Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
12 Anemia PDF
12 Anemia PDF
RESUMEN SUMMARY
La anemia de clulas falciformes o drepanocitosis es una Anemia or sickle cell anemia is one of the most
de las hemoglobinopatas estructurales ms comunes en common structural hemoglobinopathies in the world.
el mundo. Predomina en la raza negra. La clnica se Predominates in blacks. The clinic is summarized in
resumen en vaso oclusin e isquemia tisular, la anemia vessel occlusion and tissue ischemia, hemolytic
hemoltica y la susceptibilidad a infecciones. Al anemia and susceptibility to infections. At birth the
nacimiento los pacientes son asintomticos, las primeras patients are asymptomatic, the first clinical
manifestaciones clnicas aparecen entre los 4 y 6 meses manifestations appear between 4 and 6 months of life
de vida cuando sus niveles disminuyen. El diagnstico when levels decrease. Diagnosis includes hemolytic
incluye anemia hemoltica, volumen corpuscular medio anemia, MCV normal or decreased and clinical data or
normal o disminuido y datos clnicos o antecedentes. La history. Prevention is key in the management, between
prevencin es clave en el manejo, entre lo que se cuenta what has neonatal screening, parent education,
con tamizaje neonatal, educacin a padres, vacunacin vaccination and antibiotic prophylaxis in patients less
y profilaxis antibitica en el paciente menor de 5 aos. than 5 years.
Palabras claves: Anemia de clulas falciformes, Key words: Sickle Cell Anemia, Sickle cell, Clinic,
Drepanocitosis, Clnica, Diagnstico, Prevencin, Diagnosis, Prevention, Treatment, Children
Tratamiento, Nios
de inmunodeficiencia humana, hepatitis B y C. Mencin para mantener SaO2 > 94%, manejar la crisis dolorosa,
especial requiere la infeccin por Parvovirus B19 un realizar terapia respiratoria, administrar lquidos
virus ADN transmitido por gotas respiratorias endovenosos sin llegar a sobrecarga hdrica, terapia
principalmente en poca de invierno que en individuos antibitica con cefalosporinas de tercera generacin,
sanos no produce sntomas o solo causa sntomas macrolidos y en casos severos vancomicina, usar
gripales leves o un eritema infeccioso que inicia a nivel broncodilatadores en el paciente con hiper reactividad
de la cara y luego se generaliza a tronco y extremidades bronquial, transfusin de glbulos rojos para mejorar la
acompaado de fiebre y malestar general, pero que en oxigenacin ante el deterioro de la funcin respiratoria
individuos con anemia de clulas falciformes y otras sin elevar el nivel de Hb a ms de 10 mg/dl, exanguino
patologas que cursan con hemlisis puede causar transfusin para el paciente que no mejora con la
aplasia medular al infectar los precursores eritroides en transfusin simple y soporte ventilatorio si es
la mdula sea y sangre perifrica produciendo cese necesario9,10.
temporal de la eritropoyesis por 7 a 10 das, evento Crisis dolorosas (vaso oclusivas). Son eventos
supremamente grave en los pacientes con drepanocitosis caractersticos de la enfermedad y causa importante de
en los que la vida media del glbulo rojo es mucho ms hospitalizacin, pueden ser desencadenadas por
corta (5-15 das) y en los que el cese transitorio de la procesos infecciosos, temperaturas extremas,
eritropoyesis va a causar una anemia muy severa5,8. deshidratacin, hipoxia y estrs. El dolor tiene
Sindrome de trax agudo. Se define como la presencia componente neuroptico con liberacin de mediadores
de un nuevo infiltrado pulmonar en la radiografa de inflamatorios y modificacin de receptores de fibras A
trax que compromete por lo menos un segmento y C, generalmente lancinante, urente, con alodinia;
pulmonar, con presencia de dolor torcico, fiebre puede ser localizado o generalizado, las reas ms
afectadas son las extremidades, articulaciones, huesos
38.5, taquipnea, sibilancias o tos; es una causa
largos, abdomen y trax. El manejo debe ser
importante de hospitalizacin en el paciente con
multidisciplinario por pediatra, hematlogo,
drepanocitosis, aproximadamente el 50% de los
especialista del dolor, psicologa y fisioterapia, se debe
pacientes tienen por lo menos un episodio de sndrome
hacer un abordaje agresivo del dolor con opioides
de trax agudo, es mucho ms comn en los nios hasta
idealmente con sistema de analgesia controlada por el
los nueve aos pero el cuadro es mucho ms severo en
paciente (PCA), aines, hidratacin, terapia fsica y de
los adultos y es un factor de riesgo para desarrollar
relajacin9.
enfermedad pulmonar crnica9,10. Dentro de los
Secuestro esplnico agudo. Se caracteriza por
principales factores de riesgo para desarrollar sndrome
aumento agudo del tamao del bazo, disminucin del
de trax agudo se han encontrado: infeccin por
nivel de Hb basal en > 2 gr/dl, reticulocitosis y en
grmenes atpicos y virus (Mycoplasma, Chlamydia),
ocasiones trombocitopenia; puede presentarse colapso
altos niveles de Hb e hiperviscosidad, embolismo graso
circulatorio y muerte. Ocurre con mayor frecuencia en
asociado con infarto de mdula sea, infartos
nios menores de 3 aos homocigotos y la recurrencia
pulmonares que se manifiestan como crisis de dolor
es frecuente. El manejo del colapso circulatorio debe
torcico, hipoventilacin asociada a administracin de
realizarse con expansores de volumen, inicialmente
opioide para las crisis dolorosas y asma. Un estudio
con bolos de cristaloides mientras se realiza transfusin
retrospectivo de casos y controles en el que se incluyeron
con sangre compatible. Se ha logrado disminuir la tasa
139 pacientes (63 casos con sndrome de trax agudo y
de mortalidad con la educacin a los padres acerca de
76 controles sin el sndrome) hospitalizados por dolor y
los signos clnicos de secuestro esplnico, el uso
anemia de clulas falciformes mostr que los nios con
juicioso de transfusiones y la esplenectoma en
asma y drepanocitosis tenan mayor riesgo, hasta de 4 9,10
pacientes que han tenido ms de dos eventos previos .
veces ( OR= 4, IC 95%) de tener sndrome de trax
Enfermedad cerebro vascular. En los pacientes con
agudo recurrente en comparacin con los que slo tenan
anemia de clulas falciformes se han identificado
drepanocitosis; adems los pacientes con diagnostico de
predominantemente dos clases de eventos cerebro
sndrome de trax agudo y asma presentaron periodos
vasculares, los infartos mayores que ocurren hasta en
ms largos de hospitalizacin en comparacin con los
el 11% de los pacientes homocigotos antes de los 14
que no tenan sndrome de trax agudo sin asma (5.6 vs
9,11 aos y los infartos silentes de la sustancia blanca que
2.6 das, p=0.01 . Dentro del manejo del sndrome de
son observados en estudios de neuroimagen como la
trax agudo se debe administrar oxigeno suplementario
resonancia magntica nuclear (RMN) hasta en el 22 %
de los pacientes con Hb SS causando trastornos las ulceras en miembros inferiores, el priapismo y la
cognoscitivos y del aprendizaje. Los infartos mayores alteracin a nivel de la va biliar manifiesta con
afectan grandes vasos como la arteria cartida interna, colelitiasis y colecistitis resultado final del proceso de
cerebrales media y anterior, polgono de willis con hemolisis crnica.
dficit neurolgico segn el territorio cerebral afectado;
pueden ser lesiones isqumicas o trombticas en el 75% DIAGNSTICO
de los casos con predominio en la infancia y
hemorrgicos en el 25% de los casos de mayor Debemos enfocarnos en el diagnstico de esta
presentacin el el paciente adulto con Hb SS. Se ha patologa cuando encontramos un paciente al que en el
documentado que la terapia con transfusin crnica para hemograma se le observa anemia hemoltica (nivel de
mantener los niveles de Hb SS debajo del 30% previene reticulocitos elevado), volumen corpuscular medio
los infartos en el 80% de los pacientes peditricos12. Se (VCM) normal o disminuido y datos clnicos o
demostr tambin que la ecografa doppler trans craneal antecedentes que nos orienten a la presencia de
puede detectar nios con mayor riesgo de infarto cuando drepanocitosis. Se debe realizar entonces extendido de
tienen velocidades de flujo > 200 cm/seg y que la terapia sangre perifrica donde vamos a encontrar alteraciones
transfusional crnica disminuye el riesgo de ACV en la morfologa del glbulo rojo con clulas densas
primario. El estudio STOP (Prevention of a first stroke (pequeas y deshidratadas) y en forma de hoz o disco;
by transfusions in children with sickle cell anemia and prueba de drepanocitosis que comprende preparacin
abnormal transcraneal doppler ultrasonography) de drepanocitosis en metasulfitos, recomendada a todo
multicentrico prospectivo, aleatorizado, controlado, nio con raza negra sin olvidar que la poblacin blanca
doble ciego fue pionero en la prevencin primaria del por el mestizaje tambin puede presentar la
ACV ; incluy 130 nios con edad entre los 2 y 16 aos enfermedad. La prueba confirmatoria es la
con diagnstico de drepanocitosis o S talasemia 0 sin electroforesis o separacin cromatogrfica de Hb en Ph
antecedente de ACV y eco doppler transcraneal anormal alcalino; tambin estn disponibles actualmente la
con velocidad de flujo > 200 cm/seg; 63 recibieron cromatografa liquida de alta resolucin y el anlisis del
transfusiones regulares y 67 recibieron cuidados ADN (Tabla 1).
bsicos. 11 nios que recibieron cuidados bsico y 1 de
los que recibi terapia transfusional presentaron ACV, la PREVENCIN
diferencia entre los dos tratamientos fue significativa
(P= 0.001) con un riesgo de ACV de 92% menos en el La prevencin es clave en el manejo del paciente con
grupo que recibi transfusin mensualmente, en el drepanocitosis y las estrategias ejecutadas en los
grupo que recibi cuidados bsicos la tasa de ACV fue de ltimos 25 aos han disminuido dramticamente la
10% por ao. Se demostr que la terapia con transfusin mortalidad especialmente en los nios; dentro de las
crnica es til en la prevencin del ACV primario en este medidas instauradas encontramos el tamizaje neonatal,
10,12
tipo de pacientes . Se han observado algunas la educacin a padres, vacunacin y profilaxis
complicaciones con la terapia transfusional crnica antibitica en el paciente menor de 5 aos. Es
como la rpida elevacin de los niveles de ferritina y la indispensable crear un equipo multidisciplinario
acumulacin de hierro para lo que es necesaria la terapia conformado por el pediatra, hemato onclogo,
con quelacin. genetista, enfermera, trabajo social y psicologa
quienes deben dar educacin a los padres sobre la
Las complicaciones crnicas en el paciente con anemia enfermedad y las complicaciones agudas y crnicas
de clulas falciformes se presentan generalmente en la que puede presentar el paciente con drepanocitosis con
adolescencia y en la edad adulta, la HTP es la el fin de prevenir complicaciones frecuentes y fatales
complicacin ms severa presente en el 30% de los como la spsis por neumococo, el secuestro esplnico y
adultos jvenes con Hb SS, tambin es comn observar los ACV.
la necrosis avascular de la cabeza humeral y femoral,
retinopata proliferativa, alteraciones renales tanto a En pases desarrollados existen programas de tamizaje
nivel glomerular como tubular, frecuentemente se neonatal con los que se ha demostrado beneficio
observa hipostenuria y hasta el 10% de los pacientes con temprano teniendo en cuenta que las complicaciones
Hb SS pueden desarrollar sndrome nefrtico en estados clnicas de los pacientes con drepanocitosis son
avanzados de enfermedad renal; son comunes tambin frecuentes en los primeros aos de vida. Se ha
Tabla 1
Diagnostico diferencial de los genotipos principales de anemia de clulas falciformes
pues aunque en estos pacientes las parasitemias son tenemos que ser muy cuidadosos con esta terapia pues
pequeas por la presencia de Hb S se puede acentuar la cada vez que realizamos una transfusin
hemlisis y precipitar crisis vaso oclusivas. incrementamos el riesgo de sobrecarga de hierro, alo
inmunizacin e infecciones por VIH, hepatitis B y C;
TRATAMIENTO es por esto que se recomienda que la transfusin se
realice bajo supervisin de un hematlogo pediatra, la
cido flico. Se recomienda administrarlo en las sangre debe ser completamente evaluada, leuco
anemia hemolticas con eritropoyesis elevada, muy til reducida, Rh y ABO compatible, negativa para C, E, c,
en las fases de acentuacin de la anemia por hemlisis e y antgeno Kell; despus de la transfusin el
(crisis vaso oclusivas o infecciones) la dosis hematocrito no debe exceder el 30%.
1,2
recomendada es de 1 mg/ da . Indicaciones de transfusin aguda. Crisis aplasicas,
Terapia transfusional. Las transfusiones sanguneas se secuestro esplnico, sndrome de trax agudo, pre
indican para el manejo de complicaciones agudas de la quirrgico antes de cirugas mayores.
enfermedad; es frecuente encontrar en el servicio de Transfusiones crnicas. Recomendadas para
urgencias del Hospital Universitario del Valle pacientes prevenir la recurrencia de los ACV en pacientes con
con drepanocitosis y niveles muy bajos de Hb que cursan drepanocitosis, se realizan mensualmente con el fin de
con crisis vaso oclusivas, sndrome de trax agudo e mantener el nivel de Hb S en un nivel menor al 30%,
infecciones. Se deben descartar tambin crisis aplsicas las transfusiones crnicas estn indicadas en pacientes
y secuestro esplnico que aunque no son eventos muy que han sufrido ACV y en los que el eco doppler
frecuentes ponen en riesgo la vida del paciente; es en transcraneal muestra una velocidad sangunea mayor a
este tipo de pacientes en los que la terapia transfusional 200 cm/seg con mayor riesgo de ACV15. Se ha
aguda puede ser una medida salvadora, sin embargo, observado que los pacientes que reciben transfusiones
Tabla 2
Esquema de inmunizacin recomendado para pacientes con ACF
Meningococo y H.
Neumococo Virus de la hepatitis B Influenza
influenzae
PCV 2,4 y 6 Hib 2,4 y 6 meses, ref a los
< 2 aos Anual
meses, ref 12 meses 12 meses
Nacimiento, 1, 6 meses
2-5 aos
PPV dosis nica MCV 2 aos
(esquema
Anual
completo)
PCV dos dosis con
2- 5 aos no
intervalo de dos 2 dosis de Hib y 1 de MCV
vacunados o Aplicar 3 dosis con intervalo
meses aplicadas con dos meses de Anual
vacunacin 0-1 y 6 meses
PPV dos meses diferencia
incompleta
despus
Ref MVC 3 aos despus, si
>5 aos (esquema la primera dosis fue 2-6 aos
PPV una dosis Anual
completo) o 5 aos si primera dosis 7-10
aos
>5 aos no 2 dosis Hib y 1 MCV con 2 Aplicar 3 dosis con intervalo
PPV una dosis Anual
vacunados meses de diferencia 0-1 y 6 meses
Refuerzos PPV cada 5 aos MCV cada 5 aos Anual
Nota del editor: Recommended Immunization Schedules 0-18 years old. ACIP, AAP, AAFP. International Journal of Infectious Diseases.
Hib: Haemophilus influenza tipo b, PCV: vacuna neumococcica conjugada, PPV: vacuna neumococcica polisacarida, MCV:
vacuna meningococcica.
17
mensualmente por periodos mayores a un ao presentan nivel de Hb fetal cada dos meses . An se estn
hemosiderosis, en ellos se recomienda realizar terapia de estudiando los efectos de la HU a largo plazo, a pesar
quelacin con deferoxamina o con el nuevo quelante del concepto que se tiene sobre el potencial mutagnico
oral deferasirox Exjade10. Las transfusiones crnicas de HU se han reportado pocos casos de malignidad
estn indicadas para los pacientes con ACV o a riesgo de secundaria. La edad apropiada para iniciar el manejo
sufrirlo como se explic previamente y en pacientes con con HU no ha sido determinada, anteriormente se
HTP; la exanguino transfusin se indica para pacientes recomendaba para nios mayores de 5 aos,
con ACV agudo, sndrome de trax agudo severo, actualmente hay estudios clnicos que han demostrado
priapismo persistente y previo a cirugas neurolgicas, seguridad y eficacia en lactantes y nios pequeos.
cardiacas y de retina.
Hidroxiurea. Se ha comprobado que lo niveles elevados Para el tratamiento de la HTP se recomienda el
de Hb F en los pacientes con anemia de clulas Sindenafil un potente inhibidor del GMPc y la
falciformes se han asociado a menor frecuencia de fosfodiesterasa produciendo por esta va relajacin del
complicaciones agudas y crnicas, es por esto que los msculo liso y lecho vascular pulmonar, hay estudios
recin nacidos y los individuos genticamente en curso sobre el uso de oxido ntrico inhalado a bajas
programados para mantener altos niveles de Hb F no dosis y la L arginina, para contrarrestar la disminucin
presentan crisis y este es el punto donde acta la de la bioactividad del NO a nivel endotelial.
hidroxiurea (HU), este es un medicamento citotxico Trasplante de clulas madre hematopoyticas.
usado anteriormente para tratar la leucemia mieloide Hasta el momento es la nica terapia curativa para la
crnica y la policitemia vera, causa inhibicin de la anemia de clulas falciformes, se requiere tener un
sntesis de ADN y aumenta la produccin de Hb F que a antgeno leucocitario humano (HLA) compatible con
su vez disminuye la polimerizacin de la HbS. La HU el donante, se ha documentado una supervivencia del
induce supresin medular que resulta en eritropoyesis 85-95% en pacientes con drepanocitosis que han sido
inefectiva y de esta manera favorece a la produccin de trasplantados y una mortalidad solo del 5-10%, est
precursores que contienen Hb F. La HU mejora tambin indicado en nios de 12-16 aos con drepanocitosis
el estado deshidratacin del GR falciforme y disminuye severa y complicaciones como ACV, resultados
su adhesin a las clulas endoteliales. Estudios clnicos positivos en el eco doppler trans craneal, sndrome de
en adultos y nios con anemia de clulas falciformes han trax agudo y crisis vaso oclusivas recurrentes.
demostrado que la HU disminuye la frecuencia de crisis Desafortunadamente menos del 20% de nios con
vasooclusivas, episodios de sndrome de trax agudo, anemia de clulas falciformes tienen un HLA
las admisiones a los servicio de urgencias, la estancia compatible con el del donante. Se han empezado a
hospitalaria y la necesidad de transfusiones utilizar otras modalidades de trasplante como el de
sanguneas15,17,18. La dosis mxima tolerada es de 30 sangre de cordn umbilical que es rica en precursores
mg/kg/da, se recomienda que sea administrado bajo hematopoyticos y menos inmunoreactiva. Se public
supervisin del hematlogo ya que se puede inducir un anlisis de datos de 44 pacientes con
neutropenia, anemia, trombocitopenia, elevacin de hemoglobinopatas incluyendo anemia de clulas
enzimas hepticas y nauseas. La terapia con HU debe ser falciformes, en Europa y Estados Unidos un periodo de
individualizada para cada paciente, antes de iniciar se 2 aos de supervivencia libre de eventos en los
recomienda realizar hemograma completo con pacientes incluidos con drepanocitosis que han
diferencial y reticulocitos, bioqumica sangunea, recibido clulas de cordn umbilical de hermanos HLA
21
electroforesis de Hb con cuantificacin del porcentaje compatibles .
de Hb F; la dosis inicial es de 15-20 mg/kg y debe
incrementarse mximo 5 mg/kg cada 8 semanas con La drepanocitosis es considerada por la OMS un
supervisin estricta y de recuento de leucocitos con su problema de salud pblica por su alta prevalencia en
diferencial, reticulocitos, perfil bioqumico (LDH, ciertas regiones a nivel mundial, especialmente en
bilirrubinas, Creatinina, BUN, AST-ALT), el pases subdesarrollados en donde el manejo sigue
tratamiento debe ser monitorizado mensualmente para siendo inadecuado, con carencia de programas de
verificar adherencia, tolerancia y signos de toxicidad, tamizaje, prevencin y control, realizndose un
como ya se mencion, se debe evaluar el recuento diagnstico tardo cuando el paciente ya presenta
celular, la presencia de hemolisis, funcin heptica, complicaciones irreversibles. El objetivo primordial
renal y se indica electroforesis de Hb para verificar el debe enfocarse en mejorar la atencin de este grupo de
pacientes, procurando un abordaje temprano e integral, 10. Driscoll C. Sickle Cell Disease. Pediatr Rev 2007; 28: 259-
268
implementando los programas de tamizaje, educacin a 11. Boyd JH, Macklin EA, Strunk RC, DeBaun MR. Asthma
padres, vacunacin y profilaxis que han mostrado ser and Acute Chest in Sickle Cell Disease. Pediatr Pulmonol
tiles en pases industrializados. 2004; 38: 229-232
12. Adams R, Mc Kie V, Hsu L, Files B. Prevention of a first
stroke by transfusions in children with sickle cell anemia
REFERENCIAS and abnormal results on transcranial Doppler
ultrasonography. NEJM 1998; 339: 5-11
13. Mehta S, Adams R. Treatment and Prevention of Stroke in
1. Cervera-Bravo A, Cela de Julin E. Anemia Falciforme. Children with Sickle Cell Disease. Curr Treat Op Neurol
Manejo en Atencin Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria 2006; 8: 503-512
2007; 9: 649-668 14. Gaston M, Verter J, Woods G. Prophylaxis with Oral
2. Pereira F, Saenz I. Hemoglobinopatas en Nios. Colombia Penicillin in Children with Sickle Cell Anemia. A
Mdica 1996; 27: 146-149 randomized trial. NEJM 1986; 314: 1593-1599
3. Kato G, Hebbel R, Streinberg M, Gladwin M. Vasculopathy 15. Thompson A. Advances in the Management of Sickle Cell
in Sickle Cell Disease: biology, pathophisiology, genetics, disease. Pediatr Blood Cancer 2006; 46: 533-539
translational medicine and new research direction. Am J 16. Advisory Committeon Immunization Practices, AAP,
Hematol 2009: 618-625 AAFP. The Recommended Inmunization Schedules for
4. Gladwin MT, Vichisky E. Pulmonary complications of Persons aged 0 trough 18 Years. 2010
sickle cell disease. NEJM 2008; 359: 2254-2265 17. Heeney M, Ware R. Hydroxyurea for Children with Sickle
5. Booth C, Inusa B, Obaro S.Iinfection in Sickle Cell Cell Disease. Pediatr Clin N Am 2008; 55: 483-501
Disease. Internat J Infect Dis 2010; 14: 2-12 18. Charaches S, Dover G, Moyer M. Hydroxyurea Induced
6. Wang IK, Kuo HL, Chen YM, Lin CL. Extraintestinal augmentation of fetal hemoglobin production in patients
Manifastations of Edwarsiella tarda infection. Int J Clin with sickle cell anemia. Blood 1992 ; 79: 2555-25 65
Pract 2005; 59: 917-921 19. Charaches S, Terrin M, Moore R. Hydroxyurea on the
7. Neumary L, Lennette E, Kelly D, Earles A. Mycoplsma frequency of painful crises in sickle cel anemia. NEJM
Disease and Acute Chest Syndrome in Sickle Cell 1995; 332: 1317-1322
Disease. Pediatrics 2003; 112: 87-95 20. Wang W, Helms R, Lynn H. Effect of Hydroxyurea on
8. Chisaka H, Marita E, Yaegashi N, Sugamura K. Parvovirus Growth in children with Sickle Cell Anemia. J Pediatr
B19 and the Pathogenesis of Anaemia. Rev Med Virol 2002; 140: 225- 229
2003; 13: 347-359 21. Locatelli F, Rocha V, Reed W. Relate Umbilical Cord Blood
9. Lallinger R, Knoll C. Sickle Cell Disease Pathophysiology Transplantation in Patients with Thalassemia and Sickle
and Treatment. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care Cell Disease. Blood 2003; 101: 2137-2143
2006; 36: 346-376