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METODO ARBOL DE CAUSAS Y DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Presentado por
Ana Milena Yez Colmenares ID: 476801
Mnica Mara Llanes Celis ID: 463087
Jonifer poloche Ducuara ID: 459684

Corporacin Universitaria Minuto de Dios

Administracin en Salud Ocupacional
Electiva CP (Investigacin accidentes laborales) 23618
Sexto Semestre Grupo 6AT
San Jos de Ccuta
2017
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METODO ARBOL DE CAUSAS Y DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Presentado por
Ana Milena Yez Colmenares ID: 476801
Mnica Mara Llanes Celis ID: 463087
Jonifer poloche Ducuara ID: 459684

Presentado a:
Camilo Andrs Sandoval Gmez
Docente de Electiva CP

Corporacin Universitaria Minuto de Dios

Administracin en Salud Ocupacional
Electiva CP (Investigacin accidentes laborales) 23618
Sexto Semestre Grupo 6AT
San Jos de Ccuta
2017
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INTRODUCCION

Sabiendo que los accidentes son acontecimientos no deseados que interrumpe un proceso normal
de trabajo y que trae como consecuencia daos a la persona, a la propiedad o el proceso
productivo. Por lo tanto se debe tener en cuenta la prevencin de ellos, la idea es tomar las
precauciones para evitar estas situaciones indeseadas.

Pero es importante resaltar que cuando ocurren estos accidentes, se debe seguir un proceso
adecuado sobre el accidente, aparte de salvar o proteger la vida de la persona que est en riesgo,
se debe empezar una investigacin que identifique las causas bsicas e inmediatas para llegar a la
conclusin de como ocurri el accidente y mejorar para que esto no ocurra nuevamente.
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METODO ARBOL DE CAUSAS Y DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Es un mtodo de investigacin que trata de un diagrama que refleja la reconstruccin de la

cadena de antecedentes del accidente, indicando conexiones cronolgicas y lgicas existentes
entre ellos.

EJERCICIO

En una empresa dedicada a la fbrica de pan, y situada en las afuera de una poblacin, se efecta
diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada de la noche, para lo cual, el
conductor repartidor utiliza un camin de reparto de la empresa.

El da del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camin, se encuentra con que no
arranca, razn por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, tambin de la empresa, y que se
utiliza excepcionalmente como auxiliar.

Ordenan que cargue la furgoneta y, aunque se da cuenta que el pedido del da es mayor del
habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes.

Al salir de la fbrica, la carretera que conduce a la ciudad est colapsada debido a la lluvia, por lo
que decide tomar una carretera secundaria, en la que existen pendientes pronunciadas.

Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los frenos, y choca
contra un rbol, resultando gravemente herido.

La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efecta en el camin de reparto y

una posterior revisin demostr que los frenos estaban en mal estado.

ACTO
SUBESTANADARES
1. manejo de equipo sin
autorizacin.
6. uso de equipo defectuoso
9. almacenamiento inadecuado
7. motivacin inadecuada
6. falta de habilidad
6.1. Instruccin inicial deficiente
6.3. Ejecucin poco
frecuente.
11.2. Comunicacin de
necesidades
FACTORES
PERSONALES
CAUSAS BASICAS
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DIAGRAMA DE ISHIKAWA
CAUSAS INMEDIATAS
15. uso inapropiado del
equipo
16. No seguir procedimientos.
ACCIDENTE GRAVE: prdida de
Toma atajo en mal estado
la vida, incapacidad
permanente, prdida del
6.5. Revisin 8. liderazgo oproceso,
supervisin.
cost mayor.
inadecuada de
instrucciones. 8.6programacion, planeacin
11. mantenimiento inadecuada de trabajo
inadecuado. 11.1
8.9identificacion y evaluacin
prevencin inadecuada
deficiente de exposicin o perdida.
9.6controles inadecuados.
12. herramientas y
equipos inadecuados.
FACTORES DE
TRABAJO
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METODO ARBOL DE CAUSAS

ACCIDENTE GRAVE: prdida de la vida, incapacidad

permanente, prdida del proceso, cost mayor.

2. golpeado contra rbol

CAUSAS INMEDIATAS

ACTO SUBESTANDARES

1. Manejo de 15. uso Fuerte

equipo sin 6. uso de inapropiado del 16. no seguir pendiente
autorizacin equipo 9 .almacenamiento procedimientos
equipo
defectuoso inadecuado

Toma atajo

Uso de la
No aviso a su
furgoneta sin Usa la furgoneta
Realizo la tarea jefe inmediato
autorizacin de sin antes revisar si
ordenada con un lo sucedido Mal tiempo
su jefe estaba apta para el
equipo que no con el carro de climtico
inmediato. Que Sobrecarga la uso y aparte la
estaba en las transporte.
el carro fuera el furgoneta para sobrecarga
mejores no tener que
condiciones para No hay
efectuar 2 viajes.
su uso. prevencin ante
actos inseguros,
pues no se
informa a los
jefes lo sucedido
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ACCIDENTE GRAVE: prdida de la vida, incapacidad

permanente, prdida del proceso, cost mayor.

2. golpeado contra rbol

CAUSAS BASICAS

FACTORES PERSONALES

7. Motivacin 6. Falta de 6.5. Revisin

6.1instruccion 6.3. Ejecucin poco
inadecuada habilidad inadecuada de
inicial deficiente frecuente
instrucciones.

El repartidor El repartidor no Uso de la

quera terminar pens la No planeo la furgoneta porque No hay un jefe
rpido su labor consecuencia ejecucin de el carro de que supervise las
que tomo la del acto la tarea transporte que se instrucciones
decisin de usar inseguro que ordenada. usaba dadas para
la furgoneta que estaba habitualmente no elaborar tareas.
estaba en mal realizando. arrancaba.
estado y
sobrecargarla.
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ACCIDENTE GRAVE: prdida de la vida, incapacidad

permanente, prdida del proceso, cost mayor.

2. golpeado contra rbol

CAUSAS BASICAS

FACTORES DE TRABAJO

8. liderazgo o
supervisin 8.6. Programacin, 9.6. Controles
8.9. Identificacin y 11.
inadecuada planeacin inadecuada inadecuados.
evaluacin deficiente mantenimiento
de trabajo 11.1. 12.
de exposicin a inadecuado Prevencin herramient
prdida
inadecuada. as y
equipos
11.2.
inadecuad
No hay un jefe Comunicacin
os
que supervise de necesidades
adecuadament No se realiza
El jefe no
e las tareas. inspeccin
planea No se analiza la posibilidad
de adquirir un accidente continua a los
adecuadamen Equipo de la
que tuviera consecuencias procesos ni a
te las tareas empresa sin
graves por parte del jefe los equipos
incluyendo el mantenimient
que tiene descuidada esta como a la
transporte o como lo es La furgoneta
labor. furgoneta.
la furgoneta no debera
estar en uso si
est en mal
estado.
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RECOMENDACIONES

ACTOS SUBESTANDARES

Tener la capacidad de tomar decisiones responsablemente.

No realizar actividades sin autorizacin.

Pedir autorizacin al momento de efectuar algn cambio en la tarea a realizar.

Informar cuando se presente algn inconveniente en el proceso de la tarea asignada.

Verificar que el equipo a usar este en buen estado antes de realizar la tarea.

Usar los equipos para lo que fueron diseados.

FACTORES PERSONALES

No exceder la capacidad del equipo.

Seguir procesos asignados a la tarea.

Evitar exponer la vida con actos inseguros.

Realizar mantenimiento preventivo a equipos que son tiles para realizar las tareas.

Dar de baja a los equipos que su vida til llego a su fin.

FACTORES DE TRABAJO

Realizar supervisin de equipos antes de maniobrarlos

Estar en constate capacitacin para que se puedan verificar estados de las herramientas de
trabajo
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Verificar las tareas de los trabajadores antes que salgan a otro lugar.

CONCLUSIONES

En conclusiones se puede decir que en los accidentes de trabajo al momento que se inicia la
investigacin y la bsqueda de evidencia se debe ser muy objetivo.

Por lo tanto pensamos que se debe generar motivacin en los trabajadores a tener en cuenta el
riesgo que se exponen en la realizacin actos inseguros en la realizacin de las tareas asignadas.

Tambin es importante resaltar que despus de una investigacin es necesario actuar y dar
recomendaciones a la empresa, dar capacitaciones y socializar todo el tema a los empleados para
evitar que este hecho se vuelva a presentar, sobre todo realizar mejoras en las tareas a realizar.