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Book · September 2007

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Ramiro MOISES Vergara

Fundacion Ciencia y Tecnologia, Bogotá, Colombia
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 TINNITOLOGÍA
Acufenometría Objetiva
Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

RAMIRO M. VERGARA

Bogotá, Colombia, abril de 2007

© TINNITOLOGÍA

Autor: © RAMIRO M. VERGARA

ramiro.m.vergara@gmail.com
www.tinnitology.org

Editor: Ramiro M. Vergara

Carrera 36A Nº 61-28
Teléfono: 57-1-383 3270
Bogotá, D. C., Colombia

Primera edición: Bogotá, 2007 - Revisión: noviembre de 2008

Revisión técnica Revisión lingüística Corrección de estilo y edición

Héctor Ariza, MD Ricardo Rodríguez, metodólogo Eduardo J. Trujillo

© Reservados todos los derechos. Esta obra no puede ser reproducida por ningún medio disponible (mecánico,
electrónico, sonoro, de foto reproducción), sin el permiso escrito del autor.

ISBN: 978-958-44-1930-9
 EL AUTOR

RAMIRO M. VERGARA estudió su carrera de

Medicina en la Universidad de Salamanca, España,
es especialista en Otorrinolaringología de
la Universidad Nacional de Colombia,
Fellow del Jackson Memorial Hospital de Miami, USA,
Master en Neurociencias y Biología del Comportamiento de
la Universidad Pablo de Olavide, de Sevilla, España.
Profesor de pre y post grado de
la Universidad Nueva Granada de Bogotá y
Profesor Emérito del Hospital Militar Central de Bogotá.
Autor de los libros Fisiología auditiva y Audición y sordera,
coautor del libro Otología; segundo puesto en
el Concurso Salvat de Obras Médicas, en 1991.
Premio Nacional del Inventor 1993,
Concurso Brigard y Castro.
Inventor del Acufenómetro Objetivo y
creador de la Acufenometría Objetiva,
inventor del Supresor de Tinnitus,
instrumento electrónico computarizado
e inventor del Pentyl, medicamento neuro regulador.
 CONTENIDO

PRESENTACIÓN 1
PRÓLOGO 3
I. INTRODUCCIÓN 6
II. ETIMOLOGÍA Y DEFINICIÓN 9
III. CLASIFICACIÓN 11
IV. ETIOLOGÍA 17
V. FISIOPATOLOGÍA 22
A) Estado actual de los conocimientos sobre fisiopatología de los acúfenos 22
B) Enunciado y sustentación de una hipótesis fisiopatológica 30
a) Planteamiento 30
b) El descubrimiento 34
c) Maniobras sonoactivas 47
d) Captación de la señal 49
e) Fuente sonora y circuito neurofisiológico específico 55
f) Generación y sostenimiento del tinnitus 68
g) El siquismo en la génesis del tinnitus  84
VI. SEMIOLOGÍA 88
A) Localización 88
B) Tono o timbre 91
C) Horario 91
D) Factores que modifican el acúfeno 92
E) Modulación somática 95
F) Tinnitus e hiperacucia 95
G) Tinnitus y fastidio 96
VII. ESTUDIO CLÍNICO 98
A) Interrogatorio 98
B) Examen clínico 101
C) Exámenes paraclínicos 103
D) Acufenometría Objetiva (AO) 104
VIII. TRATAMIENTO 107
A) Terapéutica tradicional 107
B) Nueva propuesta terapéutica 113
a) Generalidades 113
b) Medidas físicas 114
c) Ejercicios físicos 116
 d) Medicamentos de efecto neurótropico 117
e) Supresión del tinnitus 121
IX. CONCLUSIONES 122
X. BIBLIOGRAFÍA 124
 PRESENTACIÓN
Luego de paciente, permanente, jui-
ciosa y disciplinada investigación por más
de 17 años, llega a su culminación una im-
portante etapa con el valioso aporte que
el autor de esta monografía hace sobre
el síntoma del acúfeno, caracterizado por
una sensación sonora carente de claridad,
no bien definida, a veces de dudosa credi-
bilidad, difícil de localizar, de confusa in-
terpretación fisiopatológica, y de especu-
lativa causa y origen.
Con esta investigación los acúfenos se
transforman en sonidos ciertos, demostra-
bles y, lo realmente valioso y maravilloso
es este método utilizado para su registro y
reproducción, por medio de un equipo ins-
trumental sofisticado, pero comprensible y
1
lógico; el autor ha desarrollado este proce-
dimiento creativo y eficaz, la Acufenome-
tría Objetiva. Esta investigación, desde
ahora, formará parte del armamentarium
médico de información que se anexará
como un documento cierto a la historia clí-
nica del paciente.
El gran valor de esta monografía ra-
dica en hacer tangible lo que por siglos
permaneció intangible. Del acúfeno todos
hablamos, pero no sabíamos su identidad,
tono o timbre, porque no podíamos obser-
var sus registros.
De aquí en adelante, el avance de la
acufenometría será evidente, tanto des-
de el punto de vista investigativo como clí-
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

nico, en lo relativo a la semiología, inclui- fin de establecer en el paciente las incapa-

dos síndromes, topografía y etiología; se cidades y posible indemnizaciones tarifa-
podrá avanzar mucho sobre los aspectos rias a que haya lugar.
terapéuticos y, algo sorprendente será la
El autor merece nuestro apoyo y mo-
aplicación del síntoma del acúfeno en el
tivación para continuar adelante con este
campo laboral, por permitir verificar con
novedoso y útil aporte audiológico.
exactitud su presencia y evolución, con el

Luis Gómez Cadena MD

Profesor titular Otorrinolaringología
Maestro universitario
Universidad Nacional de Colombia
Bogotá, mayo de 1999

2
 PRÓLOGO
Ha llegado la hora de entregar a la
comu­nidad científica, y a los pacientes, los
resultados de un trabajo dedicado al tema
del tinnitus, que espero sea de beneficio
tan­to para unos como para otros; en me­
dio de tantas dificultades sorteadas, esta
entrega se ha retrasado varios años, pero
al fin aquí está.
Lo que el lector encontrará en esta mo­
no­grafía es la respuesta a algunos de los
enigmas de la patología de los acúfenos,
a los cuales se ha enfrentado por milenios
la profesión médica, así como una serie de
propuestas novedosas sobre los aspectos
de la misma que no han sido resueltos,
todas consecuentes con los hallazgos ob­
te­nidos y sustentadas con el más estricto
rigor científico; la obra sigue una es­tra­te­
3
gia y una metodología orientadas a hacer
una presentación ordenada del material.
En primer lugar se demuestra que el
tin­nitus es un sonido cierto, y que cuan-
do el paciente relata estar oyendo ruidos
o so­nidos, tenemos medios clínicos sen­
cillos, estrictamente científicos, para saber
si estamos ante un fenómeno sonoro o no.
La cuestión queda resuelta sin lugar a du­
das, aunque naturalmente el lector debe
manejar correctamente toda la in­forma­
ción básica que hace posible esta demos­
tración. Este primer logro fue fruto de un
descubrimiento hecho en un paciente que
presentaba tinnitus.
Segundo, ya que se trata de un sonido,
debe ser posible oírlo, y esto es lo que se
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

logró mediante un instrumento apropiado está vibrando, pero ese algo no es nada
y una técnica especial; tal instrumento es extraño al cuerpo, sino uno de los grupos
el Acufenómetro Objetivo (AO), que es un musculares de cabeza y cuello.
aparato electrónico computarizado, y la
Cuarto, el estudio del elemento muscu­
téc­nica especial es la de pos proceso. En
lar y de la neurofisiología permitió plan­tear
asocio con un grupo de ingenieros e­lec­tró­
una hipótesis, según la cual el me­ca­nis­mo
ni­cos se logró diseñar y construir el pro-
del acúfeno tiene fundamento en un cir-
totipo del Acufenómetro Objetivo, con el
cuito neuronal, en el cual un impulso ner-
cual se han examinado más de un cen­te­
vioso circula entre un grupo de neu­ro­nas
nar de pacientes, en quienes se re­gis­tra­
dispuestas de tal manera que su ener­gía
ron acúfenos con una alta fi­de­li­dad. El AO
no se agota nunca y tiene una vía de sali-
permite visualizar, imprimir y re­pro­du­cir
da hacia la corteza motora, desde la cual
sonoramente el tinnitus.
se genera una actividad per­ma­nen­te en la
En tercer lugar, si se trata de un sonido unidad motora (neurona y fibra muscular).
que puede ser escuchado por examinador Esta es la que provee la e­ner­gía a la fuente
y paciente, debe tener una fuente sonora; sonora.
los resultados obtenidos en los dos puntos
En quinto lugar se ha hecho una amplia
anteriores, aunados a un considerable vo­
discusión sobre la etiología del tinnitus. La
lu­men de información sobre ciencias bá­
investigación científica clínica aplicada ha
si­cas y clínicas, permitieron plantear otra
mostrado un considerable rango de cau­sas
hipótesis según la cual la fuente sonora
diferentes para el mismo.
del tinnitus es de carácter mus­cular. “Algo”
dentro del organismo se está mo­vien­do,
4
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
Sexto, de acuerdo con la nueva concep­
ción sobre acúfenos presentada, se plan­
tea una propuesta terapéutica no­vedo­sa
que en los pacientes tratados dio buenos
resultados, pero que requiere ser experi-
mentada por otros profesionales, pa­ra ser
decantada. Este escrito no pretende dejar
resuelto todo sobre los a­cúfe­nos, pero sí
presenta nuevo material para discusión.
Espero los comentarios de los lectores, fa-
vorables o adversos; todos se­rán bienve-
nidos.
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
Quiero desde aquí dar mis a­gra­de­
cimien­tos al Servicio Nacional de A­pren­
diza­je, SENA, y a Incubar Colombia por
su generoso apoyo, sin el cual esta pu­
bli­cación hubiera tenido que esperar aun
más tiempo para llegar a ustedes; a los
in­genie­ros que creyeron en mi pro­pues­
ta y trabajaron des­in­te­re­sa­da­men­te en el
dise­ño y construcción de los equipos; a los
estudiantes con quienes tuve la o­por­tu­
nidad de debatir los des­cu­bri­mien­tos y las
hipótesis y, sobre todo, a los pacientes que
me enseñaron la mayoría de las cosas aquí
contenidas sobre acú­fe­nos.
EL AUTOR
Bogotá, marzo de 2007
5
 I. INTRODUCCIÓN

En la literatura médica, el capítulo de los

acúfenos o tinnitus constituye un tema que
podemos calificar como enigmático y misterio-
so, tanto que ha llegado a definirse el acúfeno
como una alucinación auditiva. Este misterio
parece deberse a que no se conoce ni su cau-
sa, ni su mecanismo fisiopatológico y hasta se
duda de su existencia, porque la ciencia mé-
dica carece de medios para demostrar objeti-
vamente la presencia de una señal sonora en
el oído del paciente, tal como él refiere per-
cibirla; igualmente, los distintos tratamientos
propuestos y ensayados hasta ahora, que son
empíricos, solo han tenido efectos muy relati- Figura 1. Edipo resuelve el
acertijo (enigma) de la esfinge
vos sobre la molestia. de Tebas
Mencionado en la literatura médica desde
3000 A. C., en papiros egipcios, igualmente

6
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
Hipócrates, Galeno y Celso se refieren en sus
escritos al tinnitus; sin embargo los avances
en el esclarecimiento de su naturaleza y su te-
rapéutica han sido muy escasos. En realidad,
salvo la afirmación del paciente de percibir un
ruido en sus oídos, es un asunto muy difícil
de abordar para el médico tratante y también
para el investigador, quienes no han hallado
algo así como una puerta de entrada por don-
de atacar con sus razonamientos, ni el corazón
ni los tentáculos del misterio. Pero hace unos
30 años se inició una ofensiva por parte de
la comunidad científica, que ha generado un
gran volumen de información con infinidad de
datos interesantes, que deben terminar pro-
duciendo un cambio en la manera de abordar
el tema de los acúfenos.
Aunque se afirma que el acúfeno no es una
enfermedad sino un síntoma, en todos los tra-
tados de otorrinolaringología se le dedica un
capítulo aparte, quizá porque es de ocurrencia
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
muy frecuente. En la presente monografía se
plantea la propuesta de considerar el acúfe-
no, o tinnitus, no como un síntoma sino como
una enfermedad, una entidad nosológica inde-
pendiente, y esta propuesta se sustentará con
todo el rigor científico.
Se puede afirmar, sin temor a exagerar,
que todo adulto con audición normal ha
experimentado zumbidos en los oídos en
alguna ocasión de su vida, los cuales pueden
haberse presentado después de una exposición
a un ruido intenso. J. House (1981) afirma
que la incidencia del acúfeno en la población
en general es desconocida; Fowler (1994)
informa que 86% de sus pacientes con alguna
patología otológica presentaban también
tinnitus. Collazos (1982) recoge de Papparella
(1980) que 37 millones de norteamericanos
habían consultado al especialista por presentar
acúfenos, de los cuales el 20% eran severos.
Goodhill (1986) afirma que al introducir una
7
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
persona sin trastornos auditivos en una cámara
anecoica, es muy probable que sienta acúfenos
(Heller and Bergman, 1953). Según la ATA
(American Tinnitus Association), en 1995 se
pudo censar a 55 millones de norteamericanos
que padecían acúfenos en grados variables.
Aunque el acúfeno de por sí no suele en-
trañar riesgo vital para el paciente, sí disminu-
ye el bienestar, impide el sosiego y el descan-
so adecuados, y compromete el rendimiento
laboral, intelectual y afectivo de las personas
que lo padecen. En algunos casos alcanza gran
intensidad, y a veces se presenta en personas
con desequilibrios emocionales, de manera
que desencadena tendencias suicidas. A algu-
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
nos pacientes que no presentaban otra moles-
tia, después de hacerles un estudio otoneuro-
lógico cuidadoso, se les ha detectado tumores
intracraneanos.
La presente monografía tiene como propó-
sito revisar la bibliografía sobre el tema para
recoger aportes que hayan marcado un rumbo
común o similar al nuestro, para apoyar las
hipótesis novedosas que se presentarán en las
páginas que siguen, las cuales han sido fruto
de la investigación científica clínica, aunada a
la lectura constante y pormenorizada de la li-
teratura, tanto sobre las ciencias básicas como
sobre las clínicas.
8
 II. ETIMOLOGÍA Y DEFINICIÓN

Etimológicamente, el término “acúfeno” a los referidos por los pacientes en los que no
procede de dos verbos griegos: acuo = oír, y es posible escuchar dicho sonido.
phaino = “aparentar” o “tener apariencia de
En la definición se observan tres elemen-
fantasma”; literalmente significa “oír fantas-
tos con importancia desigual: el sonido, núcleo
mas u oír aparentemente”. El término “tinni-
de la misma, la imposibilidad de escuchar di-
tus” es una palabra latina que viene del verbo
cho sonido, y la fuente sonora que todo sonido
tinire, que significa “sonar de campanas”.
debe tener, pero que aquí no se identifica, que
El acúfeno consiste en la percepción por son atributos del primero.
el oído humano de un sonido o ruido, sin que
Consecuentemente, la física del sonido
exista aparentemente una fuente sonora y,
constituye una de las ciencias básicas impres-
además, en que dicho sonido no puede ser es-
cindibles para que el examinador y el terapeu-
cuchado por el examinador, ni por otra per-
ta puedan abordar el tema de los acúfenos con
sona. Se presenta sin embargo, un número
alguna posibilidad de comprender el relato del
pequeño de pacientes cuyo acúfeno puede ser
paciente.
escuchado a simple oído por otros, pero en
ellos la fuente sonora permanece aún sin iden- Así mismo, la electrónica moderna es de
tificar. Estos acúfenos son en todo semejantes suma utilidad para escuchar y analizar señales

9
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

orgánicas sonoras de baja intensidad, comple-
jas, y producidas simultáneamente con otras
señales sonoras.
Además, los investigadores no tendrán
ninguna posibilidad de identificar la fuente so-
nora si no cuentan con una amplia información
sobre anatomía, fisiología, neurofisiología y fi-
logenia del aparato auditivo y de la región peri
auricular.

10
 III. CLASIFICACIÓN

En la literatura médica se encuentran nu- gar la propuesta por Wegel (1933) y adoptada
merosas clasificaciones; los distintos autores, por Fowler (1944), según la cual los tinnitus
bien sea porque han adquirido una convicción, se dividen en dos categorías: vibratorios y no
o porque necesitan que sus obras muestren vibratorios.
alguna diferencia con las demás, proponen
Vibratorios son los que se pueden escu-
clasificaciones basadas en distintos criterios,
char a simple oído y por medios clínicos senci-
generalmente anatómicos o de ubicación. Sin
llos como el estetoscopio de Laenec; su fuente
embargo, como existe una definición de acep-
puede ser identificada y corresponde a un fe-
tación general, cuyo núcleo es la palabra “so-
nómeno producido por la vibración de alguna
nido” y que comprende además la dificultad
estructura anatómica, es decir que son sonidos
para escuchar dicho sonido y para identificar
fácilmente reconocibles como verdaderos.
su fuente, la clasificación de los tinnitus debe
hacerse con base en estos tres elementos. No vibratorios son aquellos que Wegel no
pudo escuchar por ningún medio conocido en
Por ser de las más antiguas, por lo inge-
la época; su fuente sonora no pudo ser identi-
nioso de la terminología utilizada y porque se
ficada, por lo que decidió que no corresponden
dirige al meollo de las dificultades de la ciencia
a fenómenos vibratorios, es decir, no son soni-
médica con el tinnitus, cito aquí en primer lu-

11
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

dos verdaderos, aunque el paciente diga que son también denominados subjetivos, porque
escucha un sonido. hasta la fecha no ha sido posible hacerlos ob-
jetivos. Acerca de éstos se ha propuesto que
Aunque hay que reconocer que la designa-
corresponden a una excitación neural en au-
ción propuesta por Wegel es ingeniosa, tam-
sencia de fenómenos mecánicos (sonoros) en
bién hay que resaltar que es arbitraria, que
el oído; esta excitación sería ocasionada a su
fue una ocurrencia para salir del paso, sin
vez por una disminución de la irrigación san-
fundamento científico, y que tampoco dio ar-
guínea y una insuficiente oxigenación de los
gumento alguno para sustentarla, salvo que
tejidos del oído interno.
él no podía escucharlo. Wegel puso en duda
la capacidad del organismo del paciente para Según Mayerhoff y Cooper (1980), el tin-
generar el sonido del acúfeno, pero no puso nitus vibratorio puede ser subjetivo cuando
en duda su capacidad como examinador, para sólo el paciente lo puede oír y objetivo cuan-
captar dicha señal. do también el examinador lo puede escuchar.
Para ellos, los no vibratorios son siempre sub-
Los acúfenos vibratorios se denominan
jetivos, y se pueden clasificar como centrales
también objetivos, son generalmente pulsáti-
o periféricos; los centrales son de origen neu-
les, y su fuente sonora puede ser vascular o
ral y cerebral, y los periféricos, de origen tim-
muscular. Hay que hacer notar que en estos
pánico o petroso. Goodhill (1986) clasifica el
acúfenos un músculo impulsa el líquido san-
tinnitus como subjetivo u objetivo; al subjeti-
guíneo que, al encontrar obstáculos o deformi-
vo lo divide en auditivo y craneal, y el auditivo
dades en el continente por el que circula, ge-
nera una vibración audible. Los no vibratorios

12
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
a su vez puede ser del oído externo, medio o
interno.
En la presente monografía se propone una
hipótesis según la cual, por su naturaleza, solo
existiría una clase de acúfenos, pues todos son
vibratorios al comprobarse que todos son so-
nidos verdaderos. Primero, por medios clínicos
sencillos que demuestran que al examinar un
paciente con tinnitus estamos ante un sonido
real, porque se puede demostrar que el acú-
feno se comporta según las leyes de la física
del sonido. Y luego cuando, mediante el Acu-
fenómetro Objetivo se lleva a cabo la Acufe-
nometria Objetiva y se demuestra, por medios
electrónicos computarizados, la existencia de
una señal sonora cierta en el paciente con tin-
nitus.
Existe por tanto un fenómeno vibratorio,
sonoro, por fuera del oído interno y del compo-
nente neurológico del aparato auditivo, el cual
solo está oyendo el acúfeno. Al escuchar el so-
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
nido se impone investigar su fuente, la cual, al
ser identificada serviría como pauta para cla-
sificar los tinnitus según la fuente sonora, que
no es siempre la misma. Igualmente, los acú-
fenos son sonidos de distinta frecuencia, con
bandas sonoras estrechas, las cuales servirán
también de criterio para su clasificación.
Como antecedente bibliográfico de la an-
terior propuesta se puede mencionar la publi-
cación de S. Tewfk en 1974, en la que propuso
utilizar el fonocefalógrafo para escuchar los
acúfenos, pero este método no dio el resulta-
do esperado.
Esta es una propuesta lógica pues desde
siempre se han utilizado los ruidos orgánicos,
tanto los espontáneos como los provocados,
con fines diagnósticos; cabe mencionar al res-
pecto a los ruidos cardíacos, que hoy se estu-
dian con modernos instrumentos electrónicos
computarizados. Zurek en 1981 informó que
en forma casual descubrió que su propio oído
13
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
derecho producía un sonido, que él pudo escu-
char y analizar como una banda estrecha cen-
trada en la frecuencia 1.910 hercios, con una
intensidad de 7 dB.
Este investigador estudió, con la misma
técnica, a 35 voluntarios en busca de sonidos
espontáneos en sus oídos; seis de ellos pade-
cían acúfeno, pero en ninguno fue posible cap-
tar una señal sonora que se pudiera correla-
cionar con el tinnitus. En la introducción de su
publicación Zurek afirma: “Uno de primera in-
tención no pensaría en el oído como un órgano
productor de sonido. Por tanto no fue pequeña
mi sorpresa al comprobar que un micrófono
miniatura colocado en el conducto auditivo ex-
terno de mi oído derecho, registraba una señal
de banda estrecha continua, de amplitud casi
constante” [J. Acoust. Soc. Am. 69 (2), feb.
1981, pág. 514]. Para los fines de la presente
obra, esto demuestra que es posible escuchar
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
y analizar sonidos de muy baja intensidad en
el conducto auditivo externo.
El estudio de los pacientes según la pro-
puesta de Meyerhoff y Cooper (1980), que
dice: “… con especial énfasis en la ausculta-
ción de la punta de la mastoides, el oído, el
cráneo y el cuello…” (pág. 1864), ya es cosa
del pasado, porque ha sido posible desarrollar
una nueva metodología acorde con la tecnolo-
gía moderna, con un instrumento electrónico y
computarizado que permite captar el acúfeno,
analizar su intensidad y frecuencia, visualizar-
lo en el monitor, imprimirlo y reproducirlo so-
noramente para que sea escuchado por el pa-
ciente y por el examinador, así como grabarlo
por medios electrónicos.
Se aprecia en la literatura una cierta difi-
cultad para abordar y clasificar el tinnitus, por
tanto quiero hacer aquí una digresión a ma-
nera de preparación para abordar el tema con
una actitud más realista. En mi práctica diaria
14
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
de médico asistencial tengo la oportunidad,
varias veces al día, de iniciar encuentros con
la información que me sirve para adelantar mi
trabajo de investigación; son los encuentros
con mis pacientes, quienes constituyen para
mí el reto, pero al mismo tiempo la puerta de
entrada a la información con la que puedo de-
safiar y resolver el misterio.
Invito al lector a revisar conmigo su primer
contacto con este misterio, para que recuerde
cómo sucedió en el momento de su encuen-
tro con el paciente de tinnitus; fue a través
del relato de su paciente como se enteró de la
existencia del fenómeno, que para el paciente
era una desagradable molestia, y para calmar
la cual pedía ayuda. Antes de esa ocasión no
sabía de la existencia de tal enfermedad enig-
mática, que el propio paciente ya considera
incomprensible.
Afirmo pues que el paciente es el punto
de partida, que es en él donde se encuentra
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
el misterio, donde está la enfermedad y es él
quien nos entera de su existencia. Propongo
que éste debe ser nuestro punto de partida
también, que al reflexionar sobre el tinnitus
debemos dirigir nuestra atención en primer
lugar hacia el paciente, quien tiene la virtud
de constituir una realidad muy concreta, es
decir, un punto de partida muy firme para ini-
ciar nuestro trabajo de investigación sobre el
tinnitus.
Inmediatamente después viene el rela-
to del paciente, éste lo que trae es un relato
acerca de un padecimiento muy molesto, que
no cesa nunca y que no se alivia con ningu-
na medida de las que está acostumbrado a
practicar cuando siente algún malestar. Pero
el relato tiene un contenido, se refiere a algo
que se puede resumir en tres ideas distintas,
a saber: que siente un ruido en sus oídos o en
su cabeza, que nadie más lo puede oír y que
15
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
no vislumbra una posible fuente sonora para
dicho ruido.
En el contenido de este relato se encuen-
tran pues tres ideas, la primera de las cuales
es la noción de ruido, todos los pacientes ha-
blan de ruido de diferentes clases, pero ruido
al fin. Por tanto parece razonable proponer que
esta idea sea tomada como punto de partida
en el momento de pensar en el tinnitus, es
decir, cuando se habla de tinnitus lo primero
y obligado es hablar de ruido, de sonido; y el
sonido es un capítulo muy importante de la
ciencia física.
La noción de sonido es muy concreta, se
trata de un fenómeno físico mensurable, por
tanto puede constituirse en un punto de par-
tida muy concreto, firme y real a la hora de
reflexionar y de estudiar el tinnitus. Parece
razonable proponer que la investigación cien-
tífica dirigida a comprender el tinnitus y bus-
car una solución para los pacientes que sufren
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
esta enfermedad, debe empezar por aplicar la
información que nos subministra la física del
sonido, en la comprensión del relato que nos
trae el paciente de tinnitus. Este es el enfoque
y la conducta del proyecto denominado “Tin-
nitus: Acufenometría Objetiva y Supresión del
Tinnitus”.
Lo primero que debe hacerse es estudiar
la molestia del paciente a la luz de las leyes de
la física del sonido, y este procedimiento nos
llevará con seguridad a una comprensión del
fenómeno.
Cuando tengamos los resultados de este
estudio, estos mismos resultados nos guiarán
en el resto del camino hacia la solución que
todos deseamos, el cual pasa por la captación
de la señal, la identificación de su fuente sono-
ra, y luego la fuente que suministra la energía
para que el tinnitus dure por el resto de la vida
del paciente, sin parar, elementos todos que
se encuentran dentro del paciente.
16
 IV. ETIOLOGÍA

En realidad, en ningún tratado de Otorri- de la curación de una condición patológica en

nolaringología viene el subtítulo de etiología
en el capítulo que trata de los acúfenos, quizá
por lo enigmático del tema, y en algunos se
mencionan mecanismos como causas.
Appaix (1972) entra desde el principio a
clasificar los acúfenos y según va clasificando,
va proponiendo causas que agrupa según el
tramo del oído en que actúan; así en el oído
externo menciona el tapón de cerumen, en el
oído medio, las ototubaritis serosas, la otoes-
clerosis, muy rara en las otorreas. En el oído
interno sitúa un grupo de causas como los
traumatismos sonoros, enfermedad profesio-
nal, traumas craneoencefálicos, e intoxicacio-
nes por ototóxicos, y menciona factores refle-
jos en los que el acúfeno desaparece después
órganos vecinos, como una sinusitis, un abs-
ceso dental, o un glaucoma, entre otros.
Meyerhoff y Cooper (1980) mencionan
factores sistémicos desencadenantes, como
la diabetes mellitus, la sífilis, la hipertensión
arterial, el hipertiroidismo, las enfermedades
infecciosas generalizadas y las anemias de di-
versa etiología.
Por lo que observo en la literatura, creo
pertinente aclarar la diferencia entre causa y
mecanismo fisiopatológico; en el caso del tin-
nitus pienso que la literatura médica con fre-
cuencia confunde estos dos conceptos, con los
que contribuye a aumentar el misterio. Una
cosa es un estímulo, un hecho, que al actuar

17
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
sobre el paciente pone en marcha un acúfeno,
y otra diferente son los elementos orgánicos
propios del paciente, que producen el sonido,
es decir, el tinnitus; el primero es la causa,
los segundos son el mecanismo fisiopatológico
que puede considerarse la fuente sonora en
este caso. El paciente relata con claridad que
antes de que actuara determinado elemento
o sucediera determinado hecho no existía el
tinnitus. Otros pacientes no tiene un recuerdo
claro del inicio, y otros recuerdan que se inició
poco a poco; pero estas dos categorías no eli-
minan la existencia de un agente causal, des-
conocido para el paciente, que actuó de ma-
nera progresiva o que puede seguir actuando,
habiéndose iniciado hace años.
Acerca del mecanismo, el paciente relata
cosas muy concretas como la localización, a
veces muy exacta, a veces aproximada, de la
fuente sonora, y casi siempre la ubica en el
oído, en la región peri auricular, la cabeza, la
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
cara o el cuello, sólo que el médico encuentra
esto tan enigmático que prefiere no pensar en
ello. También relata el paciente cambios en el
sonido que dice percibir, cambios en el tono,
en la intensidad y en la ubicación; la mayo-
ría espontáneos, pero otras veces provocados
voluntariamente, estos cambios siempre su-
ceden con la participación de las estructuras
en que dice estar localizado el tinnitus.
Razonando con rigor científico, es necesa-
rio reconocer la participación de las estructu-
ras mencionadas en el mecanismo de los acú-
fenos, cosa diferente de la causa, aunque a
primera vista nos resulte enigmático y sin sen-
tido, sensación esta que se origina en nuestra
ignorancia y no en el relato del paciente, ni
en los elementos en que reposa el mecanismo
fisiopatológico. En este momento quiero ya
mencionar dos características que presentan
los elementos anatómicos mencionados, es
decir que, desde un punto de vista topográ-
18
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
fico y dinámico, son periféricos y actúan bajo
órdenes de elementos neurológicos centrípe-
tamente ubicados.
Después de la anterior aclaración sobre
causa y mecanismo, quiero proponer que las
causas de los tinnitus son muy variadas, que
pueden oscilar en una escala muy amplia, que
va desde traumas físicos, como el caso de una
paciente de 35 años, cuyo tinnitus se inició
inmediatamente después de un golpe en la
cabeza al caer de una silla, cuando realizaba
labores caseras, o traumas sonoros, como en
el caso de un soldado de 20 años cuyo tinni-
tus comenzó cuando una granada de fragmen-
tación le explotó cerca, hasta causas menos
físicas, menos aprehensibles para el médico,
pero a mi juicio no menos concretas, como en
el caso de una paciente de 37 años, ingeniera
química de profesión, y de personalidad muy
equilibrada, cuyo tinnitus se inició una noche,
a los 12 años de edad, cuando despertó muy
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
angustiada por un sueño, del cual guarda un
recuerdo claro y nítido.
Entre estos extremos podemos proponer
toda una serie de causas del tinnitus, entre las
cuales parece ocupar el primer lugar el trau-
ma sonoro, instantáneo o progresivo, ya sea
profesional o causado por una afición, y luego
vendría el trauma físico, como el craneoence-
fálico, con o sin pérdida de la conciencia. Hay
un grupo muy numeroso de tinnitus origina-
dos por enfermedades, generales o sistémi-
cas, a las que Meyerhoff y Cooper denominan
con acierto factores desencadenantes, entre
las que se encuentran episodios gripales, la
diabetes, la anemia, la sífilis, la hipertensión
arterial, el hipertiroidismo y enfermedades in-
fecciosas generalizadas. En la mayoría de es-
tas entidades se puede ver que no son ellas
las causas el tinnitus, si no que la causa de la
enfermedad ocasiona también el tinnitus.
19
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
Es necesario un comentario sobre la ane-
mia, aguda o crónica, y el shock, condiciones
que generan en el paciente una sensación de
muerte inminente y pueden considerarse, a
diferencia de las otras mencionadas, causas
eficientes del tinnitus. Se observa además que
al curarse la anemia o el shock, se cura tam-
bién el tinnitus.
Se impone mencionar con nombre propio
los ototóxicos o, mejor, neurotóxicos, sustan-
cias cuyo papel causal es indiscutible. La revi-
sión de sus estructuras químicas nos muestra
por qué son neurotóxicos, y su lista se acre-
cienta cada día más, con el agravante de que
en su mayoría son usados como medicamen-
tos; en la actualidad, acerca de éstos se afir-
ma que es preferible enumerar los no neuro-
tóxicos, ya que son menos numerosos.
Varios pacientes han relatado que su tin-
nitus se inició durante el sueño, pero no re-
cordaban lo que estaban soñando, aunque la
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
mencionada como ejemplo, sí. No creo que el
sueño en sí haya generado el tinnitus, pero
como se sabe, los sueños a su vez tienen un
origen, el cual puede ser considerado también
causa del tinnitus. A partir de Freud (1900),
los sueños ya no son considerados carentes
de significado, sino todo lo contrario, y se sabe
que tienen una relación muy directa con la si-
tuación vivencial del paciente, pero nuestra
razonable ignorancia sobre el tema no nos au-
toriza a rechazar esta posibilidad como opues-
ta a la ciencia positivista que practicamos.
Aprovecho para adelantar aquí, que en la
base del mecanismo del tinnitus se encuentran
siempre circuitos neuronales, con sus vías afe-
rentes y eferentes —lo cual será tratado en el
título siguiente— estructuras muy susceptibles
de estar involucradas en los sueños.
De la anterior enumeración se desprende
que el tinnitus tiene causas independientes de
las de la sordera y otras afecciones otológi-
20
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
cas; es decir, que tiene una causalidad propia
e independiente, aunque en muchas ocasiones
coincidan en el tiempo, y aparezcan el tinnitus
y las afecciones otológicas o sistémicas por el
mismo motivo, pero no es que el tinnitus sea
causado por hipertensión arterial, por ejem-
plo, sino que tienen una causa común. Así,
se encuentra que aunque la hipertensión sea
controlada por un medicamento y la tensión
arterial vuelva a sus cifras normales, el tinni-
tus persiste sin modificación.
En el caso de la anemia y el shock, que
ocasionan tinnitus pero no sordera, y en el de
los ototóxicos, se ve independencia de cau-
salidad entre el tinnitus y la sordera. En defi-
nitiva, el tinnitus tiene una etiología propia e
independiente, como otras enfermedades.
Glanville y cols. (1971) publicaron el caso
de un paciente que presentaba un tinnitus per-
21
ceptible directamente en uno de sus oídos, de
alta frecuencia, mientras que dos de sus tres
hijos producían sonidos de alta frecuencia por
ambos oídos. Esto no nos autoriza a pensar en
la posibilidad de un tinnitus hereditario; por
el contrario, propondría que el tinnitus de los
hijos se producía por imitación del padre, así
como todos imitamos alguna característica de
nuestros padres.
Con la enumeración de causas hecha aquí
no creo agotadas todas las posibilidades; con
toda seguridad debe de haber autores que han
observado casos con causalidades muy con-
cretas, que no he mencionado. Pero en tres
propuestas sí quiero insistir: primera, que no
es lo mismo causa que mecanismo fisiopatoló-
gico; segunda, que las causas del tinnitus son
muy variadas, y tercera, que el tinnitus tiene
causas independientes y propias.
 V. FISIOPATOLOGÍA
No es nada sencillo proponer un mecanis-
mo fisiopatológico para una manifestación clí-
nica tan enigmática como el tinnitus; sin em-
bargo, aquí se propone uno novedoso, y se
intenta hacer una sustentación del mismo con
el mayor rigor científico.
A) Estado actual de los conocimien-
tos sobre fisiopatología de los acúfe-
nos
En su capítulo sobre tinnitus, escrito en
Papparella y Shumrick (1980), Meyerhoff
y Cooper afirman: “La ausencia de un com-
pleto entendimiento del tinnitus se evidencia
por estos confusos factores y también por sus
múltiples y variadas explicaciones. La litera-
tura primero trata el tinnitus con impresiones
22
clínicas y teóricas, pero de bases poco reales.
Los muchos manejos terapéuticos que se han
propuesto y que existen en la actualidad, es-
tán basados, al menos en parte, en una o más
de estas explicaciones. La falta de fundamento
científico para estas impresiones puede crear
confusión, y puede ser explicada por el hecho
de que el tinnitus es ante todo una molestia
subjetiva, para la cual los indicadores objeti-
vos son generalmente muy escasos y también
porque no hay un modelo animal para el tinni-
tus” (pág. 1.862).
La afirmación anterior, hecha por autores
conocedores de la literatura sobre el tema,
nos da una idea acerca del estado actual de
los conocimientos sobre los acúfenos y, aun-
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
que data de 1980, las cosas no han cambiado
mucho hasta ahora.
En la literatura médica se encuentran va-
rias hipótesis que intentan explicar el meca-
nismo de los acúfenos; entre otras, la más
común propone que los acúfenos se originan
por una “irritación” de las células ciliadas del
órgano de Corti, debido a una escasa provisión
de oxígeno, originada a su vez por una irri-
gación sanguínea deficitaria. Al parecer, esta
hipótesis considera que la privación de oxíge-
no constituye un estímulo para que las células
sensoriales y las neuronas emitan impulsos
con mayor frecuencia.
Esta hipótesis, que podría ser denominada
nutricia, es la más conocida entre los médi-
cos prácticos, y es tan popular, que invariable-
mente los médicos generales y los especialis-
tas tratan los acúfenos con vasodilatadores de
todo tipo. Ciertamente, los investigadores han
hecho esfuerzos por estudiar los efectos de la
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
privación de oxígeno sobre las células ciliadas
y demás estructuras neurológicas del aparato
auditivo, pero tales esfuerzos no se han visto
retribuidos por la satisfacción de una compro-
bación, ni siquiera teórica, y más bien se apre-
cia el surgimiento de voces escépticas acerca
de la verosimilitud de la hipótesis nutricia.
Lothrop, citado por Appaix (1972), propo-
ne una interesante hipótesis, según la cual, la
cadena de huesecillos del oído medio es man-
tenida normalmente en equilibrio estable por
la acción de los músculos del martillo y el es-
tribo, y el acúfeno sería resultado de la pérdi-
da de tal equilibrio por contracción involunta-
ria de estos músculos, la cual ocasionaría una
vibración de los líquidos laberínticos.
Aunque Appaix (1972) observa que Lo-
throp no aporta ninguna prueba y no argu-
menta a favor de su hipótesis, a mi juicio ella
tiene varios méritos: uno, que está bien plan-
teada y es verosímil; dos, que menciona los
23
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
elementos anatómicos involucrados en una
secuencia correcta: es cierto que los músculos
del oído medio pueden contraerse involunta-
riamente, que toda contratación de éstos en-
traña una movilización de la cadena osicular,
y que todo movimiento de esta cadena movi-
liza los líquidos laberínticos. En conjunto, es-
tos fenómenos constituyen la etapa mecánica
del fenómeno auditivo, y pueden por tanto dar
lugar a una sensación auditiva. En esta mono-
grafía se considera esta hipótesis como una de
las antecesoras de la aquí propuesta.
Varios autores por separado, como Sch-
neider, Lempert y Rosen, citados por Appaix
(1972), han propuesto que los acúfenos son
debidos a un compromiso de la inervación del
oído medio. Lempert atribuye la ausencia de
acúfenos en las otorreas crónicas, a la des-
trucción del plexo timpánico.
Aunque estos autores no argumentan a fa-
vor de sus teorías, de todas maneras se puede
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
aprovechar útilmente la observación de Lem-
pert, pues es cierto que en las otorreas cró-
nicas el acúfeno es poco frecuente. Si se pre-
gunta qué es lo que sucede en las otorreas, se
aprecia que hay un daño en el aparato adap-
tador de impedancias, es decir, la membrana
timpánica y la cadena de huesecillos, que dis-
minuye la transmisión de los sonidos hacia el
oído interno, o sea que un oído con pérdida
conductiva no genera fenómenos defensivos
frente a estímulos sonoros intensos mediados
por los músculos del oído medio.
Este era el caso del paciente G. Q., quien
presentaba una perforación timpánica de 50%
en el oído derecho, con una hipoacusia con-
ductiva de 35 dB en promedio, mientras que
su oído izquierdo era normal. Este paciente
refirió que durante unas celebraciones echa-
ron voladores en su presencia, y que las ex-
plosiones le produjeron un acúfeno en el oído
izquierdo, normal, mas no en el derecho. La
24
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
explicación que se propone para este compor-
tamiento distinto de los oídos de un mismo
paciente bajo el efecto de un mismo fenóme-
no sonoro, se basa en la diferencia existen-
te y descrita más arriba, entre sus dos oídos,
es decir, que el oído derecho que presentaba
una lesión en su aparato adaptador de impe-
dancias y transmisor, no generaba la defensa
de contracción de los músculos del oído medio
con la misma intensidad que el izquierdo, o
que debido a la hipoacusia no captaba el soni-
do del tinnitus.
También hay hipótesis como la de Hilding,
citado por Appaix (1972), que atribuyen los
acúfenos a una lesión del oído interno; según
esta hipótesis, en los traumatismos sonoros
sucede un desgarre de las adherencias entre
la membrana tectoria y las células de Hensen,
aunque conservando su unión con las células
ciliadas, lo que produciría un estímulo perma-
nente de estas últimas. Un mecanismo similar
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
ha sido propuesto en el caso de los ototóxicos,
que producen extensas lesiones de las células
ciliadas. Davis y Fowler (1972) han encontrado
que el acúfeno se presenta en una frecuencia
en la que el paciente sufre una pérdida auditi-
va y estiman que, al originarse esta última en
una lesión de las células sensoriales, el acúfe-
no también tendría el mismo origen.
La hipótesis de Hilding no pasa de ser una
suposición, basada en la hipótesis de que los
sonidos intensos producen lesión en el oído in-
terno por acción mecánica directa, pero esto
contradice la fisiología de la membrana basilar,
la cual responde a los estímulos intensos me-
diante una adaptación o factor de desempeño,
consistente en que la membrana basilar res-
ponde logarítmicamente a los estímulos que
sobrepasan los 60 dB de intensidad, es de-
cir, que ante ellos su respuesta se multiplica
por un valor menor que uno, el cual se reduce
proporcionalmente a medida que aumenta la
25
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
intensidad y, por otro lado, que la lesión de las
células ciliadas en el trauma acústico se debe
a una alteración en la dinámica de los neuro-
transmisores de las vías aferente y eferente,
es decir, que es una acción química y no me-
cánica.
La propuesta de Davis y Fowler parece con-
tradecir la patología, puesto que la pérdida de
células sensoriales se traduce en hipoacusia, y
el tinnitus es signo de que hay audición.
Las hipótesis de mecanismo central se fun-
damentan en dos hechos patológicos: uno es
la presencia muy frecuente de acúfenos que
acompañan a los tumores del octavo par, y el
otro es la persistencia del acúfeno después de
la sección del octavo par; en este último caso
se habla de una parestesia similar a la ilusión
del amputado. En la amplia gama de litera-
tura revisada, no se propone un mecanismo
fisiopatológico para los acúfenos en los casos
de tumores del octavo par, sólo se registra el
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
hecho y se toma como un axioma, actitud que
no se ajusta en nada a los postulados científi-
cos. El tumor tiene una causa y lo mismo que
en las demás patologías mencionadas, dicha
causa parece generar también el acúfeno.
Considero de mucho interés dedicar un
espacio suficiente a los llamados modelos si-
coacústico y neurofisiológico del tinnitus, ya
que un número significativo de los más carac-
terizados investigadores del mismo ha traba-
jado por años en esta dirección. En el Quin-
to Seminario Internacional sobre tinnitus, en
Portland, USA (1995), el profesor Pawell Jas-
treboff, de la Universidad de Maryland, pre-
sentó un trabajo titulado “El Procesamiento
de la Señal del Tinnitus en el Cerebro”, según
el cual el análisis de la información científica
existente sobre tinnitus sugiere que éste re-
sulta de un daño en la cóclea, que produce
una hipotética actividad anormal en el nervio
auditivo, la cual es transmitida de una manera
26
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
pasiva a través del “sistema auditivo” hasta
la corteza auditiva, donde es percibida como
sonido, el tinnitus.
Éste es el denominado modelo sico-acús-
tico, el cual no puede, según el mismo Jastre-
boff, explicar el enigma ni algunas característi-
cas del tinnitus, tal como la diferente severidad
que presenta en personas que hacen una idén-
tica descripción de su tinnitus; por tanto, no
siguió sosteniendo su propuesta.
También informó Jastreboff que, como re-
sultado de los trabajos de investigación, se
creó un nuevo modelo, denominado neuro-
fisiológico. Esta hipótesis postula que varios
sistemas dentro del cerebro están activamente
involucrados y son esenciales en la emergencia
del tinnitus, mientras que el sistema auditivo
desempeña un papel meramente parcial y no
crucial. Cada uno de estos sistemas desempe-
ña algún papel, pero el tinnitus clínicamente
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
significativo solo surge como resultado de la
interacción de los mismos.
Aunque es mencionada en su trabajo, la
anterior propuesta no es la apoyada por Jas-
treboff, quien más bien presenta la siguien-
te: la señal de tinnitus se genera en el núcleo
coclear u otro núcleo del tallo cerebral, como
resultado de un desequilibrio de la actividad
que llega a través de las fibras tipo I y II del
nervio auditivo. Este desequilibrio resulta de
los patrones del daño coclear observados típi-
camente tras el empleo de casi cualquier oto-
tóxico, consistente en que las células ciliadas
externas son lesionadas en una mayor exten-
sión que las internas.
Así, las señales originadas en las células
ciliadas internas y transmitidas a través de
las fibras tipo I, no se afectarían significativa-
mente, mientras que las fibras de tipo II que
inervan las células ciliadas externas, ausen-
tes, pueden generar o mostrar una actividad
27
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
estable, no relacionada con una estimulación
sonora. Afirma dicho autor que esta hipótesis
es una generalización de la teoría del dolor de
Tondorf, que puede explicar muchas de las ca-
racterísticas del acúfeno.
Esta teoría también propone que el tono del
tinnitus debe de estar en la parte más baja de
la curva de la pérdida auditiva, correspondien-
te al área de la membrana basilar en donde se
presenta un mayor contraste entre el daño de
las células ciliadas externas e internas.
En apoyo de su teoría, Jastreboff mencio-
na que ha documentado en animales un au-
mento de la sensibilidad de las neuronas de
la vía auditiva después de la pérdida temporal
o permanente de la audición. Y que experi-
mentos de registro directo de la actividad de
neuronas individuales en el colículo inferior y
en el núcleo coclear dorsal, después del trau-
ma acústico, revelaron que un tercio de estas
células presentaban un aumento de su sensi-
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
bilidad ante la estimulación auditiva, y algunas
células presentaban mayor actividad espontá-
nea.
También menciona otros hallazgos que en
conjunto prueban que existe una actividad
neuronal subcortical en este fenómeno, pero
añade enseguida que esto no prueba que esta
actividad esté relacionada con el tinnitus, ya
que nunca se ha demostrado que los animales
experimenten tinnitus. Menciona el hallazgo
de hiperacusia en casos de actividad auditiva
disminuida, lo cual, según dice, está relacio-
nado con el tinnitus.
El profesor Jastreboff presenta, además de
lo anterior, una sustentación muy documen-
tada de su hipótesis neurofisiológica, que por
lo extensa no es posible citar aquí, aparte de
que ello es innecesario, ya que con lo dicho se
puede comprender aceptablemente el modelo
neurofisiológico.
28
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
A pesar de lo bien documentado y de la
reconocida autoridad de Jastreboff en el tema,
el autor del presente ensayo debe afirmar que
el modelo neurofisiológico cae en el error de
aceptar la clasificación inicial de Wegel (1931)
no como una propuesta, sino como una ley
biológica, sin serlo. Cuando Wegel (1931) de-
nomina un grupo de tinnitus como no vibrato-
rios, es decir, no sonidos, lo que afirma es que
él no los pudo detectar por algún medio dispo-
nible en su época, pero como se demostrará
más adelante, un estudio clínico concienzudo
de los pacientes demuestra suficientemente
que el tinnitus denominado no vibratorio es un
sonido real, y que el oído, la vía y la corteza
auditivas lo que hacen es oír el acúfeno como
cualquier otro estímulo sonoro.
Afirma Jastreboff que una actividad neural
se inicia en los núcleos cocleares, pero no dice
cómo ni por qué y, además, que dicha acti-
vidad se sostiene en el tiempo, para lo cual
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
tampoco da ninguna explicación. Afirma tam-
bién que tal actividad se transmite “de manera
pasiva” desde los núcleos cocleares hacia la
corteza cerebral, pero en el sistema nervioso
no existe tal clase de transmisión pasiva; todo
impulso se transmite de la única manera que
conocen las neuronas, que es a través de su
consabida polaridad.
Por otro lado, en el VIII Seminario Inter-
nacional de Tinnitus celebrado en Pau, Francia
(2005), Wilson y McKena demostraron cómo
con el modelo neurofisiológico de Jastreboff
no se puede explicar el tinnitus, y que tampo-
co la Tinnitus Retraining Therapy es una de-
mostración de la veracidad del modelo neuro-
fisiológico.
Aquí se demostrará cómo la tecnología
moderna ha hecho posible escuchar los acú-
fenos. Naturalmente que el sistema nervioso
central y periférico desempeñan un papel pre-
ponderante en esta enfermedad, como se de-
29
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
mostrará en los párrafos siguientes, al susten-
tar la hipótesis de la existencia de un circuito
neuronal en la base de todo tinnitus.
Por lo demás, quiero adelantar aquí que la
audición, con sus trastornos, es una entidad
nosológica diferente e independiente de la en-
fermedad del tinnitus, por lo que los cambios
en el comportamiento de las neuronas de la
vía auditiva, debidos a hipoacusia inducida por
ruido o por neurotóxicos, no tienen relación
con el mecanismo del acúfeno. Una cosa son
la audición y la hipoacusia, y otra bien diferen-
te es el tinnitus, lo cual se ve ya en la historia
clínica del paciente.
B) Enunciado y sustentación de una
hipótesis fisiopatológica
a) Planteamiento
Como se aprecia en la definición aceptada
de acúfeno, éste se compone de tres elemen-
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
tos: de la sensación sonora del paciente, de la
imposibilidad del examinador de escuchar di-
cho sonido y de la ausencia de una fuente so-
nora en caso de ser un sonido. Para ninguno de
estos tres elementos tiene respuesta la ciencia
médica hasta el momento. En esta monografía
se intenta dar respuesta a los tres enigmas, y
por lo tanto habrá que plantear tres hipótesis
diferentes para responder a ellos, lo que se
hará de una manera concatenada, o a veces
imbricada, con las hipótesis apoyándose mu-
tuamente.
A diferencia de las demás propuestas, que
descartan la posibilidad de la existencia de un
fenómeno vibratorio, es decir, de un sonido,
aquí se propone, para responder a la prime-
ra pregunta, que el acúfeno o tinnitus sí es
un sonido real. Algo dentro del organismo se
está moviendo, está vibrando, está generan-
do una señal sonora de baja intensidad, y ese
algo no es nada extraño al cuerpo, sino una de
30
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
las estructuras anatómicas de la cabeza o el
cuello, que puede moverse, vibrar y generar
sonidos.
Para resolver este enigma se estableció un
plan basado en tres estrategias: la primera es
una revisión exhaustiva de la literatura sobre
el tema, la segunda, una recopilación lo más
amplia posible de algunas ciencias básicas, in-
cluyendo entre ellas la Anatomía, la Fisiología,
la Bioquímica, la Neurofisiología, la Neurobio-
logía, la Sicología, la Filogenia, la Física, las
Matemáticas, la Cibernética, etc.; y la tercera
es la investigación científica clínica aplicada,
consistente en interrogar al paciente con una
técnica especial, permitiéndole relatar todo
cuanto se le ocurra sobre su molestia, estimu-
larlo para que narre los descubrimientos que
haya podido hacer en relación con su tinnitus,
y practicarle un examen físico orientado por
las ciencias básicas enumeradas, las cuales
deben también guiar el interrogatorio.
31
Ya ha sido propuesto el término Tinnito-
logía, considerado apropiado para englobar
toda la información propuesta como necesa-
ria, la nueva técnica para el interrogatorio, el
examen clínico y el estudio paraclínico de los
pacientes con tinnitus, mediante instrumentos
electrónicos computarizados, acordes con la
tecnología moderna.
La primera etapa de esta estrategia, la re-
visión de la literatura, produjo innumerables
datos que apoyan y aun demuestran el carác-
ter sonoro del tinnitus. Los primeros datos se
hallaron consignados en varias publicaciones
que dan cuenta de pacientes cuyos tinnitus
podían ser escuchados a simple oído por el
examinador y por cualquier otra persona nor-
moyente; dichos tinnitus eran, desde el punto
de vista de sus características físicas, inten-
sidad y frecuencia, en todo iguales a los des-
critos por los pacientes en los cuales ha sido
imposible hasta ahora escuchar el tinnitus.
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
Esto quiere decir que se asimilan a tonos
puros o a bandas sonoras estrechas, de tona-
lidad casi constante y cuya intensidad sufre
pocos cambios, similares en sus timbres a los
descritos por los pacientes con acúfenos del
grupo de los no vibratorios, y que se encuen-
tran siempre localizados en el oído o en la re-
gión periauricular; cuando acuden a consulta
es porque ya sus allegados han descubierto el
acúfeno, lo han escuchado.
Entre estas publicaciones se pueden ci-
tar la de Huizing y Spoor, de Leiden, Holan-
da, quienes publicaron en 1973 el caso de dos
hermanas que tocaban el piano a cuatro ma-
nos, y una de ellas notó que el oído derecho
de su hermana producía un tono continuo de
alta frecuencia, el cual podía ser escuchado
por cualquier persona normoyente, a una dis-
tancia de 20 centímetros.
Otras comunicaciones de casos clínicos son:
Loebell (1962), quien observó el caso de un
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
niño de tres años y medio con un sonido de alta
frecuencia producido por ambos oídos. Citron
(1969), quien observó el caso de una niña con
un sonido de entre 7.500 y 8.000 hercios (Hz),
producido por ambos oídos. Kumpf y Hoke en
1970 publicaron la observación del caso de
una paciente cuyo oído derecho producía un
tono continuo de 4.200 Hz y una intensidad
entre 5 y 10 dB, e informaron que cambios en
la posición del cuerpo o de la cabeza, o en la
congestión venosa, no producían alteraciones
en el sonido.
Glanville y cols. en 1971 informaron del
caso de un hombre con un sonido de alta fre-
cuencia en uno de sus oídos, mientras que dos
de sus tres hijos producían sonidos de alta fre-
cuencia por ambos oídos.
Otra publicación que da cuenta de sonidos
producidos por el oído es la de Zurek, de Saint
Louis, USA, quien en 1981 descubrió en forma
casual que su propio oído derecho producía un
32
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
tono de 1.910 Hz y 7 dB de intensidad. Más
recientemente, en 2005, fue presentado por
Cristina Feres, de Brasil, en el VIII Seminario
Internacional de Tinnitus en Pau, Francia, el
caso de un niño de 20 meses de edad, quien
presentaba un tinnitus audible a simple oído,
localizado en la región del músculo temporal
derecho.
En los casos mencionados en el párrafo
anterior es muy posible que se tratara de so-
nidos que se lograron aislar de los ruidos del
ambiente, lo que permitía oírlos fácilmente,
mientras que corrientemente los tinnitus se
presentan superpuestos a los sonidos ambien-
tales, lo que impide oírlos a simple oído, pero
que registrados y luego aislados mediante fil-
trado con tecnología moderna, ya pueden ser
oídos.
Pero la observación más plausible, es la de
que al parecer el tinnitus tiene un mecanismo
de auto limitación de su intensidad. En esta
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
obra se propone que el tinnitus es una señal
sonora real, con una fuente sonora de natura-
leza muscular, que recibe energía de un circui-
to neuronal formado de novo como respues-
ta a diversos estímulos del entorno; es decir
que se trata de un mecanismo neurofisiológi-
co. Pues bien, así como el tinnitus se genera
por un mecanismo neurofisiológico, también
existe un mecanismo neurofisiológico de auto
limitación de la intensidad, involuntario, que
parece presentarse en los adultos, mas no en
los infantes.
Para una posible explicación de este fe-
nómeno, llamamos en nuestro auxilio a la si-
cología del inconsciente, para decir que pro-
bablemente los adultos generan la nombrada
autolimitación, o autocontrol, frente a la pre-
sión social y de manera inconsciente, sin darse
cuenta, circunstancia que puede estar ausente
en los niños. Los casos mencionados corres-
ponden casi todos a pacientes infantiles.
33
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
Para despejar el primer enigma, de si el
tinnitus es o no un sonido real, tanto la segun-
da como la tercera estrategia fueron también
un gran auxilio. El conocimiento de la física
del sonido, por ejemplo, permite conocer la
velocidad diferencial del sonido según la natu-
raleza del medio físico en el que se propaga,
ya sea éste gaseoso, liquido o sólido; la com-
binación de las ciencias básicas con el interro-
gatorio desprevenido de un paciente permitió
descubrir, en una historia clínica que considero
memorable, que el tinnitus descrito por él con-
sistía en un sonido verdadero, aunque no fue-
ra audible para el examinador a simple oído.
Sobre el interrogatorio puede ser perti-
nente comentar que si sometemos al pacien-
te a un cuestionario escrito, aunque contenga
muchas preguntas, éstas son sólo las que se
le ocurren al médico, y no queda espacio para
los aportes del paciente; por tanto, de esto pa-
rece desprenderse que el cuestionario escrito
34
limita las posibilidades de obtener información
sobre la clínica del tinnitus. Estaríamos par-
tiendo del falso supuesto de que la clínica del
tinnitus es conocida en su totalidad, de que ya
agotamos sus posibilidades y no puede crecer
más. Es preciso recordar que la Tinnitología
está apenas naciendo y se encuentra necesita-
da de más indagación y, sobre todo, de nuevos
paradigmas.
b) El descubrimiento
No creo superfluo relatar aquí la historia
clínica del paciente que me permitió saber que
me encontraba ante un sonido real, aunque yo
no lo pudiera oír.
Se trata del paciente A. D., de 53 años,
sexo masculino, natural de Bogotá y proce-
dente de la isla de Providencia, donde se des-
empeñaba como profesor de secundaria, quien
se quejaba de un zumbido agudo en su oído
derecho desde hacía diez años (H. C. elabora-
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

Figura 2. Imagen que describe gráficamente la historia clínica del paciente A.

D., quien practicaba la maniobra que aparece en el dibujo, con la que se de-​
muestra que el tinnitus es un sonido verdadero. (Dibujo de José G. Ariza)

da en 1987). Presentaba disminución leve de to literal), hasta introducirse dentro de mi oído

la agudeza auditiva por ambos oídos, de tipo
neurosensorial. Acerca del zumbido el pacien-
te expresó: “Permítame doctor apretar entre
mis dientes este objeto de consistencia dura
(un bolígrafo) y al hacer esto siento que el
zumbido se acerca velozmente desde un lugar
situado a varios kilómetros de distancia (rela-
derecho, entonces lo escucho más claro y más
intenso”. El paciente podía repetir a voluntad
la maniobra cuantas veces quisiera y siempre
percibía el mismo cambio en su tinnitus, de
hecho llevaba varios años repitiendo la ma-
niobra y percibiendo los mismos cambios (ver
figura 2).

35
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

Esta historia clínica me llevó a plantearme 2.- Lo que el paciente lleva a cabo es una
las siguientes reflexiones: maniobra mecánica, con sus órganos de la
región periauricular. Es claro que el paciente
1.- La sensación del paciente de sentir
puede, por esta maniobra, introducir modifi-
acercarse el sonido a gran velocidad y de oír-
caciones a su acúfeno, iguales a las que se
lo más cercano y más intenso, corresponde a
pueden introducir a los sonidos verdaderos y
la diferente velocidad con que se desplaza el
de fuente sonora conocida, luego su tinnitus
sonido según el medio: en gases, la velocidad
es un sonido real y el oído lo está escuchando.
es de 340 metros por segundo, en líquidos es
Si puede percibir cambios en la intensidad y
de 1.050 m/seg y en sólidos, de 3.150 m/seg
en la ubicación de la fuente sonora, es porque
(valores aproximados). Entonces, “cuando el
su oído está escuchando ese sonido.
paciente está en reposo, el acúfeno se trans-
mite por un medio gaseoso o similar, y cuan- 3.- La maniobra llevada a cabo por el pa-
do aprieta el objeto duro entre los dientes, se ciente es una maniobra masticatoria, externa
transmite por un medio sólido”, me dije. al oído interno, es decir, que con ella no puede
influir sobre la función del oído interno, ni mu-
Esta es una característica de los sonidos
cho menos sobre el componente neurológico
verdaderos y de fuente sonora conocida; por
del aparato auditivo. Por tanto, el tinnitus es
tanto, el acúfeno del paciente A. D. es un soni-
un sonido que se produce por fuera del oído
do real, se comporta íntegramente de acuerdo
interno y del componente neurológico del apa-
con las leyes de la física del sonido.
rato auditivo.

36
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
Si se tratara de un fenómeno bioeléctrico
o bioquímico que estuviera sucediendo en el
tracto neural, como se postula, el paciente di-
fícilmente podría tener la opción de modificar
la intensidad y la ubicación de la fuente sonora
mediante maniobras que son totalmente ex-
trínsecas a dichas estructuras. El oído y todo
el aparato auditivo están ocupados oyendo el
acúfeno.
4.- Si se considera con detenimiento la
maniobra ejecutada por el paciente, ésta con-
siste en fijar entre las dos arcadas dentarias
un sólido duro, a través del cual la mandíbula,
la arcada dentaria superior, los huesos de la
cara y los del cráneo, quedan convertidos en
un solo sólido continuo. Con esta maniobra lo
que se hace es suprimir el intersticio o espa-
cio entre las dos arcadas dentarias, con lo que
parece quedar demostrado que con dicha ma-
niobra una transmisión a través de un sólido,
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
en el que la velocidad de transmisión es diez
veces mayor.
5.- Si se analiza nuevamente la maniobra
ejecutada por el paciente, se encuentra que
las estructuras involucradas son principalmen-
te la mandíbula, los músculos masticatorios, la
arcada superior, los huesos de la cara y los del
cráneo. Dirigiendo la atención hacia los dos
elementos principales, mandíbula y músculos
masticatorios, se infiere que si intervienen en
el aumento de la intensidad y en el cambio de
ubicación de la fuente sonora, debe ser porque
están relacionados con la fuente productora
de dicho sonido, o con el medio por el cual se
transmite. Parece lógico pensar que la fuente
sonora tiene ubicación periauricular y las dos
estructuras mencionadas tienen esa ubicación,
es decir, que la fuente sonora puede ser una
de ellas, o las dos.
Si se recuerda que el sonido es un mo-
vimiento vibratorio, se ve que difícilmente la
37
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
mandíbula puede funcionar como fuente so-
nora, puesto que no tiene movimiento propio,
aunque sí puede, como todo cuerpo físico,
actuar como transmisor del sonido. Además
es útil mencionar que la mandíbula, la arca-
da superior, los huesos de la cara y los del
cráneo, aunque no tengan movimiento propio
para funcionar como fuente sonora, sí tienen
resonancia natural como cualquier otro cuerpo
físico, y que dicha resonancia puede sufrir mo-
dificaciones, como por ejemplo al ser someti-
dos dichos huesos a la presión de los músculos
masticatorios; se convierten entonces en re-
sonadores para sonidos de más alta frecuencia
y además, aumenta su eficiencia como medio
transmisor del sonido.
Todo resonador incrementa la intensidad
de los sonidos que corresponden a su frecuen-
cia de resonancia natural, o a la de sus so-
bretonos armónicos (Sears, Zemansky, Young,
1986). Todo lo anterior se encuentra de acuer-
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
do con las leyes de la física del sonido. Pero
el otro elemento involucrado posee todas las
características apropiadas para actuar como
fuente sonora.
La fibra muscular funciona acortándose y
alargándose alternadamente, y si esto lo hace
a una alta frecuencia puede verosímilmente
convertirse en una fuente sonora. Los múscu-
los masticatorios tienen varias características
como son: corta distancia entre sus puntos de
inserción, gran masa muscular, gran potencia
y una permanente e intensa actividad, propie-
dades todas que los harían muy aptos para
generar un movimiento vibratorio, cuya fre-
cuencia podría estar dentro del espectro so-
noro audible. Teniendo en cuenta lo anterior,
los músculos masticatorios se convierten en
una probable fuente sonora del acúfeno del
paciente mencionado (ver figura 3).
La filogenia puede aquí prestar el siguien-
te auxilio. Como se recuerda, la comunicación
38
Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

Figura 3. Gráfico que muestra la fuente sonora del tinnitus, constituida

por un músculo con su neurona motora, es decir, la unidad motora.

39
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
entre los seres vivos, la transmisión de men-
sajes entre individuos de una misma especie,
se hace siempre accionando un músculo indi-
vidual o un grupo muscular. Desde los inver-
tebrados superiores, seres que tienen exoes-
queleto, especialmente los voladores (grillos),
se comunican con los otros individuos de su
especie mediante la emisión de sonidos audi-
bles para sus órganos auditivos, como son el
pelo en cinta, el órgano de Johnston y el órga-
no timpánico.
La entomología ha descrito íntegramente
la composición anatómica de estos disposi-
tivos (ver figura 4), en los cuales un grupo
muscular acciona unos elementos que actúan
como fuente sonora.
Si se da un gran salto hasta vertebrados
superiores como las aves, se aprecia que és-
tas cuentan con un órgano fonatorio llamado
siringe, en el cual el elemento sonoro es ya el
propio músculo. De aquí se pasa a los mamífe-
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
ros y a la especie humana, en la cual un mús-
culo al vibrar actúa como una incomparable
fuente sonora, ayudado a su vez por una serie
de otros músculos que actúan en una perfecta
secuencia regulada neurológicamente.
Aquí la filogenia interviene en la respuesta
a la tercera incógnita de la definición de acú-
feno, es decir, la identificación de la fuente
sonora. En otras palabras, se tiene un sonido
verdadero y una fuente sonora perfectamente
apropiada.
La necesidad de hacer una exposición or-
denada, aconseja sustentar aquí la hipótesis
que plantea que la fuente sonora en el tinni-
tus es siempre muscular, aunque no siempre
sean los músculos masticatorios. Lo primero
sea mencionar que en la literatura se encuen-
tra el caso comunicado por Bouche, citado por
Appaix (1972), de un paciente quien por con-
tractura prolongada voluntaria de sus múscu-
los frontales, al cabo de un minuto o dos, des-
40
Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

Figura 4. Mecanismo del grillo para la producción del ruido:

A. movimiento de la cresta (élitro) sobre la lima (plectro).
B. Movimiento rápido que produce un sonido resonante.
C. movimiento lento que produce un sonido no resonante.

Tomado de Neurobiología. G. Shepherd. Editorial Labor S.A. Barcelona. 1985.

41
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
encadenaba un acúfeno en uno de sus oídos.
Bouche atribuyó dicho acúfeno a una probable
contractura del músculo del estribo. Aunque
Bouche no argumenta a favor de su supues-
to, aquí se retomará esa idea, diciendo que el
músculo del estribo está inervado por el ner-
vio facial, que inerva también a los músculos
frontales.
Nuevamente se puede pedir auxilio a la
filogenia, para recordar ahora un hecho que
sucedió o se inició hace aproximadamente 250
millones de años, al comienzo de la era Meso-
zoica, en los períodos Triásico y Jurásico; este
hecho consistió en la migración del músculo
del estribo, la membrana timpánica —que era
superficial pues no existía conducto auditivo
externo— y el aparato adaptador de impedan-
cias, que en ese entonces estaba constitui-
do por un solo hueso denominado columella,
que más tarde dio origen al estribo. Todo este
complejo emigró desde la escotadura ótica
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
en el cráneo, hasta la región de la articula-
ción témporo-mandibular (Romer y Parsons,
1977); este hecho demuestra que el músculo
del estribo es en realidad un músculo facial, o
tal vez craneal, pero que en todo caso en una
época pretérita constituyó parte del músculo
frontal (ver figura 5).
Invito a los lectores a llevar a cabo con-
migo un ejercicio mental, por el cual se puede
imaginar a un sujeto esforzándose por con-
traer intensamente los músculos frontales,
para lo cual debe ejercer una intensa presión
voluntaria sobre la columna de neuronas que
constituye el núcleo de origen del nervio facial,
donde se encuentran las neuronas que inervan
dichos músculos, pero también se encuentran
las que inervan el músculo del estribo, por lo
que la presión puede extenderse a ellas, si no
fácilmente, sí con toda probabilidad.
En el párrafo anterior queda planteada la
propuesta según la cual otros músculos, di-
42
Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

Figura 5. Esquema ideado por Romer,

que muestra la evolución del oído medio
y de los huesecillos. Sección de la cabe-
za a través de la región ótica de: A, pez;
B, anfibio primitivo; C, reptil primitivo;
D, mamífero; E, cráneo de un vertebra-
do terrestre primitivo; F, de un reptil
similar a un mamífero, para mostrar el
tránsito del tímpano desde la escotadura
ótica del cráneo hacia la región de la ar-
ticulación témporo mandibular; d, hueso
dentario; eu, trompa de Eustaquio; hm,
hueso hiomandibular; i, yunque ; m,
martillo; me, cavidad del oído medio;
oe, cavidad del oído externo; q, hueso
cuadrado; s, estribo; sp, espiráculo; tm,
membrana timpánica.
Se muestra la migración de los huesos
estribo y martillo, que fue la misma
seguida por sus respectivos músculos,
razón para que tengan inervación en co-
mún con músculos faciales y masticato-
rios, respectivamente.
Tomado de Vertebrate Body, de Romer y
Parson, 1977.

43
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

ferentes de los masticatorios, pueden consti- un poco más, diciendo que la contractura del
tuirse en fuente sonora en la enfermedad de músculo del martillo produce un silbido, y que
los acúfenos. Ya fue mencionado el músculo la del músculo del estribo produce un sonido
del estribo, el cual se involucrará nuevamente parecido a un escape de aire.
aquí, al ampliar dicha propuesta al músculo
Pero los músculos del oído medio no sólo
del martillo. Un hecho, ampliamente mencio-
tienen función defensiva frente a los sonidos
nado en la literatura, es que los músculos del
intensos, parecen ser más bien unos regula-
oído medio tienen una función defensiva del
dores, que unas veces se oponen y otras facili-
oído frente a los estímulos sonoros muy in-
tan la entrada del estímulo sonoro. Que adop-
tensos; es experiencia cotidiana de todos, que
ten una actitud u otra depende, no sólo de
al percibir un ruido intenso, por ejemplo el de
la intensidad del estímulo, sino también de la
un avión, queda un silbido en uno de los oídos
cualidad del mismo. Cuando actúan como faci-
durante unos segundos, al cabo de los cuales
litadores adoptan una contractura intermedia,
desaparece.
en la cual las vibraciones de la membrana tim-
Pues bien, no parece muy osado proponer pánica y de la cadena de huesecillos se facili-
que dicho silbido se origina en la contracción tan al máximo.
tónico clónica de uno de los dos músculos del
La anterior discusión no es una especula-
oído medio, como respuesta del músculo ante
ción sino un hecho, suficientemente demos-
el estímulo sonoro del avión. Se trataría de un
trado por Weber y Lawrence (1954). Pero aún
reflejo otoacústico que involucraría al quinto y
se puede mencionar aquí que el reflejo acústi-
al séptimo pares craneales. Podría avanzarse
co se puede desencadenar por dos maniobras

44
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
sobre la frente: una, amagando con el puño
contra los ojos y la otra, elevando con fuerza
las cejas del sujeto con los dedos pulgares del
examinador (Djupesland, 1974), lo cual con-
firma la relación entre los músculos frontales
y los del oído medio.
Aún algo más sobre los músculos del oído
medio: cuando se presenta un acúfeno uni-
lateral, es decir, en un solo oído, el reflejo
acústico está presente en ambos oídos, pero
con el umbral aumentado en el que presenta
el acúfeno. Se propone que en estos casos,
en el oído con tinnitus los músculos del oído
medio están involucrados en el acúfeno, bien
sea generándolo, o que están ocupados en la
transmisión del sonido hacia el oído interno,
por lo que se requiere un estímulo de mayor
intensidad para desencadenar el reflejo (ver
figura 6).
Pearson, citado por Appaix (1972), infor-
mó de dos casos de clonus de los músculos
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
periestafilinos, evidenciado por salpingosco-
pia; esta contractura produce un acúfeno se-
mejante a un golpeteo. Recuérdese que los
músculos periestafilinos pertenecen al grupo
de los músculos masticatorios, inervados por
el ramo motor del quinto par craneal.
De acuerdo con la ubicación del acúfeno,
o lo que es lo mismo, de la fuente sonora, se
puede tratar de otros grupos musculares más
alejados del oído, como son los músculos peri-
craneanos, frontales y occipitales, los faciales
y los cervicales. El tinnitus es también denomi-
nado comúnmente “ruido de la cabeza”, lo que
probablemente se refiere a casos en los que
la fuente sonora son los músculos pericranea-
nos. Si se sigue indagando, aún se encontra-
rán más argumentos a favor de la hipótesis de
la fuente sonora muscular, pero el objeto no es
fatigar al lector, sino hacer una razonable sus-
tentación de esta propuesta, para lo cual me
parece suficiente lo anotado hasta aquí.
45
Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

Figura 6. Formato para informar el re-

sultado del reflejo acústico, que mues-
tra que se requiere un estímulo de ma-
yor intensidad para desencadenarlo en
un oído con acúfeno.

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 Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

Es necesario volver la atención sobre la his- c) Maniobras sonoactivas

toria clínica del paciente A. D., para decir que
Con estos relatos del paciente, aunados
no es éste el único caso en que el paciente ha
con la información sobre la física del sonido,
hecho descubrimientos sobre su tinnitus, sino
pude describir y diseñar una serie de manio-
todo lo contrario; al plantearle a los pacientes
bras que denominé sonoactivas, porque pro-
la pregunta, más de 60% en mi experiencia
ducen modificaciones en la señal sonora que
posterior a esa ocasión, relatan distintos ha-
el paciente refiere percibir, debido a que con
llazgos llevados a cabo por su propia iniciativa,
ellas se modifica la fuente sonora o el medio a
que se relacionan con la condición de sonidos
través del cual se transmite la señal sonora.
reales de sus tinnitus, es decir, cambios de in-
tensidad y frecuencia y, otros, de la ubicación Si al practicar el examen físico a un pa-
de la fuente sonora, la cual siempre ha de- ciente se acepta por un momento que el tinni-
mostrado ser muscular. tus es una señal sonora cierta, y que su fuente
sonora está ubicada en alguna parte entre el
Casi siempre se trata de maniobras me-
cuello y la cabeza, y se introducen cambios
cánicas aplicadas sobre sus oídos o sobre la
físicos en dichas estructuras, el acúfeno debe
región periauricular, o llevadas a cabo por es-
sufrir también cambios, ya que al alterar la
tructuras periauriculares, o sobre el cuello.
anatomía del cuello y la cabeza, se modifica-
Los cambios logrados siempre se referían a la
rán, bien la fuente sonora, bien el medio a tra-
intensidad, a la frecuencia del tinnitus, o a la
vés del cual la señal se transmite, o ambos.
ubicación de la fuente sonora.
Lo anterior se sustenta en las leyes de la física

47
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
del sonido, conocidas y aceptadas desde hace
siglos.
De acuerdo con el planteamiento anterior,
he diseñado la serie de maniobras sonoactivas
(MSA), así denominadas porque modifican las
características del acúfeno, las cuales deben
ser practicadas como parte del examen físico
del paciente con tinnitus. Los posibles resulta-
dos de las maniobras sonoactivas son, en or-
den de probabilidad: incremento de la inten-
sidad del acúfeno, disminución de la misma,
cambio de su frecuencia, cesación, y cambio
de la ubicación de su fuente sonora.
Las MSA son las siguientes:
1.- Masticatorias: a) Apretar fuertemente
una arcada dentaria contra la otra; b) Apretar
fuertemente un objeto de consistencia dura
entre los dientes; c) Mover lateralmente la
mandíbula de un lado al otro; d) Mover rápi-
damente la mandíbula de atrás hacia adelante
y luego hacia atrás.
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
2.- Deglutorias, bien sea deglutiendo sali-
va o algún alimento líquido o sólido.
3.- Maniobra de Valsalva modificada.
4.- Ocluir de manera permanente el con-
ducto auditivo externo con la punta de un dedo
sobre el trago.
5.- Tapar y destapar rápidamente el con-
ducto auditivo externo con la punta del dedo
sobre el trago.
6.- Cubrir el pabellón auricular con la pal-
ma de la mano enconchada.
7.- Tapar y destapar rápidamente el pabe-
llón auricular con la palma de la mano exten-
dida.
8.- Ejercer una fuerte presión sobre el crá-
neo con las manos, en dirección antero poste-
rior, o en dirección lateral.
9.- Rotar la cabeza rápidamente con el
cuello inclinado hacia delante y relajado.
48
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
Al practicar el examen físico se le pide al
paciente que ejecute las anteriores maniobras
una por una, pero no se requiere que cada
paciente las practique todas; es suficiente con
que una de ellas resulte positiva, o sea que el
examinador empieza por la que a su juicio tie-
ne más posibilidades de resultar positiva, de
acuerdo con el relato e interrogatorio del pa-
ciente. Hay que tener en cuenta que este pue-
de haber descubierto ya alguna cuando acude
a la consulta.
Las anteriores son las MSA descritas hasta
ahora, pero hay que anotar que cualquier ma-
niobra que modifique la resonancia natural de
las estructuras del oído, el cuello, la cara, o la
cabeza, puede introducir cambios en el acúfe-
no y debe ser considerada sonoactiva; por lo
tanto, todo examinador tiene la posibilidad de
hallar nuevas MSA.
En la figura 7 se ilustran las MSA para dar
al examinador una idea de cómo instruir al
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
paciente para ejecutarlas. Hasta ahora la ex-
periencia ha mostrado que en un alto porcen-
taje se encuentra alguna positiva durante el
primer examen; y cuando hay algún pacien-
te en quien no se encuentra ninguna positiva,
se le instruye para que las ejecute en casa,
en silencio y fuera del estrés del consultorio;
generalmente, cuando regresa ha encontrado
alguna MSA positiva.
d) Captación de la señal
La revisión de la literatura, los relatos de
los pacientes y los hallazgos en los exámenes
físicos, compuestos en su mayor parte por las
maniobras sonoactivas, me fueron conven-
ciendo poco a poco de que la denominación
dada por Wegel (1931), de acúfenos “no vi-
bratorios”, era una propuesta apropiada para
la época en que fue publicada, mas no era una
ley biológica inmodificable.
49
Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

Figura 7. Gráfico que ilustra la manera como deben practicarse las maniobras sono-
activas: presionar un objeto duro entre los dientes; girar la cabeza lateralmente con
el cuello relajado, e inclinado hacia delante; mover la mandíbula lateralmente y en di-
rección de adelante a atrás y viceversa; cubrir el pabellón auricular con la palma de la
mano en forma de concha; ocluir el conducto auditivo externo con un dedo; acercar y
alejar alternadamente la palma de la mano del pabellón auricular; presionar el cráneo
con las manos en sentido lateral y de atrás a adelante (dibujante: José G. Ariza).

50
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
Por lo tanto, convencido de que me en-
contraba ante una señal sonora real, pero su-
perpuesta a otras, y de intensidad disminuida
por el mecanismo neurofisiológico de autolimi-
tación, vislumbré la posibilidad de emplear la
tecnología moderna, electrónica y cibernética,
para escucharla, hipótesis ésta que trata de
dar respuesta definitiva a la primera y segun-
da partes de la definición del tinnitus, es de-
cir, demostrar que es un sonido verdadero que
puede ser captado, visualizado gráficamente
y analizado en sus dimensiones de frecuen-
cia e intensidad, que puede ser impreso en un
gráfico, y reproducido sonoramente para ser
escuchado por otros o grabado en un medio
magnético.
Dicha hipótesis ha sido satisfactoriamente
resuelta a través de un proyecto de investiga-
ción, el cual dio como resultado el Acufenó-
metro Objetivo (AO), instrumento electrónico
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
computarizado que permite llevar a cabo la
objetivación del acúfeno.
Esta no es una sustentación de la hipóte-
sis, es su demostración. Con este dispositivo
(el AO) no se hace otra cosa que aumentar las
capacidades del oído (ver figura 8). Algo den-
tro del cuerpo se está moviendo, está vibran-
do y generando un sonido de baja intensidad,
pero el órgano del oído no tiene la capacidad
de captar energía vibrante de esa magnitud.
Pero los médicos están muy acostumbra-
dos a escuchar relatos de pacientes, y a pen-
sar a renglón seguido que es imposible que
existan sonidos que no puedan oír, o fuentes
sonoras que no puedan ver, o que el organismo
humano pueda actuar como fuente sonora.
Esta es una actitud inconsecuente en un
investigador científico, quien está acostum-
brado a utilizar toda clase de tecnologías para
ampliar la capacidad de sus sentidos y des-
51
Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

Figura 8. Diagrama esquemático del Acufenómetro Objetivo, que muestra sus componentes
principales.

52
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
cifrar los fenómenos de la naturaleza. Parece
necesario recordarle la utilidad del microsco-
pio, del telescopio y de los diferentes instru-
mentos electromédicos que utiliza a diario,
para captar señales eléctricas orgánicas que
de otro modo sería imposible evidenciar, de las
diferentes estrategias de sustracción o adición
de imágenes, o de sustancias químicas, utili-
zadas para evidenciar fenómenos que de otra
manera seguirían en el misterio.
Esta es mi propuesta para el estudio del
tinnitus, para hacer objetivo lo que hasta aho-
ra ha permanecido sólo como subjetivo: em-
plear un instrumento que amplifique las capa-
cidades del oído para evidenciar un fenómeno
físico que no se puede captar sin su auxilio.
Pero aún hay algo más. Al enfrentar al pa-
ciente con tinnitus, le resulta al médico muy
fácil pensar en la limitación del organismo
del paciente para producir sonidos, pero olvi-
da con la misma facilidad las limitaciones de
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
sus órganos sensoriales para captar el fenó-
meno relatado por el paciente. Sin embargo,
en otras ocasiones no tiene ninguna dificultad
para aceptar estas mismas limitaciones.
El examen que se lleva a cabo ha sido
denominado Acufenometría Objetiva, porque
toma la señal sonora directamente del oído del
paciente, sin la participación activa de éste, en
un ambiente aislado acústicamente; el resul-
tado es impreso automáticamente y es exacto,
preciso y confiable. El médico tratante puede
basar en él su diagnóstico y planear el trata-
miento con más realismo y con mayor posibi-
lidad de éxito.
Hasta la fecha han sido examinados con
este método más de cien pacientes, 65% de
los cuales han identificado inmediatamente su
tinnitus, al escucharlo a través de los auricula-
res (ver figura 9).
53
Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

Figura 9. Gráfica impresa que muestra el resultado de la Acufenometría Objetiva, tal

como sale en el Acufenómetro Objetivo. Aparecen los datos del paciente, del oído exa-
minado, la frecuencia sonora y la intensidad del tinnitus detectado. En este espectro se
aprecia un trazo tenue que corresponde al archivo Overlay, y otro reteñido: el registro del
acúfeno, archivo “.wav”.
54
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
Me parece pertinente plantear aquí que
los pacientes han estado por milenios relatan-
do una vivencia sonora, léase bien, no sólo una
sensación sonora, sino una vivencia sonora, y
sin embargo la ciencia médica aún duda de su
realidad. Se le ha llamado alucinación auditiva
y se han planteado rebuscadas hipótesis neu-
ronales, a las que se les han dedicado grandes
esfuerzos y recursos.
Creo que los médicos les debemos dis-
culpas a los pacientes, por no haber puesto
la debida atención a sus relatos; con un poco
menos de soberbia y un poco más de humil-
dad, habríamos evitado muchos sufrimientos.
Que no se me diga que ya es tarde para esta
reflexión, porque no es así, no todo ha queda-
do resuelto alrededor del tinnitus, hay mucho
camino todavía por recorrer, y durante este
trayecto podemos aplicar este principio de la
humildad.
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
e) Fuente sonora y circuito neuro-
fisiológico específico
El autor espera no pecar de optimista al
afirmar que a esta altura ya han sido satisfac-
toriamente respondidas las tres preguntas re-
lativas a los tres elementos que forman parte
de la definición del tinnitus.
Pero después de aceptar que el tinnitus es
un sonido verdadero, que puede ser escucha-
do y analizado, cuya fuente sonora puede ser
identificada, la cual siempre es muscular, sur-
ge el interrogante sobre la manera como los
músculos mencionados pueden llevar a cabo
la acción por la cual generan sonido.
La metodología aplicada en esta monogra-
fía señala el camino a seguir, que no es otro
que reflexionar sobre la naturaleza de la es-
tructura en cuestión, es decir, los músculos,
pues ya se descartó que las estructuras óseas
puedan actuar como fuente sonora, mas es
necesario no perderlas de vista definitivamen-
55
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
te, puesto que pueden actuar como transmi-
sores del sonido y resonadores.
Si se toma como ejemplo el grupo de los
músculos pericraneanos se observa que estos,
como todo músculo de la economía humana,
está constituido por células especializadas,
multinucleadas y de forma alargada, por lo
que son designadas fibras musculares. Funcio-
nan bajo las órdenes del nervio motor que las
inerva, estimulándolas mediante la acetilcoli-
na, que es el neurotransmisor para todas las
fibras musculares. Ingresa entonces aquí un
nuevo elemento, la fibra nerviosa que inerva
la fibra muscular.
Según Claude Ghez (1991), en el libro
Principles of Neural Science, de Kandel y cols.,
el concepto anatomofisiológico correcto es el
de la unidad motora, constituida por la neu-
rona motora y la fibra muscular inervada por
dicha neurona. Este concepto nos obliga a
considerar como fuente sonora, no ya a la fi-
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
bra muscular aislada, sino a la unidad motora
(figura 10).
La anterior deducción es obligada, puesto
que la fibra muscular sola, aislada de su neu-
rona motora, no tiene significación fisiológica,
no funciona, no se contrae, no produce movi-
miento. Esta forzosa deducción abre el camino
para proponer la hipótesis, ya mencionada y
que será descrita en los párrafos siguientes,
según la cual, el mecanismo del tinnitus repo-
sa sobre un circuito neurofisiológico.
Al aceptar a la unidad motora como fuente
sonora, se identifica el extremo periférico de
la vía eferente del circuito neurofisiológico, es
decir que la unidad motora constituye el ex-
tremo periférico de la vía eferente del circuito
neurofisiológico propuesto como base del me-
canismo del tinnitus (ver figura 10).
Ubicados en este punto, ya sólo hay que
seguir un camino centrípeto, demarcado por
56
Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

Figura 10. Ilustración del con-

cepto de unidad motora: la
motoneurona del asta anterior
de la médula espinal y la fibra
muscular del cuádriceps.

Tomado de Claude Ghez, Princi-

ples of Neural Science. Tercera
edición. Editado por Erick R.
Kandel. James H. Schwarts y
Thomas S. Jessell. Appleton and
Lange. Connecticut, USA. 1991.

57
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
elementos anatómicos conocidos, que conduce
a los elementos centrales, los cuales completa-
rían la vía eferente del circuito; pero además,
este es uno de los elementos constitutivos del
circuito neuronal que almacena, en el siste-
ma nervioso central, la energía que alimen-
ta a la fuente sonora para que no deje nunca
de vibrar, como lo hace en el tinnitus. Desde
aquí habrá que recorrer un camino centrífugo,
que puede ser múltiple, para identificar la vía
aferente y completar así el circuito. La iden-
tificación de este camino centrífugo promete
ser la más laboriosa y su sustentación, la más
dispendiosa (ver figura 11).
Al recorrer en dirección centrípeta la vía
eferente, se encuentra en primer lugar al cuer-
po de la neurona motora, ubicado en el núcleo
motor del séptimo par, en la protuberancia,
para el caso de los músculos pericraneanos,
que están inervados, como se sabe, por el
ramo motor del nervio facial, o séptimo par
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
craneal. Las fibras que llegan a esta neurona
motora del nervio facial, provienen de la cor-
teza motora primaria ubicada en el giro pre-
central, o área 4 del mapa de Brodman (figura
14). Estas fibras van incluidas en el fascículo
córtico-protuberancial.
El núcleo motor del facial recibe fibras de
la corteza motora de ambos hemisferios cere-
brales y la conexión es directa, monosináptica,
sin una estación intermedia entre la corteza
motora primaria y el núcleo motor del facial;
sólo hay que tener en cuenta la interneurona
ubicada en el estriado (putamen) y la regula-
ción motora ejercida por la sustancia negra, el
globo pálido y el núcleo subtalámico [Armen-
gol, J. A., Master en Neurociencias y Biología
del Comportamiento, U. Pablo de Olavide, Se-
villa, 2006; Ghez (1991), en Principles of Neu-
ral Science de Kandel]. O sea que, si se avanza
en dirección centrípeta desde el núcleo motor
del facial, la estación siguiente es la corteza
58
Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

Figura 11. Esquema semi anató-

mico que muestra la constitución de
un circuito neuronal formado por un
receptor periférico en la piel, una vía
aferente que hace escala en el tála-
mo y termina en la corteza somato-
sensorial, la cual se comunica con la
corteza motora pre rolándica, donde
se inicia la vía eferente, que termina
en un órgano efector muscular.

Tomado de Principles Of Neural

Science. Tercera Edición. Editado por
E. R. Kandel, J. H. Schwarts y T. S.
Jessell. Appleton and Lange. Connec-
ticut, USA. 1991.

59
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
cerebral, donde se inicia la vía eferente, que,
como se ve en este caso, está constituida por
dos neuronas.
La hipótesis planteada hasta aquí afirma
que las neuronas del área motora primaria,
área 4 de Brodman, generan impulsos que
estimulan a las neuronas motoras del núcleo
motor facial, las cuales estimulan a las fibras
de los músculos pericraneanos.
Esta afirmación plantea entonces varios
interrogantes: ¿de dónde llegan impulsos a
las neuronas motoras de la corteza, para que
generen a su vez los impulsos necesarios para
estimular los músculos pericraneanos? Y si lle-
gan, ¿por cuál vía lo hacen? Las respuestas a
estas dos preguntas conllevan una referencia
a la vía aferente, la cual completará el circuito
neuronal propuesto.
Para responder a la primera pregunta, ¿de
dónde llegan los impulsos?, es necesario diri-
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
gir la atención hacia el capítulo de la etiología
de los acúfenos, para ser consecuentes con la
metodología que se viene empleando. Es decir,
que la neurofisiología va a señalar nuevamen-
te el camino y a proporcionar los argumen-
tos necesarios para sustentar las hipótesis del
circuito neuronal. Baste con recordar los he-
chos y elementos propuestos como causas del
tinnitus; estos originarían los impulsos nece-
sarios para activar las neuronas motoras. Un
trauma craneoencefálico, por ejemplo, actúa
como estímulo suficiente para generar más de
una respuesta neurofisiológica.
Recuérdese que la persona permanece en
un constante intercambio de estímulos y res-
puestas con el medio en que vive, pero que
esto, la experiencia cotidiana ininterrumpida,
pasa desapercibido; el individuo no dedica un
momento de su actividad a pensar en los estí-
mulos que le llegan y las respuestas que da, lo
60
Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

Figura 12. Esquema anatómico que

muestra el haz corticobulbar que viene
de la corteza motora y termina en núcleo
motor del nervio facial.

Tomado de Correlative Anatomy of the

Nervous System. Editado por Crosby y
cols. The Macmillan Co., New York. 1962.

61
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
considera demasiado obvio y no concibe, con
razón, otra manera de existir, de estar vivo.
El individuo es muy consciente de los es-
fuerzos mentales que hace para responder, en
forma verbal o escrita, a las preguntas que le
plantean sus congéneres, pero desprecia los
esfuerzos que su organismo hace para respon-
der a los cambios de clima, a los cambios en
la intensidad de la iluminación de su cuarto u
oficina, a los esfuerzos de su organismo por
responder a los cambios de intensidad de los
ruidos de la ciudad o de su ambiente laboral;
estos son ignorados por el individuo como si
no sucedieran, los niega, como se dice en el
lenguaje vivencial, y sigue su frenética activi-
dad, pendiente solamente de concluir una ca-
rrera, un proyecto profesional, o simplemente
una jornada laboral para completar un mes de
trabajo y devengar un sueldo.
Síntomas como la enfermedad del tinnitus
son respuestas del organismo ante estímulos
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
que recibe del medio ambiente, emitidas por
el sistema nervioso central. Estos estímulos en
ocasiones son evidentes y contundentes, como
el golpe que la paciente del ejemplo recibió en
su cabeza, inmediatamente después del cual
se inició el tinnitus; pero en otras ocasiones
puede tratarse de un estímulo de baja intensi-
dad que actúa durante un largo tiempo y que
el individuo no tiene en cuenta, lo cual no lo
hace inexistente, ni tampoco ineficaz.
Pero aquí, antes de intentar la descripción
de la vía aferente del circuito neuronal antes
nombrado, es necesario decir que el organismo
humano responde también a una serie bastan-
te extensa de estímulos internos, no sólo a los
obvios y visibles en el ambiente externo.
Esta serie de estímulos internos puede
iniciarse con los conocidos sentidos internos
—que detectan la presión del oxígeno en la
sangre (mecanismo de la anemia), los niveles
de glucosa, la presión arterial, etc., sentidos
62
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
que son como los externos, químicos y físi-
cos— y concluirse con los estímulos percibidos
de acuerdo a las características individuales de
la personalidad, algunos de los cuales actúan
con base en recuerdos conscientes, mientras
que otros se basan en modos inconscientes de
funcionamiento de la persona, lo cual no los
elimina ni les impide desempeñar un papel.
Estos modos inconscientes de funcionar pue-
den también regular la manera de responder
del individuo a los estímulos externos, tanto
en las respuestas intencionales como en las
espontáneas.
Después de este preámbulo, es hora de
intentar la descripción de la hipotética vía afe-
rente. Fiel a la metodología adoptada, tomaré
como punto de partida el estímulo, que nece-
sariamente debe de actuar sobre una o más
terminaciones nerviosas para que su mensaje,
al llegar a la corteza cerebral, active la vía efe-
rente y genere una respuesta.
63
En el ejemplo del trauma craneoencefálico
se puede proponer que éste origina una se-
cuencia de impulsos nerviosos; en primer lu-
gar, el golpe actúa como un estímulo vibratorio
que conmueve todo el cráneo y su contenido:
los líquidos, las envolturas y el encéfalo, es
decir que probablemente no queda estructu-
ra alguna dentro del cráneo que no reciba un
estímulo mecánico vibratorio, y así de todas
ellas surgen impulsos nerviosos que son reco-
gidos por los receptores adecuados, e inician
el recorrido de la vía aferente que correspon-
da, lo cual suscitará una respuesta.
En el lugar específico que recibe el impac-
to, que tal vez ha debido ser mencionado en
primer lugar, se producen un estímulo táctil y
otro doloroso, los cuales generan en los recep-
tores apropiados los impulsos nerviosos que
inician el recorrido de la vía aferente, consti-
tuida en este caso por las terminaciones ner-
viosas de las raíces dorsales C2 y C3, los cua-
Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

Figura 13. Esquema anatómico que

muestra: el origen de las terminacio-
nes nerviosas táctiles y dolorosas en
las dendritas de las neuronas bipola-
res del ganglio de la raíz dorsal, esa
neurona bipolar cuyo axón ingresa
por la raíz dorsal a formar parte del
fascículo cuneatus, dicho fascículo
cuneatus, el núcleo del mismo nom-
bre y su terminación en el núcleo
ventral postero medial del tálamo.

Tomado de The Correlative Anatomy

of the Nervous System. Editado por
Crosby y cols.

64
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

les determinarán una respuesta de acuerdo a En este caso se puede apreciar que son la
la neurofisiología. terminaciones táctiles y dolorosas de las raíces
dorsales C2 y C3 las que recogen los impulsos,
Parece respondido hasta aquí el primer in-
los conducen a su cuerpo neuronal ubicado en
terrogante: ¿de dónde llegan los impulsos a
los ganglios dorsales correspondientes, por
las neuronas motoras de la corteza para que
donde pasan para recorrer el axón de dichas
ellas generen a su vez los impulsos necesarios
neuronas bipolares, las cuales terminan en el
para activar los músculos pericraneanos? —De
núcleo del tracto espinal del quinto par cra-
los estímulos que recibe el organismo, ya sean
neal; desde allí parten por el lemnisco medial
externos, evidentes y contundentes, o de los
y llegan al núcleo ventral postero-medial del
de baja intensidad, aparentemente desaperci-
tálamo (ver figura 13), y desde allí ascienden
bidos, o de los internos, químicos o físicos, o
por las radiaciones talámicas (cápsula interna)
los de los modos inconscientes de funcionar;
hasta la corteza somato sensorial en el giro
allí se generan los impulsos.
post central, áreas 1, 2, 3 y 5 del mapa de
Si se toma el último caso mencionado, del Brodman (figura 14).
lugar que recibió el impacto —que en este caso
Hasta allí llega una sensación dolorosa que,
fue la región parieto-occipital izquierda del
razonablemente, genera respuestas de distinta
cráneo—, por lo circunscrito se puede saber
naturaleza, por las numerosas conexiones que
cuáles fibras nerviosas recogieron dichos estí-
la corteza somato sensorial establece con las
mulos y hacia dónde los condujeron. Se inicia
demás áreas corticales, y todas las respuestas
aquí la respuesta al segundo interrogante.
son dadas por mecanismos neurofisiológicos.

65
Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

Figura 14. Mapa de Brodman en el que apa-

recen situadas el área motora, 4, y las áreas
somato-sensoriales, 1, 2, 3 y 5.

Tomado de Master de neurociencias y biología

del comportamiento. U. P. de Olavide, Sevilla,
España, 2006.

66
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
En el lugar mismo del impacto se siente
dolor, puede haber enrojecimiento, edema e
hipersensibilidad, pero también hay respues-
tas generalizadas que influyen en los signos
vitales, produciendo fenómenos vasovagales y
vasomotores, entre otros. Las respuestas mo-
toras pueden ser también generalizadas o lo-
cales; éstas últimas involucran a los músculos
locales que son los pericraneanos, cuya movi-
lidad voluntaria es limitada, lo cual no impide
que sufran contracturas tónico clónicas.
En el caso de trauma craneal, la contrac-
tura tónico clónica es una posible respuesta
muscular localizada: es un proceso en el que
las fibras musculares se contraen y se relajan
parcialmente, acortándose y alargándose con
una frecuencia muy alta, generando un movi-
miento vibratorio, y un movimiento vibratorio
puede generar un sonido.
Se puede describir entonces el circuito
neuronal específico sobre el que reposa el tin-
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
nitus como constituido por unos receptores
periféricos, una vía aferente, una vía eferente
y unos elementos motores periféricos. La cor-
teza somato sensorial y la motora pueden ser
consideradas como partes de la vía aferente y
de la vía eferente respectivamente, mientras
que la corteza de asociación constituye el re-
servorio de la energía que sostiene al tinnitus
a lo largo del tiempo.
El circuito que acaba de ser descrito esta-
ría concretamente constituido por las siguien-
tes estructuras:
• vía aferente: las terminaciones táctiles
y térmicas de la sensibilidad consciente de las
raíces posteriores C2 y C3, los ganglios de las
raíces posteriores C2 y C3, el núcleo del trac-
to espinal del quinto par craneal, el lemnisco
medial, el núcleo ventral postero medial del
tálamo y la corteza somato sensorial en el giro
post central, áreas 1, 2, 3 y 5 del mapa de
Brodman;
67
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
• vía eferente: por la corteza motora pri-
maria en el giro precentral, área 4 del mapa
de Brodman, el fascículo córtico protuberan-
cial, el núcleo motor del facial y el séptimo par
craneal o nervio facial, que inerva los múscu-
los pericraneanos;
• el reservorio de energía, por la cor-
teza parieto-témporo-occipital, áreas 39, 38 y
37 de Brodman (ver figura 14).
Nótese que ni la vía, ni la corteza cerebral
auditiva han sido mencionadas en la anterior
enumeración.
En el caso propuesto como ejemplo, el del
trauma craneal, es necesario aceptar que no
sólo el grupo muscular pericraneal puede es-
tar involucrado en la producción del acúfeno;
también los músculos del oído medio pueden
constituirse en la vía a través de la cual el or-
ganismo responde a este estímulo. Como de
los músculos del oído medio, uno es facial y el
otro es masticatorio, puede aquí verse cómo
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
la vía eferente del circuito neuronal puede ser
múltiple, y puede ser vehiculada por grupos
musculares ubicados por fuera del sitio que
recibió el impacto.
f) Generación y sostenimiento del tin-
nitus
La serie de propuestas hipotéticas de la
presente monografía parece una historia de
nunca acabar, ya que en este punto, donde se
esperaba concluir el planteamiento de la fisio-
patología del tinnitus, surge nuevamente una
pregunta: ¿por cuál mecanismo se logra que
los músculos pericraneanos, en este caso, per-
manezcan en contractura tónico clónica por el
resto de la vida del individuo que ha sufrido un
trauma craneoencefálico?
Primero, se trata de un estímulo que ha
actuado una sola vez, por lo que su respuesta
debe cesar en algún momento, pero permane-
ce injustificadamente por mucho tiempo; otras
68
Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

Figura 15. Esquema anatómico de la pro-

yección del tálamo, tanto a la corteza soma-
to-sensorial como a la motora.

Tomado de Correlative Anatomy of the Ner-

vous System. Editado por Crosby y cols.

69
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
respuestas, como el dolor, el enrojecimiento,
el edema, etc., desaparecen después de un
cierto tiempo, mientras que el acúfeno no.
En segundo lugar, se trata de fibras mus-
culares estriadas, inervadas por el sistema
nervioso de relación, y que por tanto deberían
obedecer a las órdenes voluntarias del indivi-
duo, lo cual no sucede.
La respuesta a esta pregunta puede ini-
ciarse diciendo que la enfermedad del tinnitus
se fundamenta en dos fenómenos neurológicos
o, mejor, neurofisiológicos: uno para la gene-
ración del tinnitus y otro para el mantenimien-
to del mismo, es decir, la provisión perenne de
energía a la fuente sonora, para que el tinnitus
sea permanente y dure muchos años, por el
resto de la vida del paciente.
Están además los tinnitus ocasionales,
como son los que aparecen cuando el indivi-
duo escucha un sonido intenso, y los que se
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
dan en ausencia de estímulos sonoros, que
pueden durar minutos u horas.
1.- Generación de la enfermedad: en ella
toman parte estructuras que luego ceden el
turno a otras que se encargan de sostener
al tinnitus a lo largo del tiempo, de manera
permanente y sin detenerse ni un momento.
Las estructuras involucradas en la generación
de la enfermedad son: receptores sensoriales
y sensitivos, vías aferentes, corteza somato
sensorial y corteza de asociación.
Para identificar las estructuras neuro-ana-
tómicas que intervienen en la generación del
tinnitus, basta con volver la atención hacia su
etiología, y consecuente con la metodología
empleada, invocaré el auxilio de la Neurofi-
siología, la cual señalará el camino a seguir y
proporcionará los argumentos necesarios para
sustentar la hipótesis. En los casos en que el
tinnitus se genera de manera inmediata, como
en los traumas sonoros o los craneoencefáli-
70
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
cos, la ubicación del trauma señala los recep-
tores sensitivos y la vía aferente que intervie-
nen.
En el ejemplo del trauma craneoencefáli-
co, como se describió a partir de la página 63,
se puede proponer la secuencia de impulsos
nerviosos originados por éste. Todo este cú-
mulo de estímulos que actúan en las diferen-
tes estructuras, sumados, contribuyen a la ge-
neración de una cantidad excesiva de energías
neurofisiológica y sicoafectiva, que requiere
un reservorio donde puedan ser contenidas, el
cual debe ser generado por el sistema nervio-
so central (SNC) con los medios con que éste
cuenta. En el lugar específico que recibe el im-
pacto se producen los estímulos que generan
los impulsos nerviosos que recorren la vía afe-
rente, según se ha descrito en la página 63.
Es así como ingresan los estímulos y tal es
la vía que recorren los impulsos que generan
el tinnitus, pero para ello deben recorrer una
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
estación más, es decir, desde la corteza so-
mato sensorial hasta las áreas de asociación
parieto-témporo-occipitales, que es donde se
generan de novo los circuitos neuronales com-
plejos, que almacenan la energía excesiva ge-
nerada por los estímulos de gran intensidad
o que actúan por tiempo prolongado. Esta se
almacena en circuitos neuronales complejos,
que tienen una estructura anatómica y fisio-
lógica adecuada para conservar la energía en
exceso, y derivarla hacia la fuente sonora.
Un estímulo suficientemente intenso, que
genere una cantidad de energía neurofisiológi-
ca excesiva, a la que el individuo no alcance a
responder inmediatamente, puede dar lugar a
la formación de circuitos neuronales subsidia-
rios, para contener transitoriamente la energía
excesiva generada. Aquí el SNC recurre a uno
de los elementos con que cuenta, que es su
elevado número de neuronas, y lo utiliza para
almacenar información. Debe recordarse que
71
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
el SNC está hecho especialmente para ma-
nejar información, transmitirla y almacenarla
(memorizar), aquí no hace más que cumplir
una de sus funciones normales. La informa-
ción en el SNC tiene forma de impulsos eléctri-
cos y estaciones químicas, los dos códigos que
entienden las neuronas (ver figura 16).
2.- Sostenimiento del tinnitus: cuando el
trauma es de baja intensidad, experiencia muy
común, puede generar una respuesta localiza-
da de dolor, enrojecimiento y edema, genera-
da por la corteza somato sensorial, adecua-
da a la intensidad del estímulo; pero cuando,
como en el caso mencionado, en que la inten-
sidad fue suficiente para generar respuestas
generalizadas y generar además una intensa
energía sicoafectiva y neurofisiológica, excesi-
va, que no es desahogada por alguna vía mus-
cular, ni glandular, ni de otro tipo, es necesario
que dicha energía quede almacenada en algu-
na parte del cerebro. Para esto se propone la
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
hipótesis del circuito neuronal complejo, que
es una formación adecuada para almacenar
dicha energía.
Cuando el estímulo es tan potente que
genera respuestas generalizadas y energía si-
coafectiva intensa, la corteza somato sensorial
no alcanza a generar una respuesta apropiada
y, como no puede contener toda la energía ge-
nerada, el sistema nervioso recurre a la par-
ticipación de las áreas de asociación, donde
se generan de novo circuitos neuronales com-
plejos, apropiados para almacenar la energía
excesiva y mantener activa la fuente sonora
del acúfeno.
La hipótesis del circuito neuronal lo postu-
la como el mecanismo utilizado por el sistema
nervioso para almacenar la energía neurofi-
siológica excesiva que suele generarse por la
actividad del individuo, o para almacenar la
información correspondiente a la memoria.
72
Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

Figura 16. Esquema que mues-

tra la estructura neuronal de
un circuito complejo, con la vía
para su generación y la vía de
salida hacia la conciencia y ha-
cia el área motora.

73
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
Como la neurona considerada aisladamen-
te no puede contener ni almacenar impulsos
ni energía, el sistema nervioso recurre al ele-
vado número de neuronas que posee para ge-
nerar los circuitos complejos, en donde alma-
cena dicha energía. Energía neurofisiológica y
sicoafectiva excesiva quiere decir cantidades
enormes de impulsos nerviosos excitatorios
por unidad de tiempo.
Un circuito neuronal complejo consiste en
un grupo de neuronas ubicadas una a conti-
nuación de la otra, formando un círculo, o cir-
cuito, en el que un impulso nervioso se inicia
en una de ellas, circula pasando sucesivamen-
te por todas las demás y regresa nuevamen-
te a la neurona que dio comienzo a dicho im-
pulso. De esta manera se conserva la energía
necesaria para mantener el impulso, y ella no
se disipa, puesto que se renueva en cada es-
tación sináptica.
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
Estos circuitos se encuentran ubicados en
las áreas corticales de asociación y mantienen
su conexión con la corteza somato sensorial,
desde donde provino el impulso inicial que los
generó y también cuentan con una salida ha-
cia la corteza motora, área número 4 de Brod-
man, a la que estimulan, para que a su vez
ésta genere impulsos excitatorios, que van a
estimular los distintos grupos musculares que
sirven de fuente sonora para el tinnitus (ver
figura 17).
Los circuitos neuronales complejos no se
forman, como se ve, de manera espontánea,
sino por medio de los mecanismos neurofisio-
lógicos habituales del organismo, y se conser-
van también de acuerdo a dichos principios.
Los circuitos neuronales complejos funcio-
nan como osciladores, haciendo circular el im-
pulso de manera indefinida, fenómeno que no
es nada extraño al sistema nervioso, ya que
al nacer trae, por ejemplo, los osciladores co-
74
Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

Figura 17. Esquema que ilustra un

circuito neuronal hipotético subsidiario,
para almacenar la energía excesiva ge-
nerada por un estímulo muy intenso,
que se independiza de la voluntad y
nunca se agota, debido a que se reacti-
va permanentemente por órdenes sim-
bólicas que pueden provenir del interior
del organismo o del exterior, por los
órganos de los sentidos.

Tomado y modificado de Principles Of

Neural Science. Tercera edición. Editado
por E. R. Kandel, J. H. Schwarts y T. S.
Jessell. Appleton and Lange. Connecti-
cut, USA. 1991.

75
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
rrespondientes a la sustancia reticular y uno
muy importante y conocido, que es el centro
respiratorio. Este centro funciona de manera
indefinida, no se detiene nunca, ya que si lo
hiciera se presentaría un paro respiratorio;
para mantener su actividad tiene una confor-
mación en círculo que hace circular el impulso
de una neurona a otra hasta regresar a la ini-
cial. Por otro lado, este centro no se mantiene
aislado, tiene una salida hacia los núcleos de
los órganos que intervienen en la respiración,
especialmente los músculos. Posee, además,
una conexión con la corteza cerebral, la cual
se encarga de la regulación visceral, que a su
vez controla el centro respiratorio.
Pero aún hay más: desde el punto de vista
de la Neurofisiología, es perfectamente posible
que un circuito neuronal como el descrito ad-
quiera una autonomía propia, funcione en for-
ma independiente de la voluntad del individuo,
y lo haga permanentemente. Es independien-
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
te de la voluntad porque es inconsciente, la
información ha sido enviada al compartimien-
to inconsciente de la mente por el mecanismo
sicológico de la represión, que al parecer tiene
que ver con la auto limitación de la intensidad
del tinnitus.
Las neuronas, como se recordará, tienen
la propiedad de no acumular energía; los es-
tímulos que reciben son energía que las neu-
ronas receptoras convierten en una forma de
energía denominada impulso nervioso, que se
expresa por los códigos eléctrico y químico que
constituyen el único lenguaje que entienden,
pero, una vez recibido el impulso nervioso, la
primera neurona lo conduce hasta la estación
siguiente (sinapsis), y lo entrega a la neurona
que se encuentra yuxtapuesta a ella.
Individualmente, una neurona no puede
retener la información, los impulsos nervio-
sos, pero colectivamente, sí; es decir, forman-
do un circuito neuronal con autonomía propia,
76
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
un oscilador. Si un grupo de neuronas, no ne-
cesariamente muy numeroso, se ubican en
posición post sináptica unas de otras, pueden
rotar los impulsos nerviosos entregándolos
sucesivamente una a la otra, hasta que el im-
pulso regrese a la neurona que dio comienzo a
dicho impulso, para que se inicie nuevamente
el recorrido del impulso por el circuito y así in-
definidamente. Funcionan como un oscilador.
De esta manera, la neurona cumple con la
propiedad de entregar cada impulso que reci-
be a la neurona post sináptica siguiente, pero
al cabo de un período de tiempo determina-
do, vuelve a recibir el impulso como si fuera
uno nuevo. De la misma manera, con la gene-
ración del circuito neuronal complejo, el SNC
resuelve la necesidad que se le presenta de
almacenar grandes cantidades de energía, de
información, cuya utilización o desahogo pue-
de así ser aplazado para otro momento.
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
La generación de novo de circuitos neuro-
nales complejos no quiere decir que se formen
nuevas sinapsis en el SNC, esto no es necesa-
rio, sólo se requiere que de tantas conexiones
existentes, pero inactivas, unas queden ahora
ocupadas con la energía en exceso que ha sur-
gido. Estos impulsos que ocupan el nuevo cir-
cuito activado circulan cumpliendo las mismas
condiciones que cualquier otro impulso, pues
las neuronas sólo saben transmitir los impul-
sos mediante circuitos funcionales básicos.
Tal vez el tiempo que tarda el impulso en
recorrer el circuito sería la limitante del tama-
ño del mismo, pues ese tiempo no debe ser
inferior a un milisegundo; por lo tanto, el nú-
mero de neuronas que constituyen un circui-
to neuronal complejo con autonomía propia,
tiene que ser suficiente para que el impulso
tarde, como mínimo, un milisegundo en reco-
rrerlo y encuentre la neurona post sináptica
77
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
siguiente en estado de reposo, no en estado
refractario.
La hipótesis del circuito neuronal se ajusta
en todo a la Neuroanatomía y Neurofisiología
conocidas en la actualidad. Así, los estímulos
recogidos en la periferia por los órganos sen-
soriales y sensitivos, agentes externos de la
corteza cerebral, son en efecto conducidos por
la vía aferente a la corteza somato sensorial;
ésta envía sus impulsos a las áreas corticales
de asociación —según está demostrado por la
Anatomía y Neurofisiología— donde se alma-
cena la información en el cerebro.
Allí se originan los impulsos que estimulan
a la corteza motora para la movilidad volunta-
ria, pero también para la involuntaria que pue-
den ejercer algunos grupos musculares de fi-
bra estriada, como es el caso de los que sirven
de fuente sonora del tinnitus, los cuales tienen
la particularidad de generar con sus contrac-
ciones movimientos que quedan dentro del
78
organismo de la persona, sin manifestaciones
apreciables externamente (ver figura 18).
Al aceptar a la unidad motora como fuen-
te sonora del tinnitus, se identifica el extremo
periférico de la vía eferente del circuito neu-
ronal que mantiene en actividad dicha fuente
sonora, es decir, la unidad motora constituye
el extremo periférico de la vía eferente del cir-
cuito neuronal propuesto como base del me-
canismo de sostenimiento del tinnitus. La uni-
dad motora tiene conexiones con el SNC que
pueden ser identificadas con toda certeza, y
a través de ellas se ubica el circuito neuronal
complejo que provee la energía para la fuente
sonora.
Hay por lo menos dos modalidades más de
acúfenos, que son: aquellos en que, al percibir
un sonido intenso, la persona experimenta en
uno de sus oídos un tinnitus, que generalmen-
te se asimila a un silbido o pito, y que dura
alrededor de un minuto; en otras ocasiones,
Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

Figura 18. Gráfico que muestra

cómo el circuito neuronal comple-
jo, que almacena la energía que
sostiene al tinnitus, alimenta la
fuente sonora muscular.
79
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
en ausencia de estímulo sonoro alguno y sin
motivo aparente, la persona experimenta un
acúfeno cuya duración suele ser muy variable,
pues puede durar entre unos minutos y varios
días, al cabo de los cuales desaparece sin mo-
tivo aparente.
En el primer grupo, el mecanismo pare-
ce ser obvio: una reacción defensiva del oído
frente al estímulo sonoro intenso, en la que
una contractura del músculo del martillo se
opone a la vibración de la cadena de osezue-
los y de la membrana timpánica, para que el
estímulo no alcance con toda su intensidad los
líquidos del oído interno.
El circuito neuronal en que se fundamenta
este acúfeno puede describirse como un reflejo
oto-trigeminal, en el que la vía auditiva activa
al núcleo motor del trigémino, situado en la
protuberancia, y éste genera una contractura
tónico clónica del músculo del martillo. La con-
tracción de las fibras de éste no sucede de ma-
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
nera estable, para que la cadena de osezuelos
quede rígidamente quieta, sino que, como en
cualquier otro músculo de fibra estriada, las
fibras se acortan y se alargan alternadamente,
vibran, y la vibración es transmitida a los líqui-
dos del oído interno.
En el segundo grupo, como carecemos
del estímulo sonoro y en ocasiones el acúfeno
está ubicado fuera del oído, en la cabeza, es
forzoso aceptar que el dispositivo neurológico
involucrado tiene que ser diferente y mayor; y
es razonable proponer que en la generación de
dichos acúfenos participan también fenóme-
nos emocionales, que tienen lugar en distintas
estructuras del SNC. Parece entendible pro-
poner para este grupo el mismo mecanismo
discutido antes para los acúfenos permanen-
tes, llamados hasta ahora “no vibratorios”, es
decir, la activación en las áreas corticales de
asociación, de un circuito neuronal complejo,
que estimularía a la corteza motora.
80
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
Pero, ¿cuál sería el mecanismo para des-
encadenar este fenómeno? Uno perfectamente
neurofisiológico: como no hay estímulo sonoro
o de otro tipo, proveniente del exterior para
la corteza somato sensorial, a ésta tienen que
llegar estímulos excitatorios que provienen de
los depósitos de información o energía existen-
tes en las áreas de asociación, por vía regre-
siva, como sucede en un recuerdo, cuando las
imágenes no llegan a través de la percepción;
y desde la corteza somato sensorial se genera
una respuesta, que debe pasar por la corteza
motora y, desde allí, a la fuente sonora. Pero
aún hay más, para iniciar dichos impulsos en
un momento dado y para hacerlos cesar lue-
go, el SNC cuenta con un dispositivo que fun-
ciona a manera de cerrojo, el circuito funcional
básico (CFB). Pero, ¿qué es el CFB? —Este es
un circuito de tres neuronas dispuestas de tal
manera que permiten al SNC alternar perma-
nentemente, como lo exige la Neurofisiología,
los impulsos excitatorios con los inhibitorios.
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
Un CFB está pues constituido por tres neu-
ronas, una es aquella desde donde parte el im-
pulso, otra a donde debe llegar y una tercera
que es una interneurona (ver figura 19). Esta
disposición es necesaria porque toda neuro-
na para transmitir impulsos tiene que alternar
una fase de excitación con otra de inhibición,
también llamada refractaria.
También puede expresarse esto diciendo
que las neuronas están siempre alternando
tiempos de encendido, con tiempos de apa-
gado. Recuérdese el principio neurofisiológico
que dice: después de que recibe un impulso ex-
citatorio (encendido), toda neurona tiene que
pasar por un período refractario (apagado),
cuya duración es de un milisegundo. Pero hay
que tener en cuenta que la neurona, después
de recibir un impulso excitatorio, no entra en
fase refractaria espontáneamente; es necesa-
rio que el estado refractario sea inducido por
un impulso, mediado por un neurotransmisor
81
Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

Figura 19. Esquema de la confor-

mación de un circuito funcional bá-
sico. Hay que tener en cuenta que
cada una de estas neuronas puede
estar ubicada a muy distinto nivel
en el SNC.

82
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
inhibitorio, que abra los neuroreceptores para
el ingreso de cargas eléctricas negativas.
Así se transmite todo impulso nervioso, y
el CFB constituye la unidad funcional mínima
del cerebro. Las tres neuronas constitutivas de
un CFB no tienen que estar ubicadas en el mis-
mo nivel del SNC, ni cercanas unas de otras;
puede suceder como en el CFB conformado
por una motoneurona cortical, la interneurona
en el putamen y la neurona destinataria en
el núcleo motor de un par craneal, en el tallo
cerebral.
Pues bien, para que lo anterior se cumpla,
el SNC cuenta con los dispositivos apropiados,
que no son otros que dos tipos de neurotrans-
misores, uno excitatorio y otro inhibitorio, dis-
tribuidos así: la neurona desde donde parte
el impulso produce un neurotransmisor exci-
tatorio, con el que estimula la neurona desti-
nataria, y produce en ella la fase excitatoria,
pero como cada neurona no sintetiza más que
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
una sola clase de neurotransmisor, no puede
generar la fase refractaria, por lo que se re-
quiere la intervención de la interneurona, que
produce un neurotransmisor inhibitorio, para
generar la fase refractaria. La interneurona es
estimulada también por la primera neurona, a
través de una rama colateral de su axón, que
toda neurona tiene.
Para la transmisión de los impulsos nervio-
sos, en el sistema nervioso han sido descritas
dos clases de neurotransmisores, de efectos
contrarios, unos excitatorios y los otros inhibi-
torios. Los excitatorios son el ácido glutámico
y el ácido aspártico, y los inhibitorios, el áci-
do gamma amino butírico (GABA) y la glicina.
Cada neurona sólo produce uno de ellos, no
los dos de la misma clase (C. Suñol, F. Artigas.
Maestría en neurociencias y biología del com-
portamiento. U. P. de Olavide, Sevilla, 2006).
Los anteriores son los neurotransmisores
en el cerebro, junto con la acetilcolina, que ac-
83
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
túa también en el sistema nervioso periférico.
Pero es necesario mencionar que en el cere-
bro existe además un grupo de neurotransmi-
sores secundarios o reguladores, tales como
la dopamina, que es producida por la sustan-
cia negra, grupo neuronal del diencéfalo, con
unas cien mil neuronas, y que parece regular
la movilidad fina. Entre estos reguladores es-
tán también la adrenalina, la noradrenalina y
la serotonina (Ceña, V., Transmisión Sináptica.
Maestría en Neurociencias y Biología del Com-
portamiento. U. P. de Olavide, Sevilla, España,
2006).
g) El siquismo en la génesis del tinni-
tus
Hasta aquí todo parece verosímil: los cir-
cuitos neuronales son ciertos, existen, pue-
den funcionar tal como ha sido propuesto; el
organismo humano responde a los estímulos
que recibe en la forma descrita, y los múscu-
los pueden padecer los estados de contractu-
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
ra tónico clónica descritos. Pero los traumas
craneoencefálicos suceden con alta frecuencia
entre los seres humanos, sin que todos des-
encadenen acúfenos permanentes. ¿Cuál es
el motivo para que unos individuos presenten
acúfenos y otros no? —No parece entreverse
una respuesta a primera vista.
Lo primero que puede proponerse es que
los traumas difieren en intensidad, y que los
individuos que los sufren responden de manera
diferente ante estos traumas que he denomi-
nado estímulos. Pero esta perece una respues-
ta demasiado fácil, como para salir del paso, lo
que se llamaría un cajón de sastre, que admite
todo lo que se quiera proponer. Para iniciar la
discusión sobre este punto, vale la pena recor-
dar algo mencionado párrafos atrás, a saber:
las personas tienen unos modos inconscientes
de funcionar muy particulares de cada cual.
La palabra ‘inconsciente’ merece dos lí-
neas; es utilizada por la Sicología sicoanalítica
84
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
para designar uno de los compartimientos de
la mente. Según Freud, la mente está divida
en tres compartimientos: la conciencia, que
comprende los pensamientos de los cuales nos
damos cuenta permanentemente; el de las
percepciones presentes, que cuantitativamen-
te es el más pequeño, y el inconsciente, que
comprende los pensamientos que también te-
nemos permanentemente, aunque sin darnos
cuenta, los cuales conforman la mayor parte
de nuestro contenido mental y determinan
el contenido de nuestra conciencia, es decir,
nuestros pensamientos conscientes, así como
también nuestras respuestas musculares.
El inconsciente se subdivide a su vez en
dos compartimientos, uno pequeño, llamado
pre consciente, que mantiene un intercambio
permanente con la conciencia y otro, más ex-
tenso, el inconsciente propiamente dicho, con
el gran contenido mental, más alejado de la
conciencia.
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
Explica Freud que nuestra mente tiene una
dinámica según la cual los pensamientos flu-
yen permanentemente desde el inconsciente
hacia la conciencia, pasando por el pre cons-
ciente y nuevamente desde la conciencia hacia
el inconsciente. Pero este flujo no es del todo
libre, sino que es regulado por la censura del
súper yo.
Es necesario aclarar que no es lo mismo
inconsciente que subconsciente; este último
término es utilizado con frecuencia para de-
signar al inconsciente, pero esto es incorrecto
porque subconsciente significa un estado in-
ferior de la conciencia en el que, por la baja
intensidad de las percepciones, el sujeto no se
da cuenta de ellas.
El inconsciente es lo que da individuali-
dad a cada persona, es lo que nos diferencia
a unos de otros en nuestro comportamiento,
es algo paralelo al código genético, aunque no
dependan el uno del otro, y en él se basa-
85
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

rían las diferentes maneras de responder ante Es necesario discutir brevemente el hecho
los estímulos; no está sometido a la voluntad, de la contractura tónico clónica de los múscu-
sino que la voluntad depende de él. los pericraneanos, para decir que se trataría de
una vía para la descarga de energía excesiva,
Dadas las características descritas del in-
bajo la forma de contracción muscular, pero
consciente, vemos que se constituye en un
contracción muscular que no tiene un fin útil
factor decisivo, del cual depende cuáles per-
para el individuo, que sólo produce ruido, y da
sonas desarrollan tinnitus y cuáles no, y ade-
salida a energía sobrante e incontrolada. Esta
más interviene en la regulación de la inten-
actividad neurológica y muscular permanente
sidad que el mismo puede alcanzar en cada
genera además intranquilidad y fastidio.
individuo, puesto que regula la contracción
muscular, especialmente la que es involuntaria Puede buscarse auxilio nuevamente en la
e inconsciente. filogenia y proponer que se trata de una re-
gresión a una forma atávica, es decir, a una
Por otro lado, es útil recordar aquí que uno
respuesta normalmente utilizada por especies
de los medios más comúnmente utilizados por
inferiores en la escala filogenética. En el caso
el individuo para responder a los estímulos es
de los músculos masticatorios, se puede pro-
la contracción muscular; por ejemplo, para es-
poner una correspondencia con la forma de
quivar un golpe se contraen los músculos, así
generar ruido de algunas especies de inverte-
como para huir en caso de peligro, para enviar
brados superiores como los grillos, que utilizan
un mensaje de alarma, etc., y este compor-
un dispositivo dentado para producir un ruido
tamiento muscular es regulado por el incons-
que contiene un mensaje (ver figura 4).
ciente.

86
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
Algo más acerca de los músculos: exis-
ten medios electro-fisiológicos para el estudio
de su funcionamiento, por lo tanto se impone
proponer un estudio que trate de establecer
alguna correlación entre la hipótesis muscular
y el estado funcional de los grupos muscula-
res propuestos como fuente sonora de los tin-
nitus. Ya ha sido planteado el protocolo para
el estudio, mediante electro miografía, de los
distintos grupos musculares, pero debido a la
necesidad de que participen en él profesiona-
les de otras disciplinas, a la necesidad de me-
dios instrumentales complejos, y a la falta de
tiempo, no ha sido posible hasta ahora llevar a
cabo estos estudios.
Se plantea una cordial invitación a los cole-
gas interesados para establecer una coopera-
ción con grupos, locales o distantes, que per-
mita adelantar los estudios electro-miográficos
y aun otros que están pendientes para llegar a
una comprensión cabal de los acúfenos.
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
De la misma manera, en teoría es posible
llevar a cabo registros electro-fisiológicos para
estudiar los distintos circuitos neuro-fisiológi-
cos en los cuales reposa el mecanismo de los
tinnitus.
En la actualidad se hacen registros elec-
tro fisiológicos mediante el método de regis-
tro instantáneo de señales, esto es, en tiempo
real, método que dificulta la identificación de
las mismas, ya que en general se encuentran
mezcladas y superpuestas a otras que se dan
en las distintas estructuras anatómicas; es
probable que el método del post proceso, em-
pleado en la identificación de la señal sonora
del tinnitus, sea también válido para el estudio
de las señales eléctricas generadas por estruc-
turas no superficiales y de difícil acceso con
los electrodos censores, y sea posible registrar
señales correspondientes a los circuitos neuro-
nales involucrados en la génesis del tinnitus.
87
 VI. SEMIOLOGÍA
La investigación clínica que aplica una me-
todología novedosa para el interrogatorio del
paciente, ha hecho posible realizar varios ha-
llazgos que modifican la actual concepción de
los acúfenos.
Uno de los primeros y más valiosos fru-
tos es la ampliación o enriquecimiento de la
semiología con síntomas y signos que no ha-
bían sido registrados hasta ahora en la litera-
tura otorrinolaringológica y que se refieren a
varias características que presentan los acú-
fenos, tales como la localización, su horario,
los factores que los modifican, etc., y signos
paraclínicos que se modifican en presencia de
los tinnitus.
88
A) Localización
Sobre este particular se encuentra en la
literatura lo siguiente: Appaix (1972) informa
que la localización puede ser en un oído, en
los dos, o en la cabeza. Meyerhoff y Cooper
(1980) opinan que la localización puede ser
general, unilateral o bilateral. Goodhill (1986)
afirma que desde el punto de vista de la loca-
lización hay que distinguir entre dos tipos de
tinnitus: a) tinnitus auditivo, o tinnitus aurium,
y b) tinnitus cerebral, o tinnitus cerebri.
Con la técnica que se ha mencionado se
encontró que, en efecto, los pacientes refieren
que su zumbido está localizado en un oído, en
ambos o en la cabeza. Pero además han dicho
que perciben el tinnitus en partes especificas
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
de su cabeza, como la paciente M. A., quien
refería percibirlo en la región occípito-parietal
derecha; esta misma paciente decía que en el
momento de terminar de ducharse y empezar
a secarse notaba que el tinnitus se traslada-
ba a su oído izquierdo, permanecía allí unos
momentos y luego regresaba a su localización
original en la región occípito-parietal derecha.
Otra paciente, quien presentaba tinnitus en
el oído izquierdo de seis meses de evolución,
refería que había momentos en que el tinnitus
se desplazaba súbitamente hasta su oído de-
recho, para lo cual recorría su cara de un lado
a otro pasando por la punta de su nariz; en el
tiempo en que esto sucedía, la paciente pre-
sentaba también sensación de tirantez en su
hemicara izquierda.
Se aprecia que el acúfeno sufre cambios
transitorios en su localización con motivo de
algunos eventos: otra paciente refería que
sentía su acúfeno localizado en ambas apó-
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
fisis mastoides y que al ejercer, ella misma,
presión sobre esa zona, sobre la inserción de
ambos músculos esternocleidomastoideos, el
acúfeno cesaba. Otra paciente relataba perci-
bir tinnitus desde hacía cuatro años, localizado
en la región occipital.
Otros pacientes refieren localizaciones
no mencionadas hasta ahora en la literatura,
como un paciente que señaló que su acúfeno
estaba ubicado fuera de sus oídos y de su ca-
beza, a gran distancia. Otro paciente, instruc-
tor de tiro al blanco, relataba que sentía su
tinnitus localizado fuera de su cabeza, a unos
quince o veinte centímetros de distancia por
detrás de su oído derecho.
En este último caso aparece lo que en
acústica se denomina efecto de reforzamien-
to por interferencia, que se produce cuando
dos señales sonoras se encuentran en el espa-
cio y los puntos de mayor presión de la onda
coinciden, se genera así un incremento de su
89
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
intensidad. Este principio, que se aplica en el
diseño de las salas de teatro o de cine, sugiere
que en estos pacientes puede estar funcionan-
do más de una fuente sonora al mismo tiempo
(ver figura 20).
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
Estas son algunas de las localizaciones
más llamativas que se han encontrado, pero
estoy seguro de que el repertorio no se agota
aquí, y si aplica la misma técnica, cada exa-
minador encontrará nuevas localizaciones del
tinnitus.
Figura 20. Dibujo que ilustra la manera como se
produce el fenómeno de reforzamiento cuando
hay dos fuentes sonoras simultáneas cercanas.
Tomado de Sears, Zemansky y Young. Física uni-
versitaria. Sexta edición en español. Fondo Educa-
tivo Interamericano. México. 1986.
90
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
B) Tono o timbre
Un aspecto sobre el que las publicaciones
hacen mucho énfasis es el de la tonalidad del
tinnitus y su similitud con sonidos conocidos.
Sobre el particular, los hallazgos han sido
muy semejantes a los descritos en la litera-
tura; esto es: “como un pito”, “como un sil-
bido”, “como un zumbido”, “como un escape
de aire”, “como un motorcito”, “como grillos”,
“muy agudo”, “parecido a la licuadora, o al so-
nido de la televisión cuando no hay imagen”, o
“a un trasformador de energía eléctrica”.
En casos severos de tinnitus, los pacien-
tes refieren percibir muchos ruidos simultá-
neos, algunos como una orquesta, en ambos
oídos. En ocasiones el paciente dice presentar
un acúfeno permanente en un oído y ocasio-
nalmente aparece un segundo tinnitus en el
mismo oído, es decir, que escuchan más de
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
un sonido a la vez en un mismo oído; cuando
el paciente presenta acúfenos en ambos oí-
dos, usualmente no son idénticos, sino que se
diferencian por su intensidad o su tono. Muy
característico es el acúfeno como un golpeteo,
que en algunos pacientes es ocasional y en
otros, permanente.
C) Horario
Aunque los acúfenos en general no tienen
horario definido, los permanentes se escuchan
siempre.
Pero se ha encontrado que en algunos pa-
cientes con tinnitus permanente, éste no está
presente en el momento de despertarse por
las mañanas, sino que aparece unos instantes
después, estando aún en la cama. En otros
aparece entre 30 y 60 minutos después de le-
vantarse; este comportamiento encuentra una
perfecta explicación en la manera como fun-
91
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
cionan el circuito neuronal complejo y el CFB.
En otros pacientes, el acúfeno está presente al
despertarse, pero es de mediana intensidad,
la cual se incrementa a medida que pasan las
horas; otros pacientes refieren lo contrario, es
decir, que es más intenso en las mañanas y
disminuye a medida que avanza el día.
Es más frecuente que sea más intenso en
la noche, después de acostarse, en cuyo caso
impide conciliar el sueño. Una paciente refería
presentar un acúfeno pulsátil, solamente des-
pués de haberse sentado a la mesa para tomar
los alimentos; otra paciente refería lo mismo,
pero su acúfeno era como un golpeteo.
D) Factores que modifican el acú-
feno
En 1990, en el Congreso de la Sociedad
Colombiana de ORL, celebrado en Bogotá,
presenté el trabajo titulado Contribución a la
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
semiología de los acúfenos, fruto de una nove-
dosa técnica para interrogar a los pacientes.
En dicho trabajo se incluyó este capítulo
sobre los factores que modifican los acúfenos,
el cual tuvo su iniciación con un paciente que
presentaba acúfeno en su oído derecho, y que
relató cómo en reposo sentía que su acúfeno
provenía de algún lugar ubicado a varios kiló-
metros de distancia, pero que al presionar un
objeto duro con sus arcadas dentarias sentía
que el acúfeno se acercaba velozmente, se in-
troducía en su oído y ahora lo escuchaba más
claro y más intenso. El paciente podía repetir
la maniobra cuantas veces se le propusiera y
siempre percibía los mismos cambios, como
en un experimento de laboratorio.
Al interrogar a otros pacientes resultó de
mucha utilidad preguntarles si habían descu-
bierto algún factor que modificara su acúfeno,
pues en un considerable porcentaje de casos
habían descubierto algún hecho o maniobra
92
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
que les permitía introducir modificaciones en
su tinnitus, bien fuera de la intensidad, la fre-
cuencia o la ubicación; las modificaciones son
instantáneas y se mantienen mientras dura la
maniobra. De estas maniobras, las más fre-
cuentes son las masticatorias, que en un por-
centaje considerable de casos incrementan la
intensidad, en otros cambian el tono, y en muy
pocos hacen que el tinnitus cese.
Una paciente señaló que sus acúfenos de
ambos oídos cesaron después de masticar
chicles durante unas dos horas, y que sintió
entonces un intenso cansancio en su muscu-
latura masticatoria. Un paciente que se queja-
ba de un acúfeno pulsátil en su oído izquierdo
refirió que éste sólo se presentaba mientras
masticaba y deglutía. Otra paciente refirió que
mientras hablaba no percibía el acúfeno, por
lo que ahora habla permanentemente, aunque
esté sola.
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
Se encontraron otros factores que modifi-
can el tinnitus, entre los cuales merece men-
cionarse el ejercicio físico, como un paciente
quien presentaba el acúfeno en su oído izquier-
do, y notó que después de unas tres horas de
ejercicio físico intenso en el campo, talando
maleza con un cuchillo, al día siguiente no te-
nía el tinnitus, el cual estuvo ausente también
el día siguiente y reapareció al cuarto día.
Una paciente a quien le practicaron irriga-
ciones en los oídos con motivo de unas prue-
bas vestibulares, notó que su acúfeno en el
oído derecho había disminuido de intensidad
y había bajado de tono después de la irriga-
ción con agua a 30 grados. Un paciente que
presentaba acúfenos intensos en ambos oídos
refirió que al colocarse la palma de la mano
enconchada sobre el pabellón auricular dere-
cho, el tinnitus aumentaba de intensidad, pero
disminuía en tono. En algunos pacientes el tin-
nitus cesa al frotarse los oídos.
93
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
Algunos pacientes provocan voluntaria-
mente su tinnitus, como el citado por Bouche
(1970): al contraer intensamente los múscu-
los frontales, después de un minuto aparecía
un acúfeno en uno de sus oídos. Otro de mis
pacientes presentaba tinnitus permanente en
su oído derecho y, mediante una maniobra fa-
cial, provocaba voluntariamente un segundo
acúfeno en ese mismo oído.
Algunos pacientes introducen modificacio-
nes en su tinnitus con cambios de posición de
la cabeza, doblando el cuello hacia un lado u
otro. Un paciente relató que en una ocasión,
cuando se hallaba realizando labores del cam-
po, consistentes en tender hilos de alambre, al
tantear la tensión de uno de ellos, pulsándolo
como si fuera la cuerda de una guitarra, el so-
nido producido hizo desaparecer el tinnitus de
su oído derecho por unas horas.
Por la frecuencia con que los pacientes re-
fieren que el acúfeno se incrementa cuando
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
están en silencio o en soledad, se requiere de-
dicar unas líneas a este factor modificador. En
la literatura se menciona que al introducir a
una persona normal en una cámara anecoica,
con mucha frecuencia después de unos instan-
tes empieza a percibir tinnitus; los pacientes
refieren que durante la noche la intensidad de
su acúfeno se incrementa, o sea que el silen-
cio debe ser considerado como un elemento
que modifica el tinnitus.
Pero aunque no se menciona en la litera-
tura a la soledad como factor que puede in-
troducir cambios en el acúfeno de una perso-
na, una paciente relató que su acúfeno sólo se
presentaba cuando estaba en su oficina, que
quedaba en un sótano, donde trabajaba sola;
otro paciente sólo presentaba tinnitus cuando
se quedaba solo en su biblioteca.
Un signo paraclínico, el reflejo acústico, ha
sido encontrado útil en el estudio del tinnitus
unilateral, pues en pacientes que presentan
94
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
este, el reflejo acústico está presente en am-
bos oídos pero tiene un umbral aumentado en
el oído con el acúfeno, es decir que se necesita
un estímulo sonoro de mayor intensidad para
desencadenar el reflejo. Lo anterior indica que
hay alguna participación de los músculos del
oído medio en el fenómeno del tinnitus.
E) Modulación somática
R. A. Levine (1999) describe 16 movimien-
tos isométricos de las extremidades, o de los
músculos de la cabeza y el cuello, que intro-
ducen cambios en la percepción del tinnitus.
Los cambios se refieren a la intensidad o la
frecuencia del tinnitus; la mayoría de ellos son
contracciones musculares, y unos pocos se re-
fieren a presión sobre la articulación témporo-
mandibular o sobre la cabeza.
Como se puede apreciar, estos movimien-
tos son similares a las maniobras sonoactivas
descritas en esta obra, pero el concepto de
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
modulación somática dado por Levine se que-
da corto en cuanto a su aplicación en el tinni-
tus, no obstante lo cual, diría que apoyan las
propuestas contenidas aquí.
F) Tinnitus e hiperacucia
Se ha reportado que la asociación entre
tinnitus e hiperacucia asciende a 40- 45% de
los casos. Khalfa y cols. (1999) presentan las
relaciones entre el tinnitus y la hiperacucia, y
concluyen que tal vez en estos casos el siste-
ma olivo coclear sería menos eficiente en su
papel de regulador de la ganancia del sistema
auditivo, como parte del sistema auditivo efe-
rente.
Hazell y Sheldrake (1992) notaron que la
intolerancia a los sonidos puede ser parte de
una hiperactividad global de la sensibilidad, la
cual incluye a la luz muy brillante y la estimu-
lación táctil; estas características están perfec-
tamente de acuerdo con el mecanismo neuro-
95
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
fisiológico del tinnitus propuesto en esta obra,
pues muestran que el SNC está respondiendo
a estímulos que generan cantidades excesivas
de energía nerviosa.
Algunos pacientes refieren una sensación
de hormigueo en la cabeza, especialmente
aquellos cuyo tinnitus se asimila al ruido del
mar o al que se escucha al poner un caracol
al oído. En estos casos podría ser que la fuen-
te sonora estuviera ubicada en los músculos
pericraneanos, y que el paciente tuviera una
percepción táctil de los movimientos de dichos
músculos.
G) Tinnitus y fastidio
Es bien conocido que los pacientes se que-
jan de un fastidio que no tiene relación con
la intensidad que atribuyen a su tinnitus. Jas-
treboff y cols. (1995) han propuesto que el
fastidio se origina en la asociación del sistema
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
auditivo con el sistema límbico en el sistema
nervioso central.
En esta monografía, y en concordancia con
la propuesta central del tinnitus como señal
sonora, propongo que el fastidio se produce
porque el paciente tiene por lo menos tres vías
para percibir el fenómeno del tinnitus: primera,
porque está oyendo el ruido; segunda, porque
percibe como sensación táctil los movimientos
de la fuente sonora que se encuentra dentro
de su propio cuerpo, y tercera, porque el cir-
cuito neuronal que pone en marcha la fuen-
te sonora muscular está también dentro de
su cerebro. Es cierto que el circuito neuronal
trabaja de manera inconsciente e involuntaria,
pero es de todos modos una actividad cerebral
que el paciente no logra detener, ni explicarse
a sí mismo, ni a su médico.
Recientemente se ha sabido que los infra-
sonidos, es decir, los sonidos cuya frecuencia
está por debajo de los cien hercios, cuando
96
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
tienen la suficiente intensidad para ser audi-
bles para el ser humano, producen un efecto
de adormecimiento, de inmovilización. Este
efecto fue inicialmente probado en fieras sal-
vajes, las cuales se quedaban inmóviles o dis-
minuían notablemente su movilidad; y luego
se ha sabido que el ejército estadounidense
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
utilizó este efecto contra la población de Irak,
durante la invasión de 2002 (fuente: Internet,
www.discoverychannel.com, 2007). Aquí se
postula que el tinnitus puede tener este efecto
sobre el paciente, y así se explicaría el fastidio
que produce.
97
 VII. ESTUDIO CLÍNICO
Appaix (1972), en una de las obras me-
jor documentadas y más ordenadas sobre los
acúfenos, divide su estudio clínico en tres par-
tes, a saber: interrogatorio, examen clínico y
exámenes paraclínicos. En esta monografía
seguiré este plan.
A) Interrogatorio
Appaix (1972) afirma que el interrogato-
rio es muy importante porque el acúfeno es
un síntoma subjetivo, y la única manera de
entenderlo es a través de las descripciones
de los pacientes. Siguiendo el mismo interés
expresado por este autor, hace unos quince
años llegué a la conclusión de que los pacien-
tes eran insuficientemente interrogados, por
lo que adopté una nueva técnica para este fin,
98
con frutos tan alentadores, que gracias a ella
estoy proponiendo ahora una nueva manera
de concebir los acúfenos.
Goodhill (1985), por su parte, no hace una
consideración clínica de conjunto sobre los pa-
cientes con tinnitus, sino que los clasifica en
grupos, y le atribuye a cada grupo su propia
clínica.
En la presente monografía se prefiere ha-
cer un estudio clínico del paciente, puesto que
el interrogatorio no debe desligarse de la per-
sona que padece el tinnitus, aunque luego el
caso sea clasificado debidamente; según la
técnica propuesta, el interrogatorio debe te-
ner una característica muy importante: debe
escucharse atentamente al paciente mientras
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
se le estimula y se le permite expresarse es-
pontáneamente, técnica que debe ser aplicada
en todo interrogatorio médico.
En algunas obras se expresa la opinión de
que los relatos del paciente son intrascenden-
tes porque él carece en conocimientos anató-
micos, etc. Esta opinión parece ir en contravía
de los objetivos del terapeuta y del paciente,
como se desprende de la experiencia vivida
con el tinnitus. Para no entrar a discutir ex-
tensamente este tópico, ya que no me pare-
ce pertinente, quiero resumir, sin embargo,
mi opinión con una máxima que hace muchos
años aprendí: “quien más sabe de su enfer-
medad es el paciente”.
El interrogatorio versará en primer lugar
sobre las características del acúfeno, que es la
preocupación del paciente, y al final se le pre-
guntarán sus datos de filiación. Es muy impor-
tante establecer el tiempo de la evolución del
tinnitus y precisar, si el paciente las recuer-
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
da, las circunstancias en que aquel se inició.
El médico debe interrogar sobre esto en más
de una ocasión a su paciente, pues es posible
que este haya olvidado muchos detalles que
podrá recordar más tarde, o el médico puede
no tener presentes todas las preguntas perti-
nentes en la primera consulta, o después de
revisar los datos de su paciente puede que se
le ocurran nuevas preguntas, cuyas respues-
tas le ayudarán a comprobar una hipótesis
diagnóstica.
Entre los datos obtenidos en el interroga-
torio se suele encontrar que los pacientes re-
lacionan la iniciación del acúfeno con un episo-
dio gripal, acompañado de molestias auditivas,
o sin ellas, antes del cual no sentían tinnitus,
pero que durante la gripa apareció un tinnitus
que persistió después del resuelta esta.
Es necesario interrogar sobre todas las cir-
cunstancias: lugar, tiempo, así como época del
año en que comenzó, acontecimientos perso-
99
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
nales o familiares. Otras veces los pacientes
señalan que el tinnitus se inició con motivo
de haber escuchado un ruido intenso, como el
pito de un autobús o el ruido de una aeronave
de turbinas; pero en otras ocasiones se trata
de una explosión por la que el paciente recibió
lesiones directas, por proyectiles de la explo-
sión, o porque la onda sonora haya producido
lesiones en el conducto auditivo externo, o en
la membrana timpánica y en la cadena osicu-
lar, o también en el oído interno. Pero también
relatan haber escuchado ruidos menos inten-
sos durante años en sus ambientes laborales;
tal es el caso de los operarios de fábricas rui-
dosas, de operadores de aparatos de teleco-
municaciones, de militares, de practicantes de
tiro al blanco.
Otros pacientes relacionan la iniciación de
su acúfeno con episodios patológicos diferen-
tes, como traumas craneoencefálicos o infec-
ciones urinarias por las cuales recibieron tra-
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
tamientos prolongados con antibióticos por vía
parenteral, y que el tinnitus se inició inmedia-
tamente después de la aplicación de los me-
dicamentos, acompañado de vértigo u otras
manifestaciones otológicas. Un episodio pato-
lógico muy frecuente es la sordera súbita, que
en la gran mayoría de casos va acompañada
de acúfenos, los cuales persisten, bien sea que
ésta remita o persista luego como hipoacusia
neurosensorial.
Con ocasión de tratar la etiología del acú-
feno, se mencionó ya que algunos pacientes
relatan que su tinnitus se inició durante un
sueño que tuvieron, o mientras dormían sin
ensoñación alguna. Lo que propongo en esta
monografía es que si esto ha sido así, en au-
sencia de cualquier otra causa eficiente del
tinnitus, no se debe desechar la posibilidad de
que algún elemento inconsciente esté actuan-
do en ese paciente, y es aconsejable consultar
una opinión experta. Parece oportuno insistir
100
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
aquí en la técnica del interrogatorio, pues se
comprende que para descubrir estos detalles
se requiere técnica y habilidad para interrogar
y escuchar, que no son habituales en las con-
sultas rutinarias.
El interrogatorio sobre las características
sonoras del acúfeno y su similitud con sonidos
conocidos suministran al médico datos muy
importantes sobre la enfermedad; por ejem-
plo el golpeteo, como lo describen los pacien-
tes, orienta hacia una posible fuente sonora
de músculos periestafilinos, un silbido o un
pito orienta hacia los músculos del oído me-
dio, un “escape de aire” o un cascabel, hacia
el músculo del estribo, el ruido de grillos hacia
los músculos masticatorios, el rumor del mar
o de la lluvia, hacia músculos pericraneanos.
El acúfeno pulsátil que no es audible a simple
oído para el examinador, puede ser vascular,
pero también puede originarse en los múscu-
los periestafilinos.
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
Sobre la localización, el horario y los facto-
res que modifican el tinnitus, remito al lector a
los títulos correspondientes en la semiología,
para evitar repeticiones.
B) Examen clínico
El segundo punto del estudio clínico del
tinnitus propuesto por Appaix (1972) es el
examen clínico, y en las diez líneas que le de-
dica insiste sobre la necesidad de examinar el
estado de la dentadura, la oclusión dentaria y
la columna cervical.
Meyerhoff y Cooper (1980) afirman que es
necesaria una completa evaluación otoneuro-
lógica y de cabeza y cuello, con especial énfa-
sis en la auscultación de la punta de la mastoi-
des, el oído, el cráneo y el cuello.
Como consecuencia de los hallazgos se-
miológicos y fisiopatológicos mencionados
antes, se han incluido, además de un cuida-
101
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

doso examen otorrinolaringológico, las manio- mientos del cuello, de giro y de flexión lateral
bras que se han denominado sonoactivas, que y anteroposterior (ver figura 6).
constituyen un amplio repertorio, del cual se
El objeto de estas maniobras es introducir
mencionan las masticatorias, consistentes en
modificaciones en el tinnitus, bien sea en su
apretar firmemente una arcada contra la otra,
intensidad, que es lo más frecuente, en su fre-
en mover la mandíbula lateralmente o de de-
cuencia o en su tono, o en la localización de la
lante hacia atrás. Al apretar las arcadas puede
fuente sonora, y en ocasiones el acúfeno cesa
hacerse sencillamente una contra la otra, o in-
con alguna maniobra. También puede ser que
terponiendo un objeto duro.
el paciente experimente una sensación igual a
Otras maniobras sonoactivas útiles son: la que sentiría si se tratara de un sonido ver-
ocluir el conducto auditivo externo en for- dadero, como cuando gira la cabeza y siente
ma duradera u ocluirlo y destaparlo alterna- como si el aire cortara el ruido de sus oídos.
damente; acercar y alejar alternadamente la
Si se logra alguna modificación con algu-
palma de la mano al pabellón auricular; gi-
na de las maniobras, es porque se trata de
rar lateralmente la cabeza inclinándola hacia
un sonido verdadero y en ese caso se somete
delante con el cuello relajado, lo más rápido
al paciente a Acufenometría Objetiva. No es
que el paciente pueda, y otros movimientos
necesario que todas y cada una de las ma-
de la cabeza; comprimir el cráneo del paciente
niobras mencionadas produzcan cambios en el
en dirección antero posterior y lateral; hacer
tinnitus, es suficiente con que una de ellas sea
presión sobre los músculos temporales; movi-
positiva. En ocasiones, no se logra modificar el
tinnitus con ninguna de estas maniobras du-

102
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
rante la primera consulta, pero entonces se
puede instruir al paciente para que las prac-
tique en la casa, con tranquilidad, y cuando
vuelve al consultorio, siempre refiere haber
producido con alguna de ellas modificaciones
en el acúfeno.
Además se hace una inspección de los
músculos masticatorios, su grado de desa-
rrollo comparando los de un lado con los del
otro, se inspecciona cuidadosamente la úvula,
el velo del paladar y sus pilares, una desvia-
ción o asimetría de los cuales pueden servir
de orientación. Se ha encontrado de utilidad la
palpación de la musculatura craneana, facial y
cervical, así como una palpación bimanual de
la cavidad oral y del cuello.
Para concluir, no quiero dejar de insistir en
que el examen clínico debe ser muy cuidadoso
y en que al realizarlo el médico debe orientar-
se por el relato que el paciente ha hecho de su
acúfeno, no dudando en explorar zonas que
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
según su conocimiento no hayan sido mencio-
nadas en la literatura; cada paciente es dis-
tinto a los demás, pero es un libro abierto en
donde aquel puede leer, si sabe cómo.
C) Exámenes paraclínicos
Como en todo paciente con patología oto-
lógica, es necesario lleva a cabo una valora-
ción audiológica completa. Se comienza por
una audiometría tonal clásica, en la cual se
pueden hacer toda clase de hallazgos, desde
una curva perfectamente normal, hasta hi-
poacusias conductivas y perceptivas de distin-
tos niveles.
No existe una curva audiométrica que por
su morfología pueda relacionarse con la pre-
sencia de tinnitus, pero si la misma es normal,
esto no debe impedir que se prosiga la va-
loración. Luego sigue la logoaudiometría, que
puede ser normal o presentar alguna disminu-
ción de la discriminación.
103
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
Sigue la impedanciometría con el timpa-
nograma, la cual no parece tener relación con
la presencia del acúfeno, pero no sucede lo
mismo con el reflejo acústico, ya que se ha
encontrado que está presente en todos los
casos de acúfeno en que no hay compromiso
del aparato adaptador de impedancias del oído
medio.
Se ha visto que el umbral de dicho reflejo
se encuentra aumentado en los oídos que pre-
sentan tinnitus de los denominados no vibra-
torios, por lo que en los casos de acúfeno uni-
lateral se puede encontrar que en el oído que
presenta el tinnitus, el reflejo está presente,
pero con un umbral más alto que en el oído
que no lo presenta, asociación esta que no ha
sido mencionada en la literatura. La explica-
ción que se propone en esta monografía ya fue
presentada bajo el título Semiología.
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
D) Acufenometría Objetiva (AO)
Como se mencionó antes, si alguna de
las maniobras sonoactivas es positiva, es de-
cir, produce alguna modificación en el tinnitus
igual a la que se puede introducir en los soni-
dos de fuente conocida, es porque se trata de
un sonido verdadero, en cuyo caso se intenta-
rá oírlo mediante la Acufenometría Objetiva.
Para esta prueba, el conducto auditivo externo
debe estar limpio de cerumen y cuerpos extra-
ños, y se debe utilizar una cámara sonoamor-
tiguada.
Para llevar a cabo la AO se introduce el
paciente en la cámara sonoamortiguada, así
como el sensor del AO, que el paciente debe
sostener en su mano. En esta situación se lle-
va a cabo un registro del ruido en la cáma-
ra, con el paciente adentro y el sensor fuera
del oído; con este registro se crea un archivo
de superposición (overlay), que servirá para
104
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
compararlo con el registro que se hará a partir
del oído que se va a examinar.
Seguidamente se introduce el sensor en
este oído, y se registra durante 15 segundos la
señal detectada; este registro se compara con
el overlay, se observa qué diferencia hay entre
las dos señales en alguna banda del espectro
que se estudia, el cual se extiende entre cero
y diez mil hercios. Esta diferencia se aprecia
como una banda sonora estrecha con un pico
en su centro, cuya frecuencia e intensidad se
pueden establecer con exactitud señalándolas
con el cursor en el monitor; con la orden ‘Fil-
trar’ del programa de audio del Acufenómetro
Objetivo, se aísla dicha señal y se la almacena
como un archivo .wav.
Durante este tiempo el paciente debe per-
manecer en la cámara para que una vez aisla-
da la señal la pueda escuchar a través de los
auriculares, al ser reproducida sonoramente.
El paciente la reconoce y confirma si se trata
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
de un sonido igual a su acúfeno o no; si lo
confirma se imprime en un gráfico de coorde-
nadas, donde se señala exactamente la fre-
cuencia y la intensidad de la señal impresa.
Este grafico es el resultado del examen, el
cual, como se ve, es completamente objetivo,
no requiere la colaboración del paciente como
en la clásica Acufenometría Subjetiva; por ser
preciso y confiable, el médico tratante puede
basar en él su estrategia terapéutica con más
realismo y con mayores posibilidades de éxi-
to. Se puede reproducir sonoramente a través
de los parlantes, para ser escuchado por más
de un examinador a la vez y se puede grabar
electrónicamente, lo que proporciona otra for-
ma de entregar el resultado al paciente, en un
disco compacto.
Un hecho que ha sido observado durante
la última fase del examen, es que los pacien-
tes refieren espontáneamente dejar de oír su
tinnitus mientras escuchan la señal que se les
105
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
pasa a través de los auriculares, lo cual es un
detalle a favor de la identidad del tinnitus con
la señal producida por el AO. En los últimos
pacientes examinados se ha intentado produ-
cir inhibición residual, lo cual se hace prolon-
gando el tiempo que los pacientes escuchan
la señal reproducida; en algunos pacientes se
logra la inhibición, pero transitoriamente, y
antes de abandonar el consultorio los pacien-
tes indican el momento exacto de reaparición
del acúfeno.
Para crear los archivos .ovl y .wav se em-
plea la función del programa que grafica el es-
pectro, pero para el filtrado se utiliza la gráfica
de series de tiempo. Para imprimir el resulta-
do del examen se usa la gráfica del espectro
porque en ella aparecen tanto el registro ovl
como el wav, lo que permite comparar los dos
registros instantáneamente.
Igualmente es útil explicar que en esta
prueba el acúfeno no es escuchado en tiempo
106
real, sino que en una primera fase del examen
el tinnitus se graba en el disco duro, y en el
modo de postproceso se aísla y se reproduce;
este es un método eficaz para detectar seña-
les, bien sea eléctricas o sonoras, de baja in-
tensidad, mezcladas o superpuestas con otras
señales. También es necesario explicar que la
señal es análoga y el programa la convierte
en digital, estrategia que permite manipularla
apropiadamente, para una mayor seguridad y
exactitud del examen.
Además de la aplicación diagnostica y de
orientación terapéutica que tiene la AO, es
pertinente mencionar una aplicación médico
legal consistente en que, aunque se trata de
una enfermedad profesional, los trabajadores
no han podido ser indemnizados hasta ahora
por falta de una demostración objetiva de la
existencia del sonido reportado, pero con la
AO este inconveniente queda resuelto.
 VIII. TRATAMIENTO

Este es el aspecto de la enfermedad del los profesionales dedicados a tratar pacientes

tinnitus que plantea el mayor desafío a la cien- con acúfenos.
cia médica; el número de los pacientes que
Para una mayor claridad en la exposición,
solicitan ayuda para solucionar su problema es
en esta monografía se hace una distinción
considerable, como fue ya mencionado, y son
entre las medidas que se vienen empleando
muy grandes los esfuerzos de los médicos te-
hace muchos años, denominándola terapéuti-
rapeutas por ofrecer esa ayuda.
ca tradicional y una nueva propuesta terapéu-
Hace unos años se valían de su sola ima- tica acorde con los postulados fisiopatológicos
ginación para idear nuevas formas de trata- presentadas aquí.
miento, pero hoy afortunadamente pueden
contar con el auxilio de la investigación en A) Terapéutica tradicional
ciencias básicas y clínicas para ofrecer nuevas
Meyerhoff y Cooper (1980) dividen el tra-
formas terapéuticas, aunque se puede afirmar
tamiento del tinnitus según se trate de acúfe-
sin temor a exageración que aún no se cuenta
no vibratorio o no vibratorio. Para el vibrato-
con una solución suficientemente eficaz, y que
rio, en el cual se conoce la causa productora
haya recibido la aceptación de la mayoría de
del acúfeno, todos los autores coinciden en

107
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
practicar un tratamiento causal que general-
mente es curativo. Ejemplos de estos pueden
ser el tinnitus de la anemia, que al curar ésta
desaparece, o el producido por una lesión vas-
cular, generalmente pulsátil, que desaparece
al tratar la patología causal.
Sobre el acúfeno pulsátil se requiere un
comentario especial: en general se concluye
que si hay un tinnitus pulsátil en el oído, en el
cuello o en la cabeza, es de origen vascular,
pero esto no parece ser cierto en todos los
casos. Hay pacientes en quienes, después de
una intervención quirúrgica en la arteria caró-
tida para corregir alguna anomalía anatómica,
el acúfeno persistía y hay otros que tienen un
sonido pulsátil, pero producido por un grupo
muscular como el de los periestafilinos.
Además, en estos acúfenos sería razonable
distinguir entre causa y mecanismo o fuente
sonora; así, la fuente sonora sería el elemen-
to vascular que vibra, pero la causa estaría
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
constituida por otro proceso que hace vibrar al
elemento vascular, y dicho proceso tiene que
ser de carácter neurofisiológico.
Podría proponerse que en esos casos la
ciencia médica actúa con algo de miopía; como
al hacer la corrección quirúrgica de la anomalía
muchas veces el acúfeno cesa, el profe​sional
se siente realizado, da media vuelta y consi-
dera que no hay que pensar más en el asunto,
que no cabe una reflexión más, lo cual no es
cierto, y la experiencia lo dice a voces.
Pero, para el tinnitus no vibratorio, de etio-
logía desconocida (y de fuente sonora desco-
nocida también, añadiría yo), el tratamiento
es menos exacto, afirman los autores citados
más arriba, y se han propuesto varias moda-
lidades terapéuticas, muchas de las cuales no
son excluyentes entre sí. Algunos pacientes
pueden responder a una o más de estas me-
didas, mientras que otros no responden a nin-
guna.
108
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
Como Goodhill (1985) divide el acúfeno
no vibratorio en auditivo y craneal, para el
primero propone lo que él llama terapéutica
otológica especifica, dentro de la cual incluye
la extracción del tapón de cerúmen, la cirugía
de la otoesclerosis, el tratamiento de la otitis
media, la suspensión de ototóxicos y del ruido,
etc. Pero es de todos conocido que estas me-
didas tienen éxito en un moderado número de
casos, mas no en todos, de donde se deduce
que es forzoso reconocer las limitaciones de
esta terapéutica otológica específica. El volu-
men de pacientes en quienes no se detecta
patología otológica, ni tampoco craneal, por
los medios hasta ahora empleados, es lo sufi-
cientemente grande como para seguir preocu-
pando al gremio médico.
Entre las muchas medidas mencionadas
por Meyerhoff y Cooper (1980) se encuen-
tran el tratamiento quirúrgico, el tratamiento
médico, el enmascaramiento, la bio retroac-
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
tivación, la hipnosis, la sicoterapia y la esti-
mulación galvánica del oído. Entre los procedi-
mientos quirúrgicos se pueden mencionar los
empleados en el tratamiento de la enfermedad
de Menière, la laberintectomía, la timpanosim-
patectomía propuesta por Lempert (1946), la
infiltración del simpático con lidocaína y otras
sustancias que en manos Tsyganov (1967)
han dado buenos resultados.
Una variedad infinita de medicamentos ha
sido empleada para el tratamiento del acúfe-
no con resultados que pueden ser calificados
como pobres. Entre estos medicamentos los
más ventajosos son las drogas vasoactivas,
como los adrenérgicos, los agentes antico-
linesterasa, los colinolíticos, relajantes de la
musculatura lisa, los polipéptidos plasmáticos
y las vitaminas. Otro grupo lo conforman los
antihistamínicos, los descongestionantes, el
sulfato de magnesio, barbitúricos, el mepro-
bamato y la reserpina.
109
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
Shea y Harell (1978) introducen la prueba
de la lidocaína y los pacientes que responden
positivamente son tratados con carbamaze-
pina, pero los resultados no han sido lo su-
ficientemente exitosos como para que este
medicamento se haya convertido en droga de
elección. Pero aquí se considera que la lidocaí-
na es un medicamento con futuro en el trata-
miento del tinnitus y por tanto se dedicarán
unos párrafos para fundamentar esta opinión.
La molécula de la lidocaína se compone de
tres radicales: una cadena central que es la
acetamida, en un extremo un anillo bencénico
de la xilidina, que es lipofílico, y en el otro ex-
tremo una amina terciaria, que habitualmente
se encuentra en forma de amonio cuaternario
sustituido, cargado positivamente, por lo que
hace las veces de catión y es hidrófilo.
Su mecanismo de acción se basa en esos
radicales que componen los extremos de la
molécula, así: la xilidina se fija en la membra-
110
na celular que es lipídica y por ese extremo
la molécula queda retenida, la amina terciaria
tiene una carga eléctrica positiva libre por lo
que es atraída hacia el interior de la célula,
cargado negativamente, pero por su tamaño y
por estar fijada la molécula por el otro extre-
mo, no puede ingresar por el canal iónico que
sólo tiene capacidad para iones.
De esta manera la lidocaína impide por
un lapso de tiempo que la neurona a la que
se haya fijado se despolarice, y una neurona
cuya membrana no se despolariza no transmi-
te impulsos, por tanto el impulso nervioso que
debería llegar a la neurona siguiente, o a la fi-
bra muscular, no llega y así no hay contracción
muscular, y el tinnitus cesa.
Cuando se aplica lidocaína por vía intra-
venosa a un paciente con acúfeno, este cesa
inmediatamente y no regresa durante el tiem-
po que dure la aplicación; después de pasa-
do el efecto, el tinnitus aparece nuevamente.
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

Esto sucede en los casos positivos, pero hay en que la lidocaína inhiba solo las motoneuro-
pacientes en quienes la lidocaína produce el nas.
efecto contrario: incrementa la intensidad del
De cualquier manera, es necesario tener
acúfeno y hasta produce convulsiones. Esto se
muy presente que la lidocaína aplicada por vía
explica claramente porque la lidocaína puede
intravenosa tiene grandes riegos, porque pue-
actuar sobre las neuronas motoras, como en
de actuar tanto en la corteza cerebral como a
los casos positivos, o sobre las interneuronas,
nivel periférico; un grupo neuronal muy ape-
que al quedar estabilizadas no siguen inhibien-
tecido por la lidocaína son los ganglios de As-
do a las motoneuronas, las cuales ahora trans-
choff-Tavara, por lo que puede producir paro
miten impulsos con mayor frecuencia y causan
cardíaco. La lidocaína por vía intravenosa no
la convulsión y el incremento del tinnitus.
es un medicamento de consultorio, sino que el
Como se ve, este es otro argumento a fa- paciente debe estar hospitalizado y la aplica-
vor de la teoría muscular como fuente sonora ción debe hacerse previo concepto del servicio
y de la teoría del circuito neuronal como base de cardiología y bajo su supervisión.
fisiopatológica del acúfeno; y de lo que se aca-
Tradicionalmente, el ideal de la ciencia
ba de presentar en el párrafo anterior, se des-
médica ha sido tratar las enfermedades con
prende que la lidocaína puede ser un medica-
sustancias químicas introducidas al cuerpo hu-
mento útil en el tratamiento del tinnitus súper
mano por diversas vías, tratamiento este que
agudo exacerbado, pero hay que el elegir bien
debe hacer desaparecer los síntomas sin que
los casos; aunque teóricamente todo paciente
el paciente experimente sensación alguna adi-
puede ser premedicado y llevado a un estado
cional y sin que tenga que participar activa-

111
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
mente, por tanto el primer impulso de todo
terapeuta es el de proponer medicamentos y,
así, la lista de los que han sido ensayados para
el tratamiento del acúfeno es bastante exten-
sa.
Además de los ya mencionados, ahora
amplío la lista, aunque sin comentarios, por
considerar que incluirlos sería demasiado ex-
tenso e innecesario. Los mencionaré por gru-
pos genéricos, y a la luz de la nueva propuesta
terapéutica.
En una publicación se dice que son mu-
chos, y que van de la A a la Z. Entre ellos
tenemos: antidepresivos, tranquilizantes y
relajantes musculares, alprazolán, klonopin,
anticolvulsivantes, histamina, antihistamini-
cos, meclizina, dimetil sulfóxido, vinpocetina
y vincamina, hidergina, fluoruro de sodio, va-
sodilatadores, antagonistas del calcio, Gingko
biloba, hidroclorotiazida, betahistidina, caro-
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
verina, carbógeno; vitaminas, niacina, leciti-
na, magnesio y zinc.
Un medicamento con una amplia acepta-
ción es el Gingko biloba, producido por La-
boratorios Merck. En California, según Hobbs
(1986), con él, 35% de los pacientes se vieron
libres de tinnitus en un plazo de 70 días; las
dosis oscilaron entre 120 y 160 mg por día.
También se ha propuesto una serie de tra-
tamientos entre los cuales se pueden mencio-
nar la acupuntura, la bio retroactivación (John
House), la reducción del estrés, el uso de au-
dífonos, terapia cráneo sacral, estimulación
eléctrica (Casals), oxígeno hiperbárico, entre-
namiento para integración auditiva, terapia
sonora o enriquecimiento sonoro, hipnotera-
pia, remedios homeopáticos, enmascaramien-
to y procedimientos quirúrgicos.
Entre las modalidades terapéuticas más
populares en la actualidad, por ser la emplea-
112
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
da por grupos de mucha influencia en el ám-
bito científico y profesional, se encuentra la
denominada Tinnitus Retraining Therapy, pro-
puesta en 1985 por Jastreboff y Hazell, la cual
está basada en el llamado modelo neurofisio-
lógico del tinnitus propuesto por Jastreboff, y
consiste en una instrucción al paciente sobre
la fisiología de la audición, y en un entrena-
miento para hacer menos audible el acúfeno
mediante un manejo de la atención.
También se da al paciente información so-
bre el tinnitus, para disminuir el miedo que ex-
perimenta ante una situación completamente
enigmática; se trata de habituar al paciente a
su tinnitus y de que pueda alejar su atención
del mismo. Aunque el modelo propuesto por
Jastreboff es más bien una descripción de las
vías y corteza auditivas, esta terapia tiene la
virtud de basarse en la neurofisiología y ade-
más se enfoca hacia el paciente en su conjun-
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
to y le da un soporte físico y emocional que es
muy importante.
B) Nueva propuesta terapéutica
a) Generalidades
Para esta nueva propuesta se hicieron tres
consideraciones básicas, a saber: se toma al
paciente en su conjunto, se abre un espacio
para las medidas físicas y se observa una per-
manente fidelidad a las propuestas fisiopato-
lógicas.
Al tomar al paciente en su conjunto se
tiene en cuenta toda condición emocional,
patológica, familiar o laboral que a juicio del
médico pueda estar actuando sobre el sujeto.
Acerca de este aspecto a veces no es posible
hacer más que discutirlo con el paciente, pero
demostrar interés en él de esa manera tiene
con frecuencia una repercusión positiva inne-
gable. Recuérdese que lo que el individuo hace
es responder ante los estímulos que recibe.
113
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
b) Medidas físicas
Téngase en cuenta que la persona huma-
na es un ser más en el universo, sometido a
las leyes físicas que rigen a aquel. Además, ha
desarrollado una serie de sentidos físicos para
mantenerse en permanente comunicación con
el resto de los seres que lo rodean.
No parece infundado pues, proponer que
las medidas físicas pueden producir efectos
terapéuticos favorables y, por lo tanto, se han
utilizado las sensibilidades conscientes táctil y
térmica, para aplicar estímulos moderados y
agradables que generen respuestas regulado-
ras de los procesos orgánicos. Se han aplicado
entonces masajes de muy diversa forma sobre
la región auricular y peri auricular, aunque no
todas las formas son toleradas por todos los
pacientes, y algunos idean las suyas propias.
Un aspecto muy sensible para el paciente
es el tiempo del que dispone para su trata-
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
miento, por lo que algunas medidas físicas han
sido diseñadas de modo que sean de rápida
aplicación y produzcan un efecto prolongado.
Parece oportuno comentar aquí que el ideal
terapéutico de una sustancia química que, in-
troducida al organismo, resuelva los síntomas
sin que el paciente experimente sensación al-
guna adicional, mágicamente, no parece una
aspiración científica razonable. Hay padeci-
mientos que se resuelven espontáneamente,
pero la experiencia demuestra que en muchos
otros, como el que se viene tratando aquí, ese
no es el caso.
Por esta razón propongo que es necesario
hace saber al paciente que se encuentra aque-
jado de una enfermedad que puede limitar, así
sea temporalmente, sus actividades laborales
y sociales, y cuya solución exige su partici-
pación activa; que es necesario dedicar unos
lapsos de tiempo moderados a su tratamiento,
114
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
para disfrutar luego de un bienestar razonable
y prolongado.
La sensibilidad térmica es otro de los me-
dios utilizados para llegar a los circuitos neuro-
nales que sirven de base al acúfeno. De igual
manera, no todas las formas de aplicación son
toleradas por todos los pacientes, por lo que
es necesario tener un repertorio amplio y dar a
cada uno de ellos la posibilidad de idear el mé-
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
todo más apropiado para su caso, bajo unos
lineamientos generales previos.
Las diferencias entre los pacientes son
muy grandes; la mayoría tolera muy bien tem-
peraturas superiores a las del organismo, pero
otros sólo toleran las inferiores. Pero afortu-
nadamente lo que es eficaz es la diferencia de
temperatura, por lo que puede ser utilizado el
calor o el frío con buenos resultados, según el
paciente.
Tanto los masajes como la aplicación tér-
mica deben cumplir la condición de ser lo más
agradables que sea posible, deben ser mode-
rados y prolongarse al máximo en el tiempo;
se trata de compensar la baja intensidad del
efecto de la aplicación con una prolongada du-
ración de ésta.
Figura 21. Fotografía que ilustra la manera como
el especialista lleva a cabo la irrigación de los oí-
dos del paciente, bajo el microscopio y con irriga-
ción y succión simultáneas, durante tres minutos.
115
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
Estas condiciones tienen fundamento en la
neurofisiología, pues los estímulos son recibi-
dos por las terminaciones táctiles y térmicas,
transmitidos apropiadamente hasta la corteza,
donde se generan respuestas moderadoras de
los procesos orgánicos de la región deseada.
Recuérdese que se trata de cantidades excesi-
vas de energía, que deben encontrar canales
de desahogo por las vías más naturales y fisio-
lógicas posibles. Refiero al lector a lo mencio-
nado a propósito del reflejo acústico.
c) Ejercicios físicos
Entre los factores que modifican el tinnitus
se mencionaron los ejercicios físicos intensos
y que además tengan alguna intención. Por lo
que, consecuentemente, se proponen ejerci-
cios físicos con estas dos características, con
la finalidad, igualmente, de desahogar los ex-
cesos de energía acumulada en los circuitos
neuronales que perpetúan el acúfeno. Este
desahogo tiene la característica de llevarse a
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
cabo por mediación de la fibra muscular de la
unidad motora.
La indicación de los ejercicios físicos re-
sultó de los hallazgos y experiencias relatados
por los pacientes. Para evitar repetir, se remite
al lector al capítulo Semiología.
Hasta aquí solo han sido mencionadas me-
didas físicas que debe llevar a cabo el paciente
mismo, pero también han sido diseñadas otras
que deben ser aplicadas por el propio especia-
lista en el consultorio.
Solo se mencionará la irrigación de los oí-
dos, que se lleva a cabo bajo microscopio, con
agua a una temperatura agradable para el pa-
ciente, generalmente tibia, durante unos tres
minutos. Es condición dejar el oído comple-
tamente seco y limpio. Después de practicar-
la, los pacientes siempre relatan percibir una
sensación de alivio. Debe hacerse con la ma-
yor frecuencia posible, pero hasta ahora sólo
116
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
se lleva a cabo una o dos veces por semana,
pues tienen un pequeño costo.
Es oportuno mencionar aquí las enseñan-
zas de anatomía, fisiología y otras informa-
ciones que el especialista debe transmitir al
paciente, en la forma más asequible posible,
sobre el tinnitus. Esto siempre incrementa el
grado de participación y de confianza del pa-
ciente en su tratamiento. Son de mucha ayuda
las ilustraciones con dibujos, fotografías, vi-
deos, etc.
d) Medicamentos de efecto neuró-
tropico
Si se recuerda que el fundamento del acú-
feno es un circuito neuronal, se desprende que
los medicamentos de efecto neurotrópico de-
ban ser utilizados con éxito. Se recomiendan
todos los disponibles en el mercado, muchos
de los cuales ya fueron mencionados en la lista
de los propuestos hasta ahora.
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
Se insiste en que debe disponerse de una
lista amplia, porque no todos son igualmen-
te efectivos con todos los pacientes, o no son
bien tolerados, o tienen efectos colaterales. Se
deben elegir los que tengan la menor toxicidad
y el menor riesgo de producir adicción, aun-
que esta no es un obstáculo absoluto pues, si
es efectivo, un medicamento debe usarse, y la
adicción se resuelve posteriormente.
Un aspecto que requiere aclaración es la
dosificación o el esquema terapéutico. Se ha
encontrado que las dosis pequeñas, monóto-
nas, de un comprimido cada día, durante tiem-
pos prolongados, no son eficaces por varias
razones; como se trata de circuitos neuronales
que actúan o funcionan de manera inconscien-
te, o por lo menos imperceptible para el pa-
ciente, las dosis pequeñas son insuficientes,
por lo que se requieren dosis más elevadas
para llegar a esos circuitos neuronales. Al pa-
recer se requiere alcanzar una impregnación
117
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
del cerebro con el medicamento para lograr
un efecto positivo; no pueden ser dosis uni-
formes, porque los pacientes muestran sus-
ceptibilidades diferentes ante un mismo me-
dicamento.
La dosis debe incrementarse progresiva-
mente según la necesidad, la tolerancia y las
posibilidades del paciente. Esto quiere decir
que después de un período de una o dos to-
mas en que se observa la tolerancia y la sus-
ceptibilidad del paciente con una dosis baja,
se incrementa esta según sea necesario hasta
obtener una respuesta favorable. Este incre-
mento tiene una limitante en las actividades
del paciente, pues una dosis moderada o alta
de un medicamento neurotrópico le impedirá
desempeñarse adecuadamente en sus tareas
laborales, y aun en las caseras, además de
comprometer posiblemente su seguridad, por
lo que debe ser adecuadamente informado de
esta circunstancia.
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
Los pacientes no pueden, debido a sus
compromisos, someterse permanentemente
a dosis altas de medicamentos neurotrópi-
cos, por lo que es necesario diseñar esquemas
practicables para ellos. Se proponen ciclos de
corta duración, en los cuales el paciente pue-
de medicarse con dosis que sean efectivas,
aprovechando los días festivos, los de menor
actividad, o cuando puedan ser auxiliados en
sus actividades por otras personas. Durante
estos días el paciente recibe dosis altas, es
decir suficientes, y en los demás se deja sin
medicación.
Estos días de descanso tienen su utilidad,
pues es bien sabido que los medicamentos de
acción neurotrópica tiene la propiedad llama-
da taquifilaxia, es decir, disminuye su efecto a
medida que transcurre el tiempo de uso, pero
con estos descansos se recupera la efectividad
del medicamento, de manera que un medica-
118
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
mento puede ser administrado útilmente por
tiempo indefinido.
Se ha encontrado que los efectos positivos
producidos durante los días de tratamiento
perduran y luego, a medida que se repiten los
ciclos, los efectos se van sumando. Las dosis
y los intervalos de administración se van ajus-
tando según cada paciente. Se ha utilizado la
estrategia de los paquetes turísticos, que ofre-
cen al cliente servicios por dos días y una no-
che, aquí se hace al revés, se medica durante
dos noches y un día, de modo que se inicia
la medicación durante la tarde y se prolonga
hasta la noche siguiente, así el ciclo no dura
12 horas, ni 24, sino 28 o 32 horas. Cuando
pasa la cura, se suspende la medicación hasta
que el paciente vuelva a disponer del tiempo
requerido para otra cura.
Es hora ya de mencionar los medicamentos
preferidos, entre los cuales el de iniciación es
la amitriptilina, que, por las razones mencio-
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
nadas, si no es tolerada o es inefectiva, puede
ser sustituida por hidroxicina, y con esta se
procede igualmente; no se rechaza ninguno
de los medicamentos neurotrópicos, aunque sí
se han encontrado algunos que tienen efectos
colaterales, como vértigo, insomnio, nervio-
sismo, taquicardia, retención urinaria; la som-
nolencia suele ser transitoria.
El alprazolán es también utilizado según el
paciente; se ha visto que tiene una gran efec-
tividad, y es útil en casos rebeldes a otros me-
dicamentos, aunque siempre produce adicción
y los pacientes se oponen a su uso. Sólo se
deciden a utilizarlo cuando han sido convenci-
dos de que se cuenta con los medios seguros
para liberarlos de la dependencia. Se cita aquí
el trabajo de Johnson y Cols. de Portland, Ore-
gon (1993) quien trató a 19 pacientes con al-
prazolán, 13 de los cuales mostraron mejoría.
Se han utilizado otras benzodiazepinas como
119
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

imidazolán, la buspirona, la fluoxetina, cuando Se toma como ejemplo a la amitriptilina,

el paciente no tolera otros. cuya estructura química consta de tres ele-
mentos: uno formado por tres anillos bencé-
Espero que no parezca muy audaz la afir-
nicos, que la hacen lipofílica, el segundo, una
mación según la cual, en teoría, todos los acú-
cadena intermedia con tres carbonos, también
fenos serían curables por este método, que se
con tendencia a fijarse en la membrana celu-
adapta considerablemente a cada paciente en
lar, y el tercero, una amina terciaria con dos
cuanto a su dosis y a su esquema de adminis-
grupos metílicos, que la hace similar a la ace-
tración, se puede prolongar hasta cuando sea
tilcolina.
necesario, se puede reemplazar el medica-
mento hasta acertar con cada paciente, y que En los tratados se dice que su mecanismo
está diseñado de acuerdo a la fisiopatología de acción es desconocido, pero si el tinnitus
cierta del tinnitus. tiene su fundamento fisiopatológico en un cir-
cuito neuronal, como se postula aquí, y se ha
El mecanismo de acción de estas sustan-
visto el efecto beneficioso de la amitriptilina
cias, como en todas, tiene fundamento en sus
sobre esa molestia, es lógico proponer que
conformaciones químicas que pueden agru-
su efecto se debe a que actúa sobre las neu-
parse bajo el nombre de reguladores de la
ronas que constituyen dicho circuito, de las
acetilcolina, efecto que logran a través de su
cuales las que más probablemente son blanco
acción sobre las interneuronas de la vía moto-
de la amitriptilina son las interneuronas, por
ra, al regular el efecto de su neurotransmisor,
aumentar el efecto de su neurotransmisor, el
el ácido gamma aminobutírico.
ácido gamma aminobutírico, que controla la

120
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva
motoneurona mediante la hiperpolarización
por el ingreso de iones cloruro.
e) Supresión del tinnitus
Se postula ahora lo que se llamaría un tra-
tamiento electrónico para el tinnitus, consis-
tente en el uso de un dispositivo electrónico
intra-auricular que genera una señal sonora
igual al acúfeno, pero desfasada en 180 gra-
dos.
Esto es posible porque la Acufenometria
Objetiva nos proporciona la señal constitutiva
del tinnitus con exactitud y en forma digitali-
zada. Ahora que se cuenta con esta señal digi-
talizada, se la puede reproducir idénticamente
pero desfasada en 180 grados, y ya ha sido
diseñado el generador encargado de producir-
la, cuyo tamaño es igual al de un audífono in-
tra auricular. Próximamente será ofrecida a los
pacientes que prefieran esta solución al tra-
tamiento medicamentoso. El dispositivo será
llamado Supresor de Tinnitus (ST).
- Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos
Con este dispositivo se logra influir sobre
la señal del tinnitus por varios mecanismos:
por un lado la señal inversa anula físicamen-
te la señal del tinnitus, fenómeno en perfecto
acuerdo con las leyes de la física del sonido;
por otro se puede provocar la inhibición re-
sidual con la señal idéntica, la cual tiene un
efecto de duración limitada, pero como el pa-
ciente dispone permanentemente de su gene-
rador, puede aplicarse la señal cuantas veces
sea necesario.
Con el uso del ST se han logrado los si-
guientes resultados: de entre cien pacientes,
se ha logrado el silencio en 19, en 31 pacientes
fue posible atenuar la intensidad del tinnitus en
60%, en 14 la atenuación fue del 50%, mien-
tras que en 36 pacientes no se logró obtener
cambio alguno perceptible por el paciente. Se
espera lograr mayor experiencia en el futuro y
mejorar la eficiencia del procedimiento.
121
 IX. CONCLUSIONES

Como puede apreciarse en los párrafos proponer y sustentar una nueva concepción
que anteceden, aquí no se ofrece la droga de esta patología considerada misteriosa; si
prodigiosa que al ser administrada al paciente no ha desparecido el enigma, por lo menos ha
cura el tinnitus como por arte de magia, sino disminuido.
que se propone algo así como un programa
Toda la información sobre ciencias básicas
terapéutico conformado por una serie de me-
y clínicas y la nueva tecnología para el inte-
didas físicas, una lista de medicamentos y una
rrogatorio, el examen clínico y el estudio pa-
ilustración al paciente, todo lo cual requiere de
raclínico, propuestos en la presente monogra-
especial maestría y habilidad, y de ductilidad
fía pueden constituir el cuerpo de una nueva
para adaptarse al paciente con el fin de sacar
ciencia denominada Tinnitología, según el tér-
el mejor partido posible.
mino propuesto por Shulman, Nueva York, en
Aunque el autor ha intentado mostrar un 1994.
panorama lo más amplio posible de la enfer-
Quiero concluir con una última propues-
medad del tinnitus, es consciente de que que-
ta, consistente en que se considere de ahora
dan faltando algunos datos y de que algunos
en adelante al tinnitus como una entidad no-
tópicos requieren un tratamiento más extenso,
sológica independiente; no como un síntoma,
pero parece logrado hasta aquí el propósito de

122
 Tinnitología - Acufenometría Objetiva - Solución a una necesidad sentida de la humanidad durante siglos

como se ha insistido hasta ahora en la literatu- diente propia, un mecanismo fisiopatológico

ra, sino como una enfermedad en sí misma. propio, semiología y clínica propias, examen
paraclínico exclusivo, y finalmente se acepta
Esto se propone con el apoyo de todo lo
que su tratamiento es distinto al de las demás
expuesto a lo largo de la monografía, que sus-
entidades otológicas.
tenta, si no demuestra, su etiología indepen-

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 X. BIBLIOGRAFÍA

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