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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuacin en la diabetes


gestacional
R.P. Qulez Tobosoa, G. Aguarn Bentezb y F. Botella Romeroa
Servicios de aEndocrinologa y Nutricin y bObstetricia y Ginecologa. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Diabetes gestacional La diabetes gestacional (DG) se define como la intolerancia a los hidratos de carbono desde el co-
- Crecimiento fetal mienzo de la gestacin. La identificacin y el tratamiento de mujeres con DG puede reducir la mor-
- Hipoglucemia neonata bilidad materna y fetal. El tratamiento se basa en dieta, ejercicio fsico y controles frecuentes de
glucemia capilar para obtener una cifra de HbA1c inferior al 6,5%, y un incremento ponderal ade-
cuado. Debe realizarse una evaluacin del crecimiento fetal y de la cantidad de lquido amnitico e
iniciarse precozmente los registros cardiotocogrficos. Cuando no se consiguen estos objetivos,
est indicado el uso de insulina. El objetivo clave durante el parto es evitar la hiperglucemia mater-
na, la acidosis fetal y la hipoglucemia neonatal. Las pacientes en tratamiento con dieta o con dosis
bajas de insulina no precisan perfusin de insulina intravenosa durante el trabajo de preparto y
parto como ocurre con las pacientes con dosis altas de insulina. Tras el parto, por regla general, se
retirar la insulina a todas las pacientes con DG y se reevaluar a todas ellas en el postparto.

Keywords: Abstract
- Gestational diabetes
Protocol in gestational diabetes
- Fetal growth
- Neonatal hypoglycemia Gestational diabetes (GD) is defined as intolerance to carbohydrates beginning during
gestation. Identification and treatment of women with GD can reduce maternal and fetal
morbidity. Treatment is based on diet, exercise and frequent blood glucose monitoring for a
HbA1c < 6.5% and adequate weight gain. Assessment of fetal growth, amniotic fluid and
cardiotocographic records must be started early. Insulin is indicated when these objectives are
not achieved. The key objective during labor is to prevent maternal hyperglycemia, fetal
acidosis and neonatal hypoglycemia. Patients treated with diet or low doses of insulin do not
require intravenous insulin infusion during labor and delivery antepartum as with patients
with high doses of insulin. After birth, as a rule, will retire insulin to all patients with GD and
re-evaluate all of them in the postpartum.

Introduccin Durante el embarazo se produce un aumento de resis-


tencia a la insulina y, por tanto, hiperinsulinismo que puede
La diabetes gestacional (DG) se define como la intolerancia predisponer a algunas mujeres a desarrollar diabetes. Esta
a los hidratos de carbono de intensidad variable, de comien- resistencia se debe a la secrecin por parte de la placenta de
zo durante la gestacin, con independencia de la necesidad hormonas diabetognicas, como la hormona de crecimien-
de tratamiento insulnico o de que la diabetes contine des- to, hormona de liberacin de corticotropina, lactgeno pla-
pus del parto1. centario y la progesterona; as como otros factores variables

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

como un incremento del tejido adiposo materno, disminu- El segundo y tercer trimestre de gestacin se caracterizan
cin del ejercicio, y el aumento de la ingesta calrica; todo por el crecimiento, desarrollo y maduracin progresivos del
ello dirigido a que el feto tenga en todo momento una ade- feto. Un control metablico inadecuado de la madre diabtica
cuada fuente de energa. La resistencia a la insulina obliga a proporciona un aporte excesivo de nutrientes al feto, dando
un incremento de la funcin de las clulas beta pancreticas, lugar a una hiperinsulinemia fetal y a un excesivo crecimiento
de forma que la DG aparece cuando la funcin pancretica, somtico. Esto aparece en el 10-25% de los fetos y se carac-
y por tanto la secrecin de insulina, no es suficiente para teriza por una visceromegalia secundaria a un aumento de los
mantener la normoglucemia. La identificacin de mujeres tejidos sensibles a la insulina (corazn, hgado, pncreas). Este
con diabetes es importante, ya que un tratamiento apropia- paso transplacentario excesivo se produce muy al principio
do puede reducir la morbilidad materna y fetal. del segundo trimestre. Por el contrario, en el 3-7% de los
casos se origina una alteracin de la perfusin feto-placenta-
ria, dando lugar a un crecimiento intrauterino retardado.
Factores de riesgo de la diabetes La diabetes es la patologa materna asociada con ms fre-
gestacional cuencia a hidramnios. Aparece en el 5-25% de los casos, y se
cree que es debida a un incremento de la diuresis fetal.
La hiperinsulinemia fetal, en respuesta a la hipergluce-
Las mujeres embarazadas que cumplan una o varias de las
mia materna, incrementa el consumo fetal de oxgeno, pro-
caractersticas recogidas en la tabla 1 tienen riesgo de desa-
duciendo una hipoxemia fetal relativa y, como consecuencia,
rrollar DG2.
una elevacin de la eritropoyetina, dando lugar al desarrollo
de policitemia y mayor propensin a la acidosis lctica. Esta
situacin de acidosis y el desarrollo de trombosis fetal, au-
Importancia de la diabetes mentan de 2 a 4 veces la mortalidad prenatal durante el ter-
en el embarazo cer trimestre. No existen signos premonitorios, por lo que
este fenmeno puede suceder en fetos con registros cardio-
La diabetes mellitus es la alteracin mdica que con ms fre- tocogrficos normales unas horas o das antes.
cuencia se asocia al embarazo, afectando al pronstico tanto Por otro lado, el riesgo de amenaza de parto prematuro
de la madre como de su futuro hijo. es 3 veces ms frecuente y su etiologa es desconocida.
Durante el primer trimestre de gestacin, las alteraciones La hiperglucemia materna y la hiperinsulinemia fetal se
vasculares en la placenta que se producen en la mujer diab- asocian tambin a una produccin alterada de surfactante
tica hacen que la frecuencia de los abortos de repeticin as- pulmonar y, como consecuencia, a un sndrome de distrs
cienda hasta un 6-29% de los casos. Adems, es tambin ms respiratorio en el postparto en el 0-2,7% de los casos.
frecuente la teratognesis y la aparicin de malformaciones
congnitas. El mecanismo por el que se producen estos fen-
menos es la aparicin de radicales libres secundarios a una
hiperglucemia mantenida en el tiempo.
Evaluacin del crecimiento fetal
El tipo de malformacin producida depender del mo- del hijo de madre diabtica
mento en que se inicie la hiperglucemia durante el primer
trimestre, siendo las ms frecuentes las cardiacas, seguidas de El crecimiento intratero no es un proceso lineal. Se descri-
las del sistema nervioso central y las esquelticas, si bien la ben tres fases diferentes:
ms caracterstica es el sndrome de regresin caudal. 1. Primera fase: aumento del nmero celular o hiperplasia
(1-6 semanas).
2. Segunda fase: hipertrofia e hiperplasia tisular (hasta la
TABLA 1
semana 32).
Factores de riesgo de la diabetes gestacional 3. Tercera fase: hipertrofia celular (desde la semana 32).
En resumen, en el primer y segundo trimestre el feto fun-
Antecedentes familiares de diabetes, especialmente si son de primer grado damentalmente gana talla, y en el tercer trimestre gana peso.
Peso antes del embarazo 110% del peso corporal ideal o ndice de masa corporal >
30 kg/m2 o aumento de peso significativo en la edad adulta y entre los embarazos En pacientes con patologas asociadas como la diabetes, el
Edad superior a 25 aos crecimiento fetal no sigue un camino homogneo, y comien-
Parto previo de beb de ms de 4 kg za a ser mayor o menor respecto al previo, casi siempre al
Antecedentes personales de intolerancia oral a la glucosa o glucemia alterada en principio del tercer trimestre de gestacin.
ayunas En aquellas gestantes diabticas que no presentan un
Miembro de un grupo tnico con alta tasa de diabetes tipo 2 (por ejemplo, hispano- buen control diabetolgico, encontramos a partir de las sema-
americano, afroamericanos, nativos americanos, del sur o de Asia Oriental, las islas
del Pacfico) nas 24-26 de gestacin un inicio de crecimiento despropor-
Prdida fetal inexplicable anterior o nacimiento de nio con malformaciones cionado del abdomen respecto a la cabeza y el fmur. Esto es
Peso materno al nacer > 4 kg o < 2,7 kg debido a un aporte excesivo de nutrientes que estimulan las
Presencia de glucosuria en la primera visita prenatal clulas beta-pancreticas, y por tanto hipersecrecin de insu-
Sndrome de ovario poliqustico lina que hace que aumenten los depsitos de grasa y glucge-
Uso de glucocorticoides
no. Los macrosomas de madres diabticas presentan un cre-
Hipertensin esencial materna o hipertensin relacionada con el embarazo
cimiento desproporcionado de los hombros, trax y abdomen,

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PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LA DIABETES GESTACIONAL

TABLA 2
Control analtico a realizar durante la gestacin en la mujer con diabetes gestacional Despistaje
Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre
y diagnstico
Grupo sanguneo y Rh +
Test de Coombs indirecto si Rh + +
El cribado se har a todas las muje-
res embarazadas, es decir, univer-
Serologa sfilis y VIH + en poblacin de riesgo
sal, ya que se ha observado que el
Rubola + + si serologa () + si serologa (-)
90% de las mujeres embarazadas
Hemograma + + + tienen factores de riesgo para desa-
Bioqumica bsica + + + rrollar diabetes3.
HbA1c Mensual Mensual Mensual No hay un estndar en todo el
Orina minutada + + + mundo para la deteccin y diag-
Urocultivo + + +
nstico de la diabetes durante el
embarazo. Actualmente existen dos
Serologa hepatitis B (HbsAg) + + si no se hizo o en
poblacin de riesgo formas de diagnstico: una que se
Cultivo vaginal y rectal (estreptococo) + basa en realizar una prueba de des-
Hormonas tiroideas y AC antitiroideos Recomendable pistaje, y en caso de que esta prue-
ba sea positiva realizar otra para
confirmar el diagnstico, lo que se
denomina enfoque en dos pasos; y
TABLA 3 otra en la que se utiliza una sola
Control clnico y pruebas complementarias a realizar en la mujer embarazada
prueba o enfoque en un paso. A con-
Control clnico Ecografa RCTG Eco-doppler P. biofsico tinuacin se explican ambos en-
Cada 2-3 semanas hasta semana 34 Semana 6-9* Semanal desde CIR Opcional foques.
semana 32-34
Cada 1-2 semanas hasta trmino Semana 11-12 2 semana si riesgo HTA crnica
Semana 14-16* HTA inducida
Enfoque en dos pasos
Semana 18-20
Semana 28-32* Es el mtodo ms utilizado para la
Semana 32-36 identificacin de mujeres embara-
Semana 36-38 zadas con diabetes, y est recomen-
CIR: crecimiento intrauterino retardado; RCTG: registro cardiogrfico.
dado por la ACOG4.
*Describir el significado.

Cribado
Sobrecarga oral con 50 g de glucosa y
as como una visceromegalia marcada a expensas de tejidos medicin de glucosa srica una
insulin-sensibles. Este crecimiento desproporcionado del feto hora despus. Ser positiva si la glucemia es igual o superior
nos indica la necesidad de un control glucmico ms estricto a 140 mg/dl. Se realiza en la semana 24-28, en cualquier mo-
y la necesidad de insulinoterapia en el caso de DG. mento del da, independientemente de la ingesta. En caso
Las medidas de los huesos largos y la cabeza no difieren positivo realizar la prueba diagnstica.
en los hijos macrosmicos de madre diabtica de la poblacin
general. Diagnstico
Por otro lado, el crecimiento intrauterino restringido Sobrecarga oral con 100 g de glucosa y medicin de glucosa s-
(CIR) es una patologa menos frecuente que la macrosoma en rica basal, a la hora, a las dos horas y a las tres horas. El re-
la poblacin diabtica, pero tambin hay que tenerla en cuenta. sultado es positivo si tenemos ms de dos valores por encima
Se trata fundamentalmente de CIR asimtricos (aquellos que de: 0 horas/105 mg/dl; 1 hora/190 mg/dl; 2 horas/165 mg/dl
se diagnostican en el tercer trimestre y cuya causa fundamental y 3 horas/145 mg/dl.
es una insuficiencia tero-placentaria. Estos fetos presentan un
tamao abdominal menor frente a la cabeza y fmur).
La perfusin feto-placentaria se encuentra alterada en es- Enfoque en un paso
tos fetos, producindose una disminucin del crecimiento
hasta incluso detenerse debido a la disminucin del almace- Ha sido propuesto por la IADPSG (International Association
namiento de nutrientes. of Diabetes and Pregnancy Study Groups) y aprobado por la
En algunos casos, estos hijos de madres diabticas pueden ADA (American Diabetes Association)1, pero no por la ACOG5.
presentar un CIR tipo I (simtrico) que puede diagnosticarse Se basa en la realizacin de una nica prueba diagnstica.
en el segundo trimestre y es debido al aumento de cromoso- Las recomendaciones de las ltimas guas de la ADA de 2012
mopatas y malformaciones fetales que aparecen por un am- para el diagnstico de DG se exponen a continuacin6.
biente metablico alterado desde el momento de la concep- Lo primero de todo ser evaluar a toda paciente con de-
cin (tablas 2 y 3). seo gestacional en la primera visita pregestacional. Aquellas

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

pacientes que no hayan sido diagnosticadas previamente de de las comidas)11. Los resultados deben ser anotados en un
diabetes pero que tengan factores de riesgo (obesidad, hiper- registro, junto con la informacin diettica. Esto facilita el
tensin, dislipidemia, antecedentes personales de diabetes reconocimiento de patrones glucmicos, y ayuda enorme-
tipo 2) se les realizar un seguimiento para la deteccin de mente en la interpretacin de los resultados. Si los controles
diabetes mellitus pregestacional. Los criterios de diabetes me- de glucemia capilar se encuentran dentro de los objetivos,
llitus pregestacional son: podemos disminuir el nmero de controles, por ejemplo rea-
1. Glucosa plasmtica en ayunas > 126 mg/dl (el ayuno se lizndolos en das alternos.
define como ausencia de ingesta calrica al menos las 8 horas
previas).
2. Hemoglobina glucosilada plasmtica (Hb A1c) Objetivos del tratamiento
6,5%.
3. Glucemia plasmtica 200 mg/dl en cualquier mo- Los objetivos del tratamiento de la DG son12,13: glucemia ca-
mento del da, que posteriormente se confirme con una ele- pilar basal < 95 mg/dl; glucemia capilar postprancial (1 hora
vacin de la glucemia en ayunas o de la HbA1c, como se in- < 140 mg/dl, 2 horas < 120 mg/dl); incremento ponderal
dic anteriormente. adecuado (aproximadamente 1 kg por mes) y Hb A1c < 6,5%.
4. En caso de confirmacin de diabetes pregestacional,
habr que tratar a la paciente con insulina, individualizando
en cada caso. Tratamiento insulnico
5. En mujeres embarazadas no diagnosticadas previa-
mente de diabetes realizar una sobrecarga oral con 75 gramos de En las pacientes en las que no se consigan los objetivos antes
glucosa y determinacin de glucemia capilar basal, una y dos referidos con dieta y ejercicio ser necesario aadir frmacos
horas despus de la sobrecarga. Debe realizarse por la maa- hipoglucemiantes. Aunque existen estudios en los que se de-
na, tras por lo menos 8 horas de ayuno entre las semanas 24 muestra el beneficio de los antidiabticos orales (metformina
y 28 de gestacin7. y glibenclamida) en pacientes diabticas embarazadas, el tra-
El diagnstico de DG se establecer si al menos uno de tamiento de eleccin aceptado por la ADA y la ACOG es la
los valores es mayor o igual a: 0 horas, glucemia plasmtica insulina.
92 mg/dl (< 126 mg/dl); 1 hora, glucemia plasmtica El tipo de insulina a administrar depender bsicamente
180 mg/dl y 2 horas, glucemia plasmtica 153 mg/dl. de los controles de glucemia capilar de la paciente, depen-
diendo de si existe hiperglucemia en ayunas, postprandial o
en ambos momentos. La dosis de insulina variar segn el
Tratamiento IMC, el grado de hiperglucemia, as como las caractersticas
demogrficas (etnia) de la paciente. Por tanto el tipo y canti-
dad de insulina se decidir en funcin de los puntos que enu-
Dieta ms ejercicio y controles de glucemia meramos a continuacin14.
capilar
Pacientes que slo presentan hiperglucemia en ayunas
Dieta Deberemos utilizar una insulina basal de accin intermedia
La cantidad diaria total de kilocaloras a ingerir depender del (NPH) o de accin lenta (anlogos de accin lenta como
ndice de masa corporal (IMC) pregestacional de la paciente. glargina o detemir) a la hora de ir a dormir (generalmente las
Es recomendable una ingesta de unas 30 kcal/kg de peso, 23 horas) con una dosis inicial de 0,2 unidades de insulina
aunque en pacientes con obesidad puede ser recomendable por kg de peso corporal.
disminuir esta cantidad a 25 kcal/kg. La ingesta calrica total
se repartir en 5 o 6 tomas al da, compuestas por un 40% Pacientes que slo presentan hiperglucemia
hidratos de carbono8, 40% lpidos y 20% protenas. La distri- postprandial
bucin de los hidratos de carbono puede ser la siguiente: en Utilizaremos insulina rpida (anlogos de accin ultrarrpi-
el desayuno 15%; media maana 10%; comida 35%; merien- da: insulina aspart o lispro) antes de las comidas en una dosis
da 10%; cena 25% y despus de cenar 5%. Preferentemente calculada de 1,5 unidades por cada 10 gramos de carbohidra-
utilizar carbohidratos complejos y evitar los simples9. tos (que se prevean consumir) en el desayuno, y 1 unidad por
cada 10 gramos de carbohidratos en la comida y la cena.
Ejercicio
El ejercicio disminuye la resistencia de los tejidos perifricos Pacientes con hiperglucemia en ayunas y postprandial
a la insulina, por tanto mejora las cifras de glucemia en ayu- Utilizaremos insulina basal (una o dos dosis), e insulina ultra-
nas y las postprandiales. No se recomienda ningn ejercicio rrpida antes de cada comida. Las dosis a utilizar dependern
concreto, aunque s que sea preferentemente aerbico, con de la semana de gestacin en la que nos encontremos: 0,7
una duracin de 30 minutos, al menos 3 das por semana10. unidades/kg hasta la semana 12; 0,8 unidades/kg entre las
semanas 13 a 26; 0,9 unidades/kg entre las semanas 26 a 36
Controles de glucemia capilar y 1 unidad/kg desde la semana 36 hasta trmino.
Deben realizarse al menos cuatro controles de glucemia ca- Se dividirn las unidades totales para administrar un 50%
pilar al da; en ayunas y 3 postprandiales (1 o 2 horas despus de lo calculado en forma de insulina basal y el otro 50% di-

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PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LA DIABETES GESTACIONAL

TABLA 4 dilucin; por ejemplo 10 unidades


Protocolo de tratamiento de la hiperglucemia en las pacientes con diabetes gestacional durante el parto
de insulina en 100 ml de salino al
Glucosa plasmtica materna (mg/dl) Insulina intravenosa (UI/hora) Lquidos IV 0,9%. Si la perfusin es a 10 ml/
< 70 mg/dl o trabajo activo de parto Nada hora estaremos administrando 1
> 100-150 Insulina regular a 1-1,5 UI/h unidad por hora. Esta perfusin se
151-200 Insulina regular a 1,5-2,5 UI/h Glucosalino 1/5 a 100-125 ml/h ir modificando en funcin de los
201-250 Insulina regular a 2,5-3 UI/h controles de glucemia realizados
250-300 Insulina regular a 3-4 UI/h cada hora. Simultneamente ad-
> 300 Insulina regular a 4-5 UI/h Salino fisiolgico a 250-300 ml/h ministraremos lquidos intraveno-
sos para mantener una correcta
hidratacin, as como aporte de
vidido en 3 dosis de insulina anlogo de accin ultrarrpida glucosa15.
para administrar antes de las 3 principales comidas. Tras el parto, por regla general se retirar la insulina a
Los ajustes posteriores en la insulina se realizarn en fun- todas las pacientes con DG, y se reevaluar a todas ellas en el
cin de los resultados de los controles de glucemia capilar postparto como se explica a continuacin.
realizados por la paciente, por lo que sern necesarios entre
4 y 6 controles de glucemia capilar diarios.
Postparto
Parto El haber padecido DG es un factor de riesgo para desarrollar
diabetes tipo 2 en el futuro, por tanto la ADA da las siguien-
El objetivo clave durante el parto y el anteparto es evitar la tes recomendaciones sobre el seguimiento postparto de la
hiperglucemia materna, ya que con ello se aumenta el riesgo paciente que previamente ha tenido DG6.
de acidosis fetal e hipoglucemia neonatal. Segn la ADA y la 1. Se realizar un cribado de diabetes tipo 2 entre las
ACOG el objetivo de glucemia durante el trabajo de parto semana 6-12 postparto, con una prueba que no sea la deter-
ser entre 70 y 110 mg/dl. Algunos expertos recomiendan minacin de la HbA1c, ya que esta puede ser incorrecta o
objetivos de glucemia ms estrictos (< 100 mg/dl), mientras errnea debido al tratamiento preparto de las pacientes con
que otros proponen unos objetivos ms laxos (> 126 mgdl; insulina (ya que la HbA1c es una medida de la glucemia me-
lo que s parece estar demostrado es que niveles de glucemia dia en los 3 ltimos meses). Quiz la mejor opcin sea reali-
> 180 mg/dl se relacionan con la posterior hipoglucemia zar una sobrecarga oral con 75 g de glucosa. Un resultado
neonatal, y por tanto deben ser evitados. normal ser si, dos horas despus de la sobrecarga, la gluce-
Hay que tener en cuenta, adems, que durante el trabajo mia en sangre es menor de 140 mg/dl.
de parto, debido al gran esfuerzo realizado, disminuyen las 2. Se deber repetir el cribado de diabetes o prediabetes,
necesidades de insulina y se duplican las necesidades de glu- al menos, cada 3 aos.
cosa. 3. A las mujeres diagnosticadas de prediabetes tras el em-
El tratamiento para corregir o evitar la hiperglucemia barazo se les deber instruir en cambios en el estilo de vida
durante el momento del parto se individualizar en cada pa- (dieta y ejercicio), valorando el uso de tratamiento con me-
ciente, decidindose cada caso por parte del endocrinlogo y tformina si se considera oportuno.
del gineclogo de manera anticipada al momento del parto.
Por regla general, en las pacientes con DG que slo se
encuentren con terapia diettica o en tratamiento con insu- Conflicto de intereses
lina pero en bajas dosis no ser necesaria una terapia intensi-
va con perfusin de insulina intravenosa durante el trabajo Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
de preparto y parto. En caso de pacientes con dosis altas de
insulina s que ser necesaria una terapia intensiva con per-
fusin intravenosa de insulina y control de glucemia capilar Bibliografa
horaria, modificando en caso necesario la perfusin segn el
resultado de los controles de glucemia capilar. r Importante rr Muy importante
Existen diversas formas de administracin de la insulina, Metaanlisis Artculo de revisin
pero quiz la administracin en forma de perfusin intrave-
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
nosa sea la ms segura en este caso, pues se ha demostrado
en mltiples estudios que de esta manera existe una menor
Epidemiologa

variabilidad de la glucemia, comparada con la administracin


subcutnea. Es el mtodo ms efectivo, ya que ofrece la po-
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