CBCL

Fecha: / /
Nombres y Apellido:______________________________________________________________
F. Nac.: / / Edad: ______ Sexo: Fem [ ] Masc [ ] Etnia o raza: ____________
Grado: ____ No va a la escuela [ ]
Trabajo usual de los padres (especifique an si ahora no est trabajando):
Trabajo del padre: Trabajo de la madre:
Este cuestionario fue contestado por:
[ ] Padre (Nombre y Apellido) ______________________________________________________
[ ] Madre (Nombre y Apellido) _____________________________________________________
[ ] Otra persona (Nombre y relacin con el nio/a)______________________________________
Por favor, complete este cuestionario con su opinin sobre el comportamiento de su hijo/a. Hgalo aunque
usted piense que otras personas no estn de acuerdo con su opinin. Sintase en libertad de escribir
comentarios adicionales al final de cada frase.

I. Cules son las actividades En comparacin con otros nios/as En comparacin con otros nios/as
deportivas en las que ms le gusta de su edad, cunto tiempo le de su edad, cmo es l/ella en estos
participar a su hijo/a? dedica a cada uno de estos deportes?
Ej. natacin, ftbol, bicicleta, bisbol, deportes?
patinaje, pescar, etc. Menos Igual Ms No Peor Igual Mejor No
[ ] Ninguno que los que los que los lo que los que los que los lo
dems dems dems s dems dems dems s
a. ____________________________ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
b. ___________________________ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
c. ____________________________ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
II. Cules son las actividades, En comparacin con otros nios/as En comparacin con otros nios/as
juegos o pasatiempos favoritos de su edad, cunto tiempo le de su edad, cmo es l/ella en estas
de su hijo/a adems de los dedica a cada una de estas actividades?
deportes? actividades?
Ej. coleccionar estampillas, jugar con
muecas, leer, tocar el piano, cantar,
artesana, mecnica, etc. (No incluya Menos Igual Ms No Peor Igual Mejor No
escuchar radio o ver televisin) que los que los que los lo que los que los que los lo
[ ] Ninguno dems dems dems s dems dems dems s

a. ____________________________ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
b. ___________________________ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
c. ____________________________ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
III. Cules son las organizaciones, En comparacin con otros nios/as
equipos, clubes o grupos a los que de su edad, qu tan activo/a es en
pertenece su hijo/a ? cada uno de los grupos?

Menos Igual Ms No
[ ] Ninguno
que los que los que los lo
dems dems dems s
a. ____________________________ [ ] [ ] [ ] [ ]
b. ___________________________ [ ] [ ] [ ] [ ]
c. ____________________________ [ ] [ ] [ ] [ ]
IV. Qu trabajos o tareas hace su En comparacin con otros nios/as
hijo/a? de su edad, cmo lleva a cabo esas
Ej. repartir peridicos, cuidar otros tareas?
nios, hacer la cama, trabajar en una
tienda, etc. (Incluya tareas y trabajos Menos Igual Ms No
pagados y no pagados) que los que los que los lo
[ ] Ninguno dems dems dems s
a. ____________________________ [ ] [ ] [ ] [ ]
b. ___________________________ [ ] [ ] [ ] [ ]
c. ____________________________ [ ] [ ] [ ] [ ]
 Por favor utilizar letra de imprenta. Asegrese que contest todas las preguntas.
V. 1. Cuntos amigos/as ntimos/as tiene su
hijo/a? (no incluya hermanos o hermanas) [ ] Ninguno [ ]1 [ ]2o3 [ ] 4 o ms
2. Sin contar las horas en que est en la
escuela, cuntas veces a la semana participa [ ] Menos de 1 [ ]1o2 [ ] 3 o ms
su hijo/a en actividades con sus amigos/as?
VI. En comparacin con otros nios/as
de su edad, cmo Peor que Igual que Mejor que
los dems? los dems? los dems?

a. se lleva con sus hermanos y hermanas? [ ] [ ] [ ] [ ] no tiene

hermanos/as
b. se lleva con otros nios y nias? [ ] [ ] [ ]
c. se comporta con su pap y mam? [ ] [ ] [ ]
d. juega solo/a y hace sus tareas solo/a? [ ] [ ] [ ]
VII. 1. Desempeo escolar [ ] Si su hijo/a no est en la escuela, por favor escriba la razn
.
Ms alto
Fue Por debajo del que
Marque una respuesta para cada materia Promedio
reprobado promedio El
promedio
a. Lectura, Espaol o [ ] [ ] [ ] [ ]
Literatura
b. Historia o Estudios [ ] [ ] [ ] [ ]
Sociales
c. Matemticas o [ ] [ ] [ ] [ ]
Agregue otras materias, ej. Aritmtica
Idiomas, computacin, d. Ciencias [ ] [ ] [ ] [ ]
comercio. e.
No incluya Educacin fsica, [ ] [ ] [ ] [ ]
arte, Industriales, etc. f. [ ] [ ] [ ] [ ]
g. [ ] [ ] [ ] [ ]

2. Est su hijo/a en una clase o escuela especial [ ] No [ ] Si - En qu tipo de clase o escuela especial
o recibe servicios especiales? est? (especifique)

3. Ha repetido algn grado? [ ] No [ ] Si - Qu grado/s y porqu?

4. Ha tenido su hijo/a algn problema acadmico [ ] No [ ] Si Por favor describa

u otros problemas en la escuela?

Cundo empezaron esos problemas?

Han terminado esos problemas?

[ ] No [ ] Si - Cundo terminaron?

Padece su hijo/a alguna enfermedad, incapacidad fsica o mental? [ ] No [ ] Si Por favor describa
.
Qu es lo que ms le preocupa acerca de su hijo/a?

................................................................................................................................................................................................
Qu es lo mejor que le ve a su hijo/a? Por favor describa:

........
A continuacin hay una lista de frases que describen a los/as nios/as y jvenes. Para cada frase que describa cmo es
su hijo/a ahora o durante los ltimos 6 meses marque 2 si la frase describe a su hijo/a muy a menudo. Marque 1 si la
frase describe a su hijo/a en cierta manera o algunas veces. Marque 0 si la descripcin no es cierta.
Por favor conteste todas las frases de la mejor manera posible, inclusive si algunas de ellas parecen no describir a su
hijo/a. Por favor escriba en maysculas. Asegrese que contest todas las preguntas.

0 = No es cierto / 1 = En cierta manera, algunas veces / 2 = Muy cierto o cierto a menudo / * Describa
1. Acta como si fuera mucho menor vale nada
0 1 2
que su edad 36. Se lastima accidentalmente con
2. Toma bebidas alcohlicas sin mucha frecuencia, propenso/a a 0 1 2
0 1 2
permiso de los padres * accidentes
37. Se mete mucho en peleas 0 1 2
38. Los dems se burlan de l/ella 0 1 2
3. Discute mucho 0 1 2 39. Se junta con nios/as jvenes que
0 1 2
4. Deja sin terminar lo que empieza 0 1 2 se meten en problemas
5. Tiene conductas del sexo opuesto 0 1 2 40. Oye sonidos o voces que no
0 1 2
6. Se ensucia encima o en otro lugar existen*
0 1 2
fuera del inodoro
7. Es engredo/a, se la cree 0 1 2
8. No puede concentrarse o prestar 41. Impulsivo/a, acta sin pensar 0 1 2
0 1 2
atencin por mucho tiempo 42. Prefiere ms estar solo/a que con
0 1 2
9. Obsesiones. No puede sacarse de otras personas
0 1 2
la mente ciertos pensamientos * 43. Dice mentiras o hace trampas 0 1 2
44. Se muerde las uas 0 1 2
10. No puede quedarse quieto/a, es 45. Nervioso/a, tenso/a 0 1 2
0 1 2
inquieto/a o hiperactivo/a 46. Movimientos involuntarios o tics* 0 1 2
11. Es demasiado dependiente o
0 1 2
apegado/a a los adultos
12. Se queja de que se siente solo/a 0 1 2 47. Pesadillas 0 1 2
13. Est confundido/a o parece como 48. No les cae bien a otros nios/as o
0 1 2 0 1 2
si estuviera en las nubes jvenes
14. Llora mucho 0 1 2 49. Padece estreimiento 0 1 2
15. Es cruel con los animales 0 1 2 50. Demasiado ansioso/a o miedoso/a 0 1 2
16. Es cruel, abusivo/a y malo/a con 51. Se siente mareado/a 0 1 2
0 1 2
los dems 52. Se siente demasiado culpable 0 1 2
17. Suea despierto/a, se pierde en 53. Come demasiado 0 1 2
0 1 2
sus propios pensamientos 54. Se siente demasiado cansado/a
18. Se hace dao a si mismo/a o ha 0 1 2
0 1 2 sin razn para estarlo
intentado suicidarse 55. Tiene sobrepeso 0 1 2
19. Exige mucha atencin 0 1 2 56. Problemas fsicos sin causa
20. Destruye sus propias cosas 0 1 2 0 1 2
mdica:
21. Destruye las pertenencias de sus a. Dolores o molestias (no de
0 1 2 0 1 2
familiares o de otras personas estmago o cabeza)
22. Desobedece en casa 0 1 2 b. Dolores de cabeza 0 1 2
23. Desobedece en la escuela 0 1 2 c. Nuseas, ganas de vomitar 0 1 2
24. No come bien 0 1 2 d. Problemas en los ojos (no lentes) * 0 1 2
25. No se lleva bien con otros nios /
0 1 2
jvenes
26. No parece sentirse culpable e. Sarpullido o irritacin en la piel 0 1 2
0 1 2
despus de portarse mal f. Dolores de estmago 0 1 2
27. Se pone celoso/a fcilmente 0 1 2 g. Vmitos 0 1 2
28. Rompe las reglas en casa, en la h. Otros * 0 1 2
0 1 2
escuela o en otro lugar
29. Tiene miedo de ciertas situaciones
0 1 2
animales o lugares (no la escuela) * 57. Ataca a la gente fsicamente 0 1 2
58. Se mete el dedo en la nariz, se
araa la piel u otras partes del cuerpo 0 1 2
*
30. Le da miedo ir a la escuela 0 1 2
31. Tiene miedo de que pueda pensar
0 1 2
o hacer algo malo
32. Se siente como que tiene que ser 59. Juega con su partes sexuales en
0 1 2 0 1 2
perfecto/a pblico
33. Siente que nadie lo/a quiere o se 60. Juega demasiado con sus partes
0 1 2 0 1 2
queja de que nadie lo/a quiere sexuales
34. Siente que los dems lo/a quieren 61. Trabajo deficiente en la escuela 0 1 2
0 1 2
perjudicar 62. Mala coordinacin o torpeza 0 1 2
35. Se siente inferior o cree que no 0 1 2 63. Prefiere estar con nios/jvenes 0 1 2
mayores 89. Desconfiado/a, receloso/a 0 1 2
64. Prefiere estar con nios/jvenes 90. Dice groseras, usa lenguaje
0 1 2 0 1 2
menores obsceno
65. Se rehusa a hablar 0 1 2 91. Habla de querer matarse 0 1 2
66. Repite acciones una y otra vez, 92. Habla o camina dormido/a * 0 1 2
0 1 2
compulsiones *

93. Habla demasiado 0 1 2

67. Se fuga de la casa 0 1 2 94. Se burla mucho de los dems 0 1 2
68. Grita mucho 0 1 2 95. Le dan rabietas o tiene mal genio 0 1 2
69. Reservado/a, se calla todo 0 1 2 96. Piensa demasiado sobre temas
0 1 2
70. Ve cosas que no existen * 0 1 2 sexuales
97. Amenaza a otros 0 1 2
98. Se chupa el dedo 0 1 2
71. Cohibido/a o se avergenza con 99. Fuma, masca o inhala tabaco 0 1 2
0 1 2
facilidad 100. No duerme bien * 0 1 2
72. Prende fuegos 0 1 2
73. Problemas sexuales * 0 1 2
101. Falta a la escuela sin motivo 0 1 2
102. Poco activo/a, lento/a, o le falta
0 1 2
74. Le gusta llamar la atencin o energa
0 1 2
hacerse el/la gracioso/a 103. Infeliz, triste, deprimido/a 0 1 2
75. Demasiado tmido/a 0 1 2 104. Ms ruidoso/a de lo comn 0 1 2
76. Duerme menos que la mayora de 105. Usa drogas sin motivo mdico
0 1 2 0 1 2
los nios / jvenes (no incluya alcohol o tabaco) *
77. Duerme ms que la mayora de los
0 1 2
nios / jvenes
78. No presta atencin o se distrae 106. Comete actos de vandalismo,
0 1 2 0 1 2
fcilmente como romper ventanas u otras cosas
79. Problemas con el habla * 0 1 2 107. Se orina en la ropa de da 0 1 2
108. Se orina en la cama 0 1 2
109. Se queja mucho 0 1 2
80. Se queda fijo/a mirando el vaco 0 1 2 110. Desea ser del sexo opuesto 0 1 2
81. Roba en casa 0 1 2 111. Se asla, no se relaciona con los
82. Roba fuera de casa 0 1 2 0 1 2
dems
83. Almacena demasiadas cosas que 112. Se preocupa mucho 0 1 2
0 1 2
no necesita * 113. Por favor, anote cualquier otro problema que
su hijo/a tenga y que no est includo en la lista *

84. Comportamiento raro * 0 1 2 0 1 2

0 1 2
85. Ideas raras * 0 1 2
0 1 2

0 1 2
86. Obstinado/a, malhumorado/a,
0 1 2
irritable
0 1 2
87. Sbitos cambios de humor o
0 1 2
sentimientos Asegrese que contest todas las preguntas.
88. Pone mala cara 0 1 2 Subraye las preguntas que le preocupen.