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RETENCION URINARIA ............................................................................................................. 157
INFECCION DEL TRACTO URINARIO BAJO ........................................................................ 161
PIELONEFRITIS AGUDA: .......................................................................................................... 163
PIELONEFRITIS CRONICA ....................................................................................................... 165
UROLITIASIS ................................................................................................................................ 167
III.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PATOLOGAS DEL SISTEMA
VASCULAR PERIFRICO .......................................................................................................... 170
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA. ...................................................................................... 170
VARICES ....................................................................................................................................... 173
ARTERIOPATIA OBSTRUCTIVA PERIFERICA ..................................................................... 175
ANEURISMAS. ............................................................................................................................. 179
ANEURISMA DE LA AORTA TORCICA. ............................................................................... 180
ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL. ............................................................................ 181
ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA.............................................................................. 182
HEMOSTASIA............................................................................................................................... 183
FARMACOS ANTICOAGULANTES .......................................................................................... 187
IV.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PATOLOGA DEL SISTEMA
ENDOCRINO ................................................................................................................................ 195
DIABETES MELLITUS II ............................................................................................................. 195
HIPERTIROIDISMO ..................................................................................................................... 204
HIPOTIROIDISMO ....................................................................................................................... 210
V.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PATOLOGA DEL SISTEMA
NEUROLGICO ........................................................................................................................... 215
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ...................................................................................... 215
ACV HEMORRGICO ................................................................................................................. 218
CRISIS ISQUMICA TRANSITORIA ........................................................................................ 222
ACV ISQUMICO......................................................................................................................... 222
MENINGITIS. ................................................................................................................................ 233
TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO ............................................................................. 238
EPILEPSIA .................................................................................................................................... 244
CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS CONVULSIONES EPILPTICAS ....... 247
CONVULSIONES ......................................................................................................................... 252
I. CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LAS CONVULSIONES EN LA INFANCIA ...... 253
CRISIS CONVULSIVAS OCASIONALES ........................................................................... 255
CUADROS PAROXISTICOS NO EPILPTICOS ............................................................... 256
CONVULSIONES FEBRILES ................................................................................................ 260
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VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) ....................................................... 262
VI.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PATOLOGA DEL SISTEMA
RESPIRATORIO .......................................................................................................................... 274
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (IRA) ................................................................... 274
NEUMONIA ................................................................................................................................... 282
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON LIMITACION CRONICA DEL
FLUJO AEREO ............................................................................................................................. 289
Bronquitis crnica (BC) ................................................................................................................ 290
Enfisema ........................................................................................................................................ 290
ASMA ............................................................................................................................................. 294
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) .................................... 299
FIBROSIS QUISTICA (FQ) ......................................................................................................... 305
CANCER PULMONAR ................................................................................................................ 309
HEMOTORAX ............................................................................................................................... 313
NEUMOTORAX ............................................................................................................................ 316
EDEMA PULMONAR AGUDO ................................................................................................... 320
TUBERCULOSIS .......................................................................................................................... 323
VII.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PERIOPERATORIO....................................... 329
PREOPERATORIO ...................................................................................................................... 329
Asistencia de enfermera Intraopratorio .................................................................................... 336
Atencin de enfermera Postoperatoria .................................................................................... 337
ANALGESIA Y ANESTESIA ....................................................................................................... 349
VIII.- PROCEDIMIENTOS MDICO -QUIRRGICOS ESPECIALES ................................. 359
POLITRAUMATIZADO ................................................................................................................ 359
TRAUMA ABDOMINAL ............................................................................................................... 365
QUEMADURAS ............................................................................................................................ 371
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA .................................................................................. 383
1. Sonda Sengstaken Blakemore ........................................................................................... 383
2. Cateterismo Permanente .................................................................................................... 385
3. Irrigacin Vesical Continua ................................................................................................. 386
4. Puncin Arterial ........................................................................................................................ 387
4. Nutricin Parenteral.............................................................................................................. 387
6. Cuidados en Traqueotomia .................................................................................................... 390
7. Drenajes .................................................................................................................................... 392
IX.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PATOLOGA TERMINAL
ONCOLGICA ............................................................................................................................. 398
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PACIENTE TERMINAL................................................................................................................ 398
RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA ...................................................................................... 402
CANCER CERVICO UTERINO.................................................................................................. 412
CANCER DE MAMA .................................................................................................................... 416
CANCER DE OVARIO................................................................................................................. 420
X.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PATOLOGA DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR ................................................................................................................... 423
HIPERTENSION ARTERIAL ...................................................................................................... 423
CRISIS HIPERTENSIVA ............................................................................................................. 429
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO ......................................................................................... 431
VALVULOPATIAS ........................................................................................................................ 442
1. Estenosis mitral4 ....................................................................................................................... 445
2. Insuficiencia valvular mitral:(4) ................................................................................................ 448
1. Estenosis aortica:( 1) ................................................................................................................. 450
2. Insuficiencia Artica: ................................................................................................................ 452
SINDROME CORONARIO AGUDO (SCA) .............................................................................. 455
SHOCK........................................................................................................................................... 468
INSUFICIENCIA CARDIACA ...................................................................................................... 479
ARRITMIAS ................................................................................................................................... 494
Arritmias Supraventriculares....................................................................................................... 500
Arritmias Ventriculares................................................................................................................. 506
1. Bloque AV de primer grado ............................................................................................. 511
2. Bloque AV de segundo grado ................................................................................................ 512
Bloqueo AV de segundo grado: Tipo I ...................................................................................... 512
Bloqueo AV de segundo grado: Tipo II ..................................................................................... 513
3.- Bloqueo AV de tercer grado .................................................................................................. 513
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I.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON
PATOLOGA DEL SISTEMA DIGESTIVO Y HEPATOBILIAR
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PATOLOGAS DEL SISTEMA BILIAR
Las patologas ms frecuentes del sistema biliar son:
- Colecistitis (inflamacin aguda o crnica de la vescula)
- Colelitiasis (formacin o presencia de clculos en la vescula)
- Coledocolitiasis (presencia de clculos en conducto biliar comn).
- Colangitis
- Pancreatitis
- Cncer de vescula
Clculos:
Precipitacin de colesterol, sales biliares, calcio y protenas con equilibrio alterado en la
solucin, formados a lo largo de meses o aos pueden ser nicos o mltiples.
COLECISTITIS
Epidemiologia
No es una patologa GES, sin embargo est altamente relacionada con colelitiasis y el
desarrollo de cncer de vescula.
Tiene una incidencia de 5-10% de los cuadros de abdomen agudo.
Diagnostico
Clnica y ecotomografa.
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Fisiologa y Fisiopatologa
Sus principales causas son:
- Litisica: Por clculos (colelitiasis) 90% de los casos.
- Alitisica: Por bacterias, frecuentemente E. coli, Klebsiella, Streptococcus faecalis y
otros microorganismos entricos.
- Pacientes con cirugas recientes, con diabetes o nutricin parenteral prolongada.
- Otros: Adherencias, neoplasias, anestesias y narcticos.
Los clculos obstruyen la salida de la bilis por el cstico y esta permanece en la vescula,
produciendo una inflamacin mecnica por aumento de la presin intramural y adems
una inflamacin qumica de autolisis por accin de isolecitina y edema. Los vasos
sanguneos se comprimen quedando en riesgo la irrigacin.
Secundario a la obstruccin se produce infeccin por bacterias que llegan a la vescula
por va linftica, las que tambin producen inflamacin.
Signos y Sntomas
- Dolor tipo clico biliar que no cede, duracin de varios das (dolor en el hipocondrio
derecho irradiado a la escpula derecha, que se inicia como un clico pero de mayor
duracin).
- Nuseas y/o vmito.
- Fiebre entre37, 5 y 38,5C.
- Blumberg localizado: descompresin brusca dolorosa del abdomen y tiene gran
importancia en revelar irritacin peritoneal. Puede ser caracterstico, en la fosa ilaca
derecha por ejemplo en apendicitis.
- Signo de Murphy (+): Dolor que se siente al realizar una inspiracin profunda mientras
se palpa debajo del reborde costal derecho, debido al contacto entre la vescula
biliar inflamada y la palma de la mano.
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- Masa o vescula palpable.
Laboratorio
- Recuento de blancos: 10.000 a 20.000. Valores mayores sugieren complicaciones
graves como colecistitis gangrenosa, perforacin o colangitis.
- Pruebas hepticas: bilirrubina elevada > a 2mg/dl, 4mg/dl sugiere coledocolitiasis.
- Transaminasa ligeramente elevadas.
- El germen ms aislado es E. coli.
- Pruebas complementarias: de entrada solicitar el hemograma, bioqumica con
amilasa, lipasa, bilirrubina, GOT, GPT, estudio de coagulacin y Rx de trax y
abdomen.
Tratamiento y Frmacos:
Mdico:
- Hospitalizacin.
- Alimentacin: Rgimen cero.
- Hidratacin parenteral.
- Proteccin gstrica: ranitidina u omeprazol.
- Antibiticoterapia: amoxicilina-clavulnico 1-2 g iv/8 h, ertapanem 1 g iv/24h o
piperacilina-tazobactam 4/0.5 g iv/8 h. En los casos graves se puede aadir
metronidazol 500 g iv/8h (1,5 g/24h) o cambiar a imipenem 500 mg/6 h.
- Analgesia parenteral (no poner mrficos pues pueden producir espasmos en el
esfnter de Oddi).
Quirrgico:
- Colecistectoma.
Complicaciones
- Perforacin de vescula (consecuencia de la isquemia, mortalidad de hasta 15%).
- Fstulas (15%):a duodeno, colon, estmago o intestino delgado.
- Absceso perivesicular y/o empiema vesicular.
- Peritonitis generalizada (consecuencia de isquemia) y perforacin libre (mortalidad 30
-50%)
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- Colecistitis enfisematosa:infeccin aguda de la vescula biliar causada por organismos
productores de gas sobre todo Clostridium, si bien tambin pueden aparecer otros
como E. coli, Klebsiella o Pseudomonas.
COLELITIASIS
Epidemiologia
- Es el principal factor de riesgo para desarrollar cncer de vescula 20 aos mas tarde,
y en stos, un clculo mayor de 3cm se asocia a un riesgo 10 veces mayor que
clculos menores de 1 cm.
- Un 90% del cncer de vescula (CaV) se asocia a colelitiasis.
- El aumento de la mortalidad por CaV en nuestro pas ha sido acompaada por una
disminucin sostenida de la tasa de colecistectoma en los ltimos 30 aos.
- Es un problema de alta prevalencia en Chile, las mujeres chilenas se encuentran entre
las de ms alto riesgo de desarrollar litiasis vesicular en el mundo, con una
prevalencia de alrededor del 50% en el grupo de edad media.
- La etnia mapuche tiene mayor incidencia que la poblacin mestiza.
- Talcomo el CaV, la colelitiasis es ms frecuente en el sexo femenino y aumenta con la
edad.
- Prevalencia de 13,1% en hombres y de 36,7% entre las mujeres (segn estudio de
prevalencia de litiasis realizado en Chile en sujetos de 20 aos y ms).
- En muchas mujeres jvenes la litiasis se hace sintomtica en un plazo ms breve,
obligando a una operacin ms precoz, y se ha observado que la litiasis de los
hombres debuta con mayor frecuencia con complicaciones agudas (colecistitis aguda,
coledocolitiasis).
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Segn la gua MINSAL un aumento de la tasa de colecistectoma no solo podra prevenir
el cncer sino que tambin disminuir las complicaciones inflamatorias de la enfermedad
litiasica, colecistitis aguda, coledocolitiasis, pancreatitis, entre otros, con el consiguiente
impacto en la morbimortalidad de estas patologas, y sobre los gastos que ellas producen
y su impacto social, familiar y laboral.
Objetivo Sanitario
La estrategia ante este cncer es preventiva, como nica opcin para disminuir su carga
de enfermedad y alcanzar el Objetivo Sanitario al2010 de reducir la tasa de mortalidad
estandarizada por edad del CaV en un 25%.
Garantas GES
En personas de 35 y 49 aos. Con sospecha se tiene acceso a confirmacin diagnstica y
con ella tiene acceso a tratamiento.
Una vez iniciada la sospecha se dispone de 2 meses (60 das) para su diagnstico y una
vez establecido ste se dispone de 3 meses (90 das) para su tratamiento que consiste en
la ciruga (colecistectoma).
Pago Asociado a Diagnstico (PAD)
Es un beneficio de FONASA para sus usuarios, que consiste en el diagnstico y
tratamiento de 33 patologas GES, en las que puedes solicitar una bonificacin del 50%
par ser efectuado en centros de Salud Privados. Dentro de estas patologas PAD se
encuentra la colelitiasis y colecistectoma.
Diagnostico
Se realiza Ecotomografa abdominal (para visualizar clculo en coldoco) en pacientes
con gran nmero de factores de riesgo y en pacientes sintomticos con clico biliar. Es el
examen de screening estndar para confirmacin diagnstica, presenta un 95% de
sensibilidad y especificidad en presencia de clculos superiores a 4 mm de dimetro.
Adems se puede realizar Colangio RMN, que es ms sensible que la ecografa o bien
una ecoendoscopia(lo ms sensible, detecta clculos de hasta 2 mm).
Fisiologa y Fisiopatologa
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La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente metablica. Los
clculos se forman a partir de constituyentes slidos de la bilis:
Clculos de pigmentos (20%): se forman por pigmentos no conjugados en la bilis que
precipitan. Estos no pueden disolverse.
Clculos de colesterol (80% y los mixtos): se forman a partir de la sobresaturacin de
colesterol en la bilis precipita, esto producto de la disminucin de la sntesis de cidos
biliares y aumenta la de colesterol en el hgado.
El colesterol es un componente normal de la bilis, insoluble al agua, su solubilidad
depende de los cidos biliares y lecitina (fosfolpidos) de la bilis.
El colesterol y los fosfolpidos son secretados en la bilis en forma de vesculas bicapa
unilaminares, que se convierten en micelas mixtas formadas por cidos biliares,
fosfolpidos y colesterol por la accin de los cidos biliares. Si existe un exceso de
colesterol en proporcin con la cantidad de fosfolpidos y cidos biliares, las vesculas
inestables de colesterol permanecen, agregndose en grandes vesculas multilaminares a
partir de las cuales precipitan los cristales de colesterol.
Etapas consecutivas patogenia de litiasis biliar:
1. Se inicia con un defecto en la secrecin de lpidos biliares que resulta en una
sobresaturacin biliar de colesterol, determinando una solucin fisicoqumicamente
inestable.
2. Nucleacin: Luego ocurre una precipitacin de cristales de colesterol, favorecido por
factores nucleantes e inhibido por factores antinucleantes presentes en la bilis. Los
cristales se asocian a otros constituyentes de la bilis (mucus, bilirrubina, calcio)
formando un microclculo. Es decir, el colesterol disuelto pasa de una fase lquida a
una fase slida de microcristales.
3. Por agregacin y crecimiento llegan a constituir los clculos macroscpicos.
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- Baja de peso rpida
- Pacientes con diabetes mellitus o fibrosis qustica.
- A mayor edad aumenta el riesgo de desarrollar clculos: Aumenta la secrecin de
colesterol en la bilis; disminuye la magnitud del fondo comn de cidos biliares y
tambin la secrecin de sales biliares.
- Demogrficos y genticos: Los chilenos y estadounidenses.
En los pacientes con clculos biliares el colesterol de la dieta incrementa la secrecin de
colesterol biliar. Esto no ocurre en los pacientes sin colelitiasis que consumen dietas ricas
en colesterol. Adems de los factores ambientales, como las dietas hipercalricas y ricas
en colesterol, los factores genticos tambin son importantes en la hipersecrecin de
colesterol y la formacin de clculos biliares.
Signos y Sntomas
- Asintomticos: se presenta en un 45% de la poblacin litiasica.
- Clico biliar (ubicado en hipocondrio derecho y epigastrio), dura menos de 6 horas a
acompaado de nuseas/o vmitos.
- Sntomas vagos como dispepsia e intolerancia a las grasas.
- Dolor en el hipocondrio derecho, que cede con analgesia y antiespasmdico.
- Ictericia: Por la obstruccin del coldoco la bilis no se transporta al duodeno y la bilis
es absorbida por la sangre, esto acompaado de prurigo.
- Heces de color arcillosas: por la disminucin de pigmentos biliares en estas.
- Deficiencia de vitaminas: la obstruccin del flujo biliar impide la absorcin de vitaminas
liposolubles A,D,E y K (produciendo problemas de coagulacin por deficiencia de vit
K).
Laboratorio
- Aumento de bilirrubina (>4mg/dl)caracterstico de la patologa.
- Aumento de transaminasas y amilasa.
- Recuento de blancos: 10.000 a 20.000. Valores mayores sugieren complicaciones
graves como colecistitis gangrenosa, perforacin o colangitis.
- Pruebas complementarias: de entrada solicitar el hemograma, bioqumica con
amilasa, lipasa, bilirrubina, GOT, GPT, estudio de coagulacin y Rx de trax y
abdomen.
Clasificacin
- Colelitiasis asintomtica.
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- Colelitiasis sintomticas imple: clico biliar por obstruccin reversible del cstico.
- Colecistitis aguda: obstruccin del conducto cstico e inflamacin vesicular.
CLICO BILIAR
Causa
Debido a la contraccin de la vescula para liberar la bilis ya que el coldoco y cstico estn obstruidos por el paso de un
clculo de la vescula al estos conductos.
Caractersticas
Dolor de intensidad creciente en 1-2 h y que tras un periodo de mantenimiento desaparece cuando la obstruccin se
resuelve por el paso del clculo bien al duodeno o bien regresa a vescula biliar.
Clnica
Dolor visceral en hipocondrio derecho y epigastrio, irradiado a regin interescapular y hombro derecho, constante e
intenso. Suele durar 3-4 horas y se puede acompaar de nuseas y vmitos en el 25% de los casos, generalmente biliosos.
Suele desencadenarse tras la ingesta de alimentos ricos en grasas o protenas.
A la exploracin fsica el pcte est afebril, sin ictericia (la cual est presente en la coledocolitiasis), coluria o acolia. ABD con
dolor a la palpacin en hipocondrio derecho y epigastrio. Puede presentar defensa abdominal de tipo voluntario a este
nivel.
Pruebas complementarias
ECG: ante todo paciente con un dolor abdominal de instauracin brusca, para descartar patologa isqumica,
principalmente en mayores de 40 aos.
Analtica: se debe solicitar al menos hemograma con frmula leucocitaria y bioqumica con bilirrubina, amilasa y lipasa,
que no suelen estar alteradas.
Rx trax PA y lateral: en todo dolor abdominal como diagnstico diferencial y como preoperatoria.
Rx abdomen simple: slo el 10% de los clculos biliares son radiopacos (por presencia de sales de calcio). Debe solicitarse
como mtodo de exclusin de otros diagnsticos.
Ecografa abdominal: no est indicada de urgencias, a no ser que coexistan otros signos como fiebre, ictericia o intenso
dolor abdominal que no respondan a analgsicos habituales. Tiene alta sensibilidad y especificidad.
Tratamiento
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portadores de colelitiasis entre 35 y 49 aos de edad. Existe una gua MINSAL
respecto al tema, ya que es una patologa GES.
Indicaciones al alta
- Valorar apsitos, observar presencia de calor local, enrojecimiento, secrecin
purulenta.
- No mojar apsito, puede baarse despus de 1-2 das, protegiendo el apsito.
- En caso de presentar fiebre debe acudir a mdico.
- Acudir al hospital dentro de 7-10 das a control para el retiro de puntos de la herida
quirrgica (con cirujano).
- No consumir alimentos con alto contenido de grasas. Deben mantener un rgimen
bajo en alimentos como.
- Fomentar una buena adherencia al rgimen alimenticio y farmacolgico.
- No conducir hasta despus de 3-4 das
- No levantar pesos mayores de2,5 kg durante una semana.
Complicaciones
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- Coledocolitiasis: migracin de clculos hacia el coldoco, asociada o no a colangitis
por infeccin bacteriana.
- Pancreatitis aguda.
- Cncer de vescula.
El cncer de vescula constituye la primera causa de muerte por cncer en mujeres en
Chile, y es reconocido como una prioridad de salud pblica para el pas.
Chile posee una de las mortalidades ms altas por Cncer de Vescula (CaV) del mundo.
La tasa de mortalidad vara significativamente segn sexos y grupos de edad.
En todos los grupos de edad la mortalidad afecta en mucha mayor proporcin a mujeres
que a hombres.
En mujeres menores de 40 aos la tasa es de 3,5/100.000 hab .y en hombres es de
0,5/100.000 habitantes.
En el grupo de 40 a 49 aos, la tasa en las mujeres aumenta 7 veces y luego contina
duplicndose en cada decenio hasta alcanzar su mximo entre los 70 a 79 aos.
En el sexo femenino ha llegado a ser la primera causa de mortalidad por tumores
malignos y en los hombres se ubica en el cuarto lugar por detrs del cncer gstrico,
pulmonar y de prstata.
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- Multparidad
- IMC >27
- Nivel educacional <8 aos
- Ascendencia mapuche (al menos 1 apellido)
Fuentes Bibliogrficas:
- MINSAL (2010). Gua Clnica Colecistectoma preventiva en adultos de 35 a 49 aos.
- Brunner tomo 1 pgina 1239.
- Clase de enfermedades hepticas y biliares, profe Yurasek 2008.
- Manual de protocolo urgencias 2010.
- Harrison, Parte XII. Seccin 2. Captulo 292
COLANGITIS
Diagnostico
- Historia y clnica (signos, sntomas, Leucocitosis, hiperbilirrubinemia y fosfatasas
alcalinas aumentadas)
- Ecografa abdominal.
- ERCP, diagnstico y teraputico.
- Colangioresonancia.
Fisiopatologa
Su etiologa es:
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- Coledocolitiasis 70%, estenosis benignas (postoperatorias) 10%, estenosismalignas
10%.
- Otras: colangitis esclerosante, post ERCP o PTC.
- Grmenes: Gram negativos: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp,
Pseudomonas spp o Bacterioides spp.
La entrada de las bacterias es generalmente por va portal y ascendente hasta el
duodeno.
La colangitis se produce por dos factores: obstruccin del flujo biliar y colonizacin de la
bilis por grmenes potencialmente patgenos. La obstruccin puede deberse a mltiples
causas, pero, la ms frecuente es la litiasis. En Chile, la coledocolitiasis es responsable
de entre 77 y 92% de los casos.
Signos y Sntomas
- Gran compromiso del estado general.
- Triada de Charcot::
- Fiebre alta (85%) mayor de 38C.
- Ictericia: (75%) bilirrubina total 5-9 mg/dl. Puede ser mayor en neoplasias.
- Dolor abdominal (60%).
- Pentada de Reynolds: es la triada de Charcot + shock + confusin mental.
- Tendencia a la hipotensin, shock y septicemia, como consecuencia de la inflamacin
de las vas biliares, estasia e infeccin de la va biliar.
Pruebas complementarias
- Solicitar hemograma y pruebas de coagulacin.
- Solicitar bioqumica con amilasa, bilirrubina, FA, GGT y transaminasas.
- Encontraremos leucocitosis mayor de 10.000 con neutrofilia o en los casos graves
leucopenia. Elevacin de la bilirrubina, FA, GGT, GOT y GPT. Si persiste ms de 48
horas sospechar hgado sptico y descartar una hepatitis vrica.
- Sacar hemocultivos, que sern positivos en el 30% de los casos.
- Rx trax y abdomen, buscando los mismos hallazgos descritos para clico biliar y
colelitiasis.
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- Ecografa abdominal: prueba diagnstica de eleccin en urgencias. Se encontrar una
dilatacin de la va biliar y frecuentemente la causa (neoplasia, colelitiasis,
coledocolitiasis, etc.).
Clasificacin: No posee.
Tratamiento y Frmacos
- Tratamiento mdico:
Hospitalizar, rgimen cero, hidratacin con sueroterapia y SNG (valorar un aspiradobilioso
pues indica permeabilidad de la va biliar).
Analgesia.
Antibioticoterapia: piperacilina-tazobactam 4/0.5 g iv/8 h o ertapenem 1 g iv/24 h. Enlos
casos graves se puede aadir metronidazol 500 g iv/8 h (o 1.5 g /24 h) o cambiar a
imipenem 500 mg/6 h.
- Tratamiento quirrgico:
Drenaje de la va biliar con descompresin de esta, de manera urgente en el 15% de los
casos (shock).
Indicado en enfermos que no mejoran en 12-24 h con tratamiento mdico.
Tcnicas: PTC (colangiografa percutnea transparietoheptica), ERCP o ciruga, si fallan
stas.
Complicaciones
- Pancreatitis.
- Dao heptico crnico.
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Dolor agudo R/C obstruccin mecnica M/P dolor cuadrante.
Alteracin del patrn de eliminacin por dficit R/C indicacin de rgimen O M/P
sueroterapia.
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CNCER DE COLON
Definicin
Cncer que afecta el sistema digestivo, especficamente colon y recto. Generalmente
(95%) son adenocarcinomas.
Epidemiologia
- No es una patologa GES.
- Enfermedad prevalente en los pases desarrollados, en Chile ha aumentado su
frecuencia.
- Ocupaba el quinto lugar detrs de estmago, pulmn, biliar y prstata, con 1.005
casos de fallecidos en 1998 y 1.093 en 1999.
- Sin embargo no existe un registro Nacional de Tumores, por lo que se desconoce la
incidencia.
- Segn DEIS la mortalidad por cncer de colon ha ido en ascenso desde el ao 1990 al
2005, desde 3,7 a 6,4 casos por cien mil habitantes de ambos sexos.
- La tasa en las mujeres es de 7,0 y en hombres de 5,8 (ao 2005).
- La tasa de mortalidad (2005) para el cncer del recto tambin aumenta de 1,2 a 2,2,
presentando los hombres una tasa de 2,4 y las mujeres de 2,0.
- Los cnceres del intestino grueso ocupan el 6to lugar como causa de muerte por
tumores malignos, con tasa total de 8,6 detrs de los cnceres de estmago, prstata,
mama, pulmn y vescula.
- La sobrevida global del cncer de colon y recto contina siendo de 50% a cinco aos.
- La sobrevida en la Etapa 0 es de 100% y va descendiendo por etapa hasta un 4% en
la Etapa IV
Diagnostico
- Tacto rectal: Debe considerarse parte obligada de todo examen fsico.
- Colonoscopia completa con biopsia: es la mejor herramienta para llegar al
diagnstico del cncer de colon y recto.
- Radiologa: se utiliza enema baritada en pacientes en los que fue imposible realizar
una colonoscopia completa en el estudio preoperatorio, como mtodo complementario
para descartar la existencia de lesiones neoplsicas sincrnicas en el segmento de
colon proximal al tumor.
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- Anlisis de deposiciones: Se busca la presencia de clulas neoplsicas ya que por
la biologa tumoral hay en el lmen intestinal una gran cantidad
- TAC de abdomen y pelvis, TAC de trax, RNM pelviana.
- Endosonografa rectal complementaria al Tacto rectal y a la TAC de pelvis.
Fisiologa y Fisiopatologa
El adenocarcinoma deriva del endotelio intestinal, puede empezar como un plipo benigno
que se torna maligno, invade y destruye los tejidos normales y e extiende a las estructuras
circundantes.
Las clulas cancerosas se desprenden del tumor primario e invaden otras partes del
cuerpo, frecuentemente el hgado.
Factores de riesgo
- Pacientes que ya tuvieron un cncer de colon o recto.
- Parientes consanguneos en primer grado de un enfermo con CC o recto. O de un
paciente tratado por plipos adenomatosos bajo los50 aos.
- Portadores de enfermedades genticas como: Poliposis familiar del colon, Sndrome
de Gardner, Sndrome de Turcot, HNPCC o sndrome de Lynch I o Lynch II (cncer
colorrectal hereditario no poliposo), Sndrome de Peutz - Jeghers, Poliposis colnica
juvenil y poliposis juvenil familiar.
- Portadores de enfermedades inflamatorias intestinales: Colitis ulcerosa idioptica y
Enfermedad de Crohn (en especial en pacientes con segmentos intestinales
excluidos).
Tienen un efecto protector: Dieta rica en fibra, AINEs (cido acetilsaliclico), calcio,
ejercicio fsico, vitaminas A, D y E.
Tendran efecto deletreo: ingestin de grasa animal,
alimentos con alto contenido en colesterol, alcohol
(cerveza).
Signos y sntomas
22
- Dolor abdominal
- Cambio del hbito intestinal
- Sangrado digestivo bajo
- Astenia, adinamia
- Anemia hipocroma
- Baja de peso
- Localizacin rectal: pujo y tenesmo, proctorragia y dolor perineal.
En el cuadro siguiente aparecen los elementos clnicos fundamentales en los tres tipos de
cncer que nos permiten deducir las formas tpicas de presentacin:
23
Clasificacin
Existen dos tipos de clasificacin
1. Clasificacin de Dukes
- Clase A: El tumor se limita a la mucosa muscular y submucosa
- Clase B1: El tumor se extiende a la mucosa
- Clase B2: El tumor se extiende por toda la pared intestinal hacia la serosa o grasa
pericolica, sin infeccin ganglionar.
- Clase C1: Ganglios positivos, el tumor se limita a la pared intestinal.
- Clase C2: Ganglios positivos, el tumor se extiende a travs de toda la pared intestinal.
- Clase D: Avanzado y metstasis hacia hgado, pulmn o hueso.
Tratamiento y Frmacos
Ciruga exclusiva: Colonoscopia laparoscpica o con terapias de neo o coadyuvancia de
quimioterapia postoperatoria, dependiendo de la etapa tumoral y la localizacin (colon o
recto).
Se recomienda reseccin intestinal en todas las clases de Ca.
Procedimientos quirrgicos:
- Reseccin segmentaria con anastomosis: ablacin del tumor y parte del intestino,
vasos capilares y ganglios linfticos.
- Reseccin Abdomino perineal con colostoma sigmoidea permanente: ablacin del
tumor y una parte del sigmoides, de todo el recto y del esfnter anal.
- Colostoma temporal seguida de reseccin segmentaria y anastomosis, con
anastomosis subsiguiente de la colostoma: para permitir la descompresin inicial del
intestino y preparar este para la reseccin.
- Colostoma o ileostoma permanente: para paliacin de la lesin obstructiva no
resecable.
- Construccin de un depsito coloanal (bolsa colonica J): se realiza en dos pasos se
construye una ilieostomia de asa temporal para desviar el flujo intestinal y la bolsa
recin construida (a partir de 6-10 cm de colon), se adhiere nuevamente el mun
24
anal. Unos 3 meses despus se invierte la ileostoma y se restaura la continuidad
intestinal, de este modo se preserva el esfnter anal y por lo tanto la continencia.
Cuidados Postoperatorios
- Incluye los cuidados generales post ciruga de abdomen (analgesia, CSV, valorar T,
etc).
25
- Examinar apsitos abdominales con frecuencia durante las primeras 24 horas para
detectar signos de hemorragia.
- Examinar estoma (color y flujo) para detectar complicaciones inmediatas como:
- Isquemia o necrosis
- Hemorragia
- Dehiscencia
- Edema
- Perforacin y/o fistulacin
- Infecciones periostomales
- Prolapso o retraccin del estoma
- Para prevenir complicaciones pulmonares como neumona o atelectasia, se debe
realizar cambio de posicin c/2 hrs, paciente debe mantener una respiracin profunda,
tos y ambulacin temprana.
- La colostoma empieza a funcionar de 3-6 das despus de la ciruga.
- En caso de que el usuario quede con colostoma o ileostoma se debe educar a este y
familia respecto a los cuidados, directamente realizando las curaciones del estoma,
explicando el tipo de fluido que se libera de la colostoma o ileostoma, aplicar y retirar
bolsa de drenaje.
- Si posee colostoma o ileostoma debe evitar alimentos como coliflor, huevo, pescado,
porotos, cebolla, entre otros, ya que producen olores y gases excesivos.
Complicaciones
- Obstruccin intestinal
- Hemorragias
- Perforacin
- Abscesos
- Peritonitis
- Sepsis
- Shock
Diagnostico diferencial
- Linfomas no Hodgkin.
- Carcinoides o tumores neuroendocrinos.
- Melanomas, los sarcomas.
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CNCER GSTRICO
Definicin
Cncer que afecta el sistema digestivo, principalmente estmago. Generalmente son
adenocarcinomas, lo que corresponde a un cncer que afecta las clulas glandulares.
Factores de riesgo
- Tabaquismo.
- Ingesta de sal.
- Alimentos ahumados
- Nitritos y tocino
- Poseer parientes de primer grado con historia de cncer gstrico.
- Estratos socioeconmicos bajos.
- Sexo masculino, la raza negra.
- Presencia de adenomas gstricos, la gastritis atrfica, la enfermedad de Menetrier,
antecedente de gastrectoma parcial por lesiones benignas a lo menos 15 aos antes.
- Infeccin por Helicobacter pylori: ha sido demostrada de manera consistente en
diversas variedades de estudio y revisiones sistemticas.
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Epidemiologia
- En Chile el cncer gstrico constituye la primera causa de muerte por tumores
malignos en ambos sexos, y es reconocido como una prioridad de salud pblica para
el pas.
- Su incidencia vara en forma importante de un pas a otro, y Chile se cuenta entre los
pases con las tasas ms altas, junto a Japn, Costa Rica y Singapur.
- El Ca gstrico es el segundo cncer ms comn en el mundo con 934,000 casos
nuevos por ao en el 2002 (8.6% todos los casos nuevos de cncer).
- En Chile la tasa ha estado estable desde los ochenta manteniendo su tasa cruda en
torno a 20 por 100.000 habitantes, aunque al ajustar por edad se aprecia una tenue
declinacin.
- Fallecen al ao por esta causa en Chile alrededor de 3.000 personas.
- Dentro del pas, existen regiones de alta mortalidad (Araucana, Bio Bio), otras de
mortalidad intermedia (Zona central), y algunas de baja mortalidad (Arica,
Antofagasta).
- Es un cncer de predominio masculino con una relacin hombre mujer de 2,6:1.
- Los grupos de edad ms afectados son la sptima y octava dcada de la vida
promedio 65aos-, pero si se considera slo a aquellos pacientes pesquisados en
etapa precoz (cncer incipiente), la edad promedio desciende a 40-45 aos.
- El pronstico de esta neoplasia est en directa relacin con el estadio al momento de
la confirmacin diagnstica.
- Cncer Gstrico Precoz progresa hacia estadios avanzados en el curso de varios
aos, aunque tambin pueden tener un curso rpido. La pesquisa en estos estadios
alcanza la curacin en la mayora de los casos con sobrevidas muy altas. En los casos
avanzados la sobrevida promedio es de 6 meses. La sobrevida depende del grado de
profundidad y del compromiso ganglionar, y existe a su vez una correlacin directa
entre ambos, a mayor profundidad, mayor compromiso ganglionar en distancia.
- En nuestro pas, se calcula que cerca de la mitad de los pacientes ya tienen
metstasis ganglionares o compromiso de rganos vecinos al momento del
diagnstico, y an la mayora de los enfermos que pueden ser resecados se
presentan en etapas avanzadas de la enfermedad.
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Patologa GES:
Cubre diagnostico, tratamiento y seguimiento del cncer gstrico en personas menores de
40 aos (a partir del diagnstico). En personas mayores de 40 aos cubre a partir desde
la sospecha en la cual debe accede a evaluacin por especialista y los pasos siguientes.
Se garantiza la evaluacin por un especialista para el diagnstico en un plazo de 1
mes (30 das) desde la sospecha. Luego se dispone de 1 mes ms (30 das) para la
confirmacin diagnstica desde la solicitud del especialista. Finalmente se garantiza el
tratamiento que tiene un plazo de 1 mes (30 das) que consiste en ciruga, desde la
confirmacin diagnstica.
Se garantiza el seguimiento que consiste en un primer control en un plazo de 1 mes
(30 das) desde el alta quirrgica.
Diagnostico
- Endoscopia digestiva alta con biopsia: procedimiento diagnstico e incluso sirve de
tratamiento en algunas condiciones.
- Test de ureasa: si el test da positivo para Helicobacter pylori se inicia tratamiento
contra la bacteria y educar a paciente y familia.
- Ecotomografa: La sensibilidad y especificidad de esta tcnica para determinar la
presencia de metstasis en hgado es aproximadamente de un 50% y >85%
respectivamente.
- TAC de abdomen: La sensibilidad y especificidad de esta tcnica para determinar la
presencia de metstasis en hgado es aproximadamente de un 72% y >85%
respectivamente.
- En los pacientes operables, la etapificacin se completa con la laparotoma
exploratoria y el posterior estudio anatomopatolgico.
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- Hemorragia digestiva (hematemesis o melena).
- Anemia de causa no precisada.
- Baja de peso no aclarada.
- Sensacin de plenitud gstrica, principalmente post prandial.
- Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia)
- Disfagia.
Fisiologa y Fisiopatologa
Casi todos los canceres gstricos son adenocarcinomas y pueden desarrollarse en
cualquier porcin del estmago.
El desarrollo del cncer del tipo intestinales un proceso de varios pasos, similar al cncer
de colon, en donde hay una secuencia de epitelio normal a adenoma y carcinoma, en los
cuales cada peldao se asocia a una mutacin gentica.
Estudios muestran una alta relacin entre el progreso de la inflamacin causada por H.
pylori, cuya relacin con el Ca gstrico, el que junto a otros factores que causan o
aumentan esta inflamacin llevarn al desarrollo de gastritis atrfica seguida de
metaplasia intestinal, luego displasia y finalmente cncer.
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- Asintomtico durante las primeras etapas, los sntomas se presentan en etapas
avanzadas.
- Dolor, que alivia con anticidos.
- Anorexia
- Dispepsia (indigestin).
- Prdida de peso.
- Estreimiento.
- Nuseas y vmitos.
- Anemia.
- Hematemesis.
Clasificacin
Existen diversas clasificaciones para el cncer gstrico de acuerdo a sus caractersticas
macroscpicas, histolgicas, celulares y de grado de invasin que tienen valor pronstico
y relevancia para la seleccin del tratamiento.
Clasificacin Japonesa:
- Grupo I Mucosa normal o epitelio de lesiones benignas sin atipas.
- Grupo II Lesiones con epitelio atpico interpretado definitivamente como benigno.
- Grupo III Lesiones limtrofes entre los que se considera benigno y maligno.
- Grupo IV Lesiones altamente sospechosas de cncer.
31
- Grupo V Definitivamente carcinoma
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Incipiente:
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Borrmann:
Tratamiento y Frmacos
Quirrgico:
Es la principal modalidad de tratamiento en el cncer gstrico. Una de la ciruga que se
realiza es la gastrectoma:
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- Gastrectoma total: Incluye cardias y ploro (se ndica en Cncer incipiente alto o
multifocal y Cncer avanzado).
- Gastrectoma subtotal: Incluye ploro.
- Gastrectoma subtotal proximal: o invertida Incluye cardias.
Adems se extraen los linfonodos asociados a grupos ganglionares, 11 grupos
aproximadamente.
Criterios de inoperabilidad
a) Rechazo de la ciruga por el paciente y /o familiar(es) a cargo.
b) Enfermedad grave concomitante que contraindique la ciruga.
c) R2: Existencia de metstasis hepticas, peritoneales o a mayor distancia.
Gastrectoma
Queda una incisin mediana supraumbilical.
Se extirpa la parte afectada del estmago y el intestino delgado se une a la parte restante
para conservar la integridad del tracto digestivo.
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Cuidados pre y postoperatorios
- Exmenes pre-operatorios recomendados: Hemograma, Glicemia, BUN,
Protrombinemia, Albmina (Transferrina o Pre-albumina, para determinacin de
estadonutricional), FA, GGT y ECG.
- Los pacientes post ciruga quedan en reposo absoluto, posicin semifowler, con SNG
para mantener el estmago vaco. Por lo tanto queda en rgimen cero, al pasar los
das se inicia rgimen lquido.
- Deben recibir apoyo nutricional.
- Cuidados herida operatoria: curacin, valorar signos de infeccin.
- Administrar medicamentos SIM.
- El seguimiento debe realizarse con mdico, la endoscopa digestiva se debe realizar
en los casos pertinentes.
Medico:
- Consiste en quimioterapia y radioterapia, ambos de tipo paliativo.
Quimioterapia
Permite una reseccin interior y es un tratamiento complementario postoperatorio que
mejorar la sobrevida.
Fluorouracil, 425 mg/mt2 por da y leucovorina, 20 mg/mt2 por da por 5 das, 20 a 40 das
despus de la ciruga.
Quimioterapia neoadyuvante
Se realiza en tres ciclos preoperatorios y tres ciclos postoperatorios.
Cada ciclo de 3 semanas consiste en:
- Epirubicin (50 mg/mt2) en bolo IV el da 1
- Cisplatin (60 mg/mt2) IV con hidratacin el da 1, y
- Fluorouracil (200 mg/mt2) diario por 21 das mediante infusin continua. Un mg
diario de warfarina recomendado para profilaxis de trombosis.
Previo a cada ciclo se analiza: recuento hematolgico completo, BUN, electrolitos,
creatininemia y pruebas de funcin heptica.
Se realizan modificaciones del rgimen son recomendables en pacientes con
mielosupresin y trombocitopenia, y del fluorouracilo en aquellos con estomatitis,
sndrome mano-pie (palmar-plantar eritrodisestesia palmar-plantar), y diarrea.
36
En pacientes con historia de cardiopata isqumica, evaluar fraccin de eyeccin
mediante ecocardiograma. Si sta es menor al 50%, omitir epirubicina.
Si se produce aumento en niveles de creatininemia, ajustar dosis de cisplatino segn
clearence. Descontinuar la droga en pacientes con ototoxicidad o dao sensorial
significativo.
Quimio-radioterapia
Comienza 28 das despus del inicio del primer ciclo de quimioterapia. Consiste en 4500
cGy a 180 cGy diarios, 5 das a la semana por 5semanas, sumado a fluorouracilo (400
mg/mt2 por da) y leucovorina (20 mg/mt2por da) en bolo IV en los primeros 4 y ltimos 3
das de la radioterapia. Un mes despus de completar la radioterapia, aplicar dos ciclos
de 5 das de fluorouracil, 425 mg/mt2 por da y leucovorina, 20 mg/mt2 por da, separados
por un mes. La dosis de fluorouracilo debe reducirse en pacientes con efectos txicos
mayores (grados III y IV).
Los 4500 cGy de radiacin se administran en 25 fracciones, 5 das a la semana, al lecho
tumoral, los ganglios regionales y dos cms ms all de los mrgenes distal y proximal de
la reseccin.
La presencia de lesiones proximales T3 requiere tratamiento del hemidifragma izquierdo
medial.
Los campos de radiacin incluyen los ganglios perigstricos, celiacos, paraarticos
locales, esplnicos, hepato duodenales o heptico-portales, y pancretico duodenales.
Se permite la exclusin de ganglios esplnicos en pacientes con lesiones antrales si es
necesario para respetar el rin izquierdo.
La radiacin se administra con al menos 4 MeVphotons.
Cuidados paliativos
Todos los pacientes que se encuentran fuera de alcance para tratamiento curativo
debenrecibir cuidados paliativos y manejo del dolor segn necesidad (ver Gua Ministerial
Aliviodel dolor por cncer avanzado y cuidados paliativos.
37
Complicaciones:
- Dehiscencia de herida operatoria en zona media abdominal.
- Evisceracin.
- Hipovolemia / Shock.
- Hemorragia.
- Infeccin (peritonitis).
- Retencin urinaria (obstruccin ureteral).
- Ascitis.
- Obstruccin y perforacin intestinal.
- leo paraltico.
- Tromboflebitis.
- Depresin grave.
- Suicidio
La ulcera pptica es una excavacin (rea ahuecada) que se forma en la pared mucosa
del estomago, ploro, duodeno o el esfago (2) (o prdida de la superficie de la mucosa) (3).
Con frecuencia, la ulcera recibe la denominacin de gstrica, duodenal o esofgica segn
su ubicacin, o bien de enfermedad ulcerosa pptica causada por la erosin de un rea
circunscrita de la mucosa, aunque el dao puede llegar hasta la capa muscular o, a travs
de esta, al peritoneo. Como norma general hay una sola ulcera, aunque pueden
presentarse varias de manera simultnea. La ulcera gstrica crnica tiende a surgir en la
curvatura menor del estomago, cerca del ploro.
38
Las ulceras esofgicas son el resultado del flujo ascendente de acido clorhdrico (HCL)
(2)
del estomago al esfago (enfermedad de reflujo gastroesofgico).
Epidemiologia: (3)
- Su distribucin es universal
- Ms frecuente en el duodeno que en estmago.
- Hay 500 000 casos nuevos al ao
- Cuatro millones de recurrencias anuales
- La prevalencia es de 1.8% en pacientes con Helicobacter Pylori (+)
- Hay mayor incidencia de Ulceras Ppticas en personas con grupo sanguneo O (IV)
- La presencia de gastritis por Helicobacter Pylori aumenta el riesgo de Ulceras
Ppticas
- La prevalencia est aumentada en los familiares de pacientes con Ulceras Ppticas
hasta en un 50%
- Ambos sexos por igual
Etiologa: (2)
- Infeccin por Helicobacter pylori ( Gram -) es la causa de hasta el 90% de las UD y
80% de las UG
- Ingestin crnica de medicamentos (principalmente AINE's): ya que estos inhiben la
secrecin del moco que protege a la mucosa.
- Otros factores: Hiperacidez e hipergastrinemia por Sndrome de Zollinger-Ellison: se
caracteriza por la existencia de un tumor productor de gastrina (gastrinoma), en
general de origen pancretico, que provoca hipersecrecin cida y enfermedad
ulcerosa grave y persistente.
- Herencia, tabaquismo, enfermedad pulmonar crnica e insuficiencia renal crnicas,
estrs, cafena y alcohol.
- Factores psicolgicos
Fisiopatologa: (2)
Las ulceras ppticas se presentan principalmente en la mucosa gastroduodenal debido a
que no tolera la actividad digestiva del acido gstrico (HCL) y la pepsina. Esta erosin se
debe al aumento de la concentracin o la actividad del acido y la pepsina o a la menor
39
resistencia de la mucosa. Cuando esta se daa, no puede secretar suficiente moco y
fungir como barrera contra el HCL .
El termino ulcera por estrs: se aplica a un conjunto de ulceras gstricas o duodenales
secundarias a eventos por sobrecarga fisiolgicas como: quemaduras, choque, sepsis,
traumatismo de rganos varios.
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Clasificacin propuesta por Johnson: (3)
- Tipo I: Ulcera gstrica situada en la curvatura menor, a nivel de la incisura angularis o
por encima, que se acompaa con valores normales o bajos de cido clorhdrico.
- Tipo II: Ulcera gstrica asociada a ulcera duodenal.
- Tipo III: Ulcera gstrica situada por debajo de la incisura angularis, en las
proximidades del ploro
Diagnstico:
- Endoscopa Digestiva Alta (EDA) (3)
- Exploracin fsica(2)
Tratamiento: (1)
- Modificacin de la dieta: Evitar los alimentos de pH muy cido o irritantes
- Suspender el tabaco: ya que fumar reduce la secrecin de bicarbonato del pncreas
hacia el duodeno, que resulta en una mayor acides
- Disminucin del estrs
Medicamentos: (2)
- Anticidos: No absorbibles, particularmente sales de Mg y Al. Su papel actual es de
adyuvantes si el dolor no ha sido controlado con otros medicamentos.
- Bloqueadores del receptor H2:- Logran una cicatrizacin de la lesin en ms del 90%
de los casos al cabo de 6 semanas en UD y de 8 semanas en UG.: cimetidina,
ranitidina, nizatidina y famotidina
- Bloqueadores de la bomba de protones o de hidrogeniones: Actan boqueando la
salida de protones de manera irreversible, evitndoles as combinarse con el cloro y
formar cido clorhdrico de tal manera que una dosis diaria, de preferencia en ayuno
por la maana, inhibe la acidez por 24 horas. Son ms caros, rpidos y efectivos a
41
corto plazo, con tasas de cicatrizacin de 80% a las 2 semanas en UD y de ms de
90% a las 4 semanas: omeprazol; lansoprazol; pantoprazol y rabeprazol.
- Antibiticos: Al demostrarse la lcera y su relacin con H. pylori es necesario
administrar un esquema antimicrobiano 14 das con al menos 2 de los siguientes:
amoxicilina, claritromicina, tetraciclinas, sales de bismuto y metronidazol (este ltimo
discutible ya que en nuestro pas H. pylori es resistente) junto con un bloqueador H2 o
un inhibidor de la bomba de protones.
- *Pro cinticos: (3) en algunos casos para provocan un aumento de la motilidad gstrica
y del intestino delgado: Metoclopromida, domperidona y cisaprida.
Objetivos:
- Ausencia de dolor entre comidas
- Paciente adquirir correctamente conocimientos nutricionales
- Disminuir progresivamente la ansiedad
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HEMORROIDES
Definicin:
Las hemorroides son dilataciones de paquetes venosos que se ubican en el recto y el
ano. Estas se dividen en internas, las que se encuentran por arriba de la lnea dentada en
el canal anal, y externas las que se encuentran abajo de la lnea dentada.
Diagnstico:
El diagnstico es realizado la mayora de las veces simplemente examinando el rea
rectal, sin embargo en casos necesarios se pueden realizar algunos exmenes para tener
ms certeza en el diagnostico. Tales exmenes son.
- Guayacol en heces (muestra presencia de sangre)
- Sigmoidoscopia.
- Anoscopia.
Fisiologa y fisiopatologa:
El roce del rozamiento de las estructuras al defecar provoca el deslizamiento de
estructuras en la pared del conducto anal incluidos en ello tejido vascular, lo cual genera
hemorroides.
Las hemorroides provocan prurito y dolor, son la causa ms comn de sangrado rojo
brillante al defecar. La sangre es de esta coloracin ya que corresponde a sangre fresca
que sale de las venas dilatadas del conducto anal.
Algunas causas que predisponen a padecer hemorroides son los factores hereditarios,
estreimiento, estar de pie o sentado durante mucho tiempo seguido, embarazo,
hipertensin y obesidad.
Etiologa : dentro de las ms comunes se encuentran:
Esfuerzo durante las deposiciones.
Estreimiento.
Sentarse durante perodos de tiempo prolongados en el bao.
Infecciones anales.
Signos y sntomas:
- Prurito anal
- Dolor anal especialmente mientras se est sentado en la taza del bao.
43
- Sangre roja brillante en el papel higinico, en las heces o en la taza del bao.
- Dolor durante la defecacin
- Una o ms protuberancias duras y sensibles cerca del ano.
Clasificacin:
Internas: Se encuentran, sobre esfnter interno. Las hemorroides internas no suelen ser
dolorosas hasta que sangran o presentan prolapso al agrandarse.
Las hemorroides internas se clasifican en cuatro grados. Las de primer grado son las que
al momento de defecar; existe solamente sangrado asintomtico. Las de segundo grado
son las que sobresalen al momento de defecar pero se reintroducen al momento de
detener el esfuerzo. Las del tercer grado son las venas que salen al momento de defecar
y se deben reintroducir manualmente. Por ltimo, las de cuarto grado son irreductibles y
estn siempre prolapsadas.
Otros sntomas pueden ser dolor, descarga de mucosa, comezn, sensacin de salida de
alguna protuberancia por el recto e incontinencia.
Externas: Ubicadas fuera del esfnter externo. Se relacionan con dolor intenso derivado de
la inflamacin y edema causado por trombosis, esto ltimo corresponde a una
coagulacin en el interior de la vena dilatada. Lo cual puede producir isquemia en la zona
y posteriormente necrosis.
Tratamiento/Frmacos:
Los sntomas de las hemorroides y su malestar, se alivian con adecuada higiene personal
y evitando esfuerzo excesivo al defecar. La dieta rica en fibras y frutas, sumado a ello el
consumo abundante de lquidos, suele ser suficiente para estimular el paso de heces
blandas y evitar el esfuerzo.
Las compresas tibias, baos de asiento, cremas analgsicas y supositorios, mas reposo
en cama disminuyen la congestin.
Hay varios tratamientos no quirrgicos para las hemorroides, como la fotocoagulacin
infrarroja, tratamiento con laser, que se emplean para fijar la mucosa al musculo
subyacente. En hemorroides hemorrgicas pequeas tambin es til la inyeccin de
soluciones esclerosante. Estos procedimientos ayudan a evitar el prolapso de estas.
Otro tratamiento para las hemorroides internas, es la ligadura, aunque no muy utilizado.
Consiste en visualizar la hemorroide a travs de un anoscopio y la porcin proximal, se
sujeta con un instrumento por encima de la zona de transicin mucocutnea, luego se
pasa una ligadura pequea por la hemorroide. El tejido distal a la liga se vuelve necrtico
44
y luego de varios das se esfacela. Ocurre fibrosis y la mucosa inferior del ano sube y se
adhiere al musculo subyacente. Este ltimo tratamiento puede ser efectivo para algunos
pacientes, sin embargo para otros puede ser doloroso y provoca hemorragia secundaria.
Otro tratamiento es la hemorroidectoma por criociruga.
Complicaciones:
La sangre en las venas dilatadas puede formar cogulos y el tejido circundante puede
necrosarse. La ciruga con frecuencia se necesita para extirpar hemorroides que tienen en
su interior cogulos (trombosadas)
Tambin puede presentarse sangrado intenso. La anemia ferropnica puede ser el
producto de una prdida de sangre prolongada. Sin embargo, no es usual que se
presente sangrado considerable con las hemorroides.
Bibliografa: Brunner/PU
Los trastornos del hgado son comunes y pueden ser productos de un virus o de la
exposicin a sustancias toxicas, como el alcohol.
El hgado es especialmente importante para la regulacin de: (1)
- Metabolismo de la glucosa
- Metabolismo de las protenas
- Produce y secreta bilis: para la digestin y absorcin de grasas en el aparato digestivo
- Extrae productos de desechos del torrente sanguneo y los excreta en la bilis que es
producida por el hgado, se almacena temporalmente en la vescula para la digestin,
momento en que se vaca y su contenido pasa al intestino.
Anatoma del hgado: (1)
La sangre que lo irriga, proviene de dos fuentes:
1. Vena porta: un 75% proviene desde esta vena que recibe la sangre del sistema
gastrointestinal con abundantes nutrientes
2. Arteria heptica: rica en oxigeno.
45
Funciones del Hgado:(1)
46
2. Transformacin del amoniaco: el empleo de los aminocidos para la gluconeognesis
da lugar a la formacin de amoniaco como producto secundario; este amoniaco
generado por el metabolismo es transformado en urea por el hgado. El amoniaco que
producen las bacterias intestinales tambin se elimina de la sangre portal mediante la
sntesis de urea. De esta forma el hgado transforma el amoniaco, potencialmente
toxico, en urea, compuesto inocuo que puede excretarse por la orina.
3. Metabolismo de las protenas: el hgado sintetiza casi todas las protenas del plasma
(excepto las gammaglobulinas) incluida la albumina, globulina alfa y beta, factores de
coagulacin. Para los factores de coagulacin y la protrombina el hgado necesita VIT
K.
4. Metabolismo de las grasas: los cidos grasos se degradan para producir energa y
cuerpos cetnicos que entran al torrente sanguneo y proporcionan una fuente de
energa para msculos y otros tejidos. Cuando hay poca glucosa el hgado degrada
los cidos grados en cuerpos catlicos. Los cidos grasos y sus productos
metablicos tambin se aprovechan para la sntesis de colesterol, lipoprotenas, entre
otros que en algunas alteraciones se acumulan en los hepatocitos constituyendo el
cuadro de Hgado Graso
5. Almacenamiento de hierro y vitaminas: Vitaminas como A, B, D, algunas del complejo
B.
6. Metabolismo de frmacos: unas de las vas importante para el metabolismo de los
frmacos es la conjugacin (unin) del medicamento con diversos compuestos como:
acido glucurnico o actico, para formar sustancias ms solubles. Los productos
conjugados se excretan a travs de las heces o la orina.
7. Formacin de bilis: que se forma continuamente en los hepatocitos y se acumula en
las vas biliares. la bilis se acumula y se deposita en la vescula y cuando se requiere
para la digestin, pasa al intestino.
8. Excrecin de la bilirrubina: la bilirrubina es un pigmento de la degradacin de la
hemoglobina. Los hepatocitos extraen la bilirrubina y la modifica qumicamente
conjugndola con acido glucuronico, de forma que se vuelve ms hidrosoluble. Los
hepatocitos la secretan la bilirrubina conjugada en los canalculos biliares adyacentes
y , en ltima instancia, pasa con la bilis al duodeno.la eliminacin de la bilirrubina por
la bilis es una importante excrecin de este compuesto.
47
La concentracin de bilirrubina en la sangre se incrementa en caso de enfermedad
heptica cuando se bloquea el flujo de bilis. (Como ocurre cuando hay clculos en las vas
biliares) o destruccin excesiva de eritrocitos. En el caso de obstruccin la bilirrubina no
llega al intestino y como consecuencia no hay urobilingeno en la orina y disminuye su
cantidad en las heces.
Definicin
Corresponde al estadio final de una hepatopata crnica en la cual el tejido heptico es
remplazado por tejido fibroso. Es una enfermedad degenerativa, crnica e irreversible del
hgado, caracterizada por necrosis, fibrosis y ndulos de regeneracin lo que conduce a
una alteracin de la arquitectura vascular y funcin heptica.
Epidemiologia
- Es la 3era causa de muerte en pases industrializados entre los 45-65 aos
- Primera causa de muerte en hombres entre 40 y 60 aos, por delante de la
enfermedad coronaria (MINSAL).
- El 50% de los casos en Chile se produce por alcohol.
- La hepatitis B y C son la primera causa en el mundo.
- No es una patologa GES.
-
Diagnostico
Historia clnica, examen fsico y ecografa abdominal, son las herramientas habituales
para realizar el diagnstico.
Sin embargo la biopsia heptica es el examen concluyente ya que la observacin
microscpica asegura el diagnstico y, en muchas ocasiones, determina su causa
Pruebas de funcin heptica:
Para que exista anomalas en las pruebas de funcionamiento heptico se necesita ms
del 70% del parnquima heptico daando. Por lo general estas se miden por medio de
las concentraciones de las enzimas en el suero. Sin embargo otros trastornos pueden
influir en los resultados.
48
(transaminasa glutamino pirvica srica); AST (Aminotransferasa de aspartato) o
SGTP y GGT (transferasaglutamil gamma) o SGOT
Fisiologa y Fisiopatologa
Etiologa: alcoholismo, sin embargo puede desarrollarse por hepatitis viral, reacciones
txicas a drogas o qumicos, obstruccin biliar y cardiopatas.
Patognesis: la fibrosis heptica se desarrolla por incremento o modificacin de la sntesis
de colgeno principalmente, al aparecer fibrosis se activa una respuesta inmunitaria, de
cicatrizacin y los ndulos en regeneracin se rodean de tejido cicatrizal.
Su fisiopatologa se explica en la alteracin progresiva de la arquitectura normal del
hgado como consecuencia de una cadena de eventos cuyo inicio es la inflamacin.
- Inflamacin: bandas tejido fibroso ndulos.
- Arquitectura heptica alterada: hepatocitos disfuncionantes (insuficiencia heptica)
- Vasos sanguneos distorsionados
- Circulacin anormal heptica: por aumento de la presin en la circulacin preheptica
(HTP). La sangre busca circuitos alternativos para completar su ciclo habitual
desarrollando una circulacin colateral.
- Como consecuencia de estos dos fenmenos: insuficiencia heptica y alteracin de la
circulacin sangunea heptica se producen las manifestaciones clnicas
49
fibrina, produce acumulacin anormal de lpidos y cetonas, por lo tanto los cambios que
se producen se pueden dividir en tres estadios: Degeneracin grasa o hgado graso,
hepatitis alcohlica y cirrosis.
Hgado graso: se caracteriza por acumulacin de triglicridos en los hepatocitos
(esteatosis), el hgado aumenta de tamao y adquiere color amarillo.
Hepatitis alcohlica: Se caracteriza por degeneracin de hepatocitos, inflamacin y
necrosis de stos con infiltrados neutrfilos agudos, puede presentarse asintomtica o
sintomtica con: hipersensibilidad heptica a palpacin, dolor, anorexia, astenia, nuseas,
fiebre, ascitis e insuficiencia heptica. En los exmenes de laboratorio puede evidenciar
anemia, leucocitosis, leucopenia, trombopenia, aumento de transaminasas <500
unidades, con GOT dos veces superior a GPT.
Existen tres tipos de hepatitis crnica: la primera es la H. crnica persistente en la que hay
clulas mononucleares en los espacios porta, la H. crnica lobulillar en la que hay
inflamacin de los espacios portales ms inflamacin lobulillar y necrosis hepatocelulares
focales y finalemente la H. crnica activa en la que existe inflamacin portal y lobulillar con
necrosis y erosin.
Cirrosis alcohlica: Sucede posterior a reiterados episodios de dao heptico por OH y se
vuelve crnico. En este se pueden observar ndulos de formas y tamaos irregulares
debido a los procesos regenerativos y hay restructuracin de irrigacin venosa.
50
Signos y Sntomas
- Generalmente asintomtica.
- Prdida de peso.
- Debilidad
- Anorexia
- Diarrea
- Hepatomegalia
- Ictericia: Es la coloracin amarilla de esclerticas y piel, se debe al aumento de
bilirrubina en sangre, esto producto de deficiencia en la captacin heptica,
conjugacin o excrecin en sistema biliar.
- Dolor abdominal
- Edema, ascitis
- Coluria.
- Alteracin de la coagulacin.
- Anemia.
51
Las manifestaciones tardas son:
- Esplenomegalia.
- Ascitis.
- Vrices esofgicas y anorectales.
- Telagentasias.
- Hemorragias.
- Trombocitopenia.
- Ginecomastia.
- Eritema palmar.
- Encefalopata.
- Asterixis.
Clasificacin
- Cirrosis alcohlica o de Laennec
- Cirrosis posnecrtica: causada por hepatitis viral, infecciones o frmacos
- Cirrosis Biliar: destruccin crnica de vas biliares
Tratamiento y Frmacos
- Mdico:
- Espironolactona: Se administra por su efecto diurtico para disminuir la ascitis.
- Propanolol (Betabloqueador, bloquea receptores B1 y B2): Se administra para prevenir
la HDA por varices ya que disminuye la presin portal al disminuir el flujo sanguneo
esplcnico.
- El bloqueo B1 reduce el gasto cardiaco y causa vasoconstriccin esplcnica por
activacin refleja de los receptores alfa adrenrgicos de la circulacin esplcnica.
- El bloqueo B2 induce vasoconstriccin esplcnica y sistmica.
- Furosemida (Diurtico del asa, natriurtico perdedor de potasio, antihipertensivo):
Inhibe la reabsorcin de sodio, potasio y cloruro en los tbulos contorneados
proximales y distales, principalmente en el asa de Henle. Inicio de accin 2-5 min. IV.
Duracin: 2 horas IV Efecto mximo 20-60 min.
- Omeprazol: Inhibe la secrecin de cido clorhdrico del estmago a travs de
inhibicin de la bomba de protones Na+ K+ ATPasa.
- Complejo B1 B6 B12 y Acido flico: Vitaminas para suplir dficit por baja produccin
y absorcin.
52
Complicaciones
- Hemorragia digestiva alta: por hipertensin portal y presencia de vrices esofgicas.
- Encefalopata heptica
- Ascitis.
Hipertensin portal
El retorno venoso de los rganos abdominales al corazn se rene en la vena porta y
atraviesa el hgado antes de entrar a la vena cava inferior, por lo tanto la sangre venosa
del tracto gastrointestinal es llevada por la vena porta heptica atravesando el hgado
antes de alcanzar la circulacin venosa general (VCI: vena cava inferior). Cuando flujo se
obstruye se produce un aumento de la presin hidrosttica > 12 mmHg (presin normal es
de 5-10 mmHg) en los capilares peritoneales, hay una resistencia al flujo en el sistema
venoso portal, lo que contribuye al desarrollo de ascitis, ingurgitacin del bazo y secuestro
y destruccin de glbulos rojos y plaquetas y desviacin de sangre a canales colaterales
generando varices esofgicas y hemorroidales.
Puede producirse por trombosis de vena porta o venas hepticas o compresin externa
por ganglios linfticos aumentados de tamao o bien compresin por tejido fibroso del
hgado que aumenta la resistencia al flujo portal, esto genera circulacin colateral que
puede evidenciarse en el abdomen y telangestasias, la complicacin es la hemorragia
digestiva alta o baja que se produce al desgarrarse una vrice.
Los pacientes no fallecen HTP, sino por la aparicin y desarrollo de sus complicaciones
(3)
ms frecuentes, que son las varices, el ascitis y la insuficiencia renal funcional.
53
Ascitis
Es la acumulacin patolgica de lquido en la cavidad peritoneal, su causa mas frecuente
es la cirrosis heptica. Se produce por la hipertensin portal y el aumento de presin
capilar.
El hgado no metaboliza la aldosterona por lo que aumenta la retencin de NA y agua por
el rin lo que lleva al aumento del lquido intravascular y por la baja de albmina el
lquido se desplaza a la cavidad peritoneal, por lo tanto disminuye el volumen
intravascular y el rin intenta compensar reteniendo Na y agua.
La HTP y el aumento resultante en la en presin capilar, as como la obstruccin del flujo
sanguneo venoso a travs del hgado lesionado contribuyen a la ascitis. Agregndose a
esta la disminucin en la sntesis de albumina son factores que contribuyen al
desplazamiento del liquido del sistema vascular al espacio peritoneal. Esta prdida de
lquido al espacio peritoneal da lugar a una mayor retencin de sodio y agua por el rin
en un esfuerzo por mantener el volumen de lquido vascular, y el esfuerzo se perpetua a
si mismo. El aumento de la circunferencia abdominal y el incremento rpido de peso, el
paciente puede presentar disnea al llegar a ser muy marcada, causando saciedad precoz,
pesadez o dolor.
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Tratamiento ascitis:
- Reposo: El reposo en cama ayuda a la reabsorcin de la ascitis.
- Dieta: Hiposdica e hiponatremica. En ocasiones es necesario suspender la sal en
forma absoluta.
- Restriccin de volumen:500 1000 cc da
- Diurticos: espironolactona y furosemida.
- Paracentesis evacuadora: procedimiento invasivo el objetivo es eliminar el exceso de
lquido que a veces puede llegar a ser ms de 10 litros. Lo que habitualmente se
indica aporte de albmina intravenosa al momento de la paracentesis.
- Derivaciones hacia la vena Cava:
- TIPS (Transyugular Intraheptic Portosistemic Shunt) Anastomosis portosistmica
intraheptica por va transyugular.
- Portocava: (Derivacin de LeeVeen) permite el paso continuo de lquido asctico de la
cavidad peritoneal a la vena cava superior por medio de una silicona
- Esplenorrenal
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Encefalopata heptica
Sndrome de alteracin mental que aparece en insuficiencia heptica aguda o crnica.
Es una consecuencia de la insuficiencia heptica grave y de la acumulacin de amoniaco
y otros metabolismos txicos en la sangre. El coma heptico representa la etapa ms
avanzada.
Es un cuadro de evolucin subaguda que inicia como sndrome confusional, con aumento
o disminucin de la actividad psicomotora y asterixis, y que evoluciona hacia un deterioro
progresivo del nivel de conciencia.
Si el trastorno metablico persiste durante meses o aos se puede establecer un cuadro
de demencia y clnica extrapiramidal con temblor, disartria, ataxia. Su tratamiento es en
base a reduccin de cantidad de protenas en la dieta, lactulosa y antibiticos. (McPhee,
2007)
56
- Debido a la prdida de la capacidad filtradora del hgado se acumulan toxinas que
pueden interaccionar entre s y alterar la funcin cerebral.
- Entre estas substancias se incluyen el amonio, el cido gammaaminobutrico (GABA),
la octopamina y la serotonina.
- Las manifestaciones clnicas son diversas y varan desde cambios sutiles de la
personalidad hasta el coma profundo.
- La asterixis es un temblor irregular y bilateral de las manos, debido a una interrupcin
momentnea y brusca del tono muscular de los antebrazos.
Tratamiento Encefalopata:(2)
- Debe iniciarse lo antes posible.
- Objetivo principal: reducir los sustratos nitrogenados en el tubo digestivo y eliminar las
causas precipitantes.
- Si hay sangre en el tubo digestivo, se debe evacuar mediante SNG.
- Suspensin de administracin de analgsicos opiceos, sedantes y frmacos que
contengan amonio o compuestos amnicos.
- Prevencin del catabolismo de protenas musculares = SG.
- Las protenas de la dieta se reducen inicialmente a cero.
- Si aparece mejora se administran en dosis bajas.
- Limpieza intestinal: Enemas o catrticos (50 g de sorbitol en 200 ml de agua).
- Administracin de neomicina. Por va oral o por SNG. Este antibitico, de escasa
absorcin, reduce la flora intestinal productora de ureasa.
- Tambin puede administrarse mediante enema: 1 - 2 g en 100 ml de solucin salina
isotnica dos o tres veces al da como enema de retencin.
- Las hipopotasemia y la alcalosis deben evitarse (se tratan con infusin de KCL).
- Administracin de albmina srica humana en dosis de 25-50 g por va intravenosa en
un perodo de 4 a 6 horas.
- La hiponatremia es de dilucin y se trata restringiendo la ingesta de agua.
- Lactulosa: Las bacterias colnicas desdoblan la lactulosa para formar cido actico y
anhdrido carbnico. Estos cidos bajan el Ph hasta alrededor de 5.5, la cual previene
la absorcin del amoniaco al convertirlo en ion amonio. Tambin ayuda a evacuar el
colon ya que es un laxante; dosis usual de Lactulosa es de 60 a 120 ml diarios, en
dosis fraccionadas, igualmente se puede administrar en forma de enema (300 ml de
57
lactulosa con 700 ml de agua). Sin embargo se debe evitar la diarrea intensa,
(hipernatremia, hipovelemia y azoemia), para evitar la encafalopata.
HEPATITIS A, B Y C
Epidemiologia (GES)
60-90% de los casos no son informados (casos subclnicos, cuadros ligeros y errneos).
(Brunner)
Hepatitis A se da en un 20 a 25% entre todos los grupos de hepatitis.
Epidemiologia Hepatitis B:
- En nuestro pas la endemicidad es considerada baja, con una portacin crnica < a 1
%, riesgo de infeccin durante la vida < a 20%, y una mayor prevalencia en adultos
con factores de riesgo7, 10.
- La seroprevalencia en la poblacin sana en nuestro pas se estima de alrededor de
0,3%, con un mayor riesgo en los hombres entre los 25-35 aos. En embarazadas la
prevalencia es de 0,2%, en donantes de sangre 0,25%, personal de salud
0,7%,poblacin homosexual 29%, personas con infeccin VIH/SIDA 1,8 a
30%,trabajadoras sexuales 2% y hemodializados crnicos 0 a 9%.
Epidemiologia Hepatitis C:
Segn la ENS (2003) de enfermedades transmisibles, la prevalencia de hepatitis C es de
0,12% en la poblacin general
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- Homosexuales o heterosexuales que mantienen relaciones sexuales con varias
personas, Trabajadoras sexuales
- Personal de salud o relacionados
- Drogadictos endovenosos
- Personas poli transfundidos, sometidas a dilisis crnica
- Personas con tatuajes o piercing
- Poblaciones cautivas (crceles, hogares)
- Viajeros a zonas de alta endemia, en especial si la estada es mayor de 6meses.
Diagnostico
A travs de una muestra sangunea se solicita anlisis de laboratorio de Marcadores
virales para hepatitis, en el que se utiliza el test de ELISA (tcnica inmunoenzimtica), si
la muestra es positiva se debe enviar una muestra para confirmacin en ISP.
En hepatitis C se debe diagnosticar con la deteccin de anticuerpos anti VHC (IgG) y
ARN viral de VHC. Si resulta positiva se debe determinar el genotipo y carga viral previo a
iniciar tratamiento antiviral.
Se inicia el tratamiento de contactos (familia) en caso de hepatitis B.
Fisiologa y Fisiopatologa
HVA o infecciosa:
Principalmente el contagio es mediante el consumo de alimentos y agua infectados.
En los pacientes infectados se han detectado la presencia del virus en sus heces, sin
embargo estos aun no presentan sntomas (primeros das de la enfermedad).
Cabe destacar que esta hepatitis puede transmitirse por contacto sexual, a travs del
coito anal-anal y con varias parejas sexuales.
Es ms grave en sujetos mayores de 40 aos.
59
La HVA confiere inmunidad contra el virus, pero no contra otros virus de hepatitis.
No existe un estado de portador del virus y tampoco se asocia con hepatitis crnica, el
virus solo produce una infeccin transitoria. Cuando se presenta la ictericia el paciente es
probable que ya no sea infecciosa.
Complicaciones: Necrosis heptica aguda o hepatitis fulminante las que terminan en
cirrosis heptica o muerte.
HVB:
El virus se replica en el hgado y permanece en el suero por tiempo prolongado lo que
permite la transmisin del virus. Generalmente se desarrollan anticuerpos y se recuperan
de manera espontnea en 6 meses, quedando en estado de portador o desarrollan
hepatitis crnica con infeccin persistente).
El virus se ha encontrado en sangre, saliva, semen y secreciones vaginales, puede
transmitirse por las mucosas y cualquier lesin de la piel.
Factores de riesgo: en personal de salud, personas homosexuales, transfusin
sangunea.
Hepatitis B aguda
Los sntomas de hepatitis B aguda se presentan despus de 1 a 4 meses de adquirido el
virus. Los nios e inmunosuprimidos generalmente son asintomticos.
Un 30-50% de las personas mayores de 5 aos presentan sntomas como cansancio,
disminucin del apetito, nuseas, ictericia, dolor abdominal, artralgia o artritis. Los signos
clnicos son ictericia, hepatomegalia y en ocasiones esplenomegalia. Los sntomas
habitualmente desaparecen en un lapso de 2-4meses. Una proporcin muy baja de
pacientes con hepatitis B aguda (0.1 a 0.5%) desarrollan una forma de la enfermedad
60
caracterizada por una falla grave heptica (hepatitis fulminante), que tiene una elevada
mortalidad. Esta forma es algo ms frecuente en mayores de 60 aos24.
La infeccin primaria puede ser limitada con eliminacin espontnea del virus o progresar
a una infeccin crnica con viremia persistente. En casos de inmunosupresin se ha
demostrado reactivacin viral con sntomas de infeccin aguda y deteccin del ADN viral
sin marcadores serolgicos de infeccin crnica.
El riesgo de progresin es inversamente proporcional a la edad.
Hepatitis B crnica
La hepatitis B crnica frecuentemente es asintomtica o se manifiesta por sntomas
inespecficos como cansancio o disminucin del apetito. Ocasionalmente se presentan
exacerbaciones de actividad inflamatoria heptica que pueden traducirse en aumento de
los sntomas. En la medida que la infeccin produce un dao mayor en el hgado, pueden
manifestarse sntomas sugerentes de una cirrosis heptica. La evolucin hacia la
infeccin crnica difiere segn el momento de la infeccin: en recin nacidos (RN) 90%,
en menores de 5 aos 25-50%, adulto < 5% y en personas con infeccin VIH/SIDA 30%
28.
Un 10 a 20% de los pacientes pueden tener manifestaciones extra-hepticas de la
enfermedad como: poliarteritisnodosa (PAN), glomerulonefritis membranosa y
glomerulonefrirtis membranoproliferativa29.
Laboratorio
- Marcadores virales
- Pruebas hepticas (enzimas hepticas, bilirrubina)
HVC:
Una porcin considerable de los casos de HV que no son A, B ni D, por lo que se
clasifican como C.
El estado de portador crnico es ms frecuente en esta hepatitis y aumenta el riesgo de
enfermedad hep crnica, cirrosis, ca heptico.
Factor de riesgo para el progreso de la enfermedad es el consumo de pequeas
cantidades de alcohol regularmente, por que deben evitarse OH y frmacos que se
metabolicen en el hgado.
Mecanismo de transmisin:
61
Sintomatologa leve.
Antivirales que se utilizan son interfern y ribavirina, eficaces para la mejora y tratar
recadas.
RAMs: anemia hemoltica es el ms frecuente y se debe suspender tto.
Laboratorio
- Marcadores virales
- Pruebas hepticas (enzimas hepticas, bilirrubina).
Signos y Sntomas :
62
HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS C
Clasificacin
Hepatitis A/ B / C / D / E.
Tratamiento y Frmacos
- Profilctico: Existe la vacuna para hepatitis B incluida en el programa nacional de
vacunacin, incorporada en Pentavalente que se administra a los 2, 4, 6 y 18 meses
(cuatro dosis).
- Mdico: Su objetivo es disminuir inflamacin heptica
- Frmacos: para hepatitis B se utiliza interferon alfa (antiviral).
Complicaciones
Las principales complicaciones son el dao heptico crnico que sobretodo puede
desarrollarse en hepatitis B y C. Como tambin la posibilidad de aparicin de cncer
heptico.
63
GES Hepatitis B:
Fuentes: Brunner
MINSAL (2010) : Gua Clnica: Manejo y Tratamiento de la Infeccin por Virus de la
Hepatitis B (VHB)..
GES Hepatitis C.
- Confirmacin diagnostica 45 das desde la sospecha.
- Evaluacin pre- Tratamiento 60 das desde la confirmacin.
- Tratamiento 30 das desde la indicacin
Segn caso sospechoso por infeccin de VHC, se debe realizar TEST de ELISA la
confirmacin se realizar por RCP- TR en ISP. Luego debe haber una evaluacin por
mdico especialista, el que segn los siguientes criterios evaluara el inicio de tratamiento:
Carga viral genotipificacin
- Biopsia heptica.
- Ecografa abdominal
- Comorbilidades.
-
64
HERNIAS
Definicin:
Es la protrusin de un rgano o tejido fuera de la cavidad en que est alojado
normalmente. Las hernias ms comunes se desarrollan en el abdomen, cuando una
debilidad de la pared abdominal genera un hueco, a travs del cual aparece la protrusin.
Etiologa:
- Por trastornos del desarrollo: congnitas.
- Por factores como obesidad, estreimiento, esfuerzo fsico que aumenta la presin
intra abdominal.
- Por debilidad de la pared abdominal.
Corresponde a un defecto de la pared abdominal, adquirido por alguna malformacin o
por relajacin de los tejidos, producto de una fuerza desmedida. Donde en el lugar de la
lesin, se protruye contenido a travs de este defecto. Importante es destacar, que no se
requiere que el contenido est afuera para que se diagnostique una hernia.
En ocasiones el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio,
hablamos de una hernia REDUCTIBLE, sin embargo cuando esto no es posible hablamos
de una hernia IRREDUCTIBLE. Se asocia a las hernias irreductibles el compromiso de la
irrigacin de la vscera o tejido que est fuera de su lugar y es el caso donde hablamos de
una hernia ESTRANGULADA.
En las hernias se reconoce el anillo herniario o defecto de la pared y el saco que estas
presentan comnmente, que es un recubrimiento peritoneal que envuelve el tejido que se
encuentra protruyendo a travs de dicha hernia. En el caso de que el saco de la hernia
este compuesto por ciego, colon izquierdo o vejiga, estamos hablando de una hernia por
deslizamiento.
La gran mayora de las hernias se ubican en la zona inguinal, pudiendo ser el trayecto de
protrusin el canal inguinal, en esta situacin se trata de una hernia inguinal, propiamente
tal, o por el anillo crural o femoral tratndose en este caso de una hernia crural. Las
hernias ventrales son aquellas que ocurren en la pared abdominal que no corresponde a
la ingle y comprende la umbilical y la Incisional, que aparece en relacin a la cicatriz de
una laparotoma, la hernia epigstrica aparece en la lnea blanca entre el ombligo y el
xifoides.
65
Epidemiologa/GES:
- 5% de la poblacin general presenta una hernia de la pared abdominal (prevalencia
de vida).
- 75% son hernias inguinofemorales.
- 2/3 de las hernias inguinales son indirectas.
- 1/3 de las hernias inguinales son directas.
- 10% de todas las hernias corresponden a hernias umbilicales.
- La hernia inguinal indirecta es la ms comn, independientemente del sexo.
- La frecuencia de hernia inguinal en el hombre es 25 veces ms alta que en la mujer.
- La relacin por sexo en hernias crurales es 10:1 Mujer/hombre.
- La incidencia de hernia inguinofemoral recidivada entre el 10 y 20% despus de la
primera ciruga, llegando a cifras superiores al 50% en reparaciones reiteradas.
- La relacin por sexo en hernia umbilical es 2:1 Mujer/hombre.
- La incidencia de hernia incisional vara entre 15 - 30% en ciruga abdominal
laparotmica (tradicional), y entre 0,5 8% en ciruga abdominal laparoscpica.
- Complicaciones: Atascamiento 5 20% Estrangulamiento (compromiso vascular) 2
5%.
- Recurrencia:
- Entre 15 - 35% en pacientes operados dos y ms veces
- Entre 30 40% en reparacin sin prtesis
- Entre 5 20 % en reparacin con prtesis
- Aproximadamente el 15 a 20% de las hernias incisionales corresponden al tipo
compleja.
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Hernia del ncleo pulposo lumbar (Ges)
Corresponde a una hernia ubicada en la columna vertebral a raz de la fisura de un disco
intervertebral que permite la protrusin de tejido esponjoso del ncleo del disco. Esto
permite la compresin de la medula y nervios adyacentes.
Tratamiento 45 das desde la indicacin de ciruga, segn criterios de inclusin.
Control por especialista, 30 das desde el alta.
Diagnsticos/exmenes:
- Se manifiesta como un bulto o tumor que aparece en la regin en que se localiza la
hernia.
- Puede presentarse con molestia o dolor cuando usted levanta objetos pesados, tose
o puja para orinar o defecar.
Signos y sntomas:
Con frecuencia las hernias son asintomticas y se descubren en forma accidental en un
examen fsico de rutina.
La hernia reductible no produce sntomas importantes salvo dolor que coincide con los
episodios en los cuales la hernia est con su contenido. En general al reducirse el
contenido el dolor cede.
Aquellas hernias no reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando
hay compromiso vascular. En esta situacin se observa adems cambios de la coloracin
de la piel, que aparecen tardamente. Estas hernias no constituyen mayor problema
diagnstico. Por el contrario, hernias pequeas en las cuales el contenido es de escasa
cantidad o en pacientes obesos donde puede ser difcil la palpacin del saco que
protruye, para facilitar la visualizacin de la hernia se puede pedir al paciente que realice
maniobras de valsalva (toser, pujar) con lo cual se puede sentir la protrusin o el choque
del contenido de la hernia contra los dedos que examinan.
En realidad no tiene mayor utilidad la identificacin de una hernia como directa o indirecta
ya que ambas son de tratamiento quirrgico. Y la tcnica no se modificar
sustancialmente. Interesa diferenciar hernia crurales de las inguinales, ya que las
primeras pueden ser reparadas por va preperitoneal, sin ingresar el conducto inguinal,
debilitndolo. Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie, ya
que en la posicin decbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontnea
cuando es reductible.
67
- Dolor especfico en el rea anatmica
- Impotencia funcional
Clasificacin:
- Segn etiologa: Congnita o Adquirida
- Segn localizacin anatmica:
A. Abdominales:
Ceden los msculos de la pared abdominal dando la salida a un asa intestinal.
B. Hernia Inguinal:
En el feto, los testculos se desarrollan en el abdomen y despus se desplazan al
escroto a travs del conducto inguinal. Despus del nacimiento, el conducto se cierra,
impidiendo que los testculos regresen de nuevo al abdomen. Si esta zona no se cierra
completamente, un asa intestinal puede moverse al interior del conducto inguinal a travs
de la zona debilitada de la pared abdominal, causando una hernia. Aunque las nias no
tienen testculos, tienen conducto inguinal, que tambin pueden desarrollarse hernias en
esta zona.
C. Hernia Femoral:
Es una protrusin de un asa intestinal a travs de una seccin debilitada de la pared
abdominal situada en la parte baja del abdomen, cerca del muslo.
68
D. Hernia del Esfago o del hiato:
Se produce en el sitio que el esfago cruza el diafragma para unirse al estomago. El
orifico en el
msculo diafragmtico se denomina hiato. Aparece cuando la apertura es mayor de lo
normal y permite el paso del estomago al trax.
E. Hernia Incisional:
Se desarrollan en el lugar donde se practic una incisin para otra operacin.
- Segn evolucin:
a. Hernia no complicada
b. Hernia complicada: Irreductible o estrangulada
Tratamiento/Frmacos:
Generalmente son reducibles con maniobras, si son ms grandes se denominan
complicadas, causan necrosis del tejido eventrado y son urgencia quirrgica.
Complicaciones:
Las complicaciones ms frecuentes de las hernias son la encarceracin y la
estrangulacin del saco herniario. Esta ltima puede ser particularmente grave y llevar a
compromiso isqumico de un asa de intestino con perforacin, peritonitis, sepsis y muerte.
Es por eso que estas dos situaciones constituyen una indicacin quirrgica urgente.
Ocasionalmente no es todo el lumen intestinal el encarcerado, sino solamente una porcin
del borde antimesentrico, esta condicin se conoce con el nombre de hernia de Richter.
Aqu no hay una obstruccin intestinal completa, pero puede ocurrir gangrena y
perforacin con las complicaciones ya previamente mencionadas.
69
El tratamiento de las hernias es quirrgico, ya que una vez que aparecen no regresan ni
disminuyen de tamao espontneamente, sino solamente crecen. Por ello se recomienda
la reparacin quirrgica electiva en hernias de tamao relativamente chico.
La reparacin de hernias voluminosas se acompaa de una tasa significativamente ms
alta de recidiva ya que se trabaja con tejidos debilitados. Ocasionalmente se pueden
comprimir las hernias con instrumentos externos que se fijan con correas, fajas o cintas
(bragueros). En la actualidad prcticamente no se usan.
Bibliografa: PUC/ CLASES.
APENDICITIS
Definicin
Corresponde a la una patologa aguda, caracterizada por la inflamacin del apndice.
Lesin inflamatoria del intestino u obstruccin que impide el drenaje de las secreciones
que producen las clulas epiteliales hacia la luz.
Proceso inflamatorio evolutivo de resolucin quirrgica.
Epidemiologia
- No es una patologa GES.
- Es la causa ms comn de abdomen agudo.
- Su incidencia en la poblacin general es de un 10%
- Mayor incidencia en poblacin de adulto joven (10-20 aos de edad).
- Ms frecuentes en hombres que en mujeres (2: 1 relacin hombre y mujer).
- Corresponde al 1% de los procedimientos quirrgicos
Diagnostico
- Clnica: Recuento de Leucocitos + neutrofilia y anlisis de orina.
- Radiografa abdominal simple.
- ECO o TAC Abdominal.
- Test embarazo en mujeres.
70
Fisiologa y Fisiopatologa
El apndice es una pequea estructura con forma digital, que nace y se ubica en extremo
inferior del colon derecho.
Su funcin de tipo inmunolgica en la etapa fetal e infancia, se pierde con los aos y
puede ser extirpado sin alteraciones orgnicas.
Etiologa
- Hiperplasia de los folculos linfoides (60%)
- Fecalitos (fragmento duro de heces) (35%)
- Cuerpos extraos 4%
- Estenosis 1%
Luego de la obstruccin, hay incremento de la presin intraluminal, obstruccin venosa y
linftica, edema e isquemia de mucosa infeccin invasiva y perforacin.
Etapas de apendicitis
Fase Inicial: Dolor abdominal, tipo clico leve, de inicio difuso alrededor del ombligo o
epigastrio y fiebre leve, Asociado a N y V.
Fase con Perforacin: Dolor generalizado, cada vez va en aumento. Al examen fsico
presenta rigidez abdominal. Inicio sbito, con dolor intenso, nausea y vomito, fiebre
>38.5C y CEG.
71
Hay una obstruccin abrupta del apndice, los cambios inflamatorios son rpidos, sin
preparacin orgnica para la perforacin causando una peritonitis generalizada.
Signos y Sntomas
- Punto Mc Burney: Lnea entre la espina ileaca anterosuperior derecha y el ombligo
- Signo de Blumberg (+): la descompresin brusca en fosa iliaca derecha es mucho ms
dolorosa que la compresin misma, es decir, dolor por rebote de la vscera inflamada
sobre la pared abdominal al retirar la mano bruscamente despus de la palpacin
profunda sobre la zona dolorosa.
- Signo Rovsing: al palpar el cuadrante inferior izquierdo del abdomen paradjicamente
hace que el dolor se sienta en el cuadrante inferior derecho.
- Signo de Meltzer: se produce dolor por la compresin del punto de Mac Burney,
al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho con la rodilla en
extensin.
- Signo del obturador: Flexin del miembro inferior derecho sobre el izquierdo,
abduccin forzada que produce la intensificacin del dolor.
- Fiebre.
- Nuseas y/o vmitos.
- Anorexia.
- Dolor.
- Hipersensibilidad local.
- Estreimiento (no administrar laxantes por el riesgo de perforacin de apndice).
Laboratorio
- Leucocitosis: con leucocitos >10.000/mm3
- Recuento de neutrfilos de ms del 75%
- Las rx abdominales muestran un cuadrante inferior derecho de mayor densidad o
distensin abdominal intestinal localizada.
- Solicitar urocultivo para descartar infeccin urinaria.
Clasificacin: No posee.
Tratamiento y Frmacos
Mdico:
72
- Iniciar antibiticoterapia con antibiticos de amplio espectro previo a la ciruga como
Ceftriaxona metronidazol. En el caso de las apendicitis perforadas el tratamiento se
extiende por 3 a 5 das.
- Rgimen cero hasta que se confirme el diagnstico.
- Iniciar hidratacin parenteral para prevenir o corregir desequilibrio de
lquidos/electrolitos y deshidratacin.
- Administrar antiemticos.
Quirrgico:
Es la apendicetoma (extraccin quirrgica del apndice).
Laparoscpica V/S Convencional: La ciruga laparoscpica o endoscpica han
simplificado las apendicetoma, con mejor visin de la cavidad abdominal, menos dolor
rpida recuperacin y excelentes resultados cosmticos.
Preparacin preoperatoria
- Solicitar Pruebas de laboratorio: Hemograma, Grupo y Rh, Pruebas de coagulacin
- Rx de trax y abdomen
- ECG ( 30 a 40 aos)
- Mantener en reposo total
- CSV: Pulso, P/A ,FR y Tax./ rectal.
- Rgimen cero hasta confirmacin del diagnstico.
- Iniciar antibiticoterapia.
- Contactar con la unidad quirrgica para disponer el traslado del enfermo al pabelln.
- Informar al paciente y familia de la intervencin, resolviendo dudas para disminuir la
situacin de ansiedad, y consentimientos de la intervencin y de anestesia firmados.
73
- Posicin semifowler: porque reduce la tensin en la herida y rganos abdominales,
con ello reduce el dolor.
- Valorar nivel de conciencia
- Controlar signos vitales (importante T)
- Medir EVA
- Mantener VVP
- Valorar zona operatoria: Valorar apsito y piel circundante, Distensin abdominal,
Drenajes, Complicaciones.
- Valorar diuresis y globo vesical
- Administrar medicamentos SIM
- Valorar abdomen y movimientos peristlticos : deben aparecer entre 6 a 12 horas
- Asistir al usuario en la deambulacin precoz.
- Rgimen cero durante las primeras 24 horas, transcurrida esta se modifica a rgimen
lquido a tolerancia.
Complicaciones apendicetoma
- Anestesia: reaccin a medicamentos y problemas respiratorios.
- Ciruga: hemorragias, infecciones e ilieo paraltico.
- Otros: Hospitalizacin prolongada, RAMS.
Complicaciones
- Peritonitis o absceso: por perforacin del apndice que por lo general ocurre a las 24
horas de iniciado el dolor abdominal continuo asociado a fiebre de 37,7C y aspecto
txico.
- leo paraltico
Diagnsticos diferenciales
- Gastroenteritis - Embarazo ectpico
- Linfadenitis mesentrica - Quistes ovricos
- Divertculo de Meckel - Torsin ovrica
- Colecistitis
- Pielonefritis
- Clico ureteral
- Enfermedad plvica inflamatoria
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ENFERMEDAD DE CROHN
Definicin
La enfermedad de Crohn es una afeccin recurrente inflamatoria que afecta segmentos
del tubo digestivo, los cuales sufren una inflamacin transmural de tipo granulomatoso
(productiva). Se presenta en crisis sobre todo en primavera (aumento de antgenos) y
periodos menstruales por aumento de la permeabilidad del intestino, con trmino
espontneo.
Es una enfermedad inflamatoria intestinal, que afecta a todo el tracto digestivo desde la
boca hasta el ano, pero mayoritariamente se localiza en la ltima porcin del intestino
delgado y la primera porcin de intestino grueso.
En las zonas afectadas suele producirse una ulceracin crnica, con sangrado y
estrechamiento intestinal, lo cual directamente puede obstruir el tubo digestivo.
Sus sntomas suelen ser lesiones anales, fiebre, dolores abdominales, aftas bucales,
fatiga, prdida de peso, anorexia, dolor y calambres en el cuadrante derecho del
abdomen. As mismo padecer esta enfermedad trae aparejado como consecuencia la
carencia de Vitamina B12 y hierro debido a que implica tener mala absorcin de la misma.
Su aparicin suele darse en dos rangos de edades, la primera entre los 20 y 30 aos y la
segunda a partir de los 60, afectando de igual forma a ambos sexos. Los ataques suelen
darse cada pocos meses o aos.
Localizacin ms frecuente
75
1 leon distal, 2 leon y ciego, 3 colon. Las manifestaciones en esfago, estomago,
duodeno y yeyuno son raras.
Epidemiologia
En cuanto a la Enfermedad de Crohn, si bien los porcentajes de incidencia y prevalencia
son inferiores a los descritos en colitis ulcerosa, la tendencia tambin es al aumento
aunque en los pases desarrollados haya tendido a estabilizarse. La incidencia de EC es 1
a 10/100.000 habitantes y la prevalencia es de 10 a 100/100.000 habitantes.
Diagnostico
- Colonoscopia y biopsia de leon.
- Radiografa abdominal con contraste: imagen de espinas de pescado, disminucin
de lumen intestinal, imagen de empedrado, fstulas.
- Enema baritado.
Ex. De laboratorio.
Anemia y leucocitosis con desviacin izquierda, aumento de la velocidad de
sedimentacin, aumento de protena C reactiva (PCR), disminucin de albmina.
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Diagnostico diferencial de la Enfermedad.
Linfoma, carcinoma intestinal (colon), manifestacin intestinal de la tuberculosis, colitis
ulcerosa, amebiasis, colitis bacteriana, colon irritable, necrosis, enteroparasitos.
Fisiopatologa.
La enteritis regional, corresponde a una inflamacin subaguda y de carcter crnico que
afecta a todas las capas de la pared intestinal, comenzando desde la mucosa.
Es una patologa que se caracteriza por periodos de remisin y exacerbacin. Su proceso
patolgico comienza con edema y espesamiento de la mucosa (aumento de su volumen),
sobre la que aparecen ulceras cuando se inflama. Las lesiones no se encuentran en
contacto una con otra sino que estn separadas por tejido normal. A medida que la
inflamacin avanza al peritoneo aparecen fistulas, fisuras y abscesos. En la medida que
avanza la enfermedad, la mucosa se torna ms gruesa y fibrotica. En ocasiones las asas
intestinales de adhieren a las que circundan.
Signos y Sntomas.
Sntomas:
- Dolor abdominal (42% de los casos) postprandial, nocturno, que por obstruccin o
compromiso peritoneal se hace insoportable, con vmitos y fiebre.
- Frecuente asociacin a artritis y meteorismo.
- Diarrea con mucosidades o sangre, secretora o osmtica, o mixta (cuando afecta al
colon es postprandial, se alivia tras la deposicin y es menos voluminosa que cuando
hay afeccin del intestino delgado. Hay disentera cuando compromete el recto.
- Adelgazamiento y anorexia.
Signos:
- Masa abdominal en fosa iliaca derecha (20%), bien o mal delimitada.
- Hipocratismo digital de mano dominante.
- Avitaminosis y otros signos carenciales.
- Crisis con lesiones anales (fisuras y fstulas).
- Eritema nodoso, sacroileitis, epiescleritis, iritis, pioderma gangrenoso.
Tratamiento/ Farmacolgico.
El tratamiento para esta patologa est orientado en disminuir la inflamacin, suprimir la
respuesta inmune inadecuada y dar reposo al intestino enfermo para que pueda curarse.
77
a. Tratamiento Nutricional:
Se indican lquidos orales y una dieta baja en residuos y rica en protenas y caloras,
tambin se suma a ello tratamiento con complementos de vitaminas y remplazo de hierro
para satisfacer las demandas nutricionales. Los desequilibrios electrolticos originados
por episodios de diarrea prolongados, se suplen con administracin de fluidos
intravenosos. Puede considerarse la utilizacin de la nutricin parenteral total.
b. Farmacoterapia:
Se prescriben sedantes, antidiarreicos y frmacos disminuidores de la motilidad gstrica
para disminuir el peristaltismo del colon y as dejar reposar el intestino.
Las formulas de aminosalicilato como la sulfasalazina con frecuencia son eficaces para la
inflamacin leve o moderada. Los antibiticos estn indicados en infecciones
concomitantes (perforacin, peritonitis).
Los corticoides estn indicados en el tratamiento de la enfermedad grave y fulminante
(oral o parenteral).
c. Tratamiento Quirrgico:
Se utiliza esta intervencin, cuando el tratamiento mdico no es eficiente y la calidad de
vida de la persona empeora. La reincidencia de la inflamacin del intestino postcirugia es
inevitable. Dentro de los procedimientos quirrgicos encontramos:
- Colectoma total con ileostoma.
- Colectoma total con ileostoma continente.
- Colectoma total con anastomosis ileoanal.
Complicaciones.
Se incluyen dentro de las complicaciones, obstruccin intestinal y formacin de reas en
el intestino que presenten estenosis, enfermedad perianal, alteracin hidroelectroltica,
desnutricin por absorcin insuficiente y formacin de abscesos y fistulas (fistula
enterocutnea: entre el intestino delgado y la piel). Y la complicacin que no esta
ausente, es el riesgo de padecer cncer de colon)
78
COLITIS ULCEROSA
Definicin
La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria crnica recurrente que afecta solo a la
mucosa del intestino grueso. El recto est siempre comprometido.
Se asocia frecuentemente al elevado consumo de alcohol, stress, sobrealimentacin,
infeccin, enfriamiento, puerperio.
En casos de mxima extensin, se habla de Pancolitis ulcerosa. No necesariamente se
extiende por el resto del intestino grueso, aunque puede darse esta situacin. La
gravedad de los sntomas se correlaciona con la extensin de la lesin.
Etiologa
Adems de los factores predisponentes o desencadenantes ya mencionados (alcohol,
stress, sobrealimentacin, infeccin, enfriamiento, puerperio), se valora en la etiologa de
este tipo de colitis el condicionante gentico, si bien es un tema a estudiar en el futuro.
Lesiones Anatomopatologicas
Lesiones microscpicas: congestin, edema de mucosa y submucosa, dilatacin de venas
y linfticos, infiltracin de linfocitos T, plasmocitos y eosinfilos, restringida a la mucosa,
polimorfonucleares en criptas (abscesos crpticos).
Lesiones macroscpicas: abscesos crpticos convergen en lceras (lceras lineales),
pseudoplipos.
Epidemiologia
Sobre la CU, estudios efectuados en distintos pases demuestran que la incidencia ha ido
aumentando en forma homognea: las ltimas revisiones estiman que la incidencia anual
sera de 3 a 15/100.000 habitantes y la prevalencia, de 50 a 80/100.000 habitantes.
Fisuras perianales:
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- Colitis ulcerosa: fisuras perianales poco frecuentes
- Enfermedad de Crohn: alta incidencia de fisuras perianales
Malignizacin:
- Colitis ulcerosa: s. Carcinoma del colon (a los 8 aos).
- Enfermedad de Crohn: escasa frecuencia de malignizacin
Manifestaciones Extraintestinales:
Se observa artritis, artralgias, epiescleritis, eritema nodoso, pioderma gangrenoso en las
dos enfermedades.
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Fisiopatologa
Enteropata perdedora de protenas (enteropata pierde-protenas). Las alteraciones del
recto producen disentera, con tendencia diarrea secretora (por liberacin de citoquinas en
abscesos crpticos).
Signos y Sntomas.
Diarrea (en el 89% de los casos; es una diarrea secretora por aumento de
polimorfonucleares, con liberacin a 5AMP cclico, que ocasiona una apertura de canales
de cloro), disentera, rectorragia, prdida de peso, pujo, anorexia, astenia, dolor clico
abdominal (45% de los casos) que puede ser muy intenso, fiebre, artritis asimtricas,
eritema nodoso o gangrenoso, epiescleritis, coroiditis. Nunca se observan: masas
abdominales, escasas lesiones anales y acropaquia.
Edad: la edad de presentacin ms frecuente es entre 30 y 40 aos y entre 55 y 60 aos.
Clasificacin
Desde el punto de vista endoscpico:
Estadio I. - Con hemorragia tarda al frote, ligera hiperhemia mucosa, sin edema ni
ulceraciones; el moco es abundante y puede aparecer un puntillado hemorrgico al
friccionar la mucosa con un hisopo.
Estadio II. - Existe marcada hiperemia y edema; el moco es abundante y puede haber
ulceraciones mucosas superficiales.
Estadio III. - El sangrado es espontneo y se aprecian ulceraciones aisladas o
confluentes; las vlvulas de Houston aparecen engrosadas y de bordes romos.
Estadio IV. - La hemorragia es intensa, con desprendimiento de colgajos mucosos; la
mucosa
se presenta ulcerada y cubierta por una espesa membrana difteroide. El exudado es
mucopurulento y pueden observarse seudoplipos.
En las formas avanzadas de la colitis ulcerosa las alteraciones de la mucosa son
irreversibles y el calibre rectal est disminuido.
81
- Actualmente, no existe cura mdica para la colitis ulcerosa, pero un tratamiento
mdico efectivo puede suprimir el proceso inflamatorio. Esto permite al colon sanar y
aliviar los sntomas de diarrea, sangrado rectal y dolor abdominal. Como tal, el
tratamiento de la colitis ulcerosa involucra medicamentos que disminuyen la
inflamacin anormal en la pared del colon y de ese modo controlan los sntomas.
- Dieta saludable para evitar la inflamacin
- Tratamiento quirrgico: colectoma total.
Complicaciones
Mismas complicaciones que enfermedad de Crohn.
PANCREATITIS AGUDA
Definicin
Es la inflamacin aguda del pncreas y sus dos principales causas son la etlica, ms
frecuente en varones de mediana edad y la litiasis biliar, ms frecuente en mujeres entre
65-70 aos de edad. El conocer la etiologa de una pancreatitis puede resultar
trascendental, dado que las formas secundarias a litiasis pueden necesitar ciruga urgente
con el fin de drenar la va biliar.
La pancreatitis aguda es una urgencia mdica relacionado con un alto riesgo de
complicaciones letales y mortalidad, en cambio la pancreatitis crnica pasa inadvertida
hasta que se ha destruido el 80 a 90% del tejido exocrino y endocrino.
Si bien se desconocen los mecanismos que producen la inflamacin del pncreas, la
pancreatitis suele describirse como la autodigestion del pncreas. Esto es considerado, ya
que el conducto pancretico se obstruye y se produce una hipersecrecin de enzimas
exocrinas del pncreas las que entran en la va biliar, donde se activan y en conjunto con
la bilis refluyen hacia el conducto pancretico ocasionando pancreatitis.
Epidemiologia.
Proceso inflamatorio agudo relativamente comn, con incidencia en aumento y una tasa
de mortalidad que ha permanecido estable en los ltimos 30 aos.
Esta patologa es de curso impredecible, leve la mayora de las veces (80%), pero que
puede evolucionar a formas necrticas muy graves, por ello requiere de hospitalizacin
82
para su adecuado manejo y poder definir precozmente aquellas formas graves que
requieren de terapia intensiva.
Las formas leves prcticamente no tienen mortalidad y se recuperan sin secuelas. En
cambio, la mortalidad de formas graves es entre 7-10%, y en algunos subgrupos (necrosis
extensa infectada) puede llegar hasta 30%.
Diagnostico.
Enzimas pancreticas
La sensibilidad de las enzimas pancreticas sricas en el diagnstico de pancreatitis
aguda es diferente y depende bsicamente de la velocidad con que cada una de ellas se
aclara de la circulacin. Sobre la base de este aclaracin de enzimas circulantes, el punto
de corte de sus niveles sricos para el diagnstico de la pancreatitis aguda no puede ser
fijo (habitualmente 2-3 veces por encima del lmite superior de la normalidad), sino
variable, dependiendo del tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad.
Amilasa total
La concentracin srica de amilasa se usa de forma generalizada como prueba de
deteccin sistemtica para la pancreatitis aguda en el paciente con dolor abdominal
agudo o el dolor de espalda.
Aproximadamente, el 85% de los pacientes con pancreatitis aguda presentan un aumento
de la amilasa srica. La amilasa srica suele aumentar en la primeras 24hs del proceso y
permanece elevada durante 1 a 3 das. Las cifras retornan a la normalidad en 3 a 5 das,
salvo en el caso que exista necrosis pancretica extensa, obstruccin incompleta de los
conductos o formacin de pseudoquistes. Por este motivo su sensibilidad cae a valores
del 30% a partir de las 48hs de inicio del dolor abdominal.
Un valor mayor a 65UI/L har cuestionable una pancreatitis aguda; una concentracin
mayor a 130UI/L hace ms probable el diagnstico y valores 3 veces mayores de lo
normal lo establecen, siempre que se haya excluido otros procesos que elevan la amilasa.
Adems del pncreas son varios los rganos capaces de producir amilasa: las glndulas
salivales, las trompas de Falopio, los ovarios, el intestino delgado, el pulmn, la prstata y
el hgado. Sin embargo en la prctica, y en condiciones normales, solo el pncreas y las
glndulas salivales contribuyen en forma significativa al mantenimiento de los niveles
sricos de esta enzima. Los valores de la amilasa en suero son de utilidad solo para el
83
diagnstico, no guardan correlacin con la severidad del cuadro, por lo tanto no tienen
valor pronstico.
- Su sensibilidad es del 83% , su especificidad del 88% y su valor predictivo positivo del
65%.
- La siguiente tabla muestra los trastornos que pueden generar falsos positivos en esta
prueba.
Lipasa
Es la segunda determinacin ms frecuentemente utilizada en el diagnstico de la
pancreatitis aguda. La lipasemia tiene la ventaja de que no se eleva en algunas
situaciones que son causa de falsos positivos de la amilasa, sin embargo acompaa a la
amilasa en los falsos positivos secundarios a patologa biliar aguda, lcera perforada,
obstruccin intestinal, trombosis mesentrica y apendicitis aguda. La actividad de la lipasa
srica aumenta de forma paralela a la de la amilasa, y la determinacin de ambas
enzimas aumenta el rendimiento diagnstico.
Los niveles de lipasa pueden permanecer elevados de 7 a 14 das. La lipasa puede ser
ahora la enzima ms indicada para establecer un diagnstico de pancreatitis aguda. Los
avances en los sustratos y la tecnologa ofrecen al mdico mejores opciones,
especialmente cuando se recurre a un anlisis turbidomtrico. Los nuevos anlisis de
lipasa utilizan colipasa como cofactor y estn totalmente automatizados.
Su sensibilidad es de 94% , su especificidad del 96% y su valor predictivo positivo del
86%.Los valores elevados de lipasa y de tripsina srica suelen ser diagnsticos de
pancreatitis aguda; estas pruebas son especialmente tiles en los pacientes con
hiperamilasemia de origen no pancretico.
Isoamilasas
- Otra posibilidad es fraccionar la amilasa en sus isoenzimas salivar(s) y pancretica
(p). La inhibicin de la izoenzima tipo S, por un doble anticuerpo monoclonal, es un
mtodo sencillo y rpido que permite juzgar la elevacin aislada de la enzima de
origen pancretico, evitando as la confusin con hiperamilasemiasextrapancreticas.
- Hay que tener en cuenta que la determinacin de la isoamilasa no permite diferenciar
las causas intestinales de hiperamilasemia. Esto se debe a la ausencia de la
isoamilasa S por debajo del Angulo de treitz, de manera que cualquier
84
hiperamilasemia de origen intestinal se debe forzosamente a una elevacin aislada de
la isoamilasa P.
- En el suero normal el 35 al 45% de la amilasa es de origen pancretico. En los casos
de pancreatitis aguda, la amilasa srica total vuelve a la normalidad mas rpidamente
que la isoamilasa pancretica, esta ltima puede permanecer elevada de 7 a 14 das.
Con respecto a esta prueba algunos autores advierten que no suelen ser fiables
cuando hay un aumento mnimo o moderado de la amilasa total; en estos casos
resulta til recurrir a un anlisis del tripsingeno srico.
- Fraccionamientos ms finos de las isoenzimas pancreticas, como puede ser la
determinacin de la subfraccin P3, caracterstica de la pancreatitis aguda, son de
escasa utilidad en la rutina por su complejidad.
Otros.
Tanto la fosfolipasa A2, como la tripsina inmunorreactiva y la elastasa-1-pancretica
requieren complejas determinaciones, y por ende su utilidad prctica en la patologa de
urgencias es limitada.
Laboratorio General
- Leucositosis: Con desviacin a la izquierda secundaria al proceso toxico inflamatorio
pancretico que por lo tanto no indica infeccin.
- Hematocrito: En los casos ms graves puede haber hemoconcentracin con valores
de hematocrito que excedan el 50%, debido a la prdida de plasma hacia el espacio
retropancretico y la cavidad peritoneal.
85
- Hiperglucemia: Secundaria a mltiples factores, entre ellos la menor produccin de
insulina, el aumento en la liberacin de glucagn y la mayor produccin de
glucocorticoides y de catecolaminas suprarrenales.
- Parmetros de Colestasis (BILIRRIBINA, FAL, GAMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASA
Y TRANSAMINASAS): La elevacin de estos parmetros es indicativa del compromiso
del drenaje biliar y apoya el origen biliar de esta enfermedad. La hiperbilirrubinemia
(mayor a 4mg/dl) aparece aproximadamente en el 10% de los pacientes y los niveles
retornan a la normalidad en 4 a 7 das.
- Hipocalcemia: Se presenta en un 25% de los casos. Es indicativo de necrosis grasa
peripancretica, ya que se ha observado que existe saponificacin intraperitoneal del
calcio por los cidos grasos en zonas de necrosis grasa, con grandes cantidades
(hasta 6 gr.) disueltas o suspendidas en el lquido asctico.
Ecografa
Suele ser el procedimiento inicial en la mayora de los pacientes en los que se sospecha
enfermedad pancretica. Su principal utilidad en la pancreatitis aguda, es en el
diagnostico etiolgico mediante la evaluacin de la vescula y la va biliar. En cuanto al
diagnostico ecogrfico de pancreatitis aguda, se basa en la presencia de signos
pancreticos y peripancreticos. El agrandamiento de la glndula y los cambios en su
forma y ecogenicidad son signos frecuentes pero de valor relativo por su gran variabilidad
86
en sujetos normales. Sin embargo en la situacin clnica apropiada un pncreas
aumentado de tamao y deformado es suficiente para confirmar el diagnostico. Un signo
muy especfico es la separacin neta del pncreas con respecto a los tejidos
circundantes. En los ataques graves es comn la presencia de colecciones liquidas bien
definidas que asientan en los espacios retrogstricos y pararrenal anterior izquierdo que
tienen gran valor diagnstico. Hay que tener en cuenta que su ya de por si baja
sensibilidad para el diagnostico de pancreatitis aguda se ve en la prctica reducida por el
hecho de la frecuente interposicin de gas, que impide la visualizacin de la glndula en
ms de la mitad de los casos en la fase inicial de la enfermedad, sin embargo, el operador
entrenado puede apreciar un agrandamiento caracterstico de la glndula.
Tomografa Computada.
El papel fundamental de la TC es la clasificacin local de gravedad ms que el
diagnstico primario de pancreatitis aguda. No obstante, en casos de diagnstico dudoso,
por ligera o nula elevacin enzimtica en suero, o en los casos de gravedad clnica en
ausencia de dolor abdominal, el papel de la TC el fundamental en el diagnostico de la
enfermedad. En estos casos se observa una glndula aumentada de tamao, de bordes
mal definidos, heterogeneidad del parnquima, presencia de colecciones lquidas.
Es ms sensible que la ecografa, a pesar de esto por razones de costo, empleo de
radiaciones ionizantes y reducida capacidad para evaluar el sistema biliar, la tomografa
con propsito diagnostico, solo esta indicada ante el fracaso de la ecografa para
reconocer el pncreas.
La realizacin de una TC antes de las 48 hs. de evolucin desde el inicio de la
enfermedad, tiende a infravalorar la gravedad del cuadro local de pancreatitis y por tanto,
el momento idneo de su realizacin es entre las 48 y 72 hs.
Fisiopatologa
Por mecanismos todava desconocidos, las proenzimas pancreticas se activan dentro del
rgano, desencadenando un dao celular que puede llegar hasta la necrosis. La hiptesis
con mayor fundamento experimental plantea que los grnulos de zimgeno en formacin
pueden fusionar sus membranas con las de lisosomas y que seran las enzimas de estos
ltimos las que activaran las proenzimas.
Particularmente agresivas son la fosfolipasa, que destruye membranas celulares, y que
liberada al plasma pueda daar al alvolo pulmonar y los glomrulos; la elastasa, que
87
destruye paredes arteriales y puede producir hemorragia dentro del pncreas y en sus
vecindades; y todas las proteasas que destruyen tejidos. La accin de la lipasa lleva a la
esteatonecrosis y a la hipocalcemia, por captura del Ca++ plasmtico y su unin a cidos
grasos libres.
La inflamacin que da el nombre a la enfermedad es secundaria al dao celular y
proporcional a l.
Factores asociados que pueden desencadenar la crisis:
- En Chile, el 82% de las P.A. se asocian a litiasis biliar: 66% tienen clculos vesiculares
detectables por ecografa y 16% litiasis microscpica (cristales de colesterol en la bilis
vesicular). Un trabajo clsico (Acosta y Ledesma, 1978) detect clculos biliares en
las deposiciones del 90% de pacientes convalecientes de una Pancreatitis Aguda
(P.A.).
- Son tambin asociaciones frecuentes la ingesta exagerada de alcohol que a menudo
precede a la crisis, y la hipertrigliceridemia. En casos ms raros, una droga puede
desencadenar la crisis: diurticos de asa, sulfas y azatioprina son algunos ejemplos.
Signos y Sntomas
Dolor abdominal: Es el sntoma principal de la pancreatitis aguda. El dolor puede variar
desde una leve molestia tolerable hasta un sufrimiento intenso, constante e incapacitante.
En ocasiones su comienzo es brusco pero en otras oportunidades est precedido por
crisis dolorosas reiterativas de intensidad moderada, de forma caracterstica el dolor, que
es constante y sordo, se localiza en el epigstrio y la regin periumbilical, y a menudo se
irradia hacia la espalda, el trax, los flancos y la regin inferior de abdomen.
- Nauseas, vmitos: Son frecuentes y se deben a la hipomotilidad gstrica y a la
peritonitis qumica. Si bien por lo general son biliosos, el vmito abundante de tipo
gstrico denota obstruccin litisica completa de la papila.
- Distensin abdominal.
- Taquicardia.
- Hipotensin
- Fiebre: En la fase inicial de la enfermedad suele ser de origen txico-inflamatorio, no
infeccioso, salvo en los casos de colangitis asociada.
- Hipersensibilidad y rigidez muscular en el abdomen, ruidos hidroareos disminuidos o
ausentes.
88
- Signos pulmonares: estertores basales, atelectasia y derrame pleural; este ltimo es
mas frecuente en el lado izquierdo.
- Shock: Puede obedecer a las siguientes causas:
- Hipovolemia secundaria a la exudacin de protenas plasmticas hacia el espacio
retroperitoneal (quemadura retroperitoneal).
- Mayor formacin y liberacin de pptidos de cininas que producen vasodilatacin y
aumento de la permeabilidad vascular.
- Efectos sistmicos de las enzimas proteolticas y lipolticas liberadas en la circulacin.
- Signo de Cullen y Turner: Es la aparicin de una coloracin azulada periumbilical o en
los flancos respectivamente, es muy infrecuente (menor al 3%) pero es un indicador
de gravedad; su origen es la infiltracin hemorrgica del epipln menor, ligamento
redondo o retroperitoneo en las pancreatitis agudas necrotizantes.
- Ictericia: se da en el 20 al 30% de los casos. En los casos leves, su causa ms
frecuente es la obstruccin litisica de la papila. En los ataques graves lo mas habitual
es que la ictericia sea el resultado de una falla heptica temprana, sobre todo cuando
la etiologa del ataque es el alcohol.
- Falla multiorgnica: luego de las 72hs de evolucin, el dolor y los vmitos disminuyen,
pero en los ataques graves los signos de falla multiorgnica dominan el cuadro.
- Flemn pancretico: signo tardo del examen fsico, aparece en el 30 al 40% de los
ataques graves y por lo general corresponde al pncreas y tejido peripancretico
inflamado. Se lo reconoce como una masa supraumbilical dura, extendida
transversalmente y de tamao variable. En ocasiones, una coleccin lquida de gran
tamao puede exteriorizarse tempranamente por una masa palpable
-
Tratamiento de la Pancreatitis
- Oxigenacin en saturacin < 95
- Rgimen cero para no estimular la secrecin pancretica
- Instalar SNG para disminuir distencin abdominal
- Instalar VVP para hidratacin parenteral y reposicin de electrolitos.
- Analgsicos
- ATB en casos severos
- Nutricin parenteral
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Complicaciones
Las complicaciones de la P.A. se pueden clasificar en sistmicas y locales y suelen
presentarse en 3 fases:
- Una fase temprana o precoz (hasta el 4 da)
- Una fase intermedia (5 da hasta la segunda semana)
- Una fase tarda (desde la 3 semana).
En general las complicaciones sistmicas ocurren en la primera fase de la enfermedad, en
cambio las complicaciones locales se presentan en las fases intermedias; y tarda de la
enfermedad.
A) Complicaciones Sistmicas:
La liberacin de citoquinas, enzimas pancreticas y radicales libres inician una respuesta
inflamatoria sistmica, con una importante hipovolemia secundaria a los vmitos y
particularmente al gran 3 espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal.
Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensin y shock, insuficiencia
respiratoria, insuficiencia renal y falla multiorgnica (FMO). Otras complicaciones
sistmicas son las hemorragias digestivas, las alteraciones de la coagulacin y el leo
paraltico.
B) Complicaciones Locales:
Corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal.
Ellas son:
La obstruccin duodenal, la obstruccin de la va biliar, y en particular las complicaciones
de la necrosis pancretica.
Una vez instalada la necrosis pancretica y peri pancretica ella puede evolucionar como
una necrosis estril (antiguo flemn pancretico), que se resolver hacia el pseudoquiste
de pncreas o a la resolucin espontnea.
Una complicacin grave es la infeccin de la necrosis (necrosis infectada), que suele
llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un absceso pancretico que
deber ser drenado.
Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales, las colecciones
peripancreticas agudas, la trombosis de la vena esplnica, la trombosis portal, la
necrosis del colon transverso, la fstula pancretica, etc.
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ABDOMEN AGUDO
Definicin
Cuadro clnico de tipo agudo cuyo sntoma principal es el dolor abdominal y que implica
generalmente un proceso intraabdominal grave, urgente y que requiere solucin
quirrgica urgente. Se trata de un cuadro clnico que incluye procesos de diversa
gravedad.
Diagnostico:
- Rx. simple abdomen: perforacin vscera hueca, obstruccin intestinal.
- ECO abdominal: patologa vesicular, renal y pelviana.
- TAC abdominal: diverticulitits, pancreatitis, isquemia mesentrica.
- Cuando la TAC (tomografa axial computada), se encuentra disponible, puede ser
utilizada como primera opcin en casos en que la sintomatologa es inespecfica y se
sospecha una patologa grave.
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Fisiologa y Fisiopatologa
Generalmente las causas de dolor abdominal son:
- Dolor abdominal inespecfico 34%
- Apendicitis aguda 28%
- Colecistitis 10%.
Como su ndole causante es desconocida, solo se puede describir los tipos de dolor
abdominal que son:
Visceral
Se produce por distensin de las terminaciones nerviosas que rodean a las vsceras, al
estirarse una vscera. Es difuso y difcil de localizar.
Los pacientes lo describen como clico o sensacin de gases.
Su localizacin es segn las vsceras afectadas:
Epigstrico: estmago, duodeno, sistema pancreato-biliar.
Periumbilical: intestino delgado, colon ascendente.
Suprapbico: colon descendente.
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Somtico
Producido por irritacin por agentes bacterianos o qumicos, de las terminaciones
nerviosas abdominales (localizadas en el peritoneo parietal). El paciente lo describe como
agudo, intenso, constante y bien localizado.
Referido
Es el dolor que se experimenta a distancia de su punto de origen. Nace a partir de
estmulos nociceptivos originados en la cavidad abdominal y que se perciben a distancia.
Segn las caractersticas, evolucin del dolor abdominal y exploracin clnica repetida,
con frecuencia es posible identificar cual es su causa.
Si su irradiacin es a:
Dorsal: pancreatitis
Escapular: Clico biliar.
Lumbar izquierda: clico renal o pancreatitis.
Lumbar derecha: clico renal, colecistitis, clico biliar.
Pelviana: clico renal.
Por lo tanto se debe identificar el tipo de dolor, irradiacin y factores que lo intensifican o
alivian.
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Intraabdominal
Inflamacin peritoneal: primaria en pacientes con ascitis o secundaria a la lesin de una
vscera intraabdominal o plvica. El dolor es somtico.
Obstruccin de una vscera hueca: El dolor ser tpicamente visceral (clico), con
frecuencia asociado a nauseas y vmitos, siempre ms intensos cuando est afectada la
porcin proximal del intestino delgado.
Alteraciones vasculares: corresponden a isquemia infarto intestinal o aneurisma de aorta
abdominal, por lo que son urgencias vitales.
Destacan los escasos signos clnicos, con una rpida evolucin hacia el deterioro
sistmico, acidemia metablica y shock.
El aneurisma de aorta abdominal roto se manifiesta con dolor abdominal, irradiado a
espalda, flancos o regin genital, asociado a hipotensin y/o shock hipovolmico, el
cuadro clnico es muy similar al clico nefrtico, por lo que cuando se valora este, se debe
de tener siempre en mente el aneurisma de aorta complicado.
Extraabdominal
Las lesiones de pared abdominal (desgarros musculares, hematomas, traumas) se
caracterizan porque el dolor aumenta al contraer la musculatura abdominal.
En algunos casos patologa intratorcica puede manifestarse con sntomas abdominales.
Considerar las enfermedades extra abdominales que pueden presentarse con dolor
abdominal:
- IAM
- Neumonia, Neumotrax, Empiema, Pleuritis.
- Cetoacidosis diabtica.
- Tumor medular
- Anemia de clulas falciformes
- Fiebre reumtica
- Enfermedad en la cadera
- La patologa plvica y el embarazo ectpico.
- Herpes zoster.
Signos y Sntomas
- Dolor visceral, somtico o referido.
- Vmitos, nuseas.
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- Diarrea, estreimiento, color de heces.
- Sangramiento activo o bien en heces u orina.
- Hematuria, disuria.
Dolor parietal: tpicamente agudo y bien localizado que resulta de la irritacin directa del
peritoneo parietal conducido por fibras rpidas.
Laboratorio
- Hemograma con recuento y frmula leucocitaria.
- ELP, glucosa, BUN y creatinina.
- Determinacin de amilasa.
Tratamiento y Frmaco
Mdico: Enfocado en establecer la gravedad del cuadro, proceder al diagnstico
diferencial y adems detectar la existencia de shock (hipovolmico o sptico-txico).
- Valorar la situacin hemodinmica y clnica del enfermo.
- Valorar dolor (EVA, localizacin, irradiacin, tiempo, con que cede o que lo aumenta).
- Paciente queda en observacin, deber evitarse el uso de analgesia, para evitar
"enmascar" el dolor.
- Administrar oxgeno con mascarilla de alto flujo.
- Instalar dos VVP para hidratacin y reposicin electroltica. En caso de shock se
requiere de la instalacin de CVC para cuantificar PVC y valorar el tipo de shock.
- Solicitar pruebas de laboratorio: hemograma, perfil qumico (glucosa, urea, creatinina,
iones), pruebas de coagulacin, AGA, perfil heptico (amilasa, lipasa, bilirrubina,
enzimas hepticos, etc.).
- Tomar ECG: Dado que el dolor abdominal puede ser la manifestacin de una
enfermedad coronaria y a su vez el dolor torcico manifestacin de una patologa
abdominal.
- Instalacin de SNG (descartar sangrado digestivo) y SF para controlar diuresis.
- Hay que destacar o confirmar lo antes posible: perforacin de vscera hueca, diseccin
artica, rotura de vaso de grueso calibre y hemorragia intraabdominal, procediendo al
tratamiento quirrgico en la mayor brevedad posible. Por lo tanto se debe gestionar la
evaluacin por cirujano.
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- Segn la sospecha clnica se solicitan otros estudios como: radiologa, ecografa
abdominal, TAC, etc.
- En caso de dolor abdominal inespecfico, sin signos de irritacin peritoneal en la
exploracin fsica, buen estado general del paciente y de no encontrar hallazgos
patolgicos en las pruebas complementarias, se realizar observacin domiciliaria
recomendando al paciente acudir Urgencias si la evolucin es desfavorable.
Complicaciones
- Shock hipovolmico, sptico.
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PERITONITIS
Definicin
Inflamacin del peritoneo provocada por mltiples afecciones clnicas, tanto de los
rganos intraabdominales, plvicos, retroperitoneales o bien de rganos distantes. Es una
patologa aguda.
Primaria:
Es una infeccin sin evidencia de rotura de vscera abdominal ni de inoculacin desde el
exterior. Se produce bsicamente asociada a dos enfermedades: en la cirrosis heptica
con ascitis importante, que recibe el nombre de peritonitis bacteriana espontnea,
producida principalmente por E. coli; en el sndrome nefrtico, siendo en este caso el
agente responsable el neumococo.
El diagnstico se realiza mediante cultivo del lquido asctico, que normalmente es un
exudado con una citologa en la que predominan los polimorfonucleares (ms de 250 por
microlitro).
Secundaria:
La ms frecuente. Es una infeccin bacteriana generalizada del peritoneo que se produce
tras la rotura de una vscera hueca abdominal (por apendicitis, diverticulitis, ciruga,
cuerpo extrao, neoplasias, etc.). Las bacterias son las que constituyen la flora saprfita
del tubo digestivo, principalmente Gram negativos (enterobacterias), anaerobios y, con
menos frecuencia, enterococo.
Epidemiologia
No es una patologa GES.
Diagnostico
- Clnica: Sy S, leucocitosis, disminucin de Hto y Hb.
- Radiografa abdominal: muestra aire, lquido y distensin en las asas intestinales.
- Muestra de lquido peritoneal: se puede cultivar revelando infeccin.
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Fisiologa y Fisiopatologa
El peritoneo es una capa lisa formada por clulas mesoteliales, con una superficie similar
a la superficie cutnea (1,7 m2). Recubre la cavidad abdominal y vsceras, se comporta
como una barrera pasiva, semipermeable a la difusin de agua y la mayora de solutos.
En condiciones normales contiene lquido:
- Menos de 50 cc.de lquido.
- Estril
- Color amarillo claro
- Densidad <1016.
- Contiene protenas < 3 gr (principalmente albmina).
- Clulas < 3000 /mm3, 50% macrfagos y 40% linfocitos, algunos eosinfilos y clulas
mesoteliales.
- Respuesta local
El principal mediador son las clulas mesoteliales, muy sensibles a la lesin del peritoneo.
Ante una agresin peritoneal, dichas clulas se desprenden de este y liberan sustancias
vasoactivas y tromboplastina, que transforma el fibringeno en fibrina. Los inhibidores de
este proceso (activador del plasmingeno) presentes en la superficie peritoneal son
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inactivados por accin de la contaminacin peritoneal. El ileo y la adherencia del epipln
favorece el proceso de localizacin de la infeccin.
- Respuesta sistmica
La respuesta del organismo frente a una peritonitis bacteriana es similar a la que se
produce frente a un traumatismo u otra agresin grave.
Inicialmente se manifiesta por hipovolemia, debida a la prdida de lquidos hacia el
espacio peritoneal, con descenso del gasto cardiaco y aumento de las resistencias
sistmicas.
Cuando se realiza una adecuada reposicin de lquidos, aparece el cuadro propio de la
spsis con vasodilatacin y gasto cardiaco elevado.
Los pacientes que manifiestan este patrn hemodinmico de sepsis, trs una adecuada
reposicin hdrica, tienen mejor pronostico que aquellos que persisten con un gasto
cardiaco disminuido.
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Signos y Sntomas
Dolor intenso, distensin abdominal, abdomen en tabla por la rigidez en los msculos
abdominales, nauseas y vmito, disminucin del peristaltismo, taquicardia, fiebre,
leucocitosis.
Clasificacin No posee.
Tratamiento y Frmacos
Mdico:
- Posicin en decbito lateral y con las rodillas en flexin: para reducir la tensin de los
rganos abdominales.
- Oxigenoterapia: Debido a que la presencia de lquido en la cavidad peritoneal
restringe la expansin pulmonar provocando insuficiencia respiratoria.
- Reposicin de lquidos, coloides y electrolitos.
- Analgesia SIM.
- Antiemticos SIM.
- Instalacin de SNG para disminuir la distensin abdominal.
- Antibiticoterapia EV: cefotaxima y metronidazol. En la peritonitis primaria el
tratamiento emprico de eleccin son cefalosporinas de 3 generacin.
Quirrgico:
- Aseo quirrgico intestinal.
- Los abscesos de cierto tamao pueden precisar drenaje.
Complicaciones
- Septicemia, shock sptico.
- Hipovolemia.
- Obstruccin intestinal.
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Ileo paraltico
Proceso obstructivo intestinal caracterizado por la ausencia de obstruccin mecnica
alguna, a pesar de lo cual el contenido intestinal no progresa distalmente por una
alteracin de la actividad motora.
Radiolgicamente se caracteriza por la presencia de una gran cantidad de gas y lquido
tanto a nivel de intestino delgado como de colon, con asas uniformemente dilatadas,
siendo muy caracterstico la presencia en este tipo de ileo la dilatacin gstrica.
Una forma especial de este tipo de ileo son las formas localizadas caracterizadas por la
presencia de la denominada "asa centinela", consistente en una dilatacin de una asa
condicionada por un proceso inflamatorio de vecindad.
A nivel de colon origina el denominado Megacolon no obstructivo consistente en una
distensin de colon derecho y transverso (en especial ciego) con poco aire a nivel de
rectosigma. Generalmente este tipo requiere la realizacin de un enema opaco para su
diferenciacin de la obstruccin colonica.
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Definicin
Es una patologa aguda. Cuadro intestinal de impedimento patolgico para el flujo normal
del contenido intestinal.
Epidemiologa
Afecta a ambos sexos y cualquier edad.
La gravedad depende de la regin intestinal afectada, grado de oclusin, y magnitud de
las alteraciones de la circulacin sangunea en la pared intestinal.
La obstruccin estrangulada tiene una mortalidad del 2%
No es una patologa GES.
Diagnostico
- Clnica (examen fsico, TR).
- Radiografa de abdomen simple. Se puede observar imagen de asa fija, edema
interasas y una radio opacidad en el cuadrante superior izquierdo.
En obstruccin de colon muestra distensin de asas intestinales
101
En obstruccin intestino delgado muestra cantidades anormales de gas y lquido.
- Colonoscopia o recto sigmoidoscopia.
- Ex. Laboratorio (hidroelectrolitos)
Fisiologa y Fisiopatologa
El contenido del intestino, as como lquido y gas, se acumulan a la altura de la
obstruccin.
La distensin y la retencin de lquidos reducen la absorcin de los mismos y estimulan la
secrecin gstrica. Al incrementarse la distensin, aumenta la presin en la luz intestinal,
de modo que se reduce la presin de los capilares venosos arteriales. Provocando
edema, congestin, necrosis, rotura o perforacin de la pared del intestino y la
consiguiente peritonitis.
Tambin puede vmito por la distensin abdominal, con el que se pierden iones H y K del
estmago, pudiendo desencadenar una hipocloremia, hipopotasemia y alcalosis
metablica.
Ms tarde se desarrolla deshidratacin y acidosis por prdida de agua y Na, pudiendo
desencadenar shock hipovolmico si la prdida de lquido es grave.
102
Un 15% se localizan en el colon, sus causas ms comunes son carcinoma, diverticulitis,
enfermedades intestinales inflamatorias y tumores benignos.
Causas mecnicas de la obstruccin intestinal
- Adherencias: las asas intestinales se adhieren a zonas que sanan lentamente o
forman cicatriz despus de la operacin abdominalacodamiento intestinal.
- Intususcepcin: una parte del intestino se desliza dentro de otra, distal a la
primeraestrechamiento del lumen intestinal.
- Torsin (Vlvulos): El intestino se tuerce y se vuelve sobre s mismoel asa intestinal
se edematiza y el lumen intestinal se obstruye, acumulndose gas y lquido en las
zonas no bloqueadas.
- Hernia: el intestino protruye a travs de un rea debilitada del msculo (pared
abdominal). El saco herniano es continuacin del peritoneo abdominal, el contenido de
la hernia incluye intestino, epipln y otrosel flujo intestinal y riego sanguneo se
puede bloquear totalmente.
- Tumor: Un tumor existente entre la pared intestinal que se extiende hacia la luz del
intestino o fuera, presionando la paredel lumen intestinal se obstruye parcialmente
(el tumor se debe extirpar).
Signos y Sntomas
- Dolor tipo clico.
- Nauseas y vmito bilioso a fecaloideos
- Flatulencia e Hipo.
- Sensacin de plenitud.
- Inquietud.
- Distensin e hipersensibilidad abdominal.
- Ruidos intestinales por encima de la obstruccin.
- Incapacidad para eliminar heces o gases.
- Prdidas pequeas de heces lquidas, si la oclusin es parcial.
- Fiebre, dolor constante y bien localizado, taquicardia, emesis con sangre.
- Obstruccin estrangulada.
103
Se presenta vmito, aumenta el peristaltismo y se vuelve retrgrado expulsando
contenido intestinal hacia la boca. Si la obstruccin es en el leon primero se presenta
vmito de contenido gstrico, luego bilioso y finalmente fecaloideo.
Se evidencia deshidratacin: sed intensa, somnolencia, malestar generalizado, dolor,
mucosas resecas.
Mientras ms baja es la obstruccin gastrointestinal ms se evidencia distensin
abdominal.
Obstruccin de colon
Los sntomas surgen y evolucionan lentamente.
Si la obstruccin es de sigmoides y recto se presenta estreimiento, luego se presenta
distensin abdominal y clico en la porcin inferior del abdomen. Finalmente aparece
vmito fecaloide. Puede presentar sntomas de shock hipovolmico.
Laboratorio
- Solicitar hemograma para evidencia deshidratacin (BUN, ELP).
- Puede existir infeccin, evaluar leucocitosis.
Clasificacin
- Mecnicos: Presin en paredes intestinales por lceras ppticas, diverticulitis,
hernias, colitis ulcerosa, gastroenteritis, traumatismos, TBC, bridas postoperatorio
abdominales, neoformaciones, fecalomas.
- Funcionales: musculatura intestinal incapaz de impulsar el contenido.Disminucin
de la motilidad intestinal, hipopotasemia, ttratamiento farmacolgico, opiceos,
diurticos.
- Parcial o completa.
Tratamiento y Frmacos
Mdico:
- Mantenerse en observacin durante 12 a 24 hrs.
- Reposo intestinal
- Instalacin de SNG
- Aporte de electrolitos
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- Antibiticoterapia
Valorar
- Identificacin de cicatrices y signos de deshidratacin.
- Distensin abdominal y ruidos intestinales audibles coincidentes con el dolor
abdominal
- En fases terminales ruidos abolidos
- Se debe buscar signos de irritacin peritoneal como rebote o defensa muscular
- Realizar tacto rectal en busca de masas o restos sanguneos sugerentes de
inflamacin intestinal
Valoracin de enfermera
Necesidad Respiracin. Alterada: Puede provocar atelectasias.
Necesidad Alimentacin Hidratacin: Puede presentar N y V , estar en rgimen cero
, portador de SNG evacuadora.
Necesidad Eliminacin: Puede presentar; disminucin de diuresis por falta de lquidos,
incapacidad para eliminar heces o gases describe sensacin de plenitud y flatulencias con
distensin abdominal, puede tener pequeas prdidas de heces lquidas. A la
auscultacin RHA (+) por sobre la obstruccin.
Necesidad Actividad Movilidad Reposo: Sometido a procedimientos invasivos
(S.Foley , Va Venosa, SNG, S. Rectal, proctoclisis).
Puede descansar mal por los ruidos hospitalarios, el cambio de ambiente, el dolor tipo
clico y el malestar general.
Necesidad Estado Emocional: Puede presentar miedo por los procedimientos que le
van a realizar, as como el pronstico de la enfermedad.
Necesidad Seguridad: Manifiesta dolor abdominal tipo clico, sequedad de piel y
mucosas.
Portador de VVP, SV, SNG y SR, con ello riesgo de cadas.
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Necesidad Cuidados de la Salud: Puede presentar poca disposicin para realizar una
dieta adecuada, as como la ingesta suficiente de lquidos. Le cuesta realizar ejercicio
diario y cambiar sus hbitos.
Complicaciones
- Perforacin intestinal/Peritonitis
- Shock hipovolmico.
- La muerte (2%).
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Definicin
Prdida de sangre al lumen del tubo digestivo que se genera en cualquier segmento
comprendido entre el esfnter esfagico y el duodeno (hasta ngulo de Treitz). Es decir,
cualquier hemorragia proximal al ligamento de Treitz (msculo suspensorio del duodeno).
Es una patologa aguda.
Epidemiologia
- Es ms frecuente en hombres que en mujeres.
- Su Incidencia de 30 -40 pacientes por cada 100 mil hab. al ao, la que incrementa con
la edad.
106
- En mayores de 60 aos la prevalencia es de 45%.
- Mortalidad de 2-7%.
- Es una patologa GES cuando es causado por Cncer Gstrico.
Factores de riesgo
Mayores de 60 aos.
Enfermedades asociadas: vrices esofgicas, lcera gstrica y duodenal, gastritis erosiva
duodenal, cncer de esfago y gstrico, OH, entre otros.
Diagnostico:
Endoscopa digestiva alta (EDA): Permite identificar el sitio de la hemorragia, establecer
pronstico y aplicar tcnicas quepermitan detener mecnicamente el sangrado
(hemostasia).
El hemograma tambin tiene importancia diagnstica (VHS).
Fisiologa y Fisiopatologa
Etiologa
1. Inducido por frmacos (AINE y corticiodes).
2. Patologas ms importantes que causan HDA:
- lceras gastroduodenal (UGD) 50%
- Varices esofgicas 8-18%
- Sndrome de Mallory Weiss (SMW) 5%
- Esofagitis pptica, tumores, lesin de Dieulafoy y los sangrados por lcera de
Cameron tienen una frecuencia ms baja.
- Lesiones agudas de la mucosa gstrica (LAMG)
- Exepcionales son: Fstulas aorto-entricas, hemofilia, aneurismas articos con fstulas.
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El retorno venoso de los rganos abdominales hacia el corazn se rene en la vena porta
y atraviesa el hgado antes de entrar a la vena cava inferior, por lo tanto la sangre venosa
del tracto gastrointestinal es llevada por la vena porta heptica atravesando el hgado
antes de alcanzar la circulacin venosa general (VCI: vena cava inferior).
Hipertensin portal
Ocurre cuando hay dao heptico crnico (cirrosis).
El flujo sanguneo portal se obstruye y produce un aumento de la presin hidrosttica > 12
mmHg (presin normal es de 5-10 mmHg) en los capilares peritoneales, hay una
resistencia al flujo en el sistema venoso portal, lo que contribuye al desarrollo de ascitis,
ingurgitacin del bazo y secuestro y destruccin de glbulos rojos y plaquetas y
desviacin de sangre a canales colaterales generando varices esofgicas y
hemorroidales.
Puede producirse por trombosis de vena porta o venas hepticas o compresin externa
por ganglios linfticos aumentados de tamao o bien compresin por tejido fibroso del
hgado que aumenta la resistencia al flujo portal, esto genera circulacin colateral que
puede evidenciarse en el abdomen y telangestasias, la complicacin es la HDA o baja que
se produce al desgarrarse una vrice.
Varices esofgicas
Son venas tortuosas dilatadas asociadas a hipertensin portal. Las varices sangrantes
pueden producir shock hemorrgico y acumulacin de nitrgeno por hemorragia en las
vas gastrointestinales.
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El SMW se asocia a nuseas y vmitos, se produce por un desgarro de la mucosa, y con
frecuencia de la submucosa del esfago distal. La solucin de continuidad de la mucosa
es lineal o elptica.
En la gran mayora de los pacientes los desgarros cicatrizan antes de 48 h.
Este cuadro es ms frecuente en alcohlicos y ms grave cuando existe hipertensin
portal. La hemorragia puede ser masiva en 5% de los casos. La magnitud de la
hemorragia es mayor cuando el desgarro alcanza los plexos submucosos.
Signos y Sntomas:
- Principalmente puede observarse un sangrado sin traduccin hemodinmica o bien
una hemorragia violenta que puede llevar a shock y a compromiso de conciencia.
- Dolor en epigastrio.
- Hematemesis: permite asegurar que una HD es alta. La aspiracin de material
hemtico por una SNG tiene un valor similar.
- Ictericia, hepatomegalia (en pctes con insuficiencia heptica).
- Hematoquecia o enterorragia, melena.
- Disfagia, pirosis.
- Anemia.
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Laboratorio:
- La Hb y el Htco orientan sobre el volumen de prdidas, pero pueden ser normales si el
sangrado es agudo (< 24 h).
- El Htco comienza a descender y alcanza los niveles ms bajos a las 24-72 horas,
reflejando entonces las prdidas con fiabilidad.
- BUN (aumentado) para evaluar deshidratacin.
- El VCM bajo indica prdidas crnicas.
- Puede existir leucocitosis por estrs.
- Pruebas de coagulacin: para descartar coagulopatas.
- ELP: el sodio y el potasio pueden aumentar por deshidratacin.
- Urea: aumenta 2-3 veces en la HDA por 2 factores: hipovolemia y la absorcin
intestinal de los productos nitrogenados procedentes de la digestin de la sangre.
Normal en HDB.
- Pediremos creatinina si existe sospecha de insuficiencia renal. Tiende a normalizarse
con el cese del sangrado (48-72 horas).
- Cociente urea/creatinina > 100.
- Pruebas hepticas: para descartar insuficiencia heptica.
- Recuento de plaquetas.
- Glicemia
- AGA
- Grupo, RH
Valorar en la entrevista
- lcera pptica
- Consumo de medicamentos
- Hipertensin portal
- Sangramiento digestivo previo
- Vmitos persistentes
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- Consumo de txicos (custicos)
- Episodios previos de sangramientos
- Tratar de cuantificar las perdidas
- Caractersticas y tiempos de evolucin de la hemorragia
- Examen fsico con evaluacin de coloracin de mucosas
- Descartar hemoptisis, epistaxis y falsas melenas
Clasificacin
- Varicosa: Las causadas por vrices esofgicas.
- No varicosa: las causadas por otras patologas.
Clasificacin de Forrest:
Tipo I: hemorragia activa (riesgo de recidiva 85%)
- Ia: Sangrado a chorro.
- Ib: sangrado en sbana o babeante.
Tipo II: Estigamas de sangre recidente.
- IIa: vaso visible no sangrante (riesgo de recidiva 35-55%).
- IIb: lesin con cogulo rojo adherido (riesgo de recidiva 25%).
- IIc: base negra.
Tipo III: no existen signos de sangrado (Riesgo de recidiva 5-7%).
Todo paciente con Forrest I y II debe ingresar por riesgo de resangrado.
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Tratamiento y Frmacos
Mdico:
- Reposo absoluto.
- Posicin en decbito lateral izquierdo: ya que evita la aspiracin de contenido gstrico.
- Rgimen cero.
- Mantenimiento de la VA, oxigenoterapia.
- Valoracin hemodinmica: Por el riesgo de shock. Valorar llene capilar, signos de
perfusin perifrica, hidratacin y coloracin mucocutnea.
- CSV (PA, FC, FR, Ty saturacin de O2).
- Instalar VVP de grueso calibre para la reposicin de volumen (2500-3000 ml) SF 0,9%
o SG 5%. Con promedio de suplementos de 60 mEq totales de ClK si niveles de K son
normales.
Si no existe dao renal. Tambin puede utilizarse expansores de volumen como
Hemacel o Voluven.
- Instalacin de SNG u orogstrica para evaluar si el sangrado contina y realizar
lavados.
- Administracin de antiemticos: Metroclopramida (1 ampolla EV 100 mg c/8 hrs).
- Administrar anticidos IBP (omeprazol EV por 72 horas), Bloqueadores H2 de
histamina y Citopotectores.
- Control de deposiciones y diuresis (instalar SF y realizar BH).
- Puede requerir trasfusin sangunea, por lo tanto solicitar exmenes de laboratorio
(hemograma completo, grupo RH, qumica sangunea, pruebas de coagulacin).
- Tomar ECG y enzimas cardiacas: para descartar cardiopata isqumica.
- Solicitar radiografa de trax y abdomen para descartar perforacin (neumoperitoneo).
- Instalacin de sonda Sengstaken-Blackmore (medida temporal de 24-30 horas) para
realizar taponamiento esofgico. Baln de Linton-Nachlas para varices gstricas.
- Si paciente se encuentra tomando TACO se debe valorar la suspensin del
tratamiento.
- Administrar somatostatina: produce vasoconstriccin esplcnica selectiva, disminuye
el flujo sanguneo portal y colateral, as como la presin portal.
No debe mezclarse con hemoderivados (se inactiva) ni con suero glucosado
(precipita).
Bolos: 0.25 mg (250 microgramos) c/15 min (3 bolos) al inicio del tratamiento y ante
una recidiva hemorrgica.
112
Perfusin continua: 6 mg en 500 ml de SF c/12 hr (500mcg/h) durante 2-5 das;
disminuyendo la dosis a la mitad cuando transcurren 24 hr sin hemorragia.
El tratamiento se iniciar en Urgencias, incluso antes de la endoscopia diagnstica.
- Administracin de vasopresina SIM.
Transfusin
Para el procedimiento se debe firmar consentimiento informado.
Se debe solicitar pruebas de laboratorio.
Este procedimiento se Urgente si se trata de una hemorragia masiva (sangre total
isogrupo).
No es urgente: tras pruebas cruzadas, concentrados de hemates en pacientes HME si
Hb< 8 g/dL o Htco< 25%.
Si Hb 8-10 d/dL o Htco 25-30%, estables: transfundir considerando otros factores como
edad, enfermedad de base que no permita correr riesgos (cardiopata isqumica, ICC,
hipoxia cerebral, etc.) y las posibilidades de resangrado.
113
Endoscpico:
Hemostasia para coagular o trombosar la arteria sangrante.
Escleroterapia: inyeccin de frmacos. Se realiza en HDA varicosa.
LIgadura de vrices.
Quirrgico:
Cuando no responde a tratamiento, en hemorragias masivas.
Complicaciones
- Shock hipovolmico (30-40%).
- Peritonitis bacteriana espontnea y otras infecciones bacterianas: Iniciar antibioterapia
en Urgencias (antes incluso de la endoscopia).Norfloxacino: 400 mg /12 hr los
primeros 7 das de HDA (por SNG o VO).Aunque la ceftriaxona (1 g iv/24 horas)
parece ser ms eficaz al menos en paciente con peor funcin heptica.
- Encefalopata heptica.
- Insuficiencia renal: corregir hipovolemia y mantener estabilidad hemodinmica. Si
ascitis a tensin, evitar paracentesis evacuadora (pueden evacuarse 2-3 litros).
- Alcoholismo activo: tiamina y tiapride (tiaprizal) 400-1.200 mg iv.
Epidemiologia (GES)
- Un 40% de los casos por patologas crnicas.
- Ms frecuente en hombres y mayores de 50 aos.
- Representa 1/3 de los casos de hemorragia gastrointestinal.
- Incidencia aumenta con la edad.
- Mortalidad de 3-6%
- Alrededor del 9% se originan en el intestino delgado y en 6% de los casos no se
puede determinar el origen.
114
- El 80% de las HDB se detienen en forma espontnea, su recurrencia es de 25% de los
casos.
Factores de riesgo
- Mayores de 50 aos.
- Enfermedades asociadas: diverticulitis sangrante, estasis venoso, colitis y
proctopotologa, neoplasia de colon, causas anorectales, AINES.
Diagnostico
- Colonoscopa.
- Hemograma (VHS).
- Examen de deposiciones (hemorragias ocultas).
- Cintigrama con GR marcados.
- Angiografa.
Fisiologa y Fisiopatologa
Etiologa
Las causas ms frecuentes de HDB de origen clico son:
- Divertculos de colon (17-40%) (adultos y pacientes de edad avanzada)
- Angiodisplasia y otras lesiones vasculares (lesin de Dielafoy, varices) 6-30% (adultos
y pacientes de edad avanzada).
- Colitis (isqumica, enfermedad inflamatoria intestinal, infecciosa y lceras por
antiinflamatorios no esteroideos o idiopticas) 9-21%
- Plipos/tumores (y postpolipectoma) 7-33% (en adolescentes y adultos jvenes).
Signos y Sntomas
- Melena, hematoquecia, rectorragia.
- Compromiso hemodinmico.
115
- Anemia, Sudoracin, Polipnea y Taquicardia
Clasificacin
- HDB aguda: aquella de menos de 3 das de evolucin, que cause inestabilidad en los
signos vitales, anemia y/o necesidad de transfusin de sangre.
- HDB crnica: cualquier hemorragia a travs del recto con prdida de sangre
intermitente o lenta.
Tratamiento y Frmacos
- Mdico: es similar al tratamiento de HDA. Independientemente de la causa de la HDB
elobjetivo inicial del tratamiento es la reanimacin y el mantenimiento de la estabilidad
hemodinmica con reposicin de la volemia y correccin de la anemia mediante
transfusin sangunea si fuera necesario.
La transfusin se indica si tratamiento es menor a 30% y Hb es menor a 8.
La repercusin hemodinmica del sangrado se estima con la toma de constantes vitales
(TA, FC, FR, T y Sat O2) y el aspecto del enfermo (palidez, sudoracin, obnubilacin).
La hemorragia grave se define como aquella que cursa con TA sistlica < 100 mmHg y/o
FC > 100-120 lpm. Ello se produce cuando se pierde al menos un 25-35% de la volemia.
- Colonoscopa: inyeccin de solucin de epinefrina durante procedimiento.
- Ciruga: Se realiza hemostasia.
116
Complicaciones
Shock hipovolmico.
117
II.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON
PATOLOGA DEL SISTEMA RENAL, UROLGICO Y PRSTATA
Fisiopatologa:
1. Trastornos Prerenales: las causas prerenales son las que alteran la perfusin renal
sin provocar lesiones tubulares, entre los trastornos que pueden producir hipoperfusion
renal se encuentran la deplecin del volumen circulatorio, como sucede en las
118
hemorragias, quemaduras o las perdidas gastrointestinales excesivas, como los vmitos,
la aspiracin de SNG o la diarrea. Los desplazamientos de volumen como la ascitis,
disminucin del gasto cardiaco, en casos como IAM, taponamiento cardiaco y arritmias.
Tambin puede suceder por obstrucciones vasculares como la estenosis o la trombosis
renal y aumento de la resistencia vascular como se produce en la anestesia.
2. Trastornos Intrarenales: son los que dan a lugar a lesiones intersticiales glomerulares
o tubulares. Una causa puede deberse a un trastornos PREREANL PROLONGADO,
otros causados por infecciones urinarias no tratadas, como la glomerulonefritis y
determinadas sustancias neurotxicas, como metales pesados, determinados antibiticos.
Sustancias neurotxicas.
Antibiticos: Gentamicina, tobramicina, amikacina, anfotericina, polimixina B, Colistina,
neomicina y kanamicina.
119
consecuencia de la disminucin del filtrado glomerular de los productos residuales se
produce la AZOEMIA.
Azoemia: La azotemia (o azoemia) es una condicin clnica caracterizada por los niveles
anormalmente altos de compuestos nitrogenados en la sangre, tales como la urea,
creatinina, desperdicios del metabolismo celular, y varios otros compuestos ricos en
nitrgeno. Est principalmente relacionada con problemas renales, lo cual impide la
correcta filtracin y depuracin de la sangre.
Los riones requieren de una presin arterial media de al menos 60 o 70 mmhg, en caso
de hipoperfusin el rin ponen en marcha dos mecanismos.
1. la autorregulacin: mantiene la presin hidrosttica glomerular por medio de la
dilatacin de la arteriola aferente y la constriccin de la arteriola eferente, lo cual permite
aumento del flujo sanguneo a la entrada y retraso del flujo sanguneo a la salida.
2. activiacion del sistema Renina- Angiotensina- aldosterona. La actuacin de este
mecanismo estimula la vasoconstriccin perifrica, que incrementa a su vez el nivel de
presin de la perfusin, dando lugar a la reabsorcin de sodio y agua y a la excrecin de
potasio. (Al reabsorber sodio aumenta la osmolaridad del plasma, que a su vez estimula
los osmoreceptores que favorecen la reabsorcin de agua o nivel de los tbulos distales
del rin).
Fases de la IRA
- Fase oligrica: el sntoma ms frecuente es la reduccin del gasto urinario. Durante
esta fase el gasto urinario es menor a 400 ml en 24 horas, algunos pacientes presentan
anuria menos de 50 ml en 24 horas. Esta fase dura entre 8 a 14 das y en cuanto ms se
prolongue la oliguria peor es el pronstico del paciente.
Durante esta fase, se acumula en la sangre los productos residuales del metabolismo. Los
niveles de creatinina aumentan 1mg/dl por da y el BUN 20 mg/dl/ da.
El paciente puede desarrollar acidosis, la respiracin de Kussmaul refleja el intento de los
pulmones para eliminar el exceso de anhdrido de carbono (acidosis metablica). La
oliguria da lugar a la retencin de lquidos con formacin de edema, hipertensin,
sobrecarga hdrica, ICC y EPA.
La acumulacin de potasio intracelular a causa de la acidosis metablica provoca
Hiperpotasemia (en donde el EKG se pueden observar ondas T altas y piculas, perdida de
la onda P y ensanchamiento del complejo QRS). Tambin la perdida de Sodio y la
120
hemodilucin puede dar lugar a la hiponatremia en donde se produce irritabilidad
neurolgica, con cefaleas, con tensin, convulsiones y coma, esta sintomatologa tambin
puede deberse a la acumulacin de toxinas en el SNC.
En la IRA casi todos los pacientes desarrollan algn grado de anemia (eritropoyetina). La
acumulacin de urea provoca la reduccin de la adherencia plaquetara y de la vida media
de los hemates. Sntomas: Fatiga, debilidad, falta de alimento y taquicardia.
Sndrome Urmico: Nauseas, vmitos, anorexia, diarrea, hipo y los sntomas neurolgicos
de la anemia. La uremia tambin puede irritar el pericardio y producir pericarditis urmica
y un posible taponamiento, la uremia compromete los sistemas inmunitarios Humorales y
celular por el cual el paciente se expone a infecciones.
- Fase diurtica: se inicia 14 das despus de a lesin inicial y dura hasta 10 das, el
gasto urinario de 1000 ml/en 24 horas sin embargo los niveles de BUN y creatinina siguen
aumentado en los primeros das. La urea puede provocar deshidratacin, ya que actan
como diurticos osmticos el 25% de las muertes se producen en esta fase.
- Fase de recuperacin: Puede durar hasta 12 meses.
Tratamiento
Depende de la causa, como dato el manitol sirve para incrementar el volumen
intravascular y la perfusin renal. La administracin de diurticos a las 4 a 8 horas del
comienzo puede trasformar la IRA oligurica en no oligurica, con un mejor pronostico.
Fase oligurica: el tratamiento va dirigido a controlar el desequilibrio hidroelectrolitico, los
trastornos acido-base y los efectos de la uremia, prevenir las infecciones y mantener una
nutricin adecuada. Controlar el equilibrio hdrico de 400 a 600 ml/ dia recuperacin de las
perdidas insensibles no sobrecargar hdricamente se puede producir hiponatremia,
hemodilucin.
121
Cuidados de enfermera
La valoracin de enfermera del paciente con IR implica un abordaje multisistmico que
incluye un anlisis de datos objetivos y subjetivos. En la valoracin de cualquier paciente,
es esencial obtener la historia completa que incluyan antecedentes mdicos, frmacos
utilizados, antecedentes familiares, signos y sntomas en el momento. El personal de
enfermera debe valorar la existencia de problemas actuales o previos que pudieran dar
lugar a la hipoperfusin renal.
- Valorar la existencia de patologas crnicas, algn tipo de traumatismo, infecciones
recurrentes, administracin de antibiticos.
- Analizar presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, exmenes de
control creatinina- BUN perfil hematolgico.
- Efectos de la IRA sobre los distintos sistemas corporales.
122
Sistema Causa Signos y Parmetros de
Sntomas valoracin
Cardiovascular Sobrecarga hdrica Hipervolemia Constantes vitales
Mecanismo R-A-A Hipertensin Peso corporal
Sobrecarga hdrica, Taquicardia ECG
anemia Disritmias Sonidos cardiacos
Hipertensin ICC Control de
crnica pericarditis electrolitos
Calcificacin de los Valoracin del dolor
tejidos blandos
Toxinas urmicas
en el liquido
pericardico
Formacin de
fibrina en el
epicardio
Digestivo Cambio en la Anorexia Control de la
actividad Nauseas y vmitos ingesta y la
plaquetaria Hemorragias excrecin
Toxinas urmicas digestivas Hematocrito
en el suero Distencin Hemoglobina
Desequilibrios abdominal Prueba de
electrolticos Diarrea guayacol en todas
Conversin de la Estreimiento las deposiciones
urea en amoniaco Fetor urmico ( Valoracin de todas
por la saliva halitosis) las caractersticas
de las heces
Valoracin del dolor
abdominal
Nervioso Toxinas urmicas Letargia, confusin Nivel de orientacin
Desequilibrio Convulsin y conciencia
electroltico Estupor, coma Reflejos
Hinchazn cerebral Trastorno del ECG
por entrada de sueo Niveles electrolitos
123
lquidos Comportamiento
inhabitual
Asterixis
Irritabilidad
muscular
Esqueltico Diminucin de la Osteodistrofia Fosforo y calcio
absorcin del calcio Raquitismo renal srico.
Disminucin de la Dolor articular Valoracin del dolor
excrecin del articular
fosfato
Piel Anemia Palidez Control de
Retencin de pigmentacin contusiones y
pigmentos Prurito rascados.
Disminucin del Equimosis Valoracin de la
tamao de las Excoriaciones integridad y color
glndulas Escarcha urmica de la piel.
sudorparas
Disminucin de la
actividad de las
glndulas sebceas
Sequedad de la
piel; depsitos de
fosfato
Genitourinario Nefronas daadas Disminucin del Control de la
gasto urinario ingesta y la
excrecin
Disminucin de la
Creatinina srica
densidad especifica BUN
de la orina Electroltico
sricos
Proteinuria
Densidad
Moldes y clulas en especifica de la
la orina orina
Electrolticos
Disminucin del
urinarios
sodio urinario
124
INSUFFICIENCIA RENAL CRONICA
Definicin:
Es el resultado de una serie de trastornos y caractersticas por un deterioro progresivo e
irreversible de las nefronas y los glomrulos, las infecciones renales recidivantes o las
consecuencias vasculares de DM y HTA pueden provocar cicatrices en el tejido renal.
Epidemiologa
Prevalencia: pacientes en hemodilisis en Chile son 10.400 personas entre nios y
adultos y en tratamiento con peritoneodilisis son 427 personas.
GES: Est incluida en el GES, como IRC en fase terminal, y es para todo asegurado
sin lmites de edad.
- Con confirmacin diagnostica tiene acceso a tratamiento
- El tratamiento es continuado
- Trasplante es segn indicacin mdica.
- Menor de 15 aos con compromiso seo e insuficiencia real crnica en etapa IV.
Tendr acceso a estudio de pre-trasplante e ingresa a lista de espera de trasplante, si
cumple con criterio de inclusin aunque no haya recibido dilisis.
125
El tratamiento es desde la confirmacin diagnostica
- La hemodilisis menor de 15 aos, es segn indicacin diagnostica.
- La hemodilisis mayor de 15 aos, es a los siete das
- Peritoneodilisis menor de 15 aos, es a los 21 das.
- Peritoneodilisis mayor de 15 aos, es segn indicacin medica
- Acceso vascular para hemodilisis, es a los 90 das desde la indicacin mdica.
Manifestaciones Clnicas
Paciente retinen sodio y agua que se manifiesta en la formacin de edema, hipertensin,
ICC y EPA, la activacin del mecanismo renina-angiotensina-aldosterona, en algunos
pacientes tienen a perder sodio lo que produce la deplecin (hipovolemia).
Las nauseas, los vmitos y la diarrea tambin pueden acentuar el desequilibrio
hidroelectrolitico. Los desequilibrios ms frecuentes son los que tienen que ver con el
SODIO- CLORURO- POTASIO- CALCIO- MAGNESIO y FOSFORO.
Al aumentar los niveles sricos del fosforo, disminuyen los niveles plasmticos del calcio
ionizado, lo que estimula la liberacin de la hormona paratiroidea que estimula la
movilizacin del calcio y fosforo esqueltico, en donde se da lugar a osteodistrofa.
Consecuencia:
Acidosis metablica (aumento de cidos y disminucin del bicarbonato)
Aumento del BUN y Creatinina
Intolerancia a los carbohidratos, debido a la disminucin de la utilizacin de la insulina
a nivel perifrico.
Anemia (eritropoyetina).
1. Las toxinas suprimen la produccin de hemates
126
2. Hiperparotidismo secundario a la estimulacin de la formacin de tejido
fibroso reduciendo la produccin de hemates
3. Disminucin de la vida media de los hemates
4. Reduccin de la adherencia de las plaquetas por los efectos de la urea.
2. neuropata perifrica: aparecen en las fases iniciales de la uremia, afecta con mayor
frecuencia a las extremidades inferiores, alterando las funciones motoras y sensoriales,
provocando sensacin de quemadura y enternecimiento de las piernas y los pies.
Tratamiento
Consiste en medidas conservadoras para internar o aliviar los sntomas o en actuaciones
ms agresivas, como la dilisis, la hemofiltracin y el trasplante.
127
Lo primero es mantener un equilibrio hidroelectrolitico, a mantener al paciente en una
normovolemia, estar atentos a signos y sntomas de sobrecarga hdrica, como edema,
restringir el aporte de sodio y administrar diurticos y antihipertensivos.
128
Dilisis Peritoneal: este tipo de dilisis puede ocuparse para tratar la IRC y IRA, en esta
forma la membrana peritoneal del paciente constituye la superficie a travs de la cual se
produce la dilisis, se implanta quirrgicamente un catter peritoneal entre las dos hojas
del peritoneal; una hoja recubre la cavidad abdominal y la otra recubre las vsceras
abdominales, se deja que se asiente, o equilibre, en el interior de cuerpo mientras se
producen difusin, la filtracin y la osmosis entre la sangre del paciente y el dializado, y
despus se drena el espacio peritoneal.
129
lugar a un quirrgica, riesgo provocando perdida
sndrome de de peritonitis, de sangunea.
desequilibrio, perforacin
necesita un acceso intestinal o vesical,
vascular, riesgo de riesgo de infeccin
prdida de sangre, de la zona de
riesgo de hepatitis saluda del tnel.
B; el injerto o fistula
deben madurar.
Acceso Vascular Necesario No necesario, Requiere acceso
acceso peritoneal arterial y venoso
130
ADENOMA PROSTATICO
Definicin
Consiste en el crecimiento e hipertrofia de la prstata. A nivel histolgico, es posible
definirlo como la proliferacin del estoma y epitelio glandular de la prstata
Epidemiologia
La probabilidad de padecer de hiperplasia prosttica benigna aumenta con la edad,
observndose en un 40 50 % de los hombre entre 40 a 50 aos, llegando a un 80% en
los hombres mayores de 80 aos.
GES
Presenta cobertura GES, donde todo asegurado con confirmacin diagnstica tiene
acceso a tratamiento cuando cumpla con los siguientes criterios:
- Retencin urinaria repetida
- Retencin urinaria crnica
- Clculos vesicales
- Infecciones urinarias recurrentes
- IRA o IRC secundaria a obstruccin urinaria a nivel prosttico
- Hematuria macroscpica recurrente o persistente
En el caso de presentar retencin urinaria aguda y/o hematuria macroscpica recurrente /
persistente existe un tiempo mximo para el tratamiento de 180 das desde la
confirmacin diagnostica, en cambio si presenta retencin crnica, clculos vesicales, ITU
recurrentes o IRA/IRC secundaria a obstruccin existe un plazo de 90 das desde la
confirmacin diagnstica.
Fisiologa y Fisiopatologa
La patognesis no ha sido comprendida a totalidad, definindose como una enfermedad
multifactorial. Sin embargo cabe destacar que dos elementos esenciales para el aumento
del volumen prosttico; el envejecimiento y la Dihidrostetosterona (hormona secretada a
nivel testicular que aumenta el crecimiento glandular por unin a receptores adrenrgicos
en la prstata).
Este crecimiento glandular, es el principal causante de los sntomas del tracto urinario
inferior por dos mecanismos; obstruccin al vaciamiento vesical por incremento del
131
tamao la prstata y el aumento del tono muscular liso dentro de la prstata y de la
resistencia dentro de la prstata agrandada.
El adenoma prosttico, es una condicin progresiva, que puede originar desde sntomas
leves hasta complicaciones secundarias como la obstruccin aguda o crnica del tracto
de salida urinario dentro de las que destacan la retencin aguda de orina, retencin
crnica de orina, litiasis vesical, hematuria de origen prosttico, infecciones urinarias a
repeticin (por el estasis urinario, es decir la orina se mantiene en el tracto urinario por lo
que se coloniza siendo un medio de cultivo para organismos patgenos) ,
hidroureteronefrosis bilateral ( dilatacin de los urteres por la retencin) y
secundariamente insuficiencia renal post renal (azoemia por acumulacin de desechos
txicos, por lo tanto es fundamental medir funcin renal mediante una creatinemia en
pacientes con hiperplasia)
Obstructivos:
- Disminucin de calibre y fuerza del chorro miccional.
- Latencia.
- Chorro intermitente.
- Goteo terminal
- Sensacin de miccin incompleta ( Tenesmo vesical)
- Retencin de orina ocasional
132
Clasificacin
La hiperplasia se puede clasificar en leve, moderada y grave, de acuerdo a los sntomas
del tracto urinario que presente el usuario.
Diagnostico
El diagnstico de la hiperplasia prosttica se basa principalmente en exmenes de
laboratorio (PSA), Imagen ( Ecografa pelvis , TAC de pelvis, ecografa transrectal de
prstata), Estudios Urodinamicos ( Medicin miccional en 24 hrs, Uroflujometra) y
Citolgico ( mediante Biopsia), con juntamente con los signos y/o sntomas que puede
presentar el paciente, que se caracterizan por ser de tipo obstructivos e irritativos de la va
urinaria. Junto a ello, el examen fsico es fundamental para su diagnstico a travs del
tacto rectal.
Tratamiento
El tratamiento depender principalmente de la gravedad de los sntomas. Pudiendo ser
manejo expectante, terapia farmacolgica o tratamiento quirrgico.
Manejo Expectante: Este es cuando el urlogo diagnostica sntomas del tracto urinario
inferior secundario a hiperplasia leve, donde se recomienda control anual con urlogo o
antes si incrementan los sntomas, como tambien cambios de conductas y estilo de vida
del usuario que pueden tener un efecto beneficioso en relacin a los sntomas, cuyas
indicaciones son:
- Reduccin de la ingesta de lquido para reducir el volumen urinario, por ende la
frecuencia miccional.
- Evitar el consumo de cafena y alcohol
- Chequear frmacos que pudieran tener efectos en la miccin
- Tratamiento constipacin
Terapia Mdica:
Antagonistas alfa adrenrgicos
La prstata presenta una gran cantidad de receptores adrenrgicos, principalmente alfa 1,
el cual en su activacin provoca aumento del tono muscular prosttico, lo que conlleva a
una contraccin uretral y dificultad del flujo urinario, por lo que los bloqueados alfa 1
reducen el tono muscular y mejoran el vacimiento urinario. Este medicamento esta
contraindicado en: insuficiencia cardiaca, angina inestable, DM mal controlada, DHC,
133
Insuficiencia renal avanzada, ortotatismo o patologa cardiaca que contraindica el uso de
bloqueadores alfa no selectivos.
- Alfuzosina, Doxasina,Tambulosina son para hiperplasia con sntomas moderados o
graves. RAMS: eyaculacin retrograda, mareos, hipotensin ortostatica, sincope.
Inhibidor de la 5 Alfa Reductasa
La prstata responde a estimulaos hormonales principalmente la hidrotestosterona (DHT),
que se une a los receptores adrenrgicos promoviendo el crecimiento celular de la
prstata, lo que produce un desbalance entre la apoptosis y el crecimientos aumentando
el volumen glandular. Los inhibidores de la 5 alfa reductasa disminuyen los niveles
circulantes de la DHT disminuyendo el crecimiento.
- Finasteride, Dutasteride
- RAM: Disfuncion erctil por disminucin de DHT.
Terapia Combinada: Es decir uso de inhibidor de la 5 alfa reductasa + antagonista de los
receptores alfa 1 adrenergico.
Agentes Anticolinrgicos
Estos inhiben la interaccin entre la acetilcolina y los receptores muscarinicos, los cuales
a nivel vesical producen contraccin de la vejiga, por lo que este grupo de frmacos
disminuye el tono muscular y los sntomas urinarios asociados a una contraccin
excesiva. Estos frmacos estn contraindicados en pacientes con obstruccin al tracto de
salida.
- Oxibutinino, Trospia, Tolterodina
Tratamiento Quirrgico
Ciruga Abierta: Se denomina prostatectomia abierta o adenomectomia prosttica, la cual
se realiza a pacientes con volumen prosttico mayor de 80 100 ml, siendo una de la
principales complicaciones el sangrado con un promedio de prdida de 1000 cc
aproximadamente.
La estada del paciente vara entre 5 7 das hasta incluso 11 das, siendo mayor el
tiempo cuando la ciruga es de abordaje transvesical. Dentro de las complicaciones a
largo plazo se destaca la incontinencia con un 8%.
Esta ciruga est indicada en el caso que el abordaje endoscpico sea ms riesgoso por
el volumen a resecar, cuando hay patologa vesical concomitante o limitaciones
anatmicas.
134
Ciruga Endoscopia: Hay dos tipos Electroreseccin ( Reseccin transuretral de prstata
RTUP) y Tcnica con laser (llamada Holep). La primera consiste en la remocin del tejido
por va transuretral para reducir la obstruccin por la hiperplasia, sus complicaciones
abarcan el sndrome post RTUP (hiponatremia por la absorcin de la solucin de
irrigacin utilizada), sangramiento en periodo intra y post operatorio. A largo plazo las
complicaciones pueden ser incontinencia, estenosis cuello vesical, estenosis uretral,
disfuncin erctil y eyaculacin retrograda.
La tcnica de Laser, tiene dentro de sus ventajas que el tiempo de hospitalizacin y
cateterizacin es significativamente menor (hospitalizacin de 2-3 das cateterizacin de
solo 1 -2 das) y menor sangrado.
CARCINOMA DE PROSTATA
Definicin
Es una neoplasia que se origina en la glndula prosttica que se presenta generalmente
en hombre mayores de 50 aos o mayores de 45 aos con antecedentes familiares de
primer grado con carcinoma de prstata.
Epidemiologia
El cncer de prstata constituye la tercera causa de muerte por cncer en hombres en
Chile, con una mortalidad de 17,4 por cien mil en el ao 2002.
La incidencia de la enfermedad es desconocida pero se ha estimado entre 55 y 57 por
100.000. Por su parte se ha reportado una prevalencia de 9,2 por 1.000 en hombre de 40
a 59 aos.
En estudios de autopsia se encuentra un cncer prosttico en ms del 70% de los
hombres en la 8 dcada de la vida.
Clasificacin
El carcinoma de prstata se clasifica en cuatro etapas: Etapa I y II que corresponde a
tumores localizados; etapa III donde el tumor se ha disemina fuera de la capsula
prosttica y puede haber compromiso de vesculas seminales y etapa IV que se
caracteriza por la presencia de metstasis ganglionares o a distancia.
135
Diagnostico
El diagnstico de cncer de prstata se confirma a travs de examen histolgico de tejido
extrado por una reseccin transuretral, prostatectoma abierta o biopsia transrectal con
aguja.
Cabe destacar que la sospecha generalmente es mediante tacto rectal y antgeno
prosttico especifico (PSA) elevado (Mayor a 4 ng), por eso la importancia de realizar el
screening a todos los hombre mayores de 50 aos o de 45 aos con factores de riesgo.
Por otra parte, es importante mencionar que el PSA no slo se encuentra elevado en el
cncer de prstata, tambin en usuarios con hiperplasia prosttica benigna, pacientes con
biopsia de prstata reciente, infeccin prosttica (prostatitis), manipulacin uretral (es
decir, recientemente cateterizados o con citostoma).
El tacto rectal tambin puede verse influenciado por otros factores como hiperplasia,
prostatitis, TBC prosttica, quistes prostticos, etc.
GES
Todo usuario mayor de 15 aos con cncer de prstata tiene derecho a un plazo de 60
dias para tener conocimiento de la etapificacion desde la confirmacin diagnostica y un
tiempo de 120 dias luego de la etapificacin para el tratamiento, ya sea ciruga,
radioterapia y/o hormonoterapia segn indicacin y un primer control luego de la
indicacin mdica.
A travs del GES, luego de la sospecha es decir Tacto Rectal alterado y/o APE > 4 ng/ml
se le debe realiza una biopsia transrectal eco guiada.
Si sale positiva la biopsia se le debe realizar un cintigrama seo ( no se les realiza si
tiene APE < 10 ng/ml) y TAC pelviano para ver posibilidad de metstasis sea. En el caso
que el cintigrama sea positivo a metstasis se realizara tratamiento hormonal y cuidados
paliativos, si es que no presenta metstasis, es decir, se presenta el cncer localmente
avanzado se evaluara tratamiento, ya sea travs de hormoterapia, prostatectomia radical
o radioterapia.
La biopsia debe ser repetida -por ejemplo, con tcnica extendida- en pacientes
conhistologa negativa, pero TR sospechoso o APE persistentemente elevado o en
aumento, en el caso que este localizado observar conducta a seguir, que puede ser
prostatectomia o radioterapia.
136
Fisiologa y Fisiopatologa
Cabe destacar que dentro de los factores de riesgo asociados al carcinoma prosttico se
encuentra la edad, siendo mayor su incidencia despus de los 50 aos , adems de ello,
la predisposicin familiar. La dieta con alto contenido de carnes rojas y grasa incrementa
el riesgo de cncer prosttico.
Los altos niveles sricos de testosterona y de IGF-1 pueden ser factores de riesgo para
desarrollar Ca. Prosttica
Manifestaciones Clnicas
Por lo general el cncer no presenta sintomatologa asociada en etapas inciales (Etapa I,
II). Los sntomas se desarrollan por la obstruccin urinaria en etapas tardas de la
enfermedad.
Si la neoplasia es lo suficientemente grande para presionar el cuello de la vejiga ocurren
sntomas de obstruccin urinaria sobretodo dificultad para iniciar la miccin, polaquiuria,
retencin urinaria y reduccin del tamao y fuerza del chorro. Otros sntomas pueden
incluir hematuria, hematoespemia (sangre en semen), eyaculacin dolorosa. La hematuria
puede deberse cuando el cncer ha avanzada a la uretra, vejiga o ambas.
En la presencia de metstasis sea, pueden presentarse sntomas como dorsalgia, dolor
en caderas, molestias perineales y rectales, anemia, prdida de peso, debilidad, nauseas,
oliguria.
Tratamiento
El tratamiento se base e la etapa de la enfermedad, la edad del paciente y los sntomas.
Tratamiento Quirrgico: La prostatectomia radical sigue siendo el procedimiento
quirrgico estndar para el individuo que tiene la enfermedad en etapa temprano
potencialmente curable. Dentro de las complicaciones a largo plazo se encuentra la
impotencia sexual e incontinencia urinaria en un 5 -10%.
Radioterapia: Si el cncer se encuentra en etapa temprana el tratamiento puede ser la
radioterapia curativa, ya sea teleterapia con acelerador lineal o radiacin intersticial
(consiste en la colocacin de un implante radioactivo de yodo o paladio) tambin conocida
cono braquiterapia.
La teleterapia consiste en un tratamiento con radioterapia diaria en un periodo de seis a
siete semanas.
137
La colocacin de implantes radiactivos interticiales es mediante anestesia donde se
colocan un total de 80 a 100 implantes por una gua ultrasonografica. Durante un periodo
de dos meses, el paciente no puede tener contacto con personas susceptibles a la
radiacin como embarazadas y lactantes como tambin debe usar condn al menos las
dos primeras semanas luego de la implantacin, por la posible prdida de las semillas o
implantes por la uretra.
Dentro de los efectos secundarios, que suelen ser temporales incluye la inflamacin de
recto, intestino y vejiga por la proximidad de la prstata y la dosis de radiacin.
Tratamiento Hormonal: Este es utilizado como un mtodo para controlar ms que para
curar el cncer. Este tratamiento se basa en que al suprimir los estmulos andrognicos a
la prstata se disminuye el nivel circundante de la testosterona y dihidrosterona, lo que
favorece la disminucin del tamao de la glndula.
La orquiectomia disminuye los niveles de testosterona plasmtica lo que disminuye
efectivamente el volumen prosttico, sin embargo produce un impacto emocional
considerable. Dentro de los frmacos utilizados, se encuentran los agonistas del factor de
hormona luteinizante y antiandrogenos, como la flutamida, los cuales suprimen a
secrecin de andrgenos.
138
Prostatectomia Retropubica: Se realiza una incisin abdominal baja, por lo que no se
realiza abordaje por la vejiga. Esta presenta mayor probabilidad de infeccin que la
suprapubica, pero presenta mejor sangramiento.
Incisin transuretral de la prstata: Este se realiza en la HPB, para descomprimir la
zona, en donde se introduce un instrumento quirrgico por la uretra y se realiza dos
cortes a la prstata y la capsula prosttica.
Complicaciones: Las complicaciones dependern del tipo de ciruga e incluyen
predominantemente la hemorragia, formacin de cogulos, obstruccin del catter y
disfuncin sexual.
Medidas de enfermera en Preoperatorio
Reducir la ansiedad: A travs de la comunicacin con el usuario, aclarando la naturaleza
de l intervencin y diagnostico, resultados esperados. Adems debe familiarizar a ste en
cuanto a la rutina preoperatoria y postoperatoria.
Alivio de molestias: en el caso que el paciente se encuentre hospitalizado das previos, si
presenta molestias mantener el reposo en cama y administracin de analgesia SIM.
Adems se debe observar el patrn miccional del usuario, presencia de retencin urinaria
como tambin ver posibilidad de cateterizacin a permanencia en caso de azoemia o
retencin para descomprimir vejiga. En caso que no tolere el catter urinario se puede
optar a una cistostoma.
Preparacin del paciente: Realizar valoracin preoperatoria exhaustiva (incluye CSV),
preparacin de piel, coordinacin para traslado, chequear cumplimiento de normas, uso
de medias antiembolicas, aplicacin de enema, acceso venoso, si est indicado
sueroterapia, registro de actividades y notificacin de novedades previas al procedimiento,
rgimen cero etc, etc,
Inmediato:
- Rgimen Cero
- Control de signos vitales cada 2 hrs inicialmente.
- Observar Apsito cada 4 horas por las primeras 48 hrs y curacin de la incisin
quirrgica.
139
- Valorar diuresis (Gasto urinario, medicin de diuresis, balance hdrico debido a que la
irrigacin durante y posterior a la intervencin puede ser reabsorbida a nivel de la
incisin quirrgica por lo que puede haber retencin de volumen circundante, junto a
ello la retencin por efecto anestsico)
- Mantener sueroterapia (Generalmente SF) o hemoderivados (en caso de hemorragia
excesiva)
- Administracin de medicamentos para disminuir la motilidad gstrica como Codeina
para evitar lesin de zona quirrgica al defecar.
- Mantener irrigacin vesical segn indicacin
- Administracin de analgesia SIM
- Prevencin TVP: Profilaxis con heparina y medias antiembolicas
Mediato:
- Evaluar retiro de catter e irrigacin
- Valorar patrn de eliminacin: Este generalmente se normaliza al 7 da
- Favorecer la ingesta de lquidos para incrementar la diuresis
- Iniciar paulatinamente la dieta, sin residuos evaluando tolerancia.
140
CNCER DE TESTICULO
Definicin:
El cncer de testculos, es un tumor maligno que afecta principalmente al adulto joven, el
cual puede ser de dos tipos; tumores germinales y no germinales como tambin tumores
testiculares secundarios.
Epidemiologia
La incidencia del cncer de prstata en Chile es de 7,9 por cien mil varones, con una
mortalidad de 1,1 por cien mil varones.
La edad promedio para los pacientes con No seminoma es de 29 aos y de 35 aos para
los seminoma, correspondiendo el 64,33% a No seminomas y el 35,67% a Seminomas.
GES
Todo mayor o igual a 15 aos tiene derecho a un plazo de 30 das para la confirmacin
diagnostica desde la sospecha, siendo un plazo de 30 das para la etapificacin desde la
confirmacin diagnostica.
En el caso que el tratamiento sea ciruga existe un plazo de 15 das para su realizacin
desde la indicacin mdica y un plazo de 30 das para tratamiento complementario una
vez indicado.
El primer control debe ser antes de los 30 das de finalizado el tratamiento.
Los criterios que fundamentan la sospecha corresponden a examen fsico compatible,
resultados de los marcadores tumorales elevados,unidos a ecotomografa testicular
positiva, en este caso de debe realizar una biopsia testicular para evaluar la etapificacin,
con el fin de derivar a centro especializado para el tratamiento y seguimiento.
Diagnostico
La sospecha del cncer de prstata, es generalmente por el examen fsico donde se
destaca un aumento de volumen testicular firme, el cual no es sensible, sin signos
inflamatorios, casi siempre unilateral. En casos de tumores extragonadales, puede
presentar compromiso respiratorio, sndrome de Vena Cava Superior (edema en
esclavina, compromiso respiratorio, adenopata supraclavicular, entre otros).
En caso de sospecha se debe realizar, exmenes como Deshidrogenasa Lctica,
Marcadores tumorales (alfa fetoprotena y HCG (Hormona Gonadotrofina Corinica
141
fraccin beta)) y una ecotomografa testicular (si urlogo sugiere). En el caso que esto sea
positivo se debe realizar la confirmacin a travs del informe histolgico del tumor
germinal gonadal o extragonadal.
Fisiologa y Fisiopatologa
Los testculos contienen varios tipos de clulas que pueden desarrollar diferentes tipos de
cncer. Una clasificacin primaria de los tumores de las clulas germinativas en los
hombres se establece en torno a la diferenciacin entre Seminomas y No Seminomas.
Los No Seminomas tienden a desarrollarse a ms temprana edad que los Seminomas,
por lo general a los 20 aos, los cuales se caracterizan por un rpido crecimiento, en
cambios los tumores Seminomas tardan ms en aparecer y tienden a permanecer
localizados.
Por otra parte se encuentra los tumores no germinales, es decir se presentan en los
tejidos de apoyo y productores de hormonas o estoma de los testculos. Este tipo de
cncer se presenta rara vez en el adulto ( solo un 4% siendo los cncer ms conocidos de
este tipo el cncer de clulas de Leydig y cncer de clulas de Sertoli, los que presentan
una escasa metstasis y tiene ser resistente a la quimioterapia y radioterapia.
Otro tipo de tumos es el secundario, el cual ocurre por metstasis de otro rgano en el
testculo, generalmente linfoma, seguido por el cncer de prstata, pulmonar entre otros.
Con respecto a la etiologa, cabe mencionar que la herencia familiar constituye en factor
de riesgo principal para el padecimiento de esta enfermedad. Adems de ello, se ha
asociado como factor la raza caucsica, la exposicin a qumicos utilizados en la minera,
en la produccin de gas y petrleo. La exposicin prenatal a dietilestilbetrol tambin
puede ser un factor de riesgo aunque no est bien comprobado.
Signos y Sntomas
- Masa en testculos indolora
- Paciente seala pesadez en el escroto, rea inguinal o parte inferior del abdomen
- Tambin puede presentar dorsalgia, dolor abdominal, perdida de peso, debilidad
general, entre otros.
142
- II Carcinoma embrionario
- III Teratoma, adulto
- IV Coriocarcinoma
- V Tumor del saco vitelino
- VI Mixto (especificar)
143
Estadio I
El tratamiento del Seminoma puede incluir los siguientes procedimientos:
- Ciruga para extirpar el testculo, con seguimiento a largo plazo.
- Ciruga para extirpar el testculo, con radioterapia dirigida a los ganglios
linfticos del abdomen despus de la ciruga, con seguimiento a largo plazo.
- Ciruga para extirpar el testculo, seguida de quimioterapia y seguimiento a largo
plazo.
Estadio II
El tratamiento del Seminoma puede incluir los siguientes procedimientos:
- Cuando el tumor mide cinco centmetros o menos:Ciruga para extirpar el testculo,
seguida por radioterapia dirigida a los ganglios linfticosdel abdomen y la pelvis,
Quimioterapia combinada, Ciruga para extirpar el testculo y los ganglios linfticos del
abdomen.
- Cuando el tumor mide ms de cinco centmetros:Ciruga para extirpar el testculo,
seguida de quimioterapia combinada o radioterapia dirigida a los ganglios linfticos del
abdomen y la pelvis, con seguimiento a largo plazo.
144
Estadio III
El tratamiento del Seminoma puede incluir los siguientes procedimientos:
- Ciruga para extirpar el testculo (Orquidectoma), seguida de quimioterapia
combinada. Si quedan tumoresdespus de la quimioterapia, el tratamiento puede
incluir uno de los siguientes procedimientos:Espera cautelosa sin tratamiento, a
menos que los tumores crezcan.
- Espera cautelosa para tumores que miden tres centmetros o menos y ciruga para
extirpar tumores que miden ms de tres centmetros.
- Una exploracin con TEP dos meses despus de la quimioterapia y ciruga para
extirpar los tumores que aparecen con cncer en la exploracin.
- Participacin en un ensayo clnico de quimioterapia.
145
estimulantes de colonia y seguimiento estricto del paciente. Granulocitos < 1000
control diario de hemograma hasta alcanzar un RAN> 1.000.
- Clearance: Clearance> 60 cc/min., administrar 100% de la dosis de Cisplatino.
Clearence entre 41 y 60 cc/min. recibirn 50% de dosis de Cisplatino. Clearence< de
40 Suspensin de QT.
PATOLOGIA NEFROUROLOGICA
La Glomerulonefritis es la inflamacin de los capilares glomerulares.
GLOMERULONEFRITIS AGUDA
Fisiopatologa:
En la mayora de las Glomerulonefritis aguda, hay antecedentes de una faringitis por
estreptococo hemoltico beta del grupo A. Tambin se puede desarrollar posterior a
imptigo e infecciones virales agudas.
Manifestaciones clnicas:
La principal manifestacin es la hematuria, la que puede ser microscpica o
macroscpica, orina colurica (debido a la presencia de cilindros eritrocitarios y
protenicos).
La Glomerulonefritis puede ser tan leve que la hematuria se descubre en un anlisis
incidental de orina o puede ser tan grave, que la persona padezca de una insuficiencia
renal aguda, con oliguria.
146
La Glomerulonefritis aguda puede ser de inicio abrupto, seguida de un periodo latente
entre la infeccin estreptoccica y las primeras indicaciones de afeccin renal que dura en
promedio 10 das.
Diagnstico:
En la Glomerulonefritis aguda, los riones se agrandan, inflaman y congestionan. La
microscopia electrnica y los anlisis de inmunofluorescencia de los mecanismos
inmunitarios ayudan a identificar la naturaleza de la lesin. Sin embargo en ocasiones se
necesita de una biopsia renal para un diagnostico definitivo.
La dilisis se inicia en Glomerulonefritis aguda si las manifestaciones urmicas son
graves.
Complicaciones:
- Encefalopata Hipertensiva.
- Insuficiencia cardiaca
- Edema Pulmonar.
Tratamiento Mdico.
Tratar los sntomas para conservar la funcin renal y tratar las complicaciones con
prontitud.
La farmacoterapia depender de la causa de la Glomerulonefritis aguda. Se pueden
prescribir:
- Antibiticos (penicilina)
- Corticoesteroides (Glomerulonefritis aguda de progresin rpida).
147
Las protenas en la dieta se restringen cuando hay insuficiencia renal y retencin de
nitrgeno. Se restringe el sodio cuando el paciente tiene edema, insuficiencia cardiaca
congestiva. Los diurticos de asa y agentes antihipertensivos se indican para controlar la
hipertensin arterial.
GLOMERULONEFRITIS CRNICA.
Fisiopatologa:
Puede deberse a periodos repetitivos de Glomerulonefritis aguda, nefroesclerosis
hipertensiva, hiperlipidemia, lesin tubulointersticial crnica o esclerosis glomerular. Los
riones se reducen a una quinta parte de su tamao normal (principalmente tejido
fibroso). Se cicatrizan numerosos glomrulos y los tbulos correspondientes a las ramas
de la arteria renal, se engruesan. El resultado es dao glomerular intenso que ocasiona
nefropata en etapa terminal.
Manifestaciones clnicas.
La sintomatologa vara, algunas personas con enfermedad grave no tienen ningn
sntoma en varios aos, su enfermedad puede descubrirse cuando se detectan niveles
altos de BUN, CREA e hipertensin.
La primera indicacin de enfermedad puede ser un episodio grave y repentino de
sangrado nasal, apopleja o convulsiones, o bien prdida de peso y fuerza, mayor
irritabilidad y nicturia, son comunes, cefaleas, mareos y alteraciones digestivas.
Mucosas plidas por anemia, ritmo galope y otros signos de ICC, estertores crepitantes.
Durante la etapa tarda de la enfermedad aparece neuropata perifrica con reflejos
tendinosos profundos deprimidos y cambios neurosensoriales.
Valoracin:
- Anlisis de orina revela densidad fija de aproximadamente 1.010
148
- Proteinuria variable y cilindros urinarios (tapones protenicos secretados por los
tbulos renales daados.
- Filtracin glomerular desciende por debajo de los 50 ml/min
- Hiperkalemia (reduccin excrecin de potasio).
- Acidosis metablica por reduccin de la secrecin de acido por el rin para
regenerar el bicarbonato.
- Anemia secundaria por eritropoyesis disminuida.
- Hipoalbuminemia con edema secundario a prdida de protenas a travs de la
membrana glomerular daada.
- Incremento de fosforo srico por disminucin de excrecin renal.
- Hipocalcemia (el calcio se une al fosforo para compensar los niveles altos de fosforo
srico)
- Hipermagnesemia por disminucin de la excrecin y consumo de anticidos con
magnesio.
- Conduccin nerviosa deteriorada por anomalas en electrolitos y uremia.
- Radiografa de trax podra observarse cardiomegalia y edema pulmonar.
Tratamiento:
En primera instancia el tratamiento se dirige a la sintomatologa (HTA, edema). Se
proporcionan protenas de alto valor biolgico, para fomentar el buen estado nutricional.
El inicio de la dilisis debe considerarse de manera temprana, para prevenir alteraciones
mayores.
SNDROME NEFRTICO.
149
Principal manifestacin es perdida de protena plasmtica, especialmente albumina en
orina. A pesar de que el hgado aumenta la produccin de albumina esta es insuficiente
para satisfacer las demandas.
La principal manifestacin es el edema (periorbicular, tobillos, manos y abdomen).
Complicaciones.
- Infeccin debido a respuesta inmunitaria deficiente.
- Tromboembolia. (vena renal)
- Embolia pulmonar
- Insuficiencia renal aguda. (por hipovolemia)
- Ateroesclerosis ( por hiperlipidemia)
Tratamiento mdico.
- Diurticos (para edema).
- Agentes antineoplsicos.
- Inmunosupresores.
- Consideraciones en la alimentacin (consumo de protenas cercana al 0.8 g/kg/dia con
nfasis en protenas biolgicas como huevo, lcteos y carne) y la dieta debe ser baja
en grasas saturadas.
150
INCONTINENCIA URINARIA
Definicin:
Es la perdida involuntaria de orina por las vas urinarias inferiores y suele generar
problemas sociales o de higiene.
Epidemiologa:
Un 26% de las mujeres de 30 a 59 aos de edad han tenido un episodio de incontinencia
en algn momento de su vida, los factores predisponentes son el sexo femenino,
obesidad y partos vaginales. Se calcula que afecta entre un 15 a un 30% de los adultos
mayores.
Fisiopatologa:
La vejiga es una bolsa muscular plegable con una cubierta interior de mucosa encargada
de almacenar la orina.
Cuando la vejiga alcanza su capacidad mxima la presin dificulta an ms el control de
las ganas de orinar, pudiendo producirse fugaz. Determinados medicamentos, tumores,
estenosis y el aumento del tamao prosttico pueden alterar al musculo detrusor,
provocando distensin vesical y prdida de orina. La administracin de anticolinrgico
pueden dar lugar a la retencin urinaria, con prdida de orina.
Anticolinrgico: Un agente anticolinrgico es un compuesto farmacutico que sirve para
reducir o anular los efectos producidos por la acetilcolina en el sistema nervioso central y
el sistema nervioso perifrico.
Los anticolinrgicos son, habitualmente, inhibidores competitivos reversibles de alguno de
los dos tipos de receptores de acetilcolina, y se clasifican de acuerdo al receptor que es
afectado. Los agentes antimuscarnicos actan sobre los receptores muscarnicos de
acetilcolina y los agentes antinicotnicos actan sobre los receptores nicotnicos de
acetilcolina. La mayora de los anticolinrgicos son antimuscarnicos.
Los efectos anticolinrgicos se oponen a los producidos fisiolgicamente por la
acetilcolina. Los efectos ms comunes, secundarios a la disminucin de reactividad del
msculo liso, son:
151
- Sequedad bucal por disminucin de la salivacin.
- Sequedad ocular por disminucin en la produccin de lgrimas.
- Retencin urinaria.
- Estreimiento.
Se puede clasificar en dos grupos agudos y persistentes.
I. Incontinencia Aguda
Es una alteracin pasajera que puede estar relacionada con un cuadro de infeccin
aguda, con trastornos psicolgicos, con impactacin fecal o la administracin de ciertos
medicamentos.
En las personas mayores de edad, la inmovilidad los cambios de entornos, la confusin
mental y los cambios metablicos pueden causar incontinencia aguda. Las ITU
sintomticas pueden causar incontinencia urinaria, se produce una sensibilidad de los
receptores de la vejiga, lo que da lugar a la poliuria y disuria.
La impactacin fecal puede producir un aumento de la distensin rectal que puede
obstruir el flujo urinario.
152
- Anestsicos
- Acohol y cafena
153
Clasificacin Definicin Etiologa Tratamiento
Incontinencia de Emisin Embarazos Ejercicio de suelo plvico
esfuerzo involuntaria de mltiples (Ejercicio de Kegel)
(incontinencia por orina por aumento Obesidad Reduccin de peso en la
relajacin plvica, de la presin Menopausia obesidad
incontinencia del intraabdominal (tos, Prostatectoma Ciruga de suspensin del
esfnter uretral estornudo, etc.). quirrgica cuello vesical
Descenso de los Tratamiento de reposicin
niveles de de estrgenos
estrgeno
154
Clasificacin Definicin Etiologa Tratamiento
Incontinencia Fuga continua e Lesiones Tratamiento de la causa
total impredecible de neurolgicas original
orina sin distensin,Traumatismo Prendas de contencin
se caracteriza por Fistula Sonda: externa o fija
la nicturia y la Anomalas Esfnter urinario artificial
ausencia de congnitas
sensacin de Lesiones del
plenitud. esfnter (por ciruga
genitourinaria).
Incontinencia Fuga involuntaria Alteracin de las Programa de
funcional de orina en funciones adiestramiento vesical
circunstancias sensitivas, Prendas de contencin
socialmente cognoscitivas o modificaciones del
inaceptables. El motora entornos
individuo tiene Barreras Sonda: externa o fija.
funciones vesicales ambientales
y esfinteriana Enf. De Alzheimer
intactas, la perdida Estados confusin
de orina se produce Retraso mental
antes de llegar a un Dficit locomotores
sitio adecuado para Causa iatrognica
vaciar la vejiga. por tratamiento
farmacolgico
Tratamiento:
Medidas quirrgicas: la suspensin trasvaginal o trasabdominal del cuello de la vejiga ha
dado resultados satisfactorios.
La prostectoma se utiliza en los hombres con incontinencia o retencin secundaria a una
hiperplasia prosttica benigna.
Esfnter urinario artificial, es una prtesis que consiste en una manguito hinchable, un
deposito y una bomba de control, se coloca un manguito actuando por un mecanismo
hidrulico en el cuello de la vejiga o en la uretra bulbosa.
Mtodos farmacolgicos: si se diagnostica hiperactividad del musculo detrusor, pueden
administrase relajantes del musculo liso, como el Flavoxato (Espasmoltico y antilgico
selectivo de las vas genitourinarias bajas. La Oxibutinina (La oxibutinina es un
antiespsmodico que ejerce un efecto anticolinrgico sobre el msculo liso de un modo
selectivo, utilizndose en el tratamiento de la vejiga neurognica. En los pacientes con
condiciones caracterizadas por contracciones involuntarias de la vejiga, los estudios
cistomtricos han demostrado que la oxibutinina reduce la frecuencia de las contracciones
155
del msculo detrusor, aumentando la capacidad de la vejiga y retrasando el deseo inicial
del vacado. La oxibutinina muestra tambin efectos analgsicos y anestsicos locales)
156
Cuidados de Enfermera. En la valoracin de enfermera se debe conseguir
informacin
especfica en preguntas como alguna vez pierde orina sin querer?, tiene problemas
para retener orina?, alguna vez utiliza paales o algn otro medio para mantenerse
seco. El personal de enfermera debe obtener informacin detallada de su patrn de
miccin incluyendo los lugares, los momentos, los lugares, la cantidad, los estmulos, la
consciencia de la emisin, el tipo de incontinencia y las medidas adoptadas contra la
misma.
RETENCION URINARIA
Definicin:
La retencin urinaria consiste en el vaciamiento inadecuada de la vejiga, que da lugar a
que se mantenga un importante cantidad de orina residual en la vejiga (estasis urinaria).
La estasis urinaria favorece el desarrollo bacteriano si no se recibe un tratamiento de
inmediato, el estancamiento urinario contribuye a la aparicin de ITU y a la formacin de
clculos.
Los factores que pueden contribuir a la retencin urinaria son la insuficiencia funcional del
detrusor o la obstruccin a nivel de la salida vesical o por debajo de la misma. El factor
ms habitual es la obstruccin de la salida de la vejiga, que puede deberse a una
hiperplasia prosttica benigna, estenosis uretral, distorsin uretral, contractura del cuello
y carcinoma de prstata.
La funcin del musculo detrusor puede verse alterado en el mielomelingocele, espina
bfida, la neuropata diabtica, los tumores y las lesiones de la musculatura sacra. Estos
trastornos tienen repercusiones neurolgicas sobre la medula sacra encargado de la
miccin.
Los frmacos tienen a menudo efectos secundarios que provocan retencin, siendo ms
frecuente los sedanes, los antihistamnicos, los opiodes y anestsicos, tambin pueden
producir retencin, los bloqueantes de los canales de calcio y los anticolinrgicos.
157
Fisiopatologa:
La retencin aparece cuando la presin uretral supera la presin vesical e impide la
miccin, si no se inicia el tratamiento, la vejiga se distiende y el aumento de la presin
intraabdominal produce prdida involuntaria de la orina. Cuando se alcanza la capacidad
vesical mxima, acaba producindose incontinencia por rebosamiento.
Manifestaciones Clnicas:
El sntoma fundamental de la retencin urinaria aguda es el dolor suprapbico, que
permite distinguirlo de la anuria o la oliguria. Otras manifestaciones habituales son el
escaso flujo de orina, la fluctuaciones en el chorro de la misma, la tensin, la poliuria, la
nicturia y el goteo tras la miccin. Puede acompaarse de sensacin de plenitud vesical.
A la palpacin del abdomen inferior (zona suprapbica). Se palpa un globo vesical que es
doloroso a la palpacin. La introduccin de una sonda puede confirmar un aumento de la
orina residual.
Tratamiento
- Sondaje: esta medida puede ser necesario para restablecer el drenaje urinario, las
sondas pueden emplearse para drenar, vejiga, los urteres o las pelvis renales. Por el
alto riesgo de infeccin que se deja como ltimo recurso.
El sondaje se utiliza para aliviar la retencin la estasis urinaria, que pueden ser
secundarias a una obstruccin por clculos, edema o estenosis. Adems, tambin hay
que sondear a los pacientes que presentan retencin por la incapacidad de miccin, o por
trastornos neurolgicos que provocan parlisis.
Otra de las razones del sondaje es para la medicin exacta del gasto urinario en
pacientes crticos y por ltimo se utiliza el sondaje cuando la reconstruccin quirrgica de
las vas urinarias o las zonas adyacentes provoca edemas o cuando se necesita
descomprimir la vejiga.
158
desprendimiento, este tipo de cateterismo se utiliza cuando esta obstruida la va uretral, a
raz de la ciruga ginecolgica o de las vas urinarias o tras la fracturas plvicas.
- Los tubos de nefrostoma: suele ser un mtodo provisional para evitar el paso de la
orina por
los urteres, drenndolo directamente desde la pelvis renal. No irrigar el tubo de
nefrostoma, no ms de 3 ml se fuero fisiolgico estril, ya que si se utiliza ms de 3 ml
puede causar lesiones en los riones.
159
la contraccin vesical. Estos frmacos aumentan el tono y la actividad del detrusor. Nunca
deben emplearse si existe una obstruccin mecnica.
Cuidados de enfermera
En la retencin urinaria aguda, se observa un dolor suprapbico profundo con
modificacin en el patrn miccional, tambin se observa inquietud, diaforesis y cambios
en el estado mental (sobre todo entre las personas mayores). Al inspeccionar el abdomen,
se aprecia distensin del perfil abdominal a nivel del tercio inferior. La percusin de la
vejiga llena de lquido da un tono de timbal. A la palpacin superficial, se aprecia una
vejiga distendida y son frecuentes las molestias muy intensas. Los patrones que se
pueden observar comprenden incapacidad para evaluar goteo constante o miccin a
intervalos frecuentes con evacuacin de 25 a 50 ml cada vez (retencin por
rebosamiento). Si al sondear el paciente tiene un volumen residual de 100 ml o mayor, es
indicio de retencin.
160
INFECCION DEL TRACTO URINARIO BAJO
Definicin
Las ITU son causadas por microrganismos en dicha regin, que puede dividirse en
porcin inferior y superior.
Las infecciones de la porcin inferior incluyen la cistitis, prostatitis y uretritis, las cuales
pueden ser causadas por infeccin bacteriana o infeccin no bacteriana aguda o crnica.
Epidemiologia
La bacteriuria y las infecciones de las vas urinarias son ms comunes en individuos
mayores de 65 aos de edad que en adultos jvenes, siendo ms prevalente en el sexo
femenino cuya incidencia aumenta a 50% en mayores de 80 aos de edad.
Cabe mencionar que dentro de la IAAS, las infecciones de la va urinaria constituyen el
40% de las notificaciones.
Diagnostico
Para el diagnstico de un ITU baja, es necesario realizar un ex. De orina completa y
urocultivo, debiendo tener una bacteriuria mayor a 100.000 colonias si la recoleccin de
orina es tomada por tcnica limpia (recoleccin de orina al segundo chorro + aseo
genital), si es tomada por cateterismo (mas de 50.000 colonias) y aspiracin con
inyeccin suprapubica cualquiera sea el recuento se considera inmediatamente como
infeccin urinaria.
Adems dentro del ex. De orina es posible evidenciar aumento de leucocitos y nitritos (los
nitritos se relacionan con la presencia de disuria y bacterias gram (-), en cambio los
leucocitos a la respuesta inmune y la presencia de piuria.)
El cultivo de orina es el gold estndar para diagnosticar una ITU, el cual permite identificar
el microrganismo aislado, siendo el con mayor prevalencia en la poblacin E. Coli.
Fisiologa y Fisiopatologa
Para que ocurra una infeccin, la bacteria debe llegar a la vejiga, adherirse y colonizar el
epitelio de las vas urinarias para que no sea eliminada a travs de la miccin, evadir los
mecanismos de defensa del hospedador e iniciar la inflamacin. Casi todos los casos de
ITU baja ocurren como resultado de microrganismo fecales que ascienden del perineo a la
uretra y a la vejiga y se adhieren a las superficies de la mucosa.
161
Las vas de infeccin son 3: Va ascendente (es decir hacia arriba por la uretra), va
hematgena (infeccin en otro foco que llega a las vas urinarias por el flujo sanguneo) o
por medio de una fistula en el intestino (es decir por va de extensin directa).
Cabe mencionar que las ITU se pueden clasificar en complicadas y no complicadas, cuyo
criterio depender si la incidencia de ITU es recurrente en el paciente o el tiempo de
duracin de la infeccin y localizacin de la misma.
Factores de riesgo: Incapacidad para vaciar la vejiga por completo, flujo urinario obstruido,
inmunosupresin o disminucin de defensas en el hospedador, reflujo uretrovesical
(debido a que se produce un flujo retrogrado desde la uretra a la vejiga lo que provoca el
ascenso de bacterias de la porcin anterior de la uretra, que pueden ser comensales
hacia la vejiga causando la infeccin).
Signos y Sntomas
Cabe mencionar que casi el 50% de los pacientes con bacteriuria no tiene sntomas. Los
signos y sntomas en una ITU baja no complicada incluye dolor recurrente (disuria),
polaquiuria, urgencia, nicturia, dorsalgia, hematuria ( en algunos casos), sensacin de
ardor al orina, fiebre.
Tratamiento y Frmacos
El tratamiento farmacolgico depender del agente etiolgico, siendo en el caso de las
ITU complicadas ( IAAS) el uso de cefalosporinas (similar la peni, pero es resistente a
betalactamasas). Otros medicamentos utilizados con frecuencia son:
Nitrofurantona(es un nitrofurano que inhibe la enzima acetil CoA de la bacteria
impidiendo la formacin de la pared celular de la bacteria, NO DAR EN INSUFICIENCIA
RENAL)
Trimetoprim sulfametoxazol (Es una Sulfamida, el cual es un antagonista del cido
paraminobezoico o PABA, que inhibe la sntesis de acido flico bacteriano, el cual es
necesario para la sntesis de la pared bacteriana, es un BACTERIOSTATICO)
Ciprofloxacino (Es una fluorquinolona, el cual desestabiliza el ADN bacteriano inhibiendo
la enzima ADN girasa, que mantiene el ADN el sobrenrollamiento conservando la hebras
de ADN juntas, es un BACTERICIDA)
Levofloxacino(Es una Quinolona, es igual el mecanismo a la fluorquinolona pero no tiene
un anillo de fluor en su estructura que le da mayor potencia. El levo, se caracteriza por
tener mayor afinidad a estreptococuspneumonie, es de segunda generacin).
162
Complicaciones:
La principal complicacin, es el ascenso de la infeccin; es decir, pielonefritis o nefritis
intersticial. En los casos ms graves podra llegar a un shock sptico o bacterema.
Se debe considerar la educacin al usuario con respecto a los factores asociados a las
ITU para evitar su recurrencias, entre ellos cabe destacar:
- Educar con respecto a sntomas asociados
- Evitar la retencin
- Medidas higinicas para evitar colonizacin de bacterias fecales
- Evaluar probabilidad de infeccin luego del coito ( hay usuarias que presentan
infecciones urinarias debido al ascenso de bacterias de la zona perineal por el coito)
PIELONEFRITIS AGUDA:
Definicin:
La Pielonefritis es una infeccin aguda de la pelvis renal, tbulos y tejido intersticial de
uno o ambos riones.
Diagnostico
El diagnostico bsicamente se realiza a travs de la clnica del paciente, la presencia de
bacteriuria, leucocitos y nitritos + en orina, urocultivo +. Se debe realizar un ultrasonido o
TAC para evaluar si hay obstruccin en el aparato urinario.
Fisiologa y Fisiopatologa
La Pielonefritis por lo general es secundaria a reflujo ureterovesical, en el cual hay una
vlvula deficiente que permite el reflujo de la orina a los urteres. Entre otras causas se
encuentra la obstruccin de la va (ya que aumenta la probabilidad de infeccin por
estasis urinario), la presencia de tumores vesicales, estenosis, hiperplasia prosttica
benigna y clculos renales.
163
Por otra parte, la infeccin por va ascendente (contaminacin fecal) tambin puede
darse, pero rara vez son por va hematgena (infeccin proveniente de otro foco. Ej:
neumona) a pesar de que los riones reciben el 20 al 25% del gasto cardiaco.
Los riones suelen estar crecidos (inflamados), por la infiltracin de clulas inflamatorias
intersticiales, lo cual si no es tratado puede provocar la atrofia y destruccin de tbulos y
glomrulos, y en el caso que se vuelva crnica, los riones presentan cicatrices, se
contraen, conllevando a una insuficiencia renal.
Signos y Sntomas
Dentro de los sntomas, la Pielonefritis aguda los pacientes presentan calosfros y fiebre,
bacteriuria y piuria, dolor en flanco o sensibilidad en angulocostovertebral, puo percusin
positiva e incluso pueden hacer sntomas urinarios bajos como disuria y polaquiuria.
Tratamiento y Frmacos
Los frmacos que se prescriben con frecuencia con el trimetropim .sulfametoxazol,
ciprofloxacino, gentamicina (aminoglucosido, BACTERICIDA, que inhibe la sntesis
proteica bacteriana a travs de la unin a la unidad ribosomal 30s, SE DEBE TENER
CUIDADO EN PACIENTES CON FUNCION RENAL DISMINUIDA YA QUE ES
NEFROTOXICO, ADEMAS OTOTOXICO) con o sin ampicilina (Aminopenicilina, con
mayor absorcin oral y al igual que la penicilina no es resistente a betalactamasas). Otro
tratamiento utilizado son las cefalosporina de tercera generacin. (Ceftriaxona,
cefotoxima, ceftazidima).
Se debe considerar que la pielonefritis aguda puede presentar infeccin urinaria
recurrente y asintomtica por lo que generalmente se utiliza tratamiento antiobioticovia
oral post alta hospitalaria por aproximadamente seis semanas si el paciente evidencia una
recada y se realiza un urocultivo de seguimiento a las dos semanas de terminar el
tratamiento.
Complicaciones
La complicacin puede ser una pielonefritis crnica e insuficiente renal como tambin
sepsis de foco renal, debido generalmente al fracaso en el tratamiento farmacolgico.
164
PIELONEFRITIS CRONICA
Diagnostico
El grado de la pielonefritis crnica se puede apreciar mediante un urograma intravenoso
(radiografa con contraste) y mediciones de BUN, creatinemia. As como tambin se debe
valorar la infeccin a travs de un urocultivo.
Signos y Sntomas
La pielonefritis crnica por lo general no presenta sntomas de infeccin a menos que
ocurra una exacerbacin aguda. Entre los sntomas mas notorios se encuentra fatiga,
cefalea, inapetencia, poliuria, sed excesiva y prdida de peso.
Tratamiento y Frmacos
El tratamiento hospitalario se basa principalmente en el control de diuresis a travs de
balance hdrico, y si no est contraindicado se puede recomendar el aumento de la
ingesta de lquidos con el fin de diluir la orina ya que disminuye la sensacin de ardor al
orinar y evita la deshidratacin.
Tambin se debe valorar la temperatura del usuario cada cuatro horas y administracin de
antipirticos SIM y se recomienda seguir el tratamiento antibitico estrictamente.
Complicaciones
La infeccin recurrente y persistente puede llevar a la insuficiencia renal (por la nefropata
que se produce, por la prdida de nefronas secundarias a la inflamacin crnica y
cicatrizacin), tambin puede aparecer hipertensin arterial y formacin de clculos
renales, debido a que ciertos microrganismos producen degradacin de la urea.
165
Tratamiento Farmacolgico y Medico
- Manejo del dolor
- Analgsico recurrir a opioides. Se puede utilizar AINES en clculos para el dolor ya
que inhiben la sntesis de prostaglandina E (Este prostaglandina aumenta las
contracciones uretrales) pero generalmente el dolor no disminuye potencial por lo que
se tiende a usar opiodes.
- Menor de 5 mm calculo migrara solo
- En Hidronefrosis requiere tratamiento antibitico
- Calor local, se ha visto que es til para disminuir el dolor.
- Si la persona no est vomitando, se recomienda aumentar la ingesta de lquido ya que
incrementa la presin hidrosttica por detrs del clculo para ayudar a que descienda.
Otros Tratamientos
- Cirugia abierta de urolitiasis: Se realiza cuando fallan otros tratamientos o cuando
adems es una ciruga correctiva, es decir, hay malformaciones urinarias con el fin de
mejorar el drenaje urinario. Segn localizacin del clculo renal sea la intervencin
nefrolitotomia (insicion de la viscera y extraccin del clculo), nefrectoma (extraccin
calculo y nefronas por perdida de funcin por infeccin o hidronefrosis), pielolototomia
(si esta en pelvis renal), ureterolitotomia (si esta en urteres), citostomia (si esta en
vejiga), cistolitopalaxia (es cuando se introduce un catter por la uretra para sacar un
clculo de la vejiga).
- Litotripsia con onda de choque extracorprea: Este rompe los clculos, mediante una
onda de choque de alta intensidad. Se puede requerir de anestesia depende del
equipo.
- Ureterorrenoscopia/ citoscopia: Es un procedimiento va endoscpica donde se aborda
el urter desde el meato hasta la vejiga e incluso hasta la pelvis renal, donde a travs
de imgenes se observa el clculo y se extra fragmentndolo.
166
UROLITIASIS
Definicin
Es la presencia de clculos en el aparato urinario, cuyos clculos se forman cuando se
incrementa la concentracin de oxalato, fosfato de calcio y cido rico en la orina. Esto se
conoce como supersaturacin y depende de la cantidad de sustancia, fuerza inica y pH
de la orina.
Epidemiologia
- Edad de presentacin entre los 15 45 aos (5% de mujeres y 10% hombres)
- Recurrencia 67% a los 8 aos.
- Factor herencia familiar 60%
- Menos en raza negra y aborgenes
Fisiopatologa
Los clculos se pueden formar por una deficiencia de sustancias que impiden la
cristalizacin en la orina como el magnesio, citrato, nefrocalcina y uropontina. As como
tambin se asocia los estados de deshidratacin, por el dficit de volumen de lquidos.
So localizacin puede ser en cualquier parte del aparato urinario, es decir, del rion hasta
la vejiga; el tamao de dicho clculo tambin puede variar.
Factores que estimulan la formacin de clculos: infeccin, estasis urinario y periodos de
inmovilidad (porque altera el metabolismo del calcio). La hipercalcemia tambin constituye
un factor de riesgo (hipercalcemia e hipercalciuria est asociada a las siguientes
enfermedades: hiperparatirodismo, acidosis tubular renal, neoplasia, TBC, consumo
excesivo de vit. D, leche y alimentos alcalinos)
La persistencia de orina alcalina se encuentra asociada a la formacin de clculos,
especialmente esto se debe a la presencia de bacterias productoras de ureasa como
staphilococus, mycoplasma, klebsiella y pseudomonas.
Los pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales o con ileostoma tambin son
usuarios ms predisponentes a la urolitiasis ya que absorben mayor cantidad de oxalatos.
167
Manifestaciones Clnicas
Las manifestaciones dependern de la presencia de infeccin, obstruccin y edema que
se produzca a nivel renal.
Los clculos que bloquean el flujo urinario se desarrolla una obstruccin que aumenta la
presin hidrosttica y distiende la pelvis renal y urter proximal pudiendo provocar
infeccin (Pielonefritis y cistitis con sntomas como fiebre, calosfros y disuria).
Cuando el clculo est en la pelvis renal, esto provoca un dolor intenso en la regin
costovertebral pudiendo observar hematuria o piuria. Si el clculo se encuentra en el
urter causan un dolor agudo tipo clico que se irradia a muslos y genitales con deseo
frecuente de orinar con escaso volumen en la miccin.
Los clculos alojados en vejiga suelen producir sntomas de irritacin con ITU y
hematuria. Si el clculo obstruye la vejiga puede producirse retencin urinaria. Se debe
tener cuidado cuando el clculo se asocia a infeccin, ya que la condicin del paciente se
torna ms grave y la vida puede ser amenazada por sepsis
168
Diagnostico
Se confirma mediante radiografa, ultrasonografa, urografa venosa o pielografa
retrograda de riones, urter y vejiga.
Las pruebas sanguneas y pruebas de orina de 24 hrs para la medicin de calcio, cido
rico, creatinina, sodio, pH y volumen total son parte de las pruebas diagnosticas que se
realizan.
Adems se debe preguntar al paciente sobre su dieta (si consumo dieta rica en carnes
rojas porque aumenta el cido rico y si consume dieta alta en calcio). Tambin es
necesario recabar si el paciente tiene antecedentes familiares.
169
III.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON
PATOLOGAS DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO
- Estasis venoso.
- Lesin de la pared vascular.
- Trastornos de la coagulacin.
170
sanguneo en la medida que se depositan nuevas capas del coagulo. Puede existir
fragmentacin del trombo.
Diagnostico.
Se realizar siempre a partir de la clnica que presente el paciente y a travs de una
ecografa doppler.
Para la valoracin de enfermera debe ser un aspecto importante a considerar, el dolor ,
sensacin de pesadez , trastornos funcionales, ingurgitacin de las venas de los tobillos,
edema y diferencias de tamao en ambas piernas, adems de temperatura superficial.
Fisiopatologa :
Las venas superficiales tales como la safena mayor, la safena menor, la ceflica, la
baslica y la yugular externa son vasos sanguneos que tienen una pared muscular
gruesa y que se ubican por debajo de la piel. Las venas profundas tienen una pared
delgada y menos musculo en la tnica media adems, se encuentran ubicadas
paralelamente a las arterias y llevan su mismo nombre. Tanto las venas profundas como
superficiales tienen vlvulas que permiten el flujo unidireccional de sangre de regreso al
corazn. Dichas vlvulas se encuentran ubicadas en la base de un segmento de la vena
que se expande para formar un seno. Esta conformacin permite que las vlvulas se
abran sin entrar en contacto con la otra pared de la vena, permitiendo un cierre rpido
cuando la sangre comienza a fluir en sentido retrogrado.
171
Signos y Sntomas :
- Edema.
- Aumento temperatura.
- Dolor a la palpacin.
- Signo de Homans: dolor localizado en la pantorrilla o el tendn de Aquiles, luego de la
dorsoflexion forzada del pie)
- Sensibilidad anormal (signo tardo, por inflamacin de la pared venosa).
Tratamiento.
El tratamiento de la trombosis venosa profunda, estar orientado en la prevencin del
crecimiento del trombo y su fragmentacin (con el riesgo inminente de embolia pulmonar)
y evitar tromboembolia recurrente.
- Otro tratamiento utilizado es a base de anticoagulantes, los cuales suelen estar
indicados en:
- Pacientes con tromboflebitis.
- Pacientes con formacin recurrente de mbolos.
- Edema persistente de la extremidad inferior, secundaria a insuficiencia cardiaca.
- Ancianos con fracturas de caderas.
172
- Heparina de bajo peso molecular. Esta heparina es utilizada para algunos casos de
TVP, tiene una vida media ms larga, que la heparina no fraccionada, por lo que la
dosis puede darse en una o 2 dosis al da y su dosis se ajusta con el peso.
- Esta heparina se vincula con menores complicaciones hemorrgicas.
Tratamiento quirrgico:
Este tratamiento est indicado en pacientes que tengan TVP, cuando la heparina y los
fibrinoliticos estn contraindicados, cuando el peligro de embolia sea grave o cuando el
drenaje venoso de la extremidad esta tan comprometido que es probable que el resultado
sea un dao permanente en la extremidad.
Complicaciones.
Se derivan principalmente del tratamiento anticoagulante, las que se relacionan con
hemorragias, trombocitopenia e interacciones farmacologas, ya que la heparina puede
interaccionar con otros medicamentos. (ej: corticoides, antibiticos, salicilatos). Y puede
ser inhibida por diurticos, fenitoina, barbitricos, vitamina C.
VARICES
Definicin:
Corresponden a venas superficiales tortuosas y de manera anormal dilatadas, a causa de
incompetencia de las vlvulas venosas. De manera usual, las venas varicosas suelen
desarrollarse en las venas safenas de las extremidades inferiores.
La incidencia es mucho ms alta en mujeres y en personas que tienen ocupaciones
donde requieren estar periodos largos de tiempo en posicin de pie. Hay una condicin
gentica que tambin es importante, ya que la debilidad de la pared venosa tambin
puede ser hereditaria. Otro factor es el embarazo, ya que las mujeres embarazadas tienen
173
mayor riesgo de desarrollar venas varicosas. Esto por efectos hormonales relacionados
con la distensibilidad, mayor presin por el tero grvido.
Diagnsticos:
Las pruebas para diagnosticar venas varicosas incluyen el ultrasonido dplex, el cual
permite evidenciar el sitio anatmico de reflujo y permite dimensionar la gravedad del
cuadro.
La pletismografa con aire permite la medicin de los cambios del volumen de sangre
venosa.
La venografa implica inyectar un medio de contraste radiogrfico en las venas de las
piernas, para que pueda visualizarse la anatoma venosa y realizar estudios
radiogrficos realizando diversos movimientos con las pernas.
Fisiologa.
Las venas varicosas pueden ser primarias (sin afeccin de venas profundas) o
secundarias (que resultan de la obstruccin del sistema venoso profundo). El flujo
retrogrado de la sangre por las venas origina el estasis venoso.
Signos y Sntomas.
Consisten en dolores que se describen como sordos, calambres musculares y fatiga de
los msculos de la porcin distal de las extremidades inferiores.
Puede haber tambin edema de tobillos y sensacin de pesadez en las piernas.
Tratamiento.
- Escleroterapia: Inyeccin intravenosa de sustancia qumica irritante fibrosis localizada
y Vrices pequeas.
- Ciruga: Safenectoma.
- Ambulatoria: Ligadura de la vena encima de varicosidad + eliminacin de varicosidad
distal.
Para la realizacin de ciruga en las venas varicosas, se necesita que las venas profundas
cuenten con permeabilidad y funcionabilidad.
- Reposo (disminuye riesgo de embolizacin).
- Elevar piernas (disminuye edema, aumenta retorno venoso).
- Tratamiento anticoagulante.
- Tratamiento tromboltico.
174
- Medias elsticas.
Complicaciones:
- Tromboflebitis.
- Ruptura del vaso sanguneo.
- Eccema varicoso.
- Ulceras.
Definicin y Fisiopatologa:
Estas ocurren cuando existe un estrechamiento de los vasos sanguneos fuera del
corazn. La causa de AOP es la arterioesclerosis. Esto sucede cuando la placa, una
sustancia compuesta por grasa y colesterol, se acumula en las paredes de las arterias
que abastecen de sangre a los brazos y las piernas. La placa hace que las arterias se
estrechen o se obstruyan. Eso puede disminuir o interrumpir el flujo de la sangre,
generalmente hacia las piernas, provocando dolor o entumecimiento. Cuando la
obstruccin del flujo sanguneo es lo suficientemente grave puede causar la muerte de los
tejidos. Si estos cuadros no se tratan, puede ser necesario tener que amputar el pie o la
pierna.
La insuficiencia en las extremidades se observa en personas mayores de 50 aos de
edad, la mayora varones (Brunner).
175
Las lesiones obstructivas se limitan predominantemente a segmentos del sistema arterial,
que se extienden desde la aorta, distal a las arterias renales, hasta la arteria popltea.
Una persona con AOP tambin tiene un mayor riesgo de infarto, derrame y ataque
isqumico transitorio. Con frecuencia la acumulacin de placa en las arterias puede
detenerse o revertirse con cambios en la dieta, ejercicio y esfuerzos para disminuir los
niveles elevados de colesterol y la hipertensin arterial.
Diagnostico.
El examen de los pulsos es importante dentro de la exploracin diagnostica de la
enfermedad arterial oclusiva. La desigualdad de los pulsos en las extremidades o la
ausencia de los mismos es signo confiable de arteriopata perifrica.
Los pulsos de fcil identificacin son el de la arteria femoral en la ingle y el de la tibial
posterior, por detrs del malolo interno.
La presencia de la ubicacin y extensin de la enfermedad sern determinadas luego de
obtencin cuidadosa de la historia clnica en relacin a los sntomas y la exploracin
fsica. Se observa color, temperatura de las extremidades y posteriormente se palpan los
pulsos. Se deben valorar las dos extremidades en forma comparativa.
El diagnstico certero puede realizarse a travs de Doppler de onda continua e ndice
tobillobraquial, ultrasonido dplex u otros estudios con imgenes.
176
Signos y Sntomas.
La caracterstica principal que presentan estos paciente es la claudicacin intermitente,
seguido de dolor, que se describe como sordo, semejante a un calambre, fatiga o
debilidad que se reproduce en forma consistente con la misma cantidad de ejercicio o
actividad y que se alivia en reposo.
El dolor suele ocurrir en grupos musculares a un nivel articular por debajo de la estenosis
u oclusin. En la medida que avanza la enfermedad, el dolor es ms intenso y para la
persona es imposible desarrollar una marcha normal. Cuando la enfermedad se agrava, el
paciente experimenta dolor en reposo, el cual se relaciona directamente con isquemia
crtica de la extremidad distal, puede ser tan intenso que no se alivie con opioides. El
dolor isqumico suele ser peor durante la noche y a menudo la persona tiene dificultad
para dormir, si se levanta la extremidad o se coloca en posicin horizontal el dolor se
incrementa, mientras que si se coloca en posicin declive, el dolor disminuye.
En resumen:
Se caracteriza por sntomas y signos que aparecen de forma sbita e intensa.
- Dolor
- Palidez: que puede aparecer reas de cianosis, dado el estancamiento de la sangre.
Su aparicin es un grave signo pronstico
- Frialdad.
- Impotencia funcional: el enfermo no puede mover los msculos cuya irrigacin est
interrumpida.
- Estos sntomas y signos aparecen entre 10 y 20 cm. por debajo de la oclusin.
- Ausencia de pulsos: Es el signo ms importante. No hay pulsos por debajo del sitio de
oclusin.
177
Circulacin colateral
- Mecanismo compensatorio ante isquemia crnica.
- Aumento de tamao de los vasos ms pequeos, para compensar isquemia.
- Puede no ser suficiente.
- No se desarrolla en oclusiones agudas.
Tratamiento
Por lo general, los pacientes refieren sentirse mejor siguiendo algn programa de
ejercicio, si esto se acompaa con reduccin de peso y suspensin del tabaquismo, los
pacientes mejoran significativamente la tolerancia a la actividad.
Farmacoterapia: Se prescriben algunos frmacos para esta patologa entre los que
destacan.
- Pentoxifilina (Trental): Incrementa la flexibilidad eritrocitaria y reduce la viscosidad
sangunea, por lo cual aumenta el suministro de sangre oxigenada a los msculos.
- Cilostazol (Pletal): Inhibe la agregacin plaquetaria inhibiendo la proliferacin celular
del msculo liso e incrementando la vasodilatacin.
- Tambien se utilizan, antiagregantes plaquetarios totales como: Acido. Acetilsaliclico,
Ticlopidina (Ticlid), Clopidogrel (Plavix)
178
- Trombosis.
- Edema.
- Sndrome Compartimental.
ANEURISMAS.
Definicin:
Dilatacin localizada e irreversible de una arteria su principal etiologa es la aterosclerosis.
Pueden romperse y ocasionar hemorragia y muerte, dentro de la arteria ms afectada se
encuentra la aorta. Se clasifican segn forma o ubicacin.
Un aneurisma es un saco o dilatacin localizada que afecta una arteria y se forma en un
punto dbil del vaso sanguneo, los ms comunes son los saculares o fusiformes.
Histricamente la causa de los aneurismas articos abdominales (tipo comn de
aneurisma degenerativo) se ha relacionado con los cambios aterosclerticos de la aorta.
179
ANEURISMA DE LA AORTA TORCICA.
Definicin:
Alrededor de un 85% de los aneurismas de la aorta torcica depende de aterosclerosis y
es un trastorno bastante frecuente en varones de 40 a 70 aos (Brunner). Esta porcin de
la aorta de la ms comn de aparicin de aneurismas disecantes. Un tercio de los
pacientes con aneurismas de la aorta torcica muere por rotura de estos.
Signos y sntomas.
Los signos y sntomas van a depender directamente de la rapidez con que se dilate el
aneurisma y la forma en que esta masa pulstil afecte las estructuras intratorcicas
circundantes.
En la mayora de los casos sintomticos, el dolor es lo ms notable, el cual se caracteriza
por ser constante y penetrante adems de ocurrir solo cuando la persona se encuentra en
posicin decbito dorsal. Otros sntomas pueden ser la disnea (por presin que ejerce el
aneurisma contra la trquea, un bronquio principal o el mismo pulmn). Tos paroxstica,
disfona, estridor, debilidad o prdida completa de la voz(a causa de la presin que
podra estar generando el aneurisma sobre el nervio larngeo recurrente izquierdo) y
disfagia (por lesin esofgica).
Cuando el aneurisma comprime las venas grandes del trax, las venas superficiales en
el, tambin cuello y brazos se dilatan y se pueden observar regiones edematosas en
la pared torcica, como tambin cianosis.
La presin contra la cadena simptica cervical produce pupilas desiguales.
Diagnostico:
El diagnostico de aneurisma de la aorta torcica se realiza mediante radiografa torcica,
ecocardiografa transesofgica y TAC.
Tratamiento:
En la mayora de los pacientes el tratamiento de eleccin es la reparacin quirrgica.
Tambin es importante como tratamiento la correccin de los valores de presin arterial y
factores de riesgo.
180
El objetivo de la ciruga es reparar el aneurisma y restaurar la continuidad vascular con un
injerto vascular. Por lo general, luego de esta intervencin se requiere monitorizacin
constante del paciente, por lo que vuelve a unidad de cuidados intensivos.
Definicin:
Como de todos los aneurismas, la causa de desarrollo tambin es la aterosclerosis. En su
mayor parte, este tipo de aneurisma tiene su origen en puntos distales al nacimiento de
las arterias renales y de no tener tratamiento oportuno, puede romperse y causar la
muerte.
Fisiopatologa:
Todo aneurisma desarrolla su lesin en la capa media del vaso debilitado y una ves que
se desarrolla comienza a aumentar de tamao. Los factores de riesgo predisponentes son
herencia gentica, HTA, tabaquismo.
Signos y sntomas:
No todos los pacientes desarrollan sintomatologa, sin embargo los que si la padecen,
sealan que pueden escuchar como su corazn late en el abdomen cuando se
encuentran recostados, bien percibir la sensacin de una masa o palpitacin abdominal.
Diagnostico
Su diagnostico suele respaldarse bsicamente en la clnica que presente el paciente, si
este presenta una masa pulstil en la parte media y superior del abdomen es
diagnosticado como aneurisma abdominal, ya que cerca del 80% de estos aneurismas
son palpables, donde tambin puede escucharse un soplo sistlico sobre la masa.
El ultrasonido dplex o la TAC son utilizados para determinar el tamao, la longitud y la
ubicacin del aneurisma. En casos de aneurismas pequeos, se utiliza un estudio
ultrasonogrfico cada ciertos meses para valorar el crecimiento del mismo y considerar o
no la ciruga.
Tratamiento:
El tratamiento de eleccin ser la ciruga, siempre que mida 5 cm de dimetro o aumente
de tamao. El tratamiento quirrgico es la realizacin de ablacin del aneurisma y colocar
un injerto de derivacin. Otro tratamiento es el injerto endovascular.
181
Complicaciones:
Estn en relacin a la ciruga, entre las que destacan:
- Hemorragia.
- Hematoma.
- Infeccin de la herida en el sitio de insercin femoral.
- Isquemia o embolizacin distal.
- Diseccin o perforacin de la aorta.
- Trombosis del injerto.
- Infeccin del injerto.
- Rotura del sistema de unin.
- Migracin del injerto.
- Fugas distales o proximales al injerto.
- Isquemia intestinal.
Definicin:
La aorta daada por aterosclerosis en algunas ocasiones sufre desgarro de su tnica
intima y degeneracin de la tnica media y ambos procesos desarrollan una diseccin
originando aneurismas disecantes.
Fisiopatologa:
Se suelen relacionar con hipertensin mal controlada. La rotura de la intima, causa
diseccin, puede haber rotura a travs de la adventicia o hacia la luz a travs de la intima
de forma que la sangre ingresa nuevamente por el canal principal, lo que da por resultado
diseccin crnica u oclusin de las ramas de la aorta.
Signos y sntomas.
El inicio de los sntomas es sbito se ha descrito como dolor intenso o persistente como
desgarramiento en la parte inferior del trax o espalda y se extiende a los hombros,
epigastrio o abdomen.
182
El paciente puede estar plido, diafortico y con taquicardia, la presin arterial es
notoriamente diferente entre un brazo y otro, si el aneurisma ha afectado la arteria
subclavia en un lado.
Diagnostico:
Para su diagnostico se incluyen:
- Arteriograma.
- TAC
- Ecocardiografa transesofgica.
- Ultrasonido dplex.
- Imgenes por resonancia magntica.
Tratamiento:
El tratamiento mdico o quirrgico depender del tipo de diseccin presente. Luego sigue
los mismos principios para el tratamiento del aneurisma de aorta torcica.
Complicaciones:
La principal complicacin para todos los aneurismas es la rotura del mismo y muerte.
Las dems complicaciones estn relacionadas al tratamiento y especficamente a la
intervencin quirrgica.
HEMOSTASIA
Definicin:
Hemostasia es un proceso secuencial para la detencin del flujo sanguneo, es decir,
detencin de hemorragia que involucra vasoespasmo, formacin de un tapn plaquetario
y desarrollo de un coagulo de fibrina.
El proceso normal es regulado por una serie compleja de activadores e inhibidores que
mantienen la fluidez de la sangre y evitan que esta abandone el compartimiento vascular.
183
Trastornos de la hemostasia son:
-Trombosis (formacin inadecuada de cogulos dentro del sistema vascular)
-Hemorragia (fracaso de la coagulacin de la sangre en respuesta a un estmulo
apropiado).
Mecanismos de la hemostasia:
1. Vasoespasmo
Se inicia por la lesin endotelial, es causado por mecanismos locales y humorales, dura
<1min.
Al estrecharse el lumen vascular se reduce el flujo sanguneo.
Los mediadores ms importantes que contribuyen a la vasoconstriccin son:
- Tromboxano A2: Prostaglandina liberada por las plaquetas y clulas.
- Prostaciclina: Prostaglandina liberada por el endotelio del vaso
Plaquetas:
Trombocitos, fragmentos grandes del citoplasma sin ncleo, de clulas megacariocitos
(clula de medula sea).
Tienen enzimas necesarias para la sntesis de prostaglandinas.
Las plaquetas recin liberadas desde la medula sea permanecen hasta 8 horas en el
bazo antes de ser liberadas a la sangre. La vida es de 8-9 das.
La produccin de plaquetas es controlada por una protena llamada trombopoyetina, que
causa la proliferacin y maduracin de los megacariocitos.
Las fuentes de trombopoyetina incluyen el hgado, rin, musculo liso y mdula sea.
Su produccin y liberacin es regulada por el nmero de plaquetas en la circulacin.
Las plaquetas contienen grnulos y , estos liberan mediadores para la hemostasia. Los
grnulos contienen:
184
Grnulos Grnulos
Factor plaquetario 4 (quimiocina de unin a heparina) ADP y ATP
Factor de crecimiento derivado de las plaquetas Calcio ionizado
Factor de transformador del crecimiento Histamina
Serotonina y Adrenalina
La formacin del tapn plaquetario involucra la adherencia y agregacin de las plaquetas,
stas son atradas a la pared del vaso daado.
Para que ocurra la adherencia de la capa subendotelial del vaso se debe unir las
plaquetas al cogulo expuesto con las fibras colgenas.
Luego se produce agregacin plaquetaria que es mediada por los grnulos, inducida por
la liberacin de Tromboxano A2 y ADP.
3. Coagulacin de la sangre
Desarrollo de un cogulo de fibrina insoluble (coagulo local de la sangre).
Activacin de la va de la coagulacin intrnseca o extrnseca.
El proceso de coagulacin de la sangre requiere la presencia de:
-Plaquetas
-Factores de la coagulacin sintetizados en el hgado, que utilizan vitamina k.
-Factor de von Willebrand generado por el endotelio vascular.
Coagulacin
El cogulo plaquetario (trombo blanco) rpidamente detiene el sangrado pero debe ser
reforzado y estabilizado por el cogulo de fibrina (trombo rojo).
La formacin local de trombina, estimula la produccin de ADP y de TxA2 plaquetarios
La liberacin de prostaciclina (PgI2) desde el endotelio, controla la coagulacin
La sangre coagula por el cambio de fibringeno (soluble) a fibrina (insoluble)
185
Para alcanzar esto se deben activar algunas protenas en una cascada de reacciones
proteolticas
- En cada paso, un factor zimgeno se activa para formar una proteasa que activa el
siguiente factor
- El fibringeno (factor I), es el sustrato de la trombina (factor IIa), que aparece por la
transformacin de la protrombina
- La trombina es formada por la accin del factor Xa, en presencia del factor Va
- Los principales activadores de la coagulacin son el factor tisular y la va del factor
VIIa
- Este complejo activa los factores IX y X
- La trombina activa varias protenas, entre ellas los factores V, VIII y XI
- Tambin activa plaquetas, genera fibrina y activa el factor XIII, que produce
entrecruzamiento de fibrina
- Los anticoagulantes orales inhiben la sntesis heptica de factores y las heparinas
buscan potenciar la actividad de ka antitrombina
- Anticoagulantes endgenos: protenas C y S
- La coagulacin tiene su sistema de control o autorregulacin.
- Inhibidores de fibrina: Antiproteasa, Macroglobulina, Antiplasmina y Antitrombina.
- El proceso de fibrinlisis se da por el paso de plasmingeno a plasmina
186
FARMACOS ANTICOAGULANTES
-No fracionada
Heparina -Fracionada o
HBPM
Inactivadores de la trombina -
ANTICOAGULANTES
-Warfarina
Anticoagulantes orales
-Acenocumarol
Fibrinolticos: -Estreptoquinasa
-Alteplasa
activan el plasmingeno -Tenecplasa
187
ANTIAGREGANTESPLAQUETARIOS
188
MODULADORES DE LOS MECANISMOS R/C AMPC Y CMPC POR MODULACIN DE
LAS PROSTACICLINAS (PGI2)
Iloprost y dipiridamol(inhibidor de la fosfodiesterasa): Dosis es de 100-200mgse absorbe
VO, se administra c/6-8 hrs.
RAMS: son cefaleas, enrojecimiento de la cara por vasodilatacin, diarrea, palpitaciones.
En asociacin con AAS la dosis se reduce a 25-75 mg c/6-8 hrs. Puede asociarse a
frmacos anticoagulantes en el tratamiento preventivo de trombosis.
ANTICOAGULANTES
HEPARINAS
Es una protena obtenida del intestino del cerdo, no disuelve cogulos ya formados.
Existen 2 tipos de heparinas segn los preparados o fraccionamiento que les da el
laboratorio.
La administracin de heparina debe iniciarse una vez se han realizado todos los
procedimientos invasivos y suspenderse como mnimo seis horas antes de su
realizacin.
La heparina puede potencializarse si se administra conjuntamente con AINEs y
antiagregantes plaquetarios.
El uso simultneo con NTG disminuye la efectividad de la heparina.
189
2. HEPARINA FRACCIONADA O HBPM (HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR):
Peso molecular 3-9 kD (4000 a 5000 d).
Son fragmentos de heparina estndar.
Indicadas en la profilaxis del tromboembolismo venoso, TEP y como coadyuvantes en la
angina inestable.
190
WARFARINA comprimidos de 1, 2,5 y 5 mg.
- Su mecanismo de accin es bloquear la regeneracin de la vitamina K, induciendo as
a una deficiencia funcional de esta vitamina.
- Necesaria para la carboxilacin de residuos de cido glutmico, para poder as activar
los factores II, VII, IX, X y las protenas C y S adquiriendo la capacidad coagulante
La terapia de anti coagulacin: se define como el procedimiento por medio del cual se
interviene sobre la cascada de la coagulacin en cada uno de sus factores dependiendo
del frmaco que se est utilizando.
Indicaciones
AC x FA, Flutter Auricular
IAM
TEP
Recambio Valvular
Insercin de Stent
TVP, Tromboflebitis.
ACV
Pacientes en reposo prolongado
Pacientes con alteracin de la coagulacin
Post operatorio de cirugas que conllevan a riesgo de formacin de coagulopatias
191
Pruebas de coagulacin:
Tiempo de protrombina (PT)
- Determina el tiempo que tarda el plasma en coagularse al aadir el calcio y factor
hstico a una muestra de sangre.
- La prolongacin del PT en ausencia de anticoagulante sugiere dficit de protrombina,
fibringeno o algunos de los factores V, VII, X.
- Evala los factores de la va extrnseca y sirve de control para la warfarina, los rangos
a utilizar son de acuerdo a la patologa
Tiempo parcial de tromboplastina (PTT)
- Mide el tiempo que tarde en formarse el cogulo de fibrina en presencia de calcio y un
fosfolpido.
- El valor normal depende del laboratorio
- Los valores se manejan segn la patologa.
- Es ideal para manejar el tratamiento con heparina.
- Cuando no se obtiene fcilmente los niveles de PTT a pesar de altas dosis de
heparina, se recomienda medir los niveles de heparina por el mtodo de titulacin con
protamina.
192
- Revise el reporte de los laboratorios en busca de trombocitopenia y descensos de la
hemoglobina y hematocrito.
- Valore al paciente continuamente en busca de evidencia de sobre
anticoagulacin: hematuria, equmosis, sangrado por heridas o sitios de
venopuncin, sangrado de encas, sangre en heces.
- Disminuya al mximo todos los procedimientos invasivos incluyendo las punciones
venosas
- Asegrese de aplicar estrictamente el protocolo para prevenir cadas en el paciente.
- Asegrese de que todo el personal que est manejando el paciente sepa que est
anticoagulado, si es necesario ponga un rtulo en la carpeta del paciente indicando la
situacin, esto permite disminuir el riesgo de complicaciones accidentales en su
manejo.
- Recomiende el uso de cepillo con cerdas suaves.
Preparacin:
- Suero Fisiolgico Isotnico 250 cc + Heparina 25.000 UI. (duracin 24 hrs)
- Por lo tanto cada 1 ml de solucin se encuentran 1000 UI de heparina
193
Todos los matraces de sueros y medicamentos deben ser rotulados con el nombre del
paciente a quien se administran, y si se agrega algn aditivo este debe estar
debidamente sealizado en el matraz
194
IV.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PATOLOGA DEL
SISTEMA ENDOCRINO
DIABETES MELLITUS II
Definicin
La DM es una enfermedad crnica, un desorden metablico caracterizado por niveles
persistentemente elevados de glucosa en la sangre (hiperglicemia), como consecuencia
de una alteracin en la secrecin y/o accin de la insulina.
Epidemiologia:
A nivel mundial la prevalencia de DM es de 346 millones de personas aproximadamente.
En el ao 2000 la prevalencia global de la diabetes tipo 2 era de 171 millones de
personas (2,4% de la poblacin) y se espera para el ao 2030 alcance a 366 millones de
personas (4,4% de la poblacin mundial)
La tasa de mortalidad para el 2004 a nivel mundial fue de 3,4 millones de personas como
consecuencias del exceso de azcar en la sangre. Casi la mitad de esas muertes
corresponden a personas de menos de 70 aos, y un 55% a mujeres. (OMS 2012).
En el ao 2003, segn las encuestas MINSAL, la prevalencia de diabetes en Chile era de
4,2% mientras que en el ao 2006, segn encuestas de ADICH fue de 7,5%.
Segn la Encuesta Nacional de Salud 2010 la prevalencia estimada de diabetes es de
9,4% en poblacin mayor a 15 aos, la encuesta tambin destaca que la prevalencia
aumenta con la edad: 0,4% en el rango de 15-24 aos, 3,8% en los de 25-44 aos, 16,9%
en los de 45-64 aos y 25,8% en los de 65 y ms aos.
Adems menciona que no hay diferencias significativas de prevalencia segn sexo en las
encuestas del ao 2003 y 2010, ni por distribucin urbano-rural.
La prevalencia aumenta significativamente segn nivel educacional, existiendo una
mayor prevalencia en personas con nivel educacional ms bajo (20,5%) respecto a los
niveles medio (7.1%) y alto (6,2%)
195
Signos y Sntomas
Sus sntomas clsicos son polidipsia, polifagia, poliuria y baja de peso.
Una elevada glucosa en sangre puede exceder el umbral renal para su reabsorcin por lo
que se elimina a travs de la orina (glucosuria), produciendo una diuresis osmtica que se
manifiesta con poliuria, es decir, hay un aumento de la miccin en cantidad por
substancias en los tbulos renales.
Tambin hay prdidas significativas de caloras por la glicosuria (glucosa en energa). De
esto, resulta deshidratacin los que estimula la sed (polidipsia).
La polifagia se produce como resultado de la disminucin en la actividad del centro de
saciedad en el hipotlamo.
Las prdidas de peso se desencadena por la deshidratacin y la prdida de caloras por
orina.
Diagnostico
- Sntomas clsicos de diabetes y una glicemia en cualquier momento del da mayor o
igual a 200 mg/dl, sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida.
- Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda
glicemia 126 mg/dl, en un da diferente. (Ayuno se define como un perodo sin ingesta
calrica de por lo menos ocho horas).
- Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas despus de una carga de 75 g de
glucosa durante una PTGO.
196
GES
Segn las Garantas Explcitas en Salud (GES) el Diagnstico se debe realizar dentro de
45 das desde primera consulta con glicemia elevada y el tratamiento se debe Iniciar
dentro de 24 horas desde confirmacin diagnstica. Adems se garantiza la atencin por
especialista dentro de 90 das desde la derivacin, segn indicacin mdica.
Atencin Primaria
- Meta de compensacin 2012: 52%
- Meta Cobertura 2012: 68%
- Meta Compensacin 2011: 50%
- Meta Cobertura 2011: 65%
Fisiopatologa
La DM tipo 2 se caracteriza por resistencia insulnica que habitualmente se acompaa de
un dficit relativo de insulina (por disfuncin de clulas beta), sin embargo los niveles
sricos de insulina pueden encontrarse elevados, normales o reducidos.
Los niveles altos de insulina afectan el nmero de receptores de insulina, lo que lleva a
una insulino-resistencia, en la cual se afecta la funcin de la insulina, quien pierde sus
efectos, desencadenando la hiperglicemia.
La obesidad en diabticos es algo bastante comn (80%). En particular, la obesidad a
nivel abdominal se asocia a una mayor insulino-resistencia, es por ello que la DM tipo 2 se
dice que es consecuencia del exceso de peso o la inactividad fsica.
197
Complicaciones Agudas:
Hipoglicemia
Disminucin de la glucosa en la sangre bajo 50 mg/dl en adultos y 40 mg/dl para nios y
neonatos. Que se caracteriza por triada de Whipple (hipoglicemia en HGT, sntomas
compatibles con hipoglicemia, sntomas revierten al obtener valores normales de
hipoglicemia). Dentro de los signos y sntomas cabe destacar: cefalea, mareos,
palpitacin, hormigueo en lengua y labios, dificultad para concentrarse, temblor,
sudoracin. Cuando ya es severa hay visin borrosa, nauseas, inconciencia, cambios de
temperamento, mareos, convulsiones, etc.
El manejo inicial si el paciente esta consciente es dar a beber un vaso de agua con azcar
o ingesta de carbohidratos, si esta inconsciente, no responde a estmulos o no puede
proteger la va area, administrar glucosa intravenosa. Adulto: 25 a 50grs. De glucosa o
0.5 a 1gr/kg de solucin glucosada al 30%, seguida de una infusin contina de solucin
glucosada al 10%
Hiperglicemia
Dentro de sus sntomas se destaca: Polidipsia, Poliuria, Polifagia, Nicturia, Prdida de
peso Calambres (por hipokalemia producida por diuresis osmotica), Compromiso Estado
General.
La hiperglicemia puede llevar a dos complicaciones amenazantes para la vida: Coma
hiperosmolar no cetoacidotico o cetoacidotico.
El cetoacidotico se confirma con la historia del paciente y el hemoglucotest, donde se
presenta Glicemias sobre 250, hiperkalemia (perdida de fosforo y aumento del calcio, lo
que produce hiperkalemia), acidosis cuyo tratamiento va dirigido a corregir la
deshidratacin y la acidosis. En Adultos se administra 1000 cc de solucin fisiolgica en la
primera hora.
198
El no cetoacidotico se da ms en Mayores de 65 aos acompaado de Polidipsia, poliuria,
polifagia y compromiso variable de conciencia, con Glicemias superiores a 600 mg /dl,
Glucosuria positiva sin cetonuria y una Osmolaridad mayor a 330 ml/osm. Este coma
hiperglicemico es caracterstico en diabetes no insulinorequiriente.
Complicaciones Crnicas:
Nefropata Diabtica
Se define la Nefropata diabtica clnica establecida cuando hay una excrecin de
albmina mayor o igual a 300 mg/da, lo que equivale a una razn de albmina/creatinina
300 mg/g (mg de albmina por gramo de creatinina urinaria). Este nivel de nefropata
tiene un mejor nivel de prediccin de mortalidad total, mortalidad cardiovascular,
morbilidad cardiovascular e insuficiencia renal terminal (IRT) que la Microalbuminuria.
Retinopata Diabtica
Es una de las complicaciones de la DM asociada a la hiperglicemia crnica, produce una
microangiopata a nivel retinal, es decir, hay un deterioro de la irrigacin sangunea de la
199
retina, lo que produce un engrosamiento de la retina resultando la prdida visual en
diabticos.
Esto se diagnostica por oftalmlogo a travs de un examen llamado Fondo de Ojo.
Todos los pacientes diabticos tipo 2 deben efectuarse un examen de fondo de ojo con
dilatacin pupilar al momento del diagnstico y este examen debe repetirse en forma
anual. Por lo tanto los pacientes deben ser derivados a Atencin Secundaria, ya que el
examen debe ser realizado por Oftalmlogo.
Pie Diabtico
El sndrome de pie diabtico es definido por la OMS como la ulceracin, infeccin y/o
gangrena del pie, asociados a neuropata diabtica y diferentes grados de enfermedad
arterial perifrica. Es la consecuencia de una descompensacin sostenida de los valores
de glicemia, que desencadenan alteraciones neuropticas (70% de las lceras
diabticas), isquemia (15% de los casos), neuro-isqumicas (15% de los casos) y
propensin especial a sufrir infecciones, y alteraciones que las llevan a presentar riesgo
de lesiones y amputaciones.
Las lesiones pueden corresponder a hiperqueratosis, deformidades osteoarticulares y
otras, para llegar a ulceraciones activas tanto de la planta como de los bordes del pie o
dorso de ortejos y uas, asociadas o no a infeccin, lesiones seas y alteraciones
cutneas en vecindad.
200
Otros factores importantes de considerar son:
- Tiempo de evolucin de diabetes, al ser mayor a 10 aos hay mas riesgos de lceras.
- Un mal control metablico, con hemoglobinas glicosiladas>7.0%.
- Ser de sexo masculino suma de por si un riesgo.
- Tener una retinopata diabtica y/o neuropata diabtica.
- Educacin deficiente sobre la patologa.
- Hbito tabquico.
- Condiciones sociales de deprivacin (vivir solo y las dificultades de acceso al sistema
de salud).
El paciente que inicia con metformina(Etapa 1) se deber evaluar a los 3 meses con
hemoglobina glicosilada, si sta se encuentra menor a 7 mg/dl debe mantener
tratamiento, si esta entre 7-9 se le agregar sulfoniluneaso alternativas a sta ( DPP4,
tiazolinedionas, glinidas) y si esta mayor a 9 se recomienda el uso de metforminas + NPH
(1 o 2 dosis). (Etapa 2)
Si no se logran cumplir meta entre 3-6 meses en los paciente con 7-9 % de hemoglobina
glicosilada se debe agregar al tto NPH nocturna y si esta medida falla, despus de 3 6
meses se debe iniciar insulino terapia intensiva asociado o no a metformina. (Etapa 3).
201
que no efecto en los niveles de insulina, este hipoglicemiante es ms considerado como
un normoglicemiante, ya que lo que hacen es facilitar la entrada de glucosa. RAM:
Anorexia, nauseas, diarrea, molestias abdominales, rara vez produce acidosis lctica (se
produce por que aumenta la captacin de glucosa en los msculos, y este degrada la
glucosa por glicolisis que genera ATP, cuando se satura la glicolisis la glucosa se
comienza a degradar en forma anaerobia aumentando el acido lctico).
202
Insulina
En forma endgena, la insulina es una hormona que se secreta en las clulas beta de los
islotes de Langerhans, el cual incrementa su secrecin a partir de la glucosa en sangre.
Segn su tiempo de accin se dividen en ultrarapidas, rapidas o cristalinas, intermedia,
lenta y ultralenta.
Ultrarpidas Inicio Accin Peak Termino accin
Humalog (Lispro) 10-20 min 1.5-2.5 hr 4-5 h
Novorapid (Aspart)
Apidra(Glulisina)
Rpidas o cristalina Inicio Accin Peak Termino Accin
Humulin R 30 45 min 2- 4 hr. 5-7 hr.
ActrapidVelosulin
Accin intermedia Inicio Accin Peak Termino accin
NPH : Humulin N 1-3 hr 4-9 hr. 14-20
Insulatard
Lenta: Humulin L 2-4 hr. 8-14 hr. 16-24 hr.
Monotard HM
Ultralenta Inicio Accin Peak Termino accin
Humulin U 1-2 hr 8-14 hr. 18-24 hr.
Lantus 2-4 hr. 6 hr. 18-26 hr.
Levemir 1-3 hr. 8-10 hr. 8-16 hr.
203
HIPERTIROIDISMO
Definicin:
El hipertiroidismo o tirotoxicosis es un sndrome clnico que se deriva de los efectos
metablicos del exceso de hormona tiroidea a nivel celular. El sndrome suele ser
consecuencia de la hiperactividad de tiroides como estado patolgico principal, pero
tambin puede producirse como respuesta secundaria a un problema en la estimulacin y
en el asa de retroalimentacin del eje Hipfisis - hipotlamo.
La enfermedad de Graves (bocio toxico difuso) es la forma ms frecuente de
hipertiroidismos, corresponde al 60 o 70% de los casos clnicos. Esta patologa rene
cuatro elementos
1. Tirotoxicosis
2. Aumento del tamao de la tiroides o bocio
3. Oftalmopata
4. Dermopata
Epidemiologa:
En Chile no existen estudios recientes que hayan evaluado la prevalencia de enfermedad
tiroidea en la poblacin general, utilizando mtodos tan sensibles y especficos como los
actualmente disponibles.
Afecta a las mujeres cinco veces ms que a los hombres y se puede presentar a cualquier
edad, el mximo se sita entre los 20 y 40 aos de edad, est directamente relacionada
con carga hereditaria.
Etiologa:
La causa de la enfermedad sigue sin conocerse. Se describe como un proceso
autoinmunitario de alteracin de la inmunorregulacin producida por un desencadenante
vrico todava sin identificar. Su frecuencia esta significativamente relacionada con la
presencia de otros trastornos autoinmunitarios, en especial la anemia perniciosa, la
diabetes mellitus inmunodependiente, la miastenia grave, la artritis reumatoide. El
comienzo de la enfermedad se asocia por lo general con un episodio de enfermedad fsica
o bien un estrs fsico o emocional importante.
204
Fisiopatologa:
La glndula tiroidea es estimulada por un estado de hipersecrecin mantenida y de
funcin autnoma por los efectos de un grupo de inmunoglobulinas circulantes que no
pueden suprimirse por las vas normales.
Se ha establecido la teora que los linfocitos T se sensibilizan a antgenos dentro de la
tiroides y estimulan los linfocitos b para sintetizar anticuerpos, denominados
inmunoglobulinas estimulantes de tiroides (IET). Estos anticuerpos se unen a los puntos
receptores de la hormona estimulante de tiroides (TSH) en la membrana de la clula
tiroidea y estimulan a estas para que aumenten su tamao y actividad. En consecuencia,
la TSH es desplazada de su papel regulador normal.
Por lo general, la produccin de hormonas tiroideas puede aumentar 10 veces su
produccin, pero la sntesis de la (T3) aumenta proporcionalmente ms que la T4. Dado
que la T3 es hasta cuatro veces ms potente metablicamente que T4, los defectos
clnicos de este desequilibrio representa en una de las pocas situaciones que se conocen
en las que los anticuerpos autoinmunitarios estimulan la funcin del rgano en vez de
actuar de una forma destructiva.
Las clulas plasmticas y los linfocitos tambin estn presentes en cantidades variables
por todo el tiroides, contribuyendo al signo clsico de aumento de tamao de la glndula o
bocio. Este proceso no se limita al tiroides propiamente dicho. La infiltracin de linfocitos y
clulas plasmticas, junto con la acumulacin de mucopolisacridos que forman la matriz
intercelular del tejido conjuntivo, contribuyen al engrosamiento de la piel y del tejido
subcutneo, sobre todo en la parte inferior de la tibia, que caracteriza a la dermopata de
Graves. Este proceso infiltrativo tambin desempea un importante papel en el desarrollo
de la clsica oftalmopata. Los sntomas oculares reales varan mucho en cuanto a
gravedad, pero consiste tpicamente, en inflamacin y edema de prpados y la conjuntiva,
aumento del tejido graso y muscular en la rbita, que provoca la protrusin del ojo y la
infiltracin del tejido fibroso, que puede alargar los msculos extraoculares de 20 a 10
veces ms que su longitud normal.
205
La hormona tiroidea tiene acentuado efectos cronotrpicos e inotrpicos del corazn y
muchos de los sntomas clnicos sugieren sinergia entre las acciones de la tiroxina y la
adrenalina. Aunque los niveles de catecolaminas son normales, parecen ser ms
sensibles a su accin.
El exceso de hormonas tambin altera el metabolismo de los carbohidratos, grasas y
protenas. Los ndices de glucogenlisis y glucognesis estn aumentados y pueden
provocar diabetes. El aumento del recambio seo vaca los depsitos de calcio y ocasiona
hipercalcemia grave.
Complicaciones:
Esta enfermedad no controlada puede producir efectos graves e incluso peligrosos para la
vida en los rganos vitales. El ndice de consumo de oxigeno por los tejido puede
aumentar hasta el punto de descargar una enorme tensin sobre el corazn, lo que
provoca hipertensin sistlica, angina, infarto o insuficiencia cardiaca. La miositis puede
ocasionar profunda debilidad o incapacidad. La enfermedad ocular puede ocasionar
diplopa, ulceras cornales y prdida de la visin. La hiperactividad metablica puede
originar ansiedad aguda e insomnio, provocando incluso psicosis en algunos sujetos.
Existe la crisis tirotxica en donde presenta el fracaso total a la tolerancia del cuerpo al
exceso crnico de hormonas, acentuando el hipermetabolismo y excesiva respuesta
adrenrgica puede llevar a ICC y al Shock cardigenico.
Sistema Signos y sntomas
206
Neuromusculares Fatigabilidad fcil
Debilidad muscular, sobre todo en cintura
escapular y plvica
Temblor fino
Cardiovasculares Taquicardia
Palpitaciones
Hipertensin sistlica
Disnea de esfuerzo
Psicolgicos Ansiedad y nerviosismo
Insomnio y despertar precoz
Problemas de concentracin
Disminucin a la tolerancia del estrs
Manifestaciones Clnicas:
El 95% de los pacientes presentan aumento palpable de tiroides o bocio, que suele ser
difuso y simtrico, pero a veces puede ser asimtrico y en raros casos nodular.
Adultos Jvenes: prdida de peso, a pesar de la hiperfagia, intolerancia al calor,
diaforesis, fatigabilidad fcil, nerviosismo e insomnio y taquicardia y palpitaciones.
Adultos mayores: predominan los signos y sntomas cardiovasculares, musculares o
gastrointestinales.
Ancianos: no suelen presentar los signos clsicos, sino ms bien apata y suele pasar
desapercibido el comienzo de la patologa.
La oftalmopata los pacientes se quejan de sequedad en los ojos, dificultad para enfocar o
prdida de la visin y como la mayor complicacin el exoftalmos.
207
Diagnostico:
La sensible prueba de la TSH utiliza los anticuerpos monoclonales para aumentar la
significativamente la sensibilidad diagnostica y excluye al 99% de los sujetos
eurotiroideos, es decir, es muy precisa. Como estudio ms profundo se pueden incluir la
T3 y T4, los anticuerpos antitiroideos y el estudio de tiroides por imagen.
Tratamiento:
El tratamiento tiene como objetivo reducir la excesiva secrecin de hormonas,
estableciendo una situacin de normalidad y evitando las complicaciones. Las
posibilidades son farmacoterapia, tratamiento quirrgico y tratamiento con yodo reactivo.
Farmacolgico: los preparados de Yoduros son la forma ms antigua para tratar el
hipertiroidismo. Pueden hacer que la tiroides sufra involucin temporal y disminuya su
tamao y vascularizacin. Incrementan el almacenamiento de material coloide e inhiben
de forma rpida y eficaz la liberacin de las hormonas tiroideas a partir de los depsitos
glandulares, su efecto puede durar solo unas semanas.
Los frmacos antitiroideos inhiben competitivamente la incorporacin del yoduro a la
hormona metablicamente activa y pueden emplearse como tratamiento de eleccin. La
principal ventajas de estos medicamentos que no lesiona la glndula en su fase inicial, los
efectos no se logran mantener en un tiempo prolongado.
Frmaco Accin Dosis Efectos Adversos
Yoduro: Solucin Inhibe la liberacin 5 a 10 gotas va Intenso sabor
de Lugol de hormonas oral 2 a 3 veces por salado, irritacin
tiroideas da gastrointestinal.
Propiltiouracilo Impide la sntesis 1 a 2 gotas va oral Irritacin
(antitiroidios) de tiroxina por 50 a 150 mg V.O gastrointestinal leve
inhibicin de la en dos dosis en el Exantema y prurito
unin orgnica de da cutneo
yodo
Metimazol Impide la sntesis De 5 a 10 mg V.O Agranulocitosis
(antitiroidios) de la tiroxina por al da (rara)
inhibicin de la de Irritacin
unin orgnica del gastrointestinal leve
yodo Exantema y prurito
cutneos.
208
Propranolol Bloquea los efectos 10 a 80 mg V.O de Agranulocitosis
(antitiroidios) perifricos de las 3 a 4 veces al da (rara)
hormonas tiroideas Depresin o
trastornos del
sueo
Hipotensin,
bradicardia,
bloqueo cardiaco
Irritacin
gastrointestinal
broncoespasmo
209
Ciruga: la tiroidectoma suele ser el tratamiento de eleccin en los pacientes con grandes
bocios, mujeres gestantes o a las que rechazan el tratamiento con yodo sdico. Para
mantener la funcin tiroidea y paratiroidea suficiente, se deja intacto unos cuantos gramos
de tejido a cada lado de la glndula. Los principales problemas posoperatorios son los
efectos de la anestesia, edema, hemorragia, infeccin y lesiones de los nervios larngeos.
Y hasta un 35% de los pacientes presentan hipocalcemia transitoria.
Cuidados de enfermera
La valoracin de enfermera de incluir una amplia serie de factores, en esencial una
historia cuidadosa, que debe incluir los sntomas especficos del paciente, como han
variado o evolucionado con el tiempo, que tratamiento est consumiendo, determinar la
historia familiar, el aumento de tamao de la glndula puede ser visible o se puede
distinguir a la palpacin. En general estar atenta a las manifestaciones clnicas del
paciente. En tanto en el adulto joven, adulto y los ancianos, y los factores predisponentes
cardiovasculares.
HIPOTIROIDISMO
Definicin:
El hipotiroidismo es un trastorno habitual, sobre todo en las personas de edad, que puede
provocar un sndrome clnicamente difuso por la deficiencia continua de hormonas
tiroideas. El sndrome puede deberse a una afeccin tiroidea intrnseca primitiva o a una
problema secundario relacionado con un desequilibrio hipotalmico o con la resistencia
celular a la tiroxina. El hipotiroidismo afecta sobre todo a las mujeres entre los 30 y los 60
aos de edad y sus efectos pueden ser francos o muy sutiles. Se calcula que pueden
haber formas subclnicas de hipotiroidismo hasta en el 2 o 9 % en la poblacin general y
hasta el 15% de los mayores de 60 aos. Estos enfermos tienen niveles de TSH y sutiles
sntomas inespecficos, que suelen considerarse consecuencia del simple envejecimiento.
210
1. Dado que muchos de los signos y sntomas de hipotiroidismo pueden ser compatibles
con el envejecimiento (estreimiento, intolerancia al frio, retraso psicomotor, disminucin
de la tolerancia al esfuerzo), pueden pasar desapercibidos.
2. El hipotiroidismo es una causa de hipertensin secundaria que responde al tratamiento
y sustitucin con hormonas tiroideas.
3. El estado mental y las respuestas emocionales, como la letargia y la depresin, son
signos de presentacin habituales.
Etiologa:
El 95% son de origen primerio y solo el 5% son de origen hipofisario o hipotalmico, la
primera causa de hipotiroidismo a nivel mundial es el dficit de Yodo, pero en pases
desarrollados la etiologa ms frecuente es la autoinmune. Otras causas menos
frecuentes son la administracin de frmacos como el litio, amiodarona. Est relacionada
el hipotiroidismo primerio se asocia a anticuerpos circulantes puede asociarse a otros
procesos autoinmunitarios.
211
Fisiopatologa:
La disminucin progresiva de las concentraciones de T3 y T4 provocando un aumento de
la TSH, que estimula el crecimiento o el aumento del tamao compensador del tiroides en
un intento de producir cantidades suficiente de la hormona. La falta de la horma tiroidea
provoca una disminucin de ritmo metablico y puede provocar trastornos difusos en el
funcionamiento orgnico. Altera casi todas las formas del metabolismo de lpidos, como la
elevacin del colesterol y los triglicridos, por lo tanto, se produce, un aumento de la
frecuencia y gravedad de la hipertensin y de las arteriopatas coronarias, sobre todo en
los enfermos de edades avanzadas.
Manifestaciones Clnicas
212
Reproduccin
Oligomenorrea o menorragia
Aumento de la TSH
Mayor titulo de anticuerpos tiroideos
Laboratorio Disminucin de T3 y T4 srica
Anemia, elevacin del colesterol y
triglicridos e hipoglicemia.
Tratamiento:
Frmaco Composicin Dosis Diaria
Ismero sinttico de T4
pura, estable y econmica
100 a 200 ug v.o 1 vez al
semivida de 8 das,
Levotiroxina da en ayuna
frmaco de eleccin para
Puede administrarse IV
el tratamiento de
hipotiroidismo.
213
Preparacin sinttica de
T3, semivida corta, difcil 25- 75 ug v.o en dosis
Liotironina
conseguir un efecto fraccionada
mantenido
Producto sinttico de T3 y
Liotrix 60-180 ug de T4
T4
Cuidados de enfermera
En esencial una historia cuidadosa, que debe contener datos sobre los sntomas actuales
del enfermo y sobre el comienzo, evolucin y gravedad de la enfermedad. Muchos de los
sntomas son sutiles y subjetivos y el enfermo puede necesitar ayuda para valorar los
cambios en sus sensaciones y conductas. La historia familiar positiva d enfermedad
tiroidea o autoinmunitaria es importante, lo mismo que la historia de exposicin a
radiacin ionizante leve, como la que se aplica para las afecciones de la piel.
El personal de enfermera valora la energa, apetito, hbitos intestinales, niveles de
energa, fortaleza y tono muscular, ciclo menstrual, humor o concentracin. La exploracin
fsica incluye los signos vitales, peso, respiracin y palpacin de tiroides, que esta
tpicamente aumentado de forma simtrica con una suave consistencia elstica. Los
cambios clsicos en el aspecto fsico consisten en una piel seca, spera y amarillenta y
un aspecto hinchado de la cara y las manos. Una bolsa de lquido pequea y brillante
puede acumularse detrs de los ojos. Las uas estn engrosadas y son frgiles. La
lengua esta aumentada de tamao y la voz es spera y ronca con un tipo de habla
pausada y entrecortada.
Al comienzo de la enfermedad, los sntomas de conducta suelen ser vagos y el enfermo
puede dudar de sus propias percepciones. El personal de enfermera ha de estar atento
ante la posibilidad de un hipotiroidismo en pacientes recientemente deprimidos y en los
enfermemos de edad que presentan una conducta introvertida o aptica.
214
V.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON
PATOLOGA DEL SISTEMA NEUROLGICO
Definicin
Es por lo general el resultado de una interrupcin del riego sanguneo de un rea
especfica del cerebro.
Esta es la causa directa de la necrosis (muerte celular) y del infarto (rea necrosada).
Cualquier anormalidad cerebral, producto de un proceso patolgico que comprometa los
vasos sanguneos.
Es la perdida de la funcin cerebral por interrupcin del aporte sanguneo al encfalo.
215
Epidemiologia
- La ECV es la segunda causa de muerte en Chile y representa el 9% de todas las
muertes el ao 2005.
- 1,2% de todos los egresos hospitalarios fueron por ECV y 4,3% de los egresos en
mayores de 65 aos, que corresponde a la 5ta causa de egresos en este grupo de
edad el 2005.
- 7.698 personas fallecieron y 19.805 se hospitalizaron con el diagnstico de ECV en
Chile el 2005.
- El ACV agudo isqumico es un importante problema de salud pblica en Chile, genera
una significativa carga de enfermedad por aos de vida saludables perdidos por
discapacidad y muerte prematura. Es la causa ms frecuente de Enfermedad
Cerebrovascular (ECV) en Chile que representa aproximadamente 65% de todos los
eventos cerebrovasculares.
216
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares son los mismos que
determinan la incidencia de infarto cerebral, a saber:
- Factores de riesgo no modificables: edad y sexo masculino.
- Factores de riesgo modificables estilo de vida (tabaquismo, consumo excesivo de
alcohol, obesidad y hbito sedentario) y fisiolgicos (HTA, FA, DM, DLP).
GES
Solamente el ACV isqumico esta cubierto por GES en personas de 15 aos y ms esta
todo asegurado. Es decir que con sospecha se dispone de 72 horas para su
diagnstico, a partir de ese se dispone de 24 horas para iniciar tratamiento (desde la
confirmacin) y 24 horas para hospitalizacin SIM. Finalmente en un plazo de 10 das
(desde el alta hospitalaria) se garantiza atencin con especialista para el correcto
seguimiento.
Fisiopatologa.
Flujo sanguneo cerebral (FSC)
Asistola inconciencia en 10
Ausencia de funcin cerebraldao irreversible en 5
Dficit global: encefalopata hipxicoisqumica
Dao focal: ACV
El cerebro no puede:
Almacenamiento de nutrientes.
Metabolismo anaerbico dependiente del flujo cerebral.
Su FSC 2% del peso corporal, pero 20% del Gasto Cardiaco.
Neuronas son el 30% de la masa, gastan el 90% Energa.
217
- El cerebro depende del aporte de oxgeno y no posee reservas de ste.
- Cuando hay anoxia como sucede en los ACV, el metabolismo cerebral se altera casi
inmediatamente y puede producir muerte celular y daos permanentes.
- La hipoxia produce isquemia cerebral, si esta es de corta duracin (10 a 15 Minutos),
puede producir dficit temporal, sino produce muerte celular y daos permanentes.
ACV HEMORRGICO
Definicin
Son causados por la ruptura de arterias cerebrales que producen sangramiento en la
superficie del cerebro (hemorragia subaracnoidea) siendo la causa ms frecuente, la
ruptura de un aneurisma; o del parnquima cerebral, (hemorragia intracerebral) siendo
la causa ms comn, la Hipertensin Arterial.
GES. No pertenece
Clasificacin
- HIC: Hemorragias Intracerebrales:
- La causa ms frecuente HTA
- Ubicada en ganglios basales, tlamo, cerebelo y tronco del encfalo
- Hemorragias Subaracnoideas: HSA (Por rotura de Aneurisma, MAV).
Diagnostico
TAC+ clnica
Fisiologa y Fisiopatologa
Depende de las causas y tipo de trastorno cerebrovascular. Los sntomas surgen cuando
el aneurisma o malformacin arteriovenosa aumenta de tamao y presiona los nervios
craneales o tejido cerebral cercano o cuando se rompe un aneurisma o malformacin, lo
que cusa hemorragia subaracnodea (HSA). Se altera el metabolismo cerebral al quedar
el cerebro expuesto a la sangre; al incremento de la PIC por entrada sbita de sangre al
espacio subaracnodeo lo que comprime y lesiona el tejido cerebral; o al haber isquemia
218
secundaria del cerebro causada por la reduccin de la presin de perfusin y
vasoespasmo que con frecuencia se acompaa a la HSA.
Hemorragia intracerebral
Es un sangrado en el tejido cerebral es ms comun en pacientes con hipertensin y con
ateroesclerosis cerebral por lo cambios degenerativos de estas enfermedades que causan
rotura de los vasos. Tambin puede ser ocacionada por ciertos tipos de patologa arterial,
tumores cerebrales y medicamentos (TACO, anfetaminas, Crack y cocana).
El sangrado es de tipo arterial y ocurre con mayor frecuencia en los lbulos cerebrales,
ganglios basales, tlamo y tallo enceflico (sobre todo en protuberancia anular) y
cerebelo. En ocasiones la hemorragia rompe la pared de los ventrculos laterales y causa
hemorragia intraventricular, siendo letal.
Aneurisma intracraneal
Es la dilatacin de las paredes de una arteria cerebral que se desarrolla por la debilidad
de la pared arterial. Las causas se desconocen.
Un aneurisma puede resultar de un ateroesclerosis que ocasiona un defecto en la pared
del vaso y debilitamiento subsiguiente; defecto congnito de la pared del vaso, HTA, TEC,
vejez.
Cualquier arteria cerebral puede ser sitio de formacin de un aneurisma, aunque casi
siempre ocurre en las arterias grandes del polgono de Willis. Las arterias cerebrales ms
afectada son:
Cartida interna, cerebral anterior, comunicante anterior, comunicante posterior, cerebral
posterior y cerebral media. No son raros los aneurismas mltiples.
Malformacin arteriovenosa
Se debe a una anomala en el desarrollo embrionario que conduce a la formacin de
maraas de arterias y venas en el cerebro sin un lecho capilar, la ausencia de este lecho
conduce a la dilatacin e las venas y arterias y finalmente a su rotura. Es la causa
mascomn en jvenes.
219
Signos y Sntomas
Puede presentarse con amplia variedad de dficit neurolgicos similares a los de ACV
isqumico.
- Cefalea intensa es comn en ACV hemorrgico. La rotura de un aneurisma o
malformacin arteriovenosa comnmente causa cefalea sbita, intensa y a menudo
causa perdida de conciencia por periodos variables de tiempo.
- Puede haber dolor y rigidez de nuca y columna vertebral por irritacin menngea.
- Ocurren trastornos visuales (perdida visual, diplopa, ptosis) cuando el aneurisma esta
cerca del nervio oculomotor.
- Tambin puede haber tinitus, mareo y hemiparesia.
- En ocasiones un aneurisma tiene fuga de sangre que conduce a la formacin de
cogulos que sella el sitio de rotura, en estos casos el paciente podra mostrar dficit
neurolgicomnimos. Cuando la hemorragia es intensa provoca dao cerebral
rpidamente con coma y muerte.
Clasificacin
- Subdural (SD)
- Epidural (ED)
- Subaracnoideo (SA)
Tratamiento y Frmacos
La ventana teraputica de estos pacientes es corta: de 0-3 horas.
Por lo tanto la identificacin oportuna y el transporte inmediato pueden cambiar el
pronstico vital, neurolgico y funcional de estos pacientes.
220
- Eco doplercarotdeo y angiografa
Medidas generales
- Va area.
- Oxgeno.
- Presin arterial, evitar hipotensin.
- Cambios de posicin.
- Nutricin.
- Sonda Foley o preservativo.
- Prevencin trombosis venosa profunda.
- Manejo convulsiones de ser necesario.
Complicaciones
- Hipertensin intracraneana
- Neumonia
- Atelectasias
- Insuficiencia respiratoria
- Sndrome convulsivo
- Hemorragia gastrointestinal
221
CRISIS ISQUMICA TRANSITORIA
Definicin:
Episodio temporal de isquemia cerebral focal, que se resuelve completamente dentro de
las primeras 24 horas.
A las horas de producida la crisis puede desaparecer toda la sintomatologa.
La crisis puede provocar prdida completa de la conciencia y de las funciones sensoriales
y motoras, o pueden haber solo dficit focales.
Clasificacin
- Secundarios a trastornos Cerebrovasculares: Ateroesclerosis
- Microembolas por placas ateroesclerticas
- Ubicacin: Vasos extracraneales, cartida externa
Otras clasificaciones
1.- DNIR: dficit neurolgico isqumico irreversible
2.- ICTUS EN FASE EVOLUTIVA: dficit neurolgico creciente (hrs das)
3.- ICTUS COMPLETO: persistencia del estado neurolgico c/ estabilizacin
ACV ISQUMICO
Definicin
Es la prdida sbita de las funciones cerebrales ocasionada por la alteracin del
suministro de la sangre a una parte del cerebro. Ocurre debidoa una oclusin de un
vasosanguneo cerebral.
Sndrome clnico que dura ms de 24 horas o que conducen a la muerte, sin otra causa
aparente que un origen vascular por obstruccin u oclusin arterial.
Es una patologa aguda, de urgencia.
222
Subtipos:
- Cardioemblico, aterotrombtico, lacunar, otros.
- Tambin incluye a las crisis isqumicas transitorias (CIT).
- ACV o STROKE.
ACV no reciente
Sndrome clnico de similares caractersticas a lo descrito para el ACV isqumico agudo
cuyo inicio se produce 14 das antes de la evaluacin.
Crisis Isqumica transitoria (CIT) aguda o reciente
Sndrome clnico caracterizado por sntomas y/o signos focales que se desarrollan
rpidamente, y en ocasiones, prdida global de la funcin cerebral (en pacientes
comatosos), que duran menos de 24 horas, sin otra causa aparente ms que un origen
vascular por obstruccin u oclusin arterial. En definicin enfatiza el carcter focal que, la
mayora de las veces tiene el ACV, particularmente cuando se trata de uno de naturaleza
isqumica.
CIT no reciente
Sndrome clnico de similares caractersticas a las descritas anteriormente para CIT cuyo
inicio ocurre 14 das antes de la evaluacin.
Estas definiciones son clnicas y universales y para uso epidemiolgico. Un paciente con
sntomas como los descritos para infarto cerebral agudo con 2 horas de evolucin con o
sin imgenes que demuestren isquemia debe ser tratado como un infarto cerebral.
Diagnostico
TAC+ clnica (signos y sntomas neurolgicos)
223
Fisiologa y Fisiopatologa
Hay una interrupcin del flujo sanguneo cerebral por obstruccin de un vaso sanguneo,
esto inicia una serie compleja de eventos celulares metablicos conocidos como cascada
isqumica.
La cascada isqumica inicia cuando el flujo sanguneo cerebral disminuye a menos de 25
ml/100g/min. En este punto las neuronas ya no pueden realizar respiracin aerbica, por
lo que las mitocondrias inician respiracin anaerobia, lo cual genera grandes cantidades
de cido lctico con modificacin del pH.
Este cambio a respiracin anaerobia es menos eficiente tambin ocasiona que las
neuronas sean incapaces de producir cantidades suficientes de trifosfato de adenosina
(ATP) para aportar energa al proceso de despolarizacin. As las bombas de membrana
que mantienen el equilibrio de electrolitos empiezan a fallar y se interrumpe la funcin
celular.
En las primeras etapas de la cascada, alrededor del rea de infarto existe un rea o
regin de penumbra a la que llega bajo flujo sanguneo cerebral.
Esta regin es la que puede salvarse con una intervencin oportuna. La cascada
isqumica pone en riesgo las clulas de la zona de penumbra porque la despolarizacin
de la membrana celular conduce a un incremento de calcio intracelular y liberacin de
glutamato.
El rea de penumbra puede revitalizarse mediante la administracin de activador del
plasmingeno histico (t-PA) y el influjo de calcio puede limitarse con el uso de
bloqueadores de los canales de calcio.
La entrada de calcio y la liberacin de glutamato, si continan, activan varias vas nocivas
que ocasionan la destruccin de la membrana celular, liberacin de ms calcios y
glutamato, vasoconstriccin y produccin de radicales libres. Este proceso incrementa el
rea de infarto en la zona de penumbra, lo que ampla la zona de apopleja.
224
En el ACV isqumico las oclusiones son debidas acogulos sanguneos que
sedesarrollan en la misma arteriacerebral (trombosis cerebral) oa cogulos que se
forman enotras partes del organismo ymigran al cerebro (emboliacerebral).
Etiopatogenia
- Origen vascular:Estenosis de las arterias por vasoconstriccin.
- Origen extravascular:Puede deberse a trombo (Formacin de un coagulo en una de
las arterias que irrigan el cerebro, provocando la isquemia) o embolo (coagulo que se
forma en vena lejana, se desprende total o parcialmente y viaja hacia el cerebro a
travs del torrente sanguneo, puede ser de grasas, tumores o aire).
225
Signos y Sntomas
Se caracteriza por sntomas y/o signos focales que se desarrollan rpidamente, y en
ocasiones tambin, prdida global de la funcin cerebral (pacientes comatosos).
Causa gran variedad de dficit neurolgicos que dependen de la localizacin de la lesin
(que vasos estn obstruidos), el tamao del rea de perfusin insuficiente y la cantidad de
flujo sanguneo colateral (secundario o accesorio).
226
Alteraciones sensoriales Alteraciones del Lenguaje
- Hemianopsia - Afasia
- Nistagmus - Disartria
- Agitacin - Ataxia
- Convulsin - Apraxia
- Obnubilacin - Temblor
- Sopor - Disquinesia
- Sopor superficial, s. mediano, s. - Dislalia
profundo
- Diplopa
- Parestesia
- Agnosia
En las guas AHA se recomiendan dos escalas de evaluacin para reconocer un ataque
cerebral: Escala de Cincinnati (CPSS) y la de Los ngeles (LAPSS)
227
*La presencia de 1 hallazgo en la Escala de Cicinnati indica una probabilidad del 72% de
ataque cerebral. La presencia de 3 hallazgos indica una probabilidad superior al 85%.
228
Clasificacin
- Trombtico: Placas de ateroma que se ubican en las arterias extracraneanas.
- Emblico: Trombo formado en lugar proximal que viaja por el torrente sanguneo
hasta impactarse en la arteria intracraneana.
- Lacunar: Infartos pequeos, zonas de vinculacin terminal.
229
Medidas neuroprotectoras
- Rgimen cero
- Posicionado en 30
- Normoglicemia
- Normotensin
- Normotrmico
Exmenes de laboratorio
- Hemograma
- Pruebas de coagulacin
- Perfil bioqumico
- Glicemia
- VHS
-
Angioplastia: se debe realizar
Criterios de inclusin
- Mayor de 18 aos.
- Si tiene diagnstico clnico de ataque cerebral isqumico que produce un dficit
neurolgico mensurable.
- Si los sntomas iniciaron hace menos de 3 horas (cuando el paciente fue visto en
estado normal por ltima vez) del inicio terico del tratamiento.
230
Criterios de exclusin
- Si existe hemorragia intracraneal en la TC craneal sin contraste realizada antes del
tratamiento.
- Si existe elevada sospecha clnica de hemorragia subaracnoidea aun con TC normal.
- Si la TC muestra afectacin multilobular (reas de hipodensidad que cubren ms de
un tercio del hemisferio cerebral).
- Si el paciente tiene antecedentes de hemorragia intracraneal.
- Hipertensin no controlada: En el momento del tratamiento, la PAS permanece >185
mmHg o la PAD permanece >110 mmHg pese a repetir las determinaciones?
- Si existen malformacin arteriovenosa, aneurisma o neoplasia conocida.
- Si se presencia convulsin al comienzo del ataque cerebral
- Si hay hemorragia interna activa o traumatismo agudo (fractura).
- Ditesis hemorrgica aguda que incluye, pero no se limita a:
Recuento plaquetario <100.000/mm3?
Paciente que recibi heparina dentro de las 48 horas y tuvo un tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPa) mayor al lmite superior de la
normalidad para el laboratorio
Administracin actual de anticoagulantes (p. ej., warfarina sdica) que ha
causado un aumento de la relacin internacional normalizada (INR) >1,7 o
tiempo de protrombina >15 segundos
- Periodo inferior a 3 meses de intervencin quirrgica intracraneal o intramedular,
traumatismo de crneo grave o ataque cerebral previo
- Puncin arterial en una zona no compresible dentro de los 7 das previos.
Frmacos
Como prevencin secundaria se administran:
- Antiagregantes plaquetarios: AAS 250 mg, AAS ms Dipiridamol, Clopidogrel. RAM:
Trastornos hemorrgicos, trombocitopenia, neutropenia, cefaleas, mareos, prurito
- Hipotensores: IECAs (enalapril, captopril) RAM: Tos, cefalea, diarrea, nauseas,
hipotensin ms Diurticos
- Estatinas (lovastatina, atorvastatina) RAM: estreimiento, cefalea, mialgias, artralgias,
reacciones alrgicas
- Anticoagulantes orales
231
- Endarterectomacarotdea
La proteccin farmacolgica es discutible y se ha postulado el uso de Nimodipino.
Este bloquea los canales de calcio, produciendo vasoconstriccin, aumentando la
agregacin plaquetaria y aumentando la susceptibilidad cerebral a la isquemia.
La dosis recomendada es de 30 mg c/6 hrs.
Tratamiento de rehabilitacin
Este debe ser realizado por Terapeuta ocupacional, Fisioterapeuta y fonoaudilogo.
Complicaciones
- Hemorragia
- Shock
- Edema cerebral
232
MENINGITIS.
Definicin :
Inflamacin de las membranas que recubren el cerebro y la mdula espinal, incluyen la
duramadre, aracnoides y piamadre.
La infeccin ocurre durante todo el ao, pero alcanza su mayor incidencia en invierno y a
principios de primavera. Los factores que incrementan el riesgo para desarrollar
meningitis bacteriana incluyen, uso de tabaco infecciones virales de vas respiratorias
superiores, porque incrementan la cantidad de gotas producidas, la otitis media y la
mastoiditis incrementan el riesgo de meningitis bacteriana, porque las bacterias pueden
cruzar el epitelio y entrar en el espacio subaracnoideo. Las personas con deficiencia
inmunitarias tambin se encuentran en gran riesgo.
Otras entidades que a veces son clnicamente indistinguibles de la meningitis son:
Encefalitis: inflamacin de la corteza cerebral, cuyas manifestaciones clnicas son
compromiso de conciencia y/o signos de focalizacin, asociados a cefalea y fotofobia. El
LCR generalmente tiene menor cantidad de polimorfonucleares (PMN) que en la
meningitis.
Epidemiologia
Los agentes bacterianos responsables de esta patologa son variados; sin embargo, la
Neisseria meningitidis y el Streptococcus pneumoniae son las etiologas bacterianas ms
frecuentes a nivel mundial, tanto en nios como en adultos (ms del 50%). En Pediatra,
los patgenos bacterianos difieren por grupo etario.
La segunda causa en importancia es la E. coli y otros bacilos Gram negativos,
especialmente la E. coli capsulada K1 que es la responsable del 40% de las septicemias
neonatales y del 75% de las meningitis por E. coli. Entre los otros bacilos Gram negativos
es importante mencionar especies de Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter,
Salmonella y Pseudomonas. Estos agentes, cuando son aislados desde el lquido
233
cfalorraqudeo (LCR), generalmente traducen una infeccin adquirida dentro de un
ambiente nosocomial, en nios de alto riesgo y hospitalizados por perodos prolongados.
Cuando la infeccin por Neisseria meningitidis compromete slo el SNC es de buen
pronstico; sin embargo, cuando la enfermedad se manifiesta con sepsis, la mortalidad
puede ser de alrededor de un 10 a 15%. Las secuelas auditivas como sordera u otras
pueden verse en hasta el 10% de los que se recuperan de la forma grave de enfermedad
meningoccica con meningitis.
Diagnostico.
- Puncin lumbar: examen ms importante y precoz que ayuda al diagnstico.
- Gram y cultivo de LCR.
- Citoqumico.
- Ltex (slo en lquidos opalescentes o purulentos)
Otros exmenes:
- Hemocultivos (2)
- Hemograma completo con recuento de plaquetas y VHS
- Protena C reactiva
- Glicemia
- ELG plasmticos y urinarios
- osmolaridad plasmtica y urinaria
- examen de orina con sedimento, urocultivo
- Pruebas de coagulacin ( TTPA, tiempo de protrombina, fibringeno y PDF)
- PH y gases
- Rx de trax.
Diagnstico de certeza:
- cultivo de LCR positivo y/o hemocultivo positivo.
Diagnstico sugerente
- Tincin de gram que muestra presencia de microorganismos
- ltex de LCR positivo
- Citoqumico de LCR: elevacin de protenas (sobre 1-2 gr/lt)
234
Liquido Cefalorraqudeo (LCR):
PARMETROS NORMAL VIRAL BACTERIANA TBC
Fisiopatologa
Las infecciones menngeas por lo general se originan en una a dos formas: A travs del
torrente sanguneo, como consecuencia de otras infecciones, o bien por extensin directa
como ocurre despus de lesiones traumticas a los huesos faciales o de procedimientos
invasores.
N. meningitidis se concentra en la nasofaringe y se transmite por secreciones o aerosoles
contaminados. La meningitis bacteriana o meningoccica tambin ocurre como infeccin
oportunistas en pacientes con SIDA. S. pneumoniae es el agente causal ms frecuente de
la meningitis relacionada con SIDA.
Una vez que el microorganismo causal alcanza el torrente sanguneo cruza la barrera
hematoencefalica y causa reaccin inflamatoria en las meninges sin importar el agente
causal ocurre inflamacin del espacio subaracnoideo y de la piamadre como hay poco
espacio para la expansin de la cavidad craneal, la inflamacin puede causar hipertensin
intracaneana el LCR fluye en el espacio subaracnoideo donde entre y se acumula el
material celular inflamatorio del tejido menngeo afectado, con lo que se incrementa el
recuento celular del LCR.
235
Signos y Sntomas.
Clnica: vara segn la edad
Lactantes
- Irritabilidad, y en forma caracterstica la irritabilidad paradjica (tranquilo cuando est
acostado y llanto cuando lo mueven)
- Somnolencia
- Nauseas, vmitos
- Fiebre
- Convulsiones
- Otros hallazgos clnicos: exantema petequial, prpura e inestabilidad hemodinmica
Prescolares y Escolares
- Cefalea
- Vmitos
- Dolor o rigidez de cuello
- Signos menngeos
- Fotofobia
Clasificacin
La meningitis se clasifica en asptica o sptica en la meningitis asptica, la causa de la
inflamacin no es bacteriana sino viral o secundaria a linfoma leucemia o absceso
cerebral. El termino meningitis sptica se refiere a la meningitis causada por bacterias,
236
con mayor frecuencia Neiceria Meningitidis, aunque Haemofilus Influenzae y
estreptococus neumoniae tambin son agentes causales.
Tratamiento
- Hospitalizacin en UCI y aislamiento de gotitas ( N. Meningitidis y Hib)
- Tratamiento precoz del shock (si corresponde)
- Rgimen Cero (primeras 24 hrs). No prolongar ayuno realimentar precozmente (SNG
si tiene compromiso de conciencia)
- Corticoides: Dexametasona 0,2 mg/kg/dosis cada 8 hrs. por 3 das (es deseable que
primera dosis se administre previo al inicio del antimicrobiano)
- Ranitidina: 1 mg/kg/dosis cada 8 hrs.
- Antibiticos segn edad ( esquema adjunto)
- Notificacin y tratamiento de contactos ( Hib y N. meningitidis)
Neonatos
PESO < 1200 gr 1200-2000 gr > 2000 gr
Cada 12 h Cada 8-12 h Cada 6-8 h
Ampicilina 50 mg/kg 50 mg/kg 50 mg/kg
+
Cefotaxima 50 mg/kg 50 mg/kg 50 mg/kg
237
Complicaciones.
COMPLICACIONES SECUELAS
Epidemiologa/GES
En Chile es la primera causa de muerte en la poblacin de 20 a40 aos de edad.
- En la poblacin infantil constituye el 3% de las consultasanuales de urgencias.
- Mas de la mitad son por accidentes domsticos, 26% ocurreen espacios pblicos y
5% por accidentes de trnsito.
- El TEC aporta al 50% de las muertes por trauma de los sobrevivientes a un tec
moderado o grave, entre el 50% y99% queda con disfuncin cerebral .
238
- El trauma vehicular sigue siendo la primera causa en menores de 65aos y las cadas
en los ancianos.
- 3 causa de muerte en Chile (mayor causa de muerte en jvenes).
- Mayor frecuencia entre la 3 y 4 dcada de la vida.
- Relacin H:M = 2:1, es mayor en hombres por la mayorexposicin a circunstancias de
riesgo
- 10% de los TEC son graves.
- Incidencia: 150-315 x 100.000 hab.
- Mortalidad: 22,3 x 100.000 hab.
Diagnostico/Exmenes.
Debe considerarse la necesidad de un TAC en todos los pacientes:
- Prdida de consciencia mayor a 5 minutos.
- Amnesia.
- Cefalea grave.
- Glasgow menor a 15.
- Dficit neurolgico focal.
Fisiologa y fisiopatologa:
Las neuronas necesitan de un flujo sanguneo cerebral constante para mantenerse vivas.
Este flujo sanguneo cerebral se encuentra regulado por:
239
A. Una presin de perfusin cerebral (PPC) adecuada para empujar la sangre a la
cabeza.
B. Mecanismo regulador: Modifica la resistencia del flujo.
Para medir la PPC (PPC= PAM-PIC), se necesita un monitor de P.A y otro de PIC. Si no
se dispone de este ultimo, lo mejor es mantener un PAM alta o PAS mayor a 90 mmhg en
enfermos lesionados.
Como mecanismo compensatorio el cerebro elimina LCR y sangre venosa cuando hay
una masa presente, hasta ese momento la PIC no sufre alteraciones por la compresin
cerebral, pero cuando la masa aumenta, lo prximo desplazado ser el encfalo con
consiguiente aumento de PIC. El cerebro se desplaza hacia abajo en direccin del
agujero occipital lo que se llama herniacin.
240
(nervio vago) para reducir la frecuencia cardiaca (provocar bradicardia). Este es el
fenmeno de cuching y puede presentarse ante un incremento notable de PIC.
Tipos de Hematomas:
a. Hematoma Epidural: Hueso temporal, ruptura de arteria menngea media. Suele haber
pocas lesiones del encfalo. Paciente tienen periodo de lucido y luego alteracin.
b. Hematoma Subdural: Hemorragia entre duramadre y aracnoides. Ruptura de venas
puente determina la acumulacin rpida de sangre en el espacio subdural, con
aparicin rpida de efecto masa.
Puede haber lesiones en el parnquima cerebral por debajo del hematoma subdural. A
diferencia del efecto de masa de epidurales aqu el efecto de masa suele deberse tanto a
la acumulacin de sangre como tambin al edema. Lo cual determina un efecto de masa
agudo, se debe por lo tanto monitorizar urgente la PIC.
Estos hematomas pueden ser ocultos en algunas personas porque en los ancianos o
enfermos crnicos hay un deterioro o atrofia cerebral que determina un estadio subdural
mayor.
c. Hemorragia subaracnoidea: Muchos de los vasos del encfalo se ubican en el espacio
subaracnoideo. Este depsito en estratos de la sangre es delgado y no suele
ocasionar efecto masa.
Signos y sntomas:
TEC Leve: representan el 80% de los pacientes con TEC.Los pacientes se encuentran:
- Despiertos
- Amnsicos
- Prdida breve de consciencia.
La mayora de estos pacientes se recuperan sin incidentes. Sin embargo un 3% puede
sufrir deterioro neurolgico.
TEC Moderado:
Corresponde al 10% de los pacientes con TEC. Los pacientes se encuentran:
- Confusos.
- Somnolientos
- Pueden seguir rdenes sencillas.
- Pueden presentar dficit neurolgico focal como hemiparesia grave.
241
TEC Grave: Corresponde al 10% de los pacientes con TEC. Incluye un amplio espectro
de dao cerebral. Son pacientes con alto riesgo de Fallecer a causa del TEC.La prioridad
en estos pacientes es Reducir los daos secundarios por Hipotensin e Hipoxia.
- La Hipotensin se asocia a un aumento de ms del doble en la mortalidad (60/27%).
- La presencia de Hipoxia en adicin a la Hipotensin se asocia a una mortalidad de
aproximadamente un 75%.
- Se debe efectuar una intubacin endotraqueal temprana en los pacientes comatosos.
- La hipotensin generalmente No es debida al dao enceflico, la hemorragia cerebral
no puede producir Shock Hipovolmico.
Clasificacin:
TEC Cerrado: Significa que no se han roto las capas menngeas. Un paciente puede
sangrar y no haber perdido la continuidad de las capas menngeas.
TEC Abierto: Significa que si se han roto las capas menngeas. Se puede manifestar por
prdida de LCR: por la nariz, por el odo, presencia de aire en el cerebro (TAC).
Clasificacin segn Gravedad Inicial segn Score de Glasgow (O.M.S.)
- Grave ( GCS 8 o < ) : 10%
- Moderado ( GCS 9-13 ) : 10%
- Leve ( GCS 14-15) : 80%
- TEC Leve: GCS 14 15 24 hrs observacin y TAC de regla en algunos hospitales
Pautas GES dicen que si se puede dar de alta.
- TEC Moderado: GCS 9 13 UCI o intermedio.
- TEC Grave: GCS 8 o < UCI
-
Tratamiento/ frmacos
Principios del tratamiento:
- Medidas generales (reposo, ciruga).
- Elevacin de la cabeza.
- Anticonvulsivantes
- Sedacin, analgesia.
- Hiperventilacin moderada.
- Drenaje de LCR.
- Diurticos osmticos.
242
Lquidos Parenterales:
Deben ser administrados en la cantidad necesaria para reanimar al paciente y mantener
la volemia. Se deben administrar soluciones salinas (suero fisiolgico) o Ringer Lactato.
Hiperventilacin:
Se debe evitar la Hiperventilacin ya que reduce la PaCO2 causando vasoconstriccin
cerebral. Una Hiperventilacin agresiva y prolongada puede producir isquemia al reducir
la perfusin cerebral. Solo se recomienda en pacientes con dao cerebral severo y
deterioro neurolgico agudo por un periodo breve.
Ventilacin asistida e hiperventilacin. La hiperventilacin busca bajar la PCO2,
provocando una vasoconstriccin cerebral que disminuye la presin de perfusin cerebral
(PPC) y el volumen sanguneo cerebral, contrarrestando as la hipercapnia secundaria y la
vasodilatacin compensatoria que se produce en los TEC graves.
Manitol:
Es utilizado para reducir la presin intracraneana. Se debe administrar 1g/ Kg. en bolo. Se
deben tener precauciones en los pacientes Hipotensos ya que el manitol es un potente
diurtico osmtico. Indicacin: Hemiparesia. Pupila dilatada.
Furosemida:
Se utiliza en conjunto con el manitol para el manejo de la PIC elevada. Se utiliza 0.3 a 0.5
mg/ Kg. en bolo. Los mismos cuidados aplicados para el uso del manitol deben aplicarse
al uso de la furosemida.
Barbitricos:
Son eficaces para reducir la PIC refractarias a otras medidas. No deben ser utilizados en
presencia de hipotensin o hipovolemia. Por si solos pueden causar hipotensin por lo
que no estn indicados en la fase aguda de la reanimacin.
Anticonvulsivantes:
La epilepsia se presenta en aproximadamente el 5% al 15% de los pacientes con TEC.
La Fenitoina se utiliza para prevenir las crisis convulsivas de la primera semana. Dosis de
carga: 1 gr. a 50 mg/ minuto. Dosis Mantenimiento: 100 mg/ 8 hrs., ajustando las dosis
hasta conseguir niveles sricos teraputicos.
243
En pacientes con convulsiones prolongadas se utiliza Diazepam o Lorazepam. Las
convulsiones prolongadas (30 a 60 minutos) pueden requerir anestesia general para
controlarlas pues causan lesiones cerebrales secundarias.
Manejo quirrgico:
Requieren tratamiento neuroquirrgicas:
- Fracturas de crneo deprimidas.
- Lesiones Intracraneanas con efecto de masa.
- Hemorragias subduraleso subaracnoideas.
- Edema cerebralimportante.
El TAC de cerebro debe realizarse a todo paciente, pero se debe priorizar primeramente
el manejo de la Hipotensin.
Se debe realizar evaluacin neurolgica con Glasgow y respuesta pupilar. Se debe
considerar siempre la mejor respuesta.
La TAC de cerebro debe realizarse tan pronto sea posible y debe repetirse cada vez que
exista un cambio neurolgico y rutinariamente a las 12 o 24 horas.
Complicaciones.
- Epilepsia.
- Estado vegetativopersistente.
- Trastorno motor y Trastornos de personalidad.
EPILEPSIA
Definicin
Una alteracin que afecta al Sistema Nervioso Central,especficamente la corteza cerebral
y que se manifiesta clnicamente como eventos discontinuos denominados crisis
epilpticas. Es una afeccin neurolgica crnica, de alta frecuencia, de manifestacin
episdica y de diversa etiologa
244
Es un estado patolgico crnico, de etiologas mltiples, que se caracteriza por la
repeticin de fenmenos paroxsticos inducidos por una disfuncin brusca de las
neuronas cerebrales.
Epilepsia es distinta de convulsin febril.
Epidemiologia (GES)
- Se estima queafecta a 50 millones de personas en el mundo.
- En Chile los datos de prevalencia son de17 a 10.8 por mil habitantes y la incidencia de
114 por 100.000 habitantes por ao.
- La mortalidad es 2 a 3 veces mayor que la poblacin general.
- La epilepsia tiene una distribucin bimodal, siendo mayor en las dos primeras dcadas
dela vida y luego a partir de la sexta dcada.
- La epilepsia en el adulto tiene implicancias intelectuales, psicosociales y econmicas,
porlo que su diagnstico, tratamiento precoz y correcto, impacta en los indicadores de
saludcomo los aos de vida saludables.
Diagnostico
El diagnstico de esta enfermedad es principalmente clnico, es realizado por un
neurlogo.
Electroencefalograma (EEG) despus de la primera crisis.
Al evaluar a un paciente por una primera crisis el neurlogo debe tener accesooportuno a
los exmenes complementarios.
245
En la primera crisis se debe realizar un examen fsico, neurolgico, mental
ycardiovascular del paciente.
Luego de una primera crisis, es necesario realizar estudios de sangre de rutina
paraidentificar causas metablicas comunes de crisis, tales cmo anormalidades
deelectrolitos, glucosa, calcio, magnesio, enfermedades hepticas o renales. A veces
sejustifica estudio toxicolgico. Se requiere puncin lumbar si se sospecha meningitis
oencefalitis.
La resonancia magntica cerebral es el estudio por imgenes de eleccin en pacientes
con epilepsia y particularmente til en:
- Pacientes cuya historia clnica, examen o EEG sugieren origen focal de sus crisis.
- En quienes las crisis persisten a pesar de un tratamiento de primera lnea
correctamente realizado.
- En aquellos pacientes cuyo examen con TAC sea insuficiente para completar el
estudio o fundamentar el planteamiento teraputico.
- TAC es til en laevaluacin de urgencia de crisis o cuando la RM cerebral est
contraindicada.
Etiologa
- Enfermedades infecciosas (bacterianas, virales y parasitarias)
- Toxicidad (por monxido de carbono y plomo)
- Problemas circulatorios
- Fiebre
- Trastornos metablicos y nutricionales
- Tumores enceflicos, abscesos y malformaciones congnitas
- Traumatismos durante el parto
- Asfixia neonatal
- Idioptica
Fisiologa y Fisiopatologa
Las neuronas llevan estmulos de diversas partes del cuerpo al encfalo por medio de
descargas de energa electroqumica que transcurren por ellas. Estos impulsos aparecen
en descargas cada vez que la clula nerviosa tiene una tarea que realizar. En ocasiones
algunas d estas neuronas siguen emitiendo descargas despus de terminar su tarea.
Durante este periodo de descargas anormales las proporciones del cuerpo controladas
246
por las clulas errticas pueden presentar actividad desorganizada. La disfuncin
resultante va desde leve hasta productora de incapacidad y por lo general origina
inconciencia. Cuando tales descargas anormales e incontrolables ocurren en forma
repetida se dice que la persona tiene epilepsia.
Signos y Sntomas
- Crisis convulsivas
- Perdida de conciencia
- Incontinencia urinaria momentnea (durante la crisis)
- En fase post-ictal (posterior a la crisis) se puede presentar confusin, difcilmente
recuerda lo sucedido, tal vez duerma horas.
Clasificacin
La Liga Internacional contra la Epilepsia, en 1981, propuso una clasificacin internacional
de las convulsiones epilpticas, considerando tres factores:
- Manifestaciones clnicas
- Electroencefalografa ictal (durante la crisis)
- Electroencefalografa interictal (entre las crisis).
247
conciencia. 3. Con sntomas autonmicos.
compleja (lbulo
temporal o
alteracin de
conciencia.
generalizada.
C. Parciales
2. Parcial complejo secundariamente
secundariamente
generalizada.
generalizadas.
3. Parcial simple secundariamente parcial
II - B. Ausencia atpica.
(bilateralmente D. Clnicas.
G. Atnicas (asttica).
248
anteriores. Por ej, algunas convulsiones neonatales.
2. Crisis generalizadas
Aquellas en que los signos clnicos y electroencefalogrficos indican compromiso
hemisfrico bilateral.
La alteracin de conciencia es inicial cuando la hay y los signos motores son
generalizados.
Se subdividen en:
- Ausencias (tpica y atpica),
- Mioclonas (rigidez)
- Clnicas (agitacin)
- Tnico-clnicas
3. Crisis inclasificables
249
Aqullas que no pueden ser enumeradas por informacin inadecuada o incompleta o no
entran en las categoras previas. Un ejemplo, son las convulsiones neonatales.
4. Convulsiones miscelneas
Convulsiones epilpticas que ocurren en variadas circunstancias, como por ejemplo:
- Ataques cclicos, como los relacionados a los perodos menstruales o al ciclo
sueo-vigilia.
- Ataques provocados por factores no sensoriales: cansancio, alcohol, emociones.
- Ataques desencadenados por estmulos sensoriales (denominados convulsiones
reflejas).
Tratamiento y Frmacos
Si se trata adecuadamente, el 70% a 80% de las personas afectadas podran tener
unavida normal. La meta del tratamiento es reduccin del nmero y severidad de la
crisis,provocando la menor cantidad de efectos colaterales posibles.
250
Se consideran frmacos de segunda lnea el fenobarbital, clonazepam y clobazam.
Los nuevos frmacos antiepilpticos o frmacos noveles (Gabapentina, Lamotrigina,
Topiramato, Levetiracetam y Oxcarbazepina) se recomiendan como terapia deasociacin
cuando el paciente no ha obtenido respuesta satisfactoria a los frmacosde primera y/o de
segunda lnea en monoterapia, o bien, cuando el paciente hapresentado un perfil de
efectos secundarios intolerables a estos frmacos iniciales.
RAMS
El efecto secundario ms comn es el exantema cutneo en los pacientes en terapia con
Carbamazepina, Fenitona y Lamotrigina. El problema se resuelvecon la interrupcin
inmediata de la terapia farmacolgica ya que puedenpresentar reacciones graves.
La hipersensibilidad en pacientes tratados a largo plazo con sntomas como fiebre,
exantema, linfadenopata y falla multiorgnica ocurre aproximadamente en 4 de cada
10.000 pacientes en tratamiento con carbamazepina, lamotrigina,fenitona o fenobarbital.
Las discrasias sanguneas, como por ejemplo la leucopenia por carbamazepina y la
trombocitopenia por acidovalproico, generalmente son discretas.
251
La hiponatremia (sodio menor que 135 meq/lt), se encuentra aproximadamente en un
20% de pacientes que toman carbamazepina u oxcarbazepina, la cualgeneralmente es
bien tolerada.
Ocasionalmente se pueden observar reacciones psicticas en pacientes queinician la
terapia con una nueva droga antiepilptica, por lo que se deben consignar los
antecedentes psiquitricos previos y observar su reversibilidad alsuspenderla.
Complicaciones
- Traumatismo
- Otros
CONVULSIONES
Definicin
Fenmeno paroxstico (brusco y violento), ocasional, involuntario que puede a producir:
- Alteracin de la conciencia.
- Movimientos anormales
- Fenmenos autonmicos tales como cianosis o bradicardia
Obedece a una descarga neuronal anormal en el SNC.
Incidencia
La frecuencia de convulsiones en la poblacin general es de 4-8%.
La incidencia de epilepsia, referida al nmero de nuevos casos, es de 1000 a 100.000 por
ao.
252
La prevalencia de epilepsia, es decir el nmero de casos con epilepsia activa en la
poblacin infantil, alcanza de 3.6 a 6 por 1000 habitantes.
Un 80% del total de las epilepsias se inician antes de los 15 aos.
Clasificacin convulsiones
Segn:
I. Etiologa
II. Presentacin clnica
III. Edad de aparicin
IV. Combinacin de clasificaciones.
NEONATALES Asfixia
(hasta los 28 das) Hemorragia
o intracraneana
o subaracnodea
o peri y/o intra ventricular
o subdural
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Hipoglicemia
Hiponatremia o hipernatremia
Infecciones: intrauterinas, post natales
Malformaciones congnitas del SNC
Errores congnitos del metabolismo
Abstinencia de drogas
253
ADOLESCENTE temprano
(2 aos hasta 15 aos) Infecciones: meningitis, encefalitis
Traumatismos
Neoplasias
Enfermedades degenerativas
Genetopatas
Idiopticas
Clnicas focales
Clnicas multifocales
Mioclnicas
Sutiles
Tnico-clnicas: 10%
Atnicas
254
CRISIS CONVULSIVAS OCASIONALES
anoxia
hipocalcemia
1. Alteraciones metablicas
hiponatremia
deshidratacin aguda
enfermedades exantemticas
vacunas
encefalitis
2. Enfermedades infecciosas
meningitis bacterianas o
virales
diarreas
infartos cerebrales
hemorragias cerebrales
3. Accidentes vasculares
tromboflebitis
colapso circulatorio
4. Intoxicaciones
5. Traumatismos craneanos
6. Neoplasias
7. Convulsiones febriles
255
CUADROS PAROXISTICOS NO EPILPTICOS
Apneas emotivas
Sncopes
Cardiovasculares
Sndrome del prolapso de la vlvula mitral
Arritmias cardiacas
Terrores nocturnos
Eventos
Pesadillas
relacionados al
Narcolepsia
sueo nocturno
Sonambulismo
Migraa comn
Migraa clsica
Cuadros migraosos Migraa complicada (oftalmopljica, hemipljica)
Variantes de migraa (vrtigo paroxstico, migraa confusional, migraa
de la arteria basilar, tortcolis paroxstica)
Coreoatetosis paroxstica
Enfermedad de Tics
Enfermedades de
Spasmusnutans
movimientos
Hiperreflexia
Ataques de temblor
Pseudo-convulsiones
Rabia episdica
Trastornos
Sndrome de Munchausen
psicolgicos
Sndrome de dficit atencional
Hiperventilacin
Apneas emotivas:
- Ocurren en un 4% a 5% de los nios.
- Existe historia familiar en un 25% de ellos.
- 2/3 de los pacientes presentan apneas cianticas.
- 20% tienen apneas plidas
256
- El resto presenta ambos tipos.
- La edad de presentacin es entre los 8 meses y los 6 aos.
Sncope (desmayo):
- Comn en los escolares y adolescentes.
- Es consecuencia de una disminucin de la perfusin cerebral y los hechos
precipitantes son:
- Alzamiento rpido de una a otra posicin.
- Posicin de pie prolongada.
- Dolor
- Miedo.
- Segundos previos al desmayo los pctes presentan: mareos, palidez y disminucin de
la nitidez en la visin. A esto sigue una prdida transitoria de la conciencia y del tono
muscular, de no ms de 1 a 2 minutos de duracin. Inhabitualmente se observan
algunas clonas de las extremidades. El EEG es normal.
257
Terror nocturno:
- Aparecen generalmente en nios entre 2 y 5 aos, durante el sueo no-REM, dentro
de la primera mitad de la noche.
- Caracterizadas por un brusco estado de agitacin y miedo, gritos, cara de espanto,
hiperpnea y falta de respuesta a los estmulos.
- El nio parece despierto, con los ojos abiertos, sentado, sudoroso, taquicrdico y no
puede ser consolado. Los episodios duran uno o dos minutos y existe amnesia
posterior.
- El EEG es normal.
Pesadillas:
Sobrevienen durante la etapa de sueo paradjico o REM; son parecidas a los terrores
nocturnos, pero se presentan en nios ms grandes (8-10 aos), los que generalmente
recuerdan estos episodios al da siguiente.
Sonambulismo:
- Se presenta durante el sueo profundo no-REM.
- El paciente es capaz de levantarse de la cama, caminar y realizar automatismos
(vestirse, comer).
- No obedece rdenes y si es despertado, presenta una amnesia del episodio.
Narcolepsia:
Fenmenos de irresistibles deseos de dormir, cataplexia, alucinaciones hipnaggicas y
parlisis del sueo.
El 50% de ellos tienen sus primeros sntomas durante la adolescencia.
Excesiva somnolencia durante el da, con frecuentes siestas que duran de uno a diez
minutos.
Convulsiones febriles:
- Ocurren en nios de 6 meses a 4 aos que tienen una predisposicin gentica a
presentar convulsiones con temperaturas iguales a, o mayores de 38.5 C .
258
- En alrededor de un 30%, existe el antecedente familiar.
- El origen de la fiebre no proviene del sistema nervioso, siendo generalmente una
infeccin de las vas respiratorias altas.
- Se caracterizan por ser tnico-clnicas o atnicas (relajacin), generalizadas y mucho
menos frecuentes unilateralmente.
- El gran peligro es que duren ms de 20 min, constituyendo un estado epilptico, el
cual puede dejar secuelas neurolgicas definitivas.
- En general, la fiebre no es detectada antes de la crisis.
- Las convulsiones se dividen en simples o complejas.
- Las complejas se caracterizan por:
- Presentarse en pacientes con dficit neurolgicos previos
- Antedecentes de epilepsia familiar
- Crisis unilaterales
- Duracin mayor de 10 a 15 minutos.
259
CONVULSIONES FEBRILES
EDAD 6m - 5a 6m - 5a
RIESGO DE CONVULSIONES
1 a 3% 97%
NO FEBRILES
Enfrentamiento y Manejo
- ELP
- Polisomniografa
- TAC cerebral o
- Monitoreo video-electroenceflico
- Evaluacin psicolgica
Manejo de la crisis
- O2
- Proteger de los golpes
- Coloque al pcte de costado
- No impida los movimientos
- No introducir nada en la boca
- No administre nada por boca
- Esperar la recuperacin total
- Ofrezca su ayuda
- Medir el tiempo de duracin de la crisis
- Si no tiene va se puede dar medicamentos va rectal y luego se pone la VVP.
260
- Si la crisis dura + de 5 min se administra Lorasepam.
- Observar y registrar si se repiten las crisis.
- Valorar si hubo golpes o heridas.
- No se recupera.
- Se puede colocar cnula mayo cuando el nio convulsione mucho.
0-5 minutos:
- ABC de reanimacin bsica.
- Confirmar diagnstico de Status convulsivo.
- Soporte y monitoreo hemodinmico y cardiovascular, incluyendo va venosa,sonda
Foley, oxigenoterapia y muestras para hemograma, uremia, glicemia,gases arteriales,
electrolitos plasmticos, pruebas coagulacin y enzimashepticas. Dejar 5 ml de suero
y 50 ml de orina para anlisis de niveles deanticonvulsivantes y screening toxicolgico.
Segn el contexto clnico, solicitarRx Trax, TAC/RM encfalo y puncin lumbar.
- Lorazepam 0.1 mg/kg ev a velocidad de 2 mg/min, o diazepam 10 20 mg. ev.a
velocidad de 5 mg/min, como droga de segunda lnea.
6-10 minutos:
- ECG y solicitar EEG.
- Buscar signos neurolgicos focales.
- Si crisis no cesa, repetir dosis de lorazepam o diazepam.
- Tiamina 100 mg ev. seguido de 50 ml de sol. glucosada al 50% si existehipoglicemia o
no se puede descartar.
10-30 minutos:
- Si persisten crisis usar Fenitona 15-20 mg/kg en bolo ev, a no ms de 50mg/min, en
s. salina y bajo monitoreo de presin arterial y frecuencia cardaca.
261
- Si al cabo de su administracin no cesan las crisis, agregar 5 mg/kg ev., quepuede
repetirse si es necesario.
- Controlar con otro EEG. En caso de haber cesado crisis, descartar status
noconvulsivo.
30-90 minutos:
- Si persisten crisis, intubar y trasladar a UCI.
- Administrar Fenobarbital 10-15 mg/kg/dosis a 100 mg/min.
- Si no es efectivo, iniciar coma farmacolgico con uno de los siguientes:
Propofol: 1-2 mg/kg en bolo y luego 2 a 10 mg/kg/hora, titulando segnefecto.
Midazolam: 0,1 0,2 mg/kg en bolo, y luego 0,05 a 0,5 mg/kg/hora,
titulandosegn efecto.
Tiopental 3-5 mg/kg de carga ev. y luego titular dosis de 0,3 a 9
mg/kg/horasegn respuesta. Como alternativa usar Pentobarbital a 10 mg/kg
ev. Apasar en una hora, seguido de dosis de mantencin de 1 mg/kg/hora.
- Control o monitoreo EEG para obtener patrn estallido-supresin. Mantener almenos
12 horas sincrisis clnicas o elctricas para luego disminuir dosis progresivamente.
Definicin
La infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) tipo 1 o tipo 2 se caracteriza
por el deterioro progresivo del sistema inmune y clnicamente por una infeccin
asintomtica o poco sintomtica durante un perodo variable de hasta alrededorde 8 aos
(actualmente se considera de 10 aos), debido al equilibrio entre la replicacinviral y la
respuesta inmunolgica del paciente. Posteriormente se rompe este equilibrioaumentando
la carga viral y deteriorndose la funcin inmune, lo que permite la aparicinde diversas
infecciones, clsicas y oportunistas, y tumores con lo que se llega a la etapade SIDA. Por
lo tanto es una patologa crnica.
262
Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) se le llama a una etapa avanzada de la
infeccin producida por virus de VIH. El VIH ataca y destruye en forma progresiva al
sistema inmunolgico de la persona. En la actualidad se conocen dos virus capaces de
causar la infeccin y el SIDA, estos son: el virus de inmunodeficiencia humana 1 (VIH1) y
el virus de inmunodeficiencia humana 2 (VIH2).
Segn su taxonoma:
- Grupo: VI (virus ARN monocatenario retrotranscrito).
- Familia: retroviriadae
- Gnero: lentiviridae
- Especie: VIH tipo 1, VIH tipo 2
Epidemiologia
Situacin de Chile
En Chile se report el primer caso de SIDA en 1984 y correspondi a una persona que
adquiri la infeccin fuera del pas. En 1985 se notifica la primera mujer infectada en el
pas.
Desde 1984 hasta el 2010, tanto la tasa de casos notificados de SIDA como de VIH, han
ido enaumento, mostrando un descenso en el 2006, para luego mostrar un aumento
sostenido hasta el 2009 y luego volver a bajar el 2010, sin embargo el 2011, se presenta
la mayor tasa de notificacin que para SIDA es de 6,0 por cien mil hbtes. y para VIH de
9,6 por cien mil hbtes.
El principal grupo poblacional afectado es el de adultos entre 20 y 49 aos,
especficamente el de 30 a 39 aos.
El nmero de casos en hombres supera ampliamente al de mujeres, en etapa SIDA,
la razn hombre: mujer ha ido en descenso en el tiempo, mientrasque en etapa VIH hay
un leve aumento de esta razn, llegando a 4,4 hombres por cadamujer.
Las regiones que concentran las mayores tasas de VIH/SIDA, en los tres ltimos
quinquenios, son
Arica y Parinacota, Tarapac, Antofagasta, Valparaso y la Regin Metropolitana.
La principal va de exposicin al virus es la sexual, representando un 99% (2007-
2011).
263
La vams declarada es la homobisexualidad concentrando el 59% de los casos en este
mismo quinquenio.
Del total de casos de VIH-SIDA notificados en Chile entre 1987 y 2011, el 55,6% se
notific en etapa VIH mientras que el 44,4% fue notificado tardamente en etapa de SIDA.
A partir del ao 1990, se registran las primeras defunciones a causa de SIDA, siendo
hasta el
2010 un 87% de ellas producidas en hombres. La tasa de mortalidad por SIDA,
experiment un aumento progresivo hasta el 2001, ao en que se observ la tasa ms
alta del perodo (3,6 porcien mil hbtes.). En los ltimos siete aos (2004-2010), la
mortalidad por SIDA ha mostrado unarelativa estabilizacin llegando el 2010 a 2,5 por
cien mil hab.
frica subsahariana sigue siendo la regin ms afectada por el VIH. En 2011, alrededor
del 68% de todas las personas que vivan con el VIH residan en esta regin, que
representa slo el 12% de la poblacin mundial.
264
Patologa GES
Uno de los 9 objetivos estratgicos es reducir la carga sanitaria de las enfermedades
transmisibles y contribuir a bajar su impacto social econmico, dentro el cual su primer
objetivo es disminuir la tasa de muertes por VIH/SIDA, bajando la tasa de 2,0 por 100 mil
habitantes a 1,2. Tambin se busca mantener en control y eliminacin de las
enfermedades transmisibles (en cero casos).
Con confirmacin diagnstica se tiene acceso a exmenes de linfocitos CD4, carga viral y
genotipificacin, segn corresponda.
Con confirmacin diagnstica tendr acceso a tratamiento antiretroviral (ATR), si cumple
los siguientes criterios de inclusin:
265
- Pacientes con coinfeccin VIH/VHB, con nefropata asociada a VIH o con
trombocitopenia asociada a VIH.
c) Embarazada VIH (+) y RN hijo de madre VIH (+), tendrn acceso a protocolo para
prevencin de transmisin vertical, que incluye:
- Tratamiento antiretroviral durante embarazo, parto y al RN.
- Examen de genotipificacin viral en caso de protocolo previo de prevencin de
transmisin vertical, primoinfeccin VIH durante el embarazo, o pareja VIH (+)
conocido en tratamiento antiretroviral.
- Tratamiento para suspensin de lactancia materna.
- Alimentacin suplementaria al RN, hasta los 6 meses.
- En tratamiento, tendr acceso a continuarlo en la medida que haya cumplido con los
criterios de inicio o cambio de terapia antiretroviral vigente.
Diagnostico
El VIH se diagnostica mediante un anlisis de sangre llamado prueba de deteccin de
anticuerpos contra el VIH o Test de ELISA para VIHy posterior confirmacin de esta por
medio de Inmunofluorescencia, Inmunoblot (LIA) y eventualmente reaccin de polimerasa
en cadena (PCR).
266
Por ley (19.779), est establecido que este examen debe ser voluntario, confidencialy
acompaado de consejera.Por lo tanto se solicita consentimiento informado y el resultado
del test es confidencial, todas las personas tienen derecho a ser informadas
adecuadamente acerca del significado de su resultado.
Fisiologa y Fisiopatologa
La citopatogenicidad se produce mediante la interaccin del virus con tres lneas
celulares: los linfocitos T, los monocitos/macrfagos y las clulas dendrticas.
En la actualidad, se conocen 2 virus capaces de causar la infeccin y el SIDA; el virus de
inmunodeficiencia humana 1 (VIH1) y el virus de inmunodeficiencia humana 2 (VIH2).
Ambos se caracterizan por una gran capacidad de variabilidad gentica y son capaces de
conducir a una prdida gradual de linfocitos CD4 con una disfuncin progresiva del
sistema inmune que se asocia a infecciones oportunistas y neoplasias que finalmente
llevan a la muerte.
La transmisin vertical del VIH se define como aquella que ocurre de la madre al hijo
durante la gestacin, parto o lactancia y se ha observado una tasa entre 13 y 48%.
Signos y Sintomas
Algunas personas que se han infectado con el VIH dentro de las 6 semanas presentan:
fiebre, dolor de cabeza, ganglios inflamados, cansancio, dolor de articulaciones y
msculos, y dolor de garganta. Sin embargo, la mayora de las personas con VIH no tiene
sntomas por aos porque este virus presenta un perodo de incubacin prolongado antes
de la aparicin de los sntomas.
267
Se conocen 3 fases de la infeccin por VIH, estas son:
Los tratamientos antiretroviral (TAR), retardan el paso a esta etapa y prolongan la vida,
mejorando la calidad de sta.
TAR con asociaciones de 3 drogas antiretrovirales (ARV) suprime la replicacin viral con
lo que la CV se hace indetectable en ms del 70% de los casos, se recupera cualitativa y
268
cuantitativamente la respuesta inmune y se reducela morbilidad asociada, la progresin y
la mortalidad por SIDA.
Las terapias actuales deben, por tanto,mantenerse de por vida, siendo necesario con
frecuencia efectuar cambios de esquemateraputico por toxicidad de las drogas o
aparicin de resistencia viral, la cual puede sercaracterizada mediante estudios de
genotipificacin viral.
De no iniciar tratamiento el paciente puede morir un perodo total de tiempo variable que,
en promedio, es de 9 a 11 aos.
MINSAL clasifica las etapas de la infeccin por VIH segn las enfermedades oportunistas
que presenta el paciente con VIH/ SIDA, esta clasificacin es la siguiente:
269
C.-Condiciones clnicas indicadoras de SIDA:
- Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
- Neumona por Pneumocystiscarinii
- Criptococosis menngea o extrapulmonar
- Toxoplasmosis cerebral
- Enfermedad por micobacterias atpicas
- Retinitis por CMV
- Candidiasis esofgica, traqueal o bronquial
- Encefalopata VIH
- Leucoencefalopata multifocal progresiva
- Criptosporidiasis crnica >1 mes
- Isosporosis crnica >1 mes
- Ulceras mucosas o cutneas herpticas crnicas >1 mes
- Neumona recurrente.
- Bacteremia recurrente por Salmonella spp.
- Sarcoma de Kaposi
- Linfoma no Hodgkin y/o linfoma de Sistema Nervioso Central
- Cncer cervicouterino invasor
- Sndrome consuntivo
Clasificacin
Segn el recuento de linfocitos CD4, segn cantidad podemos incluir a un determinado
paciente dentro de alguna de las etapas.
Fuente:MINSAL
XXX=SIDA
270
Tratamiento y Frmacos
Actualmente no hay ninguna cura para la infeccin por VIH o el SIDA. El virus permanece
en el organismo por el resto de la vida.
Previo a tratamiento debe hacerse una prueba de carga viral cada 3 a 4 meses y un
recuento de linfocitos CD4 cada 3 a 6 meses.
El mdico y el paciente utilizarn los resultados de las pruebas para observar la infeccin
y para decidir cundo empezar el tratamiento.
271
Los TARV para el VIH en Chile constituyen una garanta explicativa en salud, que asegura
el acceso de 100% de TARV para adultos(as) y nios(as) que lo requieran de acuerdo al
Protocolo Nacional.
La terapia se inicia con un recuento de CD4 200 clulas/ mm3 o bien hasta la aparicin
de sntomasde inmunodeficiencia.Las principales limitaciones de TAR son losefectos
colaterales y la aparicin de resistencia viral. Sin embargo en caso de accidente laboral
corto punzante en personal de salud se solicita test de Elisa e inicia tratamiento
profilctico con antiretrovirales.
Los pacientes que no cumplan con criterios para iniciar TAR deben ser monitorizados
cada 6 meses con recuento de linfocitos CD4 si su recuento basal es mayor de 500
clulas/ mm3. Si el recuento de linfocitos CD4 es menor de 500 clulas/ mm3 se deben
monitorizar cada 3 o 4 meses
En pacientes con recuento de linfocitos CD4 mayor a 350 clulas/ mm3, y que por tanto
no tienen indicacin de TAR, no se recomienda la medicin rutinaria de CV, la que slo
debe volver a solicitarse antes del inicio de terapia.
Todos los pacientes deben tener un VDRL o RPR al menos una vez al ao.
Laboratorio
En aquellos pacientes que inicien TAR se deben efectuar.
- Primer mes: Hemograma y VHS, pruebas hepticas, glicemia, estudio delpidos.
Aquellos con insuficiencia renal basal o que reciban Tenofovir deben ser
monitorizados con creatininemia y orina completa.
- Tercer mes: Hemograma y VHS, pruebas hepticas, glicemia, estudio delpidos,
recuento de linfocitos CD4 y CV.
- En pacientes con TAR exitosa, se debe efectuar cada 4-6 meses:
- Hemograma y VHS, recuento de linfocitos CD4 y CV y al menos 1 vez alao: pruebas
hepticas, estudio de lpidos, glicemia, creatininemia, orina completa, VDRL o RPR y
PAP en las mujeres.
- En pacientes que vayan a iniciar tratamiento con Abacavir se debe determinar HLA-
B*5701.
272
Complicaciones
- Infecciones oportunistassepsis, etc
- Muerte
Prevencin
La prevencin para evitar la infeccin por va sexual son las siguientes:
- La utilizacin del preservativo es el nico mtodo efectivo.
- Manteniendo pareja nica y estable, que no est infectada por el VIH.
- Manteniendo nicamente relaciones sexuales sin penetracin.
273
VI.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON
PATOLOGA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Epidemiologia
Como la IR no es una enfermedad por s sola, sino la consecuencia final comn de una
gran variedad de procesos especficos (no slo de origen respiratorio, sino tambin
cardiolgicos, neurolgicos, txicos y traumticos), la epidemiologa va a variar
dependiendo de la patologa causante
Etiologa:
- Alteraciones cardiovasculares: Edema agudo de pulmn, valvulopatas, disfuncin
ventricular izquierda, arritmias.
- Afeccin neurolgica central : AVE, Traumatismo craneoenceflico y medular ,
intoxicacin por frmacos
- Afeccin neurolgica perifrica: Ttanos, S. Guillen Barren, difteria, etc.
- Afecciones neuromuscular: Botulismo, Miastenia gravis, Miositis viral
- Alteraciones de las estructuras torcicas: Traumatismo torcico. Neumotrax. Trax
inestable.
- Alteraciones de las vas areas altas: Epiglotitis, espasmo de glotis, Hemoptisis
masiva.
- Alteraciones de las vas areas bajas y parnquima pulmonar: Asma, neumona,
EPOC reagudizado, enfisema, Atelectasia, contusin pulmonar, Edema pulmonar,
Tromboembolismo pulmonar.
- Alteraciones en el posoperatorio: Reduccin de la ventilacin tras ciruga torcica y
abdominal.
- Baja presin de inspirada de 02: Grandes alturas, intoxicacin por gases.
- Otros: sepsis, quemadura y embolia pulmonar.
274
Fisiopatologa (3)
Las causas comunes de la IRA pueden clasificarse en: reduccin del estimulo respiratorio,
disfuncin de la pared torcica, disfuncin del parnquima pulmonar y otros factores.
1. Reduccin del estimulo respiratorio: puede ocurrir con lesin cerebral grave,
lesiones masivas del tallo cerebral, uso de sedantes y trastornos metablicos
como hipotiroidismo. Dichos trastornos afectan la respuesta normal de los
quimiorreceptores en el cerebro ante la estimulacin respiratoria normal.
3. Disfuncin del parnquima pulmonar: entre las condiciones que interfieren con la
ventilacin al impedir la expansin del pulmn se incluye derrame pleural,
hemotorax, neumotrax. Estos trastornos que pueden causar IRA por lo general
son producidos por una enfermedad pulmonar subyacente: enfermedad pleural,
traumatismo y lesin. Otras enfermedades y trastornos pulmonares incluyen
neumona, embolia pulmonar, estado asmtico, atelectasia y edema pulmonar
Manifestaciones clnicas:
Los signos y sntomas de la insuficiencia respiratoria aguda reflejan la enfermedad
subyacente, as como la hipoxemia e hipercapnia. Los hallazgos del examen respiratorio
275
se corresponden con la causa aguda de la hipoxemia, como neumona, edema agudo de
pulmn, o asma, que son fcilmente reconocibles. En cambio, en los pacientes con
edema pulmonar no cardiognico, las manifestaciones pueden ser extratorcicas, como
dolor abdominal o fracturas. Entre las manifestaciones neurolgicas se incluyen
desasosiego, ansiedad, excitacin, confusin, convulsiones o coma. Pueden presentarse
taquicardia y arritmias, secundarias a la acidosis. A nivel respiratorio, taquipnea, disnea,
uso de msculos accesorios, tiraje y cianosis. Ante la sospecha clnica de insuficiencia
respiratoria deben determinarse gases en sangre arterial para confirmar el diagnostico y
determinar la severidad de la alteracin del intercambio gaseoso. (2)
- Disnea.
- Taquicardiao bradicardia severa
- Taquipnea.
- Cianosis.
- Alteracin de conciencia
- Aumento trabajo respiratorio
- Taquicardia
- Uso de musculatura accesoria y/o respiracin paradojal.
- Hipoxia e hipercabia (1)
Dado que los mecanismos de compensacin y adaptacin son muy eficientes, existe gran
tolerancia del organismo a la hipoxemia e hipercarbia, si stas se desarrollan lentamente,
de modo que el diagnstico de la insuficiencia respiratoria en estas condiciones slo
puede hacerse mediante el anlisis de los gases arteriales. En cambio, si la alteracin se
instala rpidamente existen sntomas notorios (1)
276
Clasificaciones (1)
1. De acuerdo a la alteracin de los gases:
277
suficiente para desarrollar plenamente todos los mecanismos de adaptacin y
compensacin.
b) Insuficiencia respiratoria crnica. la enfermedad causal produce una prdida
paulatina de la funcin respiratoria, por lo que el organismo tiene tiempo para
poner en juego mecanismos de adaptacin. No obstante, estos pacientes tienen
sus reservas funcionales disminuidas o agotadas, lo que les dificulta soportar
exigencias o enfermedades agregadas.
c) Insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica. Esta eventualidad es la mezcla de
las condiciones anteriores: se presenta en el enfermo crnico, que es bruscamente
sacado de "su normalidad" por un factor agudo sobreagregado, contando con
nulas o escasas reservas para enfrentar la nueva carga.
Diagnostico.
- Amannesis : para conocer antecedentes EPOC , asma , cardiopatias, etc..
- Exploracion fisica : centrada en la presencia de alteraciones respiratorias y/o
signos debido a la hipoxia o hipercapnia
- Gases en sangre arterial*:
- Hemograma (anemia, policitemia en hipoxemia crnica), qumica (alteraciones de
la funcin renal y heptica que pueden contribuir a establecer la etiologa),
ionograma para diagnosticar y tratar alteraciones electrolticas que puedan agravar
el cuadro, enzimas cardiacas si sospecha de IAM, TSH si se sospecha
hipotiroidismo.
- Rx de trax: Muchas veces puede hacer diagnostico etiolgico. Es difcil
diferenciar entre edema agudo cardiognico y no cardiognico (distress
respiratorio del adulto, SDRA). La presencia de cardiomegalia, redistribucin de
flujo, lneas septales, derrame pleural, infiltrado hilifugo, etc. orienta a una causa
cardiognica del cuadro, mientras que su ausencia es sugestiva de SDRA.
- Ecocardiograma: No se realiza de rutina en todos los pacientes permite confirmar
causa cardiognica.
- ECG: Permite detectar arritmias secundarias a la acidosis o cambios isqumicos
que pueden ser causantes del sndrome.
- Espirometria: Test para evaluar la funcin pulmonar y permite evaluar causas
crnicas de insuficiencia respiratoria.
278
Tratamiento
El tratamiento debe dirigirse a la enfermedad causal y a las alteraciones fisiopatolgicas
resultantes de la hipoxemia, que constituye la mayor amenaza. El objetivo es alcanzar
una PaO2 mayor a 60 mmHg y/o una saturacin mayor a 90%. Los mtodos para
implementarla consisten en:
279
- Hidratacin, mucolticos, humidificacin del aire inspirado: todas estas medidas
tienden a evitar la desecacin de las secreciones bronquiales, que las hace
adherentes y difciles de eliminar.
- Uso de broncodilatadores en la obstruccin bronquial difusa.
Complicaciones (4)
- Intoxicacin por oxigeno
- Narcosis por PaCO2 y coma metablico
- Infecciones asociada a ventilacin mecnica
- Barotrauma
- Descompensacin hemodinmica
- Arritmias cardiacas
- Paro cardiorepiratorio
Diagnsticos (6)
- Deterioro del intercambio gaseoso R/C: desequilibrio ventilacin- perfusin M/P:
disnea, somnolencia, agitacin, hipercapnia, hipoxemia, diaforesis
- Deterioro del intercambio gaseoso r/c la disminucin de la ventilacin/perfusin
- Alteracin de la perfusin tisular r/c obstruccin, aumento de secreciones,
debilidad muscular y fatiga.
280
- Limpieza ineficaz de las vas areas bajas r/c obstruccin, aumento de
secreciones, debilidad muscular y fatiga
- Intolerancia a la actividad fsica r/c disminucin de la funcin pulmonar e hipoxia
tisular
281
NEUMONIA
Definicin (1)
La neumona es una inflamacin del parnquima pulmonar debida a un agente infeccioso,
con extensin y compromiso variable de los espacios alveolares, va area central
(bronquiolos terminales y respiratorios) y el intersticio circundante. Es as como puede
afectar en especial al alvolo (neumona alveolar) o al intersticio (neumona intersticial)
ambos. La intensidad y el tipo de compromiso dependen del agente etiolgico. Esto, junto
a la edad del paciente y su condicin inmunolgica, determina en gran medida la
fisiopatologa, manifestaciones clnicas y radiolgicas de la infeccin respiratoria.
Etiologa
- Los principales organismos causantes son:
- Strepcocus pneumoniae ( neumococica): 37%-60%
- Haemophilus influenza: 10%,
- Mycoplasma pneumoniae y Staphilococus Aureus: 3%.
- Legionella pneumophila,
- Chlamydia pneumoniae,
- Moraxella catarrhalis
- Virus: 5%
Epidemiologia (4)
- En Chile, el 30,2% de los egresos hospitalarios por neumona ocurren en personas de
65 aos
- En APS la neumona representa el 1,4% de las consultas totales
- La Incidencia estimada de neumona en Adulto Mayor en Chile es 7.3%, de acuerdo a
los registros de los centros centinelas de atencin primaria en la Regin
282
Patologas Incorporadas: quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinnimos
que las designen en la terminologa mdica habitual: Bronconeumona (Todas las de
manejo ambulatorio) y Neumona (Todas las de manejo ambulatorio)
Fisiopatologa
Las caractersticas de las vas respiratorias superiores por lo general evitan que las
partculas con potencial infeccioso lleguen a las vas respiratorias inferiores. Por lo tanto
las personas con neumona a menudo presentan enfermedades subyacentes crnicas o
agudas que afectan sus defensas.
Un microorganismo puede ingresar al parnquima pulmonar por varias vas:
283
La neumona a menudo afecta tanto la ventilacin como la difusin a causa de una
reaccin inflamatoria en los alveolos lo cual produce exudado que interfiere con la difusin
de oxigeno y dixido de carbono.
Los leucocitos sobre todo neutrfilos, migran a los alveolos y llenan los espacios que
suelen contener aire. Las areas de los pulmones no tienen ventilacin adecuada debido
a las secreciones y el edema de la mucosa, que causa oclusin parcial de los bronquios o
los alveolos, lo que resulta en un disminucin de oxigeno alveolar. (2)
El adulto mayor suele tener neumonas de presentacin atpica suelen no presentar los
sntomas respiratorios clsicos o fiebre, consultando por sntomas inespecficos como
decaimiento, anorexia, estado mental alterado, o por descompensacin de enfermedades
crnicas.(4)
284
Clasificacin segn la adquisicin y situacin inmunolgica del paciente: (2)
285
Exmenes Complementarios:
- Hemograma y VHS
- Nitrgeno Ureico (>20 mg/dl o creatininemia > 1,2 mg/dl, factor de mal pronstico
por deterioro de perfusin tisular)
- Leucocitosis con neutrofilia, desviacin a la izquierda y protena C reactiva elevada,
orientan a patologa bacteriana, siendo especialmente frecuente en neumonas
neumoccicas.
Tratamiento (5)
El tratamiento va a depender del agente causal, sin embargo diversas organizaciones han
publicado lineamientos de para tratamiento mdico de la NAC como American Thoracic
Society (ATS) utilizando cuatro grupos, que sirven en la toma de decisiones para el
tratamiento
Edad Comorbilidad* Necesidad de Gravedad
Hospitalizar Extrema (UTI)
Tipo 1 < 60 aos NO NO NO
Tipo 2 > 60 aos* SI* NO NO
Tipo 3 Edad SI o NO Si NO
Cualquiera
Tipo 4 Edad SI o NO Si Si
Cualquiera
Comorbilidad*: EPOC, Cncer, Bronquiectasias, DM, Insuficiencia renal cronica; IC, Enf.
Heptica crnica, estado post esplenectoma, alcoholismo y desnutricin.
- Tipo 1: Inicio de terapia antibitica con Amoxicilina 500 mg ms cido clavulnico 125
mg cada 8 horas por dos das.
Los alrgicos a betalactmicos usarn Claritromicina 500 mg c/12 hrs durante 10 das.
Los residentes de casas de reposo deben recibir Amoxicilina 500 mg ms cido
clavulnico 125 mg cada 8 horas por dos das y adicionalmente claritromicina 500 mg c/12
hrs por 10 das.
286
- Tipo 2:Se recomienda Cefalosporina de segunda generacin o Betalactmico con
inhibidor de beta lactamasa (considerar agregar un macrlido).
Prevencin(4)
Vacuna Influenza en adulto mayor
Vacuna anti Pneumococica en > 65 aos
Complicaciones (1)
- Derrame pleural, empiema (lo que hace necesario toracocentesis e instalacin de
sonda pleural).
- Neumatoceles, absceso pulmonar.
- Atelectasias.
- Neumotrax, en general como complicacin de la ventilacin mecnica.
- Insuficiencia respiratoria global
- Complicaciones extrapulmonares
Cabe destacar que las neumonas tienen alta letalidad, incluso con tratamiento especfico.
Para disminuir las muertes es necesario efectuar el diagnstico lo ms precozmente
posible.
Los enfermos ms graves mueren precozmente a pesar de un tratamiento antibitico
apropiado.
Existen datos, concordantes con la historia natural mencionada, que demuestran que el
retraso de ms de 8 horas en el inicio del tratamiento antibitico aumenta
significativamente la letalidad (5)
287
Proceso de Atencin de Enfermera
Diagnsticos (6)
Deterioro del intercambio gaseoso R/C: desequilibrio ventilacin- perfusin M/P:
disnea, somnolencia, agitacin, hipercapnia, hipoxemia, diaforesis
Deterioro del intercambio gaseoso r/c la disminucin de la ventilacin/perfusin
Alteracin de la perfusin tisular r/c obstruccin, aumento de secreciones, debilidad
muscular y fatiga.
Limpieza ineficaz de las vas areas bajas r/c obstruccin, aumento de secreciones,
debilidad muscular y fatiga
Intolerancia a la actividad fsica r/c disminucin de la funcin pulmonar e hipoxia
tisular
288
grave, pacientes con extensa ocupaciones o colapso pulmonar, asma bronquial de
gravedad progresiva.
- Administrar frmacos indicados como:
- Antibiticos
- Broncodilatadores, agonistas beta 2 por nebulizacin o inhalacin
- Administrar anticolinrgicos
- Si no hay mejora clnica antiinflamatorios esteroidales de preferencia hidrocortisona
por la rapidez de accin.
- Si es necesario se administra metilxantina: aminofilina e.v. lento.
Definicin:
Las neumopatas obstructivas crnicas (NOC); es un estado patolgico que se caracteriza
por una limitacin del flujo areo que no es completamente reversible.
(2)
Las NOC pueden incluir enfermedades que obstruyen el flujo areo como:
- Enfisema
- Bronquitis crnica
- Asma
- Bronquiectasia
Sinonimos: Enfermedad bronquial obstructiva crnica (EBOC); limitacin crnica del flujo
areo (LCFA) o neumopata obstructiva crnica (NOC).
289
Bronquitis crnica (BC)
Enfisema
Es una condicin del pulmn caracterizada por un aumento permanente y anmalo de los
espacios areos distales al bronquiolo terminal, acompaado por una destruccin de sus
paredes alveolares.(1) En el enfisema el intercambio de gases se altera debido a la
destruccin de las paredes alveolares de los alveolos hiperdistendidos enfisema(2)
A medida que las paredes de los alveolos se destruyen (un proceso acelerado por las
infecciones recurrentes), el rea de superficie alveolar en contacto directo con los
capilares pulmonares disminuye en forma continua, lo que incrementa el espacio muerto
(rea donde no ocurre ningn intercambio de gases) conduciendo a una hipoxemia. En
las etapas tardas de la enfermedad la eliminacin de CO2 se ve afectada causando
hipercapnia y acidosis respiratoria. La hipoxemia puede incrementar an ms la presin
de la arteria pulmonar, por lo tanto la IC derecha es una complicacin del enfisema
290
la relacin ventilacin / perfusin, lo que conduce a un hipoxemia crnica, hipercapnia,
policitemia y episodios de IC derecha, esto provoca edema perisferico e Insuficiencia
respiratoria.
Epidemiologia (4)
- El alto porcentaje de sintomatologa respiratoria crnica que presentan los adultos
podran explicarse por el creciente consumo de tabaquismo, el alto grado de
contaminacin que presentan Santiago y otras ciudades del pas.
- Aumento de consultas de adultos APS por causas respiratorias debido a cambios
epidemiolgicos relevantes
Fisiopatologa(2)
En la neumopata obstructiva crnica, la limitacin del flujo areo es progresiva y se
vincula con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones ante los gases o
partculas nocivos.
Debido a la inflamacin crnica y a los intentos del cuerpo por repararla, las pequeas
vas respiratorias perifricas se estrechan. Con el tiempo este proceso lesin- reparacin
provoca la formacin de tejido cicatrizal y el estrechamiento de la luz de las vas
respiratorias.
La obstruccin del flujo areo tambin puede deberse a la destruccin del parnquima
pulmonar como ocurre en el enfisema.
Adems de la inflamacin, existen procesos que se relacionan con los desequilibrios de
las proteinasas y antiproteinasas pueden ser la causa de la limitacin del flujo de aire.
Cuando son activadas por la inflamacin crnica, pueden liberarse proteinasas y otras
sustancias las cuales daan el parnquima pulmonar
291
Los cambios en el parnquima pueden ser a consecuencia de la inflamacin o de factores
ambientales o genticos (deficiencia de antitripsina alfa1)
Diagnostico(2)
- Radiografa de trax: para descartar otras enfermedades coexistentes o bien otras
que causen sntomas similares como el asma.
- Gastrometria arterial
- Pruebas de funcin pulmonar: espirometra
- Muestras de esputo
- Prueba de deteccin de antitripsina alfa 1 en menores de 45 aos
Tratamiento : (2)
- Interrupcin del tabaquismo
- Broncodilatadores: agonistas beta adrenrgicos (salbutamol, salmeterol) agentes
anticolinergicos ( bromuro de ipatropio); metilxantinas (aminofilina, teofilina)
- Corticoides (prednisona, betametasona )
- Oxigenoterapia en bajas concentraciones
Complicaciones: (2)
- Insuficiencia respiratoria
- Neumona
292
- Atelectasia
- Neumotrax
- Cardiopata pulmonar
Diagnsticos
Deterioro del intercambio gaseoso r/c la disminucin de la ventilacin/perfusin
Alteracin de la perfusin tisular r/c obstruccin, aumento de secreciones, debilidad
muscular y fatiga.
Limpieza ineficaz de las vas areas bajas r/c obstruccin, aumento de secreciones,
debilidad muscular y fatiga
Intolerancia a la actividad fsica r/c disminucin de la funcin pulmonar e hipoxia
tisular
Cuidados de enfermera
- Sentar al paciente de forma cmoda para que facilite la respiracin
- Evaluar esfuerzo respiratorio, simetra, profundidad, ritmo respiratorio
- Evaluar coloracin, temperatura, humedad de la piel y nivel de conciencia.
- Controlar signos vitales con nfasis en la oximetra y frecuencia respiratoria.
- Estimular la ingesta de lquido para facilitar el drenaje y eliminacin de secreciones.
- Valorar las caractersticas de las secreciones, cantidad, calidad y color
- Tomar exmenes de laboratorio: gases arteriales, hemograma, hemoglobina, ELP,
creatinina y otros segn indicacin mdica.
- Administrar 02 para obtener una saturacin mayor a 90%
- Administrar frmacos indicados como:
Broncodilatadores, agonistas beta 2 por nebulizacin o inhalacin
- Administrar anticolinrgicos
- Si no hay mejora clnica antiinflamatorios esteroidales de preferencia hidrocortisona
por la rapidez de accin.
- Si es necesario se administra metilxantina : aminofilina e.v. lento.
- Antibiticos en caso evidentes de infeccin
- Gestionar para la toma de exmenes como RX de trax y espirometra SIM
293
ASMA
Definicin
Se define esencialmente como un trastorno inflamatorio crnico persistente, generalmente
reversible, que provoca un aumento de la respuesta de las vas areas (hiperreactividad
bronquial), determinada por ciertos estmulos, normalmente inocuos, provocando
obstruccin bronquial. (6)
El asma difiere de otras neumopatas obstructivas ya que es altamente reversible, ya sea
(2)
de forma espontanea o con tratamiento (broncodilatadores)
Los pacientes afectados sufren de ataques impredecibles de broncoespasmo con disnea,
tos y sibilancias. Rara vez ocurre una crisis obstructiva grave y persistente (estado
asmtico) que lleva a la muerte. En algunos casos los ataques son gatillados por la
exposicin a un alrgeno al cual los pacientes han estado previamente sensibilizados,
pero a menudo no se puede identificar el alrgeno. (1)
Epidemiologia: (4)
- Aumento de consultas de adultos APS por causas respiratorias son cercanas al 20%,
en comparacin poblacin infantil cerca del 10% (13 a 14 aos) debido a cambios
epidemiolgicos relevantes
- Entre el 1 y 3% de las consultas en los Servicios de Urgencia Hospitalario lo
constituyen las crisis bronquiales obstructivas del grupo de 15 a 44 aos, siendo
mucho ms frecuente en los grupos etarios mayores.
- El Asma Bronquial es una de las afecciones respiratorias crnicas ms frecuentes del
adulto.
-
Patologa GES: (7)
Definicin: Se considerar como clnicamente asmticos a sujetos portadores de
alteraciones bronquiales obstructivas crnicas con ms de 6 meses de evolucin, con
sntomas respiratorios obstructivos (disnea sibilante o tos irritativa) frente a estmulos
como hiperventilacin, ejercicio, risa, irritantes ambientales, cambios de temperatura y
algunos aeroalrgenos o frmacos (Beta bloqueadores, AINES) y cuyos sntomas se
alivian rpidamente con Broncodilatadores (BD) o espontneamente.Los pacientes suelen
poseer antecedentes familiares de la enfermedad o de afecciones de origen alrgico.
Acceso:Todo beneficiario de 15 aos y ms:
294
- Con sospecha, tendr acceso a confirmacin diagnostica y tratamiento,
- Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento
- En tratamiento, tendr acceso a continuarlo, incluyendo exacerbaciones
Oportunidad:
- Diagnostico: dentro de 20 das desde la sospecha
- Tratamiento:
- Inicio desde la sospecha, segn indicacin
- Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a continuarlo
- Si requiere atencin con especialista, por indicacin mdica: dentro de 60 das
desde la derivacin
Proteccin financiera
Etiologa (1)
Las causas que provocan el asma bronquial y motivan la respuesta de los mecanismos
principalmente inmunolgicos se clasifican en:
Fisiopatologa (2)
295
La exposicin a ciertos Los alrgenos inhalados produce inflamacin conduciendo a la
obstruccin debido:
- Edema de la mucosa bronquial, lo que reduce el dimetro de las vas respiratorias;
contraccin del musculo liso bronquial (broncoespasmo), causando un estrechamiento
aun mayor e incrementando la produccin de moco que puede ocluir los bronquios por
completo.
- Los msculos bronquiales y glndulas mucosas aumentan de tamao; se produce
esputo grueso y adherente.
- Esta respuesta inflamatoria produce una Infiltracin celular (mastocitos, neutrfilos,
eosinfilos y linfocitos) de la mucosa que perpeta la respuesta inflamatoria, lo que
provoca un mayor flujo de sangre, vasoconstriccin y fuga de lquido a partir de la
vasculatura.
Manifestaciones clnicas :(2)
Los tres sntomas ms comunes son (triada):
- Tos
- Disnea y Sibilancias
Sin embargo la tos puede ser el nico sntoma y otros como:
- Presin torcica generalizada
- Diaforesis
- Taquicardia
- Cianosis
- hipoxemia
Clasificacin segn estmulos desencadenantes: (6)
Estmulos Especficos: Medicamentos:
Estmulos Inespecficos
Diagnostico: (4)
296
- Clnica compatible
- Espirometra: confirma el diagnostico
Tratamiento:(4)
- Uso de broncodilatadores estimulantes beta adrenrgicos de accin corta
(Salbutamol), larga accin, Salmeterol y Formoterol
- Corticoides: hidrocortisona, prednisona, beclometasona, dexametasona
- Inhibidores de los Leucotrienos: zileuton, montelukast y zafirlukast
- Derivados de las xantinas : Teofilina, aminofilina
- Inhibidores de mastocitos: cromolin sdico (inhalador)
- Apoyo de tcnicaskinsicas
Complicaciones: (2)
- Crisis asmtica
- Fibrosis
- Insuficiencia respiratoria
- Neumona atelectasia
-
III.I Crisis asmtica o exacerbaciones: (4)
297
Criterios para determinar la gravedad de las exacerbaciones o crisis:
298
Diagnsticos : (6)
Patrn respiratorio ineficaz r/c expansin pulmonar reducida
Alteracin de la oxigenacin tisular r/c desequilibrio entre el aporte y demanda de
oxigeno
Epidemiologia(1)
299
- Existe un incremento mundial de pacientes con EPOC, incluso en pases con baja
prevalencia de tabaquismo, buen control de calidad del aire y bajo riesgo ocupacional.
- Actualmente constituye la cuarta causa de muerte en EE.UU..
- El principal factor de riesgo es el tabaquismo.
- Dentro del 80-90% son fumadores
- Este hbito posee una prevalencia del 40% en poblacin mayor de 15 aos
- Tratamiento
Si se confirma el diagnstico, la persona tendr acceso a iniciarlo. Si es requerida la
atencin por especialista, se atender dentro de 45 das. Se garantiza de acuerdo al
riesgo, la atencin mdica, kinesiolgica, broncodilatadores y oxigenoterapia domiciliaria,
si est indicado.
Fisiopatologa:
La limitacin del flujo areo es progresiva y se vincula con una respuesta inflamatoria
anormal de los pulmones ante los gases o partculas nocivas que conllevan a:
- La inflamacin de las vas respiratorias perifricas produce un estrechamiento y
obstruccin del flujo areo.
300
- Tambin puede deberse a la destruccin del parnquima pulmonar como ocurre en el
enfisema, donde existen procesos que se relacionan con desequilibrios de las
actividades proteasas/antiproteasa del pulmn que llevara a cambios en las paredes
bronquiales y alveolares producto de la deficiencia de antitripsina alfa1
Manifestaciones clnicas
El sntoma especfico es la disnea, la cual generalmente va acompaada de tos
productiva por bronquitis crnica concomitante. Es progresiva, provoca invalidez y un
serio deterioro en la calidad de vida. El reconocimiento de esta sintomatologa suele
coincidir con alteraciones estructurales ya avanzadas.
Diagnostico (1)
- Anamnesis
- Manifestaciones clnicas: tos o disnea de curso prolongado
- Se confirma mediante una espirometra: cuantificar la severidad de la obstruccin del
flujo areo
- RX trax: para descartar otras patologas
- Gasometra
Tratamiento
Suspensin del hbito tabquico: Medida que disminuye la progresin del EPOC.
Farmacoterapia: Esta destinada a disminuir sus sntomas y/o complicaciones propias ya
que ninguno de los medicamentos existentes en la actualidad ha demostrado evitar la
disminucin progresiva de la funcin pulmonar
- Broncodilatadores de accin corta, como salbutamol o bromuro de Ipratropio. Estos
constituyen la base del tratamiento sintomtico de la enfermedad, mejoran la disnea
en reposo y durante el ejercicio, y mejoran la calidad de vida.
- Teofilina est indicada en pacientes cuyos sntomas persisten a pesar del uso de
broncodilatadores inhalados de accin prolongada,
301
- Oxigenoterapia ambulatoria crnica (> 15 horas al da) est indicada en pacientes con
Insuficiencia respiratoria crnica,
- Hidratacin
Exacerbaciones de EPOC
Las exacerbaciones constituyen la causa ms frecuente de visitas mdicas,
hospitalizacin y muerte en los pacientes con EPOC.
Se definen como un evento dentro de la evolucin natural de la EPOC, el cual se
caracteriza por el aumento de la disnea, tos y/o expectoracin, mayor que su variabilidad
habitual, y que son de intensidad tal que motivan cambios en el tratamiento.
Factores desencadenantes
- Infecciones (virales y bacterianas),
- Contaminacin ambiental
- Bajo nivel de adherencia al tratamiento.
Prevencin
Suspensin del hbito tabquico y consejera breve en cada visita a un centro de salud.
302
Complicaciones (3)
- Enfisema
- Insuficiencia respiratoria y, en consecuencia, hipertensin pulmonar (HTP) arterial,
por hipoxia
- cor pulmonale*
- Cncer pulmonar
*El cor pulmonale se define como una dilatacin o hipertrofia del ventrculo derecho
secundaria a una sobrecarga debida a enfermedades pulmonares en las que el
denominador comn es la hipertensin arterial pulmonar. La presencia de insuficiencia
cardaca no es necesaria para el diagnstico. Desde un punto de vista fisiopatolgico, se
debe a un aumento de la poscarga debida a la vasoconstriccin pulmonar inducida por la
hipoxia.(3)
303
Fuente: Gua de prctica clnica (2010) Atencin Integral al paciente con EPOC(3)
304
FIBROSIS QUISTICA (FQ)
Definicin
La FQ es la enfermedad hereditaria autosomica recesiva multisistmica, de evolucin
crnica, progresiva y letal ms frecuente en raza blanca. Para tener FQ, el individuo debe
(1)
heredar una copia defectuosa del gen de ambos padres, de tal modo que una pareja de
portadores tiene la probabilidad de un 25% de un hijo con FQ en cada embarazo y que
cada hijo sano tiene 2/3 de probabilidades de ser portador. (2)
Fisiopatologa:
La enfermedad se produce por una mutacin en el gen que codifica la protena reguladora
de la conductancia transmembrana CFTR (Cystic fibrosis transmembrane conductance
(1)
regulator) de la FQ, ubicado en el brazo largo del cromosoma 7. A la fecha se han
encontrado ms de 1.400 mutaciones que la determinan, siendo la ms comn la llamada
DF508. (2)
305
Epidemiologia (2)
- Ms de 1200 distintos cambios en las secuencias de la CFTR han sido asociados
con enfermedad clnica.
- La gravedad de la enfermedad parece variar en funcin de la mutacin gentica
especfica.
- En Chile, de acuerdo con la mezcla racial existente y los estudios de las
mutaciones, se estima una incidencia probable de 1/4000 a 1/6000 recin nacidos
vivos.
- Aproximadamente 40-50 casos nuevos anuales. 1 cada 32 personas sanas seran
portadora
- Los datos chilenos muestran que la DF508 tambin es la mutacin ms frecuente,
correspondiendo al 25-50% de los alelos.
- Otras mutaciones encontradas hasta la fecha son G542X, W1282X, R1162X, R553X,
G551D, R334W y 3849+10kbC>T. Las dos ltimas tienden a asociarse a fenotipos
menos graves
- La sobrevida media en los pases desarrollados supera los 30 aos, cifra que an est
lejos de alcanzarse en Chile (no ms de 12 aos).
Diagnostico: (2)
1. Test del Sudor: positivo para FQ si Cloro > 60 mEq
2. Exmenes complementarios:
a) Exmenes Generales:
- Hemograma, VHS, PCR.
- Perfil bioqumico
306
- Electrolitos plasmticos
- Inmunoglobulinas sricas
b) Evaluacin Respiratoria:
- RX Trax (AP Y L): efectuarse al momento del diagnstico para establecer grado
de severidad
- Espirometria y curva flujo- volumen
- Saturacin
- Estudio Bacteriolgico de Esputo
- Tomografa Computada de Trax y de cavidades paranasales
- Pruebas moleculares para valorar mutaciones genticas
Tratamiento (2)
- Corticoesteroides: Prednisona, Hidrocortisona entre otros
- Broncodilatadores B2: de accin rpida: Salmeterol y Formoterol o accin corta:
Salbutamol
- Antibioticos: En la exacerbacin
- Antifngico: Itraconazol (4)
- Mucoliticos inalados: Dornase alfa(Pulmozyne), N-acetilcisteina (mucomyst).
- Nebulizacin: con Solucin Hipertnica al 5%: (Se prepara con solucin NaCl al 10%,
diluida con agua bidestilada en partes iguales) y DNasa
- Oxigenoterapia o VMNI en caso de hipoxemia
- Otros: Kinesioterapia, suplementos vitamnicos (A, E, K, D.) en caso de insuficiencia
pancretica y trasplante de pulmn: siendo un procedimiento de excepcin.
307
Manifestaciones clnicas (1)
Pulmonares:
Tos productiva recurrente que gradualmente se transforma en persistente
- Sibilancias
- Hiperinflacin de los campos pulmonares ( RX trax)
- Colonizacin por microorganismos de las vas respiratorias ( presencia signos y
sntomas de proceso infeccioso)
- Sinusitis
- Plipos nasales
No pulmonares:
- Insuficiencia pancretica
- Dolor abdominal recurrente
- Cirrosis biliar
- Deficiencias vitamnicas
- Pancreatitis recurrentes
- Prdida de peso
- Infertilidad masculina ( azoospermia) y femenina
Otros hallazgos que sugieren FQ
- Imgenes radiolgicas intersticiales o retculo-nodulares persistentes o crnicas
- Bronquiectasias
- Hipocratismo digital( EEII en palillo de tambor)
- Presencia de Ps. aeruginosa o St. aureus en esputo, a cualquier edad.
Complicaciones
- Neumotrax espontneo,
- Hemoptisis la cual puede ser masiva.
- Insuficiencia respiratoria.
308
CANCER PULMONAR
Definicin:
El Cncer de pulmn o Carcinoma Broncgeno es el resultante de una proliferacin
descontrolada, anormal de clulas del tejidopulmonar.
Los tumores originados en la proliferacin celular descontrolada pueden ser benignos o
malignos. Los benignos se localizan en un tejido y carecen de la capacidad para invadir a
otros (metstasis). Los malignos invaden el tejido adyacente y pueden metastatizarse a
otros lugares del cuerpo.
Los cnceres se clasifican segn el tejido y el tipo celular:
- Carcinomas: tejido epitelial, seno, intestino, hgado, pulmn, prstata, piel y tiroides.
- Adenocarcinomas: clula epitelial glandular
- Sarcomas: msculo y tejido conectivo Hueso y tejido fibroso.
- Leucemias: sangre
- Linfomas: tejido linftico
Epidemiologia (5)
- Se ha presentado un aumento en Ca de pulmn resultante del consumo de tabaco.
- En Chile, actualmente el Ca pulmonar es el tercero en frecuencia en hombres y el
cuarto en mujeres
- La tasa de mortalidad ha ido en aumento en las ltimas dcadas (PUC)
- A nivel mundial es la neoplasia maligna ms frecuente
- Estados Unidos y la mayora de los pases europeos es la primera causa de muerte en
hombres
- En chile cada da mueren alrededor de 6 personas por esta causa siendo mayor en
hombres, sin embargo esta diferencia se ha ido estrechando en los ltimos aos por
un incremento en el consumo de cigarrillos en las mujeres.
Patologa GES Alivio del dolor por cncer avanzado y Cuidados Paliativos (4)
Alivio del dolor por cncer avanzado y Cuidados Paliativos: Definicin: El cncer
avanzado o terminal corresponde a la enfermedad oncolgica avanzada y en progresin,
sin evidencia clnica de respuesta haca la remisin completa -curacin o mejora-,
asociada a numerosos sntomas. Los cuidados paliativos consisten en la asistencia al
309
paciente y a su entorno por un equipo multiprofesional, cuyo objetivo esencial es controlar
los sntomas, entre ellos el dolor por cncer, para mejorar la calidad de vida del paciente y
su familia.
- Patologas Incorporadas: Todo cncer terminal
a. Acceso: Beneficiario con confirmacin diagnstica de cncer terminal.
b. Oportunidad: Tratamiento: Dentro de 5 das desde confirmacin diagnstica.
c. Proteccin Financiera
Etiologa (1)
- Tabaco: principal causa
- Exposicin ocupacional y ambiental a agentes nocivos.
- Factores genticos
Fisiopatologa:
El cncer de pulmn es un tumor maligno que generalmente se origina en las clulas que
recubren los bronquios (epitelio bronquial). Se produce principalmente por la irritacin e
inflamacin crnica del epitelio bronquial por agentes externos (carcingenos) donde
destaca el humo del cigarrillo. Producto de esta irritacin crnica y de factores genticos
se producen mutaciones en los genes que controlan la proliferacin de clulas normales
que pueden conducir al cncer Estas mutaciones pueden ser producidas por los
carcingenos dainos del ADN, como los subproductos derivados del tabaco y la
radiacin Sin embargo, algunas mutaciones que causan el cncer son simplemente
errores espontneos que aparecen en las molculas normales de ADN cuando las clulas
duplican su ADN antes de que se dividan.
Las mutaciones que contribuyen al desarrollo del cncer afectan a tres clases de genes:
oncogenes, genes supresores de tumor y genes de reparacin del ADN.
Finalmente al continuar creciendo el tumor, algunas de las clulas pueden diseminar por
el cuerpo:
-Por invasin (migracin): penetracin directa de las clulas cancerosas en el tejido
vecino.
-Por metstasis: es la habilidad de las clulas cancerosas de penetrar en los vasos
sanguneos y linfticos, circular por el torrente sanguneo y luego invadir el tejido normal
en otras partes del cuerpo.
310
Manifestaciones clnicas (3)
Con frecuencia tiene un desarrollo insidioso y es asintomtico hasta etapas tardas. Los
signos van a depender de la ubicacin, tamao grado de obstruccin o por compresin de
(1)
las estructuras torcicas adyacentes, y presencia de metstasis regionales o distantes.
El sntoma ms comn es una tos seca que empeora a una tos productiva debido a una
infeccin, y disnea. Otros sntomas podran ser los siguientes:
- Dolor torcico.
- Obstruccin bronquial
- Ronquera.
- Malestar generalizado.
- Anorexia.
- Prdida de peso.
- Hemoptisis.
Los sntomas pueden ser el resultado de invasin local o compresin de las estructuras
torcicas adyacentes, como compresin que compromete el esfago causando disfagia,
compresin que compromete los nervios de la laringe lo que causa ronquera o
compresin que compromete la vena cava superior lo que causa edema y distensin de
las venas superficiales de la cabeza y el cuello. Podra haber presencia de metstasis a
distancia e incluir defectos neurolgicos o cambios en la personalidad a causas de
metstasis cerebral o dolor por metstasis sea.
Clasificacin Ca Pulmonar:
311
Clasificacin TNM segn la AJCC (American Joint Committee on Cancer)
Se usa para la agrupacin de pacientes en estadios de acuerdo a la profundidad de
invasin y compromiso de rganos vecinos, el compromiso linftico y la presencia de
metstasis a distancia. Segn:
- T: Tumor primario
- N:Compromiso linftico regional
- M: Metstasis a distancia
Diagnostico (3)
Los procedimientos que se usan para determinar si hay presencia de cncer incluye los
siguientes:
- Anamnesis ( si fuma, antecedentes familiares)
- Examen fsico.
- Evaluaciones rutinarias de laboratorio.
- Rx torcica
- Exploraciones pectorales por tomografa computarizada con infusin de material de
contraste.
- Citologa de esputo
- Broncoscopia de fibroscopia:
- Biopsia.
Antes de que un paciente comience el tratamiento para Ca de pulmn, un patlogo
experto en cncer de pulmn debe revisar las muestras patolgicas
Tratamiento (1)
Quirrgico: con tumores localizados y sin metstasis
- Lobescomia
- Neumonectomia
Radioterapia: para reducir tamao del tumor inoperable y volver operable, controlar
sntomas de metstasis
Quimioterapia se utiliza para tratar metstasis, Ca microctico como adyuvante a la ciruga
o radiacin y/o paliativo ejemplos: anlogos del platino (Cisplatino y carboplatino),
alcaloides de las pervincas (vinblastina), entre otros.
312
Complicaciones (1)
- Metstasis: Hueso, cerebro,hgado, glndulas suprarrenales
- Derrame pericrdico
- Derrame pleural
- Efectos secundarios de la quimioterapia y la radioterapia
HEMOTORAX
(1)
Es el resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad pleural. como este espacio
puede acoger entre 2500 y 3000 ml; el hemotrax puede ser una fuente importante de
prdida de sangre por un hemorragia (3)
Epidemiologia (5)
- Tasa de letalidad 8 por 100.000 personas
- 45% es secundario a accidentes de transito
- 25% Homicidio
- 25% de la mortalidad de pacientes politraumatizados
(1)
Etiologa. la principal es la lesin de vasos hiliares y mediastinicos,
generalmente por heridas penetrantes, menos frecuentes es por desgarro de estos
vasos en un trauma cerrado.
313
Otras causas: (2)
Penetrantes No penetrantes Iatrognicos Espontneos
-Heridas por arma -Fracturas -Va central -Hemofilia
de fuego costales (vasos -Toracocentesis -Neoplasias
-Pualada intercostales) -Biopsia pleural metastasicas
-Traumatismo de -Laceracin hemorragicas
alta energa pulmonar Otras
Fisiopatologa: (2)
La prdida de sangre a la cavidad pleural tras una lesin provoca una disminucin del
volumen sanguneo circundante efectivo y se desarrolla un descenso del gasto cardiaco y
por tanto de la perfusin tisular; los mecanismos compensatorios, la vasoconstriccin y el
aumento de la frecuencia cardiaca sangunea pueden mantener la presin sangunea a
niveles casi normales, al menos inicialmente. Si se pierde entre un 20-25% del volumen
sanguneo los mecanismos compensatorios comienzan a fallar producindose un shock.
El gasto cardiaco disminuye y hay hipotensin a pesar de la vasoconstriccin
generalizada. Hasta un 75% del gasto cardiaco se desva hacia el corazn y cerebro. Si
continua disminuyendo el volumen sanguneo, el shock contina desarrollndose hipoxia
tisular, conllevando finalmente a lesiones en los rganos desencadenando insuficiencia
renal aguda, sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA), y fallo multiorgnico
originando la muerte.
El efecto local del hemotrax sobre el pulmn conduce al colapso del mismo e interfiere
en la funcin normal de la pared torcica y diafragmtica la gravedad depender del
volumen del hemotrax. Es raro que se acumule una cantidad suficiente de sangre para
ocasionar hemotrax a tensin. Los mecanismos responsables son los mismos que
inducen los distintos tipos de neumotrax. La hemorragia puede originarse en los
msculos de la pared torcica, vasos pulmonares o los grandes vasos torcicos.
314
- Signos de inicio de Shock (palidez, confusin, taquicardia, taquipnea e
hipotensin
- Colapso de los vasos del cuello por hipovolemia
- Ingurgitacin de estos por efecto mecnico de las cavidades
- Hipoxia
- Ausencia o reduccin de murmullo vesicular del lado afectado
- Matidez a la percusin
Diagnostico (2)
- Manifestaciones Clnica
- RX trax
- Toracocentesis
- Hematocrito: sin embargo se altera despus de horas
- Gasometra
Tratamiento (2)
El primer objetivo es la reexpansin pulmonar y la reposicin de la sangre cuando sea
necesaria. La reexpansin pulmonar se puede obtener mediante la evacuacin de la
sangre de la cavidad torcica (2)
Complicaciones (2)
- Shock
- Hemotrax coagulada (fibrotrax)
- Empiema postraumtico: es raro tras un traumatismo torcico con hemotrax pero
se asocia a desgarro del diafragma, tubos de drenajes intercostales que se
contaminan o tras una toracocentesis
315
Tratamiento:
- Intrahospitalario: restauracin de la volemia junto a la descompresin de la cavidad
torcica (tubo pleural nico en 5 espacio intercostal anterior a lnea axilar media).
La Toracotoma: est indicada cuando se observa una prdida de volumen persistente
(200 cc/hora). (5)
- Prehospitalario:O2 en altas concentracin y apoyar la ventilacin si es preciso con MBV
(3)
;reposicin de volumen y traslado intrahospitalario (1)
NEUMOTORAX
Epidemiologia (6)
- En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las
primerascuatro dcadas de la vida
- Al ao 2000 en Chile, de las ms de 30.000 personas fallecidas, casi 8.000 lo
fueron por causa traumtica
316
Clasificacin segn su causa y forma de presentacin: (1)
Fisiopatologa (4)
Los cambios fisiopatolgicos que produce el neumotrax dependen de la cantidad de aire
presente en la cavidad pleural y del estado de la funcin cardiopulmonar del paciente.
El aire acumulado en la cavidad pleural produce compresin del pulmn al hacerse
positiva la presin intrapleural, comprometiendo el intercambio gaseoso. Esta situacin
puede ser muy grave en un paciente con enfermedad pulmonar de base, aunque el
colapso del pulmn no sea grande.
Cuando el neumotrax produce colapso pulmonar completo y persiste la entrada de aire,
el mediastino se desva hacia el lado contrario disminuyendo la capacidad residual
funcional del otro pulmn, comprimiendo adems los grandes vasos venosos, alterando el
317
retorno venoso y produciendo un shock hemodinmico, adems de insuficiencia
respiratoria.
Son importantes los escapes de aires provenientes del parenquima pulmonar y del rbol
traqueobronquial por su capacidad de provocar neumotrax a tensin. Este tipo de
neumotrax pone en peligro la vida del paciente y debe ser manejado de manera
inmediata, mediante la evacuacin del aire de la cavidad pleural.
Clnicamente se caracteriza por disnea severa, ausencia de murmullo vesicular y
timpanismo del lado afectado con el paciente hipotenso y la trquea desviada hacia el
lado contralateral.
Diagnostico(1)
- RX torcica adems sirve para catalogar al neumotrax en mnimo, moderado o
extenso.
- TAC torcica, sobre todo en pacientes politraumatizados o con trauma torcico
severo, donde la radiografa convencional en ocasiones no es suficiente.
318
Tratamiento(1)
1. Neumotrax Espontaneo:
- Pacientes estables sin antecedentes respiratorios con neumotrax mnimo tienen
pocos sntomas: se puede indicar reposo relativo y observacin, sabiendo que el
neumotrax se reabsorve a razn de 1,25% diario, por lo que se debe observar
con radiografa seriada por 24 a 48hr. Si persiste un neumotrax estable o
disminuye de tamao en los controles radiolgicos, se sigue el tratamiento en el
domicilio, con control ambulatorio a los 15 das.
- En pacientes sintomticos, o con insuficiencia respiratoria: drenaje pleural o
Pleurostoma.
- Pacientes que tengan un 2 episodio de neumotrax: se debe tratar mediante
ciruga, ya que la posibilidad de recidiva de un 3er episodio es cercano al 70%, la
tcnica quirrgica a efectuar, es el acceso mediante videotoracoscopia, con
reseccin endoscpica de la zona daada y escarificacin pleural
2. Neumotrax traumtico:
Es igual que en los espontneos, con la salvedad de que todo neumotrax por pequeo
que sea en los cuales el paciente tenga indicacin de ventilacin con presin positiva
(Anestesia General o Ventilacin mecnica), debe ser drenado mediante pleurostoma por
el riesgo.
*En caso prehospitalario, neumotrax abierto: Aplicar parche de tres puntas
Complicaciones (2)
- Neumotrax a tensin con shock
- Neumotrax recurrente.
319
provoca colapso pulmonar, en tanto en el corazn, los grandes vasos y la trquea se
desva hacia el lado no afectado del trax (desviacin mediastinica). Tanto la
Respiracin como la funcin circulatoria se ven afectadas por el aumento de la presin
intratoraxica. Este aumento disminuye el retorno venoso del corazn, lo que a su vez
disminuye el gasto cardiaco y la circulacin perifrica
Manifestaciones clnicas:
El cuadro clnico es alarmante, con disnea intensa, taquipnea, taquicardia, diaforesis,
cianosis e hipotensin, que aumentan rpidamente. Los signos fsicos de neumotrax
extenso son evidentes y se agregan indicadores de desviacin mediastnica, como
cambios de posicin del corazn, ingurgitacin yugular y desviacin de la trquea de la
lnea media.
El tratamiento
Debe ser inmediato, sin perder tiempo en radiografas
Descompresin, mediante una aguja gruesa o un catter en el segundo espacio
intercostal en la lnea medioclavicular, con lo que se comunica la cavidad con la
atmsfera, transformndose la situacin en un neumotrax abierto. Este carece de los
efectos hemodinmicos mencionados y da tiempo para instalar un drenaje pleural
apropiado y tratar la causa del neumotrax.
Definicin:
Acumulacin anormal de lquido en el tejido pulmonar, espacio alveolar o ambos
Etiologa
Para fines prcticos las causas que llevan a un edema pulmonar se dividen en dos
grandes grupos: el cardiognico (origen cardaco) y no cardiognico.
320
pulmn. Esto aumenta las presiones venosas pulmonares, desencadenando la salida de
lquido a los espacios intersticiales y posterior inundacin alveolar.
Algunas causas del edema pulmonar cardiognico son:
- Aumento agudo de la volemia (Administracin excesiva de lquidos endovenosos,
Insuficiencia Renal)
- Arritmias
- Miocarditis
- Infarto del miocardio
- Insuficiencia ventricular izquierda
Fisiopatologa
El edema pulmonar ocurre con mayor frecuencia como resultado del incremento de la
presin microvascular debido a funcin cardiaca anormal.la acumulacin de sangre en la
vasculatura normal pulmonar, debida a funcin ventricular izquierda inadecuada, aumenta
la presin en el lecho capilar y liquido comienza a fugarse hacia el espacio intersticial y los
alveolos
Otras causas de edema pulmonar son hipervolemia o incremento repentino de la presin
intravascular pulmonar.
Manifestaciones clnicas
El EPA es el sntoma ms importante de la insuficiencia cardaca izquierda. Dependen de
la magnitud del edema y varan segn la enfermedad causal.
El deterioro de la funcin sistlica o diastlica o cualquiera que sea la causa que eleve la
presin capilar pulmonar desencadena una disminucin del intercambio de oxgeno con la
subsiguiente
Disminucin de la presin arterial de oxgeno. Simultneamente la disnea y opresin
torcica intensifica el temor del enfermo, aumentando la frecuencia cardaca, la PA,
reduciendo an ms el llenado ventricular; el trabajorespiratorio aumentado sobrecarga el
321
corazn,generando ms hipoxia y cerrando el crculo vicioso. Elcuadro clnico aparece en
forma brusca con intensadificultad respiratoria, que se acompaa de ansiedad marcada,
tos y expectoracin roscea y lquido espumoso. La respiracin es ruidosa en ambos
ciclos y existe una hiperestimulacin simptica que se refleja con diaforesis difusa,
vasoconstriccin perifrica y cianosis.
En la auscultacin se perciben muchos ruidos agregados con sibilancias, estertores
gruesos y finos que aparecen al principio en las bases pulmonares y que a medida que el
cuadro se agrava se extienden en sentido ascendente hasta el pex. La presin arterial
estar elevada producto de la excitacin adrenrgica, a menos que exista un shock
cardiognico concomitante.
Diagnostico (1)
- Clnica del pacientes: Auscultacin revela estertores crepitantes en las bases
pulmonares
- RX torcica: muestra infiltrado pulmonares interticiales
- Gasometra : muestra hipoxemia en aumento
- Electrocardiograma: ayudar a identificar el origen del EPA (si existe una cardiopata)
Tratamiento (1)
- Dirigido: a la enfermedad causal como a la emergencia pulmonar.
- Corregir hipoxemia
- Si el EPA es de origen cardiaco: el objetivo es mejorar la funcin ventricular izquierda
(vasodilatadores, inotrpicos, agentes que modifican la precarga y postcarga)
- Si es por sobrecarga de volumen : restringir fluidos y administrar diurticos
322
Lo ms urgente es combatir la hipoxemia con oxgeno en altas concentraciones. Si stas
resultan ineficaces, como ocurre si el cortocircuito es de gran magnitud, debe
considerarse el uso de ventilacin mecnica. El principal objetivo de sta es distender los
alvolos semicolapsados llenos de lquido, de manera que ste se disponga como una
capa sobre las paredes del alvolo distendido, interfiriendo menos en la hematosis, y
posiblemente ayudar a la reentrada del lquido al intersticio, como consecuencia de la
presin positiva intraalveolar. Adems, la ventilacin mecnica tiene un efecto beneficioso
sobre la funcin cardaca, pues al generar una presin positiva intratorcica disminuye el
retorno venoso. Un efecto adicional importante es que disminuye o elimina el trabajo
respiratorio, lo que evita la fatiga muscular respiratoria y reduce el consumo muscular de
O2, lo que trae como consecuencia un incremento en la disponibilidad miocrdica de O2 (3)
Complicaciones
- Shock cardiogenico , Insuficiencia respiratoria aguda y Paro cardiorespiratorio
TUBERCULOSIS
Definicin:(1)
Enfermedad infecciosa crnica multisistmica que afecta principalmente al parnquima
pulmonar. Tambin puede transmitirse a otras partes de cuerpo incluyendo; meninges,
riones, huesos y ganglios linfticos.
Esta es producida por una bacteria aerobia. Existen dos grupos de bacilos gram (-) que
infectan seres humanos Mycobacterium tuberculosis y Mycobacteriumbovine.
- M. Tuberculosis se transmite de persona a persona por va inhalatoria (en aerosoles)
produciendo TBC pulmonar.
- M. Bovine contagia a personas que estn en contacto leche de vacas contaminadas
produciendo inicialmente TBC intestinal. (Al-Tubaikh, 2010)
- La TBC se enmarca en el Reglamento sobre Notificacin de Enfermedades
Trasmisibles de Declaracin Obligatoria
Epidemiologia (2)
(1)
- Constituye la primera causa de muertes en pacientes con VIH ( OMS 2000)
323
- La TBC pulmonar es la forma de presentacin ms frecuente, 75 % de los casos en
Chile ( 2)
- En el ao 2003, la tasa de morbilidad por tuberculosis, en todas sus formas (TBC-TF),
fue de 18.4 por cien mil, la ms baja histricamente registrada en Chile.
- Se presenta con mayor frecuencia en hombres (2)
- En los ltimos 20 aos, la reduccin de la tasa de mortalidad por tuberculosis fue de
6,6% anual, llegando a 1,34 defunciones por 100.000 habitantes en 2008
(DEIS/Programa Tuberculosis MINSAL).
- Aproximadamente 10% de las personas inicialmente infectadas desarrollan la
(1)
enfermedad activa
Fisiopatologa: (1)
Una persona susceptible inhala micobacterias y se infecta. Las bacterias se transmiten
por las vas espiratorias a los alveolos, donde se depositan y empiezan a multiplicarse.
Los bacilos tambin se transportan a travs del sistema linftico y del torrente sanguneo
a otras partes del cuerpo (rin, hueso, corteza cerebral) y reas de los pulmones (lbulos
superiores). Como respuesta, el sistema inmunitario inicia una respuesta inflamatoria. Los
fagocitos (neutrfilos y macrfagos) envuelven gran parte de las bacterias, los linfocitos
324
especficos de la TBC destruyen bacilos y tejido normal. Esta reaccin de los tejidos
resulta en acumulacin de exudado en los alveolos y provoca bronconeumona. La
infeccin inicial generalmente se presenta de 2 a 10 semanas despus de la exposicin.
Se forman nuevas masas de tejido granulomas, que son racimos de bacilos vivos y
muertos, rodeadas de macrfagos que constituyen una pared protectora. Los granulomas
se transforman en masa de tejido fibroso, cuya porcin central se le conoce como
tubrculo de Ghon. El material (bacterias y macrfagos) se vuelve necrtico y forma una
masa caseosa, que luego se calcifica y forma cicatriz colagenosa.
La bacteria entra en estado de latencia y el avance de la enfermedad hacia la fase activa
se detiene.
Despus de exposicin y la infeccin inicial, la persona puede desarrollar enfermedad
activa por una respuesta inadecuada o deficiente del sistema inmunitario. Tambin ocurre
con reinfeccin y activacin de las bacterias en estado de latencia. En este caso, el
tubrculo de Ghon se ulcera y libera el material caseoso en los bronquios. La bacteria se
vuelve transmisible por el aire y resulta en mayor diseminacin de la enfermedad. El
tubrculo ulcerado cicatriza, el pulmn infectado sigue inflamndose, lo que da como
resultado otra bronconeumona y formacin de tubrculos.
A menos que pueda detenerse el proceso se difunde lentamente hacia abajo, al hilio de
los pulmones, y posteriormente se extiende a los pulmones adyacentes. El proceso puede
ser prolongado, pues se caracteriza por remisiones largas cuando se detiene la
enfermedad, seguidas de periodos e actividad renovada.
Aproximadamente 10% de las personas inicialmente infectadas desarrollan la
enfermedad activa. Algunas personas desarrollan TBC por reactivacin, que resulta de
disminucin en las defensas del hospedador.
325
Clasificacinde la Tuberculosis segn la (ATS)(1): Datos de la historia clnica, la
exploracin fsica, prueba cutnea, Rx trax y estudios microbiolgicos se utilizan para
clasificar la TBC
Diagnostico (2)
- Historia clnica
- Exploracin fsica
- Rx trax: para evaluar la extensin lesional.
- El aislamiento del bacilo de Koch mediante:
- Tcnicas bacteriolgicas: baciloscopa y cultivo. Siendo estos el elemento bsico
para el diagnstico.
- Examen histopatolgico: como biopsia de tejidos, siendo un complemento
importante para algunas formas de TBC extrapulmonares
- Prueba cutnea de tuberculina: para averiguar si uno ha estado infectado
con Mycobacterium tuberculosis
- Frotis de bacilo acidorresistentes
Tratamiento (2)
Consta de tratamiento preferentemente ambulatorio controlado y con quimioterapia
abreviada, el programa de MINSAL cuenta con esquemas de tratamiento diferenciados
de acuerdo a la clasificacin de los enfermos distinguindose:
326
2. Esquemas primario simplificado: Los pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar
o extrapulmonar sin conrmacin bacteriolgica
En los todos los esquemas se distinguir una Fase Inicial, con administracin diaria de las
dosis (DD) y una de continuacin (o consolidacin) con dosis intermitentes bisemanales
(DB). Una de las razones para mantener el control mensual del enfermo es para detectar
las manifestaciones ms importante y frecuentes, que son: hepatitis y reacciones
alrgicas.
Esquemas de tratamientos :
Esquema de Tratamiento Primario
327
Esquemas Primario Simplificado:
Esquema Secundario:
Esquemas de Retratamiento:
Complicaciones (1)
- Desnutricin
- Efectos colaterales del rgimen teraputico (hepatitis, cambios neurolgicos como
sordera o neuritis; irritacin cutnea, trastornos gastrointestinales.
- Resistencia a mltiples quimioterapicos
- Propagacin de la infeccin ( tuberculosis miliar)
328
VII.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PERIOPERATORIO
PREOPERATORIO
Nomenclatura
a) Diresis: proviene del griego y significa divisin. Es el procedimiento a travs del cual
se dividen los tejidos orgnicos. Hemostasia: la diresis provoca generalmente
hemorragias y la forma de detenerlas es hacer la hemostasia. Esta palabra tambin
proviene del griego, est compuesta por hemo, que significa sangre y stasis, detener.
b) Toma: sufijo que proviene del griego tome, que significa corte; es sinnimo de
incisin. Se reserva para los tejidos profundos y va precedida por la palabra que designa
el rgano sobre el cual se acta. Ej: Gastrostoma,
c) osteotomasegn se trate de la incisin del estmago, de un hueso. A los rganos se
llega por toracotoma, laparotoma o craneotoma, cuando se desea entrar a las cavidades
torcica, abdominal o craneana o por incisin cuando se trata del cuello o las
extremidades.
d) Paracentesis: proviene de para, que significa a travs y de centesis, perforar. Es la
puncin de una cavidad con lquido. Si el lquido est en la pleura, se llama
toracocentesis.
e) Lisis: tambin proviene del griego y significa disolucin. Son las maniobras tendientes
a liberar rganos anormalmente vinculados. Por ejemplo enterolisis, pleurolisis separacin
de adherencias intestinales, pleurales.
329
b) Ostoma: significa abocacin, creacin de aberturas permanentes o temporarias entre
los rganos huecos y el exterior. Ej. Gastrectoma, Coledocostoma es el abocamiento del
coldoco al exterior, en algunos casos a travs de una sonda o tubo. Colostoma es el
abocamiento del colon.
c) Anastomosis: significa unin entre s. Cuando dos rganos huecos son unidos entre
s, se anastomosan. Ej. en la gastrectoma subtotal el estmago puede unirse al duodeno
o al yeyuno y se denomina: gastroduodenoanastomosis o gastroyeyunostoma. Las
anastomosis se designan tambin con la palabra ostoma, al final de una palabra
compuesta. Ej. Gastroduodenostoma y gastroyeyunostoma, significa unin del estmago
con el duodeno y del estmago con el yeyuno respectivamente.
d) Pexia: palabra griega que significa fijar. Ej. Nefropexia es la fijacin del rin en la
ptosis renal.
e) Plastia: sufijo griego que significa formar, moldear. Es de un procedimiento quirrgico
que tiene por finalidad restablecer, mejorar una funcin o embellecer una parte del
cuerpo.
f) Sntesis: significa unin de dos partes separadas, la que se hace suturando los tejidos.
En griego sutura es rafia. En los rganos o tejidos nobles el agregado de estas palabras
significa la sutura de ellos. Ej. Neurorrafia, gastrorrafia, herniorrafia.
Preoperatorio: se inicia con la decisin de llevar a cabo una intervencin quirrgica y
prosigue durante el traslado del paciente hasta el quirfano. Las principales actividades
de enfermera en esta fase es la recoleccin de datos, preparar al paciente para estrs de
la ciruga y de la anestesia y educarle para reducir la ansiedad y facilitar su recuperacin.
Esta etapa a su vez se divide en preoperatorio mediato e inmediato. En el preoperatorio
los cuidados deben orientarse a mejorar el estado general del paciente, corregir el dficit,
mantener y/o recuperar el estado nutricional, prevenir la infeccin y planear la indicacin
quirrgica correcta a travs del exmen mdico, anamnesis y estudios complementarios
de rutina y especiales.
330
Valoracin del riesgo quirrgico: el grado de riesgo que entraa un procedimiento
quirrgico se ve afectado por la edad, el estado nutricional, la situacin inmunolgica,
enfermedades concomitantes, enfermedades neoplsicas, infecciones, traumatismos,
estrs quirrgico. Se incluyen adems otros factores dependientes de la ciruga como
indicacin (urgente o programada) y envergadura (ciruga mayor, mediana o menor).
Exmenes
Hemograma completo: es un anlisis de una muestra de sangre venosa perifrica que
permite conocer la cifra de hemates, la frmula leucocitaria, el recuento de plaquetas, la
concentracin de hemoglobina y el hematocrito. De este modo se descartan posibles
hemopatas y estados infecciosos agudos (leucocitosis con neutrofilia) o crnicos
(linfocitosis).
Eritrosedimentacin: su determinacin orienta hacia los probables focos infecciosos en
evolucin.
Estudio de la coagulacin: la capacidad de formar un cogulo es indispensable para
reducir al mnimo el riesgo de hemorragia. Esta propiedad se analiza mediante las
pruebas de tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP) y
recuento de plaquetas. Tambin se solicita tiempo de sangra y de coagulacin.
Glucemia: esta determinacin es fundamental para el descubrimiento de una diabetes
ignorada o la correccin a cifras normales en un diabtico conocido.
Evaluacin de la funcin heptica: se solicitan en los casos de intervenciones
prolongadas o con agentes anestsicos hepatotxicos o en pacientes con alteracin de
sus sistema hepatobiliar (ictericia, cirrosis, etc.). La funcin se mide, por lo general, segn
la actividad de enzimas en el suero como transaminasas (G.O.T. y G.P.T.), fosfatasa
alcalina, colinesterasa (enzima heptica que metaboliza el anestsico).
Urea: las cifras elevadas pueden traducir una insuficiencia renal inaparente y deben ser
corregidas.
Prueba de creatinina srica: permite evaluar la funcin renal. La creatinina es un
subproducto del metabolismo muscular y se excreta por el rin en forma constante, por
lo que constituye una excelente medida del ndice de filtracin glomerular. Un aumento de
su nivel puede ser un indicador de insuficiencia renal o deshidratacin.
Orina completa: el anlisis valora el color, el pH, la densidad y la presencia de protenas,
glucosa, cuerpos cetnicos y sangre. Permite detectar infecciones urolgicas que pueden
331
complicar el curso postoperatorio y a travs del estudio de su densidad y del sedimento
urinario conocer posibles daos renales.
Electrolitos sricos: este anlisis tambin requiere la toma de una muestra de sangre
perifrica midindose habitualmente las cifras de sodio, potasio, cloruros entre otros
iones. Debido a la posibilidad de desequilibrio electroltico durante y despus de la
intervencin, las anormalidades deben corregirse en el perodo preoperatorio.
Grupo sanguneo y factor.
Internacin
Consentimiento informado: Una vez que el paciente entiende la necesidad de la
realizacin de la ciruga, sus riesgos y resultados previsibles y est correctamente
preparado, se obtiene el consentimiento antes del ingreso del enfermo en el hospital.
Atencin de enfermera
Las actividades que se desarrollan en esta etapa estn dirigidas a la valoracin fsica y
psicolgica del paciente, la identificacin de necesidades, la planificacin de los cuidados,
su ejecucin y la enseanza preoperatoria.
Valoracin fsica tiene como objetivo principal identificar las alteraciones de orden fsico
que coloquen al paciente en condiciones desfavorables para soportar el trauma
quirrgico. Una tarea importante del enfermero es indagar si hay antecedentes de alergia.
Una vez obtenidos los datos a travs de anamnesis realiza el examen fsico que deber
centrarse en las reas problemticas sugeridas por la historia y en cualquier sistema
corporal que pueda verse afectado por el procedimiento quirrgico. El examen estara
dirigido particularmente a la bsqueda de focos infecciosos, en particular dentarios y de la
piel que deben tratarse antes de la intervencin. Se iniciar el examen observando el
aspecto general del paciente, su estado de
nutricin, determinacin de peso y altura y control de signos vitales. El examen se har de
pies a cabeza. La observacin puede hacerse durante los procedimientos preoperatorios.
332
Valoracin sicolgica: cualquier intervencin quirrgica va generalmente precedida de
algn tipo de reaccin emocional manifiesta o no en el paciente. A travs de una historia
minuciosa el enfermero descubrir inquietudes o preocupaciones que pueden ejercer un
impacto directo sobre la experiencia quirrgica. Muchos de los temores pueden ser falsos
por lo que enfermera disipar la informacin errnea mitigando la ansiedad y
proporcionando al paciente cierta tranquilidad mental, no debe olvidarse la importancia de
la teraputica espiritual, ya que la fe en un ser omnipotente puede ser tan beneficiosa
como los medicamentos. Por ello se deber ayudar al paciente a conseguir el auxilio
espiritual.
Enseanza preoperatoria: tiene como finalidad preparar al paciente y su familia para los
acontecimientos que se avecinan. A fin de prevenir complicaciones respiratorias se
ensear al paciente a realizar respiraciones profundas, a toser en forma eficaz u otro
ejercicio que la ciruga exija. Los ejercicios pasivos y activos de miembros inferiores
mejoran la circulacin y previenen la stasis venosa. La instruccin preoperatoria favorece
la recuperacin, disminuye las complicaciones y el perodo de hospitalizacin.
Asistencia Inmediata.
Abarca las 24 48 horas anteriores al acto quirrgico. Las acciones cumplir en esta etapa
son las siguientes:
Preparacin de la piel: la finalidad del cuidado preoperatorio de la piel es hacer que quede
en lo posible libre de microorganismos sin menoscabo de su integridad fisiolgica. En la
actualidad el rasurado de la piel no es necesariamente una rutina. Los cortes y
microabrasiones causadas por el rasurado crean un campo propicio para el desarrollo
bacteriano. El porcentaje de infeccin de las heridas quirrgicas aumenta en relacin al
tiempo transcurrido entre el rasurado y la intervencin. Si se realiza el rasurado se har lo
ms cerca al acto quirrgico, limitndolo al sitio de la incisin y al rea de curacin. La piel
debe ser lavada y pintada desde la noche anterior para lograr un efecto antisptico previo
a la remocin del vello. Posteriormente al rasurado se pincela nuevamente con
antisptico. Se completar la preparacin de la piel con una higiene minuciosa no slo del
vello restante sino tambin del rea circundante. Se recomienda realizar este
procedimiento en un rea limpia del servicio de internacin habilitada para estos fines.
333
Enema evacuante. Si la ciruga compromete el aparato gastrointestinal puede indicarse
enema evacuante. Los enemas limpian el tubo digestivo e impiden el estreimiento
postoperatorio o la incontinencia durante la operacin. El intestino vaco reduce el riesgo
de lesin y reduce al mnimo la contaminacin de la herida operatoria en caso de apertura
de un asa. La enema se realiza antes del bao.
Dieta: Durante la anestesia general los msculos se relajan y el contenido gstrico puede
refluir al esfago. El enfermo no debe ingerir nada por boca desde la noche anterior a la
ciruga. El ayuno ser de 6 a 8 hs. para slidos y 4 hs. para lquidos, por lo que el riesgo
de vmitos y/o aspiracin de alimentos se reduce.
Expansin del volumen circulatorio. Los pacientes que son sometidos a ciruga mayor
pueden recibir solucin fisiolgica o solucin de Ringer en las 2 hs. previas a la ciruga
para corregir la deshidratacin de la preparacin operatoria. Se canaliza una vena
perifrica con un catter 18 que ser luego utilizado por el anestesista.
334
Aseo escrupuloso de la boca: retirando prtesis odontolgicas.
Se retirar el maquillaje y las joyas: las que sern entregadas a la familia. Si el paciente
desea permanecer con alguna joya, como anillo por ejemplo, se lo debe fijar con tela
adhesiva.
Es necesario hacer orinar: al paciente antes de llevarlo al quirfano para evitar que se
vace la vejiga involuntariamente (por estar bajo los efectos de la anestesia).
Profilaxis ATB: en algunos servicios se realiza de rutina la profilaxis ATB. En general debe
limitarse a intervenciones en las cuales se espera que exista contaminacin y aquellas en
que la concurrencia de la infeccin puede ser muy grave, se indica en cirugas limpias y
limpias contaminadas. Debe iniciarse en las 2 horas previas al acto quirrgico y
suspenderse a las 12 horas. De este modo se logran concentraciones teraputicas de los
ATB en el foco operado.
335
Momento oportuno de administracin de frmacos: los medicamentos preanestsicos
deben administrarse 45 a 75 minutos antes de la anestesia. Con gran frecuencia se
retrasa la hora de las operaciones o se cambian de fecha por lo que se torna difcil
administrar un medicamento en un momento especfico. Por ello se acostumbra realizar la
medicacin en el momento de confirmar el transporte al quirfano.
Se controlar que estn todos los elementos: que se hayan solicitado desde quirfano,
tales como: placas radiogrficas, catteres, sustancias de contraste, etc., adems de la
historia clnica.
El paciente entra en el periodo operatorio, que inicia con el traslado del paciente al
quirfano y finaliza cuando ingresa en la unidad de asistencia postanestsica. La
asistencia de enfermera durante este periodo abarca distintas actividades dirigidas al
paciente sometido a la ciruga. Los cuidados se basan en la proteccin, defensa y la
prestacin de atencin, debido a la mayor dependencia del enfermo durante el perodo
336
operatorio. El objetivo general de la asistencia de enfermera es facilitar que la
intervencin quirrgica trascurra sin incidencias y proteger al paciente de las lesiones.
Cuidados de enfermera
Se entiende por postoperatorio al perodo que transcurre desde que termina la ciruga,
etapa de sntesis, hasta que se reanudan espontneamente las funciones fisiolgicas
normales: alimentacin, ruidos intestinales, miccin, defecacin, deambulacin, todo ello
acompaado de sensacin de bienestar. Como se deduce depende de varias
circunstancias que pueden cambiar radicalmente su duracin, entre las que se puede
mencionar el tipo de ciruga, la enfermedad que la condicion, la edad del paciente, su
estado general, las enfermedades asociadas y las complicaciones postoperatorias si es
que las hubo. El periodo postoperatorio se divide en inmediato que comprende las
primeras 24-48 hs. despus de la operacin y mediato que se extiende hasta la
recuperacin del paciente.
337
La unidad estar inmediatamente vecina a la sala de operacin. Esta sala estar bien
iluminada, provista de oxgeno y aspiradores, tomas elctricas adecuadas, soportes para
soluciones intravenosas y lquidos I.V., expansores plasmticos, equipo para
administracin de oxgeno, aspiracin y administracin de medicamentos y otros
procedimientos. El equipo de urgencia debe estar disponible para efectuar intubacin
traqueal, desfibrilacin, tratar un paro cardaco, ventilacin mecnica, transfusiones de
sangre, etc.
Traslado a la unidad de internacin: El traslado del paciente debe ser cuidadoso ya que
la movilizacin brusca puede ocasionar hipotensin. Durante el mismo deben cuidarse
particularmente los drenajes y catetteres, sobre todo si se trata de un drenaje pleural
bajo agua. El paciente puede ser trasladado a su unidad cuando ha recuperado la funcin
respiratoria y se ha podido extraer el tubo laringotraqueal usado durante la anestesia.
Adems sus signos vitales son estables y est presente el reflejo de deglucin.
Sistema neurolgico: Valore el nivel de conciencia del paciente. Para ello llmelo por su
nombre. Intente despertarlo tocndolo suavemente. Formlele preguntas sencillas como:
Cmo se llama?, Dnde est?, Qu da es hoy? Al despertarse algunos pacientes
pueden presentar cuadros similares al delirio (gemido, llanto, agitacin). Puede deberse a
hipoxia, por ello se deben examinar el estado de las vas areas y el movimiento
respiratorio. Adems los pacientes jvenes, sanos, activos que son sometidos a
operaciones que prevean dolorosas o mutilantes, presentan reacciones delirantes ms
frecuentes. La inquietud puede deberse tambin al dolor, distensin abdominal o vesical,
338
vendaje apretado, etc. Observar las pupilas, ante la luz se contraen. La dilatacin es signo
de dao neurolgico.
Tensin arterial: Determine la tensin arterial del paciente y comprelo con los valores pre
y postoperatorios. Cuando la presin sangunea sistlica es inferior a 100 mm Hg se trata
de una hipotensin, por debajo de 80 mm Hg seala colapso vascular, caracterstico de
shock. La hipotensin postoperatoria puede deberse al uso de agentes anestsicos, a una
dosis excesiva postoperatoria de algn medicamento, ventilacin pulmonar insuficiente,
cambios bruscos de posicin, dolor, prdida de sangre o lquidos. Sin embargo, la
intervencin quirrgica produce por s misma vasoconstriccin simptica. El equilibrio
entre vasoconstriccin y vasodilatacin durante la operacin mantiene la presin en
lmites normales, an as la presin sangunea despus de la intervencin suele
descender. Si la presin sangunea se reduce en ms de 20 mm Hg o decrece ms o
menos 10 mm Hg en cada lectura es necesario informar.
Pulso: Deben tenerse en cuenta todas sus caractersticas. Una frecuencia de hasta 100
por minuto generalmente no tiene mayor significado en el postoperatorio inmediato,
excepto que se trate de un pulso saltn, caso en el que se sospecha la existencia de
fiebre. Cuando la frecuencia aumenta a ms de 100 por minuto se pensar en la
posibilidad de una trombosis venosa. Si se acompaa de signos respiratorios se debe
339
pensar en una atelectasia. Muchas taquicardias se deben tambin a causas emocionales.
Las arritmias obligan a descartar un compromiso cardaco.
La ciruga obliga a los pacientes a cierto estado de rigidez y les impide toser y respirar
profundamente. Por otra parte la morfina y ciertos analgsicos son depresores del centro
respiratorio. Por ello, deber recordarle con frecuencia a su paciente que tosa y respire
profundamente. La movilizacin y la deambulacin temprana son efectivas, si no estn
contraindicadas.
340
son caractersticos del muguet provocado por el hongo Cndida albicas que suele
presentarse cuando se administran antibiticos.
341
recuperacin del peristaltismo se acompaa por disminucin del drenaje nasogstrico por
debajo de 500 ml/da y cambio de color verde oscuro a amarillo claro. Si el paciente
vomita colquelo en decbito lateral y aspire si es necesario boca, nariz o trquea.
Indique al paciente que se sujete la zona de incisin con las manos para evitar el dolor y
la distensin de la herida. Registre la cantidad, color y consistencia. Verifique la correcta
ubicacin de la sonda nasogstrica, podra haberse desplazado durante el vmito.
Reinicie la ingesta oral una vez que los vmitos hayan desaparecido comenzando por
pequeas cantidades de lquido. Observe y palpe el abdomen del paciente por si existe
distensin o incremento de la sensibilidad. Una distensin rgida con aumento de la
sensibilidad puede indicar disfuncin del tracto gastrointestinal o hemorragia
intrabdominal. En caso de ciruga abdominal, la distensin rgida tambin puede ser una
respuesta al dolor. La recuperacin de los hbitos dietticos normales es beneficiosa para
el paciente, que mejora la funcin gastrointestinal y lo anima sicolgicamente.
Habitualmente se prueba tolerancia a los lquidos unas 8 hs. despus de la intervencin
quirrgica, si el paciente est consciente, no presenta nuseas ni vmitos y ha
recuperado el reflejo de deglucin. La alimentacin oral se inicia habitualmente en el
curso de los tres primeros das en los casos de ciruga mayor.
342
Diuresis: a diuresis normal es de 800 a 1500 cc, pero el lmite inferior desciende cuando
hace calor y se transpira. Una orina escasa, concentrada e hipercoloreada es
caracterstica de aporte lquido insuficiente. Por el contrario, la poliuria con orina clara y
transparente es tpica de la sobrehidratacin. Si el paciente lleva colocada una sonda de
Folley y la diuresis es menor de 30 cc por hora informe inmediatamente. Si no hay dficit
de aporte o exceso de prdidas de agua hay que pensar en una lesin renal. Si el
paciente tiene una sonda Folley colocada, el primer paso para estudiar una anuria es
comprobar la permeabilidad de aquella, manifestacin de una complicacin a nivel del
aparato urinario. Si el paciente no lleva colocada una sonda vesical controle y anote la
primera miccin que debera producirse en las primeras 6-8 horas del postoperatorio.
Registre hora, cantidad y caractersticas de la orina, si el procedimiento quirrgico ha
implicado el tracto urinario, el drenaje urinario puede ser hemtico durante las 12 a 24
horas siguientes. Si el paciente no orina, estimule la miccin colocndolo en la posicin
ms cmoda posible, dele privacidad, vierta agua tibia en el perin. Se considera que un
paciente presenta retencin urinaria cuando su funcin renal es normal y no ha orinado en
las 8-10 hs. posteriores a la ciruga.
343
pancreticas alcalticas, por la descompresin del intestino delgado, se puede presentar
acidosis metablica como resultado. Entre otros sntomas la desorientacin puede
manifestar un desequilibrio electroltico.
Agua: las prdidas de agua obligatorias son las que se eliminan con la orina y con las
heces y a travs de los pulmones y la piel. En un adulto de 70 kg son aproximadamente
de 2500 ml en 24 horas (5 frascos de 500 ml). Se administra dextrosa al 5% y solucin de
cloruro de sodio al 0,9%. Generalmente la proporcin que se guarda es de un frasco de
solucin fisiolgica por dos de dextrosa. El clculo del goteo se hace aplicando la
constante 7 (siete). Adems de las prdidas obligadas puede haber prdidas agregadas
como las que salen por la SNG o la gastrostoma, por el tubo de Kehr u otros drenajes o
fstulas cuya cantidad es variable y debe calcularse en cada caso en particular.
344
hidratacin parenteral se prolonga por ms de 72 horas se debe recurrir al laboratorio
para controlar las variaciones del medio interno.
345
da de la operacin. Es conveniente que se levanten acompaados por la eventual
posibilidad de una lipotimia.
346
Dolor postoperatorio: cuando desaparece el efecto del anestsico el paciente experimenta
el dolor ms intenso. Por lo general es de corta duracin, hasta 48 hs, bien localizado en
la zona de la incisin. El dolor puede prolongarse ms tiempo ante los esfuerzos.
El paciente puede movilizar las cuatro extremidades y deambular dentro de las primeras
24 hs. del acto quirrgico.
Vmitos: hay enfermos que vomitan ms que otros en las primeras 24 horas, lo que
parece deberse a una susceptibilidad personal a las drogas anestsicas o preanestsicas.
Cuando persisten ms de 24 horas y no han respondido al tratamiento con ansiolticos y
antiemticos debe sospecharse la presencia de un leo paraltico y suele ser necesario
colocar una S.N.G.
347
Meteorismo: todas las operaciones abdominales en que se ha abierto el peritoneo son
seguidas de un grado variable de paresia intestinal que depende del tipo de operacin, el
manoseo y exteriorizacin de vsceras. Al examen el abdomen est agrandado, distendido
y no hay ruidos intestinales. Si el meteorismo es importante y se agregan vmitos
estamos ante un leo paraltico. Normalmente a las 48-72 horas comienzan los ruidos
intestinales. La neostigmina I.M. restablece el trnsito. Debe administrarse con prudencia.
348
ANALGESIA Y ANESTESIA
Anestesia: significa ausencia del dolor, (an significa sin y estesia: consciencia o
sensacin).
Se divide en tres tipos, general, regional y anestsica monitorizada.
Anestesia General: es un estado provocado por los frmacos en el que se produce,
analgesia, amnesia, relajacin muscular e inconsciencia. Los anestsicos generales se
pueden administrar por inhalacin y intravenosa. Los agentes inhalables son utilices por
su fcil administracin y su eliminacin a trasvs del aparato respiratorio. Se administra
en forma de gases o vapores de lquidos voltiles a travs de un sistema de
administracin de anestesia y una mascarilla facial o una sonda endotraqueal. Con
excepcin de oxido nitroso, todos los anestsicos inhalables actualmente utilizados.
Tambin es frecuente administrar la anestesia por va intravenosa, si bien los frmacos
intravenosos no suelen producir por si solos todos los efectos que requiere la anestesia
general, por lo que suelen administrarse varios, cada uno con un propsito especifico. El
trmino de anestesia equilibrada se ha utilizado para describir la administracin de varios
frmacos con los que conseguir los elementos deseados para la anestesia general. Para
conseguir una relajacin o la parlisis muscular que facilita algunos tipos de
intervenciones y la intubacin de la trquea para mantener la va area, puede
administrarse bloqueantes neuromusculares.
Agente anestsicos inhalables
Agente Toxicidad Efecto
secundario/reacciones
adversas
Lquidos Voltiles Puede producir lesin Hipotensin, depresin
Halotano heptica o hepatitis por cardiovascular, descenso
halotano de la temperatura corporal,
depresin respiratoria,
hipertermia maligna,
tiritona, temblores,
confusin, alucinaciones,
nerviosismo, aumento de
la excitabilidad.
Enflurano Nefrotxico (poco Hipotensin, depresin
Isoflurano probable, debido a su cardiovascular, descenso
349
escaso metabolismo) de la temperatura corporal,
depresin respiratoria,
hipertermia maligna,
tiritona, temblores,
confusin, alucinaciones,
nerviosismo, aumento de
la excitabilidad.
Gases comprimidos Puede ser teratgeno en Anestsico dbil: no
Oxido nitroso casos de exposicin produce relajacin
prolongada muscular, siempre debe
administrase con al menos
un 20% de oxigeno para
evitar hipoxia, puede
producir distensin
intestinal y contribuir a las
nuseas y vmitos
postoperatorios.
Anestsicos inyectables
Nombre Comentario
Barbitricos :
Metohexital sdico Utilizado para una rpida y placentera
induccin de la anestesia, es el
barbitrico de accin ms corta de 5 a 7
minutos.
Timilal sdico Utilizado para una rpida y placentera
induccin de la anestesia su efecto es de
15 minutos
Tiopental sdico Utilizado para una rpida y placentera
induccin de la anestesia su efecto es de
15 minutos
350
Benzodiazepinas:
Diazepam Utilizado a dosis bajas por sus
propiedades de sedacin amnsica y
ansioltica; puede utilizarse a altas dosis
para inducir anestesia; no mezclar con
otros lquidos; muy irritante para los
tejidos cuando se administra IM, IV.
Midazolam Es menos irritativo que el Diazepam y
potencia de 3 a 4 veces al diazepam
Narctico:
Clorhidrato de alfentanilo Potente analgsico narctico de accin
corta utilizado con el oxido nitroso y los
relajantes para la anestesia general o
como completo de un gas anestsico
Citrato de fentanilo Accin ms prolongada que afentanilo
Citrato de sufentanilo Accin ms prolongada que fentanilo
Bloqueantes Neuromusculares:
Cloruro de succinilcolina Duracin ultracorta de la accin de 2 a 8
minutos, puede provocar arritmias
cardiacas y mialgias postoperatorias,
puede desencadenar hipertermia maligna
en pacientes susceptibles.
Cloruro de mivicurio Accin corta puede producir liberacin de
histamina e hipotensin transitoria
Yoduro de metocurina Duracin intermedia de la accin
351
Bromuro de pancuronio Larga duracin de accin, puede
aumentar la frecuencia cardiaca.
Bromuro de pipecuronio Larga duracin de la accin
Cloruro de doxicurio Larga duracin de la accin
Anestesia Regional: se pretende insensibilizar al dolor solo en una regin del cuerpo. La
anestesia regional proporciona un estado sin dolor con buenas condiciones quirrgicas en
determinadas intervenciones sin que el paciente pierda la consciencia. La anestesia es
352
consecuencia del bloqueo de la trasmisin nerviosa antes de que los impulsos alcancen el
sistema nervioso central, el bloqueo motor se produce como consecuencia de la
trasmisin nerviosa despus de los impulsos hayan abandonado el sistema nervioso
central. Ello se consigue depositando una solucin de anestsico local o a lo largo de un
nervio. En ocasiones, a esta forma de anestesia se la denomina anestesia de conduccin,
ya que con ella se interrumpe la conduccin de los impulsos. Los bloqueos nerviosos
regionales se disean segn la localizacin de la accin.
353
Los anestsicos locales, actan a travs del bloqueo reversible de la conduccin nerviosa.
El rea en la que se aplica o inyecta el anestsico determina la zona anestesiada.
Nombre Metabolismo Uso Posologa y
administracin
Accin corta a 1 Dosis habituales en
hora. el adulto para
Cloroprocana ster metabolizado Nesacaine: bloqueo nervioso
por las anestesia regional por infiltracin: 30-
colinesterasas en el e infiltracin 800 mg en
plama y en el Nesacaine- CE: soluciones al 1 o
hgado para formar para anestesia 2% dependiendo
un compuesto caudal y epidural de la localizacin y
(PABA) excrecin de la duracin de la
renal intervencin
quirrgica caudal y
epidural: 400 a 500
mg en solucin al 2
o 3% (sin
adrenalina)
Clorhidrato de ster igual que el Infiltracin bloqueo Dosis habitual para
procana anterior nervioso, anestesia infiltracin en el
raqudea, bloqueo adulto: solucin al
epidural 0.25 o al 0.5% 350-
600 mg, hasta 1gr.
Bloqueo nervioso
perifrico: 500 mg
en solucin al 0.5,
1 o 2%. La
posologa raqudea
y epidural vara
segn el paciente,
la tcnica y el
grado de anestesia
deseada.
354
Nombre Metabolismo Uso Posologa y
administracin
Duracin
intermedia 1 a 3
horas Amida: Infiltracin, bloqueo La dosis habitual
Lidocana Metabolismo nervioso, raqudea, en el adulto
heptico, con epidural. depende de la
formacin de localizacin y la
metabolitos activos duracin de la
y txicos. Excrecin intervencin. La
renal lidocana existe con
y sin adrenalina.
Disponible sola y
Clorhidrato de Infiltracin, bloqueo con levonordefrina
mepivacana nervioso, caudal, (vasoconstrictor), la
epidural posologa depende
de la localizacin y
la duracin de la
intervencin
quirrgica. Dosis
mxima del adulto,
hasta 6.6 mg/kg
dosis mxima hasta
300 mg.
Disponible solo y
Clorhidrato de Infiltracin con adrenalina
prilocana bloqueos nerviosos aunque la
perifricos caudal y posologa depende
epidural de la localizacin y
duracin de la
intervencin. Las
dosis mximas en
el adulto: Dental
hasta 400mg en
355
solucin al 4% en
un periodo de 2
horas.
Otros usos
mximos 400 mg
en pacientes
debilitados y con
alteraciones
heptica adultos
sanos hasta 600
mg
Duracin
Prolongada de 3 a
10 horas Tipo Amida Infiltracin, caudal Disponible solo o
Bupivacana epidural, bloqueos con dextrosa o con
perifricos. adrenalina. La
posologa vara con
la localizacin, los
frmacos
adicionales y la
duracin de la
intervencin.
Clorhidrato de Tipo Amida Caudal y espinal Disponible solo y
dibucana con dextrosa, la
posologa varia con
la localizacin de la
inyeccin, los
frmacos
adicionales si se
administran y la
duracin de la
intervencin
356
Nombre Metabolismo Uso Posologa y
administracin
Etidocana Tipo Amida Infiltracin, Disponible solo y
bloqueos nervios con adrenalina, la
perifricos, posologa vara con
bloqueos nerviosos la localizacin y
caudal y epidural. duracin de la
intervencin.
Analgesia
Un analgsico es un medicamento que calma o elimina el dolor, tambin reduce o alivian
los dolores de cabeza, musculares, artrticos o muchos otros achaques y dolores. Existen
muchos tipos diferentes de analgsicos y cada uno tiene sus ventajas y riesgos.
Etimolgicamente procede del prefijo griego a-/an- (carencia, negacin), y algia, dolor.
357
Antinflamatorios no esteroideos: Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un
grupo heterogneo de frmacos, cuyo representante ms conocido es la Aspirina. Actan
sobre todo inhibiendo a unas enzimas llamadas ciclooxigenasas, cruciales en la
produccin de prostaglandinas, sustancias mediadoras del dolor. Corresponden al primer
escaln analgsico de la OMS, junto con el paracetamol, que aunque no es un AINE
propiamente dicho, se incluye en este primer escaln. Adems de propiedades
analgsicas, los AINE son antipirticos, antinflamatorios y algunos antiagregantes
plaquetarios. Tienen el inconveniente de que no se puede superar una dosis de tolerancia
o techo teraputico debido a los graves efectos adversos como es la hemorragia.
Opiceos menores: Son un grupo de sustancias, la mayora sintticas como el tramadol
que imitan, con menor poder analgsico, la accin de los opioides. Corresponden al
segundo escaln analgsico de la OMS.
Opiceos mayores: Son un grupo de frmacos, unos naturales (opiceo) como la
morfina y otros artificiales (opioide) como el fentanilo, que actan sobre los receptores
opioides de las neuronas del sistema nervioso, imitando el poder analgsico de los
opiceos endgenos. Son los frmacos analgsicos ms potentes conocidos y
corresponden al tercer escaln analgsico de la OMS. Se pueden asociar y potencian su
accin con los AINE, pero no es biolgicamente correcto asociarlos a opiceos menores.
Los opiceos mayores no presentan techo teraputico, por lo que se puede aumentar la
dosis segn la presencia de dolor y tolerancia del paciente. Presenta el inconveniente de
que son sustancias estupefacientes y deprimen el sistema nervioso central en las
primeras dosis.
Frmacos adyuvantes
Aunque no son analgsicos cuando se administran aisladamente, potencian la accin de
cualquier analgsico en asociacin. Entre los frmacos adyuvantes analgsicos se
encuentran:
Corticoides.
Antidepresivos, sobre todo los antidepresivos tricclicos.
Anticonvulsivantes, sobre todo en el dolor neuroptico.
Aunque no se pueden incluir dentro del grupo de los analgsicos, el placebo, es decir, el
efecto placebo o alivio del dolor en ausencia de un tratamiento conocido biolgicamente
como activo, es capaz de activar reas cerebrales dedicadas al alivio del dolor,
provocando cambios fsicos en la manera en la que el cerebro responde al dolor, visible
en resonancia magntica funcional, por lo que est demostrado que la confianza que
358
deposita el paciente en un tratamiento, mejora los resultados del mismo. A pesar de todo,
ninguna fase del tratamiento del dolor pasa por la utilizacin de placebo, porque no es
tico.
POLITRAUMATIZADO
Definicin
Segn gua ges, politraumatizado incluye a todo aquel que presenta lesiones de origen
traumtico que afectan al menos dos sistemas, de las cuales al menos una de ellas puede
comprometer la vida
La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con
antecedente de trauma que presenta alguna de las siguientes condiciones:
Fisiolgicas
Presin sistlica menor de 90 mmhg
Dificultad respiratoria, frecuencia < 10 o > 30
Alteracin de conciencia, glasgow < 13
Anatmicas
Trax volante
dos o ms fracturas de huesos largos
Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle
Trauma combinado con quemaduras
Signos clnicos sugerentes de quemadura de va area
Amputacin proximal a la mueca o tobillo
Parlisis de cualquier extremidad
Marca de cinturn de seguridad
359
Mecanismo
Si la extricacin desde el vehculo dura ms de 20 min o es dificultosa.
Muerte de cualquier ocupante del vehculo
Eyeccin de paciente de vehculo cerrado
Cada mayor a dos veces la altura del paciente
Impacto a gran velocidad
Impactos con gran descarga de energa
Factores agravantes
Edad > 60 aos
Embarazo
Patologa grave prexistente
Condiciones medio ambientales extremas
Epidemiologia
Al ao 2000 en Chile, de las ms de 30.000 personas fallecidas entre los 15 y los 64
aos, casi 8.000 lo fueron por causa traumtica. Dentro de stas, los mecanismos ms
frecuentes a tener presente son los accidentes de trnsito (alrededor de un 50% de los
casos), y en menor medida, cadas de altura, heridas de bala, heridas por arma blanca, y
aplastamientos.
De los factores que influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados, son
vulnerables a la accin de los sistemas de salud la oportunidad del rescate y reanimacin
del paciente, la calificacin del personal que atiende al paciente, y la disponibilidad de
mtodos diagnsticos (por ejemplo, de diagnstico por imgenes) y teraputicos eficaces
(ciruga, cuidados intensivos). En la atencin de estos pacientes son muy relevantes
tambin las decisiones y disposicin de traslado interhospitalario cada vez que sea
necesario.
GES
El poli traumatizado grave est presente en el rgimen de garantas explicitas, teniendo
acceso a un prestador con capacidad resolutiva para atender la patologa predominante
dentro de las 24 horas desde el rescate.
360
ABC Prehospitalario
B: Ventilacin
Existen dos escenarios clnicos principales a considerar en el manejo de la ventilacin
durante el perodo prehospitalario:
a) Paciente mantiene ventilacin espontnea efectiva: oxigenar
b) Paciente sin ventilacin espontnea efectiva, con va area avanzada:
Asistir ventilacin a una frecuencia respiratoria 10 /min, evitando hiperinsuflar e
hiperventilar.
361
Descartar clnicamente lesiones que requieren tratamiento inmediato. Ante sospecha
de:
o NEUMOTRAX A TENSIN: Descompresin inmediata por puncin con aguja.
o NEUMOTRAX ABIERTO: Aplicar parche de tres puntas, observe evolucin
hacia neumotrax a tensin
No se recomienda asistir la ventilacin con mascarilla y amb durante el traslado por
el riesgo de aspiracin asociado. Este mtodo de ventilacin debe reservarse para
situaciones en que las dems tcnicas fracasen.
Esta restriccin no incluye el uso de amb para apoyar la ventilacin previa a la
intubacin en paciente apneico. En ese caso debe realizarse con maniobra de
compresin cricotiroidea.
Evitar hiperventilar e hiperinsuflar.
No inmovilizar el trax con vendajes.
C: Circulacin
Evaluar y reponer prdidas de volumen:
2 Vas venosas de grueso calibre
Aporte de volumen (suero fisiolgico) segn condicin clnica
Considerar criterio de hipotensin permisiva (objetivo teraputico: aparicin de pulso
radial), excepto en TEC y ancianos
Controlar hemorragias externas con compresin directa.
Ante sospecha de TAPONAMIENTO CARDIACO (presencia de triada de Beck;
matidez en la auscultacin de ruidos cardiacos, ingurgitacin yugular, hipotensin.
Tambin puede haber pulso paradjico, disnea, taquipnea, taquicardia,etc) :
Considere Pericardiocentesis slo como medida de salvataje en paciente agnico.
No usar soluciones hipotnicas o glucosadas.
No usar torniquetes salvo en amputaciones traumticas.
No usar vas centrales.
No usar instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes.
Monitorice al paciente, tome EKG si procede
362
D: Dficit neurolgico
Determinar nivel de conciencia mediante escala de Glasgow (GCS)
Evaluar tamao y respuesta pupilar
Prevencin de isquemia/aumento de presin intracraneana:
No hiperventilar.
No utilizar soluciones con glucosa ni hipotnicas.
Posicin a 30
En caso de convulsin administre tratamiento farmacolgico y si hay aumento de PIC
administrar Manitol, Barbitricos SIM
E: Exposicin y examen
Exponer trax, abdomen y extremidades (no es primario, ni necesario siempre)
Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o sangrantes, ropa mojada
o que contenga potenciales contaminantes.
Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefaccin ambiental, abrigo)
Manejo Hospitalario
363
o Toracotoma de reanimacin en heridas penetantes y paro presenciado
o Ecofast
o Pericardiocentesis
Control de hemorragias: Estabilizacin plvica transitoria (sbanas, fajas)
No trasladar dentro del hospital- pacientes inestables
Intervenciones no recomendadas en la reanimacin inicial intrahospitalaria:
o Albumina
o Otros hemoderivados: plasma fresco, crioprecipitados, plaquetas
o Bicarbonato de Na
o Drogas Vasoactivas
Monitorice al paciente, tome EKG si procede
D: Dficit neurolgico
Manejo de TEC segn gua clnica especfica.
El collar cervical debe mantenerse hasta haber descartado una lesin espinal,
clnica y radiolgicamente.
Para evitar el riesgo de lceras por presin, la tabla espinal debe reservarse para
lostraslados, y retirarse apenas el paciente pueda ser traspasado a una cama dura
(con tabla bajo el colchn) o a una mesa quirrgica. Una vez retirada la tabla
espinal lamovilizacin del paciente debe hacerse en bloque.
La posicin de paciente debe ser a 30 grado, para evitar el aumento de la PIC.
En caso de convulsin administre tratamiento farmacolgico y si hay aumento de
PIC administrar Manitol, Barbitricos SIM
E: Exposicin y examen
Prevencin hipotermia:
T box reanimacin (22)
Calentador de soluciones
Calefactor de pacientes ("arturito")
Medicin de T central (>36)
Exponer completamente para examinar y volver a cubrir.
364
TRAUMA ABDOMINAL
Definicin
Es la lesin de paredes, cavidades y/o vsceras abdominales. Esta lesin puede ser
abierta o cerrada, debido a la accin violenta directa o indirecta.
Epidemiologia
75% son provocadas por accidentes automovilsticos
Causa alta mortalidad ya que puede pasar inadvertidos en el primer examen en el
paciente politraumatizado, donde el 20% de los hemoperitoneos no son detectados
inicialmente.
Signos y Sntomas
Dentro de los signos y sntomas se destaca: dolor, presencia de equimosis, erosiones,
contusiones en abdomen, abdomen en tabla, distensin abdominal, salida de epipln o
evisceracin, vmitos, palidez, sudoracin, signos de Shock, etc.
365
Diagnostico
La sospecha es principalmente por la clnica del paciente y la cinemtica del accidente.
Dentro de los exmenes complementarios se encuentra el TAC abdomen y pelvis,
radiografa abdominal, ecografa abdominal.
Fisiopatologa
Las lesiones en rganos slidos y vasos sangran mientras que las huecas vierten su
contenido a la cavidad abdominal. El sangrado puede producir Shock, la liberacin de
cidos, enzimas digestivas o bacterias del tubo digestivo puede producir una peritonitis y
una sepsis a mediano largo plazo.
En un traumatismo penetrante se pueden daar varios rganos, lo que es menos probable
con una herida por arma blanca que una bala.
Los traumatismos contusos se supone una mayor amenaza para la vida porque es ms
difcil identificarlo. Cuando hay una fuerza de cizallamiento provoca ruptura de vasos y
rganos slidos por la fuerza de desgarro. El hgado y bazo pueden sangrar rpidamente.
El aumento de la presin intraabdominal por compresin puede romper el diafragma y
desplazar rganos hacia arriba comprometiendo la funcin respiratoria y cardiaca del
paciente.
IMPORTANTE
Shock de origen desconocido es el indicador ms confiable de sangramiento
intraabdominal
La cavidad abdominal puede alojar hasta 1500 cc de fluidos antes de presentar
signos de irritacin.
La pelvis puede alojar hasta 4000 cc.
Por el desplazamiento del diafragma, muchas lesiones pueden ser
toracoabdominales.
Un gran nmero de pacientes tienen examen fsico normal inicialmente.
TRAUMATISMO TORACICO
Epidemiologia
tasa letalidad 8 por 100.000 personas
45% secundario accidentes de transito
30% suicidio
25% homicidio
25% de la mortalidad de paciente poli traumatizado
366
En trauma cerrado:
Hay fracturas costales mltiples
Puede haber hemo o neumotrax tardo
El trauma de la va area superior se manifiesta como estenosis
El trauma de aorta torcica puede tener manifestacin tarda.
El trauma de diafragma produce estallido del mismo y herniacin
En trauma penetrante:
Puede no haber fracturas costales
Hemo o neumotrax inmediato
El trauma de la vaarea cursa con gran escapa area
El trauma de grandes vasos y corazn es exsanguinante
El trauma de diafragma son pequeos defectos que producen herniacin tarda.
Fisiopatologa
Lesiones Penetrantes: En una penetracin el aire tiende a entrar dentro del espacio
pleural con la respiracin a travs de la herida, lo que hace que las membranas pleurales
no se adhieran, permitiendo que el pulmn colapse e impida la ventilacin eficaz. Las
heridas por objeto penetrante tambin permiten que el aire se escape hacia el espacio
pleural colapsando al pulmn, desarrollando en ambos la disnea. Por esta falla
ventilatoria, el centro respiratorio estimula una respiracin ms rpida y con mayor
esfuerzo, lo cual desarrollara insuficiencia respiratoria por dificultad respiratoria al
aumentar el co2 y disminuir el 02.
Si se produce la entrada continua de aire a la cavidad torcica se desarrollara el
neumotrax a tensin, tambin se desarrollara un efecto negativo en la circulacin por
que se reduce el retorno venoso por incremento de la presin intratoracica y
desplazamiento de estructuras hacia el lado opuesto, en este momento puede parecer un
Shock.
Los tejidos lacerados sangran y los vasos sanguineos, pudiendo llevar a un hemorragia
en el espacio pleural (hemotorax), esto lleva a alterar la capacidad de respirar al paciente
impidiendo la expansin del lado afectado. Tambin puede sangre directamente el
paciente inundando los alveolos con sangre, impidiendo el intercambio gaseoso.
Traumatismo contuso o cerrado: la fuerza ejercida en el tejido pulmonar, puede ejercer
desgarro del tejido y vasos dando origen a una hemorragia alveolar. Si la fuerza desgarra
367
tambin la pleura parietal el aire entra de los pulmones al espacio pleural produciendo en
neumotrax con riesgo a tensin.
En los traumatismos contusos puede que las costillas se fracturen y causen hemo o
neumotrax.
368
Rotura Cardiaca Cerrada: Mueren casi inmediatamente o crean taponamiento cardiaco.
En todos los traumatismos cardiacos cerrados, sospechar si se presenta hematoma
esternal, observar cinemtica, ver si hay presencia de crpitos en esternn, estertores,
arritmias, etc.
369
370
QUEMADURAS
371
Definicin
Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fsicos,
qumicos o biolgicos y dependiendo su extensin y profundidad requieren slo manejo
local o tambin general.
Epidemiologia:
En Chile se quema 1 x 2000 hab.. = 70.000 al ao.
2/3 son nios, 1/3 adultos activos y ancianos.
75% en el hogar, principalmente bao y cocina.
90% producidas por alza de temperatura.
50% de nios y ancianos por lquidos.
50% de adultos por fuego
En Chile, la tasa de mortalidad especfica por quemaduras muestra una tendencia
significativa al descenso en todos los grupos de edad, con excepcin de los mayores de
60 aos. Los egresos hospitalarios totales por quemaduras muestran un aumento lineal
significativo, sin embargo, al estratificar por grupo se observa que los egresos se han
mantenido estacionarios para los pacientes entre 5 y 59 aos, por lo que el aumento real
se concentra en los mayores de 60 aos, y en forma ms importante, en el grupo de
menores de 5 aos. En conjunto, los menores de 5 aos y los mayores de 60 explican el
80,49% de la tendencia.
AGENTE ETIOLGICO
Agentes Fsicos :
Fuego (55%), lquidos calientes (25%), electricidad (5%), radiacin solar, radioactividad,
fro (congelacin).
Agentes Qumico:
cidos, lcalis, derivados del petrleo (12%), custicos (2%9, domstico (22%)
Agentes Biolgicos:
Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos y batracios (3%)
372
Tipos de Quemaduras:
PRUEBAS DIAGNOSTICAS ( exmenes)
En el diagnstico del paciente quemado se debe considerar la:
- extensin de las quemaduras
- profundidad de las quemaduras
- localizacin de las quemaduras
- edad del paciente
- gravedad
373
Profundidad
Tres clasificaciones ms conocidas en nuestro pas: Benaim, Converse-Smith, o
ABA (American burns association)
Debera epidermizar
espontneamente
en 15 das con
TIPO AB-A Segundo Epidermis y
Drmica secuelas estticas.
grado dermis
superficial Si se complica
superficial papilar
Puede
profundizarse.
Habitualmente
Epidermis y termina en injerto
dermis con secuelas
papilar y esttica y/o
Drmica Drmica
TIPO AB-B reticular funcional Puede
profunda profunda
sin afectar requerir
fanreos escarectoma
profundos tangencial
TIPO B Epidermis,
dermis e
Aspecto Clnico: hipodermis Requiere
- Sin flictenas (tejido Escarectoma
Tercer
- Color blanco celular precoz, e injerto o
grado
grisceo Espesor total subcutneo), colgajos.
- Sin Turgor pudiendo
llegar Resultado esttico:
Dolor: Indoloro inclusive hasta deficiente
el
plano seo
374
Edad: menos favorable en los extremos de edad: - Pacientes < 2 aos
- Pacientes > 60 aos
Gravedad
Edad
+ % quem. Tipo A x 1
Adultos Garcs
+ % quem. Tipo AB x 2
+ % quem. Tipo B x 3
40 - Edad
Garcs modificado por + % quem. Tipo A x 1
2 a 20 aos
artigas + % quem. Tipo AB x 2
+ % quem. Tipo B x 3
40 - Edad
Garcs modificado por + % quem. Tipo A x 1
Menos de 2 aos artigas y consenso Minsal + % quem. Tipo AB x 2
1999 + % quem. Tipo B x 3
+ constante 20
NDICE PRONSTICO
21- 40 Leve: sin riesgo vital
41 70 Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones
71 100 Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida. Mortalidad < 30%
101 150 Crtico: Mortalidad 30-50%
>150 Sobrevida excepcional: Mortalidad > 50%
375
de tipo B prcticamente no duelen, requieren injerto y dejan secuelas estticasimportantes
y funcionales dependiendo de su ubicacin, en ocasiones requieren amputaciones.
En las quemaduras AB o intermedias, depender su evolucin segn el grado de
compromiso de los elementos de reparacin de la piel y su tratamiento; la maceracin e
infeccin favorecen la profundizacin y la evolucin ser de una quemadura de tipo B; en
cambio aquellas que no se maceran ni infectan evolucionarn como tipo A; depende
tambin la localizacin y el grosor de la piel, as por ejemplo las quemaduras del dorso del
tronco evolucionan con mayor frecuencia favorablemente siendo bien tratadas y evitando
el apoyo.
La extensin de la quemadura es tambin un aspecto importante que hay que considerar
y se determina en porcentaje de superficie corporal quemada, universalmente se calcula
en 9% los diferentes segmentos: Cabeza y cuello, trax anterior, trax posterior, abdomen
anterior, abdomen posterior, miembro superior derecho, miembro superior izquierdo,
miembro inferior derecho anterior, miembro inferior derecho posterior, miembro inferior
izquierdo anterior y miembro inferior izquierdo posterior, genitales y perin 1%.
La suma da 100% de la superficie corporal.
Este clculo conocido como regla de los 9 es vlida para el adulto, en los nios los
porcentajes son diferentes y varan con la edad, la cabeza es mas desarrollada y va
disminuyendo con la edad en cambio los miembros inferiores son ms reducidos y
aumentan con la edad especialmente el muslo. Por esto el porcentaje correspondiente a
la cabeza es de 18 en el menor de un ao 17 al ao, 16 a los 5, 11 a los 10 y 9 a los 15; el
tronco y las extremidades inferiores sube el porcentaje de 32 a 36 y de 15 a 18
respectivamente.
376
- Infeccin o cicatrizacin inadecuada al duodcimo da de evolucin.
Fisiopatologa :
Siendo la quemadura una lesin inflamatoria constante con muerte celular por la accin
directa del agente que produce coagulacin protoplasmtica y a la que se suma la
isquemia prolongada secundaria por coagulacin intravascular, la superficie quemada
sufre alteraciones que afectan el espacio vascular, liberndose sustancias vasoactivas
que ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados mximos
coagulacin intravascular; estos fenmenos marcan las caractersticas semiolgicas de la
quemadura, su evolucin y su curso destructivo o reversible.
Las sustancias vasoactivas entran a la circulacin general que se suma al desequilibrio
coloido-osmtico por la fuga de protenas, favoreciendo el edema en el resto de los
377
territorios; la fuga plasmtica y consecuente contraccin del volumen circulatorio
determina, si no hay una reposicin adecuada, estados de shock por falta de
microcirculacin; se suma la hemoconcentracin entorpeciendo la circulacin capilar,
favoreciendo la coagulacin intravascular que agrava el dficit circulatorio. La hipoxia
mantenida ocasiona acidosis que determina alteracin de la membrana celular provocado
salida de potasio y entrada de sodio, si la hipoxia es muy intensa hay desintegracin
enzimtica con paralizacin de la actividad metablica celular traducindose en falla
orgnica funcional mltiple.( M. Garcs; 1995; PUC)
Tratamiento :
RESCATE, EVALUACIN Y MANEJO INICIAL
Quemadura por llama
Prioridad es extinguir la llama, haciendo rodar al paciente por el suelo, aplicando
mantas o abrigos o utilizando agua o espuma anti incendios
Retirar las ropas quemadas
Retirar anillos, pulseras y adornos metlicos para evitar el efecto de torniquete que
produce el edema
Si la ropa est adherida a la piel, no tirar, sino recortarla
Cubrir a la vctima con paos limpios o mantas (no necesariamente estriles)
No enfriar con agua (el agua fra slo se debe aplicar en quemaduras de poca extensin,
si se aplica en superficies mayores al 10% se corre el riesgo de hipotermia)
Quemaduras qumicas:
Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que contengan el qumico.
Irrigacin copiosa con agua
Si es en polvo deber cepillarse y lavarse con agua
No utilizar sustancias neutralizantes
Las lesiones en los ojos requieren irrigacin permanente
Quemaduras elctricas
Desconectar la corriente elctrica
Retirar al paciente de la red
Utilizar siempre materiales no conductores
378
IMPORTANTE RECORDAR
El shock del paciente quemado es esencialmente por hipovolemia, a lo que se puede
asociar disfuncin miocrdica.
Local:
Como norma general debe evitarse la contaminacin, por lo que est contraindicado la
colocacin de polvos, cremas, ungentos, aceites y cualquier otro tipo de material; el aseo
con chorro dbil de agua fra puede ser empleado, tiene su limitacin para quemaduras
por cal en polvo u otros qumicos que pueden provocar con el agua una reaccin con
aumento de calor que pueda agravar la quemadura; las quemaduras ms frecuentes por
fuego y lquidos calientes pueden asearse con agua fra consiguiendo adems de la
limpieza cierto grado de vasoconstriccin y en parte alivio del dolor, a continuacin cubrir
la quemadura con un pao limpio que puede ser planchado previamente. Posteriormente
se efectuar la curacin definitiva en el lugar de atencin hospitalaria.
Si la curacin es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de
manos, pudiendo emplearse gasa esterilizada con Furacin en solucin no muy empapada
y cubrir sta con apsito grueso esterilizado.
En las quemaduras AB y B especialmente circulares en extremidades est indicado
realizar escarotoma longitudinal hasta la fascia con el fin de evitar la isquemia distal, esto
debe realizarse en el medio hospitalario.
Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algn tpico como Furacin en
solucin.
Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y regular
que se consigue con escarectoma precoz y curaciones adecuadas; la cobertura puede
realizarse con homo-injerto (piel de cadver) o htero-injerto (cerdo) como tambin
colgeno en hojas, fibrina, otros sintticos, piel artificial; esta cobertura es transitoria y
depende su uso de las condiciones locales y generales del paciente, del porcentaje de
superficie quemada y porcentaje de superficie dadora. La cobertura definitiva se consigue
con autoinjertos o cultivo de epidermis.
General:
1. En el quemado grave debe mantenerse una va area permeable, con intubacin si hay
sospecha de injuria respiratoria, inconsciencia trauma cervical o torcico asociado.
379
2. La analgesia y sedacin debe realizarse slo por va intravenosa en dosis pequea
segn necesidad y en lo posible evitando el uso de opiceos.
3. Reposicin lquida intravenosa: debe tenerse va venosa profunda central en el
paciente que exija aporte de volumen importante y controles hemodinmicos seriados. Es
obligatorio para todo paciente con ms de 20% de superficie corporal quemada.
El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs. y el 50% restante en
las 16 hrs. siguientes.
Si la reposicin se realiza con atraso en las primeras 8 hrs. debe recuperarse en el
mnimo tiempo posible aumentando los aportes horarios inciales calculados con el fin de
retomar el ritmo del primer da, debe tenerse presente que esta frmula constituye un
esquema bsico de manejo y debe ser ajustado mediante estrictos controles
hemodinmicos y de laboratorio, especialmente presin venosa central, hematocrito,
gases en sangre, electrolticos plasmticos, diuresis horaria y peso del paciente.
380
En algunas frmulas de reposicin se usa como solucin electroltica Ringer Lactato, en el
Servicio de Quemados de la AP se usa solucin fisiolgica de cloruro de sodio y aportes
de bicarbonato de sodio, de acuerdo al pH y gases sanguneos.
381
Deben tambin considerarse las condiciones que favorecen el accidente: Ebriedad,
drogadiccin, negligencia frente a factores de riesgo y dos factores muy importantes: La
epilepsia y oligofrenia.
Bibliografa
PUC; M. Garcs y R. Artigas - Quemaduras.
Santiago: Soc. Cirujanos de Chile. - Primera Edicin 1995
Valoracin:
- Disnea o injuria post inhalacin.
- Inquietud o disminucin nivel de conciencia o coma por inhalacin.
- Ronquera, vellos nasales quemados, enrojecimiento en ampollas en la mucosa oral,
esputo con partculas de carbn.
- Flictenas, tejido blanco, carbonizado o rojo.
- Dolor en quemaduras A y AB.
- Hipotensin.
- Taquicardia.
- Taquipnea.
- Hipotermia.
- PCR, FV en quemaduras elctricas.
- Herida de entrada y salida
382
- Monitorizar aparicin de hipoxia, mida saturometria, valores signos de adecuada
oxigenacin.
- Controle signos vitales, incluido dolor, saturometria.
- Administre O2 humidificado.
- Inicie RCP si paciente no respira y no tiene pulso, FV (quemadura por electricidad).
- Retire joyas y prendas de vestir.
- Solicite antecedentes del accidente y mrbidos.
- Estime superficie corporal quemada e ndice de gravedad.
- Pese o estime peso del paciente.
- Cubra a la victima con una sabana estril, abrigue y evite hipotermia.
- Permeabilice vvp y tome exmenes.
- Ajuste el goteo de infusin, segn las condiciones hemodinmicas de un paciente.
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
1. Sonda Sengstaken Blakemore
Es una sonda indicada para comprimir en forma directa las varices esofgicas y lograr la
hemostasia
.
Procedimiento
Consiste en poner al paciente en posicin sentada (si la condicin lo permite), se debe
medir desde el lbulo de la oreja a la punta de la nariz y de sta al apndice xifoides,
determinando la longitud de la sonda a introducir, marcndola con un lpiz. Luego se
383
debe probar los dos balones de la sonda antes de introducirla, la cual despus se debe
lubricar. llegar
Posteriormente se le debe solicitar al paciente que hiperextienda el cuello e introduzca la
sonda por la narina con movimientos rotatorios, cuando este en faringe (presente
nauseas) solicitar al paciente que coloque el mentn sobre el pecho y que trague agua en
sorbos (si es posible). Verifique la ubicacin de la sonda, mediante la aspiracin de
contenido gstrico por el lumen de lavado gstrico o insufle con 20 cc de aire auscultando
en zona epigstrica.
Infle el baln gstrico con aire con 200-250 cc y clampee el lumen y traccione la sonda
para luego fijarla, conecte en el lumen de lavado gstrico la bajada y recolector a cada
libre.
Luego conecte el tubo Y al lumen del baln esofgico y al manometro e insufle hasta
llegar a 35- 40 mmHg, tras conseguir esta presin clampee el lumen del balon esofgico.
Instale SNG para aspiracin esofgica en caso que no tenga 4 lumenes. Despus realice
lavado gstrico con 50 cc de agua fra para vasocontraer y disminuir el sangramiento
hasta que le agua salga clara, mida el sangramiento y sus caractersticas, controle signos
vitales, estado de conciencia, patrn respiratorio, cianosis. (El paciente puede presentar
signos de Shock como inquietud, ansiedad, sudoracin). La sonda que llega al esfago
debe llevar sistema de aspiracin continua leve.
Cuidados en la mantencin
- Mantener tcnica asptica
- Deje la sonda a cada libre, aspire cada dos horas dentro de las primeras 6 horas de
instalada y realice lavado gstrico si es necesario luego de 4 horas segn las
condicin del paciente (los coagulos obstruyen la sonda).
- Rote zonas de fijacin
- Realice aseo nasal y lubrique narinas
- Mantenga traccin de la sonda y acomode el tapn que evita desplazamiento de la
sonda al estomago.
- Realice aseo bucal
- Vigile el desplazamiento de la sonda, marque su salida y tenga siempre a mano unas
tijeras en cada que la sonda se desplace porque el baln esofgico puede llevar a la
asfixia al paciente
384
- Controle presin del baln esofgico cada 6 horas, si se mantiene menor a 40 mmHg
no es necesario desinflarlo, de lo contrario desinfle hasta 40 mmHg.
- Si al desinflar el baln se reinicia la hemorragia, se infla hasta 70 90 mmHg por 15 a
10 minutos para luego regresar a 40 mmHg. (la sonda con balones inflados no de
permanecer ms de 48 horas instalada).
- Si el paciente a dejado de sangrar, se debe preparar el retiro, desinflando
paulatinamente los balones y observando al menos cada 12 horas antes de realizar
retiro definitivo. Siempre se comienza a desinflar el baln esofgico y se observa por
12 horas.
- Segn indicacin se puede desinflar en forma paulatina de 10 mmHg cada 1 a 2
horas, observando posible sangramiento.
- Cuando se confirma que no hay sangramiento, se desinfla baln gstrico
completamente, se retira SNG que tracciona la SNG y se elimina el tapn.
2. Cateterismo Permanente
Indicado en:
- Cicatrizacin de va urinaria tras ciruga.
- Realizacin irrigaciones vesicales.
- Medicin de diuresis horaria.
Contraindicado en: (Es relativo, no son contraindicaciones absolutas).
- Prostatitis aguda.
- Lesin y traumatismo uretral.
Cuidados
- Uso de precauciones estndar para el manejo de la sonda.
- Aseo genital dos veces al da por tcnica de arrastre
- Proteger privacidad del paciente
- Valorar permanentemente la aparicin de infeccin: Fiebre, calosfros, orina turbia con
mal olor, dolor en regin suprapubica, piuria, sedimento.
385
- Cambie lugar de fijacin
- Mantener siempre bolsa recolectora mas baja que el nivel de la vejiga para facilitar el
drenaje urinario.
- Fije tubo recolector del circuito a la ropa del paciente para evitar traccin.
- Asegurar la conexin entre zona y tubo recolector para evitar desconexin.
- No abrir circuito para toma de exmenes u otro procedimiento
- Verifique permeabilidad vaciando por gravedad la orina de la bolsa recolectora, para
ver si la bolsa se vuelve a llenar.
- El cambio de la bolsa recolectora debe realizarse junto con el cambio de catter
urinario.
Cuidados
- En cada cambio de matraz, registrar en el formulario de irrigacin continua, la hora de
instalacin, volumen administrado (VA), volumen eliminado (VE). El volumen urinario=
VE VA
- Si hay cogulos aumente el flujo de la solucin segn tolerancia del paciente para
evitar la obstruccin de la sonda.
- Realice cambios del matraz con tcnica asptica, manteniendo circuito sonda bolsa
recolectora cerrada.
- Asegurarse que el tubo recolector no se acode y que la bolsa este bajo el nivel de la
vejiga.
- Decirle al paciente que avise si tiene sensacin de llene vesical, pujo o dolor vesical
- Observar permanentemente el liquido drenado y registre cantidad y caractersticas
- Si hay signos de obstruccin, detener flujo y ordee suavemente la sonda para
permeabilizarla.
- Si se interrumpe la irrigacin, la va de ingreso debe cerrarse con tapn estril.
386
4. Puncin Arterial
Es la introduccin de aguja o catter en una arteria perifrica para tomar una muestra de
sangre o instalar va con fines diagnsticos y/o evaluacin teraputica.
- Gasometra Arterial
Es la concentracin de gases contenidos en la sangre arteria
Valores
pH PCo2 HCO3 Saturacin
34 46 22 - 26 95% - 98%
7,34 - 7,45 mmHg mEq/l
pH PCO2 HCO3
normal Acidosis Respiratoria
normal Alcalosis Respiratoria
normal Acidosis Metablica
normal Alcalosis Metablica
Acidosis Respiratoria con
compensacinMetablica
Alcalosis Metablica con compensacin
Respiratoria
Acidosis Respiratoria y Metablica
Alcalosis Respiratoria y Metablica
4. Nutricin Parenteral
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Definiciones
Nutricin parenteral perifrica: Es la administracin de una solucin de nutrientes por
va venosa perifrica. Esta indicada en pacientes que no pueden recibir alimentos por
periodo corto (menor a 10 das) o como complemento de la dieta oral o enteral
insuficiente, falta de acceso venoso central o complicaciones con la nutricin parenteral
total. En este caso la osmolaridad de la solucin no debe ser mayor a 550 mOsm/L por el
riesgo de flebitis.
Nutricin parenteral total central: Es la administracin de una solucin hiperosmolar por
catter central a permanencia, donde se puede tolerar soluciones incluso mayores a
1.500 mOsm/L. La solucin es una mezcla de solucin glucosada hipertnica,
aminocidos, lpidos, electrolitos, vitaminas y oligoelementos.
Esta indicada en persona con asistencia nutricional total, cuando la vadigestiva no podr
ser utilizada en los prximos 7 a 10 das, sea por limitacin total (reseccin intestinal,
obstruccin intestinal, pancreatitis grave, etc.). O insuficiente (mala absorcin intestinal,
diarreas prolongadas, previa a cirugas en caso de desnutricin o similar).
Administracin de nutricin parenteral cclica: Puede ser por va central (mas de 10
das) o perifrica (menos 10 das). Se puede realizar en atencin domiciliaria o
hospitalaria, donde se le administrar por un periodo de 10 a 12 horas de nutricin en el
da para luego dejar la noche para que el usuario descanse o se realiza en la noche para
que en paciente pueda hacer actividades de la vida diaria.
Procedimiento
- Reunir material
- Explicar procedimiento al paciente y familia
- Verifique control de glicemia previa a la instalacin de la nutricin parenteral central o
perifrica.
- Instale bomba de infusin al lado del paciente
- Chequee que la etiqueta de la bolsa diga nombre del paciente, los componentes,
osmolaridad y volumen a pasar por hora.
- Lavado de manos y postura de guantes estriles
- Arme campo para dejar material
- Insertar el equipo de perfusin en la bolsa y cebe segn tipo de BIC. Chequee si la
bolsa tiene el filtro incorporado segn protocolo de la institucin.
388
- Si administra nutricional parenteral total continua verifique permeabilidad de CVC si
tiene 2 o 3 vas, utilice lumen distal e identifique como de uso exclusivo para la
nutricin.
- Si administra nutricin parenteral cclica y tiene via perifrica compruebe condiciones y
permeabilidad.
- Limpie el conector del catter central o perifrico con solucin antisptica, conecte el
equipo infusor al catter, coloque gasas estriles protegiendo la unin (catter-equipo)
y fije las conexiones para evitar desplazamiento.
- Programar infusin con 30 40 ml/hr aumentando gradualmente segn tolerancia
hasta 80 a 125 ml/h.
- Control cada 4-6 horas del volumen infundido en la pantalla de la BIC
- Dejar cmodo al paciente, retirar equipo, guantes y lavado de manos.
Cuidados de Mantencin
- Mantener tcnica sptica en todo el procedimiento
- Control de parmetros diario: Estado clnico, signos vitales, revisin acceso venoso,
glicemia, peso, balance hdrico, ELP. Semanalmente: hemograma, BUN, funciones
hepticas, fosforo, magnesio y otros monitoreos metablicos segn institucin.
- Curacin de catter segn institucin (24 hrs).
- Realizar hemoglucotest cada 6 horas
- Si la bolsa no tiene filtro ultravioleta, se debe proteger de la luz con papel de aluminio.
- La bolsa no debe permanecer ms de 24 horas.
- Si es necesario suspender provisoriamente la nutricin, se de dejar una solucin
glucosada al 5% (nutricin parenteral perifrica) o al 10% (Nutricin parenteral central)
para prevenir hipoglicemia.
- Si se administran lpidos de forma independiente deben ser por otro lumen diferente al
de nutricin parenteral y la infusin de lpidos no puede dejar por mas de 10 horas.
- Cuando de indica suspensin de la nutricin se debe hacer en forma gradual para
evitar hipoglicemia por rebote.
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Complicaciones Segn Velocidad de Infusin
Demasiado rpida Demasiado lenta
Diuresis hiperosmolar (excrecin del Desequilibrio en ingresos liquidos,
exceso de hidratos de carbono) electrolitos, caloras y nitrgeno
Cefalea Perdida de peso
Nauseas Sed
Fiebre, escalofros Disminucin deturgencia cutnea
Letargo Disminucin presin venosa central
Convulsiones
Coma, muerte
6. Cuidados en Traqueotomia
La traqueotoma es un estoma que se realiza quirrgicamente y que comunica la trquea
con el exterior y en el que se coloca una cnula, que permite tener una va area baja
permeable, la instalacin de oxigenoterapia y ventilacin mecnica si fuese necesario.
La canular facilita la eliminacin de secreciones traqueobronquiales favoreciendo el
intercambio gaseoso.
Los cuidados van enfocados a: Mantener fija y permeable la cnula de traqueotoma y
evitar infecciones de la va respiratoria.
390
Actividades y Cuidados en Traqueotoma
- Aspiracin de secrecin de la cnula de TQT
- Medicin de la presin del baln (cada turno o cada 12 horas, sin sobrepasar los 25
mmHg)
- Cambio de cnula externa
- Limpieza de cnula interna
- Cambio de cnula interna
- Curacin de estoma
- Cuidados oxigenoterapia
- Cambio de cintas de sujecin
391
7. Drenajes
Drenajes
Pasivos Activos
Capilaridad Aspiracin
Gravedad Al vaco
Penrose central
Tubular Hemosuc
Fallis
Sonda T Jackson
o Kehr. Babcock Pratt
Capilaridad:
Propiedad por la cual un lquido asciende o desciende por las paredes.
Penrose:
- Ltex blando.
- Longitud variable.
- Fijo o no a la piel.
- Se ubica en tejido subcutneo.
- Retiro de una vez o gradual (movilizar).
Gravedad:
Drenaje por presin de gravedad hacia el sistema colector bajo un punto de salida.
Dren Tubular:
- Dren ms comn para cavidades profundas (vsceras, peritoneo)
- Caucho o ltex semirgido.
- Longitud 20 a 30 cm
- Extremo distal con orificios o flecos.
- Drenaje lquido seroso, hemtico o purulento de cavidades profundas.
- Va a bolsa o guante estril.
392
Sonda Kher o sonda T:
- Ltex o goma flexible.
- 12 a 20 cm.
- Instalacin va quirrgica.
- Localizado en el coldoco.
- Fijo con sutura.
Al Vacio:
Hemosuc o Redon:
- Aspiracin al vaco.
Jackson Prat:
- Es similar al hemosuc
Aspirativos :
- Manual: jeringa.
- Mecnica: Aspiracin central o motor (continua o intermitente), Sistema aspirativo al
vaco.
Fallis
- Tubo de ltex o goma doblado sobre s mismo.
- Aspiracin contina.
- Uso en heridas exudativas, (laparostomas, fstulas).
Babcock :
- Tubo de ltex, silastic o goma (exterior).
- Sonda Nelaton (interior)
- Uso en ciruga abdominal (espera de acmulo de lquido en zona op.)
- Polietileno.
- Tubo distal con mltiples perforaciones.
- Conectado a un fuelle.
- Drena colecciones hasta tejido subcutneo profundo.
- Drena contenido hemtico.
- Usos: ciruga de mama, cabeza y cuello, hernioplastas gigantes, cadera
393
Drenaje Pleural o Torcico
- Es la evacuacin de aire, lquido y/o sangre de la cavidad pleural a travs de un
sistema de drenaje para permitir la reexpansin del pulmn. El procedimiento lo
realiza el medico, la enfermera prepara, conecta y mantiene sistema y proporcionar
los cuidados
- Hay dos tipos: bajo sello de agua con aspiracin, bajo sello de agua sin aspiracin
394
Drenaje Bajo Sello de Agua con Aspiracin
Procedimiento:
Armar campo estril con las conexiones.
Si se usa sistema de dos frascos: El ayudante vierte 300 cc en frasco luego le pongo la
tapa, verifico que este hermtico y que la varilla que se conectara al paciente quede
sumergida en al menos 2 cm bajo el agua. Luego el ayudante vierte el agua en el
segundo frasco con 1000 cc, se le coloca la tapa asegurando que quede hermtico y se
conecta el primer frasco con el segundo. Luego se debe conecta el primer frasco con el
tubo de toracotoma del paciente y el segundo frasco al sistema de aspiracin.
En el segundo frasco hay que introducir la varilla central en el agua tanto centmetros
como sea la presin de aspiracin indicada.
Si se usa sistema de 3 frascos, agregue al segundo frasco (o primero en el caso de el con
sello de agua con dos frascos) un frasco recolector se que conectar al tubo de
toracotoma.
395
Mantencin de sistema de Drenaje Torcico
- Ordear los tubos con frecuencia segn normas de la institucin en forma manual
dirigindose desde el paciente hacia el sistema de drenaje, observando caractersticas
de lo drenado, cuidando no movilizar tubo de toracotoma
- Verificar con frecuencia la permeabilidad del drenaje, oscilacin del agua.
- Mantener siempre los frascos bajo el nivel del trax del paciente, ya que el reflujo
causa contaminacin y alteracin de la dinmica respiratoria.
- Siempre tener a mano dos pinzas tipo Kelly , ya que si se desconecta el sistema, hay
que clampear rpidamente el tubo de toracotoma( las pinzas hay que proteger con
goma).
- Tambin tener siempre a mano un apsito de tull para aplicar rpida y firmemente si
se sale el tubo de la toracotoma.
- Observar la zona de insercin de la toracotoma buscando sitios de filtracin de aire o
secreciones.
- Evaluar Signos y sntomas de complicaciones como: disneas, cianosis, aumento de
volumen cercano al tubo.
- Cambiar el frasco recolectar de drenaje cuando este a de su capacidad.
- Cambiar sistema de drenaje cada 24 horas o segn institucin.
- Medir contenido evacuado
- Mantener al paciente en posicin semisentada
- En caso de traslado de paciente clampear el tubo si la condicin lo permite con dos
pinzas en sentido opuesto o llevarlo solo con el frasco de trampa de agua sin
aspiracin.
396
397
IX.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON
PATOLOGA TERMINAL ONCOLGICA
PACIENTE TERMINAL
Definicin Paciente Terminal:
Persona que presenta una enfermedad avanzada, progresiva e inevitable y con pronstico
de vida inferior a 6 meses.
El diagnstico y derivacin del paciente, debe realizarlo un especialista del nivel de
atencin secundaria o terciaria. (MINSAL; 2011; Instituto Nacional de Geriatra )
El proceso de muerte es el ms desafiante de las experiencias vitales, el cual es una
experiencia individual y privada.
Existen fases entre el intervalo de la vida muerte:
- Fase aguda: Que se encuentra asociada a un diagnostico reciente, momento de
mxima crisis.
- Fase Crnica: Donde se mantienen las actividades habituales
- Fase Terminal: Anunciada por el abandono del mundo exterior.
Patologa GES Alivio del dolor por cncer avanzado y Cuidados Paliativos (4)
.
Alivio del dolor por cncer avanzado y Cuidados Paliativos: Definicin: El cncer
avanzado o terminal corresponde a la enfermedad oncolgica avanzada y en progresin,
sin evidencia clnica de respuesta haca la remisin completa -curacin o mejora-,
asociada a numerosos sntomas. Los cuidados paliativos consisten en la asistencia al
paciente y a su entorno por un equipo multiprofesional, cuyo objetivo esencial es controlar
los sntomas, entre ellos el dolor por cncer, para mejorar la calidad de vida del paciente y
su familia.
- Patologas Incorporadas: Todo cncer terminal
a. Acceso: Beneficiario con confirmacin diagnstica de cncer terminal.
b. Oportunidad: Tratamiento: Dentro de 5 das desde confirmacin diagnstica.
398
- Estar y sentirse seguro
- No tener dolor
- Obtener alivio de los sntomas fsicos
- Ser amado y compartir su amor
- Tener la oportunidad de expresar temores y necesidades
Signos: Sntomas:
- Oliguria - Astenia
- Taquicardia - Anorexia
- Hipotension - Sequedad Boca
- Estado febril (Variable) - Sindrome confusional
- Respiracion esterterosa
- Estreimiento
- Diarrea
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El Dolor
Aunque el paciente este en estupor el dolor puede provocar el disconfort, por lo que no se
debe suspender el tratamiento analgsico, y si es con opioides, la suspensin brusca
puede provocar sndrome de abstinencia.
Disnea
En estos paciente, generalmente es multifactorial, por la enfermedad ( Cncer de pulmn)
como por compromiso de otros rganos (insuficiencia cardiaca). Es de difcil tratamiento,
a veces hace necesario la sedacin.
Medidas no Farmacolgicas
Dentro de las medidas a llevar son el mantener un ambiente agradable con ventilado,
manteniendo al usuario en una posicin adecuada (semisentado, o segn comodidad) con
la presencia de seres queridos.
Respiracin Estertorosa
Se origina por la acumulacin de secreciones en la via area, denominado estertores de
la muerte, cuyas medidas a seguir son: Posicin que facilite el drenaje de secreciones.
Estado Confusional
El sndrome confusional o delirio es un problema frecuente en los ltimos das de vida,
que se puede deber a diversos factores como:
- Incremento de la PIC
- Hipoxia
- Infecciones
- Frmacos (opiodes, anticolinrgicos)
- Alteraciones metablicas
- Alteraciones endocrinas
- Reacciones psicticas
- Dficit de vitaminas
- Alteraciones hematolgicas
- Alteraciones de la eliminacin (estreimiento, retencin urinaria)
- Depresin
400
Clnicamente el delirio se caracteriza por:
- Alteracin del nivel de conciencia
- Alucinaciones visuales
- Desorientacin
- Agitacin
Hay que descartar dos causas reversibles: fecaloma o retencin urinaria
Medidas Generales en Pacientes Terminales
- Entorno adecuado
- Nauseas y Vmitos: son poco frecuentes en la fase agnica, en este caso la via de
administracin de preferencia es subcutnea.
- Cuidados boca: Ingesta de lquidos en pequeas cantidades, correcta higiene bucal (al
menos dos veces al da), si el estado mental lo permite realizar enguajes bucales, si
no lo permite con jeringa administrar pequeas cantidades de agua o humedecer los
labios con gasa empapada en agua.
- Cuidado piel: Mantener al paciente en posicin cmoda, curaciones de posibles
ulceras solo en caso necesario por comodidad del paciente (mal olor, secreciones,
dolor, etc)
Finalmente
- Siempre considerar que el paciente es el protagonista y que se debe respetar sus
decisiones
- Ponerse de acuerdo con la familia de acuerdo a las actitudes a tomar en situaciones
imprevistas
- Informar de la situacin real del usuario preparndolos para prximas crisis
- Adems se debe informar en forma cautelosa sobre como reconocer cuando el
usuario ha fallecido, como conseguir un certificado de defuncin, como contactar la
funeraria, traslado, etc.
401
RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA
Cncer
El cncer es una enfermedad en la cual se produce un crecimiento celular descontrolado,
en cualquier tejido del cuerpo humano, de clulas que no deben dividirse debido al
descontrol del ciclo celular y la apoptosis. Este proceso ocurre debido a la activacin o
mutacin de un gen normal llamado Protooncogen los cuales participan en diversas
funciones celulares como el crecimiento y la proliferacin.
Existen diferentes tipos de cncer segn el tipo de clulas afectadas, entre los que se
destaca:
a) Carcinoma: Proviene de las clulas que cubren las superficies internas y externas del
cuerpo.
b) Sarcomas: Proviene de clulas que se encuentran en tejidos que sostienen el cuerpo,
como huesos, cartlagos, tejido conectivo, msculo y grasa.
c) Linfoma: Cncer que se origina en los ganglios linfticos y tejidos del sistema inmune.
d) Leucemias: Es el cncer de las clulas inmaduras de la sangre producidas por la
medula sea y tienden a acumularse en grandes cantidades en el torrente sanguneo.
402
I. Radioterapia
403
Dentro de las reacciones secundarias a la radioterapia se destaca:
A. Sobre la piel: En la zona irradiada suele producirse irritacin o enrojecimiento, dolor,
descamacin cutnea, cambios en la coloracin de la piel
B. b) Sobre el cabello y la pilosidad: No produce cada de cabello, a menos que la
zona irradiada sea la cabeza, si se produce cada esta suele ser transitoria. Cuando
vuelve a crecer el cabello este suele cambiar su textura y color
C. Sobre el tubo digestivo: Suelen producirse nauseas, vmitos, fatiga.
D. En la boca y la garganta: Pueden producirse modificaciones de la funcin salival
como la disminucin de esta, adems de la modificacin del gusto, dificultad para
deglutir.
Sistema digestivo: suelen presentarse nauseas y vmitos, por lo tanto se debe indicar al
usuario una dieta liviana evitando alimentos picantes y cidos. Adems de indicarle que
evite el consumo de alcohol, el tabaco.
Integridad de la piel : generalmente la zona irradiada presenta irritacin , por lo cual al
usuario se le debe mencionar los cuidados a tener : usar ropa holgada , usar jabones
suaves en el caso de que el terapeuta indique que es posible mojar la zona irradiada , y
no exponer la zona irradiada al sol (utilizar bloqueador factor 15 ,tapar zona irradiada).
Psicolgico: estimular al usuario a compartir sus temores y creencias sobre la
radioterapia. Repasar al usuario los principios generales de la radioterapia, en el caso que
sea necesario (para reducir ansiedad).
Boca y garganta: indicar al usuario que debe mantener una higiene bucal regular durante
y despus del tratamiento, realizando lo siguiente: cepillar los dientes con pasta
dentrficafluorada despus de las comidas, utilizar un cepillo de cerdas suaves, enjuagar
la boca con un enjuague bucal fluorado de uso tpico despus de cada cepillado.
Estado nutricional: indicar al usuario que el mantener una buena nutricin evita el
deterioro de la piel, porque con la radioterapia aumenta su fragilidad.
404
II. Quimioterapia
La quimioterapia busca eliminar las clulas cancergenas en pacientes que presentan
tumores agresivos ya que la caracterstica de sus clulas es de rpido crecimiento y los
agentes quimioteraputicos tienen afinidad por ellas. El objetivo de la quimioterapia puede
ser:
a) Curativos: Se pretende curar a la persona, destruyendo la totalidad de clulas
cancergenas.
b) Paliativos: Se enfoca en mejorar la calidad de vida del paciente, ya sea reduciendo las
probabilidades de invasin a otros tejidos como disminuyendo los efectos del cncer en si
mismo.
c) Adyuvante: Se utilizan otros medios juntos con la quimioterapia utiliza despus de
ciruga o radioterapia para eliminar las clulas cancergenas restantes
d) Neoadyuvante: Su objetivo es reducir el tamao de los tumores antes de la ciruga.
Ciclos de la quimioterapia:
- Duracin del ciclo: Frmaco se administra solo o todos un mismo da.
- Frecuencia del ciclo: Semanal, quincenal o mensual.
- Nmeros de ciclos: Depende del objetivo del tratamiento.
La quimioterapia se puede administrar de diferentes formas dependiendo de la cada
persona y su tolerancia. Puede ser administrada en comprimidos, subcutnea,
intramuscular, intravenosa, entre otros.
Va Oral: Administrar con leche, jugos o comida medicamentos irritantes
gastrointestinales siempre y cuando no interfieran con la absorcin del medicamento (ej.
purinetol).Si el usuario vomita dentro de los primeros 10 minutos de administrado el
medicamento, repetir
Va intramuscular: Por esta va no se pueden administrar drogas vesicantes, Aplicar
hielo local antes de la puncin, Comprimir por 5 a 10 minutos despus de la puncin con
compresas fras para disminuir el dolor y evitar la formacin de hematomas,
Antineoplsico utilizado por esta va: L-Asparaginasa.
Va Subcutnea: Aplicar hielo local antes de la puncin, Comprimir despus de la
puncin. Rotar sitio de puncin (abdomen, brazo, muslo). Antineoplsicos subcutneos
utilizados en pediatra: Citarabina ,Metrotrexato
405
Va endovenosa: Seleccionar acceso venoso apropiado (De preferencia Central). Previo
a la administracin de la droga comprobar el retorno venoso y asegurarse que el acceso
venoso no est filtrando. Los antineoplsicos se deben administrar por va exclusiva
406
Efectos secundarios
a) Efectos secundarios a corto plazo: Tienden a disminuir o desaparecer con la
suspensin del tratamiento.
- Prdida de cabello
- Fatiga
- Esterilidad
- Deterioro cognitivo
- Anomalas sensoriales (sabor y olor percibidos diferentes)
- Gastrointestinales (nauseas, vmitos, diarrea, estreimiento, sequedad de boca,etc)
- Dao del hgado.
b) Efectos secundarios a largo plazo: Son raros y poco comunes, pero debido a la
extensin en aos de vida de un paciente tratado con quimioterapia, estos efectos han
comenzado a notarse.
- Dao tisular nervioso (alteraciones sensoriales y cognitivas)
- Hematuria
- Dao de rganos (corazn, pulmones o insuficiencia renal)
- Inicio de otro cncer (relacionado con la aparicin de linfoma de Hodgking)
Cuidados en Quimioterapia
Nuseas
- Disminuir la ansiedad.
- Administrar antiemticos antes, durante y despus del tratamiento
- Despus de administrar el citosttico se puede comenzar la alimentacion
evaluando la tolerancia
Vmitos
- Vigilar la deshidratacin. Si los vmitos son graves y prolongados es probable que
aparezcan trastornos en el equilibrio electroltico y deshidratacin. Habr que
instaurar reposicin por va I.V
- Tratamiento antiemtico
- Vigilar la persistencia de vmitos severos, dolor o sangrado o cualquier otra
anormalidad y registrarlo en la hoja de enfermera.
- Evitar comidas ricas en grasas saturadas
407
- Ambiente limpio y silencioso, sin olores. Promover tcnicas de relajacin
Estreimiento
- Recomendar al paciente que tome alimentos ricos en fibra, para facilitar el transito
intestinal (fruta con piel, verdura, cereal integral, ciruelas, higos...), que aumente la
ingesta de lquidos.
- Aconsejar al paciente que realice ejercicio y masaje abdominal
Diarrea:
- Valorar estado de deshidratacin, presencia de dolor abdominal, frecuencia,
consistencia de heces.
- Aconsejar al paciente dietas blanda ricas en carbohidratos y protenas, disminuir la
fibra.
- Si la diarrea es severa aconsejar dieta lquida.
- Administracin de antidiarreicos
Mucositis y estomatitis:
- Cepillo de dientes suave antes y despus de las comidas y usar antispticos
bucofarngeos. No se debe usar hilo dental. Importancia de una buena higiene
bucal. No utilizar pasta de dientes abrasiva. No utilizar enjuagues que contengan
alcohol ya que pueden resecar la mucosa.
- Enjuagues para tratamiento de la sobreinfeccin con antifngicos orales y solucin
para mucositis (compuesta por un anestsico, un antisptico y un antihistamnico).
- Evitar comidas sazonadas, muy caliente o muy heladas, irritantes como alcohol,
tabaco.
Esofagitis y disfagia:
- Se pueden mitigar manteniendo rgimen blando, tomando lquidos abundantes y
evitando especias, tabaco y alcohol.
Anorexia:
- Incitarle a que coma, pero sin forzarle, estimulndole con productos de su
preferencia. Para su recuperacin debe comer y beber lo mejor posible.
408
- Facilitarle el consumo de una dieta especial, as como aportes nutricionales
complementarios (bebidas energticas, zumos de frutas, lquidos azucarados...)
- Intentar eliminar olores desagradables que disminuyan el apetito.
- Vigilar y registrar el peso.
- Administracin de alimentacin enteral o parenteral (por prescripcin facultativa).
Alopecia
- Informar al enfermo, antes del inicio, de la cada del cabello. Instruirle de los
efectos de la quimioterapia sobre los folculos pilosos, con respecto a la cada total
o parcial.
- Intentar conocer el impacto de la alopecia en el paciente Discutir con l las
posibilidades o estrategias a seguir. Si su imagen le preocupa, se le inducir a que
utilicen peluca, pauelo, sombrero.
- El cuidado del cabello, durante el tratamiento, se realizar con champ de pH
neutro con protenas, para nutrir las clulas capilares y acondicionadoras cada 2-3
das, secando y peinando con delicadeza. Se utilizar un cepillo con cerdas
blandas, dientes anchos para disminuir la tensin sobre el folculo piloso y se
evitar el cepillado excesivo. Tambin se evitara el empleo de secador de aire
caliente, tenacillas calientes, as como de horquillas, pinzas, rulos, tintes capilares,
lacas, soluciones para permanentes.
Leucopenia:
- Extremar las medidas de asepsia para prevenir la infeccin. Lavado de manos
antes y despus de realizar cualquier tcnica. Utilizar guantes desechables.
Realizar una manipulacin asptica de la va endovenosa, as como vigilancia y
mantenimiento de los catteres implantados. Evitar el uso de sondas vesicales.
- Aislamiento del enfermo.
- Control de la temperatura cada 8 horas, comunicando si hay alteraciones.
409
- No permitir la presencia de flores frescas o plantas vivas en la habitacin, el agua
estancada o la tierra de la maceta pueden albergar microorganismos infecciosos.
- Aconsejarle que evite en lo posible pinchazos y cualquier otro tipo de traumatismo
en la piel, por el riesgo de infecciones.
- Instaurar medidas de autocuidado en el paciente y la familia: bao diario, ambiente
limpio y ventilado, cuidados de la boca y piel.
- Excluir la fruta y vegetales crudos de la dieta.
Trombocitopenia:
- Hacer presin sobre el punto de inyeccin 2-3 minutos para evitar hemorragias.
Aplicar compresin adecuada tras la retirada de catteres o punciones
endovenosas o intramusculares. Evitar la administracin de medicamentos por va
intramuscular y/o rectal.
- Desaconsejar al paciente el uso de cido acetil saliclico.
- Evitar el uso de enemas por el riesgo de hemorragias. Prevenir el estreimiento:
uso de reblandecedores fecales, dieta rica en fibra, ingesta abundante de lquidos.
Valoracin y vigilancia del paciente cuando acuda al servicio (aparicin de sangre
en heces u orina).
- Vigilar nivel de conciencia, orientacin, por riesgo de hemorragia intracraneal.
- Evitar todas las actividades que puedan provocar cortes y contusiones.
- Aconsejar que evite llevar ropas ajustadas.
- Evitar realizar grandes esfuerzos. Educar a la familia sobre un ambiente seguro
Anemia:
- Valorar y vigilar principalmente la palidez cutnea, de lechos ungueales,
conjuntiva, mucosa oral; disnea, taquicardia, vrtigos; toma y valoracin de
constantes vitales.
- Aconsejar dieta nutritiva, rica en hierro, vitamina B-12 y cido flico.
- Administracin de aportes suplementarios (por prescripcin facultativa).
410
- En cualquier tratamiento citosttico debe evitarse el embarazo. Si estn en edad
frtil se les aconsejar consultar al medico o a planificacin familiar.
411
CANCER CERVICO UTERINO
Definicin:
El cncer cervicouterino es una alteracin celular que se origina en el epitelio del cuello
del tero y que se manifiesta inicialmente a travs de lesiones precursoras de lenta y
progresiva evolucin, que se pueden suceder en etapas de displasia leve, moderada y
severa. Evolucionan a cncer in situ (circunscrito a la superficie epitelial) y/o a cncer
invasor, en que el compromiso traspasa la membrana basal.
GES:
Toda mujer de cualquier edad tiene derecho a estar incluida, tambin cubre a toda
mujeres entre los 25 y 64 aos de edad, acceso a realizar PAP cada tres aos.
Con sospecha tendr acceso a confirmacin diagnostica
Con confirmacin diagnostica, tendr acceso a tratamiento y seguimiento
Con recibida tendr acceso a confirmacin diagnostica, tratamiento y seguimiento.
Examen de PAS 30 das despus de la indicacin entre los 25 y 64 aos de edad
Diagnstico se realiza 40 das desde la sospecha
Etapificacin del cncer 20 das desde la confirmacin diagnostico
Lesin pre-invasora 30 das desde la confirmacin diagnsticas
Cncer invasor 20 das despus de la etapificacin
Tratamiento complementario 20 das desde la indicacin mdica.
Primer control se realizara 90 das del trmino del tratamiento
Resumen
Acceso:
- Toda mujer Beneficiaria
- Con sospecha, tendr acceso a diagnstico.
- Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento y seguimiento.
- Con recidiva, tendr acceso a diagnstico, tratamiento y seguimiento.
Oportunidad:
Diagnstico
Lesin pre-invasora
412
- Atencin con especialista dentro de 30 das desde la sospecha.
- Confirmacin: dentro de 30 das desde la consulta de especialista.
Cncer Invasor
- Atencin con especialista dentro de 20 das desde la sospecha.
- Confirmacin: dentro de 20 das desde la consulta de especialista.
- Etapificacin: dentro de 15 das desde la confirmacin diagnstica.
Tratamiento
- Lesin pre-invasora: dentro de 30 das desde confirmacin diagnstica.
- Cncer invasor: dentro de 20 das desde Etapificacin.
Epidemiologa:
El Cncer Cervicouterino, constituye un importante problema de salud pblica en especial
en los pases en desarrollo. El diagnstico precoz es la intervencin sanitaria ms
eficiente y costo-efectiva, con una sobrevida a 5 aos promedio de 91,5% de los casos de
mujeres con cncer localizado y solo un 12,6% de aquellos con invasin a distancia.
Etiologa:
El cncer cervicouterino es el sexto de tipo de cncer ms frecuente entre las mujeres,
detrs de los canceres de mama, colon y recto, pulmn, endometrio y ovario. Las mujeres
con mayor riesgo de cncer de crvix son las que han sido sexualmente activas desde
muy jvenes, han tenido mltiples parejas sexuales, han dado a luz ms de una vez y son
de muy bajo nivel socioeconmico. La incidencia del cncer tambin es mayor en
mujeres cuyas parejas presentan ciertos factores de riesgo.
413
NIC I: Displasia Leve
NIC II: displasia Moderada
NIC III: Displasia Grave o Carcinoma in Situ
La evolucin que se inicia con la displasia leve y que si no se interrumpe, termina en
carcinoma invasivo tiene una duracin variable en cada caso. El tumor suele extenderse
directamente hacia la vagina, el parametrio o la pelvis. Tambin se puede extender a
travs de los linfticos al pulmn, el hgado o los huesos.
Manifestaciones Clnicas
El cncer precoz suele ser asintomtico. Los dos principales sntomas son la leucorrea
(secrecin vaginal) y las hemorragias o manchas vaginales irregulares. La secrecin
vaginal aumenta progresivamente en cantidad se hace mas acuosa, acabando por
aparecer oscura y maloliente por necrosis e infeccin de la masa tumoral. Las
hemorragias se producen a intervalos irregulares, entre los periodos (metrorragias) o
despus de la menopausia. Suelen producirse tras el coito, las duchas vaginales o la
defecacin. Con el progreso de la enfermedad las hemorragias se hacen constantes y
aumentan su cantidad.
Tratamiento
El gineclogo y el onclogo radioteraputico realizan conjuntamente la evaluacin y el
estadiaje de la paciente con carcinoma de crvix. La aplicacin del sistema de estadiaje
desarrollado por la Federacin Internacional de Ginecolgica y Obstetricia se basa en
diferentes estudios diagnsticos: Evaluacin clnica, estudios citolgicos, colposcpicos,
legrado y biopsia endocervicales y estudios radiolgicos. El carcinoma in situ se trata de
extirpar la zona afectada. Esta extirpacin se puede realizar mediante criociruga,
electrocauterizacin, lser, conizacin o histerectoma. La criociruga la
electrocauterizacin y los tratamientos con laser requieren un aprendizaje especial y un
seguimiento estrecho para asegurar de que la lesin se ha destruido del todo. La
crioterapia y el lser han demostrado su eficacia en el tratamiento de las displasias
cervicales. La conizacin o extirpacin crnica de una gran porcin de exocrvix y
endocrvix se consideran como un tratamiento conservador en mujeres que desean tener
hijos. La histerectoma es el tratamiento de eleccin en pacientes que no desea fertilidad.
414
La decisin de extirpar ovario depende de la edad de la paciente y del estado de los
ovarios.
El carcinoma de crvix precoz se puede tratar mediante histerectoma o radiacin
intracavitaria. No obstante, hay debate sobre la necesidad de realizar una histerectoma
simple o radical con linfadenectoma plvica. Cuando la profundidad de la invasin
tumoral es de 3 mm o menor, no es necesario disecar un ganglio linftico o irradiar la
pelvis, ya que la incidencia de metstasis en los ganglios linfticos es del 1% o inferior.
Puede ser necesaria la histerectoma radical de Wertheim con linfadenectomia, esta
consiste en extirpacin de tero, vagina proximal, ganglios linfticos plvicos.
Las mujeres con cncer cervical en estadio II-b y II o IV-a son tratadas mediante
irradiacin. La irradiacin externa y el tratamiento intracavitario se empelen en diversas
combinaciones. El plan de tratamiento se ajusta a cada paciente en funcin de la
extensin del cncer.
Quimioterapia: la curacin del cncer de crvix recidivante no ha mejorado
significativamente con la moderna quimioterapia. Una razn es que alrededor del 95% de
los canceres cervicales son epidermoides que responden peor a la mayora de los
quimioterpicos. Adems los canceres recidivantes suelen aparecer sobre una zona
previamente irradiada fibrtica y avascular. La perfusin de esta zona es escasa, por lo
que resulta difcil obtener una concentracin tisular elevada del frmaco en la neoplasia.
Por ltimo, muchos frmacos son nefrotxicos y su utilidad se ve limitada por la
obstruccin uretral que se asocia con los canceres cervicales avanzados. No existe
ningn dato de que el cncer de crvix sea sensible a la manipulacin hormonal.
Recidiva de la enfermedad: cuando la radioterapia ha fallado, aplicar ms radiacin no
resulta til. Algunas pacientes pueden ser candidatos a la exenteracin plvica. En la
mujer, esta intervencin cosiste en la extirpacin de peritoneo, el suelo plvico, los
msculos elevadores y todos los rganos reproductores. Adems, se extirpan los ganglios
linfticos, el recto, el colon sigmoide distal, la vejiga urinaria y los urteres distales.
Durante esta intervencin, se crea una colostoma y un conducto urinario y se puede
realizar reconstruccin vaginal.
Cuidados de enfermera
El personal de enfermera debe valorar la presencia de hemorragia vaginal o no habitual,
secrecin, secrecin maloliente, presencia de linfedema, dolor lumbar y de piernas y
sensacin de pesadez rectal.
415
CANCER DE MAMA
Definicin:
El cncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de clulas del epitelio de los
conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse a cualquier sitio
del organismo. (MINSAL; Gua Clnica 2005; cncer de Mama)
Epidemiologa:
El cncer de mama ha contribuido a un importante problema de salud pblica en trminos
de morbi-mortalidad, el cncer ocupa el segundo lugar en las principales muertes a nivel
nacional en los ltimos 30 aos.
El cncer de mama aparece como la primera causa de muerte por cncer en el mundo,
anualmente fallecen 410.712 mujeres.
En Chile en el 2008, la tasa de mortalidad fue de 14.5 por 100.000 mujeres. La tasa de
AVPP por cncer de mama es de 100 por 100.000, ocupa el segundo lugar despus del
cncer cervicouterino.
La tasa de mortalidad comienza a aumentar a contar de los 45 aos de edad, alcanzando
una tasa de 41.78 por 100.000 mujeres en Chile.
GES:
Todo asegurado de 15 aos y ms
Diagnostico: 30 das desde la sospecha con resultado de mamografa, en caso de
evidencia clnica de cncer, no ser exigible la mamografa.
Etapificacin: 45 das desde la confirmacin
Atencin primaria: 30 das desde la confirmacin
Tratamiento complementario: 20 das desde la indicacin mdica
Primer control: 90 das de finalizado el tratamiento
Flujograma: personas asintomticas o sintomticas en nivel de atencin primaria o de
consulta mdica particular, derivar inmediatamente a Ges con o sin mamografa en
caso de sospecha de cncer de mama.
A nivel secundario se evala por un especialista el riesgo y la confirmacin diagnostica.
Para descarte de patologa, se realiza con evaluacin clnica y/o imgenes y confirmacin
patologa benigna y se realizan controles segn riesgo de la mujer.
416
Si el resultado es patologa maligna. Se atender en nivel terciario para ciruga o
ginecologa. Radioterapia o quimioterapia.
Fisiopatologa:
Las mujeres con mayor riesgo de desarrollar cncer de mama son las mujeres de 50 aos
de edad, con antecedentes familiares de cncer de mama, con patologa mamaria previa,
con menarqua antes de los 12 aos de edad, menopausia tarda luego de los 50 aos,
con el primer hijo nacido vivo despus de los 30 aos de edad, bebedor crnico de
alcohol.
El cncer de mama suele ser un ADENOCARCINOMA (es un carcinoma que tiene su
origen en clulas que constituyen el revestimiento interno de las glndulas de secrecin
externa. Estas clulas son las encargadas de sintetizar y de verter los productos que
generan en la luz glandular) que se origina en el tejido epitelial de la mama y aparece en
los conductos (carcinoma ductal) o los lbulos (Carcinoma lobular). Los canceres en otras
partes de la mama se denominan miscelneos o in situ.
La invariacin de los canceres de mama determinan estudios patolgicos, que intentan
demostrar si la mama ha infiltrado la pared del conducto o tejido mamario por fuera de la
masa tumoral. El tumor mas diagnosticado es el carcinoma intraductual invasivo.
Se denomina carcinoma in situ a tumores no invasivos de menos de 4cc de dimetro.
Manifestaciones clnicas:
Hay tumores microscpicos evidentes que son difciles de palpar en la exploracin fsica,
puede haber una masa dominante o un engrosamiento en la mama o en la axila, el tumor
puede palparse duro, redondeado, o bien fijo o blanco y esponjoso puede tener bordes
ntidos o irregulares y puede fijarse a la piel o producirse una retraccin cutnea o del
pezn. Algunos tumores producen una secrecin hemorrgica o clara por el pezn.
Un eczema persistente o costrifricacin sobre la aureola o el pezn indican la enfermedad
de Paget (La enfermedad de Paget es un trastorno que involucra destruccin y
regeneracin anormal del hueso, lo cual causa deformidad). El cncer de mama
inflamatorio se caracteriza por la hinchazn, inflamacin y edema cutneo que produce un
aspecto de piel de naranja en la mama.
Estudios Diagnsticos:
417
Los tumores de mama de 1cm de dimetro pueden detectarse a la palpacin, pero la
deteccin de tumores requieren de otros estudios. El diagnostico estndar es la
mamografa mas una biopsia de tejido.
Existen tres tipos de Biopsias de puncin, incisin y excisin, la confirmacin se realiza
por informe histolgica (biopsia percutnea).
Excepcionalmente en casos de descarga por pezn, podra indicarse citologa, ya que no
es recomendable para confirmacin diagnostica.
Etapificacin: Los estudios de extensin con radiografa de trax y/o trax, ecografa de
abdomen y pelvis y/o TAC de abdomen y pelvis, cintigrama seo y resonancia, estn
recomendadas en los pacientes con cncer localmente avanzada en los pacientes con
signos y sntomas de sospecha de compromiso sistmico, como dolor seo elevacin de
las fosfatos alcalinas, alteracin de pruebas hepticas. Estos estudios no estn indicados
en pacientes en etapa I y II asintomticas.
No se recomienda el uso de PET (La tomografa por emisin de positrones o PET es una
tecnologa sanitaria propia de una especialidad mdica llamada medicina nuclear, La
Tomografa por Emisin de Positrones es una tcnica no invasiva de diagnstico e
investigacin in vivo por imagen capaz de medir la actividad metablica del cuerpo
humano) en etapa I y II, por la tasa de falsos negativos en la deteccin de lesiones de
menores de 1 cm o de bajo grado y la bajo sensibilidad en la deteccin de la metstasis
axilares.
Una vez confirmada el diagnostico y la etapificacin el paciente debe ser evaluado por un
comit oncolgico, integrado por los especialistas de la materia entre mdicos y/o
radioterapia.
Tratamiento
Ciruga: el tamao del tumor y la afectacin de los ganglios ayudan a determinar el
estadio del cncer y el tratamiento adecuado. Por lo tanto, la nodulectomia, la reseccin
segmentaria (mastectoma parcial) o la mastectoma simple suelen complementarse con
la diseccin de los ganglios linfticos axilares.
Si el tumor se puede extirpar totalmente mediante biopsia por excisin o noduloctomia y la
paciente y el mdico pueden decidir que utilizar irradiacin local sobre la zona para
destruir todas las clulas potencialmente cancerosas en la zona.
Estadios
418
Estadio 0: tumor in situ, sin afectacin ganglionar o metastasico y no invasivo
Estadio I: Tumores de 2 cm o menos sin afectacin ganglionar o metastasis
Estadio II: se divide en 5 sub-grupos que recogen tumores de 2 a 5 cm con o sin
afectacin ganglionar sin metstasis.
Estadio II: se divide en 6 sub-grupos, que recogen tumores, que recogen tumores de 5
a 10 cm, por lo general con afectacin ganglionar y sin metstasis.
Estadio IV: se refiere a tumores de cualquier tamao, con o sin afectacin ganglionar
pero con metstasis a distancia.
Cuidados de enfermera.
La asistencia de enfermera de las pacientes sometidas a ciruga incluye la preparacin
preoperatoria habitual y los mecanismos de afrontamiento. La valoracin comienza antes
de la biopsia y contina durante la recuperacin de la ciruga. Antes de la biopsia se debe
anotar la localizacin, tamao, movilidad y consistencia del tejido alterado, la presencia y
caractersticas de secrecin mamaria, el aspecto de la mama y del pezn, la presencia de
retraccin de la mama o pezn, la inflamacin o tumefaccin del tejido mamario, el
engrosamiento de los ganglios axilares y el dolor o la hipersensibilidad mamaria.
Es frecuente la ansiedad previa al diagnostico, que puede intensificarse despus. Si es
posible poder examinar los mecanismos de afrontamiento habituales y los sistemas de
apoyo que cuenta la mujer.
419
CANCER DE OVARIO
Definicin:
El cncer de ovario es un tumor maligno que nace en cualquiera de las partes del ovario.
El ovario es un rgano muy complejo que puede ser asiento de numerosos tumores de
muy distinto rango morfolgico, algunos de los cuales estn dotados de funcin hormonal,
lo que justifica la gran variedad de clasificaciones. La ubicacin ms frecuente es en el
epitelio que recubre al ovario. El riesgo de padecer cncer de ovario correlaciona
directamente con anomalas en los genes BRCA1 y BRCA2. Por lo general, el cncer de
ovario no produce sntomas.
GES: No se encuentra dentro de las patologas GES
Etiologa:
La neoplasia de ovario aparece a cualquier edad, incluido la infancia. Los tumores
malignos de clulas germinales son ms frecuentes en mujeres de 20 a 40 aos de edad,
mientras que los canceres epiteliales de ovario se observan en mujeres
perimenopusicas. El mayor nmero de casos de cncer de ovario se da en mujeres de
50 a 59 aos de edad.
Fisiopatologa: ciertos factores parecen influir sobre la incidencia de cncer de ovario, la
disfuncin ovrica, las menstruaciones irregulares y las esterilidad son factores de riesgo,
que disminuyen con el empleo de anticonceptivos orales y con sucesivos embarazos,
otros factores genticos (asociados a familias con carcinoma de ovario y de mama), las
elevadas dosis de irradiacin plvica, la endometriosis y las mltiples canceres primarios.
Los tumores ovricos estn formados, con frecuencia por varios tipos celulares. Los
tumores epiteliales son alrededor del 90% de os canceres de ovario.
Manifestaciones Clnicas:
El diagnostico precoz de las neoplasias ovricas se pueden realizar al azar debido a la
frecuente valoracin selectiva, no se conoce ningn mtodo para detectar el cncer de
ovario precozmente.
signos y sntomas
En la enfermedad avanzada comprenden ascitis, dolor y vmitos, estreimiento y
poliquiuria. Cualquier aumento en el tamao de los ovarios debe ser sospechoso de
malignidad, los ovarios palpables en las mujeres son anormales.
420
Para valorar la extensin, explorar abdomen y pelvis para palpacin tambin se utilizan
muestras citolgicas y biopsias para determinar el estadio de la enfermedad.
Tratamiento: la paciente en la que se sospeche de cncer de ovario es sometida a
ciruga tan pronto como se complete el estudio diagnostico. El cncer de ovario suele
extenderse mediante el sembrado e implantacin peritoneal. Localizaciones frecuentes de
metstasis son el peritoneo, el epipln y las superficies intestinales, aunque tambin
pueden afectar otros rganos plvicos.
Por lo general el tratamiento de eleccin es la Histerectoma abdominal total, cuanto
menos cantidad de tumor quede mayor es la respuesta total coadyuvante. La paciente
con tumor residual menor a 2 cm de dimetro tiene mejor pronstico que una con un
tumor mayor a dos centmetros.
Quimioterapia: alrededor de dos tercios de las mujeres con cncer de ovario presentan
sintomatologa en estadio III o IV que no son quirrgicamente curables. Por lo tanto, las
pacientes con tumores ovricos epiteliales suelen recibir quimioterapia tras la ciruga de
reduccin de tumor. El porcentaje de recuperacin completa es del 40 al 60% en un
tratamiento combinado de quimioterapia, es el cisplastino y ciclofosfamida, las paciente
suelen recibir entre 6 a 12 ciclos de quimioterapia segn rgimen farmacolgico.
Cisplastino: es un medicamento basado en el platino usado en quimioterapia para el
tratamiento de varios tipos de cncer, entre los que se incluyen sarcomas, algunos
carcinomas (p.ej. cncer de pulmn de clulas pequeas, cncer de ovario), linfomas y
tumor de clulas germinales. Fue el primer miembro de una familia de medicamentos
contra el cncer que en la actualidad incluyen carboplatino y oxaliplatino. Estos complejos
basados en el platino reaccionan in vivo, unindose al ADN celular y causando la
apoptosis de la clula.
421
despus de los trasplantes de rganos Mecanismo de accin: la ciclofosfamida es un
profrmaco que necesita ser activado por el sistema de enzimas microsomales hepticas
para ser citotxico. Esta enzimas hepticas convierten la ciclofosfamida en primer lugar a
aldofosfamida y 4-hidroxiciclofosfamida, y luego a acrolena y fosforamida, dos potentes
sustancias alquilantes del ADN. Al reaccionar con el ADN, los agentes alquilantes forman
unos puentes que impiden la duplicacin del mismo y provocan la muerte de la clula
Cuidados de enfermera
Para aumentar las posibilidades de detectar cncer de ovario en estadios precoces y mas
tratables, el personal de enfermera prestara atencin a mujeres mayores de 40 aos de
edad con molestias gastrointestinales vagas, aumento del permetro abdominal, cambios
en su funcin intestinal o vesical o hemorragias vaginales anormales.
422
X.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON
PATOLOGA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
HIPERTENSION ARTERIAL
La presin arterial es producto del gasto cardiaco multiplicado por la resistencia perifrica.
El gasto cardiaco en s mismo es producto de la frecuencia cardiaca multiplicada por el
volumen sistlico.
La HTA puede resultar de un cambio en el gasto cardiaco, en las resistencias perifricas o
ambas. Los medicamentos para tratar la HTA disminuyen la resistencia perifrica o
volumen sanguneo bien la fuerza y la frecuencia de contraccin miocrdica .1
Definicin: ( 2)
La hipertensin arterial corresponde a la elevacin persistente de la presin arterial sobre
lmites normales, que por convencin se ha definido en PAS L 140 mmHg y PAD L 90
mmHg. La presin arterial es una variable continua, por lo tanto no existe un punto de
corte para definir el umbral bajo el cual los valores de PA son normales.
La PA tiene una relacin muy estrecha, contina y graduada con el desarrollo de ECV,
infarto agudo del miocardio (IAM), insuficiencia renal, enfermedad arterial perifrica y
todas las causas de muerte cardiovascular. Esta asociacin es ms fuerte para la presin
arterial sistlica que para la diastlica.
Los niveles elevados de PA producen cambios estructurales en el sistema arterial que
afectan rganos nobles, determinando las principales complicaciones de esta
enfermedad, que en orden de frecuencia son: ECV, enfermedad coronaria, insuficiencia
cardaca, insuficiencia renal y ateromatosis perifrica.
423
Fuente: MINSAL
424
Clasificacin HTA segn etiologa: (5)
Desde el punto de vista etiolgicose puede clasificar en dos:
425
Patologa GES
Hipertensin Arterial Primaria o Esencial en Personas de 15 Aos y ms(7)
1. Diagnstico dentro de 45 das
La persona con indicio de hipertensin ser evaluada por un mdico del consultorio dentro
de 45 das desde la sospecha, para confirmar o no el diagnstico. Tendr derecho a una
evaluacin integral, adems de exmenes de sangre y orina
Dentro de 24 horas:
2. Tratamiento
La persona confirmada como hipertensa tendr garantizado, si el mdico lo indica, el
tratamiento con medicamentos, el que deber comenzar dentro de 24 horas desde la
confirmacin diagnstica, en su consultorio. En caso de no requerir tratamiento con
medicamentos, se garantiza la consulta y educacin por enfermera o nutricionista.
Interconsulta:
3. Con el especialista
De ser necesario, el paciente tendr acceso a consulta con un mdico especialista dentro
de 90 das desde solicitada la interconsulta.
Fisiopatologa:
La causa precisa para la mayor parte de los casos de HTA no puede identificarse, se
entiende que es una condicin multifactorial, puesta que esta es un signo y es muy
probable que tenga mltiples causas.
Sin embargo para que ocurra HTA debe haber un cambio en la resistencia perifrica o
gasto cardiaco. Adems debe haber algn problema con los sistemas de control que
vigilan o regulan la PA. (1)
Adems, resultan altamente relevantes la viscosidad de la sangre, las condiciones de la
pared vascular y el efecto de la velocidad de flujo sanguneo sobre la funcin vascular y
endotelial. Por otro lado los cambios en la prdida de elasticidad de la pared vascular
implican una amplificacin de la resistencia vascular perifrica en pacientes hipertensos y
determina un reflejo de las ondas de pulso hacia la aorta, incrementando la PAS.
Los rganos mayoritariamente afectados por el incremento de la PA son SNC, sistema
cardiovascular y el sistema renal: (3)
Sistema nervioso central: el SNC es el que se ve afectado a medida que el
incremento de la PA sobrepasa la autorregulacin cerebral. En situaciones
normales, ante un incremento de la PA, las arteriolas cerebrales se vasocontraen y
426
el flujo sanguneo cerebral (FSC) se mantiene constante. Durante una emergencia
hipertensiva, la PA elevada sobrepasa el control arteriolar mediado por
vasoconstriccin y la autorregulacin de FSC, producindose transudado capilar y
dao arteriolar continuo, seguido de necrosis fibrinodea y finalmente edema de
papila, signo patognomnico de hipertensin maligna. El fracaso de los
mecanismos de autorregulacin lleva a la encefalopata hipertensiva.
Sistema cardiovascular: el aumento sostenido del gasto cardiaco determina
insuficiencia cardiaca que se acompaa de edema pulmonar agudo, isquemia o
infarto de miocardio.
Sistema renal: El alza de la PA conduce a la arterioesclerosis, necrosis fibrinoidea
y deterioro general de los mecanismos de autorregulacin renal. Hay compromiso
de la funcin renal, con aparicin de hematuria, formacin de cilindros hematicos ,
y/o proteinuria
Manifestaciones clnicas:
Los sujetos hipertensos suelen estar asintomticos. Sin embargo la aparicin de signos y
sntomas por lo general indican lesiones vasculares y las manifestaciones dependen de
los rganos y sistemas afectados. (1)
427
- Compromiso del SNC: cefalea intensa, mareos, visin borrosa de inicio brusco,
diplopa, confusin, nauseas y vmitos.
- Compromiso Cardiovascular: son propio de una ICC; disnea, ortopnea y angina
- Compromiso Renal : hematuria y oliguria
Otros: Epistaxis y tinitus (3)
Complicaciones
- Hipertrofia ventricular izquierda
- AM
- Insuficiencia cardiaca
- ACV
- Insuficiencia y falla renal
- Hemorragias retinianas
428
CRISIS HIPERTENSIVA
2. Urgencia hipertensiva: (3) alza de la PA que debe ser controlada en forma rpida. En
esta situacin, la PA elevada es un riesgo potencial, pero aun no ha causado dao
orgnico agudo.
429
repercusin orgnica y, en cambio cifras relativamente menores pueden provocar dao
secundario en determinados casos.
430
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
Definicin:
Necrosis del miocardio que se produce por la disminucin brusca de la perfusin
coronaria, manifestado generalmente por dolor intenso, injuria evolutiva en el ECG y
elevacin de enzimas cardiacas (manual de enfermera en atencin de urgencia).
IAM C/SDST
Es la manifestacin clnica de la oclusin trombtica de una arteria coronaria, y constituye
la causa directa de muerte de aproximadamente un 8% de la poblacin Chilena.
MINSAL
Acceso:
- Dolor torcico no traumtico y/o sntomas de IAM, tendr acceso a diagnstico.
- Diagnstico confirmado de IAM, tendr acceso a tratamiento mdico y
seguimiento.
- By-pass coronario o angioplasta coronaria percutnea, tendr acceso a
seguimiento.
- Oportunidad: diagnostico con ECG dentro de 30 minutos desde atencin mdica de
urgencia en SU.
GES:
- Diagnostico: Con sospecha, electrocardiograma. 30 minutos desde la atencin mdica
de urgencia.
- Tratamiento: con confirmacin. Con supradesnivel ST, trombolisis. 30 minutos desde
la confirmacin con ECG, segn indicacin mdica.
- Primer control para prevencin secundaria. 30 das, desde el alta de hospitalizacin
por tratamiento mdico de cualquier tipo de bypass coronario y angioplastia.
431
- Otras arteriopatas (Accidente cerebrovascular, claudicacin intermitente)
- Infartos, angioplastas o cirugas previas
- Uso nitritos
- Consumo de Cocana
Fisiopatologa:
Isquemia: es definida como desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxgeno en una
regin del corazn. Al ECG se caracteriza como depresin de segmento ST y cambios en
la onda T. La depresin del segmento ST es significativa cuando supera 1 mm por debajo
de la lnea isoelctrica. El segmento ST puede estar deprimido por sobrecarga del vi, (en
pacientes hipertensos de difcil manejo), hipertrofia ventricular izq. Y otros trastornos
clnicos.
En la isquemia, los cambios de la onda T son menos especficos y estos pueden ser
inversin de la onda o tambin ondas T altas, picudas y simtricas.
Lesin o injuria: ya hay noxa del tejido miocrdico por isquemia mantenida en el tiempo.
Al ECG la lesin se representa por el supradesnivel mayor a 1 mm.
Infarto: la progresin de la lesin con muerte celular se denomina infarto. Al ECG
podemos encontrar aparicin de ondas q patolgicas, es decir mayores de1 mm de
ancho, y de una altura mayor del 25% de la onda r en esa derivacin. Si a esta onda le
agregamos supradesnivel del segmento ST y/o T invertidas, estamos en presencia de un
iam agudo. Una onda q patolgica sin alteracin del segmento ST, se correlaciona con un
IAM de tiempo indeterminado.
432
- V1-V2: pared septal del ventrculo izquierdo.
- V3-V4: pared anterior del ventrculo izquierdo.
- V5-V6-D1-avl: pared lateral del ventrculo izquierdo.
- D2-D3-AVF: pared inferior del ventrculo izquierdo y del ventrculo derecho.
- V4R-D2-D3-AVF: ventrculo derecho y pared inferior del ventrculo izquierdo y
derecho.
- Ninguna derivacin evala la pared posterior del ventrculo izquierdo, sin embargo se
consideran cambios recprocos en V1 a V4 (onda R alta, infradesnivel mayor a 2 mm),
a esto se le denomina imagen en espejo.
Manifestaciones Clnicas
El 60 % de los pacientes presentan un cuadro clnico evidente, caracterizado por:
- Dolor de tipo opresivo, retroesternal, irradiado a cuello, mandbula y brazo izquierdo
de ms de 30 minutos de duracin, acompaado de sntomas neurovegetativos
(nuseas, vmitos, sudoracin fra, palidez).
- ECG con supradesnivel del segmento ST de ms de 1 mm en al menos 2 derivaciones
contiguas.
433
- El 40%restante, el diagnstico inicial no es evidente, ya sea porque los sntomas son
atpicos o porque el ECG es inespecfico:
- Ausencia de dolor (frecuente en adultos mayores y diabticos). El paciente puede
presentar disnea o fatiga muscular como sntoma primordial, o insuficiencia cardaca
de instalacin brusca. En el adulto mayor, las manifestaciones gastrointestinales
pueden enmascarar un IAM.
- Al ingreso, el ECG puede ser normal, inespecfico o los cambios isqumicos pueden
estar simulados por alteraciones primarias del trazado electrocardiogrficos como
sucede en la hipertrofia ventricular izquierda.
- El bloqueo completo de rama izquierda puede enmascarar un IAM con SDST, y por lo
tanto se debe intentar precisar si es antiguo o reciente, provocado por el IAM. Si es de
reciente aparicin, el paciente requerir reperfusin.
Diagnostico
- ECG de 12 derivaciones
- Enzimas cardiacas
- RX diagnstico diferencial
- Ecocardiograma
Tratamiento
Una vez establecido el diagnstico de IAM C/SDST (Infarto Q), el objetivo teraputico
primario debe ser restablecer el flujo coronario del vaso ocluido lo ms rpidamente
posible. Mientras se evala la factibilidad de instaurar terapia de reperfusin coronaria con
trombolticos, se deben seguir las siguientes medidas generales, para garantizar la
estabilidad del paciente.
434
El ECG de 12 derivaciones debe ser practicado a todo paciente con dolor torcico no traumtico, si es posible en
los primeros 10 min desde su llegada al SU( 30 min)
Si el ECG del paciente es normal pero contina con la sintomatologa, se debe tomar un segundo ECG a los 30
minutos.
El ECG debe ser interpretado directamente por un mdico, y si este lo requiere ser analizado a travs de
telemedicina
Tratamiento general
- MONA
- Anticoagulantes: Heparina No Fraccionada, Enoxaparina
- Betabloqueadores: Propanolol, Atenolol, Labetalol
- Fibrinolticos
1. Ubicar al paciente en lugar que cuente con desfibrilador, medios para RCP y personal
entrenado.
2. Monitorizacin
3. Oxigenoterapia 2 a 4 lts. pornaricera2 a 3h o mientras persista el dolor
4. Monitorizacin de la presin arterial cada 15 minutos
5. Instalacin de dos VVP y toma de enzimas cardiacas, se debe tomar una segunda
muestra a las 6 hrs.
6. El pilar fundamental del tratamiento es MONA:
7.
M: morfina
O: oxigeno
N: nitroglicerina
A: aspirina
435
Morfina.
Alivia el dolor cuando los pacientes no estn hipovolmicos. Adems reduce la
precarga y los requerimientos de oxigeno miocrdico, tener precaucin con el
paciente hipotenso y est contraindicada en el IAM de ventrculo derecho.
Oxgeno.
Ayuda a reducir el grado de elevacin del ST
Nitroglicerina.
Disminuye el consumo de oxigeno miocrdico y podra reducir el rea de necrosis. Su
uso esta especialmente indicado en pacientes que desarrollan disfuncin ventricular
con congestin pulmonar y crisis hipertensiva en el curso del IAM.
La nitroglicerina est contraindicada en pacientes con PAS menor de 90 mmHg, en
pacientes con FC bajo 60 o sobre 100 LPM, en sujetos con infarto ventricular derecho
y en aquellos pacientes usuarios de sildenalfil en las ltimas 24 horas. Se administra
por va SL.
Aspirina.
Reduce la incidencia de IAM y muerte en un 50%, tiene un efecto inmediato, reduce la
reoclusin coronaria, Va oral y que el paciente lo mastique para favorecer la
absorcin sublingual, por ende no usar preparaciones recubiertas.
436
Est indicada la movilizacin precoz en pacientes estables, despus de las 24-36 hrs.
No est indicado el uso rutinario de lidocana.
Reperfusin Coronaria
En el paciente que atendemos dentro de las primeras 12 horas de evolucin, el objetivo
consiste en restablecer el flujo coronario del vaso ocluido en la forma ms rpida posible.
La reperfusin coronaria precoz limita la extensin del infarto y reduce el riesgo de
muerte, tanto a corto como a largo plazo.
En la actualidad existen tres tipos de reperfusin coronaria:
- Trombolisis Sistmica.
- Angioplastia primaria.
- Ciruga de revascularizacin Coronaria.
La apertura de la arteria ocluida en el IAM C/ST disminuye el tamao del mismo, mejorala
funcin ventricular residual y reduce la morbi-mortalidad, con relacin inversaentre el
tiempo de evolucin hasta el inicio de la reperfusin y el beneficio en la supervivencia.
437
Modo de administracin.
El fibrinoltico ms ampliamente disponible en Chile es la Estreptoquinasa (SK):
Diluir 1500000 U.I. de Estreptoquinasa en suero fisiolgico (250ml)
Infundir esta solucin por va endovenosa en aproximadamente 45 minutos, ms rpido
aumenta la incidencia de hipotensin.
Precauciones y complicaciones
La administracin de fibrinolticos se asocia con un riesgo de hemorragias mayores (que
requieren de transfusin o ciruga) en 1% a 6de los pacientes.
La complicacin ms temida es el accidente vascular enceflico hemorrgico que se
presenta en aproximadamente el 0.4% de los pacientes tratados con SK. La edad
avanzada y la hipertensin arterial se asocian con un mayor riesgo de hemorragia.
La hipotensin arterial, se presenta en aproximadamente un 15%, por lo que se
recomienda controlar la presin arterial del paciente cada 5 minutos durante los primeros
15 minutos de infusin de SK. Por lo general, la hipotensin responde rpidamente a la
suspensin transitoria de SK y Nitroglicerina, administracin rpida de suero fisiolgico.
(El paciente antes de comenzar la infusin de SK debe tener mnimo 2 vas).
438
ESTREPTOQUINASA 1.5 mill IV en 1 hr
439
Signos de Reperfusin Coronaria
Clnico: Desaparicin del dolor anginoso o disminucin significativa (50%) de l
(evaluar escala 110 cada 5)durante los primeros 90 min se iniciada la infusin de
SK
ECG :
Regresin del supradesnivel ST en una proporcin mayor al 50% dentro de
90 min de comenzada la SK..
Inversin onda T en las primeras 24 horasen las derivaciones
electrocardiogrficas del IAM.
Enzimtico: peak de CPK antes de 12 horas.
440
Proceso de Atencin de Enfermera
Diagnsticos :
Dolor torcico r/c disminucin de la perfusin coronaria por proceso oclusivo y
necrosis miocrdica.
Disminucin del gasto cardaco r/c la incapacidad del corazn de funcionar
efectivamente como bomba por daos estructurales causados por la isquemia y la
necrosis.
Riesgo de deterioro del intercambio gaseoso r/c aumento de la permeabilidad
alveolo-capilar por falla de bomba
Cuidados de enfermera:
- Valore escala de EVA
- Valore signos vitales
- Monitorizacin
- Reposo absoluto en cama
- Tranquilice al paciente
- O2 sobre 94% (AHA 2010)
- VVP
- Precaucin con el volumen
- Tome ECG dentro de los primeros 30 min.
- Marque lugar de ECG con un lpiz, para volver a controlar el misma zona
- Evala necesidad de derivaciones derechas
- Control de enzimas seriadas
- Valore cualquier dolor del paciente
- ECG seriados
- Mida flujo urinario
- Explique procedimientos a paciente
Cuidados Trombolisis:
- Prepare dilucin de estreptoquinasa
- Administre en 45 min
- CSV c/5 min
- Vigilar signos de complicaciones: arritmias, hipotensin arterial, hemorragias
441
- Registre procedimiento
- Tome ECG despus de terminar trombolisis
Cuidados en angioplastia:
- 2 vvp permeables, tome enzimas cardiacas, controle exmenes.
- Recorte vellos y preparacin de la piel ( zona radial, inguinal o ambas)
- Coordine traslado a servicio de hemodinamia
Educacin:
- La enfermedad y factores que la desencadenan
- Seguir control mdico
- Signos y sntomas
- Hbitos de vida saludable
- Tomar medicamentos dosis y horarios (clopidrogel,AAS)
- Guardar ECG y llevar a SU, en caso necesario
-
VALVULOPATIAS
La funcin de las vlvulas del corazn es mantener la direccin del flujo sanguneo de las
aurculas a los ventrculos y desde estos hacia la circulacin pulmonar o sistmica. La
enfermedad valvular crea problemas al flujo sanguneo dificultando el paso (estenosis) o
permitiendo el reflujo (insuficiencia)1
Definicin
Las valvulopatas son defectos valvulares de diferente etiologa que producen alteraciones
en su funcin y estructura. En forma esquemtica, estos defectos pueden producir: (2)
442
2. Estenosis: el defecto valvular produce una resistencia al paso de la sangre entre
dos cavidades,2debido a una Incapacidad de la vlvula para abrirse
3
completamente, obstaculizando el flujo de salida
Etiologa:(3)
1. Adquiridas:
- Reumtica: frente a infeccin por streptococo se crean unin antgeno anticuerpo
contra determinantes del streptococo, eso comparte molculas similares a la de las
vlvulas cardiacas produciendo un proceso inflamatorio, tambin puede afectar a las
articulaciones
- Retraccin de velos y cuerdas (inflamacion, nodulaciones)
- Endocarditis infecciosa
- Perforacin de velos y ruptura de cuerda
443
2. Malformaciones Congnitas
Complicaciones:
- ICC
- Arritmias ventriculares o auriculares
- Embolias pulmonares
- Defectos en la conduccin cardiaca
- Disfuncin valvular
444
I. Enfermedades de la vlvula mitral
La vlvula mitral separa las cavidades auricular y ventricular izquierda. Est constituida
por dos velos, uno anterior y medial y otro posterior y lateral, y por un aparato subvalvular
formado por dos msculos papilares y cuerdas tendinosas cortas.(1)
1. Estenosis mitral4
Consiste en el estrechamiento del orificio mitral, causando una obstruccin de la sangre
que fluye desde la AD al VI
Etiologa: (4)
Con mayor frecuencia endocarditis reumtica, la cual engruesa y contrae en forma
progresiva las valvas de la vlvula mitral y las cuerdas tendinosas. Es frecuente que las
valvas se fusionen entre s. Con el tiempo, el orificio de la vlvula mitral se estrecha y
obstruye en forma progresiva el flujo de sangre hacia el ventrculo.5
Fisiopatologa: (4)
En condiciones normales, la abertura de la vlvula mitral tiene una amplitud de hasta 3
dedos. En caso de estenosis marcada, la abertura se estrecha hasta tener la misma
amplitud de un lpiz. La A.I. tiene gran dificultad para impulsar la sangre hacia el
Ventrculo, se dilata (estira) e hipertrofia (engruesa) debido al mayor volumen de sangre
que contiene. No hay una vlvula que proteja las venas pulmonares contra el reflujo
retrogrado proveniente de la aurcula, de manera que surge congestin notable de la
circulacin pulmonar. Como resultado el V.D. debe contraerse en contra de una presin
arterial pulmonar anormalmente alta, por lo que se ve sometido a un esfuerzo excesivo, a
la larga ocurre insuficiencia de dicho ventrculo.
445
Manifestaciones Clnicas 5
- Los sntomas de la estenosis mitral son secundarios a la hipertensin de la
aurcula izquierda y la congestin pulmonar producida por el aumento de la
presin venocapilar, a la presencia de hipertensin pulmonar (HTP) y a la eventual
disminucin del gasto cardaco:
- Disnea y otros que se asocian con congestin pulmonar;
- Edema Pulmonar agudo;
- Hemoptisis;
- Insuficiencia Cardaca Derecha : secundaria a HTP, con sntomas por gasto
cardaco bajo (fatigabilidad) y a congestin visceral (anorexia, dolor abdominal)
- Dolor de tipo anginoso, en general asociado a hipertensin pulmonar y sobrecarga
de ventrculo derecho
Examen fsico:
- Dependiendo del tiempo de evolucin y del grado de compromiso hemodinmico,
puede haber posicin ortopnoica, disnea y taquipnea, enflaquecimiento, etc. Los
aspectos ms especficos en el examen segmentario son:
- Cuello: Pulso carotideo normal o "pequeo"; arritmia completa si hay F.A.
- hipertensin venosa, generalmente por hipertensin pulmonar;
- Corazn: Crecimiento de VD y palpacin de AP.
- Pulmn: Auscultacin de signos congestivos, en sus distintos grados.
- Abdomen: Hepatomegalia, si hay insuficiencia ventricular derecha.
- Extremidades: edema.
Complicaciones: ( 5)
- Fibrilacin auricular (F.A.) - complicacin frecuente en estos pacientes - sea el factor
desencadenante de los primeros sntomas,
- Edema pulmonar agudo. Otra complicacin grave asociada a la F.A. son las embolias
sistmicas.
- Hipertensin pulmonar, por aumento desproporcionado de la resistencia vascular
pulmonar, con sobrecarga del ventrculo derecho y manifestaciones de hipertensin de
aurcula derecha. En este tipo de pacientes puede observarse el fenmeno,
aparentemente paradojal, de que disminuyen las manifestaciones congestivas
pulmonares y aumentan las congestivas viscerales, como consecuencia de la falla del
446
ventrculo derecho que limita el aumento del gasto cardaco e impide una mayor
hipertensin en aurcula izquierda.
Diagnstico: (5)
-
Examen fsico: sin embargo hay casos en que puede ser muy difcil, especialmente si
predominan ruidos de origen bronquial o cuando la signologa auscultatoria no es muy
evidente, como sucede cuando hay calcificacin valvular, debito cardaco bajo o
taquicardia importante.
-
El ECG: puede ser de utilidad en el diagnstico de crecimiento de aurcula izquierda e
hipertrofia o sobrecarga de ventrculo derecho y para confirmar la existencia de una
F.A.
-
La Radiografa de trax: es fundamental para la evaluacin de la circulacin y
congestin pulmonar. Adems es de utilidad para apreciar el tamao de la aurcula
izquierda, ventrculo derecho y tronco de la Arteria Pulmonar.
-
El Ecocardiograma: es el procedimiento diagnstico por excelencia: confirma el
diagnstico con gran sensibilidad; da una buena imagen de la vlvula y del aparato
subvalvular, estima el rea valvular y su gradiente y tiene muy buena correlacin con
los hallazgos del sondeo cardaco..
Tratamiento (4)
- Antibitico profilctico: para evitar la recurrencia de infecciones
- Tratar insuficiencia cardiaca congestiva.
- Anticoagulantes: para reducir el riesgo a desarrollar trombos auriculares
Como en todo paciente con valvulopatas, siempre debe tenerse presente las medidas de
prevencin de Endocarditis Infecciosa y de Fiebre Reumtica.
El tratamiento especfico depende fundamentalmente del grado de estenosis y de su
traduccin clnica, podemos separar dos grandes grupos: los pacientes asntomticos, y
los sintomticos.5
447
Sintomticos: est indicada una intervencin destinada a dilatar la estenosis, que podr
ser Valvuloplasta con Baln percutneo o Valvuloplasta Quirrgica.
Existe un grupo intermedio, en que el rea mitral est en el lmite o los sntomas aparecen
slo ocasionalmente. En este grupo se puede plantear la intervencin dependiendo de
factores personales de cada individuo.
(4)
2. Insuficiencia valvular mitral:
Consiste en el reflujo de sangre desde el V.I hasta la A.I durante la sstole. Con frecuencia
los mrgenes de la vlvula no pueden cerrar durante la sstole.
Etiologa (5)
Puede deberse a numerosas etiologas frecuentemente es reumtica, que endurece y
retrae la vlvula y acorta y fusiona las cuerdas tendinosas. Tambin se puede presentarse
tras cardiopatas isqumicas si hay rotura de un musculo papilar, en la dilatacin
ventricular izquierda de cualquier origen, por el ensanchamiento de los msculos
papilares y en la endocarditis bacteriana, por lesin infecciosa de las valvas o de las
cuerdas tendinosas. Es posible la insuficiencia tras comisurotomia mitral inadecuada o
dehiscencia de una prtesis.
Fisiopatologa: (4)
La insuficiencia mitral puede originarse por problemas con una o ms de las valvas, las
cuerdas tendinosas, el anillo o los msculos papilares.
La valva: de la vlvula mitral se acorta o rompe,
Las cuerdas tendinosas: se alargan, acorta o rompe,
El anillo: se estira por el crecimiento de las cavidades cardiacas o se deforman por
calcificacin,
El msculo papilar: se rompe, estira o sale de su sitio por cambios en la pared
ventricular por ejemplo en una cicatriz de un IAM o dilatacin ventricular. El musculo
pailar, es incapaz de contraerse debido a isquemia.
Sin importar la causa, la sangre regurgita a la aurcula durante la sstole.
En cada latido del V.I., parte de su contenido se regresa a la A.I., por la diferencia de
presiones. Debido a que esta sangre se aade a la proveniente de los pulmones, la
448
aurcula izquierda se distiende, lo que ocasionara su dilatacin e hipertrofia. Este flujo
retrogrado desde el ventrculo entorpece la corriente que viene a baja presin d los
pulmones. En consecuencia, estos se congestionan, lo que impone una carga adicional al
V.D. por lo tanto la insuficiencia mitral afecta los pulmones y el V.D.
Manifestaciones clnicas: ( 4)
La insuficiencia mitral crnica a menudo es asintomtica pero la aguda tras un IAM puede
presentarse como ICC.
- Disnea
- Fatiga y debilidad
- Palpitaciones
- Disnea de esfuerzo
- Tos por congestin pulmonar
Complicaciones: ( 5)
- Fibrilacin auricular
- Falla ventricular izquierda
- Hipertensin pulmonar importante
Diagnstico: (5)
El diagnstico de insuficiencia mitral puede presentar algunas dificultades, principalmente
porque no es raro el hallazgo de soplos sistlicos que hacen sospechar su existencia. La
determinacin del significado hemodinmico y clnico de estos soplos puede ser difcil, en
especial si el paciente tiene una dilatacin ventricular izquierda por compromiso isquemico
o miocardioptico.
Entre los hallazgos habituales en el examen fsico de los pacientes con insuficiencia mitral
crnica significativa estn el crecimiento del V.I. y la presencia de un 3 ruido.
Los exmenes de Laboratorio son importantes para el diagnstico:
- ECG: til para demostrar crecimiento de aurcula y ventrculo izquierdo;
- RxTx: para evaluar crecimiento de cavidades cardacas ( A.I. y V.I.), y signos
congestivos segn evolucin.
- Ecocardiograma: Es de gran utilidad porque demuestra el grado de crecimiento de AI
y de sobrecarga de volumen del VI; permite avanzar en el diagnstico etiolgico
(rotura de cuerdas, prolapso, aspecto reumtico, dilatacin del anillo, etc
449
- Estudio Hemodinmico y Angiogrfico: ocasionalmente la evaluacin no invasiva de la
insuficiencia mitral no basta para tomar decisiones y debe recurrirse al estudio
hemodinmico y angiogrfico, que permite diferenciar mejor la participacin de los
diferentes componentes del deterioro hemodinmico: enfermedad coronaria asociada,
funcin de VI, presiones de llenado de VI y de AI, presiones pulmonares, etc.
Tratamiento: ( 4)
-
- Es igual a l que se prescribe para ICC
-
Intervencin quirrgica : sustitucin de la vlvula mitral o valvuloplastia
Teniendo presente lo anterior, las recomendaciones son: ( 5)
- Prevencin de Endocarditis Infecciosa y de Fiebre Reumtica;
- Restringir la actividad;
- Vasodilatadores ( inhibidores ECA, hidralazina ) que al disminuir la post-carga
aumentan el volumen de eyeccin efectivo, sin aumento del trabajo del VI;
- Restriccin de la sal y uso de diurticos;
- Digitlicos, como intropo positivo y en caso de FA;
- Ciruga valvular, antes de que se establezca un dao miocrdico grave,
evaluada por el grado de dilatacin ventricular.
- En los pacientes con Insuficiencia Mitral aguda significativa, el tratamiento es
quirrgico.
Es una vlvula de tres valvas que est situada bajo el ostium coronario. Se abre cuando la
presin del ventrculo izquierdo supera a la de la aorta y se cierra, por inversin del flujo,
cuando la presin aortica sobrepasa a la presin ventricular. 1
( 1)
1. Estenosis aortica:
Consiste en el estrechamiento del orificio entre el V.I. y la artico.
Etiologa: 4
- Malformaciones congnitas de la valva o en nmeros ( una o dos en vez de tres)
- Endocarditis reumtica
- Calcificacin de la cspide de causa desconocida
450
Fisiopatologa: 4
En este trastorno hay un estrechamiento progresivo de la vlvula, por lo general durante
varios aos. El V.I. supera la obstruccin a la circulacin al contraerse ms lentamente
pero con mayor energa que lo normal, lo que impulsa con fuerza la sangre a travs de
un orificio muy pequeo. La obstruccin al flujo de salida del V.I. aumenta la presin en
dicho ventrculo, produciendo un engrosamiento del la pared muscular, ocasionando
hipertrofia. Cuando estos mecanismos de compensacin cardiaca comienzan a fallar se
desarrollan los signos clnicos.
Manifestaciones clnicas:(4)
- En su mayora son asintomticos
- Cuando el orificio valvular se ha reducido considerablemente suele presentar:
- Disnea de esfuerzos: causada por insuficiencia del V.I.
- Mareo, desmayo. Debido a la reduccin de flujo sanguneo al cerebro
- Angina: por aumento de las demandas de O2 del V.I. hipertrofiado
Complicaciones:(5)
Tanto por la lentitud de instalacin del dao valvular como por lo eficaz de los
mecanismos de compensacin, los pacientes con una estenosis artica tienen largos
perodos asintomticos e incluso no es raro que fallezcan sin que hayan presentado
nunca sntomas significativos.
Si bien estos pacientes tienen un prolongado perodo asintomtico, el pronstico es malo
cuando aparecen los primeros sntomas: en promedio, la sobrevida es de 2 a 3 aos
despus de la aparicin de angina o sncope y de menos de 2 aos cuando presentan
insuficiencia cardaca congestiva.
La fibrilacin auricular es una complicacin menos frecuente que en los pacientes
mitrales, pero que produce la descompensacin de estos pacientes.
Diagnstico:( 5)
- Auscultacin. Se detecta un soplo sistlico intenso y spero sobre el foco artico.
- Electrocardiograma de 12 derivaciones: es habitual la presencia de hipertrofia
ventricular de tipo "sobrecarga sistlica".
- Radiografa de trax: puede apreciarse hipertrofia V.I.
451
- Ecocardiograma: es de gran utilidad al apreciar el grado de hipertrofia ventricular,
presencia de engrosamiento, calcificacin de los velos articos y vigilar la progresin
de la estenosis aortica.
Tratamiento: ( 4)
- Profilaxis con ATB para prevenir endocarditis infecciosa independiente de su grado
de severidad
- Medicamentos una vez que ocurren insuficiencia ventricular izquierda o arritmias
- El tratamiento definitivo es el reemplazo quirrgico de la vlvula aortica
- La Valvuloplastia con Baln, sujetos sintomticos que no son candidatos a
operacin.
2. Insuficiencia Artica:
O regurgitacin Artica consiste en el flujo de sangre de regreso al V.I. a partir de la aorta
durante la distole4
Etiologa: ( 4)
-
Endocarditis Infecciosa produciendo lesiones inflamatorias que deforman las valvas, lo
que evita que ocluyan por completo el orificio de la vlvula aortica
- Malformaciones congnitas
- Sfilis
- Aneurisma disecante /Diseccin Artica. Que causa dilatacin o rasgadura de la
aorta ascendente o deterioro del reemplazo de la vlvula aortica
Fisiopatologa: ( 4)
La sangre que est en la aorta regresa al V.I durante la distole, adems de la sangre
suministrada por la A.I. EL V.I. se dilata, tratando de acomodar el mayor volumen de
sangre. Tambin se hipertrofia tratando se incrementar la fortaleza muscular para
expeler ms sangre con fuerza mayor a la normal, lo que eleva la P.A. sistlica. Las
arterias intentan compensar las presiones mas altas mediante vasodilatacin refleja; las
arteriolas perifricas se relajan, reduciendo asi la resistencia perifrica y la P.A. diastlica.
452
Manifestaciones clnicas ( 4)
- En su mayora son asintomticos
- Latidos cardiacos fuertes , sobre todo en cabeza y cuello
- Pulsaciones arteriales marcadas que son visibles o palpables en arterias cartidas
o temporal: esto es el resultado de la mayor fuerza y volumen de la sangre
expulsada del V.I. hipertrofiado
- Disnea de esfuerzo y fatiga
- Signos y sntomas de progresivos de insuficiencia V.I. : disnea, ortopnea, disnea
paroxstica
- Edema pulmonar
- Insuficiencia cardaca congestiva.
Complicaciones:( 5)
En los pacientes con una Insuficiencia Artica crnica existe un perodo de muchos aos
entre la aparicin de una regurgitacin significativa al examen fsico y los primeros
sntomas de insuficiencia cardaca, debido a lo adecuado de los mecanismos de
adaptacin del VI. Sin embargo, cuando aparecen evidencias de hipertensin de aurcula
izquierda (disnea, congestin pulmonar) su pronstico es grave, ya que traduce una falla
de la capacidad contrctil del ventrculo izquierdo.
La evolucin clnica de la insuficiencia artica aguda (endocarditis, ruptura, etc.) requiere
de una mencin especial. Como regla general, los pacientes con esta situacin tiene un
perodo inicial en que el ventrculo izquierdo es capaz de satisfacer adecuadamente las
demandas perifricas. Sin embargo a los pocos das o semanas se observa la aparicin
progresiva de sntomas de congestin pulmonar de muy difcil tratamiento para luego
aparecer sntomas de gasto cardaco insuficiente, lo que produce un importante aumento
del tono simptico, vasocostriccin y rpido deterioro de las manifestaciones congestivas
(edema pulmonar) y muerte del paciente.
Diagnstico: 4
- Examen fsico:
- Auscultacin se escucha soplo diastlico de tono agudo en el 3er o 4to espacio
intercostal en el borde esternal izquierdo
- Signo de martillo hidrulico en el que el pulso golpea el dedo que se utiliza para la
palpacin con un golpe veloz e intenso que de pronto presenta colapso.
453
- El diagnostico se confirma con:
- Ecocardiograma. Sirve para evaluar dilatacin e hipertrofia del VI, con valoracin
de su contractilidad y fraccin de eyeccin; en las insuficiencias importantes se
aprecia "aleteo" mitral. Puede ser til en diagnosticar etiologa (diseccin artica,
endocarditis infecciosa, dilatacin anular, etc.) y para el diagnstico de
insuficiencia artica aguda.
- Radionclidos
- ECG: Muestra la hipertrofia ventricular izquierda.
- Resonancia magntica
- Catetericion cardiaca
- Radiografa de Trax: Demuestra el aumento de tamao del VI, dilatacin de la
aorta
Tratamiento: (4)
- Profilaxis con ATB para prevenir endocarditis infecciosa independiente de su grado
de severidad
- Tratamiento IC y arritmias
- El tratamiento de eleccin Valvuloplastia o el reemplazo de la vlvula aortica, el
cual se realiza antes de que ocurra insuficiencia del V.I.
Diagnsticos: 4
454
Alteracin de la perfusin hstica R/C disminucin del flujo sanguneo perifrico
Intolerancia a la actividad R/C disminucin del gasto cardiaco, exceso del volumen de
lquidos o ambos.
Evaluacin:
Mantiene o mejora la funcin cardiaca:
- Exhibe F.C. y F.R. dentro de lmites normales
- Informa reduccin de disne
Definicin :
Cuadro caracterizado por sintomatologa que presentan los pacientes; dolor torcico tpico
o atpico, palidez, diaforesis, sensacin de muerte inminente, taquicardia o bradicardia,
disnea, hipotensin o hipertensin.
Se produce por una obstruccin progresiva del flujo sanguneo coronario.
Por lo tanto es el trastorno agudo ocurrido a nivel de una placa arteriosclertica, la cual
se desestabiliza, pudiendo aparecer trombosis, inflamacin y/o vasoespasmo,
instaurndose la entidad clnica denominada sndrome coronario (apha).
Etiologa
La etiologa est dada principalmente por la Patologa Aterosclertica, los factores de
Riego Cardiovasculares (FRs) y otras casusas.
Factores de riesgos
- Tabaco
- Colesterol
- Hipertensin arterial
- Diabetes
- Sedentarismo
455
- No modificables: Edad, sexo y antecedentes familiares de cardiopata isqumica
- Modificables: Tabaco, hipertensin arterial, hipercolesterolemia (Aumento de LDL y
disminucin de HDL) y DM.
Fisiopatologa
Aterosclerosis
Un proceso patolgico donde los lpidos se depositan en las capas Intima y Media de las
arterias, donde tambin se puede encontrar acompaada de Cadando lugar a una placa
calcificada, todo este proceso a un endurecimiento y/o obstruccin del lumen arterial.
Activan la cadena de coagulacin y aumenta la obstruccin.
La hipoperfusin miocrdica, independientemente del mecanismo desencadenante, tiene
sobre el miocardio diversas consecuencias que son la base de las manifestaciones
clnicas.
456
Estas alteraciones metablicas producen cambios electrofisiolgicos en el sistema
xito conductor cardiaco y el dolor.
Tambin se produce un cambio de la estructura celular miocrdica que vara del
tiempo trascurrido sin suministro de Oxgeno
IsquemiaLesinNecrosis
457
Manifestaciones Clnicas
Segn la clnica del paciente se clasifica en:
Es importante recalcar que todo paciente mayor de 70 aos con alteracin de sus signos
vitales con o sin cambios al EKG con dolor tpico o atpico se manejara como SCA.
458
Caracteristicas del dolor: Opresivo severo, se puede irradiar al cuello, mandbula, brazo,
espalda. Tambin hay que comprobar las caractersticas del dolor, el tiempo de duracin,
el desencadenante.
Aparicin y duracin del dolor: puede ser de aparicin sbita o puede ir aumentando en
un periodo de varios minutos. La duracin es mayor que en la angina de pecho y puede
variar de varios minutos a varias horas (la duracin es superior a los 20 minutos.)
Factores precipitantes: suelen aparecer con emociones intensas o esfuerzos, pero
tambin pueden presentarse durante el descanso y despus de las comidas.
Factores que calman el dolor: no se alivia en el reposo, nitroglicerina o los cambios de
posicin
Comportamiento: con frecuencia muy aprensivo y angustiado
459
Aparicin de bloqueo aurculo ventricular de segundo o tercer grado o extensin a
ventrculo derecho en un IAM de cara inferior
Clasificacin :
SCA
C/SDST S/SDST
ANGINA
IAM
INESTABLE
MUERTE
SBITA
Diagnostico
- Antecedentes: Mrbidos, quirrgicos, Etc.
- Valoracin del dolor torcico:
Cuando ha comenzado el dolor
Factores de riesgo
Otros sntomas
Irradiacin
Tiempo
Lugar
Como se alivia el dolor
Como empeora el dolor
Intensidad
Naturaleza del dolor
- Examen fsico
- ECG
- Exmenes de laboratorio; Enzimas cardiaca:
CPK-MB (Creatinfosfocinasa) sta enzima aumenta de 3-4 hrs. y su mximo es a
las 12-24 hrs. post infarto
460
LDH (Deshidrogenasa Lctica) se eleva entre 12-24 hrs., su mximo entre los 7-10
das.
ELP, GSM, Coagulacin, Perfil Qco, Lipdico, heptico.
- Electrocardiograma de 12 derivaciones.
Debe tomarse antes de 10 min. La elevacin del ST identifica a pctes que pueden
beneficiarse con terapia de reperfusin temprana. La mortalidad aumenta de acuerdo al
nmero de derivaciones que presenten elevacin del ST. El bloqueo completo de rama
izquierda de reciente aparicin tambin es indicativo de IAM.
461
La mioglobina no es especfica del corazn, es liberada ms rpidamente del miocardio
necrosado que otros marcadores.
Elevacin M: detectada a las 2 horas despus del inicio de la necrosis miocrdica.
Permanece elevada <24 horas por lo que su valor clnico se reduce.
Cuando la muestra se toma entre 4 y 8 horas despus del inicio de los sntomas, permite
descartar IAM por su alta sensibilidad, resultando una prueba negativa para mioglobina.
Tratamiento:
- MONA
- Tratamiento fibrinoltico: Estreptoquinasa, Reteplasa
- Otros Frmacos
Digoxina
Aspirina
Nitroglicerina
Lidocana
462
Morfina
Heparina
Furosemida
Inhibidotes de la ECA
Heparina
Cirugia: Angioplasta, Bypass Arterial
Complicaciones:
Las tres complicaciones potencialmente mortales a causa de un bajo GC son:
- Arritmias cardiacas
- Insuficiencia Cardiaca Congestiva
- Shock Cardiognico
Extrasstoles ventriculares.
De presentacin frecuente, polifocales o monofocales, corresponden a una extrasistola
potencialmente maligna que puede conducir a Taquicardia o fibrilacin ventricular.
Solo frente a este contexto el tratamiento es amiodarona 150 mg ev en 10 minutos
seguido de una infusin a 1 mg/min. Tambin puede considerar Lidocana 1mg/kg en
bolo, repitiendo la mitad de la dosis a los 15 minutos seguido de una infusin a 2-4
mg/min. En relacin a la Lidocana su uso profilctico ha sido eliminado estos ltimos
aos porque hay estudios que demuestran que la Lidocana aumenta la mortalidad global
en el paciente infartado.
Taquicardia ventricular.
Si existe una TV no sostenida (menos de 30 segundos) suele ser premonitora de FV y se
maneja igual que las extrasstoles ventriculares antes mencionadas.
En caso de TV sostenida (mayor de 30 segundos) que causa hipotensin (PAS menor de
90mmhg) y angina, el tratamiento es cardioversin.
En caso que la TV sostenida es bien tolerada o asintomtica con FC <150 por minuto se
puede intentar cardioversin farmacolgica.
FV es comn en IAM extensos, aumenta la mortalidad intrahospitalaria, ya que mientras
mas tarda se presente mayor es la mortalidad asociada.
463
Fibrilacin auricular.
Ocurre en IAM extensos y es manifestacin de isquemia auricular o de distensin de la
aurcula, secundaria a falla ventricular y puede causar deterioro hemodinmico si se
presenta con frecuencia cardiaca elevada ( mayor de 150x).
Bradiarritmias.
Bradicardia sinusal: signo ms comn en infarto de pared inferior, si la frecuencia cardiaca
es menor de 40por minuto o si el paciente esta sintomtico se usa atropina segn
protocolo.
Bloqueo aurculo-ventricular de primer grado es frecuente en el IAM de pared inferior no
tiene implicancias pronosticas.
Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado tipo 1, de buen pronstico y el tratamiento
solo es sintomtico, habitualmente con buena respuesta a la atropina.
Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado tipo 2 se asocia a infartos de pared inferior
o IAM extensos de pared anterior, que progresa frecuentemente a bloqueo completo, que
requiere tratamiento de marcapaso Transcutneo.
Bloqueo completo.
Ocurre en el 5 a 10% de los IAM es mas frecuente en IAM de pared inferior pero tambin
ocurre en IAM de pared anterior, si ocurre en un IAM de pared anterior primero aparece
un bloqueo de rama derecha y luego un bloqueo aurculo-ventricular completo de
aparicin brusca con alta mortalidad en un 80%.
Bloqueo de rama izquierda ocurre en un compromiso septal y con una alta probabilidad de
bloqueo completo aurcula-ventricular.
Insuficiencia Cardaca.
Se define como la incapacidad del corazn para aportar el oxgeno necesario para
satisfacer la demanda metablica o que no puede manejar el volumen expulsivo con
presiones normales.
464
- Estado funcional del miocardio remanente.
- Complicaciones mecnicas (ruptura msculos papilares)
- Trastornos del ritmo.
465
Mantener una precarga adecuada, es decir, carga de volumen con cristaloides. Cuando el
gasto cardiaco no mejora luego de la administracin de 1 a 2 litros de volumen y la PAD
no supera los 40 mmhg. Evale la necesidad de apoyo inotrpico. Recuerde que en estos
casos dados la influencia de la precarga sobre la hemodinmica del paciente est
contraindicado el uso de nitratos (clase III).
Objetivos
- Suprimir el dolor
- Asegurar la oxigenacin y perfusin hstica adecuadas (GC adecuado)
- Mantener BH
- Calmar la angustia del paciente
- Prevenir las complicaciones del infarto de miocardio y posteriores infartos
Ejecucin
- Reposo absoluto
- Instalacin de VVP
- CSV c/1 o 2 hrs o segn requerimientos
- Posicin de semiFowler
- Adm. de Morfina segn indicacin mdica
- Adm. de O2 para corregir anormalidades de ventilacin / perfusin, conservando la
oxigenoterapia en casos de dolor, hipotensin, disnea y arritmias
- Aspirina y Nitro Segn Indicacin mdica
- Adm. de fcos segn indicacin
- Mantener monitorizacin hemodimnica y estar alerta a aparicin de complicaciones
- Balance Hdrico Estricto c/ 12 hrs.
- Proporcionar aseo y confort en cama
466
- Al evolucionar elevacin a 30 y vendaje de las EEII
- Proporcionar apoyo ya que paciente no puede realizar actividades isomtricas
- Proporcionar apoyo emocional al paciente y familia asi como tb dar respuesta a sus
consultas
- Animar al paciente a que exprese sus sentimientos, emociones, preocupaciones y/o
dudas.
- Valoracin fsica en busca de complicaciones (simetras de pulso, P respiratorio,
cuello, EEss)
- Al alta de enfermera:
Educar al paciente en relacin a la aparicin del dolor precordial ( CONTRO DEL
DOLOR)
Indicar principios de retomo de actividad y apoyo en el rgimen y progresin de las
mismas
Educar en la auto administracin de medicamentos indicados
Reforzar dieta indicada por nutricionista
Fomentar estilos de vida saludable
Evaluacin
Paciente disminuyo umbral de dolor de Eva 8 a Eva 2
Paciente mantiene una adecuada perfeccin y oxigenacin tisular
Mantiene volumen de lquidos dentro parmetros normales
Paciente verbaliza sus miedos, temores y disminuye la angustia. Paciente
comprende las indicaciones entregadas por el equipo de salud y manifiesta
compromiso por su auto cuidado
467
SHOCK
Definicin:
Estado en que hay un flujo sanguneo inadecuado a los tejidos y rganos del cuerpo.
(Baeza D, 2012).
El shock afecta a la funcin de todos los rganos y pueden deteriorarse hasta dar lugar a
una insuficiencia orgnica y provoque la muerte. Sus causas pueden agruparse en
relacin con los tres tipos fundamentales de shock: hipovolmicos, cardiognicos y
distributivo.
El estudio de la progresin del estado de shock pondr de manifiesto muchos de los
mecanismos compensadores, como la estimulacin del sistema nervioso simptico. En la
progresin del estado de shock hacia la insuficiencia orgnica, se observan aspectos de
la insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria y la insuficiencia renal.
El shock es un cuadro potencialmente fatal que afecta a casi todos los sistemas
orgnicos. No es slo un problema de la disminucin de la presin arterial, sino que es
ms bien un problema de perfusin inadecuada de los tejidos orgnicos que se traduce en
una alteracin de las funciones celulares que acaba en insuficiencia orgnica.
La perfusin de los tejidos es insuficiente para aportar oxigeno y elementos nutritivos a las
clulas. Como consecuencia del desequilibrio entre aporte y demanda de oxigeno, se
produce alteraciones funcionales que afectan a las clulas, a los tejidos, a los rganos y
por ltimo a los sistemas.
Shock hipovolmico
Es consecuencia de la disminucin del volumen intravascular. El volumen del lquido
existente es insuficiente para llenar el compartimiento intravascular. La consecuencia es
la disminucin de la irrigacin y la perfusin hstica.
Se puede desarrollar por desviaciones internas o prdidas externas de lquido. Las
variaciones internas se producen cuando el lquido sale del compartimiento vascular y
penetra en otro compartimiento orgnico, causas:
1. hemorragia interna. Son muchos los trastornos en lo que se puede producir una prdida
de sangre del espacio vascular.
2. acumulacin de lquido en el espacio intersticial este problema es secundario al
intersticial. Este problema es secundario al incremento de la permeabilidad capilar. Puede
468
desarrollarse tras lesiones trmicas, en paciente con reacciones alrgicas o debido a la
accin de toxinas bacterianas. (Plasma sale del compartimiento vascular)
3. secuestro de lquido en el tercer espacio intersticial (ejemplo a cirrosis y ascitis).
Perdidas externas: los lquidos orgnicos pueden perderse a travs del aparato digestivo
en caso de vmitos, diarrea, fistulas, ostomas o aspiracin nasogastrica.
Fisiopatologa: Cuando el volumen intravascular o plasmtico disminuye, el organismo
intenta compensar la prdida movilizacin liquido del compartimiento intersticial. La
cantidad que se puede movilizar y pasar a los vasos sanguneos es de alrededor de 500
ml. Si esta desviacin de lquidos no basta para compensar el dficit de volumen, se
pueden movilizar otros 500 ml provenientes del compartimiento intracelular, desde donde
pasan al compartimiento intersticial y de all al espacio intravascular. (para que se
produzca una disminucin de la presin arterial la perdida de volumen debe ser de 15-
25% intravascular).
Cuando el volumen intravascular se reduce, el volumen que queda es insuficiente para
llenar el sistema circulatorio. El retorno venoso al corazn disminuye y la sangre no llena
las cavidades cardiacas por completo. Como consecuencia de la falta de llenado, el
volumen sistlico disminuye. El volumen sistlico es un factor esencial del gasto cardaco,
de modo que si el primero disminuye, lo mismo hace el segundo. Si el gasto cardaco se
reduce, la presin arterial disminuye. Cuando la presin arterial desciende, se reduce el
flujo sanguneo capilar y la oxigenacin de las clulas del organismo resulta insuficiente.
Shock cardiognico
Es una grave forma en donde el corazn pierda la capacidad de actuar como bomba, esta
causa de forma radica en la alteracin funcional de los ventrculos derecho o izquierdo. La
insuficiencia ventricular izquierda es frecuente de shock y puede producir una reduccin
del flujo sanguneo hacia la circulacin sistmica.
Se clasifica segn tipo: shock coronario y no coronario
Coronario: El shock coronario: es el ms habitual y se asocia y se asocia a aterosclerosis
de las arterias coronarias. Cuando una enfermedad obstructiva coronaria interrumpe la
irrigacin y el aporte de oxgeno a las clulas del musculo cardiaco, stas entran en
isquemia y acaban muriendo. El msculo cardaco necrtico y el msculo limtrofe
isqumico no se contraen con normalidad, lo que da lugar a la prdida de la capacidad de
bombeo del corazn.
(IAM de Pared anterior del ventrculo izquierdo mayor prevalencia de shock cardiognico).
469
(IAM del ventrculo derecho pueden causar shock cardiognico, y que el ventrculo
derecho lesionado es incapaz de enviar suficiente cantidad de sangre a travs de los
pulmones hasta el lado izquierdo del corazn.)
No coronario. Shock no coronario: puede producirse sin enfermedad de las arterias
coronarias y entre sus causas, que pueden ser numerosas
1. miocardiopatas: Son enfermedades de las clulas musculares cardacas que reducen
la capacidad de contraccin del corazn, factores que afectan son la hipertensin, la
isquemia el abuso de alcohol, deficiencias de vitaminas, la sarcoidosis, infecciones vricas
y la predisposicin familiar.
2. valvulopatas: una es la estenosis en donde las vlvulas no abren por completo, con el
consiguiente estrechamiento del orificio valvular, el segundo problema es la insuficiencia,
en la que la vlvula no se cierra de forma eficaz. Estas valvulopatas pueden provocar la
reduccin de la capacidad del ventrculo izquierdo.
3. taponamiento cardiaco o pericardio, el taponamiento cardiaco es cuadro en el que la
sangre llena rpidamente el saco pericrdico. Cuando as sucede los ventrculos quedan
comprimidos y no pueden llenarse de sangre de forma adecuada, con lo que se reduce el
volumen sistlico.
470
Shock distributivo o Vasogenico
Se caracteriza por una vasodilatacin masiva. El corazn puede bombear sangre
adecuadamente y con un volumen sanguneo normal, pero el volumen intravascular est
mal distribuido en el interior del aparto circulatorio a causa de las variaciones de tamao
de los vasos sanguneos. Existen varios tipos de shock como el neurgenico, anafilctico
y el sptico.
Shock Neurognico:
Es una forma de shock distributivo que se caracteriza por la vasodilatacin masiva
secundaria a la prdida del tono simptico. El tono de la musculatura lisa de las paredes
vasculares est controlado por las fibras nerviosas simpticas (constriccin) y
parasimpticas (dilatacin). Cuando se falta el estimulo vasoconstrictor simptico, se
produce una vasodilatacin masiva.
Fisiopatologa: el sistema simptico suele contraer los vasos sanguneos para mantener
un cierto nivel del tono vascular, en este tipo de shock el tono simptico se pierde. La
masiva vasodilatacin masiva de las vnulas y de las venas hace que la sangre se
acumule en el sistema vascular, disminuyendo el retorno venoso hacia el lado derecho del
corazn.
La disminucin del retorno venoso hace descender la presin de llenado ventricular, el
volumen sistlico, el gasto cardiaco y la presin arterial, en consecuencia disminuye la
perfusin de los tejidos.
Shock anafilctico:
Se caracteriza por vasodilatacin masiva y aumento de la permeabilidad capilar. Se trata
de una forma sistema grave de hipersensibilidad inmediata (reaccin alrgica) que se
manifiesta con un cuadro clnico dramtico y potencialmente fatal, dentro de los factores
que pueden producir: Frmacos, medios de contraste, sangre y hemoderivados
trasfundidos, picaduras de insecto.
Fisiopatologa: las alteraciones estn relacionadas con el proceso inflamatorio, la
reaccin antgeno-anticuerpo y la liberacin de las sustancias vasoactivas, como
histamina, bradicinina, serotonina y prostaglandinas. Las sustancias vasoactivas producen
muchos efectos, entre ellos la vasodilatacin masiva con aumento de la permeabilidad
471
capilar, como consecuencia de la permeabilidad capilar se resumen en la disminucin de
la irrigacin perifrica y la perfusin de los tejidos.
Shock Sptico:
Se asocia a infecciones graves. Se desarrolla de forma secundaria a la invasin del
organismo por microorganismos extraos y posterior fracaso de los sistemas de defensa.
Los microorganismos que provocan shock en ms del 50% son las Gram (-)
Fisiopatologa: es una respuesta del husped mediada por complejas sustancias
hormonales qumicas producidas directamente en todo el sistema inmune del organismo
como respuesta a los efectos adversos de las endotoxinas.
El shock sptico se caracteriza por tres alteraciones fisiolgicas: 1. Vasodilatacin masiva,
2. Alteracin en la distribucin del volumen intravascular 3. Depresin del miocardio.
1. vasodilatacin: la dilatacin de las arteriolas determina una reduccin de las
resistencias perifricas. La dilatacin de las vnulas y de las venas reduce el retorno
venoso y disminuye las presiones de llenado diastlico del corazn. Como consecuencia
disminucin del gasto cardiaco, de la resistencia perifrica y de la presin arterial.
2. alteracin de la distribucin de volumen intravascular, el volumen se distribuye de forma
anmala, debido al aumento de la permeabilidad capilar, a la vasoconstriccin selectiva y
a la oclusin vascular.
3. aumento de la permeabilidad capilar. Permite que el lquido y las protenas abandonen
el compartimiento intravascular y pasen a los compartimientos intersticiales
Se produce vasoconstriccin en los lechos vasculares de los pulmones, renal y
esplcnico, esto se produce en respuesta a la activacin nerviosa simptica, a
determinadas prostaglandinas y a otros mediadores qumicos.
Alteracin celular: al disminuir el flujo sanguneo, se reduce la perfusin hstica, aumenta
el metabolismo anaerobio, se producen pequeas cantidades de energa ATP y grandes
cantidades de cido pirvico, este se convierte en acido lctico, que se acumula al interior
de las clulas y provocan acidosis, a medida que el pH disminuye se produce aumento de
los lisosomas en las clulas que destruyen la membrana celular y finalmente la muerte de
la clula.
472
Fases del Shock
- Compensado: (Esta instalado pero compensado por mecanismos adaptativos; Catedra,
Baeza; 2012). En una etapa precoz estos cambios actan como mecanismos
compensadores. La primera respuesta es consecuencia de la activacin del sistema
simptico, del sistema renina-angiotensina-aldosterona y de la liberacin de vasopresina y
otras hormonas. La accin de las catecolaminas ocasiona una vasoconstriccin venosa y
arterial, un aumento de la FC, del inotropismo cardiaco y por lo tanto de la presin arterial
media (PAM) y del GC.
En esta fase precoz del shock la presin sangunea puede estar en un rango normal, pero
la presencia de acidosis metablica inducida por el metabolismo anaerobio de zonas no
vitales hipoperfundidas y la deteccin de los signos clnicos antes mencionados nos
alertar sobre la existencia de shock. La correccin de la causa y el empleo de una
teraputica de soporte adecuada se asocian habitualmente a un buen pronstico.
473
a rganos vitales e hipotensin, que clnicamente se traduce en deterioro del estado
neurolgico, pulsos perifricos dbiles o ausentes y ocasionalmente pueden aparecer
arritmias y cambios isqumicos en el ECG. En esta fase los signos de hipoperfusin
perifrica se hacen ms evidentes, la diuresis disminuye an ms y la acidosis metablica
progresa. De no corregirse rpidamente, el shock se acompaa de una elevada
morbilidad y mortalidad.
Clnica
Hay que tener en presente que no existe ningn signo o sntoma especfico de shock. Por
ejemplo, no debe excluirse el diagnstico porque el paciente est alerta y con un lenguaje
coherente ni porque un determinado signo como taquicardia o hipotensin no est
presente (sta no siempre se asocia a shock ni por el contrario el shock se asocia siempre
a hipotensin). En cualquier caso el diagnostico sindrmico de sospecha se basa en la
existencia de:
1. Hipotensin arterial: Presin arterial media (PAM) < 60mmHg o presin arterial sistlica
(TAS) < 90 mmHg o un descenso > 40 mmHg de sus cifras habituales. Se debe usar la
PAM ya que es permite una valoracin menos sujeta a errores que la PAS.
2. Disfuncin de rganos: oliguria, alteracin del nivel de conciencia, dificultad
respiratoria...
474
La valoracin clnica inicial del GC nos permitir clasificar al shock en uno de los dos
grandes grupos:
1. shock con GC elevado o hiperdinmico: aqu el GC est elevado, el pulso es amplio
con presin diastlica baja, las extremidades estn calientes, el relleno capilar es rpido y
suele acompaarse de hipertermia (habitualmente en relacin con un proceso infeccioso)
Tratamiento
El objetivo del tratamiento consiste en localizar y corregir la causa o causas del shock y
varan segn el mecanismo causal y el tipo especifico de shock.
Por ser el shock un proceso crtico que amenaza la vida del paciente, la actuacin
teraputica debe ser inmediata, lo que supone en la mayora de las ocasiones iniciar un
tratamiento emprico.
1. Soporte Respiratorio
Al igual que en otras situaciones crticas la prioridad inicial en el shock es asegurar una
correcta funcin respiratoria, lo que incluye mantener la permeabilidad de la va area y
una ventilacin y oxigenacin adecuadas. Normalmente se usa la administracin de O2
mediante mascarilla tipo venturi con FiO2 del 40% o gafas nasales. Se emplear la
intubacin endotraqueal en casos de insuficiencia respiratoria severa (PaO2 < 60 mmHg
con o sin hipercapnia, taquipnea grave con aumento del trabajo respiratorio y/o alteracin
del nivel de conciencia (Glasgow <8).
475
2. Soporte Circulatorio
Una vez asegurada la funcin respiratoria hay que establecer un acceso venoso para la
administracin de fluidos y frmacos. Los angiocatteres de grueso calibre (14G 16G)
colocados en una vena perifrica son ms adecuados para una rpida reposicin de la
volemia. Si se administran frmacos vasoconstrictores es preciso utilizar siempre una va
central.
3. Reposicin de la volemia
Independientemente de la causa del shock, y si no existen signos de sobrecarga de
volumen, es imprescindible restaurar el volumen circulante. Para ello se pueden usar:
a. Soluciones cristaloides
Se emplean habitualmente las soluciones salina fisiolgica (ClNa 0,9%) y el Ringer
Lactato. Son soluciones baratas, pero con algn efecto secundario, ya que rpidamente
difunden al espacio extravascular, por ello se requieren grandes volmenes para
conseguir una volemia adecuada. Recientemente se han empleado soluciones salinas
hipertnicas (7,5%) en el tratamiento del shock hipovolmico, con mejora en los
parmetros hemodinmicos, requirindose volmenes mucho ms pequeos; sin
embargo, ningn estudio ha demostrado que el suero salino hipertnico logre una
disminucin de la mortalidad y que su utilizacin no est exenta de complicaciones, en el
momento actual no se recomienda su uso.
b. Soluciones coloides
Su ventaja es que expanden la volemia con un menor aporte. El coloide natural por
excelencia es la albmina. Sin embargo las soluciones coloides mas empleadas son
sintticas:
Dextranos: son polisacridos de alto peso molecular (PM), formados por polmeros de
glucosa. Se comercializan en dos formas: dextrano-70 y dextrano-40. Los principales
inconvenientes de los dextranos son su capacidad antignica, por lo que pueden provocar
reacciones anafilcticas severas.
Gelatinas: Son compuestos obtenidos de la hidrlisis del colgeno bovino; producen una
expansin de volumen del 80-100% de la cantidad infundida.
Almidones: Son derivados sintticos de la amilopectina; son muy buenos expansores y
producen una expansin volmica de un 150% del volumen infundido
476
c. Frmacos cardiovasculares:
Son los frmacos ms empleados en la actualidad en el tratamiento del shock. Se dividen
en dos grupos: frmacos que actan sobre el inotropismo cardiaco y frmacos que actan
sobre las resistencias vasculares. Sin embargo la mayora de ellos tienen ambos efectos
dependiendo de la dosis empleada y todos se administran en perfusin continua.
Adrenalina
Es una catecolamina endgena que acta sobre los receptores adrenrgicos alfa-1 y alfa-
2 y beta-1 y beta-2. Su accin es dosis dependiente; por debajo de 0,02 mcg/Kg/min tiene
un efecto predominantemente beta, produce vasodilatacin sistmica y aumenta la
frecuencia y el gasto cardiaco con poco efecto sobre la presin arterial, a dosis superiores
tiene un efecto predominantemente alfa y produce vasoconstriccin importante.
Noradrenalina
Al igual que la adrenalina tiene efecto beta-1 a dosis bajas, pero a las dosis empleadas
habitualmente tiene un potente efecto alfa-1, produciendo una vasoconstriccin que es
especialmente til para elevar la PA.
Dopamina
Es un precursor de la noradrenalina, tambin tiene accin mixta y dosis dependiente: por
debajo de 4 mcg/Kg/min tiene efecto sobre los receptores dopaminrgicos, favoreciendo
la perfusin renal,(aumentando la diuresis) esplcnica, coronaria y cerebral, entre 4 y 10
mcg/Kg/min su accin es predominantemente beta y por encima de 10 mcg/Kg/min tiene
un predominio alfa produciendo vasoconstriccin con aumento de la presin arterial.
Dobutamina
Es una catecolamina sinttica que acta sobre los receptores beta-1 y beta-2, aumenta la
contractilidad miocrdica, elevando el GC y por su efecto beta-2 disminuye ligeramente
las RVS. No modifica la presin arterial.
477
Tratamiento etiolgico
Sobre la base del tratamiento general del apartado anterior, se debe tratar de manera lo
ms especifica posible cada tipo de shock; destacaremos los ms frecuentes:
Shock hemorrgico:
Lo fundamental es localizar y controlar el foco de sangrado. Se deben colocar
2angiocatteres de grueso calibre e infundir rpidamente 2 L de Ringer lactato. Si a pesar
de ello persiste la inestabilidad hemodinmica se debe administrar concentrado de
hemates, previa realizacin de pruebas cruzadas o en caso de extrema gravedad usar
sangre 0 Rh negativo; en hemorragias graves se debe transfundir 1 unidad de plasma
fresco congelado por cada 5 unidades de concentrado de hemates para reponer factores
de la coagulacin y 1 unidad de concentrado de plaquetas por cada 10 Kg de peso si el
recuento plaquetario es < 100.000/mm3. Recientemente se ha estudiado que si se
aumenta de manera prematura la presin arterial cuando el foco hemorrgico no est
controlado se puede provocar mayor prdida de sangre; as, la reposicin enrgica de
fluidos solo debe realizarse cuando el foco hemorrgico est o va a estar controlado de
manera inminente.
Shock cardiognico
La causa ms frecuente de este tipo de shock es el IAM. Por lo tanto el objetivo
fundamental ser limitar el tamao del infarto ya sea mediante la administracin de
fibrinolticos, la angioplastia coronaria o la ciruga de revascularizacin. En cuanto a la
reposicin de volumen, hay que hacerla con gran precaucin y con vigilancia continua de
la respuesta clnica. Si aparecen signos de sobrecarga de volumen se deben usar
478
frmacos inotrpicos como la dobutamina a dosis de 5 mvg/Kg/min. Si apareciera
hipotensin grave se puede usar dopamina a dosis crecientes hasta llegar a los 20
mcg/Kg/min.
Shock sptico
La hipovolemia se debe corregir con suero salino o Ringer lactato, que son de eleccin.
Se puede empezar con 500cc y repetir a los 15 min, valorando siempre la respuesta
clnica. Si no mejora tras 2 3 L o aparecen signos de sobrecarga se usa dopamina a
dosis de 5-10 mcg/Kg/min. Si no se consigue un aumento la PAM hasta los 70 mmHg se
emplear noradrenalina o dobutamina. Adems es fundamental el uso precoz de terapia
antimicrobiana y el drenaje del foco infeccioso. El uso de corticoides est contraindicado.
A pesar de estas medidas la mortalidad del shock sptico sigue siendo muy elevada.
Shock anafilctico
Se debe suspender de inmediato la administracin de cualquier frmaco sospechoso o la
transfusin, si se est realizando. La adrenalina es el medicamento de eleccin en la fase
inicial de este tipo de shock (0,4 ml subcutneo repitiendo si no hay mejora en 20 minutos
hasta 3 veces o en infusin venosa a dosis de 1-10 g/min). Los corticoides (250 mg de
metilprednisolona en bolo y luego 40 mg IV cada 8 horas) tambin deben usarse, siendo
su accin fundamental la de prevenir nuevos episodios
INSUFICIENCIA CARDIACA
Definicin(1)
Representa la incapacidad del corazn para bombear suficiente sangre y satisfacer las
necesidades de oxigeno de los tejidos, lo cual da lugar a una diferencia entre el
suministro y la demanda de oxigeno del miocardio. Puede o no observarse signos y
sntomas de congestin pulmonar y sistmica.
Glosario: (1)
IC congestiva: es una condicin de sobrecarga de lquido (congestin) que puede o no
deberse a IC; a menudo es la presentacin aguda IC con una mayor cantidad de
lquido en los vasos sanguneos.
479
Edema pulmonar: acumulacin anormal de lquido que ocurre en los espacios
intersticiales o en los alveolos pulmonares.
Fraccin de eyeccin: porcentaje del volumen sanguneo en los ventrculos al final de
la distole que se expulsa durante la sstole; una medicin de la contractibilidad.
(porcentaje de sangre que expulsado durante cada latido cardiaco. Valor normal 55
75% un valor menor indica dao puede ser: IAM, problemas de las vlvulas cardiacas)
(3)
Gasto cardiaco: cantidad de sangre bombeada hacia exterior del corazn en 1 minuto.
Gasto cardiaco = FC x volumen de eyeccin sistlico
Postcarga: cantidad de resistencia a la expulsin de sangre de un ventrculo
Precarga: cantidad de estiramiento miocardico justo antes de la sstole causada por la
presin creada por el volumen de sangre dentro de un ventrculo.
480
Formas de Presentacin (8)
- Sistlica VS Diastlica
- Derecha VS Izquierda
- Aguda VS Crnica
- Compensada VS Descompensada
Epidemiologia
Se incrementa con la edad a partir de los 40 aos, llegando a ser el doble a los 80 aos.
En todas las edades, es ms comn en el hombre que en la mujer. Su causa primaria
arteriopatia coronaria
(1)
Etiologa o factores desencadenantes :
La disfuncin cardiaca suele deberse en mayor parte de los casos a:
- Arteriopatas coronaria: la arterosclerosis de las arterias coronarias en la causa
primaria de IC. La isquemia provoca disfuncin miocrdica debido a la hipoxia y
acidosis resultante de la acumulacin acido lctico. El IAM provoca necrosis focal y la
muerte de clulas musculares y por consiguiente prdida de la contractilidad. La
extensin del infarto se correlaciona con la gravedad de la IC. La revascularizacin de
la arteria coronaria o una intervencin coronaria percutnea pueden corregir la causa
subyacente de modo que se resuelva la IC.
- Miocardiopatas: Por lo general una IC debido a esta se vuelve crnica
- Dilatada: provoca necrosis celular difusa, que conduce a una reduccin de la
contractilidad (insuficiencia sistlica). Puede ser idioptica o de un proceso
inflamatorio (miocarditis)
- hipertrficas y restrictivas: conducen a una menor distensibilidad y un llenado
ventricular reducido (insuficiencia diastlica).
- Hipertensin: ya sea sistmica o pulmonar incrementa la postcarga (resistencia a la
expulsin), lo que aumenta la carga de trabajo y conduce a hipertrofia de las fibras
musculares miocrdicas, esto puede considerarse un mecanismo compensatorio
debido a que incrementa la contractilidad, sin embargo la hipertrofia puede afectar la
capacidad de llenado.
- Trastornos valvulares: las vlvulas garantizan que la sangre fluya hacia una direccin.
Con la disfuncin valvular, la sangre encuentra mayores dificultades para moverse
481
hacia adelante, lo que aumenta la presin dentro del corazn lo e incrementa su
carga de trabajo, conduciendo a una IC diastlica.
- Arritmias: pueden provocar o ser el resultado de una IC; la alteracin de la
estimulacin elctrica afecta la contraccin miocrdica y reduce la eficacia general de
la funcin cardiaca.
- Otras condiciones sistmicas que contribuyen al desarrollo y la gravedad de la IC:
GES
Fisiopatologa (1)
La IC deriva de una variedad de enfermedades cardiovasculares, que conducen a
anormalidades como una menor contraccin (sstole), un menor llenado (distole) o
ambos. (1)
482
la AT 1 en AT 2, que acta sobre las paredes de loa vasos sanguneos causando
vasoconstriccin y liberacin de aldosterona. Esta facilita la retencin de sodio y lquidos
y estimula el centro de la sed. Causando un estado de sobrecarga de fluidos. El
intercambio de gases en los pulmones es inhibido por el edema pulmonar La aldosterona
provoca otros efectos dainos en el miocardio y exacerba la fibrosis miocrdica.
483
En resumen : Desde el punto de vista de la fisiopatologco , la falla cardiaca puede ser por
anomalas en la contraccin (disfuncin sistlica), como la desencadenada por la
enfermedad isqumica o la miocardiopata dilatada; por incapacidad para la relajacin y
llenado ventricular (disfuncin diastlica), como la observada en la amiloidosis, estenosis
mitral o tricspide y pericarditis constrictiva; y por disfuncin mixta, como la que se puede
encontrar en la hipertensin arterial, miocardiopatas hipertrficas o estenosis artica.
Cualquiera de estos eventos acaba produciendo una serie de efectos compensatorios como
son: aumento de la masa ventricular y del volumen circulante; aumento de la resistencia
vascular sistmica, por mayor aumento del sistema nervioso simptico y aumento en la
actividad del sistema renina - angiotensina - aldosterona.
La congestin retrgrada conduce a la aparicin de una serie de sntomas y signos
que adems de identificar la entidad, permiten establecer el estado evolutivo de la misma.
484
Manifestaciones Clnicas (1)
Suelen describirse en trminos de sus efectos en los ventrculos:
- Tos: puede ser seca o volverse hmeda. Puede producirse en grandes cantidades de
esputo espumoso o hemoptisis que suele indicar edema pulmonar y escucharse
crpitos en uno o ambos campos pulmonares.
- Disnea: puede ser precipitada por esfuerzo
- Disnea paroxstica nocturna: esto se explica por varios factores: disminucin de la
actividad del centro respiratorio durante el sueo, aumento del volumen sanguneo y
que se acenta por reabsorcin de edemas durante la noche; la presin en la
circulacin pulmonar aumenta se incrementa provocando desvi de lquido a los
alveolos.
- Oliguria: por disminucin del flujo sanguneo renal, lo que provoca menor perfusin y
gasto urinario.
- Nicturia: cuando la persona est dormida disminuye el trabajo cardiaco y mejora la
perfusin. Lo que conduce a una menor miccin durante la noche.
- Vrtigo, mareos, confusin y ansiedad: debido a la menor perfusin cerebral
485
- Edema de EEII: Normalmente es de predominio vespertino y tiende a disminuir o
desaparecer durante la noche. Se ubica en las zonas de decbito: regin pretibial
en sujetos ambulatorios o regin sacra en pacientes en cama. Su origen es
multifactorial, siendo los ms importantes los aumentos de la presin venosa, del
Na total y de la volemia
- Hepatomegalia: resulta de la ingurgitacin venosa del hgado. La mayor presin
interfiere con la capacidad del hgado para funcionar. Tambin puede incrementar
la presin del diafragma y provocar dificultades respiratorias.
- Ascitis: la mayor presin dentro de los vasos portales aumenta lo suficiente para
forzar liquido hacia la cavidad abdominal
- Aumento de peso: por retencin de liquido
- Debilidad: por reduccin del gasto cardiaco y la eliminacin inadecuada de los
productos catablicos de desechos
- Anorexia y nuseas resultan de la ingurgitacin venosa y estasis venosa dentro
de los rganos abdominales
Diagnstico
I. Clnica: Exploracin fsica: aspecto, grado de nutricin, pulso, P.A, signos de sobre
carga de volumen, edemas, crepitantes, a la auscultacin, FR, soplos y ruidos cardiacos,
ritmo de galope, etc.
486
Clasificacin de Killip: (4)
La magnitud de la masa necrosada en un IAM, condiciona la aparicin de insuficiencia
cardaca y es el principal factor de riesgo de mortalidad a corto y largo plazo. Existe una
clasificacin funcional de los pacientes con infarto del miocardio, basado en el grado de
Insuficiencia Cardaca, que ofrece un muy buen valor pronstico:
487
Tratamiento: ( 1)
1. Manejo en el estilo de vida:
- Restriccin de sodio ( 2gr/da)
- Peso diario
- Restriccin de lquido
- Evitar fumar
- Limitar el consumo de alcohol
- Manejo del stress
Diurticos:
Inhibidores de
Tiazidicos: Del asa Ahorradores
la anhidrasa Osmticos
de potasio
carbonica
Metolazona Espirinolactona
(1)
Espironolactona: diurtico ahorrador de potasio que inhibe la reabsorcin de sodio
(ATG de la aldosterona), interfiere en la activacin del SRAA; reduce el remodelamiento
ventricular; incrementa la eliminacin de sodio; disminuye la eliminacin de potasio;
cuando se administra en conjunto con diurticos de ASA, IECA reduce el riesgo de muerte
y hospitalizacin.
RAM: hiperkalemia, arritmias, nerviosismos, rash, ginecomastia y aumento de vellos en
mujeres entre otros.
488
Metolazona: .inhiben la reabsorcin de sodio y cloruro principalmente en los tbulos
distales tambin incrementa la excrecin de potasio y bicarbonato.
Vasodilatador perifrico por relajacin directa del tejido muscular vascular y la
consecuente disminucin de la resistencia vascular perifrica, lo cual produce una
disminucin de la presin arterial Altera el metabolismo del calcio celular e interfiere con
(7)
los movimientos del calcio en el msculo liso vascular ; reduce la resistencia vascular
(1)
sistmica y la postcarga del VI RAM: Cefalea, palpitaciones, taquicardia, anorexia,
nuseas, vmitos, diarrea, angina de pecho
Beta bloqueadores:
Agonista -2
ATG - 1 y 2
ATG - 1 ATG y selectivo
no ATG 1
cardioselectivos combinados (inhibidor
selectivos
SNS)
Propanolol Atenolol Carvedilol Doxazocina Metildopa
Nadolol Metoprolol Labetalol Prazosina Clonidina
Timolol Terazocin y Reserpina
Bisoprolol
Tamsulosina
Sotalol y
Acebutolol
Pindolol
Inhibidores ECA
- Captopril
- Enalapril
- Fosinopril
- Lisinopril
- Cilazapril
489
- Benazepril
Captopril Enalapril: da lugar a concentraciones reducidas de angiotensina II, que
conduce a disminucin de la actividad vasopresora y secrecin reducida de aldosterona.
(5)
, favorecen la vasodilatacin y la diuresis al disminuir la precarga y postcarga . Al
hacerlo, reducen la carga de trabajo del corazn. La vasodilatacin reduce la resistencia a
la eyeccin de sangre del VI, lo que disminuye el trabajo y mejora el vaciado ventricular.
Favorecen la diuresis al reducir la secrecin de aldosterona hormona retenedora de sodio,
estos frmacos estimulan a los riones a secretar sodio y lquidos con lo que reduce la
presin de llenado del VI y la congestin pulmonar. (1)
Tambin produce disminucin del remodelamiento ventricular; reduce la hipertrofia
cardiaca; RAM: Hipotensin; mareos; tos, hiperkalemia; necesita monitorizacin P/A, ELP
y funcin renal (8)
Losartan: Bloquea selectivamente el receptor AT1 , lo que provoca una reduccin de los
(6)
efectos de la angiotensina II. tienen un efecto similar que los IECA I; reduccin de la
presin arterial y de la resistencia vascular perifrica. RAM: parecidos a los anteriores;
hipercalemia, hipotensin y disfuncin renal, suelen prescribirse cuando los pacientes no
toleran bien los RAM de los IECAs derivado del acumulo de bradiquinina (tos,
angioedema) (1)
490
Inhiben el flujo de entrada de iones Ca al interior del msculo liso vascular y cardiaco.(9)
Causan vasodilatacin lo que lo que reduce la RVP; contraindicado en individuos con
(1)
disfuncin cardiaca. RAM: Cefalea (inicio del tto.), somnolencia, mareo, debilidad;
palpitaciones; nuseas, dispepsia, dolor abdominal; edema de tobillos, rubor facial con
sensacin de calor (inicio del tto.) (9)
La hidralazina es un vasodilatador perifrico que debe sus efectos a una accin relajante
sobre el msculo liso arteriolar mediante un efecto directo, sus efectos podran ser
similares a los nitratos orgnicos o a los del nitroprusiato. Sin embargo, a diferencia de
estos, los efectos relajantes de la hidralazina son selectivos para las arteriolas.
Incrementa la F.C, G.C, y la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, por lo que no
solo no mejora la hipertrofia del ventrculo izquierdo, sino que incluso puede empeorarla.
Adicionalmente, existen evidencias de que la hidralazina podra ejercer un efecto
inotrpico positivo sobre el ventrculo insuficiente. Despus de la administracin de la
hidralazina mejoran los flujos cerebrales, coronarios, viscerales y renales, y debido a un
aumento de la retencin de sodio y de fluidos aumenta el volumen plasmtico lo que
puede conducir al desarrollo de tolerancia y a una reduccin de la eficacia en los
tratamientos largos.(10)
Nitratos y nitritos
- Nitroglicerina
- Dinitrato de isosorbide
491
- Nitropusiato de sodio
Otros:
Simpaticomimticos: Inotrpicos positivos
- Dopamina
- Dobutamina: al ser una catecolamina estimula los receptores- 1; su principal efecto
es incrementar la contractilidad. sin embargo en dosis ms alta tambin incrementa la
FC (cronotropico +), y la incidencia de latidos ectpicos. Debido a que incrementa la
conduccin AV, cuidado en pacientes con FA subyacente.
492
Terapias intervencionistas
Complicaciones (1)
- Edema pulmonar: puede ocurrir tras un evento agudo derivado de IC como una
exacerbacin de esta; o IAM; la cicatrizacin como resultado de una isquemia
puede limitar la distensibilidad ventricular.
- Shock cardiognico: puede deberse a un infarto importante o a varios pequeos
en el que el 40% del miocardio se vuelve necrtico, o bien a una rotura ventricular
disfuncin valvular importante que da como resultado ICC terminal.
- Arritmias
- Derrame pericardico: se refiere al lquido que escapa hacia el interior del saco
pericardico, este puede deberse a ICC, ciruga cardiaca, carcinoma metastasico.
Sin embargo un derrame que se desarrolla con rapidez es capaz de distender el
pericardio hasta su tamao mximo llevando a:
- Taponamiento pericardico: o compresin del corazn
- Tromboembolia: debido a la menor movilidad y circulacin deficiente que
acompaan estos trastornos contribuye al desarrollo de trombosis intravasculares
e intracardiacas como en el caso de FA. debido a que la aurcula no se contrae
con fuerza y la sangre fluye lentamente a travs de la aurcula.
493
ARRITMIAS
Definicin:
Trastorno en la formacin, conduccin o ambos de los impulsos elctricos del corazn.
Estos pueden causar alteraciones en la frecuencia, ritmo o de ambos. (1)
Etiologa: (8)
El riesgo de padecer una arritmia varan enormemente, dependiendo de:
- Desequilibrios en la qumica sangunea, como niveles anormales de potasio
- Miocardiopata, cambio o debilitamiento del miocardio
- Insuficiencia cardaca
- Glndula tiroides hiperactiva
- Ataque cardaco previo
Las arritmias tambin pueden ser provocadas por algunas sustancias o frmacos, como:
- Anfetaminas
- Cafena
- Cocana
- Betabloqueadores
- Psicotrpicos
- Simpaticomimticos
Epidemiologia
494
cuando un impulso elctrico no se extingue despus de haber activado al corazn,
sino que vuelve a excitar fibras previamente despoarizadas)(2)
- Combinacin de ambos
Signos y sntomas:(8)
- Dolor torcico ( angina)
- Sincope
- Latidos cardacos rpidos o lentos (palpitaciones)
- Mareo, vrtigo
- Palidez
- Disnea
- Latidos intermitentes: cambios en el patrn del pulso
- Sudoracin
(3)
Clasificacin de las Arritmias
Segn Origen :
Segn Pronostico:
- Supraventriculares (nodo sinusal,
- Benignas
aurculas y unin AV)
- Malignas
- Ventriculares
495
Segn mecanismo: (2)
- Trastornos en la conduccin de
los impulsos : Bradiarritmias
Segn Forma de Presentacin : (Soto, 2009)
- Paroxisticas - Trastornos del automatismo:
- Graduales Taquiarritmias (Soto, 2009)
- Combinacin de ambos.
- Reentrada
Diagnostico (2)
- ECG
Pruebas complementarias que tienen como objetivo reproducir los sntomas en caso de
no estar cursando con la arritmia:
- Test de esfuerzo: verificar arritmia que se presenta durante el ejercicio fsico
- Holter: registro continuo del ECG durante 24-48 hrs que pretende recoger episodios
arrtmicos. Pueden ser tiles para evaluar pacientes con sncope de etiologa no
precisada,sujetos con isquemia cerebral en bsqueda de fuente emblica y portadores
de marcapaso.
- Estudio electrofisiologico: mediante la introduccin de catter hasta las cavidades
cardiacas pretende estudiar la actividad elctrica mediante la provocacin de
extrasstoles intenta desencadenar taquiarritmias.
496
- La ablacin por radiofrecuencia: actualmente permite la curacin definitiva de la
mayora de los pacientes con sindrome de Wolff-Parkinson-White,reentradas
intranodales,flutter auricular tpico y Taquicardias Ventriculares idiopticas.
- Otras: anticoagulantes para prevencin de embolias sistmicas, pulmonares o
cerebrales
Complicaciones: (8)
- Angina
- Ataque cardaco
- Insuficiencia cardaca
- Accidente cerebrovascular debido a embolias
- Embolia pulmonar
- Muerte sbita
497
- Onda T: se relaciona con la recuperacin o repolarizacin de los ventrculos
(cuando las clulas recuperan su carga negativa; tambin llamado estado en
reposo)
- Onda es la U: que es la ltima (no siempre se observa) y est relacionado con las
repolarizacin fibras de Purkinje. Esta onda no es frecuente y se puede confundir
con la P del latido siguiente. Se observa en hipocalemia, hipertensin y cardiopata
- Intervalo PR : mide desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS y
representa el tiempo requerido para la estimulacin del nodo SA, despolarizacin
auricular y conduccin a travs del nodo AV antes de la despolarizacin ventricular.
Su duracin es de 0,12 y 0,20 seg.
Mide el tiempo entre el inicio de la activacin auricular y el inicio de la activacin
ventricular. Normalmente dura entre (5)
- segmento ST: representa la repolarizacin ventricular temprana, dura del final del
complejo QRS al principio de la onda T. se utiliza para identificar si esta por arriba o
debajo de la lnea isoelctrica, lo cual puede ser entre otras causas, un signo de
isquemia.
- Intervalo QT: representa el tiempo total de despolarizacin y re polarizacin
ventricular. Este intervalo vara con la FC, sexo y edad, por lo que debe ser corregido.
En base a estos datos se calcula el denomionado QTc (QT corregido). Hay tablas que
nos permiten hacer las correcciones. La frmula de Bazett nos da el clculo exacto.
Sin embargo suele tener una duracin de 0.32 a 0.40 si la FC es de 65-95 lpm. si el
intervalo se prolonga puede estar en riesgo de un arritmia ventricular letal conocida :
TV helicoidal, (torsin de la punta/ torsades de pointes)
- Intervalo TP: se mide al final de la onda T al comienzo de la siguiente onda P, siendo
un periodo isoelctrico. Este intervalo se compara con el segmento ST para detectar
cambios en la lnea de la grafica durante el periodo isoelctrico.
- Intervalo PP: se mide desde el inicio de una onda P hasta el inicio de la siguiente y se
utiliza para establecer el ritmo y frecuencia auriculares.
- El punto J es el punto final del complejo QRS que toca el inicio del segmento ST
La presencia de una arritmia sostenida (mayor 30 s.) puede presentar algunas de las
siguientes alteraciones: (2)
- Bradicardia extrema, con disminucin del gasto cardaco;
498
- Taquicardia, que al disminuir el tiempo diastlico, limita el llene ventricular y el gasto
cardaco;
- Taquicardia, que aumenta el consumo de O2 miocrdico y puede desencadenar
angina y en el largo plazo produce deterioro de la funcin miocrdica;
- Prdida de la activacin secuencial aurculo-ventricular, con aparicin o agravacin
de una insuficiencia cardaca.
La importancia fundamental de las arritmias reside en que son responsables finales de las
mayoras de las muertes sbitas debidas a causas cardacas, y, en otras ocasiones,
producen graves repercusiones hemodinmicas y clnicas como: (3)
- Crisis de insuficiencia ventricular izquierda.
- Crisis de insuficiencia coronaria (angina hemodinmica);
- Bajo gasto con disnea y fatiga, y/o sincope
499
Arritmias cardiacas segn origen:
Arritmias Supraventriculares
Bradicardia sinusal:
500
Taquicardia sinusal: se produce cuando el NS crea un impulso a una frecuencia ms
rpida de lo normal, dentro de las causas: hemorragias, anemia, shock, hipo e
hipervolemia, ICC, dolor, fiebre, ejercicio, ansiedad, o medicamentos simpaticomimticos.
A medida que aumenta la FC el tiempo de llenado diastlico disminuye, lo que
posiblemente de cmo resultado disminucin del GC y sistemas subsiguientes de sincope
y hipotensin. Si la taquicardia persiste y el corazn no puede compensar la disminucin
ventricular el paciente puede desarrollar EPA. Tratamiento: el principal tratar la causar,
bloqueadores de los canales de calcio y betabloqueadores para reducir la FC con
rapidez.
Caractersticas: las mismas que la anterior a excepcin de: (1)
- Frecuencia ventricular y auricular: (1) mayor a 100
-
Taquicardia sinusal
2. Arritmias auriculares:
Extrasstole auricular (latido auricular prematuro PAC): producidas por focos ectpicos
(6)
producidos en alguna pocin de las aurculas. Por lo que hay un impulso elctrico en la
(1)
aurcula antes del impulso normal del nodo SA. Causas: cafena, alcohol, nicotina,
ansiedad hipocalemia, isquemia auricular, lesin, infarto o estados hipermetablicos. Este
suele encontrarse junto con taquicardia sinusal. Tratamiento, suele no requerir pero si
son frecuentes ms de 6 por minuto podra indicar empeoramiento de la enfermedad o del
inicio de una arritmia ms grave FA
Caractersticas: (1)
- Frecuencia ventricular y auricular: depende del ritmo subyacente ej: taquicardia
sinusal
- Ritmo: irregular ondas P tempranas, lo que crea un intervalo PP que es ms corto que
los otros. En ocasiones seguido de un intervalo PP ms largo de lo normal
501
- Forma y duracin del complejo QRS: el QRS que sigue a la onda P prematura suele
ser normal
- Onda P: puede apreciarse onda P prematura y diferente o encontrarse escondida en
la onda T; otras ondas P son consistentes en el trazo
- Intervalo PR: la onda P temprana tiene un intervalo PR ms corto de lo normal pero
aun entre 0.12- 0.20 s
- Razn P: QRS = usualmente 1:1
Extrasstole auricular
(4)
Aleteo auricular (Flutter): este ritmo se origina por circuitos rpidos de reentrada el
cual crea impulsos a una frecuencia auricular 250- 400 por minuto. Debido a que la
frecuencia auricular es ms rpida de lo que puede conducir el Nodo AV, no todos los
impulsos auriculares se conducen al ventrculo, siendo esta es una caracterstica
importante de esta arritmia, ya que si todos los impulsos auriculares fueran conducidos al
ventrculo, la frecuencia ventricular seria tambin sera de 250- 400, lo cual llevara a una
FV que pone en peligro la vida.(1)
Causas: cardiopatas reumticas o isqumica,( 4)
Signos y sntomas de inestabilidad: disnea, hipotensin, dolor precordial.
Tratamiento si se encuentra estable control de la FC: O2, verapamilo, propanolol,
(1)
amiodarona, cedilanid ev para disminuir la frecuencia ventricular. en pacientes
inestables en los cuales la respuesta ventricular produce efectos claros de hipoperfusin e
inestabilidad se realiza cardioversin sincrnica (4)
Caractersticas: (1)
- Frecuencia ventricular y auricular: auricular vara entre 250- 400; la ventricular suele
variar entre 75-150
- Ritmo: regular
- Forma y duracin del complejo QRS: suele ser normal sin embargo puede estar
anormal o ausente
- Onda P: son reemplazadas por ondas F o en forma dentada
- Intervalo PR: suele ser difcil determinarlas
- Razn P: QRS = 2:3, 3:1, o 4: 1
502
Aleteo auricular:
503
Fibrilacin auricular:
3. Arritmias de la unin
Ritmo de la unin: o nodal ocurre cuando el Nodo AV, en vez del SA, se convierte en
marcapasos del corazn. Cuando el nodo SA se hace ms lento (por aumento del tono
vagal) o cuando no puede conducirse a travs del nodo AV ( ej bloqueo completo) el nodo
AV automticamente descarga un impulso. Signos y sntomas derivan de la reduccin del
gasto cardiaco por lo que el Tratamiento: mismo bradicardia sinusal y en urgencia
marcapaso.
Caractersticas: (1)
- Frecuencia ventricular y auricular: 40 -60
- Ritmo irregular
- Forma y duracin del complejo QRS suelen ser normales
- Onda P pueden estar ausentes, aparecer antes o despus del QRS; pueden estar
invertidas, sobre todo en la derivacin II.
- Intervalo PR si la onda P precede al complejo QRS, el intervalo PR es menor 0,12 s
- Razn P: QRS = 1:1 o 0:1
Importante destacar: existen diversas taquicardias supra ventriculares (TSV) como: FA,
aleteo auricualr , y Taquicardia de reentrada del nodo AV entre otras. Sin embargo existe
un grupo de TSV que tienen en comn un inicio agudo y trmino abrupto las que se
504
denominan paroxsticas (TPSP). Por lo tanto en trmino general de las TPSV se refiere
a un grupo de taquiarritmias que difieren en su mecanismo, dentro de los ms frecuentes
esta: reentrada intranodal en un 50%, y las de reentradas por vas accesorias atrio-
ventriculares, pero que tienen en comn el inicio y terminacin sbitos. (7)
*La taquicardia de entrada del nodo AV que tiene un inicio agudo y una cesacin abrupta
con un QRS normal se denomina TPSV. (1)
Caractersticas: (1)
- Frecuencia ventricular y auricular: auricular de 150-250; ventricular suele variar entre
75-250
- Ritmo regular
- Forma y duracin del complejo QRS: normal, puede ensancharse por aberrancia.
505
- Onda P: no se pueden identificar ya que estn enmascaradas. *
- Intervalo PR si la onda P precede al complejo QRS el intervalo P es menor de 0.12 s.
- Razn P: QRS = 1:1, 2;1
TPSV:
Arritmias Ventriculares
Cabe destacar que las taquicardias se clasifican como Ventriculares cuando se originan
por debajo de las ramas del haz de His. Las T.V. pueden ser sostenidas (mayor a 30 s.) o
autolimitadas y se clasifican en monomorfas cuando el QRS es uniforme y polimorfas
cuando la morfologa de ste cambia durante la arritmia. (5)
506
ventricular izquierda y puede indicar la necesidad de un tratamiento. (5) los CVP pueden
(1).
indicar la posibilidad de taquicardia ventricular posteriores La presencia de tres o ms
extrasstoles ventriculares consecutivos se denomina taquicardia ventricular. (5)
507
(1) (4)
Puede tambin acompaarse de compromiso HDM severo con compromiso vital en
. (1)
donde la persona suele no tener pulso y estar inconsciente (TVSP) .
Sntomas: dependen de la frecuencia de la arritmia, de su duracin y de la severidad de
la enfermedad cardaca de base. En general son sintomticas, pudindose acompaar de
sncope, angina, edema pulmonar, colapso cardiocirculatorio, etc.(2)
Tratamiento (4): paciente estable amiodarona 150 mg/ ev en 10 minutos pudiendo repetirse
la dosis segn necesidad y si hay conversin se continua con infusin 1mg/min con un
mx. 2.2 gr en 24/hrs. La alternativa puede ser lidocana bolo 0.5-1 mg/kg repitiendo la
dosis hasta 3 mg/kg y si revierte dejar con una infusin. En pacientes inestables
cardioversin en TV con pulso. En TVSP desfibrilacin y RCP, ya que es un ritmo de paro
al igual que la fibrilacin ventricular.
Caractersticas: (1)
- Frecuencia ventricular y auricular: ventricular es de 100-200 lpm, auricular depende
del ritmo.
- Ritmo ventricular y auricular: suele ser irregular
- Forma y duracin del complejo QRS: duracin 0.12 s. o mas; poco comn, de forma
anormal.
- Onda P: difcil de detectar por la frecuencia y ritmo auricular.
- Intervalo PR: muy irregular
- Razn P: QRS = difcil de determinar
Taquicardia ventricular
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La FV puede evolucionar a asistolia en pocos minutos, ya que no hay actividad cardiaca
coordinada y la energa almacenada dentro de las clulas se agota rpidamente por esto
el tratamiento inicial es siempre la desfibrilacin debe aplicarse lo ms precoz posible.(2)
Desde un punto de vista clnico determina colapso cardiocirculatorio y dao neurolgico
irreversible en plazo de 3 a 5 minutos, a menos que se tomen las medidas que
interrumpan la arritmia. (2)
Caractersticas:(1)
- Frecuencia ventricular: mayor 300 por minuto
- Ritmo ventricular: muy irregular, catico
- Forma y duracin del complejo QRS: ondas irregulares y ondulantes sin complejos
QRS reconocibles.
- Onda P: no son evidentes al igual que el intervalo PR y QRS (6)
Fibrilacin Ventricular:
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- Ritmo ventricular: regular
- Forma y duracin del complejo QRS: poco comn, forma anormal, duracin de 0.12 s.
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La Taquicardia Ventricular asociada a compromiso hemodinmico, sntomas de
hipoperfusin cerebral o angina debe interrumpirse en forma inmediata con cardioversin
elctrica.
El manejo de pacientes con T.V. recurrente asociada a cardiopata con disfuncin
ventricular suele ser complejo, ya que tiene un alto riesgo de muerte sbita. Las
alternativas de tratamiento incluyen drogas antiarrtmicas y en casos refractarios, la
colocacin de un desfibrilador implantable. Este ltimo procedimiento est actualmente en
pleno desarrollo (5)
Anomalas de Conduccin
Los bloqueos A-V traducen un trastorno en la conduccin de los impulsos, a distintos
niveles del sistema excitoconductor. De acuerdo al grado de severidad se clasifican en
tres grados y sus causas son: (5)
- Medicamentos: digital, betabloqueadores, verapamilo, amiodarona, quinidina,
procainamida, hiperkalemia.
- Aumento del tono vagal.
- Procesos inflamatorios del corazn (miocarditis).
- Lesin A-V
- Secundarios a ciruga de cardiopatas congnitas.
- Enfermedad coronaria (infarto de pared anterior).
- Miocardiopatas.
511
2. Bloque AV de segundo grado
En estos casos observaremos algunas ondas P no seguidas de QRS.
TIPO I: (Mobitz I o Wenckebach) ocurre cuando todos menos uno de los impulsos
auriculares se conducen a travs del nodo AV. hacia los ventrculos. Cada impulso
auricular tarda ms tiempo en su conduccin hasta que un impulso queda totalmente
bloqueado. Debido a que el nodo AV no se despolariza por el bloqueodel impulso
auricular, este nodo tiene tiempo para repolarizarse por completo, de modo que el
siguiente impulso auricular puede conducirse en una menor cantidad de tiempo. (1)
Caractersticas:
Ritmo: el ritmo auricular usualmente regular, ventricular irregular por el progresivo
acortamiento de RR antes de que uno de los complejos QRS no sea conducido (6)
Forma y duracin QRS suele ser normal
Ondas P :normales, sin embargo hay ms de una onda P por cada complejo, ya que
algunos complejos no conducen(6)
Intervalo PR se prolonga progresivamente hasta no conducir un QRS (6)
Razn P: QRS: 3:2, 4:3, etc (1)
TIPO II: (Mobitz II) ocurre cuando solo algunos impulsos auriculares conducen a travs
(1)
del nodo AV hacia los ventrculos cuando el intervalo P-R es constante. Peridicamente
(3).
una o ms ondas P no se siguen del QRS Este bloqueo puede conducir a bloqueo
completo o asistolia
Caractersticas:
Ritmo: el intervalo PP es puede ser regulary el RR puede ser irregular de acuerdo con la
razn QRS
Forma y duracin QRS suele ser anormal. (6)
Ondas P :hay ms de una onda P por cada complejo QRS .(6)
Intervalo PR irregular, puede ser > 0.20 s. (6)
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Bloqueo AV de segundo grado: Tipo II
Los bloqueos A-V completos con ritmo de escape lento o inestable producen diversos
sntomas, en especial de la llamada crisis de Stock Adams, que consiste en episodios de
prdida de conciencia sbita, acompaadas de palidez y ocasionalmente de relajacin de
esfnteres. Normalmente los pacientes se recuperan en pocos minutos, habitualmente sin
secuelas neurolgicas); pero tambin pueden presentarse con mareos, insuficiencia
cardaca y muerte sbita (5)
Caractersticas: (1)
- Frecuencia ventricular y auricular: depende del ritmo de escape y auricular
subyacente.
- Ritmo ventricular y auricular: el intervalo PP es regular as como el RR; es irregular.
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- Forma y duracin del complejo QRS: depende del ritmo de escape; si es de la unin la
forma y duracin es normal, en el escape ventricular la forma y duracin del QRS
suele ser anormal.
- Onda P: depende del ritmo subyacente.
- Intervalo PR: muy irregular
- Razn P: QRS = mas ondas P que complejos QRS
Diagnostico
Actividades
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