Gua de FEMI

Tema: Rotura Prematura de

Membrana

Sanatorio Americano 11/2004

Autores:
Dr. Carlos Leoni - COMEPA - Paysand
Dr. Roberto Gatti COMECA - Canelones
Dr. Gabriel Surez COMECA - Canelones
Dr. Mario Sarasa GREMEDA - Artigas
Dr. Ruben Aguerre - CAMEC - Rosario
Dra. Nancy Lacava AMSJ San Jos
Dr. Eduardo Rodrguez CASMER - Rivera
Dr. Luis Aiaguer CAMEDUR - Durazno

Asesor Cientfico:
Prof. Dr. JOS CARLOS CUADRO
Sanatorio Americano 11/2004

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 Guas aconsejables para el tratamiento de la Rotura
Prematura de Membranas

Definicin: Es aquella que ocurre antes del trabajo de parto,

cualquiera sea la edad gestacional.

Diagnstico: Constatacin de la hidrorrea amnitica, visualizando

la salida de lquido a travs del orificio externo del cuello uterino.
En caso de no constatarse, pueden realizarse diferentes estudios
para su confirmacin.
Todos estos estudios tienen un porcentaje importante de falsos
positivos y negativos, por lo que no son concluyentes en cuanto a la
certificacin o no de la rotura de las membranas ovulares. En el
cuadro siguiente, se detallan fundamentos y tcnica de realizacin.
ESTUDIOS FUNDAMENTOS FALSOS NEGATIVOS FALSOS POSITIVOS
TEST DEL PH VAGINAL La acidez del medio vaginal Escasa cantidad de lquido Presencia de sustancias
se neutraliza por la amnitico. alcalinas:
presencia del lquido Infeccin vaginal (acidifica Sangre, semen, moco
amnitico. Ph). cervical, orina, jabn.
Se mide con una cinta para
Ph a nivel del lquido
vaginal (Papel de Nitracina
cinta con marcador de Ph
de rojo de metilo azul de
bromotimol).
Ph 5 6 = membranas
ntegras.
Ph 6,5 7,5 = membranas
rotas.

PUEBA DE LA El lquido amnitico Elementos que dificultan Elementos que cristalizan

CRISTALIZACIN cristaliza en hoja de helecho visualizacin: sangre, en forma similar:
al microscopio. meconio, infeccin vaginal Orina, moco cervical.
Extraccin de lquido
vaginal con pipeta estril,
colocando en portaobjeto,
dejar desecar y analizar al
microscopio
TEST DE CLULAS La presencia de clulas de No presencia de clulas Contaminacin de la
NARANJA descamacin de la piel fetal naranja en embarazos muestra con lpidos
y/o unto sebceo se tie de menores de 32 semanas. provenientes de glndulas
color naranja con el azul de sebceas de la vecindad
Nilo. Extraccin de lquido
vaginal con pipeta estril,
colocando en portaobjeto,
se aplica el colorante y se
analiza al microscopio, si se
objetivan clulas naranja y/o
acmulos de color naranja
indica membranas rotas

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Ecografa obsttrica: Constituye un elemento altamente presuntivo
de rotura de las membranas ovulares en caso de evidenciarse un
oligoamnios marcado. En caso de duda, conducta expectante
vigilando evolucin de la paciente.

Factores de riesgo asociado con la Rotura Prematura de

Membranas

Causas maternas:
Tabaquismo.
Hemorragias y/o RPM en embarazos anteriores.
Infeccin genital baja, sobre todo Trichomonas vaginalis y
vaginosis bacterianas.
Infeccin urinaria.
Incompetencia stmico cervical (constitucional o secundaria a
intervenciones quirrgicas).
Malformaciones del aparato genital
Miomatosis uterina

Causas fetales:
Embarazo mltiple
Distocias de la presentacin

Causas ovulares:
Polihidramnios
Placenta previa
Corioamnionitis

Exmenes complementarios

Para valoracin de la presencia de infeccin ovular:

Leucocitosis
VES
Protena C reactiva
Estudiando incremento evolutivo con control y curva de seguimiento
peridica.

Para valoracin fetal:

Estudio de cintica fetal. Teniendo en cuenta que se considera
normal la presencia de 10 movimientos fetales por hora, se le
solicita a la paciente que marque los movimientos del feto durante

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una hora luego de la ingesta de alimentos (post desayuno,
almuerzo, merienda y cena). Se debe de evitar su realizacin en
ayunas porque la hipoglicemia puede alterar los resultados.

Monitorizacin electrnica fetal. Permite establecer la reserva

funcional fetal. Buena predictibilidad en caso de ser reactivo. Debe
tenerse en cuenta que antes de las 31 semanas de edad
gestacional es de valor relativo por la inmadurez del sistema
nervioso autnomo que puede conducir a estudios no reactivos por
dicha causa.

Ecografa obsttrica. Valorando la cantidad de lquido amnitico,

los movimientos respiratorios y el tono fetal, que junto con el estudio
anterior constituye un perfil biofsico del feto con un alto valor
predictivo positivo de su reserva funcional de ser normal.

Tratamiento

Siempre que se constata la RPM es indicacin de internacin.

Reposo en cama a fin de evitar complicaciones tales como la

procidencia de partes fetales o del cordn umbilical.

Realizar los tactos vaginales estrictamente necesarios a fin de

minimizar los riesgos de infeccin ovular.

Control clnico estricto para detectar precozmente signos de

infeccin ovular: curva de temperatura bucal y axilar a fin de
detectar hipertermia, presencia de taquicardia materna,
constatacin de taquicardia fetal persistente, irritabilidad uterina,
sensibilidad uterina y patrn contrctil inadecuado para la edad
gestacional, lquido amnitico ftido purulento.

Luego de 6 horas de producida la RPM se debe iniciar

antibioticoterapia profilctica ya que hay evidencia de que
disminuye la sepsis neonatal, se aconseja realizar con
ampicilina 1 gramo i/v cada 6 horas porque cubre los grmenes
ms frecuentes en caso de infeccin ovular. (Si la paciente
comienza el trabajo de parto se debe realizar una dosis carga de
2 grs. de ampicilina i/v siguiendo 1 gramo i/v cada 4 horas hasta
el parto, por ser la RPM un factor de riesgo para el estreptococo
del grupo B.)

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A las 48 horas de iniciada la antibioticoterapia, si no entr en
trabajo de parto, en ausencia de infeccin se puede pasar a la
va oral, 500 mgs cada 6 horas. Dejamos constancia de que hay
autores que no siguen con la misma ya que no hay clara
evidencia de los efectos beneficiosos de la misma a largo plazo.

Induccin de Maduracin Pulmonar con Corticoides,

sabiendo que est Teraputica mejora notoriamente la
sobrevida en el caso de los recin nacidos prematuros. La
misma se indica en embarazos a partir de las 24 hasta las
34 semanas de edad gestacional.
La droga utilizada es Dexametasona 6 mgs. i/m cada 12
hs, 4 dosis.
En caso de tratarse de una gravidez igual o mayor a las
28 semanas se realiza este tratamiento por nica vez.
En el caso de tratarse de una gravidez entre 24 y 27
semanas se realiza la dosis analizada y se repite a las 28
semanas de la misma forma.

1. En ausencia de signos de infeccin ovular si se presenta

una APP, se puede plantear la uteroinhibicin en 2
situaciones:
a) a los efectos de estimular la induccin
de maduracin pulmonar con
corticoides
b) para su traslado a un centro que
cuente con la infraestructura adecuada
para el manejo del recin nacido
prematuro.

Conducta Obsttrica

Con signos de infeccin ovular presentes se debe

interrumpir la gestacin independientemente de la edad
gestacional.

En ausencia de elementos de infeccin ovular se debe

realizar un balance riesgo beneficio entre la posibilidad de
que sta se presente y la conducta expectante a fin de
evitar la prematurez fetal para lo cual es fundamental tener
presente edad gestacional que cursa la paciente:

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 1. Embarazos igual mayores a las 35 semanas de edad
gestacional, dado que se considera que el feto
prcticamente ha alcanzado su madurez, teniendo
presente el potencial riesgo de infeccin ovular se
sugiere la interrupcin de la gestacin.
2. Embarazos iguales menores a las 24 semanas de
edad gestacional, con consentimiento informado de la
pareja dado el gran riesgo de infeccin ovular y
materna, sumado a los complicaciones que genera el
oligoamnios a nivel fetal (hipoplasia pulmonar, defectos
msculo esquelticos severos), se sugiere la
interrupcin de la gravidez.
3. Embarazos iguales mayores a las 25 semanas, se
realiza un balance riesgo beneficio entre la infeccin
ovular y la prematurez, adoptndose una conducta
expectante con el objetivo de lograr la madurez fetal.
4. Traslado
En embarazos con edad gestacional menor a 32
semanas que presentan modificaciones cervicales con
cuello permeable y/o dinmica uterina y/o signos de
infeccin ovular y en lugares que no cuentan con una
infraestructura adecuada para manejar un prematuro, es
aconsejable previa evaluacin del equipo materno-
infantil el traslado de la embarazada a un centro de
tercer nivel.

Va del parto

En todas las situaciones antes referidas y siempre que la

situacin obsttrica lo permita se procurar que la
finalizacin de la gravidez ocurra a travs de la va vaginal
a los efectos de minimizar el riesgo de infeccin
abdominal.
En caso de existir una indicacin formal de cesrea la
misma se realizar con los mximos cuidados de asepsia
(dejando a criterio del gineclogo la proteccin de la
cavidad abdominal con compresas y cambio de guantes
para el cierre de la pared abdominal).

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 Prevencin de la RPM - Sugerencias

Los siguientes lineamientos han sido establecidos con el objetivo de

prevenir esta complicacin del embarazo logrando de esta forma
disminuir las tasas de morbimortalidad tanto a nivel materno-fetal y
neonatal as como los costos que ello genera al sistema de salud.

1- Factores de riesgo
- Analizar la presencia de factores de riesgo para la RPM referidos
anteriormente en estas guas y actuar sobre aquellos que son
modificables realizando de ser posible su tratamiento previo al
embarazo o durante el mismo.

2- Prevencin de la infeccin genital baja

2.1 Educacin sobre hbitos higinicos.

- A nivel genito-urinario externo, realizando la higiene de
adelante hacia atrs utilizando solamente agua y/o jabones con
PH cido.
- Ensear que no deben realizarse duchas vaginales de ningn
tipo con criterio de higiene para evitar el barrido del
microambiente normal de la vagina.
- Aconsejar siguiendo el criterio anterior el no uso de duchas
vaginales luego de las relaciones sexuales.

2.2 Aporte de flora vaginal.

- En aquellos casos en que se sospecha disminucin o ausencia
de bacilos de Ddherlain se sugiere utilizar medicacin de uso
tpico que contenga dichos bacilos.

2.3 Despistaje clnico precoz de infeccin genital.

- Brindar educacin sobre las caractersticas normales de las
secreciones vaginales.
- Es aconsejable realizar una especuloscopa en cada trimestre y
se sugiere, de ser posible, un exudado vaginal entre las 20-24
semanas de gestacin.

2.4 Si existe infeccin genital.

- Realizar tratamiento medicamentoso tpico y/o sistmico de
acuerdo al germen en causa.

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3- Prevencin de la infeccin urinaria

3.1 Informacin sobre hbitos higinicos y dietticos beneficiosos

para el aparato urinario y digestivo.

3.2 Examen de orina completo mensual, en caso de informarse

nitritos + y/o alteraciones en el sedimento solicitar urocultivo
con ATB.

3.3 En lo posible realizar urocultivo de control en primer y segundo

trimestre.

4- Recomendaciones generales

4.1 Promover el control pre-concepcional para educacin de la

pareja con respecto al embarazo y detectar factores de riesgo
teniendo presente que la principal prevencin de esta
complicacin es un adecuado control de la gestacin con la
mayor informacin sobre la misma.

4.2 Evitar tareas de esfuerzo fsico excesivo en todos los

embarazos.

4.3 En embarazos mltiples aconsejar el retiro precoz de su

ocupacin laboral, as como tambin realizar el mnimo posible
de esfuerzos en sus tareas habituales.

4.4 Educar acerca de los inconvenientes del tabaquismo en general

y en particular en la RPM. En aquellas instituciones que posean
departamentos de prevencin dedicados al tabaquismo se
aconseja derivar estas pacientes a dicho sector.

4.5 Estimular a las instituciones de salud a que formen recursos

humanos que mejoren el manejo de la prematurez.

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Bibliografa

1- Arena J, Berro P, Pereira Pea J. Pautas Teraputicas en

Obstetricia, Oficina del Libro, AEM. Noviembre 1999.

2- Arena J, Medina R. Manejo Prenatal de la Corticoterapia. 2003.

3- Cabero Roura LI, Cerqueira M J.- Protocolos de medicina

materno fetal.- 2 edicin.- Editorial Ergon.- 2000.
4- Leitch H, Braunbruner M, Bradner-Adler B y cols. Antibiotic
treatment of bacterial vaginosis in pregnancy: A meta-analysis.
American Journal of Obstetrics and Gynecology 2003, 188 (3) : 752-
758. Universidad de Viena. Austria.

5- Normas de Atencin Materno Infantil Seccin Perinatal MSP

1999.

6- Pautas de Obstetricia. Servicio de Ginecotocologa CAMEC.-

Rosario. 2002.

7- Rotura prematura de membranas. Actualizado en 2003. Protocolo

SEGO. Progresos de Obstetricia y Ginecologa. Vol. 47.
mayo/2004, pg. 250.

8- Schwarcz R, Diverges C, Daz A, Fescina R. Obstetricia.- Quinta

edicin.- Editorial El Ateneo.1995.