Clase2011 Histeros

Histeroscopia: indicaciones, tcnica y
Clase de Residentes 2011 complicaciones ms frecuentes.
Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
HISTEROSCOPIA: TCNICA, APLICACIONES Y

COMPLICACIONES MS FRECUENTES.
Emilia Prez Gmez
31/03/2011
HISTORIA DE LA HISTEROSCOPIA
La primera histeroscopia la realiz Pantaleoni, en 1869, utilizando un

uretrocistoscopio diseado en 1865 por Desormeaux. Desde entonces, se
utilizaron distintas variantes en histeroscopia, al principio sin iluminacin, hasta
que en 1907 David coloc una bombilla en el extremo uterino de un
histeroscopio y sell su extremo distal con una pieza de vidrio, asemejndose
esto a una histeroscopia de contacto.
En cuanto a la ciruga histeroscpica, el gran avance fue aportado en 1978 por

R. S. Neuwirth al presentar un electrorresectoscopio de alta frecuencia,
basndose en los principios urolgicos de la reseccin prosttica.
En 1981 Hamou introdujo un microcolpohisteroscopio con un dimetro de 4

mm, y posteriormente Bettochi present un calibre an menor (2.9 mm), que
conservaba idnticos factores de ampliacin del canal y calidad ptima al
anterior.
El menor dimetro de los histeroscopios y los progresos tcnicos permitieron

que el procedimiento pasara del mbito del quirfano al de la consulta: en 1986
Mencaglia y Perino demostraron que la histeroscopia diagnstica ambulatoria
Emilia Prez Gmez/ Aida Gonzlez Paredes -1-

era una alternativa aceptable y que no era necesario realizarla bajo anestesia
general.
En el momento actual, los esfuerzos por mejorar la tcnica histeroscpica se

dirigen hacia la aparicin de instrumental que permita la realizacin de un
mayor nmero de procedimientos ambulatorios, diagnsticos y quirrgicos, sin
necesidad de dilatacin cervical y, en consecuencia, sin anestesia o analgesia,
permitiendo, en el mismo acto, ver y tratar la patologa uterina intracavitaria,
optimizando el rendimiento de la prueba con la consiguiente mejora en la
atencin a la paciente.
TIPOS DE HISTEROSCOPIA
1. Histeroscopia ambulatoria
La histeroscopia en consulta ha revolucionado el manejo de muchas

patologas ginecolgicas, convirtindose, hoy en da, en el gold standard para
la evaluacin endometrial. Su costo, eficacia y tolerancia por parte de la
paciente son claramente superiores al legrado tradicional. Es una tcnica que
se realiza sin necesidad de anestesia ni ingreso hospitalario. Puede tener una
faceta diagnstica y otra teraputica, siendo numerosos los procedimientos
quirrgicos que pueden practicarse en consulta. El lmite estar en el grado de
tolerancia de la paciente a la prueba, la dificultad para acceder a la cavidad
uterina y la habilidad del histeroscopista.
Indicaciones
Hemorragia uterina anormal (HUA): se trata de la consulta ms frecuente en

ginecologa y es, a la vez, la indicacin mayoritaria para la realizacin de una
histeroscopia ambulatoria. El objetivo principal es descartar el carcinoma de
endometrio y sus precursores. Muchas mujeres con hemorragia uterina
anormal pueden ser diagnosticadas con una biopsia endometrial y con estudios
de imagen. En aquellas mujeres en las cuales el diagnstico es todava
incierto, la histeroscopia con biopsia dirigida es, en la actualidad, el test

diagnstico por excelencia para detectar lesiones endometriales focales

(plipos, miomas submucosos) o neoplsicas, con mayor seguridad que el
legrado y la ecografa transvaginal, proporcionando a su vez muestras para el
estudio histolgico.
Estudio de la metrorragia postmenopusica: las pacientes con metrorragia

postmenopusica deben ser evaluadas en primer lugar con ecografa
transvaginal. Cuando el endometrio es de 5 mm o menor en el primer episodio,
no es necesario continuar la evaluacin. Cuando el endometrio est
anormalmente engrosado (>5mm) o es tcnicamente imposible de medir, se
necesita otra prueba diagnstica como la biopsia endometrial con cnula de
Cornier, o la histeroscopia, que permite realizar biopsias dirigidas. En mujeres
postmenopusicas en tratamiento con Tamoxifeno, la histeroscopia con toma
de biopsia es el medio diagnstico de eleccin en casos de sangrado vaginal.
Evaluacin del factor uterino en esterilidad/ infertilidad:
En esterilidad, la histeroscopia diagnstica no es una prueba rutinaria para la

mayora de los especialistas, sino selectiva en determinados casos. Si existe
indicacin indiscutible de la misma, es en presencia de una ecografa o una
histerosalpingografa que nos sugiere o informa de una patologa intracavitaria.
As, en pacientes estriles, la histeroscopia es complementaria, pero no
excluyente de la histerosalpingografa. En infertilidad, sin embargo, la
histeroscopia es una prueba imprescindible, que incluso supera la
histerosalpingografa al permitir una visin directa de sinequias, tabiques,
miomas y plipos endometriales que deforman u ocupan la cavidad uterina,
permitiendo a su vez su correccin quirrgica.
Evaluacin y tratamiento de malformaciones uterinas
Las malformaciones uterinas son las anomalas congnitas del sistema

mlleriano ms frecuentes. De todas ellas, las ms frecuentes son el tero
septo y tero bicorne. La histeroscopia no permite distinguir entre ambas
patologas. Slo la RMN, ecografa tridimensional y/o laparoscopia pueden
realizar un correcto diagnstico diferencial y clasificar de forma adecuada el
tipo de malformacin. La histeroscopia juega un papel importante en el
tratamiento del tero septo siendo, junto con la laparoscopia concomitante, el

patrn de oro para su tratamiento. El hallazgo casual de un tero septo no es

una indicacin en s misma de la intervencin quirrgica en ausencia de
infertilidad demostrada o antecedentes obsttricos adversos. Los septos
residuales menores de 1 cm no tienen significacin en el pronstico
reproductivo.
Diagnstico de carcinoma endometrial e hiperplasia endometrial.
Ante una biopsia endometrial patolgica o sospecha de patologa maligna con

otras tcnicas de imagen como la ecografa transvaginal, est indicada la
realizacin de una histeroscopia diagnstica. La seguridad diagnstica de la
histeroscopia es alta para cncer de endometrio pero moderada para patologa
endometrial (incluyendo las hiperplasias). Una histeroscopia compatible con
carcinoma de endometrio incrementa la probabilidad de tenerlo a un 65%,
mientras que si informa de normalidad la probabilidad disminuye a un 0,4%.
Para patologa endometrial (hiperplasia y carcinoma de endometrio) esa
probabilidad aumenta hasta 71% con una histeroscopia sospechosa y
disminuye a un 1,6% con histeroscopia negativa.
Adems de realizar el diagnstico presuntivo de cncer de endometrio y tomar

biopsias dirigidas, permite la evaluacin del tamiao de la cavidad uterina y el
compromiso endocervical.
Localizacin y extraccin de un dispositivo intrauterino
Permite la extraccin de DIU retenido intrauterino cuando los hilos no son

visibles.
Diagnstico y tratamiento de patologa intracavitaria sospechado por otros

mtodos de imagen
Permite la valoracin de hallazgos anormales o dudosos en estudios de

imagen, como pueden ser los plipos o los miomas submucosos. La
histeroscopia es el mtodo ms sencillo para el diagnstico y tratamiento de los
plipos endometriales. Nos permite confirmar la naturaleza y localizacin de la
lesin, toma de biopsias directas del plipo y del endometrio y su tratamiento.

Adhesiolisis:
Las sinequias uterinas son un hallazgo frecuente en pacientes que consultan

por esterilidad 2, y su causa ms frecuente es la destruccin de la capa basal
de la mucosa endometrial 2 a un legrado obsttrico. Si son laxas, pueden
extirparse en consulta mediante instrumentos mecnicos, versapoint o lser.
Esterilizacin tubrica
La esterilizacin tubrica por va transcervical se basa en la oclusin tubrica

desde la cavidad endometrial mediante histeroscopia. Dada su facilidad de
realizacin de forma ambulatoria constituyen el mtodo de eleccin. Existen
dos sistemas disponibles actualmente en el mercado. Ambos de insertan de
forma ambulatoria y no requirindose anestesia para la misma. La
recuperacin de las pacientes es rpida con buena tolerancia del mismo.
Tienen una tasa de eficacia en torno al 99.8% para el Essure segn las
series durante un periodo de 5 aos de seguimiento y el 98.7% para el
Adiana, teniendo ambos sistemas unas bajas tasas de complicaciones.
o Dispositivo Essure
El Essure es un dispositivo expansible de 2 mm de dimetro y 4 cm de

longitud, compuesto por una estructura central metlica de acero inoxidable,
rodeada de un muelle compuesto por una aleacin de titanio y nquel (nitinol)
con fibras de polister (dacrn) que inducen fibrosis y reaccin inflamatoria en
las trompas uterinas, con la consiguiente oclusin tubrica total en un periodo
aproximado de 3 meses.
Por va histeroscpica se visualizan los ostiums tubricos, y a travs de un

catter insertado a travs del canal operador del histeroscopio, se liberan los
dispositivos, expandindose en la luz de la posicin proximal de la trompa, y
originando una fibrosis, con la consiguiente obstruccin. Es un procedimiento
irreversible, pero no eficaz inmediatamente, por lo que es necesario realizar
control radiolgico (Rx simple o HSG) o ecogrfico a los 3 meses, para
comprobar la correcta disposicin de los dispositivos. Durante este periodo de
tiempo ser necesaria la utilizacin de un mtodo anticonceptivo alternativo.
o Dispositivo ADIANA

El sistema ADIANA es un dispositivo que combina la aplicacin de un dao

trmico controlado con la insercin de una matriz biodegradable compatible. Se
aplica en dos pasos. En un primer paso, un generador de radiofrecuencia
origina una ablacin del epitelio superficial de la porcin intramural de la
trompa; y posteriormente, se coloca una matriz de silicona biodegradable en la
luz tubrica. Esta destruccin trmica del epitelio superficial estimulara el
crecimiento de un nuevo tejido sobre la matriz, originando as la oclusin
tubrica. La aplicacin, al igual que el sistema Essure se realiza mediante
histeroscopia de forma sencilla y rpida y no es eficaz de forma inmediata, por
lo que la paciente debe usar anticoncepcin durante 12 semanas tras la
insercin, momento en el que se realiza la HSG para comprobar la oclusin
tubrica. El sistema ADIANA no es visible por medios radiolgicos, pero s
ecogrficos, aunque actualmente slo est aceptada la HSG para confirmar la
obliteracin tubrica. A diferencia del Essure que utiliza suero fisiolgico
como medio de distensin, el sistema ADIANA utiliza glicina.
Instrumental y medios de distensin
Fuente de luz fra: pude ser de dos tipos, halgena, ms econmica pero
proporciona una luz ms amarillenta, y la lmpara de xenon con la que se
obtienen mejores resultados pues brinda luz blanca y una calidad superior
de imagen.
Sistema videptico
Se compone de cuatro elementos bsicos:
- Monitor de televisin especfico con salida RGB
- Videocmara endoscpica
- Unidad de vdeo para grabacin de imgenes
- Impresora para obtener material fotogrfico
Histeroscopio
Es el elemento con el que se entra en la cavidad. Podemos distinguir entre:

- Histeroscopio flexible: Son bastante bien tolerados por la paciente, pero

son difciles de esterilizar, son frgiles, y en general no han demostrado
mejores ventajas sobre los rgidos.
- Histeroscopio semirrgido: el Versascope y ms recientemente, el

Alphascope son histeroscopios semirrgidos de 1.9 mm, fibra ptica y
vaina de flujo continuo desechable, con canal operatorio de hasta 7 Fr.,
y un calibre total con el canal operatorio distendido de 3.8 mm. Es muy
bien tolerado aunque, el campo de visin es limitado (direccin visual de
0) y exige destreza del histeroscopista.
- Histeroscopio rgido: se encuentran disponibles con diferentes

direcciones visuales: 0, 12 y 30. El histeroscopio tipo Bettocchi es el
que se emplea habitualmente. Es ovalado con una ptica de visin
oblicua de 30 y flujo continuo mediante una vaina que permite la
entrada y salida del medio de distensin, con un dimetro total de 4,5 a
5,5 mm y canal de trabajo generalmente es de 5 Fr y 7 Fr.
Instrumentos operadores:
- Mecnicos: son instrumentos semirrgidos, especialmente diseados

para introducirse en al cavidad uterina a travs del canal de trabajo. Los
ms usados son las pinzas de agarre, pinzas de biopsia y tijeras.
- Electroquirrgicos: en consulta empleamos energa bipolar que permite

emplear suero fisiolgico como medio distensor. El sistema Versapoint
consiste en un generador electroquirrgico bipolar coaxial que
proporciona distintos modos operativos: modo corte, modo coagulacin y
modo blend; y tres tipos de electrodos flexibles de reducido calibre (5 Fr)
que pueden ser introducidos a travs del canal de trabajo del
histeroscopio tipo Bettocchi: spring (para vaporizacin), twizzle (para
cortar) y ball (para coagular).
- Lser: se trata de energa liberada por un tomo en forma de fotones

cuando es estimulada por una fuente externa de energa. Se utilizan
tomos de distintos elementos para crear los haces de luz lser.
Nosotros utilizamos el lser de diodo con una longitud de onda de 980

nm, utilizando la fibra en contacto con el tejido para incisin y

coagulacin.
- Micromorcelador: dispositivo de 35 cm de longitud constituido por dos

tubos de metal huecos, rgidos y desechables que se introducen uno
dentro e otro y a su vez en un histeroscopio rgido. El tubo interno gira
dentro del externo a una velocidad de 750 revoluciones donde el
material es extrado por aspiracin y recogido para estudio histolgico.
Hasta ahora se introduca en un canal de trabajo de 9 mm, por lo que
era necesaria la dilatacin del crvix y su realizacin en quirfano. Con
la llegada de los nuevos micromorceladores que permiten ser
introducidos en canal de trabajo de 6.5 mm se podra emplear de forma
ambulatoria sin necesidad de dilatacin cervical.
Medios de distensin: la correcta distensin de la cavidad uterina es una

condicin fundamental para una adecuada tcnica histeroscpica. Las
formas de distensin ms comunes se dividen en dos categoras: gases
(slo para histeroscopias diagnsticas) y lquidos (para histeroscopias
diagnsticas y quirrgicas). El CO2 era empleado como mtodo de eleccin
para la realizacin de histeroscopias diagnsticas, pero su uso ha sido
desplazado por el suero fisiolgico, que se ha impuesto como medio de
distensin para la histeroscopia en consulta. Permite usar corriente bipolar,
que es la que empleamos en consulta, pero no monopolar. Para controlar la
presin y el flujo con la distensin lquida puede utilizarse la gravedad
elevando la bolsa de suero unos 90-100 cm sobre el perin de la paciente,
emplear un manguito de presin alrededor de la bolsa, o usar una bomba
elctrica de succin-irrigacin para mantener una dilatacin constante de la
cavidad uterina
Preparacin de la paciente y procedimiento general
Informacin
La mejor preparacin que podemos hacer es una buena informacin a la

paciente de la prueba que se le realizar. Esta informacin es preferible hacerla
en los das previos a la realizacin de la histeroscopia y repetirla en consulta el

da de la realizacin de la prueba, minimizando el miedo a sta y facilitando la

colaboracin de la paciente.
Medicacin
La mayor parte de los autores est de acuerdo en no realizar preparacin

medicamentosa previa de forma sistemtica. Debemos suspender la
exploracin cuando la paciente muestre sus reticencias a continuar. En ese
momento decidiremos si repetimos la histeroscopia o no, en funcin del
momento en que se encuentre la prueba. Una opcin es preparar a la paciente
bien sea con la aplicacin de anestsicos locales (bloqueo paracervical,
intracervical o transcervical), aunque no ha demostrado su utilidad, pues slo
controlan el dolor de la fase cervical, pero no el dolor producido por la
distensin uterina. La administracin de un antiinflamatorio no esteroideo o un
tranquilizante 2-3 h antes de la exploracin podra ser de utilidad.
Colocacin de la paciente
La paciente se ubica en posicin ginecolgica, con los glteos bien al borde de

la camilla para permitir una adecuada movilidad de la ptica. Durante todo el
examen se debe explicar a la paciente las maniobras que se van realizando y
advertirle de las sensaciones que puede experimentar, como algn pequeo
calambre cuando se estimula el miometrio, lo cual le ayudar a perder el lgico
temor a una prueba desconocida y facilitar su colaboracin. Adems se debe
mantener un dilogo con la paciente que favorecer su distraccin durante la
intervencin.
Eleccin del momento ms adecuado
En pacientes con ciclos conservados, el momento ms adecuado para realizar

una histeroscopia es en 1fase, pues en este periodo el canal cervical est ms
hipotnico y el endometrio ms adelgazado, lo que facilita la visibilidad.
Procedimiento:
La tcnica ms utilizada es la histeroscopia por vaginoscopia o tcnica no

touch, propuesta por Bettocchi y Salvaggi en 1995. Se realiza sin dilatacin
cervical, sin espculo vaginal y sin pinzas. Se procede a la colocacin del
histeroscopio entre los labios menores, avanzando en direccin al fondo de

saco vaginal posterior. Una vez localizado el crvix, se identifica el orificio

cervical externo y se apoya la ptica con suavidad haciendo coincidir su eje
oval con el eje del canal cervical.
- Tiempo cervical: el canal endocervical mide aproximadamente 3 cm de

longitud y tiene un dimetro mximo de 8 mm en nulparas. Una vez
introducido el histeroscopio en el orificio cervical externo, se avanza bajo
visin hasta el orificio cervical interno. Debido a la visin frontoblicua de
30, se debe observar el orificio del canal en la hora 6 de la pantalla,
haciendo coincidir de este modo, los ejes de la ptica y del canal,
girando el histeroscopio 90 cuando el eje mayor del canal cervical sea
el horizontal. La manifestacin de intenso dolor durante este tiempo del
estudio siempre debe alertar sobre la posibilidad de una falsa va. En
este caso, se debe retroceder la ptica hasta lograr la visin del orificio
cervical interno y reorientar su eje.
- Tiempo uterino: una vez en cavidad, conviene esperar unos instantes,

para que sta se distienda y se limpie de materiales que pudieran
dificultar la visin. A continuacin se realizar la exploracin, que
siempre se debe hacer de forma reglada, para que no se quede ningn
rincn de la misma sin explorar. Para considerar el estudio satisfactorio
se debe lograr una visin panormica de la cavidad con ambos ostium
tubricos. Gracias a la biselacin de 30 que gener almente presenta el
histeroscopio en su parte distal, permite explorar el fondo y cara anterior
nada ms acceder a la cavidad uterina. Tras realizar una visin del
aspecto general de la cavidad, posteriormente se visualizarn ambas
regiones cornuales y orificios tubricos. Los cuernos uterinos se
exploran manteniendo fija la cmara y rotando el cable de la fibra ptica.
De esta manera, el histeroscopio puede rotar 90 en sentido horario y
antihorario, lo que permite la visin de ambos ostiums sin necesidad de
desplazar lateralmente la ptica, maniobra que podra producir dolor. A
continuacin se valorar el aspecto del endometrio en todas sus caras,
anterior, laterales y posterior sucesivamente.
Emilia Prez Gmez/ Aida Gonzlez Paredes - 10 -

2. Histeroscopia en quirfano
La histeroscopia en quirfano precisa de hospitalizacin de la paciente, ya

sea por el procedimiento quirrgico realizado o por el tipo de analgesia o
anestesia precisado. El hecho de que la histeroscopia sea en consulta o en
quirfano va a depender de las caractersticas de la paciente, de la
patologa sospechada y de la experiencia del endoscopista, y ambas podrn
ser diagnsticas o quirrgicas. Desde un punto de vista tcnico, en relacin
a la patologa encontrada, quedaran relegadas al empleo de resectoscopio
la ablacin-reseccin endometrial y la extirpacin de grandes plipos y
miomas.
Indicaciones
Ablacin-reseccin endometrial: La AR-E son tcnicas destinadas a eliminar

el endometrio mediante su extirpacin electroquirrgica va histeroscpica
(reseccin) o mediante su destruccin (ablacin). Est especialmente
indicada en la hemorragia uterina disfuncional (HUD) resistente al
tratamiento mdico, o bien cuando ste est contraindicado o es mal
tolerado, siendo una buena alternativa a la histerectoma, con menor tasa
de complicaciones, recuperacin ms rpida y con menor coste. Las
tcnicas de 1 generacin son aquellas tcnicas de destruccin endometrial
va histeroscpica. Permiten obtener material para estudio histolgico. Est
siendo desplazada por la introduccin de tcnicas de 2 generacin como la
ablacin con Novassure, que no precisa de histeroscopia y de realizacin
fcil y rpida, y la introduccin del DIU de levonorgestrel que constituye una
alternativa eficaz para el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional.
Polipectoma: la mayora de las polipectomas se realizarn en consulta, de

modo que se proceda al tratamiento en el mismo acto diagnstico de la
histeroscopia (see and treat). Las principales causas del fracaso de la
histeroscopia en consulta son el dolor que es la causa fundamental por la
que se deriva a la paciente al quirfano; el nmero y tamao de los plipos;
la estenosis del canal; el sndrome vasovagal; la extirpacin incompleta, en
cuyo caso y siempre que la prueba sea bien tolerada se puede completar en

un segundo acto; y excepcionalmente el sangrado que dificulte la visin

adecuada.
Miomectoma: Se deben tratar los miomas submucosos sintomticos o en

pacientes con problemas de fertilidad o infertilidad con objeto de mejorar las
tasas de implantacin. Al igual que la polipectoma histeroscpica, los
lmites de la miomectoma ambulatoria y quirrgica no son precisos y va a
depender en gran medida de las caractersticas del mioma, experiencia del
cirujano, y tolerancia del procedimiento por parte de la paciente. En general,
el tratamiento en quirfano de los miomas est indicado en los siguientes
casos:
- Miomas mayores de 1,5 cm con componente intramural superior
al 50%.
- Tamao mximo de 56 cm para miomas con afectacin menor
del 50%, y 45 cm para afectacin mayor del 50%.
- Miomas mltiples con superficie de la cavidad uterina afectada
inferior al 50%.
Septoplastia: la septoplastia en quirfano se realizar en aquellos casos en
los que no pueda realizarse en consulta o cuando se trata de tabiques
completos y gruesos.
Liberacin de adherencias (Sd. Asherman): cuando no es posible su

extirpacin de forma ambulatoria.
Instrumental y medios de distensin
Materiales
Fuente de luz fra
Sistema videptico
Histeroscopio
Resectoscopio: es un histeroscopio rgido que se emplea en las

histeroscopias operatorias. Constan de un sistema ptico y una doble
vaina de flujo continuo (26-27 Fr). Precisa de dilatacin cervical previa a
la introduccin, con tallos de Hegar hasta el n 10. En funcin del tipo

de energa que utilicen distinguimos dos tipos, el resectoscopio

monopolar: que dispone de un elemento de trabajo que se ajusta a la
mano del cirujano y tiene un sistema de muelle que conserva el
electrodo dentro de la vaina cuando el resector est en reposo. El
resectoscopio bipolar posee un electrodo extra de retorno en su extremo
distal.
Medio de distensin:
Cuando se realiza histeroscopia quirrgica, el medio de distensin debe ser

lquido. Dependiendo del tipo de energa empleada, ser:
- Electroltico (suero fisiolgico y salino): se usan para distender la cavidad

en casos en los que no se aplique corriente monopolar. Es el medio de
distensin ideal para trabajar con resectoscopio bipolar.
- No electrolticas (glicina y sorbitol/manitol): indicadas en la histeroscopia

quirrgica con energa monopolar por su bajo nivel de toxicidad, no
conduccin de electricidad y buena visin endoscpica. Como
desventaja tienen su gran capacidad miscible con la sangre, que podran
provocar hipervolemia con hiponatremia o un sndrome de intravasacin.
Tcnica general de histeroscopia en quirfano
- Las histeroscopias en quirfano pueden ser realizadas bajo anestesia

general, regional (espinal o epidural) o local con bloqueo
para/intracervical asociando o no sedacin con Midazolam y Fentanilo.
Se emplear una u otra en funcin de la magnitud del procedimiento y la
necesidad de dilatar el canal endocervical.
- En pacientes con ciclos menstruales conservados, el momento ideal

para realizar una histeroscopia operatoria es durante el periodo
postmenstrual inmediato porque el espesor del endometrio proliferativo
inicial es reducido y esto permite una visin ptima.
- Tratamiento previo durante 2-4 meses con anlogos de GnRH, en caso

de miomas de gran tamao, ablacin-reseccin endometrial o reseccin
de septos, con el objetivo de atrofiar el endometrio para mejorar la

visibilidad y disminuir el tiempo de ciruga. Con este fin de atrofiar la

mucosa endometrial podra emplearse tambin anticonceptivos orales.
- Puede ser til la Administracin de PGE2 intravaginal 3 horas antes del

procedimiento, si va a utilizarse el resectoscopio, aunque no hay
acuerdo sobre su uso de manera universal. Se recomienda sobre todo
en nulparas premenopusicas. Parece que las mujeres
postmenopusicas se benefician en mayor medida con el uso previo de
estrgenos locales
- Con la paciente en quirfano en posicin de litotoma dorsal, se realiza la

antisepsia correspondiente y se coloca el campo quirrgico. La profilaxis
antibitica no est universalmente aceptada, pues no existen estudios
que demuestren la efectividad de la profilaxis antibitica previo al
procedimiento de manera rutinaria, aunque puede indicarse en casos
selectos.
- Es aconsejable un examen vaginal bimanual antes de iniciar el

procedimiento, para constatar el tamao y la posicin del tero.
- En caso de utilizar el resectoscopio es necesario dilatar el canal

endocervical con tallos de Hegar hasta el n 10. Finalizada la dilatacin,
se introduce el resectoscopio armado y bajo visin directa.
APLICACIONES Y TCNICA
Una vez comentadas las indicaciones y tcnica general de realizacin del

procedimiento histeroscpico, comentaremos las tcnicas especficas para
cada patologa.
Polipectoma histeroscpica
La extirpacin de plipos tiene una doble finalidad, teraputica en mujeres con

hemorragia uterina anormal o infertilidad, y diagnstica en caso de cncer
sobre plipo. En general, cuando se realiza el diagnstico de plipo
endometrial el tratamiento ptimo es la reseccin histeroscpica,
preferentemente de forma ambulatoria. Slo bajo determinadas condiciones se

puede optar por la actitud expectante como en plipos asintomticos, menores

de 1 cm en premenopusicas o menores de 50 aos sin deseos de fertilidad.
En pacientes postmenopusicas se debe proceder a la extirpacin siempre por
la posibilidad de cncer sobre plipo.
Tcnica
Existen diversas tcnicas empleadas en histeroscopia para la extraccin de

plipos endometriales en funcin del instrumental operatorio empleado:
Resectoscopio: si el tamao del plipo lo permite, se proceder a

resecarlo por su base con el electrodo de asa con corriente monopolar
en el modo corte. La reseccin con corriente elctrica se dirige siempre
desde el fondo uterino hacia el operador para evitar la perforacin
accidental. Si son de tamao voluminoso, se fragmentar mediante corte
electroquirrgico facilitando su extraccin para el estudio histolgico.
Versapoint: permite la realizacin de polipectoma en consulta de una

manera fcil y rpida empleando electrodo bipolar. Se recomienda la
fragmentacin previa a la reseccin de la base, ya que una vez
desinsertado el plipo de la pared resulta muy complicada su
fragmentacin
Lser: la tcnica es similar a la empleada con el sistema Versapoint.

Podra optarse tambin por la fotovaporizacin con lser con la
consecuente destruccin del mismo, pero no es recomendable pues no
se obtiene material para estudio histolgico. Es un procedimiento ms
lento que el anterior, pero produce menos burbujas durante el
procedimiento que el Versapoint. com
Instrumentos mecnicos: en los plipos de pequeo tamao se puede

proceder a la extirpacin simplemente cortando la base con tijeras.
Se deben extraer los fragmentos al final de la ciruga siempre que sea posible
para evitar las molestias ocasionadas durante el paso a travs del canal
cervical en pacientes despiertas. En ocasiones, debido a su tamao resulta
muy dificultosa la extraccin de alguna porcin del plipo ya extirpado,
pudiendo disminuir la presin de irrigacin del medio de distensin en el
momento de la extraccin y si a pesar de ello resultara imposible, se puede

dejar que la paciente lo expulse de forma espontnea, siempre y cuando,

tengamos suficiente material para el estudio histolgico y no se trate de una
paciente postmenopusica, en cuyo caso habra que intentar extraerlo entero
por la posibilidad de cncer sobre plipo.
Miomectoma histeroscpica
Los miomas uterinos constituyen la patologa ms frecuente del cuerpo uterino,
apareciendo en el 2025% de las mujeres en edad reproductiva. Es por esto
que solo deben tratarse aquellas mujeres con miomas sintomticos. La

miomectoma histeroscpica se considera la tcnica de abordaje de eleccin
para pacientes con miomas sintomticos submucosos que producen sobre todo
sangrado uterino abundante, infertilidad o abortos de repeticin.
Clasificacin histeroscpica de los miomas
Como el componente intramural de los miomas submucosos est directamente

relacionado con la posibilidad de lograr o no la reseccin completa por va
histeroscpica, han surgido mltiples clasificaciones acorde a este factor. Una
de las ms utilizadas es la adoptada por la Sociedad Europea de Ginecologa
Endoscpica (SEGE):
Tipo 0: el tumor est situado en su totalidad en el interior de la cavidad uterina,

bien sea ssil o pediculado
Tipo 1: el mioma tienen una extensin intramural menor del 50%
Tipo 2: la extensin intramural es mayor del 50%
Tcnica

1. Miomectoma ambulatoria: se pueden tratar de forma ambulatoria miomas

submucosos de hasta 2.5 cm o incluso mayores dependiendo de la porcin
intramural del tumor y de la experiencia del cirujano.
El mioma endocavitario se divide primero en dos mitades y despus cada una

de estas mitades es cortada desde el borde libre hasta la base 2 3 veces.
Estos fragmentos deben tener un tamao adecuado que permita la extraccin
de los mismos de la cavidad uterina mediante pinzas de 5 Fr, aunque pueden
quedar fragmentos intracavitarios. La reseccin puede hacerse con tecnologa
Versapoint o con lser diodo.
2. Miomectoma en quirfano:
Reseccin histeroscpica: aunque se han introducido muchas

tcnicas operatorias, la fragmentacin o reseccin histeroscpica de
los miomas es la tcnica ms estandarizada para la reseccin de la
porcin intracavitaria o en miomas tipo O. Consiste en el corte del
mioma en lonjas (slicing) usando el asa de corte. La escisin
comienza por lo general en la parte superior del mioma avanzando
progresivamente hacia la base. El movimiento del asa debe dirigirse
siempre desde el fondo uterino hacia el OCI. Cuando la cantidad de
fragmentos perturba la visibilidad se deben extraer hacia el OCI. El
procedimiento termina cuando se visualiza el miometrio y la base de
implantacin quede regular.
Tcnica del asa fra (coldloop): desarrollada por Mazzon. Consiste

en decapsular la porcin del mioma intramural con traccin del
asa en el plano de clivaje entre el mioma y la pseudocpsula, de
forma roma y sin aplicar corriente elctrica. Se completa con la
escisin del componente intramural que se hace ya cavitario. Con
esta tcnica se permite la escisin en un solo paso en ms del
80% de los casos.
Morcelacin del mioma: indicado para miomas con menos del

50% de componente intramural. Permite a la vez morcelar y
aspirar los fragmentos ahorrando tiempo operatorio.
3. Miomectoma combinada: ambulatoria y quirrgica:

Recientemente, Bettochi et al. han publicado una nueva tcnica para la

reseccin de miomas parcialmente intramurales de manera ambulatoria
(OPPIuM technique) para miomas de entre 1,5 y 4 cm de tamao, tipo 1 y tipo
2 de la SEGE. La tcnica consiste en realizar una incisin en la mucosa
endometrial que recubre el mioma mediante tijeras o electrodo bipolar, en la
lnea de reflexin del mioma con la pared uterina hasta la superficie de clivaje
del mioma con la cpsula. Este procedimiento favorece la protrusin del mioma
hacia la cavidad uterina en los siguientes ciclos menstruales, facilitando as la
ciruga posterior mediante resectoscopio y anestesia, aumentando la
posibilidad de xito y disminuyendo las complicaciones. En el 93,2% de los
casos los miomas se transformaron a tipo O, fallando la tcnica en los miomas
mayores de 4 cm. Se registr un caso de expulsin espontneo del mismo en
el siguiente ciclo. Este procedimiento permite realizar la miomectoma en
menos de 30 minutos de media, disminuyendo los riesgos de una anestesia
prolongada. Adems, permite a los cirujanos extirpar la lesin en un solo
procedimiento quirrgico, disminuyendo las complicaciones intra y
postoperatorias
Ablacin-Reseccin Endometrial (AR-E)
Cuando se combinan las tcnicas de extirpacin endometrial con las de

destruccin, hablamos de ablacin-reseccin endometrial. Las mujeres que
ms se beneficiaran seran aquellas de ms de 40 aos que presenten
hemorragias uterinas anormales asociadas o no a la presencia de miomas
submucosos, en las que ha fallado el tratamiento mdico y se ha descartado la
existencia de patologa maligna o premaligna endometrial. Por esta razn es
indispensable contar con una ecografa transvaginal, una histeroscopia
diagnstica y una biopsia de endometrio.
Preparacin de la paciente
Preparacin cervical
La dilatacin cervical es uno de los requisitos necesarios para poder

introducir el resectoscopio en la cavidad uterina y poder realizar la AR-E. La
administracin de Misoprostol vaginal tres horas antes y la dilatacin con

tallos de Hegar en el momento de la intervencin, suele ser eficaz. Las

principales candidatas a dicha preparacin son las nulparas,
postmenopusicas, y las tratadas con anlogos de la GNRH.
Preparacin endometrial
La preparacin farmacolgica del endometrio previa a la ciruga es una de

las claves del xito. Su finalidad es obtener un endometrio delgado y
homogneo, con escasa vascularizacin superficial. La administracin de
anlogos de la GnRh, Danazol o gestgenos durante 2-4 meses previo es
suficiente para una adecuada preparacin. En su defecto, la AR-E se
realizar en el periodo proliferativo precoz.
Tcnicas
Puede realizarse con el resectoscopio monopolar o bipolar. Consiste en

extraer de forma completa con el asa semicircular todo el endometrio sin
destruirlo, lo que permite su estudio histolgico posterior. La reseccin de
debe realizar de forma sistemtica para no dejar zonas de endometrio sin
tratar: se reseca primero el endometrio de los cuernos uterinos y a
continuacin el fondo uterino con un asa semicircular, con un ngulo de 10.
Despus contina la reseccin por cara posterior, borde derecho e
izquierdo, y por ltimo, cara anterior. La direccin de la reseccin es del
fondo uterino hacia el istmo bajo control visual permanente del asa. Los
restos endometriales se acumulan en el fondo del tero para evitar una
continua entrada y salida del rectoscopio para sacar restos, lo que alargara
innecesariamente el procedimiento. La profundidad del corte depender del
grosor endometrial, aunque debe comprender 2-3 mm de miometrio.
Finalmente se emplea una bola rodante para coagular las boquillas
vasculares sangrantes y las zonas restantes de endometrio y conseguir una
superficie uniforme.
Septoplastias
Se han descrito varias tcnicas para resolver esta patologa, pudindose utilizar
tijeras semirrgidas, a travs del canal operatorio, resectoscopio, versapoint y
lser.

Tcnica
En primer lugar se realiza una evaluacin general de la cavidad,

observando tanto la extensin del tabique como su grosor y la
localizacin de los ostiums tubricos. Con un asa comenzamos la
reseccin del tabique en su extremo proximal avanzando en direccin al
fondo uterino, cortando en la parte media del tabique por ser la zona
menos vascularizada. El momento ms difcil de la ciruga es el decidir
hasta dnde se llegar con la reseccin del tabique para no lesionar el
miometrio y, principalmente, no producir una perforacin. Consideramos
completa la reseccin cuando tenemos una visin panormica de los
dos ostiums tubricos o aparecen fibras miometriales.
Biopsias dirigidas
La toma de biopsia con visin directa permite extraer material para estudio
histolgico de zonas sospechosas o atpicas, que con la biopsia a ciegas
podran pasar desapercibidas. Se coloca una pinza de biopsia introducida a
travs del canal de trabajo sobre la pared endometrial. Esta se abre y se
arrastra en direccin al fondo uterino, obtenindose as la porcin de mucosa
endometrial que queremos biopsiar.
COMPLICACIONES

Las complicaciones en histeroscopia son sumamente infrecuentes si se

respetan las contraindicaciones, se trabaja con el equipamiento correcto y el
operador est adecuadamente entrenado.
Creacin de falsa va miometrial o endometrial: ms frecuente en

histeroscopia ambulatoria. Cuando el tero se encuentra en retroversin
forzada o el orificio cervical interno es estentico, un histeroscopista
inexperto podra realizar excesiva fuerza con la ptica e introducir el
histeroscopio en el espesor miometrial, lo cual generara un intenso dolor en
la paciente, o penetrar accidentalmente formando un tnel en el endometrio.
Perforacin: es excepcional en ciruga ambulatoria. Si al generar

accidentalmente una falsa va miometrial sta no es advertida a tiempo, o si
el ingreso a la cavidad es brusco y a ciegas, se puede producir una
perforacin. Se diagnostica por la prdida abrupta de la distensin uterina
acompaada de oscurecimiento de la visin por sangrado. Es ms
frecuente si empleamos el resectoscopio. La perforacin puede ser parcial o
completa y puede producirse durante la dilatacin cervical o durante las
maniobras quirrgicas. Normalmente no se producen daos asociados
aunque si se produce por electrodos activados aumenta el riesgo de
afectacin adyacente, sobre todo de intestino delgado. Cuando se
comprueba o sospecha esta complicacin, se deben interrumpir las
maniobras, dar antibiticos y oxitcicos, y si la perforacin es elctrica est
indicada la realizacin de una laparoscopia para descartar lesiones
viscerales.
Dolor y reflejo vasovagal: ocurre en histeroscopia ambulatoria. Tanto el

dolor como los reflejos vasovagales suelen aparecer cuando se produce
una dilatacin demasiado brusca del orificio cervical interno, cuando se
trabaja con alta presin de distensin o cuando, involuntariamente, la ptica
apoya en las paredes uterinas. Todos estos factores desencadenan una
respuesta contrctil en el miometrio, con el consecuente aumento de la
presin intrauterina, pasaje del medio de distensin a la cavidad peritoneal,
irritacin peritoneal y reflejo vagal con sudoracin, palidez y bradicardia. Es
recomendable por tanto monitorizar la frecuencia cardaca y disponer de
atropina 0.3 mg para inyeccin parenteral en caso necesario.

Infeccin: las infecciones tras la realizacin de histeroscopia es sumamente

infrecuente si se emplea una adecuada tcnica de esterilizacin del
instrumental. Presenta una incidencia de 0,1% a 1,4% de los casos.
Generalmente se trata de infecciones leves y de buen pronstico que slo
requieren tratamiento antibitico va oral
Desgarros cervicales: pueden ocurrir durante la histeroscopia en quirfano,
al intentar introducir el resectoscopio, que tiene un calibre de 7 a 9 mm, con
una dilatacin insuficiente del canal cervical.
Derivadas de los medios de distensin utilizados: con el suero fisiolgico el

nico problema es producir una sobrecarga de fluidos, por lo que se deber
tener especial precaucin en cardipatas. Con el uso de glicina en los casos
en los que se trabaja con resectoscopio monopolar, al ser un medio de
distensin libre de electrolitos, y por ende, hipoosmtico. Estn relacionadas
con el pasaje masivo del lquido utilizado al torrente sanguneo (intoxicacin
acuosa). La intoxicacin acuosa se produce por la intravasacin de ms de
1.5 litros de solucin, y suele representar una complicacin intraoperatoria
severa. Para prevenirla se debe trabajar con rangos seguros de presin de
irrigacin y flujo durante toda la ciruga. El rango de presin es de 0 a 200
mmHg y el de flujo de 0 a 500 ml/min. La hiperhidratacin hipotnica lleva a
la hiponatremia que se asocia a un cuadro clnico de nuseas, vmitos,
confusin y alteraciones visuales.
Elctricas: se puede producir un dao trmico en las estructuras

intraperitoneales, especialmente intestinales, si un electrodo activado
perfora el miometrio y la serosa. Para minimizar el riesgo, los pedales que
controlan el electrodo deben colocarse en un lugar que no facilite la
activacin inadvertida. Es preferible el uso de la energa bipolar para evitar
la posibilidad de dispersin de la corriente. Si se prefiere la energa
monopolar, asegurarse de la colocacin del electrodo de dispersin en el
muslo, en una zona sin cicatrices previas. Se debe utilizar un electrodo
nuevo para cada paciente y es ms seguro utilizar corriente de bajo voltaje
(corte).
Hemorragia: puede ser intraoperatoria, por lo que se aconseja ir

cauterizando los vasos a medida que se reseca. En el postoperatorio, la

paciente debe ser advertida de que es frecuente la aparicin de un

sangrado de escasa cuanta que puede durar entre 2 y 4 das
aproximadamente, debido al edema y secreciones de las zonas
ablacionadas.
Sinequias: cicatrices fibrosas que se forman entre lechos cruentos, ms

frecuentemente secundaria a ablacin endometrial. Si las sinequias se
producen a nivel stmico cervical pueden producir hematmetras.
BIBLIOGRAFA
1. Bettocchi S, Di Spiezio Sardo A, Ceci O, Nappi L, Guida M, Greco E et al.

Hysteroscopic Technique for the Preparation of PartiallyIntramural Myomas in
Office Setting (OPPIuM technique): A Pilot Study. J Minim Invasive Gynecol. 2009
Nov-Dec;16(6):748-54.
2. Emanuel MH, Wamsteker K. The Intra Uterine Morcellator: a new hysteroscopic

operating technique to remove intrauterine polyps and fibroids. J Minim Invasive
Gynecol 2005;12:6266.
3. Di Spiezio Sardo A, Mazzon I, Bramante S, Bettocchi S, Bifulco G, Guida M, et al.

Hysteroscopic myomectomy: a comprehensive review of surgical techniques. Hum
Reprod Update. 2008 Mar-Apr; 14 (2) :101-19.
4. Fernndez Parra J, Rodrguez Oliver A, Lpez Criado S, Parrilla Fernndez F,

Montoya ventoso F. Hysteroscopic evaluation of endometrial polyps. Int J gynaecol
Obstet 2006;95:144-148.
5. Rodrguez Oliver AJ. Ciruga histeroscpica en consulta con tecnologa

versapoint. Caractersticas clnicas y resultados. Prog Obstet Ginecol 2005;
48:388-391.
6. Gonzlez Paredes A. Clase de residentes 2007: Polipectoma histeroscpica.

Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Universitario Virgen de las Nieves,
Granada.

7. Vidart Aragn JA, Coronado Martn PJ, Escudero Fernndez M. Ciruga

endoscpica (histeroscopia). En: Cabero Roura L dir. S.E.G.O. Tratado de
Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Tomo 2. Madrid: Editorial
Mdica Panamericana; 2003. p. 1805-1815.
8. Manrique Fuentes MG, Rodriguez Oliver A. Protocolos de ginecologa 2010:

Ablacin-Reseccin endometrial. Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital
Universitario Virgen de las Nieves, Granada.
9. Hysteroscopic surgery. Sutton C. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006
Feb;20(1):105-37. Epub 2006 Jan 19. Review.
10. Bakour SH, Jones SE, O'Donovan P. Ambulatory hysteroscopy: evidence-based

guide to diagnosis and therapy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006
Dec;20(6):953-75. Epub 2006 Nov 20.

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