HISTORIA CLÍNICA

DATOS INFORMATIVOS
Nombres Completos_____________________________________________________________________
Edad _______________________ Fecha de Nacimiento _______________________________________
Nivel educativo_________________________________________________________________________
Dirección_______________________________________________ Teléfono_______________________
Género______________________________ Fecha Actual ______________________________________
Correo electrónico______________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA

DATOS FAMILIARES
Nombre madre __________________Edad _____Ocupación______________ Estado Civil ___________
Nombre padre __________________Edad______ Ocupación______________ Estado Civil ___________
Número de hermanos ______________________Edad Lugar que ocupa___________________________
Tipo de familia_________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades que ha presentado__________________________________________________________
Alergias Sí____ No____ Cuál_____________________________________________________________
Medicación Sí___ No ____ Cuál __________________________________________________________
Intervenciones quirúrgicas________________________________________________________________
Usa lentes Sí___ No___ Usa auxiliar auditivo Sí ___ No ___
Presenta alguna discapacidad (Cual) _______________________________________________________
Ha sufrido algún accidente Sí ___ No ___ Cuál _______________________________________________
Recibe otros tratamientos ________________________________________________________________
HISTORIAL ACADÉMICO
Desarrollo escolar_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Edad de Inicio___________
Problemas Escolares/Adaptación___________________________________________________________

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Desarrollo de educación secundaria ________________________________________________________
Edad ingreso_______________________ Curso Actual ________________________________________
Aprovechamiento académico MB___ B ___ R ___ I ___
Materias Suspenso______________________________________________________________________
Problemas académicos__________________________________________________________________
Relación con profesores y compañeros______________________________________________________
DESARROLLO SOCIAL
Relación con padres ____________________________________________________________________
Relación con hermanos__________________________________________________________________
Relación amigos________________________________________________________________________
Relación con familiares__________________________________________________________________
Hábitos e Intereses _____________________________________________________________________
Consumo de alcohol, tabaco, drogas _______________________________________________________
DESARROLLO DEL LENGUAJE
Edad empezó hablar ____________________________________________________________________
Dificultades en la expresión: Habló tarde/mal_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Dificultades en la comprensión_____________________________________________________________
Dificultades en lectura y escritura __________________________________________________________
Otras dificultades voz/ritmo_______________________________________________________________

Problemas de alimentación_______________________________________________________________

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

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CONCLUSIÓN

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RECOMENDACIONES

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