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HOJA 1/2
Departamento de Rehabilitacin
Ciudad de Buenos Aires
MINISTERIO DE SALUD
P -3 CENTRO INTEGRAL DE EVALUACIN Y
ORIENTACIN DE LA DISCAPACIDAD
Este Certificado deber ser completado por especialista con letra clara y en forma completa. El mismo tiene
carcter de declaracin jurada. La Junta Evaluadora podr pedir informacin ampliatoria al profesional que
evalu al paciente.
APELLIDO Y NOMBRES
DNI
OTROS (especificar):
5 - TRATAMIENTOS RECIBIDOS
Especificar drogas, dosis utilizadas y el tiempo de duracin de cada uno de los esquemas teraputicos
ESQUEMA DE Tto.N 1 ESQUEMA DE Tto.N 2 ESQUEMA DE Tto.N 3
Gobierno de la Direccin General de Redes y Programas de Salud
HOJA 2/2
Departamento de Rehabilitacin
Ciudad de Buenos Aires
MINISTERIO DE SALUD
P -3 CENTRO INTEGRAL DE EVALUACIN Y
ORIENTACIN DE LA DISCAPACIDAD
6 TRATAMIENTO ACTUAL
Especificar drogas, dosis utilizadas y el tiempo de duracin del tratamiento actual
ESQUEMA TERAPEUTICO ACTUAL