2014 Audiología PDF

AUDIOLOGA
Manuel Manrique Rodrguez

Jaime Marco Algarra
Ponencia Oficial
de la Sociedad Espaola
de Otorrinolaringologa
y Patologa Crvico-Facial
2014
AUDIOLOGA
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AUDIOLOGA
Jaime Marco Algarra
Ponencia Oficial
2014
SEORL PCF Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa y Patologa Crvico-Facial
Edicin a cargo de CYAN, Proyectos Editoriales, S.A.
ISBN: 978-84-8198-905-2
Depsito Legal: M-28881-2014
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total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografa
y el tratamiento informtico, as como la distribucin de ejemplares mediante el alquiler o
prstamo pblico.
La responsabilidad sobre los contenidos de los textos y su documentacin grfica correspon-

de a los autores que firman cada uno de los trabajos integrados en este volumen.
INTRODUCCIN
La audiologa es la ciencia que estudia la audicin tanto en la salud como en la patologa. El oto-
rrinolaringlogo clsicamente ha incluido en su formacin esta materia, asumiendo en la prctica
clnica diaria la realizacin de las pruebas ms simples de diagnstico y tambin las pruebas ms
complejas, adems de introducir en nuestro pas las nuevas tecnologas.
En los ltimos aos son numerosos e importantes los cambios que se han producido en el mbito
de la audiologa. Entre otros, el desarrollo de nuevas tcnicas de exploracin de la cclea y de la
va y centros auditivos centrales (otoemisiones, potenciales de estado estable, pruebas de esti-
mulacin elctrica promontorial, pruebas de imagen funcional auditiva, etc.), el desarrollo de los
tratamientos intracocleares (liberacin de frmacos en el odo interno) y la aparicin de tecnolo-
gas y tcnicas para el diagnstico y tratamiento con diferentes sistemas implantables (implantes
cocleares, implantes osteointegrados, implantes activos de odo medio, etc.).
Esta obra titulada Audiologa, que representa la Ponencia Oficial de la Sociedad Espaola de
Otorrinolaringologa y Patologa Cervico-Facial del ao 2014, trata de ser una fuente de referen-
cia para la formacin de los especialistas en otorrinolaringologa y de cualquier otro profesional
relacionado con el campo de la audicin como audioprotesistas, logopedas, ingenieros, fsicos,
neurofisiologos, etc.
Con la brillante contribucin de sus autores se ha llevado a cabo una extensa actualizacin sobre
aspectos bsicos del sistema auditivo y las exploraciones que nos permiten obtener informacin
acerca de su funcionamiento. Asimismo, se ha realizado un completo anlisis de su utilizacin cl-
nica en los principales procesos que dan lugar a las diferentes formas de hipoacusia. Todo ello se
complementa con una exposicin de los principales sistemas para el tratamiento de la hipoacusia
mediante el uso de dispositivos audioprotsicos e implantables, los cuales precisan de importante
apoyo de esta disciplina que es la audiologa. Como complemento final, figuran tres captulos que
abordan aspectos mdico-legales vinculados a este mbito de la audiologa.
Como editores de esta obra, agradecemos la generosa y excelente contribucin de los autores y
confiamos en que realmente sea una referencia en los programas de formacin continuada de los
distintos profesionales relacionados con la audicin.
Manuel Manrique
Jaime Marco
3
NDICE
1. ANATOMA FUNCIONAL DEL ODO EXTERNO Y MEDIO 9

Andreina Betancourt Martnez y Jos Dalmau Galofre
2. ANATOMA FUNCIONAL DEL ODO INTERNO Y VA AUDITIVA. FENMENOS MECNICOS

Y BIO-ELCTRICOS ENDOCOCLEARES. TRANSMISIN DEL INFLUJO NERVIOSO AUDITIVO.
FISIOLOGA DE LAS REAS AUDITIVAS CORTICALES Y SUBCORTICALES 23
Francisco Carricondo Orejana, Brbara Romero Gmez, Mari Cruz Iglesias Moreno y Joaqun Poch Broto
3. FSICA DEL SONIDO APLICADA A LA AUDICIN 43

Antonio Teixeira, Francisco Vaz y Carlos Bastos
4. DESARROLLO EVOLUTIVO DE LA AUDICIN Y DEL LENGUAJE 59

Manuel Manrique Rodrguez y Alicia Huarte Irujo
5. EXPLORACIN SUBJETIVA DE LA AUDICIN 67

5.1. La acumetra 69
Hector Valles Varela
5.2. Audiometra tonal liminar y supraliminar 89
Justo Ramn Gmez Martnez
5.3. Audiometra verbal 97
Alicia Huarte Irujo
6. EXPLORACIN OBJETIVA DE LA AUDICIN 107

6.1. Impedanciometria 109
Amparo Postigo Madueo
6.2. Otoemisiones acsticas 119
Antonio Morant Ventura, Miguel Orts Alborch y Jaime Marco Algarra
6.3. Audiometra por respuestas elctricas 129
6.3.1. Audiometra por respuestas elctricas. Introduccin 129
Francisco M. Gonzlez Martn, Almudena Trinidad Cabezas y Carmen Grriz Gil
6.3.2. Electrococleografa 135
Ricardo Sanz Fernndez y Eduardo Martn Sanz
6.3.3. Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral 147
Manuel Saiz Quevedo
6.3.4. Potenciales evocados auditivos de latencia media y larga latencia 158
Mari Cruz Tapia Toca y Antonio Lirola Delgado
6.3.5. Potenciales evocados auditivos de estado estable 171
Paz Martnez-Beneyto, Fco. Javier Garca Callejo y Emilia Latorre Monteagudo
6.3.6. PEA elctricamente estimulados 181
Noelia Muoz Fernndez, Carlos de Paula Vernetta y Constantino Morera Prez
6.3.7. Monitorizacin intraoperatoria de la va auditiva 187
Raquel Manrique Huarte y Manuel Alegre Esteban
7. EXPLORACIN DEL ACUFENO 193
M.Teresa Heiztmann Hernndez
8. SISTEMTICA DEL CRIBADO DE LA AUDICIN EN EL NIO 199

Jos Zubicaray Ugarteche, Faustino Nez Batalla y Antonio Municio Martn
9. PRUEBAS CONDUCTUALES EN LA EXPLORACIN AUDIOLGICA EN NIOS 215

Mara Ignacia Pitarch Ribas, Vicente Escorihuela Garca y Jaime Marco Algarra
10. SISTEMTICA DE LA EXPLORACIN AUDITIVA EN EL ADULTO 229

Ignacio Pla Gil, Antonio Morant Ventura y Jaime Marco Algarra
11. SISTEMTICA DE LA EVALUACIN DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL 241

Jorge Humberto Martins, Marisa Costa Alves y Susana Sousa Andrade
12. HIPOACUSIA NO ORGNICA 257

M Ignacia Pitarch Ribas, Antonio Morant Ventura y Paz Martnez Beneito
13. ALGORITMOS DIAGNSTICOS DE LAS HIPOACUSIAS DE TRANSMISIN Y NEUROSENSORIAL 267

Mara Jos Lavilla Valmaseda
14. EVALUACIN DE LA PERCEPCIN MUSICAL 285

Juan Carlos Falcn Gonzlez, ngel Ramos de Miguel, Silvia Borkoski Barreriro, Gloria Guerra-Jimnez
y ngel Ramos Macas
15. EVALUACIN AUDITIVA DEL ODO NICO 293

Asier Lekue, Luis Lassaletta y Javier Gaviln
16. AYUDAS TCNICAS 305

16.1. Audfonos y generadores de ruido 307
Francs Carreo
16.2. Implantes cocleares 323
16.2.1. Implantes cocleares. Descripcin 323
Jos M. Gorospe, Carmen Muoz y Mara Garrido
16.2.2. Implantes cocleares. Indicaciones y resultados 334
Carlos de Paula Vernetta, Noelia Muoz Fernndez y Constantino Morera
16.2.3. Programacin implantes cocleares 342
Alicia Huarte Irujo
16.2.4. Pruebas objetivas en implante coclear 348
Jaime Viera-Artiles, Daniel Prez-Plasencia, Juan Carlos Falcn-Gonzlez,
Silvia Borkoski- Barreiro y ngel Ramos Macas
16.3. Implantes activos de odo medio 357
16.3.1. Descripcin de los implantes activos de odo medio 357
Csar Ors Dot, Mara del Prado Venegas Pizarro y Julia de Juan Beltrn
16.3.2. Implantes activos de odo medio. Indicaciones y resultados 373
Miguel Arstegui, Jacques Magnan, Luis Lassaletta, Maurizzio Barbara, Renaud Meller
y Charbel Ramed
16.3.3. Pruebas objetivas en implantes activos de odo medio 389
Gloria Guerra-Jimnez, ngel Osorio Acosta, ngel Ramos Macas
16.4. Implantes de conduccin de va sea 395
16.4.1. Indicaciones y resultados de los implantes de conduccin por va sea 395
Ignacio Pla Gil, Paz Martnez Beneyto y Jaime Marco Algarra
16.4.2. Programacin de los sistemas de conduccin sea 402
Laura Girn Mairal
16.5. Implantes auditivos de tronco cerebral 413
16.5.1. Implantes auditivos de tronco cerebral. Descripcin 413
Santiago Santacruz
16.5.2. Indicaciones y resultados en implantes auditivos de tronco cerebral 415
Manuel Manrique Rodrguez, Raquel Manrique Huarte y Bartolom Bejarano Herruzo
16.5.3. Programacin del implante auditivo de tronco cerebral 419
Alicia Huarte Irujo
16.5.4. Pruebas objetivas e implante auditivo de tronco cerebral 427
Fredy A. Escobar-Ipuz, Sofa Cieza y Manuel Alegre
17. PROTOCOLOS PARA LA INDICACIN Y VALORACIN DE LOS RESULTADOS

DE LOS DISPOSITIVOS AUDITIVOS 433
Alicia Huarte Irujo, Laura Girn Mairal y Francisco Cogolludo
18. ASPECTOS MDICO-LEGALES EN AUDIOLOGA 443

18.1. El Informe mdico 445
Francisco Javier Garca Callejo, M Paz Martnez Beneyto y Antonio Morant Ventura
18.2. Normativa sobre ruido 457
Francisco Javier Cervera-Paz
18.3. Discapacidad auditiva 463
Teresa Rivera Rodrguez, Fernando Garca Alcntara y Javier Olarieta Soto
LISTADO DE AUTORES 469

CAPTULO 1
ANATOMA FUNCIONAL
DEL ODO EXTERNO Y MEDIO
1. ANATOMA FUNCIONAL DEL ODO EXTERNO
Y MEDIO
ANDREINA BETANCOURT MARTNEZ* Y JOS DALMAU GALOFRE
El ser humano es un ser social por excelencia. Darwin ex- timpnica (MT) y a la cadena de huesecillos y de esta a los
plica indirectamente esta idea al asegurar que el proceso lquidos labernticos, donde estimularn las clulas del odo
evolutivo se ha producido en virtud de una dinmica de interno, transmitiendo estas a las terminaciones nerviosas
constantes adaptaciones y desadaptaciones. los impulsos que llevarn el estmulo a las reas corticales
del lbulo temporal (1).
El hombre puede ser considerado como fruto de un doble
proceso de evolucin biolgica y social. Los orgenes del En este captulo se intentar explicar de una forma prctica
hombre pueden situarse en el contexto de una naturaleza cmo la anatoma del odo externo y del odo medio influyen
inhspita en la que este presentaba rasgos propios de des- en su funcin, en el primer paso para la audicin.
adaptacin al medio: debilidad fsica, piel fina, falta de me-
dios naturales de ataque y defensa.
EL PROCESO DE LA AUDICIN
Sin embargo, aquellos homnidos pudieron hacerse fuertes
y sobrevivir, fundamentalmente por su carcter social. Agru-
pndose, fueron capaces de desplegar formas cada vez ms Desde un punto de vista mecnico, el odo es un transductor
complejas y perfectas de organizacin social y, sobre todo, de seal que capta una perturbacin del medio, la propaga,
fueron desarrollando y trasmitiendo una cultura de genera- modifica y transforma en seal elctrica para enviarla al ce-
cin en generacin. rebro que la procesa, la interpreta y le da sentido (1).
Para todo este proceso, el lenguaje ocupa un papel funda- Para que exista un sonido se necesita la presencia de 3 dis-
mental. Como sabemos, el hombre es el nico ser vivo que positivos, un foco emisor que produzca una perturbacin,
posee un verdadero lenguaje y, por tanto, se comunica por un medio por el que se pueda propagar la perturbacin y un
medio de la emisin de sonidos, para lo que es imprescindi- receptor que pueda interpretarla (1) (figura 1).
ble la recepcin de los mismos.
En nuestro entorno el medio ms comn de propagacin de
El sonido debe ser recogido por el pabelln, conducido por el la perturbacin es el aire, por tanto, ya que los gases no son
conducto auditivo externo (CAE), transmitido a la membrana capaces de soportar tensiones transversales, las partculas
Figura 1
Esquema del proceso de audicin: 1. Foco emisor, 2. Perturbacin (onda sonora), 3. Medio de propagacin, 4. Receptor.
* Andreina Betancourt Martnez. Telfono de contacto: 687 387 838. E-mail: drabetancourt@gmail.com
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AUDIOLOGA
ANATOMA FUNCIONAL DEL ODO EXTERNO Y MEDIO
en movimiento producidas por la perturbacin del emisor el ligamento auricular anterior y posterior, y es libre en el
se propagan de forma longitudinal, es decir, en el mismo resto de su extensin. Esta parte libre forma con la pared
sentido de la vibracin de dicho emisor (1). craneal un ngulo abierto posteriormente que suele medir
por trmino medio 30 (2).
Despus de recorrer el camino, la perturbacin alcanza el
receptor y, dependiendo de la energa (intensidad expre- Aunque tiene unas medidas medias de 65 mm de eje mayor
sada en decibelios) y de la forma de variar con el tiempo vertical y 39 mm de eje transversal, su tamao es muy varia-
(frecuencia expresada en hercios), el odo se percata o no ble. Depende, por un lado, de factores genticos, y por otro,
de su presencia. Si la perturbacin recibida tiene suficiente de factores ambientales. Es de sealar la influencia que tie-
intensidad para activar los mecanismos de deteccin, pue- ne la edad como factor del que depender de forma directa
de ser traducida y convertirse en sonido. Sin embargo, aun el tamao del pabelln auricular (3).
cuando la perturbacin sea lo suficientemente importante,
puede ocurrir que la frecuencia o la magnitud no estn den-
tro del rango sensible para el odo y, por tanto, no sea capaz
de estimular adecuadamente las clulas transductoras y en
consecuencia la perturbacin no adquiere la condicin de
sonido (1).
En este captulo nos centraremos en los procesos ocurridos

a nivel del medio de propagacin correspondiente al odo
externo.
Bsicamente, la funcin audiolgica del odo externo es mo-

dificar la seal que capta o seal de entrada, que incide
sobre el odo en presencia de la cabeza, penetra en el canal
auditivo, activa el tmpano y sale transformada en otra se- Figura 2
al diferente, seal de salida, construida a partir de la de Configuracin del pabelln auricular (imagen tomada del Atlas de
entrada. Anatoma Humana. Netter).
ODO EXTERNO
En su cara lateral se observan una serie de salientes que
alternan con depresiones, circunscribiendo una cavidad
PABELLN AURICULAR profunda llamada concha de la oreja, en el fondo de la cual
se abre el CAE (2). El resto de pliegues que conforman el
Se trata de una lmina constituida por cartlago plegado, pabelln auricular se sealan en la figura 2.
en diversos sentidos, sobre s mismo gracias a la ayuda de
estructuras ligamentosas, de forma oval, con la extremidad Las estructuras musculares que posee, importantes en el resto
mayor orientada superiormente y cubierta por la piel (2). de los mamferos, estn en regresin en el ser humano (5).
Se sita en las partes laterales de la cabeza, posteriormente a) Funcin de proteccin

a la articulacin temporo-mandibular (ATM) y a la regin pa-
rotdea, anteriormente a la regin mastoidea e inferiormente La configuracin del cartlago auricular con sus repliegues
a regin temporal (2, 3). y la angulacin de aproximadamente 30 respecto al cr-
neo, permiten que el CAE quede parcialmente cubierto y
Est unida a la parte lateral de la cabeza por la parte media protegido de cuerpos extraos que puedan llegar desde el
de su tercio anterior a travs de los ligamentos extrnsecos, exterior.
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AUDIOLOGA
b) Funcin audiolgica propagndose como si el obstculo no existiera (obstculo

pequeo en comparacin con la longitud de onda) o bien se
Casi hasta mediados del siglo XX se aceptaba que la nica generar una pequea zona de sombra (obstculo grande en
funcin de la oreja era mecnica como elemento de protec- comparacin con longitud de onda)1. Este fenmeno cobra
cin del canal auditivo contra elementos externos. En 1968, importancia al analizar las causas por las somos capaces de
Shaw y Teranishi abordaron el papel del pabelln auricular discernir sobre la procedencia del sonido e incluso de dife-
en el procesado del sonido (1). renciar las fuentes aunque emitan simultneamente (1).
El pabelln auditivo recoge las ondas sonoras y las hace con- Para estudiar el efecto de la cabeza la consideraremos como
verger hacia el CAE, actuando como una pantalla receptora. una esfera de unos 17,5 cm de dimetro, con los odos si-
Por su forma y localizacin, recoge el sonido que llega desde tuados a los lados sobre un plano horizontal.
un arco de 135 en relacin a la direccin de la cabeza. Su
forma cncava, y en este sentido cobra especial inters la El nivel de presin sonora recibido en un odo, que se en-
concha, concentra el sonido en la entrada del CAE. Bksy cuentra en direccin opuesta a la de la incidencia del soni-
y Shaw demostraron que la concha aumenta la intensidad do, puede llegar a ser mayor en el caso de estar la cabeza
del sonido de 10 a 15 dBs en las frecuencias entre 1.700 y presente que en ausencia de la misma. Es decir, a pesar de
7.000 Hz (1). que la cabeza se encuentra entre la fuente y el odo receptor,
y, por tanto, pudiera creerse que entorpecera la transmisin
Adems, la forma de la concha en la parte anterior del pabe- de la onda y por consiguiente hacerla ms dbil, lo que en
lln auricular permite diferenciar aquellos sonidos que pro- realidad ocurre es que su efecto es amplificador, al menos
vienen del frente del individuo de los que llegan de detrs. para algunas frecuencias. Esto se debe al fenmeno de di-
Los primeros son favorecidos en su llegada el CAE, mientras fraccin producido por la cabeza (1). As, se ha demostrado
los segundos son retrasados (6). que en el nivel sonoro que alcanza a ambos odos influye
de manera importante la distancia a la que se encuentra la
An ms importante es la funcin que ejerce al distorsionar fuente, mientras que la diferencia de fase interaural no se ve
las seales sonoras incidentes de forma lineal, aunque no de afectada por esta variable. Adems, cabe destacar que, si se
la misma manera para todas las direcciones de procedencia permiten ligeros movimientos de la cabeza, mejora amplia-
y distancia. De esta manera, el pabelln auditivo traduce las mente la localizacin de la fuente sonora.
caractersticas espaciales de la onda sonora en caractersti-
cas temporales y espectrales. Esto lo logra principalmente a
travs de la interferencia, que consiste en la propiedad que
tienen las ondas sonoras de componerse de otras ondas;
por ejemplo, si en un punto coinciden dos ondas simult-
neamente, el punto vibra conforme al resultado de los dos
movimientos, esto es, si a un mismo punto llegan dos ondas
simultneas vibrando en la misma frecuencia y direccin, el
resultado sera una vibracin con amplitud igual a la suma
de las dos amplitudes. Si por el contrario estn en direc-
ciones opuestas el resultado es una vibracin con amplitud
igual a la diferencia de las amplitudes (1).
Figura 3
Pabelln auditivo y efecto de la cabeza Efecto de la cabeza en el proceso de localizacin de la seal. A.
Para introducir el concepto del efecto que tiene la cabeza en Fuente emisora, B. Receptor, R1. Distancia de la onda sonora desde
el proceso de la audicin, es necesario explicar primero el la fuente hasta el odo ms cercano a la fuente (odo izquierdo), R2.
concepto fsico de difraccin, que se refiere a la capacidad Distancia de la onda sonora desde la fuente hasta el odo ms lejano
de las ondas de rodear obstculos. En funcin de la longitud a la fuente (odo derecho) (1).
de onda y del tamao del obstculo, la onda o bien seguir
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AUDIOLOGA
En la figura 3 la fuente A emite un sonido que es percibido llamado istmo, que es medial al trago. En su parte medial,
por el receptor B. El sonido directo que recibe el odo izquier- el canal cartilaginoso se une a la extremidad del conducto
do del receptor recorre una distancia R1 mientras que el del seo por medio de tejido fibroso (2).
odo derecho recorre una distancia R2. Debido a la diferencia
de caminos recorridos por el mismo sonido al ser percibido El cartlago del CAE presenta en su cara anterior dos solucio-
por los odos existe una pequea diferencia de intensidad y nes de continuidad en forma de hendiduras, las incisuras del
sobretodo cierta diferencia de fase. Esta diferencia unida al cartlago o del conducto auditivo que tienen como finalidad
efecto de la difraccin de la cabeza permite al receptor ob- aumentar la flexibilidad del cartlago y la amplitud de los movi-
tener informacin sobre la procedencia del sonido y tambin mientos que se puede imprimir a esta parte del conducto (2).
sobre la nocin de proximidad y lejana de la fuente.
El segmento seo est constituido superiormente por la por-
La cabeza supone un obstculo para las ondas originando cin horizontal de la escama del temporal; inferior, anterior
difraccin y, dependiendo de la frecuencia unas ondas le ro- y posteriormente por el canal de la porcin timpnica (tam-
dearan con ms facilidad que otras. Cuanto menor sea la fre- bin llamada hueso timpanal) (2).
cuencia, que corresponde con una longitud de onda mayor,
ms capacidad tendr esta de efectuar la difraccin (1). La longitud del CAE es de 25 mm por trmino medio. La mem-
brana del tmpano, que lo cierra medialmente, est marcada-
En resumen, tanto el efecto de difraccin como la diferencia mente inclinada de superior a inferior y de lateral a medial,
de caminos originan diferencias de amplitud y de fase entre por lo que la pared inferior del conducto es siempre aproxi-
los sonidos percibidos por los odos y en conjunto aporta madamente 5 mm ms larga que la pared superior (2).
informacin sobre la procedencia y sobre la distancia a la
que se encuentra la fuente. Su forma y su direccin varan a lo largo de su recorrido. Pre-
senta de lateral a medial una torsin que hace que la pared
anterior se convierta gradualmente en anteroinferior. Adems,
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
El CAE se extiende desde la cavidad de la concha a la mem-

brana del tmpano.
La pared de este conducto, fibrocartilaginosa en su tercio

lateral y sea en sus dos tercios mediales, est cubierta en
toda la extensin de su superficie externa por un revesti-
miento cutneo que es continuacin de la piel de la cara
lateral de la oreja, se adelgaza de lateral a medial y se refleja 2
en el fondo del conducto sobre la membrana timpnica, de 1
la que constituye la capa externa. En la mitad lateral est
3
provisto de pelos muy delgados que desaparecen en la mi-
tad medial. Por debajo de este revestimiento cutneo, se
encuentra un revestimiento de glndulas sudorparas modi-
ficadas (glndulas secretoras de cera) y sebceas (2).
El segmento fibrocartilaginoso est formado por la yuxtapo- Figura 4

sicin de 2 canales: uno inferior cartilaginoso cncavo su- Corte frontal del CAE. Ntese la lnea punteada que indica la forma
periormente y otro superior, fibroso, cncavo inferiormente. en "S" del conducto 1. Porcin cartilagionsa, 2. Porcin sea, 3.
Ambos canales se unen por sus bordes. El canal cartilagino- Glndulas sudorparas modificadas y sebceas (imagen modificada
so es continuacin del cartlago de la oreja, esta continuidad del Atlas de Anatoma Humana. Netter) (4).
se establece por medio de una parte estrecha del cartlago
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AUDIOLOGA
no se trata de un tubo recto, sino que presenta sinusoidales resonante, reforzando la resonancia de las frecuencias com-
en sentido vertical y horizontal simultneamente describiendo prendidas entre 2.000 y 5.000 Hz (1).
una curva convexa superiormente o en forma de S desvia-
da, de forma que la direccin de su eje longitudinal coincide Para introducir el tema desde una perspectiva sencilla se
con el conducto auditivo interno (2, 3, 5) (figura 4). puede dividir el conducto auditivo externo en 3 zonas (1):
Segn su morfologa general, se reconocen varios tipos de CAE: 1. Al principio del canal que se caracteriza por ser el punto
Rectilneo, sus acodamientos son poco manifiestos, es amplio, de unin entre el pabelln auditivo y el conducto. La lon-
permite ver la membrana timpnica con una simple traccin gitud de esta zona es imprecisa (2-3 mm) y su objetivo
hacia atrs del pabelln. Intermedio, tamao y forma usual. Es- es servir de puente entre el pabelln auricular y CAE.
trecho, sus acodamientos son pronunciados, es tortuoso, pro- 2. El canal auditivo externo propiamente dicho, en la que
porcionando dificultades en la exploracin y en la ciruga. Estas la onda adquiere su forma natural aplanndose y des-
variantes en su morfologa, inciden en el desempeo de sus fun- plazndose hasta llegar a la zona de influencia del
ciones no auditivas, que se desarrollarn a continuacin (5). tmpano.
3. Tercera zona o timpnica, es la que sirve de unin entre
a) Funcin no audiolgica el canal y la membrana timpnica. Esta ltima es ac-
cionada por la onda sonora viajante, sin embargo. los
Tanto la disposicin en S del CAE como la presencia de mecanismos especficos son an un campo de estudio.
finos pelos en el extremo lateral que estn orientados de tal
manera que sus puntas queden hacia afuera, evitan que los Este captulo se centrar en explicar los procesos antomo-
cuerpos extraos penetren dentro de l. fisiolgicos que se producen en la segunda zona o canal
auditivo propiamente dicho.
Por otro lado, la secrecin de las glndulas sudorparas mo-
dificadas, es decir, el cerumen, y la secrecin de las glndu- La propagacin del sonido por va area en el canal auditivo,
las sebceas, que se encuentran en la porcin cartilagino- solo es posible al vibrar las molculas de aire en direccin
sa, cumplen igualmente una funcin protectora, sobre todo al eje.
desde el punto de vista bacteriolgico (1).
Consideremos un cilindro infinitamente largo que contie-
Sin embargo, un exceso de produccin de cerumen, o CAEs ne un gas. En un extremo se dispone de un mbolo que
estrechos, en los que se hace ms difcil el aclaramiento del cierra hermticamente el cilindro y que puede moverse a
cerumen, puede producir una obstruccin parcial o completa, lo largo del eje. Si se hace vibrar al mbolo con un movi-
provocando una prdida de audicin de hasta 30 dBs. De to- miento de vaivn en sentido longitudinal, las partculas
das formas, el grado y patrn de prdida dependen en cierta en contacto con el mbolo siguen el mismo movimiento y
forma de la cantidad de aire atrapado entre la porcin superior lo traspasan a sus vecinas y estas vibran de igual forma
de la membrana timpnica y la masa obstructiva. La resonan- que el mbolo, aunque un poco retrasadas en el tiempo.
cia de la columna area mejora la audicin en la frecuencia de A su vez estas partculas interactan con las de ms all
resonancia. Si la masa obstructiva comprime la membrana e y as sucesivamente hasta alcanzar todos los puntos del
interfiere en su vibracin, la prdida ser mayor (1). cilindro (1).
Otra misin del CAE es el control de la temperatura, para Profundizando un poco en nuestro modelo, consideremos
que de esta forma sea la misma a ambos lados de la mem- ahora al CAE como un cilindro de 25 mm de longitud abierto
brana timpnica. por un extremo y cerrado hermticamente por el otro ex-
tremo a travs de una superficie rgida (membrana timp-
b) Funcin audiolgica nica). Este modelo, aunque simple, permite representar el
comportamiento de las ondas sonoras en las frecuencias de
Desde el punto de vista auditivo, el conducto a parte de su nuestro inters. Entre frecuencias de 1.000 hasta 8.000 e
funcin pasiva de transmisin del sonido tiene un efecto incluso 10.000 Hz basta con aplicar el modelo anteriormente
15
AUDIOLOGA
expuesto. Para frecuencias menores, basta con realizar un Es as, generando ondas estacionarias, cmo el CAE logra
modelo del sistema como un conducto lleno de aire; sin proporcionar, de una forma dinmica, una ganancia al sis-
embargo, para frecuencias superiores es necesario tomar tema auditivo.
en cuenta las variaciones geomtricas en las distintas par-
tes del CAE. En todo caso, para estudiar la transmisin del Sin embargo, no todas las frecuencias producen ondas esta-
sonido en el canal, hay unanimidad en el hecho de consi- cionarias, aquellas que lo logran se denominan frecuencias
derar el sistema como se ha explicado, debido a que las de resonancia.
dimensiones diametrales de este son muy pequeas com-
paradas con las longitudes de ondas estudiadas en el rango En la figura 6, se expone una curva (que es resultado de la
audible (1). aproximacin de la media de 3 curvas diferentes, corres-
pondientes a 3 estudios distintos) que representa la ganan-
Para entender cmo el CAE es capaz de generar una ga- cia del canal (1).
nancia auditiva es necesario entender el concepto de reso-
nancia.
Siempre que las distancias en un ambiente sonoro sean

mltiplo de la longitud de onda, se establece un fenmeno
de resonancia espacial, en el que el sonido reflejado retor-
na en sentido contrario al sonido incidente, de forma que
ambas ondas se encontraran en oposicin de fase. Esto
no conduce a una cancelacin de la amplitud, sino a una
cancelacin de la propagacin de la onda, siendo el resul-
tado final, la creacin de una onda estacionaria, dicho de
otra forma, se producen cuando interfieren dos movimien-
tos ondulatorios con la misma frecuencia y amplitud pero Figura 6
con diferente sentido. Tiene puntos que no vibran (nodos), Representacin de la ganancia producida por el CAE.
que permanecen inmviles, estacionarios, mientras que
otros (vientres o antinodos) lo hacen con una amplitud de
vibracin mxima, igual al doble de la de las ondas que
interfieren, y con una energa mxima (2). Segn puede observarse, la ganancia es casi nula para
frecuencias bajas, aumentando a partir de los 1.000 Hz y
teniendo dos picos en torno a los 10 dBs de ganancia alre-
dedor de 4.000 y 10.000 Hz.
Por otra parte, si se considera el canal auditivo como un

sistema dinmico, debe tenerse en cuenta el estudio de
las variaciones de los tejidos con la edad y las relaciones
geomtricas del canal asociadas al movimiento del indivi-
duo y sobre todo de la articulacin temporo-mandibular,
Figura 5 ya que las dimensiones anteroposteriores varan segn la
Representacin de onda estacionaria. Lneas punteadas: represen- posicin de la mandbula. Todos aquellos movimientos que
tan la onda sonora en sentido hacia la membrana timpnica. Lnea supongan giros respecto a la ATM, tales como los origi-
de guiones: representa la onda reflejada (ntese que posee igual nados al rer, bostezar o masticar alteran el volumen del
frecuencia y amplitud pero sentido opuesto). Lnea completa roja: canal y, por tanto, las frecuencias propias, resonancias y
representa la onda estacionaria (ntese que posee igual frecuencia, ganancias definitivas (1).
el dobre de amplitud y no posee direccin).
16
AUDIOLOGA
GANANCIA AUDITIVA DEL ODO EXTERNO 1. Cavidad timpnica o caja del tmpano, situada entre el
CAE y el odo interno. Atravesada de lateral a medial por
En distintos estudios tambin se han realizado mediciones la cadena de huesecillos, articulados entre s y unidos
acerca de la ganancia auditiva que se obtiene al sumar las a un aparato muscular especial. Est formada por seis
ganancias del pabelln auricular y del conducto auditivo ex- paredes: la pared lateral la constituye la membrana tim-
terno por separado, o lo que es lo mismo, desde el campo pnica. La pared medial est en relacin con las estruc-
libre hasta el tmpano. turas del odo interno. La pared superior es una delga-
da lamina sea que separa la caja timpnica de la fosa
media. La pared inferior o receso hipotimpnico est en
relacin con el golfo de la yugular. La pared posterior
o mastoidea. Y la pared anterior o carotidea, en ella se
encuentra el orificio de la trompa de Eustaquio.
2. Cavidades mastoideas, divertculos de la cavidad timp-
nica excavados en el espesor del hueso temporal.
3. Trompa de Eustaquio.
Filognica y funcionalmente, el odo medio se considera un

mecanismo adaptador de impedancias entre el medio areo
donde se generan los estmulos sonoros en la vida terres-
Figura 7 tre y el lquido del odo interno. Es por esto que, aunque
Representacin de la ganancia producida por el conjunto pabelln. en algunos peces se puede observar un OM rudimentario,
no es sino hasta el periodo carbonfero, cuando los anfibios
conquistan el medio terrestre, que alcanza pleno desarrollo
adaptativo (3).
En la figura 7 se aprecia que la mxima ganancia se obtiene
en el intervalo de frecuencias comprendido entre los 2.000 El OM juega un papel fundamental en la fisiologa auditiva,
y los 5.000 Hz, pudiendo alcanzar los 18 dBs para algunas ya que se encarga de:
frecuencias.
a. Transformacin de ondas acsticas en vibraciones me-
cnicas.
ODO MEDIO b. Adaptacin de las impedancias entre el medio areo y el
medio lquido del odo interno.
c. Proteccin del odo interno ante sonidos de intensidad
El CAE se cierra en su extremo interno por la membrana extrema.
timpnica (MT), doble membrana de origen ectodermo-en- d. Mantenimiento del equilibrio de presiones areas entre
dodrmica derivada de la primera bolsa farngea y la prime- ambos lados de la MT.
ra hendidura branquial, de esta manera constituye la pared
externa de la cavidad del odo medio (OM) (6). a) Transformacin de ondas acsticas en vibraciones
mecnicas
El OM est formado por un conjunto de cavidades areas
labradas en el espesor del hueso temporal, con excepcin Para este propsito juega un papel primordial la MT y la
del segmento farngeo de la trompa de Eustaquio. Todo el cadena de huesecillos. La membrana timpnica est forma-
sistema est cubierto por un epitelio mucoso estratificado da por una pequea porcin situada en la parte superior
ciliado, o respiratorio (6). conocida como pars flcida, y una pars tensa, separada de
la anterior por los ligamentos tmpano-maleolares anterior y
Desde el punto de vista prctico, se puede dividir el odo posterior, que constituye la mayor parte de la MT y deriva
medio en tres partes (2): de las tres hojas germinativas: su cara externa est tapizada
17
AUDIOLOGA
por epidermis que procede del ectodermo, su capa media, Estos huesecillos tienen la misin de transmitir la vibracin
fibrosa, procede del mesodermo, y su capa interna que est hasta la ventana oval para poner en movimiento los lquidos
revestida de mucosa que proviene del endodermo (3). labernticos, evitando la prdida de eficiencia que supondra
pasar sin intermediarios de un medio areo a uno lquido.
Las ondas acsticas que provienen del CAE hacen vibrar la
MT. Estas vibraciones son muy complejas y dependen de la b) Adaptacin de las impedancias entre el medio areo
frecuencia e intensidad del sonido recibido. En estado de y el medio lquido del odo interno
reposo, la MT se encuentra a tensin gracias a sus fibras
radiales y circulares, lo que le permite captar ondas de baja El sonido progresa mediante ondas propagadas por el des-
intensidad (6). plazamiento de las molculas del medio en que difunde.
Pero todo medio se opone a esta propagacin por su densi-
Posteriormente a la vibracin de la MT, entran en juego la dad, elasticidad y la cohesin de sus molculas. La resisten-
cadena de huesecillos, de lateral a medial: martillo, yunque cia acstica que opone un medio, es decir, la impedancia,
y estribo. viene dada por su densidad y su elasticidad.
El martillo posee la forma de un mazo con una cabeza y Las molculas de agua estn ms cohesionadas, ms apre-
un cuerpo unidos por el cuello. El mango est incluido en tadas unas con otras, y tienen menos elasticidad que las
el espesor de la MT, en l se insertan las fibras de la capa del aire; por ello, son ms difcilmente desplazables desde
media (2). su punto de equilibrio, es decir, muestran mayor impedan-
cia (5).
Por otro lado, el yunque est situado medialmente al martillo,
entre este hueso y el estribo. Posee un cuerpo, una apfisis El medio lquido posee una impedancia 40-50 veces mayor
horizontal o corta y una apfisis descendente o rama larga. El a la del medio areo. Por este motivo, sin la existencia de
cuerpo, alojado en el tico, se une con la cabeza del martillo los sistemas de emparejamiento de impedancia del OM, la
por medio de una articulacin de anclaje recproco (2, 6). inmensa mayora de las ondas que alcanzan la membrana
oval seran reflejadas, como la luz en un espejo, y no seran
El movimiento de esta articulacin se encuentra muy limi- analizadas por el odo interno (5, 7).
tado por la fijacin del martillo a la MT. Por este motivo,
ambos huesos suelen desplazarse como un conjunto. As, El sistema de emparejamiento de impedancias del OM se
puede considerarse que la MT forma una unidad funcional inicia, por lo tanto, en la MT, ya que sus caractersticas f-
en conjunto con el martillo y el yunque. Este conjunto se sicas permiten un incremento de presin sobre la ventana
mueve en torno a un eje horizontal que permite movimientos oval.
de rotacin a la articulacin del yunque y el estribo (5).
El estribo es el ms medial de los huesos osiculares, est

situado en profundidad con respecto al yunque con el que
se articula. La cabeza tiene una cavidad glenoidea para ar-
ticularse con la apfisis vertical o rama larga del yunque.
Desde aqu, se extienden dos ramas o cruras, una anterior
y otra posterior que terminan en los extremos respectivos de
la platina que cierra la ventana oval unindose a su periferia Figura 8
a travs del ligamento anular de Rudinger. La inclinacin de Diferencia de tamao entre
las cruras no es simtrica, sino que la posterior es general- la membrana timpnica y
mente ms arqueada (6). Esto explica en parte su compor- la ventana oval. Tomado del
tamiento biomecnico, que se explicar con ms detalle en libro Otologa. Gil Carcedo
el papel de proteccin del OM al odo interno ante sonidos (5).
de intensidad extrema (punto c).
18
AUDIOLOGA
La diferencia de tamao (en el hombre 20:1) existente entre c) Proteccin del odo interno ante sonidos de intensidad
la MT y la ventana oval hace que la presin total final que extrema
acta sobre esta, se vea incrementada hasta 24 veces, lo
que supone una ganancia de hasta 27 dBs (6) (figura 8). Existen dos mecanismos protectores del odo interno en el
odo medio.
Otro sistema que contribuye a adaptar las impedancias en el
OM es el constituido por los msculos intratimpnicos. En primer lugar, Bksy en 1965 demostr que la MT no
vibra de la misma manera ante sonidos de diferentes tonos.
La transmisin del sonido en el OM est controlada por estos Hasta los 2.400 Hz vibra como un cono rgido, como un
msculos, el del martillo y del estribo. As, como cualquier todo, rotando sobre un eje situado prximo al margen su-
msculo esqueltico, proporcionan estabilidad y dinamismo perior. Por encima de los 2.400 Hz, pierde rigidez y cuanta
a los elementos a los cuales se anclan (6). ms alta sea la frecuencia, vibra menos superficie timpni-
ca sobre un eje cada vez ms prximo a su margen inferior
La contraccin del msculo del martillo tensa la MT al des- (6, 7).
plazarlo hacia adentro dentro de la caja timpnica, pero, al
mismo tiempo, provoca la proyeccin de la platina del estri- Esto, al disminuir la eficacia en la transmisin del sonido,
bo sobre la ventana oval. Por el contrario, la activacin del constituye un sistema protector ante grandes intensidades,
msculo del estribo tiende a desplazar la platina hacia fuera a altas frecuencias (6) (figura 10).
de la ventana oval y hacia atrs, lo que conlleva a un despla-
zamiento hacia fuera del conjunto formado por el yunque,
martillo y MT, provocando que pierda tensin (6). Figura 10
Formas de vibracin de la
As dependiendo de la intensidad y frecuencia del sonido, membrana timpnica. Las
la contraccin/relajacin muscular aumenta/disminuye, res- lneas punteadas indican
pectivamente, la resistencia o impedancia del sistema frente en rea de vibracin, cada
al paso del sonido y as se modifica lo que finalmente alcan- vez menor, a medida que
za y estimula a la ventana oval (5). aumentan las frecuencias.
Tomadlo del libro Otologa.
Al contraerse, limitan el paso de energa sonora de las frecuen- Paparella Shumrick (7).
cias graves hacia el odo interno al aumentar la impedancia
acstica tmpano-osicular durante la contraccin. Es decir, la
contraccin muscular posee efecto de filtro de frecuencias (5).
En segundo lugar, los huesecillos tambin conforman un
sistema de proteccin al odo interno, ya que los movimien-
tos de la platina del estribo sobre la ventana oval dependen
de la intensidad de los sonidos.
Con los sonidos de intensidad menor a 120 dBs, el estribo se

comporta como un pistn con respecto a la ventana oval. No
obstante, cuando el sonido es de intensidad superior, se pro-
duce un cambio de eje que tiene a proyectar el estribo hacia
Figura 9 atrs, con tendencia a separarlo de la membrana oval (6).
La membrana timpnica al ser de mayor tamao posee menor po-
tencia, en contraposicin de la ventana oval, menor tamao, mayor Por otro lado, la latencia de contraccin de los msculos
potencia. La cadena de huesecillos acta como palanca de 1er gra- intratimpnicos es relativamente alta, en torno a 15 ms, lo
do. Tomado del libro Otologa. Gil Carcedo (5). que se explica por el hecho de estimularse por un sistema
polisinptico complejo (6).
19
AUDIOLOGA
Esto supone que los reflejos de los msculos del odo medio El mayor o menor desarrollo de los espacios neumticos del
no protegen al receptor auditivo ante sonidos bruscos, aun- temporal no parece tener consecuencias acsticas, sin em-
que s lo hacen ante sonidos de gran intensidad manteni- bargo, s las tiene la mucosa que los recubre, ya que acta
dos. No obstante, sonidos de larga duracin producen fatiga como absorbiendo las ondas resonantes producidas en el
auditiva que conlleva a una relajacin muscular progresiva odo medio (6).
que comporta a la lesin final del sistema (6).
Por su parte, el volumen areo del OM posee una importan-
d) Mantenimiento del equilibrio de presiones areas entre cia esencial en cuanto al mantenimiento de las presiones
ambos lados de la MT intratimpnicas y por ende de la fisiologa del OM (6).
Para mantener las presiones areas a ambos lados de la El proceso neumatizador est genticamente determinado,
MT, el odo medio posee dos sistemas de gran trascen- pero su expresin fenotpica se ve influenciada por procesos
dencia: intercurrentes como infecciones crnicas en el OM, disfun-
ciones tubricas, entre otras (5).
Sistema neumtico temporal
El sistema neumtico temporal es un complejo compuesto Trompa de Eustaquio
por cavidades excavadas en el hueso temporal, que se de- En la mitad superior de la pared anterior de la cavidad que
sarrolla principalmente en la apfisis mastoides. Est cons- constituye el OM, se encuentra el orificio timpnico de la
tituido por una serie de celdas, la ms resaltante por su ma- trompa de Eustaquio (2).
yor tamao se denomina antro mastoideo, y otras pequeas,
variables y numerosas (2, 6) (figura 11). Su eje mayor se dirige oblicuamente desde la caja del tm-
pano hacia abajo, hacia delante y hacia la lnea media for-
Este sistema representa el lmite superior del OM. Por detrs mando un ngulo con los planos horizontal, frontal y sagital
del tico, y en continuidad con l, se encuentra la comuni- de unos 40.
cacin entre ambas estructuras, el aditus ad antrum, que es
un pequeo canal de forma triangular, de base superior, que Est formada por dos porciones bien diferenciadas: la por-
une al tico con el antro mastoideo (2, 6). cin sea, ms lateral, se trata de un tubo seo tallado en
la parte anterior del hueso temporal. La porcin fibrocarti-
laginosa, medial, que posee una luz virtual, ya que en con-
diciones normales solo se abre durante los movimientos de
deglucin, bostezo, etc.
Todo el interior de este conducto est recubierto por un epite-

lio pseudoestratificado ciliado, que presenta un movimiento
ciliar comn dirigido hacia el orificio tubrico, similar al que
se observa en otras regiones de las vas areas superiores,
por lo que se puede asimilar, para la trompa, el concepto de
aclaramiento ciliar. El nmero de cilios decrece desde el
orificio farngeo hasta el timpnico (6).
Ya que toda la actividad del OM se realiza en un medio a-

reo, depende de que exista un equilibrio de presiones a am-
Figura 11 bos lados de la MT. As pues, la misin esencial de la trompa
Vista lateral de pared medial de caja timpnica. Vase que se resalta de Eustaquio es equilibrar dichas presiones.
el antro y las celdillas mastoideas (lnea roja) que se encuentran en la
parte posterior. Tomado del Atlas de Anatoma Humana. Netter (4). Este es un equilibrio dinmico que se mantiene gracias a
dos procesos distintos pero complementarios: en primer
20
AUDIOLOGA
lugar al intercambio gaseoso a travs de la mucosa del OM: moco, las condiciones ambientales, la presencia de antge-
la sangre venosa cede, segn gradiente de presiones par- nos bacterianos o de sustancias qumicas, etc.
ciales, CO2 a la caja del tmpano y toma de esta O2. Adems,
parte del oxgeno contenido en el OM es reabsorbido por la
mucosa que lo recubre, reducindose de este modo las pre- TRASMISIN POR VA SEA O TRANSMISIN
siones parciales de algunos gases, y como consecuencia, la PARATIMPNICA
presin total, suma de las parciales (6) (figura 12).
Hasta este punto se han explicado los fenmenos antomo-
fisiolgicos que se llevan a cabo en el proceso de audicin
por va area. Sin embargo, resulta evidente que existe otra
va de transmisin de ondas sonoras capaces de excitar al
odo interno y ser procesadas como sonidos, la va sea.
De esta forma, el crneo se constituye en una especie de s-

lido resonante, en particular para las bajas frecuencias, que
es capaz de transmitir dichos sonidos a la cclea a travs del
hueso temporal, No obstante, para que este sonido pueda
ser percibido por el receptor, debe alcanzar una intensidad
que ronde los 50 dBs (5, 8).
Figura 12 Se han descrito tres formas de propagacin del sonido por

Esquema del intercambio gaseoso en el odo medio. esta va que, para efectos de este captulo, son de inters:
1. Conduccin sea por compresin
En segundo lugar, se lleva a cabo un proceso regular y rt- Hace referencia a la alternante compresin y expansin
mico de apertura-cierre durante la deglucin. Puesto que la de la cpsula tica en respuesta a la vibracin craneal. La
trompa en su porcin fibrocartilaginosa es un espacio virtual diferencia de complianzas entre la platina-ventana oval y
colapsado por la tensin y elasticidad de sus componentes, la membrana de la ventana redonda permite el desplaza-
es preciso un sistema muscular capaz de dinamizar estos miento de fluidos desde la rampa vestibular hacia la ram-
elementos. pa timpnica durante la contraccin de la cpsula tica. El
movimiento mecnico de la membrana basilar provoca la
Estos msculos son los periestafilinos externos e internos correspondiente estimulacin de las clulas ciliadas (8).
(6). El msculo periestafilino externo toma origen en el es-
fenoides, porcin antero-externa, fibrosa, de la trompa y el 2. Conduccin va sea por inercia
paladar, de manera que su contraccin separa la parte fi-
brosa de la cartilaginosa. Est inervado por una rama de la Describe la contribucin de las estructuras del odo medio a
subdivisin mandibular del trigmino. El msculo periestafi- esta transmisin. El crneo y la cadena de huesecillos tienen
lino interno, se inserta en el peasco, pared posterior de la distintas propiedades de resonancia, lo que provoca ante una
trompa fibrocartilaginosa y en paladar. Su contraccin abre vibracin craneal la vibracin osicular, y con ello un desplaza-
el orificio farngeo de la trompa, complementando la accin miento de los lquidos cocleares de forma similar a la que se
del periestafilino externo. Sin embargo, actualmente se ha produce con los estmulos conducidos va area (9).
debatido sobre la accin y utilidad de este msculo.
3. Conduccin va osteo-timpnica
Adems de la enorme importancia del aparato muscular, en
la apertura de la trompa de Eustaquio tambin inciden otros Hace referencia a la energa sonora transmitida a travs
factores como el edema locoregional, el acantonamiento de del crneo y otras estructuras adyacentes (mandbula y
21
AUDIOLOGA
partes blandas) hacia el conducto auditivo externo y la 3. Vallejo Valdezate, L.; Gil-Carcedo, E. Tratado de ORL y
membrana timpnica, y a partir de estos como si se trata- ciruga de cabeza y cuello. Anatoma aplicada del odo
ra de conduccin va area. La inercia de los huesecillos externo y medio. 2 ed. Madrid: Mdica Panamerica-
participa en la conduccin de las frecuencias medias. En na; 2007, pp. 845-866.
cambio, el sonido irradiado al conducto auditivo externo 4. Netter, F. Atlas de anatoma humana. 4 ed. Barcelona:
tan solo incide en el total de la transmisin cuando se Masson; 2007.
ocluye el orificio de entrada. Con el denominado efecto 5. Gil-Carcedo, L. Otologa. Barcelona: Menarini; 1995,
de oclusin se incrementa de forma importante la trans- pp. 83-90.
misin de frecuencias graves. Es por ello que la trans- 6. Gil-Loyzaga, P.; Poch Broto, J. Tratado de ORL y ci-
misin por conduccin sea directa ofrece, en trminos ruga de cabeza y cuello. Fisiologa del sistema audi-
relativos, una mejora en la sensibilidad de las frecuen- tivo perifrico. 2 ed. Madrid: Mdica Panamericana;
cias altas (9). 2007. pp. 953-968.
7. Paparella, M.; Shumrick, D. Otologa. 2 ed. Madrid:
Editorial Mdica Panamericana; 1987, pp. 101-121.
BILIOGRAFA 8. Tsai, V.; Ostroff, J.; Korman, M.; Chen, J. M. Bone-con-
duction hearing and the occlusion effect in otosclerosis
and normal controls. Otol Neurotol. 2005 nov., 26 (6):
1. Gil-Carcedo, L.; Vallejo Valdezate, L. El odo externo. 1138-1142.
Madrid: Ergon; 2001. 9. Tjellstrm, A.; Hakansson, B.; Granstrm, G. Bone-an-
2. Rouviere, H.; Delmas, A. Anatoma humana. 10 ed. chored hearing aids: current status in adults and children.
Barcelona: Masson; 2002, pp. 347-374. Otolaryngol Clin North Am. 2001 Apr; 34 (2): 337-364.
22
CAPTULO 2
ANATOMA FUNCIONAL DEL ODO
INTERNO Y VA AUDITIVA.
FENMENOS MECNICOS Y
BIOELCTRICOS ENDOCOCLEARES.
TRANSMISIN DEL INFLUJO
NERVIOSO AUDITIVO. FISIOLOGA
DE LAS REAS AUDITIVAS
CORTICALES Y SUBCORTICALES
2. ANATOMA FUNCIONAL DEL ODO INTERNO Y VA
AUDITIVA. FENMENOS MECNICOS Y BIOELCTRICOS
ENDOCOCLEARES. TRANSMISIN DEL INFLUJO
NERVIOSO AUDITIVO. FISIOLOGA DE LAS REAS
AUDITIVAS CORTICALES Y SUBCORTICALES
F. CARRICONDO OREJANA*, B. ROMERO GMEZ, M. C. IGLESIAS MORENO Y J. POCH BROTO
Dedicado a la memoria de nuestro maestro

y amigo, el profesor Pablo Gil-Loyzaga.
INTRODUCCIN
La audicin es la capacidad de los seres vivos para detec-

tar, procesar e interpretar las vibraciones moleculares del
medio ambiente externo en el que vive el individuo. Estos
fenmenos vibratorios a nivel molecular pueden llegar a
travs del medio areo, lquido o slido y, aunque evidente-
mente no todas las vibraciones del medio externo son de-
tectables por el individuo, s se considerarn como sonidos
aquellas vibraciones que inducen el proceso auditivo en el
ser vivo (1).
Durante la historia natural de nuestro planeta, la evolucin ha

determinado la formacin de diferentes esquemas anatmi-
cos para la recepcin sensorial de estas vibraciones molecu-
lares influenciados por el medio en el que se transmiten las
ondas vibratorias de inters para el animal. As, por ejemplo, Figura 1
evolutivamente se han desarrollado dos rganos auditivos Evolucin anloga de receptores auditivos. A) El rgano timpnico
anlogos tienen la misma funcin, captar las ondas sono- de la polilla (Lepidoptera, Noctuidae), situado en la regin torcica
ras en el medio areo como son el rgano timpnico de del insecto, consiste en una membrana timpnica externa con varios
algunos insectos lepidpteros y ortpteros, como las polillas sacos areos (SA) interiores y un par de clulas sensoriales (CS).
y los grillos, y el receptor auditivo de los vertebrados, pero no Una de las clulas sensoriales se activar a baja intensidad de los
homlogos, ya que no tienen el mismo origen filognico ni ultrasonidos emitidos por el murcilago y, por lo tanto, dar al insecto
proceden de la misma estructura anatmica (figura 1). una idea de la localizacin del depredador, mientras que la otra, solo
se activar a intensidades muy elevadas, que se darn cuando el
Filognicamente el receptor auditivo de los mamferos se murcilago est muy cerca. De esta forma, la polilla podr detectar
desarrolla en el interior de una evaginacin del sistema labe- la situacin del murcilago, evitando al depredador cuando este est
rntico vestibular de los peces condrctios (tiburones, man- ms prximo. B) El receptor auditivo del murcilago es anlogo
tas, rayas y quimeras) denominada lagena. De esta manera, al de la polilla porque reconoce los mismos ultrasonidos, aunque
el receptor del equilibrio es mucho ms antiguo en la escala tiene distinto origen filogentico y diferente estructura anatmi-
evolutiva que el receptor auditivo. Este hecho explicara la ca (A. Receptor auditivo de la polilla; CU, Cutcula del exoesque-
elevada variabilidad anatmica de los receptores auditivos leto; MT, Membrana Timpnica; N, Nervio; B. Receptor auditivo de
de los vertebrados en contraste con el rgano vestibular mamfero; C, Cclea; CA, Cresta Ampular; CSA, Canal Semicircular
que, una vez desarrollado, se mantiene ya casi sin cambios Anterior; CSE, Canal Semicircular Externo; CSP, Canal Semicircular
desde los tiburones hasta los mamferos ms modernos, los Posterior; E, Estribo; VO, Ventana Oval; VR, Ventana Redonda).
euterios, incluyendo al ser humano (1, 2).
* Dr. Francisco Carricondo Orejana, Laboratorio de Neurobiologa de la Audicin. Dpto. de Oftalmologa y Otorrinolaringologa. Facultad de Medicina.
Universidad Complutense de Madrid. Pza. Ramn y Cajal s/n. 28040 Madrid. Telfono: 913941375. Fax: 913941383. E-mail: fjcarric@ucm.es
25
AUDIOLOGA
ANATOMA FUNCIONAL DEL ODO INTERNO Y VA AUDITIVA...
EL MENSAJE SONORO LLEGA AL ODO

INTERNO
El medio areo en el que, en su origen, evolucionaron los

mamferos ha determinado la estructura anatomo-funcional
del receptor auditivo. De hecho, el abandono, por parte de
los anfibios y, sobre todo, los reptiles, del medio acutico,
hizo que se hicieran necesarias estructuras eficaces que
pudieran recopilar la informacin, sobre eventos medioam-
bientales o sobre otros seres vivos, transmitida por las ondas
vibratorias en el aire.
El gran problema de este hecho estriba en la gran diferencia

de densidad que hay entre el medio areo, en el que se
transmiten las ondas sonoras, y el medio lquido en el que
est inmerso el receptor auditivo. La mayor densidad del
medio lquido interno coclear implica ms masa y, por lo
tanto, mayor inercia al movimiento, es decir, mayor resis-
tencia o impedancia. Funcionalmente, este hecho tiene una
gran implicacin ya que las ondas sonoras transmitidas por
el aire portan muy poca energa, insuficiente para movilizar
los lquidos labernticos directamente, por lo que simple-
mente seran reflejadas al llegar a la ventana oval coclear
de no existir la cadena de huesecillos del odo medio (figura
2A). As, la transformacin de la onda sonora en vibracin Figura 2
mecnica por parte de la cadena de huesecillos facilita la Llegada de la onda sonora al receptor auditivo. A) Esquema anat-
movilizacin de los lquidos endococleares y, por lo tanto, la mico del receptor auditivo: la onda sonora (azul) entra por el pabe-
activacin de la recepcin sonora (3) (figura 2). lln auditivo (PA), pasa por el conducto auditivo externo (CAE), has-
ta llegar a la membrana timpnica (MT), que vibrara a la frecuencia
del sonido estimulante. Esta vibracin se transmitir por medio de la
EL ODO INTERNO cadena de huesecillos (M, Y y E) a la membrana oval, en la ventana
oval (VO), que al vibrar, movilizar las linfas cocleares. B) Onda
de condensacin: el estribo (E) empuja la membrana oval hacia
EL LABERINTO SEO Y MEMBRANOSO el interior de la ventana. Como los lquidos no se comprimen, para
equilibrar la presin de la perilinfa, la membrana redonda, en la
El odo interno (figuras 1B, 2A) est compuesto por una se- ventana redonda (VR), se dilatar hacia el exterior de la cclea con
rie de cavidades excavadas en el espesor del hueso tempo- cada vibracin de la membrana redonda. C) Onda de rarefraccin:
ral, el laberinto seo, que, a su vez, contiene una estructura la misma vibracin, en el movimiento opuesto, har que el estribo
interna delimitada por membranas denominada laberinto tire de la membrana oval hacia el exterior, empujada tambin por la
membranoso y que aloja dos receptores sensoriales, el re- presin ejercida sobre la perilinfa y a su vez, la membrana redonda
ceptor del equilibrio y el receptor auditivo. Por un lado, el se dilatar hacia el interior coclear, permitiendo la formacin de la
receptor del equilibrio, formado por el vestbulo y los canales onda viajera en la membrana basilar (MB) (C, Cclea; CS, Canales
semicirculares, se encuentra en la parte ms posterior del Semicirculares; H, Helicotrema; M, Martillo; ME, Msculo Estape-
laberinto, mientras que el receptor auditivo se sita en el dial; T, Hueso Temporal; TE, Trompa de Eustaquio; MTT, Msculo
laberinto anterior, en una estructura especfica de los mam- Tensor del Tmpano; V, Vestbulo; Y, Yunque).
feros denominada cclea (1, 2, 4) (figuras 1B, 2A).
26
AUDIOLOGA
LA CCLEA
La cclea es un tubo arrollado en espiral alrededor de un eje

seo cnico denominado modiolo (figura 3A). Se relaciona ana-
tmicamente con la cavidad del odo medio mediante dos orifi-
cios, la ventana oval y la ventana redonda, que quedan tapados
mediante dos membranas, la membrana oval que tapiza la ven-
tana oval y que se encuentra unida a la platina del estribo, y la
membrana redonda que cierra la ventana del mismo nombre y
que se encuentra libre (figuras 2, 3A). La importancia del buen
estado de la membrana redonda es esencial para la entrada de
la vibracin mecnica en la cclea, generada por el tmpano y
la cadena de huesecillos, ya que compensa la presin ejercida
por el estribo sobre el lquido coclear. De no existir la membrana
redonda y, teniendo en cuenta que los lquidos son incompre-
sibles, el estribo no podra transmitir la vibracin al interior de la
cclea y, por lo tanto, no habra audicin (5) (figuras 2B, C).
LAS LINFAS COCLEARES
El laberinto seo se encuentra relleno de un lquido denomina-

do perilinfa cuya composicin es similar a la de cualquier lqui-
do extracelular del organismo siendo rico en Na+ pero con poca
concentracin en K+ (N+: 140-150 mEq/L, K+: 3.5-7 mEq/L, Cl-:
110 mEq/L y protenas: 1-1.5 mEq/L). En cambio, el laberinto
membranoso cierra una cavidad que ocupa el interior del labe- Figura 3
rinto seo y que est rellena de un lquido muy especial denomi- El receptor auditivo: la cclea. A) Esquema general de la cclea.
nado endolinfa. Al contrario de la perilinfa, la composicin qu- Se trata de un tubo arrollado en espiral alrededor del modiolo (M)
mica de la endolinfa (N+: 1-5 mEq/L, K+: 110-145 mEq/L, Cl-: que alberga el ganglio espiral coclear (GE) y del que salen los axones
130 mEq/L y protenas: 0.3-0.6 mEq/L) corresponde a lo que aferentes formando el VIII par nervioso. Las neuronas que inervan
sera habitual encontrar en un lquido intracelular. As y al con- espiras altas (azul) van a prolongar sus axones por la parte ms cen-
trario que la perilinfa, la endolinfa es rica en K+ pero poco con- tral del nervio auditivo, mientras que los axones de las neuronas de
centrada en Na+ (figura 3). Entre ambos lquidos, debido a las la espira ms basal (rojo) se prolongarn, enrollndose por la parte
diferencias de composicin bioqumica entre ellos, se establece ms externa del nervio auditivo. De esta forma, las prolongaciones
una diferencia de potencial denominada potencial endococlear axnicas tendrn la misma longitud para todas las neuronas hasta
de unos 100-120 mV. El mantenimiento de este potencial en- los ncleos cocleares. B) Corte transversal de la cclea. Se observa
dococlear es vital para el correcto funcionamiento del receptor en detalle el rgano de Corti (OC), dentro de la rampa coclear (RC) y
auditivo ya que supone la base de la activacin electrofisiolgica separado por la membrana de Reissner (MR) de la rampa vestibular
de las clulas sensoriales del rgano de Corti (1). (RV) y de la rampa timpnica (RT) por la membrana basilar (MB) (E,
Estribo; EV, Estra Vascular; H, Helicotrema; LE, Ligamento Espiral;
MT, Membrana Tectoria; VO, Ventana Oval; VR, Ventana Redonda).
LAS RAMPAS COCLEARES. LA RAMPA MEDIA Y EL
RGANO DE CORTI
Las membranas que forman el laberinto membranoso del que se denominan rampas: vestibular, central o coclear y
odo interno dividen el conducto coclear en tres secciones timpnica (figura 3). Estas tres rampas quedan delimitadas
27
AUDIOLOGA
por la membrana de Reissner, que separa las rampa ves-

tibular de la central, y la membrana basilar, que separa la
rampa central de la timpnica (figura 3B). Las rampas vesti-
bular y timpnica estn rellenas de perilinfa y se comunican
en la zona ms distal del conducto coclear, el pex o vrti-
ce apical de la cclea, por un pequeo orificio denominado
helicotrema, mientras que la rampa central o coclear est
rellena de endolinfa (1, 2) (figura 3).
La rampa central o coclear tiene seccin triangular cuyas ca-

ras seran la estra vascular, la membrana de Reissner y la
membrana basilar, sobre la cual se apoya el rgano de Corti
(figura 3B). La estra vascular ocupa la pared ms exterior de
la rampa coclear y es la estructura responsable de la secrecin
de la endolinfa a la rampa central de la cclea. Es un epitelio
estratificado, vascularizado, y con tres tipos celulares: clulas
marginales, intermedias y basales. Las clulas marginales son
las responsables del transporte de K+ y su secrecin a la endo-
linfa para el mantenimiento de sus caractersticas (1, 2).
EL RGANO DE CORTI
El rgano de Corti constituye el ncleo central del receptor

auditivo de los mamferos y es el lugar donde se encuen-
tran las clulas sensoriales auditivas (figuras 3B, 4). Des-
crito por primera vez por el anatmico italiano Alfonso de
Corti a mediados del siglo XIX, es un epitelio neurosensorial Figura 4
constituido por dos tipos de clulas: clulas de soporte y El rgano de Corti. A) Corte histolgico midmodiolar de la cclea
clulas sensoriales y cubierto por una membrana acelular, la de ratn C57BL6J teido con azul de Richardson. Se observan las
membrana tectoria, compuesta de colgeno, glicoprotenas estructuras del rgano de Corti, incluyendo el ligamento espiral (LE)
y glicosaminglicanos y con una estructura fibrilar de regio- bajo la estra vascular (Barra de dimensin: 50 m). B) Esquema
nes delimitadas (2) (figura 4A). La membrana tectoria tiene del rgano de Corti. Una visin tridimensional permite el estudio de
en su cara basal una zona en la que se anclan los estereoci- la disposicin de epitelio sensorial bajo la membrana tectoria. C)
lios de las clulas ciliadas externas. El papel funcional de la Visin superior del rgano de Corti. La disposicin diferencial de los
membrana tectoria se relaciona con la produccin de des- cilios es muy caracterstica, siendo en V o W en las CCEs y en fila
plazamientos en los cilios de las clulas sensoriales y, por lo o empalizada en las CCIs. D) Esquema de inervacin de las CCI y
tanto, con la iniciacin de la transduccin mecanoelctrica CCE por las neuronas del ganglio espiral: La zona punteada en rojo
de la seal sonora, adems de constituir un reservorio i- corresponde a los cuerpos neuronales, situados en el interior del
nico, sobre todo de K+, en equilibrio con la endolinfa, para ganglio espiral (GE) (AI, Neuronas aferentes tipo I; AII, Neuronas
aumentar la eficacia de la activacin, mediada por K+, de las aferentes tipo II; CCE, Clula Ciliada Externa; CCI, Clula Ciliada
clulas sensoriales (6). Interna; EF, Eferencias mediales; EN, Espacios de Nuel; H, Clulas
de Hensen; HP, Habenula Perforata; MB, Membrana Basilar; MT,
Las clulas de soporte Membrana Tectoria; Pe, Clula Pilar Externo; Pi, Clula Pilar Inter-
no; RC, Rampa Coclear; RT, Rampa Timpnica; SEI, Surco Espiral
Estas clulas permiten el mantenimiento de la estructura del Interno; TC, Tnel de Corti).
rgano de Corti, lo cual es fundamental dada la gran movilidad
28
AUDIOLOGA
que tiene el receptor durante el proceso auditivo. Dentro de cuticular, que se disponen de menor a mayor tamao hacia
los diversos tipos de clulas de soporte, las clulas de los el exterior de la espiral coclear. Estos estereocilios tienen un
pilares y las clulas de Deiters son las ms diferenciadas complejo citoesqueleto que incluye filamentos de actina y,
(figura 4B). Las clulas de los pilares, el pilar interno y el entre ellos, estn unidos mediante puentes fibrilares glico-
externo, son clulas muy diferenciadas con un citoesqueleto proteicos que hacen que todo el penacho ciliar se mueva en
muy desarrollado y que delimitan el llamado tnel de Corti. conjunto para que la activacin de la clula ciliada sea efec-
Este tnel, de seccin triangular, se encuentra en la zona tiva. La disposicin de estas clulas en el rgano de Corti es
central del receptor dividindolo en una zona interna, cer- similar, con pequeas modificaciones, entre todos los rde-
cana al modiolo, y otra externa, cercana a la estra vascular. nes de mamferos euterios. En general, para su estudio, se
Gracias a esa forma triangular, y dado que el tringulo es asume un modelo morfolgico clsico en el que las clulas
una estructura geomtrica indeformable, contribuye a la es- ciliadas quedan divididas en dos tipos, internas y externas,
tabilidad estructural del rgano de Corti durante el proceso segn su posicin anatmica respecto al tnel de Corti. En
auditivo dado que la membrana basilar, como se ver ms cualquier caso, no solo su posicin anatmica las diferencia
adelante, va a vibrar a la frecuencia del sonido estimulante. sino que tambin morfolgica y fisiolgicamente son muy
Otras clulas de soporte muy caractersticas son las de Dei- diferentes (1, 2) (figura 4).
ters, que dan soporte a las clulas ciliadas externas (CCEs).
Estas clulas de Deiters se apoyan en la membrana basilar Las clulas ciliadas internas
y, gracias a un citoesqueleto muy desarrollado, alcanzan Las clulas ciliadas internas (CCIs), unas 3.500 en el ser hu-
una forma adecuada para albergar a la CCE y para conectar mano, se disponen en una hilera, a lo largo de toda la espiral
mediante una delgada prolongacin, el proceso falngico, coclear, dispuesta en el lado interno del tnel de Corti (figura
con la placa apical de las CCEs. Segn esto, la zona supe- 4) y sus estereocilios se disponen en 3-4 hileras dispuestos
rior del rgano de Corti estara baada por la endolinfa de la en empalizada (figura 4C). Las CCIs tienen un aspecto piri-
rampa media, mientras que los somas de las clulas ciliadas forme, con un ncleo central y presentan contactos sinpti-
quedaran inmersas en perilinfa. Las diferencias bioqumi- cos, unos diez, en su polo basal con otros tantos terminales
cas entre ambas linfas cocleares hace que entre los cilios y dendrticos de las fibras aferentes de tipo I del ganglio espi-
el soma de las clulas ciliadas se establezca una diferencia ral coclear (1, 2) (figura 4D).
de potencial, denominado potencial endococlear, que ser
la base de la activacin de la clula sensorial (1, 2). Las clulas ciliadas externas
Las clulas ciliadas externas (CCEs) estn dispuestas en tres
Las clulas sensoriales hileras situadas en el lado externo del tnel de Corti (figura
4). Las CCEs tienen forma cilndrica con el ncleo colocado
Las clulas sensoriales, en cualquier tipo de receptor sen- cerca del polo basal de la clula. Los estereocilios de las
sorial, permiten la recepcin de una seal fsico-qumica, CCEs estn dispuestos en forma de V o W con el vrtice con
tanto del medio interno como del medio ambiente exterior, los estereocilios ms altos orientados hacia la estra vascu-
y la consiguiente transmisin de la informacin que porta lar, hacia el lado externo de la espiral coclear (figura 4C).
esta seal a la va nerviosa y, por ende, al sistema nervioso Estos estereocilios tienen la particularidad de estar anclados
central. Por lo tanto, estos sensores son verdaderos trans- en la membrana tectoria coclear en contraste a los de las
ductores de estas seales del medio en el que vive el indi- CCIs que estn libres (figura 8). Otra diferencia con las CCIs
viduo ya que cambian la naturaleza fsica de las mismas a es que las CCEs tienen un sistema de cisternas laminares
seal de naturaleza elctrica transmisible por las neuronas bajo su membrana plasmtica y a esta se asocia una prote-
del sistema nervioso (1-3). na contrctil, denominada prestina, que le permite tener a la
CCE propiedades contrctiles fundamentales en el proceso
En el rgano de Corti, las clulas sensoriales son las clulas auditivo en el rgano de Corti. Adems bajo la membrana
ciliadas (figura 4) y son mecanorreceptores, es decir, detec- plasmtica tambin hay una red de otras protenas contrc-
tan seales mecnicas, de movimiento, y las transducen a tiles, como la actina y la espectrina, junto con gran cantidad
seal elctrica, a lenguaje neural. Poseen un penacho de de mitocondrias (7). Las CCEs reciben contactos sinpticos
estereocilios en su porcin superior, en la denominada placa de dos tipos de fibras: terminales dendrticos procedentes
29
AUDIOLOGA
LA INERVACIN DEL RECEPTOR AUDITIVO
El rgano de Corti est inervado por tres tipos de fascculos

cuyas fibras llegan a las clulas sensoriales auditivas (1, 2,
8) (figuras 4B, 4D, 5):
Fascculo aferente: constituido por las neuronas del gan-

glio espiral coclear cuyas dendritas inervan a las clulas
ciliadas y los axones, que forman la parte auditiva del
VIII par nervioso, contactan con los ncleos cocleares
del tronco cerebral. Segn esta disposicin, la informa-
cin va desde la periferia hacia el SNC.
Fascculo eferente: formado por neuronas del complejo
olivar superior cuyos axones inervan a las fibras aferen-
tes de tipo I o a las CCEs.
Figura 5 Fascculo simptico: procedentes de neuronas de la ca-
Activacin e inervacin de las clulas ciliadas. Representacin dena de los ganglios cervicales. En el receptor auditivo,
esquemtica de la activacin e inervacin de las clulas ciliadas estas fibras presentan una distribucin eminentemente
internas (CCI) y de las clulas ciliadas externas (CCE). La deflexin perivascular.
simultnea de los cilios es debida a puentes fibrilares glicoproteicos,
tip-links (TL), que unen los estereocilios (E) al kinetocilio (KC) Inervacin aferente
principal, y que son responsables de la apertura mecnica de ca-
nales especficos de K+ en los cilios. La entrada de K+ despolariza La inervacin aferente del receptor auditivo est constituida
la membrana de la clula, en el caso de las CCEs dar lugar a su por terminaciones dendrticas de neuronas cuyos somas se
contraccin, y se induce la liberacin por el polo basal de la clu- sitan en el ganglio espiral y que inervan el polo basal de las
la de neurotransmisores para informar al SNC, gracias al sistema clulas sensoriales del rgano de Corti. El ganglio espiral se
aferente. El sistema eferente lleva informacin desde el SNC hasta encuentra situado en el interior del canal de Rosenthal, que
el rgano de Corti. Las fibras aferentes de tipo I (FA I) inervan a rodea al modiolo desde la base hasta el pex coclear (figu-
las CCIs, siendo el glutamato (GLU) su neurotransmisor, mientras ras 3, 4). Las proyecciones axonales de estas neuronas se
que las de tipo II (FA II) inervan a las CCEs sin que se conozca el dirigen hacia los ncleos cocleares, en la protuberancia del
neurotransmisor de esta sinapsis. Por su parte las fibras del sis- tronco cerebral, formando la parte del nervio auditivo del VIII
tema eferente lateral (FEL) inervarn a las FA I mientras que las par craneal (figura 3A). El ganglio espiral est constituido en
del eferente medial (FEM) inervarn a las CCEs, teniendo ambos el ser humano por entre 30.000 y 50.000 neuronas (2) de
fascculos mltiples neurotrasmisores y neuromoduladores en es- dos tipos (figuras 4B, 4D):
tas sinapsis. Para evitar la neurotoxicidad del glutamato, este es
recaptado por las clulas cercanas transformndolo, gracias a la a) Neuronas aferentes de tipo I: suman el 95% de la po-
enzima glutamino-sintetasa (GSasa) y un grupo amino del NH3, en blacin del ganglio espiral. Son neuronas bipolares y
glutamina (GINH2), inocua para la clula, siendo as reintroducida mielinizadas en toda su superficie, incluso en el soma,
en la CCI para volver a formar neurotransmisor GLU en las vesculas para poder transmitir el potencial de accin de mane-
sinpticas (CS, Cuerpo Sinptico; CL, Cisternas Lamelares; Mit, Mi- ra rpida y eficaz al terminal axnico. Sus dendritas,
tocondria; N, Ncleo; PC, Placa Cuticular). tras entrar en el receptor por la habenula perforata,
se dirigen a inervar radialmente a las CCIs mediante
una sinapsis excitadora Gray tipo I. Cada CCI recibir
conexiones sinpticas de entre 10-20 neuronas tipo I
de las neuronas de tipo II del ganglio espiral coclear y axo- (1). El glutamato, el neurotransmisor activador ms ex-
nes del fascculo eferente medial del complejo olivar supe- tendido del sistema nervioso es el neurotransmisor de
rior (1, 2) (figuras 4D, 5). estas sinapsis (9) (figura 5).
30
AUDIOLOGA
b) Neuronas aferentes de tipo II: son solo el 5% restante de labernticos en los que se encuentra el rgano de Corti. Es
la poblacin del ganglio. Son neuronas pseudomonopola- por ello, que la cadena de huesecillos se encarga de trans-
res, amielnicas y de menor tamao que las de tipo I (1). formar el sonido en una vibracin mecnica, de la misma
Las dendritas de estas neuronas van a inervar las CCEs, de frecuencia que el sonido estimulante y, que, ya s, posee
manera que se van a ramificar abundantemente, inervan- energa para movilizar la perilinfa coclear y, por lo tanto,
do a unas 10-20 CCEs por medio de sinapsis Gray tipo II. para entrar en el odo interno (figura 2). De esta manera, la
Cada CCE solo recibir una o dos sinapsis aferentes de las vibracin del estribo y la membrana oval, compensada por
neuronas tipo II. No se conoce el neurotransmisor de estas la membrana redonda, se transmite, gracias a la perilinfa, a
sinapsis (9) (figura 5). la membrana basilar coclear en la que generar una onda,
que vibrar a la misma frecuencia que el sonido estimulante
Este esquema de inervacin general vara dependiendo de la y que se situar en un lugar especfico de la espiral coclear
altura entre la base y el pex coclear, de hecho las sinapsis de (figura 2).
las fibras aferentes son mucho ms abundantes bajo las clu-
las del pex que en la base, lo cual puede indicar diferencias La micromecnica coclear y la tonotopa del receptor
regionales y funcionales de gran importancia. (2, 9, 10). auditivo
Inervacin eferente La micromecnica coclear modeliza los movimientos de la

estructura del receptor auditivo tras la llegada de la vibracin
El receptor auditivo est inervado por fibras eferentes que pro- sonora. Histricamente, se han ido proponiendo modelos de
vienen del complejo olivar superior. El haz olivococlear o de este tipo para correlacionar la anatoma del receptor auditivo
Rasmussen est compuesto por dos fascculos independien- con su funcin (1, 3). De hecho, en la misma poca en la
tes, los fascculos olivococleares medial y lateral, que inervan que el mdico italiano Alfonso Corti (1822-1876) describa
una parte distinta del rgano de Corti (9,11,12) (figura 5): en 1851 el receptor auditivo de los mamferos, otro mdico y
fsico, en este caso alemn, Hermann von Helmholtz (1821-
a) El fascculo olivococlear medial: procede de neuronas situa- 1894), propuso un modelo fsico en el cual el receptor au-
das en la regin medial del complejo olivar superior cuyos ditivo se converta en un analizador de frecuencias y que
axones establecen contactos axo-somticos de tipo Gray I con denomin teora de la resonancia.
las CCEs (cada fibra inerva unas 10 CCEs). Son de naturaleza
colinrgica aunque tambin se ha encontrado el Pptido Re- La teora de la resonancia, concebida a partir de este mo-
lacionado con el Gen de la Calcitonina (CGRP) (figura 5). delo, se bas en sus experiencias con un invento propio,
b) El fascculo eferente lateral: formado por fibras amielnicas los resonadores de Helmholtz, con los cuales consegua
que, procedentes de la oliva superior lateral ipsilateral, pene- analizar las frecuencias que componan un sonido com-
tran en el receptor auditivo por la habenula perforata y, tras plejo, la frecuencia fundamental, sus armnicos y el resto
una distribucin radial, realizan contactos sinpticos axo-den- de componentes. De esta manera, propuso en su modelo
drticos Gray tipo II con las fibras aferentes tipo I en el plexo que las diferentes frecuencias del sonido estimulante po-
espiral interno. Estos contactos pueden ser en passant (con- dran codificarse independientemente en un lugar espe-
tactos laterales del axn eferente sobre la dendrita aferente), cfico de la longitud del receptor auditivo comportndose
o terminales. Estas sinapsis tienen diversos neurotransmiso- como si de las teclas de un piano se tratara. Evidentemen-
res como Ach, GABA, serotonina, dopamina y neuropptidos te, el modelo de compartimentos especficos de codifi-
como encefalinas, dinorfinas y CGRP (figura 5). cacin frecuencial en la membrana basilar coclear de von
Helmholtz es demasiado mecnico y no es bien soportado
por la continuidad estructural del receptor auditivo a lo lar-
LA FISIOLOGA DEL RECEPTOR AUDITIVO. go de toda la espiral coclear pero s acert en la propuesta
LA MECNICA COCLEAR de que en el receptor haba una especificidad frecuencial
para el anlisis del sonido estimulante en lugares espe-
Tal y como se ha comentado anteriormente, el sonido no tie- cficos del receptor y que se denomina tonotopa coclear
ne energa suficiente para movilizar la masa de los lquidos (1, 3).
31
AUDIOLOGA
Figura 7
El campo auditivo humano. El odo humano posee un rango au-
ditivo diferente al de otras especies. Podemos percibir sonidos de
frecuencia superior a 20 Hz (por debajo estaran los infrasonidos)
hasta los 20.000 Hz (por encima estaran los ultrasonidos). El cam-
po auditivo humano tiene varias zonas: la zona conversacional (en
rojo) se encuentra en el centro, est constituida por las frecuencias
ms importantes para el lenguaje, y ser la zona de mayor agudeza
Figura 6 auditiva para el ser humano. Rodeando a la zona conversacional,
La tonotopa coclear. A) Cclea de mamfero; B) rgano de Corti de un rea ms amplia para escuchar las frecuencias de la msica (en
la espira apical; C) rgano de Corti de la espira basal; D) Esquema naranja). El resto del campo auditivo humano (en amarillo) repre-
de la cclea de mamfero desenrollada longitudinalmente. La to- senta todas las frecuencias audibles desde su umbral de percep-
notopa coclear depende de la morfologa de la membrana basilar cin a 0 dB (SPL), hasta el umbral doloroso a unos 110 dB (SPL).
y de los elementos del rgano de Corti, de manera que existe una
correlacin entre la funcionalidad de las clulas, su tamao y su
situacin en la cclea. As, las clulas de la base, de menor tamao
y sobre la membrana basilar ms estrecha transducirn sonidos de la membrana basilar cercanas a la base coclear mientras
frecuencias agudas, mientras que las clulas del pex, de mayor ta- que las graves lo harn en zonas ms apicales de la mem-
mao y situadas sobre una membrana basilar ms larga y delgada, brana basilar (figura 6).
codificarn para sonidos de frecuencias ms graves.
Esta caracterstica tonotpica del receptor auditivo tiene una
base morfolgica debido a las diferencias anatmicas que
tienen los diferentes elementos del receptor auditivo a lo
La tonotopa coclear es la propiedad que tiene el receptor largo de la espiral coclear (figura 6). As, mientras que en
auditivo de codificar las diferentes frecuencias sonoras en la base de la cclea, la membrana basilar es muy estrecha
una localizacin especfica de la membrana basilar coclear y est engrosada para posibilitar su movimiento a altas fre-
(figura 6). De esta manera, los lugares de codificacin de las cuencias y codificar los sonidos ms agudos, en las zonas
distintas frecuencias audibles, que en el ser humano van apicales, la membrana es ancha y delgada con lo que podr
desde los 20 hasta los 20.000 Hz (figura 7), se distribuirn vibrar resonantemente con los sonidos ms graves. Estas di-
de manera especfica a lo largo de la espiral coclear, de ma- ferencias morfolgicas a lo largo de la espiral coclear, tambin
nera que las frecuencias agudas se codificarn en zonas de afectan a la estructura del rgano de Corti, de manera que,
32
AUDIOLOGA
por ejemplo, las CCEs son pequeas y con cilios cortos en la con intensidades altas de estimulacin y que quedan deter-
base coclear mientras que, en el pex coclear, las CCEs son minados casi exclusivamente por la morfologa del receptor
ms alargadas y, tambin, con los cilios ms largos que los auditivo que, como se ha indicado anteriormente, cambia
de las clulas sensoriales de la base coclear (10) (figura 6). progresivamente desde la base hasta el pex coclear deter-
minando la tonotopa del receptor auditivo (figura 6). A me-
Posteriormente, ya en la mitad del siglo XX, Georg von dias y bajas intensidades, la vibracin sonora no tiene la su-
Bksy (1899-1972), biofsico hngaro y Premio Nobel de ficiente potencia para activar la CCI que, a la postre, iniciar
Fisiologa y Medicina en 1961 por sus investigaciones sobre la transduccin mecanoelctrica. As, la audicin a medias/
la fisiologa del receptor auditivo, propuso un nuevo mode- bajas intensidades requiere de otros mecanismos, en este
lo que avanzaba un paso sustancial en la comprensin del caso activos, que amplifiquen la seal de baja intensidad
anlisis frecuencial coclear. Von Bksy estudi los movi- y que, de esta manera, se permita la activacin de las CCIs
mientos de la membrana basilar en ccleas humanas proce- pese a la baja intensidad del sonido estimulante (1, 3).
dentes de cadveres utilizando luz estroboscpica y observ
que, si bien la tonotopa coclear era un hecho, la manera La micromecnica coclear activa. Mecanismos de
que tena la membrana basilar de vibrar no se corresponda activacin del rgano de Corti y la transduccin
con lo predicho por el modelo de von Helmholtz. De he- mecanoelctrica
cho, von Bksy observ que un sonido de una frecuencia
determinada generaba una onda en la membrana basilar Para la comprensin de estos mecanismos hay que indicar
que tena un mximo desplazamiento en un lugar concreto que la sensacin auditiva solo se producir si la CCI es ac-
de la espiral coclear, tal y como predijo von Helmholtz, que tivada y su potencial de despolarizacin es transmitido a las
era ms cercano a la base coclear cuanto ms agudo fuera neuronas aferentes de tipo I del ganglio espiral que sern las
el sonido y viceversa, ms cercano al pex coclear cuan- responsables de la transmisin del mensaje neural al SNC
to ms grave fuera. Pero, al contrario que von Helmholtz, (figuras 4, 5, 8). De hecho, la relacin entre intensidad de
von Bksy describi que un sonido estimulante, generaba sonido estimulante y su capacidad de activar la CCI es la base
una onda desde la base coclear hasta el helicotrema, una de la diferencia entre los modelos de micromecnica coclear
onda viajera que aumentaba de tamao hasta alcanzar su pasiva y el de micromecnica coclear activa descrito por Davis
mximo desplazamiento, eso s, en el lugar predicho por la en 1983 (13). Anatmicamente, la disposicin diferencial de
teora de la resonancia de von Helmholtz correspondiente a los estereocilios en ambos tipos de clulas ciliadas respecto
la frecuencia del sonido (1, 3) (figuras 2B, 2C, 6). a la membrana tectoria es determinante para la transduccin
mecanoelctrica y, por ende, para el proceso auditivo. As, y
La teora de la onda viajera explicaba, con fiabilidad, lo que tal y como se ha comentado previamente, mientras que los
estara ocurriendo en la membrana basilar a la llegada del cilios de las CCEs estn firmemente anclados a la membrana
sonido, teniendo en cuenta que todo el receptor auditivo es tectoria, los cilios de las CCIs se encuentran libres (figura 8B).
una estructura continua en la que no hay sectores anatmi- La consecuencia fisiolgica es que bajo condiciones de esti-
camente diferenciados como predeca la teora de von Hel- mulacin sonora intensa, el movimiento de la membrana ba-
mholtz. Pero esta teora tiene una salvedad muy importante y silar ser de gran amplitud y, por lo tanto, ser suficiente para
es que predice los movimientos de la membrana basilar pero que los cilios de las CCIs toquen la membrana tectoria, se
solo a altas intensidades de estimulacin, mientras que no deflexionen y activen la CCI como se ver ms adelante, pero
explica el proceso auditivo por debajo de estas intensidades. si el sonido es de poca intensidad, el movimiento generado
Esta limitacin tan importante de la teora de la onda viajera es en la membrana basilar no ser suficiente para que los cilios
lgica dado que von Bksy construy el modelo estudiando de la CCI toquen la membrana tectoria y la CCI se active. As,
los movimientos de la membrana basilar en ccleas humanas los modelos de mecnica pasiva no explicaran la audicin a
procedentes de cadveres en las que los elementos celulares bajas intensidades (13).
del rgano de Corti no estaban, evidentemente, activos.
As, la activacin del receptor auditivo y, por lo tanto, de
As, la teora de la onda viajera de von Bksy explica la las clulas ciliadas sigue un complejo proceso organizado y
mecnica coclear pasiva, procesos cocleares que acaecen activo que determinar el inicio de la audicin:
33
AUDIOLOGA
fisiolgico de la activacin. Lo primero que hay que tener en

cuenta es que los cilios de las clulas ciliadas estn baados
en endolinfa que, tal y como se ha comentado previamente,
es muy rica en el in K+. Este hecho compromete claramen-
te el modo de activacin de las clulas ciliadas dependien-
do, as, de la existencia de canales especficos de K+ en la
membrana de los cilios (figura 5). En el caso de las CCEs,
los cilios se encuentran anclados e inmersos en el interior
de la membrana tectoria que entre otras funciones tiene la
de almacn, como si de una esponja se tratara, de iones
K+ de la endolinfa (6). As, el movimiento de la membrana
basilar hace que la membrana tectoria se desplace hacia el
exterior o hacia el interior respecto a la superficie del rgano
de Corti arrastrando a los cilios de las CCEs y deflexionndo-
los hacia el exterior o hacia el interior (figura 8). La deflexin
Figura 8 de los cilios hacia la periferia del rgano de Corti provoca la
El movimiento de la membrana basilar. La activacin e inacti- apertura de los canales de K+ asociados a la membrana de
vacin de las clulas ciliadas. A) Esquema del movimiento de la los estereocilios y se produce la entrada de K+ al interior de
membrana basilar producido por la estimulacin sonora. Al vibrar la las CCEs (figuras 5, 9). A semejanza de las neuronas, pero
membrana basilar (MB), se va a producir un movimiento ascenden- con la salvedad de que es el K+ y no el Na+ como en las neu-
te y otro descendente de la misma. Durante el movimiento ascen- ronas, la entrada de K+ produce la despolarizacin de la CCE
dente, la MB va a acercar las clulas ciliadas (CC) hacia la membra- a lo largo de toda la membrana celular, activando canales
na tectoria (MT), haciendo que sus cilios se deflexionen y se abran volto-dependientes de Ca2+, permitiendo la entrada de Ca2+
sus canales inicos, produciendo su depolarizacin y su activacin. al interior celular que activar las protenas contrctiles de la
En el movimiento descendente de la membrana basilar, los cilios de clula produciendo la contraccin de la CCE (figura 9). Los
las CC se deflexionarn en el sentido contrario, cerrando sus cana- canales se cerrarn cuando los cilios sean flexionados por
les inicos y provocando la hiperpolarizacin y la inactivacin de las la membrana tectoria hacia el interior de la espiral coclear y,
clulas ciliadas. B) La activacin de las CC generar un potencial por lo tanto, se producir una hiperpolarizacin de la clula,
de accin (PA) en la CCI, que se transmitir a la neurona tipo I del mientras se recupera el equilibro inico de la clula previa
ganglio espiral y de ah al resto de la va auditiva. Durante la inacti- a la consecucin del estado de reposo necesario para una
vacin no se producir este tipo de potencial en las CCI y no habr nueva despolarizacin (figuras 8, 9). Por ltimo, la depo-
transmisin de la seal a la va auditiva (CCI, clula ciliada interna; larizacin de la CCE, produce la activacin de la neurona
CCE, clula ciliada externa; TC, tnel de Corti). aferente de tipo II que la inerva (1,3) (figura 8).
c) Produccin de las otoemisiones y el potencial

microfnico coclear
a) Llegada de la vibracin sonora a la cclea Consecuentemente, el efecto de la contraccin simultnea
Tal y como se ha indicado anteriormente, producir una de un nmero determinado de CCEs en la zona de mxima
onda viajera en la membrana basilar coclear que tendr excursin de la membrana basilar es que en esa zona espe-
un mximo desplazamiento, una mayor amplitud de vibra- cfica la altura del rgano de Corti disminuye y se facilita el
cin, en un lugar especfico de la membrana y que queda contacto entre los cilios de la CCI (figura 8). Este efecto solo
determinado por las caractersticas tonotpicas del receptor ocurrir cuando la onda de vibracin del rgano de Corti
auditivo (figura 2). haga que la tectoria desplace hacia el exterior los cilios de
las CCEs ya que cuando se site en el lado opuesto, los
b) Activacin de las CCEs cilios se desplazarn hacia el modiolo, quedarn cerrados
Aunque el mecanismo de activacin de ambos tipos de c- sus canales de K+ y se producir su inactivacin por hiper-
lulas ciliadas es esencialmente el mismo, no lo es el efecto polarizacin de la membrana (figura 8). As y dado que la
34
AUDIOLOGA
membrana basilar vibrar a la misma frecuencia que el so-

nido estimulante, tambin lo harn las CCEs y, a su vez, las
CCIs, siguiendo este patrn de activacin y desactivacin a
la misma frecuencia que el sonido estimulante (figura 8).
La activacin de las CCEs produce una serie de efectos que

pueden ser registrables desde el exterior y que son suscepti-
bles de ser utilizados tanto en clnica como en investigacin
audiolgica. Uno de ellos son las otoemisiones que son so-
nidos registrables desde el conducto auditivo externo y que
se producen tras la movilizacin de los lquidos labernticos
que se produce tras la contraccin de las CCEs. Esta onda
vibratoria, transmitida fuera de la cclea por la cadena de
huesecillos, llega a la membrana timpnica produciendo
un sonido, la otoemisin (14). El otro efecto es una mani-
festacin electrofisiolgica, el potencial microfnico coclear,
que es consecuencia de la produccin del potencial despo-
larizador de las CCEs a la misma frecuencia que el sonido
estimulante (15, 16).
d) Activacin de la CCI. La transduccin mecanoelctrica

Como ya se ha comentado previamente, la activacin de la
CCI es la llave de la activacin del sistema auditivo y, por lo
tanto, de la sensacin auditiva. As y, al igual que las CCEs,
Figura 9 la deflexin de los estereocilios de las CCIs, produce la
Ciclo de activacin e inactivacin de las CCEs. 1) En reposo, los apertura de canales inicos especficos de K+, que induci-
canales inicos de los cilios de las CCEs permanecen cerrados. 2) rn la creacin de una onda despolarizadora que recorrer
Con la llegada de la estimulacin sonora se produce el movimiento la membrana de la CCI (figuras 5, 8). Al contrario que las
de la membrana basilar y los cilios de las CCEs, debido a su anclaje CCEs, las CCIs no tienen capacidad contrctil, con lo que
con la membrana tectoria, se deflexionarn y se producir la apertu- la consecuencia de la despolarizacin celular iniciada en
ra de sus canales inicos de K+. La entrada de K+ al interior celular los estereocilios se centra en la neurotransmisin para la
genera un potencial de despolarizacin, que se transmitir hacia el activacin de la primera neurona de la va auditiva. As, la
polo basal de la clula, y a la sinapsis con la neurona de tipo II del despolarizacin de la membrana inicia la activacin de las
ganglio espiral. Este potencial no produce estimulacin de la va protenas sinpticas del polo basal de la CCI que determi-
auditiva, sin embargo producir el potencial microfnico coclear. nan la exocitosis y liberacin en el polo basal de la clula
3) La CCE se contrae por medio de dos mecanismos diferentes: del neurotransmisor glutamato (GLU) a la sinapsis con las
la contraccin rpida, producida por las cisternas lamelares que fibras aferentes de tipo I del ganglio espiral producindo-
contienen estas clulas en sus paredes. Este tipo de contraccin es se la transduccin mecanoeltrica, la transformacin de la
inducida por la variacin de potencial de membrana en la clula al informacin de vibracin mecnica a informacin elctrica
activarse y no implicara un gasto de energa, solo se tratara de una neural (1, 3) (figuras 5, 8).
transferencia rpida de cargas, a travs de la membrana celular.
El otro mecanismo sera la contraccin lenta, que se trata de un Hay que resear que es en este preciso momento de la
mecanismo similar a la contraccin muscular, mediado por prote- transduccin mecanoelctrica, cuando se codifican tanto la
nas contrctiles como la prestina, y que va a estar implicado en el frecuencia como la intensidad del sonido estimulante. Dado
mantenimiento del tono basal constante del sistema y que estara que la activacin de las clulas ciliadas sigue un ciclo que
controlado por el sistema eferente medial. coincide en frecuencia con el movimiento de la membrana
basilar y, a su vez, con la frecuencia del sonido estimulante,
35
AUDIOLOGA
la liberacin del GLU y la activacin de las fibras aferentes

de tipo I seguirn el mismo patrn de frecuencia del sonido
estimulante. La amplitud del sonido quedar codificada de-
pendiendo del nmero de neuronas que finalmente se ac-
tiven. La activacin de las neuronas del ganglio espiral pre-
senta una relacin proporcional entre intensidad y nmero
de neuronas activadas, de manera que a mayor intensidad,
mayor nmero de neuronas aferentes activadas. De esta
manera, en la transduccin mecanoelctrica se codificarn
las caractersticas del sonido estimulante para enviarlas al
SNC (17).
e) Activacin de las fibras aferentes de tipo I

La inervacin de las CCIs corresponde en exclusividad a las
neuronas aferentes de tipo I del ganglio espiral coclear. Tal
y como se ha comentado previamente, estas neuronas es-
tablecen contactos dendro-somticos con el polo basal de Figura 10
las CCIs, con dos caractersticas muy importantes. Primero, Umbral de activacin de las fibras del ganglio espiral. A una fre-
que esta sinapsis es glutamatrgica, tipo Gray I, por lo tanto, cuencia de estimulacin especfica, el nmero de neuronas que se
activadora y soportada por grandes cuerpos y vesculas pre- activarn va a depender de la intensidad del estmulo. A baja inten-
sinpticas en el polo basal de la CCI, y segundo, que cada sidad de estimulacin sern muy pocas fibras las que se activarn,
CCI queda inervada por numerosas fibras aferentes de tipo con lo que se producir la activacin de una zona muy especfica
I (8) (figuras 4, 5). As, la liberacin del neurotransmisor del receptor. A medida que aumenta la intensidad sonora, tambin
GLU a la hendidura sinptica induce la activacin de los lo hace el nmero de neuronas activadas procedentes de zonas
receptores glutamatrgicos postsinpticos de la dendrita de tonotpicamente cercanas. As, a medida que aumenta la seal,
tipo I que, al igual que en el SNC, son ionotrpicos y me- aumenta el nmero de neuronas activadas pero disminuye la reso-
tabotrpicos. De ellos, los ms estudiados son los ionotr- lucin frecuencial al activarse neuronas de otros campos receptores
picos, los receptores NMDA y no-NMDA (kainato y AMPA, cercanos.
principalmente) (8, 18) (figura 5). Bsicamente, la unin del
GLU a estos receptores provoca la apertura de sus canales
inicos permitiendo la entrada en la neurona de Na+ y agua,
aunque tambin de Ca2+ por canales volto-dependientes es- aumentando este nmero a medida que aumenta la intensi-
pecficos. Finalmente, esto produce la despolarizacin de dad del sonido, dado que la vibracin de la membrana basi-
la neurona y el consiguiente potencial de accin en la fibra lar es progresivamente mayor, activando a un mayor nmero
que se transmitir al SNC (figuras 5, 8, 11). El hecho de que de CCIs (1, 3) (figura 10).
haya numerosas fibras de tipo I inervando a cada una de las
CCIs (figuras 4D, 5), hace que este proceso de activacin Al igual que en el caso de las CCEs, la actividad electrofi-
neural se repita en cada una de ellas a la vez, lo cual supone siolgica de las neuronas del ganglio espiral coclear puede
un mtodo de amplificacin de la seal, de codificacin de registrarse desde el exterior como el conjunto de potenciales
la amplitud de la seal sonora y, tambin, un mtodo de se- generados de manera sincrnica tras la estimulacin auditi-
guridad por si en algn momento se pierde alguna fibra, que va por un nmero determinado de fibras aferentes de tipo I.
haya suficientes para poder pasar al SNC la seal sonora. Este potencial se denomina potencial de accin compuesto
Las neuronas del ganglio espiral presentan una selectividad del nervio auditivo y se registra mediante la tcnica de elec-
frecuencial muy alta que permite una resolucin auditiva trococleografa.
muy eficaz, de manera que con estimulaciones de baja
intensidad y, funcionando correctamente la amplificacin Por otro lado, diversas patologas como el trauma acstico
de las CCEs, etc., sern pocas neuronas las que se activen, o la hipoxia/isquemia coclear basan su fisiopatologa en la
36
AUDIOLOGA
disfuncin de esta sinapsis entre la CCI y la fibra aferente a) El ganglio espiral y el nervio auditivo
de tipo I, en concreto, en un aumento anmalo de la con-
centracin de GLU en la sinapsis que hace que pase de ser La va auditiva comienza con las neuronas del ganglio espi-
activador a ser un potente neurotxico. Ya sea porque se ral coclear que ponen en contacto el rgano de Corti con la
libere intensamente, en el caso del trauma acstico, o que siguiente estacin de la va auditiva, los ncleos cocleares.
no se recapte de la sinapsis eficazmente, como en proce- Los axones de las neuronas del ganglio espiral forman la
sos hipxicos o isqumicos, el hecho es que el aumento de parte auditiva del VIII par nervioso, el nervio vestbulococlear,
concentracin de GLU en la sinapsis provoca la activacin que entra en el crneo por el conducto auditivo interno. La
prolongada de los receptores postsinpticos de la dendrita disposicin de los axones en el nervio est determinada to-
aferente. La entrada masiva de iones y agua en la neurona notpicamente, de manera que las fibras ms profundas del
provocar la formacin de edemas dendrticos que, si no nervio sern las que provienen de las zonas apicales de la
se recuperan, comprometern la funcionalidad de la fibra o cclea, mientras que las fibras ms superficiales proceden
incluso podran llegar a romper su membrana con la conside la base coclear (figura 3A). De esta manera, la ordena-
guiente muerte neuronal y la manifestacin sintomtica de cin tonotpica en el nervio asegura el paso de informacin
una sordera neurosensorial (18). ordenada y eficaz a los ncleos cocleares (8, 17).
f) El sistema eferente coclear b) Los ncleos cocleares

Los dos fascculos eferentes de neuronas del complejo oli-
var superior que inervan el rgano de Corti tienen, aparen- Se encuentran en el tronco cerebral, en el lmite entre la
temente, funcionalidad en el control del estado mecnico protuberancia y el bulbo raqudeo y, anatmicamente, se
del receptor y como filtro de la seal neural que ira hacia dividen en dos zonas: ncleo coclear dorsal (NCD) y ventral
el SNC. As, por un lado, el fascculo eferente medial, que (NCV), aunque este ltimo se subdivide en anterior (ncleo
inerva las CCEs, controlara el estado de contractibilidad de coclear anteroventral o NCAV) y posterior (ncleo coclear
las CCEs. Segn esto, desde el complejo olivar superior se posteroventral o NCPV) (19) (figura 11B).
controlara el estado mecnico del rgano de Corti. Por otro
lado, el sistema eferente lateral, que inerva mediante sinap- Los axones de las neuronas del ganglio espiral mantienen
sis axo-dendrticas a las fibras aferentes de tipo I bajo las una disposicin tonotpicamente organizada en su entrada
CCIs, modulara, gracias a la gran cantidad de neurotrans- en los ncleos cocleares. De hecho, los axones que proce-
misores y neuromoduladores que tienen en sus terminales den del pex coclear, que se localizaban profundos en el VIII
axonales, el paso de seal al ganglio espiral y de ah al resto par, se disponen en la superficie de los ncleos cocleares.
de la va auditiva (12) (figura 5). Progresivamente, los axones procedentes de regiones ms
bajas de la cclea y que se van localizando en lugares cada
vez ms superficiales del nervio auditivo, se van disponiendo
LA VA AUDITIVA cada vez ms profundos en los ncleos cocleares (figuras 3,
11B). Todas las fibras aferentes del nervio auditivo se divi-
El receptor auditivo se encarga de captar el sonido y de ana- den en forma de V en el interior de los ncleos cocleares,
lizar sus componentes ms bsicos, como la frecuencia, in- donde una de las ramas se dirige hacia el NCAV mientras
tensidad, tiempo, etc., para transmitirlos al SNC (figura 11). que la otra va hacia el NCPV y el dorsal NCD. Esta divisin
En l, esta informacin ser conducida por la va auditiva mantiene tambin ordenada la organizacin tonotpica, de
mientras se van analizando e interpretando los patrones manera que las fibras del pex coclear se dividirn en las
ms complejos del sonido estimulante para finalizar en la regiones superficiales de los ncleos, mientras que las fi-
corteza auditiva. En ella se terminar el anlisis de la seal, bras procedentes de la base de la cclea se dividirn en las
se producir la sensacin sonora y se relacionar el est- zonas ms profundas de los ncleos cocleares. Segn esto,
mulo con otras informaciones procedentes de otros recep- la disposicin tonotpica de los ncleos cocleares quedara
tores sensoriales, realizndose la integracin de toda esta con las frecuencias graves representadas en las regiones
informacin y para dar una respuesta adecuada al estmulo superficiales mientras que las agudas se analizaran en las
primario (17). regiones profundas de los ncleos cocleares permitiendo la
37
AUDIOLOGA
Figura 11
La va auditiva. A) Situacin de la va auditiva en el sistema nervioso central (va auditiva ascendente en rojo y va auditiva descendente en azul).
En el cuadro superior derecha se indica la situacin de los diferentes cortes del esquema A en el SNC. La va auditiva ascendente es bilateral
y cruzada e implica a neuronas de diferentes ncleos a diferentes niveles del SNC, que realizan el anlisis del sonido, hasta llegar a la corteza
auditiva (CA) donde se termina de analizar, se integra con otras seales de otros sistemas sensoriales y se prepara la respuesta frente al est-
mulo. A su vez, la va auditiva descendente representa la organizacin jerrquica del sistema auditivo en la que los niveles superiores controlan
la actividad de los ms inferiores a la vez que los niveles inferiores aportan informacin a los niveles superiores. B) Organizacin morfolgica de
los ncleos cocleares. Un buen ejemplo de la compleja organizacin de los diferentes ncleos de la va auditiva, lo tenemos en los ncleos co-
cleares (NC) en los que, an siendo el ncleo ms perifrico de la va auditiva en el SNC, ya presenta diferentes tipos neuronales con diferentes
respuestas electrofisiolgicas en cada uno de sus ncleos. Presentan adems una organizacin tonotpica en la entrada de los axones de las
neuronas del ganglio espiral coclear (GE), de manera que (y siguiendo con los colores utilizados en la figura 3) las procedentes del pex coclear
(azul) de bifurcan y ocupan situaciones superficiales a la entrada en el ncleo coclear ventral (NCV), mientras que las que proceden de la base
coclear (rojo) se bifurcarn y se distribuirn por regiones ms profundas del NCV (A. CCE, Clula Ciliada Externa; CCI, Clula Ciliada Interna;
CGM, Cuerpo Geniculado Medial; CI, Colculo Inferior; COS, Complejo Olivar Superior; HOCL, Haz Olivococlear Lateral; HOCM, Haz Olivococlear
Medial; LL, Lemnisco Lateral; B. NCVA, Ncleo Coclear Ventral Anterior, NCVP, Ncleo Coclear Ventral Posterior; NCD, Ncleo Coclear Dorsal;
Tipos neuronales: NE, Neuronas Estrelladas; NEg, Neuronas Esfricas Grandes; NF, Neuronas Fusiformes; NG, Neuronas Globulares; NGr,
Neuronas Granos; NMg, Neuronas Multipolares Gigantes; NO, Neuronas Octopus).
38
AUDIOLOGA
activacin de las neuronas situadas en una banda concreta, c) El complejo olivar superior
el plano de isofrecuencia (17).
El complejo olivar superior est constituido por un conjunto
Los ncleos cocleares tienen diferentes poblaciones de neu- de ncleos, la oliva superior lateral, la oliva superior medial y
ronas en cada una de sus regiones. Cada tipo tiene una los ncleos del cuerpo trapezoides, y campos perinucleares
respuesta electrofisiolgica especfica. As, en este nivel de dispuestos en la zona ventral de la protuberancia del tronco
la va auditiva, el nivel de procesamiento de la informacin cerebral simtricamente a ambos lados de la lnea media
auditiva es ya muy elevado (17). As: (figura 11). Recibe informacin directa de los ncleos co-
cleares, en concreto del NCAV, con lo que participa en la lo-
NCD: estructura de corteza con cuatro capas en las que calizacin espacial de la fuente del sonido mediante la com-
hay neuronas de tipo fusiforme, neuronas grano y neu- paracin de la intensidad percibida por cada odo del sonido
ronas gigantes. estimulante. En general, el complejo olivar superior supone
NCAV: presenta neuronas de axn corto y neuronas pe- un centro de integracin de la informacin auditiva aferente,
nachadas o bushy que reciben contactos de las fibras proveniente de los receptores auditivos, y de la informacin
aferentes mediantes los denominados bulbos de Held y eferente que va desde aqu a los receptores auditivos, para
que responden manteniendo la frecuencia que reciben controlar su estado mecnico, y a otros centros, mediante
de las neuronas aferentes cocleares. circuitos reflejos (17). De hecho:
NCPV: neuronas penachadas, octopus, que responden
especficamente al inicio y al final del estmulo, y multi- Las fibras ascendentes transmiten el mensaje auditivo
polares o estrelladas que responden a los cambios de de los ncleos cocleares hacia la va auditiva.
intensidad del sonido. Las fibras descendentes proyectan sobre el receptor au-
ditivo y los ncleos cocleares.
El anlisis comparativo de las seales recibidas desde am- Otras fibras hacen de puente con otros sistemas y vas
bos lados en ambos ncleos cocleares, el anlisis binaural, del sistema nervioso como:
ya permite en este nivel recopilar informacin importante del
sonido estimulante como es la localizacin de la fuente del a) el nervio facial y el nervio trigmino, con los que
sonido. El anlisis binaural es posible gracias al transvase constituye un sistema para la proteccin del recep-
de informacin entre ambos lados de la va auditiva. A este tor auditivo mediante la actividad de los msculos
nivel, las fibras que salen de los ncleos cocleares cruzan, del odo medio (reflejo estapedial y reflejo del ms-
en su mayora, la lnea media y se dirigen a diferentes n- culo del martillo);
cleos de la va contralateral formando las denominadas es- b) el nervio motor ocular lateral, para la localizacin
tras acsticas: visual del origen del sonido;
c) los ncleos de la formacin reticular, para las reac-
Estra acstica dorsal: formada por axones de neuronas ciones vegetativas, sistemas de alerta, etc.
del NCD y algunas del NCV y que se dirigen al colculo
inferior contralateral, pasando por el fascculo del lem- d) La modulacin de la actividad del rgano de Corti.
nisco lateral. El haz olivococlear
Estra acstica intermedia: son fibras procedentes de las
neuronas octopus del NCPV y que suben por el lemnisco Tal y como se ha comentado anteriormente, el receptor au-
lateral hasta su ncleo. ditivo est inervado por fibras eferentes que provienen del
Estra acstica ventral o fascculo del cuerpo trapezoides: complejo olivar superior. Estas fibras constituyen el elemento
formada por axones de neuronas del NCAV y de las neu- efector de circuitos de tipo reflejo en el que participan neuro-
ronas de la raz del nervio auditivo que envan sus axones nas del ganglio espiral, los ncleos cocleares, adems de las
a las neuronas de los ncleos del complejo olivar superior del complejo olivar superior y que se encargan del filtrado de
de ambos lados. Las fibras de estas neuronas olivares as- la seal neural que sale del rgano de Corti, de la modulacin
cienden por el lemnisco lateral y contactan con las neuro- de la actividad del receptor y participan en la proteccin del
nas de su ncleo y con las del colculo inferior. mismo frente a sonidos de elevada intensidad (12).
39
AUDIOLOGA
El fascculo medial procede de neuronas situadas en la y la intensidad sonora. Por otro lado, las cortezas dorsal y
regin medial del complejo olivar superior, mielinizadas, y externa del colculo inferior no presentan una organizacin
que inervan ambas ccleas (figura 5). As, un 30% de las tonotpica definida aunque s una distribucin en capas que
fibras del fascculo inerva la cclea ipsilateral mientras que les permite recibir aferencias tanto desde la corteza auditiva
el 70% restante de fibras del fascculo cruza la lnea media como de otros centros. As, estas neuronas son polimoda-
alcanzando la cclea contralateral para inervar a las CCEs. les, respondiendo no solo a estmulos auditivos, sino tam-
Su funcionalidad se ha relacionado con la iniciacin y regu- bin visuales y tctiles, y estaran participando en el anlisis
lacin de la actividad contrctil de las CCEs. complejo del lenguaje e, incluso, en la recepcin de sonidos
nuevos (20).
Por su parte, el fascculo eferente lateral est formado por
fibras amielnicas que, procedentes de la oliva superior late- g) El cuerpo geniculado medial del tlamo
ral ipsilateral, realizan contactos sinpticos axo-dendrticos
Gray tipo II con las fibras aferentes tipo I bajo las CCIs (figura Localizado en la superficie posterolateral del tlamo (figura
5). Estas sinapsis tienen diversos neurotransmisores como 11), est dividido en tres partes, ventral, medial y dorsal,
Ach, GABA, serotonina, dopamina y neuropptidos como recibe proyecciones ascendentes desde el colculo inferior
encefalinas, dinorfinas y CGRP, que en conjunto actan ipsilateral, aunque la informacin que portan tiene natura-
como neuromoduladores de la actividad de la fibra aferente leza binaural gracias a la comisura de los colculos, y des-
de tipo I del ganglio espiral (figura 5). cendentes desde la corteza auditiva y el ncleo reticular del
tlamo. La zona ventral tiene distribucin tonotpica y sus
e) El lemnisco lateral neuronas tienen una actividad muy compleja estando impli-
cadas en el anlisis de las diferencias interaurales de tiempo
El ncleo del lemnisco lateral es alcanzado por fibras que e intensidad, al contrario que las zonas dorsal y medial que
ascienden informacin en la va auditiva y que proceden no disponen de esa distribucin tonotpica y sus neuronas
del NCD, del NCV y del complejo olivar superior (figura son polimodales, no responden bien a tonos puros sino a
11). Est constituido por grupos de neuronas que se or- sonidos complejos, y envan proyecciones a la amgdala con
ganizan en dos regiones: El complejo ventral, que recibe lo que podra relacionarse su actividad con el procesamiento
informacin del NCV ipsilateral, sin una distribucin tono- emocional de los sonidos (20).
tpica precisa, y que estara implicado en el anlisis de la
duracin de un sonido complejo, por ejemplo en el len- h) La corteza auditiva
guaje. El ncleo dorsal recibe informacin procedente de
ambos odos gracias al intercambio de informacin que se La corteza auditiva de los humanos se distribuye en el gyrus
produce a nivel del complejo olivar y por la comisura entre de Heschl, en la zona superior del lbulo temporal, el gyrus
lemniscos (17). angularis y hacia el interior de la cisura de Silvio, donde co-
incide con los gyrus transversos de Heschl (17) (figura 11).
f) El colculo inferior Se encuentra dividida en dos reas, AI y AII, con funciona-
lidades definidas. El rea auditiva primaria AI o koniocrtex,
Los axones de las neuronas del lemnisco lateral terminan en est situada en el rea 41 de Brodman, adyacente al rea
el colculo inferior, o tubrculo cuadrigmino posterior, que de Wernicke, constituye la regin central del crtex auditivo
se sita en el techo del mesencfalo (figura 11). El ncleo y recibe proyecciones directas de la va auditiva ascendente
central recibe contactos directos desde los NC, el complejo desde la regin ventral del cuerpo geniculado medial del
olivar superior y el ncleo del lemnisco lateral. Las neuro- tlamo. El rea AI tiene organizacin tonotpica en contraste
nas del ncleo central se distribuyen tonotpicamente en con el rea auditiva secundaria AII, de ubicacin ms rostral
una estructura laminar que recibe la informacin de las fre- en el lbulo temporal, en el rea 42 de Brodman, que tie-
cuencias graves desde el odo ipsilateral mientras que las ne funciones de localizacin del sonido, anlisis de sonidos
frecuencias agudas provienen del odo contralateral. Esta complejos, etc. Por ltimo, la regin perifrica tiene funcio-
distribucin permite al ncleo participar en el anlisis fre- nes de anlisis e integracin de la audicin con el resto de
cuencial del sonido y en el anlisis interaural de la duracin sistemas sensoriales (17).
40
AUDIOLOGA
Las neuronas de la corteza auditiva estn organizadas fun- 6. Gil-Loyzaga, P. Histochemistry of glycoconjugates of
cionalmente en circuitos columnares que reciben contactos the auditory receptor. Physiological implications. En:
de ambos cuerpos geniculados, por lo que todas las neu- Progress in Histochemistry and Cytochemistry. Ed.
ronas corticales son binaurales. Estas columnas corticales Gustav Fisher Verlag (Sttutgart), vol 32/1, 1997.
binaurales funcionan con actividades de sumacin y de 7. Rovasio, R.; Gil-Loyzaga, P. Sistemas sensoriales: re-
supresin: las de sumacin reciben aferencias similares cepcin de seales y elaboracin de respuestas. En:
procedentes de ambos odos, con dominancia del contra- Tratado de Histologa y Embriologa del ser humano.
lateral, mientras que en las de supresin la dominancia es Bases celulares y moleculares. Eynard, A. R.; Valen-
ipsilateral (17). tich, M. A., Rovasio RA. 4 ed. 2 Ed. Buenos Aires
(ed). Panamericana. 2007: 11:360-393.
La corteza auditiva se encarga de realizar el procesamiento 8. Gil-Loyzaga, P. Inervacin de la cclea y los ncleos
final de la localizacin tridimensional de la fuente sonora, el cocleares. An Real Acad Med Cir 1997; 114: 1063-
rea AII, y de la identificacin definitiva de las caractersticas 1089.
del sonido, el AI, as como de la integracin de los datos 9. Eybalin M. Neurotransmitters and neuromodulators of
auditivos con los del resto de los sistemas sensoriales en the mammalian cochlea. Physol Rev 1993;73/2: 309-
las reas de integracin polimodal. La integracin tempo- 373.
ral y espectral de los sonidos permitir la discriminacin de 10. Pujol, R.; Lenoir, M.; Ladrech, S.; Tribillac, F.; Rebil-
pequeas variaciones de las caractersticas de los sonidos lard, G. Correlation between the length of outer hair
complejos tan caractersticas de lenguaje (17). cells and the frequency coding of the cochlea. En: Au-
ditory Physiology and Perception. Cazals, Y.; Demany,
L.; Horner, K. C. Oxford (ed.). Pergamon Press, 1992,
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11. Gil-Loyzaga P.; Pars-Herbut, N. HPLC detection of
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41
AUDIOLOGA
18. Gil-Loyzaga, P. Neuroplasticidad y Sistema Auditivo. 20. Snchez Malmierca, M.; Merchn Cifuentes, M. A.
En: Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabe- Estructura y funcin del cerebro auditivo. En: Tratado
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Medina, J.; Ortega, P. et al. 2 ed. Madrid: Editorial Surez, C.; Gil-Carcedo, L. M.; Marco, J.; Medina, J.;
Panamericana, 2007: 1057-1067. Ortega, P. et al. 2 ed. Madrid: Editorial Panamericana,
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York, Raven Press, 1982.
42
CAPTULO 3
FSICA DEL SONIDO APLICADA
A LA AUDICIN
3. FSICA DEL SONIDO APLICADA A LA AUDICIN
ANTNIO TEIXEIRA*, FRANCISCO VAZ Y CARLOS BASTOS
INTRODUCCIN de recibirlas y procesarlas es crucial para la supervivencia y

para la comunicacin.
Este captulo pretende, de una manera sencilla, introducir El sonido es una onda creada por la vibracin de objetos y
conceptos esenciales en relacin a las ondas sonoras, des- que se propaga a travs de un medio (1, 2). El medio, nor-
de su produccin hasta la forma cmo, aprovechando la re- malmente el aire aunque puede ser cualquier material como
sonancia, el odo humano las detecta. el agua o un metal, es el responsable de transmitir la pertur-
bacin de un lugar a otro; en trminos generales, el medio
Para facilitar la comprensin de ondas complejas, peridi- es un conjunto de partculas entrelazadas que interactan
cas y no peridicas, se da especial atencin a la explicacin entre s. Tambin es esencial la fuente de onda, cualquier
de las bases de la descomposicin de dichas ondas en com- objeto capaz de perturbar la primera partcula del medio.
binaciones de ondas peridicas, basada en conocimientos Esta perturbacin se puede crear de muchas maneras, por
de trigonometra y anlisis de Fourier. ejemplo, mediante la vibracin de las cuerdas vocales o del
diafragma de un altavoz. Una vez creada esta perturbacin,
La manera como el sistema auditivo detecta y procesa las la onda sonora se propaga desde su origen hasta otro lugar
ondas es de crucial importancia para la supervivencia. Sin a travs de la interaccin entre las partculas.
embargo, un tipo especial de onda sonora, la voz, constituye
una de las caractersticas ms diferenciadoras de la evolucin Debido a que las ondas sonoras se transmiten a travs de
y la cultura humanas, dedicando el captulo alguna atencin un medio por la interaccin entre partculas, se designan
a la explicacin de su proceso de produccin, basada en los ondas mecnicas. Por tanto, al depender del medio, no se
conocimientos relativos a la descomposicin de ondas com- pueden propagar en el vaco, al contrario de las ondas elec-
plejas en la combinacin de ondas peridicas simples. Se tromagnticas.
expone brevemente el conocido modelo de fuente y filtro.
Debido a la importancia del procesamiento de las ondas me- EL SONIDO COMO ONDA DE PRESIN
diante dispositivos creados por el hombre, en especial los LONGITUDINAL
ordenadores, al final del captulo se muestran las bases de
la conversin para las representaciones digitales. En las ondas sonoras, las partculas del medio que sirve de
vehculo al sonido vibran en la misma direccin en la que
la onda sonora se desplaza, por tanto, se denominan ondas
ONDAS Y SONIDO longitudinales.
Tomemos como ejemplo la onda creada por el diafragma de

Estamos inmersos en ondas en sus diversas formas: ondas un altavoz corriente (figura 1). Cuando la membrana que
de la luz visible, ondas de radio, microondas, ondas mari- forma el diafragma se mueve hacia delante, empuja las mo-
nas, ondas de terremotos y, muy importante para este cap- lculas de aire de alrededor, movindolas hacia sus conti-
tulo, ondas sonoras, entre muchas otras. guas. De esta forma las molculas en esa regin se compri-
men en una zona ms pequea. Cuando el movimiento es
Para los animales, entre los cuales nos incluimos, las on- en sentido contrario, disminuye la presin permitiendo que
das sonoras son especialmente relevantes, y ser capaces las molculas se muevan en el sentido del diafragma.
*Antnio J. S. Teixeira. Dep. Electrnica Telec e Informtica/IEETA. Universidade de Aveiro. 3810 193 Aveiro. Portugal. Tel. + 351 234 370500. E-mail:
ajst@ua.pt
45
AUDIOLOGA
FSICA DEL SONIDO APLICADA A LA AUDICIN
La repeticin de los movimientos hace que las molculas ONDAS PERIDICAS SIMPLES
individuales (o una capa de molculas) que se encuentren
directamente delante del diafragma, vibren continuamente Podemos clasificar las ondas sonoras segn su calidad
hacia delante y hacia atrs (en la horizontal). Estas vibra- (simple o compleja) y periodicidad (peridicas o no peridi-
ciones afectan, a su vez, a otras partculas adyacentes, por cas), entre otras caractersticas. En las secciones siguientes
interaccin entre partculas, transmitiendo as la onda. analizaremos, primero, las ondas simples y peridicas.
Debido a estos movimientos longitudinales, se crean unas Para fundamentar la explicacin, se presentan primero al-
regiones donde las partculas de aire estn comprimidas y gunos conocimientos elementales necesarios de geometra
otras en las que se encuentran ms separadas. Estas re- y trigonometra.
giones se conocen como zonas de compresin y zonas de
enrarecimiento, respectivamente. Bases de geometra y trigonometra
La figura 1 muestra esquemticamente el proceso de crea- Por definicin, un ngulo es la porcin de plano limitada por
cin y transmisin de la onda descrito anteriormente, con dos semirrectas con origen comn. La figura 2 muestra un
la identificacin de las zonas de compresin y de enrareci- ngulo :
miento.
Figura 2
ngulo.
Figura 1
Sonido como una onda longitudinal.
El origen recibe el nombre de vrtice.
Normalmente los ngulos se miden en grados, unidad

Este patrn de repeticin de regiones de altas y bajas presio- definida a partir de la idea de ngulo recto. Dos rectas
nes movindose por el medio hace que la onda de sonido se concurrentes dividen el plano en cuatro ngulos y, si
denomine tambin onda de presin. Esta onda de presin esos 4 ngulos son iguales, son ngulos rectos, a cada
ser recibida por un receptor, odo humano o dispositivo uno de los cuales se le atribuye un valor de 90 (grados).
creado por el hombre, que detecta las fluctuaciones de pre- La unidad de medida angular que se usa en matemtica
sin. En un momento dado el receptor detecta una presin no suele ser el grado sino que se usa preferentemente
elevada, correspondiente a la llegada de una compresin; el radin, que se define como el ngulo central al que
en el instante siguiente, la presin detectada ser la normal; corresponde un arco igual al radio. As, en la figura 3,
a continuacin recibir una presin por debajo de lo normal el ngulo limitado por las dos semirrectas es igual a 1
causada por la llegada de un enrarecimiento. El proceso se radin si la longitud del arco AB es igual al radio del
repite. crculo, OA.
46
AUDIOLOGA
Figura 3 Figura 4
Definicin de la unidad angular radin. Generalizacin del concepto de ngulo.
Sabiendo que el permetro de una circunferencia de ra-

dio R es 2R, entonces un ngulo completo correspon-
diente a toda la circunferencia valdr 2 radianes, un
ngulo correspondiente a media circunferencia valdr
radianes y un ngulo recto, correspondiente a un
cuarto de circunferencia, valdr /2 radianes. Teniendo
en cuenta esta correspondencia, es lgico concluir que
1 radin=180/57,3.
Esta definicin de ngulo es suficiente para la geometra

clsica, pero tiene una limitacin desde el punto de vista
matemtico: solo permite definir ngulos entre 0 y 2.
Consideremos, como se muestra en la figura 4, que uno

de los lados del ngulo es fijo y que el otro puede rodar en
cualquier sentido. Figura 5
Ejemplos de ngulos definidos segn la generalizacin.
La nueva definicin de ngulo contina siendo la porcin de
espacio plano entre las dos semirrectas pero ahora se con-
sidera tambin el nmero de vueltas que el lado mvil da,
as como su sentido. Si es en sentido contrario a las agujas De esta forma un ngulo puede tener cualquier valor real.
del reloj (sentido directo), el ngulo ser positivo y por cada
vuelta se aaden 2 radianes o 360 a su valor, segn sea la Teniendo en cuenta que los ngulos que difieren 2 o un
unidad de ngulo; si es en sentido horario (sentido inverso), mltiplo entero de 2 son iguales, es decir, =+2k, con
el ngulo ser negativo y por cada vuelta se restan 2 radia- k=...,-2,-1,0,1,2,siempre se puede reducir el valor de n-
nes o 360 a su valor. gulo a su valor base entre 0 e 2, o 0 e 360.
47
AUDIOLOGA
Las funciones trigonomtricas aumenta, an siendo negativo, hasta un ngulo =2, valor
Si se toma, como se muestra en la figura 6, un tringulo para el cual el seno se anula de nuevo.
rectngulo OPQ con ngulo recto Q y asociado a un sistema
de ejes x,y. Este comportamiento est representado en la figura 7 don-
de, por comodidad, se ha fijado un valor para r=1 y el valor
del seno se vuelve igual a la coordenada y. Esta figura repre-
senta un mtodo grfico que permite determinar la forma
cmo evoluciona la funcin seno entre 0 y 2.
Figura 6
Figura auxiliar para la definicin de las funciones trigonomtricas.
Figura 7
Se define el seno del ngulo como la relacin entre las Determinacin grfica de la funcin seno.
longitudes de los segmentos PQ y OP:
Teniendo en cuenta la relacin entre seno y coseno, se puede

Dado que OP= r, y que el punto P tiene coordenadas (x,y) demostrar que , pudindose concluir
en el sistema de ejes indicado, entonces el seno se define que la forma de variacin del coseno es igual a la del seno
como pero con un desfase de /2, segn se muestra en la figura 8:
De la misma manera se define coseno del ngulo como la

relacin entre las longitudes de los segmentos OQ y OP:
Analizando cualitativamente el valor del seno del ngulo, se

verifica que para un ngulo =0 el valor del seno tambin
es 0; a medida que crece el ngulo tambin crece el valor
del seno hasta un mximo de 1, alcanzado cuando el ngulo
=/2; el valor del seno empieza a disminuir hasta anularse
para =; para ngulos superiores a el valor del seno se Figura 8
vuelve negativo y contina disminuyendo hasta alcanzar Grfico de la funcin coseno en el intervalo [0, 2].
-1 para =3/2; aumentando el ngulo, el valor del seno
48
AUDIOLOGA
Segn la generalizacin de la definicin de ngulo dada, Frecuencia y periodo

si se consideran los ngulos mayores de 2 o menores de
0, los valores de las funciones trigonomtricas reproducen Se llama frecuencia al parmetro f y su inverso es el
lo que pasa en el intervalo 0 a 2. La figura 9 muestra el periodo ya que
grfico de una funcin sinusoidal en el intervalo de valores
[- 6,6] que comprende 6 periodos.
Es decir, la onda asume exactamente los mismos valores T

segundos despus.
Si la unidad de tiempo usada es el segundo, la frecuencia se

expresar en Hertz (Hz).
Amplitud
La funcin seno vara en el intervalo [-1,1]. Si se pre-

tende expresar una funcin sinusoidal que vare en un
intervalo arbitrario [-a,a] basta multiplicar el valor del
Figura 9 seno por a:
Grfico de una funcin seno en [-6, 6].
La a se llama amplitud y en la figura 10 estn representadas

A este comportamiento se le conoce por periodicidad, y seales sinusoidales de diferentes frecuencias ( y
se dice que una funcin f(x) es peridica (3) de periodo T ) y diferentes amplitudes (2 y 1).
si para cualquier x se verifica que f(x)=f(x+T). En el caso
de las funciones trigonomtricas, su periodo es 2 ya que
sin x = sin(x + 2).
Ondas sinusoidales
Una onda sinusoidal se representa por una funcin sin-

usoidal del tiempo (4). Dada la definicin generalizada del
ngulo, se puede considerar que el ngulo resulta de la
rotacin de la semirrecta mvil a una velocidad uniforme
de f vueltas por unidad de tiempo. Como a cada vuelta
le corresponde 2, el ngulo al fin de un tiempo t tendr
el valor de 2 f t y se puede definir la funcin del tiempo
s(t) = sin(2 f t ).
Si colocamos la perturbacin provocada por el diapasn

en un grfico, con el tiempo en el eje de abscisas (eje x)
y la presin sonora en el eje de ordenadas (eje y), tendre-
mos nuestra sinusoide como una buena aproximacin, Figura 10
. Este tipo de onda se designa onda Ejemplos de seales sinusoidales.
peridica simple.
49
AUDIOLOGA
Fase consecuencia, la unidad tpica para la intensidad es el W/m2

(vatio por metro cuadrado).
Todava hay otra caracterstica a tener en cuenta. Para ello
consideremos la figura 11, en la que se muestran dos ondas Igual que una onda sonora transporta su energa a travs de
de la misma frecuencia y amplitud, pero que presentan un un medio bi o tridimensional, su intensidad disminuye con
desfase temporal, es decir, sus mximos, mnimos y pasa- el aumento de la distancia al origen, explicado por el hecho
das por cero no coinciden en el tiempo. Existe un desvo que de que la energa de la onda de sonido se distribuye por un
corresponde a cierto ngulo al que se llama diferencia de rea cuya superficie es cada vez mayor.
fase y que se representa por .
De esta forma una onda sinusoidal se caracteriza por com- ONDAS PERIDICAS COMPLEJAS
pleto a travs de la amplitud, frecuencia y fase, y se repre-
senta por:
A pesar de su importancia fundamental para la descripcin
de las ondas peridicas complejas, es muy difcil encontrar
ondas peridicas simples en la naturaleza. Toda onda pe-
ridica que no se puede expresar en forma de una funcin
seno o coseno, como la onda peridica simple, es una onda
peridica compleja. En la figura 12 se puede ver un ejemplo
de ese tipo de onda.
Figura 11
Grfico de dos sinusoides con diferencia de fase.
INTENSIDAD
La energa transportada por la onda es directamente propor-

cional al cuadrado de la amplitud de la onda. Esto quiere
decir, por ejemplo, que el doble de la amplitud de una onda Figura 12
es indicador de una cuadruplicacin de la energa transpor- Onda peridica compuesta por la suma de 3 ondas simples con 1,3
tada por la onda. y 5 ciclos por periodo.
La cantidad de energa que pasa por una determinada rea

del medio, por unidad de tiempo, es la intensidad de la onda
sonora. Como intensidad es energa dividida por tiempo y En el siglo XIX, Joseph Fourier cre las condiciones para el
rea, y la relacin energa/tiempo es equivalente a la poten- anlisis de las ondas complejas, al dividirlas en una suma
cia, intensidad es simplemente la relacin potencia/rea. En infinita de ondas peridicas simples (5,6).
50
AUDIOLOGA
Fourier prob que la siguiente expresin matemtica es v-

lida
demostrando, al mismo tiempo, cmo se pueden determinar

las amplitudes ak y fases k de los diferentes componentes
sinusoidales (5).
Una onda arbitraria peridica es, por tanto, equivalente a la

suma de un nmero infinito de sinusoides de frecuencia f0,
2f0, 3f0,... mltiplos de a la que se le llama frecuencia
fundamental. Los componentes sinusoidales se denominan
componentes armnicos o simplemente armnicos. En la
figura 13 se muestra la descomposicin de una onda peri-
dica triangular de periodo T en 4 componentes armnicos
y, como se puede ver, las amplitudes de los componentes
decrecen rpidamente.
Figura 14
Reconstruccin a partir de sus componentes en la frecuencia.
Una onda peridica, por tanto, se puede caracterizar por sus

componentes armnicos, es decir, indicando las amplitudes
ak y fases k de los componentes sinusoidales que la cons-
tituyen. Si se quiere caracterizar la potencia ser suficiente
indicar las potencias de los componentes que valen o, de
igual manera, los valores absolutos de las amplitudes .
Se llama espectro (6) de amplitudes al conjunto de valores
, y espectro de potencia al conjunto de valores que
indican la potencia.
ONDA NO PERIDICA
En las ondas no peridicas no existe repeticin de las carac-

Figura 13 tersticas en el tiempo. En este caso la onda est formada
Descomposicin en la frecuencia de una onda triangular de pe- por fluctuaciones aleatorias de presin que pueden tener
riodo T. una duracin limitada en el tiempo (sonidos transitorios) o
una duracin considerable, como en el caso del sonido pro-
ducido por un televisor sin ningn canal sintonizado.
La figura 14 muestra que, sumando los componentes arm- Dado que no existe repeticin, se puede considerar que es-
nicos en nmero finito, se obtienen seales reconstruidas tamos ante un periodo de duracin infinita. Como al au-
en el tiempo semejantes al original triangular. mentar el periodo, T, la frecuencia fundamental, f0, y el
51
AUDIOLOGA
espaciamiento entre armnicos disminuyen, con un periodo La resonancia no solo se da en cuerpos slidos sino que
infinito el espaciamiento entre armnicos tiende a cero y las tambin es posible que vibre una porcin de aire (7), como
frecuencias de los componentes variarn de una forma con- ocurre en el caso del aire contenido en una botella que se
tinua (6). sopla. El aire en estas condiciones vibra de una forma com-
pleja, siendo su forma geomtrica uno de los factores que
Este anlisis simplificado y cualitativo se puede confirmar influye en las caractersticas de esa onda compleja, creando
mediante consideraciones matemticas precisas, pudin- las bases para la produccin de diferentes sonidos por la
dose generalizar la teora de Fourier para seales continuas alteracin de su geometra. Es esta capacidad de producir
cuya energa sea finita, permitiendo afirmar que para cual- diferentes ondas complejas a travs de la alteracin de la
quier onda en estas condiciones s(t) es posible determinar forma, lo que permite diferenciar muchos de los sonidos
una funcin de frecuencia S(f) que se denomina Transfor- usados en las diferentes lenguas.
mada de Fourier de s(t) y que representa la onda. De esta
manera, la onda se describe en su totalidad en dos dominios Los cuerpos materiales pueden resonar pero presentan dife-
diferentes, tiempo y frecuencia. rencias en funcin de cmo responden. Hay materiales que
solo permiten resonancia para una gama de frecuencias de
Las metodologas que permiten pasar de un dominio a otro extensin reducida y otros en los que esa gama de frecuen-
van mucho ms all de este texto introductorio pero estn cias es amplia. Tambin existe variabilidad en los valores
ampliamente estudiadas y hoy disponemos de una vasta de las frecuencias, que pueden ser bajas, medias o altas.
gama de herramientas matemticas que permiten su cl- La caracterizacin de la resonancia se hace normalmente a
culo. travs de la denominada respuesta en frecuencia, que no es
ms que la representacin de la cantidad de energa externa
De un modo general, el comportamiento en la frecuencia que se aprovecha para las diferentes frecuencias.
de las funciones S(f) es decreciente y se puede admitir
que la contribucin para la caracterizacin de la onda es Consideremos una situacin en la que hay, por ejemplo, un
poco importante por encima de un determinado valor de la tubo hueco que atraviesa una pared. Si en uno de los extre-
frecuencia. De esta manera se puede admitir que ciertas mos se usa una fuente de vibracin de frecuencia variable,
seales presentan una transformada de Fourier nula para por ejemplo diferentes diapasones, y se escucha el resultado
todo valor de frecuencia superior a un valor dado fmax. Las en el otro extremo del tubo, habr situaciones en las que no
seales con esta propiedad se denominan seales de ban- se oiga nada y otras en las que el sonido sea perfectamente
da limitada. audible. La respuesta diferenciada a distintas frecuencias se
puede interpretar como un proceso de filtrado. Un filtro acs-
tico (7) es un resonador utilizado para transmitir sonido, y es
RESONANCIA selectivo, en trminos de frecuencia, reduciendo la intensi-
dad de algunas frecuencias (fuera de la gama de resonancia)
y permitiendo el paso de otras sin atenuacin relevante (7).
Casi todos los objetos, al ser repercutidos, vibran. Cuando
vibran, tienden a hacerlo a una frecuencia, o conjunto de
frecuencias, propio. La frecuencia, o frecuencias, a la que MODELO ACSTICO DE PRODUCCIN
un objeto tiende a vibrar al ser perturbado se conoce como DE VOZ
la frecuencia natural del objeto (7).
Al igual que la vibracin de un cuerpo material desplaza las Dado que la voz posee una especial relevancia para la es-
partculas que componen un medio elstico, la vibracin de pecie humana, y teniendo en cuenta que el sistema auditivo
las partculas del medio desplaza los cuerpos materiales por ha evolucionado en simultneo contribuyendo mucho para
resonancia. Cuando la frecuencia natural coincide con la la caracterizacin de la voz, es importante hacer una pre-
frecuencia de la fuente de energa externa (como en el caso sentacin sobre su produccin, presentacin que ser breve
de la onda sonora), ocurre la resonancia. debido al objetivo de este captulo.
52
AUDIOLOGA
TEORA FUENTE-FILTRO irregular, produciendo un sonido no peridico con un amplio

conjunto de frecuencias. Este tipo de fuente de sonido, re-
Generalmente se considera que la produccin de voz por sultado de flujo turbulento, tambin se puede obtener enci-
los humanos es el resultado de dos procesos separados, lo ma de la glotis, estando en el origen de los sonidos fricativos
cual constituye adems la base de la principal teora sobre como el sonido inicial de la palabra sonido. Adems, se
la produccin (8, 9): uno, la fuente, que produce el sonido pueden tener estos dos tipos de fuentes en simultneo.
inicial, y el otro, el filtro, responsable de la alteracin de sus
caractersticas. La figura 15 ilustra el modelo de la teora
fuente-filtro.
Por ejemplo, en la laringe producimos una onda compleja

que contiene un amplio conjunto de frecuencias y, a con-
tinuacin, usando la lengua, labios, etc. (los denominados
articuladores) modificamos el espectro y hacemos esas alte-
raciones de una forma variable a lo largo del tiempo.
Figura 16
La onda (arriba) y el espectro (abajo) de una serie peridica de
pulsos glotales sintetizados que simulan fonacin modal.
Figura 15
El modelo fuente-filtro de la produccin de voz.
FUENTES
La primera parte del modelo es una fuente generadora de

energa para la produccin de un sonido del habla. Esa
fuente puede situarse en cualquier punto entre la glotis y
los labios.
La energa, en general, proviene del aire que es expelido de

los pulmones, aunque se usen otros mecanismos para la
produccin de clicks o sonidos producidos con flujo de aire
en el sentido de los pulmones (10). En la laringe, en caso
de estar reunidas las condiciones necesarias (3), existir vi-
bracin de los pliegues vocales y el paso intermitente del
aire producir ondas sonoras casi peridicas. Los mismos Figura 17
pliegues en la voz susurrada no vibran pero, como aparecen La onda (arriba) y espectro de un ejemplo de ruido.
prximos, crean las condiciones para un flujo turbulento e
53
AUDIOLOGA
En relacin al espectro, y derivado de su periodicidad y lo

anteriormente expuesto para ondas complejas peridicas,
las ondas peridicas producidas por los pliegues vocales
contienen la frecuencia de vibracin de estos, conocida
por frecuencia fundamental, y todos sus mltiplos (o ar-
mnicos). Las amplitudes de estos armnicos disminuyen
con la frecuencia a razn de 12 dB por cada duplicacin
del valor de la frecuencia (octava). En la figura 16 se puede
ver un ejemplo de onda glotal peridica y su respectivo
espectro.
La figura 17 presenta un ejemplo de la onda correspondien-

te al flujo turbulento. En este caso no se pueden identificar
armnicos, hay un continuo de componentes con amplitud
muy prxima.
FILTRO
El sonido generado por la fuente, o fuentes, sonora es alte-

rado por el tracto vocal que, como vimos en la seccin sobre
resonancia, al delimitar y definir la forma de una columna de
aire acta como un filtro acstico.
El espectro del sonido modificado por el tracto es el produc-

to del espectro de la fuente por la respuesta en frecuencia
del tracto vocal.
Figura 18
Como el tracto vocal puede adoptar diferentes configura- Ilustracin del espectro de la fuente y filtro para una vocal. En la
ciones, resultado de alteraciones en el posicionamiento de parte superior, el espectro correspondiente a una fuente glotal pe-
articuladores como la lengua, tendremos diferentes ondas ridica; en el medio, el espectro del filtro correspondiente al tracto
sonoras o sonidos, y estos estarn caracterizados por dife- vocal; en la parte inferior, el espectro de la seal de voz correspon-
rentes espectros. diente.
En la figura 18 se presentan, a ttulo ilustrativo, espectros

de una onda glotal y de un filtro correspondiente a una vo-
cal, as como el espectro resultante, correspondiente a una EL ODO HUMANO COMO RECEPTOR
vocal. DE ONDAS SONORAS
En las referencias (8) y (11) puede encontrarse ms infor-
macin acerca de cmo este concepto bsico se aplica a los La audicin se basa en el principio de la resonancia. O-
diferentes sonidos. mos un sonido porque la propagacin de la onda en el aire
llega al odo externo y desplaza una pequea membrana,
el tmpano. Este movimiento se transmite a un sistema de
palancas compuesto por 3 osculos que, a su vez, transmi-
ten la fuerza a la ventana vestibular (oval) de la cclea (2).
Los movimientos de la ventana oval son de menor amplitud
54
AUDIOLOGA
que los del tmpano, pero la presin se amplifica cerca de

22 veces permitiendo vencer la inercia del lquido (12). La
vibracin de la ventana oval se propaga al medio lquido.
En el interior de la cclea, la membrana basilar presenta

diferentes propiedades elsticas a lo largo de su extensin
(la extremidad junto a la ventana oval es mucho ms rgi-
da que la extremidad opuesta) y, en consecuencia, cada
segmento de la membrana presenta resonancia a diferentes
frecuencias: mientras que la extremidad de la ventana oval
vibra a frecuencias muy altas, la otra extremidad vibra a fre-
cuencias muy bajas. El medio lquido, con mayor densidad,
permite una mejor separacin espacial de las frecuencias
en un rea ms compacta (12).
El rgano de Corti se asienta en la membrana basilar y sujeta

los receptores mecnicos que responden a las vibraciones de
la membrana, constituyendo as el receptor final, y transduc-
tor, de las vibraciones que alcanzan el odo, convirtindolas
en impulsos elctricos que podrn llegar y ser procesados
por el sistema nervioso (13). La principal funcin de este es Figura 19
traducir la vibracin basilar vertical en movimiento de los es- Dos ejemplos de simulacin de la respuesta de la membrana basi-
tereocilios y desencadenar impulsos para el procesamiento lar y clulas ciliadas (hair cells) a ondas sinusoidales de diferentes
auditivo central. La accin combinada de la membrana y el frecuencias (ms elevada abajo). En las figuras, en el lado de-
rgano de Corti crea un anlisis espectral de la onda sonora recho se muestra una representacin estilizada de la membrana
recibida, permitiendo al crtex auditivo el anlisis de patrones que contiene informacin, en su parte superior, sobre la ventana
de frecuencia, proceso esencial para la descodificacin del oval (en la figura en una posicin esttica, pero en la simulacin
contenido comunicativo de las ondas sonoras. Ms detalles vibrando). En la parte central se muestra informacin de la res-
sobre este proceso, fuera del mbito de este captulo, pueden puesta a lo largo del tiempo de las clulas. En la figura es ntida
encontrarse por ejemplo en W. A. Mackay (12). la vibracin de diferentes zonas de la membrana en respuesta a
diferentes frecuencias de vibracin en la ventana oval. Ejemplos
Se puede acceder fcilmente a una simulacin de los pro- creados con el programa CochSim de UCL (http://www.phon.ucl.
cesos descritos utilizando CochSim, en http://www.phon.ucl. ac.uk/resource/cochsim/).
ac.uk/resource/cochsim/, una aplicacin interactiva para
demostrar cmo la cclea analiza los sonidos. En la figura
19 se muestra un ejemplo relacionado con las ondas peri-
dicas simples en la entrada de la cclea.
Debido a que la gama de intensidades es tan amplia, la es-
El odo, en su conjunto, es un extraordinario detector, capaz cala normalmente usada para expresar intensidad se basa
de percibir ondas sonoras de bajsima intensidad. El sonido en mltiplos de 10 y recurre al uso de los logaritmos para te-
ms tenue que normalmente puede detectar, denominado ner valores en una gama ms reducida. Se trata de una es-
umbral de audicin, tiene una intensidad de 1*10-12 W/m2, cala relativa, usando la relacin entre la intensidad (I) y una
correspondiente a un sonido que desplazara las partculas intensidad de referencia (Iref), en general, el umbral auditivo.
del aire a tan solo una billonsima parte de un centmetro. Un Bel, la unidad de esta escala, se define como 1 Bel =
El sonido ms intenso que el odo puede recibir sin sufrir log10(I/Iref). Esta unidad es demasiado grande y por eso, en
daos es ms de un billn (1 con 12 ceros!) de veces ms la prctica, se usa un dcimo de Bel, unidad conocida como
intenso que este umbral auditivo. decibel (dB) (14, p.225) y que vale: 1 dB=10 log10(I/Iref).
55
AUDIOLOGA
En esta escala, el umbral de audicin corresponde a 0dB;

un sonido con intensidad diez veces mayor corresponde a
10dB; un sonido 100 veces ms intenso tendr un nivel de
20dB; etc.
ONDAS Y EL MUNDO DIGITAL
Adems del anlisis de las ondas sonoras por parte del

odo, en muchas ocasiones interesa que haya formas de
guardar y analizar ondas producidas por diversas fuentes,
en especial, las ondas resultantes del proceso de produc-
cin de voz por los humanos para, por ejemplo, cuantifi-
car la intensidad de las producciones o calibrar niveles
de ruido utilizados en tests de evaluacin auditiva. En la Figura 20
actualidad este anlisis muchas veces se hace en ordena- Ejemplo de muestreo de una seal continua.
dores, siendo necesario realizar conversiones que permi-
tan que la onda sea leda, almacenada o transmitida por
la mquina.
Una onda continua s(t), que tambin se designa onda
Los ordenadores y otros equipamientos de la era digital per- analgica, est representada en la parte superior de la fi-
miten la creacin de sonidos que, fcilmente usando altavo- gura 20. La reduccin de esta onda en tiempo discreto
ces, se transforman en ondas sonoras. Un ejemplo prcti- generalmente se hace en instantes de tiempo igualmente
co de utilizacin en el campo de la audiologa son los tests separados t1, t2, ,..., tn ,... y para cada uno de estos instan-
como el de patrones de frecuencia (15) usando estmulos tes de tiempo se determina el valor de la onda que ser
producidos por un ordenador conectado directamente al s(tn)=sn, designados muestras de la onda. Al conjunto de
equipamiento de reproduccin de una sala usada para tests estas muestras s1,s2,...,sn,.. se llama seal muestreado y
de audiologa. est representado en la parte inferior de la figura. Estas
muestras pueden ser representadas numricamente y el
Este proceso de transformacin de la onda sonora en un conjunto de los valores numricos de las muestras consti-
conjunto de nmeros que son interpretables por el ordena- tuye lo que se designa como seal digital, que puede ser
dor se llama conversin analgica-digital (16); al proceso reconocida por el ordenador.
inverso, de conversin de la informacin contenida en un
ordenador en una onda sonora, se llama conversin digital- El intervalo entre muestras Ts se designa intervalo de mues-
analgica (16). Ambas conversiones se realizan de manera treo y su inverso, el nmero de muestras por unidad de
muy eficiente en circuitos electrnicos que pueden estar en tiempo, es la frecuencia de muestreo, fs.
el interior o exterior de los ordenadores.
Una observacin de la figura muestra que la eleccin de
la frecuencia de muestreo no puede ser aleatoria. De he-
MUESTREO cho, si es muy alta obliga a grandes cantidades de datos
numricos, pero si es muy baja se pueden perder detalles
La primera operacin a llevar a cabo es el muestreo (16). de la evolucin de la seal en el tiempo. Este asunto ha sido
Este proceso consiste en considerar la onda solo durante intensamente estudiado y va ms all de los objetivos del
algunos instantes de tiempo, y se designa tambin como presente texto. Sin embargo, es importante mencionar las
observacin en tiempo discreto. Est esquematizado en la principales conclusiones sobre el muestreo.
figura 20.
56
AUDIOLOGA
Como se ha mencionado en la presentacin del muestreo, de esta manera representen la seal continua y permitan su
uno de los problemas que se plantea es el de elegir ade- perfecta reconstruccin.
cuadamente la frecuencia de muestreo. Si se considera una
onda sinusoidal, se puede llegar a la conclusin cualitativa El incumplimiento de esta condicin lleva a situaciones un
de que para caracterizarla son suficientes dos muestras por poco inesperadas. De hecho, si se submuestrea una onda
periodo, una para la alternancia positiva y otra para la nega- sinusoidal de una determinada frecuencia, es decir, se
tiva, como se intenta mostrar en la figura 21. muestrea a una frecuencia inferior al doble de su frecuen-
cia, se da origen a un conjunto de muestras que es igual al
de otra onda sinusoidal de frecuencia ms baja. El proceso
de muestreo en estas condiciones genera resultados que
hacen que las muestras no representen la onda original.
Este fenmeno relacionado con el muestreo se suele de-
nominar con la palabra inglesa aliasing, que se traduce al
espaol como plegamiento espectral (16).
Para evitar este efecto es necesario tener algn cuidado

antes de llevar a cabo el muestreo, que consiste, funda-
mentalmente, en la eliminacin de frecuencias superiores
a un determinado valor (mitad de la frecuencia de muestreo
pretendida). Este tipo de operacin se llama genricamente
filtrado, y se puede realizar en un circuito electrnico espe-
cfico (filtro anti-aliasing) o puede estar ya incluido en un
amplificador de seal.
Figura 21
Muestreo de una seal sinusoidal.
BIBLIOGRAFA
Por tanto, una onda sinusoidal de frecuencia f ser conve- 1. Titze, I. Generation and Propagation of Sound, Prin-
nientemente muestreada si se usa una frecuencia de mues- ciples of Voice Production. Englewood Cliffs, NJ: Pren-
treo fs superior al doble de la frecuencia f, es decir fs>2f, que tice Hall; 1994, pp. 112-135.
equivale a f< fs /2. 2. Ladefoged, P. Sound Waves, Elements of Acoustic
Phonetics. 2 ed. Chicago: The University of Chicago
Si se considera una onda compleja de banda limitada, todos Press; 1996, pp. 1-13.
sus componentes sinusoidales tienen que estar de acuerdo 3. Titze, I. Vocal Fold Oscilation, Principles of Voice
con esta condicin por lo que se puede afirmar que Production. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall; 1994,
pp. 80-111.
fmax <fs /2 ou fs >2 fmax 4. McClellan, J. H., Schafer, R. W., Yoder, M. A. Sin-
usoids, DSP First - A Multimedia Approach. Upper
Esta condicin, designada como el teorema del muestreo, Saddle River, NJ: Prentice Hall; 1998, pp. 9-47.
exige que la frecuencia de muestreo sea superior a un valor 5. McClellan, J. H., Schafer, R.W., Yoder, M. A. Spectrum
determinado pero sin lmite mximo. Representation, DSP First - A Multimedia Approach.
Upper Saddle River, NJ: Prentice Hal; 1998, pp. 48-
Aunque se est haciendo una presentacin meramente cuali- 82.
tativa, es importante resaltar que este resultado est totalmen- 6. Ladefoged, P. Wave Analysis, Elements of Acoustic
te demostrado desde el punto de vista matemtico, resultado Phonetics. 2 ed. Chicago: The University of Chicago
que engloba tambin el hecho de que las muestras obtenidas Press; 1996, pp. 36-56.
57
AUDIOLOGA
7. Ladefoged, P. Resonance, Elements of Acoustic Gulbenkian, 2009. Traduccin al portugus de Neuro

Phonetics. Chicago: The University of Chicago Press; 101: Neurophysiology without Tears, 4 ed, Toronto:
1996, pp. 57-73. Sefaloteck Ltd, 2003.
8. Titze, I. The Source-Filter Theory of Vowels, Princi- 13. Ladefoged, P. Hearing, Elements of Acoustic Phone-
ples of Voice Production. Englewood Cliffs, NJ: Prenti- tics. Chicago: The University of Chicago Press; 1996,
ce Hall; 1994, pp. 136-168. pp. 74-91.
9. Fant, G. Acoustic Theory of Speech Production. The 14. Morse, P. M. Vibration and Sound. Acoustical Society
Hague: Mouton; 1970, pp. 15-21. of America, 1991.
10. Ladefoged, P.; Maddieson. I. The Sounds of the Worlds 15. Musiek, F. E. Frequency (Pitch) and duration pattern
Languages. Wiley-Blackwell; 1996. tests. J Am Acad Audiol, 1994; 5: 265-268.
11. Ladefoged. P. The Production of Speech, Elements 16. McClellan, J. H.; Schafer, R. W.; Yoder, M. A. Sam-
of Acoustic Phonetics. Chicago: The University of Chi- pling and Aliasing, DSP First - A Multimedia Appro-
cago Press; 1996, pp. 92-113. ach. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hal; 1998, pp.
12. Mackay, W. A. O Ouvido e a Cclea, Neurofisiolo- 83-118.
gia Sem Lgrimas, 4th ed., Lisboa: Fundao Calouste
58
CAPTULO 4
DESARROLLO EVOLUTIVO
DE LA AUDICIN
Y DEL LENGUAJE
4. DESARROLLO EVOLUTIVO DE LA AUDICIN
Y DEL LENGUAJE
MANUEL MANRIQUE RODRGUEZ* Y ALICIA HUARTE IRUJO
INTRODUCCIN final y a los 3 aos presenta la forma y tamao definitivos.

Los huesecillos, el martillo, el yunque y el estribo, en la 20
semana gestacional muestran el tamao que posteriormen-
El sistema auditivo est sujeto a un proceso de desarrollo que te se observar en el adulto. Su proceso de osificacin habr
afecta tanto a sus elementos ms perifricos como a las vas finalizado hacia las 32 semanas de gestacin y, antes del
y centros que lo integran a nivel del sistema nervioso central. nacimiento, presentarn el tamao y forma definitivos. En
Este proceso, que tiene su comienzo en el momento de la cuanto a los espacios que conforman el odo medio, sealar
concepcin, va a prolongarse hasta aproximadamente los 12 que la caja timpnica finaliza su neumatizacin en la 33
aos de vida posnatal. A continuacin, desde la periferia has- semana gestacional, a excepcin de una parte de la misma,
ta llegar a un nivel central, se desglosarn los cambios que el epitmpano o tico, que lo hace durante la 37 semana.
se producen en los diferentes elementos de la va auditiva La mastoides inicia su neumatizacin en la 34 semana de
durante este proceso de maduracin del sistema auditivo. gestacin y finalizar este proceso entre los 10 y 14 aos
de vida postnatal. Todos estos cambios tienen una gran re-
levancia para explicar la fisiopatologa de una serie de en-
DESARROLLO DEL ODO EXTERNO fermedades que afectan al odo medio durante la infancia
y tambin tienen sus implicaciones cuando, por diferentes
razones, se trata de abordar quirrgicamente esta regin.
El pabelln auricular, que inicia su desarrollo embriolgico
hacia la 5 semana de vida gestacional, en la 20 semana ya
ha adquirido la forma de la oreja de un adulto y habr que DESARROLLO DEL ODO INTERNO
esperar hasta los 9 aos de vida posnatal para que alcan-
ce el tamao final del adulto. El conducto auditivo externo
tambin inicia su desarrollo hacia la 5 semana gestacional, La placoda auditiva, germen de lo que posteriormente ser
de manera que hacia la 21 semana su luz se encuentra del el odo interno, est presente en la 3 semana de gestacin.
todo permeable. No obstante, el conducto auditivo externo A lo largo de la vida embrionaria ir evolucionando, de forma
no alcanzar su forma y tamao definitivo hasta los 7 aos que hacia la 20 semana gestacional habr dado lugar a una
de vida posnatal. Es importante considerar estos factores cclea con la forma y el tamao que le corresponden a un
anatmicos en el desarrollo de estas estructuras del odo adulto. Este dato es as mismo relevante a la hora de estable-
externo, a la hora de proceder a la seleccin y adaptacin de cer en qu momento se puede llevar a cabo la insercin de
audfonos en aquellos nios que lo requieran por padecer un implante coclear. Como queda expuesto, ya en el momen-
una hipoacusia en este periodo de la vida. to del nacimiento, la cclea presentar una forma y tamao
semejantes a las que se podrn hallar en una persona adulta.
DESARROLLO DEL ODO MEDIO

DESARROLLO DE LA VA Y CENTROS
AUDITIVOS PRETALMICOS
La formacin del odo medio comienza hacia el 50 da
de la vida embrionaria. La membrana timpnica, en la 19
semana gestacional, ya tiene la forma de un adulto, a los La primera parte de la va auditiva, a nivel central, est inte-
4 meses de vida posnatal mantiene la orientacin espacial grada en el tronco del encfalo. Los cuerpos de las diferentes
* Manuel Manrique. Departamento de ORL, Clnica Universidad de Navarra. Av. Pio XII n 36, 31008 Pamplona, Espaa. Telfono: 948 255 400. Ext.
4651. E-mail: mmanrique@unav.es
61
AUDIOLOGA
DESARROLLO EVOLUTIVO DE LA AUDICIN Y DEL LENGUAJE
neuronas que conforman los centros de esta parte de la va el punto de que se reconocen con facilidad las seis capas
auditiva estn presentes en la 20 semana de gestacin, siendo bsicas de la corteza. No existen cambios obvios en la apa-
su tamao reducido (1). En las diez semanas posteriores, estos riencia de las neuronas individuales o en la organizacin
somas neuronales experimentan un desarrollo en su forma y laminar entre los 3 y los 12 aos de edad. A pesar de que
tamao que les hace asemejarse a los de un adulto. Ms tarde, las tinciones histolgicas habituales del crtex no muestran
hasta el primer ao de vida, momento en el que se considera cambios significativos despus de los 2 a los 3 aos de edad,
finalizada su maduracin, solo se producirn mnimos cambios cuando se estudia la maduracin axnica la visin es dife-
en su desarrollo. La mielinizacin de las neuronas tambin est rente. En el periodo prenatal y alrededor del momento del
sujeta a un progresivo desarrollo. En la 20 semana gestacional, nacimiento, solo se encuentran axones con neurofilamentos
las neuronas situadas en los distintos centros que integran la en la capa marginal. Estos axones comienzan a aparecer en
va auditiva en el tronco del encfalo, muestran un cierto esbo- la 24 semana gestacional, pero son bastante numerosos
zo de mielina en torno a sus prolongaciones axonales (2, 3). El en el momento del nacimiento. Entre los 2 y 3 aos, se ob-
proceso de mielinizacin de la va auditiva pretalmica finaliza servan axones con neurofilamentos en las capas profundas
en el primer ao de vida postnatal, momento en el que se pue- del crtex (capas IIIc, IV, V y VI). Como estos axones de las
de constatar, a travs de los potenciales evocados auditivos, capas ms profundas incluyen fibras aferentes talmicas,
cmo las respuestas en ellos recogidas tienen una amplitud y parece que los estmulos de niveles inferiores del sistema
latencia similares a las detectadas en un adulto (4, 5). auditivo alcanzan la corteza cerebral a esta edad.
A la edad de 12 aos, se observa una gran densidad de

DESARROLLO DE LA VA Y CENTROS axones con neurofilamentos maduros tambin en las capas
AUDITIVOS POSTALMICOS superficiales de la corteza (capa II, IIIa y IIIb). El aumen-
to de la densidad de axones maduros, particularmente en
las capas superficiales del crtex, presumiblemente refleja
La va auditiva postalmica y en especial la corteza auditiva la complejidad creciente de las conexiones intracorticales.
primaria se ve sujeta a un proceso de desarrollo ms amplio Los potenciales evocados auditivos corticales proporcionan
en el tiempo, influyendo en l, como veremos ms adelante, una fuente de informacin compleja y rica sobre los niveles
el grado de estimulacin auditiva que reciba desde la peri- superiores de activacin provocados por la estimulacin au-
feria. La corteza auditiva es relativamente inmadura en el ditiva. Se presume que los potenciales evocados auditivos
periodo perinatal y sufre importantes cambios madurativos con latencias mayores o iguales de 20 milisegundos se ori-
durante los aos de la infancia. Entre la 22 a la 24 semanas ginan en generadores nerviosos situados en el tlamo y cr-
de gestacin la corteza de la superficie superior del lbulo tex. Representan la suma de la activacin auditiva solapada
temporal (reas 41, 42 y 22 de Brodmann) est formada temporalmente de quiz tres o ms vas aferentes, al menos
por la capa I, escasamente celular y una base densamente parcialmente paralelas (8, 9).
celular cortical. En el momento del nacimiento, la corteza
ha doblado aproximadamente su espesor y es posible iden- En varios estudios se ha demostrado que los potenciales
tificar las lminas II y IV, dada la mayor concentracin de evocados auditivos, presumiblemente originados en estruc-
neuronas pequeas e intensamente teidas, tal y como ha turas talmicas y corticales, pueden ser registrados en neo-
sido previamente descrito por Krempotic-Nemancic (6) y natos e incluso en nios prematuros (10, 11). En los nios
Moore (7). de hasta 5 aos de edad, los llamados potenciales evocados
auditivos obligatorios (registrados tras la presentacin repe-
Entre los 2 y 3 aos de vida, el espesor de la corteza es titiva de un nico estmulo) con latencias de hasta aproxima-
aproximadamente el doble que al nacimiento. Las neuronas damente 150-200 ms, son dominados por amplios picos po-
han aumentado su tamao y la densidad celular es mucho sitivos (10, 12). Las latencias de estos picos de potenciales
menor que en el periodo perinatal. El incremento signifi- evocados auditivos disminuyen con la edad, lo que refleja
cativo del volumen del neuropilo refleja presumiblemente el el incremento progresivo en la velocidad de conduccin de
crecimiento de los axones y las prolongaciones dendrticas. la fibra nerviosa y, adems, se incrementan en eficiencia
Adems, ya se ha producido la diferenciacin neuronal hasta sinptica (13).
62
AUDIOLOGA
Los cambios descritos durante el progresivo desarrollo de de reparar las lesiones descritas. Born y Rubel (21) afirman
la va y centros auditivos se centran bsicamente en los que la aplicacin de un estmulo elctrico y su mantenimiento
primeros diez aos de la vida, alcanzando un especial di- en fases muy iniciales, a partir de la deaferentizacin, es
namismo durante los cinco primeros. Es en este periodo capaz de prevenir los cambios que se producen en las dife-
de tiempo cuando el cerebro presenta una mayor plasti- rentes neuronas que integran la va auditiva. En fases ms
cidad neural, o dicho de otra forma, cuando el sistema tardas no se ha demostrado reversibilidad al reintroducir la
nervioso central tiene la mayor capacidad para variar su estimulacin elctrica.
patrn de desarrollo de acuerdo a las condiciones am-
bientales. En definitiva, todo ello nos lleva a definir que A modo de resumen y como conclusin de estas experien-
los procesos de remodelacin del sistema nervioso ocu- cias, se podra afirmar que en sujetos recin nacidos que
rren preferentemente en determinadas edades de la vida, no reciben una adecuada estimulacin de la va y centros
encuadradas dentro de lo que se ha venido denominando auditivos, se producirn lesiones irreparables, a no ser que
periodos crticos. precozmente se reintroduzca de nuevo una estimulacin
que mantenga una actividad elctrica en el sistema audi-
Aunque, como ya hemos sealado, el normal desarrollo de tivo, permitiendo un adecuado desarrollo de su plasticidad
las vas y centros auditivos indica que el periodo crtico au- neural durante su periodo crtico.
ditivo abarca los primeros diez aos de vida, con especial
relevancia de los cinco primeros, existen datos experimen-
tales, basados en el estudio de los efectos producidos tras DESARROLLO EVOLUTIVO
la deaferentizacin auditiva de distintas especies animales, DE LA AUDICIN
que ilustran de una forma muy clara la existencia de es-
tos periodos de tiempo de alta plasticidad neural auditiva.
Powell (14), Hashisaki (15) y Pasic (16), entre otros auto- Con la finalidad de describir los cambios evolutivos que se
res, produjeron una destruccin de la cclea de diferentes producen en la audicin durante su desarrollo, clasificare-
animales adultos, observando tras ello la no aparicin de mos los hallazgos de acuerdo al tipo de informacin auditiva
muerte neuronal a nivel de los ncleos cocleares y s una que es procesada.
reduccin de un 14 al 18% de la superficie de los somas
neuronales a expensas del tamao del citoplasma. El pri-
mero de ellos tambin seal una disminucin de un 34% SENSIBILIDAD AUDITIVA
en el volumen de los ncleos cocleares situados a nivel del
tronco cerebral. La misma experiencia fue reproducida en Se han realizado una serie de estudios encaminados a de-
neonatos, por autores como Hashisaki (15), Trune (17), terminar los umbrales mnimos de audicin en diferentes
Moore (18), Pasic (16) y Steward (19), apreciando muer- grupos de poblacin clasificados en funcin a su edad. En
te neuronal a nivel de los ncleos cocleares en porcenta- general, se evidencia un efecto de la edad sobre dichos
jes que oscilaron entre 25 y 50%, dependiendo de que el umbrales, de forma que los nios de 3 meses de edad tie-
momento de deaferentizacin se acercara menos o ms al nen umbrales ms elevados que los nios de 6 meses y un
nacimiento. Hashisaki (15) tambin seala una reduccin ao, y los umbrales de estos nios son an ms altos que
del 58% de la superficie de los somas neuronales a nivel de los apreciados en los adultos. En el rango de las frecuen-
los ncleos cocleares. Por otra parte, Perier (20) indica una cias conversacionales (250-8.000 Hz), en una poblacin
disminucin del 40% de las sinapsis en el crtex cerebral de nios de 3 meses de vida, los umbrales se sitan entre
auditivo de ratones con degeneracin temprana del rgano los 30 y 50 dB SPL. A los 6 meses de edad estn com-
de Corti. prendidos entre 10 y 30 dB, no variando sustancialmente
al ao de edad (22). Entre los 3 y 6 meses de vida se
Llegados a este punto, en el que conocemos los efectos que producen rpidos cambios en la sensibilidad para detec-
produce una deprivacin auditiva en funcin del momento tar sonidos de frecuencias agudas. A partir del primer ao
en que se presenta, cabra preguntarse en qu medida la de vida la percepcin de las frecuencias graves mejora de
reintroduccin de estimulacin de la va auditiva es capaz forma relevante.
63
AUDIOLOGA
PROCESAMIENTO FRECUENCIAL AUDICIN Y LENGUAJE

Son dos los aspectos que pueden ser analizados en el pro-
cesamiento frecuencial: la selectividad y la discriminacin. El proceso de adquisicin del lenguaje en el nio es un pro-
ceso progresivo e ininterrumpido, en el que influye la ma-
La selectividad frecuencial consiste en la capacidad para duracin del sistema neurosensorial y motor, y que, a su
diferenciar un determinado tono en un ambiente de ruido vez, tiene una gran repercusin sobre el desarrollo cognitivo,
de fondo, compuesto por sonidos de otras frecuencias. Esta afectivo y social del nio.
facultad madura rpidamente en los nios, de manera que a
la edad de seis meses tienen la misma selectividad frecuen- Antes de comenzar a desarrollar el lenguaje propiamente
cial que los adultos (23, 24). Esto es incluso as para nios dicho, el nio presenta una discriminacin auditiva hacia
de tres meses, exceptuando las frecuencias agudas. el entorno sonoro que acta como elemento precursor del
lenguaje.
La discriminacin frecuencial puede ser definida como la
capacidad de diferenciar entre dos sonidos de distintas fre- Las reacciones conductuales del beb ante el sonido se dan
cuencias, presentados secuencialmente en el tiempo. La en los primeros meses de vida, donde se observan proce-
capacidad para diferenciar tonos, en el rango de frecuen- sos de atencin selectiva ante dichos sonidos. As, el beb
cias conversacionales, es sensiblemente menor en los nios responde disminuyendo el ritmo de succin del chupete
de tres meses que en los de un ao, y en estos respecto a cuando se presenta un estmulo acstico determinado; sin
los adultos (25). embargo, este ritmo de succin se modifica, acelerndose,
si se presenta a continuacin otro estmulo acstico dife-
rente (30).
PROCESAMIENTO TEMPORAL
Adems, el nio, al percibir los estmulos verbales del en-
Se refiere a la capacidad para apreciar cambios en la forma torno, reacciona frente a ellos, cesando de llorar, por ejem-
de la onda sonora en el tiempo, incluyendo la aparicin de plo, cuando alguien habla (31). Tambin, a partir de la 6-7
interrupciones, fluctuaciones de energa y variaciones en la semanas de vida, el beb es capaz de distinguir entre las
duracin. En general, los nios progresan en esta capacidad distintas entonaciones del adulto, por lo que vara su estado
a lo largo de los primeros 8-10 aos de vida, momento en afectivo dependiendo del patrn entonativo que se le pre-
el que alcanzan resultados semejantes a los detectados en sente, bien sea de enfado, por lo que el nio llora, o bien de
adultos (26, 27). alegra, por lo que el nio re.
Durante los cuatro primeros meses de vida, el beb inicia

PROCESAMIENTO BINAURAL su comunicacin social respondiendo a gestos y palabras
del adulto con una sonrisa. Comienza vocalizaciones casi
Las ventajas de or por los dos odos son evidentes, no solo reflejas, tales como gritos, bostezos, suspiros y sonidos casi
en lo que se refiere a la localizacin de los sonidos, sino voclicos. Posteriormente comienza la etapa del balbuceo
tambin por la facilidad para extraer una seal sonora en rudimentario con vocalizaciones arcaicas, definidas como
un ambiente de ruido. La capacidad para localizar sonidos secuencias fnicas con esquemas meldicos en su mayo-
est presente a los 6 meses de vida y mejora sustancial- ra descendentes (32). La funcin de dichas vocalizaciones
mente desde esta edad hasta los 18 meses. Sin embargo, es explorar las posibilidades del tracto vocal y controlar el
los resultados no son equiparables a los apreciados en los mecanismo de produccin. El nio disfruta y le produce pla-
adultos hasta los 10-12 aos de edad (28). Respecto a la cer realizar estas emisiones. Paulatinamente, a partir de los
capacidad para extraer determinadas seales sonoras en 3 meses de edad, el nio prolonga la duracin de dichas
un contexto ruidoso, es hacia los 5 aos de vida cuando vocalizaciones e incrementa su nmero, as como el rango
los resultados son equiparables a los apreciados en los frecuencial de las mismas, tanto hacia frecuencias graves
adultos (29). como agudas. Tambin modifica ritmos y juega con su voz,
64
AUDIOLOGA
produciendo inflexiones con la misma. Estos incrementos en los enunciados del adulto y tiende a usarlas en el mis-
en el balbuceo estn relacionados directamente con el re- mo contexto. Del mismo modo tiende a generalizar reglas
fuerzo social que se le presenta al nio (33). aplicndolas a situaciones nuevas, con lo que utilizar ha
ponido en vez de ha puesto, vini en lugar de vino.
A partir de los 5 meses se pasa de un balbuceo rudimen- Adems, va a comenzar a usar la estructura morfosintcti-
tario a un balbuceo cannico, en el que el nio emite un ca bsica de sujeto, verbo y complemento de objeto dando
conjunto articulatorio compuesto por un sonido voclico de sentido a la frase. En esta edad comprendida entre los 3 y
mayor energa y un sonido consonntico (CV), por ejemplo 6 aos, el nio domina la estructura fundamental de la len-
/ma/. Progresivamente, el nio va reduplicando dichas s- gua materna y es capaz de hacer su habla inteligible, pero
labas idnticas /mamama/ y con el paso del tiempo, va di- no significa que ha terminado su proceso de adquisicin
versificando dichas reduplicaciones, tanto en relacin a las de lenguaje, sino que debe continuar profundizando en las
vocales /mamoma/ como a las consonantes /mamapa/. En diferentes reas lingsticas.
general, en lo referente a las consonantes se comienza por
las oclusivas sordas /p, t, k/ y evolucionan hacia las oclusi-
vas sonoras /b, d, g/ (34). BIBLIOGRAFA
A continuacin, hacia los 9 meses de edad, se comienza la
etapa del balbuceo mixto, formado por elementos significa- 1. Perazzo, L. M.; Moore, J. K. Ontogeny of the human
tivos y slabas no reconocibles (35). brainstem auditory nuclei. Assoc Res Otolaryngol Abstr
(1991), 14: 21.
Si bien ms adelante se tratar con ms detalle el desarrollo 2. Moore, J. K.; Guan, Y.-L.; Shi, S.-R. Axogenesis in the
de la etapa lingstica, de forma resumida se puede decir human fetal auditory system, demonstrated by neuro-
que es a partir de los 12-15 meses de edad cuando las pa- filament immunohistochemistry. Anatomy and Embry-
labras adquieren significacin. ology (1997), 195: 15-30.
3. Rorke, L. B.; Riggs, H. E. Myelination of the Brain in
Estas primeras palabras estn formadas por 2 slabas idnti- the Newborn. Lippincott, Philadelphia, 1969.
cas formadas por una consonante y una vocal, cuya primera 4. Teas, D. C.; Eldridge, D. H.; Davis, H. Cochlear re-
funcin es la de designar. En este estadio, el adulto necesi- sponses to acoustic transients: an interpretation of
ta conocer el contexto para interpretar correctamente estas whole-nerve action potentials. J Acoust Soc Am (1962),
primeras palabras, porque el nio usa una misma palabra 34: 1438-1459.
en un contexto determinado, con mltiples significados. En 5. Don, M.; Eggermont, J. J. Analysis of the click-evoked
principio, la base lxica del lenguaje del nio va a codifi- brainstem potentials in man using high-pass noise
car objetos familiares y personas del entorno, los estados masking. J Acoust Soc Am (1978), 63: 1084-1092.
y cambios de estado de estos objetos y personas y, por l- 6. Krmpotic-Nemanic, J.; Nemanic, D.; Kostovic, I. Pre-
timo, las acciones sobre los objetos. En la medida en que natal and perinatal development of radial cell columns
el nio perciba las diferencias de las distintas situaciones in the human auditory cortex. Acta Otol (1984), 97:
y los objetos ser capaz de adquirir otras palabras. Entre 489-495.
los 16-18 meses de edad incrementa su vocabulario en 50 7. Moore, J. K.; Guan, Y.-L.; Wu, B. J.-C. Maturation of
palabras y es a partir de este nmero de elementos cuando human auditory cortex: Laminar cytoarchitecture and
es capaz de iniciar la combinacin de 2 palabras para iniciar axonal ingrowth. Assoc Res Otolaryngol Abstr (1997b),
la holofrase. Hacia los 20 meses de edad su vocabulario 20: 28.
es aproximadamente de 100 palabras, incrementndose 8. Vaughan, H.; Arezzo, J. The neural basis of event-re-
a 300 palabras a los 24 meses, y a esta edad comienza a lated potentials, en Picton, T. W. (ed.), Human Event-
preguntar por el nombre de los objetos de su entorno. A related Potentials, Elsevier Science Publishers, Am-
los 3 aos de edad ha adquirido aproximadamente 1.000 sterdam, 1988, pp. 45-96.
palabras y usa enunciados de ms de 2 palabras con estilo 9. Ntnen, R.; Picton, T. W. The N1 wave of the human
telegrfico (36). El nio marca la posicin de una palabra electric and magnetic response to sound: a review and
65
AUDIOLOGA
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66
CAPTULO 5
EXPLORACIN SUBJETIVA
DE LA AUDICIN
5.1. LA ACUMETRA
HCTOR VALLS VARELA*
INTRODUCCIN la voz como instrumento de exploracin. La segunda es la

acumetra realizada mediante sonidos.
En la actualidad, definimos la acumetra como la evaluacin

clnica de la capacidad auditiva del paciente sin utilizar dis- ACUMETRA VERBAL
positivos electro-acsticos.
El trmino fue acuado por Itard, quien en 1821 disea y Es aquella forma de acumetra en la que se utiliza la voz del
publica uno de los primeros acmetros conocidos. Este au- explorador como elemento de valoracin. Es la forma ms
tor, con su dispositivo, pretendi homogeneizar las valora- clsica de exploracin de la capacidad auditiva del paciente.
ciones de la capacidad auditiva de los pacientes que, hasta
ese momento, se realizaban utilizando mtodos muy diver- Juan Naval, en su Tratado de las Enfermedades de los O-
sos y poco comparables. dos de 1797, ya indica que para valorar una hipoacusia hay
que utilizar la voz, observando los resultados de la siguiente
La acumetra comprende un conjunto de diferentes deter- manera:
minaciones que facilitan una estimacin tanto cuantitativa
como cualitativa de la funcin auditiva del sujeto. ...el sordo, al hablarle, abre la boca para que el sonido lle-
gue a la oreja a travs de la trompa de Eustaquio. Adems,
El papel que la acumetra desempea en la actualidad no inclina la oreja sana al lado que viene la voz y aproximan su
debe ser subestimado pues resulta de gran ayuda en el oreja a la boca de aquellos que les hablan.
diagnstico del grado de la prdida y del tipo de hipoacu-
sia, tanto para el mdico general, como para el otorrinola- Esta concepcin simplista de la utilizacin de la palabra
ringlogo. para la exploracin de la hipoacusia nos ilustra sobre el
estado de la acumetra vocal a finales del siglo XVIII. A lo
As, diferentes autores sealan que la acumetra, en la ac- largo del siglo XIX, se desarroll esta forma de exploracin,
tualidad, es la mejor herramienta en la valoracin cualitativa hasta los trminos en que conocemos la acumetra fnica
de la hipoacusia en la Medicina de Atencin Primaria (1). en la actualidad. Segn diversos autores (Politzer, Tato y
otros), para su realizacin se utiliza la voz sonora o la voz
Otros autores resaltan la utilidad de la acumetra en el diag- fona.
nstico de cuadros tan relevantes como la sordera brusca
en la Medicina de Atencin Primaria y en los Servicios de Se denomina voz sonora a aquella que contiene un tono
Urgencia hospitalaria (2, 3, 4). fundamental que se origina en la laringe y una serie de
tonos armnicos que se originan en las llamadas cavidades
de resonancia.
CLASIFICACIN DE LA ACUMETRA
Se denomina voz fona o cuchicheada a aquella que care-
ce de tono larngeo fundamental ya que este es sustituido
Podemos clasificar las tcnicas de acumetra en dos tipos: por un soplo de aire espiratorio modulado, al que se suman
la acumetra fnica tambin llamada verbal y la acume- los armnicos producidos en las cavidades buco-faringo-
tra instrumental. La primera es aquella en la que utilizamos nasales.
*Hctor Valls Varela, Departamento de Ciruga de la Universidad de Zaragoza. Calle Domingo Miral, s/n. 50009 Zaragoza. E-mail: hvalles@salud.aragon.es
69
AUDIOLOGA
EXPLORACIN SUBJETIVA DE LA AUDICIN. LA ACUMETRA
La voz sonora es ms grave en el hombre y ms aguda en Por todo ello, este tipo de pruebas deberan de realizarse utili-
la mujer, y se extiende grosso modo desde los 100 hasta los zando un material fontico con adecuadas condiciones de fa-
1.000 c/seg. miliaridad1, diferenciacin fontica2, proporcin3 y audibilidad4.
Hay que considerar que el estmulo utilizado, es decir, la La primera lista de palabras fonticamente equiparadas para
palabra, es muy variable ya que el sonido de las vocales el idioma castellano se public por Tato y cols. en 1949. No
y las consonantes, as como el de las diferentes palabras obstante, otros autores, como Alonso, recomiendan utilizar
utilizadas, es diferente en frecuencia e intensidad. Cuando sencillamente palabras muy conocidas para el paciente,
se utilizan vocales, la o y la u se consideran graves, mientras como por ejemplo los nmeros del 10 al 100.
que la a, la e y la i se consideran agudas.
Tal como seala Arauz (5) si bien la acumetra verbal ha sido
En el campo de las consonantes, de ms agudas a ms gra- el mtodo ms antiguo y el ms til en la exploracin funcio-
ves, pueden clasificarse en silbantes (s, z), labiales (b, p, f), nal auditiva, su gran variabilidad, los avances en la audio-
dentales (d, t), linguales (r, l), y nasales (m, n). metra elctrica y la aparicin de las bases de la moderna lo-
goaudiometra, han justificado que la acumetra fnica haya
Segn Wolf, la exploracin mediante la palabra abarca hasta 8 sido utilizada progresivamente con menor frecuencia.
octavas: desde el do2 hasta el do7. Este autor edit una tabla de
frecuencias e intensidades normales de los diferentes sonidos En efecto, Beckers, Anteunis y Dinant estudian el cumpli-
(tabla 1) en un intento de explicar la diferente percepcin de las miento de las recomendaciones del Dutch College of Ge-
distintas palabras por un mismo paciente con hipoacusia. neral Practitioners, que incluyen la acumetra vocal entre
los test a realizar para el diagnstico de la hipoacusia y de-
Tabla 1 muestran que la acumetra fnica se utiliza tan solo por un
Tabla de frecuencias e intensidades de los diferentes sonidos vo- 12% de los mdicos holandeses de atencin primaria como
cales, de Wolf elemento de valoracin audiolgica (6).
A pesar de todo, en la actualidad, se puede seguir utilizan-

do como herramienta de diagnstico ms inmediato; como
elemento de exploracin en aquellos medios en los que no
existe una infraestructura que permita la realizacin de una
logoaudiometra; o en la exploracin de los nios, en algu-
nas circunstancias.
La acumetra fnica se ha realizado mediante sistemticas

muy diferentes por los distintos autores:
Alonso seala que la realizacin ideal de la prueba exige que

pueda utilizarse una distancia de unos 10 metros y descri-
be que el paciente debe de situarse ofreciendo uno de sus
lados al explorador, mientras se tapa el odo contralateral5,
1. Este aspecto hace referencia a que las palabras que se utilizan deben formar parte de los conocimientos del examinado.
2. Es decir que no sean fciles de confundir.
3. Los estmulos utilizados deben de mantener una proporcin adecuada entre los diferentes sonidos de un idioma.
4. Las palabras utilizadas deben de ser igualmente audibles.
5. Los autores clsicos sealan que no es suficiente ocluir el conducto aplicando el trago contra el orificio de acceso al propio conducto y que la exclusin
correcta se obtiene mediante la oclusin del conducto mediante la yema del dedo ndice del propio paciente. Esto es suficiente para la acumetra fnica
realizada mediante la voz cuchicheada. No obstante, para la acumetra mediante la voz hablada se utiliza el mtodo de la exclusin de Wagener en el que
se un ayudante obtura el conducto auditivo con su dedo ndice y realiza movimientos oscilatorios de arriba a abajo.
70
AUDIOLOGA
en un ambiente de silencio relativo. Segn seala este autor, por su nombre o se le dirige una palabra familiar con voz
habitualmente en el silencio propio del consultorio se oye la natural, inicialmente a 5 m, a 3 m, a 1m y a 0,5 cm. Si
voz cuchicheada a 10 m. no hay respuesta, se repite la experiencia con voz gritada.
Si oye, girar la cabeza hacia la fuente sonora. En este
Otros autores, como Montandon o Laurens y Aubry, sitan al mismo sentido, se han valorado los denominados reflejos
paciente a 6-8 m y pronuncian una serie de palabras en voz cocleo-palpebral, cocleo-oculogiro, o cocleo-mmico, bus-
cuchicheada, sin ningn timbre vocal y con aire de reserva cando despertar con la voz una respuesta de parpadeo, de
nicamente. Con esta sistemtica, el examinador pronuncia giro de los ojos, o una respuesta mmica como la sonrisa,
palabras de tonalidad grave como Juan, treinta, o regla, y de la expresin de atencin, etc. Incluso en el lactante, la
tonalidad aguda como seis, papel, o Miguel. Si el paciente no voz suele interrumpir el llanto si est llorando o provoca
es capaz de repetir correctamente las palabras propuestas, reacciones en la mmica, la respiracin, la mirada y los
el explorador se va acercando paulatinamente al paciente miembros.
hasta que este sea capaz de identificar todas las palabras.
Se mide, por este procedimiento, la distancia a la que el
odo es capaz de entender claramente la voz cuchicheada: ACUMETRA INSTRUMENTAL
en un odo normal, esta distancia es de 6-8 m. Cuando el
paciente no oye la voz cuchicheada a menos de un metro,
est afectado de una sordera de grado medio. Es aquella en la que utilizamos distintos sonidos o ruidos
para la determinacin de las caractersticas de la prdida
Fowler fija la distancia de exploracin entre examinador y auditiva.
paciente en 76 cm, con el objeto de uniformizar la compleja
ley de la distancia segn la cual la intensidad del estmulo
vara de manera desigual en relacin con el espacio que se- LA ACUMETRA MEDIANTE RUIDOS
para al explorador del odo objeto de estudio. As dispuestos,
el examinador se coloca en el plano lateral del sujeto y, una La llave de Itard
vez ocluido el odo contralateral, le habla con voz cuchichea-
da, con voz normal, con voz alzada, y con voz fuerte. Este Itard, en 1821, publica uno de los tratados de audiologa
autor establece que si el paciente oye la voz dbilmente cu- ms avanzados de su tiempo.
chicheada, hay que suponer que sufre una prdida menor
de 30 dBs; si oye la voz fuertemente cuchicheada, sufre una En este texto describe una de tantas pruebas de acumetra
prdida de unos 45 dBs; si solo puede or la voz moderada, utilizadas en aquel entonces, en este caso realizada con una
sufre una prdida de unos 60 dB; si nicamente oye la voz llave. Si bien esta llave no fue un instrumento generalizado
alta, sufre una prdida de unos 75 dBs y si oye la voz gri- de medicin auditiva, sencilla e ingenua, resume la filosofa
tada sufre una prdida de unos 90 dBs. Si no oye la voz, el de la poca:
paciente sufre una sordera total.
Primeramente hay que asegurarse de que el nio no es
As pues, las respuestas del paciente nos ayudarn a califi- idiota. Si lo es, se le encierra en el dormitorio situado de
car groseramente la cuanta de su prdida. modo que pueda vrsele en su lecho por un agujero he-
cho en la puerta. Se deja pasar la hora en que tiene la
Mencin aparte merece la valoracin mediante la voz de la costumbre de levantarse y desayunarse y, cuando se le ve
audicin de los nios pequeos. En este caso concreto de- bien despierto, se echa repentinamente la llave, a travs
beremos de observar las diversas reacciones de tipo reflejo del agujero, examinando el efecto que produce en el nio
que puedan ser desencadenadas por la voz del explorador. este ruido. Si el nio no hiciese ningn movimiento para
levantarse, es preciso mirarle como sordo. Por el contra-
En este sentido se utiliza el reflejo fono-oto-cefalogiro: colo- rio si da algunas seales de or, se repite la prueba cada
cado el nio, si es lactante, acostado y, si es ms grande, vez con menos ruido con el fin de valuar el grado de la
sentado en las rodillas de un familiar o ayudante, se le llama sordera.
71
AUDIOLOGA
El reloj con los ojos cerrados, colocado el paciente en posicin late-

ral respecto del explorador, e iniciando la exploracin desde
En el ltimo cuarto del siglo XIX, la mayor parte de autores cierta distancia, hasta que el estmulo fuera percibido por
sealaban las limitaciones de la acumetra fnica: las dife- el paciente.
rencias en el espacio explorador, las desigualdades de tono,
de timbre y de intensidad, las distinciones entre los vocablos Para evitar simulaciones o inexactitudes, Bing dise un re-
utilizados, la posibilidad de lectura labial, el hecho de que loj cuyo tic-tac poda ser detenido a voluntad.
los especialistas adquirieran la costumbre subconsciente de
hablar con mayor claridad a los sordos, la imposibilidad de Rau, en 1856 ide un mecanismo de relojera que poda
trasladar a guarismos los datos obtenidos, etc., hicieron que detenerse a voluntad y que permita hasta 8 niveles distintos
los primitivos audilogos buscaran otros patrones de medida de intensidad, con la ayuda de un tornillo ajustable. Tam-
de la sordera. bin dispona de una cinta mtrica, marcada en centmetros
y contenida en la propia carcasa de metal del reloj. Esta
Y lo que estaba ms al alcance de la mano de aquellos doc- podra ser desenrollada desde su receptculo, para medir
tores era el reloj6. la distancia del estmulo, y poda ser revertida a su cpsula,
presionando un muelle. Bing, en 1875, realiz un diseo
En palabras de Gmez de la Mata, en su Tratado de Enfer- mejorado de este prototipo.
medades de los Odos de 1883, el reloj es el mejor instru-
mento para medir la sensibilidad auditiva.
El reloj deba de ser de construccin slida y dotado con

dos tapas: la posterior y la anterior, a fin de poder introdu-
cirlo en la boca del paciente. Asimismo, se recomendaba la
utilizacin de una cadena que facilitara la recuperacin del
mismo, de la cavidad oral del enfermo.
Troelctsch hace notar que el estmulo vara en relacin con

el tiempo de duracin de la cuerda del reloj, lo engrasado
de la maquinaria, la direccin que se le da al reloj durante
el examen, etc.
Para uniformizarlo como instrumento universal de medida, Figura 1

Miot aconsejaba hacer uso de un reloj que empezara a or- Cinta mtrica, acoplada a un reloj, y utilizada en las determinacio-
se, por una persona normal, a tres metros de distancia. nes acumtricas.
En opinin de Urbantschitsch, cada especialista deba ca-

librar su reloj examinando a un buen nmero de pacientes
normales a fin de establecer sus parmetros de intensidad. La anotacin de los resultados se realizaba en centmetros
Para examinar la va area, la exploracin se deba realizar y en forma de fraccin, cuyo numerador representaba la
6. En realidad, se trataba de un modelo de reloj concreto, al que se le llamaba de mdico. Solan ser relojes crongrafos con segundero central. En
la parte exterior de la esfera solan tener una fina escala marcada de 0 a 300. Adems solan tener una leyenda, en la parte superior del reloj, que sola
indicar la tara del reloj para el pulso. As, solan decir, por ejemplo, Base 20 pulsaciones o Base: 30 pulsaciones, lo que indicaba que se iniciaba
la cuenta con el segundero a cero, es decirm a las doce, y se contaban 20 o 30 pulsaciones del paciente (lo que indicara el reloj) deteniendo entonces
el mecanismo. El lugar donde se paraba el segundero indicaba el ritmo cardaco de manera directa, expresado en pulsaciones por minuto. Adems de
este uso, se utilizaban para determinar el grado de sordera y para la realizacin de diversas pruebas audiolgicas. Solan llevar doble tapa y una cadena,
tal como se seala en el texto. Por otra parte, el mdico lo utilizaba normalmente como reloj horario. Se fabricaban tanto de oro, como de plata o de otros
metales, en dependencia de la disponibilidad econmica del galeno.
72
AUDIOLOGA
distancia de audicin de cada paciente y cuyo denomina- Se expresa la distancia mnima, medida en cm, a la que el
dor representaba la distancia de audicin normal. As un explorado percibe el sonido del reloj explorador, a lo largo de
paciente que empezara a or un reloj que habitualmente era los das de evolucin de su proceso.
percibido a 120 centmetros, a los 35, tendra una prdida
auditiva de 35/120 (Knapp, Prout). Pero como quiera que la Los otros ruidos: la palmada, el tambor y la campana
intensidad del sonido est en razn del cuadrado de la dis-
tancia, esta forma de anotacin era muy difcil de manejar Junto con el estmulo procedente del reloj, a lo largo de la
en la prctica. historia se utilizaron muy diversos ingenios para el estudio
de la capacidad auditiva del sujeto.
Establecida la distancia de audicin normal para un reloj
concreto, segn Urbantschitsch podan elaborarse grficas As, se utilizaron instrumentos tales como el tambor, cam-
de evolucin de las variaciones de audicin a lo largo de un panas de diversas tonalidades, las palmadas del explora-
proceso patolgico determinado (tabla 2). dor, etc.
La va sea se examinaba mediante el contacto del reloj con Su falta de exactitud y su difcil homologacin desacredita-
la pared lateral del crneo7, la concha auditiva8, o incluso en ron temporalmente su utilizacin en el contexto de la na-
el interior de la cavidad bucal. ciente audiometra elctrica. No obstante, el tiempo les ha
concedido un papel de cierta importancia en la exploracin
Tabla 2 auditiva en la infancia.
Tabla de Urbantschitsch
LA ACUMETRA MUSICAL
El acorden de Urbantschitsch
Urbantschitsch, entendiendo que los diapasones producan

estmulos demasiado dbiles para el nervio auditivo, dise
un acorden acstico.
Era un acorden ordinario que tena, en uno de los lados,

dos aberturas. En una de ellas, realiz diversas modificacio-
nes que permitan emitir hasta 43 tonalidades a lo largo de
6 octavas.
Urbantschitsch aplic, en el fuelle del acorden, un man-

metro que le permita regular con exactitud la presin del
fuelle y, por consiguiente, la intensidad del sonido produ-
cido.
Este autor expresaba sus resultados en grficas en las que

sealaba tanto las frecuencias exploradas, como la presin
manomtrica del estmulo, es decir, la intensidad percibida,
en una aproximacin a los audiogramas actuales.
7. Se anotaba medida ad contactum.

8. Se anotaba medida ad concham.
73
AUDIOLOGA
El armonium de Politzer a voluntad del explorador, mediante una corredera o tija me-
tlica, lo que modificaba la frecuencia del sonido emitido.
Politzer describe un armonium que tena, en su caja so-
nora, una abertura en la que se introduca un tubo de aus-
cultacin que terminaba en una pieza supletoria de forma
olivar que se adaptaba al conducto auditivo para que sus
notas fueran transmitidas directamente a la membrana del
tmpano.
Este autor seala que recurre a este medio de exploracin en

aquellas afecciones del nervio auditivo en las cuales pue-
dan aparecer lesiones en las diferentes notas de la escala
musical y para comprobar la ausencia de percepcin de
ciertos sonidos en los casos raros en los que se presenta. Figura 2
Monocordio de Struyken. Modelo procedente de la coleccin de ins-
La trompeta de Kessel y el rgano de Blaque trumental antiguo de la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa y
Patologa Cervico-Facial
Kessel, con este mismo propsito, dise una trompeta que
permita emitir hasta 6 octavas de tonalidad sonora.
Blaque, en 1873, public un trabajo en el que utilizaba di- En realidad, era un instrumento musical que dispona de una
ferentes cilindros de Knig, a manera de un rgano musical, sola cuerda9. Prcticamente, se trataba de un violn una sola
que emitan desde 20.000 hasta 100.000 vd/seg en inter- cuerda cuya frecuencia de resonancia se obtena mediante la
valos de 5.000. variacin de su longitud mediante un traste, nivel o palomilla.
El violn y el monocordio de Struyken Dispona de una escala, graduada que permita la medida,
en centmetros, de la frecuencia utilizada en la exploracin.
Parece que el violn se utiliz como instrumento de explo- La vibracin de la monocuerda se produca mediante di-
racin en la historia de la audiologa. Si bien permita la versos ingenios: pas, pequeos martillos de percusin o
emisin de frecuencias diferentes, esta particularidad no se pequeos arcos de violn impregnados en una solucin de
hizo interesante en la exploracin auditiva sino hasta aos bencina y trementina, a partes iguales, como en el caso de
despus. No obstante, Naval, en su libro de 1797, relata sus los instrumentos musicales.
experiencias con el arco de un violn:
Inicialmente se utilizaba como elemento de afinacin musical
...una vez tapados los odos, se sujeta el arco de violn en- que permita la sintonizacin de diferentes instrumentos.
tre los dientes del paciente y, con l, se toca el instrumento.
Si no se percibe el sonido, es seal de que las trompas Su dedicacin a la exploracin auditiva se debe a Struyken
estn cerradas . quien se inspira en el diseo de los monocordios musicales
primitivos.
El monocordio de Struyken estaba constituido por una cuerda
metlica, que se mantena tensa entre los dos extremos de un El monocordio poda utilizarse para explorar la audicin
bastidor provisto de un mango, y cuya longitud poda variarse del paciente a travs de la va area y a travs de la va
9. Pitgoras hizo famoso su monocordio, instrumento que utiliz para identificar y definir los intervalos musicales y, por otra parte, en la enseanza de
la teora pitagrica de la relacin entre los nmeros y la msica. Pitgoras demostr con su monocordio que la frecuencia del sonido es inversamente
proporcional a la longitud de la cuerda.
74
AUDIOLOGA
sea, ya que dispona de un dispositivo que permita apli-

car el aparato sobre la pared craneal del paciente (vase
la figura 2).
LA ACUMETRA TONAL
El acmetro de Itard
En un intento de uniformizar los estmulos presentados al

paciente, Itard elabor el primer acmetro denominado
como tal cuyo diseo public en 1821.
Quiz se inspir en el modelo de Wolke, de 1802, quien diseo

un dispositivo construido con una tabla dispuesta verticalmente,
sobre la que golpeaba un pndulo que poda accionarse desde
diferentes alturas. Este autor acompaaba su prototipo de una Figura 4
escala que relacionaba la intensidad del sonido producido, con Acmetro de Itard. Figura
la altura desde la que era liberado el pndulo (figura 3). tomada del original pu-
blicado en el Trait des
Parece que Itard perfeccion esta idea y dise su famoso maladies de loreille et de
acmetro: se trataba bsicamente de un pndulo que gol- laudition, de 1821.
peaba un aro de cobre.
prdida, no en dB, sino en grados del crculo de referencia

(vase la figura 4), de tal manera que el umbral de audicin de
un paciente estara representado por una cifra entre 0 y 90.
Tal y como seala el autor, entre las numerosas ventajas de su

acmetro, haba que destacar que poda seguir la evolucin
del grado de prdida a lo largo de un tratamiento. Itard, en su
libro, describe su metdica de trabajo:
Cuando el nio no es idiota, hay que ejercitarle en levantar

un dedo cada golpe que el pndulo del acmetro da en
Figura 3 el aro del mismo. Cuando ya est familiarizado con este
Esquema del dispositivo de Wolke. Un pndulo golpeaba una tabla ejercicio, se le separa del instrumento cinco seis metros y
dispuesta verticalmente, desde distintas alturas. se le vendan los ojos. Entonces, se empieza haciendo, con
el instrumento, los sonidos mas fuertes y se va descendien-
do los ms dbiles, valorando de este modo el grado de
finura o de debilidad del odo.
El mrito del acmetro de Itard fue el de intentar una grada-
cin del estmulo, utilizando separaciones cifradas del pn- El otmetro de Politzer
dulo respecto del plano vertical, de tal manera que, cuanto
mayor fuera la separacin del pndulo, ms intenso resultara Aos despus, en 1881, en su obra Tratado de las Enferme-
el sonido producido. Ello le permita cifrar la cuanta de la dades del Odo, Adam Politzer disea y publica otro otmetro,
75
AUDIOLOGA
con la diferencia respecto del modelo de Itard de realizar

exploraciones con un sonido y una intensidad concreta.
Este dispositivo (figura 5) constaba de un cilindro met-

lico hueco de 28 mm de longitud y 4-5 mm de dimetro,
sujeto fuertemente a una columna (s s, en la figura).
Esta dispona de una escotadura donde estaba adaptado
un martillo de percusin (h, en la figura) cuyo recorri-
do estaba limitado por una pestaa (g, en la figura) y
que produca un sonido al percutir sobre el cilindro de
acero.
En el diseo de Politzer el martillo mantena una distancia

fija respecto del cilindro metlico para obtener un estmulo
constante.
Emita la nota Do4, es decir 512 vd/seg, y se utilizaba para

explorar la va area y la va sea. El sonido producido deba
de orse a 15 metros de distancia, en un odo normal, si bien Figura 5
el propio autor reconoce que el clculo de esta distancia Otmetro de Politzer. Figura tomada del original. (c) Cilindro de acero. (s
media ofrece grandes dificultades. s) Columna de sujecin. (h) Martillo de percusin. (g) Pestaa de cau-
cho endurecido que soporta una placa de goma elstica blanda en su
Tabla 3 parte superior que limita el recorrido del martillo cuando este se eleva.
Tabla de Politzer en la que se expresa el modo de anotacin de los
resultados obtenidos con su otmetro en funcin de la distancia a la
que es percibido el estmulo del mismo.
Resultados Valoracin El silbato de Galton
Audicin a 15 m Valor normal
Audicin a 1 m Valor 1/15 Galton ide, en 1883, un silbato con la posibilidad de emi-
tir estmulos con frecuencias variables de hasta 55.000 Hz,
Audicin a 10 cm Valor 0,1/15
con fines de investigacin antropolgica10.
Audicin a 3 cm Valor 0,03/15
Burckhardt-Merian de Basilea empez a utilizar el silbato de

El aparato, que se sujetaba por los dedos pulgar e ndice, Galton en otologa en 1885. Diversas variaciones instrumen-
dispona de una placa que poda ser apoyada en los huesos tales del mismo fueron desarrolladas por Knig en Pars y
del crneo para valorar la va sea. Edelmann de Munich.
Politzer publica una serie de datos orientativos de los grados Zwaardemaker, de Utrecht, fue el primero en investigar siste-
de sordera detectados mediante la exploracin con su ot- mticamente la audicin en las personas mayores con el silba-
metro, as como un mtodo de audiografa primitivos. to de Galton, y propuso lo que l llam la ley presbiacusial.
10. Sir Francis Galton fue un hombre extraordinario: antroplogo, gegrafo, meteorlogo, estadstico y psiclogo realiz aportaciones sobresalientes en
numerosos campos del conocimiento humano. Una de sus dedicaciones fue la antropologa evolutiva: primo de Charles Darwin, estudi la audicin de los
distintos animales buscando comparar las frecuencias audibles ms elevadas para cada una de las especies en estudio. Para ello ide su silbato con el
que encontr que el umbral frecuencial de audicin, en cada especie animal considerada, era extraordinariamente distinto. El silbato de Galton se utiliza
en la actualidad para el adiestramiento de diversos animales. Adems descubri que, en los seres humanos, las frecuencias ms elevadas disminuan
regularmente con la edad. Public sus investigaciones en su libro Human Faculty, en 1883.
76
AUDIOLOGA
Comoquiera que se utilizaba sencillamente mediante el

soplido desde los labios del explorador (lo que le vali su
nombre genrico) la intensidad del sonido emitido era ex-
traordinariamente variable.
Por ello, en un intento de sistematizar este aspecto para la

exploracin auditiva, le acopl una pera de caucho que re-
Figura 6 gulaba groseramente la intensidad del sonido emitido.
Silbato de Galton. Toda la
longitud del tubo de este sil- Para perfeccionar este aspecto de su utilizacin, se ide
bato se halla marcada con ms tarde un modelo de silbato doble en el que era posi-
250 divisiones, correspon- ble modificar, por una parte el flujo de aire impulsado lo
diendo a otros tantos tonos, que permita regular la intensidad del sonido emitido y por
representando, cada uno, otra, la frecuencia de exploracin utilizada.
1/10 de elevacin respecto
del anterior.
La ltima modificacin tcnica del silbato de Galton la realiz

Edelmann, en su conjunto instrumental, hacia 1900.
Durante los primeros 30 aos de este siglo, el silbato de

Galton era de uso generalizado en la exploracin audiolgi-
ca, pero debido a sus limitaciones fue cayendo en desuso.
El silbato de Galton poda ser modificado, aumentando su Figura 8
longitud, lo que cambiaba la frecuencia del sonido emitido. Silbato de Galton en el que se ha adaptado un sistema de regula-
Este oscilaba desde el la de 3.520 Hz hasta los mencio- cin variable del flujo de aire impulsado, en un intento de modificar
nados 55.000 Hz. de manera exacta la intensidad del sonido emitido.
El diapasn
En sentido estricto, los diapasones son acmetros resonado-

res, afinados en una frecuencia constante y que emiten un
sonido de intensidad variable, en dependencia de la fuerza
de la percusin ejercida.
Su utilizacin generalizada en la exploracin audiolgica

estuvo justificada por su fcil diseo, elaboracin y mane-
jo, sus escasos costes y por la posibilidad de utilizar dis-
tintas frecuencias en la exploracin auditiva. Ello justific
su amplia difusin y el postulado de pruebas de audicin
Figura 7 concretas.
Silbato de Galton en el que se ha adaptado una pera de caucho
para regular de manera grosera la intensidad del sonido emitido. Permitieron adems valorar la capacidad tonal del odo, tan-
to a travs de la va area, como a travs de la va sea.
77
AUDIOLOGA
Son instrumentos de acero o de diferentes aleaciones11 (7) Durante todo el siglo XIX, numerosos autores disearon di-
inicialmente utilizados como elemento auxiliar en el afinado versos modelos de diapasones con fines experimentales y
musical. clnicos:
Cardano, mdico, matemtico y astrlogo de Pavia, Italia, en As, Scheibler, en 1834, en Alemania, present un con-
1550 describi cmo el sonido puede ser percibido a travs junto de 54 diapasones que cubran el rango de 220 Hz
del crneo (8). a 440 Hz, a intervalos de 4 Hz.
Koenig, fsico alemn, invent un diapasn que se mante-
Algunos aos ms tarde, Capivacci, mdico de Padua, en- na en vibracin continua por un mecanismo de relojera.
tendi que este fenmeno podra ser utilizado para diferen- Helmholtz, fisilogo de Heidelberg, en 1863 dise un
ciar entre los trastornos de la audicin originados en el odo juego de diapasones accionados electromagnticamen-
medio, de aquellos otros originados en el nervio acstico. te para sus famosos experimentos sobre las sensaciones
tonales.
El mdico alemn Schelhammer, en 1684, fue el primero en
utilizar un tenedor de cubertera comn para proseguir los
experimentos iniciados por Cardano y Capivacci.
El diapasn fue inventado en 1711 por John Shore, trom-

petista y laudista de H. Purcell y GF Hndel, en Londres.
El mencionado trompetista, con cierto humor, los bautiz
como tunning forks u horquillas/tenedores afinados. Tras
su invencin fueron ampliamente utilizados en la msica,
pero tardaron ms de 100 aos en ser introducidos en los
estudios audiolgicos.
El fsico alemn Chladni, de Wittenberg, en 1800, fue el pri-

mero en investigar el modo de vibracin del diapasn12.
Figura 10
Diapasn de Duplay. Este autor publica, en su libro sobre Enferme-
dades del Odo, este modelo de diapasn en el que el instrumento
Figura 9 se apoya ampliamente sobre la superficie del paciente, merced a
Diapasn de Lermoyez. El acoplamiento de sendas pesas a las ra- su gran base. La sujecin del mismo se verifica mediante un man-
mas del diapasn permita la modificacin de la frecuencia funda- go, a fin de no alterar con los dedos la mecnica del instrumento.
mental del sonido emitido por el mismo de hasta una octava en la Adems, la percusin se realizaba con una varilla, diseada por el
escala musical. autor.
11. Recientemente, Mackechnie CA y cols. han demostrado que el aluminio pueda ser ms sensible que el acero en la valoracin de la va sea, por lo
que se ha propuesto la utilizacin de este material en la fabricacin de los diapasones clnicos.
12. El diapasn, en realidad, es un resonador. No obstante, a diferencia de muchos otros tipos de resonadores, produce un tono puro y muy pocos
armnicos. Adems de este aspecto fundamental, su forma de tenedor justifica que cuando vibra, su mango oscila hacia arriba y hacia abajo al mismo
tiempo que sus ramas se separan y se juntan. Fsicamente puede demostrarse que existe un punto de no vibracin en base de cada horquilla, en
la zona en donde esta se une con su mango. Ello permite sujetar el instrumento por su base sin amortiguacin de la vibracin y sin modificacin de la
frecuencia fundamental.
78
AUDIOLOGA
Politzer, en 1870, dise diapasones de seccin prism-

tica con un elemento pesante en los extremos distales
del diapasn que permita un menor nmero de armni-
cos y, en consecuencia, un tono ms puro.
Lucae, en 1886, ajusta una base de cuerno o de metal
al extremo del eje del diapasn para asegurar un buen
acoplamiento en el crneo cuando se estudia la conduc-
cin sea.
Figura 12
Diapasn de Lucae. Dispone
de un pequeo martillo fija-
do al eje que es liberado por
un resorte lo que permita un
estmulo con frecuencia e in-
tensidad constantes.
serie de tono continuo o de escala continua, de Bezold-

Edelmann (1894), que inclua diez diapasones con pesas
Figura 11 deslizantes, dos tubos de rgano (figura 13), y un silbato de
Diapasn de Urbantschitsch. Galton, con lo que se poda valorar toda la gama frecuencial
A semejanza de otros auto- de la audicin.
res, disea un diapasn do-
tado de un sistema de percu-
sin, accionado por un resorte,
con el fin de uniformizar la in-
tensidad del estmulo auditivo.
Como uno de sus inconvenientes era el de emitir un sonido

de tonalidad prefijada pero a intensidad variable, Lucae, en
1899, disea un pequeo martillo fijado al eje que es impul- Figura 13
sado por un resorte lo que permitira una percusin con una Tubos de rgano y diapasn
intensidad constante y reproducible (figura 12). de Bezold-Edelmann. El con-
junto diseado por estos au-
En el aspecto tonal, si bien se empezaron a utilizar diapa- tores inclua diez diapasones,
sones de frecuencias graves (por lo general 250 o 500 Hz), dos de tubos de resonancia, y
el descubrimiento de lesiones parcelarias en distintas zo- un silbato de Galton.
nas del espectro frecuencial auditivo populariz el uso de
diapasones de distintas frecuencias. No obstante, la propia
mecnica de los diapasones limitaba la exploracin de fre- El tono ms bajo que poda obtenerse mediante este con-
cuencias muy agudas. junto de aparatos, era el do de la subcontraoctava que
corresponda a 16 vibraciones dobles por segundo. El
Esta limitacin de los diapasones intent ser suplida con otros tono ms alto lo proporcionaba el silbato de Galton, y
ingenios: a este respecto, cabe destacar la denominada corresponda a 55.000 vibraciones dobles por segundo.
79
AUDIOLOGA
Todo ello permita examinar ms de 11 octavas del es-

pectro sonoro.
Los estudios de Bezold permitieron conocer, por primera vez

en la historia de la audiologa, el hecho de que la hipoacusia,
por lo general, era parcelaria y que afectaba a zonas ms o
menos amplias del espectro auditivo (tabla 4).
Tabla 4
Tabla de Bezold.
Nmero
Tipo Lesin encontrada
de pacientes
I Lagunas auditivas 28
II Faltas de medio tono a tres y 20
media octavas
III Ausencia de la parte superior 1
de la escala
IV Ausencia de las partes 8
superior e inferior
V Ausencia en la parte inferior 18
de la escala, desde cuatro y
media a siete octavas
Figura 14
VI Falta en la parte inferior de la 33
Ensordecedor de Barany. Se trata de un mecanismo de relojera
escala, desde media a cuatro
octavas que acciona un pequeo martillo que golpea sobre una membra-
na, lo que produce un ruido que, aplicado en un odo concreto,
resulta ensordecedor para la realizacin de la prueba en el odo
Este autor, mediante su conjunto instrumental, estudi una contralateral.
serie de 158 sordomudos y encontr una sordera com-
pleta en 50 de ellos, pero en 108 pacientes hall restos de
audicin. Los restos de odo hallados en los 108 casos se
repartan tal y como muestra la tabla. Tras este periodo experimental en la exploracin otorrino-
laringolgica se empezaron a utilizar diseos homologa-
Los resultados de la exploracin mediante el set de Bezold- dos que, tras ser percutidos, emitan una onda sinusoidal
Edelmann se expresaban en el audiogramon de Bezold correspondiente a las notas musicales Do de las escalas
que mostraba el defecto frecuencial de cada uno de los pa- cromticas sucesivas. As, en la actualidad, se utilizan ge-
cientes examinados. neralmente las frecuencias de 128 Hz, 256 Hz, 512 Hz,
1024 Hz y 2.048 Hz, ya que, por encima de esa frecuencia,
Por otra parte, la representacin grfica de los resultados su intensidad es muy baja. Estas frecuencias son utilizadas
cuantitativos de la acumetra, tanto a travs de la va area, tambin en la exploracin audiomtrica moderna.
como de la va sea, medida en la frecuencia, en la duracin
de la sensacin auditiva experimentada o calculada como por- Hasta la invencin de la vlvula elctrica, los diapasones
centaje de la audicin normal fueron expresados, tambin, en fueron los instrumentos indispensables para la produccin
los grficos de Hartmann (1885) o de Gradenigo (1893). de vibraciones sinusoidales definidas. Para su utilizacin
ortodoxa se recomienda golpearlos con el codo o la rodilla
Los audiogramas de Bezold, Urbantschitsch, Hartmann y evitando la utilizacin de percutores metlicos que aadi-
Gradenigo pueden considerarse los precursores de los au- ran armnicos al sonido fundamental entre la unin del
diogramas modernos. tercio superior y los dos tercios inferiores de las ramas, que
80
AUDIOLOGA
es la zona de mayor capacidad de vibracin de estos instru- insercin del cabello, o a nivel de los dientes, tal y como
mentos, sujetarlos por el tallo en la proximidad de la horqui- recomienda Gobalek (9), tras lo cual, preguntaremos al pa-
lla y apoyarlos firmemente en la zona de exploracin en el ciente el lado/s por el cual, este, percibe el sonido.
caso de la valoracin de la va sea o presentarlos al odo
externo, orientados segn el eje del conducto, en el caso de En una persona con funcin auditiva normal, el sonido se
la valoracin de la audicin por va area. recibir de igual manera, por ambos lados. Sin embargo,
en un paciente con una hipoacusia de transmisin por
La prueba de Weber ejemplo, en el caso de un tapn de cerumen el sujeto,
Desde el siglo XVII, se conoca que los sonidos podran ser en la prueba de Weber, oye ms por el lado comprometido.
percibidos a travs de la llamada va area y a travs de la Decimos, entonces, que el Weber est lateralizado hacia
va sea. Ello proporcion un medio para diferenciar los el lado afecto, lo que es caracterstico de las mencionadas
trastornos localizados en el odo medio de aquellos otros hipoacusias de transmisin.
que afectaban al nervio de la audicin.
Si esta hipoacusia transmisiva fuera bilateral, el sonido se
No obstante, esta diferenciacin se realizaba ms a nivel lateralizar hacia el lado ms comprometido.
terico que en la prctica clnica puesto que los conocimien-
tos sobre audiologa de la poca no hacan necesaria esta Por el contrario, en un paciente con una hipoacusia neu-
clasificacin. rosensorial como por ejemplo en una sordera brusca,
el sonido se lateraliza hacia el lado sano, puesto que la le-
Tourtual, un mdico de Mnster (Alemania), demostr en sin de los elementos de percepcin del sonido, impide una
1827, utilizando un reloj como fuente de sonido, que la oclu- adecuada recepcin del estmulo por el lado comprometido.
sin de ambos conductos auditivos aumentaba la sensacin Decimos, entonces, que el Weber est lateralizado hacia el
auditiva en ambos lados por igual, pero que la oclusin de lado sano.
uno de los dos odos aumentaba la sensacin nicamente
en el lado ocluido. Por tanto, ante una hipoacusia unilateral, cuando el Weber
se lateraliza al odo enfermo, el paciente sufrir proba-
Weber, anatomista y fisilogo de Leipzig, describi en 1834 blemente una hipoacusia de transmisin; mientras que si
los mismos fenmenos que Tourtual en un intento de demos- se lateraliza hacia el odo sano, el paciente presentar una
trar que el sonido transmitido a travs del aire era percibido hipoacusia neurosensorial.
por el vestbulo y los canales semicirculares, mientras que el
sonido transmitido por el hueso era percibido por la cclea. En el caso de sorderas bilaterales, la prueba de Weber no es
capaz de establecer el tipo de la prdida en el caso de que
En realidad, ninguno de estos investigadores pens en un el sujeto seale la lateralizacin del sonido hacia un lado
uso clnico de sus resultados. concreto pues ello puede corresponder al lado ms afecto
de una hipoacusia de transmisin bilateral; al lado ms sano
Fue E. Schmalz, un otlogo de Dresden quien en 1845 intro- de una hipoacusia de percepcin bilateral; o a una situacin
dujo el diapasn en la exploracin audiolgica propiamente en la que existan, asociadas, una hipoacusia de transmisin
dicha, explic con gran detalle todas las posibilidades diag- en un lado el que recibe el sonido y una hipoacusia de
nsticas de la prueba, y le dio sentido clnico a la explora- percepcin en el otro.
cin que, ms tarde, se denominara de Weber.
Si bien la fisiologa de la llamada va sea es relativa-
El test de Weber compara la audicin, por va sea, de los mente bien conocida, en la actualidad todava se reali-
dos odos, de forma simultnea, y valora la sensacin de zan aportaciones a ese respecto. As Sichel, Freeman y
lateralizacin del sonido hacia un lado u otro. Sohmer proponen la participacin del contenido craneal
y del lquido cefalorraqudeo en la transmisin sea del
Para realizarla, se procede a colocar el pie del diapasn, sonido (10).
ya percutido, o en la lnea media ceflica, o en la lnea de
81
AUDIOLOGA
La prueba de Rinne por la va area no se oir el estmulo utilizado: decimos,

La primera descripcin de la denominada prueba de Rinne entonces, que el Rinne es negativo.
en la literatura la realiza el propio autor en 1855. En este
trabajo, Rinne describe, entre muchas otras observaciones, Ello puede explicarse razonando que el sonido remanente,
un mtodo para comparar la audicin de conduccin por el una vez recogido por el pabelln no puede ser ni multipli-
aire y la audicin de conduccin sea, y aade la observa- cado, ni transmitido en su trayecto por los mecanismos de
cin de que la tcnica podra ser usada para el diagnstico la transmisin, ahora ineficaces, por lo que no puede volver
de la sordera. Parece, sin embargo, que mucho antes de a originar sensacin auditiva. Este resultado se anota como
Rinne, Polansky en 1842 dio una explicacin completa de BC> AC (es decir, la conduccin sea es mejor que la con-
la prueba y su uso prctico. La descripcin de Polansky fue, duccin area).
sin embargo, olvidada. Los trabajos de Rinne, tambin, se
perdieron por un periodo de hasta 25 aos, hasta que Lucae Si la hipoacusia es neurosensorial, el diapasn, por va sea,
(1882) y Schwabach (1885) confirmaron la utilidad de la producir sensacin solo a lo largo de un corto espacio de
prueba, que a pesar de ser descrita por Polansky se tiempo, agotndose enseguida. Al retirar el diapasn de la
atribuy a Rinne por estos dos autores. va sea y ofrecrselo al paciente por la va area se oir
de nuevo ya que el sujeto, en este tipo de hipoacusias,
La determinacin compara la audicin por va area y por oye mas por va area que por va sea agotndose, no
va sea, en cada odo, por separado. obstante, enseguida. Decimos, entonces, que el Rinne es
positivo pero est acortado.
Para ello, tras golpear el diapasn de 512 Hz, como ms
adecuado (11), se apoya en la regin mastoidea, por lo que Por tanto, el Rinne ser positivo mejor audicin por va area
aparece una sensacin auditiva. Esta se ir debilitando has- que por va sea en los odos normales y en las hipoacusias
ta desaparecer, a medida que se va agotando la potencia de neurosensoriales. Y negativo mejor audicin por va sea
vibracin del diapasn. En ese momento, se retira el diapa- que por va area en las hipoacusias de transmisin.
sn y se le presenta al sujeto en frente del pabelln auricular
para conseguir la transmisin del sonido residual a travs de Balasubramanian, entre otros, seala la posibilidad de utilizar
la va area. esta prueba para la determinacin del grado de hipoacusia
sufrido por el paciente: as, si utilizando un diapasn de 512
En el caso de un odo normal el sonido remanente que Hz, se obtiene un Rinne negativo, y utilizando un diapasn de
era incapaz de transmitirse a travs de la va sea, una vez 1.024 Hz, se obtiene un Rinne positivo, se acepta que existe
recogido por el pabelln y multiplicado en su trayecto por una sordera conductiva de ms de 25 dBs. Por otra parte,
los mecanismos transmisivos puede volver a originar au- si el Rinne es negativo para las determinaciones realizadas
dicin (recordemos que existe una diferencia de 20-30 dBs con diapasones de 256, 512 y 1.024 Hz, se concluye que la
entre una y otra va). Si esto sucede, decimos que prueba de sordera transmisiva debe ser mayor que 40 dBs.
Rinne es positiva13. As pues, en un sujeto normal, la prueba
de Rinne resultar positiva, apareciendo sensacin por va La prueba de Bing
area cuando ya haya desaparecido por la sea. La notacin La prueba de Bing o prueba de la oclusin fue descrita por
adecuada para esta situacin es AC> BC, lo que indica que este autor en 1891. No obstante, parece ser que Rinne la
la conduccin del aire (Air Conduction) es mejor que la con- habra bosquejado ya en 1885. Esta prueba se considera,
duccin sea (Bone Conduction) (12). en la prctica, una evolucin o un complemento del test de
Rinne.
Ante una hipoacusia de transmisin, al retirar el diapasn
de la regin mastoidea, una vez que se ha agotado la posi- La prueba de Bing utiliza el fenmeno de que, en condicio-
bilidad de transmisin por va sea, y ofrecrselo al paciente nes normales, la oclusin del meato auditivo externo mejora
13. Bezold fue el primer autor en utilizar los trminos positivo y negativo al calificar los resultados de la prueba de Rinne.
82
AUDIOLOGA
la audicin del sonido, percibido a travs de la va sea, por La prueba de Politzer

un diapasn vibrante apoyado en la regin mastoidea. Se Se trata de una determinacin ideada por este autor para el
anota entonces que el Bing es positivo. diagnstico de las situaciones de trompa abierta. Curiosa-
mente, determinaciones parecidas realizadas con un reloj
Por el contrario, cuando existe un deterioro patolgico de la introducido en la boca, fueron descritas a finales del siglo
transmisin del sonido, la oclusin del conducto auditivo no XVIII para valorar la permeabilidad de las trompas. El autor
modifica la intensidad del sonido percibido, haciendo pues la describe utilizando un diapasn vibrante situado enfren-
constar que el Bing es negativo. te de la boca abierta del paciente. No obstante, se admite
la variacin de mantener el diapasn vibrante sujeto por
Esta prueba identifica pues las hipoacusias de transmisin los dientes del paciente. En estas condiciones, se le pide
taponando y liberando el conducto auditivo externo para que efecte una deglucin. En el caso de una situacin de
comprobar si este gesto supone una oclusin real de la va de trompas abiertas el sonido se percibir con una intensidad
transmisin del sonido o si dicha transmisin estaba compro- aumentada en el momento de la deglucin en ambos lados.
metida con anterioridad por un proceso patolgico auditivo. Si solo una de las dos trompas est abierta, el sonido se
intensifica en el lado comprometido.
Swan y Browning compararon la prueba de Bing con la
prueba de Rinne, realizada con el diapasn de 256 Hz, y La prueba endo-tica de Bing
encontraron que aquella era menos sensible que esta, y que En la actualidad, tiene nicamente un valor histrico y
ambas tenan una especificidad similar, concluyendo por anecdtico. Hipotticamente esta prueba diferencia las hi-
ello que el test de Rinne es, de los dos test valorados, la poacusias de transmisin producidas por la anquilosis de la
mejor prueba para el uso clnico (13). platina del estribo, de aquellas otras hipoacusias de transmi-
sin producidas por la inmovilidad de los otros osculos.
La prueba de Schwabach o Absolute Bone Conduction
Test Se realiza a travs de un sistema de cateterismo de la trom-
En realidad, esta prueba fue descrita con anterioridad por pa de Eustaquio, en cuyo extremo externo se adapta un
Schmalz (1849), Lucae (1880) y Emerson (1884). No obs- tubo de caucho que, a su vez, se acopla a un diapasn
tante, Schwabach, en 1885, realiz un amplio trabajo sobre vibrante. Si el paciente es capaz de or el diapasn me-
este test que, a partir de ese momento, adopt su nombre. jor a travs del mencionado tubo, que cuando se coloca el
diapasn a nivel del conducto auditivo, se concluye que la
La determinacin consiste en comparar el tiempo de au- hipoacusia de transmisin que sufre el paciente est produ-
dicin de un diapasn vibrante, colocado en el vrtex del cida por un trastorno de los osculos y no por una anquilosis
paciente, con el tiempo a lo largo del cual oye, este mismo de la platina.
diapasn, un sujeto con audicin normal, generalmente el
propio explorador. La prueba de Lewis
Fue descrita por Lewis, Bing y Federici, en 1925. Es una
Para realizarla, se aplica el diapasn vibrante en el vrtex del variante de la prueba de de Bing. Se realiza colocando el
paciente hasta que este deja de orlo. Se coloca, acto segui- diapasn en la mastoides hasta que deja de percibir sonido.
do, el diapasn todava vibrante, en el vrtex de un sujeto En ese momento, se retira de all y se coloca sobre el tra-
testigo o en el del propio explorador, si este tiene una audi- go, obstruyendo el conducto auditivo externo En los sujetos
cin normal. Si el examinador o sujeto testigo percibe algn normales o en aquellos otros afectos de una hipoacusia de
sonido, se concluye que el paciente tiene un Schwabach percepcin, el sonido vuelve a orse mientras que en los pa-
acortado, lo que orienta hacia una sordera neurosensorial; cientes que sufren una hipoacusia de transmisin, el sonido
en el caso contrario, el Schwabach de dice que est alarga- no se percibe de nuevo.
do y lo que orienta el diagnstico hacia una lesin de tipo
conductivo. Si los tiempos de audicin entre el sujeto explo- La prueba de Stenger
rado y el sujeto explorador son semejantes se dice que la Descrita por este autor en 1900, el objetivo de esta prue-
prueba de Schwabach es normal. ba es la identificacin de las situaciones de simulacin de
83
AUDIOLOGA
hipoacusia en un odo determinado. Se basa en el fenme- hundimiento de la platina, el aumento de la presin en el

no auditivo conocido como principio de Stenger. espacio perilinftico y el aumento de la impedancia del r-
gano de Corti. Por el contrario, en las situaciones de fijacin
Este postulado establece que cuando dos sonidos simila- de la platina del estribo, el aumento de la presin sobre el
res, pero de distinta intensidad, se presentan, uno a cada sistema tmpano-osicular no modifica la sensacin de in-
odo simultneamente, solo se percibe el ms fuerte de los tensidad del sonido transmitido por va sea.
mismos. Es decir que el sonido ms intenso enmascara al
sonido ms dbil, que no ser percibido por el paciente. Si se realiza con un neumfono de Von Dischoek pueden
Comoquiera que, por lo general, los pacientes no son cons- obtenerse valores que relacionan la audicin y la presin
cientes de este fenmeno, este se puede utilizar para detec- ejercida, expresada en cm de agua.
tar situaciones de sordera fingida.
Esta determinacin fue durante muchos aos fundamental
La determinacin se realiza utilizando dos diapasones vi- para juzgar el grado de fijacin de la platina del estribo.
brantes anlogos, presentados al paciente a travs del con-
ducto auditivo, manteniendo los mismos en el eje del men- La prueba de Escat o de las presiones centrfugas
cionado conducto, y regulando la intensidad de cada uno de Supone una variacin de la anterior. Se realiza mediante el
ellos mediante la distancia de los mismos al meato auditivo. sondaje del odo medio a travs de la trompa de Eustaquio,
En el supuesto de que se quiera evidenciar una simulacin mediante una sonda de Itard. A travs de la misma, se pro-
de sordera de un determinado odo se mantiene el diapasn voca un aumento de la presin a nivel del odo medio, al
ms cerca de la oreja supuestamente sorda del paciente. mismo tiempo que se apoya en la regin mastoidea un dia-
Como el paciente no quiere reconocer que oye por ese odo pasn vibrante. El sonido del diapasn dejar de percibirse
concreto, responder que no oye nada por ninguno de los cuando se aumente la presin a nivel del odo medio, en el
dos lados, pues ignora que est oyendo por el odo contrala- caso de que la platina del estribo no est fijada a la ventana
teral, enmascarado por la mejor audicin del odo encuesta- oval.
do. Esta situacin se anota como Stenger positiva y seala la
simulacin de una hipoacusia para el odo encuestado. Como variacin de la anterior, se puede realizar una ma-
niobra de Valsalva, durante la cual aumenta la presin en
Por el contario, si la hipoacusia es real, al presentar ambos la caja timpnica. Se coloca entonces un diapasn en la
estmulos al paciente en las condiciones antes sealadas, mastoides: en las hipoacusias de trasmisin, la percepcin
el sujeto admite or por el odo contralateral que, en este sea no se modifica mediante la maniobra de Valsalva. Por
supuesto, no quedara enmascarado por la audicin del odo el contrario en los sujetos normales o en aquellos que sufren
problema. Se dice, entonces que el Stenger es negativa y una hipoacusia neurosensorial, la maniobra de Valsalva s
seala la existencia real de una hipoacusia en el odo en- que modifica la percepcin del sonido.
cuestado.
La prueba de Chimani-Moos
La prueba de Gell Se entiende como una variacin de la prueba de Weber. Se
Este autor fue el primero en describir cambios en la per- utiliza en la valoracin de situaciones de simulacin auditi-
cepcin auditiva en aquellas situaciones en las que se mo- va. En esta prueba se utiliza la oclusin de uno de los dos
dificaba la presin a nivel del conducto auditivo externo. En conductos auditivos para evidenciar la simulacin de una
esta prueba, se utiliza un espculo de Siegle para variar la sordera unilateral: colocado el diapasn vibrante en el vrtex
presin a nivel del conducto auditivo externo. del paciente, este seala or en el lado sano y no en el lado
supuestamente sordo. Se procede entonces a tapar el odo
La prueba consiste en aplicar un diapasn vibrante en la supuestamente mejor. En el caso de una hipoacusia autn-
regin mastoidea. En los sujetos normales o en aquellos tica, el paciente debera de sealar una lateralizacin del
otros en los que existe una hipacusia neurosensorial, la sonido hacia el lado mejor-ocluido, mientras que el paciente
aplicacin de una presin positiva a nivel del conducto au- simulador no reconoce que el sonido se haya lateralizado
ditivo, disminuye la intensidad del sonido percibido, ante el hacia ningn lado.
84
AUDIOLOGA
La prueba de Bonnier primera posicin que en la segunda, hay que interpretar que
Tiene utilidad en el diagnstico de la otosclerosis y otros el paciente est valorando la sensacin vibratoria.
procesos patolgicos que cursen con fijacin de la cadena
osicular Para realizarla se aplica el diapasn en zonas seas La prueba de Poch-Vials
alejadas del crneo, como, por ejemplo, en la rtula, en el Publicada por este autor en 1967, se realiza colocando el
extremo proximal del cbito, en el tobillo, o en la clavcula. diapasn sobre el vrtex, de la misma manera que en la
Cuando existe una hipoacusia de transmisin debido a una prueba de Weber, y se ocluyen ambos odos con los ndices
fijacin estapedial, el paciente oye el sonido que se transmi- del paciente. Si hay una hipoacusia bilateral, el sonido se
te, desde un sitio tan alejado, con diapasones de 128 o 256 lateralizar al odo con mejor reserva coclear y peor con-
Hz, mientras que en los sujetos normales no se percibe el duccin.
sonido producido.
Estudios comparativos entre la clsica acumetra
La prueba de Runge y la moderna audiometra elctrica
Esta determinacin solo se puede realizar con tmpano n-
tegro. Consiste en medir, en segundos, el sonido percibido Diversos autores han realizado distintos estudios encamina-
por el paciente a travs de su va sea, desde un diapasn dos a establecer la eficacia de las distintas tcnicas de acu-
de 512 dBs, percutido previamente y apoyado en la regin metra clsica, en comparacin con las modernas tcnicas
mastoidea. A continuacin se colocaba al paciente en de- de diagnstico audiolgico.
cbito lateral y se le llenaba el conducto auditivo de suero
o aceite, en un intento de presionar ligeramente la cadena Los resultados de estos estudios tienen un gran inters ac-
timpano-osicular. Despus se repeta la medicin de la du- tual, adems tienen la utilidad de sealar hasta qu punto
racin de la percepcin sonora, comprobando un aumento las determinaciones acumtricas clsicas, realizadas a lo
de la misma en aquellos casos en los que exista un odo largo de tantos aos, eran o no exactas.
normal o una hipoacusia neurosensorial. Por el contrario, en
el caso de que existiera una hipoacusia de transmisin, la En lo relativo a la acumetra fnica, Browning GG, Swan IR,
duracin de la percepcin apenas se vea modificada. Chew KK (14) realizan un estudio comparativo entre esta
tcnica y la audiometra tonal liminar y encuentran que la
La prueba de Rius sensibilidad de acumetra fnica para identificar la hipoacu-
Descrita por Mario Rius14, en 1959, es una prueba similar y sia mediante la voz susurrada a 60 cm fue del 86%.
complementaria a la prueba de Weber, ya que compara la
va sea de ambos lados colocando el diapasn vibrante en Los estudios comparativos realizados entre las clsicas
una de las dos apfisis mastoides y pasndolo rpidamente pruebas de Rinne, Weber y Bing, en las frecuencias de 256,
a la mastoides opuesta. El paciente sealar el lado en el 512 y 1.024 Hz, y la audiometra tonal liminar, indicaron la
cual oye ms, facilitando la interpretacin del Weber en el falta de exactitud de estas pruebas, en contra de lo que la
caso de no estar adecuadamente determinada la lateraliza- literatura sugiere (15).
cin del sonido.
Miltenburg, entre otros autores, realiza un estudio sobre el
La prueba del Balance Mastoideo-Radial test de Rinne y le asigna una sensibilidad de 0,84 indepen-
Descrita asimismo por Rius, se utiliza para diferenciar las dientemente del tipo, severidad o frecuencia de la prdida
sensacin de vibracin de la de audicin. La prueba con- auditiva. Estos resultados no mejoran mediante tcnicas de
siste en colocar el diapasn en el radio y, acto seguido, en enmascaramiento (16).
la apfisis mastoides. Si oye ms en esta segunda posicin
que en la primera, se interpreta que el paciente est captan- Browning, Swan, y Chew realizaron valoraciones compara-
do sensaciones auditivas. Si, por el contrario, oye ms en la tivas de la prueba de Rinne, entre tcnicas de acumetra
14. Mario Rius Boutevilain (1905-1986) fue la figura ms destacada en la otologa de la primera mitad del siglo XX en Uruguay.
85
AUDIOLOGA
instrumental y audiometra tonal liminar, en pacientes con General Practitioners, donde se aconseja la utilizacin de
sntomas otolgicos. Estos autores concluyen que, en la prue- la acumetra snica para el diagnstico de la hipoacusia,
ba de Rinne, el diapasn de 256 Hz fue superior en la detec- y a diferencia de la escasa utilizacin de la acumetra
cin de la existencia de un gap, al diapasn de 512 Hz. fnica, antes sealada las pruebas realizadas median-
te los diapasones se haban utilizado, por los mdicos de
Por otra parte, segn estos mismos autores, la prueba de atencin primaria, en un 43% de los pacientes afectos
Rinne realizada con el mencionado diapasn de 256 Hz de hipoacusia. En estas determinaciones se utilizaron las
permiti identificar correctamente el 48% de los pacientes pruebas de Weber y de Rinne sealando que su mayor
con un gap de 15 dBs, el 69% con un gap de 20 dBs, el utilidad haba sido la de la clasificacin de la hipoacusia
87% de los casos con un gap de 25 dBs, y el 95% con un entre el tipo transmisivo y el tipo perceptivo o neurosen-
gap de 30 dBs. En todos los casos la especificidad fue ma- sorial.
yor del 90%.
Por el contrario, su utilidad actual ha sido desestimada en el
Los estudios actuales sobre la sensibilidad y la especificidad de diagnstico de cuadros tales como la otitis serosa en nios
las pruebas de Weber y Rinne sealan que la sensibilidad glo- (20). En general, la acumetra con diapasones no se ha en-
bal de ambas pruebas en el diagnstico del tipo de hipoacusia contrado til en la valoracin rutinaria de hipoacusias en el
y en la determinacin del odo mejor es excelente (17). medio infantil (21).
En el diagnstico de los diferentes cuadros de hipoacusia Tampoco se ha encontrado til en la valoracin de cuadros
su sensibilidad fue del 76,86%, su especificidad fue del de hipoacusia en el adulto: as, no se considera adecuada
85,48%, y su validez fue 78,54% (17). para el diagnstico de la presbiacusia (22).
En lo relativo a la prueba de Bing, estos autores estimaron A pesar de todo ello, se ha preconizado recientemente para
la especificidad y la sensibilidad de la prueba acumtrica y realizar valoraciones preoperatorias sobre la oportunidad de
encontraron que esta fue menos sensible que la prueba de tcnicas tales como la estapedotoma (21) o la implantacin
Bing audiomtrica, pero tuvo una mayor especificidad (14) coclear (23), el diagnstico de la enfermedad de Mnire
La sensibilidad y especificidad de la prueba Stenger ha sido genuina (24), as como en el screening de las hipoacusias
estudiada por Durmaz y cols. encontrando cifras del 99,4% de transmisin en el adulto (25).
y del 70%, respectivamente (18).
Recientemente la prueba de Bing se ha utilizado en la valo-
Los valores predictivos positivo y negativo de la prueba fue- racin del gap auditivo en pacientes con sndrome de acue-
ron del 87,5% y del 98,4%, respectivamente, por lo que ducto vestibular dilatado (26).
concluyen sealando la elevada fiabilidad de la determina-
cin acumtrica (18).
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87
5.2. AUDIOMETRA TONAL LIMINAR
Y SUPRALIMINAR
JUSTO RAMN GMEZ MARTNEZ*
AUDIOMETRA TONAL LIMINAR EQUIPO Y TCNICA DE REGISTRO
La audiometra tonal pertenece con la audiometra supra-

INTRODUCCIN liminar y la audiometra vocal al conjunto de exploraciones
que necesitan para su ejecucin del audimetro que en
La audiometra tonal liminar (o audiometra tonal) represen- esencia es un instrumento electrnico que genera sonidos
ta, junto a la audiometra verbal, una de las pruebas funda- de diferentes intensidades y frecuencias, sonidos con los
mentales en los estudios diagnsticos auditivos. Es una ex- que vamos a obtener los diferentes umbrales auditivos.
ploracin de la funcin auditiva que consiste en la obtencin
de los umbrales de audicin para las distintas frecuencias, Las frecuencias estudiadas en la audiometra tonal son so-
entendiendo como umbral auditivo la intensidad mnima nidos puros comprendidos entre los 125 y los 8.000 her-
que una persona necesita para detectar la presencia de un tzios (Hz)1. Estas frecuencias o tonos puros estn separados
sonido aproximadamente el 50% de las veces. por incrementos de 1 octava (el doble de la frecuencia en
cada paso sucesivo) entre ellas. Se examinan dos modos
Los umbrales auditivos estudiados sern diferentes segn sea de estimulacin auditiva: la conduccin o va area, que se
el modo en que presentemos al paciente el estmulo auditivo: explora mediante auriculares ya sean de superposicin o de
insercin, y la conduccin o va sea, en la que se coloca un
si el estmulo auditivo se presenta a travs de auriculares vibrador sobre la mastoides. La intensidad del estmulo se
estudiaremos la va de conduccin area, regula desde el audimetro en pasos de 5 dB hasta alcanzar
por el contrario si el estmulo auditivo se presenta a tra- un mximo de 120 dB para la conduccin area ya que con
vs de vibradores seos estaremos estudiando la va de mayores intensidades podemos generar un traumatismo
conduccin sea. sonoro durante la exploracin. La intensidad del estmulo
para la conduccin sea alcanza un mximo de unos 40-70
dB (dependiendo de la frecuencia) porque con intensidades
OBJETIVO DE LA TCNICA ms altas se produce un estmulo vibratorio que percibe el
paciente y que lo puede confundir con un sonido.
La audiometra tonal tiene como primer objetivo establecer
la existencia o no de una posible hipoacusia (midiendo los En cuanto a la forma de realizar la audiometra se ha de te-
umbrales de audicin). Es una prueba subjetiva ya que los ner en cuenta que se trata de una prueba subjetiva, influida
resultados que obtenemos son proporcionados bajo la sub- por las percepciones y colaboracin del paciente as como
jetividad del paciente explorado y, por lo tanto, dependemos de las apreciaciones del explorador. Esta subjetividad de re-
por completo de su colaboracin. De forma intencionada o ducir cuanto ms depurada sea la tcnica de ejecucin
involuntariamente el enfermo puede confundirnos dicindo- y mejor sea el entrenamiento de quien la realiza, por ello
nos que oye cuando no es cierto y viceversa. la audiometra tonal ha de realizarse siguiendo unas nor-
mas que permitirn reducir las posibles variabilidades en la
El segundo objetivo de la audiometra tonal es la localizacin prueba (1).
inicial de la lesin causante de la hipoacusia, diferenciando
entre hipoacusias de transmisin e hipoacusias de percep- El paciente se introduce en una cabina insonorizada y antes
cin. Para ello compararemos, como se ver ms adelante, de comenzar la exploracin se le deben dejar claras las si-
los umbrales obtenidos en la va area con los de la va sea. guientes instrucciones: usted va a escuchar unos sonidos,
*Justo Ramn Gmez Martnez. Carretera de Ponteo n 29, Chalet 8. 33191 San Claudio-Oviedo. Ttfono de contacto: 609115339. E-mail: justo.r.gomez@gmail.com
1. El hercio, hertzio o hertz (Hz) es la unidad de frecuencia del Sistema Internacional de Unidades, habiendo reemplazado por completo el nombre ante-
rior de cps (ciclos por segundo) desde los aos setenta.
89
AUDIOLOGA
EXPLORACIN SUBJETIVA DE LA AUDICIN. AUDIOMETRA TONAL
utilice el pulsador cuando crea que oye el sonido, no impor-

ta que sea muy dbil, y deje de pulsarlo cuando crea que
el sonido ha cesado. Es muy importante que el sujeto haya
entendido perfectamente lo que debe hacer para que los
resultados obtenidos sean fiables.
Se explora en primer lugar la va area por lo que se le colocan

unos auriculares, si se hace en campo libre se utilizan altavo-
ces. La colocacin atender al cdigo de colores (rojo para el
odo derecho y azul para el odo izquierdo) y se comprobar
el correcto acoplamiento tanto si son de superposicin sobre
el pabelln auricular como si son de insercin en el conducto
auditivo externo. La determinacin del umbral se realiza em-
pezando por el odo mejor o ms sano y la primera frecuencia
estudiada suele ser la de 1.000 Hz, seguida de las frecuen-
cias ms agudas, 2.000, 4.000 y 8.000 Hz, y luego las ms
graves, 500, 250 y 125 Hz. Al sujeto le pediremos entonces,
y de acuerdo a las instrucciones dadas con anterioridad, que
nos indique cundo percibe un sonido.
Figura 1
Existen dos modos para obtener el umbral tonal por va area. Audiograma de un paciente con normoacusia bilateral. Los umbra-
Un modo es el umbral ascendente, en el que la estimulacin les tonales areos del odo derecho se representan con un crculo
se inicia con intensidades dbiles que se van aumentando y en rojo, mientras que los correspondientes al odo izquierdo con
en pasos de 5 dB hasta obtener la respuesta del sujeto. La una aspa y en azul.
segunda manera de obtencin del umbral tonal es el umbral
descendente, es este caso se realiza comenzando con in-
tensidades altas y descendiendo posteriormente. En general
se considera que el umbral ascendente es ms preciso que (figura 1). Los resultados se apuntan utilizando smbolos
el descendente. De hecho, el umbral tonal por va area a estandarizados universalmente. En las abscisas se colocan
una determinada frecuencia estara definido por la mnima las frecuencias de 125 a 8.000 Hz (de 128 a 8.192 Hz si
intensidad a la que el paciente ha respondido al menos dos usamos intervalos iguales de octavas) y en las ordenadas,
veces (de 4 presentaciones) en las series ascendentes. Una en sentido descendente, se anotan las perdidas en dB en
vez estudiado el odo ms sano, se explora el odo peor. relacin al eje 0 que representa el umbral normal para las
vas areas y seas. Una vez anotados los umbrales para
Tras finalizar la determinacin de los umbrales de la va area, cada frecuencia, estos se unen obteniendo una lnea de tra-
se estudia la conduccin sea. Para ello lo nico que debe- zado continuo para la va area y de trazo discontinuo para
mos hacer es sustituir los auriculares por un vibrador que la va sea.
colocamos sobre la mastoides, sin que tenga contacto con el
pabelln auditivo. La sistemtica de exploracin ser idntica
a la utilizada en el estudio de la va area. La averiguacin del APLICACIONES CLNICAS
umbral seo es mucho ms delicado de realizar y de interpre-
tar debido a que casi siempre se debe eliminar la audicin La audiometra tonal liminar es una exploracin de la funcin
del odo opuesto por medio del enmascaramiento, lo que es auditiva que debe ser efectuada siempre que un paciente
absolutamente indispensable como veremos ms adelante. manifieste un problema en su audicin. Solo est justificada
su ausencia en aquellos enfermos, como los nios de corta
El grfico en el que se representan los datos obtenidos en edad, que por sus caractersticas de escasa colaboracin no
la audiometra tonal se conoce con el nombre de audiograma permiten la realizacin de la prueba.
90
AUDIOLOGA
Se considera que los umbrales auditivos son normales cuan-

do la media de los mismos est por debajo de los 20 dB
(2). De todos modos no podemos considerar el umbral audi-
tivo como una magnitud de valor absoluto, como un lmite
perfecto que nos permite separar la audicin perfecta de la
que no lo es. La audicin integra otros factores adems de
la percepcin de un sonido puro.
La audiometra tonal liminar nos permite tambin averiguar

el grado de prdida auditiva. Habitualmente se utilizan los
criterios del Bureau International de Audiophonologie, BIAP,
para su clasificacin (2). Para llevarla a cabo calculamos
la media de los umbrales de audicin area para las fre-
cuencias 500, 1.000, 2.000 y 3.000 Hz, obteniendo as la
prdida media de cada odo. Si una de las frecuencias no es
audible, es decir, no hay respuesta se considera una prdi-
da de 120 dB. Una vez obtenido la prdida auditiva media
podremos definir el grado de hipoacusia atendiendo a la cla- Figura 2
sificacin de la tabla 1. Audiograma de un paciente con hipoacusia de percepcin del odo
derecho y normoacusia del odo izquierdo.
Tabla 1
Grados de hipoacusia segn el BIAP (prdida media para las fre-
cuencias 500, 1.000, 2.000 y 3.000 Hz)
Audicin normal 20 dB
Hipoacusia leve 21-40 dB
Hipoacusia moderada
- primer grado 41-55 dB
- segundo grado 56-70 dB
Hipoacusia grave
Hipoacusia profunda
- tercer grado 111-119 dB
Hipoacusia total o cofosis 120 dB
Un dato fundamental que obtenemos con la audiometra tonal

liminar es la comparacin de los umbrales obtenidos por va Figura 3
area con los de la va sea pues permiten orientar el asiento Audiograma de un paciente con hipoacusia de transmisin del odo
de la lesin que ha producido la hipoacusia (3). Cuando nos derecho y normoacusia del odo izquierdo.
encontramos con perfiles audiomtricos en los que tanto la va
area como la va sea son patolgicas, pero ambas curvas
estn juntas o muy prximas, la hipoacusia es perceptiva o
neurosensorial (figura 2). Al contrario, en las hipoacusias de conduccin area disminuida. La diferencia entre los umbrales
transmisin o de conduccin las dos curvas estn separa- de la va area y los de la va sea en cada frecuencia se cono-
das, con una conduccin sea dentro de la normalidad y una ce con el trmino de gap o Rinne audiomtrico (figura 3).
91
AUDIOLOGA
Enmascaramiento Criterio de no repercusin. La intensidad mxima sin reper-

cusin corresponde a la intensidad del sonido con la que se
El enmascaramiento o ensordecimiento es esencial en la est explorando el otro odo ms la intensidad en dB corres-
audiometra tonal porque si no se tiene en cuenta se pue- pondiente a la atenuacin interaural del sonido enmasca-
den cometer mltiples errores en la estimacin del umbral rante emitido por va area, es decir, 60 dB. La atenuacin
auditivo (4, 5). Un sonido emitido en un odo puede ser interaural corresponde a la amortiguacin auditiva que tiene
percibido por el otro al existir una transmisin sea (trans- lugar al pasar el sonido de un lugar del crneo al otro y
craneal) del sonido. En la conduccin area una estimula- corresponde a unos 60 dB para la va area. Si la intensi-
cin de 50 dB puede estimular el odo contralateral mien- dad eficaz es superior a la intensidad de no repercusin nos
tras que en la conduccin sea esta transmisin existe sea encontramos con un sobreenmascaramiento y entonces el
cual sea la intensidad del estmulo. Por lo tanto, debere- enmascaramiento resulta imposible con este mtodo.
mos enmascarar si al explorar la va area la diferencia en
los umbrales entre los dos odos es mayor o igual a 50 dB Existe otro mtodo de enmascaramiento denominado de
y tericamente siempre que exploremos la va sea. Por meseta o de plateau que resulta muy fcil de aplicar y ase-
ltimo, siempre que la diferencia entre la audicin por va gura un enmascaramiento efectivo sin riesgo de sobreen-
area del odo que est peor es igual o superior a 50 dB mascaramiento.
de la audicin por va sea del odo que est mejor, se
debern enmascarar el odo mejor para obtener el umbral Se utiliza NBN o en su defecto WTN. En primer lugar se ob-
del odo peor. tiene el umbral de la seal de enmascaramiento en el odo
a ensordecer (M) y a continuacin el umbral tonal a la fre-
El enmascaramiento supone la presentacin de un ruido en cuencia estudiada en el odo explorado, sin aplicar ningn
el odo que no se va a explorar para que no perciba el sonido enmascaramiento. Se presentan los dos sonidos a la vez (el
con el que se est estimulando el odo que se estudia. Se tono puro se suele presentar de forma discontinua), perci-
presenta siempre por va area y el tipo de ensordecimiento biendo el sujeto las dos seales simultneamente. A partir
ms efectivo es el ruido de banda estrecha (narrow band de M se eleva la intensidad de la seal de enmascaramiento
noise o NBN) que est compuesto de una estrecha banda en 10 dB y se presenta de nuevo la seal tonal discontinua
frecuencial centrada en la frecuencia a estudiar, si no se en el odo a explorar; si el paciente la oye, se eleva de nuevo
dispone de l se puede usar el ruido blanco (white noise o el enmascaramiento otros 10 dB y se repite la presentacin
WTN) que contiene todas las frecuencias del espectro audi- de la seal tonal; si el paciente la recibe se ha obtenido la
tivo a la misma intensidad. meseta y con seguridad el umbral tonal obtenido es el real.
En las etapas iniciales de la exploracin es habitual que para
El enmascaramiento debe cumplir los criterios de eficacia poder percibirla haya que elevar la intensidad de la seal to-
(el sonido enmascarante debe tener la intensidad suficiente nal discontinua en la misma proporcin que se incrementa
para enmascarar el odo que se quiere eliminar) y de no la seal del enmascaramiento, hasta que se llega al umbral
repercusin (el sonido enmascarante no debe afectar al odo real, es decir, a la meseta. Se llega a la meseta cuando el
que se estudia): umbral tonal no se modifica despus de tres incrementos
sucesivos del ruido de enmascaramiento.
Criterio de eficacia. La intensidad mnima eficaz para
ensordecer un odo es igual a la intensidad del sonido
con la que se est explorando el otro odo, ms el valor AUDIOMETRA SUPRALIMINAR
del gap o el Rinne negativo (si lo hubiese) en dB del
odo a enmascarar, ms el (delta) de ensordecimien-
to. El de ensordecimiento corresponde al nmero de INTRODUCCIN
dB necesario para hacer desaparecer el umbral de un
sonido-test presentado por va sea. Es especfico para La audiometra supraliminar incluye un conjunto de prue-
cada sonido y es del orden de 15 dB para el WTN y de bas especiales que se caracterizan por utilizar como est-
5 dB para el NBN. mulos sonidos cuya intensidad est por encima del umbral
92
AUDIOLOGA
de audicin, a diferencia de la audiometra liminar que utiliza en la audiometra tonal. La tcnica de registro vara segn
sonidos con intensidades alrededor del umbral. En realidad, la prueba que queramos emplear. Como ya se ha dicho an-
la audiometra supraliminar no es una nica prueba sino que teriormente existen diferentes exploraciones incluidas en el
est constituida por un conjunto de test que se utilizan funda- trmino genrico de audiometra tonal supraliminar. Entre las
mentalmente en el estudio de las hipoacusias perceptivas. pruebas que estudian el fenmeno de reclutamiento estn:
test de Jerger, de Fowler (o equiparacin de volmenes), de
Lscher-Zwislocki o el test de Metz de la impedanciometra.
OBJETIVO DE LA TCNICA Por otro lado, entre las pruebas que investigan el fenmeno
de adaptacin patolgica estn el tone decay test y el rflex
Todas las pruebas incluidas en el trmino comn de audiometra decay test de la impedanciometra. Sin embargo, no todas
tonal supraliminar tienen como objetivo establecer el diagnsti- se utilizan con la misma asiduidad siendo el test de Jerger,
co topogrfico de las hipoacusias perceptivas (coclear versus el test de Fowler y el tone decay test las pruebas que con
retrococlear), es decir, intentar determinar el asiento de la lesin ms frecuencia se aplican en la prctica clnica. Por medio
que est provocando la hipoacusia perceptiva. Para ello tratan de la impedanciometra tambin es posible identificar la pre-
de poner en evidencia los fenmenos de distorsin sonora pro- sencia de ambos fenmenos, para el reclutamiento utiliza-
pios de las citadas hipoacusias. Estas distorsiones son: mos el test de Metz y para la adaptacin patolgica el Rflex
decay (ver captulo 5.1).
el fenmeno de reclutamiento (recruitment) que es
una distorsin de la intensidad de la sensacin sonora. 1. Fenmeno de reclutamiento
Consiste en que para una misma intensidad de sonido
el odo percibe una sensacin sonora mayor de la que a) Test de Jerger o SISI test (6)
debiera, es decir, el odo con reclutamiento tiene una Es la prueba ms utilizada. SISI es el acrnimo ingls de n-
sensacin sonora mayor que la de un odo sano para dice de sensibilidad a incrementos cortos (Short Increment
un sonido de idntica intensidad. Es la distorsin propia Sensitivity Index). En ella se hace or un sonido de una deter-
de las hipoacusias neurosensoriales de origen coclear o minada frecuencia unos 20 dB por encima del umbral auditi-
cocleopatas. Al lesionarse las clulas ciliadas externas, vo y cada 3-5 segundos (a intervalos irregulares para que no
cuya funcin es amplificar los sonidos de poca intensi- haya aprendizaje) se aplican pequeos incrementos de tan
dad, se dejan de percibir los sonidos dbiles, por lo que solo 1 dB y con una duracin de 0,2 s. El sujeto debe identi-
solamente los sonidos de intensidad fuerte, que estimu- ficar estos pequeos incrementos, anotndose el porcentaje
lan directamente las clulas ciliadas internas, se perci- de aciertos para cada frecuencia testada. Las frecuencias
ben con normalidad (ver captulo 2 sobre la anatoma que se estudian son las que han mostrado umbrales auditivos
funcional del odo interno). De esta forma se ve reducido elevados en la audiometra tonal. Los resultados se pueden
en campo auditivo originando el reclutamiento; representar en una grfica denominada sisigrama (figura 4) y
y el fenmeno de adaptacin auditiva (o fatiga peresti- se interpretan de la siguiente manera:
mulatoria). Es una distorsin de la temporalidad de la
sensacin sonora consistente en una disminucin de la < 20% de aciertos: reclutamiento negativo;
sensibilidad auditiva cuando se estimula el odo con un 20-60% de aciertos: resultado dudoso;
sonido continuo. Dicho de otro modo, tras una estimu- > 60% de aciertos: reclutamiento positivo;
lacin sonora prolongada en el tiempo se produce una
elevacin de los umbrales auditivos. Es propio de las hi- b) Test de Fowler o de equiparacin binaural de volumen
poacusias neurosensoriales neurales o retrococleares. Es un test que no siempre se puede utilizar, pues se precisa
que haya una diferencia mayor de 30 dB entre los umbra-
les tonales areos de ambos odos (sin que tampoco exista
EQUIPO Y TCNICA DE REGISTRO una hipoacusia profunda) y que el odo ms sano presente
un umbral menor de 25 dB. Para su ejecucin se emite a
El equipo utilizado para la realizacin de la audiometra tonal ambos auriculares un sonido con la misma frecuencia pero
supraliminar es el audimetro clnico, similar al empleado a distintas intensidades. A intensidades bajas el odo con
93
AUDIOLOGA
Figura 4
Audiograma y sisigrama correspondientes a una hipoacusia perceptiva de odo derecho en frecuencias agudas. En el sisigrama se aprecian
unos porcentajes elevados en las frecuencias que estn afectas en la audiometra lo que significa que el reclutamiento es positivo. Por lo tanto,
la hipoacusia es probablemente de origen coclear.
Figura 5
Test de Fowler o de equiparacin binaural correspondiente a la frecuencia 1.000 Hz del enfermo de la figura 2. Como se aprecia en la figura
de la derecha existe un sobrereclutamiento.
94
AUDIOLOGA
hipoacusia precisa de mayor intensidad que el odo normal reclutamiento y/o adaptacin auditiva patolgica por medio
para percibir la misma sensacin. Segn aumentamos la de los test correspondientes. La comprobacin de que existe
intensidad estas diferencias se van acortando hasta equi- adaptacin auditiva patolgica en el estudio de una hipoacu-
pararse, lo que significa que existe reclutamiento o que el sia perceptiva nos va a sugerir que su origen es retrococlear
reclutamiento es positivo (figura 5). o neural. Si en los test demostramos la existencia de recluta-
miento la hipoacusia ser de origen coclear o encoclear.
2. Adaptacin auditiva patolgica
Resumiendo, una hipoacusia originada por una lesin co-
La prueba ms utilizada es el tone decay test de Carhart o clear tendr un reclutamiento positivo (SISI positivo) y una
prueba de deterioro del umbral tonal (7). Tras conocer el adaptacin patolgica negativa (tone decay negativo). Por el
umbral auditivo de la frecuencia a explorar, se le pasa al contrario, una hipoacusia provocada por una lesin neural o
enfermo ese sonido a esa intensidad durante un minuto. Si retrococlear tendr un reclutamiento negativo (SISI negativo)
lo oye durante un minuto, la exploracin es negativa y, por y una adaptacin patolgica positiva (tone decay positivo).
lo tanto, normal para la frecuencia analizada. Si por el con-
trario, deja de or el sonido antes de transcurrido el minuto,
se eleva la intensidad 5 dB y se le vuelve a pasar durante BIBLIOGRAFA
otro minuto. Se sigue subiendo la intensidad en intervalos
de 5 dB hasta que el paciente es capaz de or el sonido
durante un minuto. La interpretacin de los resultados es 1. AEDA. Normalizacin de las pruebas audiolgicas (I):
como sigue: La audiometra tonal liminar [en lnea]. Auditio: Revis-
ta electrnica de audiologa. 15 de febrero de 2002,
<5 dB%: normalidad. vol. 1 (2), 16-19. http://www.auditio.com/revista/pdf/
5- 20 dB: dudoso. vol1/2/010201.pdf
>20 dB: adaptacin patolgica. 2. Recomendacin del BIAP 02/1. Bureau International
dAudiophonologie. Lisboa 1997. Disponible en http://
www.biap.org
APLICACIONES CLNICAS 3. Gmez, J. Pruebas clnicas de la audicin. En: Audio-
loga. Tcnicas de exploracin. Hipoacusias neurosen-
La audiometra supraliminar se utiliza siempre que hayamos soriales. Barcelona: Ars Medica, 2003, pp. 1-16.
identificado una hipoacusia de perfil perceptivo en la au- 4. British Society of Audiology: Recommendations for
diometra tonal liminar. Es cierto que ha cado en desuso masking in pure tone threshold audiometry. Br J Au-
al generalizarse la exploracin radiolgica con resonancia diol, 1986; 20: 307-314.
magntica en el estudio diagnstico de las hipoacusias neu- 5. Bess, F.; Humes, L. Audiologic measurement. En: Au-
rosensoriales. Sin embargo, no debemos olvidar que una diology: the fundamentals. Baltimore: Williams and Wi-
hipoacusia perceptiva no estar bien estudiada y documen- lkins, 1990: 73-116.
tada hasta que no hayamos realizado una audiometra su- 6. Jerger, J. F.; Shedd, L.; Harford, E. On the detection of
praliminar. extremely small changes in sound intensity. Arch Oto-
laryngol, 1959; 69: 200-211.
Tras haber identificado una hipoacusia perceptiva o neu- 7. Carhart, R. Clinical determination of abnormal auditory
rosensorial deberemos intentar identificar la presencia de adaptation. Arch Otolaryngol, 1957; 65: 32-39.
95
5.3. AUDIOMETRA VERBAL
ALICIA HUARTE IRUJO* Y LAURA GIRN
INTRODUCCIN En las consonantes oclusivas y fricativas los formantes son

menos claros y esos sonidos son percibidos en gran medida
gracias al efecto sobre las vocales adyacentes, donde los
La palabra hablada es una seal acstica compleja, que est formantes involucran ms energa sonora o sonoridad. En
organizada lingsticamente y permite la comunicacin ver- las consonantes sordas, que se producen sin la vibracin
bal. El objetivo de la audiometra verbal es evaluar la percep- de las cuerdas vocales como las fricativas (/s,/f/,/z/, /j/) y
cin y reconocimiento auditivo de dicha palabra hablada. El africadas (/ch /) predominan los componentes frecuenciales
espectro sonoro de la palabra hablada se extiende desde las agudos, dados por los ruidos que genera la friccin del aire
frecuencias graves a las frecuencias agudas, siendo las fre- en el tracto vocal. Muchos sonidos importantes para la in-
cuencias comprendidas entre 250-4.000 Hz, las que mayor teligibilidad del habla y la consecuente comprensin verbal
informacin de los diferentes fonemas ofrecen. tienen componentes agudos. Por ejemplo, la consonante /s/
tiene un contenido lingstico importante como marcador
Para identificar los fonemas de la palabra hablada, el odo se de plural (la nube/las nubes) y de persona (habla/hablas)
basa en bandas de frecuencia donde se concentra la mayor y, como consecuencia, es la consonante ms frecuente del
parte de la energa sonora de un sonido, denominados for- espaol. Este fonema concentra casi toda su energa en la
mantes. Se define un formante como el pico de intensidad en gama de los agudos, su pico ms intenso ronda los 4.000
el espectro de un sonido, donde se concentra mayor energa Hz. Las nasales tienen un formante adicional (F3) en torno
en una determinada frecuencia. Los formantes permiten dis- a los 1.500 Hz. Las consonantes rticas, por su parte, pre-
tinguir los sonidos del habla humana, sobre todo, las vocales y sentan pequeas oclusiones y, en el caso de la mltiple (/r/
otros sonidos consonnticos sonoros. En el habla, dichos for- como en ro), aparecen formantes voclicos (2).
mantes estn determinados por la resonancia que se produce
en el tracto vocal segn la configuracin de los resonadores Tabla 1
que caracterizan a un fonema determinado frente al resto. Primer y segundo formante de las vocales en castellano. Martnez
Celdrn 1986
El formante con la frecuencia ms baja se designa F1, el Formantes de las vocales
segundo F2, el tercero F3, etc. Normalmente solo los dos Vocal Formante F1 Formante F2
primeros formantes son necesarios para caracterizar una u 320 Hz 700 Hz
vocal, especialmente en las lenguas con menos de seis o 500 Hz 800 Hz
vocales como el espaol. En las vocales, los dos primeros a 800 Hz 1.200 Hz
formantes se determinan principalmente por la posicin de e 500 Hz 1.800 Hz
la lengua. F1 tiene una frecuencia ms alta cuanto ms baja
i 320 Hz 2.100 Hz
est la lengua, es decir, cuanta mayor abertura tenga una
vocal, mayor es la frecuencia en que aparece el F1 (/a/ es
abierta, /i u/ son cerradas). El F2 tiene mayor frecuencia Con los formantes y/o puntos de mayor energa de los di-
cuanto ms hacia delante est posicionada la lengua, es de- ferentes fonemas de la lengua se traza una representacin
cir, cuanto ms anterior es una vocal, mayor es el F2 (/i/ es grfica de los diferentes fonemas en el audiograma clnico,
anterior, /u/ es posterior) (1). considerando la frecuencia de los mismos y su intensidad,
creando con esta informacin un grfico que semeja una
Los formantes superiores, del cuarto al sexto, se cree que banana. Con ello se correlaciona en el audiograma tonal, la
caracterizan el habla individual de cada persona, el timbre. percepcin auditiva de los diferentes fonemas en frecuencia
*Alicia Huarte Irujo. Dpto de ORL. Clnica Universidad de Navarra. Avda Po XII, 36. Pamplona 31008. Navarra. Espaa. Telfono de contacto: 948 255 400. Extensin:
4651. E-mail: ahuarte@unav.es
97
AUDIOLOGA
EXPLORACIN SUBJETIVA DE LA AUDICIN. AUDIOMETRA VERBAL
Para ello, se han establecido una serie de pruebas en los

que se emplean listas de fonemas aislados, palabras o
frases, que pueden ser pasadas en un contexto cerrado o
abierto, con o sin apoyo de la lectura labial y deben estar
adaptados al desarrollo madurativo, cognitivo y lingstico del
nio y/o adulto.
Para la seleccin de los fonemas, palabras y/o frases de la

audiometra verbal debemos conocer algunas de las carac-
tersticas de nuestra lengua espaola (5) que nos permitan
identificar las unidades ms sensibles de la misma. Una de
las caractersticas de la lengua espaola es la redundancia,
que juega un papel importante en la seleccin de material
para la audiometra verbal. Se basa en el hecho de que el
mensaje ofrece ms informacin que la estrictamente nece-
saria para decodificar el mensaje y representa el mecanismo
de defensa del sistema de comunicacin frente a pertur-
baciones como el ruido. La frecuencia de palabras relati-
Figura 1 vamente largas colabora a incrementar la redundancia, as
Audiograma con los fonemas del habla. como la estabilidad fonolgica por la existencia de 5 vocales.
Por ello, las palabras utilizadas en espaol en las pruebas
verbales deben considerar y as lo hacen esta caracterstica
de la lengua (6).
e intensidad, ayudando a comprender las limitaciones que
puede presentar una persona con diferentes grados de hi- En la evaluacin de la palabra hablada hay que tener en
poacusia en su discriminacin de la palabra hablada. cuenta la edad de la persona a la cual se va a examinar y
desarrollo lingstico que posee.
OBJETIVO DE LA TCNICA
EQUIPOS Y TCNICA DE REGISTRO
La capacidad de una persona para entender el habla ha
de ser considerada como el parmetro ms importante que La metodologa, el equipo necesario y la composicin del
podemos medir en el estudio de la funcin auditiva (3). material verbal para estas pruebas estn reglamentados por
las normativas internacionales IEC 645/2 relativa al equipa-
La audiometra verbal es una valoracin cualitativa de la au- miento para la audiometra verbal (7) e ISO 8253-3/3 relati-
dicin que nos da informacin del estado funcional de la va a los test para la audiometra verbal (8).
misma. Obviamente las limitaciones en la percepcin de la
palabra solo pueden evidenciarse utilizando como estmulo A la persona que se le va a examinar, se le introduce en una
la palabra. Existe una correlacin muy importante entre los cabina insonorizada, donde se van a realizar las pruebas
umbrales de la audiometra tonal liminar y la intensidad ne- verbales o logoaudiomtricas a travs de un audimetro.
cesaria para identificar la palabra hablada (4).
El modo de presentacin de las mismas puede ser a viva
Las pruebas de logoaudiometra o audiometra verbal eva- voz, que es til principalmente para ancianos, nios y per-
lan, de menor a mayor dificultad, la capacidad auditiva del sonas con patologa asociada, dado que el ritmo de presen-
paciente para discriminar, identificar, reconocer y compren- tacin se adecua a las necesidades del sujeto examinado
der auditivamente la palabra hablada. o en grabacin que proporciona mayor estabilidad, mayor
98
AUDIOLOGA
comodidad, mejor calibrado, mayor simplicidad y evita la- El apoyo grfico siempre est presente en la realizacin de
bio-lectura (9). la prueba porque el nio de corta edad con sospecha de
hipoacusia es capaz de ejecutar una accin motora (sealar
La presentacin de dichas pruebas se realizan bien a travs una imagen por ejemplo) con menor dificultad que repetir
de altavoces (campo libre), bien insertores y/o auriculares palabras que se le presentan.
dependiendo del objetivo a conseguir. Se utiliza campo libre
es decir escucha por medio de altavoces, cuando el objetivo A continuacin se describen algunas de las pruebas usadas
es el de conocer la situacin auditiva con/sin diferentes ayu- en lengua espaola:
das tcnicas. Se usan los insertores o auriculares cuando
evaluamos cada odo por independiente o conjuntamente Test de Ling
sin ayudas tcnicas (10).
Utiliza 6 fonemas (A, I, U, S, SH, M), diferentes frecuen-
Esta pruebas existen en diferentes lenguas en este captulo nos cialmente, que cubren el espectro de la palabra, la persona
referiremos a las ms utilizadas en la lengua espaola (11). examinada debe identificar el sonido y repetirlo o sealarlo
en los dibujos que tiene delante de l (12). Se utiliza gene-
Se entiende por contexto cerrado la condicin en la que el ralmente en nios.
paciente tiene la posibilidad de elegir, de entre varias res-
puestas previamente seleccionadas, aquella sobre la que es Test de Percepcin Temprana de la Palabra (Early Speech
interrogado. Estas pruebas de eleccin cerrada implican la Perception test ESP)
identificacin auditiva de los elementos presentados y son
de menor dificultad que las presentadas en un contexto Test diseado por J. Moog y A. Geers (13) del Central Ins-
abierto. Estas pruebas presentadas en contexto cerrado se titute for the Deaf (St. Louis, EE.UU.); adaptado a la len-
utilizan frecuentemente en nios con deficiencias auditivas gua espaola (10). Dirigido principalmente a nios. Se han
y en el seguimiento de personas implantadas con implantes elaborado 2 versiones: standard, para los nios de edades
cocleares y /o implantes de tronco cerebral principalmente. comprendidas entre 4 y 15 aos y la simplificada, para nios
El contexto abierto implica que el paciente no dispone de de 2 a 4 aos. El objetivo de la prueba consiste en categori-
respuestas anteriormente acotadas, ni tiene delante de s zar la percepcin de la palabra en aquellos pacientes con hi-
ningn material escrito que le ayude a responder a la cues- poacusias profundas. Existen cuatro categoras definidas por
tin planteada. Exige al menos el reconocimiento auditivo de las siguientes caractersticas:
la palabra hablada.
Categora 1: no percepcin de patrones auditivos. Los ni-
En general en una consulta rutinaria, las pruebas verbales os son incapaces de discriminar auditivamente incluso
que se utilizan para el diagnstico son las presentadas en entre palabras que difieren en su duracin (ej., sol vs.
contexto abierto, principalmente palabras bislabas en cas- pelota).
tellano, por ser las ms frecuentes en dicha lengua. Asimis- Categora 2: percepcin de patrones auditivos. Esta cate-
mo son de utilidad en el seguimiento de personas implanta- gora incluye a los nios que han desarrollado mnimas
das y/o portadoras de audfonos. habilidades en la percepcin de la palabra. En el nivel
inferior los nios comienzan a discriminar entre palabras
de una serie cerrada que difieren en la duracin. En el
PRUEBAS EN CONTEXTO CERRADO nivel superior realizan esta discriminacin de la duracin
y tambin de palabras con diferente acentuacin (ej.,
La prueba se lleva a cabo en una cabina insonorizada, con pato vs. beb).
un audimetro, bien con auriculares / insertores o en campo Categora 3: limitada identificacin de palabras. Incluye
libre con audfonos / implante coclear / implante de odo nios que demuestran una mnima habilidad para usar
medio, situndose el examinado a un metro del altavoz/alta- la informacin espectral o la entonacin. Son capaces
voces. El test se ejecuta a viva voz o por medio de una gra- de discriminar entre palabras de estrs y duracin simi-
bacin en CD a intensidad controlada por el examinador. lar cuando son presentadas en serie cerrada y cuando
99
AUDIOLOGA
las palabras contienen unas vocales altamente diferen- Se anota en cada intensidad, el nmero de trminos compren-
ciadas (ej., perro vs. silla). didos, lo que permitir construir la Curva de Inteligibilidad.
Categora 4: consistente identificacin de palabras. Se
demuestra una gran facilidad para la utilizacin de la Test de bislabas
informacin espectral en la discriminacin de palabras
monosilbicas. Diferencian entre monoslabas presenta- El material acstico est constituido por listas de palabras
das en una serie cerrada relativamente amplia (ej., 12 bisilbicas estandarizadas pertenecientes al vocabulario co-
posibilidades). tidiano, desarrolladas por Marrero-Crdenas (14) en espa-
ol. Esta compuesto por 15 listas con 20 palabras bislabas
a) Versin standard: la prueba consta de 3 grficos con 12 cada una, para nios y 20 listas con 25 palabras bislabas
imgenes cada uno de ellos. cada una para adultos. Es la primera grabacin realizada en
b) Versin simplificada: como en la versin anterior se formato digital en lengua espaola. Las palabras aparecen
evalan los mismos objetivos. Es un test de emergencia en la lista con la misma proporcin que en el lenguaje habla-
en el que se emplean aquellos objetos, juguetes, que do (>20%); deben estar representados todos los fonemas
sean familiares para el nio (pelota, coche, etc.), no del lenguaje hablado. Son palabras del vocabulario cotidia-
existiendo ninguna lista preparada. Antes de comen- no. Deben tener el mismo nmero de slabas. Deben tener
zar es preciso realizar un preentrenamiento con el fin una dificultad similar, es decir, su ndice de fragilidad debe
de que el nio llegue a discriminar pares de objetos ser semejante. En castellano las palabras ms frecuentes
de diferente longitud, comenzando con apoyo visual son las bislabas.
y auditivo. Debe responder correctamente a 6 tems
consecutivos, antes de considerar que la tarea ha sido Cada lista de las palabras se presenta a diferentes intensi-
comprendida por el nio. Se seleccionan al menos 4 dades y el nio/ adulto al escucharlas las debe repetir. Estas
objetos en funcin de los intereses del nio. Se reque- palabras deben ser repetidas de forma exacta por el sujeto,
rirn 6 respuestas correctas para pasar a la categora contabilizando el porcentaje de palabras bien contestadas.
superior. Se comienza en un sujeto normo oyente a una intensidad
de 40dB a la que un sujeto normal capta el 100% de las
palabras. De forma progresiva se baja la intensidad de 10
PRUEBAS EN CONTEXTO ABIERTO en 10 dB hasta que cometa algn fallo en sus repeticiones.
Entonces se incrementa 15dB y se presentan las palabras,
La prueba se realiza en cabina insonorizada, la persona es se va bajando de 5 en 5 dB hasta llegar al 50% de repeti-
testada empleando auriculares o insertores o en campo li- ciones correctas y se contina bajando hasta llegar al 0%
bre sin/con audfonos o implante coclear o implante de odo de repeticiones correctas. Se obtiene una curva en forma de
medio. En esta ltima situacin, el paciente se encuentra S itlica, denominada curva de Inteligibilidad. Dicha curva
situado a un metro de cada altavoz. La intensidad de esti- se representa en una grfica, en el que el eje de abcisas
mulacin es controlada por el examinador. El test es ejecu- viene determinado por la intensidad en decibelios del est-
tado a viva voz en los pacientes menores de 10 aos o por mulo auditivo y el eje de ordenadas viene determinado por el
medio de una grabacin en CD en aquellos mayores de esta porcentaje de palabras repetidas correctamente.
edad y la presentacin es nica, sin permitirse la repeticin
del tem. En esta curva se definen los siguientes rasgos: 1. Umbral
de Audibilidad o Umbral de Deteccin de la Palabra (UDP)
Cada lista de las palabras y/o frases se presentan a dife- o speech detection threshold (SDT) (15). 2. Umbral de in-
rentes intensidades y el nio/adulto al escucharlas las debe teligibilidad o Umbral de Recepcin Verbal (URV) o speech
repetir. Se considera una respuesta correcta cuando el nio reception threshold (SRT), que es el mnimo nivel auditivo
o el adulto repite la misma palabra sin alterar ningn fonema al que pueden identificarse el 50% de palabras presenta-
y/o repite correctamente las palabras que conforman la fra- das, que se encuentra aproximadamente 15dB por enci-
se. Los resultados se expresan en porcentajes. No se utiliza ma del umbral tonal de las frecuencias conversacionales.
apoyo de la lectura labial, ni de material grfico. Para la determinacin del umbral de recepcin verbal, se
100
AUDIOLOGA
recomienda el uso de palabras polislabas en espaol, que

son de elevada frecuencia de uso, tienen gran redundancia
y similar dificultad entre las palabras con todo ello logran
pasar de con pocos dB de diferencia de discriminaciones
muy bajas (20%) a discriminaciones muy altas (80%) (16).
3. Porcentaje de discriminacin, que es la proporcin de
palabras comprendidas a un nivel de intensidad situado a
35 dB por encima del umbral de inteligibilidad. 4. Mxima
discriminacin, que est definida por la ordenada que mar-
ca el porcentaje de discriminacin mxima en el punto cul-
minante. Para ello se va incrementando la intensidad de 10 Figura 2
en 10 dB desde el umbral de recepcin verbal hasta llegar Curva de Inteligibilidad: Curva de inteligibilidad normal (negro); Cur-
al umbral de incomodidad. va de inteligibilidad de hipoacusia de transmisin (rojo); Curva de
inteligibilidad de hipoacusia neurosensorial (azul); Curva de inteligi-
En aquellos nios que todava no son capaces de colaborar bilidad de hipoacusia retrococlear (verde).
para la repeticin de las palabras, se puede presentar una l-
mina de imgenes bisilbicas perteneciente al test de Percep-
cin Temprana de la Palabra Hablada (13). Dichas imgenes
estn presentes en una mesita delante del nio y en primer Se debe enmascarar el odo contrario siempre que haya sos-
lugar se debe constatar que el nio asocia la palabra a la ima- pecha de que pueda intervenir en los resultados del odo en
gen, a partir de este momento se le presentan auditivamente prueba, es decir, cuando la diferencia entre el umbral de in-
las distintas imgenes y el nio, al escuchar una determinada, teligibilidad del odo en prueba y la va sea del odo contrario
seala la imagen correspondiente. La presentacin se realiza es superior a 40dB, intensidad que corresponde a la atenua-
a diferentes intensidades, y se determina la curva de inteligibi- cin interaural. El ruido enmascarante empleado es el ruido
lidad tal y como se ha explicado en el prrafo anterior. verbal (speech noise). En su defecto se puede enmascarar
con ruido blanco. No se puede aplicar aqu el mtodo utili-
La forma normal de curva de inteligibilidad de la palabra en S zado en la audiometra tonal, ya que en esta trabajamos con
itlica va a variar dependiendo del tipo de hipoacusia. As en las intensidades a umbral mientras que en las pruebas verbales
hipoacusias de transmisin o conductivas, el reconocimiento mantenemos niveles por encima del umbral tonal.
de palabras bislabas aisladas va a alcanzar un reconocimiento
> del 90% de las palabras presentadas a una intensidad ms Presentamos la frmula de enmascaramiento de M. Martn (18):
elevada, es decir, se mantiene la morfologia de la curva de audi-
cin normal, desplazada en intensidad. En la hipoacusia neuro- Enmascaramiento = lntensidad odo en prueba 40 (Ate-
sensorial, el reconocimiento de palabras bislabas aisladas est nuacin Interaural) + (Diferencia va area-va sea) del
limitado, incluso elevando la intensidad a un nivel confortable, odo contrario.
no se incrementa el reconocimiento auditivo de las palabras, al
estar afectado el factor de tiempo y /o factor frecuencial. Cuan- Para ello:
do la lesin es retrococlear, la mxima inteligibilidad obtenida a
la menor intensidad posible, disminuye ms del 20% al incre- 1. Determinamos a qu intensidad vamos a presentar una
mentar la intensidad (efecto roll over) (17). lista de palabras. Esta ser la intensidad de la seal en
el odo en prueba.
El umbral de recepcin verbal (URV) > de 15 dB en rela- 2. A esa intensidad, le restamos 40 dB correspondientes
cin a la media del umbral de las frecuencias conversacio- a la atenuacin interaural. La atenuacin interaural ha
nales de la audiometra tonal, indica una disociacin entre sido establecida como norma estable en 40 dB.
la audiometra tonal y audiometra verbal, que orienta hacia 3. Al resultado le sumamos la mxima diferencia seo-
simulador, no buena colaboracin por parte del sujeto exa- area del odo contrario (area menos sea en la au-
minado, no calibracin correcta... diometra tonal.
101
AUDIOLOGA
4. Esa ser la intensidad necesaria de enmascaramiento o dos estmulos en un mismo odo, simultneamente. O
en el odo contrario. escucha dictica, donde presentan un estmulo o dos est-
5. Cuando pasemos a probar la intensidad siguiente, bas- mulos en los dos odos, simultneamente.
tar con variar la intensidad del enmascaramiento en
la misma magnitud, pues la atenuacin interaural es Se modifica o distorsiona el mensaje hablado para dificultar la
siempre constante, y tambin lo es la diferencia va discriminacin y poner de manifiesto alteraciones de las vas
area-sea del odo contrario. y/o centros superiores auditivos y/o pseudohipoacusias.
Test de Frases (CID Sentences test) Para la realizacin de estas pruebas verbales sensibilizadas
se deben de modificar diferentes parmetros bien, patrones
Consta de 100 frases distribuidas en 10 listas, que el pacien- acsticos de la voz: intensidad, tono, timbre; bien elementos
te a de repetir sin ningn tipo de ayuda visual o grfica. Se suprasegmentales de la misma: entonacin, ritmo bien
valoran las respuestas, contando cada una de las palabras elementos segmentales usando filtros, reducciones, ruidos
claves que componen la frase y que aparecen subrayadas enmascarantes
en las listas. Los resultados se exponen en forma de porcen-
tajes. El test es una adaptacin a la lengua castellana del Se enumeran y detallan algunas de las mismas:
Every day sentences test (CID). Ha sido realizado por el
Departamento de ORL de la Universidad de Navarra (11si- Logoaudiometra de Carhart
guiendo las pautas y la supervisin de J. Moog y A. Geers del Es una logoaudiometra con cambios constantes y rpidos
Central Institute for the Deaf (St. Louis, EE.UU.) (19). de intensidad, dirigido a simuladores (pseudo hipoacusia).
Frases HINT Mtodo de realizacin: se inicia la prueba pasando una lista

5dB por debajo del Umbral de inconfort. E inmediatamente
Consta de frases en ruido presentadas a travs de un CD y otra lista 30 db menos. A continuacin otra lista con 25 dB
el adulto/ nio debe repetir la frase presentada. Utilizado en ms, es decir, se alternan intensidades con una diferencia
nios a partir de 6 aos de edad. Desarrollado por Nilsson de 30 dB y se disminuye progresivamente de 5 en 5 dB.
(20) y adaptadas al castellano por Huarte (21) Consta de Si estamos ante la presencia de un simulador obtendremos
240 frases en castellano, 20 frases en 12 listas. Se presen- diferencias de 30% ante una misma intensidad de presen-
tan con/sin ruido a travs de un CD y el sujeto debe repetir tacin (23).
la frase presentada. La peculiaridad de estas listas es que
el ruido es adaptativo y determinan el nivel de intensidad Prueba de la voz alternada
necesario para alcanzar el 50% de reconocimiento de las Sirve para simulaciones unilaterales.
frases. Las listas mantienen la distribucin fonmica. Est
disponible en varias lenguas. Mtodo: al sujeto se le colocan los auriculares en la cabi-
na insonorizada y se realizan preguntas alternando ambos
Logoaudiometra sensibilizada odos. Hay que considerar el enmascaramiento en hipoacu-
sias asimtricas > 40dB. La prueba orienta en cofosis unila-
Est orientada a identificar dficits en el procesamiento sen- terales, pero no da informacin de umbrales.
sorial que afecta a la audicin y comprensin de la palabra
hablada. En estos pacientes se observa una disociacin en- Prueba de Lombard
tre la audiometra tonal liminar y la audiometra verbal, que Se fundamenta en el autocontrol auditivo.
determina una patologa auditiva no perifrica o un trastorno
del procesamiento auditivo (22). Mtodo: si a una persona con audicin normal mientras ha-
bla se le aumenta progresivamente la intensidad de un ruido
Incluye una serie de pruebas en las cuales se usan estmu- enmascarante, por ambos odos simultneamente, incons-
los verbales superiores al umbral de recepcin verbal. La cientemente va a incrementar el volumen de su voz, cuando
presentacin es en escucha montica, es decir, un estmulo el ruido enmascarante supere los 40 dB sobre su umbral
102
AUDIOLOGA
auditivo, porque necesita orse. Si estamos frente a un hi- Tcnica: se inicia la prueba a 10 dB por encima del umbral
poacsico, modificar la intensidad cuando el ruido enmas- de inteligibilidad, a una velocidad de 140 palabras/minuto. Se
carante alcanze los 40 dB sobre el umbral de la hipoacusia. incrementa la intensidad de 10 en 10 dB hasta alcanzar el
Ello indica el umbral real de su audicin. Esta prueba til en 100% de discriminacin. A continuacin se incrementa la ve-
la disfona psicgena (24). locidad a 250 p/min y finalmente a 350 p/min (28). Al aumen-
tar la velocidad del mensaje hablado, se llega a un umbral,
Logoaudiometra con filtros ms all del cual, el estmulo se convierte en ininteligible.
Palabra filtrada que distorsiona la seal, disminuyendo su
redundancia. En general, el umbral es 10 dB peor cuando las frases son
dichas a 350 p/min que a 140 p/min. En los sujetos afectos
Mtodo: se realiza la audiometra verbal convencional, A de lesin central esta diferencia es mucho mayor.
continuacin se filtran las palabras con filtros de paso bajo
de 500, 750 y 1.000 Hz con una atenuacin de 18 dB/oc- Prueba de habla en ruido
tava. La forma de presentacin es monoaural a 50 dB por Percepcin de la voz humana enmascarados con un ruido
encima del umbral. blanco ipsilateral.
Resultado: los sujetos con alteraciones centrales, en cuan- Tcnica: se realiza una curva de inteligibilidad. Se repite la
to se enrarece la seal auditiva disminuye drsticamente curva de inteligibilidad con ruido blanco enmascarante ipsi-
la discriminacin auditiva: < del 60%. Se observan dficits lateral con relacin S/N de 0 dB y +10 dB.
contralaterales en pacientes con lesiones temporales (25).
Resultado: dficits contralaterales en pacientes con lesiones
Prueba de compresin del habla corticales, lesiones de tronco cerebral, lesiones temporales
Los estmulos verbales de modifican, suprimiendo porciones y aquellos con dificultades de aprendizaje (29).
de la seal original, con la consiguiente reduccin en tiempo
del estmulo. La reduccin de la seal original oscila entre Prueba de integracin binaural
30-60-80%. Evaluar las habilidades de integracin binaural y disociacin
binaural.
Tcnica: se realiza monoauralmente. El sujeto debe repetir
las palabras presentadas. Tcnica: escucha dictica. Presentacin simultnea de dis-
tintos estmulos en cada odo.
Resultado: dficits en el odo contralateral, ipsilateral, bilate-
rales en pacientes con lesiones de tronco cerebral. Su sen- Se utilizan nmeros, palabras o slabas. Se exige una aten-
sibilidad es moderada en la identificacin de disfunciones cin dividida: atiende a ambos odos. Se exige atencin se-
del SNC, contribuye a la identificacin de una lesin central, lectiva: atiende al odo que se le indica. El porcentaje de
pero no a la localizacin de la lesin (26). respuestas correctas se determina para cada odo por se-
parado. A mayor similitud y proximidad acstica que exista
Logoaudiometra acentual_BOCCA entre los tems, mayor demanda sobre el procesamiento au-
investiga fenmenos de anormalidad de memoria y atencin. ditivo central (30).
Tcnica: se presentan frases formadas con 5 palabras acen- La integracin binaural se evala con pruebas de escucha di-
tuadas incorrectamente. Se pide al sujeto que las diga co- ctica. La escucha dictica exige la presentacin simultnea de
rrectamente y a continuacin tal y como se han presentado estmulos diferentes en cada odo, con el objetivo de evaluar
(27). las habilidades de integracin binaural y disociacin binaural.
Estas pruebas poseen una elevada sensibilidad a disfunciones
Logoaudiometra y velocidad del mensaje Calearo y Lazzaroni del SNC asociadas a lesiones hemisfricas, interhemisfricas y
Se presentan frases de 10 palabras de contenido abstracto disfunciones del tronco cerebral. La utilizacin clnica ms fre-
a diferente velocidad. cuente es en el estudio de la dominancia cerebral.
103
AUDIOLOGA
APLICACIONES CLNICAS 6. Stockdell, K. G. Classical approaches to measuring

discrimination efficiency via word lists. En Rupp y
Stockdell. 1980, 99-118.
La utilizacin de esta batera de pruebas es aplicable en pri- 7. I.E.C.645: Audiometers. Part 2: Equipment for speech
mer lugar en la confirmacin diagnstica de una hipoacusia audiometry. Final draft prior to publication 1979. ISO
dada la estabilidad de los resultados verbales en relacin al 8253: Acoustic-Audiometric test methods. Part 3:
umbral tonal de las frecuencias conversacionales. Asimis- Speech Audiometry. Borrador de 20-7-92.
mo, permite la confirmacin diagnstica de pseudohipoacu- 8. AEDA. Normalizacin de las pruebas Audiolgicas
sias, en aquellas personas simuladoras. (II): La audiometra verbal o logoaudiometra. Auditio:
Revista electrnica de audiologa. 1 Octubre 2002,
En segundo lugar orienta en la localizacin topogrfica de vol. 1, pp. 34-36.<http://www.auditio.com/revista/pdf/
la lesin. As en las hipoacusias de transmisin o conduc- vol1/1/020301.pdf>
tivas, el reconocimiento de palabras bislabas aisladas va 9. Silman, S.; Silverman, C. A. Auditory diagnosis: princi-
a alcanzar un reconocimiento > del 90% de las palabras ples and applications, San Diego Academic Press 1991.
presentadas a una intensidad ms elevada, es decir, se 10. American National Standard Institute (1996). American
mantiene la morfologa de la curva de audicin normal, National Standard specification for audiometers (ANSI
desplazada en intensidad. En la hipoacusia neurosenso- S3.6-1996). New York: Author.
rial, el reconocimiento de palabras bislabas aisladas est 11. Huarte, A.; Molina, M.; Manrique, M. Protocolo para la
limitado, incluso elevando la intensidad a un nivel con- valoracin de la audicin y el lenguaje, en lengua es-
fortable, no se incrementa el reconocimiento auditivo de paola, en un programa de implantes cocleares. Acta
las palabras, al estar afectado el factor temporal y/o factor ORL espaola,1996, vol 47; supl 1.
frecuencial. Cuando la lesin es retrococlear, la mxima 12. Ling, D. Speech and the Hearing Impaired Child (2nd
inteligibilidad obtenida a la menor intensidad posible, dis- ed.), Washington, DC: A.G. Bell Association for the Deaf
minuye al incrementar la intensidad. and Hard of Hearing, 2002.
13. Geers, M. R.; Moog, J. S. Evaluating speech percep-
En tercer lugar, evala el rendimiento de las diferentes ayudas tion skills: tools for measuring benefits of cochlear im-
tcnicas: implantes cocleares o implantes de odo medio o au- plants, tactile aids, and hearing aids. En Owens, E.;
dfonos, y orienta en el seguimiento de las personas usuarias Kessiler D. K. (eds.), Cochlear implans in young deaf
de dichos dispositivos. children. College. Hill Press, 1989, 227-256.
14. De Crdenas, M. R.; Marrero V. Cuadernos de logoau-
Por ltimo, forma parte de la evaluacin de los trastornos del diometra. Madrid: Universidad Nacional de Educacin
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AUDIOLOGA
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105
CAPTULO 6
EXPLORACIN OBJETIVA
DE LA AUDICIN
6.1. IMPEDANCIOMETRA
AMPARO POSTIGO MADUEO*
INTRODUCCIN la timpanometra es el de evaluar la indemnidad anatmica

y funcional de las estructuras del odo medio. El objetivo del
estudio del reflejo acstico, su morfologa, su umbral, su
El trmino impedancia segn la RAE (1) a nivel de electri- adaptacin, etc., manifiesta la indemnidad o no del arco del
cidad es la relacin entre la tensin alterna aplicada a un reflejo del msculo estapedio, con su valoracin de los pares
circuito y la intensidad de la corriente producida. Se mide en craneales implcitos en l (VIII par y VII par craneales), in-
ohmios. A nivel de definicin fsica es la relacin entre la demnidad de la zona troncoenceflica donde tienen lugar
magnitud de una accin peridica y la de la respuesta pro- las conexiones neuronales y la topografa de las hipoacusias
ducida por un sistema fsico. En resumen, la impedancia es neurosensoriales (coclear versus retrococlear). El objetivo
un trmino fsico que designa el conjunto de factores que de las pruebas de funcin tubrica, tanto a tmpano ntegro
oponen una resistencia. como a tmpano perforado, nos informa de la funcionalidad
de la trompa de Eustaquio.
A nivel audiolgico, la medida de impedancia o resistencia se
refiere a la zona correspondiente al odo medio. En contrapo-
sicin a la impedancia acstica est la admitancia acstica EQUIPO Y TCNICA DE REGISTRO
que es su inversa (2), es decir, la movilidad y en situaciones
de estmulos sonoros de frecuencias graves (226 Hz), la mo-
vilidad del conducto auditivo va a depender solo de sus com- El equipo para el registro de estas tcnicas es un impedan-
ponentes elsticos (compliancia), por lo que podemos resu- cimetro o admitancmetro.
mir que la inversa de la impedancia es la compliancia y esta
tiene suma importancia a la hora de comprender los resulta- Los componentes bsicos del impedancimetro son un au-
dos obtenidos en los estudios impedanciomtricos. ricular que introduce un tono de 226 Hz (otros tonos de
sonda tambin se pueden utilizar) en el conducto auditivo
La impedancia acstica es la resistencia al movimiento vi- externo, una bomba que modifica la presin en el mismo,
bratorio ocasionado por desplazamiento de volumen, pre-
sin sonora y elasticidad de la superficie en un medio de
transmisin sonora, esto es, la membrana timpnica y la ca-
dena osicular, cuando el sonido en forma de presin sonora
impacta sobre la membrana poniendo en movimiento una
serie de mecanismos (3).
La impedanciometra es un mtodo de medicin de la fun-

cin del mecanismo auditivo perifrico (4). Es una explora-
cin objetiva, que no precisa de la participacin activa del
paciente. Para establecer los objetivos de la impedanciome- Figura 1
tra hay que valorar la informacin que cada una de las dis- Esquema del impedancimetro.
tintas tcnicas que la componen va a facilitar. El objetivo de
* Amparo Postigo Madueo. C/ Juan Sebastin Elcano, 13. Telfono 615 611 198. 41011 Sevilla.E-mail: apostigo@centroaudiologico.com
109
AUDIOLOGA
EXPLORACIN OBJETIVA DE LA AUDICIN. IMPEDANCIOMETRA
arriba y abajo de la presin atmosfrica y un micrfono que est contraindicada la realizacin de la prueba. Se le explica
recoge la diferencia de presin que no ha sido absorbida y al paciente en qu consiste la prueba y que no debe realizar
se refleja en el conducto auditivo externo (5). movimientos masticatorios ni deglutorios durante la misma,
solo respirar de forma tranquila por la nariz. Va a notar cam-
Existen diversos modelos en el mercado, pero el mecanismo bios de presin en el odo durante la realizacin de la misma
es anlogo en todos ellos, aunque inicialmente se realizaba y sonidos intensos de los que no tiene que avisar, pero no
con equipos manuales y ahora son automticos y con grupo debe hacer ningn movimiento para intentar controlarlos. Si
de pruebas estandarizadas, cuyos protocolos vienen dados durante la realizacin de la misma hubiese alguna incidencia
por los distintos fabricantes, se deben conocer las tcnicas (dolor, mareo, etc.) se le dice al paciente que avise y se pro-
a emplear, sus indicaciones y, sobre todo, es recomendable cede a interrumpir la prueba. En los nios, las instrucciones
que se puedan modificar, en la medida de lo posible, los se les deben dar al acompaante, explicndole bien que es
parmetros para diferentes estudios o investigacin. Los una prueba no dolorosa pero que lo fundamental es la ausen-
equipos de screening o cribado rpidos, que son automti- cia de movimientos durante la misma. Se aconseja que el
cos y cuya funcin es un examen bsico para consulta, ha- nio est en los brazos del acompaante, porque as estar
bitualmente estudian el timpanograma a 226 Hz y en oca- ms tranquilo y relajado y se puede tener ms control sobre
siones opcionales a 1.000 Hz (para neonatos) (6) y/o reflejo los movimientos de brazos y piernas de los muy pequeos. En
acstico ipsilateral. los lactantes, cuando habitualmente acuden para otros estu-
dios audiolgicos se aprovecha el sueo natural al igual que
Los equipos de diagnstico efectan ms exmenes: timpa- para los registros de otoemisiones acsticas y potenciales de
nometras, reflejos acsticos ipsilaterales y contralaterales, tronco y no hace falta ms instrucciones.
funcin de trompa de Eustaquio, etc.
Tcnica: se coloca la sonda con una proteccin (oliva de cau-
Pueden poseer ms de una sonda (226, 675 y/o 1.000 Hz). cho, silicona, plstico, etc.) en el conducto auditivo externo, el
Las caractersticas genricas de los impedancimetros de- tamao de la oliva debe ser el adecuado, traccionando leve-
ben indicar: tipo de sonda, manual o automtico, rango de mente del pabelln auricular hacia arriba y atrs, mientras se
medida del reflejo, estmulo de medida del reflejo, tipo de inserta la misma con movimiento giratorio (en los nios pe-
impresin, tipo de pantalla, interface pc, medida y peso. Los queos se tracciona hacia abajo y afuera por la forma de su
equipos deben ser calibrados en un laboratorio autorizado conducto auditivo externo). La direccin de la sonda es hacia
anualmente, pero todos los equipos poseen unas cavidades la localizacin de la membrana timpnica, ya que si se dirige
de calibracin (0.5, 2.00 y 5.00 cc), para la realizacin de la a la pared del conducto auditivo externo puede quedar blo-
misma en consulta, segn la normativa ANSI S3.39 (7). queada e inducir a errores en los resultados. Cuando la sonda
queda perfectamente adaptada al conducto auditivo externo
Asimismo, es recomendable un calibrado biolgico frecuen- se empieza la prueba. En la prueba se utiliza tono sonda de
te con un odo conocido (del explorador si conoce su norma- 226 Hz (de mayor frecuencia en lactantes).
lidad).
Se detallan a continuacin las tcnicas fundamentales de la
Existen unos preparativos previos y pautas al paciente antes impedanciometra y los resultados que se obtienen correla-
de cualquiera de las tcnicas de la impedanciometra, que cionando con los cambios anatomofisiolgicos y patologa
deben llevarse a cabo si se quieren obtener resultados con- probable.
cordantes y veraces. Existen algunas diferencias en los pre-
parativos y pautas si el paciente es un nio.
TIMPANOMETRA
Pautas al paciente: el paciente debe estar sentado en una
habitacin tranquila y silenciosa, no tiene porque existir in- Inicio desde +200 daPa (mm de H2O) hasta -400 daPa,
sonorizacin. Se ha de realizar una otoscopia previa a la rea- aunque puede llegar en algunos impedancimetros hasta
lizacin porque si existe cerumen, otorrea, cualquier ocupa- -500 y -600 daPa (sin que suponga ningn riesgo de lesin
cin del conducto auditivo externo o inflamacin del mismo, de odo medio ni interno).
110
AUDIOLOGA
Se han realizado diversas clasificaciones de los diferentes

registros de timpanogramas, pero se utiliza la de Jerger (8)
por su mayor difusin y conocimiento. Tipos de Timpanogra-
mas:
Tipo A: morfologa normal con compliancia normal (0.3-

1.6 c.c.) (media de 0.7 c.c.) y centrado en 0 daPa (nor-
mal de -50 daPa a +100 daPa y en nios hasta -150
daPa). Existen muchos estudios con anlisis de estos
valores con resultados variables entre distintos grupos
(9) pero en nuestra experiencia cotidiana se pueden
considerar ms frecuentes estos valores, aconsejando
que siempre debe ser comparativo en el mismo paciente
entre ambos odos y comparando con pruebas reitera-
das en el tiempo. Este tipo de timpanograma indica que
existe una indemnidad morfofuncional del conjunto tm-
pano-osicular.
Figura 3
Timpanograma tipo As.
Figura 2
Timpanograma tipo A.
Figura 4
Tipo As: morfologa normal con compliancia reducida. Timpanograma tipo Ad.
Indicativo de posible fijacin de la cadena osicular,
111
AUDIOLOGA
otosclerosis, secuelas postotticas, timpanoesclerosis,

adherencias, etc. (10).
Tipo Ad: morfologa normal con compliancia aumentada.
Indicativo de posible hipermovilidad del complejo tmpa-
no-osicular, flacidez de la membrana timpnica, desarti-
culacin, hiperlaxitud articular, etc.
Tipo B: totalmente aplanado. Indicativo de posible ocu-
pacin de odo medio por derrame seroso o mucoso,
tambin aparece en procesos de timpanoesclerosis.
Figura 6
Timpanograma tipo C.
Figura 5
Timpanograma tipo B.
Tipo C: centrado en presiones negativas con complian-

cia normal. Indicativo de posible disfuncin de la trompa
de Eustaquio, en procesos catarrales tubricos, etc.
Tipo Cs: centrado en presiones negativas con complian-
cia reducida. Indicativo de posible disfuncin de la trom-
pa de Eustaquio evolucionada previa a la ocupacin de
odo medio.
Tipo D: morfologa con doble pico, la distancia entre pi- Figura 7
cos es inferior a 100 daPa. Indicativo de posible tmpano Timpanograma tipo Cs.
monomrico o secuelas postotticas.
112
AUDIOLOGA
Figura 8 Figura 10
Timpanograma tipo D. Timpanograma tipo P.
Tipo E: morfologa en joroba de camello, la distancia

entre picos es superior a 100 daPa. Indicativo de desar-
ticulacin de cadena osicular.
Tipo P: centrado en presiones positivas. Indicativo de
posible ocupacin de odo externo y/o medio. Puede
aparecer en otitis media aguda.
REFLEJO ACSTICO
Es aquel desencadenado tras la llegada de estmulos sono-

ros de fuerte intensidad al odo, condicionando contraccio-
nes reflejas de los msculos del odo medio (11). Fija el
sistema tmpano-osicular y evita lesiones vibratorias en la
transmisin sonora e incluso en la transduccin al laberinto.
Cada uno de los dos msculos insertados en la cadena osi-
cular (estribo y martillo) desarrolla su propio reflejo defensi-
vo. El reflejo va a limitar la movilidad de la cadena, tensa la
membrana timpnica y reduce la sensibilidad del odo.
Figura 9 El reflejo del msculo del estribo presenta una va aferente

Timpanograma tipo E. constituida por tres neuronas y una va eferente constituida
por una neurona:
113
AUDIOLOGA
martillo precisa de 15 dB ms que su homlogo estapedial

para desencadenarse.
MORFOLOGA DE REFLEJO ACSTICO

DEL ESTRIBO
Reflejo normal, dependiendo de los diferentes fabrican-

tes el registro de este reflejo puede ser registrado como
deflexin positiva o negativa, por eso siempre es conve-
niente informarse antes de comenzar a utilizar un impe-
dancimetro de cal es la morfologa normal del reflejo.
Se estimula durante un segundo de tiempo y aparece
Figura 11 una disminucin de la compliancia del sistema tmpano-
Arco del reflejo acstico, ipsilateral y contralateral. 1. Ncleo Co- osicular. El reflejo normal es indicativo de una indemni-
clear Ventral, 2. Ncleo Olivar Superior Medial, 3. Ncleo Motor del dad del arco reflejo expuesto, pero puede aparecer tanto
Facial, 4. Msculo Estapedio. en audicin normal como en hipoacusias neurosensoria-
les cocleares, de ah que no es siempre indicativo de
normoacusia.
Va aferente: parte de la cclea, a travs de N. VIII par

(N. coclear), conexiona en el ncleo coclear ventral,
despus en el ncleo olivar superior medial ipsilateral y
contralateral y en el ncleo motor del N. VII par o facial.
Va eferente: parte del ncleo motor del N. VII par o fa-
cial, del N. facial, una de cuyas ramas es el Nervio esta-
pedio que produce tras su estimulacin la contraccin
del Msculo estapedio.
El reflejo acstico del msculo tensor tympani o msculo del

martillo posee una va aferente anloga al reflejo acstico del
estribo hasta la 2 neurora, luego pasa por el cuerpo trape- Figura 12
zoide pero no hay va directa al ncleo motor del V par o Reflejo acstico normal.
trigmino. Existen dos teoras: por interneuronas en o cerca
del ncleo olivar superior medial de ambos lados que van
hasta las neuronas motoras del V par o por el ncleo ventral
del lemnisco lateral que recibe del cuerpo trapezoide y en- Reflejo ausente, no existe modificacin de la lnea de
van axones desde este ncleo hasta las neuronas motoras base tras la estimulacin a la mxima intensidad posible.
del V par. Es indicativo de posible ocupacin de odo medio, por
tanto aparece en las hipoacusias de transmisin por oti-
tis serosa, tambin en la fijacin de cadena osicular
UMBRAL DEL REFLEJO ACSTICO DEL ESTRIBO como la otosclerosis y en hipoacusias neurosensoriales
retrococleares y en las de grado severo y profundo.
Se desencadena con diferente intensidad segn las frecuen- Reflejo on-off, existe una deflexin negativa al princi-
cias, pero suele generarse sobre los 70 dB o ms sobre el pio y al final del registro del reflejo. Es indicativo de posi-
umbral de audicin (menor intensidad para ruido blanco ble proceso de fijacin incipiente de cadena (otosclero-
que para tonos puros). El umbral del reflejo acstico del sis inicial o subclnica).
114
AUDIOLOGA
Reflejo invertido, existe una configuracin inversa al re-

gistro de reflejo normal, con aumento de la compliancia
(12). Se discute si es artefacto o realmente un cambio
en la contraccin normal del msculo del estribo por la
contraccin del msculo del martillo. Es indicativo de
posible proceso de fijacn completa de platina del es-
tribo, tambin aparece en hipoacusias profundas y co-
fosis.
El registro del reflejo se realiza en modo ipsilateral cuando el

estmulo y la sonda estn en el mismo odo y el registro es
Figura 13 contralateral cuando el estmulo est en el odo contrario al
Reflejo acstico ausente. de la sonda.
El umbral del reflejo es aquel en el que la respuesta equiva-

le al 10% de la amplitud de la respuesta mxima. Se en-
cuentra situado entre 70-100 dB por encima del umbral
audiomtrico.
El umbral en el modo contralateral vara 10-15 dB respecto

al modo ipsilateral.
Test de Metz. Cuando la diferencia entre el umbral del refle-

jo acstico y el umbral tonal liminar es de 60 dB o menos es
compatible con existencia de recruitment en las hipoacusias
neurosensoriales, es test de Metz positivo, propio de las hi-
poacusias cocleares.
Figura 14
Reflejo acstico on-off.
Figura 15 Figura 16
Reflejo acstico invertido. Adaptacin positiva del reflejo acstico.
115
AUDIOLOGA
Si la diferencia es de 65 dB o mayor es test de Metz negativo presiones ms positivas. La variacin de presin de 10-
y se observa en las normoacusias y en las hipoacusias retro- 15 daPa tras cada una de las maniobras son normales.
cocleares. Cuando la funcin de la trompa es anormal, por trompa
perezosa u obstruccin el registro va siempre a timpano-
Adaptacin del reflejo acstico (Reflex Decay Test) (13). gramas en presiones positivas tras las degluciones.
Cuando se consigue la respuesta de contraccin muscular, Con tmpano perforado. Se realiza la prueba de Holms-
la tendencia es a la adaptacin, es decir a disminuir la am- quit (15). Tras situar al sistema en una presin de +400
plitud de la respuesta mientras se estimula.
Se realiza a 10 dB por encima del umbral del reflejo, duran-

te 10 segundos y se valora como positiva la disminucin del
50% de la amplitud del mismo a partir de la mitad del tiem-
po (5 segundos) en las frecuencias de 500 y 1.000 Hz, ya
que 2.000 y 4.000 Hz pueden presentar esta adaptacin de
forma fisiolgica.
PRUEBAS DE FUNCIN TUBRICA
Con tmpano ntegro. Se realiza la prueba de Williams

(14). Se realiza un timpanograma en condiciones nor-
males, a continuacin se da una presin de +400 daPa,
se pide al paciente una deglucin y se realiza un segun-
do timpanograma que aparece centrado en presiones
ms negativas, a continuacin se da presin de -400 Figura 18
daPa, se pide al paciente una nueva deglucin y se Funcin tubrica anormal (tmpano ntegro).
realiza un tercer timpanograma aparece centrado en
Figura 17 Figura 19
Funcin tubrica normal (tmpano ntegro). Funcin tubrica normal (tmpano perforado).
116
AUDIOLOGA
daPa, y tras indicar al paciente 3-4 degluciones, si des- BIBLIOGRAFA

ciende a 0 daPa, la funcin tubrica es normal.
Si no se consigue llegar al 0 daPa la funcin tubrica no
es normal. 1. RAE disponible en: http://www.r.a.e.
2. Salesa Batlle, E. Tratado de Audiologa. 2 Ed. Barcelo-
na: Ed. Elsevier-Masson; 2013, pp. 162-172.
APLICACIONES CLNICAS 3. Kohen, E. M. Impedancia acstica. Buenos Aires: Ed.
M. Panamericana S.A,; 1985, pp. 51-65.
4. AEDA. Normalizacin de las pruebas audiolgicas (III):
Las aplicaciones clnicas fundamentales de la impedancio- la impedanciometra [en-linea]. Auditio: Revista elec-
metra son: trnica de audiologa. 1 Noviembre 2004, vol. 2 (3),
pp. 51-55. <http://www.auditio.com/revista/pdf/
Validacin del estado de odo medio (caja timpnica y 5. Katz, J. et al. Handbook of Clinical Audiology. 6 ed.
huesecillos). Por tanto indicado tanto en la edad infantil Baltimore: LWW; 2009, pp. 125-156.
como adulta para evaluar la ocupacin o no de la caja 6. Kei et al. High frecuency (1000 Hz) tympanometry in
del tmpano y la evaluacin de la integridad de la cadena normal neonates. J. Am. Acad. Audiol. 2003, 14: 20-
osicular. 28.
Validacin de la funcionalidad de VIII y VII par craneales 7. Katz, J. et al. Handbook of Clinical Audiology. 6 Ed.
(por la funcionalidad del reflejo del msculo estapedio). Baltimore. LWW; 2009, pp. 157-188.
Con las pruebas impedanciomtricas se puede evaluar 8. Jerger, J. Clinical experience with impedance audiom-
tambin la posible afectacin del VII par (indicacin del etry. Arch Otolaryngol., 1970, 92 (4). pp. 311-324.
estudio del reflejo en las parlisis faciales ) y su correla- 9. Katz. J. et al. Handbook of Clinical audiology. 6 Ed.
cin con la evolucin clnica. Asimismo afectacin de la Baltimore. LWW; 2009, pp. 157-188.
regin troncoenceflica donde se llevan a cabo las si- 10. Ballantyne, D. Handbook of Audiological Techniques.
napsis del reflejo acstico, pueden alterar la presencia 1 Ed. London. B-H; 1990, pp. 115-133.
del mismo. 11. Lyons, M. J. The central location of the motor neurons
Por la determinacin del umbral del reflejo acstico, po- to the stapedius muscle in the cat. Brain. Res. 1978,
demos por el test de Metz orientar si la hipoacusia neu- 143: 437-444.
rosensorial es de componente coclear o retrococlear. 12. Postigo Madueo, A. y col. Estudio comparativo del
Igualmente, por la adaptacin patolgica del reflejo son reflejo auditivo. Registro normal e invertido. Anales de
prueba de ayuda en diagnstico precoz de hipoacusia Otorrinolaringologa, 1992; 7: 73-76.
neurosensorial retrococlear. 13. Anderson, H. et al. Early diagnosis of VIIIth-nerve tu-
Validacin de la funcin de la Trompa de Eustaquio (con mors by acoustic reflex tests. Acta Otolaryngol., 1970;
tmpano integro y con perforacin timpnica). Indicado 262: 232-237.
en los profesionales que trabajan con cambios de la pre- 14. Salesa Batlle, E. Tratado de Audiologa. 2 Ed. Barcelo-
sin atmosfrica (submarinismo, aviacin, etc.). na: Ed. Elsevier-Masson; 2013. p. 162-172.
15. Holmquist J. et al. Eustaquian tube function and size
Aunque en otros pases se utiliza como parte del protocolo of the mastoid air cell system in middle ear surgery.
del cribado auditivo escolar y en trabajadores de la industria, 1977; Scand. Audiol. 6, 87-89.
no es lo habitual en nuestro medio, siendo ms utilizada la
audiometra tonal liminar como prueba indicada para estos
cribados.
117
6.2. OTOEMISIONES ACSTICAS
ANTONIO MORANT VENTURA*, MIGUEL ORTS ALBORCH
Y JAIME MARCO ALGARRA
INTRODUCCIN coclear son las otoemisiones acsticas provocadas por click

(OEAP) y los productos de distorsin acstica (PDA), los
ms empleados en clnica.
Las otoemisiones acsticas (OEA) son sonidos de origen co-
clear registrados en el conducto auditivo externo. Desde su
descubrimiento se definen como una fraccin de sonido ori- OTOEMISIONES ACSTICAS
ginada en una actividad vulnerable de la cclea (1). PROVOCADAS POR CLICK
Est confirmado su origen en la contraccin de las clulas
ciliadas externas (CEE), base fisiolgica del amplificador co- OBJETIVOS DE LA EXPLORACIN
clear (mecanismos cocleares activos) que incrementan la
vibracin de la membrana basilar y modulan la excitacin de Las otoemisiones acsticas provocadas (OEAP) son seales
las clulas ciliadas internas (CCI). La repercusin sobre la acsticas originadas en la cclea tras su estimulacin con un
audicin de esta actividad fisiolgica es la capacidad de dis- sonido transitorio, habitualmente un click. El objetivo bsico
criminacin frecuencial de la cclea humana asociada a de la exploracin es la obtencin de esta OEA en forma de
una audicin normal. energa acstica en el CAE, y es para esta funcin para lo que
estn diseados los sistemas de registro.
Relacionado su origen con las capacidades contrctiles de
las CCE, no se conocen plenamente los procesos fisiolgicos Las OEAP estn presentes en la mayora de normooyentes y no
que lo originan y permiten su registro. Las lneas de investi- se obtiene su registro a partir de determinados grados de hi-
gacin ms actuales relacionan su produccin con imper- poacusia, por lo tanto, el objetivo buscado cuando se registra
fecciones en el alineamiento espacial de estas clulas, y con una OEAP en clnica, es la deteccin de su existencia, lo cual
la capacidad de distorsin no lineal de la cclea en respues- nos permite establecer que la audicin es normal en la mayora
ta al estmulo sonoro de entrada, de modo que se configura de los casos de los individuos en los que se obtienen.
una serie de generadores fijos de OEA con distribucin es-
pacial (place fixed), y otros de localizacin variable depen-
dientes del estmulo que los origina (wave fixed) (2). EQUIPO Y TCNICA DE REGISTRO
Dependiendo del estmulo, y de su mecanismo de origen, se En la actualidad en el mercado existen diversos equipos que
diferencian varios tipos de otoemisiones (tabla 1). Aunque permiten registrar otoemisiones y ser empleados en clnica
todas ellas son consecuencia del mismo fenmeno fisiolgi- como exploracin audiolgica. Algunos de ellos estn dise-
co, con indudable inters para el conocimiento de la fisiologa ados de forma exclusiva para la obtencin de este tipo de
Tabla 1
Tipos de otoemisin clasificados segn el estmulo y mecanismo coclear de origen
TIPO ESTMULO ORIGEN
OEA espontneas OEAE Sin estmulo Reflexin linear
OEA provocadas OEAP Transitorio (Clik / Burst) Reflexin linear
OEA sincronizadas OEAS Continuo (Tonos) Reflexin linear
OEA productos de distorsin PD Continuo (Tonos) Distribucin no linear
*Antonio Morant Ventura. C/ Xabia 7, p. 34. 46010 Valencia. Telefono de contacto: 607 864 688. E-mail: antonio.morant@uv.es
119
AUDIOLOGA
EXPLORACIN OBJETIVA DE LA AUDICIN. OTOEMISIONES ACSTICAS
Tabla 2
Equipos para registro de OEAP y otras exploraciones audiolgicas (http://www.otoemissions.org/index.php/en/oae-hardware)
OEAP PD PEATC PEATC PEAEE Timp Audio
automatico clnico
Biologic System AuDX-plus **** ****
Biologic System ABaer **** **** ****

Biologic System Scout Sport **** **** ****
Biologic System Navigator Pro **** **** **** **** ****
GN-Otometrics Echo-Screen ****
GN-Otometrics AccuScreen **** **** ****
GN-Otometrrics Capella system **** **** ****
Hortmann AG I AmDis ****
Hortmann AG I Echomaster **** ****
Cardinal Health GSI-60 ****
Cardinal Health GSI-70 ****
Cardinal Health AudioScreener **** **** ****
Fischer-Zoth Echo-Screen **** ****
Fischer-zotz Echo-Screen-TDA **** **** ****
IHS SmartDPOAE **** **** ****
Intercaoustic TEOAE-25 ****
Interacoustic OtoRead **** ****
LBI Eclipse **** ****
Maico Diag. ERO scan **** ****
Neurosoft Neuro Audio Screen **** **** ****
Neurosoft Neuro Audio **** ****
Otodynamics Otoport Advance **** ****
Otodynamics Otoport Advance **** ****
Otodynamics Otoport DP+TE **** ****
Otodynamics Otocheck & Otoport L **** ****
Otodynamics Otoport Screener **** ****
Otodynamics Echoport ILO288 **** ****
Otodynamics Echoport ILO292 **** ****
Path Medical Sentiero **** **** **** ****
Sonamed Clarity system **** ****
Starkey-Labs DP-2000 **** ****
Vivosonic Integrity V500 **** **** **** ****
respuestas, mientras que otros permiten realizar de forma se- es un sonido transitorio que se produce cuando se enva a un
cuencial, con un mismo equipo, esta y otras exploraciones transductor un pulso rectangular elctrico de milisegundos de
objetivas de la audicin de forma secuencial (tabla 2). duracin (tabla 3). Este estmulo desencadena una respuesta
del conjunto de la cclea generndose emisiones en sus dife-
Como se ha comentado anteriormente, un click es el estmulo rentes porciones, respondiendo cada una de ellas en su fre-
empleado habitualmente para generar esta otoemisin. Este cuencia caracterstica (3). Tambin se pueden emplear otros
120
AUDIOLOGA
estmulos (Tone Pip, Tone Burst) que poseen la capacidad de APLICACIONES CLNICAS
generar respuestas con representacin funcional de regiones
ms especficas de la cclea, pero son metodolgicamente Las OEAP estn presentes en prcticamente todos los indivi-
ms complicadas de registrar, y no aportan mayor informa- duos con audicin normal. El anlisis de diferentes series que
cin clnica que las generadas por los habituales click. estudian su incidencia de aparicin establece que estas se
registran en el 98% de normooyentes, quedando un mnimo
Tabla 3 porcentaje de casos en los que no se obtienen a pesar de no
Caracterstica del estmulo transitorio que genera una OEAP existir alteraciones auditivas (4). Se ha buscado una explica-
OEAP: ESTMULO cin para este hecho, relacionndolo con diferentes situacio-
Tipo: click no lineal nes como pueden ser variaciones anatmicas en odo externo
Duracin: 80-100 seg y medio, capacidades individuales de generar niveles eleva-
Velocidad: 21 /seg dos de ruido biolgico, tcnica de registro defectuosa o inca-
Intensidad: 80 dB SP
pacidad de un estmulo determinado de provocar la aparicin
de la otoemisin (5).
La exploracin se inicia con el ajuste de la sonda en el CAE,
dispositivo cnico que contiene el altavoz generador del clic, y De igual forma que la presencia de una OEAP se asocia a una
el micrfono de registro de la respuesta sonora. La sistemtica audicin normal, su ausencia deber ser considerada como un
de registro ha de adecuarse a la edad del sujeto a explorar, por indicador de alteracin de esta funcin (6). Desde su descu-
lo que hay que elegir una oliva de adaptacin de dimensiones brimiento se conoce su ausencia en casos de patologa co-
adecuadas al dimetro del conducto. Es frecuente tener que clear que provocan hipoacusia que supere los 30 dB HL. Pero
realizar la exploracin en recin nacidos, en las primeras separa validar esta afirmacin, es necesaria la integridad funcio-
manas de vida, casos en los que es preferible obtener las nal del odo medio, ya que se produce una modificacin de los
respuestas aprovechando algn periodo de sueo fisiolgico. registros siempre que se encuentre alterada la funcin de
Se coloca el nio en decbito prono con la cabeza vuelta ha- transmisin, de forma que no se registran en casos de hi-
cia un lado, de forma que el odo a explorar quede en posicin poacusia de transmisin con elevacin de umbrales de la va
superior facilitando el ajuste de sonda en el conducto auditivo area por encima de 35 dB HL (7).
externo del nio sin ningn tipo de presin. En este grupo de
edad se suele emplear sondas en las que se ha reducido el La informacin contenida en un registro de otoemisiones pro-
voltaje del estimulador para adecuar la seal de entrada a las vocadas por clicks no se puede correlacionar directamente
menores dimensiones del conducto. El registro es ms simple con los umbrales del audiograma tonal, ya que ambas medi-
en adultos en los que solo hay que ajustar la sonda en el pa- das son obtenidas con diferentes metodologas. A pesar de
ciente sentado en una cabina insonorizada, indicndole que ello, los registros aportan cierta informacin sobre niveles de
permanezca en silencio y reduzca los ruidos biolgicos, prefe- audicin que son el sustento de su aplicacin en los progra-
rentemente los asociados a la respiracin y la deglucin. mas de cribado de hipoacusia.
Cuando consideramos que el estmulo emitido a travs de la Generalizando, se puede afirmar que en situaciones donde
sonda rene las caractersticas adecuadas, hecho que puede los umbrales auditivos son inferiores a 20 dB HL se registran
ser realizado automticamente por el sistema, o voluntaria- OEAP en el 99% de odos, por contra, cuando estos superan
mente por el explorador, se inicia la recoleccin de respuestas los 40 dB HL no se suele obtener su registro, quedando una
que se almacenan en la memoria del hardware hasta que se zona del audiograma, entre 25 y 35 dB HL, en la que no se
promedian el nmero de respuestas especfico de cada dis- puede establecer una relacin clara entre ambas determina-
positivo. En la actualidad los equipos estn configurados para ciones (8). En ningn caso aporta informacin sobre el grado
una deteccin automtica del registro, con interrupcin del de hipoacusia, no constituyendo una alternativa al audiogra-
registro cuando se alcanzan unos parmetros frecuenciales, ma tonal.
habitualmente establecidos por defecto en cada uno de los
sistemas de registro (tabla 2), que el sistema interpreta como Tras estas consideraciones las OEAP se emplean para el estu-
representativos de la respuesta en forma de otoemisin. dio de diferentes aspectos en clnica audiolgica como puede
121
AUDIOLOGA
ser el cribado de hipoacusia en recin nacidos, lactantes o encuentran diferencias entre los diferentes mtodos. Todos
poblaciones con dificultad para la obtencin de umbrales au- permiten alcanzar los objetivos de un programa de cribado
ditivos en la audiometra, as como para el diagnstico diferen- universal de la hipoacusia en recin nacidos y lactantes
cial de la hipoacusia y monitorizacin de lesiones cocleares. (10). A pesar de establecerse como una exploracin plena-
mente til para esta aplicacin, su sensibilidad no alcanza el
A pesar de su descubrimiento a finales de la dcada de los 100%, ya que pueden estar presentes cuando la alteracin
setenta, fue en los aos noventa cuando se generalizaron sus que genera la hipoacusia se localiza en niveles ms centrales
aplicaciones clnicas. Se considera la exploracin audiolgica del sistema auditivo, como se ha descrito en casos de hiperbi-
fundamental en esa dcada, ya que su desarrollo fue paralelo lirrubinemia o neuropata auditiva (11).
con el de los programas de cribado de hipoacusia en recin
nacidos y lactantes, muchos de los cuales establecen el regis- Otra posible aplicacin clnica es su contribucin al diagnsti-
tro de OEAP como la primera exploracin a realizar en una co diferencial y topogrfico de la hipoacusia, ya que debido a
secuencia de cribado multifsico (9). su lugar de origen, tericamente, en aquellos casos de hi-
poacusia en los que se registran podemos pensar la localiza-
Tras ms de tres dcadas de experiencia en esta aplicacin cin retrococlear de la lesin, aunque siempre sin aportar in-
clnica, se puede afirmar que las OEAP se registran en la formacin sobre su etiologa. A pesar de la certeza de ese
mayora de recin nacidos y lactantes con audicin normal, razonamiento se ha comprobado poca especificidad en la de-
alcanzando valores de sensibilidad y especificidad compa- teccin de tumores del ngulo pontocerebeloso, debido a que
rables a otras exploraciones de cribado. Por su sencillez se su incidencia de registro est estrechamente relacionada con
ha generalizado su aplicacin, y muchos programas la inte- los umbrales auditivos, y aunque el origen de la hipoacusia no
gran como primera exploracin secuencial atendiendo a cri- est en la cclea, en la mayora de los casos no se obtienen
terios de rapidez y costos. respuestas cuando estos superan los 30 dB HL. Diferentes
hiptesis consideran que la lesin compresiva retrococlear
Los diversos sistemas de registro incorporan diferentes crite- acaba provocando una hipoacusia cclear por compresin
rios de pasa/falla, todos ellos validados clnicamente, modi- vascular o atrofia retrgrada (12).
ficables en muchos casos, de los que se derivan variaciones
de sensibilidad y especificidad segn su rigidez. Estos par- En cambio, la contribucin de las otoemisiones es fundamen-
metros son continuamente modificados (tabla 4), siempre tal para identificar los casos neuropata auditiva, alteracin
buscando la eficacia de la prueba, lo que dificulta las com- definida por la ausencia de componentes neurales en los re-
paraciones de resultados entre diferentes estudios. gistros de potenciales evocados auditivos del tronco cerebral,
que coincide con evidencias fisiolgicas del mantenimiento
Tabla 4 de la funcin mecnica de las clulas ciliadas externas, obje-
Criterios de paso empleados en el cribado de audicin neonatal con tivadas mediante el registro de otoemisiones acsticas o de
OEAP potenciales microfnicos cocleares. En la etiopatogenia de
OEAP: CRITERIOS DE PASO esta alteracin estn implicados gran cantidad de procesos,
> 75 % reproductibilidad en bandas de 2 a 4 kHz siendo muy variables su repercusin sobre la funcin auditiva
Reproductibilidad global > 75 % (13). Progresivamente se han descrito cada vez ms casos
S/R > 3 dB en 1.5-2.5-3.5 kHz que presentan esta asociacin de pruebas audiolgicas, he-
S/R > 3 dB en 2,3,4 kHz cho que ha provocado algunas modificaciones en las formas
Reproductibilidad global > 50 % habituales de cribado, diagnstico y tratamiento de la hi-
Amplitud global > 3 dB poacusia, sobre todo, en la edad infantil. La mayor repercu-
sin ha sido la recomendacin de iniciar el cribado con poten-
Cuando se compara su rendimiento con otras exploracio- ciales evocados auditivos cuando el nio est ingresado ms
nes con la misma finalidad, como son los productos de dis- de 5 das en la unidad de cuidados intensivos neonatal (14).
torsin y los potenciales evocados auditivos automticos,
utilizando como referencia la audiometra por refuerzo vi- Tambin podemos emplear estos registros para monitorizar
sual realizada posteriormente (8-12 meses de vida), no se la audicin de forma objetiva al constituir un mtodo eficaz
122
AUDIOLOGA
de valoracin de la integridad de las CCE. Aunque diferentes

trabajos muestran que las OEAP se modifican en el tiempo
tras la exposicin a ruidos (15) y ototxicos (16), en la actua-
lidad es escasa su aplicacin clnica en este campo debido
a la poca especificidad frecuencial intrnseca aportada por
este tipo de OEA, si los comparamos con los productos de
distorsin acstica (17).
PRODUCTOS DE DISTORSIN
ACSTICA
OBJETIVOS DE LA EXPLORACIN
Esta exploracin audiolgica est diseada para el registro de

OEA en forma de productos de distorsin acstica. Estos re-
presentan la energa acstica resultante de la incapacidad
de la membrana basilar para responder a dos estmulos pre-
sentados simultneamente. Son el resultante del escape de
la energa generada por las interacciones no lineales produ-
cidas por dos ondas viajeras de frecuencias especficas en
diferentes localizaciones de la particin coclear. Por este he-
cho, mediante una adecuada seleccin de la frecuencia de
los pares de estmulos, se explora con especificidad fre-
cuencial las diferentes regiones de la cclea donde estos se
originan, situada en la porcin de la membrana basilar don-
de se superponen las dos ondas viajeras generadas por los
estmulos primarios (18).
Grfica 1
El objetivo de la exploracin es el registro de PD como repre- Representacin grfica de registros de OEAP en los que se identifi-
sentacin funcional de la regin coclear donde se generan, ca su presencia en el superior y su ausencia en el inferior.
funcin que guarda relacin con los umbrales auditivos. Los
PD estn presentes en la mayora de normooyentes, y redu-
cen progresivamente su amplitud a medida que se elevan
los umbrales auditivos, por lo que el registro secuencial de provoca su aparicin hace que los productos de distorsin
diferentes PD permite conocer el estado funcional de la re- posean suficiente amplitud suficiente para poder ser regis-
gin coclear asociada a su origen, conocimiento del que se trados, y adems sean funcionalmente representativos de la
derivan sus aplicaciones clnicas. regin de la cclea donde se originan. Se emplean tonos
puros, denominados primarios f1 y f2, que guardan una re-
lacin entre sus frecuencias de 1.2, y son presentados una
SISTEMA DE REGISTRO intensidad para de f1 (65 dB SPL) 10 dB SPL mayor que la
de f2 (55 dB SPL) (tabla 5).
La tcnica bsica de registro se fundamenta en el anlisis
espectral de la energa acstica resultante de la extraccin de De todos los PD generados por este estmulo, el resultante
la respuesta coclear generada en respuesta a la estimulacin de la aplicacin de la funcin matemtica 2f1-f2 es el de
acstica por dos tonos. El especial diseo del estmulo que mayor amplitud y facilidad de obtencin, siendo este el
123
AUDIOLOGA
Tabla 5
Caractersticas de los estmulos continuos que generan un PD
PD: ESTIMULO
Tipo: 2 tonos puros
Presentacin: continua
Frecuencia: 1.5 / 2 / 3/ 4 kHz
Relacin frecuencias primarios: f2/f1= 1.2
Intensidad de primarios: I1= 60 dB / I2=55 dB
Podemos completar el estudio mediante el registro de cur-

vas de crecimiento de la respuesta en funcin de variacio-
nes de la intensidad del estmulo (curvas de entrada/salida)
(figura 3). Estas curvas son tiles para determinar el rango
dinmico en el que se generan los PD permitiendo una eva-
luacin completa de la funcin coclear con intensidades
de estimulacin umbral y supraumbral. La representacin
grfica es la amplitud de los PD generados por primarios de
frecuencia constante, que varan progresivamente su inten-
sidad en un rango de 25-75 dB SPL. Un estudio exhaustivo
estara compuesto por 11 curvas, siendo cada una de ellas
Grfica 2 el resultado de testar los 2f1-f2 generados por frecuencias
Registro caracterstico de un audiograma de productos de distor-
sin (PD-grama) en un adulto.
habitualmente registrado en clnica. La respuesta se sue-

le presentar en forma de un audiograma de productos de
distorsin (PD-grama), modalidad de anlisis que realiza
una representacin grfica de las distintas amplitudes
(dB SPL) de los PD 2f1-f2 generados tras la variacin de
la frecuencia de los primarios, manteniendo la intensi-
dad de estos constante. Se pueden registrar tantos 2f1-
f2 como pares de primarios empleemos, siendo habitual,
buscando una cierta similitud con el audiograma, regis-
trar ocho productos de distorsin 2f1-f2, con frecuencia
f2 bastante similar a las testadas en la audiometra tonal
liminar (figura 2). En esta grfica se representa el prome-
dio frecuencial del ruido de fondo y la amplitud del PD
medido en el CAE, y se considera como respuesta un
2f1-f2 con amplitud mayor de 3 dB SPL por encima del
nivel de ruido. Algunos sistemas de registro omiten los
registros de PD de frecuencias ms graves debido a la
importante contaminacin por ruido de fondo existente Grfica 3
en dichas frecuencias (19). Registro de curvas de crecimiento de la respuesta en un adulto con
audicin normal
124
AUDIOLOGA
separadas en intervalos de 1/4 de octava entre 1-8 kHz. Una Para ello se han diseado sistemas de registro de PD espe-
alternativa es limitar este estudio a aquellas frecuencias del cficos para ser empleados en programas de cribado de hi-
PD-grama donde no se obtienen respuestas, presentan una poacusia, y a pesar de las diferencias de hardware y soft-
amplitud reducida, o porque tenemos inters de estudiar ware existentes entre ellos, se han demostrado eficaces para
una regin especfica de la cclea. su empleo con este fin (23). Cada uno de estos sistemas ha
validado una serie de protocolos automticos de registro,
La sistemtica de registro es similar a la ya comentada para con diferentes criterios pasa/falla, que simplifican la meto-
la obtencin de OEAP. La intervencin fundamental del ex- dologa de recoleccin de respuestas (tabla 6). Como ante-
plorador radica en la seleccin de las condiciones ambien- riormente se ha mencionado, su validez para ser integrada
tales en las que se realizan los registros, las condiciones en en programas de cribado de hipoacusia es equivalente a
las que se encuentra el sujeto a explorar, y en un adecuado otras exploraciones empleadas con esta finalidad (10).
ajuste de la sonda. A partir de ah, si estas acciones se han
realizado de forma adecuada, los diferentes sistemas de re- En adultos se ha comprobado que las caractersticas de los
gistro realizan automticamente todas las acciones necesa- productos de distorsin pueden ser diferentes entre pacientes
rias para obtener e interpretar las respuesta. con hipoacusia neurosensorial con similar etiologa. Este he-
cho abre la posibilidad a que una patologa pueda tener dife-
rentes expresiones en funcin de su localizacin coclear. En
APLICACIONES CLNICAS casos de enfermedad de Mnire se han observado todas las
posibilidades de relacin entre la amplitud de los PD y los
La adecuada combinacin de estmulos y respuestas permi- umbrales audiomtricos, hallazgos que sugieren que esta en-
te obtener un conjunto de PD 2f1-f2 con buena correlacin fermedad puede expresarse en algunos casos como una alte-
en adultos entre su amplitud y los umbrales audiomtricos racin perifrica, pero central a la actividad funcional de las
(20), ya que en las frecuencias del audiograma que presen- CCE (24).
tan elevacin de umbrales, los correspondientes PD estn
ausentes o con amplitud reducida. Se aprecian importantes En cuanto a la contribucin al diagnstico diferencial entre
reducciones de amplitud de estos cuando los umbrales au- patologa coclear y retrococlear, se ha comprobado que en
ditivos se sitan entre 25 y 50 dB HL, siendo excepcional su algunos casos de neurinoma del acstico se aprecian re-
registro cuando estos se elevan por encima de 60 dB HL. De ducciones moderadas de la amplitud de los PD, menores de
este comportamiento dependen las aplicaciones clnicas de las esperadas segn los umbrales auditivos, hecho que per-
este tipo de OEA. mite diferenciar dos tipos de neurinomas en funcin de las
caractersticas que adoptan los PD (25). En un amplio gru-
Es posible el registro de PD en neonatos (21), y estos son de po, estn los casos que provocan un efecto coclear en los
amplitud suficiente para emplearse en la medicin de la que se aprecia la correlacin clsica entre amplitud de PD y
funcin auditiva por encima de 1.5 kHz si se registran en umbrales de la audiometra tonal. Pero tambin encontra-
estado de relajacin del nio y en un medio silencioso (22). mos los que provocan un efecto retrococlear, en estos casos
Tabla 6
Diferentes criterios de paso empleados para cribado de audicin neonatal con PD
PARMETROS PD: CRITERIOS DE PASO
I1=I2=70 dB 2f1-f2 > 5 dB en las 5 frecuencias testadas
F2:2,2.3,2.8,3,3,4 kHz
I1=I2=70 dB 2f1-f2 - ruido > 3 dB en 2 de 3 frecuencias testadas
F2:2,4,6, kHz
I1=65 dB, I2=50 dB 2f1-f2-ruido > 3 dB en 4 de 5 frecuencias testadas
F2:1,1,5,2,3,4
I1=65, I2=50 dB 2f1-f2 - ruido > 5 db en las 3 frecuencias testadas
F2:2,3,4 kHz
125
AUDIOLOGA
se registran PD con amplitud suficiente a pesar de que en la 8. Harris, H. P.; Probst, R. P. Otoacoustic emissions and au-
audiometra tonal los umbrales estn elevados. De esta for- diometric outcomes. En: Robinette MS.; Glattke TJ edi-
ma el registro de PD, en casos de hipoacusia neurosenso- tores. Otoacoustic emissions. Clinical applications. New
rial, contribuye a diferenciar el componente sensorial del York, Stutgart, Thieme; 1997. p. 151-180 En: Robinette
neural, pero al predominar el primero (efecto coclear) esta MS.; Glattke TJ editores. Otoacoustic emissions. Clinical
exploracin audiolgica no alcanza valor en el diagnstico applications. New York, Stutgart, Thieme; 2002, pp. 1-47.
topogrfico de la hipoacusia para establecer la sospecha de 9. American Academy of Pediatrics. Task force on new-
la posible presencia de un neurinoma del VIII par. born and infant hearing (1999). Newborn and infant
hearing loss: detection and intervention. Pediatrics
Tambin se aprovecha la estabilidad temporal que mantie- 1999; 103:527-529.
nen los registros de productos de distorsin en el tiempo, 10. Norton, S. J.; Gorga, M. P.; Widen, J. E. et al. Identifi-
adems de su capacidad de modificarse ante agresiones cation of neonatal hearing impairment: evaluation of
cocleares, para configurar una exploracin audiolgica que Transient Evoked Otoacoustic Emission, Distortion
puede emplearse para la monitorizacin de la funcin audi- Product Otoacoustic Emission and auditory Brain Stem
tiva, incluso para detectar alteraciones subclnicas que an Response test performance. Hear & Hearing 2000;
no se manifiestan en el audiograma. Su registro secuencial 21,5: 508-528.
en el tiempo puede emplearse para el estudio, seguimiento 11. Morant, A.; Orts, M.; Garca, J.; Pitarch, M. I.; Marco J.
y control de pacientes expuestos a dao coclear como pue- Neuropata auditiva en lactantes. Acta Otorrinolaring
den ser la exposicin a ruidos (26), la administracin de Esp 2000; 51, 6:530-534.
frmacos ototxicos (27) o cualquier otro agente potencial- 12. Bonfils, P.; Uziel, A. Evoked Otoacoustic Emissions in
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126
AUDIOLOGA
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127
6.3. AUDIOMETRA POR RESPUESTAS
ELCTRICAS
6.3.1. AUDIOMETRA POR El problema fundamental que ha existido hasta un tiempo

RESPUESTAS ELCTRICAS. relativamente reciente es que las seales que se recogen
INTRODUCCIN son de baja potencia (microvoltios), y la respuesta elctrica
que se genera se superpone a las interferencias por ruido
FRANCISCO M. GONZLEZ MARTN*, ALMUDENA elctrico de diversos orgenes: actividad cerebral, cardiaca y
TRINIDAD CABEZAS Y CARMEN GRRIZ GIL msculo-esqueltica, por campos externos (fluorescentes,
enchufes) y por la propia electricidad esttica. Estos ruidos
suelen ser de mayor potencia que la propia seal de estudio.
DEFINICIN Estos problemas han retrasado durante muchos aos la uti-
lizacin sistematizada de estas pruebas. A continuacin ve-
El trmino audiometra por respuestas elctricas designa to- remos la evolucin histrica del proceso.
dos los procedimientos de medicin de potenciales elctri-
cos que correlacionan con un estmulo auditivo. Los poten-
ciales evocados son fluctuaciones de voltaje en el tiempo HISTORIA
generados en el sistema nervioso en respuesta a un estmu-
lo adecuado. Dependiendo del tipo de estmulo que los pro- Desde el descubrimiento de los fenmenos elctricos natu-
voca pueden clasificarse en potenciales evocados auditivos rales hasta el empleo clnico de los fenmenos electrofisiol-
(PEA), somatosensoriales (PES) y visuales (PAV). gicos pueden distinguirse varias etapas.
El uso de los PEA constituye un mtodo objetivo cuantitati- Comienzo de los estudios sobre la electricidad
vo y cualitativo para evaluar la funcin auditiva, de manera
inocua y sin necesidad de la participacin activa del pa- Los fenmenos elctricos naturales fueron objeto de obser-
ciente (1). La estimulacin auditiva genera varias seales vaciones espordicas a lo largo de los siglos. En la revolu-
biolgicas identificables con tcnicas neurofisiolgicas de cin cientfica del siglo XVII comenzaron las aproximaciones
registro, atribuibles a las estructuras anatmicas de la va sistemticas, inicindose el tratamiento cientfico del fen-
auditiva hasta la corteza cerebral. Desde que se genera el meno a partir del siglo XVIII. Hay muchos investigadores que
estmulo, se producen diferentes seales que varan segn contribuyeron al conocimiento de la electricidad, encontrn-
el tiempo que tardan en llegar a la corteza, entre 0 y 300 dose entre los pioneros a William Watson, quien inici una
ms. A este intervalo de tiempo se le denomina latencia. En concepcin todava vaga del potencial elctrico que poco
funcin del tiempo de latencia que estudiemos, los PEA se despus apareci en Benjamn Franklin, quien ide los tr-
clasifican en (2): minos positivo y negativo, utilizados an hoy en da (3).
Sin latencia: potenciales microfnicos cocleares. Evidencias sobre la influencia de la electricidad en

De corta latencia: tejidos animales
Electrococleografa (ECoG): 1-4 ms. En los siglos XVII y XVIII, los trabajos ms pertinentes para la
PEA de tronco cerebral (PEATC): 2-12 ms. historia de la electrofisiologa son los realizados dentro del
campo de la iatrofsica (fsica mdica), que consideraba el
De latencia media (PEALM): 15-50 ms. cuerpo humano como una compleja mquina y usaba cono-
De latencia larga (PEALL): 50-300 ms. cimientos de la fsica para desentraar la fisiologa. En este
campo se empez a hablar de la irritabilidad de los tejidos
* Francisco M. Gonzlez Martn. C/ San Modesto 44, 5 A, 28034 Madrid. Telfono de contacto: 619 262 006. E-mail: fgonzalezmartin@salud.madrid.org
; fgonzalezma@seorl.net
129
AUDIOLOGA
EXPLORACIN OBJETIVA DE LA AUDICIN. RESPUESTAS ELCTRICAS
animales, iniciado por Francis Glisson. Albrecht von Haller, El fisilogo Johannes Mller consideraba el principio ner-
fundador de la fisiologa moderna, continu este camino y vioso como algo similar a la luz que viajaba a gran veloci-
Felice Fontana estableci el fundamento serio de las investi- dad por los nervios, pero afirmaba en 1844 que nunca sera
gaciones sobre las propiedades bioelctricas de dichos teji- posible medir esta velocidad de transmisin. Sin embargo,
dos (adems de describir los filamentos de que se compo- su discpulo Hermann von Helmholtz (quien tambin descri-
nan los nervios). G. B. Beccaria public en 1753 sus bi la organizacin tonotpica de la cclea y la teora de la
resultados de la estimulacin de los msculos expuestos de resonancia) fue capaz de medir, en 1850, la velocidad de
un gallo vivo. Tommaso Laghi fue tambin de los primeros propagacin de un estmulo elctrico desde el nervio hasta
en efectuar la estimulacin elctrica de nervios y msculos, el msculo (6).
pero es Luigi Galvani quien ha trascendido ms en este
campo por sus contribuciones de enfoque esencialmente Faltaba, sin embargo, convencer a los cientficos de la po-
electrofisiolgico (4). Con sus trabajos, Luigi Galvani inaugu- ca de que la oscilacin negativa descrita por Du Bois-Rey-
r la neurofisiologa. Son muy conocidos sus experimentos mond tena la misma velocidad que el impulso nervioso y
en los que provocaba contracciones musculares en cuerpos que, por tanto, eran una misma cosa (an eran fuertes en
decapitados de ranas y en cadveres humanos cuando po- aquella poca las teoras vitalistas acerca de los espritus y
na en contacto los nervios con conductores metlicos de fuerzas animales). Esto lo consigui Julius Bernstein en
electricidad. 1868 utilizando el retomo diferencial inventado por l mis-
mo, y estableci en 1871 las bases de la teora inica del
Estudio de las propiedades elctricas de los tejidos vivos potencial celular, aplicando a la biologa las teoras de la di-
y desarrollo de la nocin de electricidad natural en fusin inica de Nernst y haciendo as una contribucin fun-
animales damental al campo de la electrofisiologa (4).
Galvani estaba convencido de que exista una electricidad Avances en la medicin directa de la electricidad
animal, pero desgraciadamente en su poca no se haba generada por los tejidos vivos
ideado an un instrumento para detectar las pequeas co-
rrientes elctricas biolgicas. Alessandro Volta se adhiri Aunque la tecnologa haba permitido medir la velocidad del
inicialmente a esta doctrina, separndose despus de ella. impulso nervioso (segn el tiempo que el estmulo elctrico
Afirmaba que la supuesta electricidad animal era en reali- tardaba en desencadenar una contraccin muscular), an
dad una manifestacin del contacto entre los dos metales faltaba la tecnologa necesaria para detectar los dbiles
del circuito. Siguiendo este concepto de electricidad de con- campos elctricos de los tejidos. Fue el fsico francs Gabriel
tacto, aunque incorrecto biolgicamente, realiz contribu- Lippmann quien ide un instrumento en 1872 suficiente-
ciones importantes y fue el inventor de la pila. mente sensible para medir las corrientes bioelctricas, el
electrmetro capilar. El fisilogo Etienne-Jules Marey (pione-
En 1820 se produjo la descripcin de los galvanmetros, ro en la aplicacin de la fotografa para el estudio del movi-
instrumentos mecnicos capaces de detectar la corriente miento y precursor del cinematgrafo), ide en 1876 un
elctrica. Carlo Matteucci, catedrtico de Fsica en la Uni- sistema para fotografiar las variaciones de corriente registra-
versidad de Pisa, convencido de la existencia de la electrici- das con el electrmetro capilar (4), lo que permiti hacer un
dad animal, propuls la continuidad de los estudios electro- registro grfico de las mediciones.
fisiolgicos, descubriendo las corrientes de demarcacin y
de accin (3) y en 1849 Emil Du Bois-Reymond fue capaz Parecera que de estas invenciones a la aplicacin clnica de
de medir con un galvanmetro los eventos elctricos mus- la electrofisiologa solo haba un paso. Las primeras medicio-
culares asociados con la excitacin de los nervios (5), el pri- nes fueron de msculo perifrico y del corazn. Alexander
mer registro grfico de lo que llegara a llamarse corriente Muirhead obtuvo en 1872 registros cardiacos de un pacien-
de accin y potencial de accin. Interpret correctamente con el electrmetro capilar conectando cables a las mu-
te la corriente de accin como una oscilacin negativa del ecas de un paciente (7). El fisilogo britnico John Burdon
potencial de demarcacin (y de esta forma sus experimen- Sanderson tambin estudi estos fenmenos en animales
tos fueron los primeros registros electromiogrficos). (8), pero las primeras aproximaciones sistemticas a la
130
AUDIOLOGA
actividad cardiaca no fueron realizadas hasta 1887 por el observaron la desaparicin de dichos sonidos cuando se
fisilogo ingls Augustus Desir Waller, quien llam electro- aplicaba cocana al nervio (16).
grama al registro obtenido, aunque no consigui ver una
aplicacin mdica a este descubrimiento (9). Por otro lado, Pero en 1931 y 1932 Davis y Saul refutaron las conclusiones
el primer registro real de la actividad muscular fue hecho de ambos grupos, ya que observaron que la respuesta mi-
por Marey en 1890, quien adems introdujo el trmino de crofnica no tena umbral, y la tasa de respuesta segua per-
electromiografa. Las mediciones bioelctricas del rgano fectamente la frecuencia del estmulo, cientos de veces su-
auditivo se encontraban ms cerca. perior a la frecuencia mxima de una fibra aislada y 20
veces mayor que la frecuencia mxima de un haz de fibras
Descripcin de los fenmenos elctricos relacionados con nerviosas (17). Los mismos autores consiguieron en 1949
la audicin aislar los potenciales microfnicos cocleares del potencial
de accin.
No fue hasta 1896 cuando aparecieron las primeras publica-
ciones sobre la electrofisiologa de la audicin, y estas des- Profundizacin en la electrofisiologa de la audicin
cripciones siempre fueron de la mano de la electroencefalo- y etapa experimental
grafa (EEG). Algunos autores haban detectado en 1890
alteraciones de los potenciales cerebrales en respuesta a rui- Todo lo que se describa en esta dcada de los 30 eran las
dos intensos (10). H. Beauregard y E. Dupuy publicaron sus respuestas a estmulos auditivos que podan distinguirse
observaciones sobre la respuesta especfica del nervio audi- dentro de la gran respuesta global del sistema nervioso cen-
tivo al sonido (11). Frederik J. J. Buytendijk, aunque dedic tral (18) y el complejo K observado en el EEG en humanos
su carrera principalmente al comportamiento animal y la psi- durante la estimulacin auditiva (19). Las investigaciones
cologa, public al poco de terminar su doctorado en medici- centradas en la electrofisiologa de la audicin estaban limi-
na un trabajo donde mostraba las respuestas obtenidas con tadas por este hecho y por la tecnologa existente en la po-
la estimulacin del nervio auditivo (12). Sin embargo, y a ca, por lo que este periodo puede denominarse electroen-
pesar de usar distintas frecuencias, obtenan deflexiones tan cefalogrfico (20). No se pudo sistematizar la investigacin
pequeas que apenas podan deducir que se deban al est- de los potenciales evocados auditivos hasta que apareci un
mulo sonoro, pero sin posibilidad de ms estudio. En 1927, dispositivo electrnico (averager) que permita extraer los
usando un galvanmetro de cuerda (como Buytendijk) junto diminutos potenciales evocados auditivos de la gran activi-
con un amplificador de vlvula, Forbes, Miller y OConnor dad espontnea del EEG mediante la suma y promediacin
publicaron registros realizados en gatos y sugirieron que las de las respuestas a estmulos repetidos (21). Este hallazgo
fibras nerviosas podan codificar frecuencialmente un est- desat la actividad investigadora que contina hasta nues-
mulo sonoro (13). Utilizaban un ruido metlico intermitente tros das, as como la difusin del empleo clnico de las tc-
(precursor de los actuales clicks) que producan un pico nicas electrofisiolgicas.
agudo (los sonidos continuos les proporcionaban resultados
menos satisfactorios). Foa y Peroni publicaron en 1930 los Aplicaciones clnicas de la electrofisiologa de la audicin
hallazgos obtenidos al registrar impulsos elctricos en el ner-
vio auditivo de tortugas marinas gigantes (14). Pero en este Las actuales tcnicas audiomtricas electrofisiolgicas son
mismo ao destacaron Weber y Bray, que descubrieron la el resultado del gran avance tecnolgico experimentado en
aparicin de sonidos como respuesta a estmulos sonoros los ltimos 50 aos junto con la intensa actividad investiga-
(tonos puros y sus propias voces) en gatos con electrodos dora que an en nuestros das se mantiene en este campo.
implantados en el nervio auditivo, cuando el potencial obte-
nido se enviaba a un altavoz. Los denominaron sonidos Durante la dcada de 1960 se produjeron grandes avances
microfnicos, ya que reproducan el sonido fielmente como en la electrofisiologa de la audicin. Se describieron las apli-
lo hara un micrfono, y se corresponde con el actualmente caciones clnicas de los potenciales evocados auditivos, se
denominado potencial microfnico coclear (15). Ellos in- introdujo la electrococleografa como herramienta clnica, y
terpretaron que estos sonidos estaban producidos en el ner- se exploraron los usos de potenciales de latencia media y
vio auditivo y esto fue apoyado por Adrian y cols, quienes larga y los derivados de procesos cognitivos.
131
AUDIOLOGA
En la dcada de 1970 se hizo la descripcin definitiva de los de los potenciales de corta latencia, pero s que afectan a
potenciales auditivos de tronco cerebral (22) y se establecie- los de media y larga latencia. Se debe evitar la injerencia
ron sus aplicaciones clnicas en el diagnstico de tumores de agentes externos como la entrada y salida de personas
del VIII par y en el estudio auditivo de adultos y lactantes. En de la sala durante la realizacin de la exploracin. Se debe
los aos 80 se consolidaron y sistematizaron estas aplicacio- limpiar la piel de cualquier residuo drmico como maqui-
nes, y se identificaron las anomalas electrofisiolgicas cau- llaje, grasa y sudor de las zonas epidrmicas donde vamos
sadas por patologa del sistema nervioso central. Tambin a colocar los electrodos que van a recoger la seal bioelc-
en esta dcada se hicieron los primeros hallazgos que a fi- trica.
nales del siglo XX llevaran a la descripcin de los potencia-
les de estado estable, cuyo uso se ha ido generalizando en Los electrodos deben ser de material inerte (oro, platino o
las unidades clnicas de audiologa desde la llegada del siglo plata) para disminuir las interferencias derivadas de los po-
XXI (23). tenciales que se generan en la unin con la piel (20) y es
preferible que sean de superficie por su inocuidad al no ser
No hay duda de que este sigue siendo un campo en cons- invasivos. Se utilizan electrodos de cazoleta con pasta con-
tante desarrollo conceptual y tecnolgico, por lo que conti- ductora o, ms recientemente de pinzas sujetos a apsitos
nuaremos viendo avances durante los prximos aos. adhesivos, desechables o no. Es importante que los cables
de los electrodos no sean excesivamente largos y que no
tengan dobleces ni bucles que aumenten la resistencia. Los
FUNDAMENTOS electrodos, al tomar contacto con la piel, forman un dipolo
elctrico, que permite el paso de la corriente elctrica gene-
La identificacin y el estudio de los componentes que con- rada por el paciente. El lugar de colocacin es importante
forman un potencial evocado requiere un sistema informti- porque puede modificar la latencia y la morfologa de las
co que nos permita generar los estmulos necesarios, un ondas, principalmente el electrodo activo y el de referencia,
amplificador de la seal que aumente la entrada, unos siste- no as el de masa (24). Suelen colocarse en la lnea media
mas matemticos que identifiquen la actividad registrada de de la superficie craneal y en ambas mastoides o lbulos de
forma sincrnica tras los estmulos presentados y deseche el los pabellones auriculares (25). Antes de iniciar la prueba
resto de seales relacionadas con el ruido elctrico y, por debe medirse siempre la impedanciometra del sistema, que
ltimo, un procesador que permita el anlisis y la conserva- debe ser inferior a 4-5 kilo-ohmios. Todas estas caractersti-
cin de la respuesta. Generalmente para cada potencial cas son fundamentales para conseguir un buen registro,
evocado auditivo se requiere un software especfico. con la menor resistencia posible.
La realizacin de la audiometra por respuestas elctricas Una vez tenemos al individuo en las mejores condiciones,
requiere una serie de condiciones tanto ambientales como procederemos a la estimulacin acstica, siendo muy im-
del propio sujeto de estudio, con el fin de conseguir unos portante la eleccin de los parmetros del estmulo para po-
resultados limpios de artefactos, mejorando la fiabilidad de der obtener la mejor respuesta posible en el menor tiempo.
la prueba y acortando secundariamente el tiempo necesario Tenemos que tener en cuenta el tipo de estmulo ideal para
para su realizacin. La situacin ideal es que la sala de prue- cada potencial evocado, el nmero necesario para obtener
bas se encuentre aislada tanto de radiaciones acsticas ptimos resultados y la intensidad a que se presenta cada
como electromagnticas, evitando la cercana de mangue- uno. Los tipos de estmulos que se han propuesto son varia-
ras de conduccin elctrica en las inmediaciones, as como dos, siendo los ms frecuentemente utilizados los clicks y
conducciones informticas, el uso de fluorescentes y los re- los bursts, que se diferencian en el tiempo de estimulacin
petidores de radiofrecuencias. El ambiente debe ser tran- y en su morfologa.
quilo y con poca luz.
Los clicks son estmulos de muy corta duracin, 100 mi-
El paciente debe estar tranquilo y relajado, tumbado o en crosegundos, que desencadenan una descarga sincrnica
posicin semisentada de manera cmoda; el sueo y la de gran nmero de fibras nerviosas que producen unos
sedacin, si es necesaria, no interfieren en los resultados potenciales fcilmente identificables. La respuesta se deriva
132
AUDIOLOGA
fundamentalmente de la regin basal de la cclea, donde ocasiones presenta la identificacin de las ondas, especial-
se codifican fundamentalmente las frecuencias agudas, mente a intensidades bajas. Todos los equipos, una vez
2-3 KHz (26); no proporcionan informacin de las frecuen- etiquetamos cada onda, nos muestra cuantitativamente la
cias bajas (por debajo de 1.500 Hz); son los ms utilizados latencia y amplitud de cada una as como la distancia tem-
en potenciales evocados de corta latencia. poral entre ellas, la interlatencia. Es imprescindible tener
un estudio estadstico de resultados normales, preferible-
Los bursts son ondas sinusoidales trapezoidales de duracin mente de cada equipo en las condiciones que tenemos en
entre 10 y 200 mseg; presentan mejor discriminacin fre- cada centro para poder estar seguros de los resultados,
cuencial y se utilizan ms en potenciales evocados de laten- diferenciando la normalidad por la edad, sobre todo en be-
cias media y larga. En algunos potenciales se pueden utilizar bs, que tienen un sistema inmaduro en sus primeros me-
tonos puros modulados para la estimulacin; tambin se uti- ses, y por sexos, dado que se han descrito leves diferen-
liza ruido blanco con fines de enmascaramiento del odo no cias entre hombres y mujeres.
testado.
Los potenciales evocados representan un importante
Otra cuestin importante es el nmero de estmulos que ne- avance en el estudio de la audicin, pero dan poca infor-
cesitamos para tener una informacin aceptable; idealmen- macin del estado de las frecuencias graves, por debajo
te, sin ruido ambiental, un solo estmulo sera suficiente, de 1.000 Hz, lo que imposibilita la realizacin de una
pero a medida que aumenta la proporcin de ruido necesi- audiometra detallada por frecuencias. En las ltimas dos
tamos aumentar el nmero de estmulos, con el consiguien- dcadas se han producido importantes avances en este
te aumento del tiempo de realizacin de cada prueba. Para terreno que han llevado a la aparicin de una nueva tc-
cada potencial evocado se han establecido, de manera esta- nica, los potenciales evocados auditivos de estado esta-
dstica y en condiciones ptimas, la cantidad necesaria de ble, PEAee, que se basan en la presentacin de estmu-
estmulos para promediar la respuesta adecuadamente y en los cortos repetidos lo suficientemente rpido para que
el menor tiempo posible. La intensidad de presentacin del se superponga el potencial evocado de cada estmulo
estmulo tambin es importante, porque con estmulos in- con el del siguiente, obteniendo una respuesta peridica
tensos, por encima de 70 dB, se reconocen mucho mejor continua, que podemos modular en amplitud y fase, pu-
las diferentes ondas, desapareciendo la forma tpica de mu- diendo utilizar estmulos acsticos compuestos tanto en
chas de ellas segn bajamos la intensidad. tono como en frecuencia, y as evaluar simultneamente
ambos odos a distintas frecuencias e intensidades, obte-
La utilizacin de filtros de frecuencia nos permite mejorar nindose una audiometra electrofisiolgica. Otra ventaja
an ms la calidad de las respuestas obtenidas, permitien- que presentan los PEAee es que mediante algoritmos
do la entrada de la banda de frecuencias que corresponde matemticos y estadsticos, detecta y genera automtica-
a la seal emitida y bloqueando las frecuencias restantes. mente la curva audiomtrica, sin necesidad del anlisis
Se pueden utilizar filtros para frecuencias bajas que redu- subjetivo humano.
ce los ruidos provenientes del ECG, EEG y de la actividad
muscular, y otros para frecuencias agudas, que reducen el Aplicaciones de los PEA
ruido de radiofrecuencia. Con estos filtros conseguimos
una mejor respuesta, con la consiguiente reduccin del La aparicin de los distintos tipos de PEA ha producido
nmero de estmulos requeridos y el tiempo de realizacin una revolucin en el campo de la audiologa, especial-
de cada prueba. mente en la poblacin peditrica, siendo principalmente
los PEATC junto con la otoemisiones acsticas las dos tc-
Una vez realizadas escrupulosamente todas las actuacio- nicas utilizadas en la deteccin precoz de hipoacusia en
nes necesarias y definidos, en los equipos en que realiza- recin nacidos.
mos las exploraciones, todos los parmetros comentados,
podemos proceder a la recogida de datos. La tcnica fina- La posibilidad de realizar estudios objetivos de toda la va
liza con el anlisis de los resultados que debe ser realiza- auditiva nos permite confirmar el diagnstico de diferentes
do por personas con experiencia, por la dificultad que en patologas otoneurolgicas, realizar informes legales del
133
AUDIOLOGA
estado de la audicin y monitorizarla en procedimientos qui- 12. Buijtendijk, F. J. J. On the negative variation of the ver-
rrgicos. Las diferentes aplicaciones de cada tcnica se irn vus acusticus caused by sound. Akad Wettensch Am-
viendo en los siguientes captulos. sterdam, Proc Sect Sci 1910, 13: 649-652.
13. Forbes, A.; Miller, R. H.; OConnor, J. Electric respons-
Aunque son unas tcnicas de indiscutible valor clnico, de- es to acoustic stimuli in the decerebrate animal. Amer-
ben interpretarse siempre en conjunto con el resto de prue- ican Journal of Physiolog 1927; 80: 363-380.
bas y exploraciones existentes para llegar a un correcto 14. Ridgway, S. H.; Weber, E. G.; McCormick, J. G.; Palin,
diagnstico y tratamiento de cada paciente. J.; Anderson, J. H. Hearing in the giant sea turtle, Che-
lonia Mydas. Proc Natl Acad Sci U S A. 1969 Nov; 64
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134
AUDIOLOGA
6.3.2. ELECTROCOCLEOGRAFA una respuesta evocada, denominada ECoG, cuyo periodo de

anlisis se encuentra dentro de los tres primeros milisegun-
RICARDO SANZ FERNNDEZ* Y EDUARDO MARTN dos que siguen a la presentacin del estmulo.
SANZ
El registro de la electrococleografa est formado fundamen-
talmente por dos componentes presinpticos, el potencial
INTRODUCCIN microfnico coclear y el potencial de sumacin y por un
componente postinptico que es el potencial de accin
Tal y como el propio trmino da a entender, la electrococleo- compuesto.
grafa (ECoG) no es ms que un registro de un evento elec-
trofisiolgico que tiene lugar en la cclea tras un estmulo Potencial microfnico coclear (CM) y potencial
acstico. de sumacin (SP)
Lejos de suponer una tcnica novedosa, la electrococleogra- Palmer y Russell en 1986 (2) registraron las reacciones al
fa surgi como herramienta clnica en la dcada de los 70, sonido de las clulas ciliadas y observaron que existan dos
aunque los primeros intentos de registro del potencial mi- componentes: uno de corriente alterna que es similar al del
crofnico coclear (CM) datan de 1930 (1), cuando se des- estmulo auditivo cuya suma constituye el potencial microf-
cubri este potencial en el gato. nico coclear y un componente de corriente continua o direc-
ta que consiste en la desviacin de la lnea de referencia
Posteriormente el potencial de sumacin (SP) fue descrito durante la presentacin del estmulo constituyendo su suma
en animales, pero el primer registro en humanos no se obtu- el potencial de sumacin.
vo hasta la dcada de los 70.
Potencial microfnico coclear
Tras el descubrimiento de las aplicaciones clnicas de los po-
tenciales evocados auditivos de tronco cerebral, aument el El CM es un potencial de corriente alterna que refleja direc-
inters por todos los potenciales evocados auditivos. Esto, tamente la oscilacin de la membrana basilar inducida por
unido al desarrollo de tcnicas no invasivas, facilit la im- el estmulo auditivo, a lo largo de una determinada distancia
plantacin de la electrococleografa como mtodo de estudio dentro de la cclea (3). Esta distancia est determinada por
en multitud de servicios o unidades de Otorrinolaringologa. el lugar de estimulacin del potencial, la localizacin del re-
gistro y el mtodo de grabacin del mismo.
Las indicaciones de estudio mediante ECoG no se limitan al
anlisis del hidrops endolinftico/enfermedad de Mnire La aparicin del potencial est ligada al fenmeno de trans-
(EM), sino que tambin tienen aplicacin clnica de estudio duccin coclear. Esto unido a la gran magnitud del potencial
auditivo, de la disincrona auditiva, fstula perilinftica y mo- en comparacin con otros fenmenos electrofisiolgicos au-
nitorizacin intraoperatoria, entre otros. ditivos explican la histrica popularidad del CM en el estudio
de la va auditiva en modelo animal y humano. No obstante,
pese a su supuesta calificacin como herramienta ideal para
FUNDAMENTOS TERICOS el estudio auditivo, su utilidad como diagnstico diferencial
de alteraciones del odo interno frente a las derivadas del
Al igual que los potenciales auditivos de tronco cerebral, tras nervio auditivo, an no est plenamente establecida.
el estmulo acstico se generan, en las clulas ciliadas del
rgano de corti (cclea) y las neuronas de primer orden (pri- El potencial microfnico coclear es el primer potencial que
mera porcin del VIII nervio craneal), varios potenciales di- aparece en la cclea tras el estmulo sonoro y su amplitud es
ferentes y al mismo tiempo, que se promedian generando menor que la del potencial de accin. Reproduce como un
* Ricardo Sanz Fernndez. C/ Pastor n 4. Villaviciosa de Odn. 28670 Madrid. Telfono de contacto: 670 956 016. E-mail: ricardosanz.orl@gmail.com
135
AUDIOLOGA
micrfono la forma de la vibracin sonora, tanto en frecuen- Se trata de un potencial con polaridad alternante en el volta-
cia como en amplitud, siguiendo al estmulo prcticamente je, cuyo origen parece estar situado en las clulas ciliadas
sin latencia y no presenta fatiga ni periodo refractario. Si lo externas del rgano de Corti, ya que desaparece cuando es-
comparamos con los PEATC, que aumentan su latencia con tas son lesionadas por kanamicina (4), o cuando se lesionan
la disminucin de la intensidad del estmulo, podemos dis- de forma mecnica (1).
tinguir el componente coclear del neural, ya que el coclear
mantiene las latencias constantes, y el neural no. Sin embargo, no se altera ante la administracin de agonis-
tas del glutamato como el cido kanico, que lesiona espec-
La amplitud del MC se reduce al aumentar la distancia del ficamente las dendritas aferentes de tipo I del ganglio espi-
electrodo de registro al generador. Por tal motivo, su anlisis ral, ni ante la seccin del nervio coclear con degeneracin
est ms recomendado con la electrococleografa transtim- de las neuronas tipo I, si las CCEs permanecen intactas.
pnica. No obstante, es posible obtener dicho potencial con
la extratimpnica tal y como se indica en la figura 1. Todos estos hechos corroboran la gran utilidad que tiene la
determinacin de la ECoG en alguna patologa como el es-
pectro de la neuropata auditiva. Dada la robustez de este
potencial, pueden aparecer incluso en ausencia de OEA,
debido a una presunta alteracin de la contractilidad de las
CCE, lo que abolira las OEA, pero no afectara al MC (5).
Los CM reflejan, por tanto, la suma de los potenciales intra-

celulares de cada clula ciliada.
Potencial de sumacin (SP)
El potencial de sumacin aparece como un desplazamiento

de la corriente de tipo continuo, generada durante la apari-
cin de los CM, debido al movimiento asimtrico de la mem-
brana basilar, como sucede en el hidrops endolinftico.
Solo aparece en la grfica de la ECoG cuando son elimina-

dos los CM mediante estmulos de condensacin/rarefac-
cin y alternantes, tal y como se muestra en la figura 2.
El SP es una respuesta compleja que engloba a varios com-

ponentes. Al igual que el CM, el SP es un potencial relaciona-
do con la intensidad y frecuencia del estmulo y est generado
por las clulas ciliadas del rgano de Corti. La diferencia con
Figura 1 el CM, es que mientras este refleja la onda del estmulo, el SP
Se aprecia la obtencin del potencial microfnico coclear en un re- desarrolla una corriente directa modificada, ms representa-
gistro de ECoG extratimpnica obtenida con clicks a 99 dB. El po- tiva del desarrollo del estmulo originario.
tencial, de corriente alterna, reproduce sin latencia la duracin del
estmulo sonoro, y es de menor amplitud que el potencial de Ac- El SP aparece como una hendidura unidireccional en la l-
cin, marcado en la figura como AP. El potencial MC se distingue nea de base generada por el CM.
fcilmente de la actividad neural, al observar cmo los picos se in-
vierten con el estmulo de polaridad invertida, obtenida con la con- Cuando el mtodo de registro se efecta en la membrana
densacin y rarefaccin. timpnica o en el conducto auditivo externo, el SP suele
aparecer como una deflexin negativa que persiste durante
136
AUDIOLOGA
Potencial de accin (AP)
El AP representa el sumatorio de las repuestas de miles de

fibras del nervio auditivo que se descargan simultneamen-
te. El AP es un potencial de accin compuesto, es decir, no
representa una unidad sino la respuesta de una poblacin
de neuronas. La cantidad de fibras estimuladas puede va-
riar dependiendo de si el estmulo es un click, cuyo espec-
tro plano estimula toda la membrana basilar, o si es un to-
neburst, que excita un segmento ms limitado de la
membrana y consecuentemente una poblacin neuronal
ms limitada.
El AP est caracterizado por una serie de picos negativos

que representan la distribucin de las descargas neurales
Figura 2 subyacentes. El primero de estos picos es denominado el
La ECoG muestra la obtencin del potencial de sumacin en el mismo N1 que es el mismo componente de la onda I hallada en los
sujeto descrito en la figura anterior. En esta ocasin hemos sustituido potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC).
el registro obtenido con estmulo de polaridad de rarefaccin y con- Las ondas siguientes, N2 y N3, son tambin anlogas a las
densacin, por otro, con polaridad alternante, que cancela el MC. ondas II y III de los PEATC (figura 3).
el tiempo del estmulo. No obstante, el signo del mismo pue-

de variarse en funcin de la localizacin del electrodo de
registro.
El papel del SP en la funcin auditiva todava no est total-

mente aclarado. Aun as, algunos de sus componentes re-
presentan procesos no lineales de transduccin de la c-
clea.
Ya que la onda SP est generada por las clulas ciliadas,

su amplitud est considerablemente disminuida en las hi-
poacusia neurosensorial, disminuyendo su utilidad en el es-
tudio de las mismas. Adems es un potencial dominado por Figura 3
las contribuciones de la espira basal, con lo que no es fre- Registro normal de una ECoHG.
cuencia-especfico como la AP.
De hecho, la reduccin o ausencia de esta onda es un indi-

cador de lesin o disfuncin al nivel de las clulas ciliadas6. La amplitud y la latencia del AP son parmetros con gran
Por el contrario, la identificacin de una onda SP significati- utilidad clnica. La amplitud es una referencia de la descar-
vamente aumentada es un signo caracterstico de la enfer- ga de las clulas ciliadas internas. La latencia representa el
medad de Mnire (2, 7, 8, 9, 10). Precisamente su natura- espacio de tiempo entre el inicio del estmulo y el pico N1.
leza no linear es la que ha fomentado su utilidad clnica para Esta latencia nos da informacin de cunto tiempo le cuesta
determinadas entidades como la enfermedad de Mnire, al estmulo propagarse a lo largo de la membrana basilar,
que se discutir posteriormente. clulas ciliadas y neuronas.
137
AUDIOLOGA
La figura 4 muestra un patrn tpico de disminucin de la Aunque inicialmente los esfuerzos clnicos se dirigieron al
amplitud y aumento de la latencia del AP a medida que va- estudio de la hipoacusia en pacientes con edad peditrica,
mos diminuyendo la intensidad del click hasta llegar al um- esta indicacin fue ampliamente superada por la sensibili-
bral auditivo. A medida que vamos aumentando la intensidad y robustez de la onda V de los PEATC.
dad del estmulo, bien sea un click o un tone burst, el
nmero de fibras del nervio auditivo que responden a dicho
estmulo, aumenta gradual y proporcionalmente. Esto provo- METODOLOGA
ca un aumento de la amplitud del AP. En correspondencia a
las propiedades de la onda viajera, los estmulos ms inten- La realizacin de una ECoG no difiere demasiado de la que
sos estn mejor sincronizados y generan una menor latencia habitualmente empleamos para cualquier tipo de potencial
en el registro. auditivo, con lo que la metodologa empleada es familiar a
cualquier ORL habituado a los potenciales de tronco cere-
bral o de estado estable.
Diferencias ECoG extra/transtimpnica
Los dos abordajes existentes en la actualidad para el registro

de la electrococleografa son el transtimpnico y el extratim-
pnico.
La ECoG transtimpnica requiere un abordaje invasivo, que

consiste en atravesar la membrana timpnica y posicionar el
electrodo sobre el promontorio coclear. Si el registro se efec-
ta durante un proceso quirrgico de odo medio, tambin
se puede ubicar un electrodo sobre la ventana redonda.
La principal ventaja (tabla 1) de la va transtimpnica se de-

riva de la proximidad del electrodo a los generadores de res-
puesta, lo que produce ondas con mayor amplitud y menor
ruido que otras tcnicas. Del mismo modo, el nmero de
repeticiones de cada estmulo es sensiblemente menor al
necesario en el caso de la forma extratimpnica.
Figura 4
Variaciones de la amplitud y las latencias de las ondas en relacin Su principal desventaja se limita a que es considerada como
al estmulo. una prueba invasiva. La introduccin del electrodo requiere
la asistencia de un facultativo y en muchas ocasiones anes-
tesia local y/o sedacin. Este hecho ha limitado considera-
blemente su desarrollo como una prueba habitualmente
El estudio de los umbrales supone una parte importante del presente en los distintos servicios ORL.
anlisis del registro de la ECoG. Los umbrales obtenidos me-
diante la ECoG transtimpnica y con estmulos tone burst, se Los registros extratimpnicos se efectan con un electrodo
corresponden de manera casi exacta a aquellos obtenidos posado sobre la superficie de la membrana timpnica o so-
mediante la audiometra tonal en dB. Debidos a que la am- bre la piel de canal auditivo externo, dependiendo del tipo
plitud del AP obtenida mediante el registro extratimpnico de electrodo que dispongamos. El electrodo extratimpnico
es menor, los umbrales obtenidos por esta tcnica son sen- (figura 5) consta de un tubo de silicona hueco, por donde
siblemente mayores en relacin a los obtenidos por audio- pasa el alambre que finaliza en forma redondeada, y se con-
metra tonal (11). tina con un algodn. Para el registro es preciso humedecer
138
AUDIOLOGA
Tabla 1
Diferencias entre EcoG transtimpnica y extratimpnica
VENTAJAS DESVENTAJAS
TRANSTIMPANICA
Calidad del registro Procedimiento invasivo
Identificacin de las ondas Anestesia local y sedacin
Nmero de repeticiones estmulo Presencia de facultativo
Mejor reproductibilidad Duracin de la prueba
Relacin seal-ruido Peor tolerada por el paciente
No invasiva Peor calidad del registro

EXTRATIMPNICA
Escasa morbilidad Identificacin ondas ms compleja
Duracin de prueba Mayor nmero de repeticiones
Bien tolerada por el paciente Peor reproductibilidad
Innecesario facultativo Relacin seal-ruido
Mejor disponibilidad en la consulta Menos adecuada a estudio auditivo
Figura 6
Electrodo para el registro extratimpnico de electrococleografa.
Figura 5
Esquema representativo de las dos principales modalidades de re-
gistro de la electrococleografa, transtimpnica y extratimpnica.
El abordaje extratimpnico requiere mayor repeticin del
estmulo que el anterior, y las amplitudes de las respuestas
suelen ser sensiblemente menores. Su principal ventaja
el algodn en suero salino y aplicar un gel conductor que har radica en la facilidad de su utilizacin, la escasa morbili-
ms fcil la introduccin del electrodo y obtendremos mejor dad que genera, y que la asistencia por un facultativo di-
seal (figura 6). Otro tipo de electrodo consiste en una goma- rectamente sea en la mayor parte de las ocasiones innece-
espuma rodeada de una capa metlica que entra en contacto sario. Esto ha contribuido a que la ECoG est adquiriendo
directo con la parte ms lateral del conducto auditivo externo. una presencia cada vez mayor en los distintos protocolos
diagnsticos.
Ya que la principal diferencia entre ambas tcnicas deriva
de la lejana del electrodo del promontorio, a la hora de ele- No obstante, la decisin por una u otra forma de registro
gir un electrodo extratimpnico deberamos tener en cuenta depende fundamentalmente de las caractersticas de
que cunto ms alejado est de la membrana timpnica, cada servicio, el personal y disposicin de los facultati-
peor calidad del registro obtendremos. vos.
139
AUDIOLOGA
Instrucciones al paciente 90 dB con un rateo de 7.1/segundos. La actividad del poten-

cial evocado es filtrada con un rango de 5 a 1.500 Hz.
Las instrucciones a los pacientes varan mucho si optamos
por un registro u otro. Habitualmente el registro mediante la Utilizamos habitualmente un estmulo de banda ancha
aplicacin del electrodo extratimpnico suele durar poco como es el click. Aunque otros autores han demostrado un
ms de 15 o 20 minutos y no es habitual que genere moles- aumento de la sensibilidad de la prueba utilizando el tone
tias ms all de las provocadas cuando realizamos cualquier burst, al ser este un estmulo que precisa mayor duracin y
otro potencial evocado auditivo. con posible prdida de sincronicidad, es ms adecuado con
una tcnica transtimpnica.
Aunque es un potencial de fcil obtencin, es un registro
muy sensible al movimiento del paciente y hay que evitar en El estmulo acstico se puede realizar con un auricular con-
todo momento la posible contaminacin miognica. vencional, una oliva similar a la que utilizamos para cual-
quier potencial auditivo o incluso es factible realizarlo en
Por este motivo, la principal instruccin que debemos transmi- campo libre. Nosotros aconsejamos utilizar la oliva, que nos
tir al paciente es que est lo ms relajado posible (tabla 2). aporta una mayor amplitud de respuesta y es perfectamente
tolerada por el paciente.
Tabla 2
Puntos clave para la realizacin de la prueba Otro aspecto importante a tener en cuenta, es el nmero de
Baja luminosidad repeticiones de cada estmulo hasta obtener un registro v-
Habitacin insonorizada lido. Es un principio fundamental de la electrofisiologa el
Evitar contaminacin elctrica que para obtener un potencial interpretable, este tenga una
Paciente relajado con ojos cerrados buena reproductibilidad y un nmero adecuado de repeti-
Tumbado en una camilla ciones que generen un registro estable. Habitualmente, en
nuestra experiencia, con al menos 400-500 repeticiones ya
Evitar cruzar brazos y piernas
podemos obtener un potencial de buena calidad. No obs-
Evitar girar demasiado cuello
tante esta cifra es variable y es habitual encontrar recomen-
daciones de otros autores en torno a las 1.000 repeticiones
Es importante realizar la prueba en un habitculo insonori- necesarias para un estmulo vlido.
zado con poca luz y evitar en todo lo posible cualquier tipo
de interferencias elctricas. El paciente deber estar recos- Electrodos
tado sin cruzar brazos y piernas, con ojos cerrados y con
cabeza levemente girada evitando en todo momento cual- Previamente a la colocacin de los mismos, tenemos que
quier tipo de postura forzada que por seguro artefactar la asegurarnos de una correcta limpieza del conducto auditivo
prueba. externo que favorezca la posterior introduccin del electrodo
extratimpnico.
Estmulo
Del mismo modo, la piel ha de limpiarse para eliminar cual-
En la actualidad, es frecuente que el software tenga precon- quier rastro de sudor o maquillaje que pueda aumentar la
figuradas las caractersticas del estmulo auditivo para la impedancia de los electrodos y as inutilizar la prueba.
realizacin de la ECoG, en cuanto a la frecuencia de rateo,
los filtros y la duracin del estmulo. No obstante la ECoG se El electrodo activo es el que introducimos en el conducto
puede realizar con cualquier equipo de potenciales auditi- auditivo. En nuestra experiencia, no es necesaria la utiliza-
vos, ajustando debidamente los parmetros. Nuestro equipo cin de un microscopio, puesto que la introduccin suave
es un sistema de potenciales evocados Smart EP (Intelli- del electrodo que est impregnado en gel conductor no
gent Hearing Systems, Miami, Florida, USA). Utilizamos suele generar mayor molestia al paciente, y hasta la fecha
un registro monocanal obtenido con estmulo monoaural no tenemos ninguna complicacin derivada de dicha intro-
consistente en clicks de 0.1 ms, de polaridad alternante a duccin.
140
AUDIOLOGA
Figura 7
Configuracin de los electrodos.
El electrodo de tierra lo ponemos en la frente del paciente y En base a este hecho, aconsejamos no marcar ondas en caso
por ltimo el electrodo negativo en la mastoides ipsilateral al de dudas, porque es preferible un registro invlido a una con-
odo estimulado (figura 7). clusin errnea sobre la patologa del paciente. Puesto que
nuestro valor fundamental es un cociente, pequeas variacio-
nes en el marcado de la onda SP pueden generar grandes
DETECCIN DE ARTEFACTOS alteraciones del SP/AP, lo que nos llevara a tener una conclu-
sin errnea con toda probabilidad (figura 8).
Para obtener un registro vlido e interpretable, es funda-
mental saber distinguir aquellos registros bien realizados de
aquellos que tenemos que descartar por no poder obtener
informacin fiable. De hecho esta prueba requiere experien-
cia tanto en el registro como en la interpretacin.
Por esta razn es importante saber en qu condiciones se

ha realizado la prueba, el grado de colaboracin del pacien-
te, las impedancias obtenidas de los electrodos y muy espe-
cialmente el porcentaje de estmulos rechazados por el
equipo.
Habitualmente, la principal razn de una tasa elevada de

rechazo de estmulos suele deberse a una mala colocacin
del electrodo o un conducto ocupado parcial o totalmente Figura 8
por cerumen. Registro en un paciente en el que en el odo izquierdo (en azul) se
detectan las ondas SP y AP con facilidad. En cambio en el odo dere-
Frecuentemente, los errores en la interpretacin de la prue- cho (rojo), se ha marcado la onda SP (flecha roja), errneamente,
ba derivan de un mal marcado de las ondas SP y AP. Es porque no est presente.
importante conocer que la SP vara segn el estadio de la
enfermedad. En fases muy avanzadas puede llegar desapa-
recer el SP por el dao coclear, con lo que es habitual que
en pacientes con un Mnire avanzado con un estadio audi- A medida que el examinador tiene experiencia, la exclusin
tivo grado III-IV, los resultados sean menos consistentes por de registros va disminuyendo y la sensibilidad y especifici-
no estar presente la onda SP. dad de la prueba aumenta.
141
AUDIOLOGA
INDICACIONES DE LA ECOG entre 70-90% (10, 14, 15), la incidencia del aumento de
este cociente en la poblacin con enfermedad de Mnire
El desarrollo en el diagnstico y el tratamiento de la enfer- oscila entre el 55-65%, y se han descrito cifras tan bajas
medad de Mnire, a lo largo de estos aos, es innegable, si como el 20% (16).
bien es cierto que su base fisiopatolgica, el hidrops endol-
inftico, todava estn envuelta en cierta controversia (12). Una de las explicaciones para esta gran disparidad en torno
a las cifras publicadas de sensibilidad y especificidad de la
Puesto que la ECoG se convirti en el primer mtodo de prueba, adems de la variabilidad de los registros utilizados
objetivacin de dicho hidrops, esto ha supuesto el avance y las diferencias de calibracin, la encontramos fcilmente
de esta herramienta como un instrumento de diagnstico y en la propia naturaleza de la EM. Esta es un proceso clnico
evaluacin del Mnire fiable y reproducible. De hecho, es caracterizado por la evolucin de distintos estadios, los cua-
indudable que la principal indicacin de la ECoG est en el les se manifiestan electrofisiolgicamente de modo diferen-
diagnstico o monitorizacin de la EM. te. De este modo, tanto Ferraro (9) como Pou y cols. (17)
encontraron diferentes cocientes SP/AP en funcin de la
No obstante, algunos autores han puesto de manifiesto la fase clnica del paciente, llegando hasta un 90% de especi-
utilidad de la ECoG en otras patologas como la neuropata ficidad cuando la enfermedad estaba activa clnicamente.
auditiva, fstula perilinftica, sfilis congnita o enfermedad Ge y Shea (14) reportaron en una muestra de 2.140 pacien-
de Lyme. Pero quiz donde ms relevancia est adquiriendo tes con enfermedad de Mnire diferencias segn el estadio
la ECoG, adems de la enfermedad de Mnire, es en el audiomtrico y clnico, y segn el tiempo de evolucin de la
diagnstico del sndrome de la tercera ventana, donde va- enfermedad.
rios autores coinciden en la observacin de registros patol-
gicos en pacientes con dehiscencia del canal semicircular Este mismo hecho apoya la recomendacin de distintos au-
superior (13). tores de utilizar la ECoG para comparar varios registros del
mismo paciente en distintos estadios clnicos.
Del mismo modo, la ECOG aporta informacin clnicamente
til para el diagnstico e incluso el manejo de la neuropata En un intento de mejorar la sensibilidad de la prueba
auditiva. para el diagnstico de la enfermedad de Mnire, Devai-
ah et al. (18), no solo mide el cociente de la amplitud SP/
Enfermedad de Mnire AP, sino tambin la relacin del rea SP/AP, con lo que
aumenta segn el autor la sensibilidad de la prueba. La
Es un hecho comprobado que los pacientes con EM normal- razn de ese aumento de sensibilidad radica segn los
mente desarrollan amplitudes del SP aumentadas. Esto se autores, en que la medicin del rea en vez de la ampli-
explica porque el aumento del volumen endolinftico crea tud, es ms sensible al ensanchamiento del complejo del
una alteracin en la capacidad vibratoria del rgano de Cor- AP, hallazgo muy frecuente en la enfermedad de M-
ti, ante la cual el SP es sensible. nire, y que la simple medicin de las amplitudes no de-
tectara.
A pesar de que este hallazgo es frecuente, la baja especifici-
dad del mismo reduce mucho su aplicabilidad. El rendi- En la figura 9 mostramos el registro de un paciente con en-
miento de la prueba aumenta considerablemente si se rela- fermedad de Mnire del odo izquierdo, en el que el clcu-
ciona con la amplitud del AP. lo de las reas muestra un SP/AP elevado significativamente
con respecto al odo sano. En la figura 10 se muestra otro
De hecho, actualmente la mayora de los autores consideran paciente en el que el clculo de las amplitudes muestra un
que un aumento del cociente SP/AP utilizando clicks es ca- hidrops izquierdo.
racterstico del Mnire/hidrops.
No obstante, este hecho no ha sido replicado por otros auto-
Aunque la especificidad de este cociente a la hora de iden- res que no encuentran diferencias significativas entre los
tificar el hidrops es alta, oscilando segn distintos autores dos mtodos de registro (19).
142
AUDIOLOGA
(12), y que tenemos que tener en cuenta a la hora de infor-

mar a nuestros pacientes.
El diagnstico de hidrops endolinftico nos va ayudar a apo-

yar una sospecha clnica previa, a distinguirlo de patologas
que imiten la enfermedad de Mnire o a ampliar el diag-
nstico diferencial.
Neuropata auditiva
La neuropata auditiva (NA) o disincrona auditiva (DA) se

atribuye a una desincronizacin de la va auditiva en la que
estando funcionantes las CCE, la seal no puede transmitir-
se por el VIII par, provocando una alteracin de la percep-
Figura 9 cin auditiva.
Paciente con enfermedad de Mnire del odo izquierdo, en el que se
ha calculado el cociente SP/AP con las reas. Los pacientes con NA muestran tpicamente una pobre res-
puesta neural del VIII par, mientras que la funcin de las
clulas ciliadas externas est intacta. Esta funcin es valo-
rada habitualmente mediante la presencia de otoemisiones
acsticas y la deteccin del potencial microfnico coclear.
La afectacin del VIII par se puede demostrar con PEATC
alterados, ausencia de reflejos musculares del odo medio o
la ausencia de supresin de las OEA.
Aunque el papel de las OEA es importante y ampliamen-

te aceptado, existen algunos casos de pacientes con sos-
pecha de NA, que debido a la presencia de ocupacin de
la caja timpnica o cualquier otro problema en el odo
medio pueden ser poco tiles. En esos casos la detec-
cin del potencial microfnico coclear puede ser de gran
Figura 10 ayuda porque su normalidad nos informar de una co-
Registro de una paciente con enfermedad de Mnire del odo iz- rrecta funcin de las clulas ciliadas externas, ya que
quierdo, donde se calcula el cociente SP/AP con las amplitudes de este registro es menos vulnerable para los problemas de
las ondas. odo medio.
EL MC detectado mediante PEATC puede ser de escasa am-

plitud, pero si se obtiene mediante ECoG trans o extratimp-
Dicho esto, ante un registro con un cociente SP/AP eleva- nica, puede generar un potencial MC de gran amplitud, con
do, podemos diagnosticar con relativa confianza un hidrops umbrales normales y puede incluso prolongarse en el tiem-
endolinftico, pero es necesario enfatizar que la presencia po durante varios milisegundos.
de hidrops no garantiza que exista un sndrome de M-
nire. Existen varios observaciones de autores (20, 21), descri-
biendo la preservacin de un potencial MC amplio y prolon-
De hecho, en la actualidad an no est resuelto el dilema de gado en el tiempo, con identificacin clara de la onda SP, al
la presencia de un hidrops endolinftico en un paciente mismo tiempo que aparee un complejo AP ausente, retrasa-
asintomtico, que otros autores han puesto de manifiesto do, desincronizado o ensanchado.
143
AUDIOLOGA
Sndrome de la tercera ventana cualquier canal podra producir un significativo descenso de

la impedancia del lado de la escala vestibular de la particin
La dehiscencia del canal semicircular superior, descrito por coclear, lo que generara un aumento de la SP, segn el mo-
Minor y cols. (22), est asociado con numerosos hallazgos delo teorizado por Rosowski y cols (25). De este modo, exis-
tanto vestibulares como auditivos. Forman parte de su este experiencia de cmo un cociente SP/AP elevado en estos
pectro clnico, el fenmeno de Tullio, el aumento de la sen- pacientes, puede disminuir a rango de normalidad cuando
sibilidad al estmulo auditivo por va sea y una disminucin la dehiscencia se resuelve de modo quirrgico (23).
significativa del umbral de la obtencin del potencial miog-
nico vestibular (VEMP). En la figura 11 mostramos un paciente con una dehiscencia
de canal semicircular posterior debido a un bulbo de la yu-
Recientemente algunos autores (23, 24) han demostrado gular alto, que presentaba nicamente una hipoacusia con-
que la ECoG puede suponer una herramienta vlida para el ductiva derecha y un fenmeno de Tullio leve.
diagnstico y monitorizacin del sndrome de la tercera ven-
tana. En estos pacientes se encuentran, del mismo modo
que en pacientes con enfermedad de Mnire, un cociente
SP/AP elevado. Los autores hipotetizan que este considera-
ble aumento, puede deberse a una alteracin de la mecni-
ca coclear, provocando que la membrana basilar se dirija
anmalamente hacia la escala timpnica. La dehiscencia de
Figura 11 Figura 12
Paciente con una dehiscencia del canal semicircular posterior dere- Registros correspondientes a un paciente con fstula perilinftica. El
cho debido a un bulbo de la yugular situado muy cranealmente. El registro superior corresponde a su momento ms sintomtico, y el
registro de la ECHOG muestra un cociente SP/AP anmalamente inferior tras su resolucin, en el que el paciente no tena dichos
elevado. sntomas.
144
AUDIOLOGA
En la ECoG se muestra cmo el registro del odo derecho la utilidad de un instrumento que de modo relativamente
presenta un cociente SP/AP de 2,15 situado en rango pato- rpido refleje los cambios que la ciruga pueda producir en
lgico y significativamente superior al del odo izquierdo con la funcin coclear.
un valor de 0.15.
De una forma muy similar, otros autores han utilizado la
Merece un apartado independiente la mencin de la fstula ECoG para monitorizar la ciruga del implante coclear (31) o
perilinftica, la cual puede cursar clnicamente de modo de implantes de odo medio (32), destacando en ambos ca-
muy similar al sndrome de la tercera ventana o a la propia sos que la disponibilidad de este medio durante la ciruga
enfermedad de Mnire. Curiosamente, tambin este cua- podra reducir cualquier posible lesin sobre la funcin au-
dro clnico cursa con una elevacin significativa del cociente ditiva del paciente.
SP/AP, especialmente si la fstula est activa en el momento
de la prueba (26), sugiriendo un nexo fisiopatolgico entre
las tres entidades. En la figura 12 mostramos dos registros BIBLIOGRAFA
de ECoG en un paciente con un diagnstico de fstula peril-
inftica, antes y despus de su resolucin. 1. Spoendlin, H.; Baumgartner, H. Electrocochleography
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La ECoG puede ser utilizada tambin como mtodo de eva- the evaluation of patients with Mnires disease/en-
luacin o monitorizacin de tratamientos, bien sean mdi- dolymphatic hydrops. J Am Acad Audiol. 2006 Jan; 17
cos o quirrgicos. (1): 45-68.
3. Durrant, J. D.; Ferraro, J. A. Analog model of human
Autores como Moon y cols. (27) demuestran cmo la reali- click-elicited SP and effects of high-pass filtering. Ear
zacin seriada de este registro en su poblacin de 94 pa- Hear. 1991 Apr; 12 (2): 144-148.
cientes con EM, les ayud a detectar que aquellos pacien- 4. Dallos, P.; Wang, C. Y. Bioelectric correlates of kanamy-
tes con mayores cocientes SP/AP en la visita inicial, tenan cin intoxication. Audiology. 1974; 13 (4): 277-289.
peor pronstico auditivo a los dos aos de la primera deter- 5. Rance, G.; Beer, D. E.; Cone-Wesson, B.; Shepherd, R.
minacin. K.; Dowell, R. C.; King, A. M.; Rickards, F. W.; Clark, G.
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En nuestra unidad de Otoneurologa, realizamos de modo children with auditory neuropathy. Ear Hear. 1999 Jun;
protocolizado una ECoG a todos aquellos pacientes con EM 20 (3): 238-252.
candidatos a teraputica intratimpnica con dexametasona, 6. Schoonhoven, R.; Prijs, V. F.; Schneider, S.
y la repetimos un mes tras las inyecciones. En lneas gene- DPOAE group delays versus electrophysiological meas-
rales, obtenemos una reduccin significativa del cociente ures of cochlear delay in normal human ears. J Acoust
SP/AP tras el tratamiento (28), pudiendo afirmar que la rea- Soc Am. 2001 Apr; 109 (4): 1503-1512.
lizacin de la ECoG es un instrumento til en la monitoriza- 7. Dauman, R.; Aran, J. M.; Charlet de Sauvage, R.; Port-
cin de este tipo de tratamiento. Del mismo modo otros au- mann, M. Clinical significance of the summating po-
tores han realizado el mismo estudio pero con gentamicina tential in Menires disease. Am J Otol. 1988 Jan; 9
(29), sin que en este caso los autores encontrasen diferen- (1): 31-38.
cias significativas entre los dos registros. Este hecho podra 8. Storms, R. F.; Ferraro, J. A.; Thedinger, B. S. Electro-
interpretarse como que el xito de la gentamicina no se deba cochleographic effects of ear canal pressure change in
obviamente a la reduccin del hidrops endolinftico, y s sea subjects with Menires disease. Am J Otol. 1996 Nov;
el caso de la dexametasona intratimpnica. 17 (6): 874-882.
9. Ferraro, J. A.; Durrant, J. D. Electrocochleography in
Tambin existe experiencia en la utilizacin de la ECoG como the evaluation of patients with Mnires disease/en-
monitor de la actividad del nervio coclear durante la ciruga dolymphatic hydrops. J Am Acad Audiol. 2006 Jan; 17
del ngulo pontocerebeloso. Morawski y cols. (30) recalcan (1): 45-68.
145
AUDIOLOGA
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146
AUDIOLOGA
31. Mandal, M.; Colletti, L.; Tonoli, G.; Colletti, V. Electro- restantes ondas de la respuesta (4). Por el contrario la onda
cochleography during cochlear implantation for hear- II no cambia de polaridad cuando modificamos la situacin
ing preservation. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 del electrodo de referencia una posicin no ceflica, como
May; 146 (5): 774-781 ocurra con la onda I y su latencia parece corresponder a la
32. Colletti, V.; Mandal, M.; Colletti, L. Electrocochleogra- actividad de ncleo coclear (5). Esto ltimo nos indica que
phy in round window Vibrant Soundbridge implanta- su generador se encuentra en un plano ms ceflico que la
tion. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Apr; 146 (4): anterior. La onda III es uno de los componentes de la res-
633-640. puesta de mayor consistencia y reproductibilidad. La contri-
bucin de las estructuras del tronco del encfalo ms impor-
tantes a su gnesis parecen estar ubicadas en el complejo
6.3.3. POTENCIALES EVOCADOS olivar superior (4). Tanto las lesiones que afectan de forma
AUDITIVOS DEL TRONCO CEREBRAL ms o menos restringida al leminisco lateral producen una
modificacin en la onda IV en el animal, lo que hace pensar
MANUEL SAINZ QUEVEDO* que el generador de dicha onda corresponda a este nivel
(6): en lo que afecta a los generadores de la onda V, la ms
estable y persistente de los componentes de los potenciales
RESPUESTA NORMAL DE LOS POTENCIALES del tronco, las lesiones experimentales del leminisco lateral
DEL TRONCO CEREBRAL y por ende de los tubrculos cuadrigminos llevan consigo
modificaciones importantes en la onda V.
A pesar de haber transcurrido ms de 40 aos desde que
Shomer y Feinmesser (1) registraran, mediante electrodos Lo anterior no significa que los orgenes de los diferentes
en vertex y mastoides, una serie de ondas en los primeros componentes de esta respuesta electrofisiolgica estn clara-
10 milisegundos despus del estmulo acstico, el registro mente definidos espacialmente. La respuesta sera claramen-
de los potenciales evocados auditivos del tronco constituye te negativa si tenemos en cuenta la complejidad de la va au-
uno de los procedimientos ms empleados en el estudio de ditiva y el nmero de escalones sinpticos implicados en su
la va auditiva. Su origen a distintos niveles en las estructu- funcionamiento. No obstante, groso modo, si hay una cierta
ras neuronales del tronco enceflico la numeracin de estas concordancia, desde el punto de vista clnico, entre los nive-
ondas con nmeros romanos, tal y como las conocemos hoy les asignados a los generadores de las distintas ondas.
en da se debe a Jewett y cols. (2).
Respuesta normal
Descripcin y origen de los PEATC
A una intensidad de 70 dB sobre el umbral de audicin la
La respuesta est formada por una serie de 5 a 7 ondas respuesta est formada por una serie de 4 a 7 ondas positi-
positivas en el vertex, separadas por alrededor de 1 milise- vas en el vertex, de las que las cinco primeras son las ms
gundo. constantes (figura 13). La onda IV y la V forman un comple-
jo con una morfologa variable. En ocasiones se encuentran
La onda I la vemos como un pequeo cambio de polaridad claramente separadas y en otras la IV constituye un pico que
positiva cuando un electrodo situado en el vertex lo referen- forma parte de la V, mucho ms amplia. Las latencias de
ciamos a la mastoides o al lbulo del pabelln auricular. El cada componente, como los podemos ver en la tabla 3, os-
hecho de que su polaridad cambie cuando el electrodo de cilan entre 1,6 mseg. para la onda I y 5,6 para la V. El coefi-
mastoides o lbulo se referencie a otra localizacin no cef- ciente de variacin oscila entre el 5,5% para la onda I y el
lica, parece confirmar su origen en el nervio coclear (3) y, en 2,5 para la V. En el diagrama de la (figura 14) vemos los
el mismo sentido se apunta cuando, al seccionar este nervio valores correspondientes a las latencias de cada onda que
a la salida del conducto auditivo interno, desaparecen las como se puede comprobar, son considerablemente estables.
* Manuel Sainz, msainzquevedo@gmail.com
147
AUDIOLOGA
Tabla I
Estudio estadstico de los valores normales de las distintas ondas
que forman la respuesta de los potenciales del tronco.
Onda I
Latencia Media = 1, 613 P. I. N. INTERVALO
Desviacin estandar = 0, 088 75% 1, 466-1, 759
C. V. = 5, 5% 90% 1, 403-1, 822
99% 1, 285-1, 941
Amplitud Media = 0, 237 P. I. N. INTERVALO
D. S = 0, 194 75% 0, 006 0, 649
C. V. = 59, 3% 90% 0, 787
99% _ 0, 048
Onda II
D. S. = 0, 134 75% 2, 577 3, 023
C. V. = 4, 8% 90% 2, 481 3, 119
99% 2. 3 3. 3
Figura 13 Amplitud Media = 0. 125 P. I. N. INTERVALO
Registro normal de unos potenciales auditivos del troco cerebral. D. S. = 0, 102 75% 0, 295
Los picos hacia arriba indican positividad en verte. Con nmeros C. V. = 81, 6% 90% 0, 367
99% 0, 504
romanos la denominacin de las distintas ondas que componen la
respuesta. Onda III
D. S. = 0, 165 75% 3, 578 4, 125
C. V. = 4. 3% 90% 3, 461 4, 242
99% 3, 240 4. 464
Amplitud M. = 0. 240 P. I. N. INTERVALO
D. S. = 0, 092 75% 0, 087 0, 392
C. V. = 383% 90% 0. 580
Onda V
D. S. = 0, 141 75% 5, 454 5, 920
C. V. = 2, 5% 90% 5, 353 6, 021
99% 5165 6, 209
Amplitud M = 0, 532 P. I. N. INTERVALO
D. S. = 0, 127 75% 0, 321 0, 742
C. V. = 23, 9% 90% 0, 231 0, 833
99% 0, 061-1, 003
Diferencia entre la latencia de la onda I y V
Media = 4, 045 INTERVALO
D. S. = 0, 11 75% 3, 851 4, 239
Figura 14 C. V. = 2. 8% 90% 3, 768 4, 322
Medias y derivacin estndar correspondientes a las latencias de
(M). Media. (D. S.) desviacin estndar. C. V. coeficiente de variacin.
cada onda. Como se puede apreciar los valores son bastante esta-
P. I. N. Proporcin de individuos normales comprendidos en los intervalos de
bles a intensidades de 80 dB. aceptacin
La amplitud, por el contrario es mucho ms variable (figura Otra de las caractersticas de los potenciales del tronco es
16). En la tabla 3 podemos ver los valores medios, desvia- que sus componentes tienen un comportamiento diferente
cin estndar y los distintos intervalos de aceptacin para en relacin con la intensidad del estmulo (figura 15). La
cada onda. onda V es, como sealbamos antes, la ms persistente
148
AUDIOLOGA
mientras que las ondas I y II desaparecen rpidamente

cuando disminuye la intensidad. La III es el componente
ms estable despus de la V.
Relacin entre la intensidad del estmulo la latencia

y la amplitud
A medida que disminuye la intensidad del estmulo la laten-

cia da la onda V aumenta (figura 16). Por el contrario a me-
nos intensidad del estmulo menor amplitud de dicha onda
(figura 17), lo mismo ocurre con el resto de los componen-
tes de la respuesta que a baja intensidad llegan incluso a
desaparecer (figura 18). Cuando la intensidad se aproxima
al umbral de audicin, la latencia puede aproximarse a los 8
mseg y la identificacin de la onda V requiere de varias re-
peticiones de la prueba para poder diferenciarla del ruido de
fondo, dado el escaso voltaje a estas intensidades.
Figura 15
Porcentaje de casos en que se identifica cada una de las ondas que
componen la respuesta. Como se puede apreciar las ondas III y V
on las ms estables. La onda IV se encuentra separada de la V so-
lamente en un pequeo porcentaje de casos cuando la intensidad
del estmulo es menor (inferior izquierda). Lo contrario ocurre a in-
tensidades elevadas (inferior derecha).
Figura 17
Relacin intensidad del estmulo con la latencia de la onda V. A
menor intensidad aumento de la latencia.
Influencia de la frecuencia de estimulacin

Figura 16 sobre la respuesta
Valores medios y derivacin estndar de las amplitudes de las dis-
tintas ondas a la misma intensidad 80 dB. La variabilidad aqu es La frecuencia de estimulacin tiene una importancia consi-
mucho mayor. derable desde el punto de vista clnico. A mayor frecuencia
menor amplitud, mayor latencia y mayor periodo de latencia
149
AUDIOLOGA
umbral de audicin, ya que es usual emplear frecuencias de

estimulacin altas para este propsito. El hecho descrito no
es ms que la evidencia de una adaptacin a nivel perifrico
y central. Los generadores ms afectados son los que co-
rresponden a las ondas I y II y en menor medida la III (7).
Registro ipsilateral y contralateral
Si cambiamos la disposicin de los electrodos de registro, de

vertex a mastoides ipsilateral por vertex a mastoides contra-
ria al odo estimulado, se van a producir una serie de cam-
bios en la morfologa de la respuesta que afectan en particu-
lar a las primeras las ondas de esta (8). La onda I, que a
intensidades elevadas se puede identificar fcilmente deja
Figura 18 prcticamente de ser visible cuando empleamos la referen-
Relacin amplitud intensidad. A menor intensidad menor amplitud cia a la mastoides contralateral (figura 20). Por el contrario
de la respuesta, llegando a desaparecer esta. las ondas II y III disminuyen su amplitud hasta convertirse
en ocasiones en una sola onda. De igual forma se han des-
crito pequeos cambios de latencia en dichas ondas con
registro contralateral al odo explorado (9).
Figura 19 Figura 20
Relacin entre la frecuencia de estimulacin y las latencias de la Cambios en la respuesta con estimulacin del odo contralateral.
onda V. Los cambios afectan de forma fundamental a la primera parte de la
respuesta. Contralateral trazado inferior(C)
entre ondas. Con frecuencias de estimulacin superiores a

50 Hz se producen cambios considerables en la respuesta Estimulacin bilateral o unilateral
(figura 19), no obstante no hemos encontrado estos cam-
bios por debajo de frecuencias de estimulacin de 20. Esto La estimulacin bilateral produce un cambio significativo en
es importante tenerlo en cuenta para la determinacin del los potenciales del tronco que se traduce fundamentalmente
150
AUDIOLOGA
en una mayor amplitud de la respuesta (figura 21). La onda intensivos en el nacimiento (13) En los primeros estudios
V de los potenciales del tronco muestra un cambio en la llevados a cabo se pudo comprobar que a menor edad, to-
amplitud (10). Este cambio no se corresponde a la suma de mando como referencia el nacimiento del nio, mayor laten-
lo que seran dos generadores situados en ambas vas Jewett cia de la onda V. Por otra parte se comprob que en el recin
(11) en experimentos en gatos denomin este hecho como nacido la respuesta no tiene la misma morfologa del adulto.
interaccin biaural. Si comparamos la situacin de estimula- A esta edad la respuesta est formada en la mayora de los
cin monoaural con la biaural, el aumento de amplitud de la casos por dos a tres ondas, no adquirindose el patrn tpico
onda V correspondera a un 68,7% si la intensidad es la hasta los 3 meses y normalizndose las latencias en relacin
misma en ambos odos (12). Con una diferencia de intensi- con el adulto a los 12 meses (14). El intervalo I-V o tiempo
dad de 10dB se convertira en 44% y revertira a la situacin de transmisin central a nivel del tronco es sensiblemente
monoaural cuando la diferencia es de 20 dB. Por el contra- mayor que en el adulto (15) con una media de 5 mseg, y
rio, la onda III disminuye su amplitud por debajo de la que una desviacin estndar de 0,2. La latencia de la onda V a
corresponde a la estimulacin monoaural con diferencias de 70B tiene una media de 7,2 mseg. lo que es sensiblemente
intensidad de 10 y 20 dB en los dos odos. Esto puede dems que en el adulto (figura 22). El umbral normal, segn
berse a fenmenos inhibitorios a este nivel. nuestra experiencia el recin nacido puede establecerse al-
rededor de 20-30 dB.
Figura 21
Aumento de la amplitud como resultado de la estimulacin bilateral. Figura 22
El registro inferior (S) corresponde a la estimulacin simultnea de Perfil tpico de una respuesta normal en un recin nacido. La onda
ambos odos. V se puede identificar claramente hasta una intensidad umbral de
30 dB junto a la onda III.
El cambio en amplitud con estimulacin bilateral podemos ob-

servarlo tanto a altas como a bajas intensidades (figura 21). Otros factores
Efecto de la edad en los potenciales del tronco Factores como el sexo (16), la temperatura corporal (17), el
permetro ceflico la medicacin empleada para la sedacin
Los potenciales del tronco pueden registrarse a cualquier de los pacientes pueden influir en los registros de los PEATC.
edad desde el momento del nacimiento. Ya en la dcada de En este ltimo caso los frmacos empleados para usos clni-
los 70 se llam la atencin por la gran prevalencia de hi- cos no suelen producir cambios significativos en las laten-
poacusias de distinto grado en nios que requeran cuidados cias de la respuesta, ello no obsta para que concentraciones
151
AUDIOLOGA
elevadas de anestsicos inhala torios puedan producir expe- Con esta finalidad el click constituye un breve sonido, que
rimentalmente aumentos de la latencia (18). se obtiene haciendo pasar al auricular un impulso elctrico
de alrededor de 100 microsegundos de duracin. La dura-
cin del click no se corresponde con exactitud con el est-
APLICACIONES CLNICAS mulo elctrico que lo produce, ya que depender de las
caractersticas tcnicas del transductor. Por otra parte en
Determinacin del umbral de audicin el espectro acstico de un click, en la mayora de los equi-
pos tienen una mayor participacin las frecuencias com-
La aplicacin del estudio de los potenciales del tronco cere- prendidas entre los 2 a 4KHz. Si sumamos lo heterogneo
bral a la objetivacin del umbral audiomtrico ha sido una de la distribucin acstica de la energa del estmulo, con
de las principales metas de la obtencin de estos registros la peor sincronizacin de las zonas apicales de la cclea,
electrofisiolgicos en la clnica. Como se puede comprender podemos entender que la selectividad frecuencial del est-
el mencionado objetivo es ms importante en el caso de los mulo no es ideal cuanto ms nos desplacemos hacia las
nios de corta edad (figura 23) y esta exploracin forma par- frecuencias graves. Se puede entonces considerar que en
te de la batera de pruebas empleadas en su estudio. el caso de una curva audiomtrica sin grandes diferencias,
puede ser muy similar el umbral de los PEATC al del audio-
grama. En caso contrario el umbral obtenido mediante los
potenciales sera similar al de las frecuencias de 2KHz en
adelante.
Los tonos puros son, sin duda, el estmulo ms selectivo en

lo que a frecuencias se refiere y para confeccionar un audio-
grama, sera la mejor eleccin. El problema que tiene un
tono puro como estmulo sera fundamentalmente su dura-
cin y el periodo de ascenso y descenso. Una onda o tren de
ondas sinusoidales que alcanza bruscamente su mxima
intensidad partiendo de cero, va a tener al comienzo una
gran diseminacin frecuencial de energa acstica que se
conoce con el nombre de estmulo transitorio. Para evitar
esta falta de concrecin en cuanto a frecuencia se emplean
en la clnica los tonos de corta duracin burst, con un
periodo de ascenso y descenso concreto.
Figura 23 Otro de los procedimientos utilizados es el empleo de un

Determinacin del umbral de audicin en un nio de 13 meses. Las enmascaramiento selectivo de distintas particiones coclea-
caractersticas de la respuesta son similares a las de un adulto. res (19, 20, 21) con ruido filtrado. El ruido produce una ac-
tivacin coclear, pero falta de sincronizacin, lo que hace
que la respuesta no pueda ser promediada. Si este ruido
enmascarante lo filtramos con un filtro de paso alto, enmas-
Uno de los principales problemas con que se encuentra el cararemos a demanda determinadas zonas de la cclea (fi-
audilogo, al intentar extrapolar el umbral del registro de gura 24). El uso simultaneo de un estmulo tipo click o burst
unos potenciales del tronco a lo que sera un audiograma nicamente actuara a nivel de las zonas cocleares no acti-
tonal, deriva de la propia naturaleza de la respuesta. La ma- vadas por el ruido filtrado. Otra modalidad de combinacin
yor parte de sus componentes, registrados con electrodos de ruido con estmulo (22, 23) sera el empleo de un ruido
de superficie, tienen una amplitud inferior a un microvoltio. enmascarante en muesca (figura 25) o knotch noise-mas-
Esto lleva consigo la necesidad de que el estmulo empleado king El estmulo generara una respuesta que correspon-
genere una descarga neuronal lo ms sincrnica posible. dera nicamente a la zona de la cclea que queremos
152
AUDIOLOGA
Figura 24 Figura 25
Esquema de enmascaramiento selectivo mediante un ruido filtrado Ruido enmascarante en muesca. nicamente una pequea zona
de paso alto. de la cclea podra ser estimulada mediante un estmulo selectivo.
estudiar. El principal inconveniente de estos sistemas que La combinacin de tonos puros por va area y sea para
combinan el ruido filtrado con estmulo es que requieren un el registro de los potenciales del tronco es un mtodo
tiempo considerable para su ejecucin. que ha demostrado su utilidad en las unidades de de
audiologa (24) y en particular en la ampliacin del estu-
Enmascaramiento del odo contralateral. El odo contralate- dio de las prdidas de audicin detectadas en el cribado
ral puede ser enmascarado cuando pretendamos evitar la neonatal (25).
lateralizacin del odo contrario. Tenemos que pensar que
esta se va a producir tanto cuando exploramos la va area Hipoacusias de transmisin
como la sea.
Estimulacin por va area. Los valores de las latencias de
Estimulacin por va sea. Con el objetivo de valorar la exis- pacientes afectos de hipoacusias de transmisin indican un
tencia mayor o menor del Rinne audiomtrica es posible marcado aumento de estos en relacin con el grado de hi-
completar el registro por va area con el de la va sea. Para poacusia, comparados con la poblacin normal y a las mis-
ello tenemos que calibrar el vibrador seo y retrasar el perio- mas intensidades de estimulacin sobrepasando en mayor o
do de anlisis de forma que evitemos el artefacto elctrico menor medida los valores estndar para cada intensidad (fi-
del comienzo de este. La valoracin de la audicin por va gura 26). Esto ltimo corresponde a registros obtenidos con
sea es particularmente til cuando estudiamos nios con clicks sin filtrar. Como es lgico si empleamos tonos puros
malformaciones de conducto auditivo externo o de la cade- los parmetros varan. En principio cada unidad de audio-
na timpano-osicular. loga debe tener calibrados los estmulos que emplea,
153
AUDIOLOGA
Hipoacusias cocleares
A diferencia de las hipoacusias de transmisin, en las hi-

poacusias cocleares unilaterales no suelen existir diferen-
cias sustanciales en los valores de las latencias correspon-
dientes al odo hipoacsico con respecto al sano, en
particular a intensidades elevadas. Distinto es el caso en
que analicemos la curva intensidad-latencia para las inten-
sidades menores (26).
Una forma distinta de sensibilizar la prueba sera, en casos

de hipoacusias unilaterales, comparar las latencias de am-
bos odos a una misma intensidad sobre el umbral de audi-
cin de cada odo. Por poner un ejemplo si el odo afecto
presenta una hipoacusia de 50 dB de media para las fre-
cuencias de 2 KHz en adelante y comparamos la respuesta
Figura 26 obtenida del odo normal a 20 dB con la del odo hipoacsi-
La grfica indica las latencias correspondientes mediante va sea y co a 70 dB, que son 20 dB sobre su umbral de audicin,
area a distintas intensidades en un paciente con una hipoacusia estamos estudiando ambos odos a 20 dB sobre su umbral
de transmisin, comprubese cmo las latencias correspondientes y comprobaremos que las latencias son menores en el odo
a la va sea est dentro de los lmites normales (trazado disconti- hipoacsico (8). Esto sera una objetivacin del fenmeno
nuo) por el contrario los de la va area estn prolongadas. de reclutamiento auditivo (figura 27).
estudiando un grupo de sujetos normales que nos van a

servir de referencia para valorar nuestros resultados con los
pacientes.
La estimulacin por va sea genera una respuesta que se

encuentra dentro de los lmites de la normalidad, las laten-
cias se hallan dentro de los valores estndar.
En los pacientes en que la prdida es uniforme para todas

las frecuencias se puede hacer una prediccin bastante
aproximada del Rinne audiomtrico de cada sujeto. Distin-
tos son los casos en que los umbrales para unas y otras son
claramente asimtricos, aqu depende del tipo de estmulo
que empleemos y de la selectividad de este. Con tonos pu-
ros la aproximacin al umbral mejora, pero hay que buscar Figura 27
un cierto compromiso con el tiempo dedicado a esta explo- Grfica correspondiente a las latencias de casos de hidrops unilate-
racin, si tenemos en cuenta que el estudio de la va area rales. Las barras negras corresponden al odo hipoacsico las blan-
y sea puede ser excesivo desde el punto de vista de la cl- cas al normal. La barra central representa la media y desviacin
nica. En nuestro grupo nos es particularmente til el empleo estndar. Comprubese cmo la mayor parte de los valores son nor-
de los potenciales de estado estable para completar los re- males.
sultados obtenidos con clicks sin filtrar en las frecuencias de
1KHz y 500 Hz.
154
AUDIOLOGA
En el caso de hipoacusias cocleares bilaterales podemos

comparar tambin el umbral de la poblacin normal con los
niveles medios de prdida auditiva de cada odo con esta
patologa (figura 28). Si simplemente valoramos las cifras de
latencia de la poblacin normal comparada a los casos de
hipoacusia. Estos pueden estar dentro de los lmites de la
normalidad o encontrarse elevados.
Figura 29
Registro de un nio con hipoacusia coclear.
Ms difcil de valorar es la relacin intensidad amplitud

Figura 28 que, en el caso de las hipoacusias cocleares, tiene tambin
Valores de latencias hipoacusias cocleares bilaterales, compruebes un comportamiento distinto al de las hipoacusias de trans-
que en muchos casos los valores son similares a la poblacin nor- misin. En estos casos las amplitudes a intensidades
mal o ligeramente superiores. prximas al umbral de audicin tienden a ser mayores de lo
que le correspondera a la poblacin normal. El problema
aqu es que la variabilidad de las amplitudes es considera-
blemente mayor que las latencias.
El inters de diferenciar una hipoacusia de tipo coclear de
una retrococlear en un adulto es considerable, pero sin Patologa retrococlear y potenciales del tronco cerebral
duda lo es ms cuando se trata de un nio en el que la
informacin objetiva es esencial. Aqu el poder realizar un El trmino retrococlear es muy poco especfico ya que eng-
diagnstico topogrfico tiene un inters aun mayor (figura loba diferentes enfermedades congnitas o adquiridas y
29). Es tambin evidente que la existencia de una asime- dentro de estas: perifricas y centrales. Por todo ello hay
tra en la curva audiomtrica con mayor cada en las fre- que abordarlo desde muchas pticas. Sintetizando podra-
cuencias agudas trae aparejada un aumento en la latencia mos referirnos a las enfermedades que afectan al trayecto
de la onda V. de la va auditiva provocando o no una hipoacusia en el ms
amplio sentido del concepto. En este apartado se trata ni-
Otro de los procedimientos que permiten valorar de forma camente de concretar cules son las afecciones ms fre-
ms precisa la existencia de una hipoacusia coclear es el cuentes que cambian los patrones normales de los poten-
anlisis del intervalo I-V. El problema adicional de no poder- ciales del tronco y en qu sentido.
se identificar en los potenciales del tronco la onda I en mu-
chas ocasiones aconseja la prctica de la electrococleografa Si repasamos la literatura es fcil entender que, antes del
para poder identificarla con claridad. extraordinario avance que han experimentado los medios de
155
AUDIOLOGA
diagnstico por imagen, el inters del investigador clnico se En la neuropata auditiva descrita anteriormente por Starr,
diriga fundamentalmente a el diagnstico precoz de deter- para establecer el diagnstico se dan los siguientes hechos:
minados procesos cuya sospecha y deteccin supona un existencia de otoemisiones acsticas y microfnicos coclea-
autntico reto. Es el caso de determinados tumores como res y la ausencia de potenciales del tronco cerebral sin que
los que asentaban en el ngulo ponto-cerebeloso o de pato- existiera una correlacin audiomtrica con lo ltimo (28).
logas neurolgicas como la esclerosis mltiple. Despus del Hay que tener en cuenta que las OEA pueden inicialmente
periodo de evolucin de cualquier procedimiento diagnsti- estar presentes y desaparecer con el tiempo, lo que de-
co, hoy en da el estudio de los potenciales del tronco ha muestra que la propia evolucin del proceso puede cambiar
demostrado ser una magnfica arma dentro del arsenal con el panorama de la clnica (figura 30). En dos hermanos diag-
que contamos para el estudio topogrfico de las enfermeda- nosticados y seguido en nuestra clnica de CharcotMarie-
des del sistema nervioso central. Tooth ni tan siquiera la audiometra tonal ha tenido una evo-
lucin estable.
Uno de los ejemplos ms claros lo tenemos en aquellas
que dan lugar a una falta de sincronizacin en la va au- La no existencia de respuesta en los PEATC haba sido con-
ditiva ANSD o desorden del espectro de la neuropata siderada un indicio de patologa neurolgica (29, 8) en au-
auditiva (27), y dentro de estas el amplio nmero de cau- sencia de una hipoacusia no mayor de 70-80- dB (figura
sas genticas sindrmicas y no sindrmicas. De igual 31). Lo mismo cabe decir de la interrupcin de la respuesta
forma hay que considerar causas txicas o infecciosas y a partir de alguno de sus componentes. Este fenmeno jun-
metablicas, as como el grupo nada concreto de las en- to a la variabilidad en los registros obtenidos lo hemos en-
globadas dentro de la prematuridad. Desde que se han contrado en casos de esclerosis mltiple y de tumores del
generalizado los programas de cribado neonatal los pa- acstico. En otras enfermedades neurolgicas como la
cientes diagnosticados en este grupo han aumentado ataxia de Fredreich tambin se encuentran alteraciones en
considerablemente. los potenciales del tronco.
Figura 30 Figura 31
Neuropata auditiva. Existencia de microfnicos cocleares y ausen- Ausencia de PEATC.
cia de PEATC.
156
AUDIOLOGA
El incremento de la diferencia interaural de la latencia de la 2. Jewett, D. L.; Roman, M. N.; Willinston, J. S. Human
onda V se ha considerado un indicador fiable con el fin de auditory evoked potentials: possible brainstem compo-
establecer la diferencia entre patologa coclear y retrococlear nents detected on the scalps. Science 1970; 167:
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Hipoacusias retrocoleares unilaterales. Las barras negras corres- los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral
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El aumento de la latencia del intervalo I-V se ha considerado ology 1975, 7: 233-238.
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loga retrococlear (31) un incremento de latencia superior a to auditory stimuli as detected by averaging in the cat.
4, 4 msgs es claramente anormal. Este hecho ya lo hemos Electoencephalography and Clinical Neurophysiology.
sealado al referirnos a las peculiaridades de la respuesta 1970, 28: 609-618.
en el recin nacido. Como en este caso la combinacin de la 12. Prasher, D. K.; Sainz, M.; Gibson, W. P. R. Effect of in-
electrococleografa, para valorar la existencia de la onda I, teraural intensity differences on binaural summation of
con los potenciales del tronco ha demostrado su utilidad. brainstem auditory-evoked potentials. British Journal
Por otra parte la electrococleografa nos aporta una informa- of Audiology, 1981 15: 189-194.
cin adicional en el diagnstico diferencial entre hipoacu- 13. Schulman-Galambos, C.; Galambos, R. Brain stem
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157
AUDIOLOGA
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* Mara Cruz Tapia Toca. C/ ODonnell 46. 28009 Madrid. Telfono de contacto: 699 792 562. E-mail: mcruztapia@hotmail.com
158
AUDIOLOGA
Existen varias maneras de clasificar a un potencial evocado

auditivo (PEA), ninguna de ellas es perfecta, aunque una de
las ms utilizadas es atendiendo a las latencias caractersti-
cas de sus distintos componentes o dicho de otro modo, el
tiempo en milisegundos (ms) desde la llegada del estmulo
acstico al odo hasta la aparicin de las diferentes ondas
que componen cada PEA. Otra forma de clasificarlos es en
componentes exgenos u obligatorios y en componentes en-
dgenos (2), que reflejan fundamentalmente los aspectos
cognitivos del procesamiento de la informacin (event-rela-
ted potentials, ERP) son sus siglas en ingls. La amplitud y Figura 33
latencia de los exgenos: electrococleografa, PEATC, poten- Potenciales de latencia media (PLM): Na, Pa, Nb, a la izquierda de
ciales de estado estable a mltiples frecuencias, PLM: on- la grfica y de larga latencia exgenos (PLL): Pb o P50, N1, P2, a la
das No-Po-Na-Pa-Nb, y los potenciales corticales: ondas derecha de la grfica, correspondiente a un adulto sin alteracin
P1-N1-P2, dependen principalmente de las caractersticas neurolgica o audiolgica, registrados con clicks a 70 dB nHL. En el
fsicas del estmulo que los ha evocado, teniendo presente eje de abscisas, las latencias y, en ordenadas, las amplitudes de
que estos ltimos componentes tambin se influencian por estos componentes. Tambin se detecta la onda V de los PEATC.
la atencin que preste el sujeto al estmulo. Por el contrario,
los potenciales denominados endgenos: ondas N2 y P3 y el
potencial negativo de disparidad conocido como (mismatch
negativity, MMN), entre otros, no estn directamente rela-
cionados con las caractersticas fsicas del estmulo, puesto
que dependen ms de la percepcin psicolgica del sujeto
hacia el estmulo y del contexto en el cual esta estimulacin
es presentada (3). En este captulo, esta ltima clasificacin
es la que seguiremos preferentemente.
Aunque la evaluacin mediante el registro de los potenciales

exgenos logra una medida objetiva de las aferencias de la
va acstica y un valor topogrfico de las lesiones que com-
prometen a las reas auditivas donde son generados; exis-
ten pacientes con lesiones en la funciones cerebrales supe-
riores como son las cognitivas, perceptivas y lingsticas, en
los cuales los potenciales endgenos son los que han de-
mostrado un valor relevante (1), (2), (3). Los potenciales de
larga latencia como son la variacin negativa contingente, la Figura 34
onda N400, el complejo acstico cambiante entre otros, no Mismatch negativity (MMN) a 70 dB nHL en un adulto sano de 29
se describen aqu puesto que su aplicacin actual abarca aos. Oddball con 80% de tonos frecuentes a 1.000 Hz y 20% de
otros campos de la neurofisiologa menos relacionados con tonos infrecuentes de 2.000 Hz. Obsrvese la curva negativa de
la audiologa clnica. base amplia y de baja amplitud.
Los PLM y los PLL no presentan cambios significativos entre

el gnero masculino y femenino.
hincapi en sus procesos madurativos. Se hace tambin
El objetivo de este captulo es hacer una puesta al da de los una revisin de la metodologa ms apropiada para su ob-
probables orgenes de todos los potenciales evocados audi- tencin, as como las aplicaciones clnicas de estos compo-
tivos generados por encima del tronco cerebral, haciendo nentes. Para ello hemos dividido el texto en cinco apartados:
159
AUDIOLOGA
factores de riesgo y con PEATC normales para su edad se

obtuvo PLM en 30 individuos mientras que los 20 restantes
presentaban respuestas inconsistentes. Estos resultados de-
mostraban una limitacin para su aplicacin en la clnica
como mtodo de diagnstico auditivo neonatal como son los
PEATC (4). A partir de los 5-7 aos los resultados son ms
consistentes aumentando las amplitudes y disminuyendo
las latencias. Por el contrario, en adultos con edades supe-
riores a 60 aos est descrito un aumento en sus amplitu-
des, no hay una explicacin a este hecho puesto que cual-
quier potencial evocado disminuye su voltaje a partir de esas
edades. Una posibilidad es que las conexiones inhibitorias
mediadas por el cido amino butrico dentro del sistema au-
ditivo pierden su efecto con la edad (5).
Figura 35 Potenciales de larga latencia exgenos

Potenciales endgenos N2 y P3 a 65 dB nHL, obtenidos en una
persona del grupo control de 30 aos, mediante el paradigma Referente a su maduracin, el crtex auditivo muestra una
oddball. La estimulacin con tonos frecuentes (85%) de 1.000 Hz, inmadurez desde el nacimiento hasta la adolescencia, los
grfica inferior, y con tonos infrecuentes (15%) de 2.000 Hz, grfica mayores cambios acontecen en los primeros dos aos de
superior. Ntese que en la promediacin de los tonos frecuentes se vida por el aumento de la sinaptognesis y el metabolismo
detecta un PLL (N1-P2) clsico. Por el contrario, la promediacin cerebral repercutiendo favorablemente en las habilidades
de los tonos infrecuentes muestra con claridad las ondas N2 y P3. perceptivas del nio. La maduracin axonal en las reas ce-
rebrales profundas es hacia los 3 aos de vida, mientras que
en las capas superficiales los axones maduran hacia los 12
aos de vida donde la complejidad de las conexiones intra-
el efecto de la edad en los potenciales evocados auditivos corticales es mayor (6). Los lactantes no presentan los com-
que vamos a describir; los potenciales de latencia media ponentes P1, N1 y P2 tpicos de un adulto. La respuesta se
(figura 33); los potenciales de larga latencia exgenos u obli- caracteriza por una onda P1 de amplitud prominente alre-
gatorios (figura 33); los potenciales de larga latencia end- dedor de los 200 ms, seguida de una onda negativa N. El
genos (figuras 34 y 35), para terminar unas conclusiones de componente P1 madura entre los 7 a 9 aos de edad (7). El
todo lo anterior. complejo N1-P2 no alcanza su madurez en cuanto a su
morfologa, latencias y amplitudes hasta los12 a 14 aos de
vida (7). En los adultos y progresivamente con la senectud,
EFECTO DE LA EDAD EN LOS POTENCIALES las latencias aumentan y disminuyen las amplitudes de es-
EVOCADOS AUDITIVOS MS ALL DEL TRONCO tos potenciales de forma lineal y continua (8).
CEREBRAL
Potenciales de larga latencia endgenos
Potenciales de latencia media
La MMN muestra en ocasiones una positividad en su ampli-
La edad tiene una influencia en los registros de los PLM de tud en las primeras etapas de la vida, aunque se ha descrito
origen neurognico. Pueden obtenerse en recin nacidos que pudiera corresponderse con la onda P3a (9). En los ni-
con una morfologa similar a los adultos, aunque debido a la os mayores, la morfologa de la MMN es parecida a los
inmadurez neural de la va acstica en las reas donde se adultos aumentando su negatividad en respuesta al estmu-
estima que son generados, presentan un aumento en sus lo infrecuente, descrito posteriormente en la metodologa
latencias y disminucin de las amplitudes con respecto a un para la MMN. En relacin a su latencia y amplitud, los cam-
adulto (1). En un estudio sobre 50 neonatos a trmino, sin bios son tenues desde la niez hasta la adolescencia. La
160
AUDIOLOGA
MMN generalmente es de menor amplitud a partir de la se- reas cerebrales implicadas en las ondas N2 y P3 tambin
nectud (10). queda reflejada en el aumento de su amplitud desde edades
tempranas y durante la adolescencia realizndose de una
Las ondas N2 y P3 aumentan en su amplitud y disminuyen forma lineal y continua, como ha ocurrido con la latencia
en su latencia desde los 12 meses hasta los 17 aos (11). (12). Estos hallazgos pueden relacionarse con el desarrollo
Estos hallazgos se observan tanto con una participacin ac- de los procesos cognitivos, donde la atencin juega un papel
tiva y pasiva del sujeto hacia el estmulo infrecuente, me- relevante en el aumento del voltaje de los potenciales corti-
diante el paradigma oddball detallado ms adelante. Noso- cales (14). Parece ser que la relacin directa entre la madu-
tros observamos resultados similares (12), en un grupo de racin de los fenmenos atencionales, as como la mayor
poblacin desde los 4 a los 18 aos sin alteraciones auditi- relevancia y significacin del estmulo infrecuente durante la
vas o neurolgicas, basndonos en la misma metodologa. niez hasta el periodo de mxima actividad neuronal que es
Estos componentes mostraron una disminucin en sus la- el adulto joven, provoca el aumento de la amplitud funda-
tencias de manera lineal y continua durante la infancia has- mentalmente en la onda P3, aunque tambin queda refleja-
ta los 18 aos, segn se observo estadsticamente en sus do en los componentes previos N1, P2, N2 de una forma
coeficientes de correlacin. Estos hallazgos pueden expli- menos acentuada (14).
carse por la mayor velocidad de conduccin y mielinizacin
de las fibras nerviosas implicadas en su gnesis desde la En el adulto y durante la senectud ocurre la situacin inver-
niez hasta los adultos jvenes (13). La maduracin de las sa, puesto que hay un aumento en las latencias y una dismi-
nucin gradual de las amplitudes de los potenciales N2 y P3
(12) (15). Ello se ha relacionado con la menor velocidad de
conduccin de las fibras nerviosas con el avance de la edad,
as como una disminucin en los neurotransmisores que ac-
tan a nivel cerebral y tambin con la prdida neuronal y de
las dendritas en las reas cerebrales implicadas en su gne-
sis (15). La figura 36 es un reflejo de todos estos cambios en
los PLL, segn la edad.
POTENCIALES DE LATENCIA MEDIA
Se registran entre los 10 a 60 ms despus del estmulo

acstico y fueron descritos la primera ver por Geisler y cola-
boradores (cols.) (16), como respuesta auditiva cerebral.
Sin embargo, en ese mismo rango de latencias concurren
unas respuestas miognicas ante un estmulo sonoro (17),
puesto que la musculatura de la cabeza y del cuello respon-
den a los sonidos. De ellos, el reflejo del msculo postauri-
cular (MPA) (18), al contaminar en ocasiones los PLM neu-
rognicos, requiere algunos comentarios. Este reflejo se
puede registrar a intensidades entre cero a 20 dB por enci-
ma del umbral auditivo. La respuesta la forman un pico ne-
gativo de una latencia aproximada de 13 ms y uno positivo
Figura 36 de aproximadamente 16 ms. El arco reflejo est formado por
Sujetos normales: Estas grficas muestran los cambios en la morfo- el nervio coclear, ncleo coclear enviando axones bilateral-
loga, latencias y amplitudes de los potenciales auditivos corticales mente hacia la zona paralemniscal y desde ah se conecta
ondas: N1, P2, N2 y P3 en funcin de la edad. con el ncleo del facial, que a la vez enva conexiones hacia
el msculo postauricular (18). Su utilidad en la clnica es
161
AUDIOLOGA
controvertida, por lo que no se considera un test de rutina Tabla 4

en audiologa debido a su variabilidad en un mismo sujeto. Potenciales de latencia media Tcnica de registro
TRANSDUCTOR ER3A (o TDH49)
Los PLM de origen neurognico representan una respuesta Altavoz en campo libre
cortical temprana y se caracterizan por una secuencia de MODO Monaural
ondas positivas y negativas denominadas No, Po, Na, Pa, TIPO Click 100 s (microsegundos)
Nb y Pb. Esta ltima se ha considerado la misma que la P1 Tono burst < 10 ms
o P50 de los potenciales auditivos de larga latencia alrede- INTENSIDAD 70 dB dB nHL (intensidades mayores
dor de los 50 ms (19), que se detalla en el apartado de PLL, pueden generar respuesta MPA)
aunque otras publicaciones han demostrado que son com- FREC. REPETICIN 7.1 a 17.1/segundo
ponentes distintos (6). Las ondas No y Po representan la PROMEDIACIONES 500 a 1000
actividad del tlamo o de las radiaciones tlamo corticales ELECTRODOS Noinvertido (activo): Cz (vertex)o Fz
(1), siendo en ocasiones difciles de distinguir del reflejo (frente)
MPA al solaparse en sus latencias con este potencial miog- Invertido (referencia) : mastoides
nico. Mediante estudios con magnetoencefalografa, las on- Tierra: Fpz (frente)
das Na, Pa y Nb con latencias aproximadas de 18, 28 y 40 RECHAZO DE 100V (microvoltios)
ms, respectivamente, son las ms robustas de los PLM (fi- ARTEFACTOS
gura 33). Representan la activacin cercana al crtex audi- VENTANA DE -10 ms a 90 ms
TIEMPO
tivo primario en el giro de Herchl (20). Sin embargo, las pu-
FILTROS 0.1 a 300 Hz: PLM + Pb
blicaciones de Scherg y von Cramon (21) ponen en evidencia
10 a 300 Hz: PLM
la existencia de mltiples generadores corticales y subcorti- 10 a 2000 Hz: PLM + PEATC
cales auditivos para estos potenciales.
SUJETO Despierto y quieto. Ojos abiertos.
Atendiendo o ignorando.
Tcnica de registro y conducta de examen
Con fines audiomtricos, el click por su mejor sincronismo Aplicaciones clnicas

evoca una respuesta de mayor amplitud que los tonos de
corta duracin, cuya fase de ascenso y descenso es de 2 ms En un adulto, la ondas Na, Pa y Nb muestran una excelente
y la meseta de 1 ms (1). En ocasiones durante la promedia- definicin a intensidades de 10 dBnHL tanto con clicks
cin de la seal, es complicado distinguir si un PLM repre- como con tonos de corta duracin (2-1-2). Estos ltimos tie-
senta una respuesta neurognica o est contaminada mio- nen la ventaja de facilitar el umbral auditivo en las frecuen-
gnicamente, para paliarlo es recomendable la sumacin de cias de 500, 1.000, 2.000 y 4.000 Hz, respectivamente. La
1.000 estmulos. Se puede obtener simultneamente un utilidad respecto a los PEATC con clicks es su mejor especi-
PEATC y un PLM con un filtrado entre 10 a 2.000 Hz. ficidad frecuencia, por la menor dispersin de la energa
acstica que se produce en la membrana basilar con el tono
La manera idnea de obtener los PLM es con el paciente respecto a un click.
despierto y relajado. Durante el sueo profundo, la res-
puesta es poco consistente. En este sentido, McGee y cols Las latencias aumentan y las amplitudes son de menor vol-
(22), recomiendan monitorizar el electroencefalograma taje, segn disminuye la intensidad del estmulo.
(EEG) al mismo tiempo que se obtiene un PLM, descartan-
do los registros que coincidan con la actividad delta del Entre los potenciales de latencia media, Galambos (24) es-
EEG. La anestesia afecta significativamente a las ondas Na. tudi la respuesta de los 40 Hz. En el adulto, es un potencial
Pa, Nb, disminuyendo sus amplitudes y aumentando sus estable tanto con click como con tonos. Para registrarlo, se
latencias (23). requiere una frecuencia de repeticin de 40 estmulos por
segundo, que equivalen a un estmulo cada 25 ms. De este
En la tabla 4, se expone el protocolo estndar para el registro modo, las ondas Na, Pa, Nb se superponen o dicho de otro
de los PLM. modo, la onda Na de una respuesta ocurre al mismo tiempo
162
AUDIOLOGA
que la onda Nb de la respuesta precedente. Como resultado 70 a 130 ms. Entre sus generadores se incluye el crtex
del proceso de la promediacin de la seal aparecen unas auditivo primario y secundario (1). La onda P2 o P200,
ondas sinusoidales (40 Hz), que muestran una amplitud usualmente aparece con una latencia de 180 ms, pudiendo
mayor que los PLM clsicos. La tcnica de registro, excepto tener varios generadores con su mayor actividad en el giro
en la frecuencia de repeticin del estmulo en 40 por segun- de Heschl (28). Estos potenciales estn influenciados por la
do, no difiere de los PLM a 10 estmulos por segundo. Desde informacin sensorial transmitida a la corteza cerebral y
el punto de vista de la audiologa, este potencial no ha tenido tambin por los fenmenos atencionales que son procesa-
el auge esperado, sobre todo en los lactantes no es de fiabi- dos despus. En la bibliografa, esta respuesta se refiere
lidad para fijar el umbral de audicin, al decrecer su ampli- fundamentalmente al complejo N1-P2 descrito por Harowell
tud significativamente durante los estadios de sueo en la Davis con tanta relevancia en los aos sesenta (26).
primera infancia. Por consiguiente, fue perdiendo su valor
diagnstico en este grupo de poblacin. En cambio, es obje- Tcnica de registro y conducta de examen
tiva en los adultos y nios mayores que estn despiertos.
Los estmulos que tienen la mejor resolucin para obtener las
En los simuladores los PLM juegan un papel relevante. Se ondas P1, N1 y P2 son los clicks y tonos de 500 a 4.000 Hz.
pueden obtener registros consistentes con normoacusia en Con finalidad audiolgica, se recomiendan tonos con una pen-
ausencia de respuesta en sus audiometras tonales y lo- diente de ascenso y descenso de 10 ms y una meseta de 30
goaudiometras. ms. Para valorar la percepcin del lenguaje y su discrimina-
cin con los PLL, los estmulos adecuados son fonemas, tipo
Otra de las aplicaciones clnicas de los PLM es el diagnsti- (da o ba) (29) y consonantes tipo (m, t, g) (30). Un factor a
co de lesiones neurolgicas que afecten a la va auditiva en tener en consideracin es la promediacin de la seal, puesto
su recorrido tlamo cortical, como la esclerosis mltiple, o que su aumento excesivo atena la respuesta y alarga la
las lesiones isqumicas y tumorales (25). sesin. En cambio resulta ventajoso para mejorar la relacin
Tabla 5
POTENCIALES DE LARGA LATENCIA EXGENOS Potenciales de larga latencia - Tcnica de registro
U OBLIGATORIOS TRASDUCTOR ER3A (o TDH49)
Altavoz en campo libre
En un adulto sin hipoacusia o trastornos neurolgicos, la Implante coclear
respuesta la forman las ondas P1, N1 y P2 (figura 33). En la MODO Monaural
actualidad no hay un conocimiento preciso sobre la gnesis TIPO Tono burst 10 - 40 - 10 ms
de estos componentes (1). Se denominan de diferentes ma- Estmulos vocales
neras: potencial lento del vrtex, respuesta auditiva cortical, INTENSIDAD 70 dB nHL
potencial N1-P2. Desde un punto de vista de la audiologa FREC. REPETICIN 0.7 a 1.7/segundo
objetiva fueron los primeros que se aplicaron por Davis y PROMEDIACIONES 100 a 400 (adaptacin con
Zerlin en el ao 1966 (26). Su mayor amplitud respecto a promediaciones largas).
otros PEA que se describieron con posterioridad, es debido ELECTRODOS Noinvertido (activo): Cz (vertex) o Fz
a que sus generadores cerebrales (predominantemente las (frente)
reas auditivas en la superficie superior del lbulo temporal) Invertido (referencia) : mastoides
Tierra: Fpz (frente)
estn ms cercanas a los electrodos que se sitan sobre el
RECHAZO DE 100 V (microvoltios)
cuero cabelludo para poder registrarlos (26). La latencia
ARTEFACTOS
ms caracterstica para la onda P1 es alrededor de los
VENTANA DE TIEMPO -100 a 600 ms
50 ms, por ello tambin se denomina P50. Los probables
generadores del componente P1 incluyen el crtex auditivo FILTROS 0.1 a 100 Hz adquisicin
1 a 30 Hz digitales
primario, el hipocampo y regiones subcorticales (27). Para
el potencial N1 o N100, su latencia est alrededor de los
Atendiendo o ignorando.
100 ms, aunque tambin se describe en un rango entre los
163
AUDIOLOGA
seal-ruido. La tabla 5 es un resumen del protocolo recomen- El diagnstico de las patologas auditivas de las reas corti-
dado para el registro de los PLL exgenos. cales puede llevarse a cabo con los PLL exgenos, existien-
do pacientes con normalidad en los PEATC y en los PLM,
La forma ptima de obtenerlos es con el paciente sentado y con ausencia de las ondas N1-P2 por padecer una disfun-
despierto, pero a la vez tranquilo para evitar la contaminacin cin auditiva cortical.
miognica en los registros, puede estar leyendo o mirando un
videojuego sin sonido, si se trata sobre todo de los nios. Es En las neuropatas auditivas se recogen otoemisiones acs-
fiable para valorar la audicin a partir de los 7 aos, aunque ticas y microfnicos cocleares en ausencia de los PEATC.
en lactantes despiertos est siendo cada vez ms utilizado Algunos de estos pacientes presentan el complejo N1-P2
para el estudio de la P1 teniendo presente las caractersticas normal, esto se explicara porque la sincronizacin neural
de inmadurez cerebral que se reflejan en estas ondas. requerida para obtener un PEATC y que est afectada en
estos pacientes, no compromete a las reas cerebrales don-
Aplicaciones clnicas de se generan los PLL. Adems, estos casos presentan una
mejor discriminacin verbal respecto a los pacientes con los
En el adulto, la amplitud de la onda P1 est disminuida y es PLL alterados o ausentes (32) (33). La figura 37 es un ejem-
el anlisis del complejo N1-P2 el valor ms til para la esti- plo de estos hallazgos.
macin del umbral auditivo tonal entre 500 a 4.000 Hz en 5
a 10 dBnHL (1). Tambin se detectan a 250 y 8.000 Hz, el
inconveniente es la excesiva duracin de la prueba.
En los nios colaboradores, que no estn dormidos, son una

herramienta objetiva para establecer el umbral auditivo en
las frecuencias conversacionales.
En los lactantes, sus latencias y amplitudes difieren del adul-

to. En estas edades, la onda prominente es la P1 con una la-
tencia de aproximadamente 200 ms seguida de una onda
negativa N (7). En el momento actual hay un inters creciente
en su aplicacin, para evaluar el efecto positivo en la adquisi-
cin del lenguaje mediante la adaptacin de audfonos o de
los implantes cocleares en la infancia. La reorganizacin cor-
tical auditiva y la plasticidad cerebral tras el uso de estos dis-
positivos queda plasmada en los PLL. Desde un punto de
vista teraputico, en los pacientes hipoacsticos preferente-
mente nios, se registran estos potenciales con fonemas emi- Figura 37
tidos por un altavoz, para valorar la eficacia del audfono (30). Adolescente con neuropata auditiva bilateral cuyo audiograma co-
La presencia de estas respuestas se asocia a la percepcin y rresponde a una hipoacusia neurosensorial de 45 dB bilateral. Nor-
discriminacin del estmulo por parte del paciente tras la malidad en los microfnicos cocleares, ausencia de PEATC a 90 dB
adaptacin. En esta lnea, se ha publicado que los compo- nHL bilateralmente. En cambio, los PLL, ondas N1, P2, N2 y P3 sin
nentes N1-P2 en adultos (29) y la onda P en lactantes (30), alteraciones. Los resultados son similares en ambos odos por lo
aumentan su amplitud y disminuyen su latencia al mejorar la que se representa el odo derecho.
actividad auditiva cerebral con la amplificacin. De igual ma-
nera, los PLL exgenos representan un mtodo prctico para
analizar la mejora en la comprensin del lenguaje con los
implantes cocleares y el entrenamiento auditivo (29) (30) En los simuladores, llama la atencin la presencia de los
(31). En el apartado de la MMN se reflejan estos resultados componentes P1, N1 y P2, adems de los PEATC, como se
en conjunto con otros potenciales de larga latencia. refleja en la figura 38.
164
AUDIOLOGA
los atributos que lo definen (frecuencia, intensidad, dura-

cin, tono, estmulos verbales y musicales) (35). General-
mente el estmulo frecuente, por ejemplo 1.000 Hz, supone
un 80% a un 90% de las estimulaciones generando un po-
tencial de larga latencia clsico (P1-N1-P2). El estmulo in-
frecuente, por ejemplo 1.500 Hz, aparece de forma no pre-
decible presentndose entre un 20% a un 10% de las
ocasiones. Un paradigma similar es el empleado para la ob-
tencin de las ondas N2 y P3.
La respuesta MMN en un adulto sin patologa auditiva o

neurolgica tiene la forma de una onda negativa cuando se
recoge con electrodos situados en la regin fronto-central
(Fz) y central (Cz), caracterizndose por una morfologa de
base ancha y relativa baja amplitud (generalmente menor
de 2 microvoltios) (36). Est localizada en torno a los 150 a
250 ms respecto al inicio del estmulo discrepante y se de-
tecta mejor si restamos la onda promediada de los registros
Figura 38 frecuentes, a la onda registrada con los estmulos infrecuen-
Mujer de 40 aos, su audiograma tonal sin respuestas a 80 dB en tes (figura 34). Este potencial se puede obtener tambin con
ambos odos. La discriminacin mxima verbal en cero por ciento. estmulos visuales, somatosensoriales y olfatorios (37).
Llama la atencin la normalidad en los registros de los PEATC y PLL,
llevados a cabo el mismo da de la realizacin de la audiometra Los generadores cerebrales de la MMN parecen localizarse
donde simulaba una sordera de grado severo bilateral. nicamente a nivel supratemporal, en el giro temporal lateral posterior
se pone la grfica del odo derecho por la similitud del resultado del crtex auditivo y tambin en la corteza frontal (36). El
bilateralmente. mecanismo neurofisiolgico por el que se genera la MMN
todava no est aclarado (1). Se han propuesto dos teoras
para justificar esta respuesta frente al estmulo discrepante.
Una se basa en la huella en la memoria sensorial auditiva
Desde un punto de vista neurolgico, en los pacientes con le- capaz de distinguir entre los estmulos frecuentes y los infre-
siones tumorales cerebrales, accidentes cerebro-vasculares, cuentes almacenados en algn tipo de registro de memoria.
traumatismos craneales, los PLL pueden estar alterados siem- La otra teora es la adaptacin selectiva de las neuronas que
pre que la lesin implique a las reas donde son generados. responden especficamente para estmulos diferentes o para
distintos aspectos del estmulo.
POTENCIALES DE LARGA LATENCIA ENDGENOS Tcnica de registro y conducta de examen

Dentro de la variedad de estmulos y parmetros de los mis-
El potencial MMN mos que se pueden utilizar en esta tcnica, el paradigma
oddball con tonos modificados en frecuencia e intensidad
Descrito por Ntnen y cols. en 1978 (34), forman parte son los usados habitualmente. La estimulacin verbal con
junto a la P3 de los potenciales evocados auditivos relacio- fonemas parece ms til para estudios del procesamiento
nados con eventos cognitivos. Se obtiene mediante el para- auditivo central y en la valoracin de la discriminacin verbal
digma oddball, que consiste en la presentacin de una se- del paciente. En la tabla 6 se resume el protocolo de registro
cuencia de estmulos auditivos repetitivos (frecuentes) y recomendado para la MMN.
otros diferentes tambin conocidos como (infrecuentes, ra-
ros o discrepantes), de menor probabilidad y presentacin El sujeto durante la prueba no debe estar atento al estmulo,
aleatoria que difieren del estmulo frecuente en alguno de mantenindose distrado con otras actividades como leer,
165
AUDIOLOGA
Tabla 6 consciente hacia el estmulo por lo que se puede detectar en

P300/MMN Tcnica de registro lactantes, nios dormidos o en pacientes en estado de coma
TRASDUCTOR ER 3A (o TDH 49) (40). La otra caracterstica es que se puede generar utilizan-
Altavoz en campo libre do diferencias muy sutiles entre el estmulo frecuente y el
MODO Monaural raro, estudiando distintas dimensiones auditivas como la fre-
TIPO Tono burst 10-50-10 ms cuencia, intensidad y duracin, o emplear estmulos vocales
P300: 1.000 Hz frecuente (f), 2.000 Hz lo cual es ventajoso para estudiar el PAC del paciente.
infrecuente (i)
MMN: 1.000 Hz f, 1.500 Hz i
En los nios con trastornos especficos del lenguaje como la
Estmulos vocales
dislexia (41) y el autismo (37), se han registrado anomalas
PARADIGMA Frecuente 80%
en la MMN. La detencin temprana en los pacientes con
ODDBALL Infrecuente 20% estos factores de riesgo podra ayudar a un diagnstico pre-
INTENSIDAD 60-70 dB dB nHL coz de estas patologas y a su seguimiento tras el tratamien-
to rehabilitador.
REPETICIN P300: 0.8/segundo
MMN:1.9/segundo
PRESENTACIONES P300: 200 - 400
La efectividad en la percepcin del lenguaje del paciente
MMN: 500 - 1000 con el uso de los audfonos queda patente en los PLL inclu-
ELECTRODOS No invertido (activo): Cz (vertex) o Fz yendo la MMN. Como se ha descrito anteriormente en el
(frente) apartado de los potenciales corticales exgenos (28), sus
Invertido (referencia) : mastoides latencias disminuyen y sus amplitudes aumentan con el uso
Tierra: Fpz (frente) de los audfonos respecto al periodo sin adaptacin. Ponton
RECHAZO DE 100 V (microvoltios) y cols. (6), (7), han estudiado extensamente el beneficio de
ARTEFACTOS
los implantes cocleares en la plasticidad del sistema auditivo
VENTANA DE P300: 90 a 750 ms en lactantes, enfatizando que la reintroduccin del sonido a
TIEMPO MMN: -90 a 400 ms
travs del implante restituye el proceso de maduracin del
FILTROS 0.1 a 100 Hz adquisicin
sistema auditivo. Los PLL son una herramienta til para mo-
1 a 30 Hz digitales
nitorizar estos cambios en la actividad auditiva central tras la
P300: atendiendo.
implantacin tanto en nios como en adultos (42). El com-
MMN: ignorando (vdeo o lectura). plejo P1-N1-P2, la MMN y P3 aumentan en sus amplitudes,
sugiriendo una mejor sincronizacin neural y audibilidad
(10) y manifiestan una disminucin en sus latencias, ante la
mayor velocidad de conduccin mejorando sus habilidades
ver la televisin o un videojuego sin sonido (38). En los nios perceptivas y discriminativas tras la implantacin.
tambin se puede llevar a cabo durante el sueo (38).
El efecto beneficioso del entrenamiento auditivo queda de-
Aplicaciones clnicas mostrado en los registros de los PLL incluyendo a la MMN.
La MMN es un potencial de larga latencia presente desde el Al entrenar al paciente a percibir y discriminar los sonidos
nacimiento que permite estudiar de forma objetiva un con- despus del entrenamiento, las latencias de los PLL entre
junto de mecanismos cerebrales que incluyen el anlisis ellos la MMN disminuyen y sus amplitudes aumentan (43)
preatencional de las caractersticas del sonido (frecuencia, (44). Es de resaltar que a pesar de este avance, los pacien-
intensidad, duracin, respuestas verbales) y la capacidad tes presentan un menor procesamiento de la informacin
de diferenciar las modificaciones de los estmulos auditivos verbal que el grupo control de la misma edad.
en la memoria auditiva reciente.
A pesar de sus aplicaciones en la clnica, la MMN necesita me-
El potencial de disparidad tiene dos caractersticas que lo jorar la metodologa de la prueba para obtener una respuesta
hacen especialmente til desde el punto de vista clnico ms fiable y reproducible y estudiar grupos de pacientes patol-
(39). Por una parte, es independiente respecto a la atencin gicos ms extensos para igualarse en fiabilidad con la P3.
166
AUDIOLOGA
Los potenciales N2 y P3 persona que lo percibe y es inversamente proporcional al

grado en que el sujeto espera este estmulo infrecuente. Se
Las investigaciones sobre los generadores cerebrales de la ha demostrado que cuando el individuo atiende selectiva-
onda N2 la sitan en el lbulo frontal y en el crtex temporal mente el estmulo infrecuente se produce un aumento de la
lateral (45). Para la P3a, su gnesis se relaciona con el hipo- amplitud de la onda P3 (13). En el apartado 1, se ha descri-
campo y el crtex prefrontal (1). Mientras que para la P3b to el efecto de la edad en la latencia y amplitud de la onda
parecen ser las reas tmporo-parietales las implicadas en P3, tenindolo presente a la hora de su aplicacin en los
su gnesis (46). Otros autores manifiestan que los genera- pacientes.
dores de estos componentes pueden ser mltiples conecta-
dos entre ellos o estar relativamente independientes (3). Tcnica de registro y conducta de examen
Igualmente que en la MMN, el paradigma oddball es la for-
La onda N2 con una latencia aproximada en 200 ms (figura ma ms simple de obtener las ondas N2 y P3. Los estmulos
35) est considerada dentro de la secuencia de aconteci- auditivos prioritarios son los tonos, tambin se pueden utili-
mientos neurales que tienen lugar con la presencia del est- zar fonemas: da, ta, entre otros. En general se transmiten de
mulo infrecuente y su evaluacin, culminando con la apari- 200 a 400 tonos de 50 ms de duracin a una intensidad de
cin de la onda P3. De todos los PLL, el componente N2 es 60-70 dB nHL por encima del umbral de audicin. La tabla
el de menor relevancia clnica. En ocasiones su latencia es 6 muestra el protocolo estndar para su registro.
similar a la MMN. Una manera de diferenciarlas es porque
la N2 aparece cuando el sujeto detecta activamente el est- Los pacientes estn sentados, con los ojos abiertos, procu-
mulo infrecuente, mientras que la MMN ocurre sin la nece- rando no parpadear. La atencin debe polarizarse hacia el
sidad de prestar una atencin activa al estmulo (3). estmulo infrecuente, pidindoles que realicen un recuento
mental de los estmulos infrecuentes, o bien que presionen
La onda P3 descrita por Sutton y cols. (2) est considerada el un botn cada vez que los oyen, ello hace que se obtenga
componente endgeno de mayor aplicacin clnica (figura 35). una P3 de amplio voltaje. La forma pasiva se utiliza en los
Tambin se describe como P3b, es de amplio voltaje, sobre los nios pequeos pudindose registrar una P3a, sin necesitar
10 microvoltios y polaridad positiva, tiene una mxima distribu- de que el sujeto preste una atencin selectiva al estmulo
cin centro-parietal sobre la lnea media en el cuero cabelludo. infrecuente.
Se han considerado algunos factores biolgicos que afectan Aplicaciones clnicas

a la latencia y a la amplitud de la onda P3 como la somno- Las funciones cognitivas, en la poblacin adulta como en la
lencia, los ritmos circadianos, la fatiga, el ejercicio fsico y las infancia, se evalan con estos potenciales endgenos. En
drogas (3). un estudio realizado por nosotros (12) en una poblacin in-
fantil con trastornos del lenguaje por autismo, dislexia, sn-
Respecto a la morfologa ya ha sido mencionado que si el drome de Landau Kleffner y sndrome de Down, con edades
estmulo infrecuente tiene una relevancia para el individuo, entre 4 a 11 aos, se compararon las diferencias de medias
se pone de manifiesto la onda P3, mientras que al no pres- entre las latencias y las amplitudes de las ondas N2 y P3
tarle una atencin activa, se observa mejor la onda P3a. La entre el grupo control de la misma edad y estos pacientes.
latencia de la onda P3 nos informa de la velocidad por la nicamente las amplitudes de las ondas N2 y P3 disminu-
cual el sujeto percibe, evala y categoriza el estmulo infre- yeron significativamente en los grupos con trastornos del
cuente, segn unas normas dadas previamente (13). La lenguaje. En ellos no haba lesiones orgnicas cerebrales,
mxima velocidad en este procesamiento ocurre en el adul- como se reflej en la tomografa axial computerizada que se
to joven sobre los 18 aos. En esta poblacin, la media de la llev a cabo. Segn Finley y cols. (47), las lesiones orgnicas
cifra de la latencia es de 300 ms, por ello se la denomina en las reas cerebrales que comprometen a las funciones
tambin P300, con un rango entre 280 a 320 ms (8). cognitivas coinciden con un aumento en la latencias de las
onda P3. Ello pudiera justificar que la latencia de la onda
La amplitud de la onda P3 est directamente relacionada P3 en los casos valorados por nosotros, no se detectase
con la relevancia que tiene el estmulo infrecuente para la alargada. Otros estudios en nios con dficits de atencin e
167
AUDIOLOGA
hiperactividad presentan una disminucin en la amplitud de desde el nacimiento hasta las edades adultas se reflejan sig-
la onda P3 con el paradigma oddball, mientras que su laten- nificativamente en ellos.
cia no mostr diferencias significativas respecto a los contro-
les. Es interesante resaltar cmo estos pacientes al tratarles Es evidente que si un paciente padece una hipoacusia seve-
con metilfenidato que es un frmaco que mejora el dficit de ra de origen perifrico todos los PLM y los PLL estarn au-
atencin, presentaron un aumento en la amplitud tras este sentes independientemente del funcionamiento de las reas
tratamiento (48). Los pacientes con alteraciones en el PAC cerebrales donde se generan.
pueden fallar en la generacin de los potenciales endge-
nos, o bien presentar un aumento significativo en la latencia Las ondas Na, Pa y Nb son las ms robustas de los PLM. Se
de la onda P3 y disminucin en su amplitud. Por el contra- utilizan para la deteccin del umbral auditivo en las frecuen-
rio, en otros casos con dficits del PAC no hubo alteraciones cias de 500 a 4.000 Hz mediante estmulos tonales de corta
significativas en la P3, sugiriendo varias etiologas distintas duracin. Su inconveniente radica en la deteccin de hipoacu-
que comprometen de forma diferente a este potencial end- sias infantiles si el lactante est dormido que es la forma habi-
geno (3). Ante los resultados previos parece que la onda P3 tual de explorarlos, puesto que en estas condiciones los PLM
se puede alterar en aquellas enfermedades relacionadas son poco estables. Otra desventaja es la variabilidad en su
con un deterioro en las reas de asociacin cortical donde el amplitud cuando se contaminan por los potenciales miogni-
lenguaje es relevante. cos, al coincidir en un rango de latencia similar entre ambos.
En los apartados de los PLL exgenos y la MMN se ha resal- Los PLL exgenos, ondas N1 y P2 nuevamente estn en auge
tado el efecto positivo tanto de la adaptacin de los audfonos ya que predicen el umbral auditivo de forma objetiva en las
como el uso de los implantes cocleares en el desarrollo del frecuencias entre 250 a 8.000 Hz, pudiendo tener una refe-
lenguaje del paciente, reflejndose en el aumento de sus rencia del funcionamiento de la corteza cerebral auditiva. La
amplitudes y la disminucin en sus latencias incluyendo los estimulacin verbal es de inters en el campo de la rehabilita-
potenciales N2 y P3 tras estos tratamientos (29), (30), (31). cin auditiva tras el uso de los audfonos o los implantes co-
cleares, puesto que el registro de los PLL en estos pacientes
El componente P3 es sensible a enfermedades donde se conlleva que perciben y discriminan los fonemas utilizados
produce un deterioro cognitivo como es la enfermedad de como estmulo de una forma positiva. Su inconveniente es la
Alzheimer, la esquizofrenia, los traumatismos cerebrales y variabilidad que puede existir en ellos por el efecto que la
en los alcohlicos (3). atencin y los estados de sueo tienen en su resultado. En
las sorderas corticales, los componentes de larga latencia es-
tn alterados, ello facilita su diagnstico con el resto de los
CONCLUSIN PEA que se manifiestan sin alteracin al estar generados en
reas ms inferiores del sistema auditivo.
Los potenciales de latencia media y larga latencia se detec-
tan desde el nacimiento, aunque con unos cambios madu- Los PLL endgenos, como es la MMN y los componentes N2
rativos importantes que hay que tener presentes a la hora de y P3 exploran las funciones cerebrales de orden superior,
su aplicacin clnica. Los generadores de los PLM y PLL no informndonos sobre la habilidad del sujeto para percibir,
son especficos de un rea concreta participando en su g- evaluar y discriminar el estmulo infrecuente. Nos ofrecen
nesis varas regiones cerebrales pudiendo interactuar entre unos resultados esperanzadores en la deteccin de las pato-
s. Es importante resaltar que segn nos aproximamos hacia logas que afectan al procesamiento auditivo central, consti-
las estructuras auditivas superiores al tronco cerebral y a sus tuyen una herramienta til en la evaluacin de la rehabilita-
reas de asociacin cortical, los potenciales all generados cin auditiva tras el uso de los audfonos o los implantes
presentan ms variabilidad dentro de los sujetos normales cocleares.
tanto en sus latencias y en sus amplitudes. Por ello, es funda-
mental establecer un grupo control antes de cualquier aplica- Aquellos sujetos que intentan simular una hipoacusia deben
cin de estos potenciales en los pacientes, puesto que la ser explorados de forma objetiva con todos los PEA para
edad y los acontecimientos madurativos cerebrales auditivos conocer el funcionamiento de toda la va auditiva, en esta
168
AUDIOLOGA
exploracin hay que incluir la timpanometra y el reflejo es- 7. Ponton, C. W.; Eggermont, J. J.; Kwong, B. Maduration
tapedial, as como la audiometra tonal y verbal, realizndo- of human auditory system activity: evidence from mul-
se tanto las pruebas electrofisiolgicas y conductuales el ti channel evoked potentials. Clin Neurophysiol 2000;
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reas cerebrales donde se generan estos componentes. 9. Kushnerenko, E.; Ceponiene, R.; Balan, P. Maduration
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No obstante, en el momento actual quedan interrogantes year of life. Neuroreport 2002; 13 (1): 47-51.
sobre el origen de estas ondas que constituyen los potencia- 10. Martn, B. A.; Temblay, K. L.; Korczak, P. Speech
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redundar en el diagnstico ms preciso de las patologas 11. Fuchigami, T.; Okubo, O.; Fugita ,Y. Auditory event re-
auditivas que implican su gnesis. As como la aplicacin de lated potentials adn reaction time in children: evalua-
procedimientos estadsticos novedosos que permitan poten- tion of cognitive development. Dev Med Child Neurol
ciar su aplicacin en la clnica de una manera an ms fia- 1993; 35: 230-237.
ble, sin tener que depender exclusivamente de la pericia del 12. Tapia, M. C.; Ortiz, T.; Campos, J.; Olaizola, F. Poten-
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AUDIOLOGA
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sensitive period on central auditory development in miento ptimo de este periodo crtico para la adquisicin del
children with unilateral and bilateral cochlear implants. lenguaje. Consecuentemente, la estimacin de los umbrales
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auditory target detection. Brain Topogr 2006; 19 (1-2): mulo acstico ms utilizado es el click, y la ventaja de este
89-105. estmulo se basa en su brevedad, que genera la descarga
47. Finley, W. W.; Faux, S. F.; Hutcheson, J.; Amstutz, L. neural sincrnica en la va auditiva requerida para una ade-
Long latency event related potentials in the evaluation cuada deteccin de la respuesta. Por contraposicin, la bre-
of cognitive function in children. Neurology 1985; 35 vedad de este estmulo genera una gran dispersin frecuen-
(3): 323-327. cial de la energa acstica, que evoca una respuesta global
48. Michael, R.; Klorman, R.; Salzman, L.F.; Borgstedt, de la cclea, aunque por la naturaleza de la onda viajera de
AD.; Daniel, K. B. Normalizing effects of methylpheni- Bksy, activa fundamentalmente las zonas basales de la
date on hyperactive childrens vigilance performance misma. Por ello, la respuesta registrada se corresponde fun-
and evoked potentials. Psychophysiology 1981; 18 (6): damentalmente al rea del audiograma situado entre las
665-677. frecuencias 2000 y 4.000 Hz. De esta manera, los PEATC
son una tcnica muy til para identificar los trastornos audi-
tivos, ya que la mayora de estos tienen daada la regin de
6.3.5. POTENCIALES EVOCADOS alta frecuencia, pero resulta insuficiente para estimar la
AUDITIVOS DE ESTADO ESTABLE audicin por frecuencias.
PAZ MARTNEZ-BENEYTO*, FCO. JAVIER GARCA Es por ello que se han desarrollado diversos mtodos objeti-
CALLEJO Y EMILIA LATORRE MONTEAGUDO vos con la finalidad de obtener un acercamiento al audiogra-
ma procurando una exploracin por frecuencias. Entre ellos,
podemos citar: la Tcnica de las respuestas derivadas; la Tc-
INTRODUCCIN nica del ruido enmascarante en muesca; y PEATC a tone-pip
y tone-burst. Sin embargo, ninguna de ellas ha logrado difu-
La audiologa procura el desarrollo de tcnicas que puedan sin clnica por diversos asuntos metodolgicos o tcnicos.
determinar cualitativa y cuantitativamente la hipoacusia de
una manera cada vez ms precisa y precoz. Este fenmeno En este contexto, surgen en la dcada de 1990 los Potencia-
ha venido impulsado por diferentes motivos, entre los cuales les Evocados Auditivos de estado estable (PEAee), tambin
destaca la posibilidad creciente de rehabilitacin auditiva denominados ASSR en la literatura inglesa (Auditory Steady
mediante prtesis auditivas o implantes cocleares. Apoyan State Response), como tcnica exploratoria objetiva de la
el perfeccionamiento de estas tcnicas en edades cada vez audicin, para la valoracin de umbrales por frecuencias (1,
ms tempranas el hecho de que el impacto de una prdida 2). Tras aos de desarrollo, actualmente los PEAee se han
auditiva sobre la comunicacin y desarrollo cognitivo y establecido en la batera de test auditivos habituales debido
* Paz Martnez-Beneyto. C/ Duque de Mandas, n 36, Esc. 1, 1A. 46019 Valencia. Telfono de contacto: 650 233 912. E-mail: pazmabe@gmail.com
171
AUDIOLOGA
a varios factores que a continuacin se expondrn. Entre

ellos destacan la posibilidad de determinar de forma doble-
mente objetiva los umbrales auditivos por frecuencias; por la
posibilidad de explorar a frecuencias ms graves e intensi-
dades mayores; por su fiabilidad; y por ser factibles en la
prctica clnica habitual.
El objetivo de la exploracin mediante PEAee es la obtencin

de umbrales auditivos por frecuencias. Estos valores se ob-
tienen de forma doblemente objetiva, tanto para el explora-
dor como para el sujeto a explorar. A continuacin se descri-
be cmo se lleva a cabo la obtencin de dichos umbrales.
Fundamento de la tcnica
En 1989 Regan (3) defini el potencial de estado estable como

un potencial evocado repetitivo cuyos componentes frecuen-
ciales integrantes permanecen constantes en amplitud y tiempo
a lo largo de un periodo de tiempo infinitamente prolongado.
Fue descrito por primera vez para estmulos visuales.
Los PEAee seran, por tanto, el conjunto de fenmenos

elctricos que acontecen por la estimulacin mediante un
estmulo repetitivo, produciendo una respuesta que tiene la
caracterstica de ser reiterativa y estable en el tiempo.
Los PEAee se contraponen a los potenciales transitorios,

constituidos principalmente por los PEATC a click, porque Figura 39
en estos ltimos, a un estmulo le sigue el siguiente a un Esquema de generacin del PEAee. En A se representa un PEATC
intervalo suficientemente largo para que el sistema nervioso transitorio provocado por click. En B se muestra cmo un tono mo-
vuelva a su estado inicial de reposo antes de que ocurra el dulado en amplitud se comporta como una sucesin de estmulos.
siguiente estmulo. El estmulo que genera el estado estable Estos dan lugar a una sucesin de respuestas que se superponen.
se ha de producir a una tasa de repeticin lo suficientemen- El sumatorio de estos diferentes potenciales da lugar a una respues-
te rpida para que la respuesta a un estmulo no se haya ta en forma de sinusoidal que se esquematiza en C. Esta sinusoidal
extinguido antes de que sea emitido el siguiente estmulo. tendr exactamente la misma frecuencia que la frecuencia de mo-
As, un sonido repetitivo a frecuencias entre 3 y 200 Hz evo- dulacin del estmulo. Se dice que es estable en el tiempo porque a
ca una respuesta de estado estable. Sin embargo, la tasa de diferencia que los potenciales transitorios, esta respuesta se man-
repeticin ms til con fines audiomtricos est entre 75 y tendr en el tiempo as como lo haga el estmulo que la provoca. En
110, pues evoca respuesta en valores prximos al umbral D se expresa la transformada de Fourier, en la que la seal elctrica
psicoacstico, y no es modificado por el estado de sueo. se representa en el dominio de la frecuencia, donde se puede iden-
tificar la presencia de la sinusoidal cuya frecuencia es la frecuencia
Un breve comentario para citar que desde 1986 se han de- de modulacin del estmulo acstico (marcado con lneas disconti-
sarrollado potenciales de estado estable con estmulos repe- nuas).
titivos con frecuencia de repeticin de 40 Hz, los cuales
172
AUDIOLOGA
provocan una superposicin del Potencial de Latencia Me- El estmulo

dia. Este tipo de potencial no se ha consolidado en el diag-
nstico de umbrales auditivos, debido a que manifiestan El estmulo que evoque un PEAee ha de ser un sonido repe-
una disminucin considerable de la respuesta durante el titivo. Debido a que la repeticin de un sonido breve a fre-
sueo (2), convirtindolos en una tcnica en ocasiones dif- cuencias entorno a 100 Hz, genera artefactos acsticos, el
cil de realizar en adultos (por la dificultad que presenta el estmulo utilizado es un sonido que vara alguno de sus pa-
mantenimiento de un estado de relax sin caer en el sueo), rmetros de forma cclica. Hay diversas opciones para con-
y prcticamente imposible en nios pequeos. seguir esto, bien modulando la intensidad, bien modulando
la frecuencia, bien modulando ambos (figura 40). Estos so-
A partir de este momento, y por motivos prcticos, cuando nidos actan estimulando la va auditiva como lo hara una
se cite PEAee, se har referencia exclusivamente a aque- rfaga de tonos a esa misma frecuencia.
llos de frecuencia de estimulacin 75-110Hz. En la figura
39, se representa el fundamento bsico de los mismos. Un tono modulado en amplitud viene definido por 2 ondas
sinusoidales: la onda de mayor frecuencia corresponde a la
Por otro lado, se postula que la gnesis de los potencia- frecuencia fundamental del tono, llamada carrier, y la otra
les de estado estable podra ser diferente del sumatorio corresponde a la frecuencia de modulacin o envolvente (fi-
de los transitorios, pudiendo ser el resultado de la incor- gura 40). La profundidad de modulacin es la relacin entre
poracin del ritmo neural, provocado por la repeticin la mxima y la mnima amplitud de la onda. Habitualmente
peridica de un estmulo sensorial (oscillatory entrain- se usan profundidades de modulacin superiores al 90%. El
ment hypothesis). espectro frecuencial de estos tonos modulados en amplitud
est formado por 3 componentes: uno que corresponde a la
Por su naturaleza repetitiva, el Potencial de Estado Esta- frecuencia portadora, y otros 2 de menor amplitud, que son
ble puede ser descompuesto en un nmero discreto de la frecuencia portadora ms/menos la frecuencia de modu-
componentes frecuenciales y representado como una lacin. Esta caracterstica confiere a este tipo de estmulo
sumacin de ondas a diferentes frecuencias y diferentes una gran especificidad frecuencial, con lo que el tono mo-
fases. Esta conversin se realiza mediante la Transforma- dulado en amplitud presenta un compromiso entre la espe-
da Rpida de Fourier (o Fast Fourier Transform, FFT), cificidad frecuencial y el fenmeno de repetitivo.
que permite representar todo fenmeno repetitivo en el
dominio de la frecuencia como una suma de componen- La intensidad del tono puede ser regulada de la misma
tes. Cada uno de estos componentes est definido por manera como se realiza en una audiometra tonal liminar,
una fase y una amplitud, parmetros cuantitativos que por lo que se pueden obtener sonidos de una amplio rango
permiten identificarlos sin que para ello intervenga la de intensidades. As, el estmulo puede ser presentado a
subjetividad del explorador. intensidades tan altas como 120 dB HL de manera contro-
lada, aumentando con ello el rango de exploracin disponi-
Por otro lado, en 1995 Lins y Picton (2) sistematizan el ble con respecto a los PEATC (6). Este aumento en el rango
mtodo de estimulacin mltiple. Este mtodo se basa de intensidad hace a esta tcnica ms sensible a la hora de
en que las caractersticas de la estimulacin, de la res- identificar restos auditivos en sorderas severas y profundas
puesta y del mtodo utilizado para la identificacin de la (6, 7).
misma, permiten la estimulacin simultnea de varias
frecuencias, e incluso la estimulacin de ambos o dos El modo de exploracin llamado multifrecuencia se basa en
en un mismo tiempo (2, 4, 5). A esta modalidad de la aplicacin simultnea de varios tonos modulados. La con-
estimulacin, se le ha llamado Multifrecuencia o MAS- dicin indispensable para llevar a cabo este mtodo es que
TER (del ingls Multiple Auditory Steady State Respon- cada uno de los tonos presente una frecuencia de modula-
se). El requisito indispensable para llevar a cabo esta cin exclusiva, para que posteriormente se pueda identificar
estimulacin mltiple o simultnea es que cada tono est en el anlisis frecuencial de la respuesta. Este sonido com-
modulado a una frecuencia identificativa, diferente a las plejo resultante se forma por la adicin de varios tonos mo-
frecuencias de modulacin del resto de tonos. dulados en amplitud como se muestra en la figura 40-E. Se
173
AUDIOLOGA
ha comprobado que la aplicacin de varios sonidos simult- Anlisis de la respuesta

neamente no afecta al registro, al menos cuando estos tonos
difieren al menos en una octava (8-11). La seal recogida es un magma elctrico compuesto por la
actividad elctrica cerebral de base en la que se encuentra
escondido el potencial evocado. Es necesario, por tanto, la
aplicacin de mtodos que minimicen el ruido de fondo y
realicen dicho potencial. Existen tres sistemas de filtro que
actan en este sentido:
El primer sistema de cribado de la seal es realizado por la

tarjeta interface mediante la aplicacin al EEG de un filtro
pasa-banda de 10-300 Hz, antes de que la seal sea digita-
lizada. El segundo lugar, el equipo dispone de un sistema de
rechazos de artefactos, de manera que cuando la seal so-
brepasa un cierto umbral, se desecha la seccin de barrido
que la contiene.
Por ltimo, se hace uso de la promediacin para minimizar

el ruido. La promediacin acta purificando la seal siguien-
do el principio matemtico por el cual, cuando el ruido es un
hecho distribuido al azar, la promediacin tender a reducir-
lo. El sistema realiza promedios de cada uno de los barridos
al tiempo que son recogidos. El nmero de promedios nece-
sarios para obtener un resultado, depender del nivel de
ruido, y de la magnitud de la respuesta con respecto a este.
El resultado de los sucesivos filtros es transformado en el
dominio de la frecuencia mediante la Transformada Rpida
de Fourier, que representa la seal en funcin de la frecuen-
cia (figura 39).
La identificacin de la respuesta se reduce a la deteccin de

una onda cuya frecuencia es aquella que corresponde a la
moduladora de la seal entre la totalidad de la actividad
elctrica cerebral. En el caso de estimulacin mltiple, se
buscarn aquellas ondas correspondientes a cada una de
las moduladoras emitidas.
Un anlisis estadstico determinar con un determinado

margen de error si la amplitud de la respuesta buscada
es significativamente diferente del ruido elctrico de fon-
do. Con ello, la identificacin de la respuesta es un he-
cho objetivo, sin intervenir en este caso la subjetividad
del explorador al interpretar un registro. Por este motivo
a los PEAee se les puede considerar una prueba diag-
Figura 40 nstica doblemente objetiva, al no depender de la subje-
Tipos de estmulo acstico. tividad del individuo a explorar ni del explorador al inter-
pretar la respuesta.
174
AUDIOLOGA
EQUIPO Y TCNICA DE REGISTRO travs de diferentes transductores (auriculares, vibradores o

altavoces). El sistema recoge las seales a travs de electro-
En la actualidad existen variedad de equipos, desarrollados dos de superficie convencionales que han de ser colocados
por diferentes marcas, para la obtencin de PEAee. El pri- sobre la piel del paciente. El equipo registra las impedancias
mer equipo disponible comercialmente aparece a partir de entre electrodos y piel, de forma que la obtencin del registro
1997 con el sistema AUDIX (Neuronic SA) (5) y los restan- pueda ser ptima. El magma elctrico recogido por los elec-
tes a partir del ao 2001. Si bien estos diferentes modelos trodos es filtrado y promediado, para posteriormente ser ana-
presentan caractersticas especficas, la configuracin esen- lizado en el dominio de la frecuencia. Tras la aplicacin de un
cial de un equipo bsico es como se describe a continua- mtodo estadstico, se representa en pantalla la existencia o
cin y se detalla en figura 41. ausencia de seal, pudiendo opcionalmente representar el
estudio completo a modo de audiograma.
Habitualmente estos sistemas de PEAee estn tambin ca-

pacitados para la obtencin de PEATC, de forma que la ob-
tencin de ambos registros es ms fcil y rpida por el uso
del mismo equipo para ambos.
La sistemtica para la obtencin de un registro sera como a

continuacin se describe:
a) Preparacin del lugar de trabajo. Es importante minimi-

zar el ruido acstico del lugar de exploracin como en
toda tcnica que pretenda determinar umbrales de au-
dicin. El ruido ambiental actuara como enmascarante
activando de forma continua y aleatoria determinadas
zonas de la membrana basilar e impidiendo la repro-
duccin del estmulo PEAee a este nivel. Este efecto
enmascarante tiene ms repercusin en las frecuen-
cias graves por ser estas las que predominan en el es-
pectro frecuencial del ruido ambiental (4, 5). En el mis-
mo sentido, se ha de minimizar todo ruido elctrico que
Figura 41 pueda contaminar el registro. Esto se consigue me-
Esquema de un equipo de registro de PEAee. La tarjeta, conectada diante el aislamiento de fuentes generadoras de cam-
al ordenador, enva la informacin al estimulador acstico, que pos electromagnticos mediante jaula de Faraday y
transforma en energa sonora que emite a travs de los auriculares. disponiendo de una adecuada toma de tierra.
Por otro lado, los electrodos de superficie recogen la actividad elc- b) Preparacin del sujeto a explorar. El paciente debe estar
trica cerebral y enva dicha informacin a la tarjeta que amplifica y cmodo y relajado. No es preciso que se logre un estado
procesa la seal, para entregar esta informacin al ordenador, que de sueo, pero este beneficia a la exploracin por el he-
muestra los resultados. cho de minimizar la actividad elctrica cerebral. En el
caso de los bebs, lo deseable sera aprovechar el sueo
posprandial. Si se precisara sedacin, puede usarse hi-
drato de cloral o pentobarbital rectal, con el que se con-
El equipo consiste en un hardware especializado conectado a sigue un tiempo de sueo de unos 60 minutos.
un ordenador (5), en el cual est instalado un software espe- c) Colocacin de electrodos. La piel debe ser limpiada
cfico. Las seales acsticas complejas que se generan se con un producto ligeramente abrasivo para poder eli-
almacenan en el microprocesador del estimulador y se con- minar capas epidrmicas secas y grasa. Posteriormen-
vierten de digital a analgico para presentarlas posteriormente a te se colocan los electrodos con pasta conductora. Se
175
AUDIOLOGA
han utilizado diferentes montajes, siendo ms utilizado se debe estimar el audiograma comportamental. Cono-
el horizontal, que se dispone de este modo: Cz o Fpz ciendo, segn diversas series, la relacin entre estos
(positivo), mastoides ipsilateral (negativo) y mastoides umbrales, el explorador (y en ocasiones el propio equi-
contralateral (tierra). po) debe interpretar los resultados obtenidos para as
d) Colocacin de la fuente de sonido. Segn el modo de estimar el audiograma del sujeto (figura 42).
estimulacin, se colocarn los auriculares para estimu- g) La duracin de la exploracin vara segn las fuentes
lar la va area (lo ms frecuente), el vibrador para es- consultadas. As, para la obtencin de los umbrales en
timular va sea o los altavoces de campo libre. ambos odos en el modo de estimulacin monoaural,
e) Registro de los PEAee propiamente dicho. Es en este pun- Luts obtiene un tiempo de 58 min. (10), Lin de 42 min.
to cuando se procede a la estimulacin auditiva y la obten- (8) y Martnez-Beneyto de 42,5 minutos (11). La posi-
cin del registro simultneamente. Se puede realizar una bilidad de la estimulacin en modo multifrecuencia y
exploracin manual, en la que el explorador selecciona binauralmente ha permitido la minimizacin del tiempo
qu frecuencias y a qu intensidades estimular para llegar de exploracin, de modo que cuando la estimulacin
a configurar un audiograma, o se puede seleccionar un se realiza en modo binaural Schmulian obtiene tiempos
protocolo de registro, en el que el software realiza un barri- promedio de 28 minutos (12).
do predeterminado. El explorador puede visualizar en
tiempo real la conformacin de las respuestas y el valor de
los estadsticos para la presencia/ausencia de seal. El ob- APLICACIONES CLNICAS
jetivo de esta fase es determinar el umbral electrofisiolgi-
co para cada frecuencia, y para cada odo. En la figura 42 Los PEAee han de ser incluidos en el conjunto de tcnicas
se representa una imagen de un registro real de PEAee. para la valoracin objetiva de los umbrales de audicin.
f) Elaboracin del audiograma basado en PEAee. Con los Como se ha venido exponiendo, este nuevo mtodo ofrece
umbrales electrofisiolgicos obtenidos en la fase anterior, una serie de ventajas con respecto a otros mtodos de ex-
ploracin objetiva (4, 5), que se enumeran a continuacin:
Tcnica doblemente objetiva: los PEAee valoran la exis-

tencia de audicin sin que para ello haya de intervenir ni
la subjetividad del sujeto explorado ni la subjetividad del
explorador.
Frecuencia-especificidad: la audicin puede ser explo-
rada a diferentes frecuencias, pudiendo obtener un au-
diograma. Esta posibilidad tambin era ofrecida por tc-
nicas como PEATC a tone-pip y tone-burst o respuestas
derivadas, pero su utilizacin clnica ha sido escasa por
las argumentos tcnicos.
Posibilidad de explorar frecuencias graves: puesto que
un gran nmero de hipoacusias severas o profundas
presentan audicin residual en graves aprovechable me-
diante amplificacin auditiva, es importante su identifi-
cacin para su aprovechamiento.
Figura 42 Posibilidad de explorar a mayores intensidades: debido
Ejemplo de registro PEAee. En la parte superior izquierda se mues- a las caractersticas fsicas del estmulo, es posible su
tra el audiograma con los umbrales electrofisiolgicos. Debajo, las emisin a ms alta intensidad que los sonidos breves
grficas en las que se representan los clculos de probabilidad de debido a que no producen distorsin y su calibracin es
presencia de respuesta para cada frecuencia. A la derecha, los dis- ms simple. Es por ello que los PEAee son ms potentes
tintos parmetros configurables de la toma del registro. para detectar restos auditivos en hipoacusias severas y
profundas.
176
AUDIOLOGA
Tabla 7
ndice de correlacin (r) entre umbrales PEAee y conductuales segn diferentes fuentes bibliogrficas. Se expresan los datos de r para cada una
de las frecuencias y/o para todas globalmente.
Tamao Edad Audicin Modo de 500 Hz 1.000 Hz 2.000 Hz 4.000 Hz Global
muestral de la de la estimulacin
muestra muestra
Rance et al., 2005 (16) 575 Bebs 3m H+N 0,95
Rance et al., 2002 (15) 200 Nios H 0,81-0,93
Lin et al, 2009 (8) 142 Adultos H MF 0,89 0,95 0,96 0,97
Martinez-Beneito et al., 42 Adultos H+N MF 0,72 0,81 0,83 0,82
2002 (11)
Hsu et al., 2011 (14) 34 Adultos H MF 0,78 0,82 0,89 0,77
Attias et al., 2006 (9) 29 Nios H+N MF 0,86 0,94
Rodrigues et al, 2010 (17) 17 Nios H MF 0,94
Luts et al., 2004 (10) 10 Bebs MF 0,92
Swanepoel et al., 2004 10 Adoles- H Simple 0,69 0,74 0,68 0,58
(22) centes
Estimulacin multifrecuencia (MF); Hipoacsicos (H); Normoacsicos (N).
Rapidez: la posibilidad que ofrece la tcnica de estimu- travs de diversos estudios (7-11,13-17). Si bien se obser-
lacin mltiple y binaural hace reducir en gran medida van valores diferentes, que puede ser debido en parte a las
el tiempo de exploracin. diferencias en las muestras tanto en edad como en grado de
No alteracin con la sedacin: esta caracterstica contra- hipoacusia, e incluso al modo de obtencin de los registros,
pone los PEAee a los Potenciales de Latencia Media, lo como resumen se puede decir que la correlacin global es
cual posibilita la exploracin de nios pequeos. alrededor de 0,94. Este valor es algo menor para las fre-
Posibilidad de explorar tempranas edades: aunque los cuencias graves, lo cual quiere decir que los umbrales elec-
registros de PEAee muestran una evolucin maduracio- trofisiolgicos emulan ms a los conductuales cuanto ms
nal, se ha demostrado la capacidad de obtener umbra- aguda es la frecuencia. Este hecho se ha atribuido a 2 fen-
les en lactantes sin que se evidencien diferencias impor- menos. El primero de ellos sera que la respuesta a las fre-
tantes debido a la edad. cuencias agudas es ms clara y ms cercana al umbral por
motivos fisiolgicos al igual que ocurre en PEATC. El segun-
Con esto se deducen las aplicaciones tcnicas de los PEAee do sera que el ruido acstico producira un enmascara-
en la clnica habitual y que a continuacin se enumeran: miento que sera ms evidente en las frecuencias bajas,
debido al predominio espectral del mismo en graves.
Determinacin general de umbrales auditivos
Por otro lado, los umbrales electrofisiolgicos aportados por
Mediante la obtencin de barridos de PEAee se obtienen los los PEAee suelen ser superiores a los conductuales, dato
umbrales electrofisiolgicos, i.e., la mnima intensidad sono- repetidamente comprobado por los distintos autores (7, 11-
ra a la que puede registrarse una respuesta electrofisiolgi- 14, 18). Es importante conocer estas diferencias de cara a
ca. Los umbrales electrofisiolgicos se relacionan con los interpretar los registros y estimar un audiograma. En la tabla
umbrales comportamentales, de forma que puede estable- 8 se detallan las diferencias encontradas por diversos auto-
cerse una relacin entre ambos. El ndice de correlacin (r) res en diversos estudios. Para simplificar, se puede decir
ofrece una aproximacin de la adaptabilidad de las dos va- que estas diferencias varan entre diferentes trabajos entre 8
riables (umbral conductual-umbral PEAee) a una recta. En y 24 dB. Adems, se observa que la diferencia disminuye
la tabla 7 se detallan los valores de correlacin hallados a cuando se estimula con frecuencias ms altas.
177
AUDIOLOGA
Tabla 8
Diferencia (dB) entre umbrales PEAee y conductuales segn diferentes fuentes bibliogrficas. Se expresan los datos para cada una de las fre-
cuencias y/o para todas globalmente.
Tamao Edad Audicin Modo de 500 Hz 1.000 Hz 2.000 Hz 4.000 Hz Global
muestral de la de la estimulacin
muestra muestra
Hsu et al., 2011 (14) 34 Adultos H MF 20 16 12 11
Schmulian et al., 2005 (12) 25 Adultos H MF 14 18 15 14
Martnez-Beneito et al., 24 Adultos H MF 30 27 21 10 22
2002 (11)
Picciotti et al., 2012 (18) 20 Adultos N MF + Simple 12,1 12,2 12,3 18,9
Martnez-Beneito et al., 18 Adultos N MF 24 23 23 25 24
2002 (11)
Swanepoel et al., 2004 10 Adoles- H Simple 6 4 4 4
(22) centes
Estimulacin multifrecuencia (MF); Hipoacsicos (H); Normoacsicos (N).
Otra evidencia es que al aumentar el grado de prdida audi- debe ser cautelosa. Otros estudios describen la experiencia
tiva, el umbral obtenido mediante PEAee se acerca al con- del campo libre, orientados a la obtencin de umbrales elec-
ductual (8, 9, 11). Se ha argumentado como explicacin a trofisiolgicos con prtesis auditivas para valorar la ganancia
este fenmeno la existencia de reclutamiento en las hi- obtenidas mediante las mismas (21).
poacusias neurosensoriales, que producira un aumento de
la amplitud de la respuesta elctrica a niveles de intensidad Diagnstico precoz de la audicin
cercanos al umbral. A esto hay que aadir que en los sujetos
hipoacsicos el ruido ambiental no lograra activar su siste- Es importante mencionar el papel de los PEAee en el diag-
ma auditivo, y, por tanto, no actuara como enmascarante, nstico precoz de la hipoacusia. A lo ya mencionado ante-
permitiendo este mayor acercamiento al umbral. riormente, hay que citar que los PEAee constituyen una
prueba ms, dentro de la batera de test a realizar debido a
Por otro lado, se ha intentado encontrar una relacin entre que adems de poder determinar la audicin en las frecuen-
la morfologa del audiograma (descendente vs. plano) y el cias ms graves que los PEATC, son ms potentes para de-
grado de prediccin de los PEAee, sin encontrar diferencias terminar restos auditivos (6, 22), ya que se pueden estimu-
entre las distintas configuraciones (13). lar con intensidades de hasta 120-128dB HL. De este modo,
los PEAee constituiran una prueba esencial en la valoracin
Si bien un buen nmero de publicaciones ofrecen resultados de los nios con sospecha de hipoacusia y posibles candi-
similares, pueden encontrarse discrepancias entre ellas, pro- datos a adaptacin audioprotsica o implantacin coclear.
bablemente debidas a las diferencias en la poblacin estudia-
da o en las condiciones de registro. Por ello, para establecer No obstante, el uso de PEAee en nios tan pequeos ha
los PEAee como mtodo estandarizado para uso clnico, es cuestionado los posibles cambios maduracionales en los re-
necesario ms investigacin con series amplias de sujetos, gistros, que deberan tenerse en cuenta para la interpreta-
usando los mismos equipos y parmetros de registro. cin de los resultados. As, se observan cambios en el desa-
rrollo de los registros durante los primeros 12 meses de vida
La mayor parte de la experiencia descrita con PEAee se cie (23), y muy marcados durante las 6 primeras semanas de
a la estimulacin de la va area. Hay escasos trabajos en los vida, tiempo en el que se observa una disminucin de unos
que se investigan los PEAee mediante estimulacin directa 10dB en los umbrales electrofisiolgicos (24). Asimismo el
de la va sea (19, 20), que informan de la obtencin de estudio de los bebs nacidos pretrmino revela un incre-
abundantes artefactos advirtiendo de que su interpretacin mento en los umbrales de 500 y 4.000 Hz, y los recin
178
AUDIOLOGA
nacidos con dao cerebral perinatal tienen aumentada la El Comit Adjunto para la Audicin Infantil (Academia Ame-
probabilidad de que los PEAee estn alterados. ricana de Pediatra), en sus ltimas consideraciones prcti-
cas sobre la organizacin de programas de cribado auditivo
Es importante conocer los umbrales de normalidad PEAee (29), reconoce la utilidad de los PEAee en la evaluacin ob-
de nios normooyentes. VanMaanen (25) deduce que di- jetiva de la audicin en nios pequeos pero an no reco-
chos umbrales deberan ser 50, 45, 40 y 40 dB HL a 500, mienda su aplicacin como tcnica de cribado. En dicho
1.000, 2.000 y 4.000 Hz, respectivamente. documento argumenta que no hay suficiente evidencia has-
ta el momento para el uso de esta prueba como nica deter-
Determinacin forense de la audicin minacin del nivel auditivo de la poblacin neonatal.
Muchos de los pacientes que reclaman compensacin pue- Audfonos

den exagerar su hipoacusia en cuanto a grado, naturaleza o Los bebs con hipoacusia habitualmente son adaptados con
lateralidad, por lo que la determinacin de umbrales subje- audfonos meses antes de que se puedan obtener umbrales
tivos puede no ser fiable. Es por esto que los PEAee pueden auditivos conductuales fiables con el uso de los mismos. De
ser utilizados para la identificacin mdico-forense de la au- ah la importancia de disponer de medidas objetivas que
dicin (14, 26). ayuden a ajustar las prtesis. Para ello se hace necesario
primeramente el desarrollo y validacin de la obtencin de
Diagnstico topogrfico de las lesiones PEAee mediante la estimulacin en campo libre. Diversos
autores han comunicado buenas correlaciones entre los
Es importante aclarar la limitacin de los PEAee para el diag- umbrales conductuales y los PEAee obtenidos en campo li-
nstico topogrfico de las lesiones. Hay que recordar que la bre en pacientes con audfonos (21), aunque reconocen
simplificacin de la representacin del complejo fenmeno que las correlaciones son algo peores que con la estimula-
elctrico de estado estable conlleva prdida de informacin cin mediante auriculares.
en cuanto a la morfologa de cada componente del poten-
cial. Este rasgo cualitativo que aporta detalles sobre la fun- PEAee en sujetos con implante coclear
cin de cada estacin de la va auditiva lo proporciona la Existe cierta experiencia en la obtencin de PEAee en perso-
estimulacin transitoria. Por ello, las ventajas de los PEAee nas con implante coclear, lo que constituiran potenciales
no pueden de momento hacer obviar la importancia de los evocados elctricamente. Dichos registros requieren una es-
Potenciales Transitorios en los casos en los que se precise pecial configuracin, ya que el estmulo debe emitirse a travs
un anlisis detenido de la morfologa del potencial. del propio implante, y la respuesta ha de ser filtrada de forma
especial para poder eliminar el gran artefacto que supone la
En la neuropata auditiva los registros PEAee son variables e propia estimulacin elctrica del mismo. Algunos autores han
inconstantes, aunque estos suelen estar ms conservados informado de la obtencin de registros claros (30), sin embar-
que los PEATC. Sin embargo, cuando estos estn presentes go estos potenciales no se han sistematizado en el seguimien-
se muestra una mala correlacin entre los umbrales electro- to o programacin de los implantes cocleares.
fisiolgicos y conductuales (15).
Enfermedades psiquitricas
Aplicaciones en desarrollo Existen estudios en los que se han obtenido registros de
PEAee alterados en pacientes con esquizofrenia o trastorno
Screening bipolar. Estos resultados podran revelar alteraciones en la
Existen pocos estudios que evalen la utilidad y eficiencia de sincrona neural en dichas patologas psiquitricas.
la tcnica de PEAee como mtodo de cribado en poblaciones
infantiles sanas (20, 27, 28). No obstante, los PEAee mues-
tran niveles de sensibilidad del 100% y especificidad 92-95%, BIBLIOGRAFA
que son niveles similares a los PEATC (27, 28). Adems, se
estn desarrollando metodologas de registro semiautomticas 1. Rance, G.; Rickards, F. W.; Cohen, L. T.; Burton, M. J.;
que ahorraran tiempo de exploracin (28). Clark, G. M. Steady state evoked potentials: a new tool
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AUDIOLOGA
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263-266. Estos registros presentan una morfologa mucho menos
27. Savio, G.; Prez-Abalo, M. C.; Gaya, J.; Hernndez, O.; definida que la de los potenciales evocados auditivos y la de
Mijares, E. Test accuracy and prognostic validity of los potenciales obtenidos de forma intracoclear en pacientes
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120. La identificacin de las ondas constituye un problema
28. Mijares Nodarse, E.; Herrera Alonso, D.; Gaya Vz- comn a todas las exploraciones de potenciales evocados
quez, J.; Santos Febles, E.; Prez Abalo, M. C.; Mn- debido a la variabilidad en el aspecto y en la morfologa de
dez Alarcn, L. et al. [Newborn hearing screening test las mismas. Familiarizarse con los registros de potenciales
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Otorrinolaringol Esp. 2011; 62 (2): 87-94. fcilmente.
29. American Academy of Pediatrics, Joint Committee on
Infant Hearing. Year 2007 position statement: Princi- El intento de obtener respuestas evocadas a la estimulacin
ples and guidelines for early hearing detection and in- elctrica plantea algunos retos. En primer lugar, el estmulo
tervention programs. Pediatrics. American Academy of elctrico, en comparacin con el acstico, genera un arte-
Pediatrics; 2007. pp. 898-921. facto que enmascara las respuestas; este puede verse re-
30. Hofmann, M.; Wouters, J. Improved electrically evoked forzado por una interaccin entre el propio estmulo y otras
auditory steady-state response thresholds in humans. seales elctricas, por ejemplo, un artefacto electrocar-
J Assoc Res Otolaryngol. 2012 Aug 1; 13 (4): 573- diogrfico si el paciente est monitorizado. En segundo lu-
589. gar, los registros varan con respecto a los acsticos en las
latencias de las ondas que aparecen entre 1 y 1.5 ms ms
adelantadas (figura 43); esto es debido a que, en este tipo
de estimulacin, no disponemos de los mecanismos ampli-
ficadores del odo medio y cocleares (3). Otra diferencia
prcticamente constante es la ausencia de la onda I, incluso
a altas intensidades, ya que esta queda enmascarada por el
artefacto del estmulo (figura 44). La onda V, al igual que en
los acsticos, es la ms estable y duradera.
* Noelia Muoz Fernndez. C/ Viver 25, esc 4, 6 B. 46020 Valencia. Telfono de contacto: 638 075 992. E-mail: Constantino.morera@uv.es ; noeliamu-
fer@gmail.com
181
AUDIOLOGA
El test de promontorio y el test de ventana redonda son

ejemplos de este tipo de estimulacin elctrica, ambos
obtenidos de forma extracoclear, aunque con claras
diferencias tcnicas y de registro. Estas determinaciones
bioelctricas expresan la capacidad de respuesta neuro-
sensorial frente a una estimulacin del receptor peri-
frico.
Los protocolos iniciales para la indicacin de los implantes

cocleares incluan en la evaluacin prequirrgica el test de
promontorio de una forma sistemtica. El objetivo era com-
probar la capacidad de estimulacin elctrica del nervio y
las vas auditivas.
Figura 43
Potencial Evocado Auditivo con Estimulacin Elctrica Trans-Timp- Para ello se utiliza un electrodo de aguja introducido por el
nica en un paciente con Hipoacusia Neurosensorial Bilateral Pro- conducto auditivo externo a travs del tmpano hasta pro-
funda postlingual progresiva. Obsrvese la latencia de la onda V si- montorio. El paciente alerta si percibe o no sensacin sonora
tuada a 3.64 ms. y a qu intensidad de estmulo elctrico. Esta prueba permi-
te verificar la existencia de respuesta auditiva, a un estmulo
elctrico en un paciente adulto despierto. Sin embargo la
implantacin en sujetos que no superaban el test de pro-
montorio, demostr la poca fiabilidad de esta tcnica, por lo
que cay en desuso.
Para casos dudosos o peditricos, fue necesario conside-

rar alternativas electrofisiolgicas ms objetivas. El registro
de potenciales evocados auditivos con estimulacin elctri-
ca sobre ventana redonda de forma transtimpnica mostr
resultados mucho ms seguros y objetivos. Uno de los pri-
meros autores en publicar que los potenciales de tronco
cerebral pueden ser provocados mediante estimulacin
elctrica extracoclear sobre ventana redonda fue Chouard
(5) y posteriormente Meyer (6). Tras diversos estudios en-
contraron que el valor de estos potenciales es un indicador
objetivo de la activacin de la va auditiva perifrica. Pero,
a pesar de ser un buen procedimiento para obtener un
conocimiento objetivo y fiable de la estimulacin neural de
Figura 44 la va auditiva, es poco utilizado, por razones prcticas, en
sujetos normales.
Algo a tener en cuenta es que la forma de la respuesta elc- OBJETIVO DE LA TCNICA

trica puede ser diferente en el caso de un paciente con au-
dicin normal de la del paciente con hipoacusia. Estas difer- El objetivo de la tcnica es comprobar la excitabilidad de la
encias pueden ser debidas a la probable atrofia de las fibras va y del nervio auditivos ante estmulos elctricos, utilizando
del nervio auditivo, de los ncleos cocleares y/o del resto de procedimientos ms fiables que los empleados con anterio-
la va auditiva. ridad con el test promontorial.
182
AUDIOLOGA
Esto, tiene una especial utilidad en pacientes candidatos a en la ciruga del implante coclear. El procedimiento de reco-
implante coclear en los que existan malformaciones co- gida de respuesta se lleva a cabo mediante electrodos de
cleares, del nervio auditivo u otros trastornos asociados superficie o de aguja (si el paciente est bajo anestesia ge-
que hagan dudar sobre la efectividad del resultado tras el neral) que nosotros situamos habitualmente de la siguiente
implante. forma:
Los potenciales evocados auditivos electricamente estimula- Electrodo activo: en el vrtex cerca de la lnea media.
dos se basan en que las estimulaciones elctricas, que son Electrodo de referencia: en la mastoides contralateral.
la base del implante coclear, son capaces de activar el ner- Esta localizacin tiene por objeto fijar un punto de refe-
vio auditivo en casos de lesin coclear que no responde a rencia sobre una zona de escasa inervacin y actividad
estmulos sonoros. Aunque no est claro dnde actan las muscular, y que est alejada de la regin en la que se
corrientes elctricas, se admite que la estimulacin se pro- produce la estimulacin elctrica (que estara amplia-
duce en el Ganglio de Corti (en la primera neurona de la va mente artefactada por el estmulo) (7).
auditiva). Por tanto, en lesiones cocleares (que son la mayor Electrodo de tierra: su localizacin puede variar. Noso-
parte de las hipoacusias neurosensoriales profundas) el es- tros lo situamos en la zona baja de la frente en la regin
tmulo elctrico salta la lesin coclear y estimula directa- interciliar, aunque tambin se puede colocar en la spti-
mente el comienzo de la va auditiva. ma vrtebra cervical (5).
Para realizar la tcnica de potenciales evocados auditivos

EQUIPO Y TCNICA DE REGISTRO elctricamente estimulados necesitamos un equipo de esti-
mulacin y un equipo de recogida:
El test de promontorio se realiza por medio de estimuladores
nerviosos electrofisiolgicos, bajo anestesia local, insertando Equipo de estimulacin
un electrodo de aguja (similar al utilizado en la electroco-
cleografa) a travs de la membrana timpnica con la punta Normalmente el equipo de estimulacin incluye un ordena-
descansando en el promontorio, lo ms prximo posible a la dor para controlar la estimulacin, una interfaz, un transmi-
ventana redonda. Pequeas corrientes elctricas se trans- sor y una caja de estimulacin, que contiene la electrnica
miten desde este electrodo y el paciente refiere si percibe o correspondiente a un implante coclear. La interfaz es el
no una sensacin auditiva (sonido). Por lo tanto, para que hardware encargado de comunicar el equipo controlador
un resultado sea considerado positivo el paciente debe refe- con la caja estimuladora; dentro del equipo controlador est
rir sensaciones auditivas consistentes. Muchos pacientes el software de control que permite establecer los parmetros
presentan resultado positivo sugiriendo suficientes neuro- de estimulacin.
nas auditivas residuales pronosticando, por tanto, un buen
resultado funcional con un implante coclear. Sin embargo la Para transmitir el estmulo elctrico se pueden emplear dife-
fiabilidad de la tcnica era escasa y se comprob que, en rentes tipos de electrodos desde el utilizado por Gibson et al.
algunos casos en los que a pesar de no haber respuesta en (8) y denominado palo de golf hasta un electrodo de aguja
el test promontorial y se decidi implantar, se obtuvieron o una pinza monopolar/bipolar (figura 45), conectada a una
buenos resultados. Por esta razn la estimulacin elctrica caja de estimulacin. Estos autores sealaron que los mejo-
promontorial no se usa de rutina y nosotros recomendamos res resultados son los que se obtienen con la colocacin del
el uso de los potenciales evocados auditivos elctricamente electrodo exactamente dentro del nicho de la ventana re-
estimulados sobre ventana redonda, puesto que se trata de donda bajo visin directa. Lo realizan a travs de una mirin-
una prueba objetiva, con resultados fiables. gotoma posterior con un electrodo en forma de palo de
golf.
El estmulo se realiza a travs de un electrodo que se coloca
en el rea de la ventana redonda. Este puede ser introduci- En las primeras descripciones tcnicas de los potenciales
do utilizando una tcnica transtimpnica o bien a travs de evocados auditivos elctricamente estimulados de forma
la timpanotoma posterior realizada de forma intraoperatoria transtimpnica realizados por Chouard et al. (5) se utilizaba
183
AUDIOLOGA
artefactos, adems de una seleccin del periodo de anlisis

y de una promediacin en donde mejoramos la relacin se-
al/ruido. Por lo general, se necesitan entre 1.500 y 2.000
promedios para cada registro de potenciales elctricamente
estimulados. El objetivo es activar la sensacin auditiva en la
regin donde se encuentra el electrodo activo (en ventana
redonda).
En general el registro de estos potenciales elctricamente

estimulados se caracteriza por una diminucin en las laten-
cias y un aumento en las amplitudes conforme se eleva la
intensidad del estmulo elctrico (figura 46). Sin embargo,
hay que tener en cuenta que estas amplitudes, en el caso de
Figura 45 la estimulacin elctrica, son algo variables de un paciente
Paciente de 2 aos con agenesia radiolgica de nervio auditivo. A a otro.
travs de la timpanotoma posterior accedemos a la ventana redon-
da con un electrodo estimulador tipo pinza.
una estimulacin elctrica con una onda cuadrada negativa

o positiva, de 0.1 mseg de duracin y con un ndice de fre-
cuencia de 20 Hz. Su voltaje variaba desde 0 a 10 voltios,
pero por lo general no era superior a 3 V, proporcionado por
una estimulacin y una unidad de aislamiento de estmulos.
Este estmulo elctrico se aplicaba a la membrana de la ven-
tana redonda por medio de un electrodo de 0.5 mm de di-
metro con aislamiento de plata, que se introduca en el odo
medio, de forma transmeatal.
Actualmente, nosotros utilizamos un pulso de estimulacin

bifsico (donde la carga introducida en la primera fase es
retirada en la segunda, siendo nula la carga neta insertada
cuando finaliza el pulso) con fase inicial negativa. Estos pul-
sos se encuentran definidos por la amplitud (A) y por la
duracin de fase de los mismos (s/fase) con una tasa de
estimulacin de aproximadamente 34 Hz por ciclo.
Equipo de registro
Figura 46
El equipo de registro de potenciales evocados auditivos est Estimulacin elctrica con
formado por un hardware especfico y un ordenador para su diferentes cargas obte-
control. La configuracin del equipo para el registro de poniendo aumentos de la-
tenciales evocados auditivos elctricamente estimulados tencia y disminuciones de
est basada en la configuracin estndar disponible en el amplitud conforme se dis-
sistema de registro con estimulacin acstica. Normalmente minuye la carga elctrica.
se utiliza un filtrado de la seal y un sistema de rechazo de
184
AUDIOLOGA
Por otro lado, las caractersticas generales de las respuestas paciente, pudiendo adecuar el consejo de la implantacin a
a estmulos elctricos son las mismas, tanto si se realizan cada caso determinado. El problema se plantea en casos
bajo anestesia local como bajo anestesia general. Sin em- complejos con malformaciones labernticas, de nervio audi-
bargo, la amplitud media de los diferentes picos es algo ms tivo o en casos con transtornos asociados en los que no es
pequea bajo anestesia general que sin anestesia o con posible saber si se puede producir una estimulacin ade-
anestesia local debido a la pequea amplitud de registro cuada.
electroencefalogrfico en pacientes dormidos.
Consideramos que todos los esfuerzos deben llevarse a cabo
La presencia de potenciales de accin miognicos puede para evitar un implante coclear en un odo que puede no ser
dificultar la interpretacin de los resultados. Estos aparecen elctricamente excitable. La implantacin en estos casos
cuando se utilizan altas intensidades de estimulacin. Diver- puede tener efectos emocionales negativos en el paciente y
sos autores, como Black et al. (9) y VanderHonert y Sty- en su familia. No obstante, solo un pequeo porcentaje de
pulkowski et al. (10) describen la aparicin de este potencial las odos son completamente inexcitables por la estimula-
muscular compuesto como un artefacto a partir de la propa- cin elctrica (11), por lo que el riesgo de realizar un im-
gacin de la corriente de estimulacin al nervio facial. Este plante coclear en estos es pequeo, excepto en casos de
registro se diferencia de los potenciales de tronco cerebral malformaciones donde el riesgo puede ser mayor.
en su prolongada latencia (aproximadamente 7 ms) y en su
larga amplitud (figura 47). Normalmente esto no sucede si En principio la falta de respuesta a la estimulacin elctrica
utilizamos durante la prueba relajantes musculares que blo- coclear debe ser considerada como una contraindicacin al
queen la aparicin de este potencial. implante coclear (2). Ciertos autores consideraron que la
determinacin psicofsica del umbral elctrico promontorial
en adultos es un excelente indicador de la excitabilidad
elctrica posoperatoria (11). La tcnica inicial de estimula-
cin promontorial fue considerada como imprescindible
para predecir el buen resultado funcional tras el implante
coclear (12). No obstante, en muchas ocasiones el paciente
no percibe ningn sonido o lo confunde con la descarga
elctrica, de forma que los resultados de esta prueba son
muy variables (13). Por otro lado, la falta de respuesta en
casos con anatoma radiolgica normal demostr que los
resultados no eran fiables (14).
Sin embargo, la realizacin de potenciales evocados auditivos

elctricamente estimulados de forma transtimpnica con es-
Figura 47 timulacin sobre ventana redonda result ser una tcnica
Estimulacin realizada sin relajantes musculares. Se muestra la mucho ms fiable y objetiva. Las respuestas obtenidas duran-
aparicin de un potencial de accin procedente de estimulacin del te la realizacin de esta prueba van a valorar, en primera ins-
nervio facial sobre los 7 ms. tancia, la poblacin neuronal remanente (15) y la excitabili-
dad del nervio y de las vas auditivas, comprobando, por tanto,
la existencia de respuesta auditiva a nivel central.
APLICACIONES CLNICAS Osificaciones cocleares
Seleccin de pacientes Hay autores que recomiendan realizar este tipo de estimula-
cin elctrica en casos de ccleas obliteradas o semiosifica-
Los resultados del implante coclear son habitualmente das con la finalidad de peritar el estado de la va nerviosa,
congruentes con las expectativas creadas en cada tipo de llegando a contraindicar el implante coclear en el caso de
185
AUDIOLOGA
ausencia de respuesta (16). Sin embargo, en un estudio de Por lo tanto, consideramos que el mtodo idneo sera el de
Chouard (17), realizado en este tipo de ccleas y comparn- los potenciales evocados auditivos elctricamente estimula-
dolo con ccleas normales, se demuestra la gran resistencia dos. Realizar dicha prueba permitir seleccionar de forma
elctrica en los primeros casos, empleando la estimulacin adecuada a los pacientes, y as poder realizar una implanta-
sobre la ventana redonda para evitar actuar sobre la cubierta cin segura y eficaz.
sea del promontorio y as evaluar mejor la respuesta. Por lo
tanto, hay autores que consideran que la validez de este tipo Otras indicaciones
de potenciales evocados auditivos elctricamente estimula-
dos sobre ccleas obliteradas debera ser revisada (13). En general, cualquier sospecha de alteracin anatmica o
funcional de las vas nerviosas perifricas puede diagnosti-
Malformaciones cocleares y del nervio coclear carse con este procedimiento.
A nuestro jucio, en casos de malformaciones congnitas, As pues, los potenciales del tronco cerebral elctricamente
especialmente con las aplasias/hipoplasias del nervio auditi- estimulados son una herramienta til y precisa en los casos
vo, es obligado realizar el registro de potenciales tras estimu- de neuropatas auditivas (21), siendo capaces de predecir
lacin elctrica. Esta indicacin es la que mayor relevancia los resultados y el rendimiento del implante coclear (22).
ha cobrado en los ltimos aos.
Cabe concluir que disponemos de una tcnica fiable y obje-
La resonancia magntica es la prueba de eleccin para el es- tiva para comprobar la viabilidad de la va auditiva. Esta tc-
tudio de la patologa del nervio cocleovestibular y sus malfor- nica, los potenciales evocados auditivos con estimulacin
maciones (18). No obstante, en determinados casos necesita- elctrica, es la herramienta til en casos en los que dude-
mos otros tests electrofisiolgicos objetivos que aclaren si un mos del resultado de un implante coclear. Por tanto, pacien-
implante coclear va a ser til o no en un determinado tipo de tes con malformaciones anatmicas y/o alteraciones funcio-
paciente. Por ello, en casos de malformaciones radiolgicas nales de la va auditiva son los casos idneos en donde
del nervio auditivo, necesitamos comprobar la viabilidad de la realizar este tipo de pruebas previas a la ciruga del implante
va auditiva, ya que para que un paciente responda a un im- coclear. En ese sentido, el mejor conocimiento de la fisiopa-
plante coclear es necesaria la supervivencia de un cierto por- tologa de la hipoacusia y el progreso de la tecnologa diag-
centaje de neuronas del ganglio espiral y de la integridad de la nstica van condicionando nuestro modo de actuacin ante
va y centros auditivos. Por ello, la falta de nervio auditivo radio- determinados pacientes modificando en cada caso los pro-
lgico contraindica, en principio, la implantacin coclear. tocolos diagnsticos.
En pacientes con agenesia o hipoplasia radiolgica de nervio

auditivo, pueden existir fibras nerviosas auditivas funcionan- BIBLIOGRAFA
tes a pesar de su alteracin morfolgica que provoquen es-
timulacin a nivel central (19). Por ello es necesario en ca- 1. Dobie, R. A.; Kimm, J. Brainstem responses to electri-
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* Raquel Manrique Huarte. Clnica Universidad de Navarra. Po XII, n 36. Pamplona, 31008 Navarra. Telfono de contacto: 948 255 400. Ext. 4658.
E-mail: rmanrique@unav.es
187
AUDIOLOGA
precisa de determinados dispositivos implantables y, por

tanto, una mayor eficacia del mismo.
Para monitorizar intraoperatoriamente la va auditiva en la

colocacin de implantes de odo medio, disponemos de
diferentes pruebas neurofisiolgicas: electrococleografa
(ECoG), potenciales de tronco cerebral (PEATC) y los po-
tenciales de estado estable (PEE). Los registros obtenidos
con la ECoG y los PEATC, al ser de latencia corta en princi-
pio no se alteran por la administracin de anestsicos. La
dificultad que pueden presentar es que el estmulo transi-
torio que precisan puede distorsionarse por el procesador.
Respecto a los registros de los PEE, emplean un tono con-
tinuo modulado en 90 Hz; este estmulo no se altera por la
administracin de anestsicos y el estmulo continuo se
procesa por el dispositivo implantable.
Figura 48
Objetivo de la tcnica: mejorar el acoplamiento del disposi- Los diferentes registros muestran las respuestas obtenidas en la
tivo implantable en aquellos casos en los que se posiciona ECoG tras ir mejorando el acoplamiento del transductor a la ventana
en la ventana redonda para lograr un mejor rendimiento redonda. Imagen tomada de: Electrocochleography in round win-
auditivo. dow Vibrant Soundbridge implantation (1). Cortesa del Dr Colletti.
Equipo y tcnica de registro: Colletti y cols. es el grupo que

inicialmente describe esta tcnica. A continuacin se des-
cribe brevemente la tcnica que han empleado (1). Los re- Colletti et al. (2) describieron la colocacin del VSB en ven-
gistros intraoperatorios se realizaron con los equipos Mede- tana redonda. Esta alternativa est indicada en pacientes
lec Synergy N-EP (CareFusion, San Diego, California) o el con hipoacusias mixtas que presentan una alteracin en la
Audera AEP/CAEP (GSI, Eden Prairie, Minnesota). El im- cadena osicular. El acoplamiento del transductor en la ven-
plante Vibrant Soundbridge (VSB) se activaba directamente tana redonda en estos casos es ms complejo, por lo que se
con el procesador 404 VSB conectado al sistema de regis- propone emplear pruebas neurofisiolgicas para validar la
tro. La ganancia del procesador se coloca a 0 y el reductor consistencia y eficacia de la respuesta. De este modo, el ci-
de ruido y el limitador se apagan. Las ECoG se registran rujano obtiene informacin intraoperatoria de cmo es el
empleando un electrodo de un hisopo de algodn (+) ubica- acoplamiento del transductor y le permite modificarlo, en
do prximo a la ventana redonda y dos electrodos subdrmi- caso necesario, para que la respuesta sea ptima. Colletti et
cos ubicados respectivamente en el trago ipsilateral (-) y en al. (1) comparan la utilidad de emplear la ECoG durante la
el esternn. El estmulo se realiza con clicks (11pps) desde ciruga de colocacin de VSB. Para ello monitorizan en 13
110 dB HL hasta el umbral de audicin. Los potenciales se pacientes con un estmulo tipo click, modificando la posi-
filtran con una banda de 3 a 3.000 Hz y se promedian varias cin en caso pertinente hasta obtener un umbral bajo, una
respuestas (100 repeticiones). En la figura 48 se representa amplitud elevada y una latencia reducida. En otro grupo
el registro obtenido con la ECoG durante el acoplamiento del control no se realiza la ECoG. Los resultados auditivos poso-
transductor del implante de odo medio. peratorios mediante audiometra tonal y discriminacin en
bislabas a 65 dB muestran diferencias estadsticamente
Aplicaciones clnicas significativas en el grupo monitorizado frente al no monitori-
zado. Verhaegen et al. (3) proponen emplear PEEs para la
Una de las aplicaciones de estas pruebas neurofisiolgicas monitorizacin. Comparan intraoperatoriamente el cambio
es la ciruga de colocacin del implante de odo medio VSB en el umbral tras colocar el transductor en el yunque o ven-
en ventana redonda. tana redonda y tras empaquetar la ventana redonda. Una de
188
AUDIOLOGA
las limitaciones de los PEEs es que la estimulacin se rea- registro en la mastoides contralateral. El registro es la respues-
liza a travs del procesador, permitiendo estmulos mxi- ta a 500 repeticiones en tono burst, fase alternante en las fre-
mos de 55-60 dB. Los resultados preliminares no mues- cuencias 250, 500, 750, 1.000, 2.000 y 4.000 Hz a una in-
tran diferencias. tensidad de 90 dB inicialmente. Una vez se observa una
respuesta consistente en alguna de las frecuencias, se dismi-
nuye la intensidad del estmulo en intervalos de 5-10 dB. Este
CIRUGA DEL ODO INTERNO estudio lleva unos 10 minutos intraoperatoriamente.
Introduccin Aplicaciones clnicas
La monitorizacin intraoperatoria habitual durante la ciruga Una de las aplicaciones de esta tcnica es testar previo a la
de colocacin de implante coclear se lleva a cabo tras la ciruga de implante coclear los posibles resultados obteni-
implantacin para confirmar el adecuado funcionamiento dos tras la implantacin.
del implante y la presencia de respuesta neural. Sin embar-
go, no se emplea de forma rutinaria ninguna tcnica de mo- Con estmulos tipo tone burst a 90 dB NHL presentados de
nitorizacin para modificar la insercin de la gua y poder as forma alternante y fases de rarefaccin, se obtienen res-
preservar la audicin residual o poder predecir los resulta- puestas consistentes entre las frecuencias 250 Hz y 1.000
dos auditivos individualmente. Esta estimacin se puede Hz. La respuesta es ms consistente en las frecuencias gra-
realizar considerando factores como la duracin de la sorde- ves. Se estima que hay una correlacin entre aquellos pa-
ra, la trayectoria de la gua de electrodos, el nmero de elec- cientes que tienen una respuesta en la ECoG, es decir,
trodos colocados en la escala vestibular y su proximidad al aquellos que tienen una funcin coclear residual y la discri-
modiolo pueden ofrecer una aproximacin sobre los futuros minacin tras la implantacin coclear.
resultados tras la implantacin.
Otra de las aplicaciones es obtener registros de los potencia-
La realizacin de ECoG previo a la insercin de la gua nos les de accin de la ECoG durante la ciruga para obtener un
puede aportar informacin sobre los resultados postopera- feedback inmediato de la traumaticidad de las maniobras qui-
torios con el implante coclear (4). Adems, su uso durante rrgicas. As, es posible realizar las modificaciones precisas
la implantacin nos aporta feedbak para minimizar las ma- para minimizar la traumaticidad. Al comparar los resultados
niobras traumticas y as poder preservar la audicin resi- auditivos de un grupo con monitorizacin y otro de control,
dual (5). constatan que el cambio en el umbral tonal medio es mayor
en el grupo no monitorizado. Segn observan en su estudio,
Objetivo de la tcnica: establecer una correlacin entre el Mandala et al. (5), los pasos quirrgicos que ms afectan a la
registro de ECoG previo a la insercin y los resultados audi- latencia y amplitud de los potenciales de accin son las ma-
tivos tras la implantacin coclear. niobras de aspiracin y sangrado en la cocleostoma, la falta
de irrigacin durante el fresado del nicho de la ventana redon-
Modificar la manipulacin quirrgica en base a los potencia- da, una incorrecta ubicacin de la cocleostoma, una inser-
les de accin de la ECoG para preservar la audicin residual cin rpida de la gua de electrodos y, por ltimo, la coloca-
durante la implantacin. cin de fascia en torno a la ventana redonda.
Equipo y tcnica de registro: esta tcnica ha sido reportada

por dos grupos en la literatura (4, 5). A continuacin, se CIRUGA DEL NGULO-PONTOCEREBELOSO
describe la empleada por Fitzpatrick et al. (4):
Introduccin
Se coloca una esponja en el CAE con una aguja monopo-
lar (Neurosign, Magstim Co, Wales UK) a travs de la cual La preservacin de audicin en la ciruga del neurinoma es
se estimula empleando insertores etymotic ER-3. El electro- posible gracias a los avances en el diagnstico precoz de las
do de referencia se posiciona en la glabela y el electrodo de lesiones otoneurolgicas, las mejoras en la tcnica quirrgica
189
AUDIOLOGA
y la monitorizacin intraoperatoria. Los PEATC en los tumo-

res del ngulo pontocerebeloso habitualmente estn afecta-
dos por la enfermedad presentando una amplitud pequea
o incluso ausente. Adems, el registro empeora con la exis-
tencia de artefactos musculares. Esto obliga a obtener ml-
tiples registros ralentizando la informacin que obtiene el
cirujano en el momento de la manipulacin y por ende ofre-
ciendo una informacin insuficiente. El registro monopolar
de los potenciales de accin del nervio coclear es la prueba
neurofisiolgica capaz de mostrar registros inmediatos con
una alta sensibilidad. De este modo, permite detectar de
forma fiable la lesin de estructuras auditivas perifricas y
mostrar informacin de la funcin del nervio coclear y la
cclea (6).
Objetivo de la tcnica: establecer una correlacin entre la Figura 49

manipulacin quirrgica y la lesin de estructuras de la va Potenciales del accin del nervio coclear en diferentes estadios
auditiva y en consecuencia con la prdida de audicin quirrgicos de la ciruga de reseccin de un neurinoma con abor-
postoperatoria. daje retrosigmoideo. Donde N1 es la primera onda positive, N2 es la
segunda onda positiva y P1 la primera onda negativa. Se muestran
Equipo y tcnica de registro: esta tcnica fue descrita por Mo- los patrones laberntico, neural y vascular de tres casos diferentes.
ller y Jannetta (7) en 1980. Actualmente es empleada por Imagen tomada de: Iatrogenic impairment of hearing during surgery
pocos grupos (7, 8, 9). A continuacin se describe brevemen- for acoustic neuroma (4). Cortesa del Dr Colletti.
te la tcnica de registro empleada por este ltimo grupo.
El registro monopolar del octavo par craneal se realiza em-

pleando un electrodo de plata con aislamiento de tefln una ciruga de reseccin de un neurinoma del acstico con
(tipo AG 7/10, Medwire Corp); este es el electrodo emplea- un abordaje retrosigmoideo.
do para registrar. Se fija un algodn en el extremo no pro-
tegido de unos 2-3 mm. El electrodo se posiciona en la Aplicaciones clnicas
porcin proximal del octavo par craneal o cuando los tumo-
res son de gran tamao e impiden el acceso al nervio audi- El empleo de la monitorizacin del nervio coclear favorece: una
tivo, prximos a la regin del ncleo coclear. El electrodo pronta identificacin y mayor preservacin del nervio coclear y
se recubre con una lentina de fibrina para estabilizarlo y las estructuras vasculares; una mayor preservacin del odo in-
aislarlo del campo quirrgico. El electrodo de referencia es terno, la deteccin precoz de la lesin coclear y/o neural.
de platino y se coloca a nivel subdrmico (tipo E-2, Grass
Instruments). Los potenciales registrados se filtran en una Durante la manipulacin quirrgica del nervio coclear se
banda frecuencial de 30 a 2.500 Hz, con una amplifica- pueden observar los siguientes cambios: 1) un cambio en la
cin de 10.000 x, 20.000 x, promediado con MK12 o latencia con una leve o inexistente variacin en la morfolo-
MK15 y visualizados en un monitor. Cada media de poten- ga; 2) un descenso en la amplitud del pico negativo (N1) 3)
ciales registrados contiene 100-300 repeticiones y se pre- un descenso en la amplitud N2 por una lesin en la regin
senta en 3-10 segundos. proximal del ncleo coclear.
El odo intervenido se estimula con un click de rarefaccin a Estos mecanismos de lesin iatrognica pueden provocarse
31/segundo con un click a intensidades comprendidas en- por la coagulacin prxima al ncleo coclear, el fresado de
tre 100 y 120 dB SPL, dependiendo de la prdida de audi- la pared posterior, maniobras de reseccin del neurinoma
cin. La figura 49 representa el registro obtenido durante del acstico en el CAI
190
AUDIOLOGA
Conclusiones 4. Fitzpatrick, D.; Campbell, A.; Choudhury, B.; Dillon,

M.; Forgues, M.; Buchman, C.; Adunka, O. Round
Las pruebas electrofisiolgicas disponibles para la monitori- window electrocochleography just before cochlear im-
zacin auditiva, seleccionadas adecuadamente, nos permi- plantation: relationship to word recognition outcomes
ten obtener mejores resultados auditivos posoperatorios. in adults. Otology and Neurotology 2013; 35: 64-71.
5. Mandala, M.; Colletti, L.; Tonoli, G.; Colletti, V. Electro-
cochleography during cochlear implantation for hear-
BIBLIOGRAFA ing preservation. Otolaryngol Head and Neck Surgery
2012; 146 (5): 774-781.
1. Colletti, V.; Mandala, M.; Colletti, L. Electrocochleogra- 6. Colletti, V.; Fiorino, F.; Sacchetto, L. Iatrogenic impair-
phy in round window vibrant soundbridge implanta- ment of hearing during surgery for acoustic neuroma.
tion. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2011; Skull base surgery 1996; 6 (3): 153-161.
146 (4): 633-640. 7. Moller, A. R.; Jannetta, P. J. Compound action poten-
2. Colletti, V.; Soli, S. D.; Carner M. Treatment of mixed tials recorded intracranially from the auditory nerve in
hearing losses via implantation of a vibratory transducer man. J Exp Neurol 1981; 74: 862-874.
on the round window. Int J Audiol 2006; 45: 600-608. 8. Silverstein, H.; Wazen, J.; Norrell, H. et al. Retrolaby-
3. Verhaegen, V.; Mulder, J.; Noten, J.; Luitjen, B.; Crem- rinthine vestibular neurectomy with simultaneous
ers, C.; Snik, A. Intraoperative auditory steady state monitoring of eighth nerve action potentials and elec-
response measurements during vibrant soundbridge trocochleography. Am J Otol 1984; 6: 552-555.
middle ear implantation in patients with mixed hearing 9. Colletti, V.; Fiorino, F. G. Vulnerability of auditory func-
loss: preliminary results. Otol Neurotol 2010; 31: 1365- tion during acoustic neuroma surgery. Acta Otolaryngol
1368. (Stockh) 1994; 116: 264-270.
191
CAPTULO 7
EXPLORACIN DEL ACFENO
7. EXPLORACIN DEL ACFENO
M. TERESA HEITZMANN HERNNDEZ*
INTRODUCCIN activacin anmala del sistema lmbico con una va auditiva

normal. Los umbrales incmodos pueden ser normales,
pero tambin los podemos encontrar alterados. Los cuestio-
Cuando hablamos de percepcin de ruidos en los odos o en narios (4) y la anamnesis nos ayudarn a valorar si estamos
la cabeza podemos referirnos a tres tipos de ruidos: ante una hiperacusia, una misofona o una fonofobia.
Acfeno: es la percepcin de un sonido resultante exclu- El acfeno es un sntoma frecuente (Heller y Bergman,
sivamente de la actividad dentro del sistema nervioso, 1953) que no suele ser relevante, aunque s puede resultar
sin actividad vibratoria coclear correspondiente (Jastre- molesto. La molestia est producida no por su origen, sino
boff, 1990). Por tanto sin fuente exterior que lo genere. por cmo se procesa a nivel central (5). Podemos valorar la
Somatosonido: sonido, tambin percibido sin fuente ex- molestia mediante cuestionarios (EVA y el Inventario de
terior de sonido, que est producido en estructuras pa- Newman y Jacobson para acfenos) (6) y determinar las
raauditvas. Los ms frecuentes son los vasculares (pul- caractersticas psicoacsticas del acfeno (7) como explica-
stiles). remos ms adelante.
Acfeno somatosensorial: ruido que aparece tras agre-
sin al sistema somatosensorial sin lesin del rgano Todos sabemos que ante un paciente con acfenos, tene-
auditivo perifrico. Vara, en intensidad o frecuencia, mos que conocer el estado del rgano auditivo. Para ello
con movimientos orofaciales, ceflicos o de miembros. deben realizarse siempre una audiometra tonal liminar
(ATL) con logoaudiometra (un umbral de recepcin verbal y
Un sntoma muy relacionado con un acfeno o un somato- una mxima discriminacin es suficiente) y un timpanogra-
sonido que molesta es la hiperacusia, que cuando est pre- ma, con reflejo estapedial, si no hay hiperacusia. Cuando la
sente incrementa la seal del acfeno en la va auditiva, localizacin del acfeno sea unilateral o ceflica, encontre-
aumentando su percepcin (1). Por la relacin entre los dos mos asimetra auditiva en la ATL o en la verbal, ser necesa-
sntomas, al hacer la anamnesis, se debe indagar sobre su ria una RM de Peascos con gadolinio para descartar pato-
existencia preguntando si molestan los ruidos exteriores ms loga retrococlear.
que a otras personas.
La hiperacusia es la hipersensibilidad a todos los ruidos ex- MEDICIN DEL ACFENO

teriores que generan molestia (2, 3). Depende de las carac-
tersticas psicoacsticas del sonido. Los ruidos que son tole-
rados por todos a una determinada intensidad resultan En el Simposium de Ciba de 1980, recogido en Guidelines
molestos cuando hay hiperacusia. Responde a una altera- for recommended procedures in tinnitus testing (7), se acor-
cin a nivel coclear o/y de la va auditiva (aumento de la d la valoracin psicoacstica del acfeno (acufenometra)
ganancia). Los umbrales incmodos estn elevados. midiendo cuatro parmetros: frecuencia, intensidad, nivel
mnimo de enmascaramiento (NME) e inhibicin residual.
Cuando la molestia es a determinados sonidos, aunque su
intensidad sea normal, hablamos de misofona (aversin a Desde el punto de vista clnico, la acufenometra no tiene
determinados sonidos o ruidos) y fonofobia (miedo a deter- relevancia. Se sabe que no existe relacin entre la intensi-
minados sonidos o ruidos) y depende del significado que dad de percepcin del acfeno y la molestia que origina (8).
tengan esos sonidos para esa persona. Es debido a una Acfenos de muy baja intensidad, con frecuencia, molestan
* M. Teresa Heitzmann Hernndez. Departamento de Otorrinolaringologa. Clnica Universidad de Navarra (Madrid). General Lpez Pozas, 10. 28036
Madrid. Telfono de contacto: 91 353 19 20. E-mail: heitzmann@unav.es
195
AUDIOLOGA
ms que los de intensidad alta. Es importante que este dato

lo conozca el paciente, para que sepa que normalmente
percibe sonidos exteriores a ms intensidad sin que moles-
ten y comprenda el papel que est jugando el sistema lmbi-
co y el sistema nervioso autnomo en su caso. Sin embargo,
s es de utilidad para que el paciente vea que se entiende su
problema, y se establezca una buena relacin con l sobre
la que apoyar el tratamiento. Si escogemos como tratamien-
to la Terapia de Habituacin o Tinnitus Retraining Therapy
(TRT) (9), al hacer el Consejo Teraputico, el paciente se
predispone positivamente a recibir la informacin y a identi-
ficarse ms fcilmente con la explicacin que le damos,
adems de estar ms seguro y confiado.
Equipo necesario: audimetro de dos canales, con ruido

blanco, que permita variar la intensidad en pasos de 1 dB.
Figura 1
TCNICA Medicin del acfeno.
Es conveniente disponer de un impreso donde sealar los

resultados que vamos obteniendo. En la figura 1 se muestra estrecha con la misma sistemtica y por ltimo ruido blanco,
un modelo. En primer lugar sealamos dnde tiene el ac- hasta que el paciente identifique su acfeno.
feno (odo derecho, izquierdo, bilateral, ceflico); el tipo de
sonido (segn lo haya descrito el paciente: pitido, zumbido, Al presentar los dos primeros tonos, se puede preguntar al
etc.); si tiene uno o varios (si tiene varios, siempre se medir paciente cul de los dos presentados se parece ms al suyo.
solo el ms molesto) y, por ltimo, el odo donde se va a Si elige uno, se presentarn los siguientes pares de tonos,
hacer la medicin. Se elige el odo de mejor audicin si los prximos a la frecuencia elegida. As, por ejemplo, si al pre-
acfenos son bilaterales, o el odo contrario si es unilateral. sentar 250 y 8.000 Hz el paciente refiere que se parece ms
Pretendemos obtener la frecuencia y la intensidad con la a 8.000 Hz, podemos presentar el siguiente par escogiendo
que es percibido el acfeno por el paciente. Se har por 2.000 y 6.000 Hz, 3.000 Hz y 4.000 Hz. Esta forma de ha-
comparacin, poniendo primero tonos puros, a continua- cerlo reduce el tiempo de la prueba. Pero lo importante es
cin ruido de banda estrecha y, por ltimo, ruido blanco, si establecer una sistemtica para realizarla siempre igual,
el paciente no hubiera identificado el acfeno, como pareci- permitiendo as comparar resultados.
do al suyo antes. La descripcin que haya hecho de cmo es
el acfeno (pitido, zumbido, olla a presin) nos orientar Si el acfeno lo refiere como pulstil se seguir la misma
a ir buscando el tipo de ruido que le presentamos. Comen- sistemtica pero con tonos pulsados segn la cadencia que
zamos por tonos puros continuos, presentados durante 2-3 nos indique el paciente que es ms parecida al suyo.
segundos. Utilizamos para ello el mtodo del parntesis.
Elegimos primero la frecuencia ms grave (250 Hz) y poste- Una vez identificada la frecuencia del acfeno, en el mismo
riormente la ms aguda (8.000 Hz o 12.000 Hz si lo permite odo, se buscar la intensidad a la que lo percibe habitual-
el audimetro) a una intensidad de 5-10 dB sobre el umbral mente. Primero se determinar el umbral al que oye el sonido
de la audiometra tonal en esas frecuencias. Si el paciente elegido por el paciente como similar o parecido al suyo. A
no identifica ninguna, seguiremos presentando tonos: 500 continuacin se pondr a una intensidad sobre umbral de
Hz y 6.000 Hz, 1.000 y 4.000 Hz, y, por ltimo, 2.000 y 5-10 dB y se le pedir al paciente que seale si lo nota
3.000 Hz. Si es necesario pasaremos a ruido de banda como el suyo o hay que subir o bajar la intensidad. Segn
196
AUDIOLOGA
nos indique, subiremos o bajaremos la intensidad en pa- el acfeno sea unilateral. Si se hace unilateral se realizar en
sos de 1 dB presentados durante 2-3 segundos, hasta que el odo que tiene el acfeno (ipsilateral). Si es bilateral pon-
nos seale que est ms o menos parecido al suyo. La inten- dremos en cada odo por separado ruido blanco que se ir
sidad del acfeno ser la diferencia entre la intensidad que subiendo en pasos de 1 dB presentados durante 4-5 segun-
refiere similar a la suya y el umbral tonal obtenido para esa dos. Se le pide al paciente que nos indique cuando empieza
frecuencia; se mide en dB sobre el umbral (SU). a orlo. Una vez determinado el umbral de ruido blanco en
cada odo, se pone a la vez en los dos (aunque el acfeno
Instrucciones que se deben dar al paciente: vamos a tratar sea unilateral) y se va subiendo en pasos de 1 dB cada 4-5
de buscar su acfeno. Lo vamos a hacer por comparacin segundos, hasta que note que deja de or su acfeno porque
con otros sonidos que le vamos a ir poniendo (se le dice el se lo tape. La diferencia entre la intensidad del umbral tonal
odo que hemos elegido para la prueba segn lo comentado del ruido blanco (de banda estrecha u otros de banda an-
anteriormente). A veces no es fcil encontrar uno idntico al cha) y la de aquella que no le permite orlo es la intensidad
que se tiene porque la sensacin con que se percibe inte- mnima de enmascaramiento en dB.
riormente no es imitable por un sonido exterior. No se pre-
ocupe si no lo encontramos idntico, con que sea parecido La disminucin del NME se relaciona con menor percepcin
es suficiente. Para esto le vamos a poner unos tonos en el del acfeno, y para algunos autores, este parmetro valora
odo (se le indica cul) a intensidad baja, por favor, si quiere la efectividad del TRT (1).
orlos ms altos, dgalo. Detrs de cada sonido que escuche,
diga si se parece o no al suyo. Una vez que hayamos encon- Instrucciones que se deben dar al paciente: va a or un ruido
trado un sonido parecido, buscaremos cmo lo oye de fuer- similar al de una ducha, primero en un odo y luego en el
te, pero primero fjese en el tipo de sonido, si tiene o no al- otro. Por favor, indquenos (levante la mano o apriete la pera)
gn parecido con el suyo. cuando empiece a orlo (as obtenemos el umbral de ruido
blanco en cada odo). A continuacin le explicamos que va-
(Una vez obtenida la frecuencia se le dir que vamos a me- mos a poner ese ruido en los dos odos e iremos subindolo
dir su intensidad, primero determinaremos el umbral tonal y poco a poco. Por favor, indquenos (levante la mano o aprie-
sobre l la intensidad del acfeno). Vamos a ponerle en el te la pera) cuando nuestro ruido le tape el suyo y ya no
odo elegido (se le repite cul es) este ruido que ha seleccio- pueda or su acfeno.
nado como parecido al suyo, por favor, indique cuando em-
piece a orlo (levante la mano o apriete la pera). A continua- Inhibicin residual: a continuacin aadimos 10 dB al nivel
cin le explicamos que le vamos a poner ese ruido a una mnimo de enmascaramiento en los dos odos. Ponemos el
intensidad, y que nos indique si se lo tenemos que aumen- ruido blanco a esa intensidad durante un minuto en los dos
tar o disminuir para que se iguale al que tiene. odos. Se valora si el acfeno desaparece (inhibicin total),
si disminuye de intensidad (inhibicin parcial) o no hay va-
Generalmente el acfeno tiene poca intensidad, pero puede riacin (no existe inhibicin) e incluso aumenta (efecto rebo-
alcanzar hasta 25-30 dB. Si pasa de esa intensidad se debe te), y medimos el tiempo en segundos (al menos durante un
sospechar simulacin. minuto) que tarda en aparecer o adquirir la misma intensi-
dad que tena el acfeno al comienzo de la prueba.
El nivel mnimo de enmascaramiento (NME) es la mnima
intensidad de ruido (de banda estrecha o de banda ancha) Instrucciones que se deben dar al paciente: ahora le vamos
a la que se enmascara el acfeno medida en dB. Se puede a poner este ruido en los dos odos durante un minuto,
usar ruido de banda estrecha, ruidos de banda ancha, como cuando se lo quitemos, dganos por favor, si nota cambios
ruido rosa o ruido blanco. Si nos lo permite el audimetro es en el acfeno: si ha variado en algo porque est ms bajo o
preferible usar ruido blanco. Tambin es mejor este tipo de no lo note, o est igual que al principio de la prueba (en al-
ruido si en el tratamiento prevemos usar generadores de so- gunos casos pueden referir que aumenta, pero no es con-
nido (no enmascaradores) que tienen ruido blanco. Puede viene alertar al paciente dicindole que le puede aumentar.
presentarse unilateral o bilateral pero es preferible este lti- Adems cuando esto sucede, suele volver a la intensidad
mo porque los generadores se usan en los dos odos aunque que tena al principio en un tiempo breve).
197
AUDIOLOGA
Para valorar la existencia de hiperacusia mediremos el nivel BIBLIOGRAFA

de tolerancia mediante los umbrales incmodos.
Umbrales incmodos o de molestia: es la determinacin de 1. Jastreboff, P. J.; Hazell, J. W.; Graham, R. L. Neuro-
la intensidad de sonido que produce molestia o incomodidad physiological model of Tinnitus: dependence of the
(no dolor) en las distintas frecuencias. Se miden entre 250 minimal masking level on treatment outcome. Hear
Hz y 8.000 Hz en cada odo, partiendo de una intensidad Res 1994; 80: 216-232.
sobre umbral que depender de la hiperacusia que manifies- 2. Baguley, D. M.; McFerran, D. J. Hyperacusis and Dis-
te el paciente, poniendo tonos puros pulsados durante 2-3 orders of Loudness Perception. En: Moller, A.; Lang-
segundos en pasos de 5 dB (como se suelen medir los um- guth, B.; De Ridder, D.; Kleinjung, T. (eds.), Texbook of
brales de inconfort o disconfort, para las adaptaciones prot- Tinnitus. Chapter 3, New York, Dordrecht, Heidelberg,
sicas). Se realizan dos veces en cada odo: generalmente London: Springer; 2011, pp. 13-23.
mejoran en la segunda medicin. Los umbrales incmodos o 3. Jastreboff, P. J.; Jastreboff, M. M. Tinnitus and hypera-
de molestia son los obtenidos en la segunda medicin. cusis. En: Snow, J. B. Jr., Ballenger, J.J. (eds.), Bal-
lengers otorhinolaryngology head and neck surgery.
Instrucciones que se deben dar al paciente: vamos a ponerle 16th ed. Hamilton, Ontario, Canada: BC Decker; 2003,
unos pitidos, primero en un odo (se le dice por el odo que pp. 456-475.
vamos a empezar) y luego en el otro. Se los vamos a ir subien- 4. Herriz, C.; De los Santos, G.; Diges, I.; Dez, R.; Apa-
do de intensidad poco a poco. Por favor, indquenos (levante ricio, J. M. Evaluacin de la hiperacusia: test de hiper-
la mano o apriete la pera), cuando le resulten incmodos, no sensibilidad al sonido. Acta Otorrinolaringol Esp 2006;
dolorosos, ni cuando los note fuertes, sino molestos. No se 57: 303-306.
preocupe que esta prueba no le va a ocasionar ningn dao. 5. Jastreboff, J. P.; Gray, W. C.; Gold, S. L. Neurophysio-
logical approach to tinnitus patients. Am J Otol 1996;
Los smbolos utilizados son: para el odo derecho e iz- 17: 216-240.
quierdo, respectivamente. 6. Herriz, C.; Hernndez Calvn, F. J.; Plaza, G.; Tapia,
M. C.; De los Santos, G. Evaluacin de la incapacidad
Se considera que existe hiperacusia si los umbrales no lle- en pacientes con acfenos. Acta Otorrinolaringol Esp
gan a 100 dB. En ocasiones, la forma de la curva que obte- 2001; 52: 534-538.
nemos con los umbrales nos puede orientar a la existencia 7. Guidelines for recommended procedures in tinnitus
de fonofobia: cuando al unir los umbrales incmodos de to- testing. En: Exered, D.; Lawrenson, G. (eds.), Tinnitus
das las frecuencias la curva sea paralela a la de la audiome- Ciba Foundation 85, Appendix I. London: Pitman;
tra tonal liminar. Aunque como se ha comentado anterior- 1981, pp. 303-306.
mente con la misofona y fonofobia podemos encontrar 8. Baskill, J. L.; Coles R. R. A. Relationships between tin-
umbrales incmodos normales. nitus loudness and severity. En: Hazell, J. (ed.), Pro-
ceedings of the Sixth International Tinnitus Seminar.
Otras exploraciones que se pueden realizar son las otoemisio- London: The Tinnitus and Hyperacusis Centre; 1999,
nes acsticas con estmulo transitorio y los productos de dis- pp. 424-428.
torsin para valorar el estado de las clulas ciliadas externas. 9. Jastreboff, P. J.; Jastreboff, M. M. Tinnitus retraining
therapy (TRT) as a method for treatment of tinnitus
Tambin se puede hacer audiometra de alta frecuencia, si and hyperacusis patients. J Am Acad Audiol 2000; 11
disponemos de un audimetro de estas caractersticas. (3): 156-161.
198
CAPTULO 8
SISTEMTICA DEL CRIBADO
DE LA AUDICIN EN EL NIO
8. SISTEMTICA DEL CRIBADO DE LA AUDICIN
EN EL NIO
JOS ZUBICARAY UGARTECHE*, FAUSTINO NEZ BATALLA
Y ANTONIO MUNICIO MARTN
INTRODUCCIN Committee on Infant Hearing (JCIH) estableci los primeros

factores de riesgo de sordera y se fueron agregando nuevos
factores de riesgo hasta 1994.
La literatura actual seala la deteccin precoz universal ver-
sus factores de riesgo (1) de la hipoacusia como uno de los En 1991 se realiz en Espaa un estudio multicntrico que
elementos fundamentales para definir el pronstico educati- aport los primeros datos epidemiolgicos y de incidencia
vo y la integracin social del sordo. En Espaa es una reali- de la sordera infantil (4).
dad desde hace algunos aos, en estos momentos hay pro-
gramas en todas las comunidades autnomas. En 1994 el JCIH estableci la recomendacin de la detec-
cin universal de la sordera neonatal para que se detectara
En las ms recientes recomendaciones de la CODEPEH (2) para los tres meses de vida y se iniciara el tratamiento antes
se recoge que todos los recin nacidos han de ser cribados de los 6 meses de vida.
antes del mes de vida con el objeto de detectar precozmen-
te la hipoacusia congnita. Esta recomendacin tiene como En 1995 se constituy la Comisin para la Deteccin Precoz
objeto maximizar el desarrollo social, emocional y lingstico de la Hipoacusia (CODEPEH) con la colaboracin de la So-
de los nios sordos, y se ha adoptado como un cuidado es- ciedad Espaola de Otorrinolaringologa, la Asociacin Espa-
tndar del recin nacido en toda Espaa. ola de Pediatra, la Confederacin Espaola de Familias de
Personas Sordas (FIAPAS) y el INSALUD.
Hoy nadie duda de que el diagnstico precoz de la hipoacu-
sia infantil consigue nios y posteriormente jvenes y adul- La primera legislacin que se hizo en el territorio espaol
tos con lenguaje normal e integracin total en la poblacin con la obligacin de hacer deteccin precoz de la sordera
oyente y poder usar sus mismas formas de comunicacin neonatal fue en Navarra mediante la Orden Foral 170/1998,
(3). La deteccin debe ir seguida de una pronta intervencin de 16 de noviembre (5).
logopdica especializada y correcta adaptacin protsica, ya
que si no el esfuerzo y el gasto de la deteccin ser intil. En 2003 el Pleno del Consejo Interterritorial de Salud reco-
mend la implantacin de programas poblacionales de De-
Como en toda enfermedad grave que afecte a los nios debe- teccin Precoz de la Sordera Infantil.
mos dedicar una atencin especial a los padres para que
comprendan el problema de su hijo, su pronstico y su trata- Haremos una puesta al da de la deteccin de la sordera
miento adecuado, as como el trabajo que ellos deben desa- infantil, as como de los circuitos de tratamiento y coordina-
rrollar para una correcta evolucin del nio. Adems debe- cin de los distintos estamentos que tratan al sordo en la
mos pensar en el peregrinar que deben realizar estos padres edad infantil.
y sus hijos en toda la fase de cribado, diagnstico y tratamien-
to con distintos profesionales, de tal forma que al disearlos
intentemos disminuir la parcelacin para que este proceso CRITERIOS PARA LA REALIZACIN
sea menos complicado y ms eficaz y efectivo. DE UN CRIBADO
El inters por la deteccin temprana de la sordera infantil
por parte de los mdicos, audilogos y profesionales de la Definiramos el cribado como el examen de personas
educacin data de hace ms de 25 aos. En 1972 el Joint asintomticas para distinguir las que probablemente estn
* Jos Zubicaray Ugarteche. Clnica San Miguel. C/ Beloso Alto, 32. Consultas Externas. 31006 Pamplona. Navarra. Telfono de contacto: 609 432 662.
E-mail: jzubic@imqnavarra.com
201
AUDIOLOGA
SISTEMTICA DEL CRIBADO DE LA AUDICIN EN EL NIO
enfermas y las que probablemente no lo estn (Moss et al., en algunas aunque las conozcamos es difcil hacer preven-
2006). La Organizacin Mundial de la Salud lo define como cin primaria en esta etapa, aunque si hemos conseguido
la aplicacin sistemtica de una prueba para identificar a disminuirla con los programas de vacunas como el de la
individuos con un riesgo suficientemente alto de sufrir un rubola o la parotiditis entre otros, que eran una causa im-
determinado problema de salud como para beneficiarse de portante de sorderas. En la sordera infantil neonatal debe-
una investigacin ms profunda o una accin preventiva dimos esperar a identificar la sordera a la etapa preclnica,
recta, entre una poblacin que no ha buscado atencin m- desde el nacimiento del nio hasta los tres meses de edad,
dica por sntomas relacionados con esa enfermedad (Wald, con lo cual no podemos evitar la enfermedad pero s sus
2001). consecuencias. Por lo tanto, los programas de cribado neo-
natal se enmarcan dentro de la prevencin secundaria.
La enfermedad pasa desde su gnesis por distintas etapas
que son definidas como, periodo prepatognico antes de Antes de decidir la realizacin de un protocolo de deteccin
que se inicie la enfermedad, periodo subclnico en el cual ya de cualquier enfermedad tenemos que tener en cuenta una
se ha iniciado la enfermedad pero aun no somos capaces de serie de conocimientos sobre cundo debemos intervenir y
verla y periodo clnico en el cual los signos y sntomas de la qu tipos de intervencin tenemos que hacer y deberamos
enfermedad estn presentes. de hacernos una serie de preguntas como:
De acuerdo a esta clasificacin podemos hacer tres estrate- Cul es el punto de irreversibilidad de una enfermedad?
gias de prevencin (6) (figura 1): Qu ganamos adelantando el diagnstico?
De qu pruebas disponemos y cul es mejor?
Prevencin primaria que es la que haramos en el pe- Podemos curar la enfermedad?
riodo prepatognico de la enfermedad antes del inicio Podemos minimizar las consecuencias de la enfermedad?
de esta. Qu estructura necesitamos para su realizacin?
Prevencin secundaria se correlacionara con el perio- Qu medios necesitamos para el tratamiento integral?
do subclnico de la enfermedad antes de que tengamos
signos y sntomas. Para poder contestar a estas preguntas nos podemos guiar
Prevencin terciaria en el periodo clnico de la enfer- por los criterios de Wilson y Jungner (7) (tabla I).
medad.
Tabla I
Criterios de Wilson y Junger
La enfermedad que se va a detectar debe ser grave
Debe estar bien definida y su historia natural conocida
Debe tener un tiempo de latencia detectable
Tiene que haber una prueba simple segura
La prueba debe ser aceptable por la poblacin
Debe definir quin es enfermo
Debe tener tratamiento efectivo
Coste de deteccin no desproporcionado
Figura 1
Asegurar el cribado en el tiempo
Actividades preventivas y evolucin de la enfermedad.
A la hora de disear nuestro programa de deteccin precoz

de la hipoacusia debemos desarrollarlo en relacin a las si-
Actualmente con la sordera no podemos intervenir en el pe- guientes premisas (Documento Marco sobre Cribado Pobla-
riodo prepatognico para evitar que se produzca la enferme- cional. Ponencia de Cribado de la Comisin de Salud Pbli-
dad, ya que no conocemos todas las causas de la sordera y ca. Ministerio de Sanidad y Poltica Social):
202
AUDIOLOGA
a) Relativas al problema de salud Habr que estudiar el impacto del programa en el

Servicio Nacional de la Salud y la posibilidad de
Debe ser un problema importante de salud, la hi- que sea asumible por este.
poacusia neonatal tiene una prevalencia del 4,5
y del 1 superior a otras enfermedades como el
hipotiroidismo. CRITERIOS DE CALIDAD
La enfermedad tiene que estar bien definida y co-
nocerse la historia natural, en la hipoacusia sabe-
mos perfectamente qu ocurre si no se trata. La CODEPEH ha establecido unos criterios mnimos para
Debe tener un periodo de latencia detectable que que los programas de cribaje de la hipoacusia infantil uni-
sea suficiente para que sea posible la realizacin versal tengan una homogeneidad y seguridad en su realiza-
del proceso de cribado completo. Este periodo de cin (8).
latencia debe cumplirse en la mayora de los casos
de la enfermedad > 80%. El diagnstico precoz de la sordera no es una tarea fcil y
debe ser llevado por profesionales experimentados en otorri-
b) Relativa a la prueba de cribado nolaringologa peditrica, ya que no solo hay que conocer la
hipoacusia infantil sino la patologa ORL especfica de esa
La prueba debe ser simple, segura y eficiente, para el edad y tener amplios conocimientos en el desarrollo del nio
cribado neonatal disponemos de las otoemisiones en sus distintas reas, neurolgicas, audiolgicas, desarrollo
acsticas y de los potenciales evocados auditivos am- del lenguaje, patologa general especfica, caractersticas
bas con una alta sensibilidad y especificidad prxi- anatmicas, etc. Debe tener conocimientos organizativos en
mos al 100% (9). La prueba debe ser aceptable para programas poblacionales.
la poblacin por ser cmoda y poco intrusiva.
a) En cuanto a la organizacin del programa:
c) Relativas al diagnstico de confirmacin y al tratamiento
Fase de cribado:
Evidencia cientfica sobre el proceso diagnstico y
el tratamiento, tiene que haber un acuerdo basado Detectar todas las hipoacusias de 40 dB HL o supe-
en la evidencia sobre el proceso de diagnstico que riores.
hay que seguir en los casos con resultado de posi- Equipos automticos de otoemisiones acsticas o
tividad en la prueba y en el tratamiento con diag- potenciales evocados auditivos, segn el tipo de
nstico definitivo. programa elegido.
Existencia de tratamiento ms efectivo que si no Deben hacerse antes del alta del nio y diagnosti-
hacemos el cribado. cados para los 3 meses de edad.
Es indispensable que cada programa tenga un res-
d) Relativas al programa ponsable para toda la comunidad y que dependien-
do del tamao de esta, cada centro tenga un res-
Evidencia de eficacia en la reduccin del riesgo de ponsable.
morbilidad debe estar demostrada, basado en estu- El personal que lo realice debe ser siempre el mis-
dios cientficos de calidad. mo y estable en su puesto de trabajo y estar debi-
El beneficio debe superar a los riesgos potenciales. damente formado en la tcnica y en el trato con los
Debemos tener una poblacin diana clara, en nues- padres dado la importancia de la informacin que
tro caso todo los nacidos vivos. se les debe proporcionar.
Debe tener un coste beneficio adecuado. Debe existir una base de datos en cada centro y que
Hay que tener un sistema adecuado de recogida de esta se vuelque en la base central de la comunidad
datos que nos permita analizar los tems recogidos en Salud Pblica. Adems sera esencial que a nivel
y evaluar su impacto en la sociedad. del Estado espaol existiera una base de datos con
203
AUDIOLOGA
unos registros mnimos homogeneizados con los Porcentaje de nios que se han enviado a trata-
datos de todas las autonomas de Espaa para el miento antes de los 6 meses.
seguimiento y la implementacin de estrategias a
nivel nacional. d) Control del programa:
Los programas deben ser controlados por Salud Debe estar coordinado por el Servicio de Salud Pblica
Pblica desde el punto de vista organizativo y epi- que lleva los programas poblacionales de la comunidad
demiolgico y evaluacin de resultados. y deber:
Fase de diagnstico: Debe encargarse del control estadstico de todos

los indicadores.
Debe ser realizado en una Unidad de Otorrinolaringo- Adems debe organizar los recorridos.
loga Peditrica y el otorrinolaringlogo debe ser el Comprobar que se cumpla de forma adecuada to-
que realice el estudio, diagnstico y tratamiento y dos los pasos del programa.
controlar el proceso logopdico y la adecuada adap- Se encargar de las citaciones y de las repescas de
tacin audioprotsica. los nios que por algn motivo no se hayan realiza-
do en el hospital.
Fase de intervencin: Enviar informes a los pediatras de sus centros de
salud
Como en todo proceso mdico de nada sirve hacer Sellar la cartilla de salud infantil.
deteccin si no podemos intervenir. El nio es un Todo lo que se haya realizado debe figurar en la
individuo en desarrollo y debemos atender a sus historia clnica del nio.
diferentes necesidades desde salud, servicios so-
ciales y educacin.
Son necesario otorrinolaringlogos con amplia expe- PROGRAMAS DE DETECCIN BASADOS
riencia en el tratamiento de la sordera infantil, logo- EN OTOEMISIONES ACSTICAS
pedas, audilogos y audioprotesistas, todos ellos con
amplia experiencia en el tratamiento del nio espe-
cialmente de muy poca edad. Desde que en 1978 Kemp (9) describiera las Otoemisiones
Acsticas Automticas (OEA), ha cambiado de forma signifi-
b) En cuanto a valores cuantitativos: cativa la comprensin del procesamiento coclear e influencia-
do de forma muy importante a la audiologa clnica. En la ac-
Cobertura lo ms prxima al 100%, nunca menor tualidad las otoemisiones acsticas son una parte estndar de
del 95% de los recin nacidos vivos. la batera de pruebas audiolgicas peditricas, donde nos
Independientemente de la tcnica elegida no debe ayudan en la identificacin y el diagnstico de la hipoacusia y
haber ms de un 3% de falsos positivos y debemos en la seleccin de la estrategia teraputica adecuada. La tc-
aproximarse al 0% los falsos negativos. nica de las otoemisiones acsticas es un procedimiento no
No deben pasar a fase diagnstica ms del 4%. invasivo y rpido de implementar, requerimientos esenciales
en la exploracin peditrica.
c) Control de los resultados:
Debemos conocer nuestra tasa de deteccin de hi- A) BASES FISIOLGICAS DE LA PRODUCCIN

poacusias uni y bilaterales. DE LAS OTOEMISIONES ACSTICAS
Porcentajes de nios explorados.
ndice de cobertura Las OEA estn ligadas al normal funcionamiento de las clu-
ndice de participacin en cribado y diagnstico. las ciliadas externas y se cree que son un epifenmeno del
Porcentaje de nios con confirmacin diagnstica a proceso de amplificacin coclear del sonido. Reflejan una
los 3 meses. respuesta mecnica del odo interno ms que una respuesta
204
AUDIOLOGA
elctrica, de hecho las OEA se consideran que son un fenme- simultneamente. El primario de menor frecuencia se deno-
no pre-neural por dos observaciones: una la de que se hallan mina f1, y el de mayor frecuencia f2. Cuando los dos prima-
presentes aunque el nervio auditivo se haya seccionado, y la rios se presentan a un odo sano, producir unos productos
otra es que invierten su polaridad junto con el estmulo. de distorsin de intermodulacin que estn relacionados
matemticamente con las frecuencias de los primarios. El
Dado que la mayora de las hipoacusias cursan con una pr- producto de distorsin en la frecuencia 2f1-f2 es el que se
dida de las clulas ciliadas externas, las OEA se encuentran emplea en la clnica. Una relacin de frecuencia tpica (f2:
ausentes o reducidas en las personas con prdidas auditi- f1) para evocar los DPOAE es 1,22. Los niveles primarios
vas. Sin embargo, aunque la mayora de las hipoacusias comunes para f2 y f1 son 55 dB SPL y 65 dB SPL, respecti-
cursen con dicha prdida de clulas ciliadas externas, y por vamente. Por lo general se presentan secuencialmente pa-
tanto sean detectables por la ausencia de OEA, existen algu- res de primarios con un ratio y diferencia de nivel entre f1 y
nas etiologas de hipoacusia, como la neuropata auditiva, f2 fijos a intervalos frecuenciales que coinciden con los que
que como presentan una disfuncin de las vas neurales y se usan en las audiometras.
no de la cclea, no pueden ser detectadas mediante la prue-
ba de otoemisiones acsticas. No obstante, en esos casos,
las OEA siguen siendo tiles por cuanto ayudan a establecer C) APLICACIN DE LAS OTOEMISIONES
la topografa de la lesin auditiva. ACSTICAS EN EL CRIBADO DE LA HIPOACUSIA
El cribado neonatal de la hipoacusia congnita puede llevar-

B) TIPOS DE OEA CON UTILIDAD CLNICA se a cabo utilizando dos tecnologas: las otoemisiones acs-
ticas y los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral
Aunque las OEA pueden ser evocadas virtualmente con cual- automatizados. Ambas tcnicas nos ofrecen resultados ob-
quier estmulo auditivo, en la clnica se emplean los clicks (re- jetivos sin que se requiera una respuesta conductual, lo que
feridos a las OEA evocadas transitorias o TEOAE) y dos sinusoi- es ideal para el cribado neonatal. La mayor diferencia entre
des (productos de distorsin) para su estudio. Cuando se ambos mtodos consiste en cmo se aplican (el modo de
miden las OEA se presenta un click con una tasa fija de repe- ejecutar el cribado), la porcin del sistema auditivo que se
ticin en el odo. Las OEA aparecen tras cada click para ser estudia y los costos del equipo y fungibles.
sometidas a un proceso de promediado con el fin de reducir el
ruido. Por lo general se presentan los clicks a un nivel entre 75 Las otoemisiones acsticas se llevan a cabo colocando una
y 80 dB pSPL y se suele emplear un paradigma especializado pequea sonda en el conducto auditivo externo del recin
de presentacin del estmulo seguido de un proceso de sus- nacido para estimular su odo mediante tonos suaves o
traccin para eliminar posibles artefactos causados por los clicks. El estmulo viaja a lo largo del conducto y cadena
transductores o por el odo medio. Se registran dos ondas en osicular hasta llegar a la cclea. En este punto del odo inter-
tndem, lo que permite determinar si est presente una OEA no, si es normal, se produce como respuesta una otoemi-
por el anlisis de la similitud entre ambas respuestas. sin acstica o eco que viaja en sentido retrgrado hasta
el conducto auditivo. La sonda que emiti el estmulo es
Cuando se emplean las TEAOE para identificar o diagnosticar tambin la encargada de recoger la otoemisin para ser ana-
una hipoacusia, el ancho de banda de las otoemisiones en el lizada por el equipo de otoemisiones. Si la respuesta es sufi-
dominio frecuencial se analiza en bandas ms estrechas, de cientemente robusta, se observa el resultado de pasa
media octava. Tres criterios definen la presencia de las OEA (pass) en la pantalla. Si por el contrario existe una disfun-
en cada banda: el nivel absoluto, el nivel de la emisin com- cin del odo interno, o un bloqueo del odo externo o medio
parado con el nivel de ruido (ratio emisin-ruido) y la repro- el resultado ser un fallo (refer). Dado que las otoemisio-
ductividad entre las dos ondas registradas en tndem. nes se generan en la cclea, antes del octavo par, se consi-
dera que son una respuesta preneural.
Los productos de distorsin (DPOAE) son otro tipo de OEA
con utilidad en la clnica. Para registrarlos se usan dos sin- Las otoemisiones acsticas (TEOAE y DPOAE) se pueden
usoides (denominados primarios) que se presentan al odo emplear como parte de la batera diagnstica de pruebas
205
AUDIOLOGA
audiolgicas infantiles o como tecnologa para llevar a cabo PROGRAMAS DE DETECCIN BASADOS
el cribado neonatal de la hipoacusia. En el cribado de la hi- EN POTENCIALES EVOCADOS
poacusia, el objetivo es identificar la hipoacusia, mientras AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL
que siendo parte de la batera de pruebas audiolgicas el
propsito es obtener informacin especfica que permita ha-
AUTOMATIZADOS (PEATC-A)
cer un topodiagnstico de la lesin y de comprobacin cru-
zada con el resto de las pruebas. El cribado auditivo con PEATC se basa en la medida de la
respuesta de la va auditiva provocada por una estimulacin
acstica. Los potenciales evocados auditivos de tronco en-
D) PROGRAMAS DE CRIBADO BASADOS ceflico estn presentes en el nio desde la semana 25 de
EN LAS OTOEMISIONES (FIGURA 2) edad gestacional y no se ven afectados por el sueo ni la
sedacin, pueden realizarse adems en ambientes algo rui-
A los recin nacidos sin antecedentes de riesgo de hipoacu- dosos y se ven menos afectados que las OEA por la presen-
sia retrococlear la fase de cribado auditivo puede ser realiza- cia de lquido en odo medio. Esta prueba, a diferencia de
da por las OEAT. Las OEAT, especialmente si se realizan an- las otoemisiones acsticas, explora la va auditiva hasta el
tes de las 72 horas de edad del nio, han de repetirse al tronco enceflico (mesencfalo) por lo que puede descartar
menos una vez antes de derivarlos a la fase diagnstica (fila mayor parte de las patologas retrococleares, incluida la
gura 1). En los programas de cribado basados en OEAT, los neuropata auditiva.
nios que presenten factores de riesgo de hipoacusia retro-
coclear han de ser sometidos a una prueba complementaria Los PEATC-Automatizados nacen para evitar en lo posible
mediante PEATCa o PEATC (Potenciales Evocados Auditivos las limitaciones que presentan los Potenciales Evocados de
de Tronco Cerebral) diagnsticos, aunque hayan superado Tronco Cerebral convencionales para ser utilizados como
las otoemisiones, con el fin de evitar los falsos negativos aso- cribado auditivo neonatal universal y que son fundamental-
ciados a la existencia de una neuropata auditiva. Por la mis- mente: alto coste econmico, tiempo prolongado para reali-
ma razn, en los neonatos cribados mediante PEATCa se zar la prueba e interpretacin subjetiva solo posible por per-
debe aplicar conjuntamente las OEAT en los casos que no sonal cualificado. El primer aparato para realizar estos
hayan superado la primera prueba, con el fin de documen- PEATC-A aparece en el mercado en 1987; desde entonces
tar la existencia de una posible neuropata auditiva. se han ido simplificando y perfeccionando a la vez.
El procedimiento de cribado auditivo con PEATC-A comienza

con la colocacin de unos electrodos en la cabeza (frente,
nuca y mastoides) y unos auriculares en los odos del nio a
estudiar (que debe estar tranquilo o dormido, ya que los mo-
vimientos pueden producir interferencias). Estos auriculares
envan un estmulo sonoro en forma de click repetido (a 35
dB), registrndose el promedio de la respuesta neuroelctrica
del nervio auditivo y vas centrales a los 10-15 milisegundos.
Posteriormente, un algoritmo matemtico determina si los re-
gistros se corresponden con una respuesta auditiva normal e
informa al explorador mediante un OK o PASA si esto es as o
un DERIVAR o NO PASA si no lo es. Este cribado auditivo con
potenciales automatizados requiere entre 4 y 15 minutos para
realizar la prueba (10) (figura 3).
Figura 2 La mayor parte de los aparatos que realizan la prueba de

Programa basado en OEAa. PEATC-A presentan el click del estmulo a 35 dB HL, siendo
la referencia para esto el odo adulto. Al ser el volumen del
206
AUDIOLOGA
utilizan este mtodo de cribado con PEATC-A en una nica

fase las comunidades autnomas de Galicia, Catalua, Ma-
drid y Castilla-Len. A estas se ha sumado a finales del ao
2012 la Comunidad Autnoma del Pas Vasco.
El cribado auditivo neonatal universal con PEATC-A tiene al-

gunas ventajas importantes pero tambin algunos inconve-
nientes si lo comparamos con el uso de las OEA. A la hora de
elegir un mtodo u otro habr que tener en cuenta tanto los
condicionantes locales como otros genricos. Estos ltimos
estn reflejados convenientemente en la literatura (11).
Figura 3 En primer lugar hay que destacar que en un procedimiento

Programa basado en PEATCa. de cribado en dos o tres fases existe siempre un nmero no
despreciable de prdidas (nios que no acuden al siguiente
paso del cribado). En el caso del Pas Vasco, por ejemplo,
donde se haca un cribado auditivo universal con tres fases
conducto auditivo externo del nio recin nacido claramente de OEA para derivar despus a una cuarta fase con PEATC
menor que el del adulto, la presin sonora ser mayor y por a los nios que no pasasen estas tres primeras fases, esta
ello podra no detectarse una prdida leve. La mayora de los cifra era, entre los aos 2004 y 2010, de algo ms del 11%
equipos de PEATC-A determinan de forma automtica la entre las tres primeras fases realizadas con OEA. Evidente-
presencia o ausencia de respuesta pero los procedimientos mente, si hacemos el cribado en una nica fase con PEATC-
de medicin pueden variar de unos equipos a otros, ya que A eliminaramos esa prdida de nios durante el proceso.
no estn tampoco estandarizados. Unos determinan la pre-
sencia de respuesta comparando los resultados con tablas En cuanto al tiempo de realizacin de la prueba, est claro que
de normalidad segn edad y sexo y otros valorando si la este es mayor realizando el cribado con PEATC-A que si lo ha-
respuesta excede unos criterios preestablecidos (relacin cemos con OEA (entre 4 y 15 minutos contra 2-5 minutos con
seal/ruido). OEA). Este tiempo que se precisa para la realizacin de PEATC-A
es, por tanto, entre dos y tres veces superior al necesario para
A pesar de estos detalles tcnicos, tanto la sensibilidad (ca- hacerlo con OEA, lo que supone un aumento importante del
pacidad para detectar nios enfermos) como la especifici- coste en forma de gastos de personal asociado a este tipo
dad (capacidad para seleccionar a los nios sanos) de la de cribado. A este hecho hay que aadir adems el mayor
prueba son muy altas (entre el 90 y el 100%). Una gran coste en fungibles utilizando PEATC-A, aunque estos se han
parte de los falsos positivos existentes en muchas series tie- ido abaratando progresivamente. Existe adems un aparato
ne que ver con la maduracin del tejido neuronal. En cual- que no utiliza fungibles (el MB 11 de MAICO) aunque los falsos
quier caso, tanto la sensibilidad como la especificidad son positivos con este aparato son ligeramente superiores.
algo superiores a las de las OEA.
Las alteraciones del movimiento de la membrana timpnica
Un hecho que puede interferir en los resultados es la conta- afectan severamente al cribado con OEA, que precisa de un
minacin elctrica del entorno. Es muy importante seleccio- odo medio normal, y muy poco al realizado con PEATC-A.
nar previamente el entorno en el que se har la prueba ya En un estudio de Doyle se indica que en nios con disminu-
que la existencia de campos electromagnticos o interferen- cin de la movilidad de la membrana timpnica el porcenta-
cias elctricas pueden alterarla notablemente o hacer impo- je de nios con test normal vara entre el 33% si usamos
sible su realizacin. OAE y el 95% utilizando PEATC-A (12).
Segn los datos referidos en la VI Reunin de la CODEPEH Los falsos positivos los tres primeros das de vida del nio
celebrada en el ao 2009 en A Corua, en nuestro pas son mayores si utilizamos OAE que si hacemos el cribado
207
AUDIOLOGA
con PEATC-A. Probablemente tambin por el acmulo de

vrmix en el conducto auditivo externo.
El realizar el cribado con PEATC-A disminuye el nmero de

falsos positivos y, por tanto, el nmero de nios enviados a
la fase de diagnstico. Estos nios en los cribados realiza-
dos con OEA suponen alrededor del 15%, sin embargo rea-
lizndolo con PEATC-A este ndice de referencia sera del
3-4%.
El coste real es menor si hacemos el cribado auditivo con

OEA que con PEATC-A, sin embargo, el coste total puede ser
similar a largo plazo si consideramos que esto supone un
menor nmero de nios enviados a la fase de diagnstico,
evitamos enviar a todos los nios con factores de riesgo a
PEATC convencionales, disminuimos el nmero de fases del
cribado y adems evitamos falsos negativos en los nios con
patologa retrococlear. Figura 4
Frecuencias de ASSR y PEATC.
Los PEATC son la prueba idnea para poder diagnosticar
patologa retrococlear como la neuropata auditiva. En los
nios con riesgo de desarrollar neuropata auditiva inclui-
mos aquellos nios con factores de riesgo de hipoacusia por A la edad de tres meses hacemos el diagnstico y para ello
estancia en UCI neonatal, sobre todo los que han desarrolla- realizaremos unos Potenciales Evocados Auditivos de Tron-
do una hiperbilirrubinemia severa. Si desarrollamos el criba- co Cerebral (PEATC) y tambin podemos realizar unos Po-
do con OEA incrementaramos el nmero de falsos negati- tenciales de Estado Estable (ASSR).
vos. Debido a que la enfermedad est infradiagnosticada no
conocemos la prevalencia exacta de la neuropata auditiva No son excluyentes, los Potenciales Evocados Auditivos
pero cada vez se habla de cifras ms altas. El cribado con de Tronco Cerebral nos darn una informacin veraz de
PEATC-A sera, por tanto, el mtodo idneo para realizar el la audicin en las frecuencias de 2.000 a 4.000 Hz, pero
cribado en las Unidades Neonatales, donde ingresan la mano nos informarn del resto de las frecuencias con lo
yor parte de nios con factores de riesgo de padecer patolo- cual podemos tener muchos sesgos en la informacin de
gas retrococleares (13). la audicin del nio, pero nos da una informacin impor-
tante en cuanto a las latencias de las ondas y de los in-
tervalos con lo cual nos ayudar a clasificar en algunos
DIAGNSTICO, SEGUIMIENTO casos el origen de la sordera en transmisin, coclear y
Y COORDINACIN retrococlear.
Los Potenciales de Estado Estable nos van a proporcionar

Como hemos visto en el momento actual podemos basar una informacin del umbral con una buena correlacin con
nuestro programa de cribado en las otoemisiones acsticas la audiometra tonal en las frecuencias de 1.024 Hz, 2.048
o en los potenciales evocados auditivos o en programas mix- Hz, 4.096 Hz y con peor correlacin en la frecuencia de 512
tos de ambas tcnicas. Hz, con lo cual tendremos una informacin ms amplia de
la audicin del nio y junto con otras pruebas audiomtricas
Independientemente de las ventajas e inconvenientes de pondremos tener bastante seguridad de los umbrales audi-
cada uno de ellos llegamos al momento de decidir si real- tivos del nio y poder hacer en caso de ser necesario una
mente nuestro supuesto sordo lo es o no (figura 4). buena adaptacin protsica.
208
AUDIOLOGA
Adems debemos hacer una otoscopia con microscopio y

una timpanometra con una sonda de 1.000 Hz que es la
adecuada en nios menores de un ao (14). Deberemos
hacer otoemisiones acsticas si no se han realizado con an-
terioridad y tambin ser necesaria hacer una audiometra
tonal adecuada a la edad del nio, observacin, Suzuki,
etc.
Con todo esto podemos tener una informacin adecuada del

nivel auditivo del nio y dar una informacin veraz a los pa-
dres, siempre que el nio no sea prematuro, ya que en los
casos de prematuridad nos podemos encontrar con sorde-
ras de diversa intensidad incluso de sordera profunda, por la
inmadurez de la va auditiva y ver que, segn van pasando
los meses, el supuesto sordo se normaliza o mejora de una
forma notable la audicin. Figura 5
Organigrama de diagnstico y tratamiento en Salud en Navarra.
En todos los diagnsticos de sordera debemos repetir los
estudios audiolgicos al menos a los tres meses del diagns-
tico inicial de la sordera, es decir, en torno a los seis meses
de edad del nio. Adems en caso de encontrarnos un pro- y consejo gentico, por lo que se pueden posponer a un
blema de odo medio debemos solucionarlo para tener un momento ms adecuado para los padres. En cuanto a las
diagnstico seguro, sobre todo si tenemos la sospecha de analticas la ms rentable es el conocimiento de una in-
una sordera neurosensorial asociada (15). feccin por citomegalovirus, ya que sera necesario su
tratamiento, y debemos pedir una serologa y una PCR en
Pero tambin debemos intentar saber porqu se ha origina- orina.
do la sordera y aqu debemos tener que decidir qu es lo
que debemos hacer en ese momento y qu nos va a aportar, Tambin hay que valorar la realizacin de pruebas radiolgi-
y si los resultados que obtengamos nos va a cambiar lo que cas en el momento del diagnstico inicial, la radiacin no es
vamos a hacer en ese momento para el tratamiento adecua- gratuita y menos a esa edad y la podemos posponer al mo-
do del nio. Debemos tener en cuenta que muchos de estos mento adecuado.
nios no son solo sordos sino que tienen otras patologas
asociadas y que van a estar ellos y sus padres sometidos a Debemos ser conscientes de que los nios estn en cons-
numerosas visitas mdicas y pruebas asociadas, por lo que tante maduracin y que su sordera tambin puede variar y a
debemos priorizar. esa edad no van a ser capaces de decirlo y no todos los
padres son capaces de ver la correcta evolucin del lengua-
Sabemos que las sorderas estn asociadas a otras patolo- je del nio, por lo cual en los primeros aos de vida la revi-
gas como alteraciones visuales, neurolgicas y cardiolgi- sin debera ser cada tres meses para poder evaluar los
cas, por lo cual debemos hacer interconsultas con esos ser- problemas de odo medio asociado y el adecuado desarrollo
vicios. En relacin a los estudios genticos debemos informar del lenguaje y la correcta adaptacin de la audioprtesis en
a los padres lo que nos pueden aportar y valorar cmo es la caso necesario y realizar las pruebas precisas en caso de
situacin emocional de los padres ya que en muchas oca- cualquier duda o alteracin.
siones tienen sentimiento de culpabilidad y estos pueden
hacer que aumenten; quiz en el momento inicial ante la Una vez que tenemos el diagnstico correcto debemos ac-
sospecha de una neuropata auditiva es importante conocer tuar y nunca ms tarde de los seis meses, para ese mo-
la otoferlina, pero en el resto de las ocasiones, en el momen- mento debe estar iniciada la estimulacin auditiva con el
to actual, solo nos dar informacin cientfica de la sorderas logopeda y realizar la adaptacin audioprotsica. Aunque
209
AUDIOLOGA
Figura 6
Organigrama de trabajo en el Departamento de Poltica Social. Na- Figura 7
varra. Organigrama de actuacin en Educacin en Navarra.
la intervencin logopdica en Navarra la recomendamos tratamiento del nio hipoacsico, debe existir un circuito
iniciar en el momento del primer diagnstico a los tres me- especial para estos nios con profesionales con una gran
ses de edad, por varios motivos, cuanto antes iniciemos el formacin en la hipoacusia, su diagnstico y tratamiento
condicionamiento del nio antes conseguiremos un trabajo y adems con amplios conocimientos de la patologa in-
posterior adecuado y adems el trabajo del logopeda, psi- fantil asociada y de las reas del desarrollo cognitivo y
clogo y mdico especialista en rehabilitacin, nos ayudar del lenguaje del nio, as como de sus necesidades esco-
a una mejor identificacin de la sordera y otras alteracio- lares y otros apoyos.
nes del desarrollo del individuo que en bastantes casos se
asocian a la hipoacusia. El sistema integral de deteccin y tratamiento interdepar-
tamental lleva 14 aos funcionando en Navarra con muy
Actualmente los nios acuden muy tempranamente a es- buenos resultados (figuras 6, 7, 8). Nosotros recomen-
cuela infantil, que antes llambamos guarderas, y en damos un circuito nico para los nios con hipoacusia,
ese medio tambin trabajan desde antes de los 6 meses que se salga de las listas de espera y que integre sus
en muchos casos con los nios con hipoacusia. Estos reas de diagnstico, tratamiento y ayudas de estimula-
centros tambin tienen psicopedagogos y logopedas que cin y escolarizacin, por lo tanto debe implicar a Salud,
ayudan en el desarrollo y continan el tratamiento logo- Polticas Sociales y Educacin. Este sistema debe tener
pdico. un organismo de control a nuestro criterio el mejor es
Salud Pblica y un grupo de trabajo que se rena men-
En el diagnstico de la hipoacusia neonatal intervienen sualmente para hacer un anlisis de la evolucin de cada
numerosos profesionales que no pueden trabajar des- nio y tomar las decisiones de forma colegiada. El criba-
coordinados, no se pueden hacer parcelas en las que do de la sordera es un bien pblico y no puede hacer
cada profesional realice lo que le parezca mejor sin con- distinciones entre sistemas pblicos y privados, debe ser
tar con el resto de los profesionales que tratan al nio. Es un todo de obligado cumplimiento.
por esto que debe existir un sistema coordinado para el
210
AUDIOLOGA
troncoencfalo). De esta forma, los trastornos de conduc-

cin neural o neuropata/dis-sincrona sin una disfuncin
sensorial concomitante no podrn ser detectados por las
OEA.
Una limitacin importante de las tcnicas de cribado neona-

tal se puso en evidencia al comprobar que algunos nios
que lo pasaron desarrollaron una hipoacusia permanente
ms tarde. Aunque esta prdida puede estar relacionada
con una hipoacusia de desarrollo tardo, es posible que am-
bas tcnicas de cribado (basadas en las OEA y en los PEATC)
puedan dejar sin detectar algunas hipoacusias (por ejemplo,
Figura 8 las prdidas leves/moderadas, o en frecuencias aisladas).
Organigrama integral de diagnstico, tratamiento y seguimiento
interdepartamental en Navarra. Los criterios de paso o no paso de la prueba deben estar
establecidos conforme a las evidencias cientficas (20, 21).
Las tecnologas de cribado que incorporan la deteccin au-
tomatizada de la respuesta son ventajosas al eliminar la sub-
DISCUSIN jetividad de la interpretacin de la prueba y reducir los ses-
gos debidos al examinador, asegurando as la consistencia
del test en todos los nios, las condiciones del mismo y el
Como hemos visto en los apartados anteriores el cribado, personal que lo lleva a cabo (22, 23). Cuando se emplea la
diagnstico y tratamiento integral de la sordera infantil es un probabilidad estadstica para decidir si pasa o no la prueba,
proceso muy complejo en el que interviene un nmero im- como es el caso de los aparatos automatizados de OEA y
portante de profesionales. PEATC, la probabilidad de paso por mero azar aumenta con-
forme se realiza el cribado repetidamente (24, 25). Este
En el consenso de 2007 del JCIH (16), se admite que para principio debe ser tenido en cuenta en las pruebas de recri-
llevar a cabo el cribado neonatal de la hipoacusia es preciso bado.
emplear medidas fisiolgicas tales como las Otoemisiones
Acsticas Automatizadas (OEA) y los Potenciales Evocados No existen estndares para la calibracin de los instrumen-
Auditivos de Tronco Cerebral Automatizados (PEATCa). Tan- tos de OEA o PEATC, por lo que falta un procedimiento uni-
to unas como otros consisten en el registro no invasivo de la forme y estndar por definir. Los fabricantes de aparatos de
actividad auditiva normal, son fcilmente efectuados en los cribado auditivo en ocasiones no ofrecen una evidencia su-
neonatos y se han utilizado con xito en el cribado auditivo ficiente que sustente los criterios especficos de paso/fallo y
universal (17). los algoritmos automatizados que emplean en sus instru-
mentos (26).
Las tcnicas de cribado basadas tanto en OEA, como en
PEATC, pueden ser empleadas para detectar prdidas audi- Adems de los casos de neuropata auditiva, en los que si se
tivas neurosensoriales de asiento coclear (18), sin embargo, emplea nicamente la tecnologa de OEA pueden quedar
ambas tecnologas pueden alterarse por la presencia de una sin ser detectados, existe otra limitacin de las potenciales
disfuncin del odo externo o medio. Consecuentemente, los en el cribado de la hipoacusia: los casos leves. Existe un
trastornos pasajeros del odo externo o medio pueden condi- estudio (que ha puesto en evidencia que el 70% de los ni-
cionar un resultado de fallo del test de cribado en presen- os con un fallo en OEA seguido de paso en los PEATC au-
cia de una normal funcin de la cclea o del nervio auditivo tomatizados presentan una hipoacusia leve uni o bilateral
(19). Ms an, dado que las OEA se generan en la cclea, la (entre 25 y 30 dB). Para solucionar este problema no parece
tecnologa basada en ellas no puede ser empleada para la adecuado modificar el nivel de estmulo de 35 dB a 25 dB
deteccin de una disfuncin neural (del octavo par o del en los PEATC automatizados, ya que aumentara el nmero
211
AUDIOLOGA
de falsos positivos, sino ms bien en implementar un criba- el seguimiento permanente de los nios aunque hayan su-
do auditivo en la revisin del nio sano que realiza el pedia- perado las pruebas de cribado en la etapa neonatal. Este
tra de atencin primaria a los 30 meses de edad. seguimiento es recomendable integrarlo al Programa del
Nio Sano en los Centros de Salud asegurndose, cada seis
meses y hasta los tres aos de edad, de que el desarrollo
CONCLUSIONES comunicativo y del lenguaje del nio es el adecuado. En
aquellos que presenten factores de riesgo asociados a la hi-
poacusia se recomienda adaptar e individualizar la cronolo-
Como queda expuesto es imprescindible realizar el diagns- ga y el nmero de reevaluaciones audiolgicas, dependien-
tico precoz de la sordera en los neonatos. Independiente- do del factor de riesgo.
mente de discutir qu mtodo es el mejor, lo importante es
hacer la deteccin y habr que adaptarla en cada comuni- No nos debemos olvidar que no basta con detectar y poner
dad a sus necesidades propias. audfonos, hay que estimular tempranamente con el logope-
da y controlarlos en su vida escolar con un buen desarrollo
Tanto las OEA como los PEATC tienes ventajas e inconve- curricular, por lo tanto, al implementar un programa de de-
nientes. Con los potenciales podemos estudiar toda la va y teccin debemos dejar atados todos los circuitos interdepar-
con las otoemisiones se nos escapan las neuropatas que sin tamentales.
ser un nmero importante, si no las detectamos van a tener
una repercusin negativa en el nio.
BIBLIOGRAFA
Como conocemos que las neuropatas son ms frecuentes
en los nios que han precisado UCI neonatal, todos estos
nios, en los programas basados en otoemisiones, debie- 1. Puig Reixach, M. T.; Municio, A.; Med, M. C. Universal
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infantil, las personas que hagan el cribado deben ser siem- 2. Trinidad Ramos, G.; Alzina de Aguilar, V.; Jadenes
pre las mismas ya que a la administracin le parece que es Casaubn, C.; Nez Batalla, F.; Sequ Canet, J. M.
una cosa simple y que se aprende en dos das, ya que los Recomendaciones de la Comisin para la Deteccin
equipos son automticos con lo que suelen tender a cam- Precoz de la Hipoacusia (CODEPEH) para 2010. Acta
biarlo constantemente con personal eventual. El nio sordo Otorrinolaringol Esp 2010; 61: 69-77.
no pude esperar, est en fase de maduracin, y todo tiempo 3. Yoshinaga-Itano, C.; Sedey, A.; Coulter, D.; Mehl, A.
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nio donde hace su vida es entre su familia y el colegio am- 4. Manrique, M.; Morera, C.; Moro, M. Deteccin Precoz
bos deben participar de una forma u otra en su tratamiento, de la Hipoacusia Infantil en recin nacidos de alto ries-
adems son importantes las asociaciones de sordos ya que go. Estudio Multicntrico. Anales Espaoles de Pedia-
dan apoyo psicolgico a los padres y diferentes ayudas que tra, Madrid Monogrfico 1994.
solo el que padece la enfermedad es capaz de dar, porque 5. Moral Aldaz, A.; Zubicaray Ugarteche, J.; Bonaut Men-
sabe realmente qu se siente y qu necesidades se tienen. da, C.; Amzqueta Goi, C.; Pelach Pniker, R.; Laya-
Las asociaciones nos pueden ayudar con la administracin, na Echezuri, E. Departamento de Salud. Navarra. Hos-
haciendo presin en cosas que los profesionales no pode- pital Virgen del Camino. Programa de deteccin precoz
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212
AUDIOLOGA
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213
CAPTULO 9
PRUEBAS CONDUCTUALES EN
LA EXPLORACIN AUDIOLGICA
EN NIOS
9. PRUEBAS CONDUCTUALES
EN LA EXPLORACIN AUDIOLGICA EN NIOS
MARA IGNACIA PITARCH RIBAS, VICENTE ESCORIHUELA GARCA*
INTRODUCCIN apoyndose en determinadas habilidades que el nio se-

gn su edad y grado de maduracin puede llevar a cabo,
se las ingenian para informarnos, a veces muy ajustada-
Aunque la hipoacusia puede diagnosticarse desde los pri- mente, del grado de hipoacusia que un nio padece. Estas
meros das de vida, cuanto ms precoz sea su tratamiento tcnicas, que aparecen descritas por primera vez en 1944,
mejor sern el desarrollo del lenguaje y la integracin esco- se denominaron pruebas conductuales o behavioral tests
lar y profesional. Cuando exista sospecha de hipoacusia, se (3, 4); actualmente las conocemos como subjetivas, ya
deben efectuar rpidamente pruebas conductuales, sim- que requieren la elaboracin por parte del nio de una res-
ples y fiables, que se complementarn ms tarde con prue- puesta tras percibir el estmulo auditivo, y esta respuesta,
bas objetivas. En todos los casos, resulta obligatorio el estu- automtica o voluntaria, es observable por el examinador.
dio logopdico (1, 2). Una vez que se ha confirmado el Deben ser atractivas y agradables para el pequeo, ya que
diagnstico, se recurre a la adaptacin audioprotsica y a la su dispersa atencin debe ser concentrada el mayor tiem-
rehabilitacin logopdica por parte de profesionales compo posible para obtener respuestas ms confiables (4, 5).
petentes. En las hipoacusias ms graves, se derivar al nio Dos variables van a influir en la mayor o menor credibilidad
a un centro de educacin precoz y se valorar el implante de los resultados; el grado de colaboracin del explorado,
coclear en funcin de los resultados obtenidos con las pr- relajado pero a la vez alerta, y la experiencia del examina-
tesis auditivas. dor (5, 6). Requieren paciencia y tiempo, algo que no
siempre tenemos en nuestros hospitales, en los que la
presin asistencial es la norma.
ORIGEN DE LAS PRUEBAS
AUDIOLGICAS CONDUCTUALES La llegada a la clnica de una serie de pruebas que, en con-
traposicin a las pruebas subjetivas, nos informaban objeti-
vamente, sin buscar la colaboracin del nio y apoyndose
Siempre ha existido gran preocupacin por identificar las en respuestas neurofisiolgicas, dndonos unos resultados
alteraciones auditivas, definirlas y tratarlas cuanto antes, a veraces sobre la audicin del pequeo, supuso una autnti-
fin de promover un ptimo desarrollo de habilidades de co- ca revolucin en el mundo de la audiologa hasta tal punto
municacin en el nio. Este captulo adquiere especial rele- que, en muchos casos, se releg e incluso olvid que exis-
vancia en la actualidad, la era de la deteccin precoz y el tan las pruebas conductuales o subjetivas (3).
implante coclear, en la que el cirujano va a basarse casi ex-
clusivamente en un diagnstico audiolgico certero a la hora Es un hecho demostrado que apoyar un diagnstico audio-
de determinar si implanta o no a un pequeo, si lo hace lgico nicamente en pruebas objetivas puede conducir a
antes incluso del ao de vida o si la adaptacin audioprot- crasos errores diagnsticos, ya que pruebas objetivas y sub-
sica podra ser una solucin igualmente til (3). jetivas se complementan para llegar a un diagnstico no solo
precoz sino tambin preciso (figura 1).
La audiologa siempre ha dedicado especial inters a la
poblacin peditrica, y es lgico pensar que esta preocu- Es evidente que ha sido la llegada de la deteccin precoz y
pacin se plasmara en la adaptacin al mundo infantil de del implante coclear la que ha revitalizado estas tcnicas
algo tan fcil de realizar en un adulto como una audiome- subjetivas. Hay que valorar bien esas hipoacusias recin de-
tra. El inters en conocer el umbral de audicin y el lugar tectadas y tratarlas cuanto antes, ahora que disponemos de
donde radica la lesin que origina la deficiencia auditiva en un arma eficaz para hacerlo mediante estas pruebas con-
la infancia, condujo al diseo de una serie de tcnicas, que ductuales.
* Vicente Escorihuela Garca. C/ Campoamor 51-17. 46022 Valencia. Espaa. Telfono de contacto: 636 985 437. E-mail: zingaro85@hotmail.com
217
AUDIOLOGA
PRUEBAS CONDUCTUALES EN LA EXPLORACIN AUDIOLGICA EN...
TRABAJO EN EQUIPO
La complejidad del proceso diagnstico audiolgico de un

nio de corta edad hace imprescindible la puesta en comn
de las averiguaciones mdicas, psicolgicas, sociolgicas,
educativas y audioprotsicas. Sin esta colaboracin, la au-
diometra infantil no es ms que un trmite a cumplir.
SELECCIN DE CANDIDATOS
Consideraremos candidatos a aquellos nios que no hayan

superado un programa de deteccin precoz (7). Estos nios
deberan ser recin nacidos o lactantes, aunque no siempre
es as. Tambin ser candidato cualquier nio en que se
sospeche una hipoacusia. Y finalmente incluiremos aquellos
casos en los que se requiera una valoracin de la audicin
de un nio ya tratado, mediante audioprtesis o implante
Figura 1 coclear (7, 8, 9).
Principales diferencias entre las tcnicas objetivas y subjetivas en la
exploracin audiolgica del nio. La valoracin audiolgica del nio siempre debe hacerse en
funcin de su edad, sobre todo en funcin de su edad ma-
durativa. Nunca debe obviarse la valoracin audiolgica po-
niendo como excusa la edad o caractersticas del nio (10).
Hoy por hoy disponemos de herramientas diagnsticas efi-
REQUISITOS PARA NUESTRA caces y suficientes para el estudio de la funcin auditiva a
VALORACIN AUDIOLGICA cualquier edad (10, 11, 12). Es evidente que ante nios con
graves minusvalas psquicas, como trastornos del desarrollo
global o autismos, tendremos que recurrir a pruebas objeti-
TIEMPO vas en detrimento de las subjetivas. Las plurideficiencias
sensoriales generalmente requieren de audilogos expertos.
Para obtener una valoracin fiable no debemos limitar el Tambin nos apoyaremos en pruebas objetivas, pero en es-
tiempo de observacin, tanto para que el nio se adapte tos nios a veces es inimaginable el grado de colaboracin
progresivamente a la situacin de prueba, como para que el que se puede llegar a obtener.
examinador descubra, poco a poco, la dinmica del nio y
su forma de respuesta.
OBJETIVO DE LAS PRUEBAS
PARTICIPACIN DE LA FAMILIA
Las distintas pruebas subjetivas permiten, con la colabora-
El tiempo dedicado a observar el comportamiento de un cin del explorado, identificar el funcionamiento de la audi-
nio acompaado de sus padres confiere un gran valor a la cin, valorando la capacidad de respuesta, condicionada o
audiometra infantil, ya que favorece la participacin activa no, de un nio a distintos estmulos sonoros, bien por medio
de la familia desde el inicio de la evaluacin. Esta actitud de sonidos puros o complejos, y a travs de estos ltimos
dinmica conlleva un alivio de su angustia porque les permi- evaluar tambin la capacidad de comprensin del lenguaje
te compartir sus dudas, expresar su dolor y descubrir las oral. Por tanto, el objetivo de estas consiste en conocer con
habilidades de su hijo. la mxima precisin posible los umbrales auditivos del nio
218
AUDIOLOGA
centrando nuestra atencin en las frecuencias conversacio- Estudia la audicin de cada odo por separado. Una diferen-
nales y aportando la mayor informacin posible sobre los cia de 60 dB entre ambos implica la necesidad de enmas-
mecanismos de gnesis de esa hipoacusia (13). Para ello caramiento. El enmascaramiento en nios pequeos solo es
debemos tener en cuenta tres puntos fundamentales: posible en audiometra vocal y cuando esta pueda realizar-
se. En algunos textos se dice que es posible empezar a tra-
bajar con cascos a partir de los 3 o 4 aos (13); sin embar-
CONOCER LA AUDICIN DEL NIO UTILIZANDO go, sera ms real afirmar que en el nio entrenado a trabajar
TRES VAS DE ESTIMULACIN con diferentes estrategias en campo libre, desde a veces
pocos meses de vida, el paso a los cascos es un escaln
Campo libre ms que unos suben antes que otros (3).
Fuente de sonido sin contacto fsico con el nio. Permite Va sea

evaluar la audicin global del nio. Los sonidos llegan a los
dos odos, pero en realidad siempre obtendremos informa- Vibrador sobre mastoides. Nos informa sobre el valor global
cin del odo mejor. En caso de hipoacusia asimtrica, el de ambos odos internos permitiendo el diagnstico del me-
odo peor nunca ser estudiado en campo libre; sin embar- canismo de la deficiencia auditiva. Para aislar cada odo es
go, hay que tener en cuenta que es la audicin global la indispensable el enmascaramiento desde 0 dB, que en ni-
importante para el desarrollo armonioso del nio (11, 13). os nicamente es fiable en la audiometra vocal. Como nor-
Las pruebas en campo libre se pueden usar siempre, a cual- ma general, en nios menores de 3 aos en los que el en-
quier edad, pero sobre todo cuanto ms pequeo es el nio mascaramiento no es posible ni siquiera con audiometra
y, por tanto, menos colaborador. vocal, haremos solo una va sea, que nos informar de la
reserva coclear global. Otras pruebas como la otoscopia o la
Lo mismo podemos decir del nio de cualquier edad con impedanciometra nos llevarn a dilucidar si esa reserva co-
alteraciones del comportamiento, o de la personalidad, re- clear puede corresponder a uno o a ambos odos. Con res-
trasos madurativos, neuromotrices, dficits visuales o inte- pecto a la edad de comienzo para utilizar esta va podemos
lectuales. Es a veces llamativa la magnfica calidad de las decir que a partir del ao es fcil que toleren la diadema en
respuestas que nos da el campo libre y que nos permite la que va inserto el vibrador; el grado de colaboracin de-
descartar una hipoacusia importante. pender de su entrenamiento previo en la estrategia pro-
puesta. Si nuestro pequeo no tolera los auriculares, pasar
Tampoco podemos olvidar que la ganancia de audicin del del campo libre a la va sea puede ser de gran importancia
nio con prtesis auditiva o con implante coclear se mide en clnica y muy resolutivo.
campo libre.
Presenta inconvenientes, y es que aunque las respuestas TIPOS DE ESTMULOS

sean a menudo muy fiables para todo el campo auditivo, la
precisin de los umbrales es mediocre. Una hipoacusia leve Tanto si trabajamos en campo libre, va area o va sea,
puede pasar desapercibida y ser difcil de objetivar en el podemos utilizar dos tipos de estmulos sonoros: tonales y
nio muy pequeo. Solo estudia el odo mejor, pasando in- vocales. Sern estmulos tonales todos aquellos sonidos pu-
advertida una hipoacusia unilateral. Y es evidente que no ros, de banda estrecha o de banda ancha, pulsados (whar-
estudia los mecanismos de la hipoacusia. ble) o continuos, que puede generar un audimetro y que
nos permiten, variando su frecuencia e intensidad, configu-
Va area rar una audiometra tonal liminar. Es importante saber que,
cuando trabajamos con nios, el umbral de reaccin al so-
A travs de cascos. Actualmente se pueden utilizar modelos nido no se ajusta siempre al umbral de audicin real (3).
pequeos ms adaptados a las cabezas de los nios o mo-
delos en los que el auricular se inserta en el conducto audi- En el periodo perinatal hasta la edad de 2 meses solo se pue-
tivo externo. den valorar respuestas de conducta, las cuales responden a
219
AUDIOLOGA
Tabla 1 hipoacusia neurosensorial severa o profunda no pasara el

Respuestas en funcin de la edad madurativa, intensidad y tipo de test de Wedenberg; sin embargo, no podramos asegurarlo en
estmulo caso de una hipoacusia leve o media (tabla 2).
0-6 6-16 4-6
Semanas Semanas Meses Al hablar de estmulos vocales nos referimos al habla, como
Reaccin al ruido 50-70 dB 50-60 dB 40-50 dB estmulo capaz de desencadenar una respuesta que poda-
Tono modulado 78+/-6 dB 70+/-10 dB 51+/-9 dB mos valorar. Es evidente que durante los primeros meses de
Respuesta a la voz 40-60 dB 40 dB 21+/-8 dB
vida el valor del habla como estmulo es el mismo que el del
sonido, por lo que se puede equiparar a pruebas tonales
ms que a vocales; sin embargo, entre los 9 y los 13 meses
Tabla 2 de vida el pequeo es capaz de reconocer su nombre. El
Reacciones del comportamiento que se observan e intensidades a reconocimiento del nombre como propio figura entre los hi-
las que se obtienen normalmente tos que marcan Northern y Downs (7) que debe alcanzar un
EDAD RESPUESTA INTENSIDAD pequeo entre los 12 y 15 meses de vida. Estos hitos deben
Recin nacido Reflejo de Moro >70 dB cumplirse segn lo descrito siempre y cuando el nio global-
0-18 meses Apertura de los ojos de par <70-80 dB mente presente una evolucin normal, en audicin y len-
en par guaje (tabla 3).
Fijacin de la mirada
Aceleracin/detencin de
la succin
Tabla 3
Aceleracin/detencin de
Hitos de Northern en el desarrollo del lenguaje (8)
la respiracin
Aceleracin del latido de la DEL NACIMIENTO A LOS 3 MESES
fontanela Se sobresalta ante los ruidos fuertes
Se despierta >70-80 dB Se despierta ante sonidos
Llanto Reflejo de parpadeo o mayor apertura de los ojos ante los ruidos
Parpadeo (reflejo DE 3 A 4 MESES
cocleoparpebral) Se tranquiliza con la voz de la madre
Sobresalto Deja de jugar, escucha los nuevos sonidos
> 6 meses Orientacin de la mirada y <70-80 dB Busca la fuente de sonidos nuevos que no estn ala vista
cabeza DE 6 A 9 MESES
Disfruta con los juguetes musicales
Arrulla y gorjea con inflexiones
Dice mam
la ley del todo o nada: se valoran algunos reflejos como el de DE 12 A 15 MESES
Moro, con la extensin de las extremidades seguida de su Responde a su nombre y al no
flexin y recogimiento hacia el cuerpo; el reflejo ccleo-palpe- Cumple pedidos simples
bral, presionando los prpados si estn cerrados o cerrndo- Cuenta con un vocabulario expresivo de 3 a 5 palabras
Imita algunos sonidos
los con fuerza si estn abiertos; y los reflejos de alerta o emer-
gencia, como el llanto o la sorpresa. En general todos estos DE 18 A 24 MESES
Conoce las partes del cuerpo
reflejos se desencadenan con estmulos supraumbrales (ta-
Cuenta con un vocabulario expresivo mnimo de 20 a 50 pala-
bla 1). Realmente no son buenos para la deteccin de una bras
hipoacusia, por su baja especificidad y sensibilidad, pero su Utiliza frases de 2 palabras
valoracin por personal experimentado en nios, en los que Un 50% del habla es inteligible para los extraos
se ha realizado ya una prueba objetiva de deteccin con re- A LOS 36 MESES
sultado negativo, puede ser el inicio de un estudio diagnstico Cuenta con un vocabulario expresivo de 500 palabras
(14). Wedenberg considera que la audicin de un recin na- Utiliza oraciones de 4 a 5 palabras
Un 80% del habla es inteligible para los extraos
cido es normal si el reflejo cocleo-parpebral se obtiene a 100
Comprende algunos verbos
dB y el del llanto a 70 dB (15). En nuestra experiencia, una
220
AUDIOLOGA
Nuestras primeras pruebas vocales tendrn como objeto en- que actualmente denominamos Audiometra por Refuerzo
contrar los umbrales mnimos de percepcin de la voz utili- Visual (ARV) o Visual Reinforcement Audiometry (VRA), es
zando estas habilidades que el pequeo ya posee. Si pre- una variante de lo que Suzuki y Ogiba (16) denominaron Re-
guntas como dnde esta tu nariz? o mam te ha puesto flejo de Orientacin Condicionada (ROC); la denominada au-
zapatos? se realizan en una cabina audiomtrica bien inso- diometra de actuacin se puede considerar descendiente del
norizada, donde nuestra voz llegue a travs de un altavoz a Peep Show de Dix y Hallpike (17); mientras que los perfor-
intensidades conocidas, y contamos con la eficaz colabora- mance test de Mc Cormick (18), se corresponden con lo que
cin de la madre y de un ayudante entrenado, tenemos con- actualmente designamos audiometra ldica o de juego.
figurada la primera audiometra vocal que puede realizar
nuestro pequeo. En el nio normoyente y colaborador, las
respuestas pueden observarse por debajo de 25 dB. Siem-
pre que trabajemos con nios una respuesta buena debe
ser efusivamente celebrada, ya que esto supone una garan-
ta para obtener la siguiente (15).
ESTRATEGIAS DE TRABAJO
Realmente al hablar de estrategias se hace referencia a lo que

en cualquier texto de audiologa infantil encontraremos des-
crito como pruebas subjetivas o mtodos conductuales. La
aclaracin previa de tipos de vas de estimulacin o tipos de
estmulos es pertinente ya que, si bien estas pruebas subjeti-
vas se describen siempre en campo libre, es habitual que en
el nio adiestrado en una de ellas pueda pasar siguiendo la
misma estrategia a utilizar la va sea y/o la area, con lo que
la informacin que nos da la prueba se amplia enormemente. Figura 2
Lo mismo ocurre con los estmulos, tanto tonales como voca- Clasificacin los distintos tipos de pruebas conductuales ms utili-
les podrn emplearse en unas u otras estrategias. zados en la actualidad en la exploracin audiolgica del nio (14).
La valoracin conductual de umbrales auditivos se basa en

la observacin de respuestas evidentes a seales auditivas
controladas. Hay dos procedimientos generales que se em- Describiremos detalladamente cada una de estas estrate-
plean en clnica para nios y que se diferencian por cuanto gias en el orden en que se deben ir empleando a medida
al empleo o no de condicionamiento al sonido (figura 2); que la edad de nuestro pequeo va siendo mayor.
cuando no existe condicionamiento, el procedimiento suele
conocerse como Audiometra por Observacin de la Con- Audiometra conductual sin condicionamiento al sonido
ducta (AOC) o Behavioral Observation Audiometry (BOA),
que como su nombre indica es un mtodo pasivo. Se obser- Es lo que conocemos como Audiometra de Observacin de
van cambios conductuales de respuesta que guardan rela- la Conducta (AOC) o Behavioral Observation Audiometry
cin temporal con seales auditivas. El observador no asu- (BOA).
me una funcin activa de enseanza. Cuando, por el
contrario, condicionamos de alguna manera a nuestro pe- Se trata del procedimiento utilizado durante aos en el cri-
queo paciente para facilitar la aparicin de una respuesta bado auditivo del recin nacido y nios. Actualmente su uso
a un estmulo sonoro, hablamos de pruebas con condiciona- queda rescindido a los primeros 6 meses de vida y se basa
miento o refuerzo. Muchas de estas pruebas son el resulta- en la observacin de la conducta refleja subsiguiente a una
do de la transformacin o modificacin de otra anterior: lo estimulacin acstica. Para la realizacin del examen es
221
AUDIOLOGA
aconsejable que el beb se encuentre despierto y tranquilo. como por el sesgo del explorador, que puede ser poco objeti-
La sala debe ser silenciosa y hay que conocer el nivel de ruido vo en sus observaciones o puede no saberlas interpretar. Esto
de fondo y el estmulo acstico ha de poseer una intensidad explica la poca sensibilidad y especificidad que poseen estas
de 15-20 dB por encima del ambiente general sonoro. La pruebas. Ahora bien, si tenemos en cuenta que a edades tan
estimulacin se puede realizar por medio de juguetes sonoros tempranas estas observaciones son cruciales, al no disponer
acsticamente tipificados (figura 3) en su intensidad y fre- de otros tests subjetivos que nos den ms informacin, debe-
cuencia o con audimetros peditricos o porttiles como los mos llevarlas a cabo de la forma ms escrupulosa posible,
diseados por Veit y Bizaquet (19) o por Down y Sterrit (20). minimizando as sus limitaciones (figura 4).
Estos audimetros estn equipados con un altavoz que se si-
ta aproximadamente a 4 cm del odo o bien con un auricular
especial que no presiona el pabelln ni colapsa el conducto
auditivo. Este dispositivo emite un ruido blanco a intensidades
que oscilan entre 70-90 dB en bandas frecuenciales com-
prendidas entre 2.800 y 3.200 Hz (18).
Figura 4
Esquema de audiometra por observacin de la conducta.
Es evidente que estos reflejos se desencadenan tambin

Figura 3 ante cualquier sonido intenso, desde la voz alta hasta cual-
Imagen de juguetes sonoros acsticamente tipificados en su inten- quier ruido cotidiano inesperado. Nosotros invitamos a los
sidad y frecuencia. padres a realizar estas observaciones en casa y que rellenen
una plantilla con los resultados (21). Indudablemente es
una prueba inespecfica pero muy sensible, sobre todo junto
a una otoemisin acstica (OEA), de forma que la ausencia
En neonatos, y durante los dos primeros meses de vida, es- de estos reflejos asociada a un falla en la otoemisin acs-
tas estimulaciones siempre supraumbrales deben mostrar- tica indica la ineludible necesidad de un estudio audiolgico
nos respuestas reflejas, como el reflejo cocleo-palpebral, el con la sospecha clara de una hipoacusia. En caso contrario,
reflejo de Moro o los reflejos de llanto o sorpresa. Los lactan- es decir, la otoemisin muestra un falla, pero existen refle-
tes de mayor edad muestran respuestas de giro ceflico es- jos de alerta, observados en la clnica por nosotros y confir-
pontneo a niveles de intensidad razonablemente bajas. mados por observaciones de los padres, la emergencia del
cuadro desaparece y simplemente citaremos nuevamente a
Siempre decimos que este tipo de tests tienen grandes limita- nuestro paciente y mantendremos cierta vigilancia. Proba-
ciones condicionadas tanto por la habituacin del explorado, blemente nos encontramos ante un falso positivo, o la OEA
que puede dejar de mostrar inters por el estmulo sonoro, no se realiz en buenas condiciones, con lo que antes de
222
AUDIOLOGA
iniciar estudios audiolgicos ms especficos o alarmar a la natural del lactante de girarse hacia una fuente de sonido,
familia hay que repetir la OEA, siendo posible que pase en la reforzando el giro de cabeza con un estmulo visual atracti-
siguiente exploracin (figura 5) (3). vo, habitualmente un juguete iluminado, animado o de am-
bos tipos. Una vez que el nio est bajo el control del est-
mulo, se disminuye el nivel de intensidad de la seal
auditiva y se busca el nivel de respuesta mnimo del nio.
La prueba se desarrolla con el nio sentado encima de su

padre o madre. El ayudante mantiene la atencin visual del
nio en un juguete no sonoro, con la finalidad de entretener-
lo, pero nunca demasiado. El explorador, que no debe colo-
carse en el campo visual del nio, presenta el estmulo
Figura 5 acstico a travs del altavoz de un audimetro. El estmulo
Algoritmo de control del nio tras realizar otoemisiones acsticas ser tonal, tonos puros pulsados o ruidos de banda, o ver-
(OEA) y audiometra por observacin de la conducta (AOC). bal, de intensidad conocida (7, 14); en cualquier caso se
trata de despertar en el pequeo una necesidad de inte-
rrumpir lo que est haciendo y girarse hacia la fuente sono-
ra, la cual est situada en un ngulo de 45-90 respecto del
Audiometra conductual con condicionamiento al sonido nio. Cuando el nio gira la cabeza buscando el sonido, in-
mediatamente, el juguete que se encuentra al lado del alta-
En ellas se emplea un refuerzo que va a facilitarnos la obser- voz, se mueve o ilumina (figura 6). Al repetir por segunda o
vacin de una respuesta al sonido. En general estas estrate- tercera vez lo mismo, si el juguete, que es el refuerzo, es
gias se definen por 2 parmetros: el tipo de refuerzo utiliza- suficientemente atractivo, el nio esperar atento el sonido y
do y el tipo de respuesta que debe ser observado antes de se girara inmediatamente en busca de su recompensa vi-
mostrar el refuerzo. En realidad se trata de crear una res- sual. Hemos creado un condicionamiento. El uso de refuer-
puesta condicionada al sonido a travs de un refuerzo por el zo visual pospone la habituacin a la seal auditiva, lo que
que el pequeo se siente mucho ms atrado. El introducir puede permitir un numero suficiente de respuestas para
un refuerzo hace que las posibilidades de reproducir una
respuesta se amplen enormemente, y tambin facilita la ta-
rea del audilogo al encontrar de forma ms sencilla la ma-
nera de identificar la respuesta. El refuerzo aumenta la sen-
sibilidad y la especificidad de las tcnicas de AOC; por ello
utilizamos las tcnicas con refuerzo en cuanto somos capa-
ces de condicionar al beb, lo que no suele suceder antes
de los 5-6 meses de vida.
Audiometra de Refuerzo Visual (ARV) o Visual Reinforce-

ment Audiometry (VRA)
La ARV es un test de respuesta condicionada al sonido bajo
refuerzo visual, cuyo objetivo es mantener o reforzar la res-
puesta. El refuerzo visual debe ser proporcionado inmedia-
tamente despus de la presentacin del estmulo acstico
(estimulo acstico-respuesta-mirada).
Alrededor de los 5-6 meses, el lactante con un desarrollo Figura 6

normal comienza a localizar el sonido en un plano lateral. Esquema de audiometra por refuerzo visual.
La audiometra con refuerzo visual aprovecha la tendencia
223
AUDIOLOGA
conseguir los puntos cruciales de una audiometra. Una vez paso intermedio entre la audiometra por refuerzo visual y la
realizados dos ensayos, se inicia la prueba propiamente di- ldica (3,15).
cha, en la cual se seleccionan las diferentes frecuencias y se
va modificando la intensidad de 10 en 10 dB hasta encon- Dix y Hallpike en 1947 describieron el mtodo del peep-
trar el umbral auditivo. Con respecto a esto, Matkin introdujo show, tambin fundamentado en respuestas condicionadas
el concepto de nivel de respuesta mnimo para describir el (17). El nio se coloca delante de una pantalla y es instrui-
nivel ms bajo de intensidad del estmulo que provoca una do, mediante ensayos pretest, para que cada vez que oiga
respuesta conductual coherente, condicionada o no, en los un sonido accione un pulsador. La coincidencia de ambos
nios pequeos (22). Sugiri que utilizar el trmino de nivel eventos tiene como consecuencia que un juguete electrni-
de respuesta mnimo en lugar de umbral auditivo implica co o una proyeccin de dibujos animados se ponga en mar-
que la conducta de respuesta puede mejorar al madurar el cha durante unos instantes. Si el nio pulsa en ausencia de
nio. Segn diversos autores, en el 85-90 % de los nios sonido, o a la inversa, si aparece el sonido y el nio no pulsa,
testados las respuestas obtenidas son coherentes emplean- la recompensa ldica no se producir. Hoy esta tcnica es
do esta tcnica. Los niveles de respuesta que se alcanzan conocida como audiometra condicionante operante de re-
son 10-15 dB por debajo de los que se obtiene en adultos fuerzo visual (VROCA). Una variante de esta tcnica se basa
(5,6). en el empleo de una recompensa tangible, denominando a
dicha variante audiometra condicionante operante de re-
Si bien esta prueba ha sido diseada para realizarse en fuerzo tangible (TROCA).
campo libre, ya que el sonido estmulo surge de un altavoz,
hemos observado que podemos seguir utilizando la misma La determinacin de umbrales se lleva a cabo de modo simi-
estrategia de juego, porque una vez condicionado podr se- lar a como se ha descrito con anterioridad. El sonido llega a
guir haciendo un movimiento de giro hacia el refuerzo visual travs del audimetro a los auriculares o el vibrador y, solo si
en cuanto oiga el sonido estmulo, ya sea por va area u estos elementos son rechazados, se utiliza el campo libre.
sea. Con el vibrador de va sea, obtendremos informacin
de la reserva coclear, pero sin duda ser el auricular el que La audiometra de actuacin resulta tericamente atractiva,
nos dar informacin especfica de cada odo por va area. pero en la prctica clnica y en nuestra experiencia, el inter-
valo de edad que cubre se superpone al de la audiometra
La audiometra de refuerzo visual es el procedimiento clnico ldica en general, con lo que sigue quedando un vaco entre
ms utilizado en la evaluacin audiomtrica conductual en los 2-3 aos, que cada autor intenta cubrir de una u otra
nios entre 5 y 24 meses, aunque sus lmites de empleo manera. A nosotros nos parecen muy adecuadas para este
pueden ampliarse hasta los 3 aos de edad, ya que la ma- periodo las denominadas pruebas de colaboracin, segn
duracin y el comportamiento de los nios a estas edades es Mc Cormick (18), o la audiometra verbal de emergencia,
muy variable (14). Cuando la realiza un audilogo entrena- segn Huarte (14). En uno u otro caso se trata de aprove-
do, la ARV es una tcnica de evaluacin poderosa. La tcni- charnos de lo que los estmulos vocales nos puede aportar,
ca es igualmente eficaz para evaluar a nios con retrasos del y a estas edades la audiometra vocal es una perfecta aliada.
desarrollo, siempre que su edad mental sea equivalente a Efectivamente nuestro pequeo puede no tener lenguaje
8-10 meses. En prematuros y grandes prematuros se debe pero ya es capaz de reconocer mltiples palabras e incluso
ser muy cauto y apoyarse no en la edad real sino en la corre- entender pequeas rdenes. Con ayuda de juguetes, fotos,
gida (23). dibujos, podemos disear nuestra propia audiometra vocal
o bien seguir los consejos de Mc Cormick en el test de la
Audiometra de actuacin mirada de los 4 juguetes, que a partir de los 18 meses ya
A partir de los 18 24 meses de vida el nio pierde su inters podemos intentar. Es muy simple y requiere un mnimo gra-
por el refuerzo visual y el empleo de un refuerzo motor puede do de colaboracin por parte del nio. Se precisan 4 tems,
serle ms motivador, ya que le exige un cierto grado de co- con sonidos pareados similares y con los que el pequeo
operacin activa y permite la aplicacin de tcnicas ms pre- est familiarizado. El test se lleva a cabo con el nio sentado
cisas. Por lo general, estas tcnicas de actuacin son tiles sobre su mam mirando al explorador. Los 4 juguetes estn
hasta aproximadamente los 4 aos y deben considerarse un sobre la mesa entre ambos, colocados bien espaciados.
224
AUDIOLOGA
Solo debemos observar cmo la mirada del pequeo va diri-

gindose a uno u otro siguiendo nuestras instrucciones. Hay
que evitar que el pequeo dirija su mirada hacia nosotros,
cubrindonos la mitad inferior de la cara. El resultado de la
prueba se definir como el umbral mnimo al que el peque-
o es capaz de reconocer al menos 3 de los 4 tems. Este
sencillo test es el ms simple de los test de discriminacin
de juguetes, idnticos a este en su tcnica de realizacin,
pero ampliando el numero de juguetes y sustituyendo la mi-
rada por un gesto de sealar por parte del pequeo. Tam-
bin a medida que el nio crezca sustituiremos los juguetes
por imgenes que el pequeo deber localizar (15). Tendre-
mos configurada la primera audiometra vocal, tambin de-
nominada audiometra verbal de emergencia, ya que se em-
plea cuando el nio no se condiciona y nuestras estrategias
de refuerzo operante no logran darnos ninguna informacin Figura 7
de umbrales tonales. Imagen de distintos juguetes que pueden emplearse en la realliza-
cin de la audiometra ldica.
Audiometra de juego o ldica
Es til en nios a partir de los 3 aos y se contina utilizando
mientras sea eficaz. El juego es un gran motivador en los
nios. Los grandes precursores de estas tcnicas fueron intentarlo en un pequeo de la misma edad que acude por
Ewing y Ewing (4) que propusieron entrenar al nio para res- primera vez a nuestra consulta. La experiencia por parte del
ponder a un estmulo sonoro mientras realizaban un juego. explorador tambin es importante; no hay que dar nunca
As, al percibir los estmulos sonoros, el nio deba realizar pistas visuales, se debe elogiar una buena respuesta y tran-
una accin, como insertar clavijas, apilar cubos, tirar bolas a quilizar con una actitud relajada al pequeo; el cansancio o
una cesta o montar un rompecabezas (figura 7). Si el condi- una necesidad de complacencia puede llevarles a simular
cionamiento del nio es el adecuado, pueden obtenerse respuestas (5, 6).
respuestas a las diferentes frecuencias e intensidades, y
construir as la curva audiomtrica tonal liminar. Las condi- Audiometra tonal liminar
ciones del examen son idnticas a una audiometra liminar A partir de los 5-6 aos, la colaboracin de los nios suele
en adultos: el nio se encuentra en la cabina audiomtrica y ser buena, obteniendo resultados semejantes a los de los
recibe un estmulo sonoro a travs de auriculares, vibrador adultos. Hemos observado lo fcilmente que se condiciona
seo o en campo libre. al nio con un simple pulsador en la mano si valindonos de
su gran fantasa convertimos nuestra cabina audiomtrica
Como siempre que hablamos de pruebas conductuales, los en una nave espacial y a ellos en los pilotos que deben ir
lmites de edad no son muy precisos. Segn nuestra expe- disparando sobre las naves enemigas que sigilosamente se
riencia, cualquier nio de 4 aos de edad madurativa la rea- acercan. Esta sencilla estratagema hace que aumente con-
lizar debidamente condicionado. Por debajo de esta edad siderablemente su atencin y su colaboracin, y que poda-
podemos encontrarnos con grados de colaboracin muy mos realizar audiometras tonales con gran facilidad a partir
distintos segn la experiencia del pequeo en la realizacin de los 5 aos de edad madurativa (3).
de esta prueba. Tenemos pequeos que desde antes del
ao conocen nuestra cabina audiomtrica, aportan a veces Las frecuencias que deben testarse en un nio son, al me-
incluso sus propios juguetes, los mismos con los que los ha nos, 500, 1.000 y 2.000 Hz; si la colaboracin es adecuada
adiestrado su madre o con los que ha jugado con su logo- puede ampliarse a 250, 3.000 y 4.000 Hz. Una vez investi-
peda. Estos nios son capaces de realizar una audiometra gada la va area, se procede a registrar la va sea siguien-
de juego desde antes incluso de los 2 aos. Es absurdo do la misma tcnica que en los adultos (14). A esta edad es
225
AUDIOLOGA
fcil ya hacer enmascaramientos si fuera necesario. Pero si que est definida por la ordenada que marca el porcentaje
en audiometra tonal al pequeo le cuesta seguir nuestras de inteligibilidad en el punto culminante.
indicaciones o sus respuestas resultan dudosas, ser la au-
diometra vocal la que nos saque de dudas (5, 6). En aquellos nios que todava no son capaces de colaborar
para la repeticin de las palabras pueden presentarse una
Pruebas verbales o vocales lmina de imgenes bisilbicas pertenecientes al test de
Son aquellas pruebas a las que podemos acudir desde muy percepcin temprana de la palabra hablada (9). Estas im-
temprana edad para que nos den informacin que, por falta genes estn presentes en una mesita situada delante del
de colaboracin, no obtenemos con las tonales. Su impor- nio y este al escuchar una determinada, seala la imagen
tancia radica en que nos orientan de forma aproximada so- correspondiente (figura 8). La presentacin se realiza a dife-
bre el umbral de recepcin verbal del nio. Para esta prue- rentes intensidades, y se determina la curva de inteligibi-
ba, en una cabina insonorizada, a travs de auriculares o lidad.
altavoces, se presenta el material hablado a viva voz o en
grabacin. El material acstico est constituido por listas de
palabras bisilbicas pertenecientes al vocabulario habitual FORMA DE TRABAJO: COMBINACIN
de nios de 6 aos y fonticamente equilibradas, como las DE PRUEBAS OBJETIVAS
de Crdenas y Marrero en espaol (24). Cada lista de las Y SUBJETIVAS SEGN LA EDAD
palabras se presenta a diferentes intensidades y el nio al
escucharlas las debe repetir. Se anota, en cada intensidad,
el nmero de trminos comprendidos, lo que permite cons- Como norma, pruebas subjetivas y objetivas se combinan
truir la curva de inteligibilidad. En esta curva se definen el siempre para llegar a un diagnstico audiolgico real. Inten-
umbral de inteligibilidad, que es el mnimo nivel auditivo al taremos esquematizar cundo prevalecen unas u otras se-
que pueden identificarse el 50% de palabras; el porcentaje gn los grupos de edad.
de discriminacin, que es la proporcin de palabras com-
prendidas a un nivel de intensidad situado a 35 dB por en- A este respecto, la comisin de expertos del Comit Espaol
cima del umbral de inteligibilidad; y la mxima inteligibilidad, de Audiofonologa (CEAF) edit en 2005 una gua para la
valoracin integral del nio con discapacidad auditiva (10).
En ella quedan perfectamente enumeradas todas las posibi-
lidades de trabajo de las que disponemos para llegar a un
diagnstico audiolgico desde los 0-6 meses hasta los ocho
aos de vida (tabla 4).
La anamnesis cuidadosa, valorando factores de riesgo enu-

merados por la CODEPEH (12), y la exploracin clnica for-
man parte de la rutina habitual de trabajo. No se trata solo
de un diagnstico audiolgico, tambin hay que llegar a un
diagnstico clnico y etiolgico; sin embargo, si queremos
obtener algo de colaboracin en nuestras pruebas subjeti-
vas, debemos dejar la exploracin fsica para el final.
Es importante conocer que existen situaciones que pueden

alterar estos esquemas y que pueden crear cierto descon-
cierto y muchos equvocos:
Figura 8
Lminas de imgenes bisilbicas pertenecientes a la prueba de per- Una hipoacusia, ms o menos profunda, que aparece
cepcin temprana de la palabra hablada. tras un periodo de audicin normal puede, por lo menos
temporalmente, no alterar la voz ni el lenguaje del nio.
226
AUDIOLOGA
Tabla 4
Posibilidades de trabajo para la valoracin integral del nio con discapacidad auditiva (10,12).
PRUEBAS OBJETIVAS PRUEBAS SUBJETIVAS
AOC:
PEA Tronco Cerebral
Reflejo ccleo-palpebral
0-6 meses Reflejo de Moro
Reflejo de llanto o sorpresa
PEA Estado Estable
Movimientos de giro ceflico (>3meses)
Verificacin de OEA (la modalidad de productos de

Valoracin de los hitos de Norhern segn edad madurativa
distorsin resulta ms completa en esta fase de
en audicin y lenguaje
6-18 meses diagnstico)
PEATC de estmulo transitorio AOC
PEA Estado Estable ARV (>9meses)
Pruebas tonales:
ARV
18 meses Vlidas y en muchos casos necesarias cuando la VROCA / TROCA
3 aos colaboracin es imposible Pruebas vocales:
de discriminacin (visual o sealando)
de colaboracin
Audiometra Ldica
3-5 aos Slo valor confirmatorio
Audiometra Vocal
Audiometra Tonal Liminar
>5 aos
Audiometra Vocal
PEA: Potenciales Evocados Auditivos

OEA: Otoemisiones Acsticas
AOC: Audiometra por Observacin de la Conducta
ARV: Audiometra por Refuerzo Visual
VROCA: Audiometra Condicionante Operante de Refuerzo Visual
TROCA: Audiometra Condicionante Operante de Refuerzo Tangible
Una hipoacusia lentamente progresiva puede ser com- de la audicin en el nio. Englobadas todas bajo el epgrafe
patible con una magnfica lectura labial espontnea- de subjetivas, se trata de tcnicas un tanto artesanales,
mente desarrollada, de forma que su comprensin, pese siendo muy probable que pasen a ser historia en cuanto los
al agravamiento de su hipoacusia, sea magnfica. avances en la tecnologa aporten otras, objetivas, que nos
Una otitis media serosa, agravando una sordera preexis- den informacin fidedigna de umbrales de audicin a lo lar-
tente, puede ser el inicio del diagnstico de esta. go del campo frecuencial que gira en torno a la voz. Mien-
Por el contrario, buenos restos auditivos en frecuencias tras tanto son un complemento fundamental para establecer
graves o agudas pueden, durante mucho tiempo, dar un diagnstico de hipoacusia y, sobre todo, para enfocar el
una falsa impresin de normalidad. tratamiento dentro de unas edades crticas en las que debe-
mos actuar con rapidez y eficacia.
CONCLUSIN Esta breve exposicin pone de relieve el sentido humano de

la audiologa, sobre todo, cuando se dedica a personas de
corta edad o poco colaboradoras.
A lo largo de este captulo se ha intentado resumir las tcni-
cas de las que actualmente disponemos para la valoracin
227
AUDIOLOGA
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228
CAPTULO 10
SISTEMTICA DE LA
EXPLORACIN AUDITIVA
EN EL ADULTO
10. SISTEMTICA DE LA EXPLORACIN AUDITIVA
EN EL ADULTO
IGNACIO PLA GIL*, ANTONIO MORANT VENTURA
INTRODUCCIN SISTEMTICA DE LA EXPLORACIN

AUDITIVA
La hipoacusia es la disminucin de la percepcin auditiva y
se define como un umbral auditivo (promedio de tonos pu- ANAMNESIS
ros a 0,5; 1, 2 y 4 kHz) de 20 dB o ms (1). La Organizacin
Mundial de la Salud define como debilidad auditiva incapa- Una historia clnica dirigida es el punto de partida, como en
citante un umbral auditivo permanente del mejor odo de 41 cualquier proceso diagnstico, fundamental para obtener
dB o mayor (2). Se estima que uno de cada 5 adultos tiene una gran cantidad de informacin para elaborar un diagns-
un problema auditivo bilateral que afecta su audicin y co- tico inicial que nos permitir orientar la exploracin y la indi-
municacin. Existe una serie clasificaciones que difieren cacin de pruebas complementarias posteriores.
entre ellas dependiendo del criterio usado, haciendo refe-
rencia al grado de severidad, al tiempo de evolucin, en re- El primer aspecto que debe analizarse es la descripcin de
lacin con la adquisicin del lenguaje, de acuerdo con la la hipoacusia, atendiendo al momento de aparicin, tiempo
etiologa o con respecto al lugar donde asienta la lesin. Es- de evolucin (aos, meses, horas), modo de presentacin
tas son clasificaciones estticas, por lo que para realizar una (brusca, progresiva, fluctuante), si es unilateral o bilateral,
correcta exploracin auditiva y llegar a un diagnstico certe- as como su intensidad subjetiva atendiendo a criterios de
ro, debemos conjugar la informacin que estas nos propor- inteligilidad.
cionan.
Es necesario buscar relaciones con otras circunstancias
En este captulo, nos centramos en el proceso de explora- que pueden asociarse con la presencia de hipoacusia,
cin auditiva en el adulto describiendo la sistemtica a como puede ser la administracin de medicamentos oto-
seguir desde el punto de vista del otorrinolaringlogo. Esto txicos, embarazo, exposicin a ruidos, enfermedades
no permite hacer una lista exhaustiva de toda la batera de autoinmunes, neurolgicas, endocrinolgicas o metabli-
pruebas que disponemos, sino proponer una aproxima- cas. Se deben investigar los antecedentes familiares de
cin lgica a las causas ms frecuentes y su mecanismo los pacientes con hipoacusia puesto que existen enfer-
diagnstico. Por este motivo, partimos de un tronco co- medades, como la otosclerosis, y determinadas hipoacu-
mn a todo sujeto explorado que debera incluir una histo- sias neurosensoriales con un importante componente
ria clnica dirigida, una exploracin fsica fundamentada hereditario.
en la otoscopia y pruebas bsicas audiolgicas, como son
la acumetra y audiometra tonal liminar. Todo esto nos Una vez descrita la hipoacusia y preguntado sobre posibles
permitir cuantificar y cualificar la hipoacusia, haciendo los antecedentes, es importante conocer su asociacin con
posible definir el tipo de lesin y orientar el diagnstico. otros sntomas otolgicos, audiolgicos y vestibulares, que
No obstante, existen ciertas situaciones en las que se enumeramos a continuacin y que pueden orientarnos ha-
debe complementar el estudio con otras exploraciones cia una determinada enfermedad: otalgia, otorrea (tpico en
diagnsticas objetivas como son la impedanciometria, otitis medias), autofona (disfunciones tubricas), vrtigos,
pruebas de laboratorio, estudios radiolgicos y electrofi- presin tica, acfenos (Enfermedad de Mnire), paracu-
siolgicos, con el fin de confirmar o excluir una posible sias de Willis o de Weber (tpico de la otosclerosis), el au-
etiologa subyacente. Estas deben ser efectuadas siguien- mento de sensibilidad ante sonidos de intensidad elevada
do una secuencia y criterios bien definidos con el fin de que evoca el fenmeno de reclutamiento que suele acompa-
optimizar su eficiencia. ar a la presbiacusia.
* Ignacio Pla Gil. Plaza El Pla n 11-9, Burriana, 12530 Castelln. Telfono de contacto: 649 271 071. E-mail: pla_gil@hotmail.com
231
AUDIOLOGA
SISTEMTICA DE LA EXPLORACIN AUDITIVA EN EL ADULTO
Finalmente, no hay que olvidar preguntar si existe insufi- ms tiles en la prctica clnica son la prueba de Rinne y la
ciencia respiratoria nasal, ya que puede existir una relacin de Weber. Hoy en da, pese a los avances tecnolgicos, se
entre esta y una disfuncin de la trompa de Eustaquio que siguen utilizando debido a la rapidez exploratoria, su fcil
produzca alteraciones otolgicas. transporte y la sencillez, para el paciente, de responder a las
preguntas ya que est cara a cara con el explorador.
EXPLORACIN FSICA La prueba de Rinne es monoaural y consiste en comparar la

audicin por va sea (diapasn en la mastoides) con la audi-
Una correcta anamnesis proporcionar las directrices para una cin por va area (diapasn frente al conducto auditivo exter-
buena exploracin fsica, que debe reunir un examen otorrino- no). Si el paciente percibe mejor el diapasn en la mastoides,
laringolgico completo y otoneurolgico bsico. El estndar ex- orientar hacia una hipoacusia de transmisin y se anotar
ploratorio es la realizacin de la otoscopia, que permitir visuali- como Rinne negativo. El Rinne positivo indica que el paciente
zar si existe alguna alteracin obstructiva o funcional que pueda oye mejor el diapasn por va area, situacin propia de la
provocar hipoacusia. Bsicamente, la realizamos de dos for- hipoacusia neurosensorial o de la audicin normal.
mas, la ms comnmente realizada es la otoscopia simple con
otoscopio porttil, de uso extendido y sencillo pero que requiere La prueba de Weber es binaural y es complementaria a la de
de cierta destreza, y la otomicroscopia o otoendoscopia, que se Rinne. Consiste en aplicar el diapasn en la lnea media (en
realizan en el mbito de la atencin especializada y proporcio- la frente o en los incisivos) comparando la va sea de los dos
nan una visin magnificada de las estructuras a estudio. Otro odos. En este caso, las situaciones posibles son: en una hi-
tipo de otoscopia sera neumtica (espculo neumtico de Sie- poacusia unilateral de transmisin, lateraliza al odo enfermo,
gle), que tiene como objetivo estudiar la movilidad de la mem- debido a que en el odo sano el ruido ambiente percibido por
brana timpnica, aunque no goza de mucha difusin. En geneva area enmascara el percibido por va sea. En una hi-
ral, la otoscopia, independientemente del tipo, nos va a permitir poacusia unilateral de percepcin, lateraliza al sano, debido a
obtener informacin sobre el estado del odo externo, observan- que el sonido es percibido por el odo con mejor audicin por
do las condiciones y permeabilidad del conducto auricular ex- va sea. Si es una hipoacusia bilateral y simtrica, al igual
terno y del odo medio, evidenciando las caractersticas comu- que en una persona con audicin normal, no se lateraliza, se
nes de la membrana timpnica como su integridad, translucidez, percibe centrado denominndose resultado indiferente.
reflejo luminoso, relieves de huesecillos, anulus, pars tensa y
flcida. Tambin es posible valorar la permeabilidad tubrica, al Existen otras pruebas con diapasones como la prueba de
ver el movimiento de la membrana timpnica (abombamiento) Schwabach que compara la va sea del paciente con la del
al realizar la maniobra de Valsalva. explorador, acortada en hipoacusias perceptivas y alargada en
las de transmisin. La prueba de Gell, apoyando el diapasn
La exploracin fsica se completar con el examen de la orofa- sobre la mastoides, ser positiva o normal si al crecer la presin
ringe y de las fosas nasales, tomando especial atencin al del conducto auditivo externo con una pera de Politzer, disminu-
cvum. En las situaciones en las que se sospeche alteracin en ye la percepcin del sonido. Esto ocurre porque se produce un
la funcin tubrica ser necesaria la exploracin de esta regin, aumento de la rigidez de la cadena. Si no decrece, ser negativa
sobre todo, en casos de otitis medias seromucosas unilaterales. o patolgica, tpico de la otosclerosis (3).
Las pruebas acumtricas no permiten realizar un diagnsti-

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS co pero son muy orientativas y deben ser congruentes con la
audiometra tonal.
ACUMETRA
AUDIOMETRA TONAL
La acumetra agrupa una serie de pruebas realizadas con dia-
pasones que permiten un diagnstico cualitativo de la hi- La audiometra tonal se trata de una exploracin subjetiva
poacusia. Existen numerosas pruebas, pero las exploraciones y es el estndar audiolgico para evaluar la hipoacusia,
232
AUDIOLOGA
aportando datos cualitativos y cuantificndola. Se investigan

los umbrales mnimos de audicin para la va area y para la
va sea, adoptando criterios e indicaciones bsicas del en-
mascaramiento, cuando sean necesarias.
Una forma sistematizada de realizar esta prueba sera enviar

un tono de frecuencia media (1.000 Hz) a una intensidad
moderada que el sujeto pueda percibir, por ejemplo, 40 dB
para una audicin normal. Si la hipoacusia es moderada co-
menzaramos por 70 dB, incrementando la intensidad en
aquellos casos ms graves. Una vez presentado el primer
tono, se disminuir de 10 en 10 dB hasta que deje de haber
respuesta por parte del explorado. Se incrementa entonces
de 5 en 5 dB, hasta que perciba de nuevo el estmulo acs-
tico y reaccione (accionando el pulsador), se admite como
respuesta vlida la percepcin de al menos el 50% de los
tonos emitidos. La representacin grfica de la audiometra
es el audiograma donde se representan los umbrales en
cada odo por ambas vas, en el eje vertical se representan
las intensidades (dB) y en el horizontal las frecuencias (Hz). Figura 1
Las frecuencias que deben ser testadas son 250, 500, Sistematizacin de la exploracin auditiva bsica en el adulto.
1.000, 2.000, 4.000 y 8.000 Hz (4, 5). Realizada la audio-
metra se puede dar un diagnstico audiolgico cuantitativo
y cualitativo inicial. De esta manera, siguiendo los criterios
de la BIAP (Bureau international dAudiophonologie) que una hipoacusia neurosensorial, donde se encuentran aumen-
clasifica las deficiencias auditivas segn su prdida tonal tados los umbrales tanto por va area como por va sea, los
media hablaremos de normoacusia o audiometra normal, umbrales por ambas vas estn superpuestos sin que exista un
cuando los umbrales en todas las frecuencias no superan gap. Por ltimo, las hipoacusias mixtas, en las que hay una
los 20 decibelios. Con umbrales entre 21 y 40 decibelios combinacin en mayor o menor grado de ambos mecanismos,
hablamos de hipoacusia leve, entre 41 y 70 decibelios hi- esta situacin se refleja en el audiograma con un aumento en
poacusia moderada, entre 71 y 90 decibelios hipoacusia los umbrales tanto de la va area como de la va sea pero
severa, desde 91 decibelios hasta 120 hipoacusia profunda cierto gap o umbral diferencial. Una vez determinadas estas
y, por ltimo, por encima de 120 decibelios se considera posibles opciones, el siguiente objetivo es establecer un diag-
prdida completa de la audicin o cofosis (6). nstico etiolgico que permita el enfoque teraputico ms
adecuado. Para ello se requerir en concretas situaciones del
Sintetizando, en el estudio de cualquier hipoacusia son im- uso de otras pruebas complementarias que ayuden a filiar la
prescindibles la historia clnica, la exploracin fsica, la acume- causa y llegar a un diagnstico.
tra y la audiometra tonal, que deben ser congruentes entre s.
Realizadas estas pruebas prcticamente tendremos el diag-
nstico audiolgico, as como el tipo y grado de hipoacusia que HIPOACUSIA DE TRANSMISIN
presenta el paciente, presentndose cuatro escenarios posi-
bles. El primero de ellos es una exploracin auditiva y audicin Como se ha mencionado, se trata de una afeccin del odo
completamente normal. El segundo, la presencia de una hi- externo y/o medio. El estudio acumtrico permite orientar el
poacusia de transmisin, que se define en el audiograma por diagnstico al encontrar un Rinne negativo del lado patol-
un umbral de audicin normal por va sea y un umbral pato- gico y una prueba de Weber lateralizada del lado enfermo.
lgico por va area, la diferencia entre la va sea y la va area En el audiograma, se evidenciara un umbral por va sea
se denomina gap o umbral diferencial. La tercera opcin sera normal y patolgico por va area (> 20dB).
233
AUDIOLOGA
Figura 2
Algoritmo etiolgico y de exploracin auditiva avanzada.
El punto de partida es la otoscopia y dependiendo de los Tabla 1

datos que nos aporte, se desarrollar el juicio clnico. Por Patologa odo externo
tanto, se presentan dos posibles situaciones, una hipoacu- Patologa odo externo
sia de transmisin con otoscopia alterada o patolgica y otra Inflamatoria- Otitis externa (circunscrita, difusa,
en la que no existen alteraciones a la otoscopia (7). Infecciosa otomicosis, maligna), Zster tico, eccema,
miringitis, colesteatoma del conducto
Otoscopia patolgica Traumtica Hematomas, heridas
Tumoral Osteomas, epitelioma basocelular,
Alteracin del conducto auditivo externo carcinoma epidermoide
En la mayora de los casos, las patologas del odo exter- Congnitas Atresias, microtias, anotias, fistulas
no responsables de hipoacusia no presentan ninguna auriculocervicales
dificultad diagnstica. Es necesario asegurarse de que la Obstructivas Tapn de cerumen, tapn epidrmico,
lesin es la nica responsable de la prdida auditiva y cuerpos extraos
que su tratamiento permite un retorno a la audicin nor-
mal. En caso contrario, se debe realizar un examen au- Exceptuando la patologa tumoral o malformativa, un trata-
diomtrico. miento especfico resuelve la mayora de situaciones, sin
necesidad de posteriores exploraciones.
Se pueden encontrar multitud de alteraciones en el conduc-
to auditivo externo que ocasionan sintomatologa y que re- Odo medio alterado
quieren una exploracin. Enumeramos a continuacin algu- En este tipo de alteraciones la hipoacusia de transmisin
nos ejemplos. puede ser ms marcada si existen lesiones de los huesecillos.
234
AUDIOLOGA
Las clasificamos en dos grandes grupos, si la membrana difusin, sin necesidad de contraste intravenoso. Hace posi-
timpnica est integra pero anormal, o si est perforada. A ble diferenciar entre colesteatoma y tejido de granulacin o
continuacin nombramos diferentes etiologas. inflamatorio. Por ello, esta tcnica muestra su mxima utili-
dad en la valoracin de recidivas tras timpanoplastias, sobre
Tabla 2 todo en tcnicas cerradas, ya que puede evitar un alto por-
Patologa de odo medio centaje de cirugas de revisin. Otras indicaciones de la tc-
Membrana timpnica Membrana timpnica nica seran los casos de diagnstico complejo y el colestea-
ntegra perforada toma congnito (8).
Miringitis Otitis media aguda supurada
Ototubaritis Traumatismo Otoscopia normal
Otitis media serosa Barotraumatismo
Otitis media aguda Otitis media crnica simple
Se trata de una afeccin del odo medio con conducto audi-
Timpanoesclerosis Otitis media crnica
Otitis media crnica adhesiva colesteatomatosa tivo externo y tmpano normales. El examen con acumetra
Traumatismos de peasco permite orientar el diagnstico al encontrar un Rinne nega-
Tumores odo medio tivo del lado patolgico y una prueba de Weber lateralizada
del lado enfermo. El diagnstico se basa en la audiometra
tonal, pero en este caso toma especial relevancia la impe-
Muchas de estas entidades son susceptibles de recibir un danciometra para establecer un diagnstico definitivo entre
tratamiento mdico y conservador con el fin de restablecer las diferentes posibilidades.
la correcta funcin y detener su evolucin. En cambio, otras
etiologas como el colesteatoma o ciertos tumores deben ser Tabla 3
tratadas especficamente para evitar la morbimortalidad que Hipoacusia de transmisin con otoscopia normal
ocasionara su progresin. Por esto, una exploracin siste- Hipoacusia de transmisin con otoscopia normal
matizada es crucial para el correcto diagnstico. Otosclerosis
Luxacin osicular
Otitis media crnica Malformacin
Es importante diferenciar la otitis media crnica simple, de Colesteatoma congnito
Ototubaritis
la otitis crnica colestetomatosa. En la primera, existe un
cuadro de perforacin timpnica que no es marginal y a tra-
vs de ella vemos, en la fase activa, el fondo de la caja que
es inflamatorio, granuloso, y en ocasiones se pueden obser- La impedanciometra aporta relevante informacin sobre el
var plipos. El modo de presentacin de estos cuadros es estado del sistema timpano-osicular. Las dos principales
por medio de una otorrea crnica y persistente. En la fase aplicaciones son la timpanometra y el reflejo estapedial.
inactiva observamos las secuelas que produce como son
perforaciones timpnicas inactivas y/o necrosis de los hue- En la timpanometra se miden las variaciones de complianza
secillos. La otitis media crnica colesteatomatosa, en cam- de la membrana timpnica y de la cadena osicular, el resul-
bio, normalmente mediante la otoscopia se observa una tado de la prueba se lleva a un grfico de Brooks que ofre-
perforacin marginal, atical e irregular que debe sugerir el cer informacin sobre el estado de la cmara area y de las
diagnstico de forma sistemtica. En algunos casos, la per- presiones del odo medio (funcionamiento de la trompa) se-
foracin puede estar recubierta de una pequea costra, lo gn los desplazamientos del punto de mxima complianza.
cual es muy sospechoso en la membrana de Schrapnell. Se desplazar hacia presiones negativas cuando el conteni-
Dentro de los estudios complementarios, la TC y la RM ayu- do areo est disminuido por disfuncin tubrica, como es
dan al diagnstico. En el primer caso, la tomografa compu- el caso de la ototubaritis. Tambin obtendremos informacin
terizada aportar informacin acerca del tamao y localiza- sobre el funcionamiento del tmpano y de la cadena osicular,
cin, pero, sobre todo, de las erosiones seas que puede segn la forma y la amplitud de la curva, basndonos en la
producir. Por lo que respecta a la resonancia magntica, clasificacin de Liden-Jerger modificada. Los procesos que
actualmente se utilizan nuevas tcnicas potenciadas en reducen la movilidad tmpano-osicular (trasudados en caja
235
AUDIOLOGA
de la otitis serosa, fijacin osicular por timpanoesclerosis y tivas o, incluso, plano, indicando la presencia de fluido en
otosclerosis, otitis adhesivas) disminuyen la complianza, el odo medio.
aplanando el timpanograma (curva tipo B, C, As). A la inver-
sa, los procesos que aumentan la movilidad tmpano-osicu- Desconexin o malformacin osicular
lar (luxaciones y fracturas de cadena, tmpanos atrficos o En las desconexiones o malformaciones de la cadena de hue-
monomricos) aumentan la complianza, elevando mucho el secillos la otoscopia puede ser completamente normal, en
timpanograma (curva tipo Ad). estos casos el diagnstico definitivo se realiza mediante el
timpanograma, pudiendo ser necesaria la realizacin de una
Por lo que respecta al reflejo estapedial o acstico-facial, tomografa computadorizada (TC) de alta resolucin e incluso
ser objeto de estudio en algunas patologas que generan la exploracin quirrgica de la cadena de huesecillos (timpa-
hipoacusia de transmisin y que producen ausencia del re- notoma exploradora) para alcanzar el diagnstico (9).
flejo estapedial; tpicamente se produce en la otosclerosis.
Otras indicaciones seran, diagnstico topogrfico de hi-
poacusias neurosensoriales: en las cocleares con recluta- HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
miento, el test de Metz ser positivo (disminucin del umbral
de aparicin del reflejo estapedial); en las retococleares, el La acumetra y la audiometra tonal liminar permiten definir
Reflex decay test estudia la adaptacin auditiva patolgica una hipoacusia como de percepcin. En la acumetra, el
con el reflejo estapedial. Otras utilidades que no vienen al Rinne es positivo y el Weber se lateraliza al odo sano (cuan-
caso seran el diagnstico topogrfico y pronstico de par- do la hipoacusia es asimtrica). La audiometra tonal mues-
lisis faciales, as como valoracin de lesiones de tronco bul- tra una cada tanto en va area como sea. Cuando se llega
bo-protuberanciales donde se altera el reflejo estapedial. al diagnstico audiolgico de una hipoacusia neurosenso-
rial, existen varios aspectos a los que hay que prestar espe-
Otosclerosis cial atencin. Uno de ellos es si se trata de una causa de
Es la situacin patolgica ms frecuente de hipoacusia de localizacin coclear o retrococlear, para lo que se puede ha-
transmisin con otoscopia normal. Aparece un timpanogra- cer uso de las pruebas audiolgicas supraliminares para el
ma patolgico aplanado que indica rigidez en el sistema estudio del reclutamiento, adaptacin y fatiga. Otro aspecto
timpano-osicular y de forma muy caracterstica desaparicin fundamental es la progresin en el tiempo, de tal forma que
del reflejo estapedial. puede aparecer una hipoacusia de forma sbita o brusca,
se puede presentar rpidamente progresiva, tener caracte-
Disfuncin trompa de eustaquio rsticas fluctuantes o progresar lentamente. Finalmente, otra
Otra situacin en la que la otoscopia puede ser normal en caracterstica a tener en cuenta es la lateralidad, si es unila-
un inicio o interpretada como normal es en la disfuncin teral o bilateral, y en esta ltima, si es simtrica o no. Cuan-
tubrica. En estos casos, el diagnstico se realiza con el do nos encontramos con estos casos, debemos continuar el
timpanograma que aparece desplazado a presiones nega- estudio diagnstico de la hipoacusia y, para ello, se hace uso
Tabla 4
Caractersticas generales de las hipoacusias neurosensoriales
Rinne Weber Audio tonal Audio supraliminar Audio verbal
Distorsin de la intensidad del

Lateraliza al odo Caen las dos curvas. Se sonido. Mala discriminacin
Coclear + afectan ms las
sano RECLUTAMIENTO. Curva en Roll over
frecuencias agudas Test: Fowler y Sisi Metz
Mnire: fluctuante, Distorsin de la duracin del Mala discriminacin

Lateraliza al odo afectacin inicial en sonido.
Retrococlear +
sano graves FATIGA, ADAPTACIN. Test: Tone Discrepancia
decay test y Reflex decay test tonal-verbal
236
AUDIOLOGA
de pruebas audiolgicas avanzadas, electrofisiolgicas, ana- simtricos o no, con confirmacin audiomtrica y evolu-
lticas y/o radiolgicas. cin subjetivamente corta, no superior a los 4 meses (13).
De hecho, es exigible un descenso superior a los 10 dB HL
Aguda en dos o ms frecuencias consecutivas en un periodo de
tiempo no superior a dos meses, conforme a la definicin
Sbita o brusca de McCabe y modificada por Soliman en 1992 (14, 15). No
Por consenso, se considera como sordera sbita, aquella ofrece una etiopatogenia clara, por lo que han sido sugeri-
hipoacusia neurosensorial de inicio sbito, en menos de 72 dos diversos sistemas de activacin inmunitaria suscepti-
horas, con prdida de ms de 30 dBs, al menos en tres bles de culminar en deterioro sobre el odo interno, bien
frecuencias consecutivas de la audiometra tonal, sin otros directos por lesin sobre rganos diana con anticuerpos
antecedentes otolgicos previos. La audiometra previa se especficos, bien indirectos por vasculitis o modificacin
utilizar como referencia basal; si no hay previas, en casos bioqumica de estructuras afectas por depsitos de inmu-
unilaterales, se utilizar el odo contralateral sano como refe- nocomplejos circulantes.
rencia. El desarrollo de la prdida unilateral en horas sugiere
el diagnstico de sordera brusca y constituye una urgencia Fluctuante
porque la pronta instauracin del tratamiento corticoideo in- La hipoacusia fluctuante tiene un origen y definicin similar
fluye en el pronstico. En estos casos, ser necesaria la rea- a la anterior, desrdenes neurosensoriales tanto unilaterales
lizacin de una resonancia magntica (RM) de ngulo pon- como bilaterales, y estos ltimos simtricos o no, con confir-
tocerebeloso, ya que en torno al 10% de los Schwanomas macin audiomtrica y evolucin subjetivamente corta, con
del VIII par se manifiestan como sordera sbita. Adems, se un descenso superior a los 10 dB HL en dos o ms frecuen-
solicitar una batera analtica que incluya, al menos, hemo- cias consecutivas. La diferencia es que en este caso existe
grama, VSG, serologa lutica y ANA (10). una recuperacin de la audicin total o parcial, bien sea tras
el tratamiento o espontneamente (16). Esta forma de pre-
Schwannoma vestibular sentacin puede tambin constituir la forma de inicio de la
El schwannoma vestibular o neurinoma del acstico repre- enfermedad de Menire, definida por al menos dos episo-
senta la etiologa tumoral ms frecuente dentro de las sorde- dios recurrentes y espontneos de vrtigo, hipoacusia cons-
ras retrococleares. Suelen ser de presentacin unilateral y tatada audiomtricamente y acfenos o plenitud tica cons-
espordica. Puede seguir dos patrones histolgicos diferen- tatados en el lado afecto (17).
tes, el tipo A de Antoni o compacto y tipo B de Antoni ms
laxo y reticular. A veces tienen un patrn hereditario, como Progresivas
ocurre en la neurofibromatosis tipo 2, donde son tpicamen- Se trata de hipoacusias, generalmente, de desarrollo lento,
te bilaterales. La hipoacusia generalmente es progresiva predominio bilateral y afectacin simtrica. Existen diferen-
aunque existen casos de comienzo brusco. Las curvas au- tes presentaciones y mltiples causas que a continuacin
diomtricas pueden adoptar diversos patrones, predomi- detallamos.
nando las prdidas en agudos. El reflejo estapedial suele
estar ausente. El estudio con potenciales evocados auditivos Presbiacusia
de tronco cerebral (PEATC) pone en evidencia un aumento Es la ms frecuente, afecta a mayores de 60 aos. Suele
de la latencia de la onda V y un alargamiento de los interva- producirse por lesin del rgano de Corti, con prdida de
los I-III y I-V. La tasa de falsos negativos en los PEATC vara clulas ciliadas, sobre todo en la espira basal de la cclea
segn los estudios. Ante la sospecha de patologa del ngu- (presbiacusia sensorial o tipo 1). Provoca una hipoacusia
lo pontocerebeloso siempre debe realizarse una resonancia perceptiva bilateral simtrica, de carcter progresivo y se
magntica con gadolinio, siendo el examen de referencia puede acompaar de acufenos. Hay reclutamiento positivo
para el estudio del neurinoma (11, 12). y mala inteligibilidad. Existen formas ms infrecuentes con
lesin a otros niveles del odo interno, como son: la pres-
Rpidamente progresiva biacusia neuronal o tipo 2 (lesin del ganglio espiral con
Las hipoacusias rpidamente progresivas incluyen desr- hipoacusia rpidamente progresiva, muy mala discrimina-
denes tanto unilaterales como bilaterales, y estos ltimos cin verbal y curva plana con prdida similar en todas las
237
AUDIOLOGA
frecuencias) y la presbiacusia estrial o tipo 3 (atrofia de la procesos mencionados, en su estudio se deben considerar
estra vascular con hipoacusia progresiva, buena inteligibili- como hipoacusias neurosensoriales (figura 2).
dad, curva plana y asociacin familiar).
Ototxicos HIPOACUSIA CENTRAL

El empleo de sustancias ototxicas causan alteraciones tran-
sitorias o definitivas de la funcin coclear o vestibular. Son La denominada hipoacusia central se caracteriza por una
provocadas por frmacos o por sustancias no farmacolgi- deficiente inteligibilidad y comprensin del lenguaje que no
cas. Ejemplos de agentes que producen cocleotoxicidad y/o se correlaciona con un audiograma, que puede ser normal o
vestibulotoxicidad son: aminoglucsidos, antineoplsicos, estar levemente alterado. Las hipoacusias centrales se pro-
diurticos del asa y antipaldicos derivados de la quinina. ducen por una alteracin en los procesos centrales de la
audicin y requieren una batera de pruebas especficas
Traumatismo acstico para su diagnstico, tanto conductuales como electrofisiol-
El traumatismo acstico se produce por la exposicin co- gicas.
clear a un ruido muy intenso de forma aguda (nica exposi-
cin superior a 140 dB) o crnica (hipoacusias profesiona-
les, por exposicin mantenida a intensidades superiores a BIBLIOGRAFA
80 dB). Influye en la nocividad la frecuencia de vibracin del
sonido; as un ruido blanco o de banda ancha es ms nocivo
que uno de banda estrecha y este a su vez ms que un tono 1. Gates, G.; Mills, J. Presbycusis. Lancet. 2005; 366:
puro. Aparece acufeno e hipoacusia neurosensorial con es- 1111-1120.
cotoma en 4.000 Hz, como signo precoz, que se va profun- 2. WHO: Report of the First Informal Consultation on Fu-
dizando hasta afectar a todas las frecuencias agudas con ture Programme Developments for the Prevention of
curva descendente. La afectacin ser unilateral, si se trata Deafness and Hearing Impairment. World Health Or-
de un trauma sonoro agudo y bilateral, es crnico. Una for- ganization, Geneva, 23-24 january 1997, WHO/
ma de monitorizar a estos pacientes, al igual que los que PDH/97.3.
emplean agentes ototxicos, sera la realizacin seriada de 3. Pla-Gil, I. Manual de Otorrinolaringologia y patologa
audiometras de alta frecuencia (18). crvico-facial. Valencia: Alfa Delta Digital; 2013, pp.
14-42.
Otras formas de hipoacusia neurosensorial bilateral y pro- 4. Manrique Rodrguez, M.; Huarte Irujo, A. Manual bsi-
gresivas seran las que atienden a componentes genticos y co de formacin especializada sobre discapacidad au-
las formas evolucionadas de otosclerosis. ditiva; 4 edicin; Madrid, FIAPAS; 2010. pp. 49-72.
5. Raboso Garca-Baquero, E.; Pantoja Zarza, C.; Cuesta
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Como su nombre indica es una combinacin en mayor o 6. Clasificacin de las hipoacusias. Bureau international
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misin y neurosensorial. Esta situacin se refleja en el au- org
diograma con un aumento en los umbrales tanto de la va 7. Thomassin, J. M. ; Paris, J. Stratgie diagnostique de-
area como de la va sea pero con cierto gap o umbral di- vant una surdit de ladulte. Encycl Md Chir (Editions
ferencial. Scientifiques et Mdicales Elservier SAS, Paris), Oto-
rhino-latyngologie, 20-181-A-10, 2002, 6 pp.
Las causas que con ms frecuencia producen una hipoacu- 8. Mateos-Fernndez, M.; Mas-Estells, F.; De Paula-Ver-
sia mixta son la otosclerosis evolucionada y la otitis media netta, C.; Guzmn-Calvete, A.; Villanueva-Mart, R.; Mo-
crnica, colesteatomatosa o no. De cara al diagnstico si no rera-Prez, C. Papel de la resonancia magntica de di-
se trata claramente de la evolucin de alguno de los dos fusin en el diagnstico y seguimiento del coloesteatoma.
238
AUDIOLOGA
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239
CAPTULO 11
SISTEMTICA DE LA
EVALUACIN DEL
PROCESAMIENTO AUDITIVO
CENTRAL
11. SISTEMTICA DE LA EVALUACIN
DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL
JORGE HUMBERTO MARTINS*, MARISA COSTA ALVES
Y SUSANA SOUSA ANDRADE
INTRODUCCIN competencias auditivas van a permitir extraer, interpretar y

utilizar esa informacin, siendo resultado del trabajo conjun-
to efectuado con gran precisin entre el sistema auditivo
La audicin consiste en el mecanismo complejo a travs del externo y el sistema auditivo central (3).
cual el odo responde a la vibracin mecnica de las ondas
sonoras, las transforma en estmulos elctricos y las trans- De una forma esquemtica, nuestro cerebro necesita reali-
mite al cerebro en forma de estmulos nerviosos, permitien- zar tareas mltiples y complejas para que pueda interpre-
do su comprensin. El acto de or no culmina con la detectar y utilizar adecuadamente la informacin contenida en la
cin del estmulo acstico, siendo utilizados innumerables seal auditiva: detectar un sonido, evaluarlo en relacin a
mecanismos neurofisiolgicos y cognitivos para la descodifi- diferentes dimensiones, extraerlo de su contexto, darle
cacin, percepcin, reconocimiento e interpretacin del es- atencin, reconocerlo como familiar y comprender su sig-
tmulo auditivo recibido (1; 2), implicando la integridad es- nificado (4).
tructural y funcional de los sistemas auditivos perifrico y
central. Los mecanismos centrales de procesamiento de la infor-
macin acstica se desarrollan a lo largo de una cadena
La evaluacin del sistema auditivo central tuvo su origen en compleja de estructuras entre el ncleo coclear del tronco
los trabajos de Bocca y sus colaboradores, en 1954 y 1955. cerebral y el crtex auditivo, con intrincadas relaciones en-
El desarrollo de los exmenes audiolgicos comportamenta- tre s, de una forma no jerrquicamente rgida y multidirec-
les, conjuntamente a la evolucin tecnolgica creciente de cional. Comparte tambin conexiones con estructuras res-
los exmenes electrofisiolgicos y de imagen, ha dado como ponsables del procesamiento del lenguaje, atencin y
resultado una mejor compresin de este sistema tan com- control ejecutivo (5).
plejo. Sin embargo, an no hemos podido entender total-
mente la anatomo-fisiolgica del sistema nervioso auditivo El conocimiento de las diversas etapas que integran la ma-
central y sus diferentes funciones tampoco estn definidas durez del sistema nervioso auditivo central y el concepto de
adecuadamente. Por estas razones, la evaluacin del siste- neuroplasticidad son determinantes en la lectura correcta
ma auditivo central representa, an hoy, un desafo. de los datos recopilados durante la evaluacin del PAC, el
diagnstico de eventuales alteraciones y la elaboracin del
programa adecuado de habilitacin/rehabilitacin.
SISTEMA AUDITIVO CENTRAL
Y DESARROLLO DE LAS El sistema auditivo perifrico completa su madurez funcio-
COMPETENCIAS AUDITIVAS nal en los primeros meses posteriores al nacimiento, por lo
cual los aspectos ms simples de la audicin se desarrollan
ntegramente durante el primer ao de vida.
La compresin de los mecanismos implcitos en el Procesa-
miento Auditivo Central (PAC) justifica el dominio de la En contraste, la madurez de las estructuras auditivas centra-
anatomofisiologa y el desarrollo de las estructuras involu- les es un proceso lento que se prolonga por dcadas, deter-
cradas. minando el hecho de que tareas auditivas ms complejas (a
saber, la localizacin del sonido o el procesamiento tempo-
La sensacin auditiva es solamente el primer eslabn en ral) alcancen su madurez mucho ms tardamente, pudien-
una cadena compleja que permite interpretar correcta- do estas competencias en particular prolongarse hasta la
mente la informacin contenida en una seal auditiva. Las segunda dcada de vida.
* Jorge Humberto Martins. E-mail: aud.jorgehumberto@gmail.com
243
AUDIOLOGA
SISTEMTICA DE LA EVALUACIN DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO...
A continuacin se presenta un breve resumen de algunas La organizacin funcional de regiones-clave cerebrales sen-
de las tareas y del efecto que la madurez neuronal ejerce en soriales (auditiva) se conforma a partir de ventanas de desa-
su desempeo: rrollo temporalmente limitadas, designadas por periodos
crticos de desarrollo; son ventanas tanto de oportunidad
Tabla 1 como de vulnerabilidad.
Resumen de algunas de las tareas y del efecto que la madurez
neuronal ejerce en su desempeo Un desarrollo lento o deficiente de las capacidades auditivas
Proceso Madurez neuronal podr ser determinado por tres factores: ambiente auditivo
Discriminacin de Capacidad para discriminar casi todos los limitado (pasivo o activo), conduccin sonora pobre o desa-
sonidos voclicos fonemas presentes en el nacimiento. rrollo neurolgico incompleto.
A los 9 meses de edad, capacidad para
responder la secuencias de fonemas,
Los efectos cerebrales de la privacin auditiva precoz, du-
contrastes y patrones prosdicos en la
lengua materna. rante periodos crticos de desarrollo, en la infancia, particu-
Al ao de edad, capacidad de larmente en el contexto de sordera de conduccin (otitis con
discriminacin de construcciones fonticas efusin) han sido bien documentados, en particular los d-
que pertenecen a la lengua materna. ficits de audicin binaural.
Desarrollo de la capacidad de discriminar
sonidos voclicos, contina hasta los 8 aos
de edad. Algunos estudios han demostrado la persistencia de esos
efectos variados, aos despus de la recuperacin de la au-
Interaccin Capacidad de localizacin presente en el
binaural nacimiento (pero poco eficaz). dicin perifrica.
A los 4 meses consigue tener una
percepcin del espacio auditivo. El terminus de un periodo crtico de desarrollo no determina
La capacidad de efectuar la localizacin del el fin de la plasticidad dependiente de la experiencia senso-
sonido mejora gradualmente hasta los 5
rial. Varios estudios han sugerido que el final de un periodo
aos.
Masking level difference (diferencia en el crtico de desarrollo marca la transicin entre un estado de
nivel de enmascaramiento) alcanza los desarrollo precoz, en el que la representacin sonora corti-
valores de adultos cerca de los 5 aos de cal es moldeada a travs de una experiencia pasiva, y un
edad. estado de desarrollo tardo en el que esta reorganizacin re-
Procesamiento La mejora de la capacidad de efectuar el quiere del aprendizaje de la asociacin entre el sonido y las
temporal procesamiento temporal aumenta hasta los
consecuencias comportamentalmente relevantes.
8 a 10 aos de edad.
La resolucin temporal se aproxima a los
valores adultos a los 6-7 aos de edad. El entrenamiento auditivo, con el incremento de la experien-
Desempeo similar a los adultos en las cia auditiva y la prctica de tareas auditivas, aprovechando
tareas de patrn temporal la plasticidad del sistema auditivo central, permite acelerar o
aproximadamente a los 12 aos de edad.
promocionar la recuperacin de deficiencias en el Procesa-
Audicin dictica La superioridad del odo derecho alcanza miento Auditivo Central, con particular relevancia en indivi-
los valores de la poblacin adulta entre los
10-11 aos, siendo ms evidente en los
duos con antecedentes de sordera de conduccin en la in-
estmulos lingsticos. fancia.
Mejora global en el desempeo en todas las
tareas hasta los 12-13 aos.
DEFINICIN DE PROCESAMIENTO
AUDITIVO Y DE SU PERTURBACIN
Durante el desarrollo posnatal, las vas auditivas sufren alte-
raciones anatmicas y funcionales rpidas, conforme a una
experiencia sensorial adecuada; cada ncleo auditivo exhi- El Procesamiento Auditivo Central integra los mecanismos
be un perfil de desarrollo nico, siguiendo una cronologa neuronales subyacentes a mltiples competencias auditivas
precisa. ms complejas, incluyendo localizacin y lateralizacin del
244
AUDIOLOGA
sonido, discriminacin auditiva, reconocimiento de patrones Es poco probable que un individuo presente todas las carac-
auditivos, aspectos temporales de la audicin (integracin tersticas referidas y, adems, la manifestacin de una o
temporal, discriminacin temporal, secuencia temporal y ms de estas caractersticas no asegura la presencia de Per-
enmascaramiento temporal), desempeo auditivo con sea- turbacin del Procesamiento Auditivo Central, pues muchas
les acsticas en competencia y con seales acsticas deno son especficas de esta patologa y pueden ser manifes-
gradadas (5). taciones de otras patologas (7).
La Perturbacin del Procesamiento Auditivo Central (PPAC) Se suma el hecho de que algunas estructuras relacionadas
consiste en un dficit en el procesamiento neuronal de los con el PAC son tambin responsables del procesamiento de
estmulos auditivos. No es causado por factores lingsticos informaciones provenientes de mltiples sistemas sensoria-
o cognitivos, a pesar de que pueda estar asociado o coexistir les, funciones cognitivas superiores (atencin, memoria) y
con dificultades lingsticas, de comunicacin, de aprendi- lenguaje. La organizacin no-modular del cerebro est sub-
zaje y cognitivas (4). yacente a la naturaleza heterognea de la PPAC y a la corre-
lacin observada frecuentemente entre esta patologa y las
Los individuos con dificultades de procesamiento de infor- deficiencias a nivel de la comunicacin, lenguaje, aprendi-
macin auditiva a nivel del sistema nervioso central mani- zaje, atencin y a nivel social (dislexia, perturbacin espec-
fiestan dficit de desempeo en una o ms de las tareas fica del desarrollo del lenguaje, dficit de atencin e hipe-
enumeradas, comportndose como si sufrieran de un dficit ractividad, autismo y dficit cognitivo) (4).
auditivo, particularmente con ruido o en situaciones de au-
dicin de baja redundancia, as como con estudios de sen- La investigacin ha demostrado que el dficit en las compe-
sibilidad auditiva normal. Presentan limitaciones funcionales tencias referidas est asociado a las dificultades a nivel del
de la audicin activa y consecuente desajuste de las res- desarrollo del lenguaje y del alfabetismo. De hecho, frecuen-
puestas, con implicaciones en la vida cotidiana, tales como: temente nios con PPAC tambin presentan dificultades en
dificultades en localizar y seguir los sonidos, comprender los logros acadmicos relacionados con el lenguaje (por
cuando la seal no es clara o est degradada (por ejem- ejemplo, lectura, escrita y otros aspectos ms dependientes
plo, pronunciaciones diferentes, seguir una conversacin de la audicin). Sin embargo, es igualmente importante ha-
telefnica, entre otros), comprender de forma equivocada cer referencia que no todos los nios con PPAC presentan
informacin auditiva, tomar ms tiempo para responder y este tipo de dificultades acadmicas, y varias dificultades a
para procesar la informacin auditiva, responder de forma nivel de la lectura y otras dificultades de aprendizaje no es-
inconsistente o inapropiada a pedidos de informacin, aten- tn asociadas a cualquier dficit del PAC. A pesar de eso, la
cin y memoria auditivas pobres, dificultades a nivel de la investigacin apunta a la existencia de un subconjunto de
percepcin musical, dificultades en la comprensin del dis- nios con dificultades a nivel del lenguaje y del aprendizaje
curso de habla ms rpida, pedidos frecuentes de repeti- que muestran representacin neurofisiolgica alterada en
cin de informacin, dificultades en la deteccin de altera- los estmulos auditivos, o que apoya la tesis de una base
ciones sutiles en la prosodia presentes en el humor y el neurobiolgica para la Perturbacin del Procesamiento Au-
sarcasmo. ditivo Central para esta poblacin (8).
Adicionalmente, en los nios tambin pueden surgir: dificul- La Perturbacin del Procesamiento Auditivo Central puede
tades en el aprendizaje de las canciones infantiles, dificulta- manifestarse tanto en la poblacin peditrica como en la
des ante rdenes simultneas expresadas auditivamente, poblacin adulta. A pesar de que el origen etiolgico de es-
alteraciones en el desarrollo del lenguaje, dificultades en la tos disturbios pueda ser identificado en algunos casos, en la
consciencia fonolgica, lectura, escrita y en otros aprendiza- mayora permanece desconocido. La prevalencia de PPAC
jes acadmicos (6; 7). en nios en edad escolar vara entre el 2% y el 7%, enume-
rndose como principales causas, cuando son identifica-
Las seales y sntomas, formas de presentacin y gravedad bles: la prematuridad y bajo peso al nacer, lesiones o pertur-
de las PPAC son muy variables y poco homogneas, lo que baciones en el SNC (meningitis bacteriana, encefalitis por
denota la complejidad de los procesos que integran el PAC. herpes simple, traumatismo crneo-enceflico, entre otros)
245
AUDIOLOGA
y privacin auditiva transitoria (coincidente con episodios La decisin debe basarse en las consecuencias que las
recurrentes de otitis sero-mucosa). dificultades manifestadas tiene en los resultados y en la
participacin en la escuela, en casa y en la comunidad.
Recientemente, se ha valorado contribucin de la degrada- Relativamente a la edad, debe ser considerada la curva
cin funcional del SANC en la disminucin de las competen- de madurez del desarrollo de las competencias del pro-
cias auditivas en la poblacin geritrica. En el resto de la cesamiento auditivo.
poblacin adulta, se puede verificar PPAC en la presencia La evaluacin comportamental del procesamiento audi-
de traumatismo crneo-enceflico, accidente vascular cere- tivo requiere que el individuo sea capaz de comprender
bral, tumores cerebrales, dolencias neurodegenerativas (ej., las tareas solicitadas, demostrar un nivel de lenguaje re-
enfermedad de Alzheimer) o desmielinizantes (ej., esclero- ceptivo y expresivo que le permita comprender los est-
sis mltiple) (9; 7; 4). mulos verbales y responder verbalmente, bien como
demostrar atencin y memoria suficientes para realizar
las tareas propuestas. De esta manera, dificultades a ni-
EVALUACIN DEL PROCESAMIENTO vel del desarrollo, del aprendizaje, de la cognicin y de la
AUDITIVO personalidad pueden suponer dificultades, impedimen-
tos o que la realizacin de una evaluacin del procesa-
miento auditivo, resulte ineficaz.
El diagnstico de PPAC debe basarse en pruebas comporta-
mentales especficas cuidadosamente seleccionadas junto Recordando que los comportamientos y sntomas demostra-
con procedimientos electrofisiolgicos, suplementados por dos por individuos con Perturbacin del Procesamiento Au-
una anamnesis cuidadosa. ditivo Central se yuxtaponen frecuentemente a otros obser-
vados en individuos con otras alteraciones sensoriales y/o
La evaluacin del PAC podr ser comparada en nios en cognitivas, resalta la necesidad y relevancia de un abordaje
edad escolar que muestren alteraciones de comportamien- multidisciplinario en la evaluacin del individuo con posible
to, atencin y dificultades auditivas no orgnicas, sospecha PPAC. Los diversos profesionales involucrados (audilogos,
de disturbio de lenguaje o de comportamiento social. En la logopedas, mdicos, profesores/educadores, psiclogos,
poblacin adulta, se considera ante la evidencia de algn padres) complementan el diagnstico audiolgico, permi-
evento neurolgico conocido (pasado o reciente), alteracio- tiendo revelar posibles deficiencias funcionales asociadas,
nes de la percepcin/experiencia auditiva o deterioro cogni- identificar posibles asociaciones de morbilidad y establecer
tivo. Tiene como objetivo identificar la presencia de altera- la base de planes de intervencin individualizados (7).
ciones en el sistema nervioso auditivo central, diagnosticar
la Perturbacin del Procesamiento Auditivo Central y descri- Una historia clnica cuidadosa es esencial tanto para el diag-
bir su naturaleza y severidad, para el subsecuente desarrollo nstico como para la intervencin. En la entrevista inicial, es
de programas individualizados de intervencin (7). importante recabar informacin sobre una gran variedad de
aspectos, esto es, la situacin actual y los antecedentes a ni-
La utilizacin de cuestionarios y de listas de verificacin o vel auditivo, mdico, educacional, social, de desarrollo y la
checklists por parte de logopedas, profesores, psiclogos, situacin social. Esta colecta detallada frecuentemente se en-
padres u otros puede ser til para determinar la necesidad foca en las morbilidades potenciales asociadas que podrn
de llevar a cabo una evaluacin del procesamiento auditivo. interferir en los resultados durante la evaluacin y en la inter-
Algunos de los instrumentos ms utilizados son: Childrens pretacin de los mismos, trayendo como consecuencia erro-
Auditory Processing Performance Scale (CHAPPS), Scale of res en el diagnstico. Otros factores importantes a considerar
Auditory Behaviors (SAB), The Speech, Spatial and Qualities son la edad, competencias cognitivas, comportamiento gene-
of Hearing Scale (SSQ). ral, desarrollo del lenguaje, atencin, capacidad de coopera-
cin y de comprensin de tareas y motivacin (7).
La orientacin para la evaluacin del PAC deber ser dotada
de criterio, obedeciendo a algunas premisas que aseguren Las pruebas de evaluacin del Procesamiento Auditivo Cen-
la especificidad y efectividad de la misma (10): tral son categorizadas, segn Bellis y Ferre, como: pruebas
246
AUDIOLOGA
monoaurales de baja redundancia, pruebas dicticas, prue- Prueba dictica de dgitos

bas de procesamiento temporal y pruebas de interaccin La prueba de dgitos fue desarrollada por Kimura en los aos
binaural. Las bateras de pruebas de evaluacin del PAC de- 60 del siglo XX (20). Junto con Kimura diversos investigado-
ben incluir evaluaciones recurriendo a estmulos verbales y res (Bryden, 1963; Dirks, 1964; Satz et al., 1965, op cit in
no verbales. Esta diversidad de tipos de pruebas y de est- (1)) evidenciaron la predominancia del hemisferio izquierdo
mulos utilizados permite recoger informacin menos in- en las tareas dicticas, obteniendo en sus estudios mejores
fluenciada por las capacidades lingsticas, evaluar los di- resultados en los estmulos recibidos en el odo derecho
versos mecanismos y procesos de procesamiento auditivo, cuando estos son comparados con los recibidos en el odo
as como diversos niveles y regiones de la va auditiva central izquierdo. Este fenmeno es llamado right ear advantage
(17) (6). REA (superioridad del odo derecho) y aparentemente sola-
mente ocurre cuando se utilizan estmulos de habla (15). La
Una evaluacin global del PAC podr ser idealmente comprueba dictica de dgitos est constituida por cuatro listas
puesta por pruebas que evalen los siguientes procesos: de veinte tems cada una y en ella, se presentan simultnea-
localizacin y lateralizacin del sonido, discriminacin audi- mente dos dgitos diferentes (uno en cada odo), siendo so-
tiva, procesamiento auditivo temporal, procesamiento audi- licitado al individuo en prueba que repita los nmeros escu-
tivo de patrones, escucha dictica, desempeo auditivo con chados.
estmulos en competicin y desempeo auditivo con estmu-
los acsticos degradados (7) (10). Prueba dictico de consonante-vocal
La prueba dictica de consonante-vocal, desarrollada por
Berlim, utiliza los siguientes estmulos: /ba/, /da/, /ga/, /pa/, /
PRUEBAS COMPORTAMENTALES ta/ y /ka/, que son presentados a los dos odos casi simult-
neamente o con un retardo en la presentacin del segundo
Pruebas monoaurales de baja redundancia estmulo con relacin al primero que puede variar entre 15,
30, 60 y 90 ms. Cada lista es presentada dos veces, invir-
Las pruebas monoaurales de baja redundancia estn en- tindose los estmulos, para considerar las posibles diferen-
tre las pruebas ms antiguas utilizadas en la evaluacin cias de calibracin. Este procedimiento tiene por objetivo
del Procesamiento Auditivo Central (12). Son realizadas disminuir posibles factores externos en los resultados obte-
mediante la presentacin unilateral de seales acsticas nidos (16; 17). La prueba puede ser realizada de dos mane-
en las cuales la redundancia extrnseca de la seal del ras: atencin libre y escucha direccionada.
habla es disminuida, mediante la alteracin de las carac-
tersticas espectrales, temporales o de intensidad. La re- Prueba dictica no verbal
dundancia extrnseca se provee a partir de pistas fonti- Esta prueba permite analizar el procesamiento dictico con
cas, prosdicas, morfolgicas, sintcticas y semnticas. sonidos no lingsticos en escucha dictica/separacin binau-
Estas pruebas evalan la funcin central del procesamien- ral. Prev una respuesta motora en la identificacin de una
to y cierre auditivo de la informacin, que engloba la aten- figura que represente el estmulo sonoro, siendo por eso til
cin y la representacin fonolgica. Las pruebas monoau- en la evaluacin de individuos con problemas a nivel del ha-
rales de baja redundancia existentes para uso clnico se bla o del lenguaje. Esta prueba se presenta en tres etapas:
clasifican en: pruebas de habla filtrada en pasa bajo; atencin libre, atencin direccionada al odo derecho y aten-
pruebas de habla en ruido y pruebas de habla comprimi- cin direccionada al odo izquierdo. En la tarea de atencin
da en el tiempo (13). libre se solicita al individuo evaluado que identifique aleatoria-
mente uno de los estmulos escuchados; en las otras dos ta-
Pruebas dicticas reas se solicitada la identificacin de los estmulos escucha-
dos en un odo seleccionado especficamente. (17)
Las pruebas dicticas son caracterizadas por la presenta-
cin simultnea de diferentes estmulos en los dos odos (1). Prueba de dislabos alternados (SSW)
Las pruebas ms utilizadas son: La prueba de palabras espondaicas (palabras formadas por
dos slabas largas) alternadas (Staggered Spondaic Words
247
AUDIOLOGA
test), fue uno de los primeros medios de evaluacin del Pro- o sumacin temporal, resolucin o discriminacin temporal
cesamiento Auditivo Central utilizado por los audilogos en (26). Las pruebas que evalan las capacidades de ordena-
Estados Unidos de Amrica durante los ltimos treinta aos. cin temporal de frecuencia y de duracin son utilizadas
En la actualidad, contina siendo una de las pruebas de principalmente para el anlisis de los aspectos rtmicos,
evaluacin del procesamiento auduitivo central con mayor acentuacin y prosodia del habla (27; 28).
aplicacin clnica (18). La prueba SSW est compuesta por
160 espondeos divididos en 40 tems de 4 dislabos cada Segn diversos investigadores, las pruebas de procesamien-
uno. Normalmente, es efectuada a 50 dB SL (en las situa- to temporal estn especialmente indicadas para la evalua-
ciones en que este valor produce malestar en el individuo cin de patologa cortical (29; 30). Las ms frecuentemente
sometido a la prueba, se reduce la intensidad de presenta- utilizadas son:
cin del estmulo a 25 dB SL).
Secuencia del patrn de frecuencia (Pitch Pattern Sequence)
La SSW permite evaluar ambos odos en situacin de est- Desarrollado por Pieiro en 1976, est compuesta por 120
mulo normal y en condicin de competicin en todos los secuencias, cada una constituida por tres tone bursts (pul-
tems (20; 21; 22). sos sinusoidales), donde dos son de la misma frecuencia y
el otro es de frecuencia diferente (baja frecuencia 800
Prueba de identificacin de frases con mensaje Hz y alta frecuencia 1.122 Hz) con intervalos de 200
competitivo contralateral (SSI-CCM) ms entre estmulos, pudiendo ser generadas seis secuen-
La prueba de identificacin de frases con mensaje contrala- cias diferentes: alta-alta-baja, alta-baja-alta, alta-baja-baja,
teral en competicin fue desarrollada por Speaks y Jerger en baja-baja-alta, baja-alta-baja y baja-alta-alta. Se le solicita al
1965. Consiste en la presentacin de 10 frases de tercer individuo en prueba que identifique o reproduzca las fre-
orden. Los estmulos verbales son presentados a 50 dB SL; cuencias escuchadas en cada secuencia.
el mensaje competitivo es presentado en diversas relaciones
seal-ruido con intervalos de 20 dB, desde 0 a 40 dB. El Secuencia de patrn de duracin (Duration Pattern
resultado deber ser prximo al 100% en todas las condicio- Sequence)
nes de prueba (23). Los estmulos pueden ser presentados La prueba de secuencia de patrn de duracin fue desarrolla-
simultneamente por va auditiva y visual (18). da por Baran et al. en 1987. En esta prueba, el sonido presen-
tado es un tone burst de 1.000 Hz, en el cual se ha alterado el
Es una prueba sensible a lesiones del lbulo temporal, pre- tiempo de presentacin (250 ms e 500 ms), siendo presenta-
sentando alteraciones en los resultados en el odo contrala- dos tres sonidos de los cuales dos tienen la misma duracin y
teral del lado afectado, siendo sin embargo poco sensible a el otro tiene una duracin diferente (32). Las secuencias posi-
lesiones del tronco cerebral (23). bles son: corto-corto-largo, corto-largo-corto, corto-largo-largo,
largo-largo-corto, largo-corto-largo y largo-corto-corto.
Pruebas de procesamiento temporal
Prueba de deteccin de intervalos en ruido (GIN)
El procesamiento auditivo temporal puede definirse como la Desarrollada por Musiek et al. en 2003, consiste en la pre-
percepcin de las caractersticas temporales o la alteracin sentacin unilateral de intervalos de silencio (de 2 a 20 ms)
de caractersticas de duracin de un sonido dentro de un en ruido blanco continuo, a una intensidad confortable. Se
intervalo de tiempo limitado o definido. Musiek et al. hacen solicita al paciente que identifique los intervalos escucha-
referencia a que el procesamiento temporal puede ser el dos, con el objetivo de determinar cul es el menor intervalo
elemento subyacente a muchas de las capacidades del pro- que el paciente logra detectar. Los datos normativos obteni-
cesamiento auditivo, incluyendo el procesamiento de se- dos para la poblacin adulta sin patologa fueron de 4,8 mi-
ales acsticas verbales y no verbales. Existen diversas lisegundos para el odo izquierdo y 4,9 milisegundos para el
tcnicas para la evaluacin de los diversos aspectos del pro- odo derecho. La GIN es una de las pruebas de evaluacin
cesamiento temporal de la seal acstica. El procesamiento de alteraciones del procesamiento auditivo que tiene valores
temporal puede ser dividido en 4 subtipos: enmascaramien- de sensibilidad y especificidad publicados, 74% y 94%, res-
to temporal, ordenacin o secuenciacin temporal, integracin pectivamente (29).
248
AUDIOLOGA
Tabla 2
Datos normativos de la prueba GIN (4)
7 aos 8 aos 9 aos 10 aos 11 aos
Odo derecho 5,361,36 5,001,00 4,600,84 5,301,25 4,800,63
Odo izquierdo 5,001,34 4,731,00 5,101,37 4,900,99 4,100,87
Shinn et al. (2009) publicaron datos para nios desde 7 a en el tronco cerebral estn asociadas generalmente a una
11 aos con resultados obtenidos para el odo derecho e reduccin en el resultado de esta prueba (27; 18).
izquierdo por separado, los cuales se presentan en la tabla
2 (33).
PRUEBAS ELECTROFISIOLGICAS
Pruebas de interaccin binaural
Las pruebas de interaccin binaural son aquellas en las cua- Los potenciales evocados auditivos (PEA) traducen la activi-
les se hace necesaria la interaccin de los dos odos para dad electrofisiolgica en la va auditiva, desde la cclea has-
conseguir comprender la seal dictica escuchada, separata el crtex, producida en respuesta a un estmulo acstico.
das por diversos factores: tiempo, frecuencia e intensidad En las ltimas dcadas, la asociacin de los mtodos de
entre los dos odos. Los estmulos son presentados en los evaluacin objetivos con los comportamentales es una prc-
dos odos (pero se presentan aspectos diferentes de estmu- tica corriente. Esta conjugacin permite una mejor optimiza-
lo a cada odo) y es necesario efectuar su integracin, que cin del diagnstico y realizar diagnsticos diferenciales
se piensa ocurre en el tronco cerebral, motivo por el cual entre patologas perifricas y centrales. Los exmenes elec-
estas pruebas estn indicadas para investigar de lesiones en trofisiolgicos pueden ser clasificados segn la latencia en la
esta estructura nerviosa. Las pruebas de interaccin binau- cual ocurren, o sea, el intervalo de tiempo que media entre
ral son: la presentacin del estmulo y la aparicin de la respuesta.
As, tenemos: potenciales evocados de latencia corta o de
Prueba de la percepcin del habla alternada rpidamente tronco cerebral, que surgen en los primeros 10 milisegun-
Se presentan estmulos en la forma de segmentos de 20 dos, potenciales de latencia media, que surgen entre los 10
frases de forma alternada en los dos odos, a intervalos de y los 80 milisegundos y, potenciales evocados tardos, que
300 ms, resultando en presentacin de 10 frases en cada surgen de los 80 a los 750 milisegundos (30). Entre los ex-
odo; el odo que recibe el primer estmulo es considerado el menes electrofisiolgicos, los potenciales evocados de laten-
canal lder (18). cia media, P300; y el mapeo de la actividad elctrica cere-
bral han contribuido a una definicin progresiva de las reas
Prueba de fusin binaural cerebrales responsables de la audicin, ayudando a diferen-
La prueba de fusin binaural fue desarrollada por Matzeker ciar entre el funcionamiento normal y el alterado.
en 1959 y consiste en presentacin de un estmulo del ha-
bla en los dos odos, en donde un odo recibe el estmulo Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral
con un filtro pasa-bajo (de 500 a 700 Hz) y el otro odo reci-
be el mismo estmulo con un filtro pasa-alto (de 1.900 a Los potenciales evocados precoces (Auditory Brainstem
2.100 HZ). Matzeker verific que los resultados obtenidos Response ABR) son la prueba electrofisiolgica ms usa-
en individuos con lesiones corticales eran comparables con da en la prctica clnica. Los ABR fueron descritos inicial-
los obtenidos a partir de poblacin sin patologa, y verific mente por Jewitt y Williston en 1971, y consisten en la reco-
tambin que los individuos con lesiones en el tronco cere- gida de la actividad bioelctrica observada en el nervio
bral presentaban resultados inferiores a los de la poblacin auditivo y el tronco cerebral, representada por un conjunto
sin patologa. Posteriormente Smith e Resnick en 1972, as de siete curvas que ocurren en los primeros 10 ms tras la
como Lunn y Gilroy en 1975 (1) verificaron que los indivi- presentacin de un estmulo auditivo. Debido a la caracters-
duos con patologa en el tronco cerebral presentaban altera- tica de madurez neurolgica, caudal to rostral maturation, el
ciones en las pruebas de fusin binaural. Las alteraciones tronco cerebral no est totalmente mielinizado al nacimiento,
249
AUDIOLOGA
las latencias de las curvas aparecen aumentadas, siendo y fueron correlacionadas con una reduccin de la velocidad
esta una prueba muy til en la evaluacin de la evolucin de de procesamiento (36).
la madurez del sistema auditivo.
Mismatch negativity (MMN)
Potenciales evocados auditivos de latencia media El componente Mismatch negativity fue desarrollado en
1978, por Ntnen y sus colaboradores y es una respuesta
Los Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media (Au- negativa resultante de la combinacin de dos estmulos dife-
ditory Middle Latency Responses-AMLR) fueron estudiados rentes, ocurriendo entre los 100 y los 300 ms. El MMN se
y descritos por primera vez por Geisler, en 1958, en el Insti- genera en el crtex auditivo en el lbulo temporal, lbulo
tuto Tecnolgico de Massachusetts (31; 27) utilizando est- frontal y en regiones subcorticales. El MMN est considera-
mulo tipo Click en individuos despiertos. do como el potencial evocado ms sensible en el estudio del
procesamiento auditivo en el sistema nervioso central (27).
Los AMLR consisten en una serie de ondas positivas y nega- Se han encontrado diferencias significativas en los resulta-
tivas que surgen despus de los potenciales evocados audi- dos obtenidos para los parmetros amplitud y latencia en los
tivos precoces (ABR) entre los 10 y los 90 ms de latencia estudios efectuados por Jirsa y Clontz (1990) que compara-
posterior al estmulo. ron los resultados obtenidos en los potenciales P300 y MMN
de nios con alteraciones del procesamiento auditivo y ni-
Segn Kraus et al., las estructuras que estn involucradas os con desarrollo dentro de lo normal (35).
en la formacin de las respuestas recabadas en los poten-
ciales de latencia media son la va tlamo-cortical, la forma- P300
cin reticular mesenceflica y el colculo inferior (32). La onda P300 fue identificada por primera vez en los aos
60 del siglo XX, generalmente recogida segn el paradigma
Los ALMR se recomiendan en la evaluacin de disfuncio- oddball. Se trata de un potencial cognitivo que involucra las
nes, de cualquier etiologa, que comprometan las vas audi- estructuras del crtex frontal, centro-parietal y auditivo (32),
tivas en el sistema auditivo central, entre el tronco cerebral y pudiendo ser medida en pacientes sin patologa entre las
el crtex auditivo primario. En la poblacin con dificultades latencias 250 y 400 ms. Se trata de una prueba sensible
de aprendizaje se ha documentado un aumento de la laten- para mediciones temporales de la actividad neuronal y est
cia del componente Na y una disminucin de la amplitud relacionada con funciones tales como la atencin y la me-
(36) o ausencia del componente Pa (34). moria inmediata. Es una evaluacin de gran valor para la
evaluacin audiolgica de nios con sospecha de alteracio-
Potenciales evocados auditivos de latencia larga nes del procesamiento auditivo (27). Se han encontrado di-
ferencias significativas en los resultados obtenidos para los
Los potenciales evocados auditivos de latencia larga, o tardos, parmetros amplitud y latencia en estudios efectuados por
ocurren entre los 80 y los 600 ms y reflejan la actividad elec- Jirsa y Clontz (1990) que compararon los resultados obteni-
trofisiolgica cortical involucrada en las competencias de aten- dos en los potenciales P300 y MMN en nios con alteracio-
cin, discriminacin, memoria y toma de decisiones (32). nes del procesamiento auditivo y nios con desarrollo dentro
de lo normal (35).
Pueden ser tiles en la evaluacin de las alteraciones del
procesamiento auditivo por lo que deben ser parte del con-
junto de pruebas de evaluacin. Tienen como principal ven- INTERPRETACIN DE LOS
taja el hecho de que permiten efectuar la evaluacin del RESULTADOS DE LA EVALUACIN
sistema auditivo independientemente de las capacidades DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO
lingsticas del individuo en prueba (35).
Tremblay et al. (2001) hacen referencia a que existe un au- La informacin recabada en la evaluacin del Procesamien-
mento de la latencia de las respuestas en los potenciales to Auditivo Central puede ser utilizada para: identificar la
tardos en nios con alteraciones del procesamiento auditivo presencia o ausencia de una perturbacin, identificar las
250
AUDIOLOGA
competencias que pueden estar alteradas, suministrar infor- Las competencias auditivas ms afectadas en el dficit
macin sobre el lugar de la lesin o de la disfuncin, identi- de integracin son la secuenciacin de patrones tempo-
ficar un subperfil de la Perturbacin del Procesamiento Au- rales y la separacin y/o integracin binaural, resultando
ditivo Central y desarrollar un programa de intervencin en dificultades en escuchar durante situaciones de rui-
individualizado (37). do, dificultades en la localizacin y en seguimiento de un
sonido en movimiento; frecuentemente se verifican tam-
Segn el modelo revisado por Bellis-Ferre, las Perturbacio- bin dificultades en tareas que exijan la interaccin entre
nes del Procesamiento Auditivo Central pueden ser encua- los dos hemisferios cerebrales y dificultades en la asocia-
dradas segn tres perfiles primarios: dficit de descodificacin grafema/fonema (37). En estos casos, la evaluacin
cin auditiva, dficit prosdico y dficit de integracin. del Procesamiento Auditivo Central permite identificar
dficits del odo izquierdo en pruebas dicticas con est-
En los dficits de descodificacin las competencias auditi- mulos verbales y dficits en la secuenciacin de patro-
vas ms afectadas son el cierre auditivo, el procesamiento nes temporales solamente en la situacin de respuesta
temporal, la discriminacin auditiva de sonidos del habla y verbal.
la separacin y/o integracin binaural. Entre las quejas ms
frecuentemente manifestadas se reportan las dificultades de Pueden existir tambin dos subperfiles secundarios:
escuchar en una situacin de ruido, solicitudes frecuentes
de repeticin, fatiga auditiva (debido al esfuerzo necesario Dficit de asociacin: caracterizado por dificultades en
en la tarea de escuchar); se verifican tambin dficits a nivel la aplicacin de las reglas del lenguaje a la informacin
de la consciencia fonolgica y un mejor resultado en tareas auditiva recibida, por ejemplo, en el caso de estructuras
no-verbales que en tareas verbales. Los resultados de la frsicas de mayor complejidad; los resultados de la eva-
evaluacin del Procesamiento Auditivo Central tpicamente luacin del Procesamiento Auditivo Central tpicamente
muestran dficits bilaterales en las pruebas dicticas con demuestran dficits bilaterales en las pruebas dicticas;
estmulos verbales (frecuentemente con resultados menos frecuentemente se verifican dficits a nivel de la semn-
favorables en el odo derecho), dficits en las pruebas mo- tica y de la sintaxis a nivel receptivo;
noaurales de baja redundancia (frecuentemente con resul- Dficit de organizacin del output: caracterizado por
tados menos favorables en el odo derecho), dficits de pro- dificultades a nivel de la secuenciacin, planificacin
cesamiento temporal, dificultades en la discriminacin de y organizacin de respuestas relacionadas con infor-
sonidos del habla (especialmente en los que presentan alte- macin o instrucciones auditivas, mostrando un des-
raciones acsticas espectro-temporales rpidas, como las empeo superior si la informacin aparece escrita
consonantes oclusivas). (37).
Dificultades en la secuenciacin de patrones temporales, en Sin embargo, la adecuacin prctica de los diversos mode-
la discriminacin auditiva de estmulos no-verbales (como la los de perturbaciones del PAC carece an de validacin
frecuencia, la intensidad y la duracin) y en la separacin cientfica estable, no siendo siempre posible establecer una
y/o integracin binaural son caractersticas del dficit pros- correlacin lineal entre los perfiles tericos y las implicacio-
dico, traducidas clnicamente como compromiso en la com- nes funcionales auditivas y la consecuente orientacin tera-
prensin de la intencin (y no de contenido) de los mensa- putica y la intervencin.
jes, dificultades en la comprensin de chistes, del sarcasmo
y de otros mensajes que se basen en pistas prosdicas suti- Una interpretacin adecuada de los resultados de la evalua-
les. Pueden tambin observarse dficits a nivel de las com- cin debe tomar en consideracin los diversos factores que
petencias pragmticas y sociales y un mejor desempeo influyen potencialmente en los resultados, tales como la
con informacin concreta que con informacin abstracta. edad, la curva de madurez, la cognicin, la atencin, la mo-
Las pruebas de PAC evidencian dficits del odo izquierdo tivacin, la memoria y las competencias lingsticas (7), re-
en pruebas dicticas con estmulos verbales, dficits en la forzando la necesidad de recopilar una historia individual
secuenciacin de patrones temporales (tanto con respuesta exhaustiva, determinante en una intervencin teraputica
verbal como con respuesta no-verbal). precisa.
251
AUDIOLOGA
INTERVENCIN EN LAS su familia, particularmente en situaciones de comorbilidad.

PERTURBACIONES DEL La intervencin multidisciplinaria y a tiempo es esencial para
PROCESAMIENTO AUDITIVO poder explorar al mximo la plasticidad del Sistema Nervio-
so Central, maximizar los resultados teraputicos y minimi-
CENTRAL zar los dficits funcionales residuales (5, 7).
La neuroplasticidad es la clave para el aprendizaje y para la Se reconoce que los resultados en varias actividades de per-
rehabilitacin de las Perturbaciones del Procesamiento Au- cepcin auditiva mejora con el entrenamiento. Sin embargo,
ditivo Central, presuponiendo que las intervenciones que los mecanismos subyacentes a este aprendizaje auditivo no
estimulan apropiadamente los tejidos neuronales dotados estn an bien esclarecidos. Existen evidencias de la exis-
de plasticidad debern conducir a una alteracin que per- tencia de interaccin entre mecanismos tipo bottom-up y
mita el desarrollo de las competencias auditivas alteradas y top-down durante el aprendizaje (14). Las intervenciones
una reduccin de los comportamientos inadecuados (4). de tipo bottom-up procuran llamar la atencin sobre la seal
Avances en las neurociencias demuestran el papel funda- acstico y entrenar competencias auditivas especficas. Las
mental de la plasticidad del sistema auditivo central en la intervenciones de tipo top-down procuran propiciar la crea-
produccin de alteraciones en el comportamiento, a travs cin de estrategias compensatorias, para que el impacto de
de entrenamiento intensivo y de intervenciones teraputicas la Perturbacin del Procesamiento Auditivo Central pueda
multidisciplinarias orientadas a la adecuacin de dficits au- ser minimizado, a travs del fortalecimiento de aspectos
ditivos especficos (7). A pesar de que la plasticidad sea ma- como el lenguaje, la memoria y la atencin (5). Los dficits
yor durante las fases primordiales del desarrollo, la investi- de procesamiento auditivo identificados en la evaluacin
gacin indica que el cerebro mantiene esta capacidad guan los objetivos del plan teraputico y se debe dar priori-
durante toda la vida, pudiendo ocurrir fenmenos de reorga- dad a los dficits que se considere que tengan un mayor
nizacin neuronal como respuesta a una lesin o como re- impacto funcional en los desempeos auditivo, acadmico,
sultado de la estimulacin y el aprendizaje, as como en o profesional, as como a nivel social (7).
sistemas nerviosos que alcanzaron la madurez.
Al ser diseado un plan teraputico individualizado, deben
Existen algunos principios fundamentales a nivel de la inter- considerarse tres categoras de intervencin: modificaciones
vencin en la Perturbacin del Procesamiento Auditivo Cen- ambientales, estrategias compensatorias (o entrenamiento
tral: debe ser individualizada, teniendo en cuenta los puntos de los recursos centrales) y mejora directa de las competen-
fuertes y dbiles de cada individuo y de acuerdo con los cias (7, 37).
dficits identificados; debe ser multidisciplinaria (en la ma-
yor parte de los casos) y con el cuidado de procurar la gene- Con las modificaciones ambientales se pretende mejorar el
ralizacin para los contextos diarios; deben ser utilizadas acceso a la informacin auditiva a travs de la mejora de la
conjuntamente intervenciones tipo bottom-up y top-down, y seal acstica y de la facilitacin del acto de escuchar en la
debe ser iniciada en cuanto el diagnstico est confirmado escuela, en casa, en el trabajo o en otros sitios relevantes,
(5, 7, 8). Es importante que los principios de la intervencin procurndose crear un ambiente de escucha y de aprendi-
sean considerados en todos los contextos en los que el indi- zaje ms redundante. Dentro de esta categora, se conside-
viduo se moviliza, para asegurar la generalizacin de las ran modificaciones de tipo bottom-up a la utilizacin de sis-
competencias desarrolladas: sala de terapia, sala de aula, temas de apoyo a la escucha, intervenciones efectuadas en
local de trabajo, casa y, si es posible, otros lugares relevan- los edificios para reducir la reverberacin y mejorar la rela-
tes para la cotidianidad del individuo. Adems, los aspectos cin seal/ruido, el posicionamiento preferencial y la reduc-
comportamentales, educacionales y comunicativos tambin cin o eliminacin de fuentes de ruido, dentro o fuera del
deben ser trabajados, para as alcanzar el mayor beneficio local en anlisis, entre otras. Se consideran modificaciones
funcional posible (9). Debido a que la Perturbacin del pro- de tipo top-down a la verificacin de la comprensin efec-
cesamiento Auditivo Central es frecuentemente un proble- tuada por parte del interlocutor, la utilizacin de pistas visua-
ma multifactico, se hace necesaria una intervencin en les o multimodales y de demostraciones prcticas, la reduc-
equipo para dar servicio de la mejor manera al individuo y a cin del ritmo del habla, la repeticin de la informacin ms
252
AUDIOLOGA
importante, la repeticin utilizando otras palabras, la indica- controla las caractersticas acsticas de la seal enviada al
cin de instrucciones por escrito y la enseanza previa de individuo (por ejemplo, la intensidad del estmulo, la rela-
nueva informacin o de nuevo vocabulario (38, 7, 8). Es cin seal/ruido utilizada) y el odo para el cual es enviada
importante referir que los adultos necesitan de por lo menos la seal, y va alterando las caractersticas acsticas de la
+6dB de relacin seal/ruido para una comunicacin en seal en respuesta a la evolucin presentada por parte del
buenas condiciones. Sin embargo, los nios con audicin individuo.
perifrica normal necesitan de una relacin seal/ruido de
+10 dB y nios con dificultades de Procesamiento Auditivo El entrenamiento auditivo informal es fundamental en el pro-
Central necesitan de relaciones seal/ruido superiores (39). ceso de generalizacin y las competencias auditivas para las
Las estrategias compensatorias o el empleo de los recursos experiencias del da a da, utilizado en conjunto con el entre-
centrales sirven para ayudar al individuo a superar la disfun- namiento formal. A continuacin se presentan algunos mo-
cin residual y a lidiar con cuestiones motivacionales o dfi- delos de entrenamiento auditivo informal (6):
cits asociados, a travs del refuerzo de competencias de tipo
top-down. As, se procura fomentar una actitud activa, fo- Entrenamiento de escucha dictica e interaccin binau-
mentar la toma de responsabilidad por parte del individuo ral: actividades de integracin y separacin binaural, de
relativamente a su escucha y a su aprendizaje y desarrollar forma semejante al entrenamiento formal, pero con la
competencias metalingsticas y metacognitivas (incluyen- limitacin de la imposibilidad de determinar correcta-
do la memoria y la atencin) (7, 37). Se emplean estrategias mente los niveles de intensidad; entrenamiento del ha-
para ayudar a los individuos a monitorear activamente su bla en el ruido; localizacin sonora y seguir el sonido.
comprensin auditiva, as como para desarrollar competen- Entrenamiento de cierre auditivo: actividades como la
cias de resolucin de problemas (38). desaparicin de una palabra, slaba o fonema; entre-
namiento del habla en ruido; comprensin de pronun-
A travs de la mejora directa de las competencias se procu- ciaciones diferentes; entrenamiento al telfono (los tel-
ra optimizar el desempeo auditivo, modificando la forma fonos no ofrecen una rplica exacta del estmulo del
como el cerebro procesa el estmulo auditivo. En esta cate- habla original; la dificultad aumenta con la distorsin de
gora surgen actividades de tipo bottom-up que procuran la seal por dificultades en la recepcin, o en la presen-
maximizar la neuroplasticidad, mediante entrenamiento au- cia de ruido de fondo).
ditivo, con la ayuda de una lista de tareas acsticas que Entrenamiento musical: la msica activa una red neuro-
comparten el objetivo comn de estimular las vas auditivas nal bilateral alargada y exige el desarrollo de competen-
y neuronales. Este entrenamiento debe ser intenso, frecuencias de procesamiento temporal; la prosodia (entona-
te y suficientemente desafiante, procurando trabajar cerca cin, acentuacin y ritmo) se basa en el mismo sistema
del umbral de la competencia, con una graduacin de nivel neuronal que para la percepcin del pitch meldico (el
de dificultad adecuada. La participacin activa del indivi- orden de las notas musicales); el entrenamiento musical
duo, el feedback inmediato y el refuerzo positivo son aspec- mejora las competencias a nivel de la deteccin de alte-
tos fundamentales en este proceso. raciones temporales en los sonidos; ejemplos de activi-
dades: sillas musicales, reconocimiento de msica sola-
Estas tareas pueden ser de tipo formal o informal, de acuerdo mente por la meloda, melodas presentadas de forma
al nivel de control que presenten (de los aspectos acsticos, dictica, retirar la letra de la msica, aprender a tocar un
del grado de dificultad y del desarrollo del trabajo junto al instrumento musical.
umbral de competencia), o sea, en el entrenamiento formal Entrenamiento de patrones temporales y prosodia: acti-
estos aspectos son controlados de forma ms eficaz (8). vidades con sonidos no-verbales que se diferencian por
el pitch (tono), loudness (volumen) o el ritmo; acentua-
En el entrenamiento auditivo formal se desarrollan tareas cin silbica; acentuacin y pausas entre palabras y
auditivas especficas (como la integracin binaural, la sepa- dentro de frases; extraccin de palabras-clave (tpica-
racin binaural, el cierre auditivo, el procesamiento tempo- mente dichas con mayor entonacin); leer en alto con
ral, la interaccin binaural), en una cabina tratada acsti- entonacin; comprensin de las intenciones: tono de
camente y con la utilizacin de auriculares. El audilogo voz, sarcasmo y chistes.
253
AUDIOLOGA
Entrenamiento de discriminacin auditiva: actividades sospecha de Perturbacin del Procesamiento Auditivo Cen-
con sonidos no-verbales (cortos/largos; poco/muy inten- tral, pero para quienes an no ha sido posible llegar a un
sos; agudos/graves); actividades con sonidos verbales diagnstico preciso, para que la intervencin pueda ser a
aislados (Ej.: /f/ vs. /v/), slabas (Ej.: /so/ vs. /su/) y pala- tiempo debe iniciarse una estimulacin auditiva enriquecida
bras (Ef.: cuarto/cuatro); coarticulacin-concienciacin (con juegos auditivos, como las sillas musicales y software
de las diferencias en la produccin de fonemas teniendo para entrenamiento de la percepcin del sonido en ruido, la
en cuenta el contexto en el que surgen. discriminacin de fonemas, rimas y msicas, etc.), con mu-
Entrenamiento de la consciencia fonolgica y fontica: cho apoyo cercano por parte de la familia (7).
actividades comunes en la intervencin con nios con
perturbaciones fonolgicas o dificultades a nivel de la Es difcil cuantificar el tiempo necesario para que surjan las
lectura y escritura. mejoras derivadas de la intervencin teraputica, lo que
Actividades de transferencia inter-hemisfrica: ejercicios complica las decisiones teraputicas con respecto al mante-
que requieren transferencia interhemisfrica rpida a nimiento o alteracin del programa teraputico. Sin embar-
travs del cuerpo calloso pueden ser importantes para go, dado que el curso de los periodos crticos que ocurren
nios con dficits a nivel de la integracin y/o de la sepa- antes de la estabilizacin de la funcin neuronal an no ha
raciones binaurales; verbalizacin y accin motora con sido completamente establecido y puede extenderse hasta
la mano izquierda; msica asociada la lenguaje (tocar la edad adulta, los esfuerzos de intervencin tienen sentido
piano y decir las notas al mismo tiempo, cantar, or m- a lo largo de todo el ciclo de vida.
sica con atencin a la letra; actividades de danza.
En el caso de individuos adolescentes o en edad adulta, los CONCLUSIN

planes de intervencin deben tomar en cuenta el aumento
el nmero de diferentes contextos en que se mueven, as
como considerar modificaciones acadmicas o vocaciona- El rea de investigacin del Procesamiento Auditivo Central
les, consejo psicolgico y consejo profesional. Los recursos ha recibido atencin creciente en las ltimas dcadas. A
de apoyo en el lugar de trabajo, en casa y en la comunidad pesar de eso, se verifica, hasta el momento, la falta de un
pueden ser fundamentales. Para adultos mayores, los pla- gold standard (regla de oro) para el diagnstico y para la
nes de intervencin necesitan tomar en consideracin no intervencin a nivel del Procesamiento Auditivo Central,
solamente las dificultades auditivas, sino tambin el decai- determinada por la escasez de datos slidos sobre la efica-
miento cognitivo (10). cia de los diversos modelos de intervencin en el Procesa-
miento Auditivo Central propuestos hasta el momento (6).
En los ltimos aos se han desarrollado varios materiales El rea del procesamiento auditivo exige, actualmente, in-
de intervencin, tanto para el entrenamiento auditivo for- vestigacin profunda y constante actualizacin por parte
mal como para el informal. La utilizacin de programas inde los profesionales involucrados en el diagnstico y en la
formticos presenta varias ventajas, sobre todo para el tra- intervencin.
bajo con la poblacin peditrica, tal como un formato
motivador, la posibilidad de estimulacin multisensorial,
feedback y refuerzo generoso y la oportunidad de entrena- BIBLIOGRAFA
miento intensivo y adaptable. Sin embargo, es importante
no descuidar la importancia de la construccin de los pla-
nes de intervencin individualizada, teniendo en cuenta las 1. Bellis, T. J. Assessment and Managment of Central Au-
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AUDIOLOGA
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256
CAPTULO 12
HIPOACUSIA NO ORGNICA
12. HIPOACUSIA NO ORGNICA
M IGNACIA PITARCH RIBAS*, ANTONIO MORANT VENTURA
Y PAZ MARTNEZ BENEITO
INTRODUCCIN 1. Hipoacusia simulada. Nos referimos a los pacientes si-

muladores (falsos enfermos). La terminologa anglo-
sajona utiliza, para referirse a estas hipoacusias, la pa-
Elegir el ttulo de este captulo es el primer problema con labra malingering rotundamente ms apropiada,
que el autor tropieza al enfrentarse a este tema, ya que si porque con este trmino queda explcita la intenciona-
bien en toda la bibliografa consultada existe unanimidad al lidad del paciente que no solo simula sino que adems
describir el hecho clnico al que nos referimos, la gran varie- esconde una clara actitud de engao con la intencin
dad de situaciones psicgenas o intencionadas que pueden de conseguir un beneficio personal. Es la forma de hi-
condicionarla hace que los diferentes autores tomen partido poacusia no orgnica ms empleada para evitar ser
por una u otra, en relacin con su experiencia o particular reclutado por ejrcito, eludir un trabajo no deseado o
acercamiento al tema de la hipoacusia no orgnica. tener acceso a compensaciones econmicas, pensio-
nes, desgravaciones, etc. (4). El trmino simulador,
Hipoacusia no orgnica, hipoacusia funcional, pseudohi- indica que se est fingiendo una enfermedad pero no
poacusia, hipoacusia psicgena o histrica, trastorno de lleva la connotacin de la motivacin, es decir, la inten-
conversin, simulacin son los trminos que en la biblio- cin de engaar. Se utiliza porque as es como lo em-
grafa consultada se manejan a veces de forma bastante pleamos en la clnica otorrinolaringolgica espaola,
aleatoria para referirse a un hecho: la discrepancia entre los sin embargo, hay que tener en cuenta que en el pa-
umbrales auditivos reales y los admitidos por el paciente (1) ciente simulador se une al fingimiento la intencin cla-
o dicho de otra manera, la prdida total o parcial de audi- ra de engao o estafa.
cin, unilateral o bilateral referida por el paciente y docu- 2. Hipoacusia psicgena. Nos referimos a este tipo de hi-
mentada mediante una audiometra tonal, sin que exista poacusias no orgnicas cuando existe un conflicto
una causa orgnica o patologa real. Su diagnstico est ba- emocional previo, por ejemplo, un estado de ansie-
sado en las divergencias entre los resultados alterados de dad.
la audiometra tonal liminar y la normalidad de otros test
audiolgicos subjetivos y/o objetivos. La ansiedad es una de las emociones que ms daa la inte-
gridad fsica de la persona. En general, la ansiedad es una
Coincidimos con otros autores (1, 2) en que la forma ms reaccin natural ante una amenaza real, si esta cede, la an-
neutral, asptica o imparcial de denominar a esta clara dis- siedad desaparece. Por el contrario, una ansiedad neurtica
crepancia sera hipoacusia no orgnica. El trmino hipoacu- implica una reaccin excesiva que puede continuar incluso
sia funcional (3) tambin es utilizado con la misma actitud cuando la misma amenaza externa desaparece. En raras
neutral por otros autores. La terminologa, sin embargo, ocasiones, el paciente reconoce conscientemente la causa
cambia cuando podemos explicar el porqu de esta pseu- de su ansiedad. Aunque es difcil fuera del mbito de la
dohipocusia. psiquiatra saber en qu momento el paciente traslada todo
su componente ansioso a un rgano, el hecho es que cuan-
do la somatizacin en forma de hipoacusia o franca sordera,
ETIOLOGA unilateral o bilateralmente se produce, el paciente comenza-
r a quejarse de su dficit auditivo a veces acompaado de
otros sntomas, insomnio, vrtigo, acfenos insoportables...
Intentado hacer una clasificacin, podramos subdividir las de forma que esta, la hipoacusia pasa a ser su problema,
hipoacusias no orgnicas, atendiendo a su probable etiolo- cuando en realidad es su ansiedad y sobre todo el origen de
ga en: la misma es su verdadero problema (5).
* M Ignacia Pitarch Ribas. Telfono de contacto: 607 740 056 / 963 694 645 E-mail: mignacia.pitarch@uv.es
259
AUDIOLOGA
Cuando toda la ansiedad es transferida al odo estamos ante Las autoras (6) explican claramente a lo largo de este artcu-
un verdadero trastorno de conversin. Llegado este punto el lo como el trastorno facticio rompe la impracticable dicoto-
paciente se hace indiferente al sntoma, no muestra una re- ma, simulacin versus conversin, y permite una mejor
accin emocional ante su hipoacusia, a pesar de su aparen- comprensin de los factores biopsicosociales que envuelven
te severidad y puede incluso retrasar una consulta mdica. a la hipoacusia no orgnica. Las figuras 1 y 2 tomadas de su
La razn estriba en que l ha resuelto su conflicto emocio- trabajo ilustran cmo hay que entender estas tres situacio-
nal al darle una forma somtica. No deja de ser una pura nes, no como entornos estancos sino como una verdadera
ilusin y ser solo el psiquiatra el que podr actuar llegado secuencia.
este extremo (5).
Diferentes autores tratan el tema de la hipoacusia psicgena

(6, 7, 8) y en general los trminos hipoacusia psicgena y
trastorno de conversin se utilizan aleatoriamente. La Socie-
dad Americana de Psiquiatra (9) categoriza a la hipoacusia
psicgena como uno ms de los Trastorno de Conversin,
refirindose a ellos como presencia de uno o ms sntomas
centrados generalmente en aparato locomotor y/o rganos
sensoriales, que sugiere una patologa pero que no se puede
explicar por la presencia de una enfermedad fsica [...].
Segn lo hasta ahora expuesto, las hipoacusias no orgnicas

o funcionales quedaran divididas en dos grandes grupos,
por una lado, las simuladas (con intencionalidad) y en el
punto opuesto las psicgenas (sin intencionalidad).
Ante esta franca dicotoma Austen y Lynch (4) establecen en Figura 1

medio de estas dos categoras una tercera, a la que las au- Modelo de Austen-Lynch. Ilustracin de las tres categoras diagns-
toras se refieren como trastorno o hipoacusia facticia. ticas de las hipoacusias no orgnicas. Lo ms importante es subra-
yar cmo dependiendo del grado de intencionalidad y la ganancia
En el trastorno facticio, el paciente quiere efectivamente que el individuo puede obtener de ellas, puramente interna o exter-
asumir un rol de enfermo y lo hace conscientemente llevado na, diferenciamos las tres categoras. Estas no se pueden entender
por lo que para l supone una necesidad dentro de la socie- como compartimentos estanco sino formando parte de una conti-
dad en que se mueve. El rol de enfermo es asumido como nuidad o secuencia. Este modelo deja ver, cmo a lo largo de su
una va para obtener una compensacin siempre en el terre- evolucin, es posible pasar de una a otra de estas tres categoras.
no psicosocial. Existe como en el paciente simulador, una
fabulacin, pero la satisfaccin o la ganancia que se obtiene
de ella es puramente interior. Como, por ejemplo, simular
una hipoacusia por el temor de no superar los retos que En general a lo largo de este captulo, excepto cuando nos
dentro de una sociedad competitiva el paciente piensa que refiramos a su diagnstico y tratamiento hablaremos de hi-
debe asumir pero que considera insuperables, o para sentir- poacusia no orgnica, sin especificar si nos referimos a un
se aceptado dentro de una comunidad (por ejemplo, el nio simulador, un trastorno facticio o uno conversivo, entre otras
que no alcanza los hitos escolares que de l se esperan, una cosas porque no existen estadsticas de morbilidad o preva-
hipoacusia lo libera de un compromiso inasumible y para l lencia referidas especficamente a cada uno de estos gru-
justifica su bajo rendimiento escolar), o como medio para pos, con una honrosa excepcin: los nios. En ellos nunca
disminuir una situacin de presin laboral. En cierta manera se considera la posibilidad de una simulacin, sus intereses
se podra ver como una conducta adaptativa para superar pueden ser de ndole psicosocial o un verdadero trastorno
una situacin ms o menos estresante (6). conversivo, pero nunca crematstico.
260
AUDIOLOGA
autores revisados. El ratio podra oscilar en un rango entre

2:1 hasta 10:1 (2)
FORMAS DE PRESENTACIN
El origen mismo de esta hipoacusia ya puede avisar sobre la

diversidad de formas clnicas con las que el otorrinolaring-
logo se va encontrar (o a no encontrar), ya que si no se
Figura 2 piensa en ella, si se desconoce o no se presume su posibili-
Modelo de Austen-Lynch. Ilustra la mayor o menor consistencia que dad, nunca se diagnosticar y nunca pasar a formar parte
los pacientes exhiben durante las pruebas diagnsticas en relacin de las cifras de prevalencia citadas. La hipoacusia no org-
con las tres categoras diagnsticas. El simulador va a presentar nica en adultos como en nios puede presentarse de forma
respuestas a las pruebas audiolgicas muy poco consistentes, y, por unilateral o bilateral, podr ser desde moderada o severa a
tanto, mejor identificables. En el extremo opuesto tendremos el tras- una franca hipoacusia profunda. Tampoco, su debut aade
torno conversivo. ningn dato. As, pues, puede debutar de forma sbita y
bilateral y tambin, aunque menos frecuentemente, adop-
tando la forma de una hipoacusia brusca unilateral (6) sien-
do generalmente objeto de tratamientos corticoides agresi-
vos, pruebas de imagen innecesarias, sofisticadas pruebas
MORBILIDAD, PREVALENCIA, EDAD, de laboratorio, etc.
SEXO
Cuando el inicio es sbito (unilateral o bilateral) el origen de
estas hipoacusias no orgnicas suele esconder una situa-
Jerger & Jerger (1981) estiman que la prevalencia de hi- cin altamente estresante, que da lugar a este trastorno con-
poacusia no orgnica no sera superior a un 2%, en la pobla- versivo o puede tratarse tambin de pacientes en cuyo his-
cin general; alcanzara hasta un 7% en nios entre 6-17 torial existen comorbilidades con otras patologas de origen
aos y si nos referimos a grupos de poblacin en los que la psicgeno, depresiones, esquizofrenias, o incluso trastornos
bsqueda de compensaciones econmicas o exenciones conversivos recurrentes (12).
para servicios militares predomina entonces los porcentajes
pueden alcanzar entre 10-50%. (4). Conductas no-orgnicas, Tambin estn descritos en la literatura, esta vez, en ni-
por otra parte, se observan en otros mbitos mdicos, afec- os, casos donde la hipoacusia no orgnica apareci tras
tando a otros rganos sensoriales o a funciones motoras (4). un antecedente traumtico, golpe, puetazo o bofetada
en el rea auricular o incluso tras estar sometido a un
La prevalencia de hipoacusia no-orgnica en nios est bien tratamiento quimioterpico potencialmente ototxico (1).
documentada (1, 10, 11). Las edades de presentacin, en- Si no se sospecha la posibilidad de una hipoacusia no
tre las diferentes series analizadas, oscilan entre los 6-18 orgnica tras un antecedente traumtico, es muy posible
aos. Una edad media tpica de presentacin se sita entre que el nio no se libre de un TC, el inicio de un trata-
los 10-12 aos, sin embargo, situaciones estresantes (ex- miento corticoideo o incluso su inclusin en un parte
menes importantes en su vida acadmica) pueden producir quirrgico, cuando no una intervencin. Tengamos en
un segundo pico de edad, ms tardo. Y aunque es raro cuenta que una hipoacusia de origen traumtico puede
encontrarla por debajo de los 7 aos siempre en alguna se- ser desde leve o moderada a profunda (una interrupcin
rie aparecen casos a los 6 incluso a los 5 aos. de cadena, una fstula perilinfatica, una fractura tempo-
ral, una conmocion laberntica). Antes de embarcar-
En cuanto a la distribucin por sexos, es evidente una pre- nos en esta vorgine diagnstica, debemos descartar
dominancia por el sexo femenino, corroborado por todos los una hipoacusia no orgnica.
261
AUDIOLOGA
Frente a estas formas de presentacin sbita tambin pode- Se desarrollaron tcnicas audiomtricas cuya nica finali-
mos encontrarnos con hipoacusias no orgnicas de larga dad era desenmascarar al simulador. Citaremos aqu las
evolucin. Nosotros diagnosticamos una hipoacusia neuro- que actualmente an pueden ser tiles para confirmar
sensorial bilateral de grado moderado y prescribimos una nuestra sospecha. Sin embargo, consideramos que el Gold
adaptacin audioprotsica bilateral en una nia de 8 aos. Standard son las pruebas objetivas otoemisiones acsticas y
Durante 4 aos acudi puntualmente a sus revisiones anua- potenciales evocados auditivos de tronco cerebral, o de es-
les. Experimentaba oscilaciones que nos llevaron a pensar tado estable.
en un origen autoinmune, se le realizaron pruebas de labo-
ratorio e incluso un Western Blood. Un ingreso por un cua-
dro vertiginoso de origen inexplicable (ni central ni perifri- PRIMEROS SIGNOS DE ALARMA
co) nos llev a realizarle estudio de otoemisiones acsticas y
potenciales evocados auditivos, que resultaron absoluta- La historia clnica del paciente debe por lo menos darnos
mente normales. Visto desde la perspectiva actual nos pare- pistas sobre todo si el paciente pudiera ser un simulador en
ce imposible no haberlo diagnosticado. La nia fue diagnos- potencia o presentar un trastorno facticio o conversivo.
ticada de trastorno conversivo. Y por citar otro caso extremo,
recientemente nos fue remitida para valoracin de implante Si la audiometra es para un informe jurdico o para solici-
coclear una nia de 12 aos con una hipoacusia neurosen- tar una minusvala, si el paciente hace aspavientos como
sorial bilateral rpidamente progresiva, con adaptacin au- manifestando su falta de audicin hay que realizar la au-
dioprotsica bilateral, ya insuficiente. El estudio preimplante diometra y corroborar los resultados con unos potenciales
revel una hipoacusia no orgnica por un trastorno que eva- del tronco. Si es un paciente con historial de patologas
luamos como facticio. mltiple, tratamientos con neurolpticos hay que valorar
la posibilidad de un trastorno conversivo, si se trata de un
Tambin se citan en la literatura casos en los que la hipoacu- nio, en general sin patologa ORL, donde a pesar de los
sia no orgnica puede ir sobreaadida a una hipoacusia real resultados tan alterados de la audiometra tonal liminar
de causa fsica, por ejemplo, en nios con patologas recu- que aporta, los padres apenas son conscientes del proble-
rrentes de odo medio (4). ma, valoraremos por lo menos la posibilidad un trastorno
facticio o conversivo.
En cuanto a las formas que puede adoptar el audiograma, si
bien clsicamente se las identificaba con curvas aplanadas La forma de hacer la audiometra tonal liminar puede hacer
o en cuerda floja, actualmente no se refieren patrones au- sospechar una hipoacusia no orgnica. El paciente duda en
diomtricos consistentes (4). No es raro encontrase con per- reproducir respuestas, que haba contestado fielmente y sin
files descendentes o francas hipoacusias profundas, de di- vacilar minutos atrs, en nios es bastante comn ver una
ferentes formas y grados. actitud pensante de gran concentracin, como si fuera un
acto de suma dificultad apretar el botn o levantar la mano
si en ese momento el audilogo establece la sospecha, hay
DIAGNSTICO que cambiar la estrategia de actuacin con la audiometra.
Advertimos al nio que debe relajarse, estamos jugando, no
hace falta que piense. Nosotros convertimos la audiometra
Para diagnosticar una hipoacusia no orgnica, hay que en un juego gil en el que vamos a pasar rpidamente de
pensar en ella, hay que establecer una sospecha, ya que una frecuencia a otra siempre a intensidades altas que se-
el paciente con su historial y su actuacin, intencionada o gn nuestra curva previa y potencialmente falsa son su-
no, psicgena o facticia pero teatral al fin, solo pretender praumbrales y subrepticiamente iremos descendiendo el
que no la diagnostiquemos. Por esta razn hasta la llegada umbral. A veces sirve, otras no, pero s puede darnos pie
a la clnica de tcnicas objetivas de valoracin de la audicin para establecer una clara sospecha y pasar a otras pruebas
como potenciales del tronco cerebral, reflejo estapedial y de confirmacin, sin embargo, hasta al audilogo ms ave-
otoemisiones acsticas, llegar al diagnstico de una hi- zado puede pasar por alto una hipoacusia no orgnica, so-
poacusia no orgnica supona a veces un autntico desafo. bre todo, si confiado en su propia experiencia no comprueba
262
AUDIOLOGA
los resultados ms de una vez, ya que se considera capaz Existen mltiples test que a lo largo de los aos se han idea-
de realizar una audiometra con una rapidez extrema. do con el fin de afianzar un indicio de una hipoacusia no
orgnica. Citamos a continuacin aquellos que nos siguen
pareciendo vigentes y tiles por su facilidad de realizacin y
SIGNOS DE ALARMA AL REALIZAR LA rapidez en la informacin que aportan (5, 13):
AUDIOMETRA TONAL LIMINAR /VOCAL
Test de Stenger. Solo til para hipoacusias no orgnicas
La falta de acuerdo entre los resultados de la audiome- unilaterales. Basado en el fenmeno de Stenger: Cuan-
tra tonal liminar y la audiometra vocal, al igual que la do un sonido de la misma frecuencia pero de distinta
falta de congruencia entre los resultados de ambas y su intensidad se presenta en ambos odos al mismo tiempo,
conducta auditiva. Para ilustrar la importancia de obser- slo se percibir aquel que sea de mayor intensidad.
var la conducta auditiva tenemos el ejemplo de una nia En el odo normoacsico presentamos un tono 10 dB
de 8 aos que tras realizar una audiometra de resulta- por encima de lo que marca su umbral tonal y que nues-
dos penosos, le comentamos a travs del micrfono del tro paciente percibe perfectamente y as nos lo hace
audimetro y, por supuesto, evitando toda pista visual y constar. Ahora introducimos en el odo sordo en el
en un tono casi imperceptible: Realmente ests muy que sospechamos la pseudohipoacusia un tono 10 dB
sorda porque, no oyes nada, verdad? y contest con por debajo del umbral por l marcado en ese odo. Si la
gran ingenuidad, No, nada. La ingenuidad del nio, hipoacusia es genuina o real, el paciente seguir escu-
sin embargo, no tiene nada que ver con la intencionali- chando solo el tono introducido por el odo sano, pero si
dad de un adulto, ms si se trata de un simulador o un se trata de una pseudohipoacusia no admitir nunca or-
trastorno conversivo en el que el propio paciente est lo por el odo pseudohipoacusico y como realmente por
absolutamente convencido de su propia hipoacusia y el odo sano no lo oye (en virtud del fenmeno de Sten-
como hipoacsico se comportar. ger), no admitir or nada por ningn odo. La segunda
Ausencia de curva fantasma. En hipoacusia no orgnica parte de este test consiste en ir reduciendo la intensidad
unilateral al hacer la audiometra tonal liminar. El pacien- del sonido en el odo pseudohipoacusico hasta que el ni-
te asume que no hay nada que or por ese odo, as que, vel de interferencia contralateral sea mnimo y entonces
como no entiende de atenuacin interaural, y pese a te- admitir que lo oye por el odo sano. Es aproximadamente
ner una normoacusia del otro odo, no tendr nunca una
curva fantasma.
Se puede observar una ausencia de respuesta al vibra-
dor por va sea en el lado que sospechamos la hipoacu-
sia no orgnica (menos frecuente).
En ocasiones un curva audiomtrica significativamente
plana, como ya hemos mencionado anteriormente, pue-
de ser una forma de presentacin de una hipoacusia no
orgnica, pero este punto al igual que el anterior no
siempre se cumplen.
TESTS PARA CORROBORAR UNA SOSPECHA
El audilogo debe determinar si un dficit auditivo existe y esti-

mar cules son los umbrales reales. Muchos de los test para
valorar una hipoacusia no orgnica intentan confundir al pa-
ciente con el fin de proporcionar evidencias claras de una hi- Figura 3
poacusia no orgnica. Algunos test por otra parte pueden facili- Test de Stenger. Ejemplo a 1.000 Hz.
tarnos umbrales de audicin reales bastante aproximados (13).
263
AUDIOLOGA
al llegar a este punto donde se considera que debe situar- considerarlos de mayor fiabilidad. En unas ocasiones con
se el umbral real del odo pseudohipoacusico (figura 3). las pruebas facilitadas por uno u otro de estos test es ms
Test de Lombard. Est basado en el principio de que un que suficiente para emitir un diagnstico; sin embargo, no
normoyente eleva su voz en presencia de ruido de fon- siempre es as y es evidente que hay que contar con la infor-
do. Se puede utilizar tanto para hipoacusias no orgni- macin que nos darn las pruebas objetivas, potenciales
cas unilaterales como bilaterales. Cuando la hipoacusia evocados de tronco cerebral, otoemisiones o incluso un sen-
no orgnica es bilateral, se le solicita al paciente que lea cillo reflejo estapedial sern imprescindible, sobre todo, para
de viva voz un texto y al mismo tiempo y sin previo aviso informes mdicos legales o valoraciones de minusvalas.
se va introduciendo un ruido de fondo a travs de auri-
culares y gradualmente se va incrementando su intensi-
dad. Si el dficit de audicin es real el ruido no le afecta- TRATAMIENTO
r por lo menos hasta que no exceda su nivel de
hipoacusia, si se trata de una simulacin el paciente ir
elevando su volumen de voz progresivamente y sin darse Cito textualmente: El diagnstico de una hipoacusia psic-
cuenta. Si la hipoacusia no orgnica es unilateral, el so- gena en nios es en la actualidad relativamente fcil debido
nido enmascarante se pone solo en el odo hipoacsi- al creciente inters que este problema ha despertado en los
co y al mismo tiempo se le puede indicar que lea un otlogos y al desarrollo de tcnicas tales como los potencia-
texto, o repita un listado de palabras de nuestra batera les evocados auditivos del tronco cerebral; sin embargo, el
de test vocales. El resultado es el mismo, al elevar el tratamiento de esta patologa no ha alcanzado entre los ot-
volumen del sonido enmascarante, va elevando progre- logos el mismo grado de inters. Los pacientes tienden a ser
sivamente su volumen de voz. rpidamente referidos al psiquiatra y habitualmente nunca
The delayed Speech Feedback tambin denominado vuelven a los departamentos de ORL (11).
DAF (Delayed auditory Feedback) que podramos tradu-
cir como Test del discurso retrasado por retroalimenta- Estamos de acuerdo. El otorrinolaringlogo o el audilogo po-
cion. En este test al paciente con los auriculares pues- nen sumo inters en el diagnstico de un hipoacusia no org-
tos se le pide que lea un pasaje en voz alta. Su voz es nica y nulo en su tratamiento, lo que resulta comprensible ya
grabada y devuelta al paciente a travs de los auricula- que en buena parte de estas hipoacusias el tratamiento est
res, con apenas unas dcimas de segundos de retraso, dentro del campo de la psicologa y/o psiquiatra.
a una intensidad 10-20 dB por debajo del umbral por el
definido previamente en audiometra verbal. Si el pa- Sin embargo, siendo mdicos debemos saber abordar bien
ciente realmente oye su propia voz con un levsimo retra- estos casos, lo que puede repercutir en un mejor conoci-
so al mismo tiempo que habla, su discurso se vuelve miento del problema por parte de los padres en los casos de
lento, torpe y tartamudeante. nios con hipoacusias por trastorno conversivo o facticio o
El test del S/NO. Es un test muy sencillo y sobre todo utili- en los adultos, facilitando terapias adecuadas para evitar re-
zado para valoraciones de hipoacusias no orgnicas en cidivas.
nios. Se le indica al paciente que diga s cuando oye un
tono y no cuando no lo oye. La ingenuidad del nio que Ya que las opiniones de los autores varan con respecto a la
adems no ha practicado anteriormente este tipo de ejer- significacin de las hipoacusias no orgnicas, no es sorpren-
cicio, fcilmente le va a confundir, de forma tal que cuan- dente que las estrategias para su tratamiento tambin difie-
do descendemos por debajo de los umbrales auditivos por ran. Es esta conducta anmala una simple actuacin opor-
l sealados anteriormente, y presentemos nuestro tono 2 tuna sin mayor profundidad psicolgica o es un hecho
o 3 veces es muy probable que con la misma asiduidad y relevante que puede convertirse en un serio problema para
ritmo que antes deca s ahora diga no coincidiendo el individuo? (4). Algunos autores sostienen que una aproxi-
puntualmente con la presentacin del tono macin pragmtica consistente en demostrar la mejora de
los resultados audiomtricos seguida de explicaciones y pro-
En la bibliografa consultada, se citan algunos test ms, se mesas tranquilizadoras ser suficiente para curar la hipoacu-
han elegido estos por tener alguna experiencia en ellos y sia no orgnica sin necesidad de anlisis ms profundos.
264
AUDIOLOGA
Otros sugieren una aproximacin ms profunda desde su y sin gran complicacin o puede requerir una interven-
inicio, considerando la hipoacusia no orgnica como un po- cin formal del psiclogo o incluso del psiquiatra. Retirar
sible indicador de estrs psicolgico, serias disfunciones o la estructura emocional en la que se apoya la hipoacusia
incluso maltrato. Inclinar correctamente la balanza sin infra- no orgnica puede ser doloroso o incluso crear cierto
valorar unos casos o al contrario sobrevalorar otros es un grado de depresin en el individuo.
importante desafo que el clnico debe plantearse ante cada
caso en particular de hipoacusia no orgnica (4). La efectividad del tratamiento en ambos casos, simulacin o
trastorno facticio, se puede medir no solo en la resolucin de
En cuanto a los resultados audiomtricos una vez obtenidos la hipoacusia sino tambin por la indicacin del paciente
y bien contrastados es importante evitar confrontaciones. (quiz indirectamente) de que ha encontrado una mejor
Etiquetar al paciente o demostrarle cualquier tipo de ani- manera de adaptarse al hecho que desencaden su elevado
madversin es muy contraproducente. Por el contrario, grado de estrs.
crear una expectativa de recuperacin o incluso recrear un
modelo benigno de patologa y la opcin de una recupera- Categora III: trastorno conversivo. Es importante saber
cin digna es una actitud claramente ms ventajosa. que si pensamos que nos enfrentamos a un trastorno
conversivo, la intervencin formal de un psiquiatra est
El modelo de Austin y Lynch prioriza la importancia de tener indicada para evitar transferir el conflicto interno del pa-
una exhaustiva informacin de las motivaciones que subya- ciente en otra modalidad de somatizacin (4).
cen y secundariamente del beneficio que la hipoacusia no
orgnica condiciona para el paciente con el fin de idear El caso ms grave de trastorno conversivo que hemos vivi-
nuestra estrategia de tratamiento. La hipoacusia no orgnica do se refiere a una mujer joven que afecta de una paraple-
sirve a un fin; facilitar al paciente un beneficio en el terreno jia y, por tanto, en silla de ruedas acudi a nuestra consul-
puramente crematstico/externo o bien social o psicolgico, ta hospitalaria, remitida por un audioprotesista, preocupado
y en su conducta puede haber clara intencionalidad o por el por la agravacin de su hipoacusia (era portadora de adap-
contrario funcionar en el terreno del subconsciente. Cada tacin audioprotsica bilateral). La revisin de su historial
una de estas tres categoras tiene diferentes necesidades y, clnico nos revel que su paraplejia no tena ninguna base
por lo tanto, diferentes abordajes de tratamiento podran ser orgnica. Conservaba reflejos osteotendinosos y en ningu-
recomendados. na de las pruebas realizadas se haba encontrado motivo
que justificara su parlisis. Su parlisis era conversiva, al
Categora I: simulador. En estos casos, el objetivo del tra- igual que su hipoacusia lo que demostraron los potencia-
tamiento es ayudar al paciente a que reconozca los fac- les evocados y las otoemisiones, lo que no haba evita-
tores externos que le han llevado a esta situacin y trado, sin embargo, que durante aos llevara audfonos y
bajar conjuntamente para su resolucin, esto puede estuviera anclada en una silla de ruedas. Estaba en trata-
incluir asesoramiento, consejos prcticos y apoyo. Debe- miento psiquitrico. Con respecto a nuestra actuacin nos
mos hacerle entender que sabemos que no hay compo- limitamos a hablar con ella indicndole que su enferme-
nente orgnico alguno en su hipoacusia pero con empa- dad de odo estaba en franca recesin y que con un poco
ta, es decir, hacindole ver que comprendemos su de suerte incluso con el tiempo podra llegar a dejar de
situacin. La reaccin del paciente es difcil de predecir utilizar los audfonos. Se alegr y nunca ms volvimos a
y puede haber cierta hostilidad. Un aparente grado de saber de ella.
distress o angustia puede ser el indicador de la necesi-
dad de una interconsulta con psicologa. Las hipoacusias no orgnicas existen, especialmente en la
Categora II: trastorno facticio. Para esta categora Aus- actualidad debido a los cambios en nuestros modelos de
tin-Lynch encuentran que la dependencia emocional sociedad. Sociedades competitivas, desestructuraciones en
por el beneficio esperado puede ser aliviada, replanten- el ambiente familiar, en las que, sobre todo, el nio es una
dole la situacin, hacindole una valoracin psicolgica presa fcil y sensible y puede encontrar en esta modalidad
y asesorndole En estos casos podemos encontrarnos de conducta una salida airosa a una situacin estresante o
ante una resolucin rpida con una eficaz consejo corto angustiosa.
265
AUDIOLOGA
El otorrinolaringlogo debe estar capacitado no solo para 6. Oishi, N.; Kanzaki, S.; Kataoka, Ch.; Tazoe, M.; Takei,
diagnosticarla sino tambin tratarla dando un buen asesora- Y.; Nagai, K. et al. Acutte-onset unilateral psychogenic
miento que en los casos de los nios debe incluir tambin a hearing loss in adults: Report of six cases and diagnos-
los padres y, en casos necesarios, remitiendo al paciente a tic pitfalls, ORL 2009; 71: 279-283.
las consultas de psicologa y/o psiquiatra sin perder el con- 7. Wang, Y.; Wang, M.; Lin, H.; Lee K. Conversion Deaf-
tacto con el paciente y valorando su evolucin. ness presenting as sudden hearing loss, J. Chin. Med
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8. Mori, S.; Fujieda, S.; Yamamoto, T.; Takahashi, N.;
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266
CAPTULO 13
ALGORITMOS DIAGNSTICOS
DE LAS HIPOACUSIAS DE
TRANSMISIN
Y NEUROSENSORIAL
13. ALGORITMOS DIAGNSTICOS
DE LAS HIPOACUSIAS DE TRANSMISIN
Y NEUROSENSORIAL
MARA JOS LAVILLA MARTN DE VALMASEDA*
INTRODUCCIN El objetivo del diagnstico, tanto en el nio como en el adul-

to, es determinar el grado de hipoacusia, el tipo, la etiologa
y la evolucin. A la hora de hacer un diagnstico, debemos
Se define hipoacusia como una prdida auditiva con un um- de considerar por separado el diagnstico de la hipoacusia
bral mayor de 20 decibelios (db) uni o bilateral, la cual pue- a la edad infantil, del diagnstico de la hipoacusia del adul-
de ser neurosensorial, conductiva o mixta. to, tanto por las diferentes caractersticas de colaboracin
de ambas poblaciones, como y, sobre todo, por las diferen-
Segn los criterios de la BIAP (International Bureau for Au- cias de implicacin que conlleva este diagnstico en la edad
diophonology, 1997), las hipoacusias se pueden clasificar infantil.
segn su severidad en base a la prdida tonal media en las
frecuencias de 500, 1.000, 2.000 y 4.000 Hz. De esta forma
se establece la siguiente clasificacin: HIPOACUSIA INFANTIL
Normoaudicin: el umbral de audicin no sobrepasa los
20 db. El diagnstico de la hipoacusia infantil es un diagnstico in-
Leve: umbrales auditivos entre 21-40 db en el mejor de tegral que consiste no solo en el diagnstico audiolgico,
los odos. sino tambin en los diagnsticos clnico y etiolgico avalados
Moderada: prdida auditiva entre 41-70 db en el mejor por la anamnesis, la exploracin tica y otorrinolaringolgi-
de los odos (moderada grado I de 41 a 50 db, grado II ca, las pruebas de imagen (que nos confirmen desde una
de 51 a 60 db, grado III de 61 a 70 db). alteracin de la aireacin del odo medio hasta la existencia
Severa: prdida de audicin entre 71-90 db en el mejor de una malformacin menor o mayor que justifiquen la hi-
de los odos (severa grado I de 71 a 80 db, grado II de poacusia), la coexistencia de sndromes asociados y el estu-
81 a 90 db). dio gentico.
Profunda: prdida de audicin entre 91 y 120 db en el
mejor de los odos (profunda grado I de 91 a 100 db, Diagnstico etiolgico: desde el punto de vista etiolgico, se-
grado II de 101 a 110 db, grado III de 111 a 120 db). gn el momento de presentacin de la causa, las hipoacu-
Cofosis: prdida auditiva mayor de 120 db. sias neurosensoriales pueden clasificarse en prenatales, pe-
rinatales y posnatales. Las prenatales se dividen en genti-
El grado de hipoacusia lo marca la va area, independiente- cas (60%) y adquiridas (40%). Las de origen gentico
mente de que la prdida auditiva sea neurosensorial, con- pueden ser sindrmicas (20%) y no sindrmicas (80%). En
ductiva o mixta. Pero no debemos olvidar que a igualdad de las no sindrmicas predominan las mendelianas sobre las
grado, la hipoacusia conductiva tendr mejor pronstico en mitocondriales y el patrn de herencia en las mendelianas
cuanto a discriminacin cuando sea paliada por audfonos u es autosmico recesivo en un 80% de los casos, autosmico
otros sistemas implantables; tanto ms cuanto mejor sea la dominante en el 18% y recesivo ligado al X en el 2%. Mu-
reserva coclear. Tambin es importante determinar la prdi- chas de las sindrmicas tienen componente conductivo por
da por el tipo y el grado con exactitud en la determinacin y malformacin congnita. Las prenatales adquiridas ms fre-
en la denominacin, en cuanto definir el apropiado trata- cuentes son por infecciones (rubeola, citomegalovirus, toxo-
miento mdico, el uso de apoyos tecnolgicos, prever el pro- plasmosis, sfilis), ototoxicidad, exposicin a radiadiones,
nstico de la amplificacin, y, sobre todo, las expectativas de hbitos txicos de la madre y patologa gestacional materna.
inteligibilidad de la palabra hablada y las necesidades edu- Las causas perinatales ms frecuentes son la prematuridad,
cativas. el bajo peso, la hipoxia y la hiperbilirubinemia, y constituyen
* Mara Jos Lavilla Martn de Valmaseda. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. E-mail:mjlavilla2004@yahoo.es
269
AUDIOLOGA
ALGORITMOS DIAGNSTICOS DE LAS HIPOACUSIAS...
del 4,8 al 17,6% de las hipoacusias del recin nacido. En el

grupo de causas postnatales se incluyen las hipoacusias ad-
quiridas, entre ellas: la otitis media crnica, laberintitis, me-
ningitis bacteriana, sarampin, parotiditis, hipoacusia sbi-
ta, totoxicidad y enfermedades autoinmunes (1). Causas de
hipoacusia de transmisin pueden ser enfermedades de
odo externo: malformaciones congnitas, patologa infec-
ciosa e inflamatoria, tumores, traumatismos y cuerpos extra-
os; y enfermedades de odo medio: malformaciones, dis-
funcin tubrica, infeccin e inflamacin, colesteatoma,
otoesclerosis, tumores y traumas.
Diagnstico audiolgico: el diagnstico audiolgico de la hi-

poacusia infantil es un reto ya que no contamos con la cola-
boracin del paciente y, adems, la obtencin del umbral
debe ser lo ms exacto posible, este hecho, en un nio, es
esencial. La finalidad del diagnstico audiolgico ser deter- Figura 1
minar el umbral auditivo y el lugar en donde radica la lesin, Estrategias deteccin neonatal.
es decir, el tipo de hipoacusia. La hipoacusia infantil, ade-
ms, puede ser tarda y progresiva.
Est ya bien documentado que la hipoacusia en los prime- Tabla 1

ros aos de vida impide el desarrollo normal del habla y del Significado de las pruebas objetivas
lenguaje oral, por ello, es fundamental detectar cualquier OEA provocadas:
alteracin auditiva, por mnima que sea, a una edad tempra- Su presencia indica umbrales de al menos 25 db.
na, e introducir las ayudas oportunas en el momento ptimo Su ausencia implica dficit superior a 30 db.
No diagnostica problemas retrococleares ni lesin aislada de
para, de ese modo, prevenir las secuelas del dficit auditivo
las clulas ciliadas internas.
y mejorar la calidad de vida y las oportunidades de los nios
afectados. El diagnstico audiolgico tiene especial inters PEATC:
Nos orientan del umbral auditivo restrictivo en las frecuencias
en el nio ya que va a condicionar una inclusin temprana de 2 a 4 KH.
en un protocolo de tratamiento lo que permitir la habilita- Tienden a sobreestimar el grado y nmero de hipoacusias.
cin de la va auditiva, indispensable para la adquisicin del El valor predictivo positivo es del 100% en hipoacusias.
lenguaje y adecuado desarrollo de habilidades cognitivas. profundas, pero disminuye hasta el 60% en las severas y el 8%
en las moderadas, a expensas el componente transmisivo.
Dado el impacto del diagnstico y tratamiento precoz de la PEAee:
hipoacusia infantil, cobran especial importancia los progra- Nos permiten obtener umbrales auditivos en todas las
frecuencias.
mas de deteccin universal precoz de la sordera, o lo que es
Aportan umbrales algo mayores que los umbrales de la
lo mismo, los programas de screening auditivo neonatal. Es- audiometra tonal.
tos programas pasan por las fases de deteccin, sospecha y El umbral estimado se aproxima ms en las frecuencias ms
confirmacin del diagnstico y tienen como objetivo optimi- agudas y en los sujetos hipoacsicos.
zar al mximo la adquisicin del lenguaje oral. Para ello, la
deteccin debe realizarse durante el primer mes de vida, el
diagnstico de sospecha debe estar sentado a los tres me- evitar estos retrasos debemos reflexionar sobre unos con-
ses, y la confirmacin del diagnstico realizada a los seis ceptos, que consideramos claves. Debemos tener en cuenta
meses de edad (figura 1). A pesar de la implementacin de que la utilidad de estos programas de deteccin universal
estos sistemas, en la literatura se siguen constatando retra- dependen de la habilidad de poder confirmar tanto el grado
sos en la confirmacin de la hipoacusia neonatal (2). Para como el tipo de hipoacusia en esta edad temprana. As pues,
270
AUDIOLOGA
el screening puede ser relativamente sencillo pero el diagnstico problemas retrococleares, ni aquellos problemas de la cclea
audiolgico a esta edad no. Adems, para evitar estos retrasos que alteren aisladamente la funcin de las clulas ciliadas inter-
de confirmacin de la hipoacusia en la infancia, debemos no nas (CCI) con CCE funcionantes. Recordemos que el estmulo
solo poner en marcha la batera de pruebas auditivas que he- auditivo genera la contraccin de las CCE y estas modulan la
mos de realizar, sino realizarlas en el tiempo adecuado y cono- excitacin de las CCI, que a su vez estimularn el nervio auditi-
cer su significado, como veremos a continuacin (tabla 1). vo. Las CCI parecen ser ms susceptibles a la hipoxia que las
CCE y podra suceder, particularmente en nios prematuros, en
Los mtodos de deteccin como los de diagnstico se pueden casos de sufrimiento fetal y aquellos de las unidades de cuida-
dividir en dos grupos, los objetivos y los subjetivos o conduc- dos intensivos; que la prdida aislada de CCI fuera la causa de
tuales, estos ltimos requieren la colaboracin del sujeto, el la hipoacusia con OEA positivas dado que las CCE estaran nte-
cual da una respuesta tras recibir el estmulo auditivo. gras (recordemos que un 40% de los neonatos hipoacsicos
pueden producir otoemisiones). No existe prueba audiolgica
que pueda medir esta prdida aislada de las CCI. Algunos gru-
DIAGNSTICO PRECOZ DE LA HIPOACUSIA pos estn investigando el papel de los potenciales positivos
INFANTIL: SIGNIFICADO DE LAS PRUEBAS anormales electrcocleogrficos en estas circunstancias (4).
AUDIOLGICAS. PRUEBAS OBJETIVAS
Para evitar estas desventajas, es decir, evitar estos falsos
Otoemisiones Acsticas Provocadas (OEAP) negativos, y que, por lo tanto, los desrdenes del tipo neuro-
patas auditivas (sinaptopatas/neuropatas auditivas) que-
Las otoemisiones acsticas estn originadas en la contraccin den sin diagnosticar, algunos grupos prefieren hacer el
de las clulas ciliadas externas (CCE), con lo cual, nos propor- screening neonatal con Potenciales Auditivos de Tronco Ce-
cionan informacin directa de la funcin coclear, siendo esta rebral (PEATC) y ltimamente con Potenciales Evocados del
informacin independiente del funcionamiento de la va audi- Tronco Automatizados (PEATC-A ), en vez de con OEA.
tiva. La otoemisin acstica est formada por una serie de
picos de banda estrecha, situndose la frecuencia dominante Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral
alrededor de 1-2 kz (3). Se realizan en los recin nacidos a Automatizados (PEATC-A)
trmino idealmente antes del alta y en los pretrmino a partir
de la 37 semana de edad posconcepcional. Este protocolo consistir en la aplicacin de una primera
valoracin con la prueba de Potenciales Automatizados
Desde su descubrimiento por Kemp en 1977 su presencia PEAT-A en todos los neonatos. Los nios que no pasen la
se relaciona con una audicin en el lmite de la normalidad, prueba seran derivados a evaluacin diagnstica mediante
ya que indica que los umbrales son inferiores a 25 db (siem- PEATC convencionales.
pre y cuando la funcin del odo medio sea normal, y no
existan factores etiolgicos especficos que puedan modifi- Su mayor ventaja es que reducen los falsos negativos detec-
car la caracterstica de las otoemisiones). Cuando no se ob- tando los casos de desrdenes del tipo neuropata auditiva.
tiene su registro no significa necesariamente que haya un Tambin reducen falsos positivos. Pueden desestimar hi-
gran problema de hipoacusia, esta ausencia implica que el poacusias leves que s se detecten por OEA (5, 6).
umbral supera los 30 db (sea la hipoacusia neurosensorial,
de cualquier grado, o un simple problema de hipoacusia de El protocolo de OEA seguido de PEATC convencionales es el
transmisin por meconio, disfuncin tubrica u otitis media que tiene mejor relacin coste-efectividad. Pero, de todos
serosa, entre otras). Su valor es que detectarn la hipoacu- los programas, el mtodo ms sensible es el de PEAT-A au-
sia y sern un punto de partida de un estudio audiolgico. tomatizado, seguido de PEATC convencionales.
El estudio con otoemisiones acsticas tiene limitaciones. Es- Potenciales Auditivos de Tronco Cerebral (PEATC)
tas limitaciones son los falsos negativos, es decir, los sordos
que se nos escapan, ya que, al medir la funcin de las clu- Los PEATC Se realizarn a los tres meses de vida, preferible-
las ciliadas externas (CCE), no se van a diagnosticar ni los mente junto con los PEAee, en aquellos nios que no pasan
271
AUDIOLOGA
las OEA por dos veces y en todos aquellos que tengan facto- umbral estimado por PEAee. Algunos autores han encontrado
res de riesgo de hipoacusia aunque pasen las OEA, en los peores resultados en nios y lo atribuyen a que la madura-
aquellos en los que el umbral de los PEATC-A sea mayor o cin del sistema auditivo influye en la produccin de respuestas
igual a 40 db, y en aquellos nios, a cualquier edad, en los de menor amplitud (8). En lo que coinciden todos los estudios
que sea preciso una valoracin objetiva por falta de colabo- es que la determinacin de umbrales objetiva que posibilitan los
racin con las pruebas subjetivas. PEAee a multifrecuencia es algo mayor que los de la audiome-
tra tonal y que el umbral estimado por PEAee se aproxima ms
No miden la audicin de forma estricta, sino que establecen la en las frecuencias altas, ms agudas y en los sujetos hipoacsi-
competencia e integridad del sistema auditivo perifrico hasta cos. Cuanto ms aumenta el grado de hipoacusia, ms se acer-
un determinado nivel. La onda V es la que marca el umbral ya ca el umbral PEAee al umbral conductual.
que es la nica que persiste hasta un nivel de umbral subjetivo
de 10-20 db. No nos permite determinar el umbral auditivo de Comentarios
forma selectiva en frecuencia. La respuesta que obtenemos es
restrictiva, corresponde fundamentalmente con el rea del au- Pues bien, una vez que ya hemos realizado estas pruebas,
diograma entre 2.000 y 4.000 Hz (esto es as porque el click es ya estamos en el tercer mes de vida del nio, y deberemos
un estmulo de muy corta duracin, y su brevedad genera una
dispersin frecuencial de la energa acstica que, aunque pro- Tabla 2
voca una respuesta global de la cclea, estimula fundamental- Factores de riesgo asociados con hipoacusia infantil permanente
mente las zonas basales en el rango frecuencial mencionado, congenita, retrasada o progresiva (Joint Committee on Infant Hea-
con lo cual es una exploracin objetiva pero incompleta en ran- ring Position Statement, 2007)
go frecuencial) (7). Podramos encontrarnos, por ejemplo, un Los factores de riesgo marcados con un son los de mayor
sujeto con un umbral de 45 db entre 250 y 1.500 Hz, y de 90 peso para una hipoacusia tarda
db entre 2.000 y 8.000 Hz en la audiometra tonal liminar, y sin 1. Retraso en el habla , lenguaje o desarrollo
embargo, en los PEATC obtener un umbral global de 90 db. Al 2. Historia familiar de hipoacusia permanente en la infancia
3. Permanencia en UCI neonatal ms de 5 das o cualquiera
ser restrictiva a las frecuencias de 2.000 y 4.000 Hz, necesita-
de los siguientes independientemente de la duracin:
mos otras pruebas que nos ayuden a rellenar el audiograma, ventilacin mecnica, ototxicos (gentamicina y
como la que vamos a describir a continuacin. tobramicina) o diurticos de asa (furosemida/Lasix), e
hiperbilirrubinemis que requiera exanguino transfusin.
Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable 4. Infecciones intratero: CMV, herpes, rubeola, sfilis, y
toxoplasmosis.
(PEA ee)
5. Anomalas craneofaciales incluyendo las del pabelln,
conducto auditivo, apndicies y orificios preauriculares y
Esta tcnica mejora las aplicaciones de los PEATC en las va- malformaciones del hueso temporal mayores y menores
loraciones por la posibilidad de determinar el umbral auditivo como el acueducto vestibular dilatado.
en un espectro frecuencial ms amplio, por lo tanto, es una 6. Hayazgos fsicos como el mechn blanco que se asocien a
sndromes que cursen con hipoacusia neurosensorial o
tcnica de exploracin de la audicin ms especfica en fre-
conductiva.
cuencia que los PEATC, y adems permite detectar restos 7. Sndromes asociados con hipoacusia tambin tarda y
auditivos que no eran detectados mediante PEATC (8). progresiva, como neurofibromatosis, osteopetrosis, y
Sdme de Usher. Otros como Waardenburg, Alport,
Son una prueba doblemente objetiva, ya que no requiere el Pendred, Jervell y LangeNielson.
8. Alteraciones Neurodegenerativas, como Sdme deHunter
anlisis por parte del examinador ni la colaboracin del su-
syndrome, o neuropatas sensorimotoras, como Friedreich
jeto en estudio. ataxia y Sdme Charcot-Marie-Tooth.
9. Infeccin postnatal viral o bacteriana asociada con
No se puede considerar como una audiometra tonal en sentido hipoacusia neurosensorial, (especially herpes viruses
estricto. Los PEAee aportan umbrales algo mayores de los um- y varicela) meningitis.
10. Traumatismo craneoenceflico especialmente de base
brales conductuales, con una diferencia media que oscila des-
craneal/fractura de hueso temporal
de 23 db en algunos estudios (9), a 13 db en otros (8). As pues, 11. Quimioterapia
a partir de estas diferencias, podremos establecer un valor
272
AUDIOLOGA
Figura 2
Estrategia de actuacin tras Potenciales Evocados Auditivos de Tronco (PEAT) y Multifrecuencia (PEee).
de pasar al estudio audiolgico, es decir, a la obtencin de realizados con series largas de odos testados, se observ
los umbrales y tipo de hipoacusia. Pero para poder hacer un que cuando los umbrales en el mejor oido eran mayores o
diagnstico certero, en el tiempo adecuado y lo ms tempra- iguales a 80 db el valor predictivo positivo de los potenciales
namente posible, es conveniente que sepamos interpretar la evocados auditivos del tronco (PEATC) era del 100%, lo cual
utilidad de nuestras pruebas y cul es su valor predictivo permita una confirmacin precoz. As pues, la hipoacusia
positivo (tabla 1 y figura 2). profunda tiende a identificarse con mnimo retraso en la in-
fancia. No ocurre lo mismo en el grupo de nios con umbra-
Podramos dividir los resultados por PEATC en tres grupos: les por PEATC mayores de 40 db y menores de 80 db en el
aquel grupo con unos umbrales estimados menores de 40 mejor de los odos. En estos, el valor predictivo positivo va-
db, un segundo grupo con umbrales entre 40 y 80 db y un riaba segn el nivel adquirido en el mejor odo, as, solo el
tercer grupo con umbrales mayores de 80 db. En estudios 60% de los que obtubieron umbrales de 70 db y tan solo el
273
AUDIOLOGA
8% de los que tuvieron umbrales de 50 db acabaron tenien- ser hipoacusias progresivas o tardas (11, 12). En la tabla
do una hipoacusia neurosensorial permantente; es decir, el 2 se exponen los factores de riesgo asociados con hi-
valor predictivo positivo para los umbrales de 70 db fue del poacusia infantil permanente congnita, retrasada o pro-
60%, y para los umbrales de 50 db fue del 8%, el resto de gresiva segn, el Joint Committee on Infant Hearing Posi-
los casos tenan hipoacusia de conduccin, la mayora de tion Statement, 2007 (13). Adems, en dicha tabla, se
ellos por efusin en odo medio, sin un componente perma- especifican cules de estos factores deben alertarnos de
nente de hipoacusia. En estos nios se necesitaron evalua- la posibilidad de un riesgo mayor. El momento y el nme-
ciones posteriores, incluidas otoscopia y timpanograma, y ro de reevaluaciones de audicin para los nios con fac-
en algunos casos se precis la colocacin de tubos de ven- tores de riesgo deben ser personalizados e individualiza-
tilacin transtimpnicos para resolver la efusin. En todos dos en funcin de la probabilidad relativa de una prdida
los casos de este segundo grupo, fueron necesarias, ade- de aparicin tarda posterior. Los bebs que pasan la de-
ms, varias semanas para observar el comportamiento del teccin neonatal sin diagnstico de hipoacusia, pero que
nio y las reacciones hacia los sonidos, hasta poder confir- tienen cualquiera de los estos factores de riesgo debern
mar el tipo y el grado de hipoacusia neurosensorial perma- pasar al menos una evaluacin audiologa diagnstica
nente (2). entre los 24 y los 30 meses de edad (figura 2).
De todo los expuesto hasta aqu se concluye lo siguiente:

ESTUDIO AUDIOLGICO. PRUEBAS SUBJETIVAS
Tras la deteccin de la hipoacusia, es necesario confir-
mar el tipo y el grado de la misma. Como ya se ha comentado, la finalidad del diagnstico audio-
La hipoacusias severas y profundas puede confirmarse lgico ser determinar el umbral auditivo y el lugar en donde
tempranamente con un mnimo retraso, necesitando al- radica la lesin, es decir, el tipo de hipoacusia. Van a ser can-
rededor de unos tres meses. didatos al estudio audiolgico: los recin nacidos o lactantes
Confirmar la hipoacusia moderada necesita ms tiempo, que no han superado un programa deteccin de hipoacusia,
ya que es muy probable que los potenciales sobreesti- los nios que lo han superado pero tienen factores de riesgo,
men la hipoacusia por causas transmisivas o por inma- o bien cualquier nio de cualquier edad en que se sospeche
dured. Suelen necesitarse alrededor de 8 meses. (lo una hipoacusia, y los ya diagnosticados en los que hayamos
ms difcil saber lo que oye el que algo oye). Las hi- de valorar la evolucin del tratamiento mediante audioprte-
poacusias moderadas es fcil que pasen desapercibi- sis, implantes cocleares u otros sistemas implantables.
das, no dndoles, en ocasiones, la importancia que tie-
nen y desestimando las consecuencias negativas de no En los nios derivados de los programas de deteccin, hay
tratarlas (10). que iniciar el estudio audiolgico tan pronto como sea posi-
Se necesitan pruebas audiolgicas subjetivas posterio- ble tras la sospecha. Y es que hay que validar necesaria-
res que confirmen una hipoacusia permanente en aque- mente los resultados tempranos del screening con el segui-
llos nios con hipoacusia identificados en el screening. miento mediante el estudio audiolgico posterior con
Ante una hipoacusia neurosensorial de cualquier grado pruebas subjetivas, ya que la valoracin mediante potencia-
coincidente con otitis seromucosa, es prioritario eliminar les se ha comprobado, como hemos comentado, que gene-
el componente transmisivo para cuantificar el compo- ra una sobreestimacin en nmero y en grado de la hipoacu-
nente permanente de hipoacusia neurosensorial sia (14, 15). Esta validacin de las pruebas objetivas se ha
Habr nios que hayan pasado exitosamente toda la ba- de realizar con la audiometra subjetiva que es la considera-
tera de pruebas objetivas descritas y acabarn siendo da el gold standard. Ese puede ser el error de los sistemas
hipoacsicos, ya que hay un 25% de hipoacusias que de deteccin, que pocos estudios validen el seguimiento au-
van a ser tardas y/o progresivas. No debemos olvidar diomtrico conductual ms all de los 6 meses. Lo realmen-
que aun estudiando la poblacin de riesgo (60% de las te importante en un sistema de deteccin de la hipoacusia
hipoacusias detectadas) y la poblacin sin riesgo (40% es que haya una mejora de todos los nios que son identifi-
de las hipoacusias detectadas) diagnosticamos solo un cados, pero desafortunadamente, un programa de detec-
75% de los nios hipoacsicos ya que el otro 25% va a cin de hipoacusia no asegura esta mejora, de no hacerse
274
AUDIOLOGA
las cosas adecuadamente. El estudio audiolgico debe empezar cocleares u otros sistemas implantables, huelga decir que se
tan pronto como tengamos un diagnstico de sospecha. Ningn hacen siempre a campo libre, y en este caso hay que anular,
nio es demasiado pequeo como para que su audicin no en la medida de lo posible, el odo no testado que general-
pueda ser evaluada con pruebas subjetivas, lo nico es que mente es hipoacsico en uno u otro grado.
habr que adaptar la tcnica a la capacidad de colaboracin del
nio segn la edad del mismo y su nivel de maduracin. Deberemos tener cuidado de no asustar al nio comenzan-
do con sonidos demasiado graves y/o demasiado intensos.
Tcnicas de audiometra infantil Por otra parte, si hemos sabido interpretar el significado de
las pruebas objetivas previamente realizadas, ya iremos
Las tcnicas de audiometra infantil precisan una serie de orientados a buscar y a afinar lo que nos interesa conocer de
condiciones especiales para su realizacin ya que la colabo- manera concreta en la obtencin de estos umbrales y as,
racin del nio es distinta a la del adulto y va variando con rentabilizaremos y aprovecharemos al mximo el tiempo
la edad. Son pruebas subjetivas que necesitan, a su vez, de que dure la prueba. A la hora de hacer estimaciones, hay
un personal experimentado y entrenado, con habilidad y ca- que tener en cuenta que las respuestas que obtenemos en
pacidad personal de llevarlas a cabo. nios no son las mismas que en los adultos. El nio necesita
una intensidad algo mayor para reaccionar ante los sonidos
La cabina de audiometra debe de ser ms grande ya que que oye, sobre todo en los agudos.
debe de tener el suficiente espacio para que quepan tres
personas: el nio, el acompaante y el explorador. Insistimos tanto en esta tcnica ya que, si se realiza en el
momento adecuado para el beb (cuando no est cansado,
Pasaremos a describir las tcnicas de audiometria infantil: se sienta cmodo, recin comido y recin dormido.) y si
tenemos la habilidad de gestionar el escaso tiempo del que
Audiometra conductual disponemos antes de que el nio se canse, podremos ex-
traer una informacin inmensamente vlida del umbral to-
Audiometra por observacin del comportamiento nal, tanto sin audfonos como con audfonos.
Se emplea fundamentalmente desde los 0 a los 6 meses de
edad. Audiometra por refuerzo visual
Se utiliza en nios de 6 meses a 2 aos.
Se basa en observar los cambios que se producen en el
comportamiento del nio al recibir un estmulo sonoro. A Es una tcnica en la que la respuesta del nio hacia un so-
partir de los 7 meses, conforme los nios se van haciendo nido, normalmente el giro de la cabeza hacia la fuente sono-
ms mayores y ya pueden controlar los movimientos cefli- ra, est condicionada por el refuerzo con algn tipo de est-
cos, puede ser necesario aadir a este examen algn objeto mulo visual, generalmente juguetes iluminados o sonoros.
o juguete distractor para atraer la atencin del nio. Esta
prueba se llama Test de Distraccin y es muy creativa por Audiometra condicionada por el juego
parte del personal explorador que deber sacar consecuen- En nios mayores de 2 aos, hasta los 5 aos.
cias segn su propia experiencia.
Se basa en el condicionamiento del nio a realizar un acto
La audiometra por observacin del comportamiento podr motor voluntario al or el estmulo sonoro. Este estmulo so-
hacerse con auriculares de insercin o en campo libre. Con noro lo podemos enviar por va area, por va sea y en cam-
los auriculares de insercin se valorarn ambos odos indivi- po libre. Al recibirlo, el nio debe de realizar un juego como
dualmente, en los bebs esta valoracin es ms cmoda y colocar piezas de un rompecabezas, colocar arandelas en
ms exacta. Cuando la hacemos a campo libre (o lo que es un palo, etc. Este juego debe ser adaptado a su edad y debe
lo mismo, a campo abierto), obtendremos las impresiones captar su atencin sin aburrirle.
del umbral del mejor oido; tambin, en ocasiones, sacare-
mos informacin acerca de la localizacin de la fuente sono- En un nio hipoacsico es de capital importancia conseguir
ra. Cuando hacemos audiometras con audfonos o implantes un buen condicionamiento, aunque a veces cueste tiempo y
275
AUDIOLOGA
muchas sesiones; ya que es la clave esencial para poder sesin ayuda auditiva, con audioprtesis, con implante coclear
guir su evolucin y obtener los umbrales exactos de su hi- o con cualquier otro sistema implantable.
poacusia de base, la progresin de la misma, y el rendimiento
que obtiene en cada momento puntual y a lo largo de los Los nios, como ya hemos comentado, requieren un condi-
aos, de los audfonos, los implantes cocleares y otros siste- cionamiento o, al menos, un entrenamiento auditivo previo
mas. Un buen condicionamiento es esencial para valorar tipo estmulo-respuesta.
cambios, y por ende, tomar decisiones sobre la adecuacin
de los sistemas, la programacin de los mismos, su renova- Audiometra vocal o verbal
cin o sustitucin por otros sistemas ms adecuados. Tiene como objetivo evaluar el grado de inteligibilidad de la
palabra. En esta prueba el estmulo no lo constituyen los
Audiometra tonal liminar tonos puros, sino la palabra.
Se podr realizar en nios ms mayores segn la edad neu-
rolgica y grado de colaboracin. Consiste en una serie de test que, de mayor a menor difi-
cultad, van evaluando la capacidad del paciente para dis-
Se explorarn la va sea, la va erea y el test de Weber. El criminar, identificar, reconocer y comprender la palabra
objetivo, en el paciente hipoacsico, es analizar su capaci- hablada.
dad para detectar los umbrales auditivos en una serie de
tonos puros pertenecientes al espectro conversacional.
Tabla 3
En algunas ocasiones ser necesario usar el enmascara- Protocolo para la valoracin de la audicin y lenguaje en lengua
miento o ensordecimiento que consiste en anular el odo espaola. Elaborado por el servicio de ORL de la Clnica Universi-
sano durante la exploracin. En ocasiones, el estmulo que taria de Navarra. Acta Otorrinolaringolgica Espaola vol. 47
utilizamos para explorar un odo estimula la cclea contrala- suplemento 1. 1996.
teral, obteniendo de esta manera falsos audiogramas. Estas AUDICIN
ocasiones suelen ser las hipoacusias unilaterales y las asi- Test de identificacin de vocales (menores 10 aos y ms)
Test de identificacin de consonantes (a partir de los 10 aos)
mtricas. En la conduccin area una estimulacin de 50
Series cerradas de palabras cotidianas (palabras que el nio
db puede estimular el odo contralateral, por lo tanto, cuan- conoce)
do exploramos la va area, es preciso realizar el enmasca- Test de percepcin temprana de la palabra (ESP) simplificada
ramiento cuando la diferencia entre el umbral de un odo y 2-4 aos, standard 4-15 aos
del otro sea mayor de 40-50 db. Por va sea se debe en- Test de bislabas de nios y adultos
Test monoslabas
mascarar siempre, ya que la atenuacin interaural del soni-
Test de frases de eleccin abierta con apoyo
do al estimular por va sea es cero; es decir, esa transmi- Test de eleccin abierta de frases sin apoyo
sin existe sea cual sea la intensidad del estmulo. El Test de lectura labial de nios (menores 10 aos) y adultos
enmascaramiento debe de ser eficaz, a la intensidad ade- Escala de Rendimiento auditivo de Nottingham (nios)
cuada, pero sin riesgo de sobreenmascaramiento. Test de link, valora la deteccin a cualquier edad
PRODUCCIN DE LA PALABRA
En los nios de temprana edad no es fcil realizar este en- Registro fonolgico inducido (3-6 aos)
Prueba del lenguaje oral de Navarra, PLON (4-6 aos)
mascaramiento, a veces, hay que saber esperar para poder
conseguir los umbrales exactos en cada odo, sobre todo en LENGUAJE
Prueba del lenguaje oral de Navarra, PLON (4-6 aos)
el peor de los odos; esto sucede especialmente en los casos
Test de Vocabulario de Imgenes PEABODY (2 y 16 aos)
de la hipoacusia unilateral detectada en los programas de Test de Illinois de Aptitudes Psicolingsticas ITPA ( 2.5-10.5
screening. aos)
GAEL, especialmente diseado para valorar el lenguaje
Audiometra tonal liminar en campo libre compresivo y expresivo en nios hipoacsicos entre 3-6 aos
Escalas de Reynell, especialmente diseado para valorar el
Esta exploracin se realiza en cabina insonorizada, encon-
lenguaje compresivo y expresivo en nios hipoacsicos entre
trndose el paciente situado a un metro de cada altavoz con 3-6 aos
un ngulo de 45 en cualquiera de las siguientes situaciones:
276
AUDIOLOGA
Figura 3
Concepto de habilitacin diagnstica.
El mayor inconveniente para valorar precozmente a los Una vez expuestas todas las pruebas utilizadas en el nio
nios es que no existen test normalizados para la moni- con el fin de valorar la audicin, tanto objetivas como subje-
torizacin estndar hasta los 2-3 aos de edad; hasta tivas, insistiremos en que se necesita la valoracin conjunta
entonces se emplearn cuestionarios para seguir la evo- de todas ellas para llegar a la cuantificacin del umbral au-
lucin del desarrollo, de la comunicacin y de la adquisi- ditivo y tipo de hipoacusia.
cin del lenguaje. A partir de esta edad disponemos de
una batera de test para valorar nios y adultos que se Otras valoraciones
exponen en la tabla 3. Para ampliar la informacin sobre
estos test, les remitimos al protocolo para la valoracin Para valorar la funcionalidad del odo medio y evaluar la
de la audicin y el lenguaje en lengua espaola en un existencia de un componente de hipoacusia de transmisin
programa de implantes cocleares elaborado por el servi- (HT) no hay que olvidar el inters de la exploracin clnica
cio de otorrinolaringologa de la Clnica Universitaria de otoscpica, otomicroscpica y la timpanometra para des-
Navarra (16). cartar posibles disfunciones de odo medio y efusin, las
277
AUDIOLOGA
cuales son transitorias. En ausencia de estas disfunciones tu- En los nios del programa de screening neonatal, el estudio
bricas y en ausencia de malformaciones de odo externo de- audiolgico debe ser multidisciplinar y la intercomunicacin
tectadas por la exploracin, si seguimos sospechando hi- entre los equipos alrededor del nio debe ser fluida. Una vez
poacusia de transmisin, no descartaremos la posibilidad de realizada la deteccin, y sin demora de tiempo, los nios y la
la existencia de malformaciones de odo medio, como puedan familia deberan entrar en contacto con un especialista en
ser malformaciones menores de cadena osicular, tal como fija- logopedia, idealmente este forma parte de la unidad de hi-
cin congnita estapedial (no siempre objetivadas en los estu- poacusia infantil en el propio hospital, aunque en la mayora
dios de imgen de alta resolucin), e incluso descartar cuadro de comunidades autnomas este servicio se externaliza a
sindrmico asociado. En casos de HT en nios de cualquier travs de la derivacin a las Unidades de Atencin Infantil
edad que no cedan con el tratamiento (y adultos previo a diag- Temprana (UDIAT). En estas unidades contarn con espe-
nstico de otoesclerosis) habr que descartar la presencia de cialistas en logopedia, estos especialistas valorarn al nio
una hipoacusia mixta ligada al cromosoma X, DFN3 mediante desde sus primeros meses de vida al menos una vez por
estudios de imagen TAC y RMN, y recordar que, en este caso, semana, idealmente dos, y debern observar las respuestas
est contraindicada la apertura de la cclea. y reacciones conductuales del nio al sonido (asesorados y
Figura 4
Algoritmo Diagnstico Hipoacusia infantil.
278
AUDIOLOGA
guiados por las impresiones obtenidas de nuestras pruebas de la palabra, con unos PEATC ausentes o distorsionados (al
realizadas previamente), as como entrenar a los padres en igual que los PEAee), mientras que las OEAP y los microf-
las tareas de observacin de la conducta de escucha en nicos cocleares (MC) estn presentes. Los MC, al igual que
entornos naturales; de esta forma podemos obtener una valas OEAP, son mtodos que nos permiten evaluar la funcio-
loracin muy completa de la funcionalidad auditiva en dife- nalidad de las clulas ciliadas externas, que en este caso
rentes ambientes: en la clnica y en el hogar. Y as se podr funcionan correctamente, y los PEATC valoran la actividad
establecer el diagnstico de confirmacin. En esto consiste elctrica del nervio auditivo en su porcin perifrica y su
la habilitacin diagnstica. Digamos, que las fases de detec- recorrido por el tronco cerebral. Estas pruebas son un requi-
cin diagnstico y tratamiento no son fases que vayan nece- sito bsico para el diagnstico de la neuropata auditiva, que
sariamente una detrs de otra en el tiempo, sino que, desde en el 90% de los casos es bilateral. La configuracin del
el concepto de habilitacin diagnstica, avalado por varios audiograma en estos pacientes es heterognea, pero una de
de los diez principios de Auditory Vebal Therapy (AVT) (17), las caractersticas es la desproporcionada falta de compre-
se solapan; es decir, a la vez que estamos estimulando, es- sin de la palabra con porcentajes de discriminacin verbal
tamos diagnosticando y tratando. Se superponen pues las inferiores a los que correspondera si la hipoacusia fuera co-
actividades de evaluacin y tratamiento para valorar la capa- clear. El reflejo estapedial o no est presente, o su umbral
cidad de aprendizaje del nio a travs de la audicin y tratar est elevado. Las causas que justifican estos trastornos son:
de identificar algunas seales de alarma de otros trastornos idiopticas en el 30%, adquiridas en el 30% y hereditarias
asociados que pueden dificulten el aprendizaje (figura 4). en el 40% de los pacientes. Atendiendo a las neuropatas
determinadas genticamente existe la originada por la muta-
Los pasos a seguir en este proceso de habilitacin diagns- cin Q829X en el gen OTOF que codifica la otoferlina, la
tica son los siguientes: por una parte, obtencin de los um- mutacin del gen AUNA y la mutacin del gen que codifica
brales conductuales, deteccin de seales de alarma en el la protena pejuaniana, entre otras. Adems se ha publicado
desarrollo y de ese 40% de trastornos asociados a la hi- una mayor casustica de estos trastornos en enfermedades
poacusia, concienciacin familiar acerca de la importancia como Charcot Marie Tooth, Ataxia de Friedreich, Sndrome
de su rol en el proceso diagnstico y de estimulacin de su de Ehlers Danlos o Enfermedad de Refsum, todas ellas, de
hijo, familiarizndoles con los recursos locales y establecien- aparicin tarda. Otras causas pueden ser la hipoxia perina-
do una manera dinmica para recoger la informacin que la tal, la hiperbilirrubinemia, prematuridad, estancia en UCI,
familia nos aporta y, a su vez, que ellos dispongan del tiem- alteraciones autoinmunes, metablicas e infecciosas como
po y los cauces adecuados para resolver sus dudas en rela- la parotiditis. Aunque el resultado es ms incierto, est indi-
cin a este proceso; por otra parte, solicitud de prestacin cada la amplificacin con audioprtesis e implante coclear.
audioprotsica y derivacin al audioprotesista especializado,
con experiencia en adaptacin peditrica, para colocacin Evaluacin radiolgica
de audfonos, derivacin a otros especialistas que puedan La radiologa es un instrumento de gran valor en el diagns-
ser necesarios (neurlogos, oftalmlogos...), y finalmente, tico. La Tomografa Axial Computerizada (TAC) y la Resonan-
derivacin a una Unidad de Valoracin Infantil en Atencin cia Magntica Nuclear (RMN) son las exploraciones comun-
Temprana (UDIAT), para iniciar los trmites de obtencin de mente empleadas. En la TAC, para obtener informacin
certificado de minusvala, y derivaciones a los centros espe- diagnstica y etiolgica, valoraremos el estado de la mastoi-
cializados infantiles de atencin temprana (CDIAT), donde des, la morfologa del laberinto anterior y posterior y acue-
tendrn acceso a estimuladores, trabajadores sociales, etc. ductos cocleares y vestibulares, el conducto auditivo interno
Es muy importante la coordinacin de informaciones que y las caractersticas de la cpsula tica. As, diagnosticare-
durante este proceso el profesional ORL responsable-coor- mos las distintas malformaciones de estas estructuras y sos-
dinador recibir de los diferentes profesionales implicados y pecharemos la existencia de un nervio auditivo hipoplsico
servir de canal de informacin a la familia. o aplsico. La RMN es de crucial importancia para el diag-
nstico y, especialmente interesante, en casos de osificacin
En relacin a los desrdenes tipo neuropata auditiva, es un coclear y malformaciones congnitas como hipoplasia y
trmino utilizado para describir a los pacientes que mani- aplasia de los nervios cocleares. Hoy en da, tambin hay
fiestan dficits de audicin, generalmente para la comprensin que considerar, dentro de las herramientas diagnsticas, los
279
AUDIOLOGA
estudios de imagen funcional. La RMN funcional, que estu- hipoacusia de herencia recesiva, seguida de la mutacin
dia la actividad neuronal cortical ante un estmulo acstico, mitocondrial (1555A>G), y de la mutacin del gen OTOF,
y la tompgrafa de emisin de positrones (PET), que ofrece que codifica la otoferlina, protena implicada en la sinapsis
informacin funcional basada en los cambios metablicos del odo interno y causa de neuropata auditiva. Es de espe-
del rea activada. rar que en un futuro se amplen las posibilidades diagnsti-
cas desde los estudios genticos.
Estudios genticos
Los estudios genticos y moleculares en las hipoacusias es-
tn avanzando mucho en los ltimos aos y permiten, en HIPOACUSIA DEL ADULTO
algunos casos, confirmar el diagnstico identificando la mu-
tacin gentica o el gen responsable de la hipoacusia. En
Espaa las mutaciones ms frecuentes son las mutaciones Es muy til comenzar la evaluacin del adulto hipoacsico
de las conexinas, sobre todo, de la conexina 26 (Cx26), que clasificando la prdida auditiva desde el punto de vista au-
se estima es responsable del 50% de todos los casos de diolgico en sus diferentes tipos: neurosensorial, conductiva
Figura 5
Algoritmo Diagnstico Hipoacusia del adulto.
280
AUDIOLOGA
Tabla 4
Etiologa Hipoacusia del Adulto
TRANSMISIN NEUROSENSORIAL HIPOACUSIA SBITA
Odo externo Odo Interno Infecciones
Atresia o microtia congnita Hereditaria Vricas: herpes, parotiditis..
Otitis externa Infeccin viral congnita Bacterianas. Meningitis, Tbc.
Traumatismo Malformacin congnita Ototxicos
Carcinoma escamoso Presbiacusia Neurinoma acstico, neoplasias
Exostosis, osteoma Meningitis Traumatismos
Psoriasis Tirotoxicosis Barotraumas, ruido
Cerumen Infeccin viral Enf. Autoinmunes
Ototoxicidad Alteraciones vasculares
Enfermedad Meniere Accidente cerebrovascular
Exposicin al ruido Infarto cerebral
Barotrauma Hemorragia de odo interno
Trauma penetrante Hipotiroidismo
Neurimoma del acstico Enf. Meniere
Enfermedad Auroinmune Otoesclerosis y Paget
Esclerosis mltiple Esclerosis mltiple
Isquemia cerebrovascular Idioptica
Odo medio
Atresia congnita o
Malformacin osicular
Otitis media
Colesteatoma
Oroesclerosis
Perforacin tipnica
Traumatismo temporal
Tumor glmico
o mixta ya que esto va a ayudar a la evaluacin posterior del requerirn derivacin urgente para tratamiento y exhaustivo
paciente (figura 5). La hipoacusia de transmisin orientar estudio etiolgico antes de etiquetarlas como idiopticas
hacia alteraciones localizadas en odo externo, pero normal- (90% de los casos) (tabla 4).
mente en odo medio, y la neurosensorial lo har hacia cau-
sas del odo interno. As pues, tras esta clasificacin audio- De la historia clnica podemos obtener datos diferenciales que
lgica inicial, buscaremos cul es la causa para cada tipo de nos hagan sospechar una u otra hipoacusia. As, hay unas ma-
hipoacusia (tabla 4). Para ello es necesaria una exploracin nifestaciones clnicas que son caractersticas de la hipoacusia
fsica y otomicroscpica exhaustiva, as como elaborar una de transmisin, as, por una parte, la paracusia de Weber: los
una historia clnica completa y detallada en la que no falten sonidos, por ejemplo, la masticacin, interfieren con la capta-
preguntas acerca de cmo fue el comienzo y la progresin cin del snico ambiental al llegar al crneo; por otra parte, la
de la sordera, de cmo afecta a la inteligibilidad de la pala- paracusia de Willis: que consiste en que en ambientes ruidosos,
bra, a su integracin social y a actividades de la vida cotidia- al aumentar el interlocutor la intensidad de la voz y al no sentirse
na, de si ha recibido o no amplificacin y cmo ha sido esta; el paciente interferido por el ambiente de ruido, mejora la inteli-
adems de si hay dolor, supuracin, cirugas previas, ante- gibilidad; y, por ltimo, la capacidad de mantener conversacio-
cedentes de traumatismo, barotrauma, exposicin al ruido, nes telefnicas sin gran dificultad ya que el auricular del telfono
ototxicos, infecciones mayores; si se asocia a acfeno, vr- vibra en el cartlago auricular favoreciendo la conduccin sea
tigo o desequilibrio, cefaleas y alteraciones visuales, antece- (esto tambin les sucede a los pacientes con hipoacusia neuro-
dentes familiares y otras alteraciones mdicas, metablicas sensorial que interesa las frecuencias agudas con buenos restos
y de estado general. Los pacientes con hipoacusia sbita en las frecuencias graves).
281
AUDIOLOGA
Se solicitar una batera analtica, incluyendo al menos los los casos en los que esta sea bilateral. Si la hipoacusia es
siguientes parmetros: hemograma, bioqumica y colestero- perceptiva bilateral lo lateralizar hacia el mejor odo, pero
lemia, velocidad de sedimentacin globular, serologa luti- esta respuesta no siempre es tan rotunda. La prueba de We-
ca, anticuerpos actinucleares (ANA). Puede ser til solicitar ber nos ayudar a diferenciar ambos tipos de hipoacusia y a
tambin el fenotipo inmunolgico, mediante las subpobla- sospechar falsos audiogramas si no se cumplen estas reglas.
ciones linfocitarias CD4+ y CD8+ y sus isoformas CD45RO+
y CD45RA+66,80, con la finalidad de descartar hipoacusias Para evitar errores en la estimacin del umbral auditivo y
neurosensoriales de origen autoinmune. obtener el valor ms aproximado posible de nuestros um-
brales de va sea y de va area, es esencial ser estrictos en
Deberemos completar ms tarde el estudio con RMN de la realizacin del enmascaramiento o ensordecimiento, ya
odo interno (hipoacusia neurosensorial) y odo medio (dis- descrito anteriormente cuando hablbamos de la hipoacu-
funcin tubrica) y TAC de peascos buscando alteraciones sia infantil, pero ms fcil de realizar en el adulto.
de odo medio e interno, tal y como hemos comentado al
hablar de a hipoacusia infantil. Realizaremos PEATC y PEAee en aquellos adultos no cola-
boradores, bien intencionadamente o por dficits asociados
La exploracin auditiva puede comenzar por una acumetra con que les impidan la colaboracin.
diapasones, la cual proporciona una ayuda en el diagnstico
diferencial cualitativo de las hipoacusias, as, en la hipoacusia Hoy en da la audiomera supraliminar ha cado en desuso al
de transmisin observaremos, una lateralizacin de las vibracio- generalizarse la exploracin radiolgica mediante la tomo-
nes situadas en la lnea media hacia el odo enfermo o peor grafa computarizada y la resonancia magntica para el es-
(Weber lateralizado derecho o izquierdo), una percepcin del tudio diagnstico de las hipoacusias neurosensoriales. En
diapasn por va sea mejor que por la area en el odo enfermo lneas generales recordaremos que los odos con hipoacusia
(Rinne negativo). En la hipoacusia de percepcin, a pesar de coclear tienen un reclutamiento positivo (prueba de Fowler
que se reduce la duracin de la sensacin auditiva por ambas o SISI-test), la adaptacin o fatiga es caracterstica de las
vas, la conduccin sea contina siendo mejor que la area hipoacusias retrococleares (tone decay test).
(Rinne positivo). El Weber se lateraliza al odo sano. Existe un
caso particular, que es el de las cofosis o hipoacusias profundas En relacin con el reflejo estapedial, recordar que en las hi-
unilaterales, en estos casos, el paciente refiere que oye mucho poacusias de transmisin cualquier alteracin del odo me-
mejor el diapasn por va sea que por va area, y eso es por- dio que produzca una hipoacusia mayor de 30 db, cursa
que el sonido del diapasn en la mastoides, se transmite a tra- con una anulacin del reflejo estapedial. Un caso particular
vs de los huesos del crneo al odo sano, aunque el paciente son las otoesclerosis incipientes en las que sucede el fen-
crea percibirlo en el odo enfermo, es un falso Rine negativo en meno on-off: imagen de deflexin negativa al inicio y al final
el que el Weber lo lateralizar al lado sano. de la estimulacin acstica. En las hipoacusias de percep-
cin endococleares el test de Metz es positivo e indica reclu-
La acumetra deber completarse con la obtencin de un au- tamiento, y en las retrocleares existe fatigabilidad del reflejo
diograma completo mediante la realizacin de una audiome- estapedial (rflex decay test).
tra tonal liminar con estmulo de tonos puros que nos detalle
los umbrales auditivos por va sea y por va area en todas Una exploracin que no debe faltar es la audiometra vocal,
las bandas frecuenciales, desde 250 a 8.000 Hz, as como la siendo de especial inters el porcentaje de discriminacin a
prueba de Weber. A cualquier diferencia entre los umbrales intensidad conversacional. El porcentaje de discriminacin
de va sea y va area se le conoce como umbral diferencial nos orienta acerca de si hay correlacin o concordancia en-
y es indicativo de una hipoacusia de transmisin. No existe tre el tipo y grado de hipoacusia y el grado de inteligibilidad,
audiometra completa sin la realizacin del test de Weber, una lo cual nos dirige hacia diferentes opciones diagnsticas
vez el vibrador puesto en la frente y a una intensidad adecua- (por ejemplo, en el neurinoma del acstico, otras patologas
da supraumbral, el paciente lo lateralizar contundentemente centrales y en los transtornos de conversin, el paciente dis-
hacia el odo de la hipoacusia de transmisin, o al odo de crimina peor que lo que le correspondera). Del mismo
mayor hipoacusia de transmisin (es decir, el peor odo), en modo, el porcentaje de discriminacin nos ayuda a evaluar
282
AUDIOLOGA
las estrategias comunicativas que tiene el paciente, la su- 5. Hung-Ching Lin, Min-Tsan Shu, Kuo-Sheng Lee, Huan-
plencia mental y, por lo tanto, el pronstico de esa hipoacu- Yu Lin, Grace Lin. Reducing False Positives in New-
sia a ser palidada con los sistemas de amplificacin, y nos born Hearing Screening Program. How and Why. Otol-
orienta hacia cules han de ser los dispositivos a elegir. ogy and Neurotology. 2007, 28: 788-792.
6. Jhonson, J. L.; White, K. R.; Widen, J. E. et al. A multi-
Las hipoacusias de transmisin tienen buen prnostico funcio- center evaluation of how many infants with permanent
nal en cuanto a discriminacin, pueden resolverse con mtodos hearing loss pass a two stage otoacustic emissions/au-
quirrgicos y si no se opta por ello, o no se consigue, los audfo- tomated auditory brainstem response neworn hearing
nos u otros sistemas implantables (implantes osteointegrados, screening protocol. Pediatrics 2005; 116-663.
de conduccin sea y de odo medio), constituyen una buena 7. Stach, B. A. Clinical audiology: An introduction. San
alternativa. En la hipoacusia de percepcin, el reto es conseguir Diego. Singular publishing group. 585 pp.1998.
que el paciente acabe siendo un buen discriminador. 8. Martnez Fernndez, A.; Alan Fernndez, M. A.;
Ayala Martnez, L. F.; lvarez lvarez, A. B.; Miranda
Hoy en da hay un aluvin de posibilidades en cuanto a tecno- Len, M. T.; Sainz Quevedo, M. Estudio Comparativo
logas de amplificacin auditiva se refiere (audfonos de nueva entre potenciales evocados auditivos de estado es-
generacin, implantes osteointegrados, de conduccin sea, table, potenciales auditivos de tronco cerebral y audi-
de odo medio, implantes cocleares, de tronco cerebral) y, ometra tonal liminar. Acta Otorrinolaringol Esp 2007,
como especialistas, debemos de elegir entre todas ellas la que 58 (7), 290-295.
ms se adapta a un paciente determinado. El tipo de hipoacu- 9. Martnez Beneito, P.; Morant Ventura, A.; Pitarch Ri-
sia, la experiencia auditiva previa, el uso y tolerancia de audfo- vas, M. I.; Garca Callejo, F. J.; Marco Algarra, J. Poten-
nos convencionales, la progresin o estabilidad de la hipoacu- ciales Evocados Auditivos. Acta Otorrinolaringilgica
sia, la reserva coclear, la morfologa de la curva audiomtrica, el ESP; 53:707-717. 2002.
porcentaje de discriminacin, todos estos factores, obteni- 10. Lavilla Martn de Valmaseda, M. J. La importancia del
dos del diagnstico, sern determinantes a la hora de elegir la diagnstico precoz en las hipoacusias leves y modera-
tcnica quirrgica y/o el dispositivo ms adecuado para un pa- das. Separata. Revista Fiapas n 145. Abril, mayo,
ciente concreto y optimizar as los resultados de inteligibilidad junio 2013.
de la palabra hablada del adulto hipoacsico. 11. American Academy of Pediatric. Task Force on New-
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283
CAPTULO 14
EVALUACIN DE LA
PERCEPCIN MUSICAL
14. EVALUACIN DE LA PERCEPCIN MUSICAL
JUAN CARLOS FALCN GONZLEZ*, NGEL RAMOS DE MIGUEL,
SILVIA BORKOSKI BARREIRO, GLORIA GUERRA JIMNEZ
Y NGEL RAMOS MACAS
INTRODUCCIN Una buena prueba de la percepcin musical de los usuarios

de implante coclear es diferenciar los niveles de capacidad
en diferentes tareas musicales.
El implante coclear ha sido diseado, en lneas generales, para
permitir la percepcin del habla, con unos resultados en situa- Aunque la msica en su sentido amplio se trata de una ex-
ciones de silencio que podemos calificar de buenos a excelen- periencia subjetiva, existen propiedades fsicas que pueden
tes. Sin embargo, su desempeo en la entrega de la msica y ser controladas y evaluadas de manera objetiva.
el habla en ruido de fondo ha sido menos que ideal.
Los aspectos que pueden evaluarse en la msica son:
La msica, medio de expresin artstico y emocional, que for-
ma parte de la cultura, integrando las actividades sociales del Discriminacin de tono o altura de los sonidos.
individuo y brindando un modo de comunicacin como len- Intensidad o fuerza de los sonidos.
guaje universal, constituye hoy un desafo para todos los pro- Ritmo u organizacin de la duracin de los sonidos.
fesionales involucrados en el rea de la audiologa clnica. Tiempo o duracin de los sonidos.
Timbre o color de los sonidos.
La percepcin musical, incluyendo las caractersticas bsi- Memoria tonal o recuerdo discriminado de la altura de
cas del sonido: tonalidad, amplitud y duracin; as como dos o ms sonidos escuchados antes.
tambin los parmetros propios de la msica: patrones rt-
micos, meldicos y temporales; contribuyen tambin al en- La percepcin auditiva es susceptible de ser el objeto de
riquecimiento del mundo sonoro que percibimos y, por tan- una investigacin cuantitativa, como se puede observar en
to, a mejorar la calidad de las experiencias auditivas. los abundantes trabajos elaborados.
La msica es un fenmeno universal y transcultural, compa-

rable al lenguaje y superior a otros modos de exteriorizacin PRUEBAS PARA LA EVALUACIN
de las emociones. Su magnitud, el esfuerzo que se realiza DE LA PERCEPCIN MUSICAL EN
en crear y reproducir msica, conduce inexorablemente a la PACIENTES CON IMPLANTE COCLEAR
conclusin de que en nuestro cerebro existe un impulso b-
sico que nos anima a producir o escuchar msica.
Antes de describir los test ms utilizados para evaluar la per-
Los usuarios de implante coclear hablan de la msica como cepcin musical en pacientes portadores de implante co-
el segundo estmulo acstico ms importante en su vida, al clear, es conveniente realizar una breve referencia al test de
lado de la comprensin del habla, y la mayora de estos Seashore, tambin til en estos pacientes, destinado a me-
usuarios expresan que no logran percibirla bien con su dis- dir las capacidades y aptitudes musicales:
positivo (1).
Cada vez ms, los avances tecnolgicos en el campo de los TEST DE APTITUDES MUSICALES DE SEASHORE,
dispositivos de ayuda auditiva han conducido a evaluar de LEWIS Y SAETVIT (1992)
forma ms sutil los aspectos complejos de la audicin; pro-
curando proporcionar al paciente hipoacsico el acceso a Mide seis capacidades que son: tono, intensidad, ritmo,
todos los aspectos auditivos del entorno sonoro. tiempo, timbre y memoria tonal. Seashore (1866-1949) fue
* Juan Carlos Falcn Gonzlez. Avenida Martima del Sur s/n. 35001 Las Palmas, Espaa. Telfono de contacto: 34 928 44 18 01. Fax: 34 928 44 18
03. E-Mail: jfalgond@gobiernodecanarias.org
287
AUDIOLOGA
EVALUACIN DE LA PERCEPCIN MUSICAL
el primer gran psiclogo de la msica, que dot de unas Timbre

bases cientficas a la educacin musical.
Esta prueba consta de cincuenta pares de notas donde cada
El espritu musical se caracteriza, segn Seashore, por la nota est compuesta por su sonido fundamental (frecuencia
capacidad sensorial (sensaciones auditivas), la imaginacin de 180 c/seg.) y sus primeros cinco sobretonos. La estructu-
creativa, la memoria musical, la sensibilidad musical y la ra interna de las notas se modifica por medio de una altera-
capacidad para ejecutar obras musicales. cin recproca en las intensidades del tercero y cuarto arm-
nicos. El paciente debe indicar si las notas son iguales o
Dentro de las pruebas que se pueden desarrollar en este diferentes en su timbre.
test tenemos:
Memoria tonal
Tono o altura
Esta prueba se compone de treinta parejas de secuencias
Consta de cincuenta parejas de notas. El individuo en es- de notas, subdivididas en tres grupos de diez elementos
tudio, en cada pareja, debe sealar si el segundo sonido es cada uno, y con tres, cuatro, o cinco notas, respectiva-
ms alto o ms bajo que el primero, es decir, si su direc- mente. En cada pareja hay siempre una nota diferente (en
cin, al cambiar de altura (frecuencia), es hacia arriba o la segunda secuencia), habida cuenta que la primera se-
hacia abajo. Se trata en definitiva de precisar si el segundo cuencia de todos y cada uno de los tems es tambin va-
sonido es ms agudo o ms grave que el primero. Los est- riable.
mulos fueron obtenidos por un oscilador de frecuencia por
medio de un circuito que produca tonos puros, sin arm-
nicos. MACarena (MINIMUM AUDITORI CAPABILITY)
Intensidad Se trata de un programa validado por los doctores Waikong

Lai y Norbert Dillier del Departamento de Otorrinolaringolo-
Esta prueba est compuesta por cincuenta pares de soni- ga del Hospital Universitario de Zrich, Suiza (3). Es la he-
dos, pero la frecuencia se mantiene constante a 440 ciclos/ rramienta de trabajo para la valoracin y evaluacin del re-
segundo (La 4). El paciente debe determinar si el segundo conocimiento de instrumentos y patrones musicales. Con un
sonido es ms intenso o ms dbil que el primero. interfaz de usuario bastante uniforme y flexible, se recogen
los datos demogrficos bsicos, las diferentes pruebas a
Ritmo realizar as como los dispositivos auditivos y las estrategias
de codificacin que usa el paciente.
En esta prueba, se presentan treinta pares de modelos rtmi-
cos. Cada modelo de los diez primeros pares contiene cinco El software incluye, adems de las pruebas de rutina del
notas; seis cada modelo de los diez siguientes y siete en los habla en entornos clnicos y experimentales, diferentes
diez ltimos modelos. El comps vara sucesivamente cada apartados donde se evalan y valoran los patrones musica-
diez modelos, pero el tiempo se mantiene constante. El pales que en este estudio se han llevado a cabo.
ciente indica en este caso si los dos modelos son iguales o
diferentes. El programa permite realizar pruebas de entrenamiento
previas en cada uno de los test con el fin de familiarizarse
Tiempo con los diferentes sonidos que se exponen. No obstante,
una vez se inicia la sesin del test seleccionado, la asigna-
En esta prueba, el paciente debe especificar, entre cincuen- cin del turno y orden de reproduccin de las diferentes
ta parejas de sonidos de diferente duracin, si el segundo muestras, se hace de forma aleatoria, no permitiendo el
sonido es ms largo o ms corto que el primero. La frecuen- aprendizaje del mismo en ningn momento. Asimismo se
cia, se mantiene constante a 440 c/sg (nota La 4). La dura- selecciona la intensidad en dB SPL as como la relacin
cin de las notas se controla por un de tiempo. seal ruido.
288
AUDIOLOGA
El material de ensayo pregrabado se guarda en formato WAV. pera de Zrich, instruidos para tocar el instrumento con un
Los resultados de las pruebas se almacenan en un archivo de mismo ritmo y articulacin. Al paciente se le muestra una
salida de formato ASCII lo que permite la exportacin a otras pantalla (figura 2) con ocho instrumentos musicales: trom-
bases de datos para su tratamiento y posterior anlisis. peta, trombn, flauta, clarinete, violn, violonchelo, guitarra y
piano. Los ocho instrumentos, de forma independiente, to-
Se relacionan a continuacin los diferentes test de evalua- can la meloda de la cancin de Suecia Quin puede na-
cin musical, dentro de la variabilidad de los que dispone el vegar sin el viento? (Vem kan Segla vind frutan?), duran-
programa: te cinco segundos.
Reconocimiento de escalas de tono
Esta prueba fue originalmente propuesta por Galvin et al. en

2007 (2). Con esta prueba, la percepcin del tono se evala
con la fusin de los tonos secuenciales en un flujo meldico,
siendo necesaria para identificar diferentes contornos.
La prueba incluye contornos de dos octavas y tres distancias

de tono, mostrndose al paciente la posibilidad de seleccio-
nar entre cinco curvas: ascendente, plano, descendente y la
combinacin ascendente-descendente, descendente-ascen-
dente (figura 1). Cada una de las posibles respuestas se repi-
te dos veces, con combinaciones aleatorias hacindose impo- Figura 2
sible el aprendizaje del orden en la aparicin de la escala. Imagen obtenida del programa MACarena, prueba de reconoci-
miento de instrumentos, en la que se ofrece al paciente la posibilidad
de identificar el instrumento empleado en la meloda escuchada.
Cada vez que suena un instrumento, el paciente hace la

seleccin del que cree que est reproduciendo la melo-
da. Una vez seleccionado se vuelve a reproducir la mis-
ma meloda pero generada por otro instrumento de forma
aleatoria. El total de pase de muestra en el test es de 32
muestras, repitindose cuatro veces cada uno de los ins-
trumentos.
Figura 1
Imagen obtenida del programa MACarena, reconocimiento de es- Reconocimiento discriminacin de tono
calas de tono, en el que se muestra al paciente la posibilidad de se-
leccionar entre cinco las curvas ascendente, plano, descendente y la Consiste en pasar ocho veces, dos tonos diferentes. Los pa-
combinacin ascendente-descendente o descendente-ascendente. res de tonos para esta prueba se organizan en tonos de tres
bandas de frecuencia en la 3, 4 y 5 octava y los rangos e
intervalos de frecuencia se mezclan al azar y se muestras de
forma aleatoria. Muestra la posibilidad de seleccionar entre
Reconocimiento de instrumentos diferencias de 1, 3, 6, y 12 semitonos.
En la prueba de reconocimiento de instrumentos, se utilizan El paciente debe seleccionar en cada uno de los pases qu
grabaciones de msicos profesionales de la Orquesta de la tono es el ms agudo (figura 3).
289
AUDIOLOGA
MU.S.I.C. PERCEPTION TEST (MPT) (4)
Tono
Con este test se determina si el sujeto es capaz de diferen-

ciar, en pasos hasta de un cuarto de tono, si el tono presen-
tado es ms agudo o ms grave.
Figura 3 Utiliza un algoritmo de escalera descrito por Levitt en

Imagen obtenida del programa MACarena, reconocimiento discri- transformadas Mtodos arriba-abajo en Pyschoacoustics
minacin de tono. (1970).
Es posible seleccionar un mximo de diez pruebas para eje-

cutar simultneamente y permitiendo al programa tratar de
Reconocimiento de armnicos forma aleatoria las mismas, reduciendo de esta forma el
riesgo de aprendizaje del sujeto. Asimismo, se trata de un
Los estmulos que se presentan tienen su origen en una prue- procedimiento adaptativo por lo que no es posible predecir
ba de armona creada por Mary y Mark Grasmeder Lutman, el orden.
Instituto de Sonido y Vibracin de Investigacin Southampton
(ISVR). Dos acordes son ejecutados de forma independientes Ritmo
en cada pase, repitindose un total de treinta veces, ante esto
el paciente debe responder si el primer acorde o el segundo Esta prueba determina la capacidad del sujeto para distin-
se han desempeado correctamente (figura 4). guir los diferentes ritmos utilizando archivos de sonidos con-
sistentes en 58 pares de ritmos de produccin selecciona-
dos aleatoriamente por el programa.
Meloda
Esta prueba determina la capacidad de un sujeto para de-

tectar las diferentes melodas breves con el mismo patrn
rtmico.
Se dispone de 139 archivos que han sido grabados en piano

y es el programa quien decide de forma aleatoria cmo se
presentan.
Figura 4 Los pares de archivos varan de tener grandes diferencias

Imagen obtenida del programa MACarena, reconocimiento de ar- hasta archivos que difieren en un solo semitono.
mnicos.
Distincin de acordes
En esta prueba se determina la habilidad del paciente para

Los correctos son aquellos acordes mayores o menores diferenciar entre la presentacin de dos acordes ejecutados
interpretados con un piano sintetizado. Los incorrectos a piano.
son acordes similares pero dos de las cuatro notas del acor-
de se han desplazado un semitono superior, cuyo resultado El programa dispone de 51 pares de acordes que se ejecu-
implica siempre una disonancia. tan de forma aleatoria.
290
AUDIOLOGA
Instrumento El test consta de un total de veinticinco preguntas, hacin-

dose especial nfasis en la frecuencia con la que el paciente
El test determina si el sujeto es capaz de identificar el instru- escucha la msica y sobre el papel que juega o ha jugado la
mento que se est escuchando. Se presentan 24 imgenes msica en su vida en las tres situaciones, previa a la apari-
de instrumentos de entre las cuales el paciente debe seleccin de la hipoacusia, instaurada la hipoacusia pero sin im-
cionar el utilizado. plante coclear y una vez implantado, as como si diferencia
entre frecuencias graves y agudas, cmo percibe la msica
Los instrumentos reproducen archivos de sonido de forma con su implante coclear?, por qu escucha msica? y qu
ascendente y de escala descendente; se trata de una pieza elementos diferencia de la msica? (ver figura 5).
corta de 18 segundos de duracin.
Nmero de instrumentos
Esta prueba determina la cantidad de diferentes instrumen-

tos que los sujetos pueden distinguir tras escuchar un
pequeo fragmento musical de unos 19 segundos. La pieza
est escrita para cello, tambor, flauta, trompeta y el xilfono,
los cuales han sido seleccionados por su importante diferen-
cia de timbre.
Hay un total de 31 archivos con la combinacin de los in-

strumentos.
La pantalla de prueba contiene una imagen de cada uno de

los cinco instrumentos.
Emocin
Esta prueba pide a los sujetos definir una pieza corta de

msica, con una escala donde el 1 equivale a la pieza ms
triste y 10 la pieza ms feliz.
Disonancia
Esta prueba pide a los sujetos a la calificacin de un acorde

de piano en un escala consonancia/disonancia, donde 1 es Figura 5
el sonido menos melodioso y 10 es el ms melodioso. Cuestionario de Mnich.
El programa ejecuta los diferentes ficheros de acordes de for-

ma aleatoria donde siempre uno de los dos es disonante.
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292
CAPTULO 15
EVALUACIN AUDITIVA
DEL ODO NICO
15. EVALUACIN AUDITIVA DEL ODO NICO
ASIER LEKUE*, LUIS LASSALETTA* Y JAVIER GAVILN
INTRODUCCIN y constituye una clara ventaja comunicativa, especialmen-

te en ambientes con ms de una fuente sonora (3).
La hipoacusia unilateral profunda, tambin denominada Los pacientes con odo nico presentan una situacin de
como odo nico, es un trastorno auditivo, a menudo infra- monoauralidad. En contra de lo que podra pensarse, al
diagnosticado, que se puede presentar de forma congnita eliminar un receptor sonoro, la prdida auditiva cuantitati-
o desarrollarse sbita o progresivamente. va es nicamente de 3dB (4). Sin embargo, es la prdida
de estereofona la que ocasiona a las personas con odo
Su etiologa es variada. Puede ser traumtica (traumatismos nico dificultades auditivas en situaciones que dependen
craneales y traumas acsticos), infecciosa (meningitis, pa- en gran medida del procesamiento espacial, como son la
rotiditis, sarampin), tumoral (schwannoma vestibular), o localizacin del sonido y la percepcin verbal en situacio-
congnita (enfermedades genticas, malformaciones labe- nes de ruido.
rnticas, aplasia de nervio coclear). Tambin puede ser cau-
sada por frmacos ototxicos, por una enfermedad de Me-
nire o por una hipoacusia sbita. LOCALIZACIN DEL SONIDO
Aunque no supone el mismo grado de incapacidad que una Supone la capacidad del oyente para identificar el origen del
hipoacusia bilateral, el impacto de la hipoacusia unilateral sonido escuchado en direccin y distancia.
profunda en la vida laboral, familiar y social del paciente
puede ser grande. Su repercusin durante la edad infantil es Mientras que la localizacin en el plano vertical, menos de-
an mayor, por su alta incidencia (1) y por su implicacin sarrollado en el ser humano, depende del filtrado espectral
directa en el desarrollo auditivo, rendimiento acadmico y que realiza el pabelln auricular (5), la localizacin del soni-
en la autoestima de estos nios (2). do en el plano horizontal o azimut depende del procesa-
miento binaural, en concreto de dos fenmenos (6):
AUDICIN BINAURAL VS. Diferencia interaural de tiempo.

MONOAURAL Diferencia interaural de intensidad.
La diferencia interaural de tiempo consiste en el breve lapso

Para entender los problemas de audicin que presentan los de tiempo que transcurre entre la llegada de la seal acsti-
pacientes con odo nico y las dificultades que nos encon- ca a la cclea ms prxima a la fuente sonora y a la ms
tramos en su exploracin auditiva es preciso entender los alejada. Diferencias menores de 700 microsegundos provo-
conceptos de binauralidad y monoauralidad con sus implican un desplazamiento completo de la sensacin hacia uno
caciones. de los lados. Este fenmeno permite localizar sonidos de
baja frecuencia, por debajo de 800 Hz (figura 1).
La binauralidad es la capacidad de escuchar por ambos
odos. El sistema auditivo central codifica los sonidos a tra- La diferencia interaural de intensidad se basa en el concep-
vs de dos vas auditivas, procesando las diferencias inte- to de sombra acstica. La cabeza supone un obstculo para
raurales con las que el sonido llega a ambos odos. Esto la propagacin de sonidos de frecuencia mayor a 1.000 Hz
nos permite reconstruir mentalmente una escena auditiva hacia el odo ms alejado, producindose una diferencia de
* Asier Lekue Madinabeitia / Luis Lassaletta Atienza. Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Universitario La Paz. Paseo de la Castellana, 261. 28046
Madrid. Telfono de contacto: 91 207 16 51. E-mail: ailekue@gmail.com; luikilassa@yahoo.com
295
AUDIOLOGA
EVALUACIN AUDITIVA DEL ODO NICO
Estas estrategias requieren una audicin binaural para la

correcta localizacin de los sonidos. Los pacientes con hi-
poacusia unilateral profunda presentan una importante limi-
tacin para la localizacin en el plano horizontal, con ten-
dencia a identificar los sonidos errneamente ms prximos
a su odo sano (3). Sin embargo, se ha observado que mues-
tran una progresiva adaptacin a la monoauralidad con el
paso del tiempo que les permite mejorar su habilidad para
localizar sonidos (7).
Figura 1
Diferencia interaural de tiempo. El sonido tarda ms tiempo en lle-
gar al odo izquierdo que al odo derecho. PERCEPCIN VERBAL EN AMBIENTES CON
MLTIPLES FUENTES SONORAS
La audicin binaural presenta claras ventajas en percepcin

intensidad considerable entre ambos odos. Diferencias in- verbal frente a la monoaural, especialmente en situaciones
teraurales mayores de 30 dB producen un desplazamiento auditivas exigentes como son los ambientes con ruido. En
total de la sensacin hacia el lado de mayor presin acstica concreto, efectos psicoacsticos como la fusin binaural o la
(figura 2). sumacin binaural y las consecuencias puramente fsicas
del efecto sombra mejoran la percepcin verbal en condicio-
nes de ruido.
El efecto sombra o efecto del mejor odo consiste en el

efecto que el tamao volumtrico de la cabeza ejerce
sobre las diferencias de tiempo, intensidad y timbre en-
tre los dos odos cuando la fuente sonora se encuentra
ms prxima a un odo. Cuando hay una separacin
espacial entre la fuente sonora y la enmascaradora
(ruido), la discriminacin verbal mejora si el oyente
atiende al odo con mejor ratio seal-ruido (el odo que
recibe mejor la seal acstica frente a la enmascarado-
ra) (8). En pacientes con odo nico, si el sonido se
aproxima directamente al odo sordo (con el odo sano
en el lado opuesto, oculto tras la cabeza), el efecto
sombra puede suponer una prdida de intensidad de
hasta 5-6 dB (figura 2).
La fusin binaural o efecto squelch optimiza la per-
cepcin verbal en ambientes ruidosos a travs del pro-
cesamiento central de las seales binaurales. Los cen-
tros auditivos corticales interpretan simultneamente la
Figura 2 informacin proporcionada por ambos odos, reconocen
Sonidos de intensidad menor a 1.000 Hz llegan al odo contralateral los estmulos verbales con significado y, a la vez, filtran
a la fuente sonora gracias a la difraccin de la onda sonora. Con los el ruido ambiente indeseado. Esto permite centrar la
sonidos de intensidad mayor a 1.000 Hz, en cambio, la cabeza ac- atencin en un estmulo verbal concreto frente a otros
ta como obstculo al paso de la onda sonora y se produce una estmulos sonoros en ambientes ruidosos. Proporciona
sombra acstica. un incremento entre 3 y 6 dB en intensidad verbal en
presencia de ruido ambiente (9).
296
AUDIOLOGA
La sumacin binaural es un efecto psicoacstico que

consiste en la mejora en 2-6 dB del umbral de audicin
de la seal acstica con la audicin binaural respecto a
condiciones de monoauralidad. Se produce tambin
como resultado del procesamiento central independien-
te de las seales provenientes de ambos odos en el sis-
tema auditivo. Mejora la inteligibilidad verbal tanto en
ambientes silenciosos como ruidosos (10).
Figura 3
El paciente con hipoacusia unilateral izquierda profunda percibe el
EVALUACIN AUDITIVA sonido mejor por va sea gracias a la transmisin a travs del cr-
neo a la cclea contralateral (falso Rinne negativo). Sin embargo, en
la prueba de Weber lateraliza al odo sano.
La exploracin funcional de la audicin en el paciente con
hipoacusia profunda unilateral deber seguir la misma siste-
mtica que en el resto de pacientes. No obstante, presenta
algunas diferencias que nos pueden confundir y debemos
conocer para no errar en el diagnstico.
ACUMETRA
Las hipoacusias neurosensoriales profundas unilaterales

presentan una peculiaridad frente al comportamiento gene-
ral de las hipoacusias neurosensoriales en la acumetra ins-
trumental:
En la prueba de Weber la sensacin sonora lateraliza

hacia el lado sano, ya que el odo enfermo tiene menos
reserva coclear y es menos sensible a la estimulacin.
Este resultado es similar al del resto de hipoacusias neu-
rosensoriales. Figura 4
En la prueba de Rinne estos pacientes presentan un Arriba, audiometra sin enmascaramiento, muestra una curva fan-
comportamiento similar a los trastornos conductivos co- tasma en odo izquierdo. Abajo, audiometra real tras enmascara-
nocido como falso Rinne negativo. Presentan mejor per- miento del odo derecho, muestra una hipoacusia neurosensorial
cepcin sea que area por la dificultad para reconocer profunda en odo izquierdo.
que la sensacin sonora que reciben por va sea es
consecuencia de la estimulacin interaural del odo con-
tralateral con una reserva coclear intacta (figura 3).
percibirse en el odo sano, obteniendo respuestas falsas
cuyo trazado dar lugar a una curva fantasma (figura 4).
AUDIOMETRA TONAL
Para evitarlo utilizamos las tcnicas de enmascaramiento.
Las vas area y sea de la audiometra tonal liminar tpica- Se enmascara el odo con mejor audicin utilizando un soni-
mente se confunden en pacientes con hipoacusia unilate- do suficientemente intenso como para anular una respuesta
ral o con una audicin muy asimtrica. La seal presenta- del odo mejor, pero sin llegar a distorsionar las respuestas
da en el odo enfermo, si es de suficiente magnitud, puede del odo peor (11).
297
AUDIOLOGA
Un concepto importante relacionado con el enmascara- tipo de ruido puede usarse el ruido blanco, que contiene
miento es la atenuacin interaural, que puede definirse todas las frecuencias del espectro auditivo a la misma
como la reduccin en intensidad que ocurre cuando la seal intensidad.
sonora cruza la cabeza de un odo al otro por va sea. La
atenuacin interaural va a depender del tipo de dispositivo Para hallar la intensidad a la que debemos enmascarar sin
que utilicemos para transmitir la seal (40-50 dB con auri- distorsionar las respuestas del odo con peor audicin (so-
culares y 0 dB con un vibrador de conduccin sea) (12). Si breenmascaramiento) disponemos de varias estrategias,
la diferencia de umbrales entre ambos odos supera la ate- siendo la ms utilizada la Tcnica De La Meseta:
nuacin interaural es muy probable que el odo que est
respondiendo sea el sano cuando estamos explorando el en- Se comienza emitiendo un ruido blanco o un ruido de
fermo. Por tanto, enmascararemos siempre que haya una banda estrecha en el odo con mejor audicin 10 dB por
diferencia mayor de 40-50 dB entre las vas areas de am- encima del umbral de enmascaramiento (mnima inten-
bos odos o una diferencia de al menos 10 dB en las vas sidad audible por el odo sano).
seas. Simultneamente se busca en el odo peor el umbral de
audicin seo en esa frecuencia.
Por tanto, en pacientes con odo nico es fundamental en- A continuacin se aumenta en 5 dB la intensidad de
mascarar siempre tanto en la evaluacin de la va sea como ruido enmascarante y se vuelve a buscar el umbral seo
en la va area. en el odo peor.
Cuando el umbral seo se mantenga inalterado en tres
Las condiciones necesarias para que un ruido sea efectivo ocasiones sucesivas habremos encontrado la intensidad
en el enmascaramiento son las siguientes: de enmascaramiento efectiva.
Un mnimo de intensidad para que llegue a ensordecer

el odo contralateral. Debe tener la suficiente potencia AUDIOMETRA VERBAL
como para bloquear la sensacin auditiva del tono que
se est explorando. Caractersticamente los pacientes con hipoacusia unilateral
Un mximo de intensidad, ya que puede producir, por profunda muestran en la audiometra verbal un odo sordo o
audicin cruzada, no solo el enmascaramiento del odo coftico en el que no se obtienen umbrales o estos son muy
contralateral sino tambin el del que estamos exploran- pobres, mientras que el odo contralateral presenta una cur-
do, si es demasiado intenso. va normal (figura 5).
El tono tiene que ser distinto de la frecuencia que se est
aplicando.
Por tanto la intensidad del enmascaramiento se debe situar

entre los siguientes valores:
Criterio de eficacia: mnimo de eficacia de enmascara-

miento del odo a eliminar.
Criterio de no repercusin: mximo de no repercusin
en el odo a examinar.
Estrategias de enmascaramiento
El enmascaramiento se presenta siempre por va area. Figura 5

El tipo ms efectivo es el ruido de banda estrecha (13), Audiometra verbal tpica de paciente con hipoacusia unilateral pro-
compuesto por una banda frecuencial centrada en la fre- funda.
cuencia que se va a estudiar. Si no se dispone de este
298
AUDIOLOGA
En la audiometra verbal se estudian los siguientes parme- El odo mejor se enmascarar con la intensidad enviada al
tros (figura 6): odo explorado menos 40 dB ms el mximo de diferencia
de la va sea con respecto de la area del odo enmascara-
El umbral de inteligibilidad o de recepcin verbal es do (14).
la intensidad a la que se distinguen el 50% de las
palabras. Este debe coincidir aproximadamente con
la media de los umbrales auditivos conversacionales AUDIOMETRA EN CAMPO LIBRE
(500, 1.000 y 2.000 Hz) en la audiometra tonal limi-
nar (11). La audiometra en campo libre es un procedimiento que va-
El umbral de detectabilidad de la voz es la menor inten- lora la sensibilidad auditiva de una persona cuando las se-
sidad a la cual la seal verbal puede ser detectada. ales acsticas se presentan a travs de una o ms fuentes
El umbral de mxima inteligibilidad es la intensidad so- sonoras en una habitacin. El sonido que llega a los odos
nora en la que el paciente diferencia el mximo porcen- del paciente va a estar influido, por tanto, por las caracters-
taje de las palabras emitidas. ticas acsticas de la habitacin y de los objetos que en ella
El porcentaje de discriminacin es el porcentaje de pala- se encuentren, incluido el propio paciente (15).
bras detectadas a una intensidad sonora 35 dB por en-
cima del umbral de inteligibilidad. Es un procedimiento de rutina en la poblacin infantil menor
de 5-6 aos y para cuantificar la ganancia auditiva con los
dispositivos de amplificacin. Permite estudiar la audicin
en condiciones ms prximas a la vida real que con audio-
metra tonal, con la fuente sonora a distintas distancias y
localizaciones en el plano horizontal, adems de poder si-
mular situaciones con ruido ambiente. En el paciente con
audicin monoaural resulta especialmente til para observar
las limitaciones en la localizacin del sonido, percepcin
verbal en condiciones de ruido y el efecto sombra. Se pue-
den utilizar tanto estmulos tonales como verbales. A dife-
rencia de la audiometra tonal, no se recomiendan los tonos
puros o sonidos de banda estrecha y, en general, se prefie-
ren tonos de frecuencia modulada (16).
Figura 6
Audiometra verbal: umbral de detectabilidad (A), umbral de inteli- Para llevarla a cabo debemos contar con una cmara ane-
gibilidad (B), umbral de mxima inteligibilidad (C), porcentaje de coica, con el menor ruido ambiente y reverberacin posible,
mxima discriminacin (D). donde se proceder a la exploracin mediante la emisin de
la seal sonora a travs de altavoces, en vez de mediante
auriculares. El calibrado debe ser frecuente, al menos cada
3 meses. El paciente debe estar sentado de tal manera que
Se deben utilizar listas de palabras fonticamente balancea- los altavoces queden a la altura del pabelln auricular (15).
das. Las ms utilizadas en idioma castellano son las del doc-
tor Tato y las de la doctora Crdenas. Los altavoces deben estar colocados a una distancia de al
menos 1 metro del paciente, y pueden situarse en diferentes
Al igual que en la audiometra tonal liminar, se debe enmas- posiciones en el plano horizontal: 0 azimut (enfrente del
carar el odo sano cuando su umbral seo supera en 40 dB paciente), 45 azimut y 90 azimut; aunque la primera es la
el umbral de inteligibilidad del odo enfermo. Por lo tanto, es ms habitual en la prctica clnica.
imprescindible el enmascaramiento verbal en la exploracin
de pacientes con odo nico. El ruido enmascarante ms Nos vamos a encontrar con varias diferencias respecto a la
eficaz es el ruido verbal o speech noise. audiometra habitual realizada con auriculares (16):
299
AUDIOLOGA
En la audiometra en campo libre los odos no estn cu- verbalmente en condiciones de ruido ambiental, un pacien-
biertos como cuando usamos auriculares, por lo tanto, te con hipoacusia neurosensorial unilateral profunda necesi-
estn expuestos al ruido ambiente pudiendo enmasca- tar un ratio seal-ruido mayor, es decir, mayor intensidad
rarse sonidos dbiles y alterarse la exploracin. Este rui- de seal respecto a la intensidad de ruido, que una persona
do ambiente debe conocerse para un correcto calibrado normoyente.
del audimetro, y siempre debe ser menor a la intensi-
dad de los estmulos utilizados. El ratio seal-ruido en dB en el que se repiten correctamen-
No se pueden explorar los dos odos por separado por- te el 50% de las palabras se corresponde con el umbral de
que el sonido de los altavoces llega a ambos odos. Esto inteligibilidad. Mientras una persona normoyente necesita
tiene una gran importancia cuando exploramos un pa- una diferencia entre 0 y +2 dB de ratio seal-ruido para al-
ciente con odo nico, ya que los umbrales que obtenga- canzar el umbral de inteligibilidad, una persona con hi-
mos vendrn del odo bueno. poacusia unilateral profunda precisa una intensidad de ratio
seal-ruido mucho mayor.
Para poder distinguir los umbrales de cada odo por separa-
do debemos bloquear el odo contralateral colocando los Existen dos tipos de pruebas para valorar la percepcin ver-
auriculares de tal forma que estos y su almohadilla solo cu- bal en presencia de ruido: los test con ratio seal-ruido fijo y
bran un odo y/o colocando un tapn para los odos; o cu- los test con ratio seal-ruido adaptable.
briendo un solo odo con el auricular por el que se emite un
ruido enmascarante. Los test con ratio seal-ruido fijo miden el porcentaje de res-
puestas correctas a un ratio seal-ruido preestablecido por
el explorador. Habitualmente se realizan 3 exploraciones
AUDIOMETRA VERBAL EN CONDICIONES consecutivas en condiciones auditivas exigentes (- 1 dB
DE RUIDO SNR), moderadas (+ 3 dB SNR) y relativamente fciles (+6
dB SNR). Este test se realiza en campo libre, y tanto el est-
Una de las limitaciones y quejas recurrentes de los pacien- mulo verbal como el ruido se presentan desde el mismo al-
tes con odo nico es la dificultad en la percepcin verbal en tavoz. Dos de los test ms utilizados son los siguientes:
condiciones de ruido, a pesar de tener un odo contralateral
sano. Connected Speech Test (CST): utiliza pasajes de 9-10
frases ledos por distintas voces. La puntuacin se basa
Por ello, muchos autores propugnan que en la evolucin en el porcentaje de aciertos de 25 palabras clave (17).
audiolgica de estos pacientes, y de todo paciente con hi- Speech Perception in Noise Test (SPIN): utiliza frases de
poacusia neurosensorial, se incluya de rutina una prueba entre 5 y 8 palabras ledas por distintas voces, en las que
que mida la capacidad del paciente de discriminar verbal- punta nicamente la ltima palabra. La mitad de las
mente en condiciones de ruido. Estos test nos permiten va- palabra clave son fcilmente predecibles y la otra mitad
lorar el grado de limitacin en la comunicacin que presenta no. La puntuacin consiste en el porcentaje de aciertos
el paciente en situaciones de la vida real, a diferencia de las para cada grupo de predictibilidad (18).
audiometras tonales. Adems nos permite explicarle los be-
neficios y limitaciones de la amplificacin de forma indivi- En los test con ratio seal-ruido adaptable la intensidad de
dualizada (si lo precisa), afinar en el tipo de dispositivo audi- la seal verbal o el ruido varan. Las pruebas ms utilizadas
tivo que ms le puede beneficiar y comparar los resultados son el HINT (Hearing in Noise Test) y el Quick-SIN (Quick
previos y posteriores a la adaptacin / implantacin. Speech-in-Noise Test). Ambas pueden utilizarse tanto en
campo libre como mediante el uso de auriculares (19).
La audiometra verbal en condiciones de ruido mide el ratio
seal-ruido (speech-to-noise ratio, relacin seal/ruido o HINT
SNR en ingls), que puede definirse como la proporcin
existente entre la intensidad de la seal que se transmite y Consiste en grupos de listas de 10 frases en pre-
la intensidad del ruido que la corrompe. Para discriminar sencia de ruido ambiente a una intensidad fija de
300
AUDIOLOGA
65 dB SPL. La presentacin de las frases va variando resultados en cuanto a mejora de la audicin en ambientes
en 2 dB. El paciente debe repetir sin fallar todas las ruidosos y la satisfaccin de los pacientes. En cambio, la
palabras clave de la frase para que esta sea conside- mejora que ofrecen los implantes de conduccin sea en la
rada correcta. Se realiza en 5-10 minutos (20). localizacin de los sonidos es bastante limitada. En cual-
quier caso, al requerir un procedimiento quirrgico es fun-
Quick-SIN damental realizar una valoracin previa del posible beneficio
posoperatorio.
Al contrario que en el HINT, la intensidad de las
frases se mantiene fija a 75-80 dB HL, mientras Con cualquiera de los sistemas descritos se aconseja un
vara la intensidad de ruido presentado por un CD, periodo de prueba previo a la decisin del paciente. La
que automticamente va aumentando 5 dB SNR a prueba del sistema CROS consiste en una audioprtesis
partir de +25dB SNR. Cada frase consta de 5 pala- que transmite la seal al odo contralateral mediante un ca-
bras clave que se puntan individualmente. Se res- ble que pasa por detrs del cuello del paciente. La prueba
ta a 25,5 dB el nmero de palabras clave acertadas de los sistemas implantables de conduccin sea se basan
para obtenerse la prdida de radio seal-ruido. Es en la colocacin del procesador de sonido en una diadema
un test muy rpido de realizar, ya que se pueden o banda que transmite el sonido desde la regin temporal
estudiar ambos odos en 2 minutos (21). del odo sordo a travs del crneo hasta la cclea contrala-
teral. A pesar de que la transmisin del sonido con este
El nico test validado al idioma espaol y, por tanto, el ms sistema de prueba no es perfecta, se trata de una evalua-
utilizado en nuestro entorno es el Hearing in Noise Test cin muy til con la que el paciente es capaz de experimen-
(HINT) (22). tar en situaciones reales el posible beneficio del sistema,
siendo extremadamente prctico como argumento para de-
cidir la indicacin quirrgica. En el caso del implante co-
EVALUACIN DE LA INDICACIN DE AYUDAS clear como tratamiento de la hipoacusia profunda unilate-
AUDITIVAS ral, no existe la posibilidad de realizar una evaluacin previa
a la implantacin.
Hasta hace poco las dificultades que presentaba el paciente
con hipoacusia profunda unilateral en su vida diaria eran La evaluacin audiomtrica se realiza en campo libre y en
infravaloradas y no se le sola ofrecer ninguna opcin tera- presencia de ruido. Se realiza una primera evaluacin sin
putica. La aparicin y desarrollo de los sistemas CROS y de ayuda auditiva que nos sirve como base para calcular la ga-
los dispositivos de conduccin sea han supuesto un gran nancia auditiva con ayuda.
adelanto en el tratamiento de los dficits asociados a la au-
dicin monoaural, a los que se ha aadido recientemente el Para determinar la localizacin del sonido se utilizan en-
implante coclear (23). tre 7 y 9 altavoces con una separacin de 30 azimut y
se observa si el paciente contesta correctamente el lado
El sistema CROS (Contralateral Routing of Sound) consiste de la estimulacin. Un altavoz se coloca en frente del
en una audioprtesis que recibe el sonido en el odo enfer- paciente y 3 o 4 altavoces a cada lado del paciente (27)
mo y lo transmite va frecuencia modulada a un molde que (figura 7).
ocluye parcialmente el odo contralateral sano, estimulando Para determinar la percepcin verbal se realiza un test
su cclea. de ratio seal-ruido (28). Nos permite evaluar el benefi-
cio postoperatorio potencial previo a la ciruga (29). El
La utilizacin de sistemas de conduccin sea para tratar hi- test ms utilizado es el HINT con una seal de ruido fija
poacusias unilaterales profundas fue descrito en 2000 (24). a 65dB. Se utilizan dos altavoces, desde uno se emite el
En la actualidad existen en el mercado implantes de conduc- ruido y desde el otro la seal verbal. Las posiciones pue-
cin sea tanto percutneos como transcutneos (25, 26). den variar, siendo las ms utilizadas 0 y 90 azimut, 0 y
Estos ltimos presentan la clara ventaja de mantener la piel 180 azimut, 90 y 270 (-90) azimut o ambas seales
del paciente intacta. Todos los sistemas has mostrado buenos desde 0 azimut (figura 8).
301
AUDIOLOGA
monoauralidad. El SRM binaural ocurre cuando la

seal y el enmascarador difieren en la diferencia
interaural de intensidad y/o la diferencia interaural
de tiempo; el SRM monoaural se produce por el
efecto sombra. Para su estudio se realiza una au-
diometra verbal en campo libre en condiciones de
ruido en la cual se presenta la seal a 0 azimut y el
ruido a 0, 45 y 90 azimut y se miden los umbrales
SNR para cada localizacin.
Binaural Intelligibility Level Difference (BILD): se uti-
liza para medir el efecto del procesamiento binaural
cortical en la discriminacin. Se compara el umbral
de inteligibilidad con ayuda y sin ayuda auditiva pre-
sentando la seal verbal (una frase) a 0 azimut y la
Figura 7 seal enmascaradora a 90 azimut en ambas situa-
Test de localizacin de sonido con 9 altavoces. ciones. Se produce una mejora entre 5 y 8 dB.
Binaural Masking Level Difference (BMLD): es una
versin del BILD en la que el estmulo es tonal en
vez de verbal.
IMPEDANCIOMETRA
Las caractersticas de la impedanciometra en pacientes con

odo nico son las mismas que en resto de pacientes con
hipoacusia neurosensorial.
La curva del timpanograma es habitualmente de tipo A

de Jerger.
El reflejo estapedial es un reflejo consensuado, es decir,
provoca una contraccin del msculo del estribo en am-
Figura 8 bos odos. Por ello se puede estudiar tanto en el odo
Audiometra verbal en condiciones de ruido. Izquierda: altavoces a ipsilateral como en el contralateral con el mismo resulta-
0 y 180 azimut. Derecha: altavoces a 90 y 270 azimut. do. En el paciente con odo nico obtendremos el um-
bral de reflejo estapedial si hacemos un estudio contra-
lateral a pesar de que la hipoacusia sea profunda,
siempre que no exista lesin del VII par craneal (12).
Disponemos de distintos test para determinar el benefi-
cio de la audicin binaural sobre la monoaural en condi-
ciones de ruido, que simulan situaciones reales de la POTENCIALES EVOCADOS
vida diaria:
Estudios en animales revelan que la hipoacusia unilateral
Spatial Release from Masking (SRM): la discrimina- induce cambios importantes en la estructura y funcin del
cin mejora cuando la seal y el enmascarador se sistema auditivo central y, por tanto, se producen patrones
originan en distintas localizaciones del espacio au- de respuestas corticales asimtricas en la corteza auditiva.
ditivo que cuando parten del mismo lugar (8). Pue- Sin embargo, estos resultados son menos consistentes en
de ocurrir en situaciones de binauralidad como de humanos.
302
AUDIOLOGA
S que se ha visto que en hipoacusias unilaterales de recien- 2. Kuppler, K.; Lewis, M.; Evans, A. K. A review of unilat-
te aparicin, como en la hipoacusia sbita idioptica o tras eral hearing loss and academic performance: Is it time
ciruga del neurinoma del acstico, se produce una domi- to reassess traditional dogmata? International Journal
nancia ipsilateral cuando se estimula el odo sano y apari- of Pediatric Otorhinolaryngology 2013; 77: 617-622.
cin de respuestas corticales anormales en el lado afectado 3. Rothpletz, A. M.; Wightman, F. L.; Kistler, D. J. Infor-
al realizar potenciales evocados. Estas asimetras desapare- mational Masking and Spatial Hearing in Listeners with
cen en el plazo aproximado de 1 ao, y tampoco aparecen and without Unilateral Hearing Loss. J Speech Lang
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de los pacientes con hipoacusia unilateral es el mismo que 5. Middlebrooks, J. C.; Green, D. M. Sound localization
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monoaural que implica dificultad en la localizacin del soni- 8. Ihlefeld, A.; Shinn-Cunningham, B. Spatial release
do y en la percepcin verbal en ambientes ruidosos. from energetic and informational masking in a selec-
La audicin con un odo nico, sin embargo, implica ni- tive speech identification task. Acoustical Society of
camente una prdida de audicin global de 3 dB. America 2008; 4369-4379.
En la acumetra podemos obtener un falso Rinne negati- 9. Tyler, R. S.; Dunn, C. C.; Witt, S. A.; Preece, J. P. Up-
vo al explorar el odo coftico. date on bilateral cochlear implantation. Current Opin-
Al realizar las audiometras tonal y verbal debemos en- ion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery 2003;
mascarar el odo sano para evitar obtener una curva fan- 11 (5): 388-393.
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La audiometra verbal en condiciones de ruido permite chlear implantation: A review. Current Opinion in Oto-
evaluar la audicin del paciente en condiciones ms laryngology & Head and Neck Surgery 2007; 15, 315-
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Los sistemas CROS, los implantes auditivos por va sea Clifton Park: Ed. Delmar; 2010, pp. 258-260.
y los implantes cocleares son las armas teraputicas ac- 12. Gil-Carcedo, L. M. Otologa. 3ed. Madrid: Ed. Pana-
tualmente disponibles para recuperar la audicin binau- mericana; 2011, p. 106.
ral. Existen diversos test que permiten evaluar el benefi- 13. Gmez-Martnez, J. Pruebas clnicas de audicin. En:
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303
AUDIOLOGA
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304
CAPTULO 16
AYUDAS TCNICAS
16.1. AUDFONOS Y GENERADORES DE RUIDO
FRANCESC CARREO*, VALERIA GARCA Y JAVIER VALVERDE
INTRODUCCIN Audfonos.
Sistemas de comunicacin.
Sistemas implantables.
En este captulo queremos explicar a nivel bsico qu son
los audfonos, los generadores de ruido y/o habituadores, y En este captulo nos centraremos en los audfonos y los ge-
los sistemas de comunicacin. Tambin explicaremos para neradores de ruido para el tratamiento del acfeno, y hare-
qu se utilizan y en qu casos, as como temas relacionados mos un apunte de los sistemas de comunicacin.
como la biauralidad y su efecto positivo en la correccin au-
ditiva, y qu factores son esenciales para la efectividad de
los audfonos en los pacientes con hipoacusia, teniendo en FUNCIONAMIENTO DE LOS AUDFONOS
cuenta sus caractersticas audiolgicas, fisiolgicas, edad,
patologas asociadas y aspectos sociales. El audfono es un dispositivo electrnico que convierte la
seal acstica recibida por un transductor de entrada (mi-
crfono, bobina inductiva y entrada de audio) en seal elec-
TIPOS DE SOLUCIONES AUDITIVAS trnicamente tratada en procesador, llevando la seal a tra-
vs de un transductor de salida nuevamente (auricular,
vibrador seo, otros) de forma amplificada al sistema auditi-
Los sistemas auditivos que existe la posibilidad de adaptar vo humano va CAE, estimulacin sea o un sistema implan-
hoy en da son: table.
Figura 1
* Francesc Carreo. C/ Pere IV, 160. Barcelona. Telfono de contacto: 93 300 58 00. E-mail: fcarreno@gaes.es
307
AUDIOLOGA
AYUDAS TCNICAS. AUDFONOS Y GENERADORES DE RUIDO
Circuitos lineales: en este circuito la ganancia es cons-

tante para todos los niveles de entrada, hasta llegar a los
valores de mxima presin de salida del audfono. A una
seal de entrada mayor corresponde una salida amplifi-
cada mayor (segn la ganancia del amplificador y hasta
un lmite).
Puede ser recomendable, despus de un estudio audio-
mtrico, en usuarios con prdidas transmisivas, mixtas y
perceptivas, que no presenten problemas de intoleran-
Figura 2 cia a los ruidos fuertes y con discriminacin del 100%,
usuarios que ya han utilizado este tipo de audfonos.
Circuitos no lineales: en un amplificador no lineal la sa-
lida amplificada no aumenta en la misma proporcin
CARACTERSTICAS TCNICAS que la seal de entrada. Vara la ganancia en funcin de
DE LOS AUDFONOS unos parmetros prefijados. Esto se consigue a travs de
circuitos de control, que se explican a continuacin.
En una prtesis auditiva, el sistema de amplificacin es la
ganancia que este audfono puede proporcionar, al nivel de Controles AGC (Automatic Gain Control - control auto-
entrada que es captado por el micrfono, se le sumar dicha mtico de la ganancia): los circuitos AGC se encargan de
ganancia, dando como resultado el nivel de presin sonora proporcionar comodidad de uso, ya que limitan la ampli-
total de salida que reproducir el auricular. ficacin y acomodan la variacin de la ganancia de un
modo natural. Pueden ser recomendables, despus de
Para que el audfono funcione, se necesita una fuente de un estudio audiomtrico, para hipoacusias perceptivas o
alimentacin o batera, ya que esta tiene que alimentar al mixtas con componente perceptivo que presenten mala
circuito electrnico y sus componentes. tolerancia a los sonidos fuertes con campos dinmicos
estrechos (ej.: reclutamiento). Los circuitos AGC permi-
Hay dos tipos de batera: ten variar la ganancia en funcin de la seal de entrada
o de salida. Dependiendo de esto existen dos tipos:
No recargables o desechables.
Recargables (acumuladores). AGC-I (entrada): es un circuito de compresin de
entrada, que modifica automticamente la ganan-
Los audfonos tienen controladores de volumen mecni- cia cuando el valor de entrada supera un valor pre-
cos o automticos que permiten controlar la ganancia fijado (TK, punto de activacin), entonces la seal
resultante del audfono, pero internamente tambin tie- se comprime antes de ser amplificada (disminuye
nen limitadores de la salida, filtros de tonos, y hoy en da la ganancia) en funcin de otro parmetro que es la
los audfonos digitales incorporan filtros avanzados en relacin de compresin (RC, relacin de compre-
compresin del sonido, ajustes frecuenciales, y otros que sin). El control de ganancia depende de la seal
ayudan a que la respuesta en frecuencia, sonoridad y de entrada.
audibilidad del audfono se ajusten a las necesidades au- Cuando el nivel de entrada supera un cierto valor
ditivas del paciente. prefijado (TK), el circuito empieza a comprimir (RC)
y se produce una disminucin de la ganancia pro-
Casi todos los audfonos incorporan elementos que los ha- porcionada por el amplificador.
cen ms flexibles para poder ajustarse mejor a la prdida AGC-O (salida): es un circuito de compresin a la
auditiva de cada individuo. salida. Cuando esta supera un cierto valor prefijado
(TK) el circuito empieza a comprimir (RC) y se pro-
La primera gran divisin, en cuanto al tratamiento que dan a duce una disminucin de la ganancia proporciona-
la seal, es: da por el amplificador.
308
AUDIOLOGA
TK: punto de activacin del AGC, son valores ms

altos que los del AGC-I.
RC: relacin de compresin, cantidad que compri-
me el audfono.
Los sistemas de compresin AGC tienen constantes
de tiempo que marcan la rapidez de actuacin:
Tiempo de ataque: periodo que tarda el amplifi-

cador en variar la ganancia cuando se produce
un cambio en la seal de entrada.
Tiempo de relajacin: periodo que tarda el am-
plificador en volver a su posicin, cuando des-
aparece esa seal.
Existen dos grandes tipos de compresin: Figura 3
WDRC (Wide Dynamic Range Compression):

compresin de rango dinmico amplio.
CL: compresin limitante. La evolucin de los audfonos se ha visto favorecida en pres-
taciones, gracias a la mejora de los componentes electrni-
Hoy en da los amplificadores de varios canales separan la cos (chips, componentes, transductores, tecnologas de co-
seal captada en bandas frecuenciales dando un mejor municacin, etc.). Todo ello permite mejorar la audicin en
ajuste frecuencial de la prdida auditiva del paciente. Estos ambientes complejos y entender mejor en situaciones com-
son los llamados los circuitos multicanales. prometidas acsticamente. Cada fabricante tiene las combi-
naciones de estos parmetros segn sus modelos y sus ca-
El tratamiento de la seal hoy en da en la mayora de aud- ractersticas, pero algunos de estos sistemas de gestin de
fonos es digital, haciendo que su ajuste y calidad de sonido la seal acstica que aportan los audfonos digitales de lti-
sea el ms preciso y cercano a la audicin natural para el ma generacin son:
paciente.
Reductores de ruido, son ms eficaces y actan auto-
mticamente reduciendo el ruido molesto sin compro-
EVOLUCIN TECNOLGICA DE LOS AUDFONOS meter la escucha de los sonidos cotidianos.
Enfatizadores de la palabra, gracias a tener circuitos
Los audfonos han revolucionado el campo de la audicin y multicanales (una canal nos permite variar todos los ajus-
siguen sorprendiendo con sus mejoras tecnolgicas en tes de volumen tanto de volumen y compresin, y en
prestaciones y aspecto. No solamente han mejorado en los cambio una banda solamente nos permite variar el volu-
componentes electrnicos, sino tambin en el campo de su men), podemos enfatizar las frecuencias del hablar y re-
ajuste y programacin. Desde los antiguos audfonos que se ducir las frecuencias donde se localiza el ruido, esto auto-
regulaban para su ajuste acstico mediante trimmers (ha- mticamente lo detecta y corrige el mismo audfono.
ciendo que tuviramos limitaciones en su ajuste al perfil au- Selector automtico de situacin, permitiendo que la
diomtrico del paciente), hemos evolucionado pudiendo interaccin de los micrfonos omni y direccionales com-
actualmente conectarlos a software de programacin me- binados con los reductores del ruido y enfatizadores de
diante un interface (Hi-pro, Noahlink, otros), que nos permi- la palabra den una mejor audibilidad en cada ambiente
te realizar mltiples ajustes en la adaptacin y aadir mejo- donde el paciente debe moverse si comprometer en en-
ras de funcionamiento del audfono, haciendo que sea an tender y or mejor.
ms una solucin auditiva eficaz para todos los perfiles au- Data Learning, Data Logging (registro de datos), que
ditivos. permiten recoger informacin continua del hbito de
309
AUDIOLOGA
Figura 4
escucha del paciente en diferentes ambientes, y apren- Sonidos terapia habituacin acfenos, incorporan soni-
de el audfono en qu situaciones necesita cambios de dos de banda ancha para el tratamiento de los acfenos
volumen o de compresiones de la seal, y los aplica au- con habituacin, que pueden ser programados frecuen-
tomticamente almacenando estos datos para que des- cialmente y combinados con el tratamiento de la hi-
pus el audioprotesista pueda mejorar la audicin de poacusia al mismo tiempo.
este paciente con los ajustes propuestos y confirmando Compresin frecuencial, es un algoritmo o caractersti-
los cambios realizados por el mismo audfono. ca que est recomendado para los usuarios que tengan
Canceladores de realimentacin (llamado tambin Lar- prdidas severas o profundas, especialmente en fre-
sen, efecto producido por el retorno de la seal de salida cuencias agudas. Su funcin es hacer audibles los soni-
al micrfono del audfono, volviendo a entrar en el siste- dos que no lo son para el usuario en estas frecuencias,
ma). Los casos de las adaptaciones con fuerte cada en y para lograr esta caracterstica realiza una compresin
frecuencias agudas, adaptaciones abiertas o con gran- frecuencial, de manera que los sonidos no audibles
des ventilaciones, los controles de retroalimentacin de para el usuario son desplazados dentro del campo din-
ltima generacin nos permiten dar mejor respuesta y mico del usuario.
calidad auditiva en las frecuencias agudas (sin que se Ampliacin rango frecuencial, este complemento per-
produzcan los molestos pitidos), que son claves en este mite que el audfono ample su rango frecuencial en fre-
tipo de prdidas auditivas. cuencias agudas, analiza las seales de entrada y aade
Sincronizacin e2e Wireless, permite a los audfonos en frecuencias altas artificiales a la salida de hasta 12 kHz.
adaptaciones biaurales tener comunicacin continua en El efecto que se percibe es una ms brillante calidad de
referencia a cambios en la direccionalidad de los micr- sonido, que no podra alcanzar por su limitacin en el
fonos o cambios de ajuste de volumen o programas, rango frecuencial en el que trabaja el audfono. Muy
tambin se obtiene una mejora en la localizacin espa- efectivo cuando se est escuchando msica.
cial del sonido y al mismo tiempo nos permite conectar Reduccin de ruidos impulsivos, esta opcin permite
nuestros audfonos con un interface externo para comu- reducir un ruido fuerte rpidamente que se concentra
nicarnos directamente con equipos externos como la TV, en un rango frecuencial concreto, sin disminuir todos los
telfono u otros dispositivos conectados a este interface. dems rangos frecuenciales, y as conseguir no perder la
Hoy en da existen ya audfonos que se conectan direc- audibilidad necesaria de escucha para el paciente.
tamente por Bluetooth con estos dispositivos externos Reductor del ruido de viento, permite reducir automti-
sin necesidad del interface. camente el ruido que produce el impacto del viento en el
310
AUDIOLOGA
micrfono, evitando as la molestia de ese ruido y no mediante un tubo con un molde ajustado a medida (re-
comprometiendo el nivel de escucha requerido en am- comendado para personas con prdida auditiva leve a
bientes abiertos, por ejemplo. profunda).
Gestin direccionalidad micrfonos, permite que los Audfonos RIC o RITE (auricular en el canal o auricular
micrfonos omni y direccionales se combinen automti- en el odo): su diseo ergonmico permite que sean
camente buscando la polaridad adecuada segn donde adaptados detrs del pabelln auditivo, y canalizan el
se encuentre la fuente de sonido en relacin a la seal/ sonido al CAE mediante un auricular que se aloja dentro
ruido, buscando como preferencia el nfasis de la escu- del CAE (recomendado para personas con prdida audi-
cha de la palabra. tiva leve a severa y con cada en agudos por la ventaja de
evitar el efecto Larsen al estar el auricular ms alejado
La tecnologa digital ha conseguido que lo que era imposi- del micrfono).
ble hace unos aos en mejoras auditivas del sistema y mi- Audfonos Open Fit o adaptacin abierta: su diseo er-
niaturizacin, sea hoy una realidad. Por eso hoy en da ya gonmico permite ser que sean adaptados detrs del
es la tecnologa que impera en los audfonos de ltima ge- pabelln auditivo, y canalizan el sonido del auricular del
neracin, desplazando as a los audfonos de tecnologa audfono al CAE, mediante un tubo fino permitiendo que
analgica. el CAE no quede ocluido (recomendado para personas
con prdida auditiva leve en frecuencias graves).
La gran variedad de sistemas auditivos y su avance ha pro- Audfonos intracanal y CIC (insercin profunda): su di-
piciado que los pacientes tengan mejor aceptacin y estn seo ergonmico permite que sean adaptados dentro
ms dispuestos a solucionar su necesidad auditiva a pesar del CAE, y canalizan el sonido directamente al tmpano
de estigmas como la esttica. dentro del CAE (recomendado para personas con prdi-
da auditiva leve a severa).
Tambin esta mejora en la tecnologa ha hecho que los au- Varillas auditivas: existen dos tipos de adaptacin de
dfonos no sean solamente una ayuda para or sino tambin este sistema: VA y VO. En el caso de las varillas auditivas
para comunicarnos con la ayuda de elementos externos por VA nos permiten adaptar dentro del CAE, y canalizan
como el telfono, escuchar msica o la televisin con nues- el sonido directamente al tmpano dentro del CAE similar
tros audfonos, y cualquier tecnologa que nos permita tra- a los otros sistemas, con la ventaja de que se integra en
bajar con compatibilidad Bluetooth. las varillas de la gafa el sistema del audfono (recomen-
dado para personas con prdida auditiva leve a modera-
Podemos decir que los audfonos son hoy en da una solu- da-severa). En el caso de la adaptacin por VO, el trans-
cin eficaz para la correccin de la prdida auditiva, y para ductor de salida es un vibrador que se posiciona en la
cubrir las expectativas de los pacientes con cualquier nece- base de la apfisis mastoidea, y nos permite estimular la
sidad social de su actividad diaria. va auditiva por la VO sin tener que utilizar el CAE (reco-
mendado para personas con prdida auditiva leve a mo-
derada por VO, y que tienen patologas a nivel de CAE
TIPOS DE AUDFONOS que les impiden llevar un audfono va CAE).
Diademas VO: este sistema es utilizado sobre todo en
Los audfonos actualmente pueden ser de varias tipologas. nios con malformaciones congnitas, que impiden es-
La diferencia entre estas tipologas vendr marcada por su timular la audicin por VA y es necesario una estimula-
tamao y ubicacin en la zona del pabelln o en la apfisis cin por VO. Pueden llevar en la misma diadema incor-
mastoidea en el caso de los sistemas de va sea. porado un amplificador y el vibrador que estimula la
audicin por transmisin craneal (recomendado para
Los tipos de soluciones auditivas seran: prdidas auditivas de leve a severa por VO, que tienen
patologas a nivel de CAE y pabelln, que le impiden lle-
Audfonos retroauriculares o BTE: su diseo ergonmi- var audfonos va CAE).
co permite ser adaptados detrs del pabelln auditivo, y Audfonos convencionales o corporales: estos audfo-
canalizan el sonido del auricular del audfono al CAE, nos son de los primeros que fueron utilizados, ya que
311
AUDIOLOGA
Figura 5
permitan por su tamao alojar el mecanismo y bateras

necesarios para el funcionamiento de los primeros aud-
fonos. Tambin posteriormente a la salida de los audfo-
nos retroauriculares, se posicionaron como los audfonos
para aquellas personas que necesitaban alta potencia
por el tipo de prdida, ya que proporcionaban esta po-
tencia necesaria y al estar el micrfono ms separado
del auricular (este sistema lleva un cordn de audio que
desplaza el auricular del sistema unos centmetros) se
produca en menor medida el efecto Larsen. Hoy en da
por su diseo y porque la tecnologa de los audfonos
retroauriculares ha evolucionado, su uso es casi nulo.
Pero sigue habiendo adaptaciones anteriores o con dia-
demas por VO que se utiliza este sistema (recomendado
para prdidas auditivas profundas para los casos de VA Figura 6
que no pueden llevar audfonos retroauriculares, y de
moderada a svera para los casos de VO, que tienen pa-
tologas a nivel de CAE y pabelln, que le impiden llevar
audfonos va CAE).
INDICACIONES PARA UNA BUENA ADAPTACIN
DE AUDFONOS
ADAPTACIN AUDIOPROTSICA
DE AUDFONOS Normalmente dependiendo del paciente, su problemtica y
edad, los factores clave a tener en cuenta son:
A la hora de la recomendacin de adaptacin de audfo- Reconstruir una audicin biaural tan simtrica como sea
nos, es importante tener en cuenta que la prescripcin de posible para el conjunto del campo frecuencial.
audfonos tiene que ser concreta a su problemtica y nece- Respetar la independencia funcional de cada odo.
sidad. La regla a seguir en audioprtesis en este sentido Las dos prtesis deben estar en concordancia de fase.
sera:
Cuanto peor es un odo en grado y tipo de prdida auditiva,
Que cubra y sea adecuado a la necesidad auditiva. ms difcil es su recuperacin cognitiva, y si a esto le aa-
Que sea prctico y adecuado a su perfil del paciente. dimos: que cuanto peor sea la inteligibilidad, la adaptacin
Y si se cumplen las dos anteriores, que sea esttico. protsica aumentar sus posibilidades de xito cuanto mejor
312
AUDIOLOGA
sea la adaptacin y su tratamiento asociado (reeducacin adaptacin biaural es la mejor adaptacin posible para cual-
auditiva, otros). quier paciente, ya que equipamos las dos vas auditivas,
dando as una audicin unitaria correcta y en la lnea de la
En conclusin: todos los factores influyen en la eficacia final armona de nuestro organismo, buscando el mejor equilibrio
de la mejora auditiva. auditivo para el paciente con deficiencia auditiva.
Por supuesto, este tipo de adaptacin no siempre es posible

VALORACIN DE LA SOLUCIN AUDITIVA no por lo evidente de su resultado final, sino por factores
lgicos que impiden su correcta aplicacin. Estos seran:
La valoracin de una adaptacin de audfonos es recomendable
que vaya ligada al diagnstico por parte del especialista ORL, La adaptacin monoaural es la adaptacin que realiza-
que recomendar y prescribir la adaptacin audioprotsica. remos estimulando una sola va auditiva, cuando:
El audioprotesista audilogo protsico es el profesional que Uno de los odos es coftico o presenta audicin
realiza el estudio y valoracin audioprotsica, y la adapta- normal.
cin de los audfonos adecuados para el paciente. El audio- Uno de ellos presenta una patologa crnica que
protesista para determinar la viabilidad de la adaptacin impida la adaptacin protsica.
audioprotsica tiene en cuenta:
Si se tiene la posibilidad de adaptar solo a un audfono
Diagnstico, informe y recomendaciones del especialista se debe de indicar de acuerdo a los siguientes criterios:
ORL.
Estudio y valoracin audioprotsica. Hipoacusias asimtricas menos 30 dB y mayor 50
dB = odo peor.
Anamnesis (historial del paciente). Hipoacusias asimtricas, mayor a 50 dB = odo me-
Valoracin de las pruebas realizadas (impedancio- jor.
metra, logoaudiometria, pruebas tonales, otras). Hipoacusias simtricas = odo con mayor discrimi-
Morfologa del CAE. nacin.
Tipo de adaptacin protsica (biaural, CROS, otros). Hipoacusias simtricas con igual discriminacin =
Seleccin de las prtesis auditivas. odo de lateralidad del paciente.
.
Todas estas pruebas nos deben dar la informacin nece- La adaptacin biaural es la adaptacin que realizaremos
saria tcnica y social para poder realizar una adaptacin estimulando ambas vas auditivas a la vez, cuando:
audioprotsica de calidad adecuada a las necesidades y
expectativas reales del paciente. Los dos odos presentan prdida auditiva.
Las dos vas auditivas estn correctas fisiolgica-
Posteriormente el proceso se completar con: mente para ser adaptadas.
La adaptacin de la solucin auditiva. La amplificacin biaural cuenta con el apoyo terico,

La valoracin del rendimiento auditivo. mdico y de los usuarios.
El seguimiento del paciente y de su evolucin auditiva.
El progreso tecnolgico de los audfonos tambin ha con-
tribuido a hacer realidad algunas de las ventajas tericas
ADAPTACIN MONO O BIAURAL CON AUDFONOS, de la amplificacin biaural. Tales beneficios incluyen:
CRITERIOS BSICOS
Una mejor audicin, tanto en ambientes silenciosos
Es un punto importante a determinar en el momento de la como con ruido de fondo.
valoracin de la solucin auditiva. Podemos decir que la Mejor calidad del sonido.
313
AUDIOLOGA
Mejor localizacin de sonidos y mayor comodidad Los sistemas CROS estn destinados a personas que ten-
de audicin en situaciones diferentes. gan un odo no adaptable auditivamente, y en cambio el
odo opuesto est en audicin normal o con una prdida
La adaptacin biaural es la mejor solucin para pacientes que no supere el rango descrito (recomendable mximo
que pueden ser adaptados en ambos odo tanto anatmica- tipo leve).
mente como fisiolgicamente, y aunque la prdida auditiva
sea de un grado profundo el hecho de estimular esa va au- Los sistemas biCROS estn destinados a personas que ten-
ditiva impide que se anule completamente la misma mante- gan un odo no adaptable auditivamente, y en cambio el
nindose activa. odo opuesto est en una prdida auditiva que no supere el
rango descrito (recomendable mximo tipo moderada).
Limitaciones para una adaptacin biaural:
Emisin: por cable o Wireless.
Cofosis o muy mala inteligibilidad en uno de los dos o-
dos. Va Transmisin: V.A. / V.O.
Existencia de trastornos centrales en la integracin del
habla.
Diferencia de umbrales tonales en frecuencias conver-
sacionales entre ambos odos, superiores a 35 dB (si la
evaluacin audiolgica lo indica).
Diferencias de inteligibilidad entre los dos odos de ms
del 20% (si la evaluacin audiolgica lo indica).
Diploacusia: diferencias de tonalidad para la misma fre-
cuencia en cada odo.
Figura 8
ADAPTACIN CON SISTEMAS CROS Y BICROS
Otras soluciones para suplir las limitaciones de una adapta-

cin biaural son los sistemas CROS. Los sistemas CROS en REQUERIMIENTOS TCNICOS PARA LA
audfonos (Contralateral Routing Of Signal) nos permiten en SELECCIN DE LOS AUDFONOS
los casos que el paciente presenta una patologa que impide
adaptar uno de los odos, poder llevar el sonido del odo que En el momento de decidir qu tipos de prtesis auditivas
no es posible adaptar al odo que podemos adaptar con au- vamos a adaptar tendremos en cuenta la ganancia requeri-
dfono, pudiendo as simular una audicin estereofnica da segn los parmetros audiolgicos de las pruebas tona-
aunque sea percibida en un odo solamente las dos seales les realizadas (en relacin al campo dinmico y el GAP entre
de ambos lados. la va area y la va sea).
Tambin de la misma manera tendremos en cuenta la salida

mxima requerida para las prtesis auditivas, teniendo en
cuenta los umbrales tonales de disconfort, as como los va-
lores de la logoaudiometra y otras posibles pruebas aporta-
das (SISI, WEBER, otros).
Los programas de los fabricantes de audfonos hoy en da

nos facilitan esta seleccin, dndonos la seleccin adecua-
Figura 7 da al perfil audiolgico del paciente a partir de los datos
audiomtrcos que introducimos en el mismo programa.
314
AUDIOLOGA
Todo esto nos sirve para tener en cuenta en la adaptacin, el con la meta principal de una adaptacin de prtesis auditivas:
campo dinmico auditivo del paciente, su inteligibilidad y su conseguir or y entender de la forma ms natural posible.
posible rendimiento de mejora, y valorar el rango de adapta-
cin idneo para el perfil del hipoacsico.
MOLDE O CPSULA A MEDIDA
Este es un apartado tan importante como el mismo audfo-

no. Sin una pieza a medida o estndar bien adaptada y acor-
de a las caractersticas morfolgicas del CAE del paciente, el
mejor audfono puede perder su cualidad y fiabilidad dando
como resultado una deficiente adaptacin audioprotsica.
La eleccin del tipo de molde o cpsula en las adaptaciones

por VA tiene una parte esencial en la adaptacin protsica,
Figura 9 ya que son los canales por los que se conduce el sonido de
las prtesis al CAE, de ah la importancia que tiene su co-
rrecta confeccin y calibracin. El material puede ser duro o
blando, dependiendo de las necesidades audiolgicas esco-
SELECCIN DEL TIPO DE AUDFONOS geremos uno u otro (en nios la aplicacin de un molde
blando es ms recomendable ante posibles golpes).
El tipo de prtesis para la adaptacin deber estar selecciona-
da en relacin a estos parmetros, as como las necesidades, En el caso de adaptaciones con sistemas Open Fit o RIC se
expectativas del paciente y su caso, descubiertas durante el valorar la adaptacin de adaptadores estndar (tip o dome)
proceso de la anamnesis (posibles patologas crnicas del o con molde a medida, segn las necesidades de la morfo-
CAE, problemas de movilidad manual, problemas visuales, loga del CAE y el perfil audiomtrico del paciente.
patologas asociadas, otros), teniendo en cuenta:
Caractersticas auditivas requeridas.

Posibilidades anatmicas del CAE y pabelln.
Manejabilidad de las prtesis (por edad, patologas aso-
ciadas).
Aplicacin segn expectativas y vida social activa del pa-
ciente (para evitar posibles rechazos que impidan la so-
lucin de la dificultad auditiva del paciente).
Posibles sistemas de comunicacin asociados necesa-
rios para la mejora auditiva de su caso.
Hoy en da con la tecnologa digital, el tratamiento de la se-

al nos asegura la mejor adaptacin posible.
En este aspecto, dependiendo del perfil audiomtrico, la elec-

cin de los sistemas de compresin, micrfonos y selectores
de ambientes adecuados, as como otros componentes que
nos permita la tecnologa del audfono seleccionado, que tra-
ten la seal de la mejor manera posible en ambientes de ruido
ambiental, dando mayor nfasis a la palabra sobre el ruido y Figura 10
mejorando la inteligibilidad; todo esto nos ayudar a cumplir
315
AUDIOLOGA
Finalmente, en toda adaptacin protsica por va CAE debe- PROCESO EN LA ADAPTACIN AUDIOPROTSICA
remos de tratar de ventilar el conducto auditivo de la mejor
manera posible teniendo en cuenta: En el momento de realizar la entrega de la adaptacin de los
audfonos en el centro auditivo con el paciente se seguirn
Requerimientos auditivos (frecuencias graves, fre- unos pasos bsicos:
cuencias agudas) dependiendo del dimetro de la ven-
tilacin. Explicacin de qu vamos a realizar antes de hacer la
Necesidades fsicas del CAE (alergias, otros). adaptacin:
Ensearle sus audfonos.

AJUSTES PREVIOS A LA ENTREGA EN EL CENTRO Explicarle el proceso que vamos a seguir.
AUDITIVO Asegurarse que ha entendido todo lo explicado y
detenerse si es necesario o volver a repetirlo.
Cuando recibimos en el gabinete la prtesis fabricada, se Interactuar con el acompaante (si estuviera pre-
realiza una comprobacin del funcionamiento y que co- sente), para que pueda ayudar al paciente en su
rresponda al pedido realizado. Antes de realizar la entre- adaptacin a los audfonos.
ga de la adaptacin al paciente, previamente seguiremos
unos pasos preparatorios para asegurarnos su correcta Preguntar al paciente si desde la ltima vez que nos vi-
implementacin. Con los datos audiomtrcos y el histo- sit ha tenido algn problema en sus odos (esto es im-
rial del paciente seguiremos los siguientes pasos para portante porque si fuera afirmativo, debera ser derivado
ajustar los audfonos dependiendo de si los audfonos se al especialista nuevamente para su revisin antes de la
ajustan: adaptacin).
Visualizacin del CAE mediante otoscopia o videotosco-
Audfonos digitales de ajuste por Trimmers: pia para confirmar el estado correcto del CAE a la hora
de realizar la adaptacin de los audfonos.
Introduccin datos audiomtricos en el Analizador Prueba de los moldes o adaptadores para comprobar
2cc de audfonos para medir la respuesta acstica previamente su acomodacin correcta al CAE.
en el ajuste. Posteriormente acoplamiento de los audfonos con los
Eleccin del mtodo prescriptivo ms adecuado adaptadores.
en el analizador (a partir del mtodo utilizado en la Activacin de los audfonos acoplados a sus odos con la
seleccin previa del audfono), para realizar los programacin ya ajustada previamente segn las carac-
ajustes. tersticas de CAE (prueba odo real), sus caractersticas
Ajuste de los Trimmers a la ganancia, salida, tonos, audiomtricas (pruebas realizadas liminares y supralimi-
otros que nos permita el audfono. nares), y teniendo en cuenta los condicionantes perso-
nales del caso (problemticas asociadas, otros).
Audfonos digitales de programacin: Valoracin y confirmacin de la escucha del paciente
con los audfonos recin adaptados mediante:
Introduccin de los datos audiomtrcos en el soft-
ware del fabricante o importados desde la base de Prueba en odo real con audfonos.
datos (Noah, similar). Campo libre de valoracin funcional.
Eleccin del mtodo prescriptivo ms adecuado y Preguntas subjetivas de valoracin auditiva, en re-
caractersticas asociadas (experiencia cliente, lacin a:
otros).
Ajuste de los parmetros acsticos requeridos, se- Volumen (cmo oye el volumen en general?).
gn el software de fabricacin (ventilacin, tipo de Sonoridad (cmo percibe el sonido en general?).
molde, codo, otros). Sensacin auditiva (cmo percibe su propia
voz, y qu sensacin le produce?).
316
AUDIOLOGA
En este punto se realizarn los ajustes finos de la corregir a tiempo cualquier incidencia que con esta ocurra,
adaptacin que sean necesarios para adecuarlos a para no perder su confianza en los audfonos y su mejora
los resultados de la valoracin realizada de la adap- auditiva.
tacin.
Finalmente se le darn unas pautas muy bsicas de
mantenimiento de los audfonos hasta la primera VALIDACIN Y SEGUIMIENTO DE LA ADAPTACIN
revisin dentro de un plazo no mayor de un mes.
Estas indicaciones seran explicativas y prcticas: Como sealbamos anteriormente, en una adaptacin au-
ditiva el seguimiento posadaptacin es bsico para asegu-
Cmo poner y sacar sus audfonos. rarnos su xito.
Cmo encenderlos y apagarlos.
Recomendaciones bsicas de higiene. En las adaptaciones especiales (edad, problemas asocia-
Cambio de batera. dos), el seguimiento es an ms importante y adems tie-
Pautas para ir adaptndose a los audfonos ne que tener especificaciones especiales por la tipologa
progresivamente (si es primer usuario de aud- del paciente.
fonos):
Las revisiones peridicas de control y seguimiento auditivo
* La primera semana ponerlos solamente deben ser accesibles para el paciente.
unas hora al da y en ambientes tranquilos,
para ir acostumbrndose mejor a la sonori- Un plan de seguimiento personalizado contempla un tipo de
dad y a su uso. seguimiento en el que tenemos en cuenta:
* A medida que vaya tolerando mejor su uso,
ir incrementando su utilizacin en horas y El cumplimiento de las expectativas del cliente (COSI).
otros ambientes. Evolucin auditiva segn cuestionarios subjetivos
(APHAB).
Es importante tener en cuenta que cuando tratamos con El rendimiento de su adaptacin auditiva.
personas con avanzada edad, muchas explicaciones no son
recomendables, y que adems pueden juntarse problemas Control de las prtesis auditivas.
de destreza manual y visual, por eso cuanto ms concretos Control otoscopico del CAE.
y prcticos en esta primera explicacin, mejor ser el resul-
tado en este primer mes. Recordatorio de uso y mantenimiento de su adapta-
cin.
Muchos audfonos acaban en un cajn a veces porque el Valoracin funcional en campo libre (siguiendo las mis-
paciente piensa que no podr manejar sus soluciones au- mas pautas que en la exploracin audiomtrica con este
ditivas. Tambin si viene acompaado es importante con- tipo de paciente).
tar con la colaboracin del acompaante y ms an si con- Seguimiento continuo personalizado.
viven juntos.
En este tipo de adaptaciones, aparte de valorar los aspectos
Importancia de la primera revisin: en la revisin del pri- comentados, realizamos:
mer mes se valorar nuevamente el resultado de la adap-
tacin con pruebas funcionales como las descritas ante- Seguimiento del paciente en su nivel de necesidad.
riormente, y se realizarn los reajustes adecuados en la Aumento de frecuencia en el seguimiento.
adaptacin que sean necesarios. Tambin en este momen- Mayor atencin en su evolucin y posibles correcciones
to le ampliaremos la informacin sobre el mantenimiento e a realizar.
higiene de sus audfonos (productos de asepsia, otros). Es
clave este momento para asegurarnos de que el paciente En definitiva, el audioprotesista est enfocado al paciente y
est siguiendo el proceso adecuado para su adaptacin y no al revs.
317
AUDIOLOGA
GENERADORES DE RUIDO: Habituadores: es la metodologa ms utilizada y reco-

TRATAMIENTO DEL ACFENO mendada con los generadores de ruido, y estos audfo-
O TINNITUS nos o dispositivos tienen la finalidad de conseguir un
efecto de habituacin al ruido del acfeno, producien-
do un ruido segn la tipologa detectada en la acufeno-
El acfeno o tinnitus es un ruido o zumbido interno que so- metra o bien comenzando con un ruido que resulte ms
lamente es audible para la persona que lo padece ya que no agradable o relajante para el paciente (tipo banda an-
lo produce ningn generador externo. cha), buscando que el paciente se centre en el ruido
habituador en vez de seguir escuchando el acfeno que
Ms del 8% de la poblacin padece algn tipo de acfeno, le crea molestia. Generan un ruido de banda ancha o
y el 50% de estas personas tienen algn grado de prdida estrecha a un nivel bajo, y su adaptacin es bilateral.
auditiva al mismo tiempo. El grado de molestia puede ser
alto, y en algunos casos no es posible solucionarlo con inter- Hoy en da los generadores de ruido usados para habitua-
vencin mdica dependiendo de su diagnstico clnico. cin, por su efecto positivo, son los que dan mejor resultado
en el tratamiento del acfeno.
En estos casos es necesaria una terapia de habituacin con la
ayuda de prtesis auditivas con generadores de ruido. Para el
xito de la terapia es importante que se utilicen audfonos de GENERADORES DE RUIDO-HABITUADORES
tecnologa digital para el control de acfenos, diseados es-
pecficamente para tratar estos problemas de manera eficaz. Su funcin principal es:
Hay que tener en cuenta que aparte del acfeno algunos de Evitar el contraste entre el acufenosilencio.
estos pacientes presentan problemas con la hiperacusia, y Crear un ambiente sonoro permanente.
esta patologa debe ser tratada conjuntamente con el pro- Corregir todos los dficits auditivos, por mnimos que
blema del acfeno. sean.
Evita los esfuerzos por escuchar al mismo tiempo que
aliviamos el acfeno.
ENMASCARADORES Y/O HABITUADORES
Estos generadores de ruido ayudan a reducir el estrs que
Hoy en da existen varios tipos de sistemas de generadores producen los pitidos o zumbidos continuos de odo y mejo-
de ruido, de diferentes tipologas como: retroauriculares, ran en gran manera la calidad de vida de las personas afec-
RIC, Open Fit e intracanales, combinando las ltimas nove- tadas.
dades en tecnologa digital.
El procedimiento de adaptacin de audfonos descrito ante-
Dentro de estas posibilidades, estos dispositivos y audfonos riormente es aplicable a este tipo de adaptaciones cuando el
pueden funcionar como: paciente presente prdida auditiva.
Enmascaradores: pueden ser audfonos o amplificado- El acfeno no va siempre asociado a la prdida de audicin,
res, y lo que realizan es un efecto como su propio nom- y por eso estos generadores de ruido nos deben permitir ser
bre indica de enmascarar por encima de su intensidad adaptados para solamente la habituacin al ruido o combi-
el ruido interno del acfeno, ya que el ruido enmascara- narlo con la correccin de la prdida auditiva.
dor est notablemente ms fuerte que el acfeno. Son
utilizados ms como tratamiento de choque en casos Los audfonos combi nos permiten adems de corregir la
de molestia alta, pero no son efectivos para el tratamien- hipoacusia, emitir un sonido o ruido para controlar los ac-
to del acfeno a lo largo del tiempo. Generan un ruido de fenos. El sonido o ruido se vincula a un ruido de banda an-
banda ancha o estrecha, y estn diseados en s para cha de cuyo ajuste se encarga el profesional de la audicin
enmascarar la presencia del tinnitus. en cada caso particular.
318
AUDIOLOGA
Una cuestin importante en este tipo de adaptaciones es Poseen la posibilidad de ser ajustados en frecuencia y nivel
que las adaptaciones de audfono en el caso de acfenos de ruido para habituacin ajustable con exactitud con di-
deben ser de odo abierto ya que el taponamiento del CAE versos ruidos predefinidos (ruido blanco, ruido rosa, ruido
puede producir un incremento de la sensacin del acfeno vocal, ruido de alta frecuencia, etc.). Tambin incorporan
por el efecto de taponamiento, sobre todo en el caso de pa- ecualizadores de alta resolucin que permiten un ajuste fino
cientes sin prdida auditiva, o con prdidas leve a modera- de la respuesta en frecuencia y ajustable a las preferencias
das sobre todo en frecuencias graves. subjetivas del paciente.
TERAPIAS EXISTENTES
TRT (Terapia de Reentrenamiento de Tinnitus). Esta te-

rapia se basa en dos temas fundamentales, el consejo
mdico y la terapia sonora, y tiene como objetivo la habi-
tuacin a la percepcin del acfeno. Est basada en la
teora Neurofisiolgica del doctor Jastreboff.
TSS (Terapia Sonora Secuencial). Es una alternativa a
los tratamientos con sonidos de los acfenos como son
el enmascaramiento total y la citada TRT con la que se Figura 12
trabaja actualmente. Utiliza los generadores de ruido de
forma secuencial en el tiempo.
Estos sistemas digitales son soluciones auditivas de mxima

calidad que ayudan de forma nica a combatir el acfeno,
incluso a travs de un mando a distancia es posible perso-
nalizar al mximo las diferentes combinaciones de progra-
mas: denominado modo mezcla (amplificacin + ruido ban-
da ancha o estrecha) o solo ruido con la posibilidad de
manejo independiente del volumen tanto de la ganancia del
audfono como del ruido habituador.
Figura 11
PROGRAMACIN Y AJUSTE DE LOS

GENERADORES DE RUIDO
Se programan a travs del ordenador y funcionan con un

generador de ruido (habituador) a partir de los datos extra-
dos de la ATL, la acufenometra y pruebas de alta frecuen-
cia, y emiten un sonido a baja intensidad favoreciendo el
proceso de habituacin. Optimizado para utilizar en las tera- Figura 13
pias existente (TRT o TSS).
El audioprotesista puede tener en cuenta incluso los matices Existen tambin otro tipo de generadores de ruido (desper-
ms finos del tinnitus con mayor precisin que en los aud- tadores-generadores de ruido, almohadas con altavoces,
fonos convencionales. mp3, otros) para personas que no necesitan corregir su
319
AUDIOLOGA
audicin o que prefieren realizar la habituacin con ruido sin

audfonos.
Estos sistemas incorporan ruidos estndar para ayudar al

paciente a relajarse y dejar a un lado su acfeno favorecido
por el ruido relajante que se est produciendo (es el mismo
efecto como cuando est en un sitio ruidoso u oyendo una
radio).
Figura 14
SISTEMAS DE COMUNICACIN
Existen tambin una serie de ayudas complementarias al sustituyendo el transductor micrfono, siendo la seal
uso de los audfonos que hacen que las problemticas que directa sin ninguna interferencia del sonido exterior.
la adaptacin protsica no puede cubrir las cubramos con Hoy en da es el sistema recomendado por ley de accesi-
otros sistemas complementarios. bilidad para todas personas con problemas auditivos, y es
el que se coloca en la mayora de locales y establecimien-
Tenemos que tener en cuenta que en algunas situaciones tos pblicos para ayudar a las personas que son portado-
diarias, el paciente necesita ayudas anexas a sus soluciones ras de soluciones auditivas con bobina inductiva.
auditivas por varios factores: Su inconveniente mayor sera el alcance de accin que es
pequeo, y la posibilidad de interferencias es alta segn
Comunicacin con equipos anexos (TV, reproductores de los equipos electrnicos que estn cerca del sistema.
msica, timbre puerta domicilio, timbre telfono, otros). Por otra parte, su bajo coste lo hace accesible para cual-
Tambin en los momentos en que el usuario no dispone quier persona que necesite usar este sistema en el hogar.
de la ayuda de sus audfonos (mientras duerme, bao/ Amplificadores de telfono: los amplificadores de telfo-
ducha, otros), necesita avisadores que le mantenga cono o telfonos amplificados (se amplifica el auricular del
municado ante cualquier aviso que se pueda producir. telfono especial) son tiles sobre todo en personas que
tienen una prdida leve a severa, y que solo con algo
ms de amplificacin en el auricular del telfono consi-
PRINCIPALES SISTEMAS DE COMUNICACIN guen poder escuchar y seguir un conversacin con me-
jor calidad con o sin el audfono.
Avisadores visuales o vibratorios: son de los sistemas pri- Algunos de estos telfonos incorporan un bucle inducti-
meros de ayuda a personas con problemas auditivos. vo para que los audfonos con bobina inductiva incluida
Son utilizados principalmente para dar aviso tanto visual puedan conectarse directamente al audfono con una
como por vibracin sobre sucesos del da a da necesa- mejor calidad auditiva en la conversacin telefnica y sin
rios para la vida normal diaria. riesgo al efecto de retroalimentacin.
Los visuales y tambin los vibratorios estn destinados a
sustituir el timbre o alarma de dispositivos como son los
timbres de puerta, despertadores, telfonos, avisa be-
bes, alertas de humo, otros sistemas similares; y se com-
ponen de luces de aviso que nos indican de su activa-
cin sin tener que or el aviso.
Bucles magnticos (bobina inductiva): la bobina induc-
tiva es un dispositivo imantado que nos permite me-
diante un sistema de bucle magntico conectar direc- Figura 15
tamente nuestros audfonos con la seal por induccin
320
AUDIOLOGA
Telfonos mviles sencillos: los telfonos mviles espe- necesidad de un interface, facilitando as la comunica-
ciales para personas mayores no solo incorporan las cin y la comodidad para el paciente en su uso.
ventajas de los telfonos comentados anteriormente,
sino que tambin son ms visuales y prcticos tenien-
do en cuenta la edad del paciente.
Sistemas de comunicacin FM: los sistemas FM son
equipos electrnicos que transmiten la seal por fre-
cuencia modulada, siendo necesario un transmisor ex-
terno y un receptor acoplado al audfono que nos permi-
te trasladar la seal auditiva al audfono directamente.
Es un sistema ms eficaz que el bucle magntico por su
capacidad de transmisin a mayor distancia y menor
riesgo de interferencias por trabajar en una frecuencia
de onda segura.
Son sistemas que tiene un coste ms elevado, pero su
condicin los hace imprescindibles en aulas para nios,
y para personas que necesiten asegurar la mejor audi-
cin posible en conferencias, reuniones o similares.
Estos sistema son tiles en pacientes que tengan un perfil
activo laboral o social (reuniones, conferencias, otros).
Figura 17
Figura 16 Las ayudas tcnicas y los sistemas de comunicacin nos

aportan mejoras necesarias para complementar la rehabi-
litacin auditiva en la hipoacusia de una forma efectiva y
global teniendo en cuenta los diferentes perfiles de los pa-
Sistemas de comunicacin integrados en los sistemas au- cientes.
ditivos: en los ltimos aos, los audfonos han integrado
en su configuracin la compatibilidad de sistemas que
trabajan con protocolos de comunicacin va Bluetooth o CONCLUSIONES
wi-fi, haciendo posible una comunicacin directa de los
audfonos con el sistema externo (tv, telfono, otros).
Poder conectarse directamente a nuestro mvil con los Los audfonos y las posibilidades acsticas de los mismos,
audfonos o incluso poder disfrutar de la mejor msica sus complementos, los generadores de ruido, las ayudas
desde nuestro equipo de reproduccin sin tener que tcnicas y los sistemas de comunicacin en la adaptacin
quitarnos los audfonos. audioprotsica son herramientas esenciales en la rehabilita-
Hoy en da, el sistema funciona gracias a un interface cin auditiva de los hipoacsicos y las patologas asociadas
que es el que hace de puente en la comunicacin entre a la audicin.
los audfonos y el dispositivo externo.
Tambin ya existen en el mercado audfonos que se co- Como hemos visto, necesitamos tener una buena adap-
munican directamente con nuestro smartphone, sin tacin realizada, pero valorando los diferentes aspectos
321
AUDIOLOGA
relacionados con el paciente, y por eso debemos de BIBLIOGRAFA

cumplir los pasos adecuados en el diagnstico, la valora-
cin, la adaptacin y el seguimiento con la idea en men-
te de cumplir: 1. Valente, M. Strategies for Selecting and Verifying Hear-
ing Aid Fittings. Ed: Thieme, pp. 221-250.
La meta: buscar la mejor solucin para su necesidad 2. Sandlin, Robert E. Textbook of Hearing Aid Amplifica-
auditiva sin poner barreras prcticas y adecuadas a su tion: Technical and Clinical Considerations. Ed: Singu-
necesidad audiolgica y social, as como adecuada a su lar, pp. 137-166 / 286-315.
nivel cognitivo-motriz. 3. Salesa, E.; Perello, E.; Bonavida, A. Tratado de Audio-
El reto: trabajar coordinadamente entre especialista loga. Ed. Masson, pp. 174-175 / 301-314.
ORL, especialista audioprotesista y todos los profesiona- 4. Portman, M.; Portman, C. Audiometra Clnica, pp.
les relacionados, para conseguir el diagnstico y valora- 257-281.
cin apropiados para la adaptacin a realizar con espe- 5. Dr. Herriz Puchol, Carlos; Hernndez Calvn, F. Javier.
cial detalle al perfil del paciente. Acfenos-Actualizacin. Ed. Ars Mdica, pp. 186-197.
La clave para conseguirlo: un buen seguimiento del caso 6. Jastreboff, Pawel J., PhD, ScD; Jastreboff, Margaret
multidisciplinarmente no es una inversin de tiempo in- M., PhD. Tinnitus Retraining Therapy: Implementing
necesaria, ya que nos evita problemas que despus the Neurophysiological Model. Ed. Cambridge Univer-
pueden producir una prdida de confianza en la eficacia sity Press, pp. 208-211.
de la adaptacin del paciente y los audfonos, cuando 7. Legent, F.; Fleury, P. Manual prctico del ORL. Ed:
nuestra meta principal es asegurarnos una calidad de Masson, pp. 125-126.
vida auditiva ptima para nuestro paciente. 8. Dr. Knaster, J. Otologa prctica. ed: CEIG-GAES, pp.
99-107 / 109-129.
Por tanto, todos los profesionales de la audicin interrelacio- 9. Keidser, G.; Rohrseitz, K.; Dillon, H.; Hamacher, V.; Carter,
nados con el paciente somos responsables y partcipes del L.; Rass, U.; Convery, E. The effect of multi-channel wide
xito de la adaptacin, y el audfono en este caso es la he- dynamic range compression, noise reduction, and the di-
rramienta que nos tiene que ayudar a conseguirlo adaptn- rectional microphone on horizontal localization perfor-
dolo adecuadamente. mance in hearing aid wearers. Ed. J Audiol, pp. 563-579.
322
16.2. IMPLANTES COCLEARES
16.2.1. IMPLANTES COCLEARES. Simplificando, se pueden destacar cinco focos principales

DESCRIPCIN en el desarrollo del IC actual: W. House en Los ngeles, D.
K. Eddington en La Universidad de Utah, CH. Chouard en
JOS M. GOROSPE*, CARMEN MUOZ Y MARA Francia, G. Clark en Australia, y, en Austria, Ingeborg y Erwin
GARRIDO Hochmair. Por otro lado, hay que hacer mencin especial de
Blake Wilson y la estrategia de codificacin CIS (Continuous
Interleaved Sampling).
INTRODUCCIN
En la tabla 1 se detallan los principales hitos en el desarrollo
En palabras de Blake Wilson, El implante coclear es la pr- inicial de los implantes cocleares (ICs).
tesis neural ms satisfactoria de todas las desarrolladas has-
ta la fecha. Es la prtesis ms efectiva en trminos de res- Hacia el final de la dcada de los aos 80 ya se haban de-
tauracin de la funcin (1, p. 695). finido muchas de las caractersticas del IC actual. As, en el
National Institutes of Health (NIH) Consensus Statement so-
Definicin bre Implantes Cocleares de 1988 (7) se calificaba el IC como
un paso importante para la comprensin, prevencin y tra-
Graeme Clark define as el implante coclear (IC). tamiento de la deficiencia auditiva y su repercusin sobre el
lenguaje. Confirmaba la mayor eficacia del implante multi-
Un IC es un dispositivo que restaura parcialmente la audi- canal intracoclear sobre el monocal (intra o extracoclear)
cin en personas con prdida auditiva severa a profunda pero no estableca conclusiones respecto a las diferentes
estimulando elctricamente las fibras nerviosas residuales estrategias de procesamiento.
de la cclea. Es necesario cuando el rgano de Corti no se
ha desarrollado o ha sufrido enfermedad o lesin en tal di-
mensin que ya no es posible obtener una audicin satis- ELEMENTOS PRINCIPALES
factoria con audfonos (2, p. 73).
El IC provoca sensaciones auditivas a partir del estmulo

elctrico de terminaciones neurales del ganglio espiral, ini-
cio de la va aferente. En entornos acsticos favorables, esta
estimulacin aporta informacin suficiente como para dis-
criminar, identificar y reconocer sonidos verbales y no ver-
bales que facilitan la comunicacin auditivo-oral y la orienta-
cin en el entorno sonoro.
Primeras experiencias y avances tcnicos

Figura 1
La audaz observacin de Alexander Volta que en el ao Elementos del Implante Coclear. IC transcutneo. Parte externa,
1800 percibe una sensacin auditiva al estimular sus odos parte interna y elementos biolgicos. Imgenes de implante HiRes
con la pila electroltica de su invencin abre paso a la inves- 90K y procesador Nada CI Q70 de Advanced Bionics.
tigacin de este fenmeno.
* Jos Manuel Gorospe. Unidad de Foniatra, Centro de Salud Sisinio de Castro, Paseo del Romero s/n, 37005 Salamanca. Telfono de contacto: 923 24
06 04. E-mail: jmga@usal.es.
323
AUDIOLOGA
AYUDAS TCNICAS. IMPLANTES COCLEARES
Tabla 1
Principales hitos en el desarrollo del Implante Coclear
Ao Autor Desarrollo Referencias
1930-40 Wever y Bray, Hallpik o Bases de la fisiologa auditiva. Confirmacin de la respuesta del nervio auditivo a
Stevens y Jons electrodos cocleares y modiolares
1957 Djourno, Eyries y Estimulacin transcutnea del nervio auditivo
Vallancien
1961 W. House Primer sistema multielectrodo en dos pacientes
1967 G. Clark Inicio de las investigaciones en neurofisiologa auditiva en la Universidad de Sidney. 1

Estudian aspectos tan relevantes como la codificacin espacial y temporal de la
frecuencia, estimulacin transcutnea, aspectos quirrgicos de la insercin de
electrodos en cclea, seguridad de la estimulacin elctrica, implicaciones de la
plasticidad neuronal, etc.
1972-95 W. House IC monocanal 3M/ House. Aprobado por la FDA en 1984. Apoyo a la lectura labial.
1973 Ch. Chouard y P. Desarrollo del IC Chorimac 8 y Chorimac 12 por la empresa Bertin con resultados
McLeod en reconocimiento de palabras sin lectura labial
1977 D. K. Eddington Desarrolla en la Universidad de Utah el sistema INERAID (Symbion). Sistema
multielectrodo percutneo. Electrnica externa que permita implementar mltiples
funciones y desarrollos para la investigacin.
El sistema CIS LINK con procesador CIS PRO+ desarrollado por MedEl en 1995
permiti el uso de la estrategia CIS con implante INERAID
1977 K. Burian, I. y E. Primer IC multicanal de 8 canales en escala timpnica en 1977. En 1994 lanza el 2, 3
Hochmair COMBI 40+ de Med-El de 8 canales y estrategia CIS y en 2005 el sistema DUET
de estimulacin electroacstica
1978 G. Clark IC con receptor- estimulador multicanal. Desarrollo del IC Nucleus para 1984 por 4
la compaa Cochlear. Desarrollo de las estrategias de extraccin de formantes.
Aprobacin por la FDA en 1985 del Nucleus 22
1991 B. Wilson Estrategia CIS (continuous interleaved sampling), desarrollada por Blake Wilson. Es 5
la estrategia ms utilizada por la mayora de los sistemas de IC
Referencias: 1: Clark, 1998 (2); 2: Hochmair, 1980 (3); 3: Helms et als, 1997 (4); 4: Clark, 2006 (5); 5: Wilson, 1991 (6).
Clsicamente se diferencian dos elementos fundamenta- que se implanta quirrgicamente se denomina parte interna
les en los ICs: parte interna y parte externa. Hay autores y los elementos externos (procesador, bobina, etc.), parte
(1) que incorporan un tercer elemento esencial: el cere- externa (figura 1).
bro del individuo. De hecho, el xito del IC reside en gran
parte en la capacidad del individuo para inferir significa- Parte interna
dos a pesar de la limitacin del estmulo liberado en la
cclea. La parte interna de los ICs transcutneos se compone de
una gua de electrodos con los contactos intracocleares en
Un IC se compone de una serie de electrodos o contactos su extremo y un receptor-estimulador que incluye todos los
intracocleares, un procesador externo que recibe y transfor- elementos necesarios para asegurar el acoplamiento con la
ma la seal acstica en un estmulo para cada electrodo y parte externa y la generacin de impulsos elctricos (figura
una conexin percutnea (directa) o transcutnea (conexin 2). Un imn permite orientar las bobinas interna y externa
por radiofrecuencia) entre procesador y electrodos. La parte para el correcto acoplamiento.
324
AUDIOLOGA
En relacin con la parte interna hay dos aspectos funda-

mentales que caracterizan los esfuerzos de desarrollo e in-
novacin de los ltimos tiempos y definen algunas de las
diferencias entre modelos: la bsqueda de inserciones no
invasivas, muy relacionada con la forma o preforma de la
gua de electrodos, y la profundidad de insercin.
Diseo del electrodo. Preservacin de estructuras y restos

auditivos
Incluso con tcnicas quirrgicas conservadoras y diseos
avanzados de guas de electrodos se segua produciendo
una incidencia relevante de inserciones anmalas o disloca-
ciones de escala timpnica a vestibular asociadas a peores
resultados en discriminacin verbal (8). Una parte significa-
tiva de la variabilidad de resultados entre pacientes se expli-
ca por la posicin y profundidad de la gua de electrodos en
cclea por lo que el control del posicionamiento permitira
Figura 2 mejorar de forma significativa el reconocimiento del habla
Elementos de la parte interna. Implante coclear CONCERTO. Ima- (8). Las ltimas propuestas de electrodos siguen mejorando
gen cedida por Med - El. los resultados tanto en preservacin de estructuras y restos
auditivos como en discriminacin verbal. El electrodo FlexSOFT
de Med-El (9), el Slim Half-Band straight de Cochlear (10), el
Digisonic SP + EVO (11) o el HiFocus Mid-Scala de Advan-
Todos los modelos actuales de parte interna incorporan la ced Bionics orientan su diseo en este sentido.
estimulacin monopolar por lo que incluyen uno o dos
electrodos extracocleares de tierra o de referencia. En el Longitud de la gua de electrodos. Profundidad
implante HiRes 90K de Advanced Bionics (AB) se incluye de insercin
en la porcin inicial de la gua; en el Sonata y Concerto de La hiptesis que fundamenta la apuesta por una profundi-
Med-El en la carcasa del receptor-estimulador, igual que dad de insercin mayor es la de respetar la especializacin
en el CI24RE de Cochlear aunque este ltimo dispone de tonal de las fibras nerviosas a lo largo de toda la cclea.
un segundo electrodo extracoclear de referencia separado Segn estudios especficos de valoracin de la profundidad
del receptor (MP1, electrodo esfrico o de bola). El Digiso- de insercin, los mejores resultados en discriminacin ver-
nic SP de Neurelec tambin dispone de un electrodo extra- bal se consiguen en condiciones de distribucin de elec-
coclear de tierra, independiente de la carcasa. Algunos trodos a lo largo de toda la longitud de la cclea. Estos re-
implantes como el Concerto o el Sonata de Med-El llevan sultados podran tener relacin con una coincidencia ms
un contacto especfico para la obtencin y registro de po- natural entre frecuencia asignada y punto coclear de libera-
tenciales en telemetra neural (Evoked Compound Action cin del estmulo y, por otro lado, por la posibilidad de am-
Potential-ECAP). pliar el espacio entre electrodos y reducir la interaccin
(12). Se han planteado objeciones a esta tcnica, principal-
La carcasa que protege la electrnica es de titanio con recu- mente en relacin con el dao potencial a estructuras co-
brimiento de silicona en HiRes90K, Concerto y CI24RE y cleares apicales. En este sentido, es preciso tener en cuen-
cermico en el PulsarI100 y Digisonic SP. Los electrodos de ta las tcnicas quirrgicas conservadoras (soft surgery) y
platino o platino-iridio, dependiendo de las marcas. La resis- mantener siempre una insercin suave, limitando la profun-
tencia y solidez as como la estanqueidad son caractersticas didad de insercin (13) si se observa resistencia. Habra
que definen una parte importante de la fiabilidad de la parte que tener en cuenta que algunos pacientes con insercin
interna pero no vamos a profundizar en ello. Las compaas profunda podran mejorar al anular 2 o incluso 3 electrodos
publican peridicamente informes de fiabilidad. apicales (14).
325
AUDIOLOGA
Parte externa mltiples dificultades de uso que llegan a limitar significati-

vamente el tiempo de audicin real del nio. La resistencia
La parte externa incluye el procesador o unidad de control, de los materiales reduce tanto el gasto de mantenimiento
diferentes sistemas o configuraciones de alimentacin, la como el riesgo de averas y de tiempo sin entrada auditiva
bobina transmisora y los cables necesarios para la conexin evidente o, aun peor, inadvertida.
de los diferentes elementos (figura 3). El micrfono, salvo en
los procesadores Platinum Series y Nada CI Q70 de AB, Todas las marcas disponen de diferentes configuraciones
est incorporado en el propio procesador retroauricular. Al- de la parte externa que permiten adaptar el procesador a
gunos modelos ofrecen micrfono dual (Freedom, CP810, diversas circunstancias de uso. Un portapilas alejado del
CP910 y CP920 de Cochlear, Saphyr de Neurelec y Nada CI procesador por un cable de diferentes longitudes aligera
Q70 de Advancced Bionics) vinculado a los sistemas auto- la parte retroauricular para adaptarse al uso infantil o a
mticos de adaptacin a entornos sonoros. El micrfono T- situaciones ms dinmicas en el adulto. AB ha desarrolla-
Mic de AB busca reflejar la resonancia de las estructuras del do el modelo Neptune, sumergible y Med-El el Rondo,
pabelln auricular. procesador en una sola unidad, totalmente integrado (fi-
gura 3).
Actualmente se dispone de los siguientes sistemas de IC:

Digisonic SP de Neurelec, HiResolution Bionic Ear Sys-
tem de AB, Maestro y sistema electroacstico EASTM de
Med-El y, finalmente, Nucleus 5, Nucleus 6 y sistema
HybridTM de CochlearTM. No se incluyen en esta relacin los
implantes de odo medio, de conduccin sea o los implan-
tes de tronco cerebral. La relacin completa de ICs, electro-
dos y procesadores se citan en la tabla 2.
LIMITACIONES DE LA ESTIMULACIN ELCTRICA

DEL NERVIO AUDITIVO
Los ICs actuales utilizan electrodos de platino con estimula-

cin monopolar que liberan pulsos de corriente bifsica de
carga balanceada, corta duracin (300 s/fase) y densida-
Figura 3 des de carga inferiores a las consideradas dentro del rango
Diferentes configuraciones de parte externa. 1: Digi SPK infantil de de seguridad (60 C/cm2 geom/fase1). Los pulsos balancea-
Neurelec; 2: Rondo,procesador en una sola unidad, totalmente in- dos son necesarios para garantizar la seguridad de la esti-
tegrado, de Med-El; 3: Neptune sumergible de AB; 4: CP910, mulacin pero, al mismo tiempo, reducen la eficacia de la
Cochlear Limited 2013. Imgenes de Neurelec, Med - El, Advanced estimulacin neural. No obstante, para asegurar la recupe-
Bionics y Cochlear Limited 2013. racin completa de la carga y controlar el dao tisular es
necesario asociar tcnicas adicionales de recuperacin de
carga. La configuracin bipolar permitira un patrn de exci-
El diseo de partes externas resuelve aspectos ergonmicos tacin ms localizado pero a costa de niveles elctricos ms
(confort, seguridad y adaptacin al usuario), audiolgicos, elevados. La estimulacin tripolar o cuadripolar tendra inte-
de alimentacin til y de fiabilidad. Una configuracin in- rs en la creacin de canales virtuales pero exigen niveles
fantil eficaz es determinante. En etapas tempranas surgen ms elevados de carga.
1. Geometric surface area: mtodo de medicin del rea de la superficie del electrodo.
326
AUDIOLOGA
Tabla 2
Sistemas actuales de IC
Sistema Implantes Electrodos Procesadores
Neurelec Digisonic SP Estndar Digi SP
Digisonic SP Digisonic SP Binaural EVO Saphyr
Zebra Saphyr + Micro
Contralateral*
Digi SPK (nios)
Advanced Bionics HiRes90KTM HiFocus Mid-Scala Platinum
HiResolution HiFocus 1j Auria
Bionic Ear System HiFocus Helix Harmony
Neptune
Nada CIQ70
Med - El Concerto Flex Soft Opus 1
Maestro SonataTI100 Flex 28 Opus 2
EASTM PulsarTI100 Flex 24 Opus 2XS
Flex 20 Rondo
Form 24 Duet
Form 19 Duet 2
Standar
Medium
Compressed
Custom-made
FlexEAS
CochlearTM CI422 Contour Advanced (CA) Freedom
Nucleus 5 CI24RE Slim Straight CP810
Nucleus 6 CI24R Doble Array Straight (ST) CP910
HybridTM CI24REH CI 11+11+2M CP920
HybridTM L24 Freedom HybridTM
*Procesador para implante binaural.
El uso de pulsos bifsicos asimtricos o trifsicos simtricos corriente) y con su duracin. La elevacin de cualquiera de
limita el efecto de la fase de hiperpolarizacin con lo que se estos parmetros elctricos determina un incremento muy
incrementa la eficacia del estmulo y mejora la selectividad rpido de la frecuencia de picos neurales y, por tanto, de la
espacial y la posibilidad de aumentar el nmero de canales sonoridad. La estimulacin elctrica no reproduce mecanis-
independientes (15). mos cocleares de gran importancia en la codificacin del
nivel de sonoridad. El IC no refleja, por ejemplo, los meca-
El IC genera patrones de actividad neural muy diferentes a nismos cocleares de compresin activa o la diferencia de
los relacionados con la estimulacin acstica normal. La es- fase en la repuesta a lo largo de la membrana basilar, de-
timulacin elctrica del nervio auditivo con pulsos de co- pendiente del nivel del estmulo acstico (level-dependent
rriente bifsica evoca en las neuronas ganglionares patrones phase). Esta regulacin grosera de la sonoridad determina
de descarga deterministas, altamente sincronizados y en un que los pequeos cambios del nivel de corriente o de la
rango dinmico muy restringido. Esta falta de corresponden- anchura de pulso provoquen grandes cambios en la sensa-
cia con el patrn estocstico provocado por la estimulacin cin de sonoridad. El rango de corriente entre el umbral y el
acstica justifica, probablemente, parte de las diferencias mximo confortable es, tpicamente, de 3 a 20 dB, mucho
perceptuales entre audicin elctrica y acstica (15). menor que el correspondiente al rango acstico selecciona-
do para la estimulacin (30 a 120 dB). El IC tendr que im-
El control del nivel de sonoridad en la estimulacin pulstil poner una compresin en una proporcin aproximada de 9:
de los ICs se relaciona con la magnitud del pulso (nivel de 1 (16).
327
AUDIOLOGA
Cuando el IC asigna a cada electrodo la carga correspon- etc.). Las estrategias de codificacin definen este complejo
diente (definida por el nivel de corriente y la anchura de proceso. Por un lado, intentan reflejar adecuadamente la
pulso) est ejerciendo una compresin prcticamente ins- seal sonora relevante y, por otro, atender tanto las condi-
tantnea de la seal analgica. Esta compresin rpida ciones de difusin de la corriente dentro de la cclea como
puede tener un efecto indeseable en la discriminacin ver- las caractersticas de la respuesta neural y del proceso per-
bal al reducir la altura (profundidad) de la modulacin de ceptivo auditivo en el hombre. El IC pretende imitar el fun-
amplitud en las diferentes bandas frecuenciales (los patro- cionamiento coclear; por ello, el conocimiento de la neurofi-
nes de modulacin de la amplitud aportan importante in- siologa auditiva y la investigacin psicoacstica han sido
formacin verbal). No es recomendable utilizar un modelo fundamentales en su desarrollo.
nico de compresin rpida (16). Por ello, los ICs utilizan
sistemas de compresin lenta de la seal; sistemas auto- En la tabla 3 se mencionan las estrategias ofrecidas por
mticos de control de ganancia que comprimen la seal los diferentes sistemas de IC y sus principales caracters-
analgica completa, antes del filtrado paso banda (slow- ticas.
acting front-end compressor). Las peculiaridades de estos
sistemas en los diferentes modelos de IC se revisarn en el Tabla 3
punto Pre-procesamiento de la seal acstica de este Estrategias de codificacin utilizadas actualmente por las diferentes
captulo. compaas
Sistema Estrategias Caractersticas
La forma espectral (spectral shape), relacionada con la per- Neurelec Crystalis n-de-m con 10 mximas
cepcin del timbre del sonido, se codifica asignando bandas Digisonic SP MPIS1 modificada
frecuenciales a sus canales especficos (codificacin espa- Zebra* Codificacin espacial
cial). La magnitud relativa de la seal elctrica entre los di- Tasa estim.: 600 Hz
Anti-diafona
ferentes canales aporta solo una vaga informacin de fre-
cuencia y forma espectral. Advanced HiRes CIS modificada
Bionics Fidelity 120, Codificacin espacial y temporal
HiResolution HiResTM Canales virtuales
El reducido nmero de canales efectivos, la mala correspon- Bionic Ear ptima
dencia entre bandas frecuenciales y zonas cocleares asig- System
nadas, la escasa informacin temporal, la falta de informa- Med - El Fine Hearing CIS modificada
cin sobre las frecuencias de armnicos graves (resolved Maestro FS4 Codificacin especial y temporal
harmonics) y la posible existencia de zonas cocleares muer- EASTM FS4p CSSS2
tas determinan una limitacin significativa de la definicin IPS3. CIC4. SCS5
Canales virtuales
espectral.
Pulsos trifsicos
CochlearTM ACE/ n-de-m
En el odo normal la deteccin de coincidencia entre canales
Nucleus 5 ACE (RE) Codificacin espacial
(across-channel coincidence detection) podra apoyar la co- Nucleus 6 MP3000
dificacin de la sonoridad, la forma espectral y el tono. Este HybridTM
cdigo no pude ser representado en los sistemas actuales *Electroacstico. 1: MPIS main peak interleaved sampling. 2: CSSS Channel-
de IC (16). Specific Sampling Sequences. 3: IPS estimulacin paralela inteligente. 4: CIC
compensacin interaccin entre canales. 5: SCS estimulacin de seal
correlacionada.
ESTRATEGIAS DE PROCESAMIENTO DE LA SEAL

Las teoras espacial y temporal sobre la percepcin del tono
La estrategia de codificacin juega un papel esencial en el definen en su controversia aspectos caractersticos de las
resultado final del proceso perceptivo-auditivo en el sujeto diferentes estrategias de codificacin. Incorporar la informa-
con IC. El IC debe enviar a la cclea estmulos elctricos que cin temporal (estructura temporal fina) o incrementar la
representen de forma adecuada la seal recogida por el mi- resolucin espacial (canales virtuales) son objetivos princi-
crfono o por cualquier otra seal de entrada (auxiliar, FM, pales en el desarrollo actual.
328
AUDIOLOGA
Compressed Analog - CA y Simultaneous Analog Continuous interleaved sampling - CIS

Strategy - SAS
La estrategia CIS (Continuous Interleaved Sampling), desa-
Los primeros ICs monocanales utilizaron la presentacin del rrollada por Blake Wilson y colaboradores (6, 19), ha sido y
anlogo de la forma de onda sonora para la estimulacin. El es la estrategia ms utilizada por la mayora de los sistemas
IC Ineraid aplicaba tambin una estrategia equivalente para de IC. La seal de entrada pasa por un filtro prenfasis para
su sistema multicanal. La seal de entrada se comprima atenuar los fuertes componentes de baja frecuencia del ha-
teniendo en cuenta el estrecho rango dinmico de la estimu- bla que podran enmascarar los componentes de alta fre-
lacin elctrica del nervio auditivo, se filtraba en 4 canales y cuencia ms importantes. Posteriormente se analiza en
se enviaba una corriente continua y simultnea a cada uno mltiples canales de procesamiento. Cada canal incluye va-
de los electrodos (17). rias etapas: filtro paso banda, deteccin de la envolvente,
compresin no lineal y modulacin. Se liberan en cada elec-
La estrategia SAS (Simultaneous Analog Strategy) del im- trodo trenes de pulsos bifsicos balanceados con una com-
plante Clarion de AB lleg a aplicar una estimulacin anlo- pensacin temporal que elimina cualquier solapamiento o
ga en su sistema de 16 electrodos incorporando una estimu- superposicin entre canales. Las amplitudes de los pulsos
lacin bipolar y otras mejoras orientadas a reducir la se derivan o reflejan de la envolvente de la seal de salida de
sumacin de campos elctricos y la distorsin. An y todo, los filtros paso banda de cada canal. Para reducir la interac-
la interaccin entre canales limitaba la resolucin espectral cin entre canales la estrategia CIS usa un estmulo no si-
y, finalmente, el desarrollo de esta estrategia. multneo intercalado. En las primeras versiones de CIS se
utilizaban 5 o 6 filtros paso banda asociados a los corres-
Extraccin de formantes pondientes canales de estimulacin pero la estrategia, por s
misma, no limita el nmero de canales (1). La frecuencia
Las estrategias de extraccin de formantes tienen su origen fundamental (F0) de sonidos verbales se representa exclusi-
en el llamado cuello de botella para la estimulacin elctri- vamente en la modulacin de la onda. La tasa de estimula-
ca neural que ponen de manifiesto las primeras investigacio- cin en CIS es relativamente alta; normalmente supera los
nes de Grame Clark en la Universidad de Sidney. Segn este 800 pps por canal.
grupo, la codificacin espacial y temporal de la frecuencia y
la percepcin tonal con el implante coclear slo puede ser Estrategias n-de-m
parcialmente reproducida. El IC representa un cuello de bo-
tella entre el mundo sonoro y la vas auditivas cerebrales [9]. Son, bsicamente, estrategias tipo CIS pero establecen un
Desarrollaron mtodos para simplificar la seal manteniendo esquema de seleccin de n canales del total m disponi-
un nivel competente de percepcin del habla. La importan- ble para la estimulacin. La seleccin de canales reduce la
cia de las diferentes seales o pistas del habla (speech cues) densidad de estimulacin y representa solo los aspectos
en la reproduccin con estimulacin elctrica se analiz es- ms importantes de la seal reduciendo el nivel de enmas-
tudiando su efecto en unidades de habla sintetizada. En su- caramiento o interferencia entre electrodos y enfatizando la
cesivas investigaciones fueron confirmando la pertinencia de seal primaria del habla respecto al ruido (en condiciones
incorporar rasgos de habla especficos definiendo as las co- positivas de relacin seal/ ruido (SNR).
nocidas estrategias: F0F2, F0F1F2 y Multipeak que se aso-
ciaron a los procesadores WSP-II (Wearable Speech Proces- Speak y ACE/ ACE (RE) de Cochlear
sor), WSP-III y MSP (Miniature Speech Processor). Multipeak Speak (Spectral Peak Extraction), derivada de la versin ex-
incorporaba, adems de los formantes, informacin en altas perimental SMSP (Spectral Maxima Sound-Processing),
frecuencias y permita una buena discriminacin de los ras- nace como respuesta a las dificultades de Multipeak para
gos de sonoridad, nasalidad, fricacin y amplitud de la envol- discriminar el punto de articulacin. Un banco de 20 filtros
vente. La deteccin del punto de articulacin segua siendo paso banda fijos selecciona seis o ms picos espectrales; el
un punto dbil. Con Multipeak se obtenan medias de reco- voltaje resultante de los filtros se presenta a los electrodos
nocimiento del habla (open set), sin lectura labial (slo con correspondientes, en forma de pulsos no simultneos y con
IC), del 75% (18). una tasa de estimulacin fija de 250 pps. Con esta estrategia
329
AUDIOLOGA
en el procesador Spectra-22 se obtenan rendimientos del tasas de estimulacin de 150 a 1,000 pps por electrodo,
71% en reconocimiento de frases (open set), solo con IC mximas de 1 a 20 y mxima estimulacin terica ciclo a ciclo
(18). Para reducir la interaccin entre canales se utiliza una de 20.000 pps. Con esta estrategia MPIS se han comprobado
tasa de estimulacin constante tanto en SPEAK como en mximos beneficios con tasas de 600 pps y 6 mximas (21).
ACE. La tasa de estimulacin, por tanto, no se utiliza para
transmitir el rasgo sordo/sonoro que se representa por me- La estrategia Crystalis, una MPIS modificada, utiliza la tec-
dio de las variaciones de amplitud en la seal (18). nologa de procesamiento Pure-T caracterizada por tres m-
dulos principales: Mdulo de ecualizacin de la sonoridad;
La estrategia ACE-ACE RE (Advanced Combination Enco- Sistema integrado de atenuacin del ruido de fondo y Ate-
der) resulta de aplicar a la estrategia SPEAK (o SMSP), altas nuacin Diafona (opcional) para reducir la interferencia en-
tasas de estimulacin y un nmero de canales ajustable. tre electrodos. La funcin de atenuacin de la diafona anula
ACE (RE) es la estrategia especfica para los implantes Free- mximas redundantes, prximas a canales con mayor am-
dom y CI500 (voluntariamente retirado en septiembre de plitud. Con el procesador Saphyr se ofrece una mxima es-
2011) que ofrecen tasas ms elevadas de estimulacin (TSR timulacin de 24.000 pps.
mxima de 31.500 pps; TSR o tasa por canal multiplicado
por nmero de mximas). El sistema ofrece un lmite en el HiRes, HiRes Fidelity 120 de Advanced Bionics
nmero de mximas para cada tasa de estimulacin: hasta 9
mximas a 3.500 pps; hasta 8 a 1.800 y hasta 10 a 2.400 pps HiRes es una estrategia similar a CIS con alta tasa de esti-
No obstante, se ha observado que los resultados en discrimi- mulacin, relativamente altas frecuencias de corte para los
nacin verbal y las preferencias de los pacientes coinciden detectores de la envolvente y 16 canales (1). HiRes 120
con tasas ms bajas de estimulacin (5, 18). El estndar por incorpora un procesamiento current steering (canales vir-
defecto en la programacin con estas estrategias es de 8 tuales) para incrementar la precisin de la representacin
mximas (de 22 puntos posibles de estimulacin) a 900 pps frecuencial. Variando la proporcin de la corriente liberada
que se corresponde a una TSR de 7.200 pps. en cada uno de los electrodos de un par de electrodos ad-
juntos es posible percibir tonos adicionales. HiRes 120 utili-
Modelos de enmascaramiento psicoacstico: MP3000 za 15 electrodos emparejados y el procesamiento current
de Cochlear steering genera 8 puntos adicionales de estimulacin entre
La estrategia PACE (Psychoacoustic Advanced Combination En- cada pareja de electrodos, es decir, un total de 120 puntos
coder) o MP3000 es una variacin de ACE basada en los mode- de estimulacin. Cada una de las 15 bandas de un primer
los psicoacsticos utilizados en algoritmos avanzados de com- anlisis se analiza para detectar el mximo espectral de
presin de la seal (por ejemplo, MP3) que analizan los efectos cada banda y con ello determinar uno de los ocho canales
de enmascaramiento en las seales de audio para seleccionar virtuales entre cada par de electrodos. En cada barrido se
los componentes ms significativos. El objetivo es modificar la estimulan 15 de los 120 puntos potenciales logrando una
seleccin de canales de ACE para mantener las bandas relevan- mayor precisin espectral (22). Se han publicado series que
tes y rechazar los elementos redundantes, mejorando el aprove- confirman pequeas aunque estadsticamente significativas
chamiento de canales sin comprometer el rendimiento. Los mejoras en reconocimiento de palabras en silencio y frases
patrones de estimulacin de ACE tienden a contener grupos de en ruido, as como con la percepcin y confort con la msica
bandas frecuenciales consecutivas que aumentan el efecto de (22). Pueden ser necesarios ms de 5 meses de experiencia
la interaccin entre canales. La estrategia MP300 limita este para obtener el mximo beneficio de esta estrategia.
efecto (20) ya que se necesitara solo la mitad de canales selec-
cionados para conseguir iguales o mejores resultados que los Tanto HiRes como HiRes 120 ofrecen la posibilidad de im-
obtenidos con ACE. Una ventaja adicional de MP3000 es la plementar la estimulacin de forma secuencial (HiRes-s y
notable reduccin de consumo de energa (20). HiRes120-s) o pareada (HiRes-p y HiRes120-p). En la esti-
mulacin HiRes-p y HiRes120-p se liberan de forma simul-
MPIS y Crystalis de Neurelec tnea estmulos a un par de electrodos alejados. La tasa de
MPIS (Main Peak Interleaved Sampling) es una estrategia n- estimulacin de HiRes puede llegar a 83.000 pps. En Hi-
de-m que utiliza una anchura de pulso constante y ajustable, Res120-p la tasa de estimulacin se reduce a la mitad.
330
AUDIOLOGA
Fine Hearing. FSP, FS4 y FS4p de Med-El
En los sistemas actuales de IC, las estrategias basadas en la

informacin de la envolvente de la seal permiten una bue-
na o muy buena percepcin del habla en silencio, una mo-
derada percepcin del habla en ruido y una pobre o mode-
rada apreciacin de la msica. No aportan la estructura fina
necesaria para la percepcin del habla en ruido y de la m-
sica (23). En el sujeto oyente la respuesta neural a bajas
frecuencias refleja la envolvente y la estructura fina de la
seal; en altas frecuencias, slo la envolvente. Los dos com-
ponentes de la seal son necesarios para la decodificacin
verbal. La envolvente es ms importante para la percepcin Figura 4
de habla y la estructura fina para la percepcin de tono y Algunos aspectos principales de la tecnologa Fine HearingTM. Estruc-
para la localizacin del sonido (24). La tecnologa Fine Hea- tura fina y envolvente del sonido. 1: Codificacin temporal de la fre-
ring intenta mejorar la codificacin tonotpica y temporal del cuencia; canales CSSS - Channel-Specif Sampling Sequences.
sonido aportando codificacin temporal en bajas y medias 2: CIC: Compensacin de la interaccin entre canales; 3: Canales
frecuencias. La codificacin temporal se consigue usando virtuales: filtros paso banda en forma de campana que permiten per-
los llamados Channel-Specif Sampling Sequences (CSSS) cepciones tonales intermedias. Imgenes de Med - El, modificadas.
que, bsicamente, son series de pulsos que se disparan con
cada paso por punto cero (zero-crossing) en la salida del
filtro paso banda de un canal. La frecuencia de repeticin de parece mejorar la discriminacin frecuencial (26). Con el
estos pulsos es igual a la frecuencia de la estructura fina en mismo objetivo de reducir la interaccin entre electrodos,
el canal correspondiente (25). La estrategia FSP (Fine Struc- Med-El utiliza pulsos trifsicos y trifsicos de precisin. El
ture Processing) presenta 3 canales CSSS y la FS4 y FS4-p, uso de pulsos trifsicos mejora tanto la discriminacin ver-
4 canales CSSS. bal como el consumo de corriente (27).
Fine Hearing incorpora canales virtuales (current steering)

con estimulacin secuencial. Los filtros de paso banda se PREPROCESAMIENTO DE LA SEAL ACSTICA
disean con respuesta frecuencial en forma de campana
(tringulos en la figura 4, 3) lo que determina una transicin El rango dinmico acstico de la audicin normal es de unos
suave de la estimulacin de un electrodo al adyacente. Esta 120 dB. An cuando consideremos que el rango dinmico
estimulacin con canales virtuales permite percepciones to- del habla se reduce a unos 50 dB (28), la seal acstica
nales intermedias a las aportadas por la estimulacin inde- tendr que sufrir una importante compresin para adaptar-
pendiente de cada electrodo (1). se al rango dinmico elctrico del IC (ver, dentro de este
mismo tema, el punto 3 Limitaciones de la estimulacin
La estrategia FS4-p aade la estimulacin paralela inteligen- elctrica del nervio auditivo). Ya hemos comentado en di-
te (IPS-Intelligent Parallel Stimulation) que intenta ofrecer cho punto la compresin rpida derivada de la transforma-
una estimulacin prxima a la estimulacin paralela o simul- cin del nivel sonoro a nivel de estmulo en cada electrodo
tnea pero controlando la interaccin entre canales. Para (mapping) (16) y los efectos que esta compresin casi ins-
ello asocia un sistema llamado compensacin de la interac- tantnea tiene sobre la discriminacin verbal. Para limitar
cin entre canales (Channel Interaction Compensation-CIC) este efecto y adaptar con la mxima eficacia la parte princi-
junto a la estimulacin correlacionada en fase (Sign-Correla- pal de la seal acstica al rango elctrico del usuario, los
ted Stimulation-SCS) que sincroniza en tiempo y polaridad la sistemas de IC adoptan sistemas automticos de control de
estimulacin de varios electrodos. CIC calcula la difusin de ganancia que aplican funciones de compresin lenta de la
la corriente y reduce, en tiempo real, el potencial de interac- seal analgica completa, antes del filtrado paso banda
cin entre canales (figuras 4, 2). La estimulacin paralela (slow-acting front-end compressor).
331
AUDIOLOGA
El Rango Dinmico de Entrada (IDR) se refiere a la ventana que Los procesadores actuales llevan telebobina integrada o la
el sistema de IC selecciona para su procesamiento y codifica- opcin de conectarla por medio de una entrada auxiliar. La
cin. Teniendo en cuenta estudios de discriminacin verbal en posibilidad de conexin Bluetooth se habilita por medio de
funcin del rango dinmico se propone un IDR entre 50 y 60 dB accesorios auditivos especficos o universales que se conec-
para obtener un reconocimiento ptimo del habla en usuarios tan de forma inalmbrica al procesador (figura 5). El entorno
de IC (28). Cochlear ha utilizado un IIDR (Instantaneous Input ruidoso, demasiado habitual, y el uso extendido de disposi-
Dynamic Range) de 30 dB (40 dB en el CP810); AB ofrece un tivos electrnicos han convertido la disponibilidad de siste-
IDR ajustable que, habitualmente, se fija en 60 dB; Med-El, en mas inalmbricos de conectividad en una necesidad. La
el Opus 2, un IIDR adaptativo (Automatically Adaptative Sound posibilidad de acercar un micrfono al interlocutor es, mu-
Window) de 55 dB en una IDR de 75 dB. chas veces, la mejor o nica solucin para mejorar la rela-
cin seal/ruido (SNR) y hacer accesible la comunicacin.
Se han publicado numerosos trabajos que confirman la efi-
cacia de los sistemas de preprocesamiento para mejorar el
reconocimiento del habla en condiciones reales de ruido
(29). As, las funciones Everyday, Focus y Noise de Cochlear
o el T-Mic de Advanced Bionics mejoran las puntuaciones
SRTs (Speech Reception Thresholds). Las opciones de di-
reccionalidad (BEAM y Zoom de la Tecnologa SmartSoun-
dTM) desarrolladas en los ltimos procesadores de Cochlear
(CP810) permiten obtener mejores resultados en SRTs que
las ofrecidas por el procesador Freedom (30). Stbich con-
firma la aplicabilidad de los sistemas AGC Slow-Acting Front-
End a los ICs y estudia un sistema dual que combina dos
etapas Slow-Acting y Fast-Acting. Con este sistema dual, ori-
gen del actual Automatic Sound Management (ASM) de
Med-El, obtenan los mejores resultados de discriminacin
verbal en un amplio rango de niveles sonoros e incluso en la
presencia de ruido de fondo continuo (31).
CONECTIVIDAD INALMBRICA. AYUDAS TCNICAS
La tecnologa de reduccin del ruido incorporada a los ICs no Figura 5

puede a llegar compensar el empobrecimiento que se produ- Ayudas tcnicas. Conectividad inalmbrica del procesador CP920
ce en la seal cuando se sobrepasa la distancia crtica2 al inde Cochlear. Imagen de procesador CP920 de Cochlear Limited
terlocutor (32). El ruido y la reverberacin afectan de una 2013.
forma especialmente negativa ms all de la distancia crtica.
En estas circunstancias, se hacen especialmente necesarios
y eficaces los sistemas de FM conectados al procesador o de
otros sistemas inalmbricos como el sistema de infrarrojos y CONCLUSIN
la telebobina o lazo inductivo. Se ha incorporado en los lti-
mos aos la tecnologa Bluetooth que permite la conexin del Los sistemas de IC han evolucionado en unas dcadas como
procesador a diferentes dispositivos electrnicos: telfono, te- ninguna prtesis neural. Sin embargo, la variabilidad de re-
levisin, ordenador, MP3, sistema GPS, sistema FM, etc. sultados entre sujetos y las limitaciones en entornos ruidosos
2. Distancia crtica: punto en el que se igualan la intensidad del sonido directo y del sonido reverberante.
332
AUDIOLOGA
mantiene abiertos dilemas y retos tecnolgicos y biomdicos 7. Kohut, R. I., et al. Cochlear Implants. NIH Consensus
tan complejos como los que se planteaban en los comienzos Statement Online [Internet]. 1988 May. Report No.: 7
de esta tcnica. (2). Available from: http: //consensus.nih.gov/1988/19
88CochlearImplants068html.htm
Blake Wilson propone, entre otras, las siguientes reflexiones: 8. Finley, C.; Holden, T.; Holden, L.; Whiting, B.; Chole,
no presuponer lo que el cerebro necesita para una ptima R.; Neely, G., et al. Role of Electrode Placement as a
percepcin; reconocer que incluso las representaciones po- Contributor to Variability in Cochlear Implant Out-
bres pueden ser adecuadas para una recuperacin signifi- comes. Otol Neurotol. 2008; 29: 920-928.
cativa de la funcin; saber tambin que hay probablemente 9. Helbig, S.; Baumann, U.; Hey, C.; Helbig, M. Hearing
un umbral de calidad y cantidad de informacin necesaria preservation after complete cochlear coverage in co-
que debe ser superada para que el cerebro trabaje eficien- chlear implantation with the free-fitting FLEXSOFT
temente; respetar las enormes capacidades cerebrales y electrode carrier. Otol Neurotol Off Publ Am Otol Soc
experimentar para crear una buena asociacin entre cere- Am Neurotol Soc Eur Acad Otol Neurotol. 2011 Aug;
bro y prtesis (19). 32 (6): 973-979.
10. Skarzynski, H.; Lorens, A.; Matusiak, M.; Porowski, M.;
En esta ltima lnea argumentan tambin Dave Moore y Ro- Skarzynski, P. H.; James, C. J. Partial Deafness Treat-
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La optimizacin del beneficio de los ICs no depende slo 11. Nguyen, Y.; Miroir, M.; Kazmitcheff, G.; Sutter, J.; Ben-
de la seal sino tambin de su acoplamiento al sistema sidhoum, M.; Ferrary, E., et al. Cochlear Implant Inser-
auditivo central y de la habilidad del sistema auditivo y otras tion Forces in Microdissected Human Cochlea to Eval-
funciones relacionadas para aprender cmo extraer con uate a Prototype Array. Audiol Neurotol. 2012; 17 (5):
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* Carlos de Paula Vernetta. C/ Luis Santngel 19-5. 46005 Valencia. Telfono de contacto: 645 800 252. drcarlosdepaula@gmail.com
334
AUDIOLOGA
Tabla 4
Formas de estimulacin auditiva en nuestro medio
ODO 1 ODO 2 EQUIPAMIENTO ESTIMULACIN
HNS Profunda HNS Profunda IC IC Unilateral
HNS Profunda HNS Profunda IC + IC IC Bilateral
HNS Profunda HNS Severa IC + PA Bimodal
HNS Profunda Audicin til con audfono IC + PA Bimodal Asimtrica
HNS Profunda Audicin til con audfono IC + Audicin natural SSD (single-sided deafness)
HNS de leve a moderada en las Audicin til con audfono (IC + PA) + PA Hbrida o EEA (electroacstica)
bajas frecuencias con una cada
brusca a una prdida auditiva
profunda en las altas frencuencas
poder ser implantado en nios de dos o ms aos. Progresi- continuacin los criterios de indicacin de implante coclear
vamente aument el nmero de implantados y ya a media- en dos poblaciones claramente diferenciadas: nios y adul-
dos de los 90 el nmero de nios implantados era mayor tos, segn el Informe de Evaluacin de Tecnologas Sanita-
incluso que el de adultos (2). rias AIAQS 2010/03.
Desde que hemos ido evolucionando en los mtodos diag-

nsticos y en el desarrollo de estrategias de estimulacin del CRITERIOS DE INDICACIN DE LOS IMPLANTES
odo (tabla 4), el nmero de pacientes subsidiarios de poder COCLEARES EN NIOS
recibir un implante coclear ha ido incrementndose con el (Informe de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias AIAQS
tiempo. Esta evolucin ha implicado el intervenir pacientes 2010/03)
con audicin residual y con porcentajes de comprensin
ms elevados, al igual que la implantacin de nios cada 1. Hipoacusia neurosensorial bilateral de severa (prdida
vez de menor edad y con anomalas cocleares asociadas. auditiva 71-90 dB) a profunda (prdida auditiva mayor
de 90 dB) o total (prdida auditiva mayor de 119 dB)
Una de las causas de que los criterios de seleccin hayan ido en nios de 5 hasta 17 aos. En menores de 5 aos
cambiando es que los resultados han sido cada vez mejores, solo hipoacusias bilaterales profundas.
no solo motivado por el evidente desarrollo tecnolgico, sino 2. Hipoacusia prelocutiva, perilocutiva y poslocutiva.
tambin por la mejora de las tcnicas quirrgicas (3). 3. Sin beneficio o con mnimo beneficio con audfono des-
pus de un periodo de prueba de 3-6 meses.
A pesar de los beneficios obtenidos con el implante coclear 4. Evaluacin psicolgica y neurolgica previa que confir-
unilateral, muchos tienen dificultad para entender en am- me el beneficio que aportar el implante.
bientes ruidosos. El implante coclear bilateral va a propor- 5. Estudios de imagen (TC, RNM o ambas) que confirmen
cionarnos un doble beneficio a travs de la capacidad de que la cclea puede alojar el electrodo y la presencia
audicin binaural: por un lado, la mejor comprensin en del nervio coclear.
silencio y en ruido y, por otro, la capacidad de localizar el
sonido.
CRITERIOS DE INDICACIN DE LOS IMPLANTES
COCLEARES EN ADULTOS
CRITERIOS DE INDICACIN DE IMPLANTES (Informe de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias AIAQS
COCLEARES 2010/03)
A pesar de que las indicaciones de los implantes coclea- 1. Hipoacusia neurosensorial bilateral de severa (prdida
res estn en constante evolucin y cambio, se exponen a auditiva 71-90 dB) a profunda (prdida auditiva mayor
335
AUDIOLOGA
de 90 dB) o total (prdida auditiva mayor de 119 dB) a observado. Si bien es cierto que con las medidas adecuadas
frecuencias conversacionales (de 500 a 4.000 Hz). y con un equipo preparado para solventar complicaciones
2. Hipoacusia poslocutiva. no hemos tenido problemas derivados de la ciruga en nios
3. Sin beneficio o con beneficio mnimo con audfono tan- menores de un ao, es verdad que, salvo excepciones (ej.
to a nivel tonal como funcional (menos de un 40% en meningitis infantil con laberintitis osificante) no encontra-
prueba vocal a 65 dB) despus de un periodo de prue- mos motivos suficientes desde el punto de vista pronstico
ba de 3-6 meses. para intervenir un nio con una edad inferior a 1 ao. De
4. Conviccin del paciente de que la mejora auditiva que hecho la mayora de nuestros nios se intervienen entre el
le aportar el implante le beneficiar personal y social- primer y segundo ao de vida.
mente. Se recomiendan valoraciones personales, labo-
rales y psicolgicas previas.
5. Estudios de imagen (TC, RNM o ambas) que confirmen IMPLANTE COCLEAR Y PRESERVACIN
que la cclea puede alojar el electrodo y la presencia DE LA AUDICIN
del nervio coclear.
Un nmero importante de estudios han mostrado que la
preservacin de la audicin residual es un objetivo, no siem-
IMPLANTE COCLEAR EN NIOS MENOR EDAD pre alcanzable, para aquellos pacientes con un mayor grado
de hipoacusia en frecuencias agudas y buenos restos audi-
Es un hecho constatado que la implantacin precoz genera tivos en frecuencias graves. Para ello, distintos modelos de
una serie de ventajas en el desarrollo del lenguaje, al coinci- electrodos y un abordaje quirrgico al caracol mnimamente
dir la estimulacin aportada por el implante coclear con el invasivo (soft surgery) se han descrito ampliamente. El pre-
periodo natural de maduracin del sistema auditivo que co- servar esta audicin permitir realizar una estimulacin
mienza antes del nacimiento y alcanza su desarrollo alrede- electroacstica (con implante coclear y audfono en el mis-
dor de los 6 aos. El implante coclear a partir de los 12 memo odo) (figura 6) generando importantes ventajas, tales
ses de edad fue aprobado por la FDA en el ao 2000 (4). como un mayor reconocimiento de palabras en ambientes
con ruido de fondo, una percepcin de la msica ms natu-
Numerosos estudios han relacionado la edad de implanta- ral y otras situaciones donde la estimulacin elctrica quede
cin con los resultados obtenidos. Kileny demostr que los limitada frecuencialmente (8).
nios implantados entre los 12 y 36 meses conseguan me-
jores resultados que aquellos implantados entre los 37 y 60
meses (5).
Las limitaciones vinieron dadas por la dificultad de estable-

cer un diagnstico preciso y por el riesgo anestsico que
implicaba intervenir a un nio menor de 1 ao. El sangrado
intraoperatorio, la anatoma del nervio facial o la fijacin del
procesador podran complicar el acto quirrgico. Posterior-
mente se ha observado que en hospitales infantiles o de re-
ferencia, con personal entrenado y disponiendo de los me-
dios adecuados, el riesgo anestsico y quirrgico de un nio
menor de un ao era comparable al de nios mayores y
adultos (6) y que, por tanto, no debera contraindicar, de
forma absoluta, la intervencin.
Se ha relacionado la implantacin antes del ao de vida con Figura 6

una mejor comprensin y un ms rpido desarrollo del Procesadores de estimulacin electroacstica.
lenguaje (7), datos que en nuestra experiencia no hemos
336
AUDIOLOGA
Mientras que los pacientes con implante coclear pueden se- han publicado estudios comparando estos tres dispositivos
guir el ritmo habitualmente, el reconocimiento de melodas en pacientes con sordera unilateral, encontrando una mejo-
es peor que el de un normoacsico, especialmente cuando ra significativa con el implante coclear frente al resto de
las seales rtmicas o lricas no estn presentes. La estimu- opciones, sin existir interferencias del implante con el odo
lacin electroacstica (EAS) puede beneficiar a este tipo de contralateral (9). Esto es indicativo de que es posible la inte-
pacientes (8). Los pacientes candidatos a EAS deben reunir gracin entre la estimulacin elctrica y acstica incluso con
las siguientes caractersticas (figura 7): una normoacusia contralateral.
Edad igual o superior a 18 aos. En los nios con sordera unilateral se estn realizando estu-
Hipoacusia neurosensorial poslocutiva leve-moderada dios para demostrar la eficacia que supondra la implanta-
en un rango de frecuencias inferiores a 500 Hz. cin coclear, tanto a nivel de integracin auditiva como deri-
Hipoacusia neurosensorial poslocutiva severo-profunda vados del beneficio binaural (10). A pesar de esto, sabemos
en frecuencias iguales o superiores a 1.500 Hz. que un gran porcentaje de los nios con sordera unilateral
Duracin de la hipoacusia menor de 30 aos. presentan malformaciones cocleovestibulares y/o del nervio
Discriminacin de bislabas con audfonos en campo li- auditivo asociadas que en nuestro criterio van a reducir el
bre inferior a 50%, en condiciones de silencio y a 65 dB nmero de candidatos ptimos a la implantacin coclear.
en la presentacin de la seal.
Implante coclear en sordera unilateral y acfenos
Aunque en la fisiopatologa del acfeno existen an muchas

lagunas, cada vez hay ms evidencia de que este se podra
deber a una alteracin neuronal a nivel del sistema auditivo
central. Al igual que el dolor generado en miembros ampu-
tados (dolor del miembro fantasma), el acfeno parece estar
relacionado con los intentos del cerebro de generar un reor-
denamiento neuronal ante una alteracin de la percepcin
auditiva. Esta idea se refuerza con el hecho de que la prdi-
da auditiva frecuentemente se ve asociada a un acfeno y
que la mayora de los pacientes con sordera sbita unilateral
Figura 7 los padecen. Consecuentemente las estrategias de trata-
Ejemplo de audiometra tonal candidata a estimulacin electroacs- miento han ido encaminadas a compensar la prdida audi-
tica (EAS). Hospital Universitario y Politcnico la Fe. Valencia. tiva para atenuar el acfeno (11), si bien en aquellos sujetos
que estn sordos el tratamiento con audfonos para mitigar
el acfeno resultar imposible.
EXTENSIN DE INDICACIONES La comprobacin clnica de que los acfenos en los implan-

tados cocleares tienden a mejorar en un porcentaje elevado
Implante coclear en sordera unilateral (SSD: de los casos tanto en el odo homolateral como en el contra-
Single-Sided Deafness) lateral ha llevado progresivamente a que se propusiera el
uso del implante coclear como tratamiento en aquellos pa-
Hasta ahora las modalidades de tratamiento de aquellos pacientes con acfenos incoercibles que no han mejorado con
cientes con sordera unilateral eran la abstencin teraputi- los tratamientos habituales. Estudios recientes (12, 13 y 14)
ca, el uso de un implante de conduccin sea o el uso de un han demostrado que al realizar un implante coclear en el
audfono con sistema CROS. lado del acfeno se restaurara el input auditivo y, por tanto,
la reorganizacin del sistema nervioso central. El tiempo de
El implante coclear constituye una nueva alternativa en cier- mejora se estima en unos tres meses posteriores a la ciru-
tos pacientes pacientes. Aunque existe poca experiencia, se ga. Otra posible explicacin sera que el propio beneficio
337
AUDIOLOGA
auditivo producido por el implante enmascarara el acfeno Respecto a la duda de realizar una implantacin bilateral de
y que, por tanto, este no fuera audible por el paciente. forma secuencial o simultnea, los estudios muestran que
es mejor indicar el implante simultneo. En el caso de optar
Sin embargo, hay pacientes en los que esta mejora no ha por una indicacin secuencial el tiempo transcurrido entre
sido tan evidente e incluso algunos en los que su nivel de ambas implantaciones debe ser el mnimo posible, para as
ruido se ha incrementado tras la ciruga, por lo que estudios facilitar el normal desarrollo de la actividad cortical. A travs
a ms largo plazo y limitando mejor el tipo de paciente a inde estudios neurofisiolgicos, se ha estudiado esta actividad
tervenir van a ser necesarios para poder establecer si verda- cortical a los 3-4 aos despus de la activacin de los im-
deramente va a ser beneficiosa la implantacin. plantes cocleares, observando que los nios tratados de una
manera ms precoz con implante bilateral simultneo, o con
Implante coclear bilateral mnimo tiempo entre ambos implantes, tenan unos par-
metros de actividad cortical normales, mientras que aque-
Los principales beneficios de la audicin binaural son la me- llos en los que no, no presentaban una actividad cortical
jor comprensin en ruido y la capacidad de localizar el soni- acorde a su edad (16). Estudios basados en el anlisis de la
do. Esto se debe principalmente a la supresin del efecto evolucin clnica (17) han demostrado que aquellos nios
sombra de la cabeza y a los procesos de integracin central implantados bilateralmente de una manera secuencial pre-
de la palabra, como son la sumacin binaural y el efecto de coz, entre 9 y 12 meses posimplantacin presentaban unos
supresin de los ruidos (squelch effect). Los pacientes con niveles de audicin y de lenguaje equiparable al de los nios
implante coclear bilateral pueden beneficiarse de las venta- normoyentes de su misma edad.
jas de la binauralidad ya que al llevar dos implantes el siste-
ma nervioso central puede diferenciar en tiempo, amplitud y Nosotros, de acuerdo con lo expresado por Marcia Yuri Tsu-
seal los sonidos que llegan por ambos odos consiguiendo mura Kimura (18), adoptamos las siguientes premisas para
localizar los sonidos y separar lenguaje del ruido, mejorando la implantacin coclear bilateral en nios y adultos:
as la comprensin de la palabra hablada (15).
1. Todos los nios con hipoacusia neurosensorial bilateral
Adems de los mencionados beneficios, la colocacin de im- severo-profunda deben recibir, si las condiciones de
plantes cocleares bilaterales en nios prelinguales proporcio- salud y socioeconmicas del paciente lo permiten, un
na la posibilidad de estimular de una manera completa las implante bilateral simultneo.
vas y centros del sistema auditivo promoviendo, entre otros 2. En caso de implante secuencial, el segundo implante
aspectos, el desarrollo bilateral del crtex auditivo, cuestin debe ser llevado a cabo, si se puede, en un intervalo
no alcanzable en el caso de una estimulacin unilateral con menor de un ao.
un nico implante coclear (16). Potencialmente el uso de im- 3. Aquellos nios implantados bilateralmente antes de los
plantes cocleares en los dos odos podra limitar el empleo de 4 aos de edad tienden a alcanzar gran beneficio, dis-
otros tratamientos en un futuro. Este riesgo queda reducido minuyendo su rendimiento hasta el 50% cuando la im-
con el empleo de las actuales guas de electrodos y tcnicas plantacin bilateral se pospone entre los 4 y 7 aos.
quirrgicas siguiendo principios para su implantacin mni- 4. En nios a partir de los 7 aos de edad, el implante
mamente invasivos. Por otra parte, como se ha demostrado bilateral (simultneo o secuencial) est indicado en hi-
en el tratamiento de adultos prelinguales, la capacidad de poacusias neurosensoriales severo-profundas con um-
desarrollo del sistema nervioso central disminuye con la edad, brales auditivos por encima de 80 dB (1.000, 2.000,
por lo que una demora en el tratamiento en aras de posibles 3.000 y 4.000 Hz) en el mejor odo sin beneficio con
futuros tratamientos, es ms que dudosa. audfonos convencionales y siempre que no exista un
importante deterioro cognitivo o un grado muy severo
En el adulto, el implante bilateral es una opcin, puesto que de autismo.
aunque se ha demostrado una mejora en la localizacin de 5. En nios mayores de 7 aos con sordera prelingual el
sonidos y de la audicin en ruido, con una consiguiente me- implante bilateral secuencial estara indicado en hi-
jora de la comprensin del habla en ruido, los estudios de poacusias neurosensoriales severo-profundas con um-
coste-beneficio no recomiendan su uso sistemtico. brales auditivos por encima de 80 dB (1.000, 2.000,
338
AUDIOLOGA
3.000 y 4.000 Hz), con buen desarrollo del lenguaje, a saber qu pacientes van a obtener un mejor rendimiento
implantados precozmente del primero (recomendable con el implante coclear (21).
antes de los dos aos) y con un intervalo entre los dos
implantes no mayor de 5 aos, siempre que no exista El uso de los potenciales auditivos corticales (CAEP) ha sido
un importante deterioro cognitivo o un grado severo de descrito por diversos autores en los casos de neuropata au-
autismo. No obstante, el resultado del segundo implan- ditiva como una herramienta eficaz para conocer el desarro-
te siempre ser variable, siendo fundamental en el pro- llo cortical, la plasticidad neuronal y la funcionalidad. Rance
nstico la estimulacin acstica recibida antes de la demostr que aquellos nios con respuesta clara en los po-
implantacin. tenciales corticales eran aquellos que mayor beneficio iban
6. En sorderas poslinguales el implante bilateral secuen- a alcanzar con la implantacin coclear (22).
cial est indicado en hipoacusias neurosensoriales se-
vero-profundas con umbrales auditivos por encima de Nosotros utilizamos los potenciales de tronco cerebral evo-
80 dB (1.000, 2.000, 3.000 y 4.000 Hz), que ha usado cados tras estimulacin elctrica a travs de ventana redon-
el primer implante coclear durante al menos un ao. da a la hora de valorar el futuro beneficio de un implante en
7. En individuos con hipoacusia neurosensorial y un dfi- un paciente con neuropata auditiva (figura 8).
cit visual severo el implante coclear bilateral simultneo
o secuencial est indicado en hipoacusias neurosenso-
riales severo-profundas con umbrales auditivos por en-
cima de 80 dB (1.000, 2.000, 3.000 y 4.000 Hz).
Implante coclear y neuropata auditiva
La neuropata auditiva (NA) es una forma de afectacin de

la audicin caracterizada por una hipoacusia neurosensorial
de moderada a profunda, progresiva o estable en la que la
funcin de las clulas ciliadas externas est preservada
(otoemisiones acsticas y microfnicos cocleares presen-
tes), pero no existe estimulacin adecuada de los centros
auditivos (potenciales de tronco cerebral distorsionados o
ausentes). La incidencia se ha estimado en un 10-14% de
los nios diagnosticados de hipoacusia neurosensorial seve- Figura 8
ro-profunda (19), aunque en nuestra experiencia este por- Potenciales de tronco cerebral mediante estimulacin elctrica (PT-
centaje es algo menor. CEE) en ventana redonda. Hospital Universitario y Politcnico La Fe.
Valencia.
Los audfonos, en estos casos, tienen un beneficio limitado.
El implante coclear aporta unos resultados variables, ya que
cuando la lesin est en el propio nervio (ej. desmieliniza-
cin), la estimulacin elctrica puede tener las mismas limi- Enfermedad de Mnire
taciones que la acstica. La SCIC (Sydney Cochlear Implant
Centre) present una serie de 80 nios con NA en la cual la En nuestra experiencia el implante coclear obtiene buenos
mayora obtuvieron buenos resultados (20). Esto sugiere resultados en los pacientes con Enfermedad de Mnire bi-
que el 75% de las neuropatas se debe a una alteracin de lateral e hipoacusia severo-profunda bilateral.
la funcin de la clula ciliada interna, mientras que el resto
de casos se deben a una alteracin a nivel de la sinapsis, En algunos pacientes, la colocacin de un implante coclear
nervio auditivo, ncleo coclear o vas auditivas centrales puede asociarse a una laberintectoma, tcnica que se ha
(20). Durante la seleccin del paciente tanto la RNM como demostrado eficaz en el tratamiento de la sintomatologa
los potenciales elctricos intracocleares pueden ayudarnos asociada a la Enfermedad de Mnire cuando han fallado el
339
AUDIOLOGA
resto de tratamientos convencionales. Aunque se han en- del nervio, aunque se haya producido una completa prdida
contrado beneficios en la comprensin, disminucin de cri- de la audicin, y se pueda colocar un implante coclear en la
sis vertiginosas y mejora del acfeno (23), hay que ser cui- misma ciruga o en otra diferida en el odo operado. Por tan-
dadoso e individualizar las indicaciones ya que, al tratarse to, la indicacin de IATC en estos casos se mantendra como
habitualmente de casos con afectacin bilateral, se pueden ltimo recurso (24).
provocar importantes problemas de inestabilidad.
Osificacin coclear posmeningitis
CONTRAINDICACIONES En estos casos y una vez comprobado con pruebas de imagen

(TC, RNM), la ausencia de permeabilidad coclear, el acceso
Las contraindicaciones del implante coclear son por todos co- utilizado debe permitir un buen abordaje a la espira basal co-
nocidas: malformaciones congnitas que cursan con una clear. Si no fuera posible la implantacin, se puede intentar la
agenesia bilateral de la cclea, ausencia de funcionalidad de colocacin de un implante coclear con una doble gua de elec-
la va auditiva o presencia de enfermedades que originen una trodos, aunque ciertos autores recomiendan convertir la ciruga
hipoacusia de tipo central, enfermedades psiquitricas seve- en un abordaje translaberntico y colocar un IATC (24).
ras, enfermedades que contraindiquen la ciruga bajo aneste-
sia general, ausencia de motivacin hacia la implantacin o Otosclerosis
incumplimiento de los criterios audiolgicos. Sin embargo,
existen situaciones que van a precisar un estudio exhaustivo Las complicaciones descritas son diversas: colocacin del
antes de decidir si nuestro paciente puede ser subsidiario de electrodo fuera de la cclea como consecuencia del foco
un implante coclear o uno de tronco (IATC), teniendo siempre otoespongitico que nos puede simular una falsa cocleosto-
en cuenta que el implante coclear tendr siempre unos resul- ma, estimulacin del nervio facial, fstula de lquido cefalo-
tados ms predecibles en comparacin con los del IATC. rraqudeo, etc. Estas suelen ser ms frecuentes en casos de
severa afectacin retrofenestral. An as, la indicacin del
Las contraindicaciones clsicas descritas en la literatura implante coclear ser la primera opcin antes de valorar otro
para la implantacin coclear son las siguientes (24): tipo de implante auditivo (24).
Neurofibromatosis tipo 2. Trauma coclear

Schwannoma vestibular en un odo nico.
Otosclerosis coclear con extrema alteracin de la morfo- Tan pronto como el paciente est recuperado desde un pun-
logia de la capsula tica. to de vista general es necesario valorar la permeabilidad co-
Traumatismo coclear con disrupcin del nervio auditivo. clear y actuar con la mayor celeridad posible, ya que el ries-
Enfermedad de Von Hippel Lindau. go de osificacin coclear es evidente.
Enfermedad de Bourneville Pringle (esclerosis tuberosa
cerebral). Disrupcin del nervio auditivo
Neuropata auditiva idioptica y por atrapamiento seo
(hiperostosis). Nunca se ha descrito en la bibliografa la disrupcin bilateral
Aplasia del nervio coclear o malformacin coclear muy del nervio auditivo sin un desenlace fatal como consecuen-
severa. cia de un traumatismo.
Schwannoma vestibular en un odo nico Von Hippel Lindau
Casi en todos los casos va a ser posible implantar el odo La enfermedad de Von Hippel Lindau se ha asociado a
contralateral o colocar en el odo afecto un audfono si la ci- tumores del saco endolinftico y a posterior destruccin
ruga es demorable, por lo que la indicacin directa de un del laberinto. Se han descrito casos con buen resultado
IATC parece incorrecta. Adems, es posible que durante la posimplantacin coclear bilateral. Solo en caso de destruc-
ciruga de extirpacin del tumor se preserve la funcionalidad cin laberntica estara indicado un IATC (25).
340
AUDIOLOGA
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clear en las pruebas de imagen (26). El implante coclear 128.
puede ser una opcin en casos de aplasia radiolgica del 5. Kileny, P. R.; Zwolan, T. A.; Ashbaugh, C. The influ-
nervio coclear, siempre que se hayan realizado previamente ence of age at implantation on perfomance with co-
pruebas electrofisiolgicas (potenciales elctricos tras esti- chlear implant in children. Otology and Neurotology
mulacin de ventana redonda) que nos confirmen la pre- 2001; 22 (1): 42-46.
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ingol Esp 2012; 63 (1), 15-20. La realizacin de dicho proceso se lleva a cabo aproximada-
24. Merkus, P.; Lella, F. D.; Trapani, G. D.; Pasanisi, E.; mente 3-4 semanas despus de la ciruga, en la cual se
Beltrame, M. A.; Zanetti, D.; Negri, M.; Sanna, M. Indi- colocaron los componentes internos del implante coclear.
cations and contraindications of auditory brainstem As, en este momento se procede a adaptar los elementos
implants: systematic reviews an illustrative cases. Eur externos del implante, constituidos fundamentalmente por
Arch Otorhinolaryngol 2013. Feb. micrfono-procesador y transmisor-bobina.
*Alicia Huarte Irujo. Departamento de ORL. Clnica Universidad de Navarra. Avda Po XII, 36. Pamplona. 31008 Navarra. Telfono de contacto: 948 255
400. Extensin: 4651. ahuarte@unav.es
342
AUDIOLOGA
Estos deben ser conectados al ordenador a travs de un in- y permita contabilizar el nmero de electrodos presentes en
terface, para iniciar propiamente dicha programacin (figura la cclea, dado que la activacin de electrodos situados fue-
9). Este proceso tiene una gran relevancia, pues asegura el ra de la cclea puede dar lugar a efectos no auditivos, hecho
apropiado funcionamiento del implante coclear. Una vez el importante en la programacin de nios.
sistema est conectado, hay que verificar el correcto funcio-
namiento del receptor y de los electrodos del implante co- Otros parmetros a seleccionar son el modo y tasa de esti-
clear (partes internas). Para ello se miden las impedancias mulacin, ancho de pulso y la estrategia de estimulacin. El
de cada uno de los electrodos colocados dentro de la c- modo de estimulacin determina el flujo de corriente entre
clea, as como la de los electrodos de referencia ubicados en el electrodo activo/electrodo inactivo o de referencia. La tasa
una posicin fuera de la cclea (extracoclear). Anomalas en de estimulacin o velocidad de estimulacin es el nmero
dichas mediciones condicionan actuaciones posteriores. de pulsos por segundo liberados en cada electrodo y viene
determinada por la estrategia de estimulacin y nmero de
electrodos. La estrategia de estimulacin es el tratamiento
de la seal, desde que esta es recogida como seal acstica
a travs del micrfono hasta que convertida en seal elctri-
ca es enviada a la gua de electrodos y se produce la estimu-
lacin de las fibras del nervio auditivo.
BASES DE LA PROGRAMACIN
La programacin se inicia creando el mapa auditivo, que

viene determinado por el umbral de audicin y el umbral
confortable para cada uno de los electrodos de que consta
el implante coclear. Los umbrales del mapa auditivo depen-
den principalmente de la estrategia seleccionada y del modo
Figura 9 y tasa de estimulacin. Por lo tanto, dichos parmetros de-
Requerimientos tcnicos para iniciar la activacin del implante co- ben quedar fijados antes de iniciar la medicin de los um-
clear: ordenador con software de programacin del implante co- brales. Dichos umbrales varan de unos implantados a otros,
clear, interface que conecte dicho ordenador con el procesador de dado que la cantidad de corriente elctrica requerida para
la palabra. Procesador de la palabra conectado al ordenador a tra- desencadenar sensacin auditiva es distinta para cada per-
vs del interface y colocada la bobina transmisora en el sujeto im- sona implantada. Por todo ello, se puede afirmar que la pro-
plantado. gramacin exige un tratamiento individualizado o personali-
zado para cada implantado por parte del audilogo.
En cuanto a la estrategia de estimulacin, han sido descritas

A continuacin se seleccionan los diferentes parmetros anteriormente cules son las diferentes posibilidades que
para crear el mapa auditivo que se van a introducir en el ofrecen los distintos sistemas implantables (ACE [Advanced
procesador. Estos son: el nmero de electrodos que sern Combination Encoder], MP3000 Psychoacoustic model, CIS
activados, el modo y tasa de estimulacin, ancho de pulso y [Continuous Interleaved Sampling], HiRes [High Resolu-
la estrategia de estimulacin. tion], FS4 Fine Structure Processing, etc. [1, 2, 3, 4]). De
forma general, se puede decir que la seal se divide por
Antes de seleccionar los electrodos que sern activados es medio de filtros en diferentes bandas de frecuencia repre-
preciso conocer el nmero de ellos que se encuentran en sentadas en canales. Estos canales activan los electrodos
una posicin intracoclear. Al inicio de la programacin es correspondientes a dichas frecuencias. Por ello, cada tono
conveniente la realizacin de una radiografa de control que est definido por su posicin en la cclea, denominada co-
confirme que la gua de electrodos se encuentra en la cclea dificacin de lugar o tonotpica. La periodicidad con que las
343
AUDIOLOGA
fibras del nervio son excitadas tambin influye en la percep- uno de los electrodos. El umbral confortable se determina
cin de los tonos, principalmente de los tonos graves (5). El como el mximo nivel de estimulacin auditiva cmoda para
objetivo final de las diferentes estrategias es conseguir una la persona implantada. La diferencia de ambos umbrales de-
estimulacin tonotpica, lo ms parecida a la estimulacin limita el rango dinmico de estimulacin elctrica o campo
coclear normal. La cantidad de informacin presentada por auditivo individualizado, propio de cada persona implantada.
una estrategia determinada y que es percibida por la perso- Las personas normoyentes tienen un rango dinmico de au-
na implantada es menor que la percibida por una persona dicin que oscila entre 80-100 dB (7, 8), mientras que el
normoyente, no solo por la limitacin del sistema en s mis- rango dinmico de estimulacin elctrica de las personas im-
mo, sino tambin por la limitacin del propio implantado en plantadas es ms estrecho (9, 10). Una vez definidos los um-
relacin al nmero de fibras neurales supervivientes (6). brales y antes de proceder a la creacin del mapa auditivo, se
debe balancear los diferentes electrodos. El objetivo es que el
En cuanto al modo de estimulacin, cuanto ms alejados propio implantado tenga la misma sensacin auditiva en cada
estn el electrodo activo y el de referencia menores sern los uno de los electrodos consecutivos, aspecto que contribuye a
valores de los umbrales del mapa auditivo, hecho que ocu- que el paciente consiga una ptima percepcin y produccin
rre en una estimulacin de tipo monopolar. Sin embargo, en de la palabra hablada. En nios de corta edad no es posible
una modalidad de estimulacin bipolar, en la que la distan- la realizacin del balanceo, ni tampoco resulta ser imprescin-
cia entre el electrodo activo y de referencia es menor, se dible para obtener unos resultados satisfactorios, tal y como lo
obtiene una mayor especificidad tonotpica en la estimula- demuestra Waltzman et al. (11). A partir de los umbrales con-
cin, precisando mayores niveles de corriente (figura 10). ductuales obtenidos en las primeras programaciones, junto
con los resultados determinados en las pruebas de telemetra
neural durante el acto quirrgico, se conformar el mapa au-
ditivo y se proceder a activar el sistema.
TCNICAS SUBJETIVAS DE PROGRAMACIN
El mtodo de programacin y las dificultades surgidas du-

rante este procedimiento varan dependiendo de diferentes
factores como son: edad cronolgica, edad mental, dura-
cin de la hipoacusia, experiencia auditiva previa con aud-
fonos, etc. As, en los adultos con hipoacusias poslocutivas,
este procedimiento no entraa dificultades ya que compren-
den la tarea que deben realizar y por medio de un grfico
Figura 10 van sealando su sensacin auditiva desde que empiezan a
El modo de estimulacin de las fibras del nervio auditivo a travs del or hasta que estn cmodos con el sonido. Sin embargo, en
implante coclear puede ser una estimulacin monopolar, en la que los nios, sobre todo en los de corta edad, la respuesta a la
la fuente de la corriente, es decir, los electrodos activos se encuen- estimulacin auditiva provocada a travs del implante co-
tran localizados en la cclea y la referencia est localizada fuera de clear se basa en la observacin de la conducta frente al es-
la cclea. Cuando el electrodo activo y el de referencia estn locali- tmulo sonoro, determinando a travs de ella los umbrales
zados en la cclea, la estimulacin se denomina bipolar. de audicin y confortable de los distintos electrodos. La ca-
rencia de experiencia auditiva previa puede hacer que sus
respuestas iniciales sean inconsistentes en las programacio-
nes iniciales.
En la creacin del mapa auditivo, se define el umbral de
audicin como la mnima cantidad de corriente que produce Para llevar a cabo esta tarea, se precisa de un ambiente
una sensacin auditiva consistente; es decir, es el sonido propicio, con una sala en la que se disponga de una alfom-
ms suave que puede ser percibido por un paciente en cada bra para situar al nio encima de ella, o mesa y silla de
344
AUDIOLOGA
tamao apropiado para el paciente concreto que se va a de la segunda semana de programacin, el nio porta el mis-
programar. Es necesario un audilogo que programe a tra- mo nmero de electrodos activos que los activados en un
vs del ordenador el implante coclear, junto con un pedago- adulto. Progresivamente en la medida en que el nio se habi-
go o logopeda que dirija el juego o la tarea de determinacin ta a los sonidos y adquiere experiencia con los mismos, se
de umbrales. En el caso de los nios hay que tener disponi- incrementa progresivamente el umbral confortable durante
bles varios juguetes que les gusten y motiven y el ambiente los primeros meses de utilizacin del implante coclear.
debe ser confortable (12). De este modo el audilogo traba-
ja sobre el mapa auditivo propiamente dicho, mientras que A partir de los umbrales conductuales obtenidos en las pri-
el pedagogo o logopeda acta ms directamente con el nio, meras programaciones, junto con las pruebas objetivas de-
observando sus respuestas y condicionndolo al sonido. terminadas en el acto quirrgico, se activa el sistema y se
comienzan a utilizar los componentes externos, inicindose
Las primeras respuestas al estmulo auditivo en los nios de la adaptacin al entorno sonoro. En los nios durante estas
corta edad, son respuestas de observacin de su conducta primeras sesiones de programacin del sistema, se debe
frente al estmulo presentado. Estas son variadas: giros de incidir bsicamente en dos reas. La primera de ellas es la
cabeza, modificaciones en su expresin facial, interrupcin creacin del mapa auditivo, con el consiguiente inicio de la
de la actividad que estn desempeando, dirigir la mirada al estimulacin auditiva; y la segunda es la orientacin y adap-
logopeda o pedagogo, cambio de succin del chupete, si tacin del nio y de los padres a la nueva estimulacin audi-
est sentado sobre su padre/madre se apoya en el regazo de tiva. El tiempo que se dedica a dichas sesiones es variable
la persona que le tiene en brazos, risas o llanto o sorpresa dependiendo principalmente del nio; se recomienda entre
ante el sonido. En cualquier caso, le resulte o no agradable 3-5 sesiones durante la primera semana del inicio de la ac-
el sonido que escucha, este no le provoca dolor, porque du- tivacin del sistema.
rante la ciruga se ha determinado el nivel del umbral con-
fortable, a travs del umbral del reflejo estapedial y/o la tele- En cuanto a la orientacin e informacin que se debe de faci-
metra de respuesta neural. Ello permite ajustar los umbrales litar a los padres, esta es crucial. Unos padres informados
confortables sin provocar dolor. Los nios aproximadamente aprenden a buscar la respuesta al sonido que presenta su
a partir de los 6 meses de edad miran hacia un mueco que nio, no presentan un grado de ansiedad tal que repercuta
se mueva o se ilumine despus de haber escuchado el est- sobre su hijo y dan informacin precisa sobre el comporta-
mulo sonoro. En los nios de edades superiores colaboran miento de su hijo ante la estimulacin sonora. Todo ello redun-
realizando una actividad al escuchar el estmulo sonoro. As, da en un mayor beneficio del sistema implantado en su hijo.
insertan fichas, introducen fichas en cubos, etc.
Pero cmo saber si el umbral de audicin alcanzado es
En cuanto a la creacin del mapa auditivo en los nios, se suficiente? La audiometra tonal conductual en campo libre
recomienda iniciar la activacin de los electrodos de forma proporciona informacin sobre la respuesta en intensidad a
alterna para obtener informacin de distintas reas de la c- las distintas frecuencias, y gracias a ella, los umbrales de los
clea y conocer la respuesta tonotpica de la misma a travs diferentes electrodos se modificarn si se considera necesa-
de la estimulacin de dichos electrodos. A continuacin, se rio. Los umbrales registrados en la audiometra tonal liminar
procede a la activacin del resto de electrodos, por extrapo- alcanzados por las personas implantadas varan, de forma
lacin, siempre con precaucin y teniendo en cuenta la res- que suelen estar comprendidos entre 25 dB y 40 dB en el
puesta del nio al sonido. Hay nios, que no responden al rango de frecuencias conversacionales.
estmulo sonoro hasta que este es elevado y les molesta, por
lo que al realizar la determinacin de los umbrales, hay que
basarse no solo en las medidas subjetivas de comporta- TCNICAS OBJETIVAS DE PROGRAMACIN
miento, sino tambin en las medidas objetivas neurales pro-
porcionadas en la ciruga. Adems el audilogo que progra- La utilizacin de medidas electrofisiolgicas objetivas tales
ma debe ser conservador, y as progresivamente incrementar como los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral,
los umbrales en la medida que observe una correcta adap- respuesta elctrica del reflejo estapedial, valoracin por tele-
tacin al estmulo auditivo. En nuestra experiencia, al final metra de la respuesta neural y medida de las impedancias
345
AUDIOLOGA
elctricas ayudan a la programacin del implante coclear. siendo difcil su identificacin sobre todo en la poblacin
Estas mediciones son especialmente valiosas para la progra- infantil. Para la identificacin de este hecho, el audilogo ha
macin de nios de corta edad cuya colaboracin es limita- de basarse en la visualizacin y en el estudio de la morfolo-
da, y es necesario controlar y ratificar fallos en los dispositi- ga del mapa auditivo, debiendo sospechar un mal funciona-
vos. Estas tcnicas pueden realizarse antes, durante, o miento ante la existencia en un electrodo de un rango din-
despus de la ciruga, y son desarrolladas en el apartado mico restringido, frente a un rango dinmico amplio en los
Pruebas objetivas en implantes activos del odo medio. electrodos adyacentes (17).
Los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral han sido Cuando un determinado electrodo del implante coclear est
estudiados por diversos autores (13, 14, 15) y han encontrado daado, a causa de una rotura del cable, se produce un
diferentes grados de correlacin entre las medidas conductua- circuito abierto que genera una ausencia de sensacin audi-
les de los umbrales de audicin y confortables y los resultados tiva, independientemente del modo de estimulacin selec-
de los potenciales evocados intra o posoperatorios. Estos auto- cionado. Cuando dos electrodos determinados presentan un
res consideran que es un punto de partida vlido en una pobla- aislamiento defectuoso y forman un cortocircuito, sin que el
cin que presente dificultades durante la programacin. electrodo en s mismo est afectado, hay una distribucin de
la corriente elctrica anmala que afecta a los niveles de
La observacin visual, bajo control microscpico durante la estimulacin. En el mapa se observan niveles reducidos o
ciruga, de la contraccin del msculo del estribo, resulta elevados en relacin al resto de los electrodos, si bien dicho
ser una herramienta til en la programacin, ya que el um- fenmeno es difcil determinarlo en un modo de estimula-
bral confortable conductual est prximo al umbral del refle- cin bipolar, siendo ms fcil en una estimulacin en tierra
jo estapedial (16). comn (common ground).
Cada una de las tcnicas aporta informacin sobre los um- Sin embargo, si el cortocircuito se establece entre un elec-
brales del mapa auditivo, pero ninguna de ellas sustituye a trodo activo y uno inactivo o de referencia se producen cam-
las tcnicas subjetivas, sino que las complementan. bios en la frecuencia e intensidad de la audicin y tambin
puede producir sensaciones tctiles-sensitivas. Asimismo,
pueden presentarse problemas intermitentes que se mani-
ALMACENAMIENTO DE MAPAS AUDITIVOS fiestan por importantes cambios en los niveles de los umbra-
les confortables de determinados electrodos aislados (18).
La versatilidad existente en los implantes cocleares actuales La solucin a los mencionados problemas pasa por la des-
permite la posibilidad de tener introducidos y grabados en el activacin de los electrodos afectados.
procesador varios mapas auditivos con diferentes caracte-
rsticas. Si la persona implantada es adulta puede seleccio-
nar el mapa a utilizar dependiendo de las situaciones del QU DEBEN CONOCER LOS PADRES Y
entorno sonoro: entorno ruidoso, escuchar de msica... En FAMILIARES EN ESTA PRIMERA ACTIVACIN DEL
la actualidad, determinados modelos de implantes coclea- IMPLANTE COCLEAR?
res seleccionan automticamente el programa en funcin
del entorno sonoro existente en un momento determinado, En primer lugar deben familiarizarse con los componentes
lo cual facilita el manejo del sistema implantado y lo hace externos del implante coclear. As, deben reducir la precau-
ms cmodo en su uso diario. Esta seleccin automtica cin inicial que se tiene a todo aparato desconocido, apren-
tambin est disponible en los procesadores de los nios. der a manipularlo y comenzar a colocrselo a su hijo. En la
medida en que el nio vea que sus padres lo aceptan, l
tambin lo har y tendr una mejor adaptacin al mismo.
PROBLEMAS EN LOS ELECTRODOS Cada uno de los diferentes sistemas existentes en el merca-
do dispone de alarmas que avisan del mal funcionamiento
La estimulacin elctrica a veces ocasiona percepciones no de los diferentes componentes externos. Los padres tam-
auditivas, tales como sensaciones tctiles, estmulos faciales, bin deben conocer que la energa electrosttica puede
346
AUDIOLOGA
producir problemas en los mapas almacenados en el procesa- del sistema. Otros autores, como Shapiro y Waltzman (20),
dor, llegando en algunas situaciones a borrarlos del mismo. sugieren en los nios revisiones a las 2, 4 y 5 semanas, 3, 4,
5 y 6 meses, 2 veces entre los 6 y 12 meses y finalmente a
En cuanto al proceso de adaptacin a la informacin auditi- los 12 meses; aunque modifican dichas revisiones segn la
va aportada por un implante coclear, los padres deben co- edad de los nios (21).
nocer, que al conectar el procesador, la persona con una
sordera prelingual ya implantada, se introduce en un entor-
no sonoro que desconoce, donde los diferentes sonidos ca- BIBLIOGRAFA
recen de significacin para l, y por tanto necesita tiempo
para madurar y otorgarles significado. Si la implantacin es 1. Koch, D. B.; Osberger, M. J.; Segal, P.; Kessler, D.
tarda, fuera del periodo crtico auditivo, los resultados sern HiResolution and conventional sound processing in
menores y probablemente no se alcance una total compren- the HiResolution Bionic Ear: using appropriate out-
sin del mensaje hablado. come measures to assess speech-recognition ability.
Audiol Neurootol 2004; 9: 214-223.
2. Kiefer, S.; Hohl, E.; Sturzebecher, T.; Pfennigdorff, W.;
SEGUIMIENTO Gstoettner. Comparison of speech recognition with dif-
ferent speech coding strategies (SPEAK, CIS, and ACE)
La programacin del implante coclear es dinmica, por lo and their relationship to telemetric measures of com-
tanto, debe revisarse peridicamente, pues a lo largo de la pound action potentials in the Nucleus CI 24M cochle-
evolucin se producen cambios que requieren nuevos ajus- ar implant system. Audiology 2001; 40: 32-42.
tes. As, durante los primeros meses despus de la implan- 3. Bahmer, A.; Bauman, U. New parallel stimulation strat-
tacin, en mayor o menor medida, se forma tejido fibroso egies revisited: Effect of synchronous multi electrode
alrededor del haz de electrodos que puede afectar al flujo de stimulation on rate discrimination in cochlear implant
la corriente y en consecuencia a los niveles de los umbrales users. Cochlear Implants International 2013; 14.
de audicin o confortable. Este hecho puede constatarse 4. Wilson, B. Strategies for representing speech informa-
por las modificaciones de las impedancias de los electrodos tion with l cochlear implants. Cochlear Implants. Phila-
en relacin a la situacin inicial (19). delphia: Lippincott Williams-Wilkins, 2000.
5. Portillo, F. Implantes cocleares. Ed Masson, 2002; pp
Estas revisiones son esenciales dado que el adecuado fun- 43-62.
cionamiento del implante coclear es necesario para obtener 6. Nadol, J. B. Jr.; Young, Y. S.; Glynn, R. J. Survival of
los resultados esperados. En ellas se analizan los resultados spiral ganglion cells in profound sensorineural hearing
auditivos, se estudia la evolucin del lenguaje y, dependien- loss. Implications for cochlear implantation. Ann Otol
do de los resultados obtenidos en estas pruebas, se modifi- Rhinol Laryngol 1989; 98: 411-416.
can los diferentes parmetros del mapa auditivo. Adems 7. Nelson, D. A; Schmitz, J. L.; Donaldson, G. S.; Vie-
estos controles permitirn detectar y diagnosticar fallos del meister, N. F.; Javel, E. Intensity discrimination as a
equipo, facilitando as su pronta reparacin. function of stimulus level with electric stimulation.
Journal of the Acoustical Society of America 1996;
En nuestro programa de implantes cocleares de la Universi- 100: 2393-2414.
dad de Navarra, las revisiones se establecen al mes de la 8. Shannon, R. V. Psychophysics. In Tyler, R. S. (ed.), Co-
primera programacin, al 3er mes, al 6 mes y semestral- chlear Implants: Audiological Foundations, Whurr
mente en los nios prelinguales hasta que alcanzan una Publishers, 357-388, 1993, London.
edad aproximadamente de 10-12 aos. En los pacientes 9. Kalnins, L. A. E. Threshold and comfort levels and imped-
poslinguales se lleva la misma pauta, pero a partir de los 2 ance values for the US clinical trial of the Nucleus 24.
aos de utilizacin del implante coclear, se realizan revisiones Cochlear Limited Technical Memo, TMO 138, 1998
anuales, aunque todos los pacientes deben acudir o ponerse 10. Kalnins, L. A. E. Threshold and comfort levels for the
en contacto con el centro implantador siempre que lo consi- US paediatric clinical trial of the Nucleus 24. Cochlear
deren necesario o tengan problemas con el funcionamiento Limited Technical Memo, TMO 143, 1998b.
347
AUDIOLOGA
11. Waltzman, S. B.; Cohen, N. L.; Gomolin, R. H.; Ggreen, 16.2.4. PRUEBAS OBJETIVAS
J. E.; Shapiro, W. H.; Hoffman, R. A.; Roland, J. T. EN IMPLANTE COCLEAR
Open set speech perception in congenially deaf chil-
dren using cochlear implants. Am Journal Otol 1997; JAIME VIERA-ARTILES*, DANIEL PREZ-PLASENCIA,
18: 342-349. JUAN CARLOS FALCN-GONZLEZ, SILVIA BORKOSKI-
12. Shapiro, W. H.; Waltzman, S. B. Cochlear implant pro- BARREIRO Y NGEL RAMOS MACAS
gramming for children: the basics. In Estabrooks, W.
(ed.) Cochlear implants for kids. 4: 58-68. Washingt-
ton, D.C: A. G. Bell. 1998. INTRODUCCIN
13. Brown, C. J.; Abbas, P. J.; Fryauf-Bertsschy, H.; Kel-
say, D.; Gantz, B. Intraoperative and postoperative Las mediciones electrofisiolgicas objetivas de los pacientes
electrically evoked auditory brainstem responses in con implante coclear se pueden usar tanto de manera preo-
nucleus cochlear implant users: inplication for the fit- peratoria, como intraoperatoria y en el posoperatorio con
ting process. Ear Hearing 1994, 15: 168-176. diferentes propsitos incluyendo:
14. Kileny, P. R. Use of the electrophysiological measures
in the management of children with cochlear implants: Prediccin de la supervivencia neuronal.
Brainstem, middle latency and cognitive (P300) re- Seleccin del mejor odo para el implante coclear.
sponses. Am J Otol 1991; 12: 37-42. Prediccin del beneficio potencial.
15. Mason, S. M.; Sheppard, S.; Garnham, C. W.; Luttman, Verificacin de la integridad del dispositivo.
M. E.; ODonoghue, G. M.; Gibbin, K. P. Improving the Suplementar varias mediciones conductuales.
relationship of intraoperative EABR thresholds to T-
level in young children receiving the Nucleus cochlear Resulta evidente la necesidad de evaluar la capacidad de
implant. Innsbruck, 3nd International Cochlear Implant estimular el nervio auditivo antes de realizar una ciruga de
Conference, 1993. implante coclear (IC).
16. Battmer, R. D.; Laszig, R.; Lenhardt, E. Electrically elic-
ited stapedius reflex in cochlear implant patients. Ear En las ltimas dcadas, se han establecido varios mtodos
Hear 1990; 5: 370-274. psicofsicos y electrofisiolgicos para examinar la integridad
17. Sainz, M . Implantes cocleares. Ed Masson, 2002; p de la funcin del nervio auditivo y la conduccin de la seal
289-297. en las vas auditivas (1).
18. Shallop, J. K. Objective electrophysiological measures
from cochlear implants patients. Ear Hear 1993; 14: Podemos clasificar las pruebas en medidas objetivas fisiol-
58-63. gicas y no fisiolgicas.
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Annals of Otology Rhinology and Laringology 1995; MEDIDAS OBJETIVAS NO FISIOLGICAS
104 (9, suppl. 166): 140-144.
20. Shapiro, W. H.; Waltzman, S. B. Changes in electrical Impedancia de los electrodos
threshold over time in young children implanted with
the Nucleus cochlear prosthesis. Otol Rhinol Laryngol Una medida objetiva comn usada para determinar la fun-
1995; 1104 (Suppl 166): 177-178. cionalidad del dispositivo y de los electrodos es la impedan-
21. Waltzman, S. B.; Roland, T. J. Cochlear implantation in cia (medida de la resistencia al paso de la corriente elctri-
children younger than 12 months. Pediatrics 2005; ca). Las medidas de impedancia se ven afectadas por el
116. electrodo-tejido interfase, la resistencia en el medio fluidos/
tejido y la resistencia del contacto del electrodo y la gua. Es
* jaimevieraartiles@gmail.com
348
AUDIOLOGA
comn encontrar anormalidades en la impedancia como cuero cabelludo durante la estimulacin intracoclear a tra-
circuitos cortos (SC) o abiertos (OC) en los periodos intrao- vs de un implante coclear. Estos potenciales largos y tpica-
peratorios o posoperatorios. Estas alteraciones pueden afec- mente bifsicos representan el artefacto asociado con la
tar negativamente al rendimiento del paciente implantado y estimulacin del electrodo. Por tanto, los AEV no son poten-
deberan ser identificadas tan pronto como fuera posible ciales neurales. Estas respuestas se registran rpidamente
para un manejo clnico adecuado. en el entorno clnico y no requiere que el paciente sea seda-
do o que participe activamente en la prueba. Los AEVs se
Los softwares de los implantes cocleares comercializados hacen usan clnicamente para proporcionar una evaluacin objeti-
relativamente sencillo identificar los SC y OC. La definicin de va del funcionamiento interno del dispositivo.
OC y SC difiere ligeramente segn el fabricante; sin embargo,
un SC se caracteriza por una impedancia baja (1 K o menos), Tambin pueden usarse para identificar un receptor/estimu-
y un OC tiene una muy alta impedancia (usualmente entre 20 y lador interno intermitente o no funcionante o para confirmar
30 K). La prevalencia de SC u OC entre los usuarios de IC no la presencia de electrodos mal funcionantes que han sido
est muy bien documentada ya que la alteracin individual de identificados a travs de reportes del paciente. Estas quejas
un electrodo no es una causa usual de explantacin del dispo- incluyen un tono anormal o percepcin estrepitosa, calidad
sitivo. Por lo tanto, las alteraciones suelen solucionarse clnica- pobre de sonido, as como percepciones no auditivas como
mente inhabilitando dichos electrodos en los programas de pro- estimulacin facial, mareos, plenitud aural o dolor; falta de
cesamiento del habla, haciendo ms difcil para el fabricante aumento del sonido, o rendimiento reducido del dispositivo,
llevar un control de estos problemas. as como episodios de sobreestimulacin.
Las investigaciones estiman que la incidencia aproximada Los AEVs tambin pueden ser usados para identificar elec-
de dispositivos con al menos un OC o SC posoperatorio osci- trodos malfuncionantes que no han sido identificados ini-
la entre el 9% y el 19,7%. Se asume que dichas anormali- cialmente por los reportes de los pacientes. Por ejemplo, en
dades son causadas por burbujas de aire, que se absorben nios muy pequeos o nios con sordera congnita y falta
en el tiempo transcurrido entre la ciruga y la activacin. de experiencia con los sonidos; luego es difcil en esta po-
blacin identificar qu es un sonido anormal. Adems esta
A pesar de la baja incidencia general de alteraciones en la poblacin suele tener falta de habilidades expresivas como
impedancia intraoperatoria y la alta incidencia de resolucin para comunicar adecuadamente la presencia de percepcio-
posoperatoria, se cree que realizar los test de impedancia en nes anormales.
el momento de la ciruga sigue teniendo un valor clnico signi-
ficativo. Los test intraoperatorios pueden ayudar a tranquilizar Tambin se ha demostrado que electrodos con funciona-
a las familias y a los clnicos de manera inmediata, al conocer- miento anormal pueden no detectarse con las mediciones
se la correcta funcionalidad del dispositivo. Tambin propor- de impedancia clnicas, pero s con AEVs. Lo que sugiere
ciona informacin anticipada al clnico sobre los problemas que, a las mediciones de las impedancias de los electrodos
potenciales que pueden necesitar una gestin posoperatoria. con softwares clnicos, los AEV deberan usarse de forma
Por ltimo, este test intraoperatorio aporta una lnea de base rutinaria en la poblacin peditrica con implantes cocleares,
sobre el funcionamiento del dispositivo a lo largo del tiempo. particularmente como una medida basal para evaluar la fun-
cin del electrodo sobre el tiempo (3).
Dada la naturaleza variable del rendimiento entre usuarios
de implante coclear, es importante monitorizar la impedan-
cia de los electrodos durante el proceso quirrgico y en dife- MEDIDAS OBJETIVAS FISIOLGICAS
rentes citas tras la ciruga (2).
Potenciales auditivos evocados elctricos
Voltaje Medio de los Electrodos
Los potenciales auditivos evocados elctricos han sido regis-
Los Voltajes Medios de los Electrodos (AEVs) son potenciales de trados en diferentes guas de electrodos implantados. Estos
superficie de campo lejano que se registran en electrodos del potenciales incluyen la respuesta elctrica del tronco encfalo
349
AUDIOLOGA
(EABR), la respuesta elctrica de latencia media (EAMLR) y implantacin coclear. Para comparar los diferentes estudios
la respuesta elctrica de larga latencia (ELAR) (figura 11). se definen varios parmetros de los EABR como son la pen-
Los primeros estudios usaban dispositivos experimentales diente, pendiente mxima, el ratio de crecimiento relativo y
en adultos sordos y se enfrentaron con muchas dificultades el ratio de crecimiento relativo mximo, medidas objetivas
a la hora del registro debido al artefacto del estmulo produ- de la funcin input-output (4).
cido por la estimulacin elctrica (4).
La maduracin de las respuestas acsticas evocadas del
troncoencfalo (ABR) en nios normoyentes no est com-
pleta en el nacimiento sino que contina durante los dos
primeros aos de vida. En particular se ha establecido que
el decrecimiento en el ABR de la latencia de la onda V pue-
de ser modelada como la suma de dos funciones exponen-
ciales de descomposicin con sus respectivas constantes
tiempo entre 4 y 50 semanas.
Los hallazgos en el grupo de sordos de aparicin temprana

apoyan la teora que las vas auditivas se mantienen conge-
ladas durante el periodo de deprivacin sensorial hasta que
la rehabilitacin del implante coclear restaura la cronologa
normal del proceso madurativo.
Figura 11 En nios con sorderas de aparicin tarda, sin embargo, al-

Potenciales evocados auditivos (McCormick, 1993). gn proceso madurativo debe ocurrir antes del inicio de la
sordera, por consiguiente se requerir menos maduracin
adicional durante los dos primeros aos de uso del implan-
te, resultando en cambios no significativos en las latencias
En la literatura cientfica pueden encontrarse distintos enfo- de EABR durante este tiempo.
ques para la extraccin de artefactos, desde el uso de filtros
lineales y no lineales hasta los patrones de sustraccin de Los resultados sugieren que la plasticidad de las vas auditi-
artefacto generados mediante diversos mtodos. Para el re- vas inducidas por la rehabilitacin, en caso de deprivacin
gistro multielectrodo con un gran nmero de electrodos de auditiva tarda, tendr de manera improbable resultados
registro, la separacin de las fuentes a ciegas, el anlisis de neurofisiolgicos similares a aquellos observados en nios
componentes independientes y las tcnicas de referencia con deprivacin auditiva temprana.
diferencial optimizadas permiten la localizacin espacial de
las fuentes y potenciales del artefacto, lo que hace posible Se ha encontrado que los cambios en la latencia de la onda
seleccionar los electrodos menos afectados y extraer los V de los EABR durante los dos primeros aos de uso de
componentes del artefacto de estos registros (5). implante coclear se pueden ajustar bien por la suma de dos
funciones exponenciales de descomposicin en nios con
Potenciales de latencia corta sorderas de inicio tardo, lo que va en lnea con la madura-
Desde los informes de Smith y Simmons sugiriendo que la cin de la latencia de la onda V de los ABR en los nios
amplitud y la pendiente de la funcin input-output de la res- normoyente en los primeros dos aos de vida (6).
puesta elctrica auditiva del troncoencfalo est relacionada
con el nmero de clulas supervivientes del ganglio espiral Potenciales de latencia media
en la cclea de los gatos, muchos autores han investigado Los potenciales evocados auditivos de latencia media han
los potenciales evocados elctricos de latencia corta o de sido usados espordicamente en audiologa, en parte debi-
troncoencfalo (EABR) buscando poder predecir la supervi- do a su relativamente lenta maduracin. Han sido utiliza-
vencia del nervio auditivo y aplicar estos resultados en la dos para estimar la supervivencia de las clulas del ganglio
350
AUDIOLOGA
espiral, para elegir el odo a implantar y para evaluar las di- EMLR son menores en nios implantados por debajo de los
ferencias en el rendimiento de los pacientes. 5 aos en comparacin con nios implantados a edades
mayores; las amplitudes incrementaban a lo largo del tiem-
Sin embargo, se conoce que estas respuestas proporcionan po en ambos grupos.
una aproximacin muy cercana de los umbrales auditivos,
en particular de frecuencias bajas. Estas respuestas estn Las latencias despus de 6 meses de uso del implante estn
mediadas por vas sensoriales especficas, cuyo pico ms alargadas en los grupos ms jvenes y disminuyen con el
reconocible (el Pa con una latencia de 30 a 35 ms con esti- uso del implante. Los cambios de EMLR con el uso crnico
mulacin acstica en adultos) se genera en el crtex auditi- de implante coclear sugieren una plasticidad actividad-de-
vo primario. pendiente del sistema auditivo central. Resultados sugieren
que los patrones de la actividad elctricamente evocada y el
El equivalente elctrico (EMLR) comparte muchas caracte- desarrollo en las vas tlamo-corticales auditivas depende-
rsticas con las respuestas acsticamente evocadas, no obs- rn de la duracin de la deprivacin auditiva que ocurra en
tante su latencia es tpicamente ms corta. la infancia temprana (9).
Las respuestas de latencia media elctricamente evocadas El umbral de los EMLR es menor que los umbrales de ECAP,
obtenidas de la estimulacin de electrodos seleccionados pero estn cercanos a los umbrales de las audiometras con-
del implante coclear pueden ser respuestas apropiadas para ductuales. Los EMLR pueden aportar informacin de res-
aproximar de manera cercana los niveles umbral al menos puesta neural cercana a los centros auditivos, y pueden ser-
en adultos, as como los ABR elctricamente evocados obte- vir como mtodo objetivo para evaluar el efecto de la
nidos con la estimulacin de implantes cocleares y los um- rehabilitacin auditiva.
brales de telemetra de respuesta neural (NRT) estn tpica-
mente ms cercanos a los niveles de confort, que a los Los EMLR tambin se ha investigado su uso para monitori-
niveles de umbral. zar la ciruga de implante coclear (10).
Los potenciales de latencia media pueden ser registrados de Potenciales evocados auditivos del crtex
forma fiable en adultos despiertos que estn en estado de La rehabilitacin no sera posible sin la capacidad plstica
relajacin, lo cual evita los cambios en la respuesta induci- de la corteza auditiva para adaptarse a la entrada elctrica
dos por la sedacin/anestesia o el sueo (7). artificial de un implante. Se han observado evidencias de
plasticidad cortical en el sistema auditivo en el cerebro adul-
La mayora de los estudios de los EMLR se han centrado en to humano, lo que demuestra cambios estructurales y fun-
la habilidad para generar una estimulacin adecuada del cionales despus de un entrenamiento auditivo intensivo. Se
sistema auditivo central o para predecir mediciones conduc- han obtenido pruebas adicionales de reorganizacin en el
tuales relacionadas a las usadas para la programacin, en sistema auditivo humano a partir de usuarios de implantes
vez de examinar la relacin de los EMLR con el rendimiento cocleares que han experimentado sordera/deficiencia sen-
de la percepcin del habla. En un estudio se demostr la sorial congnita y aferenciacin elctrica tras la implanta-
tendencia para mediciones de amplitud normalizada de cin de una prtesis coclear.
EMLR mayores y umbrales menores para el complejo Na-Pa
y su asociacin con mayores habilidades en la percepcin Despus de la implantacin, los usuarios suelen presentar
del habla. La habilidad auditiva puede que se refleje en los una actividad creciente en la corteza auditiva conforme se
EMLR de los usuarios de implante coclear ya que la res- adaptan a las seales tras una privacin auditiva prolon-
puesta Na-Pa representa la actividad en el tlamo y el crtex gada. Al mismo tiempo, las cortezas de asociacin auditi-
auditivo primario (8). va muestran propiedades de respuestas modificadas, lo
que sugiere que la prdida de especializacin funcional
Dentro de los seis primeros meses de uso del implante, la inducida por la sordera en reas de asociacin auditiva
mayora de los nios tienen EMLR detectables. En etapas puede invertirse mediante implantacin, al menos hasta
tempranas del uso del dispositivo, las amplitudes de los cierto punto.
351
AUDIOLOGA
Los usos clnicos de potenciales evocados auditivos incluyen entre la representacin neural del estmulo estndar en la
la estimacin del umbral y su uso como ndice electrofisiol- memoria y del estmulo aberrante de la informacin senso-
gico del desarrollo del sistema auditivo, la discriminacin rial. Los MMN pueden servir como desencadenante para
auditiva y la percepcin del habla, y las ventajas del implan- cambiar la atencin hacia el estmulo aberrante.
te coclear, el entrenamiento auditivo o la amplificacin.
Los MMN reflejan trazos de memoria a corto plazo, estas
Los potenciales evocados corticales pueden usarse para cal- medidas sirven como ndice para el rendimiento de un usua-
cular el umbral, para inferir capacidades de discriminacin rio de IC a niveles cognitivos auditivos. Por el contrario, la
y para sealar los efectos de la rehabilitacin auditiva/aural, adaptacin de los LAEP sirve como ndice para la respuesta
incluyendo las ventajas del implante coclear (11). electrofisiolgica del sistema auditivo central.
Adaptacin neural y mismatch negativity Los resultados de una adaptacin menos prominente de
El sistema de audicin humano es capaz de detectar auto- LAEP y la ausencia de MMN en usuarios con rendimiento
mticamente sonidos nuevos en entornos ruidosos y com- moderado-pobre de IC sugieren que una sordera de larga
plejos en niveles de preatencin. Los estudios neurofisiolgi- duracin puede causar daos en el sistema auditivo tanto a
cos sugieren que hay dos posibles procesos corticales niveles corticales como cognitivos.
subyacentes a esta deteccin.
Tanto las medidas de adaptacin de LAEP como MMN pue-
El primero es la adaptacin neural, un fenmeno en el cual den ser clnicamente tiles para usuarios de IC. Por ejem-
la respuesta neural disminuye a lo largo del tiempo en res- plo, monitorizar la plasticidad cerebral tras un implante co-
puesta a estmulos repetitivos. La adaptacin neural puede clear puede ser de utilidad en la programacin de los
ser til a la hora de representar sonidos complejos, al au- parmetros del procesador, ayudando as a mejorar la per-
mentar la precisin temporal y el contraste espectral. La cepcin del habla. Estas mediciones objetivas pueden servir
adaptacin neural puede reflejarse en el decremento de am- tambin para guiar la rehabilitacin aural, como, por ejem-
plitud de la adicin de respuestas neurales como los poten- plo, identificando el contraste preatentivo para usarlo en en-
ciales evocados auditivos (AEP), que pueden registrarse trenamiento auditivo. Especialmente para usuarios de IC
usando tcnicas electroencefalogrficas no invasivas. Los con poco rendimiento, el entrenamiento auditivo intensivo
potenciales evocados auditivos tardos generados en el cr- ha mostrado mejorar significativamente el reconocimiento
tex (LAEP) consisten en una serie de picos, incluyendo N1 del habla. Es til conocer qu materiales de entrenamiento
(que ocurre con latencia de 100 ms) y P2 (que ocurre con y qu mtodos son los ms efectivos; la adaptacin de LAEP
latencia de 180 ms). En los LAEP se muestra una reduccin y las mediciones de MMN pueden proporcionar medios ob-
en la amplitud de la respuesta seguida a estmulos repeti- jetivos con los que evaluar los diferentes mtodos de rehabi-
dos. Algunos estudios previos sugieren que la adaptacin litacin.
neural es uno de los mecanismos principales para este fen-
meno, aunque las propiedades refractarias neurales tam- La medicin de adaptacin de LAEP se prefiere ante la MMN
bin juegan un papel importante. para indicar el rendimiento del habla en usuarios de IC.
May&Tiitinen recientemente sugieren que los MMN son va-
El segundo proceso cortical es la negatividad discordante liosos en el desarrollo de modelos de procesamiento de la
(mismatch negativity MMN), un AEP relacionado con informacin auditiva (13).
eventos. La MMN se deriva tpicamente substrayendo las
respuestas de AEP de los estmulos estndar (frecuente) de Potenciales auditivos de estado estable
la respuesta a los estmulos aberrantes (infrecuentes) dentro Las respuestas auditivas de estado estable (ASSRs) son res-
de un rango de latencia entre 100-250 ms. Para MMN los puestas estacionarias a estmulos repetitivos como clicks,
estmulos estndar y aberrantes pueden diferir en trminos que presentan fase y amplitud constante con el tiempo. Las
de cualquier parmetro acstico (duracin, intensidad, fre- mayores respuestas se obtienen con frecuencias de estmu-
cuencia, etc). Se cree que los MMN reflejan la deteccin lo en torno a los 40 Hz, pero tambin pueden detectarse
automtica (en estado de preatencin) de las diferencias respuestas fcilmente en la gama de los 20 Hz y los 80 Hz y
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AUDIOLOGA
pueden medirse hasta los 2 Hz. Las respuestas a 40 Hz se de impedancia, pueden evaluar la integridad de un IC y con-
ven atenuadas por el sueo o la sedacin, cosa que no su- firmar el correcto emplazamiento intracoclear de la gua de
cede con las respuestas en la gama de los 80 Hz. Se consi- electrodos. Postoperatoriamente, ayudan en la programa-
dera que la propia respuesta es la superposicin de res- cin del dispositivo aportando el valor de los umbrales para
puestas de latencia media (MLRs) y respuestas auditivas del la creacin de un MAP inicial, especialmente en nios muy
tronco encfalo (ABRs). Se pueden evocar ASSRs de mayor jvenes y en otras poblaciones de pacientes difciles de pro-
frecuencia a travs de tone-burst, ritmos y tonos sinusoida- gramar.
les de frecuencia o amplitud modulada o ruido modulado.
Para los estmulos modulados, es posible registrar las res- No hay correlacin significativa entre los valores obtenidos
puestas a estmulos simultneos. Se utilizan las ASSRs para de las diferentes telemetras intraoperatorias y el rendimien-
predecir umbrales auditivos en adultos y en nios, cuando to de la percepcin del habla. La ausencia de las mismas no
las correlaciones con los umbrales conductuales determina- indica necesariamente falta de estimulacin (14).
dos exceden 0,95.
Difusin espacial de excitacin neuronal
Es posible registrar e interpretar EASSRs en usuarios de CI. La difusin de la estimulacin elctrica puede causar activa-
Las propiedades de las ASSRs evocadas elctricamente son cin de tejido no auditivo o fibras nerviosas, como msculo
muy similares a las de las respuestas evocadas acstica- o terminaciones vestibulares, particularmente a niveles altos
mente, incluyendo crecimiento de amplitud y latencias entre de corriente, y pueden causar una gran amplitud atpica de
40 y 80 Hz. Las EASSRs permiten la derivacin de umbrales las respuestas. Varios estudios previos han demostrado
electrofisiolgicos que tienen una correlacin muy alta con cmo afecta la localizacin del electrodo de registro a la me-
los umbrales conductuales. En un futuro cercano, esta medicin de la amplitud de los ECAP, mientras que otras medi-
todologa podra permitir el desarrollo de paradigmas de ciones psicofisiolgicas no se ven afectadas por ello. Por
ajuste objetivos de IC con una mejor correlacin con los re- tanto, es importante entender cmo la estimulacin y los
sultados de los ajustes conductuales (5). parmetros de registro afectan a la robustez de los patrones
de ECAP, particularmente si las medidas de ECAP se van a
Telemetra de respuesta neural (NRT) relacionar con mediciones perceptivas.
Los potenciales evocados elctricos de accin compuestos La difusin de la excitacin neural dentro de la cclea puede
(ECAP) son una medida perifrica y objetiva de la respuesta ser medida con ECAP en los usuarios de IC, usando un pa-
del sistema auditivo a la estimulacin elctrica. Usado por radigma de forward-masking o enmascaramiento avanzado.
primera vez en pacientes con implante coclear en 1990, la Ciertos estudios recientes han intentado relacionar los patro-
capacidad de medicin telemtrica de ECAP (Telemetra de nes de ECAP con varias mediciones psicofisiolgicas para
Respuesta Neural o NRT) ha sido incluida en el implante evaluar el uso de los ECAP como predictor potencial de los
Nucleus por Cochlear (Sydney, Australia) desde 1998. Ac- resultados perceptivos en usuarios de IC, como el forward-
tualmente, todos los IC disponibles en el mercado incluyen masking psicofisolgico o el electrode pitch ranking.
sistemas similares de telemetra. Al contrario de lo que suce-
de con otras mediciones electrofisiolgicas objetivas como Un mtodo consiste en fijar la localizacin del estmulo y
las respuestas a potenciales evocados auditivos de tronco- variar sistemticamente la localizacin del electrodo de re-
encfalo, la obtencin de los ECAP es rpida, no requiere la gistro. Otro mtodo ms preciso para evaluar los patrones de
aplicacin de electrodos externos y no se ve afectada por excitacin espacial de los ECAP usa un paradigma de subs-
artefactos de movimiento, dando al sujeto libertad de movi- traccin de forward-masking, en el cual se manda un pulso
miento durante la grabacin. de prueba al electrodo fijo y el enmascarador vara sistem-
ticamente entre los electrodos restantes del haz.
Intraoperatoriamente, los ECAP se usan para evaluar la res-
puesta del sistema auditivo del paciente a la estimulacin Evaluar el efecto relativo de los niveles de estimulacin y la
elctrica inmediatamente despus de la insercin intraco- localizacin de registro en los patrones de ECAP de difusin
clear del electro del CI, que en combinacin con las medidas espacial (Spatial Spread-SS) y enmascaramiento espacial
353
AUDIOLOGA
(Spatial Masking- SM) para determinar cmo podran influen- del intervalo entre el estmulo y el sonido de enmascaramien-
ciar esas variables la comparacin con las medidas psicofisio- to (el intervalo interpulso o IPI), y pueden medirse por NRT
lgicas en usuarios de IC ha sido objeto de estudio. Las medi- usando el mtodo de substraccin. La variacin del IPI permi-
das de SS reflejan el volumen de conduccin de la respuesta te la identificacin del tiempo en el cual las fibras neurales
de los ECAP a lo largo de la cclea, mientras que las medidas permanecen en el periodo refractario. Varios estudios han
de SM reflejan el solapamiento relativo de la poblacin neural mostrado la variacin en los umbrales y la curva de creci-
reclutada por el enmascarador versus la prueba. miento de la onda de amplitud en los ECAP entre individuos y
etiologas (17).
Las mediciones de ECAP han demostrado ser mucho ms
estables tras pruebas secuenciales repetidas, lo que sugiere Reflejo estapedio elctricamente evocado
la necesidad de promediar las medidas dentro de una se-
sin de prueba, como suele hacerse en las mediciones psi- El reflejo de msculo estapedial puede ser desencadenado
cofisiolgicas. elctricamente con un electrodo en el promontorio, o a tra-
vs de canales especficos de un implante coclear. Se re-
Es importante tener en cuenta la varianza en los patrones de quiere muy poco tiempo con un paciente colaborador o se-
SS y SM a la hora de relacionar estos tipos de estudios de dado. Se ha sugerido que la saturacin del reflejo puede ser
mediciones de ECAP con mediciones psicofisiolgicas (15). indicativa de niveles de confort conductual. Sin embargo,
como con cualquier tcnica electrofisiolgica, la ausencia
Funcin de recuperacin de respuesta debe ser interpretada con cautela. Jerger, Jen-
Se ha teorizado que la recuperacin neural est relacionada kin, Fifer, and Mecklenburg (1986) describieron una tcnica
con la codificacin temporal de los sonidos del habla. La para obtener y promediar el eSRT de un paciente con IC
funcin de recuperacin de los potenciales evocados auditi- multicanal. Describieron la habilidad para obtener respues-
vos tardos (LAEP) ha sido estudiada usando un paradigma tas de diferentes electrodos y demostrar la amplitud de cre-
enmascaramiento-prueba en adultos con sordera postlin- cimiento del eSRT.
gual usuarios de CI y comparada con jvenes normoyentes.
El eSRT suele medirse por la estimulacin individual de
La velocidad mayor de recuperacin de los LAEP en usua- electrodos y manipulando la magnitud del estmulo para de-
rios de IC se relaciona con mecanismos de adaptacin anor- terminar el umbral de la contraccin del estribo. Intraopera-
mal y juega un papel menor de los componentes con mayo- toriamente, esta se puede identificar por observacin direc-
res latencias en los LAEP de los usuarios de CI. Otros ta, mientras que posoperatoriamente se detecta usualmente
mecanismos, como la regulacin inhibitoria comprometida midiendo los cambios de inmitancia en el odo no implanta-
en el sistema auditivo y el efecto de la edad en los usuarios do usando un timpanmetro clnico. El eSRT suele tener lu-
de IC, podran tambin tener su papel (16). gar en la regin superior del rango dinmico elctrico, entre
los niveles M y los niveles de discomfort para una estimula-
La funcin de recuperacin del nervio auditivo (REC) puede cin en electrodo nico. Tambin se ha reportado la correla-
ser extrada de los potenciales evocados elctricos de accin cin entre los niveles M para la estimulacin multicanal.
compuesta (ECAP), los cuales podran estar influenciados
por la estimulacin recibida por el nervio y por la etiologa de El eSRT parece un buen mtodo objetivo que se puede usar
la prdida de audicin. Consecuentemente, los ECAP po- en la configuracin de los niveles M. Sin embargo, una des-
dran afectar la REC. ventaja clnica es que no son medibles en alrededor del
30% de los sujetos (1).
Una forma de evaluar la habilidad de procesamiento temporal
de un individuo con IC es medir las propiedades refractarias Test elctrico promontorial conductual
del nervio auditivo, es decir, la funcin de recuperacin del
nervio auditivo a travs de la telemetra de respuesta neural Es til en adultos y en nios mayores, pero no se utiliza
(NRT). Las propiedades refractarias del nervio auditivo se ex- usualmente en nios pequeos. Este test se usa mnima-
traen de la amplitud de la respuesta neural como una funcin mente para obtener umbrales y niveles de confort de varias
354
AUDIOLOGA
seales elctricas enviadas por va transtimpnica. La res- tranquilos. Actualmente, aunque la mayora de pacientes
puesta conductual puede usarse para verificar la integridad reciben implante coclear bajo condiciones estndar, hay al
neuronal y ayudar en la seleccin del odo ms apropiado menos algo de audicin residual sobre todo en frecuencias
para la implantacin. Cuando no se obtiene respuesta en un graves, que suele perderse durante la ciruga.
odo a corrientes por encima de 1 mA, puede ser inapropia-
da la eleccin de dicho odo para el implante. El test pro- La preservacin de la audicin es necesaria para la EAS y no
montorial puede usarse para medir la discriminacin fre- se consigue en todos los pacientes. Los reportes sobre las
cuencial, el TDL (Temporal Difference Limen) y la deteccin tasas de preservacin van desde el 8% al 68% para preser-
del gap interestmulo. vacin completa y del 83% al 100% para la preservacin
parcial de la audicin dependiendo del procedimiento qui-
La realizacin de este tipo de medidas se ha llevado a cabo si- rrgico. Los mecanismos subyacentes que afectan a los um-
guiendo diversos procedimientos. Se han realizado medidas de brales de audicin no se conocen completamente pero pue-
estimulacin del promontorio preoperatorias usando una aguja den incluir tanto, 1) traumatismo directo, es decir, un trauma
fina, sin encontrar correlacin entre los valores de umbrales como causa prxima de cambio de umbral, causando un
medidos a travs de la estimulacin del promontorio con los deterioro inmediato del umbral, y 2) respuestas fisiolgicas,
valores de reconocimiento de frases una vez implantados, pero por ejemplo, una reaccin inflamatoria o formacin de tejido
s con los resultados obtenidos en la prueba de deteccin de intraescalar, causando deterioro del umbral retardado.
hueco o identificacin de frecuencias durante la estimulacin
del promontorio. Tambin se han realizado estudios estimulan- Una monitorizacin intraoperatoria del estado auditivo po-
do directamente en la ventana redonda reduciendo el nmero dra ser til para dilucidar el transcurso de tiempo de las al-
de falsos negativos, con umbrales menores. teraciones del umbral y, por consiguiente, para distinguir
entre trauma directo y efectos secundarios que llevan a un
En la poblacin peditrica, los resultados muestran que la deterioro retardado de los umbrales en la implantacin co-
electrococleografa en ventana redonda permite obtener con clear. Esto es importante porque lo ltimo puede ser preve-
el mismo estmulo, informacin de la audicin residual de nido con medicacin.
las fibras nerviosas a frecuencias ms bajas que lo que per-
mite la estimulacin en el promontorio. Algunos criterios se deben cumplir para que llevar a cabo un
proceso de monitorizacin adecuado: tiene que ser rpido,
A pesar de todo, unos bajos valores en el test del promonto- porque sern necesarias mediciones repetidas durante la
rio no tienen porqu excluir de la implantacin coclear, pero ciruga. Tiene que ser sensible en las frecuencias bajas por-
s que pueden ser de utilidad a la hora de ajustar las expec- que la mayora de los pacientes con IC tienen la prdida de
tativas sobre los resultados esperados (1). audicin en las frecuencias altas y medias pero audicin
residual en las frecuencias bajas. Podra ser especfico para
Microfona coclear frecuencias y as ayudar a la identificacin de los patrones
de deterioro.
En los ltimos aos, los criterios de indicacin de implante
coclear han cambiado en pacientes con audicin residual Las microfonas cocleares (CMs) son unos potenciales elc-
funcional. En estos pacientes se puede intentar la preserva- tricos muy tempranos que se generan por las clulas cilia-
cin de la audicin residual y el odo puede ser estimulado das y pueden ser registrados con electrodos colocados ad-
tanto acstica como elctricamente. Este concepto de esti- yacentes a la cclea. Al contrario que las otoemisiones
mulacin elctrica y acstica (EAS) de un odo fue introdu- acsticas, las clulas ciliadas externas e internas son la
cido por Von Illberg et al. y ha sido adoptado y modificado fuente de las CM, las cuales se creen que son la suma de los
por muchos centros. potenciales de sus receptores. En el marco clnico, las me-
diciones de CM son tiles para discriminar la neuropata au-
Se ha demostrado que la preservacin de la audicin resi- ditiva de otros desrdenes neurosensoriales auditivos. Las
dual es beneficiosa para el paciente, particularmente cuan- CM tambin han sido utilizadas para el diagnstico de la
do el ambiente es ruidoso, aunque tambin en ambientes enfermedad de Mnire.
355
AUDIOLOGA
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ment of Patients with Cochlear Implants: Research sidual Hearing. Otology & Neurotology (2012): 1. Print.
356
16.3. IMPLANTES ACTIVOS DE ODO MEDIO
16.3.1. DESCRIPCIN DE LOS cierto modo esta polmica (4). Ms an, en estos ltimos
IMPLANTES ACTIVOS DE ODO MEDIO aos se ha ido todava ms lejos y se describe la posibilidad
de aplicar la amplificacin sobre restos osiculares, recons-
CSAR ORS DOT*, MARA DEL PRADO VENEGAS truyendo en el mismo tiempo quirrgico la cadena osicular
PIZARRO Y JULIA DE JUAN BELTRN con prtesis pasivas adaptadas para acoger al transductor
del IAOM (5, 6). En estos casos, las prtesis pasivas actan
como un mero sistema de estabilizacin del transductor y no
CONCEPTO GENERAL ejercen su papel habitual de transmisor del sonido. En la
tabla 1 se describen todas las posibilidades de vibroplastia
Los IAOM son dispositivos auditivos electrnicos, total o par- en funcin del tipo de hipoacusia y del lugar de aplicacin
cialmente implantados quirrgicamente, que transforman y del transductor.
amplifican las ondas sonoras en estmulos vibrtiles mecni-
cos que se aplican directamente sobre estructuras del odo Tabla 1
medio o del interno (cadena osicular, membrana timpnica, Tipos de vibroplastia
platina o membrana de la ventana redonda). HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
TIPO 1 Anclada a cadena osicular intacta y mvil
El objetivo de los IOAM es incrementar la intensidad de la
HIPOACUSIA TRASNMISIVA O MIXTA
onda acstica que se genera de forma natural en odo me-
TIPO 2 Anclada a cadena osicular reconstruida y mvil
dio, incrementando as la vibracin sonora que penetra en la
cclea. Esta amplificacin de la vibracin natural de los ele- TIPO 3 Anclada a cadena osicular defectuosa o fija
mentos del odo medio se ha descrito como vibroplastia. TIPO 4 Anclada a platina fija (asociada a estapedo/
ectomia)
Estos implantes se indicaron originariamente en pacientes TIPO 5 Aplicada a membrana de ventana redonda
afectos de sorderas neurosensoriales con una cadena osicu-
lar normal y que no obtenan resultados satisfactorios con
audfonos convencionales (1, 2, 3). En estos casos, el IAOM PAPEL DE LOS IAOM
se anclaba habitualmente al yunque (cuerpo o apfisis lar-
ga) o al estribo produciendo un aumento de la vibracin de Los IAOM representan la ltima y ms reciente aportacin
la cadena, es la denominada Vibroplastia tipo 1. Posterior- de la tecnologa en el campo del tratamiento del deficiente
mente se ampliaron las indicaciones de los IAOM a pacien- auditivo. Se han diseado para tratar un conjunto de pacien-
tes son hipoacusias de transmisin y mixtas de causas muy tes en los que no se consiguen buenos resultados auditivos
diversas (1, 2), donde la ciruga reconstructiva ofreca resul- con los mtodos tradicionales. En este sentido, hay que en-
tados pobres o poco estables, generalmente se trataba de tender que estos dispositivos no tienen indicaciones exclusi-
cavidades quirrgicas abiertas sin caja practicable. En estos vas, sino que nacen como una alternativa que intenta mejo-
casos, la amplificacin se poda transferir tanto a la platina rar los resultados que ofrecen las prtesis pasivas, los
como a la membrana de la ventana redonda. La aplicacin audfonos o los implantes osteointegrados.
en membrana redonda fue objeto de controversia en sus
inicios, dado que representa una estimulacin inversa no Est ampliamente aceptado que los resultados auditivos a
natural de la cclea (la vibracin sonora penetra desde la largo plazo de las osiculoplastias con prtesis pasivas no
rampa timpnica y progresa hacia la rampa vestibular. Sin han mejorado substancialmente en estos ltimos aos a pe-
embargo, los buenos resultados obtenidos han acallado en sar de los avances en biotecnologa (7). Este dato se debe a
* Csar Ors Dot. Secretaria del Servicio de ORL (4 planta) Hospital de Sant Pau. Mas Casanovas 90 08041 Barcelona. Telfono de contacto: 670 27
10 85. E-mail: corus@santpau.cat
357
AUDIOLOGA
AYUDAS TCNICAS. IMPLANTES ACTIVOS DE ODO MEDIO
que la ciruga tiene capacidad de reconstruir los daos su- las necesidades del paciente y para permitir recargar y con-
fridos por la otitis crnica pero no puede solucionar los pro- trolar el funcionamiento del implante (2).
blemas subyacentes que generaron la otitis media crnica.
La persistencia de estos problemas ensombrece los resulta- Los IAOM totalmente implantables ofrecen mayor libertad y
dos a largo plazo. La ciruga reconstructiva es una ciruga de comodidad que un sistema semi-implantable, ya que el pa-
la secuela y no de la causa que produce la otitis crnica. ciente puede llevarlo en todos los ambientes y actividades,
Est publicado que solo un 60% de las reconstrucciones como la ducha, prctica de la natacin, etc. No obstante, su
parciales (PORP) y un 37% de las totales (TORP) tienen a 5 carcter de implante total hace que cualquier complicacin
aos un UDA (Umbral Diferencial Auditivo: diferencia entre requiera de un abordaje quirrgico. Por otra parte, es muy
el umbral va area y va sea) de 20dB o menos (7). probable que los portadores de IAOM totalmente implanta-
bles deban someterse a futuras cirugas para el manteni-
Por otro lado, los audfonos tradicionales, a pesar de sus miento de las bateras o del micrfono. En un futuro se po-
recientes mejoras, no siempre consiguen unos resultados dr precisar mejor este aspecto.
auditivos ptimos. Se ha calculado que un 20% hipoacusias
requieren audifono, de las cuales un porcentaje importante
no lo usa o est insatisfecho. Un 15% de los pacientes con FUNCIONAMIENTO
hipoacusias moderadas-severas no toleran audifono y
aproximadamente un 64% no estn satisfechos (8). Desde que el Fins Alvar P. Wilska (1, 2) en 1935 realizara
las primeras investigaciones acerca de la vibracin osicular
Las limitaciones actuales de los audfonos y la ciruga re- con partculas de hierro emplazadas en la membrana timp-
constructiva han creado un grupo considerable de pacien- nica estimuladas con una bobina electromagntica, han ido
tes que o bien no los usan/operan o bien estn desconten- apareciendo distintos modelos experimentales que han teni-
tos con sus resultados. Este espacio ha siendo cubierto por do suertes diferentes. Los primeros diseos comerciales
los IAOM. Haca falta la aparicin de nuevos dispositivos aparecieron en el mercado hacia los aos setenta y han ser-
que aportaran nuevas soluciones para este espectro de pa- vido de base para el desarrollo de los actuales dispositivos
cientes. auditivos implantables.
Todos los IAOM tienen como objetivo implementar la vibra-

COMPONENTES cin mecnica que estimula la cclea si bien difieren en la
energa utilizada por el transductor para conseguirlo. Se di-
Los diferentes modelos de IAOM actuales tienen elementos ferencian dos tipos fundamentales, los implantes piezoelc-
comunes, esto es: un micrfono, un audioprocesador, bate- tricos (IPE) y los implantes electromagnticos (IEM).
ra, una unidad receptora y un transductor.
Los IPE funcionan introduciendo una corriente elctrica en un
Los diferentes tipos de IAOM se clasifican en funcin de si cristal piezoelctrico lo cual genera un cambio de su volumen
son total o parcialmente implantables y en funcin del tipo y por ende una seal vibratoria, que aplicada sobre la cadena
de energa que utiliza el transductor, piezoelctrica, electro- osicular, la cual es capaz de estimular el odo interno. Los
magntica o su variante la electromecnica (2, 9). implantes piezoelctricos son de dos tipos, monomorfos y bi-
morfos (2). Los monomorfos utilizan la contraccin y la ex-
Los IAOM semi-implantables cuentan con elementos exter- pansin directamente para producir un desplazamiento,
nos que permanecen fuera del organismo (micrfono, bate- mientras que los bimorfos utilizan dos piezas de materiales
ra y audioprocesador) y otros que se implantan mediante piezoelctricos puestas una junto a la otra con polos opues-
un procedimiento quirrgico (unidad receptora y el trans- tos, causando el doblamiento de la estructura. En la figura 1
ductor). En los IAOM totalmente implantados, todos los se muestra el esquema de funcionamiento.
componentes anteriormente citados son colocados interna-
mente por medio de ciruga. Adems, requieren de unos La principal limitacin delos IPE es que la potencia de am-
complementos para el ajuste del dispositivo de acuerdo con plificacin de la seal depende del tamao del cristal. Los
358
AUDIOLOGA
de tierras raras (por ejemplo, samario cobalto). La bobina

puede estar separada del imn o integrada en este. El imn
o un pistn magntico se anclan a uno de los elementos
mviles del odo medio-interno (tmpano, osculos o mem-
brana redonda) que transfiere la vibracin amplificada a la
cclea. En algunos modelos, la bobina se encuentra empla-
zada en un molde que se encaja en el CAE como si de un
audifono intracanal se tratara.
El principal inconveniente de los IEM es que su potencia

amplificadora es inversamente proporcional al cuadrado de
la distancia entre la bobina y el imn (por ejemplo, al doblar
la distancia entre el imn y la bobina se produce una salida
de un cuarto de fuerza). Es evidente que estos dos compo-
Figura 1 nentes deben mantenerse lo ms prximos el uno al otro,
Representacin del funcionamiento 2 de un transductor piezoelc- para as conseguir un sistema ms eficiente (2).
trico monomorfo (A) y bimorfo (B). En las figuras A observamos que
cuando se aplica un voltaje el material se contrae (A1) o se expande La transduccin electromecnica (figura 3) es una variacin
(A2) dependiendo de su polaridad. En las figuras B se observa de la electromagntica. Dado que la anatoma puede forzar
cmo dos piezas piezoelctricas de distinta polaridad se curvan ha- variaciones relevantes en la distancia que separa el imn y
cia arriba (B1) o hacia abajo (B2) cuando se aplica un voltaje. la bobina, lo cual generara fluctuaciones en la ganancia y
en la respuesta tonal, en la transduccin electromecnica la
bobina y el imn se localizan en estrecha relacin espacial y
primeros modelos solo podan aplicarse prdidas auditivas geomtrica, precisamente para evitar este problema (2).
moderadas, en contraste con los nuevos diseos que llegan
a tratar prdidas ms severas. Este tipo de implantes son
inertes a los campos electromagnticos, por lo que sus por-
tadores tienen la ventaja de poder realizarse resonancias
magnticas.
Figura 2
Representacin esquemtica de un
transductor electromagntico 2. Las
variaciones del campo magntico en
la bobina generadas por una seal
interactan con el campo magntico
esttico del imn. De tal interaccin
se deriva un movimiento en el imn. Figura 3
Representacin esquemtica de un transductor electromecnico, el
cual transmite directamente un estmulo a la cadena osicular o la
Los IEM (2, 9) funcionan (figura 2) pasando una corriente membrana de la ventana redonda, segn se trate de las opciones
elctrica dentro de una bobina lo cual genera un campo ofrecidas por cada dispositivo.
electromagntico que hace vibrar a un imn generalmente
359
AUDIOLOGA
Tabla 2
Comparativa de modelos de IAOM
TD Modelo /Compaa HNS/HC Estado Tipo FDA/CE mark
PE Rion e-TYPE S/S Vigente S ?
PE TICA Implex / Cochlear S/No Abandonado? T -
PE Esteem/Envoymedical (USA)/Saint Croix S/No Vigente T Si/Si
EM Smith Nephew Richards ? S -
EM Resound ? S -
EM Wilson Greatbach ? S -
EM Sondtech direct system S/No Abandonado S -
EM Ototronix direct system S/No Vigente S Si/?
EM Vibrand Soundbrigde /Med-el S/S Vigente S Si/Si
EMC MET-Carina /Otologics- Cochlear S/S Vigente S/T Inv/Si
EMC CODACS /Cochlear No/S Vigente S No/Inv
Leyenda:
TD: transductor; PE: piezoelctrico; EM: electromagntico; EMC: electromecnico
HNS/HC: aplicable en hipoacusia neurosensorial/aplicable e hipoacusia conductiva
FDA/CE Mark: aprobacin por la Food and Drugs Administration/agencia europea. Inv: en investigacin
Tipo: S (semiimplantable)/ T (totalmente implantable)
Este transductor est encerrado en una caja implantada es- conducto auditivo externo como es en el caso de los audfo-
pecial, principalmente de titanio. Los movimientos del imn nos convencionales (3, 4). La ganancia ofertada (diferencia
dentro de la bobina se transducen a la cadena osicular del entre la intensidad de entrada y salida de la seal procesa-
odo medio por acoplamiento directo. La energa mecnica da) es ms grande que con audfonos. Generan intensida-
producida por este tipo de implantes se transmite por una des de salida hasta de 115 dB SPL lo que permite su uso en
conexin directa del transductor electromecnico a la cade- hipoacusias severas a profundas.
na osicular o al odo interno (2).
El segundo aspecto es que actan sobre un rango de fre-
En la tabla 2 se muestran todos los modelos descritos con cuencias muy amplio, dependiendo del modelo, que est
sus principales caractersticas. El tiempo ha mostrado que comprendido entre los 400 Hz y los 10.000 Hz, con mxima
los IAOM que utilizan transductores electromecnicos/mag- eficiencia (10), en las frecuencias medias y altas (conversa-
nticos han sido los que mejor aceptacin han tenido y son cionales). Esta mayor amplificacin de las frecuencias altas
los que se ms se estn implantando en todo el mundo. se debe a la mayor separacin entre el micrfono y el trans-
ductor. Sin embargo, su eficiencia respecto a los audfonos
en frecuencias graves es ms limitada. Este dato comporta
VENTAJAS E INCONVENIENTES que tenga muy buen rendimiento en las hipoacusias con
grandes cadas en agudos (slope sky). Los pacientes im-
Las ventajas, que son las seas de identidad de los IAOM, se plantados con IAOM refieren una mejor inteligibilidad del
derivan de cuatro grandes virtudes. habla (especialmente en ambientes ruidosos), mejor calidad
de sonido y una voz propia ms natural.
La primera se debe a que actan aplicando la energa me-
cnica directamente sobre el odo medio-interno (cadena El tercer aspecto beneficioso se deriva del hecho que los
osicular o las ventanas), logrando as que la transmisin de IAOM actan tanto sobre el componente transmisivo como
la energa a la cclea sea ms eficiente, con menor distor- neurosensorial de la hipoacusia cubriendo un gran espectro
sin acstica y sin el efecto oclusin que si se aplicara en el de pacientes. Los sistemas auditivos implantables pueden
360
AUDIOLOGA
Tabla 3
Ventajas de los IAOM respecto a los audfonos
item Audfono IAOM
Molde y Oclusin CAE Efecto oclusin No efecto oclusin
Feedback acstico Menor feed-back
Infeccin de CAE -
Intolerancia -
Disfuncin por cerumen o exostosis -
Distorsin sonido Moderada Leve
Calidad del sonido Distorsin a altas intensidades Ms natural
sound like
Rango frecuencial ++ +++
Ganancia ++ +++
(especialmente en frec. Agudas)
Confort ++ +++
Esttica Cierto estigma discreto/Invisible
Aplicabilidad Limitaciones Universal
(ducha, dormir, deporte)
utilizarse para una gama ms amplia de indicaciones que reverberacin del sonido de fondo y la disminucin de la
los audfonos convencionales, siendo particularmente tiles molestia o aversin generada por el ruido (9).
en el tratamiento de pacientes con prdidas auditivas seve-
ras en frecuencias altas e hipoacusias mixtas. En general, y A pesar del amplio abanico de ventajas no debe olvidarse
dependiendo del modelo, mejoran el umbral de audicin que los IAOM cuentan con inconvenientes destacables. El
unos 15 dB respecto a los audfonos convencionales (8), inconveniente ms importante es el de precisar de un proce-
que corresponde a una mejora de ms del 30% en la discri- dimiento quirrgico con anestesia general para su implanta-
minacin de la palabra hablada. cin, su reparacin o mantenimiento (recambio de bateras
cada 10 aos aproximadamente). Tambin citar la compleji-
El cuarto y ltimo aspecto beneficioso hay que buscarlo en dad de la ciruga, la posibilidad de dao sobre la cadena
la mejora cosmtica de los IAOM y en su mayor aplicabili- osicular, el riesgo de infeccin-contaminacin del dispositivo
dad, especialmente en los totalmente implantables. Pueden y subsecuente explantacin, la necesidad de recarga diaria
utilizarse en situaciones cotidianas (ducha, playa, deportes de bateras y sobre todo su elevado coste econmico. En al-
acuticos, dormir) donde los dems dispositivos no pue- gunos tipos de IAOM, la implantacin comporta un pequeo
den usarse o se usan con muchas limitaciones. Estos lo incremento pero real de la hipoacusia de base que sufre el
hace especialmente atractivos para pacientes jvenes, atle- paciente. Y, por ltimo, suponen una limitacin para realizar
tas o nadadores y en general para cualquier persona que no RM por el efecto sombra que producen.
quiere hacer visible que lleva un aparato que rehabilita su
deficiencia auditiva. En la tabla 3 se muestran las ventajas Estas desventajas hacen que todava hoy los IAOM estn
de los IAOM respecto los audfonos. considerados como dispositivos de segunda lnea y que de-
ban indicarse solo cuando el paciente haya experimentado
Fruto de estas virtudes, la gran mayora de pacientes porta- las limitaciones de los dispositivos clsicos de primera l-
dores de IAOM refieren habitualmente un beneficio mayor nea. Tampoco debe olvidarse que estos dispositivos estn
respecto al audfono convencional que empleaban antes de contraindicados en casos de infeccin permanente del odo
implantarse. Este beneficio se hace ms manifiesto en de- medio, cuando la prdida auditiva no es estable o cuando
terminados aspectos como la facilidad de comunicacin en la discriminacin del lenguaje sea muy baja, inferior al 60%
condiciones favorables (en silencio), la disminucin de la (3, 8, 9).
361
AUDIOLOGA
MODELOS ACTUALES
Actualmente existen varios modelos IAOM comercializados,

si bien estn en diferentes fases de establecimiento. Los hay
plenamente establecidos y autorizados por las instituciones
sanitarias, otros que estn en fase de investigacin o de es-
tudio y solo disponibles en determinados centros de referen-
cia y, por ltimo, algunos prototipos han sido retirados o se
ha abandonado su desarrollo.
En este captulo se van a describir en profundidad todos los

dispositivos vigentes y solo se harn pequeos comentarios
sobre los que han sido retirados o han quedado obsoletos.
Figura 4
Vibrand Soundbridge (VSB) Composicin y medidas del VORP del Vibrand Soundbridge
El VSB fue originariamente creado por la compaa america-

na Symphonix Devices en San Jos, California, y fue el pri-
mero en recibir la aprobacin de la FDA (agosto 2000) para
su aplicacin en hipoacusia neurosensorial. Previamente ya
haba sido aprobada por la agencia Europea (CE-mark en
marzo 1998). La empresa quebr pero la tecnologa fue ad-
quirida en marzo de 2003 por la compaa Med-EL, de Aus-
tria, que es la que actualmente lo comercializa con el nom-
bre de Vibrand Soundbridge. Es el IAOM con mayor difusin Figura 5
en todo el mundo. Procesador de audio externo del Vibrant Soundbridge. En la cara
superior tiene un botn para el cambio de programa y un orificio
Componentes para el micrfono. El cargador de bateras se abre lateralmente.
El VSB es un IAOM electromagntico semi-implantable que
consta de dos componentes principales:
1. Prtesis osicular vibrtil (VORP) implantada quirrgica- Implantacin

mente que contiene un imn, una bobina receptora, un Como la mayora de IAOM, el VSB fue diseado originaria-
paquete demodulador, un enlace conductor y un trans- mente para el tratamiento de hipoacusias neurosensoria-
ductor de masa flotante (FMT, floating masss transdu- les. En estos pacientes es necesaria una mastoidectoma
cer) (figura 4). simple y una amplia timpanotoma posterior para anclar el
2. Procesador de audio externo (figura 5) que contiene un FMT a la rama larga del yunque. La solidez de este anclaje
micrfono, un procesador de seal electrnica de tele- condiciona en gran medida el rendimiento del dispositivo
metra y una batera estndar 675 zinc-aire que alimenta (figura 6). Precisa de material quirrgico especfico, esto
el sistema. El audioprocesador ha evolucionado desde el es un frceps, para que el anclaje sea lo suficientemente
modelo original analgico Vibrant P hasta el actual au- fuerte para transmitir eficazmente y lo suficiente amable
dioprocesador digital Vibrant Signia Unit de 8 canales. para que no estrangule y necrose la apfisis larga del yun-
que. Adems es necesario de una plantilla del VORP para
La conexin entre el VORP colocado subcutneamente en la verificar que el fresado de la calota temporal sea el ade-
zona temporal del crneo y el procesador de audio externo cuado y un medidor del grosor del cuero cabelludo para
se hace por imantacin igual que sucede en los implantes que la sujecin por imantacin y la transmisin sea la id-
cocleares. nea (figura 7).
362
AUDIOLOGA
La vibroplastia sobre ventana redonda es la que cuenta con

mayor nmero de casos, hay mayor experiencia y su ciruga
est muy bien sistematizada. El primer caso se realiz en
enero de 2005 y fue aprobada por la agencia europea TUV
en 2007.
La vibroplastia sobre redonda suele indicarse en pacientes

con cavidades quirrgicas no funcionales con varios fraca-
Figura 6 sos previos de reconstruccin osicular clsica y en los que
Detalle del FMT (floating mass transducer) del VSB anclado al se opta por implementar la onda sonora directamente sobre
yunque. la membrana de la ventana redonda. En punto clave de la
ciruga es conseguir un buen acoplamiento del FMT sobre la
ventana, de manera que toda la superficie del FMT contacte
paralelamente, a travs de un fragmento de pericondrio in-
terpuesto, con toda la superficie de la membrana de la ven-
tana redonda (figura 8). Habitualmente hay que fresar los
bordes del nicho y el hueso hipotimpnico adyacente para
conseguir este buen acoplamiento. Posteriormente se reco-
mienda utilizar piezas de cartlago entre el FMT y el hueso
vecino para estabilizar el FMT y evitar que se desplace. Es
una ciruga compleja, de detalle y que requiere de experien-
cia. En algunos casos, si no se consigue un buen acopla-
miento, se puede utilizar un acoplador de ventana redonda
(figura 9c).
Figura 7
Material quirrgico necesario para la implantacin de un Vibrand
Sound Bridge: a) Plantilla del VORP, b) Medidor de grosor cuero
cabelludo y c) pinzas frceps.
Aunque la implementacin original fue para pacientes con Figura 8

prdidas de audicin puramente neurosensorial, desde Vibroplastia con VSB a la membrana de la ventana redonda. En
hace unos aos el VSB tambin ha sido utilizado como una naranja la zona a fresar.
opcin de tratamiento para las hipoacusias auditivas mixtas
y conductivas por diversas patologa (otosclerosis, malfor-
maciones de CAE, fracasos de reconstruccin osicular, co-
lesteatoma y cavidades quirrgicas no ventiladas) (4, 5 ,11). En agosto de 2010, la agencia Europea de homologacin
Parece ser que en estas indicaciones, es donde este dispo- TUV, aprob el uso del VSB aplicado sobre restos osiculares
sitivo ha alcanzado su mayor difusin, especialmente en (4, 5, 10, 11). Se ha de tener presente que en estos casos
Europa. En estos casos, el FMT se puede anclar o bien di- son necesarios diferentes tipos de acopladores que permi-
rectamente sobre las ventana redonda prescindiendo de la tan que el FMT quede perfectamente anclado y la transmi-
cadena osicular y transmitiendo toda la energa acstica a la sin de la vibracin sea correcta. Estos acopladores son es-
cclea a travs de la rampa timpnica o bien a los restos pecficos para cada situacin y en muchas ocasiones se han
osiculares presentes. fabricado a partir de modificaciones de prtesis pasivas
363
AUDIOLOGA
Aunque en este captulo de la ponencia no se exponen los

resultados auditivos, hay que conocer que el FMT est dise-
ado para imitar las respuestas vibratorias del odo medio.
Mecnicamente puede estimular el odo medio en toda la
gama de frecuencias sonoras relacionadas con el habla, si
bien es menos eficiente en la transmisin de frecuencias
graves (12). Los resultados presentados por las escuelas
alemanas de Huttenbring y Zahnert (4, 5) muestran unos
resultados muy buenos que otorgan a estas reconstruccio-
nes complejas un futuro halageo.
Dispositvos Met y Carina
El MET (Middle Ear Transducer) fue creado por una compa-

a americana (Otologics LLC, Boulder, Colorado,USA) y
Figura 9 concebido inicialmente como un dispositivo auditivo semi-
Diferentes tipos de acopladores para el VSB.a) Para ventana oval implantable; posteriormente se dise su versin totalmente
mvil (TORP), b) para estribo mvil (PORP) y c) para ventana re- implantable, que se denomin CARINA. Las dos versiones
donda. Obsrvese que la porcin superior del acoplador, el susten- conviven en la actualidad y siguen estando disponibles bajo
tador del FMT, es comn en todos ellos. peticin. En 2012, la compaa australiana Cochlear com-
pr la patente del dispositivo y actualmente est en su por-
tfolio de productos.
existentes (TORP, PORP de Kurz) (10, 11). Hay que saber El MET en el ao 2000 y el Carina en 2006 han sido aproba-
que en estas reconstrucciones, las prtesis pasivas modifi- dos en Europa tanto en hipoacusia neurosensorial como
cadas actan como mero sistemas de estabilizacin del mixta. No est aprobado su uso en pediatra.
FMT y no ejercen funcin amplificadora alguna.
Componentes
Los acopladores TORP se aplican sobre la platina y estn El MET (figura 10) es un IAOM semi-implantanble que cons-
contraindicados cuando est fija y obviamente no debe ta de 2 elementos (13):
abrirse durante la implantacin (4, 5). Adems se aconseja
colocar una pieza de cartlago entre el vstago y la ventana La parte implantable que contiene el transductor, la uni-
oval para estabilizar toda la reconstruccin. Los acopladores dad receptora y el sistema de fijacin del transductor.
PORP se anclan al estribo y no deben utilizarse cuando sus La parte externa que contiene el micrfono, la batera y
cruras son frgiles o hipermviles (4, 5). el procesador. La unin entre partes se hace por imanta-
cin.
En la figura 9 se muestran los acopladores ms utilizados.
Obsrvese que todos los acopladores tienen dos partes di- El Carina (figura 11) es un IAOM totalmente implantable y
ferentes. La parte superior donde se ancla el FMT, el sus- todos sus elementos se encuentran subcutneos. El implan-
tentador, que est constituida por tres lminas de titanio te consta de dos partes: la cpsula electrnica y el MET. La
donde se coloca el FMT y un vstago en los TORP, o un clip cpsula electrnica contiene el micrfono, la batera, el
o campana en los PORP, que pueden ser de medidas dife- imn, el procesador digital de seal y el conector. El MET
rentes en funcin de la anatoma del paciente. Cabe decir puede convertirse en un Carina con un procedimiento qui-
que se trata, sin duda, de las cirugas ms complejas. Ade- rrgico sencillo. Requiere de una serie de accesorios exter-
ms este dispositivo puede utilizarse tambin en el trata- nos para poder cargar las bateras y a su vez tiene un mando
miento de malformaciones de CAE y odo medio en pacien- a distancia para en encendido y apagado del dispositivo y
tes peditricos. control del volumen (figura 12).
364
AUDIOLOGA
Figura 12
Accesorios del dispositivo Carina. Cargador de batera y mano a dis-
tancia. Obsrvese que el cargador de batera puede ajustarse al
cinturn del paciente durante el proceso de cargado permitiendo
hacer sus actividades cotidianas. El mando a distancia se usa cuan-
Figura 10 do el dispositivo no se est cargando y es necesario aproximarlo
Detalle del MET. En la sobre el que cubre el implante.
parte superior se mues-
tra el audioprocesador
externo y en la inferior
la parte interna implan- Es actualmente el IAOM totalmente implantable ms utiliza-
tada. do en Europa y con el que ya se empieza a tener una expe-
riencia considerable (ms de 400 casos).
Implantacin
Antes de la implantacin es imprescindible la realizacin de
un estudio de imagen con una TC (imagen 13) que establez-
ca que hay espacio suficiente en la mastoides y el epitimpa-
no, y sobre todo que muestre que la fosa media est lo sufi-
cientemente alta para poder alojar el transductor y su fijador.
Los casos con duramadre del lbulo temporal baja, seno
Figura 11
Detalle del Carina.
El implante original ha ido evolucionando de forma conside-

rable a lo largo de estos ltimos aos para mejorar la fiabili- Figura 13
dad y disminuir la tasa de fallo elctricos internos que en el Estudio de imagen prequirrgico. a) Medidas de la mastoides, b)
modelo original fue excesivamente alta. Hoy en da se est Altura de la fosa media, c) Carina implantado (imgenes cedidas
implantando nuevas generaciones de procesadores, de me- por el Dr. J. Gisbert, Hospital de la Ribera).
nor tamao y gran fiabilidad (13, 14).
365
AUDIOLOGA
lateral muy procidente o grandes mastoides muy neumatiza- directamente sobre la platina mvil o bien sobre la mem-
das representan los mayores retos quirrgicos. brana de la ventana redonda o bien a los restos osiculares
a travs de prtesis adaptadas (figura 15). En las cavida-
En trminos general hay que considerar que la implantacin des abiertas o radicales (figura 16) es aconsejable aislar la
de estos dispositivos es compleja, muy artesana y difiere cavidad del exterior realizando una eliminacin completa
segn el tipo de hipoacusia que se quiera rehabilitar. En las de todos los elementos epiteliales seguido de una eversin
hipoacusias neurosensoriales, el transductor se aplica sobre del CAE.
el cuerpo del yunque a travs de una mastoidectoma rectan-
gular limitada que se ampla hasta el tico exponiendo la por-
cin craneal del cuerpo del yunque (figura 14). Es necesario
estabilizar el transductor a travs de un soporte de titanio de
cuatro patas que se ancla con tornillos a los bordes de la
mastoidectoma. El punto clave es conseguir un buen contac-
to de la punta del transductor con el cuerpo del yunque. Ori-
ginariamente se utilizaba un lser diodo (1,6-2 W) 19 para
crear una pequea excavacin de aproximadamente 1 mm
en el cuerpo del yunque. Problemas de necrosis y granula-
cin han hecho evolucionar la tcnica y actualmente, tal y
como describe Gisbert, solo se aproxima la punta del trans-
ductor al cuerpo del yunque. Gracias a un micromanipulador Figura 15
se puede ajustar la presin necesaria (figura 14b). La cadena Transductor del Carina con prtesis adaptadas a estribo, platina,
oscular no ha de ser desplazada demasiado de su posicin ventana oval y ventana redonda.
central por el transductor para no causar una tensin de los
ligamentos de suspensin y, por lo tanto, un dficit de trans-
misin. Adems una vez establecido el contacto, se dispone
de un software que mide y asegura que la transmisin de la
vibracin sea la correcta. Por ltimo, ha de labrase un lecho
en la escama temporal para alojar el procesador.
En las hipoacusias mixtas, igual como suceda con el VSB,

las posibilidades son mltiples en funcin de la anatoma y
de los restos osiculares. Puede aplicarse el transductor
Figura 16
Implante Carina sobre cavidad abierta. a) Aproximacin de la bola
del transductor a la ventana redonda (flecha amarilla), ventana ro-
dona cubierta con pericondrio (lnea de puntos), b) Implante Carina
fijado. Solo falta crear bolsa subcutnea para el micrfono.
Figura 14 MET versus Carina

Implante Carina en hipoacusia neurosensorial. a) Transductor fijado La diferencia fundamental entre el MET y el Carina es que el
en el soporte b) Detalle de la punta del transductor (imgenes cedi- primero es semi-implantable y el segundo totalmente im-
das por el Dr. J. Gisbert, Hospital de la Ribera). plantable. Las ventajas e inconvenientes de esta diferencia
ya han sido comentadas anteriormente en este captulo. Sin
366
AUDIOLOGA
embargo, s se deben comentar en este apartado unos as- Esta compaa lo ha bautizado con el acrnimo de DACI (Di-
pectos ms especficos. rect Acoustic Cochlear Implant) dado que transfiere la seal
amplificada directamente a la perilinfa coclear a travs de un
Desde el punto de vista quirrgico, la implantacin del Cari- pistn que se insiere por una platinostoma. Conceptualmente
na es ms laboriosa dado que hay ms elementos no visi- no puede considerarse un IAOM dado que la vibracin no se
bles. Adems se ha de ser especialmente cuidadoso en la aplica en ningn elemento del odo medio sino que se hace a
implantacin del micrfono subcutneo. Originariamente se la perilinfa. Sin embargo, su denominacin de DACI parece
fijaba con tornillos al hueso compacto de la punta de la mas- poco afortunada dado que la estimulacin coclear no es di-
toides en un plano profundo. En ciertos casos esta implan- recta sino indirecta a travs de la vibracin generada en la
tacin tan profunda produca la aparicin de un ruido arte- perilinfa. Sea como fuere, esta estimulacin directa le otorga
factado muy molesto, al ampliar el sonido generado por el una gran potencia de amplificacin por lo que puede aplicar-
movimiento de los msculos vecinos. Actualmente, tal y se en casos con una pobre reserva coclear.
como aconseja Garca-Ibez, la tendencia es a situarlo en
un plano subcutneo y no fijarlo, sino dejarlo en un bolsillo El CODACS es la versin comercial de un prototipo de inves-
creado en este plano ms posterior a la punta de mastoides. tigacin que se denomin C-DACS, que a su vez deriv de
Esta modificacin ha permitido disminuir la presencia de un modelo experimental que era semi-implantable y percu-
ruido contaminante. tneo (CAL-DACS, Hausler 2008).
Desde el punto de vista audiolgico, cabe remarcar que el El CODACS (figura 17) actual ha aprovechado gran parte
MET consigue una mayor amplificacin de las frecuencia de hardware de los implantes cocleares. Consta de una
graves que el Carina, gracias a que la mayor separacin en- parte externa no implantada que es como un procesador
tre el micrfono y el transductor, evita el feedback. De todos externo de un implante coclear al uso, pero con el proce-
los IAOM disponibles en el mercado el MET es que mejor y samiento de seal adaptado al DACS y una parte interna
ms amplifica las frecuencias graves. muy similar tambin a la de un implante coclear, pero en
vez de electrodo activo, tiene un transductor que a travs
Por ltimo, desde el punto de vista del usuario, el portador de una mastoidectoma alcanza platina. Su implantacin
de un Carina debe de utilizar cada da un cargador de bate- requiere de una platinotoma donde se insiere la punta del
ras que se acopla por imantacin a la zona de la calota pistn mecnico. Dispone tambin de un sistema de fija-
temporal para asegurarse un buen funcionamiento del dis- cin del transductor. Tiene su propio software de progra-
positivo. En las ltimas generaciones de Carina el tiempo de macin y un mando a distancia de control de encendido y
cargado necesario se ha reducido ostensiblemente, de ma- funcionamiento bsico.
nera que con 40 minutos al da es suficiente.
Dispositivo CODACS
El CODACS (Cochlears Direct Acoustic Cochlear Stimula-

tion) es el dispositivo semi-implantable que ha aparecido
ms recientemente, est en una fase muy preliminar y
solo se utilizado en centros europeos de referencia, espe-
cialmente en Alemania (Hannover) y Holanda (Nijmegen).
No tiene la marca CE y todava no est disponible en el
mercado, solo se dispensa a determinados centros con
experiencia contrastada. Ha sido desarrollado por la com-
paa australiana Cochlear para el tratamiento de hi-
poacusias mixtas de severas a profundas en pacientes Figura 17
otoesclerosos (en indicacin primaria o con fallos de ciru- Implante CODACS.
ga estapedial) (15).
367
AUDIOLOGA
Los primeros resultados con este dispositivo han sido publi-

cados por Lenarz (15) con una casustica de 15 pacientes
donde obtuvieron muy buenos resultados, no solo en las
pruebas tonales sino tambin de discriminacin del lengua-
je, especialmente en ambientes ruidosos (gran reduccin de
la signal to noise ratio). Recientemente (febrero 2013) se ha Figura 18
cerrado un estudio multicntrico por participacin Espaola Implante Soundtec direct
(Dr. A. Ramos) donde se ha constatado una mejora del um- system.
bral de recepcin del lenguaje en ruido de 7,9 dB SNR (sig-
nal to noise ratio) en relacin al audfono (comunicado en el
Symposium Hearing loss and implantable solutions cele-
brado en Amsterdam en septiembre de 2013). vez genera un campo electromagntico que induce movi-
miento en el imn que se encuentra anclado al estribo,
Cabe decir que este dispositivo es conceptualmente diferen- generando un incremento de la vibracin de la cadena osi-
te a los IOAM clsicos y se encuentra todava en una fase un cular.
incipiente como para establecer sus indicaciones, resulta-
dos y fiabilidad. Este dispositivo se implant en aproximadamente 600 pa-
cientes, la mayora en EE UU (17) y tuvo varios problemas.
Dispositivo Soundtec y Maxum (Ototronix) El ms importante se deriv de la desarticulacin transitoria
de la articulacin incudoestapedial que condujo a peque-
El dispositivo Soundtec Direct System fue introducido en el as prdidas neurosensoriales (1,1 dB de promedio en las
mercado americano en 2001 y retirado voluntariamente en frecuencias de 250 hasta 4.000 Hz) probablemente debido
2004 (16). Su tecnologa fue adquirida por la empresa Oto- a una lesin coclear por el movimiento de la platina en el
tronix, que dise un nuevo dispositivo denominado Maxum vestbulo; hay que aadir otra prdida conductiva (4,2 dB
que mejoraba en algunos aspectos a su predecesor el Soun- en las frecuencias de 250 a 8.000 Hz) producida por el
dtec. Estn indicados en hipoacusia neurosensorial de mo- efecto masa del imn anclado al estribo. Adems un 55%
deradas a severas. de los portadores se quejaban de or un ruido molesto
cuando el aparato estaba desconectado, producido por el
El Soundtec era un dispositivo semi-implantable que utiliza- traqueteo del imn, que solo estaba fijado al estribo por un
ba energa electromagntica para estimular directamente la punto.
cadena osicular (16, 17). Consta de dos partes (figura 18):
A pesar de estos inconvenientes, los resultados audiolgicos
Parte interna: un imn de neodimio-hierro-Boro (NdFeB) fueros buenos con ganancias funcionales de 26 dB, mejora
que se ensambla como un collar alrededor del cuello de la discriminacin del 5,3% y sobre todo porque ms de
del estribo. Es necesario desarticular la articulacin 89% de los usuarios prefirieron este dispositivo al audfono
incudo-estapedial y volverla a reconstruir para fijar bien que utilizaban antes de la implantacin al no tener distorsin
el imn. ni efecto oclusin y ofrecer una mejor calidad de sonido.
Parte externa: un armazn acrlico que contiene la bo-
bina electromagntica y que se sita profundamente En 2009, Ototronix adquiri la tecnologa del Soundtec y de-
en el CAE, idealmente a 2 mm de la membrana timp- sarrollo el Ototronix Maxum System. Se trata tambin de un
nica. Este armazn est conectado a un procesador de dispositivo semi-implantable que funciona con energa elec-
sonido que puede ser tipo intracanal (ITC) o retroauri- tromagntica. Como su predecesor consta de un imn de
cular (BTE). NdFeB pero recubierto por una cajita de titanio que se ancla
tambin alrededor del cuello del estribo y una parte externa
Este dispositivo funciona como sigue. El procesador BTE o formada por una bobina electromagntica y un procesador
ITC capta el sonido que es transformado en una corriente que puede ser en formato retroauricular o BTE (figura 19a)
elctrica que estimula la bobina electromagntica que a su o intracanal e ITC (figura 19b).
368
AUDIOLOGA
mando a distancia que le permite encender y apagar el dis-

positivo, ajustar el volumen y modificar los filtros en funcin
del ruido de fondo.
Figura 19
Implante Otoronix direct system: 19a formato intracanal 19b forma-
to retroauricular.
Figura 20
Las diferencias con su predecesor, que a su vez representan Implante Esteem.
las mejoras introducidas por Ototronix, son por un lado que
el procesador de sonido es digital lo que permite incorporar
micrfonos direccionales, programas de cancelacin de rui-
do y un amplio rango dinmico de compresin; y que ade- La gran ventaja de este IAOM es que emplea la membrana
ms es compatible con el Soundtec original. Por otro lado, el timpnica como micrfono, es decir, al contrario que los
anclaje del imn al estribo no requiere de desarticulacin de otros implantes no requiere la implantacin de micrfono
la unin incudoestapedial. La aplicacin de una mnima alguno (18, 19, 20). Esta ingeniosa idea de emplear la mem-
cantidad de cemento inico reduce, si bien no siempre, el brana timpnica como micrfono le permite hacer uso de
sonido de traqueteo del imn cuando el dispositivo no est las ventajas acsticas naturales del pabelln y el conducto
encendido. auditivo externo sin obstruccin ni interferencia y sin apara-
tos externos. De esta forma, el estmulo acstico que se re-
En reciente estudio que compara el rendimiento audiolgico cibe es idntico al que recibe una persona con audicin
entre el Soundtec y el Maxum ha puesto de manifiesto que normal y adems no tiene efecto oclusin.
se mantiene los mismos beneficios audiolgicos pero con la
reduccin de los inconvenientes ya comentado. Sin embargo, desde su aparicin han surgido inconvenientes
que han sido parcialmente solucionados (18, 19, 20). El pri-
Dispositivo Esteem mer obstculo fue que la duracin de la batera era muy cor-
ta. Las actuales tienen una duracin estimada entre 5 o 7
El implante de odo medio Esteem est fabricado por Envoy aos y pueden reemplazarse con anestesia local. El segundo
Medical (Minnesota, USA) antes denominada St. Croix Me- inconveniente es que debe desarticularse la cadena osicular;
dical. Es un ejemplo de IAOM totalmente implantable piezo- en concreto deben resecarse 2 o 3 milmetros de la apfisis
elctrico. Tiene la marca CE Europa desde mayo de 2006 y larga del yunque para evitar el feedback acstico. Si no se
la aprobacin de la FDA americana desde marzo de 2010 hiciera, la vibracin amplificada por el procesador se recoge-
para el tratamiento de hipoacusias neurosensoriales (18). ra por el sensor, disparando el feedback acstico. La desco-
Se est implantado en muchos pases. nexin de cadena comporta incrementar la hipoacusia que
ya sufre de base el paciente, cuando el dispositivo no est
Componentes funcionando o falla. Por otro lado, es cierto que esta desven-
Consta de un procesador (figura 20) que se ubica sobre la taja, producida por la separacin del sensor y el driver por
escama temporal, del que sobresalen dos cables que se co- medio de la maniobra de desarticulacin y extraccin del
rresponden con el sensor y el driver. El sensor se une al proceso lenticular, tiene como contrapartida el hecho de
cuerpo del yunque y capta los movimientos naturales de la ofrecer una gran potencia de salida, cercana a 110 dB SPL,
cadena; y el driver se acopla sobre la cabeza del estribo, al ya que la posibilidad de feedback casi no existe. Reciente-
que le transfiere la vibracin amplificada. Dispone de un mente la empresa Grace Medical ha comercializado una
369
AUDIOLOGA
nueva prtesis, Kraus K-helix System que permite reconstruir muy poco tiempo existe la posibilidad de reconstruir el de-
el defecto del yunque creado al implantar el Esteem. fecto utilizando la protesis K-helix system.
Funcionamiento Los resultados de los ensayos fase II de la FDA (18) en 124

El transductor piezoelctrico que est en contacto con la pacientes, segn lo presentado en EE. UU. en 2009 mues-
cabeza del yunque (el sensor) detecta el movimiento natural tran que los portadores de este dispositivo relatan una mejo-
de la cadena osicular producido por la onda acstica en- ra del rendimiento respecto a los audifonos en trminos de
trante y la convierte en una seal elctrica. Esta seal elc- una mejor comunicacin en silencio/en ruido de fondo y un
trica es amplificada, filtrada por el procesador de sonido, y incremento de la discriminacin del lenguaje (19, 20). Tam-
transformada en una nueva seal vibratoria amplificada que bin mejoran la ganancia funcional. Sin embargo, no son
se transfiere al estribo gracias al transductor piezoelctrico infrecuentes las cirugas de revisin.
(el driver) que est unido a la cabeza del estribo.
Dispositivo Rion E-Type
Implantacin (figura 21)
Requiere la realizacin de una mastoidectoma simple y un El Rion tipo- E fue uno de los primeros implantes piezoelc-
amplio fresado del antro y el espacio epitimpnico para la tricos aparecidos en el mercado, es semi-implantable y se
ubicacin del sensor y el driver. Para la colocacin del pro- dise tanto para hipoacusia neurosensoriales como con-
cesador de sonido y la batera, se precisa labrar un nicho en ductivas (21, 22).
el hueso cortical de la escama temporal. El receso facial
debe abrirse para la correcta visualizacin del estribo. La Est compuesto de una parte externa que contiene el micr-
articulacin incudoestapedial debe ser desarticulada, y se fono y el amplificador y una parte interna que contiene la
eliminan al menos 2-3 mm del proceso lenticular (17). El bobina electromagntica y el elemento vibrador. El vibrador
sensor se acopla al yunque y el driver al estribo. Desde hace piezoelctrico se ancla a la escama del temporal a travs de
un tornillo y se insiere en la cabeza del estribo a travs de un
tubo de hidroxiapatita.
Existe poca experiencia en Europa con este dispositivo y se

ha utilizado en Japn. Komori (22) publica resultados en 39
pacientes con una mejora inicial de 36 db en los primeros
tres meses que se redujeron a 21 durante el seguimiento
debido a la aparicin de tejido fibroso alrededor del vibrador.
La mayora de ellos funcionaron ms de 15 aos y 28 pa-
cientes se explantaron al dejar de funcionar. De estos 28
casos, 8 pacientes fueron recientemente reimplantados y en
todos ellos con xito. En ningn caso se produjo prdida
aadida y todos los pacientes prefirieron el dispositivo al au-
dfono previo.
Dispositivo TICA
El TICA (Totally Integrated Cochlear Amplifier device) desa-

rrollado por la compaa americana Implex American Hea-
ring Systems, recibi la marca CE en los aos 90 aunque
actualmente es propiedad de la compaa Cochlear.
Figura 21
Esquema del Implante Esteem colocado. Se trataba de un IAOM totalmente implantable piezoelectri-
co (figura 22) que dispona de un micrfono subcutneo
370
AUDIOLOGA
tienen su propio espacio en el tratamiento del deficiente au-

ditivo.
A pesar de todo lo comentado, existen todava muchas

cuestiones que tendrn que esclarecerse y que son objeto
actual de estudio y controversia.
Se necesita de ms tiempo para garantizar la estabilidad de

sus resultados a largo plazo y la solidez del acoplamiento del
transductor con los restos osiculares. Pequeas imperfec-
ciones en el anclaje del dispositivo pueden disminuir de for-
ma muy importante su rendimiento. Se ha simplificar y me-
jorar estos mecanismos. Por otro lado, tiene todava que
esclarecerse en que localizacin (platina o ventana redon-
Figura 22 da) se consiguen resultados mejores cuando no hay restos
Dispositivo TICA (Totally Integrated Cochlear Amplifier device). osiculares viables.
No se conoce con exactitud, la fiabilidad a largo plazo de

estos dispositivos ni de la duracin real de las bateras y sus
situado en el CAE cerca de la membrana timpnica y un necesidades de reposicin, especialmente en los dispositi-
procesador digital que se fijaba subcutneamente en la vos totalmente implantables, aunque las bateras recarga-
mastoides. A travs de un transductor piezoelctrico fijado bles han supuesto un claro avance. Se ha mejorar la eficacia
al cuerpo del yunque se transmita la vibracin amplificada de los transductores para disminuir el consumo, tamao y
por el procesador a la cadena osicular. recarga de la batera. Adems la ciruga sigue siendo com-
pleja y un poco artesanal sobre todo en la fijacin del trans-
Desde 2004, cuando Cochlear adquirio Implex, no se han ductor. Los costes son todava muy elevados lo que puede
publicado ms estudios. limitar su difusin y aceptacin.
Futuro de los IAOM Otro obstculo es la medida objetiva de sus beneficios en

frente a los audfonos convencionales. Todas las pruebas
Despus del nacimiento hace ya ms de 25 aos de los basadas en los datos aportados por los portadores de IAOM
implantes cocleares multicanal, los IAOM representan la l- muestran que subjetivamente el sonido y lenguaje es ms
tima novedad que ha aparecido en el campo de la otologa natural y parecido al que tenan antes de sufrir la prdida
fruto de la simbiosis entre medicina y tecnologa. auditiva. Sin embargo, la medida objetiva de estos datos psi-
coacsticos sigue siendo difcil.
Los IAOM hay que entenderlos como una nueva opcin para
intentar tratar a un grupo determinado de pacientes afectos Desde el punto de vista biomecnico, la implantacin de es-
de hipoacusias que no obtienen buenos resultados con las tos dispositivos no debera producir un empeoramiento de la
teraputicas clsicas como la ciruga reconstructiva clsica, hipoacusia de base del paciente (disminuir el umbral de la va
los audfonos o los implantes osteointegrados. No tienen in- area). Esto es especialmente cierto en los IAOM piezoelctri-
dicaciones exclusivas pero en muchos casos ofrecen mejo- cos, donde o bien por la desconexin de la cadena osicular
res resultados que las opciones tradicionales. En alguno de (Esteem) o bien por el peso aadido que supone el imn an-
ellos (VSB, MET/Carina) se tiene ya una experiencia contras- clado a la cadena (Ototronix), el umbral de audicin disminu-
tada y sus indicaciones empiezan a estar bien asentadas. ye cuando el dispositivo est apagado o no funciona.
Otros estn todava en fases iniciales y ser el tiempo quien
les otorgue y defina sus indicaciones. Sin embargo, existen Y, por ltimo, y quiz ms importante, faltan estudios coste/
datos suficientes para pensar que son ya una realidad, que efectividad que determinen la utilidad de los IAOM frente a
371
AUDIOLOGA
las opciones ms asentadas como los implantes de ostointe- 9. Ad Snik. Implantable Hearing Devices for Conductive
grados y audfonos. Los implantes osteointegrados subcut- and Sensorineural Hearing Impairment. Captulo 4.
neos activos de reciente aparicin puede suponer una dura Springer Science+Business Media. Auditory Prosthe-
competencia a los IAOM. ses: New Horizons. 2011.
10. Shohet, J. A.; Kraus, E. M.; Catalano, P. J. Profound
Estos son los retos y las cuestiones que van a tener que ser high-frequency sensorineural hearing loss treatment
resueltas en los prximos aos. Es siempre muy difcil pre- with a totally implantable hearing system. Otol Neurotol
decir el futuro pero parece claro que, aunque quedan toda- Dec 2011; 32 (9): 1428-1431.
va obstculos a superar, estos dispositivos tienen ya un es- 11. Wollenberg, B.; Beltrame, M.; Schonweiler, R. et al.
pacio en el campo del tratamiento de la hipoacusia y que [Integration of the active middle ear implant Vibrant
sus resultados preliminares son lo suficiente buenos para Soundbridge in total auricular reconstruction]. HNO
seguir avanzado en este apasionante camino. La aparicin May 2007; 55 (5): 349-356.
de nuevos dispositivos por parte de diferentes compaas en 12. Luetje, C. M.; Brackman, D.; Balkany, T. J. et al. Phase
todo el mundo parece indicar que estos dispositivos tienen III clinical trial results with the Vibrant Soundbridge im-
un futuro halageo. El tiempo, como siempre, dar y quita- plantable middle ear hearing device: a prospective
r la razn. controlled multicenter study. Otolaryngol Head Neck
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16.3.2. IMPLANTES ACTIVOS Figura 23

DE ODO MEDIO. INDICACIONES Primer implante activo de odo medio totalmente implantable (TIKA)
ya desaparecido.
Y RESULTADOS
MIGUEL ARSTEGUI*, JACQUES MAGNAN, LUIS
LASSALETTA, MAURIZZIO BARBARA, RENAUD (como los implantes cocleares) miran de reojo para benefi-
MELLER Y CHARBEL RAMED ciarse de dicha tecnologa. En algunos casos de IAOM [TIKA-
el primer dispositivo totalmente implantable (1)] (figura 23)
dicha apuesta supuso su asfixia econmica y desaparicin.
INTRODUCCIN
En nuestro pas su implantacin ha sido, y sigue siendo,
El desarrollo de los IAOM no dista mucho en el tiempo de especialmente lenta, en parte por dicha superposicin en
otros dispositivos como los implantes cocleares, los implan- las indicaciones, pero fundamentalmente por motivos eco-
tes de tronco o los implantes osteointegrados. pero su intro- nmicos. En otros pases, como Alemania, Francia, o Italia
duccin y su difusin, que no puede considerarse ni mucho su difusin, sin ser llamativa, ha sido mayor.
menos completa, no ha tenido la consistencia de los otros
tipos de implantes. Ello ha sido condicionado, en parte, por- Los dispositivos que han conseguido afianzarse parcialmen-
que las indicaciones han sufrido su propia evolucin y, en te en nuestro pas, incluyen el Vibrant de la casa MEDEL
parte, porque dichas indicaciones se superponan a otras y el MET (Middle Ear Transducer) y Carina de la casa
opciones de rehabilitacin auditiva (incluidas las prtesis Otologics, recientemente absorbido por la casa Cochlear.
auditivas convencionales) ms consolidadas. Adems incluiremos el dispositivo Esteem de la casa Envoy
Medical por su originalidad, aunque su difusin en nuestro
La base tecnolgica es sofisticada y variada, pudiendo ser pas ha sido anecdtica, y no est exento de controversia.
electromagnticos, electromecnicos y piezoelctricos. La
intervencin quirrgica es, en ocasiones, ms compleja tc-
nicamente que la de otros dispositivos implantables. Han INDICACIONES
sido los primeros dispositivos en los que se ha desarrollado
una propuesta de opcin totalmente implantable y a la que Inicialmente este tipo de implantes se propuso para pa-
otros dispositivos plenamente establecidos y en crecimiento cientes con hipoacusia neurosensorial. Inclua a pacientes
* Miguel Arstegui. Avenida de Burgos, 9, portal B, 6 B. 28036 Madrid. Telfono de contacto: 629 020 537. E-mail: miguelaristegui@gmail.com
373
AUDIOLOGA
portadores de prtesis auditiva (requisito previo), descon-

tentos con la misma, como un intento de mejorar la calidad
del sonido y la capacidad de discriminacin.
El primer implante, el Vibrant Soundbridge (VSB), fue in-

troducido en 1996 y los criterios de inclusin para casos de
hipoacusia NS eran estrictos (tabla 4). Dicho implante de
base electromagntica, acta como estimulacin electrome-
cnica con un anclaje sobre la rama larga del yunque a tra-
vs de una timpanotoma posterior (figura 24).
Tabla 1
Criterios de seleccin de pacientes para IAOM Vibrant en Hipoacu-
sias Neurosensoriales.
1. Tener ms de 18 aos de edad
2. Hipoacusia bilateral NS (lmites establecidos)
Figura 25
3. Umbral diferencial 0.5-4 KHz 10 dB
Rango audiomtrico de la via area para inclusin en las indicacio-
4. Discriminacin mnima del 50%
nes del VSB para hipoacusias NS.
5. Funcionamiento y anatoma normal del odo medio
6. No tener cirugas previas, infecciones crnicas o alteracin
del odo interno
7. Ausencia de hipoacusia retrococlear
8. Insatisfaccin con prtesis auditiva (al menos 6 m)
9. Expectativas realistas y ausencia de alteraciones vestibulares
Figura 24
Implante VSB con anclaje en
yunque para hipoacusias NS.
El rango audiomtrico propuesto para su utilizacin aparece

reflejado en la figura 25.
Del mismo modo se introdujeron a travs de la casa Otolo- Figura 26

gics los dispositivos semi-implantable (MET) (figura 26) y MET (Middle Ear Transducer) Dispositivo semi-implantable de la
totalmente Implantable (Carina) (figura 27) con unos crite- casa Otologics.
rios de seleccin parecidos y con un rango de utilizacin
374
AUDIOLOGA
Figura 29
Figura 27 Distintas opciones de utilizacin del dispositivo Vibrant en casos
Carina: Dispositivo totalmente implantable de la casa Otologics. de hipoacusias de transmisin y mixtas. a) sobre yunque, b) sobre
VR en casos de estapedectoma, c) sobre VR con cadena integra o
d) con ausencia de cadena, e) sobre prtesis de estapedectoma, f)
como PORP, g) como TORP y h) sobre estribo.
Figura 28
Rango audiomtrico de inclusin para los dispositivos de Otolo-
gics. Figura 30
Distintas opciones de adaptacin para el IAOM de Otologics. a)
Distintos terminales de adaptacin, b) sobre fosa oval, c) sobre ven-
algo mayor (figura 28). El terminal del dispositivo se adapta- tana redonda, d) sobre estribo.
ba, con la ayuda de un lser, sobre el cuerpo del yunque a
travs de una aticotoma posterior.
En el ao 2005 se introdujo la utilizacin del Vibrant (ME- odos que no eran normales y para hipoacusias de transmi-
DEL) para estimulacin a travs de la membrana de la ven- sin y mixtas. La superposicin en las indicaciones con otros
tana redonda. Ello supuso inmediatamente la aplicacin para dispositivos implantables fue an mayor, aumentando la
375
AUDIOLOGA
controversia en la utilizacin de estos implantes, pero al mis- utilizan no estaran totalmente satisfechos con las mismas.
mo tiempo incrementando el abanico de opciones de rehabi- Las razones incluyen pobre calidad del sonido, acoplamien-
litacin auditiva ofrecida a un paciente concreto. to por feedback, rango frecuencial limitado, oclusin del
conducto auditivo externo (CAE), dolor o irritacin en el mis-
La posibilidad de utilizacin de estos dispositivos, en casos mo, estigma social o razones cosmticas.
de hipoacusias de transmisin y mixtas, tanto sobre restos
de cadena, como ventana oval o ventana redonda, influy Los implantes activos de odo medio ofrecen una mejora de la
en el desarrollo de nuevas opciones de adaptacin tanto amplificacin proporcionando mejor calidad de sonido y evi-
para el dispositivo Vibrant (figura 29) como para los de Oto- tando los problemas de oclusin del conducto y de feedback
logics (figura 30). del dispositivo. Los dispositivos totalmente implantables ofre-
cen la mejor opcin desde el punto de vista cosmtico.
El rango de utilizacin de la va sea en caso del Vibrant para
hipoacusias mixtas aparece reflejado en la figura 31.
RESULTADOS
En la Universidad Aix-Marseille en Francia se implantaron

112 pacientes con distintos dispositivos entre septiembre de
1998 y diciembre de 2008. Actualmente se dispone de re-
sultados a largo plazo de los mismos. Durante este periodo
se incluyeron 32 pacientes con dispositivo semi-implantable
MET (Otologics - Cochlear) 18 pacientes con dispositivo
totalmente implantable Carina (Otologics), y 62 pacientes
con dispositivo Vibrant (MEDEL).
Las pruebas audiolgicas se realizaron en cabinas insonori-

zadas obteniendo umbrales tonales de va area y sea.
Preoperatoriamente con auriculares y posoperatoriamente
en campo libre, en ambos casos con enmascaramiento con-
tralateral. La ganancia funcional se obtuvo restando los um-
brales con y sin ayuda en las frecuencias entre 250 Hz y
Figura 31 8.000 Hz.
Rango audiomtrico de la va sea para la utilizacin del implante
Vibrant en casos de hipoacusias de transmisin y mixtas. Las tasas de satisfaccin se obtuvieron con escalas de au-
toevaluacin a travs de cuestionarios realizados en el mo-
mento de la activacin y despus, cada ao. Se evaluaron
aspectos como la calidad del sonido, el nivel de discrimina-
Las indicaciones para los IAOM pasaron a incluir pacientes cin en ambiente de ruido, el confort, y aspectos ms con-
intervenidos previamente por otoesclerosis con estapedec- cretos sobre efectos secundarios, la utilizacin del implante
toma con resultado insatisfactorio, otitis media crnica, co- a lo largo del da, la audicin contralateral y si el paciente
lesteatoma de odo medio y atresia auris, entre otros. volvera a realizar la intervencin.
Las tcnicas, por lo tanto, son muy variadas, desde tcnicas Se reevalu a la misma poblacin en 2013 para incluir el
con aticotoma, con mastoidectoma cerrada, con mastoi- estudio a largo plazo. De los 112 pacientes, se obtuvieron
dectoma abierta o con eliminacin de odo medio. datos de 81 de ellos. Todos ellos an utilizaban el implante.
Aunque la tecnologa de las prtesis auditivas convenciona- Se realiz un seguimiento especfico de 21 pacientes opera-
les no deja de mejorar, se estima un 30-50% de los que las dos con el dispositivo totalmente implantable Carina. Entre
376
AUDIOLOGA
Tabla 5
Caractersticas de la poblacin de pacientes del Hospital de Marsella
MET Carina VSB
Hombres 9 5 22
Mujeres 10 5 15
Media edad +/- SD 67 (12.8) 64 (14.7) 63 (10.2)
ARango de edad 35 - 88 46 - 84 43 - 82
Derecho 7 7 17
Izquierdo 12 3 20
septiembre de 2005 y julio de 2009 se implant a 12 pa- Un paciente es portador de un MET en un lado y un Carina
cientes con hipoacusia NS y a 9 pacientes con hipoacusia en el otro. Otro paciente es portador de un VSB en un lado y
mixta con estimulacin directa sobre cabeza del estribo o de un Carina en el otro. Y 6 pacientes son portadores de
platina. Se midi la ganancia obtenida en campo libre y se VSB en ambos lados. La poblacin incluye 19 dispositivos
clasific en tres categoras: muy buena ganancia (> 20 dB), semi-implantables MET, 10 implantes Carina y 45 implan-
buena ganancia (10-20 dB) y pobre ganancia (< 10 dB). Se tes VSB. Un total de 66 pacientes con 74 implantes.
les pidi que evaluasen el grado de satisfaccin en una es-
cala del 1 al 10. De tal forma que se dividi en muy satisfe- El audiograma preoperatorio del nivel de va area para los
chos (8-10), satisfechos (4-7) o poco satisfechos o que no tres tipos de implante se muestra en la figura 32. La pobla-
utilizan el dispositivo (1-3). cin de VSB tiene, de base, una audicin ligeramente me-
jor en frecuencias graves, dado su rango de inclusin y los
Resultados audiolgicos resultados deben observarse con esta perspectiva.
La tabla 5 muestra la distribucin de los pacientes. De los La mejora del nivel de va area posoperatoriapara los
112 pacientes, se obtuvo un seguimiento audiolgico com- grupos de MET, Carina y VSB se muestran en las fi-
pleto y cuestionario de satisfaccin en 66 pacientes (58%). guras 33, 34 y 35, respectivamente. La mejora en el nivel
Figura 32 Figura 33
Umbral medio de la va area preoperatoria para los tres tipos de Ganancia funcional media para el grupo de Implante MET (Aix-
implante (Aix-Marseille). Marseille).
377
AUDIOLOGA
Figura 34 Figura 35
Ganancia funcional media para el grupo de implante Carina (Aix- Ganancia funcional media para el grupo de implante VSB (Aix-
Marseille). Marseille)
Tabla 6
Nivel de mejora del umbral de discriminacin (SRT) en los tres modelos de implante (Aix-Marseille)
50 % de discriminacin MET Carina VSB
(bisilbicas)
SRT preop 79 (9.2)dB 75 (19.4)dB 59 (23.3)dB
SRT postop 51 (8.1)dB 62 (5.6)dB 49 (16.5)dB
de discriminacin (SRT: Speech Reception Thresold) se El 33% la despistaron o la perdieron en algn momento. El
muestra en la tabla 6. 23% refiri irritacin de la piel. El 47% tuvo dolor en la zona
del implante. Tres pacientes requirieron un cambio median-
Los resultados audiolgicos en trminos de ganancia funcio- te ciruga de revisin por mal funcionamiento de la parte
nal confirman la utilidad de los IAOM. interna del dispositivo.
Encuestas sobre calidad de vida En el caso del VSB el 6% de los pacientes describi proble-
mas de funcionamiento de la parte externa del dispositivo y
Utilizacin del implante un paciente lo perdi. El 23% de los pacientes tuvo irritacin
En los tres tipos de implante (MET, Carina y VSB) los de la piel en la zona del implante y un 29% dolor. Cuatro
pacientes lo utilizaban una media de 12 horas al da. pacientes requirieron ciruga de recambio por malfunciona-
miento de la parte interna del implante.
Tiempo de carga
El 23% de los pacientes de cualquier tipo de implante con- Implante versus prtesis auditiva (PA) contralateral
sideraban un inconveniente tener que recargar la batera; Se realiz comparacin del implante con usuarios de audfo-
cada 4,7 das para el MET, cada 10,7 das para el VSB y no contralateral en pacientes con hipoacusia bilateral sim-
una hora diaria para el grupo Carina. trica (o con un mximo de 10 dB de diferencia). Evaluamos
el grado de satisfaccin del paciente.
Mal funcionamiento del implante
En el caso del MET el 53% de los pacientes refirieron ha- El 62,5% de los pacientes con MET usaban PA contralate-
ber tenido problemas con la bobina del dispositivo externo. ral. El 58% estaban ms satisfechos con la PA retroauricular
378
AUDIOLOGA
que con el implante. El 17% refera una ganancia similar y Alteraciones en el nivel de audicin con los cambios de alti-
el 25% estaban ms satisfechos con el rendimiento del im- tud ocurrieron en 3 casos de MET, 7 casos de VSB y 2
plante. pacientes de Carina.
El 50% de los usuarios de los otros dos tipos de implantes En relacin con el nivel de inteligibilidad los pacientes mos-
usaban PA contralateral. traron un buen nivel de satisfaccin con los tres tipos de
implante en conversaciones aisladas entre personas, pero
En el grupo de Carina el 60% refiri mejor audicin con la dicho nivel de inteligibilidad disminua notablemente con el
PA contralateral, el 20% mejor con el implante y el otro 20% aumento del nmero de personas que participaban en la
una satisfaccin por igual con ambos. conversacin, as como con el aumento del ruido de fondo
(figura 37).
En el caso del VSB un 29% estaba ms satisfecho con la
PA contralateral, un 42% oa mejor con el implante y un
29% refera una satisfaccin similar con ambos (figura 36).
Figura 36
Nivel de satisfaccin de los pacientes con implante versus prtesis
auditiva contralateral (Aix-Marseille). Figura 37
Nivel de satisfaccin de los pacientes con los tres tipos de implantes
en silencio y en ambiente ruidoso (Aix-Marseille).
Respecto al grado de satisfaccin del paciente con su ga-

nancia auditiva, el 88% de los pacientes con MET, y el
73% de los pacientes con VSB, comparados con el 29% Es ms, el 87% de los pacientes con MET, el 69% de los
de los pacientes con Carina, estaban satisfechos. La cali- del grupo VSB y el 100% de los del grupo Carina se vean
dad del sonido se refiri como metlica en el 35%, 60% y obligados a desconectar el dispositivo en ambientes ruido-
50%, respectivamente de los pacientes con MET, VSB y sos como restaurantes, centros comerciales y otros ambien-
Carina. Muchos pacientes se quejaban de resonancia de tes ruidosos.
su propia voz, la mayora del grupo Carina (87%).
Actividades sociales
Silbidos y acoplamiento del implante ocurrieron en el 62,5%, Respecto a la utilidad del implante durante la prctica de
23% y 37,5% de los pacientes con MET, VSB y Carina, deportes, aquellos pacientes que hacan marcha o jogging
respectivamente, al aumentar el volumen de amplificacin. estaban satisfechos, en general, con sus implantes; aquellos
379
AUDIOLOGA
Tabla 7
Resultados a largo plazo de IAOM en casos de hipoacusia NS. (Aix-Marseille)
MET VSB Carina
N= 30 N=41 N= 10
Pacientes que usan el dispositivo 12 27 8
Pacientes que no lo usan 18 incluyendo 8 explantaciones 14 incluyendo 7 explantaciones 2 explantados
(o explantados) y 1 fallecido y 1 fallecido
que practicaban deportes de agua no los utilizaban (en el caso de nuevo. En el caso del MET un 55% volveran a operarse,
de los semi-implantables) o estaban insatisfechos por el ruido un 12% puede que s y un 33% no. En el grupo Carina, un
generado por el rozamiento del agua (en el caso del totalmente 29% lo volvera a hacer, un 14% quiz y un 57% no. Y en el
implantado). Aquellos que practicaban ciclismo estaban pre- grupo VSB, un 67% s y un 33% no.
ocupados por el contacto del implante con los cascos de bici.
Resultados a largo plazo
Respecto a actividades como ir al cine, al teatro, escuchar
msica o radio, el 57% de los pacientes del grupo MET po- Se presentan los resultados de pacientes operados por hi-
dan adaptarse a estas situaciones, con un 75% de satisfac- poacusia NS con IAOM, con un seguimiento superior a 4
cin; comparado con un 80% (63% de satisfaccin) del gru- aos. Los resultados aparecen reflejados en la tabla 7.
po VSB y un 67% (15% de satisfaccin) del grupo Carina.
Estos resultados muestran que, en el seguimiento a largo
La mayora de los pacientes estaba jubilada, por lo que no se plazo, usan el implante un 40% de los pacientes con MET,
podan sacar conclusiones respecto de su impacto en su un 65% con VSB y un 80% con Carina. Las razones de la
actividad laboral. no utilizacin del implante incluyen insatisfaccin, fallos del
dispositivo, problemas con la piel y progresin de la hipoacu-
Miscelnea sia. Algunos de los pacientes que no lo utilizaban pidieron
Preguntados los pacientes sobre otro tipo de dificultades que se les explantase; otros decidieron dejarlo y utilizar una
que podan encontrar con el uso de sus implantes, algunos PA convencional.
pacientes referan que haban disparado las alarmas en
puertas de seguridad de centros comerciales; algunos pa- Implante Activo Totalmente Implantable (Carina)
ciente con MET y VSB, pero no con Carina, describieron
interferencias con equipos electrnicos como radios, mvi- Despus de la implantacin el dispositivo se activ 8 sema-
les y microondas. Adems algunos pacientes de cada grupo nas despus de la ciruga. Se hicieron estudios audiomtri-
estaban preocupados por la implicacin de realizar RMN y cos en el momento de la activacin y despus de 1 mes, de
haban tenido que recurrir a tcnicas de radiologa simple, 3 meses y luego cada 6 meses.
TAC o escintigrafa. Algunos se quejaron por el tamao del
dispositivo externo. Muchos pacientes, sin embargo, esta- Los pacientes implantados con Carina por hipoacusia NS y
ban contentos con el confort del implante comparado con mixta aparecen reflejados en la tabla 8. Uno de los pacien-
los audfonos convencionales (ausencia de oclusin del tes estaba probablemente fuera de indicacin porque no
CAE) y con la ganancia ofrecida por el implante. Algunos quiso utilizar en ningn momento el implante y no quiso
pacientes se lamentaban de que estaban satisfechos con el realizar los tests.
grado de ganancia en los test audiolgicos, pero que ello no
se traduca del mismo modo en situaciones de la vida real. En 2008 se revisaron los primeros 12 pacientes implantados
con el dispositivo Carina para hipoacusia NS (8 casos) y
Aceptacin de una segunda ciruga mixta (4 casos). La figura 38 muestra la media de ganancia
Finalmente, quiz el mejor indicador del grado de satisfac- tonal y la figura 39 los resultados de discriminacin para
cin de estos pacientes es su voluntad de repetir dicha ciruga estos 12 casos.
380
AUDIOLOGA
Tabla 5
Resultados de 21 pacientes implantados con Carina (Hipoacusia NS o Mx) (Aix-Marseille)
Hipoacusia NS Hipoacusia Mixta
N=12 N= 9
Edad media 58 59
Ganancia auditiva 2 Muy buena 4 Muy buena
5 Buena 2 Buena
5 Pobre o nula 2 Pobre o nula
1 No estudiado
Satisfaccin 2 Muy satisfechos 4 Muy satisfechos
3 Satisfechos 5 Poco satisfechos o no lo usan
7 Poco satisfechos o no lo usan (3 explantaciones)
(3 explantaciones)
Figura 38 Figura 39
Ganancia media para todas las frecuencias en casos de Carina (Hi- Resultados de discriminacin en casos de Carina (Aix-Marseille).
poacusia NS y Mixta) (Aix-Marseille).
Evaluacin de resultados
La mayor ganancia se obtuvo en las frecuencias medias
(1 KHz-3 KHz) con una media de 28.8 dB en casos de Uso del implante y disfuncin
HNS y 39.5 dB en casos de hipoacusia mixta. Para las Los pacientes de los grupos MET y VSB utilizan el implan-
frecuencias bajas se obtuvo una importante ganancia en te casi todo el da (12 horas de promedio). Aunque no estn
los casos de hipoacusia mixta porque en estos casos es- totalmente satisfechos con su ganancia auditiva, la ausencia
tn bajas. En casos de hipoacusia NS las frecuencias de molestias, dolor u oclusin en el conducto parecen com-
bajas estn conservadas y no requieren amplificacin pensar ese defecto (2). La duracin de la batera fue supe-
(media de 13,6 dB). En las frecuencias agudas (4 KHz-8 rior para el VSB. Para un nmero importante de pacientes
KHz) la ganancia es menos importante (12 dB de media con Carina, el tener que cargar la batera todos los das les
para HNS y 16 dB para hipoacusia mixta) porque la pr- supona un inconveniente claro. Algunos experimentaban
dida auditiva es mayor y porque el efecto Larsen (ream- dificultades con el micrfono oculto en forma de ruidos ex-
plificacin o feedback) limita la adecuada amplifica- ternos o propios que alteraban su vida diaria. Globalmente
cin. nuestros pacientes refirieron una tasa de malfuncionamiento
381
AUDIOLOGA
del dispositivo superior al 0,03% descrito por otros autores Nivel de satisfaccin de los pacientes
(3). El dispositivo externo de los semi-implantables caus
problemas de irritacin de la piel entre un 23 y un 25% de Con la progresin de la tecnologa de las PA convencionales,
los pacientes y dolor entre un 12,5 y un 47%. Hubo que un aspecto importante es conocer el grado de satisfaccin
hacer ciruga de revisin en todos los casos de IAOM pero, obtenido con los IAOM comparado con el de PA. Ya que
sobre todo, en el grupo de MET. A pesar de estos inconve- ambos sistemas proporcionan un grado adecuado de ampli-
nientes con los IAOM, estos han demostrado ser una buena ficacin, es importante saber cul es el ms adecuado para
solucin coste-beneficio para pacientes con hipoacusia el uso diario de los pacientes. Aunque la ganancia auditiva
neurosensorial (4). sea notable, los resultados en el uso diario de los implantes
son menos satisfactorios. Ms de la mitad de los pacientes
Ganancia auditiva en todos los grupos se quejan de una ganancia insuficiente
Los pacientes de este estudio cumplen los criterios de inclu- y la comparacin del resultado obtenido con los implantes
sin establecidos por las casas comerciales para IAOM. No es con el de los audfonos en aquellos que lo utilizaban en el
el objetivo de este trabajo el revisar dichas indicaciones, que odo contralateral indica que el enfrentamiento entre ambos
ya han sido discutidas previamente (4-6). Brevemente, esta sistemas an se mantiene vivo. Adems de los motivos m-
poblacin de pacientes para hipoacusia NS tena de modera- dicos por los que algunos pacientes se ven obligados a elegir
da a severa prdida auditiva con una curva descendente con un IAOM, algunos lo eligen por motivos cosmticos para po-
cada en agudos. Haban utilizado previamente PA bien adap- der sobrellevar su prdida auditiva en situaciones de rela-
tadas que no les ofrecan un rendimiento adecuado o tenan cin social, grupos de conversacin o restaurantes (3). Los
contraindicaciones para utilizarlos por problemas de CAE. La IAOM proporcionan un alto nivel de satisfaccin en conver-
seguridad de estos implantes ha sido puesta de manifiesto saciones entre dos personas, como queda reflejado en
comparando los niveles de audicin pre y posoperatoria sin nuestro estudio (figura 37) y otros trabajos han mostrado
que existan diferencias significativas. El grupo de VSB tena este mismo grado de satisfaccin en ambientes tranquilos
una audicin basal ligeramente mejor que los grupos de Oto- (11-16). Pero dicho grado de satisfaccin cae drsticamen-
logics, con una cada descendente desde 40 a 80 dB en el te en situaciones con ms ruido de fondo.
grupo de VSB comparada con los 60 a 90 del grupo de Oto-
logics. La ganancia mayor en el audiograma fue para el dis- Los IAOM ofrecen una alternativa razonable a pacientes
positivo semi-implantable MET, seguido de cerca por los con hipoacusia. El problema recae en hacer una buena
otros dos grupos. El grupo de VSB tuvo una ganancia ligera- indicacin. En casos de hipoacusia NS, la indicacin se
mente superior que el Carina para las frecuencias 2 kHz y 4 centra en pacientes con problemas mdicos que impiden
KHz. El nivel de discriminacin (SRT) mejor en promedio 28 el uso de PA convencionales. En el caso del Carina deben
dB en el implante MET, comparado con los 13 dB del Cari- resolverse problemas como el procesamiento del sonido, el
na y los 10 dB del VSB. Estudios previos tambin han en- micrfono o la recarga de bateras. En caso de hipoacusias
contrado mejora en los niveles de ganancia y de discrimina- mixtas podemos obtener buenos resultados aunque en
cin con estos implantes (7), y Sterkers y col. (3) encontraron este caso los IAOM deben compararse con los implantes
un 83% de satisfaccin en los pacientes con VSB, prximo al osteointegrados disponibles en el mercado. Debemos pro-
72% de nuestro grupo de VSB. Sin embargo, en otros estu- porcionar una informacin adecuada a nuestros pacientes
dios el grado de satisfaccin no super el obtenido con prte- para que puedan elegir la opcin que ms se ajusta a sus
sis auditivas (8,9), si no fue peor (4). De hecho nosotros en- expectativas. Un paciente bien informado ser un paciente
contramos un nmero alto de pacientes que preferan la PA satisfecho.
contralateral que el implante (figura 36). Para casos implanta-
dos con hipoacusia mixta mediante el dispositivo Carina, al- Resultados audiolgicos en pacientes con cavidad radical
gunos de los buenos resultados obtenidos no podramos ha- implantados con VSB en la ventana redonda
berlos conseguido con prtesis auditivas convencionales. En
general, observamos una mejora auditiva en todos los grupos En el Servico de ORL del Hospital Universitario La Paz han
de implantes, ya descrita por otros autores (3). Esta ganancia realizado un estudio sobre un grupo de pacientes con ca-
se mantiene estable con el paso del tiempo (10). vidad radical previa a los que se les implant un Vibrant
382
AUDIOLOGA
Tabla 9
Caractersticas de los pacientes. PTA: umbrales medios de la audiometra tonal a 0.5, 1, 2 and 4 KHz del odo implantado; SDS 65 dB, recono-
cimiento de palabras a 65dB; SRT, umbral de recepcin del habla. DS, desviacin estndar. (Hospital La Paz, Madrid)
ID paciente Sexo/Edad N de Datos preoperatorios Lado del
en la ciruga cirugas PTA (0.5-4 PTA (0.5-4 Air bone gap SDS 65 dB SRT implante
(aos) previas KHz) sea KHz) area
1 F/38 3 23 63 40 0% 75 Izquierdo
2 M/61 1 33 56 23 0% 80 Derecho
3 F/64 1 58 91 33 0% 90 Izquierdo
4 M/42 2 29 51 22 70% 60 Izquierdo
5 M/47 4 18 74 56 0% 85 Derecho
6 F/36 1 20 63 43 10% 85 Derecho
7 M/62 1 40 76 36 0% 75 Derecho
8 F/34 1 46 83 37 0% 95 Izquierdo
9 M/41 1 15 41 26 50% 65 Izquierdo
10 F/77 1 50 94 44 0% 100 Derecho
11 M/24 2 25 61 36 0% 80 Derecho
12 F/70 1 46 98 52 40% 75 Izquierdo
MEDIA 49,7 1,6 33,6 70,9 37,3 14,2% 80,4

DS 16,6 1,0 14,1 18,1 10,6 24,7% 11,6
Soundbridge (VSB) en la ventana redonda (VR), disponien- Las pruebas realizadas fueron:
do ya de resultados a largo plazo.
En el preoperatorio: va area (AC) tonal y va sea (BC),
Se incluy un grupo homogneo de 12 pacientes con hi- clculo de SRT y SDS a 65dB con bislabos sin ruido
poacusia bilateral mixta o conductiva, con antecedentes de (17).
ciruga de odo medio (entre 1-4) y cavidad radical previa a Despus de la intervencin quirrgica: BC, SRT y SDS a
la implantacin. Todos los sujetos eran candidatos para re- 65dB para bislabas sin ruido con y sin el VSB, y audio-
cibir un implante tipo VSB (MEDEL). Se excluyeron los metra tonal en campo libre con y sin el VSB, para cal-
pacientes implantados con VSB por indicacin de hipoacu- cular la ganancia funcional proporcionada por el dispo-
sia neurosensorial, aquellos en los que se coloc el trans- sitivo.
ductor en la cadena osicular o en la ventana oval, y aque-
llos en los que se coloc el transductor en la ventana Si el paciente tena mejor audicin en el odo no implantado,
redonda a travs de una timpanotoma posterior. Las ca- este se enmascar durante los tests.
ractersticas principales de la muestra de pacientes se
muestran en la tabla 9. Tcnica quirrgica estandarizada
Todos los pacientes fueron implantados unilateralmente con
Pruebas audiolgicas VSB, mediante el procedimiento de vibroplastia en la VR,
Todos los pacientes se evaluaron antes de la ciruga y poste- que consiste en posicionar el FMT (Floating Mass Transdu-
riormente con un seguimiento mnimo de 1 ao despus del cer) sobre la membrana de la ventana redonda. En algunos
implante (un sujeto tuvo una extrusin del implante a los 6 casos se coloc un pequeo fragmento de fascia-pericon-
meses y rechaz una nueva ciruga ID10). drio o cartlago en contacto con la membrana para proteger
383
AUDIOLOGA
Tabla 7
Hallazgos quirrgicos (Hospital La Paz, Madrid)
ID Pt Hallazgos quirrgicos Fresado el Material entre Material Cierre del Estado de Estado de la VR
nicho de la FMT y VR por detrs y por CAE la Ventana
VR encima del FMT Oval
1 Cavidad abierta con TORP S Fascia Cartlago No Fibrosis Fibrosis
Cavidad abierta con estribo Cartlago y
2 S Fascia No Normal Normal
parcialmente fijo fascia
Cavidad abierta, gran
3 meningocele, S Fascia Cartlago S Fibrosis Mucosa hipertrfica
yunque interpuesto y fijo
Cavidad abierta con estribo
4 parcialmente fijo, sylastic S Cartlago Cartlago No Normal Estrecha y fibrosis
en caja
Cavidad abierta con
5 Perforacin activa S Nada Cartlago S Normal Mucosa congestiva
neotmpano
Estribo mvil, ausencia de
6 yunque y martillo S Cartlago Cartlago No Normal Tejido cicatrizal
Bulbo de la yugular alto
Cavidad abierta con TORP. Cartlago
7 S Cartlago No Normal Normal
Bulbo de la yugular alto.
Cavidad abierta sin cadena
8 S Cartlago Cartlago No Fibrosis Fibrosis y estrecha
osicular
Cavidad abierta sin cadena Fibrosis. Hipotmpano
9 S Nada Cartlago No Normal
osicular estrecho
10 S Cartlago Cartlago No Platina fija Normal
osicular
Orientada inferiormente
11 S Cartlago Cartlago No Normal con mucho hueso en el
osicular
nicho
Cavidad abierta con
12 timpanoesclerosis y estribo S Nada Cartlago No Platina fija Muy profunda
parcialmente fijo
su integridad y optimizar as el acoplamiento con el FMT, en quirrgico. En todos nuestros pacientes se realizaron medi-
funcin de los resultados de monitorizacin intraoperatoria das de ECoG intraoperatorias (23-25). En cada paciente se
mediante electrococleografa. En todos los sujetos, se acce- realizaron distintas medidas colocando el FMT bien directa-
di al odo medio a travs de la cavidad radical previa. En mente sobre la VR o con algn tejido interpuesto. Se eligi la
dos pacientes (ID.3 y 5) se realiz una petrosectoma subto- situacin quirrgica que mejor respuesta electrofisiolgica
tal con cierre del CAE (18). La tabla 10 muestra los principa- obtuvo.
les hallazgos quirrgicos de la serie de pacientes.
Anlisis estadstico
Electrococleografa (ECOG) Los datos se analizaron con el paquete estadstico SPSS
Se ha visto que existen grandes variaciones en resultados en v15.0. Se emple el test no paramtrico para muestras
los pacientes con VSB con el FMT en VR (19-22). Esta relacionadas de Wilcoxon. Los valores se expresan como
variabilidad se debe a la falta de estandarizacin del mtodo mediadesviacin estndar (DS).
384
AUDIOLOGA
Resultados
Va sea antes y despus de la ciruga

Las medidas de los umbrales de BC a 0,5, 1, 2 y 4 KHz
evaluadas en el momento de activacin del implante fueron
33,910,6 dB HL. Estos valores y los preoperatorios se
muestran en la figura 40, no existiendo cambio significativo
entre ellos en ninguna frecuencia.
Figura 41a
Valores medios de la ganancia funcional (diferencia entre los valo-
res de la audiometra tonal en campo libre con y sin el VSB) al ao
del implante (tringulo, lnea discontinua), y en la ltima revisin
(cuadrado, lnea continua). Las barras verticales muestran las des-
viaciones estndar. (Hospital La Paz, Madrid)
Figura 40
Medidas de va sea (BC) antes y despus de la ciruga. Tringulo,
umbrales preoperatorios de BC; Cuadrado, umbrales de BC en la
primera programacin. BC, va sea. Las barras muestran las des-
viaciones estndar (Hospital La Paz, Madrid)
Ganancia
El beneficio obtenido con el VSB se evalu comparando los Figura 41b
valores de los umbrales obtenidos de la audiometra verbal Umbrales de los valores de la audiometra tonal en campo libre con
en campo libre con y sin el procesador. En la figura 41a se el VSB comparados con los umbrales de va sea. BC, va sea.
muestran los valores medios de la ganancia funcional (la (Hospital La Paz, Madrid)
diferencia entre los umbrales sin y con el VSB) despus de
un ao de la activacin y en la ltima revisin del paciente
(una media de 36 meses tras la ciruga). En el ltimo segui-
miento, la ganancia funcional estuvo entre 20,89.5 y Audiometra verbal
44,217,9 dB HL (media 34,312,9 dB HL), con el valor
ms alto de ganancia a 4 KHz. Si el acoplamiento del FMT SDS: valores pre vs. posoperatorios con el VSB
en la VR es perfecto, se debera esperar un cierre completo El reconocimiento de palabras (SDS a 65 dB) mejor signi-
de la diferencia sea-ara (18). Se puede hacer una medida ficativamente de 14,224,7% a 82,121,0% despus de
aproximada de la efectividad del acoplamiento mecnico un ao de uso del VSB, y a 82,921.6% en la ltima revi-
comparando la va sea y los umbrales obtenidos en campo sin (p=0.002) (figura 42). Es importante sealar que 8
libre en todas las frecuencias (figura 41b). sujetos tenan una discriminacin de 0% a 65 dB en el test
385
AUDIOLOGA
que el beneficio experimentado por el paciente al ao es

estable en el tiempo.
Implante Activo de Odo Medio Esteem
El implante Esteem de Envoy Medical (St Paul, MN,

USA) constituye el nico dispositivo implantable invisible
aprobado por la FDA e indicado para la rehabilitacin audi-
tiva de la hipoacusia neurosensorial (figura 43). Requiere
una intervencin quirrgica transmastoidea con timpano-
Figura 42 toma posterior. Obliga a la desarticulacin incudoestape-
Discriminacin de bislabos a 65 dB antes y despus de la ciruga dial y sacrificio de la apfisis larga del yunque y de la cuer-
(ltimo seguimiento, con VSB). Las barras verticales muestran las da del tmpano. Se utiliza cemento biolgico para estabilizar
desviaciones estndar. (Hospital La Paz, Madrid) el implante.
preoperatorio (tabla 4). El test estadstico demostr que el

beneficio que el paciente obtiene con el VSB es estable en
el tiempo.
SDS: valores posoperatorios sin el VSB vs. valores

posoperatorios con el VSB
Todos los sujetos demostraron un incremento significativo
en la inteligibilidad con el uso del VSB, como se observa
con los valores de SDS obtenidos con y sin el dispositivo:
82,121,0% vs. 10,826,1 y 82,921,6% vs. 31,738,8%,
al ao y en la ltima revisin, respectivamente (p=0.002 y
0.005). No se observ ningn cambio en los valores obteni-
dos sin el VSB en ambos periodos evaluados con los datos
de antes de la ciruga.
SRT: valores pre vs. posoperatorios con el VSB Figura 43

Antes de la ciruga, los valores del SRT estaban comprendi- Implante Esteem de Envoy Medical. Sistema piezoelctrico retroali-
dos entre 60 y 100 dB SPL (media 80,411,6). Tras varias mentado (Hospital SantAndrea Roma).
programaciones pasaron a valores entre 25 y 70 dB SPL
(media 50,812,4) (al ao de la ciruga), y entre 25 y 65 dB
SPL (media 40,415,4) en la ltima revisin. Le mejora de
estos valores fue estadsticamente significativa con respecto Entre las caractersticas ms reseables se incluyen:
a los valores preoperatorios (p=0.002).
La base tcnica del dispositivo es piezoelctrica con una
SRT: valores posoperatorios sin el VSB vs. valores estimulacin electromecnica sobre la cadena osicular.
posoperatorios con el VSB No requiere de micrfono ya que la propia membrana
De media, el VSB mejor significativamente los valores de timpnica realiza dicha funcin. No necesita recargar la
SRT en silencio de 102,929,5 (sin VSB) a 50,812,4 dB batera (se retroalimenta) que debe ser sustituida pasa-
SPL (con VSB) (un ao despus), y de 85,436,4 (sin dos varios aos (4 de media).
VSB) a 40,415,4 dB SPL (con VSB) (en la ltima revi- La indicacin audiolgica incluye la hipoacusia neuro-
sin del paciente) (p=0.002). De nuevo, queda demostrado sensorial bilateral.
386
AUDIOLOGA
Los criterios de inclusin seran:
1. Hipoacusia NS bilateral de moderada a severa.

2. Pacientes de ms de 18 aos.
3. Con una discriminacin de al menos el 40%.
4. Con un odo medio normal (ventilado con timpanome-
tra normal).
5. Con una celularidad mastoidea adecuada para recoger
dos transductores de 16 (sensor) y 20 mm (estimula-
dor).
Desde el ao 2007 se han implantado 34 pacientes con el

dispositivo Esteem en la Clnica ORL de la Azienda Ospeda-
lier-Universitaria de SantAndrea en Roma. La poblacin in-
cluye pacientes entre 18 y 74 aos (12 mujeres y 22 hom-
bres).
Los resultados audiolgicos en mejora de Umbral Tonal me-

dio (250-2.000 Hz) aparecen reflejados en la figura 44. En
ms del 80% de los casos se obtiene una mejora clara.
Figura 45
Comparacin de la audiometra vocal del rendimiento de sujetos
con implante Esteem respecto a prtesis auditiva y a la situacin
sin ningn tipo de amplificacin. (Hospital SantAndrea Roma).
Las complicaciones posquirrgicas incluyen las obligadas

por el procedimiento (hipoacusia de 30 dB por la interrup-
cin de la articulacin incudoestapedial y la alteracin del
gusto), y aquellas no esperadas:
3 explantaciones (por dehiscencia del procesador, ac-

Figura 44 fenos intolerables y resonancia auditiva).
Mejora en nivel de ganancia auditiva en el umbral tonal (PTA) obte- 3 parlisis faciales diferidas recuperadas ad integrum en
nido despus de la activacin del implante Esteem. (Hospital 6-8 semanas.
SantAndrea Roma). 5 revisiones transcanal motivadas por adherencias en
odo medio.
El implante Esteem, a pesar de su complejidad quirrgica

La comparacin de los resultados auditivos con implante Es- y la posibilidad de complicaciones representa un dispositivo
teem con aquellos obtenidos con prtesis acstica conven- fiable para la recuperacin auditiva en hipoacusias neuro-
cional muestran una superioridad, aunque no significativa, sensoriales y que por su condicin de totalmente implanta-
del implante respecto de la PA (figura 45). ble ofrece un alto grado de satisfaccin a los pacientes.
387
AUDIOLOGA
Cuando la seleccin de los pacientes es adecuada, los resul- 7. Todt, I.; Seidl, R.; Gross, M.; Ernst, A. Comparison of
tados obtenidos son buenos y el ndice de satisfaccin ele- different vibrant soundbridge audioprocessors with
vado (26). conventional hearing aids, Otol Neurotol 2002; 23:
669-673.
8. Fraysse, B.; Lavieille, J. P.; Schmerber, S.; Ene, V.;
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multicenter study of the Vibrant Soundbridge middle
Los implantes activos de odo medio suponen una opcin de ear implant: Early clinical results and experience, Otol
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mas de rehabilitacin auditiva hacen compleja la seleccin Patscheke, J.; Probst, R. Long-term assessment after
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cacia; los resultados de las encuestas de satisfaccin indi- Neurotol 2006; 27: 183-188.
can que la seleccin de candidatos debe hacerse de forma 10. Mosnier, I.; Sterkers, O.; Bouccara, D.; Labassi, S.; Be-
muy cuidadosa si se quiere obtener un buen resultado que bear, J. P.; Bordure P.; Dubreuil, C.; Dumon, T.; Fra-
satisfaga a los pacientes. chet, B.; Fraysse, B.; Lavieille, J. P.; Magnan, J.; Mar-
tin, C.; Meyer, B.; Mondain, M.; Portmann, D.; Robier,
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388
AUDIOLOGA
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Karger 2010. vol. 69, pp 59-71. tiva los resultados tras una estapedectoma (8).
Dentro del rea de los IAOM, la VLD se utiliza para estudiar

el movimiento de la cabeza del estribo, el promontorio o del
propio transductor. Se ha utilizado como prueba objetiva de
* Gloria Guerra Jimnez. Avenida Martima del Sur, s/n. 35001 Las Palmas, Espaa. Telfono de contacto: 34 928 44 18 01. Fax: +34 928 44 18 03.
E-mail: gloriaguerraj@gmail.com
389
AUDIOLOGA
comprobacin intraoperatoria del funcionamiento del disposi- al decodificador. En algunos estudios se han emplazado jun-
tivo y, en estudios experimentales, para examinar la influencia to a los puntos de medicin pequeos trozos de cinta reflec-
de las diferentes formas de colocacin del FMT en la ventana tiva para mejorar la reflexin de la seal lser y de este modo
redonda sobre la transmisin sonora (9) o comparar los resul- la relacin seal-ruido. El efecto de la pequea masa adicio-
tados obtenidos al colocar el FMT sobre la ventana redonda o nal de cinta ha demostrado ser insignificante (8).
sobre una prtesis osicular parcial o total (10).
La medida de la vibracin vara entre individuos y dentro del
La figura 46 muestra el diagrama de un sistema experimental mismo individuo debido a cambios en la posicin relativa del
de VLD (11). Al microscopio quirrgico se acopla, en el lugar espculo aural y la estructura estudiada (12, 13), lo que
del visor lateral, el dispositivo de VLD con un gonimetro que tiene consecuencias en trminos de reproducibilidad.
facilita la alineacin del haz de lser y el eje visual. Los focos
del haz de lser y el microscopio se calibran antes de la medi- Las salidas del Vibrmetro Lser Doppler son digitalizadas a
cin. De esta manera, el haz de lser pasa a travs de un travs de un convertidor o decodificador analgico-digital.
prisma que lo ajusta a lo largo del eje visual del microscopio de Los resultados se almacenan y se muestran en la pantalla de
forma que el haz es entregado al punto deseado a travs de la ordenador en tiempo real.
lente del objetivo. El haz lser reflejado en el punto deseado
alcanza el Vibrmetro Lser Doppler de manera inversa. A pesar de utilidad clnica y su no invasividad, la VLD no ha
adquirido an un uso extendido en la prctica clnica diaria.
Aunque el coste elevado del sistema y la complejidad de las
medidas parecen ser factores limitantes, es posible que el
uso diario de la VLD aumente en un futuro prximo.
FUNCIN DE TRANSFERENCIA INVERSA

O 'REVERSE TRANSFER FUNCTION' (RTF)
En los ltimos aos, la versatilidad de los FMT ha llevado a

diferentes tipos de posicionamiento del mismo: puede ser
colocado sobre la cabeza del estribo, sobre una prtesis de
reemplazo osicular parcial o total, sobre la ventana oval o la
ventana redonda. En la indicacin clsica, el FMT est fir-
memente engarzado a una cadena de huesecillos intacta.
La gran mayora de la energa mecnica de la FMT se trans-
fiere as al odo interno a travs de las vibraciones del estri-
bo. Sin embargo, una pequea parte de la energa mecnica
se transmite en el canal auditivo externo por la vibracin
retrgrada del mango del martillo y la membrana timpnica
Figura 46 (14). La medicin de esta energa retrgrada ha sido etique-
Diagrama de un sistema experimental de VLD utilizado por Kunimo- tada como funcin de transferencia inversa (RTF) por Winter
to et al. (10). et al.
Existen hasta el momento dos aplicaciones fundamentales

de la RTF: como medida comprobacin de la integridad del
La VLD trabaja comparando la frecuencia del haz enviado implante y, durante el fitting del dispositivo, para ajustar el
con el reflejado por la superficie en movimiento que estudia- nivel de amplificacin del audioprocesador hacia el FMT y
mos. La precisin de la comparacin de los haces salientes obtener as una ganancia ptima manteniendo niveles de
y reflejados depende de la amplitud del haz reflejado al volver confort apropiados.
390
AUDIOLOGA
La RTF proporciona al cirujano intraoperatoriamente infor- de presin acstica en el conducto auditivo externo (2). En
macin valiosa sobre la calidad de acoplamiento del Floating la figura 48 se esquematiza la puesta en marcha del dispo-
Mass Transducer (FMT) a la cadena de huesecillos (2) por sitivo. El audioprocesador externo que lleva el paciente se
lo que puede utilizarse como prueba objetiva de comproba- conecta a un ordenador a travs de un cable o mediante
cin intra o posoperatoria inmediata. Adems puede utilizar- conexin inalmbrica. Se estimula con ruido blanco de in-
se como test rpido de integridad del implante en los contro- tensidad constante en el nivel de confort del paciente que es
les postoperatorios. Para tal fin, MED-EL dise y distribuy detectado por el audioprocesador. Las vibraciones de sonido
el dispositivo adaptado a esta aplicacin, el VSB Quick- externas se amplifican y generan una seal elctrica que es
Check (ver figura 47) (15). transmitida transcutneamente hacia el receptor interno y
luego al FMT, lo que genera la vibracin de la cadena osicu-
lar. La RTF es recogida por una sonda micrfono insertada
en el canal auditivo externo del paciente, cerca de la mem-
brana timpnica, que mide la presin sonora en el interior
del canal auditivo en decibelios SPL (14) permitiendo as
detectar determinadas cadas de presin en el CAE en todo
el espectro de frecuencias (ver figura 49, imagen inferior)
que no podran detectarse mediante los test audiomtricos
estndar. Estas cadas, que aparecen de forma individual en
cada paciente, traducen la variabilidad anatmica del odo
medio de cada individuo y los efectos particulares del aco-
plamiento logrado entre el transductor y la cadena de hue-
secillos (2).
Figura 47
Dispositivo VSG QuickCheck, diseado para evaluar la integridad
del VSG en consulta.
El ajuste de los IAOM, al igual que el de los audfonos con-

vencionales, debe descansar sobre medidas objetivas que
estimen la audicin real durante las sesiones de montaje.
As, pues, se requieren mediciones in situ en el canal audi-
tivo externo para considerar las propiedades de resonancia
del canal auditivo, la vibracin antergrada del estribo hacia
el odo interno, y la vibracin retrgrada del mango del mar-
tillo y de la membrana timpnica hacia el conducto auditivo Figura 48
externo (2). Puesta en marcha del dispositivo para medir RTF, esquema resu-
men del prototipo diseado por Winter et al. (2).
La ganancia del IAOM depende principalmente de la calidad
de acoplamiento de FMT en el odo medio y del ajuste o fitting
posoperatorio. Una herramienta objetiva, como la RTF, estima
la ganancia auditiva producida por el IAOM y ayuda a optimi- El audilogo o programador ajusta la amplificacin necesa-
zar su eficiencia. Como condicin, el FMT debe fijarse de ma- ria, llamado valor Connexx, dependiendo del valor RTF reco-
nera clsica, sobre una cadena de huesecillos intacta. gido y el confort del paciente. A partir de entonces, el proce-
sador se desconecta del sistema y realiza una audiometra
La RTF permite la determinacin de la energa transmitida a tonal con y sin el dispositivo activado para obtener la ganan-
travs de los transductores al odo interno midiendo el nivel cia funcional del mismo.
391
AUDIOLOGA
evaluacin subjetiva o ganancia del dispositivo y su estima-

cin objetiva (RTF), variando el valor Connexx. La RTF junto
con valor Connexx y la ganancia del dispositivo estn alta-
mente correlacionados. Por lo tanto, un valor alto de RTF,
que refleja el buen acomplamiento del FMT a la cadena osi-
cular, necesita un valor Connexx bajo obtener una ganancia
satisfactoria en los niveles de confort. Por el contrario, un
valor de RTF baja, que indica un acoplamiento subptimo
del FMT a la cadena osicular, requiere un valor Connexx
alto, produciendo de este modo una ganancia satisfactoria
en los niveles de confort. En otros trminos, para obtener la
ganancia ptima, el valor Connexx debe ser adaptado por el
audilogo en funcin del valor de RTF recogido en el micr-
fono durante el primer ajuste del dispositivo. Este es el obje-
tivo final de la medicin de RTF.
La figura 49 muestra el ejemplo del fitting reportado por

Winter et al.: el primer ajuste, realizado en base a la regla de
prescripcin para audfonos convencionales sin realizacin
de RTF, result insatisfactoria para el paciente pues refera
una audicin poco natural y escaso beneficio en discrimina-
Figura 49 cin verbal. La medicin mediante RTF mostr cadas seve-
Ejemplo del fitting de VSB reportado por Winter et al. En la imagen ras en las frecuencias de 700 y 1.200 Hz (figura 49, imagen
superior se representa la ganacia funcional alzanzada en cada ajus- inferior), lo que permiti un reajuste del audioprocesador
te del dispositivo. En la imagen inferior, los resultados de RTF obte- hasta obtener una audicin ms natural y pasar de un 5%
nidos. de discriminacin sin ayudas a una discriminacin del 20,
65 y 90% tras el primer, segundo y tercer ajuste, respectiva-
mente.
Por lo tanto, para cada paciente, habra tres mediciones: la

primera, la RTF, es la energa mecnica retrgrada en dB MODELO DEL ODO HUMANO COMPUTACIONAL O
SPL generada por el mango de martillo y la membrana tim- DE ELEMENTOS FINITOS EN TRES DIMENSIONES
pnica; la segunda, el valor Connexx, es el nivel de amplifi-
cacin en dB entregado por el audioprocesador al FMT; y la Al mismo tiempo que la FDA creaba un sistema objetivo
tercera medida, la ganancia del dispositivo, es la diferencia para evaluar los resultados de los IAOM mediante VLD o
en decibelios del nivel de audicin (dB HL) en un campo li- RTF, un modelo de elementos finitos en tres dimensiones
bre con y sin ayudas. Suelen realizarse dos sesiones de fit- del odo humano, que inclua de forma precisa las estructu-
ting ms al cabo de 2 y 4 semanas despus de la primera ras anatmicas del conducto auditivo externo, la membrana
aproximadamente, teniendo en cuenta el valor de RTF reco- timpnica, la cadena osicular y la caja timpnica, se estaba
gido durante la primera sesin y modificando del valor Con- desarrollando basndose en imgenes cortes histolgicos
nexx para obtener una ganancia ptima (14). de hueso temporal (16, 17).
Existe una importante disparidad de los valores de RTF entre El modelo fue validado (18) estudiando las respuestas del
pacientes, probablemente debido a las variaciones sutiles odo medio a la presin del sonido en la superficie lateral de
del acoplamiento del FMT en el yunque y tambin a las pro- la membrana timpnica y comparando los resultados del
piedades de vibracin de cada sistema de timpano osicular modelo con las medidas experimentales publicadas. Poste-
(14). Ha quedado establecida una relacin clara entre la riormente ha sido mejorado aadiendo la capacidad de
392
AUDIOLOGA
transmitir cambios de presin en fluidos similares a los exis- 10. Shimizu, Y.; Puria, S.; Goode, R. L. The floating mass
tentes en condiciones patolgicas como la otitis media sero- transducer on the round window versus attachment to
sa (18). En el mbito de los IAOM, sobre el modelo se han an ossicular replacement prosthesis. Otol Neurotol
realizado anlisis de vibracin acstico-mecnica y estudios 2011; 32: 98-103.
del acoplamiento electromagntico entre la bobina y el imn 11. Kunimoto, Y.; Hasegawa, K.; Arii, S.; Kataoka, H.; Ya-
(19, 20) antes de su experimentacin sobre el hueso tempo- zama, H.; Kuya, J.; Kitano, H. Sequential Multipoint
ral humano. Motion of the Tympanic Membrane Measured by La-
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393
16.4. IMPLANTES DE CONDUCCIN DE VA SEA
16.4.1. INDICACIONES provocan generalmente dolor local, cefalea y tienden a da-

Y RESULTADOS DE LOS IMPLANTES ar la piel en el sitio de mximo contacto. Otra desventaja es
DE CONDUCCIN POR VA SEA que la fidelidad del sonido est limitada por la interposicin
de tejidos blandos entre el vibrador y el hueso. El implante
IGNACIO PLA GIL*, PAZ MARTNEZ BENEYTO Y JAIME osteointegrado elimina estos problemas al estimular de for-
MARCO ALGARRA ma directa el hueso y ofrece una mejora en la calidad del
sonido as como en su potencia.
INTRODUCCIN Existen diferentes tipos de prtesis pero, grosso modo, el

funcionamiento bsico es el mismo: la recepcin del sonido
En 1995, Goode define como audfono implantable, aquel tipo y su transformacin en energa mecnica vibratoria que via-
de prtesis que es total o parcialmente implantable mediante jar a travs de los huesos del crneo hasta estimular el odo
ciruga y est diseada para mejorar la prdida auditiva (1). interno. Los dispositivos auditivos osteointegrados se pue-
Esta definicin engloba un amplio espectro de implantes entre den dividir en dos grandes grupos, los pasivos y los activos.
los que se puede incluir los que en este captulo detallaremos. Los pasivos reciben este nombre porque el implante, gene-
ralmente de titanio, es un mero transmisor de la seal vibra-
El mecanismo de actuacin de los implantes de conduccin toria que se ha emitido desde un procesador externo que
por va sea est basado en la transformacin de las ondas hace de receptor y transductor de la seal. Estos a su vez
sonoras en vibraciones mecnicas, que se transmitirn, uti- pueden ser de estimulacin percutnea (el implante atravie-
lizando la va sea del paciente, hasta alcanzar la cclea a la sa la piel) o transcutnea (el implante que est totalmente
que estimularn adecuadamente. Por tanto, su indicacin cubierto por piel). En los dispositivos activos, el implante an-
se relacionar con situaciones en las que la va natural de clado a hueso y cubierto totalmente por piel, s que ejerce
transmisin, la va area, est alterada como, por ejemplo, como transductor de la seal de forma que es el que se
patologa del odo externo y/o medio. encarga de transformar la seal del sonido enviada por el
procesador externo, y convertirla en una seal mecnica,
La idea de la estimulacin auditiva va conduccin sea no participando activamente en el proceso de transmisin.
es reciente, ya que desde tiempos antiguos hay descritos
mltiples experimentos que ayudaban a mejorar la hipoacu- Actualmente son dispositivos de uso estandarizado y ofre-
sia. Pero es a partir del siglo XIX cuando los avances tecno- cen una solucin atractiva, adems permiten predecir el
lgicos permiten desarrollar dispositivos ms sofisticados resultado audiolgico previo a la ciruga realizando simples
como el fonfero, dentaphone o audiphone. Todos como de- pruebas. En caso de realizarse la intervencin, esta es de
nominador comn tenan que el paciente lo sujetaba con los baja morbilidad, reversible y sin riesgo potencial para la au-
dientes y el sonido se transmita a travs de ellos hasta esti- dicin residual.
mular la cclea. A principios del siglo XX se empiezan a co-
mercializar las primeras prtesis de conduccin sea con En este captulo se describen las indicaciones de estos im-
estimulacin sobre el rea mastoidea, apareciendo las dia- plantes, haciendo hincapi en los de tipo pasivo con estimu-
demas vibratorias y, posteriormente, los dispositivos situa- lacin percutnea. El motivo es que son los de uso ms ex-
dos en la patilla de las gafas (2). tendido y, adems, sus indicaciones son ms amplias que
las del resto. Muchos de los aspectos audiolgicos y otolgi-
El implante osteointegrado posee importantes ventajas fren- cos se comparten entre los diferentes tipos, as como los as-
te a los vibradores seos externos clsicos. Los vibradores pectos a tener en cuenta para la seleccin de candidatos.
* Ignacio Pla Gil. Plaza el Pla n11-9, Burriana. 12530 Castelln. Telfono de contacto: 649 271 071. E-mail:pla_gil@hotmail.com
395
AUDIOLOGA
AYUDAS TCNICAS. IMPLANTES DE CONDUCCIN DE VA SEA
y que se quedar externo a la piel (percutneo). Al producir-

se la transmisin de la seal de forma percutnea, se evita
el efecto atenuante que ofrece la piel y, por tanto, la canti-
dad y calidad de transmisin del sonido mejora.
Actualmente, se comercializan dos tipos de dispositivos:

Baha (Cochlear) y Ponto (Oticon). Ambos con varios
procesadores que ofrecen diferentes potencias, en funcin
de los requerimientos audiolgicos.
Estos tipos de implantes proporcionan una excelente solu-

cin a diferentes situaciones que a continuacin detallare-
mos, ofreciendo una ganancia y calidad del sonido ptima.
Indicaciones y resultados
Tienen unas indicaciones precisas que atienden a criterios

otolgicos y audiolgicos.
Criterios otolgicos
Los criterios otolgicos estaran relacionados con la nula o
mala adaptacin de las audioprtesis convencionales (3)
por las causas que a continuacin sealamos:
Malformaciones congnitas o iatrognicas (posquirrgi-

cas) que imposibiliten la adaptacin de audio-prtesis
convencional.
Otitis externas o medias crnicas, que presenten oto-
rreas frecuentes.
Tumores de conducto auditivo externo y odo medio.
Figura 1 Dermatitis del conducto auditivo externo
Indicaciones y tipos de prtesis auditivas de conduccin sea osteo-
integradas. Criterios audiolgicos
Las situaciones en las que se podra adaptar una prtesis
auditiva de este tipo han ido aumentando debido a su uso
estandarizado y al desarrollo tecnolgico. Actualmente se
consideran los siguientes criterios audiolgicos.
PRTESIS AUDITIVAS OSTEOINTEGRADAS
PASIVAS PERCUTNEAS Hipoacusia de transmisin
Es la indicacin clsica y, tericamente, puede aplicarse
Se trata de dispositivos semi-implantables, los principales prcticamente a cualquier tipo de hipoacusia de transmi-
componentes son: un implante, que mediante fresado se sin, ya que el elemento que produce la prdida conductiva
ancla al hueso temporal quedando posteriormente osteoin- (patologa odo externo y/o medio) no influye en la conduc-
tegrado, y un procesador, que ser el encargado de captar cin de la vibracin va sea directa (4).
el sonido y transformarlo en vibraciones. Este procesador se
unir al implante mediante un pilar, tambin de titanio, de Una prdida de la audicin conductiva crea dos dificultades
diferente longitud dependiendo del grosor del tejido blando para los audfonos por va area convencionales. En primer
396
AUDIOLOGA
lugar, la ganancia requerida por el audfono es mucho ma- entendiendo por esto un promedio por va area (0.5, 1, 2,
yor que la requerida para una prdida neurosensorial. En 3 KHz) mejor o igual a 20 dB. Las causas ms comunes de
segundo lugar, la amplificacin del sonido a travs de una odo nico son: schwannoma vestibular, sordera brusca o
prdida conductiva altera la imagen de sonido. Ambos pro- sbita, malformaciones congnitas y enfermedad de M-
blemas se combinan para crear una difcil solucin auditiva nire (8).
convencional debido a los requisitos de alta ganancia, crean-
do problemas de retroalimentacin auditiva y distorsin. Las Tradicionalmente, se pensaba que el odo normoacsico
prtesis por conduccin sea, en estos supuestos, ofrecen compensaba el dficit pero aunque los afectados pueden
una solucin que requiere menos ganancia y produce una adquirir un lenguaje, recibir una educacin y desarrollar ha-
calidad de sonido superior. bilidades suficientes, lo cierto es que evaluando y pregun-
tando a los pacientes, observamos que presentan dificulta-
Cualquier grado de hipoacusia se podra beneficiar y es por des. En 2004, se desarrollo el SSQ (Speech, Spatial, and
esto que se deben aplicar en unos casos concretos. Existen Qualities of Hearing Questionaire) (9), un cuestionario basa-
estudios que demuestran que con una diferencia areo-sea do en una escala analgica con un mximo de puntuacin
mayor de 30 dB, los candidatos experimentan ventajas signi- de 10, sobre situaciones cotidianas relacionadas con la inte-
ficantes respecto a las audioprtesis convencionales (5). ligibilidad, el reconocimiento de sonidos o la localizacin del
sonido en el espacio. Tras la realizacin de estos, se eviden-
Hipoacusia mixta ci que existen dificultades audiolgicas, particularmente
Adems de aportar el fundamento de la conduccin va cuando el sonido afecta al lado coftico, o cuando existe
sea, estimulando directamente la cclea mencionado ante- ruido ambiental, que dificulta la compresin verbal y la loca-
riormente, tambin proporcionan una amplificacin que lizacin.
compensa el componente neurosensorial asociado a este
tipo de hipoacusias. Bsicamente, con el uso de estas prtesis se pretende elimi-
nar el efecto sombra que provoca el odo afecto. Debido a la
Sern candidatos ptimos para esta indicacin aquellos suje- estimulacin coclear contralateral por conduccin sea di-
tos que presenten una diferencia areo-sea mayor de 30 dB recta, va a proporcionar una mejor localizacin del sonido y
y un umbral seo (promedio de las frecuencias 500; 1.000; una mayor inteligibilidad en ambiente con ruido de fondo.
2.000; 3.000 Hz), con un componente neurosensorial leve- Para verificar esto, se han empleado mltiples herramien-
moderado (<45 dB). En estos supuestos, estas prtesis pue- tas, como son test subjetivos, pruebas audiolgicas y una
den compensar cierto grado de la prdida neurosensorial, serie de cuestionarios. De estos ltimos destacamos, por su
cerrando el gap con mucha menor amplificacin que las au- aplicacin actual en el seguimiento de estos pacientes, el
dioprtesis convencionales (6). Con los dispositivos ms po- GHABP (Glasgow Hearing Aid Benefit Profile) que evala el
tentes de Baha o Oticon, es posible compensar parcial- uso, satisfaccin y beneficio de la prtesis, el APHAB (Ab-
mente el componente neurosensorial hasta 60-65 dB. breviated Profile of Hearing Aid Benefit) que incluye varia-
bles como son la inteligibilidad en ambiente ruidoso, facili-
La realizacin de una audiometra verbal que garantice un dad de comunicacin o las molestias al ruido y, finalmente
buen rendimiento posterior de estos dispositivos es aconse- el GBI (Glasgow Benefit Inventory) muy usado para evaluar
jable. Se estima que los candidatos deben obtener sin ayuda a los pacientes tras una intervencin quirrgica y que englo-
porcentajes iguales o mayores al 60% con listas de bislabos ba la escala fsica, social y psicolgica.
en un ambiente de silencio.
Se ha estudiado que la velocidad de transmisin del sonido
Odo nico (SSD-Single Sided Deafness) por diferentes materiales, y se sabe que por hueso es mayor
La primera referencia bibliogrfica, en este tipo de indica- que por aire. Se han publicado diferentes estudios en los
cin, fue hecha por Vanneeclo (7) en el ao 2000, posterior- que se calcula el tiempo que tarda un estmulo mecnico
mente en el 2002, se aprob su uso por la FDA en Estados vibratorio a nivel mastoideo en alcanzar, por conduccin
Unidos. Se define como hipoacusia neurosensorial severa sea directa, el odo contralateral y estimularlo. Esto se de-
o profunda unilateral con odo contralateral con normoacusia, nomina retraso intercoclear y su valor es de 0,2 ms. Por otra
397
AUDIOLOGA
parte, la atenuacin transcraneal o atenuacin transcoclear convencionales. Al igual que en adultos, la hipoacusia pro-
est en el intervalo de 5 a 15 dB, siendo fuertemente depen- funda unilateral sera otra de las indicaciones (12).
diente de la frecuencia (mayor en frecuencias agudas) (10).
Al tratarse de prtesis osteointegradas, hay que prestar
Po tanto, el uso de estos dispositivos mejora la localizacin atencin a la calidad y cantidad de hueso, ya que de esta va
espacial y disminuye el efecto sombra. Si el paciente mues- a depender una correcta integracin del implante al hueso y
tra en el odo contralateral cierto componente neurosenso- su posterior rendimiento. La FDA considera como ptima la
rial o lo desarrolla ms tarde, se puede hacer uso de dispo- edad de 5 aos para la ciruga, diferencindose de Europa
sitivos ms potentes en el lado a implantar. Diversos estudios donde la edad depende de los centros y de su experiencia,
han comparado su rendimiento con la solucin ms tradi- existiendo casos de nios menores de 5 aos implantados.
cional de audfonos CROS (presentacin contralateral de la El grosor de la cortical sea es un factor crtico para la co-
seal). Estos estudios encontraron significativamente mejor rrecta integracin (al menos 2,5 mm de grosor) (13), esta-
localizacin y satisfaccin con el procesador osteointegrado blecindose que en los nios menores de 4 aos con fre-
que con soluciones basadas en CROS (11). cuencia no son aptos para la intervencin.
Hipoacusias de transmisin (moderas-severas) bilaterales Las complicaciones son las mismas que en el adulto, aunque
o mixtas bilaterales ms frecuentes. Las ms habituales son las infecciones de
Seran candidatos, cuando la diferencia entre el promedio tejidos blandos o la prdida del implante debido a un fallo de
de los tonos por va sea entre ambos odos ser menor de osteointegracin. Tambin es ms habitual el sobrecrecimien-
10 dB, o bien, cuando no exista una diferencia >15 dB en to cutneo alrededor del implante y los problemas higinicos,
una frecuencia (0.5, 1, 2, 3 KHz). Esto permitir que mejore especialmente cuando son adolescentes (14, 15).
el parmetro direccional y la inteligibilidad global que pro-
porcionar una audicin global balanceada, resultando de Una opcin mientras se alcanza el volumen seo ptimo es la
esta una mejor localizacin de los sonidos y mejor inteligibi- adaptacin de la prtesis mediante estimulacin transcut-
lidad en conducciones de ruido. Tambin hay que conside- nea, haciendo uso de una banda o diadema. Muchos autores
rar la satisfaccin o bienestar del sujeto. Las series presen- recomiendan su empleo hasta la edad de 4 aos, de forma que
tadas hasta ahora de adaptacin bilateral no son muy se garantiza una estimulacin auditiva que proporciona un buen
numerosas. desarrollo del lenguaje y comunicacin del nio. Por otra parte,
disminuye el riesgo de complicaciones que derivan de la ciruga.
Grupo especial: nios
Es una opcin establecida y totalmente disponible como Contraindicaciones
ayuda auditiva en nios, pero la seleccin del candidato tie-
ne que ser cuidadosa y, generalmente, multidisciplinar. La Hay que tener presente las indicaciones de estos dispositi-
poblacin peditrica presenta grandes diferencias respecto vos, pero tambin sus limitaciones. Existen situaciones en
a los adultos, como son las peculiaridades de la indicacin los que estara contraindicada su utilizacin.
quirrgica, generalmente bajo anestesia general y en dos
tiempos quirrgicos. A esto tambin se asocia la morbilidad Umbral va sea peor de 65 dB en las frecuencias con-
que puede entraar la ciruga, las malformaciones anatmi- versacionales (500; 1.000; 2.000; 3.000 Hz).
cas complejas que acompaan en algunos supuestos o el Pacientes no cooperadores; es fundamental evaluar indivi-
trauma esttico que puede suponer para el paciente. dualmente cada caso (retraso mental, adiccin a drogas).
Espesor cortical menor de 2,5 mm o edad inferior a 3
La causas ms habituales en los nios son: hipoacusia de aos (en USA <5 aos).
transmisin de causa congnita originada por alteraciones
como atresia aural congnita o microtia congnita; tambin Protocolo audiolgico
se asocia generalmente a sndromes como el de Treacher
Collins, Goldenhaar y Oto-renal. Otra causa tpica es la Los candidatos deben ser evaluados audiolgicamente sin la
otitis media crnica supurativa con fracaso con prtesis prtesis para una correcta indicacin. Si el sujeto cumple los
398
AUDIOLOGA
requisitos anteriormente citados, previamente a la ciruga, Las pruebas audiolgicas que se realizan son las mismas
se realizarn una serie de pruebas con la prtesis acoplada que en el anterior apartado, audiometra tonal con auricula-
a un dispositivo externo (diadema o banda), que estimula- res, en campo libre y audiometra verbal. De forma que se
r de forma transcutnea. Esto aportar la ventaja de pre- podrn comparar los resultados obtenidos con y sin la pr-
decir un resultado funcional aproximado sin ningn riesgo tesis, pudiendo llegar a una conclusin.
aadido.
Seleccin del lado a implantar
A continuacin detallamos las pruebas audiolgicas y unas Por regla general seguiremos las siguientes situaciones:
pautas o consejos, que se deben tener en cuenta en su in-
dicacin. En los casos de odo nico (SSD-Single Sided deafness-),
la prtesis se colocar en el odo coftico, para propor-
Pruebas sin prtesis cionar los beneficios citados en su respectivo apartado
(espacialidad, localizacin...).
Audiometra tonal y verbal Cuando se trate de hipoacusia de transmisin y/o mix-
La audiometra tonal liminar con auriculares es importante tas, optaremos por el odo de mayor reserva coclear (me-
realizarla por personal experimentado, ya que es fundamen- jor va sea).
tal obtener unos umbrales areo-seos fieles para una pti- Si existe hipoacusia bilateral y simtrica (transmisin
ma indicacin. Los umbrales por conduccin sea son los y/o mixta): lo ideal, aunque infrecuente, sera bilate-
hallazgos ms relevantes para la indicacin. Tambin consi- ral. En caso de que se opte por implantar un solo
deramos relevante, la realizacin de un campo libre tonal. odo, su eleccin se basar en aquel que demuestre
mejores resultados tanto en el campo libre tonal como
Es prioritario realizar una audiometra verbal, ya que nos en la audiometra verbal con la prtesis. En este caso,
aporta informacin relevante del grado de inteligibilidad. Se tomar importancia la impresin subjetiva del candi-
calcular el umbral de recepcin verbal (URV), el umbral dato. Existen situaciones especiales en los que se
mximo de discriminacin y el porcentaje mximo de discri- puede modificar esta conducta, por ejemplo, profe-
minacin. Este ltimo, por consenso, se estima que debe siones como taxista, chfer o conductor de bus, en
ser mayor del 60% aunque lo recomendable es 80%. Cifras este caso, se valorara colocar el dispositivo en el lado
inferiores al 60% desestimaran esta opcin. de cara al pblico.
Pruebas con prtesis

Como se ha mencionado, los test se realizan colocando la
prtesis a un dispositivo externo como puede ser una banda
o diadema, que estimular de forma transcutnea (y no per-
cutnea como lo hacen los dispositivos definitivos). Esto va
a provocar que exista una mayor atenuacin de la transmi-
sin de la seal de aproximadamente 2-15 dB8, respecto a
la que se obtendra con la prtesis ya osteointegrada. Por
este motivo, en los casos con umbrales seos lmites (40-55
dB), se aconseja que las pruebas se realicen con el modelo
siguiente en potencia para no subestimar los resultados.
Se trata de una tcnica sencilla, relativamente rpida y que

aporta una gran informacin sobre una futura indicacin. En
el caso de afectaciones bilaterales se evaluar cada odo por
separado, enmascarando el contralateral si se precisa. No Figura 2
se enmascarar en el caso de umbrales seos iguales y we- Esquema resumen del protocolo de seleccin de candidatos.
ber indiferente.
399
AUDIOLOGA
Consejo audiolgico prequirrgico tiene unos umbrales menores de 20 dB. En este tipo de
Explicar al paciente las caractersticas de las prtesis, as dispositivos, si no se cumplen los requisitos para la ciruga
como cerciorarse de que el paciente ha comprendido las como es el caso de los nios menores de 5 aos, tambin se
expectativas y el rendimiento que puede alcanzar. puede optar por utilizarlos mediante bandas o diademas.
Periodo de prueba protsico

Permite al paciente comprobar el sonido a travs del disposi-
tivo previo a la ciruga. Se trata de una experiencia real y per-
mite al candidato probar el procesador en diferentes situacio-
nes y sonidos ambientales gracias a una banda o diadema.
PRTESIS AUDITIVAS OSTEOINTEGRADAS

PASIVAS TRANSCUTNEAS
Se trata de un sistema de implante sin pedestal (abutment),

que permite una fijacin segura, utilizando un implante in-
terno (anclado al hueso y cubierto por la piel) e imanes ex-
ternos a los que conecta el procesador. A diferencia de los
anteriores, no utilizan un pilar percutneo por lo que se re- Figura 3
ducen las complicaciones derivadas de este motivo. Sophono: procesador e implante.
El fundamento ejecutor de la transmisin sonora es el mis-

mo que en el sistema percutneo, solo que en este caso,
ser de forma transcutnea. El sonido es recogido por el El Baha Attract system, tambin aprobado por la FDA y
procesador, que se encargar de transformarlo en una seal CE, est ms enfocado a los casos de hipoacusia de trans-
vibratoria. Esta ser transmitida hasta el implante, que est misin (umbrales por va sea menores de 20 dB) y a casos
anclado al hueso y totalmente implantado, a travs de la de cofosis unilateral con odo contralateral con normoacu-
unin magntica que existe entre ellos. sia. La peculiaridad de este implante es que en caso de ma-
yor requerimiento futuro por progresin de la hipoacusia
En la actualidad existen dos casas comerciales que dispo- asociando componente neurosensorial (hipoacusia mixta),
nen de esta tecnologa, Sophono con dos modelos diferen- el componente de titanio que queda subcutneo se puede
tes (Alpha1 y Alpha 2), y Cochlear con su nuevo modelo quitar de su anclaje y colocar en su lugar un pedestal percu-
Baha Attract 4 system. tneo, ofreciendo as mayor potencia.
Las indicaciones, en rasgos generales, son similares a la de

las prtesis de estimulacin percutnea. Pero el efecto ate-
nuante que ofrece la piel que queda entre el imn del pro-
cesador y el implante anclado al hueso no permite que ac-
tualmente desarrollen tanta potencia y, por este motivo, sus
indicaciones son ms restringidas.
El Sophono, segn la gua de su fabricante con la aproba-

cin de la FDA y CE, est diseado para pacientes mayores
de 5 aos de edad, con hipoacusia de transmisin o mixta, Figura 4
siempre que los umbrales sean mejor que 45 dB. Tambin Baha Attract.
puede ser utilizado para cofosis unilateral cuando el odo til
400
AUDIOLOGA
Pese a las indicaciones establecidas por guas del fabrican-

te, en estos modelos transcutneos la atenuacin que ofrece
la piel a la transmisin de la seal es considerable, alcan-
zando diferencias respecto a los dispositivos percutneos de
1,7 dB en 500 Hz, 4 dB en 1.000Hz, 8,7 dB en 2.000Hz,
4,2 dB en 3.000 Hz y 2.5 dB en 4.000 Hz. Y si comparamos
la inteligibilidad, observamos una diferencia en el umbral de
recepcin verbal (URV) de 3,7 dB, obteniendo un 12,1%
menos de porcentaje mximo de aciertos en la audiometra
verbal (estudio realizado en Hospital Clnico de Valencia, Figura 5
pendiente de publicacin). Por tanto, pensamos que para Bonebridge de ME-DEL: Componentes y dimensiones.
garantizar un rendimiento ptimo del promedio de los um-
brales por va sea en las frecuencias 500, 1.000, 2.000
y 3.000 Hz, no debe superar los 30-35 dB. Las indicaciones audiolgicas, segn su gua de fabricacin,
son las genricas para los dispositivos osteointegrados, hi-
poacusia de transmisin, hipoacusia mixta con umbrales
PRTESIS AUDITIVAS OSTEOINTEGRADAS seos iguales o mejores de 45 dBHL a 500 Hz, 1 KHz, 2
ACTIVAS KHz y 3 KHz, o cofosis unilateral, considerada como una
hipoacusia neurosensorial severo-profunda en uno de los
Las prtesis osteointegradas activas tambin disponen de odos, mientras que el otro presente una audicin normal
dos componentes, el procesador y el implante anclado al (<20 dBHL en 500 Hz, 1 KHz, 2 KHz y 3 KHz). Existe otro
hueso. Pero, como su nombre indica, es el propio implante tipo de indicaciones que difieren de las vistas hasta ahora.
la parte activa generadora de la seal vibratoria. Como se trata de un implante con unas medidas o seccio-
nes considerables, segn la gua de uso del Kit de implante,
El procesador (transcutneo) se coloca externamente enci- la edad para implantar es a partir de los 18 aos. Por otra
ma del implante por atraccin magntica recoge el sonido y parte, es necesario realizar una tomografa computerizada
lo convierte en una seal magntica que se transfiere a tra- de la zona previa a la ciruga. El motivo es para evaluar si es
vs de la piel hacia el implante. El implante, alojado en el posible realizar la intervencin y colocar el dispositivo co-
hueso temporal ntegramente debajo de la piel, acta como rrectamente, ya que el BC-FMT que tiene un tamao de
receptor y emisor. Transforma la seal recibida en vibracio- 8,7 mm de profundidad y 15,8 mm de dimetro, se alojar
nes mecnicas que se transmitirn va sea directa hasta el en las inmediaciones del ngulo sino-dural.
odo interno donde estimularn la cclea.
Las contraindicaciones sern aquellas situaciones audiolgi-
Actualmente el nico dispositivo activo y transcutneo que cas en las que exista una prdida neurosensorial mayor de
se comercializa es el Bonebridge de MED-EL. Este sistema 45 dB y, en los casos con tamao o anomala craneal que
consta de los siguientes componentes: el implante de con- impida la colocacin adecuada determinado por tomografa
duccin sea (Bone Conduction Implant- BCI) y el procesa- computerizada.
dor de audio que se lleva puesto externamente. El implante
de conduccin sea (BCI) se implanta quirrgicamente en
el hueso mastoideo y consta de dos secciones principales. BIBLIOGRAFA
Un imn rodeado por una bobina receptora que se activa al
colocar el procesador de audio externo que recibe la seal 1. Goode, R. L.; Rosenbaum, M. L.; Maniglia, A. J. The
por medio de un enlace inductivo. Una vez la seal recibida, history and development of implantable hearing aid.
se procesa por medio de un demodulador y se transmite a la Otolaryngol Clin North Am. 1995; 28 (1): 1-16.
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gol Chir Cervicafac 2000; 117: 410-417. este proceso debemos asegurar que la seal vocal amplifi-
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10. Eeg-Olofsson, M. Transmission of bone conducted positivos, como las gafas auditivas, esta directa estimulacin
sound in the human skull measured by cochlear vibra- asegura una mayor ganancia y calidad en la percepcin auditi-
tions. Proceedings of the first International Symposium va, sin provocar alteraciones en la transmisin sonora como
of Bone Conduction Hearing and Osseointegration; consecuencia de la presin generada en la zona del cuero ca-
2007 Jul 12-14; Halifax, Canada. belludo, irritaciones en la piel o incluso dolor de cabeza.
11. Hol, M.; Kunts, S.; Snik, A.; Cremers, C: Pilot study on
the effectiveness of the conventional CROS, the trans- Para realizar la programacin es necesario disponer de los
cranial CROS and the BAHA transcranial CROS in siguientes elementos: un ordenador, interfase de comunica-
adults with unilateral inner ear deafness. Eur Arch cin (NOAHlink o HI-PRO), los softwares de fabricante, ca-
Otorhinolaryngol 2010; 267: 889-896. bles y el propio dispositivo de programacin.
12. Tjellstrm, A.; Hkansson, B.; Granstrm, G. Bone-
anchored hearing aids: current status in adults and Los procesadores de conduccin sea ms conocidos en la
children. Otolaryngologic Clinics of North America actualidad son el Baha 4, BP 100, Baha BP110 Power, Pon-
2001 Apr; 34 (2): 337-364. to Pro, Ponto Plus, Amad y el sistema Alpha 1 y 2.
* Laura Girn Mairal. Avda. Po XII s/n. 31008 Pamplona. Espaa. Telfono de contacto: 948 25 54 00 Ext. 4674. E-mail: lgiron@unav.es
402
AUDIOLOGA
Las indicaciones de estos procesadores han variado a lo lar- Los softwares disponen de actualizaciones segn las presta-
go de los ltimos aos. Las primeras indicaciones estaban ciones y caractersticas electroacsticas de los procesado-
basadas en hipoacusias de conduccin y mixtas, pero des- res utilizados y van mejorando sus posibilidades de ajuste
de el ao 2002 fueron aprobados para hipoacusias neuro- segn las novedades que van incorporando los procesado-
sensoriales unilaterales (Single Side Deafness - SSD). res con el objetivo de optimizar al mximo el rendimiento.
Para realizar la programacin de estos sistemas debemos de Todos los fabricantes establecieron un elemento estndar
considerar exclusivamente el umbral de conduccin sea ob- para la transmisin de datos desde el ordenador al procesa-
tenido en la audiometra tonal liminar realizada en el momen- dor de sonido. Esa comunicacin se establece a travs de
to del diagnstico, de modo que podamos alcanzar la ganan- NoAHlink o HI-PRO. Si este sistema no funciona correcta-
cia objetivo teniendo en cuenta que la transmisin por va mente, no es viable la comunicacin entre estos elementos
sea vara significativamente en las distintas frecuencias. y, por tanto, no sera posible realizar la programacin.
La activacin de los distintos procesadores se lleva aproxi- NOAHlink est diseado para reemplazar el HI-PRO y pro-
madamente a cabo entre las dos y cuatro semanas despus porciona una comunicacin de datos ms rpida y un mayor
de la ciruga. Este periodo de tiempo permite evitar interfe- rendimiento entre ordenador y procesador.
rencias en el proceso de cicatrizacin y contar con un espe-
sor de recubrimiento cutneo y de osteointegracin que no Otra diferencia importante entre estos dos elementos es la
dificulte la adecuada transmisin de sonido. Si el implante movilidad. Con el HI-PRO, se debe utilizar cables para co-
de conduccin sea es transcutneo, no es necesaria la os- nectarse a una toma de corriente, al ordenador y tener prxi-
teointegracin. Por tanto la piel se mantiene intacta y en mo el paciente. NOAHlink no tiene cable de alimentacin,
ocasiones se puede realizar una pronta activacin. sino que es alimentado por bateras recargables o alcalinas,
lo que aporta un fcil transporte. Dispone de conexin ina-
lmbrica Bluetooth, que permite al paciente estar hasta 16
ASPECTOS BSICOS EN LA PROGRAMACIN metros de distancia del ordenador.
La ejecucin y xito de la programacin depender de as- Los cables de programacin son exclusivos de cada fabri-
pectos como la edad del paciente, duracin de la hipoacu- cante. Estos se conectan a NOAHlink o HI-PRO. Para los
sia, si ha sido portador previo de audfonos, si se trata de procesadores de conduccin sea la conexin es directa al
una adaptacin unilateral o bilateral, as como el tipo de propio dispositivo, no siendo necesaria ninguna zapata
transmisin que le proporciona el procesador, es decir, si la adaptada al procesador para hacer la conexin del cable.
conexin del mismo se realiza directamente en la piel o so-
bre el pedestal, ya en la fase final posquirrgica, o se trata
de una transmisin simulada con cinta (sofband), diadema IMPORTANCIA DE LA EVALUACIN DE LA VA
o unos auriculares de conduccin sea. SEA
La ocupacin, el estilo de vida, el tipo de vida laboral, las La fase de evaluacin es esencial para determinar el tipo y
expectativas, necesidad, tiempo de uso y motivacin del pa- grado de hipoacusia. Para obtener el umbral de audicin
ciente influyen en el resultado de la adaptacin. En algunos por va area y va sea se aconseja la utilizacin del proce-
pacientes el proceso de adaptacin y/o aclimatacin puede dimiento que est descrito ampliamente en la bibliografa
durar hasta un ao. (1) y utilizando las mismas tcnicas audiomtricas segn se
especifica en la norma ANSI S3.21.
La programacin se inicia creando la ficha con los datos del
paciente (nombre, apellidos, n de historia, edad, patologa). En la activacin del procesador solo debemos considerar el
Posterior se insertan los valores del audiograma en el soft- umbral de va sea que se determina utilizando un trans-
ware que cada fabricante ha diseado exclusivamente para ductor seo que transforma la seal elctrica en vibracin
modificar el proceso de seal del procesador utilizado. mecnica. Este vibrador se aplica sobre el proceso mastoideo,
403
AUDIOLOGA
de forma que propaga el sonido directamente al odo interno Se determina el umbral ms bajo que el paciente puede
a travs del tejido seo. responder a travs de DBC. No se debe confundir con la
medicin de una respuesta en odo real del paciente y como
Para la determinacin del umbral se recomienda el mtodo enmascaramiento no se utiliza esta medicin.
ascendente-descendente. Consiste en aplicar en el trans-
ductor, un tono de un nivel de presin sonora que el pacien- Un gran nmero de estudios demuestran la importancia de
te pueda or claramente a una frecuencia determinada e ir la medicin del umbral seo directo a travs del procesador
disminuyendo en pasos de 10 dB su nivel hasta que el pa- de sonido (2-4). Cinco factores fundamentales influyen en la
ciente deje de orlo, momento en el cual se debe aumentar transmisin: el espesor y grosor de piel (5), la distancia entre
en pasos de 5 dB hasta que el paciente detecte el nivel de la colocacin del implante y la cclea (6), la calidad del hue-
tono de nuevo. Esta tcnica permite obtener el umbral de so, la atenuacin transcraneal (7) y los umbrales de audi-
audicin, que puede ser definido como aquel nivel mnimo cin del odo contralateral al estimulado.
que el paciente detecta en un 50% de las ocasiones.
Se considera entonces una herramienta imprescindible para
Siempre que se realizan ensayos para determinar el umbral compensar la variabilidad de estos aspectos y para no sobream-
de va sea es necesario efectuarlo enmascarando. El tipo plificar en exceso u obtener un pobre rendimiento. Por tanto, se
de seal que habitualmente se utiliza para el enmascara- pueden utilizar con preferencia a los umbrales de conduccin
miento es ruido blanco o de banda ancha. Adems, la posi- sea del paciente para la prescripcin de la amplificacin.
cin del vibrador seo en un odo u otro es insignificante. El
objetivo de calcular el umbral seo no es otro que el compa- Sin embargo, otros sistemas, como los implantes transcuta-
rarlo con el umbral areo y as tipificar el tipo de hipoacusia. neos Bonebridge y Sophono, al ser implantados debajo de la
Si la diferencia es mayor de 10 db se determina que la hi- piel se evita totalmente la variabilidad del resultado por el
poacusia es conductiva. efecto atenuador.
El valor obtenido es considerado por el software para la pres-

cripcin de la amplificacin y as compensar el grado de hi- METODOLOGA DE PROGRAMACIN
poacusia neurosensorial.
Mediante el software especificado por cada fabricante, se
Segn el dispositivo utilizado podemos inclusive medir el valor pueden calcular los objetivos para cada frecuencia. Asimis-
de audicin por transmisin sea a travs del mismo procesa- mo, cada valor viene acompaando de una referencia para
dor. En el caso de que no sea posible esta estimulacin direc- la limitacin de salida antes de que se alcancen niveles in-
ta, se debe introducir los umbrales de va sea y va area y cmodos para el paciente.
extrapolar los valores de 125 y 250 Hz, as como los de 4 o 6
KHz a 8 KHz, para que al realizar el clculo de prescripcin Los parmetros de ajuste pueden variar de un procesador u otro
de la amplificacin sean considerados como valor. segn las caractersticas tcnicas de cada uno de ellos. Bsica-
mente se pueden modificar los siguientes: ganancia por canal
La medicin del umbral seo directo (DBC) se lleva a cabo para distintos niveles de entrada, frecuencia de cruce, punto de
con el micrfono del procesador de sonido Baha desconec- disparo y relacin de compresin, tiempo de ataque y recupera-
tado. El sistema completo ha sido verificado por el fabrican- cin, potencia de salida por canal, reduccin de ruido, direccio-
te (Coclear osteointegradas Solutions AB, de Cochlear Ltd, nabilidad, control de retroalimentacin (feedback), asignacin
Gothenburg, Suecia) para cumplir con la normativa (ISO de tonos de aviso de cambio de programa, consumo de pila o
60645-2) en relacin con las tolerancias admisibles en tr- incluso indicadores visuales luminosos.
minos de nivel (dB) y frecuencia (Hz). Los valores en dB HL
se convierten en valores digitales en el procesador de sonido Seleccin de la estrategia de adaptacin
y son producidos por el dispositivo. El tono puro se genera
en una frecuencia establecida en cada octava, entre 250- No existe un mtodo universal estandarizado o aceptado
8.000 Hz. para la prescripcin ptima de la ganancia para este tipo de
404
AUDIOLOGA
hipoacusias. Hay una variedad de frmulas prescriptivas so- En la mayora de los casos las estimaciones son ptimas. En
bre los umbrales de tono puro, lo cual determina caractersti- caso de hipoacusias conductivas una amplificacin adicional
cas de frecuencia y ganancia para cada perfil audiomtrico. puede ser beneficiosa; en otras, como en la hipoacusia neu-
Estas frmulas se incorporan en el software de cada fabrican- rosensorial unilateral (SSD) o con umbrales de conduccin
te. Los mtodos disponibles son DSLv5, DSL [I / O], NAL-NL1 sea asimtricas, donde el odo mejor es el no implantado, la
y NAL-NL2. Todos estos mtodos prescriptivos no lineales ganancia prescrita puede ser mayor de la necesaria.
estn basados en el umbral de audicin y en las frmulas
originales para audfonos lineales, DSL y NAL, e incluso El propsito del primer ajuste es adaptar la curva de res-
otras propias de cada fabricante, con algoritmos matemticos puesta atendiendo las particulares caractersticas del perfil
desarrollados para garantizar el mejor rendimiento del proce- audiomtrico. Se puede ecualizar la respuesta de la ganan-
sador diseado. Entre ellas existen diferencias significativas en cia en varias bandas frecuenciales.
los valores especficos de respuesta. No obstante, las diferen-
cias de los niveles promedio de conversacin son relativamen- En el ajuste inicial tambin se tienen en cuenta el nivel de
te pequeas, por lo que no hay datos suficientes para identifi- aclimatacin y el nmero de programas utilizados.
car cul de los mtodos prescriptivos es mejor que otro (8).
Seleccin del nivel de experiencia
Independientemente del mtodo utilizado, las respuestas en
ganancia / frecuencia se expresa en un acoplador de 2 cm3. Los niveles de experiencia se usan solo como una gua
Estas deben ser calculadas para niveles de entrada en con- orientativa, porque existe una correlacin media entre el ni-
versacin de 60 a 70 dB SPL (9-11). Sin embargo, si el vel de amplificacin preferido y la experiencia que tiene una
procesamiento de seal no es lineal, puede ser til calcular persona en el uso previo de audfonos.
la respuesta en frecuencia para niveles de entrada superio-
res (85-90 dB SPL) y para niveles inferiores (50 dB SPL). Como las preferencias individuales pueden variar respecto a
la media, esta funcin es muy til para modificar especfica-
Teniendo en cuenta las necesidades auditivas y las distintas op- mente el nivel de amplificacin deseado por el paciente.
ciones de configuracin, es vital la mxima flexibilidad e indivi-
dualizacin de la programacin, a fin de optimizar los resultados El parmetro ajustado por defecto es el nivel 3. En usuario
en cada una de las situaciones de escucha del paciente. con experiencia, se logra ms amplificacin y compresin
que niveles anteriores y de menor experiencia.
Ajuste inicial
La diferencia entre estos niveles de experiencia depende del
El software en la configuracin del primer ajuste detecta el tipo umbral de va sea. Cuanto ms alterado est el umbral
de procesador utilizado en el lado implantado. El propsito de seo en frecuencias agudas, mayor es tambin la diferencia
este primer ajuste es adaptar la curva de respuesta y calcular la de sonoridad y calidad entre los niveles.
ganancia objetivo de acuerdo a los valores del audiograma que
previamente hemos insertado o los valores BCD. Los cambios afectan tanto a la ganancia como a la compre-
sin en cada banda frecuencial.
En caso de obtener el valor BCD a travs del procesador, se
debe considerar el tipo de transmisin utilizada (pedestal,
sofband), as como el tipo de hipoacusia a tratar, bien sea PARMETROS A CONSIDERAR EN EL AJUSTE
unilateral (SSD), conductiva o mixta. Los valores resultantes
son comparados por el software con los obtenidos en la au- Nivel de compresin
diometra convencional por va sea, que previamente ha-
ban sido introducidos en la ficha de paciente, de modo que Se utiliza con el objetivo de variar la ganancia para los dis-
al realizar esta comparacin de umbrales la prescripcin de tintos niveles de entrada y/o salida. Este control automtico
la amplificacin es ms precisa y se mejora el rendimiento de ganancia es denominado sistema Automatic Gain Con-
del procesador. trol (AGC). Existen dos tipos de AGC, el AGC-O que comprime
405
AUDIOLOGA
la seal de salida y el AGC-I que comprime la seal de mismo cambiara muy rpidamente provocando distorsio-
entrada. nes de la seal. Por ello, se dota al sistema compresor de un
tiempo de ataque y un tiempo de recuperacin.
El objetivo del AGC-O es evitar que la seal de salida llegue al
punto de saturacin (salida mxima), reduciendo la ganancia El tiempo de ataque (attack time) es el tiempo que tarda
del procesador automticamente antes de que ello ocurra. el compresor en modificar la ganancia del amplificador
Este sistema acta despus del bloque amplificador. cuando la seal alcanza el valor de punto de disparo de
compresin definido en la programacin.
El objetivo del AGC-I es adecuar la ganancia para los dife- El tiempo de recuperacin (recovery time, release time)
rentes niveles de entrada para conseguir un reparto de la es el tiempo que tarda el compresor en recuperar la ga-
dinmica que compense el reclutamiento del usuario. Este nancia anterior al punto de disparo de la compresin.
sistema acta antes del bloque amplificador. Con el uso de
este sistema se modifica la sonoridad para los sonidos de Con la tecnologa digital es posible ajustar de forma inde-
entrada suaves, medios y fuertes. pendiente la ganancia de niveles de entrada altos y de nive-
les de entrada suaves en un mximo de canales segn
Por lo tanto, tenemos un sistema que va a actuar sobre la caractersticas del procesador. Esto es muy til, ya que per-
ganancia del audfono. La manera en cmo lo har depen- mite al audilogo o tcnico audioprotesista reajustar directa-
der del nivel de la seal de muestra que tome, as como de mente segn los comentarios de los usuarios de acuerdo a
la ley de control que rija en l para tomar la decisin sobre las situaciones especficas de escucha. Estos cambios en la
la orden a enviar al amplificador del audfono. amplificacin de niveles de entrada son equivalentes a los
cambios en la configuracin de compresin (punto de dis-
Normalmente los sistemas de compresin son aquellos cuya paro y relacin) en la banda de frecuencia especfica exis-
ley de control manda disminuir la ganancia del audfono tentes que deben ser observadas.
cuando la seal de muestra aumenta. Nunca el nivel de en-
trada ms la ganancia debe ser superior al nivel de salida Para las hipoacusias de conduccin o mixtas apenas existe
mxima. compresin dada la naturaleza de la hipoacusia, y prctica-
mente estos ajustes de compresin son ms lineales que si
Las caractersticas de un sistema de compresin vienen de- el componente neurosensorial es mayor. Por ejemplo, para
finidas por dos subgrupos: las caractersticas estticas y las un cambio de 10 dB en los niveles de entrada le tiene que
dinmicas. Entre las caractersticas estticas se encuen- corresponder un cambio de 10 dB en los niveles de salida.
tran:
Algunos software permiten realizar ajustes manuales sobre
El ratio de compresin (compression ratio) es la relacin los puntos de disparo de la compresin y la relacin. El pun-
entre el nivel de entrada y el nivel de salida para un ca- to de disparo puede ser modificado entre 35-75 dB y la re-
nal de frecuencia determinada. Por ejemplo una CR ele- lacin de compresin entre 1 y un mximo de 4, aunque lo
vada puede ser 5:1 y una CR baja puede ser 1.5:1. normal para estos perfiles es utilizar umbrales de compren-
Punto de disparo de compresin (threshold knee point); sin entre 1.3:1 a 2:1.
es el nivel de la seal a partir del cual empieza a actuar
el sistema de compresin, variando la ganancia del au- Un aumento de la ganancia en sonidos de entrada muy sua-
dfono. ves disminuye el punto de activacin del umbral (TK) y vice-
versa.
Las caractersticas dinmicas del sistema de compresin
vienen determinadas por el tiempo que tarda el compresor Los tiempos de recuperacin para los sistemas de compre-
en variar la ganancia del amplificador cuando se produce un sin suelen oscilar entre los 200 y 300 ms, que es la dura-
cambio en el nivel de la seal de salida. La transicin de la cin media de una slaba. Lo importante es que el sistema
ganancia no puede ser brusca, ya que al ser la seal que adapte este tiempo de recuperacin a la duracin del est-
procesa el procesador altamente fluctuante, la ganancia del mulo que provoca el disparo de la compresin.
406
AUDIOLOGA
Hoy en da, la solucin ms plausible y ampliamente adop- estimacin de parmetros acsticos del lazo de retroalimen-
tada por la mayora de fabricantes es el tiempo de recupera- tacin que puede dar origen a dicho feedback. Esta informa-
cin variable y adaptativo. Consiste en adaptar el tiempo de cin es luego utilizada para calcular los parmetros de un
recuperacin a la duracin del estmulo que provoca el dis- filtro digital cuyas caractersticas esencialmente emulan a
paro del sistema de compresin de manera que, ante un las del lazo de realimentacin. El filtro genera una seal de
portazo, es necesario que el sistema acte rpido para limi- compensacin que es igual a la seal de feedback. Durante
tar la amplificacin y no superar as el umbral de incomodi- la operacin normal del procesador la seal del transductor
dad del paciente. Una vez desaparecido el portazo, el procede salida pasa a travs del filtro digital de cancelacin y la
sador debe recuperar rpidamente la ganancia para que el seal de compensacin resultante es restada de la salida del
paciente pueda seguir escuchando los sonidos que le ro- micrfono para cancelar el feedback.
dean o mantener la conversacin. Sin embargo, si este mis-
mo usuario se encuentra en la escucha de una conversa- En los sistemas de conduccin sea existe la posibilidad de
cin, debemos de tener unos tiempos de recuperacin activar la funcin de cancelacin del feedback en el soft-
largos, de manera que la ganancia del procesador sea esta- ware. Con algunos procesadores se puede realizar una me-
ble en todo el periodo de tiempo que dure la conversacin, dicin y analizar si se produce una situacin de riesgo, de
sin que haya cambios bruscos de ganancia, lo que garantiza modo que podamos garantizar una curva estable de ga-
calidad sonora y confort de escucha. nancia y marcar el lmite que podemos establecer. Para
realizar este proceso se genera un barrido de frecuencias a
Algoritmos de supresin de feedback acstico intensidad, de modo que el bloque amplificador es capaz
de aplicar el mximo de ganancia til para cada banda
El feedback acstico es un fenmeno que se produce cuan- frecuencial.
do el sonido amplificado por el transductor de salida es cap-
tado otra vez por el micrfono del mismo, producindose un No obstante, en los sistemas de conduccin sea percut-
pitido o silbido continuo desagradable y molesto para el neos raras veces se produce retroalimentacin, dado que el
usuario. La distancia entre el transductor de salida y el de micrfono y el transductor de salida estn separados fsica-
entrada influye considerablemente en que se produzca este mente por la piel, y la ganancia suministrada dado el tipo de
efecto de retroalimentacin. hipoacusia a tratar es casi nula, con lo que no hay necesi-
dad de sacrificar la ganancia para evitar este efecto. Sin em-
La primera solucin utilizada para reducir este efecto fue bargo, en los sistemas seos transcutneos el riesgo de fee-
simplemente reducir el volumen y limitar la ganancia en la dback puede llegar a ser mayor por la cercana de los dos
zona de frecuencias agudas, sacrificando as la amplifica- transductores, entrada y salida. En estos casos se debe ac-
cin del sistema especialmente en frecuencias de suma uti- tivar siempre el cancelador esttico de feedback y debemos
lidad para la inteligibilidad de la palabra. conocer que, en los procesadores ms actuales, el filtro
tambin trabaja de forma adaptativa. Su respuesta es per-
Actualmente, los sistemas de cancelacin automtica de manentemente ajustada durante el uso normal y ante movi-
feedback se han implementado con la finalidad de detectar mientos bruscos, el feedback es controlado desde los dos
y cancelarlo rpidamente, evitando sacrificar la ganancia del micrfonos del procesador.
procesador. El objetivo de estos sistemas es mantener la au-
dibilidad y mejora en la inteligibilidad del habla en ambien- Reduccin de ruido
tes tranquilos. Un buen cancelador de feedback puede pro-
porcionar 15 dB extra de ganancia estable, lo que comporta Una de las primeras aplicaciones experimentales de la tec-
una enorme diferencia en audibilidad e inteligibilidad. nologa digital fue la creacin de los sistemas de reduccin
de ruido de fondo. Los ambientes de ruido son incmodos
En los sistemas de conduccin sea, la disminucin de la para los pacientes con discapacidad auditiva y durante aos
retroalimentacin acstica se realiza mediante la genera- los usuarios solo podan reducir su volumen o apagar el pro-
cin de una seal de igual frecuencia, pero en contrafase. cesador. Obviamente, ambas soluciones conducen a una
Una parte importante de su funcionamiento se basa en una prdida de audibilidad y a no satisfacer al usuario.
407
AUDIOLOGA
Actualmente con los procesadores digitales podemos utilizar de ruido entre posicin media con atenuaciones de ruido
circuitos basados en un anlisis del espectro de la seal de entre los 8-15 dB y una mxima con una atenuacin de 12
entrada en varias bandas de frecuencia. El anlisis de la a 24 dB.
variacin temporal del espectro permite distinguir habla y
ruido porque la modulacin y el espectro frecuencial son Otros algoritmos pueden detectar sonidos fuertes y sonidos
totalmente distintos. Este anlisis se lleva a cabo en cada repentinos como portazos, platos, vajilla, crujir de papel, etc.
nmero de canales de cada procesador de conduccin sea Este tipo de sonidos suelen ser muy molestos para personas
de acuerdo a las especificaciones del sistema, y se aplica con discapacidad auditiva en la zona de frecuencias agu-
una atenuacin a las bandas donde se detecta mayor canti- das. Podemos llegar a eliminar este tipo de sonidos transito-
dad de ruido. rios sin afectar el habla o la percepcin de otros sonidos
impulsivos suaves y mantener la naturalidad del sonido. La
Es interesante saber de qu manera el sistema de conduccin atenuacin difiere en dos posiciones distintas, pudiendo ac-
sea hace la decisin respecto a la presencia o ausencia de tivar una atenuacin mxima para aquellos usuarios que la
ruido en una banda determinada, se puede basar en factores percepcin de sonidos agudos repentinos les resulta muy
variables. Una vez que se detecta ruido en una banda, se bus- desagradable.
car reducir la ganancia en cantidad fija para dicha banda.
Esta opcin es muy simple, pero la reduccin de la ganancia En algunos procesadores podemos reducir la percepcin
puede hacerse de un modo ms sofisticado de acuerdo a la del ruido del viento. Esta caracterstica es til en situaciones
modulacin medida sino tambin a la importancia relativa de especficas de escucha donde el viento genera ruidos no
la banda en cuanto a la inteligibilidad. Esta reduccin de ga- deseados. La razn de esto es que se generan interferencias
nancia aplicada puede variar de 5 dB a 16 dB. directas en los micrfonos, en ocasiones los filtros de ate-
nuacin son insuficientes y debemos reducir la ganancia en
Estos sistemas dividen la seal en un nmero elevado de ca- frecuencias graves proporcionalmente a la velocidad del
nales y se efecta el anlisis de modulacin en cada una de viento y el sistema de micrfonos se cambia a modo omnidi-
ellas. Existen varios criterios para decidir si es necesario redu- reccional (12), aunque se pueda comprometer la compren-
cir o no la ganancia en una banda determinada. Si se reduce sin verbal.
la ganancia en funcin de la modulacin medida, resulta lgi-
co ya que si la modulacin es 0 estamos ante ruido y desea- Los procesadores de conduccin sea ms actuales incor-
remos la mayor reduccin para esa banda. Por otra parte, si poran estrategias capaces de identificar con ms precisin
la modulacin es mayor a 24, ya podemos afirmar que la se- el habla frente a las frecuencias de ruido, para conseguir el
al trae fundamentalmente un contenido fluctuante, y, por lo mejor confort y ptima inteligibilidad. Por esta razn, es pre-
tanto, no aplicamos reduccin de ganancia. ciso un mtodo de reduccin de ruido que suprima el ruido
en cada situacin o ambiente en la que el paciente se en-
El habla en un ambiente de silencio dispone de aproximada- cuentre. Los clasificadores ambientales o analizadores del
mente 15 dB en rango de modulacin y en un ratio entre 3 entorno se ajustan de forma continua analizando la seal de
Hz a 10 Hz, mientras que los ruidos de fondo no cambian la entrada y valorando en tiempo real la relacin seal/ruido,
modulacin en el tiempo. Si una banda de frecuencia parede modo que se consigue distinguir entre habla, ruido y rui-
ce tener menos modulaciones que habla, se aplica la reduc- do y habla.
cin para esa banda. En general, para el confort de escucha,
la mayora de los oyentes prefieren menos ganancia en ban- Direccionalidad
das de frecuencia donde el ruido es ms intrusivo.
Es una de las caractersticas ms estudiadas y discutidas
Los reductores de ruido en procesadores de tipo percutneo para mejorar la relacin seal/ruido (SNR) (13). No existe
hacen un anlisis de la modulacin espectral de la envol- un sistema que pueda extraer totalmente el ruido de la seal
vente, enfatizan las seales de voz frente a los ruidos de y eliminarlo. Por lo tanto, el mejor mtodo para lograr esto es
trfico o sonidos tipo motor. En la gestin del ruido continuo, la utilizacin de micrfonos direccionales, dando prioridad a
podemos activar la pestaa para que acten los reductores las seales procedentes de la parte frontal y reducir el nivel
408
AUDIOLOGA
de seales que proceden de la parte trasera. La polaridad de Es aconsejable utilizar en la primera activacin un solo pro-
estos micrfonos es variable segn el ngulo de mxima su- grama para todas las situaciones del entorno cotidiano. Los
presin en un plano frontal, bidireccional (90), cardioide programas restantes pueden ser activados en posteriores
(180), hipercardioide (110) y supercardioide (125). reajustes segn las demandas del paciente.
La capacidad de adaptar la respuesta polar (ndice de directivi- Al elegir una activacin para los 3 programas, el programa 1
dad) nos ofrece la posibilidad terica de aumentar la eficacia de ser automticamente por defecto el programa universal uti-
la direccionalidad. Asumen que la seal de inters tiene inci- lizado para ambientes de silencio, el 2 bsicamente es utili-
dencia frontal, de este modo, se disean para maximizar la ate- zado para ambientes de ruido y el programa 3 para la escu-
nuacin para la incidencia aleatoria y difusa de ruido. cha de la TV o msica. Esta configuracin puede variar
segn el entorno y preferencias del paciente.
Para la mayora de los sistemas de conduccin sea la utili-
zacin del micrfono direccional suele ser la mejor opcin. El valor de la ganancia objetiva se puede variar en cada pro-
En algunos procesadores existe un pulsador que permite grama independiente. Se pueden realizar incrementos o
conmutar entre las posiciones de omnidireccional y direc- disminucin en los niveles de entrada suaves, medios y
cional o realizar la configuracin en el software. En modo fuertes o incluso variar la respuesta frecuencial y los niveles
omnidireccional, todos los sonidos procedentes desde todas de salida.
las direcciones son procesadas por igual. En modo direccio-
nal, los sonidos que vienen de la parte delantera son ampli- El programa 1 normalmente se activa automticamente una
ficados sobre los sonidos que vienen de atrs. Por lo tanto, vez que el procesador de conduccin sea est encendido.
el volumen total es ligeramente inferior en el modo direccio- Se utiliza bsicamente para situaciones de silencio, por ello
nal que en el modo omnidireccional, cuestin que puede ser el micrfono queda ajustado en modo omnidireccional.
corregida aumentando la ganancia general.
El programa 2 puede quedar configurado para situaciones de
En otros procesadores el patrn direccional es fijo. Este no ruido, tales como ambientes de conversacin en grupo, res-
puede modificarse ya que est fijado desde la fbrica. En taurantes, ruido de trfico. El objetivo es proporcionar mayor
otros procesadores el patrn es programable, de manera inteligibilidad del habla y confort en las situaciones descritas.
que el audioprotesista dispone de varias alternativas cuando Respecto el programa uno, en este segundo programa el sis-
realiza la programacin de esta forma, pudiendo elegir entre tema de micrfono est ajustado en posicin direccional, de
cardiode, hipercardiode, etc. modo que el ruido se atena al mximo, las ganancias de ca-
nal se reducen en la gama de frecuencias graves y la ganancia
En procesadores ms actuales la configuracin de la direc- de sonidos fuertes es menor para todas las frecuencias.
cionalidad es automtica o adaptativa. Es el mismo procesa-
dor quien decide en cada situacin qu patrn va a adoptar, El programa 3 se puede configurar para la escucha de TV o
de acuerdo con las caractersticas del entorno. msica. El objetivo es proporcionar un sonido natural y de
mayor ancho de banda, la ganancia es incrementada, los
reductores de ruido de viento quedan desconectados, las
PARMETROS SECUNDARIOS A CONSIDERAR constantes de tiempo de la compresin se establecen en
EN EL AJUSTE valores altos y el micrfono queda configurado en modo om-
nidireccional.
Seleccin del nmero de programas
Segn el procesador utilizado se pueden configurar otros
Adecua todas las prestaciones del procesador, sintonizadas programas (programa 4) para la utilizacin de accesorios
para las necesidades y preferencias del paciente. Segn el con entrada de audio, uso de sistemas FM o telecoil o en la
tipo de procesador de conduccin sea utilizado, se pueden actualidad los procesadores ms novedosos incorporan sis-
activar hasta tres o cuatro programas con situaciones de es- tema Wireless por radiofrecuencia (2,4 GHz), lo que posibi-
cucha distintas. lita asociar directamente un accesorio de conexin directa al
409
AUDIOLOGA
audfono sin elementos intercomunicadores y mejorar la in- En el uso podemos ver detalles del promedio de horas de
teligibilidad en la escucha de TV, msica, habla por telfono, uso diario y el porcentaje de uso de los programas utilizados.
micrfono para conferencias, clases, etc. Con esta tecnolo- En los procesadores ms actuales podemos ver informacin
ga no existe retraso en la transferencia de informacin. sobre los entornos sonoros diarios del paciente.
Pulsador de cambio de programa

MANEJO Y CUIDADO DEL DISPOSITIVO
Si el procesador dispone de varios programas con situacio-
nes de escucha distintas el paciente debe manipular el pul- El cuidado de los distintos procesadores es semejante. Un
sador de cambio o disponer de un control remoto. La confi- buen cuidado del procesador garantiza fiabilidad y durabili-
guracin de cambio de programa debe registrar distintos dad en el tiempo. A continuacin se explican algunos con-
beeps de identificacin del programa que quedan configu- sejos bsicos para prolongar la vida del procesador:
rados en frecuencia e intensidad audibles por el paciente.
Desconectar o apagar el procesador cuando no se utili-
Control de volumen ce. Retirar la pila del mismo.
No exponer el procesador a temperaturas elevadas y/o
Algunos procesadores de conduccin sea incorporan la humedad. Protegerlos de la luz directa del sol (en casa o
posibilidad de que el paciente pueda regular la ganancia en el coche) y no acercarlos nunca a radiadores.
segn el entorno y sus preferencias sonoras. En algunos En ambientes con humedad relativa, es aconsejable el
procesadores se puede realizar a travs de un pulsador que uso de deshumidificadores. Quitar los componentes ex-
provoca aumentos y otro pulsador para descensos sobre la ternos antes de ducharse, baarse o nadar. Secarse
curva objetivo configurada. En los procesadores actuales se bien la zona de alrededor de imantacin y/o pedestal.
puede realizar a travs de un control remoto, con pantalla Se recomienda el uso de pilas zinc-aire. Conviene quitar
para visualizar los cambios de volumen. las pilas y dejar abierto el portapilas durante la noche.
Asegurarse de que los dedos estn limpios y secos antes
Tono de aviso consumo pila de manejar el procesador, ya que el/los micrfonos pue-
de obstruirse con facilidad.
Es importante que la pila que utilice en el procesador la Evitar cadas y fuertes golpes. Se aconseja colocar el
mantenga hasta que se agote, puesto que una vez quitado procesador sobre un superficie blanda (el sof, la
el precinto la pila se activa y se desactiva aunque no se cama...).
utilice el procesador. Por ello, no se podr guardarla para Mantener alejado el procesador de nios y animales do-
un uso futuro. Normalmente para facilitar al usuario el re- msticos. Los animales se sienten atrados con el olor de
conocimiento de que se est agotando la pila, en el ajuste sus dueos, pudiendo mordisquear y daar el procesa-
normal, todos los procesadores de conduccin sea pue- dor.
den emitir unos beeps cuando la pila est a punto de ago- No ingerir las pilas porque son txicas. Consultar inme-
tarse. Ese tono de aviso se ha seleccionado y configurado diatamente a su mdico en caso de ingestin.
a travs del sofware para que sea ms fcil la identifica- Evitar el contacto con cosmticos y aerosoles para el ca-
cin de que la pila ya se ha agotado completamente. Se- bello. Las finas partculas de maquillaje o los sprays pue-
gn la calidad de la pila, el procesador puede iniciar los den obstruir fcilmente los micrfonos o daar el interior
beeps de aviso 30 minutos antes de que se agote comple- del circuito. Es importante quitarse el procesador antes
tamente. de aplicarse estos productos.
Limpiar cuidadosamente el procesador. Utilizar paos
Registro de datos suaves y secos. El alcohol, los disolventes u otros lqui-
dos de limpieza pueden daar el circuito electrnico.
Nos muestran datos de las estadsticas de uso y el/los pro- Se debe mantener el procesador en un lugar seguro. Se
gramas utilizados, en caso de tener opcin al control de vo- aconseja utilizar las cajas o estuches cuando no se haga
lumen si ha sido manipulado por el usuario. uso del mismo.
410
AUDIOLOGA
Es importante llevar siempre a reparar el procesador a 6. Eeg Olofsson, M.; Stenfelt, S.; Tjellstrom, A.; Grans-
su audioprotesista profesional. No deben utilizarse des- trom, G. Transmission of bone- conducted sound in
tornilladores ni aceites ya que simplemente tocando los the human skull measured by cochlear vibrations. In-
micromecanismos o sistema electrnico se puede estro- ternational Journal of Audiology 2008; 47 : 761-769.
pear el procesador. 7. Nolan, M.; Lyon, D. J. Transcranial attenuation in bone
conduction audiometry. The Journal of Laryngology &
Otology 1981; 95: 597-608.
BIBLIOGRAFA 8. Humes, L. E. Evolution of prescriptive fitting appro-
aches. American Journal of Audiology 1996 ; 5 (2): 19-
1. Kaplan, Harriet; Gladstone, Vic S.; Lloyd, Lyle L. Audio- 23.
metric Interpretation a manual of basic audiometry 9. Byrne, D.; Dillon, H. The national Acoustic Laborato-
(2nd Edition). 1998. ries (NAL) new procedure for selecting the gain and
2. Flynn, M. C.; Hillbratt, M. BC Direct an individualized frequency response of a hearing aid. Ear & Hearing
and accurate fitting of a Baha sound processor. Gte- 1986; 7: 257-265.
borg, Sweden; Cochlear Bone Anchored AB; 2009. 10. Cox, R. M.; Moore, J. N. Composite speech spectrum
3. Andrew, R.; Green, K. Unilateral conductive and sen- for hearing aid gain prescriptions. Journal of Speech
sorineural hearing loss with BC Direct. Audiology & and Hearing Research 1988; 31: 102-107.
Neuro-Otology 2011; 16: 23-25. 11. Pearsons, K. S.; Bennett, R. L.; Fidell, S. Speech levels
4. Flynn, M. C. Challenges and recent developments in in various environments: Project report on contract 68
sound processing for Baha. Advances in Oto-Rhino- 01 2466. Washington DC: U. S. Environmental Protec-
Laryngology 2011; 71: 112-123. tion Agency, 1977.
5. Verstraeten, N.; Zarowski, A. J.; Somers, T.; Riff, D.; 12. Bentler, Digital Noise Reduction; Trends in Amplifica-
Offeciers, E. F. Comparison of the audiologic results tion, 2006, p. 79.
obtained with the bone anchored hearing aid atta- 13. Killion, Mead C. Myths about Hearing in Noise and Di-
ched to the headband, the testband, and to the snap rectional Microphones. The Hearing Review 2004;
abutment. Otology & Neurotology 2009; 30: 70-75. 11.2: 14.
411
16.5. IMPLANTES AUDITIVOS DE TRONCO
CEREBRAL
16.5.1. IMPLANTES AUDITIVOS DE De las primeras indicaciones en NF2 se pas a indicarlo

TRONCO CEREBRAL. DESCRIPCIN tambin para los casos de lesin auditiva bilateral de fractu-
ras de peasco con seccin del nervio auditivo o con osifica-
SANTIAGO SANTA CRUZ* cin severa coclear, en sorderas postlinguales.
En Europa el primer IATC que se coloca es multicanal, por

INTRODUCCIN los Drs. Laszig y Sollmann (3) en 1992. La FDA autoriza el
uso clnico del Nucleus multicanal IATC en el ao 2000.
Existen dos tipos de implantes auditivos de tronco cerebral:
unos ya estn comercializados, son los IATCs (Implantes Au- Este mismo ao el Dr. Colletti en Italia emplea un IATC en
ditivos de Tronco Cerebral) que estimulan el complejo nucle- un nio con sordera prelingual debido a una malformacin
ar coclear y otros en fase experimental son los IACIs (Im- bilateral coclear severa, con cavidad comn, conducto au-
plantes Auditivos de Colculo Inferior) que estimulan las ditivo interno estrecho y aplasia bilateral de nervios coclea-
neuronas auditivas del colculo inferior. res. Tras esta experiencia positiva se ampli la indicacin
del IATC para sordera profunda prelingual secundaria a
Los IATCs son unas prtesis semi-implantables similares a aplasia coclear-laberntica y agenesia bilateral de los ner-
las de los implantes coclear, pero con una gua y unos elec- vios cocleares.
trodos adaptados a la estimulacin de los ncleos cocleares
de la protuberancia del tronco del encfalo.
DESCRIPCIN
Se idearon para tratar patologas bilaterales de los nervios
cocleares, es decir, entre el ganglio espiral y el complejo de El IATC, al igual que el implante coclear, es un dispositivo
los ncleos cocleares (CNC) del tronco enceflico. semi-implantable: la parte implantable quirrgicamente es
el receptor-estimulador, que aqu lleva una gua portalectro-
Los primeros pacientes en los que se prob este dispositivo dos ms larga que la del coclear y lo que ms difiere es la
fueron voluntarios adultos poslinguales con neurofibroma- disposicin de los electrodos, para adaptarse a la estimula-
tosis tipo 2 (NF2), debido a que eran pacientes con muy cin de los ncleos cocleares de la protuberancia. La parte
mal pronstico tanto auditivo como vital. La primera inter- externa es idntica a la del implante coclear, la cual contiene
vencin se realiza en 1979 por House y Hitselberger (2) en l o los micrfonos, el procesador de sonido, las bateras y la
la House Ear Institute (HEI) de Los ngeles (USA), tras antena externa transcutnea.
extirpar el segundo neurinoma del acstico, en el mismo
tiempo. El dispositivo tena un electrodo terminado en bola, Existen 3 modelos de IATC:
que se aloj en la superficie del CNC, situado en el receso
lateral del cuarto ventrculo. El paciente tuvo sensacin au- 1. Nucleus 24 IATC system (IATC24) de la compaa Co-
ditiva temporalmente, que se perdi con la movilizacin del chlear (figura 1): cuya gua portaelectrodos lleva 21 elec-
electrodo. trodos, sobre una placa flexible rectangular de silicona,
que mide 3 x 8,5 mm. Cada electrodo tiene un dimetro
Hasta 1992 se implantaron en la clnica HEI (2) 25 pacien- de 0,7 mm. Por fuera lleva adherida una T de Dacron,
tes, con electrodos monocanales. A partir de entonces se para facilitar la sujecin de la placa de electrodos en el
pas a los multicanales, por lograr una mejor estimulacin receso lateral. El imn de la antena interna es extrable,
auditiva. permitiendo con ello RMN de hasta 3 Tesla.
Santiago Santa Cruz. E-mail: santaorl@usal.es
413
AUDIOLOGA
AYUDAS TCNICAS. IMPLANTES AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL
3. Digisonic SP IATC de la compaa Neurelec, porta 15

electrodos, dispuestos en una banda rectangular de
silicona de 7,8 x 3 mm, en 3 filas de 5 electrodos. Cada
electrodo de platino iridio tiene un rea de 0,385 mm2
y detrs lleva una banda de Dacron para la sujecin de
los electrodos. El imn de la antena interna no es ex-
trable. Permite RMN de hasta 1,5 Tesla.
Tambin hay diseos de implante coclear y IATC completa-

mente implantables, pero que no han pasado a la fase de
comercializacin, por su menor rendimiento.
Adems de implantes IATC con electrodos de superficie se

trabaja en la mejora de los electrodos buscando un menor
Figura 1 riesgo de movilizacin, menos efectos secundarios no au-
Nucleus 24 ABI system o ABI24 ditivos, debidos a la estimulacin de las estructuras nervio-
sas prximas a los CNC, as como una estimulacin ms
selectiva y precisa. Una solucin potencial para mejorar la
fijacin de los electrodos y la precisin en el rea a estimu-
2. IATC de la compaa Med-El (figura 2) lleva 12 elec- lar es el empleo de electrodos de aguja en lugar de los de
trodos activos, de 0,6 mm de dimetro cada uno y un superficie, denominado PIATC (PENETRATING IATC)
electrodo central de referencia para las mediadas te- (4). Estos electrodos constan de electrodos de superficie y
lemtricas. La placa de silicona que porta los electro- electrodos penetrantes, que se alojan dentro del parnqui-
dos, tiene forma rectangular y mide 3 x 5,5 mm. Por ma del CNC. Con ello se busca estimular ms selectiva-
fuera lleva adherida una malla de Dacron rectangular, mente tanto las neuronas de la superficie de la CNC, como
para facilitar la fijacin en el receso. El imn de la las poblaciones de neuronas profundas. La estructura ana-
antena interna no es extrable. Permite RMN de hasta tmica CNC que ms se beneficiara de un IATC penetran-
1,5 Tesla. te sera el ncleo coclear ventral (VCN), ms accesible a la
colocacin del grupo de electrodos penetrantes y con co-
nexiones directas con otros centros superiores de la va
auditiva (figura 3). En teora, el beneficio reportado a la
VCN sera el mximo posible, ya que el VCN recibe princi-
palmente las ramas ascendentes del nervio coclear, que
llevan la mayora de la informacin auditiva que el odo
recibe en condiciones normales (5).
La programacin del IATC es bastante diferente de la de

los implantes cocleares. Se debe a la proximidad de otros
ncleos no auditivos a los cocleares del tronco, ocasio-
nando sensaciones no auditivas, siendo las ms comu-
nes hormigueos o parestesias, vrtigos y estimulaciones
oculares.
Figura 2 Finalmente hay situaciones de pacientes con NF2, con tu-

Portaelectrodos del ABI de Med-El, con 12 electrodos de platino y mores voluminosos, donde el IATC plantea una difcil im-
malla de Dacron. plantacin debido a la distorsin de la anatoma y potencial
lesin que el propio tumor ocasionaba sobre los ncleos
414
AUDIOLOGA
organization of the ventral cochlear nucleus by intra-

nuclear microstimulation. IEEE Trans. Rehab. Eng.
(1998) Vol. 6, 391-399.
5. McCreery, D. B.; Shannon, R. V.; Moore, J. K.; Chat-
terjee, M. IEEE Trans. Rehabil. Eng. (1998), 6, 391.
16.5.2. INDICACIONES Y RESULTADOS

EN IMPLANTES AUDITIVOS
DE TRONCO CEREBRAL
MANUEL MANRIQUE*, RAQUEL MANRIQUE
Y BARTOLOM BEJARANO
INTRODUCCIN
Los criterios de seleccin de candidatos para un implante

Figura 3 auditivo de tronco cerebral (IATC) han variado a lo largo del
(Tomado de Nathalie Cary). Ncleos cocleares dorsal y ventral, con tiempo, de forma que en la actualidad se distinguen dos
distribucin de las frecuencias tonotpicas. Diferencias entre elec- grandes grupos de candidatos: pacientes con o sin tumores
trodos de superficie y electrodos penetrantes. del nervio estatoacstico (octavo par craneal).
INDICACIONES Y RESULTADOS DE IATC

cocleares. En 2007 se han realizado en algunos de estos EN PACIENTES CON TUMORES DEL VIII PAR
pacientes experiencias esperanzadoras con electrodos de
superficie y penetrantes sobre el colculo inferior. En un comienzo y durante aos esta ha sido la principal in-
dicacin de los IATC: pacientes con formaciones tumorales
a nivel de los dos nervios vestibulococleares en el contexto
BIBLIOGRAFA de una neurofibromatosis tipo II (NF2). En estos casos los
criterios de indicacin aceptados se concretaban en los si-
1. Toh, E. H.; Luxford, W. M. Cochlear and brainstem im- guientes puntos:
plantation. Neurosurg Clin N Am 2008; 19: 317-329.
2. Fayad, J. N.; Otto, S. R.; Brackmann, D. E. Auditory 1. Pacientes diagnosticados de NF2 que diera lugar a una
brainstem implants: surgical aspects. Adv Otorhinolar- severa disfuncin bilateral del nervio acstico.
yngol 2006; 64: 144-153. 2. Quince o ms aos de edad.
3. Nevison, B.; Laszig, R.; Sollmann, W. P.; Lenarz, T.; 3. La implantacin podra tener lugar durante la primera
Sterkers, O.; Ramsden, R. Results from a European extirpacin de un tumor vestibular o en la segunda, co-
clinical investigation of the Nucleus multichannel audi- rrespondiente al lado contralateral, o siguiendo la extir-
tory brainstem implant. Ear Hear 2002; 23: 170-183. pacin bilateral de los tumores vestibulares, o despus
4. McCreery, D. G.; Shannon, R. V.; Moore, J.K.; Chat- del diagnstico de disfuncin bilateral del nervio acs-
terjee, M.; Agnew, W. F. Accessing the tonotopic tico de origen traumtico. Con menos frecuencia, la
* Manuel Manrique. Departamento de ORL, Clnica Universidad de Navarra, Av. Po XII n 36. 31008 Pamplona, Espaa. Telfono de contacto: 948 25
54 00. Ext. 4651.
415
AUDIOLOGA
implantacin podra llevarse a cabo en un segundo Tumores > 2-3 cm bilaterales: en ellos es raro no
tiempo quirrgico, despus de la extirpacin de los encontrar alteraciones auditivas. En estos casos se
neurinomas en un primer tiempo. recomendara una reseccin por va translabernti-
4. Los candidatos deben reunir unas condiciones mdica o suboccipital ms un IATC.
cas y psicolgicas que permitan la realizacin de una
ciruga bajo anestesia general y la adecuada colabora- 7. Tumores vestibulares previamente tratados con radioci-
cin en el periodo de rehabilitacin auditiva despus ruga. Inicialmente, este grupo de pacientes era exclui-
de la implantacin. do de la indicacin de un IATC debido al potencial de-
5. Los pacientes han de ser preparados y motivados para terioro que la radiacin produca sobre los ncleos
participar en las regulares sesiones de programacin, cocleares (NC) (3, 4, 5). Sin embargo, este criterio est
valoracin y seguimiento. siendo revisado ante la experiencia de otros autores
6. Los criterios audiolgicos no son especificados debido que han obtenido resultados auditivos comparables
a que la propia evolucin natural de los tumores del despus de la implantacin de estos pacientes radia-
ngulo pontocerebeloso, la realizacin de una va de dos con los registrados en otros no tratados previamen-
abordaje translaberntica para su extirpacin y el origen te con radioterapia (6, 7).
traumtico de la lesin bilateral del VIII par provocan
de por s una prdida de la audicin til en el paciente. A la hora de evaluar los resultados clnicos en pacientes tu-
No obstante, en aquellos pacientes con audicin til, y morales por NF2debemos referirnos a los dos grandes ensa-
aplicando los criterios de Briggs-Brackmann (1) y de yos clnicos realizados con IATC de superficie, el americano
Doyle-Nelson (2), cabe la posibilidad de obtener una de 8 electrodos (8, 9) y el europeo de 20 (3), ya que estos
preservacin de la audicin o una conservacin anat- agrupan al mayor nmero de pacientes, 92 y 27, respectiva-
mica del nervio coclear despus de la ciruga, que per- mente, receptores de un IATC. Un anlisis global de los re-
mitira varias opciones teraputicas: sultados reportados en estos trabajos indica que el 95% de
los sujetos implantados manifestaron haberse beneficiado,
Tumores bilaterales < 1,5 cm con normoaudicin bi- de una u otra manera, del empleo de su IATC (9).
lateral: ciruga de reseccin unilateral conservadora
por fosa media (ubicacin principalmente intracana- El nmero medio final de electrodos activados en el ensayo
licular) o suboccipital (ubicacin principalmente ex- europeo fue 8-9 (ms de un tercio), lo que posibilit obtener
tracanicular). Se llevar a cabo un IATC o un implan- en ms del 95% de los pacientes una sensacin auditiva
te coclear (IC) en un segundo tiempo en funcin del con el IATC. En el ensayo americano no se especific el n-
resultado alcanzado en la primera ciruga y con res- mero de electrodos activados, consiguiendo una sensacin
pecto al control tumoral. As, la indicacin de un IC auditiva un porcentaje menor de pacientes (85%). Tan solo
quedara reservada para aquellos casos en los que 2 de los 27 europeos no presentaron ningn tipo de efecto
se ha alcanzado una conservacin anatmica del adverso durante la programacin, lo que oblig a adoptar en
nervio coclear durante la ciruga de extirpacin tu- el resto estrategias complejas de estimulacin y a anular la
moral y se registra actividad en la va auditiva tras la funcin de algunos electrodos (3). De los 92 pacientes ame-
estimulacin elctrica a nivel promontorial. ricanos, 77 experimentaron sensaciones no auditivas duran-
Tumor < 1,5 cm asociado a tumor > 2-3 cm contra- te la programacin. En ambos estudios se describe que la
lateral, con audicin til: ciruga resectiva del tumor mayora de estas sensaciones eran homolaterales al lado im-
mayor ms IATC y observacin del segundo tumor plantado. En casi 2/3 de los pacientes las disestesias se lo-
con posterior decisin teraputica en funcin de la calizaban en rea ceflica; los pacientes tambin presenta-
evolucin. No obstante, las decisiones se deben ban disestesias en cuello y miembros superiores, en torso y
adoptar caso a caso, pues cabe la posibilidad, al abdomen, y en miembros inferiores. En algunos casos, los
igual que en el apartado anterior, de haber preser- pacientes tambin tuvieron disestesias contralaterales. La
vado la audicin o mantenido la anatoma y la fun- mayora de estas disestesias son explicables por una proba-
cionalidad del nervio coclear, lo que posibilitara ble activacin elctrica de los pares craneales o los ncleos
optar por los tratamientos arriba mencionados. troncoenceflicos situados en la vecindad de los NC.
416
AUDIOLOGA
En cuanto a los resultados auditivos, aunque la inmensa Grupo 2. Malformaciones congnitas con indica-
mayora de los pacientes no alcanza una comprensin vocal cin relativa de IATC:
adecuada en contexto abierto, el IATC contribuye de modo
importante a disminuir los efectos de aislamiento y minusva- Hipoplasia de ccleas con aplasia de apertura
la provocados por la NF2, especialmente en aquellos casos del CAI en el modiolo coclear.
con deficiencia visual. Un IATC permite obtener informacin Cavidades comunes con particin incompleta
auditiva ambiental, si bien los resultados en la percepcin tipo I si el nervio coclear no est presente.
de la palabra hablada en contexto cerrado o abierto suelen Cavidades comunes con particin incompleta
ser limitados. Solo un pequeo porcentaje de pacientes tipo I, incluso cuando el nervio coclear est pre-
(7%) recibe una informacin auditiva suficiente como para sente, dada la impredecible forma de distribu-
desarrollar una comunicacin sin apoyo de lectura labial o cin de las neuronas en este tipo de malforma-
visual. Los mayores beneficios experimentados por estos pa- ciones cocleares.
cientes se registran en el campo de la labiolectura, en la que La presencia de un nervio ccleo-vestibular no
el 90% obtiene una mejora significativa En ambos estudios dividido supone un reto pues no es posible de-
se ha observado una mejora de los resultados con el paso finir con anticipacin la cantidad de fibras que
del tiempo, salvo en los pacientes que han sufrido un dete- corresponden al nervio coclear. En estos casos,
rioro neurolgico por la evolucin de la propia enfermedad. se plantea la colocacin de un IC y en base a los
La tasa de pacientes no usuarios de su IATC es baja y alre- resultados alcanzados la potencial colocacin
dedor del 65% usan su implante ms de 8 horas al da. de un IATC en un segundo tiempo quirrgico.
La hipoplasia del nervio coclear representa un
importante dilema. Un nervio hipoplsico es de-
INDICACIONES Y RESULTADOS DE IATC finido cuando su dimetro es el 50% de su ta-
EN PACIENTES NO TUMORALES DEL VIII PAR mao normal o es de dimetro inferior con res-
pecto al del nervio facial. En estos casos se
El 18 de septiembre de 2009 un grupo de especialistas en plantea la misma actitud teraputica que en el
ORL y neurociruga, cientficos y representantes de la indus- apartado anterior.
tria de sistemas implantables auditivos se reunieron con el
fin de llevar a cabo una detallada discusin sobre la indica- Los IATC permiten acceder en la mayor parte de estos
cin de IATC en pacientes no tumorales y elaborar un docu- pacientes a la deteccin de sonidos. La potencial discri-
mento de consenso basado en dicha discusin (10). Las minacin del habla y adquisicin del lenguaje a largo pla-
principales conclusiones alcanzadas pueden servir para zo depende de la edad de implantacin, de la presencia
aclarar cul es el papel de los IATC en este grupo de pacien- o ausencia de discapacidades asociadas y de otros facto-
tes no tumorales. res pronsticos ya establecidos en el mbito de los IC. Se
concluye que la discriminacin del habla en un contexto
Dos categoras de candidatos a IATC fueron identificadas: abierto es alcanzable en casos seleccionados (11).
2. Pacientes postlocutivos a causa de meningitis, fractu-
1. Pacientes prelocutivos con malformaciones de odo inter- ras de huesos temporales con avulsin de los nervios
no y/on hipoplasia de nervios cocleares. La valoracin ra- cocleares, otosclerosis con relevante destruccin de la
diolgica es esencial a la hora de determinar la indicacin, anatoma coclear o intratable estimulacin del nervio
de forma que en base a los resultados de esta exploracin facial despus de un IC. Desde un punto de vista radio-
se definieron los siguientes grupos de indicaciones: lgico estas indicaciones se concretan en los siguientes
casos:
Grupo 1. Malformaciones congnitas con indica-
cin absoluta de IATC: aplasia completa de laberin- Grupo 1. Pacientes con completa osificacin de
tos (Aplasia de Michel), aplasia de cclea, aplasia ambas ccleas provocada por meningitis, aprecian-
de nervio coclear, aplasia de apertura del conducto do ccleas blancas en TC y ausencia total de se-
auditivo interno (CAI) en el modiolo coclear. al en secuencias T2 de RM.
417
AUDIOLOGA
Grupo 2. Fracturas transversales de huesos tempo- ausencia de soporte familiar son circunstancias que compro-
rales, con avulsin de los nervios cocleares. metern de forma significativa los resultados de un IATC.
Grupo 3. Otosclerosis coclear con destruccin de la
cpsula tica de la cclea visible en TC, incremento Respecto a los lmites de edad en la poblacin infantil, la
de la seal pericoclear en T2 de RM y comunica- edad ptima se encuentra entre los 18 y 24 meses. Sin em-
cin con CAI. bargo, dependiendo de la experiencia del equipo implanta-
dor estos lmites pueden ser rebajados hasta los 12 meses.
Por lo general, son muy escasos los resultados obtenidos en Por otra parte, la ciruga es deseable que se realice antes de
pacientes sometidos a IC en situaciones de completa osifi- alcanzar los 3 aos de edad. Los pacientes con hipoacusias
cacin coclear vinculada a laberintitis meningtica (12). Ello peri o poslocutivas tienen ventanas ms amplias para la eje-
es debido a las dificultades que plantea la normal insercin cucin de la ciruga.
de los electrodos del IC y, especialmente, a la relevante re-
duccin de neuronas a estimular localizadas en el ganglio
espiral. Algunos autores han mostrado una mejora relevan- CONSIDERACIONES FINALES
te en la percepcin de la palabra en un contexto abierto en
pacientes tratados con un IATC en el mismo odo que previa- Es posible utilizar un IATC para restaurar la funcin auditiva
mente haba recibido un IC (13, 14). Estos datos, adems en aquellos pacientes que presentan una hipoacusia pro-
de abrir una nueva indicacin para los IATC en odos con funda bilateral debida a una patologa congnita o adquirida
laberintitis osificantes muy avanzadas, arrojan unos satisfac- del nervio coclear o de la cclea que hace inviable la coloca-
torios resultados clnicos en la estimulacin de una va audicin de un IC.
tiva no alterada, como ocurre en el caso de la NF2. Por ello,
precisamente la indicacin de IATC en este grupo de pa- En manos de un equipo multidisciplinar experimentado la
cientes abre nuevas expectativas en el uso de estos siste- ciruga para la colocacin de un IATC presenta reducidas
mas para aquellos casos de hipoacusias neurosensoriales tasas de complicaciones.
no tumorales debidas a malformacin congnita de la c-
clea (agenesia o hipoplasia severa), aplasia del nervio co- La monitorizacin auditiva intraoperatoria es esencial para
clear u osificacin total de ambas ccleas que cursan con asegurar un correcto posicionamiento de los electrodos so-
ausencia de respuestas en el test de estimulacin elctrica bre los NCs y ofrece informacin esencial para la activacin
promontorial. y programacin del sistema implantado. A su vez, estos fac-
tores son claves en la obtencin de unos resultados satis-
factorios.
CONTRAINDICACIONES PARA UN IATC
Los resultados alcanzados varan sustancialmente de unos
En la actualidad no disponemos de medios de exploracin pacientes a otros. En ello influyen factores tecnolgicos, qui-
que determinen el grado de funcionalidad de los NCs. Sin rrgicos y biolgicos, como tambin ocurre en el mbito de
embargo, durante la realizacin de potenciales evocados los IC. En general, el grado de satisfaccin mostrado por los
elctricamente estimulados durante la ciruga del IATC, se pacientes despus de la implantacin es elevado, pudiendo
ha demostrado la presencia de la onda V en la mayor parte llegar algunos de ellos a comprender la palabra hablada en
de los casos. Ello probablemente indica que la mayora de un contexto abierto.
los nios con malformaciones severas tienen NCs.
En la neuropata auditiva no est indicado el IATC. Patolo- BIBLIOGRAFA

gas como kerrnicterus, hemosiderosis o agenesias de cuer-
po calloso y co-morbilidades como enfermedad cardiorespi- 1. Briggs, R. J. S.; Brakmann, D. E.; Baser, M. E.; Hitsel-
ratoria deben ser evaluadas con sumo detalle. Adems, berger, W. E. Comprehensive management of bilateral
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418
AUDIOLOGA
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brainstem implant (Nucleus 21-channel) in neurofibroma- CEREBRAL
tosis type 2 patients previously operated on: preliminary
results. Adv Otorhinolaryngol, 2000; 57: 236-239. ALICIA HUARTE IRUJO*
7. Kalamarides, M.; Grayeli, A. B.; Bouccara, D.; Dahan,
E. A.; Sollmann, W. P.; Sterkers, O.; Rey, A. Hearing
restoration with auditory brainstem implants after ra- INTRODUCCIN
diosurgery for neurofibromatosis type 2. J Neurosurg,
2001; 95 (6): 1028-1033. Los implantes auditivos troncoenceflicos (IATC, o Auditory
8. Ebinger, K.; Otto, S.; Arcaroli, J.; Staller, S.; Arndt, P. Brainstem Implants, ABI) son unos dispositivos mdicos im-
Multichannel auditory brainstem implant: US clinical plantables que se aplican en personas diagnosticadas de
results. J Laryngol Otol (Suppl) 2000; (27): 50-53. una hipoacusia neurosensorial profunda bilateral de asiento
9. US Federal Drug Administration. Summary of safety and retrococlear, bien por afectacin del nervio auditivo (VIII par
efectiveness. Octubre de 2000 (Documento de apro- craneal) o bien secundaria a una alteracin anatmica de la
bacin del implante de tronco cerebral Nucleus 24). cclea, no factible de ser paliada con un implante coclear.
10. Sennaroglu, L.; Colletti, V.; Manrique, M.; Laszig, R.;
Offeciers, E.; Saeed, S.; Ramsden, R.; Sarac, S.; Free- El IATC se coloca en el receso lateral del IV ventrculo sobre
man, S.; Andersen, H. R, Zarowski, A.; Ziyal, I.; Soll- la superficie de los Ncleos Cocleares (NC), estimulando la
mann, W. P, Kaminsky, J.; Bejarano, B.; Atas, A.; Sen- va auditiva en dicha regin y proporcionando as una sensa-
naroglu, G.; Yucel, E.; Sevin, S.; Colletti, L.; Huarte, A.; cin auditiva al paciente hipoacsico (1, 2) (figura 4).
Henderson, L.; Wesarg, T.; Konradsson, K. Auditory
brainstem implantation in children and non-neurofi- El IATC consta de unos elementos internos colocados qui-
bromatosis type 2 patients: a consensus statement. rrgicamente y unos elementos externos. As, el grupo de
Otology & Neurotology 2011; 32: 187-191. electrodos y el receptor-estimulador conforman los elementos
* Alicia Huarte Irujo. Departamento de ORL. Clnica Universidad de Navarra. Avda Po XII, 36. Pamplona 31008. Espaa. Telfono de contacto: 948 255
400. Extensin: 4651. ahuarte@unav.es
419
AUDIOLOGA
Figura 4 Figura 6
Ubicacin del implante auditivo de tronco cerebral en los ncleos IATC ACTUALES. Los electrodos activos, en un nmero de 24 en el
cocleares: dorsal y ventral. implante Nucleus ABI, 15 en MXM ABI, y 12 en el implante Mede
ABI. Generalmente tienen una forma circular y se encuentran distri-
buidos en una de las caras de un portaelectrodos rectangular u
ovalado, hecho de silicona, cuya superficie contraria es lisa.
internos o implantados. El micrfono, procesador de la pala-
bra, bateras y el transmisor son los elementos externos, no
implantados. Si bien los componentes externos de esta pr-
tesis son similares a los de un implante coclear, los compo-
nentes internos difieren con respecto a este, tanto por la
disposicin de los electrodos, que quedan alojados en un
Figura 7
Esquema que muestra la posicin de un implante auditivo de tronco
Figura 5 cerebral (IATC). El implante auditivo de tronco cerebral (IATC) ha
Componentes externos del IATC: (A) Micrfono, (B) Procesador y sido diseado para estimular directamente los Ncleos Cocleares,
bateras, (C) Transmisor. Componentes internos del implante del proporcionando una sensacin auditiva al individuo con una lesin
IATC :(E) Portaelectrodos rectangular y (D) Receptor estimulador. del nervio auditivo.
420
AUDIOLOGA
portaelectrodos rectangular u ovalado, como por la ubica- estimulacin no ha supuesto un incremento en la discrimi-
cin de los mismos, ubicados en la superficie de los ncleos nacin frecuencial y en el reconocimiento de la palabra. En
cocleares. Los electrodos del implante de tronco cerebral la actualidad, en la prctica clnica habitual solo se utilizan
que se estn utilizando en la actualidad son electrodos de electrodos de superficie.
superficie y la forma del portaelectrodos, se adapta a la ana-
toma de los NC. El nmero de electrodos vara entre 12 y 24
dependiendo de la compaa que los fabrica (figuras 5, 6, 7) CUESTIONES PREVIAS A LA PROGRAMACIN
(3, 4). DE UN IATC
La estructura de los NC es compleja. Su organizacin tono- La primera programacin del IATC se realiza aproximadamen-
tpica est definida en capas, correspondiendo las ms su- te 6-8 semanas despus de la ciruga de implantacin. Entre
perficiales y caudales a las frecuencias graves y las capas la segunda semana posterior a la implantacin y el da de la
ms profundas y ceflicas a las frecuencias ms agudas. programacin se recomienda realizar un TC (tomografa com-
As, las fibras del pex coclear se dirigen a la porcin ms putarizada) a fin de comprobar la correcta posicin del IATC.
caudal del complejo ventral, y las de la espira basal van a la
parte ms profunda o dorsal del complejo. En teora existe Para iniciar la activacin, es preciso adaptar las partes exter-
una distribucin tonotpica en los NC, pero en la prctica, nas del sistema implantado, como son micrfono, procesa-
mediante la estimulacin con IATC, la percepcin tonal es dor y transmisor. Para la colocacin de este ltimo elemento,
muy variable, no siendo posible establecer una prediccin en determinados pacientes en los que se ha retirado duran-
sobre si un determinado electrodo provocar una sensacin te la ciruga de implantacin el imn del receptor-estimula-
tonal determinada. Quiz ello est en relacin con el punto dor-antena, se debe proceder a la fijacin del transmisor por
de estimulacin de los electrodos del IATC desde la superfi- medio de un disco retenedor-adhesivo que se debe de colo-
cie de los NC (figura 8). Por ello, tratando de conseguir un car 3-5 mm por encima del centro del receptor estimulador
mejor acceso a la tonotopa (5), se desarrollaron implantes (figura 9). Esta maniobra se lleva a cabo en aquellas perso-
auditivos de tronco cerebral dotados de electrodos pene- nas que precisarn repetidas valoraciones con resonancia
trantes (PABI). Sin embargo, esta mayor selectividad en la magntica cerebral, como es el caso de pacientes afectos
de una neurofibromatosis tipo II, en un afn de evitar el ar-
tefacto producido por el imn que impedira visualizar el he-
misferio cerebral homolateral al IATC.
Figura 8 Figura 9
Distribucin anatmica de la tonotopa, las frecuencias graves esti- El disco retenedor adhesivo,se posiciona justamente 3-5 mm por
mulan capas ms superficiales y bajas. Las frecuencias agudas es- encima del centro del receptor (el pelo debe cortarse en dicha
timulan las capas ms profundas y altas. rea).
421
AUDIOLOGA
Asimismo se recomienda la realizacin de potenciales evo- Antes y durante la estimulacin generada en la primera pro-
cados auditivos elctricos bajo anestesia general estimula- gramacin es preciso mantener una monitorizacin electro-
dos a travs del IATC, con el objetivo de objetivamente con- cardiogrfica a fin de detectar alteraciones del ritmo carda-
firmar que los electrodos que generan una respuesta co, dada la proximidad de los centros vagales. Ello requiere
auditiva y no otro tipo de respuesta colateral provocada por de la presencia y colaboracin de un especialista en aneste-
la estimulacin de otros centros y vas ubicados en el tronco sia y reanimacin (6) (figura 10).
del encfalo.
Estas mediciones electrofisiolgicas, como son los poten- BASES DE LA PROGRAMACIN DE UN IATC
ciales auditivos elctricamente evocados (PAEEE) por esti-
mulacin de los NC a travs del IATC, proporcionan infor- Para crear el mapa auditivo, se selecciona el modo de esti-
macin sobre las respuestas auditivas generadas por los mulacin, la estrategia de codificacin y el ancho del pulso.
diferentes electrodos. Dicha estimulacin elctrica de los El modo de estimulacin genera un campo elctrico que
NC, primer punto de relevo en la va auditiva, genera una puede ser monopolar o bipolar. En el primero de los casos la
serie de respuestas en los restantes escalones de la mis- corriente elctrica pasar de cualquiera de los electrodos
ma. La aparicin de estas respuestas nos sirve para confir- activos a otro de referencia, localizado fuera del portaelec-
mar que la va auditiva est siendo estimulada de forma trodo. En la estimulacin bipolar, se generar un campo
efectiva por el IATC, determinando cules son los electro- elctrico entre un electrodo activo y otro cualquiera de los
dos que dan respuestas auditivas consistentes (ver aparta- que forman parte del portaelectrodos, que en este caso ac-
do Pruebas objetivas e implante auditivo de tronco cere- tuar de referencia. En ambos casos, las neuronas que es-
bral). Todo ello ayuda a determinar los electrodos que tn incluidas dentro de estos campos elctricos sern direc-
proporcionan respuestas auditivas y con ello conseguir la tamente estimuladas. En la medida en que se utilice una
mejor estimulacin auditiva posible en la posterior crea- estimulacin bipolar, el rea de estimulacin es ms restrin-
cin del mapa auditivo. gida y requiere mayor nivel de corriente (figura 11).
Las estrategias de codificacin empleadas por estos implan-

tes son las mismas que las disponibles en los implantes co-
cleares. Ninguna de las compaas involucradas en el rea
de los IATC han desarrollado hasta el momento estrategias
especficas para este tipo de implantes. El ancho de pulso
requerido es amplio, se sita alrededor de 100-200 s.
Dada la cercana de diferentes vas y centros diferentes a los

NC, la estimulacin elctrica puede desencadenar sensa-
ciones no auditivas tales como mareos, sensacin de hormi-
gueo en lengua o pierna, etc. La primera tarea durante la
estimulacin es la desactivacin de los electrodos que dan
respuestas no auditivas.
Un estudio multicntrico europeo reuni la casustica de

Figura 10 doce centros pertenecientes a siete pases (7). Entre 1992 y
Antes de iniciar la programacin del IATC, y durante la misma, se 1997 se implantaron 27 pacientes con diagnstico de neu-
debe de monitorizar electrocardiogrficamente, con el fin de detec- rofibromatosis tipo II, utilizando el sistema Nucleus 24. El
tar alteraciones del ritmo cardiaco por estimulacin del nervio vago, implante se activ en 26 de los 27 pacientes. De ellos, 25
dada la proximidad del IATC a dicho par craneal. Ello exige la pre- refirieron sensacin auditiva tras la activacin de los implan-
sencia del mdico especialista. tes. En cuanto a los electrodos, una media de 12,4 de los
21 electrodos de este tipo de implante, aport informacin
422
AUDIOLOGA
Figura 11 Figura 12
El modo de estimulacin genera el campo elctrico, que puede ser Localizacin y frecuencia de efectos adversos en un estudio multi-
monopolar, es decir, la corriente elctrica pasa de un electrodo activo cntrico europeo en personas con IATC. (7)
situado en el portaelectrodo a un electrodo de referencia situado
fuera del portaelectrodo. En la estimulacin bipolar la corriente pasa
de un electrodo activo del portaelectrodo a otro electrodo que acta
de referencia y que est situado tambin en el portaelectrodo. En la audicin y confortables para dichos electrodos. Seguida-
estimulacin en Common ground, un electrodo activo en el portae- mente se asignan las frecuencias correspondientes a estos
lectrodo difunde la corriente al resto de electrodos del portaelectrodo electrodos, definiendo el apropiado orden tonotpico de los
que actan de referencia. En principio cuanto ms restringida sea el electrodos. En ningn caso se deben interpolar las medicio-
rea de estimulacin mayor nivel de corriente se necesitar. nes de los umbrales y se deben medir todos y cada uno de
los electrodos.
Se inicia una organizacin de los electrodos de acuerdo a

auditiva. El resto gener sensaciones no auditivas o no pro- una orientacin anatmica terica (4, 8) y a partir de ella, se
dujo respuestas. En esta serie, las sensaciones no auditivas va modificando el orden, dependiendo de la percepcin del
fueron en su mayora ipsilaterales al implante y se distribu- propio implantado (figura 13). Los electrodos deben progra-
yeron de forma equivalente en cara y cuerpo, siendo funda- marse de manera que generen un nivel confortable de esti-
mentalmente descritas por los pacientes como parestesias. mulacin y adems de forma que el usuario sea capaz de
En algunos casos se produjeron alteraciones visuales o ma- identificar los diferentes tonos. Para ello, los niveles de audi-
reos durante la estimulacin, lo que hizo necesario desacti- cin y confortables deben estar bien ajustados. El orden to-
var determinados electrodos. Solo dos pacientes (7,7%) no notpico se chequea barriendo todos los electrodos. Dife-
reportaron sensaciones no auditivas en el proceso de pro- rentes autores (9, 10) constatan que los electrodos mediales
gramacin del implante (figura 12). Por todo ello, no se re- y caudales estimulan las frecuencias agudas. Kuchta (11)
comienda realizar maniobras para la medicin de impedan- afirma que la apropiada identificacin frecuencial de los
cias, antes de determinar cules son los electrodos que electrodos tiene mayor importancia que el nmero total de
proporcionan estimulacin auditiva. electrodos activados. Una vez testados los electrodos se ela-
bora un mapa en el que se visualizan los electrodos que
En un siguiente paso, se determinan los electrodos que pro- proporcionan sensaciones auditivas y aquellos que propor-
porcionan respuestas auditivas y se ajustan los niveles de cionan sensaciones no auditivas.
423
AUDIOLOGA
Sin embargo, habitualmente, es frecuente que la activa-

cin de algunos electrodos genere sensaciones no auditi-
vas que obligar a la cancelacin de dichos electrodos (fi-
gura 15).
Figura 13
Organizacin de los electrodos de acuerdo a una orientacin anat-
mica terica. En ella, los electrodos mediales y caudales estimulan
las frecuencias agudas y los electrodos apicales, las frecuencias
graves (4).
Figura 15
Existencia de electrodos que generan respuestan auditivas, junto a
En una situacin ideal, contaramos con un campo de esti- otros electrodos que generan respuestas no auditivas e incluso al-
mulacin donde todos los electrodos generan respuestas guno de ellos presentan respuestas auditivas y no auditivas conjun-
auditivas sin efectos colaterales por la estimulacin de otros tamente.
centros no auditivos (figura 14).
Figura 14 Figura 16
Todos los electrodos proporcionan sensacin auditiva, sin estimula- La activacin no deseada es aquella en la cual los electrodos no
cin de centros no auditivos. generan respuestas auditivas en ninguno de los electrodos.
424
AUDIOLOGA
La peor de las situaciones se dara cuando la activacin de

los electrodos no generase ninguna respuesta auditiva y solo
efectos colaterales (figura 16).
Una vez elaborado el mapa auditivo, se miden las impe-

dancias de los diferentes electrodos que proporcionan
respuestas auditivas en los diferentes posibles modos de
estimulacin, con la finalidad de evitar respuestas no au-
ditivas.
A continuacin, se introduce el mapa auditivo en el proce- Figura 17

sador de la palabra y se activa. En este momento, la perso- La frecuencia se puede modificar variando la intensidad del est-
na implantada comienza a escuchar e inicia su adaptacin mulo, al penetrar la corriente de forma diferente en la lmina. A
al estmulo auditivo que est recibiendo. La programacin mayor intensidad, se alcanza mayor profundidad y se estimulan las
es un proceso dinmico que requiere ajustes peridicos capas ms profundas y agudas. A menor intensidad de estimula-
que repercutirn en la percepcin auditiva del portador del cin, se activan las capas ms superficiales y graves de los ncleos
IATC. cocleares.
FACTORES A CONSIDERAR
EN LA PROGRAMACIN DEL IATC
DIFERENCIAS EN LA PROGRAMACIN
Desde un punto de vista general, es preciso considerar que DE UN IATC Y UN IMPLANTE COCLEAR
determinados candidatos a un implante de tronco cerebral
presentan un deterioro de su estado general, dada la enfer- Las diferencias ms destacadas en relacin a la programa-
medad neurolgica que padecen. Esta circunstancia va a cin de los implantes cocleares son:
dificultar la comunicacin con ellos y limitar la realizacin
de una programacin prolongada en el tiempo. La implantacin de los electrodos del IATC sobre la su-
perficie del tronco del encfalo a nivel de los NC conlleva
En el momento de adaptar los componentes externos, al el riesgo de estimulacin de otras vas y centros distintos
principio hay dificultades para que el transmisor se manten- a la auditiva.
ga en la regin retroauricular sin que se caiga continuamen- La distribucin de los electrodos a nivel de los NC pue-
te en aquellos pacientes en los que ha sido retirado el imn de generar una pobre percepcin frecuencial, con co-
en el acto quirrgico. Progresivamente esta situacin mejo- rrelaciones tonotpicas que pueden no ser estables.
ra, en la medida en que se va adquiriendo experiencia y Por el contrario, la distribucin de los electrodos de un
aprendiendo la correcta ubicacin en la que debe ser colo- implante coclear en la cclea, con una tonotopa bien
cado el transmisor. definida, marca una percepcin frecuencial estable y
consistente.
Tcnicamente, hay que tener presente la disposicin espa- En los IATC, no se aconseja la medicin telemtrica has-
cial de los electrodos en los NC y la limitada tonotopa. Ello ta que la activacin se haya realizado, y se conozcan los
hace que la percepcin frecuencial sea pobre y dificulte la electrodos que proporcionan respuestas auditivas. En
optimizacin del mapa auditivo. Hay que tener en cuenta los implantes cocleares, estas mediciones se realizan
que al modificar la intensidad, se puede modificar la fre- previamente a la creacin del mapa auditivo.
cuencia de estimulacin, dadas las interconexiones neuro- En las personas portadoras de IATC afectas de una neu-
nales existentes en los NC (figura 17). Todos estos factores rofibromatosis tipo II, con frecuencia se retira el imn del
van a influir finalmente en los resultados alcanzados con receptor-estimulador-antena y se sustituye por un molde
un IATC. no ferromagntico durante el proceso quirrgico. Ello
425
AUDIOLOGA
dificulta el acoplamiento entre el transmisor externo y el 3. Cervera-Paz, F. J.; Saldaa, E.; Artieda, J.; Manrique,
receptor-estimulador-antena interno, pero facilita la rea- M. Implantes auditivos troncoenceflicos. Fundamen-
lizacin de resonancias magnticas para el seguimiento tos y resultados clnicos. En: Manrique, M.; Huarte, A.
de su patologa tumoral. Por lo general, ello no es nece- (dirs.). Implantes cocleares. Barcelona: Editorial Mas-
sario en los implantes cocleares. son, S.A., 2002, 389-400.
Para la realizacin del mapa auditivo en los IATC son 4. Nevison, B. European ABI Experience and the Qual-
necesarios potenciales auditivos elctricamente evo- ity of Life Debate Skull Base 17. Presentation at the
cados previos a la programacin. Ello permite cono- 9th Congress of the Europena Skull Base Society,
cer cules son los electrodos que evocan respuestas 2007.
auditivas. En los implantes cocleares, la prctica tota- 5. Otto, S. R.; Shannon, R. V.; Wilkinson, E. P.; Hitsel-
lidad de los electrodos presentan respuestas auditi- berger, W. E.; Mc Creery, D.; Moore, J. K.; Brackmann,
vas. Solamente en algunos casos de osteodistrofias D. E. Audiologic outcomes with the penetrating elec-
del hueso temporal se puede generar una estimula- trode auditory brainstem implant. Otology Neurotology
cin del nervio facial por parte de algn electrodo de- ao; 29 (8): 1147-1154.
terminado. No son imprescindibles los potenciales 6. Sennaroglu, L.; Colletti, V.; Manrique, M.; Laszig, R.;
auditivos elctricamente evocados en los implantes Offeciers, E.; Saeed, S.; Ramsden, R.; Sarac, S.; Free-
cocleares. man, S.; Andersen, H. R.; Zarowski, A.; Iyal, I,.; Soll-
Los parmetros de estimulacin difieren principalmente mann, W. P.; Kaminsky, J.; Bejarano, B.; Atas, A.;
en cuanto al ancho de pulso. El ancho de pulso requeri- Sennaroglu, G.; Yucel, E.; Sevinc, S.; Coletti, L.; Hua-
do en el IATC es superior al requerido en un implante rte, A.; Hendersdon, L.; Wesarg, T.; Konradsson, K.
coclear (6). Auditory Brainstem Implantation in Children and Non-
Aquellas personas adultas implantadas con IATC que Neurofibromatosis Type 2 Patients A Consensus
presentan enfermedades tumorales, frecuentemente tie- Statement. Otology & Neurotology 2011; 32 (2): 198-
nen un estado general comprometido y se fatigan en la 191.
programacin. Por ello, es preciso planificar los tiempos 7. Nevison, B.; Laszig, R.; Sollmann, W. P. et al. Results
dedicados a la programacin de estos pacientes dotn- from a European clinical investigation of the Nucleus
dolos de mayor espacio de tiempo. multichannel auditory brainstem implant. Ear Hear
2002; 23 (3): 170-183.
De todo ello, se deduce que la programacin de los IATC es 8. Kanowitz, S. J.; Shapiro, W. H.; Golfinos, J. G.; Cohen,
de mayor complejidad que la de los implantes cocleares. N. L.; Roland, J. T Jr. Auditory brainstem implantation
Exige una mayor cualificacin de los profesionales que tra- in patients with neurofibromatosis type 2. Laryngo-
bajan en esta rea y asimismo un mayor trabajo interdiscipli- scope 2004; 114 (12): 2135-2146.
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1. Hitselberger, W.; House, W. F.; Edgerton, B. J.; Whita- and results. Ann. Otol Rhino Laryngol Suppl 1995; 166
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2. Mc Elveen, J.; Hitselberger, W.; House, W.F.; Mobley, E.; Brackman, D. E. The multichannel auditory brain-
P.; Terr, W. Electrical activation of cochlear nucleus in stem implant: how many electrodes make sense? J
man. Am J Otol 1985; 6 (supp): 88-91. Neurosurg 2004; 100: 16-23.
426
AUDIOLOGA
16.5.4. PRUEBAS OBJETIVAS sensacin de mareo, hormigueos y movimientos faciales (1-

E IMPLANTE AUDITIVO DE TRONCO 4). El registro de respuestas tardas, como se comenta ms
CEREBRAL adelante, puede ayudar a identificar aquellos electrodos con
mayor probabilidad de desencadenar estos efectos no de-
FREDY A. ESCOBAR-IPUZ, SOFA CIEZA Y MANUEL seados.
ALEGRE*
TCNICA DE REGISTRO
INTRODUCCIN
Montaje
Los implantes auditivos de tronco, como se indica en detalle
en los captulos correspondientes, permiten dotar de capa- Aunque los potenciales auditivos de tronco evocados por la
cidad auditiva a pacientes en los que el nervio coclear est estimulacin directa de los ncleos cocleares a travs del
muy comprometido, ausente o destruido, como en casos de implante pueden registrarse empleando el montaje conven-
aplasia del nervio auditivo, neurofibromatosis tipo 2, dao cional (electrodo activo en vrtice (Cz), referencia en mas-
traumtico, neuropata auditiva, malformaciones y osifica- toides ipsilateral, y tierra en mastoides contralateral), habi-
cin (1-4). tualmente se emplea un montaje diferente, con la referencia
sobre la apfisis espinosa de C7, el electrodo activo en vrti-
Pueden obtenerse respuestas generadas a lo largo de la va ce (Cz) y la tierra a medio camino entre estos (prxima al
auditiva en el tronco del encfalo al emplear la estimulacin inion (5)). Este montaje permite por una parte alejarse del
elctrica directa de la cclea (a travs de un implante co- campo quirrgico en los estudios intraoperatorios, y por otra
clear) o de los ncleos cocleares (a travs de un implante minimizar el artefacto de estmulo.
auditivo de tronco). Estas respuestas constan de una serie
de ondas positivas en vrtice, que pueden ser consideradas Registro
equivalentes aproximados de las ondas de los PEATC, co-
menzando a partir de la II con la estimulacin coclear y de Las respuestas se adquieren con un equipo convencional
la III con la estimulacin en tronco (5-8). (que admita sincronizacin externa con el estmulo elctri-
co). Los parmetros de filtros y amplificacin son los habi-
Aunque las ondas guardan una cierta equivalencia, su mor- tuales en los registros de potenciales evocados auditivos de
fologa y su latencia varan (especialmente con la estimula- tronco (9), aunque se recomienda que el filtro de paso alto
cin de tronco) debido a que la estimulacin directa a travs est algo ms abierto (1-10 Hz), para acortar la duracin del
del implante no estimula de igual forma las estructuras au- artefacto de estmulo (8).
ditivas.
Asimismo, puede emplearse un rechazo de seal similar al
Mientras que el uso clnico de las respuestas por estimula- de los potenciales evocados auditivos convencionales, siem-
cin coclear se limita habitualmente a la comprobacin de la pre y cuando pueda excluirse la parte inicial de la respuesta
funcionalidad del implante en casos determinados, las res- (por el artefacto).
puestas por estimulacin de tronco se registran de forma
rutinaria en la mayora de centros que realizan ciruga de El artefacto de estmulo tiene una amplitud mucho mayor
implante auditivo de tronco, como ayuda durante el proceso que las respuestas auditivas. En funcin de la calidad de los
de colocacin y para la posterior programacin (1-4, 7-10). amplificadores (especialmente en equipos ms antiguos),
Adems, una de las complicaciones de los implantes de es posible que una ganancia muy alta (dirigida a una mejor
tronco es la activacin de estructuras no auditivas en el tron- deteccin de las respuestas) conlleve una saturacin persis-
co cerebral, causando efectos adversos no auditivos, como tente de los mismos que impida visualizar las respuestas. La
* Dr. Manuel Alegre. Servicio de Neurofisiologa. Clnica Universidad de Navarra. Avenida Po XII, 36.31008 Pamplona. E-mail: malegre@unav.es
427
AUDIOLOGA
nica solucin posible en estos casos es reducir la amplifica-

cin, an a costa de una peor definicin de las respuestas.
Seleccin de electrodos de estimulacin
Habitualmente, se comprueba la existencia de respuestas a

diversas combinaciones de electrodos de estimulacin. La
estimulacin a priori puede ser monopolar o bipolar. En el
primer caso, la localizacin sera ms precisa, pero el arte-
facto de estmulo es mucho mayor. Lo habitual es recurrir a
la estimulacin bipolar.
Se recomienda emplear de inicio una anchura de pulso de

150 us, con una intensidad de 150 o 180 unidades de nivel
de corriente (CL; 150 CL equivalen a 30 nC de carga).
Figura 18
Se pueden emplear parejas de contactos distantes o prxi- Ejemplos de combinaciones de electrodos de estimulacin para la
mas. El uso de parejas distantes (20-3) permite tener una exploracin inicial de la posicin del implante (arriba), y para com-
idea inicial de la funcionalidad y la presencia de efectos se- probar las porciones distal, central y proximal (en medio) o el eje
cundarios pues activa una amplia rea de tejido neural, dorso-ventral (abajo).
mientras que la estimulacin con parejas prximas (20-14 o
9-3, por ejemplo) define mejor las regiones del implante en
contacto con estructuras auditivas o nervios motores (8).
Dependiendo de los pares de electrodos del implante con
Uso intraoperatorio los que se observen respuestas auditivas, se pueden dar
indicaciones al cirujano correspondiente sobre cmo reposi-
La principal utilidad del registro de los potenciales auditivos cionar el implante. As, si las respuestas auditivas se obser-
de tronco evocados por la estimulacin directa de los n- van nicamente en el extremo distal del implante, puede
cleos cocleares a travs del implante es confirmar la correc- intentarse desplazarlo ms profundamente. Por el contrario,
ta colocacin del implante auditivo de tronco, o en su caso si las respuestas nicamente aparecen al estimular la por-
ayudar a la misma indicando el tipo de desplazamiento a cin proximal, es posible que la introduccin sea demasiado
realizar (7-8). Este ltimo aspecto es especialmente impor- profunda. Si las respuestas nicamente aparecen al estimu-
tante en los casos en los que el implante se realiza tras la lar la parte dorsal o la ventral, una rotacin del implante en
reseccin de un tumor, ya que las referencias anatmicas la direccin respectiva podra mejorar el contacto con los
que guan la colocacin pueden estar muy distorsionadas ncleos cocleares.
por la masa resecada.
El registro de respuestas tardas ha sido relacionado con la
Los protocolos habituales comienzan con el registro de res- estimulacin de nervios motores (facial y glosofarngeo). Su
puestas a pares de electrodos distantes, en diagonal (20-3 y presencia tambin puede ser til a la hora de guiar la reco-
21-2), para pasar posteriormente a estimular pares cerca- locacin del electrodo (7-8).
nos en las porciones proximal, distal, dorsal y ventral del
implante (ver figura 18).
USO POSOPERATORIO
La intensidad de la estimulacin y la anchura del pulso pue-
den incrementarse si no se observan respuestas hasta en- El registro intraoperatorio puede ser utilizado como gua a la
contrarlas o alcanzar el lmite mximo. El sistema no permite hora de seleccionar los contactos a emplear (y aquellos a
estimular fuera de un rango seguro (220 CL). evitar) en la programacin del implante. Tambin es posible
428
AUDIOLOGA
realizar este mismo tipo de registro una vez colocado el im- La latencia media de la P1 es de 0.6-0.77 ms, la de la P2 1.53-
plante, con el mismo objetivo. El montaje a emplear puede 1.62 ms, la de la P3 2.51-2.85 ms y la P4 3.6-3.7 ms (5-9,11),
ser el mismo empleado en quirfano, o el convencional (vr- con una variabilidad de hasta 0.5 ms dependiendo de cada
tice-mastoides), ya que no existe la limitacin del campo qui- paciente. La onda P1 resulta difcil de observar en muchos ca-
rrgico. El registro posoperatorio tiene las mismas caracters- sos porque queda embebida en el artefacto de estmulo. Las
ticas que el intraoperatorio, con la diferencia de que no ondas observadas con mayor frecuencia son P2 y P3.
existe tanta premura de tiempo y, por tanto, el nmero de
combinaciones de electrodos a emplear puede ser mayor. Su La variabilidad en las respuestas y las diferencias con res-
principal indicacin es como ayuda a la programacin en pecto a las ondas de los potenciales auditivos de tronco tra-
pacientes que no colaboran o no reconocen las sensaciones dicionales pueden explicarse por la estimulacin selectiva
auditivas (nios pequeos) y en los que la informacin inde distintas zonas de los ncleos cocleares. La distribucin
traoperatoria no ha sido suficiente (10). Es necesario que el celular en los ncleos cocleares no es homognea, por lo
registro se realice bajo anestesia general, ya que la estimula- que cada pareja de electrodos podra estimular preferente-
cin con los parmetros empleados para evocar las respues- mente a algunos tipos celulares y, por tanto, activar solo al-
tas auditivas puede ser muy molesta o incluso dolorosa. guna de las vas de procesamiento en paralelo de la informa-
cin auditiva, generando solo algunas de las respuestas
(12). En consonancia con esta hiptesis, se ha observado
TIPOS DE RESPUESTAS que la probabilidad de obtener respuestas auditivas en los
contactos estimulados aumenta si la respuesta contiene un
Respuestas auditivas mayor nmero de ondas (13).
Las respuestas de carcter auditivo consisten en una se- Si la interpretacin de una onda genera dudas, puede bien
cuencia de una a cuatro ondas, positivas en vrtice (P1, P2, aumentarse la intensidad o duracin del estmulo para ver si
P3, P4; ver figura 19). la respuesta incrementa su amplitud (aunque puede au-
mentar tambin el tamao del artefacto de estmulo), o in-
vertir la polaridad del estmulo (invirtiendo la pareja de elec-
trodos empleados para la estimulacin). La inversin de
polaridad del estmulo invierte la morfologa del artefacto de
estmulo, pero no cambia la polaridad de una respuesta
neural (5) lo que puede facilitar o confirmar la observacin
de respuestas en algn caso.
Hay que tener en cuenta, no obstante, que pueden aparecer

pequeas variaciones en los valores de latencia de las dis-
tintas respuestas con la inversin del estmulo.
Figura 19
Ejemplo de registro de respuestas de origen auditivo. Se observan La obtencin de respuestas con caractersticas auditivas tie-
con claridad las ondas P2 (1.7 ms) y P3 (2.6 ms), mientras que el ne una alta correlacin con la presencia de sensaciones au-
artefacto de estmulo hace difcil valorar la posible existencia de una ditivas al estimular esos contactos, como se ha comentado
onda P1 (0.7 ms). (10, 12). Sin embargo, la ausencia de respuestas auditivas
no implica necesariamente que esos electrodos no vayan a
generar sensaciones auditivas (13).
Las distintas ondas seran equivalentes a las ondas III, IV, V Respuestas tardas
y quiz VI de los potenciales evocados auditivos de tronco,
correspondiendo a la activacin de distintas estructuras de Las respuestas con latencias superiores a 5 ms a priori no
la va auditiva troncoenceflica. tienen un carcter auditivo (5, 7, 8).
429
AUDIOLOGA
Dentro de las respuestas no auditivas, tienen relevancia cl- OTRAS TCNICAS

nica las denominadas respuestas tardas, asociadas a un
origen muscular. La activacin de fibras motoras del VII o IX Se ha descrito el uso de la telemetra de respuestas neurales
par craneal puede generar ondas de gran amplitud y dura- (NRT) para ayudar en la colocacin del implante auditivo de
cin (comparadas con la respuestas auditivas) que apare- tronco. Esta tcnica tiene la ventaja de no necesitar un equi-
cen en la segunda mitad del barrido (con latencia superior a po externo para su obtencin. Sin embargo, por su propia
5 ms) (figura 20). Al igual que las respuestas auditivas, estas naturaleza nicamente recoge respuestas locales, sin per-
ondas aumentan de amplitud al aumentar la intensidad del mitir identificar su origen, por lo que su ayuda en la coloca-
estmulo. La estimulacin de estos nervios se puede obser- cin de los implantes de tronco es ms limitada, y no tienen
var de forma concomitante en el registro electromiogrfico utilidad para programar despus de la intervencin (14).
que forma parte habitualmente de la monitorizacin neuro-
fisiolgica de este tipo de cirugas (7-8).
CONCLUSIN
El registro de potenciales auditivos evocados por la estimu-

lacin elctrica directa a travs del implante auditivo de
tronco es til para guiar la colocacin del implante en quir-
fano, as como para ayudar en la seleccin de los electrodos
para la programacin, especialmente en pacientes que no
colaboran o no han tenido previamente sensaciones auditi-
vas. La tcnica no requiere equipamiento complejo, pero es
necesario conocer las caractersticas especficas del monta-
je y el registro para poder interpretar adecuadamente sus
resultados.
BIBLIOGRAFA
Figura 20 1. Nevison, B.; Laszig, R.; Sollmann, W. P.; Lenarz, T.;

Dos ejemplos de registro de ondas tardas de origen no auditivo, en Sterkers, O.; Ramsden R. et al. Results from a Euro-
dos pacientes distintos. Ntese la gran amplitud de la onda tarda pean Clinical Investigation of the Nucleus Multichan-
(comprese la escala con la de la figura 2). En ambos casos se ob- nel Auditory Brainstem Implant. Ear & Hear 2002; 23:
servan tambin respuestas auditivas (P2 o P3) junto con las ondas 170-183.
tardas, a pesar de que la escala no es la ptima. 2. Colletti, V.; Carner, M.; Fiorino, F.; Sacchetto, L.; Mio-
relli, V.; Orsi, A. et al. Hearing restauration with audi-
tory brainstem implant in three children with cochlear
nerve aplasia. Oto NeuroOtol 2002; 23 (5): 682-693.
Es posible obtener una combinacin de respuestas auditivas 3. Kanowtiz, S.; Shapiro, W.; Golfinos, J.; Cohen, N.; Ro-
y respuestas tardas, sobre todo si se emplean altas intensi- land, J. T. Auditory Brainstem Implantation in Patients
dades y pares de electrodos lejanos. with Neurofibromatosis Type 2. Laryngoscope 2004;
114: 2135-2146.
Se han descrito un par de casos de estimulacin del nervio 4. Colletti, V.; Carner, M.; Miorelli, V.; Guida, M.; Colletti,
vago a travs del implante de tronco, que produjeron una L.; Fiorino, F. Auditory Brainstem Implantation (ABI):
asistolia reversible. Es importante que el anestesista respon- New Frontiers in Adults and Children. Otolaryngology-
sable tenga en cuenta esta posibilidad y avise inmediata- Head and Neck Surgery 2005; 133 (1): 126-138.
mente si se observa bradicardia durante el registro de los 5. Waring, M. D. Auditory brain-stem responses evoked
potenciales evocados (8). by intra-operative electrical stimulation of the cochlear
430
AUDIOLOGA
nucleus in human subjects. Electroencephalogr Clin Implant in children with cochlear nerve aplasia or hyp-
Neurophysiol 1995; 96 (4) 338-347. oplasia. Ear & Hear 2011; 32 (3): 286- 299.
6. Waring, M. D. Properties of auditory brainstem respon- 11. Alegre, M.; Iriarte, J.; Manrique, M.; Huarte, A.; Vana-
ses evoked by intra-operative electrical stimulation of clocha, V.; Artieda, J. Potenciales auditivos tronco-
the cochlear nucleus in human subjects. Electroen- enceflicos evocados por estimulacin elctrica de los
cephalogr Clin Neurophysiol 1996; 100 (6): 538-548. ncleos cocleares durante la colocacin de implantes
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10. O Driscoll, M.; El-Deredy, W.; Atas, A.; Sennaroglu, G.; telemetry and auditory/nonauditory sensations in 15
Sennaroglu, L.; Ramsden, R. T. Brain Stem Respons- recipients of auditory brainstem implants. J Am Acad
es Evoked by Stimulation with an Auditory Brain Stem Audiol. 2005; 16 (4): 219-227.
431
CAPTULO 17
PROTOCOLOS PARA LA
INDICACIN Y VALORACIN
DE LOS RESULTADOS DE LOS
DISPOSITIVOS AUDITIVOS
17. PROTOCOLOS PARA LA INDICACIN
Y VALORACIN DE LOS RESULTADOS
DE LOS DISPOSITIVOS AUDITIVOS
ALICIA HUARTE IRUJO*, LAURA GIRN Y FRANCISCO COGOLLUDO
INTRODUCCIN 3. Consiguen una audicin ms natural al mejorar la

transmisin de la energa sonora (esto no es aplicable a
implantes cocleares e implantes de tronco cerebral, al
La hipoacusia es una entidad que afecta a un elevado n- realizar estimulacin elctrica del receptor auditivo).
mero de personas. Segn la Organizacin Mundial de la Sa- En general, los otros tipos de implantes disminuyen la
lud (OMS, febrero 2013), ms del 5% de la poblacin mun- impedancia al mejorar la trasmisin de energa hacia el
dial, es decir, aproximadamente 360 millones de personas odo interno y las vas auditivas centrales.
sufren alteraciones en la audicin. Se estima que esta cifra 4. Evitan la oclusin de conducto auditivo externo y con
se elevar en los prximos aos, dado que el nivel del ruido ello las complicaciones asociadas a ello. Son tiles
en el ambiente que nos rodea es cada vez mayor y la espe- cuando se dan condiciones otolgicas en las que estn
ranza de vida se est incrementando. Aproximadamente un contraindicados los audfonos convencionales (otitis
tercio de las personas mayores de 65 aos de edad se ven externa y media crnica con otorrea recurrentes, atre-
afectadas por la prdida auditiva incapacitante debido al en- sia congnita del odo externo que imposibilita el em-
vejecimiento. pleo de audfonos).
5. En algunos casos resultan estticamente ms acepta-
Una vez detectada y diagnosticada la deficiencia auditiva se bles para el paciente que los audfonos convencionales
debe iniciar la intervencin terapeutica ms adecuada para (especialmente con audfonos retroauriculares).
que la persona hipoacsica se comunique con la menor limi-
tacin posible y que ello repercuta mnimamente en su vida No obstante, tambin tienen desventajas:
social y laboral. Dependiendo de la causa que provoca dicha
hipoacusia, el tratamiento puede ser mdico, quirrgico o 1. Precisan de un procedimiento quirrgico, en la mayo-
paliarse mediante dispositivos electrnicos como audfonos, ra de los casos con anestesia general.
implantes osteointegrados o de conduccin sea, implantes 2. Necesitan de material especfico para cada tipo de im-
activos de odo medio, implantes cocleares o implantes audi- plante.
tivos de tronco cerebral. En este captulo haremos referencia 3. La colocacin de un implante supone o puede suponer
a los diferentes dispositivos tcnicos electrnicos disponibles la lesin de estructuras del odo (cadena osicular o c-
en la actualidad para las personas hipoacsicas. clea). Supone adems asumir riesgos propios de la ci-
ruga (posibilidad de infeccin posquirrgica, compli-
Los dispositivos auditivos implantables (1) ofrecen algunas caciones a nivel local). Pueden requerir nuevas cirugas
ventajas frente a los audfonos convencionales: por fallos de funcionamiento o para actualizacin de los
componentes implantados.
1. Mejor calidad de sonido percibida en aquellos pacien- 4. Utilizan bateras reemplazables en la parte externa del
tes que refieren sensacin sonora distorsionada, lo cual dispositivo.
suele repercutir en una mejor discriminacin de la pa- 5. Coste econmico elevado.
labra hablada en ambiente ruidoso. 6. Limitaciones en la exposicin a campos magnticos
2. Mejoran el problema de la retroalimentacin acstica externos (resonancia magntica nuclear) o aplicacin
(feedback), aunque hoy en da las mejoras tecnolgi- de radioterapia sobre la zona implantada. Artefactos
cas en los canceladores de ruido de los audfonos rede imagen en las pruebas radiolgicas (radiologa
ducen el clsico ruido de acoplamiento (efecto fee- simple, tomografa computarizada, resonancia mag-
dback o Larsen). ntica).
* Alicia Huarte Irujo. Departamento de ORL. Clnica Universidad de Navarra. Avda Po XII, 36. Pamplona 31008. Navarra. Espaa. Telfono de contacto:
948 255 400. Extensin: 4651. E-mail: ahuarte@unav.es
435
AUDIOLOGA
PROTOCOLOS PARA LA INDICACIN Y VALORACIN DE LOS...
PRUEBAS PARA LA INDICACIN La prueba audiomtrica fundamental para seleccionar el po-

DE DISPOSITIVOS AUDITIVOS sible dispositivo auditivo, implantable o no implantable, es la
audiometra tonal liminar (2, 3, 4). No obstante, esta prueba,
junto a la audiometra verbal y la determinacin del umbral de
Antes de iniciar las pruebas audiolgicas, se debe realizar disconfort, constituyen la base para la seleccin de un siste-
una otoscopia, que nos permite conocer en detalle la anatoma tcnico audioprotsico de carcter implantable o no im-
ma del conducto auditivo externo para valorar la morfologia plantable (tabla 1).
del mismo y orientar hacia los posibles dispositivos tcnicos.
Tabla 1
Pruebas audiolgicas que se realizan para la seleccin del dispositivo implantable o audfono. Dichas pruebas se llevan a cabo con auriculares
TDH39 y/o insertores y/o vibrador seo
Sistemas Implantables: Pruebas Audiolgicas
No Implantables Antes de Programacin / Adaptacin
A. Tonal Liminar A. Tonal Liminar A. Verbal: Bisilabas A. Verbal Nios: U. Inconfort
V. Area V. Osea Esp
Audfonos X X X X X
Implantes osteointegrados X X X X
Implantes de odo medio X X X X
Implantes cocleares X X X
Implantes tronco cerebral X X X
Abreviatura: E.S.P: (Early Speech Perception) Percepcin Temprana de la Palabra
Tabla 2
Se detallan los tipos de audfono, la ubicacin de los mismos, as como la indicacin audiolgica segn el tipo, grado y evolucin de hipoacusia
Ubicacin Grados Evolucin hipoacusia
Tipo de audfono No
Cae Concha Pabelln Leve Moderada Severa Progresiva
progresiva
Micromolde open/
Open (tubo
adaptador Audfono x x x x
fino)
estndar abierto
Retroauricular
Cerrado
(tubo Molde canal Molde Audfono x x x x
grueso)
Auricular +
Micromolde open/ Audfono sin
Open x x x x
adaptador auricular
estndar abierto
RIC - RITE
Auricular+
Micromolde/ Audfono sin
Cerrado x x x x
adaptador auricular
estndar cerrado
Intra concha Audfono x x x
Intra canal Audfono x x x x
CIC Audfono x x x x
Abreviatura: CAE: conducto auditivo externo.CIC: completamente insertado en canal.
436
AUDIOLOGA
A partir de la informacin aportada por estas valoraciones, se Las pruebas de valoracin y rendimiento del sistema audio-
proceder a asesorar y aconsejar al candidato sobre la adapta- protsico, expuestas en las tablas 4 y 5, se realizan en una
cin protsica o dispositivo implantable ms idneo para l. Ac- cabina insonorizada convenientemente equipada con un
tualmente existen alternativas protsicas o dispositivos implan- audimetro y altavoces, como establece ANSI S3-6-1996
tables que se solapan en su indicacin. Por ello, el candidato (6). La prueba se lleva a cabo en campo libre estando situa-
debe ser estudiado de forma integral a fin de ofrecerle la mejor do el paciente a un metro del altavoz. El test se ejecuta a viva
alternativa de acuerdo a sus necesidades individuales (tablas 2 voz o por medio de una grabacin en CD, a intensidad con-
y 3). Respecto al asesoramiento, no solo hay que valorar el for- trolada por el examinador mediante el audimetro.
mato, el diseo y la potencia del dispositivo sino conocer otros
aspectos como el entorno y mbito social y cotidiano al que Las pruebas que se realizan son una audiometra tonal limi-
prioritariamente est expuesto, habilidades motoras, patologas nar sin / con la audioprtesis, una audiometra verbal sin /
asocidas, secrecin de cerumen, experiencia previa en el uso con la audioprtesis, con el fin de comparar la situacin pre-
de audfonos. En el caso de los dispositivos implantables de via y la situacin posterior a la utilizacin de dicho disposi-
conduccin sea, hay que considerar la existencia de factores tivo auditivo. Asimismo, mediante estas pruebas se evala la
anatmicos que condicionen la osteointegracin del implante o condicin de binauralidad en situacin de ruido y en ausen-
la colocacin del transductor (5). cia del mismo.
VALORACIN Y SEGUIMIENTO PROTOCOLO DE VALORACIN EN FUNCIN

DE LOS RESULTADOS DE LOS DE LA EDAD
DISPOSITIVOS AUDITIVOS
Segn la edad del paciente, en determinadas ocasiones, ni-
os o personas adultas con transtornos asociados, puede
Despus de la seleccin y adaptacin del dispositivo, y antes de resultar complejo valorar las respuestas. Por lo tanto, se de-
comenzar a utilizarlo, este se debe ajustar fsicamente en el ben de ajustar las pruebas al desarrollo madurativo, cogniti-
usuario y funcionalmente a travs del sofware correspondiente. vo y lingstico del nio/adulto. Por ello se comienza con
Tabla 3
Se detallan los tipos de dispositivos implantables existentes en la actualidad y las indicaciones audiolgicas de los mismos dependiendo del tipo
y grado de hipoacusia
Tipos de dispositivos implantables Indicacin audiolgica
Perctaneo Transctaneo H. Mixtas NHL.SSD H. Neurosensorial H. Transmisiva
< 45 dB < 20 dB < 45 dB
SOPHONO
(u. seo) (u. aereo) (u. seo)
< 45 dB < 20 dB < 45 dB
BONEBRIDGE
Implante (u. seo) (u. aereo) (u. seo)
conduccin sea < 45 - 65 dB < 20 dB < 45 - 65 dB
BAHA/PONTO
(u. seo) (u. aereo) (u. seo)
Vibrant Leve - Moderada
Soundbridge - Severa
Implantes activos Leve - Moderada
Carina
odo medio - Severa
Implantes
x Severa - Profunda
cocleares
Implantes de
x Profunda
tronco
Abreviatura: NHL.SSD: (Neurosensorial Hearing Loss Single Side Deafness) Hipoacusia neurosensorial unilateral.
437
AUDIOLOGA
Tabla 4
Se determinan las pruebas audiolgicas a realizar en el seguimiento de las personas hipoacsicas portadoras de audfonos o implantes de con-
duccin sea, as como las condiciones de la prueba.
Condicin Audifono Implantes conduccin sea
Pruebas audiolgicas en campo libre 45 / 2
SIN CON Binaural SIN CON Binaural
Altavoces/1 m
Audiometra
X X X x x x x
tonal liminar
Identific. Vocales x
Identific. Consonantes x
Series Cerradas
x
palabras
Percepcin Temprana
x X x x
Contexto Palabra Nios
cerrado Ling Nios x X x x
Emergencia Nios x X x x
Audiometra
Partes cuerpo Nios x X x x
verbal
Nmeros Nios x X x x
Bisilabas x x X x x x
Contexto Frases x X X x X
abierto
S 0-R 90 /2
Frases Hint X x x x
Altavoces/ 1 m
Lectura
No sonido
labial
Abreviatura: S0R90: Seal a 0 y ruido a 90
pruebas en contexto cerrado, que es la condicin en la que anteriores exploraciones, se presentan al nio consignas
el paciente tiene la posibilidad de elegir entre las respuestas sencillas que debe ejecutar con los juguetes, como por
seleccionadas, aquella que se le presenta auditivamente du- ejemplo: sienta al mueco en la silla, coge el lpiz ver-
rante la exploracin. El apoyo grfico o juguete siempre est de, etc. Tambin se puede ofrecer un conjunto de imge-
presente en la realizacin de la prueba en contexto cerrado, nes para que el nio seale la que corresponde a cada pa-
porque el nio de corta edad con sospecha de hipoacusia es labra-estmulo o se puede observar la respuesta del nio a
capaz de ejecutar una accin motora (sealar una imagen o su propio nombre.
coger un juguete, por ejemplo) con menor dificultad que
repetir las palabras que se le presentan durante la prueba. Las pruebas que se utilizan habitualmente en personas
Se usan en lengua espaola: Test de Ling, Test de Percep- adultas o nios mayores de 6 aos con lenguaje oral adqui-
cin Temprana de la Palabra, descritas en el captulo 5.3. rido son pruebas en contexto abierto lo que implica que el
Incluso, en determinadas ocasiones se elabora una audio- sujeto a explorar no dispone de respuestas anteriormente
metra verbal de emergencia, utilizando el limitado vocabu- acotadas, ni tiene delante de s ningn material grfico que
lario del nio. Para ello, la madre/padre debe poner en co- le ayude a responder a la cuestin planteada. Exige al me-
nocimiento del explorador las palabras que el nio conoce y nos el reconocimiento auditivo de la palabra hablada. Las
es capaz de identificar, repitindolas o realizando una ac- pruebas que se usan rutinariamente estn descritas en el
cin determinada (7). As, en similares condiciones que en captulo 5.3 son los test de bislabas y de frases.
438
AUDIOLOGA
Tabla 5
Se determinan las pruebas audiolgicas a realizar en el seguimiento de las personas hipoacsicas portadoras de implantes de odo medio im-
plantes cocleares o implantes de tronco cerebral (ABI), as como las condiciones de la prueba
Implantes
Condicin Implantes oido medio Implantes cocleares Tronco
Cerebral
Pruebas audiolgicas en campo libre
45 / 2
Altavoces / 1 SIN CON Binaural SIN CON Binaural SIN CON
m
Audiometra
X X X X X X X X X
tonal liminar
Identific. Vocales X X
Identific.
X X
Consonantes
Series Cerradas
X X
palabras
Percepcin
Contexto Temprana Palabra X X X X X X
cerrado Nios
Ling Nios X X X X X X
Audiometra Emergencia Nios X X X X X X

verbal Partes cuerpo
X X X X X X
Nios
Nmeros Nios X X X X X X
Bisilabas X X X X X X X X X
Frases X X X X X X X
Contexto
abierto S0-R90 /
Frases Hint 2Altavoces / X X X X
1m
Lectura
No sonido
labial
TIPOS DE MATERIALES UTILIZADOS EN LA Huarte (9), cuyo objetivo es identificar las consonantes de la
VALORACIN EN EL SEGUIMIENTO DE PERSONAS lengua. La presentacin de la consonante es medial en len-
TRATADAS CON UN DISPOSITIVO AUDITIVO gua espaola e inicial en lengua inglesa. El paciente tiene el
apoyo grfico de las diferentes consonantes. El nmero de
Pruebas para audiometra verbal en contexto cerrado tems vara segn las diferentes lenguas. Edad mnima de 5
aos en lengua inglesa dada la significacin de las palabras
Test de identificacin de vocales: test desarrollado en monoslabas y 10 aos para lengua espaola al no tener
varias lenguas por diferentes autores, P. Blamey (8), A. significacin las palabras monoslabas utilizadas.
Huarte (9), cuyo objetivo es identificar las vocales de la Test de series cerradas: se seleccionan distintas series
lengua. La presentacin de la vocal es medial. El pacien- del vocabulario cotidiano de los nios y se presentan con
te tiene el apoyo grfico de las diferentes vocales. El n- soporte grfico. Existen varios tests disponibles:
mero de tems vara segn las diferentes lenguas.
Test de identificacin de consonantes: test desarrollado Test auditivo de nmeros (ANT Auditory Numbers
en varias lenguas por diferentes autores, R. Tyler (10), A. Test): desarrollado por Erber (11), el nio debe
439
AUDIOLOGA
identificar los nmeros que se le presentan aislada- Escala de rendimiento auditivo. Tiene como fin aportar in-
mente o en series. formacin general sobre la evolucin de nios hipoacsi-
Test auditivo de las partes del cuerpo: utilizado con cos, sometidos o no a una implantacin coclear. Una de
frecuencia por los audilogos, ya que el esquema las ms conocidas y utilizadas es el Escala de Rendimien-
corporal es aprendido por los nios en edades tem- to Auditivo de Nottingham, Categories of Auditory Perfor-
pranas. mance (13). Incluye 8 categoras, la primera comienza
por la deteccin de sonidos ambientales, a continuacin
Pruebas de audiometra verbal en contexto abierto la respuesta al sonido de la palabra, discriminacin de
palabras, comprensin de frases cotidianas, comprensin
Una vez alcanzada la identificacin consistente de las distin- de una conversacin y la ltima categora, uso de telfo-
tas pruebas en contexto cerrado, se contina con las prue- no, todas ellas sin apoyo de la lectura labial.
bas de contexto abierto: test de bislabas y test de frases ya
descritas anteriormente. En situaciones en las que se est Cuestionarios
analizando la binauralidad se testa al paciente con el test de Habitualmente padres y profesionales observan el compor-
frases HINT en ruido y tambin con el test de bislabas en tamiento auditivo y verbal de un nio en el entorno familiar
ruido. En estas situaciones de binauralidad, la persona hi- y se evala el rendimiento con test auditivos y verbales es-
poacsica puede ser usuario de dispositivos auditivos dife- tandarizados, aprecindose una diferencia ms o menos
rentes en cada odo. Por ejemplo, un audfono en un odo marcada entre ambos, sobre todo en nios de corta edad.
con implante coclear en el odo contralateral, modo de esti- A partir de esta situacin se han ido desarrollando distintas
mulacin que se denomina bimodal. En el caso de que el herramientas que a travs de la observacin de padres, pro-
paciente utilice dos sistemas auditivos semejantes, se deno- fesores y logopedas, evalan el comportamiento auditivo y
mina estimulacin bilateral. verbal del nio en situaciones cotidianas. Estas herramien-
tas tales como los cuestionarios son imprescindibles para
Con todas ests pruebas realizadas, se debe de comparar los conocer la evolucin del nio desde otra perspectiva.
resultados antes del uso del dispositivo auditivo y posterior-
mente usando dicho dispositivo, en condicin de monoaura- Los cuestionarios se disean con el objetivo de reflejar las eta-
lidad y/o binauralidad, con el objetivo de evaluar el rendi- pas ms importantes del comportamiento auditivo preverbal y
miento que obtiene del dispositivo/s tcnico/s y optimizarlo/s verbal del nio. Se ofrecen a padres, profesores, logopedas de
al mximo. forma peridica con el objetivo de evaluar la evolucin auditiva
y verbal del nio, generalmente < de 36 meses. En lengua es-
Otras herramientas de evaluacin paola estn disponibles: Little Ears (14), MAIS (Meaningful
Auditory Integration Scale) (15), MUSS (Meaningful Uterance
Escalas de desarrollo Speech Scale) (16), ELF (Early Listening Function) (17).
Los bebs y nios menores de 36 meses aproximadamente
no son capaces de realizar pruebas estandarizadas, por lo Tambin se dispone de cuestionarios para nios en edad
que debemos de servirnos de otras herramientas que nos escolar: De este modo a travs de preguntas los padres y
midan su situacin auditiva y su evolucin a lo largo del profesores aprecian el progreso continuado de las habili-
tiempo. Para ello disponemos de diferentes escalas de desa- dades auditivas de los nios, observndose una fuerte con-
rrollo auditivo a travs de las cuales conocemos el compor- cordancia entre los resultados de padres y profesores (18).
tamiento y el desarrollo auditivo en los nios oyentes:
En los adultos, los cuestionarios nos dan informacin sobre
Auditory-Verbal Ages and Stages of Development. Esta el estado de salud y calidad de vida con los ayudas tcnicas
lista de control hace hincapi en el desarrollo de la escu- auditivas en relacin a la situacin previa, para ello se usa el
cha desde la conciencia del sonido hasta la compren- ndice de utilidades de la salud HUI (Health Utilities Index)
sin auditiva, incluyendo la distincin, la identificacin, (19). Mediante los cuestionarios SSQ (Speech, Spatial and
la localizacin, la memoria auditiva y la secuenciacin la Qualities of Hearing Scale) (20) y APHAB (Abbreviated Pro-
escuchar a distancia y con ruido de fondo (12). file of Hearing Aid Benefit) (21) se mide la discapacidad
440
AUDIOLOGA
auditiva referida a diferentes entornos, que refleja la realidad Verificar las condiciones del conducto auditivo y mem-
auditiva en la vida cotidiana del sujeto. En las personas may- brana timpnica.
ores se utiliza el inventario sobre discapacidad auditiva de Comprobar que fisicamente los dispositivos se ajustan
las personas mayores HHIE (Hearing Handicap Inventory for correctamente a la anatoma del paciente.
the Elderly) (22), en el que se identifican las consecuencias Supervisar el correcto funcionamiento del dispositivo.
y limitaciones que les est provocando la hipoacusia. Realizar mantenimiento y cambios de piezas que puedan
estar obstruidas y/o dificultar la transmisin del sonido.
Verificar las horas de uso.
PAUTAS DE SEGUIMIENTO Objetivar si es necesario cambios en los adaptadores o
moldes anatmicos.
Inicialmente desde la activacin del implante o ajuste del aud- Referente a la eficacia del dispositivo, la utilizacin de medi-
fono, se realiza un seguimiento personalizado en el que se re- das objetivas en las adaptaciones de audfonos permite rea-
gulan las distintas visitas para reprogramar el procesador del lizar la comprobacin de la ganancia y salida del audfono,
implante o configurar el ajuste de las prtesis. Segn las carac- calculada tericamente en el odo del paciente mediante la
tersticas individuales de cada paciente, se complementa la introduccin en el conducto de la sonda microfnica conec-
explicacin del manejo y adecuada colocacin con los cuida- tada a un analizador para ver en detalle la respuesta del aud-
dos de mantenimiento para el correcto funcionamiento. Los fono. La ventaja principal de estas medidas es la de tener en
pacientes deben ser informados sobre la posibilidad de no ob- cuenta las diferencias individuales de cada paciente, como la
tener beneficios aparentemente inmediatos justo en el momen- resonancia natural del conducto, el volumen, flexibilidad y ab-
to de la activacin e informarles de que puede existir la posibi- sorcin de las paredes del conducto y las caractersticas elec-
lidad de mejora a medida que se progresa en el tiempo. troacsticas del molde adaptador, optimizando al mximo la
respuesta del audfono en este usuario determinado. En de-
El periodo de seguimiento tras la colocacin del dispositivo terminados dispositivos implantables, como los implantes co-
implantado o la audioprtesis correspondiente depender de cleares y de tronco cerebral, tambin se disponen de medi-
las demandas y necesidades del paciente, aunque habitual- das objetivas que se deben utilizar rutinariamente en el
mente se establecen revisiones a los 15 das al mes, a los 3 y seguimiento con el objetivo de evaluar el correcto funciona-
6 meses en el caso de las audioprtesis, implantes osteointre- miento de los componentes internos y dar informacin sobre
grados y de odo medio. En estos pacientes, despues de esta las respuestas del nervio auditivo o va auditiva.
revisin de los 6 meses, es recomendable realizar una reeva-
luacin con el mdico ORL para verificar que mantiene el En referencia a las pruebas audiolgicas subjetivas, estas
tratamiento que se le indic y que no existen cambios en su ayudan a controlar la eficacia de los distintos dispositivos jun-
valores audiomtricos, ni alteraciones del diagnstico. to con las valoraciones realizadas a traves de los cuestiona-
rios. Con toda esta informacin del rendimiento auditivo y de
En los usuarios de implantes cocleares e implantes auditivos la eficacia de los sistemas tcnicos, el clnico revisa la progra-
de tronco cerebral, una vez programado el sistema durante macin del procesador del implante y/o ajusta el audfono,
varios das en diferentes sesiones, acuden al mes, a los 3 evala la condicin de binauralidad siempre que sea posible
meses, 6 meses y 12 meses. En los nios continuarn cada y de este modo optimiza los dispositivos para que el usuario
6 meses y en los adultos realizarn revisiones anuales. se beneficie al mximo de su dispositivo/s tcnico/s.
En las revisiones de seguimiento y/o controles establecidos

se debe incidir en el dispositivo tcnico propiamente dicho y BIBLIOGRAFA
en la valoracin de la eficacia del dispositivo/s a travs de
pruebas audiolgicas objetivas y subjetivas.
1. Goode, R. L.; Rosenbaum, M. L.; Maniglia, A. J. The
En referencia al dispositivo tcnico, se deben cumplir los history and development of the implantable hearing aid.
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441
AUDIOLOGA
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442
CAPTULO 18
ASPECTOS MDICO-LEGALES
EN AUDIOLOGA
18.1. EL INFORME MDICO
FRANCISCO JAVIER GARCA CALLEJO*, M PAZ MARTNEZ BENEYTO
Y ANTONIO MORANT VENTURA
INTRODUCCIN finalmente, la obtencin de informes o certificados a partir de

los datos contenidos en la Historia Clnica.
El profesional de la Medicina basa su labor en una relacin El pensamiento de Jean Coucteau con la misma delicadeza
de mutua confianza entre colegas y entre estos y sus pa- que cerramos los ojos de los muertos deberamos abrir los
cientes. El carcter informativo e imperecedero que d esa de los vivos es aplicable al derecho de informacin en asis-
relacin queda escrito en documentos, supone la base de la tencia sanitaria. El paciente tiene derecho absoluto a la in-
emisin del informe mdico-legal. Todo ello es asumible formacin de su devenir clnico, siempre con las cautelas
para cualquier especialidad, en particular cuando lo que se inherentes a cada caso, pero la limitacin que la enferme-
pretende es medir variables cuantitativas y hacer solemnes dad produce en la capacidad laboral de la persona, ya sea
los veredictos derivados de sus modificaciones. transitoria o definitiva, genera tambin en el da a da del
mdico abundante documentacin imprescindible en la bu-
En Audiologa la oferta que ello implica es altamente produc- rocracia mdico-laboral. Este pensamiento, lejos del con-
tiva, por lo que el facultativo especialista debe estar familia- cepto peyorativo que uno inicialmente puede atribuirle, debe
rizado con la cualificacin de una hipoacusia conforme a la ser superado hacia un territorio ms amplio de adecuada
normativa legal vigente en nuestro pas. praxis, que define y sentencia la caracterstica clnica que su
paciente le ha solicitado.
Todo esto se lleva a cabo en un marco legal que es conse-
cuencia del tiempo que nos toca vivir. Con ocasin del En Audiologa un informe legal resulta a menudo definido
acto mdico que condiciona la relacin entre facultativo y y definitivo, y el especialista otorrinolaringlogo que lo
paciente, se produce toda una serie de consecuencias emite debe ser consciente de la trascendencia de este
mdico-legales objetivables, monitorizables y reproduci- documento.
bles. Ello es bueno para el facultativo, su paciente y los
familiares de este, alcanzando finalmente a la sociedad en Los documentos alcanzan la categora de mdico-legales
su totalidad. porque son elaborados por un profesional de la Medicina,
surgen de una relacin mdico-usuario y segn la finalidad
De esta relacin entre asistente y asistido se genera la Histo- que se les d pueden surtir efectos ante los tribunales admi-
ria Clnica, documento en el que el mdico anota los datos nistrativos o de justicia con consecuencias importantes para
del enfermo con el nico fin de recordarlos en las sucesivas las partes interesadas (2).
visitas y prestarle as una asistencia optimizada. La Historia
Clnica se transforma en el siglo XX y pasa de ser un simple Sin entrar a comentar el hecho de que los documentos m-
acmulo de redacciones evolutivas y registros grficos a un dico-legales estn muy ligados a la Medicina Legal y Foren-
archivo oficial de la salud del individuo. Este carcter se le se, el mbito en que pueden generarse estos resulta muy
imprime en virtud de su consideracin como derecho del variado. Recogen el resultado de un acto mdico, y con es-
paciente, de tal forma que la no realizacin de la misma tos informes se busca que el primer beneficiado sea el pa-
supone motivo de demanda judicial (1). ciente y/o sus familiares. Sin embargo, con frecuencia, a
travs de ellos se proporciona una informacin necesaria
De igual forma son derechos reconocidos y protegidos el acto para que los tribunales conozcan la realidad mdica de cada
de otorgar consentimiento para la actuacin mdica, el infor- caso y emitan resoluciones o sentencias sobre la situacin
me de Alta, la documentacin mdica en torno al cadver, y, clnica de cada individuo.
* Francisco Javier Garca Callejo. Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Clnico Universitario de Valencia, 1 planta, pabelln A. Avenida Blasco Ibez,
17. 46010-Valencia. E-mail: jgarciacall@hotmail.com
445
AUDIOLOGA
ASPECTOS MDICO-LEGALES. EL INFORME MDICO
DOCUMENTO E INFORME Estar destinado a entrar en el trfico jurdico.

AUDIOLGICO Resultar adecuado a la produccin de efectos jurdicos,
bien administrativos, registrales, ejecutivos o probatorios.
El informe audiolgico, etiquetado como mdico-legal, se Los informes mdicos audiolgicos deben estar en condicio-
elabora en el ejercicio mdico diario de la Atencin Especia- nes de poder verificar estos cuatro apuntes.
lizada y Centros Hospitalarios, con finalidad y contenidos
muy especficos. El informe audiolgico puede pertenecer en esencia a dos
grupos conforme a la legislacin vigente:
En el otorrinolaringlogo se generan unos deberes legales y
ticos entre los que figura un adecuado conocimiento de los Los pblicos, definidos por el artculo 317.5 de la Ley de
derechos de los usuarios en materia de documentacin cl- Enjuiciamiento Civil 1/2000, de 7 de enero, como los
nica. Ello debe facilitarle el cumplimiento de su obligacin expedidos por funcionarios pblicos legalmente faculta-
legal, y el paso a la exigencia tica de personalizar en cada dos para dar fe en lo que se refiere al ejercicio de sus
caso para que la documentacin que emita se corresponda funciones. Deben ajustarse a las formas requeridas por
con las circunstancias reales del paciente estudiado, al la ley, y se caracterizan por su autenticidad, teniendo
tiempo que sea, dentro de la verdad, la ms favorable para valor de prueba.
ese paciente, que no es sinnimo de la ms beneficiosa. Los privados, en contraposicin, se encuentran en la es-
fera regida por el principio de autonoma de la voluntad.
Todo acto mdico entendido, segn Gisbert Calabuig, como En ellos se puede plasmar cualquier informacin siem-
cualquier actividad investigadora, diagnstica, teraputica pre que no se quebrante lo dispuesto por parte de la ley.
y rehabilitadora de la salud y/o enfermedad de la persona, Harn prueba plena cuando su autenticidad no sea im-
se fija sobre una relacin de confianza, que establece la pugnada por partes a la que perjudiquen, lo que signifi-
obligacin del mdico a un comportamiento eficaz y resolu- ca que tendrn validez legal siempre que sean reconoci-
tivo del bienestar del paciente (3). dos por las personas que los firman.
Ello qued bien regulado con importantes modificaciones As pues, todo informe que aporta un registro audiomtrico
con la aparicin de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, adquiere categora de documento mdico-pblico si la firma
BOE de 15 noviembre 2002, sobre Regulacin de la Autono- reconoce su autora. Esta actuacin escrita empleada por el
ma del Paciente y los Derechos y Obligaciones en Materia mdico en sus relaciones profesionales con las autoridades,
de Informacin y Documentacin Clnica. La parte adminis- los organismos, las instituciones o cualquier persona ad-
trativa de esta Ley marca claramente en su artculo 2.6 que quiere as legalidad ante las autoridades sanitarias, adminis-
todo profesional que interviene en la actividad asistencial trativas y judiciales.
est obligado no solo a la correcta prestacin de sus tcni-
cas, sino al cumplimiento de los deberes de informacin y El informe audiolgico ser considerado documento mdi-
de documentacin clnica. Esto queda centrado en la cons- co-legal en tanto en cuanto emita un juicio relativo a esta
tatacin escrita de la correspondiente actuacin mdica, capacidad sensorial o sus limitaciones. Este juicio debe ser
circunstancia que se evidencia mediante la elaboracin de reafirmado mediante maniobras de exploracin cuya objeti-
un variado grupo de documentos. vidad resulte aceptable.
Segn Mariano Casado, un documento legal es todo escrito En la actualidad los informes audiolgicos con consistencia
que ilustra sobre determinados hechos, y que para estar do- legal pueden ser presentados con registros grficos relativos
tado de legitimidad, debe mostrar unas caractersticas clara- a Audiometra Tonal Liminar, Potenciales Evocados Auditi-
mente especficas (4), a saber: vos, Otoemisiones Acsticas o cualquier electrorespuesta
cortical (5). Dado que estas maniobras diagnsticas deben
Ser un documento escrito. cumplimentar no solo criterios de estandarizacin y repro-
Poder atribuirse su autora a una persona. ducibilidad, sino tambin de fcil accesibilidad para una
446
AUDIOLOGA
reemisin del informe, la valoracin ms comnmente em- La situacin de minusvala se califica en grados segn el
pleada y admitida es la que ofrece un registro audiomtrico. alcance de las mismas, y el grado de minusvala responde
Su realizacin debe efectuarse en un centro acreditado para a criterios tcnicos unificados, fijados mediante los bare-
su realizacin y posterior emisin en informes (6). mos descritos en el Anexo I del Real Decreto, siendo objeto
de valoracin, tanto las discapacidades que presente el in-
Adicionalmente, el especialista otorrinolaringlogo debe dividuo, como en su caso los factores sociales complemen-
estar familiarizado con la cuantificacin de la prdida audi- tarios relativos a su entorno familiar y situacin laboral,
tiva y cualquiera de los sntomas otoaudiolgicos asocia- educativa y cultural, que pudieran dificultar su integracin
dos. Ello viene claramente regulado en el Real Decreto social.
1971/1999, de 23 de diciembre, de Procedimiento para el
Reconocimiento, Declaracin y Calificacin del Grado de El grado de minusvala siempre se expresar en porcenta-
Minusvala (BOE de 26 de enero y 13 de marzo de 2000), jes. La valoracin de la discapacidad expresada en estos
en su Anexo 1A, Captulo 13. porcentajes se realiza mediante la aplicacin de los bare-
mos pertinentes y que se estn presentes para todos los
De la lectura de este Real Decreto trascienden tres puntos sistema y aparatos del cuerpo humano en el Anexo I del
fundamentales en la emisin del informe mdico relativo a Real Decreto. A los efectos de garantizar la uniformidad en
Audiologa: los criterios de aplicacin de los baremos en todo el territo-
rio del Estado se crea una Comisin, integrada por repre-
La hipoacusia se expresa en porcentajes de prdida au- sentantes del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales y de
ditiva en relacin a la informacin que proporciona la los rganos correspondientes de las comunidades autno-
Audiometra Tonal Liminar conforme a la determinacin mas a quienes hubieran sido transferidas las funciones en
de los umbrales de audicin por va area. Otras deter- materia de valoracin de situaciones de minusvala y califi-
minaciones electrofisiolgicas que valoran la funcionali- cacin de su grado.
dad de la va auditiva no viene recogidas en la legislacin
vigente y no muestran parmetros de equivalencia entre
sus resultados y un ratio de hipoacusia. TIPOS DE DOCUMENTOS
En Audiologa, solo la inestabilidad y/o alteracin vesti- MDICO-LEGALES
bular vienen idneamente evaluados como cortejo clni-
co asociado o no a la hipoacusia y optimizada como
causa generadora de informe mdico con porcentaje de Los informes audiolgicos debidamente cumplimentados
incapacidad. constituirn una adecuada y obligatoria estructura lectoes-
Otros signos o sntomas relativos a exposicin y descrip- crita sobre la que emitirse cualquier documento mdico-le-
cin del desorden audiolgico, como tinitus o acufenos, gal (4). Estos ltimos no son siempre desarrollados con simi-
otalgia, prurito, otorrea, otorragia, diploacusia, algiacusia lares intenciones, ni su destinatario o fuente solicitante es la
o autofona no son valorados como generadores de inca- misma. Segn ello pueden considerarse diferentes tipos.
pacidad en la emisin de documentos mdico-legales.
Debe recordarse que la mayora de solicitudes de informes PARTE

mdicos oficiales tienen como finalidad ltima la valoracin
de incapacidades y minusvalas. Desde esta intencin, la Dentro de los documentos mdico-legales debe diferen-
calificacin del grado de limitacin constituye una actuacin ciarse el parte, escrito breve que se hace llegar por correo
facultativa nica por lo que se refiere a los equipos compe- con motivo de una notificacin urgente. Bsicamente lo
tentes para llevarla a cabo y a los baremos determinantes de redacta el mdico encargado de una asistencia poniendo
la valoracin. El Real Decreto de Procedimiento para Minus- en conocimiento de alguna autoridad o del pblico un de-
valas antes presentado pretende desarrollar la normativa terminado hecho acontecido o en el que se ha tenido inter-
que regula su reconocimiento, declaracin y calificacin en vencin. Los partes pueden denominarse de cuatro formas
el mbito de los Servicios Sociales y de la Seguridad Social. diferentes:
447
AUDIOLOGA
Si la autoridad es judicial se habla de Parte de Lesiones o sociales que pudieran ocasionar la desaparicin o una
fuerte reduccin de los ingresos por causa de enfermedad o
La existencia del Parte de Lesiones como documento mdico- accidente de trabajo. Son, por tanto, contingencias que pue-
legal viene marcada por la obligacin de todo ciudadano de den derivar de causas comunes o profesionales, y pueden
denunciar, segn la Ley de Enjuiciamiento Criminal, y que en el llegar a suponer la incapacidad temporal del individuo afec-
caso de facultativos consistir en poner en conocimiento del to durante el tiempo que establece la ley, hasta 12 meses,
juez instructor su asistencia a un herido como consecuencia de prorrogables otros 6 ms.
un hecho criminal. Las lesiones sern accidentales, criminales
o autoinfligidas, y en cualquier caso puede suponer el dficit Cuando es la poblacin el destinatario definitivo
auditivo como consecuencia ltima de la misma y, por tanto ,ser de la informacin, a menudo mediante los medios de
esta referenciada mediante Audiometra Tonal Liminar. comunicacin convencionales, se habla de Partes
de Informacin Pblica
El Parte de Lesiones cuenta con un prembulo a su vez
integrado por el sello de la Institucin, identificacin del le- Estos Partes son documentos mdico-legales por los cuales
sionado y hora de la asistencia, el hecho lesivo con la el destino de la comunicacin no son las autoridades sino el
descripcin de las lesiones, el mecanismo de produccin, pblico en general. Es su objetivo dar cuenta de la evolucin
lugar donde ocurri, tipo de asistencia efectuada y destino de la lesin o enfermedad, en personajes ilustres o de espe-
del lesionado, datos varios como el lugar, fecha y firma del cial relieve o impacto social. En ellos se exige prudencia al
mdico responsable, y finalmente Autoridad Judicial a la facilitar los datos, ya que es prioritario salvaguardar la intimi-
que se dirige el parte de lesiones. dad del sujeto, o bien advertir previamente que la informa-
cin facilitada lo es en funcin de la autorizacin del pacien-
El informe audiolgico cobra especial inters como docu- te del que se emite el informe.
mento mdico-legal en este tipo de partes cuando son emi-
tidos en forma diferida, con constancia de registro audiom-
trico, en relacin con agresiones sobre el sistema nervioso ACTA
central o ms especficamente otoaudiolgicas (7).
Las Actas son reseas escritas en las que se recoge un he-
Si la autoridad es sanitaria se dispone de Partes de cho mdico con el fin de obtener la prueba del mismo, sien-
Enfermedades de Declaracin Obligatoria y de Partes do su base la verdad de lo recogido en dichos documentos.
de Notificacin de Sospecha de Reacciones Adversas Las actas que tienen mayor inters mdico, por su utiliza-
cin y repercusiones, son las de Nacimiento, Declaracin de
Los documentos mdico-legales integrantes de los partes sani- Aborto, Exhumacin, Traslado y Tanatopraxia.
tarios tienen muy limitada interaccin con la Audiologa Clnica,
ya que hacen mencin a la deteccin de enfermedades o reac- Como resulta lgico, estas reseas muestran mnimas o nu-
ciones adversas a menudo sistmicas o focales. Como es razo- las implicaciones auditivas, y, por tanto, el facultativo espe-
nable, solo si el cuadro sindrmico de la entidad nosolgica cialista a menudo no es solicitado para su levantamiento o
condiciona dficit auditivo o el cortejo de signos y sntomas de desarrollo.
los secundarismos reportados implican al laberinto, ser cuan-
do el facultativo especialista en otorrinolaringologa deba emitir
un juicio de valor clnico en el parte, informando con el soporte CERTIFICADO
grfico que propicia la Audiometra Tonal Liminar.
Todo lo contrario acontece al presentar el documento mdi-
Si la autoridad es administrativa se suele hablar co-legal conocido como Certificado. De entre los numerosos
de Partes Laborales documentos que el mdico expide, en unos se evidencia un
carcter eminentemente asistencial mientras que en otros
Los Partes Laborales suponen la respuesta de la proteccin su finalidad est directamente relacionada con el ejercicio
que la sociedad proporciona contra privaciones econmicas de un derecho del paciente y con el cumplimiento de una
448
AUDIOLOGA
obligacin del facultativo. De la emisin de Certificados se aprobado por el Real Decreto 772/1997 de 30 de mayo y
deriva una serie de efectos jurdicos, lo que hace necesario el Real Decreto 2272/1985, de 4 de diciembre, por el que
tener conocimiento de la repercusin y configuracin de los se determinan las aptitudes psicofsicas que deben po-
mismos. seer los conductores de vehculos y por el que se regulan
los centros de reconocimiento destinados a verificarlas.
Mediante su emisin se deja constancia por parte del mdi- Tales pruebas y exploraciones debern ser efectuadas
co de uno o ms hechos, as como de las consecuencias por los Centros de Reconocimiento de Conductores,
sobre la salud del propio paciente. De esta forma se dispone acreditados por parte de la Direccin General de Trfico,
de un testimonio cierto, veraz y preciso, comprobado en la y conformados por sanitarios privados debidamente au-
prctica profesional. torizados por las autoridades sanitarias correspondien-
tes y renan los requisitos sobre elementos personales,
Desde el punto de vista mdico-legal, puede indicarse que materiales y facultativos. Bsicamente deberan deter-
los Certificados tienen un escaso valor de prueba ante los minar la no existencia de enfermedades o deficiencias
Tribunales, ya que estos en contadas ocasiones los solicitan, que pudieran suponer una limitacin o incapacidad para
siendo ms frecuentes las declaraciones y los informes pro- conducir.
batorios. Los Certificados tienen una mayor relevancia des- Para ello debe procederse a efectuar exploraciones de la
de el punto de vista administrativo o privado. capacidad visual y auditiva, el sistema locomotor y car-
diovascular, trastornos hematolgicos, el sistema renal y
Estructuralmente, el Certificado consta de prembulo, parte respiratorio, enfermedades metablicas y endocrinas,
expositiva y frmula final. El prembulo recoge los datos sistema neuromuscular, trastornos mentales y de con-
identificativos del mdico, titulacin, colegiacin y forma de ducta, trastornos relacionados con sustancias, aptitud
ejercicio profesional. La parte expositiva es la ms importan- perceptivo-motora, y cualquier otra afeccin no mencio-
te y en ella el mdico expone de forma breve y clara las cir- nada anteriormente y que pueda suponer una incapaci-
cunstancias que motivan el presente documento, confor- dad para conducir o comprometer la seguridad vial al
mando la base descriptiva o cuerpo que constituye y da conducir.
realce al cuerpo del documento mdico-legal. La frmula El resultado de estas exploraciones tiene una validez no
final es variable con los certificados pero en definitiva y de superior a 90 das naturales y se debe hacer constar en
forma comn incluye el lugar, fecha en letras y firma. un impreso-modelo oficial, determinado por la propia
Direccin General de Trfico, y debidamente firmado por
Pueden considerarse varios tipos de Certificados mdicos: el director del Centro de Reconocimiento. La dotacin
el Ordinario, de Defuncin, de Aptitud para la obtencin o profesional de estos centros, segn regula la OM de 13
revisin de los permisos de conduccin, y de Aptitud para la de Mayo de 1986 y la OM de 22 de septiembre de 1982,
tenencia y uso de armas. deber ser acorde para determinar la evaluacin mdi-
co-psicolgica de los conductores, debiendo contar por
De ellos, son los ltimos los que guardan implicaciones cla- ley con equipos de facultativos en los que se integrar
ras con informes audiolgicos, adecuadamente redactados un mdico internista o general y un especialista oftalm-
y acompaados de su registro audiomtrico. logo, as como un psiclogo. Los centros debern estar
dotados del personal sanitario, administrativo y subalter-
Los Certificados de Aptitud en licencias de conduccin no que resulte necesario, pudiendo contar de forma no
de vehculos son otros documentos mdico-legales ofi- obligatoria con otros especialistas y mdicos ayudantes.
ciales por los cuales el facultativo se relaciona con las Cada uno de ellos proceder a la exploracin del con-
autoridades responsables de trfico dando a conocer las ductor en su rea especfica, emitindose finalmente un
aptitudes fsicas, psicofsicas o psicolgicas de los con- informe de aptitud global, que debe ser reconocido por
ductores de vehculos, exigidas por la legislacin, para la el director del Centro de Reconocimiento.
obtencin o revisin de los permisos de conduccin. La Los Certificados de Aptitud para la tenencia y uso de
legislacin bsica reguladora de este tipo de certificados armas obedecen al hecho de que la necesidad de some-
se resumen en el Reglamento General de Conductores terse a pruebas de aptitud psicofsica es una obligacin
449
AUDIOLOGA
y a las oportunas exploraciones por parte de aquellos observaciones pertinentes, si se hubieran detectado en-
sujetos que pretendan obtener o renovar la licencia o fermedades o deficiencias que lo requieran.
autorizacin de tenencia y uso de armas, as como aque- Este documento del centro de reconocimiento puede ser
llas que deseen obtener la habilitacin necesaria para complementado por el reconocimiento de los servicios
prestar servicios de seguridad o como guardias particu- sanitarios de la correspondiente comunidad autnoma,
lares del campo en sus distintas modalidades. si as lo estiman oportuno las Direcciones Generales de
La Legislacin bsica establece como datos ms rele- la Guardia Civil o Polica. Ello se gestionar en los su-
vantes los extrados por el Reglamento de Armas apro- puestos que, con ocasin de la prctica de las pruebas
bado por Real Decreto 137/1993, de 29 de enero, en su de aptitud se adviertan en los aspirantes o en los titula-
artculo 98, que establece que no podrn tener ni usar res de las licencias o habilitaciones, sntomas de enfer-
armas ni ser titulares de licencias o autorizaciones co- medades o deficiencias fsicas o psquicas que as lo
rrespondientes las personas cuyas condiciones fsicas o exijan.
psquicas les impidan su utilizacin, y en especial para
aquellas en las que la posesin o el uso de armas supo-
ne un peligro potencial propio o ajeno ESTRUCTURA DEL INFORME
Asimismo, el Real Decreto 2487/1998, de 20 de no- AUDIOLGICO CON INTERS
viembre, que regula la acreditacin de la aptitud psico- MDICO-LEGAL
fsica necesaria para tener y usar armas y para prestar
servicios de seguridad privada. Su artculo 3 establece
que estas pruebas de aptitud tendrn por objeto com- Cualquier documento mdico-legal debe estar genrica-
probar que no existe enfermedad o deficiencia alguna mente estructurado en cuatro apartados claramente dife-
que pueda suponer incapacidad para tener o usar ar- renciados:
mas, o para prestar servicios de seguridad privada, aso-
ciada con la capacidad visual y auditiva, el sistema loco- Encabezamiento, con ttulo del documento mdico-le-
motor y cardiovascular, trastornos hematolgicos, sistema gal, y membrete de la institucin u organismo desde
renal, enfermedades ginecolgicas, sistema respiratorio, donde se emite el citado informe.
endocrino y neurolgico, infecciones, problemas derma- Identificacin del destinatario al que afecta la informa-
tolgicos, trastornos mentales y de conducta, dificultades cin descrita (persona, autoridad judicial, sanitaria, ad-
perceptivo-motoras, de toma de decisiones y problemas ministrativa...).
de personalidad, y finalmente, cualquier otra afectacin Cuerpo del documento mdico-legal, que incluir datos
no mencionado previamente que pueda suponer incapa- de identificacin del sujeto interesado (diagnstico, etio-
cidad para tener o usar armas o para prestar servicios de loga, descripcin del trastorno funcional, tratamiento,
seguridad privada. pronstico).
El Real Decreto 2283/1985, de 4 de diciembre, por el Lugar y fecha en que se formaliz el documento mdico-
que se regula la emisin de los informes de aptitud ne- legal, as como la firma del facultativo redactante.
cesarios para la emisin de estas licencias. nicamente
se admitirn los informes de aptitud que se hayan eva- Resulta obvio pues, que un documento mdico-legal relativo
cuado por centros oficiales o por servicios de la Direc- a una valoracin audiolgica no es un simple registro de una
cin General de Trfico, regulando los centros de reco- Audiometra Tonal Liminar.
nocimiento destinados a verificarlas.
Los centros de reconocimiento debern concretar los El formato especfico aceptado como informe mdico reco-
resultados en un expediente clnico bsico que deber nocido legalmente vara en cada comunidad autnoma en
conservarse en el centro respectivo y estar firmado por virtud de las transferencias en competencias en sanidad. De
los facultativos intervinientes, a la vista del cual el direc- su formato en particular se encargan las correspondientes
tor del centro emitir el informe de aptitud o no, segn Consejeras de Bienestar Social, si bien se aceptan modifi-
proceda, que deber llevar adherida una fotografa re- caciones de cada Direccin Territorial. Por ejemplo, la del
ciente del interesado, y en el que se harn constar las Departamento de Salud a la que nuestro Centro Hospitalario
450
AUDIOLOGA
Para los pacientes con hipoacusia se exige la presentacin

de un registro audiomtrico. En sujetos afectos de sndro-
mes vestibulares no son obligatorios exmenes electrofisio-
lgicos, si bien su presentacin complementa la informacin
clnica y son susceptibles de incrementar o rebajar el grado
sugerido de discapacidad.
El formato sobre el que se emite el informe mdico audiol-

gico a menudo cuenta con una estructura de Parte, si bien
la solicitud que el sujeto efecta sobre su aptitud audiolgi-
ca hace recomendable redactar un documento de refuerzo
sobre el formato convencional, ya que resulta interesante
unificar motivo de la asistencia, antecedentes de inters,
tratamiento y pronstico de la entidad nosolgica implicada
con el registro audiomtrico efectuado lo ms recientemente
Figura 1 posible y valoracin en porcentaje de discapacidad confor-
Formato de informe mdico a efecto de solicitud de minusvala fsi- me a los criterios previamente descritos (8).
ca, psquica o sensorial vlido en nuestro Departamento de Salud
(Anverso-1a y reverso-2a). Este documento de refuerzo es solo una recomendacin y no
resulta obligatoria su emisin por parte del facultativo otorri-
nolaringlogo. En particular, el manejo informatizado de los
pacientes, en la comunidad donde trabajan los autores de
este captulo, efecta las evoluciones de los pacientes en pro-
grama informtico Abucassis que dispone de un aparta-
do para la emisin de informes mdicos. Sin embargo, la ca-
rencia en la posibilidad de incluir un registro audiomtrico lo
hace poco prctico y a efectos legales y de puntuacin objeti-
va carece de validez y fundamentos mdico-legales.
Es por ello que se hace altamente recomendable desarrollar

un escrito complementario al documento oficial que informe
del motivo asistencial evidentemente, desorden auditivo,
los antecedentes personales y familiares de inters, las carac-
tersticas cronoevolutivas de la hipoacusia, las caractersticas
de la exploracin otolgica, acumtrica y finalmente audiom-
trica, existiendo la posibilidad de incluir informes de los estu-
Figura 2 dios de imagen si estos existen. Finalmente, un apartado es-
Modelo de informe mdico de especialidad audiolgica empleado pecfico debe efectuar un diagnstico del trastorno funcional
en nuestro Departamento, adicionable al modelo estandarizado que y una oferta teraputica que incluya alternativas, recomenda-
ofrece la Generalitat Valenciana. ciones y valoracin pronstica (9).
Este informe debe atenerse en su apartado de diagnstico

y de Especialidades estn adscritos, solicitan el formato de en el cuerpo del documento a una informacin objetiva rela-
anverso en la figura 1 y reverso en la figura 2. tiva al porcentaje de hipoacusia que se detecta en el sujeto,
siempre atenindose a las indicaciones al Real Decreto que
El dorso del citado documento muestra un listado de las regula las limitaciones por discapacidad y que ha sido ante-
pruebas relativas al desorden que interesa al sujeto afecto. riormente presentado.
451
AUDIOLOGA
En este sentido, el grado de hipoacusia ha admitido en las limitacin en la percepcin auditiva del mejor odo, utilizan-
ltimas dcadas varias formas de expresin, desde las ms do un promedio obtenido de la media aritmtica sobre los
cualitativas a formas claramente objetivas perfectamente umbrales por va area en las frecuencias 500, 1.000 y
ajustadas a las tablas de prdida auditiva que publica la le- 2.000 Hz (10). De esta forma, cuando este valor no supera
gislacin vigente. los 20 decibelios (dB HL) se habla de audicin normal, y
cuando existe incremento sobre la cifra de normoacusia se
manejan conceptos estandarizados:
FORMAS DE EXPRESAR LA PRDIDA
AUDITIVA EN UN INFORME Hipoacusia leve, con prdida media entre 21 y 40 dB.
Hipoacusia moderada, con prdida media entre 41 y
70 dB.
Un registro audiomtrico actualmente est en condiciones de Hipoacusia severa, con prdida media entre 71 y 90 dB.
proporcionar informacin sobre el grado de dficit auditivo del Hipoacusia profunda, con prdida mayor de 90 dB. En
sujeto explorado, de la severidad del mismo en cada uno de este ltimo punto se propone recalcular el promedio cal-
los dos odos considerados, tanto por separado como de forma culando la prdida midiendo los umbrales de 250, 500,
simultnea, de localizar topogrficamente la regin del odo 1000 y 2000 Hz. Con ello se alcanzan a distinguir tres
afecto y consecuentemente de desarrollar estrategias diagns- subcategoras:
ticas, teraputicas y pronsticas en funcin de los hallazgos
apreciados. Todo estos, son datos fundamentales que deben Tipo I, con prdidas entre 91 y 100 dB.
ser incluidos en un informe mdico audiolgico solicitado por Tipo II, entre 101 y 110 dB.
cualquier instancia a efectos eminentemente legales. Tipo III, superior a 110 dB.
El grado de hipoacusia viene evidentemente condicionado Sin modificar la tcnica de clculo, el mtodo de Kidney
por la evaluacin de los umbrales por va area que se regis- utiliza el promedio tonal en la zona del registro audiomtrico
tran en una Audiometra Tonal Liminar. Fuera de esta explo- correspondiente a 500, 1.000 y 2.000 Hz. Si en una de es-
racin, otras maniobras diagnsticas al efecto resultan cla- tas frecuencias no se consigue identificar umbral, se asume
ramente limitadas y pueden perfectamente ser rechazadas el valor de 120 dB HL. En caso de hipoacusias profundas se
por los Tribunales Mdicos encargados de emitir veredictos puede utilizar el promedio obtenido calculando umbrales
y resoluciones sobre la limitacin auditiva que interesa al desde 500 a 4.000 Hz.
sujeto. La clasificacin del audiograma resulta un aspecto
bsico en la descripcin del desorden del status laberntico. El fundamento del mtodo empleado por la America Speech
Deben manejarse siempre formas para distinguir prdidas and Hearing Association (ASHA) es la severidad de la hi-
auditivas de forma sencilla y precisa, dado que el objetivo poacusia, en tanto en cuanto los valores de prdida o rango
final es comunicar a terceros, a menudo profanos en la mason representativos de los umbrales del sujeto, o bien la in-
teria, un nivel de funcin social de la persona interesada tensidad ms baja a la que el sonido es percibido, realizan-
fcilmente entendible. do evaluaciones independientes para cada odo para las
frecuencias de cada odo de forma similar al mtodo BIAP,
Desde un punto de vista claramente cualitativo, el especia- sobre 500, 1.000 y 2.000 Hz, pero con una terminologa
lista emisor del informe mdico solo est por ley obligado a diferente (11). De esta forma se definen de forma igualmen-
proporcionar un registro audiomtrico y no a efectuar su inte cualitativa las hipoacusias en:
terpretacin. En este sentido existen diferentes clasificacio-
nes para la categorizacin de la intensidad de la hipoacusia Normal, con rango de prdida auditiva desde 10 a 15
detectada en un grfico, de amplio uso en la redaccin de la dB HL.
hoja evolutiva del paciente en su Historia Clnica. Leve, con rango de 16 a 25 dB HL.
Media, con rango de 26 a 40 dB HL.
En el mtodo empleado por el Bureau International dAudio- Moderada, con rango de 41 a 55 dB HL.
Phonologie (BIAP) prima el inters por el conocimiento de la Moderadamente severa, con rango de 56 a 70 dB HL.
452
AUDIOLOGA
Severa, con rango de 71 a 90 dB HL. grado de impedimento o discapacidad en sujetos con hi-
Profunda, con rango superior a 91 dB HL. poacusia, con carcter ms cuantitativo. Entre los que me-
rece la pena recodar figuran:
Este mtodo cobr reconocido inters general a raz de con-
vertirse en la herramienta de trabajo con la que Stewarty La regla de Fletcher dl punto ocho (0,8%).
Downs efectuaron los grados de discapacidad auditiva entre El mtodo Fowler-Sabin de 1947.
nios en 1984. El mtodo de la Administracin de Veteranos de 1976.
El mtodo de Cuantificacin de impedimentos auditivos
Sin embargo, ninguna tcnica de cuantificacin ostenta la de Jerger y Jerger de 1979.
aceptacin absoluta. La eficacia en dar a conocer las carac-
tersticas audiomtricas en diferentes tipos de patologas no Con todo, quiz la tabla emitida por el Council of Physical
es exclusiva de ninguna. Los clculos en formato de medias Therapy de la American Medical Association (AMA) en 1942
aritmticas son actualmente admitidos en el discurso colo- ha sido durante aos la ms comnmente aceptada. En ella
quial de una informacin perteneciente a un entorno menos se valoran las frecuencias de 500, 1.000, 2.000 y 4.000 Hz
especfico que el de los documentos mdico-legales. Su uti- calculando los umbrales por va area para cada una de
lidad actual se centra en evaluaciones clnicas de investiga- ellas, pero aplicndoles un peso especfico diferente. De
cin, ya que la capacidad de los sistemas de registro de esta forma, el umbral en 2.000 Hz supone el 40% del por-
detectar variaciones en los umbrales medidos de hasta 1 dB centaje de la prdida, el obtenido en 1.000 Hz es el 30%, y
HL permite trabajar cmodamente con paquetes estadsti- los detectados en 500 y 4.000 Hz son el 15% cada uno.
cos cuando se emiten resultados en forma de medias arit- Este procedimiento entiende como valores severos de hi-
mticas y desviaciones estndar. Ello proporciona valores de poacusia los 95 dB HL, a partir de los cuales, en cada una
referencia en grandes poblaciones con intervalos de con- de las frecuencias no existe incremento en el porcentaje de
fianza del 95 y 99% con grficas de distribucin normal. prdida auditiva en el odo derecho es del %, y en el izquier-
do del %, siendo la prdida binaural del % de dficit auditi-
Con todo, la hipoacusia est en condiciones y debe definirse vo. La tabla 1 expone las equivalencias entre dB HL de pr-
en forma de porcentaje con un sistema que admita calibra- dida auditiva y porcentaje de hipoacusia para cada una de
cin, estandarizacin, reproducibilidad y por tanto capacidad las cuatro frecuencias implicadas de acuerdo con el plan-
de monitorizacin. Esta transformacin siempre ha implicado teamiento de la AMA.
un sesgo por cuanto introduce la apreciacin subjetiva del
investigador sobre un parmetro cuantificado en un dispositi- As, un registro de va area en una Audiometra Tonal Limi-
vo medidor el audimetro con capacidad para emitir un nar en la que se aplicara este criterio y que ofreciera, por
resultado en forma de variable cuantitativa. ejemplo, los siguientes valores en las cuatro frecuencias: 35
dB HL en 500 Hz, 50 en 1.000 Hz, 60 en 2.000 Hz y 65 en
En manos de personal experimentado la obtencin de una 4.000 Hz, rentara un porcentaje de hipoacusia resultante
grfica audiomtrica fiable es sencilla y rpida. Los valores de la suma 3,7 + 15,7 + 28,0 + 12,5, es decir 59,9%. Este
obtenidos en umbrales deben ser transferidos a ratios o pro- procedimiento de clculo de la hipoacusia introduce el con-
porciones. Ello introduce la consideracin obligatoria de eti- cepto de prdida binaural o global efectuando a su vez la
quetar un valor ptimo de audicin, normoacusia o estable- suma de la prdida del odo peor a 7 veces la del odo mejor,
cimiento de una situacin del 0% de prdida auditiva, y un y todo ello dividido por 8.
segundo punto de hipoacusia absoluta o situacin del 100%
de prdida. Habitualmente, como en los mtodos descritos Finalmente, la mayora de las legislaciones internacionales
de BIAP y ASHA, se concede importancia exclusiva para que trabajan en incapacidades laborales, como la espaola,
efectuar razonamientos y resoluciones legales a las frecuen- utilizan la tabla 2 del Comit para la Conservacin de la Au-
cias conversacionales. dicin de la Academia Americana de Oftalmologa y Otorri-
nolaringologa (AAOO) de 1959. En ella se trabaja sobre el
A travs de los aos se han utilizado una serie de mtodos sumatorio de los umbrales auditivos recogidos por va area
audiomtricos tonales y vocales para determinar la lesin y para las frecuencias de 500, 1.000, 2.000 y 3.000 Hz. A la
453
AUDIOLOGA
Tabla 1
Equivalencias entre prdida auditiva monoaural y porcentajes de prdida auditiva segn el Council of Physical Therapy of the American Medical
Association
Prdida (dB HL) 500 Hz 1.000 Hz 2.000 Hz 4.000 Hz
10 0,2 0,3 0,4 0,1
15 0,5 0,9 1,3 0,3
20 1,1 2,1 2,9 0,9
25 1,8 3,6 4,9 1,7
30 2,6 5,4 7,3 2,7
35 3,7 7,7 9,8 3,8
40 4,9 10,2 12,9 5,0
45 6,3 13,0 17,3 6,4
50 7,9 15,7 22,4 8,0
55 9,6 19,0 25,7 9,7
60 11,3 21,5 28,0 11,2
65 12,8 23,5 30,2 12,5
70 13,8 25,5 32,2 13,5
75 14,6 27,2 34,0 14,2
80 14,8 28,8 35,8 14,6
85 14,9 29,8 37,5 14,8
90 15,0 29,9 39,2 14,9
95 15,0 30,0 40,0 15,0
Tabla 2
Equivalencias entre prdida auditiva monoaural (suma de los umbrales va area en las cuatro frecuencias conversacionales, en dB HL) y por-
centajes de prdida auditiva (en %), segn el Comit para la Conservacin de la Audicin de la Academia Americana de Oftalmologa y Otorri-
nolaringologa
100-0,0 140-15,0 180-30,0 220-45,0 260-60,0 300-75,0 340-90,0
105-1,9 145-16,9 185-31,9 225-46,9 265-61,9 305-76,9 345-90,9
110-3,9 150-18,8 190-33,8 230-48,9 270-63,8 310-78,8 350-93,8
115-5,6 155-20,6 195-35,6 235-50,5 275-65,6 315-80,6 355-95,6
120-7,5 160-22,5 200-37,5 240-52,5 280-67,5 320-82,5 360-97,5
125-9,4 165-24,4 205-39,4 245-54,4 285-69,3 325-84,4 365-99,4
130-11,2 170-26,2 210-41,2 250-56,2 290-71,2 330-86,2 370-100
135-13,1 175-28,1 215-43,1 255-58,1 295-73,1 335-88,1
cifra obtenida de este sumatorio se le atribuye directamente muestren estos umbrales o su suma no sea superior a 100
un porcentaje de hipoacusia. El Comit entiende que un re- dB HL condiciona igualmente una prdida auditiva monoau-
gistro de 25 dB HL o inferior en cualquier frecuencia supone ral del 0%, aun cuando el paciente muestre cadas significa-
una prdida auditiva del 0%, de tal forma que un registro tivas en la grfica en frecuencias ms agudas. Desde este
audiomtrico donde las cuatro frecuencias seleccionadas valor, y en progresivo crecimiento aritmtico, la tabla de
454
AUDIOLOGA
equivalencias atribuye un 100% de prdida monoaural a Y finalmente:

sumatorios de 370 dB HL y superiores (12).
PB = 0,3121.(MO) + 0,0624.(PO) 37,395
El porcentaje de hipoacusia binaural se obtiene aplicando
este mtodo en nuestra Legislacin, conforme al Real De- Donde PB es el porcentaje de prdida binaural, MO el sumato-
creto 1971/1999, de 23 de diciembre, de Procedimiento rio de los decibelios perdidos en 500, 1.000, 2.000 y 3.000 Hz
para el Reconocimiento, Declaracin y Calificacin del Gra- en el mejor odo, y PO el mismo sumatorio en el peor odo.
do de Minusvala (BOE de 26 de enero y 13 de marzo de
2000), en su Anexo 1A, Captulo 13, efectuando la suma de Esta ecuacin ltima y la primera obtenida de la correlacin
la prdida auditiva del odo peor ms 5 veces la del odo lineal, diseadas en 2005, son de sencilla obtencin si-
mejor, todo ello divido entre 6. Ello tambin viene reflejado guiendo las pautas establecidas por el Real Decreto regula-
en el BOE referido en forma de tabla de equivalencias. dor de minusvalas y ofrecen al otorrinolaringlogo una infor-
macin rpida y objetiva sobre el porcentaje de prdida
Realizando una sencilla correlacin entre los valores del su- auditiva, tanto de un odo como de ambos a la vez (13).
matorio de los umbrales de las cuatro frecuencias y los por-
centajes de prdida atribuidos en la tabla de equivalencias
que acepta el Real Decreto al efecto se obtiene una ecua- INFORME MDICO-AUDIOLGICO
cin de recta de regresin lineal con coeficiente de lineali- DEFINITIVO
dad R2 de valor 1, tal que:
y = 0,3745 x 37, 395 Evidentemente no puede establecerse una pauta fija entre
todos los profesionales de la especialidad sobre las caracte-
Donde y representaba el porcentaje de hipoacusia, y x el rsticas del documento emitido. Por este motivo se propor-
sumatorio de dB HL de los niveles de audicin en las fre- cionan formatos modelo. Ni mucho menos es la intencin
cuencias de 500, 1.000, 2.000 y 3.000 Hz. de este captulo efectuar crticas modificatorias al respecto,
pero la inclusin del audiograma o de las pruebas vestibula-
Aplicando los requisitos de binauralidad, la frmula requeri- res relacionadas con el desorden laberntico del paciente y
da al respecto para un clculo rpido de la hipoacusia por su interpretacin por parte del facultativo emisor con seguri-
ambos odos medida en forma de porcentaje se obtendra dad acelerara todos los trmites de Resolucin por parte de
como sigue: Tribunales mdicos y jurdicos.
Prdida binaural (PB) = 5 (Prdida en el mejor odo) + Es por ello que, sobre el documento previamente ilustrado
(Prdida en el pero odo) / 6 en la figura 1, no sera temerario incluir el soporte material
audiomtrico o los resultados en porcentaje presentados an-
Conocida la prdida monoaural mediante la ecuacin de la teriormente, segn relata El Real Decreto al respecto. Una
recta de regresin lineal anteriormente calculada, la prdida forma aceptable de emisin del informe, la utilizada por
binaural puede expresarse como: nuestro grupo de trabajo, incluye:
PB = 5[0,3745.(MO)-35,395] + [0,3745.(PO)-37,395] / 6 Datos de filiacin del paciente.

Antecedentes de inters.
Cuyo desarrollo resultante es: Caractersticas cronobiolgicas del trastorno laberntico.
Descripcin de las exploraciones efectuadas.
PB = [1,8725.(MO)-186,975] + [0,3745.(PO)-37,395] / 6 Inclusin de la grfica audiomtrica.
Emisin de juicio diagnstico, incluyendo potencial etio-
De aqu: loga y porcentaje de hipoacusia y/o discapacidad aso-
ciada a ella o a desorden vestibular.
PB = 1,8725.(MO) + 0,3745.(PO) 224,37 / 6 Recomendaciones teraputicas al respecto.
455
AUDIOLOGA
En estas condiciones, un informe mdico eficaz y compe- 6. Cooper, J.; Lightfoot, G. A modified pure tone audiom-
tente resultara el que se puede visualizar en la figura 2, el etry technique for medico-legal assessment. Br J Au-
ms comnmente trabajado en nuestro Departamento de diol 2000; 34: 37-46.
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456
18.2. NORMATIVA SOBRE RUIDO
FRANCISCO JAVIER CERVERA-PAZ*
INTRODUCCIN ruido (continuo, de impacto, etc.), el tiempo de exposicin o

la presencia de cofactores causales propios de los indivi-
duos expuestos. Las caractersticas ms importantes, no
Suele citarse el Regimen Sanitatis Salernitanum (siglo XII), o obstante, son la intensidad (cualquier sonido superior a 90
Regla Sanitaria Salernitana, como uno de los primeros textos dB puede ser lesivo para el hombre) y el tiempo de exposi-
en los que se encuentran descritos los efectos nocivos del cin (el efecto adverso del ruido es proporcional a la dura-
ruido (1). Estos textos son una recopilacin medieval del sa- cin de la exposicin). Ser precisamente del control de
ber mdico hipocrtico y de la medicina rabe, que recogen estos factores de los que se ocupe primordialmente la nor-
recomendaciones para mantener un buen estado de salud y mativa antirruido.
bienestar, y en una segunda parte el cmo restablecer el
desequilibro de los humores (2). Sin embargo, entre estos En la actualidad, las actividades o las infraestructuras ruidosas
aforismos o reglas de salud no aparece referencia alguna al que necesitan superar un procedimiento reglado de evalua-
efecto nocivo del ruido. Los efectos del ruido excesivo sobre cin de impacto ambiental exigen normalmente la actuacin
la salud general y la auditiva son ampliamente conocidos de las comunidades autnomas o de la Administracin Gene-
desde la antigedad, pero este aspecto no ser objeto deta- ral del Estado. Sin embargo, cuando las actividades quedan
llado de anlisis en este trabajo. clasificadas estrictamente como ruidosas (molestas, insalu-
bres) son ya tpicamente una cuestin municipal. Esto mani-
Nos centraremos en la atencin a nivel legislativo tanto a nivel fiesta lo que sucede en nuestro mbito, en que las normativas
medioambiental como laboral sobre el ruido excesivo, pues antirruido tienen una estructura piramidal, reflejo de las activi-
en la actualidad se considera al ruido como uno de los dades humanas generadoras de ruido. En la base normativa,
principales contaminantes del medio ambiente, y como el encontramos las ordenanzas municipales; ms arriba, las nor-
agente causal primordial de las prdidas de audicin preveni- mas regionales o territoriales; seguidamente las normas esta-
bles, sea en el contexto laboral o en el recreativo. Merced a los tales (reglamentos, decretos, leyes); y en la cspide las nor-
trabajos de campo y experimentales, se disponen de amplios mas supranacionales (directivas de la Unin Europea). Las
conocimientos sobre el ruido como contaminante ambiental y disposiciones, de mbito, rango y aplicacin muy diversas,
sobre todo como contaminante laboral. Esto ha motivado que, afectan a los variados campos de la actividad humana, desde
a lo largo de los ltimos 50 aos, hayan dimanado valiosas actuaciones genricas en grandes infraestructuras y planes
recomendaciones y normativas de distintos entidades cientfi- urbansticos hasta las disposiciones concretas sobre los nive-
cas y organismos legislativos. El ruido insalubre y daino es les de ruido de los locales comerciales. Se deduce del informe
fuente de molestias y enfermedades. Y muchas veces es del Defensor del Pueblo que es por esta estructura piramidal
fuente de injusticia porque quien lo produce no tiene ningn de las actividades y normativa, por lo que la mayor parte de las
derecho a producirlo ni a beneficiarse a costa del padeci- reclamaciones ciudadanas son debidas al excesivo ruido de
miento de los dems (3). As de contundente se muestra el comercios (bares, restaurantes, etc.), y las administraciones
Defensor del Pueblo de Espaa en su magnfico documento ms compelidas son las municipales. En un segundo trmino,
sobre la contaminacin acstica. son las grandes infraestructuras viarias o aeroportuarias las
que generan ms quejas, y es la Administracin General del
Tanto las alteraciones no auditivas como el dao inducido Estado la que se hace objeto de reclamacin.
por el ruido en el odo interno, transitorio o permanente son
determinados por una serie de caractersticas, como son la A lo largo de la historia se han realizado muy diversas ac-
frecuencia e intensidad del ruido, la propia naturaleza del tuaciones frente al ruido en terrenos variados, siendo las
* Francisco Javier Cervera Paz. Departamento de Otorrinolaringologa, Clnica Universidad de Navarra. Avda. Po XII n 36. 31008 Pamplona. Telfono de
contacto: +34.948255400. E-mail: jcervera@unav.es
457
AUDIOLOGA
ASPECTOS MDICO-LEGALES. NORMATIVA SOBRE RUIDO
autoridades municipales las pioneras en la elaboracin de que sucede en la revolucin industrial. A pesar de la clara
normativas. La municipalidad ha sido la principal protago- relacin entre la sordera y el trabajo desempeado, durante
nista frente al problema del ruido, ejerciendo sus competen- la revolucin industrial no se realiz esfuerzo alguno o medi-
cias fundamentalmente para favorecer el descanso de los da correctora de esta enfermedad.
vecinos. Suele citarse al clsico griego Ateneo como el pri-
mero en recoger la ms antigua normativa contra el ruido de Hacia fines del siglo XIX comienza en los Estados Unidos un
la historia. Este escritor relata, en tono un tanto irnico (4), movimiento ciudadano de informacin y contestacin contra
la prohibicin que exista en Sibaris, en la Calabria italiana polucin sonora inducida por el estrpito del trfico y el in-
del siglo VI a.C., para que ejercieran su oficio dentro de la dustrial. Progresivamente, tanto en el mbito cientfico como
ciudad los herreros e incluso se prohibiera la crianza de ga- en el poltico, cala la importancia del control del ruido como
llos (5). Algunos siglos despus, se dicta la primera norma contaminante, y se comienza a considerar como un autnti-
para la regulacin del trfico, la Lex Iulia Municipalis, que co ataque a los derechos de las personas. Se empieza a to-
reglamentaba el trnsito de los carros en la ciudad de Roma mar en serio que el ruido industrial disminuye la capacidad
con el fin de limitar el ruido nocturno (6). La historia est de atencin y concentracin en el trabajo, reducen la pro-
jalonada de curiosidades, como las ordenanzas medievales ductividad, incrementa los accidentes laborales y causa una
que prohiban a los londinenses azotar a sus esposas por las sordera a los trabajadores expuestos prolongadamente,
noches para evitar el estrpito que despertara a los vecinos principios que al da de hoy son mantenidos oficialmente
(7). Ms adelante, en muy diversos escritos de la Edad Me- por la administracin federal norteamericana, Occupatio-
dia se recogen quejas sobre las actividades ruidosas de las nal Safety and Health Administration (OSHA) (10).
ciudades, y tambin aparecen las primeras acciones legales
de la historia contra una actividad ruidosa; as, a fines del Los efectos de los conflictos blicos mundiales y el trabajo
siglo XIV algunos herreros londinenses fueron obligados por industrial consiguiente causaron efectos devastadores sobre
las autoridades a reubicarse en las afueras de la ciudad ante la audicin de millones de combatientes y civiles, lo cual sen-
las quejas insistentes de los vecinos (8). Dada la inabarcable sibiliz a la poblacin y forz a tomar medidas correctivas. En
diversidad de disposiciones locales o regionales en la regu- 1948 suceden dos hechos relevantes: la reglamentacin de la
lacin de los niveles de ruido, en lo variado de los mbitos Fuerza Area Norteamericana sobre la exposicin a ruidos
de las actividades humanas, no vamos a tocar este aspecto (11), y el reconocimiento del Tribunal Supremo Norteameri-
en el captulo. cano del derecho a percibir medidas compensadoras por la
sordera a los trabajadores de una empresa. En la dcada de
los 50 se reconoci la sordera profesional como motivo de
LEGISLACIN LABORAL compensacin en determinados supuestos de la administra-
cin militar y mbitos laborales, pero no fue hasta 1973 en
que la OSHA estableci los lmites y normas federales de ex-
La sordera ligada a determinadas profesiones se reconoce posicin a ruido, lo cual ha permitido la prevencin de la sor-
desde la antigedad, siendo anecdticas la implementacin dera profesional a millones de trabajadores (12).
de medidas de proteccin para los trabajadores. Como reco-
ge la reciente traduccin comentada de De morbis artificum En Espaa, el ruido es el contaminante ambiental ms fre-
diatriba de Bernardo Ramazzini (9) a fin de remediar en la cuente en el conjunto de todos los sectores de actividad,
medida de lo posible el trauma snico laboral de los artesa- segn recoge la VI encuesta de Condiciones de Trabajo rea-
nos del metal, este autor en 1713 propone el uso de tapones lizada por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el
de algodn para los odos: podran obturarse los odos con Trabajo del Ministerio de Trabajo. Los trabajadores expues-
algodn para que las partes internas resulten menos sacudi- tos a un nivel de ruido elevado o muy elevado son el 10,6%
das por el estrpito, y untarlos con aceite de almendras dulces del total, pero representan el 24,8% en Industria y el 21,9%
cuando ya estn quebrantados y conmocionados por tal estr- en Construccin. La diferencia por sexo tambin resulta
pito continuo. No obstante, los efectos del ruido en el mbito destacable, ya que los hombres estn expuestos a estos ni-
laboral, conocidos desde la antigedad en el contexto del tra- veles de ruido en un 14,2% y las mujeres en un 5,4%, dife-
bajo artesanal, se acrecentaron a partir de la mecanizacin rencia principalmente causada por las diferencias en los
458
AUDIOLOGA
puestos de trabajo. De los trabajadores que se consideran de 12 de mayo, se aprueba el cuadro de enfermedades pro-
expuestos a un nivel de ruido muy elevado (2,1% del total) fesionales en el sistema de la Seguridad Social. En este de-
refieren que es obligatoria la utilizacin de protectores audi- creto se define una enfermedad profesional como la que
tivos en su puesto el 32,2%; por su parte, de los trabajado- produce una lesin de carcter definitivo susceptible de una
res que se consideran expuestos a un nivel de ruido elevado indemnizacin econmica. La sordera profesional tambin
(8,4% del total) manifiestan dicha obligatoriedad el 20,7%. puede ser calificada como productora de una incapacidad
Hay numerosas publicaciones que demuestran que los tra- permanente en grado parcial, tambin con carcter indem-
bajadores expuestos a ruidos excesivos tienen mayor acci- nizable, segn recoger la Ley General de la Seguridad So-
dentabilidad que los que no estn expuestos (13), por lo que cial y sus posteriores modificaciones mediante Reales De-
es importante conocer que determinadas actividades con cretos, si incapacitara para la realizacin de al menos el
exposicin al ruido excesivo son literalmente de ms riesgo 33% de las tareas principales de su profesin habitual, y/o
(tabla 1) (14). supone un riesgo aadido en sus funciones (como por ejem-
plo: no poder comunicarse o entender avisos, no or alar-
Segn la agencia Eurostat, de entre las enfermedades profe- mas, etc.), y siempre dependiendo del grado de lesin. Para
sionales reconocidas con mayor frecuencia en el conjunto estas situaciones de incapacidad parcial, algunos convenios
de la Unin Europea la sordera (32%) es la ms comn de laborales contemplan la posibilidad de cambio de puesto de
todas, si bien est en torno al 4% de las reconocidas en trabajo, a fin de proteger al trabajador y evitar la exposicin
Espaa (2008), que resulta ser el cuarto pas europeo con al ruido que le ha lesionado (15).
un menor ndice de reconocimiento de enfermedades profe-
sionales. En Espaa se reconoce desde 1978 la hipoacusia La Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de
o sordera profesional, ya que en el Real decreto 1995/1978, Riesgos Laborales determina el cuerpo bsico de garantas
Tabla 1
Principales actividades especialmente capaces de producir hipoacusia por ruido
Trabajos de calderera.
Trabajos de estampado, embutido, remachado y martillado de metales.
Trabajos en telares de lanzadera batiente.
Trabajos de control y puesta a punto de motores de aviacin, reactores o de pistn.
Trabajos con martillos y perforadores neumticos en minas, tneles y galeras subterrneas.
Trabajos en salas de mquinas de navos.
Trfico areo (personal de tierra, mecnicos y personal de navegacin, de aviones a reaccin, etc.).
Talado y corte de rboles con sierras porttiles.
Salas de recreacin (discotecas).
Trabajos de obras pblicas (rutas, construcciones, etc.) efectuados con mquinas como las bulldozers, excavadoras, palas mecnicas, etc.
Motores disel, en particular en las dragas y los vehculos de transportes de ruta, ferroviarios y martimos.
Recoleccin de basura domstica.
Instalacin y pruebas de equipos de amplificacin de sonido.
Empleo de vibradores en la construccin.
Trabajo en imprenta rotativa en la industria grfica.
Molienda de caucho, plstico y la inyeccin de esos materiales para moldeo. Manejo de maquinaria de transformacin de madera, sierras
circulares, de cinta, cepilladoras, tupies, fresas.
Molienda de piedras y minerales.
Expolio y destruccin de municiones y explosivos.
459
AUDIOLOGA
y responsabilidades preciso para establecer un adecuado La previsin de diversas especificaciones relativas a la

nivel de proteccin de la salud de los trabajadores frente a evaluacin de riesgos, estableciendo, en primer lugar la
los riesgos derivados de las condiciones de trabajo, en el obligacin de que el empresario efecte una evaluacin
marco de una poltica coherente, coordinada y eficaz. basada en la medicin de los niveles de ruido, e inclu-
yendo una relacin de aquellos aspectos a los que el
Fruto del esfuerzo legislativo, el Consejo Interterritorial del empresario deber prestar especial atencin al evaluar
Sistema Nacional de Salud inform favorablemente el los riesgos.
Protocolo de vigilancia sanitaria especfica para los/as tra-
bajadores/as expuestos a Ruido, en el ao 2000 (16). Tambin incluye disposiciones especficas relativas a la utili-
Este documento es bsico para alcanzar los objetivos de zacin de equipos de proteccin individual por parte de los
prevencin de la enfermedad y promocin de la salud de trabajadores; y especifica que los trabajadores no debern
los trabajadores, proporcionando a los profesionales impli- estar expuestos en ningn caso a valores superiores al valor
cados en la prevencin de riesgos laborales, especialmen- lmite de exposicin. Adicionalmente, recoge dos de los de-
te a los sanitarios, una gua de actuacin para la vigilancia rechos bsicos en materia preventiva, como son la necesi-
sanitaria especfica. dad de formacin y de informacin de los trabajadores, as
como la forma de ejercer los trabajadores su derecho a ser
No obstante, ser el Real Decreto 286/2006, de 10 de mar- consultados y a participar en los aspectos relacionados con
zo, sobre la proteccin de la salud y la seguridad de los tra- la prevencin; se establecen disposiciones relativas a la vigi-
bajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin lancia de la salud de los trabajadores en relacin con los
al ruido el que transponga al ordenamiento jurdico espaol riesgos por exposicin a ruido.
la normativa europea recogida en la Directiva 2003/10/CE
sobre las disposiciones mnimas de seguridad y de salud
relativas a la exposicin de los trabajadores a los riesgos de- LEGISLACIN GENERAL
rivados de los agentes fsicos (ruido). El articulado y las dis- MEDIOAMBIENTAL
posiciones legislativas del Real Decreto 286/2006 (17) van
encaminados a:
Sin contraposicin con la normativa municipal ni con la legis-
La proteccin de los trabajadores contra los riesgos para lacin laboral, nuestro pas ha asumido compromisos medio-
su seguridad y su salud derivados o que puedan derivar- ambientales en diversas instancias supranacionales, tales
se de la exposicin al ruido, en particular los riesgos para como Carta de la Tierra y la Agenda 21, y suele seguir las re-
la audicin. comendaciones de instituciones como la Organizacin Mun-
La regulacin de las disposiciones encaminadas a evitar dial de la Salud. No obstante estas disposiciones no tienen
o a reducir la exposicin, de manera que los riesgos de- efecto jurdico-legislativo, como, por ejemplo, s que tiene la
rivados de la exposicin al ruido se eliminen en su origen pertenencia a entidades supranacionales como la Unin Eu-
o se reduzcan al nivel ms bajo posible, incluyendo la ropea. Como Estado miembro, Espaa se ve obligada por la
obligacin empresarial de establecer y ejecutar un pro- Directiva 2002/49/CE del Parlamento Europeo y del Consejo,
grama de medidas tcnicas y/o organizativas, la valora- de 25 de junio de 2002, sobre la evaluacin y gestin del
cin de los lmites de exposicin y a su limitacin desti- ruido ambiental (18). Las medidas recogidas en la Directiva
nadas a reducir la exposicin al ruido, cuando se se encaminan a establecer un enfoque comn destinado a
sobrepasen los valores superiores de exposicin que evitar, prevenir o reducir con carcter prioritario los efectos
dan lugar a una accin. nocivos, incluyendo las molestias, del ruido, proporcionando
La determinacin de los valores lmite de exposicin y los un marco legislativo supranacional. La Directiva entiende por
valores de exposicin que dan lugar a una accin, espe- ruido al sonido ambiental, al ruido como contaminante, en
cificando las circunstancias y condiciones en que podr particular al emitido por vehculos e infraestructuras de ferro-
utilizarse el nivel de exposicin semanal en lugar del ni- carril y carretera, aeronaves, equipamiento industrial y de uso
vel de exposicin diaria para evaluar los niveles de ruido al aire libre y mquinas mviles. No tiene un mbito de apli-
a los que los trabajadores estn expuestos. cacin personal, domstica, vecinal ni laboral.
460
AUDIOLOGA
Esta Directiva tiene como objetivo el establecimiento de m- de accin en material de proteccin acstica y define las
todos comunes de evaluacin del ruido ambiental y una de- zonas de proteccin o situacin acstica especiales. La ley
finicin de los valores lmite, en funcin de indicadores ar- aade un captulo final de rgimen de vigilancia mediante
monizados para calcular los niveles de ruido. Se determina inspecciones, y la tipificacin de las infracciones y sus co-
la necesidad de que los Estados de la Unin realicen un rrespondientes sanciones. Al igual que la Directiva Europea,
cartografiado estratgico de determinadas reas de ruido, la Ley del Ruido excluye la regulacin de contaminacin
as como la elaboracin de planes de accin que permitan la acstica originada en la prctica de actividades domsticas
reduccin de las emisiones. Tambin dispone que la infor- o las relaciones de vecindad, siempre y cuando no exceda
macin se haga accesible mediante la elaboracin de infor- los lmites tolerables de conformidad con los usos locales, ya
mes especficos, que debern ponerse al alcance de la po- que los siglos han consolidado a las ordenanzas y normati-
blacin, y otros de carcter ms tcnicos que se presentarn vas municipales como garantes de este control. Tambin
en las Comisiones parlamentarias correspondientes. excluye la contaminacin acstica laboral, la cual se regir
por la normativa sectorial aplicable, y las actividades milita-
Como consecuencia de la Directiva, Espaa tiene la necesi- res, que se regularn por su legislacin especfica.
dad de adaptar y trasponer al ordenamiento jurdico espaol
las disposiciones y recomendaciones dimanadas de la
Unin. Por ello se acaba aprobando y dictando la Ley CONCLUSIONES
37/2003, de 17 de noviembre, del Ruido (19). Como recoge
en la Exposicin de motivos, hasta la promulgacin de esta
Ley, el ruido careca hasta esta ley de una norma general El problema del ruido excesivo requiere de una continua re-
reguladora de mbito estatal, y su tratamiento normativo se gulacin municipal y territorial, nacional y supranacional,
desdoblaba, a grandes rasgos, entre las previsiones de la que intenten evitar el efecto deletreo en los humanos. Exige
normativa civil en cuanto a relaciones de vecindad y causa- una especial flexibilidad, a la vez que firmeza en particular
cin de perjuicios, la normativa sobre limitacin del ruido en en el mbito de la legislacin laboral, acompaada de una
el ambiente de trabajo, las disposiciones tcnicas para la sensibilizacin de la poblacin que haga eficaz las medidas
homologacin de productos y las ordenanzas municipales correctoras o destinadas a reducir el impacto del ruido.
que conciernen al bienestar ciudadano o al planeamiento
urbanstico. El propsito genrico de esta Ley es prevenir,
vigilar y reducir la contaminacin acstica, para evitar daos BIBLIOGRAFA
para la salud, los bienes y el medio ambiente. La Ley del
Ruido expone y asume para nuestro pas las indicaciones de
la Directiva Europea, particularizando sus principios regula- 1. Hernndez Daz, A.; Gonzlez Mndez, B. M. Altera-
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462
18.3. DISCAPACIDAD AUDITIVA
TERESA RIVERA RODRGUEZ*, FERNANDO GARCA ALCNTARA
Y JAVIER OLARIETA SOTO
SENSIBILIZACIN SOCIAL es conocido el aumento de la esperanza de vida en los pa-

CON EL DISCAPACITADO ses en vas de desarrollo, la incidencia de esta enfermedad
est claramente en aumento. En cuanto a la poblacin sorda
en Espaa, la nica referencia hasta hoy es la que aporta la
No podemos negar que la autonoma y participacin general encuesta del ao 2000 del Instituto Nacional de Estadstica
de las personas con discapacidad en nuestra sociedad si- (INE 2000), que cifra la poblacin con discapacidad auditi-
gue siendo ms ficticia que real. Es cierto que se aprecian va en torno a 1.000.000 de personas, con una tasa de 31,07
avances en este sentido con respecto a etapas anteriores, y personas por cada 1.000 habitantes, entre las que ms de
poco a poco se estn emprendiendo acciones que ayudan a 100.000 presentan sordera profunda. La incidencia de hi-
reconocer los derechos humanos de estas personas. Pero poacusia severa en el recin nacido sin factores de riesgo se
ello no parece suficiente para dejar de pensar que sigue estima en 1-2 de cada 1.000 recin nacidos, y 5 por cada
siendo necesario el aunar los esfuerzos de organizaciones, 1.000 recin nacidos padece una sordera de distinto tipo y
tanto pblicas como privadas, para mejorar las polticas so- grado (3). Esta incidencia se incrementa progresivamente
ciales y la dotacin de presupuestos destinados a alcanzar en las poblaciones de ms edad.
un nivel aceptable de igualdad de oportunidades y de parti-
cipacin social, y lo que refleja la realidad es que el camino El primer paso hacia la integracin y la igualdad de oportu-
hasta conseguirlo es todava muy largo. El impacto de lo an- nidades pasa por conocer los derechos de las personas
terior se incrementa si se considera que las personas con con discapacidad. La legislacin internacional para las
discapacidad suponen un 10% de la poblacin mundial, personas discapacitadas se basa en dos documentos: La
aproximadamente 600 millones de discapacitados, 30 millo- Declaracin de los Derechos del Deficiente Mental, de 20
nes de los cuales se ubican en la Comunidad Europea y de diciembre de 1971 (4) y La Declaracin de los Dere-
cerca de 5 millones en nuestro pas, segn datos del Institu- chos de los Minusvlidos (5), de 9 de diciembre de 1975,
to Canario de Estadstica (ISTAC, 1996). ambos emitidos por la Asamblea General de las Naciones
Unidas y en los que se enfatiza la necesidad de proteger a
Un tipo de discapacidad frecuente en la poblacin es la dis- los deficientes mentales o minusvlidos a travs de medi-
capacidad auditiva. Tanto es as, que la hipoacusia repre- das asistenciales, educativas, rehabilitadoras y de equipa-
senta el trastorno congnito ms frecuente en el mundo racin de oportunidades.
desarrollado. Una funcin auditiva normal permite al sujeto
la conexin activa con el mundo exterior y favorece la comu- La Asamblea General de las Naciones Unidas aprob tambi-
nicacin y el aprendizaje, con lo que no es difcil entender la n en diciembre de 1982 el Programa de Accin Mundial
repercusin tan importante que puede llegar a tener la pr- para Personas con Discapacidad (6) con el fin de promover
dida auditiva tanto en el mbito personal como en el mbito la prevencin primaria de la deficiencia y de rehabilitar y
social del individuo. Aunque su inicio, frecuentemente insi- establecer los objetivos de igualdad y participacin en el de-
dioso y progresivo, dificulta la estimacin exacta de su pre- senvolvimiento social.
valencia, se estima que aproximadamente 1 de cada 500
recin nacidos presentan una prdida auditiva mayor de 40 Otros documentos de inters son la Carta Social Europea
dB (1). El problema se incrementa con la edad, y se conside 1961, ratificada por Espaa en 1980 y la Carta Comu-
dera que un 16% de los adultos presentan una prdida bi- nitaria de los Derechos Sociales Fundamentales de los Tra-
lateral superior a 25 dB (2) y a partir de los 80 aos cerca de bajadores de 1989, en la que se encuentran referencias a
la mitad de la poblacin va a estar afectada. Como adems la cuestin laboral de los discapacitados.
* Teresa Rivera Rodrguez. Servicio de ORL. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Ctra. Alcal-Meco s/n. 28805 Alcal de Henares (Madrid). Tel-
fono de contacto: 918 878 100. Ext. 2422 E-mail: teresa.rivera@salud.madrid.org
463
AUDIOLOGA
ASPECTOS MDICO-LEGALES. DISCAPACIDAD AUDITIVA
En el mbito nacional, el marco legislativo de referencia es la prdida de una funcin. Es la exteriorizacin directa de las
Ley 13/82 de 7 de abril, de Integracin Social de los Minusv- consecuencias de una enfermedad, que se manifiesta tanto
lidos (7), aunque existen ms medidas legislativas aparecidas en los rganos como en sus funciones, incluidas las psicol-
con posterioridad, como la Ley 13/1983 de 24 de octubre (8), gicas. Discapacidad es un trmino aplicable a cualquier
que modifica el Cdigo Civil en materia de tutela, el Real De- restriccin o falta de capacidad para realizar una actividad
creto 1723/1981 de 24 de julio, de reconocimiento, declara- determinada, es la objetivacin de la deficiencia en el sujeto
cin y calificacin de las condiciones de subnormal y minus- con una repercusin directa en la capacidad para realizar
vlido (9), el Real Decreto 2609/1982 de 24 de noviembre, sus funciones. Por ltimo, minusvala es la existencia de
de evaluacin y declaracin de las situaciones de invalidez una barrera presente en el individuo como consecuencia de
(10), el Real Decreto 334/1985 de 6 de marzo, de ordenacin una deficiencia o discapacidad, la cual impide el desarrollo
de la educacin especial (11), etc. Esto lo que indica es una del papel esperable de ese individuo en funcin de sus ca-
clara intencin de mejorar el panorama general de las perso- ractersticas, es la socializacin de la problemtica causada
nas discapacitadas, pero como ya se ha mencionado, el caen el sujeto.
mino hasta conseguir un nivel aceptable de autonoma y par-
ticipacin social es todava largo, y mientras todas estas leyes Basndose en esos tres conceptos se realiz la Clasifica-
no se traduzcan en planes integrales eficaces y tangibles en cin internacional de deficiencias, discapacidades y minus-
los que colaboren administraciones pblicas, privadas y Or- valas, de la Organizacin Mundial de la Salud (CIDDM-1)
ganizaciones No Gubernamentales (ONG), todo lo dems en 1980 (13). En esta clasificacin las deficiencias apare-
ser ms imaginacin que realidad. cen definidas de tres formas: por el rgano afectado, por la
funcin alterada o bien por el resultado morfolgico de la
Como eplogo a esta sensibilizacin con respecto a las per- misma (desfiguradoras). Atendiendo a esta clasificacin li-
sonas discapacitadas, cabe resaltar las Normas Uniformes neal de las discapacidades y en lo referente a la audicin, se
de la ONU sobre la Igualdad de Oportunidades para las Per- contemplara la deficiencia en el rgano de la audicin, que
sonas con Discapacidad aprobadas por la Asamblea Gene- producira una discapacidad en la comunicacin, que se
ral de Naciones Unidas el 20 de diciembre de 1993 (12). traduce en una minusvala de independencia fsica y de in-
Consisten en 22 normas que representan un compromiso tegracin social, por ejemplo.
moral y poltico de los gobiernos para adoptar medidas en-
caminadas a lograr la igualdad de oportunidades para las A partir de 1993 comenz un proceso de revisin de esta
personas con discapacidad, y hacen referencia a cuestiones clasificacin que dara lugar a la CIDDM-2, denominada en
tales como la atencin mdica, rehabilitacin de las perso- su versin final (2001) Clasificacin internacional del funcio-
nas discapacitadas, servicios de apoyo, educacin, empleo, namiento, de la discapacidad y de la salud (CIF) (14), que
mantenimiento de los ingresos y seguridad social, posibili- plantea tres niveles a los que referir la valoracin de la disca-
dad de acceso en todas las esferas de la sociedad, vida en pacidad: el biolgico desde el que se plantea la existencia de
familia e integridad personal, cultura, actividades recreati- la deficiencia, el nivel de la persona, al que referir las activida-
vas y deportivas, religin, informacin e investigacin, plani- des personales y sus limitaciones y, por ltimo, el social, que
ficacin, legislacin, poltica econmica, organizaciones de define el grado de participacin social del individuo. La dife-
personas discapacitadas, capacitacin del personal que rencia entre estas dos clasificaciones es que se pasa de un
participa en los programas de personas discapacitadas, su- modelo basado nicamente en el individuo (CIDDM-1) a un
pervisin de programas y cooperacin internacional. modelo basado en la concepcin de la deficiencia como re-
sultado de la interrelacin del individuo con su entorno (CIF).
TERMINOLOGA Finalmente en la clasificacin internacional de enfermeda-

des CIE-10 en su versin multiaxial (15) confluyen las des-
cripciones clnicas con las descripciones de las dos clasifica-
Existen tres conceptos bsicos que es preciso definir. Defi- ciones anteriores CIDDM-1 Y CIF. Esta conjuncin une dos
ciencia hace referencia a la existencia de una alteracin o conceptos creando un complejo diagnstico/discapacidad,
anormalidad de una estructura anatmica que condiciona la aportando una visin distinta y ms completa. Fenmenos
464
AUDIOLOGA
como el de uso servicios sanitarios, el rendimiento en el traba- Americana de Habla, Lenguaje y Audicin (ASHA) (16). En
jo o el nivel de integracin social pueden predecirse. este captulo solo hablaremos de la frmula que la legisla-
cin espaola reconoce y que fue publicada en el Boletn
La estructura de esta versin multiaxial de la CIE -10 se basa Oficial del Estado (BOE) el 26 de enero de 2000 (Real De-
en 3 ejes: diagnsticos clnicos, discapacidades y factores creto 1971/1999) (17).
ambientales. En esta clasificacin adems se cuantifica el
grado de discapacidad estableciendo 6 niveles de discapa-
cidad que van desde el nivel 0 (ninguna discapacidad), has- CLCULO DE LA PRDIDA DE AUDICIN
ta el nivel 6 (discapacidad obvia). MONOAURAL
Existen tres reas bsicas para la evaluacin de la discapa- No se considera prdida auditiva cuando el umbral de audi-
cidad, a) el mbito personal donde se valora el cuidado per- cin es de 25 dB o menor. A partir de esta cifra, a cada dB de
sonal y funcionamiento ocupacional (trabajo), b) el funcio- prdida se le aplicar un porcentaje del 1,5% de disminucin
namiento en familia que hace referencia a la relacin marital, de audicin. Por tanto, una hipoacusia con un nivel de audi-
la relacin paterno filial y a la participacin en las activida- cin de 91,7 dB se considerar ya una prdida del 100%.
des de casa, y c) el mbito social, que se refiere al funciona-
miento en el contexto social general. Para la determinacin de la prdida de audicin monoaural
se sumarn los umbrales de audicin en las frecuencias 500,
Como se puede observar, la gran diversidad en la discapa- 1.000, 2.000 y 3.000 Hz. En la tabla 1 se pueden observar las
cidad impide que una sola clasificacin pueda abarcar to- correspondencias en porcentaje de prdida auditiva.
dos los aspectos relevantes que influyen en el desarrollo y
desempeo de la persona. La visin ms completa tiene en
cuenta todas las clasificaciones realizadas y no solo es des-
criptiva sino que ana aspectos mdicos y aspectos socia-
les, lo que facilita la intervencin para el mejor desarrollo e
integracin posible.
CLCULO DE LA DEFICIENCIA
AUDITIVA
Para establecer el grado de discapacidad es necesario co-

nocer el grado de prdida auditiva y la prueba audiolgica Tabla 1
que se utiliza para ello es la audiometra tonal liminar. La Conversin del nivel estimado de audicin en porcentaje de prdida
audiometra verbal no resulta ser una prueba eficaz para auditiva monoaural
determinar la prdida auditiva con la finalidad de valorar el
grado de discapacidad, ya que puede verse influenciada por
factores de comprensin lingstica o el conocimiento del
idioma. Para realizar el clculo de la prdida auditiva se CLCULO DE LA PRDIDA DE AUDICIN
pueden utilizar diferentes frmulas, como la de la Asocia- BINAURAL
cin Mdica Americana (AMA 1942), Frmula de la Admi-
nistracin de Veteranos (VA 1976) o Social Adequacy Index, Se determinar mediante la siguiente frmula:
Frmula del Comit de Audicin, Bioacstica y Biomecnica
de la National Academy of Sciencies (CHABA), Frmula 5 x (% prdida en el mejor odo) + % prdida en el peor odo
de la Academia Americana de Oftalmologa y Otorrinolarin- _________________________________________________
gologa (AAOO 1959), o bien la Frmula de la Asociacin 6
465
AUDIOLOGA
El clculo de la prdida auditiva binaural se puede ver en la

tabla 2, en la que se considera la suma de umbral de las
frecuencias antes citadas en el mejor y peor odo.
Tabla 3
Correspondencia entre la prdida de audicin binaural y el porcen-
taje de discapacidad
Es necesario conocer que solamente sern objeto de va-

loracin los trastornos permanentes de la audicin, y que
el porcentaje de deficiencia por prdida auditiva se basa-
r en la prdida de audicin binaural. En el caso de que
al paciente se le haya aplicado un implante coclear, la
valoracin de la deficiencia se realizar de acuerdo con
la funcin auditiva residual que presente una vez con-
cluida la rehabilitacin, teniendo en cuenta que el por-
centaje de discapacidad asignado nunca podr ser infe-
rior al 33%.
En el caso de que un paciente con hipoacusia, tenga

adems patologa vertiginosa o alteraciones del lenguaje
derivado de la hipoacusia, se debern combinar los por-
Tabla 2 centajes de discapacidad originados por cada una de
Clculo de la prdida auditiva binaural estas deficiencias. El clculo del porcentaje de discapa-
cidad por estas deficiencias viene referido igualmente en
Real Decreto 1971/199 del BOE de 26 de enero de 2000
(17).
CLCULO DE LA DISCAPACIDAD AUDITIVA En cuanto al grado de minusvala se establece como mnimo

un 33% para generar el derecho a los beneficios estableci-
El clculo del porcentaje de discapacidad auditiva se puede dos en las medidas de fomento del empleo para el mercado
ver en la tabla 3, y se realiza en relacin al clculo de la ordinario de trabajo a favor de los discapacitados (Ley
deficiencia auditiva binaural comentada anteriormente. 51/2003, BOE 3 de diciembre de 2003) (18).
466
AUDIOLOGA
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cimiento, declaracin y calificacin de las condiciones Estado n 22, 26 de Enero de 2000, 3317-3390.
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n 60, de 11 de marzo de 1982,. 6460-6462. tunidades, no discriminacin y accesibilidad universal
10. Orden de 23 de noviembre de 1982 por la que se reg- de las personas con discapacidad. Boletn Oficial del
ula el procedimiento aplicable a la actuacin para la Estado n 289, 3 de diciembre de 2003, 43187-
evaluacin y declaracin de las situaciones de invalidez. 43195.
467
LISTADO DE AUTORES
Manuel Alegre Vicente Escorihuela Garca

Servicio de Neurofisiologa, Clnica Universidad de Navarra Servicio Otorrinolaringologa, Hospital Clnico Universitario de
Valencia, Universidad de Valencia
Miguel Arstegui
Servicio de ORL, Hospital General Universitario Gregorio Maran Juan Carlos Falcn Gonzlez
de Madrid Servicio de ORL, Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de
Las Palmas de Gran Canaria
Maurizzio Barbara
ENT Department, Hospital Sant Andrea, Universidad Sapienza, Fernando Garca Alcntara
Roma Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Universitario Prncipe de
Asturias, Universidad de Alcal de Henares
Carlos Bastos
Universidade de Aveiro Francisco Javier Garca Callejo
Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Clnico Universitario de
Bartolom Bejarano Valencia
Especialista en Neurociruga, Clnica Universidad de Navarra
Valeria Garca
Andreina Betancourt Martnez Departamento de Audiologa y Calidad, Centros GAES
Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia
Mara Garrido
Silvia Borkoski Barreriro Unidad de Foniatra, Logopedia y Audiologa, Servicio ORL,
Servicio de ORL. Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Hospital Clnico Universitario de Salamanca
Javier Gaviln
Francesc Carreo Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Universitario La Paz de
Departamento de Audiologa y Calidad, Centros GAES Madrid
Francisco Carricondo Orejana Laura Girn Mairal

Laboratorio de Neurobiologa de la Audicin, Dpto. de Oftalmologa Departamento de Otorrinolaringologa, Clnica Universidad de
y Otorrinolaringologa, Facultad de Medicina, Universidad Navarra
Complutense de Madrid
Instituto de Investigacin Sanitaria San Carlos (IdISSC), Hospital Justo Ramn Gmez Martnez
Clnico San Carlos de Madrid Servicio de ORL, Hospital Universitario Central de Asturias
Francisco Javier Cervera-Paz Francisco M. Gonzlez Martn

Departamento de Otorrinolaringologa, Clnica Universidad de Servicio Otorrinolaringologa, Hospital Universitario Puerta de
Navarra Hierro de Majadahonda, Madrid
Sofa Cieza Jos M. Gorospe

Servicio de Neurofisiologa, Clnica Universidad de Navarra Unidad de Foniatra, Logopedia y Audiologa, Servicio ORL,
Hospital Clnico Universitario de Salamanca
Francisco Cogolludo
Departamento de ORL, Fundacin Jimnez Daz Carmen Grriz Gil
Servicio Otorrinolaringologa, Hospital Universitario Puerta de
Marisa Costa Alves Hierro de Majadahonda, Madrid
Centro Hospitalario Universitrio de Coimbra
Miembro de la Sociedad Portuguesa de Terapia da Fala Gloria Guerra-Jimnez
Servicio de ORL, Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de
Jos Dalmau Galofre Las Palmas de Gran Canaria
Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia
M. Teresa Heitzmann Hernndez
Fredy A. Escobar-Ipuz Departamento de Otorrinolaringologa, Clnica Universidad de
Servicio de Neurofisiologa, Clnica Universidad de Navarra Navarra
469
AUDIOLOGA
LISTADO DE AUTORES
Alicia Huarte Irujo Renaud Meller

Departamento de ORL, Clnica Universidad de Navarra ENT Department, Hpital Nord di Marseille, Universite Aix-
Marseille, France
Mari Cruz Iglesias Moreno
Instituto de Investigacin Sanitaria San Carlos (IdISSC), Hospital Antonio Morant Ventura
Clnico San Carlos de Madrid Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Clnico Universitario de
Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Clnico San Carlos de Valencia
Madrid
Constantino Morera Prez
Julia de Juan Beltrn Servicio de Otorrinolaringologa y Patologa Crvico-Facial del
Servicio de ORL, Hospital de La Santa Creu i Sant Pau de Hospital Universitario y Politcnico La Fe de Valencia, Universidad
Barcelona de Valencia
Luis Lassaletta Antonio Municio Martn

Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Universitario La Paz de Jefe de Servicio de ORL, Profesor Asociado de ORL de la UPV,
Madrid Hospital Universitario de Cruces de Barakaldo
Emilia Latorre Monteagudo Noelia Muoz Fernndez

Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Clnico Universitario de Servicio de Otorrinolaringologa y Patologa Crvico-Facial del
Valencia Hospital Universitario y Politcnico La Fe de Valencia, Universidad
de Valencia
Mara Jos Lavilla Martn de Valmaseda
Hospital San Pedro de Alcntara de Cceres Carmen Muoz
Asier Lekue Unidad de Foniatra, Logopedia y Audiologa, Servicio ORL,
Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Universitario La Paz de Hospital Clnico Universitario de Salamanca
Madrid
Faustino Nez Batalla
Antonio Lirola Delgado Unidad de Hipoacusia Infantil, Servicio de ORL del Hospital
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela Universitario Central de Asturias
Profesor Asociado de ORL de la Universidad de Oviedo
Jacques Magnan
ENT Department, Hpital Nord di Marseille, Universite Aix- Javier Olarieta Soto
Marseille, France Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Universitario Prncipe de
Asturias, Universidad de Alcal de Henares
Raquel Manrique Huarte
Departamento de Otorrinolaringologa, Clnica Universidad de Miguel Orts Alborch
Navarra ORL, Hospital Clnico Universitario de Valencia
Profesor Asociado Universidad de Valencia
Especialista en Otorrinolaringologa, Departamento de ORL, Clnica Csar Ors Dot
Universidad de Navarra Servicio de ORL, Hospital de La Santa Creu i Sant Pau de
Barcelona
Jaime Marco Algarra
Servicio Otorrinolaringologa, Hospital Clnico Universitario de ngel Osorio Acosta
Valencia, Universidad de Valencia Servicio de ORL, Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de
Eduardo Martn Sanz
Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Universitario de Getafe Carlos de Paula Vernetta
Servicio de Otorrinolaringologa y Patologa Crvico-Facial del
M Paz Martnez Beneyto Hospital Universitario y Politcnico La Fe de Valencia, Universidad
Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Clnico Universitario de de Valencia
Valencia
Daniel Prez-Plasencia
Jorge Humberto Martins Servicio de ORL, Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de
Audilogo, Centro Hospitalario Universitrio de Coimbra Las Palmas de Gran Canaria
Presidente de la Asociacin Portuguesa de Audiologa
470
AUDIOLOGA
LISTADO DE AUTORES
Mara Ignacia Pitarch Ribas Santiago Santa Cruz

Servicio Otorrinolaringologa, Hospital Clnico Universitario de Especialista ORL, Seccin Otologa, Hospital Clnico Universitario
Valencia, Universidad de Valencia de Salamanca
Ignacio Pla Gil Ricardo Sanz Fernndez

Hospital Clnico Universitario de Valencia Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Universitario de Getafe
Joaqun Poch Broto Susana Sousa Andrade

Laboratorio de Neurobiologa de la Audicin, Dpto. de Oftalmologa Mdica Especialista Otorrinolaringologista, Clnica Otorrino e
y Otorrinolaringologa, Facultad de Medicina de la Universidad Audiologia
Complutense de Madrid
Instituto de Investigacin Sanitaria San Carlos (IdISSC), Hospital Mara Cruz Tapia Toca
Clnico San Carlos de Madrid Instituto Antol Candela
Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Clnico San Carlos de Hospital Clnico Universitario San Carlos (Madrid)
Madrid
Antnio Teixeira
Amparo Postigo Madueo Universidade de Aveiro
Centro Audiolgico, S.L.
Almudena Trinidad Cabezas
Charbel Ramed Servicio Otorrinolaringologa, Hospital Universitario Puerta de
ENT Department, Hpital Nord di Marseille, Universite Aix- Hierro de Majadahonda, Madrid
Marseille, France
Hctor Valls Varela
ngel Ramos de Miguel Unidad docente de Otorrinolaringologa, Departamento de Ciruga
Servicio de ORL, Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza
Javier Valverde
ngel Ramos Macas Departamento de Audiologa y Calidad, Centros GAES
Servicio de ORL, Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de
Las Palmas de Gran Canaria Francisco Vaz
Universidade de Aveiro
Teresa Rivera Rodrguez
Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Universitario Prncipe de Mara del Prado Venegas Pizarro
Asturias, Universidad de Alcal de Henares Servicio de ORL, Hospital de La Santa Creu i Sant Pau de
Barcelona
Brbara Romero Gmez
Laboratorio de Neurobiologa de la Audicin, Dpto. de Oftalmologa Jaime Viera-Artiles
y Otorrinolaringologa, Facultad de Medicina de la Universidad Servicio de ORL, Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de
Complutense de Madrid Las Palmas de Gran Canaria
Instituto de Investigacin Sanitaria San Carlos (IdISSC), Hospital
Clnico San Carlos de Madrid Jos Zubicaray Ugarteche
Responsable del Programa de Deteccin Precoz de la Hipoacusia
Manuel Sainz Quevedo de Navarra, Unidad de ORL Infantil, Servicio de ORL, Complejo
Jefe de Servicio ORL, Hospital Universitario San Cecilio de Hospitalario de Navarra
Granada
471
AUDIOLOGA
Jaime Marco Algarra
Ponencia Oficial
2014
AUDIOLOGA
Jaime Marco Algarra
Ponencia Oficial
2014
AUDIOLOGA
entinema e

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AUDIOLOGA

Manuel Manrique Rodrguez

Edicin a cargo de CYAN, Proyectos Editoriales, S.A.

La responsabilidad sobre los contenidos de los textos y su documentacin grfica correspon-

1. ANATOMA FUNCIONAL DEL ODO EXTERNO Y MEDIO 9

2. ANATOMA FUNCIONAL DEL ODO INTERNO Y VA AUDITIVA. FENMENOS MECNICOS

3. FSICA DEL SONIDO APLICADA A LA AUDICIN 43

4. DESARROLLO EVOLUTIVO DE LA AUDICIN Y DEL LENGUAJE 59

5. EXPLORACIN SUBJETIVA DE LA AUDICIN 67

6. EXPLORACIN OBJETIVA DE LA AUDICIN 107

8. SISTEMTICA DEL CRIBADO DE LA AUDICIN EN EL NIO 199

9. PRUEBAS CONDUCTUALES EN LA EXPLORACIN AUDIOLGICA EN NIOS 215

10. SISTEMTICA DE LA EXPLORACIN AUDITIVA EN EL ADULTO 229

11. SISTEMTICA DE LA EVALUACIN DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL 241

12. HIPOACUSIA NO ORGNICA 257

13. ALGORITMOS DIAGNSTICOS DE LAS HIPOACUSIAS DE TRANSMISIN Y NEUROSENSORIAL 267

14. EVALUACIN DE LA PERCEPCIN MUSICAL 285

15. EVALUACIN AUDITIVA DEL ODO NICO 293

16. AYUDAS TCNICAS 305

17. PROTOCOLOS PARA LA INDICACIN Y VALORACIN DE LOS RESULTADOS

18. ASPECTOS MDICO-LEGALES EN AUDIOLOGA 443

LISTADO DE AUTORES 469

En este captulo nos centraremos en los procesos ocurridos

Bsicamente, la funcin audiolgica del odo externo es mo-

Se sita en las partes laterales de la cabeza, posteriormente a) Funcin de proteccin

b) Funcin audiolgica propagndose como si el obstculo no existiera (obstculo

El CAE se extiende desde la cavidad de la concha a la mem-

La pared de este conducto, fibrocartilaginosa en su tercio

El segmento fibrocartilaginoso est formado por la yuxtapo- Figura 4

Siempre que las distancias en un ambiente sonoro sean

Por otra parte, si se considera el canal auditivo como un

Filognica y funcionalmente, el odo medio se considera un

El estribo es el ms medial de los huesos osiculares, est

Con los sonidos de intensidad menor a 120 dBs, el estribo se

Todo el interior de este conducto est recubierto por un epite-

Ya que toda la actividad del OM se realiza en un medio a-

De esta forma, el crneo se constituye en una especie de s-

Figura 12 Se han descrito tres formas de propagacin del sonido por

1. Conduccin sea por compresin

Dedicado a la memoria de nuestro maestro

La audicin es la capacidad de los seres vivos para detec-

Durante la historia natural de nuestro planeta, la evolucin ha

EL MENSAJE SONORO LLEGA AL ODO

El medio areo en el que, en su origen, evolucionaron los

El gran problema de este hecho estriba en la gran diferencia

La cclea es un tubo arrollado en espiral alrededor de un eje

LAS LINFAS COCLEARES

El laberinto seo se encuentra relleno de un lquido denomina-

por la membrana de Reissner, que separa las rampa ves-

La rampa central o coclear tiene seccin triangular cuyas ca-

El rgano de Corti constituye el ncleo central del receptor

LA INERVACIN DEL RECEPTOR AUDITIVO

El rgano de Corti est inervado por tres tipos de fascculos

Fascculo aferente: constituido por las neuronas del gan-

Inervacin eferente La micromecnica coclear modeliza los movimientos de la

fisiolgico de la activacin. Lo primero que hay que tener en

c) Produccin de las otoemisiones y el potencial

membrana basilar vibrar a la misma frecuencia que el so-

La activacin de las CCEs produce una serie de efectos que

d) Activacin de la CCI. La transduccin mecanoelctrica

la liberacin del GLU y la activacin de las fibras aferentes

e) Activacin de las fibras aferentes de tipo I

f) El sistema eferente coclear b) Los ncleos cocleares