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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y seguimiento de las


complicaciones microvasculares de la diabetes
mellitus. Nefropata y retinopata diabticas
L. Louhibi Rubio, A. Lomas Meneses, R.P. Qulez Toboso e I. Huguet Moreno
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Retinopata diabtica Para la deteccin sistemtica de la nefropata diabtica se debe realizar un examen anual de mi-
- Nefropata diabtica croalbuminuria, junto con el clculo del filtrado glomerular, desde el diagnstico en DM tipo 2 o a
- Deteccin partir de los 5 aos del diagnstico en la DM tipo 1. El objetivo del tratamiento es conseguir el con-
trol de la tensin arterial, la glucemia, la proteinuria, la dislipidemia y, en general, los factores de
riesgo cardiovascular (control de peso, cese del hbito tabquico).
La duracin de la DM es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar retinopata
diabtica, de tal manera que a los 20 aos de diagnstico casi todos los diabticos tipo 1 y hasta el
60% de los diabticos tipo 2 tienen algn grado de RD. Otros factores fundamentales son el grado
de control glucmico y de presin arterial. Se recomienda realizar una tcnica de cribado a los 5
aos del diagnstico en la DM tipo 1 a partir de los 10 aos de edad, y al diagnstico en la DM tipo
2 por un oftalmlogo.

Keywords: Abstract
- Diabetic nephropathy
Protocol diagnosis and monitoring of the microvascular complications of
- Diabetic ophtalmopathy
diabetes mellitus. Diabetic nephropathy and retinopathy
- Screening
Screening of diabetic nephropathy should be made by an annual review of microalbuminuria with
estimated glomerular filtration rate from diagnosis in type 1 DM. or after 5 years of diagnosis in type
2 DM. The goal of treatment is to control blood pressure, blood glucose, proteinuria, dyslipidemia
and overall cardiovascular risk factors (weight control, smoking cessation).
The duration of DM is a major risk factor for developing diabetic ophtalmopathy such that at 20
years of diagnosis almost all type 1 diabetics and 60% of type 2 diabetes have some degree of DR.
Other key factors are the degree of glycemic control and blood pressure. It is recommended a
screening by an ophthalmologist at 5 years after diagnosis in type 1 diabetes, since 10 years of age,
and at diagnosis in type 2 DM.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Optimizar Diabetes mellitus


Control glucmico
Control lipdico
Otros factores de riesgo cardiovascular

Hipertensin arterial sistmica Sin hipertensin arterial sistmica

Objetivo de TA < 130-80 mm Hg


Tratamiento de primera lnea: IECA o ARAII Microalbuminuria Microalbuminuria Proteinuria
ausente presente presente

Aadir otros antihipertensivos hasta


lograr el objetivo sin efectos Control anual de Iniciar tratamiento Objetivo de TA 125-75 mm
secundarios microalbuminuria y filtrado con IECA o ARAII Hg si proteinuria > 1 g/da
glomerular (FG) en dosis bajas
Segn el estadio
de IRC valorar
restriccin Iniciar tratamiento con IECA
proteica de 0,8 a o ARAII en dosis bajas
FG > 30 ml/min./S FG < 30 ml/min./S 0,6 g/kg/da Titular hasta dosis mxima
Optimizar el Remitir a tolerada
tratamiento nefrologa
Valorar derivar al
paciente a
Aadir un diurtico**
nefrologa

Aadir otros
antihipertensivos hasta
lograr el objetivo sin efectos
secundarios***

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo de prevencin y manejo de la nefropata diabtica.


ARAII: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina II; IRC: insuficiencia renal crnica; TA: tensin arterial.
*En caso de progresin rpida, edad joven, grado importante de albuminuria o difcil manejo.
**Si FG > 60 ml/minuto/S se puede aadir espironolactona 25 mg/da junto con un control estricto de los niveles sricos de potasio.
***Evitar el doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Se valorar esa posibilidad en casos concretos, preferentemente por un nefrlogo.

Nefropata diabtica buminuria en una muestra se debe repetir hasta obtener tres
muestras en los 6 meses siguientes. El diagnstico se confir-
ma tras obtener 2 pruebas positivas de las tres. Es importan-
Deteccin sistemtica de la nefropata te descartar posibles falsos positivos antes de realizar el diag-
diabtica nstico1.

Para detectarla se debe realizar un examen anual de microal-


buminuria, junto con el clculo del filtrado glomerular, desde Tratamiento
el diagnstico de la diabetes mellitus (DM) tipo 2 o a partir
de los 5 aos del diagnstico en la DM tipo 1. La prueba ms
cmoda para la valoracin de microalbuminuria es el cocien- El objetivo del tratamiento es conseguir un control de la ten-
te albmina/creatinina en orina, aunque la determinacin de sin arterial, la glucemia, la proteinuria, la dislipidemia y, en
microalbmina en orina de 24 horas y la albmina en mues- general, los factores de riesgo cardiovascular (control de
tra de orina minutada son tambin vlidas. Si existe microal- peso, cese del hbito tabquico)2 (fig. 1).

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO DE LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE LA DIABETES MELLITUS.
NEFROPATA Y RETINOPATA DIABTICAS

Optimizar Diabetes mellitus


Control glucmico
Control tensin arterial
Control factores de riesgo cardiovascular

Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2

Primera exploracin oftalmolgica Primera exploracin


a los 5 aos del diagnstico o a oftalmolgica en el
partir de los 10 aos de edad momento del diagnstico

Retinopata diabtica

S No

RDNP leve: TM Revisin oftalmolgica


RDNP moderada: TM ms derivar a oftalmologa anual
RDNP severa: TM + FC
RDP: TN + FC, vitrectoma, frmacos antiangiognicos

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Manejo de la retinopata diabtica.


Adaptada de Garca-Mayor RV11.
FT: fotocoagulacin; RDNP: retinopata diabtica no proliferativa; RDP: retinopata proliferativa; TM: tratamiento mdico.
*El tratamiento mdico, as como la optimizacin del control glucmico de la tensin arterial y del resto de los factores de riesgo cardiovascular debe llevarse a cabo en todas las fases de la
retinopata.

Retinopata diabtica btica de fondo y retinopata diabtica preproliferativa


estn obsoletos. La RD no proliferativa (leve, moderada o
severa) se diferencia de la RD proliferativa por la ausencia
La duracin de la DM es uno de los principales factores de
de neovasos. El edema macular puede coexistir con cual-
riesgo para desarrollar retinopata diabtica (RD), de tal
quier grado de RD y no se utiliza para su clasificacin.
manera que a los 20 aos de diagnstico casi todos los dia-
La clasificacin ms recomendada en la actualidad es la
bticos tipo 1 y hasta el 60% de los diabtico tipo 2 tienen
propuesta por la Academia Americana de Oftalmologa en
algn grado de RD. Otros factores fundamentales son el
20033.
grado de control glucmico y de presin arterial. As en la
DM tipo 1 puede aparecer a partir de los 3 a 5 aos del
diagnstico, aunque es poco frecuente en pacientes prep-
beres. En la DM tipo 2 puede aparecer en el momento del
Diagnstico
diagnstico, ya que a menudo existe diabetes hasta 10 aos
Se requiere una exploracin oftalmolgica previa dilatacin
antes del diagnstico. La RD es la causa ms frecuente de
pupilar4. Se recomienda realizar una tcnica de cribado a los
nuevos casos de ceguera entre los 20 aos y los 74 aos
5 aos del diagnstico en la DM tipo 1 y a partir de los 10
de edad.
aos de edad y al diagnstico en la DM tipo 2 por un oftal-
mlogo. Posteriormente se har cada ao con posibilidad de
disminuir la frecuencia (cada 2-3 aos, por ejemplo) si el
Clasificacin riesgo de RD es bajo o aumentarla en caso de RD en progre-
sin (fig. 2). Antes del embarazo se recomienda un examen
La lesin ms temprana y caracterstica de la RD es la pre- de cribado pregestacional, y al menos otro en el primer tri-
sencia de microaneurismas. Los trminos retinopata dia- mestre de la gestacin5.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Tratamiento Conflicto de intereses

Una de las prioridades es la prevencin tanto primaria como Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
secundaria, ya que la optimizacin del control glucmico ha
demostrado prevenir la aparicin y progresin de la RD en
cualquier fase4,6. El control de la hipertensin arterial tam- Bibliografa
bin mejora el pronstico de la RD.
Los estudios ms recientes sugieren que los inhibidores Importante Muy importante
del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y el fe- Metaanlisis Artculo de revisin
nofibrato tienen un papel protector e incluso podran inducir
Ensayo clnico controlado
Gua de prctica clnica
la regresin de las lesiones leves a moderadas en fase no pro-
liferativa, aunque su papel en el algoritmo teraputico de la
Epidemiologa

RD queda por definir7,8.


Un paciente con edema macular, RD no proliferativa se-
1. Gonzlez Albarrn O. Guas de actualizacin clnica de la diabetes melli-
tus. Algoritmo diagnstico y teraputico de la nefropata diabtica.
vera o cualquier grado de RD proliferativa se debe remitir Endocrinol Nutr. 2006;53:S3427-30.
rpidamente a oftalmologa para su valoracin y tratamien-
2. Brownlee M, Aiello L, Cooper M, et al. Complications of diabetes
mellitus. En: Kronenberg HM, Polonsky KD, Larsen PR, editors. Wil-
to9. El tratamiento con lser est indicado para disminuir el liams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Phyladelphia: Saunders Else-
vier; 2008. p. 1443-50.
riesgo de prdida de visin en caso de RD proliferativa de
alto riesgo, edema macular clnicamente significativo y RD
3. Wilkinson CP, Ferris FL3rd, Klein RE, Lee PP, Agardh CD, Davis M,
et al; Global Diabetic Retinopathy Project Group. Proposed interna-
no proliferativa severa. tional clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease
severity scales. Ophtalmology. 2003;110:1677-82.
El tratamiento intravtreo con inhibidores de factor de
4. The Diabetes Control and Complications Trial Research
Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the develop-
crecimiento endotelial vascular (VEGF) ha demostrado re-
ment and progression of long-term complications in insulin-de-
ducir la prdida de visin en fases ms avanzadas, especial- pendent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329:977-86.
mente en caso de edema macular10.
5. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabe-
tes-2012. Diabetes Care. 2012;35:S101-8.

6. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure
control and risk of macrovascular and microvascular complications
in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-13.
Seguimiento
7. FIELD study investigators. Effects of long-term fenofibrate
therapy on cardiovascular even 9795 people with type 2 diabetes
mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet.
La deteccin precoz de la RD es fundamental para prevenir 2005;366:1849-61.
la prdida de agudeza visual. Una vez detectada, el trata-
8. ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC,
Crouse JR 3rd, Leiter LA, Linz P, et al. Effects of combination lipid
miento especializado de la misma permite disminuir la pr- therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1563-74.
dida de visin. 9. Vila L, Viguera J, Alemn R. Retinopata y ceguera en Espaa. Epidemio-
loga y prevencin. Endocrinol Nutr. 2008;55:459-75.
La presencia de RD no debe ser una contraindicacin para
el uso de cido acetilsaliclico en prevencin cardiovascular.

10. Porta M, Maldari P, Mazzaglia F. New approaches to the treatment of
diabetic retinopathy. Diabetes Obes Metab. 2011;13:784-90.

11. Garca-Mayor RV. Guas de actualizacin clnica de la diabetes mellitus.
Algoritmo diagnstico y teraputico de la retinopata diabtica. Endocrinol
Nutr. 2006;53:S34-6.

1058 Medicine. 2012;11(17):1055-8

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