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Clnica del Dolor del Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla.
Mster de Acupuntura Mdica de la Universidad Pablo de Olavide de Sevilla
la medicina tradicional china (MTC) sigue el discurrir de meridianos. Las agujas metlicas se insertan en puntos
la evolucin del ser humano. El carcter chino ms antiguo especiales de la piel, que corresponden a los llamados cana-
para describir la tcnica de la acupuntura es bamb sobre les o meridianos, por donde circula sangre y energa. Las
afilado, , lo cual indica que la tcnica es anterior al teoras antiguas hacen referencia a los vasos y a los nervios
desarrollo del Neoltico. Coincidiendo con la etapa de la (1). Las teoras clsicas van dando paso a nuevos hallazgos
piedra pulida, aparece el carcter Pien Tchenn o pun- a la luz de la moderna neurociencia.
zn de piedra, , precursor de las agujas de metal, y
que fue empleado pasada la frontera del primer centenario
tras el nacimiento de Cristo. Sus principios tericos estn Canales o meridianos
expuestos en un texto clsico, el NeijingSuwenLingshu
(tambin conocido como Canon del Emperador Amari- Existen 12 canales principales. Son en nmero de 12
llo), de fecha anterior a nuestra era (muy probablemente y bilaterales. Se definen en funcin de la dialctica Yin
del siglo IV al III a.C., y considerado el libro de medicina Yang: 3 canales Yin de la mano, 3 canales Yin del pie, 3
ms antiguo de la humanidad. A partir del desarrollo de canales Yang de la mano y 3 canales Yang del pie. Los
los metales aparecen las primeras agujas de metal, canales principales presentan un trayecto superficial y un
(1). Por lo tanto, la acupuntura tradicional china recibe el trayecto profundo (Fig. 1). Hay 3 canales Yin de la mano
nombre en chino de Zhnji (que significa aguja de que salen de un rgano (trax o abdomen) y se dirigen a
metal y fuego), y engloba no solo la tcnica de insercin la mano: Shou Taiyin (pulmn), Shou Shaoyin (corazn)
de agujas metlicas, sino que hace referencia a la llamada y Shou Jueyin (pericardio); 3 canales Yang de la mano que
moxibustin, o calentamiento de los puntos acupunturales, parten de la mano y penetran en los rganos y ascienden
la cual generalmente se lleva a efecto con la planta deno- a la cabeza y son: Shou Tai Yang (intestino delgado) ID,
minada Artemisia sinensis (una planta similar al ajenjo), Shou Shao Yang (Sanjiao) SJ y Shou Yang Ming (intestino
que, tras ser desecada y triturada, se emplea a modo de grueso) IG; 3 canales Yang del pie que salen de la cabeza
cigarros, a los que se prende fuego. A Europa llegan los y se dirigen al pie: Zu Tai Yang (vejiga) V, Zu Shao Yang
primeros conocimientos de la acupuntura a travs de la (vescula biliar)VB y Zu Yang Ming (estmago) E; y hay
Ruta de la Seda, y muchos de sus procedimientos impreg- 3 canales Zu Yin que salen del pie y penetran en el trax o
nan a la medicina rabe y medieval. En el siglo XVII, los abdomen: Tai Yin (bazo) B , Zu Jue Yin (hgado) H y Zu
jesuitas franceses y suizos (el padre Hervieu, y Du Halde, Shao Yin (rin) R (Fig. 2).
entre otros) publican los primeros textos en lengua occi- Los canales y sus colaterales presentan manifestacio-
dental referentes a la acupuntura. En el siglo XIX, cirujanos nes clnicas que sirven de orientacin a la teraputica, y
como Cloquet manejan agujas metlicas en la piel, aunque modifican los criterios de aplicacin sobre los puntos. La
con escaso conocimiento, cayendo en desuso. La primera topografa canalar es imprescindible a la hora de aplicar el
visita de Nixon a China incita a mdicos occidentales a ir criterio de tratamiento, de tal forma que las proyecciones
a ese pas para conocer la aplicacin de la tcnica. Hoy en del dolor, la presencia de nodulaciones dolorosas, zonas
da la OMS promueve el desarrollo de la acupuntura, tanto hiperlgicas, e incluso la presencia de telangiectasias, etc.
a nivel prctico, como de investigacin. son analizadas de forma sistemtica para decidir los puntos
Los fundamentos de la acupuntura tradicional estn del tratamiento.
basados en una paleomedicina, que se ha mantenido a lo Se considera que la estructura de los canales est en
largo de siglos, por la constancia de sus efectos. Las teo- relacin a cmo penetran las fibras a nivel del Tracto de
ras de la medicina china son anteriores a la existencia del Lissauer, en el asta posterior medular, donde se agrupan las
mtodo cientfico y, por lo tanto, sus mtodos proceden fibras sensibles a la acupuntura, para provocar sensaciones
de la observacin y son empricos. Segn estas teoras, el de trayectos lineares a nivel de zonas de la piel.
elemento principal de nuestra actividad fsica es el llamado
Qi (energa), un elemento no visible, prximo a nuestro
sentido occidental e hipocrtico de fuerza vital. Puntos
han sido puestas en evidencia por estudios cientficos, que El valor del potencial elctrico en estos puntos es diferente
han demostrado que el efecto principal de la puntura se al resto de la piel.) (4)
produce por estmulo sobre los puntos acupunturales, con Tambin sabemos que la estructura de los puntos de acu-
carcter especfico dado que se encuentran en el trayecto puntura obedece a enclaves de tejido conectivo.
de los principales nervios del cuerpo.
Si un punto de acupuntura enva su informacin a travs
de nervios, la estimulacin retrgrada de las fibras ner- MTODO DE LA ACUPUNTURA Y MOXIBUSTIN
viosas debera posibilitar identificarlos en la superficie de
la piel. Este fue la aproximacin de Li et al. (2). Segn Agujas
estos investigadores, la distribucin de las terminaciones
nerviosas de fibras A, A y A y de las fibras C sigue un La acupuntura emplea agujas metlicas, muy finas y
patrn que se asemeja a los canales de acupuntura y se pulidas, de diferentes longitudes y calibres dependiendo
concentra en determinadas zonas que se solapan con la de la zona que haya que punturar. Son estriles y desecha-
posicin de puntos. bles. Las medidas varan desde media pulgada, hasta 8 y
Dado que el objetivo de la puntura es conseguir un est- 10 pulgadas. Lo normal es manejar agujas de entre 1 a 3
mulo nervioso, el enclave del estmulo es el punto acu- pulgadas (Fig. 4).
puntural, cuya estructura tisular no es especfica, aunque En una sesin normal, se suelen emplear de 10 a 12
posee un comportamiento individualizable desde un punto agujas. Tras la insercin, que es prcticamente indolora,
de vista bioelctrico. De una parte, la piel del punto de acu- se procede a la manipulacin acupuntural, que bsicamen-
puntura tiene menos resistencia elctrica que la circundante te son movimientos de vaivn y rotacin, hasta que los
(de aqu que se detecte por medio de aparatos elctricos tejidos impiden seguir rotando. Estos movimientos buscan
llamados puntmetros) (Fig. 3), y por otro lado, estudios provocar la llamada sensacin acupuntural, tambin lla-
histolgicos llevados a cabo sobre puntos de acupuntura mada Deqi. Tras la obtencin de esta sensacin, se realizan
en animales demuestran que hay un mayor acmulo de maniobras repetidas sobre las agujas (Figs. 5-7) o bien se
receptores nerviosos que las reas circundantes. Por lo estimulan elctricamente o se calientan con la moxibustin.
tanto, los puntos de acupuntura tienen comportamientos Una sesin no supera por lo general los 40 minutos, y de
bioelctricos especficos. (En sujetos diferentes, se repiten promedio basta con media hora. Hoy sabemos que estimu-
las localizaciones de las zonas de baja resistencia a la piel. laciones muy repetidas y mantenidas en el tiempo, de ms
La resistencia de la piel baja de valores de 3 M hasta 10 de una hora, pueden desencadenar reacciones contrarias a
K en el centro del punto. El tamao del punto determi- las buscadas (hiperalgesia).
nado por la regin de baja resistencia es de 1,5 0,5 mm.
Moxas
Fig. 8. Tcnica de moxibustin. Cigarros de moxa. Fig. 10. Electroacupuntura para una cervicalgia.
Tabla II. Resumen del modelo de efectos fisiolgicos en acupuntura y tejido conjuntivo
Conceptos de la medicina china clsica Propuesta de equivalencias anatmico-fisiolgicas
Canales de acupuntura Planos de tejido conjuntivo
Puntos acupunturales Convergencia de planos de tejido conjuntivo
Qi canalar Sealizacin bioelctrica/bioqumica en el tejido conjuntivo
Alteracin de la matriz del tejido conjuntivo que conduce a una
Bloqueo de Qi
alteracin de la transduccin de seales
Enrollamiento del tejido y/o contraccin de los fibroblastos
Atrapamiento de la aguja
alrededor de la aguja
Estimulacin de los mecanorreceptores sensoriales del tejido
Sensacin de Qi
conjuntivo
Onda de contraccin del tejido conjuntivo y estimulacin de los
Propagacin de Qi
receptores sensoriales a lo largo del plano de tejido conjuntivo
Activacin celular/expresin gnica que conduce a restaurar la
Restauracin del flujo de Qi
composicin de la matriz del tejido conjuntivo y transduccin de seales
Fig. 11. A. Activacin de reas por estimulacin de 36E/6B. B. Activacin cerebral por estimulacin de 34VB/57V (tomado
de Zhang, W.T., Jin Z., et al. [2004]. Evidence from brain imaging with fMRI supporting functional specificity of acupoints in
humans Neurosci Lett 354[1]:50-3) (12).
Un hallazgo importante observado ha sido que la capa- Hoy, segn los resultados de estas investigaciones,
cidad de la electroacupuntura de acelerar la liberacin de podemos plantear el empleo sistemtico de la EEA para
opioides endgenos en SNC depende, entre otras cosas, liberar los pptido opiceos de forma controlada.
de la frecuencia utilizada (13). La electroacupuntura a 2
Hz aumenta la liberacin de -endorfina en el cerebro y
de encefalina en todo el SNC, mientras que a 100 Hz la Bases bioqumicas de la variacin individual
electroacupuntura incrementa la liberacin de dinorfina en
la mdula espinal. Este hallazgo, descrito originalmente en Parece que existe una base gentica determinante de la
ratas, se ha verificado en humanos. En recientes estudios, repuesta a la analgesia por acupuntura. Dos tercios de los
se han descrito las vas nerviosas de conduccin a 2 Hz animales son alto-respondedores (incrementan el umbral
y 100 Hz (N. Arcuatus, N. Parabraquial y Sustancia Gris doloroso ms del 60 %) un tercio son bajo-respondedores
Periacueductal) (14). (el umbral de dolor vara menos del 60 %) (18).
As, cambiando el dial del estimulador, es posible con-
trolar aisladamente la liberacin de tres tipos de pptidos
opioides. Para acelerar la liberacin de los tres tipos de Mecanismo de los respondedores bajos
pptidos opioides, al mismo tiempo, se puede usar la onda
densa- dispersa, es decir, 2 Hz durante 3 segundos segui- Se ha demostrado que hay animales de experimentacin
do de 100 Hz durante 3 segundos y cambia de un lado a que, frente a la electroacupuntura liberan un nivel bajo de
otro automticamente (15). Esta forma de onda produce la pptidos opioides en el SNC. Liberan un nivel alto de (cole-
liberacin simultnea de los tres tipos de pptidos opioides. cistoquinina) CCK en respuesta al estmulo de la EAA.
La interaccin sinrgica de los pptidos opioides puede Existen posibles soluciones, se ha demostrado experimen-
producir un efecto ms potente (16) (Fig. 12). talmente que una rata bajo-respondedora puede conver-
Frequency of electrical
2 15 100
2 Hz 100 Hz stimulation (Hz)
Arcuate nucleus of
hypothalamus Opioid receptors
-End
Interaction Synergism
Medulla
Enk Dyn
2 Hz 100 Hz 2 Hz 100 Hz
DHN
0 3 6 9 12 15
Time (s)
Fig. 12. Efecto de la electroestimulacin a diferentes frecuencias (tomado de Han, J. S. [2003]. Acupuncture: Neuropeptide
release produced by electrical stimulation of different frequencies. Trends Neuroscience 26[1]:17-22) (17).
tirse en un alta-respondedora si se suprime el gen de mentario al receptor de OFQ, que reduce el nmero de
expresin de la CCK con la tecnologa adecuada. Esto ya se receptores de OFQ, potencia la analgesia de la EAA de
ha hecho con el antagonista de CCK-B, el L-365260 (19). forma importante.
Esto nos lleva a contemplar la presencia de tolerancia a
la electroacupuntura, mediado por un efecto antiopiceo.
Est descrito el efecto antiopiode provocado por la libera- Papel de las monoaminas
cin de colecistocinina y orfanina FQ. En los estudios con
EAA, la estimulacin prolongada con EAA durante varias Serotonina, dopamina y noradrenalina estn tambin
horas produce una disminucin gradual del efecto analg- involucradas en la analgesia por EEA. As, sabemos que la
sico, que ha sido denominado tolerancia a la acupuntura. mayora de la serotonina (5-HT) existente en el SNC provie-
Simula la tolerancia desarrollada frente a morfina despus ne de las neuronas localizadas a lo largo de la lnea media
de su inyeccin repetida. Esto se debe a que la estimulacin del cerebro. Se ha demostrado el papel de la serotonina en
prolongada con EAA acelera la produccin y liberacin la EEA, bloqueando la biosntesis de 5-HT, destruyendo las
del pptido CCK que acta con efecto antiopioide. Los neuronas de 5-HT, a travs de 5,6-DHT, o bloqueando los
mecanismos celulares y moleculares del efecto antiopioide receptores de 5-HT con cinanserina se obtiene una marcada
de la CCK han sido aclarados. En experimentos con ratas, reduccin de EAA. Las catecolaminas (dopamina [DA] y
puede prevenirse o revertirse la tolerancia a la acupuntu- noradrenalina [NA]) tienen diferentes funciones en varias
ra mediante la inyeccin intracerebroventricular (icv) del localizaciones del SNC. Se demostrara en la dcada de los
anticuerpo frente a CCK que impide a la CCK unirse a su 80 que antagonizan la EAA en el cerebro y potencian la
receptor (20). EAA en la mdula espinal (21) (Fig. 13).
Estmulo
doloroso
Tracto espinotalmico
E
2 3 4
1 Tlamo Crtex
11
7 Ec
5-HT, NA, Tracto Cerebro
neurotensina Hipotlamo
dorso- medio hipfisis
lateral 10
E
14
E Vaso
Piel Msculo 9 E sanguneo
E
6 8 12 13
5 Mdula espinal
Tracto anterolateral
Fig. 13. Esquema de los centros nerviosos y sistemas de neurotransmisores implicados en la analgesia acupuntural (modificado
de Stux, G. y Pomeranz, B. Fundamentos de Acupuntura [2004], Ed. Masson [Elsevier]) (21).
La realizacin de ensayos controlados ha supuesto un Todava queda camino por recorrer, en la investigacin
cambio de indicacin en los ltimos aos. Y todo ello, sobre la eficacia y seguridad de la acupuntura en el trata-
a pesar de las dificultades que plantea la tcnica para su miento del dolor, pero los avances habidos en los ltimos
enmascaramiento, siguiendo las directrices del sistema cinco aos hacen suponer que el nivel de evidencias dis-
doble ciego, ya que la aguja placebo es muy difcil de dise- ponibles colocar a la acupuntura dentro del arsenal habi-
ar, y las actuales estn en cuestin. Tampoco parece muy tual de tcnicas de control del dolor tanto en el nivel de la
segura la metodologa de la llamada sham acupuncture, asistencia primaria, como en la hospitalaria.
segn la cual se compara el efecto de la acupuntura con
punturas fuera de los puntos, o la llamada acupuntura mni-
ma, con punciones superficiales, ya que, como demostr Le Lumbalgia
Bars (22), existe un mecanismo nociceptivo difuso, que es
capaz de generar modificaciones en los neurotransmisores Los estudios sobre la eficacia y seguridad de los trata-
de la va del dolor. mientos con acupuntura en la lumbalgia inespecfica, tanto
crnica, como aguda, han demostrado un beneficio impor-
tante sobre la evolucin natural de la enfermedad.
Gonartrosis La mayora de los estudios muestran un beneficio de
la aplicacin de la tcnica a corto y medio plazo, incluso
Son mltiples los ensayos clnicos controlados que con beneficios superiores sobre procedimientos estndar
muestran una mejora evidente del dolor, y la movilidad de tratamiento. La mayora de los ensayos controlados han
(empleando escalas como la WOMAC), que suponen una modificado los niveles de evidencia disponibles y eso ha
mejora de los niveles de calidad de vida de los pacientes permitido indicaciones nuevas.
(23). Destacan por su importancia los trabajos del Grupo de
En el trabajo britnico de Whitehurst et al. (24) se trabajo GERAC, que desarroll un ensayo multicntrico,
realiz un estudio de coste-efectividad con 352 pacientes randomizado, ciego controlado en tres grupos, sobre un
diagnosticados de artrosis de rodilla comparando el tra- total de 1.162 pacientes de entre 18 a 86 aos, con la parti-
tamiento estndar, tabla de ejercicios y consejo mdico, cipacin de ms de 300 mdicos acupuntores. Este trabajo
con el tratamiento estndar ms acupuntura. A pesar del demostr que la acupuntura era superior a la aplicacin de
incremento del coste en el brazo que sumaba la acupun- procedimientos habituales en el tratamiento, con una media
tura a los cuidados, la diferencia de los aos de vida de 12,5 sesiones sobre los pacientes tratados, y seguidos
ajustados por calidad (AVAC) era significativamente durante seis meses (27).
superior (p = 0,022), con una probabilidad del 77 % de La ms reciente revisin sistemtica, publicada en Spi-
obtener una intervencin coste-efectiva, si se asume un ne en 2008, analiza veintitrs ensayos de los que fueron
valor conservador de 20.000 libras por AVAC en el Reino incluidos clasificados en 5 tipos de comparaciones, de los
Unido. cuales 6 eran de alta calidad. Hay pruebas moderadas de
En el trabajo alemn de Reinhold et al. (25) se inclu- que la acupuntura es ms efectiva que ningn tratamiento,
yeron 489 pacientes con artrosis de rodilla y cadera. En y una fuerte evidencia de que no hubo diferencia significa-
ambos grupos se indic tratamiento convencional, ofrecido tiva entre la acupuntura y la acupuntura simulada, a corto
por el sistema sanitario nacional alemn, junto con acupun- plazo para el alivio del dolor. Este trabajo concluye que hay
tura inmediata en un grupo y demorada a los 3 meses en pruebas slidas de que la acupuntura puede ser un comple-
el grupo control. mento til de otras formas de la terapia convencional para
Se realizaron entre 10 y 15 sesiones de acupuntura la lumbalgia inespecfica. Concluye dicha revisin que la
durante 3 meses. La variable resultante, medida por ratio acupuntura versus ningn tratamiento, y como un comple-
coste-efectividad incremental (RCEI), fue de 17.845 por mento a la atencin convencional, debe ser incluida en las
AVAC, claramente positiva si se asume el valor mximo Directrices Europeas para el tratamiento de la lumbalgia
de 50.000 por AVAC en Alemania. crnica (28).
En el estudio clnico aleatorizado y pragmtico de Witt
et al. se reclutaron 11.630 pacientes con lumbalgia crni-
Cervicalgia ca y fueron divididos en tres grupos: 1.549 aleatorizados
al grupo de acupuntura, 1.544 al grupo control, y 8.537,
El trabajo alemn de Willich et al. reuna a 3.451 pacien- que no firmaron el consentimiento de aleatorizacin, fue-
tes con dolor cervical crnico y un diseo similar al trabajo ron a un tercer grupo con acupuntura. Todos los pacientes
previo realizado en la artrosis de rodilla y cadera. El RCEI recibieron cuidados estndares convencionales. La mejo-
global fue de 12.469 , por lo que la acupuntura se mos- ra de la lumbalgia fue significativa (p < 0,001) en los
traba coste-efectiva en esta patologa (26). grupos tratados con acupuntura. El RCEI global fue de
Su indicacin en determinadas patologas dolorosas 13. Chen XH, Han JS. All three types of opioid receptors in the
es claramente favorable, mientras que en otras an spinal cord are important for 2/15 Hz electroacupuncture
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est por definir.
14. Fei H, Xie GX, Han JS. Low and high frequency electroacu-
Su eficiencia en el tratamiento de la artrosis y del puncture stimulation releases [met 5] enkephalin and dynor-
dolor cervical y lumbar crnico ha sido demostrada. phin A and B in rat spinal cord. Chin Sci Bull 1987;32:1496-
Por ello, y ante futuras intervenciones en salud pbli- 501.
ca debera considerarse prioritario potenciar y desa- 15. Chen XH, Guo SF, Chang CG, Han JS. Optimal conditions
for eliciting maximal electroacupuncture analgesia with
rrollar estudios rigurosos de coste-efectividad de la
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