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2014;65(2):114---119

www.elsevier.es/otorrino

REVISIN

Decanulacin y evaluacin de la deglucin del paciente

traqueotomizado en cuidados intensivos no-neurocrticos
Andrs Alvo y Christian Olavarra

Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Clnico Universidad de Chile, Santiago, Chile

Recibido el 1 de octubre de 2012; aceptado el 13 de enero de 2013

Disponible en Internet el 16 de marzo de 2013

PALABRAS CLAVE Resumen Las evaluaciones para la decanulacin y los trastornos de la deglucin son motivos
Cuidados intensivos; frecuentes de interconsulta otorrinolaringolgica para pacientes en cuidados intensivos.
Traqueotoma; El objetivo de la traqueotoma es mantener una va area permeable. No previene necesa-
Trastornos de la riamente los episodios de aspiracin e incluso podra favorecerlos. Cuando la causa que motiv
deglucin; la traqueotoma se resuelve, puede plantearse la decanulacin del paciente.
Otorrinolaringologa La deglucin es un acto complejo que involucra la interaccin coordinada de diversas estruc-
turas de la va aereodigestiva. El estudio endoscpico con bra ptica y la videouoroscopia
son herramientas tiles y complementarias en la evaluacin de pacientes con trastornos de
la deglucin. Para el manejo de estos pacientes es necesario un conocimiento sobre la siologa
larngea y de la deglucin, y sobre las distintas alternativas teraputicas disponibles.
Aunque muchas veces coexisten trastornos de la deglucin en los pacientes traqueotomizados,
la evaluacin para la decanulacin no es sinnimo de evaluacin de la deglucin. Un paciente
puede ser candidato a ser decanulado y tener un trastorno de la deglucin asociado, o bien un
paciente traqueotomizado puede lograr deglutir de manera adecuada.
Conocer y comprender estos conceptos lleva a un manejo ms eciente, y ayuda a claricar
la comunicacin entre el intensivista y el otorrinolaringlogo. Idealmente, debiera existir un
equipo multidisciplinario especializado en la evaluacin y tratamiento de estos pacientes.
2012 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Decannulation and assessment of deglutition in the tracheostomized patient in

Intensive care;
Tracheostomy;
Deglutition disorders;
Otorhinolaryngology
non-neurocritical intensive care
Abstract With intensive care patients, decannulation and deglutition disorders are frequent
reasons for otorhinolaryngological assessment.
The objective of a tracheostomy is to maintain a patent airway. It does not necessarily prevent
episodes of aspiration and may even favour them. When the cause that led to the tracheostomy
resolves, a decannulation may be proposed.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: andresalvo@gmail.com (A. Alvo).

0001-6519/$ see front matter 2012 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.01.004
Decanulacin y evaluacin de la deglucin del paciente traqueotomizado en cuidados intensivos 115

Deglutition is a complex act involving the coordinated interaction of several structures of the
aerodigestive tract. Fibre-optic endoscopy and videouoroscopy are 2 useful, complementary
tools for the evaluation of patients with swallowing disorders. In managing these patients, a tho-
rough knowledge of laryngeal and swallowing physiology, as well as of the different therapeutic
alternatives, is required.
Although it is not uncommon for swallowing disorders to coexist in tracheostomy patients,
decannulation evaluation is not synonymous with deglutition assessment. A patient could be a
candidate for decannulation and have a swallowing disorder, or a tracheostomy patient could
swallow adequately.
Knowing and understanding these concepts will lead to more efcient management and help
to clarify communication between the intensive care physician and the otorhinolaryngologist.
Ideally, a multidisciplinary team should be formed to evaluate and manage these patients.
2012 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Las evaluaciones de traqueotomas y de los trastornos
de la deglucin son 2 de los motivos ms frecuentes de
interconsulta en otorrinolaringologa para pacientes hospi-
talizados en unidades de cuidado intensivo (UCI). Esto ha
ido adquiriendo cada vez ms importancia en centros donde
se realizan traqueotomas percutneas, donde usualmente
es el intensivista quin hace el procedimiento. En un estu-
dio realizado en nuestro hospital, el 38% de los pacientes
no-neurolgicos traqueotomizados en las UCI tienen un tras-
torno de la deglucin asociado1 .
La intencin de este artculo es claricar algunos
conceptos sobre la funcin larngea, traqueotomas, aspi-
racin y evaluacin de la deglucin, para facilitar la
comunicacin entre el intensivista y el otorrinolaringlogo
interconsultor. A nuestro juicio, esto permitira un estudio
ms dirigido y preciso al problema que se quiere evaluar,
optimizando recursos y tiempo.
Creemos que la unicacin de criterios y el trabajo en
equipo puede mejorar la interaccin entre los distintos espe-
cialistas, y resultar nalmente en una mejor atencin para
el paciente.
Fisiologa larngea
Clsicamente se considera que la laringe posee 3 fun-
ciones principales, en orden de importancia decreciente:
a) respiracin, b) proteccin de la va area durante la
deglucin, y c) fonacin. Una cuarta funcin que ha sido
descrita es la maniobra de Valsalva, utilizada al realizar
esfuerzos como levantar pesos o bien para aumentar la pre-
sin de aire subgltica al deglutir2 .
La laringe se divide en supraglotis, glotis y subglotis. La
glotis corresponde al plano que se forma entre las cuerdas
vocales e incluye al suelo del ventrculo, las cuerdas vocales,
aritenoides y las comisuras anterior y posterior, y se extiende
un centmetro caudalmente.
La musculatura larngea se divide a su vez en extrnseca e
intrnseca, segn si una o ambas inserciones se ubican en la
laringe, respectivamente. Los msculos intrnsecos se encar-
gan de aducir, abducir y tensar las cuerdas vocales, mientras
que los extrnsecos ascienden la laringe, movilizndola en
bloque3 . El nico msculo abductor es el cricoaritenoideo
posterior. Desde el punto de vista motor, todos los msculos
intrnsecos son inervados por el nervio larngeo recurrente,
salvo el cricotiroideo, inervado por el nervio larngeo supe-
rior y que bascula el cartlago tiroides sobre el cricoides
tensando las cuerdas vocales4 .
La inervacin sensitiva de la supraglotis y glotis es dada
por los nervios larngeos superiores, y la de la subglotis por
los nervios larngeos recurrentes.
Al respirar, las cuerdas vocales se abren, siendo esta
su posicin de reposo. Al deglutir, la laringe asciende y
las cuerdas vocales se cierran momentneamente, pro-
duciendo una obstruccin al ujo a travs del plano
gltico5 .
Las propiedades mioelsticas y vibrtiles de los pliegues
vocales permiten que estas funcionen como un vibrador mul-
tilaminado al fonar, permitiendo la emisin de sonido. Este
sonido es amplicado diferencialmente en los resonadores
del trato vocal6 .
Fisiologa de la deglucin
La deglucin es un acto complejo que involucra mucho ms
que el cierre de las cuerdas vocales al pasar el bolo alimen-
ticio desde la boca hacia el esfago.
Acadmicamente, la deglucin se separa en distintas
fases: preparatoria, oral, farngea y esofgica7 . Cada una de
estas fases puede estar comprometida en distintos grados
y dar como resultado disfagia, aspiracin y regurgitacin,
entre otras alteraciones.
Para una funcin deglutoria normal se requiere una
relativa indemnidad anatmica de las estructuras involucra-
das, una integridad sensitiva y motora, y una coordinacin
adecuada entre el funcionamiento secuencial de todas las
anteriores.
Las fases preparatoria y oral involucran la masticacin y
transferencia del bolo. La fase farngea requiere de una ade-
cuada funcin velofarngea, lingual, hipofarngea y larngea.
Las bandas ventriculares y las cuerdas vocales se cierran,
la epiglotis se posterioriza, la laringe asciende y la faringe
se contrae. Finalmente, en la fase esofgica el esfnter
esofgico superior se relaja y se inician las ondas peristlti-
cas.
116 A. Alvo, C. Olavarra

Adems, debemos considerar que existen distintos grados presentaban aspiracin previo a la traqueotoma la man-
de alteracin de la deglucin. El trastorno puede hacerse tuvieron y quienes no la tenan tampoco la desarrollaron
evidente con algunos alimentos y con otros no. Es as como posteriormente24 .
algunos pacientes podrn manejar su saliva, pero presentar Otro trabajo, realizado por Suiter et al. el 2003, no logr
problemas ante lquidos, papillas o slidos, o bien pre- demostrar cambios en el nivel de aspiracin con el baln
sentar un trastorno generalizado. Estos trastornos no son inado versus desinado26 .
necesariamente estables en el tiempo y pueden ser intermi-
tentes. Evaluacin de la deglucin: Evaluacin
Respecto al control central de la deglucin, existe endoscpica de la deglucin con bra ptica y
un acto deglutorio reejo que ocurre inconscientemente
videouoroscopia
como un mecanismo de proteccin de la va area, y uno
iniciado voluntariamente en sujetos vigiles3 . Las vas de La evaluacin clnica de estos pacientes considera el estado
control cortical y subcortical son importantes para una general y afecciones de base, el estado neurolgico, la
adecuada coordinacin deglutoria8 . Esto debe tomarse en fuerza, sensibilidad y movilidad de las estructuras de
consideracin al evaluar la deglucin en los pacientes con cabeza y cuello, la capacidad de toser y fonar, y los cam-
alteraciones importantes del nivel de conciencia. bios observados al deglutir agua, entre otras variables27 .
Las condiciones predisponentes a un trastorno de la Esta evaluacin semiolgica inicial puede complementarse
deglucin en los pacientes en UCI son mltiples, desde con la administracin de tinciones, que al ser mezcladas con
factores generales como la edad, polimedicacin, compro- agua o alimentos y deglutidas, revelan aspiracin al obser-
miso de conciencia y debilidad; hasta factores especcos varse secreciones tenidas saliendo desde la traqueotoma28 .
como la presencia de sondas y el uso de la ventilacin Adems de estas pruebas clnicas disponemos de otros
mecnica. Existe evidencia contradictoria respecto a si la mtodos diagnsticos que aportan informacin relevante al
presencia de sondas nasoenterales irrita y altera la sen- momento de estudiar a estos pacientes.
sibilidad larngea y/o predispone a episodios de reujo
gastroesofgico9---12 . El rol de la traqueotoma en los trastor-
Evaluacin endoscpica de la deglucin con bra
nos de la deglucin es controvertido, y actualmente algunos
ptica
autores consideran que incluso podra favorecer los episo-
dios de aspiracin13 .
La evaluacin endoscpica de la deglucin con bra ptica
(beroptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES)
ha sido concebida como una evaluacin exhaustiva de
Traqueotoma y deglucin
la deglucin, incluyendo el estudio anatmico de la va
aereodigestiva alta, y la funcin deglutoria con la
El uso de traqueotomas impide el ujo areo a travs
administracin de alimentos de distintos volmenes y
de la glotis, disminuye la sensibilidad gltica e impide el
viscosidades29 . Es un examen que permite una visualiza-
aumento de la presin subgltica durante la deglucin14,15 .
cin directa de las estructuras involucradas y una evaluacin
Por otra parte, el baln inado podra alterar el mecanismo
dinmica de la laringe. Sus principales desventajas son que
deglutorio16,17 .
posee un momento ciego cuando el bolo pasa por la faringe,
El rol del baln o cuff del tubo traqueal es otorgar un
y que no permite evaluar la fase esofgica. La evaluacin
sello areo alrededor del tubo e idealmente evitar el paso
endoscpica de la deglucin con bra ptica y test sensorial
de secreciones. Aun as, diversos estudios sugieren que el
(Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing-sensory
baln de alto volumen/baja presin usualmente utilizado
testing, FEES-ST), incluye el estudio de la sensibilidad larn-
no impide la aspiracin, permitiendo la fuga de lquido a
gea aplicando aire presurizado sobre las estructuras glticas
travs de pliegues que se forman al adaptarse a la pared
para evaluar el cierre reejo de estas30 .
traqueal18---20 .
Adems, la presencia de la cnula de traqueotoma
podra limitar el ascenso larngeo durante la deglucin21 ,
Videouoroscopa de deglucin
aunque estudios actuales sugieren que este efecto no sera
La videouoroscopia, por otra parte, es un estudio imageno-
tan importante como se pensaba previamente22,23 . Kang
lgico en el que se administra un trago de bario y se observa
et al. estudiaron a 13 pacientes mediante videouoroscopia
el paso hacia la va digestiva, y en casos de aspiracin, hacia
antes y despus de ser decanulados, sin encontrar dife-
la va area. Sus desventajas principales son que requiere
rencias signicativas en la cinemtica larngea durante la
movilizar al paciente hacia radiologa, que no da un deta-
deglucin22 .
lle anatmico ntido de faringe y laringe, y que no evala
Algunos estudios recientes han demostrado que la tra-
adecuadamente la retencin de saliva29,31 .
queotoma no empeorara la deglucin en los pacientes
Debido a lo anterior no consideramos ninguno de estos
crticos. Visto desde otro punto de vista, estos estu-
exmenes mejor que el otro, si no que ms bien son com-
dios tambin sugieren que los episodios de aspiracin
plementarios.
no empeoran al retirar la cnula. Es decir, la presencia
de traqueotoma no favorecera, pero tampoco evitara,
la aspiracin24,25 . Leder y Ross realizaron un estudio en Decanulacin
25 pacientes, en el que compararon la presencia de
aspiracin antes y despus de realizar la traqueotoma, Las indicaciones de traqueotoma ms importantes pueden
sin encontrar diferencias signicativas; es decir, quienes dividirse bsicamente en 3: obstruccin de la va area alta,
Decanulacin y evaluacin de la deglucin del paciente traqueotomizado en cuidados intensivos 117

Paciente ya no tiene indicacin de traquesostoma:

1. Necesidad de ventilacin meccin prolongada
2. obstruccin de la va area superior
3. Manejo de secreciones traqueobroquiales

Tolera oclusin de la cnula de traqueostoma

No Si

Estado mental adecuado, tos efectiva,

buen manejo de secreciones

Evaluacin de la va area con

nasofaringolaringoscopa flexible

Desfavorable Favorable

Considerar:
- Reevaluacin
- Manejo quirrgico complejo Decanulacin
de la va aerodigestiva alta
- Traqueostoma a largo plazo

Figura 1 Decanulacin del paciente traqueotomizado. Consideramos favorable la evaluacin con nasofaringolaringoscopa exible
cuando no hay signos de penetracin o aspiracin, ni se evidencian lesiones obstructivas de la va area superior.Fuente: adaptado
de OConnor y White35 .

necesidad de ventilacin mecnica (VM) prolongada y para
facilitar el manejo de secreciones broncopulmonares32 .
Usualmente, la aspiracin no es considerada una indi-
cacin por s misma, aunque s puede cumplir un rol en
casos transitorios y leves al facilitar el aseo pulmonar13,33 .
En casos de aspiracin intratable debe recurrirse a mtodos
quirrgicos especcos34 .
La decisin de decanular al paciente comienza cuando
el paciente ya no cumple ninguna de estas indicaciones35 .
Como en la mayora de las situaciones mdicas, el juicio
clnico es el factor fundamental en la toma de decisiones.
Generalmente, el paciente en UCI ha sido traqueotomi-
zado para evitar una intubacin orotraqueal prolongada, y
no posee una obstruccin mecnica de la va area supe-
rior. Por lo tanto, en estos casos, una vez que el paciente ha
salido de la VM, el intensivista podra comenzar a plantearse
la decanulacin (g. 1). Nos parece que solicitar evaluacio-
nes otorrinolaringolgicas en situaciones en las que an no
se plantea la decanulacin son poco ecientes y no aportan
gran informacin salvo que se busque dirigidamente obstruc-
cin alta, aspiracin masiva u otra condicin, basados en una
sospecha clnica adecuada.
Una vez solicitada la interconsulta, el otorrinolaringlogo
deber evaluar la condicin general del paciente, sus comor-
bilidades y estado de conciencia. Luego se aspira la faringe y
se realiza una prueba de oclusin, que consiste en desinar
el baln y tapar la cnula con un dedo35 . Esta prueba tiene
valor cuando el paciente logra respirar y fonar sin desaturar,
lo que da un mayor nivel de seguridad para la decanulacin.
Si el paciente comienza a presentar dicultad respiratoria,
puede deberse a una falla en la bomba pulmonar o de la
laringe, o bien a que el espacio entre la pared traqueal
y la cnula de traqueotoma es muy estrecho e impide el
paso suciente de aire (a menos que se utilice una cnula
fenestrada), por lo que no constituye necesariamente una
contraindicacin para la decanulacin.
El estudio se continua evaluando la va area superior
con un nasofaringolaringoscopio exible, que permite mirar
a travs de la traqueotoma buscando lesiones obstructivas,
secreciones o erosiones. Luego, por va nasal, evaluamos la
faringe y laringe buscando retencin de secreciones y aspi-
racin, movilidad cordal y lesiones larngeas, que pueden
ser de origen iatrognico o por la condicin de base del
paciente, o bien haber pasado desapercibidas previamente.
Aunque no es necesario para la decanulacin, si no hay
evidencias de aspiracin y est clnicamente justicado,
en este momento se puede realizar una FEES completa
(por ejemplo, si se desea reiniciar alimentacin oral en
el paciente traqueotomizado, se desea retirar la traqueo-
toma y la sonda nasoenteral en un corto plazo, o se
planea una eventual gastrostoma), puede realizarse una
FEES completa29 .
Aunque muchas veces se nos solicita evaluar el cierre
gltico, rara vez encontramos en estos pacientes una par-
lisis cordal bilateral en posicin paramediana que producira
disnea severa, o bien una parlisis en posicin abierta que
genere aspiracin masiva. En nuestra experiencia la mayora
de las veces hay movilidad cordal, normal o disminuida, y la
aspiracin se genera al abrirse las cuerdas, ya sea por alte-
racin de la sensibilidad, ausencia de tos (por ujo areo
gltico ausente) y/o acumulacin de secreciones supragl-
ticas que tienden a penetrar el plano larngeo.
Ya que la evidencia respecto a la relacin entre la tra-
queotoma y deglucin es escasa y contradictoria, y a la
ausencia de protocolos basados en la evidencia, la eva-
luacin de los trastornos deglutorios en estos pacientes no
est estandarizada. Como expusimos anteriormente, aun-
que algunos estudios no demuestran mejorar la deglucin
118
al decanular, tampoco parece empeorarla, y s existe evi-
dencia de que podra alterar factores involucrados como la
presin de aire subgltico y la sensibilidad larngea. Debido
a esto, en nuestro centro consideramos que si la traqueo-
toma es transitoria, en lo posible se debera decanular al
paciente antes de realizar una evaluacin exhaustiva de la
deglucin mediante FEES.
Finalmente, si las condiciones son apropiadas, el exami-
nador puede proceder a decanular al paciente. Aunque no
est claramente protocolizado en la literatura, en nuestra
experiencia local preferimos monitorizar durante algunos
minutos la ventilacin y la pulsioximetra durante y des-
pus del procedimiento, en caso de que aparezca dicultad
respiratoria. En general debera esperarse hasta que la
fstula traqueocutnea est madura, epitelizada y esta-
ble (7 a 10 das), antes de retirar de manera segura una
traqueotoma36 , por la eventualidad de que sea necesario
recanular al paciente.
Un vendaje oclusivo simple que puede ser cambiado
segn necesidad, se coloca sobre el estoma y se ja con
telas adhesivas.
Es recomendable mantener una cnula limpia en el vela-
dor del paciente y disponer de una pinza larngea de 3 patas
tipo Trousseau-Laborde en caso de ser necesario recolo-
car la cnula. Si se requiere recanular y no se dispone de
cnulas, puede utilizarse un tubo endotraqueal no a tra-
vs del estoma, o bien simplemente realizar una intubacin
orotraqueal, en especial si el paciente no posee un factor
obstructivo alto asociado.
Aspiracin en los pacientes traqueotomizados
De acuerdo a lo discutido anteriormente, probablemente el
aspecto ms controvertido a evaluar en estos pacientes es
la aspiracin. Si bien es discutible si el baln de la cnula
de traqueotoma protege contra la aspiracin, por lo menos
desde un punto de vista terico, la presencia de un baln
inado en la trquea prevendra el paso de secreciones hacia
el rbol traqueobronquial.
Esto lleva a algunas preguntas que deben ser evaluadas
caso a caso por el otorrinolaringlogo: La acumulacin de
secreciones podra deberse a la presencia del baln inado
en la trquea?, Podra un reejo larngeo efectivo elimi-
nar estas secreciones si no fuera as?, Cunto tiempo tard
en acumularse la saliva en la laringe?, Es un trastorno de
la deglucin per se, o es secundario a la traqueotoma?
Desafortunadamente, no existen pautas en la literatura que
permitan dar respuesta a estas preguntas, por lo que el jui-
cio clnico y la experiencia individual y grupal an juegan un
rol fundamental.
En estos casos ayuda aspirar las secreciones y observar
cmo se comienzan a recolectar, si el paciente logra deglu-
tirlas y si hay esfuerzos por eliminarlas. De no ser as, podra
decidirse diferir la decanulacin.
Conclusiones
La presencia de una traqueotoma implica una serie de cam-
bios siolgicos que tericamente alteraran la ventilacin
y la deglucin. Las preocupaciones principales que se plan-
tean una vez que se ha decidido que la traqueotoma no es
A. Alvo, C. Olavarra
necesaria son la obstruccin de la va area superior y la
posibilidad de aspiracin. La evidencia actual respecto a si
la presencia de una cnula de traqueotoma prevendra o
empeorara la aspiracin es escasa y controvertida.
En pacientes traqueotomizados, el objetivo principal de
una evaluacin para decanulacin es intentar determinar si
el paciente tolerar respirar sin cnula. Una evaluacin para
decanulacin no es sinnimo de evaluacin de la deglucin,
aunque lgicamente ambos aspectos pueden ser estudia-
dos en conjunto. Un paciente puede ser candidato a ser
decanulado y tener un trastorno de la deglucin, o bien un
paciente traqueotomizado puede lograr deglutir de manera
adecuada. Por lo tanto, y aunque muchas veces se usa indis-
tintamente en la literatura, la FEES debera ser reservada
solo para cuando se desea una evaluacin exhaustiva de la
deglucin.
En la mayora de los casos, la traqueotoma no es por s
misma un tratamiento de la aspiracin ni de los trastornos
deglutorios. Los trastornos severos de la deglucin requieren
de otros tratamientos, entre ellos maniobras de elevacin
larngea, sonda nasoenteral, gastrostoma o tcnicas quirr-
gicas que dividan la va aereodigestiva.
Una adecuada comunicacin entre el otorrinolaringlogo
y el intensivista facilitar la realizacin del procedimiento
adecuado para cada paciente. Trminos ambiguos como
evaluacin de la funcin gltica debieran ser reempla-
zados por solicitudes especcas respecto al problema a
evaluar.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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