AudiologiaCAPITULO 6 Acumetria E. Perellé Scherdel y J. Lorente Guerrero @ INTRODUCCION La acumetria es un métody que permi te realizar un diagndstico de la pérdida au- ditiva. Se encuentra dentro del grupo de las pruebas auditivas subjetivas, ya que es ne- cesaria la colaboracion del paciente para poder efectuarlas Las pruebas de acumetria son anteriores a las audiometrias, ya que no se utilizan medios radioeléctricos para efectuarlas. En algin tratado se consideran obsoletas, pero nosotros las seguimos realizando a diario y creemos que no se deberia olvidar, ya que siguen dando mucha informacién ext el diagnéstico del tipo de hipoacusia y son sencillas de realizar. El término acumetrfa engloba un conjun- to de pruebas que permiten realizar un estu- dio cuantitativo y cualitativo de la audicién, determinar la topograffa lesional y establecer un diagnéstico diferencial de lesiones uni y/o bilaterales, La acumetria no permite ex- presar en términos numéricos o cuantitati- vos el nivel auditive de una persona 1 ACUMETRIA CUANTITATIVA SA Acumetria verbal Emplea la palabra como sistema para evaluar el estado auditivo del paciente, y 2 nos dard una idea aproximada del grado de hipoacusia de un sujeto. El objetivo es va- orar la audicién de una persona, habléndo- le con distintas intensidades de voz y des- de diferentes distancias; por ello resulta poco exacta ya que, de una a oa orasién, varia la intensidad en la fonacién, y tam- bién depende de donde Ia realicemos. La prueba esté influida ademés por el ruido ambiente de fondo. Esta técnica rudimen- taria ha sido desplazada y hoy en dia su va- lor es bajo, aunque cn nifios puede dar una idea aproximada del estado de la audicion. En los lactantes y nifios pequefios se puede utilizar la palabra como medida ini- cial de exploracién; asf, cuando el nifiv esta jugando 0 distraido le llamamos o le ofte- cemos algo que considere grato, y se ob- servard después la aparicion de determina- dos reflejos. Hay que conocer que en la exploracién con la voz cuchicheada (55 dB) esta es bien comprendida por el individuo normal a 4m. Se puede ocluir con un tapén el oido que no se desea explorar. También es til saber que las palabras que se construyen con las vocales u y 0 son actisticamente graves (125-500 Hz): uno, dos, ocho, mulo. Tas que llevan las vocales i, ¢, a son agudas (500-3.000 Hz): seis, siete, diez, café, Fowler elaboré una tabla que puede ser- vir de orientacién para saber, por aproxi- 93EZ tramoo auvionocia TABLA 6-1 Tabla de Fowler para acumetria verbal macidn, los deciBel de pérdida de un pa- ciente cuando por algiin motivo no puede realizarse otro tipo de prueba (tabla 6-1) Seguin este autor, la distancia debe ser siempre la misma, de 76 cm, que suele ser la normal entre el explorador y el paciente. Deben utilizarse palabras cue conten- gan vocales agudas como la i, medias como laay laey graves como laoy lau Hay que dar el mismo volumen de voz y es necesario ensordecer el ofdo contralate- ral. Légicamente, en os nifios la cosa no es tan facil y en los adultos, en la mayoria de los casos vamos a poder utilizar la audio- metria vocal de la que se hablard en otro capitulo. En le figura 6-1 se muestra la intensidad y frecuencia de los sonidos mas conocidos. 15, 230 500 1.000 2000 4.000 000 \ a, 10 S th 2 w P ¥ ey a dl s Jp mdb = : " ba | 5 ry . | g ¢! + 3 | © rf D | y Limte th 100 &, 4 Limite 20 min 110 . wi c ee fume aol L____ Umbral dotoroso Figura 6-1 Intensidad y frecuencia de los sonidos més corrientesOMASSON, S.A. Folocopar sn avorizacin 6 un Perell6, en su libro Exploracin audiofonic- ‘rica, refiere que normalmente la voz susu- rrada debe oirse a 20 m, la voz alta a 50 m yla voz gritada a 500 m Acumetria con ruidos Se valora cuando ei paciente refiere que no oye el timbre de la puerta, el tictac del reloj, etc. El examen instrumental mas vul- gar es la audici6n del tictac de un reloj, y como su intensidad varfa mucho segiin los relojes, hay que probar antes, para cada re- oj, a qué distancia lo oye un sujeto con audicién normal. Los instrumentos que se habian utilizado eran el reloj de Lucae, que siempre emitia el mismo tono y, por ello, las exploraciones eran comparables unas con otras (aunque en la actualidad nadie encuentra un reloj de este tipo es cierto que muchos pacientes averiguan su pérdi- da de audicién cuando constatan que no oyen su reloj); el pito de Galton, que posee una rosca numerada que permite variar la frecuencia (su tinica ventaja con respecto a los diapasones es que puede alcanzar los 12,000 Hz que no son alcanzables con los diapasones) ™@ ACUMETRIA CUALITATIVA La acumetria instrumental se sirve de los diapasones (fig. 6-2) como método de exploracién auditiva, siendo la que real- mente tiene un valor practico importante en la exploracién coclear. Un diapasén es un instrumento de ace- 10 0 de aleaciones de magnesio que cons- ta de un mango y dos ramas iguales, ca- paz de producir un sonido puro de una determinada frecuencia. Sigue siendo, @ nuestro criterio, una prueba fundamental en la exploracién otoldgica. En la explora- nil 7 65) | cme C25 cz coz C208 Figura 6-2 Diapasones. cién audiologica se utilizan las frecuencias correspondientes a las octavas de la serie de los do, desde 128 hasta 2.048 Hz. Habi- tualmente no se manejan los diapasones correspondiente a todas estas frecuencias, sino que suelen emplearse sdlo los de 256, 512, 1.024 y 2.048 Hz. Los de frecuencia més bajas producen mayor sensibilidad vi- bratoria téctil, y por ello pueden adulterar el resultado de las pruebas, pero son tiles para la prueba de Rinne o balance mastoi- deorradial. El oido humano puede percibir frecuen- cias entre 20 y 20.000 Hz; sin embargo, cuando se aplica al crdneo un diapasén que oscila a menos de 250 Hz, el paciente sien- te mas sus vibraciones de lo que las oye. Por otra varte, por encima de 1.000 Hz el diapason deja de vibrar enseguida y es di- ficil obtener resultados fiables. El diapasén. més til es el que oscila a 512 Hz. Fl diapasén se sostiene con firmeza por el tallo, golpedadolo suavemente contra la rodilla, el codo o la mesa. Si es golpeado con demasiada fuerza contra una superfi- cie dura se producen arménicos, cosa que no es de desear. Para valorar la conduc- cidn ésea se aplica la base del diapasén al craneo, El diapason hay que sujetarlo lo mas suavemente posible por el extremo de su ‘mango; las ramas deben estar colgando. ElFicura 6-3 A) Manera correcta de sostener el diapasén colgado por su extremo y las ramas perpen- diculares ala oreja B) Manera incorrecta porque los dedos sujetan demasiado cerca de las ramas y estas, ademés, estén parale las al ofdo, eje que pasa por estas ramas tiene que ser perpendicular al conducto auditivo externo (CAE) (fig. 6-3). Si el diapasén se sujeta colgando se hace menos presién con los dedos y, por tanto, vibra més libremente. Por el mismo motivo hay que sujetarlo lo mas lejos po- sible de sus ramas para no dificultar su vi- bracién. Con el eje perpendicular al ofdo se oye més intenso el sonido del diapason. Por lo tanto, y para tener siempre las medi- das iguales, los audidlogos se han puesto de acuerdo para colocarlo como se ha se- fialado. La distancia entre el diapason y el trago debe ser de 1 02 cm. En los diapasones agudos se obtiene pinzando con las uftas de los dedos pulgar y mediano el borde ex- tremo de ambas rams del diapason Normalmente, un diapasén se oye el doble de tiempo por conduccién aérea, que el que se oy6 por conduccién ésea. A cau- sa de que la via del cido medio es mas efi- caz, un odo normal percibe el sonido con- ducido por la via aérea durante mas tiempo que si es conducido por via ésea Con el diapasén se puede realizar un diagnéstico cualitativo ce las hipoacusias y comprobar si se trata de una hipoacusia transmisiva, neurosensorial o mixta. Para ello se debe realizar una de las siguientes pruebas Existeu uniltiples pruebas acumétricas que pueden realizarse con los diapasones siendo las dos pruebas basicas e imprescin- dibles la de Weber y la de Rinne. Otras scn fa de Schwabach, Bing, Lewis, Runge, Ge- lig, Bonnier y Rius, etc Todas las pruebas acumétzicas clisicas pueden realizarse con el audiémetro. Prueba de Weber Esta prueba fue descrita por E. H. We- ber, de Leipzig, en 1834. Puede realizarse con diapasones 0 con el vibrador del au- diémetro: Con diapasones se utiliza el de 128 c/s vibrando en el vértex del craneo, en la li- nea media de la frente, en los huesos pro- pios de la nariz 0 entre los incisivos. Lo importante es que se sitte mas o menos equidistante de ambos oidos. Cuando se realiza con el vibrador del audiémetro, se coloca en la linea media de la frente y se estimula con una intensidad de unos 15 ¢B por encima del umbral Se pregunta al paciente con qué oido oye mejor. Si el sujeto tiene una audicion normal o la misma hipoacusia en los dos oidos, afirma oir igual por los dos lados, dentro del craneo o en el punto donde se apoya el diapasén. Es un Weber indiferen- te, centrado o que no se lateraliza (fig. 6-4). En la hipoacusia de percepcion el We- ber se lateraliza al lado mejor (fig 6-5), mientras que en la hipoacusia de transmi- sién se lateraliza al lado peor (fig 6-6). Una posible explicacién de! hecho que el Weber se lateralice al ofdo peor en la hi-j 2 Figura 6-4 Prueba de Weber en un sujeto normal poacusia de transmisién serfa la siguiente: en un ofdo sano, la vibracién del ofdo ex- terio y medio puede transmitirse en los dos sentidos. En la hipoacusia de transmi- Figura 6-5 Prueba de Weber lateralizada al ofdo sano en una sordeza de perception. sidn la energia actistica no puede propagar- se en sentide retrogrado reforzando Ia se- fal en el ofdo interno. Prueba de Rinne La prueba de Rinne fue descrita por Adolf Rinne de Géttingen en 1855. Su ob- jetivo es compara la audicién de un sonida transmitido por via ésea con a audicién del misme sonido por la via aérea, En un sujeto normooyente con diapaso- nes, la via aérea es mejor que la via sea (Rinne positivo) (fig. 6-7). El Rinne es tam- bién positivo en la hipoacusia de percep- cidn (Bg, 6-8). Normalmente con el diapa- son de 128 Hz se oye unos 15 s ms por la via aérea que por la via dsea. Por el conera- io, en Ja bipoacusia de eansmision, la via 6sea es mejor (se oye mas tiempo) que la via aérea (Rinne negativo) (fig. 6-9). En esta prueba se pueden utilizar ade- més otros diapasones: 256, 512, 1.024 y Ficura 6-6 Prueba de Weber lateralizada al ofdo con sordera de conduccién.Ficura 6-7 Rinne positivo, En un ofdo normal se oye més tiempo el diapasén por via aérea que por via dsea 2.048 Hz, ete., porque siempre es conve- niente observar la reserva coclear que tenga el enfermo, primordialmente si existen po- sibilidades de intervencion quirdirgica Audiométricamente en un sujeto nor- mooyente, la via aérea y la via dsea se superponen, asi como en una hipoacusia de percepcidn pura. En una hipoacusia de a \ X Figura 6-8 Rinne positive patolégico. En la hipoacusia de percepci6n bilateral se oye mas tiempo por via aerea que por via dsea Figura 6-9 Rinne negativo. En la hipoacusia de conduc cin se oye més tiempo por via dsea que por via aérea transmision, la via ésea es més alta que la via aéreay la diferencia es el Rinne. Con diapasones la prueba de Rinne es cualtativa y con el vibrador calbrado del audié- imerro es Cuantitativa Para la prueba de Rinne, tanto ef diapa- sén como el vibrador del audiémerro se apoyan sobre la apéfisis mastoide del oido explorade dada su mejor adaptacin y la mayor sensibilidad de esta zona res- pecto ala del centro de la frente. La ate- nuacién interaural (A) continda siendo practicamente 0. Hemos de citar el Rinne faiso negative gue puede darse en un sujeto con hipo- acusia de percepcidn que manifieste oir me- jor por via ésea que por via aérea, debido a que la audicién dsea no es del ofdo homo- lateral sino del heterolateral (fig 6-10), Ello nos dard una impresion falsa del mecanis- mo de tansmisién. La prueba de Weber aclarara el dilema, puesto que si es de per- cepcidn el Weber se lateraliza al lado con- tario y, si es de transmisién, ir al lado ex- plorado. Ambas pruebas se complementan y deben realizarse de forma conjuntaIN Prueba de Rinne falsa negativa. En las hipoa- cusias de percepeidn unilateral parece que se oye mas por la via ésea del oido sordo, pero J] lasensacion auditiva proviene.dél ofdo sano Siempre que hay una hipoacusia de transmision el Rinne es negativo. Por el contrario, si el Rinne es negativo, puede ser una hipoacusia de transmisi6n (Rinne ver- dadero negativo) 0 de percepcién (Rinne falso negativo). La prueba de Weber permi- tird diferenciar ambos casos Se entiende por reserva coclear el po- tencial auditivo que todavia conserva el nervio auditivo después de la lesion o en- fermedad. Prueba de Schwabach Fue descrita por D. Schwabach en 1885, Esta prueba se realiza con el diapassn de 128 c/s. Consiste en colocar el diapasén vibrando encima de la mastoides del ofdo explorado y se observa si el individu lo oye mas 0 menos tiempo que otro sujeto con audicién normal colocéndolo también en su mastoides. De esta manera se puede comprobar que si existe una hipoacusia de transmi- ences IEE sién, el enfermo lo oird més tiempo. Deci- mos entonces que existe un Schwabach alargado, Si existe una hipoacusia de per- cepcidn, lo oir menos tiempo y diremos que es un Schwabach acortado. Se puede repetir la prueba con diapasén 250 c/s ya que, ademas de ser un tono de bastante més duracién, con ef de 128 que- daba la duda sobre si la percepcién era téc- til o auditiva Prueba de Bing Fue descrita por Albert Bing en 1991 Se coloca vibrando el diapasén de 128 c/s en la mastoides del oido que se vaa explotar. Cuando el sujeto deja de oitlo, se le ocluye con el dedo el conducto auditivo del oido y se le pregunta si vuelve a ofr el diapasén o no. Con la oclusién del CAE se provoca una hipoacusia de transmisién (artificial y momentanea). Si el paciente tenia una ver- dadera hipoacusia de transmisi6n, sus con- diciones auditivas no variardn con nuesta maniobra. Sial ocluir el CAE el paciente no vuelve a oir, es que existe una hipoacusia de trans- misién y a este se le denomina prueba de Bing negativa En los ofdos normales o con hipoacusia de percepcidn, al ocluir el conducto auditi- vo mejora la conduccién ésea. Por lo tanto, el sujeto vuelve a oir Es decir, hay un Bing positivo. En este caso, al afiadir una hipo- acusia de transmisi6n aumenta la audicién, por via dsea. La prueba de Bing puede ser titil para descubrir un falso Rinne negativo. Supon. gamos el ofdo derecho con hipoacusia y con un Rinne negativo. Si al ocluir el con- ducto auditivo izquierdo el paciente dice oir mejor, es que la audiciOn ésea se registraba por el ofdo izquierdo y no por el derecho.Prueba de Lewis-Bing-Federici Descrita por Lewis, Bing y Federici en 1925, es una variamte de la prueba de Bing Esta prueba permite confirmar si el pa- ciente tiene una pérdida predominante- mente perceptive 0 transmisiva. El diapa- s6n se coloca por su base inicialmente en la mastoides y enseguida sobre el trago comprimiendo sobre la abertura del CAE de modo a hacer de este un tubo cerrado, Esto hard que el sonido sea amplificado por la cavidad aérea del CAE, En pacien- tes sin deficiencia de audicién o pérdida neurosensorial, el diapasén se escuchara mejor cuando se coloque en la tiltima po- sicién. Cuando la pérdida sea transmisi- va, se oird mejor en la mastoides. En pér- didas mixtas la tendercia de los pacientes serd oir de modo semejante en las dos si- tuaciones Prueba de Gellé Fue descrita por el otélogo francés Ma- rie-Ernest Gellé (1881) Esta prueba se basa en que haciendo presion aérea sobre el timpano, se produce un hundimiento de la platina del estribo. Con elle aumenta la presién intralaberinti- ca que dificulta la vibracidn de estos liqui- dos y, por lo tanto, disminuye la audicidn. Para ejecutar esta prueba se coloca el diapasén 128 c/s vibrando en las mastoi- des; luego, con una pera de Politzer intro- ducida en el conducto auditivo se insufla aire a presién dentro del conducto auditi- vo. Entonces se pregunta al sujeto exami- nado si oye mas 0 igual que el diapasén co- locado en su mastoides En el ofdo normal o en Ja hipoacusia de percepcion, al aumentar la presin dismi- nuye la audicién. Decimos entonces que existe una prueba de Gellé positive. Cuando existe endurecimiento de} timpano, anquilosis de los huesecillos u otoesclerosis la audicién no disminuye. Decimos que hay una prueba de Gellé ne- gativa Por Io tanto, esta prueba se basa funda- mentalmente en la observacién del estado del ofdo medio. Cuando hay otoesclerosis se puede averiguar sélo con esta prueba si la platina del estribo es atin mévil Prueba de Runge Descrita por Runge en 1922. Es una variante de la de Gellé, en la que en lugar de poner aire a presién en el CAE se coloca agua o alcohol templado (37 °C), con Ja cabeza ladeada. Prueba de Scat Mediante una maniobra de Valsalva se ejerce una presion centrifuga sobre el tim- pano. Con el diapasén colocado en la mas- toides en las hipoacusias de transmision no se modifica la percepcidn ésea. En las de percepcién y sujetos normales, si. Prueba de Rius Descrita por Mario Rius en 1959 Este autor efecttia una prueba para comparar la via ésea de los dos lados de forma diferente a la de Weber. Se coloca un diapasén vibrante sobre la mastoides de un ofdo, se pasa rapidamente al optesto y el enfermo sefiala e! lado en que oye mas Esta prueba sirve como complemente del Weber en los casos en que no esti bien de- tecminada la lateralizaci6n Otra prueba es e! balance mastoideo ra- dial (BMR) de Riusi i 2 a Se coloca el diapasén en el radio y acto seguido en la apéfisis mastoides. Si oye mas en la segunda posicién que en la pri- mera hay audicién. En caso contrario, lo que esti percibiendo es Ja vibracién. Prueba de Bonnier En pacientes con fijacién de cadena, como en la otoesclerosis u otras enfermeda- des siempre que la via ésea esté poco alte- rada el sonido emitido por un diapasén de 128 0 256 Hz puede ser escuchado cuando estd colocado en el codo, puiio, rétula, ma- Iéolo extemo o el estemén. A este signo se le conace también como paracusia alejada de Bonnier, Prueba de Poch-Vifials Se coloca el diapasén en el vértex como en la prueba de Weber y se ocluyen ambos ofdos con los indices. $i hay una hipoacu- sia bilateral el sonido se lateralizard al ofdo con mejor reserva coclear y peor conduc- cida. Come conclusion se puede decir que la ver= dadera imponancia de un diapasén en la actuali- dad no es la de encontrar el umbral de audicion minima, sino la de averiguar de forma sencilla y répida sila lesion es wa hipoacusia de ransmi- sion o de percepcisn ah BIBLIOGRAFIA Csovanyos L. The Bing testin the diagnosis of de- afness. Laryngoscope. 1961;71:1548-66. De Sebastian G, Audiologtapréctce, Buenos A res; Oberén; -Chirurgicale. TL. £-20-035 1970. Enciclopédie Mé A.10. Paris: Techniqui Gil Corea LM. Otoi ia, Barcelona: Menarini; Hed Me Dr.A. Rinne. Laryngoscope. 1952;72: 647. Johnson Ev Tuning forks to audiometers and back again. Laryngoscope. 1970;89:49-68. Mafiés M. Exploracion audioldgica. Acumetria ‘Audiometria tonal. Vertere n? 19, Madrid: Ser- vier, 1997. McFarlan D. Testing for otosclerosis and a des- cription of a quantitative Gellé test. J Laryngol Otol. 1953;67:740-4, Paparella MM, Schumrick DA. T. IL. Otologfa. Ma- drid: Panamericana; 1987. 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