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Manual Clinica de Mama - PDF PDF
Manual Clinica de Mama - PDF PDF
Y SALUD REPRODUCTIVA
www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx
Manual de Exploracin Clnica de las Mamas
ISBN 979-970-721-456-9
Coordinacin Tcnica
Dra. Olga Georgina Martnez Montaez
Directora de Cncer de la Mujer
Grupo Tcnico
Lic. Hilda Gonzlez Almaraz, Dr. Julin PalomaresTrejo, Lic. Blanca M. Blancas Hernndez.
COORDINACIN TCNICA
GRUPO TCNICO
1. Presentacin 7
2. Introduccin 9
3. Panorama Epidemiolgico 11
8. Niveles de Prevencin 25
9. Consejera 28
12. Bibliografa 41
Manual de Exploracin Clnica de las Mamas
PRESENTACIN
7
El propsito de este manual es aportar elementos para que los mdicos y enferme-
ras de primer contacto, realicen correctamente la tcnica de la exploracin clnica
de mamas, adems de, unificar criterios para la bsqueda intencionada de lesiones
mamarias, tanto de naturaleza benigna como maligna.
Manual de Exploracin Clnica de las Mamas
INTRODUCCIN
9
El Programa de Accin para la Prevencin y Control del Cncer de Mama tiene como
objetivo principal, disminuir la mortalidad del cncer mamario en las mujeres mexi-
canas, para lograr dicho objetivo, establece estrategias operativas entre las que
destaca la deteccin oportuna mediante tamizaje la cual debe realizarse a travs de
tres acciones, autoexploracin de mamas, exploracin clnica y estudio de mastografa.
Disminuir la mortalidad por esta neoplasia, as como abatir el costo, elevar la efec-
tividad y oportunidad de la atencin no estn determinadas nicamente por la capa-
cidad del mdico y la enfermera o por el avance cientfico y tecnolgico. Existe un
componente sociocultural, relacionado con la educacin tradicional que reciben
hombres y mujeres, por lo tanto, en la deteccin temprana se involucran factores
sociales, culturales, institucionales, econmicos y conductuales de la poblacin.
10
Por lo tanto la educacin para la salud es un elemento imprescindible para abatir la
tasa de mortalidad del cncer de mama, considerando que la educacin permite
mediante el intercambio y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cam-
biar actitudes con el propsito de inducir comportamientos para cuidar la salud,
individual, familiar y colectiva.
Las acciones de educacin para la salud tienen por objeto lograr que las mujeres y
sus parejas comprendan la importancia del autocuidado de la salud, que reconoz-
can los factores de riesgo asociados al cncer de mama y en su caso, a que servicio
acudir para recibir atencin en la deteccin temprana de este padecimiento.
Manual de Exploracin Clnica de las Mamas
PANORAMA EPIDEMIOLGICO
11
La mortalidad por cncer mamario en Mxico, como en muchos pases del mundo,
ha mantenido una tendencia ascendente en los ltimos aos, en 2001 se
presentaron 3,592 fallecimientos con una tasa de mortalidad de 14.6 por 100,000
mujeres de 25 aos y ms. En 2005 ocurrieron 4,206 muertes (614 muertes ms
que en 2001) con una tasa de 15.3, lo que significa que diariamente mueren alre-
dedor de 12 mujeres mexicanas por esta neoplasia. (Figura 1)
Figura 1
TASA DE MORTALIDAD
1997-2005
18
17
16 15.51 15.31
15.08 15.18
15 14.82 14.78 14.44 14.58 14.83
14
13
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Fuente: INEGI/CONAPO/SSA
Figura 2
NMERO DE DEFUNCIONES POR GRUPOS DE EDAD
1250
1092 963
1000
Fuente: INEGI/SSA
12
El Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas en Mxico (RHNM) inform
que en el ao 2002, se presentaron 12,068 casos nuevos de cncer de mama en
mujeres de 25 aos y ms. En el grupo de 40 a 59 aos de edad ocurrieron 6,044
casos lo que representa el 50.08% del total, se destaca que este grupo de mujeres
es el mayormente afectado tanto en morbilidad como en mortalidad por esta neoplasia.
(Figura 3)
Figura 3
CASOS NUEVOS POR GRUPO DE EDAD 2002
1757
1800
1505 1561
1600
1369
1400
1221
1200 1112
1046 1005
1000
780
800
600 514
400
198
200
43
6
0
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 >70 S/D
Fuente: Registro Hispatolgico de Neoplasias Malignas/SSA 2002
Figura 4
SOBREVIVIDA A 5 AOS DE ACUERDO
A ESTADIO CLNICO
Estadios Porcentaje
I 93%
II 72%
III 41%
IV 18%
Con relacin a la distribucin por entidad federativa en los casos nuevos registrados
en 2002, el RHNM report que los estados mayormente afectados fueron: Distrito
Federal, Jalisco, Nuevo Len, Veracruz, Guanajuato, Coahuila, Puebla, Tamaulipas,
Sinaloa y Sonora. Cabe destacar que Veracruz, Guanajuato y Puebla son entidades
que no se ubican entre los diez estados con mayor mortalidad, pero que estn
repuntando en cuanto al incremento de nmero de casos.
Manual de Exploracin Clnica de las Mamas
CONSTITUCIN
14
en su vrtice entre 15 a 20 orificios que son las desembocaduras de los con-
ductos galactforos.
15
Msculo Figura 5
Lbulos
Tejido graso
Pezn
Conductos lcteos
Conductos linfticos
IRRIGACIN
Arterial
Venosa
16
Arteria subclavia
Vena subclavia
Arteria mamaria interna
Mamaria externa
Tronco
acromiotorcico
V. mamaria externa
Torcica superior
V. mamaria interna
Ramo dorsal de la
subescapular inferior
Ramos perforantes
Figura 6
Drenaje linftico
La produccin diaria de lquido linftico se calcula entre dos y cuatro litros con varia-
ciones que dependen de las necesidades fisiolgicas o la actividad diurna del individuo.
Los conductos linfticos tienen contracciones activas y presiones externas que
originan ondas peristlticas que generan el flujo linftico, este sistema peristltico
esta regulado por mediadores humorales activados (serotonina y prostaglandinas)
y por la presin de llenado de los capilares. Existen conductos linfticos aferentes
que drenan su contenido dentro de los ganglios linfticos, sin embargo algunos
solo atraviesan el ganglio o pasan sobre su superficie sin descargar el contenido
dentro, descargndolo en otro posterior, esto es importante porque pudiera explicar
las metstasis encontradas en los niveles ganglionares II y III sin involucrar el nivel
I, a este mecanismo se le conoce como metstasis saltatorias y tambin pudiera
explicar los ganglios centinelas falsos negativos.
Manual de Exploracin Clnica de las Mamas
17
Ganglio intramamario
Crestas mamarias
Seno galactfono
Areola
Lbulo mamario
Linftico intermamario
Fosas adipsas
Hoja superior
de la fascia Tejido conjuntivo
superficial Linfticos superficiales
Conducto galactforo
Bolsa retromamaria
Plexo linftico
Esternn superficial
Hoja anterior de la
Vena mamaria fascia superficial
interna
Ligamento de
Cooper
Arteria mamaria
interna Panculos
adiposos
Ganglio de la cadena subcutneos
mamaria interna
Pectoral mayor
Ganglio interpectoral
Pectoral menor
Linftico axilar
Msculo intercostal
Figura 7
Ganglios regionales axilares: Su nmero vara entre 16 a 36, a los que llega el
drenaje tanto de las paredes torcicas como abdominales por arriba de la cicatriz
umbilical, stos se dividen en grupos los que guardan relacin con la posicin de
las paredes de las axilas, los cuales son: mamarios externos o torcicos, subesca-
pulares o posterior, centrales o intermedio, interpectorales o de Rotter y subclavi-
cular o apical.
Programa de Prevencin y Control del Cncer de Mama
18
Inervacin
Los de mayor inters, por su relacin con la mama son: los ramos cutneos que
partiendo de los nervios intercostales forman dos filas de ramos, los cutneos late-
rales y los cutneos anteriores. Los ramos cutneos laterales alcanzan la piel de la
glndula mamaria por lo que se denominan como ramos mamarios laterales.
El cncer de mama como cualquier otra entidad patolgica esta condicionada por
el horizonte clnico que enmarca al periodo prepatogenico y al patognico.
Figura 8
SOBREVIVIDA A 5 AOS DE ACUERDO
A ESTADO CLNICO
Muerte
Invalidez
Cronicidad
Lesin
Sig.y Sint.
Cambios no
Salud y Estmulos perceptibles a
exmenes simples
Horizonte Clnico
Perodo Prepatognico Perodo Patognico
Perodo Patognico
Prevencin Primaria Prevencin Secundaria Prevencin Terciaria
El desarrollo del cncer de mama en sus etapas iniciales es localizado (in situ) conforme
progresa la enfermedad por acciones enzimticas y proteicas el tumor rompe la mem-
brana basal que lo rodea (invasor) invadiendo inicialmente a tejidos vecinos y poste-
riormente a distancia. (Figura 9)
Programa de Prevencin y Control del Cncer de Mama
20
CARCINOMA IN SITU
Superficie de la clula epitelial Clula epitelial normal
Figura 9A
MICROINVASIN
Figura 9B
Colagenasa IV
Figura 9C
INVASIN DEL
ESTROMA
Receptor de laminina Clula epitelial normal
Receptores de fibronectina
Receptores de fibronectina
Enzimas
El tamao del tumor es determinante ya que a mayor crecimiento existe mayor pos-
ibilidad de presentar diseminacin (metstasis), por va linftica y/o hemtica.
Desde luego, es indiscutible que la evolucin natural del cncer mamario conduce
a la muerte si no se trata adecuadamente desde un principio. Existen tumores ma-
Manual de Exploracin Clnica de las Mamas
21
marios mas agresivos que otros, esto se debe a su naturaleza biolgica y que an
con el tratamiento adecuado progresan o bien en un tiempo determinado pueden
manifestar actividad tumoral localizada o ha distancia.
Para que una tumoracin sea palpable se requiere un periodo de duplicacin celular
preclnico de 8 a 10 aos aproximadamente (Figura 10), por lo que se considera
prolongado o biolgicamente viejo, esto posibilita la deteccin temprana, donde a
menor etapa tumoral detectada, mejor resultado en el tratamiento instalado.
Figura 10 16
8
4
1 2
0.5
Aos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
12
10
Preclnico 1cm 1 kg
8
Nmero de
clulas Premastogrfico 1mm
6
10 EXP
10 20 30 40
Figura 11
ENFERMEDADES CONGENITAS DE LA MAMA
Alteraciones de Cantidad Alteraciones del Desarrollo
Politelia Hipertrofia juvenil
Polimasia Desarrollo mamario precoz
Amastia Ginecomastia
Mamas rudimentarias Umbilicacin congnita del pezn
23
Los tumores mamarios manifiestan signos y sntomas, por lo que al momento de
la exploracin fsica de las mamas, el medico o enfermera deben estar atentos para
realizar un diagnstico presuntivo confiable. A continuacin se enlistan algunos de
los signos sospechosos para cncer mamario. (Figura 12)
Figura 12
SIGNOS CUTNEOS SOSPECHOSOS
Protrusin cutnea
Umbilicacin y cambios de direccin del pezn
Retraccin de la piel
Piel de naranja
Hiperemia o hipertermia local
Ulceracin cutnea
Secrecin por el pezn
Aumento de la red venosa superficial
Figura 13
CARACTERSTICAS CLNICAS DE LOS
TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS
DE LA GLANDULA MAMARIA
Caractersticas Benignos Malignos
Consistencia Blanda Ptrea
Movilidad Movible Fijo a planos vecinos
Bordes Precisos Mal definidos
Superficie Regular Irregular
Dolor Presente Ausente (al inicio)
Bilateralidad Ocasional Excepcional
Programa de Prevencin y Control del Cncer de Mama
Figura 14
CLASIFICACIN DE PATOLOGAS MAMARIAS
Clasificacin Patologas
Tumores epiteliales Papiloma intraductal
Adenoma del pezn
Adenoma tubular y lactante
Tumores de tejido conectivo Fibroadenoma
Tumor Phylloides
Tumores varios Absceso mamario
Mastitis puerperal
Enfermedad de Mondor
Displacia Mamaria Condicin fibroqustica
Lesiones de aspecto tumoral Enfermedad de Paget
La base de la clasificacin clnica del cncer de mama son los hallazgos en la explo-
racin clnica, con relacin a las caractersticas del tumor y ganglios afectados o me-
tstasis estudiados por imagen.
La calificacin que se le otorga a cada uno va de acuerdo a los hallazgos clnicos encon-
trados como es el tamao del tumor, ganglios afectados y afeccin a otros rganos.
NIVELES DE PREVENCIN
25
PREVENCIN PRIMARIA
Factores de riesgo:
Los prestadores de servicios de salud deben orientar a las mujeres para que
adopten una cultura de autocuidado mediante acciones especficas como son:
26
PREVENCIN SECUNDARIA
El examen clnico de las mamas debe ser realizado por el mdico o la enfermera
capacitados, a todas las mujeres mayores de 25 aos que acuden a la unidad de
salud, previa autorizacin de la usuaria.
La toma de mastografa de tamizaje se debe realizar cada dos aos, a las mujeres
de 40 a 49 aos de edad con dos o ms factores de riesgo y en forma anual a toda
mujer de 50 a 69 aos, previa exploracin clnica de las mamas.
27
PREVENCIN TERCIARIA
CONSEJERA
28
INTRODUCCIN
La situacin actual del cncer de mama en Mxico sugiere que la mortalidad por
esta neoplasia mantendr su tendencia al incremento como ha sucedido en las ltimas
dcadas, a menos que se logre aumentar la proporcin de mujeres diagnosticadas
en etapas tempranas. Para lo cual se requiere focalizar e intensificar las tres acciones
bsicas de deteccin, la enseanza de la autoexploracin mamaria; la exploracin
clnica anual y la toma de mastografa, en el caso particular de este manual se har
referencia especfica a la exploracin clnica de las mamas.
Desde esta visin, corresponde de manera personal a cada mujer tomar acciones
de proteccin contra el cncer de mama, adoptando estilos de vida sanos que permi-
tan por un lado valorar los factores de riesgo y por otro, favorecer la prctica de acciones
de deteccin temprana, para esto es necesario que las mujeres reconozcan la gran
ventaja que representa el conocimiento y estrecho contacto con su propio cuerpo,
lo cual permita notar cambios que pudiesen ser indicativos de alguna alteracin y
acudir a consulta mdica de manera oportuna. El autocuidado cobra primordial rele-
vancia cuando se trata de patologas que, si son detectadas y atendidas de manera
temprana y oportuna, son curables.
Son pocas las mujeres que descubren a tiempo y por s mismas una lesin mamaria,
de stas solo 2 de cada 10 tumoraciones son malignas. Fomentar el autocuidado de la
salud es urgente, en este sentido, una tarea de gran trascendencia es la informacin,
la orientacin y la consejera.
29
CONCEPTO
La Consejera enmarcada en el principio tico del derecho a la libre decisin, debe pro-
porcionar a la poblacin usuaria los conocimientos que le posibiliten decidir y actuar
con responsabilidad y autonoma, acerca de un servicio de salud, de un padecimiento,
riesgos, beneficios, acciones, procedimientos o posibles tratamientos.
OBJETIVOS
30
PRINCIPIOS
El personal de salud cuenta con su propio marco de referencia, producto de su
formacin y experiencia de tal manera que para desarrollar la consejera an cuando el
contenido de la informacin sea semejante, los estilos individuales y profesionales
presentarn diferencias, de ah la importancia de contar con principios bsicos que
conduzcan los criterios para garantizar el respeto a los derechos humanos y la satis-
faccin de las usuarias. Estos principios son un sustento filosfico de la consejera
y constituyen la parte humana y tica de la atencin.
Respeto
Es imprescindible aceptar la individualidad de cada usuaria y considerando sus
caractersticas personales no deber ser comparada. Todas las mujeres tienen
derecho de expresar sus dudas, creencias, costumbres y sentimientos.
Un ambiente de cordialidad y confianza, permitir que la usuaria pueda expresar
abiertamente su sentimiento e ideas.
Voluntariedad
A travs de la consejera se debe motivar a la usuaria para que utilice su
potencial de autodeterminacin. La ambivalencia, depresin, ira y negacin son
sentimientos que obstaculizan la toma de decisin y la puesta en prctica de
la accin a seguir. El personal de salud debe dar tiempo y reforzar la consejera
con el propsito de aclarar dudas y reconocer que la usuaria tiene derecho a
tomar sus propias decisiones.
Veracidad
La consejera debe hacer nfasis en la correlacin entre los beneficios y las
limitaciones de la exploracin clnica anual, valorando los factores de riesgo y
las caractersticas individuales de cada mujer. Es importante plantear claramente
los beneficios de la deteccin temprana y hacer nfasis tanto en la efectividad
as como en las limitaciones de las estrategias de deteccin, valorando las
indicadas para cada mujer de acuerdo a su edad y factores de riesgo.
Confidencialidad y Privacidad
La exploracin clnica establece contacto fsico y comunicacin sobre el cuerpo
y sus cuidados, en el rea de las mamas se encuentra el terreno en el que
una mujer se juzga mujer y femenina, es all donde inicia la expresin corporal
y a ello van ligadas una serie de reacciones que oscilan desde el orgullo protu-
berante, hasta el pudor o vergenza de que otros la vean. Si la imagen feme-
nina se encuentra tan ligada a las mamas no es sorpresa que la existencia de
una enfermedad en ellas ocasione una respuesta aguda de alarma. Por lo que
es indispensable mantener una atmsfera de confidencialidad y privaca que
alienten a la mujer a expresarse con absoluta confianza y libertad.
Imparcialidad-Objetividad
El consejero no deber involucrarse en el caso, deber mantener una actitud
objetiva y sus sentimientos personales distanciados de los de la usuaria, para
que sus valores no interfieran en la visin y decisin de ella. Deber estar
libre de juicios preconcebidos, las actitudes y las conductas de la usuaria no
debern juzgarse, solo evaluarse.
Manual de Exploracin Clnica de las Mamas
31
La pesadilla de una mujer puede empezar cuando se descubre cambios anormales
en las mamas. Cualquiera que sea su edad, educacin o cultura; la lgica abandona,
la integridad se fractura, la cotidianidad se rompe.
La consejera debe ser proporcionada por personal de salud que haya recibido
capacitacin especfica y este informado sobre la prevencin primaria, secundaria
y terciaria.
ASPECTOS GENERALES
Mayor de 25 aos.
Con factores de riesgo.
Con sospecha de patologa.
En perodo prenatal.
32
Materiales y Recursos
DE LAS MAMAS
Debe ser realizada anualmente a toda mujer mayor de 25 aos por personal
capacitado. Durante la exploracin, es conveniente ir explicando a la mujer como
debe explorarse ella misma. Al finalizar deber verificar si ha comprendido la tcnica
de la autoexploracin.
1. Consentimiento de la paciente.
2. No es necesaria la tricotomia de la axila.
3. Puede acudir con aplicacin de talcos, desodorantes, aceites en mamas y en
regin axilar.
4. Puede acudir en cualquier da del ciclo menstrual.
5. Debe considerar los signos y sntomas del periodo pre y transmenstrual (a la
mujer menopausica se le realiza en cualquier da del mes).
6. Debe realizarse en el consultorio en presencia de la enfermera.
7. Puede acudir en periodo gestacional y de lactancia.
8. La exploracin clnica debe realizarse sin guantes, ya que al utilizarlos se
pierde sensibilidad.
9. Si la piel esta hmeda (sudor) puede usar talco.
La inspeccin
Inspeccin esttica: Con las extremidades superiores colgantes a lo largo del tronco
en una posicin de relajacin el clnico frente a la mujer, observa datos referentes
a la forma, volumen, simetra, bultos, hundimientos o cambios de coloracin de la
piel que orienten a la sospecha de una lesin mamaria. (Figura 15)
Figura 15
Programa de Prevencin y Control del Cncer de Mama
34
Signos clnicos que pueden encontrase en la inspeccin:
Umbilicacin y cambios de direccin del pezn: Esto puede ser dado por pade-
cimientos inflamatorios o infecciosos del pezn como la galactofortis, en algunas
ocasiones mantiene esta orientacin desde el inicio del desarrollo de la glndula
mamaria, cabe mencionar que si no existen estos antecedentes se debe sospechar
de patologa mamaria maligna. (Figura 16)
Figura 16
Figura 17
Figura 18
Manual de Exploracin Clnica de las Mamas
35
Salida de secrecin por el pezn: Puede existir salida de secrecin en forma
espontnea, se consideran normales cuando es calostro o leche y anormales como
las de aspecto seroso, serohemtico o hemorrgico. (Figura 19)
Figura 19
Inspeccin dinmica: Esta se realiza indicando a la paciente que levante los brazos
con el propsito de contraer los msculos pectorales, durante este procedimiento
se manifiestan signos cutneos retrctiles, que pueden ser inadvertidos durante la
inspeccin esttica. (Figura 20)
Figura 20
Paciente con trax descubierto frente al explorador con los brazos sobre la cadera
realizando una inclinacin hacia delante para detectar la presencia de lesiones ma-
marias que pudieran ocasionar retraccin de la piel. (Figura 21)
Figura 21
Palpacin
Se realiza con la yema de los dedos en forma suave metdicamente con la bsqueda
intencionada de lesiones existentes, se aprovecha la posicin sentada de la paciente
para iniciar la exploracin de la regin axilar, mediante la presin firme sobre las costillas
tratando de identificar los ganglios existentes y sus caractersticas.
Programa de Prevencin y Control del Cncer de Mama
36
Si existe metstasis en alguno de los ganglios axilares se encontrar nodulacin
ptrea, con tendencia a adherirse a los planos adyacentes lo cual limita la movili-
zacin, y tiende a formar conglomerados con caracterstica clnica de ser indoloros
a la palpacin.
Figura 22
Figura 23
37
Exploracin mamaria
Figura 24
Figura 25
Figura 26
38
Paralelas: De la clavcula al surco submamario, en direccin cfalo-caudal.
(Figura 27)
Figura 27
Radiadas: Del borde del hemisferio mamario hasta el pezn. (Figura 28)
Figura 28
Figura 29
Manual de Exploracin Clnica de las Mamas
39
5. Los cuadrantes Internos se exploran con la misma tcnica pero con los ms-
culos pectorales contrados lo cual se logra al elevar el brazo de la paciente
formando un ngulo recto con el cuerpo. (Figura 30)
Figura 30
Figura 31
Programa de Prevencin y Control del Cncer de Mama
REGISTRO DE LA INFORMACION
40
I. Identificacin de la unidad.
II. Identificacin de la paciente.
III. Factores de riesgo.
IV. Datos clnicos.
V. Referencia.
BIBLIOGRAFA
41
42
14. Montao Ma. Refugio. Consultora de AVSC. La Entrevista de Orientacin-
Consejera. Mxico, 1998.
17. Dixon J. Michael. ABC de Enfermedades del Seno. Edit. BMJ Publishing
Group Legis S.A. London, 2000.
18. Netter Frank H., M.D. The Ciba Collection of Medical Illustrations, Volume 2,
Reproductive System. Commissioned and published by CIBA. New York 1970.
CENTRO NACIONAL DE EQUIDAD DE GNERO
Y SALUD REPRODUCTIVA
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