutne-
as asociadas a la Sepsis (como manifestacin sistmica o focos metastsicos secun-
darios) son: exantemas morbiliformes y urticariales, y eritrodermia (infecciones por
gram-positivos); exantemas purpricos (meningococo, estreptococo y Haemophi-
lus), y lesiones necrotizantes o bullosas (bacilos gram-negativos) o ectima gangre-
noso (Pseudomonas). En toxicmanos deben buscarse signos de venopuncin re-
ciente, estigmas de endocarditis y zonas sugerentes de celulitis o abscesos. Podemos
encontrarnos ausencia de fiebre (ancianos, tratamiento con AINEs o corticoides,
uremia) o hipotermia, siendo este dato a veces de mal pronstico. En los ancianos
con cuadros confusionales, deterioro inexplicado del estado general o descompen-
sacin de patologas crnicas debe sospecharse la presencia de una infeccin en
curso. En pacientes inmunodeprimidos y neutropnicos la respuesta inflamatoria y
los signos de localizacin pueden estar atenuados o ausentes; se pueden observar
casos de meningitis con cefalea y confusin pero sin rigidez de nuca.
C). Exploraciones complementarias:
Analtica general: Sistemtico de Sangre y Estudio de Coagulacin con PDF y D-
mero D; Bioqumica: iones, glucosa, urea, creatinina, calcio inico, lactato y (si es-
tn indicadas) transaminasas y bilirrubina; Gasometra arterial (valoracin de la
hipoxemia y equilibrio cido-base); Elemental de orina (S.O).
374
Microbiologa: Hemocultivos en todo paciente con sospecha de Sepsis, an cuan-

do no presente fiebre; generalmente es suficiente con dos muestras para medio
aerobio y otras dos para anaerobio. Urocultivo si hay sospecha de origen urinario;
y muestras de cualquier foco potencial accesible para Gram y cultivo.
Pruebas de imagen: Rx trax y abdomen. Ecografa o TAC segn la sospecha cl-
nica (servir para diagnstico y posiblemente con fines teraputicos como el dre-
naje de colecciones o abscesos).
Otras: ser til un ECG como valoracin de la situacin general; y dependiendo
de los sndromes sospechados se practicarn las tcnicas diagnsticas pertinentes
( puncin lumbar, ecocardiograma, etc. ).
Cuadro 54.2: Focos de sepsis y factores predisponentes
FOCO PRIMARIO FACTORES PREDISPONENTES MICROORGANISMOS

Ancianos, diabetes, E.coli (95 %), otros gram-
litiasis renoureteral, negativos (K. pneumoniae,
URINARIO sondaje vesical. Proteus, Pseudomonas),
Enterococo y S.aureus.
Cirrosis, patologa biliar, Polimicrobiana, aerobios y
antecedente de ciruga anaerobios (E.coli, Proteus,
ABDOMINAL abdominal o enfermedad B.fragilis, K.pneumoniae,
diverticular. Pseudomonas, Enterococo,
y S. aureus).
EPOC, intubacin, S.pneumoniae, H.influenzae,
alteraciones de deglucin, Estreptococos, E.coli, B.fragilis,
RESPIRATORIO etilismo, K.pneumoniae, Pseudomonas,
bajo nivel de conciencia. Enterococo, y S. aureus.
DISPOSITIVOS Hickman; S. aureus, S.epidermidis,
INTRAVASCULARES Port a cath. Pseudomonas, Acinetobacter,
Serratia.
lceras de decbito, Gram-positivos y
PARTES BLANDAS quemaduras, Enterobacterias, anaerobios,
CDVP. polimicrobiana.
Cuadro 54.3: Sntomas y signos de Sepsis
PRIMARIOS COMPLICACIONES
Fiebre. Hipotensin.
Escalofros. Hemorragias.
Hiperventilacin. Leucopenia.
Hipotermia. Trombocitopenia.
Lesiones cutneas. Disfuncin orgnica:
Cambios en estado mental. - Pulmn: cianosis, acidosis.
- Rin: oligoanuria, acidosis.
- Hgado: ictericia.
- Insuficiencia cardaca.
375
CAPTULO 54
ACTITUD TERAPUTICA EN URGENCIAS

Los objetivos del tratamiento son:
Combatir los microorganismos con una antibioterapia bien seleccionada y la co-
rreccin de aquellos factores que contribuyen al mantenimiento de la infeccin (ca-
tteres, cuerpos extraos, abscesos).
Control de las complicaciones hemodinmicas.
1. MEDIDAS GENERALES DE MANTENIMIENTO:
Control de constantes (monitorizacin de TA, FC, FR y T). Asegurar una va cen-
tral para medida de PVC; colocar sonda urinaria para control de diuresis; iniciar
la administracin de O 2 mediante mascarilla con Fi O2 > 0.35.
Mantenimiento adecuado de la perfusin tisular:
Administracin de fludos en forma de coloides (dextrano 40 % y 70 %, alb-
mina, poligenina, hidroxietilalmidn) o cristaloides (S. Salino al 0.9 %, o Rin-

ger lactato). Una prctica habitual es el empleo simultneo de cristaloides y co-
loides en una proporcin de 3/1. Si la PVC es < 5 mmHg administrar solucin
salina o Ringer lactacto o coloides. Si se mantiene hipotensin a pesar de la
administracin de 2 - 3 litros (entre 1 - 3 horas del inicio del tratamiento) usar:
Aminas simpaticomimticas (ver Cap. 10). Los agentes ms utilizados son do-
pamina, dobutamina y epinefrina.

Medida de soporte de los rganos insuficientes:
Intubacin y ventilacin mecnica si a pesar del aporte de oxgeno, la pO 2 se
mantiene por debajo de 60 mm Hg o hay presencia de encefalopata o traba-

jo respiratorio.
Manejo de los trastornos del equilibrio cido-base siendo necesario corregir
cuando el pH es < 7.10- 7.20, administrando bicarbonato sdico.

Alteraciones de la coagulacin: vitamina K, plasma fresco o plaquetas segn
las necesidades; en situaciones de CID la utilizacin de heparina es controver-

tida y no pueden hacerse recomendaciones precisas.
Transfusin de hemates en caso de anemia (Hto < 30 %) o sangrado activo.
Medidas sobre el tubo digestivo: sonda nasogstrica en caso de alteracin del
nivel de conciencia o desarrollo de leo. Prevencin de las lceras de stress con

anti-H2 o sulcralfato.
2. ACTUACIN SOBRE EL FOCO DE LA INFECCIN:
En todo paciente sptico, y en especial en enfermos graves est indicada la bs-
queda de todos aquellos focos de infeccin que sean subsidiarios de drenaje y/o
desbridamiento quirrgico, en particular de abscesos, que deben ser evacuados
(generalmente con ayuda de tcnicas de imagen). Tambin debe excluirse, y libe-
rarse en su caso, la obstruccin de la va urinaria o biliar. De igual forma, es de
vital importancia la exploracin quirrgica ante la sospecha de fascitis necroti-
zante, independientemente de la situacin hemodinmica.
En caso de sospecha de infeccin originada en dispositivos intravasculares debe
procederse a la retirada inmediata de ste, siempre que se pueda asegurar otros
accesos endovasculares.
3. ANTIBIOTERAPIA:
Generalmente la terapia antimicrobiana aplicada en Urgencias es de tipo empri-
co basada en los datos obtenidos con la Historia Clnica y exploracin as como
en el conocimiento de los patgenos ms frecuentemente implicados en cada sn-
376
drome; se debern tener tambin en cuenta algunos datos del paciente (estado in-
munitario previo, alergias y disfuncin heptica o renal) y del medio (patrones de
resistencia microbiana en la comunidad y el propio hospital). Se deben obtener
hemocultivos y muestras de los posibles focos infecciosos para procesamiento
microbiolgico antes del inicio de antibioterapia.
Recomendaciones generales:
1.- En pacientes no inmunodeprimidos con foco evidente se utilizar la pauta anti-
bitica recomendada en pacientes sin sepsis pero a dosis ms altas (ver captulos
correspondientes).
2.- En el shock sptico se utilizarn antibiticos que cubran gram-positivos, gram-ne-
gativos y anaerobios. En el cuadro 54.4 figuran las recomendaciones de trata-
miento.
Cuadro 54.4: Regmenes de antibioterapia emprica
1. Sepsis severa o shock sptico:

1.1.- Foco desconocido extrahospitalario:
(Ceftriaxona 2 grs. / 12 - 24 horas iv Cefotaxima 2 grs / 4 - 6 horas iv Cefepime 2
grs. / 12 horas iv ) + (Gentamicina 1 1.5 mgs / kg de peso / 8 horas iv Amikacina 15
mgs / kg / da iv) + (Clindamicina 600-900 mgs / 8 horas iv Metronidazol 500 mgs /
8 horas iv )
Piperacilina / Tazobactam 4.5 grs / 6 - 8 horas iv + (Gentamicina 1-1.5 mgs / kg de pe-
so / 8 horas iv o Amikacina 15 mgs / kg / da iv )
Imipenem 500 mgs / 6 horas iv Meropenem 1 gr / 8 horas iv.
1.2.- Foco desconocido intrahospitalario (no neutropnico):
(Ceftazidima 2 grs / 8 horas iv Cefepime 2 grs / 12 horas iv) + (Amikacina 15 mgs /
kg / da Ciprofloxacino 400 mgs 12 horas iv) + / - (Clindamicina Metronidazol)
Piperacilina / Tazobactam 4.5 grs / 6 horas iv + (Amikacina 15 mgs / kg / da iv o Ci-
profloxacino) +/- (Clindamicina o Metronidazol)
Imipenem o Meropenem 1 gr / 6 horas iv + (Aminoglucsido o Ciprofloxacino si hay sos-
pecha de Pseudomonas).
2. Sepsis de origen urinario:
Cefalosporinas de 3 generacin (Ceftriaxona 2 grs / 12 h i.v. o Ceftazidima 2 grs / 8 h
i.v.) o Quinolonas (Ofloxacino o Ciprofloxacino 400 mgs / 12 h i.v.). Si se sospecha P.ae-
ruginosa o en caso de shock aadir aminoglucsidos (Gentamicina 5 mgs / kg / da o
Amikacina 15 mgs / kg / da).
3. Sepsis por catter:
(Vancomicina 1 gr / 12 horas iv Teicoplanina 400 mgs / 24 horas iv ) +/- (Gentamici-
na 1-1.5 mgs / kg / 8 horas Amikacina 15 mgs / kg / da iv).
4. Quemados con al menos 20 % de afectacin de superficie corporal:
(Ceftriaxona 2 grs / 12 - 24 horas iv Ceftazidima 2 grs / 8 horas iv Cefepime 2 grs
/ 12 horas iv Piperacilina / Tazobactam 4.5 grs / 6 horas iv ) + (Gentamicina 1-1.5 mgs
/ kg peso / 8 horas iv Amikacina 15 mgs / kg peso / da iv ) +/- Vancomicina 1 gr /
12 horas iv.
5. Esplenectomizado:
Cefotaxima 2 grs / 4 - 6 horas iv Ceftriaxona 2 grs / 12 - 24 horas iv.
377
CAPTULO 54
3.- Las pautas de antibioterapia emprica en inmunodeprimidos, CDVP o neutropni-

cos se comentan en captulos aparte.
La actitud habitual consiste en la utilizacin de una antibioterapia de amplio
espectro en monoterapia a altas dosis o la combinacin de agentes antimicro-
bianos en infecciones serias, particularmente en aquellos pacientes con facto-
res pronsticos adversos.
En la eleccin de la antibioterapia emprica hay que tener en cuenta:
- El uso de Aminoglucsidos est justificado ante la sospecha de infecciones
por gram-negativos resistentes por su efecto sinrgico con los Beta-lactmi-
cos.
- Puede considerarse la posibilidad de utilizar Aztreonam o Quinolonas en
sustitucin del aminoglucsido en pacientes ancianos o con funcin renal de-
teriorada, salvo sospecha de endocarditis.
- La cobertura frente a Pseudomonas debe plantearse en las neumonas ad-
quiridas en el hospital, pacientes neutropnicos y quemaduras extensas. Fr-
macos eficaces son Ceftazidima, Cefepime, Imipenem, Meropenem, Aztreo-
nam, Aminoglucsidos y Quinolonas (la fluorquinolona con ms actividad
antipseudomnica es Ciprofloxacino).
- Si se sospecha foco gastrointestinal o enfermedad plvica se preferir Me-
tronidazol sobre Clindamicina (por las tasas elevadas de resistencias de Bac-
teroides fragilis frente a ella).
- Si consideramos la posibilidad de Legionella como agente causal de una
neumona extrahospitalaria debe asociarse Macrlidos o Quinolonas.
BIBLIOGRAFA
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Grneberg RN, Moellering RC Jr.,editors. Gram-Positive Infections on the Threshold of the
21st Century. Drugs 1997; 54 Spp 6: 1-54
Mensa J, Gatell JM, Jimnez de Anta MT, Prats G. Gua de Teraputica Antimicrobiana. 10
ed. Barcelona: Masson; 2000.
379
CAPTULO 55
Captulo 55
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
R. Villanueva Alfonso - A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
La endocarditis infecciosa es una de las infecciones ms graves que pueden ocurrir
en el organismo. La mayora de los casos ingresarn a travs del Servicio de Urgen-
cias por lo que habr que tener un alto ndice de sospecha para no infradiagnosticar
esta enfermedad. Por otra parte, en este nivel se darn los primeros pasos diagnsti-
cos que son fundamentales para la toma de decisiones posteriores: extraccin de he-
mocultivos en condiciones adecuadas antes de iniciar tratamiento o retirar antibiti-
cos durante 48 horas en un paciente que los estaba tomando para extraer los
hemocultivos en ptimas condiciones. Los falsos diagnsticos llevarn a semanas de
tratamiento innecesario con sus efectos secundarios y costes, y a la realizacin de
pruebas molestas y caras.
CONCEPTO
La endocarditis infecciosa (EI) es la colonizacin sptica de las vlvulas cardacas, el
endocardio mural o los defectos septales, por bacterias o por hongos.
FACTORES DE RIESGO Y MICROBIOLOGA DE LA EI

Probablemente lo que tiene ms inters a la hora de evaluar a un paciente con sos-
pecha de EI y de clasificar sta, es la existencia de factores de riesgo para padecer-
la. Los grmenes responsables tambin varan en funcin del factor de riesgo.
Usuarios de drogas intravenosas (UDI). Predispone sobre todo a EI derecha con
afectacin de la vlvula tricspide. Parece que la utilizacin de determinadas dro-
gas como es la cocana supone un riesgo adicional. Staphylococcus aureus es el
responsable de la mayora de los casos. Tambin existe un aumento de riesgo de
EI izquierda en estos pacientes.
Vlvulas protsicas. Un 5-10% de EI asientan sobre una vlvula protsica. El ries-
go es similar en las mecnicas y en las biolgicas y es mayor en el primer ao
postciruga.
Vlvula nativa con alteracin estructural. Tres cuartas partes de los casos de EI se
producen sobre una vlvula nativa alterada. Actualmente es menos frecuente la
valvulopata reumtica y ms frecuente encontrar valvulopatas degenerativas co-
mo el prolapso de la mitral (cuando se acompaa de regurgitacin) o la valvulo-
pata artica, sobre todo la estenosis si tienen gradiente elevado. De las congni-
tas, las ms frecuentes son: vlvula artica bicspide, ductus arteriosus persistente,
defecto septal ventricular, coartacin artica y tetraloga de Fallot.
EI previa. Existe aproximadamente un 5% de riesgo de recurrencia de la EI.
EI nosocomial. Surge como complicacin de algunos procedimientos invasivos.
Aunque es poco probable una consulta en el Servicio de Urgencias por este pro-
blema habra que planterselo en un paciente que ha estado ingresado reciente-
mente y sometido a alguno de estos procedimientos.
380
En los siguientes cuadros (55.1-3) se presentan los microorganismos ms frecuentes

segn el factor de riesgo y la edad.
Cuadro 55.1: Microbiologa (%) de la EI sobre vlvula nativa segn la edad

Microbiologa 15 - 60 aos > 60 aos
Estreptococos 45-65 30-45
Enterococos 5-8 15
S. aureus 30-40 25-30
S. coagulasa-negativo 3-5 5-8
Gram-negativos1 4-8 5
Hongos 1 Raro
Cultivo negativo 3-10 5
1. Incluye los grmenes del grupo HACEK: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Haemophilus spp, Cardio-
bacterium hominis, Eikenella y Kingella.
Modificado de referencia 7.
Cuadro 55.2: Microbiologa ( % ) de la EI asociada con el uso

de drogas por va parenteral
Organismos Derecha Izquierda Todos los casos
S. aureus 77 23 57
Estreptococos 5 15 9
Enterococos 2 24 10
Bacilos Gram-negativos 5 12 7
Hongos 0 12 5
Polimicrobiana 6 7 6
Cultivo negativo 3 3 3
Tomado de referencia 7.
Cuadro 55.3: Microbiologa (%) de la EI sobre vlvula protsica

en funcin del tiempo que ha pasado desde la ciruga
Organismos < 2 meses 2 - 12 meses > 12 meses
S. coagulasa-negativo 38 50 15
S. aureus 14 11 13
Bacilos Gram-negativos 11 5 1
Estreptococos 0 3 33
Enterococos 7 5 11
Difteroides 12 3 2
Cocobacilos Gram-negativos 0 3 12
Hongos 10 5 3
Miscelnea 4 5 1
Cultivo-negativo 4 11 10
381
CAPTULO 55
DIAGNSTICO
Actualmente para el diagnstico de EI se utilizan los criterios propuestos en 1994
por investigadores de la Universidad de Duke que establecieron las categoras de
EI definitiva o posible en base a criterios patolgicos y clnicos (cuadros 55.4 y
55.5).
Sin embargo, en el Servicio de Urgencias no se va a disponer de datos patolgi-
cos y en la mayora de las ocasiones tampoco vamos a tener los resultados micro-
biolgicos ni ecocardiogrficos. El diagnstico lo haremos basndonos en:
- Una Historia Clnica cuidadosa.
- Exploracin fsica.
- Estudios analticos.
- Hemocultivos.
- Ecocardiograma.
Historia Clnica: ir encaminada a investigar la existencia de cardiopata previa
predisponente y algn procedimiento que pueda haber causado bacteriemia. En
cuanto a las manifestaciones clnicas hay que tener en cuenta que la EI puede re-
medar a otras enfermedades y que aunque es fcil identificarla cuando tiene ma-
nifestaciones tpicas, a veces lo ms llamativo puede ser una complicacin pulmo-
nar, neurolgica, renal o de otro tipo que nos lleve a no considerar EI en el
diagnstico diferencial.
Exploracin fsica: es necesario una exploracin general completa haciendo es-
pecial hincapi en la bsqueda de fenmenos emblicos o inmunolgicos (inclu-
yendo fondo de ojo), signos cardacos y una exploracin neurolgica aunque el
paciente no tenga sntomas.
Estudios analticos: en el Servicio de Urgencias debemos solicitar:
- Hemograma: suele haber leucocitosis, pero tambin puede ser normal la cifra
de leucocitos. Dependiendo del tiempo de evolucin puede haber anemia nor-
moctica normocrmica. Aumento de la velocidad de sedimentacin.
- Bioqumica rutinaria: puede mostrar alteraciones renales.
- Anlisis elemental de orina: es muy frecuente encontrar hematuria microscpi-
ca, leve proteinuria o piuria que pueden ser inespecficos y no representar al-
teracin renal significativa. Sin embargo, la presencia de cilindros hemticos si
se acompaa de hipocomplementemia es indicativo de afectacin inmunolgi-
ca renal.
- Gasometra arterial si hay afectacin pulmonar.
Hemocultivos: el resultado de los hemocultivos es fundamental para el diagnstico
y el tratamiento por lo que se debe ser muy riguroso en su extraccin para evitar
errores de interpretacin. Nuestra recomendacin es:
- Extraer tres hemocultivos de tres sitios diferentes a lo largo de una hora; si el
paciente no est gravemente enfermo esperar unas 48 horas los resultados an-
tes de iniciar tratamiento. Si a las 48 horas son negativos y existe una fuerte
sospecha clnica, extraer otros tres antes de iniciar tratamiento emprico.
- Si el paciente estaba recibiendo antibiticos y no est grave, recomendamos re-
tirar 24-48 horas los antibiticos y extraer tres hemocultivos pasado este tiem-
po. Si el paciente est grave, extraer tres hemocultivos y avisar al laboratorio
para que los incube de forma prolongada dado que la toma de antibiticos re-
trasa el crecimiento de los grmenes.
382
- Si el paciente no est recibiendo antibiticos, pero est gravemente enfermo se

sacarn tres hemocultivos en una hora y se iniciar tratamiento emprico.
- Los hemocultivos se extraern siguiendo una tcnica estricta para evitar conta-
minantes de tres sitios diferentes y se inocularn al menos 10 mL de sangre en
cada frasco y si es posible 20. No es necesario procesar de forma rutinaria pa-
ra anaerobios.
Electrocardiograma: generalmente es normal, pero nos permitir comparar los
posteriores. Pueden aparecer, sin embargo, diversas alteraciones sobre todo tras-
tornos de la conduccin AV.
Radiografa de trax: buscar signos de insuficiencia cardiaca o embolismos sp-
ticos en el caso de la EI derecha.
Ecocardiograma: es una prueba fundamental, pero generalmente no es necesario
hacerla en el Servicio de Urgencias salvo que se sospeche una complicacin que
requiera ciruga como insuficiencia valvular aguda, absceso paravalvular o dehis-
cencia de una vlvula protsica. El ecocardiograma transesofgico es ms sensi-
ble y especfico que el transtorcico. Si la sospecha de endocarditis es baja no se
debe hacer ecocardiograma. Si es moderada-alta y se trata de vlvulas nativas se
practicar ecocardiograma transtorcico y si es anormal se completar con un
transesofgico. Si se trata de vlvulas protsicas es razonable realizar directa-
mente el transesofgico.
Cuadro 55.4: Criterios diagnsticos de endocarditis infecciosa
Endocarditis infecciosa definitiva: presencia de A o B.
A) Criterios patolgicos
A1. Microorganismos demostrados en la vegetacin por cultivo o histologa o en un m-
bolo perifrico o en un absceso intracardaco, o
A2. Vegetaciones o absceso intracardaco confirmados por histologa.
B) Criterios clnicos (cuadro 55.7)
2 criterios mayores, o
1 criterio mayor y 3 criterios menores, o
5 criterios menores.
E.I posible: hallazgos compatibles con EI, pero sin cumplir criterios de definitiva ni de des-
cartada.
E.I descartada:
- Diagnstico alternativo firme.
- Resolucin del sndrome en < 4 das con antibiticos.
- No EI en histologa despus de antibiticos por < 4 das.
TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo se realiza en funcin de los resultados microbiolgicos de los
que habitualmente no disponemos en el Servicio de Urgencias. Cuando decidamos
iniciar tratamiento tendremos que tener en cuenta una serie de principios como son:
- Utilizacin de antibiticos por va parenteral.
- Usar antibiticos bactericidas.
- Puede ser necesario emplear combinaciones con efecto sinrgico.
- Los pacientes con EI izquierda deben ser manejados al menos inicialmente en
un Hospital con Servicio de Ciruga Cardiovascular.
383
CAPTULO 55
Es razonable, si el paciente no est grave, esperar 24-48 horas para tener resul-
tados de los hemocultivos. Si el paciente est grave y sobre todo si se trata de una
EI sobre vlvula protsica o si necesitase antibiticos por otra razn, recomenda-
mos como tratamiento emprico:
- EI sobre vlvula nativa: Cloxacilina (2 g/4 h i.v) ms Gentamicina (1 mg/kg/
8 h i.v). Si hay alergia a beta-lactmicos se sustituir la Cloxacilina por Vanco-
micina (15 mgs/kg/12 h i.v).
- EI sobre vlvula protsica: Vancomicina (15 mgs/kg/12 h i.v) ms Gentamici-
na y puede aadirse Rifampicina (300 mgs/8 h por va oral).
Anticoagulacin? En las EI sobre vlvula nativa no se recomienda anticoagular.
En los pacientes con EI sobre vlvula protsica mantener la anticoagulacin con
heparina i.v en perfusin contnua.
Cuadro 55.5: Criterios clnicos usados para el diagnstico de E.I

CRITERIOS MAYORES:
1. Hemocultivos positivos:
1.1. Microorganismos tpicos de endocarditis infecciosa en 2 hemocultivos separados.
1.1.1. S. viridans, S. bovis, HACEK, o
1.1.2. S. aureus o Enterococci adquiridos en la comunidad en ausencia de foco pri-
mario, o
1.2. Hemocultivos persistentemente positivos para cualquier microorganismo.
1.2.1. Hemocultivos extrados con ms de 12 horas de separacin.
1.2.2. 3 de 3 Hemocultivos positivos o la mayora de 4 ms hemocultivos separa-
dos siempre que entre el primero y el ltimo haya al menos 1 hora.
2. Evidencia de afectacin endocrdica:
2.1. Ecocardiografa positiva.
2.1.1. Vegetacin en vlvula o estructuras adyacentes o en el choque del jet. Mate-
rial en otras localizaciones (siempre que no exista otra explicacin anatmi-
ca).
2.1.2. Absceso.
2.1.3. Nueva dehiscencia parcial de una vlvula protsica.
2.2. Nueva regurgitacin valvular (el incremento o cambio en un soplo preexistente no es
considerado criterio mayor).
CRITERIOS MENORES:
1. Predisposicin: cardiopata preexistente o uso de drogas por va parenteral.
2. Temperatura mayor o igual a 38 C.
3. Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores, infartos pulmonares spticos, aneu-
rismas micticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de Jane-
way.
4. Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth y fac-
tor reumatoide positivo.
5. Ecocardiograma sugestivo de endocarditis infecciosa sin alcanzar los criterios mayores
antes mencionados.
6. Evidencia microbiolgica (hemocultivos positivos que no cumplen los criterios mayores,
excluyendo un nico hemocultivo con estafilococo coagulasa negativo y microorganismos
no relacionados con endocarditis infecciosa) o evidencia serolgica de infeccin con un
microorganismo productor de endocarditis infecciosa.
384
PROFILAXIS
Para determinar si a un individuo dado es necesario administrarle profilaxis de EI, es
necesario estimar el riesgo relativo de desarrollar EI. Esto se puede calcular evaluan-
do el riesgo de un procedimiento dado de producir bacteriemia (cuadro 55.7) y el
riesgo de la alteracin cardaca subyacente (cuadro 55.6). En el cuadro 55.8 se ofre-
cen algunas de la pautas recomendadas de profilaxis. Habr que tener en cuenta que
los pacientes anticoagulados no deben recibir inyecciones intramusculares.
Cuadro 55.6: Riesgo de EI segn la existencia de una enfermedad de base

Riesgo elevado Riesgo moderado Riesgo Bajo
Prtesis valvular: La mayora de las otras Lesiones intracardacas que

- mecnica. cardiopatas congnitas han sido reparadas hace >
- bioprtesis. (ventrculo nico, 6 meses y con mnima
transposicin de grandes anormalidad hemodinmica
arterias). residual.
Endocarditis infecciosa Prolapso de vlvula mitral Prolapso de la vlvula mitral

previa. con regurgitacin valvular sin regurgitacin asociada o
y/o engrosamiento valvular engrosamiento de valvas.
Cardiopata congnita Disfuncin valvular Coronariopata ( includa

ciantica compleja. adquirida. previa ciruga de
revascularizacin)
Shunt sistmico/pulmonar Defectos intracardacos Regurgitacin tricuspdea

construido quirrgicamente. reparados en los 6 meses leve o hemodinmicamente
previos. insignificante.
Miocardiopata hipertrfica. Marcapasos endocavitario o

desfibriladores.
Comunicacin
interauricular.
Historia de fiebre reumtica

o enfermedad de Kawasaki
sin disfuncin valvular.
Soplos fisiolgicos.
385
CAPTULO 55
Tabla 55.7. Incidencia de bacteriemia en diversos procedimientos diagnstico/teraputicos

Procedimiento Hemocultivos positivos ( %)
Dental
Extraccin dental 18-85
Ciruga periodontal 60-90
Tracto respiratorio superior
Broncoscopia con sistema rgido 15
Amigdalectoma 28-38
Gastrointestinal
Endoscopia alta 0-8
Sigmoidoscopia/colonoscopia 0-5
Enema opaco 5-11
Urolgico
Dilatacin uretral 18-86
Sondaje uretral 0-26
Cistoscopia 0-17
Reseccin transuretral de prstata 12-46
Obsttrico/ginecolgico
Parto normal 1-3
Insercin/retirada de DIU 0
Cuadro 55.8: Profilaxis de la endocarditis infecciosa

Procedimientos orales, dentales y del tracto respiratorio superior:
El paciente es capaz de tomar medicacin por va oral:
Paciente no alrgico a penicilina:
- Amoxicilina 2 grs vo 1 hora antes del procedimiento seguido de 1,5 grs 6 horas despus.
Paciente alrgico a penicilina:
- Claritromicina 0.5 gramos vo 1 hora antes del procedimiento seguida de la midad de
la dosis 6 horas despus
- Clindamicina 600 mgs una hora antes y la mitad de la dosis 6 horas despus.
El paciente no es capaz de tomar medicacin oral:
Ampicilina 2 grs iv o im 30 minutos antes del procedimiento seguido por 1 gr iv o im de
ampicilina.
Vancomicina 1 gr iv durante 1 hora, 1 hora antes de la tcnica instrumental.
Procedimientos genitourinarios y gastrointestinales:

Paciente de bajo riesgo (controversias):
Amoxicilina 3 grs vo 1 hora antes del procedimiento seguido de 1,5 grs 6 horas despus.
Paciente de riesgo moderado o elevado:
Ampicilina 2 grs iv o im y gentamicina 1,5 mgs / kg / iv o im 30 minutos antes del pro-
cedimiento seguido de 1,5 grs de amoxicilina va oral 6 horas despus del procedimiento,
o bien la misma pauta inicial administrada 8 horas despus.
386

Vancomicina 1 gr iv a pasar en 1 hora y gentamicina 1,5 mgs / kg inicindose una hora
antes de comenzar el procedimiento, repitiendo la dosis 8 horas despus.
Ciruga cardaca de recambio valvular, parches o suturas:

Vancomicina 1 gr iv lento a pasar en una hora inicindola 1 hora antes de iniciar el proce-
dimiento, 750 mgs al terminar y luego 3 dosis de 500 mgs con intervalos de 6 horas. Se
aade gentamicina iv 1,5 mgs / kg en todas las dosis,
Cefazolina 2 grs iv con la induccin de la anestesia, repetidos 8 y 16 horas ms tarde.
BIBLIOGRAFA:
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387
CAPTULO 56
Captulo 56
INFECCIONES DE
VAS RESPIRATORIAS BAJAS
C. Vlez Prez - F. Cuadra Garca - Tenorio
INTRODUCCIN
Las infecciones respiratorias representan un motivo de consulta frecuente en Aten-
cin Primaria; los procesos ms severos sern derivados a las consultas especiali-
zadas y frecuentemente a los Servicios de Urgencias de los hospitales.
Como infecciones de vas respiratorias bajas (IVRB) consideramos las traquetis,
bronquitis agudas, infecciones asociadas a las exacerbaciones de la bronquitis
crnica y las neumonas.
La traquetis es de causa vrica la mayora de las veces; cursa con malestar gene-
ral, fiebre, tos irritativa y una auscultacin pulmonar sin datos de focalidad. No re-
querir pruebas complementarias ni tratamiento antibitico, siendo suficientes me-
didas sintomticas (hidratacin, antitrmicos y antitusgenos).
La bronquitis aguda consiste en una inflamacin aguda y difusa de la mucosa
bronquial, generalmente de causa infecciosa (en el 95 % de los casos vrica y en
menor proporcin por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae). Es
ms frecuente en nios y fumadores. Su curso suele ser autolimitado, con tos, ex-
pectoracin, que puede ser purulenta, fiebre, dolor retroesternal y sintomatologa
general; en la auscultacin pulmonar se aprecian roncus y sibilancias y la radio-
grafa de trax es normal. El tratamiento es sintomtico con analgsicos, antitus-
genos y broncodilatadores si hay broncoespasmo; cuando el esputo es franca-
mente purulento y hay datos de gravedad se asociarn antibiticos (pueden
utilizarse macrlidos -claritromicina o azitromicina- o quinolonas respiratorias -le-
vofloxacino o moxifloxacino- aunque las quinolonas deben evitarse en nios).
Las infecciones asociadas a exacerbaciones de bronquitis crnica son tratadas en
tema aparte (captulo 23). Debe tenerse en cuenta que slo en un 50 % de los ca-
sos las agudizaciones tienen una causa infecciosa y de stas un porcentaje impor-
tante son de etiologa vrica.
Las neumonas son las infecciones ms graves del parnquima pulmonar; es por
ello por lo que es importante hacer un buen enfoque diagnstico e iniciar un tra-
tamiento correcto rpidamente. El resto del captulo se centrar en el manejo diag-
nstico y teraputico en Urgencias de las neumonas comunitarias y nosocomiales,
dedicando algunos comentarios a la tuberculosis pulmonar. Las neumonas en pa-
cientes inmunodeprimidos (pacientes con infeccin por VIH, trasplantados y neu-
tropnicos) se tratan en captulos aparte (62, 63 y 65 respectivamente).
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Representa la principal causa de muerte por enfermedad infecciosa. Se dan de 5 a
10 casos por 1.000 personas al ao y pueden suponer hasta un 6 % de los ingresos.
Se consideran formas especiales de neumona comunitaria las que afectan a pacien-
tes inmunodeprimidos y residentes en instituciones de crnicos por las patologas con-
currentes en ellos.
388
ETIOLOGA
Generalmente difcil de establecer incluso cuando se emplean mtodos diagnsticos
complejos y hasta invasivos (en algunas series solamente se consigue identificar la
causa en el 30 50 % de los casos).
Deben tenerse en cuenta una serie de datos con relacin a la etiologa de las neu-
monas:
El agente causal ms frecuente es S. pneumoniae, siendo otros microorganismos
importantes H. influenzae, M. catarrhalis y M. pneumoniae.
La etiologa suele ser monomicrobiana excepto en las neumonas aspirativas en
que suelen estar producidas por mltiples microorganismos de la orofaringe (cocos
grampositivos, bacilos gramnegativos y raramente anaerobios).
Los microorganismos poco comunes suelen asociarse a determinadas patologas o
condiciones predisponentes; as por ejemplo, la neumona por Klebsiella pneumo-
niae aparece casi exclusivamente en etlicos crnicos, Pseudomonas va asociada
frecuentemente a fibrosis qustica o bronquiectasias y S. aureus puede ser causa
de neumona tras un cuadro gripal.
Dado que el manejo teraputico va a ser emprico en la inmensa mayora de los ca-
sos debemos considerar estos puntos para evitar tratamientos de amplio espectro in-
necesarios y costosos.
ENFOQUE DIAGNSTICO
Para llegar a un diagnstico de neumona se requiere ante todo una ANAMNESIS
DETALLADA, teniendo muy en cuenta las patologas previas (diabetes, enfermeda-
des pulmonares crnicas), hbitos txicos (tabaquismo, etilismo), lugar de resi-
dencia (domicilio, residencia de crnicos) posibles episodios de prdida de
conciencia (aspiracin?), viajes recientes, casos de neumona en el entorno fami-
liar, contacto con animales, etc. Si es posible recoger informacin sobre estos as-
pectos podremos aproximarnos bastante no slo al diagnstico sindrmico de in-
feccin pulmonar sino tambin al agente causal y al pronstico de la misma.
Con relacin a la SINTOMATOLOGA, suelen considerarse dos sndromes en fun-
cin de la forma de presentacin:
a) Sndrome tpico: suele presentarse con fiebre alta, escalofros, tos productiva y
dolor pleurtico; en la auscultacin pueden apreciarse crepitantes o signos de
consolidacin segn la fase evolutiva y en la radiografa de trax se objetiva
una condensacin bien delimitada y homognea. Este cuadro clnico suele co-
rresponder con infeccin por S. pneumoniae, H. influenzae o M. catarrhalis.
b) Sndrome atpico: las neumonas atpicas pueden considerarse enfermedades
infecciosas generales en las que el pulmn es slo uno de los rganos afecta-
dos; no infrecuentemente dominan los sntomas extrapulmonares y ello a veces
conduce a diagnsticos errneos en Urgencias. La sintomatologa puede ser de
curso subagudo, con fiebre, mialgias, cefalea, artralgias y tos seca. La radiolo-
ga es variable, desde afectacin multifocal a patrones intersticiales. Se habla
de neumonas atpicas zoonticas (Psittacosis, Fiebre Q y Tularemia) y no zoo-
nticas (M. pneumoniae, C. pneumoniae y Legionella).
En ocasiones se trata de un sndrome mixto o indeterminado de inicio atpico que
evoluciona hacia uno tpico (no infrecuente en caso de Legionella).
En el caso de los ancianos la forma de presentacin puede ser an ms atpica y es
en ellos donde debe elevarse el grado de sospecha: la fiebre puede estar ausente
(posiblemente por la toma de AINEs para problemas reumticos), suele faltar la ex-
389
CAPTULO 56
pectoracin e incluso la tos puede ser escasa; no es infrecuente que la clnica inicial
de una neumona en estos enfermos sea el deterioro cognitivo, cadas frecuentes, in-
continencia de esfnteres reciente o descompensacin inexplicada de sus patolog-
as previas; adems, la presencia de cardiopata, enfermedad cerebrovascular, de-
mencia y broncopata crnica son factores de riesgo aadido para determinados
tipos de neumona como la neumoccica en la poblacin geritrica.
Una anamnesis detallada permitir identificar sntomas extrapulmonares (cambios
de conducta, diarrea) que orientarn a la etiologa por microorganismos atpicos.
La exploracin fsica, adems de una auscultacin pulmonar cuidadosa (en fases
iniciales pueden apreciarse solamente crepitantes sin semiologa de consolidacin)
deber incluir la bsqueda de alteraciones a otros niveles (bradicardia relativa,
exantema, adenopatas, etc.); asimismo debemos buscar signos de posible des-
compensacin cardaca, heptica o renal ya que sto tendr gran importancia en
el pronstico. Una neumona en situacin de shock es muy rara: en estos casos muy
frecuentemente la etiologa es neumoccica y hay un defecto de funcin esplnica;
debe descartarse tambin que la causa del shock sea otro problema asociado.
DATOS COMPLEMENTARIOS
Hemograma: datos como la leucocitosis o leucopenia intensas pueden orientar so-
bre la gravedad del cuadro; la presencia de anemia o trombopenia pueden servir
para valorar la situacin general del paciente.
Bioqumica bsica: la presencia de hiponatremia, insuficiencia renal o hiperglu-
cemia pueden tener valor pronstico, aparte de servir para detectar patologas no
conocidas previamente y que pueden influir en la evolucin de la neumona.
Saturacin de O 2 mediante pulsioximetra y gasometra arterial: debe realizarse
cuando haya datos de insuficiencia respiratoria en sujetos jvenes y siempre en
pacientes mayores o con patologas de base, ya que ser un dato de gran valor
para decidir la necesidad de ingreso hospitalario.
Coagulacin elemental: puede ser til en casos seleccionados para descartar si-
tuacin de sepsis.
Hemocultivos: deben realizarse cuando el paciente vaya a ingresar, debiendo ex-
trarse antes del inicio del tratamiento antibitico; la positividad, aunque es poco
frecuente, sirve para establecer la etiologa y adems indica un peor pronstico.
Radiografa de trax PA y lateral: debe valorarse en casos dudosos conjunta-
mente con el radilogo (suministrndole datos clnicos para una mejor interpreta-
cin); la radiologa puede ser poco demostrativa en fases iniciales de la neumo-
na, as como en casos de deshidratacin, neutropenia e infeccin por
determinados patgenos (P. carinii en inmunodeprimidos). No debe asumirse que
todo infiltrado pulmonar se trata de una neumona y deben descartarse con datos
clnicos otros procesos (insuficiencia cardaca, tromboembolismo pulmonar con in-
farto, hemorragia pulmonar, etc).
La utilidad del anlisis del esputo (tincin y cultivo) es controvertida aunque en ca-
sos seleccionados puede resultar til (la presencia de abundantes diplococos gram-
positivos como especie predominante en una muestra de buena calidad es prcti-
camente diagnstica de neumona neumoccica).
Anlisis del lquido pleural: en caso de radiologa con derrame para descartar
empiema.
390
La determinacin de antgeno de Neumococo y Legionella en orina puede ser til

en casos seleccionados.
No deben solicitarse sistemticamente serologas para microorganismos atpicos
ya que no sirven para el diagnstico ni manejo inicial; puede pedirse el archivo
de un suero por si posteriormente se considera indicado realizarlas.
TRATAMIENTO
Hay multitud de artculos dedicados al tratamiento emprico de la neumona co-
munitaria; algunos ensayos clnicos publicados aportan datos de difcil interpreta-
cin y en ocasiones los intereses comerciales contribuyen a aumentar la confusin.
En el ao 1998 se publicaron las recomendaciones de un grupo multidisciplinar
de la Sociedad Espaola de Quimioterapia y en el ao 2000 se han publicado las
recomendaciones de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y las re-
alizadas conjuntamente por las Sociedades de Enfermedades del Trax y Enfer-
medades Infecciosas de Canad. De ellas extraemos las recomendaciones que se
comentarn ms adelante.
Antes de comentar las pautas de tratamiento antibitico repasaremos algunos con-
ceptos tiles:
La gravedad de la neumona depende de la situacin inmunolgica del enfer-
mo y de las patologas asociadas (fundamentalmente cardiopulmonares) inde-
pendientemente del microorganismo causal; por lo tanto el tratamiento anti-
bitico ser el mismo en el caso de una neumona moderada y una grave.
En enfermos con neumonas graves (en los que generalmente habr enferme-
dades crnicas de base) tan importante como un buen tratamiento antibitico
es el cuidado de los problemas asociados (insuficiencia cardaca, descompen-
sacin diabtica, etc.). Ser necesaria una oxigenoterapia adecuada, atencin
a las alteraciones hidroelectrolticas y valorar la necesidad de analgesia y he-
parina de bajo peso molecular a dosis profilcticas segn cada caso.
Las neumonas de la comunidad son en la mayora de los casos monomicro-
bianas y son pocos agentes los responsables; por lo tanto el tratamiento emp-
rico debe ir dirigido a ellos, evitando antibioterapias de muy amplio espectro;
en pacientes con determinados factores de riesgo puede ser necesario emplear
antibiticos que cubran adecuadamente bacilos gramnegativos o Pseudomo-
nas, pero no siempre.
Es raro que patgenos tpicos y atpicos estn presentes en el mismo paciente;
en caso de que no pueda distinguirse con los datos clnicos entre un sndrome
de neumona tpica o atpica se emplearn antibiticos que cubran ambos tipos
de microorganismos (Doxiciclina, macrlidos o quinolonas respiratorias).
Las neumonas por aspiracin suelen estar producidas por microorganismos aero-
bios de la orofaringe; el uso de antibiticos con actividad especfica frente a ana-
erobios puede estar indicado en pacientes con enfermedad periodontal severa, es-
puto ptrido o evidencia de neumona necrotizante o absceso pulmonar en la
radiografa. El tratamiento de eleccin en el absceso pulmonar es Clindamicina.
Cuando la situacin clnica lo permita se debe plantear al menos la utilizacin
de antibiticos por va oral con buena biodisponibilidad y penetracin en teji-
do pulmonar (macrlidos, quinolonas); de ellos deben elegirse aquellos con po-
cos efectos adversos, escasas interacciones farmacolgicas y pocas dosis al da
para favorecer una buena cumplimentacin (aspecto muy importante en enfer-
391
CAPTULO 56
mos que no van a requerir ingreso hospitalario). En pacientes hospitalizados

que inicien antibioterapia i.v. debe pasarse a la va oral cuando el proceso es-
t estabilizado ya que la eficacia no va a ser menor con ello.
Aunque la duracin del tratamiento antibitico no est claramente establecida,
se considera adecuada entre 10 y 14 das, excepto en casos de legionelosis que
debe prolongarse al menos 3 semanas.
Las distintas fluoroquinolonas respiratorias son similares frente a los patgenos
respiratorios habituales, aunque hay que sealar, que el poder antineumocci-
co de moxifloxacino es superior.
En Espaa cerca del 25-30 % de las cepas (segn regiones) de neumococos son
resistentes a macrlidos. Por ello no recomendamos su uso en monoterapia an-
te una neumona "tpica".
En la eleccin de la pauta antibitica frente a una neumona por parte del mdico
influyen la gravedad del cuadro clnico, lugar de adquisicin (comunidad, resi-
dencias de crnicos), datos epidemiolgicos, edad o enfermedades asociadas y el
sitio donde se va a tratar (domicilio u hospital). Las siguientes recomendaciones re-
presentan las opiniones de la mayora de los autores:
Pautas antibiticas iniciales

en las Neumonas Adquiridas en la Comunidad:
PACIENTES AMBULATORIOS SIN CRITERIOS DE INGRESO:

- De Eleccin: Fluoroquinolonas respiratorias: Moxifloxacino 400 mg / 24 h. v.o Le-
vofloxacino 500 mg / 24 h. v.o Amoxicilina 1 gr v.o / 8 h. + Macrlido (Clari-
tromicina 500 mg / 12 h. v.o o 1000 mg v.o de Claritromicina modificada / 24 h.
o Azitromicina 500 mg / 24 h. v.o). En el caso de utilizar Azitromicina el trata-
miento ser solamente de 3 das debido a la larga vida media. No emplear Clari-
tromicina modificada si existe insuficiencia renal.
- Alternativas a las anteriores pautas seran: Telitromicina 800 mg v.o / 24 horas
Amoxicilina-Clavulnico 875/125 mg / 8 h v.o Doxiciclina 100 mg /12 h
PACIENTES CON CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA:
- Monoterapia con Fluoroquinolonas respiratorias: Moxifloxacino 400 mg / 24
h. v.o Levofloxacino 500 mg / 24 h. v.o o i.v.
- Betalactmicos (Amoxicilina / Clavulnico 1-2 gr i.v / 8 h. Ceftriaxona 1-2 grs
i.v. / 24 h.) + Macrlidos (Claritromicina 500 mg / 12 h. v.o o i.v Claritromi-
cina modificada 1000 mg v.o / 24 h. Azitromicina 500 mg / 24 h. v.o).
PACIENTES CON CRITERIOS DE INGRESO EN UCI:
- Betalactmicos + (Fluoroquinolona respiratoria o Macrlido) a las dosis antes
descritas. Si se plantea la posibilidad de neumona por Pseudomonas el trata-
miento debe consistir en betalactmicos antipseudomnicos (Ceftazidima 2 grs.
i.v. / 8 h. Cefepime 2 grs. i.v. / 12 h. Imipenem 500 mgs. i.v. / 6 h. Me-
ropenem 1 gr i.v. / 8 h.) junto con Ciprofloxacino 400 mgs i.v. / 12 h.

La decisin sobre el ingreso hospitalario en casos de neumona es a veces difcil. Las
neumonas con datos de gravedad (cuadro 56.1) deben ingresar. Con objeto de fa-
cilitar dicha toma de decisiones se han publicado algunas guas que recomiendan la
hospitalizacin de los pacientes teniendo en cuenta el riesgo de mortalidad en base
392
a criterios clnicos (edad, enfermedades de base, signos exploratorios) y analticos (Fi-

ne. N Engl J Med 1997; 336: 243-50). En los cuadros 56.2 y 56.3 se recogen las re-
comendaciones de la Sociedad Espaola de Patologa del Aparato Respiratorio (SE-
PAR) sobre el ingreso hospitalario. En casos dudosos debe optarse por el ingreso
hasta que la situacin clnica se considere estable como para permitir con seguridad
el tratamiento domiciliario.
Cuadro 56.1: Criterios de neumona grave

Inestabilidad hemodinmica: (TAS < 90, TAD < 60, FC > 125).
Insuficiencia respiratoria: pO 2 / FiO2 < 300 o < 250 en EPOC.
Frecuencia respiratoria > 30.
Insuficiencia renal aguda.
Alteracin de conciencia.
Afectacin radiolgica multilobar, derrame pleural o cavitacin.
Bacteriemia y / o complicaciones spticas.
Fiebre muy elevada (T > 40) o hipotermia (< 35 C).
Datos analticos: anemia, leucopenia o leucocitosis severa Urea > 60, Na <130, gluco-
sa >250, albmina < 3,1, pH < 7.35.
Cuadro 56.2: Criterios de ingreso hospitalario

Edad avanzada.
Enfermedades crnicas (EPOC, insuficiencia cardaca, diabetes, cirrosis heptica, insu-
ficiencia renal crnica).
Inmunodepresin.
Datos clnicos de gravedad (cuadro 56.1).
Datos radiolgicos de mal pronstico (cuadro 56.1).
Sospecha de aspiracin.
Problema social o psiquitrico que condicionen una probable mala cumplimentacin del
tratamiento.
Cuadro 56.3: Criterios de ingreso en UCI

Alteracin importante de la conciencia.
Insuficiencia respiratoria grave (FR >35, utilizacin de la musculatura accesoria, fatiga
muscular diafragmtica, pO 2 / FiO 2 < 250 o < 200 en EPOC).
Inestabilidad hemodinmica grave (requerimiento de frmacos vasoactivos > 4 h o diu-
resis < 20 ml / h o < 80 ml en 4 h ); Shock.
CID, insuficiencia renal aguda.
NEUMONA NOSOCOMIAL
Se considera como nosocomial a la neumona que se presenta tras las 48-72 ho-
ras de ingreso en el hospital o en los 7-10 das tras el alta; es este ltimo grupo el
que veremos en el Servicio de Urgencias y aunque no sea un caso frecuente con-
viene tenerlo en cuenta a la hora de valorar a un paciente que acude pocos das
despus de ser dado de alta con fiebre o clnica respiratoria.
En pacientes que han estado ingresados (sobre todo aquellos que han precisado
hospitalizaciones prolongadas, ciruga mayor o estancia en UCI) las tasas de co-
393
CAPTULO 56
lonizacin bacteriana de las secreciones bronquiales pueden ser elevadas. Algu-

nos pacientes con infiltrados pulmonares, fiebre y patgenos gramnegativos aisla-
dos en secreciones bronquiales reciben antibiticos por supuesta neumona noso-
comial al pertenecer a grupos de alto riesgo; pero no infrecuentemente se trata de
colonizacin ms que de infeccin del parnquima pulmonar, resultando ser otra
la causa de los infiltrados y la fiebre (embolismo pulmonar, sndrome de distress
respiratorio, hemorragia pulmonar, etc.).
Cuando un paciente acude al Servicio de Urgencias refiriendo un ingreso recien-
te y sntomas pulmonares o fiebre debe plantearse la posibilidad de neumona ad-
quirida en el hospital y procederse con una Historia Clnica completa, exploracin
detallada y pruebas complementarias como se ha comentado en el caso de la neu-
mona comunitaria.
La etiologa de las neumonas nosocomiales se debe a un reducido nmero de
agentes en general; Pseudomonas, otros bacilos gramnegativos y S. aureus repre-
sentan la gran mayora, pudiendo los anaerobios formar parte de los casos en los
que hay flora mixta; dentro de los patgenos atpicos, Legionella es probablemen-
te el nico que puede adquirirse en el hospital. Determinadas situaciones predis-
ponen a ciertas etiologas (cuadro 56.4).
Cuadro 56.4: Condiciones predisponentes y etiologa de neumona nosocomial

Ciruga abdominal reciente.
Aspiracin. Anaerobios.
Coma o traumatismo craneal.
S. aureus.
Neoplasia pulmonar.
Estancia en UCI.
Enfermedad pulmonar crnica. P. aeruginosa, Acinetobacter spp.
Tratamiento antibitico previo. S. aureus meticilin resistente.
Tratamiento esteroideo. L. pneumophila, P. aeruginosa.
El inicio del tratamiento antibitico emprico debe estar orientado a cubrir los pat-
genos ms habituales, centrndonos en P. aeruginosa; en general se prefiere iniciar
el tratamiento con monoterapia (Ceftazidima, Cefepime, Imipenem o Meropenem a
las dosis sealadas en el apartado de la neumona comunitaria); posteriormente y si
se demuestra que la etiologa es P. aeruginosa se aadira otro antibitico antipseu-
domnico (Ciprofloxacino o Aztreonam); los aminoglucsidos no son considerados
actualmente antibiticos de eleccin en el tratamiento de las infecciones pulmonares
por su pobre penetracin a nivel intracelular y en las secreciones bronquiales.
TUBERCULOSIS PULMONAR
Los pacientes con tuberculosis pueden presentarse en Urgencias con diversos sn-
tomas y sndromes por lo que el grado de sospecha debe ser muy elevado dada
la alta prevalencia en nuestro pas; dicha sospecha ser mucho mayor ante deter-
minadas situaciones sociosanitarias (etilismo crnico, malnutricin, inmigrantes de
pases subdesarrollados, personas sin hogar, toxicmanos, pacientes con infeccin
por VIH e inmunodeprimidos en general).
394
FORMAS CLNICAS DE PRESENTACIN

Cuadro subagudo de tos ms o menos productiva y febrcula.
Sntomas constitucionales con escasa clnica respiratoria.
Clnica respiratoria aguda similar a una neumona con expectoracin hemoptoica.
Hemoptisis franca.
Insuficiencia respiratoria aguda.
PATRONES RADIOLGICOS
Infiltrados apicales y posteriores, uni o bilaterales, cavitados; en diabticos no
es infrecuente la localizacin en lbulos inferiores.
Adenopatas hiliares y/o mediastnicas: frecuente en las formas primarias de tu-
berculosis y en pacientes con infeccin por VIH.
Derrame pleural.
Patrn micronodular (miliar).
Cuadro radiolgico similar al distress respiratorio: raro pero muy grave.
Ante un paciente con sintomatologa sospechosa de tuberculosis (incluso antes de
contar con la radiografa) se deben tomar una serie de medidas para evitar el po-
sible contagio a otros pacientes o al personal sanitario de Urgencias. Si se dispo-
ne de habitacin independiente se le colocar en aislamiento respiratorio y si ello
no es posible se le pondr una mascarilla adecuada. Adems de realizar la ana-
ltica general y la radiografa de trax en 2 proyecciones se solicitar lo antes po-
sible una tincin en esputo especfica para micobacterias (auramina-rodamina o
Ziehl), debiendo tener en cuenta que aunque sea negativa no puede excluirse la
posibilidad de tuberculosis ( la muestra posteriormente se procesar para cultivo).
No todos los casos de tuberculosis pulmonar son tributarios de ingreso en el hos-
pital, habiendo motivos mdicos y en ocasiones sociales que aconsejan dicha ac-
titud. En el cuadro 56.5 se sealan los criterios de ingreso aceptados en general.
Con relacin al tratamiento, si disponemos en Urgencias de una tincin de esputo
positiva puede iniciarse el mismo; a veces, el cuadro clnico y radiolgico es tan
sugestivo o grave que est indicado el inicio del tratamiento sin datos microbiol-
gicos pero en casos dudosos es preferible confirmar el diagnstico (debemos tener
en cuenta que otros microorganismos pueden dar lugar a una tincin de Ziehl po -
sitiva: Micobacterias atpicas, Nocardia, algunas especies de Legionella y R. equi,
aunque todos ellos son poco frecuentes).
Cuadro 56.5: Tuberculosis pulmonar: criterios de ingreso

Duda en el diagnstico o necesidad de realizar pruebas complementarias especficas.
Cuadro clnico grave: hemoptisis importante, insuficiencia respiratoria.
Intolerancia a la medicacin oral.
Patologas importantes asociadas (cirrosis heptica, diabetes, VIH).
Riesgo de toxicidad por los frmacos antituberculosos o posibles interacciones con otros
( anticoagulantes, fenitona, etc. ).
Sospecha de mala cumplimentacin del tratamiento.
Condiciones sociales o sanitarias deficientes con alto riesgo de diseminacin.
El tratamiento debe iniciarse con 3 frmacos antituberculosos bactericidas de pri-

mera lnea:
395
CAPTULO 56
- Isoniazida (INH) : 5 mgs / Kg / da (mximo 300 mgs).

- Rifampicina (RIF) : 10 mgs / Kg / da (mximo 600 mgs).
- Pirazinamida (PZA) : 30 mgs / Kg / da (mximo 2 gramos).
Deben tomarse en una sola dosis al da con estmago vaco para favorecer la absor-
cin. Es preferible administrar los 3 frmacos en formulaciones integradas para dismi-
nuir el nmero de comprimidos y asegurar una mejor cumplimentacin a largo plazo.
Rifater contiene 50 mgs de INH, 120 mgs de RIF y 300 mgs de PZA por comprimido;
en pacientes de 50 kgs o ms se administran en general 5 comprimidos y por debajo
de 50 kgs 4 comprimidos; cuando haya problemas para utilizar la va oral pueden em-
plearse INH y RIF por va i.v. y sustituir PZA por Estreptomicina i.v. (1 gr/da).
En casos de sospecha de tuberculosis resistente (tratamientos incompletos previa-
mente, pacientes procedentes de prisiones, etc) deber aadirse un cuarto frma-
co al esquema anterior, generalmente Etambutol (800-1200 mgs / da).
En embarazadas PZA debe ser sustituida por Etambutol.
El enfermo que ingrese debe ser colocado en aislamiento respiratorio (debe ha-
cerse constar claramente en las rdenes de tratamiento).
El caso debe ponerse en conocimiento del Servicio de Medicina Preventiva.
Si el enfermo no ingresa debe indicrsele claramente las medidas para evitar el
contagio (durante las 2 primeras semanas sobre todo) y el tratamiento que debe
seguir (los 3 frmacos indicados arriba durante 2 meses para continuar con INH
y RIF 4 meses ms o 7 meses ms en el caso de los pacientes con infeccin VIH);
debe ser remitido en el plazo de unos das a una consulta especializada de Medi -
cina Interna, Enfermedades Infecciosas o Neumologa para valoracin. El caso de-
be notificarse a Sanidad.
BIBLIOGRAFA
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Mensa J, Gatell JM, Jimnez de Anta MT, Prats G. editores. Gua de Terapetica antimicro-
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396
397
CAPTULO 57
Captulo 57
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
A. Escobs Mendoza - M. A Seplveda Berrocal
INTRODUCCIN
Las infecciones del tracto urinario (ITU) suponen un importante problema sanitario
por su alta morbilidad en todas las edades, siendo el grupo poblacional de ma-
yor prevalencia las mujeres jvenes sexualmente activas. Es la infeccin nosoco-
mial ms frecuente y la primera causa de bacteriemia por Gram negativos.
La distribucin por sexos vara segn la edad. En lactantes menores de 3 meses
predominan en varones. Por encima de esa edad y en adultos son ms frecuentes
en mujeres. En edades avanzadas aumenta la incidencia en ambos sexos, sobre
todo en el varn.
DEFINICIONES
1.- INFECCIN DEL TRACTO URINARIO:
Presencia de un microorganismo en el tracto urinario.
2.- CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA:
Sndrome miccional asociado a bacteriuria, a menudo a piuria y ocasionalmente
a hematuria, secundario a la inflamacin superficial de la mucosa vesical, en mu-
jeres jvenes y sanas no embarazadas.
3.- CISTITIS COMPLICADA:
Inflamacin de la mucosa vesical en pacientes que presentan uno o varios facto-
res de riesgo (sexo masculino, edades extremas, menopausia, diabetes, inmuno-
deficiencia, insuficiencia renal, infeccin adquirida en el hospital, sntomas de
ms de 7 das de evolucin sin tratamiento adecuado, uso reciente de antimicro-
bianos, sonda vesical, manipulacin reciente del tracto urinario, anomala anat-
mica o funcional del mismo) con alto ndice de fracaso teraputico.
4.- PIELONEFRITIS AGUDA:
Infeccin del parnquima renal generalmente de etiologa bacteriana.
5.- PROSTATITIS AGUDA:
Inflamacin aguda de la glndula prosttica debido a una infeccin bacteriana.
ETIOLOGA
El origen bacteriano es el ms frecuente.
En el 80 - 90% de los cultivos: E. coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mi-
rabilis y Klebsiella pneumoniae.
En pacientes con factores predisponentes (ancianos, embarazo, sondaje vesical,
tratamiento antibitico previo, origen nosocomial): Enterococo, Citrobacter, Ente-
robacter, Serratia, Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Corynebacterium, Gard-
nerella vaginalis). Los pacientes sondados suelen presentar infecciones polimicro-
bianas.
Las infecciones por Candida albicans se diagnostican fundamentalmente en pacien-
tes diabticos, sondados o sometidos a tratamiento antibitico previo. Ms raramen-
te y en pacientes inmunodeprimidos, se pueden aislar Aspergillus o Criptococcus en
orina.
398
1. ANAMNESIS:
Sntomas: ante la presencia de sndrome miccional bajo (disuria, polaquiuria, te-
nesmo y urgencia miccional) de inicio brusco, sospecharemos el diagnstico de
cistitis. La trada de fiebre, dolor en fosa renal y sndrome miccional bajo es tpi-
co de la pielonefritis, aunque su ausencia no excluye la presencia de formas asin-
tomticas.
Descartar factores de riesgo de ITU complicada: ver indicaciones de urocultivo.
Exploracin general que incluye tensin arterial, temperatura y frecuencia cardiaca,
para descartar signos de gravedad. Realizar siempre puo-percusin renal para va-
lorar posible pielonefritis, aunque es positiva tambin en tumores y litiasis y puede ser
negativa en presencia de infeccin del tracto urinario superior. En los varones se de-
be realizar tacto rectal para valorar la prstata. Ante una prstata dolorosa, tume-
facta, y edematosa sospecharemos una prostatitis aguda.
3.1.- Sistemtico de orina y sedimento: se realizar siempre de forma rutinaria ante
la sospecha de ITU en busca de piuria y/o bacteriuria. La presencia de otras
anomalas como cilindros leucocitarios, hematuria, proteinuria, pH alterado y
la presencia de nitritos pueden ser tambin de inters. El 90 % de los pacientes
sintomticos presentan piuria; la ausencia de la misma hace poco probable la
ITU aunque puede ocurrir en fases iniciales de la enfermedad o en pacientes
tratados previamente con antibiticos. Un pH > 8 orienta hacia infeccin por
Proteus spp.
3.2.- Urocultivo: no est indicado de forma rutinaria. En la interpretacin del resul-
tado es obligado conocer la sintomatologa del paciente. Se debe realizar en
las siguientes situaciones:
Cuadro 57.1: Indicaciones para la realizacin de Urocultivo

Varn. Edad < 5 aos.
Infeccin previa en el ltimo mes. Embarazo.
Clnica de ms de una semana de evolucin. Anomalas anatmicas o funcionales de
la va urinaria.
Diabetes mellitus. Inmunodepresin.
Insuficiencia renal. Menopausia.
Sonda urinaria o catter ureteral. Pielonefritis aguda.
Manipulacin urolgica. Afectacin severa del estado general.
Prostatitis aguda. Sospecha de sepsis o bacteriemia.
3.3.- Hemograma y bioqumica general: til para descartar leucocitosis con desvia-
cin izquierda y valorar funcin renal.
3.4.- Hemocultivos: se deben obtener cuando haya fiebre, afectacin del estado ge-
neral, sospecha de ITU superior o infeccin complicada, clnica sugerente de
prostatitis aguda y sospecha de sepsis o bacteriemia. Debe tenerse en cuenta que
los pacientes ancianos y aquellos en tratamiento con frmacos antiinflamatorios
pueden tener una respuesta febril atenuada an con infecciones graves.
399
CAPTULO 57
3.5.- Tcnicas de imagen:

A) Radiografa simple de abdomen: prueba inicial que permite objetivar clculos, cal-
cificaciones, masas y colecciones anormales de gas.
B) Ecografa abdominal: se realizar de urgencia en pacientes con insuficiencia re-
nal aguda, dolor clico, falta de respuesta al tratamiento antibitico, prostatitis
aguda obstructiva o sepsis de probable origen urolgico, para descartar o confir-
mar hidronefrosis, coleccin purulenta, o anomala del tracto urinario.
INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO

A la hora de valorar un posible ingreso se deber tener en cuenta no slo la infec-
cin sino tambin las condiciones generales del paciente (patologas subyacentes, as-
pectos sociales, etc.). En general se aceptan las siguientes:
1. Signos clnicos de sepsis o bacteriemia.
2. Afectacin severa del estado general.
3. Patologas crnicas de base que predispongan a evolucin complicada.
3. Intolerancia al tratamiento por va oral.
4. Pielonefritis en la mujer embarazada.
5. Prostatitis aguda.
6. Hidronefrosis, abceso peri o intrarrenal o necrosis papilar.
TRATAMIENTO
1. CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA:
Dado que la distribucin de microorganismos causantes de cistitis en mujeres j-
venes y su perfil antimicrobiano es predecible, est indicado iniciar tratamiento
antibitico de forma emprica con:
- Fluorquinolonas: Ciprofloxacino 250 mgs cada 12 horas Norfloxacino 400
mgs cada 12 horas u Ofloxacino 200 mgs cada 12 horas.
- Amoxicilina / Clavulnico 500 / 125 mgs cada12 horas.
- Cefuroxima axetilo 250 mgs cada 12 horas.
El tratamiento ser por va oral y durante tres das.
2. CISTITIS COMPLICADA:
Se utilizarn los mismos frmacos y dosis que en las no complicadas, pero se
mantendr el tratamiento 7 das.
3. PIELONEFRITIS AGUDA:
Se realizar por va oral o parenteral segn la severidad del cuadro clnico:
Poca afectacin general con buena tolerancia oral: se iniciar tratamiento anti-
bitico por va oral, hasta completar 14 das con Ciprofloxacino 500 mgs cada
12 horas u Ofloxacino 400 mgs cada 12 horas.
Importante afectacin de estado general, intolerancia a la va oral o embarazo
son indicacin de hospitalizacin y antibioterapia intravenosa al menos durante
72 horas con: Ciprofloxacino 400 mgs i.v. cada 12 horas u Ofloxacino 400 mgs
i.v. cada 12 horas Ceftriaxona 1 gr. i.v. cada 24 horas. Una vez que se produ-
ce la mejora clnica puede pasarse el antibitico a la va oral y completar los 14
das de tratamiento.
Si se sospechan microorganismos multirresistentes o infeccin por Enterococo se
deben usar de forma emprica: Ampicilina 2 grs i.v. cada 6 horas y Gentamicina
240 mgs i.v. cada 24 horas (ajustar segn funcin renal).
400
En caso de bacteriemia inicial estaran indicados tratamientos de ms de dos se-

manas de duracin. Est indicado realizar urocultivos de control a las dos sema-
nas de finalizar el tratamiento.
La pielonefritis en la mujer embarazada precisa ingreso hospitalario y tratamien-
to intravenoso durante 14 das con Ceftriaxona; las quinolonas y tetraciclinas es-
tn contraindicadas en esta situacin.
4. ITU EN PACIENTES PORTADORES DE SONDA VESICAL:
En pacientes sondados de forma prolongada, los episodios sintomticos se trata-
rn con los mismos antibiticos que las ITU complicadas por va oral o parenteral
durante 10 -14 das.
5. PROSTATITIS AGUDA:
Precisa de ingreso hospitalario y antibioterapia intravenosa segn antibiograma.
Iniciaremos tratamiento emprico para cubrir Gram (-) con: Gentamicina 240 mgs
cada 24 horas (o ajustado a la funcin renal) o Ciprofloxacino 200 mgs cada 12
horas u Ofloxacino 200 mgs cada 12 horas Ceftriaxona 2 grs cada 24 horas.
En caso de dolor se asociarn AINEs (Naproxeno 500 mgs cada 12 horas). An-
te la falta de respuesta al tratamiento, sospecharemos complicaciones como bac-
teriemia, epididimitis, prostatitis bacteriana crnica o absceso prosttico.
Realizaremos hemocultivos de control, ecografa y TAC. En caso de proceso su-
purativo local se precisar drenaje. Ante datos de obstruccin, est contraindica-
do el sondaje transuretral, debiendo realizarse puncin suprapbica.
6. SEPSIS URINARIA: Se comenta en captulo 54 correspondiente a la Sepsis.
BIBLIOGRAFA
Pedroche Daz C, Fernndez Ramos R. Infecciones urinarias. Manual de diagnstico y tera-
putica mdica 12 de Octubre. 4 Edicin.1997. Cap. 31 (359 -367).
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Stamm WE, Hooton TM. Current Concepts: Management of Urinary Tract Infections in Adults.
N Engl J Med, 1993; 329: 1328-1334.
401
CAPTULO 58
Captulo 58
INFECCIONES
DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
A. Julin Jimnez - N. Garca Barragn
INTRODUCCIN
Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) engloban un grupo variado de
cuadros clnicos causados por diferentes agentes infecciosos (bacterias, virus,
hongos, parsitos). Estas infecciones son muy importantes desde el punto de vista
clnico, tanto por su frecuencia como por las graves complicaciones que pueden
tener si no se aplica un tratamiento adecuado en las primeras horas de evolucin.
Las claves para su correcto diagnstico y tratamiento son:
- Definir un sndrome clnico (menngeo, encefalomieltico).
- Considerar distintas posibilidades etiolgicas.
- Tener siempre presente factores como la edad, enfermedades de base, trau-
matismos previos, antecedentes epidemiolgicos (casos especiales sern el in-
munodeprimido y el enfermo VIH).
Los cuadros que con ms frecuencia encontramos en Urgencias son:
1.- Meningitis agudas, 2.- Meningitis subagudas-crnicas, 3.- Encefalitis,
4.- Abscesos cerebrales. Y tambin problemas neurolgicos en relacin con el en-
fermo VIH (se vern en el captulo 62).
Principales variables para definir un cuadro clnico:
- Localizacin de la infeccin: menngea, encefaltica, medular. No obstante, es
importante recordar que con frecuencia, se afectarn simultneamente varias
localizaciones dando lugar a encefalomielitis o meningoencefalitis.
- Duracin o curso evolutivo: agudo (menos de 48 horas); subagudo (ms de 3-
7 das); crnico (ms de 4 semanas).
En la mayora de las infecciones del S.N.C existe afectacin menngea. Esta afecta-
cin se refleja por hallazgos patolgicos en el lquido cefalorraquideo (L.C.R); por lo
que el estudio de este lquido es fundamental en el diagnstico de las infecciones del
SNC. (Ver captulo 6: "Tcnicas invasivas en Urgencias"). Clnicamente el SINDRO-
ME MENNGEO se define ante la existencia de alguno/s de los sntomas o signos si-
guientes: fiebre, cefalea, nuseas, vmitos, alteracin del nivel de conciencia, "signos
menngeos" y rigidez de nuca. Puede ser el reflejo de procesos infecciosos o no.
L.C.R.
La interpretacin de los datos encontrados en el LCR es fundamental en el estudio de
las infecciones del SNC. Para poder analizar estos valores es necesario enviar pre-
viamente una cantidad de LCR suficiente para el anlisis, detallando adems correc-
tamente las peticiones que hacemos a los distintos laboratorios. A continuacin ex-
ponemos los estudios solicitados ms frecuentemente en Urgencias, aunque stos
pueden variar un poco segn la sospecha clnica:
1. Tubo para Bioqumica (2-4 ml, unas 10-20 gotas) donde solicitar: clulas, protenas
y glucosa (recuerda que debemos conocer simultneamente la glucemia del enfermo).
2. Tubo para Hematologa (2-4 ml, unas 10-20 gotas) donde solicitar recuento di-
ferencial celular (Polimorfonucleares-Mononucleares) y veremos si hay hemates.
402
3. Tubo para Microbiologa: (2-8 ml) la cantidad depender de la sospecha clnica

y las pruebas requeridas segn el "perfil del L.C.R" (ver ms adelante). Podemos
solicitar: Gram, Ziehl, cultivo para bacterias, micobacterias (Lownstein) y hongos.
Determinacin de antgenos capsulares bacterianos (neumococo, meningococo,
H.influenzae), tinta china y antgeno criptoccico, P.C.R para virus de la familia
Herpes, VIH, micobacterias. Cultivo para anaerobios si antecedente de otomastoi-
ditis, fractura o fstula craneal o neurociruga. Rosa de Bengala, borrelia, les, etc.
4. Tubo para Anatoma Patolgica: (2-4 ml) sobre todo cuando sospechemos carci-
nomatosis menngea.
Las alteraciones del LCR y la Historia Clnica del enfermo nos ayudarn a orientar la
posible etiologa del cuadro, saber las pruebas diagnsticas que debemos solicitar y
en consecuencia, a adoptar una actitud teraputica adecuada. Por ello, es muy im-
portante conocer los perfiles del LCR que frecuentemente se asocian a cada patologa.
- PERFIL NORMAL:
Caractersticas: el L.C.R normal es claro, transparente ("como agua de roca"); tiene
una presin de apertura de 5-20 cm H2O; contiene un mximo de 5 clulas/mm3 que
habitualmente son mononucleares (MN). La presencia de 5-10 cl/mm3 obliga a con-
siderar que el lquido puede realmente ser patolgico. La proporcin de glucosa res-
pecto a la glucemia es del 60-80% y hay de 15-45 mgr/dl de protenas.
Cuando la puncin lumbar (P.L) es traumtica o hay problemas de interpretacin
de la celularidad debemos saber:
1. Si el hemograma es normal, por cada 700-1.000 hemates presentes en el
L.C.R deberemos restar 1 leucocito del recuento en el L.C.R para conocer "el
nmero real" de leucocitos presentes en el L.C.R.
2.Si el hemograma est alterado se usar la frmula:
"Leucocitos reales " (LCR) = (Leucocitos (LCR) Leucocitos (SG) )(Hemates (LCR) / Hemates (SG))
(LCR): Lquido cefalorraquideo; (SG): Sangre perifrica.
Los valores se expresarn en estas unidades:
Leucocitos(LCR) en unidades/mm 3; Hemates(LCR) en unidades/mm 3;
Hemates(SG) en unidades de milln/mm 3; Leucocitos(SG) en unidades de millar/mm 3.
- PERFIL PURULENTO: tambin llamado "bacteriano".

Caractersticas: pleocitosis con aumento de clulas de predominio polimorfonu-
clear (PMN). Glucorraquia disminuida. Aumento de protenas.
Etiologa: lo ms probable es una MENINGITIS AGUDA BACTERIANA (M.A.B)
Otras: M. viral aguda (fase precoz); M. tuberculosa (precoz); M. por Brucella (pre-
coz); sfilis, Leptospira, fngicas, amebas.
Solicitaremos a Microbiologa: Gram, cultivo, antgenos capsulares. (Segn la
sospecha Ziehl, cultivo para micobacterias, anaerobios).
- PERFIL LINFOCITARIO CON GLUCOSA BAJA:
Caractersticas: aumento de clulas con predominio M.N; glucorraquia disminui-
da y aumento de protenas.
Etiologa: la ms caracterstica es la MENINGITIS TUBERCULOSA, sin olvidar la
posibilidad de una meningitis bacteriana decapitada, meningitis o meningoence-
falitis viral. Adems consideraremos Listeria monocytogenes, Brucella, M. carci-
nomatosa, M. fngica (Cryptococcus neoformans, Candida sp).
Solicitaremos: Gram, cultivo, Ziehl y cultivo para micobacterias, antgenos capsu-
lares bacterianos, tinta china, antgeno criptoccico, aglutinaciones para Brucella,
PCR para virus neurotropos.
403
CAPTULO 58
- PERFIL LINFOCITARIO CON GLUCOSA NORMAL:

Caractersticas: aumento de clulas con predominio M.N; glucorraquia normal y
aumento de protenas.
Etiologa: la mayora corresponden a una MENINGITIS VIRAL, pero siempre hay
que considerar la posibilidad de una meningitis decapitada bacteriana. Valorar
tambin otras etiologas como M. tuberculosa (precoz), Brucella, Toxoplasma, ma-
laria, M. bacteriana (precoz).
Solicitaremos: Gram, cultivo, Ziehl y cultivo micobacterias, estudio virus neurotro-
pos P.C.R para virus familia Herpes, VIH...
- PERFIL MIXTO:
En ocasiones, encontramos un perfil de LCR que no se puede encuadrar en nin-
guno de los apartados anteriores, por ej., aumento de clulas sin claro predomi-
nio mononuclear o linfocitario, glucorraquia normal o baja y protenas variables.
En esas ocasiones, tanto la actitud diagnstica como la teraputica deben ser cau-
tas y probablemente deben englobar todas las posibilidades consideradas, inclu-
yendo adems estrecha vigilancia clnica y nueva P.L.
Las caractersticas patolgicas del L.C.R no siempre son definitivas ya que puede ha-
ber solapamiento entre los distintos valores.
Cuadro 58.1: Valores orientativos del L.C.R. en distintas situaciones

L.C.R Presin Aspecto Cl/mm3 Prot (mgr/dl) Glu (mgr/dl)
L.C.R 5-20 cm >50 mgr/dl
normal H2O Claro <5 M.N 15-45 60-80 %
Meningitis 1.000-2.000
bacteriana Alta Turbio P.M.N 100-1.000 Muy baja
Meningitis Normal o
vrica alta Claro <300 M.N 40-100 Normal
Meningitis 50-300
tuberculosa Alta Opalescente M.N 60-700 Baja
Meningitis 50-500
fngica Alta Opalescente M.N 100-700 Baja
Meningitis 20-300 M.N
carcinomato Alta Claro o turbio y atpicas 60-200 Baja
Hemorragia Hemtico
Subaracnoid Alta xantocrmico Hemates 50-1.000 Normal/baja
Cuadros ms frecuentes en Urgencias:
MENINGITIS AGUDA
Meningitis Aguda Bacteriana
Es una infeccin-inflamacin de las meninges y del espacio subaracnoideo causada
por bacterias. Es una URGENCIA MDICA por su gran morbi-mortalidad. Se diag-
nostican en los Servicios de Urgencias unos 5 casos/100.000 habitantes/ao.
Ante la posibilidad de una meningitis aguda en Urgencias lo primero que deberemos
hacer es intentar distinguir entre meningitis aguda bacteriana (M.A.B) y otras menin-
gitis. As, clsicamente se dice que si existe la posibilidad de que pudiramos estar
ante una M.A.B habr que actuar de forma inmediata y en menos de 30 minutos
haber iniciado el tratamiento emprico.
404
1.- Aproximacin diagnstica:

Rpida Historia Clnica: ante un enfermo con un cuadro clnico compatible con
una MAB, es decir, que presente: cefalea, fiebre, nuseas o vmitos, alteracin del
nivel de conciencia (Ojo en ancianos y enfermos debilitados donde la clnica pue-
de ser mnima y sin los hallazgos exploratorios tpicos!), habr que preguntar al
enfermo o la familia por: 1.- Duracin real del cuadro (agudo, subagudo, crni-
co); 2.- Antecedentes inmediatos (catarros, toma de antibiticos y otros frmacos,
datos epidemiolgicos); 3.- Antecedentes remotos (TCE, ciruga ORL o neurociru-
ga, enfermedades de base o factores crnicos debilitantes, inmunodepresin,
TBC). Se realizar una exploracin fsica completa descartando posibles focos pri-
marios o secundarios (lesiones cutneas, patologa ORL, neumona, endocarditis)
y se vigilar la estabilidad hemodinmica (T.A, F.C, F.R, T). Se har adems una
exploracin neurolgica (ver captulo 1) donde nos fijaremos especialmente en la
presencia de "rigidez de nuca" y "signos menngeos", alteracin de pares crane-
ales, signos neurolgicos focales... y cualquier dato que sugiera la existencia de
hipertensin intracraneal (HTIC) (Fondo de ojo con papiledema, HTA, bradicardia,
gran deterioro del nivel de conciencia). La ausencia de rigidez de nuca o de "los
signos menngeos" NO descarta el diagnstico de meningitis aguda.
Solicitar exploracin ORL ante la posibilidad de foco infeccioso a ese nivel.
2.- Exploraciones complementarias:
Se solicitar:
- Hemograma: encontraremos posible leucocitosis con desviacin izquierda.
Comprobar siempre el nmero de plaquetas.
- Estudio de coagulacin: descartar coagulopata.
- Bioqumica (glucosa, iones, urea, creatinina): en ocasiones hay SIADH.
- Hemocultivos: previos o al mismo tiempo que la administracin del antibitico.
- Cultivos de posibles focos infecciosos o lesiones.
- Radiografa de trax. Valorar adems realizacin de Rx de senos paranasa-
les, columna vertebral.
- TAC craneal previo a la P.L siempre que est indicado (ver cuadro 58.2).
Aunque "sera ideal" realizar TAC craneal a todos los enfermos y de hecho
existen algunos protocolos que lo contemplan, la mayora de los autores es-
tn de acuerdo con las indicaciones expuestas a continuacin.
Se realizar puncin lumbar inmediata siempre que no se requiera TAC previo.
Cuadro 58.2: Cundo hay que hacer TAC craneal antes de una puncin lumbar?
Si es un cuadro clnico agudo (sospecha de meningitis aguda):
Cuando exista deterioro evidente del nivel de conciencia (confusin, estupor, coma)
Si ha habido crisis comiciales.
Si existe focalidad neurolgica en la exploracin.
Si existe, o hay sospecha de un foco infeccioso crnico en la vecindad (foco paramenn-
geo), sospecha de sinusitis, otomastoiditis.
Si existe algn dato que sugiera hipertensin intracraneal o herniacin progresiva: papi-
ledema, paresia del III o VI par.
Ante un "fondo de ojo dificultoso" o no concluyente (cataratas, enfermo agitado, asime-
tras) se solicitar la ayuda del oftalmlogo y si existe duda se har TAC.
En todos los casos de sospecha de meningitis subagudas-crnicas, encefalitis, abscesos craneales.
405
CAPTULO 58
En una M.A.B (ver cuadro 58.1) obtendremos habitualmente un L.C.R con un perfil
purulento (pleocitosis sobre todo de PMN, con aumento de protenas e hipoglucorra-
quia), no obstante, hay que recordar que en fases muy precoces de la enfermedad
podemos encontrar un perfil mixto o un perfil que no sea el purulento tpico; sto no
debe hacernos excluir la posibilidad de una MAB y el tratamiento debe ser aplicado
inmediatamente. En situaciones compatibles con una M.A.B decapitada (es decir,
aquella que ha recibido alguna dosis de antibitico antes de ser evaluada en Urgen-
cias) la actitud debe ser la misma que para una MAB.
3.- Tratamiento en el rea de Urgencias:
A) LA CLAVE ES EL USO ADECUADO E INMEDIATO DE LOS ANTIBITICOS.

El tratamiento debe aplicarse:
1.- Lo ms precozmente posible; 2.- La bacteria debe ser sensible al antibitico (A.B);
3.- El A.B debe cruzar la B.H.E y alcanzar la concentracin suficiente para ser
bactericida.
Como habitualmente no es posible identificar el grmen en Urgencias, deberemos
guiarnos por la edad, las caractersticas del enfermo y las circunstancias epidemiol-
gicas para iniciar un tratamiento emprico ayudados por las determinaciones de ur-
gencia que podamos conocer (Gram, antgenos capsulares) y el patrn de resisten-
cias existente (ver cuadros 58.3, 58.4 y 58.5).
El tratamiento antibitico se debe instaurar de forma inmediata ante la sospecha

clnica de M.A.B. La eleccin del mismo se har segn lo expuesto a continuacin:
Cuadro 58.3: Tratamiento emprico de las Meningitis Aguas Bacterianas

Microorganismos
Edad Tratamiento emprico
ms frecuentes
Jvenes adultos S.pneumoniae Ceftriaxona (2 gr/12 h)

De < 50 aos N. meningitidis
H.influenzae Cefotaxima (2 gr/ 4 h).
(Alternativa: Vancomicina)*
Adultos S.pneumoniae Ceftriaxona (2 gr/12 h)

> 50 aos L.monocytogenes
N.meningitidis Cefotaxima (2 gr/4 h)
H. influenzae (Alternativa: Vancomicina)*
Gram negativos con
Ampicilina (2 gr/4 h) y
Gentamicina (5 mgr/Kg/da)
repartidos en 3 dosis

Trimetoprim-sulfametoxazol
(TMP-SMX): 5mg TMP/ Kg/ 6 h.
* En las comunidades donde exista gran tasa de resistencias del neumococo a penicilinas y ce-
falosporinas de 3 generacin se aadir vancomicina hasta conocer antibiograma y la C.M.I
(si CMI<1 para cefalosporinas de 3 generacin se retirar la vancomicina). La dosis de van-
comicina recomendada es 1-2 gr/12 h.
Todos los frmacos enunciados en el cuadro 58.3 deben administrarse por va intravenosa.
406
Cuadro 58.4: Tratamiento emprico de las M.A.B. en situaciones especiales

Situacin Microorganismos Tratamiento emprico
Neutropnicos Gram negativos Ceftazidima (2 gr/8 h) Cefepime (2gr/12h)
L. monocytogenes con
Amikacina (5 mgr/kg/ 8 h)
con
Ampicilina (2 gr/ 4 h) y Gentamicina(*)
(5 mgr/kg/da en 3 dosis/da) TMP-SMX
(5 mgr TMP/ kg/ 6 h).
Alternativa: (Meropenem 1 gr/ 8 h con
Ampi-Genta TMP-SMX).
Esplenectomizado Neumococo Ceftriaxona (2 gr/ 12 h) (Alt. Vancomicina)

L.monocytogenes con
Ampicilina (2 gr/ 4 h) y Gentamicina(*)
mgr/kg/da en 3 dosis/da) TMP-SMX
(5 mg TMP/ kg/ 6 h).
Fstula craneal S. aureus Vancomicina (1-2 gr/ 12 h).

abierta. Gram negativos con
Trauma espinal. P. aeruginosa Ceftazidima (2 gr/8 h) Cefepime (2 gr/12h)
Postciruga. Neumococo
S. epidermidis Alternativa (Vancomicina + Meropenem).
Derivacin NeuroQx. S. epidermidis Vancomicina (1-2 gr/ 12 h).

Shunt V-P u otros S. aureus con
(1) Enterobacterias Cefepime (2 gr/12h) Ceftazidima (2g /8h)
Propionibacterium Alternativas (Vancomicina + Rifampicina)
(TMP-SMX + Rifampicina).
Enfermos Neumococo Ceftriaxona (2 gr/ 12 h) (Alt. Vancomicina)

debilitados L.monocytogenes con
crnicamente Enterobacterias Ampicilina (2 gr/ 4 h) y Gentamicina(*)
(2) (5mg/kg/da en 3 dosis/ da) TMP-SMX
(5 mg TMP/kg/ 6 h).
(1): La clnica puede comenzar con dolor abdominal y fiebre junto con sintomatologa neurol-
gica. Deberemos descartar foco abdominal primario, realizar TAC craneal y avisar a Neu-
rociruga para recambio del dispositivo.
(2): Hablaremos de "enfermos debilitados crnicamente" en el caso de pacientes diabticos, pacien-
tes alcohlicos, pacientes sometidos a tratamiento esteroideo y pacientes con enfermedades de
base que aumenten la susceptibilidad ante agresiones externas. Adems, en estos enfermos hay
que tener en cuenta la posibilidad de infeccin por Mycobacterium tuberculosis (ver tratamiento
posteriormente) y Cryptococus neoformans que requerira tratamiento especfico con anfoterici-
na B liposomal 1-3 mg/Kg/da en dosis crecientes con 5-fluocitosina 100mg/kg/da (alternati-
va fluconazol).
(*) Numerosos autores avalan la asociacin sinrgica de gentamicina a la ampicilina en el tra-
tamiento de L. monocytogenes.
Algunos autores establecen que los "enfermos inmunodeprimidos no neutropnicos" se de-
bera tratar con: Ceftazidima Cefepime + Ampi/Genta TMP-SMX +/- Vancomicina. En
este caso las alternativas seran Meropenem +/- Vancomicina. En caso de alergia a beta-
lactmicos: Levofloxacino + TMP-SMX.
Nota: los frmacos mencionados en el cuadro 58.4 deben administrarse por va intravenosa.
407
CAPTULO 58
Tratamiento antibitico segn microorganismo y sensibilidad si disponemos de va-

loracin por Microbiologa:
Cuadro 58.5: Tratamiento antimicrobiano especfico

Microorganismo Frmaco de eleccin Alternativa
N. meningitidis Sensible: Penicilina G (4 x 10 UI cada 4 h)
6
Aztreonam (1-2 gr cada
Cocos Gram - Resistente a penicilina: Ceftriaxona (2g/12 h) 8 h) o cloranfenicol
o cefotaxima (2 gr/4 h) (1 gr/6 h v.i.m)
S. pneumoniae Segn CMI a penicilina: Cloranfenicol (1 gr cada
Cocos Gram + Si CMI < 0.1: Penicilina G (4 x 106 UI/4 h) 6 h) o meropenem
Si CMI 0.1-1: Ceftriaxona (2 gr/12h) (1 gr/8 h)
cefotaxima (2 gr/ 4 h)
Si CMI >1 alergia: Vancomicina (1-2 g/12h)
H. influenzae Beta-lactamasa negativo: Ampicilina (2 gr/4 h) Ciprofloxa. (400mg/12h)
Beta-lactamasa positivo: Ceftriaxona (2gr/12h) o aztreonam (1-2 gr/8h)
Cefotaxima (2 gr/4 h) o cloranfenicol (1 gr/6h i.m)
Listeria Ampicilina (2gr/ 4h) + gentamicina (5 mg/kg/d)
TMP-SMX (5 mg TMP/kg/ 6h)
S. aureus Si meticilin sensible: Cloxacilina (2 gr/4 h)
Si meticilin resistente: Vancomicina (1-2 gr/12 h)
S. epidermidis Vancomicina (1-2gr/12h) (con o sin rifampicina)
Enterobacterias Ceftriaxona (2 gr/12 h) o cefotaxima (2gr/4h) Aztreonam (1-2 gr/8h),
o ceftazidima (2 gr/8 h)(si pseudomonas) con o Ciprofloxa. (400 mg/12h)
sin gentamicina amikacina
Frmacos administrados v.i.v salvo donde se especifica.
B) Adems del tratamiento antibitico, tendremos en cuenta el tratamiento de sopor-

te con estrecha vigilancia hemodinmica y de la funcin respiratoria (si deterioro
clnico, avisad a U.V.I), proporcionar adecuado aporte hidroelectroltico, medidas
fsicas para la fiebre, analgesia si precisa, ej. paracetamol 1 gr i.v cada 6-8 ho-
ras y antiemticos (si fuera necesario) tipo metoclopramida.
C) Esteroides: su uso es controvertido ya que disminuyen la inflamacin de las me-
ninges y por tanto pueden dificultar el paso de los antibiticos. Cuando se utilizan,
deben comenzar a administrarse durante el primer da de tratamiento y suspen-
derse al tercer o cuarto da. Clnicamente pueden utilizarse ante un gran deterioro
clnico como consecuencia del edema cerebral. Se administrar Dexametasona en
un primer bolo de 8-12 mgr y despus a dosis de 4 mgr/6-8 h. Su utilizacin tam-
bin estara indicada ante la sospecha etiolgica de Neumococo y H. influenzae.
D) El tratamiento de la hipertensin intracraneal (HTIC) incluye: cabecera elevada
30, diurticos o agentes hiperosmolares como el Manitol a dosis de 1gr/Kg i.v
en 15-20 minutos, hiperventilacin (mantener PCO2 entre 25-30) y esteroides a
las dosis descritas previamente.
E) En los casos donde se presentan crisis epilpticas se plantear el uso de antico-
miciales, ej: Fenitona con una dosis de carga de 18 mgr/Kg diluida en salino y
despus 2 mgr/Kg/8 horas. Esta opcin tambin se usa en ocasiones, en casos
de meningitis neumoccicas.
408
4.- Profilaxis de los contactos:

Cuando se diagnostica una M.A.B siempre hay alguien que pregunta: se debe to-
mar algo? y quin tiene que hacerlo?.
Las recomendaciones a seguir son:
1. Se debe avisar a Sanidad y al Servicio de Preventiva quienes estudiarn el caso y
tomarn las medidas oportunas (p.ej: estudio de contactos, compaeros en guar-
deras, escuelas, resto de la familia).
2. En Urgencias, las medidas especiales estn indicadas slo en algunos casos de
meningitis bacteriana aguda. Habitualmente no se puede saber en Urgencias cul
es el agente responsable de la meningitis; por ello nos referimos a estos supuestos
como "sospecha de":
2.a) Sospecha de meningitis meningoccicas. Indicada la profilaxis en:
- Contactos ntimos o diarios estrechos del paciente.
- Personal sanitario que haya tenido contacto con secreciones nasofarngeas del
enfermo o con el L.C.R del enfermo en la puncin o durante su manipulacin.
Disponemos de varias posibilidades:
- CIPROFLOXACINO: se utilizar en dosis nica v.o de 750 mgs. No indi-
cada esta opcin en embarazadas ni en nios.
- RIFAMPICINA: dosis de 600 mgs v.o cada 12 horas durante 2 das.
- CEFTRIAXONA: dosis nica 250 mgs i.m. (si < 15 aos 125 mgs).
Se recomienda realizar la profilaxis en las primeras 24 h. desde la exposicin.
2.b) Meningitis por Haemophilus influenzae:
- Se recomienda profilaxis en todas las personas que convivan con el pa-
ciente para erradicar la colonizacin farngea del H. influenzae tipo B. Se
administrar Rifampicina 20 mg/kg/da durante 4 das.
Figura 58.1: Algoritmo de actuacin ante la sospecha de M.A.B.

Sospecha de M.A.B.
Analtica
Indicada Contraindicada
puncin lumbar inmediata
Hemocultivos
1 dosis de A, B segn Precisa TAC
cuadros 58.3 y 58.4 previo a P.L.?
Valorar perfil ver cuadro 58.2
L.C.R.
Puncin TAC normal Otros

lumbar diagnsticos
Perfil purulento
M.A.B. Otros Perfiles
Valorar
Adecuar tratamiento Ingreso en tratamiento
A.B segn cuadro 58.1 aislamiento adecuados
La realizacin de TAC craneal o la espera de los resultados de una P.L

nunca deben retrasar la administracin del tratamiento antimicrobiano!!
La 1 dosis de A.B se pondr al mismo tiempo que se extraen los hemocultivos.
409
CAPTULO 58
Cuando se detecta un caso de M.A.B se debe de comunicar el hallazgo a Sanidad. En el

caso de Toledo en el telfono 925-267396 ("horas de oficina") y en fines de semana en
el siguiente nmero: 670928779. Tambin se notificar al Servicio de Preventiva.
MENINGITIS AGUDA VRICA.

De predominio en verano y otoo. Son ms frecuentes en nios y adultos jvenes.
Los virus ms habituales son: Coxsackie, Echo, VHS-I, VHS-II, VVZ, EBV, Paroti-
ditis, CMV, Rubeola, VIH.
Precisan tratamiento de soporte y sintomtico con reposicin hidroelectroltica,
analgesia y antipirticos as como antiemticos dependiendo de la sintomatologa
(ver frmacos y dosis en el tratamiento de M.A.B).
Si la sintomatologa del paciente y los datos del L.C.R (un perfil linfocitario con
glucosa normal) nos plantean la posibilidad de estar ante una meningitis aguda
vrica (M.A.V), hay siempre que tener en cuenta que es fundamental descartar la
posibilidad de una M.A.B decapitada u otras etiologas (ver descripcin del per-
fil linfocitario en pginas previas).
RECUERDA:
Todas las Meningitis Agudas (incluso las vricas) deben ingresar.
En caso de duda entre M.A.V y M.A.B extrae hemocultivos y comienza el trata-
miento antimicrobiano.
Meningitis subagudas-crnicas
As definimos a aquellos cuadros que tienen una duracin desde 3-7 das hasta 3 se-
manas (subagudo) o ms de 4 semanas (crnico).
Este grupo incluye meningitis virales y un gran nmero de meningitis bacterianas que
se presentan como subagudas. En Espaa y en enfermos no inmunodeprimidos las
causas ms frecuentes son:
Tuberculosis (40 %).
M.A.B decapitada.
Brucelosis.
B. burgdorferi (enfermedad de Lyme); criptococosis; sfilis; leptospirosis y otras.
Descartar, si procede, meningitis carcinomatosa y vasculitis.
Los datos epidemiolgicos son muy importantes cuando sospechamos uno de estos
cuadros.
La aproximacin diagnstica y las pruebas complementarias sern similares a las que
se especifican en los apartados de perfiles del L.C.R de meningitis agudas linfocitarias.
Si se llega a identificar la causa se comenzar tratamiento segn las siguientes reco-
mendaciones:
1) M.A.B decapitada: igual que en una M.A.B.
2) En la Meningitis por Brucella se puede optar por:
A) Doxiciclina 100 mg cada 12 h v.o i.v con Rifampicina 600 mg/da v.o i.v
con/sin Estreptomicina 1 gr i.m/da Gentamicina 5 mg/kg/da i.v.
B) Doxiciclina 100 mg cada 12 h v.o v.i.v con Cotrimoxazol (TMP-SMX). 5 mg
TMP/kg/6h i.v con/sin Rifampicina 600 mg/da v.o o i.v.
3) Enfermedad de Lyme: Ceftriaxona 2 gr i.v cada 12 horas.
4) Por su frecuencia, la meningitis tuberculosa merece un especial comentario:
410
Deberemos sospecharla en aquellos enfermos con historia previa o actual de po-

sible tuberculosis y en aquellos con contactos en su entorno o expuestos al bacilo,
tambin en enfermos inmunodeprimidos y debilitados crnicamente (alcohlicos,
diabticos) y en los pacientes con infeccin por VIH. Aunque lo habitual sera en-
contrar un L.C.R con una presin de apertura alta, opalescente, con pleocitosis de
50-500 clulas con predominio de M.N, hiperproteinorraquia y glucorraquia dis-
minuida (perfil linfocitario con glucosa baja) no es excepcional que, sobre todo,
en fases precoces encontremos otros perfiles.
El tratamiento de la meningitis tuberculosa debe iniciarse con un mnimo de tres
frmacos: Isoniazida (INH), Rifampicina (RIF) y Pirazinamida (PZN) a los que
habitualmente y en casos especiales se asocia un cuarto: Etambutol (ETB) o Es-
treptomicina (ES), dependiendo de la sensibilidad a la INH y RIF. No es excep-
cional que al principio el tratamiento deba administrarse por va parenteral, por
intolerancia oral, hasta poder dar tratamiento oral con la pauta habitual (en es-
te caso se administrara INH, RIF y ES i.v y posteriormente v.o. INH + RIF + PZN
+/- ETB ES).
Una vez ms el uso de los corticoides es un tema controvertido para los distintos
autores aunque en la actualidad se acepta su uso a las dosis antes comentadas
en las M.A.B.
Isoniazida: 5 mg/Kg/da. Dosis mxima 300 mg v.o en ayunas o v.i.v.
Rifampicina: 10 mg/kg/da. Dosis mxima 600 mg v.o en ayunas o v.i.v.
Pirazinamida: 25 mg/kg/da. Dosis mxima 2000 mg v.o en ayunas.
Etambutol: 25 mg/kg/da, mximo 1500 mg da v.o.
Estreptomicina: 15 mg/kg/da, mximo 1 gr da v.i.m o i.v.
Para evitar neuropatas se administrar Piridoxima (vit B6) 25-50 mg v.o al da.
ENCEFALITIS INFECCIOSA
Se denomina as a la inflamacin del encfalo, difusa o focal, de causa infecciosa.
Generalmente est producida por virus. Mencin especial se har en este captulo a
la "Encefalitis Herptica" ya que tambin se convierte en una URGENCIA MDICA y
se debe actuar inmediatamente como hemos descrito en las M.A.B.
La etiologa ms frecuente de las encefalitis infecciosas es la viral siendo los agen-
tes causales similares a los comentados en las M.A.V. Otras causas de meningo-
encefalitis pueden ser listeriosis, toxoplasmosis, criptococosis, tuberculosis (ms
frecuente en inmunodeprimidos), Rickettsias, Espiroquetas.
En pacientes que llegan del trpico pensar en Plasmodium falciparum y Arbovirus.
El cuadro clnico suele ser agudo-subagudo con fiebre, alteracin del nivel de
conciencia, meningismo, focalidad neurolgica (p.e: afectacin de pares cranea-
les, afasia, hemiparesia, alucinaciones), puede haber crisis comiciales. En caso de
existir adems afectacin medular (mielitis) podramos ver parlisis flcida, alte-
racin de la sensibilidad con un nivel sensitivo y disfuncin esfinteriana. Si se afec-
ta el hipotlamo podramos encontrar SIADH, diabetes inspida, hipertermia.
Por qu es la encefalitis herptica la ms importante ?
1.- El VHS-I es la causa de encefalitis espordica ms frecuente en nuestro medio.
2.- Produce una necrosis hemorrgica en lbulos temporales y frontales.
3.- Es la nica encefalitis viral que tiene un tratamiento eficaz.
4.- Sin tratamiento tiene una mortalidad del 70-80 %.
411
CAPTULO 58
Por todo ello es fundamental hacer un diagnstico precoz e iniciar el tratamiento lo

antes posible (muchas veces de forma emprica). La evolucin y el pronstico de la
enfermedad estn en relacin directa con el momento de inicio del tratamiento.
Si existe la sospecha de tener un enfermo con una encefalitis herptica habr
que realizar en el menor tiempo posible:
1. Aproximacin diagnstica:
Rpida Historia Clnica preguntando sobre antecedentes de enfermedades vi-
rales, TBC o sfilis previas, posibilidad de inmunodepresin o tratamientos de-
presores de la inmunidad, catarros, vacunaciones o infecciones intestinales pa-
sadas as como historia de viajes o contacto con animales.
Exploracin fsica y neurolgica completas (ver captulo 1) valorando signos
menngeos, rigidez de nuca, fondo de ojo, nivel de conciencia, pares cranea-
les, signos de focalidad neurolgica...
Se solicitar: ante la sospecha de una encefalitis siempre y de forma inmedia-
ta haremos TAC craneal o R.M.N craneal (de eleccin ya que es ms sensible
y precoz en el diagnstico) siendo necesarios hemograma y estudio de coagu-
lacin, bioqumica bsica (glucosa, iones urea), Rx trax, hemocultivos. Si exis-
tieran signos de afectacin medular focal se hara R.M.N medular para des-
cartar procesos que requieran ciruga.
Despus de hacer TAC o RMN, y si no hay contraindicacin se har P.L:
El perfil esperado en una encefalitis herptica es el linfocitario con glucosa normal o
baja (aunque es excepcional, y sobre todo en fases muy precoces de la enfermedad,
podramos obtener un L.C.R. normal). Lo ms caracterstico es encontrar un L.C.R con
presin de apertura elevada, claro, con pleocitosis de 10-1.000 clulas con predo-
minio M.N, presencia significativa de hemates (valorable sobre todo si la P.L no fue
traumtica), aumento de protenas y una glucorraquia normal o baja.
Se deber solicitar al laboratorio de Microbiologa la realizacin de PCR para los vi-
rus neurotropos (familia herpes, VIH); segn disponibilidad, deteccin de antgenos o
anticuerpos intratecales y cultivo para virus, adems de las determinaciones habitua-
les ante estos perfiles: cultivo, Gram, Ziehl y cultivo para micobacterias (ver descrip-
ciones en apartado de L.C.R en pginas anteriores).
Actualmente se acepta que la realizacin precoz de RMN y PCR del DNA de VHS en
LCR tiene una sensibilidad diagnstica prxima al 100% incluso en fases iniciales.
Es muy importante recordar que la presentacin clnica de las encefalitis herpticas,
a veces, no lo es en su "Forma Tpica": con fiebre (97%), alteracin del nivel de
conciencia (92%), cambios de personalidad y comportamiento (85%), cefalea con/sin
vmitos (81%), alteraciones del lenguaje (76%), crisis (67%), ataxia, hemiparesia,
afectacin de pares craneales, alucinaciones... y aparece en su "Forma Atpica" (20%
casos) como una encefalopata aguda o subaguda febril con alteraciones del nivel de
conciencia o del comportamiento (incluso como "verdaderos casos psiquitricos") en
ausencia de signos de focalidad neurolgica o crisis.
2.- Tratamiento en el rea de Urgencias:
Debe ser inmediato ante la sospecha de una encefalitis herptica (EH). Demorar
su inicio en espera de la realizacin de TAC o RMN conlleva un riesgo inacep-
table de morbi-mortalidad no asumible dada la baja toxicidad del Aciclovir.
Se administrar ACICLOVIR. La dosis es de 10 mg/ kg/ 8 horas (diluir en 250
ml de S. Salino y pasar en 60 min).
Si hay edema cerebral importante aadir Dexametasona comenzando con un
bolo inicial de 8-12 mg y posteriormente 4-6 mg / 6-8 horas.
412
RECUERDA;
Cuando ni la clnica, ni las pruebas de imagen, ni el perfil del L.C.R sean defini-
torios para una meningitis o encefalitis determinada, habr que considerar iniciar
tratamiento adems de con antibiticos con aciclovir y/u otros frmacos que cu-
bran Listeria, TBC, hongos segn la valoracin apropiada de cada caso.
ABSCESOS DEL S.N.C.

Los abscesos cerebrales son los ms frecuentes del SNC. No obstante, hay que re-
cordar que puede haber otras patologas en el SNC como abscesos medulares, epi-
durales intracraneales y espinales, tromboflebitis sptica intracraneal, empiemas epi-
durales intracraneales o espinales.
ABSCESO CEREBRAL (A.C):

Es aquella infeccin focal intracerebral que comienza como un rea localizada de
cerebritis y evoluciona a una coleccin de pus rodeada de una cpsula bien vas-
cularizada.
SIEMPRE deberemos buscar el origen ya que slo en el 20 % casos no se llega a
conocer; habr que descartar: 1.- Focos supurativos contiguos o regionales (si-
nusitis, otognico, dentario); 2.- Va hematgena desde focos a distancia (endo-
carditis, pulmonares); 3.- Relacionados con trauma o ciruga craneal previas.
1.- Aproximacin diagnstica:
Clnicamente hay que sospecharlo ante un cuadro progresivo, generalmente
subagudo, de cefalea, alteracin del nivel de conciencia, signos de focalidad
neurolgica, crisis; ojo! hasta en el 50% de los casos podemos no encontrar
fiebre y/o leucocitosis. Ante un cuadro as, deberemos hacer el diagnstico di-
ferencial con tumores cerebrales, meningoencefalitis virales y crnicas y hema-
tomas subdurales.
Se realizar: Historia Clnica (muy importante los antecedentes y situacin ba-
sal del enfermo) y exploracin fsica general (atencin a posibles focos crane-
ales y a distancia) y neurolgica detallada (captulo 1).
Siempre se solicitar TAC craneal con contraste o R.M.N craneal.
Adems, se requiere hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con glu-
cosa, iones y urea, hemocultivos y cultivos de los posibles focos, Rx de trax y
otras zonas dependiendo de la sospecha as como serologas y otras pruebas
(ecocardiograma, examen por O.R.L, etc ) segn las posibilidades etiolgicas.
La Puncin Lumbar no se realizar ya que es poco rentable microbiolgica-
mente y puede existir riesgo de herniacin.
2.- Tratamiento:
Mdico: segn los microorganismos y el foco ms probable.
Neuroquirrgico: necesario para drenaje y cultivo en la mayora de los casos.
Ante todo absceso cerebral siempre hay que comentar el caso con Neurociru-
ga aunque no se intervenga de forma inmediata como puede ocurrir en los ca-
sos de abscesos mltiples, abscesos menores de 2 cms. de dimetro, cerebritis
o localizacin inaccesible, donde se iniciara slo tratamiento antibitico.
A continuacin describiremos el tratamiento emprico, siempre va i.v, de los
abscesos cerebrales en funcin del foco y/o microorganismos posibles (M.P):
Si foco desconocido (M.P: Polimicrobianos) se comenzar con Ceftriaxona
(2 gr/12 h) Cefotaxima (2 gr/4 h) ms Metronidazol (10 mg/kg/8 h).
(Alternativa: Meropenem 1-2 gr/8 h con/sin Vancomicina 1-2 gr/12 h).
413
CAPTULO 58
Si Sinusitis como foco (M.P: Estreptococos, Anaerobios, H. Influenzae) se

inicia tratamiento con Ceftriaxona o Cefotaxima ms Metronidazol a las
dosis comentadas.
Si foco dentario (M.P: Estreptococos, Anaerobios): Cefotaxima o Ceftriaxo-
na ms Metronidazol igual que en los dos casos anteriores.
Si foco tico (M.P: Estreptococos, Anaerobios, Enterobacterias) Ceftriaxona
o Cefotaxima ms Metronidazol segn dosis ya sealadas. Si se sospecha
la participacin de Pseudomonas o se trata de un enfermo inmunodeprimi-
do sustituiremos la Ceftriaxona o Cefotaxima por Ceftazidima (2 gr/8 h) o
Cefepime (2 gr/12 h).
Si neurociruga o postraumatismo (M.P: S. aureus, S. epidermidis, Entero-
bacterias) se comenzar con Ceftazidima o Cefepime ms Metronidazol
(igual dosis comentadas) ms Vancomicina (1-2 gr/12 h).
Si alergia a Beta-lactmicos: Vancomicina (1-2 gr/12 h) + Aztreonam (1 gr
/8 h) Ciprofloxacino (400 mg/12 h) (o Levofloxacino 400 mg/12 h).
Si alergia a Metronidazol: Cloranfenicol (1 gr/6 h va i.m).
Se podra usar Meropenem para sustituir Cefalosporina de 3 + Metronidazol.
RECUERDA:
- Todas las infecciones del S.N.C (incluyendo las meningitis virales) deben ser in-
gresadas.
- Si existen dudas sobre la etiologa de una infeccin del S.N.C es conveniente co-
menzar un tratamiento con mltiples frmacos hasta que se asle el agente cau-
sal (p.e: Ceftriaxona + Ampicilina + Aciclovir + tratamiento para meningitis tu-
berculosa).
- Ante la sospecha de una infeccin del S.N.C es inadmisible no tratar de forma
inmediata.
- En una sospecha de MAB hay que extraer hemocultivos e iniciar el tratamiento
antibitico de forma emprica antes de hacer la P.L., si se va a demorar esta
prueba por cualquier motivo.
- Si un enfermo con/sin cefalea +/- fiebre nos plantea dudas se ingresar en ob-
servacin.
- En caso incierto entre M.A.V y M.A.B se tratar con antibiticos.
- Cuando se realice una P.L en Urgencias, el enfermo se quedar en observacin
manteniendo una va perifrica canalizada y reposicin hidroelectroltica, si
precisa, durante al menos 4 horas antes de ser dado de alta si procede (las 2
primeras en decbito).
- En una meningitis con lquido claro y glucosa baja habra que valorar incluir en
el tratamiento inicial Ceftriaxona, Aciclovir, antituberculosos y Ampicilina o Co-
trimoxazol.
- En pacientes con foco infeccioso ORL o paramenngeo y en los que se piensa
que existe afectacin menngea o encefaltica es imprescindible realizar TAC
craneal previo a la P.L.
414
BIBLIOGRAFA
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ce de Octubre". 4 ed, Madrid: MSD;1998. p. 421-431.
415
CAPTULO 59
Captulo 59
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
O. Lpez - Barrantes - F. Cuadra Garca - Tenorio
INTRODUCCIN
Infecciones de la piel y tejidos blandos son las que afectan a la epidermis, der-
mis, tejido celular subcutneo, fascia y tejido muscular, pudiendo incluir tambin
entre ellas las que afectan a los distintos anejos cutneos (folculo piloso, glndu-
las, etc.). Son infecciones relativamente frecuentes en nuestro medio y en especial
en sujetos con determinados factores de riesgo tales como edades extremas de la
vida, diabetes, inmunodepresin, problemas circulatorios o consumo de drogas
intravenosas; ser precisamente en estos casos en los que debamos tener un ma-
yor ndice de sospecha y pongamos especial atencin a la hora de elegir el tra-
tamiento adecuado dadas las potenciales complicaciones que pueden desarro-
llarse. Los aspectos particulares de las infecciones de los tejidos blandos en
usuarios de drogas por va parenteral se tratan en captulo aparte.
Ante un paciente que acude a Urgencias con clnica de infeccin de partes blan-
das, debemos plantearnos rpidamente una serie de preguntas cuyas respuestas,
aunque en un principio no nos conduzcan al diagnstico definitivo, nos pueden
ayudar a determinar la gravedad del proceso y por consiguiente la necesidad de
actuacin mdica y/o quirrgica inmediata:
- Se trata de un paciente con factores de riesgo conocidos para infecciones cu-
tneas?.
- Hay datos epidemiolgicos favorecedores de infeccin?. (Consumo de dro-
gas parenterales, edad de riesgo, alteraciones de la inmunidad).
- Es una infeccin superficial o afecta a capas ms profundas?.
- Hay datos clnicos o analticos de repercusin sistmica?.
- Es un cuadro de instauracin aguda o subaguda?.
- Ha realizado ya el paciente algn tratamiento?.
Estas cuestiones sern de gran utilidad en la aproximacin inicial al paciente y pro-
bablemente en la decisin sobre la necesidad de un ingreso hospitalario para diag-
nstico definitivo y tratamiento.
CLASIFICACIN
Segn el nivel de afectacin, describimos de forma resumida los principales tipos de
infeccin (no se tratarn las infecciones asociadas a mordeduras humanas o de ani-
males). [Figura 59.1, cuadro 59.1]
IMPTIGO: frecuente en nios y en relacin con hacinamiento y humedad; se tra-
ta de una vesculo - pstula que se rompe y origina una placa costrosa melicri-
ca, altamente contagiosa y pruriginosa.
ECTIMA: ampollas o pstulas en nmero escaso, que evolucionan a fase costrosa
y dejan una lcera necrtica con cicatriz residual; pueden cronificarse, especial-
mente en pacientes con problemas circulatorios de base. Una variedad produci-
da por Pseudomonas aeruginosa, denominado "Ectima Gangrenoso", afecta so-
bre todo a pacientes con compromiso inmunolgico (neutropenia, neoplasias
hematolgicas) y suele tener extensin drmica.
416
Figura 59.1
Cuadro 59.1: Localizacin y etiologa de las infecciones

LOCALIZACIN INFECCIN ETIOLOGA
Epidermis Imptigo Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus.
Epidermis - Dermis Ectima Streptococcus pyogenes.
Epidermis - dermis Ectima Gangrenoso Pseudomonas aeruginosa.
Streptococcus pyogenes,
Dermis Erisipela Staphylococcus aureus.
Staphylococcus aureus,
Tejido subcutneo Celulitis Streptococcus pyogenes.
Flora mixta (Anaerobios y
Tejido subcutneo Fascitis Necrotizante enterobacterias) o monomicrobiana
(Streptococcus).
Staphylococcus aureus ,
Msculo Piomiositis Streptococcus.
Msculo Gangrena Gaseosa Clostridium.
Foliculitis
Folculo Fornculo Staphylococcus aureus.
ntrax
Glndula apocrina Hidrosadenitis Staphylococcus aureus.
ERISIPELA: placa roja, edematosa, caliente, de borde neto y sobreelevado, en

ocasiones con componente hemorrgico o ampolloso, necrtico o costroso; se lo-
caliza preferentemente en miembros, asociada a fiebre elevada y moderada
afectacin del estado general. Suele afectar a pacientes con patologa de base
(compromiso linftico, insuficiencia venosa, diabetes, etc.)
417
CAPTULO 59
CELULITIS: eritema mal delimitado con edema y signos de inflamacin local, a ve-
ces con linfangitis y adenopatas regionales, que puede asociar fiebre, escalofr-
os y malestar general y en ocasiones complicaciones locales (tromboflebitis en
miembros inferiores, alteraciones neurolgicas en celulitis orbitarias). Tambin es
ms frecuente en pacientes con otras enfermedades crnicas
FASCITIS NECROTIZANTE: existen dos entidades diferentes: Fascitis tipo 1, pro-
ducida por flora mixta aerobia/anaerobia (ms frecuente en diabticos y tras
procedimientos quirrgicos), y la Fascitis tipo 2 producida por Streptococcus del
grupo A (puede afectar a sujetos previamente sanos). Son cuadros muy graves,
con rpida evolucin hacia la necrosis tisular en los planos fasciales; los cambios
en la piel pueden ser muy leves en las fases iniciales y el intenso dolor con pocos
signos locales deben elevar nuestra sospecha; cuando aparecen bullas hemorr-
gicas el proceso suele estar muy avanzado; las zonas que se hacen anestsicas
son la expresin de trombosis de los pequeos vasos del tejido profundo. La afec-
tacin sistmica es severa y puede evolucionar a shock sptico en pocas horas.
El desbridamiento quirrgico inmediato ante la sospecha de este cuadro es fun-
damental para reducir la mortalidad (de hasta un 70 % cuando no se realiza en
las primeras 24 36 horas).
PIOMIOSITIS: suele ser secundaria a la infeccin del msculo por va hematge-
na desde un foco a veces inaparente. En nuestro medio afecta ms frecuente-
mente a pacientes inmunodeprimidos y usuarios de drogas parenterales. La ma-
yora de los casos se presentan en la fase intermedia o supurativa, con fiebre,
dolor y a veces fluctuacin en msculos de los miembros.
GANGRENA GASEOSA: aparece tras contaminacin de heridas con tierra y otros
productos. La evolucin es rpida, con dolor muy intenso y sntomas de toxicidad
general. Hay formas de gangrena espontnea tras bacteriemia con puerta de en-
trada intestinal.
FOLICULITIS, FORNCULO Y NTRAX: se produce una ppula inflamatoria con
una pstula central donde pueden quedar restos del pelo; ocurre especialmente
en zonas de roce y en relacin con mala higiene o con tratamientos corticoideos
tpicos. Cuando la inflamacin se hace ms profunda provocando la destruccin
del folculo genera un ndulo rojo edematoso, doloroso, que puede abscesificar-
se y acompaarse de fiebre, denominndose fornculo. La coalescencia de va-
rios de ellos, con supuracin por varios orificios, se denomina ntrax.
HIDROSADENITIS: son ndulos inflamatorios, dolorosos, que se pueden abscesi-
ficar y posteriormente drenar un material purulento, dejando en su evolucin ci-
catrices y trayectos fistulosos. Ocurre en las regiones axilar e inguinal funda-
mentalmente, a menudo en relacin con uso de ropas ajustadas, obesidad o
depilaciones traumticas.
APROXIMACIN DIAGNSTICA EN URGENCIAS

Debe basarse en la clnica, comenzando por una anamnesis lo ms detallada po-
sible, con especial hincapi en los factores de riesgo del enfermo y las condicio-
nes favorecedoras ya sealadas.
A continuacin, una exploracin cuidadosa nos indicar el tipo de infeccin de
que se trata, si afecta a capas profundas y si hay repercusin general grave (da-
tos como fiebre muy elevada, hipotermia o estado confusional son de mal pro-
nstico). Como se ha sealado anteriormente, y dentro de un contexto adecuado,
un dolor desproporcionado ante leves cambios en la piel debe ponernos sobre la
418
pista de una fascitis necrotizante ya que es uno de los cuadros ms graves con
los que nos vamos a enfrentar.
Una batera analtica sencilla (hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica
bsica con iones, funcin renal, glucosa y CPK) nos informar de la posible re-
percusin sistmica (datos como la leucocitosis con neutrofilia o leucopenia, trom-
bocitosis o trombopenia importantes, hipoglucemia y alteraciones en la coagula-
cin son indicativos de ello y tienen valor pronstico); otros datos como la
hiperglucemia o la elevacin de las cifras de urea o creatinina pueden servir pa-
ra detectar patologas no conocidas hasta entonces e influir en la decisin sobre el
manejo del paciente; puede observarse hipocalcemia moderada y una elevacin
importante de la CPK ( 10 veces) en casos de miositis o fascitis necrotizante.
En el caso de que haya exudados visibles o zonas de fluctuacin debe tomarse
una muestra para tincin de GRAM y cultivo; si hay sintomatologa sistmica de-
ben obtenerse hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibitico.
Las exploraciones diagnsticas de imagen debern solicitarse de manera juicio-
sa y sern generalmente tiles cuando se sospeche afectacin de tejidos profun-
dos (as por ejemplo una TAC podr ser utilizada tanto para el diagnstico como
para realizar punciones aspiraciones con fines diagnsticos o teraputicos).
TRATAMIENTO
Ante una infeccin de partes blandas y tras la valoracin clnica inicial, debe es -
tablecerse la necesidad o no de abordaje urgente mediante puncin y drenaje
percutneos (o desbridamiento quirrgico del tejido desvitalizado en infecciones
ms profundas). No est justificado el retraso de una exploracin quirrgica an-
te la sospecha de fascitis necrotizante an cuando las tcnicas de imagen no se-
an concluyentes ya que el pronstico est directamente relacionado con la pre-
cocidad de la intervencin.
Si hay datos clnicos de afectacin sistmica severa o sepsis debe iniciarse inme-
diatamente el tratamiento mdico con antibiticos y lquidos intravenosos abun-
dantes. Debemos tener siempre presentes al seleccionar la pauta antibitica a los
microorganismos ms frecuentemente implicados en este tipo de infecciones (ha-
br que pensar por tanto en los cocos grampositivos como responsables nicos o
en combinacin con otras bacterias). La Clindamicina es superior a las penicili-
nas en el tratamiento de las infecciones estreptoccicas (no se ve afectada por el
tamao de la poblacin bacteriana y puede bloquear la produccin de diversas
toxinas y/o componentes de la pared celular que confieren virulencia a la bacte-
ria). En pacientes alrgicos a betalactmicos se plantear la utilizacin de Ma-
crlidos, Clindamicina o Glicopptidos segn los casos.
A continuacin se recogen algunas de las pautas de tratamiento antibitico ms
recomendadas (ver cuadro 59.2):
419
CAPTULO 59
Cuadro 59.2: Tratamiento de las infecciones de partes blandas

INFECCIN TRATAMIENTOS RECOMENDADOS
IMPTIGO Leve: higiene local con jabones antispticos y suero y antibitico tpico.
(Mupirocina 2 aplic./d ; cido fusdico 2 aplic./d.).
Moderado: antibiticos va oral: Cefalexina 250 mgs / 6h ; Cloxacilina
500 mgs 1 gr. /6-8 h; Azitromicina 500 mgs el primer da y 250 mgs dia-
rios posteriormente; Clindamicina 300 mgs/8 h.
FOLICULITIS Igual que el imptigo.
FORNCULO Y Aplicacin de calor hmedo y en ocasiones drenaje quirrgico.
NTRAX Antibiticos orales: Cloxacilina 500 mgs.-1 gr/6-8 h.; Cefalexina 500
mgs/6 h.; Clindamicina 300 mgs/8 h.
HIDROSADENITIS Aguda: NDULO: Triamcinolona intralesional 3-5 mgs/ml. diluidos con li-
docana; ABSCESO: igual ms drenaje y antibitico v.o. (ver forma crni-
ca).
Crnica: Antibiticos v.o.: Eritromicina 250-500 mgs/6 h.; Minociclina
100 mgs/12 h.
En casos severos: Isotretinoina v.o. 0,5 mg./ kg / d. durante 16 semanas.
ECTIMA Igual que el Imptigo.
ERISIPELA Leve: Amoxicilina 500-750 mgs/8h v.o; Amoxicilina/Clav. 500-875 mgs
/ 8-12 h v.o ; Clindamicina 300 mgs/8h v.o
Severa: Penicilina G 2 mill /4 h i.v ; Clindamicina 600 mgs/8 h i.v.
En caso de sntomas atpicos: Cloxacilina 500 mgs/6 h v.o. o Cefazolina
1gr./8 h i.v.
CELULITIS Leve: Tratamiento domiciliario: Cloxacilina 500 mgs/6 h. v.o
Severa: Cloxacilina 2 grs. / 4 h i.v. ; Cefazolina 2 grs/8 h i.v ;
Amoxicilina / clavulnico 1 gr. / 8 h. i.,v. o Clindamicina 600 mgs/8 h.
Si alergia a betalactmicos: Clindamicina; Vancomicina 1 gr/12 h. iv.
FASCITIS Tipo 1: Cefotaxima 2 grs/8 h i.v. o Ceftriaxona 2 grs. iv./24 h.+
NECROTIZANTE Clindamicina 600-900 mgs/8 h. i.v. o Metronidazol 500 mgs i.v./8 h.; Imi-
penem 500 mgs i.v/6 h o Meropenem 1 gr i.v./8h .
Tipo 2: Clindamicina 600-900 mgs/8 h. i.v. Si la etiologa no est clara
debe asociarse Cefalosporinas o Carbapenems.
PIOMIOSITIS Cloxacilina 2 grs/4 h. i.v. o Cefazolina 2 grs/8h. i.v.
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421
CAPTULO 60
Captulo 60
TTANOS. BOTULISMO. RABIA
MA Seplveda Berrocal
TTANOS
- El agente causal es Clostridium tetani productor de tetanospasmina (bloquea las
neuronas inhibitorias presinpticas medulares y del tronco cerebral). Suele aso-
ciarse a:
Herida cutnea o mucosa.
Quemaduras o congelacin.
Puncin hipodrmica (especialmente en CDVP).
Instrumentacin rectal, vaginal (parto y aborto) u oral.
- Es una enfermedad de declaracin obligatoria.
CLNICA
TTANOS GENERALIZADO:
Contracturas musculares de los maseteros (trismus) y de otros grupos muscu-
lares (faciales - "risa sardnica" - cuello, paravertebrales, abdominales y de
extremidades inferiores). Contracciones tnicas episdicas generalizadas y
dolorosas (opisttonos). Hiperreflexia y clonus.
Disfuncin autonmica: hipertensin y taquicardia sostenidas o lbiles, arrit-
mias (taquicardia ventricular o supraventricular paroxstica, bradicardia), dia-
foresis, hipertermia, vasoconstriccin perifrica.
Nivel de conciencia normal.
TTANOS LOCALIZADlO:
Ceflico: paresia o parlisis de la musculatura facial y ms raramente de la
lengua, faringe y ocular externa.
Otras localizaciones: rigidez de los msculos prximos a una herida con do-
lor, paresia e hiperreflexia local. Contracciones tnicas episdicas de la mus-
culatura afecta.
Analtica bsica: hemograma, iones, urea, glucosa, calcio, CPK y gasometra ar-
terial.
Determinacin del ttulo de anticuerpos antitoxina tetnica en suero.
Tincin de Gram y cultivo en medio aerobio y anaerobio de muestras de exuda-
do de la eventual puerta de entrada.
Rx de trax y abdomen.
TRATAMIENTO
Gammaglobulina humana antitetnica: la dosis de 500 UI i.m. es igual de eficaz
que las dosis de 3.000 UI recomendadas habitualmente.
Tratamiento antibitico:
- De eleccin: Metronidazol 500 mgs/8 horas i.v.
- Alternativa: Doxiciclina 100 mgs/12 horas i.v. o Clindamicina 600 mgs/8h iv.
Administracin de benzodiacepinas (por ejemplo Midazolam) por via i.v. para
controlar los espasmos. (Dosis recomendadas en captulo 108).
422

Todos los pacientes con criterios clnicos de ttanos deben ingresar en UVI.
PROFILAXIS ANTITETNICA
Persona no vacunada, vacunacin dudosa o con menos de 3 dosis: vacuna an-
titetnica (Toxoide tetnico Leti ): dosis de 0.5 mm3 a los 0, 1 y 12 meses + in-
munoglobulina especfica i.m. (250 UI en nios y 500 UI en adultos). La vacuna
y la inmunoglobulina deben administrarse con jeringas y agujas distintas y en lu-
gares separados.
Persona vacunada: vacunar si hace ms de 5 aos de la ltima dosis.
Todos los pacientes con un ttanos clnico deben ser inmunizados durante la convale-
cencia de la enfermedad.
BOTULISMO
El agente causal son las cepas de Clostridium botulinum productoras de toxina botu-
lnica. Se asocia a:
Alimentos (botulismo alimentario: alimentos contaminados con toxina preforma-
da).
Heridas infectadas (botulismo de heridas).
Colonizacin del tubo digestivo con esporas botulnicas y produccin de toxinas in
vivo (botulismo en lactantes de menos de 6 meses o casos espordicos en adultos).
Es una enfermedad de declaracin obligatoria.
CLNICA
Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos, diarrea.
Disfuncin de pares craneales: diplopia, disartria, disfagia, ptosis palpebral, de-
bilidad o parlisis facial.
Sntomas de bloqueo parasimptico: visin borrosa, midriasis arreactiva, se-
quedad de boca, leo, retencin de orina.
Parlisis flccida simtrica descendente.
Cursa con nivel de conciencia normal, ausencia de fiebre y de alteraciones sen-
sitivas.
Analtica bsica: hemograma, iones, urea, glucosa, calcio y gasometra arterial.
Determinacin de la toxina botulnica en sangre, heces y muestras de alimentos.
Cultivo en medio aerobio y anaerobio de heces o del exudado de una herida.
El electromiograma es una prueba til para confirmar el diagnstico de botulismo.
TRATAMIENTO
Eliminacin de la toxina del tracto gastrointestinal (lavado gstrico si la ingestin
ha ocurrido unas horas antes o enemas si han pasado das). Se debe descartar
leo paraltico.
El tratamiento antibitico slo est indicado en el botulismo originado en heridas
( y an as su eficacia es desconocida).
- De eleccin: Penicilina G sdica 2-4 millones UI/4 horas i.v.
- Alternativa: Metronidazol 500 mgs/8 horas i.v.
423
CAPTULO 60
Administracin de antitoxina trivalente (A,B,E) equina (Liosiero): indicada en el

botulismo alimentario y en el originado en heridas. No revierte la parlisis pero
evita su progresin. Antes de administrarse se deben extraer muestras de suero
para deteccin de la toxina y realizar una prueba cutnea para descartar hiper-
sensibilidad. Se administra por va intradrmica 0.1 ml de una dilucin 1:100 de
antitoxina en suero fisiolgico (0.05 ml de una dilucin 1:1.000 si existen ante-
cedentes de atopia) y se valora como positiva la aparicin de una ppula urtica-
riforme en los 30 minutos siguientes. Una prueba negativa no excluye la apari-
cin de enfermedad del suero. Si no aparece reaccin de hipersensibilidad se
administra un vial i.v. y otro vial i.m. (para un adulto).

Todos los pacientes con sospecha de botulismo deben ingresar en un hospital (prefe-
riblemente con UVI disponible).
RABIA
El agente causal es el virus de la rabia. La infeccin se produce cuando piel no intac-
ta o las mucosas son expuestas a un lquido orgnico (generalmente saliva, pero tam-
bin lquido cefalorraqudeo o tejido cerebral) de un animal infectado.
La exposicin al virus puede ser por:
Mordedura: Animales salvajes (coyotes, zorros, murcilagos, roedores) o doms-
ticos (perros, gatos, caballos, cerdos).
Sin mordedura. La exposicin de piel y mucosa intactas a orina, sangre o heces
no se considera de riesgo.
Es una enfermedad de declaracin obligatoria.
CLNICA
Produce una encefalomielitis de evolucin fatal.
Dolor o parestesias en la herida por mordedura.
Sntomas neurolgicos: hiperactividad, hidrofobia, erofobia, hiperventilacin, hi-
persalivacin, inestabilidad autonmica, parlisis ascendente y finalmente coma.
TRATAMIENTO
Sintomtico, pero la evolucin es uniformemente fatal salvo casos excepcionales.
PROFILAXIS POST - EXPOSICIN

Limpiar cualquier herida con agua, jabn y povidona yodada (o cualquier otro agen-
te virucida). Valorar profilaxis de ttanos y tratamiento antibitico de la herida por
mordedura.
Pacientes no vacunados:
Inmunoglobulina antirrbica (Imogan rabia ). Se puede administrar dentro de

la primera semana de exposicin. La dosis es de 20 UI / kg. (la mitad de la

dosis i.m. y la otra mitad infiltrada alrededor de la herida).
Vacuna: Vacuna antirrbica Merieux 1ml i.m. el primer da y 1 ml los das 3,

7, 14 y 28 (administrada en el deltoides).
Pacientes vacunados:
Vacuna: 1ml el primer da y a los 3 das.
424

Todos los pacientes con sospecha de rabia deben ingresar en el Hospital (preferible-
mente con UVI disponible).
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Duane R. Rabies in Primary Care. Clinician Reviews, 9 (7): 55-68, 1999
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425
CAPTULO 61
Captulo 61
VALORACIN DEL PACIENTE CONSUMIDOR
DE DROGAS POR VA PARENTERAL
CON FIEBRE EN URGENCIAS
R. Crespo Moreno - F. Cuadra Garca - Tenorio
INTRODUCCIN
Los consumidores de drogas por va parenteral (CDVP) son pacientes de muy dif-
cil manejo tanto en Atencin Primaria como Especializada debido a las mltiples
condiciones socioeconmicas adversas que concurren en ellos. Cuando consultan
en los Servicios de Urgencias de los hospitales, las dificultades a veces se multipli-
can porque las patologas que presentan son en ocasiones graves y los datos cl-
nicos disponibles son generalmente escasos y poco precisos. Por todo ello es im-
portante tener un esquema prctico de abordaje a estos enfermos que nos permita
en poco tiempo valorar la situacin, orientar el diagnstico y decidir si es preciso
o no su ingreso hospitalario.
En los ltimos aos hemos asistido a cambios en los hbitos de los toxicmanos,
en parte al menos influido por el temor a la infeccin por VIH. Se ha podido apre-
ciar un descenso en el consumo de las drogas por va intravenosa y un incremen-
to en el consumo de cocana y herona inhaladas. Como consecuencia de ello, el
nmero de infecciones asociadas a la drogadiccin por va parenteral se ha re-
ducido de forma considerable (no as las infecciones que estos pacientes presen-
tan por otro tipo de motivos; malas condiciones higinicas, tabaquismo, promis-
cuidad sexual, etc.).
Pasamos a continuacin a repasar algunos de los sndromes infecciosos ms fre-
cuentes y las etiologas ms probables a sospechar:
SNDROMES CLNICOS
A) FIEBRE E INFILTRADOS PULMONARES:

Infecciones respiratorias bajas: estos pacientes, en relacin con el frecuente hbi-
to del tabaquismo pueden presentar cuadros infecciosos habituales como bronqui-
tis agudas o neumonas por microorganismos comunes de la comunidad (S. pneu-
moniae, H. influenzae, Mycoplasma, etc.). No debe olvidarse el posible origen
aspirativo de los infiltrados en pacientes con frecuentes episodios de disminucin
del nivel de conciencia como consecuencia de la toxicomana.
Embolismos pulmonares spticos: se presentan en el seno de bacteriemia con o
sin endocarditis derecha o tromboflebitis sptica. Pueden apreciarse varios infil-
trados (en ocasiones redondeados y a veces peor definidos) de localizacin peri-
frica que cuando se acompaan de cavitacin son prcticamente diagnsticos.
Tuberculosis pulmonar: los hbitos de vida e higiene deficientes hacen a estos pa-
cientes candidatos a ella. Un infiltrado apical con signos de cavitacin debe supo-
ner una fuerte sospecha y hacernos actuar de inmediato para evitar contagio a
otros pacientes o al personal sanitario de Urgencias.
426
B) INFECCIONES DE PARTES BLANDAS Y OSTEOARTICULARES:

Celulitis, abscesos, fascitis y miositis: las zonas de venopuncin son la puerta
de entrada de los microorganismos (S. aureus, S. pyogenes, etc.) que fre-
cuentente colonizan la piel de estos pacientes. Otros microorganismos fre-
cuentemente implicados son los bacilos Gram (-) y Pseudomonas procedentes
de la contaminacin de los materiales empleados en la preparacin de la dro-
ga. Por lo general, una exploracin cuidadosa de los miembros revelar en las
infecciones superficiales signos clnicos de sospecha (induracin, fluctuacin,
cordn venoso palpable). Deben palparse los pulsos perifricos (su ausencia
hara sospechar embolismo arterial en el seno de una endocarditis izquierda) y
buscar masas pulstiles (sugestivas de aneurismas). Especial inters tiene el des-
cartar abscesos del cuello y del tringulo femoral ante el riesgo de extensin al
mediastino y el espacio retroperitoneal respectivamente. La presencia de foli-
culitis en cuero cabelludo y en la zona de la barba debe hacernos sospechar la
presencia de candidemia. Debe tomarse material para tincin y cultivo de las
zonas accesibles. Cuando haya sospecha de infecciones profundas (fascitis ne-
crotizante, miositis) habr que recurrir a tcnicas de imagen (ecografa o TAC)
para confirmar el diagnstico; en el mismo acto de la exploracin puede reali-
zarse toma de material de los tejidos afectados mediante aguja fina. En las for-
mas necrotizantes la cocana juega un papel favorecedor por la vasoconstric-
cin (en el captulo sobre infecciones de piel y tejidos blandos se detallan las
formas clnicas de fascitis necrotizante y su abordaje dignstico). No debe ol-
vidarse la posibilidad de ttanos.
Artritis sptica y osteomielitis: en el seno de una bacteriemia con probable
puerta de entrada en la piel puede desarrollarse una infeccin a distancia en
localizaciones del esqueleto axial o articulaciones perifricas. Inicialmente pue-
de manifestarse como dolores articulares o en espalda, no infrecuentemente sin
fiebre o slo con febrcula. En el caso de la artritis, la rodilla y la cadera son
las afectadas con mayor frecuencia, sin olvidar la esternoclavicular y esterno-
costal (estas ltimas bastante frecuentes en el sndrome de candidemia disemi-
nada). En el caso del esqueleto axial, pensar en la afectacin de la columna
cervical (a veces por contigidad desde tejidos blandos del cuello). Otro cua-
dro caracterstico aunque infrecuente es la artritis de la snfisis pbica (la in-
yeccin en la ingle o venas del pene puede conducir a obstruccin de venas
plvicas, lo que favorece el estasis venoso y consecuentemente la infeccin). De
nuevo, son los cocos Gram (+) los microorganismos ms frecuentemente impli-
cados.
C) CANDIDIASIS DISEMINADA:
Es un sndrome que merece ser considerado aparte, ya que a pesar de la escasa
frecuencia, es lo suficientemente caracterstico como para ser reconocido con fa-
cilidad en el contexto apropiado. La funguemia se produce como consecuencia de
la contaminacin con Candida albicans del limn utilizado para diluir la herona
marrn. A las 48 72 horas de la inyeccin el paciente presenta fiebre y a con-
tinuacin (en el plazo de das o semanas) y con frecuencia variable: foliculitis del
cuero cabelludo y la zona de la barba, osteocondritis costal y afectacin visual por
coriorretinitis. Ante la presencia de ndulos dolorosos en cuero cabelludo, dolor
en zonas condrocostales y prdida de visin (suele acompaarse de exudados
blanquecinos en el examen de fondo de ojo) debe sospecharse fuertemente y pro-
427
CAPTULO 61
cederse a la obtencin de hemocultivos para hongos as como al inicio de trata-

miento especfico. Hay que sealar que en adictos que consumen herona marrn
diluida con limn, la foliculitis estafiloccica es menos frecuente ya que el limn
tiene propiedades antibacterianas. Debe tenerse en cuenta que esta candidemia
es muy diferente, en cuanto al mecanismo de produccin y repercusin clnica, a
la que presentan los pacientes con neoplasias hematolgicas en tratamiento con
quimioterapia de induccin.
D) FIEBRE SIN FOCALIDAD:

Bacteriemia transitoria: en la mayora de los casos producidas por cocos Gram
(+), sobre todo S. aureus. Generalmente sin repercusin clnica, se produce tras la
entrada al torrente sanguneo de la flora cutnea colonizadora en el momento de
la inyeccin. Los pacientes suelen estar familiarizados con el hecho de presentar
fiebre durante varias horas y no suelen consultar por ello.
Endocarditis: la frecuencia de Endocarditis en toxicmanos no es muy elevada (se
estima en 1.5 20 por 1.000 adictos al ao) pero es muy importante pensar en
ella cuando los sntomas sean inespecficos y no haya otra clara focalidad infec-
ciosa ante las importantes repercusiones que pueden tener. Como ya se ha sea-
lado, el consumo de cocana i.v. es un factor predisponente para endocarditis de-
bido al vasospasmo y dao tisular resultante que ella produce.
La endocarditis derecha representa el 5 10 % del total de casos en la poblacin ge-
neral; sin embargo en los adictos a drogas parenterales suponen hasta el 76 %.
Se han propuesto varias teoras para explicar la mayor predisposicin de los toxic-
manos a padecer endocarditis derecha: 1) Dao endotelial valvular por talco y otros
contaminantes de la droga, 2) Vasospasmo y formacin de trombos, 3) Hipertensin
pulmonar inducida por las drogas que favorece las turbulencias en el corazn dere-
cho, 4) Interacciones especiales entre ciertos microorganismos y el endotelio de cavi-
dades derechas, 5) Disrregulacin inmune de pacientes adictos con o sin infeccin
VIH. Ninguno de los mecanismos propuestos parece por s solo justificar dicha pre-
disposicin. El agente etiolgico ms frecuentemente responsable es S. aureus (50
60 %). Las manifestaciones clnicas pueden ser exclusivamente fiebre y afectacin del
estado general, sobre todo, en fases iniciales en la que los soplos an no son audi-
bles; posteriormente pueden observarse signos de insuficiencia cardaca derecha co-
mo consecuencia de dao valvular tricuspdeo. Como complicacin tambin pueden
aparecer embolismos spticos pulmonares, segn hemos comentado anteriormente.
En cuanto a la endocarditis izquierda (mitral y artica) debe sospecharse tambin y
tratar de identificar soplos y fenmenos emblicos perifricos (ndulos en pulpejos de
los dedos, hemorragias retinianas, etc.). La mortalidad de la endocarditis izquierda
es muy superior, sobre todo cuando el agente causal es P. aeruginosa y hongos, apa-
reciendo signos de fallo cardaco que no infrecuentemente requieren ciruga con ca-
rcter de urgencia.
Cuando un paciente consumidor de drogas i.v. acuda a Urgencias con fiebre y no
haya una causa clara que lo explique, la endocarditis infecciosa debe estar siempre
muy alta en la lista de los posibles diagnsticos. Ello nos debe llevar a actuar con
celeridad, obteniendo al menos 2 hemocultivos en poco tiempo e iniciar tratamiento
antibitico por va intravenosa. Adems deber solicitarse una batera analtica ele-
mental y una radiografa de trax. Debe realizarse un ecocardiograma transtorci-
co lo antes posible.
428
E) FIEBRE Y DISMINUCIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA:

Las causas ms frecuentes de alteracin del nivel de conciencia en toxicmanos son
de causa no infecciosa; son debidas a intoxicaciones agudas por drogas y secunda-
rias a traumatismos craneales. No obstante hay una serie de causas infecciosas que
tambin debemos considerar:
Sepsis grave.
Meningitis aguda o microabscesos cerebrales: son complicaciones de endocar-
ditis izquierdas.
Abscesos cerebrales de origen pigeno o fngico: poco frecuentes.
El abordaje diagnstico debe hacerse como en pacientes no adictos, valorando la re-
alizacin de TAC craneal y/o puncin lumbar segn los casos y tras obtener datos de
familiares o acompaantes del enfermo que permitan orientar el cuadro clnico.
CAUSAS NO INFECCIOSAS DE FIEBRE

Sustancias estimulantes del SNC como cocana y anfetaminas pueden causar eleva-
cin de la temperatura por accin sobre el hipotlamo; asmismo, los pirgenos de la
droga pueden producir reacciones febriles de naturaleza no infecciosa (el llamado
sndrome msculo esqueltico en relacin con herona marrn se debe a un fen-
meno de hipersensibilidad).
ABORDAJE DIAGNSTICO
Ante un paciente consumidor de drogas parenterales que acude al Servicio de Ur-
gencias con fiebre debemos realizar una anamnesis dirigida lo ms exhaustiva posi-
ble y recoger adems una serie de datos que posteriormente nos podrn orientar so-
bre el origen del sndrome clnico:
Tiempo de evolucin de la fiebre (aguda o subaguda).
Tipo de droga utilizada y tiempo de evolucin de la drogadiccin (el consumo de
herona se asocia con candidemia y la utilizacin de cocana i.v. hace ms pro-
bable una endocarditis).
Hbito o no de compartir jeringuillas.
Con respecto a la exploracin fsica deberemos poner especial atencin a:
Signos de venopunciones recientes. Deben examinarse otros lugares menos habi-
tuales de punciones (venas del cuello, tringulo femoral); se conocen como "hue-
cos de disparo."
Presencia de lceras, heridas o signos de celulitis.
Aspecto de las venas perifricas (flebitis sptica?).
Examen del cuero cabelludo y zona de la barba (foliculitis?).
Soplos cardacos.
Signos de bacteriemia (hipotensin, escalofros, sudoracin).
Examen del fondo de ojo en busca de exudados.
Datos fsicos de infeccin por VIH no conocida (adenopatas, muguet, lesiones ex-
tensas de dermatitis seborreica).
Tras la recogida de la Historia Clnica y la realizacin de una exploracin general y
neurolgica completas, pasaremos a solicitar las exploraciones de laboratorio o de
imagen pertinentes: en general, hemograma y bioqumica elemental pueden conside-
rarse tiles en todos los casos. Las pruebas de coagulacin deben solicitarse si se sos-
pecha sepsis y un elemental de orina puede orientar en ciertos casos (piuria, hema-
turia en casos de endocarditis, etc.). La solicitud de otras pruebas de laboratorio (CPK,
enzimas hepticas) debe estar justificada por sospecha de sndromes concretos (rab-
429
CAPTULO 61
domiolisis, fallo heptico, etc.). En presencia de fiebre y sospecha de bacteriemia se

proceder a la obtencin de 2 hemocultivos segn tcnica habitual. En cuanto a las
pruebas de imagen, una radiografa de trax en 2 proyecciones es recomendable en
casi todos los casos; la solicitud en Urgencias de otras exploraciones radiolgicas
(ecografas, TAC) debe estar siempre justificada. Segn se coment en el apartado
correspondiente, debe obtenerse material para cultivo cuando existan colecciones o
zonas abscesificadas accesibles.
MEDIDAS TERAPUTICAS
Las medidas iniciales de tratamiento en pacientes toxicmanos infectados son si-
milares a las que se deben tomar en otros tipos de enfermos; as por ejemplo, en
caso de presentar signos de sepsis debe iniciarse la administracin de lquidos i.v.
y tras la obtencin de muestras para analtica y hemocultivos proceder al inicio del
tratamiento antibitico.
A la vista de lo comentado hasta ahora, debemos tener en cuenta que debido a la
presencia de cocos Gram (+) y en concreto S. aureus en la mayora de los proce-
sos (infecciones de partes blandas, osteomielitis, bacteriemia y endocarditis) el r-
gimen antibitico emprico inicial debe contener un frmaco con actividad anties-
tafiloccica y de ellos Cloxacilina es el de eleccin; las dosis sern de 2 gramos
i.v. cada 4 horas en las formas clnicas severas. En casos menos graves y para ad-
ministracin oral pueden utilizarse Cloxacilina, Clindamicina y Cotrimoxazol. En
caso de alergia a Penicilina o probabilidad de infeccin por cepas resistentes a
meticilina (SAMR) elegiremos Vancomicina. En caso de sospechar endocarditis se
asociar Gentamicina a dosis habituales aunque no est demostrado que sea ms
eficaz que Cloxacilina sola en endocarditis derecha.
En caso de infecciones respiratorias bajas u otros procesos focales, el tratamiento
no ser muy diferente al requerido por pacientes no adictos.
La coexistencia de infeccin por VIH en pacientes toxicmanos nos obligar a am-
pliar el espectro de diagnsticos posibles (considerar incluso la primoinfeccin por
VIH ante un cuadro febril de tipo gripal o mononuclesico). Las complicaciones in-
fecciosas secundarias a la infeccin por VIH son tratadas en captulo aparte.
No debemos olvidar por ltimo que estos enfermos, adems de las infecciones que
hemos tratado aqu, pueden padecer el resto de las patologas que afectan a la
poblacin general y habr que tener presente las enfermedades infecciosas con al-
ta prevalencia en la zona (Brucelosis, Rickettsiosis, etc.).
BIBLIOGRAFA:
Sterbach G, Moran J, Eliastam M: Heroin addiction: Acute presentation of medical compli-
cations. Ann Emerg Med 1980; 9: 161-169.
Marantz PR, Linzer M, Feiner CJ, et al.: Inability to predict diagnosis in febril intravenous
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Mir J. M., et al.: Infecciones en drogadictos. En: Perea, E. J. (eds): Enfermedades infeccio-
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Frontera Jennifer A.: Right Side Endocarditis in injection drug users: Review of proposed
mechanism of pathogenesis. Clin Infect Dis 2000; 30: 374-9.
431
CAPTULO 62
Captulo 62
EVALUACIN EN URGENCIAS DEL PACIENTE
CON INFECCIN POR VIH
R. Crespo Moreno - A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
Por qu puede consultarnos un paciente con infeccin por VIH?
- Por complicaciones derivadas de su infeccin, fundamentalmente infecciosas.
- Por efectos secundarios de los frmacos que toma.
- Por cualquier otra enfermedad no relacionada con la infeccin por el VIH.
En este captulo nos ocuparemos de las dos primeras situaciones. Algunos de los al-
goritmos diagnsticos que presentaremos obviamente no se pueden desarrollar com-
pletamente en el Servicio de Urgencias.
Algunas consideraciones de la Historia Clnica y la exploracin fsica:
Prctica de riesgo: determinadas complicaciones como el Sarcoma de Kaposi son
ms frecuentes en homosexuales; otras como la neumona bacteriana o la tuber-
culosis son ms frecuentes en consumidores de drogas.
Exposiciones ambientales: viajes, animales, pacientes con tuberculosis.
Frmacos que toma: entre ellos la profilaxis primaria y secundaria de infecciones
oportunistas y si las toma bien.
Informes recientes sobre niveles de linfocitos CD4 y carga viral: en ninguna otra
enfermedad hay tan buena correlacin entre el grado de inmunosupresin medi-
do por la cifra de linfocitos CD4 y la aparicin de determinadas infecciones opor-
tunistas (cuadro 62.1).
Cuadro 62.1: Correlacin de complicaciones con linfocitos CD4
Linfocitos CD4/mm3 Infecciones No infecciones
> 500 Sndrome retroviral agudo Linfadenopata persistente
Vaginitis Candida Polimiositis
Meningitis crnica
Guillain-Barr
200-500 Neumona bacteriana Neoplasia de crvix intraepitelial
TBC pulmonar Cncer de crvix
Sarcoma de Kaposi Neumonitis linfoctica
Herpes zster Mononeuropata mltiple
Candidiasis oral Anemia
Leucoplasia oral vellosa Trombopenia inmune (PTI)
< 200 PCP Wasting syndrome
Esofagitis Candida Linfoma B
Herpes simple diseminado Cardiomiopata
Toxoplasmosis Neuropata perifrica
Criptococosis Demencia-VIH
Criptosporidiosis Linfoma del SNC
LMP Nefropata-VIH
TBC extrapulmonar
< 50 Enfermedad por CMV
MAC diseminada
En el cuadro 62.2 presentamos la clasificacin de los CDC que utilizamos desde 1993
basada en las complicaciones de la enfermedad y en el nivel de linfocitos CD4 /mm3.
En los tres cuadros siguientes se enumeran las enfermedades incluidas en cada una
de las categoras clnicas.
432
Cuadro 62.2:
Clasificacin de la infeccin por VIH Cuadro 62.5: Categora clnica C.
Categora de Categoras clnicas 1. Candidiasis esofgica, traqueal, bronquial o

Linfocitos CD4 A B C pulmonar.
2. Carcinoma invasivo de crvix.
1 > 500 ( 29%) A1 B1 C1 3. Coccidiodomicosis diseminada (localizacin
2 200-499 (14-28%) A2 B2 C2 diferente de pulmn, ganglios cervicales o hi-
liares).
3 < 200 (< 14% ) A3 B3 C3 4. Criptococosis extrapulmonar.
5. Criptosporidiasis, con diarrea de > de un
Consideramos SIDA los casos includos mes de duracin.
en la zona sombreada 6. Infeccin por CMV en cualquier rgano dife-
rente de hgado, bazo o ganglios linfticos.
Cuadro 62.3: Categora clnica A 7. Infeccin por el virus del herpes simple con
lcera mucocutnea de ms de un mes de
1. Infeccin asintomtica. duracin; o bronquitis, neumonitis o esofagi-
2. Infeccin aguda por VIH. tis de cualquier duracin.
3. Linfadenopata generalizada. 8. Histoplasmosis extrapulmonar.
9. Encefalopata por el VIH.
10. Wasting syndrome.
Cuadro 62.4: Categora clnica B 11. Isosporidiasis con diarrea de ms de un mes
de duracin.
1. Angiomatosis bacilar. 12. Sarcoma de Kaposi.
2. Candidiasis oral.
3. Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuen- 13. Linfoma cerebral primario.
te o que responde mal al tratamiento. 14. Linfoma inmunoblstico o equivalente.
4. Displasia cervical (moderada o grave) o car- 15. Linfoma de Burkitt o equivalente.
cinoma in situ. 16. Infeccin por Mycobacterium avium o M.
5. Fiebre (> 38.5C) o diarrea de ms de un mes
de evolucin. kansasii diseminada.
6. Leucoplasia oral vellosa. 17. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
7. Herpes zster (2 episodios o uno que afecte a 18. Nocardiosis.
ms de un dermatoma ). 19. Neumona por Pneumocystis Carinii.
8. Prpura trombocitopnica inmune.
9. Listeriosis. 20. Neumona bacteriana recurrente.
10. Enfermedad inflamatoria plvica, sobre todo 21. Leucoencefalopata multifocal progresiva.
si se complica con abscesos tubo ovricos. 22. Sepsis recurrente por Salmonella no typhi
11. Neuropata perifrica. 23. Toxoplasmosis cerebral.
12. Otras enfermedades cuyo curso clnico o trata-
miento se complica por la infeccin por el VIH. 24. Estrongiloidosis extraintestinal.
Tomadas de referencia 1.
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Las infecciones respiratorias suponen una de las causas ms frecuentes de consulta en
el Servicio de Urgencias de los pacientes con infeccin por VIH. La forma de presen-
tacin clnica, la radiografa de trax y la situacin inmunitaria del paciente, si la co-
nocemos, pueden orientarnos hacia la posible etiologa y ayudarnos a elegir el tra-
tamiento emprico (Figura 62.1). Revisaremos las ms frecuentes:
Bronquitis y neumona bacteriana: la forma de presentacin es aguda con fiebre, leu-
cocitosis y en el caso de Neumococo con un alto porcentaje de casos con bacteriemia
(60-70%). Las bacterias ms frecuentes son: Neumococo, H influenzae, S. aureus y en
fases avanzadas P. aeruginosa. Aunque L. pneumophila es mucho ms frecuente en los
pacientes con SIDA que en la poblacin general, sigue siendo una causa poco frecuen-
te de neumona en estos pacientes. Considerar la posibilidad de aspiracin sobre todo
en consumidores de drogas o alcohol. Desde el punto de vista radiolgico lo ms fre-
cuente es observar una consolidacin lobar o una bronconeumona; en fases avanza-
433
CAPTULO 62
das pueden presentarse como infiltrados pulmonares bilaterales indistinguibles de la

neumona por P. Carinii (PCP); en este ltimo caso es ms frecuente aislar H. influen-
zae. En cuanto al tratamiento, si el cuadro es tpico recomendamos Amoxicilina-Cla-
vulnico o una Cefalosporina de segunda generacin hasta tener resultados de los
estudios microbiolgicos. En pacientes graves es mejor utilizar una Cefalosporina de
tercera o cuarta generacin o Levofloxacino. Si hay sospecha de infeccin por Le-
gionella administraremos Azitromicina, Claritromicina o Levofloxacino. Si se presen-
ta con infiltrados pulmonares bilaterales planteando diagnstico diferencial con PCP
es mejor asociar a lo anterior TMP-SMX hasta tener los estudios microbiolgicos.
Figura 62. 1: Algoritmo diagnstico ante un paciente con infeccin por el VIH
que consulta por sntomas respiratorios
Sntomas pulmonares
Rx normal Rx anormal
Infiltrados Consolidacin Infiltrado

PO2 < 80 mmhg intersticiales neumnica cavitado
Saturacin <90% bilaterales Bronconeumona
Inducir Hemocultivos Esputo:

Normal Anormal esputo Examen esputo Bacterias
Cultivo esputo Micobacteria
Hongos
Nocardia
Seguimiento Positivo Negativo o no Tto.

para PCP consecutivo antibitico
Progresa el No Dx
Gasometra basal Broncoscopia infiltrado Dx
(si no est hecha) LAB +/- biopsia
Broncoscopia Tratamiento
Tratar PCP No PCP
Modificada de referencia 3.
La tuberculosis puede aparecer tambin en cualquier momento de la evolucin

(ms entre 200-300 CD4); no es infrecuente la presentacin extrapulmonar. El cur-
so clnico puede ser subagudo o crnico y a veces asintomtico. La imagen radio-
lgica tiende a correlacionarse con el nivel de CD4: con ms de 200 tienen con
ms frecuencia un patrn de tuberculosis post-primaria con infiltrados en lbulos
superiores o cavitacin; con menos de 200 tienden a tener Rx que pueden ser nor-
males o compatibles con una forma primaria de tuberculosis. Requiere aislamien-
to respiratorio ante la sospecha aunque raramente vamos a plantearnos trata-
miento emprico desde el Servicio de Urgencias.
434
La neumona por P. Carinii (PCP) suele tener un curso subagudo o crnico. Es fre-
cuente en fases avanzadas de la infeccin generalmente cuando los CD4 son me-
nos de 200 (media 130 en los que no realizan profilaxis y 30 en los que la hacen).
En la Rx vemos infiltrados intersticiales bilaterales; un 10-30% de los casos pueden
tener una Rx normal o con ligeras anormalidades; pero en estos casos el TAC heli-
coidal casi siempre ser anormal. En pacientes con sospecha de esta infeccin y en-
fermedad moderada-severa iniciaremos tratamiento emprico sin esperar los resul-
tados microbiolgicos con cotrimoxazol (Trimetoprim 15 mgs/kg/da +
Sulfametoxazol 75 mgs/kg/da repartido en 3-4 dosis) por va oral o i.v. En pa-
cientes con PO2 basal menor de 70 mmHg se debe administrar prednisona: 40
mgs/12 h durante los primeros 5 das para ir disminuyendo progresivamente des-
pus. Hasta tener confirmacin asociamos una Cefalosporina de tercera generacin
o Levofloxacino para cubrir infecciones bacterianas como alternativa diagnstica.
COMPLICACIONES NEUROLGICAS
Las complicaciones neurolgicas graves asociadas al VIH que pueden motivar una con-
sulta en el Servicio de Urgencias suelen aparecer en fases avanzadas. Quizs una ex-
cepcin pueden ser la neurosfilis y la tuberculosis del SNC que pueden aparecer en cual-
quier estado de la enfermedad, pero ambas son raras en nuestro medio y suelen tener
un curso clnico poco sintomtico o en cualquier caso crnico. (Figuras 62.2 y 62.3).
La toxoplasmosis cerebral es una de las ms frecuentes. Se presenta de forma
aguda o subaguda en pacientes con menos de 100 CD4, combinando signos fo-
cales con sntomas y signos de encefalitis (fiebre, cefalea, letargia). En el TAC sue-
len aparecer mltiples lesiones con efecto masa que captan contraste en anillo; la
mayora de los pacientes tienen IgG positiva frente a Toxoplasma. Ante hallazgos
clnicos y radiolgicos tpicos est indicado iniciar tratamiento emprico con Piri-
metamina (una dosis de 200 mgs. el primer da seguido de 50-75 mgs. posterior-
mente) ms Sulfadiazina 1-1.5 grs. cada 6 h. junto con 10-15 mgs/da de cido
folnico. Corticoides si hay edema con desplazamiento de estructuras.
El linfoma cerebral primario aparece en pacientes con menos de 100 CD4. Su cur-
so es subagudo y generalmente se diagnostica en un paciente que ha sido some-
tido a tratamiento emprico para toxoplasmosis sin respuesta.
La meningitis criptoccica es el cuadro menngeo ms frecuente. Aparece con menos
de 100 CD4 y generalmente con menos de 50. El curso clnico puede ser agudo, su-
bagudo o crnico con cefalea fiebre y letargia; rigidez de nuca slo en el 25 % y el
LCR puede tener pocas anormalidades. No presenta lesiones focales en las pruebas
de imagen. El diagnstico se hace mediante tincin con tinta china o mejor deteccin
del antgeno criptoccico en LCR o suero (sensibilidad > 90%) o cultivo de LCR. El tra-
tamiento ante la sospecha es Anfotericina B: 0.7-1 mg/kg/da i.v hasta quedar asin-
tomtico y posteriormente continuar con 400 mgs de Fluconazol al da v.o.
Las meningitis bacterianas (Neumococo, H. influenzae, Meningococo) se compor-
tan clnicamente como en pacientes no VIH. El diagnstico y el tratamiento tambin
son similares a los pacientes sin infeccin por el VIH.
Sndrome retroviral agudo: es la infeccin aguda sintomtica que ocurre en 50-
90% de los pacientes 2-6 semanas despus de infectarse. En el cuadro clnico pue-
den aparecer manifestaciones neurolgicas como cefalea, neuropatas o menin-
goencefalitis asptica.
Efectos adversos de los frmacos: neuropata perifrica en pacientes tomando zal-
citabina, didanosina o estavudina. Con efavirenz es frecuente el insomnio, vrtigo,
alteracin en la concentracin y sueos anormales al inicio del tratamiento.
435
CAPTULO 62
Figura 62.2: Evaluacin de cefalea
Complicaciones del SNC:

cefalea
Signos focales No signos focales Fiebre,

Convulsiones No meningismo meningismo
Alt. del nivel conciencia (s.t. si CD4 > 200) No signos focales
No papiledema
TC con contraste
o RNM
Puncin
lumbar
Siguiente
algoritmo
Otras causas de Sntomas de Cefalea

cefalea: anemia, sinusitis tensional?
infeccin sistemtica Migraa?
fiebre No fiebre
Rx de senos
Algoritmo de Tto. sinusitis Tratamiento

FOD
Aumento de LCR normal Meningitis

protenas +/- criptoccica
Considerar leucocitos
- M. bacteriana TC contraste o
- Neurosfilis RNM Anfotericina B
- Toxoplasmosis +/-
drenaje de LCR
Siguiente
algoritmo
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
Los problemas gastrointestinales ms frecuentes en pacientes con infeccin por VIH son
la intolerancia a las medicaciones, la candidiasis oral y la diarrea que generalmente
es crnica, acompaada de prdida de peso y malnutricin. Se deben tener en consi-
deracin una serie de principios generales cuando evaluamos este tipo de problemas:
- Existe una correlacin entre muchos de estos trastornos y el nivel de CD4: Las infec-
ciones por bacterias o las neoplasias son ms probablemente la causa de las moles-
tias en pacientes con ms de 400 CD4/mm3. Las infecciones por CMV, hongos, mi-
cobacterias atpicas o Cryptosporidium aparecern siempre con menos de 100 CD4.
436
- Es frecuente el aislamiento de mltiples patgenos. En algunos de ellos como CMV

hay que demostrar que hay invasin tisular para darle valor patognico.
- En pacientes con infeccin por VIH avanzada hay que considerar que los patge-
nos gastrointestinales forman parte generalmente de infecciones sistmicas como
ocurre con CMV o M. avium complex (MAC).
Figura 62.3: Evaluacin de alteraciones del SNC
Infeccin por VIH avanzada con:

Alt. nivel de conciencia
Convulsiones
Cefalea o
- Signos focales
TC con contraste o RNM
Lesin focal No lesin focal
Tratamiento emprico
de encefalitis por toxoplasma Puncin lumbar
(Pirimetamina + Sulfadiazina)
Efecto masa
Desametasona
Paciente con infeccin por VIH que consulta por dolor abdominal: la etiologa del do-
lor abdominal en estos pacientes es muy amplia e incluye adems de las especficas
suyas, las de los pacientes no VIH. El abordaje diagnstico en general es similar te-
niendo en cuenta las complicaciones especficas que se ven en estos pacientes.
La perforacin intestinal generalmente se debe a infeccin por CMV, ocurre en fase
avanzada (< 100 CD4) y es la causa ms frecuente de abdomen agudo en esta fase.
La obstruccin intestinal est producida con ms frecuencia por neoplasias intestinales.
Los cuadros de peritonitis y ascitis pueden ser consecuencia de una perforacin vis-
ceral, de un proceso infeccioso o a veces de causas inespecficas en ausencia de
perforacin intestinal. Las infecciones que causan con ms frecuencia peritonitis sin
perforacin de vscera hueca son tuberculosis, MAC, Vibrio vulnificus, toxoplas-
mosis y criptococosis. El abordaje diagnstico es igual que en pacientes no infec-
tados, con paracentesis y estudio del lquido asctico.
La pancreatitis en estos pacientes est generalmente producida por los frmacos que
toman o por infecciones. Es rara la etiologa litisica. De las medicaciones, las ms
frecuentes son, la Pentamidina y la Didanosina; entre las causas infecciosas destacan
CMV, micobacterias, Cryptococcus y Herpes simple. La presentacin de la pancre-
atitis y el abordaje diagnstico es similar a los pacientes sin infeccin por VIH.
El tratamiento en general de todos estos procesos de dolor abdominal es el etiolgico
y las indicaciones quirrgicas son las mismas que en pacientes no infectados por VIH.
Evaluacin de la odinofagia y disfagia: el hallazgo que ms orienta en la evaluacin
de este problema es la presencia de candidiasis oral ya que puede ser predictivo de
437
CAPTULO 62
candidiasis esofgica (causa ms frecuente de disfagia). Sin embargo, hasta un 18%

de los pacientes con candidiasis esofgica no tienen a nivel oral. En estos pacientes con
disfagia generalmente administramos tratamiento emprico frente a Candida con 200
mg de Fluconazol el primer da seguido de 100 mg/da hasta completar dos semanas;
slo si no hay respuesta al fluconazol recomendamos realizacin de endoscopia para
evaluar otras posibilidades como esofagitis ulcerativa por CMV, Herpes simple o idio-
ptica. En estos casos es ms frecuente que el paciente se queje de odinofagia.
Figura 62.4: Aproximacin diagnstica y teraputica al paciente

con diarrea aguda e infeccin por VIH
Diarrea aguda
+/-
Historia de factor No Historia

de riesgo de factores de riesgo
Antibiticos en - Coprocultivo y muestra para

las 8 semanas C. difficile? estudio de parsitos
previas - Hemograma
- Bioqumica
Exposicin Vibrio? - Hemocultivos
pescado
Varn Diarrea Diarrea leve Severa: > 8

homosexual depos/da +/-
Proctitis: fiebre, disentera
- Gonococo
- Chlamydia Observacin
Viaje reciente - Sfilis ambulatoria Ingreso
(s.t. al 3 er mundo) - Herpes sin tratamiento
Brote diarreico
Toxiinfeccin Situacin estable Inestable
Agente Norwalk Hidratacin y reposicin Tto. antibitico

Otros virus electroltica. Esperar (ver texto)
resultados microbiolgicos
Modificada de referencia 3
Evaluacin del paciente con diarrea: hay una gran cantidad de patgenos que
pueden producir diarrea en estos pacientes. Factores importantes a tener en cuen-
ta cuando evaluamos este problema son: nivel de CD4, historia de uso reciente de
antibiticos y establecer si el cuadro es agudo o crnico. Cuando se acompaa de
dolor en el piso abdominal superior o medio junto a sensacin de plenitud y nu-
seas sugiere afectacin de estmago, intestino delgado o ambos lo cual ocurre con
ms frecuencia con MAC, Cryptosporidium o Isospora belli. Un cuadro de diarrea
severa acuosa que puede causar deshidratacin y trastornos electrolticos es ms
probable con Cryptosporidium. La presencia de hematoquezia y dolor en piso ab-
438
dominal inferior generalmente implica una infeccin a nivel de colon y los pat-
genos ms frecuentes seran: CMV, C. difficile, Shigella o Campylobacter. Si hay
tenesmo es ms probable que se trate de una colitis bacteriana. En cuanto a la eva-
luacin diagnstica en el Servicio de Urgencias, lo ms importante es valorar la
repercusin hemodinmica del cuadro diarreico para ver si requiere ingreso o se
puede hacer estudio ambulatorio e iniciar la recogida de muestras: coprocultivo,
investigacin de toxina de C. difficile en heces y recoger 2-3 muestras para inves-
tigacin de huevos y parsitos. Los hemocultivos son tiles si se consideran en la
etiologa bacterias o micobacterias. En general no se recomienda tratamiento em-
prico en estos pacientes dada la gran cantidad de patgenos que pueden produ-
cir diarrea; en el caso de que se utilice por cuadro severo de fiebre, escalofros y
afectacin del estado general lo ms recomendable sera una Quinolona (Levoflo-
xacino o Ciprofloxacino) aadiendo Metronidazol si hay sospecha de C. difficile.
En la figura 62.4 se propone un algoritmo diagnstico de la diarrea aguda.
FIEBRE EN EL PACIENTE CON INFECCIN POR VIH

La fiebre es uno de los sntomas ms frecuentes en los pacientes con infeccin por VIH
y puede ocurrir en cualquier estadio de la enfermedad. Puede ser debida al propio
virus, pero con ms frecuencia est causada por infecciones oportunistas, tumores o
por los frmacos que toman. Las causas ms probables dependern de la fase en la
que se encuentre la enfermedad y de la prctica de riesgo del paciente. Cuando la
fiebre ha persistido ms de 4 semanas en un paciente no ingresado o ms de 3 das
en uno ingresado hablamos de FOD en VIH. En la figura 62.5 presentamos un algo-
ritmo diagnstico del paciente que consulta por fiebre. Si no hay clara focalidad y el
paciente est estable es mejor recoger en 24-48 horas las muestras adecuadas para
el laboratorio de microbiologa y comprobar los hemocultivos extrados en el mo-
mento de la valoracin inicial, antes de iniciar un tratamiento emprico.
Figura 62.5: Algoritmo diagnstico del paciente con infeccin por VIH
que consulta por fiebre
Confirmar fiebre y excluir causa Fiebre

farmacolgica si se puede
Signos focales No signos focales
Diarrea
Disnea Algoritmo - Hemograma

correspondiente - Bioqumica
- Anlisis de orina
Alt. Neurolgica - Hemocultivos bacterias y
micobacterias
- Rx trax y senos?
Catter Hemocultivos y Tto.
i.v. emprico de sepsis
439
CAPTULO 62
EFECTOS ADVERSOS DE LOS FRMACOS ANTIRRETROVIRALES

Con las combinaciones utilizadas actualmente es frecuente que los pacientes nos con-
sulten por efectos adversos directamente producidos por los frmacos o por las inte-
racciones que tienen con muchos otros medicamentos. Siempre que se introduzca un
nuevo frmaco en el tratamiento de un paciente que toma antirretrovirales hay que
comprobar las posibles interacciones. Describiremos en este apartado los principales
efectos secundarios de estos frmacos.
Zidovudina o AZT. Generalmente se administran 300 mgs/12h. Cefalea, moles-
tias GI, insomnio y astenia las primeras 4-6 semanas, pero suele ceder espont-
neamente. Mielosupresin. Aumento del VCM. Infrecuentes: hepatitis, miopata,
acidosis lctica y decoloracin de las uas.
Lamivudina o 3TC. Se administran 150 mgs/12h. Existe un preparado con 300
mgs de AZT y 150 mgs de 3TC. Se tolera muy bien. A veces cefalea, nuseas, do-
lor abdominal o diarrea.
Didanosina o ddI. Se administran 400 mgs/da en una o dos tomas en pacientes
de 60 o ms kgs. y 250 mgs en una o dos tomas en menores de 60 kgs. Hay que
tomarlo con el estmago vaco. Los principales efectos adversos son: neuropata
perifrica, pancreatitis e intolerancia gastrointestinal.
Zalcitabina o ddC. Se administran 0.75 mgs tres veces al da. El principal efecto
adverso es la neuropata perifrica. Menos frecuente: estomatitis, aftas orales, pan-
creatitis y hepatitis.
Stavudina o d4T. Se administran 40 mgs cada 12 horas en pacientes de 60 kgs o
ms y 30 mgs/12 h en menos de 60 kgs. El principal efecto secundario es la neu-
ropata perifrica que es dosis y tiempo dependiente. Raros: pancreatitis, hepatitis
y neutropenia.
Abacavir. Se administran 300 mgs cada 12 horas. Aparece rash cutneo en 3-5%
en el seno de reaccin de hipersensibilidad generalizada. Se resuelve en 2 das,
pero no se puede reintroducir el frmaco.
Nevirapina. Se administran 200 mgs/da durante 2 semanas y posteriormente
200 mgs cada 12 h. El principal efecto adverso es rash cutneo en 15-20%; si el
rash es severo o va acompaado de fiebre, ampollas, afectacin de mucosas, con-
juntivitis, edema, artralgias o mal estado general, hay que suspender el trata-
miento y no volver a administrarlo. Puede producir hepatitis. Es un inductor del ci-
tocromo P-450 pudiendo disminuir los niveles de otros frmacos.
Efavirenz. Se recomienda tomar 600 mgs en una sola dosis al irse a acostar el pa-
ciente. Produce efectos secundarios a nivel de SNC con sensacin de vrtigo, tras-
tornos del sueo y del comportamiento. A veces obligan a retirar el tratamiento.
Puede producir rash cutneo que suele mejorar con antihistamnicos y slo en 1-
2% obliga a suspender el tratamiento.
Inhibidores de la proteasa. Como grupo todos ellos pueden producir hipergluce-
mia, hiperlipemia y "lipodistrofia" con redistribucin de la grasa corporal con
atrofia en cara y miembros y acmulo en la parte posterior del cuello, abdomen y
ginecomastia. Pueden aumentar el riesgo de sangrado en hemoflicos. Evitar la ad-
ministracin concomitante con terfenadina, astemizol, cisapride, triazolam y mi-
dazolam.
Saquinavir. Se administran 600 mgs cada 8 horas de la formulacin de cpsula
dura (INVIRASE ) o 1.200 mgs cada 8 h de las cpsulas blandas (FORTOVASE)
con comidas. Los efectos secundarios ms importantes son diarrea y molestias GI.
440
Ritonavir. Se administran 600 mgs cada 12 horas en cpsulas o jarabe. Nuseas,

vmitos, molestias abdominales, parestesias. En general es el antirretroviral que
ms interacciones farmacolgicas tiene; comprobar siempre el efecto sobre otros
frmacos.
Indinavir. Se administran 800 mgs cada 8 horas con estmago vaco. Debe reco-
mendarse beber abundantes lquidos despus de tomarlo. Produce aumento de la
bilirrubina indirecta sin importancia clnica. Nefrolitiasis en 10% de casos. Altera-
ciones GI, hepatitis.
Nelfinavir. Se administran 750 mgs cada 8 horas o 1.250 mgs cada 12 h despus
de una comida. Es frecuente la diarrea, pero se tolera generalmente bien o mejo-
ra con loperamida.
Amprenavir. Se administran 1.200 mgs cada 12 h con o sin comida. El efecto se-
cundario ms frecuente es rash que si es severo impide la readministracin. Nu-
seas, vmitos y diarrea frecuentes. Parestesias.
BIBLIOGRAFA:
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441
CAPTULO 63
Captulo 63
INFECCIONES EN EL TRASPLANTADO:
G. Muiz Nicols - F. Cuadra Garca - Tenorio
INTRODUCCIN
Los pacientes trasplantados representan uno de los grupos con especial predispo-
sicin a las infecciones, de tal forma que dichas complicaciones son las ms im-
portantes junto con la disfuncin del injerto.
El riesgo de infeccin estar relacionado con: a) Situacin inmunitaria del husped
(enfermedades crnicas, quimioterapia previa, infecciones virales latentes); b) Tipo
de trasplante y tcnica quirrgica; c) Intensidad de la exposicin a los agentes in-
fecciosos y virulencia de los mismos; d) Tratamiento inmunosupresor requerido.
En cuanto a las infecciones virales crnicas subclnicas pueden considerarse va-
rias situaciones:
- El paciente receptor no tiene infeccin vrica crnica y el injerto funciona bien:
el tratamiento inmunosupresor suele ser de baja intensidad y por lo tanto tienen
las mismas infecciones que la poblacin general.
- El receptor tiene infeccin crnica por CMV y otros virus hepatotropos: presen-
tan mayor riesgo de prdida del rgano trasplantado y de neoplasias malignas
asociadas a los virus.
- El receptor tiene infeccin crnica, y es necesario aumentar la inmunosupresin
por disfuncin del rgano: este subgrupo presenta la mayor probabilidad de in-
fecciones por agentes oportunistas.
Debemos distinguir entre el trasplante de mdula sea (inmunodeficiencia severa
con periodo de neutropenia) y el de rgano slido (ausencia de neutropenia pe-
ro con inmunosupresin farmacolgica permanente y el riesgo de infeccin aso-
ciado a la ciruga) ya que las infecciones y los periodos en los que stas se pre-
sentan son diferentes.
En el caso de los trasplantes de mdula sea (ya sean clulas progenitoras de san-
gre perifrica o de mdula sea) el riesgo de infeccin ser menor si procede del
mismo paciente (autlogo) que de un donante (alognico).
Ante un paciente que acude a Urgencias con fiebre y refiere ser receptor de un
trasplante, es importante conocer el periodo transcurrido desde el mismo para po-
der pensar en los posibles agentes causales de la infeccin, ya que stos varan
segn el intervalo de tiempo.
Es necesario preguntar al paciente si est realizando alguna profilaxis antiinfec-
ciosa; las ms frecuentes son:
a) Ganciclovir en pacientes seropositivos para Citomegalovirus.
b) Aciclovir o Valaciclovir para Herpes simplex y Virus varicela zster.
c) Cotrimoxazol frente a Pneumocystis carinii.
d) Fluconazol frente a hongos.
Junto con una anamnesis detallada ser muy importante una exploracin minu-
ciosa, sobre todo, en lo relativo al rgano trasplantado. En estos pacientes con-
viene no olvidar que la fiebre sin focalidad puede ser de origen no infeccioso, fun-
damentalmente en relacin con el rechazo del rgano.
442
INFECCIONES EN TRASPLANTES DE RGANO SLIDO

La mayora de las infecciones ocurren en los primeros 4 - 5 meses tras el implante del
rgano.
CRONOLOGA DE LAS INFECCIONES
En el periodo precoz habr que poner especial atencin a las infecciones rela-
cionadas con la ciruga y en general las de adquisicin nosocomial. En la fase in-
termedia destaca la infeccin por CMV, sobre todo en los trasplantes pulmonar y
cardaco; el rgano diana del proceso infeccioso suele ser el injerto pero la en-
fermedad puede manifestarse como un sndrome mononuclesico en el caso de
trasplante renal o cardaco. En el periodo tardo los pacientes con peor funciona-
miento del injerto necesitarn tratamiento inmunosupresor ms intenso y por lo
tanto tendrn mayor riesgo de infeccin.
En el cuadro 63.1 figuran los agentes infecciosos causales segn el periodo transcu-
rrido desde el trasplante.
Cuadro 63.1: Cronologa de las infecciones en trasplantes de rgano slido

PERODO Bacterias Virus Hongos Parsitos INFECCIN
PRECOZ Estafilococos - Quirrgicas

(Primer mes) Estreptococos Candida - Catteres
E.Coli - Pulmonares
Gram (-) - Urinarias (1)
INTERMEDIO Listeria CMV; VHB; Candida P.Carinii Secundarias a
(1 - 6 meses) Micobacterias VHC; VEB; Aspergillus Toxoplasma dficit inmune
Nocardia VIH; Herpes celular (2)
TARDO Listeria Criptococo Secundarias a
(> 6 meses ) Nocardia dficit inmune
celular (2)
(1) Similares a los pacientes inmunocompetentes en el postoperatorio.

(2) Infecciones diseminadas, recurrentes y graves por microorganismos de crecimiento intracelular.
Cuadro 63.2: Clnica predominante segn rgano trasplantado

rgano trasplantado Periodo Precoz Periodo Intermedio Periodo Tardo
RIN Foco quirrgico Infecc. pulmonares (1) Lesiones orogenitales (3)

Infecciones urinarias Sndrome CMV (2) Lesiones cutneas
diseminadas (4)
CORAZN Mediastinitis Neumonas Infecciones por Virus
Esofagitis, Gastritis Epstein Barr (VEB)
Sndrome CMV
Toxoplasmosis (5)
PULMN Mediastinitis Neumonas Infecciones por
P.Carinii y VEB
HGADO Peritonitis Colangitis (7)
Abscesos
intraabdominales (6) Neumonas
(1) Sobre todo por CMV; (2) Sndrome mononuclesico; (3) Herpes; (4) V. Varicela - Zster; (5) Infeccin di-
seminada, casi exclusiva en los trasplantes cardacos; (6) Generalmente son abscesos polimicrobianos. Alta
incidencia de infecciones por hongos. Se localizan en hgado, bazo, zonas periclicas y pelvis; (7) Estenosis
biliares postquirrgicas. Agentes importantes son Herpes tipo 6 y CMV.
443
CAPTULO 63
CLNICA
- Los pacientes pueden presentarse como un sndrome febril sin focalidad o con sinto-
matologa sugerente de infeccin localizada (cuadro 63.2).
- Es importante no olvidar que el tratamiento inmunosupresor modifica la respuesta
inflamatoria, por lo que los sntomas y signos pueden ser inexpresivos an en pre-
sencia de infecciones avanzadas.
INFECCIONES EN TRASPLANTES DE MDULA SEA

Como se ha sealado anteriormente, este tipo de trasplantes tiene una serie de ca-
ractersticas diferenciales con respecto a los de rganos slidos. Debe precisarse bien
si se trata de un trasplante autlogo o alognico ya que los primeros solamente son
vulnerables a la infeccin en las fases pre y post trasplante inmediato.
CRONOLOGA DE LAS INFECCIONES

Se distinguen 3 periodos algo diferentes a los de los trasplantes de rganos slidos
(Cuadro 63.3).
Cuadro 63.3: Cronologa de las infecciones en trasplantes de mdula sea

PREINJERTO POST- INJERTO INMEDIATO POST- INJERTO TARDO
(< 3 semanas) (3 semanas 3 meses) (> 3 meses)
Infecciones propias Infecciones por Slo ocurren en casos

de la neutropenia (1) inmunodeficiencia celular de trasplante alognico
EICH Aguda (2)
Bacterias Gram negativas Listeria Bacterias encapsuladas (3)

Cocos Gram positivos Virus herpes, CMV Virus Varicela Zster; EBV
Candida Aspergillus
Aspergillus
(1) Lesiones cutneas, inflamacin e infecciones del tubo digestivo, diarrea, neumonas.
(2) Enfermedad injerto contra husped; ms frecuente en trasplantes alognicos.
(3) Infecciones respiratorias altas y neumonas por H. influenzae y S. pneumoniae.
CLNICA
En el periodo preinjerto las infecciones son similares a las padecidas por los pa-
cientes con leucemias agudas en tratamiento con quimioterapias de induccin.
Con la utilizacin extendida de profilaxis antibitica se ha producido en los lti-
mos aos una disminucin de las infecciones por bacilos Gram (-) y un incremento
paralelo de las infecciones por cocos Gram (+). Tambin es muy frecuente en es-
te periodo la reactivacin de infecciones por Herpes simple en sujetos seropositi-
vos para este virus. Otros sndromes caractersticos de esta fase son la Cistitis He-
morrgica (viral o secundaria al tratamiento con Ciclofosfamida) y la Enfermedad
Venooclusiva (afectacin heptica severa).
En el segundo periodo (comienza con la recuperacin de los neutrfilos y se ex-
tiende aproximadamente hasta los 100 das) las infecciones son ms frecuentes
en los receptores de trasplante alognico; en sujetos seropositivos para CMV pue-
de presentarse una reactivacin hasta en el 40 % de los casos.
En el periodo post injerto tardo (se prolonga hasta que el enfermo recupera la
inmunidad, 18 36 meses despus del trasplante) las infecciones son ms fre-
444
cuentes en casos de EICH crnico ya que es preciso mantener la inmunosupresin

farmacolgica; los pacientes de mayor riesgo son aquellos que han recibido el
trasplante de donantes no familiares. La reactivacin por Virus Varicela Zster
y las infecciones respiratorias por bacterias encapsuladas son las ms comunes.
ABORDAJE DIAGNSTICO
Tras una Historia Clnica detallada y una exploracin fsica meticulosa solicitare-
mos una analtica bsica (hemograma, coagulacin, bioqumica, sedimento de
orina). Se debern obtener siempre 2 hemocultivos, urocultivo si procede y toma
de exudados sospechosos de infeccin para tincin de Gram y cultivo. Las prue-
bas serolgicas sern poco tiles (por la alteracin en la capacidad de desarro-
llar anticuerpos debido a las terapias inmunosupresoras), siendo a veces necesa-
rio recurrir a la toma de muestras de tejido para cultivo y estudio histolgico.
Con respecto al diagnstico de imagen, ser conveniente realizar siempre una ra-
diografa de trax y segn la clnica valorar la zona del injerto mediante ecogra-
fa o TAC. Se deber intentar hacer un diagnstico sindrmico y preferentemente
localizar el foco donde puede tener lugar la infeccin.
Resulta lgico pensar que segn la localizacin sospechada para la infeccin se
indicarn las pruebas pertinentes (estudio del lquido pleural, puncin lumbar,
PCR para virus, etc.).
TRATAMIENTO
Tras considerar las posibilidades diagnsticas segn lo expuesto hasta ahora se indi-
car el tratamiento antiinfeccioso de forma emprica ya que difcilmente podremos
contar con un diagnstico etiolgico en Urgencias:
Clnica de infeccin focal: tratamiento antibitico emprico segn las recomenda-
ciones en captulos correspondientes. Considerar para la eleccin de la antibiote-
rapia emprica la posible participacin de bacterias intracelulares (Listeria, No-
cardia), parsitos y dems agentes oportunistas.
Fiebre sin focalidad: pautas antibiticas adecuadas en ausencia de datos orien-
tadores al principio podran ser:
- Cefalosporina de 3 o 4 generacin + Aminoglucsido
- Carbapenem + Aminoglucsido
Se deber tener en cuenta la gravedad del cuadro clnico a la hora de realizar una
cobertura antimicrobiana ms o menos amplia: si el enfermo presenta datos de sep-
sis se deber iniciar tratamiento enrgico rpidamente (ver captulo de Sepsis); si por
el contrario la situacin lo permite es preferible esperar a realizar un diagnstico pre-
ciso y cubrir solamente las infecciones ms probables. En casos de neutropenia febril
se proceder segn se comenta en el captulo correspondiente.
Debemos recordar que es importante recoger una historia farmacolgica y precisar
las profilaxis que el paciente est realizando a la hora de decidir el tratamiento em-
prico inicial.
Todo paciente con fiebre y trasplante de rgano slido o mdula sea debe ingresar
para observacin y evaluacin completa. Cuando se trate de infecciones leves y loca-
lizadas se valorar el inicio de tratamiento antibitico y observacin domiciliaria pa-
ra una nueva valoracin en consulta especializada en un breve periodo de tiempo.
Como en otro tipo de patologas debern tenerse en cuenta las condiciones sociales
y culturales del paciente y ante la duda optar por el ingreso.
445
CAPTULO 63
BIBLIOGRAFA:
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447
CAPTULO 64
Captulo 64
URGENCIAS ONCOLGICAS
M. J. Moya Saiz - M. A. Cruz Mora
INTRODUCCIN
Debido a la gran diversidad de enfermedades oncolgicas, existen mltiples compli-
caciones que pueden requerir una actuacin urgente, bien porque existe compromi-
so vital, o bien para evitar posibles secuelas.
En este captulo nos ocuparemos de las principales patologas que pueden presentar
este tipo de pacientes.
URGENCIAS CARDIOVASCULARES
SNDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR
Se denomina as al conjunto de sntomas producidos como consecuencia de la obs-
truccin parcial o completa del flujo sanguneo a travs de la vena cava superior ha-
cia la aurcula derecha.
ETIOLOGA: el sndrome de vena cava superior est producido en un 80-97% por
neoplasias. Los tumores que lo producen con mayor frecuencia son:
- Carcinoma de pulmn (80%). El microctico supone 2/3 de los casos.
- Linfoma no Hodgkin y enfermedad de Hodgkin (15%).
- Otros tumores (5%).
Las causas no tumorales del sndrome de vena cava suponen menos del 5% de los
casos, son debidas a trombosis, fibrosis, etc.
CLNICA: es una complicacin subaguda que raramente constituye una urgencia
vital, salvo que se acompae de colapso circulatorio y signos neurolgicos de hi-
pertensin intracraneal. Es fundamental establecer la velocidad de instauracin
del sndrome.
La clnica viene determinada por la disminucin del drenaje de la vena cava su-
perior en la aurcula derecha, produciendo un aumento retrgrado de la presin
venosa en cabeza, cuello y extremidades superiores, apareciendo as:
- Cefalea, edema facial, en el cuello y en las extremidades superiores.
- Disnea que tpicamente empeora con el decbito.
- Circulacin colateral torcica superficial. Aumento de la presin venosa yu-
gular.
- Convulsiones, sncope y papiledema (por aumento de la presin intracraneal).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: las exploraciones solicitadas sern las si-
guientes:
- Analtica convencional: hemograma, estudio de coagulacin, iones, urea, glu-
cosa y gasometra arterial basal.
- Radiografa de trax. Donde podemos encontrar: ensanchamiento del me-
diastino superior (64%); derrame pleural (26%); masa hiliar (16%)
y ser normal (12%).
- TAC torcico con contraste.
- Estudio angiogrfico de la vena cava superior, que generalmente se postpone
hasta la colocacin de la prtesis vascular.
448
TRATAMIENTO: en general se debe esperar a tener el diagnstico histolgico an-

tes de iniciar el tratamiento especfico.
1. Tratamiento de soporte. Dieta hiposdica, oxigenoterapia (segn gasometra).
Dexametasona 4mg/iv/8h.
2. Tratamiento especfico del tumor en caso de que sea quimiosensible (se post-
pone al diagnstico).
3. Radioterapia, fundamentalmente en caso de tumores resistentes a QT.
4. Ms recientemente se estn utilizando ENDOPRTESIS VASCULARES, que
producen alivio de la sintomatologa en 24 horas sin interferir en el procedi-
miento diagnstico. Esta actuacin se valorar tras el ingreso.
URGENCIAS PULMONARES
HEMOPTISIS MASIVA
La hemoptisis masiva en los pacientes oncolgicos es una situacin grave que puede
ser mortal (ms por asfixia que por hipovolemia). Se define hemoptisis masiva como
la expectoracin de ms de 500cc de sangre en 24 horas.
ETIOLOGA:
La causa ms frecuente es la infecciosa: TBC, abscesos pulmonares, infecciones
por hongos (especialmente aspergillus).
En segundo lugar se encuentran las neoplasias broncognicas o trombopenia se-
vera asociada a leucemias.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.
En caso de hemoptisis masiva solicitaremos:
- Gasometra arterial basal.
- Hemograma, estudio de coagulacin, pruebas cruzadas (por la posibilidad
de transfusin).
- Bioqumica elemental.
TRATAMIENTO:
- Sintomtico: - Oxigenoterapia (segn gasometra).
- Posicin semisentado en decbito lateral del lado de la lesin.
- Corregir las posibles alteraciones de la coagulacin.
- Transfusin segn los casos.
- Localizacin del punto sangrante: mediante FIBROBRONCOSCOPIA o ARTE-
RIOGRAFA bronquial con intencin de embolizar el punto sangrante, o bien
planificar reseccin lobar QUIRRGICA.
- Valorar ingreso en UCI por la necesidad de intubacin selectiva.
- La hemoptisis masiva siempre es un criterio de ingreso.
URGENCIAS NEUROLGICAS
COMPRESIN MEDULAR
INTRODUCCIN:
Esta complicacin ocurre en el 5% de todos los pacientes con neoplasias, y en el
20% la compresin medular es el primer signo del tumor. Ante la sospecha clni-
ca de compresin medular las maniobras diagnsticas y teraputicas deben rea-
lizarse lo antes posible, debido a que condiciona el pronstico neurolgico; as
por ejemplo la prdida de la deambulacin y la alteracin esfinteriana previa al
tratamiento conlleva un mal pronstico. Por lo tanto la compresin medular es una
URGENCIA ABSOLUTA. Los tumores que la producen con mayor frecuencia son:
449
CAPTULO 64
- Neoplasia de pulmn.
- Neoplasia de mama.
- Linfomas, mieloma.
- Neoplasia de prstata y rin.
La localizacin ms frecuente de la compresin medular es a nivel DORSAL, se-
guida de la lumbar, sacra y cervical.
CLNICA:
El DOLOR constituye uno de los sntomas ms frecuentes (96%), por este motivo la
evaluacin de este sntoma debe ser distinta en el paciente oncolgico que en la po-
blacin general. El dolor aumenta de forma selectiva a la presin de las apfisis es-
pinosas, es caracterstico que empeore con el decbito y mejora con la sedestacin
(lo que lo diferencia del dolor por patologa del disco intervertebral); as mismo em-
peora con la maniobra de Valsalva. El dolor puede tener tambin irradiacin meta-
mrica. Recordad que el paciente con cncer no tiene citica, tiene metstasis.
El segundo sntoma en frecuencia es la DEBILIDAD MOTORA, localizada en fun-
cin del nivel de afectacin medular (paraparesia o tetraparesia).
La ALTERACIN DE LA SENSIBILIDAD aparece caractersticamente por debajo de
la lesin. Tambin es frecuente observar alteracin de los reflejos osteotendinosos
(hiperreflexia, clonus, Babinsky).
Las ALTERACIONES ESFINTERIANAS suelen ser las ms tardas y se asocian a
mal pronstico.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
Es fundamental la sospecha clnica para realizar un diagnstico lo ms precoz
posible. En el Servicio de Urgencias solicitaremos:
- ANALTICA HABITUAL: hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica ele-
mental, gasometra arterial basal.
- La RADIOLOGA SIMPLE puede demostrar alteraciones caractersticas como ero-
siones en pedculos, lesiones osteolticas u osteoblsticas, o bien aplastamientos
vertebrales. Una radiologa simple normal no excluye el diagnstico.
- La RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR constituye en la actualidad la tcni-
ca de eleccin para el diagnstico de este proceso; debe realizarse lo ms pre-
cozmente posible. La resonancia se solicitar de toda la columna, ya que el ni-
vel sensorial puede estar muy por debajo de la compresin medular.
TRATAMIENTO:
- ESTEROIDES: se debe iniciar tratamiento con dexametasona; la dosis inicial es-
t discutida, pero se debe pautar en bolo entre 40 y 100 mgr i.v seguido de
32 mgr/8h/i.v. Se pautar proteccin gstrica y se controlar la glucemia.
- El tratamiento definitivo ser la RADIOTERAPIA local, que se debe iniciar lo an-
tes posible.
- Es necesaria la valoracin por neurociruga.
METSTASIS CEREBRALES
Constituyen la complicacin neurolgica ms frecuente en el paciente oncolgico. A
su vez las metstasis cerebrales son 10 veces ms frecuentes que los tumores pri-
marios del SNC.
En adultos, los tumores que con mayor frecuencia metastatizan al SNC son: carcino-
ma de pulmn, carcinoma de mama y melanoma.
En menores de 21 aos los responsables de las metstasis son: sarcomas seos, rab-
domiosarcomas y tumores germinales.
450
MANIFESTACIONES CLNICAS:
- Cefalea progresiva: est presente en la mitad de los casos; es el sntoma clnico
ms frecuente.
- Alteraciones cognitivas y del comportamiento.
- Dficit neurolgicos focales.
- Crisis convulsivas.
- Estupor e incluso coma.
En todo paciente con sospecha de metstasis cerebrales solicitaremos un TAC
CRANEAL con contraste que generalmente ser suficiente para hacer el diagns-
tico. Sin embargo, cuando la clnica es sugerente y en la TAC no se demuestran
las lesiones est indicado realizar una RMN.
Adems solicitaremos las siguientes determinaciones: hemograma, estudio de
coagulacon, bioqumica con calcio, gasometra arterial basal (si ha existido cri-
sis comicial) y radiologa de trax.
TRATAMIENTO:
- Tratamiento sintomtico:
- Dexametasona a dosis de 10-100 mg /iv en bolo (lo habitual es pautar 10 mg),
seguidas de 4-24 mg/iv/6h
- Si existen convulsiones: trataremos la crisis de forma convencional con Diace-
pam iv, y posteriormente iniciaremos la impregnacin con Fenitona va oral o
va intravenosa en funcin de la situacin clnica del paciente. (Ver captulo 46).
El uso de frmacos anticomiciales en pacientes con metstasis cerebrales que no
han presentado convulsiones est discutido.
- Tratamiento especfico:
- Radioterapia craneal: es el tratamiento de eleccin.
- Valorar neurociruga si: metstasis tcnicamente extirpables con tumor primario
controlado, o bien necesidad de diagnstico etiolgico.
URGENCIAS GASTROINTESTINALES
VMITOS POSTQUIMIOTERAPIA
INTRODUCCIN:
- A la hora de valorar al paciente oncolgico con vmitos, debemos tener en
cuenta que existen mltiples causas por las que estos enfermos sufren vmitos,
distintas del efecto secundario de la quimioterapia. Por este motivo, estaremos
obligados a descartar en funcin de la clnica otras patologas como: obstruc-
cin intestinal, hipertensin intracraneal, hipercalcemia, vmitos secundarios a
tratamiento con mrficos etc.
- La capacidad emetgena de los frmacos citotxicos es muy variable; a conti-
nuacin vamos a citar una relacin de los citostticos segn el porcentaje de pa-
cientes que desarrollan este efecto secundario.
Muy alto: Cisplatino, Dacarbacina, Ara-C (dosis altas) y Estreptotozina.
Alto: Ciclofosfamida, Ifosfamida, Adriamicina, Daunorrubicina, Carboplatino,
Nitrosureas, Actinomicina D y Procarbacina.
Moderado:Metotrexate, Etopsido, 5-Fluorouracilo y Mitomicina-C.
Bajo: Bleomicina, Busulfn,Melfaln, Cloranbucil y Ara-C (dosis bajas).
451
CAPTULO 64
ACTITUD EN URGENCIAS:
1. Solicitar analtica convencional, que incluir: sistemtico de sangre, iones,
urea, glucosa, creatinina, calcio y gases venosos.
2. Canalizar va venosa para iniciar hidratacin endovenosa si se precisa, e ini-
ciar tratamiento con:
- Ondansetrn a dosis de 8 mg /iv diluido en 100 cc de suero salino 0,9% a
pasar en 20 minutos (utilizaremos Ondansetrn, si el paciente ya est sien-
do tratado con Tropisetrn en su domicilio). O bien Tropisetrn 5 mg/iv di-
luido en 100 cc de suero salino 0,9% a pasar en 30 minutos (si el paciente
ha recibido previamente Ondansetrn en su domicilio).
- Metilprednisolona 125 mg iv/24h (se administrar junto con la pauta anterior).
3. Se mantendr al paciente en observacin durante 3 horas, y posteriormente se
intentar tolerancia oral. Si el paciente tolera, se proceder al alta domicilia-
ria con el siguiente tratamiento:
- Ondansetrn 8 mg/8h/vo o bien Tropisetrn 5 mg/24h/vo durante 3-5 das,
ms:
- Metilprednisolona 125 mg im/24h durante 3-5 das, ms:
- Metoclopramida 10 mg/8h o Clorpromazina 10-25 mg/6-8h durante 10-15
das.
Si el paciente no tolera, o bien existen alteraciones hidroelectrolticas se valo-
rar el ingreso hospitalario con el siguiente tratamiento:
- Dieta absoluta.
- Sueroterapia intravenosa segn estado de hidratacin del paciente, con su-
plementos de ClK segn analtica.
- Ondansetrn 8 mg/iv/8h o Tropisetron 5 mg/iv/24h.
- Metilprednisolona 125 mg/iv/24h.
URGENCIAS METABLICAS
HIPERCALCEMIA
INTRODUCCIN:
La hipercalcemia es la complicacin metablica ms frecuente en el paciente
oncolgico. Los tumores que la producen con ms frecuencia son:
- Cncer de pulmn, mama, prstata, ovario y rin.
- Mieloma mltiple.
- Cualquier tumor que curse con metstasis seas.
- Linfoma no Hodgkin y leucemia-linfoma de clulas T del adulto.
CLNICA:
La sintomatologa de la hipercalcemia depender del nivel de calcio y de la velo-
cidad de instauracin del mismo. Generalmente la clnica aparecer con niveles
de calcio inico por encima de 11,5 mg/dl.
No debemos olvidar que el valor del calcio en sangre debe ser corregido con el
nivel de albmina srica. Esta apreciacin es especialmente importante en el pa-
ciente oncolgico que con mucha frecuencia tiene hipoalbuminemia, pudiendo
presentar clnica de hipercalcemia con niveles de calcio normales o ligeramente
elevados.
Calcio corregido = calcio determinado (mg/dl) + (4-albmina(g/dl)) por 0,8
La clnica de la hipercalcemia es muy inespecifica e insidiosa. Lo fundamental pa-
ra diagnosticarla es PENSAR EN ELLA.
452
- Sntomas digestivos: astenia, anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento.

- Sntomas neurolgicos: letargia, confusin, hiporreflexia y coma.
- Sntomas renales: polidipsia, poliuria, deshidratacin como consecuencia de la
diuresis calcirica que puede producir insuficiencia renal.
- Sntomas cardiolgicos: arritmias y muerte sbita.
- Hemograma, estudio de coagulacin.
- Iones, urea, glucosa, creatinina, calcio, albmina.
- Sedimento de orina con sodio y potasio.
TRATAMIENTO:
Requerir tratamiento urgente y generalmente ingreso todas las hipercalcemias
mayores de 10,5 mg/dl que sean sintomticas, o aquellas por encima de 13
mg/dl aunque sean asintomticas.
1. HIDRATACIN:
Se administrar 1 litro en la primera hora, y posteriormente entre 2 y 6 litros
para 24 horas de suero salino isotnico al 0,9%. Se aadir ClK segn los ni-
veles de potasio plasmtico. Es conveniente disponer de una va central para
control de la PVC y medir la diuresis horaria.
2. DIFOSFONATOS:
Actualmente el ms utilizado es el Pamidronato a dosis de 90 mg/iv diluido en
500cc de suero salino 0,9% a pasar en 3 horas (se repite cada 4 semanas).
Otro difosfonato utilizado es el Clodronato disdico a dosis de 300 mg/iv/24h
diluidos en 500 cc de suero salino 0,9% a pasar en 2-6 horas. Cuando hemos
conseguido normalizar la calcemia, pero existe riesgo de recidiva, pasaremos
al tratamiento oral a dosis de 800 mg/12 h.
3. ESTEROIDES:
Son tiles en la hipercalcemia de los tumores hormonosensibles como el mielo-
ma, prstata y mama. Se utiliza la metilprednisolona un bolo inicial de 1
mg/Kg y posteriormente 20 mg/iv/6 horas.
4. OTROS:
Otros frmacos como la mitramicina y la calcitonina estn en desuso.
La calcitonina se emplea en caso de hipercalcemia grave, ya que es ms rpi-
do el efecto que el de los difosfonatos; la dosis es 100-200 U/sc/6 horas.
BIBLIOGRAFA
Artal A, Espinosa E, Garca Paredes ML. Urgencias oncolgicas. En: Gonzlez Barn M,
Garca de Paredes ML, Feli J, Zamora P, editores. Oncologa clnica. Fundamentos y pato-
loga general. 1 ed. Madrid: McGraw-Hill; 1992. p. 198-213.
Chacn JI. Urgencias en oncologa. En: Abad Esteve A, Lluch Hernndez A, Martn Jimnez
M, Mendiola Fernndez C, editores. Protocolos en oncologa. 2 ed. Madrid: Glaxo Well-
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Rodrguez Snchez CA, Lpez Mateos Y, Cruz Hernndez JJ, Garca Prez M, Garca Do-
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Tintinalli JE. Urgencias por complicaciones neoplsicas malignas. En: Tintinalli JE, editor. Me-
dicina de urgencias. 4 ed. Mexico DF: Interamericana McGraw Hill; 1997. p. 1232-37.
Schiff D, Batchelor T, Wen PY. Neurologic emergencies in cancer patients. Neurol Clin 1998;
16: 449-83.
453
CAPTULO 65
Captulo 65
NEUTROPENIA FEBRIL
M. J. Moya Saiz - M.A. Cruz Mora
INTRODUCCIN
Las infecciones en el paciente oncolgico son ms frecuentes que en la poblacin
general debido a la propia inmunosupresin del tumor, as como a la producida
como consecuencia del tratamiento quimioterpico.
DEFINICIN
La definicin de neutropenia febril segn los criterios de la Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas es la siguiente:
FIEBRE: una sola toma de temperatura oral de 38,3C, o una temperatura de
38C mantenida durante una hora (la temperatura axilar es 0,5-0,6C inferior a
la oral).
NEUTROPENIA: menos de 500 neutrfilos/mm3 o menos de 1.000 neutrfi-
los/mm3 si se prevee un descenso a menos de 500.
VALORACIN DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL

En esta situacin se considerar siempre que la etiologa de la fiebre es de natu-
raleza infecciosa.
Desde el punto de vista prctico se dividirn a los pacientes en dos grupos:
ALTO RIESGO:
1. Pacientes en tratamiento por leucemias y aquellos que han recibido trata-
miento de quimioterapia intensiva con trasplante de stem-cell o alognico.
2. Pacientes con neutropenia prolongada de 7 das o ms.
3. Pacientes con neutropenia antes de que hayan pasado 7 das desde que re-
cibieron el ciclo de quimioterapia.
Estos pacientes son vulnerables no slo a infecciones bacterianas, sino tambin
a infecciones mltiples por hongos, virus y parsitos. Tienen peor evolucin.
RIESGO MODERADO: todos los dems casos.
Se debe tener en cuenta que el reconocimiento de la existencia de una infeccin,
no siempre es fcil debido a la escasa respuesta inflamatoria que se desarrolla pu-
diendo incluso no producirse fiebre.
Los patrones de infeccin en estos pacientes estn bien establecidos, de forma que
el primer episodio febril habitualmente est producido por bacterias que suelen ser
sensibles a antibiticos. Mientras que en las neutropenias profundas y prolonga-
das, las infecciones por hongos y por bacterias resistentes suelen ser la norma.
EVALUACIN DIAGNSTICA EN URGENCIAS

La Historia Clnica de estos pacientes ser similar a la de cualquier enfermo con
fiebre, teniendo en cuenta los siguientes datos:
-Qu tipo de tumor padece el paciente?.
-Qu tipo de quimioterapia recibe?. Fecha del ltimo ciclo.
-Estaba el paciente neutropnico antes de consultar?.
454
-Cuntos das lleva con sntomas?.

-Ha tenido episodios previos de neutropenia?.
-Toma esteroides u otros inmunosupresores de forma prolongada?.
-Es portador de un acceso vascular central o de otro tipo de catteres?.
-Ha estado expuesto a algn tipo concreto de infeccin?.
En los signos clnicos de estos pacientes tendremos en cuenta:
Los pacientes neutropnicos no expresan los signos clnicos tpicos, debido a
una disminucin de la respuesta inflamatoria. Se considerar la fiebre siempre
signo de infeccin.
La tos no productiva, la taquipnea y la disnea son sugestivas de afectacin pul-
monar an en ausencia de lesiones radiolgicas.
El dolor abdominal puede significar infeccin grave (colecistitis, tiflitis, diverticu-
litis...) an en ausencia de signos de irritacin peritoneal o de abdomen agudo.
La exploracin fsica debe ser especialmente cuidadosa, haciendo hincapi en los
siguientes puntos:
Inspeccin de senos paranasales y de la cavidad bucal buscando la existencia
de mucositis.
Inspeccin del ano y rea perineal (no se har tacto rectal por el peligro de pro-
ducir lesiones durante el mismo).
Existencia de catteres intravasculares (tipo Hickman) con signos de infeccin
local.
Dentro de las exploraciones complementarias solicitaremos:
Dos hemocultivos previos al inicio del tratamiento antibitico, que sern proce-
sados tambin para microorganismos de larga incubacin (stos se repetirn
cada 48 horas mientras persista la fiebre y no se haya identificado el patge-
no responsable).
Si el paciente es portador de un catter intravascular, se obtendrn cultivos de
cada una de las luces del catter as como de sangre perifrica.
Exudado faringeo.
Urocultivo.
Analtica convencional: sistemtico de sangre, iones, urea, glucosa, calcio, cre-
atinina, estudio de coagulacin con PDF y Dmero D, bioqumica heptica (si es
posible).
Radiografa de trax: se ha discutido sobre el valor inicial de la radiografa en
pacientes sin sintomatologa, ya que la clnica puede ser muy leve y no existir
infiltrados debido a la escasa respuesta inflamatoria del paciente. Sin embargo
es extremadamente til tener una radiografa basal, dado que el paciente pue-
de desarrollar en la evolucin infiltrados pulmonares.
Radiografa de senos: til en pacientes con sonda nasogstrica, dolor facial u
obstruccin nasal.
TAC abdominal si se sospecha infeccin intraabdominal.
TAC craneal si cefalea no febril, focalidad neurolgica o alteracin del estado
mental.
A pesar de la valoracin meticulosa de estos pacientes slo en un 20-50% se con-
sigue encontrar el foco infeccioso. Por este motivo es muy importante la valoracin
clnica meticulosa diaria mientras siga persistiendo la fiebre. A medida que se pro-
longa la neutropenia, aumenta el riesgo de infecciones por bacterias resistentes as
como de infecciones por hongos, virus y parsitos.
455
CAPTULO 65
TRATAMIENTO
Debido a la gran mortalidad que se asocia a la infeccin en el paciente inmunocom-
prometido, el tratamiento antibitico debe ser PRECOZ e iniciarse antes de conocer
la etiologa. Es preciso asegurarse de que se inicia en la Sala de Urgencias tras ex-
traer los dos hemocultivos y la analtica general.
La neutropenia febril siempre es un criterio de ingreso.
Cuidados generales:
Aislamiento del paciente.
Dieta sin crudos.
Lavados corporales con un antisptico (clorhexidina).
Enjuagues orales con un colutorio antisptico (hexetidina +/- nistatina).
Tratamiento antibitico en pacientes sin foco infeccioso:
Como norma general se usar un beta-lactmico con actividad frente a Pseudomo-
nas ms un aminoglucsido. La combinacin actualmente ms recomendada es:
Cefepime 2 gr/iv/8h o Ceftazidima 2 gr/iv/8h
+
Amikacina 500 mgr/iv/12h o 1 gr/iv/24h en 250cc de salino 0,9% en 60-
90 minutos.
En pacientes alrgicos a penicilina:
Ciprofloxacino 400 mgr/iv/8h + Vancomicina 1 gr/iv/12h +/- Amikacina 1
gr/iv/24h.
Tratamiento antibitico en pacientes con foco infeccioso:
Pacientes con mucositis, infeccin perineal o intraabdominal:
Meropenem 1 gr/iv/8h.
+
Amikacina 1 gr/iv/24h diluido en 250cc de suero salino 0,9% en 60-90 mi-
nutos.
Infeccin del catter intravascular:
- Aadiremos al tratamiento con Cefepime (o Ceftazidima) y Amikacina:
Vancomicina 1 gr i.v en 500cc de suero salino 0,9% cada 12h a pasar en
60-90 minutos.
- Si el paciente es alrgico a Vancomicina, se usar Teicoplanina 600
mg/IV/24h. (Las tres primeras dosis cada 12 h y despus cada 24 h).
- Ser necesario retirar el catter cuando exista una tromboflebitis sptica o in-
feccin purulenta del tnel.
- El uso de la Vancomicina en estos pacientes desde Urgencias, se limita a la
evidencia de infeccin del catter, o bien en ausencia de sta, cuando exista
inestabilidad hemodinmica.
Infiltrados pulmonares:
- El paciente neutropnico con infiltrados pulmonares suele tener mal pronsti-
co. Se deber considerar la realizacin de broncoscopia con lavado bronco-
alveolar de forma precoz para intentar aislar los microorganismos responsa-
bles.
- Inicialmente desde la Sala de Urgencias pautaremos tratamiento antibitico
con Cefepime (o Ceftazidima) ms Amikacina, a las mismas dosis recomen-
dadas en apartados anteriores. Una vez dispongamos del lavado broncoal-
veolar, modificaremos el tratamiento en funcin de los grmenes aislados.
456
Meningitis aguda bacteriana:

- Ante la sospecha de meningitis aguda bacteriana en paciente neutropnico,
iniciaremos tratamiento con: Ampicilina a dosis de 2 gr/iv/4 horas y Genta-
micina (5 mg/Kg/da) ms Ceftazidima a dosis de 2 gr/iv/8 horas o Cefe-
pime 2 gr/iv/8-12 horas. (ver cuadro 58.4, pg 406).
Factores estimulantes de colonias:
El uso de factores estimulantes de colonias ha demostrado disminuir la duracin
de la neutropenia, aunque es controvertido que disminuya de forma significati-
va la morbimortalidad.
En general se usar G-CSF: 30 millones de unidades/sc/24h, en casos de neu-
tropenias profundas (pacientes con leucemias, linfomas, o sometidos a quimio-
terapias intensivas), o cuando la situacin clnica sea comprometida.
BIBLIOGRAFA:
Berrocal A, Clavijo Frutos E, Gonzlez Barn M. Infecciones en el paciente oncolgico: pro-
filaxis y tratamiento. En: Gonzlez Barn M, Garca de Paredes ML, Feli J, Zamora P, edi-
tores. Oncologa clnica. Fundamentos y patologa general. 1 ed. Madrid: McGraw-Hill;
1992. p. 558-70.
Rodrguez Snchez CA, Lpez Mateos Y, Cruz Hernndez JJ, Garca Prez M, Garca Do-
mnguez R, Salazar Sez R. et al. Manual de urgencias en oncologa. Salamanca: Bristol-
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Pizzo PA. Fever in immunocompromised patients. N Engl J Med 1999; 341: 893-900.
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Mandell GL, Bennett JE, Dolin R., editors. Mandell, Douglas, and Bennetts principles and
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Avery RK, Longworth DL. Evolving concepts in the management of patients with neutropenia
and fever. Cleve Clin J Med. 1999; 66: 173-80.
457
CAPTULO 66
Captulo 66
SNDROME ANMICO
R. Salcedo Martnez
INTRODUCCIN
La anemia es una de las manifestaciones ms comunes de enfermedad. Alrededor del
35% de los pacientes que ingresan en un Servicio de Urgencias tienen anemia.
Se debe considerar la anemia como un indicador o manifestacin de un trastorno
subyacente, y no como una entidad en s.
DEFINICIN
Se define la anemia como el descenso del nivel de hemoglobina o del hematocrito
ms de 2 desviaciones estndar por debajo de la media esperada para un paciente
dado sobre la base de la edad, sexo y estado fisiolgico.
A efectos prcticos ser til el siguiente cuadro:
Cuadro 66.1: Valores de referencia ms habituales

PRUEBA MUJERES VARONES
Hematocrito (%) 36-48 40-52
Hemoglobina (g/dl) 12-16 13.5-17.7
Eritrocitos 4.0-5.4 4.5-6.0
Volumen corp. medio 80-100 80-100
ESTUDIO PRIMARIO DEL PACIENTE ANMICO

Basaremos nuestro estudio en 4 puntos:
1.- ANAMNESIS:
La anamnesis minuciosa nos proporcionar informacin crucial para el diagns-
tico de la causa subyacente de la anemia. Por este motivo haremos especial hin-
capi en antecedentes personales y familiares (rasgos talasmicos, hemlisis he-
reditarias), ingestin de frmacos (antibiticos, quimioterpicos, gastroerosivos,
etc.), sangrado a cualquier nivel, infecciones recientes, enfermedades crnicas de
base, hbitos txicos, etc.
Asimismo es de gran ayuda tratar de determinar la duracin y los sntomas aso-
ciados a la anemia.
2.- SNTOMAS Y SIGNOS DE LA ANEMIA:
Las molestias producidas por la anemia se relacionan con la hipoxia hstica y de-
penden de diversos factores:
Ritmo de instauracin de la anemia.
Edad del paciente.
Presencia de vasculopata subyacente.
- Los sntomas comunes incluyen disnea de esfuerzo, mareos, palpitaciones,
sncope, astenia, disminucin de la capacidad de concentracin y angor.
- Los signos ms frecuentes incluyen palidez de piel y mucosas, taquicardia, au-
mento de la presin del pulso, soplos de expulsin sistlica y edema perifrico.
3.- EXPLORACIN FSICA:
Se debe realizar examen fsico completo incluida la exploracin neurolgica y
tacto rectal en busca de datos que puedan sugerir el origen de la anemia.
458
La presencia de marcha anormal o el deterioro de modalidades sensoriales apun-

tan a anemias por dficit de vitamina B12 o cido flico; la ictericia escleral y la
esplenomegalia se relacionan con anemias hemolticas y la presencia de trastor-
nos fsicos que induzcan a pensar en enfermedades primarias como causa de la
anemia.
4.- DATOS DE LABORATORIO:
Donde incluiremos siempre:
Hemograma completo incluido recuento reticulocitario en determinados casos.
Frotis sanguneo.
Bioqumica bsica: iones, urea, glucosa, creatinina.
Sedimento de orina.
Valorar otras determinaciones segn casos y disponibilidad. Recordad siempre la
necesidad de extraer muestras para estas determinaciones previamente a transfu-
sin sangunea o inicio de tratamiento sustitutivo (Fe oral, vitamina B12, etc.).
Hierro y ferroprotenas.
Velocidad de sedimentacin globular (VSG).
Bilirrubina fraccionada.
Haptoglobina y LDH.
Test de COOMBS.
Hormonas tiroideas.
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS

Clasificaremos las anemias segn 2 parmetros:
Volumen corpuscular medio (VCM):
- Microcticas (VCM < 80).
- Normocticas (VCM 80-100).
- Macrocticas (VCM >100).
Recuento de reticulocitos:
Utilizaremos el recuento reticulocitos corregido:
Reticulocitos corregidos = Reticulocitos medidos X Hematocrito/45
- Hipoproliferativas (< 2%): por insuficiencia medular.
- Hiperproliferativas (> 2%): respuesta medular adecuada.
Cuadrod 66.2: Clasificacin de las anemias

HIPOPROLIFERATIVAS HIPERPROLIFERATIVAS
Hemorragia
Microcticas Normocticas Macrocticas Hemlisis aguda
Dficit frrico Enf.crnicas Megaloblstica: Autoinmune Origen:
Enf.crnicas Dficit frrico - Dficit B12 Hereditaria - GI
Talasemias Insuf.renal - Dficit a.flico Hemoglobinopatas - Urogenital
Tirotoxicosis Hepatopatas - Congnitas Macro y - Fracturas
Sideroblsticas Endocrinopata Etilismo microangiopticas - etc
Aluminosis Trast. medular Frmacos Enzimopatas
primario Trast.medular Infecciones
Infecciones primario (aplasia,
(TBC,virus) VIH, neoplasias
hematolgicas.)
459
CAPTULO 66
El mismo tipo de anemia se puede manifestar morfolgicamente de distintas formas;

as mismo hay que tener en cuenta que en un gran porcentaje de casos (>50% en al-
gunas series) el origen de la anemia es multifactorial.
ANEMIAS MS FRECUENTES EN URGENCIAS
ANEMIAS MICROCTICAS:
1. Anemia por prdidas hemticas crnicas: es la anemia ms frecuente en el
Servicio de Urgencias. Se caracteriza por Hb disminuida, VCM<80, hierro y
ferroprotenas muy disminuidos o incluso en niveles indetectables. Las prdi-
das hemticas ms frecuentes son gastrointestinales (hemorragia digestiva),
genitourinarias (la ms frecuente en mujeres en edad frtil), fracturas seas.
2. Anemia de trastorno crnico: 20% de estas anemias son microcticas.
ANEMIAS NORMOCTICAS:
1. Anemia de los tratornos crnicos: suele ser normoctica y normocrnica aso-
ciando niveles de hierro normales y ferritina normal o alta. No obstante se
pueden encontrar este tipo de anemia con patrn microctico debido a la aso-
ciacin de ferropenia.
Los procesos crnicos a estudio posterior incluirn conectivopatas, neopla-
sias, insuficiencia renal, endocrinopatas, trastornos medulares primarios e in-
fecciones de curso subagudo o crnico.
ANEMIAS MACROCTICAS:
1. Anemia por dficit de vitamina B12 y/o cido flico: asociada frecuente-
mente con alteracin de la serie blanca (leucopenia) y trombopenia. Es im-
portante el interrogatorio sobre sintomatologa digestiva de larga evolucin
por ser la gastritis crnica atrfica la causa ms frecuente de este tipo de ane-
mia; asimismo deberemos realizar exploracin neurolgica en busca de alte-
raciones sensoriales provocadas por el dficit vitamnico.
2. Anemia de las hepatopatas: siendo el etilismo la causa ms frecuente.
3. Trastornos medulares primarios.
4. Frmacos: Metotrexate, Cotrimoxazol, quimioterpicos...
5. Anemias hemolticas: son diversos los mecanismos de produccin de estas
anemias siendo el ms frecuente la etiologa autoinmune por anticuerpos ca-
lientes tipo IgG. Cabe resear le existencia de frmacos productores de he-
mlisis (Alfa-metildopa, Procainamida, Penicilina y Cefalosporinas).
Se caracterizan por VCM elevado, recuento reticulocitario elevado (>2%), bi-
lirrubina y LDH elevadas y haptoglobina disminuida. Ante la sospecha de he-
mlisis deberemos solicitar el test de COOMBS con el fin de determinar la au-
toinmunidad del proceso teniendo en cuenta que la negatividad de dicho test
no excluye el diagnstico de anemia hemoltica autoinmune.
6. Anemia por hemorragia aguda.
MANEJO DE LA ANEMIA EN URGENCIAS
Ante un paciente anmico deberemos:
Estimar y vigilar la situacin hemodinmica (TA, FC, FR, T).
Determinar el tipo de anemia para una correcta filiacin y aproximacin diag-
nstica en base a los datos clnicos y analticos.
Tratar de determinar la causa de la anemia teniendo en cuenta que habr oca-
siones en que esto no ser posible en el Servicio de Urgencias dada la limitacin
de pruebas diagnsticas.
Evaluar el tiempo de evolucin y velocidad de instauracin de la anemia.
460
Valorar la necesidad de tratamiento transfusional as como el inicio de otras alterna-

tivas teraputicas como hierro oral a dosis de 40-80 mg/da realizndose control
analtico a los 15 das del inicio del tratamiento; vitamina B12 a dosis de 1 ampolla
i.m. (1.000 gammas) al da durante 1 semana y posteriormente 1 ampolla i.m. a la
semana o al mes; cido flico a dosis de 2-4 comp/da (10-20 mg).
Segn lo anterior distinguiremos 2 categoras:
1. Paciente hemodinmicamente inestable:
La principal causa es el choque hemorrgico en paciente con sangrado agu-
do de cualquier origen:
Acceso venoso perifrico de calibre grueso en cada brazo (p.ej:Abocath n
14).
Inicio de infusin de sustancias cristaloides o coloides expansoras de volu-
men (Poligenina, Hidroxietilalmidn, Ringer, Suero Salino 0.9%, etc.) con el
fin de recuperar la volemia en el menor tiempo posible.
Oxigenoterapia a flujos altos.
Correccin de la causa desencadenante (hemostasia, endoscopia, etc.).
Correccin de factores promotores de hemorragia atendiendo fundamen-
talmente al estado de coagulacin.
Valorar transfusin urgente (si lo requiere la situacin) de concentrados de
hemates y/o plasma fresco congelado en caso de coagulopata severa
asociada.
2. Paciente hemodinmicamente estable:
Vigilancia.
Evaluar la necesidad de ingreso (recomendamos dicha actitud en caso de
Hb <7 gr/dl y/o presencia de sntomas cardiopulmonares).
Evaluar necesidad de transfusin y/o tratamiento sustitutivo.
En caso de no precisar ingreso derivacin para seguimiento y estudio am-
bulatorio.
INDICACIONES DE TRANSFUSIN
Resulta imposible establecer criterios especficos para la transfusin aunque se pueden
usar guas generales adaptndolas a cada situacin clnica. Deberemos tener en cuenta:
Causa subyacente.
Tasa de le prdida hemtica.
Estado de salud del paciente.
Reserva cardiopulmonar.
Grado de actividad del paciente.
1. En anemia aguda:
En situaciones de hemorragia aguda es de suma importancia la situacin clnica del
paciente. Inicialmente repondremos el volumen circulante con sustancias coloides y cris-
taloides teniendo a nuestra disposicin concentrado de hemates para transfusin
cuando estimemos prdida hemtica > 25% de la volemia (hematocrito < 30%). Una
adecuada oxigenacin se produce con hemoglobina de 8-10 gr/dl en pacientes sin
enfermedad cardiopulmonar de base. En caso de isquemia cerebral, miocrdica o en-
fermedad cardiorrespiratoria se recomienda mantener hemoglobina de 10-11 gr/dl.
2. En anemia subaguda:
Transfundiremos concentrados de hemates si:
Hematocrito > 30 % cuando haya descendido 6 puntos en 24 horas o 12 pun-
tos en 50 horas.
461
CAPTULO 66
Hematocrito 24%-30% cuando haya descenso de 6 puntos en 24 horas o existan

datos clnicos o EKG de isquemia miocrdica o insuficiencia respiratoria aguda.
Hematocrito < 24%.
3. En anemia crnica:
- Se recomienda transfusin en los siguientes casos:
Hemoglobina < 8 gr/dl debido al dficit de transporte de oxgeno en estos
niveles.
Pacientes sintomticos (disnea, angor, etc).
Pacientes que padezcan enfermedad cardiopulmonar de base.
Pacientes que vayan a ser sometidos a pruebas diagnsticas invasivas (gas-
troscopia, colonoscopia,etc).
- En el Servicio de Urgencias se requerirn tipificacin y pruebas cruzadas en los
siguientes casos:
Signos de choque de cualquier causa.
Prdida de sangre identificada mayor de 1.000 ml.
Hemorragia gastrointestinal franca.
Enfermos con hemoglobina < 10 gr/dl o hematocrito < 30%.
Pacientes que se sometern a ciruga o pruebas diagnsticas que conlleven
prdida de sangre.
NOTAS DE INTERS
Recordad que la anemia es la expresin de una enfermedad subyacente.
Gran importancia de la anamnesis y exploracin fsica para filiar el origen de la
anemia.
La situacin clnica, ms que los valores analticos, marcar nuestra pauta de ac-
tuacin.
En muchas ocasiones las anemias son multifactoriales.
La mayora de las anemias que veris en Urgencias sern carenciales.
Recordad que la transfusin de 1 concentrado de hemates aumentar la hemo-
globina en 1 gr/dl en condiciones normales en el adulto medio.
BIBLIOGRAFA
Hillman RS. Anemia ferropnica y otras anemias hipoproliferativas. En: Fauci AS, Braunwald
E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL. et al., editores. Harrison principios de
medicina interna. 14 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1998. p. 729-37.
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dicina de Urgencias. 4 ed. Mexico: Interamericana McGraw-Hill. 1997. p. 1225-31.
Carey CF, Lee HH, Woeltje KF, editores. Manual Washington de teraputica mdica.10 ed.
Barcelona: Masson; 1999.
Acedo Gutirrez MS, Hernndez Ruiz B, Gimnez Mesa E. Anemias. En: Acedo Gutirrez
MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca RM, editores. Ma-
nual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Universitario "12 de Octubre". 4 ed.
Madrid: MSD; 1998. p. 683-93.
Lindenbaum J. Estudio de las anemias. En: Bennett JC, Plum F., editores. Cecil tratado de me-
dicina interna. 20 ed. Mexico: McGraw-Hill Interamericana; 1997. p. 943-52.
463
CAPTULO 67
Captulo 67
LEUCOPENIA. TROMBOPENIA. PANCITOPENIA
G. Muiz Nicols - S. Carmona Lambooy - A. Julin Jimnez
LEUCOPENIA
INTRODUCCIN
Leucopenia es el descenso en la cifra de leucocitos totales < 4.000 - 4.500/mm3.
Segn el tipo de leucocito que desciende hablaremos de:
NEUTROPENIA < 1.000 - 1.500/mm3 LINFOPENIA < 1.000/mm 3
MONOCITOPENIA < 100/mm3 EOSINOPENIA < 50/mm 3
NEUTROPENIA
Es la entidad de mayor trascendencia clnica y frecuencia en el Servicio de Urgencias.
Produce una mayor susceptibilidad de padecer infecciones bacterianas y fngicas.
Por ello a partir de ahora en este captulo identificaremos leucopenia con neutrope-
nia.
CLASIFICACIN
- LEVE: con > 1.000/mm 3. Se asocia a baja frecuencia de infecciones, por lo que se
puede manejar de forma extra-hospitalaria.
- MODERADA: entre 500-1.000/mm3. Presenta mayor frecuencia de infecciones y re-
quiere un seguimiento clnico-analtico.
- GRAVE: con < 500/mm 3. La frecuencia de infeccin es alta, se altera la flora end-
gena, y con < 100-200/mm 3 MUY GRAVE no se inicia el proceso inflamatorio. Re-
quieren ingreso hospitalario.
ETIOLOGA
Cuadro 67.1: Etiologa de las neutropenias
Alteracin en la produccin y Por destruccin perifrica
maduracin en la mdula sea (m.o) o acmulo perifrico
- Enfermedades hematolgicas: Hiperesplenismo

- Primarias: leucemias, linfomas, Enfermedades autoinmunes
mielodisplasia Granulomatosis de Wegener
- Congnitas o hereditarias Presencia de anticuerpos
- Agranulocitosis por frmacos** Frmacos** y haptenos
- Txicos (benceno) Activacin del complemento
- Infiltrados tumorales Infecciones bacterianas
- Dficit nutricional (vitamina B12 y Flico) Hemodilisis
- Infecciones Derivacin cardiopulmonar
**Ver Cuadro 67.2: frmacos de uso habitual que producen neutropenia.
La causa ms frecuente de neutropenia es la yatrgena, producida por frmacos

citotxicos e inmunosupresores.
464
**Cuadro 67.2: Frmacos de uso habitual que producen neutropenia

Analgsicos y Antihistamnicos Antibiticos Frmacos Frmacos
AINES Cimetidina Cefalosporinas Cardiovasculares Psicotropos
AAS Ranitidina Ciprofloxacino Captopril Clorpromacina
Aminopirina Cloranfenicol Diazxido Clozapina
Dipirona Anticomiciales Clindamicina Disopiramida Diazepam
Fenacetina Carbamacepina Cotrimoxazol Hidralacina Fenotiacina
Fenilbutazona Difenilhidantoina Doxiciclina Metildopa Imipramina
Ibuprofeno Etosuximida Estreptomicina Nifedipina Risperidona
Indometacina Valproico Gentamicina Procainamida
Mesalazina Imipenem Propranolol
Sulindaco Antitiroideos Isoniacida Propafenona Otros
Carbimazol Lincomicina Quinidina Alopurinol
Diurticos Metimazol Metronidazol Ticlopidina Penicilamina
Acetazolamida Propiltiouracilo Nitrofurantoina Antivirales
Tiazidas Penicilina Hipoglucemiantes
Antidepresivos Rifampicina Clorpropamida
Amitriptilina Sulfamidas Tolbutamida
Imipramina Tetraciclinas
Vancomicina
APROXIMACIN DIAGNSTICA ANTE UNA NEUTROPENIA CONFIRMADA:

1. ANAMNESIS. Debemos preguntar por: enfermedades crnicas, hematolgicas,
neoplsicas y hereditarias. Toma de frmacos o contacto con sustancias txicas
(sobre todo en el ltimo mes). Ciclos de quimioterapia o radioterapia. Signos o
sntomas de neoplasia (cuadro constitucional, adenopatas, petequias) y signos de
infeccin aguda, crnica o peridica en el tiempo.
2. EXPLORACIN FSICA. Reflejar las constantes, siendo muy importante la presen-
cia o ausencia de fiebre ("Neutropenia febril" ver cap. 65). Explorar todas las zo-
nas ganglionares, as como la valoracin de megalias. Atencin especial merecen
la piel, mucosas (boca, faringe, perianal, vas urinarias) y el pulmn, ya que son
los focos ms frecuentes de infeccin en estos pacientes.
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Solicitaremos en Urgencias:
- Hemograma: atendiendo al recuento y frmula leucocitaria, pero sin olvidar el
resto de las series de la sangre, ya que segn su nmero y morfologa nos apo-
yarn a un posible origen central.
- Frotis o extensin de sangre perifrica, existencia de formas atpicas o blastos
en sangre, sobre todo si la neutropenia es grave o se asocia a linfocitosis, mo-
nocitosis, anemia o trombopenia.
- Estudio de m.o: segn los hallazgos y la sospecha clnica, consultando con el he-
matlogo.
- Estudio de coagulacin y bioqumica bsica.
- Hemocultivos, urocultivos, cultivos de catteres... segn la sospecha clnica de in-
feccin.
- Pruebas de imagen: radiografa de trax y abdomen, ecografa abdominal (des-
cartar hiperesplenismo) segn sospecha clnica.
1. Neutropenia febril, segn la situacin clnica y el nmero de neutrfilos.
2. Neutropenia aguda grave (menos de 500/mm3).
3. Neutropenia a estudio, si la situacin clnica del paciente no permite hacerlo de
forma ambulatoria. (Neutropenia de reciente diagnstico o desconocida).
465
CAPTULO 67
TRATAMIENTO
Medidas generales:
- La evolucin y el pronstico de la neutropenia depende del control de las com-
plicaciones infecciosas. Por ello hay que tomar una serie de medidas preventi-
vas:
1. Higiene corporal y oral estricta. Enjuagues orales con clorhexidina o hexedi-
tina, 5-10 cc de solucin cada 8 horas.
2. Dieta exenta de alimentos crudos, para evitar la colonizacin del tubo diges-
tivo por enterobacterias.
3. "Aislamiento inverso" en habitacin individual (con restriccin de visitas, la-
vado de manos, uso de bata, mascarilla y guantes) o en cmaras estriles
(con filtros HEPA), con aire a presin positiva o flujo laminar, no disponibles
en todos los hospitales pero mucho ms eficaces.
Profilaxis antibitica:
- Siendo un tema controvertido no se han establecido acuerdos, entre los distintos
autores, sobre la profilaxis antibitica en pacientes neutropnicos.
- Las recomendaciones ms aceptadas son:
1. Profilaxis con quinolonas. Disminuyen las infecciones por gram negativos, pe-
ro aumentan las producidas por gram positivos y gram negativos resistentes.
Se usa para la descontaminacin oral, ya que los patgenos entricos son
una importante causa de infeccin. Es una profilaxis muy discutida, hay que
valorar su uso individualizado en cada caso. Se recomienda Ciprofloxacino
500 mg. v.o. cada 12 horas. Como alternativa Trimetropim-Sulfametoxazol
160/800 mgr.v.o cada 12 horas.
2. Profilaxis fngica. En neutropenias prolongadas que requieren tratamiento
con antibiticos de amplio espectro y/o corticoides. Los hongos ms fre-
cuentes son Candida spp. y Aspergillus spp. Se utiliza Fluconazol 100-200
mg v.o. al da, (que tiene buena absorcin y poca toxicidad, pero Aspergi-
llus y algunas cepas de Candida son resistentes), e Itraconazol 100-200 mg
v.o. al da activo frente a Aspergillus pero con absorcin oral irregular en pa-
cientes con mucositis.
Factores estimulantes de las colonias (G-CSF y GM-CSF):
- Acortan la duracin de la neutropenia y disminuyen la frecuencia y duracin de
los episodios febriles despus del tratamiento con quimioterapia. Est indicado
en la neutropenia prolongada, si el paciente presenta infeccin severa, en el fa-
llo multiorgnico por sepsis, en la agranulocitosis por frmacos (tras descartar
otra etiologa en el estudio de m.o.) y sobre todo si no hay respuesta al trata-
miento antimicrobiano adecuado. Se utiliza G-CSF (factor estimulante de las co-
lonias de granulocitos), 30 millones de UI SUBC 5 g por kilo de peso y da, s.c.
o GM-CSF (factor estimulante de las colonias de granulocitos y macrfagos) 5-
10 g por kilo de peso y da, s.c. Ambos frmacos se retiran cuando los neu-
trfilos se encuentren entre 500-1.000/mm3.
Tratamiento emprico de las infecciones en la neutropenia (ver cap. 65):
- Todo paciente con fiebre y neutropenia severa, y aquellos con neutropenia mo-
derada, en los que se espera descenso del nmero de neutrfilos, deben ser tra-
tados con antibiticos de amplio espectro, bactericidas y a dosis mximas. Las
infecciones deben ser tratadas de forma precoz, pues pueden ser fatales en po-
co tiempo. Se debe ser muy exhaustivo en su despistaje, buscando signos y sn-
tomas de infeccin. No olvidar que puede existir infeccin sin fiebre.
466
Tratamiento etiolgico, segn la causa desencadenante:

- Neutropenia inducida por frmacos, la medida ms importante es la retirada
del mismo.
- Neutropenia postinfecciosa, es relativamente frecuente tras infeccin vrica, sue-
le ser autolimitada, la actuacin es igual que en el resto de los neutropnicos.
- Neutropenias cclicas o en aquellas neutropenias en las que la cifra es cons-
tantemente < 500/mm 3 se recomienda el uso de antibioterapia y factor G-CSF.
Cuadro 67.3: Criterios de riesgo infeccioso en la neutropenia

ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Neutrfilos < 500/mm 3 Neutrfilos > 1.000/mm 3
Recuperacin medular > 7 das Recuperacin medular < 7 das
Mala situacin basal Buena situacin basal
Barreras mucocutneas alteradas Barreras ntegras
TROMBOPENIA
CONCEPTO
Es el descenso del nmero de plaquetas circulantes, por debajo de 100.000 -
150.000/mm3. Al ser las responsables de la hemostasia primaria su principal mani-
festacin clnica es el sndrome hemorrgico.
CLASIFICACIN
A. Segn el recuento plaquetario:
- Ms de 50.000/mm 3, el sangrado es raro salvo en presencia de traumatismos,
lesin local, trombopata o alteraciones de la coagulacin.
- De 20.000 a 50.000/mm 3, sangrados espontneos y leves.
- Menos de 10.000/mm3, sangrados espontneos y graves, hemorragia cerebral.
B. Segn su mecanismo de produccin: (ver cuadro 67.4).
Un recuento bajo plaquetario puede ser debido a:
Pseudotrombocitopenia o falsa trombopenia debida en general a los recuen-
tos automticos, uso de EDTA como anticoagulante en los tubos de extraccin,
y en el caso de que existan plaquetas gigantes.
Produccin deficiente, se suelen afectar otras series, p.ej. drogas, anticuerpos
que afectan a la stem-cell o a los megacariocitos.
Destruccin acelerada, es la causa ms frecuente, se debe a defectos intra o
extracorpusculares.
Distribucin anormal del pool, p.ej. desrdenes con esplenomegalia.
APROXIMACIN DIAGNSTICA ANTE UNA TROMBOPENIA CONFIRMADA

1. ANAMNESIS: indagar sobre enfermedades hereditarias, infecciones, frmacos,
hbitos txicos, transfusiones previas, embarazos, abortos de repeticin, hepa-
topatas o antecedentes de sangrado, infeccin VIH, existencia de fiebre. Se sue-
le presentar como hemorragia cutneo- mucosa tipo prpura, predominando
gingivorragias o metrorragias. (Una hemorragia a nivel digestivo, urolgico o del
SNC obligan siempre a descartar un trastorno de la coagulacin).
467
CAPTULO 67
Cuadro 67.4: Clasificacin de las trombopenias

CENTRALES (produccin deficiente): PERIFRICAS (destruccin acelerada):
Aplasia / Hipoplasia de la m.o: Inmune

Anemia de Fanconi Prpura trombopnica idioptica (PTI)
Anemia aplsica Lupus eritematoso sistmico (LES)
Frmacos mielosupresores VIH
Radiaciones Linfomas
Infecciones vricas Infecciones (bacterianas, virales, hongos)
Hemoglobinuria paroxstica nocturna Sndrome antifosfolpido
Frmacos: heparina, quinina, sulfamidas,
Alteracin de la maduracin AINES, rifampicina, hidantona,
Sndromes mielodisplsicos valproico, tiazidas, heroina,
Dficits nutricionales ranitidina, alfametildopa,
clorpropamida, sales de oro,
Procesos malignos estrgenos, mielosupresores,
Leucemias agudas carbamacepina...
Linfomas Prpura postransfusional
Metstasis Sndrome de Evans (con anemia hemoltica)
No inmune
Coagulacin intravascular diseminada (CID)
Prpura trombopnica trombtica (PTT)
Sndrome hemoltico urmico (SHU)
Preeclampsia- eclampsia
Sndrome HELLP (anemia hemoltica, elevacin
de enzimas hepticas y trombopenia)
POR SECUESTRO: Hiperesplenismo. Hepatopata. Hipotermia.
2. EXPLORACIN FSICA: examen cuidadoso de la piel y las mucosas, observando

signos de sangrado. Explorar todas las zonas ganglionares y descartar megalias,
signos de hepatopata y petequias.
- Hemograma: permite valorar de forma cuantitativa todas las series. Nos puede
ayudar en el diagnstico el volumen plaquetario medio (VPM) que aumenta en
las trombopenias perifricas y congnitas y est descendido en las de causa
central y secuestros por lo general.
- Frotis o extensin de sangre perifrica, para valorar cualitativamente las clulas
hematolgicas. Permite descartar la presencia de "Pseudotrombopenia", debida
a agregacin plaquetaria por el uso del anticoagulante EDTA en los tubos de
extraccin y a la presencia de plaquetas gigantes.
- Si se sospecha origen central, consultar con el hematlogo para realizar estudio
de m.o.
- E.C: permite descartar coagulopata. Solicitar productos de degradacin del fi-
bringeno (PDF), Dmero D, para valorar la posibilidad de CID.
- Bioqumica con funcin renal y heptica.
- Pruebas de imagen: radiologa de trax, abdomen, ecografa abdominal...
1. Trombopenia aguda intensa, menos de 20.000/mm3, valorando la causa subya-
cente y la situacin clnica del paciente (con/sin sangrado).
468
Si el recuento es mayor de 20.000 se valorar cada caso individualmente (con-

sultar con el Hematlogo).
2. Trombopenia (independiente del recuento) con manifestaciones hemorrgicas.
3. Asociada a anemias hemolticas microangiopticas (PTT / SHU, sndrome HELLP).
4. Asociada a coagulacin intravascular diseminada.
TRATAMIENTO
Se debe iniciar tratamiento con < 20.000 plaquetas /mm3 o con hemorragia difusa.
Los dems casos se valorarn individualmente.
- Medidas generales:
El paciente debe evitar traumatismos que puedan inducir sangrado: cepillado
de dientes, afeitado con cuchilla y maniobras de valsalva, para lo cual se pau-
tarn laxantes. No se deben usar frmacos antiagregantes ni administrar me-
dicacin intramuscular.
Retirar frmacos sospechosos de ser su origen y aporte de vitaminas en casos
de dficits.
- Transfusin de plaquetas:
La dosis habitual es 1 unidad/ 10 kilos de peso, aunque si el consumo es severo se
puede aumentar la dosis o el intervalo. El rendimiento que se obtiene de cada uni-
dad sera la elevacin del recuento plaquetario entre 5.000 y 7.000/mm3.
- Indicaciones teraputicas:
1. Plaquetas < 50.000/mm 3 y hemorragia grave.
- Indicaciones profilcticas:
1. Plaquetas < 10.000/mm 3 con una causa reversible a corto-medio plazo.
2. Plaquetas < 20.000/mm3 con leucocitosis importante, fiebre de 38C, sepsis,
CID o lesin anatmica.
3. Pacientes con plaquetas < 50.000/mm3 que se vayan a someter a ciruga ma-
yor o tcnicas invasivas.
4. No se debe transfundir profilcticamente a pacientes refractarios a los trata-
mientos pero estables, en PTT, SHU, PTI y anemia aplsica, sobre todo si se va
a hacer transplante.
- Tratamiento farmacolgico: esteroides e inmunoglobulinas. (En trombopenias de
origen inmunolgico-PTI):
Los Esteroides suponen la primera lnea de tratamiento, son esperables res-
puestas en 2-4 semanas cuando se administra metilprednisolona 20-150
mg/da, y como dosis de mantenimiento 2,5-15 mg/da. Otra pauta es 0.25
mg-1 mg/kg/da durante 3 semanas e iniciar pauta de descenso en la 4 se-
mana. Cuando se necesita una rpida recuperacin del recuento plaquetario o
la situacin clnica lo requiere se podrn usar "las macrodosis" administrando
una pauta de 1gramo/da durante 3-5 das (1 g. diluido en 500 cc de suero a
pasar en 3-6 horas).
Las Inmunoglobulinas (inmunoglobulina humana polivalente) estn indicadas
en sangrados que comprometen la vida, PTI refractaria al tratamiento, previo a
la ciruga y postransfusin de plaquetas para alargar la vida de las mismas. Se
utiliza inmunoglobulina humana polivalente a dosis de 400 mg/kg/d durante
5 das, o bien 1.000 mg/kg/d durante 2 das. Es un frmaco muy caro y de
efecto transitorio. Como efectos secundarios produce: cefalea, mialgias, fiebre
y rash cutneo.
469
CAPTULO 67
La Esplenectoma: ante trombopenia severa, que no responda a los otros trata -

mientos, rara vez se plantea como decisin en Urgencias.
Cuadro 67.5: Tratamiento de la trombopenia segn patologas

TRATAMIENTO INICIAL FALTA DE RESPUESTA
o Alternativa
PTI aguda Glucocorticoides Inmunoglobulinas

(si < 20.000-30.000 plaquetas (si no ha existido respuesta
o clnica hemorrgica) al tto o si la situacin es grave)
PTI crnica Glucocorticoides Valorar otros tratamientos
PTT Glucocorticoides y
Plasmafresis y/o Valorar otros tratamientos
Criosobrenadante
PANCITOPENIA
Se define como la asociacin de anemia, leucopenia y trombopenia. El hallazgo de
una pancitopenia de reciente aparicin, obliga a descartar la presencia de fallo he-
matopoytico.
ETIOLOGA
La causa ms frecuente es el fracaso en la funcin de la m.o.
Cuadro 67.6: Etiologa de una pancitopenia

Enfermedades Hematolgicas Enfermedades no Hematolgicas
Mielodisplasias 1 Hiperesplenismo (Hipertensin portal y ci -
Leucemias Agudas. rrosis)
Linfomas 2 Frmacos: Cloranfenicol, AINES, Sales de
Oro, Anticonvulsionantes, Antihistamnicos,
Sndromes Linfoproliferativos
Sulfamidas, Penicilamina, Ticlopidina y
Anemia Aplsica. Frmacos Antineoplsicos, etc.
Anemia Megaloblstica. 3 Txicos: Radiaciones, benceno, tolueno,
Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna. insecticidas, conservantes textiles...
Anemia Aplsica Congnita (A.Fanconi) 4 Infecciones: Virus, brucelosis, tuberculo-
Mielofibrosis sis, fiebre tifoidea, fiebre Q, legionella y
leishmania, etc.
5 Infiltracin medular por tumores slidos.
1. ANAMNESIS: antecedentes de hepatopata crnica, historia de neoplasia y trata-
mientos recibidos (quimio y radioterapia), toma de frmacos, contacto con ani-
males y txicos, infeccin por VIH, antecedentes de ciruga gstrica, sndrome
constitucional, clnica compatible con sndrome anmico, susceptibilidad a pade-
cer infecciones o hematomas o sangrado fcil.
2. EXPLORACIN FSICA: debe ser minuciosa en busca de adenopatas, viscerome-
galias, estigmas de hepatopata, masas palpables, petequias, desnutricin, bs-
queda de focos de infeccin, lesiones dermatolgicas, etc.
470
- Hemograma: valora la presencia y severidad de la pancitopenia.
- Frotis de sangre perifrica: permite ver la presencia de blastos, hipersegmenta-
cin de los neutrfilos. Se puede solicitar la determinacin de reticulocitos, los
cuales si estn elevados sugieren cuadro hemoltico, hemorragia o hiperesple-
nismo, y si estn descendidos indican hipoplasia o aplasia medular.
- Estudio de coagulacin y bioqumica bsica, con funcin heptica y renal, LDH,
Br indirecta.
- Ecografa abdominal, la cual permite demostrar la presencia de hipertensin
portal, hepatopata e hiperesplenismo.
- Se comentar con el hematlogo de guardia, para realizar de forma urgente o
programada estudio de m.o. que revela la desaparicin total o parcial del teji-
do hematopoytico. El aspirado de la mdula nos informa de la citomorfologa.
La biopsia de la arquitectura y celularidad, siendo sta ltima obligada en el
estudio de aplasia.
1. Presencia de fiebre y requerimientos transfusionales.
2. Sospecha de anemia aplsica o leucemia aguda.
3. Cualquier otra pancitopenia a estudio, que por la situacin clnica del paciente,
no pueda ser manejada de forma ambulatoria.
TRATAMIENTO
1. Tratamiento etiolgico especfico.
2. Tratamiento de soporte ante cada citopenia segn lo comentado. Ante un fallo he-
matopoytico, si la anemia es sintomtica, se transfunde concentrado de hemat-
es si los niveles de hemoglobina son inferiores a 8-9 gr/dl. Tambin se puede re-
alizar transfusin profilctica de plaquetas, salvo en casos intratables de mal
pronstico en cuyo caso se transfundir slo si hay hemorragia. Es necesaria la
profilaxis y el tratamiento de las complicaciones infecciosas.
BIBLIOGRAFA
Prez de Albniz MA, Comit hospitalario de transfusin. Recomendaciones para el mane-
jo de hemoderivados primarios. Toledo: Complejo hospitalario, 1999.
Martnez J, Martn ML, Daz I. Leucopenia, trombopenia y pancitopenia. En: Acedo MS, Ba-
rrios A, Daz R, Orche S, Sanz RM. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital
12 de Octubre. 4 ed. Madrid: MSD. 1998. p. 695-706.
Orientacin de una trombopenia en urgencias. En: Garca Gil D., ed. Manual de urgencias.
Hospital universitario Puerta del Mar. Cdiz: Daniel Garca Gil. 2000. p.555-560.
Pancitopenia: aproximacin en urgencias. En: Garca Gil D., ed. Manual de urgencias. Hos-
pital universitario Puerta del Mar. Cdiz: Daniel Garca Gil. 2000. p. 561-563.
471
CAPTULO 68
Captulo 68
DITESIS HEMORRGICAS
M. A. Arrabal Arrabal - A. Julin Jimnez - M. A. Adrados Ruz
INTRODUCCIN Y CONCEPTO
Se denomina ditesis hemorrgica a un estado en el que existe una tendencia anor-
mal al sangrado.
El sistema normal limita la prdida de sangre al regular de forma precisa con una se-
rie de interacciones entre los componentes de la pared vascular, las plaquetas circu-
lantes y las protenas plasmticas. Sin embargo, puede aparecer una hemorragia ex-
cesiva a pesar de la normalidad del sistema hemosttico. Con menos frecuencia la
hemorragia se debe a un trastorno hereditario o adquirido del propio sistema he-
mosttico.
HEMOSTASIA NORMAL. GENERALIDADES

- El diagnstico preciso y el tratamiento de los pacientes con hemorragia requiere el
conocimiento de la fisiopatologa de la hemostasia. El proceso consta de dos fases
claramente diferenciadas:
HEMOSTASIA PRIMARIA: es un proceso de formacin del tapn plaquetario en
las zonas de lesin para evitar el sangrado.
1) Vasoconstriccin del vaso lesionado; 2) Formacin de un tapn plaquetario so-
bre la superficie vascular alterada (reaccin mediada por el factor de Von Wille-
brand).
HEMOSTASIA SECUNDARIA: Su finalidad es la formacin de un cogulo estable
de fibrina. Se puede dividir en una serie de reacciones, mediadas por factores de
la coagulacin, que culminan con la produccin de una cantidad suficiente de
trombina que convierte una pequea parte del fibringeno plasmtico en fibrina.
1) Factores dependientes de la vitamina K: II, VII, IX y X.
2) Factores sensibles a trombina: I, V, VIII y XIII.
3) Factores del sistema de contacto: XII, XI, kiningeno de alto peso mole-
cular y prekalicrena.
VAS DE LA COAGULACIN:
1. Va intrnseca de la coagulacin: constituida por la activacin secuencial de los
factores XII, XI, IX, VIII, X y V.
2. Va extrnseca de la coagulacin: activacin secuencial de los factores III, VII,
X y V.
Ambas vas convergen en los factores X y V, activndose posteriormente la pro-
trombina a trombina y sta, a su vez, dar lugar a la formacin de fibrina a par-
tir de fibringeno.
APROXIMACIN AL PACIENTE CON SOSPECHA DE DITESIS HEMORRGICA

1. HISTORIA CLNICA:
Es necesario valorar mediante la Historia Clnica:
Antecedentes de hemorragia ante una agresin hemosttica comn:
extraccin dental, parto, ciruga menor...
Antecedentes familiares de hemorragia, aunque su ausencia no excluye un
trastorno hereditario de la hemostasia.
472
Hemorragias en localizaciones mltiples que no tienen relacin con traumatis-

mos o ciruga: epistaxis espontnea, gingivorragia, hemorragia digestiva...
Consumo de frmacos: AINEs, AAS, anticonceptivos orales, anticoagulantes...
Consumo habitual de alcohol.
Menstruaciones abundantes en mujeres.
Hepatopata.
Inspeccin cuidadosa de la piel y mucosas descartando la presencia de he-
morragias cutneas (prpura), petequias (trastornos plaquetarios), equmosis
("cardenales"), o hematomas profundos.
Inspeccin cuidadosa de las articulaciones ya que la hemorragia articular re-
petida puede dar lugar a una deformidad articular crnica con limitacin de
la movilidad. (Frecuente en caso de dficit de factores VIII y IX).
Exploracin del fondo de ojo.
Los acmulos de sangre en las cavidades orgnicas, o en los tejidos blandos
son ms difciles de valorar en la exploracin fsica.
Las pruebas complementarias que habitualmente solicitamos en el Servicio de Ur-
gencias pueden bastarnos para detectar un paciente con ditesis hemorrgica. As
solicitaremos:
Sistemtico de sangre: donde entre otros valores figura el recuento celular y la
frmula hematolgica.
Bioqumica: la medicin de los niveles de iones, glucosa y urea, son determi-
naciones bsicas para comprobar el estado metablico del paciente.
Rx de trax.
E.C.G.
E. de coagulacin: la funcin de la coagulacin plasmtica se puede valorar
fcilmente mediante una serie de pruebas sencillas de laboratorio:
- EL TIEMPO DE HEMORRAGIA (Una de sus variantes es el T. de Ivy): es una
medicin sensible de la funcin plaquetaria (Hemostasia primaria). Normal
hasta 8 minutos. Se altera en las enfermedades del vaso sanguneo, trom-
bopenias y enfermedades de la funcin plaquetaria.
- El RECUENTO PLAQUETARIO: permite establecer una buena correlacin
con la propensin al sangrado.
- TIEMPO DE PROTROMBINA (T. de Quick): mide la actividad de la coagulacin
extrnseca e indirectamente tambin permite detectar dficits de alguno de los
factores que en ella intervienen. Sirve para el control de la anticoagulacin
oral, debiendo mantenerse entre 2 a 3 veces el valor control (entre 2.5 a 3.5
en el paciente portador de prtesis metlica) y el INR (que es una medida de
normalizacin internacional del tiempo de protrombina ) entre 2 a 3 veces.
- TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA (una de sus variantes
es el tiempo de cefalina-caoln): sirve para monitorizar el tratamiento con
heparina. Mide la actividad de la coagulacin intrnseca. Debe mantenerse
entre 1.5 a 2.5 veces el valor control cuando administramos heparina como
anticoagulante.
- TIEMPO DE TROMBINA: mide la actividad del fibringeno.
En el E. de coagulacin que nos facilita el laboratorio, tenemos reflejados
los siguientes parmetros: INR, fibringeno, recuento plaquetario, TTP.
473
CAPTULO 68
MANEJO EN URGENCIAS DE PROBLEMAS ESPECFICOS

1- C.I.D:
Se trata de trastornos en los que, generalmente de forma aguda, existe una
activacin excesiva de la coagulacin sangunea as como fibrinolisis secun-
daria. Como consecuencia de todo ello se consumen progresivamente los fac-
tores de la coagulacin y plaquetas, al formarse trombos en la microcircu-
lacin, lo que conlleva hemorragias generalizadas.
La analtica revelar la presencia de esquistocitos en sangre perifrica por
hemlisis microangioptica (aunque no en todos los casos), trombopenia,
prolongacin de los tiempos de hemorragia, protrombina, tromboplastina
parcial y trombina, con disminucin del fibringeno y de todos los factores
de la coagulacin.
Tratamiento (depender de cada enfermo):
- Tratamiento de la causa etiolgica (infeccin, complicacin obsttrica, trau-
matismos...).
- Frenar una posible hiperfibrinolisis secundaria si existiese (niveles de
PDF > 1.000-1.200 gr/100 cc):
Administrar cido e Amino-caproico: es un frmaco de eliminacin renal cuya
dosis va a depender de la monitorizacin de la fibrinolisis de cada paciente.
- Tratamiento sustitutivo:
- Fibringeno o crioprecipitado.
(4-5 unidades de crioprecipitado 1gr de fibringeno).
- Plasma fresco congelado.
- Concentrados de hemates.
- Plaquetas (1 unidad por cada 10 Kg de peso).
2- SOBREDOSIS DE ANTICOAGULANTES ORALES:
Los anticoagulantes orales actan fundamentalmente sobre la va extrnseca de
la coagulacin. Inhiben el efecto de la vitamina K, impidiendo la sntesis he-
ptica de los factores activos para la coagulacin que de ella dependen. Tam-
bin inhiben las protenas anticoagulantes C y S, que son vitamina K depen-
dientes. Las hemorragias son el efecto secundario ms frecuente.
Nuestra actitud ser diferente segn se trate de un paciente con sangrado ac-
tivo o no, su cuanta, si es un portador de prtesis metlica o no, su edad y el
valor del INR. Ver cuadros 68.1 y 68.2.
Cuadro 68.1: Sin sangrado activo

INR>7.5 2 mgr. Vit. K
< 75 aos MG
PORTADOR
INR<7.5 MG
PRTESIS
INR>7 2 mgr. Vit. K
METLICA >75 aos MG
INR<7 MG
2 mgr. Vit. K
NO PORTADOR PRTESIS METLICA INR>6
MG
- Vitamina K (Konakion) 1ampolla i.v de 1 ml = 10 mgr. Y Gotas al 2% V.O: 1 gota=1mgr.

*MG (medidas generales): suspender ACO ese da, vigilar sangrados, control
E. coagulacin en 24 h.
474
Cuadro 68.2: Con sangrado activo

Ingreso hospitalario
INR>6 2 mgr. Vit. K
Portador prtesis metlica MG + ML
HEMORRAGIA 2 mgr. Vit. K
LEVE INR<6
MG + ML
MODERADA
INR>5 2 mgr. Vit. K
No portador prtesis metlica MG + ML
INR<5 MG + ML
2 mgr. Vit. K
HEMORRAGIA GRAVE
MG + ML
*MG (medidas generales): suspender ACO ese da, vigilar sangrados, control. E. coagulacin en 24 h.
*ML (medidas locales): enjuagues con ac. e Amino-caproico...
A continuacin pasamos a exponer algunos frmacos que pueden alterar el efecto de

los anticoagulantes orales:
ANALGSICOS: Aspirina, Fenilbutazona, Piroxicam, Diclofenaco.
ANTIMICROBIANOS: Griseofulvina, Penicilina (sobre todo a altas dosis), Carbe-
nicilina, Moxalactam, Isoniacida, Rifampicina, Metronidazol, Cotrimoxazol, Eri-
tromicina, Ketoconazol, Fluconazol.
FRMACOS QUE AFECTAN DIRECTAMENTE LA COAGULACIN: Heparina y
heparinoides (tambin en pomada), Ancrod, Dipiridamol, Ticlopidina, Acido e
Amino-caprico, Acido tranexmico.
OTROS: Sulfinpirazona, Disulfiram, Amiodarona, Esteroides anabolizantes, Clo-
fibrato, Simvastatina, Lovastatina, Colestiramina, Cimetidina, Omeprazol, Tiroxi-
na, Tamoxifn, Quinidina, Vitamina E (en megadosis), Fenitoina, Barbitricos,
Carbamacepina, Alcohol.
3. SOBREDOSIS DE HEPARINA:
Paciente en tratamiento con heparina I.V:
Este caso es poco probable que se nos d en Urgencias. Slo estaremos ante
l en ocasiones contadas como cuando un paciente es trasladado desde otro
hospital hasta el nuestro. Ver cuadros 68.3 y 68.4.
Cuadro 68.3: Sin sangrado activo

TIEMPO DE CEFALINA MEDIDAS
Incoagulable - Suspender perfusin 3 h.
- Control de coagulacin en 3 h.
- Ajustar dosis segn control.
70 90 - Suspender perfusin 2 h.
- Bajar la dosis de heparina en 3.000 unidades
- Hacer un control de coagulacin 6 h despus
de haber reiniciado perfusin.
50 70 - Suspender perfusin 1 h.
- Bajar la dosis de heparina en 2.000 unidades
- Hacer un control de coagulacin 6 h despus
de haber reiniciado perfusin.
35 50 - Bajar la dosis de heparina en 2.000 unidades
- Hacer un control de coagulacin 12 h
despus de haber reiniciado perfusin.
475
CAPTULO 68
Cuadro 68.4: Con sangrado activo

E.COAGULACIN MEDIDAS
Alterado Cuando ceda la hemorragia actuar segn
HEMORRAGIA el tiempo de Cefalina (ver cuadro anterior)
LEVE Normal Iniciar tto. con enoxaparina durante 24 h.
MODERADA Clexan 20-40 mgr./24 h.
(Segn paciente y patologa)
SULFATO DE PROTAMINA
HEMORRAGIA (1 mgr. Heparina = 100 Uds. Heparina)
GRAVE Neutralizar 1mgr de Heparina con 1 mgr. de S. Protamina
Nota: Al neutralizar la heparina con S. de Protamina hay que tener en cuenta que la vida media de la He-
parina son 4 h. Si se trata de Heparina en perfusin continua ser necesario determinar la heparinemia o ha-
cer un clculo aproximado. Se prefiere neutralizar por defecto debido a sus graves efectos secundarios (ries-
go de parada cardiovascular y trombosis).
Pacientes en tratamiento con Heparinas de bajo peso molecular:

- En estos casos, el nico dato analtico que confirmara una anticoagulacin ex-
cesiva sera la medicin de anti-Xa, algo que no en todos los Servicios de Ur-
gencias est disponible, ya que no se producen alteraciones en el estudio de
coagulacin.
- La actitud a tomar en estos casos va a depender de la clnica que presente el
paciente, en caso de sangrado activo se proceder a la administracin de con-
centrados de hemates y a la aplicacin de medidas locales en la zona de he-
morragia, si fuese posible, mientras que persista la vida media de la Heparina.
El empleo de plasma, o factores de la coagulacin no est extendido ya que
no est exento de riesgos mayores, como procesos trombticos.
4. P.T.T:
- Contraindicada la transfusin de plaquetas.
- 1 medida de urgencia: administrar plasma fresco congelado.
- En cuanto sea posible: plasmafresis. (Preferible criosobrenadante).
- Glucocorticoides: 1 mgr. prednisona / kg peso.
Valorar evolucin en 3 5 das. Si no mejora:
* Vincristina (1.4 mgr / m2 superficie) o
* Esplenectoma o
* Azatioprina.
5. P.T.I:
"El enfermo se autotransfunde a si mismo", su trombopoyesis normalmente est
acelerada.
Cuadro 68.5
RECUENTO PLAQUETAS MEDIDAS
>50.000 PLAQUETAS No precisa tto.
Sin
sangrado PREDNISONA (1.5-2 mgr/kg)
activo <50.000 PLAQUETAS v.o durante 15 das o
METILPREDNISOLONA (1 gr/24 h)
i.v en bolo durante 3 das
Con Medidas locales (enjuagues de psilon-amino caproico.)
sangrado METILPREDNISOLONA (1 gr i.v en bolo) y/o
activo GAMMAGLOBULINA (0.4 gr i.v/kg)
PLAQUETAS slo si se trata de un sangrado importante
476
6. DFICITS DE FACTORES:
Cuadro 68.6
Factor TTP Quick T. Trombina Tratamiento Vida media Sangrado
I L L N [Fibri]/Criop 4d Medio/seve
II L L N Plasma 3d Medio/mod
V L L N Plasma 36 h Moderado
VII N L N Plasma [VII] 36h Medio/seve
VIII L L N DDAVP [VIII] 12 h Medio/seve
IX L N/L* N [IX] 24 h Medio/seve
X L L N Plasma 40 h Medio/seve
XI L N N Plasma 80 h Medio/mode
XII L N N - 50 70 h No sangra
XIII N N N Plasma [XIII] 9d Mod/seve
* En hemofilia B; L=Largo, N=Normal.

Ej.: en caso de dficit del factor I se alarga el TTP y el T. De Quick, mantenindose Normal el T. Trombina. Es-
t indicado el tratamiento con concentrado de fibringeno o crioprecipitado cuya vida media se estima en 4
das. El sangrado que ocasiona el dficit del factor I es medio-severo.
BIBLIOGRAFA:
Ayala Daz R, Schoebel Orbea N, Cedena Martn T. Trastornos de la hemostasia. Anticoa-
gulacin. En: Acedo Gutirrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S,
Sanz Garca RM, editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Universi-
tario "12 de Octubre". 4 ed. Madrid: MSD; 1998. p. 705-20.
Handin RI. Trastornos de la coagulacin y trombosis. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher
KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL. et al., editores. Harrison principios de medicina inter-
na. 14 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1998. p. 842-50.
Baas Llanos HM. Ditesis hemorrgica. En: Moya Mir MS., editor. Normas de actuacin en
urgencias. Clnica Puerta de Hierro. Ed. 2000. Madrid: Smithkline-Beechan; 2000. p. 375-
94.
477
CAPTULO 69
Captulo 69
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
A. Roca Muoz
INTRODUCCIN
El fracaso renal agudo (FRA) es un sndrome clnico, secundario a mltiples etio-
logas, que se caracteriza por un deterioro brusco de la funcin renal cuya ex-
presin es el aumento de los productos nitrogenados en sangre, pudiendo tam-
bin producir alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base.
Aproximadamente un 60% de los casos cursan con oliguria.
En un estudio epidemiolgico sobre FRA, realizado en la Comunidad de Madrid,
se objetiv que en un 60% de los casos el deterioro de la funcin renal (Crs > 1.5
mg/dl) es anterior a su ingreso en el hospital y el 40% restante se presentaba en
pacientes hospitalizados con funcin renal previa normal. Las causas ms fre-
cuentes fueron la necrosis tubular aguda, el FRA prerrenal, la insuficiencia renal
crnica reagudizada y la uropata obstructiva.
CLASIFICACIN
El FRA puede clasificarse en tres grandes grupos segn la causa que lo produce:
1 FRACASO RENAL AGUDO FUNCIONAL O PRERRENAL: se produce por disminu-
cin de la perfusin renal, mantenindose el rin indemne. El descenso del fil-
trado glomerular es secundario a una cada de la presin de perfusin y/o a una
vasoconstriccin renal intensa que sobrepasan los mecanismos de autorregulacin
intrarrenales. La insuficiencia renal que se produce es reversible tras restaurar el
flujo plasmtico: es un FRA funcional. Pero si persiste la situacin que lo ha de-
sencadenado evolucionar hacia la necrosis tubular aguda, es decir a un FRA pa-
renquimatoso, establecido, de origen isqumico. Las causas que pueden provo-
carlo se enumeran en el cuadro 69.1.
2 FRACASO RENAL AGUDO PARENQUIMATOSO: hay una lesin renal estructural,
establecida, que puede afectar predominantemente al tbulo, al intersticio, al glo-
mrulo o a los vasos sanguneos (grandes o pequeos), lo que da lugar a dife-
rentes sndromes clnicos:
TBULO: sta es la afectacin ms frecuente y da lugar a la necrosis tubular
aguda (NTA). El origen de la NTA es fundamentalmente isqumico o txico. Las
causas que pueden producirla se enumeran en el cuadro 69.2. Todas las si-
tuaciones que provocan un fallo renal prerrenal, si se mantienen, pueden dar
lugar a una necrosis tubular. Cuando la isquemia es muy severa puede produ-
cirse incluso una necrosis cortical (en situaciones de hemorragia severa, la ma-
yora de las veces en relacin con procesos obsttricos y coagulacin intra-
vascular diseminada). La NTA secundaria a nefrotoxicidad es muy frecuente en
pacientes hospitalizados, sobre todo en relacin con aminoglucsidos y con-
trastes iodados. La edad avanzada, la deplecin de volumen, la diabetes me-
llitus, el mieloma, la existencia de nefropata previa y la concurrencia de va-
rios nefrotxicos son factores predisponentes para desarrollar una NTA.
INTERSTICIO: se afecta por hipersensibilidad a frmacos, procesos inmuno-
lgicos o infecciosos, y da lugar a la nefritis tubulointersticial aguda (NTIA).
El cuadro clnico es muchas veces incompleto pero puede presentarse con fie-
478
bre, artralgias, erupcin cutnea, eosinofilia, eosinofiluria y en un 30% de los

casos elevacin de la IgE. Sus causas se enumeran en el cuadro 69.3.
Cuadro 69.1: Causas de fracaso renal agudo prerrenal

DISMINUCIN DEL VOLUMEN EXTRACELULAR EFECTIVO
- Prdidas reales: hemorragias, vmitos, diarreas, quemaduras, diurticos, poliuria osmtica,
nefropatas.
- Por redistribucin: hepatopatas, sndrome nefrtico, insuficiencia cardaca, obstruccin in-
testinal, pancreatitis, peritonitis, malnutricin, traumatismos.
DISMINUCIN DEL GASTO CARDACO
Shock cardiognico, valvulopatas, miocarditis, infarto agudo de miocardio, arritmias,
insuficiencia cardaca congestiva, tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardaco.
VASODILATACIN PERIFRICA
Hipotensores (hipotensin excesiva), sepsis, hipoxemia, shock anafilctico, sndrome de
hiperestimulacin ovrica, tratamiento con IL-2 o interfern.
VASOCONSTRICCIN RENAL
Inhibicin de la sntesis de prostaglandinas (AINE), sepsis, sndrome hepatorrenal,
hipercalcemia, sustancias alfa-adrenrgicas, ciclosporina A, ciruga y/o anestesia.
VASODILATACIN DE LA ARTERIOLA EFERENTE
Inhibidores de la enzima de conversin (IECA).
Cuadro 69.2: Causas de necrosis tubular aguda

De origen isqumico: las mismas del cuadro 69.1.
De origen txico:
- Frmacos:
Antibiticos: Aminoglucsidos, Cefalosporinas, Anfotericina B, Sulfamidas, Cotrimoxa-
zol, Pentamidina, Tetraciclinas, Aciclovir, Foscarnet, Vancomicina, Eritromicina.
Anestsicos: Metoxifluorano, Enfluorano.
Quimioterpicos: Cisplatino, Metotrexate, Nitrosoureas, Ifosfamida.
Otros: dosis elevadas de Manitol, Ciclosporina A.
- Txicos:
Contrastes radiolgicos iv.
Metales pesados: arsnico, cadmio, plomo, mercurio, antimonio.
Varios: fungicidas y pesticidas, solventes orgnicos (glicoles, tolueno), veneno de ser-
piente, amanita faloides, anilinas.
Origen endgeno.
Pigmentos: mioglobina, hemoglobina, bilirrubina.
Protenas intratubulares: cadenas ligeras (mieloma).
Cristales: cido rico (hiperuricemia masiva), oxalato clcico en intoxicacin por etilenglicol.
Hipercalcemia severa.
GLOMRULO: el deterioro agudo de la funcin renal se produce en la glomerulo-

nefritis (GN) aguda postinfecciosa (postestreptoccica, postestafiloccica, asociada
a cortocircuito o endocarditis), GN rpidamente progresivas con proliferacin ex-
tracapilar, GN mesangial IgA, GN membranoproliferativa y GN con anticuerpos
antimembrana basal glomerular. En otras glomerulonefritis, sin afectacin histol-
gica tan severa, se puede producir un FRA por sndrome nefrtico o nefrtico (se-
cundario a NTA por disminucin del volumen extracelular eficaz, tratamiento diu-
rtico excesivo o trombosis de venas renales), o hematuria macroscpica (por el
dao tubular que producen los cilindros hemticos). Tambin puede producirse un
FRA de origen glomerular en el contexto de enfermedades sistmicas como LES,
crioglobulinemia, prpura de Schnlein-Henoch y otras vasculitis.
479
CAPTULO 69
Cuadro 69.3: Causas ms frecuentes de nefritis tubulointersticial aguda

Inducida por frmacos:
- Antibiticos: Cloxacilina, Penicilina, Ampicilina, Cefalosporinas, Sulfamidas, Rifampicina.
- AINE: Fenoprofeno, Ibuprofeno, Naproxeno, Amidopirina, Acetaminofeno.
- Diurticos: Furosemida, Tiacidas, Clortalidona, Triamterene.
- Otros: Alopurinol, Azatioprina, Cimetidina, Captopril, Anticomiciales.
Asociada a infecciones: Salmonela, Leptospira, Legionela, Neumococo, Yersinia,
Toxoplasma.
Inmunolgica: LES, rechazo de trasplante renal.
Neoplsica: Mieloma, linfomas, leucemias agudas.
Idioptica: aislada o asociada a uvetis.
VASOS: tanto la obstruccin de las arterias renales principales como la afectacin

de las arteriolas de pequeo calibre pueden daar la funcin renal por disminu-
cin del flujo a travs de la arteriola aferente. Ver cuadro 69.4.
Cuadro 69.4: Causas de fracaso renal agudo por lesin vascular
Arterial (afectacin bilateral o unilateral si es rin nico): trombosis, embolia, vasculitis, di-
seccin de aneurisma artico.
Venosa: trombosis.
Arteriolar: hipertensin arterial maligna, crisis esclerodrmica, vasculitis, sndrome hemoltico
urmico, prpura trombtica trombocitopnica, ateroembolismo por colesterol, sn-
drome antifosfolpido, coagulacin intravascular diseminada, LES, FRA postparto,
nefritis postradiacin.
3- FRACASO RENAL AGUDO OBSTRUCTIVO: se produce un aumento de la presin

en la va urinaria que se transmite retrgradamente comprometiendo el filtrado
glomerular normal. Ver cuadro 69.5.
Cuadro 69.5: Causas de fracaso renal agudo por uropata obstructiva

NIVEL URETERAL
- Obstruccin intraureteral: litiasis, cogulos, tumores, necrosis papilar, edema ureteral tras
cateterizacin, amiloidosis.
- Obstruccin extraureteral: fibrosis peritoneal (idioptica, por frmacos, paraneoplsica, por
radiacin, traumtica), tumores retroperitoneales (ginecolgicos, vesicales, prostticos, linfo-
mas), ligadura yatrognica de urteres, endometriosis, vasos anmalos, aneurismas.
NIVEL VESICAL Y URETRAL
- Tumores: vejiga, prstata, ginecolgicos.
- Hipertrofia benigna de prstata.
- Estenosis uretrales.
- Vejiga neurgena.

La insuficiencia renal aguda puede presentarse con sntomas renales (hematuria, ede-
mas, disminucin de la diuresis), en el contexto de un cuadro clnico definido (insu-
ficiencia cardaca, pancreatitis, vasculitis...) o en ocasiones como un hallazgo en la
analtica practicada. Se considera que hay insuficiencia renal cuando la cifra de cre-
atinina srica es mayor de 1. 5 mg/dl.
Ante una concentracin elevada de productos nitrogenados y/o la disminucin de la
diuresis debe iniciarse un diagnstico diferencial que se basa en la Historia Clnica,
la exploracin fsica y la realizacin secuencial de pruebas complementarias. Hay
que seguir los siguientes pasos:
480
1- Establecer si se trata de una insuficiencia renal aguda o crnica (IRC), o una IRC
reagudizada. nicamente el conocimiento de que la funcin renal previa era nor-
mal (por analtica o informes previos) nos permite asegurar que el fracaso renal
es agudo. El tamao renal disminudo es indicativo de un proceso crnico aunque
hay nefropatas crnicas con tamao renal conservado (amiloidosis, diabetes me-
llitus). La historia previa de nefropata, diabetes o hipertensin arterial de larga
evolucin, la presencia de poliuria, polidipsia, nicturia, calambres y prurito de me-
ses de evolucin junto con palidez y coloracin amarillenta de la piel, y la buena
tolerancia al sndrome urmico orientan hacia un proceso crnico.
2- Descartar la uropata obstructiva: sospecha clnica y realizacin de ecografa renal.
3- Diferenciar el FRA prerrenal del parenquimatoso: Historia Clnica, exploracin f-
sica y pruebas complementarias.
a) Historia Clnica:
- Antecedentes personales y familiares de nefropata, diabetes mellitus, hiper-
tensin arterial, arterioesclerosis, enfermedades sistmicas, procesos infec-
ciosos recientes, tratamiento habitual y de pauta reciente (dosis y duracin),
exposicin a txicos y a contrastes iodados intravenosos (NTA o ateroembo-
lismo por colesterol).
- Volumen de diuresis: puede ser muy variable, el 60% cursa con oliguria (<
400 ml/da). La NTA por txicos y muchos casos de NTIA suelen cursar con
diuresis conservada. La anuria total es muy rara y debe hacer pensar en una
obstruccin total del sistema colector o de las arterias renales (bilateral o uni-
lateral en el caso de rin nico funcionante) secundaria por ejemplo a car-
diopata embolgena o diseccin artica. Tambin puede verse en la necro-
sis cortical y las GN con gran proliferacin extracapilar. La diuresis fluctuante
es tpica de la uropata obstructiva.
- Valorar todos los factores, ya comentados, que provocan un FRA prerrenal o
funcional. Ingesta de lquidos y volumen de diuresis de los das previos.
- Investigar historia previa de patologa urolgica que nos orientar a causa
obstructiva.
- Valorar sntomas que orienten hacia una enfermedad sistmica.
- Tener en cuenta que en muchas ocasiones concurren varios factores.
b) Exploracin fsica: hay que valorar los signos de depleccin de volumen, insu-
ficiencia cardaca y hepatopata crnica; la presencia de soplos vasculares;
descartar globo vesical e hipertrofia prosttica; buscar lesiones en piel o muco-
sas y otros signos de enfermedad sistmica; explorar el fondo de ojo (retinopa-
ta hipertensiva o diabtica, cristales de colesterol).
c) Exploraciones complementarias: se debe solicitar en Urgencias:
- En sangre: hemograma, estudio de coagulacin, ionograma, urea, creatini-
na, calcio, gasometra (arterial o venosa) y osmolalidad si es posible.
- En orina: sedimento, sodio, potasio y si fuera posible urea, creatinina y os-
molalidad.
- ECG.
- Tcnicas de imagen: ecografa abdominal. RX trax segn la situacin del
paciente. RX abdomen puede resultar til en ocasiones.
Valoraremos los hallazgos en el contexto de la Historia y la exploracin cl-
nica de cada paciente:
481
CAPTULO 69
Orina elemental y sedimento:

- Hematuria: es caracterstica de la patologa glomerular, micro o macroscpica,
sobre todo si hay cilindros hemticos; podemos encontrarla tambin en las
NTIA, el FRA de origen vascular y la uropata obstructiva (la hematuria ma-
croscpica con cogulos es caracterstica del sangrado procedente de la va uri-
naria). Si la tira reactiva detecta hematuria y no hay hemates en el sedimento
es debido a hemo o mioglobinuria.
- Proteinuria: en el FRA prerrenal, obstructivo y la NTIA suele ser < 1gr/da,
cuando es > 3-3.5 gr/da es sugestivo de patologa glomerular.
- Osmolalidad y sodio urinarios: en el FRA prerrenal el rin est mal perfundi-
do pero ntegro por lo que pone en marcha los mecanismos necesarios para au-
mentar la volemia y mejorar su perfusin. El tbulo retiene agua y sodio y en-
contramos una orina concentrada con osmolalidad y concentracin de
creatinina elevadas y una natriuresis muy baja. Si hay afectacin tubular (FRA
parenquimatoso) no hay ahorro de sodio y agua y las concentraciones de so-
lutos en orina son similares a las del plasma. La excrecin fraccional de sodio
es uno de los parmetros que mejor miden la reabsorcin tubular de sodio,
cuando es menor del 1% indica FRA prerrenal y mayor del 3% dao parenqui-
matoso. En ocasiones podemos encontrar al inicio de una GNA, uropata obs-
tructiva, nefrotoxicidad por pigmentos y contraste iodado una EFNa <1%. El n-
dice de fallo renal (IFR) es ms fiable an. Ver cuadro 69.6.
Ecografa abdominal: es la tcnica de imagen ms til en la evaluacin de la insu-
ficiencia renal. Mide el tamao renal y descarta la uropata obstructiva (aunque hay
casos sin dilatacin de la va urinaria). Debe solicitarse siempre en Urgencias a no
ser que podamos establecer con gran seguridad la etiologa de la insuficiencia re-
nal. La RX de abdomen es til para visualizar litiasis y calcificaciones vasculares.
Cuadro 69.6: Parmetros e indices urinarios

en el diagnstico diferencial de la insuficiencia renal aguda
IRA
IRA IRA IRA
NTA NTIA obstructiva por oclusin
prerrenal glomerular arterial
Densidad > 1.020 > 1.010 < 1.020 < 1.020 < 1.020 < 1.020
Osmolalidad > 400 < 350 300 400 300-400 300
(mOsm/Kg)
Sodio en < 20 > 40 20 30 Variable > 100
orina (mEq/l)
Uo/Upl > 10 < 10 < 10 variable 10 1
Cro/Crpl > 20 < 15 > 15 Variable 15 <2
IFR <1 > 2,5 <1>2 1 Variable > 80
EFNa (%) <1 >2 <1>2 1 Variable > 80
Cilindros Cilindros
Sedimento Anodino granulosos, leucocitarios Cilindros Variable Variable
hialinos, c. epiteliales hemticos
c.epiteliales eosinofiluria
Proteinuria
Variable Variable 1-2 >3 Variable Variable
(gr/24 h)
IFR=(Nao x Crpl)/Cro. EFNa=(Nao x Crpl)/(Napl x Cro) x 100. U: urea; Cr: creatinina; o: en orina; pl: en plasma.
482
TRATAMIENTO DEL FRA

Tras la valoracin diagnstica inicial el tratamiento depende de la etiologa del fra-
caso renal agudo pero siempre hay que considerar varios aspectos:
1- TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS VITALES: IDENTIFICAR y CORREGIR aquellas
complicaciones que, independientemente de la causa del FRA, pueden conducir a
la muerte del paciente:
EDEMA AGUDO DE PULMN (EAP) por sobrecarga de volumen; depen-
diendo de la situacin del paciente (grado de disnea e hipoxemia) puede in-
tentarse el tratamiento habitual con restriccin hdrica, oxigenoterapia, vaso-
dilatadores y diurtico de asa a dosis alta (Furosemida 250 mg iv) y si no hay
respuesta diurtica existe indicacin de ultrafiltracin urgente por lo que de-
be ser valorado por Nefrologa. En ocasiones precisa la intubacin del pa-
ciente y su ingreso en UVI antes de iniciar el procedimiento.
HIPERPOTASEMIA: es ms frecuente en las formas oligricas. La sepsis, la rab-
domiolisis, la uropata obstructiva, el uso de AINE, IECA o diurtico ahorrador
de potasio son factores predisponentes o desencadenantes. Si la cifra es <6,5
mEq/l, el paciente mantiene diuresis y el ECG es normal o slo aparece un au-
mento de la onda T, puede tratarse de forma conservadora (ver captulo 77)
monitorizando el ECG. En caso contrario est indicada la hemodilisis.
2- TRATAMIENTO SINDRMICO:
2.1 MANEJO DEL AGUA CORPORAL. Hay que mantener al enfermo normohidra-
tado. Consideraremos el estado de hidratacin previo, las prdidas y las ne-
cesidades actuales. Para medir la diuresis si el paciente est consciente, con
buen estado general y orina espontneamente no es necesario el sondaje ve-
sical, en caso contrario o si sospechamos uropata obstructiva baja debemos
colocar una sonda vesical. Cuidado con la hematuria ex vacuo!.
- En el FRA prerrenal: el tratamiento va dirigido a restaurar una adecuada
presin de perfusin y depende de la causa desencadenante. Hay que sus-
pender toda medicacin que haya podido contribuir a su desarrollo (AI-
NE, IECA, diurticos, etc):
Si hay prdida de volumen extracelular hay que corregirlo con infusin iv
de lquidos semejantes a los que se han perdido (soluciones salinas o bi-
carbonato complementado con soluciones glucosadas y a veces sangre o
derivados). La velocidad de infusin depender del grado de deshidrata-
cin y el estado circulatorio del paciente (precaucin en pacientes ancia-
nos y cardipatas), puede administrarse la mitad del dficit calculado en
las primeras 24 horas (dficit de volumen extracelular = 0,2 x peso (Kg)
x (Hto/Hto normal 1)) aadiendo las prdidas habituales (insensibles,
diuresis, diarrea) o iniciar un ritmo de 70-100 ml/h. Si hay que hacer-
lo ms rpido (shock) o hay riesgo de insuficiencia cardaca secundaria
a la sobrecarga de volumen, se debe controlar la reposicin midiendo la
presin venosa central (PVC) o incluso en UVI con catter de Swan-Ganz.
Hay que reevaluar al paciente a las 4-6 horas. Una vez alcanzado un vo-
lumen circulante eficaz adecuado, PVC + 6-8 cm de agua, aumentar el
ritmo de diuresis y comenzar a mejorar la funcin renal, si no es as es
porque ya se ha producido un dao parenquimatoso. En este caso hay
que disminuir la infusin de volumen y estn indicados los diurticos de
asa que en las fases iniciales de la NTA pueden evitar la oliguria.
483
CAPTULO 69
Si hay un aumento del lquido corporal total y disminucin del volumen

circulante eficaz (insuficiencia cardaca, hepatopatas, sndrome nefr-
tico) el tratamiento es el de la enfermedad de base, la restriccin seve -
ra de agua y sal, la utilizacin cuidadosa de expansores de volumen y
el uso de diurticos evitando los ahorradores de potasio.
En los casos en los que hay disminucin del volumen circulante eficaz
(shock sptico) tras la expansin de volumen hay que utilizar drogas va-
sopresoras (dopamina, dobutamina o noradrenalina). Ver captulo 10.
- En el FRA parenquimatoso: cuando hay oliguria hay que ajustar los apor-
tes hidrosalinos a las prdidas diarias del enfermo (diuresis, prdidas in-
sensibles, drenajes y otras excretas). En un paciente normohidratado apor-
taremos un volumen diario similar a la diuresis ms las prdidas
insensibles (800-1.000 cc). Utilizaremos diurticos de asa (Furosemida o
Torasemida) para forzar la diuresis. Si estas medidas no consiguen evitar
la sobrecarga de volumen est indicada la ultrafiltracin.
2.2 TRASTORNOS ELECTROLTICOS Y DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE.
Las alteraciones que encontramos con ms frecuencia son la hiperpotasemia,
ya comentada, y la acidosis. Ver tratamiento en captulos 75-77. Si el trastor-
no es severo puede precisar hemodilisis. Puede haber hipo o hipernatremia,
dependiendo de la situacin del volumen corporal y del tratamiento posterior
del FRA. Ver tratamiento en captulo 76. La hipocalcemia siempre hay que
descartarla y tratarla en su caso con suplementos de calcio, ver captulo 78,
se acompaa generalmente de hiperfosforemia que se trata con quelantes cl-
cicos (carbonato clcico 2.5-10 gr/da) o quelantes alumnicos (hidrxido de
aluminio 2-8 gr/da) o dilisis si es severa (FRA por lisis tumoral). La hiper-
calcemia slo aparece en la IRA si hay otra patologa asociada por ejemplo
en el mieloma mltiple.
2.3 NUTRICIN: es precisa una nutricin adecuada, ya que la malnutricin se
asocia a una mayor morbi-mortalidad, preferiblemente oral y si no es posible
enteral o parenteral, con un aporte calrico de 30-35 Kcal/Kg/da y protei-
co de 1gr/Kg/da en situacin estable. La ingesta de sodio recomendada en
un FRA oligrico es de 35-75 mEq/da o lo que es lo mismo una dieta sin sal
y el aporte de potasio debe ser el mnimo posible (el contenido en las prote-
nas de la dieta).
3- TRATAMIENTO ETIOLGICO: debe ir dirigido a la enfermedad responsable del FRA
y lo hemos comentado ya en parte. Retirar siempre los frmacos potencialmente ne-
frotxicos (NTA, NTIA). Tratamiento especfico de cada entidad, por ejemplo, el tra-
tamiento inmunosupresor en algunas patologas glomerulares. La uropata obstructi-
va siempre debe descartarse en Urgencias y tratarse en su caso mediante la
derivacin de la va (sondaje vesical, nefrostoma o catter endoureteral).
4- TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES: las ms frecuentes son las infecciosas,
hay que diagnosticarlas y tratarlas precozmente. Evitar las hemorragias digestivas
por lceras de estrs con el uso de antagonistas H2 (Ranitidina 150 mg vo o 50
mg iv cada 12 horas). Valorar el tratamiento de la anemia, de origen multifacto-
rial, con eritropoyetina. En ocasiones es precisa la trasfusin de hemates concen-
trados por anemia severa.
484
5- TRATAMIENTO CON DILISIS: de todos los fracasos renales agudos el 30-40%

precisan dilisis. Las indicaciones son fundamentalmente: 1) Retencin nitrogena-
da severa, 2) Acidosis metablica severa, 3) Hiperpotasemia txica, 4) Insuficien-
cia cardaca congestiva/EAP por sobrecarga de volumen y 5) Pericarditis y ence-
falopata urmicas.
BIBLIOGRAFA:
Liao F, J. Pascual, Caramelo C, Lpez Farr A, Rodrguez Puyol D. Fracaso renal agudo.
En: Hernando Avendao L, editor. Nefrologa clnica. 1 ed. Madrid: Panamericana; 1997.
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Liao F, Pascual J. Insuficiencia renal aguda. En: Lorenzo Sellars V, editor. Manual de Ne-
frologa clnica, dilisis y trasplante renal. 1 ed. Madrid: Harcourt Brace de Espaa; 1998.
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Burton David Rose, editor. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. 4 edi-
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complementarias. Sociedad Espaola de Nefrologa. Madrid: Harcourt Brace de Espaa;
1999. p. 59-73.
485
CAPTULO 70
Captulo 70
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
M Jos Led Domnguez - A. Roca Muoz
INTRODUCCIN
Insuficiencia renal crnica (IRC) es la disminucin del filtrado glomerular (FG) irre-
versible, con la consiguiente retencin de productos txicos por prdida de la ca-
pacidad excretora y reguladora del metabolismo hidrosalino y cido-base, y dis-
minucin de la actividad endocrinolgica renal, que determinan el sndrome
urmico (cuadro 70.1). Los trastornos comienzan a aparecer cuando el FG es in-
ferior a 30-40 ml/min.
Las causas ms frecuentes de IRC son: diabetes, hipertensin y glomerulonefritis
crnica. Otras menos frecuentes son: patologa intersticial, uropata obstructiva,
enfermedades sistmicas (lupus, mieloma...), enfermedades heredo-familiares
(poliquistosis, etc).
Cuadro 70.1: Trastornos en la IRC

Alteraciones del equilibrio cido-base e hidroelectrolticas (acidosis metablica, hiper-hipo-
natremia, hiperpotasemia...)
Alteraciones cardiovasculares:
- Hipertensin arterial
- Arteriosclerosis
- Insuficiencia cardaca
- Pericarditis
Alteraciones seas y del metabolismo del calcio-fsforo:
- Ostetis fibrosa (hiperparatiroidismo secundario)
- Osteomalacia (intoxicacin alumnica)
- Enfermedad sea adinmica
Alteraciones hematolgicas:
- Anemia normocrmica normoctica
- Trastornos de la coagulacin (ditesis hemorrgica)
Alteraciones neurolgicas:
- Polineuropata urmica
- Sndrome de "las piernas inquietas"
- Calambres musculares
- Encefalopata urmica (asterixis, convulsiones, coma)
Alteraciones gastrointestinales:
- Anorexia
- Nuseas y vmitos
- Hemorragia digestiva
- Pancreatitis aguda
- Estreimiento
Modificado del captulo de IRC del Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital Doce de Octubre.
Tratamiento habitual del enfermo renal:

a) Intentar enlentecer la progresin de la IRC mediante: dieta hipoproteica, control
de la hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y/o frmacos); control de la hiper-
tensin arterial, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IE-
CA) y los nuevos antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA II) son
486
renoprotectores, pero pueden producir deterioro de la funcin renal, por lo que se

debe tener especial cuidado en situaciones con un aclaramiento de creatinina in-
ferior a 20ml/min y en situaciones que conllevan una disminucin del flujo glo-
merular (nefropata isqumica, uso de antiinflamatorios no esteroideos y diurti-
cos, etc.) y pueden tambin producir o agravar una hiperpotasemia.
b) Corregir las alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base: se ajus-
ta la ingesta hdrica segn la patologa y se administran diurticos si es nece-
sario (los diurticos de asa son de eleccin, una dosis inicial de Furosemida
40-80 mgr/da Torasemida 10-20 mgr/da); se previene o trata la hiperpota-
semia con la restriccin de alimentos ricos en potasio, correccin de la acido-
sis metablica y resinas de intercambio inico (poliestireno sulfonato clcico,
10-80 mgr/da); se corrige la acidosis metablica cuando el bicarbonato s-
rico es inferior a 18 mEq/l (se administrar bicarbonato sdico oral en dosis
de 1 a 8 gr/da).
c) Control del metabolismo calcio-fsforo: es precisa una dieta baja en fsforo y
administrar el aporte de calcio necesario con carbonato o acetato clcico (do-
sis desde 400 mg/da) que adems actan como quelantes del fsforo, si no se
corrige la hiperfosforemia, a veces, hay que administrar hidrxido de aluminio
como quelante (con el riesgo de sobrecarga de aluminio, se debe evitar el uso
de otros frmacos que contengan magnesio); el tratamiento de eleccin para
prevenir y tratar el hiperparatiroidismo son los derivados de la vitamina D (cal-
citriol 025-050 mcg a das alternos), una vez corregida la hiperfosforemia, en
las situaciones de hiperparatiroidismo secundario no controlado mediante el
tratamiento farmacolgico es necesaria la paratiroidectoma quirrgica.
d) Tratamiento de anemia: siempre hay que descartar la existencia de ferropenia,
dficit de vitamina B12 y/o cido flico y en su caso iniciar el tratamiento sus-
titutivo. Una vez corregidos y si es necesario se administrar eritropoyetina
(25-50 U/Kg subcutneas semanales). El objetivo es mantener la cifra de he-
moglobina en 12 gr/dl.
e) Tratamiento renal sustitutivo: con frecuencia, a pesar de las medidas de pro-
teccin de la funcin renal y del tratamiento farmacolgico, dicha funcin va
empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina,
decidiendo, tras una evaluacin individualizada del paciente, incluirlo en un
programa de dilisis cuando aquel es de 5-10 ml/min e incluso antes, si su si-
tuacin clnica lo precisa. Los mtodos utilizados son: hemodilisis (tres sesio-
nes semanales de 3-4 horas de duracin) y dilisis peritoneal, que puede ser
continua ambulatoria (DPCA) o automtica (DPA).
EVALUACIN DEL ENFERMO EN URGENCIAS

1- El enfermo renal puede acudir a urgencias por varias patologas:
a) Enfermedad comn: cuya actitud diagnstica y de tratamiento es similar a la
de un paciente no renal pero siempre ajustando el tratamiento a su funcin re-
nal (sueroterapia, dosis de frmacos...) y evitando la administracin de nefro-
txicos en la medida de lo posible (contraste iodado, frmacos...).
b) Enfermedad primaria causante de su insuficiencia renal: sntomas y signos que
se derivan de la patologa de base del paciente, por ejemplo; fiebre, dolor ar -
ticular y erupciones cutneas si se trata de una conectivopata, hemoptisis si es
un sndrome de Goodpasture, descompensacin glucmica si diabetes...
c) Sntomas y alteraciones propias de la insuficiencia renal. Sndrome urmico:
487
CAPTULO 70
Con sntomas como nuseas, vmitos, hiporexia, fatiga, debilidad, hipotermia,

alteracin del estado mental (incluso coma)... y signos como palidez terrosa,
prurito, fetor urmico o amoniacal, roce pericrdico en la pericarditis urmica,
pie o mano pndulos en neuropata motora urmica... Anemia: astenia, fati-
gabilidad, palpitaciones... (en muchas ocasiones con la correccin de la ane-
mia, disminuyen los sntomas "urmicos", mejora la tolerancia al ejercicio, e
incluso hay mejora de la funcin cognitiva). Otros como: hiperpotasemia, aci-
dosis metablica, sobrecarga de volumen en forma de insuficiencia cardaca-
edema agudo de pulmn, hipertensin arterial (HTA), hipercalcemia, hiper-hi-
ponatremia, hiperuricemia, intoxicacin de medicamentos...
2- En su valoracin, cuando realizamos la Historia Clnica hay que tener en cuenta
lo siguiente:
a) Anamnesis:
Siempre interrogar sobre antecedentes familiares de nefropata, y antecedentes
personales de HTA, enfermedades y factores de riesgo cardiovascular, diabe-
tes mellitus, otras enfermedades sistmicas, infecciones del tracto urinario (ITU)
de repeticin, litiasis renal y tratamiento actual.
Causa de la IRC y su situacin previa (si es posible comprobar los datos ana-
lticos ms recientes).
Es muy importante saber si el paciente precisa ya tratamiento renal sustitutivo,
y si es as, qu tipo de tratamiento recibe, y si ste es hemodilisis, cundo ha
recibido su ltima sesin.
Historia actual: adems de interrogar al paciente sobre el motivo de consulta,
hay que valorar su situacin cardiovascular y su historia nefro-urolgica (nic-
turia, hematuria macroscpica, sndrome miccional, oliguria, episodios de li-
tiasis o de ITU...).
b) Exploracin fsica: muy importante es la medida de la tensin arterial y de la
frecuencia cardaca, as como valorar el estado del volumen extracelular (so-
brecarga o deplecin), y si presenta soplos vasculares. Puede presentar dete -
rioro nutricional, alteracin de la coloracin cutnea, signos de rascado, ten-
dencia a ditesis hemorrgica...
Si el paciente es portador de un acceso vascular para hemodilisis (fstula ar-
terio-venosa o catter central) o de un catter peritoneal, hay que comprobar
que est en buen estado y evitar su manipulacin.
c) Exploraciones complementarias. Analtica: Sangre: hemograma, estudio de
coagulacin, ionograma, urea, creatinina, glucosa, Ca+, gasometra (venosa
o arterial, segn la situacin clnica del paciente) y orina: sedimento, Na+ y
K+. ECG siempre (valorar signos de hiperpotasemia txica). Tcnicas de ima-
gen: Rx de trax (ante la posibilidad de insuficiencia cardaca), ecografa ab-
dominal (valorar tamao renal, descartar patologa obstructiva...).
1- AVISAR SIEMPRE A NEFROLOGA para valoracin del paciente, sobre todo ante
aquellos que ya reciben tratamiento sustitutivo o presentan un Ccr de 20 ml/min,
y ante situaciones que puedan requerir hemodilisis urgente (insuficiencia card-
aca-edema agudo de pulmn e hiperpotasemia txica).
2- Valorar si existe o no deterioro agudo de la funcin renal, y si existen factores
que hayan contribuido o causado dicho deterioro que podamos corregir: (ver ca-
ptulo 69).
488
- Obstruccin de las vas urinarias. Es la causa ms frecuente de deterioro agu-

do de la funcin renal, aumentando el riesgo en determinados pacientes como
los ancianos, diabticos o con enfermedades neurolgicas (vejiga neurgena).
Se debe realizar una ecografa renal, previo sondaje vesical.
- Infeccin urinaria o sistmica.
- Disminucin del flujo sanguneo arterial eficaz, por ejemplo en situaciones de
deplecin de volumen, IC.
- Alteraciones de la presin sangunea (hiper-hipotensin).
- Alteraciones del filtrado glomerular, por ejemplo, en el tratamiento con IECA o
inhibidores de las prostaglandinas (AINE).
- Hipercalcemia e hiperuricemia.
- Alteraciones vasculares, como trombosis de la vena renal, estenosis de la arte-
ria renal, enfermedad ateroemblica, etc.
- Agentes nefrotxicos, investigar sobre la ingesta de nuevos frmacos, el consu-
mo de drogas, el empleo de contrastes...
- Otros (ciruga, traumatismo,etc.).
3- Ajustar meticulosamente la dosis de frmaco a tomar y evitar dentro de lo po-
sible la administracin de nefrotxicos. Asegurar un control frecuente de la fun-
cin renal y los iones en los pacientes en los que se decide tratamiento con IECA
o ARA II y tratar de evitar su asociacin con diurticos ahorradores de potasio y
AINE.
BIBLIOGRAFA:
Alfrey AC. Chronic renal disease. En: Schrier RW, editor. Manual of Nephrology. 4th ed.
Boston: Little, Brown and Company; 1995. p. 152-160.
Mon Mon C, Orche Galindo S, Segura de la Morena J. Insuficiencia renal crnica. En: Ace-
do Gutierrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Ordre Galindo S, Sanz Garca RM, edi-
tores. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Doce de Octubre. 4 ed. Ma-
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ca. En: Hernando Avendao, editor. Nefrologa clnica. 1 ed. Madrid: Panamericana;
1997. p. 529-534.
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tor. Manual de Nefrologa Clnica, Dilisis y Trasplante renal. 1 ed. Madrid: Harcourt Bra-
ce de Espaa; 1998. p.183-213.
489
CAPTULO 71
Captulo 71
CLICO NEFRTICO
J. F. Jimnez Leiro - A. Sampietro Crespo
INTRODUCCIN
La obstruccin aguda supravesical da lugar a una distensin retrgrada del sistema
calicial cuya traduccin clnica es el clico nefrtico. La causa ms frecuente es la li-
tiasis urinaria.
ETIOLOGA
Causas Intrnsecas:
- Litiasis
- Cogulos o pus.
- Tumores de urotelio.
- Estenosis pieloureterales o ureterales.
Causas Extrnsecas:
- Lesiones vasculares.
- Procesos benignos del aparato genital femenino: embarazo, endometriosis,
quistes.
- Tumores malignos: vesicales, prostticos.
- Enfermedades del tracto gastrointestinal: apendicitis, diverticulitis.
- Procesos retroperitoneales benignos: fibrosis retroperitoneal benigna, hematomas.
- Tumores retroperitoneales: linfomas, metstasis retroperitoneales.
CLNICA
Dolor en el rea renoureteral (ngulo costo-lumbar) irradiado a vejiga y genitales (si-
guiendo una trayectoria anterodescendente) de gran intensidad, tipo clico y suele ser
unilateral. Suele ir acompaado de: agitacin, cortejo vegetativo (nuseas, vmitos,
abdomen timpnico), hematuria, sndrome miccional (polaquiuria, disuria).
DIAGNSTICO
Se basa fundamentalmente en la clnica.
Exploracin fsica: el abdomen puede presentar cierta defensa voluntaria, la puo-
percusin renal hay que realizarla con extrema suavidad.
Sedimento de orina: hallazgos habituales de cristaluria y/o microhematuria.
Hemograma, estudio de coagulacin y bioqumica elemental si complicaciones.
Radiografa simple de abdomen:
- Ligera escoliosis de concavidad hacia el lado afecto.
- Discreto aumento de la silueta renal.
- Posibles imgenes radiopacas sugestivas de clculos. La no visualizacin de
imgenes radiopacas puede ser por clculos radiotransparentes (cido rico) o
pequeo tamao (arenillas).
Ecografa abdominal:
- Indicacin: clico nefrtico resistente a tratamiento, fiebre, leucocitosis con des-
viacin a la izquierda.
490
- Hallazgos: valoracin del grado de ectasia pielocalicial, causa de la obstruc-

cin (cuando se localiza en rin o urter proximal).
Urografa intravenosa (se har de forma diferida):
- Indicacin: cuando la obstruccin sea por obstculo radiotransparente, para
valorar la repercusin de la obstruccin sobre el sistema excretor renal.
- Hallazgos: abolicin o retraso funcional del rin obstruido, caractersticas y
nivel del obstculo, grado de dilatacin.
Procesos renales; embolismo renal.
Procesos digestivos; apendicitis, diverticulitis aguda, pancreatitis aguda.
Procesos ginecolgicos; embarazo extrauterino, anexitis, torsin de quiste de ovario.
Procesos vasculares; embolismo renal, trombosis mesentrica.
Procesos extraabdominales; infarto agudo de miocardio.
TRATAMIENTO
1. Conservador.
a. Va parenteral: primera medida para controlar el dolor.
- N-butilbromuro de hioscina / dipirona a dosis de 20 mg / 2500 mg dilui-
dos en 100 ml de suero fisiolgico.
- Si no cede el dolor o alergia al medicamento anterior: Ketorolaco trometa-
mol, a dosis de 30 mg diluidos en 100 ml de suero fisiolgico.
- Si no cede el dolor o alergia a los medicamentos anteriores: clorhidrato de
petidina, a dosis de 50 mg por va subcutnea.
b. Va oral: cuando el dolor est controlado y para tratamiento ambulatorio.
- N-butilbromuro de hioscina / dipirona a dosis de 10 mg / 250 mg cada 6
u 8 horas.
- Ketorolaco trometamol a dosis de 10 mg cada 8 horas.
2. Desobstruccin de la va urinaria (avisad al urlogo de guardia).
a. Cateterismo ureteral: cuando se evidencia que la causa de la obstruccin es un
clculo que no es demasiado grande, resistencia a tratamiento conservador,
signos de sepsis.
b. Nefrostoma percutnea: cuando existe dilatacin del sistema excretor sin evi-
denciarse la causa, para litiasis muy grandes y que se localicen muy cerca de
la vejiga, cuando fracasa el cateterismo ureteral, signos de sepsis.
3. Tratamiento etilgico: de forma diferida.
No cede a tratamiento mdico.
Reaparece de forma consecutiva.
Clculo no expulsable.
Fiebre.
491
CAPTULO 71
Figura 71.1: Algoritmo del manejo del clico nefrtico
Anamnesis y exploracin fsica
Sospecha clico nefrtico
Sedimento orina y Rx abdomen
Clico nefrtico simple Clico nefrtico complicado

diagnstico tratamiento
Urografa intravenosa AINE parenteral
Persiste dolor
Mrfico parenteral
Normal Litiasis Anulacin renal
Ecografa urgente
Causa Tt Ecografa Dilatacin va

no excretora
urolgica
Cateterismo
Ausencia renal Dilatacin va excretora No dilatacin va excretora
Pielografa retrgrada Pielonefritis Embolismo renal

492
BIBLIOGRAFA
Medina Lpez R, Garca Matilla F. Dolor urolgico. En: Garca Matilla F, editor. Patologa
urogenital de urgencia. 1 ed. Madrid: ENE; 1998. p. 217-27.
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Urgencias en Urologa: manual para residentes. 1 ed. Madrid: Jarpyo; 1995. p. 155-65.
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loga: libro del residente. 1 ed. Madrid: ENE; 1998. p. 89-103.
493
CAPTULO 72
Captulo 72
HEMATURIA
E. Buenda Gonzlez - F. lvarez Fernndez
INTRODUCCIN
La hematuria es una de las principales causas de consulta urolgica en Urgen-
cias, siendo un sntoma que obliga a una evaluacin urolgica completa del pa-
ciente. Los pacientes con un episodio de hematuria macroscpica habitualmen-
te se asustan por la presencia de sangre en orina lo que les lleva a la consulta
urgente. El mdico debe tranquilizar al paciente pero en ningn caso, indepen-
dientemente de la magnitud de la hematuria, debe ser ignorada puesto que en
muchas veces y sobre todo en varones mayores de 50 aos puede ser debida
a un proceso tumoral subyacente del tracto urinario. Es motivo de consulta del
aproximadamente 30% de los tumores renales, del 60% de los pilicos/urete-
rales y del 84% de los vesicales. El manejo y enfoque diagnstico que se haga
de esta patologa en el Servicio de Urgencias es importante en el pronstico de
estos pacientes.
CONCEPTOS
Hematuria: se define como la emisin simultnea de sangre y orina durante la
miccin, procedentes de cualquier nivel de la va urinaria; desde el glomrulo
hasta el esfnter externo de la uretra. Hay que diferenciarla de la uretrorragia, en
la cual el sangrado es independiente de la miccin y sugiere lesin por debajo
del esfnter externo de la uretra.
As mismo hay que diferenciarla de la pseudohematuria o falsa hematuria,
procesos o sustancias que colorean la orina (cuadro 72.1). El diagnstico de-
finitivo, en este caso, se establece mediante el estudio microscpico del sedi-
mento urinario que demostrar la presencia de hemates o pigmentos en la
orina. Es importante asegurarse que la orina no se ha mezclado con sangre
procedente de hemorragia vaginal o de otros rganos distintos del aparato
urinario.
Se considera hematuria significativa aquella con ms de 3 htes/campo en tres
muestras de orina, ms de 100 htes/c en una sola muestra, o un episodio de
hematuria macroscpica, teniendo en cuenta que puede ser intermitente en
muchos casos.
En este captulo nos centraremos en el diagnstico y tratamiento de la hematu-
ria macroscpica no traumtica, quedando fuera de nuestros lmites el manejo
de la microhematuria, aunque debe tenerse en cuenta que sta puede repre-
sentar las mismas lesiones que una hematuria macroscpica, por lo que en to-
do paciente diagnsticado de hematuria microscpica, se debe realizar un es-
tudio urolgico completo. As mismo, ante cualquier paciente que haya sufrido
un traumatismo y presente hematuria, lo prioritario ser determinar el nivel del
tracto genito-urinario lesionado y la actuacin teraputica estar en relacin
con la lesin traumtica.
494
ETIOLOGA. APROXIMACIN AL DIAGNSTICO ETIOLGICO

Existen numerosas causas de hematuria. En la mayor parte de los casos el origen
est en el aparato genitourinario, pero existen algunas enfermedades sistmicas
o frmacos que pueden ser responsables de la presencia de hemates en la ori-
na (cuadro 72.2).
Cuadro 72.1: Causas de falsa hematuria

1. Hemorragia vaginal.
2. Ficticia:
- Sd. de Munchausen.
- Drogadiccin.
3. Alimentos:
- Setas.
- Remolacha.
- Moras.
4. Frmacos:
- Laxantes: fenoftalena.
- Anticoagulantes orales
- Tranqulizantes: fenotiacina.
- Analgsicos: ibuprofeno.
- Antiparkinsonianos: levodopa.
- Anticonvulsivantes: fenitona.
- Antibiticos: sulfamidas, nitrofurantona, metronidazol, rifampicina.
5. Pigmentos endgenos:
- Mioglobina.
- Hemoglobina.
- Porfirinas.
- Bilirrubina.
- Uratos.
Las caractersticas clnicas que acompaan a la hematuria, pueden orientarnos

hacia la causa, por lo que una buena anamnesis y exploracin fsica es indis-
pensable. La emisin de cogulos es tpica de una hematuria de causa urolgi-
ca. La hematuria aislada, es la que ms frecuentemente se ve en Urgencias, sue-
le ser de origen urolgico y las causas ms frecuentes son: litiasis, neoplasias,
cistitis hemorrgicas e hiperplasia prosttica benigna. Toda hematuria asinto-
mtica, intensa, caprichosa y con cogulos ser sugestiva de la existencia de
un proceso tumoral.
EVALUACIN DE LA HEMATURIA EN URGENCIAS

Ante un paciente con hematuria en Urgencias, por una parte se debe evaluar la
repercusin de la hematuria en el estado del paciente: determinar la gravedad
del cuadro (estabilidad hemodinmica, imposibilidad para la miccin) y por otra
se debe intentar una aproximacin diagnstica, mediante un estudio bsico.
1. Una HISTORIA CLNICA detallada nos permitir establecer el diagnstico de
hematuria, diferenciarla de otras patologas y una orientacin etiolgica. En
la anamnesis analizaremos las caractersticas de la hematuria (inicial, total
o terminal, presencia o no de cogulos, posibilidad de miccin?), sintoma-
tologa sistmica y genitourinaria acompaante, medicacin habitual y fac-
tores de riesgo y familiares. La exploracin fsica, debe incluir la inspeccin
495
CAPTULO 72
de los genitales externos (condiloma, cuerpos extraos, litiasis uretral, carn-

culas, sangrado vaginal), palpacin abdominal (masas, globo vesical), toma
de tensin arterial, bsqueda de otros signos (edemas, petequias, soplos) y
tacto rectal, exploracin obligada en todo paciente que acude a Urgencias
por hematuria, valorando la presencia de masas endorrectales, patologa
prosttica o de la pared vesical posterior.
2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ante un paciente con sospecha de hematuria
realizaremos un sedimento de orina que confirmar la presencia de hematu-
ria; a veces, la simple inspeccin de la orina es suficiente, un sistemtico de
sangre y un estudio de coagulacin, sobre todo si el paciente refiere toma de
anticoagulantes. La radiografa simple de abdomen es la prueba de imagen
de mayor rentabilidad diagnstica en urgencias, permite valorar las siluetas
renales, la presencia de litiasis, masas (en hipogastrio globo vesical), etc. Me-
diante este estudio bsico podremos enfocar la mayor parte de los cuadros de
hematuria y establecer un manejo y tratamiento adecuado del paciente. Otras
exploraciones como la ecografa abdominal, la urografa intravenosa, la TAC
o arteriografa renal, tendrn indicaciones muy precisas en Urgencias.
Cuadro 72.2: Causas de hematuria. Clnica acompaante

Enfermedad Clnica
*Defectos plaquetarios: * Sntomas y signos propios de la enf.:

PTI. equimosis, hematomas.
Tromboastenia
Enf. Mdula sea
Enfermedades *Dficit de protenas de la
Hematolgicas coagulacin:
Hemofilia * Entre un 60-80% de los pacientes
Anticoagulantes orales anticoagulados, con hematuria
*Hemoglobinopatas: macroscpica pueden tener una lesin
Anemia de cl. falciformes urolgica importante.
*Otras: Escorbuto
Telangiectasias hereditarias
Primarias: * Poco frecuentes

- Nefropata Ig A (E. de Berger) * En la fase aguda suele ser macroscpica
(la ms frecuente) sin cogulos, en fases de remisin suele
- GN post-estreptoccica quedar una microhematuria persistente
- GN rpidamente progresiva * HTA, edemas, artritis, eritemas,
- GN membrano-proliferativa hemoptisis, antecedentes de infeccin
Nefropatas - GN proliferativa mesangial respiratoria o cutnea, enfermedad
- GN focal y segmentaria multisistmica, etc.
Secundarias:
- LES * Asocian intensa proteinuria
- Prpura Schonlein- Henoch (> 1gr/24h), cilindros hemticos,
- Vasculitis dismorfia eritrocitaria
- Endocarditis y sepsis (>80% de hemates dismrficos).
- Amiloidosis, otras...
496
Cuadro 72.2: Causas de hematuria. Clnica acompaante (continuacin)

Enfermedad Clnica
* Tumores: * Es la ms frecuente.
parnquima renal * Las neoplasias del tracto urinario
uroteliales (TUS/vesicales) suponen el 15%, es total, espontnea,
prostticos (HBP/cncer) caprichosa e indolora. Las renales se
uretrales (neoplasias/carncula) pueden asociar a dolor lumbar sordo y
* Litiasis urinaria cogulos alargados, en las vesicales
* Infecciones urinarias: suele ser monosintomtica o sd. miccional
Inespecficas o especficas (TBC) irritativo, las de origen prosttico o uretral
Urolgicas * Cistopatas: se acompaan de sd. obstructivo y
cistitis intersticial, eosinoflica, hematuria inicial.
rdica, pos-QT (ciclofosfamida) * Las litiasis suponen el 20%, dolor agudo,
* Patologa qustica clico en fosa renal, flanco o fosa iliaca,
* Cuerpos extraos a veces es monosintomtica.
* Hematuria ex-vacuo monosintomtica.
* Traumatismos(post-esfuerzo) * Las cistitis hemorrgicas suponen el 25%
* Hematuria post-cir.urolgica suelen ser infecciosas y se acompaan de
* Hematuria post-litotricia sd. Miccional.
* En las ITUs se acompaa de fiebre, dolor
lumbar, sd. Miccional y piuria.
* Es frec. la hematuria tarda tras una
reseccin transuretral de vejiga o prstata.
Otras: * Metablicas: * Microhematuria aislada

Hipercalciuria * Pacientes con valvulopatas, endocarditis,
Hiperuricosuria manipulacin vasos renales
* Origen vascular: (arteriografa)
Angiomas renales * Dolor lumbar sbito y agudo
Fstulas arterio-venosas * Eco Doppler color es diagnstico y la
Trombosis/embolia Art. Renal embolizacin selectiva del vaso es el
Trombosis vena renal tratamiento de eleccin
Necrosis papilar focal
* Frmacos:
Analgsicos (AINE)
Ciclofosfamida
Rifampicina
Anfotericina B
Anticoagulantes
TRATAMIENTO DE LA HEMATURIA
El tratamiento de la hematuria en Urgencias depender de la causa que la ha pro-
vocado y de la intensidad de la misma. Generalmente una hematuria que no pro-
voca anemizacin o retencin urinaria por cogulos, no precisa ingreso.
CONSIDERACIONES GENERALES:
- Cuando la hematuria est causada por la administracin de algn frmaco,
deber ser sustituido por otro de efecto similar.
- Las de causa nefrolgica, no suelen ser muy copiosas, lo importante es orien-
tarlas adecuadamente.
- En la hematuria de causa hematolgica, ver captulo 68.
- En las hematurias de origen urolgico, si es monosintomtica, moderada, no
anemizante y no provoca dificultad miccional nicamente deberemos tranquili-
497
CAPTULO 72
zar al paciente, indicarle una ingesta abundante de lquidos y advertirle que

ser necesario realizar un estudio urolgico completo, ambulatoriamente. Si se
acompaa de otros sntomas se realizar tratamiento del proceso especfico. El
cncer de vejiga, las cistitis rdicas o postquimioterapia y la hematuria ex-va-
cuo (secundaria a evacuacin rpida de la vejiga) son causas frecuentes de he-
maturia grave, con repercusin en el estado general y retencin por cogulos.
Se transfundir si es necesario y se proceder a la colocacin de una sonda ve-
sical de triple va ("Couvelaire o Foley 20-22 Fr"), para realizar primeramente
un lavado manual estril con una jeringa de 50 o 100 cc intentado evacuar to-
dos los cogulos, y posteriormente se coloca un sistema de lavado continuo con
suero fisiolgico.
1. Hematuria grave con alteraciones hemodinmicas.
2. Retencin urinaria por cogulos.
3. Hematuria recidivante.
Pauta de actuacin ante la Hematuria en Urgencia
Clnica
Exploracin
Tira reactiva y/o sedimento
(-) FALSA HEMATURIA
(+)
Bacteriuria Microhematuria Macrohematuria

/leucocituria
ITU Rx abdomen leve/moderada grave

Hemograma
(-) (+) NO OBSTRUCTIVA OBSTRUCTIVA
estudio htes
CAUSA UROLGICA COLOCAR SONDA VESICAL

INGESTA HDRICA +++ 3 VIAS, LAVADO CONTINUO
NEFROPATA ESTUDIO AMBULATORIO INGRESO HOSPITALARIO
498
BIBLIOGRAFA:
Segura Martn M, Lorenzo Romero JG, Salinas Snchez A. Hematuria. En: Resel Estvez L,
editor. Libro del Residente. 1 ed. Madrid: Smithkline Beecham; 1998. p. 45-50.
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Snchez-Carrera Aladrn F, Leal Hernndez F, Moncada Iribarren F, Rodrguez Fernndez E,
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323.
499
CAPTULO 73
Captulo 73
UROPATA OBSTRUCTIVA
J.F. Jimnez Leiro - A. Sampietro Crespo
CONCEPTO
Se considera uropata obstructiva (UO) el cese de paso de orina en alguna parte del
tracto urinario por un obstculo mecnico o funcional, de causa congnita o adquirida.
La UO puede ser aguda o crnica, completa o incompleta, infravesical o supravesical.
ETIOLOGA
Existe una gran diversidad, lo ms frecuente a nivel:
- Renal: litiasis, estenosis pieloureterales, neoplasias.
- Urter: litiasis, compresiones extrnsecas, estenosis, embarazo.
- Vejiga y uretra posterior: hipertrofia prosttica, esclerosis de cuello, carcinoma de
prstata, litiasis, vejiga neurgena, neoplasias.
- Uretra: estenosis, fimosis, litiasis.
CLASIFICACIN
UO de tracto urinario superior:
- Aguda:
- Clico nefrtico.
- Anuria excretora.
- Crnica:
- Hidronefrosis.
- Megaurter.
- Caliectasia, pielocaliectasia, ureteropielocaliectasia.
UO de tracto urinario inferior:
- Retencin aguda de orina.
- Retencin crnica de orina.
CLICO NEFRTICO
Se trata en el captulo 71.
ANURIA EXCRETORA
Se suele producir generalmente por obstruccin del urter de un rin nico.
Clnica: suele estar precedido de clico nefrtico. No hay deseo miccional al estar
la vejiga vaca. Sntomas de insuficiencia renal.
Diagnostico diferencial: insuficiencia prerrenal y renal.
a. Obligatorias (en Urgencias):
- Estudio analtico: iones, urea, creatinina, sistemtico de sangre.
- Radiografa simple de abdomen: siluetas renales, clculos.
- Ecografa: dilatacin de sistema excretor, obstculo en algunas ocasiones.
b. Diferidas:
- Urografa intravenosa (si la funcin renal lo permite) para visualizar el obs-
tculo y localizacin.
500
Tratamiento: avisad al urlogo. Cateterismo ureteral o nefrostoma percutnea.

Criterios de ingreso: siempre.
HIDRONEFROSIS
Dilatacin de la cavidad pielocalicial. Sndrome de la unin pieloureteral.
Clnica:
- Dolor en fosa renal que suele ser fijo y persistente, menor intensidad que el c-
lico nefrtico. Puede irradiarse anterodescendente.
- Derivado de complicaciones: hematuria, piuria, fiebre, expulsin de clculos o
arenillas, insuficiencia renal crnica si es bilateral.
- Analtica de sangre, sistemtico de orina y urocultivo.
- Radiografa simple de abdomen: descarta clculos.
- Ecografa abdominal: dibuja con gran nitidez el rbol pielocalicial, visuali-
za el espesor del parnquima.
b. Diferidas:
- Urografa intravenosa: retraso en la eliminacin de contraste, dibuja el r-
bol pielocalicial completo.
- Renograma isotpico (Tc99 DTPA + Furosemida): diferencia una dilatacin
residual (sin obstculo) de una dilatacin por un proceso obstructivo. En la
obstruccin no se registra la fase diurtica.
- "Test urodinmico de Whitaker y Vela Navarrete": precisan nefrostoma.
Tratamiento:
- Avisad al urlogo.
- Endopielotoma percutnea o transuretral.
- Pieloplastia desmembrada: por ciruga abierta o laparoscpica.
- Nefrectoma: lesin renal irreversible.
Criterios de ingreso: en las hidronefrosis complicadas.
MEGAURTER
Urter grande. El megaurter obstruido puede ser primario o secundario a obstruc-
cin ureteral, vejiga neurognica u obstruccin ureteral extrnseca. El primario se aso-
cia con un segmento distal adinmico, suele ser unilateral, ms frecuente en varones
y en el lado izquierdo.
Clnica:
- Anodina: malestar o ligero dolor renoureteral.
- Complicaciones: infeccin urinaria, litiasis e insuficiencia renal.
- Radiografa simple de abdomen.
- Ecografa abdominal.
b. Diferidas:
- Urografa intravenosa: urter que se va dilatando distalmente hasta alcan-
zar una forma fusiforme o bulbosa que bruscamente se convierte en un cor-
to segmento ureteral no dilatado que ingresa en la vejiga.
- Cistografa: diferencia el megaurter primario del reflujo vesicoureteral.
- Renograma isotpico: en pacientes neonatos.
501
CAPTULO 73
Tratamiento:
- Avisad al urlogo.
- Si el megaurter funcional es muy discreto sin repercusin clnica no deben ser
operados (ej. hallazgo casual en el adulto).
- Tratamiento quirrgico: reimplante ureterovesical antirreflujo tras extirpacin de
segmento adinmico ureteral.
Criterios de ingreso: megaurteres complicados.
CALIECTASIA, PIELOCALIECTASIA, URETEROPIELOCALIECTASIA

Obstruccin a nivel de los infundbulos caliciales, unin pielocalicial, urter, vejiga,
cuello vesical o uretra. Suelen ser adquiridos.
Clnica: Asintomtica o leve dolor.
b. Diferidas:
- Urografa intravenosa.
- Caliectasia: clices distendidos. Habr que hacer diagnstico diferencial
con los divertculos caliciales.
- Ureteropielocaliectasia: dilatacin del rbol excretor.
- Urter retrocavo: signo de Campbell-Randall (el urter se incurva y aproxi-
ma hacia la columna en L3-4).
Tratamiento:
- Avisad al urlogo.
- Lo ms conservador posible. Tratamiento sobre la causa de la obstruccin, des-
de observacin a tratamiento quirrgico.
Criterios de ingreso:
En casos complicados: infeccin, dolor intenso, alteracin de la funcin renal, etc.
UROPATA OBSTRUCTIVA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR

- Hombre: patologa crvico-uretro-prosttica.
- Mujer: factores genitales.
- Nios: hipertrofia congnita del cuello vesical. Varn: vlvulas uretrales posterio-
res. Nias: ureterocele ectpico.
UO INFERIOR AGUDA (RETENCIN AGUDA DE ORINA)

Clnica: intenso dolor en hipogastrio con imperiosa necesidad de orinar sin con-
seguirlo.
Pruebas complementarias (en Urgencias):
- Exploracin fsica: globo vesical (masa en hipogastrio, dolorosa a la palpacin
que despierta el deseo miccional).
- En caso de dudas: radiografa simple de abdomen o ecografa abdominal.
Tratamiento:
- Cateterismo vesical: sondaje uretral. Si fuera imposible el sondaje vesical avi-
sad al urlogo para cistostoma suprapbica percutnea. Cuidado con la he-
maturia ex-vacuo. La vejiga se debe de vaciar poco a poco.
Criterios de ingreso: si se produce hematuria ex-vacuo intensa.
502
RETENCIN CRNICA DE ORINA

Mucho ms grave e insidiosa que la aguda, ya que puede llegar a daar de forma
irreversible la funcin renal.
Clnica: incontinencia urinaria por rebosamiento, globo vesical bien tolerado por
el paciente.
Pruebas complementarias (en Urgencias):
- Exploracin fsica: globo vesical.
- Analtica sangunea.
Tratamiento:
- Evacuar la vejiga como en el caso anterior.
- Etiolgico (por el urlogo): esclerosis de cuello vesical, prostatismo, estenosis de
uretra, etc.
Criterios de ingreso: si la funcin renal est muy alterada.
BIBLIOGRAFA:
Ambroj Navarro C, Valdivia Uria JC. Uropata obstructiva. En: Resel Estvez L, editor. Uro-
loga: libro del residente. 1 ed. Madrid: ENE; 1998. p. 89-103.
Vicente J. Oliguria, oligoanuria. En: Pautas de actuacin y protocolos asistenciales del Ser-
vicio de Urologa de la Fundaci Puigvert. 1 ed. Barcelona: Pulso; 1995. p. 25-29.
Lpez-Tello Garca JJ, Alonso Donego JM, Madrid Garca FJ. Obstruccin del tracto urinario
inferior. Retencin aguda de orina. En: Resel Estvez L, Esteban Fuertes M, editores. Urgen-
cias en Urologa: manual para residentes. 1 ed. Madrid: Jarpyo;1995. p. 165-77.
Garca Matilla F, Medina Lpez R. Retencin aguda de orina. En: Garca Matilla F, editor.
Patologa urogenital de urgencias. 1 ed. Madrid: ENE; 1998. p. 193-203.
Martnez Rodrguez J, Garca Matilla F. Fracaso renal agudo. Anuria obstructiva. En: Gar-
ca Matilla F, editor. Patologa urogenital de urgencia. 1 ed. Madrid: ENE Publicidad SA;
1998. p. 157-67.
503
CAPTULO 74
Captulo 74
ESCROTO AGUDO
E. Buenda Gonzlez - A. Gmez Rodrguez
INTRODUCCIN
El escroto agudo o sndrome escrotal agudo (SEA) es una urgencia urolgica, que
se caracteriza por la aparicin brusca de dolor escrotal que puede acompaarse
de otros sntomas y signos segn la etiologa del proceso, y que generalmente
conducirn al diagnstico y tratamiento adecuado.
La torsin testicular (TT) es dentro de las causas de SEA, la que requiere una aten-
cin inmediata ya que un error o retraso en el diagnstico puede llevar a la pr-
dida del testculo con la consiguiente repercusin para el paciente desde el punto
de vista psicolgico, de la fertilidad as como las posibles implicaciones mdico-
legales.
ETIOLOGA
Existen tres causas fundamentales de SEA (cuadro 74.1), pero en todos los pacien-
tes que llegan al Servicio de Urgencias con un cuadro de dolor escrotal agudo hay
que hacer diagnstico diferencial con otros procesos testiculares o extra-testiculares
que lo pueden causar y que tendrn un tratamiento especfico (Cuadro 74.2).
Cuadro 74.1: Causas fundamentales de SEA

Torsin testicular (ms correcto torsin de cordn espermtico).
Torsin de apndices testiculares (ms frecuente T. de Hidtide de Morgagni).
Orquiepididimitis.
CARACTERSTICAS CLNICAS DIFERENCIALES

El SEA es un cuadro frecuente en menores de 25 aos.
La TT tiene una incidencia de 1 de cada 4.000 varones menores de 25 aos, tie-
ne dos picos de mayor frecuencia: periodo neonatal y la pubertad (8-15 aos).
En el neonato la forma de presentacin es torsin extravaginal, es decir se tor-
siona todo el contenido escrotal (a nivel del anillo inguinal externo), se presenta
como una masa intraescrotal con transiluminacin negativa y tumefaccin es-
crotal. En el nio y adolescente es ms frecuente la torsin intravaginal, el cordn
se torsiona sobre su eje vertical pudiendo girar uno o ms veces, para que el com-
promiso de los vasos nutricios sea significativo y produzca efectos isqumicos de-
be girar 360 o ms.
La torsin de los apndices testiculares (TA) puede producirse a cualquier edad,
ms frecuentemente entre 3-13 aos.
Las orquiepididimitis son ms frecuentes en pacientes postpuberales (> 18 aos) y
en pacientes adultos (> 50 aos) con problemas miccionales u obstructivos.
En los casos de TT se han descrito factores desencadenantes (cuadro 74.3). Las
orquiepididimitis generalmente estn en relacin con infecciones genitourinarias
previas, en menores de 35 aos con enfermedades de transmisin sexual (ETS) y
en nios y mayores de 35 aos se asocian a grmenes caractersticos de las in-
504
fecciones urinarias. En los nios suele haber un factor predisponente: hipospa-

dias, vlvulas uretrales, estenosis congnitas.
Cuadro 74.2: Diagnstico Diferencial

PROCESOS LOCALES:
Hidrocele.
Varicocele.
Quiste de epiddimo/cordn espermtico.
Traumatismos escrotales.
Hematocele.
Neoplasia de evolucin aguda.
Infarto testicular idioptico.
Trombosis de vena espermtica.
Edema escrotal idioptico.
Picadura de insecto.
Persistencia del conducto peritoneo-vaginal
(hidrocele a tensin).
Hernia incarcerada.
neonato
Vaginalitis meconial.
PROCESOS GENERALES (raro):
Prpura de Schonlein-Henoch.
Fiebre Mediterrnea Familiar.
Apendicitis.
Paniculitis.
Cuadro 74.3: Factores desencadenantes de torsin testicular

Ejercicio fsico intenso.
Sedestacin.
Tos.
Sueo (50% ocurren por la noche).
Coito.
Traumatismo.
Antecedentes de episodios de dolor testicular transitorio.
Testes en ascensor / criptorqudea (cursan con dolor abdominal).
La forma de presentacin clnica en los tres procesos es similar siendo el sntoma prin-
cipal el dolor escrotal con diferentes matices segn la causa que lo origine. Se pue-
de acompaar de sntomas miccionales, cuadro vegetativo (naseas, vmitos, sudo-
racin) o fiebre (cuadro 74.4).
EVALUACIN DEL SEA EN URGENCIAS

Ante un paciente con dolor escrotal agudo lo primordial es descartar una TT, au-
tntica urgencia quirrgica ya que el pronstico (viabilidad y alteraciones en la
fertilidad) del testculo torsionado depende del tiempo transcurrido antes de la ci-
ruga. En general se afirma que si se opera antes de las 6 horas de comenzado
el cuadro, se pueden recuperar casi la totalidad de los testculos afectados. Este
porcentaje disminuye al 70% entre 6-12 horas, al 20% si se opera despus de las
12 horas y, si se realiza la exploracin 24 horas despus de comenzado el cua-
dro, el porcentaje de recuperacin disminuye al 0%.
El diagnstico de SEA es fundamentalmente clnico mediante una adecuada
anamnesis y exploracin fsica, y en caso de duda quirrgico.
505
CAPTULO 74
Cuadro 74.4: Caractersticas clnicas diferenciales

TORSIN
TORSIN APNDICES ORQUIEPIDIDIMITIS
TESTICULAR TESTICULARES
Edad de 2 picos:
presentacin - P. neonatal 3 -13 a >18 a
- Pubertad (8-15 a) adultos
DOLOR - Aparicin brusca - Inicio brusco - Comienzo insidioso
- Intenso - < Intensidad - Referido a regin
- Referido a regin - Localizado en polo inguinal / flanco
inguinal o abdomen superior testculo
Sntomas NO NO SI
miccionales (uretritis aguda)
Nuseas
Vmitos SI NO NO
Fiebre NO (salvo torsin NO SI
evolucionada) Afectacin general
Eritema SI SI - Muy importante
edema de (> tiempo evolucin) (> tiempo evolucin) - Sntomas locales de
Escroto inflamacin, hidrocele
Posicin - Teste ascendido, Normal Normal
Testicular horizontalizado Aumento consistencia
(signo Gouverneur), que persiste tiempo
- Cordn acortado
Relacin - Se pierde, epididimo Normal - Se borra el lmite
Epididimotesticular en anterior. normal entre epiddimo
y testculo
Signo Prehn
(elevacin del teste Dolor Dolor
hacia el canal (positivo) (negativo)
inguinal)
Reflejo cremastrico Abolido Conservado Conservado
Mancha Signo del Punto Azul
azulada (patognomnico)
En algunos casos evolucionados, en los que el edema de cubiertas y el hidrocele

reaccional impiden identificar las estructuras intraescrotales, ser necesario reali-
zar algunas exploraciones complementarias:
1. Sedimento urinario: generalmente es normal en TT y TA, y puede existir leucocitu-
ria en casos de orquiepididimitis.
2. Ecografa: es uno de los pilares para el diagnstico de patologa escrotal, sirve so-
bre todo de ayuda ante la sospecha de un cuadro inflamatorio infeccioso.
3. ECO-Doppler color: es la prueba de mayor rendimiento diagnstico, tiene una es-
pecificidad de 100% y una sensibilidad prxima al 90% segn algunos autores,
en los casos de TT, aunque puede dar falsos negativos en caso de torsin incom-
pleta o en el inicio del cuadro cuando existe perfusin residual.
506
4. Gammagrafa testicular: muy sensible y especfica, realizada precozmente.

El uso rutinario de stas dos ltimas exploraciones tiene sus limitaciones tc-
nicas, ya que precisan un equipo de alta calidad y personas entrenadas y con
experiencia en el diagnstico de esta patologa durante las 24 horas del da.
TRATAMIENTO
En los casos de certeza diagnstica o de duda razonable (por edad, clnica y ex-
ploracin fsica) de TT el tratamiento es el abordaje quirrgico de urgencia.
En ocasiones puede intentarse la detorsin manual, rotando el testculo hacia fue-
ra en un eje vertical, si esta maniobra aumenta el dolor se intentar en direccin
opuesta. En caso de xito, puede convertirse una urgencia en una ciruga electiva.
En la TA, si el diagnstico es correcto el tratamiento es antiinflamatorios y anal-
gsicos, la inflamacin desaparece en 4-5 das.
En los casos evolucionados (ms de 24 horas) existe controversia en cuanto al ma-
nejo, algunos autores proponen la orquiectoma y fijacin contralateral, en nues-
tro grupo preferimos la conservacin del testculo.
Tratamiento de orquiepididimitis aguda (cuadro 74.5).
Cuadro 74.5: Tratamiento orquiepidimitis aguda
MEDIDAS GENERALES: reposo, suspensorio, analgsicos y antiinflamatorios.

EN NIOS: se tratar como una infeccin urinaria, durante 7-10 das
Trimetroprin/Sulfametoxazol v.o. a dosis de 160/800 mg cada 12 horas.
EN ADOLESCENTES (posible enfermedad de transmisin sexual):
- Ceftriaxona i.m., a dosis nica de 250 mg y Doxiciclina v.o. a dosis de 100 mg cada 12
horas, 10 das.
- Ciprofloxacino v.o. a dosis de 500 mg cada 12 horas, 10-14 das.
- Ofloxacino v.o. a dosis de 400 mg cada 12 horas, 10-14 das.
EN ADULTOS:
- Ciprofloxacino u Ofloxacino v.o. a las mismas dosis que en adolescentes, 2-4 semanas.
- Trimetroprin/Sulfametoxazol v.o. a dosis de 160/800 mg cada 12 horas, 2-4 semanas.
507
CAPTULO 74
Pauta de actuacin ante el escroto agudo
SEA
Anamnesis
Exploracin fsica
TT TA Orquiepididimitis Casos
DUDA Dx evolucionados
< 24 H > 24 H
TRAT. MDICO ECO-Doppler color
Isquemia No isquemia
CIRUGIA URGENCIA TRAT. CONSERVADOR
BIBLIOGRAFA:
Peinado Ibarra F, Gmez Snchez F, Fernndez Arjona M. Sndrome Escrotal Agudo. En: Re-
sel Estvez L, editor. Libro del Residente, 1 ed. Madrid:Smithkline Beecham; 1998. p. 81-87.
Granados EA, Caicedo P, Garat JM. Torsin testicular antes de 6 horas. Arch Esp Urol.
1998; 51: 971-974.
Rodrguez Fernndez E, Dez Cordero JM, Moncada Iribarren I, Snchez Carreras F, Leal
Hernndez F. Escroto Agudo. En: Urgencias Urolgicas. Tema Monogrfico LXI Congreso
Nacional de Urologa. Madrid: Ene; 1996. p. 43-51.
Vicente J. Pauta de Actuacin. Sndrome Escrotal Agudo. En: Vicente J. Pautas de Actuacin
y protocolos asistenciales. 1 ed. Barcelona: Pulso; 1995. p. 35-39.
509
CAPTULO 75
Captulo 75
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO -CIDO-BASE
R. lvarez Aguilera - R. Salcedo Martnez
CONCEPTO
El pH arterial sistmico se define por la actividad de los hidrogeniones en la san-
gre, situndose sus valores normales entre 7.35 y 7.45.
Se mantiene gracias a la amortiguacin qumica extra e intracelular, junto al efec-
to regulador de dos sistemas:
- Sistema respiratorio: de rpida instauracin (aproximadamente 1 hora) y de
claudicacin temprana.
- Sistema renal: instauracin ms tarda (24-48 horas) y accin ms duradera.
Los riones regulan el bicarbonato plasmtico mediante tres procesos:
1.- Reabsorcin del bicarbonato filtrado.
2.- Formacin de acidez titulable.
3.- Excrecin de amoniaco por la orina.
ACIDOSIS METABLICA
Se trata del trastorno primario de mayor relevancia clnica en un Servicio de Urgencias.
DEFINICIN: se define como un incremento en la concentracin plasmtica de hi-
drogeniones, con un pH <7.35 debido al descenso de la concentracin de bicar-
bonato, obtenindose como respuesta compensadora hiperventilacin con el ob-
jeto de disminuir la pCO2.
CLNICA: taquicardia, diaforesis, dolor abdominal y taquipnea (respiracin de
Kussmaul con pH <7.20) son los sntomas ms frecuentes, pudiendo evolucionar
a alteraciones del nivel de conciencia, hipotensin, arritmias, signos de mala per-
fusin, shock y muerte.
CLASIFICACIN: distinguiremos dos grandes grupos segn el anin gap (AG),
que representa aquellos iones no medidos en el plasma.
AG= Na+ - ( Cl- + COH3- ) = 12 2 mEq/l
1. ACIDOSIS METABLICA CON AG ELEVADO (normoclormica).

Son las ms frecuentes y se producen por un aumento en la produccin de cidos
endgenos o por descenso de su eliminacin.
Existen numerosas causas, entre las principales destacamos:
1.1 Cetoacidosis diabtica: existe un dficit insulnico que provoca un aumento de la
lipolisis, generndose de este modo cuerpos cetnicos (acetato, hidroxibutirato).
- La cetoacidosis diabtica suele presentarse en pacientes insulino-depen-
dientes, asociada a interrupcin de la insulinoterapia o enfermedad inter-
currente (siendo las infecciones la causa ms frecuente).
- Otras causas de cetoacidosis son el etilismo y el ayuno prolongado, aunque
generalmente suelen revestir menor gravedad que la cetoacidosis diabtica.
1.2 Acidosis lctica: lactato > 4 mEq/l. Distinguiremos dos tipos:
- Tipo A: ocasionado por hipoxia tisular (hipotensin, shock, sepsis, anemia
grave, intoxicacin por CO, cianuro...).
510
- Tipo B: causado por hipoglucemia, enfermedades por depsito de gluc-

geno, convulsiones, diabetes mellitus, etanol, insuficiencia heptica, salici-
latos, tumores hematolgicos, biguanidas, fructosa, isoniacida, etc.
1.3 Intoxicaciones: incluiremos las producidas por salicilatos, etilenglicol y meta-
nol. Se caracterizan por tener un hiato osmolar elevado, es decir, hay una di-
ferencia entre la osmolalidad medida (determinada en laboratorio) y la cal-
culada (2 x (Na + + K+) + Glucosa/18 + Urea/5.2 ) superior a 10 mOsm/Kg.
1.4 Rabdomiolisis: la destruccin muscular causada por infecciones, traumatis-
mos, intoxicaciones, etc. liberar aniones del msculo pudiendo llegar a pro-
vocar un deterioro de la funcin renal debido a la mioglobinuria masiva.
1.5 Insuficiencia renal: se produce una disminucin en la excrecin de cido de-
bido a disminucin del filtrado glomerular por lo que asociar datos analti-
cos de dicha disfuncin: niveles de creatinina y urea en sangre elevados.
2. ACIDOSIS METABLICA CON AG NORMAL (hiperclormica).
En este tipo de acidosis la disminucin del bicarbonato plasmtico se compensa
por una elevacin de la cloremia.
2.1 Prdidas gastrointestinales de bicarbonato. La diarrea ser la causa ms fre-
cuente, suelen acompaarse de hipopotasemia y ser situaciones transitorias
que habitualmente no requerirn del uso de bicarbonato en el tratamiento,
bastando con la reposicin hidroelectroltica y el tratamiento del trastorno de
base para la correccin de la alteracin metablica.
Otras causas: fstulas pancreticas, intestinales, biliares, ureterosigmoidosto-
mas, tratamiento con colestiramina.
2.2 Prdidas renales de bicarbonato. Existen varios tipos de acidosis tubular renal:
Distal tipo I: existe un dficit en la secrecin distal de hidrogeniones.
Proximal tipo II: dficit en la reabsorcin de bicarbonato.
Mixta tipo III: una combinacin de las anteriores.
Tipo IV hiperpotasmica: la ms frecuente, se produce un dficit en la ex-
crecin de potasio por hipoaldosteronismo hiporreninmico, asociado fre-
cuentemente a nefropata intersticial y diabtica.
2.3 Administracin de cloro: alimentacin parenteral, cido clorhdrico, cloruro
amnico, etc.
2.4 Otras causas: administracin de acetazolamida, enfermedad de Addison, uso
de diurticos distales.
- La principal prueba y en la que basaremos el diagnstico ser la gasometra.
Otros tests en los que nos apoyaremos para la correcta filiacin de la acidosis
metablica sern: glucosa, urea, iones, creatinina, osmolalidad, cetonemia/ce-
tonuria, cido lctico, CPK, hemograma, orina con sedimento (incluyendo io-
nes), miogobinuria, ECG y RX de trax.
- No obstante, estas pruebas diagnsticas deben solicitarse en base a un razo-
namiento clnico previo, por lo que es de vital importancia una anamnesis de-
tallada y exhaustiva exploracin fsica.
TRATAMIENTO:
a.- Valorar situacin hemodinmica del paciente: TA, frecuencia cardaca y res-
piratoria.
b.- Asegurarnos dos buenas vas venosas perifricas.
c.- Hidratacin: como norma general para un paciente adulto administraremos
500 ml. de SSF en la primera media hora, y otros 500 ml. en la hora siguien-
511
CAPTULO 75
te. Dicha pauta deber ser modificada en funcin de la situacin clnica y he-
modinmica del paciente (sobrecarga de volumen, deshidratacin severa).
d.- Infusin de bicarbonato sdico. En casos de acidemia grave o causas no tratables.
Por norma se suele administrar con valores de pH inferiores a 7.20.
El dficit de bicarbonato lo calculamos mediante la siguiente frmula:
Dficit de CO3H-= 0.5 x peso en kg x (CO3H- deseado CO3H - medido)
- Se recomienda administrar la mitad del dficit calculado en unas 12 horas,

siempre dependiendo de la gravedad del cuadro, y con controles peridicos.
Normalmente bicarbonato 1M que equivale a 1mEq/cc, en farmacia se dis-
pone de preparados de 10 y 250 cc, tambin podemos emplear bicarbona-
to 1/6 M que equivale a 0.166 mEq/cc (envases de 250 y 500 cc). A la me-
dia hora de haber terminado la perfusin, se realiza una nueva gasometra
y un nuevo clculo del dficit de bicarbonato si el pH es inferior a 7.20.
- Habitualmente mantendremos la perfusin de bicarbonato, hasta que co-
mience a ser franca la mejora tanto clnica como gasomtrica del pacien-
te, aumento del pH por encima de 7.25 teniendo en cuenta que los valores
de CO3H aumentarn de forma tarda.
- Debemos tener presentes las potenciales complicaciones de la administra-
cin de bicarbonato: sobrecarga de volumen, alcalosis postratamiento, hi-
popotasemia, hipocalcemia y arritmias si la perfusin pasa rpidamente o
no est bien diluida.
e.- Valorar respuesta diurtica y reajustar sueroterapia si es preciso.
ACIDOSIS METABLICA
NORMAL ANIN GAP ELEVADO
Prdidas renales Prdidas extrarrenales.

GAP orina negativo GAP orina positivo ATR Evaluar segn antecedentes y
proximal clnica actual:
Cetoacidosis (BMT, C. Cetnicos)

Ac. Lctica (shock, sepsis...)
ATR distal Insuf. Suprarrenal Ins. Renal (urea, creatinina)
Dficit de aldosterona Rabdomiolisis (CPK)
Resistencia de aldosterona Intox. ------ HIATO OSMOLAR
>10 <10
GAP orina = (Na + + K-) - CI - Etanol Salicilatos
Normal = 40 Etilenglicol Otros
Vigilar hemodinmica (TA, Fr. Cardaca, Fr. Resp) y diuresis

Correccin metablica y de factores desencadenantes
Valorar ingreso en planta o en UCI (si existe inestabilidad
hemodinmica o disminucin del nivel de conciencia).
512
Medidas especficas: en la acidosis metablica, como en cualquier tipo de tras-

torno del equilibrio cido-base, debemos tratar la causa desencadenante.
- Cetoacidosis diabtica: ser de vital importancia, aparte de rehidratar conve-
nientemente al paciente, la insulinoterapia (vase cap. 79).
- Shock: valorar el uso de drogas vasoactivas, trasfusiones o uso de expansores de
plasma, inicio de antibioterapia (previa toma de hemocultivos), etc. (ver cap.10).
- Intoxicaciones: salicilatos, etanol y metanol como causas ms frecuentes (ver su
tratamiento en temas 81 y 82).
ALCALOSIS METABLICA
Concepto: se define por un pH > 7.45 y aumento del bicarbonato plasmtico por
encima de 26 mEq/l. Debe ser inicialmente generada por prdidas digestivas o
renales de cidos o por aporte exgeno de lcalis y mantenida por factores que
impidan al rin eliminar el exceso de CO3H (deplecin de volumen y potasio) y
los excesos de actividad mineralcorticoide.
Etiologa:
1.- POR CONTRACCIN DEL VEC. (Causa ms frecuente).
Prdidas digestivas de Cl- e H+: vmitos, aspiracin gstrica, diarrea, laxantes.
Prdidas renales de Cl- e H+: diurticos, sndrome de Bartter.
2.- POR EXCESO DE ACTIVIDAD MINERALOCORTICOIDE.
Hiperaldosteronismo primario o secundario.
Sndrome de Cushing.
Frmacos con actividad mineralcorticoide: Fludrocortisona, Carbenoxolona.
3.- APORTE EXGENO DE LCALI: infusin i.v. de bicarbonato o precursores:
Citrato y Acetato.
4.- ALCALOSIS POSTHIPERCAPNIA.
5.- HIPOPARATIROIDISMO SECUNDARIO: Sndrome leche-lcali y la
hipercalcemia inducida por tumores.
6.- OTRAS: hipopotasemia importante, hipoproteinemia grave, deshidratacin,
so excesivo de anticidos, etc.
Clnica: la alcalosis metablica se caracteriza clnicamente por respiraciones len-
tas y superficiales. Los sntomas sern inespecficos y estarn en relacin con la
deplecin de volumen, la hipopotasemia (debilidad, leo paraltico), la hipocalce-
mia (taquiarritmias, tetania), incluso si la alcalosis es grave producir disfuncin
cerebral (estupor y coma) al aumentar la amoniemia.
Pruebas complementarias: tendremos que solicitar: gasometra, urea, iones, glu-
cosa, sistemtico de orina con iones, Rx de trax y ECG.
Tratamiento:
- SALINOSENSIBLES: son aquellas alcalosis metablicas con valores de cloro uri-
nario menores a 15 mEq/l. Se generan por prdidas digestivas o renales de Cl
y se mantienen por deplecin de volumen.
Su tratamiento consiste en reposicin de volumen con suero salino y suplemen-
tos de potasio (0.6 mEq/kg de peso reponen 1 mEq de potasio plasmtico) y
retirada o descenso de diurticos si estuviese en tratamiento con ellos.
La mitad del dficit se corrige en forma de ClK a una velocidad no superior a 20
mEq/h, evitndose si la potasemia es > 5 mEq/l. El resto se administra en forma
de cloruro sdico (podr administrarse diluida en H2O v.o o bien en sueroterapia).
- SALINORRESISTENTES: se generan y mantienen por un exceso de actividad mi-
neralocorticoide o hipopotasemia grave. El Cl urinario es > 15 mEq/l.
513
CAPTULO 75
Se debe tratar la enfermedad subyacente y usaremos suplementos de ClK y diu-

rticos distales como espironolactona (1 comp. = 50 mg); 100 mg/ 8 24 h.
o amiloride (1 comp. = 5 mg.); 10-20 mg/ 24 h.
En alcalosis graves o que no respondan al tratamiento habitual recurriremos a
la hemodilisis o a la administracin i.v. de clorhidrato.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Definicin: se produce en situaciones clnicas con pH inferior a 7.35, que tienen
como trastorno primario un aumento de la pCO2 > 45mm Hg siendo el principal
desencadenante la hipoventilacin prolongada en pacientes broncpatas crni-
cos. Otras causas de hipoventilacin seran: TCE, traumatismos torcicos, seda-
cin excesiva, enfermedades neuromusculares, etc.
Clnica:
- Pacientes crnicos. Toleran bien la hipercapnia hasta ciertos niveles, gracias al
mecanismo compensador renal que mantiene el pH en niveles aceptables.
Habitualmente presentan flapping, hipersomnia, disminucin del nivel de
conciencia, en fases de reagudizacin de su patologa, que provocan aumento
de sus niveles habituales de pCO2.
- Pacientes agudos. La causa ms frecuente es la crisis asmtica.
Clnicamente presentarn: disnea severa, taquipnea, uso de musculatura respi-
ratoria accesoria, taquicardia, sudoracin...
La terapia precoz mejora el pronstico de estos enfermos por lo que deberemos
actuar con premura, para mejorar la ventilacin alveolar con dos finalidades:
- Conseguir una mayor oxigenacin.
- Aumentar el intercambio gaseoso.
Solicitaremos: gasometra, hemograma, glucosa, urea e iones, Rx de trax y ECG.
Tratamiento:
- Consistir bsicamente en mejorar la ventilacin alveolar.
- En pacientes EPOC la insuficiencia respiratoria mejora con broncodilatadores,
simpaticomimticos y esteroides, junto a la administracin cuidadosa de pe-
queos volmenes de O2 (para evitar retencin excesiva de CO2), para mayor
informacin sobre el tratamiento vase cap. 23.
- En casos particulares ser preciso ventilacin mecnica, especialmente en si-
tuaciones agudas sin mejora gasomtrica (disminucin del pH y aumento de
pCO2) o signos evidentes de claudicacin respiratoria (disminucin de la fre-
cuencia respiratoria, respiracin superficial, hipersomnia, etc.).
- En pacientes con acidosis respiratoria crnica, la reduccin de pCO2 debe ha-
cerse lentamente, no superior a 5 mEq/h, y hasta niveles de estabilidad clnica.
- La correcin rpida har que surjan bruscamente alcalosis respiratorias y me-
tablicas graves, junto a arritmias o convulsiones debido al descenso brusco del
calcio ionizado.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
Definicin: se produce en situaciones de hiperventilacin alveolar, cursando con
pH > 7.45 y pCO2 < 35 mm Hg.
Etiologa:
- Por estimulacin del centro respiratorio: ansiedad e histeria son las dos causas
principales. Otras: encefalopata heptica, intoxicacin por salicilatos, sepsis,
514
estados hipermetablicos (fiebre, hipertiroidismo, delirium), enfermedades del

SNC.
- Por estimulacin de quimiorreceptores perifricos: hipoxemia, hipotensin, ane-
mia grave.
- Por estimulacin de mecanorreceptores pulmonares: neumona, asma, TEP, en-
fermedades intersticiales, edema pulmonar.
- Por ventilacin mecnica excesiva.
Clnica:
- La sintomatologa suele aparecer en las formas agudas, en las que el rin no
ha tenido tiempo de compensar el pH. Podemos encontrar parestesias, espas-
mos musculares, taquicardia, taquipnea, arritmias cardacas, alteraciones del
nivel de conciencia y en ocasiones sncopes.
- Ser de vital importancia el diagnstico diferencial con la sepsis y el TEP. Al inicio
de estos cuadros la pO2 puede ser normal, pero con el tiempo suele disminuir.
- Los datos clnicos son los principales indicadores de sospecha de esta patologa.
La gasometra ser como en el resto de alteraciones cido-bsicas, la prueba diag-
nstica fundamental, tambin deberemos solicitar: hemograma, bioqumica elemen-
tal, Rx de trax y ECG.
Tratamiento:
- Se basa en la correccin del trastorno causal.
- Si la causa es hiperventilacin histrica, el mejor tratamiento consiste en reinha-
lar el aire espirado, cuya pCO2 equivale a los dos tercios de su similar en san-
gre arterial (el flujo sanguneo cerebral mejora en grado suficiente para corregir
el desequilibrio, y que la ventilacin se normalice). Para ello el paciente respira-
r en el interior de una bolsa y administraremos ansiolticos si fuera necesario.
Notas de inters:
- Los trastornos del equilibrio cido-bsico son siempre secundarios, por lo que
habr que investigar la causa que los produce y tratarla.
- Su diagnstico ser gasomtrico, aunque habr datos clnicos que nos la pue-
dan sugerir.
- Recordar que en muchas ocasiones sern alteraciones leves y transitorias.
BIBLIOGRAFA:
Hood VL, Tannen RL. Protection of acid-base balance by pH regulation of acid production.
N Engl J Med 1998; 339: 819-26.
Gluck SL. Acid-base. Lancet 1998; 352: 474-9.
Dubose TD. Acidosis y alkalosis. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Mar-
tin JB, Kasper DL, et al, editores. Harrison: Principios de medicina interna. 14 ed. Madrid:
McGraw-Hill-Interamericana;1998. p. 316-26.
Wilson RF, Barton C. Problemas en el equilibrio cido-bsico. En: Tintinalli JE, editor.Medi-
cina de Urgencias. 4 ed. Mjico: Interamericana-Mcgraw-Hill; 1997. p. 116-33.
Black RM. Metabolic acidosis and metabolic alkalosis. En: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, edi-
tores. Intensive Care Medicine. 4 ed. Phyladelphia. Lippincott-Raven; 1999. p. 926-40.
Caldern de la Barca Gzquez JM, Glez. Barranco JM, Jimnez Murillo L. Alteraciones del
equilibrio cido-base. En: Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ, editores. Protocolos de ac-
tuacin en medicina de urgencias. Hospital Reina Sofa de Crdoba.2 ed. Madrid: Harcourt
Brace, S.A.; 1998. p. 249-252.
515
CAPTULO 76
Captulo 76
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL SODIO
J. G. Sentenac Merchn
HIPONATREMIA
CONCEPTO
La hiponatremia se define como una concentracin de sodio (Na +) en plasma <
135 mEq/l y es una situacin relativamente frecuente en la prctica clnica.
El sodio, junto al cloro y el bicarbonato a los que va unidos, es el principal deter-
minante de la osmolalidad (nmero de partculas de soluto por unidad de masa
solvente) del espacio extracelular, por lo que habitualmente hiponatremia equi-
vale a hipoosmolalidad debido a un exceso de agua, con el consiguiente riesgo
de edema cerebral por el paso de agua al interior de las neuronas, dependiendo
la gravedad de la rapidez de instauracin del cuadro.
Hablamos de hiponatremia aguda cuando su instauracin se produce en un pla-
zo inferior a 48 horas. En este caso el paso de agua del espacio extracelular (hi-
potnico) al espacio intracelular (isotnico) determina que las neuronas "se hin-
chen" con riesgo de producir hipertensin intracraneal y enclavamiento del uncus
y las amgdalas cerebelosas, constituyendo una urgencia vital.
Cuando el tiempo de instauracin es superior a 48 horas es una hiponatremia
crnica, y las clulas se defienden eliminando potasio y desplazando agua del es-
pacio intracelular al extracelular.
Historia Clnica y exploracin fsica.
Radiografa de trax y abdomen.
Electrocardiograma.
Analtica a solicitar:
- Bioqumica sangunea (glucosa, urea, iones, creatinina).
- Gasometra venosa.
- Orina: sistemtico, iones, osmolalidad.
Ante el hallazgo de una hiponatremia, en primer lugar hay que confirmarlo median-
te una segunda determinacin analtica y solicitar osmolalidad plasmtica (Osm. p).
Adems solicitaremos iones y osmolalidad en orina (Osm. u.).
La Osm. p. se puede calcular con la siguiente frmula:
Osm p. = 2 (Na+K) + Glucosa/18 + Urea/5,2 (normal = 280-295 mOsm/kg)
El valor de la Osm p. nos permitir distinguir entre hiponatremia falsa (Osm p. nor-
mal o aumentada) e hiponatremia verdadera (Osm p. baja).
1.- HIPONATREMIAS FALSAS:
Osmolalidad plasmtica normal (280-295) (Hiponatremia isotnica).
Causas: hiperlipidemia, hiperproteinemia.
Tratamiento: no precisa.
516
(Esta situacin no suele ocurrir en la actualidad debido al empleo de electro-

dos selectivos de in en los laboratorios).
Osmolalidad plasmtica alta (> 295) (Hiponatremia hipertnica).
Causas: acumulacin de sustancias osmticamente activas (glucosa, manitol,
glicerol).
Tratamiento: de la causa subyacente (ej. control de la glucemia).
2. HIPONATREMIA VERDADERA:
Osmolalidad plasmtica baja (< 280) (Hiponatremia hipotnica).
En este caso habr que valorar el estado del "volumen extracelular" (VEC)
(tensin arterial, presin venosa central, turgencia cutnea, urea, creatinina)
lo que nos permitir distinguir entre:
1. Hiponatremia hipovolmica (VEC bajo). Causas:
Prdidas extrarrenales: Na + en orina <20
Osmolalidad urinaria (Osm u.) aumentada.
- Gastrointestinales.
- Quemados.
- Prdidas tercer espacio (pancreatitis, obstruccin intestinal, etc.).
Prdidas renales: Na + en orina >20
Osm u. = Osm p.
- Enfermedad renal.
- Exceso de diurticos.
- Diuresis osmtica (glucosuria diabtica).
- Dficit de mineralcorticoides (Addison, hipoaldosteronismo).
2. Hiponatremia euvolmica (VEC normal) Causas:
Sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SSIADH) (cuadros 76.1 y
76.2)
Antes de diagnosticar SSIADH, descartar:
- Hipotiroidismo.
- Polidipsia psicgena.
- Potomana por cerveza.
- Dficit de glucocorticoides (Addison).
- Liberacin de hormona antidiurtica (ADH): estrs, dolor, ciruga...
3. Hiponatremia hipervolmica (VEC alto). (Estados edematosos). Causas:
- Na + en orina < 20 (Volumen circulante efectivo disminuido):
Insuficiencia cardaca, cirrosis heptica, sind. Nefrtico.
- Na + en orina > 20 (Volumen circulante efectivo aumentado):
Insuficiencia renal crnica, fracaso renal agudo establecido.
4. Hiponatremia secundaria a diurticos: reviste especial importancia, y mere-
ce un comentario adicional, ya que es la causa ms frecuente de hiponatre-
mia hipotnica en pacientes ambulatorios. La patogenia es multifactorial, y
puede encontrarse tanto con deplecin de volumen como con VEC normal.
Cuadro 76.1: Criterios diagnsticos de SSIADH

1. Hiponatremia euvolmica.
2. Funcin renal, suprarrenal y tiroidea normales.
3. Osm u. >100
4. Na orina >20
517
CAPTULO 76
Cuadro 76.2: Causas de SSIADH

Neoplasias malignas
Ca. de pulmn (de clulas en grano de avena principalmente), ca. de pncreas, ca. de duo-
deno, linfoma, leucemia, timoma, mesotelioma, etc.
Trastornos pulmonares
Tuberculosis, neumona, ventilacin con presin positiva.
Trastornos del sistema nervioso central
Traumatismos, infecciones, accidentes cerebrovasculares, radioterapia craneal.
Drogas
Clorpropamida, Tolbutamida, Vincristina, Ciclofosfamida, Haloperidol, Tioridacina, Carba-
macepina, Amitriptilina, Clofibrato, Inhibidores de la recaptacin de la serotonina.
CLNICA
En la hiponatremia hipotnica, como consecuencia de la disminucin de la osmolali-
dad del espacio extracelular, se produce edema celular secundario al paso de agua
al interior de la clula. A nivel cerebral, la expansin de volumen se traduce en un
aumento de la presin intracraneal.
La morbilidad y la mortalidad dependen de la intensidad de la hiponatremia, as co-
mo de la rapidez de instauracin de la misma. Los sntomas no suelen aparecer has-
ta que el sodio desciende por debajo de 125 mEq/l, siendo stos progresivos segn
la natremia:
< 125 mEq/l: anorexia, nuseas, malestar general, calambres.
120-110 mEq/l: cefalea, letargia, confusin, agitacin, obnubilacin.
<110 mEq/l: convulsiones, coma (incluso herniacin cerebral).
Hiponatremia leve (135-125 mEq/l): el ingreso o no, depende de la patologa
subyacente y de la situacin clnica (valorar cada caso).
Hiponatremia moderada (125-115 mEq/l) o grave (<<115 mEq/l): ingreso.
TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA HIPOTNICA

Si es sintomtica (habitualmente aguda) o grave (Na + <115 mEq/l): tratarla de
forma agresiva aunque paulatina (riesgo de mielinolisis pontina), tras calcular el
dficit de sodio, hasta llegar a unos niveles seguros (120-125 mEq/l) S. sali-
no hipertnico (3%) junto con Furosemida intravenosa a dosis de 1 mg/kg/6-8 h.
Si es asintomtica (habitualmente crnica):
- Hiponatremia hipovolmica S. salino fisiolgico (0,9%).
- Hiponatremia euvolmica Restriccin de la ingesta de agua (500-700 ml/da).
Si SSIADH, adems de la restriccin hdrica y dieta rica en sodio, habr que tra-
tar la causa si es posible. Si no es suficiente puede ser necesario aadir furose-
mida o demeclocilina por va oral.
- Hiponatremia hipervolmica Restriccin de lquidos y sal.
Diurticos: Furosemida.
- Hiponatremia secundaria a diurticos Suspender el agente causal.
Clculo del dficit de sodio:
Dficit de Na = 0,6 x Peso (kg) x (Na deseado-Na actual)

518
Pasar la mitad del dficit calculado en las primeras 12 horas, con controles analticos
peridicos y el resto en 24-36 horas.
Cuadro 76.3: Proporcin de sodio en los sueros salinos

Volumen S. salino fisiolgico 0,9% S.salino hipertnico 3%
250 cc 38,5 mEq 128 mEq
500 cc 77 mEq 256,5 mEq
1.000 cc 154 mEq 513 mEq
HIPERNATREMIA
CONCEPTO Y CLNICA
Se define la hipernatremia por una concentracin de Na + >145 mEq/l, lo cual
conduce a un aumento en la osmolalidad del espacio extracelular. En situaciones
normales esto provocara sensacin de sed por estmulo a nivel hipotalmico, co-
rrigindose el trastorno con la ingestin de agua. Por lo que este cuadro ocurre
en pacientes ancianos, nios, enfermos graves o con deterioro del nivel de
conciencia. Hipernatremia equivale a hiperosmolalidad, y la sintomatologa, fun-
damentalmente neurolgica, es a causa de la deshidratacin de las neuronas, de-
pendiendo la gravedad de la rapidez de instauracin del cuadro.
La sintomatologa consiste en hiperreflexia, irritabilidad, convulsiones, confusin,
letargia y coma, pudiendo llegar a producir trombosis de los senos venosos cere-
brales y hemorragias cerebrales (intraprenquimatosa o subaracnoidea).
Solicitaremos las mismas pruebas que en la hiponatremia.
Ante una hipernatremia hay que valorar el estado del volumen extracelular (VEC).
- VEC bajo (hipovolemia). Es lo ms frecuente! Es por prdida de Na + y agua.
Prdidas extrarrenales (Na + en orina <20 mEq/l, Osm u. ).
- Externas (diarrea, vmitos, sudor).
- Internas (prdidas a tercer espacio).
Prdidas renales (Na + en orina >20 mEq/l, Osm u. Osm p.).
- Diuresis osmtica (presencia de iones no electrolitos en orina).
*glucosa (diabetes mellitus, ingesta excesiva).
*urea (ingesta proteica excesiva, catabolismo aumentado).
*manitol (tras su administracin intravenosa).
- Diurticos de asa.
- VEC normal (euvolemia). Por prdida pura de agua.
Hipodipsia primaria (ausencia de la sensacin normal de sed).
Hipodipsia geritrica.
Falta de acceso al agua o incapacidad para beber (nios, ancianos).
Aumento de las prdidas insensibles (fiebre, calor, hiperventilacin).
Diabetes inspida (DI): sndrome caracterizado por la disminucin de la capaci-
dad renal de concentrar la orina, y es consecuencia de una deficiencia de hor-
mona antidiurtica (ADH) cuando es de origen central, o de falta de respuesta
renal a la accin de la ADH cuando es de origen nefrognico.
519
CAPTULO 76
- DI central ("sensible" a la accin de la ADH): idioptica, posthipofisectoma,

traumatismo craneal, neoplasias, infecciones, silla turca vaca, Sheehan, en-
cefalopata anxica, sarcoidosis.
- DI nefrognica ("resistente" a la accin de la ADH):
* Adquirida (pielonefritis, mieloma, amiloidosis, uropata obstructiva, hiper-
calcemia, hipopotasemia).
* Congnita (hereditaria, enf. qustica medular).
* Drogas (litio, difenilhidantona).
- VEC alto (hipervolemia). Raro!. Por adicin de sodio habitualmente, como por
ejemplo en la administracin de s. salino hipertnico, bicarbonato 1M, nutricin
parenteral, dilisis con lquidos hipertnicos, ingesta de agua de mar. Tambin se
puede producir en situaciones de hiperaldosteronismo.
Si la cifra de sodio es < 160, el ingreso o no, depende de la patologa responsa-
ble y situacin clnica del enfermo.
Si la cifra de sodio es > 160 o el paciente est sintomtico, debe ingresar.
TRATAMIENTO
Si VEC bajo:
1) Reponer la volemia con s. salino hipotnico (0,45%) o isotnico (0,9%) hasta
normalizar el VEC (estabilizar la tensin arterial).
2) Reponer el agua va oral o intravenosa (s. glucosado 5%) (ver clculo del d-
ficit de agua).
Si VEC normal:
- Reponer el agua va oral o intravenosa (s. glucosado 5%) (ver clculo del dfi-
cit de agua).
- Si DI central: tratamiento sustitutivo con ADH.
*en situaciones agudas: Desmopresina va sc., im., o iv. a dosis
de 0,5-2 mcg.
*en situaciones crnicas: Desmopresina en forma de aerosol
intranasal a dosis de 10-20 mcg (1-2 insuflaciones) cada 12 h.
Tambin se puede usar carbamacepina (100-300 mg/da) o
clofibrato (500 mg/da).
- Si DI nefrognica:
* Corregir los trastornos metablicos (hipopotasemia, hipercalcemia).
* En situaciones crnicas se pueden usar tiazidas como la hidroclorotiazida a
dosis de 25 a 100 mg/da.
Si VEC alto: El edema pulmonar es frecuente!
- Con funcin renal normal: Furosemida + s. glucosado 5%.
- Con funcin renal alterada: dilisis (avisar al nefrlogo).
Clculo del dficit de agua
Dficit de agua = 0,6 X peso (kg) X

[ Na actual
Na deseado
-1
]
520
Reposicin lenta!:
- Al volumen calculado aadir las prdidas insensibles (800-1.000 ml).
- No administrar ms del 50% del dficit calculado en las primeras 24 horas.
- No disminuir la osmolalidad plasmtica a una velocidad superior a 2 mOsm/kg/h.
- Tratar la causa subyacente.
BIBLIOGRAFA:
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Serrano I, Jimnez l, Muoz J, Montero FJ. Trastornos del equilibrio hidrosalino. En: Berlan-
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en medicina de urgencias. Madrid: Mosby/Doyma Libros; 1996. p. 253-257.
Martnez A, Torras A. Alteraciones del metabolismo hidrosalino. En: Rozman C, Castillo R,
Estap J, Foz M, Lience E, Montserrat E et al., editores. Farreras Rozman Medicina interna.
13 ed. Madrid: Mosby-Doyma Libros; 1997. p. 1827-1839.
Singer GG, Brenner MB. Alteraciones de lquidos y electrolitos. En: Fauci AS, Braunwald E,
Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL et al., editores. Harrison principios de me-
dicina interna. 14 ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 1998. p. 303-310.
Calabrese S, Moya MS. Alteraciones del equilibrio del sodio. En: Moya MS, editor. Guas de
actuacin en urgencias. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 1999. p. 149-153.
521
CAPTULO 77
Captulo 77
ALTERACIONES
DEL EQUILIBRIO DEL POTASIO
N. Pereira de Castro Juez - J. G. Sentenac Merchn
INTRODUCCIN
El contenido total de potasio en un adulto de 70 Kg es de 3.500 mEq (50
mEq/Kg), localizndose el 98% del mismo en el espacio intracelular (140-150
mEq/l) y el 2% restante en el espacio extracelular (3.5-5 mEq/l). Esta amplia di-
ferencia de concentracin a ambos lados de la membrana celular es el determi-
nante del potencial de membrana en reposo, siendo fundamental para la trans-
misin neuromuscular y el mantenimiento de las funciones celulares.
El aporte del K+ al organismo se produce a travs de la ingesta y la eliminacin
se realiza en el 90% por el rin y el 10% por el colon.
La alcalosis, insulina, catecolaminas y aldosterona favorecen la entrada de pota-
sio en la clula. La acidosis, el ejercicio y la lisis celular entre otros sacan el po-
tasio de la clula.
HIPOPOTASEMIA
DEFINICIN
Disminucin del potasio plasmtico por debajo de 3.5 mEq/l. Puede ser el reflejo de
una prdida absoluta de K + o de la redistribucin de ste por su paso al interior de
las clulas.
ETIOLOGA
1) Por falta de aporte:
Anorexia nerviosa.
Perfusin de lquidos sin potasio a pacientes en ayunas.
Alcoholismo.
2) Por redistribucin (extracelular intracelular):
Alcalosis.
Aporte de insulina.
Descarga de catecolaminas en situaciones de estrs.
Frmacos betadrenrgicos.
Hipotermia.
Parlisis peridica hipopotasmica.
Tratamiento de anemia megaloblstica con B12 y cido flico.
3) Por prdidas extrarrenales (K + en orina < 20 mEq/l):
a) Si acidosis metablica diarrea, laxantes, fstulas.
b) Si alcalosis metablica aspiracin nasogstrica, vmitos, adenoma velloso
de colon.
4) Por prdidas renales (K + en orina > 20mEq/l):
a) Si acidosis metablica, calcular el anin GAP [Na-( Cl + CO3H)]
- Normal (10-14) acidosis tubular renal.
- Alto cetoacidosis diabtica.
b) Si alcalosis metablica:
522
- TA elevada hiperaldosteronismo, HTA maligna, estenosis

arteria renal, corticoides, regaliz, Sind. Cushing.
- TA normal diurticos, sndrome de Bartter.
c) Si equilibrio cido-base variable poliuria postnecrosis tubular aguda y pos-
tobstructiva, hipomagnesemia, penicilina, carbenicilina, leucemiasn (sobre to-
do la mielomonoctica).
MANIFESTACIONES CLNICAS
No suelen existir manifestaciones por encima de 3 mEq /l, aunque hay situaciones es-
pecialmente sensibles a la hipopotasemia como la toma de digitlicos, patologa car-
daca o neuromuscular previa, hipocalcemia e hipomagnesemia, y la disminucin r-
pida de la concentracin plasmtica de potasio. Las manifestaciones pueden ser:
a) Neuromusculares: debilidad, astenia, parlisis con hiporreflexia e incluso parada
respiratoria por afectacin de los msculos respiratorios, rabdomiolisis con fracaso
renal agudo (hipopotasemia grave) y atrofia muscular (hipopotasemia crnica).
b) Cardacas: alteraciones ECG tales como aplanamiento e inversin de las ondas T,
onda U prominente, descensos del ST, prolongacin del QT y PR. Todo ello pre-
dispone a latidos ectpicos aurculo-ventriculares y se potencia la toxicidad digi-
tlica, pudiendo producirse arritmias mortales.
c) Renales: por alteracin de la funcin tubular, produciendo una disminucin de la
capacidad de concentrar la orina con poliuria y polidipsia secundaria.
d) SNC: letargia, irritabilidad, sntomas psicticos, favorece la entrada en encefalo-
pata heptica (en hipopotasemia grave crnica).
e) Metablicas: alcalosis metablica, intolerancia a los hidratos de carbono.
1. Anamnesis e Historia Clnica: valorar antecedentes de vmitos, diarrea, episodios
de debilidad muscular, toma de diurticos o laxantes, etc.
2. Exploracin fsica: buscar signos de deplecin de volumen (vmitos, diurticos),
HTA (hiperaldosteronismo), etc.
3. ECG.
4. Pruebas de laboratorio:
Hemograma con frmula y recuento leucocitario.
Bioqumica sangunea: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, calcio.
Bioqumica orina: sodio, potasio.
Gasometra.
Ingresarn los pacientes con hipopotasemia grave (k+ < 25 mEq / l) e hipopo-
tasemia moderada (25-3 mEq /l) y leve (3-35 mEq /l) siempre que exista into-
lerancia oral.
Si los niveles de potasio son > 25 mEq /l y no existe intolerancia oral, los crite-
rios de ingreso dependern de la causa desencadenante "per se" y de la situa-
cin clnica del paciente.
TRATAMIENTO
A) Hipopotasemia leve (K+ = 3-35mEq/l). Suplementar la dieta con alimentos ricos
en potasio como naranja, pltano, tomate, etc.
B) Hipopotasemia moderada (K+ = 25-3mEq/l). Aporte oral de potasio, siendo re-
comendable su administracin con la comida por riesgo de ulcus gastroduodenal.
523
CAPTULO 77
- Ascorbato potsico: de 2 a 8 comprimidos/da repartidos en 2-3 tomas.

- Ascorbato-aspartato potsico: de 2-4 comprimidos/da en 2-3 tomas.
- Glucoheptonato de potasio: de 20 a 50 ml/da.
- Cloruro de potasio: de 5 a 8 comprimidos/da en 2-3 tomas.
C) Hipopotasemia grave (K+ < 25mEq/l) o intolerancia oral
Aporte intravenoso de cloruro potsico. Consideraciones importantes!!
- Por cada mEq/l que baja de "3", se produce un dficit total de 200-400 mEq.
- La reposicin de potasio no debe superar los 100-150 mEq/da.
- La concentracin de potasio en los sueros no debe superar a 30 mEq por cada
500 cc de suero.
- El ritmo de infusin no debe superar a 20 mEq/hora.
HIPERPOTASEMIA
DEFINICIN
Elevacin del potasio plasmtico por encima de 5 mEq/l. Es una situacin infrecuen-
te cuando la funcin renal es normal; en estos casos suele existir redistribucin del po-
tasio al espacio extracelular, yatrogenia o alguna forma de hipoaldosteronismo.
ETIOLOGA
1) Por exceso de aporte:
Es excepcional con funcin renal normal.
- Suplementos orales de potasio o sustitutivos de la sal.
- Administracin intravenosa desproporcionada.
- Tratamiento con Penicilina a altas dosis.
- Transfusin de sangre vieja.
2) Por redistribucin (intracelular extracelular):
A: Destruccin celular:
- Rabdomiolisis.
- Hemlisis.
- Traumatismos.
- Agentes citotxicos.
B: Frmacos:
- Arginina.
- Succinilcolina.
- Intoxicacin digitlica.
- B-bloqueantes (los B1 cardioselectivos tienen menor interferencia).
C: Acidosis.
D: Hiperosmolaridad.
E: Dficit de insulina. Hiperglucemia.
F: Parlisis peridica hiperpotasmica.
G: Ejercicio extenuante.
3) Por excrecin inadecuada:
La eliminacin urinaria de potasio depende de la tasa de filtrado glomerular y de
la aldosterona.
A: Insuficiencia renal (IR):
- IRA: en presencia de oliguria o anuria se produce una hiperpotasemia pro-
gresiva.
524
- IRC: la capacidad de excretar K+ se conserva hasta fases muy avanzadas

de la IR. Se debe a cambios adaptativos que incrementan la excrecin de K+
por las nefronas residuales.
- Trastornos tubulares:
* Disfuncin tubular primaria.
* Acidosis tubular renal hiperpotasmica iv.
B: Disminucin del volumen circulante eficaz: Disminuye la velocidad de filtracin
glomerular y aumenta la reabsorcin proximal de lquido.
- Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Deplecin de sal y agua.
C: Hipoaldosteronismo:
- Frmacos:
* Diurticos ahorradores de K+: Amiloride, Triamtereno y Espironolactona.
* AINES
* IECAS
* Trimetoprim
* Heparina
* Ciclosporina
- Insuficiencia suprarrenal primaria.
- Hipoaldosteronismo hiporreninmico: se asocia a nefropata diabtica y t-
bulointersticial.
- Trastornos enzimticos de la glndula suprarrenal: dficit de 21-Hidroxilasa.
- Pseudohipoaldosteronismo: insensibilidad del tbulo distal a la aldosterona.
Existen formas hereditarias y adquiridas (asociado a amiloidosis, pielonefri-
tis, nefritis intersticial aguda, obstruccin tracto urinario).
4) Pseudohiperpotasemia:
Sospechar cuando no hay otra causa aparente ni alteraciones ECG.
A: Trombocitosis (> 1.000.000 plaquetas/ml).
B: Leucocitosis (> 70.000 leucocitos/ml).
C: Mala tcnica venopuncin (compresin excesiva torniquete).
D: Hemlisis in vitro.
Suelen aparecer cuando K+ > 65 meq / l.
a) Manifestaciones neuromusculares: debilidad, parestesias, arreflexia, parlisis mus-
cular ascendente que progresa hasta cuadriplejia flccida y parada respiratoria.
b) Manifestaciones cardacas: cambios ECG progresivos tales como ondas T picudas,
bloqueo AV 1 grado, ensanchamiento QRS, depresin del ST, onda bifsica (fu-
sin QRS ancho y onda T), FV y PCR.
El ECG sirve de apoyo diagnstico, pero nunca se debe considerar criterio nico.
1. Anamnesis e Historia Clnica: investigar ingesta de suplementos de K+, toma de
frmacos, historia de enfermedad renal y diabetes,etc.
2. Exploracin fsica: buscar signos de deplecin de volumen, estados edematosos,
hiperpigmentacin (enf. Addison), etc.
3. ECG: hacerlo en todos los pacientes, especialmente digitalizados y con insuficien-
cia renal, ya que la hiperpotasemia aumentar el bloqueo AV inducido por nive-
les txicos de Digital.
525
CAPTULO 77
4. Pruebas de laboratorio:
Hematimetra con frmula y recuento leucocitario.
Bioqumica sangunea: glucosa, sodio, potasio, cloro, calcio, urea, creatinina.
Bioqumica orina: potasio, sodio.
Gasometra.
Ingresarn todos los pacientes con hiperpotasemia moderada (K+ = 65 - 75mEq/l)
e hiperpotasemia grave o txica (K+ > 75 mEq/l). Si los niveles son < 65 mEq/l la
indicacin de ingreso depender de la patologa causal.
Tratamiento
A) Hiperpotasemia leve (k+ = 55- -65mEq /l):
Restriccin de potasio de la dieta: excluir zumos y frutas.
Resinas de intercambio inico (Poliestireno sulfonato clcico): Se unen al K+ a
cambio de liberar otro catin, en general al sodio, en el intestino delgado.
Puede administrarse va oral a dosis de 20-40 gr diluidos en 200 cc de agua
cada 8 horas o por va rectal en forma de enemas de 50-100 gr en 200 cc
de agua cada 6-8 horas.
B) Hiperpotasemia moderada (k+ = 65-75 mEq /l):
Adems de las medidas adoptadas en la hiperpotasemia leve previamente descri-
tas, tambin administraremos:
500 cc de suero glucosado al 20 % con 15 U.I. de insulina cristalina a pasar
en 1 hora. Si existen problemas de sobrecarga de volumen se pone 100 cc de
suero glucosado al 50 % en 5 minutos seguidos de 10 U.I. de insulina crista-
lina por va iv. Esta medida favorece el paso del potasio al interior de la clu-
la y su efecto dura unas 6 horas.
Bicarbonato sdico 1 M a dosis de 1 mEq / Kg de peso por va iv a pasar en
30 minutos. Esto favorece la captacin celular de potasio.
Furosemida: A dosis de 40 mg va intravenosa (o dosis mayores si hay insu-
ficiencia renal). Est contraindicado si existe hipotensin o deplecin de volu-
men significativa.
C) Hiperpotasemia txica (k+ > 75 mEq / l o con alteraciones ECG):
Es una emergencia mdica que debe ser tratada inmediatamente. Adems de las
medidas anteriores se administrar:
Gluconato clcico 10 %: se administran 2 ampollas iv a pasar en 2-5 minu-
tos, que se puede repetir a los 5 minutos si no hay respuesta. Su efecto dura
1hora.
Salbutamol: se administra 05 mg en 100 cc de glucosado al 5 % en 20 mi-
nutos va iv o en aerosolterapia a dosis de 20 mg en 1 cc de suero fisiolgi-
co nebulizado en 10 minutos. El estmulo betadrenrgico favorece la entrada
de K+ al interior de la clula.
Hemodilisis: nica medida teraputica eficaz en pacientes con insuficiencia
renal avanzada e hiperpotasemia txica.
526
BIBLIOGRAFA:
Levinsky NG. Lquidos y electrolitos. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD,
Martn JB, Kasper DL. et al., editores. Harrison principios de medicina interna. 14 ed. Ma-
drid: McGraw Hill Interamericana; 1998. p. 271-276.
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7 ed. Barcelona: Salvat; 1990. p. 72-78.
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pital Universitario "12 de Octubre". 4 ed. Madrid: MSD; 1998. p. 591-598.
527
CAPTULO 78
Captulo 78
ALTERACIONES
DEL EQUILIBRIO DEL CALCIO
I. Balaguer Guallart - Lzaro Rodrguez
INTRODUCCIN
El calcio es el catin ms abundante del organismo, localizndose el 99% en el
esqueleto seo.
La funcin del calcio es primordial para la excitacin neuromuscular, la estabili-
zacin de membrana, la coagulacin y en otros mltiples procesos.
Las cifras normales de calcio en plasma son de 8.5 a 10.2 mg/dl. El calcio se ha-
lla en plasma en tres fracciones: 47% calcio libre o calcio inico, 40% calcio uni-
do a protenas, principalmente albmina, y el 13% calcio unido a aniones.
El calcio inico es la forma activa. Est regulado por la parathormona (PTH) y la
Vit. D por un circuito de retroalimentacin negativo.
Debido a la ntima relacin entre las protenas plasmticas y el calcio srico, ha-
br que corregir su determinacin segn la siguiente frmula:
Ca real = Ca medido - (protenas totales x 0.676) + 4.87
El calcio inico tambin vara con las alteraciones del equilibrio cido-base: au-
mentando en la acidosis y disminuyendo en la alcalosis.
La hiperpotasemia y la hipomagnesemia disminuyen el calcio inico potenciando
la irritabilidad cardaca.
HIPERCALCEMIA
Es la elevacin del calcio plasmtico por encima de 10.5 mg/dl. Es importante confir-
marlo con una segunda analtica. Suele ser asintomtico hasta 12 mg./dl. Cifras de 12
a 15 mg./dl. se suelen acompaar de alteraciones de nivel de conciencia. En cifras ma-
yores a 15 mg./dl. el paciente suele estar en coma. Con cifras mayores de 18 mg./dl.
se producen alteraciones cardacas, pudindose llegar a una parada cardaca.
ETIOLOGA
1) Tumoral (55%): metstasis seas, ca. pulmn, ca. renal, ca. prstata, mieloma, lin-
foma y leucemia.
2) Hormonal: hiperparatiroidismo (35%), hiper o hipotiroidismo, insuficiencia supra-
rrenal, feocromocitoma, adenomatosis mltiple.
3) Insuficiencia renal crnica.
4) Ingesta de frmacos: Vit. D, Vit. A, aluminio, tiazidas, litio, Sd. leche-lcalis.
5) Enfermedades granulomatosas: TBC, sarcoidosis, beriliosis, histoplasmosis.
6) Inmovilizacin prolongada.
7) Hipercalcemia idioptica familiar.
CLNICA
Es muy variable, dependiendo de la cifra de calcio y de la velocidad de instauracin
de la hipercalcemia. Sntomas ms frecuentes:
Neurolgicos: estupor, obnubilacin, debilidad, cefalea, crisis convulsivas, etc.
Gastrointestinales: anorexia, vmitos, ulcera, pancreatitis, etc.
528
Renales: poliuria, nicturia, insuficiencia renal, etc.

Cardiovasculares: bradicardias, bloqueos, asistolia, etc.
En Urgencias se debe solicitar la siguiente analtica:
Bioqumica: Na, K, Cl, Ca, glucosa, urea, creatinina, CPK, amilasa, protenas to-
tales, albmina, gasometra y si es posible Mg.
Hemograma y estudio de coagulacin.
Electrocardiograma.
RX trax.
En planta se debera completar con fsforo, fosfatasa alcalina, proteinograma, PTH,
Vit. D, calcio y fsforo en orina de 24 h. y serie sea radiolgica.
TRATAMIENTO DE LA HIPERCALCEMIA AGUDA
1. MEDIDAS GENERALES:
- Sonda vesical, control de diuresis cada 4 h.
- Determinacin de urea, Na, K, y Ca cada 6 h.
- Si Ca mayor de 15 mg./dl: monitorizacin ECG, T.A horaria y determinacin
de PVC.
2. TRATAMIENTO ESPECFICO:
1) HIDRATACIN INTENSIVA. Generalmente existe una deshidratacin.
Se debe realizar una expansin de volumen con S.S.Fisiolgico al 0.9% o S.S hi-
potnico. Se administra de 300 a 500 cc./h. o 2.500 a 6.000 cc. cada 24 h.
2) CALCITONINA. Accin rpida pero de corta duracin. Posible efecto rebote a
las 48 h. Se utiliza de forma temporal y asociada a otras terapias. Dosis: De
4 U.I./kg. cada 12 h a 8 U.I./kg. cada 6 h va IM o SC.
3) DIURTICOS. Favorecen la excrecin urinaria de calcio.
Dosis de Furosemida: 20-40 mg., intravenosos, cada 6 o 12 h.
No administrar o administrar con precaucin si existe deshidratacin.
4) BIFOSFONATOS. Su accin comienza a las 48 h pero el efecto es duradero.
Se administra Clodronato a dosis de 75 mg./kg. por da, disuelto en 500 cc. de
S.S.Fisiolgico al 0.9% a pasar en 6 h (comercializado en ampollas de 300 mg).
5) GLUCOCORTICOIDES. Inicio de accin a los 5 das.
Indicado en las hipercalcemias producidas por: sarcoidosis, mieloma y linfoma.
- Dosis inicial: Hidrocortisona 200 mg. iv cada 8 h. o Metilprednisolona 40
mg. iv cada 8 h.
- Dosis de mantenimiento: Prednisona 80 mg./ da vo.
6) HEMODILISIS. En pacientes en los que est contraindicado la sobrecarga de
volumen o en los que la funcin renal est comprometida.
7) MITRAMICINA. Accin potente y rpida pero importantes efectos secundarios.
No comercializado en Espaa.
8) NITRATO DE GALIO. Indicado en la hipercalcemia tumoral.
Por va parenteral en infusin, durante 5 das. Puede producir insuficiencia re-
nal y tiene un coste elevado.
Ver cuadro 78.1.
Tratamiento de la Hipercalcemia Crnica
1) Tratamiento etiolgico.
2) Restriccin de calcio.
3) Evitar encamamiento.
529
CAPTULO 78
4) Mantener adecuada hidratacin.

5) Bifosfonatos tiles en la hipercalcemia maligna. Clodronato a dosis de 400mg/d.
6) Glucocorticoides. Prednisona en dosis de 40 a 100 mg/d, indicado en enferme-
dades tumorales y sarcoidosis.
Cuadro 78.1: Esquema teraputico en Hipercalcemias agudas
Ca < 125 mg./dl........... Hidratacin
Ca =125 15 mg./dl..... Hidratacin + Furosemidas y/o Bifosfonatos
..................................... Corticoides cuando est indicado.
Ca > 15 mg./dl.............. Hidratacin + Calcitonina + Furosemida +
..................................... Bifosfonatos (Corticoides cuando est indicado)
Cuando est contraindicada la sobrecarga de volumen: DILISIS.
HIPOCALCEMIA
Concentracin plasmtica de calcio inferior a 8 mg/dl.
ETIOLOGA
1. HIPOALBUMINEMIA: es una falsa hipocalcemia. Los niveles de calcio total estn
disminuidos, permaneciendo normal el calcio inico. No ocasiona sntomas. Si se
determinara el calcio corregido, ste tendra un valor dentro de la normalidad. Es
la causa ms frecuente de "hipocalcemia".
2. DFICIT DE PTH: PTH + FSFORO:
Hipoparatiroidismo primario o postquirrgico.
3. PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO: PTH + FSFORO normal.
Insuficiencia renal crnica.
4. DFICIT DE VITAMINA D: PTH + FSFORO.
Raquitismo, desnutricin, Sd. de malabsorcin y Raquitismo Vit. D resistente.
5. HIPOMAGNESEMIA.
6. HIPERFOSFATEMIA.
7. MOVILIZACIN Y DEPSITO DE CALCIO PLASMTICO.
Pancreatitis aguda, sndrome del hueso hambriento, transfusiones masivas, etc.
CLNICA
Puede producirse parestesias acras y peribucales, espasmos musculares, incluso
espasmo larngeo, trastornos de memoria, confusin, alucinaciones, paranoia,
convulsiones, alargamiento del QT y alteraciones inespecficas de la onda T; pero
la manifestacin ms caracterstica es la tetania.
En ocasiones existe tetania latente que se pone de manifiesto con determinadas
maniobras: Signo de Chvostek (contraccin muscular al percutir el nervio facial
en la regin preauricular prxima al trago) y Signo de Trousseau (espasmo del
carpo y la mano tras comprimir con el manguito del esfingomanmetro por enci-
ma de la presin sistlica).
En Urgencias se debe solicitar la siguiente analtica:
Bioqumica: Na, K, Cl, Ca, glucosa, urea, creatinina, CPK, protenas totales, al-
bmina, gasometra y si es posible Mg.
Hemograma y estudio de coagulacin.
Electrocardiograma.
RX trax.
530
TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA AGUDA SINTOMTICA

La Hipocalcemia aguda sintomtica es una urgencia mdica. Se debe corregir in-
mediatamente con una infusin de calcio. En farmacia existen:
- Ampollas de 5 ml. de gluconato clcico equivalente a 45 mg. de calcio.
- Ampollas de 10 ml. de cloruro clcico equivalente a 270 mg. de calcio.
Su eficacia es similar pero el cloruro clcico si se extravasa produce mayor irri-
tacin.
El calcio no se puede mezclar con el bicarbonato porque precipita.
En la fase aguda se administra, dependiendo de la cifra de calcio, de 100 a 300
mg. de calcio diluido en 100 cc. de S. Glucosado al 5%, a pasar en 15 minutos.
Se debe monitorizar al paciente durante este proceso de infusin rpida de cal-
cio.
Posteriormente, se administra calcio en infusin continua de 03 a 2 mg./kg./h
(Ej: para un paciente de 70 kg. a dosis de 1mg./kg/h seran 560 mg. diluidos en
500 cc. de S. Glucosado al 5% cada 8 h.).
Cuando el paciente tolera dieta oral, el tratamiento se acompaa de comprimidos
de calcio de 500 mg./6 h. y Vit. D en forma de Calcitrol, cpsulas de 050
mcgr./24 h.
Ante una hipocalcemia refractaria al tratamiento en 24 h., y en ausencia de in-
suficiencia renal, se debe administrar Sulfato de Magnesio, ampolla de 2 mg. di-
luida en 100 cc. de S. Glucosado al 5%, a pasar en 20 minutos; y continuar con
magnesio oral, grageas de 50 mgr. cada 8 h.
TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA CRNICA

Debe ser individualizado. Hay que intentar la correccin causal si fuera posible.
Se administrar suplemento de calcio oral, de 1 a 3 gr. al da, y de Vit. D en forma
de Calcitrol, a dosis de 025 a 050 mcgr./da. Realizar peridicamente control de
calcemia y Vit. D.
BIBLIOGRAFA
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editor. Normas de actuacin en Urgencias. Hospital "Puerta de Hierro". Ed. 2000. p.408-
14.
531
CAPTULO 79
Captulo 79
HIPERGLUCEMIAS. HIPOGLUCEMIAS.
EL DIABTICO EN URGENCIAS
G. Muiz Nicols - J. Lpez Lpez
INTRODUCCIN
La Diabetes Mellitus (DM) es un sndrome caracterizado por hiperglucemia crni-
ca que asocia una serie de complicaciones y que, sin tratamiento, aumenta el ca-
tabolismo graso y de las protenas. Es causada por un descenso absoluto o rela-
tivo de la secrecin o de la accin de la insulina.
Las patologas que se deben de tener en cuenta ante un diabtico que llega a Ur-
gencias son:
- La hiperglucemia aislada.
- La cetoacidosis diabtica o descompensacin cetsica.
- El coma hiperosmolar o situacin hiperosmolar.
- La hipoglucemia.
HIPERGLUCEMIA AISLADA
CONCEPTO
Se entiende por hiperglucemia cifras de glucemia en sangre mayores de 200 mg/dl
en un anlisis sistemtico o en glucemia capilar, sin otros problemas metablicos agu-
dos asociados.
Es importante saber si el paciente es diabtico conocido previamente o no.
Si el paciente es diabtico conocido, hay que ver la posible causa desencade-
nante de su actual situacin de hiperglucemia; infecciones, corticoides, abando-
no de tratamiento.
Si el paciente no se conoca diabtico, y es joven, edad inferior a 40 aos, de-
bemos de pensar en el debut de una DM tipo 1. Con ms de 40 aos, si es obe-
so, pensaremos en una DM tipo 2.
1. Cetoacidosis.
2. Inicio de una DM tipo 1, sin cetoacidosis y sin poder ser visto a corto plazo.
3. Hiperglucemia con descompensacin cetsica con algn factor no solucionable en
breve.
4. Hiperglucemia mayor de 300 mg/dl y deshidratacin sin situacin hiperosmolar.
TRATAMIENTO
1. Durante su estancia en Urgencias se administrarn 500 cc de suero salino 0,9%
con 6-8 UI de Insulina rpida a pasar en 2 horas. Despus, segn el grado de hi-
perglucemia, se ajustar el tratamiento para el alta.
2. Si el paciente se va de alta:
2.1. Si es diabtico conocido, en tratamiento con Insulina, se corregir la hiperglu-
cemia, con Insulina rpida a razn de 1 unidad por cada 50 mg/dl que la glu-
cemia est por encima de 150 mg/dl antes del desayuno, comida y cena, y se
aumentar en 10-20% la dosis habitual de Insulina que se inyectaba segn la
532
intensidad del proceso desencadenante. Si el paciente no es insulin-dependien-

te se dan recomendaciones dietticas, se pauta o ajustan ADO o insulina.
2.2. Si no es diabtico conocido, y es obeso, se darn recomendaciones dietticas y
se pautarn, si procede, dosis bajas de ADO. Si el paciente no es obeso, se re-
comendar dieta, ADO o Insulina segn la intensidad de la hiperglucemia ini-
cial a dosis bajas (0,3 UI / Kg de peso) en dos dosis: (2/3 del total calculado en
el desayuno, y de stas, 2/3 de insulina intermedia y 1/3 rpida) y (1/3 del to-
tal en la cena, fraccionando tambin con 2/3 de intermedia y 1/3 de rpida) y
valoracin en breve por el Endocrinlogo y/o el mdico de Atencin Primaria.
CETOACIDOSIS DIABTICA
CONCEPTO
La Cetoacidosis diabtica (CAD) es un cuadro caracterizado por hiperglucemia y
cetonemia, debido a un dficit de Insulina total o relativo, con aumento de las hor-
monas contrarreguladoras secundariamente, que produce por todo, movilizacin
de cidos grasos y cetognesis importante. Se ve con mayor frecuencia en los pa-
cientes insulin-dependientes. El inicio del cuadro puede ser de forma progresiva,
en pocas horas o bien en varios das.
CAUSAS
Cuadro 79.1: Causas de cetoacidosis diabtica
Diabtico no conocido Diabtico conocido
Deficiencia de Insulina por debut de Procesos infecciosos.
DM tipo 1.
Transgresiones dietticas.
Errores o defecto de insulinoterapia
(omisin, disminucin de dosis, tcnica incorrecta).
Otras causas: corticoides, problemas
vasculares (ACVA, IAM), enfermedades
intercurrentes (fracturas, hemorragias, etc.).
La clnica, exploracin y los datos analticos darn el diagnstico de estos pacientes.
Cuadro 79.2: Sntomas y signos en la cetoacidosis diabtica
Sntomas Mecanismo posible
Poliura, polidipsia. Hiperglucemia, diuresis osmtica.
Astenia. Deshidratacin, prdida de protenas.
Prdida de peso. Catabolismo, deshidratacin.
Anorexia. Cetonemia.
Nuseas, vmitos y dolor abdominal. Cetonemia, estasis gstrica, leo paraltico,
dficit de electrolitos.
Calambres musculares. Dficit de potasio.
Signos Mecanismo posible
Deshidratacin. Diuresis osmtica, vmitos.
Hiperventilacin (respiracin de Kussmaull). Acidosis metablica.
Taquicardia e hipotensin. Deshidratacin, acidosis.
Piel caliente y seca. Acidosis (vasodilatacin).
Disminucin de conciencia hasta coma Hiperosmolaridad, alteraciones de electrolitos.
(slo en 10%).
Fetor cetsico. Hipercetonemia.
533
CAPTULO 79
Las pruebas complementarias que se deben solicitar son:

- Glucemia, glucosuria, cetonuria que de entrada se deben realizar con tiras re-
activas a la cabecera del enfermo para luego confirmar con la analtica. Dis-
ponibles tiras para determinar betahidroxibutirato en plasma directamente.
- Gasometra arterial.
- Bioqumica con glucosa, urea, creatinina, amilasa, sodio, potasio, cloro.
- Sistemtico de orina, sedimento.
- Radiografa de trax PA Y L.
- ECG.
Cuadro 79.3: Pruebas complementarias en la cetoacidosis diabtica

Hallazgos de laboratorio en orina
Glucosuria positiva.
Cetonuria positiva.
Albuminuria y sedimento anormal a veces, por CAD o infeccin o nefropata.
Hallazgos de laboratorio en sangre
Hiperglucemia superior a 300 mg/dl.
Acidosis metablica anin GAP positiva (bicarbonato bajo < 15 mEq/l, pH disminuido < 7.3) ms
o menos compensada con alcalosis respiratoria (pCO2 disminuida y p02 aumentada o normal).
Betahidroxibutirato elevado en plasma.
Sodio depleccionado.
Potasio variable inicialmente y posteriormente disminuido.
Urea y osmolaridad normales o elevadas.
Hemograma: leucocitosis y desviacin izquierda, an en ausencia de cuadro infeccioso.
Fsforo normal en un principio y bajo postratamiento.
TRATAMIENTO
1. Medidas generales:
- Toma de constantes: T, TA, FC, FR. Dejar al paciente en dieta absoluta.
- Se deben realizar controles peridicos de glucemia, cetonuria y/o betahidro-
xibutirato (por tiras reactivas). Al principio, las determinaciones sern horarias,
hasta conseguir cifras de glucemia alrededor de 250 mg/dl, posteriormente se
espaciarn a determinaciones cada 4-6 horas.
- Vigilaremos cifras de potasio y bicarbonato.
- Colocaremos sonda vesical, en aquellos casos que la situacin del enfermo no
permita un buen control de la diuresis.
2.1. Hidratacin: es importante en los primeros momentos atender a la correc-
cin de los lquidos, pues estos pacientes tienen una prdida de 5-10 % de
su peso y una falta de sodio de unos 450 mEq. Deberemos de usar suero
salino normal o isotnico (0. 9%), hasta que las cifras de glucemia sean <
250 mg/dl, que ser, cuando comencemos a pasar sueros glucosados
(5%) con insulina, y sueros salinos para completar la hidratacin.
534
Cuadro 79.4: Ritmos de infusin de fluidoterapia

Tiempo de infusin Cantidad de suero
2 horas (500 cc/ hora) 1.000 cc
4 horas (500 cc/ 2 horas) 1.000 cc
24 horas (500 cc / 4 horas) 3.000 cc
2.2. Insulina: se requieren dosis bajas y continuas de Insulina. Usaremos Insu-

lina rpida, a razn de 0,1 UI/ Kg/ hora inicialmente, administrada de
forma i.v. mediante bomba de infusin o en el suero, segn experiencia,
disponibilidad del centro y la gravedad del paciente. (Vanse pautas).
Cuadro 79.5: Pauta de insulinoterapia en bomba

Se preparan 50 UI de Insulina rpida en 500 cc de suero salino 0,9 % 1 UI =10 ml.
1) Bolo inicial de 10 UI i.v., de insulina rpida.
2) Se inicia la perfusin con bomba a un ritmo de 50-60 ml/h (5-6 UI/hora).
3) Cuando glucemia es < 250 mg/dl se reduce la perfusin con bomba a 20-40 ml/h (2-4
UI/hora). Se ajusta dosis con glucemia capilar horaria.
Cuadro 79.6: Pauta de insulinoterapia en sueros

1) Bolo de 10 UI de Insulina rpida i.v. continuando despus con Insulina en sueros.
Cifra de glucemia Tipo de suero / dosis de Insulina
> 250 mg/dl 500 cc de S. salino + 6 UI / hora
250-180 mg/dl 500 cc de S. glucosado 5% + 12 UI / tres horas (4 UI/ h)
< 80 mg/dl 500 cc de S. glucosado 5%, no se pone Insulina
se repite glucemia a las dos horas para ajustar.
2.3. Bicarbonato sdico: el bicarbonato est indicado s:

*PH < 7,1
*PH < 7,2 si el paciente est hipotenso o en coma.
La correccin se calcula y la reposicin se realiza con bicarbonato 1/6 M, el 50% del
dficit calculado en 30-60 minutos, a los 60 minutos de administrarlo se extraen nue-
vos gases y se realiza nuevo clculo. (Vese pauta).
El bicarbonato se administra en "Y" con el resto de la fluidoterapia.
Cuadro 79.7: Pauta de reposicin de bicarbonato

PH > 7,1 No se pone.
PH 7,1 a 7 40 mEq (250 cc de S. bicarbonatado
1/6 M + 10 mEq de K)
PH < 7 80 mEq (500 cc de S. bicarbonatado
1/6 M + 20 mEq de K)
2.4. Potasio: se comienza con 20 mEq/hora siempre que se haya comproba-

do diuresis, junto con la fluidoterapia y la Insulina. Posteriormente se ajus-
535
CAPTULO 79
ta segn niveles plasmticos. El aporte medio diario oscila entre 150-250

mEq. Se debe monitorizar el K a las dos y seis horas de comenzar trata-
miento y despus cada ocho horas. (Vese pauta).
Cuadro 79.8: Pauta de administracin de potasio

Cifra de K MEq de K / hora
3 mEq /l 20 mEq /hora / dos horas y nuevo control.
3-4 mEq /l 15 mEq /hora.
4-5 mEq /l 10 mEq /hora.
5-6 mEq /l 2,5 mEq / hora.
> 6 mEq /l u oligoanuria No se pone.
Siempre hay que ingresar a estos pacientes ya que los episodios requieren ms de 24
h para su resolucin. No debemos olvidar que estos pacientes pueden presentar en
las primeras 24-48 horas dos complicaciones graves, edema cerebral e hipopota-
semia.
COMA HIPEROSMOLAR O SITUACIN

HIPEROSMOLAR NO CETSICA
CONCEPTO
Se caracteriza por hiperglucemia generalmente > de 600 mg/dl, hiperosmolalidad
plasmtica > 350 mOsm/Kg. Es ms frecuente en el diabtico no insulindependien-
te. Hay ausencia de cetosis, alteraciones neurolgicas y sensoriales variables.
CAUSAS
1. Debut de una DM tipo 2.
2. Disminucin de los lquidos por baja ingesta o tratamiento mdico (diurticos).
3. Tratamientos farmacolgicos (corticoides).
4. Enfermedades intercurrentes (infecciones, etc.).
5. Abandono de tratamiento antidiabtico.
1. Por la clnica y la exploracin fsica sospecharemos el cuadro ante un paciente
con DM tipo 2, no conocida, o en tratamiento con dieta y/o antidiabticos orales
que presenta hiperglucemia progresiva, con poliuria y diuresis osmtica, produ-
cindose como consecuencia deshidratacin y en sangre aumento de la osmolali-
dad. El estado de deshidratacin provoca alteraciones del nivel de conciencia, au-
mento de la viscosidad e hipovolemia, aumentando el riesgo de trombosis venosas
y arteriales.
No hay cetoacidosis, pero podemos encontrar acidosis lctica secundaria a la hi-
poperfusin perifrica debido a la deshidratacin. Esta situacin tambin provo-
ca insuficiencia renal.
2. Las pruebas complementarias que se han de solicitar son:
- Bioqumica con glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, osmolalidad,
CPK.
536
- Gasometra arterial para valorar pH y bicarbonato que estn alteradas en la

acidosis lctica.
- Radiologa de trax PA y L., descartar infeccin como desencadenante.
- Sistemtico de orina, sedimento.
- Sistemtico de sangre y estudio de coagulacin.
- ECG.
TRATAMIENTO
Las mismas que en la cetoacidosis diabtica Adems colocaremos sonda naso-
gstrica si el nivel de conciencia est disminuido, sonda vesical siempre y va cen-
tral segn la gravedad del paciente. (Ver medidas generales en CAD).
2.1. Hidratacin: en general haremos la misma reposicin que en la CAD, te-
niendo en cuenta que si el sodio est en cifras mayores de 155 mEq repon-
dremos con suero salino hipotnico (0,45%), si no, lo haremos con suero sa-
lino isotnico hasta que la glucemia sea menor de 250 mg/dl para pasar
posteriormente a glucosados. (Ver apartado 2.1 del tratamiento de la CAD
y cuadro 79.4).
Para el mejor manejo se puede calcular el dficit de agua libre, corrigien-
do la mitad del dficit en 12-24 h y la otra mitad en las siguientes 24 h, sin
olvidar aadir las necesidades basales y las prdidas insensibles y por diu-
resis. (Ver cuadro 79.9).
2.2. Iones: el sodio se repone con el suero salino, sabiendo que el salino al 0,9%
tiene 154 mEq/l y el salino al 0,45% tiene 77 mEq /l de sodio. Si el sodio
es normal o elevado hay que corregirlo respecto a la glucemia, y hay que
calcular el dficit real de sodio para reponer. (Ver cuadro 79.9).
El bicarbonato slo se repone si existe acidosis lctica con pH < 7,20. (Ver
apartado 2.3 de tratamiento de la CAD).
El potasio se repone despus de confirmar que existe buena funcin renal,
buen ritmo de diuresis y de conocer su cifra. (Ver apartado 2.4 de trata-
miento de la CAD).
Cuadro 79.9: Frmulas

Sodio corregido con hiperglucemia = Na medido + 1.6 x glucemia (mg/dl) / 100.
Dficit de agua = 0.6 x peso(en Kgs) x (Na actual/ Na deseado - 1).
Dficit de bicarbonato = 0.3 x Kgs x exceso de bases.
Osmolalidad = 2 (Na + K) + (glucemia/ 18) + (urea/ 5.2).
2.3. Insulina: se deben administrar dosis bajas continuas i.v. en bomba de infu-
sin a razn de unas 6 UI/h inicialmente. Se administra en Y con la suerote-
rapia. Otra forma de administrar la Insulina es en la sueroterapia. Se debe
conseguir un descenso de 75-100 mg/dl/hora hasta una cifra de 250 mg/dl.
(Vese apartado 2.2 de tratamiento de la CAD y pautas en los cuadros).
2.4. Heparina: se puede administrar heparina de bajo peso molecular 20-40 mg
s.c., como profilaxis de trombosis.
2.5. Otros tratamientos: cuando existen complicaciones, tipo edema cerebral, se
puede administrar manitol o dexametasona.
537
CAPTULO 79
Se ingresa siempre ya que el tratamiento especfico requiere entre 24-48 horas por
lo menos.
HIPOGLUCEMIA
CONCEPTO Y CAUSAS
Es un sndrome clnico que se define como niveles de glucemia inferiores a 50 mg/dl.
Pueden existir sntomas de hipoglucemia con cifras normales de glucemia, debido al
descenso brusco de los niveles. Se trata de una urgencia peligrosa, ya que al ser la
glucosa un nutriente importante del SNC puede ocasionar lesiones irreversibles e in-
cluso la muerte.
CAUSAS:
Paciente diabtico Paciente no diabtico
Dosis excesiva de Insulina Hiperinsulinismo endgeno (insulinoma,
o Sulfonilureas. frmacos).
Dieta inadecuada (baja ingesta, Comidas poco frecuentes.
omisin de tomas). Hipoglucemia postprandial:
Horario de ingesta alterado. post-ciruga gstrica.
Exceso de ejercicio fsico.
Aumento de la vida media de los
hipoglucemiantes por insuficiencia renal
1. Por la clnica y la exploracin fsica a la cabecera del enfermo. Puede presentar
dos tipos de sntomas:
- Adrenrgicos: diaforesis, palpitaciones, ansiedad, temblor, hambre.
- Neurolgicos por glucopenia: trastornos de la conducta, agresividad, confu-
sin, focalidad neurolgica, somnolencia, convulsiones, coma. Los sntomas
adrenrgicos predominan cuando la glucemia desciende rpidamente, y se en-
mascara cuando hay tratamiento con beta-bloqueantes o si existe neuropata.
Si se sospecha hiperinsulinismo endgeno ha de objetivarse la trada de Whipple:
Hipoglucemia con el ayuno, hipoglucemia analtica, se recupera con glucosa.
2. Las pruebas complementarias que se deben solicitar son:
- Glucemia capilar a la cabecera del paciente confirma el diagnstico.
- Bioqumica con glucosa, iones, creatinina, urea.
TRATAMIENTO
1. Tratamiento urgente:
Segn el estado de consciencia del paciente usaremos va oral o intravenosa.
- S el paciente est consciente y tolera la va oral sin riesgo de aspirar, primero
se administran lquidos azucarados con 20 g de glucosa.
- Si el paciente est inconsciente o no tolera la va oral, se canaliza una va ve-
nosa perifrica, aportando glucosa hipertnica, que se pueden dar 20 cc al
50% (1 ampolla) o 30 cc al 33% (3 ampollas de 10 cc). Si no es posible cana-
lizar una va perifrica, se puede administrar 1 mg de glucagn i.m. (1 ampo-
lla) o s.c. y despus sueros glucosados (10%).
538
- Si se sospecha alcoholismo, no se debe olvidar administrar tiamina 100 mg

i.m. o i.v.
2. Tratamiento de mantenimiento:
- Para el seguimiento de estos pacientes es necesario control horario por tira re-
activa de glucemia, hasta la normalizacin, alrededor de 120 mg/dl, poste-
riormente cada 4-6 horas hasta 24 horas.
- Tras remontar al paciente se contina con glucosa al 5-10%, hasta que el pa-
ciente pueda reanudar la alimentacin oral.
- Si la hipoglucemia ha sido por antidiabticos orales, hay que seguir con sue-
ros glucosados entre 12-24 horas (hay que tener en cuenta la vida media del
antidiabtico que caus la hipoglucemia).
- En situaciones excepcionales, si tras 1.000 cc de solucin glucosada hipertni-
ca, no se controla la cifra de glucemia, se pueden agregar 100 mg de hidro-
cortisona y 1 mg de glucagn a cada litro de solucin.
1. Si la hipoglucemia es secundaria a Sulfonilureas, es importante saber cual es el
frmaco causal, conocer su vida media y observar al paciente entre dos y tres ve-
ces el tiempo de su vida media. En general estos frmacos tienen una vida media
de 4-24 horas (3-4 horas la Repaglinida y 12-24 horas Sulfonilureas).
2. Si la hipoglucemia es causada por Insulina, para calcular la observacin hay que
conocer el tipo de accin y duracin.
3. Si se sospecha una enfermedad orgnica no diagnosticada, se ingresa para una
vez remitido el proceso agudo se haga el diagnstico etiolgico.
4. Si el paciente tras el tratamiento y la observacin en Urgencias no recupera com-
pletamente el estado de consciencia o hay secuelas neurolgicas.
5. Si se trata de una hipoglucemia por hiperinsulinismo endgeno.
6. El resto de pacientes pueden ser dados de alta ajustando tratamiento segn cau-
sa.
BIBLIOGRAFA:
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539
CAPTULO 80
Captulo 80
URGENCIAS ENDOCRINOLGICAS
(TIROIDEAS Y SUPRARRENALES)
M D. Mrquez Moreno
COMA MIXEDEMATOSO
INTRODUCCIN
El hipotiroidismo se caracteriza por un dficit de secrecin de hormonas tiroideas, co-
mo consecuencia de una alteracin orgnica o funcional de la glndula tiroidea o se-
cundario a un dficit del estimulo de la TSH.
CONCEPTO
El coma mixedematoso se presenta como el estadio final de un hipotiroidismo de lar-
ga evolucin, que no ha recibido tratamiento adecuado. Constituye la forma ms se-
vera y grave del hipotiroidismo del adulto, (pone en peligro la vida del paciente, si
no se llevan a cabo actuaciones rpidas e inmediatas). Tiene elevada mortalidad
(50%), y le confiere mal pronstico.
ETIOLOGA
Suele desencadenarse en pacientes con hipotiroidismo larvado no diagnosticado o
con enfermedad conocida que han abandonado el tratamiento. Puede presentarse co-
mo estadio final de la enfermedad o precipitado por diversos desencadenantes, (lo
ms frecuente): infecciones (incluso triviales), traumatismos, intervenciones quirrgi-
cas, hipoglucemia, exposicin al fro, consumo de analgsicos o frmacos depreso-
res del SNC (sedantes, etc). Se observa fundamentalmente en ancianos y personas
abandonadas sobre todo en invierno.
Clnicos: hipotermia, (si T rectal < 32 C; ndice de mal pronstico). Si la temperatu-
ra axilar es normal en el contexto de un coma mixedematoso, sospechar infeccin o
sepsis. Hipoglucemia severa si coexiste con insuficiencia suprarrenal (Sndrome de
Schmidt). Hiponatremia dilucional por sndrome de secrecin inadecuada de hormo-
na antidiurtica (SSIADH), que obliga a una correccin gradual de la natremia, (con
riesgo aadido de mielinolisis central pontina). Pueden aparecer graves trastornos
ventilatorios con depresin respiratoria (hipercapnia y acidosis respiratoria), hipoten-
sin arterial, bradicardia intensa, hiporreflexia, disminucin del nivel de conciencia,
estupor, coma y muerte.
El diagnstico de coma mixedematoso requiere una alta sospecha clnica.
1. De sospecha: paciente con Historia Clnica compatible; intensificacin de los cri-
terios clnicos del hipotiroidismo (ver cuadro 80.1) y presencia de los criterios cl-
nicos de gravedad.
540
Cuadro 80.1: manifestaciones clnicas del hipotiroidismo

1. PIEL Y ANEJOS: piel fra y plida por vasoconstriccin perifrica y amarillenta (hipercaroti-
nemia). Escasa sudoracin y edematosa con mixedema (por acmulo de cido hialurnico
en dermis y retencin de agua). Localizacin preferente a nivel periorbitario, dorso de ma-
nos y pies y fosa supraclavicular. Pelo seco y quebradizo, con cada de la cola de las cejas
y axila y/o alopecia. Uas quebradizas. En hipotiroidismo secundario y terciario, las alte-
raciones de piel y anejos son menos caractersticas y destaca ms la despigmentacin de zo-
nas normalmente pigmentadas (areola).
2. S. CARDIOVASCULAR: cardiomegalia, derrame pericrdico (si tamao normal, sospechar
origen hipotlamo-hipofisario). ECG: bradicardia sinusal, prolongacin del segmento PR,
menor amplitud de onda P y del complejo QRS, alteraciones segmento ST, aplanamiento o
inversin onda T. Elevacin CPK, LDH, AST, ALT, con IAM o angor.
3. S. RESPIRATORIO: frecuente encontrar derrame pleural en formas severas. Hipoventilacin
alveolar con hipercapnia, apnea obstructiva del sueo y voz ronca.
4. S. DIGESTIVO: apetito disminuido con aumento moderado de peso. Macroglosia (por mixe -
dema). Estreimiento, y en casos severos, megacolon mixedematoso, ascitis (raro), transa-
minasas discretamente elevadas.
5. S. NERVIOSO: enlentecimiento de funciones intelectuales, con disminucin de memoria, som-
nolencia y letargia. Demencia. Cefalea comn. Depresin resistente al tratamiento. Sndro-
me del tunel del carpo. Ataxia cerebelosa o alteraciones psiquitricas.
6. OTROS: pubertad retrasada. Disminucin de la libido, anovulacin, amenorrea, fertilidad
disminuida, abortos frecuentes, galactorrea. Impotencia y oligospermia. Anemia normocti-
ca y normocrmica. Hiponatremia dilucional. Proteinuria moderada. Hipercolesterolemia (en
origen tiroideo, no en hipofisario) y aumento de LDH.
7. HIPOTIROIDISMO CONGENITO: ictericia prolongada, llanto ronco, estreimiento, hipoto-
na, hiporreflexia, problemas de succin, hernia umbilical, bocio.
2. De confirmacin: (realizar lo antes posible):

Niveles de T4 libre disminuidos y de TSH basal elevados, (o disminuidos en hi-
potiroidismo secundario).
Los niveles plasmticos de T3 tienen muy bajo rendimiento y carecen de valor
para el diagnstico, (en la mayora de las enfermedades agudas o crnicas, la
conversin perifrica de T4 en T3 est disminuida).
3. Etiolgico: realizar en planta con el paciente estabilizado. Anticuerpos antitiroi-
deos (tiroiditis autoinmune), anticlula parietal gstrica (hipotiroidismo de origen
autoinmune), etc.

1.- Confirmar la sospecha clnica ante todo paciente en coma o con aspecto hipotiroi-
deo: realizar historia y exploracin inmediata. Indagar en la existencia de factores pre-
cipitantes. 2.- Monitorizar constantes (temperatura, tensin arterial, frecuencia cardia-
ca y respiratoria), canalizar va venosa perifrica (si no es posible intentar va central:
subclavia o yugular). Obtener muestras para determinacin analtica y para el diag-
nstico de confirmacin de hormonas tiroideas (TSH y T4 libre). Iniciar maniobras de
intubacin orotraqueal y ventilacin asistida, si es preciso, e ingresar en UCI.
Adems de TSH y T4 libre solicitaremos bioqumica sangunea con iones, glucemia,
urea, creatinina y enzimas (CPK; AST; ALT; LDH). Gasometra arterial. Hemograma
541
CAPTULO 80
completo. Orina elemental y sedimento. Hemocultivos y urocultivos (si se sospecha

sepsis). Radiografa de trax (cuando el paciente est estabilizado). ECG.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI: ver criterios de gravedad.
TRATAMIENTO
Tras el diagnstico de sospecha, comenzar tratamiento de forma prioritaria, a ser po-
sible en una UCI. Nunca esperar a realizar un diagnstico de confirmacin. Hasta
que la sustitucin hormonal consiga los primeros efectos, es fundamental instaurar
medidas generales. Se puede tardar hasta 24-48 horas en obtener resultados.
Iniciar maniobras para intubacin orotraqueal y ventilacin asistida si existe hi-
poventilacin severa con acidosis respiratoria.
Reposicin de volumen y soporte con frmacos inotrpicos (Dopamina), para
el tratamiento de la hipotensin. (Ver cap. 10).
La hiponatremia dilucional por SSIADH, puede responder a la restriccin h-
drica. Si coexiste hiponatremia severa (< 110 mEq/l) administrar Furosemida
i.v. bolo inicial de 40-60 mg y posteriormente 20 mg/6 horas, (excepto si exis-
te deplecin de volumen) y suero salino hipertnico al 3% i.v. (Previamente cal-
cular la cantidad de sodio requerida), con monitorizacin de la natremia. (Ver
captulo 76)
Si hay sospecha de infeccin, iniciar tratamiento antibitico emprico.
Iniciar gradualmente tratamiento de la hipotermia. (No se recomienda en ge-
neral, hasta no haber comenzado con el tratamiento hormonal). Es preferible
cubrir con mantas que emplear maniobras de recalentamiento externo, porque
favorecen la vasodilatacin cutnea y el colapso vascular. Si la temperatura es
menor de 30C, iniciar maniobras de recalentamiento interno. (Ver cap. 105).
2. Medidas especficas:
Iniciar tratamiento con corticoterapia sustitutiva antes de hacerlo con hormonas ti-
roideas, (de lo contrario, puede desencadenarse una grave crisis Addisoniana),
porque en una emergencia no puede descartarse con cer teza el origen hipotal-
mico o hipofisario del hipotiroidismo.
Tratamiento hormonal sustitutivo:

1. Glucocorticoides: Hidrocortisona (ampollas de 100 mg) 100 mg/8 horas i.v. en
pauta descendente, hasta suspenderla en 10 das.
2. Levotiroxina (ampollas de 500 mcg). Dosis de carga inicial: 200-500 mcg i.v. lento
(7 mcg/Kg) y dosis de mantenimiento: 50-100 mcg/da i.v. Si no es posible la ad-
ministracin i.v. administrar por sonda nasogstrica: con dosis de carga de 1.000
mcg. Posteriormente pasar a la dosis de mantenimiento 100-150 mcg/da v.o. (com-
primidos de 50 y 100 mcg). Se recomienda realizar correccin gradual del dficit
hormonal. Una correccin rpida slo est indicado en pacientes crticos.
3. Tratamiento de factores precipitantes.
542
CRISIS TIROTXICA
El hipertiroidismo es un sndrome producido por un exceso de concentracin de
hormona tiroidea circulante y en los tejidos. Agrupa varias enfermedades de etio-
loga diversa. En la actualidad se prefiere el trmino tirotoxicosis, por ser un con-
cepto que engloba todas las causas de origen tiroideo y extratiroideo. La enfer-
medad de Graves constituye la forma ms frecuente de hipertiroidismo. El espectro
clnico de presentacin es muy variable y abarca desde formas leves (inaparen-
tes), a situaciones con grave amenaza para la vida del paciente (crisis tirotxica).
La crisis tirotxica es la forma ms severa de hipertiroidismo. Se asocia con ma-
yor frecuencia a la enfermedad de Graves y consiste en una intensificacin de la
clnica habitual del hipertiroidismo. En la actualidad, aparece en pacientes mal
tratados o sin diagnosticar y el desencadenante suele ser la ciruga de urgencia
o complicaciones como la sepsis. Tambin influyen otras causas, como una ceto-
acidosis diabtica, enfermedades cardiovasculares o tratamientos recientes con
Yodo radiactivo. A pesar de ello su incidencia actual ha disminuido considera-
blemente.
CLASIFICACIN. ETIOLOGA
HIPERTIROIDISMO: enfermedad de Graves. Bocio multinodular hiperfuncionante.
Adenoma txico. Hipertiroidismo inducido por Yodo (fenmeno "job-Basedow"). En-
fermedad trofoblstica. Hipersecrecin de TSH. Tejido tiroideo ectpico.
NO ASOCIADA A HIPERTIROIDISMO: Tiroiditis subaguda. Fases transitorias de tiro-
toxicosis, en la tiroiditis crnica autoinmune. Tirotoxicosis facticia. Tejido tiroideo ec-
tpico.
CRITERIOS Y ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS

Es prioritaria la sospecha clnica inicial. La cuantificacin del nivel de hormonas
tiroideas en sangre, puede dar datos indistinguibles del hipertiroidismo no com-
plicado (sin crisis tirotxica).
1. De sospecha: intensificacin de la clnica de hipertiroidismo. Predominan la
fiebre elevada (hasta 41 C), que puede constituir el signo de alarma ante un
paciente hipertiroideo mal controlado, sin foco infeccioso (sospechar el inicio
de una crisis tirotxica), y los sntomas cardiovasculares: taquiarritmias con fi-
brilacin auricular (sobre todo en ancianos). Hay alteraciones neurolgicas y
mentales con psicosis y agitacin, temblor fino distal con piel roja y caliente
por vasodilatacin, vmitos, diarrea Si la crisis progresa sin haber instaura-
do tratamiento, se desarrolla hipotensin arterial con delirio, coma y muerte.
2. De confirmacin: no esperar confirmacin para iniciar el tratamiento (es tar-
do). El estudio hormonal no distingue entre la existencia de una crisis tirotxi-
ca y el hipertiroidismo grave. Niveles basales de T4 libre muy elevados y de
TSH plasmtico indetectables.
Realizar rpidamente anamnesis y exploracin fsica, para confirmar la sospecha
clnica inicial. Si es posible, intentar buscar el desencadenante para realizar tra-
tamiento enrgico, (ej: infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar,
infecciones, cetoacidosis diabtica, etc.). Iniciar monitorizacin hemodinmica y
electrocardiogrfica. Avisar a la UCI para su ingreso. Valorar nivel de conciencia.
543
CAPTULO 80
Realizar determinacin de glucemia con tiras reactivas (Dextrostix o BM-test). Ca-

nalizar de forma inmediata una va venosa perifrica, para extraccin de mues-
tras sanguneas e iniciar tratamiento con fluidoterapia i.v. Estabilizar al paciente
durante su traslado. Si es necesario dar soporte respiratorio.
Hemograma completo con frmula y recuento leucocitario. Bioqumica sangunea con
glucosa, iones, urea, creatinina, enzimas hepticas y calcio. Gasometra arterial. Ori-
na completa con sedimento. Se recogern muestras para hemocultivos y urocultivo, si
hay sospecha de infeccin y para determinacin hormonal de TSH y T4 libre (confir-
macin diagnstica a posteriori). Radiografa de trax y simple de abdomen (en
cuanto se consiga la estabilizacin del paciente).
TRATAMIENTO
Es una Urgencia mdica. Precisa ingreso sin demora en una Unidad de Cuidados In-
tensivos. Igualmente, es imprescindible iniciar tratamiento de urgencia, en todo pa-
ciente hipertiroideo con enfermedad coronaria o insuficiencia cardaca descompen-
sada.
1. Medidas de soporte: fundamentales. No olvidar que el tratamiento con antitiroi-
deos de sntesis (ATS) o yoduro potsico i.v. no produce efectos inmediatos, (tar-
dan 24-48 horas en hacer efecto).
Tratamiento de soporte con correccin de la deshidratacin y administracin de
suero glucosado al 5% y fisiolgico al 0,9% (sistema en Y) a 21 gotas/minuto.
Pueden requerir digitalizacin y soporte con drogas inotrpicas en caso de
shock o insulinoterapia si coexiste una cetoacidosis diabtica. (Tener en cuenta
que las dosis necesarias, suelen ser mayores de las habituales).
Control de la hipertermia: empleo de medidas fsicas (hielo, manta refrigera-
dora) y farmacolgicas: Paracetamol 500-650 mg cada 6 horas v.o. (por
sonda nasogstrica) o i.v. 500-1.000 mg/6 horas, Clorpromacina 25-50
mg/4-6 horas i.v. o Meperidina 100 mg/4-6 horas i.v. Contraindicado el em-
pleo de AAS, (agrava la situacin): aumenta la fraccin libre de T4, tras des-
plazarla de la protena de transporte (TBG). Si es preciso tienda de oxgeno hu-
midificada.
2. Tratamiento del hipertiroidismo: el tratamiento combinado con Propiltiouracilo
(PTU), Yodo y Dexametasona, permiten el control de la clnica y la normalizacin
de la concentracin srica de T3, en 24-48 horas.
2.1. Bloqueo de la sntesis hormonal: antitiroideos de sntesis. (Numerosos pro-
tocolos) primera eleccin: PTU. Dosis inicial: 200 mg/4 horas o 300 mg/8
horas v.o. Dosis de mantenimiento: 10-20 mg/8-12 horas hasta normalizar
la funcin tiroidea (o por sonda nasogstrica o rectal si hay disminucin del
nivel de conciencia). Segunda eleccin: Metimazol 30 mg/6 horas o 40
mg/12 horas v.o. continuando con 10-20 mg/8-12 horas, hasta normalizar
la funcin tiroidea.
2.2. Bloqueo de la liberacin hormonal: (aunque controvertido), administrar a las
2 horas de la 1 dosis de PTU: Yodo v.o. 10 gotas/8 horas o Yoduro potsico
saturado: 5 gotas/8 horas v.o. o cido Yopanoico o Ipodato Sdico: 1 gr/da
v.o (que adems inhibe la conversin perifrica de T4 en T3). En caso de ad-
ministracin i.v: Yoduro Sdico 0,5-1 gr/12 horas en infusin continua.
544
3. Tratamiento Coadyuvante:
Antagonistas beta adrenrgicos. Primera eleccin: Propranolol 40-80 mg/6
horas v.o. o 1 mg/5 minutos i.v. (con monitorizacin electrocardiogrfica), has-
ta el control de la frecuencia y posteriormente 5-10 mg/hora. Disminuye ade-
ms la conversin de T4 en T3. Precaucin en pacientes con Insuficiencia car-
daca. Alternativas: beta bloqueantes cardioselectivos (Atenolol, Metoprolol,
Esmolol).
Corticoides: Dexametasona 2 mg/6 horas i.v. (inhibe la liberacin hormonal,
disminuye la conversin perifrica de T4 en T3 y proporciona soporte supra-
rrenal, por existir mayor demanda y disminucin de la reserva suprarrenal en
la tirotoxicosis). Segunda eleccin: Hidrocortisona 100 mg/8 horas i.v.
Fundamental el tratamiento enrgico del factor desencadenante.
Controles: T4 plasmtica cada 3-4 das. Ir reduciendo gradualmente la dosis
de PTU y Yodo, a medida que los niveles de T4 se vayan normalizando.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

(CRISIS ADDISONIANA)
INTRODUCCIN
La Insuficiencia Suprarrenal constituye un sndrome producido por el dficit de secre-
cin de esteroides por la corteza suprarrenal, cuyos niveles caen por debajo de las
necesidades corporales, impidiendo la realizacin de los requerimientos metablicos
y funcionales del organismo.
El ms importante por sus repercusiones, es el dficit de cortisol (o hidrocortisona).
CONCEPTOS Y ETIOLOGA
La Insuficiencia Suprarrenal Aguda (ISA) o Crisis Addisoniana, es la forma grave y
de curso fulminante de I. Suprarrenal. La causa ms frecuente es la interrupcin brus-
ca del tratamiento esteroideo, en pacientes sometidos a tratamientos crnicos, que
han desarrollado atrofia secundaria de las glndulas suprarrenales. Tambin se ob-
serva en pacientes con disminucin de la reserva suprarrenal, sometidos a trata-
mientos inhibidores de la sntesis esteroidea (Mitotano, Ketoconazol) o aceleradores
de su metabolismo (Fenitona, Rifampicina). La segunda causa lo constituye la des-
compensacin de una insuficiencia suprarrenal crnica, latente o establecida, por una
sepsis, intervencin quirrgica, que no han tomado las previsiones profilcticas de la
crisis y la tercera, por destruccin hemorrgica aguda como la presencia de una sep-
sis meningoccica en nios, (sndrome de Waterhouse Friderichsen), despus de un
traumatismo de las suprarrenales tras el parto en recin nacidos, o secundario a un
tratamiento anticoagulante en adultos.
CLASIFICACIN ETIOLGICA
A) Insuficiencia Suprarrenal primaria o Enfermedad de Addison:
Atrofia idioptica o autoinmune (75%): forma parte del sndrome de deficiencia po-
liendocrina. Tuberculosis (20%). Otras (5%): Infecciones bacterianas: Neisseria me-
ningitidis (Sndrome de Waterhouse-Friderichsen: Hemorragia adrenal bilateral) o di-
seminadas (H. influenzae, S. pigenes, S. pneumoniae). Infecciones fngicas:
Criptococosis, sporotricosis, coccidioidomicosis, blastomicosis, Histoplasma capsula-
545
CAPTULO 80
tum (el ms frecuente y con lesiones anatomopatolgicas similares a las de tubercu-

losis). Abscesos neonatales adrenales o en adultos, sfilis. Vascular: Hemorragia su-
prarrenal (inicio abrupto), en ciruga, metastsis, enfermedades crticas, frmacos an-
ticoagulantes (heparina), trombosis venosas, adrenales (tratamientos con ACTH),
traumatismos, partos complicados, neonatos tras hipoxia neonatal, grandes quema-
dos y sepsis, trombocitopenias (heparina), sndrome antifosfolpido primario. Infarto:
Trombosis, embolismo, arteritis. Ciruga: adrenalectoma bilateral. Frmacos: Ketoco-
nazol, Etomidato, Itraconazol, Rifampicina, Metirapona, Ciproterona. Adems: SIDA,
adrenoleucodistrofia, falta de respuesta a la ACTH, metstasis, linfoma, amiloidosis,
irradiacin, hemocromatosis
B) Insuficiencia suprarrenal secundaria: causa ms frecuente de ISA.
Por supresin del eje hipotlamo-hipofisario-adrenal: por administracin de es-
teroides exgenos o sndrome de ACTH ectpico (recordar que tras suspender
el tratamiento, la supresin de ACTH puede persistir hasta un ao despus).
Por causas hipotlamo-hipofisarias: por dficit de secrecin de ACTH (isquemia,
tumor, ciruga, radiacin, traumtica).
CRITERIOS Y ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS

1. De sospecha: fundamentalmente clnico. Pensar en ella ante todo paciente con hi-
potensin inexplicable (signo gua), fiebre (no se halla en un 20-40%), deshidra-
tacin, nuseas, vmitos, dolor abdominal (puede simular abdomen agudo), as-
tenia, anorexia, postracin o disminucin del nivel de conciencia, seguido de
colapso vascular (shock) por hipovolemia. Las alteraciones analticas suelen estar
ausentes, pero es muy caracterstico ver hiponatremia, hiperpotasemia e hipoglu-
cemia intensa, con acidosis metablica. Los tres primeros pueden faltar en pa-
cientes diagnosticados y tratados con glucocorticoides, (que sufren descompensa-
cin), ya que la secrecin de mineralocorticoides est preservada.
2. De confirmacin: se realizar a posteriori, no en Urgencias, (slo se enumeran):
a) Nivel de cortisol plasmtico basal disminudo (< 5-10 microg/dl) y aumento de
la concentracin basal de ACTH plasmtico (> 250 pg/ml). Si no es posible
determinar ACTH y/o ante resultados dudosos:
b) Prueba de estimulacin rpida (corta) con ACTH: (numerosos protocolos).
3. Etiolgico: en planta y con el paciente estabilizado, realizar diagnstico de con-
firmacin e iniciar estudio etiolgico: Anticuerpos Antisuprarrenales en sangre
(adrenalitis autoinmune), TAC suprarrenales (tuberculosis: agrandamiento glan-
dular, calcificaciones; atrficas en las de origen autoinmune) en las primarias.
Valoracin del eje hipotlamo-hipofisario en las de origen secundario.
Ante todo diagnstico de sospecha, obtener rpidamente:
1. Historia Clnica (antecedentes de insuficiencia suprarrenal conocida, administra-
cin de corticoides; tiempo, periodo, olvido de dosis, enfermedades intercu-
rrentes, factores precipitantes). Si es posible se descartar enfermedad de base co-
mo causa precipitante de la crisis.
2. Realizar exploracin rpida con monitorizacin de constantes (temperatura, ten-
sin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria). Valorar nivel de conciencia y de-
terminar glucemia capilar con tiras reactivas (Dextrostix, BM-Test).
3. Se proceder a canalizar rpidamente una va venosa perifrica (si no se consi-
gue intentar va central: subclavia o yugular) y se recogern muestras de sangre
para determinacin inmediata de bioqumica sangunea incluyendo glucosa, elec-
546
trolitos, urea, creatinina, calcio. Estudio de coagulacin. Hemograma completo

con frmula y recuento leucocitario. Gasometra arterial. Orina completa con se-
dimento ( especificar determinacin de urea, creatinina, sodio y potasio). hemo -
cultivos y urocultivos si se sospecha shock sptico. Radiografa PA y lateral de t-
rax y simple de abdomen (si el estado del paciente lo permite) y ECG.
4. Iniciar de forma inmediata infusin de soluciones. Administrar simultneamente
corticoides i.v.
TRATAMIENTO
Es una urgencia vital. Requiere tratamiento enrgico e inmediato.
Finalidad: restaurar la volemia mediante la correccin del dficit de sodio y agua, de
los trastornos hidroelectrolticos asociados y la reposicin de glucocorticoides circu-
lantes. Si es necesario valorar la necesidad del empleo de drogas vasoactivas (Do-
pamina, Dobutamina). Ver captulo 10.
1. Tratamiento de urgencia:
Administracin i.v. de suero salino al 0,9% y glucosado al 5%, en perfusin r-
pida (en "Y"), hasta corregir la hipotensin. Puede ser necesario administrar
varios litros en pocas horas, (hasta 3-6 litros: prdida del 20% del volumen ex-
tracelular). Para el clculo del dficit ver captulo 76.
Simultneamente cargar bolo i.v. de 100 mg de Hemisuccinato de Hidrocorti-
sona, seguido de goteo i.v. de Hidrocortisona a velocidad de 10 mg/hora. (Se
prefiere el goteo continuo a los mbolos: 100 mg/6 horas).
Tras la remisin de los sntomas y estabilizacin, disminuir gradualmente la Hi-
drocortisona, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento y posteriormente pasar
al tratamiento de mantenimiento por va oral: no administrar tratamiento de
sustitucin con mineralocorticoides, hasta que la dosis con Hidrocortisona no
descienda por debajo de 100 mg/da.
2. Tratamiento de Mantenimiento:
Iniciar tratamiento sustitutivo con Prednisona 5 mg/ maana y 2,5 mg/tarde
v.o. o Hemisuccinato de Hidrocortisona 20-30 mg/da: 20 mg/maana y 10
mg/tarde. Si no se tolera la va oral utilizar la va i.m. 1 ampolla/8 horas.
Aadir mineralocorticoide: 9-alfa-Fluorocortisol 0,05-0,1 mg/da v.o. con in-
gesta flexible de sal (cloruro sdico), 3-4 gr/da. Regular la dosis en funcin
de la presin arterial y los niveles de potasio plasmticos. En insuficiencia su-
prarrenal secundaria no se necesita tratamiento sustitutivo con mineralocorti-
coides.
BIBLIOGRAFA
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547
CAPTULO 81
Captulo 81
ACTITUD GENERAL
EN LAS INTOXICACIONES AGUDAS
N. Lan Ters
INTRODUCCIN
Los pacientes que presentan un cuadro de Intoxicacin Aguda, en primer lugar,
deben ser sometidos a una rpida valoracin de sus constantes vitales, y si es
preciso, proceder a estabilizarlas y comenzar en caso necesario con maniobras
de RCP.
Mientras se procede a lo anterior, debe evitarse que se retire cualquier testigo, ya
que puede aportar informacin sobre el caso.
El Instituto Nacional de Toxicologa da informacin telefnica sobre todos los pro-
ductos txicos y otras cuestiones las 24 horas del da, en los telfonos:
Madrid: 915620420 Barcelona: 933174400
Telfono exclusivo para facultativos: 914112676
HISTORIA CLNICA. GENERALIDADES

Una vez valorada la situacin y estabilizado el paciente, hay que realizar una Histo-
ria Clnica completa.
Anamnesis: se realizar al propio paciente, y si ste est inconsciente o se trata
de un intento autoltico, se realizar a un familiar o a testigos. Ser preciso reali-
zar preguntas especficas sobre lo siguiente:
- Nombre del medicamento o sustancia qumica.
- Cantidad aproximada a la que se expuso el paciente.
- Va de exposicin.
- Tiempo transcurrido desde la exposicin.
- Sntomas presentes antes de acudir al hospital, especialmente de vmitos, que
nos puede orientar sobre la eliminacin del txico o la aspiracin.
- Enfermedades y tratamientos previos.
- Existencia de otras personas con los mismos sntomas.
Tened en cuenta que en ocasiones la informacin obtenida no es totalmente fiable por:
desconocimiento, bajo nivel cultural, mentira deliberada del paciente o ausencia de
testigos.
Exploracin fsica completa y cuidadosa, poniendo especial cuidado en:
- Constantes vitales (tensin arterial, frecuencia respiratoria y cardaca, temperatura).
- Nivel de conciencia. Es preciso registrarlo a su llegada a Urgencias, as como
las posibles variaciones que experimente durante su estancia en el Servicio.
- Exploracin neurolgica detallada.
Aunque no exista informacin directa, se debe sospechar una intoxicacin en las
siguientes circunstancias:
- Enfermos psiquitricos con sntomas no relacionados con su enfermedad.
- Pacientes con traumatismos con mala evolucin sin otra causa que lo justifique.
- Coma de etiologa no esclarecida en personas jvenes.
- Arritmias graves en jvenes y nios sin enfermedades previas.
- Acidosis metablica no justificada.
548
MANEJO DEL PACIENTE CON INTOXICACIN AGUDA

1. VALORACIN CLNICA Y ESTABILIZACIN DEL PACIENTE
Como ya se ha explicado, los pacientes intoxicados deben ser sometidos a una r-
pida valoracin y estabilizacin clnica, y si es necesario, a medidas de descon-
taminacin. El mdico debe intentar siempre identificar el txico responsable pe-
ro su bsqueda nunca debe retrasar el inicio de estas medidas teraputicas. Las
prioridades son:
A. VA AEREA; VENTILACIN Y OXIGENACIN:
En primer lugar, debe comprobarse que se encuentra libre; sta puede
obstruirse por saliva y secreciones mucosas, restos de vmito, prtesis den-
tarias o una simple cada de la lengua hacia atrs. Si se observan signos
o sntomas de obstruccin de la va area, hay que retirar manualmente los
cuerpos extraos, aspirar las secreciones, colocar un "tubo de Mayo", hi-
perextender el cuello o proceder a la intubacin traqueal (ver cap. 6).
Una vez asegurada la va area, hay que asegurar una adecuada ventila-
cin y oxigenacin. La causa ms frecuente de hipoventilacin es la de-
presin del centro respiratorio por la accin de psicofrmacos, etanol,
opiceos o disolventes clorados. Tambin la obstruccin de la va area o
las crisis convulsivas de repeticin pueden provocar hipoventilacin e hi-
poxemia, al igual que ciertas complicaciones como la broncoaspiracin,
atelectasias o edema agudo de pulmn.
Hay otras causas de hipoxia tisular sin hipoxemia, como el bloqueo en el
transporte de oxgeno por formacin de carboxihemoglobina o metahe-
moglobina, o la afectacin mitocondrial en intoxicaciones con cido sulfh-
drico o cianhdrico.
El tratamiento inmediato de la hipoventilacin central consiste en la intuba-
cin traqueal y/o la ventilacin mecnica y, en su defecto, la respiracin
asistida con baln autohinchable acoplado a una mascarilla.
B. CIRCULACIN:
La hipotensin arterial es la manifestacin cardiovascular ms frecuente en
las intoxicaciones y puede tener mltiples causas.
Su tratamiento habitual (p. ej. en la intoxicacin por hipnosedantes) incluye la
posicin en ligero Trendelenburg, la canalizacin venosa y la perfusin de cris-
taloides (suero fisiolgico) o de expansores plasmticos (Poligelina al 3.5 % o
Hidroxietilalmidn al 6 %). En casos refractarios, los enfermos pueden preci-
sar frmacos vasoactivos (Dopamina, Dobutamina o Noradrenalina) siendo
preciso, controlar la presin venosa central, monitorizacin electrocardiogr-
fica... En caso de parada cardiorrespiratoria, est indicada la RCP durante
tiempo prolongado (ver captulo 4).
C. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC):
La accin de los txicos sobre el SNC se puede manifestar fundamentalmente
en forma de coma y/o convulsiones.
Respecto al coma, mientras no se conozca su causa, los pasos que reco-
mendamos seguir, de forma sucesiva y si no hay respuesta, son:
1. Solicitar de urgencia: glucemia, gaseometra arterial basal y niveles de
carboxihemoglobina.
2. Solicitar hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con CPK,
transaminasas, sistemtico de orina, ECG y monitorizacin cardaca.
Dejar una va venosa.
549
CAPTULO 81
3. Extraer "muestra problema" para bioqumica solicitando: presencia de Pa-

racetamol, Etanol, Etilenglicol y Metanol (estos tres ltimos si hay acidosis).
4. Extraer muestra de orina problema para investigar txicos (fundamen-
talmente drogas de abuso).
5. O2 al 50% con mascarilla, o intubacin orotraqueal, segn funcin
respiratoria.
6. 50 ml de glucosa al 50%.
7. Naloxona (Naloxona Abell) ampollas de 0,4 mg a dosis de 0,4 -1,6
mg (de 1 a 4 ampollas) diluidas en suero fisiolgico.
8. Flumazenilo (Anexate) ampollas de 1 mg con 10 cc a dosis de 0,3 mg
(3 cc), repetido hasta 1 mg. (El flumazenilo est contraindicado si se
sospecha la existencia de una intoxicacin por txicos convulsivantes a
dosis capaces de producir este efecto).
9. Tiamina (Benerva ) ampollas de 100 mg a dosis de 1 amp. im.
10. Descartar patologa orgnica mediante la realizacin de TAC craneal y
si es preciso, seguido de puncin lumbar.
Las Convulsiones se tratarn sintomticamente con Diacepam (Valium) a
dosis de 10 mg i.v lentamente (ampollas de 10 mg) Clonazepam a dosis
de 2 mg diluidos en 100 ml de suero a pasar en 10 minutos. Se suspen-
der la perfusin cuando ceda la convulsin (ampollas de 1 mg) (Rivotril).
A los pacientes agitados, con riesgo de auto o heteroagresin, se les seda-
r con benzodiacepinas (Valium) a dosis de 5-10 mg i.v lentamente como
frmaco de primera eleccin.
2. MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ABSORCIN DEL TXICO
Los txicos pueden absorberse a travs de diversas vas: digestiva, pulmonar, cut-
nea, nasal y parenteral. Existen diferentes opciones para impedir o disminuir su ab-
sorcin y empezaremos por comentar las relacionadas con la absorcin digestiva.
A. VACIADO GSTRICO:
Los dos mtodos disponibles son los emticos y el lavado gstrico. Algunos
pacientes pueden beneficiarse de esta tcnica si se realiza poco tiempo des-
pus de la ingesta de una dosis txica.
A.1 Emtico:
El emtico de eleccin es el jarabe de ipecacuana, un medicamento
que no est comercializado en Espaa, pero que la OMS ha consi-
derado como esencial y que puede obtenerse mediante una frmula
magistral en los servicios u oficinas de farmacia.
Su administracin requiere que el paciente est consciente.
Est contraindicado si hay COMA o en caso de ingesta de casticos,
aguarrs u otros hidrocarburos, barnices, pacientes en tratamiento con
anticoagulantes, con ditesis hemorrgica de cualquier origen o en
shock, mujeres embarazadas o nios menores de 6 meses y en pre-
sencia o sospecha de aparicin inmediata de convulsiones o coma.
La Emesis forzada, en general, es una tcnica poco utilizada en el me-
dio hospitalario en pacientes adultos, slo se utiliza en nios.
A.2 Lavado gstrico:
Habitualmente se considera til en las 4 horas posteriores a la inges-
ta, sin embargo con ciertos frmacos (antidepresivos tricclicos, antie-
pilpticos, salicilatos, fenotiacinas), y algunos preparados galnicos,
puede realizarse hasta 12 horas mas tarde.
550
Una vez realizado el lavado, puede administrarse una dosis de car-

bn activado, retirando a continuacin la sonda, pero ocluyndola to-
talmente con los dedos o con una pinza para evitar que el fluido que
contenga se vace en la faringe.
Si el paciente est en coma profundo se puede realizar el lavado, pe-
ro siempre con intubacin traqueal previa para disminuir el riesgo de
que se produzca la broncoaspiracin.
Contraindicaciones:
- Coma sin proteccin de la va area.
- Lesiones esofgicas conocidas.
- Ingesta de custicos.
- Ingesta de derivados del petrleo.
Otras complicaciones descritas son el laringoespasmo, las lesiones
mecnicas sobre la garganta, esfago y estmago y los trastornos hi-
droelectrolticos.
A.3 Carbn activado:
Es una sustancia con gran capacidad adsorbente para muchos txi-
cos, constituyendo una alternativa o un complemento a las maniobras
de vaciado gstrico en las ingestas recientes (menos de 4 horas) de
una dosis txica. Se administra por va oral o, ms comnmente, por
sonda nasogstrica despus de haber vaciado el estmago.
- Preparado: (Carbn Activado Lainco) 50 gr de polvo para prepa-
rar solucin.
- Contraindicado o es ineficaz: en las intoxicaciones por Custicos,
cido brico, Cianuro, Hierro, Litio, Etanol, Metanol, Etilenglicol y
derivados del petrleo.
- La dosis inicial, y habitualmente nica, en el adulto es de 50-100
gr diluidos en unos 250 ml de agua. En los nios menores de 12
aos, la dosis es de 50 gr. Dosis de Lactantes: 1 gr/Kg.
- En caso de ingestin de preparaciones farmacuticas de tipo "retard" o
de sustancias con recirculacin enteroheptica activa (Digitoxina, Car-
bamazepina, Meprobamato, Indometacina, Antidepresivos Tricclicos,
Amanita phalloides) o en aquellas en las que se ha demostrado que pue-
den ser adsorbidas por el carbn a partir de los capilares de la mucosa
intestinal (Fenobarbital, Digoxina, Teofilina), se pueden administrar do-
sis repetidas de 30 gr cada 3 horas, hasta un mximo de 24 horas.
El efecto secundario ms frecuente es el vmito, por lo que debe te-
nerse en cuenta el riesgo de broncoaspiracin en pacientes con de-
presin del nivel de conciencia. Las dosis repetidas de carbn activa-
do producen estreimiento, por lo que han de asociarse a un
catrtico, por ejemplo, ulfato sdico o magnsico (30 gr en una solu-
cin acuosa al 30% en dosis nica, esta solucin se prepara de for-
ma magistral en la farmacia del hospital).
A.4 Lavado Intestinal Total (LIT):
- Consiste en instilar grandes volumenes de lquido, mediante sonda
nasogstrica, con la finalidad de realizar un lavado completo del tu-
bo digestivo.
- En Espaa se utiliza la solucin de polietilenglicol (solucin evacuan-
te Bohm) que se prepara diluyendo 1 sobre de solucin (17,5 gr) en
551
CAPTULO 81
250 cc de agua a pasar, por sonda nasogstrica a velocidad de 2 li-

tros / hora hasta que sale lquido claro por el orificio anal. Habitual-
mente se requieren 4-6 litros. Nios: 500 ml/h.
Indicacin:
- En intoxicaciones potencialmente graves en las que no est indica-
do el uso de carbn activado (hierro, plomo, litio, sustancias de li-
beracin retardada a dosis masiva).
- "Body packers", que son personas que transportan en su intestino
grandes cantidades de drogas habitualmente de abuso. Por las im-
plicaciones legales que puede tener este tema, lo trataremos de for-
ma ms extensa en el captulo de drogas de abuso (ver cap. 82).
El LIT no est indicado: en caso de ausencia de ruidos intestinales,
perforacin u obstruccin intestinal.
Hay riesgo de vmitos, evitables con Ondansetrn (Zofrn) ampollas
de 4 y 8 mg, a dosis de 4 - 8 mg /8h.
A.5 Endoscopia y ciruga:
La ciruga es la tcnica de eleccin en el tratamiento de los "body pac-
kers" y "body stuffer" (pacientes que esconden drogas de abuso en ori-
ficios naturales), cuando estn sintomticos, es decir, cuando se les rom-
pe alguno de los paquetes que portan. En algunos casos se ha
practicado gastrostoma para extraer "masas" de txicos radiopacos co-
mo hierro o arsnico, que no se pudieron extraer por otros mtodos, y
cuya absorcin habra sido fatal para el paciente.
La endoscopia tambin puede ser una tcnica til en la evacuacin de t-
xicos.
B. OTRAS MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ABSORCIN:
Si se produce contacto cutneo con casticos, disolventes o plaguicidas es
esencial realizar descontaminacin cutnea, procedimiento que se olvida
con frecuencia. Dicha descontaminacin debe incluir el lavado cuidadoso
y repetido con agua y jabn y la retirada de toda la ropa que llevara el
paciente en el momento de la exposicin; la persona que lleve a cabo es-
ta descontaminacin debe estar protegida con guantes. El contacto con
custicos requiere la irrigacin continua de agua durante 15 min.
En caso de contacto ocular con irritantes o casticos se debe proceder a la
irrigacin ocular continua durante 15 min con suero fisiolgico o con agua
del grifo. No debe intentarse ningn tipo de neutralizacin, y siempre se
debe remitir a un Oftalmlogo.
La absorcin respiratoria cesa en cuanto el paciente es retirado de la at-
msfera txica y por lo tanto, no es preciso realizar medidas especiales de
descontaminacin.
3. ANTDOTOS
Los antdotos son medicamentos que impiden, mejoran o hacen desaparecer al-
gunos signos y sntomas de las intoxicaciones.
Los antdotos tambin pueden tener efectos secundarios, por lo que su uso debe
estar justificado tanto por la sospecha diagnstica como por el estado del pacien-
te; los niveles plasmticos de un txico (Paracetamol, Metanol, Monxido de Car-
bono) pueden justificar la decisin de iniciar, prolongar o suspender un trata-
miento con un antdoto. En el cuadro 81.1 se muestran los antdotos ms utilizados
en nuestro medio.
552
4. MEDIDAS PARA FAVORECER LA ELIMINACIN DE TXICOS

Los txicos se eliminan fisiolgicamente del organismo por va respiratoria, hep-
tica y renal. En algunas ocasiones podemos favorecer activamente esta elimina-
cin, pero slo la renal, no pudindose actuar hoy da en las otras vas. Los m-
todos de los que disponemos son:
4.1 Diuresis forzada:
La diuresis forzada slo puede tener justificacin en las intoxicaciones gra-
ves en las que el producto txico o su metabolito activo se eliminen priori-
tariamente va renal, lo cual requiere que el txico sea hidrosoluble, con
pequeo volumen de distribucin y que circule en el plasma escasamente
unido a las protenas.
El cuadro 81.2 recoge una pauta de diuresis forzada pero que debe ser
individualizada para cada paciente en funcin de su respuesta a la sobre-
carga de volumen, de diuresis (necesariamente superior a 2 ml/kg/h) y de
los cambios en los iones y en el pH.
La prctica de la diuresis forzada requiere un mnimo de controles y respe-
tar las contraindicaciones. Se debe medir la presin venosa central y diure-
sis horaria; adems, hay que controlar el balance hdrico, los iones y el pH.
Las complicaciones ms frecuentes de la diuresis forzada son los trastor-
nos hidrolectrolticos y el edema pulmonar.
Contraindicaciones absolutas: edema pulmonar, edema cerebral, shock,
fracaso renal agudo o crnico en programa de hemodilisis, alteraciones
hidroelectrolticas y del cido-base.
Contraindicaciones ralativas: insuficiencia cardiorrespiratoria, insuficien-
cia renal, hipotensin o hipertensin arterial.
Cuando slo se pretende una diuresis alcalina, slo se deber prestar aten-
cin a las consecuencias de una sobrecarga de sodio y bicarbonato. La
diuresis forzada cida se considera obsoleta.
4.2 Depuracin extrarrenal; hemoperfusin y hemodilisis:
Son necesarios unos criterios para indicar la depuracin extrarrenal en
una intoxicacin:
- Que el txico sea dializable.
- El estado del paciente: slo sern candidatos los pacientes muy graves
(coma profundo, hipoventilacin, convulsiones) o con insuficiencia del
rgano de excrecin del txico (insuficiencia heptica o renal).
- El nivel plasmtico del txico nos ayuda a decidir sobre la conveniencia
o no de la depuracin, aunque siempre predominar el criterio clnico.
5. TRATAMIENTO PSIQUITRICO
Todos los intentos de suicidio con txicos debern ser valorados y/o tratados
por un Psiquiatra, por tanto:
1) Si no precisan ingresar en el Hospital por ausencia de sintomatologa somtica,
debern ser vistos por el Psiquiatra del Hospital previamente al alta o traslada-
dos con las correspondientes medidas de seguridad a un centro con Psiquiatra
de guardia, (en nuestro centro, al Psiquiatra de guardia del Hospital Provincial).
2) Si ingresan en el hospital, debern tomarse medidas de seguridad (bloqueo
ventana, presencia permanente de un familiar, evitar que salga de la habi-
tacin, sujetar o sedar si es preciso, etc.) y se deber consultar siempre al
Psiquiatra para que se haga cargo de los aspectos psiquitricos del caso.
553
CAPTULO 81
Cuadro 81.1: Antdotos

PAUTA INICIAL
ANTDOTO INDICACIONES EN EL ADULTO
Atropina Insectic. Carbamatos 1 mg (iv) y repetir

(Atropina ) amp. 1mg y Organofosforados
Azul de metileno Metahemoglobinemia 1 mg/Kg (iv)
Deferoxamina Hierro
(Desfern) amp 500mg 15 mg/Kg (iv)
Dimercaprol (BAL) Arsnico, Bismuto

(Sulfactn Homburg) Mercurio, Plomo 3 mg/Kg (im)
EDTA Ca disdico Plomo, Cobalto, Zinc 1 g (iv)
EDTA dicobltico
(Ketocyanor) Cianuro 600 mg (iv)
amp.300mg
Etanol (amp. Etanol 100% ) Etilenglicol 1,14 ml/Kg (iv)

Metanol
Fisostigmina (Anticholium) Anticolinrgicos 1 mg (iv)

amp. 2mg.
Fitomenadiona Cumarnicos 10 mg (im)

(Konaquin) amp 10mg
Flumazenilo Benzodiacepinas 0,25-1 mg (iv)

(Anexate) amp 1mg. Coma de origen desconocido
Glucagn Bloqueadores beta 0,1 mg/Kg (iv)
Antidiabticos orales
Glucosa Coma desconocido 25 g (iv)
Insulina
Hidroxocobalamina (no Cianuro 5 g (iv)

comercializado en Espaa)
N-acetil-cistena Paracetamol 150 mg/Kg (iv)

(Fluimucil Antdoto ) amp. 2g Tetracloruro de carbono
Naloxona
(Naloxona Abell ) Coma de origen desconocido 0,4-1,6 mg (iv)
amp. 0,4mg Opiceos
Cianuro, Sulfhdrico
Oxgeno Monxido de carbono Fi O2 > 0.5
Metahemoglobinemia
Piridoxina (Benerva ) Isoniazida 5 g (iv)

amp. 100mg
Pralidoxima (Contrathion) Organofosforados 1 g (iv)

amp 200mg
FUENTE: Boletn n4 de la Asociacin Espaola de Toxicologa. Seccin de Toxicologa Clnica.

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Cuadro 81.2: Pauta de diuresis forzada en el adulto

1 Restablecer una volemia adecuada (la mayora de estos pacientes estarn hi-
povolmicos). A ttulo orientativo: 500 ml de solucin glucosada al 5% + 500
ml de solucin salina al 0,9% + ClK en funcin del ionograma, a pasar en 1 h.
Despus se optar por:
2.1 Alcalina: Continuar con la siguiente pauta a pasar en 4 h: 500 ml de

bicarbonato 1/6 M, en perfusin continua y 500 ml de suero glu-
cosado al 5% + 20 mEq ClK, en perfusin continua. Repetir este ci-
clo cada 4 h hasta la mejora clnica o el descenso significativo de
la concentracin plasmtica del txico, aadiendo bolos horarios de
20 mEq de bicarbonato sdico si el pH en orina es < 7.
2.2 Neutra: Continuar con la siguiente pauta a pasar en 2 h: 500 ml de solucin

glucosalina + 10 mEq ClK
Proseguir hasta la mejora clnica o el descenso significativo de la
concentracin plasmtica del txico.
FUENTE: Boletn n4 de la Asociacin Espaola de Toxicologa. Seccin de Toxicologa Clnica.
BIBLIOGRAFA:
Grupos de trabajo de Toxicologa de la ACMI (GITAB) y de la SEMIUC (GT-TOX). Recomen-
daciones de la indicacin de depuracin renal y extrarrenal en las intoxicaciones agudas.
Med Intensiva 1997; 21: 156-166.
American College of Emergency Physicians. Clinical Policy for the Initial Approach to Patients
Presenting with Acute Toxic Ingestion or Dermal or Inhalation Exposure. Ann Emerg Med
1999; 33: 735-761.
Asociacin Espaola de Toxicologa, Seccin de Toxicologa Clnica. Tratamiento General de
las Intoxicaciones Agudas. Bol AET- STC 1998; (4): 1-7.
Hoffman RS, Goldfrank LR: The poisoned patient With altered consciousness. JAMA 1995;
274: 562 - 569.
555
CAPTULO 82
Captulo 82
INTOXICACIONES. MEDIDAS ESPECFICAS
N. Lan Ters
1.- METANOL
Es una sustancia de uso muy habitual como solvente de pinturas, barnices, lacas, l-
quidos de fotografa o aditivos de gasolina. Puede usarse en los hogares como fuen-
te de calor ("alcohol de quemar" o "alcohol de madera"). Tambin es utilizado como
sustituto del Etanol en la fabricacin de bebidas clandestinas. La toxicidad se debe
tanto al propio Metanol como a sus metabolitos.
Su va de intoxicacin ms frecuente es la oral.
Dosis txica mnima: 30 ml de Metanol puro.
Es una intoxicacin grave, con una mortalidad alta.
CLNICA:
El inicio de los sntomas suele ocurrir en las 12 - 24 horas siguientes a la ingesta, aun-
que pueden ser ms precoces (a los 40 min), o ms tardos (72 h.) sobre todo si se
asocia a Etanol.
Afectacin del SNC: intoxicacin leve o moderada; estado de embriaguez (similar
a la producida por Etanol) con cefalea, mareo, ataxia, letargia.
Intoxicacin grave; Convulsiones, coma, edema cerebral.
Afectacin ocular: disminucin de agudeza visual, visin borrosa, fotofobia. Midria-
sis hiporreactiva, edema de papila y al final ceguera por atrofia del nervio ptico.
Afectacin digestiva: nuseas, vmitos, dolor abdominal, pancreatitis aguda en
fases tardas.
Afectacin metablica: acidosis metablica es lo ms caracterstico, con disminu-
cin de bicarbonato y aumento de Ac. Lctico. Aumento de hematocrito y de VCM,
aumento de la osmolaridad plasmtica, hiperglucemia e hiperamilasemia.
La hipotensin y bradicardia: cuando aparecen son datos de mal pronstico.
DIAGNSTICO:
El diagnstico es fundamentalmente clnico.
Realizar analtica con Hemograma, S. Orina, E. Coagulacin, Bioqumica comple-
ta, ECG, Gasometra arterial basal. Es fundamental valorar el grado de acidosis.
Confirmar con niveles de Metanol en sangre, pero estos slo suelen hacerse en la-
boratorios especializados y tardan un tiempo (varias horas o das) en el cual es
preciso haber tratado al paciente. Tambin es necesario tener niveles de Etanol,
para valorar la ingestin conjunta y tratarla.
Factores de gravedad y mal pronstico:
- Ingestin superior a 30 ml.
- Niveles sricos > 50 mg/100 ml.
- Bicarbonato< 18 mEq/l.
- Aumento del VCM y del hematocrito.
- Presencia de convulsiones, coma, bradicardia y/o hipotensin.
Factores de buen pronstico:
- Ingesta de dosis fraccionadas en el tiempo.
- Ingesta conjunta de Etanol.
- Instauracin rpida de tratamiento especfico.
556
TRATAMIENTO:
La intoxicacin de Metanol debe considerarse muy grave, por lo que debe instaurar-
se un tratamiento precoz lo antes posible, sin esperar a confirmaciones analticas. Es
preferible tener una actitud inicial agresiva, que lamentar despus una inhibicin te-
raputica. Iniciar la administracin del antdoto si hay ingesta importante confirmada
(> 30 ml) y acidosis o coma.
Medidas de soporte vital (captulo 4).
Lavado gstrico: eficaz hasta las 2 horas de la ingesta. No est indicado el car-
bn activado ni los catrticos.
Alcalinizacin: iniciar lo antes posible la administracin de Bicarbonato 1M (Bi-
carbonato Griffols 1M, 1 ml= 1 mEq) si el bicarbonato es menor de 18. Calcu-
lar el dficit total (captulo 75) e iniciar una perfusin para 24 horas (a veces de
500 - 1.000 mEq). Es frecuente que los pacientes presenten pH inferior a 7, que
es muy difcil de tratar a pesar del bicarbonato.
Antdoto: ETANOL vo o iv: tener en cuenta que el Etanol puede incrementar la se-
dacin del paciente y favorece la aparicin de hipoglucemia.
Dosis inicial de ataque:
- 1 mgr/Kg peso de Etanol (la farmacia del Hospital dispone de ampollas de 10
ml de Etanol puro, al 100%, estriles), para preparar la dilucin:
Si es VO (por SNG) solucin en agua al 20%; por ejemplo para 70 kg diluir 70
ml de etanol al 99-100% en 280 ml de agua.
Si es IV (por va central preferiblemente) solucin al 10%; por ejemplo para 70
kg, diluir 70 ml de Etanol al 100% en 630 ml de SG al 5% en 30 min.
Dosis de mantenimiento:
- 0,16 ml/kg/h de Etanol puro en el mismo caso antes descrito.
Si VO: 0,16 x 70 = 11,2 ml de Etanol puro diluido en 56 ml de agua dndolo
cada hora.
Si IV: para 70 kg 11,2 ml de Etanol puro diluido en 100 ml de SG 5% cada ho-
ra o perfusin de 100 ml de Etanol puro en 1.000 ml de SG al 5% a pasar en
4.5 h o a ritmo de 112 ml/h en bomba.
Mantener perfusin de Etanol hasta que los niveles de Metanol sean inferiores a
20 mg/100 ml, o si no se dispone de este dato, hasta que el pH se mantenga ma-
yor de 7,30 sin bicarbonato.
Se aconseja determinar niveles de Etanol cada 6 horas, si es posible, y mantener
niveles en sangre de 1gr/l, tambin hacer glucemia capilar cada 3 horas.
Otro antdoto: Fomepizol o 4 metil-pirazol: (Antizol , un vial = 1.5 ml = 1.500
mg). Dosis de ataque: 15 mg/Kg que se diluyen en 100 ml de suero y se pasar
en 30 minutos, seguido de 10 mg/Kg cada 12 horas durante 2 das (4 dosis),
posteriormente 15 mg/Kg cada 12 horas hasta la normalizacin del paciente.
(Cada dosis se diluye en 100 ml de suero salino).
Es una alternativa al Etanol que presenta ventajas: no incrementa la sedacin del
paciente, menor riesgo de hipoglucemia, precisa menor volumen de lquido para
su administracin. Su inconveniente el elevado precio.
Hemodilisis: es muy eficaz, debe realizarse cuando:
- Metanol superior a 50 mgr/100 ml en sangre.
- Acidosis metablica con pH < 7,25.
- Alteraciones visuales y/o depresin del nivel de conciencia.
- Insuficiencia renal.
557
CAPTULO 82
La hemodilisis debe mantenerse hasta tener niveles de Metanol inferiores a 20

mgr /100 ml. Durante la misma se debe continuar administrando Metanol al do-
ble de dosis de la administrada previa a la hemodilisis.
La diuresis forzada no es eficaz.
Los enfermos deben ingresar en UVI.
Si existe antecedente de la ingesta, aunque estn asintomticos deben ingresar
siempre.
2.- ETILENGLICOL
El Etilenglicol es una sustancia incolora, inolora y de sabor dulce, que se emplea co-
mo componente de pinturas, betunes, detergentes y anticongelantes.
La causa ms frecuente de intoxicacin es la ingesta accidental de anticongelante, a
veces es ingerido por pacientes alcohlicos como sustituto del alcohol.
Dosis letal: 100 gr del producto
Concentracin plasmtica txica: 0,5 gr /l.
CLNICA:
Inicialmente (primeras 12 horas) nuseas y vmitos, disminucin del nivel de
conciencia (los enfermos parecen estar ebrios, pero sin el olor tpico a Etanol), has-
ta llegar al coma junto con una ACIDOSIS METABLICA muy intensa que es lo
ms caracterstico del caso.
En fases posteriores (a partir de 12 - 24 horas) se produce taquicardia, taquipnea,
insuficiencia cardaca y, a veces, shock. Algo ms tarde, insuficiencia renal (por
necrosis tubular debido al depsito de oxalato clcico), con dolor en fosa renal y
eliminacin de cristales de oxalato clcico en la orina, hipocalcemia, con posibili-
dades de tetania e incremento del QT.
DIAGNSTICO:
Historia Clnica y exploracin fsica (paciente ebrio sin olor a Etanol).
Analtica completa con Gasometra arterial basal (acidosis caracterstica), Hemo-
grama (puede haber leucocitosis sin infeccin), S. Orina (presencia de cristales de
oxalato clcico), E. Coagulacin, Bioqumica con CPK (suele aumentar), calcio y
magnesio (suelen disminuir) y creatinina.
Niveles en sangre de Etilenglicol confirman el diagnstico, pero no hay que espe-
rar a tenerlos para iniciar el tratamiento.
TRATAMIENTO:
Medidas generales de soporte vital (captulo 4).
Lavado gstrico si el paciente acude al hospital antes de las 4 horas de la inges-
ta. No es til el carbn activado ni los catrticos.
Alcalinizacin para corregir la acidosis metablica con bicarbonato, segn pau-
ta descrita en el tratamiento de la intoxicacin por Metanol.
Antdoto: Etanol que se utilizar en la misma pauta y a la misma dosis que en la
intoxicacin por Metanol. Iniciar su administracin si existe alteracin del nivel de
conciencia y/o acidosis y si se ha ingerido ms de 50 ml de Etilenglicol.
Fomepizol: otro antdoto, alternativo al Etanol, que se utilizar en las mismas do-
sis y pauta que las descritas en la intoxicacin por Metanol.
Vitamina B1 o Tiamina (Benerva ampollas de 100 mgr) a dosis de 100 mgr /6
h IM. y Vitamina B6 o piridoxina (Benadn ampollas de 300 mgr) a dosis de 300
mgr /24h IM.
Gluconato clcico, si existe hipocalcemia (Calcio Sandoz al 10% ) ampollas de 5
ml a dosis inicial de 2 ampollas diluidas en 100 ml de suero, a pasar IV en 15
min. Las dosis posteriores dependern de los controles.
558
Hemodilisis. Iniciarla si:

- Ingesta superior a 50 ml.
- Acidosis metablica grave pH < 7,25 que no se corrige con bicarbonato.
- Disminucin del nivel de conciencia.
- Niveles plasmticos de Etilenglicol > 0,5 gr /l.
Mantener hemodilisis hasta que los niveles sean inferiores a 0,2 g/l.
Recomendamos el ingreso en UVI de los enfermos sintomticos, y el ingreso hos-
pitalario de todos los enfermos con antecedentes de ingesta aunque haya sido m-
nima y estn asintomticos.
INTOXICACIN AGUDA POR ANALGSICOS

1.- SALICILATOS
En este grupo se incluyen el cido Acetilsaliclico (AAS) y todos sus derivados, que
producen un cuadro txico similar. Por ser el ms genrico, y tambin el ms fre-
cuente, nos centraremos en l.
Dosis txica:
- Leve: hasta 150 mg / kg.
- Moderada: 150 - 300 mg /kg.
- Grave: 300 - 500 mg/kg.
CLNICA:
La intoxicacin saliclica se caracteriza principalmente por las alteraciones hidroelec-
trolticas y del cido-base, y lo que esto conlleva.
- Intoxicaciones leves - moderadas o primeras fases de las graves: taquipnea con
hiperventilacin y alcalosis respiratoria, dolor abdominal, vmitos, hipertermia,
diaforesis, deshidratacin, hipopotasemia, hipocalcemia, alteraciones del equilibrio
del sodio (hipo o hipernatremia), a veces hipoglucemia.
- Intoxicaciones graves: hay acidosis metablica (por la prdida de bicarbonato pro-
ducido en las fases iniciales de la intoxicacin), neurotoxicidad con edema cerebral,
convulsiones, coma y muerte cerebral. Se han descrito casos de edema de pulmn
no cardiognico.
DIAGNSTICO:
- Historia Clnica y exploracin fsica.
- Analtica completa que incluya Hemograma, S. Orina, E. Coagulacin, Gasometra
arterial basal, Bioqumica con ionograma completo, glucemia, pruebas de funcin
heptica y renal. Es fundamental, para el control evolutivo del paciente repetir el pH,
bicarbonato, glucemia e iones al menos cada 4 horas hasta que se normalicen.
- Niveles plasmticos de AAS: deben ser obtenidos no antes de 6 horas tras la in-
gesta. Son muy tiles, ya que gracias al nomograma de DONE (fig 82.1, pg
587) se puede establecer una correlacin entre los niveles sanguneos, tiempo
transcurrido desde la ingesta, y gravedad de la intoxicacin.
El nomograma no es til si se han tomado dosis txicas fraccionadas a lo largo de
ms de 6 horas.
TRATAMIENTO:
Medidas de soporte descritas en el captulo 4.
Lavado gstrico (hasta las 4 horas tras la ingesta) y Carbn activado (100 gr)
Anti-H2 va IV: Ranitidina ampollas de 50 mgr a dosis de 1 amp./8 horas.
Tratamiento de la deshidratacin: rehidratar va parenteral con suero glucosalino
y si hay hipernatremia, con glucosado al 5% + hiposalino (0,45%) "en Y". Si el en-
559
CAPTULO 82
fermo est en coma aadir 100 ml de suero glucosado al 50%, a pesar de que la
glucemia sea normal, ya que puede haber hipoglucemia cerebral. No poner en
diabticos con hiperglucemia.
- Aadir Bicarbonato 1M a dosis de 1mEq/kg diluido en el primer suero, con el
fin de alcalinizar la orina y favorecer la eliminacin del txico.
- Ritmo de infusin en adultos sanos: 500 ml/ hora hasta corregir la deshidra-
tacin, siempre que mantenga una buena diuresis. Disminuir este ritmo si el
paciente presenta edema pulmonar no cardiognico, o alguna patologa pre-
via que lo contraindique.
Tratamiento de la hipopotasemia: a la hora de corregirlo tener siempre presente
la funcin renal (creatinina) y mantener una buena diuresis.
Ritmo de infusin: 10 mEq /hora diluidos en 500 ml de suero, usar una va dife-
rente a la del bicarbonato para evitar la formacin de sales de bicarbonato.
Correccin de la acidosis: debe hacerse de forma muy lenta para no agravar la hi-
popotasemia. Si pH superior a 7,30 basta con el bicarbonato inicial. Si es inferior a
7,20 aadir una nueva dosis de bicarbonato 1M de 1 mEq/Kg en 15 min, y volver a
controlar el pH. Con cifras intermedias a las anteriores infundir ms lentamente.
Diuresis forzada alcalina: clsicamente se ha utilizado, nosotros no la recomen-
damos debido a sus numerosas contraindicaciones. Los diurticos (Furosemida,
etc.) estn absolutamente contraindicados, ya que no tienen ningn beneficio y
pueden agravar notablemente los trastornos electrolticos.
Hemodilisis: indicada en:
1. Intoxicaciones graves: ingestas superiores a 300 mgr/kg o niveles por encima
de 100 mgr/100 ml.
2. Intoxicaciones inferiores, pero en pacientes con insuficiencia renal, cardaca, o
acidosis intratable.
3. Enfermos con sintomatologa severa: coma, depresin respiratoria, etc.
Se recomienda tratamiento en UVI de las intoxicaciones graves o con sntomas se-
veros.
2.- PARACETAMOL O ACETAMINOFENO

Es un analgsico y antipirtico muy utilizado. Las intoxicaciones suelen ser por inges-
ta masiva de carcter voluntario, o menos frecuentemente por sobredosis en hepat-
patas, alcohlicos y desnutridos que lo toman de forma crnica.
Dosis txica: 7. 5 gr en pacientes etlicos, hepatpatas, malnutridos, etc.
10 g en pacientes sanos.
140 mgr /kg en nios menores de 12 aos, ingeridos en 24h.
CLNICA:
1 Fase, 0 - 24 horas: asintomtico o nuseas y vmitos copiosos. No hay alteracio-
nes del SNC.
2 Fase, 24 - 96 horas: hepatotoxicidad con elevacin de las transaminasas e insu-
ficiencia heptica (hipoprotrombinemia, hipoglucemia, encefalopata).
3 Fase, a partir del 4 da: comienza la resolucin del cuadro o la evolucin fatal a la
insuficiencia heptica fulminante con coma, sangrados y a veces sndrome hepatorrenal.
Los pacientes que superan el cuadro clnico recuperan ad integrum la arquitectura he-
ptica en 2 o 3 meses. Se han descrito pocos casos de hepatopata crnica o cirrosis
por esta causa.
DIAGNSTICO:
560
Solicitar Analtica completa con Hemograma, E. Coagulacin, S. Orina, Bioqumi-

ca completa con pruebas de funcin heptica (transaminasas) y renal (creatinina).
Niveles de Paracetamol, a partir de 4 horas tras la ingesta (no se hacen en mu-
chos Hospitales), ya que el nomograma de RUMACK - MATTHEWS (fig 82.2, pg
588), nos permite establecer una correlacin entre los niveles en sangre, el tiempo
transcurrido desde la ingesta y el riesgo de hepatotoxicidad.
TRATAMIENTO:
Medidas de soporte adecuado.
Lavado gstrico y Carbn activado (100 gr en dosis nica), al parecer, no inter-
fiere gran cosa con la absorcin del antdoto.
Administracin del Antdoto N-Acetilcistena (NAC) cuyo nombre comercial es
Fluimucil antdoto comercializado en ampollas de 10 ml al 20% (2.000 mg). En
caso de disponer de niveles, administrarlo cuando haya riesgo de hepatotoxici-
dad, si no se dispone de ellos, cuando la ingesta supere los 7,5 gr o 140 mgr /kg
en nios. Si la ingesta es importante, no esperar a los niveles, iniciar la adminis-
tracin de NAC y luego modificarla de acuerdo a los resultados.
- DOSIS de NAC:
Por VO o SNG: 1 dosis de 140 mg /kg diluidas en agua, seguidos de 17 do-
sis de 70 mg /kg (cada 4 horas durante tres das).
Por Va IV: 1 dosis de 150 mg /kg diluido en 250 ml de S. glucosado al 5% en
15 min.
2 dosis de 50 mg /kg en 500 ml de S. glucosado al 5% en 4 horas.
3 dosis de 100 mg /kg en 1.000 ml de S. glucosado al 5% en 16 horas.
Recientemente se ha sealado que en intoxicaciones severas con insuficiencia he-
ptica, debe prolongarse la administracin de NAC IV a dosis de 150 mgr
/kg/da durante 80 - 96 horas ms.
El paciente debe ingresar en el Hospital y si hay riesgo de hepatotoxicidad es re-
comendable UVI.
ANTIEPILPTICOS DE USO MS FRECUENTE

Las intoxicaciones por estos frmacos suelen ser accidentales, generalmente por so-
bredosificacin en pacientes epilpticos, consumidores habituales. En este caso, la in-
toxicacin suele ser leve. Pero tambin existen casos con fines autolticos, con inges-
tas importantes, en cuyo caso son graves.
Niveles Teraputicos:
Fenitona .......................... 10 - 20 microgr./ml.
Valproato.......................... 50 - 100 microgr./ml.
Carbamacepina................. 4 - 12 microgr./ml.
Fenobarbital...................... 10 - 40 microgr./ml.
DIAGNSTICO: en toda sospecha de intoxicacin por alguno de estos frmacos es

preciso:
Hemograma, Gasometra, E. Coagulacin, Bioqumica con creatinina, transami-
nasas y CPK, niveles de los frmacos sospechosos.
ECG.
RX de trax.
La clnica y las medidas teraputicas las comentaremos a continuacin con cada fr-
maco especficamente.
561
CAPTULO 82
1.- FENITONA
La gravedad de la intoxicacin depende de las dosis y de la va por la que se pro-
duce:
Va oral: nistagmus, nuseas, vmitos, ataxia, diplopia, disartria, letargia, a veces
irritabilidad. En intoxicaciones severas (niveles > 40 microgr./ ml) coma y depre-
sin respiratoria, ms raramente convulsiones paradjicas y toxicidad cardiovas-
cular.
Va intravenosa: arritmias ventriculares e hipotensin, sobre todo en administra-
ciones rpidas. Es conveniente monitorizacin cardaca del enfermo en caso de
"impregnacin IV", as como realizarla en un tiempo no inferior a 1 hora.
TRATAMIENTO:
Medidas de soporte para corregir la hipotensin (Sueroterapia, y si es preciso dro-
gas vasoactivas).
Lavado gstrico y Carbn activado a dosis repetidas (50 gr/4 horas durante 24
horas).
Tratamiento especfico de las arritmias, si las hubiera.
Ingreso hospitalario. Si hay arritmias, depresin severa de la conciencia, o niveles
sanguneos altos, valorar ingreso en UVI.
2.- VALPROATO
Muchas de las manifestaciones de este cuadro pueden ser retardadas, y son funda-
mentalmente neurolgicas: disminucin del nivel de conciencia, miosis, hiporreflexia,
mioclonias, depresin respiratoria, lo cual nos puede confundir con una intoxicacin
por opiceos. Tambin aparecen convulsiones paradjicas, edema cerebral, hiperna-
tremia, hipocalcemia, acidosis metablica. Anemia, trombocitopenia, alteraciones en
la coagulacin. Hipertransaminasemia, (la hepatotoxicidad grave en las intoxicacio-
nes agudas es rara).
- TRATAMIENTO:
Medidas de soporte.
Lavado gstrico y Carbn activado con dosis repetidas (ver apartado anterior).
Naloxona 1 ampolla iv diluida a pasar en 2 min. Los resultados son discordantes,
pero se recomienda utilizarla, ya que es inocua, sobre todo, si hay duda sobre la
ingesta de opiceos.
Si convulsiones: Diacepam, 10 mg iv lentamente, repitiendo si es necesario.
Si edema cerebral: Manitol al 20 % (250 ml en 30 minutos) y Dexametasona 12
mg i.v y posteriormente 4 mg /6 horas i.v.
Si acidosis: Bicarbonato pasando 1 mEq/ Kg en la primera dosis en 30 minutos,
posteriormente ajustar dosis segn controles (ver cp. 75).
Hemoperfusin o dilisis si niveles > 1.500 microg./ml.
Ingreso hospitalario. Valorar UVI si intoxicacin o clnica grave.
3.- CARBAMACEPINA
Estructuralmente est relacionada con los antidepresivos tricclicos y tiene cierta acti-
vidad anticolinrgica por lo que puede producir nistagmus, oftalmoplejia, crisis ocu-
logiras, midriasis, depresin del nivel de conciencia y respiratoria. Arritmias diversas,
prolongacin del QT y del QRS, hipotensin arterial. Ileo, hiponatremia.
TRATAMIENTO:
Medidas de soporte cardiocirculatorio.
Lavado gstrico y Carbn activado a dosis repetidas, ver anteriores apartados.
562
Tratamiento sintomtico de las complicaciones que puedan surgir.

Si cardiotoxicidad o neurotoxicidad severas hemoperfusin o dilisis.
Recomendamos ingreso hospitalario. Monitorizacin cardaca si signos de cardio-
toxicidad y valorar UVI.
4.- FENOBARBITAL
Puede haber toxicidad a dosis relativamente bajas y se caracteriza por disminucin
del nivel de conciencia hasta coma profundo con hipotermia, hiporreflexia, depresin
respitatoria. En casos severos hipotensin y disminucin del gasto cardaco.
TRATAMIENTO:
Medidas de soporte cardiorrespiratorio.
Lavado gstrico y Carbn activado a dosis repetidas (ver apartados anteriores).
Valorar hemoperfusin en intoxicaciones severas (con sntomas de gravedad).
Ingreso hospitalario y valorar UVI si sintomatologa severa.
CUSTICOS
Son productos cuya caracterstica principal es producir una accin corrosiva, funda-
mentalmente por contacto. Son de dos tipos: lcali o cido (cuadro 82.1).Tambin
existen PRODUCTOS NO CUSTICOS o de escasa accin corrosiva que suelen pro-
ducir sntomas gastrointestinales, a veces neumonitis qumica por aspiracin, pero no
las lesiones destructivas de los Custicos. Los ms habituales son:
Jabones.
Lavavajillas a mano.
Lava- ropa a mano y a mquina (la mayora).
Suavizantes.
Enceradoras y limpiasuelos con aceite de pino.
Pastillas para la cisterna.
Cuadro 82.1: cidos y lcalis ms comunes

LCALI: pH mayor o igual a 12 CIDOS: pH menor de 3
Sosa custica. Limpiadores sanitarios.
Amoniaco. cido clorhdrico (Salfumn).
Cal viva. cido Ntrico (Agua fuerte).
Cemento. Agua oxigenada, aunque a las
Desatascadores. concentraciones que hay en las casas
Lavavajillas a mquina. (10 - 20%) es muy poco custica.
Leja y afines. Abrillantador de lavavajillas a mquina.
Detergentes de lavadora (algunos). Limpiametales (cido fluorhdrico, cido
Limpiasuelos con amoniaco. oxlico).
Lquidos de batera.
CLNICA:
Los custicos slidos producen lesiones graves en la boca, laringe y faringe y me-
nos en el esfago.
Los custicos lquidos causan lesiones en tractos inferiores, como esfago y estmago.
Sntomas: dolor, disfagia, odinofagia y a veces incapacidad para deglutir, sialo-
rrea, nuseas y vmitos, epigastralgia. En casos graves hemorragia digestiva, per-
foracin gstrica o esofgica, con abdomen agudo, infecciones, shock.
Si afectacin larngea, estridor.
563
CAPTULO 82
Un caso observado con frecuencia es la inhalacin de vapores de cloro al mezclar

dos productos de limpieza que contengan cido + lcali:
Leja + Salfumn = Clorhdrico.
Leja + amoniaco = Cloramina.
Sntomas: lagrimeo, tos seca e irritativa y en casos severos traqueobronquitis con
broncoespasmo y neumonitis qumica.
DIAGNSTICO:
Realizar un pH al producto ingerido, si es aportado por el enfermo.
La Historia Clnica es fundamental, adems hay que indagar sobre la composicin
del producto y la cantidad ingerida, e intentar medir su pH.
La exploracin fsica, poniendo especial cuidado en la exploracin de la mucosa de
la cavidad oral en busca de lesiones (su ausencia no excluye lesiones ms distales),
auscultacin (en la afectacin de la va respiratoria), y palpacin abdominal.
Se solicitar ECG, Hemograma; E. Coagulacin; Bioqumica con Iones, Amilasa,
Calcio y CPK, Gasometra arterial basal (ph inferior a 7,2 es indicativo de necro-
sis tisular severa).
RX de trax y abdomen, para descartar neumomediastino y neumoperitoneo, in-
dicativos de perforacin.
Endoscopia: es la base del diagnstico. Se debe realizar siempre (si no hay con-
traindicaciones) aunque no existan lesiones orales. La nica salvedad es en nios
con ingestas accidentales de lquidos con pH comprobados > 2 y < 11.
- Tiempo: entre 4 - 24 horas, aunque lo ideal es no sobrepasar las 12. En caso de
ingesta importante de cido fuerte (Salfumn, Agua fuerte), est indicada ha-
cerla lo ms precoz posible, para extraer el cido del estmago antes de que se
produzca la perforacin.
- Se aconseja repetirla a las 2 o 3 semanas en lesiones grado II y III, valorarlo en
las lesiones grado I.
- La endoscopia est contraindicada en enfermos con shock o sospecha clnica de
perforacin, en cuyo caso se debe realizar laparotoma urgente sin endoscopia
previa.
TRATAMIENTO:
Medidas de soporte vital, si son precisas (cap. 4).
Contraindicado:
- Lavado con SNG, Carbn activado, as como la induccin al vmito.
- Neutralizacin. Se desprende gran cantidad de calor, que podran aumentar la
intensidad de las lesiones.
Dilucin: es un tema controvertido, ya que en muchos casos, hara falta una gran
cantidad de diluyente para conseguir algn efecto, y slo es til en los primeros
minutos tras la ingesta (no ms de 30 minutos). Se justificara en caso de ingesta
de slidos, para arrastrarlos, en el caso de que hayan transcurrido menos de 30
min de la ingesta.
DILUYENTE: agua o leche fra o agua albuminosa en una sola toma de 250 cc.
Nuestra recomendacin: no utilizarlos en el caso de que hayan pasado ms de
30 min. de la ingesta. No darlos si el paciente presenta nuseas o suspenderlos si
estas aparecen durante su administracin.
Antiemticos: darlos siempre, si es posible iv.
- Ondansetrn (Zofrn ampollas de 8 mg) a dosis de 8 mg iv diluidos en 100 ml
de suero salino o glucosado cada 8 horas.
- Metoclopramida (Primpern ampollas de 100 mgr) 1 ampolla cada 8 horas iv.
564
Analgsicos:
- Metamizol magnsico (nolotil) 1 ampolla de 2 gr iv diluida en 100 ml de suero
glucosado cada 6-8 horas.
- Morfina (Cloruro mrfico Braun ampollas de 10 mgr) 5 - 10 mg iv o subc. ca-
da 4 horas si a pesar de lo anterior el paciente tiene dolor.
Anti H2 va parenteral: Ranitidina (Zantac) 1 ampolla iv cada 8 horas.
No se deben ingerir alimentos hasta que no se realice la gastroscopia.
Endoscopia que es fundamental para decidir el tratamiento (ver cuadro 82.2).
Corticoides: estn bastante controvertidos. Su uso de forma precoz disminuye la fi-
brosis esofgica.
- Indicacin: siempre que haya afectacin de la va area y en lesiones esofgicas
por lcali, grado II y III. (No est demostrado efecto beneficioso con los cidos).
- Contraindicaciones: hemorragia digestiva, perforacin, lesiones gstricas en au-
sencia de lesiones esofgicas importantes.
- Dosis: 1-2 mg/kg/da de metilprednisolona repartidos cada 8 horas, inicindo-
se de manera precoz despus de la endoscopia y mantenindose 1 o 2 sema-
nas. Despus, pauta descendente.
Antibiticos: uso discutido.
- Indicacin: infeccin constatada, perforacin visceral, asociados siempre al tra-
tamiento con corticoides.
Cuadro 82.2: Tratamiento segn hallazgos endoscpicos
Ausencia de lesiones: Sucralfato (Urbal sobres de 5 ml) media hora antes de las comidas y
por la noche. Alta hospitalaria.
Lesiones grado I: hiperemia, eritema, edema, no lceras:
- Sucralfato 1 sobre media hora antes de las comidas.
- Omeprazol 20 mgr cada 24 h. o Ranitidina 150 mgr cada 12 h.
- Antiemticos: Metoclopramida 1 ampolla cada 8 horas.
- Iniciar tolerancia gstrica a las 24 h.
- Mantener en observacin durante 24 - 48 h. y alta, con posterior control ambulatorio.
Lesiones grado II: lceras superficiales, localizadas o circunferenciales.
- Dieta absoluta, sueroterapia.
- Omeprazol iv (ampollas de 40 mg), segn pauta del Hospital: 80 mgr diluidos en 100 ml
de suero fisiolgico en 30 min, posteriormente 3 ampollas en 500 ml a pasar en 12 h. con
bomba de infusin continua.
- Valorar iniciar corticoides iv. (ver anterior apartado).
- Ingreso hospitalario.
Lesiones grado III: lceras profundas, escaras, necrosis.
- Dieta absoluta. Sueroterapia
- Omeprazol a las dosis del apartado anterior.
- Corticoides, si se trata de un lcali (ver en el anterior apartado).
- Valorar ingreso en UVI.
Lesiones grado IV: perforaciones.
- Dieta, Omeprazol, antibitico, fluidoterapia, como en apartados anteriores.
- CIRUGA lo ms precoz posible, sobre todo si es un cido.
565
CAPTULO 82
CIANURO
Los compuestos conocidos como Cianuro son sales derivadas de la combinacin de
cido cianhdrico con otros compuestos. Dependiendo de estos compuestos unos se
absorben bien por el tubo digestivo (cianuro potsico) y otros no (azul de Prusia), de
ello depende la toxicidad. Se utiliza en la industria para la fabricacin de compues-
tos pulidores de metales (fbricas de espadas y damasquinados), o de productos pa-
ra quitar el pelo de la piel (fbricas de cuero y talabardera). Tambin lo poseen cier-
tas plantas y semillas de frutas.
Las vas de intoxicacin pueden ser:
Inhalatoria: por inhalacin de acido cianhdrico (en incendios, etc.), ver captulo 83.
Digestiva: generalmente con fines autolticos, homicidas o accidental.
Yatrognica: por pefusin de Nitroprusiato iv durante tiempo prolongado.
En este captulo solo nos ocuparemos de las intoxicaciones por sales de cianuro.
CLNICA:
Produce afectacin metablica, cardaca y del SNC.
Fases iniciales:
- Taquipnea con hiperventilacin y ansiedad (ya que el paciente teme la muerte).
- Acidosis metablica (es el dato clave de la intoxicacin en estas fases).
Fases ms tardas: una vez que se inicia lo anterior, en pocos minutos (30 - 60) hay:
- Afectacin del SNC: cefalea, agitacin, estupor, convulsiones y coma.
- Afectacin cardiovascular: taquicardia, hipotensin, extrasstoles ventriculares y a
medida que pasa el tiempo, shock, bradicardia y asistolia por toxicidad miocrdica.
DIAGNSTICO:
Historia minuciosa, profesin y circustancias en las que se encontraba el paciente.
Exploracin fsica en la que se observa el deterioro muy rpido del nivel de
conciencia y el tpico olor a "almendras amargas", slo detectable en el 20 - 40
% de los pacientes.
Solicitar Gasometra arterial: Acidosis metablica con aumento de cido lctico y
carboxihemoglobina normal. Solicitar Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica
completa, ECG.
Si no hay antecedente claro de exposicin descartar otras causas de coma: hacer
TAC craneal, solicitar niveles de Carboxihemoglobina (para descartar intoxicacin
por Monxido de carbono).
Detectar la presencia de Cianuro en sangre (no es posible su cuantificacin). Co-
mo no es posible en la mayora de los Hospitales, valorar su envo a un centro es-
pecializado (Instituto Nacional de Toxicologa). No esperar nunca a tener estos re-
sultados para iniciar el tratamiento.
Diagnstico diferencial: el diagnstico es difcil si el paciente o acompaantes no
refieren la posibilidad de ingesta. Pensar en ella en pacientes con deterioro rpi-
do del nivel de conciencia y acidosis metablica. En el cuadro 82.3 se enumeran
los txicos ms probables de coma - acidosis.
Cuadro 82.3: Txicos que cursan con coma-acidosis
Acidosis- coma, txico inhalado Acidosis-coma, txico ingerido
Sulfuro de hidrgeno (inhalacin - Metanol.
de gases de tangeas). - Etilenglicol.
Monxido de carbono (niveles - Salicilatos.
elevados de Carboxihemoglobina). - Hierro.
Cianuro (ac. cianhdrico). - Cianuro.
566
TRATAMIENTO:
La gravedad de la intoxicacin es extrema y se requiere aplicar medidas de soporte
vital rpidamente as como estar preparados para efectuar RCP en cualquier mo-
mento. Se recomienda trasladar al paciente a la UVI lo antes posible.
Oxigenoterapia con mascarilla de alto flujo, a 15 l /min.
Correccin de la acidosis con Bicarbonato 1M a dosis de 1 meq/kg, a pasar en
15 - 30 min. Repetir dosis si es necesario ms lentamente.
Lavado gstrico siempre (aunque hallan pasado ms de 4 horas), con proteccin
de la va area si el paciente est en coma. Est contraindicada la administracin
de Jarabe de Ipecacuana.
Carbn Activado: 50 gr por sonda nasogstrica.
Hidroxicobalamina o vitamina B12: no est comercializada en Espaa. Hay que
pedirla como medicamento extranjero. Es un antdoto y se utiliza a dosis de 5 gr
iv diluidos en 100 ml de S. glucosado, a pasar en 15 min.
Si no hay respuesta a la Hidroxicobalamina (empeora la acidosis, se deteriora la
conciencia...), administrar EDTA di cobalto (kelocyanor, ampollas de 300 mgr)
600 mgr iv diluidos, si no hay respuesta a los 15min, repetir 300 mgr una sola vez
ms. Este antdoto, debido a su toxicidad, slo es recomendable darlo en enfer-
mos graves o con certeza de ingesta o inhalacin de Cianuro.
Si contina sin respuesta, aadir Tiosulfato sdico al 25% (Tiosulfato sdico al
25%, ampollas de 50 ml con 12,5 gr), a dosis de 12,5 gr a pasar en 10 minutos
por una va central. Repetir 25 ml (media ampolla) a los 30 min.
No indicado: diuresis forzada, hemoperfusin, dilisis, cmara hiperbrica.
Los agentes metahemoglobinizantes del kit Anticianuro (Nitrito de amilo, Nitrito s-
dico) hoy se consideran obsoletos en Europa, aunque todava se recomiendan en
la bibliografa americana.
INTOXICACIN POR DROGAS DE ABUSO

1. ANFETAMINAS Y DROGAS DE DISEO
La Anfetamina y sus derivados son probablemente las drogas de abuso ms consu-
midas en la actualidad. Los compuestos ms utilizados son:
MDA.: Droga del Amor.
MDEA: Eva.
MDMA: xtasis.
Metanfetamina cristalina: Se puede utilizar fumada, pudiendo producir edema pul-
monar. Tambin se utiliza iv.
Todas son derivados anfetamnicos y tienen los mismos efectos que la anfetamina. Ge-
neralmente son de produccin "casera" y clandestina, en forma de comprimidos con
algn tipo de dibujo popular grabado.
Se toman va oral de forma discontinua, ya que si no, puede tener importante efecto
rebote. No se deben asociar a otras drogas, ni al alcohol.
CLNICA: (xtasis)
El efecto ocurre una hora tras la ingesta.
Euforizante, empatgeno, no claramente afrodisiaco.
Menos txico que el resto de las anfetaminas.
Los cuadros de toxicidad grave son bastante poco frecuentes.
Toxicidad aguda: la dosis txica de los anfetamnicos depende del grado de toleran -
cia del paciente y los niveles plasmticos son poco tiles a la hora de establecer un
567
CAPTULO 82
pronstico individual. Los sntomas generalmente aparecen en el siguiente orden de-

pendiendo de la gravedad del cuadro.
Alteracin en la percepcin de las formas y colores de los objetos, alucinaciones.
Hiperactividad.
Distonas mandibulares, bruxismo: los consumidores mastican chicle muy fre-
cuentemente.
Midriasis, piloereccin, diaforesis.
Ansiedad, cuadros psicticos.
Hipertermia.
Hipertensin. Taquicardia supraventricular y otras arritmias, incluso F.V.
Convulsiones.
Sndrome de abstinencia. Slo hay dependencia psquica.
DIAGNSTICO:
Historia Clnica.
Solicitar Analtica completa (Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con CPK),
ECG, Rx de trax.
Detectar la presencia de Anfetamina en orina.
TRATAMIENTO:
Lavado con SNG si la ingesta ocurri antes de 4 horas + Carbn Activado (50 gr
en dosis nica).
Si hipertermia: bajar la temperatura, con medidas fsicas (paos fros y hielo, si es
preciso) y Paracetamol a dosis de 500-1.000 mgr vo o iv.
Si hiperactividad: colocar al enfermo en un rea tranquila, con mnimos estmulos
sensoriales. Benzodiacepinas, por ejemplo Diacepam (Valium ampollas de 10
mg), a dosis de 10 mg im o iv a pasar en un minuto, pudiendo repetir a los 15 o
30 min. Si sta es extrema y no se controla con lo anterior: Midazolam (Dormicum
ampollas de 5 mgr y 15 mgr) a dosis inicial de 5 mgr iv e ir repitiendo, de acuer-
do a la respuesta. Es preferible evitar en lo posible, los neurolpticos. Si convulsio-
nes: Diacepam iv, a las dosis anteriores.
Hay que conservar la diuresis en lmites fisiolgicos.
No hay que acidificar la orina, no se ha demostrado til, y puede tener riesgos.
2. OTRAS DROGAS DE DISEO NO ANFETAMNICAS
XTASIS LQUIDO (Gamma hidroxi butrico). Llega a Espaa en 1995 y la primera
incautacin es en Septiembre de 1997.No es una anfetamina.
GLOBOS DE LA RISA (Protxido Nitroso). "Gas Hilarante" utilizado en Anestesia.
XTASIS LQUIDO:
Es un polvo blanco, soluble en agua, utilizado con fines anestsicos desde el punto de
vista mdico. Acta como un neurotransmisor cerebral inhibiendo la liberacin de
Dopamina en el SNC. Es probable que acte sobre receptores opiceos.
El efecto mximo es a los 15-30 min de tomarlo y dura 2 horas.
Slo se elimina por orina un 1% y ha desaparecido a las 12 horas de la ingesta.
Usos mdicos:
En el parto favorece la dilatacin.
Se utiliza en el sndrome de abstinencia a opiceos y deshabituacin al alcohol.
Induccin y mantenimiento del la anestesia.
Escasos efectos adversos.
Uso como "droga":
Se vende en botellas de 0,75-1,5 mgr y se aconseja tomarlo con leche o zumo, nun-
ca con alcohol.
568
Es de muy fcil fabricacin, incluso casera.

Afrodisiaco, favorece la ereccin, alarga los orgasmos.
Desinhibicin, sociabilidad, placidez, sensualidad, aumenta el sentido del tacto.
No deja resaca.
Toxicidad:
Es dosis-dependiente (> 2,5 gr) y son potenciados por el alcohol, marihuana, ben-
zodiacepinas, herona.
Somnolencia, sedacin profunda y coma de corta duracin, 2-3 horas. Raramente
muerte (slo tres casos descritos en la literatura).
Vmitos, bradicardia, mioclonias, HTA, delirio y a veces convulsiones.
Sind. abstinencia en consumidores crnicos.
TRATAMIENTO: es individualizado para cada paciente dependiendo de la sintomato-
loga. No es til el lavado gstrico, ya que la absorcin es muy rpida (15 min). Tam-
poco es til el Anexate o la Naloxona, aunque no estn contraindicadas y deberan
utilizarse en el caso de que el paciente presentase coma de etiologa no aclarada.
El paciente debe permanecer en observacin hospitalaria, hasta que recupere com-
pletamente el nivel de conciencia.
3. COCANA
La Cocana es un alcaloide natural que se encuentra en las hojas de una planta. C-
mo droga de abuso puede encontrarse en forma slida o "Crack" que se fuma, ab-
sorvindose va pulmonar con un efecto muy rpido, y en forma de polvo o Clorohi-
drato de Cocana que se puede ingerir o esnifar y si se disuelve con el solvente
adecuado se puede consumir va iv.
CLNICA:
Hipertermia muy severa (se han descrito casos de hasta 45C).
Hipertensin, midriasis, taquicardia, diaforesis...
Agitacin psicomotriz, convulsiones y coma.
Los sntomas suelen ocurrir en consumidores de altas dosis de forma repetida.
Complicaciones:
- CARDACAS: infarto agudo de miocardio, arritmias supra y ventriculares, mio-
cardiopata dilatada.
- SNC: accidente cerebrovascular (ACV), hemorragia subaracnoidea (HSA), cefa-
lea, convulsiones.
- PSIQUITRICAS: agitacin psicomotriz y delirio paranoide.
- RESPIRATORIAS: edema agudo de pulmn (EAP), hemorragia pulmonar.
- OTRAS: rabdomiolisis, isquemia intestinal, obstruccin de la arteria central de la
retina, etc.
DIAGNSTICO:
Historia Clnica y se solicitar Hemograma y E. Coagulacin, Bioqumica con CPK,
ECG, Gasometra arterial basal.
Detectar metabolitos de la Coca en orina (presentes hasta 3 das en no consumi-
dores y hasta 7 das en consumidores).
TRATAMIENTO:
Soporte respiratorio, monitorizacin ECG.
Enfriar al paciente, con hielo generalmente, y mantenerlo en un ambiente fro.
Reposicin hidroelectroltica va iv con suero glucosado (hay hipoglucemia y de-
pleccin de volumen) y suero fisiolgico.
SEDACIN: Benzodiacepinas si agitacin.
569
CAPTULO 82
- Diacepam iv o im 10 mg de inicio y repetir tantas dosis como se precise cada

30 min.
- Evitar NEUROLPTICOS (Haloperidol).
- Si con lo anterior no se logra controlar la tensin arterial, es preciso poner Ni-
troprusiato en perfusin (ver captulo 16).
Estudios experimentales con animales han demostrado que algunos frmacos lejos
de ser beneficiosos empeoran el pronstico del cuadro, por lo que se aconseja no
administrar:
- Antagonistas del Calcio (Nifedipino, Verapamil, Diltiacem). Mayor riesgo de cri-
sis y mayor mortalidad.
- Betabloqueantes. Al bloquear los receptores-beta, se hiperestimulan los alfa, au-
mentando el riesgo de hipertensin.
- Bicarbonato. Ms riesgo de arritmias.
- Haloperidol. Sube la T, arritmias, rabdomiolisis, aumenta la mortalidad.
Si el enfermo tiene temperatura mayor o igual a 41C o Hipertensin arterial re-
belde al tratamiento, se recomienda ingreso en UVI.
4. OPICEOS
Los Opiceos son un amplio grupo de sustancias que derivan de la planta "amapola
del opio". Se han utilizado a lo largo de siglos en medicina por su efecto analgsico,
antitusgeno, astringente, somnfero, euforizante y sedante. Los principales compues-
tos de esta familia los enumeramos en el cuadro siguiente (cuadro 82. 4):
La causa ms frecuente de intoxicacin por Opiceos es la "sobredosis de Herona"
intravenosa o inhalada, aunque cualquiera de estas sustancias puede producirla,
Adems la intoxicacin puede producirse casi por cualquier va: oral, nasal, inhala-
toria, subcutneo, im, iv y rectal.
Cuadro 82.4: Opiceos

Naturales Semisintticos Sintticos
Opio Herona Metadona
Morfina Oxicodona Meperidina
Codena Hidroximorfona Fentanilo
Papaverina Oximorfona Defenoxilato
CLNICA:
HIPOVENTILACIN, a veces con parada respiratoria.
Miosis, hipotermia.
Somnolencia, estupor, coma.
Arritmias.
Ileo paraltico, retencin urinaria.
Edema pulmonar no cardiognico cuya fisiopatologa no est bien aclarada.
DIAGNSTICO:
Historia Clnica y exploracin fsica, poniendo especial cuidado en la bsqueda de
signos de venopuncin.
Analtica con Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con CPK., Gasometra arterial
Determinar la presencia de Herona en orina.
TRATAMIENTO:
Soporte ventilatorio, a veces intubacin.
Antdoto: Naloxona (Naloxona Abell ) amp. de 0,4 mgr, se puede dar intrave-
nosa, subcutnea, o a travs del tubo endotraqueal.
570
Dosis: 0,4mg iv en bolo si parada respiratoria o coma. Si la situacin no es tan crti-

ca, diluirla en 100 cc de suero glucosado (SG) al 5% a pasar en15-20 min.
Repetir varias dosis, ya que la vida media de los Opiceos es superior a la de la Nalo-
xona y pueden reaparecer los sntomas de intoxicacin a los 20 - 45 minutos de la ad-
ministracin. Si es necesario, poner en perfusin: 5 amp. en 500 de SG, aunque hoy da
se tiende a ser un poco ms cauto en la administracin de la Naloxona, debido funda-
mentalmente al incremento de intoxicaciones mixtas (Herona + Cocana) observado en-
tre los consumidores. Si antagonizamos completamente los efectos Opiceos, prevalecen
los efectos de la Cocana, que en ocasiones son ms severos y difciles de controlar.
En los pacientes adictos a Opiceos la Naloxona produce un sndrome de abstinen-
cia que tarda en resolverse de 20 a 45 min. y slo requiere tratamiento sintomtico.
Si no hay respuesta a la Naloxona considerar la asociacin de los Opiceos a otros
txicos depresores del SNC por ejemplo Benzodiacepinas.
El edema agudo de pulmn se trata con oxigenoterapia y soporte ventilatorio. No
son tiles los diurticos ni los esteroides.
5. "BODY PACKERS" Y "BODY STUFFERS"

Se llama as a los portadores de droga en el tracto digestivo. Habitualmente lo hacen
para ocultar su presencia a la polica. La Cocana y la Herona son las drogas ms
frecuentemente implicadas.
Los Body packers tambin llamados "Mulas" o "Culeros", transportan grandes
cantidades de droga en su organismo, habitualmente bien empaquetada con con-
dones de ltex.
Los Body stuffers son portadores accidentales que han ingerido la droga ante el te-
mor de ser descubiertos por la polica.
Pueden acudir al hospital de forma voluntaria por la presencia de sntomas tras rom-
perse una bolsa, y de forma involuntaria y asintomtica. En este caso son trados por
la polica, al ser detenidos por sospecha de trfico de drogas y acuden a los Servi-
cios de Urgencias acompaados de una orden judicial en la que el Juez especifica
que el paciente se debe someter a las exploraciones precisas para el diagnstico de
cuerpos extraos y la extraccin de los mismos.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO:
Habitualmente una radiografa simple de abdomen detecta los "paquetes".
Body packers asintomticos:
Realizar Lavado Intestinal Total (LIT), hasta que salgan todas las bolsas (el pacien-
te suele saber cuantas porta). Se realiza con la Solucin evacuante Bohm o Goly-
tely, diluyendo cada sobre en 250 ml de suero fisiolgico a pasar por SNG a un
ritmo de 2 litros/hora.
Body packers sintomticos:
- Si la droga es Herona: medidas de soporte ventilatorio (ventilacin mecnica si es
preciso), Naloxona en perfusin mientras se realiza el LIT y el enfermo se recupera.
- Si la droga es Cocana: no puede realizarse tratamiento conservador ya que no
hay antdoto. Es preciso realizar medidas de soporte y realizar una LAPARO-
TOMA URGENTE con el fin de evacuar las bolsas.
Body stuffers asintomticos:
Suelen acudir trados por la polica para confirmar la existencia de la droga y ob-
tenerla como prueba, por lo que portan una orden judicial. No es aconsejable re-
alizar ninguna maniobra instrumental para su extraccin, aunque est accesible,
ya que existe riesgo de romper el paquete. Es preferible esperar a su eliminacin
571
CAPTULO 82
de forma natural o favorecer la eliminacin de la misma administrando 2 sobres

de solucin de Bohm en 250 ml de agua, manteniendo en observacin hospitala-
ria hasta la eliminacin de la misma, por si desarrollan sntomas.
Body stuffers sintomticos:
Las dosis que portan estos pacientes suelen ser pequeas, generalmente una o dos
dosis para el autoconsumo, pero peor envueltas y protegidas por lo que corren ma-
yor riesgo de rotura, aunque los efectos no suelen ser letales. Es preciso tratamiento
de soporte, con Naloxona en el caso de la Herona. Benzodiacepinas y enfriar al pa-
ciente en el caso de la Cocana. Habitualmente no se precisa laparotoma, a no ser
que se sospeche o el paciente confiese haber ingerido cantidades importantes.
HIDROCARBUROS
Este grupo lo constituyen una amplia variedad de sustancias, las ms frecuentes co-
mo causa de intoxicacin son los derivados del petrleo, y entre ellas la Gasolina (in-
gesta accidental al transportarla de un depsito a otro).
Hidrocarburos ms frecuentes en Toxicologa: Aguarrs, Benceno, Fueloil, Gasolina,
Gasoil, Nafta, Parafina, Queroseno, Tolueno, Xileno.
CLNICA: son voltiles y liposolubles y atraviesan la barrera hematoenceflica.
Sntomas digestivos: son precoces pero de escasa importancia. Nuseas, vmitos,
a veces diarrea.
Sntomas del SNC: aparecen sobre todo con el Benceno, Tolueno, Xileno y la ga-
solina. Irritabilidad o euforia, letargia, estupor y coma.
Sntomas respiratorios: se producen por aspiracin durante la ingesta (son volti-
les) y son variables, desde pequea irritacin de la va area con tos irritativa has-
ta importantes neumonitis qumicas con disnea, cianosis e hipoxia severa, as co-
mo roncus, sibilancias y estertores en la auscultacin. A veces la auscultacin es
mnima y hay grandes alteraciones radiolgicas.
DIAGNSTICO:
Solicitar Hemograma y E. Coagulacin, Bioqumica con transaminasas, Gasome-
tra arterial, ECG.
Solicitar RX de trax: las alteraciones tardan en aparecer entre 30 min y 8 h, des-
pus no suelen aparecer. Las lesiones son muy variables; lo ms frecuente son in-
filtrados intersticiales o alveolares mltiples, pero a veces slo hay ligero infiltrado
perihiliar.
TRATAMIENTO:
Contraindicado el lavado gstrico y la induccin de la emesis por el riesgo de as-
piracin. Las nicas excepciones a esto las tenemos en ingestas masivas y en caso
de ingestas asociadas de derivados del petrleo con otros venenos o insecticidas.
En estos casos antes de realizar el lavado hay que proteger la va area con intu-
bacin orotraqueal.
Tampoco tiene ninguna indicacin la endoscopia.
No es til el Carbn activado.
Administrar antiemticos: Ondansetrn 8 mgr iv diluidos en suero glucosado o fi-
siolgico, o Metoclopramida 1 ampolla iv cada 8 h.
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria, si la hubiera:
- Con O 2 con Ventimask al 35- 50% y si es preciso intubacin y respiracin me-
cnica.
572
- Salbutamol: ponindose 0,5 ml de solucin diluidos en 5 ml de suero fisiolgico

en una cmara de nebulizacin a un flujo de O2 de 6 l/min. pudindose repe-
tir cada 4 h. o si la situacin lo requiere, media ampolla subcutnea.
Gucocorticoides: no se ha demostrado que mejore significativamente el pronstico
de las neumonitis en estos enfermos, pero hay autores que defienden su utilizacin.
Metil-prednisolona 1-2 mg /Kg /24 horas repartidos en 3 dosis/da.
Antibiticos: no utilizarlos de entrada a no ser que se sospeche sobrinfeccin o ha-
ya progresin de los infiltrados. En estos casos se emplearn antibiticos de am-
plio espectro: Amoxicilina-Clavulnico 1 gr i.v /8 horas (otras posibilidades ser-
an Cefalosporinas de 3 generacin, Piperacilina-Tazobactan).
INSECTICIDAS
1. ORGANOFOSFORADOS
Los Organofosforados (OPP) son productos ampliamente utilizados, fundamen-
talmente como insecticidas (cuadro 82.5), en forma slida o lquida, con fines agr-
colas y de jardinera. Pero tambin nos encontramos con OPP utilizados en Medicina
(Fisostigmina, Neostigmina) o con fines blicos, estos ltimos son los llamados "GA-
SES NERVIOSOS" (Tabun, Sarn, Soman, DFT, VX), utilizados en la guerra qumica.
El mecanismo de intoxicacin puede ser va enteral, por ingesta accidental o autol-
tica. Va respiratoria, como en la guerra qumica o por incorrecta manipulacin del
producto. Va cutnea accidental o por mala manipulacin.
Son liposolubles, distribuyndose por todos los tejidos, sobre todo el tejido graso. Se
metabolizan en hgado y se eliminan va renal y fecal en un periodo corto, aunque
algunos compuestos (Fenthin, Fenitrothin) pueden permanecer varias semanas en el
organismo.
CLNICA:
Los Organofosforados actan unindose de forma irreversible a la Acetilcolinestera-
sa (ACHE), producindose como consecuencia, una excesiva actividad colinrgica so-
bre receptores muscarnicos y nicotnicos que es la responsable de la sintomatologa
(cuadro.82.6). Si se acta precozmente antes de que se produzca la unin irreversi-
ble, se puede activar la ACHE. Si ya se ha producido la unin irreversible, no se pue-
de reactivar la ACHE, y slo se conseguir la accin con sntesis de nueva enzima.
Cuadro 82.5: Clnica de la intoxicacin or OPP
MANIFESTACIONES MUSCARNICAS:
OFTLMICAS: miosis, epfora, inyeccin conjuntival, dolor ocular, visin borrosa.
RESPIRATORIAS: rinorrea, estridor, hipersecrecin bronquial, disnea, cianosis, apnea.
CARDIOVASCULARES: bradiarritmias, bloqueos A-V, hipotensin.
DERMATOLGICOS: flush, sudoracin.
GASTROINTESTINALES: salivacin, nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, tenesmo,
incontinencia fecal.
GENITOURINARIOS: frecuencia, urgencia e incontinencia urinaria.
MANIFESTACIONES NICOTNICAS:
MSCULO ESTRIADO: fasciculaciones, calambres, debilidad y parlisis.
CARDIOVASCULARES: taquicardia, hipertensin.
METABLICOS: hiperglucemia, acidosis metablica, cetosis, leucocitosis, hipocaliemia.
MANIFESTACIONES DEL SNC:
Ansiedad, insomnio, depresin, confusin, ataxia, convulsiones, depresin respiratoria, coma.
573
CAPTULO 82
Complicaciones:
- Respiratorias: neumona, que es la causa de la mayora de las muertes. En su etio-
loga aparecen la aspiracin, la broncorrea, ventilacin mecnica... Una incorrec-
ta atropinizacin, la favorece.
- Neurolgicas:
Neuropata tarda: se manifiesta a las a las 2-4 semanas del cuadro colinrgico y
consiste en debilidad y parestesias en zonas distales de extremidades y a veces es-
pasticidad.
Trastornos del comportamiento: confusin, irritabilidad, letargia, alteraciones de la
memoria, psicosis.
Sndrome intermedio: descrito por algunos autores, se manifiesta a los 4-6 das de
la intoxicacin tras una mejora inicial, y consiste en debilidad muscular, incluida la
musculatura respiratoria, que obliga a la ventilacin mecnica. Este cuadro es con-
trovertido puesto que otros autores consideran que se debe a un aumento de los ni-
veles de OPP en sangre, procedentes del tejido graso donde estaban almacenados,
con el consiguiente descenso de la ACHE que ya empezaba a recuperarse.
DIAGNSTICO:
Es fundamentalmente CLNICO: Historia Clnica y exploracin.
Solicitar siempre Hemograma, E. Coagulacin, Gasometra arterial, Bioqumica
con CPK, ECG, Radiografa de trax.
Determinacin en suero de la actividad plasmtica de la ACHE y la actividad in-
traeritrocitaria de la ACHE que son extraordinariamente bajas.
La actividad plasmtica de ACHE disminuye en hepatopatas, desnutricin, embara-
zo, infecciones y contraceptivos orales, y la actividad de ACHE intraeritrocitaria de-
pende de la vida media del eritrocito y de las variaciones que pueda sufrir por dife-
rentes patologas.
Ante una sospecha de intoxicacin por OPP nunca se debe demorar el tratamiento en
espera de los niveles de ACHE.
Cuadro 82.6: Insecticidas Organofosforados ms utilizados

Toxicidad alta Toxicidad media o baja
Azinfos-metil Acefato
Carbofenotin Bromofos
Clorfenvifos Clorpirifos
Clomefos Diazinn
Clortiofos Diclorvos
Demetn Dimetoato
Dicotrofos Diclorfentin
Disulfotn Etin
Fonofos Fenitrotin
Forato Fentin
Fosfamidn Malatin
Mecarbn Merfos
Metamidofos Monocrotofos
Metidatin Temefos
Menvinfos
Metilparatin
Ometoato
Paratin
Sulfotep
574
TRATAMIENTO:
Medidas de soporte vital con ventilacin mecnica si es preciso (captulo 4).
Medidas de descontaminacin cutnea si la intoxicacin es por esa va, con reti-
rada de la ropa y lavado de la piel con agua y jabn. Proteger al personal con
guantes.
Lavado gstrico y Carbn activado (50 - 100 mgr).
Soporte inotropo y medidas antiedema cerebral.
El tratamiento especfico se realiza con ATROPINA iv (Atropina, ampollas de 1
mgr) y OXIMAS, fundamentalmente Pralidoxima (la Obidoxima se utiliza mucho
menos).
ATROPINA:
- 1 Dosis de "prueba": 1 - 2 mg iv. Si no aparecen sntomas de atropinizacin
seguir.
- 2 Dosis: 2-4 mg iv, repitiendo cada 5-10 min hasta objetivarse signos de atro-
pinizacin (fundamentalmente desaparicin de la hipersecrecin bronquial).
- 3 Perfusin continua (si persisten sntomas): 0,02- 0,08 mgr/kg/h. Por ejemplo:
en un paciente de 70 Kg se diluyen 24 ampollas en 500 ml de suero fisiolgico
que pasaran en 4-16 horas.
OXIMAS: iniciarlas siempre tras haber iniciado la Atropina, nunca solas.
PRALIDOXIMA (Contrathin):
- 1gr iv diluido en 100 ml de suero fisiolgico.
- Repetir cada 6 h si intoxicacin grave.
- Repetir cada 12 h si intoxicacin moderada.
Lo ms cmodo es poner una perfusin tras la primera dosis: DOSIS MXIMA 0,5
gr/h.
OBIDOXIMA (Toxogonin): 200-400 mgr im o iv , repetir si es necesario. Dosis m-
xima: 15 mgr/kg.
Recomendamos ingreso en UVI siempre que sea necesario el tratamiento con Atropi-
na y Pralidoxima.
2. CARBAMATOS
Son insecticidas que producen una inhibicin de la ACHE de forma reversible, por lo
que la intoxicacin produce los mismos sntomas que la de organofosforados, pero en
menor intensidad; la afectacin del SNC es poco frecuente. El diagnstico es similar a
los organofosforados, aunque la determinacin de la ACHE tiene escaso valor.
TRATAMIETO:
Medidas similares a los organofosforados.
Antdotos: - Atropina con la misma pauta que en la intoxicacin con organofos-
forados.
- Oximas: en general no indicadas.
METALES PESADOS
1. ARSNICO
El Arsnico es un compuesto altamente txico con diversas utilidades, como hervicida
y fungicida (sales inorgnicas). Tambin se utiliza en la industria del vidrio. La Arsina
es la forma gaseosa del arsnico y es la ms txica. Se produce en los galvanizados,
fundidos y refinados de metales. En nuestro medio, la causa ms frecuente de intoxi-
cacin es por ingesta accidental de sales inorgnicas, utilizadas como herbicidas pa-
ra los viedos, por confusin con el agua, ya que estas sales no tienen ni olor ni color.
575
CAPTULO 82
Dosis txica de Arsnico inorgnico: 0,5 mgr/kg.

Dosis mortal: 2 mgr/kg.
CLNICA:
Sales inorgnicas: en una ingesta importante, los sntomas suelen aparecer a los po-
cos minutos aunque pueden retrasarse varias horas si la ingesta es menor.
Sntomas gastrointestinales: el arsnico al ser irritante produce nuseas, vmitos
muy copiosos con tpico olor a ajos (descrito clsicamente en la literatura), diarrea
coleriforme e importante dolor abdominal.
Sntomas cardiovasculares: taquicardia trastornos inespecficos de la repolariza-
cin en el ECG, aumento del QT, taquicardia ventricular helicoidal, edema de pul-
mn, hipotensin, insuficiencia renal y muerte.
Sntomas neurolgicos: delirio, agitacin, desorientacin, disestesias, debilidad
muscular, coma, convulsiones.
Otros: rabdomiolisis, pancitopenia, se han descrito casos de necrosis masiva he-
ptica, etc.
En los casos de intoxicacin subaguda o crnica, o en los casos que sobreviven a
una intoxicacin aguda, aparecen:
- Neuropata perifrica, con sntomas sensitivos en guante y calcetn y posterior-
mente sntomas motores.
- Manifestaciones cutneas como por ejemplo hiperpigmentacin, lneas transver-
sales en la uas (lneas de Mees-Aldrich), que aparecen varios meses tras la ex-
posicin, cada del pelo.
Arsina: no cuadro intestinal (es gaseosa), tampoco tiene efecto irritante. Se produce
una hemlisis muy severa con cefalea, debilidad, dolor abdominal, hemoglobinuria,
ictericia, oliguria e insuficiencia renal.
DIAGNSTICO:
Hemograma, E. Coagulacin, S. Orina, Bioqumica con amilasa, CPK, Transami-
nasas, bilirrubina, creatinina.
ECG, monitorizacin cardaca.
Rx trax, Rx abdomen ya que el Arsnico es radiopaco y se puede visualizar en
la Rx.
TRATAMIENTO:
La intoxicacin por Arsnico es extremadamente grave y potencialmente letal, por
lo que hay iniciar rpidamente medidas de soporte vital, e hidratacin del paciente
para evitar la rabdomiolisis
Lavado gstrico y Carbn activado.
Antdoto: Dimercaprol (BAL)(Sulfactn Homburg ).
- Dosis: 3 - 5 mgr/ Kg cada 4 h va im durante 48 h.
- 3 mgr/kg cada 6 h im durante 24 h.
- 3 mgr/Kg cada 8 o 12 h durante 7 - 10 das o hasta que desaparezcan los sn-
tomas.
Otro antdoto anlogo al BAL es el Dimercapto succnico (DMSA) que tambin es efi-
caz y menos txico.
En las intoxicaciones agudas masivas o en las crnicas se aconseja asociar Peni-
cilamina (Cupripn) a dosis de 250 mgr cada 6 h, va oral durante 5 das.
En los casos que se objetive la presencia de Arsnico en el estmago como una
masa radiopaca, que no salga con el lavado, est indicada la gastrostoma ur-
gente.
576
Intoxicacin por Arsina: no son tiles los antdotos. Transfundir hemates para tra-
tar la hemlisis e incluso valorar la exanguinotransfusin.
Resto de tratamiento, sintomtico, de acuerdo con las complicaciones que vayan
surgiendo.
Recomendaciones: ingreso de todos los pacientes con sospecha de intoxicacin, an
sin sntomas. Valorar UVI.
2. Hierro
El hierro se utiliza como tratamiento de las anemias ferropnicas.
Dosis txicas: - > 20 mgr/kg de hierro elemento, produce toxicidad gastrointestinal.
- > 60 mgr/kg de hierro elemento se produce toxicidad sistmica.
- 180 - 300 mgr/Kg de hierro elemento, dosis mortal.
CLNICA:
Clsicamente se divide en tres fases:
Fase I, las 2 primeras horas: nuseas, vmitos, diarrea, hematemesis y melenas (el
hierro a altas dosis produce efecto corrosivo).
Fase II, de 2 a 12 horas: falsa mejora con desaparicin de los sntomas de la fase I.
Fase III, despus de 12 horas: si la ingesta ha sido suficientemente grande, o si el en-
fermo no es tratado precozmente; reaparece la hemorragia digestiva, acidosis meta-
blica, shock, insuficiencia hepatorrenal, convulsiones, letargia y coma.
Si se supera lo anterior, tras das o semanas de la ingesta, aparecen estenosis y obs-
trucciones intestinales secundarias a cicatrices, por la accin corrosiva del hierro.
DIAGNSTICO:
Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con pruebas hepticas, creatinina, CPK.
Sideremia (normal hasta 150 microgramos/100ml). Debe hacerse durante las 4
primeras horas tras la ingesta, ya que ms tarde no es fiable, pues el hierro desa-
parece en plasma y se fija en los tejidos.
Rx de trax, Rx de abdomen: pueden verse comprimidos radiopacos en el est-
mago.
TRATAMIENTO:
Medidas de soporte vital (captulo 4).
Lavado gstrico aadiendo al lquido de lavado Bicarbonato sdico 1M a dosis de
50 mEq por cada 1.000 ml de lquido, dejando tras el lavado, 100 ml de suero
con 5 mEq de bicarbonato 1M (5 ml).
Tras el lavado realizar una Rx de abdomen para comprobar si existe una "pelota"
de pastillas que no sale por la sonda, en cuyo caso puede estar indicada la lapa-
rotoma urgente para extraerlas.
Carbn activado no indicado, no adsorbe el hierro. Tampoco se ha demostrado
til el lavado con deferoxamina.
Hidratacin correcta del enfermo para garantizar una diuresis adecuada.
Tratamiento de la acidosis con Bicarbonato 1M a dosis de 1 mEq/Kg repitiendo si
es necesario.
Antdoto: Deferoxamina (Desfern viales de 0,5 gr). Iniciarla precozmente iv en
casos de intoxicaciones graves en pacientes con buena funcin renal:
- Con niveles de hierro > 500 microgramos /100ml
- Si sntomas graves de intoxicacin (shock, letargia, coma).
- En pacientes con niveles inferiores a 500 microgramos o asintomticos, pero que
se supone que han ingerido dosis de hierro elemento > 50 mgr/Kg, se reco-
577
CAPTULO 82
mienda realizar la prueba de la deferoxamina consistente en inyectar Deferoxa-

mina im 40 mgr/Kg, sin superar 1 gr. y recoger la orina durante 6 h. Si la ori-
na aparece color rosado o vinoso, o los niveles de hierro en orina recogida du-
rante 6 horas son 1 - 1,5 mgr, quiere decir que hay acumulacin patolgica de
hierro, que se est eliminando unido a la desferoxamina por la orina y es pre-
ciso continuar la administracin de Deferoxamina iv.
- Dosis: 15 mgr/kg/hora sin sobrepasar los 80 mgr/ Kg en 24 horas, hasta que
desaparezca el color rosado de la orina o hasta 24 h. despus.
Hemodilisis o dilisis peritoneal: indicada en casos de insuficiencia renal para eli-
minar el complejo Hierro - Deferoxamina, durante la administracin de esta lti-
ma a las dosis del apartado anterior.
Tratamiento especfico de las diversas complicaciones.
Recomendaciones: ingreso de todos los pacientes con ingesta de dosis txicas o
con sntomas. Si se sospecha intoxicacin severa, valorar ingreso en UVI.
INTOXICACIN POR PSICOFRMACOS

1. ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
Habitualmente se trata de intoxicaciones graves, o cuanto menos de curso impredeci-
ble por su toxicidad cardiovascular.
Tienen una absorcin intestinal lenta y enlentecen el vaciamiento gstrico.
Dosis txica: 10-20 mgr/kg (700-1.400 mgr en adultos).
Dosis letal: ms de 25 mgr/kg.
CLNICA:
SNC: disminucin del nivel de conciencia hasta el coma, agitacin, mioclonias y
convulsiones tipo "Gran mal" (son excepcionales, aparecen en nios y adultos j-
venes).
Anticolinrgicos: temblor fino, midriasis, piel seca, sequedad de boca, estrei-
miento y retencin urinaria.
Cardiovasculares: trastornos de la repolarizacin, taquicardia, trastornos de la
conduccin, alargamiento del PR, del QT, ensanchamiento del QRS, bloqueo de ra-
ma, bloqueo AV, arritmias ventriculares. Shock cardiognico.
SOLICITAR: Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica completa con CPK, Gasometra,
ECG y tira de ritmo, Rx de Trax.
TRATAMIENTO:
Soporte vital: canalizar una va venosa, monitorizacin ECG; soporte respiratorio.
En la mayora de los pacientes con intoxicaciones severas se produce depresin del
SNC y respiratoria, que obliga a la VENTILACIN MECNICA.
Lavado gstrico y Carbn activado, especialmente indicado, aunque hayan pasa-
do ms de cuatro horas tras la ingesta.
Es recomendable mantener un pH por encima de 7.40, con Bicarbonato 1M a dosis
de 1 - 5 mEq/kg para disminuir los niveles de frmaco libre.
Tratamiento de las complicaciones:
- Convulsiones: Diacepam a dosis de 10 mgr iv, repitiendo a los 15 min y si no
ceden se aade Fenitona (ampollas de 250 mgr) a dosis de 4 ampollas diluidas
en 500 ml de suero fisiolgico a pasar en una hora, para impregnar al pacien-
te (no es til para las mioclonias). Se puede optar o asociar si con lo anterior no
ceden: Fenobarbital a dosis de 200 mg (1 ampolla) iv diluido en 10 ml de sue-
ro glucosado a pasar en 1 min.
578
- Arritmias: Bicarbonato 1 M a dosis 1 mEq/Kg en 15 minutos y repetir si fuera

necesario e hiperventilacin para alcalinizar el pH. Si arritmias ventriculares: Li-
docana a dosis de 50 mgr en bolo repitiendo hasta 200 mgr.
- Contraindicado:
- Quinidina, Flecainida, Procainamida, Digital, Propranolol.
El enfermo debe ingresar en UVI para monitorizacin cardaca y vigilancia aunque
no presente sintomatologa a su llegada a Urgencias.
2. BENZODIACEPINAS
Es la causa ms frecuente de intoxicacin con fines autolticos, aunque en muy pocos
casos resulta letal si se toma de forma aislada. Hay que tener en cuenta que en un
porcentaje alto, en la intoxicacin se asocian a otros productos, sobre todo Alcohol y
Antidepresivos.
CLNICA:
Ataxia, obnubilacin, disartria, hiporreflexia, disminucin de las funciones intelec-
tivas.
Disminucin del nivel de conciencia.
Depresin respiratoria.
Hipotensin ocasional.
Diagnstico y TRATAMIENTO:
Habitualmente el diagnstico se realiza con la Historia Clnica, siendo minucioso a la
hora de recoger datos a los familiares y acompaantes.
- Valorar siempre la posibilidad de asociacin con otros txicos, sobre todo Alcohol
y Antidepresivos.
- Canalizar una va y solicitar Hemograma, Gasometra arterial, Bioqumica bsica.
- Administrar O2 con Ventimask.
- Lavado gstrico y carbn activado (50 mg).
- Si hay disminucin del nivel de conciencia: usar un antdoto: Flumacenil (Anexate ,
ampollas de 0.5 mg = 5 ml o 1 mgr = 10 ml) a dosis 0,3 mgr/min (3 ml) hasta 2
mgr (2 ampollas). Si reaparece la somnolencia o coma poner una perfusin de 4
mgr (4 amp) en 500 cc de S. Glucosado 5% en 4 h o 0,1 mgr/kg/min.
Recomendamos mantener al enfermo en observacin hasta 6 horas despus de que
el enfermo haya recuperado el nivel de conciencia y se mantenga estable sin perfu-
sin de Flumacenil.
Realizar valoracin psiquitrica antes del alta domiciliaria.
3. INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE LA SEROTONINA (ISRS)
Su mecanismo de accin consiste en la inhibicin de la recaptacin de la Serotonina
a nivel presinptico.
Son ms selectivos que los IMAO y que los Tricclicos y con menos efectos txicos por
lo que estn desplazndolos en el uso diario.
Los frmacos ms utilizados de esta familia son:
Fluoxetina (Prozac ). 1988.
- Dosis teraputica: 5 - 80 mgr
- Dosis txica: 1.000 - 1.500 mgr.
Sertralina 1991.
- Dosis teraputica: 50 - 200 mgr.
Paroxetina (Paxil ) 1993.
- Dosis teraputica: 10 - 50 mgr.
Fluvoxamina (Luvox ) 1995.
579
CAPTULO 82
CLNICA:
Asintomticos, casi siempre con dosis inferiores a 1.500 mgr.
A dosis ms altas: taquicardia sinusal, cambios inespecficos en el ST y en la onda T,
no en el QT, PR o en el QRS. Somnolencia, temblores, nuseas y vmitos e HTA leve.
A veces se produce el "Sndrome Serotonnico".
Tambin se han observado casos de hiponatremia, sobre todo en ancianos.
Sndrome Serotonnico (SS):
Se suele producir cuando se asocia un ISRS con otros serotoninrgicos como por
ejemplo: Litio, Cocana, Clorimipramina, Levodopa, Buspirona, Bromocriptina, Des-
tromtorfn, Codena.
SI pueden asociarse sin que se produzca SS: AINEs, AAS, Paracetamol, Morfina y
Fentanilo a bajas dosis.
Los sntomas que se producen son: agitacin, ansiedad, inquietud, diaforesis, hipe-
rreflexia, taquicardia sinusal, HTA, temblores, diarrea, mioclonias, contracturas.
Raramente: convulsiones, coma, taquicardia ventricular, hipertermia, hipotensin.
El diagnstico del SS es clnico, por exclusin.
DIAGNSTICO:
Antecedentes, Historia Clnica y exploracin fsica.
Se recomienda ECG, Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica bsica con CPK.
TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES POR ISRS:
Si sobredosis de un nico frmaco, hay buen pronstico.
Lavado con SNG + Carbn activado.
Tratamiento sintomtico y observacin durante 6 horas en el Hospital, posteriormente:
- Si dosis < 1.000 mgr y el paciente est asintomtico: observacin domiciliaria.
- Si dosis > 1.000 mgr y/o sntomas: observacin hospitalaria.
Si tras 6 horas de observacin el paciente est asintomtico, se puede dar de Alta.
Si Sndrome Serotonnico:
- Ingreso Hospitalario.
- Tratamiento sintomtico y preventivo de la rabdomiolisis.
- Benzodiacepinas: Diacepam a dosis de 10 mgr i.v (repetir nueva dosis si es pre-
ciso) pasando luego a la va oral 5-10 mgr/8 h. Son antagonistas inespecficos.
- Valorar el uso de Antiserotoninrgicos dependiendo de la severidad de los sn-
tomas o si persisten a pesar del Diacepam.
Suele haber mejora a las 24h de aparicin de los sntomas.
4. LITIO
El Carbamato de Litio, se utiliza en Psiquiatra como tratamiento de los trastornos bi-
polares. Por su estrecho ndice teraputico, es mnima la diferencia entre las dosis
adecuadas y las dosis txicas, por lo que para el control del tratamiento es preciso la
monitorizacin de sus niveles en sangre.
- Dosis txica aguda: > 40 mgr/kg. Nombre comercial: Plenur, comprimidos de
400 mgr.
- Tambin pueden producirse intoxicaciones durante el tratamiento crnico con Litio,
lo cual es ms frecuente. Por ejemplo, al disminuir la ingesta de agua y/o sal de la
dieta, disminuye el aclaramiento renal del Litio, y aumenta el riesgo de toxicidad.
Frmacos que aumentan el riesgo de toxicidad del Litio:
- Tiacidas, Triamtereno, Ibuprofeno e Indometacina, reducen la excrecin renal del Li-
tio.
- Haloperidol y otros neurolpticos aumentan los efectos sobre el SNC.
580
CLNICA:
La gravedad de la intoxicacin depende de la afectacin del SNC. Enumeraremos
los sntomas por orden de aparicin y gravedad: temblores, irritabilidad neuro-
muscular con espasmos, hiperreflexia, clonus y fasciculaciones, ataxia, letargia, di-
sartria, confusin, estupor, convulsiones, coma.
Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos y diarrea, en general precoces, pe-
ro poco importantes.
Sntomas cardiovasculares: cambios en el ST y onda T, bradicardia sinusal, blo-
queos, arritmias ventriculares, tambin se ha descrito algn caso aislado de hi-
pertensin, la hipotensin es ms frecuente, generalmente por deshidratacin.
DIAGNSTICO:
Historia Clnica y antecedentes.
Analtica completa con Hemograma, E. Coagulacin, Gasometra arterial basal,
S. Orina, Bioqumica, ECG.
El Anin GAP se encuentra disminuido en los pacientes que toman Litio.
Niveles de Litio en Sangre, se recomienda una determinacin inicial y otra a las
12 h de la ingesta o de la ltima toma teraputica. Los obtenidos a partir de las
12 h de la ingesta, pueden ser orientativos de la gravedad de la intoxicacin, aun-
que no la predicen de manera estricta.
- 0,8 - 1,2 mEq/l Nivel teraputico.
- 1,6 - 2,5 mEq/l Intoxicacin leve.
- 2,5 - 3,5 mEq/l Intoxicacin moderada-grave.
- Ms de 3,5 mEq/l Intoxicacin grave- muy Grave.
TRATAMIENTO:
Lavado gstrico: si se ha ingerido ms de 40 mgr/kg y el tiempo transcurrido des-
de la ingesta es inferior a 4h. NO estn indicados el Carbn activado ni los ca-
trticos, salvo que se trate de ingesta asociada de otros frmacos.
Medidas de soporte: es bsica la administracin de lquidos, fundamentalmente S.
Fisiolgico para mantener la diuresis y la correccin hidroelectroltica. Resto de
medidas de captulo 81.
Hemodilisis: es el tratamiento de eleccin, debe hacerse lo ms precoz posible,
y se indicar en:
- Signos clnicos y/o analticos de intoxicacin grave (litemia > 2,5).
- Cualquier intoxicado, con litemias superiores al nivel teraputico si adems exis-
te insuficiencia renal previa o aguda.
- Intoxicados sin exposicin previa y sin clnica grave y litemias > 3,5 mEq/l.
La hemodilisis debe prolongarse 8-10 horas debido a la lenta redistribucin del
Litio, con controles posteriores de litemias.
Todos los enfermos con sntomas de intoxicacin grave, a pesar de tener litemia
< 2,5 y todos los enfermos con cifras de litemia > 2,5 deberan permanecer mo-
nitorizados y si es posible, en una UVI.
Los enfermos asintomticos, pero con litemias txicas, o con ingestas de dosis t-
xicas, deben permanecer en observacin hospitalaria al menos 12 horas y re-
petir litemia.
5. NEUROLPTICOS
Los Neurolpticos son frmacos antipsicticos, o tranquilizantes mayores, utilizados
en enfermedades psiquitricas y no psiquitricas.
581
CAPTULO 82
CLNICA:
El rango teraputico es alto, pero dado que su uso es frecuente en pacientes psiqui-
tricos nos encontramos con intoxicaciones, fundamentalmente de etiologa autoltica.
La sobredosis puede producir:
Sedacin, letargia, disartria, ataxia, coma, delirio y agitacin, en raras ocasiones
depresin respiratoria y convulsiones.
Hipotensin ortosttica, taquiarritmias (desde taquicardia compensadora a "torsa-
des de pointes" y otras arritmias ventriculares), alteraciones en la conduccin (pro-
longacin del QT, inversin de la T, ensanchamiento del QRS, sobre todo con la
Tioridacina). El Haloperidol, no tiene efectos cardiovasculares.
Efectos anticolinrgicos, como midriasis, sequedad de boca, ileo, retencin urina-
ria.
A veces rabdomiolisis.
Sin relacin con la dosis nos encontramos con:
Cuadros extrapiramidales, son muy frecuentes, sobre todo en el grupo de frma-
cos descritos en el cuadro como no neurolpticos estrictos. Son de muy variada n-
dole, distonas agudas (espasmos musculares, crisis oculogiras, tics mandibulares,
tortcolis), reacciones parkinsonianas (acinesia, temblor, salivacin), acatisia (im-
posibilidad de estar quieto), agitacin motora, discinesias orolinguales, etc.
Sndrome neurolptico maligno, del que hablaremos en otro apartado.
Cuadro 82.7: Neurolpticos ms frecuentes

Fenotiacinas: Butirofenonas
Clorpromacina (Largactil ) Haloperidol (Haloperidol )
Levomeprobacina (Sinogn) Pimocida
Tioridacina (Meleril ) Otros "Neurolpticos atpicos"
Trifluoperacina Clozapina (Leponex )
Perfenacina Loxapina
Periciacina Olanzapina
Pipotiacina Clotiapina
Tiopropenacina Risperidona (Risperdal )
Flupentisol
Preparados Depot: Sertindol
Decanoato de flufenacina Sulpirida (Dogmatil )
Palmitato de pipotiacina Tiaprida (Tiaprizal)
Zuclopentisol
Benzamidas sustituidas, con accin Extrapiramidal (no neurolpticos)

Cinitaprida (Cidine ), Cisaprida (Prepulsid , Arcasn ),
Cleboprida (Cleboril ), Domperidona (Motilium ),
Metoclopramida (Primpern ).
Asociaciones: Flupentiso- Melitraceno (Deanxit ) asocia un neurolptico
y un antidepresivo tricclico.
DIAGNSTICO:
Historia y exploracin clnica.
Rx de abdomen, ya que algunos de estos preparados son radiopacos y se pueden
ver en la misma.
Hay que realizar analtica completa con Hemograma, E. Coagulacin, S. Orina,
Gasometra arterial, ECG y monitorizacin.
582
TRATAMIENTO:
Lavado gstrico, realizarlo hasta transcurridas 6-12 horas de la ingesta, ya que el
efecto colinrgico, retrasa el vaciamiento gstrico.
Carbn activado, dosis inicial de 50 gr y se recomienda repetir dosis de 30 gr ca-
da 4-6 horas.
Sntomas Extrapiramidales: BIPERIDN (Akinetn) ampollas de 5 mgr a dosis de
5 mgr im o iv (diluido en 100 cc S. Glucosado a pasar en 30 min), repetir dosis
hasta un mximo de 20 mgr/da. Se puede continuar con preparados orales, tras
la primera dosis parenteral.
Si existe acatisia, aadir por v.o: Loracepam 2 gr/8 h y valorar Propranolol 10-
20 mgr /8h.
Hipotensin: perfundir critaloides (suero fisiolgico) y coloides (Poligenina o Hi-
droxietilalmidn), y si no responde, usar la Noradrenalina. No utilizar la Dopa-
mina.
Convulsiones: Diacepam, Fenobarbital, Difenilhidantona a las dosis habituales
(ver apartado de intoxicaciones por A. Tricclicos de este mismo captulo).
Arritmias: Bicarbonato sdico 1-2 mEq/Kg diludos, Lidocaina, Difenilhidantona.
Contraindicada: Quinidina, Procainamida, Disopiramida.
Recomendaciones: si slo hay sntomas extrapiramidales sin sobredosificacin, se
mantendr en observacin al paciente hasta que desaparezca la sintomatologa y
posteriormente se pautar tratamiento va oral ambulatoriamente.
Si hay evidencia, o sospecha de intoxicacin y el paciente no tiene afectacin car-
diovascular o del SNC, se recomienda Observacin y monitorizacin 6-12 horas.
Si tiene afectacin cardiovascular, o del SNC se valorar su ingreso en UVI.
SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO (SNM)
El SNM es una respuesta idiosincrsica a distintos medicamentos, caracterizada por HI-
PERTERMIA, TRASTORNOS DE CONCIENCIA, RIGIDEZ MUSCULAR Y DISFUNCIN
AUTONMICA. Es impredecible, y puede aparecer incluso con la primera dosis.
Se produce en un 0,1-2,5 de cada 100 enfermos tratados con neurolpticos y todos
los neurolpticos pueden producirlo, incluido el grupo de las Benzamidas sustituidas,
aunque existe una mayor probabilidad con los neurolpticos "clsicos" sobre todo,
los preparados depot.
Adems de los neurolpticos, se han descrito casos en los que estaban implicados
otros frmacos, como el LITIO y los antidepresivos TRICCLICOS, bien es cierto que a
veces usados en combinacin con neurolpticos.
CLNICA:
El cuadro clnico suele desarrollarse en tres das y se caracteriza por:
Disminucin del nivel de conciencia: desde un estado de hipersomnia o mutista,
palpndose continuamente la ropa, a casos de coma profundo.
Hipertermia, con temperatura > 38.
Rigidez de caracter plstico, a veces opisttonos, trismo y postura con miembros
superiores en flexin.
Trastornos disautonmicos. Suele haber diaforesis intensa, oscilaciones de la ten-
sin arterial, taquicardia, taquipnea, incontinencia urinaria.
Los hallazgos de laboratorio ms comunes son leucocitosis (>20.000 leucos ge-
neralmente), elevacin de la CPK.
Las complicaciones ms frecuentes son: insuficiencia respiratoria, por la rigidez,
neumonas por aspiracin, tromboflebitis y tromboembolismo pulmonar, y edema
agudo de pulmn.
583
CAPTULO 82
DIAGNSTICO:
Historia Clnica y antecedentes.
Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con CPK, ECG.
Rx de trax, TAC craneal y Puncin Lumbar para descartar otras causas orgnicas.
La clnica clsica, junto con el antecedente de ingesta de Neurolpticos, as como leu-
cocitosis y aumento de CPK, es diagnstico de SNM, siempre que se haya descarta-
do infeccin del SNC (TAC craneal y Puncin Lumbar negativas).
TRATAMIENTO:
El punto clave es un diagnstico precoz y retirada rpida del frmaco inductor.
Medidas de soporte. Valorar ingreso en UVI
Aplicar medidas de soporte vital, con refrigeracin e hidratacin.
Benzodiacepinas para el tratamiento de la rigidez: Diacepam (Valium ampollas
de 10 mgr) iv 10 mgr, pudindose repetir cada 15 minutos. Slo con esto la ma-
yora de los pacientes se recuperan en una o dos semanas.
Clsicamente se ha utilizado Bromocriptina y Dantroleno (dosis de inicio: 1-2'5
mg/Kg i.v, dosis de mantenimiento: 1-2'5 mg/Kg/6 h) pero actualmente esto est
controvertido, ya que en algunos estudios, la recuperacin de los enfermos se pro-
long y las secuelas fueron ms frecuentes con estos tratamientos que con los trata-
dos slo con medidas de apoyo.
Su efecto no es rpido, por lo que su utilidad es escasa en el tratamiento inmediato
del SNM en el servicio de Urgencias.
Una vez recuperado el cuadro, es recomendable no volver a utilizar Neurolpticos en
estos pacientes, al menos los clsicos. Aunque no exentos totalmente de riesgos, la
opcin habitual, si no hay otra posibilidad es cambiar a un Neurolptico "atpico".
SETAS
Hay muchos tipos de setas txicas, que pueden producir diferentes cuadros (alucin-
genos, cuadros colinrgicos, muscarnicos, antabs etc.). Para facilitar el manejo de
estas intoxicaciones, vamos a dividirlos en dos grandes grupos sindrmicos, depen-
diendo del tiempo de latencia en la aparicin de los sntomas.
1. SNDROMES DE LATENCIA PROLONGADA ( de 6 h).
2. SNDROMES DE LATENCIA CORTA (< de 6h).
1. SNDROMES DE LATENCIA PROLONGADA ( de 6 h):

El ms grave de todos ellos es el Sndrome Faloidiano que produce la Amanita pha-
lloides y otras especies de Amanitas. Estas setas tienen unas toxinas (Amatoxinas) ca-
paces de producir la muerte slo con la cantidad ingerida en una sola seta.
CLNICA:
A.- Sndrome Feloidiano: (Amanita phalloides y otras amanitas).
La toxicidad heptica es la causante de la muerte, pero sta no se manifiesta
hasta los 3 o 4 das de la ingesta.
Fase de sntomas gastrointestinales: son los primeros en aparecer y ocurren
tras un periodo libre de sntomas o de latencia de 6 - 24 h, desde la ingesta.
Consiste en vmitos intensos y diarrea coleriforme.
Fase de mejora aparente: tras el tratamiento sintomtico de la fase anterior,
a las 24 - 48 h de la ingesta, aparece mejora clnica.
Fase de afectacin visceral: insuficiencia heptica y renal, con ictericia, aste-
rixis, hepatomegalia, encefalopata, acidosis metablica, hipoglucemia, eleva-
584
cin de transaminasas, coagulopata. A partir del sptimo da puede produ-

cirse el inicio de la mejora lentamente o producirse la muerte.
B.- Sndrome Orelaniano: (Cortenarius orellanus u otros). No se han descrito casos
en Espaa, por lo que slo sealaremos que tiene un periodo de latencia de 1 a
14 das, producindose dolor abdominal, vmitos, diarrea, mialgias y mioclonias
y ms tardamente insuficiencia renal.
C.- Sndrome Giromitriano : (setas Gyromitras). Su toxina es termolbil, por lo que
perdera su toxicidad con la coccin. Slo se producira intoxicacin al ingerirlas
crudas o poco cocinadas. Poco frecuentes en Espaa. Su periodo de latencia es
de 6 - 12 h. produciendo dolor abdominal, vmitos diarrea, cefalea, convulsio-
nes, disminucin del nivel de conciencia, necrosis heptica, crisis hemolticas.
3. SNDROMES DE LATENCIA CORTA: (< DE 6H).

Suelen ser ms leves.
CLNICA:
A.- Sndrome gastrointestinal puro: (Setas en mal estado y algunas especies, como el
llamado falso nscalo). Es el ms frecuente. Aparece precozmente (de 30 min - 3
h) con dolor abdominal, vmitos y diarrea, y cede espontneamente en 24 - 72 h.
B.- Sndrome Micoatropnico o Anticolinrgico: (setas con efecto anticolinrgico, ej:
Amanita muscaria que tiene el sombrero rojo con motas blancas, "como las setas
de los enanitos"). Tiempo de latencia de 30 min- 3 h. producindose midriasis,
sequedad de boca, taquicardia, cuadro confusional agudo, incluso delirio e leo.
Suele ceder espontneamente en 24 h.
C.- Sndrome Muscarnico o Colinrgico: (setas del gnero Clytocybe con efecto co-
linrgico, y no por la A. Muscaria, que produce el anterior). Tiempo de latencia
de 15 min - 2 h. Se produce miosis, sudoracin, sialorrea, bradicardia, bronco-
espasmo, diarrea. Suele ceder en 24 h.
D.- Sndromes Alucingenos: (setas con derivados de indoles, que se suelen cultivar
y consumir con fines recreaccionales, como sustitutos de otras drogas). Tiempo de
latencia de 30 min - 3 h. Pudiendo aparecer alucinaciones desagradables, ata-
que de pnico, agitacin psicomotriz y agresividad. En nios, el cuadro puede
ser muy grave, en adultos raramente lo es.
DIAGNSTICO:
Historia Clnica y exploracin completa, indagando por el antecedente de la in-
gesta de setas, el origen de las mismas, si eran slo de un tipo o de varios, el n-
mero de personas que las ha ingerido. Anotar siempre la hora de la supuesta in-
gesta, ya que el tiempo de latencia en el inicio de los sntomas nos puede ayudar
en el diagnstico y en el pronstico del proceso. Resear tambin el nivel de
conciencia a su llegada a Urgencias y los posteriores cambios si los hubiera.
Recoger muestras: restos sin ingerir, restos en el vmito... Conservarlos en papel y
no en plstico, llamar al telfono de Toxicologa (cap. 81) para que nos informen
del centro con expertos en micologa ms cercano y, si es posible, enviar all las
muestras.
Analtica completa: Hemograma, E. Coagulacin, Gasometra arterial, Bioqumi-
ca con creatinina y transaminasas, S. Orina. Rx de trax y de abdomen. Dejar una
va perifrica.
TRATAMIENTO:
Medidas generales:
Medidas iniciales de soporte hemodinmico, si fueran precisas.
585
CAPTULO 82
Evitar dar antiemticos o antidiarreicos si existe vmito o diarrea, ya que con la

diarrea y el vmito se favorece la evacuacin del txico.
Lavado gstrico siempre con SNG, o mejor sonda duodenal, manteniendo poste-
riormente la SNG en aspiracin.
Carbn activado: a dosis de 50 gr y repetir 50 gr /4 h, durante 48 h, y tras ca-
da dosis de Carbn activado pinzar la SNG durante una hora, luego, continuar
con la aspiracin. Si no hay diarrea, junto al carbn se debe administrar un la-
xante, por ejemplo Lactulosa (30 cc por SNG) o Sulfato magnsico (30 gr).
Hidratacin, con sueroterapia, recomendamos iniciarla con 500 ml de S.Glucosado
al 5% o al 10% si hay hipoglucemia. Luego alternar con S. Fisiolgico.
Diuresis forzada neutra (cap 81), iniciarla cuando se haya repuesto la volemia,
no antes.
Medidas especficas: si no se es un experto miclogo, si hay dudas con respecto al
tipo de seta ingerida o si sta ha sido mixta, recomendamos iniciar este tratamiento
siempre, sin esperar los resultados del anlisis micolgico:
Sibilina (Legaln): acta bloqueando la entrada de toxinas a la clula heptica.
Dosis: 25 mgr/kg/da iv repartidos en 4 dosis (cada 6 h), durante 1 semana.
Penicilina G sdica iv: otro bloqueante. Dosis: 12.500 U/Kg/h en perfusin con-
tinua. Ejemplo para 70 Kg: 21.000.000 U/da diludas en 500 cc en S. Fisiolgi-
co, a pasar en 24 h con bomba.
No usar Ranitidina, se emplear Cimetidina iv: (Tagamet , amp de 200 mg) en
infusin continua: 800-2.000 mg da o divididos en 4 dosis (max. 2 gr/da).
Piridoxina (Benadn) iv a dosis de 25 mgr/kg/da (1800 mgr para 70 kg).
cido flico 50 - 200 mgr/da vo.
Si hay signos de insuficiencia heptica:
- N-acetilcistena (Fluimucil antdoto) 150 mgr/kg/da en perfusin continua.
- Si hay alteraciones en la coagulacin: Vit. K iv (Konakion, amp. de 10 mg) a
dosis de 1 amp. cada 6 h por va iv central en infusin lenta y Plasma fresco (ini-
cialmente 2 unidades, despus segn controles de la coagulacin).
Si hay convulsiones: Diacepam iv: 10 mg en un minuto, repetir cada 15 minutos.
En casos graves, valorar hemoperfusin en las primeras horas tras la ingesta. Si
insuficiencia renal hacer hemodilisis.
En casos excepcionalmente graves: trasplante heptico.
Las medidas descritas hasta aqu son las recomendadas en caso de ingesta de
Amanita Phalloides u otro tipo de seta desconocido. Si el paciente presenta sinto-
matologa especfica de un determinado grupo sndrmico el tratamiento es el si-
guiente:
Si Sndrome Muscarnico: Atropina: 0.5 - 1 mgr iv repitiendo cada 15 min hasta
dosis mxima de 1 mgr/kg. o signos de atropinizacin.
Si Sndrome Micoatropnico: Fisostigmina (Anticholium) a dosis de 2 mgr iv len-
ta, pero slo debe ponerse en casos de gravedad extrema, ya que la fisostigmina
puede producir bradicardia asistolia y convulsiones.
INTOXICACIN POR TEOFILINAS

La teofilina es una metilxantina que es ampliamente utilizada como tratamiento de al-
gunas patologas respitatorias. Su absorcin oral es completa, y se alcanzan niveles
a la 1 - 2 h de la ingesta de los productos de liberacin rpida, y a las 4 - 6 h de los
de liberacin retard.
586
Dosis txica: 10 mgr/Kg.

Niveles teraputicos: 10 - 20 microgr/ml.
Niveles txicos: >20 microg./ml;
Intoxicacin moderada: 40 - 100 microg./ml.
I. grave: > 100 microg./ml.
CLNICA:
Con dosis teraputicas ya puede haber manifestaciones como nuseas, dispepsia,
diarrea, temblores, cefalea, insomnio, irritabilidad, taquicardia sinusal. Las manifes-
taciones txicas son ms graves y precoces en pacientes con los siguientes antece-
dentes: cardiopata, hepatopata, ancianos, ingesta de productos de liberacin re-
tardada, hipokaliemia, acidosis metablica.
- Toxicidad cardiovascular: extrasstoles, taquicardia y fibrilacin auricular. Arritmias
ventriculares.
- Toxicidad neurolgica: adems de la irritabilidad, insomnio, aparecen convulsio-
nes, sobre todo en personas con antecedentes de epilepsia. Son de difcil control.
- Toxicidad metablica: hipokaliemia, acidosis lctica, cetosis.
- Toxicidad gastrointestinal: aumento de nuseas y vmitos, dolor abdominal, hemo-
rragia digestiva.
TRATAMIENTO:
Ranitidina 50 mgr iv, antes de iniciar el lavado, ya que todos los enfermos tienen
importante sintomatologa digestiva.
Lavado gstrico y Carbn activado a dosis inicial de 50 gr, repitiendo dosis de 30
gr cada 4 h, hasta un mximo de 24 h. Asociar un catrtico (Sulfato de magnesio
o sdico, 30 gr en solucin acuosa al 30%) en una sola dosis, para evitar el es-
treimiento.
Convulsiones: Diacepam iv, Fenobarbital y Fenitona a las dosis descritas en el
apartado de intoxicacin por A. tricclicos de este captulo. Si hay estatus estas me-
didas no suelen ser eficaces y se requiere anestesia general.
Arritmias: Lidocana a dosis de 50 mgr en bolo y repetir hasta 200 mgr, si hay
arritmias ventriculares. Resto de arritmias con su tratamiento habitual (cap. 13)
Hemoperfusin: es el tratamiento de eleccin. Es ms eficaz utilizando cartuchos
de Carbn activado. Indicada si cifras superiores a 60 microgr/ml, dudosa con ci-
fras de 30 - 60 microgr/ml y no indicada con cifras menores de 30 microg/ml.
Si no puede realizarse hemoperfusin, hacer hemodilisis.
No hay antdoto, la diuresis forzada es ineficaz.
Recomendaciones: (despus de realizar tratamiento).
- Monitorizacin cardaca y vigilancia estrecha en pacientes con factores de riesgo y
niveles txicos, repitiendo niveles cada 6 h, hasta que stos se normalicen, aunque
no tengan sintomatologa inicial.
- Monitorizar todo paciente sintomtico, an con toxicidad leve repitiendo niveles ca-
da 6 h.
- Monitorizar y repetir titulacin a los pacientes con niveles > 60 microgr/ml, aunque
estn asintomticos.
- Pacientes asintomticos, sin factores de riesgo y con niveles < 40 microgr/ml, slo
requieren observacin hospitalaria, repetir niveles cada 6 h, hasta su normaliza-
cin. Si durante el tiempo de observacin, aparecen sntomas o se elevan niveles,
actuar como en apartados anteriores.
587
CAPTULO 82
Figura 82.1: Nomograma de Done.

Estimacin gravedad en Intoxicacin por Salicilatos
588
Figura 82.2: Nomograma de Rumack-Matthews

Toxicidad del paracetamol segn niveles plasmticos
589
CAPTULO 82
BIBLIOGRAFA:
Bajo Bajo A. Manejo Urgente de las Intoxicaciones agudas. Madrid: Roche; 1995
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591
CAPTULO 83
Captulo 83
EXPOSICIN A TXICOS INHALADOS
S. Arribas Blanco - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
En la sociedad actual es frecuente la exposicin a txicos inhalados, siendo el origen
en la mayor parte de las ocasiones los incendios y accidentes laborales o domsticos.
Podemos hacer una clasificacin segn el mecanismo por el que actan as como por
la frecuencia con que se dan:
Cuadro 83.1: Clasificacin por mecanismo de accin

Gases asfixiantes *
Gases irritantes Inhalacin humo**
Fsicos Qumicos
Amoniaco, dixido de En pozos, Monxido Partculas en gas caliente

azufre, cloro, alcantarillas de carbono, liberadas en combustin:
formaldehdo. minas: CO2, cido CO, CO2, amoniaco,
Ejemplos H2, butano, cianhdrico, benceno, cido
propano, clorhdrico, cianhdrico.
gas natural. sulfuro de
hidrgeno.
Efecto oxidante en Toxicidad sistmica una Combinacin de los

pulmn produciendo vez inhalado y absorbido mecanismos anteriores:
quemadura qumica, el gas a la circulacin. Dao del epitelio resp,
Mecanismo inflamacin de la mucosa, Desplazan el O2 del aire aumento permeabilidad
broncoespasmo, inspirado e interfieren en vascular, edema y obst.
edema pulmonar o su transporte a los tejidos de va area, sndrome
neumona. (hipoxia). distrs respiratorio adulto.
- Permeabilidad de va - Oxigenoterapia a altas - Aspiracin frecuente de

area. concentraciones (100%). secreciones.
- Oxigenoterapia. - O2 humidificado.
Tratamiento - Broncodilatador - Broncodilatador.
(broncoespasmo). - Observacin 6-12 h,
- Observacin 6-12 horas y si grupo de riesgo,
si Rx y gases normales y 24h.***
asintomtico.
* La exposicin puede ocurrir sin que el sujeto se percate de ello. Los de tipo qumico producen sntomas co-
mo cefalea, prdida de conciencia, incoordinacin motora, taquipnea, estupor, coma y muerte.
** Es frecuente en la inhalacin de humo: tos, expectoracin negruzca, estridor, disnea, broncoespasmo y
edema.
*** Existen grupos de riesgo con mayor frecuencia para complicaciones respiratorias:
- Exposicin intensa y duradera en lugares cerrados.
- Acompaantes de otros que han muerto o estn graves.
- Quemaduras faciales o cilios nasales chamuscados.
592
Cuadro 83.1: Clasificacin segn frecuencia

Monxido de carbono Productos domsticos Productos industriales
Endgeno. - cidos: Salfumn (HCl), cido sulfhdrico, cianuro

Exgeno: motores de desincrustadores de WC, (fines industriales y platera),
combustin, estufa de carbn, cafeteras, planchas. cloro, bromuro, arsina...
calentador de agua, horno, - Antioxidantes.
humo de tabaco, fundiciones - lcalis: Leja, amoniaco,
de acero, fbricas de papel. desatascadores...
- Otros irritantes: Aguarrs.
MANEJO DEL PACIENTE CON INTOXICACIN POR CO

Sospechar intoxicacin por monxido de carbono en pacientes que presentan a su
llegada a Urgencias trastornos de la conducta o estn en coma y adems han es-
tado expuestos a gases, humos o vapores.
La actitud ante esta situacin debe ser:
1) OXIGENOTERAPIA al 100% con mascarilla de alto flujo a 8-10 litros/minuto vi-
gilando la permeabilidad de la va area y si fuera necesario mantenerla me-
diante cnula de Guedel o intubacin endotraqueal.
2) COMPLETA ANAMNESIS, sospechando exposicin por CO sobre todo en los me-
ses ms fros, y preguntando al paciente por antecedentes o sntomas similares en
personas que convivan con l. La gravedad de la situacin depender de:
Tiempo de exposicin.
Concentracin de CO inspirado.
Patologa de base; sobre todo si es EPOC o coronario, mayor gravedad.
Grado de actividad del paciente.
Edades avanzadas, nios y embarazadas, mayor gravedad.
3) CLNICA: aunque es discutido, se admite y se correlaciona con los niveles de
COHb en sangre (no equivalentes a los niveles de CO tisular cuando el paciente
ha sido retirado del lugar de exposicin o ha recibido oxigenoterapia a altas con-
centraciones).
SNC y cardiorrespiratorio sern los sistemas ms delicados debido a sus deman -
das metablicas.
Hay que recordar que:
El tpico color "rojo cereza" es muy poco frecuente y adems tardo pero su pre-
sencia es un ndice de mal pronstico.
Existe un SINDROME NEUROPSQUICO TARDO (por oxidacin del SNC), que
aparece 1-3 semanas despus de un intervalo libre de sntomas (hasta en el 11%
de los casos), con deterioro mental (sobre todo de la memoria), incontinencia de
esfnteres y alteraciones de la marcha. Predomina el trastorno de las funciones
mentales superiores.
En nuestro Hospital se consideran niveles patolgicos de COHb por encima del 5%.
Las cifras en fumadores de COHb varan entre 5-10% (hasta 20%).
Una COHb alta, establece el diagnstico, sin embargo una cifra normal, no des-
carta una intoxicacin (la corta vida media de COHb reduce su tasa plasmtica
en el intervalo entre la exposicin y la toma de muestra).
Frecuente disparidad entre clnica, pronstico y nivel de COHb.
593
CAPTULO 83
Cuadro 83.3: Clnica segn nivel de COHb

Niveles de COHb Sntomas y signos
0-5% Ninguno (en individuos normales pueden tener 1,5% y en reas
urbanas contaminadas hasta 2,5%).
5-10% Fumadores. Disminucin de tolerancia al ejercicio en personas
con coronariopata previa o enfermedad vascular perifrica.
10-20% Cefalalgias, nuseas, vmitos, vrtigos, alteraciones de la visin
(hemorragias retinianas en flama, sensibilidad a la luz y AV
disminuidas), a veces diarrea en nios, clnica de angor en
coronariopatas previas, disnea con el ejercicio...
20-30% Se aade cefalea pulstil, alteraciones del juicio.
30-40% A lo anterior se suma: confusin, desorientacin, irritabilidad,
obnubilacin, cianosis y palidez, impotencia muscular,
alteraciones ECG con anomalas del segmento ST y onda T.
>40-45% Adems: diferentes grados de depresin del nivel de conciencia,
hiperreflexia, hipertona muscular, clonus, Babinsky, temblor,
crisis convulsivas, hipertermia, sncope, edema y hemorragia
pulmonar, color rojo cereza de la piel, epidermolisis y
rabdomiolisis, fracaso renal, CID, prpura trombocitopnica,
hipotensin, IAM incluso en ausencia de coronariopata
previa, arritmias cardacas.
>60% Potencialmente letal.
4) LA EXPLORACIN FSICA es importante para establecer la gravedad:

Constantes vitales: TA (hipotensin)
FC (taquicardia)
FR (taquipnea)
T (hipertermia)
Aspecto general: nivel de conciencia, actitud del sujeto a su llegada a Urgencias
(irritabilidad, labilidad emocional...).
Piel y faneras: palidez, cianosis, piel color "cereza" (raro), vellos chamuscados,
placas eritematosas.
Cabeza y cuello: boca y faringe (esputo carbonceo), fondo de ojo (visualizar ve-
nas retinianas color rojo brillante es indicador de intoxicacin por CO).
A. Cardaca: tonos arrtmicos...
A. Pulmonar: presencia de estertores.
Abdomen que debe incluir tacto rectal (melenas).
Extremidades
Completa exploracin NEUROLGICA.
5) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Hemograma: puede haber leucocitosis reactiva de hasta 30.000/mm3.
Bioqumica: solicitar iones, urea y glucosa, amilasa y creatinina que pueden estar
alterados (poca utilidad clnica), as como mediciones seriadas de CPK ().
Estudio de coagulacin: alteracin de los parmetros si hay CID.
Gasometra arterial: Pa02 normal o algo baja.
PaCO2 normal o ligeramente baja.
Acidosis metablica.
Saturacin de 02 disminuida.
Niveles de COHb elevados.
Sistemtico de orina: proteinuria (mioglobinuria).
594
ECG: a menudo es anormal, siendo lo ms frecuente taquicardia sinusal y alte-

raciones del segmento ST.
Radiografa de trax: sobre todo en vctimas de incendios. Muchas veces es nor-
mal al principio. Edema perihiliar o intraalveolar es signo de mal pronstico.
TAC craneal: podemos encontrarnos lesiones hipodensas ("globo plido"), edema
cerebral, necrosis y lesiones de la sustancia blanca. Mal pronstico.
6) CONDUCTA A SEGUIR:
Oxigenoterapia a altas concentraciones (100%) con mascarilla de alto flujo, con
reservorio, a 8-10 l/minuto, con la que se pretende reducir la vida media de la
COHb de 4-5 horas a 90 minutos y as conseguimos disminuir el nmero, severi-
dad y gravedad de las secuelas. No interrumpir la oxigenoterapia hasta que el
paciente no tenga sntomas y las cifras de COHb sean <5%. Se repetir la gaso-
metra con niveles de COHb cada 4 horas hasta su normalizacin.
La oxigenoterapia hiperbrica se utiliza en casos muy graves no slo para curar
con mayor rapidez, sino tambin para prevenir secuelas neurolgicas tardas.
Cundo deberamos utilizar las cmaras hiperbricas?

1. Coma o cualquier otra alteracin neurolgica
2. Acidosis metablica
3. Edema agudo de pulmn
4. Arritmias ventriculares con independencia de nivel COHb, tiempo de exposicin o
intervalo asistencial
5. COHb>40% an estando asintomtico
6. Isquemia miocrdica
7. Cardiopata previa y COHb > 20
8. Embarazadas y COHb > 15
Recomendaciones segn situacin y disponibilidad de cmara hiperbarica cercana.
En general sera ideal la utilizacin de estas cmaras para administrar 02 al 100%

al menos 35-45 minutos (presin 2,5-3 ATM), pero el escaso nmero de las mismas
en nuestro pas hace que se deriven pocos casos a ellas.
Monitorizacin electrocardiogrfica continua.
Reposo absoluto para reducir las necesidades de 02 de los tejidos.
Mantener al paciente en normotermia porque la hipertermia aumenta consumo de 02.
Tratamiento sintomtico de:
1. Acidosis, suele responder cuando se corrige la hipoxia.
2. Edema cerebral: Manitol al 20% (250 ml para 60 min) y elevar cabecera de
la cama, estando el tratamiento con dexametasona todava discutido.
3. Crisis convulsivas.
Importante:
- Ante sospecha de intoxicacin por CO, oxigenoterapia inmediata.
- P02 puede ser normal o baja, e incluso alta si est hiperventilando.
- Muchas veces existe leucocitosis reactiva y febrcula o fiebre sin significado infec-
cioso en la inhalacin de vapores, que desaparece en las primeras 12 horas, s-
tos pueden favorecer de forma secundaria la sobreinfeccin bacteriana al inter-
ferir con mecanismos de defensa, microaspiraciones, alteracin del nivel de
conciencia...
- Observacin hasta ausencia de sntomas y nivel de COHb <5 %.
595
CAPTULO 83
METALES: FIEBRE DE LOS FUNDIDORES

Sndrome febril agudo producido por inhalacin en ambiente laboral de partculas de
metales oxidados.
ETIOLOGA: soldadores, fundiciones... (zinc, manganeso, hierro, cobre).
CLINICA: tras 4-12 horas aparecen fiebre, mialgias, escalofros, cefalea, nauseas,
vmitos, debilidad, sabor metlico... y tras 24-36 horas cesan espontneamente.
Una complicacin grave es el edema agudo de pulmn (cloruro zinc).
LABORATORIO: leucocitosis y ligeras elevaciones de LDH.
TRATAMIENTO: sintomtico que incluir antipirticos (Paracetamol 1 gr i.v) y reposo.
Reposicin hidroelectroltica.
CIDO CIANHDRICO
Se utiliza en extraccin de oro, plateado, pulimento de metales, en incendios (por
combustin de plsticos, nylon, seda, lana, poliuretano).
Tras la inhalacin, la absorcin es virtualmente inmediata y los sntomas van a estar en
relacin con la concentracin del gas inhalado. A veces muerte de forma inmediata.
HISTORIA CLNICA: clave para el diagnstico es la actividad laboral del paciente.
CLINICA: inicialmente cefalea, obnubilacin, coma, convulsiones, disnea, hiperten-
sin, taquicardia, arritmias. Luego apnea, hipotensin, bradicardia y asistolia.
EXPLORACIN: visualizacin de vasos retinianos de color rojo brillante, caractersti-
co olor a almendras amargas...
LABORATORIO: acidosis metablica, P02 normal, contenido venoso de 02 similar al
arterial.
Importante: sospecharemos esta intoxicacin cuando inicialmente tengamos coma
profundo, bradicardia y acidosis inexplicable grave, sin cianosis ni hipoxia en la
gasometra y una COHb normal.
TRATAMIENTO:
Casos leves: oxigenoterapia a altas concentraciones.
Casos graves:
A. Oxigenoterapia.
B. Antdotos especficos: (ver cap. 82)
1. Hidroxicobalamina (vitamina B12): 5 gr i.v. pudindose repetir otra dosis
2. EDTA-dicobalto (Kelocyanor): 600 mgr i.v. en 1 min y si no mejora 300 mgr
en 5 min.
3. Tiosulfato sdico 25%: 1 ampolla (contiene 12,5 mgr en 50 ml de solucin)
que se perfunde en 10 min. va iv. Se puede repetir la mitad a las 2 horas.
C. Acidosis grave se corregir con bicarbonato. (Cap. 75).
D. 02 hiperbrico est controvertido pero puede considerarse si no responde a las
medidas anteriores.
SULFURO DE HIDRGENO
Se origina en industrias petroqumicas, agrcolas, de curtido, minas, alcantarillas y
pozos spticos. Olor caracterstico a "huevos podridos". Origina anoxia tisular.
CLNICA: similar al envenenamiento por cianuro.
596
TRATAMIENTO: si la exposicin no es inmediatamente letal, la vctima suele recu-

perarse. Oxigenoterapia y nitritos (no se usa tiosulfato).
PRODUCTOS DOMSTICOS
Supone un 40-50% de las intoxicaciones en nuestro medio. Causa accidental casi
siempre. Tambin importante los intentos de autolisis. Edad pico: 18-24 meses.
Leja: agente ms frecuente. Clnica por inhalacin con tos, disnea... Hacer Rx t-
rax. Tto: oxigenoterapia, broncodilatadores, corticoides iv (1-2 mgr/kg/da me-
til-prednisolona) y antibiticos de amplio espectro.
Salfumn (cido clorhdrico): produce tos, sensacin de ahogo, debilidad, y tras
6-8 horas edema pulmonar con sensacin de opresin torcica, disnea, esputo
espumoso y cianosis. Hay estertores hmedos e hipotensin. Semanas despus
puede haber hemoptisis y respiracin entrecortada. Tto: oxigenoterapia y trata-
miento sintomtico (corticoides, a las dosis anteriores).
Amoniaco: causa tos, vmitos, enrojecimiento de mucosas y a concentraciones al-
tas inquietud, opresin torcica, edema pulmonar, pulso rpido y dbil. Tto: per-
meabilidad de va area, respiracin artificial y tratamiento sintomtico (corticoi-
des iv).
Antioxidantes para ropa (A. Fluorhdrico y Oxlico):
- A. Fluorhdrico: tras 1-2 horas causa tos, sofocaciones y escalofros aparecien-
do luego fiebre, opresin torcica, estertores y cianosis (edema pulmonar).
- A.Oxlico: produce lesin renal. Oxigenoterapia y tratamiento sintomtico
(corticoides iv).
Aguarrs (aceite de trementina): su inhalacin causa vrtigo, respiracin super-
ficial, taquicardia, irritacin bronquial, inconsciencia, convulsiones. Complicacio-
nes: anuria, edema pulmonar, bronconeumona. Tratamiento sintomtico (corti-
coides iv) y oxigenoterapia.
En el captulo 82 se comentan ms detalladamente las intoxicaciones por estos pro-

ductos domsticos, sobre todo por otras vas distintas a la inhalatoria.
BIBLIOGRAFA:
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597
CAPTULO 84
Captulo 84
INTOXICACIN ETLICA
C. Yera Bergua - A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
El consumo de alcohol es una prctica generalizada en toda la poblacin (90%). De
ellos, el 10% sufren problemas de alcoholismo. El consumo de grandes cantidades
de alcohol produce alteraciones multiorgnicas, tanto en personas con consumo es-
pordico, como en personas con consumo crnico del mismo. Nuestro objetivo en
este captulo no es revisar todos los problemas derivados del consumo agudo o cr-
nico del alcohol, sino de aquellos que con ms frecuencia nos plantean problemas
en los Servicios de Urgencias y durante los primeros das de ingreso hospitalario.
El alcohol puede causar problemas tanto por exceso como por abstinencia en una
persona que bebe de forma habitual una cierta cantidad.
INTOXICACIN ALCOHLICA
Los signos y sntomas de la intoxicacin aguda por etanol se relacionan con las con-
centraciones de alcohol alcanzadas en sangre (cuadro 84.1), que traducen los nive-
les de etanol en el cerebro. Los niveles sanguneos dependen de la cantidad, de la ra-
pidez con la que se haya consumido y del tiempo que ha pasado desde el consumo.
El etanol es un depresor del SNC que disminuye la actividad de las neuronas, aun-
que las concentraciones sanguneas bajas producen cierta estimulacin del com-
portamiento. Esta sustancia tiene tolerancia cruzada con otros depresores cerebra-
les, como las benzodiacepinas o los barbitricos.
MANEJO DE LA INTOXICACIN ALCOHLICA AGUDA

Cuando sospechamos que un paciente tiene una intoxicacin alcohlica aguda, debe-
mos hacernos varias preguntas:
1) Tiene realmente una intoxicacin alcohlica? Aunque las manifestaciones clnicas
suelen ser evidentes, la informacin clnica a menudo es incompleta, sobre todo en
situaciones de estupor o coma. En estos casos es necesario plantearse el diagnsti-
co diferencial con el resto de las causas de coma (ver captulo 43).
2) Si aceptamos que tiene una intoxicacin alcohlica, puede tener una complica-
cin u otro trastorno concomitante? Debemos tener en cuenta siempre la posibili-
dad de: hipoglucemia, aspiracin broncopulmonar, traumatismo craneoenceflico o
a otros niveles; infecciones, arritmias cardacas, cetoacidosis, convulsiones (raras en
la intoxicacin aguda) o consumo simultneo de frmacos u otras drogas.
3) Qu exploraciones solicitar?.
- En una intoxicacin leve no se necesitan pruebas diagnsticas ni medidas tera-
puticas especiales salvo vigilancia hasta que disminuyan los niveles de alcohol.
- En una intoxicacin moderada-severa solicitaremos:
- Glucemia capilar a la cabecera del enfermo, para descartar hipoglucemia.
- Hemograma. Nos permitir detectar manifestaciones hematolgicas del alcoho-
lismo o de la afectacin de otros rganos.
- Estudio de coagulacin. Alterado en caso de afectacin heptica o infeccin severa.
598
- Bioqumica rutinaria: comprobar si hay alteraciones inicas, de la funcin renal

y sobre todo niveles de glucosa.
- Gasometra arterial basal: nos permite evaluar las complicaciones respiratorias y
del equilibrio cido-base.
- ECG: presencia de arritmias.
- Radiografa de trax: aparicin de infiltrados en caso de aspiracin broncopul-
monar o neumona concomitante. Traumatismo torcico.
- TAC craneal: indicado cuando hay signos externos de traumatismo craneoence-
flico (heridas, hematomas...), signos neurolgicos de lateralizacin o evolucin
atpica del cuadro.
- Niveles de alcohol si nos los proporciona el laboratorio y muestra a toxicologa
si hay sospecha de consumo de otros txicos.
Cuadro 84.1: Manifestaciones clnicas de la intoxicacin alcohlica

en funcin de los niveles sanguneos de alcohol
Sntomas
Niveles sanguneos
de etanol (mg/dL) Bebedor espordico Bebedor crnico
Euforia
50-100 Incoordinacin Poco efecto
Locuacidad
Disartria
100-200 Ataxia Cierta incoordinacin
Somnolencia Euforia
Nistagmus, diplopia
200-300 Letargia
Agresividad Alteraciones emocionales
Vmitos y motoras leves
Lenguaje incoherente
300-400 Coma Somnolencia
> 500 Depresin respiratoria Letargo

Muerte Estupor
Coma
TRATAMIENTO
La intoxicacin alcohlica aguda es una urgencia mdica y puede ser letal. Las medi-
das teraputicas iniciales se deben tomar antes de las exploraciones complementarias y
al mismo tiempo que hacemos la valoracin diagnstica.
Si el paciente est en coma, con alteraciones del patrn respiratorio o hay acmu-
lo de secreciones, se proceder a la intubacin.
Colocar en postura de seguridad en decbito lateral para evitar aspiraciones por
vmitos.
Generalmente el lavado gstrico no es necesario. Slo se practicar si la ingestin
es muy reciente o hay sospecha de ingestin de otros txicos que puedan retrasar
599
CAPTULO 84
el vaciado gstrico. Si se hace, y el paciente est estuporoso, previamente habr que

intubar para proteger la va area.
Administrar Tiamina 1 ampolla (100 mg) im (hay autores que abogan por la admi-
nistracin iv), sobre todo si se va a infundir suero glucosado.
La administracin de vitamina B6, 1 ampolla 300 mg, es una prctica habitual en
los servicios de Urgencias, bien es cierto que no se ha demostrado la utilidad que
presenta en el tratamiento de una intoxicacin alcohlica aguda, no as en el caso
del S. de abstinencia, como se ver en el captulo 99.
Se puede hacer una prueba diagnstico-teraputica con Naloxona 1 ampolla 0,4
mg o Flumazenil 1 ampolla 1 mg (se recomienda comenzar con 0,25 mg) iv, si hay
sospecha de intoxicacin por opiceos o benzodiacepinas respectivamente.
Mantener con suero glucosado 5% y aadir suero salino 0,9% si hay hipotensin.
Corregir alteraciones inicas.
Administrar oxgeno siempre que exista hipoxemia.
En caso de agitacin se intentar colocar al paciente en un ambiente tranquilo y si
es necesario se le sedar con Haloperidol 1 ampolla (5 mg) iv o im.
En el captulo 3 (Aspectos Mdico-Legales en Urgencias) encontraremos las pautas
de actuacin en caso de consumo e intoxicacin etlica.
CRITERIOS DE INGRESO:
En planta:
- Alteraciones inicas y/o electrocardiogrficas mantenidas durante su estancia en
Urgencias.
- Pobre recuperacin del nivel de conciencia tras las medidas teraputicas, con es-
tabilidad hemodinmica y respiratoria.
En UVI:
- Estupor o coma.
- Inestabilidad hemodinmica.
- Insuficiencia respiratoria severa que requiera intubacin.
Recuerda: antes del alta de un paciente con intoxicacin etlica comprueba la ausen-
cia de heridas/hematomas que indiquen traumatismo craneoenceflico, dada la alta
incidencia de lesiones intracraneales.
BIBLIOGRAFA:
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600
601
CAPTULO 85
Captulo 85
MONOARTRITIS AGUDA
S. Redondo de Pedro - J. Zubieta Tabernero
INTRODUCCIN
La monoartritis es definida como la inflamacin (sinovitis) de una sola articula-
cin; se considera como aguda (MA) cuando su duracin es inferior a 6 sema-
nas, si la supera se habla de monoartritis crnica (MC); cuando el compromiso
articular afecta a dos o tres articulaciones, se habla de oligoartritis, y si afecta a
ms, de poliartritis.
Debe diferenciarse de condiciones que simulan artritis, como la afectacin de te-
jidos periarticulares (edema, abscesos, celulitis, paniculitis), estructuras yuxtarticu-
lares (fascitis, bursitis, tendinitis, miositis) e intrarticulares (ligamentos, osteomieli-
tis, fracturas).
PRESENTACIN CLNICA
Se puede presentar con una clnica llamativa, con enrojecimiento, calor, aumento
de volumen de la articulacin (a expensas del engrosamiento de la sinovial, de la
cantidad del lquido articular y afectacin de estructuras periarticulares) y dolor e
impotencia funcional; el dolor es intenso, no desaparece con el reposo, es de pre-
dominio nocturno y aumenta con la movilizacin. Otras veces, la presentacin es
ms lenta y menos aparatosa.
El enfoque clnico incluye: 1. - Confirmar diagnstico de articulacin inflamada,
excluyendo afeccin poliarticular y procesos peri y yuxtarticulares. 2. - Diagns-
tico diferencial sobre todo entre artritis spticas y otras causas, dado que preci-
san tratamiento precoz y especfico. 3. - Tratamiento adecuado.
1. ESTUDIO ANALTICO:
Se debe solicitar hemograma completo con recuento y frmula leucocitaria, bio-
qumica sangunea elemental y sistemtico de orina.
2. RADIOLOGA:
Se estudiar la articulacin afecta y su simtrica. En el caso de sospecha de
pseudogota, resulta til la proyeccin de rodillas, snfisis del pubis y ligamen-
to triangular del carpo.
Frecuentemente, slo se observa un aumento de partes blandas, pero puede
verse lesiones del hueso subcondral (osteoporosis localizadas, signos de oste-
ocondritis, lneas de fractura, tumores seos, signos de osteonecrosis aspti-
ca), calcificaciones peri e intrarticulares, cuerpos extraos, condromas e in-
cluso erosiones o geodas, a veces simulando MA y otras acompandola.
Eventualmente, un TAC puede confirmar osteocondritis, osteonecrosis, fracturas
de esfuerzo, focos de osteomielitis y abscesos periarticulares y cuerpos extraos.
La ecografa articular puede confirmar el diagnstico en mltiples patologas
peri y yuxtarticulares.
3. ARTROCENTESIS:
La valoracin del lquido sinovial (LS) (ver captulo 6) (ver cuadro 85.1) debe
realizarse en todos los pacientes con monoartritis, sobre todo si se sospecha
infeccin articular. En articulaciones profundas, tipo caderas y sacroilacas, la
602
artrocentesis puede realizarse bajo gua de ECO, TAC o fluoroscopia. Es esen-

cial enviar el lquido a laboratorio inmediatamente despus de su extraccin,
realizando:
3.1. Examen macroscpico: es muy simple, segn el grado de trasparencia o tur-
bidez, nos orienta hacia un problema mecnico, inflamatorio, claramente
sptico o si hay sangre en la cavidad a hemorrgico.
3.2. Recuento celular: se cuantifica si < 2.000 cl. / mm 3: lquido mecnico; en-
tre 2.000 y 50.000 cl /mm3: lquido inflamatorio; > 50.000 cl./mm3: po-
sibilidad infecciosa, siendo sptico si > 100.000 cl/mm3. Existen excepcio-
nes a esta clasificacin. Podemos encontrar recuentos < 50.000:
Tuberculosis, gonococo, Brucela, hongos e incluso algunas artritis por gr-
menes pigenos, sobre todo estafilococo. Recuentos > 50.000: monoartritis
microcristalinas, artritis reumatoide, artritis psorisica y sndrome de Reiter.
3.3. Tincin de Gram urgente y cultivos de lquido sinovial son siempre necesa-
rios; puede ser conveniente solicitar cultivos de LS en medios especiales (mico-
bacterias, hongos, Neisseria). Son obligados ante sospecha de artritis infec-
ciosa hemocultivos, cultivos de orina, orofaringe y posibles fuentes distantes.
Cuadro 85.1: Caractersticas diferenciales del LS

NORMAL INFLAMATORIO SPTICO NO INFLAMATORIO
ASPECTO Trasparente Opaco, traslcido Opaco, Trasparente,

Incoloro amarillo amarillo amarillo
VISCOSIDAD Alta Baja Variable Alta
LEUCOCITOS < 200/mm 3 5.000 - > 50.000/ 200 -

75.000/mm3 mm3 2.000/ mm3
GLUCOSA Normal < 50% glucemia < 50% glucemia Normal
PMN (%) < 25 > 50 > 75 < 25
GRMENES No No Frecuente No
3.4. Estudio bioqumico: glucosa cuando es cercana a 0 mg puede ser indicati-

va de artritis tuberculosa y reumatoide, se encuentra descendida en lquidos
celulares aunque no sean infecciosos, cuando es < 50 mg. con respecto a la
glucemia capilar indica lquido sptico.
3.5. Estudio del lquido, para identificar cristales. La forma ms fcil de verlos
es con microscopio ptico de luz polarizada.
ETIOLOGA
Para llegar a un diagnstico correcto, es fundamental realizar una buena Historia
Clnica y una cuidadosa exploracin fsica. En la Historia Clnica se deben recoger
datos que nos orienten hacia una u otra patologa; tales como la edad del individuo,
sexo, oficio, comienzo, localizacin anatmica, factores predisponentes o concomi-
tantes (hbitos sexuales, uso de drogas o medicamentos, etilismo crnico, traumatis-
mos) y muy especialmente focos probables de infeccin.
603
CAPTULO 85
1. ARTRITIS MICROCRISTALINAS
1.1. Artritis gotosa: suele presentarse con mayor frecuencia en varones mayores
de 40 aos. La podagra, inflamacin aguda de la 1a articulacin metatar-
sofalngica, es la manifestacin inicial de la enfermedad en casi la mitad de
los pacientes, en el resto la enfermedad se inicia como una monoartritis agu-
da de tarso, tobillo, rodilla, mueca o de alguna articulacin metacarpofa-
lngica, inflamacin del Tendn de Aquiles o bursa olecraniana. Los signos
caractersticos son el dolor y la tumefaccin. En aquellas articulaciones si-
tuadas cerca de la superficie corporal, es habitual la presencia de eritema,
que al resolverse produce descamacin cutnea. Los factores asociados a
ataques agudos de gota son: abusos dietticos o de ingesta alcohlica, trau-
mas locales, diurticos.
1.2. Condrocalcinosis: tiene varias formas de evolucin crnica, aunque suele
presentarse un acceso agudo llamado Pseudogota. sta, como la gota, pue-
de desencadenarse por acontecimientos estresantes como ciruga, infarto de
miocardio, accidentes cerebrovasculares o traumatismos. Se produce de for-
ma repentina e intensa, como en la gota, en crisis o ataques, que suelen ser
menos dolorosos, autolimitados y pueden acompaarse de fiebre. La rodilla
es la articulacin ms frecuentemente afectada. Hay muchas enfermedades
que pueden asociarse a condrocalcinosis.
2 ARTRITIS SPTICAS: generalmente son monoarticulares y en articulaciones de gran
tamao. Los factores que influyen en la susceptibilidad a la infeccin son: pacien-
tes inmunodeprimidos o tratados con citotxicos o corticoesteroides, diabetes, in-
suficiencia renal, enfermedad heptica, linfomas y carcinomas; instrumentacin
urogenital; cateterismos intravenosos; especialmente sospechosas son las artropa -
tas en tratamiento con inmunosupresores con MA que escapa al tratamiento.
Cuadro 85.2: Etiologa ms frecuente de artritis bacteriana segn edad

EDAD GRMENES
< 3 meses S. aureus, Enterobacterias, Estreptococo p.
3-6 meses S. aureus, H. influenzae, Estreptococo, Enterobacterias.
Adultos sin contactos sexuales

fuera de pareja S. aureus, Estreptococo A, Enterobacterias.
Adultos con contactos fuera pareja Gonococo.
Artritis por inoculacin directa S. epidermidis (40%), S. aureus (20%),

(puncin, ciruga, prtesis) Enterobacterias, Pseudomonas.
La articulacin presenta signos inflamatorios generalmente llamativos con do-

lor intenso, incluso en reposo absoluto que no permite la movilizacin articu-
lar e impotencia marcada y precoz; puede establecerse una atrofia precoz
muscular, con contracturas; suelen aparecer adenopatas y pueden aparecer
abscesos de partes blandas.
604
3. OTRAS ARTRITIS
Las artritis reactivas, despus de infeccin gastrointestinal (Salmonella, Shig-
hella, Yersinia) o genitourinaria, incluyendo la fiebre reumtica y tambin las
artritis postestreptoccicas pueden aparecer como MA / oligoartritis con LS
inflamatorio, simulando artritis sptica.
Tambin pueden debutar como MA / oligoartritis, la espondilitis anquilopo-
ytica y las artropatas secundarias a colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn,
formas graves de acn y sndrome SAPHO. En la artritis reumatoide juvenil,
es ms frecuente la presentacin como monoartritis a veces con fiebre alta y
escalofros; menos en la forma del adulto.
Espordicamente puede haber MA en la Fiebre mediterrnea familiar, Behcet
y en la Sinovitis Eosinoflica.
Ocasionalmente, se encuentran MA por cuerpo extrao (esporas vegetales y
animales, esquirlas metlicas), sobre todo en nios, jardineros, pescaderos.
4. HEMARTROS
Las hemartrosis, frecuentemente son traumticas o en relacin con fracturas y
lesiones msculo-tendinosas; a veces el LS puede adoptar un aspecto hemopu-
rulento, debido a la grasa, e incluso falsearse el recuento de glbulos blancos.
Tratamientos anticoagulantes, fibrinolticos, hemofilia congnita o adquirida,
trombocitopenia, procesos mieloproliferativos y prtesis articulares pueden
asociarse a hemartros. Rara vez la sinovitis villonodular pigmentada puede
debutar como MA. No es frecuente en pacientes con gota, condrocalcinosis,
artrosis, artropatas neuropticas.
TRATAMIENTO
1. ARTRITIS MICROCRISTALINAS: los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor y
la hinchazn de la artritis aguda, prevenir ulteriores ataques de artritis aguda. En
el tratamiento de la artritis por gota / pseudogota, se utilizan antinflamatorios no
esteroideos a las dosis mximas recomendadas, habitualmente va oral. Los fr-
macos deben mantenerse hasta que desaparezcan los sntomas. Tratamiento ata-
que agudo: (Ver tratamiento poliartritis)
1.1. Colchicina: especialmente til en la gota, en la condrocalcinosis puede o no
ser efectiva y cuando la sospecha diagnstica se realiza antes de las prime-
ras 24 horas de evolucin. Alivia los sntomas en 6 - 12 horas. Se utiliza a
dosis de 1 mg cada 8 -12 horas. Va oral: se asocia a toxicidad gastroin-
testinal.
1.2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs):
Inicialmente deben administrarse dosis altas, que se reducen luego rpi-
damente en 2 - 8 das.
Se puede comenzar el tratamiento con Indometacina a dosis de 25-50
mg/8 horas o Diclofenaco a dosis de 50 mg/8 horas.
Conviene administrar gastroprotectores (Omeprazol a dosis de 20
mg/24 horas o Misoprostol a dosis de 200 mcg/6 horas).
1.3. Glucocorticoides: muy excepcionalmente pueden usarse en contados pa-
cientes que sufren episodios de artritis microcristalinas sin accesibilidad a la
va oral (hemorragia digestiva, postoperatorio). Se utilizar prednisona a
dosis de 30-50 mg/da oral.
1.4. Nunca se debe suprimir el ya existente, ni instaurar un tratamiento antihi-
peruricemiante (Alopurinol, uricosricos) durante el episodio agudo.
605
CAPTULO 85
2. ARTRITIS SPTICA: lo ms importante a la hora de iniciar la antibioterapia en las

artritis bacterianas es la precocidad. Una vez que se han tomado las muestras de
LS, de sangre y secreciones de las posibles puertas de entrada, debe iniciarse el
tratamiento antibitico; basndose en datos clnicos, edad del paciente y resulta-
do del examen directo con tincin del LS.
La duracin total del tratamiento es como mnimo, de 6 semanas. La admi-
nistracin ser endovenosa en todos los casos durante al menos 2 semanas,
luego se puede continuar con antibiticos por va oral hasta completar trata-
miento segn la respuesta del enfermo.
Si disponemos de Tincin de Gram, iniciaremos tratamiento antibitico. 1.-
Cocos Gram (+): Cloxacilina a dosis de 2 gr / 6-8 horas iv. Alternativa Van-
comicina. 2.- Cocos Gram (-): en adultos Penicilina 10 millones de unidades
/ 24 horas; alternativa Ceftriaxona a dosis de 2 gr. iv/ 24 horas. En nios <
6 aos: Cefuroxima a dosis de 30-100 mg./ kg /da. 3.- Bacilos Gram (-):
Ceftazidima a dosis de 1 gr. iv / 8 horas.
Si no disponemos de Tincin de Gram y existe alta sospecha de proceso sp-
tico articular, se iniciar tratamiento antibitico emprico en funcin de la
edad del paciente y el germen ms probable.
Monoartritis sptica o su simple sospecha razonable (MA febril de dudoso
diagnstico).
Monoartritis en paciente con mal estado general, siempre que predomine la
afectacin del aparato locomotor.
Evidencia de LS hemtico sin trastorno de la coagulacin.
BIBLIOGRAFA
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607
CAPTULO 86
Captulo 86
POLIARTRITIS AGUDA
J. Lpez Daz - R. Expsito Manzano - J. Zubieta Tabernero
INTRODUCCIN
Cuando se presenta artritis en una nica articulacin se denomina monoartritis; si se
afectan simultneamente o aditivamente dos o tres articulaciones, se habla de oligo-
artritis; si las articulaciones son cuatro o ms, se habla de poliartritis. El cuadro se
considera agudo si el tiempo de evolucin es menor de 6 semanas, subagudo hasta
12 semanas y crnico si las supera.
ABORDAJE DEL PACIENTE CON POLIARTRITIS AGUDA

1. Anamnesis:
La anamnesis es el pilar fundamental para la orientacin y el diagnstico se rea-
lizar recogiendo los siguientes datos:
La edad, el sexo y raza.
Antecedentes personales: la presencia de diabetes, inmunodeficiencias, neo-
plasias actan como predisponentes de la artritis infecciosa. Cualquier enfer-
medad reumatolgica basal puede predisponer a nuevos brotes de poliartritis
aguda (PA).
Interrogar sobre la historia familiar nos puede ayudar en ciertas patologas que
presenten un componente hereditario como las espondiloartropatas.
El dolor y sus caractersticas: su inicio brusco nos debe orientar haca una ar-
tritis viral, por microcristales o, excepcionalmente, una poliartritis bacteriana en
inmuno-deprimidos. En otras patologas como la artritis Ipica, psorisica o reu-
matoide el dolor suele ser de aparicin gradual.
El nmero, patrn y cronologa de las articulaciones afectadas tambin deben
formar parte de la anamnesis. Tambin se debe interrogar por la simetra o asi-
metra de la poliartritis y por el predominio distal o rizomlico.
La fiebre asociada a PA nos obliga a descartar en primer lugar una etiologa
sptica sobre todo si es elevada y se acompaa de mal estado general y esca-
lofros. En las poliartritis no infecciosas que cursan con fiebre, esta se debe al
proceso in-flamatorio de base y no a la afectacin articular propiamente dicha;
en estos casos suele ser inferior a 38 C.
Los antecedentes de diarreas crnicas previas se asocian a artritis reactiva o
pueden estar en relacin con la enfermedad inflamatoria intestinal.
Interrogar sobre alteraciones cutneas resulta de inters. Si apreciamos lesio-
nes psorisicas nos ayudan a confirmar la artropata psorisica. El eritema no-
doso se asocia frecuentemente a artritis, tanto el idoptico como el secundario
a infeccio-nes (especialmente Yersinia), sarcoidosis, Behet, enfermedad infla-
matoria intestinal y frmacos. La enfermedad de Still se asocia a exantema no
pruriginoso. En el lupus gran parte de los criterios diagnsticos se basan en ma-
nifestaciones cutneas. Las lceras orales se asocian a enfermedad de Behet o
artritis reactivas y a lupus eri-tematoso sistmico. La picadura de una garrapa-
ta nos sugiere enfermedad de Lyme.
608
La existencia de afectacin ocular: la uvetis nos debe hacer descartar la pre-

sencia de espondiloartropatas, sarcoidosis o enfermedad de Behet; la epies-
cleritis se asocia a artritis reumatoide.
La presencia de factores desencadenantes incluye la ingesta previa de frma-
cos como diurticos, Pirazinamida, Etambutol o Aspirina que pueden provocar
hipe-ruricemia aguda y poliartritis gotosa. La Hidralazina, Procainamida o Iso-
niacida pueden agudizar cuadros de lupus. Otros factores desencadenantes son
los traumatismos previos o la presencia de infecciones asociadas.
Interrogar sobre hbitos sexuales nos ayuda a diagnosticar la poliartritis go-
noccica, el sndrome de Reiter, la artritis asociada a hepatitis B o trastornos
asociados a la infeccin por el VIH. La presencia de uretritis o cervicitis tambin
orienta hacia esos cuadros.
2. Exploracin fsica:
Es fundamental una meticulosa exploracin tanto general (constantes vitales, aus-
cultacin cardiopulmonar, exploracin ocular) como articular; y valorar especfi-
camente la presencia de:
Adenopatas o ndulos: los ndulos reumatoides los solemos en-contrar en re-
giones como codos, tendn de Aquiles, antebrazos y manos; en cambio los to-
fos aparecen en pabellones auriculares, zona tibial, manos y codos.
Visceromegalias: la palpacin en busca de hepatoesplenomegalia es frecuente
en el lupus eritematoso sistmico y en la enfermedad de Still. La artritis reuma-
toide asociada a amiloidosis y sndrome de Felty.
Alteraciones mucocutneas. La tumefaccin parotdea es caracterstica del sn-
drome de Sjgren tanto primario como aso-ciado.
Se debe valorar en las articulaciones:
1. Localizacin de la afectacin.
2. Deformidad articular; diferenciar la artritis de la tumefaccin periarticular y
edemas de partes blandas.
3. Grado de limitacin funcional activa y pasiva.
4. Presencia de alteraciones periarticulares: musculares, tendinosas o ligamen-
tosas.
5. Alteraciones de la columna vertebral.
ENFERMEDADES QUE CURSAN CON POLIARTRITIS AGUDA

A. Origen infeccioso:
A1. Spticas o bacterianas:
La infeccin gonoccica es la que con mayor frecuencia causa PA. Con un
patrn migratorio o aditivo y asociada a fiebre y/o lesiones cutneas vesi-
culopustulosas o purpricas en zonas distales de miembros; requiere cultivos
en medios especiales. La brucelosis es muy frecuente en algunas reas de
Espaa, y puede presentarse en diversas formas: como poliartritis perifri-
ca, sacroiletis o espondilitis, todas ellas acompaadas de fiebre. La menin-
gococemia puede ser similar a la gonococia. La PA por grmenes pigenos
(estafilococo, estreptococo, bacilos gramnegativos) son raras salvo en pa-
cientes inmunodeprimidos (especialmente en adictos a drogas por va pa-
renteral (ADVP), donde suele afectarse la articulacin esternoclavicular.
609
CAPTULO 86
A2.Vricas:
La rubola, y con menor frecuencia su vacuna, pude producir un cuadro si-
milar a la artritis reumatoide, de carcter agudo. La hepatitis B en su fase
preictrica puede producir PA simtrica, migratoria que afecta a pequeas
articulaciones de manos y rodillas y que generalmente remite al aparecer
la ictericia. La hepatitis crnica por virus C, puede acompaarse de ar-
tralgias, mialgias y de crioglobulinemia con artritis. Otros virus como el de
la varicela, los arbovirus y el parvovirus B19 tambin pueden producir PA.
La infeccin por VIH puede manifestarse de forma diversa: 1. Sndrome de
Reiter especialmente en pacientes homosexuales, en los que generalmente
se presenta como oligoartritis grave y persiste con predileccin por las
grandes articulaciones de miembros inferiores. 2. La artropata psorisica
con mayor incidencia que en la poblacin general, y de gravedad mayor,
con artritis poliarticular, asimtrica, erosiva y deformante, que afecta en
ocasiones articulaciones sacroilacas y columna vertebral. 3. Artritis aso-
ciada a VIH es una oligoartritis muy dolorosa de curso subagudo con pre-
dileccin por rodillas y tobillos, en las que el lquido sinovial es de tipo no
inflamatorio, y que responde bien a analgsicos no esteroideos (AINE) y re-
mite sin secuelas despus de 1-6 semanas de evolucin; y puede aparecer
en fases iniciales del SIDA. 4. Las artritis spticas son ms frecuentes en
ADVP y hemoflicos, y habitualmente por S. aureus; las articulaciones ms
frecuentemente afectadas son: rodillas, sacroilacas, condrocostales y dis-
cos intervertebrales.
A3. Fiebre reumtica:
La fiebre reumtica (FR) actualmente excepcional; es la secuela tarda de la
infeccin por Estreptococo betahemoltico del grupo A, caracterizada por
PA migratoria, que suele afectar a grandes articulaciones con artritis de
mxima actividad a las 12-24 horas, que ceden en una semana y migran
a otra articulacin. Este diagnstico se confirma mediante los criterios de
Jones, y el antecedente de infeccin faringea.
A4. Artritis reactivas:
Se utiliza este trmino en los ltimos aos en relacin a las artritis con o sin
es-pondilitis secundarias a infecciones entricas o urogenitales, que apare-
cen preferentemente en casos de HLA B27(+), incluye:
Sndrome de Reiter: se caracteriza por artritis perifrica asimtrica que
afecta sobre todo a miembros inferiores, sacroileitis, conjuntivitis, lce-
ras mucosas no dolorosas y uretritis o diarrea.
Otras: incluye infecciones entricas por Yersinia, Shigella flexneri, Sal-
monella, Campylobacter y Chlammydia trachomatis.
A5. Enfermedad de Lyme
Est provocada por una espiroqueta, Borrella Burgdorferi; es una entidad
multisistmica que se caracteriza por la lesin cutnea que aparece al ini-
cio de la enfermedad: El Eritema Crnico Migrans . La afectacin articular
puede presentarse como artralgias en una primera fase y en etapas poste-
riores se puede producir artritis que suele ser oligoarticular y puede ser cr-
nica o recurrente con perodos de remisin.
610
B. Artritis por microcristales:

B1. Gota:
Hasta una tercera parte pueden ser poliarticulares a lo largo de su evolucin. Pue-
de ser a veces aguda, evolucionando en brotes recurrentes, o ms frecuentemente
crnica asociada con la presencia de tofos y nefropata. El diagnstico se confirma
visualizando cristales de urato monosdico intraleucocitarios en el lquido sinovial.
B2. Artropata por cristales de pirofosfato clcico dehidratado (PPCH):
La condrocalcinosis puede ser asintomtica o cursar como monoartritis, oligoartri-
tis, ocasionalmente como poliartritis y excepcionalmente simular una artropata
neuroptica; cuando aparece como poliartritis, puede hacerlo desde con brotes de
poliartritis recurrentes hasta la cronicidad, asociado a cristales de PPCH intraleuco-
citarios en liquido sinovial y calcificacin radiolgica de cartlagos hialinos y fi-
brosis (snfisis del pubis, meniscos de rodillas y ligamento triangular del carpo).
C. Artritis reumatoide (AR):
Generalmente el comienzo es insidioso, aunque puede aparecer de forma agu-
da. La afectacin simtrica de pequeas articulaciones de manos y pies, con ri-
gidez matutina, sntomas generales, afectacin radiolgica y factor reumatoide
positivo, da el diagnstico (vanse criterios de la ARA). En los ancianos, debu-
ta con frecuencia como poliartritis asociado a edema (sndrome S3RPE) y con
rasgos de pseudopolimialgia.
D. Artritis crnica juvenil:

El 15 % se presenta en forma poliarticular.
E. Espondiloartropatas seronegativas:
E1. Espondilitis anquilosante:
Afecta predominantemente a varones y preferentemente si HLA B27(+), cursa
inicialmente con sacroiletis bilateral y limitacin de la motilidad lumbar. La ar-
tritis perifrica generalmente es oligoarticular, ms frecuente en mujeres con ini-
cio tardo de la enfermedad y predomina en extremidades inferiores.
E2. Artropata psorisica:
Puede cursar como PA, oligoarticular o monoartritis; suele ser asimtrica y de
pequeas articulaciones. Hay un grupo de pacientes que cursa con afectacin
axial (sacroiletis y/o espondilitis) aunque es menos frecuente. Rara vez, apare-
cen las artritis previamente a las lesiones cutneas.
E3. Artropata enteroptica:
- Engloba las manifestaciones articulares (poliartritis, sacroiletis) de las enfer-
medades intestinales como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Ha-
bitualmente cursa en brotes que coinciden con los intestinales. En el 90% de
los casos es poliarticular y un 50% migratoria.
- Aunque la artropata por enfermedad de Whipple se incluya entre las ente-
ropticas, realmente es infecciosa, de etiologa bacilar y se trata mediante
antibiticos. Predomina en varones blancos de mediana edad. Cursa con ar-
tritis en el 90% de los casos, suele ser migratoria y durar pocos das.
F. Enfermedades colgeno-vasculares:
Incluyen el Lupus Eritematoso Sistmico, la enfermedad mixta del tejido conectivo,
la esclerodermia sistmica, la vasculitis (vasculitis necrosante), el sndrome de Sj-
gren, la polimiositis/dermatomiositis y la polimialgia reumtica.
611
CAPTULO 86
G. Otros:
Son la enfermedad del suero, la fiebre mediterranea familiar, la amiloidosis, algu-
nos trastornos hematolgicos, la sarcoidosis, algunos frmacos (diurticos, Pirazi-
namida, Etambutol, Aspirina o citostticos) y el alcohol. Excepcionalmente la artro-
sis puede acompaarse de inflamacin en varias articulaciones remedando una PA.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A SOLICITAR EN URGENCIAS

1. Analtica sangunea:
Las determinaciones analticas que debemos solicitar urgentemente son: Hemo-
grama completo con recuento, frmula y plaquetas, Estudio de Coagulacin,
Bioqumica (glucosa, urea, iones), Sistemtico de Orina y Hemocultivos si fie-
bre. Puede existir leucocitosis en la poliartritis, pero tambin se puede asociar
a algn proceso interrrecurrente que coincida con la poliartritis.
Posteriormente, tras descartar patologa infecciosa, se solicitarn las pruebas
necesarias, segn la sospecha clnica.
2. Puncin-aspiracin de lquido sinovial. Artrocentensis:
Es ms orientativo y est ms indicado en monoartritis, pero tambin es de utili-
dad en PA con componente de derrame articular. Las dos principales aportacio-
nes del lquido sinovial son, por un lado, para descartar etiologa sptica y, por
otro, poder diferenciar las etiologas inflamatorias de las no inflamatorias. Valo-
rar artrocentesis en Urgencias segn el captulo de la monoartritis aguda (captu-
lo 85). Valorar cultivos de heces, orina y sangre si se sospecha PA infecciosa.
3. Radiologa y tcnicas de imagen:
El estudio radiolgico debe incluir una radiografa de trax. La radiologa de las
articulaciones afectadas en la PA suele ser normal o mostrar un aumento de par-
tes blandas, por lo que generalmente no se requiere radiologa articular. Si pen-
samos en una espondiloartropata seronegativa, puede pedirse una radiografa
de sacroilacas, una radiografa simple de manos, rodillas y pelvis ante la sospe-
cha de condrocalcinosis. Su principal utilidad es valorar la progresin de la en-
fermedad cuando el cuadro se mantiene en el tiempo.
BASES PARA EL TRATAMIENTO

Etiologa sptica. En este caso el paciente necesita tratamiento por va intraveno-
sa, por lo que precisa ser ingresado para iniciar pauta antibitica segn el ger-
men que se sospeche o aparezca en la tincin de Gram. En caso de que sospe-
chemos un proceso sptico se debe emplear un analgsico puro como la Codena;
a dosis de 30 mg /6horas o Tramadol; a dosis de 50 mg/6 horas para no en-
mascarar una posible fiebre que nos puede ser de ayuda para el diagnstico.
Etiologa microcristalina. El tratamiento del episodio agudo consiste en Indo-
metacina; a dosis de 50 mg/6 horas el primer da, continuando con 50 mg/ 8
horas hasta remisin total. Otra alternativa es el uso de Colchicina; a dosis de
1 mg/ 8-12 horas segn tolerancia intestinal los primeros dos das, y mantener
a 1 mg/ 24 horas durante 1 semana. En la gota no se debe suspender el Alo-
purinol cuando se tome, o instaurarlo si no se empleaba durante el episodio
agudo; resuelto ste, se puede plantear el inicio o el aumento de dosis del Alo-
purinol, empleando Colchicina 0.5 o 1 mg/ 24 horas durante el primer mes de
la instauracin o aumento del hipouricemiante.
612
En el resto de procesos. Como tratamiento inicial podemos emplear un AINE:

Indometacina; a dosis de 25-50 mg/8 horas, Diclofenaco; a dosis de 50 mg/
8 horas o Naproxeno; a dosis de 50 mg/12 horas ms protector gstrico Ome-
prazol; a dosis de 20 mg/24 horas. Aparte del tratamiento antiinflamatorio
puede ser necesario un tratamiento especfico segn la etiologa de la poliartri-
tis (una artritis reumatoide puede precisar tratamiento de fondo con agentes in-
ductores de remisin) que suele ser competencia del reumatlogo. Si el enfermo
presenta gran derrame articular se debe proceder a realizar artrocentesis con
evacuacin y estudio rutinario del lquido articular (incluido cultivo convencio-
nal) (ver captulo 6).

1. Afectacin importante del estado general.
2. Sospecha de proceso neoplsico subyacente.
3. Fiebre elevada.
4. Sospecha de etiologa sptica.
BIBLIOGRAFA:
Loza Cortina E, Calvo Alen J. Poliartritis con erupcin cutnea: enfoque diagnstico y ma-
nejo inicial. En: Garca-Monco Carra JC, editor. Manual del mdico de guardia. 4 ed. Ma-
drid: Daz de Santos; 1998. p. 375-80.
Garca Rodrguez R, Leal Hernndez M, Garca Mndez MM. Poliartritis agu-da. FMC
1996; 3: 361-68.
Kahl LE. Artritis y enfermedades reumticas. En: Ewald GA, McKenzie CR, editores. Manual
de teraputica mdica. 9 ed. Barcelona: Masson; 1996. p.601-26.
Muoz vila J, Caldern de la Barca Gzquez JM, De Burgos Marn J, Martnez Snchez F,
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Prez FJ, editores. Protocolos de actuacin en medicina de urgencias. 1 ed. Madrid: Har-
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Galindo Izquierdo M, Criado Portera B, Balsalobre Aznar J. Monoartritis y poliartritis. En:
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editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Universitario 12 de octubre.
4 ed. Madrid: MSD; 1998. p.307-17.
613
CAPTULO 87
Captulo 87
HOMBRO DOLOROSO
C. Snchez-Ros - J.A. Herrera Molpeceres - A.A. Rey Lpez
INTRODUCCIN
La articulacin del hombro es Ia de mayor movilidad de todo el organismo. El do-
lor puede originarse en las estructuras articulares, tejidos periarticulares o en am-
bos. El hombro es un lugar de asiento de dolor referido de lesiones cervicales, ab-
dominales, intratorcicas y diafragmticas; pensar en ellas si el paciente no
presenta los signos propios de afectacin intrnseca:
- Dolor a Ia palpacin del hombro.
- Movilidad limitada.
- Aumento del dolor a Ia movilizacin (activa y pasiva).
El 80-90% de los casos de hombro doloroso son causados por afecciones no arti-
culares como tendinitis, bursitis, tenosinovitis bicipital, capsulitis adhesiva y lesin
del manguito de los rotadores.
CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO

Intrnsecas:
A) Articulares: (articulacin escpulo-humeral y acromio-clavicular)
- Artritis inflamatorias.
- Artritis infecciosas.
- Artropata degenerativa.
- Necrosis sea vascular.
- Fracturas articulacin escpulo-humeral.
- Fracturas articulacin acromio-clavicular.
- Luxacin y subluxacin articular.
B) Periarticulares:
- Tendinitis del manguito de los rotadores.
- Tendinitis calcificante.
- Tendinitis bicipital.
- Bursitis subacromio-deltoidea.
- Rotura tendinosa del manguito de los rotadores y del tendn largo del bceps.
- Capsulitis adhesiva.
Extrnsecas:
A) Dolor irradiado:
- Procesos intradurales: siringomielia, gliomas.
- Procesos foraminales: cervicoartrosis, discopatas, traumatismos, tumores.
- Procesos postforaminales: neuropatas aisladas, sndrome del desfiladero torci-
co, neuritis del plexo braquial.
B) Dolor referido (visceral):
- Pulmn: infarto, tumor de Pancoast, mediastino.
- IAM/angor.
- Diafragma: absceso subfrnico, tumor, mesotelioma.
- Gastrointestinal: colecistopatas, neumoperitoneo, pancreatitis, enfermedad gstrica.
- Patologa cervical: espondiloartrosis, subluxacin, hernia.
614
CAUSAS INTRNSECAS DE HOMBRO DOLOROSO MS FRECUENTES

TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES.
- La tendinitis del msculo supraespinoso es Ia causa no traumtica ms frecuen-
te de hombro doloroso. Se presenta en personas mayores de 40 aos con so-
brecarga laboral sobre Ia articulacin. La forma de inicio puede ser aguda o in-
sidiosa, siendo el dolor ms intenso por Ia noche. La movilidad pasiva es normal
excepto en los casos crnicos en los que existe una capsulitis adhesiva.
- Si Ia movilidad activa es dolorosa en Ia abduccin y presenta arco doloroso
orienta hacia supraespinoso. Si el dolor es a Ia rotacin externa al infraespino-
so y si existe a Ia rotacin interna y adduccin, indica afectacin del subesca-
pular.
ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR.
- Puede ser Ia consecuencia final de una tendinitis degenerativa o puede ser una
ruptura traumtica (cada con el brazo en abduccin forzada) o por exceso de
deporte. La rotura puede ser aguda, originndose dolor inmediato en la cara
antero-externa del hombro y espasmo muscular asociado a movilidad disminui-
da y debilidad. Suele evidenciarse Ia existencia de arco doloroso entre 90 y
120 de antepulsin. Existe el signo de Ia cada del brazo, que consiste en ab-
ducir el brazo del paciente hasta 90 cayendo hacia el costado cuando deja de
ser sostenido. Las rupturas degenerativas suelen recaer en pacientes mayores de
60 aos, lo habitual es que se vaya estableciendo una prdida de Ia movilidad
activa e incluso pasiva a Ia que el paciente se va adaptando
TENDINITIS/RUPTURA TENDN LARGO DEL BCEPS.
- Su etiologa suele ser traumtica o por sobrecarga. Clsicamente, Ia tendinitis
bicipital se presenta como dolor en Ia cara anterior de hombro y brazo, que au-
menta por Ia noche y con Ia flexosupinacin del codo contra resistencia (ma-
niobra de Yergason).
- La rotura tendinosa se presenta clnicamente como un defecto en Ia parte supe-
rior del brazo y un abultamiento proximal al codo en su cara anterior que co-
rresponde al vientre muscular retrado (signo de Popeye).
SINDROMES DOLOROSOS POR COMPRESIN O ROZAMIENTO.
- Puede aparecer una limitacin dolorosa del hombro si una parte del manguito
rotador se comprime entre Ia cabeza humeral y el acromion, Ia articulacin acro-
mioclavicular y el ligamento coracoacromial. Las lesiones varan desde mni-
mos cambios inflamatorios en el tendn hasta desgarros parciales o completos.
- Puede existir un pinzamiento: subacromial (el ms frecuente), subcoracoideo y
glenoideo pstero-superior. En los tres casos se altera el ritmo escpulo-torcico,
el paciente para abducir el hombro primero realiza una elevacin del mismo.
TENDINITIS CALCIFICANTE.
- Se caracteriza por el depsito de calcio en los tendones del manguito rotador a
1-2 cm de Ia insercin sea. Asienta preferentemente en el tendn supraespino-
so. Es un proceso frecuente, a veces asintomtico y bilateral en un tercio de los
casos. Predomina en Ia cuarta dcada de Ia mujer, pudiendo manifestarse de
forma crnica o aguda. La fase crnica que coincide con Ia fase formativa de
Ia calcificacin se expresa coma dolor mecnico por conflicto subacromial se-
cundario a Ia deformidad tendinosa. La fase aguda coincide con Ia fase reab-
sortiva y se expresa como dolor intenssimo, hasta el punto que el paciente no
se atreve a mover el brazo o tiene miedo a dejarse explorar, existiendo signos
inflamatorios locales que anulan Ia funcin del hombro.
615
CAPTULO 87
CAPSULITIS RETRCTIL/HOMBRO CONGELADO.

El trmino hombro congelado se aplica a toda prdida de movilidad activa-pasi-
va del hombro por contractura de partes blandas. Se observa en mujeres mayores
de 50 aos, siendo el hombro dominante el afectado con ms frecuencia. Su etio-
loga es desconocida y cursa con una progresiva y gradual limitacin dolorosa de
los movimientos, con una larga evolucin, seguida de una prolongada recupera-
cin de Ia movilidad. Su historia natural es de curso autolimitado, entre 1 y 3 aos,
evolucionando en tres fases (dolor, congelacin y resolucin) con recuperacin
subtotal de Ia funcin del hombro.
ANAMNESIS
Forma de comienzo: agudo como en las bursitis por microcristales o rotura del su-
praespinoso; o ms insidioso como en las tendinitis degenerativas del supraespi-
noso.
Historia de traumatismo reciente: esfuerzos inhabituales a sobreesfuerzos fsicos
(deporte).
Actividad laboral: suele relacionarse con personas que trabajan con los brazos
por encima de Ia cabeza (pintores, mecnicos, carpinteros).
Existencia de enfermedades generales: se han relacionado con un aumento de
frecuencia de aparicin de hombro doloroso enfermedades como artritis reuma-
toide, espondilitis anquilosante, disfuncin tiroidea, diabetes, alcoholismo.
Caractersticas del dolor: duracin, localizacin, irradiacin, ritmo, mecanismo,
circunstancias que lo agravan o mitigan, grado de impotencia funcional.
EXPLORACIN FSICA
La sistemtica de Ia exploracin del hombro incluye:
A) INSPECCIN:
- Posicin espontnea de Ia articulacin: el dolor importante impide movilizar el
hombro, el paciente presenta el brazo pegado al cuerpo para evitar Ia abduccin.
- Atrofias musculares: la atrofia en Ia fosa supra e infraespinosa de Ia escpula
se relaciona con lesin del manguito rotador. En las artropatas degenerativas
que son procesos de larga duracin aparece una atrofia muscular global de Ia
cintura escapular.
- Signos inflamatorios, en caso de artritis.
- Equimosis: en Ia cara interna del brazo como en Ia rotura de Ia porcin larga
del bceps.
- Deformidades de Ia articulacin acromio-clavicular o escpulo-humeral: fractu-
ra hmero, luxacin hombro.
B) PALPACIN:
Buscar puntos dolorosos. Los principales son:
- Troquter: insercin del supraespinoso, infraespinoso y redondo menor.
- Troqun: insercin del subescapular.
- Surco bicipital: donde transcurre el tendn de Ia porcin larga del bceps.
- Espacio articular glenohumeral.
- Articulacin acromio-clavicular.
C) MOVILIDAD:
Se deben valorar el arco de movilidad del hombro de forma activa, pasiva y
contra resistencia.
616
Recuerdo del arco de movimiento del hombro

AMPLITUD MSCULOS QUE INTERVIENEN
ABDUCCIN.................0-180.............deltoides/supraespinoso. Serrato anterior/trapecio.
ADDUCCIN..................0-60..............redondo mayor, pectoral mayor.
ELEVACIN..................0-180.............deltoides, pectoral mayor, coracobraquial, bceps.
EXTENSIN...................0-60..............dorsal ancho, deltoides, redondo mayor.
ROTACIN................0-60-90...........infraespinoso, redondo menor, deltoides.
EXTERNA
ROTACIN...................0-80..............subescapular, pectoral mayor, redondo mayor,
INTERNA dorsal ancho.
C.1 Movilidad activa.

Se pide al paciente que realice l solo los movimientos. La prdida de esta
movilidad puede ser por afectacin osteoarticular, del manguito rotador o
neurolgica, pero Ia normalidad excluye Ia afectacin articular.
El dolor que se produce entre los 60 y 120 de abduccin y que desaparece
al sobrepasar los 120 se denomina arco doloroso; se debe al conflicto de es-
pacio que existe en las estructuras subacromiales y que se describe ms ade-
lante como sndromes de pinzamiento (sugiere patologa del manguito de los
rotadores o de la bolsa subacromial).
El dolor en los ltimos 30 de abduccin es caracterstico de lesiones de Ia ar-
ticulacin acromioclavicular. En los procesos osteoarticulares existe general-
mente una prdida global de Ia movilidad en todas direcciones.
C.2 Movilidad pasiva.
Una movilidad activa disminuida y pasiva normal indica lesin tendinosa. La
restriccin del movimiento pasivo y activo indica afectacin articular o capsular.
C.3 Contra resistencia.
Si es dolorosa traduce afectacin teno-muscular:
- Abduccin: lesin del manguito en su porcin correspondiente de supraes-
pinoso.
- Adduccin: si el dolor es en Ia cara posterior del trax; el msculo afecta-
do es el dorsal ancho, si es en el hombro; es el redondo menor. Si fuera en
Ia cara anterior del hombro, el msculo afectado sera el pectoral mayor o
redondo mayor.
- Rotacin externa: afectacin del infraespinoso.
- Rotacin interna: afectacin del subescapular.
- Flexin o anteversin: coracobraquial.
- Flexin-supinacin de codo: afectacin porcin larga bceps. Con el codo
flexionado a 90 se intenta supinar Ia mano produciendo dolor (maniobra
de Yergason).
RADIOLOGA. El estudio radiolgico bsico incluye:
- Proyeccin anteroposterior de Grashey.
- Axilar, para valorar el perfil glenoideo.
- Lateral en Y, que permite estudiar Ia articulacin acromioclavicular y esterno-
clavicular.
617
CAPTULO 87
En casos seleccionados el TAC permite una evaluacin ms precisa articular.

ECOGRAFA. Permite determinar el estado del manguito y partes blandas. Ade-
ms detecta Ia presencia de derrame articular.
RMN. Se utiliza en el diagnstico de rotura del manguito parcial o completa, pues
es Ia prueba ms sensible y especfica en esta patologa.
GAMMAGRAFA. En el diagnstico precoz de osteonecrosis y osteomielitis.
TRATAMIENTO
El tratamiento depende de Ia etiologa del hombro doloroso.
TENDINITIS Y BURSITIS.
- Reposo en Ia fase aguda, absoluto inicialmente si el dolor es importante. Tan
pronto como sea posible, ejercicios fsicos pasivos, luego balanceo para evitar
el desarrollo de secuelas funcionales.
- Si se posee experiencia, el tratamiento ideal en cuadros agudos es Ia infiltracin
local de Ia zona dolorosa. La alternativa es el uso de AINEs (anti inflamatorios
no esteroideos): Diclofenaco a dosis de 50 mg/8h, Indometacina a dosis de 25-
50 mg/8h, Ketorolaco a dosis de 10 mg/8h.
RUPTURA DEL MANGUITO ROTADOR.
- Pacientes jvenes y con actividad fsica activa el tratamiento es quirrgico. En
pacientes ancianos con actividad fsica disminuida se opta por tratamiento con -
servador, con AINEs o infiltraciones (1 ml de Mepivacana + 1-2 ml de Acetato
de parametasona) y posterior rehabilitacin.
SINDROMES DE PINZAMIENTO.
- En las primeras fases se utiliza fisioterapia, anaIgsicos e infiltraciones.
Cuando los sntomas persisten puede ser necesaria Ia ciruga, que consisten en
Ia descompresin subacromial.
RUPTURA DE LA PORCIN LARGA DEL BCEPS.
- Tratamiento quirrgico.
TENDINITIS CALCIFICANTE.
- El tratamiento inicial en casos leves es AINEs y fisioterapia; si Ia clnica es
ms severa, se recurre a infiltraciones, en casos intratables se realiza trata-
miento quirrgico mediante legrado de Ia zona.
BIBLIOGRAFA:
McRae R, Kinninmonth A. Manual ilustrado de traumatologa y ortopedia. Madrid: Edimsa;
1998. p. 66-71.
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Mapfre Medicina. Cursos de actualizacin XXXV congreso SECOT. Madrid: Mapfre; 1998.
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la Sociedad Espaola de Reumatologa. Madrid: Doyma; 1992. p. 389-92.
Fonseca del Pozo FJ, Fernndez JA, Martnez de la Iglesia J. Un hombro doloroso. Medici-
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619
CAPTULO 88
Captulo 88
LUMBALGIA
O. Mlaga Shaw - I. Bonilla Madiedo
INTRODUCCIN
El dolor lumbar es un sntoma que hasta un 80% de los individuos padecer al me-
nos una vez en la vida. As mismo, es una de las principales causas de absentismo
laboral entre la poblacin activa.
Las lumbalgias son en su mayora episodios transitorios producidos por lesiones po-
co importantes, pero existe un porcentaje de ellas que tienen su origen en una pato-
loga sistmica grave, que puede incluso poner en peligro la vida del paciente, o ser
cuadros de dolor que se prolonguen durante meses o incluso aos produciendo gra-
ves trastornos personales, sociales o psicolgicos al individuo que los padece.
CLASIFICACIN
SEGN ETIOLOGA:
- Desde el punto de vista clnico y de tratamiento del paciente clasificaremos las
lumbalgias en dos grandes grupos en funcin de las caractersticas del dolor:
1.- Lumbalgia mecnica: el dolor mecnico se relaciona con la movilizacin, me-
jora con el reposo, no existe dolor nocturno espontneo. Puede ser debido a:
- Alteraciones estructurales.
- Sobrecarga funcional y postural.
Ambas causas referidas a los elementos que forman parte la columna verte-
bral: cuerpo vertebral, ligamentos, discos vertebrales, musculatura paraver-
tebral.
2.- Lumbalgia no mecnica: el dolor es diurno y/o nocturno, no cede con el re-
poso, puede alterar el sueo. La gravedad que se esconde detrs de algunos
cuadros de lumbalgia se presentan en este grupo clnico. Su origen puede ser:
- Inflamatorio.
- Infeccioso.
- Tumoral.
- Visceral.
- Miscelnea.
SEGN EVOLUCIN:
Este parmetro ayuda a orientar y definir ms el cuadro y es de especial inters en
las lumbalgias mecnicas ya que su tratamiento cambia segn el tipo de evolucin.
- L. Aguda: se denomina as a la que dura menos de seis semanas.
- L. Subaguda: cuando se sita entre seis semanas y tres meses.
- L. Crnica: aquella cuyo tiempo de evolucin es mayor a tres meses.
ANAMNESIS:
- La Historia Clnica nos permite mediante la recogida de datos orientar el cua-
dro clnico con bastante precisin. Lograremos saber, en la mayora de los ca-
sos, si estamos ante una lumbalgia mecnica o no mecnica.
Generalmente bastaran los datos obtenidos para poder encauzar el tratamien-
to y descartar aquellas causas poco frecuentes que son motivo de gravedad. Pa-
ra enfocar bien el diagnstico conviene responder a estas tres preguntas:
620
1)Existe alguna causa sistmica que justifique el dolor? 2)Existe compromiso neurol-
gico que requiera evaluacin quirrgica? 3) Existen factores sociales o psicolgicos
que puedan aumentar o prolongar el dolor?
SOBRE EL DOLOR
- Forma de comienzo: sbito (esguinces, fracturas, hernia discal, aneurisma dise-
cante de aorta) o insidioso (degenerativo, infeccioso, tumoral).
- Localizacin: dentro de la regin lumbar pude ser central, unilateral o bilateral .
- El dolor irradiado a nalgas y cara posterior o externa de los muslos es muy fre-
cuente, sin que ello implique la existencia de dolor radicular.
- El dolor irradiado no suele acompaarse de parestesias y no suele llegar por de-
bajo de las rodillas a diferencia del dolor radicular. La lumbalgia bilateral ser con-
siderada de etiologa maligna a priori.
- Tipo de dolor: mecnico (97%): contractura lumbar (70%), degeneracin discal o ar-
ticular (10%), hernia discal (4%), estenosis de canal (3%), fractura osteoportica
(4%), espondilolistesis (2%), fractura traumtica (<1%) o inflamatorio (3%): neopla-
sias (0.7 %): mieloma mltiple, carcinoma metastsico, linfoma, tumores retroperito-
neales, primarios vertebrales, medulares, infecciones (0,01%): osteomielitis, discitis,
absceso paraespinal, espondilitis inflamatorias (0,3%): anquilosante, psorisica, Rei-
ter, viscerales (2%): aneurisma de aorta, pancreatitis, colecistopatas, litiasis renal.
- Sntomas acompaantes: fiebre, hipotensin, cuadro constitucional, dficit neurol-
gico (si prdida del control esfinteriano, anestesia en silla de montar y debilidad en
miembros inferiores pensar en el sndrome de la cola de caballo ).
SOBRE EL PACIENTE
- Datos demogrficos y socioculturales:
Edad. Causa de lumbalgia segn la edad:
- Nios: escoliosis, osteocondritis.
- 15-30 aos: espondiloartropatas inflamatorias, espondilolisis, espondilolis-
tesis, fracturas, embarazo, postural, tumores vertebrales benignos.
- 30-50 aos: lumbalgia mecnica inespecfica.
- Mayor 50 aos: espondiloartrosis, enfermedad de Paget, fracturas vertebra-
les por osteoporosis, neoplasias, seudoespondilolistesis.
Sexo. Causa de lumbalgia segn el sexo:
- Varones: espondiloartropatas inflamatorias, osteomielitis, discitis infecciosa,
enfermedad de Paget, hiperostosis anquilosante vertebral.
- Mujeres: osteoporosis, fibromialgia, cristales de pirofofosfato clcico.
- Ambos: trastornos mecnicos estructurales o posturales. Tipo de trabajo.
- Antecedentes personales:
Enfermedades conocidas (tuberculosis, tumores, reumatismos inflamatorios), inter-
venciones quirrgicas de la columna lumbar, hbitos posturales y de ejercicio fsi-
co, alteraciones del estado de nimo y patologa psiquitrica, ingesta de lcteos no
pasteurizados.
- Antecedentes familiares:
En casos de enfermedades reumticas: Espondilitis Anquilopoytica, Enfermedad
de Whipple, Fiebre Mediterrnea Familiar.
621
CAPTULO 88
EXPLORACIN:
- General: estado de nutricin, signos inflamatorios articulares, tensin arterial,
frecuencia cardaca, pulsos femorales, temperatura, exploracin abdominal y
renal.
- De la espalda:
- Inspeccin: debe realizarse siempre con el paciente de pie, de espaldas al ex-
plorador, y se empezar por valorar la esttica vertebral y despus la mar-
cha. Buscaremos deformidades y prdida de la lordosis habitual.
- Exploracin: en busca de puntos dolorosos a la palpacin tanto de las apfi-
sis espinosas como de la musculatura paravertebral y reproduccin del dolor
a la movilizacin de la columna lumbar. Deben explorarse las articulaciones
sacroilacas mediante las maniobras de Ericksen (en decbito supino se pre-
sionan las espinas ilacas hacia dentro), contra Ericksen (en la misma posi-
cin presionar hacia abajo y hacia fuera) y Fabre (en la misma posicin rea-
lizar flexin, abduccin y rotacin externa de la pierna, estabilizando la
cadera con la otra mano).
- Neurolgica:
- Exploracin de fuerza, reflejos osteotendinosos, flexin y extensin de rodi-
llas, tobillos y dedos del pie y sensibilidad incluida la perineal.
Afectacin de L2: debilidad en flexin y adduccin de cadera.
Afectacin de L3: debilidad en extensin de rodilla, con abolicin del re-
flejo rotuliano.
Afectacin de L4: debilidad en extensin rodilla y dorsiflexin del pie con
abolicin del reflejo rotuliano.
Afectacin de L5: debilidad en dorsiflexin del dedo gordo, flexin de la
rodilla e inversin del pie.
Afectacin de S1: debilidad a flexin plantar del pie y flexin de la rodilla
con abolicin del reflejo aquleo.
Afectacin de S2-S4: "Sndrome de la cola de caballo", con incontinencia
o retencin urinaria, disminucin del tono rectal y debilidad de la muscu-
latura intrnseca del pie.
- Maniobras radiculares. Por medio de las maniobras radiculares ponemos en
tensin las races nerviosas que salen por los agujeros de conjuncin verte-
brales, y posteriormente, descienden a extremidades inferiores para constituir
plexos y nervios perifricos. En situaciones patolgicas la prctica de estas
maniobras es dolorosa.
- Maniobra de Lassgue: con el paciente en decbito supino se eleva la ex-
tremidad en extensin. En condiciones normales no provoca dolor hasta lle-
gar a los 70-90. Es positivo si en algn momento del trayecto, antes de los
70, el paciente refiere dolor irradiado a la extremidad exploradora por de-
bajo de la rodilla.
- Maniobra de Bragard: se eleva la extremidad hasta el punto en que apa-
rece el signo de Lassgue positivo, se retrocede unos 5 hasta que desa-
parece el dolor y se imprime una flexin dorsal del pie, con lo que au-
mentamos la tensin de la raz nerviosa. Si hay lesin radicular el dolor
reaparece.
622
- Analtica: generalmente no est indicado en el estudio de rutina de una lumbalgia,
salvo sospecha de enfermedad sistmica, en cuyo caso se realizar Hemograma
con VSG, y Bioqumica incluyendo segn la sospecha determinacin de Calcio, Fs-
foro, Fosfatasa alcalina y PSA.
- Tcnicas de imagen:
- Radiologa columna lumbar (PA, lateral y oblicuas): slo deben realizarse en ca-
so de sospecha de enfermedad sistmica, si existe afectacin neurolgica, o edad
superior a 50 aos.
- TAC y RMN: ms sensibles en la deteccin de infecciones espinales incipientes,
tumores, hernias discales y estenosis espinales. Deben reservarse para casos con
sospecha clnica alta de estos padecimientos.
- Mielografa en la actualidad no se utiliza como proceder diagnstico sino como
estudio preoperatorio.
- Radiografa de sacroilacas: si procediera.
- Gammagrafa osea (Ga-Tc): puede ser til en la deteccin precoz de tumores o
infecciones y en casos incipientes de sacroileitis.
TRATAMIENTO
- MEDIDAS GENERALES:
- Reposo en cama dura no ms de 4-5 das, con movilizacin temprana.
- Disminucin de peso en caso de obesidad.
- Ejercicios para desarrollar la musculatura lumbar y abdominal.
- Actitudes posturales adecuadas.
- TRATAMIENTO MDICO:
- Dolor lumbar agudo:
Antiinflamatorios: Diclofenaco a dosis de 100 mg/8 horas, Indometacina a do-
sis de 25 mg/8 horas.
Relajantes musculares: Diacepam a dosis de 5-10 mg/8-12 horas, Tetracepam a
dosis de 50 mg/8-12 horas.
- Dolor lumbar crnico: el tratamiento inicial es conservador (mdico y ortopdi-
co) y segn evolucin se realizar tratamiento quirrgico, se enviar a una uni-
dad de dolor
- TRATAMIENTO QUIRRGICO:
- INDICACIONES: Dolor intenso, duradero o incapacitante.
Fracaso del tratamiento mdico.
Dficit neurolgico grave o progresivo.
Estenosis espinal grave.
Radiculitis adhesiva.
Sndrome de la cola de caballo (urgencia quirrgica).
BIBLIOGRAFA
Jenner JR, Barry M. Low back pain. BMJ 1995; 310: 929-32.
Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001; 334: 363-69.
Daz R, Cepeda MC, Machicado MA. Dolor lumbar. En: Acedo Gutirrez MS, Barrios Blandino
A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca RM, editores. Manual de Diagnstico y Tera-
putica mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 4 ed. Madrid: MSD; 1998. p. 91-98.
623
CAPTULO 89
Captulo 89
CERVICALGIA
J. M. Madruga Sanz - C. Martnez Velzquez
INTRODUCCIN
El raquis cervical es una estructura compleja, formada por varios segmentos seos
unidos entre s por mltiples elementos: articulaciones seas (interapofisarias y un-
covertebrales), ligamentos y discos intervertebrales, y que est en relacin con ml-
tiples estructuras; vasculares, neurolgicas (centrales, perifricas y vegetativas),
musculares, orgnicas (esfago, trquea, ganglios, tiroides, paratiroides). Su fun-
cin es soportar y dotar de movilidad al crneo y la cara, servir de proteccin a
parte del SNC y ser el nexo de unin entre el resto del cuerpo y la cabeza.
Todas estas estructuras son susceptibles de enfermar por mltiples causas y producir
una gran variedad de sntomas, que son difciles de atribuir, por su presentacin cl-
nica, a una patologa determinada que, a menudo, no puede ser inicialmente iden-
tificada. Esto obliga a que el diagnstico en el Servicio de Urgencias sea esencial-
mente un diagnstico de descarte, (fundamentado principalmente en la clnica y
apoyado bsicamente por la radiologa), a prescribir un tratamiento sintomtico y al
seguimiento de una evolucin que bien puede ser ambulatoria o intrahospitalaria.
CLASIFICACIN
La diversidad de cuadros que asientan en el raquis cervical se pueden sistematizar en:
1 CUADROS SISTMICOS:
- INFECCIOSOS: espondilodiscitis (S. aureus, Estreptococos, E. coli, Gram nega-
tivos e infecciones crnicas como tuberculosis o brucelosis).
Diagnstico difcil: 50% sin fiebre ni leucocitosis. Analtica: VSG, anemia nor-
moctica-normocrmica.
Radiologa ser normal en la mayora de casos. Signos: disminucin de altura
de un espacio discal con erosiones en platillos vertebrales adyacentes (2-3 me-
ses en aparecer).
Importante los antecedentes: ADVP, focos a distancia (amgdalas, urinario...) etc.
- TUMORALES: poco frecuentes, sobre todo metstasis (pulmn, mama, rin,
melanoma, mieloma) o tumores benignos (osteoma osteoide, hemangioma) o
tumores medulares.
Radiologa cambios en la consistencia de una vrtebra (blstica o ltica), o en
sus lmites (insuflacin o erosin cortical), alteracin pedculos.
- REUMATOLGICOS O METABLICOS: A.R, Polimialgia, Paget, Hiperostosis an-
quilosante, etc. Generalmente hay antecedentes: poliartralgias, cuadro sistmico.
Radiologa calcificaciones alrededor del anillo fibroso discal: sindesmofitos, oste-
oporosis, subluxacin o luxacin atlo-axoidea (por proyeccin transoral) en A.R.
2 CUADROS LOCALES:
- DEGENERATIVOS: osteoartropata articular, degeneracin discal, etc.
Radiologa crecimiento exoftico: osteofitos, osteoporosis, acuamientos verte-
brales, esclerosis subcondral, pinzamiento articular.
624
- POSTRAUMTICOS: generalmente traumatismos con radiologa normal que

afectan a partes blandas (msculo-ligamentosas) sin alteracin sea visible -ES-
GUINCE CERVICAL-
3 SNDROMES CERVICALES:
Cuadros clnicos cuya etiologa no se identifica porque generalmente el paciente
no reconoce en el tiempo el factor desencadenante: Traumatismo antiguo directo
o indirecto ya olvidado, sobreesfuerzo, posturas viciosas, exposicin a fro o hu-
medad, alteraciones rotacionales o axiales mnimas, psicolgicas... o porque el
sustrato etiolgico es una patologa degenerativa no evidente en la radiologa a
una edad temprana que no hace sospecharla.
En todos estos cuadros la radiologa es normal.
- CERVICALGIA SIMPLE: dolor focalizado a nivel del raquis seo o de estructuras
blandas afines, sin irradiacin a otras zonas y sin sntomas aadidos.
- SNDROME CERVICOCEFLICO: dolor cervical (generalmente crnico) que se
irradia a regin occipital (nucalgia) y vrtex, acompaado de sntomas de na-
turaleza imprecisa que pueden sugerir algn trastorno intracraneal, pero sin
objetivar alteracin neurolgica: mareos, vrtigos, nuseas, cefalea, dolor re-
troorbitario, inestabilidad de la marcha (causas: Afectacin de simptico ver-
tebral?, afectacin arteria vertebral?, neurtico-psicolgicas?).
- SNDROME CERVICOBRAQUIAL: dolor cervical con irradiacin a miembros su-
periores generalmente por irritacin de las races a nivel del agujero de con-
juncin por causas no evidentes en la radiologa (afectacin ligamentosa, sino-
vitis de las articulaciones posteriores, artrosis incipiente, degeneracin,
protrusin o hernia discal...).
4 CUADROS CON IRRADIACIN A RAQUIS CERVICAL:

Tumor de Pancoast, IAM, angina, diseccin arco artico-grandes vasos, esofagitis,
faringitis, tiroiditis, afectacin ganglionar cervical, irritacin cpulas pleurales, etc.
CONCEPTOS
La columna cervical es una "gran exportadora" de dolor.
Los signos y sntomas clnicos pueden ser:
- LOCALES:
- Dolor cervical.
- Contractura muscular.
- Limitacin funcional (movilidad).
- Actitudes posturales (tortcolis).
- IRRADIADOS: 3 vas de irradiacin fundamentales, que se pueden superponer y
que pueden ser originados por cualquier osteoartropata cervical (degeneracin ar-
trsica, neoplasia, infeccin, reumatismo, traumatismo...):
1 Va ascendente. Vascular y simptica.
- Afectacin del agujero transverso y su contenido vascular (arteria vertebral) y
neurovegetativo por alteracin de articulaciones interapofisarias o uncoverte-
brales. Se producen: mareo, vrtigos, cefaleas...
2 Va transversa. Radicular y vascular.
- Afectacin a nivel del agujero de conduccin de las races, nervios espinales o ner-
vios sinovertebrales a consecuencia de patologa discal o de articulaciones intera-
pofisarias o uncovertebrales. La irradiacin de los sntomas tendr una expresin
625
CAPTULO 89
metamrica (miotomas zona interescapular y miembros superiores) si se afecta la

raz anterior o irregular si se afecta la raz posterior o el nervio sinovertebral.
- Afectacin de los vasos subclavios y plexo braquial en los sndromes escalnico
y de la costilla cervical; robo subclavia, Raynaud, alteracin pulso en miembros
superiores, ingurgitacin venosa...
3 Va descendente. Medular.
- Afectacin del conducto raqudeo y la mdula por osteofitos posteriores del
cuerpo vertebral, hernia discal... Hay afectacin de miembros superiores e in-
feriores:
- Parestesias en miembros superiores e inferiores.
- Signo de Lhermitte: aumento de parestesias al flexionar el cuello.
- Alteracin de la 2 motoneurona en miembros superiores: Debilidad, amiotro-
fia, disminucin ROT.
- Alteracin de la 1 motoneurona en miembros inferiores: Espasticidad, aumen-
to ROT.
- Alteraciones esfinterianas y reflejos patolgicos (Babinski).
CLNICA
Intentar distinguir si nos encontramos ante un cuadro de origen sistmico o focal.
- CUADROS SISTMICOS: infeccin, tumor, reumatismo.
Dolor y rigidez generalizada.
Contractura bilateral, interesando todos los grupos musculares.
Limitacin funcional global afectando la mayora de los movimientos cervicales.
Ritmo doloroso tipo inflamatorio (no cede en reposo, incluso se exacerba).
Valorar antecedentes: ADVP, focos infecciosos, neoplasias, psicolgicos...
Cualquier tipo de irradiacin de sntomas.
- CUADROS LOCALES: degenerativos, postraumticos.
Dolor y rigidez ms localizada.
Contractura asimtrica, afectando generalmente a uno o dos grupos musculares.
Limitacin funcional parcial estando afectados slo algunos de los movimientos
cervicales.
Ritmo doloroso mecnico (disminuye en reposo).
Valorar antecedentes: edad, ocupacin, traumatismo antiguo...
Cualquier tipo de irradiacin de sntomas.
EXPLORACIN
- ANAMNESIS: intentar filiar alguna causa o antecedente (trauma, infeccin, tu-
mor...), ritmo del dolor, inicio y duracin de los sntomas, junto a los sntomas aa-
didos o referidos, antecedentes de depresin o distimia.
- INSPECCIN: postura antilgica (tortcolis), proyeccin anterior de la cabeza, ci-
foescoliosis, tumoracin visible... y observacin de la forma de evolucionar del en-
fermo al desvestirse, moverse, etc. (fit test).
- PALPACIN:
De espinosas: intentar focalizar el dolor en una vrtebra o en toda la columna
cervical.
De contracturas musculares focalizadas o generalizadas.
626
- EXPLORACIN DE MOVILIDAD: flexin-extensin, rotaciones, lateralidad del cue-

llo (alteracin global o focal), activa y pasiva. Explorar movilidad y funcionalidad
hombros.
- EXPLORACIN NEUROLGICA: S.N.Central y S.N. Perifrico.
Exploracin de fuerza, sensibilidad, reflejos, parestesias en miembros superio-
res e inferiores.
Descartar afectacin esfinteriana, piramidalismo, reflejos patolgicos, Romberg.
Descartar sndromes de atrapamiento nervioso perifricos (tnel carpiano, canal
Guyon, canal epitrcleo-olecraniano).
- EXPLORACIN VASCULAR: descartar alteraciones vasculares en miembros supe-
riores: Raynaud, alteraciones trficas o del pulso, ingurgitacin vascular manio-
bra de Adson, soplo subclavio...
- DESCARTAR SNTOMAS GENERALES: fiebre, astenia, sndrome constitucional, sn-
tomas vegetativos...
RADIOLOGA
Bsicamente proyeccin AP y L cervical (incluir las 7 vrtebras).
Valoracin de:
- Alineacin del muro posterior.
- Rectificacin curvas cervicales.
- Prdida de la consistencia o contorno de los cuerpos vertebrales.
- Pinzamiento de los espacios discales.
- Signos degenerativos: osteofitos, esclerosis subcondral, osteoporosis.
- Signos reumatolgicos: sindesmofitos, luxacin atloaxoidea.
- Aparicin de costillas cervicales o megaapfisis transversas.
- Valorar partes blandas: esfago, glotis, calcificaciones...
Otras proyecciones:
- Oblicuas: se obtiene visin de agujeros de conjuncin y de su posible compro-
miso por osteofitos.
- Transoral: se obtiene una visin del posicionamiento de la odontoides respecto
a las masas del atlas.
- Dinmicas: se observa subluxacin de algn segmento cervical sobre otro. No
se realizarn en traumatismo agudo sin haber visionado antes una proyeccin
AP y L y descartar fractura o luxacin vertebral.
* Si no se pueden obtener las 7 vrtebras cervicales o si hay patologa medular se so-
licitar TAC urgente.
TRATAMIENTO
- INMOVILIZACIN con collarn cervical: 7-15 das segn la intensidad de los sn-
tomas y su evolucin. Se puede retirar mientras el cuello no soporte el peso de la
cabeza (decbito). Se retira gradualmente llevndolo a tiempo parcial.
- ANALGESIA: inicialmente con analgsicos tipo Metamizol magnsico a dosis de 1
gr cada 6-8 horas, Tramadol a dosis de 50 mg. cada 6-8 horas, o Paracetamol a
dosis de 500-650 mg cada 6-8 horas, pudiendo asociarse dos de ellos segn la in-
tensidad del dolor. Se prescribirn pautados y no "si dolor".
- ANTIINFLAMATORIOS: inicialmente cualquier tipo de antiiflamatorio no esteroideo
pautado como Naproxeno a dosis de 500 mg. cada 12 horas, Diclofenaco a do-
627
CAPTULO 89
sis de 50 mg. cada 8 horas o Ketorolaco a dosis de 10 mg. cada 6-8 horas En ca-
sos intensos o rebeldes se puede administrar una pauta de CORTICOIDES.
- RELAJANTES MUSCULARES: Tipo Tetracepam a dosis de 50 mg. cada 8 horas o Va-
lium a dosis de 2- 10 mg. cada 6-8 horas para romper el ciclo contractura -dolor.
- MEDIDAS FSICAS: calor local.
- Sospecha de infeccin: se tomarn hemocultivos y se pauta antibioterapia empri-
ca: Cloxacilina a dosis de 2 gr cada 6 horas + Gentamicina a dosis de 3-5
mg/kg/da.
- Sospecha de tumor no filiado: ingreso con criterios de estudio.
- Tras traumatismo con radiologa negativa pero con signos neurolgicos centrales o
perifricos positivos: se realizar TAC urgente + inmovilizacin + ingreso en Servi-
cio de Ciruga Ortopdica o Neurociruga segn el caso.
- Medulopata no filiada: TAC URGENTE + INGRESO.
- Cuadro clnico muy florido que requiera tratamiento sintomtico intrahospitalario.
CRITERIOS DE SEGUIMIENTO EN CONSULTAS EXTERNAS

DE CIRUGA ORTOTRAUMTICA (C.O.T.)
- Esguince cervical con clnica severa.
- Cervicalgia crnica no filiada.
- Cuadro degenerativo sintomtico de larga evolucin o gran afectacin.
- Sospecha de hernia discal.
- Cuadro clnico agudo, sin criterios de ingreso, que precisa seguimiento estrecho de
su evolucin por sospecha clnica de posibles cambios significativos en su sintoma-
tologa.
BIBLIOGRAFA:
Andreu Snchez JL, Sanz Sanz JJJ, Mulero Mendoza. Cervicalgia. En: Moya Mir MS, edi-
tor. Normas de actuacin en urgencias. Madrid: Edicin 2000; 2000. p. 500-03.
LaBan MM. Dolor de cuello. En: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editores. Medicina de Ur-
gencias 4 ed. New York: McGraw-Hill Interamericana; 1997. p. 1561-66.
Corts Giner JR, Castellano Cuesta JA. Artrosis cervical y otros sndromes cervicales. En: He-
rrero-Beaumont G, Martn Mola E, Riestra Noriega JL, Tornero Molina J, editores. Manual
de Enfermedades Reumticas de la Sociedad Espaola de Reumatologa. Madrid: Doyma;
1992. p. 290-99.
629
CAPTULO 90
Captulo 90
EPISTAXIS
M. Padilla Parrado - Jorge A. Jimnez Antoln
CONCEPTO
Llamamos epstaxis a todo sangrado cuyo origen se encuentra en las fosas nasales;
por narinas (anterior), o por cavum (posterior). Es la urgencia otorrinolaringolgica
ms frecuente, lo que hace importante conocer su manejo y dominio, tanto para la
atencin primaria como para la especializada.
CLASIFICACIN SEGN LA CAUSA

Causas locales:
1. Traumatismos:
Traumatismos nasofaciales (con o sin fractura).
Legrados repetitivos en nariz, ms frecuente en infancia.
Barotraumatismos: viaje en avin o durante el buceo.
2. Rinitis, de cualquier origen.
3. Presencia de cuerpo extrao.
4. Neoplasias: benignas o malignas.
5. Factores ambientales: clima muy seco, intenso calor o fro. Favorece rotura ca-
pilar espontnea.
6. Perforaciones septales secundarias a:
Traumatismos crnicos.
Enfermedades sistmicas granulomatosas.
Ciruga del tabique.
Inhalacin de sustancias txicas (estupefacientes).
Causas sistmicas:
1. Discrasias sanguneas: trombocitopatas 1 as o 2as, coagulopatas 1 as o 2as.
2. Vasculopatas congnitas: Enfermedad de Rendu-Osler como la ms frecuente.
3. Cardiopatas: estenosis mitral, coartacin de aorta, hipertensin arterial.
4. Hormonales: pubertad, embarazo, menopausia. Debido a una disminucin en
sangre de los estrgenos.
5. Idiopticas.
CLASIFICACIN SEGN LOCALIZACIN DEL SANGRADO

ANTERIORES: las ms frecuentes. Originadas en el rea de Little o de Kiesselbach
o regin antero-inferior del septum nasal. Donde existen abundantes anastmosis
de vasos sanguneos.
SUPERIORES: punto hemorrgico suele situarse en el cornete medio. Procede de
la arteria etmoidal anterior, de la posterior o de alguna rama superior de la arte-
ria esfenopalatina.
POSTERIORES: procede de la arteria esfenopalatina. Las ms difciles de explorar
y de tratar.
ACTITUD EN URGENCIAS ANTE UNA EPISTAXIS

1. Si la situacin clnica del paciente lo permite, nuestra actuacin para el trata-
miento se har en posicin semisentado.
630
2. Valorar situacin hemodinmica: tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia

respiratoria, temperatura, nivel de conciencia.
3. Limpieza de ambas fosas nasales que nos permite, a veces, localizar el punto san-
grante y coagularlo con nitrato de plata tras lo cual, nos puede bastar con tapo-
nar dicha fosa nasal con material absorbible.
Figura 90.1: Manejo del enfermo con Espistaxis en Urgencias
VALORAR SITUACIN HEMODINMICA DEL PACIENTE
ESTABLE INESTABLE CORRECCIN

SITUACIN
HEMODINMICA
LIMPIAR COGULOS EN
AMBAS FOSAS NASALES
ESTABILIZAR
TAPONAR CON TIRAS DE ALGODN CON SOLUCIN ANESTSICA

Y VASOCONSTRICTORA
CEDE EL NO CEDE EL
SANGRADO SANGRADO
ANAMNESIS COMPLETA
TAPONAMIENTO ANTERIOR CON GASAS EN TIRAS O CON

GASA DE BORDE, Y POMADA ANTIBITICA
CEDE NO CEDE
ALTA Y RETIRAR EN 72 HORAS NEUMOTAPONAMIENTO E

INGRESO HOSPITALARIO
631
CAPTULO 90
4. Mientras corregimos situacin hemodinmica, debemos ir realizando un tapona-

miento nasal con la finalidad del cese de la hemorragia.
5. Al mismo tiempo que tenemos ambas fosas nasales taponadas con algodn em-
bebido en solucin anestsica y vasoconstrictora, podemos realizar minuciosa
anamnesis con la finalidad de localizar causas relacionadas con la hemorragia.
Mientras, se van anestesiando ambas fosas nasales, permitindonos mayor co-
modidad para llevar a cabo el taponamiento definitivo.
6. Si el sangrado ha sido copioso, ser necesario hacer pruebas complementarias ta-
les como hemograma y estudio de coagulacin.
7. El taponamiento definitivo se llevar a cabo con tiras de gasa o mediante gasa
orillada embebida en pomada antibitica. stas se irn introduciendo en la fosa
nasal sangrante, con la intencin de ir situndolas a modo de empalizada desde
la regin posterior a la anterior. Se introducir aquella suficiente cantidad de ga-
sa como para obtener una eficiente hemostasia. Si cede el sangrado, mantener 48
horas como mnimo y 4 das como mximo. Si ste no es efectivo, tendremos que
recurrir al taponamiento mediante sonda neumtica. sta posee dos balones neu-
mticos que desde las vlvulas que presenta en el extremo proximal vamos a ir
transmitindole suficiente presin hasta ceder la hemorragia. Un baln est dise-
ado para la coana y el otro para la regin anterior.
8. Cobertura antibitica con Amoxicilina 500 mg/8h o Claritromicina 250 mg/12h,
si alergia a beta-lactmicos; mientras permanece taponado, analgesia con Para-
cetamol 650 mg/6h o Ibuprofeno 600 mg/6h y tratamiento de la enfermedad de
origen.
9. Tratamientos invasivos: slo en ltima instancia, al fallar las medidas anteriores.
Sern llevados a cabo por personal especializado:
Ligadura de arteria cartida externa, va cervicotoma.
Ligadura de arteria maxilar interna, va Caldwell-Luc.
Embolizacin por radioscopia, de aquella arteria causante de la hemorragia.
Dermoplastia septal.
Cauterizacin de vaso sangrante mediante visin endoscpica.
BIBLIOGRAFA:
Montogomery WW, Lazor JB. Surgery of the nose. In: Montogomery WW, editor. Surgery
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Abelson TI. Epistaxis. En: Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff Wl, edito-
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Raboso Garca-Baquero E, Frgola Arnau C. Urgencias ORL. Barcelona: Laboratorios Me-
narini; 1999. p. 65-74.
Valls H. Epistaxis. In: Abell P, Traserra J. Otorrinolaringologa. Barcelona: Doyma; 1992.
p. 311-316.
633
CAPTULO 91
Captulo 91
OTALGIAS
A. Garca Manrquez - J. A. Jimnez Antoln
CONCEPTO
Dolor de odo. Existen muchas causas que originan dolor de odo, por lo que debe-
mos seguir un mtodo sistemtico de estudio para que no se nos pasen por alto diag-
nsticos importantes.
A. DE ODO EXTERNO.
A.1. PATOLOGIA NO INFLAMATORIA.
A.1.1. Traumatismos del odo externo: Las lesiones que pueden presentar el
pabelln auricular (PA) y/o el conducto auditivo externo (CAE) son:
heridas, hematomas, congelacin, sabaones o perniosis, quemadu-
ras... Las heridas deben ser suturadas y contar con proteccin anti-
bitica con Amoxicilina 500 mg/8 h. El Hematoma del pabelln au-
ricular consiste en una coleccin hemtica subpericndrica sin
solucin de continuidad en la piel adyacente. Su tratamiento consis-
te en incidir el borde anterior del hlix, drenaje, vendaje compresivo
una semana y proteccin antibitica con Amoxicilina 500 mg/8h.
A.1.2. Cuerpos extraos: valoracin y extraccin por el otorrinolaringlogo.
A.1.3. Tumores: dentro de su proceso evolutivo pueden presentar dolor uni-
lateral de intensidad variable segn extensin. Los ms frecuentes en
esta zona son los basocelulares seguidos de los espinocelulares. A
valorar por otorrinolaringlogo.
A.2. PATOLOGIA INFLAMATORIA.
A.2.1. Pericondritis del pabelln: el germen ms frecuente es la Pseudomona
aeruginosa. Entre los factores predisponentes se encuentran la disemi-
nacin de una otitis externa aguda difusa, traumatismos, quemaduras,
diabetes, alergias. Se caracteriza por presentar otalgia, con tumefaccin
del pabelln auricular. La lesin puede evolucionar hasta la necrosis del
cartlago, con la deformidad correspondiente del PA. Tratamiento: pre-
coz mediante antibiticos sistmicos como el Ciprofloxacino 500 mg/12
h, corticoterapia de choque con Metilprednisolona 80 mg i.m y conti-
nuar con corticoides en dosis descendentes, por ejemplo con Deflaza-
cort 75 mg va oral en una dosis por la maana 3 das e ir disminu-
yendo cada 3 das en 15 mg. Valoracin por el otorrinolaringlogo.
A.2.2. Erisipela: infeccin causada por Streptococcos -hemolticos o Staphy-
lococcus, que afecta al tejido celular subcutneo del pabelln y regin
periauricular. Se aprecia un rea enrojecida y dolorosa, de bordes pro-
minentes. Cursa con fiebre alta y adenopatas regionales. Tratamiento:
Cloxacilina 500 mg/6 h o Amoxicilina-Clavulnico 500 mg/8h.
A.2.3. Imptigo: infeccin bacteriana de la piel, provocada por Streptococco b-
hemoltico del grupo A o Staphylococus aureus. Presenta placas erite-
matosas y pstulas que al romperse dejan costras color marrn. Afectan
al CAE y PA. Tratamiento: Cloxacilina 500 mg./6h o Amoxicilina-Cla-
vulnico 500mg/8h, antispticos locales (Clorhexidina, Povidona Yoda-
da) y aplicacin de crema antibitica con Gentamicina o Mupirocina.
634
A.2.4. Fornculo del odo: infeccin de un folculo pilosebceo del CAE. Se

caracteriza por dolor intenso a nivel del CAE cartilaginoso. Causa:
Staphylococcus aureus, asociado o no a Streptococco grupo A. Pre-
senta dolor al comprimir el trago o al traccionar el pabelln. Trata-
miento: drenaje si hay fluctuacin, analgsicos (Paracetamol 500
mg/8 h) y antibiticos sistmicos (Cloxacilina 500 mg/6 h o Amo-
xicilina-Clavulnico 500 mg/8 h) y tpicos (Mupirocina).
A.2.5. Otitis externa aguda difusa bacteriana: inflamacin difusa del CAE de-
bida sobre todo a la infeccin por Pseudomona aeruginosa, a partir de
rascado, maceracin de piel por entrada de agua y por enfermedades
inmunodepresoras. Clnica: Alteracin del estado general, linfadenitis re-
gional, dolor espontneo y a la traccin del pabelln o por la presin so-
bre el trago. Otoscopia: edema importante del CAE. Puede llegar a ser
oclusivo, con hipoacusia, secrecin serosa y levemente purulenta, siendo
esta exploracin dolorosa. Tratamiento: no mojar el odo, limpieza de se-
creciones del CAE y tratamiento tpico con aminoglucsidos con corti-
coides 3 gotas/8 h. 7 das (Gentamicina + Dexametasona), o Ciproflo-
xacino tpico 1 dosis/12 h. 7 a 10 das. Introducir gasa de borde en
CAE y aplicar sobre ella las gotas. En pacientes inmunodeprimidos o con
infecciones recurrentes, hospitalizar para tratamiento i.v y control.
A.2.6. Otomicosis: infeccin mictica del CAE. Clnica: exudado blanqueci-
no o negruzco dependiendo del hongo causal. A veces se distinguen
las hifas. En estadios iniciales slo dan prurito, pero si evoluciona,
termina ocasionando dolor con hipoacusia (por taponamiento del
CAE). Tratamiento: aspiracin de secreciones, gotas debidamente
preparadas que determinen un medio cido (sto slo en odos no
perforados) como puede ser el cido brico y el Acetilsaliclico, o
bien antimicticos locales: como el Clotrimazol 5 gotas / 8 h sobre
una gasa de borde previamente introducida en el CAE.
A.2.7. Otitis externa bullosa hemorrgica: generalmente coincide con un
proceso gripal. Clnica: otalgia intensa, en ocasiones otorragia.
Otoscopia: formacin de ampollas de contenido hemorrgico en
CAE, que pueden extenderse al tmpano. Tratamiento: antiinflama -
torios como el Ibuprofeno 400 600 mg/8 h, antibitico local co-
mo la Gentamicina con Dexametasona 3 gotas /8 h. Antibiticos
sistmicos si existe infeccin del odo medio con AmoxicilinaClavu-
lnico 500 mg./8 h. durante 1 semana.
A.2.8. Otitis externa maligna o necrosante: inflamacin necrosante grave,
generalmente causada por Pseudomonas aeruginosa, como compli-
cacin de una otitis externa, sobre todo en inmunodeprimidos, en-
fermos crnicos o diabticos. Su extensin lleva a una osteomielitis
del hueso temporal. Sntomas: otalgia, otorrea de difcil control. Tra-
tamiento: hospitalario con antibioterapia intravenosa. Limpieza qui-
rrgica con eliminacin de tejidos necrticos.
B. OIDO MEDIO
B.1. Traumatismos: puede haber perforacin timpnica con o sin lesin de la cade-
na osicular. En algunas ocasiones slo se evidencia un hemotmpano en cuyo
caso hay que descartar una fractura del peasco con TAC. Clnica: dolor por el
635
CAPTULO 91
traumatismo per se y /o rotura timpnica, hipoacusia (por otohematoma aso-

ciado y/o lesin osicular) y leve sangrado por CAE (otorragia debida a rotura
timpnica o por herida asociada en CAE). Tratamiento: ante una perforacin o
un otohematoma, se usarn antibiticos profilcticos como AmoxicilinaClavu-
lnico 500 mg/8h y precisar valoracin por el otorrinolaringlogo.
B.2. Otitis media aguda: en el 90 % de los casos es una infeccin monomicro-
biana: sobre todo por Neumococo y Haemophilus influenzae . Clnica: otal-
gia de intensidad variable con o sin otorrea. Puede haber otorragia, hipoa -
cusia y acfenos. Otoscopia: hiperemia y posteriormente abombamiento
timpnico. En su evolucin puede haber perforacin espontnea con oto-
rrea. Tratamiento: antibiticos sistmicos como Amoxicilina-Clavulnico 500
mg/8 h. durante 10 das, Paracetamol 500 mg/8h, calor local.
B.3. Mastoiditis: complicacin de una otitis media aguda. Infeccin extendida
desde la caja timpnica al sistema neumtico de la mastoides. Se manifies-
ta por el empeoramiento de una otitis media aguda, con mal estado gene-
ral, fiebre, otalgia intensa, desplazamiento anterior del PA. Tratamiento:
hospitalizar para tratamiento intravenoso y vigilancia.
C. OTALGIAS REFERIDAS
Se tratan de dolores ticos que surgen en territorios diferentes al odo, por lo que
su estudio requiere de una valoracin de cabeza y cuello, en busca de infeccio-
nes, neoplasias, problemas articulares, neuralgias, etc.
C.1. A TRAVS DEL TRIGMINO.

Nariz, senos, fosas nasales, rinofaringe.
Dientes, mandbula.
Glndulas salivales.
C.2. A TRAVS DEL GLOSOFARINGEO Y DEL NEUMOGSTRICO.

Faringe, laringe, lengua.
Neuralgia del 9 par.
Estiloides larga.
C.3. A TRAVS DEL PLEXO CERVICAL: LESIONES DE COLUMNA.
BIBLIOGRAFA:
Sendra Tello J, Raboso Garca-Baquero E. Otalgia. En: Raboso Garca Baquero E, Fragola
Arnau C, editores. Urgencias ORL. Barcelona: Menarini; 1999; p. 22-32.
Domnech J. Semiologa del odo. En: Abello P, Traserra J, editores. Otorrinolaringologa. 1
ed. Barcelona: Doyma; 1992; p. 121-122.
Otalgia. En: Davidson T M. Manual Clnico de Otorrinolaringologa. 2 ed. Mxico: Intera-
mericana; 1994; p. 56-57.
Patologa de los odos medio e interno. En: Becker W, Naumann H, Pfaltz C, editores. Oto-
rrinolaringologa. Manual Ilustrado. 2 ed. Barcelona: Doyma; 1992. p. 52-60.
Otitis externas. En: Gil Carcedo L M. Otologa. Barcelona: Menarini; 1995. p. 237-50.
637
CAPTULO 92
Captulo 92
DISNEA DE CAUSA LARNGEA
M. Padilla Parrado - O. Lasso Luis
INTRODUCCIN
Disnea es aquel sntoma que presenta un individuo cuando padece sensacin subje-
tiva de falta de aire y nosotros percibimos que est realizando un mayor esfuerzo res-
piratorio. Mltiples causas originan disnea, pero sobre todo cuando sta es larngea,
supone una amenaza seria para la vida, y nuestra actuacin debe ser rpida.
ETIOLOGA SEGN PRESENTACIN

Las inflamaciones agudas son las ms frecuentes en el grupo de aparicin aguda.
Las neoplasias son las ms frecuentes en la forma aparicin progresiva.
En el siguiente cuadro se muestran las diferentes causas que pueden originar una
disnea de causa larngea:
Cuadro 92.1: Causas de Disnea Larngea

Presentacin progresiva:
Neoplasias larngeas de vecindad.
Estenosis cicatriciales (traumatismos externos, tuberculosis, sfilis,
intubaciones prolongadas).
Amiloidosis, colagenosis, miastenia gravis.
Infecciones (laringitis catarrales).
Presentacin aguda:
Edema larngeo infeccioso, inflamatorio, alrgico, angioedematoso.
Parlisis de abductores larngeos perifrica o central
Cuerpos extraos larngeos.
Traumatismos crvico-faciales.
ACTITUD EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE CON DISNEA DE CAUSA LARNGEA

1. Historia Clnica haciendo especial mencin en la forma de instauracin y en el
periodo de evolucin. Ante la presencia de estridor, sospechar origen gltico o su-
pragltico si es inspiratorio; origen subgltico o intratorcico si es espiratorio; ori-
gen subgltico o traqueal si es bifsico. Presencia de bradipnea, tiraje intercostal,
cianosis, alteracin de la voz y manifestaciones derivadas de la etiologa del cua-
dro (ver cuadro 92.1). As comprobaremos si es necesario intubar o realizar tra-
queotoma de urgencia.
2. Exploracin:
Inspeccin cuidadosa. Extremo cuidado en nios al ser especialmente sensi-
bles a las maniobras invasivas. Sospecharemos laringitis si presentan: voz
gangosa, fiebre, babeo, sedestacin y "tos perruna".
En orofaringe explorar vula, amgdalas, pilares amigdalinos por posibles
erosiones, cuerpos extraos.
Laringoscopia indirecta en adultos y en nios mayores de 7 aos nos va a
aportar suficiente informacin. Ser precavidos al realizarla, ya que puede em-
638
peorar la situacin clnica del paciente, teniendo que llevar a cabo medidas
agresivas para restablecer la ventilacin.
Endoscopia larngea con laringoscopio flexible: prueba definitiva por su ra-
pidez, inocuidad y diagnstica; incluso a veces teraputica al permitirnos la
extraccin del cuerpo extrao.
3. Pruebas complementarias:
Estudio radiolgico simple:
Rx lateral y antero-posterior de cuello que aporta informacin sobre el estado
de los tejidos blandos (epiglotis, retrofaringe) y posible presencia de cuerpo
extrao. No tiene riesgo de empeorar situacin.
Rx lateral y postero-anterior de trax para investigar posible localizacin del
cuerpo extrao o para identificar alteracin de partes blandas.
4. Otras pruebas:
Gasometra arterial, Hemograma, Bioqumica bsica.
TRATAMIENTO
1. Disnea Severa:
Nos encontramos ante un caso grave. La vida del paciente est en peligro. Debe-
mos actuar con rapidez. Seguiremos los siguientes pasos:
Maniobra de Heimlich si sospechamos la introduccin de un cuerpo extrao
en la va area. Nos colocamos detrs del paciente, nuestros brazos debajo
de los suyos y apretamos los dos puos a la vez, debajo del apndice xifoi-
des del paciente mediante maniobra brusca y seca. Si no es exitosa pasamos
al siguiente paso.
Cabeza en hiperextensin y aspiracin de secreciones de faringe. En esta
postura y con el laringoscopio, a veces vemos cuerpo extrao, con lo cual uti-
lizaremos las pinzas de Magill para extraerlo. Si no lo localizamos o no hay
sospecha de cuerpo extrao pasar a la siguiente, ya que la va natural de ven-
tilacin se nos impide por la obstruccin producida por el agente causal.
Cricotirotoma o coniotoma: permite la permeabilidad de la va area, con
un mnimo riesgo de hemorragia y en breve periodo de tiempo.
Tcnica: cuello en hiperextensin, infiltracin con anestsico local y epinefrina
en la regin prelarngea, incisin cutnea, incisin en la membrana intercri-
co-tiroidea y posterior entrada en luz larngea. Mantener introducido un tro-
car con luz suficiente para poder ventilar a travs del mismo.
Traqueotoma de emergencia: indicada en aquellos casos de disnea progre-
siva provocada por un agente obstructivo de las vas areas, cuya progresin
puede desencadenar la imposibilidad de intubacin y el fallecimiento del pa-
ciente por anoxia. Y en aquellos casos de disnea de instauracin aguda que
no remite al tratamiento mdico y pone en peligro la vida del paciente.
Niveles de traqueotoma:
1. Superior tiroidea: por encima del istmo del tiroides. Indicada ms en tra-
queotomas de emergencia.
2. Media tiroidea: a travs del istmo tiroideo, previa ligadura del mismo.
3. Inferior tiroidea: debajo del istmo tiroideo. De eleccin en edad infantil,
pero con mayor posibilidad de complicaciones.
2. Disnea moderada:
Segn la causa proceder:
639
CAPTULO 92
1. Epiglotitis: alta dosis de corticoides como Metil-prednisolona 250 mg i.v.

en bolo e ingreso hospitalario con tratamiento corticoideo intravenoso de
mantenimiento como Prednisolona 80 mg/24h, e ir descendiendo dosis se-
gn evolucin clnica y exploratoria; aadiendo Amoxicilina-Clavulnico
500 mg/8h i.v. o Claritromicina 500 mg/12 i.v. en caso de alergia a Be-
ta-lactmicos. Mantener a dieta absoluta. Vigilancia estrecha por la posi-
bilidad de tener que recurrir a la traqueotoma para poder ventilar.
2. Crup viral: aerosolterapia con broncodilatadores + fluidificadores + anti-
biticos de amplio espectro y humedad ambiental. Budesonida 0,50 mg +
Mesna 600 mg/12h en nebulizacin + Amoxicilina-Clavulnico 500
mg/8h i.v., o Claritromicina 500 mg/12h i.v. si alergia a Beta-lactmicos.
3. Cuerpos extraos: endoscopia y extraccin por personal especializado.
4. Edema angioneurtico: remitir a captulo 97.
DISNEA EN PACIENTE TRAQUEOTOMIZADO

Explorar traqueostoma por posible:
1. Tapn de moco que obstruye la misma. Procederemos a irrigaciones con sue-
ro y simultneas aspiraciones hasta la total extraccin del tapn y posterior
permeabilizacin del traqueostoma.
2. Descolocacin accidental de la cnula de traqueostoma. Retirarla y volver a
introducirla despus de haber localizado el cabo distal de la trquea.
3. Al realizar el cambio de cnula nos podemos encontrar una estenosis del tra-
queostoma. Tendremos que realizar dilataciones progresivas hasta poder in-
troducirla.
Descartar patologa cardiopulmonar, cerebral, etc; que podra ser la causa de la
disnea una vez que hemos explorado el traqueostoma y hemos confirmado su
perfecta permeabilidad.
BIBLIOGRAFA
Lore M. Atlas de Ciruga de cabeza y Cuello. Buenos Aires: Panamericana; 1996.
Abell P, Traserra J. Otorrinolaringologa. Barcelona: Doyma; 1992.
Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff Wl, editores. Otorrinolaringologa.
Volumen III. Buenos Aires: Panamericana; 1994.
Garca Gil D, editor. Manual de Urgencias. Madrid: Egraf: 2000.
641
CAPTULO 93
Captulo 93
URGENCIAS OFTALMOLGICAS
C. M. Sevilla Garca - S. B. de Miguel Martn
INTRODUCCIN
En oftalmologa, la urgencia "por excelencia" que precisa tratamiento inmediato,
obligndonos a dejar lo que estemos haciendo, es la causticacin. Es vital para el ojo
hacer un lavado abundante e inmediato (preferiblemente en el lugar de los hechos)
con suero fisiolgico (agua, si no tenemos suero), tras haber instilado anestsico t-
pico (si se tiene), al menos durante 10 minutos.
Ante un traumatismo, un dao ocular severo y amenazante para la visin no siem-
pre es fcil de identificar (un marcado edema palpebral tras un trauma contuso pue-
de ocultar un globo roto). La Historia Clnica (como en cualquier otra especialidad) es
fundamental para hacer un diagnstico certero y pautar el tratamiento correcto. En
caso de traumatismo ocular debemos saber:
1. - Cmo y cundo ocurri y si est afectado un ojo slo o los dos.
2. - AV (agudeza visual) actual y, si se puede, la previa.
3. - Otros sntomas adems de AV.
4. - Patologa ocular previa y/o cirugas previas en ese ojo.
Sospechar globo roto con posibilidad de cuerpo extrao intraocular (CEIO) ante:
1. Historia de trauma contuso severo, uso de proyectiles u objetos afilados, antece-
dente de martillear con objetos metlicos.
2. Hemorragia subconjuntival postraumtica, herida conjuntival o escleral que pue-
den ser penetrantes con prolapso uveal.
3. Hipema (sangre en cmara anterior) o hemorragia vtrea.
4. Catarata.
5. PIO (Presin intraocular) .
Ante la sospecha de un globo roto:
1. Dejar inmediatamente de explorar al paciente para evitar la excesiva manipula-
cin del ojo.
2. No poner un parche que puede extruir el contenido del ojo a travs de la herida
perforante, si no un protector para evitar una excesiva presin sobre el ojo.
3. Profilaxis antitetnica.
4. Avisar inmediatamente al oftalmlogo.
LA EXPLORACIN OFTALMOLGICA
Material: en una consulta de urgencias oftalmolgicas necesitamos:
1.- Frmacos DIAGNSTICOS como:
Colirio anestsico de Tetracana y Oxibuprocana para explorar polo anterior
en pacientes con dolor ocular severo, sobre todo por patologa corneal, y pa-
ra extraer cuerpos extraos corneales y/o conjuntivales.
Colirio midritico de Tropicamida: para ver Fondo de Ojo. 1 g/10 min. 3
veces.
Tiritas de Fluorescena: para teir defectos epiteliales, se utiliza para poner de
manifiesto lesiones corneales y conjuntivales.
2.- Frmacos TERAPUTICOS:
642
Colirio ciclopljico: relaja el espasmo del msculo ciliar calmando el dolor y

produciendo midriasis. Se utiliza en el tto de la patologa corneal y uvetis.
Colirio antibitico: los ms usados que son Tobramicina y Cloranfenicol.
3. Linterna con luz azul-cobalto.
4. Hemostetas o bastoncillos para extraccin de cuerpos extraos (CE) corneales y/o
conjuntivales y de fondos de saco. Tambin pueden quitarse CE del tarso con una
torunda de algodn o mediante irrigacin.
5. Lupa.
6. Optotipos de lejos y cerca para tomar la AV y estenopeico.
7. Oftalmoscopio.
Examen completo del ojo
1. Medida de la AV de lejos, explorando tambin la ganancia de AV con el esteno-
peico para descartar defectos de refraccin, y de cerca.
2. Examen externo: rbita y prpados.
3. Examen de la reactividad pupilar (MOI: Motilidad Ocular Intrnseca).
4. MOE: Motilidad Ocular Extrnseca.
5. Examen de Polo Anterior: bordes palpebrales, conjuntiva bulbar y tarsal (evertir el
prpado superior con una torunda), esclera, crnea, cmara anterior y cristalino.
6. Fondo de ojo: en caso de necesidad, dilatar con tropicamida (1 g/10 min. 3 veces).
7. PIO.
8. Visin perifrica: campimetra por confrontacin.
9. Visin de colores.
OJO ROJO
Inyeccin conjuntival: coloracin rojo intenso de los vasos superficiales (se movilizan
con una torunda). Sugiere afectacin palpebral o conjuntival, generalmente banal.
Inyeccin ciliar: coloracin rojo vinoso que afecta sobre todo al limbo esclerocorne-
al. Afecta a vasos ms profundos (no se movilizan). Sugiere patologa corneal, de iris
o cuerpo ciliar.
Hiposfagma: hemorragia en sbana por extravasacin sangunea. Suele ser debido
a HTA, traumatismos leves sobre la conjuntiva (rascado), maniobras de Valsalva, dis-
crasias sanguneas o toma de frmacos antiagregantes-anticoagulantes. NO PRECI-
SA ESTUDIO OFTALMOLGICO, slo control de los factores de riesgo.
Ojo rojo no doloroso o con dolor leve-conjuntivitis
Con secrecin Sin secrecin
Secrecin mucopurulenta. Inyeccin conjuntival intensa Inyeccin conjuntival sobre
Inyeccin conjuntival. con reaccin folicular. todo tarsal con reaccin papilar.
Flor (-). Lagrimeo. Picor y escozor intensos.
Edema palpebral, Flor (-).
Flor (+) dbil, Quemosis (edema conjuntival).
Petequias en conjuntiva tarsal
(patognomnico si las hay).
Antecedente de gripe.
Adenopata preauricular.
Conjuntivitis bacteriana Conjuntivitis vrica Conjuntivitis alrgica
Colirio AB: Tobramicina o Col. AB: Rifampicina 1g/6h. Interrogar Fc. desencadenante
Cloramfenicol 1g/6h. Col. AINE:Diclofenaco 1g/8h. Col. Antihistamnico: 1g/12h +
Col. AINE: Diclofenaco Al menos durante 15 das. Col. AINE: 1g/12h.
1g/8h. Extremar medidas higinicas. Durante el episodio.
Al menos por 7 das
Lavados con SF.
643
CAPTULO 93
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CAPTULO 93
AFECCIONES DE PARTES BLANDAS

Dacriocistitis aguda: es una infeccin bacteriana del saco lagrimal con formacin
de un absceso muy doloroso en el ngulo interno del ojo. En la inspeccin vemos
eritema y edema que se extiende a prpado inferior y mejilla; a la palpacin en-
contramos una tumoracin empastada en un principio, que posteriormente flucta
y al presionar puede drenar por el canalculo inferior. Si no se resuelve, puede fis-
tulizar a piel. A veces cursa con fiebre. Puede requerir tto quirrgico si es recidi-
vante.
Tratamiento: Antibiticos: Cloxacilina 500 mg/6h 15 das.
Antiinflamatorios no esteroideos: Diclofenaco 50 mg/8h.
Protector gstrico: Ranitidina 150 mg/12h.
Celulitis preseptal: es muy importante la distincin entre celulitis preseptal y celu-
litis orbitaria. En la celulitis preseptal se afectan exclusivamente estructuras palpe-
brales y tejido orbitario anterior, y a la exploracin encontramos edema y erite-
ma palpebrales: el globo ocular es normal (AV, motilidad y estructuras oculares
son normales).
Tratamiento: Aplicacin de compresas tibias.
Antibiticos generales (Amoxicilina + Clavulnico 500 mg/8h 7d).
Radiografa, si trauma previo o sospecha de sinusitis.
Celulitis orbitaria: implica afectacin de la rbita en si misma, y puede acompa-
arse de dolor, AV, afectacin de la MOE, defecto pupilar aferente, proptosis y
edema de Nervio Optico. Descartar mucormicosis en diabticos e inmunodepri-
midos. Puede requerir ciruga.
El tto es urgente: - Hemocultivos y cultivos de nasofaringe.
- Antibioterapia i.v (Gentamicina 80 mg/12h).
DIPLOPIA
"Visin doble", generalmente se produce por una prdida del paralelismo entre los
dos ejes visuales. Ver captulo 51.
La diplopia monocular puede ser debida a astigmatismo, catarata incipiente o a
una iridectoma. Debe ser estudiada en Consultas Externas de Oftalmologa.
La diplopia binocular se debe a una alteracin de la motilidad extraocular, de
etiologa miognica (alteracin de la placa motora miastenia-, distrofias, miosi-
tis, degeneraciones o fibrosis) o neurgena (vascular ACVA-, metablica dia-
betes, hipovitaminosis-, tumores, enf. degenerativas EM-, procesos infeccioso-in-
flamatorios, descompensacin de forias.
PARLISIS DEL III PAR: El III par o motor ocular comn inerva todos los msculos ex-
trnsecos excepto el motor ocular externo y el oblicuo superior. La parlisis puede ser
incompleta si slo se afecta la motilidad ocular extrnseca, o completa si se afecta
tambin la reactividad pupilar. La etiologa ms importante es la Diabetes Mellitus.
Otras son el aneurisma carotdeo que constituye una urgencia mdica, los tumores y
los procesos inflamatorios (meningitis, encefalitis).
PARLISIS DEL IV PAR: El IV par o pattico inerva el oblicuo superior. La diplopia
aparece al mirar con el ojo afecto abajo y adentro. Suele cursar con tortcolis com-
pensador.
PARLISIS DEL VI PAR: El VI par o motor ocular externo inerva el recto lateral. En ca-
so de parlisis el paciente tendr diplopia en la mirada lateral al lado afecto.
Las parlisis oculomotoras deben ser estudiadas en Consultas Externas de Oftalmolo-
ga y Neurologa.
646
ACTUACIN ANTE UNA DISMINUCIN DE LA AGUDEZA VISUAL (AV)

TRANSITORIA (<24 H) (Generalmente por patologa
vascular o toma de frmacos)
Segundos <10 minutos 10-60 minutos Horas
Suele ser bilateral

Unilateral Bilateral FRMACOS
Colirios
MIGRAA midriticos
PAPILEDEMA Antidepresivos
AMAUROSIS INSUFICIENCIA
FUGAX VERTEBROBASILAR
Valorar cambio o
retirada del
Valoracin por Neurologa y/o Cardiologa en consultas frmaco.
Informar al
paciente
AV DURADERA
DOLOROSA NO DOLOROSA
Suele acompaarse de
ojo rojo
BRUSCA PROGRESIVA
Suele ser por patologa
retiniana o del NO. CATARATA: lo ms frecuente
en ancianos
Defecto de refraccin: lo ms
frecuente en jvenes
Desprendimiento de retina GLAUCOMA DE NGULO
Desprendimiento de vtreo posterior ABIERTO
Hemorragia vtrea Patologa retiniana crnica:
Hemorragia macular DMAE, R. Diabtica
Oclusin arterio-venosa
Valoracin en Consultas
ENVIAR URGENTE A OFTALMOLOGA Externas de Oftalmologa
BIBLIOGRAFA:
Cullom RD Jr., Chang B, editors. The Wills Eye Manual. 2nd. ed. Philadelphia: Lippincott;
1994.
Pastor Jimeno JC, editor. Guiones de Oftalmologa. Nueva ed. Madrid: McGraw-Hill, Inte-
ramericana; 1999.
Medina Asensio J, editor. Manual de urgencias mdicas. 2 ed. Madrid: Daz de Santos;
1996.
647
CAPTULO 94
Captulo 94
PROBLEMAS DERMATOLGICOS
EN URGENCIAS
A.B. Gargallo Quintero - D. Garca Almagro.
INTRODUCCIN
En Dermatologa, son poco frecuentes los procesos que suponen un riesgo vital inme-
diato del enfermo (Urgencias absolutas). Son ms numerosas aquellas patologas que
sin ser necesariamente graves causan una gran ansiedad en el enfermo y/o familia-
res, bien por la aparatosidad de los sntomas como por la inhabilitacin que de un
modo transitorio pueden provocar en el enfermo (Urgencias relativas). Creemos ade-
cuado obtener un diagnstico correcto antes de cualquier tratamiento emprico, siem-
pre que la situacin clnica del paciente lo permita, en caso contrario es mejor remi-
tirle a Dermatologa.
URGENCIAS RELATIVAS
1. ZOOPARASITOSIS:
1.1. ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR ARCNIDOS:
ESCABIOSIS (SARNA): Considerada en este captulo por la gran alarma social y
ansiedad que puede causar, y adems por el riesgo epidemiolgico que supone.
Producida por el caro Sarcoptes scabiei.
Diagnstico de sospecha:
- Prurito intenso de predominio nocturno.
- Posible afectacin de convivientes (carcter familiar).
- Distribucin de las lesiones: Adultos: Pliegues interdigitales, muecas (cara de extensin
y borde cubital), axilas, areolas mamarias, pene y escroto. Nios: Palmas y plantas.
- Morfologa de lesiones: Surco acarino (patognomnico), eminencia acarina, ves-
culas perladas, ppulas persistentes, eccemas, lesiones por rascado, urticariformes
e impetiginizaciones.
Tratamiento:
- Deben tratarse todos los convivientes (aunque no sean sintomticos).
- Aplicar durante 3 noches, tras el bao, permetrina al 5% crema o benzoato de ben-
cilo al 10-30% por todo el cuerpo respetando la cabeza, insistiendo en manos y
pies, dejando actuar el producto toda la noche. No aplicar ms de tres das conse-
cutivos sin prescripcin facultativa.
- Lavar la ropa de uso personal con agua muy caliente o introducirla en bolsa her-
mtica al vaco durante una semana.
- Si prurito intenso administrar antihistamnicos orales: Hidroxicina diclorhidrato, 1
comp. de 25 mg v.o./12-24h, preferiblemente por la noche, dexclorfeniramina
maleato, 6 mg v.o/8h.
- Aplicacin posterior de cremas hidratantes, baos de aceite.
- Ingresar aquellos pacientes en los que se sospeche incumplimiento del tratamiento.
- Consulta a Dermatologa.
PICADURAS DE GARRAPATA: Ver captulo 101.
PICADURAS DE ESCORPIN: Ver captulo 101.
PICADURAS DE ARAAS: Ver captulo 101.
648
1.2. ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR INSECTOS:

PICADURAS DE ABEJAS Y AVISPAS: Ver captulo 101.
2. ENFERMEDADES POR MORDEDURAS DE ANIMALES:
MORDEDURAS DE MAMFEROS: Ver captulo 101.
MORDEDURAS DE SERPIENTES: Ver captulo 101.
3. LESIONES POR ANIMALES MARINOS:
ARAAS DE MAR Y AFINES: Las especies ms caractersticas son: El pez escorpin
(Trachinus draco), el pez araa (Trachinus araneus), el pez sapo o cabezudo (Ura-
noscopus scaber), pez vbora (Trachinus vipera), el salvariego (Trachinus lineatus) el
rascacio, etc. La mayora se encuentran semienterrados en fondos arenosos. Al pi-
sarlos o manipularlos puncionan e inoculan la toxina. Pueden ocasionar accidentes
domsticos al encontrarse tambin en las pescaderas. Se incluyen rayas (Dasyatis
pastinaca, Dasyatis violcea, Dasyatis centrorera) y erizos.
Clnica: - Dolor local, intenso duradero que puede irradiarse. Edema no extensivo.
- Sntomas generales ausentes o leves (agitacin, nuseas, vmitos, lipoti-
mia).
- Puede haber algn caso grave. Es excepcional la anafilaxia.
- Las rayas pastinacas provocan una herida extensa (aguijn en sierra).
- Alguna espina (pa de erizo) o aguijn puede fragmentarse y quedar in-
cluido en la dermis, produciendo una lesin punzante o granuloma.
Tratamiento: - Limpieza ( con agua salada) y asepsia local.
- Inmersin del rea dolorosa en agua a 50C al menos 30 min. (toxi-
na termolbil).
- Analgesia sistmica o anestesia infiltrativa local, si el dolor persiste.
- Deteccin (Rx) y extraccin de posibles fragmentos incluidos.
- Profilaxis antitetnica.
- Tratamiento sintomtico y vigilancia estrecha en caso de clnica gene-
ral.
MEDUSAS Y AFINES: Slo en el Mediterrneo existen unas 300 especies diferentes.
Las especies ms frecuentes son el Acalefo luminescente (Pelagra noctiluca), la medu-
sa azul (Rhizostoma pulmo) y la Chrysaora hysoscelle.
Disponen de tentculos con unos diminutos orgnulos (nematocistos), que tienen una
especie de arpn tubular enrollado, que se proyecta e inocula el txico ante cualquier
presin, contacto o cambio de osmolaridad.
Clnica: - Lesin dolorosa, urente, pruriginosa, urticante. A veces papular o vesicular.
- Puede dejar marca lineal cicatricial durante meses.
- Sntomas generales inexistentes o leves (mareo, vmito, calambres).
- Raramente hipotensin si mltiples inoculaciones.
- Posible reaccin alrgica grave, tras contactos repetidos.
Tratamiento: - Lavar el rea afecta con agua salada.
- Inactivar los nematocistos adheridos en la piel con aplicaciones loca-
les con vinagre o alcohol.
- Eliminar los nematocistos con pinzas o mejor con un raspado (afeita-
do) de la piel.
- Fro-hielo local durante un corto perodo. Corticoides tpicos.
- Profilaxis antitetnica.
- Tratamiento sintomtico y vigilancia estrecha si hay afectacin gene-
ral.
649
CAPTULO 94
4. ENFERMEDADES CUTNEAS DE ORIGEN BACTERIANO: (Ver captulo 59)

5. ENFERMEDADES CUTNEAS DE ETIOLOGA VIRAL:
HERPES SIMPLE: Solamente debern ser tratados aquellos casos de Herpes simple que
se indican a continuacin:
a) Casos extensos o con posible afectacin ocular: (primeras 72h)
-Tratamiento local: -Antispticos: Fomentos durante 10 minutos dos veces al da con
Sulfato de zinc al 1/1000 en solucin acuosa.
-Lavado ocular con suero fisiolgico. Consulta a Oftalmologa.
-Valaciclovir: 1comp. de 500 mg/12h/10das (episodio inicial).
1comp. de 500 mg/12h/5 das (recurrencias).
- Alternativa al anterior: Aciclovir, 5 comp. de 200 mg/d/5 das (1 comp. cada 4 horas).
- En nios mayores de 2 aos: Aciclovir en suspensin oral a dosis de adultos: 2,5
ml cada 12 horas 7 das.
- En nios menores de 2 aos: Mitad de dosis.
b) Herpes simple en inmunodeprimidos: Sobre todo pacientes infectados por VIH; Le-
siones ulceradas ms profundas y persistentes en cara, boca y regin anogenital
pudiendo desarrollarse una erupcin diseminada grave, siendo conveniente en es-
te ltimo caso el ingreso del paciente (Ver Infecciones vricas diseminadas).
Tratamiento: - Aciclovir oral, 2 comp. de 200 mg/ 5 veces al da durante 7-10 das
hasta curacin de lesiones, seguidos de 2 comp. de 200 mg /8h du-
rante 1 mes.
VARICELA: Primoinfeccin del virus varicela-zster. Se contagia muy fcilmente por
va respiratoria. Los nios son afectados ms frecuentemente.
Clnica: Tras 10-14 das (incubacin) fiebre, malestar general y varios brotes sucesivos (ha-
bitualmente tres) de una erupcin muy pruriginosa formada por ppulas que evolucionan
a vesculas, pstulas umbilicadas y costras (diferentes estados evolutivos o imagen en "cie-
lo estrellado") en cuero cabelludo, cara, tronco y menos extensamente en extremidades.
Las complicaciones afectan sobre todo a adultos, neonatos e inmunodeprimidos.
Complicaciones:
Nios: - Sobreinfeccin de las vesculas (la ms frecuente).
- Neumona bacteriana secundaria.
Adultos: Neumona varicelosa (a la semana de la erupcin).
Neonatos: Varicela grave (madre con varicela 5 das antes del parto hasta 2 despus).
Otras complicaciones menos frecuentes: Meningoencefalitis, ataxia cerebelosa, artri-
tis, prpura trombocitopnica y sndrome de Reye.
Pruebas complementarias: - Hemograma y estudio de coagulacin.
- Bioqumica sangunea y S. Orina.
- Rx de trax.
Tratamiento:
- Sintomtico: - Baos con jabn de avena dos veces al da (maana y noche) susti-
tuyendo al gel de bao habitual.
- Limpieza de las lesiones con fomentos de permanganato potsico al
1/10.000 sulfato de zinc al 1/1000 en solucin acuosa durante 10
min. dos veces al da.
- Si prurito intenso administrar antihistamnicos orales: Hidroxicina di-
clorhidrato 1comp. de 25 mg v.o /12-24h dexclorfeniramina ma-
leato 1 gragea de 6 mg v.o / 8h.
- Nunca salicilatos (posible Sndrome de Reye).
650
- Inmunocompetentes: Valorar antivirales orales (tiles en las primeras 72h):

Valaciclovir, 2 comp. de 500 mg /8h/7das.
Alternativas: - Famciclovir, 1 comp. de 750 mg/da/7das.
- Aciclovir, 1 comp. de 800 mg v.o/6 /5 das.
En nios (si menos de 40 kg): Aciclovir, 2,5ml cuatro veces al
da durante 5 das (20mg/kg/6h).
-Inmunodeprimidos y/complicaciones: Ingreso hospitalario (ver Infecciones virales
diseminadas).
HERPES ZSTER: Ver captulo 96.
6. DERMATOSIS AGUDAS: URTICARIA Y/O ANGIOEDEMA: Ver captulo 97.
7. ENFERMEDADES SISTMICAS CON EXPRESIN CUTNEA:
ERITEMA NODOSO: Proceso reactivo de hipersensibilidad que produce una paniculitis
septal aguda; Mltiples causas siendo las ms frecuentes la faringitis estreptoccica pre-
via, tuberculosis, sarcoidosis y los frmacos (sulfamidas, ACO...). El 50% es idioptico.
Clnica: Ndulos indurados eritematosos y calientes que causan dolor intenso, locali-
zados principalmente en cara de extensin de extremidades inferiores.
Puede precederse o acompaarse de malestar general, fiebre, artralgias, leucocitosis
y aumento de la VSG.
Curso autolimitado en uno o dos meses. Recidivan con frecuencia.
Pruebas complementarias: - Hemograma y VSG.
- Rx de trax (descartar tuberculosis, sarcoidosis...).
Tratamiento: Depender de la etiologa del proceso e intensidad sintomtica.
Tratamiento sintomtico: - Reposo de las piernas.
- AINES: AAS 1-3 comp. de 500 mg v.o /6h (2-6 gr/d)
Indometacina, 1 comp. de 25 mg 50 mg v.o /8h.
- Proteccin gstrica: Omeprazol, 20 mg v.o / 24h.
- Alternativa: Yoduro potsico 0,5-1 gr/d. Se preparar
625 mgr de yoduro potsico por ml de solucin acuosa.
Administrar 10 gotas v.o /8h.
Ingresar: - Cuadros extensos o muy sintomticos.
- Aquellos pacientes en los que se sospeche tuberculosis o sarcoidosis.
Remitir a dermatologa para diagnstico etiolgico e histolgico definitivo.
VASCULITIS:
a)Vasculitis por hipersensibilidad: Son las ms frecuentes y la afectacin cutnea sue-
le dominar el cuadro clnico.
La anamanesis es importante para orientar el estudio y aunque en gran nmero son
de origen incierto pueden estar implicados diversos agentes precipitantes:
- Infecciosos: Estreptococo, estafilococo, meningococo, hepatitis B, citomegalovirus.
- Farmacolgicos: Penicilinas, tetraciclinas, sulfamidas, antiinflamatorios, tiazidas, fe-
notiacinas.
- Enfermedades subyacentes: Colagenosis, enfermedad inflamatoria intestinal y neoplasias.
Clnica: - Lesiones de prpura palpable (no trombocitopnica) de pequeo tamao en
reas declives (miembros inferiores) y de presin, con variable sensacin de
quemazn, prurito y con menor frecuencia aparecen ampollas serohemo-
rrgicas, ulceraciones, necrosis, ndulos y pstulas.
- Puede acompaarse de afectacin general con fiebre, artralgias, mialgias,
astenia y anorexia. La afectacin de otros rganos y sistemas es habitual-
mente poco importante o autolimitada. La mayora se resuelven espontne-
amente aunque a veces recidivan.
651
CAPTULO 94
Pruebas complementarias: - Hemograma con VSG.

- Estudio de coagulacin.
- Bioqumica de sangre.
- Rx de trax.
b) Prpura de Scholein-Henoch: Constituye el subgrupo ms caracterstico. Suele ocu-
rrir en nios y adultos jvenes 1 a 3 semanas despus de un proceso infeccioso de v-
as altas, generalmente por estreptococo (tambin tras administracin de frmacos) y
se caracteriza por prpura palpable (miembros inferiores), artralgias, sntomas gas-
trointestinales (dolor clico, alteracin del trnsito, ms raro rectorragias) y glome-
rulonefritis leve.
Como pruebas complementarias solicitaremos hemograma con VSG, estudio de co-
agulacin, bioqumica sangunea y sistemtico de orina, destacando un aumento de
la VSG, leucocitosis leve con o sin eosinofilia y algunas veces alteraciones del sedi-
mento urinario (microhematuria, proteinuria leve).
La biopsia cutnea es necesaria para confirmar el diagnstico. Remitir a la consulta
de Dermatologa de manera preferente.
Tratamiento: - Eliminar el agente causal o tratar proceso subyacente (si se conoce).
- Tratamiento sintomtico: - Reposo
- AINES: AAS,1 comp de 500 mg cada 8 h.
- Corticoides sistmicos en casos severos o
recidivantes: Prednisona, 1-2mg/kg/d en
pauta descendente.
Criterios de ingreso: - Gran extensin de las lesiones.
- Afectacin del estado general.
- Clnica digestiva aparatosa.
- Afectacin sistmica (renal, neurolgica).
SINDROME DE SWEET (DERMATOSIS NEUTROFLICA FEBRIL): Proceso reactivo. Se pre-
senta generalmente en mujeres de edad media, 1 a 3 semanas despus de una infeccin
respiratoria o gastrointestinal, o bien reactivo a neoplasias (leucemia mieloide aguda).
Clnica: Fiebre elevada sbita con importante malestar general y presencia de mlti-
ples placas eritematosas, edematosas (superficie irregular "en montaa rusa") y do-
lorosas en extremidades, cara, cuello y parte superior del tronco.
Sin tratamiento regresa en 1-2 meses sin secuelas siendo frecuentes las recidivas.
Pruebas complementarias: Solicitar hemograma con VSG, estudio de coagulacin y
bioqumica sangunea. En la analtica destaca una leucocitosis a expensas de neutr-
filos y aumento de la VSG.
Tratamiento: - Los antibiticos son ineficaces.
- Corticoides sistmicos: Prednisona, 0,5-1mg /kg/da en pauta des-
cendente.
- Alternativas: - Yoduro potsico 0,5-1 gr/da (se preparar 625 mgr
de yoduro potsico/ml de solucin acuosa).
Se administrar 10 gotas v.o/8h al menos 2-4 sem.
- Colchicina, 1comp de 0,5 mg /12h.
8. TOXICODERMIAS:
Son muy numerosos los cuadros dermatolgicos producidos por frmacos (cual-
quier manifestacin cutnea). Antes de actuar ha de llegarse a una aproximacin
652
etiolgica para lo cual se deber realizar una historia clnica meticulosa prestan-
do atencin a la posible relacin de la erupcin con tratamientos prescritos, fechas
de inicio, as como erupciones previas por frmacos.
La forma clnica ms frecuente es el exantema maculopapuloso: Puede aparecer
entre primer da y las tres semanas tras el tratamiento, afectando a extremidades
y tronco, de forma simtrica, adoptando un patrn morbiliforme. Se acompaa de
prurito, eosinofilia y fiebre lo que dificulta el diagnstico diferencial con los exan-
temas de otras etiologas. (Por ejemplo: Exantemas virales). Los frmacos ms ve-
ces implicados son las penicilinas, sulfamidas, carbamacepina, hidantonas, alo-
purinol, sales de oro, fenilbutazona y nitrofurantona.
Eritema exudativo multiforme: Dermatosis aguda autolimitada y a veces recidi-
vante de etiologa mltiple siendo las causas ms frecuentes las infecciones previas:
Virus herpes simple, Mycoplasma..., y los frmacos, siendo stos ltimos los cau-
santes de la mayora de estos eritemas que evolucionan a Sndrome de Steven -
Johnson y la Necrolisis epidrmica txica (ver urgencias absolutas).
Se caracteriza por un exantema polimorfo (mculas, ppulas, vesculas...) en manos,
brazos y menos frecuentemente en el resto del tegumento siendo la lesin tpica la m-
cula "en escarapela o en diana" (modificaciones concntricas del color).
Pruebas complementarias: - Hemograma.
- Bioqumica sangunea.
Tratamiento:
- Suspender los agentes desencadenantes.
- Lesiones deanudadas de la piel: Aplicar fomentos durante 5-10 minutos 2 veces al da
con sulfato de zinc al 1/1000 en solucin acuosa o lavados con suero fisiolgico.
- Si infeccin de las lesiones aplicar antibiticos tpicos: cido fusdico al 2% Mu-
pirocina al 2% 2 veces al da.
- Hidratacin cutnea abundante.
- Si prurito y/o lesiones edematosas o urticariformes administrar antihistamnicos
orales: Hidroxicina diclorhidrato,1comp. de 25 mg /12-24h dexclorfeniramina
maleato, 6 mg / 8h.
9. LESIONES TUMORALES/PSEUDOTUMORALES SANGRANTES: El grado de
urgencia variar segn la cuanta de la hemorragia, generalmente leve, aunque pue-
den causar gran ansiedad. (Epiteliomas, granulomas pigenos, angiomas...)
Tratamiento: - Hemostasia (compresin local, toques con barritas de nitrato de plata).
- Consulta a Dermatologa para diagnstico y tratamiento especfico.
URGENCIAS ABSOLUTAS
ERITRODERMIAS: Procesos inflamatorios, extensos o generalizados, que se caracteri-
zan por la presencia de enrojecimiento y descamacin cutnea.
Causas: - Eczemas (cualquier etiologa).
- Psoriasis.
- Frmacos (sulfamidas, penicilinas, difenilhidantonas...).
- Neoplasias (micosis fungoide y neoplasias hematolgicas).
- Idioptica (20%).
Clnica: Eritema generalizado rojo-violceo con presencia variable de lesiones infla-
matorias (edema, vesculas, pstulas...) que evoluciona por lo general a una desca-
653
CAPTULO 94
macin fina o exfoliativa, con sensacin de prurito y tirantez y afectacin de muco-

sas y faneras variable. Acompaado de malestar general con distermia (fiebre, esca-
lofros, hipotermia), taquicardia, adenopatas y hepatomegalia.
Complicaciones: - Cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca, shock y fallo cardaco.
- Infecciosas: Cutneas (por rascado, excoriacin) Pulmonares
(bronconeumona): 1 causa de mortalidad.
- Por decbito: Escaras, tromboflebitis,TEP.
- Yatrgenas: Corticoterapia, inmunosupresores.
Tratamientos tpicos irritantes o sensibilizantes.
- Psiquitricas: Ansiedad (prurito), depresin.
- Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica de sangre y orina seriados.
- Rx trax (descartar sobreinfeccin pulmonar)
- E.C.G (funcin cardiaca)
- Biopsia cutnea.
- Cultivos sistemticos (piel, sangre, orina).
Criterios de gravedad: - Grado y extensin importantes.
- Afectacin del estado general (deshidratacin, hipotermia
fiebre, astenia...)
- Edad avanzada
- Cardiopata subyacente
- Leucopenia
- Complicaciones; insuficiencia cardaca, neumona, sepsis...
Tratamiento: - Ingreso hospitalario.
- Consulta a Dermatologa para diagnstico y tratamiento etiolgico.
- Medidas generales: Temperatura ambiental 30-32
Control T.A, diuresis, nivel de conciencia.
Correccin hidroelectroltica.
Dieta hipercalrica e hiperproteica.
Proteccin gstrica: Omeprazol 1 cop.20 mg/da.
- Medidas locales: Hidratacin intensa con crema para prematuros.
Antispticos (Fomentos durante 10 minutos cada 12
horas con clorhexidina 0,5% en solucin acuosa,
permanganto potsico al 1/10000 sulfato de zinc
al 1/1000 en solucin acuosa).
Limpieza de mucosas con suero salino fisiolgico.
Evitar vas centrales o sondas urinarias (si es posible).
- Control del prurito con antihistamnicos: Hidroxicina diclorhidrato v.o,
1 comp de 25 mg / 12-24h dexclorfeniramina maleato, 6 mg /8h.
- Antibioterapia sistmica de amplio espectro ante sospecha o riesgo
de sobreinfeccin (ver captulo 54).
NECRLISIS EPIDRMICA TXICA (ENF. LYELL POR FRMACOS): Potencialmente gra-
ve (mortalidad 5-50%). Causa principal: Reaccin a frmacos (sulfonamidas, AINES,
hidantonas, alopurinol...).
Clnica: Presentacin brusca de placas eritematosas difusas con despegamiento epi-
drmico en areas de presin (Nikolski +) y exposicin drmica, con afectacin varia-
ble de las mucosas acompaado de fiebre, artralgias y malestar general. Es frecuen-
te la afectacin sistmica (pulmonar, heptica, renal, pancitopenia, infecciones...) que
654
empeora la evolucin del proceso as como la edad avanzada, despegamiento cut-

neo extenso y la ingesta previa de mltiples drogas.
Pruebas complementarias: - Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica san-
gunea y sistemtico de orina seriados.
- RX de trax
- E.C.G
- Biopsia cutnea.
- Hemocultivos y antibiograma (si picos febriles).
Tratamiento: - Ingreso hospitalario (Valorar ingreso en UVI; no necesario siempre).
- Consulta a Dermatologa y a Oftalmologa (afectacin ocular).
- Medidas generales: - Habitacin individual con aislamiento de con-
tacto (todo estril: bata, guantes...).
- T ambiental 30-32
- Dieta hiperproteica e hipercalrica.
- Control T.A, diuresis y nivel de conciencia.
- Lquidos i.v (reposicin hidroelectroltica)
- Proteccin gstrica:Omeprazol, 20mg v.o ca-
da 24h. evitar antagonistas H2!
- Medidas locales: - Evitar intensa friccin y desbridamiento cutneo.
- Colocar vas perifricas en reas no lesionadas
evitando vas centrales y sondas (si es posible).
- Antispticos: Fomentos locales durante 10 min/12
h con Sulfato de zinc al 1/1000 en solucin acuo-
sa, permanganato potsico al 1/10000 clorhe-
xidina al 0,5% en solucin acuosa. No aplicar
sulfadiazina argntica nitrofurazona, son sensi-
bilizantes!
- Abstenerse inicialmente del uso tpico de anti-
biticos y corticoides (barrera cutnea alterada).
- Lavado de mucosas con suero fisiolgico
- Antibiticos sistmicos de amplio espectro si sospecha de infeccin
(Ver captulo 54).
- Tratamiento especfico: - Suspender posibles frmacos implicados.
- Corticoides sistmicos: Uso controvertido,
pueden disminuir la supervivencia.
- Ciclosporina: 3-4mg/kg/d (buenos resulta-
dos).
SINDROME DE STEVEN-JOHNSON: Forma mayor del eritema exudativo multiforme
(ver urgencias relativas) habitualmente tras una infeccin por Mycoplasma pneumo-
niae (o tras frmacos) caracterizada por presentar adems de lesiones tpicas de eri-
tema exudativo multiforme ("en diana") afectacin de las mucosas oral, ocular y ge-
nitourinaria con importante afectacin del estado general.
Pruebas complementarias: - Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica de
sangre y sistemtico de orina seriados.
- Rx de trax
- E.C.G
- Biopsia cutnea.
655
CAPTULO 94
Tratamiento: - Ingreso Hospitalario.

- Consulta a Dermatologa y Oftalmologa.
- Medidas generales y locales igual que en la N.E.T.
SNDROME DE LA PIEL ESCALDADA (LYELL ESTAFILOCCICO): Entidad que se pro-

duce en nios o en adultos con insuficiencia renal ocasionada por la "toxina epider-
moltica" del S.aureus a partir de un foco infeccioso de vas respiratorias altas, ORL,
oftalmolgico o piel (imptigo previo).
Hay que hacer diagnstico diferencial principalmente con el Lyell por frmacos (NET)
siendo el pronstico de esta entidad mejor.
Clnica: Comienzo abrupto con eritema difuso localizado en cara, cuello y parte su-
perior del tronco. Posteriormente aparecen vesculas y ampollas con reas de despe-
gamiento epidrmico superficial espontneo o al menor roce (Nikolski +).
Las mucosas no suelen estar afectadas (a diferencia de la NET del adulto).
Las lesiones no complicadas curan sin dejar cicatriz. Riesgo alto de sobreinfeccin y
sepsis. El estado general es ms o menos bueno.
Pruebas complementarias: - Hemograma con VSG, bioqumica y S. Orina.
- Rx Trax.
- Frotis nasofarngeo y frotis conjuntival para deteccin
de Estafilococo. Las lesiones iniciales de la piel son es-
triles.
- La biopsia cutnea puede diferenciarlo de la NET.
Tratamiento: - Ingreso hospitalario siempre.
- Hidratacin adecuada (equilibrio hidroelectroltico).
- Medidas locales: - Evitar roce cutneo.
- Antispticos: Fomentos locales con sulfato de zinc
al 1/1000 dos veces al da.
- Antibiticos i.v: Cloxacilina i.v 50-100 mg/Kg/d repartidas en cua-
tro dosis (cada 6 horas).
ENFERMEDADES AMPOLLOSAS: Mltiples causas: Infecciosas, fsicas, qumicas, far-
macolgicas, metablicas, autoinmune. La gravedad de estos procesos depender del
nmero y extensin de las lesiones, localizacin (Ej: afectacin mucosas) y de la ac-
tividad (ncice de formacin de lesiones nuevas).
Tratamiento: Ingreso Hospitalario (casos graves o extensos).
Medidas locales y generales (igual que en la N.E.T)
Consulta a Dermatologa para diagnstico y tratamiento definitivo.
CELULITIS, LINFANGITIS Y FASCITIS NECROTIZANTE: Ver captulo 59.
INFECCIONES VRICAS CUTNEAS GENERALIZADAS O DISEMINADAS:
-En pacientes inmunodeprimidos (por ejemplo: VIH) o afectados por dermatosis gene-
ralizadas (eritrodermias, dermatitis atpica...) las infecciones diseminadas y/o exten-
sas por el virus herpes simple y varicela-Zster pueden tener una extrema gravedad.
La erupcin variceliforme de Kaposi es una grave infeccin generalizada por herpes
simple, ms frecuente en atpicos, caracterizada por lesiones vesiculo-pustulosas ex-
tensas, fiebre, afectacin del estado general y adenopatas regionales.
Pruebas complementarias: - Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica san-
gunea y sistemtico de orina seriados.
- Rx Trax.
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Tratamiento: - Ingreso hospitalario.

- Medidas locales: Limpieza con fomentos durante 10 minutos con sul-
fato de zinc al 1/1000 en solucin acuosa 2 veces
al da. No til aciclovir tpico.
Si infeccin de las lesiones aplicar antibiticos tpi-
cos:
- cido fusdico al 2%, 2 veces al da.
- Mupirocina al 2%, 2 veces al da.
- Mantener diuresis abundante.
- Aciclovir va i.v, 10 mg / kg/ cada 8h diluido en 100 cc de suero sa-
lino a pasar en 1 hora durante 10 das.
- Vigilar posibles focalidades (neurolgica y pulmonar principalmente).
ANAFILAXIA (ANGIOEDEMA Y URTICARIA): Ver captulo 97.
BIBLIOGRAFA:
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Madrid: Grupo Aula Mdica, S. A.1998. p. 667-690.
Herrera M. Urgencias en Dermatologa; Actas Dermosifiliogrficas 1996; 87: 675-680.
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Enfermedades cutneas de etiologa viral. En: Lzaro Ochata, editor. Dermatologa: Texto y
atlas. Madrid: Digra-Publi.1993. p. 157-176.
657
CAPTULO 95
Captulo 95
QUEMADURAS
S. Honorato Guerra - D. Garca Almagro
EVALUACIN INICIAL
- PREGUNTAR por: hora del accidente; tipo de accidente (domstico; laboral; agre-
sin); mecanismo [trmicas (85%); qumicas; elctricas; por radiacin].
- EXPLORACIN:
- General: estado de conciencia; permeabilidad va area; signos de inhalacin
de humo (sospecha en incendios, espacios cerrados, quemaduras panfaciales,
vibrisas nasales quemadas, esputos carbonceos, afona...) pulso, temperatura,
tensin arterial. Atencin a posible shock por quemaduras (hipovolmico).
- De la quemadura: extensin; profundidad; localizacin y edad
CLASIFICACIN DE LA QUEMADURA
Va a determinar los criterios de ingreso, el tratamiento y el pronstico.
a) Extensin:
Cuadro 95.1: REGLA de los 9
% de superficie corporal quemada
Adultos Nios (<10 aos)
Cabeza 9 19
Extremidades superiores 9 9
Tronco anterior 18 18
Tronco posterior 18 18
Extremidades inferiores 18 13
Genitales 1 1
Regla de la palma de la mano (del paciente) = 1% superficie corporal.
b) Profundidad:
Cuadro 95.2: Clasificacin de la quemadura segn la profundidad
Clasificacin Aspecto clnico Sntomas Pronstico
1er Grado - Piel eritematosa - Dolor - Curacin completa
Q.epidrmica - No exudativa - Hipersensibilidad en 1 semana
- No ampollas -Sin cicatriz
2 Grado superficial - Eritema - Dolor intenso - Curacin completa en
Q. dermis superficial - Exudacin - Hipersensibilidad 3 semanas
- Ampollas al pinchazo -Sin cicatriz
2 Grado profundas -Alternan zonas -Poco dolor - Curacin en >3
Q. dermis profunda induradas, blanque- -Zonas anestsicas semanas
cinas y violceas al pinchazo - Cicatriz
- Puede haber ampollas - Traccin sin
resistencia de pelos
3er Grado - Blanco nacarado -Curacin mediante
Q. subdrmica o carbonceo -Anestesia injertos cutneos
Tener en cuenta que puede existir transicin de grados (a ms o a menos) y reas con
distintos grados.
658
Un paciente con zonas amplias quemadas, excitado y sin dolor tiene pocas posibili-
dades de buena evolucin; y es importante explicarlo cuanto antes a los familiares.
c) Localizacin:
Atencin a secuelas funcionales y estticas por quemaduras en crneo, cara, cue-
llo, axilas, manos, genitales y pliegues de flexo-extensin.
d) Edad:
Peor pronstico en edades extremas; nios y mayores de 60 aos.
("Regla de Beaux": edad + % superficie quemada: mayor 100% casi siempre
mueren; > 75% mortalidad del 50% y < 50% buen pronstico vital)
Ante una quemadura moderada o grave se deben solicitar: Hemograma; Bioqumica
sangunea (glucosa, urea, iones, creatinina y amilasa); Gasometra arterial (con car-
boxiHb, si sospecha inhalacin); Estudio de coagulacin y Sistemtico de Orina. Y
monitorizacin cardaca en quemaduras elctricas (ver cap. 103).
INGRESO HOSPITALARIO en los casos de:
- Compromiso vital, afectacin va respiratoria, sospecha inhalacin.
- Quemadura 2 grado del 10-25 % (adultos) o 5-15% (nios y >60 aos).
- Q. 3er grado >2%.
- Quemaduras ms patologa asociada grave.
- Quemaduras elctricas (efecto "iceberg": afectacin cutnea horas tras acci-
dente; y segn tipo de corriente: posible afectacin sistmica (corazn, cerebro,
rin) (ver cap. 103).
- Quemaduras Qumicas.
TRASLADO A UNIDAD DE QUEMADOS en los casos de:
- Quemaduras 2 grado >25% (adultos) o >15% (nios y >60 aos).
- Quemaduras 3 er grado >10 %.
- Localizaciones con importante compromiso esttico-funcional (crneo, cara, cue-
llo, axilas, manos, genitales, pliegues de flexo-extensin).
Normas previas al traslado:
1. Pedir autorizacin a la Unidad/Centro de Quemados donde se quiera tras-
ladar (Ver Relacin de Centros al final).
2. Los pacientes deben ser trasladados una vez que se haya conseguido estabi-
lizar constantes vitales y la situacin hemodinmica, y ante sospecha de com-
promiso de la va area (quemaduras naso-bucales, inhalacin de humo...)
siempre intubacin endotraqueal previa al traslado (ver medidas generales
del tratamiento hospitalario).
3. Aportar la mayor informacin posible obtenida acerca del paciente: edad;
hora-mecanismo-tipo-clasificacin de la quemadura; constantes vitales que
presentaba a su ingreso y durante su estancia en Urgencias, asi como la me-
dicacin administrada y todos los datos analticos de que se dispongan.
TRATAMIENTO
AMBULATORIO:
1. Analgesia: Metamizol 575 mg/6-8 horas.
2. Profilaxis antitetnica (ver cap. 60).
3. Cura local (ver apartado de medidas especficas o tratamiento local).
659
CAPTULO 95
4. Vigilancia de infecciones (NO antibiticos profilcticos).

HOSPITALARIO:
a) Medidas generales:
1- Va area permeable.
- O2 40 % con flujos altos.
- Intubacin endotraqueal (evitando traquetoma urgente).
2- Va periferica: 500 cc Ringer Lactato perfusin en 30 mtos y calcular lqui-
do a administrar (" Frmula Parkland" o "Regla de Evans").
3- Sondaje vesical y medicin horaria diuresis.
4- Sondaje naso-gstrico si vmitos.
5- Analgesia: -Tramadol: 100 mg diluidos en 100 cc de Suero Glucosado al
5% en perfusin a pasar en 20 minutos.
- Morfina:10 mg i.v. en 5 minutos cada 4-6 horas.
- Meperidina: 100 mg i.m / 3-4 horas si agitacin.
6- Proteccin gstrica: Ranitidina: 50 mg diluidos / 8 horas.
7- Profilaxis antitetnica (ver cp. 60).
8- No pautar antibiticos profilcticos.
"Frmula de Parkland":
% Superficie quemada* x Kgr peso x 4 = ml Ringer Lactato a administrar
* (Si % de superficie quemada es >50 %: se calcula como si fuera 50)
- La mitad se administra en las primeras 8 horas (contadas desde que se produjo el accidente);
el otro 50 % en las 16 horas siguientes y el 2 da: 50 % de lo calculado para el 1er da
Regla de Evans
- El 1er da se administran:
1cc de coloides x % de superficie quemada x Kg peso
1cc de cristaloides x % superficie quemada x Kg peso
1.000 a 2.000 cc solucin dextrosada al 5 %
- 2 da:
Mitad de dosis de coloides y cristaloides
1.000 a 2.000 cc solucin dextrosada al 5%
- Das sucesivos:
Reduccin progresiva de estas cantidades
Comienzo administracin oral: dietas hiperproteicas e hipercalricas
* Estas son dosis orientativas para lograr mantener una DIURESIS de:
>100 cc/hora en Q. Elctricas.
50 cc/h en adultos.
25 cc/h en >2 aos y 1 cc/kg peso/da en los <2 aos.
* La velocidad de goteo se puede calcular dividiendo la cantidad total de lquido por 2 y sta a
su vez por 8 que sera la cantidad a administrar por hora.
b) Medidas especficas o tratamiento local:

Utilizar siempre material estril: limpiar los tejidos daados con irrigacin de
Suero fisiolgico (retirar previamente ropa quemada, anillos, pulseras...).
Evitar antispticos colorantes como la povidona yodada (por posible enmasca-
ramiento); preferible Clorhexidina (Clorhexidina al agua al 0,5%, elaborada
por Servicio de Farmacia del Hospital).
660
Desbridamiento de flictenas que provoquen mucha tensin y/o dolor (dejando

la piel de la ampolla cubriendo zona quemada); pero no extirpar ampollas pe-
queas.
En Q. de 3 er grado: no se extirpa el tejido muerto de inmediato (se deja das o
semanas) por peligro de prdidas sanguneas y shock hipovolmico. Aunque se
debe realizar escarectoma (incisin sobre la escara hasta tejido celular subcu-
tneo) en aquellas quemaduras circulares que comprometan la circulacin dis -
tal de un miembro.
Como antiinflamatorios locales se recomiendan:
- Fomentos con Sulfato de Cobre o Zinc al 1 por 1.000 o Permanganato po-
tsico 1/10.000: 1-2 veces /da (durante 5 minutos) durante 2-3 das;
- Corticoides tpicos en formas de locin [Prednicarbato ] o espuma [Hidro-
cortisona; Betametasona valerato; Fluocinolona acetnido: de menor a ma-
yor potencia] 2 aplicaciones/da durante 3-4 das. (Uso controvertido en
quemaduras profundas).
Los antibiticos tpicos ms recomendables son la Mupirocina tpica o el ci-
do fusdico; que se deben aplicar tras limpieza y secado de la piel a tratar 1-2
veces al da durante los das necesarios, segn evolucin. (La ms usada clsi-
camente ha sido la Sulfadiazina Argntica, pero no es desdeable el riesgo de
sensibilizacin tpica a las sulfamidas y, por tanto, del desarrollo de un ecze-
ma alrgico de contacto, nada deseable en un quemado. Por el mismo motivo
se desaconsejan los preparados tpicos con Neomicina o Nitrofurantona).
Ante sospecha de sobreinfeccin se deben tomar muestras, para cultivo y anti-
biograma, de los exudados (para tratamiento emprico ver cap 54).
En quemaduras qumicas:
1. Los cidos (sulfrico; ntrico; tricloroactico; fenol...) pueden neutralizarse
con Bicarbonato sdico al 5% (el Fenol con alcohol).
2. Los lcalis (sosa y potasa custica; cal viva...) pueden neutralizarse con so-
luciones avinagradas (Acido Actico al 5%) o Cloruro de Amonio al 5%
(que permite lavar incluso ojos).
3. Por Fsforo (bombas incendiarias) se debe hacer tratamiento excluyente de
aire (ya que la produccin de calor contina mientras exista exposicin al
mismo): inicialmente con Aceite y seguido con Sulfato de Cobre al 2 % (pa-
ra inactivar al fsforo).
Estos neutralizantes (elaborados por la Farmacia del Hospital) se aplican en for-

ma de fomentos tpicos (con gasas o compresas estriles empapadas) sobre la
zona quemada, durante unos 5 minutos.
661
CAPTULO 95
Cuadro 95.3: Relacin de Centros/Unidades de Quemados en Espaa

A Corua: Hospital Juan Canalejo (Tlf: 981- 28 74 77)
Alicante: Hospital General (Tlf: 96- 24 42 00)
Barcelona : Hospital Vall D'Hebron (Tlf: 93-358 33 11)
Bilbao: Hospital de Cruces- Baracaldo (Tlf: 94-490 31 00)
Burgos: Hospital Yage (Tlf: 947-22 18 00)
Cceres: Hospital San Pedro de Alcntara (Tlf: 927- 22 03 50)
Crdoba: Hospital Reina Sofa (Tlf: 957-29 11 33)
Granada: Hospital Virgen de las Nieves (Tlf: 958- 27 64 00)
Las Palmas: Hospital Ntra. Sra. del Pino (Tlf: 928-23 11 99
Madrid:
1. Hospital La Paz (Tlf: 91-734 26 00)
2. Hospital Universitario de Getafe (Tlf: 91-683 93 60)
3. Cruz Roja (Tlf: 91-544 52 05)
4. Hospital 12 de Octubre (Tlf: 91-460 54 34)
5. Hospital Militar Gmez Ulla (Tlf: 91-462 40 00)
Mlaga: Hospital Carlos Haya (Tlf: 952-39 04 00)
Murcia: Hospital Virgen de la Arrixaca (Tlf: 968- 84 15 00)
Oviedo: Hospital Virgen de Covadonga (Tlf: 98-23 04 54)
Pamplona: Hospital Virgen del Camino (Tlf: 948-25 22 00)
Salamanca: Hospital Virgen de la Vega (Tlf: 923-23 32 00)
San Sebastian: Hospital Ntra Sra de la Aranzazu (Tlf: 943-45 38 00)
Sevilla: Hospital Virgen del Rocio (95-61 00 00)
Valencia:Hospital La F (Tlf: 96-340 07 50)
Valladolid: Hospital del Rio Ortega (983-35 76 00)
Zaragoza: Hospital Miguel Servet (Tlf: 976-35 57 00)
BIBLIOGRAFA
Braun-Falco O. Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK. Quemaduras y Escaldaduras. En:
Braun-Falco O. Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK, editores. Dermatologa. Barcelona:
Springer-Verlag Ibrica, S.A.; 1995. p. 379-82.
Camacho F, Serrano S. Quemaduras. En: Armijo M, Camacho F, editores. Tratado de Der-
matologa. Madrid: Grupo Aula Mdica, S.A.; 1998. p. 629-38.
Sheridan R, Tompkins R. Evaluation and Management of The Thermally Injured Patient. En:
Fitzpatrick TB, Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, et al., editores.
Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 5 ed. New York: McGraw-Hill. 1999.
p.1505-14.
663
CAPTULO 96
Captulo 96
HERPES ZSTER
I. Martn Prez
INTRODUCCIN
El Herpes Zster (HZ) es una enfermedad que est producida por el virus de la Vari-
cela-Zster (VVZ), miembro de la familia herpesvirus, responsable de la infeccin pri-
maria (varicela), as como de la reactivacin (Zster). Ocurre en personas seropositi-
vas para VZV o, ms especifico, en aquellos que han tenido varicela; permanece
latente en el organismo durante toda la vida, reactivndose en 15 % de las personas.
HZ es una enfermedad que ocurre en todas las edades, y afecta a un 20 % o ms de
la poblacin general, en su mayora ancianos. En pacientes inmunocompetentes el
curso es benigno habitualmente, siendo la neuralgia postherptica (NPH) la compli-
cacin ms comn. En pacientes inmunocomprometidos (particularmente HIV) tienen
una incidencia alta y puede ser mortal.
CONCEPTOS
A. El Herpes Zster se caracteriza por una erupcin inicialmente mculopapular que
se transforma rpidamente en un racimo de lesiones vesiculosas, unilaterales cir-
cunscrita a un dermatoma, a menudo acompaada de dolor intenso, que puede
preceder a la erupcin por das o semanas. Los dermatomas ms afectados son
los torcicos, lumbares, cervical o rama oftlmica del trigmino. Las vesculas co-
alescen formando pequeas ampollas, de contenido claro en un principio, poste-
riormente con pus o lquido hemorrgico y una costra en aproximadamente 10 d-
as, pero la curacin completa puede llegar a un mes. Es infrecuente, pero a veces
puede aparecer dolor sin vesculas o vesculas sin dolor. Pueden aparecer adeno-
patas satlites, por sobreinfeccin bacteriana. Puede que la piel afecta quede hi-
perpigmentada o hipopigmentada de forma permanente. Si se afecta las ramas
del trigmino, pueden aparecer lesiones en cara, boca, ojos o lengua. Se debe so-
licitar consulta oftalmolgica en todo paciente con sospecha de Herpes oftlmico.
En el "sndrome de Ramsay Hunt " el dolor y las vesculas aparecen en el conduc-
to auditivo externo, prdida del sentido del gusto en los dos tercios anteriores de
la lengua con parlisis facial perifrica ipsilateral y vrtigos.
B. Neuralgia postherptica (NPH). Es la complicacin ms frecuente del HZ, siendo
una condicin de dolor crnico, que persiste al menos 3 meses despus de la cu-
racin del exantema caracterstico. Se describe como quemazn o dolor agudo
punzante o lancinante o como entumecimiento, hipersensibilidad o anestesia. Una
vez establecida es difcil de tratar. Es raro en individuos jvenes. Los factores de
riesgo asociados a NPH son: pacientes > 50 aos, en aquellos con mayor inten-
sidad de la neuralgia aguda y del exantema, y mayor grado de inmunosupresin.
Cuando dos o ms de estos factores se asocian, el riesgo de persistencia del do-
lor aumenta.
C. Las complicaciones viscerales son hepatopata grave, pancreatitis, miocarditis, ne-
fritis, enterocolitis, cistitis, miositis o neumonitis. Las complicaciones neurolgicas
son raras, y en su mayora aparecen en pacientes inmunodeprimidos; parlisis
motoras, mielitis, encefalitis, arteritis granulomatosa (ACV), encefalitis de peque-
664
o vaso, ventriculitis y meningitis. En estos casos se realizarn las exploraciones

oportunas para descartar o confirmar el diagnstico de sospecha (puncin lum-
bar, Rx trax, EKG y CPK, urea y creatinina, transaminasas).
TRATAMIENTO
Tratamiento Herpes Zster.
El tratamiento con antivirales (Aciclovir, Famciclovir, o Valaciclovir) est basado
en la inhibicin de la replicacin del DNA, acelerando la curacin de las vescu-
las, y reduccin de la duracin de la neuralgia aguda del HZ y neuralgia post-
herptica.
- Aciclovir slo se absorbe el 15 %-20 % de la dosis oral disponible, y debe ser
administrado a dosis 800 mg vo cinco veces al da, por lo que se prefiere el uso
de:
- Valaciclovir, prodroga oral del aciclovir, que acelera la curacin y resolucin del
dolor con mayor rapidez que el aciclovir, a dosis de 1.000 mg vo tres veces al
da.
- Famciclovir, prodroga oral del penciclovir, ms eficaz que el aciclovir por sus
ventajas farmacolgicas y beneficios sobre la NPH, a dosis de 250-500 mg vo
tres veces al da o 750 mg cada 24 h.
El tratamiento con corticoides ha sido ampliamente cuestionado para prevenir la
NPH. Recientes estudios han puesto en evidencia que aceleran la resolucin del
dolor agudo en pacientes con dolor moderado severo, pero no el de larga evolu-
cin. En ningn caso deben utilizarse sin antivirales asociados. Puede plantearse
utilizacin de Prednisona a dosis de 60 mg al da, durante una semana, 30
mg/da durante otra semana y 15 mg /da otra semana.
Las recomendaciones del tratamiento del HZ son las siguientes:
- El tratamiento antiherptico debe administrarse de forma rutinaria en las pri-
meras 72 h, salvo los de localizacin oftlmica donde los antivirales son efecti-
vos en los 5 primeros das. Ningn antiviral impide el desarrollo de la NPH, pe-
ro puede acortar su duracin, por lo que se debe plantear su utilizacin en
todos los pacientes.
- Si la localizacin es en la rama oftlmica o del acstico, la posibilidad de com-
plicaciones es alta por lo que siempre deben ser tratados con antivirales.
- Si existe sospecha de complicaciones, se debe iniciar tratamiento por va intra-
venosa con Aciclovir a dosis de 10 mg / kg o 500 mg/m2 cada 8 h.
- En caso de inmunosupresin grave o pacientes HIV, es criterio de ingreso y tra-
tamiento intravenoso durante 7-10 das, para evitar diseminacin. No obstan-
te, en casos de inmunodepresin leve-moderada, se utilizar Valaciclovir o
Famciclovir va oral, a las dosis antes comentadas (con estrecha observacin),
durante 7 das.
- En caso de lesiones resistentes a Aciclovir utilizaremos Foscarnet intravenoso du-
rante 14 das (hasta curacin).
Tratamiento de la NPH:
El tratamiento del dolor en la neuralgia aguda y neuralgia postherptica viene co-
mentado en el cap. 107.
1.- Antidepresivos tricclicos: Amitriptilina. Las limitaciones vienen dadas por los
efectos secundarios (sequedad de boca, retencin urinaria, estreimiento, se-
dacin, hipotensin ortosttica y bloqueos cardacos), en especial en pacien-
tes ancianos. Para evitar estos efectos hay que comenzar con dosis bajas e ir
665
CAPTULO 96
aumentando lentamente. Comenzar con 10 mg en la noche e ir aumentando

semanalmente 10-25 mg. La dosis efectiva es 25-150 mg una vez al da por
la noche. La plena eficacia teraputica no se observar hasta transcurridos 1
o 2 semanas.
2.- Anticonvulsivantes:
Gabapentin a dosis de inicio de 100 mg nocturnos, que pude incrementarse
a 300 mg en la noche tres das despus, seguido de 300 mg cada 3-5 das
hasta que el paciente experimente alivio del dolor. Usualmente la dosis efecti-
va entre 900 mg a 3.600 mg administrados tres veces al da.
Carbamacepina alivia el dolor lancinante a dosis de 400-1.200 mg al da;
iniciar dosis a 100 mg cada 8 horas e ir aumentando progresivamente.
La asociacin de Amitriptilina y Gabapentin mejora el control del dolor.
BIBLIOGRAFA:
Gilden DH, Kleinschmidt-DeMasters BK, LaGuardia JJ, Mahalingam R, Cohrs RJ. Neurologic
Complications of the Reactivation of Varicella-Zoster virus. N Engl J Med 2000; 342: 635-
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Cohen JI, Brunell PA, Straus SE, Krause PR. Recent advences in varicella-zoster virus infec-
tin. Ann Intern Med 1999; 130: 922-32.
Snoeck R, Andrei G, De Clercq E. Current pharmacological approaches to the therapy of va-
ricella zoster virus infections: a guie to treatment. Drugs 1999; 57: 187-206.
Beydoun A. Postherpetic neuralgia: role of gabapentin and other treatment modalities. Epi-
lepsia 1999; 40 Suppl 6: S51-6; discussion S73-4.
Whitley RJ, Shukla S, Crooks RJ. The identification of risk factors associated with persistent
pain following herpes zoster. J Infect Dis 1998; 178 Suppl 1 : S71-5.
Whitley RJ. Infecciones por virus de la varicela-zoster. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselba-
cher KJ, Wilson JD, Martn JB, Kasper DL et al, editores. Harrison Principios de Medicina In-
terna. 14 ed. Madrid: McGraw-Hill, Interamericana; 1998. p. 1243-1247.
666
667
CAPTULO 97
Captulo 97
URTICARIA - ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA
C. Mogo Gmez - A. Moral de Gregorio
1. IDENTIFICACIN DEL CUADRO
La URTICARIA se define como elevaciones circunscritas de la piel, edematosas, ro-
sadas de contornos geogrficos y halo eritematoso, evanescentes y cambiantes en
cuanto a su localizacin. Tales lesiones se denominan habones y son el resultado
del edema y vasodilatacin que tiene lugar en la dermis superficial.
El prurito acompaa al cuadro y suele ser de localizacin topogrfica ms exten-
sa que los propios habones.
En general, se habla de urticaria aguda cuando las lesiones tienen una duracin
menor a 6 semanas y urticaria crnica a aquellas que se mantienen por encima
de 6 semanas.
El ANGIOEDEMA, EDEMA ANGIONEURTICO O EDEMA DE QUINCKE, tienen le-
siones de contornos no ntidos, que no sufren aumento de la temperatura, elsti-
cas, indoloras y no dejan fvea tras la presin, suelen afectar reas extensas, pre-
ferentemente la cara, extremidades y genitales, y su distribucin es asimtrica.
Este cuadro es el resultado de los fenmenos de vasodilatacin y edema que tie-
nen lugar en la dermis profunda. Debido a la ausencia de terminaciones nervio-
sas a este nivel no suele acompaarse de prurito.
Ambos cuadros se asocian con mucha frecuencia; aproximadamente hasta en un
50% de los afectados.
La existencia de episodios de angioedema sin urticaria en pacientes con antece-
dentes familiares deben hacernos pensar en una forma particular de este cuadro de-
nominada Angioedema por dficit de C1 inhibidor, del cual existen dos tipos, las
ms frecuentes de carcter hereditario, y el resto formadas por aquellas de carcter
adquirido. Esta patologa se caracteriza por brotes recidivantes de angioedema, de
predominio en cara y extremidades, pudindose afectar tambin el aparato respira-
torio y digestivo. En ocasiones se acompaa de lesin macular similar al eritema
marginado. La duracin del brote es autolimitada, entre cuarenta y ocho y setenta y
dos horas y generalmente vienen desencadenados por estmulos como traumatismos,
ciruga menor, infecciones, nerviosismo, con menos frecuencia por fro o cambios
bruscos de temperatura. En algunos casos no se evidencia desencadenante.
Su complicacin ms severa es el edema larngeo, siendo la causa de mayor mor-
talidad en esta enfermedad.
La ANAFILAXIA, constituye una verdadera urgencia mdica de aparicin brusca y
afectacin multisistmica (cutnea, respiratoria, gastrointestinal, cardiovascular y
sistema nervioso central). Su gravedad vara en funcin del nmero de rganos o
aparatos afectados, siendo la obstruccin de las vas areas superiores (edema la-
rngeo) y/o inferiores (broncoconstriccin severa) o bien el colapso vascular (shock
anafilctico) las formas ms severas de presentacin.
El cuadro puede comenzar con sntomas de malestar general, debilidad, prurito de
inicio en palmas y plantas que se generaliza asociando eritema, y la aparicin
668
progresiva de lesiones habonosas y angioedema igualmente generalizados. Las

mucosas conjuntivales, nasal, oral y genital se pueden afectar adquiriendo un as-
pecto congestivo o bien plido y edematoso con exudacin acuosa y marcado pru-
rito.
A nivel respiratorio puede aparecer sensacin de obstruccin farngea, con disfa-
gia, disfona y estridor inspiratorio (edema larngeo) que puede progresar a asfi-
xia, causa de dos tercios de las muertes por anafilaxia.
Sntomas de tos, disnea, opresin torcica, sibilantes, estertores crepitantes e in-
cluso cuadros de asma agudo sern consecuencia de la afectacin de vas respi-
ratorias bajas. Estos sntomas conducen a una situacin de hipoxemia y cianosis.
Los sntomas cardiovasculares pueden iniciarse con sensacin de palpitaciones de-
bido a la taquicardia, sensacin de mareo o inestabilidad que puede seguirse de
prdida de conciencia. La vasodilatacin y el aumento de la permeabilidad vas-
cular conducen a hipotensin y shock, que incrementan la taquicardia y reducen
la perfusin coronaria. Todos estos fenmenos junto a la hipoxemia debido a la
obstruccin de las vas respiratorias y a la hipotensin reducen la oxigenacin
miocrdica, dando lugar a arritmias y necrosis miocrdica, pudiendo conducir a
parada cardaca.
Los sntomas gastrointestinales pueden ser de nuseas, vmitos, dolor abdominal
clico e incluso diarrea, a veces sanguinolenta.
Otros sntomas incluyen desorientacin, ansiedad, convulsiones y sudoracin pro-
fusa.
No se debe olvidar que una anafilaxia puede debutar como un sncope o incluso
como muerte sbita. La anafilaxia es la causa ms frecuente de colapso vascular
sbito en nios y adultos jvenes.
Podemos hablar de cuadros leves como aquellos con sintomatologa cutnea y
mucosa, cuadros moderados los que incluyen adems afectacin de vas respi-
ratorias altas y/o bajas y severos los que suman afectacin cardiovascular y de
otros rganos conduciendo a una situacin de insuficiencia respiratoria y colapso
vascular (shock).
2. TRATAMIENTO
A. Urticaria-Angioedema:
Primer escaln
La base del tratamiento de estos cuadros son los antagonistas de los receptores
H1, utilizados hasta 3-5 das tras desaparecer las lesiones, en el caso de la ur-
ticaria aguda, y de forma mantenida cuando se trata de urticaria crnica.
Cuadro 97.1: AntiH1 de 1 generacin

Clorhidrato de Hidroxicina (Atarax , comp. 25mg) 75-200
Dexclorfeniramina (Polaramine , comp. 2 y 6mg) 4-16
Clorhidrato de Difenhidramina (Benadryl , comp25 y 50mg) 50-200
Ciproheptadina (Periactin, comp 4mg) 4-20
Bifumarato de Clemastina (Tavegil, comp 1mg) 1-2
669
CAPTULO 97
Cuadro 97.2: AntiH1 de 2 generacin* mg/d

Loratadina (Clarityne, comp 10 mg) 10-30
Cetirizina (Zyrtec, comp 10mg) 10-30
Fexofenadina (Telfast, comp 180mg) 180
Ebastina (Ebastel, comp 10mg) 10-30
*Frmacos sin efecto sedante pero con menor potencia, tiles en casos de urticaria moderada y
urticaria crnica.
Es importante tener presente:

- Que la eleccin de un antihistamnico depende fundamentalmente de la ac-
cin del mismo sobre el SNC, especialmente en sujetos con profesiones de al-
to riesgo.
- Si se usan dos antihistamnicos, deben ser de diferente grupo farmacolgico.
- Debe tenerse en cuenta que a las cinco a siete horas de su administracin
persiste el 50% de su efecto teraputico.
Segundo escaln
- En aquellas urticarias agudas con sntomas ms persistentes y refractarios y
en las crisis agudas de urticaria crnica, ser necesario la asociacin de un
corticoide de accin intermedia y con la menor retencin de sodio posible, en-
tre ellos, Prednisona, Prednisolona o Metilprednisolona en un ciclo corto, p.e.
si usara Prednisona administrara 40 mg/d, en dosis matutina, durante 3-4
das, posteriormente disminuir a razn de 5 mg/d hasta 25 mg/d; a partir de
aqu se disminuir 5 mg a das alternos, de tal forma que la pauta quedar
como 25-15-25-10-25-5-25-0. Llegados a 25 mg das alternos se reducir a
razn de 5 mg cada quince das hasta llegar a suspenderlo. Por supuesto es-
ta pauta tiene carcter orientativo, adaptndose siempre al propio paciente.
No debemos olvidar que la administracin de una dosis nica de corticoides
en Urgencias, puede dar lugar en ocasiones a un efecto rebote y, por tanto,
la nueva demanda de asistencia por parte del paciente; adems no deben
usarse como medicacin de mantenimiento en la urticaria crnica a causa de
que el uso a largo plazo puede dar lugar a efectos adversos graves.
- En algunos pacientes con urticaria crnica refractaria al tratamiento la adi-
cin de antiH2 (Cimetidina 400 mg/8h), (Ranitidina 150 mg/12 h) o Doxe-
pina (antidepresivo tricclico a dosis de 75 mg al acostarse, Sinequan cp
25mg) puede suponer una mejora adicional.
Se aconseja, en la urticaria crnica, evitar aquellos agentes que incrementen la
vasodilatacin cutnea (alcohol, ansiedad, AINES), los que contengan gran
cantidad de histamina o sean liberadores inespecficos de la misma (tomate,
chocolate, fresas, conservas, picantes...).
B. Tratamiento en situaciones severas. Edema angioneurtico de localizacin oro-
farngea o larnge y/o urticaria aguda generalizada con gran componente ede-
matoso:
- Asegurar la va area. Vigilar TA y pulso.
Adrenalina 1/1.000 05 cc subcutneo o intramuscular. Puede repetirse cada
15-20 min 2 3 veces.
- AntiH1 intravenoso, p.e Clorfeniramina 5-10 mg i.v.
- Corticoide intravenoso, p.e. Hidrocortisona 200-400 mg i.v.
670
C. Angioedema Hereditario por dficit de C1 inhibidor:

- Brote Agudo, como primera eleccin deberamos utilizar C1 inhibidor a dosis de
3.000-6.000 unidades intravenosas cada 4 horas (C1 inhibidor Behring 1-2
amp); puesto que se trata de un medicamento de alto coste y vida media corta,
lo habitual ser no poder disponer del mismo, por lo que tendremos que tratar
el brote con adrenalina 1/1.000 05 cc subcutnea; en caso de afectacin ab-
dominal con dolor, diarrea y/o vmitos, pautar analgesia y fluidoterapia. Si as-
fixia valorar la traqueostoma.
Otra alternativa es cido Tranexmico (Amchafibrin amp 500 mg) 1 g/8-12h i.v.
Se puede dar el caso que en determinadas situaciones, como pueden ser politrau-
matismos o cuadros quirrgicos, en los cuales este tipo de pacientes requieran una
intervencin a corto plazo, se nos solicite tratamiento profilctico para evitar la apa-
ricin de episodios de angioedema posteriores. En tal caso est recomendado utili-
zar andrgenos, los cuales actan estimulando la sntesis de C1 inhibidor a nivel he-
ptico. Podemos utilizar Danazol (Danatrol cp 50,100 y 200 mg) 200 mg/8h o
Estanozolol (Winstrol comp 2 mg) 4 mg/6h por va oral. Si se dispone de l ad-
ministrar C1 inhibidor 3.000-6.000 unidades i.v. una hora antes de la intervencin.
D. Anafilaxia:
Accin inmediata:
- Comprobar permeabilidad de la va area. O2 en mascarilla de tipo Ventu-
ri. Intubacin endotraqueal o traqueostoma segn gravedad (edema larn-
geo, shock).
- Comprobar el nivel de conciencia.
- Comprobar constantes vitales (TA, FC, FR). Monitorizacin si cuadro severo
(shock)
- Posicin de Trendelemburg si hipotensin y el paciente lo tolera.
- En caso de anafilaxia por inyeccin del antgeno (p.e. picadura de abeja o
avispa) hacer torniquete proximal al lugar de inyeccin y aflojar cada 10 mi-
nutos.
- Canalizacin de una va venosa perifrica.
- Sondaje vesical con medicin de diuresis (shock).
- Si se presenta parada cardaca, iniciar maniobras de resucitacin.
Tratamiento farmacolgico. Cuadro 97.3.
En aquellos casos leves-moderados, en los que finalmente se proceda al alta del
paciente es aconsejable que tras el episodio agudo de anafilaxia, el paciente si-
ga tomando corticoides orales y antihistamnicos durante unos pocos das.
3. CRITERIOS DE INGRESO
En general, cualquier paciente con compromiso respiratorio o cardiovascular gra -
ve debe de ser hospitalizado y debe considerarse control en unidad de cuidados
intensivos.
En los casos de edema angioneurtico de localizacin orofarngea y larngea, y
en la urticaria aguda generalizada con gran componente edematoso, debe man-
tener en observacin al paciente al menos en las siguientes 12-24h.
Por la posibilidad de que un episodio de anafilaxia inicialmente controlado, pre-
sente una fase tarda con reaparicin de los sntomas, los pacientes deben per-
manecer en observacin al menos durante 6-12h en casos moderados y 24h en
cuadros ms severos. Mantener en estos casos antihistamnicos y corticoides en el
tratamiento del paciente.
671
CAPTULO 97
4. CRITERIOS DE ALTA
Episodio nico de urticaria aguda aparentemente idioptica, no requiere ningn es-
tudio. La urticaria y el angioedema son afecciones comunes que pueden llegar a
afectar al menos hasta un 25% de la poblacin una vez en la vida. En estos casos se
debe proceder al alta y deber ser controlado por el mdico de atencin primaria.
Episodio de urticaria aguda en el que sospeche agente desencadenante (alimento,
medicamento, picadura de abeja o avispa) o episodios agudos de presentacin
intermintente derivar al servicio de Alergologa.
Urticaria crnica, derivar al servicio de Alergologa/ Dermatologa.
ASPECTOS GENERALES
FACTORES ETIOLGICOS:
- Medicamentos, los principales, Penicilinas y sus derivados y AINEs, pero cual-
quier frmaco puede potencialmente producir un cuadro urticarial.
- Alimentos, pueden producir reacciones de origen alrgico (leche, pescado, hue-
vo, frutos secos...) o bien pueden tener alto contenido en histamina o compor-
tarse como histaminoliberadores (fresas, chocolate, mariscos, tomate, conser-
vas...).
- Infecciones y parasitosis, mononucleosis, virus coxsakie, oxiuros, ascaris, hisati-
dosis, anisakiasis...
- Picaduras de insectos, por mecanismos IgE mediado (abeja o avispa).
- Agentes fsicos, fro, colinrgica, calor, acuagnica, dermografismo o urticaria
facticia, por presin, solar, angioedema vibratorio.
- Por contactantes, alimentos, telas, productos animales, medicamentos...
- Por inhalantes, plenes, hongos, epitelios animales...
- Secundarias a otras enfermedades, LES, amiloidosis, neoplasias, leucemias,
transtornos tiroideos, transtornos gastrointestinales, urticaria vascutlitis...
- Anafilaxia por ejercicio.
- Angioedema por dficit de C1 inhibidor (hereditario, adquirido).
- Angioedema con C1 inhibidor normal (idioptico, fsico, episdico) .
- Idioptica.
DIAGNSTICO:
La herramienta ms importante, y en algunos casos el nico mtodo diagnstico
del que podremos disponer es la HISTORIA CLNICA, por la cual sta ha de ser de-
tallada y dirigida a la bsqueda de posibles factores relacionados con la apari-
cin del cuadro.
En un Servicio de Urgencias, en situaciones ms severas (urticaria- angioedema
con afectacin gltica, anafilaxia) deber solicitarse hemograma, gasometra ba-
sal, electrocardiograma y radiografa de trax. En ocasiones resulta de utilidad ex-
traer suero al paciente en ese momento para la determinacin posterior de niveles
de triptasa (mediador de clulas que en los casos de reaccin IgE mediada co-
mienza a elevarse a la hora aproximadamente del inicio de la anafilaxia y per-
siste ms tiempo elevado que los niveles de histamina). Si es posible, y se sospe-
cha la existencia de angioedema por dficit de C1 inhibidor deberamos
determinar los niveles de C4, C2 y actividad de C1 inhibidor.
Existen otras tcnicas que se pueden realizar, ya en servicios especializados, una
vez iniciado el estudio etiolgico de estos cuadros.
672
Cuadro 97.3: Tratamiento farmacolgico de la anafilaxia

Adrenalina: 1/1.000 03-05 cc sbc o im. Droga de eleccin puede repetirse cada 15-20
min 2 o 3 veces. (Adrenalina amp con adrenalina 1/1.000 1cc=1mg) Poner 05 cc en as-
mticos. Si picadura poner en lugar de inyeccin.
1 mg (1 cc soluc 1/1.000) en 500 cc glucosado a ritmo de 1 cc/min. Si persiste la grave-
dad iniciar perfusin, controlando TA. No bolo inicial por el riesgo de arritmias. Si no tene-
mos va iv admn sublingual (05 cc) o endotraqueal si intubacin.
Antihistamnicos:
- Antih1: Dexclorferinamina (Polaramine ) 5-10 mg (1-2 amp). Contrarrestan los efectos de
la Histamina im o iv lento/4h
- Antih2: Ranitidina 1 mg/kg (Zantac amp 50mg) i.v./8h. Cimetidina 4 mg/kg (Tagamet
amp 2 00 mg) i.v./8h. Una combinacin de antiH1 y antiH2 es superior a un antiH1 slo
(la admn rpida de cimetidina puede producir hipotensin).
Corticoides: Hidrocortisona (Actocortina amp 100 y 500 mg) 7-10 mg/kg i.v. o i.m. cada
6 h si es preciso. 6-metilprednisolona (Urbason amp 20 y 40 mg) 80-120 mg. tiles fun-
damentalmente por su efecto en la prevencin de sntomas en una fase tarda. Mejor la hi-
drocortisona por su accin ms rpida.
Broncodilatadores:
- 2 agonistas: Salbutamol 05-1 cc en 5 cc SSF/4h nebulizado. (Ventoln soluc. nebuli-
zacin 5 mg/cc) o 025-05 mg subcutneo. (Ventoln inyectable amp 05 mg) cada 30
min. Droga de eleccin, til para el broncoespasmo que no responde a la adrenalina.
- Aminofilinas: Teofilina (Eufilina por amp de 10 cc 1757 mg) 6 mg/kg en 250 cc gluco-
sado en 20 min. Seguir perfusin 03-09 mg/kg. Si tomaba teofilinas poned la mitad de
dosis. De segunda eleccin, en broncoespasmos refractarios o pacientes betabloqueados.
Expansores de volumen:
- Cristaloides (SSF o Ringer) 1-2 litros rpidamente (100 cc/min mx 3 litros). Si la hipo-
tensin y los signos de colapso perifrico persisten a pesar de la adrenalina.
- Coloides: Poligenina (Hemoc) o Hidroxietilalmidn (ELHOES, HISTERIL) 500 cc rpidos
seguidos de perfusin lenta (adultos).
Vasopresores: (Dopamina, Dobutamina, Noradrenalina) ver captulo 10. Si la infusin de l-
quidos iv junto al resto de medidas son inefectivas, o si la hipotensin es severa.
Pacientes Betabloqueados:
- Glucagn: (Glucagn amp 1mg) dosis inicial 1-5 mg iv seguido de infusin 5-15 mcg/mn
(1 mg en 1.000 cc glucosado, 1 mcg/cc) De eleccin. Estimula el inotropismo y cronotro-
pismo cardaco sin afectarse por el bloqueo adrenrgico.
- Atropina: (Atropina amp 1mg) 05 mg iv puede repetirse cada 10 min (mx 2mg).
BIBLIOGRAFA
Gern J. E., Busse W. W.. "Urticaria y Angioedema". Actualizacin diagnstica y teraputi-
ca en Enfermedades Alrgicas y Asma. Ediciones Doyme S.A., 2 edicin, 1999. Pg. 131-
144.
Hernndez F. De Rojas M.D., Moral de Gregorio A, Senent Snchez C.. "Anafilaxia". Tra-
tado de Alergologa e Inmunologa Clnica de la Sociedad Espaola de Alergologa e In-
munologa. Tomo VII. Ediciones Luzan 5 S.A.. 1986. Pg. 385-408.
Kaplan A. P.. "Urticaria and Angioedema". Allergy Principles and Practice. Mosby edition.
Fifth edition. 1998. Pg. 1104-1121.
Kobza Black A., Greaves M.W.. "Urticaria and Angioedema". Allergy and Allergic Dise-
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Senent Snchez C.. "Urgencias en alergia". Pregrado de Alergologa. Ediciones Luzn 5
S.A.. 1985. Pg. 512-527.
Lane S.J., Lee T.H.. "Anaphylaxis". Allergy and Allergic diseases. Blackwell Science edition.
1997. Pg. 1550-1572.
673
CAPTULO 98
Captulo 98
URGENCIAS DE PSIQUIATRA:
CRISIS DE ANSIEDAD, LA CONDUCTA
SUICIDA, EL PACIENTE AGITADO
L. Snchez Bonome - A. Julin Jimnez
CRISIS DE ANSIEDAD
DEFINICIN
Aparicin temporal y aislada de miedo y malestar intensos, acompaados por una se-
rie de sntomas que se inician bruscamente y suelen alcanzar su mxima expresin en
los primeros 10 minutos, con una duracin aproximada de unos 30 minutos (aunque
esto vara mucho de una persona a otra). Tambin se le denomina "ataque de pni-
co". Los sntomas tpicos en una crisis de ansiedad son palpitaciones, sudoracin, tem-
blores, disnea o sensacin de ahogo, opresin torcica, mareo, nuseas o molestias
abdominales, parestesias en diversas partes del cuerpo, escalofros, despersonaliza-
cin o desrealizacin, miedo a morir y miedo a volverse loco o a perder el control.
1.- Sospecha diagnstica: aunque las crisis de ansiedad se suelen dar conformando
el sndrome clnico del Trastorno de Angustia, tambin pueden darse dentro de:
1.1. Otros trastornos psiquitricos: depresiones ansiosas, trastorno de ansiedad
generalizada, trastornos obsesivos, fobias, etc.
1.2.Como respuesta a una situacin ambiental estresante.
1.3. Txicos: son frecuentes sobre todo tras el consumo de estimulantes del SNC
(como la cocana y las anfetaminas) y en cuadros de abstinencia a depreso-
res del SNC (como el alcohol o las benzodiacepinas).
1.4.Otras causas orgnicas que habr que descartar (cuadro 98.1).
Cuadro 98.1: Principales causas orgnicas de las crisis de ansiedad

Hipertiroidismo Feocromocitoma
Hipotiroidismo Embolismo pulmonar
Angor o infarto agudo de miocardio Crisis hipoglucmicas
Taquiarritmias EPOC
2.- Pr uebas complementarias: ante una crisis de ansiedad en la que el origen psi-
quitrico no quede claro habr que realizar un examen fsico detallado, hemograma
y bioqumica general, placa de trax, ECG y una gasometra arterial si ha habido
una gran hiperventilacin, por el riesgo de alcalosis respiratoria. En caso de sospe-
cha de otras patologas deberemos derivar al paciente a consulta ambulatoria para
un estudio ms detallado (funcin tiroidea, etc.).
3.- Tratamiento y medidas generales:
3.1. Una vez descartada cualquier causa orgnica, habr que calmar al pacien-
te, informarle que su problema no entraa ningn riesgo vital y que todos los
sntomas que presenta se deben a su estado ansioso. En la medida de lo po-
sible conviene explicarle la naturaleza de la sintomatologa.
674
3.2. Las medidas abortivas de la ansiedad habr que tomarlas inmediatamente,

antes incluso de realizar cualquier prueba, debido a la presentacin aguda
del cuadro y a que una respuesta positiva a los ansiolticos ya nos puede
orientar sobre la naturaleza de la crisis. Se puede recomendar al paciente
que se coloque en decbito supino y respire de forma pausada y profunda,
y si persiste la hiperventilacin se le puede indicar que respire con una mas-
carilla con los agujeros taponados con el fin de retener CO2 (no ms de diez
minutos) para corregir los trastornos gasomtricos. De cualquier manera, en
la mayora de los casos resulta conveniente utilizar medidas farmacolgicas
para controlar los sntomas ansiosos. En principio se deben utilizar benzo-
diacepinas, a ser posible de alta potencia, Alprazolam, 1 comp. = 0,5 o 1
mg, a dosis de 0,5 o 1 mg, o Loracepam 1 comp. = 1 mg, a dosis de 1 mg,
por va sublingual, pueden ser suficientes para revertir en poco tiempo una
sintomatologa moderadamente ansiosa. Si en diez o quince minutos sigue
presentando sntomas importantes podremos repetir la dosis. En casos ms
extremos podemos recurrir a benzodiacepinas por va intramuscular, por
ejemplo una ampolla de Diacepam, 1 amp. = 10 mg, a dosis de 1 ampolla,
pudiendo tambin repetir la pauta en pocos minutos si no logramos estabili-
zar al paciente y con una dosis mxima de hasta 60 mg/da.
3.3. Una vez resuelta la crisis podremos remitir al paciente a su domicilio, reco-
mendndole seguimiento psiquitrico ambulatorio, y pautndole ya desde el
Servicio de Urgencias un tratamiento profilctico de las crisis, por ejemplo,
aquel que le haya sido til para la crisis aguda, Alprazolam a dosis de 0,5
a 1 mg cada 6-8 horas, o Loracepam a dosis de 1 mg cada 8-12 horas.
4.- Criterios de derivacin:
La derivacin al psiquiatra desde Urgencias se har:
4.1. Cuando las crisis de ansiedad, por su elevada frecuencia o intensidad, inca-
paciten al paciente en su vida cotidiana, por lo que necesitar un tratamien-
to ms ajustado desde el primer momento, por ejemplo con antidepresivos.
4.2. En casos de depresin subyacente o cualquier duda sobre el diagnstico psi-
quitrico.
LA CONDUCTA SUICIDA
INTRODUCCIN
La ideacin y el intento suicida son dos de las causas ms frecuentes de las Urgencias
mdicas en general y psiquitricas en particular. En s pueden ser el motivo de la con-
sulta. Pero puede existir riesgo suicida encubierto en todos los pacientes afectos de: tras-
torno psiquitrico mayor, enfermedad terminal, dolor crnico o crisis personales recien-
tes con importantes sentimientos de desesperanza; por lo que en todos ellos habr que
explorar las intenciones autolticas o tenerlas en cuenta al realizar la Historia Clnica.
Para determinar la gravedad de la ideacin o intento autoltico habrn de valorarse
varios aspectos:
1. Factores de riesgo: ver cuadro 98.2
2. En un paciente que acaba de realizar un intento de suicidio se debe analizar el
carcter premeditado o impulsivo del mismo, las oportunidades que di a ser des-
cubierto por alguien y si los factores que llevaron a la tentativa han cambiado o
675
CAPTULO 98
no. La letalidad del intento es importante, y deberemos tomar en serio sobre todo
los intentos violentos, con armas de fuego, ahorcamiento o defenestraciones.
Cuadro 98.2: Principales factores de riesgo del suicidio consumado

Vejez Soledad Enfermedad psiquitrica
Sexo masculino Intentos previos Enfermedad fsica
Viudedad y soltera Antecedentes familiares incapacitante o crnica
Marginacin social de suicidio
3. Un nmero importante de conductas autoagresivas se realizan con cortes superfi-

ciales o ingiriendo cantidades de frmacos que no tienen posibilidad letal. Suele
haber en ellos algn componente de manipulacin ambiental, y el paciente pue-
de cumplir criterios de trastorno lmite o histrinico de la personalidad.
Se ha de dar al paciente la posibilidad de hablar a solas con el mdico, pues de
lo contrario, puede tener dificultades para expresar sus ideas y sentimientos suici-
das. El paciente puede describir su ideacin suicida de forma espontnea, pero si
no lo hace, conviene preguntarle directamente por ideas de muerte o de querer
matarse, ya que es falso que hablar sobre el suicidio en la entrevista pueda in-
ducir a realizarlo.
Los pacientes de alto riesgo no han de dejarse nunca solos, y si el paciente desea
abandonar la Sala de Urgencias antes de la evaluacin hay que retenerlo, an en
contra de su voluntad. Se tratar de contar con la ayuda de la familia, se avisar
al Jefe de la Guardia y si es preciso, a la polica.
Todo paciente que haya cometido un intento suicida o con ideas autolticas activas
debe ser valorado por el psiquiatra de guardia, ste deber determinar la ver-
dadera gravedad y riesgo as como la actuacin posterior.
Tras la valoracin psiquitrica pertinente, el manejo depender en gran medida
del diagnstico. Los pacientes con depresin severa pueden ser tratados de mane-
ra ambulatoria si las familias pueden supervisarlos de manera constante y si pue-
de iniciarse el tratamiento de forma inmediata. De igual forma, en los trastornos
de personalidad, la implicacin de la familia y los amigos y la manipulacin am-
biental pueden resultar tiles a la hora de resolver la crisis. Las ideas suicidas en
los pacientes esquizofrnicos deben ser tomadas en serio, dado que suelen hacer
tentativas violentas con mtodos muy letales.
Podremos remitir al paciente a su domicilio cuando exista un bajo riesgo suicida
y el suficiente apoyo familiar o social. A veces es beneficiosa una sedacin ligera,
mediante benzodiacepinas, por ejemplo Loracepam, 1 mg 1-3 veces al da, siem-
pre que cuente con alguien que pueda hacerse cargo de administrrselo, para evi-
tar que sea utilizado como instrumento suicida. Hay que dejar claro dnde deben
acudir para recibir asistencia psiquitrica ambulatoria, a ser posible, con la cita
concertada y con la mayor premura.
Los criterios de ingreso hospitalario son el alto riesgo suicida, el que no tengan su-
ficiente apoyo sociofamiliar y aquellos en los que, tras una correcta evaluacin,
persistan dudas.
676
EL PACIENTE AGITADO
INTRODUCCIN
La agitacin es un estado de excitacin mental con aumento de la actividad motriz
que puede presentarse en gran variedad de trastornos psquicos, constituyendo habi-
tualmente una emergencia mdica.

1.- La presentacin de un sndrome de agitacin en un paciente sin historia previa de
trastorno psiquitrico nos debe hacer sospechar una causa orgnica o txica:
Trastornos mentales orgnicos: delirium, TCE, infecciones intracraneales, tumores
cerebrales, ACVA, epilepsia, etc.
Trastornos sistmicos que afectan al SNC: hipoxia, hipertiroidismo, acidosis, ure-
mia, hipoglucemia, alteraciones del equilibrio del Na+, K+, Ca+, infecciones con
afectacin sistmica.
Txicos: simptico-mimticos (cocana, anfetaminas), alucingenos, fenciclidina,
alcohol (tanto intoxicacin como abstinencia), abstinencia de depresores del SNC
(benzodiacepinas, barbitricos). Consultar captulos 81 y 82.
2.- En estos casos es imprescindible la evaluacin por parte de Medicina Interna, de-
biendo realizarse, siempre que sea posible, las pruebas complementarias bsicas
para descartar el trastorno orgnico que se sospeche. Bsicamente sistemtico de
sangre y orina, glucosa, iones incluyendo calcio, urea, creatinina, gasometra ar-
terial, placa de trax, ECG, y si es preciso TAC y puncin lumbar.
3.- Si todo es normal pensaremos en la posible causa psiquitrica de la agitacin:
Trastornos psiquitricos mayores: descompensaciones psicopatolgicas en pacien-
tes esquizofrnicos o con trastornos delirantes crnicos, episodios manacos, de-
presiones agitadas, psicosis agudas.
Otros trastornos psiquitricos: trastornos de la personalidad (antisocial, paranoide
y lmite con ms frecuencia), retraso mental, cuadros disociativos y conversivos.
MEDIDAS GENERALES
Hay que procurar calmar al paciente si es posible, estableciendo un dilogo con l.
Si esto no resulta eficaz habr que aislar al enfermo y evitarle una excesiva estimu-
lacin por parte del personal y otros pacientes. Ante un paciente agitado y con ries-
go de cometer conductas violentas se debern de tomar siempre medidas preventivas:
1.- Los miembros del personal deben protegerse. No hay que ponerse en situaciones
en las que se pueda sufrir un ataque. Se debe contar con un nmero suficiente de
miembros del personal para sujetar al paciente si es preciso.
2.- Prestar atencin a cualquier indicio de violencia inminente: cambios en la con-
ducta, humor, habla o afecto.
3.- Si las medicaciones son ineficaces o el riesgo de violencia es inminente ha de
utilizarse la sujecin mecnica.
4.- Si el paciente amenaza con dejar el Hospital en contra del consejo mdico, hay
que decidir si ese paciente est capacitado para tomar esa opcin. Si se estima
que la capacidad de la persona est disminuida y existe riesgo, el paciente no po-
dr abandonar el Hospital, dando parte en dicho caso al jefe de la guardia y si
es preciso al juez o a la polica. (Ver captulo 3: Aspectos Mdico-Legales en Ur-
gencias).
677
CAPTULO 98
Tratamiento
Si el paciente no est excesivamente agitado se le pueden ofrecer sedantes orales,
aunque en la mayora de los casos y en previsin de una escalada sintomtica, se de-
bern utilizar frmacos por va intramuscular. En general se utilizan neurolpticos y
benzodiacepinas, teniendo en cuenta una serie de principios:
En los pacientes psicticos los neurolpticos deben ser la primera opcin. Los de
mayor utilidad son los de alta potencia, y en concreto el Haloperidol (1 ampolla =
5 mg) a dosis de una ampolla im, que puede repetirse, si es preciso, cada hora,
con una dosis mxima de hasta 100 mg/da. Si se producen efectos secundarios
extrapiramidales se pueden corregir fcilmente con anticolinrgicos como el Bipe-
rideno (1 ampolla = 5 mg) a dosis de una ampolla i.m. Tambin podemos utilizar
neurolpticos de baja potencia o sedativos como la Clorpromacina (1 ampolla =
25 mg) a dosis de una ampolla i.m, pudiendo repetir la dosis en 3-4 horas. La
Clorpromacina no suele provocar efectos extrapiramidales, pero no se debe ad-
ministrar a pacientes hipotensos por el riesgo de aumentar este efecto. Muchas ve-
ces se utilizan conjuntamente benzodiacepinas y neurolpticos, esta combinacin
es segura y se usa a menudo. Una combinacin til puede ser Haloperidol y Clo-
racepato (1 ampolla = 50 mg) a dosis de una ampolla i.m de cada frmaco, pu-
diendo repetirse esta combinacin con seguridad si el paciente contina agitado.
Las intoxicaciones por alcohol y otros depresores son una contraindicacin rela-
tiva de los neurolpticos de baja potencia y de las benzodiacepinas, ya que se
puede producir una sumacin de efectos. En estos casos es til el Tiapride (1 am-
polla = 100 mg) a dosis de una o dos ampollas IM, pudindose repetir en 4-6 ho-
ras, ya que afecta muy poco al nivel de conciencia.
En las intoxicaciones por estimulantes estn indicadas las benzodiacepinas, pode-
mos utilizar Diacepam (1 ampolla = 10 mg) a dosis de una ampolla IM, o Clora-
cepato, a dosis de una ampolla IM. Las dosis pueden repetirse cada hora, a me-
nos que aparezcan signos de toxicidad (ataxia, disartria, nistagmus).
En los cuadros de abstinencia a alcohol o a depresores se deben evitar los neu-
rolpticos por riesgo de crisis comiciales, estando indicadas las benzodiacepinas:
Diacepam o Cloracepato.
En los trastornos mentales orgnicos; tanto las benzodiacepinas como los neuro-
lpticos de baja potencia pueden agravar la confusin ya existente, siendo de elec-
cin los neurolpticos de alta potencia, como el Haloperidol o el Tiapride.
BIBLIOGRAFA:
Goldberg D, editor. Manual Maudsley de psiquiatra prctica. Madrid: Arn Ediciones;
2000.
Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis de psiquiatra. 8 ed. Madrid: Editorial Mdica
Panamericana; 2000.
Kaplan HI, Sadock BJ. Manual de psiquiatra de urgencias. Buenos Aires: Editorial Mdica
Panamericana; 1996.
Vallejo Ruiloba J. Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. 4 ed. Barcelona: Mas-
son; 1998.
679
CAPTULO 99
Captulo 99
SNDROME DE ABSTINENCIA.
DELIRIUM TREMENS
C. Yera Bergua - A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
El etanol es un depresor del SNC. En los alcohlicos, el sistema nervioso central se
adapta a la exposicin crnica del etanol incrementando la actividad neuronal.
Cuando se abandona o se suspende bruscamente la ingesta, la actividad neuronal
aumentada queda liberada, y ello provoca hiperexcitabilidad. Esto muestra la de-
pendencia fsica del alcohol.
El sndrome de abstinencia alcohlica es un diagnstico de exclusin; sobre todo en
casos ms graves, tenemos que hacer el diagnstico diferencial con otras condicio-
nes que puedan remedar el mismo cuadro: infecciones, traumas, trastornos meta-
blicos, encefalopata heptica o sobredosis de frmacos o drogas.
MANEJO DEL SNDROME DE ABSTINENCIA

CLNICA
Existen diferentes formas clnicas de manifestarse la abstinencia alcohlica. En el
cuadro 99.1 se muestran las manifestaciones clnicas que suelen aparecer respecto
al tiempo de abstinencia.
Cuadro 99.1: Sndromes de abstinencia alcohlica, formas clnicas y cronologa

Sndrome Hallazgos clnicos Comienzo desde la
ltima ingesta
Abstinencia menor Temblores
Ansiedad leve
Cefalea 6 36 horas
Sudoracin
Palpitaciones
Insomnio
Convulsiones Tnico-clnicas
6 48 horas
Estatus epilptico (raro)
Alucinosis alcohlica Alucinaciones visuales
Ocasionalmente auditivas o tactiles 12 48 horas
Delirium tremens Delirio
Taquicardia
Hipertensin 48 96 horas
Agitacin
Fiebre
Sudoracin
DIAGNSTICO
Clnica previamente descrita.
Signos fsicos de alcoholismo crnico.
Datos analticos: GGT, GOT, VCM.
Arritmias inexplicables.
Descartar otras patologas causantes de un cuadro clnico similar.
680
TRATAMIENTO
- Administrar: vitaminas del complejo B (B12-B6), incluyendo Tiamina (B1) (100
mg/da). En caso de ingreso, esta administracin se debe prolongar durante una se-
mana o ms tiempo, junto con cido flico.
- La mayora de los pacientes inician la abstinencia con cantidades normales de agua
corporal o cierto grado de sobrehidratacin, por lo que no es necesario administrar
lquidos intravenosos salvo en el delirium tremens, en el que por el contrario se pro-
ducen grandes prdidas de lquidos.
- El tratamiento va dirigido al control de sntomas y a identificar y corregir los trastor-
nos metablicos. El delirium tremens (Sndrome de abstinencia mayor) debe tratarse
en UCI, aunque en ocasiones es necesario hacerlo en planta bajo estrecha vigilan-
cia. En la tabla 99.2 sugerimos algunas recomendaciones o criterios para ingreso
en UCI de un paciente con Sndrome de abstinencia alcohlica.
SNDROME DE ABSTINENCIA MENOR

En nuestro Hospital utilizamos para el control de estos sntomas frmacos betablo-
queantes (controlan la hiperactividad noradrenrgica central) o actualmente con
ms frecuencia benzodiacepinas por la capacidad de disminuir el riesgo de con-
vulsiones y delirium tremens.
- Comenzamos con Lorazepam a dosis de 1 mg. cada 4-6 horas o Clorazepato
Dipotsico 25-50 mg. cada 6-8 horas o Diazepam 10 mg. cada 6 horas, au-
mentando o disminuyendo la dosis en funcin de los sntomas y el grado de se-
dacin.
- Alternativas usadas con menor frecuencia: Propranolol comenzando con 10 mg.
cada 6 horas y aumentando la dosis en funcin de los sntomas con control es-
tricto de la T.A y la F.C. o Clometiazol en dosis de 2-3 cpsulas cada 6 horas o
Tiapride 600-800 mg disueltos en 500 cc de SS 0,9% en 24 h.
CONVULSIONES: la mayora de las convulsiones asociadas a abstinencia alcohlica
son autolimitadas y no requieren tratamiento. Sin embargo, estudios recientes han de-
mostrado que las benzodiacepinas disminuyen el riesgo de recurrencias. Nosotros ac-
tualmente recomendamos el uso de bezodiacepinas en los pacientes con sntomas de
abstinencia menor, en aquellos que ya han presentado una convulsin y en pacientes
con historia previa de crisis convulsivas en episodios anteriores de abstinencia. Se uti-
lizan Lorazepam, Diazepam o Clorazepato Dipotsico orales segn pauta previa,
excepto en el caso de que ya se haya producido una convulsin que se utilizarn por
va iv.
En el Estatus Epilptico utilizamos Difenilhidantona iv: impregnacin con 18
mg/Kg de peso administrada disuelta en suero salino al 0,9%, en perfusin a una
velocidad mxima de 50 mg/minuto (pauta orientativa a seguir: 70 Kg, 1 g, equi-
valente a 4 ampollas, en 500 cc a pasar en una hora). Posteriormente se pasar a
va oral a dosis de 300 mg/da (1 c/8h).
Otra posibilidad es el uso de Diazepam iv, teniendo en cuenta que requiere ingre-
so en UCI o vigilancia permanente por el peligro de parada respiratoria.
En caso de usar tratamiento anticonvulsivante se debe interrumpir en el plazo de 5-
7 das.
Siempre que se den alguna de estas caractersticas en las crisis convulsivas: estatus
epilptico, crisis focales, ms de 6 crisis y/o estado postcrtico prolongado, hay que
buscar una causa subyacente o sobreaadida.
681
CAPTULO 99
DELIRIUM TREMENS
Sndrome de abstinencia grave, en su grado mximo. Se produce en el 5% de los al-
cohlicos. Los factores de riesgo para padecerlo son: enfermedades concurrentes, his-
toria previa de Delirium, antecedentes de convulsiones por abstinencia y la mayor fre-
cuencia y cantidad de ingestin de alcohol. Suele ocurrir a las 72-96 horas de la
abstinencia de la bebida. Los sntomas suelen remitir en 3-5 das. La mortalidad sin tra-
tamiento oscila entre 10-15%.
TRATAMIENTO
- Colocar al paciente en una habitacin tranquila y bien iluminada. Si est muy agitado
es mejor sujetarlo a la cama para evitar que se lesione o que agreda a sus cuidadores.
- Reposicin hdrica adecuada que suele requerir de 4-8 litros de suero al da. Se pue-
de comenzar con 2.000 ml de suero glucosado al 5% (siempre Tiamina previamen-
te, ya que la glucosa produce un hiperconsumo de la misma) y 2.000 ml de suero
salino al 0,9% con control y reposicin de potasio, magnesio y fsforo.
- SEDACIN:
Se recomienda en primer lugar benzodiacepinas por va oral: Diazepam 10-20
mg/4-6 h. o Lorazepam 2 mg/4-6 h. o Clorazepato Dipotsico 50-100 mg/6 h.
o Clometiazol 3 cpsulas/6 h. La dosis se ajusta en funcin del grado de sedacin
valorando la situacin del paciente con frecuencia.
Si no se tolera la medicacin oral utilizamos Diazepam iv: 5-10 mg/10-15 minutos has-
ta obtener sedacin, o bien Clorazepato dipotsico por va im, 50-100 mg/8 horas.
Otra posibilidad es utilizar Clometiazol iv en infusin continua (frasco de 500 ml).
Se comienza con una infusin rpida hasta obtener un sueo superficial del que se
despierta fcilmente el paciente y se pasa posteriormente a una dosis de manteni-
miento entre 30-60 ml/hora, segn grado de sedacin. No es recomendable el uso
de este frmaco por va iv fuera de UCI por el riesgo de parada cardiorrespirato-
ria. En situaciones de extrema necesidad se utilizar teniendo una vigilancia estre-
cha del paciente.
No estn recomendados los antipsicticos por disminuir el umbral para las convul-
siones. Si fuese necesario se recomienda el Haloperidol ya que ha demostrado ser
el ms seguro, 5-10 mg im o iv.
Cuadro 99.2: Recomendaciones para ingresar a un paciente con

S. de abstinencia en UCI
Edad > 40 aos
Enfermedad cardaca
Inestabilidad hemodinmica
Trastornos severos del equilibrio cido/base
Trastornos electrolticos severos
Insuficiencia respiratoria
Infecciones potencialmente severas
Signos de patologa gastrointestinal grave
Hipertermia persistente (T > 39C)
Evidencia de rabdomiolisis
Insuficiencia renal o aumento progresivo del requerimiento de lquidos
Necesidad de dosis altas de sedantes sobre todo intravenosos
682
BIBLIOGRAFA:
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Estruch R, Urbano-Mrquez A. Patogenia de las enfermedades neurolgicas asociadas al al-
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gencias mdicas. Hospital 12 de Octubre. 2 ed. Madrid. Daz de Santos; 1996. p. 139-43.
683
CAPTULO 100
Captulo 100
FRMACOS USADOS EN URGENCIAS
EN LA MUJER EMBARAZADA
P. Lafuente Gonzlez - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Las mujeres embarazadas se presentan al Servicio de Urgencias con las mismas
afecciones y enfermedades que otro tipo de pacientes, sin embargo, el mdico de
urgencias debe afrontar el reto adicional del embarazo y todo lo que ello implica.
El captulo ha sido dividido en dos apartados, cambios fisiolgicos durante el em-
barazo por un lado y frmacos en el embarazo por otro.
CAMBIOS FISIOLGICOS EN EL EMBARAZO

La gestacin cursa con cambios anatmicos y funcionales que tienen una gran im-
portancia y repercusin sobre la fisiologa de la mujer. Es preciso reconocer y com-
prender este tipo de alteraciones para as evitar considerar e interpretar como un he-
cho patolgico lo que no es ms que un cambio adaptativo normal.
CAMBIOS SNTOMAS y PRUEBAS

ANATMICOS SIGNOS COMPLEMENTARIAS
- Aumento del tamao - Soplo sistlico, -Rx. Trax:
cardaco y refuerzo primer tono cardiomegalia.
desplazamiento y ocasionalmente
izquierdo. cuarto tono. -ECG: desviacin del
- Aumento del eje hacia la izquierda.
volumen sanguneo.
- Aumento del gasto
SISTEMA cardaco (30-40%).
CARDIOVASCULAR - Aumento de la
frecuencia cardaca.
- Disminucin
resistencia vascular
perifrica.
- Aumento de la - Edemas maleolares,
presin venosa en EEII varices en EEII y
- Compresin de la vulva, hemorroides.
vena cava inferior en - Sncope, mareo,
decbito supino. hipotensin.
CAMBIOS ANATMICOS SNTOMAS y SIGNOS

- -Disminucin de la presin del - Nuseas, vmitos, pirosis, reflujo
esfnter esofgico inferior. gastroesofgico.
-Disminucin del tono y motilidad - Digestiones lentas, pesadas,
SISTEMA gastrointestinal (prolonga el estreimiento, flatulencia.
GASTROINTESTINAL vaciamiento gstrico y el trnsito). - Apendicitis en el tercer trimestre
-Aumento del tamao uterino que con dolor en hipocondrio derecho.
provoca desplazamiento crneo- En el primer trimestre
caudal del colon y ciego (cambia en fosa ilaca derecha.
la localizacin del apndice).
684
CAMBIOS ANATMICOS SNTOMAS LABORATORIO

- Aumento del tamao renal. - Hidronefrosis e
- Dilatacin del sistema hidrourter.
colector (ms pronunciado
en el lado derecho por la
APARATO dextrorrotacin uterina).
GENITOURINARIO - Compresin de la vejiga. - Polaquiuria.
- Reflujo vesicoureteral. - Glucosuria.
- Aumento del flujo renal - Disminucin de la
plasmtico. concentracin
- Aumento de la filtracin plasmtica de urea
glomerular. y creatinina
CAMBIOS ANATMICOS LABORATORIO

- Aumento del volumen sanguneo - Disminucin de la Hb.
(hemodilucin).
SISTEMA - Aumento del estado de
HEMATOLGICO hipercoagulabilidad (riesgo - Aumento del fibringeno.
de trombosis).
- Plaquetopenia. - Disminucin de la actividad
- Leucocitosis. fibrinoltica.
CAMBIOS ANATMICOS SNTOMAS

- Mucosa nasofarngea edematosa. - Congestin nasal, epistaxis.
- Aumento del volumen minuto.
- Aumento del consumo de oxgeno.
APARATO - Disminucin de la pCO2. - Alcalosis respiratoria
RESPIRATORIO - Aumento del volumen corriente. (cierto grado de disnea en
- Disminucin del volumen residual el tercer trimestre).
y capacidad funcional.
- Frecuencia respiratoria sin
cambios.
Cuadro 100.1: Valores de laboratorio en gestantes

BIOQUMICA
TEST RANGO EFECTO DE LA CAMBIO DEL
NORMAL GESTACIN VALOR
ALBMINA 3.5-4.8 g/dl 1 g/dL A mitad gestacin
CALCIO 9-10.3 mg/dl 10% Cada gradual
CLORO 95-105 meq/L No cambia
POTASIO 3.5-4.5 meq/L 0.2-0.3 meq/L A mitad gestacin
SODIO 135-145 meq/L 2-4 meq/L A mitad gestacin
COLESTEROL 200-240 mg/dl 50% Progresivamente
CREATININA 0.6-1.1 mg/dl 0.3 g/dL A mitad gestacin
FIBRINGENO 200-400 mg/dl 600 mg/d A termino
GLUCOSA 65-105 mg/dl 10% Cada gradual
PROTENAS
6.5-8.5 g/dL 1 g/dL A mitad gestacin
TOTALES
AC. RICO 3.5-8 mg/dl 33% Primer trimestre
UREA 12-30 mg/dl 50% Primer trimestre
685
CAPTULO 100
VALORES EN LA ORINA
TEST RANGO EFECTO DE LA CAMBIO DEL
NORMAL GESTACIN VALOR
CREATININA 15-25 mg/Kg/da No cambia
PROTENAS 150 mg/da hasta 250-300 A mitad gestacin
mg/da
ACLARAMIENTO 90-130 ml/min 40-50% 16 semanas
DE CREATININA por 1.73m2
ENZIMAS SRICAS
Fosfatasa Alcalina 42-98 U/L 3-5 veces 20 semanas
AMILASA 23-84 IU/L Controvertido
CPK 26-140 U/L 2-4 veces Despus del parto
(fraccin MB)
LIPASA 10-140 U/L No cambia
GPT 5-35 mU/L No cambia
GOT 5-40 mU/L No cambia
HEMOGRAMA
HEMATOCRITO 36-46% 4-7%
30-34 semanas
HEMOGLOBINA 12-16 g/dL 1.4-2.0 g/dl 30-34 semanas
LEUCOCITOS 4.8-10.8 x 103/mm3 3.5 x 10 3 /mm3 Incremento gradual
hasta el trmino de la
gestacin (25x10/mm2
en el parto)
PLAQUETAS 150-400 x 10 3/mm3 Leve descenso
: Aumento. : Descenso.
FRMACOS Y EMBARAZO
En el ejercicio de la profesin mdica es importante conocer los frmacos que se
emplean, pero lo es ms an en el mundo de la obstetricia, ya que si cometemos
algn error de administracin, puede tener graves consecuencias tanto para la
madre como para el feto.
Los frmacos siempre deben tomarse cuando estn indicados y ms an en una
gestante. El riesgo potencial para el feto, producido por la mayora de los medi-
camentos, no se conoce con exactitud.
Los efectos de los frmacos sobre el feto o neonato varan mucho, dependiendo
principalmente, del momento del embarazo en que se tomen. Durante el periodo
de organognesis (12 semanas), los frmacos teratognicos producen abortos o
malformaciones congnitas. Tomados despus, especialmente en las ltimas se-
manas del embarazo o durante el parto, pueden alterar la funcin de rganos o
sistemas enzimticos especficos afectando as al neonato y no al feto.
Deben considerarse los cambios farmacocinticos que ocurren durante el emba-
razo y a su vez la variabilidad de la capacidad del frmaco para llegar al feto,
ya sea a travs de la placenta o de la leche materna. As el metabolismo de los
frmacos en la gestante se ve modificado por los siguientes factores: 1.- Nuseas
y vmitos (muy frecuentes en el 1 trimestre), 2.- Debido a la hemodilucin hay
una disminucin de la cantidad de frmaco ligado a protenas, aumentando por
tanto la cantidad de frmaco libre, 3.- Trastornos de la depuracin renal y 4.- A
686
la presencia del feto y placenta. La cantidad de frmaco que llega al feto va a de-
pender de la cantidad administrada, de la va de administracin, edad gestacio-
nal (a mayor madurez placentaria, mayor difusin), del flujo y metabolismo pla-
centario y del grado de transferencia placentaria (a mayor liposolubilidad, menor
grado de ionizacin y a un menor peso molecular mejor paso transplacentario).
La FDA (Food and Drug Administration) ha propuesto una clasificacin en cinco
categoras de frmacos con relacin a los riesgos que conlleva la utilizacin de
stos durante el embarazo.
Clasificacin de la FDA segn el riesgo en el embarazo

CATEGORA A Sin riesgos aparentes. No hay evidencia de riesgo fetal.
Pueden emplearse.
CATEGORA B Sin riesgos No existen pruebas de riesgo en la especie

confirmados. humana. Probablemente seguro.
CATEGORA C Riesgo No se puede descartar la existencia de riesgo.

no detectable. No existen estudios en el ser humano, en animales
indican riesgo fetal o no han podido demostrar
su inocuidad. Los frmacos de esta categora slo
deben usarse cuando los beneficios potenciales
justifiquen los posibles riesgos fetales.
Evitarlos si existe otra alternativa.
CATEGORA D Riesgo demostrado Existen pruebas de riesgo fetal en el hombre.

Los beneficios potenciales de su uso en la mujer
embarazada pueden sobrepasar el riesgo de su
empleo, como situaciones que amenacen la vida de
la mujer o cuando existe una enfermedad grave.
Evitarlos si existe otra alternativa.
CATEGORA X Contraindicados. Existe evidencia de riesgo fetal en el ser humano.

El riesgo sobrepasa cualquier beneficio del empleo
del frmaco.
Contraindicados.
As pues, los frmacos de las categoras A y B pueden ser administrados durante la

gestacin. Los frmacos de las categoras C y D pueden ser usados cuando el bene-
ficio potencial justifica el posible riesgo para el feto. Los frmacos de la categora X
estn contraindicados.
A continuacin vamos a enumerar los diferentes medicamentos utilizados en cada sis-
tema del organismo y sealar la categora al que pertenecen segn la FDA. As el m-
dico es el que debe juzgar la necesidad de la indicacin y el que debe sopesar los
riesgos-beneficios.
Por otra parte hemos de educar a la poblacin para que huya de la automedicacin.
687
CAPTULO 100
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Grupo de frmacos Uso durante el embarazo Efectos adversos FDA
DIURTICOS Uso como en mujeres no Pueden exacerbar la Furosemida C
gestantes. No se deben preeclampsia, Tiazidas D
indicar profilcticamente ni reduciendo el flujo Espironolactona D
para el edema pdico, a sanguneo uterino.
menos que halla congestin
vascular.
AGENTES El embarazo no modifica las En mujeres medicadas
INOTRPICOS indicaciones de tratamiento con digital, el trabajo
digitlico. A veces se necesita de parto es Digoxina C
una dosis ms alta para potencialmente ms
alcanzar niveles sricos corto y ms precoz.
aceptables.
Los agentes beta-estimulantes Pueden disminuir
o dopaminrgicos se deben potencialmente el flujo Categora D
reservar para situaciones uterino.
potencialmente fatales.
VASODILATA- Agentes reductores de la La hipotensin puede
DORES postcarga. poner en peligro el Hidralazina C
Agentes reductores de la flujo sanguneo Nitratos C
precarga: nitratos misma uterino; y anomalas
indicacin que en estado no en flujo uterino fetal.
gestacional
AGENTES El embarazo no modifica las Arritmias fetales Adenosina B
ANTIARRITMICOS indicaciones de tratamiento. potenciales. Lincaina B
Quinidina B
(ms experiencia)
Disopiramida C
Procainamida C
Flecainida C
Anomalas fetales. Amiodarona D
AGENTES BETA- Se pueden indicar para Todos pertenecen
BLOQUEANTES tratar la HTA, la angina de a la Categora C
pecho, y las taquiarritmias
supraventriculares cuando
no hay alternativas
razonables. Se requiere Excepto el atenolol
monitorizacin estricta del que est en
feto y del recin nacido. Categora D
Los bloqueantes beta 1
selectivos pueden provocar
menos efectos adversos fetales.
ANTI- Acenocumarol. Hemorragia Categora X
COAGULANTES placentaria y fetal.
Heparina subcutnea de bajo Hipocalcemia, Categora B
peso molecular, es la de osteoporosis.
eleccin.
ANTIAGREGANTES Dipiridamol. Categora B
AAS. Categora C/D
Ticlopidina. Categora C/D
CALCIOANTAGO- Verapamilo Categora C
NISTAS Nifedipino. Categora C
HTA Labetalol. Categora B/C
Metil-dopa. Categora B/C
IECAs. Categora D/X
Hidralazina. Categora C
688
ANALGSICOS, ANTIPIRTICOS, ANTIINFLAMATORIOS

FRMACO FDA
AAS Categora C/D (a altas dosis, y en el 3 trimestre)
Paracetamol Categora B (es el de eleccin)
Diclofenaco Categora B/D (en el 3 trimestre)
Piroxicam Categora B/D (en el 3 trimestre)
Ibuprofeno Categora B/D (si uso ms de 48 horas)
Naproxeno Categora B/D (si uso ms de 48 horas)
Metamizol Categora C/D (si uso ms de 48 horas)
Tramadol Categora C/D (si uso ms de 48 horas)
Nabumetona Categora C/D (si uso ms de 48 horas)
Indometacina Categora C/D (si uso ms de 48 horas)
Ketorolaco Categora C/D (si uso ms de 48 horas)
APARATO RESPIRATORIO
GRUPO FRMACO FDA
Antihistamnicos Dexclorfenamina Categora B
Difenhidramina Categora B
Ciproheptadina Categora B
Cetirizina Categora C
Terfenadina Categora C
Astemizol Categora C
Descongestionantes Fenilefrina Categora C
Codena
Antitusgenos Dextrometorfano Categora C/D
Expectorantes Yoduro Categora D
Cromoglicato sdico Categora B
Antiasmticos Betamimticos inhalados Categora B
Orales Categora C
Teofilina Categora C
Broncodilatadores Salbutamol Categora C
Adrenalina Categora C
SISTEMA NERVIOSO
GRUPO FRMACO FDA
Anticonvulsivantes Acido Valproco Categora D
Fenitona Categora D (interviene en el metabolismo del Ac.
Flico). Produce dficit de Vit K en el recin nacido.
Fenobarbital Categora D
Produce dficit de Vit K en el recin nacido.
Carbamacepina Categora C
Clonacepam Categora C
Diacepam Categora D
Sd. de abstinencia del sedante en el RN.
Etosuximida Categora C
Primidona Categora D
Ansiolticos Meprobamato Categora D
Clordiacepxido Categora D
Antipsicticos Clorpromacina Categora C
Haloperidol Categora C
Antidepresivos Tricclicos Categora B
Fluoxetina Los ms indicados.
IMAO Contraindicados. Categora D
ISRS Categora C
Sertralina o Paroxetina (mejor vida 1/2 ms corta)
Antimaniacos Litio Categora D
Fuera del primer trimestre til para tratar los brotes.
689
CAPTULO 100
APARATO DIGESTIVO
GRUPO FRMACO FDA
Antiemticos Metoclopramida Categora B
Doxilamina Categora B
Ondasetrn Categora C
Fenotiacidas Gran somnolencia
Anticidos Ranitidina Categora B (de eleccin)
Omeprazol Categora C
Famotidina Categora B
Cimetidina Categora B
EIIC Sulfasalacina y Mesolazina Categora B/D
Protectores Hidrxido de aluminio o magnesio. Categora B/C
ANALGSICOS, ANTIPIRTICOS, ANTIINFLAMATORIOS
FRMACO FDA
Levotiroxina Categora A
Corticoides (excepto la Dexametasona), Insulina,
Glucagn, Acarbosa, Desmopresina Categora B
Dexametasona , Calcitonina Categora C
Antidiabticos orales y antitiroideos Categora D
Danazol y otros andrognicos y estrgenos Categora X
ANTIBITICOS
FRMACO FDA
Penicilinas y derivados Categora A/B
Cefalosporinas Categora B
Amikacina, Gentamicina, Neomicina Categora C
Estreptomicina, Kanamicina, Tobramicina Categora D
Ciprofloxacino, Ofloxacino, Levofloxacino Categora C
Tetraciclinas, Estreptomicina Categora D
Eritomicina, Azitromicina, Lincomicina Categora B
Claritromicina, Roxitromicina Categora C
Clindamicina y Espectinomicina Categora B
Polimixina B Categora B
Cloranfenicol Categora C/X
(en el 3 trimestre Sd gris del RN)
Vancomicina y Teicoplanina Categora C
Sulfamidas Categora B/D
(D: inmediatamente antes del parto)
Metronidazol Categora B/D
(D: en el 1 trimestre totalmente contraindicado)
Cotrimoxazol (TMP-SMX) Categora C
Isoniazida, Rifampicina, Etambutol Categora B
ANTIVRICOS
FRMACO FDA
Famciclovir, Valaciclovir, Ritonavir, Saquinavir, Nelfinavir, Didanosina Categora B
Aciclovir Categora B/C
Cidofovir, Efavirenz, Abacavir, Zidovudina, Zalcitabina, Indanavir,
Lamivudina, Nevirapina, Estavudina, Foscarnet, Ganciclovir,
Amantadina, Interfern alfa Categora C
Rivavirina, Delavirina Categora D
690
ANTIMICTICOS
FRMACO FDA
Anfotericina B, Nistatina, Clotrimazol Categora B
Fluconazol, Miconazol, Itraconazol, Griseofulvina, Flucitosina Categora C
ANTIPARASITARIO
FRMACO FDA
Pamoato de Pirantel, Proguanil Categora A
Prazicuantel, Cloroquina Quinidina, Crotamiton, Lindano Categora B
Mefloquina, Primaquina, Albendazol, Mebendazol, Tiabendazol,
Tinidazol, Dietilcarbamazina, Pentamidina, Dapsona, Pirimetamina Categora C
Quinina Categora D
FRMACOS CLASIFICADOS DENTRO DEL GRUPO X

c.Acetohidroxmico Etretinato Plicamicina
c. Xenodeoxiclico Goserelina Quinina
Aminopeptirina Isotretinona Ribavirina
Andrgenos Leuproleina Trilostano
Benzofetamina Lovastatina Urofilitrofina
Danazol Metotrexate Yodo-131
Ergotamnicos Misoprostol Penicilamina
Dietilestilbestrol Nafarelina
RECUERDA
Durante el embarazo, la paciente debe huir de la automedicacin y el tabaco; y
el mdico restringir a lo estrictamente necesario los medicamentos prescritos.
En el primer trimestre evitar, si es posible cualquier tipo de medicacin.
Debemos preferir los frmacos que llevan largo tiempo en el mercado, frente a los
de reciente aparicin.
Hemos de considerar si es mejor o peor, informar a la paciente de los posibles
efectos teratognicos asociados al medicamento que necesitamos prescribir du-
rante la gestacin para el tratamiento de una enfermedad.
BIBLIOGRAFA:
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plicaciones Mdicas durante el Embarazo. Burrow and Ferris. Editorial Panamericana. 4
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Frmacos y Embarazo. En: Garca Gil D, editor. Manual de urgencias. Madrid; Roche:
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691
CAPTULO 101
Captulo 101
PICADURAS Y MORDEDURAS
M. Soto Garca - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Constituyen un grupo relativamente frecuente de consultas en los Servicios de Urgen-
cias hospitalarios. La mayora de las veces tienen un carcter benigno pero en oca-
siones revisten gravedad y excepcionalmente pueden producir la muerte. Por lo que
es muy importante saber reconocer estos casos y manejarlos correctamente en Ur-
gencias. Se dividen en dos grupos:
1/ Heridas emponzoadas, en las que el animal inocula productos venenosos.
2/ Heridas por mordedura de animales no venenosos, en las que existe la posibili-
dad de transmisin de distintas enfermedades infecciosas.
MORDEDURAS DE ANIMALES Y HUMANOS

Relativamente frecuentes en los Servicios de Urgencias. Si bien en un primer momento pue-
den parecer inocuas, existe el riesgo de complicaciones graves de carcter infeccioso.
La principal causa de infecciones es la flora oral del animal, aunque los grmenes
tambin pueden provenir del medio ambiente o de su flora cutnea.
Actitud en Urgencias:
1.- Evaluar permeabilidad va area, respiracin y estado circulatorio en aquellos pa-
cientes en los que la mordedura ha producido un desgarro importante.
2.- Lavado de la herida con abundante suero fisiolgico.
3.- Analgesia (dosis y va de administracin en funcin de la intensidad del dolor):
Paracetamol a dosis de 650 mg vo o 1 amp im o iv.
Metamizol magnsico a dosis de 575 mg vo o 2 gr. im o iv (diluida en 100 cc
de Suero Salino).
Ketorolaco trometanol a dosis de 30 mg. im.
4.- Elevacin e inmovilizacin de la extremidad afectada.
5.- Desbridamiento cuidadoso de los tejidos desvitalizados y extraccin de cuerpos
extraos. No olvidar explorar las estructuras profundas (vasos, nervios, msculos y
tendones).
6.- No suturar las heridas por el riesgo de infeccin de stas. Slo si las heridas afec-
tan a cara, cuello y manos se pueden suturar para evitar grandes cicatrices. Nunca
se har si existen signos de infeccin y tras 12-24 horas desde la mordedura.
7.- Profilaxis de la rabia si est indicada (ver cuadro 101.1).
8.- Profilaxis antitetnica si est indicada (ver captulo 60).
9.- Pruebas complementarias que se solicitarn segn los casos:
Hemograma:
Si inflamacin del miembro afecto e impotencia funcional (posible tenosinovitis
u osteomielitis).
Si dolor articular y limitacin de los movimientos (posible artritis sptica).
Si fiebre, escalofros, postracin u otros sntomas de infeccin tras 3-24 h. de la
mordedura.
Si hemorragia importante.
Estudio de Coagulacin: cuando el paciente presente sntomas y/o signos de compli-
caciones infecciosas (sepsis, meningitis o endocarditis).
692
Pruebas cruzadas: si prdida sangunea importante por la mordedura (cruzar y reser-

var 2 unidades de concentrado de hemates).
Estudio radiogrfico: si herida cercana al hueso, sospecha de fractura o herida en una
articulacin.
10.- Profilaxis antibitica (cuadro 101.1). Se indicar en las heridas con mayor ries-
go de infeccin:
Si herida severa y menos de 8 horas de evolucin. Especialmente si presenta ede-
ma o lesiones por aplastamiento.
Valorar en heridas con ms de 8-12 horas desde su produccin.
Mordedura humana y producida por gatos.
Heridas en las manos.
Penetracin sea o articular.
Pacientes inmunocomprometidos.
Heridas cerca de prtesis articulares.
Heridas en regin genital.
11.- Tratamiento antibitico emprico si signos de infeccin local o sistmica (cuadro 101.1).
Cuadro 101.1: Tratamiento antibitico e indicacin de profilaxis
de la rabia en las mordeduras
TIPO DE AB DE ELECCIN AB ALTERNATIVO PROFILAXIS RABIA
MORDEDURA
Sin signos de CLINDA
infeccin: AM/CV 300 mg/ 6 h vo
Humana 875/125 cada 8 h. vo + NO profilaxis
Con signos de CIP
infeccin: PIP/TZ 500 mg/ 12 h vo
4/0.5 gr cada 8 h iv
AM/CV CLINDA NO profilaxis: animal
875/125 cada 8 h vo 300 mg/ 6 h vo sano y disponible para
Perro + la observacin durante
CIP 10 das
500 mg/ 12 h vo
AM/CV Cefuroxima acetilo SI profilaxis: cuando
500/125 cada 8 h vo 500 mg cada 12 h aparecen sntomas en el
Gato vo o Ceftriaxona 1 gr animal durante los
cada 12 h iv 10 das despus
o DOX 100 mg Animal rabioso
cada 12 h vo Animal huido
AM/CV
Murcilago DOX 100 mg /12 h vo SI profilaxis
500/125 cada 8 h vo
AM/CV
Rata DOX 100 mg /12 h vo NO profilaxis
500/125 cada 8h vo
AB: Antibitico. AM/CV: Amoxicilina-clavulnico. PIP/TZ: Piperacilina-tazobactn. CLINDA: Clindamicina.

CIP: Ciprofloxacino. DOX: Doxiciclina.
Extensas lesiones con sangrado importante.
Manifestaciones sistmicas (fiebre, escalofros u otros signos de infeccin sistmica).
Afectacin de cpsula articular, nervios, huesos o tendones.
Celulitis de la zona, edema significativo o lesin por aplastamiento.
MORDEDURAS DE SERPIENTES
En nuestro medio, zona centro peninsular, las nicas variedades de serpientes cuyas
mordeduras pueden presentar complicaciones graves son: Vbora Hocicuda (habita
693
CAPTULO 101
sobre todo en regiones montaosas de la Sierra de Guadarrama y Gredos), Culebra

bastarda o de Montpellier y Culebra de Cogulla. No obstante en la pennsula existen
otras especies de vboras venenosas: V. Aspid y V. Comn o Europea, cuyo hbitat se
encuentra en la cornisa cantbrica y Pirineos.
CLNICA:
Mordeduras de vbora
- Sntomas locales:
Dolor en el lugar de la mordedura irradiado a toda la extremidad.
Edema local: doloroso a la palpacin, de aparicin inmediata y aumento progre-
sivo de extensin. Puede producir impotencia funcional del miembro afecto.
Necrosis hemorrgica en el lugar de la inoculacin.
A veces: cianosis, equimosis, flictenas, tromboflebitis y linfangitis con adenopatas
regionales.
- Sntomas generales (menos frecuentes):
Nuseas, vmitos, sudoracin, dolor abdominal tipo clico, hipotensin.
Shock anafilctico (en pacientes alrgicos al veneno).
Vrtigo y cefaleas. En casos ms graves pueden aparecer convulsiones, paresias
de pares craneales, visin borrosa, ataxia, fasciculaciones.
CID, hemlisis, insuficiencia renal aguda.
Mordeduras de culebra
Slo suelen aparecer sntomas locales (edema local y parestesias en alguna ocasin),
pero a veces, aunque poco frecuente, pueden originar disnea, disfagia y ptosis pal-
pebral. Segn los sntomas se agrupan a los pacientes en cuatro grados.
Clasificacin de las mordeduras segn su gravedad

Grado 0 Ausencia de envenenamiento Ausencia de reaccin local
(probable mordedura de culebra)
Grado I Mnimo envenenamiento Edema local moderado
Reaccin local intensa con sntomas

Grado II Moderado envenenamiento sistmicos leves y mnimas alteraciones en
pruebas complementarias (PC)
Grado III Grave envenenamiento Reaccin local que desborda la extremidad

y graves alteraciones sistmicas y de PC
Envenenamientos grado 0-I
1. Limpieza y desinfeccin de la herida.
2. Inmovilizacin en posicin fisiolgica de miembro afecto.
3. Analgsicos: Metamizol magnsico a dosis de 575 mg. vo o 2 gr. im.
4. Profilaxis antitetnica (ver captulo 60).
5. Alta con tratamiento antibitico: Amoxicilina-Clavulnico a dosis de 875/125 vo
cada 8 h. durante 7 das.
Envenenamientos grado II-III
1. Garantizar permeabilidad va area si estuviera comprometida.
2. Coger va perifrica (va central en los casos graves).
3. Mantener TA si fuera necesario con suero salino y otros expansores del plasma.
4. Sacar analtica: Hemograma, E. Coagulacin, BQ (con CPK y creatinina), GAB y
pruebas cruzadas.
694
5. Monitorizar ritmo cardaco, TA, FC, FR, T, saturacin de O2 y diuresis.

6. Si rigidez muscular: Diacepam a dosis de 10 mg. iv lentamente.
8. Analgsicos: Metamizol magnsico, 2 gr. en 100 cc de SSF iv. Si persiste el do-
lor: Meperidina, 1/2 amp subcutnea o iv.
10. Antdoto especfico para las picaduras de Vboras (en nuestro Hospital IPSER EU-
ROPE PASTEUR) "Suero antiofidio".
Indicado en los siguientes casos:
Shock o afectacin sistmica evidente; TAS < 80 mm Hg. o disminucin de la TA > 50 mm Hg.
Envenenamiento grado III.
Gran afectacin local: tumefaccin de ms del 50 % del miembro afecto.
Modo de administracin para disminuir la posibilidad de Anafilaxia:

Inyectar 0,1 ml de suero subcutneo. Esperar 15 minutos.
Inyectar 0,25 ml de suero subcutneo. Esperar 15 minutos.
Si no aparece reaccin (eritema y/o edema > de 10 mm) administrar 2-3 envases (5 ml),
segn la gravedad del cuadro, diluidos en 250 cc de SSF. A pasar en 60 minutos.
Se puede repetir la dosis a las 5 h si fuera preciso.
Pacientes que han recibido el antdoto especfico.
Envenenamiento grado II.
Envenenamiento grado III ingreso en UVI.
PICADURAS DE ARAAS
En general las araas que se encuentran en la pennsula son inofensivas producien-
do su picadura un efecto local, pero hay tres especies de especial inters por los efec-
tos sistmicos que pueden originar sus picaduras.
VIUDA NEGRA. Clnica: 30-40 minutos tras la picadura:
Dolor importante que progresivamente aumenta de intensidad con sudoracin y
agitacin.
Escasa inflamacin en el lugar de la picadura.
A veces aparecen sntomas sistmicos: cefalea, nuseas, dolor y rigidez abdomi-
nal, aumento de TA, espasticidad muscular, "facies ladrodectsima" (fascies con-
trada con expresin ansiosa y temblorosa).
ARAA MARRN O DE LOS RINCONES. Clnica:
Dolor urente en el lugar de la picadura.
Edema local con mancha de color rojo vinoso que se puede rodear de un halo de
color marmreo con vesculas serosas en su interior.
A los 5-6 das: la placa marmrea se ennegrece y se desprende dejando una l-
cera que posteriormente cicatrizar.
A veces: cefaleas, mialgias, vmitos, diarrea.
TARNTULAS. Clnica:
Picadura con dos puntos de inoculacin.
Reaccin local: dolor, tumefaccin, aumento de temperatura.
Ausencia de sintomatologa general. Excepcionalmente pueden aparecer reaccio-
nes alrgicas.
695
CAPTULO 101
1. Limpieza y desinfeccin de la herida. Inmovilizacin del miembro afecto.
2. Analgsicos: Metamizol magnsico (575mg-2gr) o ketorolaco trometanol (30 mg)
(dosis y va de administracin en funcin de la intensidad del dolor).
3. Antihistamnicos: Dexclorfeniramina a dosis de 5 mg im o iv.
4. Si espasticidad muscular: Diacepam a dosis de 10 mg im.
6. Si aparecen sntomas sistmicos solicitar: Hemograma, E. Coagulacin y Bioqu-
mica bsica. Siempre dejar en observacin al enfermo.
PICADURAS DE ESCORPIN
Si bien en Espaa existen dos variedades, en la regin centro slo se encuentra el Es-
corpin Amarillo (Escorpin Campestre o Alacrn) cuya picadura rara vez tiene con-
secuencias graves. Clnica:
Reaccin local: lesin eritematosa inflamada con fuerte dolor que se irradia al res-
to de la extremidad.
En nios pequeos, ancianos o si el veneno alcanza la circulacin pueden apare-
cer sntomas sistmicos: cefalea, sudoracin, vmitos, diarrea, hipotensin, taqui-
cardia, midriasis.
1. Valorar permeabilidad va area, respiracin y estado circulatorio tomando las
medidas oportunas.
3. Extremidad en reposo.
4. Analgsicos: Metamizol magnsico (575 mg-2gr) o ketorolaco trometanol (30
mg) (dosis y va de administracin en funcin de la intensidad del dolor).
5. Antihistamnicos: Dexclorfeniramina a dosis de 5 mg im o iv.
6. Profilaxis antitetnica. (Ver captulo 60).
7. Si aparecen sntomas sistmicos solicitar: Hemograma, E. Coagulacin y Bioqu-
mica bsica. Siempre dejar en observacin al enfermo.
PICADURAS DE ABEJA, AVISPA, ABEJORRO Y AVISPONES
Clnica:
En funcin de la cantidad de veneno inoculado, de la sensibilidad de la vctima y
del lugar de la picadura.
En general dan pocos problemas salvo que aparezcan reacciones anafilcticas, sean
ataques de enjambres o las picaduras se localicen en boca, cuello o faringe.
Reaccin local: dolor intenso, ppula pruriginosa y sensacin de calor.
Afectacin generalizada: reaccin anafilctica.
Si deglucin de una abeja o picadura en boca, cuello o faringe riesgo de ede -
ma de glotis!!!.
1. Si slo reaccin local:
Retirar aguijn con unas pinzas (en caso de picaduras de abeja).
Limpieza de la picadura.
Aplicacin de hielo local, amonaco o solucin de procana al 2 %.
Antihistamnicos: Dexclorfeniramina a dosis de 5 mg im.
Si antecedentes de reaccin anafilctica generalizada: corticoide im (Metilpredni-
solona a dosis de 40 mg im).
2. Si reaccin anafilctica: ver captulo 97, Anafilaxia.
696
PICADURAS DE GARRAPATA
Hay que tenerlas en cuenta por la posibilidad de transmitir enfermedades infecciosas
de carcter grave (Enf. de Lyme, fiebre botonosa mediterrnea, etc).
Clnica:
Garrapata anclada en la piel, apareciendo a los 3-4 das una ppula pruriginosa.
A veces infeccin bacteriana secundaria en el lugar de la picadura.
1. Matar la garrapata antes de extirparla; aplicar un algodn empapado en alcohol
(ter, gasolina) sobre la misma hasta que sus patas suelten la piel.
2. Desprender la cabeza de la piel con unas pinzas (asegurarse de que no queda
dentro por el riesgo de infeccin que supone).
3. Desinfeccin del lugar de la picadura.
4. Vigilar evolucin.
5. Profilaxis antibitica discutida. En zonas endmicas de Enf. de Lyme se recomienda
tratamiento profilctico con doxiciclina 100 mg/ 12 horas vo durante 5-10 das.
LESIONES PRODUCIDAS POR MEDUSAS

Clnica: reaccin urticariforme pruriginosa y dolorosa. Existe peligro de sobreinfeccin.
1. Limpieza con suero fisiolgico y lavado con cido Actico al 5% (vinagre) o amo -
niaco.
2. Retirar los restos de la medusa con una pinza.
3. Administrar glucocorticoides tpicos.
4. Antihistamnicos: Dexclorfeniramina, a dosis de 5 mg im.
PICADURAS Y MORDEDURAS DE ANIMALES EXTICOS

1. Evaluar permeabilidad va area, respiracin y estado circulatorio.
2. Lavado de la herida con abundante suero fisiolgico.
3. Analgesia si dolor: Metamizol magnsico o ketorolaco trometanol (dosis y va de
administracin en funcin de la intensidad del dolor).
4. Llamar al Instituto Nacional de Toxicologa (915620420).
BIBLIOGRAFA:
Goldstein E. Bites. En: Mandell GL, Bennett J.E, Dolin R., editors. Mandell, Douglas, and Ben-
netts principles and practice of infectious diseases. 5 ed. Philadelphia: Churchill Livingsto-
ne; 2000. p. 2765- 2769.
Norris RL, Oslund, Aurebach PS. Disorders caused by reptile bites and marine animal enve-
nomations. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL. Et
al., editores. Harrison principios de medicina interna. 14 ed. Madrid: McGraw Hill Intera-
mericana; 1998. P. 2544-2548.
Salluzo R. Picaduras de insectos y araas. En: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editores. Me-
dicina de Urgencias. 4 ed. Mjico: MacGraw Hill Interamericana; 1997. P. 1049-1058.
Santos FJ. Mordeduras y picaduras. En: Garca-Monc JC. Manual del Mdico de Guardia.
3 ed; 1993. p. 720-728.
Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA, editors. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy.
30 th ed. Hyde Park: Antimicrobial Teraphy; 2000.
697
CAPTULO 102
Captulo 102
AHOGAMIENTO Y LESIONES EN EL BUCEO
S. Castillo Portales - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
La actuacin inmediata en el paciente que sufre un cuadro de ahogamiento es fun -
damental para lograr la supervivencia, y as, evitar las graves complicaciones aso-
ciadas que puede conllevar. Se estima que los daos irreversibles secundarios a la in-
mersin se desarrollan entre 3-10 minutos, siendo este tiempo modificable por la
temperatura del agua, la ingesta de barbitricos, etc. La reanimacin precoz y las me-
didas encaminadas a prevenir las complicaciones tardas son fundamentales en el
manejo de estos pacientes, que deben ser trasladados lo antes posible al Hospital.
DEFINICIN
Podemos referirnos al "ahogado" si la muerte de la persona se debe a la falta de ai-
re por sumersin en agua u otro lquido y de aquel que sufre las consecuencias de la
sumersin en lquido. Deberamos distinguir entre el ahogamiento propiamente dicho
(fallecimiento) y el "casi o semi-ahogamiento" en el que la persona puede ser reani-
mada y sobrevivir. De manera prctica vamos a utilizar el trmino ahogamiento co-
mo sinnimo de casi-ahogamiento.
CLASIFICACIN
1.- MUERTE SBITA: situacin de parada cardaca sbita tras la inmersin en agua
fra. En probable relacin con un reflejo vaso-vagal.
2.- AHOGAMIENTO SIN ASPIRACIN DE LQUIDO: (20% de los casos). Se produce
por un laringoespasmo, con cierre de la glotis, al intentar respirar bajo el agua.
3.- AHOGAMIENTO CON ASPIRACIN DE LQUIDO: (80% de los casos). Se produ-
ce por la entrada en va area de lquido. Lo ms frecuente es que sea agua dul-
ce (hipotnica), pudiendo producirse signos de hipervolemia, debido a la rpida
absorcin en alveolos, y hemodilucin. En el caso del agua salada puede produ-
cirse hipovolemia y hemoconcentracin.
Tanto en el caso de aspiracin de agua dulce o salada la hipoxia prolongada es la
causante de la parada cardiorrespiratoria, y la hipoxemia a su vez de la acidosis me-
tablica. En ambos casos se arrastra la sustancia tensoactiva de los alveolos, dilu-
yndola y provocando atelectasias, desigualdad entre la ventilacin y la perfusin y
la rotura de la membrana alveolo capilar.
La rara aparicin de complicaciones electrolticas, la ms frecuente la hiperpotase-
mia, as como los casos de anemia o de hemlisis, se pueden producir con la aspi-
racin de agua dulce o salada respectivamente.
La funcin renal suele estar preservada, aunque en ocasiones podemos encontrar pro-
teinuria y hemoglobinuria, con necrosis tubular.
MANEJO DEL ENFERMO AHOGADO

Es fundamental tener en cuenta que la muerte clnica NO implica muerte cerebral, es-
pecialmente en nios y en situaciones en las que el proceso se enlentece (hipotermia,
intoxicacin por barbitricos, de alcohol, otras drogas...).
698
As pues HAY QUE REANIMAR SIEMPRE, y prolongar la RCP en las situaciones men-
cionadas, especialmente en la hipotermia (ver captulo 105).
PASOS EN LA ACTUACIN CON EL PACIENTE AHOGADO

1.- Interrogar sobre una posible prdida de conciencia previa al ahogamiento: traumatismo (te-
ner en cuenta las posibles lesiones craneo-enceflicas, medulares, etc), consumo de drogas,
enfermedad de base (epilepsia, cardiopata isqumica, etc). Ante la duda hay que manejar
al enfermo como un TCE, inmovilizando con collarn.

Podemos encontrarnos situaciones clnicas muy dispares, pero debemos prestar especial
atencin a la presencia de lesiones asociadas y complicaciones:
- Apnea, disnea, taquipnea (atencin al uso de msculos accesorios).
- Cuerpo extrao en va area.
- Traumatismo craneoenceflico, cervical o de otros rganos.
- Hipotensin arterial.
- Hipotermia.
- Arritmias.
- Alteraciones neurolgicas (aplicar escala de coma de Glasgow; ver cap. 43 o 52).
3.-A. SI EL PACIENTE EST CONSCIENTE: Tomar constantes (T. arterial, Frecuencia cardaca,
Frecuencia respiratoria y Temperatura rectal).
Sin dificultad respiratoria:
O 2 al 100% + collarn cervical.
Con dificultad respiratoria:

Asegurar va area (guedel) + lo anterior.
3.-B. SI EL PACIENTE EST INCONSCIENTE:
Sin parada cardiorrespiratoria:
Apertura de va area + extraccin cuerpos extraos (maniobra de traccin de mand-

bula con inmovilizacin de cuello, si sospecha de lesin cervical) + O 2 al 100% + colla-
rn cervical + monitorizar funcin cardio-respiratoria.
Con parada cardiorrespiratoria:
Maniobras RCP bsicas (ver cap. 4: Soporte vital).
Como ya hemos visto todos los pacientes deben recibir oxgeno al 100% mien-
tras se les valora, pero si la pO2 arterial no se mantiene por encima de 60
mmHg en adultos, o de 80 mmHg en nios, se debe intubar y dar ventilacin
mecnica.
"La intubacin electiva debe considerarse incluso en ausencia de depresin res-
piratoria, con el objetivo de proteger la va area, especialmente en individuos
que estn neurolgicamente deprimidos."
699
CAPTULO 102
4.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, POSIBLES ALTERACIONES:
S. Sangre: anemia por hemodilucin, leucocitosis de estrs, hemlisis.

E. Coagulacin: CID (raro).
Bioqumica: lo habitual es que no presente alteraciones hidroelectrolticas (hiper-
potasemia la ms frecuente).
Gasometra arterial: pO2 con o de la pCO 2. Acidosis metablica.
ECG: ARRITMIAS.
Rx. trax: en un primer momento puede ser normal; posteriormente signos de neu-
monitis o incluso de edema pulmonar.
Rx. de columna vertebral o de otras localizaciones, TAC craneal si hay indicios
de lesiones en estos niveles.
Niveles de frmacos y txicos si es preciso.
5.- VALORAR LESIONES ASOCIADAS Y COMPLICACIONES:
Si paciente est estable:

Siempre en todo ahogado: OBSERVACIN 24 HORAS + vigilancia estrecha de
FUNCIN RESPIRATORIA (importante riesgo de neumonitis y de distrs respira-
torio): monitorizar funcin cardiovascular + vigilancia del NIVEL de CONCIEN-
CIA.
Si hipovolemia: suero salino fisiolgico o coloides.
Si paciente est inestable:
hipoxemia, hipercapnia, coma -Glasgow< 8, acidosis grave, hipotermia.
o si existen complicaciones en la evolucin:
dificultad respiratoria, neumona, fracaso renal.
si parada cardiorrespiratoria RCP avanzada INGRESO en UCI
Son los pacientes con hipoxemia que precisan intubacin los que se pueden be-
neficiar de la aplicacin de presin positiva al final de la expiracin (PEEP), o pre-
sin continua positiva en la va respiratoria (CPAP). Se consigue en estos casos dis-
minuir el riesgo de desarrollar atelectasias.
La administracin de antibiticos y esteroides parecen no alterar la evolucin de
la neumona por aspiracin, ni del edema pulmonar en ahogamiento; por lo tan-
to no se deben administrar de forma profilctica, en general.
Pero si hay evidencia de aguas contaminadas o se duda de posible infeccin se
puede optar por Piperacilina-Tazobactn 4/0.5 gr cada 6-8 horas o Amoxicilina-
Clavulnico 1-2 gr cada 8 horas o Meropenem 1 gr cada 8 horas. En alrgicos a
Penicilinas: Ciprofloxacino 400 mg/ 12 h (o Levofloxacino 500 mg/24 h) ms
Clindamicina 600 mg/ 8 h.
700
PRONSTICO
Depende en general ms del estado neurolgico que presente que de las lesiones pul-
monares (salvo el desarrollo de complicaciones como neumona por aspiracin). La
intubacin y ventilacin mecnica son factores de mal pronstico tambin.
BIBLIOGRAFA:
Martnez JL, Romera MA, Ruiz de Luna R. Ahogamiento. En: Moya MS. Guas de actuacin
en urgencias. McGraw-Hill Interamericana; 1998. p. 376-78.
Sachdeva RC. Near Drowning. Crit Care Clin. 1999 Apr; 15(2): 281-96.
Haynes BE. Semiahogamiento. En:Tintinalli. Medicina de Urgencias. 4 ed. McGraw-Hill In-
teramericana; 1997. p. 1092-1095.
Denicola LK, Falk JL, Swanson ME, Gayle MO, Kisson N. Submersion injuries in children and
adults. Crit Care Clin.1997 Jul; 13(3): 477-502.
701
CAPTULO 103
Captulo 103
LESIONES POR ELECTRICIDAD. ELECTROCUCIN
N. Campos Campos - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Las lesiones elctricas producen afectacin multisistmica. La mayor parte se produ-
cen en el hogar, con corrientes de bajo voltaje (110-220v), de forma accidental. Pe-
ro tambin es una causa muy importante de morbimortalidad dentro de la industria
de la construccin, producindose accidentes con corrientes de alto voltaje.
CONCEPTOS
Las lesiones por electricidad son el resultado de los efectos directos de la corriente
sobre el organismo y de la conversin de la energa elctrica en energa trmica
al atravesar los tejidos corporales.
Los efectos de la corriente elctrica al entrar en contacto con el organismo son de
menor a mayor intensidad:
1. Sensacin de hormigueo.
2. Dolor.
3. Quemaduras cutneas.
4. Contraccin muscular tetnica que puede producir paro respiratorio secunda-
rio.
5. Fibrilacin ventricular.
6. Asistolia.
Dependiendo de una serie de factores (cuadro 103.1) las lesiones tendrn mayor o
menor importancia y consecuencias.
Cuadro 103.1: Factores de gravedad

Potencia de la corriente: a mayor voltaje, mayor gravedad. ("Bajo voltaje" domstico e
industrial entre 115-380 V y "Alto voltaje" por encima de 1.000 V, incluso 100.000 V,
en lneas de alta tensin).
Tipo de corriente: "Alterna" o "Continua", siendo la alterna ms peligrosa ya que au-
menta la posibilidad de fibrilacin ventricular, suele ser la usada en la esfera domstica
e industrial. La corriente continua lesiona en la fulguracin, lesiones por rayos.
Trayectoria de la corriente: Horizontal (de mano a mano), Vertical (de mano a pie), etc.
rea de contacto afectada: Circunscrita o Difusa.
Duracin del contacto: ms o menos prolongado.
Intensidad: a partir de los 6m existe peligro de "contraccin tetnica" y a partir de los
40-50 m el enfermo puede presentar fibrilacin ventricular.
Resistencia de los tejidos al paso de la corriente: los ms susceptibles de ser lesionados
son los nervios, sangre y msculos. La piel seca ofrece bastante resistencia pero hmeda
se convierte en gran conductora.
Circunstancias en torno a la lesin: contacto a travs de metal, agua, etc.
Grado de afectacin multisistmica.
702
Pueden variar desde una sensacin desagradable transitoria por una breve exposi-
cin a corriente de bajo voltaje hasta la muerte sbita instantnea.
Despus de una exposicin importante puede haber afectacin de mltiples rganos.
Ver cuadro103.2.
Cuadro 103.2: Manifestaciones clnicas por sistemas

SISTEMA AFECTADO CLNICA
Cardiovascular Muerte sbita por fibrilacin ventricular (s.t c.a) o asistolia (s.t c.c).
Dolor precordial. Alteraciones del ritmo y de la conduccin. Altera-
ciones del segmento ST. Shock, hipotensin por hipovolemia, hiper-
tensin por descarga de catecolaminas endgenas.
Neurolgico Alteracin del grado de conciencia desde confusin a coma, convul-
siones, agitacin, afectaciones motoras, neuropata perifrica, edema
cerebral, inestabilidad autonmica, amnesia transitoria del accidente.
Respiratorio Parada respiratoria, edema agudo de pulmn, neumona por aspi-
racin, contusin pulmonar.
Piel Quemaduras por contacto directo superficiales y/o profundas (buscar
"marcas de entrada y salida"), por arco sin contacto, por "destello",
quemaduras trmicas y secundarias por calentamiento de objetos.
Rin Insuficiencia renal aguda, mioglobinuria,
Metablico Acidosis metablica, hipopotasemia, hipocalcemia, hiperglucemia.
Digestivo Perforacin intestinal, ileo paraltico, necrosis heptica o pancreti-
ca, hemorragia digestiva, lceras por estrs.
Musculoesqueltico Fracturas (s.t hmero y femur), luxaciones (s.t hombro), mionecrosis,
rabdomiolisis. Vigilar la aparicin del "Sndrome compartimental".
Ocular Quemadura corneal, cataratas, conjuntivitis.
Auditivo Hipoacusia, perforacin de la membrana timpnica.
Infeccioso Sepsis, infeccin local de la herida, celulitis.
s.t: sobre todo. c.a: corriente alterna c.c: corriente continua
En un primer momento es ms importante descartar la afectacin cardaca, respi-

ratoria y neurolgica ya que pueden producir muerte inmediata y posteriormente
no hay que olvidar la afectacin renal y las secuelas neurolgicas.
ABORDAJE DEL PACIENTE

1) VALORACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA:
Si inconsciente: medidas de RCP (inmediatas y prolongadas en el tiempo) segn
captulo 4 (soporte vital) y proteccin de columna cervical hasta descartar dao a
este nivel.
Si consciente: valoracin del estado hemodinmico; constantes vitales (TA, FC, FR,
T). Monitorizacin ECG, T.A, Sat O2, diuresis y nivel de conciencia.
a. Si inestabilidad hemodinmica: vas venosas perifricas y reposicin hidroelec-
troltica (va central y control de PVC si preciso). Infusin de soluciones salinas,
coloides o expansores segn necesidad.
703
CAPTULO 103
b. Si estable: Historia Clnica completa.

2) HISTORIA CLNICA: debemos intentar averiguar:
Magnitud del voltaje.
Tipo de corriente.
Probable trayectoria.
Posibles factores desencadenantes (accidental, intento de autolisis...).
Sntomas que sugieran afectacin multisistmica.
Antecedentes mdicos del paciente.
A veces el diagnstico de lesin elctrica puede verse dificultado; sto ocurre en ca-
sos sin testigos, en los que se encuentra al paciente confundido, inconsciente o con
amnesia, y en los que no hay signos externos de lesin.
3) EXPLORACIN FSICA: adems del examen fsico habitual, habr que:
Buscar quemaduras cutneas intentando identificar las lesiones de entrada y sali-
da de la corriente, que orientarn sobre posibles daos en los tejidos y rganos
que se encuentran en su trayecto.
Bsqueda de lesiones traumticas.
Valoracin minuciosa del estado neurolgico.
4) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
ECG y monitorizacin.
Estudios de laboratorio:
a) Hemograma y Estudio de Coagulacin.
b) Bioqumica con iones, urea, glucosa, creatinina, CPK (CPK-MB), en ocasiones
troponina I y amilasa (si probable afectacin abdominal).
c) Sistemtico de Orina y determinar mioglobina si afectacin renal o rabdomio-
lisis.
d) Gasometra arterial: si afectacin de vas respiratorias.
e) Pruebas cruzadas: si lesin grave y posible ciruga o desbridamiento extenso.
f) Evaluacin radiolgica dependiendo de la situacin del paciente y las posibles
lesiones que se sospechen. Si el enfermo est inconsciente: estudio de columna
cervical.
g) Si sospecha de edema cerebral o alteraciones neurolgicas hacer TAC craneal.
TRATAMIENTO
Medidas generales: combinando tcnicas de observacin, soporte vital bsico y
avanzado respecto a problemas cardacos y traumatolgicos.
Medidas especficas:
1. Descartar y tratar arritmias e inestabilidad hemodinmica. Desfibrilacin pre-
coz, actuacin segn captulo 4: soporte2 vital. Vigilar constantes vitales (TA, FC,
FR, T). Monitorizacin ECG, T.A, Sat O y control de diuresis y nivel de concien-
cia. Reposicin de volemia con suero salino fisiolgico o ringer lactato. Las ma-
niobras de RCP deben ser prolongadas.
2. Si lesiones o quemaduras en cara o boca: asegurar va area (valorar intuba-
cin precoz para preservar la va o necesidad de traqueotoma).
3. Buscar (desnudando al paciente por completo) heridas, quemaduras, fracturas,
luxaciones, sndrome compartimental (descartarlo y prevenirlo). Debern ser
valoradas siempre por el especialista (ciruga-traumatologa) en el Servicio de
Urgencias.
4. No olvidar profilaxis antitetnica y posibles complicaciones infecciosas.
704
5. Correccin de alteraciones del equilibrio cido-base y sus consecuencias (ver

cap. 75), si pH < 7.20 reponer bicarbonato.
6. Prevenir la insuficiencia renal por rabdomiolisis con mioglobinuria: en caso de
fracaso renal o rabdomiolisis reposicin forzada para conseguir diuresis de
100 ml/hora y si no se consigue, y es necesario, alcalinizar la orina aadien-
do bicarbonato sdico a los lquidos i.v. (44 a 50 meq de bicarbonato por ca-
da litro de solucin salina) (Ver captulo 69: IRA). Adems podramos usar diu-
rticos de asa o manitol al 20% para forzar ms la diuresis.
Lesin elctrica por corrientes de alta tensin (> 1.000v).
Lesin elctrica por corrientes de baja tensin (< 1.000v) acompaados de:
a) Sospecha de flujo de corriente conductiva, en especial a travs de tronco y ca-
beza.
b) Sntomas que sugieran afectacin multisistmica.
c) Afectacin neurovascular.
d) Quemaduras con afectacin de tejido subcutneo.
e) Alteraciones en la exploracin fsica o pruebas complementarias (ECG y anal-
tica).
f) Arritmia demostrada o sospechada.
g) Enfermedades de base importantes.
h) Circunstancias violentas, o intentos de autolisis.
i) Alteracin de nivel de conciencia, convulsiones, focalidad neurolgica.
j) Lesiones seas, quemaduras, musculoesquelticas si lo considera el especialista.
k) Rabdiomiolisis o insuficiencia renal.
INGRESO EN UVI: 1.- Si insuficiencia renal con necesidad de hemodilisis. 2.- Fi-
brilacin ventricular. 3.- PCR recuperada. 4.- Arritmias. 5.- Grandes quemados.
6.- Coma o edema cerebral. 7.- TCE o precipitacin asociada.
CRITERIOS DE ALTA
Paciente asintomtico y sin alteraciones en la monitorizacin ECG tras permane-
cer en observacin durante 12 horas y habiendo sido valoradas las lesiones por
los especialistas correspondientes.
BIBLIOGRAFA:
Mosquera J.M. Electrocucin. En: Moya Mir MS., editor. Normas de actuacin en urgencias.
Clnica Puerta de Hierro. Ed. 2000. Madrid: Smithkline-Beechan; 2000. p.602-6.
Fontanarosa P.B. Lesiones elctricas y por relmpagos. En: Tintinalli J.E. Medicina de urgen-
cias. 4 edicin. New York: Mc graw Interamericana.1996.p. 1110-1121.
Salv JA, Rius X. Lesiones por el fro, la electricidad y las radiaciones. En: Balibrea Cantero
JL, editor. Tratado de ciruga. 1 ed. Barcelona: Toray; 1989. p. 233-43.
705
CAPTULO 104
Captulo 104
URGENCIAS POR CALOR
L. Rivilla Marugn - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Ante una sobrecarga de calor se ponen en marcha diversos mecanismos que buscan
eliminar ese exceso de temperatura corporal.
Adaptacin inmediata al calor: vasodilatacin cutnea y sudoracin.
Este proceso va a provocar una disminucin de resistencias perifricas, y con ello, un
aumento del gasto cardaco y una SOBRECARGA CIRCULATORIA.
Adaptacin tarda al calor: cambios hidroelectrolticos mediados por la aldostero-
na. En este caso NO se produce SOBRECARGA CIRCULATORIA.
CONCEPTO
Los cuadros clnicos que podemos encontrar son tres: calambres y agotamiento
por calor son cuadros relativamente frecuentes y que traducen un dficit de sodio
y/o agua ("deshidratacin"). El golpe de calor es el cuadro ms grave y se debe
a la accin citoltica directa del calor como agente fsico sobre los rganos diana;
es la clsicamente conocida "insolacin". No obstante, en muchas ocasiones am-
bos mecanismos se imbrican y aparecen cuadros mixtos.
Ante una urgencia trmica es fundamental la sospecha diagnstica; "pensar en
ello" e indagar sobre antecedentes de exposicin a temperaturas elevadas o rea-
lizacin de ejercicio fsico. Si no lo tenemos presente son cuadros fcilmente con-
fundibles con otros procesos.
CALAMBRES POR CALOR

Se suelen producir en personas jvenes que realizan ejercicio fsico intenso, y que re-
ponen las prdidas por sudoracin exclusivamente con lquido, sin aportar el sodio
eliminado.
CRITERIOS DIAGNSTICOS: espasmos dolorosos de la musculatura estriada (a veces
incluso la abdominal), con hiponatremia aislada. Puede existir alcalosis respiratoria
por hiperventilacin. La temperatura corporal es normal y no existen signos de des-
hidratacin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: rabdomiolisis por ejercicio, cuadro potencialmente
grave que cursa con elevacin de CPK, mioglobinuria y posible insuficiencia renal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: slo necesario en algunos casos la Bioqumica: glu-
cosa, urea, iones con calcio, CPK, creatinina.
CRITERIOS DE INGRESO: aunque se trate de un cuadro banal, que generalmente se
resuelve espontneamente en minutos, pueden ser el prdromo de otra patologa por
calor ms grave.
Dejaremos al enfermo en observacin cuando:
Na <130 mEq/l.
Sintomatologa muy intensa.
Coexistencia de patologa favorecedora de enfermedad por calor (ver tabla
104.1).
TRATAMIENTO:
Reposo en ambiente fresco.
706
En su domicilio reposicin salina oral (Sueroral sobres ) 1 sobre en 1 litro

de agua hervida; 3 litros al da ("limonada alcalina").
Si requiere ingreso reposicin i.v. con Suero Salino Fisiolgico 09%, 3.000 ml
cada 24 horas. Siempre personalizando con cada paciente, en funcin de su es-
tado cardiovascular! Calcular los dficits de agua y sodio (ver cap. 76: Alteracio-
nes del equilibrio del sodio).
AGOTAMIENTO POR CALOR
Es el sndrome por calor ms frecuente; consecuencia de una deplecin de lquido y/o
electrolitos, que conlleva hipovolemia y dficit de perfusin tisular.
Pensar ante paciente con factores de riesgo. El "caso tpico" sera el de un anciano
cardipata con tratamiento diurtico y en poca estival.
CRITERIOS DIAGNSTICOS:
Clnica inespecfica: los sntomas pueden ser tan variados como debilidad, cefa-
lea, vmitos, diarrea, obnubilacin, hiperventilacin con parestesias, tetania...
La temperatura suele ser normal (a veces est algo elevada pero sin llegar nunca
a los niveles del golpe de calor).
Hipotensin, deshidratacin.
Sudoracin mantenida.
S. Sangre: es frecuente encontrar hemoconcentracin. Descartar anemia y otras al-
teraciones hematolgicas que puedan desencadenar la misma clnica.
Bioqumica: glucosa, urea, iones, creatinina, calcio, CPK. A pesar de que exista
prdida de sodio total, su concentracin puede encontrarse normal o incluso ele-
vada, en funcin de los lquidos ingeridos por el paciente.
S. Orina con iones: para descartar insuficiencia renal prerrenal.
EKG: descartar existencia de arritmias.
GAB: si existe hiperventilacin.
Varan segn la patologa de base del paciente y la intensidad de la clnica.
a) En sujetos jvenes y/o con sntomas leves es un cuadro autolimitado que no pre-
cisa ingreso. Durante su estancia en Urgencias se descartar la existencia de
alteraciones hidroelectrolticas, se repondrn si existen, y se dar el alta para
control por mdico de cabecera.
b) Cuando exista deshidratacin importante, sntomas neurolgicos, o sintomato-
loga general que no cede con rehidratacin inicial, el enfermo debe permane-
cer en observacin y/o planta hasta nueva reevaluacin.
TRATAMIENTO:
Reposo en ambiente fresco.
En domicilio rehidratacin por va oral: "Sueroral sobres " 1 sobre en 1 li-
tro de agua hervida (3 litros cada 24 horas).
En Urgencias comenzaremos la reposicin hdrica, en principio con Suero Salino
Fisiolgico 09% i.v., al menos hasta que conozcamos los resultados analticos. En
pacientes con riesgo de mala perfusin tisular puede ser necesario el paso de 1-2
litros en las horas iniciales.
Si precisa ingreso:
- Medicin de la diuresis cada 4 horas, si es preciso con sondaje vesical.
- Control de tensin arterial y temperatura cada 8 horas.
- Lquidos i.v. en funcin del estado cardiovascular del paciente. La solucin escogi-
da, una vez conocidos los datos de laboratorio, est en funcin del predominio de
707
CAPTULO 104
la prdida: Suero Glucosado al 5% cuando predomine el dficit de agua. Suero Sa-

lino Fisilgico 09% cuando predomine el dficit de sal.
- Tratamiento sintomtico: si vmitos pautaremos Metoclopramida una ampolla i.v.
cada 8 horas diluida en 100 cc SSF 09%. Si cefalea Paracetamol una ampolla i.v.
cada 6-8 horas diluida en 100 cc SSF 09% (tener en cuenta diluciones a la hora
de contabilizar los lquidos ingeridos).
GOLPE DE CALOR
Es el cuadro ms grave, aunque la menos frecuente, de las patologas inducidas por
calor. Debemos mantener un alto ndice de sospecha en poca estival.
La mortalidad est en relacin directa con la duracin de la hipertermia, por lo que
ante la ms mnima sospecha en un paciente con temperatura elevada y alteracin
del nivel de conciencia, debemos comenzar las medidas fsicas de enfriamiento, sin
esperar la confirmacin diagnstica.
CONCEPTO: consiste en un fallo de los mecanismos termorreguladores que desem-
boca en un fracaso multiorgnico.
Se produce tras exposicin a temperaturas ambientales elevadas (> 32C), especial-
mente si adems existe un alto grado de humedad. Pero puede tambin producirse
con temperaturas no tan altas tras realizacin de ejercicio fsico intenso.
El cuadro consiste en la combinacin de hiperpirexia (temperatura igual o mayor a
40C) y alteraciones neurolgicas. Estos dos nicos datos pueden llevarnos a diag-
nsticos errneos (infeccin del SNC, ACVA, etc) si no tenemos en mente este cuadro
como posibilidad, y no investigamos sobre circunstancias favorecedoras.
CLASIFICACIN:
Golpe de Calor Clsico (ganancia pasiva de calor):
El exceso de temperatura proviene del exterior. Se presenta en nuestro medio de for-
ma "epidmica" a partir del 3 da de la llegada de la ola de calor.
Se suele producir en ancianos, generalmente debilitados por enfermedades crnicas
(diabetes, enfermedades cardiovasculares, renales, etc). Es por tanto frecuente que re-
alicen tratamientos con determinados frmacos que por diversos mecanismos favore-
cen la precipitacin de este cuadro (ver cuadro 104.1).
Generalmente el cuadro se instaura lentamente (en uno o dos das), y va precedido
de sntomas inespecficos (letargia, debilidad, vmitos...), a lo que se suele aadir cl-
nica de descompensacin de su enfermedad de base.
Tabla 104.1: Factores de riesgo relacionados con Urgencias trmicas

1. Edad: lactantes, ancianos.
2. Medio: temperaturas elevadas, humedad ambiental.
3. Enfermedades de base: diabetes, insuficiencia cardaca, EPOC, insuficiencia renal, der-
mopatas, lesiones medulares, etc.
4. Ocupacin: deportistas, trabajadores con gran esfuerzo fsico, militares...
5. Etilismo agudo o crnico.
6. Ingesta hdrica insuficiente.
7. Psicopatas.
8. Situaciones con aumento de la produccin endgena de calor: ejercicio fsico, hiperti-
roidismo, epilepsia, fiebre, Parkinson, feocromocitoma.
9. FRMACOS:
Anticolinrgicos. Neurolpticos. Antiparkinsonianos.
Beta-bloqueantes. Antidepresivos tricclicos. Anfetaminas.
Diurticos. Sedantes. Antihistamnicos.
708
Golpe de Calor Activo (o por ejercicio):

Se presenta en personas jvenes que han estado realizando deporte. La temperatura
exterior elevada favorece, pero no provoca el cuadro clnico. Casos tpicos seran los
de corredores de maratn, militares que realizan marchas prolongadas, etc.
Suele debutar con alteracin del nivel de conciencia y se instaura de forma rpida
(minutos u horas). Tiene mejor pronstico que la forma clsica.
CRITERIOS DE GRAVEDAD: el golpe de calor, a diferencia de los otros cuadros indu-
cidos por calor, es siempre una emergencia mdica, que puede precisar ingreso en
UVI.
CRITERIOS DIAGNSTICOS: sospecharemos en el paciente que presente:
1. Antecedente de exposicin a temperatura elevada o ejercicio fsico intenso.
2. Hipertermia, generalmente> 40C. (temperatura central=rectal)
3. Sntomas neurolgicos, generalmente prdida repentina de conciencia, aunque
puede observarse cualquier anormalidad neurolgica, puesto que el SNC es el
ms vulnerable al calor: focalidad motora, anomalas pupilares, convulsiones, irri-
tabilidad, confusin, obnubilacin, coma...
4. Anhidrosis (no es imprescindible en el golpe de calor activo). Frmacos que dis-
minuyen la sudoracin, como los anticolinrgicos, favorecen su instauracin.
5. Otros sntomas:
Alteraciones circulatorias: taquicardia, shock cardiognico... puede encontrarse
cualquier alteracin.
Alteraciones msculo-esquelticas: puede aparecer necrosis muscular en el golpe
por ejercicio fsico.
Alteraciones renales: la mayora de los pacientes presentan insuficiencia renal
aguda prerrenal y/o secundaria al depsito de mioglobina en el tbulo (ocurrira
cuando en el golpe de calor por ejercicio existe rabdomiolisis). No obstante, slo
en el 10% de los casos la lesin renal es grave.
Prpuras, hemorragias subconjuntivales, petequias... pueden aparecer en relacin
con plaquetopenia, fibrinolisis y CID.
La afectacin heptica es tarda, (1-2 das despus de las alteraciones neurolgi-
cas); su valoracin se realizar fundamentalmente en planta.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: ante su sospecha debemos solicitar:
S. sangre: leucocitosis, datos de hemoconcentracin.
E. Coagulacin: las alteraciones son frecuentes (disminucin del fibringeno, pla-
quetopenia, alteraciones del tiempo Quick, TTP), ensombrecen el pronstico y de-
ben hacernos pensar en la existencia de CID.
Bioqumica con iones, calcio, urea, creatinina, amilasa, CPK, GOT, GPT.
S.orina con iones, urea y creatinina: hematuria microscpica, proteinuria y cilin-
dros en orina aparecen precozmente. Puede existir mioglobinuria.
GAB: es frecuente encontrar hipoxemia con hipocapnia. Podemos encontrar des-
de acidosis metablica severa (en los casos ms graves), a un pH normal conse-
guido por hiperventilacin e incluso alcalosis respiratoria.
EKG: taquicardias supraventriculares, inversin de onda T.
Rx de Trax.
Cuando no podamos descartar otra causa de la alteracin del nivel de conciencia,
habr que valorar solicitar hemocultivos, cultivo de orina, investigacin de txicos,
709
CAPTULO 104
TAC craneal y/o puncin lumbar (ver cap. 58: Infecciones del SNC). "Muchos gol-
pes de calor se diagnostican tras objetivar TAC craneal y puncin lumbar normales".
CRITERIOS DE INGRESO: siempre valorar ingreso en UVI.
TRATAMIENTO:
1/ Enfriamiento: en el golpe de calor no son tiles los antipirticos ya que han fra-
casado los mecanismos termorreguladores sobre los que actan. Slo son eficaces los
medios fsicos. Cuanto ms rpido sea el enfriamiento menor es la mortalidad.
Las medidas deben iniciarse cuanto antes y mantenerse hasta que la temperatura
corporal sea de 38-39C (01-02C cada 2 minutos). Hay que monitorizar la tem-
peratura cada 5-10 minutos.
Debemos desnudar al paciente y colocarlo en decbito lateral y posicin fetal, pa-
ra aumentar la superficie de evaporacin del calor. Se aplicar agua fra (espon-
jas, compresas, rociamiento...) por toda la superficie corporal, especialmente en
ingles, axilas y trax. Se favorecer la aireacin, a ser posible con ventiladores.
Un masaje vigoroso de la piel favorece el retorno de la sangre perifrica enfriada
y disminuye la vasoconstriccin provocada por el fro, facilitando la prdida de ca-
lor.
Otras medidas utilizadas son mantas de hipotermia, enemas fros, lavado gstrico
con suero enfriado, soluciones intravenosas preparadas a bajas temperaturas.
Con el enfriamiento rpido suelen aparecer escalofros (que disminuirn la prdi-
da de calor) e incluso convulsiones. Es muy importante no seguir con las medidas
de enfriamiento una vez la temperatura alcanzada sea la citada (38-39C).
En caso de escalofros o convulsiones debe administrarse Diacepam 5-10 mg. ( 1/2
-1 ampolla) i.v. a pasar en 5 minutos. Otra alternativa ser Clorpromacina: una
ampolla i.v. diluida en 100 ml de SSF 09% a pasar en media hora.
2/ Medidas de soporte general:
Mantenimiento de va area, con intubacin endotraqueal y ventilacin si fuera ne-
cesario. Oxigenoterapia con VM al 50%, ajustndose el flujo despus segn los
datos de la GAB.
Sueroterapia: debe ser cuidadosa (controlando PVC), puesto que el dficit de l-
quido no es muy elevado y tras el enfriamiento y la vasoconstriccin puede pro-
vocarse sobrecarga circulatoria. Monitorizar diuresis horaria.
Administrar inicialmente 500 ml de solucin i.v: Ringer Lactato o SSF 09% (segn
estado del paciente). Las necesidades de fluido oscilan entre los 1.000-1.500 ml
en las 4-6 primeras horas. Vigilar PVC, diuresis, TA.
A veces es necesario el apoyo con frmacos vasoactivos (ver captulo 10) y si exis-
te pH < 720 se administrar bicarbonato (ver captulo 75). En estos casos el pa-
ciente ya debe estar en la U.V.I.
3/ Prevencin y tratamiento de las complicaciones:
Prevenir el desarrollo de insuficiencia renal aguda y de la hemorragia digestiva, tra-
tar las convulsiones, los trastornos hepticos y de la coagulacin y las arritmias ven-
triculares si aparecen ver captulos correspondientes).
BIBLIOGRAFA:
Walker J.S. Vance M.V. Urgencias por calor. En: Tintinalli J.E. Medicina de urgencias. 4 edi-
cin. New York: McGraw Interamericana.1996.p. 1043-1049.
710
Gazapo Navarro M.T Hipertermia. En: Moya Mir M.S. Guas de actuacin en urgencias.1
edicin. Madrid: McGraw Hill Interamericana de Espaa. 1998. p. 367-371.
Coto Lpez A. Alteraciones de la regulacin de la temperatura. En: Medina Asensio J.Ma-
nual de urgencias mdicas. 2 edicin 1996. p. 609-614.
Serrano Alfrez I. Patologa inducida por el calor. En: Jimnez Murillo L. Montero Prez F.J.
Protocolos de actuacin en medicina de urgencias. Madrid:Harcourt Brace. 1998. p. 299-
305.
711
CAPTULO 105
Captulo 105
HIPOTERMIA Y CONGELACIN
R. Snchez Garca - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
El hombre no puede sobrevivir a no ser que se encuentre rodeado de una tem-
peratura en la superficie de la piel de 21,7C proporcionada por la ropa, el calor
ambiental o un refugio.
Las personas que ms predisposicin tienen de padecer hipotermia son sobre to-
do los ancianos y los neonatos. Las personas que ms van a acudir al Servicio de
Urgencias con este problema sern aquellos con disminucin del nivel de concien-
cia (por ejemplo: alcohlicos) y los que padecen enfermedades crnicas o debili-
tantes.
Ante la disminucin de la temperatura el hipotlamo acta controlando la tem-
peratura corporal; produciendo vasoconstriccin cutnea, aumentando la produc-
cin de calor, "tiritando", suprimiendo la sudoracin y dando un estmulo hormo-
no-humoral mediado por catecolaminas y tiroxina.
CONCEPTO
La hipotermia se define como una situacin clnica en la que la temperatura central
o corporal es menor o igual a 35C.
TIPOS
1.- Segn la causa que produce la hipotermia:
1.1. Hipotermia accidental: consecuencia de la exposicin prolongada al fro. Es-
tamos ante un sndrome general hipotrmico primario donde la nica causa
que produce la hipotermia es que la intensidad del fro desborda la capaci-
dad de respuesta fisiolgica del organismo.
1.2. Hipotermia secundaria a enfermedades agudas o crnicas (en este caso no
existe exposicin al fro).
1.3. Hipotermia por inmersin.
2.- Segn la severidad de la hipotermia:
2.1. Leve: de 35C a 32.2C.
2.2. Moderada: de 32.2C a 28C.
2.3. Grave: menos de 28C.
2.4. Menos de 26C o 25C se considera incompatible con la vida.
HIPOTERMIA ACCIDENTAL
En el cuadro 105.1 se describen las manifestaciones clnicas en relacin con el gra-
do de hipotermia:
712
Cuadro 105.1: Manifestaciones clnicas en relacin con el grado de hipotermia

1. MANIFESTACIONES DEL SNC: el paciente puede estar
consciente y manifestar la sensacin de fro. Las
manifestaciones ms frecuentes son: amnesia, apata,
disartria, cambios en el juicio y en el comportamiento.
2. MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES: taquicardia
HIPOTERMIA LEVE seguida de bradicardia, vasoconstriccin, aumento del GC,
(35C-32.2C) TA, FC y presin venosa yugular.
FASE DE 3. MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS: taquipnea,
ESCALOFROS broncorrea y broncoespasmo.
4. MANIFESTACIONES RENALES: aumento de la diuresis.
5. MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES: ataxia,
escalofros, aumento del tono muscular y temblor.
6. AUMENTO DEL METABOLISMO BASAL.
7. LEO PARALTICO Y PANCREATITIS.
1. MANIFESTACIONES DEL SNC: disminucin del nivel de

conciencia, dilatacin pupilar.
2. MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES: hipotensin
HIPOTERMIA grave, disminucin progresiva de la FC y el GC.
MODERADA 3. MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS: bradipnea e
(32.2-28C) hipoventilacin. Se favorece la aparicin de infecciones
pulmonares por afectacin de la barrera mucociliar y por
ausencia de reflejos protectores de la va area.
4. MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES: rigidez,
hiporreflexia. Con esta T cesan los escalofros.
5. DISMINUCIN DEL METABOLISMO BASAL.
1. MANIFESTACIONES DEL SNC: coma, ausencia de reflejos

oculares, dilatacin pupilar arreactiva. MUERTE APARENTE.
2. MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES: disminucin de
HIPOTERMIA TA, GC y FC.
GRAVE 3. MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS: apnea, edema y
(<28C) congestin pulmonar.
4. MANIFESTACIONES RENALES: oliguria.
5. MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES: arreflexia,
ausencia de movimientos, desaparicin progresiva de los
reflejos osteotendinosos profundos.
6. DISMINUCIN DEL 80% DEL METABOLISMO BASAL.
ACTITUD O MANEJO DEL PACIENTE CON HIPOTERMIA

1. Si sospecho o detecto hipotermia se debe comprobar la TEMPERATURA VERDA-
DERA. Generalmente los termmetros de los que se disponen en los Servicios de
Urgencias no miden por debajo de los 35C, por ello se debe tener termmetros
de incubadora o ambientales para poder diagnosticar la hipotermia. La medicin
debe ser CENTRAL (a nivel de RECTO fundamentalmente). Se entiende como tem-
peratura central la medida en RECTO, VAGINA, TMPANO, ESFAGO, GRAN-
DES VASOS. La temperatura axilar es 0.6C menor que la central. Debe tomarse
cada media hora.
2. HISTORIA CLNICA a las personas que le acompaan sobre sus antecedentes per-
sonales, el lugar y las condiciones en que estaba cuando le han encontrado.
713
CAPTULO 105
BMtest junto a la toma de las constantes.
Sistemtico de sangre y Estudio de coagulacin: Puede aparecer leucopenia,
granulocitopenia, trombopenia, hemoconcentracin e incluso CID.
Bioqumica: IONES, es importante la determinacin del potasio srico por la
posibilidad de hiperpotasemia que pueden producir arritmias.
Ligero aumento de UREA.
GLUCOSA, pueden aparecer hipoglucemias que en algunos casos pueden ser
las responsables de la hipotermia o hiperglucemias que no deben tratarse.
CPK, descartar rabdomiolisis.
AMILASEMIA, se pedir siempre ya que la pancreatitis aguda puede ser la cau-
sa de hipotermia y la hipotermia puede ser la causa de una pancreatitis.
Si se sospecha que es un alcohlico se pedir CALCIO y PRUEBAS DE FUN-
CIN HEPTICA.
Si en el laboratorio est disponible se pedirn unas HORMONAS TIROIDEAS
urgentes. Pueden dar el diagnstico de mixedema tpico. Ante la duda y si se
confirma administrar Hidrocortisona previo al tratamiento hormonal tiroideo.
Gasometra arterial o en su defecto venosa: al principio suele haber alcalosis
respiratoria y al final habr acidosis metablica que es consecuencia de acide-
mia lctica.
Sistemtico de orina.
Cultivos: hemocultivos, urocultivos, etc.
ECG: a medida que va disminuyendo la temperatura van apareciendo los si-
guientes cambios ECG (ver cuadro 105.2):
Cuadro 105.2: Alteraciones del ECG segn grado de hipotermia

T ENTRE 35 Y 32.2C Bradicardia sinusal con inversin de la onda T y una prolonga-
cin del intervalo QT.
T ENTRE 32.2 y 28C Fibrilacin auricular.

A veces aparece la onda J de Osborn en la unin del QRS con ST,
esta onda aparece fundamentalmente en las derivaciones II y V6.
A esta T tambin pueden aparecer arritmias ventriculares.
T<28C Puede producirse la muerte por fibrilacin ventricular o asistolia.
Radiologa de trax (siempre) y de abdomen y columna cer vical en pacientes

con antecedentes traumticos, lesin por inmersin o sospecha de alcoholismo.
TRATAMIENTO
Es muy importante el mantenimiento de la va area permeable, as como una ven-
tilacin y oxigenacin adecuadas.
1. Despus de aplicar las maniobras de resucitacin, si fuesen necesarias, se proce-
der a retirar la ropa hmeda y a aislar del fro. El manejo y movilizacin del pa-
ciente debe ser lo ms cuidadoso posible ante el riesgo de desencadenar una fi-
brilacin ventricular. Si el paciente est consciente se le darn bebidas calientes.
2. Mantener una va area permeable, oxigenando al paciente con O2 calentado.
714
3. Monitorizar al paciente y vigilar los gases sanguneos, la T y la diuresis.

4. Coger dos vas venosas perifricas de grueso calibre (calibres 14G o 16G) y ex-
pandir el volumen sanguneo con sueros glucosado y salino o con expansores ti-
po Albmina, Hidroxietilalmidn al 6% o Poligelina al 3.5% calentados.
5. Vigilar el potasio srico por la tendencia a las arritmias.
6. Si el pH es menor de 7.20 se debe administrar bicarbonato sdico.
7. RECALENTAMIENTO. La T debe aumentarse poco a poco (0.5 a 2C/h).
Calentamiento externo pasivo: se aplicar si la T es mayor de 32C. Depende
de la capacidad del paciente para tiritar. Se cubrir al paciente con ropa y se
le colocar en una habitacin caliente.
Calentamiento externo activo: consiste en aplicar mantas trmicas (40-45C) o
sumergir al paciente en un bao con agua caliente (este tipo de calentamiento
solo debe aplicarse en el tronco de personas jvenes previamente sanas que
presentan mnimas alteraciones fisiopatolgicas, ya que puede producir una
acidosis, hiperpotasemia y una disminucin de la T central). Es, pues, una me-
dida muy controvertida en el momento actual.
Calentamiento interno activo. Segn la gravedad.
Pacientes con situacin cardiovascular estable: O2 calentado a 45C, lqui-
dos i.v. a 37-40C (se calientan en un microondas o se administran a tra-
vs de un calentador de sangre) y bebidas calientes si lo permite el nivel de
conciencia.
Pacientes con colapso cardiovascular: adems de sueros calientes y O2 ca-
lentado tenemos los siguientes recursos:
Lavado nasogstrico, colnico y vesical con soluciones calientes.
En alguna ocasin podra usarse lavado peritoneal con lquido de dili-
sis a 40C.
Circulacin extracorprea a 40C en caso de hipotermia grave y paro
cardaco. Puede elevar la T a razn de 10-12C/h. Slo debe practicar-
se en la UVI o el quirfano.
8. TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
Dado el alto porcentaje de hipotermias en alcohlicos conviene administrar Tia-
mina i.m. 1 ampolla de 1ml con 100 mg, as como, valorar el aporte de calcio.
Es recomendable comenzar con tratamiento antibitico de amplio espectro has-
ta haber descartado la presencia de infeccin, mediante la realizacin de he-
mocultivos, urocultivos y de otras localizaciones.
Si la hipotensin no responde a lquidos puede ser tratada con Dopamina (ver
captulo 10).
9. REANIMACIN CARDIOPULMONAR. Los esfuerzos de reanimacin deben ser
intensos y prolongados. En individuos jvenes se han registrados reanimaciones
sorprendentes, tras tiempos muy prolongados de aplicar RCP. Los expertos estn
de acuerdo en que los pacientes con hipotermia no deben declararse muertos has-
ta que tengan una T de 36C y continen sin responder a la RCP -"Nadie est
muerto hasta que est muerto y adems caliente"-. La RCP se realiza de forma ha-
bitual, aunque hay que tener en cuenta que:
La intubacin debe ser realizada por un experto de la forma ms suave posi-
ble por la tendencia que tienen estos enfermos a desarrollar fibrilacin ventri-
cular.
La RCP no debe realizarse en presencia de un ritmo ECG organizado.
715
CAPTULO 105
Las arritmias no suelen precisar tratamiento, cediendo con el recalentamiento,

pero si aparece fibrilacin ventricular y se precisa se usara la lidocana como
frmaco de eleccin aunque suele ser ineficaz. Los antiarrtmicos tienen una ac-
tividad impredecible por lo que se deben utilizar con precaucin, el Bretilio se-
ra una buena opcin en arritmias o extrasistolia ventricular.
HIPOTERMIA SECUNDARIA
A ENFERMEDADES AGUDAS O CRNICAS
Estos pacientes son por lo general de edad avanzada y presentan T de 33.3 a
34.4C. Suelen tener una intensa acidosis metablica y arritmias cardacas. La ma-
yora de estos pacientes estn comatosos.
Cuadro 105.3: Las enfermedades que pueden causar hipotermia son:

1. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES: IAM, ICC severa.
2. ALTERACIONES ENDOCRINAS: cetoacidosis diabtica, hipoglucemia, coma hiperos-
molar, hipoadrenalismo, hipotiroidismo, hipopituitarismo.
3. INSUFICIENCIA RENAL CRNICA.
4. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.
5. ALTERACIONES DEL SNC: traumatismo craneo-enceflico, ACVA, tumores craneales,
anorexia nerviosa.
6. SECCIN MEDULAR COMPLETA.
7. ALTERACIONES DERMATOLGICAS: quemaduras, eritrodermia exfoliativa.
8. SOBREDOSIS DE FRMACOS Y TXICOS: alcohol, barbitricos, fenotiacinas, anet-
sicos generales, reserpina, herona, organofosforados.
9. TRAUMATISMOS.
10. ENFERMEDADES DEBILITANTES: sepsis, LES, enfermedad de Hodgkin.
11. MALNUTRCIN CALORICO-PROTEICA.
12. ENCEFALOPATA.
13. CIRROSIS.
14. PANCREATITIS AGUDA.
El mecanismo parece consistir en un fracaso agudo de la termorregulacin. Estos

pacientes no tienen el mecanismo de produccin de calor que son los escalofros.
El manejo del paciente con hipotermia secundaria se realiza como en la hipoter-
mia accidental, siendo esencial el tratamiento de la enfermedad subyacente.
El pronstico es bueno siempre que se instaure rpidamente el tratamiento de la
causa que produce la hipotermia.
HIPOTERMIA POR INMERSIN

Las respuestas a la inmersin en agua fra se pueden clasificar:
1. Estimulantes (T central mayor de 35C).
2. Depresoras (T central entre 35 y 30C).
3. Crticas (T central entre 30 y 25C).
En agua fra el organismo humano tiene dos mecanismos de defensa fundamenta-
les: la capa aislante que constituye la piel y la gran vasoconstriccin que se pro-
716
duce con el contacto con el agua fra. Normalmente las personas obesas tienen
una mayor resistencia a la hipotermia producida por inmersin.
Pasos en el diagnstico y tratamiento similares a la hipotermia accidental. En la
RCP es importante tomar las mismas precauciones que en un paciente traumatiza-
do (ver captulo 5).
Cuadro 105.4: Criterios de ingreso hospitalario

Los pacientes con una enfermedad de base, alteraciones fisiolgicas o una T central
menor de 32C deben ser ingresados siempre en el Hospital y si es posible en la UVI.
Si la hipotermia es leve (35C-32.2C) y no se observan enfermedades mdicas predis-
ponentes se ingresar al enfermo con Criterios de Observacin y se dar de Alta cuan-
do se encuentre normotrmico y tras repetir una analtica completa y ECG seriados.
LESIONES DE CONGELACIN
La congelacin tiene una accin parecida a las quemaduras sobre los tejidos vi-
vos, as aparecer eritema con edema, ampollas o ulceraciones segn la intensi-
dad y el tiempo de exposicin a temperaturas bajas (< 2C).
El tratamiento local ser muy parecido al de las quemaduras: extremar las medi-
das de asepsia (aplicar Nitrofurazona o Clorhexidina de 1 a 4 aplicaciones dia-
rias), drenar precoz y aspticamente las ampollas, administrar Toxoide tetnico y
tratamiento antibitico si se sospecha infeccin Amoxicilina-Clavulnico 1 gr/8 h
o Vancomicina 1 g/12h o Teicoplanina 400 mg/24h i.v. + Amikacina 10
mgKg/12h. La tcnica quirrgica debe ser lo ms conservadora posible, con la ex-
cepcin de los sndromes compartimentales que pueden requerir liberacin qui-
rrgica.
Adems del tratamiento local se har un recalentamiento general del individuo y
con posterioridad del lugar afectado por medio de inmersin en agua que se va
calentando progresivamente desde los 10 a los 40C de forma cuidadosa (apro-
ximadamente 5C cada 5 minutos).
Siempre sern valoradas por el especialista y suelen precisar analgesia potente.
BIBLIOGRAFA:
Petty KJ. Hipotermia. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JD, Kas-
per DL, et al., editores. Harrison principios de medicina Interna, 14 ed. Madrid: McGraw
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Hanania NA, Zimmerman JL. Accidental Hypothermia. Crit Care Clin 1999; 15: 235-49.
Kulkarni RG, Thomas SH. Severe accidental hypothermia: the need for prolonged aggresive
resucitative efforts. Prehosp Emerg Care 1999; 3: 254-9.
717
CAPTULO 106
Captulo 106
EL PACIENTE GERITRICO EN URGENCIAS
P. Rodrguez Sanjun - E. F. Jimnez Torres
INTRODUCCIN
El anciano, como grupo poblacional es usuario del 25% al 40% de las asistencias
prestadas en el Servicio de Urgencias de cualquier Hospital. Es preciso por parte
del profesional de este Servicio el conocimiento de sus patologas y las peculiari-
dades del mismo.
Los ancianos suelen acudir a Urgencias refiriendo sntomas inespecficos o bien
patologas graves y en las situaciones ms extremas, convirtindose as en un can-
didato potencial al ingreso hospitalario (hasta 6 veces ms frecuente que en el jo-
ven).
Las personas envejecen de forma diferente y en una misma persona, el envejeci-
miento de cada rgano o sistema tambin vara.
Para proporcionar una atencin eficaz desde el Servicio de Urgencias al ancia-
no, existen una serie de puntos que siempre debemos tener en consideracin:
a) Comorbilidad presente, entendida como el conjunto de enfermedades (ante-
cedentes personales) y discapacidades existentes previamente y/o que acon-
tecen en el momento de acudir a Urgencias.
b) La frecuente atipicidad de presentacin clnica de la enfermedad, as como la
diferenciacin de los cambios fisiopatolgicos que ocurren durante el envejeci-
miento que hacen al anciano especialmente vulnerable ante la enfermedad.
c) La polifarmacia y la susceptibilidad de reacciones adversas a los frmacos.
d) Las modificaciones del entorno que incidirn en el desarrollo y progresin de
la enfermedad.
PRESENTACIN CLNICA ATPICA

* La variabilidad de la presentacin clnica en los pacientes ancianos puede conducir
a una errnea interpretacin diagnstica y a una terapia inapropiada. En el ancia-
no pueden faltar sntomas y signos caractersticos de la enfermedad y presentar cl -
nica inespecfica, ya que en l, existen disfunciones de los rganos y sistemas que
justifican la presentacin atpica de las enfermedades. (Cuadro 106.1).
Cuadro 106.1: Caractersticas diferenciales de la enfermedad en el anciano

a) No siempre se cumple el principio de causalidad (relacin rgano enfermo/manifestacin).
b) Cuanto ms tardo sea el diagnstico ms costar la "restitutio ad integrum".
c) Sntomas atpicos e inespecficos.
d) Con frecuencia diferentes sntomas y signos no slo se deben a una nica enfermedad, sino
a varias concomitantes.
e) La prdida de una funcin (fsica, cognitiva, social) puede ser la presentacin inicial de una
enfermedad.
f) Fracaso del rgano ms frgil.
* Como ejemplos de esta atipicidad, cabe sealar cmo en el anciano, el infarto agu-
do de miocardio (IAM) en ms de un tercio de las veces cursa asintomtico, "IAM
silente" y en los casos que cursan sintomticos, el sntoma inicial ms frecuente es
718
la disnea, en lugar del dolor torcico como en los ms jvenes. Es frecuente la pre-
sentacin tarda (IAM subagudo) y generalmente en forma de sntomas vagos e
inespecficos como molestias abdominales o sncope aislado.
* En el caso de la patologa infecciosa, se debe prestar mayor importancia a los cam-
bios en el patrn trmico de base, que a la presentacin de fiebre elevada.
* Existen unos datos propios del anciano, que van a condicionar la evolucin de los
procesos infecciosos por su mal pronstico (cuadro 106.2).
Cuadro 106.1: Caractersticas diferenciales de la enfermedad en el anciano

a. Fragilidad (edad extrema; comorbilidad).
b. Deterioro funcional previo.
c. Malnutricin.
d. Linfopenia absoluta <1.000/mm 3.
e. Albmina srica < 3 g/l).
f. Fiebre elevada (>38,5) o hipotermia (<36C).
* El abdomen agudo aparece frecuentemente "enmascarado" en el anciano, ya que

el dolor muchas veces puede manifestarse como inquietud o cuadro confusional; e
incluso puede debutar ya en estadios avanzados de dicho proceso, en forma de
sepsis o shock sptico.
POLIFARMACIA
La prevalencia de enfermedades aumenta con la edad, y con ello la pluripatolo-
ga y el predominio de entidades crnicas (Comorbilidad). La consecuencia in-
mediata es un mayor consumo de medicamentos y de recursos por parte de la po-
blacin geritrica.
Factores que se asocian a este mayor consumo son padecer tres o ms enferme-
dades, tener una pobre percepcin de la salud, ser portador de algn tipo de in-
capacidad, edad superior a 74 aos, padecer algn trastorno psiquitrico/de-
presivo, manejo de las patologas por diferentes facultativos, haber estado
hospitalizado una o ms veces el ao previo y visitar con frecuencia el Servicio
de Urgencias.
Se estima que las personas mayores triplican el riesgo de presentar reacciones ad-
versas a las drogas.
Ello se debe fundamentalmente a:
A - El incremento de la edad conlleva un aumento de la grasa corporal, mientras
la masa magra y el agua del cuerpo disminuyen. La suma de estos cambios,
junto a la disminucin de Albmina srica, y el deterioro de la funcin renal
y heptica, hacen ms factible que los ancianos acumulen niveles txicos de
frmacos as como la aparicin de reacciones adversas. (Cuadro 106.3).
B - La tolerancia a los frmacos disminuye no slo respecto a la droga en s, si-
no tambin respecto a las interacciones entre las mismas. (Cuadro 106.4).
En el Servicio de Urgencias debemos prestar atencin a: la dosis, el tiempo y el
tipo de frmaco, informndonos sobre el cumplimiento y la regularidad en la to-
ma, as como del seguimiento de dietas.
719
CAPTULO 106
Cuadro 106.3: Patologas frecuentes en ancianos y frmacos responsables

Cuadro Clnico/Enf. Subyacente Frmaco Causante
Confusin/Demencia.............................. Psicotropos, AINE, Anticomiciales, etc.
Depresin.............................................. Diurticos, BZD, Beta-bloqueantes, etc.
Alteraciones del sueo............................ BZD, Fluoxetina, Teofilinas.
Extrapiramidalismo................................. Antipsicticos, Metoclopramida.
Descompensacin de ICC........................ AINE, Calcioantagonistas, Beta-bloqueantes.
Cadas .................................................. AntiHTA, BZD, Antidepresivos, Antipsicticos.
Retencin de orina, visin borrosa,
sequedad de boca (sint.anticol.).............. Antidepresivos, Antihistamnicos, Anticolinrgicos...
Estreimiento.......................................... Derivados opioides.
Incontinencia.......................................... Diurticos, Psicticos.
Arteriopata perifrica............................ Beta-bloqueantes.
Ulcus pptico......................................... AINE, Esteroides, Anticoagulantes...
Hipopotasemia/arritmias........................ Digoxina.
Cuadro 106.4: Normas de prescripcin en pacientes geritricos

a) Reducir al mnimo el nmero de medicamentos.
b) Buscar alternativas: no farmacolgicas, frmacos menos txicos, pautas simples y cmodas.
c) Empezar con dosis bajas e incrementar paulatinamente.
d) Educar al paciente y cuidador.
e) Revisar regularmente la necesidad del tratamiento.
GRANDES SNDROMES GERITRICOS

"El envejecimiento es un proceso en el que los adultos sanos llegan progresivamente
a un cierto grado de fragilidad, con disminucin de los mecanismos de reserva fisio-
lgicos e incremento exponencial para la vulnerabilidad frente a la enfermedad y la
muerte".
Entre un 10 y un 20% de las personas mayores de 65 aos, pueden considerar-
se "frgiles" (cuadro 106.5), alcanzando ms del 50% en el grupo de mayores
de 85 aos.
Cuadro 106.5: Indicadores de fragilidad

Los ms ancianos. Los que viven solos.
Cuando existe comorbilidad. Polifarmacia.
Prdida de peso. Viudedad reciente.
Enfermedad mental. Dependencia en ABVD.
Hipoalbuminemia (<3 g/l). Socialmente aislado.
DESNUTRICIN
Ante un anciano que pierde peso o apetito debemos buscar una razn y no atribuir-
lo nicamente a la edad. Algunas de las causas que favorecen la desnutricin son:
mala denticin, enfermedades crnicas o agudas severas, frmacos, deterioro cogni-
tivo, aislamiento, etc.
Signos sospechosos de desnutricin son la sequedad de piel y mucosas, engrosa-
miento de partidas, pelo quebradizo, atrofia papilar de la lengua, etc. (Cuadro
106.6).
720
Cuadro 106.6: Principales indicadores de malanutricin de ancianos

a) Prdida significativa de peso: 5% en un mes, 10% o ms en 6 meses.
b) Disminucin de las protenas sricas (Albmina <3,5 g).
c) Deterioro funcional: de independiente a dependiente para dos o ms ABVD (actividades
bsicas de la vida diaria).
d) Reduccin del permetro braquial y/o del pliegue tricipital (<10% del esperado).
e) Trastornos relacionados con la malnutricin: osteoporosis, osteomalacia, dficit de Folato o
vitamina B12.
INMOVILIDAD
La capacidad de moverse en su medio traduce el grado de salud del anciano. La mo-
vilidad es una funcin completa e integral, que afecta a muchas capacidades interre-
lacionadas, en la que estn implicados y afectados varios rganos (cuadro 106.7).
Cuadro 106.7: Causas y consecuencias de inmovilidad

Causas Consecuencias
Musculoesquelticas:
artrosis, osteoporosis, fracturas... Contracturas, debilidad, atrofia...
Cardiovasculares:
ICC, cardiopata isqumica, Hipotensin ortosttica, TVP...
Respiratorias:
EPOC, enfermedades restrictivas. Menor capacidad vital, disminucin
de la actividad ciliar y reflejo tusgeno.
Neurolgicas:
Ictus, Parkinson, demencia. Deterioro cognitivo, deprivacin sensorial,
alteracin del equilibrio.
Otros:
Enfermedades genitourinarias Incontinencia, retencin, infeccin.
Enfermedades digestivas Impactacin fecal, inapetencia.
Enfermedades drmicas Dermatitis, lceras por presin.
CADAS
Ante un anciano que se cae, especialmente si se trata de cadas de repeticin, debe-
mos investigar siempre patologa subyacente; interrogando sobre las circunstancias
de la cada, sntomas asociados, equilibrio y estabilidad en la marcha, frmacos (an-
tihipertensivos, neurolpticos, antidepresivos, ansiolticos, digitlicos, antiarrtmicos,
vasodilatadores y broncodilatadores) que nos orientarn hacia un diagnstico ms
completo y exacto.
INCONTINENCIAS
Las incontinencias, tanto fecales como urinarias, especialmente stas ltimas, son re-
levantes en el Servicio de Urgencias como causa de infecciones urinarias de repeti-
cin, tanto en pacientes portadores de sonda vesical como en los que no. Es impor-
tante conocer la preocupacin individual y el trastorno social que ocasiona.
721
CAPTULO 106
LCERAS POR PRESIN

La lcera por presin (UPP) es aquella lesin tisular que se produce cuando con-
fluyen una serie de circunstancias; inmovilidad, presin mantenida en una zona
del cuerpo y situaciones clnicas como: desnutricin, shock, deshidratacin, arte-
riopata perifrica, etc. Humedad (incontinencia de esfnteres) o fuerzas de ciza-
llamiento (errores en el tratamiento postural).
Puede convertirse en un posible foco de sepsis. Las localizaciones ms frecuentes
son: sacro, trocnteres mayores, tuberosidades isquiticas, maleolos, talones. Es
importante describir tanto el aspecto, tamao como la profundidad. En cuanto a
esta ltima tenemos la siguiente clasificacin:
a) Estado I: piel intacta. Eritema que no palidece con la presin.
b) Estado II: prdida de la epidermis y/o dermis (crter o ampolla).
c) Estado III: afecta a la piel y al tejido celular subcutneo, pero no debe pasar
de la fascia muscular. Puede haber escara.
d) Estado IV: afecta a la piel, tejido celular subcutneo, msculo, huesos y es-
tructuras de soporte. Puede haber escara, infeccin y tunelizaciones.
LA VALORACIN GERITRICA INTEGRAL (VGI)

Tambin denominada "Evaluacin geritrica exhaustiva" es la tcnica diagnsti-
ca que est diseada para identificar, describir y cuantificar problemas fsicos,
funcionales, psicolgicos y sociales del anciano, en la cual el proceso se realiza
de forma multidimensional e interdisciplinario, con el fin de alcanzar un plan te-
raputico o preventivo de forma global, optimizando la utilizacin de recursos y
garantizando el seguimiento de los casos.
La situacin funcional es uno de los mejores indicadores del estado de salud, pre-
dictor de morbimortalidad y de consumo de recursos asistenciales.
Existen mltiples escalas de cada una de las reas a analizar, en el caso concre-
to de Urgencias se utilizarn medidores sencillos y rpidos, incluso en muchos ca-
sos no sern imprescindibles, siempre y cuando la informacin est suficiente-
mente detallada y comprensible para la toma de decisiones.
1. FSICA
Se pretender como objetivo bsico obtener informacin acerca de la situacin
funcional y calidad de vida del anciano, intentando identificar cualquier incapa-
cidad que incida en su salud.
1.1. Actividades de la Vida Diaria (AVDs):
Realizadas por el anciano en situacin basal de forma independiente, consi -
derando las bsicas (ABVDs) y las instrumentales (AIVDs).
Entre las ABVDs estn la posibilidad de realizar de forma independiente
el bao, vestido, ir al water, realizar las transferencias cama-silln sin
ayuda exterior, alimentarse, la continencia urinaria y la continencia fecal.
Se recogen en el "Indice de KATZ" sirviendo de informacin incluso de
valor pronstico el nmero y la secuencia de prdida de actividades.
(Cuadro 106.8). Otra herramienta es "la escala de Barthel", que punta
"0" la total dependencia hasta 100 la mxima independencia; se reco-
noce que un anciano con puntuaciones superiores a 60 puede ser sufi-
ciente para su autocuidado en el domicilio.
722
Para informar sobre actividades instrumentales una escala til es la de

LAWTON. Valora de 0 a 8 puntos la dependencia/independencia para
uso de telfono, compras, preparacin de comida, manejo de dinero,
responsabilidad en medicacin, limpieza de hogar, lavado de ropa, uso
de transporte.
Cuadro 106.8: ndice de KATZ

A: Vlido para todas
B: Dependiente 1 actividad
C: Dependiente B+1
D: Dependiente B+V+1
E: Dependiente B+V+W+1
F: Dependiente B+V+W+T+1
G: Dependiente B + V + W + T + A + IU/IF
O: Otros (2 ms no clasificables anteriormente)
B: Bao; V: Vestido; W: Vater; T: Transferencias;

A: Alimentacin; IU: Incontinencia urinaria; IF: Incontinencia fecal
1.2. Marcha:
En Urgencias, describiremos si camina solo o depende de ayudas fsicas co-
mo bastn, andador, silla de ruedas o supervisin de personas para conse-
guir una marcha estable y eficaz.
Una forma ms especfica para valorar la marcha y el equilibrio es la "esca-
la de Tinetti", que valora sobre 28 puntos el grado de actividad y sirve para
comparar con estadios evolutivos previos o posteriores.
1.3. Actividad.
Interesa conocer la relacin con el entorno, si el paciente realiza vida activa;
si est limitado al domicilio; realiza vida cama-silln o encamado, ello podr
condicionar nuestras decisiones y actitudes posteriores.
1.4. Otros factores a considerar:
1.4.1 Agudeza Visual y Auditiva: el dficit de los mismos limitar la activi-
dad fsica y la vida de relacin del anciano, incrementando su depen-
dencia y facilitando la aparicin de sndromes geritricos asociados,
como las cadas, sndrome depresivo, etc.
1.4.2 Disnea: al describir el grado de disnea en relacin con la actividad del
paciente, se utiliza la clasificacin de la NYHA.
1.4.3 Portador de Sonda Vesical y/o Sonda NasoGstrica: debemos tener
en cuenta el cuidado y manejo de las mismas con cambios frecuentes
para evitar la aparicin de infecciones, lceras y adiestrar en el ma-
nejo de las mismas a la familia.
2. PSQUICA
2.1 Cognitivas: describiremos presencia o no de alteraciones cognitivas y/o de
memoria. Si no tenemos confirmacin de diagnstico de demencia, es prefe-
rible en el Servicio de Urgencias, decantarse por el trmino deterioro cogniti-
vo, antes de un diagnstico errneo, ya que puede condicionar ulteriores ac-
titudes mdicas nihilistas. Describiremos, la presencia o no de prdida de
capacidades verbales, funciones psicomotoras, rigidez articular, atraganta-
miento, delirium, cambios de personalidad y de afectividad, etc. Una escala
723
CAPTULO 106
que ayuda a valorar de manera subjetiva la presencia o no de deterioro es "el

test de Pfeiffer". (Cuadro 106.9).
2.2 Comportamiento: entre las alteraciones psquicas describiremos si existe la
presencia de ansiedad, trastorno depresivo, adaptativo o de personalidad,
agitacin psicomotriz, y la repercusin en la su calidad de vida y el entorno.
Cuadro 106.9: SPMSQ DE PFEIFFER

PUNTOS Y FECHA
Qu da es hoy? (mes/da/ao)..................................... 1
Qu da de la semana es hoy? ...................................... 1
Dnde estamos ahora? (lugar o edificio)......................... 1
Cul es su nmero de telfono o cul es
su direccin? (si no tiene telfono).................................... 1
Cuntos aos tiene?....................................................... 1
En qu da, mes y ao naci?........................................ 1
Cmo se llama el rey de Espaa?................................... 1
Quin mandaba antes del rey actual?............................. 1
Cmo se llamaba (o se llama) su madre?........................ 1
Si a 20 restamos 3 quedan? Y si le restamos 3?............ 1
Total aciertos:
Total de ERRORES:
Se permite 1 error de ms si no ha recibido educacin primaria.

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores.
Puntuacin normal, entre 0 y 2 errores.
A partir 3 errores, existe deterioro cognitivo aunque no valora el grado de severidad del mismo.
3. EVALUACIN SOCIAL
Es fundamental en el Servicio de Urgencias que el mdico realice una evaluacin
bsica sobre las condiciones de vida y ambientales del anciano.
Un anciano puede tener problemas sociales ms o menos resueltos, pero cuando
se producen los problemas clnicos, la problemtica social latente se manifiesta en
toda su intensidad.
Existe un grupo de ancianos de alto riesgo en donde la problemtica social cobra
especial inters: los que viven solos, cuando no existe cuidador principal, si viven
itinerantes con los hijos, los muy incapacitados o con alta probabilidad de dete-
rioro rpidamente progresivo as como la presencia de problemtica econmica.
UBICACIN DEL PACIENTE

Una vez evaluado el paciente en Urgencias y en virtud de la patologa que presen-
te, se podr proceder al ingreso en una unidad de agudos (si cumple criterios de in-
greso) o remitirlo para estudio y seguimiento a la consulta externa de valoracin.
Otras unidades encaminadas fundamentalmente a la rehabilitacin de aquellos
pacientes con mayor o menor grado de dependencia, potencialmente reversibles
o mejorables son las unidades de recuperacin funcional tambin denominadas
724
UME (Unidad de Media Estancia), cuando precisan vigilancia hospitalaria las 24

horas y Hospital de DA, cuando no es necesario.
En el caso de pacientes con enfermedades crnicas avanzadas con patologa on-
colgica o no, se pueden remitir al equipo de cuidados paliativos de enfermos ter-
minales.
RECUERDA
Es imprescindible trasmitir la importancia de considerar al anciano en su conjunto,
como una entidad multidisciplinar; teniendo en cuenta que de nuestra actitud en Ur-
gencias, depender, no slo su evolucin inmediata y posterior, sino tambin el ma-
nejo y uso adecuado de los recursos sanitarios.
BIBLIOGRAFA:
Kane RA, Rubinstein LZ. Assessment of funcional status. En: Parthy MSJ, editor. Principles and
practice of geriatric medicine. 3rd. Ed. Chichester: John Wiley & Sons; 1998. p. 209-21.
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tients. N Eng J Med 1990; 322: 1.207-1.214.
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diferenciales de la enfermedad de los ancianos. Fragilidad. Medicine 1999; 7: 5789-96.
725
CAPTULO 107
Captulo 107
ENFOQUE PRCTICO DEL DOLOR
EN URGENCIAS
C. Carrero Garca - J. de Andrs Ares
La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) defini en 1973 el dolor
como una "experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin
hstica presente o potencial o descrita en trminos de la misma ".
CONCEPTOS
1- ALODINIA: estmulo no nocivo se percibe como doloroso.
2- ANALGESIA: ausencia de dolor como respuesta a estmulo doloroso.
3- PARESTESIA: sensacin anormal.
4- DISESTESIA: parestesia dolorosa.
5- HIPOESTESIA: disminucin de la sensibilidad a estmulos.
6- ANESTESIA DOLOROSA: dolor en rea desensibilizada.
7- NEURALGIA: dolor en la distribucin de un nervio.
8- HIPERPATA: respuesta dolorosa anormalmente intensa.
9- DOLOR POR DESAFERENCIACIN: producido por la prdida de aferencias ner-
viosas de una zona.
TIPOS DE DOLOR:
Desde el punto de vista neurofisiolgico: 1.- DOLOR NOCICEPTIVO producido por
activacin nociceptores por medio de estmulos mecnicos, trmicos o qumicos. El
Sistema Nervioso est intacto. Hay relacin causa lesiva-efecto doloroso. Responde
bien a AINEs y Opiceos. Se divide en: 1.1.- SOMTICO: dolor bien localizado que
refleja una lesin subyacente. Fijo y continuo, se exacerba con el movimiento y cede
con el reposo. Ejemplos: dolor postquirrgico, postraumtico, musculoesqueltico.
1.2.- VISCERAL : por distensin de un rgano hueco. Mal localizado, profundo y a
modo de calambres. Suele ser referido a alguna zona cutnea y se acompaa de re-
acciones autnomas (nauseas, vmitos y sudoracin). Ej: dolor por cncer pancreti-
co, apendicitis aguda, clico ureteral... 2.- DOLOR NEUROPTICO: producido por le-
sin del Sistema Nervioso. Persiste despus de haber cesado el estmulo que lo
origin. Es quemante, lacinante, hormigueante, "alfileres y agujas clavadas". Alodi-
nia. Raramente responde a AINEs y su repuesta a Opioides es errtica. Su trata-
miento es complejo e incluye Antidepresivos, Anticonvulsivantes, Anestsicos Locales.
Ejemplos: Neuralgia Herptica y Postherptica, Plexopatas, Dolor Regional Comple-
jo I y II, Sndrome Postlaminectoma.
Desde el punto de vista temporal: 1- DOLOR AGUDO : desaparece con el periodo
normal de curacin (< 3-6 meses) 2- DOLOR CRNICO: dolor que persiste ms all
del periodo normal de curacin o ms de 3-6 meses.
VALORACIN DEL DOLOR: se deben utilizar mtodos fiables, sensibles, especficos,

reproducibles y con aceptacin clnica. Disponemos de mtodos subjetivos y objeti-
726
vos de valoracin: 1.-SUBJETIVOS como la Escala Visual Analgica (EVA). El mto-

do ms utilizado en la prctica clnica. Consta de una lnea vertical u horizontal de
10 cm. El paciente debe marcar el punto de la lnea donde crea que est situado su
dolor; o asignar un nmero a su dolor del 0 al 10 (0=no dolor, 10=Mximo dolor
imaginable) Ventajas -Sencilla, fcil de manejar y de entender por los pacientes y per-
mite valorar grado de eficacia del tratamiento (tto) administrado. 2.- OBJETIVOS pa-
ra nios pequeos se utiliza la Escala LLANTO que valora llanto, actitud psicolgica,
normorrespiracin, tono postural, observacin facial. Los Aspectos psicopatolgicos
deben tambin ser tenidos en cuenta. Adems del EVA existen escalas descriptivas
simples (EDS) o escalas de valoracin verbal y escalas numricas de valoracin
(ENV). Otros son la Escala de Andersen, Cuestionario de dolor de McGill, Test de Lat-
tinen... y otros todos ellos de menor utilidad clnica.
ENFOQUE TERAPUTICO DEL PACIENTE CON DOLOR

La OMS dise en 1990 un plan de tratamiento del dolor, primero aplicable al dolor
Oncolgico y posteriormente aplicable a todo tipo de dolor, que se basaba en una
escalera analgsica con tres peldaos, que posteriormente fue ampliada a cuatro. Ca-
da peldao corresponde a una categora teraputica con un frmaco o actitud tera-
putica bsica: cuadro 107.1
4 ESCALN TRATAMIENTOS INVASIVOS DEL DOLOR
3 ESCALN OPIOIDES MAYORES + COADYUVANTES + NOP
2 ESCALN OPIOIDES MENORES + COADYUVANTES + NOP
1 ESCALN NO OPIOIDES (NOP) + COADYUVANTES
El arsenal teraputico del que disponemos para tratar el dolor en el Servicio de Ur-
gencias es muy amplio, pero es preferible conocer muy bien unos pocos que super-
ficialmente muchos.
1 ESCALN NO OPIOIDES(NOP)+COADYUVANTES
Constituido por analgsicos perifricos o menores o no opioides (NOP). Son los anal-
gsicos antiinflamatorios no esteroideos y los analgsicos antitrmicos. Indicaciones:
Dolor de etiologa somtica, intensidad moderada y cierto componente inflamato-
rio. Dolor seo degenerativo, inflamatorio o tumoral y musculoesqueltico. Dolor
visceral leve o moderado. Procesos que cursen con aumento de las prostaglandinas.
Algias infantiles, siendo de eleccin. De eleccin en pacientes con dolor leve-mo-
derado (1-4 en EVA de 1 -10 que no estn recibiendo analgesia previamente).
Principales limitaciones: techo, tolerancia y efectos secundarios. Su asociacin con
codena mejora este techo analgsico.
El Paracetamol es un analgsico antipirtico pero no AINE ni antiagregante, con es-
casas alteraciones gastrointestinales aunque puede producir alteraciones hepticas
importantes. El techo teraputico del frmaco aparece relativamente pronto en dolo-
res moderados-intensos.
727
CAPTULO 107
Cuadro 107.1: Principales frmacos del 1 escaln teraputico

FRMACO DOSIS-VA DOSIS MX.
A.A.S. 500-1.000 mg/4-6 vo 4.000 mg da
IBUPROFENO 200-400 mg/4-6 vo 2.400 mg da
NAPROXENO 275 mg/6-8 vo 1.275 mg da
KETOROLACO 10 mg/6 vo # 30 mg/6 iv 40 mg vo # 120 mg iv
DICLOFENACO 100-150 mg/8-12 vo # 75 mg da im 500 mg vo # 150 mg im
PARACETAMOL 500-1.000 mg/4-6 vo 4.000 mg da
PROPACETAMOL 1.000-2.000 mg/6 iv 8.000 mg da
METAMIZOL 575 mg/6-8 vo # 2.000 mg/6 iv 8.000 mg da
Contraindicaciones y precauciones en el uso de los AINEs en determinadas situa-

ciones:
Reacciones de hipersensibilidad grave con algn AINE o broncoespasmo con
AAS.
Ulcera pptica activa o factores de riesgo para gastropata por AINEs: edad ma-
yor de 60 aos, uso concomitante de esteroides, dosis elevada o asociacin de va-
rios AINEs, antecedente de enfermedad ulcerosa, larga duracin en tratamiento
con AINEs (> 3 meses), incapacidad funcional grave, hbito tabquico, ingestin
de cafena y alcohol, asociacin de anticoagulantes y enfermedades concomitan-
tes.
El menos gastroerosivo es el ibuprofeno.
Insuficiencia renal avanzada o hepatopata crnica.
Problemas hemodinmicos subyacentes.
Alteraciones en la coagulacin sangunea. (Acetilsalicilato de lisina y paracetamol,
no inhiben la funcin plaquetaria).
Hipoalbuminemia.
Edad avanzada.
Primer trimestre de embarazo y periodo final del mismo.
Lesiones inflamatorias de recto y ano en el caso de los supositorios.
Interacciones con otros frmacos. Diclofenaco no interacciona con anticoagulantes
orales.
Ciruga prxima.
2 ESCALN OPIOIDES MENORES+COADYUVANTES+NOP

Recomendaciones: la administracin del frmaco debe iniciarse va oral y pautada.
No usar placebos para valorar la naturaleza del dolor. Valorar el desarrollo de tole-
rancia y prevenir la abstinencia. Prevenir y tratar los efectos secundarios. Respecto a
las asociaciones farmacolgicas, evitar las que incrementen sedacin sin mejorar
728
analgesia y utilizar aquellas que consiguen efectos aditivos disminuyendo efectos se-
cundarios. No administrar opiceos mayores y menores juntos.
Codena: efectos secundarios: estreimiento, nuseas, vmitos y mareo.
La asociacin de 500 mg de Paracetamol + 30 mg de Codena hace que mejore el
techo analgsico del no opioide.
Dihidrocodena: efectos secundarios: estreimiento, nuseas, vmitos, mareos.
Tramadol: agonista opioide con accin no opioide. Efectos secundarios similares a la
codena.
Cuadro 107.2: Principales frmacos del 2 Escaln Teraputico

Dosis mxima
FRMACOS Duracin Dosis inicio recomendada
Codena 4h 30 mg/4h 60 mg/4h
DHC liberacin retardada 8-12 h 60 mg/12h 120 mg/8h
Dextropropoxifeno 4h 150 mg/12h 150 mg/8h
Tramadol 4-6 h 50 mg/6-8 h 100 mg/6h
3 ESCALN OPIOIDES MAYORES+COADYUVANTES+NOP

La Morfina es el opioide de referencia con actividad agonista pura. No todos los es-
tados o cuadros dolorosos son susceptibles de tratamiento con opioides.
Las indicaciones de la va parenteral son:
1- Control de dolor agudo de etiologa conocida cuando es difcil controlarlo con no
opiceos u otras medidas teraputicas.
2- Control del dolor crnico canceroso cuando no est indicada la va oral.
La principal caracterstica es carecer de techo farmacolgico (es decir, no tienen
dosis mxima)
MORFINA: es el frmaco de eleccin.
Presentaciones:
1- Forma oral soluble: solucin acuosa de Morfina. Recordar cuando se administre
que debe usarse cada 4 horas. Esta forma no est disponible y debe ser prepa-
rada por el farmacutico.
2- Forma oral slida de lberacin inmediata (Sevredol): el preparado es Sulfato
de Morfina de liberacin inmediata.
Indicaciones:
Alivio del dolor intenso que requiera tratamiento con opioides.
Titulacin de dosis al inicio del tratamiento con Morfina.
Tratamientos de rescate en casos de episodios aislados de dolor durante el trata-
miento con Morfina de liberacin controlada.
Administracin cada 4 horas .
729
CAPTULO 107
3- Forma oral slida de liberacin lenta (MST Continus): indicado en tratamiento

del dolor prolongado intenso. Administracin cada 12 horas .
"Esquema de dosificacin": en un paciente que est tomando opioides menores a
dosis mximas y no se consiga alivio adecuado del dolor siguiendo la Escalera
de la OMS, lo indicado sera suspender estos frmacos e iniciar tratamiento con
Morfina. Se hace la conversin de estos frmacos a Morfina. Se pauta la forma
oral lenta de morfina (MST Continus) cada 12 horas dejando para los rescates
de los episodios de dolor la morfina de liberacin inmediata (Sevredol); 1 com-
primido de 10-20 mg cada 4 horas hasta control adecuado del dolor. Si el dolor
se ha controlado por ejemplo con 40 mg de Sevredol adems de la morfina pre-
via pautada, se suman estos 40 mg y se pauta en forma oral lenta cada doce ho-
ras, volviendo a dejar el Sevredol para los rescates.
4- Forma parenteral (Cloruro Mrfico):
Cuando un paciente est en tratamiento oral, la dosis que le correspondera iv se-
ra de un tercio de la oral. Con la infusin intravenosa continua se consigue ma-
yor efectividad analgsica y menos efectos secundarios.
Vas de administracin: iv, im, sc. Dosificacin cada 4 horas.
Cuadro 107.3: Principales frmacos del 3 Escaln Teraputico. Morfina

Preparado Duracin Dosis recomendada Dosis mxima
Cloruro Mrfico 3-5 h 5 mg/4h (iv/sc)

0,05 mg/Kg/h en infusin Sin lmite
continua
Morfina de liberacin 4h Sin lmite Sin lmite

inmediata
Sulfato de Morfina 8-12 h 30 mg/ 12h Sin lmite
Fentanilo-transdrmico Das 50 microgramos/72 horas Sin lmite
Meperidina 6-8 h 100 mg/6-8 h SinlLmite
Dosis equianalgsicas de los distintos opioides: 10 mg de morfina equivalen a:
Codena: 130 mg // Dihidrocodena: 120 mg // Herona: 5 mg // Metadona: 10 mg
Meperidina: 80-100 mg // Fentanilo: 0,1 mg // Tramadol: 100 mg
FENTANILO: opioide de sntesis que se comporta como agonista puro con una po-
tencia analgsica unas 80-100 veces superior a la Morfina.
Utilizacin: debido a las caractersticas especiales de la liberacin transdrmica, su
uso se reduce al control del dolor crnico intenso en pacientes sintomticamente es-
tables.
730
Efectos secundarios: como el resto de los opioides.

Presentaciones y vas de administracin: vida media 1-2 h en adultos, con dosis re-
petidas puede producirse acumulacin. Se presenta en ampollas 0,05 mg/ml y par-
ches transdrmicos. Las ampollas estn limitadas para anestesia. Se absorbe por las
mucosas en forma de gotas y se puede emplear va epidural.
Los parches transdrmicos van liberando Fentanilo de forma continuada durante
tres das. Se tarda unas 10-15 horas en alcanzar un nivel de analgesia y si se re-
tira el parche sigue liberando Fentanilo durante 17 horas ms. Deben ser usados
como alternativa en aquellos pacientes cuyos sntomas sean relativamente estables
en caso de no poder usar la Morfina. Precaucin en pacientes caqucticos y aque-
llos que pesen menos de 50 Kg. Existen tres preparaciones de Durogesic de 25,
50 y 100 que liberan 25, 50 y 100 microgramos por hora respectivamente. Vie-
nen 5 parches que se cambian cada 72 horas. Existe la posibilidad de poner s-
lo medio parche.
Dosificacin:
1- Pacientes sin tratamiento previo con opioides potentes: iniciar tratamiento con el
parche de 25 y administrar Morfina de liberacin inmediata (Sevredol) cada 4
horas hasta conseguir el nivel de analgesia (1 -2 das). Luego mantener el parche
y dar Morfina de liberacin inmediata en caso de dolor. Si a los tres das no se
consigue analgesia se incrementara la dosis en microgramos /hora y as sucesi-
vamente.
2- Pacientes con tratamiento previo con opioides potentes. Calcular la dosis equia-
nalgsica del opioide con relacin a la morfina y luego hacer la conversin al re-
vs y pautar la Morfina de forma gradual.
Lugar de aplicacin, precauciones y contraindicaciones:
Hablar con la familia explicndoles el modo de actuar del parche y los efectos se-
cundarios que pueden aparecer de modo retardado.
No usarlo para control del dolor agudo.
Debe efectuarse una rotacin en el lugar de aplicacin del parche.
El parche debe colocarse en una zona de piel con poco pelo.
El calor sobre la zona del parche podra producir incremento en la liberacin del
frmaco.
El fentanilo TTS est contraindicado en embarazo, nios menores de 12 aos, me-
nores de 18 aos que pesen menos de 50 Kg siendo est ltima una contraindi-
cacin relativa ya que muchos pacientes en tratamiento con est sustancia son ca-
qucticos.
CONVERSIN:
Morfina oral (mg da): 2 = Parche de Fentanilo /h
731
CAPTULO 107
Efectos Secundarios de los opioides:

Efectos sobre el SNC.
Euforia.
Sedacin que suele desaparecer despus de 3 das del inicio del tratamiento. Si
persiste, reducir dosis y aumentar frecuencia de las mismas.
Convulsiones: descritas en pacientes tratados de forma crnica con Meperidina.
Son secundarias a la acumulacin del metabolito Normeperidina, que no revier-
ten con Naloxona y si con anticonvulsivantes.
Constipacin, espasmo biliar y retencin urinaria (ms frecuente con la adminis-
tracin epidural de Morfina).
Nuseas y vmitos: puede precisar cambio de opiceo y/o medicacin antiemti -
ca.
Prurito: es ms evidente con opioides intraespinales. Puede ser controlado con pe-
queas dosis de Naloxona, Nalbufina y/o Hidroxicina.
Tolerancia: descenso del efecto analgsico precisando dosis progresivamente ma-
yores en pacientes en tratamientos crnicos.
Dependencia fsica: Sndrome de Abstinencia.
Complicaciones severas:
Depresin respiratoria: es un efecto dosis dependiente. Aparece en pocos minutos
tras la administracin intravenosa pero puede aparecer tras 30-90 minutos cuan-
do la administracin es subcutnea o intramuscular. Son especialmente sensibles a
la depresin respiratoria los ancianos, alcohlicos y pacientes con patologa res-
piratoria, heptica o renal. El tratamiento es Naloxona en dosis de 0,1 a 0,4 mg
iv, administrada lentamente teniendo en cuenta que esta sustancia es rpidamente
metabolizada, pudiendo ser necesario repetir la dosis del frmaco.
Todos los pacientes que reciban en Urgencias medicacin intravenosa con opioi-
des debern ser adecuadamente monitorizados, precisndose adems perma-
necer con una va venosa.
En pacientes con terapia opioide crnica se administrar la Naloxona lentamente
ya que puede desencadenarse un Sndrome de Abstinencia.
Dependencia psicolgica: adiccin.
COADYUVANTES
Se utilizan como potenciadores del efecto analgsico y para el alivio de sintomatolo-

ga asociada. Algunos de ellos son de eleccin para determinados tipos de dolor.
1- Antidepresivos: indicados en dolores neuropticos y depresin subyacente.
El que ms se utiliza por su efecto analgsico es la Amitriptilina. Se utiliza en la
depresin, incontinencia y espasmo de vejiga, pero sobre todo, en el dolor neu-
roptico en el que se usa como analgsico de eleccin. Un ejemplo tpico de este
dolor es la neuralgia postherptica.
Se comienza con dosis bajas nocturnas pudiendo ir aumentando paulatinamente
hasta 150 mg / da.
2- Neurolpticos: dolor en pacientes con tolerancia a opiceos. Sedantes nocturnos,
antiemticos, dolor por tenesmo rectal, hipo.
Clorpromazina (el ms utilizado), Levopromazina, Haloperidol.
732
Efectos secundarios: Anticolinrgicos, reacciones extrapiramidales, somnoliencia.

Dosificacin: empezar por dosis bajas y nocturnas (entre 75-150 mg diarios re-
partidos en tres tomas). La va parenteral se utiliza en enfermos terminales para
sedacin (25-50 mg segn respuesta del paciente varias veces al da) y para v-
mitos continuos.
3- Anticomiciales: indicados en dolores neuropticos con descargas paroxsticas:
Carbamacepina, Clonacepam, Fenitona, Topiramato, Gabapentina.
El ms utilizado es la Carbamacepina (CBZ): es tpico el ejemplo de la Neuralgia
del trigmino. Iniciar con 200 mg por la noche. Si es necesario administrar 200
mg tres veces al da. La Fenitona es el frmaco de segunda lnea cuando la CBZ
no se tolera o es ineficaz. Ambos necesitan niveles teraputicos.
El Topiramato y la Gabapentina son frmacos para tratamiento del dolor neuro-
ptico en los que no es precisa la medicin de niveles teraputicos.
4- Corticoides: se emplean en ciclos cortos, frecuentemente, en pacientes tumorales
con metstasis seas, compresin medular, tumores craneales o plvicos, hiper-
tensin intracraneal. Aumentan el apetito, la fuerza y la sensacin de bienestar.
Como analgsicos se utilizan: en los sndromes de compresin nerviosa, en la
compresin medular, en el dolor seo, hepatomegalia, linfedema, en el aumento
de presin intracraneal.
Especficamente usados en el Sndrome de Vena Cava Superior. Tambin se usan
para infiltraciones, concretamente la Triamcinolona que es una forma Depot.
Efectos secundarios: digestivos (hemorragias), insomnio (conviene pautarlos por
la maana), candidiasis oral.
Presentaciones comerciales:
a) Dexametasona: es el ms utilizado por su potencia.
No produce retencin salina por carecer de actividad mineralocorticoide.
b) 6 Metilprednisolona.
c) Deflazacort.
Equivalencias de los corticoides:

0,75 mg de Dexametasona = 4 mg de Metilprednisolona = 5 mg de Prednisolona
= 20 mg de Hidrocortisona = 25 mg de Cortisona = 7,5 mg de Deflazacort
5- Otros Coadyuvantes: Alcohol, Calcitonina, Capsaicina, Difosfonatos, Guanetidi-

na, Lidocaina, Triptfano, Metoclopramida, Nifedipina, Octeotrido, Ondasentrn,
Orgoteina, Somatostatina, Sumatriptn, Benzodiacepinas. Estimulantes, Antihista-
mnicos...
CUARTO ESCALN
Sistemas implantables de control de dolor: Catteres Espinales. Reservorios Subcu-
tneos. Bombas de Infusin. Sistemas de PCA.
El 4 Escaln esta reservado a los profesionales de las unidades de dolor.
Catteres Espinales: la va espinal puede ser utilizada de varias formas; Epidural
(cervical torcica y lumbar), intratecal (lumbar) e intraventricular (ventrculo late-
ral).
733
CAPTULO 107
La va epidural se utiliza con infiltraciones en dosis nicas, con catteres, reservorios

y bombas de infusin. til en dolor postoperatorio, oncolgico localizado, arteriopa-
ta de miembros inferiores y determinadas formas de dolor neuroptico.
La va intratecal lumbar se utiliza por medio de reservorios subcutneos conectados a
sistemas de infusin externos tambin pueden usarse bombas de infusin implanta-
bles.
Sistemas de PCA: es un sistema de administracin de frmacos cada vez ms usado.
Es la analgesia controlada por el paciente. Su empleo fundamental es el dolor posto-
peratorio va iv pero tambin se usa epidural e intratecal en el tratamiento del dolor
oncolgico ambulatorio. Se administra un bolo inicial analgsico para que sea efec-
tivo y se programan otros.
Algunas de las causas que pueden hacer acudir a un paciente tratado en una Unidad
de Dolor a un Servicio de Urgencias Hospitalarias son: inadecuada analgesia, com-
plicaciones sistmicas por alguno de los frmacos administrados y problemas ca-
ractersticos en relacin con los diferentes sistemas.
PROBLEMAS EN RELACIN CON LOS DIFERENTES SISTEMAS

a) Catteres Epidurales:
Meningitis: el tratamiento consiste en retirada del catter, cultivo, ingreso y trata-
miento antibitico adecuado: (ver cuadro 58.4. Tratamiento de meningitis en si-
tuaciones especiales). Se usara Vancomicina + Cefepime o Ceztacidima.
Hematoma epidural: por puncin traumtica o alteraciones en la hemostasia. El
tratamiento es neuroquirrgico y corticoides a dosis altas. Ante la sospecha iniciar
tratamiento con Dexametasona a dosis altas 12 mg vo inicio, continuando con 6
mg / 4 veces al da 100 mg iv inicio y 24 mg vo/ 4 veces al da durante tres d-
as reduciendo luego a 4 mg 4 veces al da. Laminectoma descompresiva.
Salida o rotura del catter: contactar con la Unidad del Dolor proporcionando
analgesia adecuada segn patologa.
Infeccin del sistema: retirada del catter y descartar meningitis.
Deficiente absorcin del frmaco tras varias semanas de tratamiento por fibrosis.
Fin del reservorio: contactar con la Unidad del Dolor o el Servicio de Anestesia.
Desconexin: contactar con la Unidad del Dolor o el Servicio de Anestesia.
b) Reservorios Subcutneos: desconexin del reservorio a su catter.
c) Bombas de infusin externas e internas: desconexin del Catter y bomba. Posi-
bilidad de decbito por su excesivo tamao y situacin subcutnea.
Contraindicada la RMN.
d) Sistemas de PCA: (Analgesia controlada por el paciente). Averas e incapacidad
del sistema para infundir el tratamiento. Contactar con Unidad de Dolor.
e) Tcnicas de estimulacin elctrica: aplicacin domiciliaria de la estimulacin elc-
trica transcutnea (TENS) y la neuroestimulacin medular.
TENS -inocuo- efectos secundarios cutneos: dermatitis alrgica por esparadrapo, au-
mento de un edema preexistente por vasodilatacin, irritacin cutnea por exceso de
horas de estimulacin o lesiones por quemaduras elctricas leves.
734
BIBLIOGRAFA:
Benedetti C, Butler SH. Systemics Analgesics. En: Bonica JJ, editor. The management of pain
2nd. ed. Philadelphia: Lea&Febiger; 1990 p.1640-1672.
Miralles Pardo Fs, editor. Gua prctica de tratamiento del dolor en Atencin Primaria. Ma-
drid: Jarpyo; 1995.
Galvez Mateos R, editor. Manual Clnico: Manejo Prctico del dolor en Atencin Primaria.
Madrid: Luzan;1995.
Savage SR. Opioid therapy of chronic pain: assement of consequences. Acta Anaesthesiol
Scand 1999; 43: 909-917.
Seddon R. Opioid use in the management of chronic pain. Med Clin North Am 1999; 83:
761-785.
735
CAPTULO 108
Captulo 108
SEDACIN EN URGENCIAS
R. Casas Zarzuelo - F. Bustos Molina
INTRODUCCIN
El objetivo de la sedacin, es crear un estado que permita al paciente, tolerar pro-
cedimientos y tcnicas que condicionan ansiedad, disconfort o dolor. As como,
realizar en nios y adultos "no colaboradores", procedimientos que aunque no
sean particularmente incmodos, requieren inmovilizacin. Se puede diferenciar
entre:
1- Sedacin ligera: estado de mnima depresin del nivel de conciencia; el pa-
ciente conserva la capacidad para mantener de forma independiente y conti-
nua, una va area permeable, y para responder a estmulos fsicos o verbales.
2- Sedacin profunda: estado de depresin consciente o inconsciente del cual el
paciente no es fcilmente despertado. Puede acompaarse de prdida de los
reflejos protectores, incluyendo la habilidad de mantener una va area y de
responder a estmulos.
3- Neurolepsis: estado de disminucin de la actividad motora y ansiedad, indu-
cida mediante tranquilizantes mayores o neurolpticos (tipo Haloperidol y
Droperidol). Es til en Servicios de Urgencias para control de pacientes vio-
lentos o agitados, principalmente los que suponen un riesgo para si mismos o
para otros.
La combinacin de opiceos y neurolpticos originan un estado conocido co-
mo Neuroleptoanalgesia.
4- Ansiolisis: estado en el que se disminuye el grado de ansiedad del paciente
sin deprimir el nivel de conciencia.
Se han desarrollado mltiples escalas descriptivas de niveles de sedacin, entre
ellas la "Escala de Ramsay":
Escala de Ramsay
Nivel 1- paciente despierto, ansioso o agitado.
Nivel 2- paciente despierto, tranquilo, orientado y colaborador.
Nivel 3- despierto, pero slo responde a rdenes.
Nivel 4- dormido con respuesta rpida a rdenes.
Nivel 5- dormido con respuesta tarda.
Nivel 6- sin respuesta.
El tipo de sedacin ptima depender de la tcnica que se va a realizar, el gra-

do de dolor y/o de ansiedad en el paciente y de la reserva cardiorrespiratoria.
Hay que tener en cuenta que una sedacin excesiva tiene una serie de riesgos,
que obligarn a una vigilancia adecuada del paciente, durante el procedimiento
y en el tiempo inmediato hasta su recuperacin.
REQUERIMIENTOS GENERALES PARA EL MANEJO EN URGENCIAS

1.- EVALUACIN DEL PACIENTE: antes de someter a un paciente a una sedacin, es
necesario investigar la Historia Clnica: patologas, experiencias previas de seda-
cin o de anestesias, tratamiento habitual, alergias medicamentosas, hora de l-
736
tima ingesta, abuso de alcohol o drogas y situaciones que supongan mayor ries-
go como la obesidad o el embarazo.
Es importante tener en cuenta que durante la sedacin disminuyen los reflejos
protectores de la va area, favoreciendo la aspiracin pulmonar, especialmente
en situaciones de urgencia donde la mayora de los pacientes presentan estma-
go lleno.
2.- MONITORIZACIN: durante la sedacin se debe monitorizar:
El nivel de conciencia (valorando la respuesta verbal o motora a rdenes).
La ventilacin (mediante la observacin de la mecnica respiratoria y la aus-
cultacin pulmonar o mediante monitores automticos de apnea, como los
que miden el CO2 espirado, en aquellos pacientes en los que es imposible va-
lorar la mecnica ventilatoria). Y la oxigenacin (por pulsioximetra).
Estabilidad hemodinmica (con determinacin de la tensin arterial antes de
iniciar la sedacin, a intervalos regulares una vez establecida y durante el
tiempo de recuperacin. El registro electrocardiogrfico no debe olvidarse).
3.- CONOCIMIENTO FARMACOLGICO: el personal responsable de la administra-
cin de agentes sedantes debera conocer:
La potenciacin de la depresin respiratoria inducida por sedantes con la ad-
ministracin conjunta de opioides.
La combinacin de frmacos puede ser ms efectiva en algunas circunstan-
cias que el uso de un nico frmaco; sin embargo aumenta la aparicin de
efectos adversos. Ser necesario por lo tanto disminuir la dosis cuando utili-
cemos varios frmacos asociados.
La administracin intravenosa de sedantes debe hacerse en pequeas dosis
incrementales, con intervalos suficientes entre ellas, para permitir que se es-
tabilice el efecto de cada dosis.
Siempre que se utilicen opiceos o benzodiacepinas como sedantes, se debe
disponer de sus antagonistas (Naloxona y Flumacenil respectivamente). Hay
que tener en cuenta que la reversin de los efectos de los opioides con Nalo-
xona, puede originar dolor, HTA, taquicardia o edema pulmonar. Mientras
que la reversin con Flumacenil de una sobresedacin con benzodiacepinas,
origina gran ansiedad. Una vez revertida la sedacin debe vigilarse al pa-
ciente para asegurarse que la sedacin no recurre.
4.- MATERIAL DE EMERGENCIAS: es preciso disponer de un equipo para la admi-
nistracin de oxgeno suplementario, as como del material necesario para esta-
blecer una va area y realizar las maniobras de RCP.
5.- ACCESO INTRAVENOSO: es necesario disponer de un acceso venoso, y mante-
nerlo durante la fase de recuperacin, hasta que el paciente est fuera de riesgo
de sufrir depresin respiratoria. Independientemente de la va de administracin
de los agentes sedantes.
FRMACOS Y GUAS DE ADMINISTRACIN

La eleccin adecuada del frmaco sedante est en funcin de la experiencia del
mdico, de sus preferencias, as como de los requerimientos impuestos por el pa-
ciente o por el procedimiento que se pretende llevar a cabo. El agente ideal ser
aquel capaz de originar analgesia, sedacin, amnesia, control motor, con inicio
de accin rpido y duracin corta, y a la vez ser seguro, efectivo, sencillo de ad-
ministrar y reversible. Entre las drogas sedantes mas utilizadas:
737
CAPTULO 108
BENZODIACEPINAS:
Son los frmacos ms utilizados por sus efectos ansiolticos, hipnticos, anticon-
vulsivantes, capacidad para producir amnesia antergrada y una cierta relaja-
cin muscular. No tienen accin analgsica.
En ancianos, debilitados o con enfermedades crnicas se recomienda una dosis
menor y como el efecto mximo tarda ms en alcanzarse, las dosis adicionales
debe regularse de manera lenta y cuidadosa.
Cuadro 108.1: Benzodiacepinas
Benzodiacepinas Dosis bolo Perfusin
Cloracepato (Tranxilium) 50- 300 mg/d

Presentaciones de 20 mg=2 ml Dosis < 30 mg: ansiolisis
50 mg=2.5 ml Dosis > 30 mg: sedacin
100 mg=5 ml
Midazolam (Dormicum ) - iv: 0.02- 0.08 mg/kg, se puede
Ampollas de 15 mg=3 ml repetir en 5 min.
0.05- 0.4 mg/kg/h
5 mg=5 ml - im: 0.07- 0.08 mg/kg,
se puede repetir en 10 min.
Diacepam (Valium)
Ampollas de 10 mg=2 ml 0.04- 0.15 mg/kg 2- 10 mg/h
Cuadro 108.2: Perfusin de Diacepam

Dilucin: 5 amp en 90 ml de SF 0.9% o SG 5%, (0.5 mg/ml)
2 mg/h............................................................... 4 ml/h
4 mg/h............................................................... 8 ml/h
6 mg/h............................................................... 12 ml/h
8 mg/h............................................................... 16 ml/h
10 mg/h............................................................. 20 ml/h
Cuadro 108.3: Perfusin Midazolam

Dilucin: 5 amp de 3 ml en 100 ml 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg
de SF 0.9% o SG 5%, (0.65 mg/ml)
0.05 mg/kg/h 4 ml/h 5 ml/h 5 ml/h 6 ml/h 7 ml/h
OPICEOS:
Son potentes analgsicos, pero moderados sedantes dosis dependiente. A dosis
mayores puede originar amnesia y prdida de conciencia. Deprimen el centro res-
piratorio y a nivel cardiovascular disminuye la tensin arterial y la frecuencia car-
daca, siendo bastante estables hemodinmicamente. Otros efectos son rigidez
muscular y miosis (excepto la Meperidina que causa midriasis).
Se utilizan cuando se precise una analgesia intensa y asociados a Benzodiacepi-
nas cuando adems se pretenda sedar al paciente.
738
Cuadro 108.4: Opiceos

Morfina Meperidina Fentanilo
Opiceos
(Cl.Mrfico ) (Dolantina) (Fentanest)
Presentacin 10 mg=1 ml 100 mg=2 ml 0.15 mg=3 ml
Potencia Octava parte Cien veces mas que
de la Morfina la Morfina
Bolo iv: 2- 10 mg - iv: 20- 50 mg
- im: 50- 100 mg iv: 0.05- 0.1 mg
Perfusin 1- 4 mg/h 1 mg/kg 0.07- 0.2 mg/h
PROPOFOL:
Hipntico de accin corta (10-15 min), con moderado efecto ansioltico y amn-
sico. No tiene efecto analgsico. Puede producir hipotensin y bradicardia. Con-
traindicado en alrgicos a protena de huevo.
Su administracin intravenosa es dolorosa, para evitar el dolor se utilizan vas de
calibre grueso, se inyecta de forma lenta y se puede aadir Lidocana.
Cuadro 108.5: Propofol
Propofol (Diprivan )
Bolo Perfusin
Presentaciones de
200 mg/20 ml 500 mg/50 ml iv: 0.51 mg/kg, lento 1-5 mg/kg/h
Propofol 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg
Dilucin: usar el vial de 50 ml
1 mg/kg/h 5 ml/h 6 ml/h 7 ml/h 8 ml/h 9 ml/h
KETAMINA:
Agente con actividad analgsica y broncodilatadora. No produce inestabilidad
hemodinmica. Se ha relacionado con sensacin de disconfort y fenmenos alu-
cinatorios, con dosis mayores de 2 mg/kg. Para disminuir la incidencia de estas
secuelas se asocia la administracin de una Benzodiacepina.
Se utiliza como sedante y analgsico en procedimientos cortos. Est contraindi-
cado en hipertensin intracraneal, glaucoma y cardiopata isqumica.
Cuadro 108.6: Ketamina
Bolo
Ketamina (Ketolar )
- iv: 0.2 0.4 mg/kg repetir cada 10 15 min si es necesario.
Presentacin de 100 mg/ml - im: 2- 4 mg/kg
HALOPERIDOL:
Su uso est indicado en deprivacin alcohlica y paciente con agitacin psico-
motriz.
739
CAPTULO 108
Cuadro 108.7: Haloperidol

Haloperidol Bolo Perfusin
(Haloperidol Esteve )
Ampollas de 5 mg/ml iv: 2-10 mg/h 1-5 mg/h
Cuadro 108.8: Perfusin de Haloperidol

Dilucin: 10 amp en 250 ml de SF 0.9%
o SG 0.5%, (0.2 mg/ml)
1 mg/h............................................................... 5 ml/h
2 mg/h............................................................... 10 ml/h
3 mg/h............................................................... 15 ml/h
4 mg/h............................................................... 20 ml/h
5 mg/h............................................................... 25 ml/h
ANTAGONISTAS:
FLUMACENIL (Anexate 1 mg = 10 ml).
Se caracteriza por un rpido comienzo de accin y una vida media corta, menor que
la de las Benzodiacepinas, por lo que hay que tener en cuenta la posibilidad de que
aparezca una resedacin.
NALOXONA (Naloxone Abell 0.4 mg = 1 ml).
Antagonista competitivo de los receptores opiceos. Puede revertir la analgesia, hi-
pertensin, arritmias, edema pulmonar, y delirio o sndrome de abstinencia. Su vida
media (15 40 min) es menor que la mayora de los opiceos, lo que obliga a man-
tener vigilancia del paciente, una vez revertida la situacin de emergencia. La inver-
sin de la depresin respiratoria se produce en 1-2 min y dura 30-60 min. En pa-
cientes con tratamiento opioide crnico, administrar lentamente, ya que puede
desencadenar un sndrome de abstinencia.
Cuadro 108.9: Antagonistas
Antagonistas Dosis bolo Perfusin
Flumacenil (Anexate ) iv: 0.2 mg en 15 seg, pudiendo

Ampollas de 0.5 mg = 5 ml repetir 0.1 mg/min, hasta 0.1- 0.4 mg/h
un mximo de 1 mg.
Naloxona (Naloxone Abell ) iv: 0.4 mg cada 2- 3 min, hasta
0.2- 0.8 mg/h
Ampollas de 0.4 mg = 1 ml un mximo de 2 mg
Cuadro 108.10: Perfusin de Naloxona Cuadro 108.11: Perfusin de Flumacenil

Dilucin: 6 amp en 100 ml de SF 0.9% Dilucin: 2 amp en 100 ml de SF 0.9%
SG 5%, (0.023mg/ml) SG 0.5%, (0.09 mg/ml)
0.2 mg/h ...................................... 9 ml/h 0.1 mg/h ....................................... 11 ml/h

0.3 mg/h ...................................... 13 ml/h 0.2 mg/h ....................................... 22 ml/h
0.4 mg/h ...................................... 18 ml/h 0.3 mg/h ....................................... 33 ml/h
0.5 mg/h ...................................... 22 ml/h 0.4 mg/h ....................................... 44 ml/h
0.6 mg/h ...................................... 27 ml/h
0.7 mg/h ...................................... 31 ml/h
0.8 mg/h ...................................... 35 ml/h
740
RELAJANTES MUSCULARES:
Su uso en Urgencias se limita a facilitar la intubacin endotraqueal y la tolerancia a
la ventilacin mecnica. El paciente debe estar adecuadamente sedado.
Cuadro 108.12: Relajantes musculares

Succinilcolina Vecuronio (Norcuron ) Cisatracurio (Nimbex )
Relajantes musculares
(Mioflex) vial de 10 mg a diluir Ampollas de
Ampollas de en 10 ml 20 mg= 10 ml
500 mg=10 ml
Dosis intubacin 1- 1.5 mg/kg 0.1 mg/kg 0.15 mg/kg
Inicio de accin 45- 90 seg 3 min 2 min
Recuperacin 95% 10- 15 min 45 min 45 min
Dosis mantenimiento 0.2- 0.5 mg/kg 0.02 mg/kg 0.03-0.05 mg/kg
se usa en dosis nica cada 20 min cada 20 min
Perfusin 0.6- 2 mcg/kg/min 0.06- 0.18 mg/kg/h
BIBLIOGRAFA:
Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologist. A report by the Ame-
rican Society of Anesthesiologist Task Force on sedation and Analgesia by Non-Anesthesio-
logist. Anesthesiology 1996; 84: 459-71.
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analgesia in the emergency department. Canadian Consensus Guidelines. J Emerg Med
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gesia in the emergency department. Ann Emerg Med. 1998; 31: 663-77.
Barash P, Cullen B F, Stoelting R K, editores. Anestesia clnica. Mexico: McGraw-Hill Intera-
mericana; 1999.
741
CAPTULO 109
Captulo 109
ACTITUD ANTE UN ACCIDENTE CON
MATERIAL BIOLGICO
A. Snchez Castao - E. Muoz Platn
INTRODUCCIN
Aunque hay ms de 20 enfermedades que se transmiten por sangre o fluidos san-
guinolentos, slo vamos a ocuparnos en este tema de las ms importantes: infeccin
por el virus de la hepatitis B (VHB), infeccin por el virus de la hepatitis C (VHC) y de
la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Es necesario recordar
que el mtodo ms efectivo para prevenir la infeccin por estos virus es evitar la ex-
posicin a ellos. Las medidas que utilizamos para realizar la profilaxis postexposi-
cin, no deben nunca suplir a las medidas para evitar la exposicin (utilizacin de
guantes, material desechable, preservativo, vacuna frente al VHB y otras).
En los ltimos aos diversas instituciones han difundido protocolos de actuacin ante
estas situaciones en el ambiente laboral sanitario (exposiciones ocupacionales); no
hay datos fiables, sin embargo, que nos permitan hacer recomendaciones claras fue-
ra del ambiente laboral sanitario (exposicin no ocupacional).
En nuestro Hospital es el Servicio de Medicina Preventiva el que se encarga de manejar
estas exposiciones accidentales y de hacer el seguimiento posterior. Al no estar disponi-
bles sus servicios durante las 24 horas del da, en muchas ocasiones es necesario iniciar
la valoracin del riesgo y las medidas para evitar el contagio antes de que se le pueda
consultar, dado que estas situaciones deben ser consideradas una Urgencia mdica.
EXPOSICIN OCUPACIONAL A AGENTES DE TRANSMISIN PARENTERAL

VHB: es el que ms riesgo de contagio tiene de los tres discutidos aqu (cuadro 109.1).
Se ha demostrado su transmisin tras exposicin percutnea y mucosa as como tras
mordedura humana. Puede contagiarse por fmites tales como aparatos de control de
glucemia o por endoscopios. Puede sobrevivir varios das en una superficie contami-
nada. Se debe tener en cuenta que la transmisin parenteral puede ser inaparente.
VHC: el riesgo medio de seroconversin tras un pinchazo o corte accidental con
un objeto utilizado en un paciente con infeccin por VHC es del 1.8%, aunque en
algunos estudios en los que se ha utilizado como mtodo de deteccin el RNA-VHC
la tasa de seroconversin ha sido algo ms elevada. No hay estudios que de-
muestren transmisin a travs de mucosas o piel lesionada. Sin embargo ha sido
descrita la transmisin por salpicaduras a la conjuntiva.
VIH: el riesgo de transmisin del VIH tras un accidente ocupacional es ms bajo
que con el VHB o el VHC, pero est comprobado. Hasta Junio de 1999 se haban
documentado 103 casos confirmados de transmisin de VIH por este mecanismo
y hay ms de 200 posibles que no han podido confirmarse definitivamente. En Es-
paa se han descrito 5 casos confirmados. En todas las estadsticas el personal de
enfermera es el que ms riesgo tiene.
Los fluidos que suponen riesgo de transmisin son:
- Sangre.
- Semen, secrecciones vaginales y otros fluidos corporales contaminados con
sangre visible.
742
- Lquido cefalorraqudeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericrdico y lquido am-

nitico que tienen un riesgo indeterminado de transmisin.
- Concentrados de virus en los laboratorios de investigacin.
Las exposiciones que ms riesgo tienen para contagio de VIH son:
- Un pinchazo profundo (cuanto ms profundo y sobre todo si es una aguja hue-
ca se ha demostrado que se transfiere ms sangre).
- Un pinchazo con un dispositivo que est visiblemente contaminado con
sangre del paciente.
- Un pinchazo con una aguja u otro dispositivo que ha estado colocado en una
vena o en una arteria del paciente.
- Paciente fuente que tiene una enfermedad terminal, probablemente por tener
concentraciones de virus ms elevadas en sangre.
- Hay alguna evidencia de que el sistema inmune de la persona accidentada tam-
bin influye en el riesgo de contagio.
El riesgo medio de transmisin del VIH tras una exposicin percutnea es de un 0.3% y
de un 0.09% despus de una exposicin a mucosas. Se han documentado casos de
transmisin a travs de piel aparentemente sana, pero el riesgo de adquisicin a travs
de esta va no est precisamente cuantificado; probablemente es menor que el de una
exposicin a mucosas. Entre el personal sanitario que seroconvierte tras una exposicin
al VIH el 80% experimentan el sndrome de infeccin aguda por VIH tras una mediana
de 25 das y la seroconversin tras una mediana de 46 das tras la exposicin.
Cuadro 109.1: Riesgo de adquisicin de patgenos por va parenteral

VHB VHC VIH
Riesgo de infeccin segn modo de exposicin
Percutnea 6-30% 0-7% 0.2-0.5%
Mucosa Riesgo no cuantificado. Riesgo no cuantificado.
Transmisin documentada. Transmisin documentada. 0.006-0.5%
Piel lesionada Riesgo no cuantificado. Riesgo no cuantificado. < 0.1% Riesgo no
Transmisin no bien Transmisin no completamente cuantificado.
documentada. documentada.
Mordedura Riesgo no cuantificado. Riesgo no cuantificado. Riesgo no cuantificado.
humana Transmisin documentada. Transmisin documentada. Publicada posible
transmisin.
Productos con riesgo de contagio
Documentada Sangre, Sangre, inmunoglobulinas. Sangre, productos
productos hemticos. hemticos, fluidos
corporales.
Posible Semen, secreccin vaginal, Productos hemticos, Semen, secreccin vaginal,
lquidos sanguinolentos, fluidos sanguinolentos, LCR, leche materna,
saliva. semen, secreccin vaginal. exudados, fluidos serosos,
lquido amnitico, saliva
(durante exploraciones
dentales ).
No documentada Orina, heces Saliva, orina, heces Saliva, orina, heces
743
CAPTULO 109
DEFINICIONES
Trabajador de la salud. En este captulo lo definimos como cualquier persona cuyas
actividades se desarrollen en contacto con el paciente o con sangre u otros fluidos cor-
porales de un paciente (mdicos, personal de enfermera, auxiliares, celadores, vo-
luntarios, estudiantes, tcnicos de laboratorio y otros) y personas que trabajen en el
laboratorio con concentrados de virus.
Fuente. Persona que potencialmente puede transmitir estos virus.
Exposicin. Situaciones que supongan algn riesgo de contagio por alguno de estos
virus:
- Lesin percutnea (pinchazo con aguja, objeto cortante).
- Salpicaduras en mucosas.
- Contacto en piel no intacta (heridas, abrasiones, dermatitis).
- En algunos casos contacto con piel sana: gran cantidad de sangre y exposicin
prolongada (varios minutos).
PROFILAXIS PRE-EXPOSICIN. Actualmente no existe profilaxis pre-exposicin
para el VIH y el VHC. Existe vacuna frente al VHB; todos los trabajadores con ries-
go de exposicin a este virus deben estar vacunados. Existen dos vacunas en el
mercado actualmente: Engerix-B de la que se administran 20 mcg im en el del-
toides los meses 0, 1 y 6 0, 1, 2 y 12.; y Recombivax-HB de la que se adminis-
tran 10 mcg los meses 0, 1 y 6.
Uno o dos meses despus de la vacunacin deben cuantificarse los ttulos de anti-
HBsAg; los trabajadores de la salud cuyos ttulos de anti-HBsAg sean inferiores a
10 mUI/mL deben ser vacunados de nuevo y volver a cuantificar sus ttulos al fi-
nal. Si continan siendo inferiores a 10 mUI/mL se les considerar no responde-
dores.
Los anticuerpos producidos por la vacunacin declinan gradualmente con el tiem-
po, pero no parece necesario poner dosis de recuerdo de vacuna para trabaja-
dores sanitarios inmunocompetentes, debido a que las personas que han respon-
dido a la vacunacin inicial, permanecen protegidas durante muchos aos (no
claro si es de por vida) frente a la hepatitis clnica y frente a la hepatitis crnica
incluso cuando sus ttulos de anticuerpos se vuelven indetectables.
PROFILAXIS POSTEXPOSICIN (PPE)
Qu hacer cuando nos consulte un trabajador de la salud que ha tenido un acci-
dente ocupacional?
Se deben recoger datos relevantes del accidente para valorar el riesgo de la exposi-
cin y la necesidad de PPE inmediata.
1. Se debe recoger algunos datos del accidente como: fecha, hora.
2. Los datos del procedimiento que se estaba realizando: cmo ocurri el accidente,
si fue con un objeto punzante.
3. Detalles de la exposicin: el tipo y la cantidad de lquido o material que intervino
en la exposicin; el grado de lesin como una lesin percutnea; profundidad de
la lesin; si se inyect lquido o si fue una exposicin de la piel o las mucosas: la
cantidad de lquido y el tiempo que permaneci en contacto con la piel.
4. Recoger todos los datos posibles de la fuente:
- Si se conoce que tiene infeccin por VHB, VHC o VIH.
- Realiza prcticas de riesgo?.
744
- Si se sabe que est infectado es interesante saber las complicaciones que ha te-
nido, el estado de la enfermedad, la carga viral en el caso del VIH, la situacin
inmunolgica y si est realizando tratamiento y los que ha hecho previamente.
Si no se conoce su status se debe intentar extraer una muestra de sangre para
estudio previa informacin.
5. Recoger datos del trabajador expuesto:
- Si tiene serologas previas para estos virus.
- Si se ha vacunado frente al VHB y si se sabe si hubo respuesta.
- Si padece alguna enfermedad previa que pueda alterar su sistema inmune.
Tratamiento de la zona expuesta. Las heridas o las zonas de la piel que han estado
en contacto con sangre u otros fludos potencialmente contagiosos deben ser lavados
con jabn y agua; las mucosas se limpian con agua. No hay evidencia de que el uso
de antispticos en las heridas o exprimirlas reduzca el riesgo de transmisin aunque
la utilizacin de antispticos no est contraindicado.
PPE ESPECFICA DE CADA UNO DE LOS VIRUS:
VHB. Se considerar la profilaxis postexposicin frente a este virus ante exposi-
ciones percutneas, salpicaduras en mucosas o piel no intacta o intacta si el con-
tacto es muy prolongado; tambin se considerar en casos de pinchazo sin lqui-
do visible (inyecciones intramusculares o subcutneas o con aguja pinchando en
goma sin tener seguridad de no presencia de sangre). Consideraremos varias si-
tuaciones.
Fuente conocida con HBsAg positivo, o que se niega a realizarse serologa o que
no es posible por no ser conocida:
a) Si la persona expuesta sabe que tiene proteccin natural (anti-HBc y anti-HBs) no
es necesario tomar medida alguna en relacin al VHB.
b) Si la persona expuesta est vacunada existen varias posibilidades:
- Si se sabe que tuvo buena respuesta despus de la vacunacin no se hace na-
da.
- Si se sabe que no respondi a la vacuna se administrar una dosis de gam-
maglobulina especfica anti-VHB en ese momento y otra un mes ms tarde.
Cuando no se cuantificaron los Ac anti-HBs tras la vacunacin puede extraerse
una muestra para serologa y administrar una dosis de gammaglobulina anti-
VHB; posteriormente se actuar segn resultados de serologa.
c) Si el trabajador sanitario no est vacunado se extraer una muestra para reali-
zar serologa y se administrar una dosis de gammaglobulina anti-VHB (0.06
ml/kg). Posteriormente si no tiene inmunizacin natural se iniciar vacunacin lo
antes posible. No hay problemas en administrar la gammaglobulina anti-VHB o
vacuna a gestantes, vacunados o portadores ya del VHB. La gammaglobulina an-
ti-VHB puede administrarse al mismo tiempo que la vacuna, pero en lugares dife-
rentes.
Fuente conocida con HBsAg negativo:
No es preciso tomar medida alguna, pero es buen momento para recomendarle al
trabajador de la salud vacunacin si no lo haba hecho antes.
VHC. Actualmente no disponemos de medidas de profilaxis postexposicin efecti-
vas frente al VHC. Se debe extraer muestra al trabajador expuesto para estudio
basal de Ac anti-VHC y transaminasas. Se har un seguimiento durante 12 meses.
745
CAPTULO 109
VIH. Es el que ms angustia genera actualmente a pesar de ser el menos conta-

gioso. La necesidad de profilaxis postexposicin se establece en funcin del nivel
de exposicin y del status de la fuente. Es necesario discutir con la persona ex-
puesta las ventajas e inconvenientes de la profilaxis si el riesgo del accidente nos
lleva a recomendrsela y se debe solicitar que despus de la discusin nos firme
su consentimiento informado. En los cuadros 109.2 y 109.3 se muestra la forma
de determinar estas variables y en el 109.4 las recomendaciones de profilaxis pos-
texposicin en funcin de ellas.
Cuadro 109.2: Determinar el nivel de exposicin (NE)
El material de la fuente es sangre, fluido sanguinolento u otro material potencialmente

infectante (OMPI), o un instrumento contaminado con estas sustancias?
Si No No hay necesidad
de PPE
OMPI1 Sangre o fluido sanguinolento
Que tipo de exposicin ha ocurrido?

Mucosa o Exposicin
Piel intacta 2
piel no integra percutnea
Volumen No PPE Severidad
Pequeo Grande Poco severa Ms severa

(unas pocas varias gotas, (aguja slida, (aguja gruesa
gotas, corta manchas y erosin hueca, pinchazo
duracin) varios minutos superficial profundo, sangre
visible, aguja en
vena o arteria
de fuente
NE 1 NE 2 NE 2 NE 3
1. OMPI se refiere a semen, secrecciones vaginales, LCR, lquido pericrdico, pleural, sinovial, amnitico o te-
jidos. En general el riesgo de contagio es muy bajo pero hay que valorar cada caso individualmente.
2. El contacto con la piel intacta se considera que no tiene riesgo de transmisin. Sin embargo, si la exposi-
cin fue a sangre con gran cantidad de volumen, afectando a amplias zonas y de varios minutos de duracin
debe considerarse de riesgo.
746
Cuadro 109.3. Determinar el Status de infeccin VIH en la fuente (S VIH)
Cul es el Status VIH de la fuente?
VIH negativo3 VIH positivo4 Status Fuente

desconocido desconocida
No PPE
Ttulo bajo de Alto ttulo de exposicin

exposicin (p.e. SIDA, infeccin
(p.e. asintomtico primaria, carga viral
y con CD4 elevados elevada o CD4 bajos)
S VIH 1 S VIH 2 S VIH desconocido
3. Una fuente se considera negativa para VIH si hay documentacin de Ac anti-VIH, PCR-VIH o Ag p24 de
VIH negativos en el momento de la exposicin o cercano a ella y no hay evidencia clnica de infeccin agu-
da por VIH reciente.
4. Una fuente es considerada positiva si hay evidencia de infeccin por VIH detectado por una prueba de Ac,
PCR para VIH o Ag p24.
Cuadro 109.4. Determinar la necesidad de PPE

NE S VIH Recomendacin de PPE
1 1 La PPE puede no estar justificada. El riesgo es muy bajo, sin embargo la
administracin o no de PPE depender de la discusin del caso y la toxi-
cidad de los frmacos entre el mdico y el trabajador expuesto.
1 2 Considerar el rgimen bsico5. El riesgo de transmisin es muy bajo. Dis-
cutir la toxicidad de los frmacos con el trabajador expuesto.
2 1 Recomendar el rgimen bsico. La mayora de las exposiciones estn en
esta categora.
2 2 Recomendar el rgimen expandido6. Este tipo de exposiciones represen-
tan un incremento de transmisin de la infeccin por VIH.
3 12 Recomendar el rgimen expandido. Este tipo de exposiciones representan
un aumento del riesgo de infeccin por VIH.
Desconocido Si la fuente o, en el caso de una fuente desconocida, el marco en el que
la exposicin ha ocurrido sugiere un posible riesgo de exposicin y el NE
es 2 3, considerar el rgimen bsico.
5. El rgimen bsico consiste en la administracin durante 4 semanas de 300 mg cada 12 horas de Zidovu-
dina (Retrovir ) ms 150 mg cada 12 horas de Lamivudina (Epivir ). Existe el preparado Combivir en el que
cada comprimido incluye los 300 mg de Zidovudina y los 150 mg de Lamivudina.
6. El rgimen expandido consiste en la administracin durante 4 semanas del rgimen bsico ms o Indina-
vir (Crixivan ) a la dosis de 800 mg cada 8 horas o Nelfinavir (Viracept) a la dosis de 750 mg cada 8 ho-
ras o 1.250 mg cada 12 horas.
747
CAPTULO 109
Seleccin del rgimen de PPE de VIH. Aunque hemos descrito el rgimen bsico y ex-
pandido en el cuadro 109.4, hay que individualizar el rgimen en cada paciente. Al-
gunos autores recomiendan utilizar siempre triple terapia. Por otra parte, si la fuente
est tomando antirretrovirales o los ha tomado antes sera razonable ofrecer un rgi-
men que incluya frmacos frente a los que sea menos probable que haya resistencias.
Se deben tener en cuenta la toxicidad y las interacciones. Si se trata de una mujer en
edad frtil, comprobad si est embarazada. Si lo estuviese y la exposicin aconseja
PPE; explicar el riesgo de contagio y el desconocimiento que tenemos de los posibles
efectos de los antirretrovirales sobre el feto; si decide tomarlos debe firmar el consen-
timiento informado.
Cundo iniciar la profilaxis?. La PPE debe ser iniciada lo antes posible; mejor en las
primeras horas tras el contacto. En humanos no se conoce realmente el intervalo den-
tro del cual es eficaz, pero parece poco probable que lo sea si han pasado ms de
48-72 h desde el contacto. La duracin recomendada es de cuatro semanas.
Seguimiento del trabajador accidentado. Se recomienda realizar la prueba de Ac an-
ti-VIH basal y a las 6, 12 semanas y 6 meses independientemente de si realiza PPE o
no. Un 5% de las seroconversiones ocurren despus de los 6 meses por lo que algu-
nos protocolos incluyen otra prueba a los 12 meses. No est indicado de forma ruti-
naria la investigacin del Ag p24 del VIH ni del ARN-VIH mediante la reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR). Si el trabajador tiene un cuadro compatible con un
sndrome antirretroviral agudo se investigar en ese momento la presencia de Ac an-
ti-VIH y de ARN-VIH por PCR.
Monitorizacin de la toxicidad farmacolgica. Son muy frecuentes los efectos secun-
darios con estos tratamientos, pero con estos regmenes de 4 semanas no es habitual
observar efectos secundarios graves. Se realizar un hemograma y bioqumica ruti-
naria basal y a los 15 das de iniciado el tratamiento. Si el rgimen incluye Indinavir
se incluir un anlisis sistemtico de orina.
Con AZT lo ms frecuente es sufrir trastornos gastrointestinales que pueden responder
al aumento del intervalo (200 mg cada 8 horas) o a la ingestin con alimentos; no se
suele producir toxicidad hematolgica con estos regmenes tan cortos. Con Indinavir
se debe recomendar tomar ms de 1.5 litros de lquido al da por el riesgo de nefro-
litiasis aunque la frecuencia con el rgimen de un mes es del 0.8%. El Nelfinavir sue-
le producir diarrea que se tolera bien y mejora con Loperamida.
Consejos y educacin al trabajador expuesto. La exposicin al VIH genera gran an-
gustia. Es necesario mantener la confidencialidad y ofrecerle apoyo psicolgico si lo
solicita. El trabajador expuesto debe ser informado de la posibilidad de transmisin
secundaria si l se infecta y por lo tanto se le recomendar sobre todo durante las 6
a 12 primeras semanas tras la exposicin: abstinencia sexual o uso de preservativo;
no donar sangre, plasma, rganos, tejidos o semen; a las mujeres en edad frtil les
recomendamos que eviten el embarazo en los siguientes 6 meses; si una mujer est
lactando debe suspender la lactancia de forma temporal; no es necesario que el tra-
bajador expuesto deje su trabajo habitual. Si va a realizar PPE es necesario infor-
marle acerca de la importancia de una buena cumplimentacin.
EXPOSICIN NO OCUPACIONAL A AGENTES DE TRANSMISIN PARENTERAL

Basados en el conocimiento de la patogenia de estos virus y en el beneficio de las me-
didas de PPE en las exposiciones ocupacionales o en la transmisin vertical, posible-
mente las medidas de PPE tambin sean efectivas en las exposiciones no ocupacio-
748
nales como: exposicin sexual, uso de drogas por va parenteral u otras. El riesgo de
transmisin del VIH en una exposicin espordica por compartir una aguja intrave-
nosa es de 0.67%; de exposicin percutnea es de 0.4%; por exposicin sexual anal
receptiva es de 0.1-3%; el riesgo por episodio de exposicin receptiva vaginal es de
0.1-0.2%; si es vaginal insertiva 0.03-0.09%. No hay datos sobre el riesgo de la ex-
posicin receptiva oral, pero est descrita. Respecto al VHB y VHC se describen en el
cuadro 109.1. La PPE no debe ser nunca administrada de forma rutinaria o slo por-
que la solicita el paciente; es, sobre todo en el caso del VIH un tratamiento complejo
y caro que no puede convertirse en "la pldora de la maana siguiente".
CONSIDERACIONES A PROPSITO DE UNA EXPOSICIN NO OCUPACIONAL.

Evaluacin de todos los posibles problemas. Considerar ante determinadas exposi-
ciones no slo la posibilidad de transmisin de los virus referidos sino tambin en el
caso de una exposicin sexual la transmisin de otras enfermedades como Sfilis, Go-
nococia, Clamidia y otras o la de un embarazo no deseado. Tras relaciones vagina-
les receptivas ofrecer contracepcin urgente y en el caso de violaciones adems va-
loracin ginecolgica y psicolgica.
Qu profilaxis postexposicin ofrecer?. Respecto al VHB y VHC se actuar de la
misma forma que ante exposiciones ocupacionales. En relacin con la exposicin al
VIH no hay datos clnicos sobre los beneficios de la PPE aunque hay estudios en mar-
cha que los aportarn y ayudarn a resolver este problema. Sin embargo, se pueden
extrapolar datos de las exposiciones ocupacionales; por ejemplo, en los usuarios de
drogas por va parenteral (UDVP) se transfiere ms sangre que tras una exposicin
percutnea ocupacional. Generalmente se recomienda PPE cuando el riesgo tras una
exposicin espordica es igual o superior a 0.30% (sobre todo exposiciones parente-
rales y anal receptiva). Si el riesgo es moderado (0.10-0.30%) no se debe recomen-
dar PPE, pero se debe informar de los riesgos y beneficios individualizando los casos
y teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes. En situaciones de bajo riesgo
(< 0.10%) se debe informar que la PPE no est recomendada. A continuacin se des-
criben algunas situaciones en relacin con la exposicin al VIH:
Qu hacer si nos consulta una persona que ha compartido una jeringa con un
compaero infectado por el VIH?. Debemos recomendar PPE. Si el status de la fuen-
te es desconocido la probabilidad de que sea positivo ser estimado sobre la base de
la seroprevalencia local de infeccin VIH entre la poblacin de UDVP. En nuestro me-
dio es difcil calcular la prevalencia en esta poblacin por lo que recomendamos PPE.
Dado que esta situacin sera de ms riesgo que un NE 3 de las exposiciones ocu-
pacionales lo aconsejado sera triple terapia.
Qu hacer ante un contacto sexual anal receptivo con un varn VIH positivo?. Es
una situacin de alto riesgo. Lo correcto es recomendar PPE y sera razonable utilizar
triple terapia.
Qu hacer ante una relacin heterosexual vaginal espordica sin preservativo con
una pareja con infeccin por VIH?. Sera de riesgo medio sobre todo si la fuente es
el varn. No se recomienda, pero se debe ofrecer PPE, informar de los riesgos y be-
neficios y dejar que lo decida el paciente. Si decide tomarlo recomendariamos el r-
gimen bsico. En cada situacin individual debemos considerar los factores que pue-
den incrementar la infectividad del VIH tales como la presencia de sangrado, trauma
o enfermedades de transmisin sexual.
749
CAPTULO 109
Qu hacer ante una relacin heterosexual espordica con una persona cuyo sta-
tus VIH es desconocido?. El riesgo es bajo aunque ms alto para la mujer. Depende-
r tambin de si existen otras prcticas de riesgo. En principio no se recomienda PPE,
pero si el paciente insiste se le ofrecer el rgimen bsico y si es posible se les inves-
tigar para Ac anti-VIH a los dos. Si es negativo el estudio se suspender la PPE.
Qu hacer ante una relacin sexual oral insertiva o receptiva con una persona in-
fectada?. El riesgo es muy bajo aunque est descrita la transmisin. No se debe re-
comendar ni ofrecer PPE ni siquiera cuando haya eyaculacin.
Qu hacer si nos consulta una persona por exposiciones repetidas sexuales o pa-
renterales?. No se debe recomendar ni ofrecer PPE. No es conocida la efectividad de
la profilaxis continua y tiene riesgo de efectos secundarios severos adems de ser ca-
ra. Se le debe aconsejar que tome medidas para evitar la exposicin.
Qu hacer ante un caso de violacin? (ver captulo 3)
Se recoger una Historia Clnica enfocada a los hechos y de los antecedentes de aler-
gias, vacunaciones, mtodos anticonceptivos as como la fecha de la ltima menstrua-
cin. Haremos una exploracin general y ginecolgica. Se tomarn cultivos de la zona
vaginal, perianal u oral segn el sitio de penetracin para gonococo y Chlamydia (de
la zona oral slo para gonococo); recogeremos una muestra para serologa de VHB,
VHC, VIH y sfilis as como una prueba de embarazo para mujeres en edad frtil.
Ofreceremos a la paciente: profilaxis antitetnica si no est inmunizada; gammaglo-
bulina anti-VHB seguida de vacunacin si no tiene inmunizacin natural; y profilaxis
antibitica (ver cuadro 109.5).
Qu hacer en relacin con el VIH?: el umbral para recomendar PPE frente al VIH en
un caso de violacin debe ser ms bajo que en los casos anteriores. El riesgo de trans-
misin del VIH tras violacin puede ser ms alto que con las relaciones sexuales con-
sentidas debido a la posibilidad de trauma rectal o genital y sangrado, exposicin a
mltiples personas o exposicin a travs de mltiples sitios receptivos.
La PPE puede ayudar a disminuir la ansiedad. Si el violador puede ser detenido y se
le puede realizar una prueba para infeccin por VIH, la PPE se suspender si la prue-
ba es negativa. Recomendar el rgimen bsico o triple terapia depender de las ca-
ractersticas individuales de cada caso.
Ofrecer contracepcin hormonal postcoito.
Cuadro 109.5. Profilaxis antibitica tras una violacin

Ceftriaxona (250 mg i/m)
o
Espectinomicina (2 g i/m)
+
Doxiciclina vo
(100 mg/12h x 7 das)
Azitromicina
(1 g vo en dosis nica)
+
Metronidazol
(2 g vo en dosis nica)
750
BIBLIOGRAFA:
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Hampton HL. Care of the woman who has been raped. N Engl J Med 1995; 332: 234-7.
751
VALORES DE REFERENCIA
F. Velasco Pea - E. Fernndez Rodrguez
En la tabla siguiente se muestran los valores de referencia de las pruebas de labora-

torio que se realizan en nuestro Hospital (CHT).
Los valores de referencia dependen de la poblacin y del mtodo empleado, por lo
que son susceptibles de cambiar si as lo hace el instrumental del laboratorio.
Salvo que se especifique otra cosa los valores dados a continuacin estn referidos a
poblacin adulta.
Nota: las determinaciones de sangre se realizan en suero salvo en las pruebas he-
matolgicas y en aquellas que se indica que son en plasma.
DETERMINACIONES EN SANGRE
Prueba Valores normales

1 antitripsina 88-174 mg/dl
2 macroglobulina 132-301 mg/dl
Acido flico 5-11 ng/ml
Acido rico 2.4-7 mg/dl
ACTH 7-51 pg/ml
Adenosn deaminasa (ADA) 7-18 U/L
Albmina 3.2-5 gr/dl
Aldolasa 0.5-7.6 U/L
Alfa fetoprotena 0-10 ng/ml
Amilasa 30-110 U/L
Amonaco (plasma) 18-57 mol/L
Anticuerpos antigliadina IgG Nios <46 UI
Adultos <42 UI
Anticuerpos antigliadina IgA Nios <25 UI
Adultos <34 UI
Anticuerpos antinucleares Negativo <1 unid.
(ANA) Dudoso 1-2 unid.
Positivo >2 unid.
Anticuerpos antiperoxidasa (TPO) <40 UI/ml
Anticuerpos antitiroglobulina <100 UI/ml
Anticuerpos DNA Negativo <135 UI
Dudoso 135-183 UI
Positivo >183 UI
Anticuerpos SSA (RO) Negativo <18 UI
Dudoso 18-25 UI
Positivo >25 UI
Anticuerpos SSB (LA) Negativo <18 UI
Dudoso 18-25 UI
Positivo >25 UI
Anticuerpos SM Negativo <18 UI
Dudoso 18-25 UI
Positivo >25 UI
Anticuerpos RNP Negativo <18 UI
Dudoso 18-25 UI
Positivo >25 UI
752

Anticuerpos JO-1 Negativo <18 UI
Dudoso 18-25 UI
Positivo >25 UI
Anticuerpos SCL Negativo <18 UI
Dudoso 18-25 UI
Positivo >25 UI
Antgeno carcioembrionario (CEA) <5 ng/ml
Antgeno prosttico especfico (PSA) <3 g/L
APO A Hombres 107-214 mg/dl
Mujeres 90-170 mg/dl
APO B Hombres 51-171 mg/dl
Mujeres 56-162 mg/dl
ASLO <116 UI/ml
2 microglobulina <0.22 mg/dl
-HCG <5 U/L
Bicarbonato 21-28 mmol/L
Bilirrubina total 0.15-1 mg/dl
Bilirrubina directa 0-0.25 mg/dl
Bilirrubina neonatal Prematuros
0-1 da <8 mg/dl
1-2 das <12 mg/dl
3-5 das <14 mg/dl
No prematuros
0-1 da 2-6 mg/dl
1-2 das 6-10 mg/dl 3-5 das
4-8 mg/dl
BP3 Hombres:
<6 aos 1.16-3.13 g/ml
6-12 aos 1.35-5 g/ml
12-22 aos 1.7-6.2 g/ml
>22 aos 1.2-4.8 g/ml
Mujeres:
<4 aos 0.66-3.72 g/ml
4-10 aos 1.25-4.66 g/ml
12-22 aos 1.8-6.02 g/ml
>22 aos 1.2-4.8 g/ml
-GT 11-49 U/L
Cadenas kappa 629-1350 mg/dl
Cadenas lambda 313-723 mg/dl
C3 79-152 mg/dl
C4 16-38 mg/dl
C100 70-120 unid./ml
CA 15-3 0-30 U/ml
CA 19-9 0-37 U/ml
CA 125 0-35 U/ml
Calcio 8.5-10.5 mg/dl
Cortisol (basal) 5-25 g/dl
Ceruloplasmina 22-58 mg/dl
753

CK total 37-290 U/L
CKMB <4% de CK total
Cloruro 95-110 mmol/L
Colesterol HDL 41-58 mg/dl
Colesterol LDL 130-160 mg/dl
Colinesterasa 4.64-12.22 U/ml
Creatinina 0.7-1.3 mg/dl
Eritropoyetina 8-15 U/L
Estradiol Hombres 25-107 pg/ml
Mujeres:
Fase folicular 35-169 pg/ml
Mitad ciclo 49-427 pg/ml
Fase ltea 53-191 pg/ml
Postmenopausia <110 ng/ml
Factor reumatoide (RF) <20 UI/ml
Ferritina Hombres 30-400 ng/ml
Mujeres 15-150 ng/ml
Fosfatasa cida prosttica <0.7 U/L
Fosfatasa cida total <4 U/L
Fosfatasa alcalina 98-280 U/L
Fsforo 2.5-4.5 mg/dl
FSH Hombres 1.4-13.6 U/L
Mujeres:
Fase folicular 3.4-21.6 U/L
Pico ovulatorio 5-20.9 U/L
Fase ltea 1.1-14 U/L
Postmenopausia 2.6-150.5 U/L
Glicohemoglobina A1C (plasma) 3.7-5.1 %Hb total

Glucosa (basal) 76-110 mg/dl
GPT 5-40 U/L
GOT 5-37 U/L
Haptoglobina 34-205 mg/dl
Hierro Hombres 60-150 g/dl
Mujeres 37-145 g/dl
IgA 82-453 mg/dl
IgG 751-1.560 mg/dl
IgG Subclase 1 42-1.292 mg/dl
IgG Subclase 2 117-747 mg/dl
IgM 46-304 mg/dl
Lactato basal (plasma) 5.7-22 mg/dl
LDH 230-480 U/L
LH Hombres 1.8-8.2 U/L
Mujeres: Fase folicular 2.9-21.7 U/L
Pico ovulatorio 18.1-90.2 U/L
Fase ltea 0.8-16.2 U/L
Postmenopausia 1.8-92.1 U/L
754

Lipasa 23-208 U/L
Magnesio 1.9-2.5 mg/dl
Osmolalidad 277-300 mOsm/kg
PCR 0-10 mg/L
Potasio 3.5-5 mmol/L
Prealbmina 18-38 mg/dl
Prolactina Hombres 2.6-18.1 ng/ml
Mujeres 1.2-29.9 ng/ml
Progesterona Hombres <0.2 ng/ml
Mujeres:
Fase folicular <0.3 ng/ml
Fase ltea 1.2-15.9 ng/ml
Postmenopausia <0.1-0.2 ng/ml
Embarazo (3 trim.) 27.9-242.5 ng/ml
Protenas totales 6-8 gr/dl
PTH intacta 10-65 pg/ml
Receptor tisular de la transferrina 9-28 nmol/L
Sodio 136-145 mmol/L
Somatomedina C(IGF1) Hombres:
2 meses-5 aos 17-248 ng/ml
6-8 aos 88-474 ng/ml
9-11 aos 110-565 ng/ml
12-15 aos 202-957 ng/ml
16-24 aos 182-780 ng/ml
25-39 aos 114-492 ng/ml
>40 aos 83-320 ng/ml
Mujeres:
2 meses-5 aos 17-248 ng/ml
6-8 aos 88-474 ng/ml
9-11 aos 110-771 ng/ml
12-15 aos 261-1.096 ng/ml
16-24 aos 182-780 ng/ml
25-39 aos 114-492 ng/ml
>40 aos 83-320 ng/ml
Sulfato dehidroepiandrosterona Hombres 80-560 g/dl
Mujeres 35-430 g/dl
T3 0.8-1.8 ng/ml
Testosterona Hombres 1.74-8.43 ng/ml
Mujeres 0.11-0.79 ng/ml
Tiroglobulina 0-40 ng/ml
Tiroxina libre 0.8-2 ng/dl
Transferrina 150-250 g/dl
Triglicridos 60-180 mg/dl
Troponina < 0.5 U/L
TSH 0.5-4 mU/L
Urea 10-45 mg/dl
Vitamina A 300-850 ng/ml
Vitamina B12 250-900 pg/ml
755

Vitamina C 5-15 g/ml
Vitamina D (25 hidroxi) 9-38 ng/ml
Vitamina E 5-15 g/ml
Zinc 60-150 g/dl
Gases arteriales (sangre total)
PH 7.35-7.45
PO2 80-105 mm Hg
PCO2 35-45 mm Hg
Carboxihemoglobina No fumadores 0.5-1.5 % Hem. total
Fumadores Hasta 10%
Nivel txico >20%
DETERMINACIONES HEMATOLGICAS
Coagulacin:
PDF (Productos de degradacin de la fibrina) < 10 g/ml
Dmero D < 0.5 mg/L
Tiempo de Protrombina 70-130 %
TPTa (Tiempo de tromboplastina parcial activada) 20-37 seg.
Fibringeno (derivado) 100-600 mg/dl
Plaquetas x 1.000 130-350/L
Hemograma:
Leucocitos x 1.000 4.8-10.8/L
Hemates x 106 H 4.7-6.1/L
M 4.2-5.4/L
Hemoglobina H 14-18 gr/dl
M 12-16 gr/dl
Hematocrito H 42-52 %
M 37-47 %
VCM (Volumen corpuscular medio) H 80-94 m3
M 81-99 m3
HCM (Hemoglobina corpuscular media) 27-31 pg/clula
CHCM (Concentracin de hemog. corpuscular media) 33-37 gr/dl
RDW (Amplitud de distribucin eritrocitaria) 11.5-14.5 %
Frmula leucocitaria:
Neutrfilos x 1.000 1.9-8/L (40-74%)
Linfocitos x 1.000 0.9-5.2/L (19-48%)
Monocitos x 1.000 0.16-1/L (3.4-9%)
Eosinfilos x 1.000 0-0.8/L (0-7%)
Basfilos x 1.000 0-0.2/L (0-1.5%)
DETERMINACIONES DE FRMACOS
Carbamacepina 4-12 ng/ml
Digoxina 0.5-2 ng/ml
Fenitona 10-20 ng/ml
Fenobarbital 15-40 ng/ml
Litio 0.5-1.3 mmol/L
Salicilato < 20 mg/dl
Teofilina 10-20 g/ml
Valproato 50-100 ng/ml
756
DETERMINACIONES EN ORINA
Acido d-aminolevulnico Muestra 24 horas 0.01-4.5 mg/L
Acido 5-hidroxiindolactico Muestra 24 horas < 10 mg/24H
Acido ctrico Muestra 24 horas 140-940 mg/24H
Acido homovanlico Muestra 24 horas
< 1 ao < 2.3 mg/24H
2-4 aos < 3 mg/24H
5-9 aos < 3.5 mg/24H
10-19 aos < 6 mg/24H
>19 aos < 6.8 mg/24H
Acido oxlico Muestra 24 horas 7-44 mg/24H
Acido vanilmandlico Muestra 24 horas 1.8-6.7 mg/24H
Adrenalina Muestra 24 horas < 15 g/24H
Amilasa Muestra aleatoria 32-641 U/L
Coproporfirinas Muestra 24 horas 160-180 g/24H
Cortisol Muestra 24 horas 40-158 g/24H
Dopamina Muestra 24 horas 65-400 g/24H
Hidroxiprolina Muestra 24 horas
1 semana-1 ao 55-220 mg/24H/m2
1 ao-13 aos 25-80 mg/24H/m2
22 aos-65 aos 6-22 mg/24H/m 2
> 66 aos 5-17 mg/24H/m2
Microalbuminuria Muestra 24 horas 0-19 mg/L
Noradrenalina Muestra 24 horas 0-70 g/24H
Osmolalidad Muestra aleatoria 50-1.200 mOsm/kg
Muestra 24 horas 300-900 mOsm/kg
pH 5-8
Porfobilingeno Muestra 24 horas <0.2 mg/dl
Potasio Muestra aleatoria 35-90 mmol/L
Sodio Muestra aleatoria 130-260 mmol/L
Uroporfirinas Muestra 24 horas <35 g/24H
LQUIDO CEFALORRAQUDEO
Leucocitos < 10/mm3
Glucosa 60-80% del valor en suero
IgG 0.48-5.86 mg/dl
Protenas 15-40 mg/dl
LQUIDO PLEURAL
Leucocitos < 1000 leucos/mm 3
Glucosa Dif. (Suero Liq.) < 30 mg/dl
Adenosn deaminasa (ADA) < 40 U/L
LQUIDO SINOVIAL
Glucosa Dif. (Suero Liq.) < 10 mg/dl
LIQUIDO ASCTICO
757
NDICE DE TRMINOS
NDICE DE TRMINOS
R. Snchez Garca - A. Julin Jimnez
A Anciano: 717
Anemia: 457-462.
Abdomen agudo: 207. Aneurisma disecante de aorta: 141-144,
Absceso abdominal: 210, 264. 210.
--- perianales: 272. Angina de pecho: 75.
Angiodisplasia: 227.
--- del SNC: 412. Angioedema: 667.
Abstinencia alcohlica: 279, 679. Angor estable: 76, 78.
---- menor: 680. --- inestable: 76, 81.
Abuso sexual: 19. --- de Prinzmetal: 78.
Accidente cerebrovascular agudo en Urgen- Anin gap: 509.
Anorrectal (patologa): 269-274.
cias: 293-300, 135.
Ansiolisis: 735.
ACVA hemorrgico: 294. Antecedentes personales: 2.
-- isqumico: 293. Antiarrtmicos: 117.
Accidente isqumico transitorio (TIA): 294. Anticoagulacin: 147.
Accidente con material biolgico: 741-750. Anticoagulantes orales: 473.
Acidosis lctica: 509, 535. Anticomiciales (Cuadro 46.4.): 316, 732.
Antdotos (Cuadro 81.1.): 553.
--- metablica: 509 Antiemticos (Cuadro 23.4.): 205.
--- ---- con anin gap elevado: 509. Antirretrovirales: 439.
--- ---- con anin gap normal: 510 Antivirales: 664.
--- respiratoria: 513. ntrax: 417.
Addison: 544. Anuria excretora: 499.
Adenopatas mediastnicas (Rx): 67. Aplasia de mdula sea: 467.
Arcada: 201.
Adjunto: 11. Arnold-Chiari: 330
Aerobilia: 71. Arritmias: 109-118.
Agitacin: 676. --- supraventriculares: 110
Agotamiento por calor: 706. --- de la unin: 111.
Agresin: 19. --- ventriculares: 112.
Arteriografa: 210, 222, 228.
Ahogamiento y lesiones en el buceo: ---- pulmonar: 189.
697-700. ---- abdominal: 276.
Alcalosis hipoclormica: 204. Arteritis de clulas gigantes: 305, 356.
---- hipopotasmica: 204. Artritis crnica juvenil: 610.
---- metablica: 512. --- gotosa: 602.
---- respiratoria: 513. --- microcristalina: 602, 609.
--- reactivas: 609.
Alta mdica: 16. --- sptica: 426, 603.
--- voluntaria: 16. Artrocentesis: 54, 601, 611.
Alteraciones del equilibrio del calcio: Ascitis: 245-250, 53.
527-530. --- a tensin. 248.
---- - ---- - potasio: --- radiolgica: 71.
--- refractaria: 250.
521-526. Asma (Crisis de): 177-186.
---- - ---- - sodio: Aspectos mdico-legales: 11.
515-520. Asterixis: 251.
Alucinosis alcohlica: 679. Atelectasia radiolgica: 66.
Amaurosis fugax: 356,646.
Amilasa: 74, 232. B
Anafilaxia: 667-672, 656. Babinski-Weil: 324.
Analgsicos: 726. Bacteriemia: 371.
758
Bajo gasto: 98. Cetonemia: 532.

Brny: 323. Charcot (triada): 243.
Bilirrubina: 237, 255. Cinetosis: 319.
--- directa o conjugada: 237. Cirrosis heptica: 225, 245.
--- indirecta o no conjugada:237 Cistitis: 397.
Blefaroespasmo: 329 Citotoxinas: 213.
Bloqueos: 114. Coagulacin intravascular diseminada: 473
Bloqueo AV de primer grado: 113 Coagulopatas: 219, 221, 254.
--- -- - segundo grado: 113. Codo (lquido sinovial): 56.
--- -- - --- --- tipo I o Colangitis. 243
con fenmeno Wenckebach: 113. Colecistitis aguda: 210, 241.
Bloqueo AV de 2 grado tipo II: 113. ---- --- enfisematosa: 242.
--- -- - 3 grado: 113. ---- --- gangrenosa o perforada:
Blumberg: 208. 243
Botulismo: 422. ---- --- litisica: 241.
Box lento: 9. ---- --- alitisica: 242.
Box rpido (consulta rpida): 9. Colelitiasis: 241.
Bradiarritmias: 114. Clico: 208.
Bradicardia (Fig. 13.3.): 115. -- heptico: 241.
Bradicardia sinusal: 110. -- nefrtico: 489-492.
Bragard (Maniobra): 621. Colitis indeterminada: 263.
Bridas: 259. -- isqumica: 227.
Broncoaspiracin: 204. -- ulcerosa: 263.
Broncoespasmo: 177. Colonoscopia: 228.
Bronquitis aguda: 387. Coma: 285-292, 548.
Boerhaave (sndrome): 204. Coma hiperosmolar o situacin hiperosmolar
Brugada (sndrome): 124. no cetsica: 535.
--- mixedematoso: 539.
C Compresin medular: 448.
Conducta suicida: 674.
Cadas en ancianos: 720.
Confusin: 285.
Calambres por calor: 705.
Confusional agudo (sndrome): 279-284
Calor: 705.
Congelacin: 716.
Cmaras hiperbricas: 594.
Conjuntivitis: 642.
Canalizacin de vas venosas: 93.
Consentimiento informado: 14.
Cncer anorrectal: 273.
Consulta rpida (box rpido): 9.
Candidiasis diseminada: 426
Consumo de alcohol etlica (aspectos mdico-
Carcinoma de pulmn radiolgico: 67. legales): 23.
Cardiopata isqumica: 136. Contracciones ventriculares prematuras:
Catecolaminas (exceso de): 136. 112.
Catter de Swan-Ganz: 92. Contusiones corticales: 357.
-- espinal: 732. Conversivo (cuadros): 282.
Cateterismo ureteral: 490. Convulsiones: 679.
Causas de dolor torcico (Tabla 8.1.): 78. Coordinador (mdico tutor): 11.
Cautiverio: 287. CPK: 74, 76, 84.
Cefalea: 301-310. --- con fraccin MB: 74.
--- en acmulos: 308. Coprocultivos: 215.
--- tensional. 308. Creatinina: 479.
Celulitis: 416, 655. Cricotirotoma o coniotoma: 638.
--- orbitaria: 645. Crisis Addisoniana: 544.
--- preseptal: 645. -- de ansiedad: 673.
Certificado mdico de defuncin: 26. -- de asma: 177-186.
Cervicalgia: 623-628. -- comiciales: 311-318.
Cetoacidosis diabtica: 509, 532. -- epilpticas: 122, 407, 549.
759
NDICE DE TRMINOS
-- tirotxica: 542. Distonas agudas: 329-334.

Criterios diagnsticos de trasudados y exu- Diuresis osmtica: 535.
dados: 198. Diverticulitis aguda: 210.
Crticos (zona de): 9. Divertculos: 227
Crup: 639. ---- de Meckel: 227.
Cuadros extrapiramidales: 581. Dobutamina: 94.
Cullen (signo): 208, 232. Dolor en Urgencias: 725-734.
Dolor abdominal agudo: 207-212, 231.
D -- ---- --- (Cuadro 22.1.)
Dacriocistitis aguda: 645. Localizacin y etiologa): 209.
Debilidad aguda simtrica: 339-350. -- neuroptico: 725.
Defensa: 208. -- nociceptivo: 725.
Dficit de factores de la coagulacin: 476. -- somtico: 725.
Dficit isqumico neurolgico reversible -- visceral: 725.
(RIND): 294. Dolor torcico: 73-80.
Delirium: 279-284. --- --- (Tabla 8.1. Causas de): 78.
--- tremens: 280,681. Dolor torcico perfiles (Tabla 8.2.): 79.
Demencia: 282. Dopamina: 94.
--- terminal: 286. Drenaje pleural: 194.
Densidades radiolgicas: 63. Duplex venoso: 146.
Depresin: 282.
Dermatologa en Urgencias: 647-656. E
Derrame pleural: 197-200.
Eclampsia: 136.
--- --- radiolgico: 67.
Ecocardiograma: 74, 131, 382.
Descompensacin EPOC (Cuadro 23.1.
Eco- doppler: 146.
Criterios de): 172.
Ecografa abdominal: 210, 238.
Desequilibrio: 319.
Ectasia pielocalicial: 490
Desfibrilador manual: 37.
---- monitor: 34. Ectima: 415.
Deshidratacin: 204, 215. Edema agudo de pulmn. 97-104, 103,
Desnutricin: 204, 719. 104.
Desplazamientos cerebrales: 357. --- angioneurtico: 639, 667.
Diabetes en Urgencias. Hipoglucemias, --- cerebral: 357.
hiperglucemias: 531-538. --- de Quincke: 667.
--- Mellitus: 531 Electrocardiograma: 73, 74, 81.
Dilisis: 483, 552. Electrocucin. Lesiones por electrocucin:
Diarrea: 213-218. 701-704.
--- aguda: 213. Electroencefalograma: 313.
--- crnica: 213. Embarazo (cambios fisiolgicos): 683.
--- persistente: 213. Embolia arterial de extremidades: 148.
Ditesis hemorrgica: 471-476. Embolismos pulmonares spticos: 425.
Dmero D: 189. Emergencia (concepto de): 7.
Diplopia, nistagmus y prdida visual: Emergencia hipertensiva: 133.
351-356, 645. ---- ---- (Cuadro 16.1.):
Diseccin artica: 136, 207. 134.
Disnea en Urgencias: 151-158. Emticos: 551.
--- (actitud inicial en Urgencias): 151 Empiema vesicular: 243.
--- aguda: 152. Encefalitis herptica: 410.
--- crnica:153. ---- infecciosa: 410-412.
--- de causa larngea: 637-640. Encefalopata heptica: 251-254, 226, 250.
Displasia arritmognica de ventrculo dere- Encefalopata hipertensiva: 135.
cho: 124. Endocarditis infecciosa: 379-386.
Distensin abdominal: 209, 210, 232, 260. ---- derecha: 427.
760
Endoscopia: 210, 222. Fallo heptico fulminante: 254.

Enema opaco: 210. Fallo multiorgnico: 255.
Enfermedad actual: 2. Fallo ventricular izquierdo: 136.
Enfermedades ampollosas: 655. Frmacos usados en Urgencias en la mujer
Enfermedades cutneas de etiologa embarazada: 683-690.
bacteriana: 648. Frmacos vasoactivos: 94.
----- --- - ----- viral: Fasciculaciones: 340.
649. Fascitis necrotizante: 417, 655.
Enfermedad de Crohn: 263. Febrcula: 363.
Enfermedades del pericardio: 127-132. Fibrilacin auricular: 116.
Enfermedad inflamatoria intestinal en Urgen- ---- ventricular: 34, 112.
cias: 263- 268, 227. Fibrinolisis: 85.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica en Fibrobroncoscopia: 448.
Urgencias: 171-176. Fiebre en Urgencias: 363-370.
EPOC reagudizada: 171. --- - pacientes ADVP: 425-430.
Enfermedad tromboemblica venosa: 145. Fisuras: 227.
Enfermedad tromboemblica venosa --- anales: 270.
(Cuadro 18.1. Factores de riesgo): 145. Fstulas: 264.
Enteroinvasivos: 213. --- anales: 271.
Enterotoxinas: 213. Flapping: 251.
Envenenamiento: 693. Flutter auricular: 111.
Epiglotitis: 639. --- y fibrilacin ventricular: 112.
Epilepsia: 311. Fluidoterapia: 93.
Epistaxis: 629-632. Foliculitis: 417.
Equilibrio cido-base: 509-514. Frmula de Parkland: 659.
---- del Calcio: 527-530. Fornculo: 417.
---- del Potasio: 521-526. Fracaso renal agudo obstructivo: 479.
--- -- --- prerrenal: 477.
---- del Sodio: 515-520.
--- -- --- parenquimatoso: 477.
Eritrodermia: 652.
Fuerza (Tabla 1.3. Cuantificacin de la fuer-
Erisipela: 416.
za): 5.
Eritema nodoso: 650.
Escroto agudo: 503-508. G
Esquizofrenia: 282.
Espondiloartropatas seronegativas: 610. Gangrena gaseosa: 417.
Escabiosis: 647. Gasometra arterial: 155, 510.
Escalones terapeticos del dolor: 726. ---- --- basal: 171.
Estado vegetativo: 287. ---- --- (Cuadro 19.3.): 155
Estatus epilptico: 314. Gastroenteritis aguda: 213.
--- migraoso: 308. Glasgow (Cuadro 43.2.): 290, 359.
Estupor: 285. Glaucoma: 643
Exceso de catecolaminas: 136. Glomerulonefritis: 478.
Exploracin fsica: 3. Golpe de calor: 705, 707.
Exploracin neurolgica: 4. Gradiente alveolo-arterial: 155.
Exposicin a txicos inhalados: 591-596. Grano de caf: 261.
Extrasstoles auriculares: 110. Grey-Turner (signo): 208, 232.
---- de la unin: 111. Guillain-Barr: 344-346.
Exudado (derrame pleural): 197.
--- (Cuadro 27.3. Criterios diagnsticos): H
198. Hemartros: 604.
Hematemesis: 166, 203, 219.
F
Hematomas: 299, 357.
Factores de riesgo cardiovascular: 73. Hematoquecia: 219, 227.
761
NDICE DE TRMINOS
Hematuria: 493- 498, 480. Hombro (lquido sinovial): 56.

---- ex-vacuo: 497. --- congelado: 616.
Hemicrnea continua: 310. --- doloroso: 613-618.
---- paroxstica: 310. Horner (sndrome): 302.
Hemiparesia: 339.
Hemipleja: 339.
Hemlich (Maniobra de): 33, 638. I
Hemocultivos: 366, 374, 381.
Hemoperitoneo: 210. Ictericia: 237-240, 232.
Hemoptisis: 165-170, 166, 393. Ileo biliar: 261.
---- leve (Fig. 22.1.): 167. -- paraltico: 203, 259.
---- masiva (Fig. 22.2. Manejo cl - Impactacin fecal (radiolgica): 71.
nico de): 167, 448. Imptigo: 415.
Hemorragia digestiva alta: 219-226, 203. Incontinencia: 720.
Hemorragia digestiva baja: 227-230. Inestabilidad hemodinmica: 215.
---- intraabdominal: 207. Infarto agudo de miocardio: 75, 76, 81.
---- intracraneal y subaracnoidea: --- --- - ---- no Q: 76.
135, 294, 296. IAM (Fig. 9.1. Secuencias ECG): 83.
Hemorroides: 227, 269. -- ( Fig. 9.2. Localizacin del IAM): 84.
Hemostasia: 471. Infarto mesentrico: 275.
Hernias: 208. Infarto tromboemblico: 135.
--- incarceradas: 259. Infeccin: 371.
Herpes simple: 649. Infecciones de piel y tejidos blandos:
--- zster: 663-666, 650. 415-420.
Hidrocefalia aguda: 298. ---- de vas respiratorias bajas:
Hidronefrosis: 500. 387-396.
Hidrosadenitis: 417. ---- del SNC: 401-414.
Hipercalcemia: 451, 527. ---- del tracto urinario: 397-400
Hiperemesis gravdica: 204. ---- en el trasplantado: 441-446
Hiperfibrinolisis: 473. ---- en trasplantes de rgano sli-
Hiperglucemia: 531 do: 442.
Hipernatremia: 518. ---- en trasplantes de mdula sea:
Hiperpirexia: 707. 443.
Hiperpotasemia: 482, 523. Inmovilidad: 720.
Hiperreactividad bronquial: 177. Insolacin: 705.
Hipersomnia: 286. Insuficiencia cardaca. Edema agudo de pul-
Hipertensin arterial en Urgencias: mn: 97-104.
133-140. Insuficiencia cardaca aguda: 102.
HTA acelerada maligna: 134. ---- --- congestiva Cuadro
Hipertensin intracraneal: 298, 304, 358, 11.6.): 100.
407. ---- --- derecha: 98.
Hipertermia: 363, 373, 543, 708. ---- --- diastlica: 97.
Hipertiroidismo: 542. ---- --- izquierda: 98.
Hipo: 163-164. ---- --- sistlica: 97.
Hipocalcemia: 529. ---- heptica aguda grave:
Hipoglucemia: 536. 254- 258.
Hiponatremia: 515. ---- renal aguda: 477-484.
Hipopotasemia: 521 ---- -- crnica: 485-488.
Hiposfagma: 642. ---- respiratoria aguda: 151-158.
Hipotensin: 93. ---- respiratoria aguda: 151.
Hipotermia y congelacin: 711-716 ---- ---- --- hiper-
Hipotiroidismo: 539. cpnica: 156.
Hipovolemia: 219. ---- respiratoria aguda no hiper-
Historia actual: 2. cpnica: 155.
Historia Clnica en Urgencias: 1-6. ---- suprarrenal aguda: 544.
762
Instituto Nacional de Toxicologa: 547. Isquemia mesentrica aguda: 275-278.

Insulinterapia: 534. Invaginacin intestinal: 259.
Internamiento psiquitrico: 20-23. Irritacin peritoneal: 209.
---- ---- involuntario: 21 Isquemia arterial aguda: 148.
---- ---- voluntario: 21. --- intestinal: 210.
Intoxicaciones agudas. Actitud general: Inyeccin ciliar: 642.
547-554.
---- Medidas especficas:
K
555-590.
Intoxicacin aguda por Alcoholes: 555. Kaposi: 655.
---- etlica: 597-600. Klippel-Feil: 330.
---- por Analgsicos:558
Kussmaul (signo de): 128, 130.
---- -- Anfetaminas: 566.
---- -- Antidepresivos tricclicos:
577. L
---- -- Antiepilpticos: 560.
---- -- Arsnico: 574. LAMG: 219.
---- -- Benzodiacepinas: 578. Laberintitis: 326.
---- -- "Body packers" y "Body Latidos de escape: 112.
stuffers": 570. Lasgue: 621.
---- -- Casticos: 562. Lesin medular aguda: 341-344.
---- -- Cianuro: 564. Lesiones por electricidad: 701.
---- -- Cocana: 568. Leucopenia, trombopenia, pancitopenia:
---- -- Drogas de abuso: 566. 463- 470.
---- -- Drogas de diseo: 566 Lneas A y B de Kerley: 66.
---- -- Etilenglicol: 557. Lneas mediastnicas (radiolgicas): 64.
---- -- Extasis lquido: 567. Linfangitis: 655.
---- -- globos de la risa: 567. Linfocitos CD4 (Cuadro 62.1. Relacin de
---- -- Hidrocarburos: 571. complicaciones con los CD4):431
---- -- Hierro: 576. Linfoma cerebral primario: 434.
---- -- Inhibidores de la recapta- Lipasa: 233.
cin de serotonina: 578. Lquido cefalorraqudeo: 59, 401.
---- -- Insecticidas: 572
Lquido pleural: 57.
---- -- ----
Lquido sinovial: 54, 601.
Carbamatos: 574.
--- --- codo: 56.
---- -- ---- Organofos-
forados: 572. --- --- hombro: 56.
---- -- Litio: 579. --- --- rodilla: 55.
---- -- Metales pesados: 574. --- --- tobillo: 56.
---- -- Metanol: 555. Litiasis biliar: 231.
---- -- Neurolpticos: 580. --- urinaria: 489.
---- -- Opiceos: 569. Lumbalgia: 619-622.
---- -- Paracetamol o Acetamino- --- mecnica: 619.
feno: 559. --- no mecnica: 619
---- -- Psicofrmacos: 577.
---- -- Salicilatos: 558. M
---- -- Setas. 583.
---- -- Teofilinas: 585. Mallory-Weiss: 204, 219.
---- -- Txicos inhalados: Mana: 282.
591-596. Maltrato a menores: 17.
Intoxicacin y consumo de alcohol etlico (as- --- domstico: 18.
pectos mdico-legales): 23 Maniobra de Hemlich: 33
Intoxicacin digitlica: 105-108.
--- frente-mentn: 33.
Intubacin orotraqueal: 37, 47.
Marcha en tandem: 324.
Intususcepcin: 227.
Mareo y vrtigo: 319-328.
763
NDICE DE TRMINOS
Mareo fisiolgico (cinetosis): 319. Neumoperitoneo: 71, 210.

-- multisensorial: 319. Neumotrax: 193-196, 75, 193.
-- psicgeno: 319. ---- a tensin: 194.
Masa abdominal: 210. ---- espontneo: 193.
--- --- radiolgica: 71. ---- radiolgico: 67.
Masas mediastnicas radiolgicas: 67. ---- traumtico: 193.
Masaje cardaco: 33. ---- yatrognico: 193.
Matidez desplazable: 246. Neuralgia postherptica: 663.
Mdico adjunto: 11. Neurolpsis: 735.
Mdico interno residente en Urgencias: Neuronitis vestibular: 325.
11-28. Neutropenia: 463.
MIR (definicin): 11. ---- febril: 453-456.
Mdico tutor o coordinador: 11. Nistagmo: 354.
Medico-legales (aspectos): 11-28. --- (Cuadro 47.4.): 324.
Megacolon txico: 210. Ndulo pulmonar radiolgico: 66.
Megaurter: 500. Nomograma de DONE: 559, 587.
Melckersson-Rosenthal: 336. ---- Rumck- Matthews: 559, 588..
Melenas: 219, 227. Noradrenalina: 95.
Mnire: 325. NYHA (Cuadro 11.3.): 98.
Meningitis aguda: 403-409.
---- -- bacteriana: 403. O
---- -- criptoccica: 434.
---- -- vrica: 409. Observacin (zona de): 9.
---- subagudas-crnicas: 409. Obstruccin intestinal: 259-262, 203, 210,
---- tuberculosa: 409. 264.
Metstasis cerebrales: 449. Obstruccin mecnica: 259.
Miastenia gravis: 346-350. ---- radiolgica: 71.
Migraa: 301, 306. ---- (Fig. 7.9., 7.10.) : 72.
Miopericarditis: 77. Ojo rojo: 642.
Monitor: 34. Oleada asctica: 246.
Monitorizacin: 37. Opioides: 728.
Monoartritis aguda: 601-606. Organizacin del servicio de Urgencias: 7.
Monoparesia: 339. Orquiepididimitis: 503.
Monopleja: 339. Ortostatismo: 123.
Mordedura de animales y humanos: 648, Osmolalidad plasmtica: 515.
691. Osteomielitis: 426.
Motivo de consulta: 1. Otalgias: 633-636.
Muerte cerebral. 285. Otomicosis: 634.
Mutismo acintico: 287. Oxgeno: 171.
--- (Cuadro 23.2. Sistemas de admi-
nistracin): 173.
N Oxigenoterapia: 156, 173, 594.
Narcolepsia: 286. ---- crnica domiciliaria: 176.
Nuseas y vmitos: 201-206, 231.
---- (definicin): 201. P
Necrolisis epidrmica txica: 652, 653.
Necrosis tubular aguda: 477. Pa CO2: 154.
Nefritis tubulo-intersticial aguda: 477. Pa O2: 154.
Nefrostoma percutnea: 490 Paciente geritrico en Urgencias: 717-724.
Neumona: 387. Pancitopenia: 469.
---- adquirida en la comunidad: 387- Pancreatitis aguda: 231- 236, 210.
392. ---- --- (Tabla 30.3. Criterios de
---- nosocomial: 392. Ranson): 235.
---- por P. Carinii: 434. Papiledema: 356, 646.
764
Paracentesis: 53. Pruebas complementarias: 5.

---- diagnstica (Cuadro 36.1.): Pseudocoma psiquitrico: 286.
248, 252. Pseudotrombocitopenia: 466.
---- evacuadora: 249. Ptosis: 352.
Parada cardiorrespiratoria: 29. Pulsioximetra: 155.
Parlisis facial perifrica:335-338. Pulso paradjico: 127, 130.
--- a frigore: 335. Puncin-lavado peritoneal: 210.
--- de Bell: 335. Puncin lumbar: 59, 404.
Paraparesia: 339. Puopercusin precordial: 34.
Parapleja: 339. Prpura Scholein- Henoch: 651.
Parte de lesiones: 17. --- trombopnica trombtica: 475.
Parte judicial: 26. --- ----- idioptica: 475.
Patologa vascular perifrica aguda:
145-150.
Patrn respiratorio (Fig. 43.1.): 289 Q
Patrn radiolgico alveolar: 66.
Quemaduras: 657-662.
--- ---- infiltrativo difuso: 66.
--- ---- miliar o micronodular: ---- (Clasificacin segn la pro-
66. fundidad): 657.
Peak-flow meter: 180. Queratitis: 643.
Prdidas de visin: 355.
Perfiles de dolor torcico ( Tabla 8.2.): 79. R
Perforacin de viscera hueca: 207, 210,
264. Rabia:423.
Pericardio (enfermedades del): 127-132. Radiografas de trax y abdomen en Urgen-
Pericarditis: 77. cias: 63-72.
--- aguda: 127. Radiografas de trax: 63-70.
--- constrictiva: 131. ---- - -- en inspiracin y es-
Pericondritis del pabelln auricular: 633 piracin forzada: 193.
Peritonitis: 210. Radiografas de abdomen: 70-72, 210.
--- bacteriana espontnea: 249. Ramsay-Hunt: 322.
pH arterial sistmico. 509. Ranson (Criterios): 234.
Picaduras y mordeduras: 691-696. Reagudizacin EPOC: 387.
Picaduras: 694-696. Reanimacin: (zona de): 9.
---- de garrapata: 696. Recalentamiento: 714.
Pielocaliectasia: 501. Reclamacin: 24.
Pielonefritis: 397. Reconocimiento primario del politrauma: 42.
Pila de monedas: 260. Reconocimiento secundario del politrauma:
Piomiositis: 417. 43.
Poliartritis aguda: 607-612. Rectorragia: 219, 227.
---- spticas o bacterianas: 608. Reflejos osteotendinosos (Tabla 1.4.
---- vricas: 608.
Cuantificacin de los ROT): 5.
Polifracturado: 41.
Regla de Beaux: 658.
Plipos: 227.
Politraumatizado en Urgencias: 41-46. --- - Evans: 659.
---- (definicin): 41. --- - los 9: 657.
Posicin de seguridad: 33. Rehidratacin: 216.
Posos de caf: 221. Resangrado (hemorragia subaracnoidea):
Presncope: 319. 299
Presin venosa central (PVC): 92. Resucitacin cardiopulmonar: 29.
Profilaxis post-exposicin: 743. ---- ---- avanzada:29.
--- pre-exposicin: 743. ---- ---- bsica: 29.
Prostatitis: 397. Retencin de orina: 501.
Proteinuria: 480 Reynolds (pentada): 243.
Proyeccin radiolgica: 63. Ritmos de la unin: 112.
765
NDICE DE TRMINOS
--- acelerado y taquicardia de la unin: ---- retroviral agudo: 435.

112. ---- serotonnico: 579.
Ritmo idioventricular acelerado (RIVA): 112. ---- Steven- Johnson: 652, 654.
Roce pericrdico. 127. ---- Sweet: 651.
Rodilla (lquido sinovial): 55. ---- urmico: 486.
Romberg: 323. ---- vena cava superior: 447.
Rotura del manguito rotador: 615. Sinus o quiste pilonidal: 273.
Siringomielia: 330.
S Sistemas de administracin de oxgeno
(Cuadro 23.2.): 173.
Salpingitis aguda: 210. Situacin funcional: 171.
Sedacin en Urgencias: 735-740. Somnolencia: 285.
Segmento ST: 86. Sonda nasogstrica: 209, 221.
Seguro de responsabilidad civil: 24. Sondaje uretral: 501.
Seldinger (Tcnica): 51. Soplos ( Tabla 1.2. Cuantificacin de los so-
Sepsis: 371-378, 210. plos): 4.
--- urinaria: 400. Soporte vital: 29- 40, 29.
Servicio de Urgencias: 7-10. --- -- avanzado: 30, 34-39.
Shock: 89-96, 207, 231, 511. Soporte vital avanzado (Fig. 4.2. Algoritmo
--- cardiognico: 89. de actuacin): 35.
--- distributivo: 89. --- -- bsico: 30.
--- hipovolmico: 89, 220. Soporte vital bsico (Fig. 4.1. Algoritmo de):
--- medular: 341. 32.
--- obstructivo: 89.
--- sptico: 371.
SIADH: 516. T
Signo de Chvostek: 529. Tacto rectal: 221, 228, 269, 495.
--- - Grey-Turner o Cullen: 208, 232 Taponamiento anterior (epistaxis): 630.
--- - Kussmaul: 128, 130. Taponamiento cardaco: 130.
--- - Trousseau: 529. Taquicardia de complejo ancho: 114.
Silencio abdominal: 209. ---- - ---- --- (Fig.
Sncope: 119-126, 319. 13.1.): 114.
--- cardaco (Cuadro 14.2.): 120. Taquicardia de complejo estrecho: 114.
--- cardiognico: 122. ---- - ---- --- (Fig.
--- no cardaco (Cuadro 14.1):119 13.2.): 115.
--- vasovagal: 122. Taquicardia de la unin: 112.
Sndromes coronarios agudos: 81-88, 76. ---- por reentrada nodal: 111.
---- coronarios agudos (Cuadro 9.1. ---- -- ---- a travs de va
Manifestaciones ECG): 83. accesoria: 111.
---- de abstinencia. Delirium tremens: Taquicardia sinusal: 110.
679-682. ---- supraventricular: 111.
---- de Boerhaave: 204. ---- ventricular: 112.
---- de Brugada: 124. ---- ---- sin pulso: 34.
---- de disfuncin multiorgnica: 93, Tcnica de Seldingen: 51.
371, 707. Tcnicas invasivas en Urgencias: 47-62.
---- de la piel escaldada: (Lyell esta- Tmpano (signo): 246.
filoccico): 654. Temperatura: 363, 711.
---- de Mallory- Weiss: 204, 219. Tendinitis calcificante: 616.
---- de Ramsay Hunt: 663. --- del manguito de los rotadores: 615.
---- febril en Urgencias: 363-370. Teratognicos: 685.
---- hepato-renal: 249. Tetania: 529.
---- neurolptico maligno: 581. Ttanos, botulismo, rabia: 421-424.
---- neuropsquico tardo: 592. Tetraparesia: 339.
766
Tetrapleja: 339. --- de psiquiatra: 673-678.

Tobillo (lquido sinovial): 51. --- oftalmolgicas: 641-646.
TAC Abdominal: 210. --- oncolgicas: 447-452.
TAC Helicoidal: 190, 276. --- por calor: 705-710.
Toracocentesis: 57, 198. Urocultivo: 398.
Torsade de Pointes: 117. Uropata obstructiva: 499-502.
Torsin testicular: 503. Urticaria- Angioedema y anafilaxia:
--- de apndices testiculares: 503. 667-672.
Tortcolis: 329. Uterberger: 321.
Tos: 159-162. Uvetis anterior aguda: 643.
Toxicodermia: 651.
Toxoide tetnico: 422. V
Toxoplasmosis cerebral: 434.
Transaminasas: 238, 241, 255. Valoracin geritrica integral: 721.
Transfusin: 460, 468. Valores de referencia: 751.
Transmisin parenteral: 741. Varicela: 649.
Traquetis: 387. Varices gastroesofgicas. 219.
Traqueotoma: 638. Vasculitis: 650.
Trasplantado: 441. Vasoespasmo (hemorragia subaracnoidea):
Trastornos de conduccin: 113. 299.
---- del equilibrio cido-base: Ventilacin: 33.
509-514. Vrtigo: 321-327.
Trasudado (derrame pleural): 197. --- central: 321.
---- (Cuadro 27.3. Criterios diag- --- perifrico: 321.
nsticos): 198. --- posicional paroxstico benigno: 325.
Traumatismo craneo-enceflico: 357-362. VIH en Urgencias: 431-440,: 428.
Triage (zona de): 9. -- (Cuadro 62.2. Clasificacin): 432.
Tromboembolismo pulmonar (TEP): Va area: 33.
187-192, 75. Va biliar (patologa urgente): 241-244.
TEP (Cuadro 25.1. Factores de riesgo): 187. -- venosa antecubital: 49.
Trombopenia: 466. -- --- central: 49, 50.
Trombosis arterial de extremidades: 149. -- --- femoral: 52.
Trombosis venosa profunda (TVP) distal infra- -- --- perifrica: 49, 50.
popltea: 147. -- --- subclavia: 51.
TVP proximal: 147. -- --- yugular interna: 51.
Troponina: 74, 76, 84. Vientre en tabla: 208.
Tuberculosis pulmonar: 393-395, 425, 433. Violacin: 749.
---- (radiolgica): 67. Vlvulo intestinal: 259.
Vmitos: 201-206.
U --- (Cuadro 23.3 . Caractersticas del
vmito): 203.
Ulcera corneal. 643. --- postquimioterapia: 450.
lceras por presin: 720.
Ulcus gastroduodenal: 219. W
Ureterocele ectpico: 501.
Ureteropielocaliectasia: 501. Whipple (triada): 537.
Urgencia (Concepto de): 7. Wolff-Parkinson-White: 111.
Urgencia hipertensiva: 133.
---- ---- (Fig.16.1): 138. Z
Urgencias (Servicio de): 7-10, 1, 11.
Urgencias endocrinolgicas (Tiroideas y su- Ziehl: 394.
prarrenal): 539-546. Zooparasitosis: 647.
767
VADEMECUM
VADEMECUM
S. Carmona Lambooy - Y. Delgado Cejudo - A. Julin Jimnez
ABREVIATURAS: : registrado; v.o: va oral; v.i.v: va intravenosa; v.i.m: va intramuscular;

v.inh: va inhalada; v.inas: va intranasal; v.sbc: va subcutnea; v.t: va tpica; caps: cpsu-
las; sob: sobres; comp: comprimidos, sol: solucin; amp: ampollas; mcg: microgramos; mg:
miligramos; gr: gramos; ml: mililitros; U.I: unidades internacionales.
AAS: (Aspirina) v.o comp de 500 mg. (Adiro) v.o. comp de 100, 300 y 500 mg. (Tro-
malyt) v.o: caps 150 y 300 mg.
ACETATO CLCICO: (Royen) v.o caps de 500 mg.
ACETILSALICILATO DE LISINA: (Inyesprin ) v.i.v: viales de 900 y 1.800 mg. (Inyesprin oral
forte ) v.o sob 900 y 1.800 mg.
ACICLOVIR: (Zovirax) v.o comp de 200 y 800 mg, suspensin 5 ml = 400 mg. (Zovirax
i.v) v.i.v vial de 250 mg. (Virherpes) v.o comp de 200 y 800 mg. (Virherpes i.v) v.i.v vial
de 250 mg.
CIDO AMINOCAPROICO: (Caproamin Fides ) v.o o v.i.v amp de 4 gr.
CIDO FLICO: (Acfol) v.o comp de 5 mg.
CIDO FUSDICO: (Fucidine) v.o comp de 250 mg. v.t crema y pomada de 30 gr.
CIDO TRANEXMICO: (Amchafibrin) v.o comp de 500 mg. v.i.v o v.i.m amp de 500 mg.
ADENOSINA: (Adenocor) v.i.v: vial 2 ml = 6 mg. (Adenoscan) v.i.v: vial 10 ml = 30 mg.
ADRENALINA: (Adrenalina Braun ) v.i.v amp de 1 ml =1mg. (Adrenalina level ) v.i.v: je-
ringas de 1 ml al 1%. (Adreject) v.i.v: jeringas de 2ml de 0.15 y 0.3 mg.
ALMOTRIPTN: (Almogrn) v.o comp 12.5 y 25 mg.
ALOPURINOL: (Zyloric) v.o comp de 100 y 300 mg.
ALPRAZOLAM: (Trankimazin) v.o comp de 0.25, 0.5, 1 , 2 y 3 mg.
AMIKACINA: (Biclin) v.i.v amp de 2 ml = 500 mg.
AMILORIDE + HIDROCLOROTIAZIDA:(Ameride, Diuzine) v.o comp 5 mg/ 50 mg
AMINOCIDOS RAMIFICADOS: (Aminosteril N Hepa 8% ) frasco de 500 ml.
AMINOFILINA: (Eufilina) v.i.v o v.i.m amp de 240 y 360 mg. supositorios de 360 mg.
AMIODARONA: (Trangorex) v.o comp 200 mg v.i.v amp 150 mg
AMITRIPTILINA: (Tryptizol) v.o comp de 10, 25, 50 y 75 mg.
AMOXICILINA SDICA: (Clamoxyl) v.o caps de 500 mg. comp de 1 gr. sob de 500 mg y
1 gr. (Clamoxyl inyectable intramuscular) v.i.m viales de 500 mg y 1 gr. (Amoxi-Gobens)
v.o caps de 500 mg.sob de 500mg y 1 gr.v.i.v vial de 1gr.
AMOXICILINA-CLAVULNICO: (Augmentine oral ) v.o comp de 500/125 y 875/125 mg.
sob de 250/62.5, 500/125 y 875/125 mg. (Augmentine iv ) v.i.v viales de 500/50 mg,
1 gr/200 mg y 2 gr/200 mg.
AMPICILINA: (Britapn) v.i.v amp de 500 mg. v.o caps de 500 mg y 1 gr. y frasco jarabe
de 100 ml(250mg).
ANFOTERICINA B: (Abelcet ) v.i.v viales de 50 y 100 mg.
ANFOTERICINA B LIPOSOMAS: (Ambisome) v.i.v viales de 50 mg.
ANISTREPLASA: (Iminase) v.i.v: vial 30 UI.
ASCORBATO POTSICO: (Boi-k) v.o comp de 10 mEq.
ASCORBATO-ASPARTATO POTSICO: (Boi-k aspartico ) v.o comp de 25 mEq.
ATENOLOL: (Blokium) v.o comp 50 y 100 mg. (Tenormin) v.o comp 50 y 100 mg v.i.v
amp 10 ml = 5 mg.(Neatenolol) v.o comp. 100 mg.
ATROPINA: (Atropina Braun ) v.i.v amp de 1ml , de 0.5 y 1 mg. (Atropina sulfato serra )
v.i.v: amp 1ml=1mg.
AZATIOPRINA: (Imurel) v.o comp de 50 mg. v.i.v vial de 50 mg.
AZITROMICINA: (Zitromax) v.o caps de 250 mg. comp de 500 mg.sob de 150, 200, 250,
500, 1.000 y 1.500 mg
AZTREONAM: (Azactam) v.i.m viales de 500 mg, 1 y 2 gr. v.i.v vial de 2 gr.
768
BACLOFEN: (Lioresal) v.o comp de 10 y 25 mg.

BENZOATO DE BENCILO: (Tulgrasum cicatrizante ) apsitos estriles
BETAHISTINA: (Serc) v.o comp 8 mg, gotas 8 mg / ml.
BETAMETASONA: (Celestone ) v.o comp de 0.5 mg. (Celestone inyectable) amp de 1 ml/4
mg.
BICARBONATO SDICO: (Bicarbonato sdico Orravan) v.o: polvo 150 gr, sobres 2 gr. (Bi-
carbonato sdico Grifols) v.i.v: amp 1 M de 10 ml (10 meq). (Bicarbonato sdico Braun)
v.i.v: frascos 250 ml 1/6 M (41.5 meq), 250 ml 0.69 M (172.5 meq), 500ml y 1.000 ml al
1.4%. (Apir Bicarbonato sdico) v.i.v: frascos 500ml 1/6 M (83 meq), viales de 250 y
1.000 ml 1/6 M.
BIPERIDENO: (Akineton) v.o comp de 2 mg. v.i.v o v.i.m amp de 5 mg. (Akineton Retard)
v.o comp de 4 mg.
BUTILBROMURO DE HIOSCINA + DIPIRONA: (Buscapina compositum ) v.i.v amp 20 mg/
2.500 mg v.o grageas 10 mg/ 250 mg y supositorios 10 mg/ 1.000 mg.
BUTILBROMURO DE HIOSCINA: (Buscapina ) v.o comp 10 mg, supositorios 10 mg. v.i.v
amp 20 mg.
BROMURO DE IPATROPIO: (Atrovent) aerosol de 0.02 mg (Atrovent inhaletas ) v.intrana-
sal caps de 0.042 mg (Atrovent monodosis ) de 250 y 500 mcg (Atrovent nasal ) envase
con 15 ml al 0.03%.
BUDESONIDA: (Pulmicort) aerosol dosificador de 5 ml/200 mcg. suspensin para nebuli-
zacin de 0.25 y 0.5 mg/ml. (Pulmicort Turbuhaler) monodosis de 100, 200 y 400 mcg.
C1 INHIBIDOR: (Berinert P) v.i.v viales de 500 U.I.
CALCIO: (Calcium Sandoz al 10 % ) v.i.v amp 5 ml.
CALCITONINA: (Almirall) v.inas viales monodosis de 100 UI y multidosis de 200 UI. v.i.m
o v.sbc amp de 100 UI. (Hubber) v.inas monodosis de 200 UI. v.i.m o v.sbc amp de 100
UI.
CALCITRIOL: (Rocaltrol) v.o caps de 0.25 y 0.50 mcg.
CAPTOPRIL: ( Capoten , Cesplon ) v.o comp 25, 50 y 100 mg. (Capoten Cor ) v.o comp
12.5 mg
CARBAMACEPINA: (Tegretol ) v.o comp de 200 y 400 mg.
CARBN ACTIVADO: (Carbn activado Lainco ) v.o frascos 25 y 50 gr de polvo.
CARBONATO CLCICO: (Caosina): v.o sob de 2.5 gr. (Mastical) v.o comp de 500 mg.
CEFALEXINA: (Sulquipen) v.o caps de 500 mg.
CEFAZOLINA: (Kefol) v.i.m o v.i.v viales de 500 mg, 1 y 2 gr.
CEFEPIME: (Maxipime) v.i.v viales de 1 y 2 gr. v.im viales de 500 mg y 1 gr.
CEFOTAXIMA: (Claforan ,Primafen) v.i.v amp de 500 mg, 1 y 2 gr.v.im vial de 1 gr.
CEFTAZIDIMA: (Fortam ) v.i.v viales de 500 mg., 1 y 2 gr v.im viales de 500 mg y 1 gr.
CEFTRIAXONA: (Rocefalin) v.i.v viales de 250, 500 mg y 1 y 2 gr. v.i.m viales de 250, 500
mg y 1 gr.
CEFUROXIMA: (Zinnat) v.o comp de 125, 250 y 500 mg. sob de 125, 250 y 500 mg. (Cu-
roxima ) v.i.v viales de 250, 750 y 1.500 mg.
CETIRIZINA: (Zyrtec ) v.o comp de 10 mg.gotas 10 mg/ml.sol 5 mg/5 ml.
CICLOSPORINA: (Sandimmun Neoral) v.o caps de 25, 50 y 100mg.sol 100 mg/ ml.
CIMETIDINA: (Tagamet) v.o comp de 200, 400 y 800 mg. v.i.v amp de 200 mg.
CIPROFLOXACINO: (Baycip) v.o comp de 250, 500 y 750 mg, suspensin 5 ml (500 mg)
(Baycip Otico) monodosis de 0.5 ml/1 mg. (Baycip i.v ) v.i.v sol para infusin de 200 mg
(100 ml) y 400 mg (200 ml) (Ciprok) v.o comp de 250, 500 y 750 mg.
CIPROHEPTADINA: (Periactin) v.o comp de 4 mg.jarabe 2 mg/ 5 ml.
CLARITROMICINA: (Bremon) v.o comp de 250 y 500 mg. sob de 250 y 500 mg. (Bremon
iv) v.i.v vial de 500mg. (Klacid) v.o comp de 250 y 500 mg sob de 250 y 500 mg. (Kla-
cid iv) v.i.v vial de 500 mg.
CLARITROMICINA MODIFICADA: (Bremon Unida) v.o comp de 500 mg
CLEBOPRIDA:(Cleboril) v.o comp 0.5 mg y solucin 250 mcg/ 2.5 ml.(Clanzol) v.o comp.
0.5 mg.
769
VADEMECUM
CLEMASTINA: (Tavegil ) v.o comp de 1 mg.

CLINDAMICINA: (Dalacin) v.o caps de 150 y 300 mg. v.i.v amp de 300 mg.
CLOBAZAN:(Noiafrn) v.o comp 10 y 20 mg.
CLODRONATO DISDICO: (Mebonat) v.o cap de 400 mg. v.i.v amp de 300 mg.
CLOFIBRATO: (Neo-Atromid) v.o caps de 250 y 500 mg.
CLOMETIAZOL: (Distraneurine) v.o caps de 192 mg. (Distraneurine inyectable ) v.i.v vial
de 500 ml con 8 mg/ml.
CLONAZEPAN: (Rivotril) v.o comp de 0.5 y 2 mg.gotas 2.5 mg/ml. v.i.v amp de 1 mg.
CLOPIDOGREL: (Iscover , Plavix) v.o comp 75 mg.
CLORANFENICOL: (Normofenicol) v.i.v vial de 1 gr.
CLORAZEPATO: (Tranxilium) v.o caps de 5, 10 y 15 mg. comp de 50 mg.sobres 2.5 mg
(Tranxilium inyectable) v.i.v o v.i.m amp de 20, 50 y 100 mg.
CLORHIDRATO DE AZELASTINA: (Afluon) sol. oftlmica y spray nasal.
CLORHIDRATO DE DIFENHIDRAMINA: (Benadryl ) v.o caps de 12.5 y 50 mg.
CLORHIDRATO DE HIDROXICINA; (Atarax) v.o comp de 25 mg.
CLORHIDRATO DE PETIDINA: (Dolantina ) v.i.v amp de 100 mg.
CLORPROMACINA: (Largactil) v.o comp de 25 y 100 mg v.i.v amp de 25 mg.
CLORURO CLCICO: (Cloruro Calcico Braun ) v.i.v amp de 10 ml al 10%.
CLORURO DE AMONIO: (Apir Cloruro de Amonio ) v.i.v amp de 500 ml 1/6 M.
CLORURO MRFICO:(MST Continus retard ) v.o: comp 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200mg,
sobres 30 mg. (Cloruro mrfico Braun) v.i.v: amp 1 ml =10 mg y 2 ml =20 mg (Oglos)
v.i.v: amp 1 ml =10mg y 2 ml =20 mg. (Oglos retard ) v.o: comp 10, 30, 60, 100 y 200
mg. (Sevredol) v.o: comp 10 y 20 mg.
CLORURO POTSICO: (Cloruro potsico Braun ) v.i.v: amp 20 ml = 1.12 gr, miniplasco 5,
10 y 20 ml al 14.9%, miniplasco de 10 y 20 ml al 7.45%. (Cloruro potsico Grifols ) v.i.v:
amp 10 ml = 1.85 gr y amp 10 ml 1 M 745 mg. (Cloruro potsico UCB ) v.i.v: amp 3 ml =
745 mg.
CLOTRIMAZOL: (Canesten) crema, solucin y polvo al 1%
CLOXACILINA: (Orbenin) v.o caps de 500mg. v.i.v viales de 500 mg y 1 gr.
CODENA: (Codeisan) v.o comp de 30 mg.jarabe 6.33 mg/ 5 ml.
COLCHICINA: (Colchimax) v.o comp de 0.5 mg. ( Colchicine houde) v.o grnulos 1 mg.
COLESTIPOL: (Colestid grnulos) v.o sobres 5 gr.
COLESTIRAMINA: (Efensol ) v.o sobres 3 gr. (Resincolestiramina) v.o sobres 4 gr.
DANAZOL: (Danatrol) v.o caps de 50, 100 y 200 mg.
DEFLAZACORT: (Dezacor) v.o comp de 6 y 30 mg. (Zamene) v.o comp de 6 y 30 mg.
DESFEROXAMINA: (Desfern) v.i.v amp de 500mg.
DESMOPRESINA (Minurin) v.intranasal aerosol de 5ml. y gotas de 2.5 ml.v.i.v,v.i.m v.sbc
amp de 4 mcg/ml.v.o comp. 0.1 y 0.2 mcg.
DEXAMETASONA: (Fortecortin ) v.o comp de 1 mg. v.i.v o v.i.m amp de 4 mg = 1 ml, (For-
tecortin 40 ) v.i.v amp de 40 mg = 5 ml.
DEXCLORFENIRAMINA MALEATO: (Polaramine) v.o comp de 2 mg. (Polaramine Repe-
tabs) v.o comp de 6 mg.(Polaramine inyectable) v.i.v o v.i.m amp de 1 ml/5 mg.
DEXKETOPROFENO TROMETAMOL: (Enantyum) v.o comp 12.5 y 25 mg.
DEXTROPROPOXIFENO: (Deprancol) v.o caps de 150 mg. (Darvon ) v.o caps de 100 mg.
DIACEPAM: (Valium) v.o comp de 5 y 10 mg. v.i.m o v.i.v amp de 10 mg. (Diazepam pro-
des) v.o comp 2.5, 5, 10 y 25 mg, sol 30 mg =15 ml v.i.v amp 10 mg.
DIAZXIDO: (Hyperstat) v.i.v amp 20 ml = 300 mg.
DICLOFENACO: (Voltaren ) v.o comp de 50 mg,retard comp 75 y100 mg.,supositorios 100
mg. v.i.v amp de 75 mg. ( Diclofenaco Lepori) sol. oftlmica 0.1%.
DIGITAL: (Digoxina, Lanacordin) v.o comp 0.25 mg v.i.v amp 1 ml = 0.25 mg. (Lanacor-
dn peditrico ) sol. 1 ml = 0.05 mg.
DIHIDROCODENA: (Paracodina) v.o comp de 10 mg.jarabe 12 mg/ 5 ml.
DILTIAZEM: ( Dinisor) v.o comp 60 mg. (Dinisor retard ) v.o comp 120, 180 y 240 mg.
(Masdil) v.o comp 60 mg, caps 300 mg, retard 120 mg. v.i.v amp 4 ml = 25 mg.
770
DIMERCAPROL: (BAL) v.i.v amp de 100 mg.

DOBUTAMINA: (Dobutrex) v.i.v vial de 20 ml = 250 mg. (Dobutamina Rovi) v.i.v amp 20
ml = 250 mg.
DOMPERIDONA: (Gamir ) v.o susp 5 ml = 5 mg. (Motilium) v.o vomp 10 mg, supositorios
30 y 60 mg, susp 1 ml = 1 mg.
DONEPEZILO: (Aricept) v.o comp 5 y 10 mg.
DOPAMINA: (Dopamina Fides ) v.i.v amp 10 ml = 200 mg. (Dopamina Grif ) v.i.v amp 5
ml = 200 mg.
DOXEPINA: (Sinequan) v.o caps de 25 mg.
DOXICICLINA: (Vibracina) v.o caps de 100 mg, suspensin 5 ml = 50 mg. (Vibravenosa)
v.i.v amp de 100 mg.
DOXILAMINA: (Dormidina) v.o comp de 12,5 y 25 mg. sob de 25 mg.
EBASTINA: (Ebastel) v.o comp de 10 mg.sol 5 mg/ 5 ml.
EDROFONIO: (Tensiln ) v.i.v amp de 10 mg. ( Anticude ) v.i.v amp 25 mg
EDTA DICOBLTICO: (Ketocyanor) v.i.v amp de 300mg.
ENALAPRIL: (Renitec, Naprilene) v.o comp 5 y 20 mg. v.i.v amp 1 ml = 1 mg.
ENOXAPARINA: (Clexane ) v.sbc jeringas precargadas: 0.2ml =20mg (2.000 UI); 0.4 ml
=40 mg (4.000 UI); 0.6 ml =60 mg (6.000 UI); 0.8 ml =80 mg (8.000 UI); 1 ml =100 mg
(10.000 UI); amp 0.2 ml (20 mg) y 0.4 ml ( 40 mg).
ERGOTAMINA: (Cafergot, Hemicraneal) v.o comp 1 mg, (Igril) v.o comp 2 mg.
ERITROPOYETINA: (Eprex) v.i.v viales de 1.000 UI/0.5 ml, 2.000 UI/ml, 4.000UI/ml,
10.000 UI/ml, 40.000 UI/ml. jeringas precargadas de 1.000 UI/0.5 ml,2.000UI/0.5
ml,3.000UI/0.3 ml, 4.000UI/0.4 ml, 10.000 UI/ ml.
ESCOPOLAMINA : (Buscapina) v.o comp 10 mg, supositorios 10 mg v.i.v amp 20 mg.
ESMOLOL: (Brevibloc ) v.i.v amp 10 ml = 2.5 g, vial 10 ml = 100 mg
ESPIRONOLACTONA: (Aldactone) v.o comp de 25 y 100 mg.
ESTANOZOLOL: (Winstrol) v.o comp de 2 mg. ( Winstrol Depot) v.i.v amp de 50 mg.
ESTREPTOKINASA: (Kabikinase) v.i.v: vial de 250.000 UI. (Streptase) v.i.v: vial 250.000
y 750.000 UI.
ESTREPTOMICINA: (Estreptomicina Normon ) v.i.v viales de 500 + amp 4 ml y de 1 gr +
amp 4 ml. (Estreptomicina Cepa ) v.i.v viales 1 gr + amp 3 ml..
ETAMBUTOL: (Myambutol) v.o comp de 400 mg.
ETOSUXIMIDA: (Zarontn) v.o sol 250 mg (Etosuximida ) v.o comp 250 mg
FAMCICLOVIR: (Famvir) v.o comp de 125, 250 y 750 mg.
FELBAMATO: (Taloxa) v.o comp 400 y 600 mg.susp 600 mg/5 ml.
FENITONA: (Epanutin) v.o comp de 100 mg. (Fenitona Rubio) v.i.v amp de 250 mg. (Ne-
osidantona, Sinergina) v.o comp 100 mg.
FENOBARBITAL:(Luminal) v.i.m comp 100 y 200 mg.( Gardenal) v.o comp 50 mg.
FENTANILO: (Durogesic ) v. transdrmica parches de 2.5, 5 y 10 mg. (Fentanest )
FENTOLAMINA: (Regitina) v.i.v amp 10 mg.
FEXOFENADINA: (Telfast) v.o comp de 120 y 180 mg.
FISOSTIGMINA: (Anticholium) v.i.v amp de 2 mg.
FLECAINIDA: (Apocard) v.o comp 100 mg. v.i.v amp 15 ml = 150 mg.
FLUCONAZOL: (Diflucan, Loitin) v.o caps de 50, 100, 150 y 200 mg. v.i.v viales de 2 mg/ml.
FLUDROCORTISONA: (Astonin merk) v.o comp 0.1 mg.
FLUMAZENILO: (Anexate Roche) v.i.v amp de 0.5 mg =5 ml y 1 mg =10 ml.
FLUNARIZINA: (Sibelium, Flurpax ) v.o comp 5 mg.
FLUOXETINA. (Adofen, Prozac ) v.o comp 20 mg. (Astrin ) v.o sol 5 ml = 20 mg.
FUROSEMIDA: (Seguril) v.o comp de 40 mg. v.i.v amp de 2 ml = 20 mg y 25 ml = 250 mg.
GABAPENTINA: (Neurontin) v.o caps de 300 y 400 mg.
GAMMAGLOBULINA: (Flebogamma) v.i.v viales de 500 mg, 2,5 y 5 gr.
G-CSF: (Neupogen) v.i.v o v.sbc viales y jeringas de 300 y 480 mcg.
GENTAMICINA: (Gevramycin ) v.i.v viales de 2ml de 20, 40 y 80 mg y de 3 ml de 240 mg.
(Gentamicina Normon ) v.i.v frasco de 80 mg.
771
VADEMECUM
GLYPRESINA: (Glypressin ) v.i.v viales de 1 mg.

GLUCAGN: (Glucagn-Gen Hypokit) v.i.v vial de 1 mg.
GLUCONATO CLCICO: (Gluconato Clcico al 10 %Braum ) amp 10 ml = 0.953 gr
GM-CSF: (Leucomax ) v.i.v o v.sbc viales de 150, 300 y 400 mcg.
HALOPERIDOL: (Haloperidol Esteve) v.o comp de 10 mg. sol oral 0.1 mg/ gota. v.i.m amp
de 5 mg. (Haloperidol Prodes ) v.o tabletas 10 mg, sol oral 0.1 mg/ gota.
HEPARINA SDICA: (Heparina Sodica Leo ) v.i.v: vial 5 ml (5.000 y 25.000 UI). (Hepari-
na sdica Rovi) v.i.v: vial 5 ml (5.000 y 25.000 UI), jeringa 1ml (25.000 UI), 0.2 ml (5.000
UI), 0.3 ml (7.500 UI).
HIDRALAZINA: (Hydrapres) v.o comp 25 y 50 mg. v.i.v amp 20 mg.
HIDROCLOROTIAZIDA: (Hidrosaluretil) v.o comp de 50 mg.
HIDROCORTISONA FOSFATO SDICO: (Actocortina) v.i.v viales de 100, 500 y 1.000 mg.
HIDROXICINA DICLORHIDRATO: (Atarax ) v.o comp de 25 mg.jarabe 250 mg/125 ml.
HIDRXIDO DE ALUMINIO: (Alugel ) v.o comp de 450 mg. sol de 350 mg/ 5 ml. (Pepsa-
mar) v.o comp de 233 mg.
HIERRO: (Tardyferon) v.o comp de 80 mg.; ( Fero-Gradumet) v.o comp de 105 mg.
IBUPROFENO: (Neobrufen ) v.o comp de 400 y 600 mg, v.rectal supositorios 500 mg. (Es-
pidifen ) v.o sobres 400 y 600 mg.
IMIPENEM: (Tienam) v.i.v viales de 250 y 500 mg.
INDOMETACINA: (Inacid) v.o caps 25 mg, caps retard 75 mg, supositorios 50 y 100 mg.
v.i.v vial 1 mg. v.t gel 1 %.
INMUNOGLOBULINA HUMANA POLIVALENTE: (Poliglobin) v.i.v viales 2.5 y 5 gr.
ISONIAZIDA: (Rimifon Roche , Cemidon ) v.o comp de 50 y 150 mg. (Cemidon i.v ) v.i.v
amp de 300 mg (5 ml).
ISONIAZIDA-RIFAMPICINA-PIRAZINAMIDA: (Rifater ) v.o comp de 50/120/300 mg.
ISOPROTERENOL: (Aleudrina) v.i.v: amp de 1 ml = 0.2 mg.
ISOTRETINOINA: (Roacutan) v.o caps de 10 y 20 mg.
ITRACONAZOL: (Hongoseril) v.o caps de 100 mg. ( Sporanox) v.o caps de 100 mg.
KETAMINA: (Ketolar) v.i.v o v.i.m amp de 100 mg.
KETOROLACO: (Droal, Toradol) v.o comp de 10 mg. v.i.v o v.i.m amp de 10 y 30 mg.
LABETALOL: (Trandate) v.o comp 100 y 200 mg v.i.v amp 20 ml = 100 mg.
LACTITOL: (Emportal, Oponaf) v.o sobres de 10 gr.
LACTULOSA: (Duphalac) v.o sobres 10 gr, solucin 15 ml = 10 gr.
LAMOTRIGINA: (Labileno) v.o comp. 5, 25, 50, 100 y 200 mg.(Lamictal) v.o comp.
50,100 y 200 mg.(Lamictal dispersable) v.o comp. 5 y 25 mg.
LANSOPRAZOL: (Estomil Bamalite, Opiren ) v.o comp 15 y 30 mg.
LEVERAZETAM. (Keppra): Pendiente de comercializacin.
LEVOFLOXACINO: (Tavanic) v.o comp de 500 mg. (Tavanic i.v ) v.i.v frasco de 100 ml =
500 mg.
LEVOPROMAZINA: (Sinogan) v.o comp 25 y 100 mg, sol 4 % 1 mg / gota.
LEVOTIROSINA: (Levothroid) v.o comp de 50 y 100 mcg. v.i.v vial de 500 mcg. (Dexnon)
v.o comp de 100 mcg.
LIDOCANA: (Lidocana glucosa Baxter) v.i.v: viaflex de 100, 250 y 500 ml al 0.4% y 5%.
(Lidocana iv Braun ) v.i.v: frasco 500 ml al 0.4%.
LITIO: (Plenur ) v.o comp 400 mg.
LOPERAMIDA: (Fortasec) v.o caps de 2 mg. (Salvacolina) v.o comp de 2 mg. sol 1 mg/ 5 ml.
LORATADINA: (Clarityne ) v.o comp de 10 mg.
LORAZEPAM: (Orfidal) v.o comp de 1 mg. (Idalprem ) v.o comp de 1 y 5 mg
MANITOL: (Apir Manitol) v.i.v frascos 250 y 500 ml al 10 y 20 %. (Manitol Baxter) v.i.v
viaflex 250 y 500 ml al 10 y 20 %.
MELOXICAM: (Movalis, Uticox ) v.o comp 7.5 y 15 mg.supositorios 7.5 y 15 mg. (Paro-
cin) v.o comp. 7.5 y 15 mg.
MEPERIDINA: (Dolantina) v.i.v o v.i.m amp de 2 ml =100 mg.
MEROPENEM: (Meronem) v.i.v viales de 250 mg(10 ml) , 500 mg (20 ml) y 1.000 mg (30 ml).
772
MESALAZINA 5 ASA:(Claversal) v.o comp 500 mg, supositorios 500 mg. (Lixacol ) v.o
comp 400 mg. (Quintasa) enemas 1 gr.
METAMIZOL MAGNSICO: (Nolotil, Lasain) v.o caps de 0.575 gr, supositorios 500 mg y
1 gr. v.i.v amp de 5ml = 2 gr.
METILPREDNISOLONA: (Urbason) v.o comp de 4, 16 y 40 mg.(Urbason soluble ) v.i.v o
v.i.m amp de 8, 20 y 40 mg. (Solu-moderin) v.i.v o v.i.m viales de 40, 125, 500 mg y 1
gr.
METOCLOPRAMINA: (Primpern) v.o comp de 10 mg. Sol 5ml = 5 mg, gotas 1 ml = 2.6
mg. v.i.v o v.i.m amp de 10 mg (2ml)y 100 mg.
METOPROLOL: (Lopresor) v.o comp 100 mg. ( Seloken) v.o comp 100 mg v.i.v amp 5 ml
= 5 mg. (Seloken retard ) v.o comp 100 y 200 mg.
METOXAMINA: (Metoxamina Wellcome) v.i.v amp 1 ml = 20 mg.
METRONIDAZOL: (Flagyl) v.o comp de 250 mg.comp. vaginal 500 mg.sol 4% (120 ml).
(Metronidazol Normon) v.o comp de 250 mg. v.i.v frascos de 100 y 300 ml (1ml=5mg).
MIDAZOLAM: (Dormicum) v.o comp de 7.5 mg. v.i.v o v.i.m amp de 5 y 15 mg.
MILRINONA: (Corotrope) v.i.v amp de 1 mg/ml.
MORFINA: (Sevredol) v.o comp de 10 y 20 mg. (MST Continus ) v.o comp. retard de 5,
10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg.(Oglos) v.o comp. Retard 10,30,60,100 y 200 mg.v.i.v amp
1% y 2%.(Skenan) v.o caps retard 10,30,60,100 y 200 mg.
MOXIFLOXACINO: (Actira) v.o comp de 400 mg.
MUPIROCINA: (Bactroban) v. tpica pomada al 2%. (Bactroban nasal ) pomada al 2%.
N-ACETIL-CISTENA: (Fluimucil Antdoto) v.i.v amp de 2 gr. (Fluimucil oral Forte) v.o comp
de 600 mg. sob de 1gr.
NADROPARINA CALCICA: (Fraxiparina) v. sbc jeringas precargadas 0.3, 0.4, 0.6, 0.8 ml.
NALOXONA: (Naloxona Abell ) v.i.v amp de 0.4 mg.
NAPROXENO: (Naproxyn) v.o comp de 500 y 1.000 mg. sob de 500 mg. (Antalgin) v.o
comp 275 y 550 mg.
NARATRIPTN: (Naramig) v.o comp 2.5 mg.
N-BUTILBROMURO DE HIOSCINA/DIPIRONA: (Buscapina Compositum) v.o comp de
10/250 mg. v.i.v o v.i.m amp de 20/2.500 mg.
N-BUTILBROMURO DE HIOSCINA: (Buscapina) v.o comp de 10 mg. v.i.v o v.i.m amp de
20 mg.
NEOSTIGMINA: (Prostigmina) v.i.v amp 0.5 mg.
NICARDIPINO: (Nerdipina, Vasonase) v.o grageas 20 mg, caps 30 mg, caps retard 40
mg. v.i.v amp 5 ml = 5 mg . (Lincil) v.o comp 20 y 30 mg, gotas 20 mg/ml.
NIFEDIPINO: (Adalat, Dilcor ) v.o caps 10 mg, retard 20 mg. (Adalat oros ) v.o comp 30
y 60 mg.
NITROFURAZONA: (Furacin) v. topica polvo, pomada y sol quirurgica al 0,2 %
NITROGLICERINA: (Solinitrina) v.o: grageas 0.8 mg, v.i.v: amp 5 ml = 5 mg y amp 10 ml
= 50 mg. (Nitroderm TTS) v.t: parches 5 (25 mg), 10 (50 mg) y 15 (75 mg). (Diafusor) v.t:
parches 5, 10 y 15 mg. (Trinispray spray) v.inh: pulsin de 0.4 mg. (Cafinitrina) v. sl: (Ver-
nies) v.sl: tabletas 0.4 mg.
NITROPRUSIATO: (Nitropussiat Fides) v.i.v: vial 50 mg
NORADRENALINA: (Noradrenalina Braun) v.i.v: amp 10 ml al 0.1%
NORFLOXACINO: (Noroxin, Baccidal) v.o comp de 400 mg.
OBIDOXINA: (Toxogonin) v.i.v o v.i.m amp de 200 y 400 mg.
OCTRETIDE: (Sandostatin ) v.sc o v.i.v vial 1 ml = 5 mg, amp de 1 ml de 50 y 100 mcg.
OFLOXACINO: (Surnox) v.o comp de 200 mg. v.i.v vial con 2 mg/ml.
OMEPRAZOL: (Losec) v.o caps de 20 mg. v.i.v vial de 40 mg. (Mopral) v.o caps de 20
mg. v.i.v vial de 40mg.
ONDASETRN: (Zofran) v.o comp de 4 y 8 mg. v.i.v o v.i.m amp de 4 y 8 mg.
OXCARBAZEPINA: (Trileptal) Pendiente de comercializacin.
PAMIDRONATO: (Aredia) v.i.v viales de 15, 30, 60 y 90 mg.
PANTOPRAZOL: (Pantocarm) vo comp 20, 30 y 40 mg v.i.v vial 40 mg
773
VADEMECUM
PARACETAMOL: (Dolostop ) v.o comp de 650 mg. (Termalgin) v.o comp de 500 mg. (Ef-
feralgan ) v.o comp de 500 mg y 1 gr.(Pro-Efferalgan) v.i.v amp 1 gr.
PARAMOMICINA: (Humatin ) v.o caps 250 mg, sol 125 mg/ 5 mg.
PENICILAMINA: (Cupripn) v.o comp de 50 mg. caps de 250 mg.
PENICILINA G SDICA: (Unicilina ) v.i.v frascos de 1, 2 y 5 millones de U.I.
PENTOXIFILINA: (Hemovs) v.o grageas 400 mg.comp retard 600 mg. v.i.v amp 15 ml =
300 mg. (Elorgan) v.o grageas 400 mg.
PERMETRINA: (Kife-P) frasco de 60 ml.
PIPERACILINA-TAZOBACTAN: (Tazocel) v.i.v viales de 2/0.25 y 4/0.5 gr.
PIRAZINAMIDA: (Pirazinamida prodes) v.o comp 250 mg.
PIRIDOSTIGMINA: (Mestinn) v.o comp 60 mg.
PIRIDOXINA (vitamina B6): (Benadn Roche ) v.o comp de 300 mg. v.i.v amp de 300 mg.
PIRIMETAMINA: (Daraprim) v.o comp de 25 mg.
POLIESTIRENO SULFONATO CLCICO: (Resincalcio) v.o polvo de 400 gr.
POLIETILNGLICOL: (Solucin evacuante Bohm ) v.o sob de 17.5 gr.
PRALIDOXINA: (Contrathion) v.i.v amp de 200mg.
PREDNISONA: (Dacortin) v.o comp de 2.5, 5 y 30 mg. (Prednisona Alonga) v.o comp de
5, 10 y 50 m.
PRIMIDONA: (Mysoline) v.o vomp 250 mg.
PROCAINAMIDA: (Biocory) v.o caps 250 mg.v.i.v vial 1 gr.l
PROPAFENONA: (Rytmonorm ) v.o comp 150 y 300 mg. v.i.v amp 20 ml = 70 mg
PROPILTIOURACILO: (Propiltiouracilo) v.o comp de 50 mg.
PROPOFOL: (Diprivan) v.i.v amp 10 y 20 mg.
PROPRANOLOL: (Sumial) v.o comp de 10 y 40 mg. v.i.v amp de 5 ml= 5 mg. ( Sumial Re-
tard) v.o caps de 160 mg.
PROSTAGLANDINA: (Surgiran) v.i.v amp 20 mcg.
QUINIDINA: (Cardioquine) v.o caps 165 mg. (Longacor Nativelle ) v.o caps 275 mg.
RANITIDINA: (Zantac) v.o comp 150 y 300 mg. v.i.v amp de 50 mg. (Tanidina) v.o comp
150 y 300 mg.
RETEPLASA: (Rapilysin) v.i.v: viales 10 UI + jeringas 10 ml.
RIFAMPICINA: (Rifaldn) v.o caps de 300 mg y 600 mg, suspensin 100 ml = 2 gr. v.i.v vial
de 600 mg. (Colirio de Rifamicina ) sol. oftalmica.
RISPERIDONA: (Risperdal ) v.o comp 1 y 3 mg, sol 1 mg=1 ml.
RIZATRIPTN: (Maxalt) v.o comp 6 y 10 mg.
ROFECOXIB: (Vioxx) v.o comp 12,5 y 25 mg, suspensin 5 ml = 12,5 mg y 25 mg.
SALBUTAMOL: (Ventoln) v.o comp de 2 y 4 mg. (Ventolin soluc. Nebulizacin) inhalado
de 100 mcg.(Ventolin inyectable) v.i.v o v.sbc amp de 1 ml/0.5 mg.
SILIBININA: (Legaln) v.o caps de 150 mg.(Legaln sil ) v.i.v vial 598.5 mg.
SOMATOSTATINA: (Somatin) v.i.v viales 0.25 y 3 mg.
SUCRALFATO: (Urbal) v.o comp de 1 gr. sob de 1gr.
Sueroral.
SULFADIAZINA/TRIMETOPRIMA: (Triglobe) v.o comp de 820/180 mg.
SULFASALAZINA: (Salazopirina) v.o comp 500 mg, supositorios 500 mg.
SULFATO DE MAGNESIO: ( Sulmetin Papaverina) v.i.v o i.m: amp 5 ml = 600 mg.
SULFATO DE PROTAMINA: (Protamina Rovi ) v.i.v frasco de 5 cc/50 mg.
SULPIRIDA: (Dogmatil) v.o caps de 50 mg, sol 100 ml/500 mg v.i.m amp de 100mg. (Dog-
matil fuerte ) v.o comp 200 mg.
SUMATRIPTN: (Imigran) v.o comp 50 mg, intranasal 20 mg v.sbc jeringa 6 mg.
TACRINA: (Cognex) v.o caps 10, 20, 30 y 40 mg.
TEICOPLANINA: (Targocid) v.i.v o v.i.m viales de 200 y 400 mg
TELITROMICINA: (Ketek) v.o comp de 800 mg.
TEOFILINA: (Eufilina Retard) v.o comp 73 mg y 250 mg. (Eufilina Venosa) v.i.v amp de
10 ml/193.2 mg.
TETRACEPAM: (Myolastan) v.o comp de 50 mg.
774
TIAGABINA: (Gabitril) v.o comp 5, 10 y 15 mg.

TIAMAZOL: (Tirodril) v.o comp. 5 mg.
TIAMINA (vitamina B1): ( Benerva) v.o comp de 300mg. v.i.v o v.i.m amp de 100mg.
TIAPRIDA: (Tiaprizal) v.o comp de 100 mg, sol 1.200 mg = 100 ml v.i.v o v.i.m amp de 2
ml/100 mg.
TIETILPIPERACINA: (Torecan) v.o gragea 6.5 mg, v. rectal supositorio 6.5 mg.
TIOSULFATO SDICO: (Tiosulfato sdico al 25% ) v.i.v amp de 50 ml= 12,5 gr.
TIROFIBAN: (Agastrat ) v.i.v: vial 50 ml = 12.5 mg
TOBRAMICINA: (Tobramicina Normon ) v.i.v frasco 100 ml = 100 mg. (Tobrex ) sol. y un-
gento oftlmico 0.3 %.
TOPIRAMATO: (Topamax) v.o comp de 25, 50, 100 y 200 mg.
TORASEMIDA: (Dilutol) v.o comp de 5 y 10 mg. v.i.v amp de 10 mg/2 ml y 20 mg/4 ml.
TRAMADOL: (Adolonta) v.o caps 50 mg.sol 100 mg/ml.v.i.v amp de 100 mg/ 2 ml.supo-
sitorios 100 mg.(Adolonta retard) v.o comp. 100, 150 y 200 mg.
TRIMETOPRIN-SULFAMETOXAZOL: (Septrin) v.o comp de 80/400 (Septrin forte) v.o
comp de 160/800 mg. ( Soltrim) v.i.v amp de 160/800 mg.
TROPISETRON: (Navoban) v.o caps de 5 mg. v.i.v amp de 2 y 5 mg.
UROQUINASA: (Urokinase Vedim) v.i.v: viales de 100.000 y 250.000 UI. (Uroquidan)
v.i.v: inyectable 100.000 UI y vial 250.000 UI.
VALACICLOVIR: (Valtrex) v.o comp de 500 mg.
VALPROATO: (Depakine) v.o comp 200 y 500 mg, sol 20 g. /100 ml (Depakine crono )
v.o comp 300 y 500 mg. v.i.v amp 400 mg.
VANCOMICINA: (Diatracin) v.o caps de 250 mg. ( Diatracin inyectable ) v.i.v vial de 500
mg y 1 gr.
VASOPRESINA: (Pitressin Tanato) v.i.v amp de 5 U.I.
VERAPAMIL: (Manidon) v.o grageas de 80 mg. (Manidon retard) v.o comp 120 y 180 mg
(Manidon HTA ) v.o comp 240 mg. v.i.v amp de 2 ml = 5 mg.
VIGABATRINA: (Sabrilex ) v.o comp 500 mg.
VINCRISTINA: (Vincrisul) v.i.v vial de 1 mg.
VITAMINA B12: (Optovite 1000 gammas) v.i.m amp de 2 ml.
VITAMINA K: (Konakion ) v.o gotas al 2% 1gota=1 mg. v.i.v amp de 10 mg.
ZOLMITRIPTN: (Zomig, Flezol ) v.o comp 2.5 mg.
ZUCLOPENTIXOL: (Cisordinol, Clopixol ) v.o comp 10 y 25 mg, sol 1 mg / gota v.i.m acu-
fase 1 ml =50 mg y depot 1 ml = 200 mg.

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Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes

Manual de Protocolos y Actuacin

Hospital Virgen de la Salud - Hospital Virgen del Valle

Manual de protocolos y Actuacin en Urgencias para residentes.

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, ni su almacenamiento en siste-

Depsito Legal: M-20476-2003

Correspondo con unas lneas de presentacin del "Manual de Protocolos y Ac-

La descripcin de cada uno de los procesos es muy correcta, sencilla y clarifica-

Dr. Jos Mill Santos.

Crdoba, Marzo 2003

La Medicina de Urgencias y Emergencias es el rea de la medicina que se

La creacin en Espaa de la especialidad en Medicina y Enfermera de Ur-

Ante la ausencia de una formacin reglada, somos los propios profesiona-

Dr. Luis Jimnez Murillo

Precisamente es a todos los residentes (y sobre todo a los que se incorpo-

Supone para m una inmensa alegra y satisfaccin tener el honor de reali-

A lo largo de los 109 captulos, encontraremos la descripcin, conceptos,

Durante el pasado ao el Manual tuvo una amplia difusin por La Comuni-

Quisiera felicitar a los autores por su esfuerzo, trabajo y dedicacin en to-

Mi agradecimiento sincero y especial para: Javier Snchez Caro (Subdirec-

Quisiera sealar mi admiracin y enorme satisfaccin por compartir ilusio-

Finalmente, quiero expresar mi agradecimiento sincero a mis compaeros

Mi reconocimiento para la empresa Bayer que ha colaborado con el pro-

A mi padre (in memoriam)

Adrados Ruiz, M. A. (Mdico adjunto Hematologa.)

Alonso Martn, M.L. (Bibliotecaria del CHT.)

1.- INTRODUCCIN (Coordinador A. Julin Jimnez) Pgina

12.- ORL-OFTALMOLOGA (Coordinador M. Padilla Parrado)

13.- DERMATOLOGA (Coordinador D. Garca Almagro)

14.- MiSCELNEA (Coordinador A. Julin Jimnez)

DETERMINACIONES Y VALORES DISPONIBLES EN URGENCIAS.................. 751

NDICE DE TRMINOS ..............................................................................757

NDICE DE FRMACOS (VADEMECUM).......................................................767

Tabla 1.1: Formato de la Historia Clnica

1.- DATOS DEL CENTRO ASISTENCIAL, LUGAR Y FECHA

2.- DATOS DE IDENTIDAD Y FILIACIN DEL PACIENTE

3.- MOTIVO DE CONSULTA

Situacin de las molestias en el momento de la entrevista.

Tabla 1.2: Cuantificacin de los soplos

3.- Masa muscular, tono, fuerza y movimientos anormales:

Tabla 1.3: Cuantificacin de la fuerza

Tabla 1.4: Cuantificacin de los ROT

7.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

CONCEPTO DE URGENCIA MDICA

ORGANIZACIN DEL SERVICIO DE URGENCIAS

vicios de Emergencias como es el 061. ste representa un modelo asistencial y coor-

QUIN RECIBE A LOS ENFERMOS?

UNA VEZ CLASIFICADO EL PACIENTE DEPENDER DE UN MDICO

ZONAS DEL SERVICIO DE URGENCIAS

PAPEL DEL MDICO ADJUNTO Y FUNCIONES DEL MDICO RESIDENTE

rsticas esenciales: "la prctica profesional programada y supervisada" y la ad-

DOCUMENTOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

El Consentimiento puede obtenerse en forma verbal siempre que quede constancia de

ESQUEMA DE ACTUACIN EN TEMAS MDICO-LEGALES

El conocimiento o la sospecha por parte del mdico de la existencia de maltrato a un

Figura 3.1: Actuacin en caso de maltrato infantil

LESIONES ABANDONO FSICO

MENOS GRAVE GRAVE

FISCALA DE MENORES INGRESO HOSPITALARIO

AGRESIN Y ABUSO SEXUAL

La conducta a seguir ante una agresin-abuso sexual ser la siguiente:

INTERNAMIENTOS PSIQUITRICOS Y SUS TRASLADOS

Figura 3.2: Actuacin en caso de Agresin-Abuso sexual