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Instituto de Ingeniera Acstica .

Tcnicas audiomtricas en la infancia

Profesor Patrocinante: Alfio Yori Fernndez Instituto de Ingeniera Acstica Universidad Austral de Chile

Tesis presentada como parte de los requisitos para optar al grado de Licenciado en Acstica y al ttulo de Ingeniero Acstico.

Ren Rodrigo Daz A. Valdivia Chile 2002

Aristteles dijo: El odo es el rgano de la instruccin; pero la gente, a lo largo de los siglos, se ha compadecido del ciego y se ha redo del sordo.

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INDICE
Resumen Abstract I.- Introduccin II.- Objetivos generales III.- Objetivos especficos Captulo 1 Nociones y conceptos de Acstica 1.1.- Nociones de Sonido 1.1.1.- Qu es el sonido? 1.1.2.- Cmo se mide? 1.1.3.- Cmo se propaga? 1.2.- Caractersticas del sonido 1.2.1.- Frecuencia 1.2.2.- Timbre 1.2.3.- Enmascaramiento sonoro 1.3.- El ruido 1.3.1.- El ruido: ruido o sonido? 1.3.2.- Tipos de ruido 1.4.- Caractersticas de la audicin 1.4.1.- rea de audicin 1.4.2.- Percepcin del sonido y umbral de audibilidad 1.4.3.- Localizacin espacial 1.4.4.- Curvas de igual sonoridad Pg.10 Pg. 7 Pg. 5 Pg. 1

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Captulo 2 El sistema auditivo 2.1.- Sentido de la audicin y el sistema auditivo. 2.2.- Regin perifrica del sistema auditivo 2.2.1.- Odo externo 2.2.2.- Odo medio 2.2.2.a.- Trompa de Eustaquio 2.2.3.- Odo interno 2.2.3.a.- Impedancia acstica Captulo 3 Problemas Auditivos 3.1.- Problemas Auditivos en la edad adulta 3.1.1. Otosclerosis 3.1.2. Trauma acstico 3.1.3. Prdida de la audicin por causa ocupacional 3.1.4. Prdida de la audicin en la vejez 3.1.5. Enfermedad de Mnire 3.2.- Problemas auditivos en la infancia 3.2.1. Dolor de odo 3.2.2. Infecciones del odo externo e interno 3.2.3. Mastoiditis 3.2.4. Laberintitis 3.3.- Problemas auditivos independientes de la edad 3.3.1. Tinnitus 3.3.2. Impactacin de cerumen 3.3.3. Lesin del odo interno o externo, o un objeto en el odo 3.3.4. Tmpano roto o perforado 3.3.5. Prdida de la audicin Pg. 36 Pg. 30 Pg. 26 Pg. 16 Pg. 17

Captulo 4 Evolucin del comportamiento auditivo del nio Captulo 5 Hipoacusia Infantil 5.1.- posibles causas 5.2.- Incidencias y repercusiones de la hipoacusia infantil Captulo 6 Tcnicas de medicin, control, seguimiento y rehabilitacin. 6.1.-Tcnicas de medicin y control 6.1.1.a.- Segn las edades cronolgicas y evolutivas 6.1.1.b.- Segn el tipo de ejecucin metodolgica 6.1.1.c.- Segn las metas 6.1.2.- Mtodos objetivos 6.1.2.1.- Audiometra infantil: 6.1.2.1.a.- Audiometra de observacin de la conducta sin reflejos condicionados 6.1.2.1.b.- Audiometra de juego condicionado: Peep-Show Juego con objetos Va Area Va sea Enmascaramiento Pg. 49 6.1.1.- Clasificacin de los procedimientos audiomtricos utilizables en la niez Pg. 44 Pg. 47 Pg. 40

6.1.2.1.c.- Audiometra tonal liminar:

6.1.2.1.d.- Audiometra de discriminacin, audiometra vocal o logoaudiometria

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6.1.3.- Mtodos Objetivos 6.1.3.1.- Timpanometra 6.1.3.1.a.- Impedanciometra dinmica y esttica 6.1.3.1.b.- Reflejo acstico 6.2.- Tcnicas de seguimiento o screening auditivo 6.2.1.- Potenciales evocados auditivos 6.2.2.- Otoemisiones acsticas 6.2.2.a.- Emisiones espontneas 6.2.2.b.- Emisiones evocadas: 6.2.2.b.1.- Transitorias (TEOAE) 6.2.2.b.2.- Producto de distorsin (DPOAE) 6.2.2.b.3.- Estmulo frecuencia (SFOAE) 6.3.- Tcnicas de rehabilitacin 6.3.1.- Prtesis auditivas o audfonos 6.3.1.1.- Clasificacin 6.3.1.2.- Funcionamiento 6.3.2.- Implantes cocleares IV.- Conclusiones V.- Apndice Bibliografa Pg. 92 Pg. 81

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RESUMEN Esta tesis es una recopilacin de informacin terica centrada en las diferentes tcnicas y metodologas audiomtricas infantiles, las nuevas y las no tan nuevas, las ms sofisticadas y las menos. En otras palabras, abarca la mayor parte de este tema, del cul no se sabe mucho dentro del campo de la acstica pero que es parte importante del mismo. El objetivo es que el lector quede capacitado para entender y comprender la importancia de una buena evaluacin auditiva temprana, conocer los mtodos y equipos destinados a este fin, adems ser capaz de entender los procesos auditivos y tener la informacin necesaria para distinguir los diferentes grados de la hipoacusia infantil. Se comienza con una introduccin al complejo mecanismo de la audicin, desde que las vibraciones llegan al conducto externo hasta que son finalmente traducidas a impulsos nerviosos en la cclea. Se mostrar cmo es el desarrollo auditivo del nio desde que nace y se har una clasificacin de los principales y ms comunes problemas auditivos. Se darn a conocer las nuevas tcnicas para el seguimiento de nios, principalmente neonatos con riesgo de sordera (screening), siendo los Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral (PEATC) y las Otoemisiones Acsticas (OEA) las ms utilizadas. En el caso de aquellos nios que lamentablemente no tuvieron la posibilidad de poder ser examinados a tiempo con alguna tcnica audiomtrica, se tienen los mtodos de rehabilitacin entre los cuales se encuentran la implantacin de audfonos y los Implantes Cocleares. Finalmente, es necesario expresar que una correcta evaluacin auditiva realizada a tiempo- es fundamental para el desarrollo social y personal del nio y que toda discapacidad auditiva es tratable independiente de su grado de avance. Este trabajo abre una puerta en el sentido de comenzar a indagar en materias, hasta ahora no exploradas, dentro de las diferentes ramas que componen la Ingeniera Acstica.

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ABSTRACT This work is a compilation of theoretical information centered around the different childhood audiometric techniques and methodologies, both new and not so new, and from the most sophisticated to the simplest. In short, it attempts to include a large amount of this subject, which is not well-known within the field of acoustics but that is an important part of it. The objective is that the reader be able to understand and comprehend how important is a early good hearing evaluation, to know the methods and the equipment destined to it, plus be able to understand the hearing process and have the information needed to distinguish the diferents stages of a hearing loss. An introduction to the complex mechanism to hearing will be done, since vibrations arrive at the external conduit and finally are translated to nervous impulses at the cochlea. The childs auditory development from birth will be shown and a classification of the main and more common auditory problems will be made. The new techniques for the screening will be shown, specially for the newborns with risk of hearing damage, being the Auditory Brain Response (A..B.R) and the Otoacoustics Emissions(O.A.E) the most useful. In the case of those children who unfortunately did not have the possibility of being examined in time with some audiometric technique, there are treatment methods, such as the implantation of hearing aids and the Cochlear Implant. Finally, is need to express that a good hearing evaluation if that is done on time- is fundamental for the social and personal developmen of the child, and all hearing problems are trateable independently of its grade of advance. This work open a wide door to investigate subjects, not yet explored, within the diferents fields that makes the Acoustics.

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I. INTRODUCCION Beethoven muri pobre, solo y sordo, y la imposibilidad de escuchar sus ltimas obras le atorment hasta el final. Quiz si el genio hubiera dispuesto de la ciencia actual, su vida hubiese sido distinta[1]. Afortunadamente, los avances mdicos y tecnolgicos se han aliado para solventar los problemas del odo y mejorar con ello la calidad de vida de todo aquel que no tenga la capacidad de percibir los sonidos con normalidad. Algunas deficiencias auditivas tienen fcil solucin con medicamentos o ciruga y otras se remedian con la implantacin de audfonos cada vez ms sofisticados. La audicin es la va habitual para adquirir el lenguaje, uno de los ms importantes atributos del ser humano, y se puede definir la audicin como la percepcin de cierta clase de estmulos vibratorios que, captados por el rgano del odo, van a impresionar el rea cerebral correspondiente, tomando el individuo conciencia de ellos. El lenguaje permite la comunicacin a distancia y a travs del tiempo, y ha tenido una participacin decisiva en el desarrollo de la sociedad y sus numerosas culturas. El lenguaje es la principal va por la que los nios aprenden lo que no es inmediatamente evidente, y desempea un papel central en el pensamiento y el conocimiento. Como el habla es el medio de comunicacin fundamental en todas las familias- excepto donde los padres son sordos- la sordera es un impedimento severo cuyos efectos trascienden ampliamente la imposibilidad de hablar. El diagnstico precoz y la rehabilitacin adecuada previenen la consecuencia ms importante de la hipoacusia infantil: crecer sin un lenguaje. El proceso por el cual omos, es extremadamente complejo y los elementos que intervienen en l son muy delicados. El sonido tiene que realizar un largo recorrido desde que se produce hasta que llega al centro auditivo, situado en la parte anterior de nuestro cerebro. El odo externo capta el sonido, ste llega al conducto auditivo y de ah a la membrana timpnica.

La cadena de huesecillos, situada en el odo medio, conduce las ondas sonoras hasta la ventana oval, desde donde pasan al caracol (en el odo interno), donde se encuentran las clulas sensoriales que transforman el sonido en impulsos nerviosos. Estos son conducidos, mediante el nervio auditivo, hasta el cerebro. Si un slo eslabn de esta complicada cadena no cumple su funcin, total o parcialmente, se producen prdidas auditivas ms o menos importantes. Las causas ms frecuentes por las que este engranaje puede fallar son muchas: antecedentes familiares, enfermedades de tipo vrico durante el embarazo (rubola, citomegalovirus, toxoplasmosis, sfilis, herpes o VIH), malformaciones craneofaciales del beb, peso inferior a 1.500 gramos al nacer, incompatibilidad sangunea entre madre e hijo, ventilacin mecnica durante ms de cinco das, hiperbilirrubilemia grave, meningitis, uso de medicamentos ototxicos durante la gestacin o a partir del nacimiento o procedimientos no autorizados en el embarazo (como la radiologa en el primer trimestre), entre otros. Ya en la edad adulta, infecciones crnicas, otitis de larga duracin o muy frecuentes, traumatismos, exposicin prolongada a ruidos demasiado fuertes o escuchar msica demasiado alta de manera habitual. Aunque hoy por hoy, gracias a los avances cientficos, la mayora de estas circunstancias tiene una solucin relativamente fcil, hay que tenerlas en cuenta como factores de riesgo de sordera. Es importante recordar que la audicin es un sentido que no podemos detener: omos siempre desde que nacemos hasta que morimos; el silencio absoluto no existe y de todas maneras no lo podramos soportar mucho tiempo, salvo que la sordera progresase poco a poco o que sta sea de nacimiento. El sentido de la visin, en cambio la detenemos a voluntad; la audicin ni cuando dormimos, pues seguimos oyendo aunque no tengamos conciencia de ello, prueba de esto son los movimientos inconscientes del durmiente ante ciertos ruidos. Clsico es el ejemplo de la madre que duerme entre el estruendo ensordecedor de una fbrica o cerca de una cada de agua, y se despierta en cuanto el gemido de su pequeo hijo llega a sus odos.

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II. OBJETIVOS GENERALES El lector, al finalizar este texto, quedar capacitado para entender y comprender la importancia de una buena evaluacin auditiva temprana; conocer los mtodos y equipos destinados a este fin, ser capaz de entender los procesos auditivos y tendr la informacin necesaria para distinguir los diferentes grados de la hipoacusia infantil. III. OBJETIVOS ESPECIFICOS Explicar el proceso de la audicin. Exponer la hipoacusia y la sordera infantil como problema en este proceso auditivo. Dar a conocer los diferentes tipos de problemas auditivos y sus causas. Dar a conocer los mtodos de seguimiento, prevencin, tratamiento y control del problema auditivo infantil. Crear conciencia del verdadero alcance de la deficiencia auditiva en la infancia y las dificultades para el desarrollo que sta conlleva.

Captulo 1. Nociones y conceptos de Acstica. 1.1.- Nociones de sonido. 1.1.1.- Qu es el sonido? El sonido es una vibracin mecnica de las partculas de aire, que en contacto con el tmpano, se transmite al odo. La vibracin de una partcula significa que esta se mueve en las proximidades de su posicin original, y pasada la vibracin, volver a su posicin de reposo (antes de la vibracin). Una vibracin es lo que ocurre, por ejemplo en la superficie del agua en reposo si se arroja una piedra. sta crea una onda (onda transversal) que avanza y hace que las partculas de la superficie suban y bajen, pero pasada esta onda las partculas siguen donde estaban. A diferencia del ejemplo del agua, en el aire los movimientos de las partculas son longitudinales, es decir, en la direccin de avance del sonido. Si tenemos una superficie que vibra, como puede ser el cono de un altavoz, la vibracin se transmite a las partculas de aire que estn en contacto con la superficie, empujndolas hacia adelante y hacia atrs, stas a su vez empujan a las siguientes y cuando las primeras se retraen (se vuelven hacia atrs) las segundas tambin y as se va propagando la onda por el aire. 1.1.2.- Cmo se mide? Las perturbaciones creadas por las vibraciones sobre el estado de reposo inicial de las partculas de aire se traducen en variaciones muy pequeas de presin. Las partculas de aire se acercan y alejan con las vibraciones, es decir, se comprimen y descomprimen. Es sta variacin de presin lo que se mide y la unidad de medida es el PASCAL (Pa). Sin embargo, esto obligara a tratar con unidades muy pequeas y por eso se usa otra

medida relativa: el NIVEL DE PRESIN SONORA (NPS), que se mide en DECIBELES (dB). El NPS en decibeles es el resultado de la siguiente operacin matemtica: dB = 20Log10 (presin/Pref)

siendo Pref la presin de referencia = 2010-6 Pa (= 0,00002 Pa). La presin de referencia es la mnima que puede detectar el odo humano medio. Por esto, si tenemos un Nivel de Presin Sonora (NPS) = 0 dB diremos que hay silencio. A modo de ejemplo se muestran en la siguiente tabla algunos[1] valores medios de NPS en dB para ciertas situaciones cotidianas generadoras de ruido:

Actividad

NPS [dB] 0 5 10

Efecto

Umbral de audicin Silencio Imperceptible para la mayora Lmite para sueo tranquilo Umbral de la relajacin Interfiere el sueo Alguna molestia Perturbador

Murmullo a 5 metros Hojarasca dbil en el campo Susurro a 1m, habitacin de hospital Dormitorio Biblioteca con poco pblico Casa de campo, jardn sin nios Sala de estar con gente leyendo Oficina tranquila Trfico suave a 20 m Aire acondicionado Conversacin a 1m

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Trfico medio, grandes almacenes Restaurante Tren a 50 m, calle animada Conversacin a 15 cm, despertador Tractor Trfico intenso, camin Estacin de metro Motosierra, gritos Tormenta, obras a 15 m Aeropuerto a 300 m Maquinaria industrial Discoteca Tope de la voz humana Concierto rock Trueno Despegue avin Explosin Estampido snico Lanzamiento cohete espacial

70 70 75 80 80 85 90 95 100 105 110 115 120 120 125 130 140 150 160

En varios aos, la audicin comienza a disminuir Soportable algn tiempo Molesto Riesgo de sordera Lmite tolerable Perjudicial Muy perjudicial Peligro sin exposicin mayor a 15min Peligro de dao en el acto Umbral del dolor Tope laboral an con protectores Dao irreversible inmediato

1.1.3.- Cmo se propaga? El sonido es una vibracin y, como tal, se puede dar en cualquier medio material slido, lquido o gaseoso (como el aire). En cada medio se propaga a una velocidad diferente, principalmente en funcin de la densidad de ste. Cuanto ms denso sea el medio, mayor ser la velocidad de propagacin del sonido. En el vaco, el sonido no se propaga ya que no existen partculas que puedan vibrar. En el aire, el sonido se propaga a una velocidad aproximada de 344 m/s (metros por segundo). Esta velocidad puede variar con la densidad del aire, afectada por factores como la temperatura o la humedad relativa. En cualquier caso, para distancias de decenas de metros las variaciones son mnimas.

En el agua, un valor tpico de velocidad del sonido son 1500 m/s (el agua es ms densa que el aire). En el agua, la densidad vara mucho en funcin de factores como la profundidad, la temperatura o la salinidad y s hay que tenerlos en cuenta. La propagacin del sonido en el agua, es el fundamento de los sistemas de sonar utilizados en barcos y submarinos para detectar obstculos u objetivos y envo de datos codificados. Para aplicaciones de sonar las frecuencias que se utilizan corresponden a los ultrasonidos. En materiales metlicos, el sonido se propaga a velocidades superiores a las anteriores; por ejemplo, en el acero el sonido se propaga a una velocidad aproximada de 5000 m/s. En materiales slidos se utiliza el sonido y las propiedades de reflexin para detectar fallas estructurales y grietas, sin necesidad de tener acceso a toda la estructura. Por ejemplo en una viga, bastar con acceder a una de sus terminaciones para poder conocer su estado, empleando ultrasonidos y ecogramas. Es importante decir que, dependiendo tambin del material, el sonido se va desvaneciendo, es decir va perdiendo amplitud hasta que en un momento cesa y no existe mas vibracin. En lo que a la propagacin en el aire se refiere, este fenmeno se conoce como Divergencia Esfrica.

Divergencia esfrica: el nivel de presin disminuye conforme el sonido se propaga. Cuando el frente de onda es esfrico, como en la mayora de los casos, el nivel de presin cae 6 dB por cada vez que se duplica la distancia. Estas se llaman prdidas por divergencia esfrica. Si, por ejemplo, se mide el NPS que produce una excavadora a cinco metros y ste es de 100 dB, podremos decir que a 20 m el NPS ser de 94 dB, y que a 40 m sern 88 dB. Cuando el frente de onda es plano no hay prdidas por divergencia. Un ejemplo de esto se da en la propagacin del sonido por el interior de una tubera.

1.2.- Caractersticas del sonido. 1.2.1.- Frecuencia. La frecuencia de oscilacin de una partcula (o de cualquier magnitud, como por ejemplo el voltaje de una seal elctrica) es la cantidad de ciclos completos en un tiempo dado. La frecuencia se mide en Hertz (Hz.), e indica el nmero de ciclos completos en un segundo. Un ciclo es el recorrido completo que efecta una partcula desde su posicin central hasta otra vez esa misma posicin, habiendo pasado por su posicin de desplazamiento mximo y mnimo. Los sonidos de una nica frecuencia, se llaman tonos puros. Un tono puro se escucha como un "pito", el timbre depender de la frecuencia que lo genere. El sonido que se escucha en el telfono antes de marcar, corresponde a un tono puro de frecuencia cercana a 400 Hz. El tono de la "carta de ajuste" de la televisin, corresponde a una frecuencia de 1000 Hz. Cualquier sonido (voz, msica, ruido...) est compuesto por mltiples frecuencias. Se puede descomponer el sonido en mltiples tonos puros. Si un sonido cambia con el tiempo, la amplitud y fase de cada tono puro o frecuencia en que se descompone ese sonido, tambin variar con el tiempo.

1.2.2.- Timbre. El odo humano percibe el timbre en funcin de las frecuencias que componen la seal escuchada. Los humanos tenemos buena agudeza auditiva cuando se trata de distinguir frecuencias. En cambio, tenemos una pobre agudeza para localizar la fuente del sonido. Se pueden diferenciar dos tonos, uno de 100 Hz de otro de 101 Hz, pero no uno de 1000 Hz de otro de 1001 Hz. Sin embargo s se percibe la diferencia entre de uno de 1000 Hz y otro de 1010 Hz; esto es debido a la audicin logartmica. La agudeza frecuencial del odo se sita en torno al 1%, es decir, puede distinguir tonos cuyas frecuencias varan en slo un 1%.

El odo humano se comporta, en lo que a sonoridad se refiere, como un conjunto de 24 filtros de 1/3 de octava. Este hecho se puso de manifiesto al hacer medidas de sonoridad y comparar las sonoridades de ruidos de banda estrecha, manteniendo constante la presin media total, pero aumentando el ancho de banda por pasos. Se descubri que para distintos anchos de banda menores de 1/3 de octava, todas las seales se percibieron con igual sonoridad. Cuando se superaba el ancho de banda de 1/3 de octava, la sonoridad percibida aumentaba. Esto es debido a que se comienzan a excitar los nervios de las zonas filtrantes vecinas, en el odo interno. Por este motivo las representaciones en tercio de octava son tan usadas y tiles.

1.2.3.- Enmascaramiento sonoro. Es del conocimiento comn que la presencia de un sonido disminuye la capacidad individual para or otros sonidos. Este fenmeno se conoce con el nombre de enmascaramiento y se cree que se debe a que los receptores auditivos y las fibras nerviosas previamente estimulados se encuentran en estado refractario absoluto o relativo a otros estmulos. El grado en que un tono enmascara a otros tonos, est relacionado con su frecuencia. El efecto enmascarador del ruido de fondo en todos los ambientes, excepto en aquellos a prueba de ruidos, eleva el umbral auditivo en una cantidad definida y medible.

1.3.- El ruido. 1.3.1.- El Ruido: Ruido o Sonido? El ruido es difcil de definir. La acstica lo define como una onda sonora compleja aperidica, es decir, ondas sonoras con vibracin irregular y una altura no definida. En ingeniera, el ruido es definido como una seal que interfiere con la deteccin o la calidad de otra seal. La Psicoacstica lo define como un sonido no deseable. Existen autores que lo definen como cualquier tipo de sonido o un sonido con caractersticas no determinadas.

Resumiendo, el ruido es un sonido no deseado[1]. Es un riesgo para la salud, en especial para la audicin de las personas y disminuye por lo tanto nuestra calidad de vida. Desafortunadamente no se ha prevenido adecuadamente a las personas acerca del verdadero dao que produce, especialmente el que no es ocupacional. 1.3.2.- Tipos de Ruido. Un sonido agudo como un Piiiiiiiii nos puede recordar a un color claro. Un sonido grave como un Buuuuuu nos puede recordar a un color oscuro. Existen tres tipos de ruidos que son los ms comunes: El ruido blanco, que es de naturaleza estadsticamente aleatoria, es decir que tiene igual energa por ancho de banda de frecuencia, sobre una banda total

especfica. Es parecido al Shshshshsh producido por el televisor cuando se corta la recepcin.

El ruido rosa, es en el que todas las componentes nos dan el mismo nivel subjetivo, es decir que es el ruido blanco pero con una pendiente de 3 dB. Es parecido a un Fsfsfsfsfsfs (pronunciando la "f" y la "s" al mismo tiempo). El ruido marrn compuesto principalmente por ondas graves y medias, parecidas a un Jfjfjfjfjfjfjfjfjf (pronunciando la "j" y la "f" al mismo tiempo).

El ruido de fondo, es un ruido circundante, asociado con un entorno dado, siendo generalmente una composicin de sonidos de muchas fuentes cercanas o lejanas[2].

1.4.- Caractersticas de la audicin. No todos los fenmenos perceptuales auditivos estn relacionados directamente con un fenmeno fsico sino que reflejan un conjunto muy complejo de relaciones que, para poder ser descritos, requieren de calificativos subjetivos de difcil repetibilidad. Esto se puede observar en la siguiente figura:

Fig. Terminologa utilizada en percepcin auditiva

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1.4.1.- rea de audicin. El ser humano es capaz de detectar nicamente aquellos sonidos que se encuentren dentro de un determinado rango de amplitudes y frecuencias. En este sentido, se puede establecer una analoga entre el aparato auditivo y un sistema electrnico de audio: en base al concepto convencional del rango dinmico. Se define el rango dinmico del odo como la relacin entre la mxima potencia sonora que ste puede manejar y la mnima potencia necesaria para detectar un sonido. Asimismo, el rango de frecuencias asignado convencionalmente al sistema auditivo va desde los 20 Hz hasta los 20 kHz, aun cuando este rango puede variar de un sujeto a otro o disminuir en funcin de la edad del sujeto, de trastornos auditivos o de una prdida de sensibilidad (temporal o permanente) debida a la exposicin a sonidos de elevada intensidad. Ahora bien, la sensibilidad del sistema auditivo no es independiente de la frecuencia; por el contrario, dos sonidos de igual presin sonora pueden provocar distintas sensaciones de intensidad o "sonoridad" dependiendo de su contenido espectral. Estos tres parmetros del odo (rango dinmico, respuesta en frecuencia y sensibilidad en funcin de la frecuencia) se resumen en la siguiente figura, que ilustra el rea de audicin.

Fig. rea de audicin.

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El extremo superior del rango dinmico est dado por el umbral de dolor, el cual define las presiones sonoras mximas que puede soportar el odo. Ms abajo de este nivel, se encuentra el lmite de riesgo de daos, el cual representa un umbral de presin sonora que no debe sobrepasarse por ms de un cierto perodo de tiempo (ocho horas diarias por da laboral), o de lo contrario puede producirse una prdida de sensibilidad permanente. El extremo inferior, denominado umbral de audibilidad, representa la sensibilidad del aparato auditivo, es decir, el valor mnimo de presin sonora que debe tener un tono para que ste sea apenas perceptible. De la figura resulta obvio que esta sensibilidad depende de la frecuencia de la seal sonora; a modo de ejemplo, un tono de 1 kHz y 20 dB SPL ser audible (est por encima de la curva), mientras que un tono de 50 Hz e igual nivel ser inaudible (est por debajo de la curva).

1.4.2.- Percepcin del sonido y umbral de audibilidad. La sensibilidad del aparato auditivo puede variar considerablemente de un sujeto a otro, adems puede cambiar segn las condiciones de propagacin del sonido y producto de la edad de los sujetos. La sensibilidad del sistema auditivo humano disminuye con la edad, especialmente en las altas frecuencias, debido al deterioro de las clulas ciliares del rgano de Corti; esto se refleja en el aumento del umbral auditivo que se observa en la figura.

Fig. Umbrales de audibilidad segn la edad de los sujetos.

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El umbral de audibilidad no slo es funcin del sujeto y de los parmetros ya mencionados, sino que adems presenta una dependencia con respecto al modo de propagacin de las ondas sonoras. La curva del umbral auditivo corresponde a sonidos que se propagan en forma de ondas viajeras planas, y que inciden frontalmente sobre la membrana timpnica (condicin de "campo libre"). Ahora bien, el modo de propagacin de campo libre slo es posible en ambientes anecoicos, es decir, sin reflexiones, o utilizando audfonos cuya respuesta en frecuencia haya sido adecuadamente corregida; sin embargo, en situaciones cotidianas (ambientes reverberantes; aplicacin directa del sonido, sin audfonos) las caractersticas en frecuencia del lugar en el cual se encuentre el sujeto, por una parte, y la difraccin provocada por la cabeza y el pabelln auricular, por otra, hacen que la propagacin del sonido se asemeje a la condicin de "campo difuso", en la cual el sonido incide desde todas las direcciones posibles. En esta condicin, la sensibilidad del odo vara notablemente.

Fig. Umbral de audibilidad en condiciones de campo libre y difuso

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1.4.3.- Localizacin espacial. La determinacin de la direccin de la cual emana un sonido depende del descubrimiento de la diferencia entre la llegada del estmulo a los dos odos y la consiguiente diferencia de fase de las dos ondas sonoras en los lados, as como el hecho de que el sonido es ms fuerte del lado ms cercano a su origen. Se dice que la diferencia del tiempo detectable, que puede ser de apenas 20s, es el factor ms importante a frecuencias inferiores a 3KHz y que la diferencia en intensidad lo es para frecuencias superiores a los 3KHz. Muchas neuronas de la corteza auditiva reciben seales de ambos odos y responden mxima o mnimamente cuando el tiempo de llegada de un estmulo a un odo es retardado durante un determinado periodo con respecto al tiempo de llegada al otro odo. Este periodo fijo varia de neurona en neurona. Los sonidos que provienen directamente de enfrente del individuo probablemente difieren en la calidad de aquellos que vienen de atrs, porque las orejas estn vueltas ligeramente hacia adelante. Adems, las reflexiones de las ondas sonoras desde la superficie externa de las orejas cambian conforme los sonidos se desplazan hacia arriba o abajo. Por tanto el pabelln auricular desempea una funcin importante para localizar los sonidos en el plano vertical.

1.4.4.- Curvas de igual sonoridad. Las curvas que definen la relacin entre las frecuencias de los tonos puros y sus niveles de presin sonora para el caso de niveles de sonoridad constante (curvas de igual sonoridad), expresan una propiedad del sistema auditivo humano y son una importantsima herramienta psicoacstica. La obtencin de esta curva se realiza sometiendo a cada individuo de un grupo experimental a un sonido standard de 1000 Hz a una presin sonora determinada. Posteriormente se les presenta un sonido a otra frecuencia con un aumento progresivo de la presin sonora hasta que el individuo lo identifica como de la misma sensacin sonora que el anterior. Esto se repite manteniendo la frecuencia de 1000 Hz y variando los niveles de presin sonora y efectuando la comparacin con sonidos emitidos a

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todas las frecuencias centrales del espectro de bandas de octava, construyndose as las curvas.

Fig. curvas isofnicas para tonos puros en condiciones de audicin en campo libre.

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De acuerdo con las curvas, tomando como referencia la frecuencia de 1000 Hz, el comportamiento auditivo podra dividirse as:

De 20 a 1000 Hz De 1000 a 5000 Hz De 5000 Hz en adelante

Zona de atenuacin Zona de amplificacin Zona de atenuacin

Y como ejemplo de interpretacin de estas curvas, un nivel de presin sonora de 40dB a 1000 Hz equivale a 60dB a 63 Hz y a 34dB a 3000 Hz. Por lo tanto, se puede dar una definicin de sonoridad como la sensacin acstica segn la cual los sonidos pueden clasificarse en una escala que va desde los sonidos menos intensos hasta los ms intensos.

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Captulo 2. El sistema auditivo. En este captulo se examina la estructura y funcionamiento del odo con el fin de lograr una mejor comprensin de los modelos y fenmenos psicoacsticos. Se estudia la anatoma y la fisiologa del aparato auditivo haciendo nfasis en las partes y estructuras ms importantes del mismo. 2.1.- Sistema auditivo. La generacin de sensaciones auditivas en el ser humano es un proceso extraordinariamente complejo, el cual se desarrolla en tres etapas bsicas: Captacin y procesamiento mecnico de las ondas sonoras. Conversin de la seal acstica (mecnica) en impulsos nerviosos y transmisin de dichos impulsos hasta los centros sensoriales del cerebro. Procesamiento neural de la informacin codificada en forma de impulsos nerviosos. La captacin, procesamiento y transduccin de los estmulos sonoros se llevan a cabo en el odo propiamente tal, mientras que la etapa de procesamiento neural, en la cual se producen las diversas sensaciones auditivas, se encuentra ubicada en el cerebro. As pues se pueden distinguir dos regiones o partes del sistema auditivo: La regin perifrica, en la cual los estmulos sonoros conservan su carcter original de ondas mecnicas hasta el momento de su conversin en seales electroqumicas, y la regin central, en la cual se transforman dichas seales en sensaciones. En la regin central tambin intervienen procesos cognitivos, mediante los cuales se asigna un contexto y un significado a los sonidos; esta es un rea en la cual no se va a profundizar y solamente me limitar al estudio y la utilizacin de los aspectos perceptuales del proceso auditivo, esto es, aquellos que son independientes del contexto y del significado y que, en buena parte, se localizan en la regin perifrica del odo.

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2.2.- Regin perifrica del sistema auditivo. El odo propiamente tal, o regin perifrica, se divide usualmente en tres zonas de acuerdo a su ubicacin en el crneo:

Los estmulos sonoros se propagan a travs de estas zonas, sufriendo diversas transformaciones hasta su conversin final en impulsos nerviosos. 2.2.1.- Odo externo: El odo externo est formado por el pabelln auricular u oreja, el cual dirige las ondas sonoras hacia el conducto auditivo externo a travs del orificio auditivo (audicin por va area). Hay que mencionar tambin que normalmente el crneo logra captar y transmitir energa sonora hacia el odo interno (audicin por va sea). El otro extremo del conducto auditivo se encuentra cubierto por la membrana timpnica o tmpano, la cual constituye la entrada al odo medio. La funcin del odo externo es la

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de recolectar las ondas sonoras, amplificarlas y encauzarlas hacia el odo medio[1]. Asimismo, el conducto auditivo tiene dos propsitos adicionales que son de transmitir los impulsos recibidos al odo medio y proteger las estructuras del odo medio contra daos[3].

El conducto auditivo es un tubo, primero de forma oblicua y luego sinuosa, de aproximadamente unos 2 cm de longitud y 0,7 cm de dimetro[2], lo cual influye en la respuesta en frecuencia del sistema auditivo. Dada la velocidad de propagacin del sonido en el aire ( aprox. 334 m/s), dicha longitud corresponde a de la longitud de onda de una seal sonora de unos 4kHz. Este es uno de los motivos por los cuales el aparato auditivo presenta una mayor sensibilidad a las frecuencias cercanas a los 4kHz. Adicionalmente, el pabelln auricular, junto con la cabeza y los hombros, constituyen a modificar el espectro de la seal sonora. Las seales sonoras que entran al conducto auditivo externo sufren efectos de difraccin debidos a la forma del pabelln auricular y la cabeza, y estos efectos varan segn el ngulo de incidencia y el contenido espectral de la seal; as, se altera el espectro sonoro debido a la difraccin.

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2.2.2.- Odo medio: Cuando un sonido tiene que pasar de un medio areo a un medio lquido, ste se refleja en su mayor parte. Cuando el sonido que viene del odo externo llega al odo interno, ste debe pasar al medio lquido que baa las clulas sensoriales receptivas de la audicin. Normalmente, en condiciones normales, el sonido se reflejara en una proporcin semejante a un 99,9% de la energa sonora area, pero gracias a las funciones de la caja timpnica esta energa no es reflejada, sino que es transformada en forma de onda vibrtil lquida y transmitida al odo interno[3]. El odo medio est constituido primero por la membrana timpnica, que es la pared divisoria entre el odo externo y el odo medio. Posee una forma aproximadamente circular y est constituida de una pared externa, epidrmica, correspondiente al conducto auditivo; una parte intermedia, fibrosa, que flexa a la membrana de acuerdo al grado de vibracin y una parte interna, mucosa, correspondiente a la caja del tmpano[3].

El odo medio adems esta constituido por una cavidad llena de aire -1 2 cm3 de volumen- dentro del hueso temporal, en la cual se encuentra una cadena de tres huesecillos: martillo, yunque y estribo, unidos entre s en forma articulada. El manubrio o mango del martillo, est adherido a la cara interna del tmpano, la cabeza a la pared del odo medio, y su apfisis corta al yunque, el cual a su vez articula con la cabeza del estribo. La base del estribo est unida por un ligamento anular a las paredes de la ventana oval, orificio que constituye la va de entrada al odo interno.

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La cavidad del odo medio se abre en la nasofaringe a travs de la trompa auditiva (de Eustaquio) y a travs de la nasofaringe se comunica al exterior. La trompa usualmente se encuentra cerrada, pero se abre durante la deglucin, la masticacin y el bostezo, conservando igual la presin de aire en ambos lados del tmpano. Cada sonido pone en vibracin a la membrana timpnica, de acuerdo con su frecuencia. Hasta los 2400 Hz el tmpano vibra como una lmina rgida y por encima de este valor el tmpano vibra de diferentes maneras. Las vibraciones del tmpano se transmiten a lo largo de la cadena de huesecillos, la cual opera como un sistema de palancas, de forma tal que la base del estribo vibra en la ventana oval. Este huesecillo se encuentra en contacto con uno de los fluidos contenidos en el odo interno; por lo tanto el tmpano y la cadena de huesecillos actan como un mecanismo para transformar las vibraciones de aire en vibraciones de fluido. Para que la transferencia de potencia del aire al fluido sea mxima, debe efectuarse un acoplamiento entre la impedancia mecnica caracterstica del aire y la del fluido, puesto que esta ltima es mucho mayor que la primera. Un equivalente mecnico de un transformador (acoplador de impedancias elctricas), es, precisamente, una palanca; por lo tanto, la cadena de huesecillos acta como un acoplador de impedancias. Adems, la relacin entre las superficies del tmpano y de la base del estribo (en la ventana oval) introduce un efecto de acoplamiento adicional, logrndose una transformacin de impedancias del orden de 1:20 o de 1:30 dependiendo de la intensidad del sonido percibido[2].

Fig. Analoga del funcionamiento del odo medio

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Hay una funcin del odo medio que es importantsima al momento de analizar su funcionamiento, y es la de proteger al odo interno ante sonidos extremadamente intensos. Mientras a intensidades de presin sonora aceptables la platina del estribo articula sus movimientos hacia adentro y hacia afuera de acuerdo con un eje vertical posterior, a grandes intensidades el movimiento se realiza conforme al eje mayor de la platina, lo que anula el real desplazamiento del lquido intralaberntico, provocando en consecuencia una atenuacin de la sonoridad percibida, es decir, mientras en un principio la sonoridad percibida va en un progresivo incremento, luego de una intensidad crtica, la sonoridad parece apagarse sbitamente. Si a esta funcin protectora se le suma la accin de los msculos y de la cadena de huesecillos, que actan ante grandes intensidades sonoras aumentando la impedancia por roce, se obtiene un poderoso fenmeno propio del odo medio que, a fin de cuentas, es una herramienta imprescindible dentro del proceso auditivo. Es necesario destacar el papel de las ventanas al momento de analizar el odo medio. Como se dijo anteriormente, las vibraciones acsticas pasan rpidamente al odo interno por medio de la platina del estribo, poniendo en movimiento los lquidos perilinfticos gracias a la accin compensadora de la ventana redonda. Dentro de los lquidos perilinfticos no podra haber transmisin de la onda sonora sin la existencia de la ventana redonda, pues los lquidos son incompresibles. La penetracin del estribo en la ventana oval determina un movimiento del lquido perilinftico que se propaga a lo largo de la rampa vestibular, siguiendo a lo largo de la rampa timpnica y terminando a nivel de la ventana redonda. Este efecto compensador de la ventana redonda puede efectuarse solamente porque existe una diferencia de presin o de fase entre las vibraciones que atacan a la ventana oval y aquellas ms dbiles que llegan a la ventana redonda[3].

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2.2.2.a.- La trompa de Eustaquio. La adecuada funcin de la trompa de Eustaquio permite la mantencin de la presin atmosfrica dentro del odo medio (funcin de ventilacin). De esta manera se compensa la capacidad de absorcin de gases de la mucosa del odo medio impidiendo una posible retraccin de la membrana timpnica, lo que significara una disminucin de la funcin auditiva. La otra funcin de la trompa de Eustaquio es la de eliminar secreciones e impedir la entrada de stas al odo medio. La trompa est normalmente cerrada pero durante la deglucin y el bostezo los msculos periestafilinos (elevadores del paladar blando) permiten su abertura. En el nio, la rinofaringe est ocupada parcialmente por la vegetacin adenoidea, que constituyen el tejido linftico, que en condiciones de hipertrofia pueden obstruir el tubo determinando patologas del odo[4].

2.2.3.- Odo interno: El odo interno representa el final de la cadena de procesamiento mecnico del sonido, y en l se llevan a cabo tres funciones primordiales: filtraje de la seal sonora, transduccin y generacin de impulsos nerviosos. El odo interno esta formado en un espacio que deja el hueso temporal en la regin denominada hueso petroso. En el odo interno o laberinto se encuentra la cclea o caracol, la cual es un conducto rgido en forma de espiral de unos 35 mm de longitud. El interior del conducto est dividido en sentido longitudinal por la membrana basilar y la membrana de Reissner, las cuales forman tres compartimentos o escalas. La escala vestibular superior y la escala timpnica inferior contienen un mismo fluido llamado perilinfa, puesto que se interconectan por una pequea abertura situada en el vrtice del caracol, llamada helicotrema. Por el contrario, la escala media se encuentra aislada de las otras dos escalas y contiene un lquido de distinta composicin llamado endolinfa. La base del estribo, a travs de la ventana oval, est en contacto con el fluido de la escala vestibular, mientras que la escala timpnica desemboca en la cavidad del odo medio a travs de la ventana redonda.

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Sobre la membrana basilar y en el interior de la escala media se encuentra el rgano de Corti (la estructura que contiene las clulas receptoras auditivas), el cual se extiende desde el vrtice hasta la base de la cclea y contiene las clulas ciliares que actan como transductores de seales sonoras a impulsos nerviosos. Dependiendo de su ubicacin en el rgano de Corti, se pueden distinguir dos tipos de clulas ciliares: internas y externas. Las clulas ciliares se encuentran dispuestas en cuatro hileras: tres hileras de clulas ciliares externas y una hilera de clulas ciliares internas. Existen alrededor de 3500 clulas ciliares internas y unas 20000 clulas externas en cada caracol humano. Ambos tipos de clulas presentan conexiones o sinpsis con las fibras nerviosas aferentes ( que transportan los impulsos hacia el cerebro) y eferentes ( que transportan los impulsos provenientes del cerebro), las cuales conforman el nervio auditivo. El nmero total de fibras aferentes y eferentes de cada nervio auditivo es alrededor de 28000[7].

Fig. Clula Ciliar

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El conjunto que involucra al odo externo, medio, las ventanas del odo medio y el odo interno, contribuyen a la transmisin de las vibraciones hasta el rgano de Corti. Esta conduccin, cualquiera que sea su soporte anatmico, est siempre regida por las mismas leyes. La vibracin acstica es frenada o disminuida en su propagacin por una fuerza o impedancia propia de cada medio, en este caso, esta impedancia est en funcin de cierto nmero de factores que representan las distintas caractersticas fsicas del odo (estructuras anatmicas). 2.2.3.a.- Impedancia acstica.La impedancia acstica es la resistencia ofrecida por un objeto al paso del sonido, y se mide en unidades llamada ohms acsticos. La movilidad del objeto puede ser tambin medida y expresada como compliancia. Cuando un sonido golpea un objeto, parte de la energa acstica es reflejada y parte es absorbida dependiendo de la naturaleza del material. As, cuando un sonido alcanza la membrana timpnica, parte de la energa acstica es absorbida, lo que produce una vibracin de sta y de la cadena osicular del odo medio. La membrana y el odo medio de un odo normal tienen una impedancia acstica relativamente baja, lo que se traduce en una apreciable cantidad de energa acstica absorbida y transmitida a travs del odo medio. Si la membrana timpnica est engruesada o el odo medio contiene lquido, la impedancia acstica aumentar, lo que significa que menos energa es absorbida y hay una consecuente prdida de transmisin. Asimismo, si hay una presin negativa en el odo medio y la membrana timpnica se tensa, la impedancia acstica aumentar. Si se quiere traducir lo antes dicho en lenguaje matemtico se obtiene la frmula de impedancia[3]:

s i = r + mw + w
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La impedancia i por lo tanto, es: tanto mayor, cualquiera sea la frecuencia de vibracin, cuanto ms intensos sean los rozamientos (r). tanto mayor cuanto ms importante sea la masa (m), y sta, tanto mayor cuanto ms agudo sea el sonido (el factor m, en efecto, est multiplicado por la frecuencia de vibracin). Este fenmeno puede encontrarse en ciertos casos tales como un tapn de cerumen u otitis aguda. tanto mayor cuanto ms importante sea la rigidez (s), y este hecho es tanto ms manifiesto cuanto ms grave sea el sonido ( el factor esta dividido por la frecuencia de las vibraciones). Por tanto, la rigidez favorece el paso de las frecuencias agudas y no el de las graves.

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Captulo 3. Problemas Auditivos. Una limitacin auditiva es cualquier alteracin en el funcionamiento normal del odo, lo cual interfiere la adquisicin normal del habla y el lenguaje. 3.1.-Problemas auditivos en la edad adulta. 3.1.1.- Otosclerosis: se define como el crecimiento seo anormal en el odo medio que causa una prdida de la audicin. La otosclerosis es un trastorno hereditario que se caracteriza por la formacin de hueso esponjoso en el odo medio, lo cual impide la vibracin del estribo (estapedio) como respuesta a las ondas sonoras y lleva a una prdida de la audicin progresiva de tipo conductiva. Es la causa ms frecuente de la prdida de audicin en los adultos jvenes y afecta cerca del 10% de la poblacin siendo ms frecuente en mujeres entre los 15 y 30 aos de edad. Se puede presentar en ambos odos. Los factores de riesgo comprenden antecedentes familiares de prdida de la audicin y el embarazo (puede desencadenarla). Las personas caucsicas son ms susceptibles a esta condicin que otras personas. 3.1.2.- Trauma acstico: (Lesin de odo; lesin en el odo; trauma en el odo) Es una lesin a los mecanismos auditivos dentro del odo interno, ocasionada por un ruido excesivamente alto. El trauma acstico es una causa comn de la prdida de audicin sensitiva. El dao de los mecanismos auditivos dentro del odo interno puede deberse a una explosin cerca del odo, exposicin prolongada a ruidos altos como msica a alto volumen, maquinaria

Fuente: US National Library of Medicine (on line www.medlineplus.gov)

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ruidosa u otros sonidos recreativos como los producidos por elementos de caza. Dicho trauma es una forma de prdida auditiva ocupacional. 3.1.3.- Prdida de la audicin por causa ocupacional: Prdida de la audicin por dao del odo interno, ocasionada por la exposicin al ruido o a la vibracin como resultado de ciertas ocupaciones o formas de entretenimiento. El sonido se escucha a partir del momento en que el odo transforma la vibracin de las ondas sonoras en impulsos a los nervios del odo. Los sonidos que estn por encima de los 90 decibeles, especialmente si son prolongados, pueden ocasionar una vibracin tan intensa que lesionan el odo interno. Noventa decibeles equivalen aproximadamente a escuchar el ruido de un camin a 4,5m de distancia, mientras que un martillo neumtico (perforadora) emite sonidos de aproximadamente 120 dB a casi 1m de distancia. Un motor a reaccin emite 130 dB a 3m de distancia; las motos y otros motores similares emiten entre 85 y 90 dB. Y en un concierto de rock se puede alcanzar los 100 dB. La regla prctica general es: si es necesario gritar para ser escuchado, el nivel de sonido est en un lmite en que puede lesionar el odo. Algunos trabajos como la construccin, el mantenimiento de aeronaves en tierra, la agricultura y los entretenimientos en los cuales hay ruidos de alto volumen, provenientes de la msica o de maquinaria, conllevan un alto riesgo de sufrir una prdida auditiva. En muchos pases, el mximo nivel de ruido permitido en los sitios de trabajo es regulado por la ley y se presta atencin tanto al perodo de exposicin al ruido como a su grado (nivel de decibeles). En caso de que la exposicin est en el nivel mximo permitido o por encima de l, se deben implementar medidas protectoras de inmediato. Dentro de este problema auditivo existen dos tipos de traumas acsticos producidos por la exposicin al ruido que son:

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TTS: Temporal Treshold Shift, o cambio temporal del umbral de audicin. Generalmente se produce a causa de la exposicin corta a niveles de ruido muy intensos. Es lo que comnmente se conoce como el beep o pito en el odo automticamente despus de estar en un medio altamente ruidoso; el umbral vuelve a la normalidad despus que el odo deja de estar expuesto a los altos niveles y es capaz de relajarse. Suele producirse durante la primera hora de exposicin al ruido y su amplitud, es decir, la cantidad de variacin del umbral depende de las caractersticas del ruido. As, los de frecuencia elevada producen mayores desplazamientos que los de baja frecuencia a igual intensidad. Se ha demostrado que la recuperacin del umbral auditivo es ms rpida cuando su desplazamiento ha sido mayor, existiendo un lmite del orden de los 50 dB en que esto es vlido. A partir de los 50 o 60 dB el regreso a la normalidad del umbral es mucho ms lento, pudiendo durar das, es ms, para frecuencias mayores a 4kHz, es posible un desplazamiento permanente del umbral. PTS: Permanent Treshold Shift. A diferencia del anterior, este es el cambio permanente del umbral auditivo debido a la alta exposicin a niveles de ruido extremadamente intensos. Adems no es posible que el umbral recupere su estado normal lo que puede llevar a la prdida total de la audicin. Est causada por lesiones cocleares y suele comenzar en la vecindad de los 4 kHz, que adems con el paso de los aos, se va acentuando en esta frecuencia y propagndose a las adyacentes.

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3.1.4.- Prdida de la audicin en la vejez o Presbiacusia: envejecimiento fisiolgico del odo. Manifestacin involutiva propia de la edad avanzada. Los umbrales de audicin van disminuyendo a medida que avanza la edad y cada vez es ms acentuada en las frecuencias agudas. La prdida de la audicin relacionada con la edad (presbiacusia) involucra una prdida de la audicin progresiva, empezando por los sonidos de alta frecuencia como los que se producen cuando se conversa. No se conoce si existe una causa especfica como el trauma por ruido, sin embargo parece haber una predisposicin gentica y tiende a ser una condicin familiar. Este trastorno se presenta aproximadamente en un 25% de las personas en edades entre los 65 y 75 aos de edad y en el 50% de los que tienen ms de 75 aos.

3.1.5.- Enfermedad de Mnire: Hidropesa endolinftica; hidropesa. Es el trastorno del odo interno caracterizado por una sensacin anormal de movimiento (vrtigo), prdida de audicin en uno o ambos odos, y ruidos o repiqueteo en el odo. Los canales semicirculares (laberinto) llenos de lquido del odo interno, junto con el octavo nervio craneal, controlan el equilibrio y el sentido de orientacin. La enfermedad de Mnire implica una inflamacin de la parte del canal (saco endolinftico) que controla la filtracin y excrecin del lquido del canal semicircular. Se desconoce la causa exacta de la enfermedad de Mnire. Puede estar relacionada con infeccin del odo medio (otitis media), sfilis, o lesin de la cabeza. Otros factores de riesgo son: enfermedad viral reciente, infeccin respiratoria, estrs, fatiga, uso de drogas con o sin receta mdica incluyendo aspirina y una historia de alergias, cigarrillo, y uso de alcohol.

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3.2.- Problemas auditivos en la infancia.

3.2.1.- Dolor de odo: (Otalgia; dolor persistente en el odo). Definible como un dolor persistente en el odo que puede ser agudo, sordo, urente, transitorio o constante. El dolor en el odo es causado por la acumulacin de lquido y por la presin en la porcin del odo que se encuentra por detrs del tmpano (odo medio). El odo medio drena mucosidades a travs de la trompa de Eustaquio hacia las cavidades nasales. Un resfriado comn o una alergia pueden producir la obstruccin de la trompa de Eustaquio debido a un edema, en especial en los nios pequeos en quienes esta estructura es ms pequea. Cuando la trompa de Eustaquio se cierra, impide el drenaje normal de lquido desde el odo medio y el lquido se acumula provocando una ventilacin inadecuada, dolor y prdida de la audicin. Las causas del dolor no son necesariamente las enfermedades del odo, ya que puede ser producido tambin por infecciones y otros problemas de la nariz, la cavidad oral, la garganta y la mandbula. Cuando se realiza el manejo de nios pequeos: el aumento de la irritabilidad o el tirarse los pabellones auriculares con frecuencia constituyen signos de dolor de odo en los bebs. Dentro de los sntomas de infeccin del odo se pueden considerar la fiebre, el dolor en el odo, la inquietud, el aumento del llanto, la irritabilidad y el tirarse los pabellones auriculares. Las infecciones de los odos son muy comunes en la infancia y la niez y con frecuencia se asocian con los resfriados comunes. La mayora de los nios sufren una prdida de la audicin leve y temporal durante e inmediatamente despus de una infeccin del odo. En muy pocas ocasiones se presenta una prdida auditiva permanente si el problema es tratado en forma adecuada por el mdico.

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3.2.2.- Infecciones del odo externo y medio: Una de las alteraciones auditivas ms comunes en nios (y menos en adultos) es la llamada Otitis. La otitis puede afectar el odo externo o medio y se clasifica de acuerdo con su aparicin sbita o aguda, lenta o crnica. Los tipos especficos de infeccin de odo son:

otitis externa aguda otitis externa crnica otitis externa maligna otitis media aguda otitis media crnica

Otitis externa aguda: Infeccin aguda del odo externo; infeccin del odo externo; odo agudo de nadador. Con este nombre se designa la enfermedad que surge de la infeccin o inflamacin del odo externo y el conducto auditivo. El odo de nadador (otitis externa) es una enfermedad muy comn que afecta aproximadamente a 4 de cada 1.000 nios. Consiste en la inflamacin, irritacin y/o infeccin del odo externo y del conducto auditivo. Su desarrollo puede estar relacionado con antecedentes tanto de exposicin al agua como de trauma mecnico del odo ocasionado por rascado o por objetos extraos en su interior. En algunas ocasiones, la otitis externa puede verse asociada con infecciones del odo medio (otitis media) o del tracto respiratorio superior como los resfriados. La presencia de humedad en el odo es un factor predisponente a la infeccin de hongos o bacterias hidrfilas.

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Otitis externa crnica: Infeccin externa crnica del odo. Inflamacin o infeccin del odo externo y del conducto auditivo de carcter persistente y recurrente.

Otitis externa maligna: Osteomielitis del crneo. Es una enfermedad que causa inflamacin y lesin de los huesos y el cartlago de la base del crneo y es ocasionada por la diseminacin de la infeccin del odo externo. La otitis externa maligna se considera una complicacin poco comn, tanto de la otitis externa aguda como de la otitis externa crnica (odo de nadador, infeccin del odo externo) y afecta aproximadamente a 5 de cada 10.000 personas. Los pacientes diabticos y aquellos cuyo sistema inmune han sido afectados por enfermedades o medicamentos son especialmente sensibles a esta infeccin. La otitis externa, causada frecuentemente por bacterias difciles de combatir como las seudomonas, se disemina desde el piso del conducto auditivo hacia los tejidos adyacentes y los huesos de la base del crneo. Los huesos pueden ser deteriorados o destruidos debido a la infeccin resultante y a la inflamacin. La infeccin puede propagarse todava ms y afectar los nervios craneanos, el cerebro u otras partes del cuerpo.

Otitis media aguda: Infeccin aguda del odo; infeccin del odo medio. Es una enfermedad donde se produce una inflamacin y/o infeccin de las estructuras del odo medio. La otitis media aguda es la causa principal de consulta en los nios; la mayora tiene ms de tres infecciones al odo durante los tres primeros aos de vida y es tambin la causa mas frecuente de sordera en la infancia. La inflamacin del odo (otitis estril u otitis serosa) se presenta cuando hay una acumulacin de lquido estril en su interior. Tal acumulacin es posiblemente causada por una sobreproduccin de lquido de las estructuras del odo medio. Esta situacin tambin se puede presentar por una obstruccin de la trompa de Eustaquio, la conexin

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entre el odo medio y la parte posterior de la nariz y parte superior de la garganta. La presencia de exceso de lquido hace que el odo se irrite y se inflame. La otitis media aguda (infeccin aguda del odo) se presenta cuando hay una infeccin bacteriana o viral del lquido del odo medio, la cual genera la produccin de lquido o de pus. Esta condicin puede estar acompaada de sangrado en el odo medio. La presin de los lquidos asociados con la infeccin del odo puede causar ruptura de la membrana timpnica. A la inversa, un tmpano perforado puede ocasionar una infeccin del odo al permitir que las bacterias o virus entren directamente al odo medio. Las infecciones de odo se presentan con mayor frecuencia despus de las infecciones respiratorias o si los senos paranasales o la trompa de Eustaquio se obstruyen debido a alergias o adenoides agrandadas. Las infecciones del odo se presentan en aproximadamente 3 de cada 100 personas. Dichas infecciones pueden afectar a cualquier individuo, aunque son ms comunes en nios ya que en ellos las trompas de Eustaquio son ms cortas, ms estrechas y ms horizontales que en los adultos. Los factores de riesgo comprenden: enfermedad reciente de cualquier ndole (la cual disminuye la resistencia del cuerpo a la infeccin), hacinamiento y malas condiciones sanitarias, factores genticos (susceptibilidad del odo a infeccin que puede ser comn en la familia), altitudes elevadas, clima fro y alimentar los bebs con mamaderas, permitiendo que el lquido se acumule en la garganta cerca a la trompa de Eustaquio.

Otitis media crnica: Infeccin crnica del odo; infeccin del odo medio crnica. Inflamacin o infeccin de forma persistente o recurrente que compromete el odo medio. Cualquier infeccin aguda del odo puede convertirse en una enfermedad crnica. La infeccin crnica del odo (otitis media crnica) tiene mayores implicaciones que la infeccin aguda porque sus efectos son prolongados o repetidos y conllevan al dao permanente del odo. Los sntomas que se presentan en este tipo de infecciones suelen

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ser menos severos e incluso imperceptibles, de tal forma que la infeccin permanece largos perodos de tiempo sin recibir ningn tipo de tratamiento. Existen otras causas relacionadas con la infeccin crnica del odo como el trauma u otros trastornos, dentro de los que cabe incluir la obstruccin, producida por la inflamacin de los adenoides, en la trompa de Eustaquio. Esta alteracin puede volverse crnica y terminar como una otitis serosa, lo que ocurre ms frecuentemente en nios. Pero adems de la obstruccin repetida de la trompa de Eustaquio causada por los adenoides, otros procesos tambin pueden ser motivo de dao como, por ejemplo, las infecciones previas que traen consigo cicatrizaciones, las alergias y los procesos inflamatorios de la parte posterior de la garganta. La otitis media crnica, en la que el odo medio ms que inflamado, est en realidad infectado por una bacteria (u ocasionalmente por virus), es ms seria. Este tipo de enfermedad puede ser el resultado de una infeccin aguda del odo que no se ha resuelto por completo o de infecciones del odo recurrentes. En ciertas ocasiones, la infeccin se puede extender hacia sitios como la mastoides (mastoiditis), o el aumento de la presin del lquido contenido en el odo puede producir la ruptura del tmpano o daar los huesecillos que conforman el odo medio. La infeccin crnica del odo es menos comn que la forma aguda y afecta aproximadamente 2 de cada 10.000 personas. Otitis serosa: Supone la existencia de lquido en el odo durante perodos prolongados de tiempo; en su etiologa intervienen varios factores, muchos de los cuales se traducen en una mala ventilacin del odo. Si la otitis serosa no evoluciona favorablemente en un corto perodo de tiempo, debe facilitarse la salida de lquido de la caja del tmpano mediante la colocacin de un tubo de drenaje (Miringotoma).

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3.2.3.- Mastoiditis: (Infeccin del hueso mastoides del crneo). La mastoiditis es una infeccin de las celdillas areas seas ubicadas en la apfisis mastoides, la cual est localizada detrs del odo. Es poco comn en la actualidad gracias al uso de antibiticos en el tratamiento de las infecciones ticas. En esta imagen, el nio presenta drenaje por el odo y enrojecimiento (eritema) detrs del pabelln auricular, sobre el hueso mastoides. La mastoiditis es usualmente consecuencia de una infeccin del odo medio (otitis media aguda). La infeccin se puede diseminar desde el odo hasta el hueso mastoides del crneo, al cual llegan materiales infectados que pueden deteriorar su estructura en forma de panal. La mastoiditis afecta ms comnmente a los nios. Antes de que existieran los antibiticos, esta enfermedad era una de las causas principales de muerte infantil, pero en la actualidad es relativamente escasa y mucho menos peligrosa.

3.2.4.- Laberintitis: Laberintitis bacteriana; Laberintitis serosa. Trastorno del odo que involucra inflamacin de los canales del odo interno (canales semicirculares, laberinto) produciendo vrtigo. La causa de la Laberintitis es desconocida, pero se presenta frecuentemente en nios despus de una otitis media o infeccin de las vas respiratorias superiores (IVRS), se cree que es consecuencia de una infeccin viral o bacteriana. Tambin puede aparecer despus de alergia, colesteatoma, o ingestin de drogas txicas. Los canales semicirculares del odo interno (laberinto) se inflaman. Esto interrumpe su funcin, incluyendo la regulacin del equilibrio. Los factores de riesgo son, entre otros, enfermedad viral reciente, infeccin respiratoria, o infeccin del odo; uso de drogas indicadas o no (especialmente la aspirina), estrs, fatiga e historia de alergia, fumar, o consumo de alcohol.

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3.3.- Problemas auditivos independientes de la edad. Fuera de los problemas auditivos que tienen relacin directa con la edad, existen algunos que se presentan en cualquier momento de la vida. 3.3.1.- Ruidos o zumbidos en el odo: Conocidos tambin como silbido de odos o tinitus. El tinitus se puede describir como el sonido de un escape de aire, del correr del agua, del interior de una concha marina o como un sonido crepitante, musical o de zumbido. Tcnicamente es conocido como un tono puro de frecuencia normalmente media-alta. Esta condicin es un sntoma de casi todos los trastornos auditivos, dentro de los que se cuentan las infecciones de los odos, los cuerpos extraos o la cera en el odo, la otosclerosis, la enfermedad de Mnire, el trauma acstico y otros. El tinitus puede asociarse con la prdida de la audicin como por ejemplo la prdida auditiva ocupacional, ya que una de las causas del tinitus es la exposicin prolongada a ruidos de alta intensidad. Tambin es un sntoma de ciertas formas de enfermedades cardiovasculares como la oclusin de las arterias cartidas, la anemia, las malformaciones vasculares (vasos sanguneos), los aneurismas y los tumores de la cabeza. El tinitus es comn y casi todas las personas lo experimentan de una forma leve, pero hay casos en que los sonidos pueden ser tan intensos que los puede escuchar otra persona. Debido a esto existe la clasificacin entre estos dos casos: El tinitus subjetivo y el tinitus objetivo o real. Las causas pueden variar segn la edad y el sexo de la persona y las caractersticas especficas del sntoma, tales como localizacin exacta, calidad, duracin, factores agravantes, factores atenuantes y enfermedades asociadas. Las causas ms comunes de tinitus son: la ya nombrada exposicin a ruidos de alta intensidad, anomalas fisiolgicas, stress y consumo de drogas ototxicas entre otras.

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3.3.2.- Impactacin del cerumen: Bloqueo del odo; impactacin del odo; cera del odo. Se define como la obstruccin del canal auditivo con cerumen (cera). La impactacin por cerumen es una de las causas ms comunes de la prdida auditiva. En ocasiones existe una produccin aumentada de cerumen producto de las glndulas sebceas, ceruminosas, restos de descamacin epitelial y pelo. Esta secrecin (que es fisiolgica y que posee funcin protectora del odo, atrapando el polvo, los microorganismos y las partculas extraas y evita que penetren en l y lo lesionen) puede ser de tal magnitud que llega a bloquear el conducto auditivo externo. Su produccin se estima en 2,81 mg/semana y se elimina gracias al movimiento migratorio de la piel del conducto auditivo externo estimado en 0,07 mm/da. El canal auditivo est revestido por folculos pilosos y glndulas productoras de un aceite denominado cerumen. En algunas personas, las glndulas producen ms cera de la que puede eliminarse fcilmente. Esta cera adicional puede endurecerse en el canal auditivo y llegar a obstruirlo. Es ms comn que el canal auditivo se obstruya con cera cuando al intentar limpiar el odo, la cera se empuja a un nivel ms profundo del canal ocasionando el bloqueo. Solo cuando existe un bloqueo es prudente eliminarlo. Para ello pueden emplearse maniobras con curetas especiales ojal bajo visin microscpica, o bien la eliminacin por un lavado con jeringa especial y agua a 37 grados Celsius de temperatura.

3.3.3.- Lesin del odo interno o externo o un objeto en el odo: Cualquier problema en el odo medio o interno exige atencin mdica. Se necesitan instrumentos especiales para poder examinar el odo apropiadamente. La falta de tratamiento puede provocar la prdida de la audicin. Las funciones del odo interno estn muy relacionadas con el cerebro, lo que representa una razn muy importante para aplicar un vendaje estril sobre el odo lesionado hasta que se pueda recibir asistencia mdica.

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Causas: La causa ms comn de un tmpano perforado es el trauma que resulta de insertar en el odo, de forma deliberada o accidental, objetos puntiagudos como hisopos, ganchos para el cabello o palillos de dientes Los cambios repentinos y excesivos de presin como una explosin, un golpe en la cabeza, el volar en avin o el nadar pueden lesionar el odo La lesin tambin puede ser producto de una infeccin del odo medio u otitis. Objetos que se hayan introducido al odo, insectos u objetos que vuelan.

3.3.4.- Tmpano roto o perforado: Tmpano perforado; tmpano roto; perforacin de la membrana timpnica. Se define como la apertura en la membrana timpnica (tmpano). La membrana timpnica (tmpano) separa el odo externo del odo medio y vibra cuando es golpeada por las ondas sonoras, dando inicio al proceso que convierte las ondas sonoras en impulsos nerviosos que viajan hasta el cerebro. Cuando el tmpano sufre daos se interrumpe el proceso auditivo. El tmpano tambin acta como una barrera que evita que los materiales externos, como las bacterias, penetren en el odo medio. Cuando el tmpano es perforado, las bacterias viajan con facilidad hasta el odo medio causando una infeccin. Y a su vez las infecciones del odo pueden causar una ruptura del tmpano al aumentar la presin del lquido en el odo medio. Los daos al tmpano pueden ocurrir a consecuencia de un trauma acstico, por una lesin directa o por un barotrauma (dao provocado por presin). La insercin de hisopos con puntas de algodn (Q-tips) o de objetos pequeos en el odo para limpiarlo podran perforar el tmpano. Los objetos extraos en el odo son otra de las causas de un tmpano perforado.

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3.3.5.- Prdida de la audicin: Sordera; disminucin de la audicin. Incapacidad total o parcial para escuchar sonidos a travs de uno o ambos odos. La disminucin leve de la audicin, en especial para las frecuencias ms altas, es normal despus de los 20 aos. Algn grado de sordera nerviosa (o prdida de la audicin) afecta a 1 de cada 5 personas a la edad de 55 aos. Esta condicin por lo general se desarrolla gradualmente y muy rara vez termina en sordera completa. En ocasiones se puede sospechar errneamente la enfermedad de Alzheimer u otras enfermedades neurolgicas en las personas de edad avanzada, debido a sus problemas de audicin. Posiblemente algunos nios presentan un desarrollo lento del lenguaje a causa de los problemas de audicin. Existen muchas causas para la prdida de la audicin y se pueden agrupar de varias maneras. Una de ellas divide las causas en 2 categoras: prdida conductiva y prdida nerviosa. La prdida conductiva ocurre cuando los tres huesos del odo (osculos) no pueden transmitir el sonido hasta la cclea o cuando el tmpano no logra vibrar de forma normal en respuesta al sonido debido a algunos problemas mecnicos, como por ejemplo la presencia de lquido en el odo, el taponamiento del conducto auditivo externo con cerumen o cuerpos extraos, el rompimiento de los huesecillos, el engrosamiento del tmpano a causa de infecciones repetidas en el odo medio y la rigidez anormal de las inserciones del estribo en la ventana oval. Por otro lado, la prdida nerviosa se produce cuando el nervio auditivo es lesionado por medios fsicos o de otra naturaleza. La prdida conductiva es a menudo potencialmente reversible, mientras que la nerviosa no.

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Captulo 4. Evolucin del comportamiento auditivo del nio. Desde antes de nacer es posible determinar respuestas auditivas en el nio. En efecto, en prematuros de 8 meses se han podido desencadenar reflejos, como el de Moro, por estmulos auditivos adecuados. Es evidente, por otra parte, que puede determinarse por medio de tcnicas apropiadas reacciones reflejas ante algunos estmulos auditivos. Resulta evidente que la determinacin de sordera en el recin nacido puede llegar a ser muy importante para los planes que se realicen de adquisicin del lenguaje. Las dificultades de estas determinaciones residen en la complejidad de las respuestas que los nios recin nacidos pueden llegar a dar, as como tambin en la confiabilidad de las apreciaciones subjetivas de los observadores y en la diferencia de los mtodos de pesquisa (screening) que actualmente estn en uso. En efecto, todo nio recin nacido acta como si estuviera decorticado, con gran cantidad de movimientos involuntarios que pueden merecer interpretaciones errneas por parte de cualquier observador que no tenga una real experiencia en este tipo de actos motores. Puede ser importante en algunos casos enmascarar los odos del observador para evitar interpretaciones errneas. Tambin el observador puede ser llevado a error ante el convencimiento de que enfrenta a un recin nacido normal, olvidndose que algunas patologas pueden manifestarse luego de varios das del nacimiento. A la edad de 3 meses se suelen presentar reacciones evidentes que empiezan a escapar del simple reflejo involuntario: puede haber reaccin al nombre (como sonido, no como significado), tambin hay respuestas a sonidos que tienen el carcter de ntimos ( como por ejemplo el sonido producido por una cucharita dentro de una taza lo que puede ser asociado con la preparacin de la mamadera). Por otra parte el reflejo de Moro deja de producirse ante el estmulo sonoro, pero aparece el reflejo oculgiro y tambin pequeos resaltos musculares.

El reflejo de Moro se ver en el captulo 6.

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Alrededor del quinto mes de vida, el nio suele evidenciar con claridad todos los reflejos mostrados anteriormente (oculgiro, muscular) a excepcin del reflejo de Moro que definitivamente desaparece al tercer o cuarto mes de vida. Poco a poco se observa que las reacciones del nio van siendo cada vez ms evidentes frente a la voz y el habla humana. Entre el sptimo y octavo mes de vida, su reaccin al nombre es muy distinta de la obtenida a los cinco meses y la selectividad de reaccin a la voz de la madre hace muy conveniente el empleo de este estmulo especfico. Pero es alrededor de los nueve meses que el nio evidencia una modificacin neta en su conducta auditiva: inicia imitaciones fnicas, primeramente de sus propias emisiones y luego de las provenientes del ambiente. El nio a los diez meses suele estar usando alguna palabra con sentido social y de los 18 meses en adelante, adems de las palabras, puede ser capaz de traducir la audicin de una meloda o de un ritmo con un balanceo apropiado. Aparece una reaccin evidente hacia nuevos estmulos como podra ser la msica. Con respecto a la maduracin de las vas que intervienen en el proceso de audicin, el rgano de Corti comienza su diferenciacin a los tres meses y medio de vida fetal, coincidiendo poco ms o menos con la terminacin de la mielizacin de las fibras de los canales semicirculares. La mielizacin del rgano de Corti se produce bajo la forma de un engrosamiento seudoestratificado que se realiza en la parte basal de la pared posterior del canal coclear. El rgano de Corti alcanza su pleno desarrollo ya en el sexto mes de vida fetal. El nervio auditivo es sensitivo y su mielizacin puede observarse al final del quinto mes en ambas divisiones, esto es, en la rama vestibular y en la coclear. En el momento de nacer, las respuestas auditivas pueden ser poco definidas debido, entre otras cosas, a la presencia de un tejido mucoideo que llena el odo medio (cuya reabsorcin se inicia de inmediato, pero suele tardar algunas semanas) y a la presencia de residuos epiteliales que ocluyen el conducto auditivo externo, cuyo dimetro en el recin nacido es de 7 mm a 9 mm. La normalidad area de la caja del tmpano se va logrando con los primeros movimientos respiratorios y de deglucin o tragado.

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Con el nacimiento se agregan a los reflejos auditivos preexistentes, reacciones y respuestas que indican verdaderos aprendizajes condicionados. Durante el primer mes de vida existe una reaccin lenta hacia la fuente sonora, considerando al primer mes del nio como el mes de los reflejos auditivos innatos. Al mes de edad los sonidos pueden adquirir significaciones a travs de condicionamientos (reflejo de orientacin, reaccin de alerta o de detencin, investigacin de lo imprevisto o novedoso). En la medida en que los aprendizajes van teniendo lugar, los mecanismos de habituacin generan desinters por algunas seales acsticas, empezando el nio a elegir aquellas seales cuyo valor significativo debe ser retenido para satisfacer sus propios intereses. A los 2 meses, distingue las caractersticas sonoras y tmbricas de la voz, mientras que recin a los seis meses el nio diferencia las caractersticas tonales y meldicas con sentido -o no- afectivo que se le dirigen. El noveno mes es trascendente, ya que implica la discriminacin auditiva necesaria para captar el sentido de las primeras palabras familiares, en cuanto ellas representan estmulos auditivos. Durante los 8 9 primeros meses es prcticamente independiente del lenguaje y luego comienza a interrelacionarse con la comprensin del lenguaje y el habla, inicindose este perodo con autoimitaciones silbicas. Es durante el segundo y tercer ao de vida que se desarrollan enormemente las discriminaciones consonnticas y voclicas y que se distinguen detalles diferenciadores de algunas voces. La gran flexibilidad de captacin auditiva del nio le permite fijar engramas auditivos y facilitar luego su reproduccin. As como al ao el nio comienza a comprender pequeas frases, a los tres aos estn dadas todas las bases para que las sucesivas informaciones parlantes suministradas por el medio, puedan haber sido fijadas en la memoria y representadas elementalmente en las realizaciones fnicas infantiles. El nio tarda bastante, sin embargo, en desarrollar su sensibilidad tonal definitiva. Aun a los 7 y hasta los 8 aos se puede observar con claridad la sensibilidad preferencial para las frecuencias agudas. Mas tarde, y hasta los 15 aos, tiende a atenuarse esta particular sensibilidad y a equilibrarse con la mejora de la percepcin de los sonidos graves. En el nio mayor la existencia de audicin puede manifestarse a travs de cambios de conducta y entre las edades de 5 y 6 aos, a travs de manifestaciones voluntarias.

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En cualquier edad, por medio de procedimientos especiales, se puede llegar a obtener respuestas evocadas ante estmulos auditivos, esto es, modificaciones de las ondas cerebrales cuyo estudio nos permite presumir las condiciones auditivas de un nio. Entonces, de acuerdo a lo anteriormente dicho, en el nio recin nacido existe la audicin como sensacin, y entre el sexto y noveno mes de vida existe la audicin como percepcin.

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Captulo 5. Hipoacusia Infantil. La Hipoacusia infantil constituye un importante problema por sus repercusiones en el desarrollo emocional, acadmico y social del nio. El potencial discapacitante y minusvaliente de esta enfermedad se atena, en gran medida, con la precocidad con que se llegue al diagnstico y se inicie el tratamiento y rehabilitacin. El retraso en la identificacin produce una indiscutible alteracin en el desarrollo del lenguaje, la comunicacin, el nivel educacional y la calidad de vida del nio hipoacsico. 5.1.- Posibles causas. Este captulo se referir a las causas por las cuales el nio podra tener alteraciones auditivas, stas pueden ser atribuidas a padecimientos previos de la madre que espera un hijo y a circunstancias que ocurren en el momento del nacimiento, pero tambin existen riesgos para desarrollar problemas auditivos despus del nacimiento, o bien, teniendo audicin normal un nio podra sbitamente perder su audicin. Las distintas causas de hipoacusia se pueden clasificar segn diferentes criterios: Cuantitativo, cuando la audiometra indica el grado de sordera Cualitativo o topodiagnstico, que indican el sitio del dao Cronolgico, que indican aproximadamente en que momento surgi el problema. Segn el criterio Cuantitativo se puede construir la siguiente tabla[15] que indica los diferentes niveles auditivos y los diferentes grados de prdida auditiva:

La divisin de umbrales auditivos que se muestra en la tabla, puede variar respecto a las encontradas en otras bibliografas. No existe un criterio normalizado que certifique cul divisin de umbrales es la que se debe utilizar.

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10 a 15 dB 16 a 25 dB 26 a 40 dB 41 a 55 dB 56 a 70 dB 71 a 90 dB 91 dB en adelante

Audicin normal Ligera prdida auditiva Prdida leve Prdida moderada Prdida moderadamente severa Prdida severa Prdida profunda hasta la sordera total

Segn el topodiagnstico de la lesin, la hipoacusia puede ser de Transmisin o Conductiva, de Percepcin o Neurosensorial y Mixta. En la Hipoacusia de transmisin existe una deficiencia de la transformacin de energa en forma de ondas sonoras a ondas hidrulicas en el odo interno que impide que el sonido llegue a estimular correctamente las clulas sensoriales del rgano de Corti por lesiones localizadas en el odo externo o medio. Las malformaciones severas del odo externo y del odo medio, tales como la ausencia de conducto auditivo externo y membrana timpnica y la fusin de los huesecillos, si la cclea es normal, pueden provocar una prdida auditiva cercana a los 60 dB como mximo. En la Hipoacusia neurosensorial existe una inadecuada transformacin de las ondas hidrulicas en el odo medio en actividad nerviosa, por lesiones en las clulas ciliares o en las vas auditivas. Las Hipoacusias mixtas son las que participan de ambos mecanismos mencionados. Segn el criterio Cronolgico, la hipoacusia puede producirse antes y despus del nacimiento[15]. En ste punto existe una diferencia con otras divisionesD que las clasifican en antes de la adquisicin del lenguaje (prelinguales), durante la adquisicin del lenguaje (perilinguales) y las que se producen despus de haber adquirido lenguaje (postlinguiales). Slo me referir a las causas antes y despus del nacimiento.

J.J. Delgado Domnguez; Hipoacusia Infantil. 1998.

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Los riesgos en el vientre: Infecciones virales o bacterianas durante el embarazo: las ms comunes: la rubola y el sarampin, sobre todo si se padecen en los primeros tres meses, las menos comunes: el SIDA y la sfilis, padecimientos que deben alertar a quien los padezca del riesgo que corre su hijito de nacer sordo. La desnutricin: condiciona que el desarrollo del nio en el vientre de la madre tenga problemas que podran ocasionar malformaciones del odo. Las enfermedades metablicas de la mam: como la diabetes y el hipotiroidismo (mal funcionamiento de la glndula tiroides). Si recibe medicinas que son txicas para el odo (algunos antibiticos como la gentamicina, kanamicina o estreptomicina, diurticos y medicamentos para controlar el cncer). Esto se denomina ototoxicidad. La mam que acostumbra fumar o beber durante el embarazo tiene riesgo de ocasionar mala oxigenacin al beb que espera y el rgano de la audicin es muy sensible para daarse por estos motivos.

Los riesgos en el nacimiento: Si el nio al nacer no respir bien y se mostr con un llanto dbil o estuvo "morado" o "plido". Lo que se llama hipoxia, que es una funcin respiratoria retardada o inadecuada en el momento de nacer. Si naci con un peso bajo por debajo de los 1500 gr. Aumento importante de las bilirrubinas llamada hiperbilirrubinemia, que produce una coloracin anormal del cutis y las mucosas. Ventilacin mecnica por ms de cinco das. Si tiene alteraciones de nacimiento en la cara o en el crneo. Si hay antecedentes familiares de sordera.

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5.2.- Incidencias y repercusiones de la Hipoacusia infantil. La incidencia de la hipoacusia severa o profunda en el recin nacido se dice que es de aproximadamente 1 por mil recin nacidos. Para la hipoacusia moderada a profunda se sealan niveles que oscilan entre los 1 y 3 por cada mil. Si se incluye otros grados de hipoacusia, 5 de cada mil recin nacidos padecen algn grado de prdida auditiva. Las repercusiones producto de una evaluacin tarda en el nio pueden provocar ciertas limitaciones en el desarrollo y crecimiento de ste. Cuando el diagnstico es tardo, y se considera tardo despus de los 12 meses de edad, El diagnstico auditivo tardo:

Provoca restricciones en el desarrollo de la comunicacin oral. Sin una buena base en el lenguaje oral se le dificultar muchsimo su desarrollo personal. No podr expresarse y por lo tanto

El resultado ser la desigualdad socio-educativo-laboral y el aislamiento social.

Por ltimo la siguiente tablaV muestra un resumen de lo incluido en ste captulo: El grado de prdida auditiva, las causas de la posible hipoacusia y que necesidad de tratamiento debe aplicarse.

Umbral Descripcin (dB)

Causas habituales

Lo que se puede or sin amplificacin

Grado de minusvala (si no se trata antes de cumplir un ao) - Ninguno

Necesidades probables

0-15

Lmites normales

- Todos los sonidos del habla

- Ninguna

Fuente: American National Standard Institute (ANSI) 1984.

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16-25

Ligera hipoacusia

- Otitis serosa, perforacin, membrana monomrica, prdida neurosensorial, tmpanoesclerosis - Otitis serosa, perforacin, membrana monomrica, prdida neurosensorial, tmpanoesclerosis

- Las vocales se oyen con claridad; pueden perderse las vocales sordas

- Posiblemente, disfuncin auditiva leve o transitoria - Dificultad para percibir algunos sonidos del habla - Dificultades para el aprendizaje - Leve retraso del lenguaje - Leves problemas con el habla - Falta de atencin

- Enseanza especial - Logoterapia - Asiento preferente - Ciruga apropiada - Audfono - Lectura de labios - Enseanzas especiales - Logoterapia - Ciruga apropiada

26-40

Leve hipoacusia

- Slo algunos sonidos del habla, los ms sonoros

41-65

Sordera moderada

- Otitis crnica, anomala del odo medio, prdida neurosensorial

- Pierde casi todos los sonidos del habla en una conversacin normal

- Problemas con el - Las habla anteriores y - Retraso del adems lenguaje colocar al nio - Disfuncin del en un sitio aprendizaje especial en - Falta de clase atencin

66-95

Sordera grave

- Prdida neurosensorial o mixta, producida por prdida neurosensorial ms enfermedad del odo medio

- No oye las - Problemas con el - Las conversaciones habla anteriores y normales - Retraso del adems lenguaje colocar al nio - Disfuncin del en un sitio aprendizaje especial en - Falta de clase atencin - No oye el habla ni otros sonidos - Problemas con el - Las habla anteriores; - Retraso del probablemente lenguaje deba acudir a - Disfuncin del clases aprendizaje especiales - Falta de - Implante atencin coclear

> 95

Sordera profunda

- Prdida neurosensorial o mixta

Tabla resumen de Hipoacusia

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Captulo 6. Tcnicas de medicin, control, seguimiento y rehabilitacin.

Hay mucha variedad de exmenes auditivos y cada cual cumple su propsito. Cada evaluacin le da nuevas indicaciones a la persona encargada de realizar los exmenes. En la mayora de los casos, se necesitar una serie de evaluaciones sobre un perodo de meses, un ao o ms, para descubrir la naturaleza y extensin de la deficiencia auditiva. Ser causada por un problema en el odo medio? En la cclea? Es una prdida profunda? Abarca slo ciertas frecuencias? Cul es el sonido ms suave que percibe el nio?. Segn la edad del nio, se realizan una serie de pruebas con el fin de establecer un seguimiento o screening, en aquellos con un alto riesgo de padecer problemas auditivos. Todos los que han sido considerados sospechosos deben investigarse en profundidad con el fin de determinar si la sospecha es correcta por una parte y para determinar, por otra, tan temprano como sea posible, el tipo y el grado de la prdida auditiva eventualmente existente. Las tcnicas audiomtricas que existen para ello se agrupan como a continuacin se describe.

6.1.- Tcnicas de medicin y control. 6.1.1.- Clasificacin de los procedimientos audiomtricos utilizables en la niez.

a) Segn las edades cronolgica y evolutiva. Para poder evaluar un nio presuntamente hipoacsico es necesario conocer la maduracin de las conductas auditivas de un nio normal. Los procedimientos audiomtricos con cuyo concurso puede establecerse la capacidad auditiva pueden clasificarse de acuerdo con cuatro estadios evolutivos[5].

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El primero dura desde el nacimiento hasta el momento en que el nio puede sentarse con libertad. Esto sucede por lo general a fines del sexto mes de vida; durante este tiempo las mediciones de la audicin se limitan a la observacin de las reacciones del nio ante estmulos acsticos de prueba ofrecidos. Pueden registrarse en este caso: Reflejo cocleopalpebral o auropalpeblar. Los prpados abiertos se cierran clara y rpidamente. Si los prpados ya estn cerrados, se los presiona an ms ente s. Alteraciones de la expresin facial o de la conducta, Movimientos corporales (reflejo de Moro). El nio que reposa con tranquilidad lleva acabo una manera repentina de movimientos de sacudida en las extremidades. A la elevacin o la extensin de los brazos le sigue muchas veces un movimiento de abrazo. Reflejo de llanto. En un principio, expresin facial de malestar y de inmediato se instala un fuerte llanto. Reflejo de sorpresa. Aparece una corta interrupcin del llanto y de los movimientos corporales. El observador tiene la impresin de que el nio quisiera preguntar qu pasa?. Reflejo respiratorio y un aumento de la frecuencia cardiaca. Aparece primero un curso respiratorio muy profundo (fuerte excitacin), al que le sigue la interrupcin de la respiracin. Luego de 5 a 10segundos sigue la respiracin normal.

Estas reacciones no siempre son claras, y por eso mismo a veces no son tan fciles de interpretar, por tal razn, las mediciones auditivas deben ser llevadas a cabo en esta edad temprana slo por examinadores verdaderamente experimentados. El segundo estadio evolutivo se instala en lactantes de desarrollo normal aproximadamente en el sexto mes hasta los dos aos de vida. En esta edad los nios pueden en su mayora quedar sentados solos, manteniendo la cabeza en posicin vertical. Por sta poca se ha instalado tambin el reflejo de orientacin, que obliga al nio a girar su cabeza hacia la fuente de sonido que llama su atencin,

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aproximadamente entre los 9 y los 13 meses el nio es capaz de localizar directamente la fuente sonora. La capacidad auditiva ayuda a determinar la direccin desde la que percibi el fenmeno acstico, mientras que el sentido de la vista permite establecer la distancia. A los 24 meses de vida el nio es capaz ahora de ubicar la fuente sonora en cualquier ngulo en el que sta se encuentre. Un lactante de seis meses gira su cabeza de inmediato hacia una fuente sonora interesante desde el punto de vista que se logre diferenciar del ruido ambiente y el nio no resulte interesado por otros fenmenos de su medio, por ejemplo, el nio reacciona al nombre y voz producida por la madre. A los treinta meses de edad, y no antes, est posibilitado el nio bien desarrollado corporal y mentalmente para colaborar en forma activa con una medicin auditiva. Se le puede indicar ahora que lleve a cabo una accin, una pequea tarea o juego cada vez que haya percibido un estmulo acstico. En este momento se da comienzo al tercer estadio evolutivo. Con la ayuda de la audiometra es posible ahora determinar con mayor seguridad el umbral auditivo del nio. El cuarto y ltimo estadio evolutivo es alcanzado por los nios generalmente slo al inicio de la etapa escolar. La audiometra en esta etapa se instala cuando, en vez de continuar con un juego llamativo para ellos, son capaces de responder durante un tiempo mayor al estmulo acstico percibido slo por medio de una seal preestablecida. Se trata de levantar el brazo, mover la cabeza o solamente decir s al momento de escuchar el estmulo.

b) Segn el tipo de ejecucin metodolgica. De acuerdo a lo anteriormente dicho, para cada estadio existen mtodos adecuados para evaluar el estado auditivo. Los ms frecuentemente utilizados son: De 0 a 2 aos a) Examen con tonos puros y ruido blanco a campo libre. Test del despertar Test o audiometra de observacin de la conducta

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b) Discriminacin con instrumentos sonoros y ruidos familiares. c) Seal locutiva. d) Test de Suzuki y Ojiba o reflejo de orientacin por refuerzo visual (ROC). De 2 a 3 aos a) Audiometra tonal por juego. b) Test de imgenes y pruebas objetivas. Las cuales sern desarrolladas mas adelante y que son las llamadas pruebas de participacin. El modo en que se lleva a cabo desde el punto de vista metodolgico un procedimiento audiomtrico en nios depende de diversos factores, los cuales son, por ejemplo, la edad del nio, su madurez, su capacidad de concentracin, su disposicin para colaborar y su estado de salud[5].

c) Segn las metas. Las mediciones de la audicin de los nios no slo se diferencian entre s respecto de sus posibles aplicaciones segn la edad sino tambin por sus objetivos o metas. I) De la mayora de los nios o de un gran grupo en particular, como por ejemplo el de los denominados nios de alto riesgo, deben pesquisarse aquellos que no reaccionan de manera normal, en base a lo cual se origina una sospecha de merma auditiva. Estos nios deben ser seleccionados por medio de tcnicas de ejecucin rpida y fcil para su posterior examen ms detenido. En este caso se har uso de tcnicas audiomtricas simplificadas, que permiten seleccionar en un grupo los casos ms sospechosos. Estos exmenes son los llamados Screenings tests. II) Todos aquellos nios que con auxilio de esta tcnica han sido catalogados como sospechosos de padecer una reduccin de su audicin, o aquellos otros en quienes existe una fuerte sospecha en ese sentido sin tal examen previo, deben ser investigados con minuciosidad a fin de poder determinar si la sospecha se confirma.

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Los procedimientos audiomtricos que se utilizan con este propsito se engloban bajo la denominacin de investigaciones diagnsticas, nombre que actualmente no se utiliza. No importa el tipo de investigacin que se haga, lo importante es que solamente ser posible una medicin auditiva satisfactoria y expresiva cuando se la efecte en un ambiente amistoso y, sobre todo en el caso de nios pequeos, con la compaa de los padres, de manera que el nio no tenga nada que temer. Un nio atemorizado no reacciona en forma normal y puede ser perjudicial para las mediciones. La habitacin en que se realiza el examen debe estar libre de ruidos de fondo y en general la atmsfera debe ser silenciosa y tranquila. Como los lactantes y los nios pequeos reaccionan ante cada cambio del ambiente y esta conducta se utiliza con el propsito de la medicin, debe impedirse que se perciban otros fenmenos sonoros que no sean los estmulos acsticos de prueba que se ofrecen conscientemente, as como que no haya interrupciones indeseadas. De otra forma las posibilidades de que el lactante o el nio pequeo reaccione como se espera a los estmulos de prueba son poqusimas. Una habitacin de examen adecuada, tambin poco estimuladora desde el punto de vista visual en su arreglo es, por consiguiente, un importante prerrequisito para las mediciones auditivas en nios de poca edad[5][6].

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6.1.2.- Mtodos Subjetivos. Precisan de la participacin del nio en la elaboracin de la respuesta al estmulo auditivo percibido.

6.1.2.1.- Audiometra infantil. La audiometra infantil difiere, dependiendo de los casos, de la audiometra tonal tradicional para medir prdidas auditivas en adultos. La audiometra infantil puede variar de acuerdo a la edad, la condicin social, el desarrollo mental y el grado de concentracin del nio, adems de las caractersticas de la sala donde se realizan las mediciones.

Las audiometras se pueden clasificar en:

6.1.2.1.a.-

Audiometra

de

observacin

de

la

conducta

sin

reflejos

condicionados. Aqu, el encargado del test observa las reacciones y el cambio en las facciones del beb ante los sonidos presentados para determinar lo que escucha. El audilogo, o quien este a cargo del examen, est entrenado para detectar lo que el beb hace, como cambiar su succin, abrir los ojos o tratar de encontrar la fuente del sonido. Se puede usar con infantes recin nacidos y nios hasta los seis meses.

6.1.2.1.b.- Audiometra de juego condicionado: Este tipo de examen se efecta en nios donde hay sospecha de problemas serios de audicin y en casos en que no hay seguridad de que el nio haya escuchado antes sonido alguno, y hacerlo obviamente de una forma didctica y entretenida. PEEP-SHOW: Es un test basado en una tcnica de condicionamiento que consiste en entrenar al nio a apretar un interruptor cuando oye un sonido; entonces, una imagen atractiva aparece en una televisin o un tren de juguete se pone en marcha. Si se aprieta en ausencia de sonido, no

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sucede nada. El condicionamiento se obtiene rpidamente y el nio espera con impaciencia la seal sonora que le permita ver una nueva imagen atrayente o el avance del ferrocarril. Para edades entre 3 y 7 aos. JUEGO CONDICIONADO CON OBJETOS: Similar al Peep-Show, pero en este caso se utilizan vasos o cubiletes y se juega con el nio condicionndolo al estmulo. Se utiliza en edades mayores entre 4 y 8 aos.

6.1.2.1.c.- Audiometra Tonal Liminar, aproximadamente desde los tres aos de edad. Trata de determinar los umbrales auditivos en conduccin sea (llamada tambin acumetra), por medio de los test de Rine y de Weber, y en conduccin area, empleando sonidos puros emitidos a travs de un vibrador y de un auricular, respectivamente.

6.1.2.1.d.-

Audiometra

de

discriminacin,

audiometra

vocal

logoaudiometra, tiene como finalidad comprobar la audicin del nio y la discriminacin de la voz. En esta prueba se emplean listas de vocablos fonticamente equilibrados pronunciadas por el examinador, con los cuales puede establecerse y comparar el porcentaje comprendido por el nio en cada nivel de intensidad y que van tambin de acuerdo al grado de discriminacin que el nio en cuestin pueda tener. En este examen el nio se coloca frente al examinador y ste, de manera tal que el nio no pueda verle los labios, comienza el dictado de las palabras.

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6.1.2.1.a.- Audiometra de observacin de la conducta sin reflejos condicionados. Durante la ejecucin de este examen, el nio est sentado frente a una mesa con juegos, acompaado de un asistente en una habitacin de tamao suficiente y arreglada de acuerdo con la finalidad del test. Es necesario, ojal que el nio est sentado en las rodillas de la madre. En la mesa se le ofrecen juguetes que correspondan con su edad. Es tarea del asistente atraer la atencin del nio ofrecindole juguetes. En el momento adecuado, es decir cuando la atencin del nio ha pasado su punto mximo, la persona a cargo del test produce, a espaldas del nio, diversos ruidos o tonos, en un principio leves, luego cada vez ms intensos hasta que el nio permite el reconocimiento de una reaccin inequvoca ante su percepcin del estmulo de prueba[6]. Quiz interrumpa su juego y mire hacia adelante, quiz solamente se trate de un reflejo palpebral o de algn otro reflejo. En la mayor parte de los casos, sin embargo, la reaccin del nio es mucho ms llamativa: girar sobre s mismo con el fin de comprobar el lugar de donde provienen los sonidos por l percibidos. Es tarea del examinador observar al nio con mucha atencin durante todo el examen, registrando cada reaccin.

Es importante, para la validez de los resultados, la utilizacin de otra persona en el desarrollo de este tipo de exmenes.

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No importa cul sea la forma en que el nio reaccione ante los estmulos de prueba percibidos, en un punto son idnticas todas las reacciones: el nio es distrado de su juego por los estmulos de prueba por l percibidos y muestra cambios de conducta notorios. Por esto a veces tambin se denomina a este procedimiento audiometra de distraccin. En las audiometras de observacin de la conducta o de distraccin el examinador debe utilizar una cantidad ms o menos amplia de equipo instrumental, de manera de poder abarcar todas las necesidades requeridas para el examen, es decir, poder producir los diversos tonos o ruidos de prueba. Existe una tcnica que consiste en la instalacin de un audimetro dotado con altavoces en campo libre con lo cual puedan administrarse tonos de 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000 y 6000 Hz, en intensidades determinables. Para la administracin de otros tipos de sonidos se adecuan, segn el grado de compromiso del nio, matracas, campanas, pitos, cajas de msica, castauelas, xilfonos, tamborcillos y otros objetos sonoros. Se entiende que los estmulos acsticos de los instrumentos nombrados deben ser reconocidos en sus parmetros fsicos ya sea de intensidad y frecuencia, de manera de poder tener los datos necesarios para un mejor desarrollo de la medicin. Si no es posible ofrecer por medio de un aparato sonoro intensidades exactamente regulables, es necesaria la utilizacin de algn elemento de medicin de intensidad (un sonmetro, por ejemplo)[4]. En la audiometra de observacin de la conducta se administran por separado los estmulos de prueba a los odos derecho e izquierdo. Sin embargo, no siempre es posible con este mtodo detectar diferencias entre ambos odos. Esto es valido ante todo en diferencias muy pequeas. Las reacciones desviatorias del nio hacia el lado opuesto al examinado pueden bien ser indicio de la presencia de una diferencia entre ambos lados, pero tambin puede no serlo. Afirmaciones ms precisas son solamente posibles con el uso de auriculares, con los que se puede evaluar ambos odos por separado. Cuando se usan audimetros con parlantes no es fcil impedir que sean estimulados ambos odos. Si la diferencia entre los lados existe, se obtienen obligatoriamente en la audiometra por observacin de la conducta los valores

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correspondientes al mejor odo, que generalmente es al cual el nio se ha dirigido con preferencia para localizar la fuente de sonido. Las diferencias en la reaccin de localizacin deben observarse por consiguiente con mucho cuidado, ya que pueden significar una ayuda diagnstica muy valiosa. Con todo, el examinador experimentado tratar, por otros mtodos, de aclarar si existe una prdida auditiva aproximadamente igual en ambos odos o no.

Como toda tcnica audiomtrica infantil, la audiometra por observacin de la conducta contiene algunas fuentes de error. Si se las conoce no ser difcil evitarlas. A continuacin creo correcto mencionar algunas de estas fuentes de error: 1. En la administracin de algunos de los estmulos de prueba, el examinador debe tener especial cuidado de que su mano o el instrumento productor de sonido no aparezca en el campo visual del nio. Con una cooperacin cuidadosamente planificada entre l y su asistente puede evitarse que el nio perciba ciertos estmulos visuales, reaccionando ante ellos. A dichos estmulos pertenecen tambin las sombras formadas por influencia de las luces. 2. El asistente o el examinador se mover con extrema tranquilidad y cuidado. Toda vibracin del piso y todo contacto con la mesa de juegos o con el lugar donde el nio est sentado debe evitarse. Por lo tanto es aconsejable cubrir el piso con alfombra y si no es posible tratar que el examinador y el asistente estn descalzos.

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3. Una concentracin exagerada del nio en los objetos de juego que se le han sealado es otra fuente de error que se comete con frecuencia. Es tarea del asistente atraer la atencin del nio de manera tal que no centre su atencin en los costados o hacia atrs. Un nio demasiado concentrado es difcil de distraer por medio de estmulos acsticos y no reacciona o solamente lo hace a intensidades muy elevadas de stos. 4. Los nios que an no cumplen el ao de vida no estarn dispuestos a sentarse solos en una silla. Algunos de ellos solamente es posible examinarlos cuando estn sentados en las rodillas de la madre, la cual debe tambin estar al tanto de los estmulos y no ser ella quien reaccione ante stos[5][6].

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6.1.2.1.b.- Audiometra de juego condicionado La audiometra por juego tiene mucho en comn con la audiometra tonal para adultos, que por regla general puede aplicarse tambin en nios de etapa escolar. Pero se diferencian por la forma en que el nio responde al estmulo tonal percibido y en que aprende la contestacin por l deseada. Este aprendizaje transcurre de manera de juego y se cumple segn el principio de premio. Se habla tambin en ste caso de acondicionamiento del nio[5]. 1. Peep Show. Cada vez que el nio percibe un tono aprieta el pulsador; por ste medio se acciona un proyector de imgenes, mostrndole al nio, como premio, una figura (el proceso de condicionamiento del nio se describir ms adelante). Existe, para algunos nios el peligro de que al observar las imgenes coloreadas olviden la tarea propuesta y pasen por alto el estmulo de prueba o slo lo noten con intensidades fuertemente supraliminares. Tambin dentro de ste tipo de audiometra est la audiometra del ferrocarril, donde el nio debe apretar el pulsador cada vez que haya percibido un tono, se pone en marcha as un tren elctrico. Tan pronto como complet una vuelta se detiene de manera automtica y se procede a enviar el prximo tono. Ac ciertos nios se inclinan en no esperar la seal para poner en marcha el ferrocarril. El movimiento de ste los estimula de manera tan grande que querrn hacerlo andar antes que suene el tono. 2. Juego condicionado con objetos. Tanto para el nio de accionar tranquilo como para el nio impaciente es adecuada como procedimiento de examen simple y confiable la audiometra ldrica con el mtodo de objetos. Puesto que no slo es fcil de operar y no necesita implementos instrumentales agregados, sino que permite una mltiple variacin, es suficiente en general en nios en etapa preescolar el uso de ste procedimiento para efectuar una detallada audiometra de un nio sospechoso de trastornos auditivos.

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En la audiometra por juego se aconseja utilizar cada vez slo material de juego que permita, por un lado, pasos exactamente delimitables y, por otro, nicamente una cantidad controlable de dichos pasos. Es ste el caso de la mayora de los juegos de encaje. La meta de la instruccin del nio es que ste comprenda con seguridad que slo podr ejecutar un movimiento cuando haya percibido un tono o un sonido. La fase de condicionamiento brinda al examinador valiosos conocimientos en lo que se relaciona con la atencin y la cooperacin esperables (tranquilo, intranquilo, concentrado, distrado, de atencin dura o corta, capaz o incapaz). Por lo tanto lo ideal es que el propio examinador est a cargo del condicionamiento y no lo deje en manos de otra persona, como puede ser un asistente. Es necesario que los nios de corta edad sean acompaados por su madre, de manera de que no teman a cualquier situacin y se sientan seguros. Para algunas madres no es fcil llevar a sus hijos a una audiometra por la cual el resultado puede ser una sordera profunda. Adems las madres al no conocer el procedimiento tienden a transmitir un tipo de temor y de desconcentracin al mismo nio, para la madre es ya suficientemente difcil haber experimentado cun grandes son las intensidades necesarias para provocar en su nio algn tipo de respuesta o reaccin auditiva, lo que no produce resultados concretos y conlleva a fuentes de error en las mediciones. Es, por lo tanto, necesario antes de la examinacin auditiva, y si es necesario tambin durante ella, una explicacin comprensible para la madre presente en el examen acerca de los detalles de la audiometra y cmo va a llevarse a cabo. El condicionamiento para estos exmenes es un procedimiento muy fcil de comprender y se desarrolla en los siguientes pasos[6]: El nio se sienta (si es muy pequeo ojal en las rodillas de la madre) frente a una mesa o en el suelo donde se encuentra el juguete a utilizar. Frente a l se ubica el examinador quin est a cargo de administrar la seal sonora ya sea desde un audimetro o por medio de un instrumento musical. El nio est ubicado de manera tal que pueda ver cuando el examinador enva la seal, de

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sta manera el mismo examinador le dir al nio que ubique una pieza del juguete donde corresponda. Este procedimiento se repite varias veces hasta que el nio haya comprendido la relacin entre la llegada del sonido y el colocar el juguete en su lugar. Ahora que el nio ya ha captado la mecnica hay que evitar que se produzca una reaccin anticipada del nio, para ello el examinador debe dejarlo en posicin de espera cuando todava no haya enviado el tono y hacerle saber visualmente cuando lo haya hecho. Si luego de mltiples intentos se comprueba que el nio sabe esperar hasta recibir la seal se sigue con el prximo paso. Durante los pasos anteriores el nio poda tener contacto visual con el examinador en el momento del envo de la seal sonora, por lo tanto ahora el examinador debe ubicarse en un lugar donde el nio no pueda verlo. Tan pronto como el nio haya dado a conocer que puede proceder sin un contacto visual, a partir de ese instante se procede a la ltima etapa de preparacin. Ahora el examinador va variando la intensidad del sonido entregado, adems de la variacin en el tiempo de administracin, es decir, no enviar las seales sonoras en la misma cantidad de tiempo ni con una duracin igual. De sta manera se intenta detectar la menor intensidad a la que el nio es capaz de reaccionar. Luego que se ha comprobado que el nio es capaz de reaccionar solamente despus de haber escuchado sonido, es necesario saber tambin que puede ser capaz de reaccionar a diferentes tipos de sonidos, como por ejemplo los producidos por un audimetro en campo libre. Para este caso se realizarn nuevamente los pasos antes mencionados, los que sucedern con una rapidez mucho mayor. Por otra parte hay ciertos nios que no permitirn que se les coloque los auriculares durante el examen, por lo que es necesario que el examinador se los coloque y lo haga ver al nio que no son ningn problema y que no producen ningn tipo de dao y que son necesarios para poder escuchar los sonidos.

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Por ningn motivo se debe colocar los auriculares a la fuerza a un nio ya que puede ser el principio del fin del examen[5]. Por ltimo si un nio ha reaccionado bien a un estmulo de prueba se disminuye la intensidad en 10 dB, hasta que no se obtiene reaccin alguna, se incremente entonces la intensidad en 5 dB cada vez, hasta que el nio vuelve a reaccionar. Como umbral auditivo se registra la mnima intensidad a la cual el nio ha reaccionado con seguridad dos veces seguidas. No existe una regla fija segn la cual se determine una secuencia en las frecuencias de medicin. Se puede pasar de los 1000 Hz a los 500 Hz y luego a los 2000 Hz, despus efectuar las mediciones a los 250 Hz y terminar en los 4000 Hz. Una vez investigadas todas las frecuencias en el odo que se cree mejor se pasa a examinar el otro odo. Si el nio se muestra difcil a las mediciones, al ruido o a los auriculares o a cualquier otra situacin de examen, hay que limitarse a las frecuencias de 500, 1000 y 2000 Hz, con el fin de obtener datos acerca de las que son importantes para la evaluacin de la prdida auditiva media. En la medicin auditiva de un nio no debemos conformarnos con la determinacin de las curvas de audicin va area, sino adems de determinar los umbrales por va sea, con el fin de establecer si existe una posible hipoacusia de transmisin. La medicin de la transmisin sea se lleva a cabo en forma similar a la de transmisin area, y en general no presenta mayores dificultades en los nios que pasaron por la audiometra por juego va area. Sin embargo hay que tener cierto cuidado en algunas cosas, como por ejemplo: No es necesario realizar los pasos preparativos al examen ya que el nio se encuentra condicionado.

Esta audiometra se ver con mayor detenimiento ms adelante.

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El vibrador seo debe colocarse con mucho cuidado sobre la apfisis mastoides del hueso temporal. Se observar que por debajo del audfono no haya pelo ya que amortigua las vibraciones.

Se examinan en un comienzo las frecuencias de 500, 1000, 2000 Hz. Si se dispone de tiempo y el nio no se inquieta con las mediciones incluir las frecuencias de 250 y 4000 Hz.

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6.1.2.1.c.- Audiometra Tonal Liminar.

Va Area: El objetivo de esta audiometra es obtener los niveles mnimos de intensidad a los cuales una persona es capaz de percibir estmulos presentados en forma de tonos puros por va area. El umbral de audicin para un tono puro es el mnimo nivel al cual es odo en un 50% del nmero de veces que se presenta. Antes de comenzar con las mediciones, colocar los auriculares al nio atendiendo al cdigo de colores (rojo para el odo derecho y azul para el izquierdo). Comprobar su perfecto acoplamiento, tanto si son de superposicin sobre el pabelln auricular o de insercin en el conducto auditivo externo. Toda audiometra tonal debe ir precedida de una otoscopia, comprobacin rutinaria del audimetro y comprobacin del nivel de ruido ambiente. Como ste examen debe aplicarse a nios desde los tres aos de edad es necesario, antes de empezar, dar las instrucciones necesarias: Vas a escuchar ahora unos sonidos, levanta la mano (o utiliza el pulsador) cuando ests seguro de haber escuchado el sonido, no importa que sea muy pequeo, y bjala (o deja de utilizar el pulsador) cuando creas que ya no hay sonido. Se comienza el examen presentando tonos puros continuos, discontinuos o modulados en la frecuencia de 1000 Hz, continuando con los 2, 4, 8 KHz, despus los 500 Hz y por ltimo los 250 Hz, a unos 20-30 dB del umbral esperado y con una duracin de aproximadamente 3 segundos. Si el nio no responde, hay que elevar el nivel del tono presentado en unos 20 dB hasta que responda adecuadamente. Reducir el nivel del estmulo presentado en pasos de 10 dB hasta que el nio deje de responder. Elevar entonces, ahora en pasos de 5 dB, el nivel del tono hasta que el nio conteste de nuevo, volver a bajar el nivel 10 dB y elevar en pasos de 5 nuevamente hasta obtener una respuesta ya mas segura que la primera. Se considera umbral por va area a esa frecuencia a la cual el nio fue capaz de or la mnima intensidad. En los nios que puedan presentar algunas dificultades para ser evaluados es necesario repetir la frecuencia de 1000 Hz para mayor seguridad.

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Los resultados se registran en el audiograma:

Las lneas de unin de los umbrales de va area se hacen con lnea continua (para la audiometra va sea la lnea es discontinua). Si se utilizan colores, todas las anotaciones correspondientes al odo derecho deben ir en rojo y para el izquierdo en azul. A continuacin se muestra la notacin para los diferentes tests.

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Todo ste procedimiento es para la examinacin de un solo odo, para el odo contrario es exactamente el mismo procedimiento y se utilizar enmascaramiento cuando sea necesario. Audiometra tonal va sea. Antes de dar a conocer la audiometra va sea, es preciso definir en qu consiste la audicin por esta va. Hasta los 800 Hz, el crneo vibra como un todo rgido, de manera indeformable. Los huesecillos suspendidos por sus ligamentos y msculos siguen el movimiento del crneo con un cierto retraso, debido a su inercia, provocando as un movimiento del estribo inverso al producido por la audicin va area (en va area el crneo est fijo y la platina es lo que se desplaza, en la sea la platina est fija y es el crneo el que se

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desplaza), pero se cumple el mismo fin: la deformacin de la membrana basilar. Por lo tanto se define as la conduccin sea inercial y se halla provocada por la inercia osicular producida frente a los movimientos del crneo. Para las frecuencias entre los 800 y los 1600 Hz, entra en juego la elasticidad del crneo de acuerdo con la ubicacin de los puntos sonoros, mientras de un lado se produce un movimiento hacia delante, en el lado opuesto ese movimiento va hacia atrs. Por encima de los 1600 Hz el crneo vibra por secciones segn la aplicacin de la fuente sonora, producindose fenmenos de compresin y dilatacin en las estructuras craneanas. Esta forma de conduccin de denomina por compresin. Para poder llevarse a cabo esta forma compresional de conduccin es necesario el juego de las ventanas labernticas. La elasticidad con que se mueven es diferente: la redonda integrada por dos simples lminas mucosas, es cinco veces ms elstica que la oval, cuya mayor rigidez es provocada por la presencia de la platina del estribo. Si la elasticidad de ambas fuera igual no habra movimiento de la membrana basilar. En cuanto a las mediciones de la audiometra por va sea, se puede decir que la fabricacin de los auriculares de va area no presenta grandes dificultades tcnicas, no pasa lo mismo con los vibradores o pastillas para la va sea. Fue necesaria la fabricacin de mastoides y odos artificiales para llegar a fabricar vibradores que se adapten perfectamente a la zona requerida[3]. En todo caso an, despus de tantos aos de investigacin, quedan algunos detalles a discutir como por ejemplo el sitio de aplicacin del vibrador. La zona mastoidea es la ms utilizada, bien separado del cartlago auricular cuyo contacto hay que evitar para no tener resultados falsos. Otro punto es la lnea media frontal, en esta zona el contacto del vibrador y el hueso es mucho mas intimo y no hay peligro de tocar el cartlago, pero en cambio el umbral es siempre de 5 a 10 dB ms bajo que el obtenido en la mastoides. En todo caso ambas zonas son de una aplicacin bastante fiable y la eleccin queda a criterio del examinador. Todo lo que concierne al perfil auditivo va sea es ms complicado que lo que respecta a la va area. No solamente el enmascaramiento (se ver mas adelante), es un problema muchas veces difcil de solucionar, sino que en la simple adaptacin del vibrador, como ya se dijo, hay que tener bastante cuidado para no variar los resultados.

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Las pruebas audiomtricas seas ms utilizadas son: Prueba de Weber: Colocado el vibrador en el centro de la frente y procurando su exacta adaptacin en la superficie de la misma, se comienza a pasar las diferentes frecuencias con una intensidad dbil, aproximadamente unos 10 dB por sobre el umbral, para ser as ms fcil la determinacin de ste. En seguida se le pregunta a la persona, nio en este caso, en qu odo lateraliza el sonido[3] (si es que lo lateraliza), a medida que se va pasando desde los 250 hasta los 4000 Hz. En las hipoacusias de conduccin el Weber se lateraliza al odo peor, en cambio en las lesiones de percepcin lo hace hacia el odo mejor; si la lateralizacin cambia de lugar al pasar de una frecuencia a otra, se manifiesta entonces una hipoacusia mixta. Prueba de Rinne: Consiste en comparar la audicin va area (vibrador ubicado cerca de conducto auditivo externo) y va sea (vibrador ubicado en la apfisis mastoides) en cada odo por separado. Lo normal es or mejor o por ms tiempo por va area, lo que se denomina Rinne positivo. Este test ayuda a determinar si la hipoacusia en un determinado odo es por un problema a nivel de transmisin del sonido o de tipo sensorineural. Cuando existe un problema en la transmisin del sonido, por ejemplo en una fijacin de cadena osicular, el estmulo auditivo llegar directamente a la cclea si se da por va sea (mastoides), pero si se estimula por va area no se podr transmitir el sonido en forma adecuada a la cclea por el defecto en el odo medio, y se oir ms dbil por esta va, lo que se denomina Rinne negativo. En el caso de una hipoacusia sensorioneural, el test de Rinne es positivo (mejor transmisin area). Si se trata de una hipoacusia mixta, el resultado del test va a depender de la cuanta de cada uno de los componentes.

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Enmascaramiento. Se ha dicho que una de las causas de error en la audiometra es debido a la transmisin del sonido desde el odo peor al odo mejor[7]. Para evitar esta causal de error existe un procedimiento consistente en producir ruido en el nivel del odo mejor, en stas condiciones el nio (paciente) no oir el tono que se explora desde el odo mejor y se podr determinar su umbral en el odo peor. Est de ms decir que la aplicacin del ruido es transitoria y tiene la nica finalidad de disminuir la sensibilidad del odo mejor y provocar un aislamiento adecuado en el nivel de dicho odo para que no interfiera en la correcta exploracin del odo peor. Se puede definir entonces la accin de enmascarar como la aplicacin del ruido necesario para cubrir el sonido que est percibiendo un odo[3].

Imagen que muestra el proceso de enmascaramiento.

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Para que un ruido sea efectivo en el enmascaramiento debe cumplir ciertos requisitos: Un mnimo de intensidad para que llegue a ensordecer el odo contrario, es decir, debe tener la suficiente potencia como para bloquear la sensacin auditiva del tono que se est aplicando. Un mximo utilizable pues puede producir por audicin cruzada no slo el enmascaramiento del odo contrario, sino tambin el del que estamos explorando, si el ruido es demasiado intenso. Que tonalmente sea distinto de la frecuencia que se est aplicando. Puede ser por ejemplo un tono mas bajo o ser definitivamente un ruido de banda estrecha. Que no provoque una disminucin apreciable de la sensibilidad del odo explorado. El enmascaramiento se puede aplicar de dos maneras: aplicndolo al odo contrario al que se investiga, con objeto de eliminarlo auditivamente, o enviando el ruido y el tono al mismo odo simultneamente hasta que el primero tape al segundo[3]. El enmascaramiento tiene una finalidad especfica, que es la de eliminar los posibles datos o trazados falsos en las audiometras ya que se puede obtener lo que se llama una curva sombra que consiste en que al explorar a fuerte intensidad el odo peor el sonido se transmite por el crneo al odo mejor y el paciente responde como si lo hubiese escuchado correctamente[7]. Por lo tanto en el audiograma apareceran dos curvas, una real que correspondera al odo mejor y otra descendida con respecto a sta, pero prcticamente paralela, la del odo peor.

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6.1.2.1.d.- Audiometra de discriminacin, audiometra vocal o logoaudiometria. Es la determinacin cuantitativa de los umbrales de reconocimiento de los sonidos del habla. Se presenta una lista de palabras, fonticamente equilibradas a diferentes intensidades, trazndose una curva de inteligibilidad que se representa en una grfica. En el examen logoaudiomtrico se llevan a cabo dos mediciones: La prdida auditiva de lo hablado. La prdida de discriminacin para lo hablado.

Como prdida auditiva de lo hablado se considera el valor, en decibeles, que se encuentra entre el punto medio de quienes oyen normalmente y el valor patolgico individual. Por el contrario, la determinacin de la prdida de discriminacin intenta medir la capacidad de diferenciacin del odo. La prdida de discriminacin indica el porcentaje de palabras que el nio no es capaz de entender bien por debajo del nivel sonoro ptimo para l. La diferencia entre la prdida de discriminacin y el 100% arroja el valor de comprensin[3]. Como las investigaciones logoaudiomtricas implican la presencia del habla, su uso en nios con problemas auditivos presenta mucha ms dificultades, depende de parmetros individuales tan diversos como la edad, la inteligencia, el medio social y tipo, grado, extensin y momento del problema auditivo y cuan avanzado se encuentra el desarrollo del lenguaje en un nio con problemas auditivos. No se necesita explicar que es necesario considerar los casos de fatiga, capacidad de cooperacin, concentracin y disposicin fsica y psquica. Una de las mayores dificultades de la logoaudiometria en los nios es que stos, an cuando han comprendido con exactitud una palabra de prueba, no siempre estn en situacin de repetirla ante la persona que le est examinando, de tal manera que ste la pueda comprender a su vez con totalidad.

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Las investigaciones logoaudiomtricas solamente pueden ser utilizadas en nios con problemas auditivos que posean un cierto vocabulario y este grado debe ser conocido por la persona encargada del test. Pero como esto vara de acuerdo a cada nio, no hay otra opcin que establecer qu trminos son conocidos para el nio. Esto es tanto ms importante cuanto ms pequeo es el nio. Es por esto tambin que casi no es posible investigar a nios con problemas auditivos preescolares, por lo que habr que conformarse con una simple prueba audiomtrica de juego. Cualquiera sea el camino seleccionado, antes de dar comienzo a la audiometra vocal hay que dejar bien estipulado cul ser la intensidad con la que se le dir al nio las diferentes palabras y oraciones. Un punto de referencia para esto es la prdida auditiva media calculada a partir del audiograma tonal. Si sta es de 30 a 50 dB, est indicada el habla con alrededor de 80 dB. Para prdidas auditivas medias de 50 a 75 dB se propone una intensidad de 100 dB. Deben registrarse todas las palabras de prueba empleadas, anotndose las comprendidas y por supuesto debe recordarse con qu intensidad y en qu condiciones se le presentaron al nio las palabras para que las percibiese.

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6.1.3.- Mtodos Objetivos. En oposicin a los exmenes audiomtricos subjetivos, que implican la participacin del nio, existen otros mtodos llamados "objetivos", cuyas respuestas al estmulo sonoro son independientes de la conciencia y conducta del nio. Se fundamentan en el anlisis, con una tecnologa apropiada, de modificaciones fisiolgicas provocadas por estmulos acsticos a nivel del odo o de las vas y centros nerviosos. Estos mtodos tienen por objeto estudiar los mecanismos fisiolgicos del aparato de transmisin, los mecanismos reflejos motores o neurovegetativos a los estmulos sonoros, y por ltimo, el funcionamiento neurofisiolgico de las vas auditivas a partir de los potenciales elctricos emitidos por estas estructuras en el momento de su estimulacin.

6.1.3.1.- Timpanometra: Se utiliza para comprobar el estado del odo medio y de la membrana timpnica durante la variacin de presin del aire. La timpanometra consta de dos exmenes los cuales estn relacionados entre s. a) Impedanciometra b) Reflejos estapediales

a.- Impedanciometra: La impedancia acstica se define como la resistencia que ejerce el odo al paso de la onda sonora[3]. Cuando una fuerza se ejerce sobre un cuerpo, cuando una corriente continua recorre un circuito, una y otra deben vencer un factor de oposicin constituido por los rozamientos en el primer caso y la resistencia elctrica en el segundo.

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El Impedancimetro. El impedancimetro trae una cnula auricular (oliva), provista de tres tubos finos que se ajustan estrechamente al conducto auditivo externo. El primero est comunicado a un generador integrado en el instrumento y enva por el conducto auditivo un sonido de frecuencia fija (220 HZ) que moviliza al tmpano, mientras una onda reflejada residual queda retenida en la cavidad. El segundo tubo, gracias a un sistema de deteccin, mide esta onda de reflexin, cuyo valor es inversamente proporcional a la energa sonora absorbida por el odo. El ltimo tubo est en relacin con una bomba que hace variar las presiones en el conducto hermticamente cerrado por la cnula. Un electromanmetro indica el nivel de presin y permite verificar la calidad del sello.

Impedancia dinmica. Es el estudio de las variaciones de la compliancia en funcin de alteraciones artificiales del sistema tmpano-osicular. Se dispone de un modo de accin para alterar sus caractersticas fsicas: la modificacin de la presin del aire en el conducto (timpanometra). Se somete al tmpano a presiones de aire variables y se anotan las variaciones simultneas de la compliancia. El mximo de flexibilidad timpnica se obtiene cuando las presiones endo y exo timpnicas estn equilibradas.

Si por ejemplo la presin de aire en el canal auditivo cambia de +200 a -200 mm, la compliancia en el odo medio normal cambiar de baja a alta y a baja nuevamente. Con lo que se obtiene la siguiente curva[8] :

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Componentes de un timpanograma normal. Cualquier odo que no produzca una curva (timpanograma) comprendida dentro de este patrn timpanomtrico puede tener alguna anormalidad. A continuacin se muestra una serie de ejemplos obtenidos de resultados timpanomtricos: 1.- Odo normal: La curva de compliancia dibuja un peak agudo, centrado sobre la presin O. Timpanograma tipo "A".

En este ejemplo se encuentran los valores de compliancia mxima bien definidos a una diferencia de presin de 0 mm H20. Esta curva es la que se observa ms a menudo en personas con audicin normal o hipoacusia neurosensorial.

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2.- Ruptura o interrupcin de la cadena osicular: Importante aumento de la amplitud del peak de compliancia. Timpanograma tipo "AD".

Este timpanograma es una variacin del tipo A, en l se obtiene un pico alto y abierto (compliancia elevada) dada la hipermovilidad de la membrana timpnica; la presin se encuentra dentro de lo normal. Este tipo de curva es caracterstico en una discontinuidad de la cadena osicular. 3.- Otosclerosis: El peak queda centrado en la presin O, pero disminuye en amplitud. Timpanograma tipo "AS"

El timpanograma muestra una compliancia limitada en relacin con la movilidad normal, manteniendo la presin de aire dentro de parmetros de normalidad. Es caracterstico de la otosclerosis.

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4.- Odo medio totalmente obstruido por secreciones: Timpanograma plano, ausencia de peak en razn de la extrema rarefaccin area en el odo medio. Timpanograma tipo "B".

El timpanograma se caracteriza por la poca variacin de la compliancia cuando hay cambios de presin del aire. En l no se observa mximo de compliancia definido a ninguna presin de aire. Este timpanograma es comn en las personas con lquido en el odo medio (otitis media serosa). 5.- Obstruccin tubrica simple: El peak se desplaza hacia la zona de presiones negativas. Timpanograma tipo "C".

La cima de la compliancia se encuentra bien definida a presiones negativas. La presencia de un tmpano intacto pero retrado sugiere una alteracin en la trompa de Eustaquio.

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Impedancia esttica. Las variaciones de compliancia producidas por la timpanometra, carecen de significado numrico absoluto; no obstante, es posible, refirindose a las cifras obtenidas en unas cavidades cerradas de volumen conocido, deducir los valores absolutos de la compliancia. Gracias a una maniobra simple, se puede obtener una cavidad tal que nos sirva de referencia. En efecto, se sabe que una presin de 200 mm de agua en el conducto tensa lo suficiente al tmpano como para oponer al sonido una barrera que presiones ms elevadas no reforzaran ms. Una vez obtenida esta presin de aire, se establece en esta cavidad una presin sonora de valor arbitrario y conocido, y se lee la cifra de compliancia correspondiente, admitiendo que esta medida interesa al conducto nicamente. Seguidamente se deja al tmpano retornar a su posicin de reposo, y para la misma presin sonora que antes, se lee una cifra de compliancia nueva, que corresponde entonces al conjunto conducto y odo medio. La diferencia de los valores obtenidos de las dos operaciones entrega la compliancia del odo medio en centmetros cbicos.

b.- Reflejo acstico (reflejos estapediales) : En un odo medio que funcione normalmente, la contraccin de cualquiera de los msculos ejercer un tirn en la cadena de transmisin (la unin de enlace que comprende la cadena sea y la membrana timpnica), y de este modo aumentar la impedancia del sistema. Tal fenmeno conocido como el reflejo acstico o estapedial puede ser ipsilateral (contraccin del estapedio del lado estimulado) o contralateral (contraccin del estapedio del lado contrario) determinando una variacin de la rigidez del sistema membrana-osculos, la que es registrada en el impedancimetro. Si un estmulo sonoro de alta intensidad, alrededor de los 70 o 90 dB sobre el umbral, se aplica al odo, el msculo estapedial (del estribo) se contraer en ambos odos. Cuando el msculo se contrae, da un leve tirn en los osculos, el cual se transmite a la membrana timpnica dando como resultado un pequeo cambio de compliancia. Ya que ste cambio de compliancia es muy pequeo, es importante que la presin en el

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conducto auditivo iguale exactamente la presin en el odo medio, en orden de asegurar que la membrana est en su posicin ms complaciente. Cuando el estmulo sonoro se presenta a un solo odo, la seal acstica se transmite va odo medio al nervio coclear y del sistema nervioso al cerebro. Si la sensacin de intensidad de sonido es suficientemente alta, el cerebro har que el msculo del estribo de ambos odos se contraiga. Cuando esto sucede, hace que todo el sistema se vuelva menos complaciente. Analizando las respuestas a estmulos enviados de una cierta intensidad, primero en el odo examinado y ms tarde en el odo contrario, se puede tener informacin ya sea sobre la movilidad osicular y sobre la funcionalidad del odo interno.

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6.2.- Tcnicas de seguimiento o screening auditivo. Debido a la importancia de detectar a tiempo una hipoacusia, para la implementacin auditiva y lograr un control precoz de las deficiencias que esta causa, es recomendable realizar un estudio de potenciales evocados auditivos de tronco cerebral y de otoemisiones acsticas a los recin nacidos y nios de alto riesgo. Para esto existe un protocolo para la realizacin de seguimientos auditivos:

Fig. Protocolo para el screening en el nio con factores de riesgo

Fuente: Teresa Rodrguez, Screening Auditivo. Comisin para la deteccin precoz de la Hipoacusia 1996.

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6.2.1.- Potenciales evocados auditivos: Los potenciales auditivos constituyen las prueba audiolgica ms sensible para la deteccin de lesiones auditivas. Es una prueba totalmente objetiva y muy fiable, sin embargo es larga y compleja, requiriendo que los nios duerman durante la prueba, bien por s mismos, o mediante la administracin previa de algn tipo de sedante lo que no es muy conveniente ni seguro en muchos casos[13]. Como cualquier resultado audiolgico, es necesario contrastarla con otros datos para as poder emitir un diagnstico lo ms certero posible. Se utiliza fundamentalmente para diagnstico del tipo y grado de hipoacusia en nios. Su desarrollo consiste en el registro mediante electrodos del potencial generado por un estmulo auditivo, de alta frecuencia a nivel de tronco cerebral, durante los 10 ms siguientes. Para esto se requiere de un complejo sistema de medicin que computacionalmente "borre" el registro elctrico del cerebro y slo muestre el correspondiente al estmulo auditivo. Luego de la aplicacin del estmulo auditivo se grafican las ondas generadas en las diferentes porciones de la va auditiva. Estas ondas son especficas, siendo las cinco primeras las ms constantes (I a V). Cada una tiene una latencia e intensidad propias; de su anlisis se puede inferir el estado del odo y sus conexiones centrales.

Onda I y II reflejan la activacin del segmento distal y proximal del nervio auditivo, respectivamente.

Onda III y IV: reflejan la activacin del complejo de ncleos cocleares y el complejo olivar superior.

Onda V: es la onda ms clara y la ms constante del registro, por lo que es muy importante para fines diagnsticos.

Se define Latencia como el intervalo de tiempo que media entre la presentacin del estmulo y el inicio de la respuesta. Y la interlatencia es el intervalo de tiempo entre una onda y otra.

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La latencia entre el estmulo y el peak de la onda I refleja el tiempo de conduccin perifrica y es normalmente entre 1.6 y 1.8 ms, que se prolonga en hipoacusias de conduccin. El tiempo de conduccin central es entre el peak de la onda I y el de la onda V, su valor normal es de 4 ms y se alarga cuando hay un obstculo en el nervio y en enfermedades degenerativas. La tabla siguiente muestra los valores de latencia e interlatencias normales para los cuales se consideran vlidos los resultados:

ondas ONDA I

latencia (ms) 1,5 - 1,8 ms

interlatencias interlatencia I-V

latencia (ms) 4 - 4,6 ms

interlatencia I-III 2,38 - 4,4 ms interlatencia III-V 1,8 - 2,5 ms

ONDA II 2,5 - 3 ms ONDA III 3,6 - 4,1 ms ONDA IV 4,8 - 5,2 ms ONDA V 5,6 - 6 ms ONDA VI > 7,6 ms

Grafica de un Potencial Evocado Normal donde se muestra las ondas antes nombradas

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Este examen nos indica adems el umbral auditivo, que corresponde a la mnima intensidad a la que aparece la onda V. Desde el punto de vista de la deteccin, la deficiencia auditiva se identificar cuando no se obtenga una onda V de amplitud y latencias normales con estmulos de 40 dB por lo menos[14]. Algo importante y que hay que tener en cuenta es que un examen de potenciales auditivos que muestra ausencia de ondas no implica ausencia de audicin, ya que con este examen no se estudian las frecuencias graves (investiga frecuencias sobre los 3000 Hz), y que la curva de respuesta se modifica de una manera muy significativa con la prdida auditiva.

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6.2.2.- Otoemisiones acsticas. Normalmente, la cclea se describe como un receptor de sonido y un transductor que transforma las vibraciones acsticas o mecnicas en actividad neural. Pero hubo estudios que comprobaron que la cclea no solamente cumple la funcin de recibir sonidos sino que tambin la de emitir sonidos, es decir, transforma un estimulo bioelctrico fisiolgico en una seal sonora registrable en el conducto auditivo externo[9]. Una cclea sana emite sonidos hacia el conducto auditivo externo en respuesta a una estimulacin acstica; adems, sta es responsable de una exquisita sensibilidad, una fina selectividad de frecuencia y un amplio rango dinmico del sistema auditivo normal. Las protenas estructurales contrctiles identificadas dentro de las clulas ciliadas externas, indican que estn dotadas de una capacidad motriz que propaga parte de la energa del amplificador coclear hacia el odo medio y, a travs de ste, hacia el canal auditivo externo donde son detectadas como emisiones acsticas.

Esta tcnica de medicin de la audicin cuanta con algunas ventajas, son de rpida ejecucin oscilando entre los 2 a 3 minutos por cada odo. No producen ningn tipo de dao al nio, presentan una buena reproducibilidad y estabilidad, de manera que dos otoemisiones de un mismo individuo repetidas inmediatamente o tras el paso de unos das e incluso meses presentan un espectro frecuencial bsicamente igual.

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No requiere de un manejo especializado ya que no posee una tcnica difcil de manejar y, debido a que pueden analizar cada odo por separado, detectan si la posible prdida de audicin es uni o bilateral. Tienen una larga latencia y por lo tanto no son un mero eco. La posibilidad de realizarlas despus de las 48 horas de vida la convierte en el nico estudio audiolgico que se puede implementar desde los primeros das de vida. Las otoemisiones tambin presentan algunas limitaciones al ser usada como tcnica de screening auditivo, requiere que el nio est completamente dormido y debe realizarse en una sala con escaso ruido ambiental ya que el registro se afecta por el ruido ambiente y el ruido biolgico del nio.

Tipos de Otoemisiones. Como se dijo anteriormente, las otoemisiones acsticas son sonidos producidos por la cclea en respuesta a una estimulacin sonora externa, pero tambin pueden producirse an cuando no exista tal estimulacin. Por lo tanto se pueden clasificar en:

a) Otoemisiones espontneas (S.O.A.E.S.) son emisiones producidas por la cclea, en ausencia de estimulacin sonora.

b) Otoemisiones evocadas (E.O.A.E.S.), son emisiones producidas por la cclea en respuesta de una estimulacin sonora de corta duracin.

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6.2.2.a.- Otoemisiones Acsticas Espontneas. Son seales tonales emitidas naturalmente por la cclea en ausencia de una estimulacin sonora. Son de bajo nivel, de banda angosta. Usualmente no son audibles para las personas ya que son un tipo de seal muy dbil, en general su amplitud oscila entre -25 y 10 dB SPL, teniendo un tope mximo que no excede los 15 dB. Estas emisiones son fciles de obtener, la sonda es colocada en el conducto auditivo externo tratando de sellar el mismo lo mejor posible, ya que no es necesario que sea un sellamiento hermtico pero si el suficiente para que no puedan penetrar ruidos externos. El micrfono deber tener un filtro pasa-alto y un preamplificador. El filtro actuar eliminando los ruidos externos e internos (como por ejemplo los del cuerpo), por debajo de los 300 a 400 Hz. La seal obtenida ser analizada a travs de un software, que contiene un analizador frecuencial espectral FFT (Fast Fourier Transform), que puede realizarse on u off line, es decir mientras se efecta la prueba o despus de finalizada y grabada. Este tipo de Otoemisiones aparece rpidamente pero siempre en frecuencias especfica que se concentran entre los 1 y 3 kHz. Estudios recientes dicen que el 75 % de las personas con un sistema auditivo normal, presentan este tipo de otoemisin, pero no siempre aparece esa misma cantidad de emisin espontnea en los dos odos de una misma persona, o en la misma frecuencia. Aparentemente las mujeres presentan ms otoemisiones espontneas que los hombres, esto puede deberse al menor tamao del conducto auditivo externo (stas relaciones no son consideradas en los nios)[9]. Se ha encontrado ms presencia de SOAE en odos derechos que en izquierdos, y tambin se esta estudiando la relacin entre las diferentes razas, encontrando ms presencia de respuestas en la raza de color en relacin a la blanca que es la menor y la asitica es intermedia. Son vulnerables a la falta de oxigeno o hipoxia, a los medicamentos ototxicos y al ruido. No se ha encontrado diferencias en la presencia de respuestas en nios, jvenes o adultos, pero si parece decrecer a partir de los 60 aos. Se puede decir que las otoemisiones acsticas espontneas son una especie de huella digital del odo de un

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individuo y posiblemente reflejan algn, aunque sea muy pequeo, malfuncionamiento coclear que no es posible verlo desde el punto de vista de una audiometra convencional.

6.2.2.b.- Otoemisiones Acsticas Evocadas. Las Otoemisiones provocadas (E.O.A.E.S.), son sonidos producidos por la cclea en respuesta de una estimulacin sonora de corta duracin[11]. Al igual que en las espontneas, las evocadas pueden ser registradas en la mayora de las personas normoyentes. Segn el estmulo utilizado encontramos: a) Otoemisiones evocadas transitorias: ( TEOAE), El estmulo sonoro utilizado es un click, de banda frecuencial ancha. b) Otoemisiones producto de distorsin: (DPOAE), son sonidos emitidos por la cclea, en respuesta a una doble estimulacin sonora de 2 tonos puros continuos y simultneos, producidos a una misma intensidad. c) Otoemisiones estmulo-frecuencia: (SFOAE), son sonidos emitidos por la cclea en respuesta a la estimulacin de un tono puro continuo, de larga duracin, de baja intensidad, no pueden ser utilizadas en la clnica, pues es difcil separarlas y medirlas. 6.2.2.b.1.- Otoemisiones evocadas transitorias. El resultado de las TEOAEs depende de diversos factores como el espectro del mismo estmulo, la duracin de ste y la resonancia del odo a examinar. Por esto, cada espectro es nico para cada persona ya que contiene peaks de frecuencia que pueden variar individualmente en nmero y en frecuencia. Estos peaks dominan el espectro entre las frecuencias de 0,5 y 4 kHz, y tienen una notable estabilidad en el tiempo. La otoemisin que posee un gran perodo de latencia o de retardo respecto al estmulo enviado son las evocadas transitorias, mientras que para las otoemisiones producto de

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distorsin (que se vern a continuacin), se dice que no tienen latencia o que tienen una respuesta instantnea. Al momento de medir, dependiendo de qu instrumento se utilice, se sugiere que el click de prueba sea de banda ancha y de una duracin de 80 s aproximadamente, enviados a una razn de 50/s y con un nivel de 80 dB SPL. El registro de las TEOAEs es un indicador de la evolucin de los problemas del odo interno y es clnicamente aplicable en el diagnostico diferencial de la prdida auditiva y su progreso, aunque juega tambin un papel dentro del seguimiento infantil. La utilizacin de las TEOAEs como mtodo de screening auditivo infantil no excluye la presencia de falsos negativos en las mediciones (sujetos que pasan el test, pero que en realidad tienen algn grado de hipoacusia), ya que, como se dijo, estn presentes en la mayora de los nios sanos, pero estn ausentes en nios con perdidas auditivas por sobre los 30 dB. Este tipo de examen por lo tanto no es muy utilizado ya que no existe mucha fiabilidad en cuanto a la selectividad en los resultados 6.2.2.b.2.- Otoemisiones producto de distorsin. Las otoemisiones producto de distorsin, a diferencia de las TEOAE son ms utilizadas ya que permite una observacin y una discusin ms acertada en los resultados. Es un examen objetivo y al igual que las dems otoemisiones, es propia para cada individuo. Son respuestas distorsionadas producidas por el odo en respuesta a dos tonos puros simultneos, es decir, producen frecuencias adicionales que no son las primarias. Cuando dos tonos puros de diferentes frecuencias pasan a travs de un amplificador no lineal, como lo es la cclea, la seal de salida contiene otras frecuencias que no son parte de los tonos puros originales. Estos tonos son los producto de distorsin y a travs de ellos es posible evaluar la actividad coclear a frecuencias especficas. Como se dijo, las DPOAEs es energa registrada en el canal auditivo originada por la interaccin de dos tonos puros de diferente frecuencia (f1 y f2), llamados tonos primarios. Por defecto, la intensidad del tono ms bajo (f1) se denomina L1, mientras que para la frecuencia ms alta (f2) su nivel se expresa como L2.

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La mayor cantidad de distorsin se produce a una frecuencia ms baja que la menor de las frecuencias de estimulacin (f1) y est definida por la expresin

2 f 1 f 2 [9][10][11][12].
Las DPOAEs se registran y analizan a travs del grfico de entrada/salida (I/O) o en el llamado DPGrama. En el primer caso la frecuencia se mantiene fija mientras vara la intensidad del estmulo, as se obtiene el umbral de emisin otoacstica. En el uso del DPGrama (que es el ms comn en muchos estudios), se evala la respuesta obtenida a diferentes frecuencias, pero a intensidades fijas de L1 y L2. Existe controversia en cuanto qu intensidad debe ser empleada en f1 y f2. Algunos estudios muestran que si se fija L2 ms bajo que L1 resultar una mejora en la relacin seal ruido e incrementar la deteccin de pequeas amplitudes de respuesta. Otros mantienen constante una diferencia entre las intensidades de f1 y f2 de 10 dB, comenzando en L1=30 dB y L2=20 dB, aumentando en pasos de 5 dB hasta llegar a 60 dB y 50 dB respectivamente. Con respecto a la relacin seal ruido, se considera que existe DPOAE si sta est al menos 3 dB por sobre el ruido de fondo. En esto tambin hay mucha controversia ya que para unos basta los 3 dB, para otros es necesario 4 5 dB y otros necesitan 6 dB. Por ltimo hay autores consideran que la respuesta 2 f 1 f 2 debe estar al menos 3 dB por sobre el ruido de fondo en dos mediciones consecutivas. Durante las mediciones, dependiendo del instrumental utilizado, es posible monitorear y cuantificar el ruido de fondo y esos niveles son graficados junto con los resultados. Como razn entre las frecuencias primarias se sugiere f 2 / f 1 = 1.2 o mayor, tal que pueda obtenerse una mayor cantidad de energa en las mediciones. En todo caso hay evidencia que la mxima amplitud de distorsin que produce esta razn puede variar de una persona a otra y de la intensidad de cada estmulo (L1 o L2). Por ltimo, con la utilizacin de las DPOAEs es posible diferenciar una audicin normal de una hipoacusia neurosensorial a frecuencias discretas, pero an no es posible una estimacin exacta de los niveles de umbral auditivo.

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6.2.2.b.3.- Otoemisiones estmulo-frecuencia. Las SFOAEs son seales continuas, de bajo nivel a las frecuencias de un estmulo de tonos puros ininterrumpidos, aparentemente generados por el mismo mecanismo con que se producen las TEOAEs. Las propiedades son similares al resto de las OAEs, estn presentes en la mayor parte de los odos normales, son de gran intensidad en las frecuencias en las que lo son las TEOAEs y demuestran una latencia y una nolinealidad similar a stas. Debido a que el estmulo est presente en la mayor parte del tiempo, este tipo de emisin es uno de los ms difciles de medir y por lo tanto no tienen mayor aplicacin ni utilizacin como medio de seguimiento ni uso clnico[9].

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6.3.- Tcnicas de rehabilitacin.

Cuando se confirma la existencia de un dao auditivo irreversible debe procederse inmediatamente a la adaptacin de audfonos, en primera opcin, para posibilitar la maduracin de las vas auditivas y el desarrollo del nio porque, como ya se ha dicho, el sistema auditivo madura en la medida en que recibe una estimulacin adecuada. Y en segunda opcin, la ms extrema, es la implantacin de una cclea artificial, lo que se llama Implante Coclear. En los primeros aos de vida se obtienen los mayores progresos intelectuales y la plasticidad del sistema nervioso central auditivo posibilita el desarrollo de las funciones auditivas superiores durante los 2-3 primeros aos. Pasada esta etapa las alteraciones de los centros superiores de la audicin se tornan irreversibles. La eleccin de las prtesis auditivas debe responder siempre a cada necesidad personal. Para que el nio acepte esta prtesis es fundamental que los padres adopten una actitud perseverante - y muy paciente - de forma que la colocacin diaria del audfono llegue a ser un acto tan natural como el vestirse. De no ser as, un continuo "quita y pone" crear en el nio una inestabilidad que va a perjudicar tanto su funcin auditiva como su estado emocional. La eleccin de las prtesis, por tanto, es de suma importancia. Esta tarea es especialmente delicada en nios menores de tres aos y requiere un cierto tiempo hasta que el nio se familiarice con ella y encuentre til y ventajoso su uso cotidiano. Por otra parte, el nio no va a desarrollar espontneamente el habla por el hecho de llevar puesta una prtesis, sino que tendr que aprender a "or" a travs de la misma. No obstante, la sola posibilidad de percibir el sonido va a facilitar y a favorecer el proceso de aprendizaje del habla y de desarrollo del lenguaje.

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6.3.1.- Prtesis auditivas o audfonos. Una prtesis auditiva, es considerada como una ayuda auditiva, ya que el nio afectado por un dficit de la audicin, puede mejorar la percepcin de la voz humana y de diversos sonidos, intentando recuperar un nivel auditivo cercano al normoyente, o por lo menos es sta la finalidad y ltimo objetivo. Todos sabemos y entendemos que la prtesis es un elemento sustitutivo de un rgano, pero en ste caso, entenderemos como prtesis auditiva al elemento tecnolgico que acta sobre el estmulo sonoro, no sobre el rgano auditivo. Un sinnimo de prtesis auditiva es el audfono. La funcin esencial del audfono es restablecer la perdida auditiva de la mejor manera posible y devolver al hipoacsico la capacidad de or y entender las palabras.

6.3.1.1.- Clasificacin. Un primer criterio de clasificacin puede ser la posicin respecto del pabelln auricular, determinante desde el punto de vista esttico. Segn la posicin, existen dos familias de audfonos:

Retroauriculares Intrauriculares

Desde el punto de vista tecnolgico, las principales diferencias residen en los circuitos que procesan la seal. El principio de funcionamiento de los audfonos puede asimilarse al de los ecualizadores de los equipos de alta fidelidad. Permiten aumentar o disminuir la amplificacin en bandas de frecuencia individuales en funcin de la prdida auditiva obtenida de la audiometra tonal. Con la regulacin del audfono se obtienen amplificaciones mayores o menores segn la gravedad de la deficiencia.

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Entonces, dependiendo del punto de vista tecnolgico, existen tres tipos de audfonos: Analgico Programable Digital

Posiciones del Audfono. Retroauriculares : Se posicionan detrs del pabelln auricular y transmiten los sonidos al tmpano a travs de un tubo conectado a un molde hecho a medida que se introduce en el conducto auditivo. Dadas sus dimensiones, son fciles de regular y utilizar, por lo que resultan indicados para personas con problemas de motricidad. Son los nicos audfonos capaces de suministrar intensidades sonoras suficientes para corregir prdidas auditivas graves o totales.

Intrauriculares : Como su nombre lo indica, los audfonos intrauriculares se colocan en el interior del conducto auditivo. Corrigen las deficiencias auditivas sin descuidar la esttica, ya que son mucho menos visibles que los retroauriculares. Al estar dentro del conducto auditivo, la necesidad de limpiarlos y mantenerlos es mayor. Debe evitarse la formacin de depsitos de cerumen o humedad que podran daar los circuitos electrnicos. Los audfonos intrauriculares se distinguen por la profundidad a la que se pueden insertar.

Adems de los anteriores, que son del tipo ms comn, se pueden encontrar los audfonos:

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Intra concha. El audfono llena toda la cavidad del pabelln auricular. Puede corregir problemas auditivos graves porque sus dimensiones le permiten contener receptores potentes y bateras capaces de suministrar corrientes elevadas.

Intra canal. Como es ms pequeo que el de intra concha, la potencia mxima de salida y la ganancia son limitadas.

Mini canal. Se introduce casi totalmente en el conducto auditivo, por lo que resulta menos visible que los modelos anteriores. Sobre la parte exterior del audfono, que queda oculta por el trago, pueden colocarse el control del volumen y el pulsador para cambiar de programa (si hay ms de un programa). Desde el punto de vista esttico es la mejor solucin para corregir problemas auditivos de gravedad media y media-alta.

Intracanal de insercin profunda CIC. Es el nico audfono que queda totalmente oculto, ya que se coloca dentro del conducto auditivo. Se extrae con un hilo de nailon transparente muy fino que queda fuera pero no se ve.

En las ltimas dos categoras (minicanal e intracanal de insercin profunda) la posicin del micrfono dentro del conducto auditivo permite al audfono aprovechar la direccin normal del pabelln auricular y localizar los sonidos en forma extremadamente natural. Por su pequeo tamao pueden corregir slo problemas auditivos de gravedad media.

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6.3.2.- Implantes Cocleares.

En el contexto de los problemas sensoriales o sensorineurales existen dos grupos: el de pacientes con lesin limitada al rgano de Corti, pero en quienes el nervio acstico est en posibilidades de funcionar y el de pacientes que tienen lesionado tanto el rgano de Corti como el nervio auditivo. Es el segundo grupo el que est ms limitado para el proceso auditivo y es el grupo para el cul est diseado el implante coclear. El Implante Coclear es un "puente" por medio del cual los sonidos son procesados y despus enviados a diversos grupos de fibras del nervio auditivo. Las ondas sonoras son captadas por un receptor similar a un audfono para sordera, y enviadas al procesador. En ste, la seal acstica es separada en diversas bandas de sonidos graves, medios y agudos. El estmulo acstico, es entonces convertido en seales elctricas que se envan al implante colocado en el odo interno, para estimular zonas especficas del nervio. Estas seales elctricas son procesadas a travs de las diferentes partes de que consta el implante, las cuales se dividen en Externas e Internas. Externas: El micrfono, que recoge los sonidos y los enva al procesador. El procesador, que selecciona y codifica los sonidos ms tiles para la comprensin del Lenguaje. El Transmisor que enva los sonidos, ya codificados, al receptor. Internas: El receptor-estimulador que se implanta en el hueso mastoides, detrs del pabelln auricular, y enva las seales elctricas a los electrodos. Los electrodos que se introducen en el interior de la cclea (odo interno) y estimulan las clulas nerviosas que an funcionan. Estos estmulos pasan a travs del nervio auditivo al cerebro, que los reconoce como sonidos y se tiene - entonces- la sensacin de "or".

Fuente: Comit Espaol de Fonoaudiologa (C.E.A.F) 2000.

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Ambas partes (externa e interna) se ponen en contacto por un cable y un imn. La programacin del procesador exterior es individualizada a travs de un computador. Es as como se proporcionan sensaciones auditivas a la corteza cerebral con lo que se pueden dar a los pacientes con sordera total informaciones acsticas que son indispensables para su insercin normal al medio que los rodea[1]. Los implantes cocleares estn indicados a personas que padecen una sordera profunda o total, lo que se comprueba por la existencia de un promedio de prdida auditiva en la audiometra tonal superior a 90 dB en las frecuencias del habla (0.5 a 3.0 Khz.). Despus del procedimiento quirrgico, el personal audiolgico, programa y activa el implante a las 4-6 semanas de la ciruga. El denominado "mapeo", permite determinar los niveles de estimulacin elctrica de cada uno de los electrodos del implante, para que esos niveles ni sean insuficientes ni tampoco excesivos. La estimulacin elctrica determina una sensacin acstica cuando el flujo de corriente elctrica entre los electrodos excita las fibras neurales del nervio auditivo. En este punto, es importante saber a partir de cul momento existe estimulacin de las fibras del nervio y a partir de cul se inicia la sensacin de molestia. Los niveles de actividad debern corresponder a niveles intermedios entre esos dos parmetros. Cuando el implante ya ha sido instalado y activado, se debe iniciar el programa especializado de educacin especial y/o rehabilitacin auditiva. Con este se debern aprovechar las nuevas claves de estimulacin acstica que proporciona el implante coclear. Por ello, siempre debern estudiarse con parmetros precisos que permitan ejercicios de comparacin para valorar el progreso de los pacientes. Las nuevas habilidades perceptuales auditivas para estmulos no lingsticos y lingsticos, as como el desarrollo o la conservacin de los mecanismos expresivos debern ser motivo de estos estudios, cuando se trate, respectivamente, de personas menores de edad con sorderas congnitas o de adultos en quienes la sordera fue adquirida despus de haberse desarrollado el lenguaje oral.

Fuente: Comit Espaol de Fonoaudiologa (C.E.A.F) 2000.

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IV. CONCLUSIONES

Es importante mencionar, despus de lo visto en esta tesis, que la sordera o hipoacusia profunda es una discapacidad tratable. Los resultados de los diferentes tratamientos, en trminos de incorporacin a la sociedad, dependen en buena medida de lo precoz que sea el diagnstico, teniendo como lmite la etapa pre-lingual del nio. Un diagnstico tardo puede ser muy perjudicial para el correcto desarrollo evolutivo de la audicin y del desarrollo personal del nio.

En el campo de la Acstica es muy importante el control de la audicin, pero no se tiene mucho conocimiento en lo que a control de audicin infantil se refiere. Cada vez este campo est tomando una relevancia significativa y se han incorporado muchas tcnicas nuevas a las ya tradicionales audiometras. Las diferentes tcnicas y la utilizacin de elementos nuevos se han hecho mucho ms cercanas a los nios pequeos, que generalmente son reacios a cualquier tipo de intervencin, utilizando juegos, elementos distractivos, imgenes en movimiento, un ambiente grato y reconocible para ellos de tal manera que as puedan obtenerse resultados validos esperados sin interferencias que los falseen.

Dentro de todos los mtodos de seguimiento vistos, los mtodos objetivos son los nicos seguros durante el perodo de lactancia y los primeros aos de vida. En ausencia de un buen mtodo de seguimiento en nios con factores de riesgo es recomendable que la deteccin de problemas auditivos se base en un alto grado de sospecha por parte de los padres hacia sus hijos.

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En el mbito del implante coclear, hay estudios que demuestran que la mejora en el lenguaje y desarrollo del nio es considerable luego de realizado el implante y es comparable con el desarrollo de otros nios que fueron tratados con los mtodos mas tradicionales. El implante en nios sordos profundos que todava no han desarrollado el habla es la mejor solucin para modular la propia voz y reconocer palabras.

La prueba de otoemisiones acsticas tiene muchos puntos a favor : Es fiable, tiene un costo al alcance de la mayora de las personas, es rpida y no es invasiva ni cruenta, sencilla de realizar y no necesita de personal especializado para ser efectuada. Pero lo malo es que solamente es un examen que muestra si hay funcionamiento normal o no en la cclea y del rgano de Corti, y el no obtener respuesta no implica que stos no funcionen; por lo que nos podemos hacer las siguientes preguntas: Un nio cuyos resultados en la audiometra tonal estuvieron dentro de lo normal y no tiene respuesta al test de otoemisiones tiene prdida auditiva? cules son los lmites de prdida auditiva que puede estimar un test de otoemisiones?. Tampoco el no obtener respuesta de otoemisiones implica que nunca se obtendrn, es decir, el nio normal puede no presentar respuesta en una primera intervencin pero dentro de algunos meses (de 3 a 6), es muy probable que si se obtenga.

Por lo anterior, es preferible que el seguimiento de los recin nacidos y nios de primera infancia se realice mediante la otoemisiones, pero que la fase diagnstica de la hipoacusia sea mediante los potenciales evocados. Estos tienen la ventaja de ser ms exactos, al requerir de mayor tiempo de ejecucin y de un personal con ms capacidad en el tema.

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Por ltimo, es importantsimo el papel que juega la familia en todo el proceso de deteccin, seguimiento y rehabilitacin del nio hipoacsico. El hogar debiera ser el primer centro de deteccin y rehabilitacin del nio. La parte diagnstica le corresponde a los especialistas. Y no olvidar que, el xito de una rehabilitacin exitosa depende de la precocidad de la deteccin.

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V. APENDICE
Algunos resultados experimentales. Lo que se muestra a continuacin son algunos resultados de audiometras tonales, otoemisiones acsticas y potenciales evocados auditivos desarrollados en la Clnica Surmdica de Valdivia por la especialista Ana Peralta. 1. El primer test muestra los resultados de una audiometra tonal va area de un nio de 10 aos. Puede verse que los niveles se encuentran dentro del rango normal de audicin no sobrepasando los15 dB de umbral. Adems de los resultados de la audiometra tonal va area, se muestran los de la audiometra va sea usando el test de Weber con valores normales. Por ltimo los resultados de una logoaudiometra muestra tambin niveles dentro de lo normal con un 100% de discriminacin en ambos odos. Todos estos exmenes se realizaron usando el audimetro MADSEN ELECTRONICS Model ZS76. 2. El segundo test muestra los resultados para una medicin de otoemisiones tanto espontneas como de producto de distorsin. Las otoemisiones espontneas, como se dijo antes, son propias de cada individuo y son el resultado de la normal accin celular en la cclea. Las otoemisiones producto de distorsin muestran que existe un intervalo en que hay respuesta al estmulo, no implicando que en las otras frecuencias no exista tal, ya que puede deberse a muchos factores. Las mediciones fueron realizadas con el instrumento de otoemisiones VIRTUAL CORP. Model 330 Otoacoustic emissions test instrument. 3. El ltimo test es de potenciales evocados a diferentes niveles de excitacin. Se observa que los resultados para el odo izquierdo (LI) estn dentro de lo normal para la aparicin de las diferentes ondas, siendo la V la ms importante. El resultado para el odo derecho (LC 80) muestra que no hay presencia de ninguna onda en los 80 dB de nivel de excitacin, lo que dara un diagnstico de sordera severa para ese odo. Las mediciones para este examen fueron realizadas con el sistema CHARTR EP System.

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