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Oxigenoterapia en El Neonato
Oxigenoterapia en El Neonato
A d m i n i s t r a c i n d e o x g e n o
en el perodo neonatal
e n e l p e r o d o n e o n a t a l
Jos Solano, MD
Pediatra neonatlogo
Secretario de la Junta Directiva de Ascon
Eimy Mendivil, MD
Residente III de pediatra
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Ricardo Snchez Consuegra - Jos Solano - Eimy Mendivil
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Cnula nasofarngea
Cnula o punta nasal
Este sistema emplea como dispositivo una cnula
Este sistema consiste en un dispositivo terminado nasofarngea, pero puede ser til una sonda de
en puntas que se colocan en la nariz del paciente 6 Fr o un tubo endotraqueal. Se toma, con el
y que permiten la entrega de oxgeno hasta la dispositivo que se va a usar, la distancia entre
nasofaringe, sitio donde se mezcla con el aire el puente nasal y el lbulo de la oreja, y esa
inspirado. Debe estar conectado a un flujmetro medida se pasa por la nariz hasta la orofarin
de oxgeno nebulizado abierto entre 1 y 4 litros ge. El dispositivo usado debe conectarse a un
por minuto, lo que proporciona concentraciones circuito independiente previamente conectado
de oxgeno entre el 22 y 40%. a una fuente de oxgeno humidificado y calen
tado. El flujo mximo permitido es de 4 litros
Ventajas: por minuto.
El paciente est menos limitado que cuando se
usa otro sistema de oxigenoterapia, permitin- Figura 4. Cnula nasofarngea
dole interactuar con el medio ambiente.
Es mucho ms cmoda y mejor tolerada.
Desventajas:
La concentracin de oxgeno es muy variable,
puesto que depende de la cantidad de aire am-
biente mezclado, la frecuencia respiratoria y la
tasa de flujo inspiratorio.
Se deben humidificar las fosas nasales, si se
usa por mucho tiempo, con solucin salina
normal.
Flujos entre 2 y 4 litros pueden producir rese-
quedad en las mucosas, distensin gstrica y
cefalea.
Ventajas: Desventajas:
Suministra una concentracin de oxgeno ms La concentracin de oxgeno de este sistema de-
alta que la cnula nasal. pende de la tasa de flujo inspiratorio, el volumen
corriente y las fugas.
Desventajas: Se retiene CO2.
Puede lesionar las mucosas, por lo que se debe
fluidificar con solucin salina regularmente. Figura 5. Mscara de no reinhalacin parcial
Mascarilla simple
Ventajas:
Mascarilla de no reinhalacin
Fcil administracin.
Parecido al anterior sistema, consiste en una
Desventajas:
mscara con un reservorio con dos vlvulas
Puede producir retencin de CO2 si no es sufi-
unidireccionales que limitan la mezcla de los
ciente la tasa de flujo de oxgeno.
gases exhalados y del aire ambiente con el
No permite utilizar flujos menores a 5 litros por
oxgeno aportado. Requiere flujos de oxgeno
minuto.
entre 10 y 15 litros por minuto.
Flujos superiores a 10 litros por minuto aumen-
tan muy poco la fraccin inspirada de oxgeno. Las vlvulas unidireccionales se encuentran:
No es cmoda para el recin nacido. una en los puertos de exhalacin de la mscara
que permite la salida del CO2 expirado y previene
Mascarilla de reinhalacin parcial la entrada de aire a la mscara. A pesar de ser de
dos puertos, como seguridad, esta vlvula solo
Este dispositivo es raramente utilizado en neona tiene uno, as, en caso de suspensin repentina
tos; consiste en una mascarilla que est conectada a del flujo de oxgeno, todava puede respirar
un reservorio sin vlvula el cual impide la entrada aire ambiente por el segundo puerto. La otra
de aire. Puede suministrar concentraciones de vlvula est entre el reservorio y la mscara,
oxgeno entre el 50 y 60% si se tiene un flujo de y evita que el aire exhalado entre al reservorio
oxgeno entre 10 y 12 litros por minuto. de oxgeno.
Ventajas: Ventajas:
Es un sistema adecuado para un neonato cons-
ciente y que se encuentra respirando espont- Si la mscara tiene un sellado adecuado, permite
neamente que necesite concentraciones altas de alcanzar concentraciones hasta del 95% de ox-
oxgeno durante un traslado. geno en el aire inspirado.
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Es una de las formas de administrar oxgeno Sistema cerrado muy usado en las unidades de
diseada para suministrar una concentracin cuidados intensivos, que consiste en una cmara
especfica; el venturi funciona de la siguiente cilndrica trasparente que cubre la cabeza del
manera: el oxgeno administrado a un flujo neonato. Normalmente puede brindar hasta el
determinado pasa a travs de un orificio dentro 60% de oxgeno con flujos de 5-10 litros por
del dispositivo de un grosor especfico, esto esta minuto y con flujos de 10 a 15 litros por minuto
blece la concentracin deseada y est basado en hasta el 80%. Tiene dos orificios, una entrada
el principio de Bernoulli, segn el cual la presin para el oxgeno y una salida para el dixido de
de un gas disminuye a medida que aumenta carbono.
su velocidad de flujo, por lo tanto, cuando el
oxgeno fluye por un conducto que disminuye Ventajas:
su dimetro, produce un gran aumento en su La cmara de Hood es un mtodo bien tolerado
velocidad, arrastrando adems aire ambiente. en el recin nacido.
Se puede usar adaptado a una mascarilla o a Es un sistema que puede ser bien monitorizado.
una cmara ceflica. La fuente de oxgeno llega directamente a la
cmara.
Ventajas: Se puede combinar con un sistema venturi.
til en enfermedades pulmonares crnicas en Se consiguen concentraciones altas de oxgeno.
las que es fundamental el control de la concen-
tracin de oxgeno. Desventajas:
Permite regular la temperatura y humedad de Una cmara mal colocada produce fugas y altera
dicha mezcla. la concentracin de O2.
El esquema ventilatorio del paciente no modifica Se debe tener el tamao adecuado para el tamao
la concentracin de oxgeno. del neonato.
Se deben dejar permeables los orificios supe-
Figura 6. Venturi
riores a travs de los cuales se busca eliminar el
CO2 espirado por el paciente.
Se interrumpe la oxigenacin al sacar al beb
para alimentarlo y atenderlo.
Ventilacin con bolsa y mscara Los valores normales de los gases respirando
aire ambiente a nivel del mar son:
Este tipo de ventilacin normalmente se utiliza
para proveer oxgeno al recin nacido durante pH: 7,35-7,45
la reanimacin, transporte, o, en algunos casos, PaO2: 85-100 mmHg
al neonato con ventilacin asistida. Puede pro PaCO2: 35-45 mmHg
veer oxgeno desde el 21 al 100% dependiendo Saturacin de O2: 94-98%
de las caractersticas de la bolsa; este punto HCO3: 18-21 mEq/l
ser discutido ms adelante cuando se trate la EB: -3 a 3
reanimacin neonatal y el oxgeno.
En el primer da de vida, la PaO2 normal
Como el tema tratado es oxigenacin, solo de un recin nacido sano, independientemente
haremos las siguientes consideraciones de los de su edad gestacional, es de 50 y 60 mmHg;
dispositivos de bolsa: posteriormente se estabiliza por encima de los
70 mmHg. En general, niveles entre 50 y 80
Bolsa autoinflable: como su nombre lo dice, no mmHg son adecuados para cubrir las necesi
necesita un flujo de gas para inflarse: dades metablicas. En los recin nacidos con
Con este tipo de bolsa no podemos dar ox- cardiopatas congnitas, niveles de 40 a 50
geno a flujo libre. mmHg pueden ser bien tolerados.
Si no est conectada a una fuente de oxgeno,
se puede dar ventilacin con oxgeno al 21%. La oxigenacin en el neonato con dificultad
Si est conectada a una fuente de oxgeno respiratoria tambin la podemos medir deter
pero sin reservorio, se puede dar oxgeno minando con la gasometra el gradiente alvolo-
entre el 40 y 60%. arterial de oxgeno y el ndice de oxigenacin.
Si est conectada a una fuente de oxgeno y
con reservorio, se puede suministrar venti- Gradiente alvolo-arterial de oxgeno
laciones con oxgeno al 100%.
Bolsa inflada por flujo o de anestesiologa, para Mide el gradiente entre la presin parcial de
suministrar oxgeno. Debe estar conectada a una oxgeno arterial (PaO2) y la presin parcial de
fuente de oxgeno con flujo entre 5 y 10 litros oxgeno alveolar (PAO2).
por minuto; con este sistema se puede ofrecer
oxgeno a flujo libre y siempre al 100%, a menos Valor normal PAO2 - PaO2 = con O2 al aire
de que se use un mezclador. ambiente 5 a 15 mmHg; con O2 al 100% 20 a
65 mmHg.
IV. Monitoreo del oxgeno
Cuanto mayor sea el gradiente, mayor ser
Existen varios mtodos por los cuales podemos el compromiso respiratorio del neonato.
valorar el intercambio gaseoso que ocurre a nivel
pulmonar, como son: ndice de oxigenacin (IO)
Gasometra arterial IO = presin media de la va area (PMVA)
ccH2O x FIO2 x 100/PaO2
Con este mtodo medimos el oxgeno disuelto Valor mayor de 10 = compromiso de la
en el plasma y es considerado el gold estndar oxigenacin.
para evaluar la oxigenacin (PaO2); adems, nos Valor mayor de 25 es criterio para soporte
ayuda a evaluar tambin ventilacin (PaCO2) y de oxigenacin con membrana extracorprea
el estado cido-base (pH y HCO3). (ECMO).
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Se establece como principio fundamental de Susceptibilidad individual, que depende del me-
la reanimacin que la accin ms importante y tabolismo y del nivel endgeno de proteccin
efectiva en ella es la ventilacin y oxigenacin con antioxidantes.
de los pulmones.
Evidentemente, las alteraciones funcionales y
Para el 2005, las guas mencionan que se debe clnicas aparecen con concentraciones de oxgeno
usar FiO2 al 100%, pero que en recin nacidos superiores al 40%, aunque an se desconoce el
prematuros se puede iniciar la reanimacin mecanismo preciso por el cual solo el oxgeno u
con oxgeno en un punto entre el 21 y 100%, otros factores coadyuvantes producen la lesin
pero, si, despus de 90 segundos de reanima pulmonar.
cin, no hay mejora del recin nacido, se debe
aumentar la FiO2 al 100% y se deben agregar Displasia broncopulmonar
algunos elementos como oxmetro de pulso a
la reanimacin y un mezclador de oxgeno para Est catalogada, hoy en da, como la causa ms
poder hacerlo con mayor eficiencia. frecuente de neumopata crnica neonatal. Casi
siempre existen los antecedentes de prematu
Se establece como principio fundamental de ridad, insuficiencia respiratoria, ventilacin
la reanimacin que la accin ms importante y mecnica, persistencia del conducto arterioso
efectiva en el proceso es la ventilacin y se retira e infeccin pulmonar secundaria.
la parte de la oxigenacin de esta premisa.
Se considera como una enfermedad de etiologa
Para el 2010, se puede inferir, mas no ase multifactorial donde el oxgeno, el barotrauma,
gurar, que uno de los cambios drsticos ser el ductus, la infeccin y la intubacin prolongada
la disminucin de la FiO2 inicial durante la estn presentes, independientemente de la causa
reanimacin. que motive la ventilacin mecnica.
del oxgeno, pero no est plenamente demostrado Hasta ahora, no se ha podido establecer una
que su empleo teraputico temprano ejerza un relacin directa entre la PaO2 y la ROP. Esta
buen efecto preventivo. Tambin se ha estudiado ltima ha ocurrido en neonatos prematuros
la existencia de una predisposicin gentica. que nunca recibieron oxigenoterapia e inclu
so en neonatos con cardiopatas congnitas
La DBP se puede producir con FiO2 > 60% cianticas en los que la PaO2 nunca ha sido
durante dos das o con FiO2 del 40% con un superior a 50 mmHg. A la inversa, la ROP no
mnimo de tres das. Para que se produzca con se ha diagnosticado en prematuros despus de
FiO2 < 40%, se necesita un perodo de tiempo prolongados perodos de hiperoxia. La moni
ms prolongado en ventilacin mecnica. En torizacin continua de gases transcutneos no
general, con cinco das en ventilacin mecnica ha logrado una disminucin significativa de la
convencional y una FiO2 > 60% ya se produce incidencia de la ROP.
una DBP.
De acuerdo con las publicaciones existentes,
Clnicamente, se considera que existe esta se puede concluir que la ROP no es del todo
enfermedad si, con los antecedentes descritos, prevenible, por ahora, en algunos neonatos,
se asiste a un nio con taquipnea, retracciones especialmente en los pretrmino, de peso extre
y dependencia de oxigenoterapia a los 28 das madamente bajo al nacer, ya que muchos otros
de vida o 36 semanas de gestacin corregidas factores, adems de la hiperoxia, son importan
y que tiene un patrn radiogrfico especfico tes en la patogenia. Una hiperoxia transitoria
para dicha entidad. aislada no puede considerarse como suficiente
para causar la ROP y no existen patrones de
Una vez establecida la enfermedad, el trata cuidados especficos en el curso de la oxigeno
miento es muy complejo, puesto que contina terapia que puedan prevenir totalmente esta
requiriendo de oxigenoterapia e incluso de apoyo complicacin.
ventilatorio, factores etiolgicos vinculados
a la afeccin. La oxigenoterapia es la medida Se recomienda que un oftalmlogo con
teraputica fundamental, porque la hipoxemia experiencia en retinologa y oftalmoscopia
sostenida es la causa de la hipertensin pulmonar indirecta examine las retinas de todos los pre
y agrava la DBP. Se debe administrar oxgeno en maturos (especialmente los menores de 1.500
la cantidad mnima necesaria para lograr una g y menores de 32 semanas de edad gestacio
saturacin de hemoglobina del 88-92%. Cuando nal al nacer). Dicho examen debe hacerse a
el nio ingiere alimentos, se asea o realiza alguna las 4-6 semanas de edad cronolgica o a las
actividad fsica adicional, se debe incrementar 31-33 semanas de edad posconcepcional (edad
la FiO2. El neonato puede incluso ser dado de gestacional + edad cronolgica). El seguimiento
alta con oxgeno domiciliario. depende de los hallazgos de este primer exa
men oftalmolgico. Los nios con ROP umbral
Retinopata del prematuro deben ser valorados para tratamiento ablativo,
al menos en un ojo, en las siguientes 72 horas
Muchos factores, adems de la hiperoxia, pueden de efectuado el diagnstico.
contribuir a la presentacin de esta enfermedad:
deficiencia de vitamina E, luz ambiental, condi En el 2008, la Asociacin Colombiana de
ciones clnicas diversas que incluyen la acidosis, Neonatologa y la Sociedad Colombiana de Oftal
choque, sepsis, apnea, anemia, reapertura del mologa, como recomendacin para monitoreo
conducto arterioso y, por supuesto, soporte del oxgeno y prevencin de la retinopata del
ventilatorio prolongado, cuando se acompaa prematuro, establecen los niveles mostrados a
de episodios de hipoxia e hipercapnia. continuacin.
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Tabla 1.
Lecturas recomendadas
1. American Academy of Pediatrics, American Heart Association. 7. Thompson AE. Pediatric airway management. In: Fuhrman
Reanimacin neonatal. 5 ed. 2006. p. 5-10. BP, Zimmerman J, editors. Pediatric critical care. 3th ed.
Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006. p. 101.
2. Adams J. Oxygen therapy and monitoring in the newborn. Up-
to-date. 2006. 8. Saugstad OD. Oxygen for newborns: how much is too much?
J Perinatol 2005;25 Suppl 2:S45-9.
3. Grupo Respiratorio de la Sociedad Espaola de Neonatologa.
Recomendaciones sobre ventiloterapia convencional 9. Dawson JA, Davis PG, ODonnell CP, Kamlin CO, Morley CJ.
neonatal. Ann Esp Pediatr 2001;55:244-50. Pulse oximetry for monitoring infants in the delivery room: a
review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92(1):F4-7.
4. Baley P. Oxygen delivery systems for infants and children.
Up-to-date. 2007: http://www.utdol.com/utd/content/topic. 10. Sol A, Chow L, Rogido M. Oximetra de pulso en la asistencia
do?topicKey=ped_res/8392&view respiratoria neonatal en 2005. Revisin de los conocimientos
actuales. An Pediatr (Barc) 2005;62:266-81.
5. Myers TR; American Association for Respiratory Care (AARC).
AARC Clinical Practice Guideline: selection of an oxygen 11. Fernndez CJ. Oxygen terapy in neonatal resuscitation. Up-to-
delivery device for neonatal and pediatric patients--2002 date. 2008: http://www.utdol.com/utd/content/topic.do?topi
revision & update. Respir Care 2002;47(6):707-16. cKey=neonatol/296708&view
Nota de la redaccin:
Todas las fotografas que aparecen en este artculo fueron tomadas por el pediatra neonatlogo Ricardo Snchez Consuegra, uno de los autores .
El doctor Snchez Consuegra es el presidente de la Regional Atlntico de la Asociacin Colombiana de Neonatologa (Ascon).