27 Oclusin y seudooclusin
intestinal
Nuria Maroto1, Vicente Garrigues2
1
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital de Manises. Valencia
2
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia
Conceptos bsicos y etiologa
La interrupcin de la progresin distal del conteni-
do intestinal recibe el nombre de leo. Existen dos
grandes grupos, el leo mecnico u obstructivo y el
leo paraltico o adinmico.
La oclusin intestinal o leo obstructivo es un
cuadro clnico caracterizado por la alteracin en
la progresin caudal del contenido intestinal de-
bido a una obstruccin de su luz originada por
una causa mecnica (tabla 1). La obstruccin
puede ser completa, cuando la imposibilidad
para el trnsito intestinal es total; o incomple-
ta suboclusin intestinal cuando el trnsi-
to intestinal est dificultado, pero persiste. La
estrangulacin consiste en la existencia de un
compromiso de la vascularizacin intestinal,
ocasionada por la oclusin.
La seudooclusin intestinal, leo paraltico o adi-
nmico consiste en un compromiso del trnsito
sin una causa mecnica que lo justifique atri-
buyndose, por tanto, a una alteracin de la
funcin motora del intestino. La causa ms fre-
cuente es la ciruga abdominal previa (tabla 2).
Es habitual reservar el trmino de leo paraltico
para la seudooclusin intestinal aguda que afec-
ta globalmente al intestino delgado y al colon.
Existen dos formas clnicas de seudooclusin intes-
tinal que merecen una consideracin especfica: el
sndrome de Ogilvie y la pseudoobstruccin intes-
tinal crnica.
La seudoobstruccin clica aguda
(sndrome de Ogilvie)
Se caracteriza por una dilatacin masiva del colon,
de instauracin aguda, en ausencia de obstruc-
cin mecnica (ver captulo 37). Las causas que lo
desencadenan son mltiples1. Las ms frecuentes
incluyen ciruga digestiva, ginecolgica, cardiaca u
Objetivos de este captulo
Conocer los trminos que definen
los diferentes tipos de oclusin y
seudooclusin intestinal.
Proporcionar recursos para realizar un
diagnstico diferencial de la oclusin
intestinal.
Realizar las indicaciones teraputicas
adecuadas a cada situacin clnica.
REFERENCIAS CLAVE
1. Accarino A, Malagelada JR. Obstruccin
intestinal, leo y seudoobstruccin intes-
tinal crnica. En: Berenguer ed. Gastroen-
terologa y Hepatologa. Harcourt. Madrid,
2002:280-9.
2. Cappell MS, Batke M. Mechanical obstruc-
tion of the small bowel and colon. Med Clin
North Am 2008;92:575-97.
3. Kahi CJ, Rex DK. Bowel obstruction and
pseudo-obstruction. Gastroenterol Clin
North Am 2003;32:1229-47.
ortopdica previa; traumatismos; frmacos y deter-
minadas condiciones clnicas que por diferentes me-
canismos contribuyen a paralizar la actividad moto-
ra del colon, entre ellas, la sepsis, el hipotiroidismo,
enfermedades neurolgicas, infecciones virales y
alteraciones hidroelectrolticas (tabla 2).
La seudoobstruccin intestinal crnica
Es un cuadro clnico caracterizado por episodios
recurrentes de oclusin o suboclusin intestinal,
sin una alteracin anatmica mecnica que pueda
explicarlos. Las causas implicadas en la aparicin
de este sndrome son diversas, aunque un anlisis
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 373
Seccin 4. Intestino delgado y colon

TABLA 1. Causas ms frecuentes de oclusin intestinal. TABLA 2. Causas de leo paraltico.

A. Extrnsecas Causa intraabdominal

Hernias Laparotoma
Vlvulos Traumatismo abdominal
Adherencias Peritonitis
Masas: abscesos, hematomas, tumores Perforacin vscera hueca
B. Intrnsecas Patologa retroperitoneal
Congnitas Colecistitis
- Atresias Pancreatitis aguda
- Estenosis congnitas Isquemia intestinal
- Divertculo de Meckel Hemorragia intraperitoneal
Inflamatorias Causa extraabdominal
- Diverticulitis Infecciones extraabdominales
- Enfermedad de Crohn Sndrome coronario agudo
- Actnica Ciruga torcica
- Neoplsicas Fracturas plvicas y de columna vertebral
Intraluminales Trastornos hidroelectrolticos
- Plipos Uremia
- Bezoares Hipotiroidismo
- Litiasis Frmacos
- Cuerpos extraos Mrficos
- Fecalomas Antiepilpticos
Otras Fenotiacidas
- Intususcepcin Antidepresivos tricclicos
- Hematomas Anticolinrgicos
- Endometriosis

pormenorizado de todas ellas escapa del mbito
editorial de esta obra2. Brevemente, es posible
detectar, a menudo, una causa, neurolgica (enfer-
medad de Parkinson, tumores cerebrales) o mus-
cular (miositis, esclerodermia, amiloidosis). No es
infrecuente, asimismo, identificar una enfermedad
endocrinolgica (hipotiroidismo, hipoparatiroidis-
mo, feocromocitoma) o el consumo reciente o ha-
bitual de determinados frmacos (opiceos y psi-
colpticos). Finalmente, en algunos casos no logra
identificarse una causa aparente, considerndose
estas formas como idiopticas. Entre ellas deben
distinguirse esencialmente dos cuadros: la miopa-
ta visceral y la neuropata visceral.
En la miopata visceral existe una alteracin en la
musculatura lisa del intestino, caracterizada por
una degeneracin de las clulas musculares lisas
y su sustitucin por tejido fibroso. Puede afectar a
una o ms capas del tejido muscular y se traduce
en una contractilidad intestinal ordenada, aunque
dbil e inefectiva. La neuropata visceral engloba
procesos que pueden afectar a cualquier eslabn
de la regulacin nerviosa del intestino: desde el
plexo mientrico hasta el SNC. Se caracteriza por
presentar contracciones de magnitud normal pero
con un patrn desorganizado y, por tanto, inefecti-
vo en la propulsin.
Diagnstico
En la valoracin de los pacientes con sntomas y
signos sugerentes de un sndrome obstructivo se
debe, en primer lugar, confirmar el diagnstico sin-
drmico y, en segundo lugar, precisar si se trata de
una oclusin mecnica o de una pseudooclusin.
En el caso de la oclusin verdadera, algunos datos
pueden ayudar a discernir si se trata de una oclu-

374

sin alta o baja, completa o incompleta. Un objeti-
vo bsico, aunque no siempre posible, es identificar
la causa, lo que, sin duda, constituye una valiosa
ayuda para orientar el tratamiento especfico.
Anamnesis
El dolor abdominal, la distensin y las nuseas y
vmitos son los sntomas ms habituales, prctica-
mente constantes, que definen la presencia de un
sndrome oclusivo intestinal. Con frecuencia exis-
te estreimiento e incluso ausencia en la emisin
de heces y gases por el ano. No obstante, el cierre
intestinal no es constante, e incluso puede existir
diarrea en las primeras horas. Tpicamente, estos
sntomas aparecen de forma aguda, establecindo-
se el sndrome completo en pocas horas. El cambio
de las caractersticas del dolor, de clico a continuo,
acompaado de fiebre y deterioro del estado gene-
ral sugieren la posibilidad de estrangulacin.
Algunos aspectos clnicos pueden diferenciar la oclu-
sin de la seudooclusin, aunque esto no siempre
es posible. En la oclusin mecnica, el dolor es tpi-
camente clico, muy intenso, reflejando el peristal-
tismo de lucha que, en la primera fase del cuadro,
pretende vencer la obstruccin. La distensin y los
vmitos son de intensidad variable, en funcin del
nivel de la obstruccin (vase ms adelante) y el cie-
rre intestinal puede tardar en instaurarse, dado que
con frecuencia tiene lugar primero la expulsin del
contenido intestinal distal al punto de la oclusin. En
la pseudooclusin, el dolor suele ser menos intenso,
ms generalizado y de carcter constante y no clico,
ya que se produce por la distensin de las asas; la
distensin abdominal y los vmitos suelen ser mar-
cados, as como el cierre intestinal. Habitualmente,
la pseudooclusin aguda aparece en un paciente
ingresado, que ha sido intervenido recientemente o
que padece una patologa grave de instauracin agu-
da sepsis, insuficiencia cardiorrespiratoria, etc.,
o que presenta un trastorno hidroelectroltico (p. ej.:
hipopotasemia). Por el contrario, la instauracin de
un sndrome oclusivo en un paciente no hospitaliza-
do, sin patologa asociada de inters, debe sugerir
una oclusin mecnica.
Algunos datos clnicos ayudan a establecer el nivel
de la obstruccin, en el caso de una oclusin mecni-
ca, y discernir, a su vez, si se trata de una oclusin in-
completa. Todo ello puede ser de valiosa ayuda para
orientar el diagnstico etiolgico y tomar decisiones
acerca del momento ms apropiado para indicar la
ciruga. En las oclusiones ms altas, por ejemplo, la
27. Oclusin y seudooclusin intestinal
distensin abdominal es menor y las nuseas y v-
mitos ms intensos que en las ms bajas (leon o
colon). La existencia de vmitos fecaloideos indica
oclusin baja. En los pacientes con oclusin incom-
pleta, el cuadro clnico caracterstico suele resolver-
se de forma espontnea una vez transcurridas unas
horas desde el inicio. En tales casos, es muy tpico
que el paciente presente un despeo diarreico que
precede al alivio del dolor y la distensin abdominal.
Los antecedentes personales del paciente y, en me-
nor medida, los familiares pueden ayudar, asimis-
mo, al diagnstico etiolgico. Una intervencin qui-
rrgica muy reciente, de tipo abdominal, cardiaca u
ortopdica apoya fuertemente que se trate de una
seudooclusin. Del mismo modo, la coexistencia de
una sepsis, un trastorno hidroelectroltico o una in-
suficiencia cardiorrespiratoria sugieren una seudo-
obstruccin aguda. El encamamiento prolongado,
sobre todo en ancianos, es una causa frecuente de
fecalomas, que pueden producir oclusin intestinal
por impactacin, habitualmente rectal. Una ciruga
intestinal o ginecolgica previa a menudo es la cau-
sa de adherencias que pueden manifestarse clni-
camente, desde unos das a muchos aos despus
de la intervencin. Un diagnstico previo de hernia
o de enfermedad de Crohn obliga igualmente a
considerar estas enfermedades como una posible
causa. Algo similar ocurre con el antecedente de ra-
dioterapia abdomino-plvica, incluso muchos aos
antes. La aparicin de episodios oclusivos repeti-
dos debera hacer pensar en una causa mecnica
responsable de suboclusin intestinal, incluyendo
las adherencias postquirrgicas, la enfermedad de
Crohn, la enfermedad diverticular del colon, las
hernias y los vlvulos. Si estas causas se excluyen,
el clnico debe considerar tambin la posibilidad de
una pseudoobstruccin intestinal crnica secunda-
ria o idioptica3,4. En estos pacientes, los perodos
intercrticos pueden estar libres de sntomas o cur-
sar con alteracin del ritmo intestinal y dolor.
La anamnesis debe incluir la bsqueda intenciona-
da de antecedentes familiares de cncer colorrec-
tal o de otras enfermedades en las que la herencia
pueda desempear un papel etiolgico, especial-
mente neuromusculares.
Exploracin fsica
La exploracin fsica proporciona informacin pri-
mordial, no solamente para establecer un diag-
nstico sindrmico y etiolgico, sino para estimar
la gravedad. Este ltimo aspecto puede ser impor-
375
Seccin 4. Intestino delgado y colon
tante para establecer las prioridades en el trata-
miento, en cuanto a la rapidez de actuacin. As, la
exploracin general permite apreciar la existencia
de deshidratacin, desnutricin, anemia o icteri-
cia, signos que ayudan a cumplir con los objetivos
mencionados. La anemia debe hacer pensar en la
presencia de un adenocarcinoma intestinal o en
cualquier condicin que curse con prdida de san-
gre oculta en las heces o malabsorcin (p. ej.: linfo-
ma que complica la evolucin de una enfermedad
celaca). La ictericia debe sugerir la posibilidad de
una litiasis biliar responsable de un leo biliar y la
desnutricin en una enfermedad neoplsica, una
enfermedad de Crohn o una seudoobstruccin in-
testinal crnica. Algunos signos, como la presencia
de fiebre, taquicardia, sudoracin o hipotensin,
siempre reflejan una situacin de gravedad debida
probablemente a la existencia de una sepsis se-
cundaria a estrangulacin de un asa intestinal o al
secuestro de lquidos en el tercer espacio, caracte-
rstico del leo paraltico. Algunas lesiones cutneas
(eritema nodoso, pioderma gangrenoso) facilitan el
diagnstico de enfermedades sistmicas o de una
enfermedad inflamatoria intestinal que puede ser
causa de oclusin intestinal.
La inspeccin del abdomen permite confirmar la
distensin abdominal. En ocasiones, el predominio
de la distensin en alguna regin abdominal ayuda
a establecer el nivel de la oclusin. Es tpica, por
ejemplo, la distensin asimtrica del abdomen en
el vlvulo de sigma. Igualmente importante es la
bsqueda de cicatrices de laparotoma previa y de
hernias.
La palpacin permite detectar hernias inguino-
escrotales, crurales o masas que pueden corres-
ponder a una neoplasia, absceso o diverticulitis.
Tambin permite identificar la existencia de signos
de peritonitis defensa muscular y dolor a la des-
compresin (signo de Blumberg) que anuncian
la presencia de estrangulacin o de perforacin de
una vscera hueca, ambas indicativas de la necesi-
dad de tratamiento quirrgico urgente.
La percusin permite descubrir el acmulo excesivo
de aire en las asas intestinales, al escucharse un so-
nido timpnico. Su principal inters es el diagnsti-
co diferencial con la ascitis.
La auscultacin debe realizarse de forma minucio-
sa, en los cuatro cuadrantes abdominales. En la
obstruccin mecnica, los ruidos hidroareos estn
aumentados y reflejan el peristaltismo de lucha. Es
tpica su tonalidad metlica y su cadencia por sal-
376
vas, coincidiendo con los episodios de dolor3. Si la
obstruccin se ha prolongado varios das o existe
estrangulacin con isquemia, peritonitis y necrosis
suele haber silencio abdominal. En el leo paralti-
co existe silencio abdominal o disminucin de los
ruidos hidroareos, desde el principio. Sin embar-
go, en el sndrome de Ogilvie se pueden detectar
ruidos procedentes del intestino delgado, que man-
tiene su movilidad, en ocasiones incluso incremen-
tada.
Exmenes de laboratorio
Su utilidad para el diagnstico etiolgico del leo
es limitada, pero son importantes para valorar la
gravedad del cuadro clnico y necesarios para pro-
gramar adecuadamente el tratamiento, sobre todo
la reposicin hidroelectroltica. En las fases iniciales
de la enfermedad la analtica suele ser normal. Sin
embargo, a medida que el proceso avanza se hace
patente la deshidratacin y la hipovolemia secun-
daria al secuestro de lquidos. Tode ello se traduce
en hemoconcentracin y elevacin del nitrgeno
ureico, siendo tambin frecuentes las alteraciones
en los niveles de potasio y del equilibrio cido-base
secundarias a la presencia de vmitos y diarrea. La
leucocitosis y neutrofilia son frecuentes, aun en
ausencia de infeccin. Si se produce isquemia in-
testinal debido a la existencia de estrangulacin,
puede detectarse aumento de los niveles de amila-
sa y otras enzimas presentes en la pared intestinal
(LDH y fosfatasa alcalina). La presencia de anemia
hipocroma-microctica puede sugerir neoplasia in-
testinal.
Radiografa simple
La radiografa simple del abdomen es esencial para
el diagnstico de la oclusin y seudooclusin intes-
tinal; puede ayudar en el diagnstico diferencial
entre causa mecnica y dinmica; y puede sugerir
la etiologa del cuadro.
Cuando la obstruccin intestinal es completa, la
radiografa simple de abdomen puede ser suficien-
te para el diagnstico. En estos casos, es tpica la
aparicin de asas de intestino delgado dilatadas
en la parte proximal a la obstruccin (figura 1) y
la ausencia o disminucin de aire en la zona distal
a sta. La radiografa realizada con el paciente en
bipedestacin, o con el paciente en decbito late-
ral y rayo horizontal, muestra niveles hidroareos
(figura 2). En fases ms avanzadas de la oclusin,
la luz del intestino delgado se dilata y las vlvulas

Figura 1. Dilatacin gstrica y del intestino delgado en un
paciente con leo biliar. Ntese la presencia de neumobilia y
de una imagen radioopaca en la pelvis, correspondiente a un
gran clculo biliar.
conniventes se hacen patentes. En fases tardas,
si existe estrangulacin, el edema de la mucosa y
submucosa, asociados a la necrosis determinan la
aparicin de imgenes con aspecto de impresiones
dactilares. La presencia de aire subdiafragmtico
en bipedestacin o aire libre en la cavidad perito-
neal en decbito lateral izquierdo es diagnstico de
perforacin intestinal.
En el leo paraltico es caracterstico que la dilata-
cin de las asas afecte o pueda afectar a todo el
intestino. Sin embargo, la presencia de niveles hi-
droareos hace difcil su diferenciacin de la oclu-
sin intestinal.
En el sndrome de Ogilvie se aprecia una dilatacin
del colon ascendente y transverso (figura 3). Se
considera diagnstico cuando el calibre del colon
ascendente es superior a 9 cm. Si supera los 12 cm,
el riesgo de perforacin es muy elevado.
La Rx simple de abdomen realizada durante los epi-
sodios agudos de seudoobstruccin crnica idio-
ptica muestra una dilatacin de asas de delgado
similar a los casos de obstruccin mecnica, o dila-
27. Oclusin y seudooclusin intestinal
Figura 2. Niveles hidroareos en un paciente con oclusin
intestinal.
tacin de intestino delgado y grueso indistinguible
del leo paraltico.
En ocasiones, la radiografa simple del abdomen
puede aclarar la causa de una oclusin intestinal.
As, en pacientes con leo biliar se observa la pre-
sencia de aire en la va biliar neumobilia o aero-
bilia e incluso puede objetivarse la imagen de un
clculo biliar radioopaco impactado en alguna zona
del tracto intestinal (figura 1). En pacientes con vl-
vulo intestinal, la imagen radiogrfica, en grano de
caf, suele ser suficientemente expresiva para per-
mitir el diagnstico (figura 4).
En los pacientes con oclusin intestinal debe in-
dicarse adems una Rx de trax. Esta exploracin
permite identificar otras patologas como una neu-
mona que puede ser tanto la causa del leo como
una consecuencia del mismo (por aspiracin). Ade-
ms es til para valorar el estado cardiopulmonar,
previo a una intervencin y facilita la deteccin de
aire libre infradiafragmtico.
Radiologa con bario
La diferenciacin entre oclusin y seudooclusin
intestinal no siempre es posible con una radiografa
simple del abdomen, por ello los estudios radiol-
gicos con bario o con contraste hidrosoluble (Gas-
trografn) pueden utilizarse si la valoracin de los
377
Seccin 4. Intestino delgado y colon
Figura 3. Dilatacin clica masiva en un paciente con sndro-
me de Ogilvie
datos clnicos no aclara el diagnstico diferencial y
el estado clnico del paciente lo permite. Los estu-
dios de trnsito intestinal deberan realizarse con
contraste hidrosoluble si existe la posibilidad de
oclusin completa y no debe administrarse bario si
se sospecha la existencia de estrangulacin o per-
foracin intestinal.
El estudio del trnsito mediante contraste hidroso-
luble es una prueba til para el diagnstico de su-
boclusin si aparece contraste en el colon. Tambin
puede detectarse el paso de contraste hidrosoluble
al colon mediante TC 5.
La radiografa baritada que con mayor frecuencia se
realiza es la enema opaca, en pacientes con dilata-
cin del colon o del intestino delgado ms distal, en
quienes se duda del carcter obstructivo o funcio-
nal del cuadro clnico. Esta exploracin posee tam-
bin utilidad teraputica en pacientes, sobre todo
nios, con vlvulo de sigma. El estudio baritado del
intestino delgado durante la fase aguda es poco til
y no est exento de riesgos.
En pacientes con obstruccin intestinal incomple-
ta de causa desconocida, las pruebas radiolgicas
baritadas, como la enema opaca y, sobre todo, el
trnsito baritado intestinal se realizan tras la reso-
lucin del episodio oclusivo.
378
Otras pruebas complementarias
La ecografa del abdomen suele ser poco til
dada la interferencia que supone el incremento
de gas abdominal; sin embargo, en casos se-
leccionados, como en pacientes con una masa
abdominal, puede resultar de alguna utilidad
diagnstica.
La tomografa axial computarizada (TC) pue-
de aportar informacin relevante en pacientes
con leo. Permite valorar el retroperitoneo, el
sistema urinario y la pelvis, posibilitando la de-
teccin de patologa que pudiera tener relacin
con el cuadro oclusivo. Esta prueba permite
valorar la existencia y caractersticas de masas
abdominales, as como el grosor de la pared
intestinal, los cambios de calibre entre asas
proximales y distales, o si stas presentan una
dilatacin difusa y uniforme1.
La angiografa mesentrica (o la propia TC con
tcnica de multicorte) pueden ser necesarias si
se sospecha una isquemia intestinal. En estos
casos, la presencia de un leo establecido es una
seal inequvoca de gangrena (vase captulo
28).
La colonoscopia es la prueba diagnstica ms
eficaz para valorar la existencia de lesiones en el
colon. En pacientes con sospecha o diagnstico
cierto de sndrome de Ogilvie se puede realizar
durante el episodio agudo, con el fin de descar-
tar lesin orgnica. Adems permite realizar una
descompresin teraputica del colon, cuando la
descompresin farmacolgica (neostigmina) no
ha dado buenos resultados (captulo 37).
En pacientes con sospecha de seudoobstruccin
intestinal crnica idioptica, la manometra in-
testinal y la biopsia intestinal con estudios es-
peciales del tejido muscular y nervioso pueden
ser de valiosa ayuda para establecer un diagns-
tico etiolgico (neuropata o miopata visceral).
Tratamiento
Oclusin intestinal
El tratamiento de la oclusin intestinal debe ser
mdico-quirrgico. Sus objetivos generales son co-
rregir las alteraciones del equilibrio hidroelectrolti-
co y cido-base que pudieran existir3; evitar o tratar
las complicaciones spticas; eludir el obstculo que
obstruye el intestino y, en definitiva, recuperar la
motilidad intestinal.

Figura 4. Vlvulo de sigma. La Rx simple de abdomen muestra el tpico signo del grano de caf. En el campo operatorio
aparece un sigma enormemente distendido con signos de isquemia focal segmentaria (cortesa de la Dra. Casamayor).
El tratamiento quirrgico es obligado en la mayora
de pacientes con oclusin intestinal completa. Ante
un diagnstico de certeza, la ciruga debe realizar-
se lo antes posible, una vez controladas las altera-
ciones de volumen plasmtico, electrolticas y del
equilibrio cido-base. Los retrasos innecesarios en
la ciruga incrementan el riesgo de estrangulacin
intestinal, que no siempre puede preverse tras la
valoracin del paciente, y la morbimortalidad.
En pacientes con oclusin intestinal incompleta,
suele ser posible diferir el tratamiento quirrgico
hasta que las pruebas complementarias proporcio-
nan informacin concluyente sobre la etiologa y
naturaleza del proceso.
Bridas y adherencias
Constituyen la causa ms frecuente de obstruccin
intestinal y aparecen tras una laparotoma previa,
como respuesta a materiales extraos (talco, sutu-
ras, contenido intestinal). Aunque se han estudiado
numerosos mtodos experimentales para tratar de
prevenirlas, la mayora de ellos no han demostrado
ningn beneficio4. El tratamiento quirrgico se in-
dica ante la sospecha de estrangulacin intestinal
27. Oclusin y seudooclusin intestinal
y cuando el episodio no se resuelve tras 48-72 ho-
ras de tratamiento conservador. Se basa en liberar
las asas intestinales e identificar los segmentos
intestinales no viables, realizando resecciones y
anastomosis primarias de los segmentos isqumi-
cos no recuperables6. Los pacientes con episodios
repetidos de oclusin intestinal secundaria a bridas
pueden ser candidatos a intervenciones quirrgicas
ms complejas, encaminadas a fijar las asas intes-
tinales.
Vlvulos
El tratamiento general es la devolvulacin quirrgi-
ca y la reseccin del segmento intestinal afectado,
si procede (figura 4). No obstante, el tratamiento
del vlvulo sigmoide es inicialmente la devolvula-
cin mediante enema opaca o colonoscopia, aun-
que esta prueba est contraindicada si existe per-
foracin o estrangulacin. En todo momento debe
considerarse que la tasa de recurrencia es del 50%;
por lo que en enfermos con buen estado de salud
se debe programar la ciruga resectiva, que presen-
ta baja tasa de morbimortalidad y recidivas.
379
Seccin 4. Intestino delgado y colon
Neoplasia de colon
El adenocarcinoma de colon es el responsable de
ms del 75% de las obstrucciones de colon ma-
lignas7.
La oclusin intestinal por cncer de colon plantea
tres problemas: conseguir la descompresin, eli-
minar el tumor, y restaurar el trnsito intestinal.
En las ltimas dcadas el tratamiento resectivo
primario frente a la colostoma de entrada y re-
seccin posterior se ha consolidado como trata-
miento electivo siempre que las condiciones del
paciente lo permitan10. La restauracin del trnsi-
to en los tumores de colon derecho se realiza con
una anastomosis ileotransversa; sin embargo, en
los tumores de ngulo esplnico, colon descen-
dente o sigma es algo ms compleja. La opcin
ms aceptada hoy en da es la reseccin tumoral
con exteriorizacin de los extremos proximal y
distal del colon (colostoma y fstula mucosa, res-
pectivamente), o bien el cierre del mun rectal
(operacin de Hartmann) con reconstruccin en
un segundo tiempo. El tratamiento siempre debe
individualizarse en funcin de las caractersticas
del enfermo, la experiencia del cirujano y la do-
tacin del centro hospitalario10. Siempre ha de te-
nerse en cuenta la existencia de pacientes con ele-
vado riesgo quirgico que son malos candidatos
a la ciruga por diferentes motivos: enfermedad
metastsica avanzada en el momento del diag-
nstico, edad avanzada, o patologa grave avanza-
da. La colostoma de descarga urgente tiene una
mortalidad de ms del 10% y una morbilidad de
ms del 40%8. Por ello, en los ltimos aos se han
desarrollado tcnicas endoscpicas alternativas a
la ciruga urgente: descompresin mediante tubos
o prtesis metlicas autoexpandibles, y ablacin
tumoral9. La colocacin de prtesis metlicas au-
toexpandibles es una alternativa a la descompre-
sin quirgica en la obstruccin clica, obtenien-
do buenos resultados en centros con experiencia,
fundamentalmente en neoplasias del colon dere-
cho.
Las prtesis pueden constituir un tratamiento
puente hasta la ciruga definitiva, evitando as la
morbimortalidad de la colostoma de urgencia; y
aportando tiempo adicional para mejorar el esta-
do del paciente. Tambin pueden valorarse como
tratamiento paliativo para pacientes con alto riesgo
quirrgico.
380
leo paraltico
La evolucin del leo paraltico depende principal-
mente de la naturaleza de la enfermedad que lo
produce y de su curso evolutivo. En este punto,
es esencial la identificacin y correccin precoz
de cualquier factor implicado en su patogenia.
Se precisan determinaciones de laboratorio re-
petidas para detectar y tratar las alteraciones
del equilibrio hidroelectroltico y cido base, que
pudieran ser causa o la consecuencia del leo. En
ocasiones, especialmente en casos de insuficien-
cia prerrenal, la reposicin hemodinmica hace
aconsejable el ingreso del paciente en una unidad
de cuidados intensivos con el objeto de garantizar
una adecuada monitorizacin. Aunque es habitual
realizar una descompresin intestinal mediante
aspiracin nasogstrica, hasta el momento actual
no se ha demostrado que este recurso teraputi-
co sea til para mejorar la evolucin del cuadro
clnico. Sin embargo, en pacientes con nuseas y
vmitos significativos, el uso apropiado de la as-
piracin nasogstrica puede aliviar la sintomato-
loga del paciente y evitar complicaciones como la
aspiracin pulmonar.
Seudooclusin aguda del colon
(Sndrome de Ogilvie)
El tratamiento de la seudoobstruccin clica aguda
se basa en medidas conservadoras, frmacos y des-
compresin endoscpica o quirrgica2.
Medidas conservadoras
El enfermo debe permanecer a dieta absoluta, con
sonda nasogstrica y rectal para favorecer la des-
compresin abdominal. Se deben suplir todos los
dficits nutricionales y electrolticos que presente
el paciente, incluso con nutricin parenteral total si
fuera necesario. Igualmente deben suspenderse los
frmacos que pudieran inhibir la movilidad intesti-
nal, como los narcticos y anticolinrgicos, y tratar
las posibles causas que han desencadenado el cua-
dro. La posicin en decbito prono con una almo-
hada bajo las caderas puede favorecer la expulsin
de gases y la defecacin espontnea. Esta posicin
debe alternarse con el decbito lateral izquierdo y
derecho si es posible.
Estas medidas pueden mantenerse un intervalo de
24-48 horas, siempre que el enfermo permanezca
estable y no presente sntomas de peritonitis u
otros signos de alarma (fiebre, hipotensin, leuco-

citosis o acidosis metablica) indicativos de isque-
mia o perforacin. En todo caso, es prudente vigilar
el dimetro cecal mediante estudios radiogrficos
cada 1224 horas11. La probabilidad de perforacin
e isquemia aumentan cuando el dimetro del ciego
es mayor de 10-12 cm, sobre todo si la evolucin ha
sido rpida, y cuando la duracin de la distensin
abdominal es mayor de 6 das12.
Tratamiento farmacolgico
La neostigmina es el nico frmaco que ha demos-
trado ser beneficioso en el tratamiento del sndro-
me de Ogilvie2. Se trata de un inhibidor reversible
de la acetilcolinesterasa, enzima que metaboliza a
la acetilcolina, con lo que se consigue incrementar
el efecto colinrgico. Se administra por va iv (bolo
de 2-2,5 mg), obteniendo con ello un aumento la
actividad contrctil gastrointestinal. Est contrain-
dicada en casos de obstruccin urinaria e intestinal.
Otras contraindicaciones relativas son la acidosis, el
asma, el infarto de miocardio reciente y la terapia
concomitante con b-bloqueantes2. Los efectos ad-
versos incluyen bradicardia, hipotensin, miosis,
nuseas, vmitos, sudacin y diarrea. En algunos
casos se ha observado asistolia. La toxicidad se tra-
ta con atropina.
Tratamiento descompresivo
Los pacientes con contraindicaciones a la neos-
tigmina o aquellos en los que falla el tratamiento
mdico, son candidatos a la descompresin intes-
tinal por va endoscpica o quirrgica. La primera
es el mtodo de eleccin13,14. De hecho, se han
comunicado elevadas tasas de xito en diferentes
series, aunque tambin se ha descrito la recurren-
cia (sobre todo cuando no se deja una sonda de
aspiracin hasta el ciego tras el procedimiento). Su
eficacia no se ha valorado en ensayos clnicos alea-
torizados. La cecostoma o colectoma quirrgica
presenta mayor mortalidad que la descompresin
colonoscpica y se reserva para aquellos pacientes
en los que han fracasado las medidas anteriores
o para los que han desarrollado complicaciones
como perforacin y peritonitis.
Seudoobstruccin intestinal crnica
Los objetivos del tratamiento son garantizar el
estado de nutricin, mejorar la propulsin intes-
tinal y evitar complicaciones, adems de aliviar
los sntomas. Para ello, se dispone de soporte
diettico, agentes farmacolgicos, y tratamiento
quirrgico15.
27. Oclusin y seudooclusin intestinal
Soporte nutricional
Como norma general, la alimentacin oral debe
mantenerse el mayor tiempo posible, corrigiendo
los dficits de vitaminas y oligoelementos. La ali-
mentacin lquida o semilquida es mejor tolerada
en aquellos enfermos con alteracin del vaciamien-
to gstrico. Las formas leves y moderadas pueden
beneficiarse de la ingesta de alimentos pobres en
lactosa y fibra, suplementos de Fe, folatos, calcio
y vitaminas D, K, y B12. Cuando la alimentacin oral
es insuficiente, pueden beneficiarse de nutricin
enteral, al presentar una capacidad absortiva intes-
tinal normal. En fases ms avanzadas de la enfer-
medad suele requerirse nutricin parenteral total.
Sobrecrecimiento bacteriano
El sobrecrecimiento bacteriano secundario a esta-
sis crnico intestinal se trata con pautas cclicas de
7-10 das al mes de diferentes antibiticos de am-
plio espectro, como las tetraciclinas, ciprofloxacino,
metronidazol y cotrimoxazol. La rifaximina puede
ser una alternativa eficaz. A pesar de que los be-
neficios no han sido documentados por la eviden-
cia cientfica, en algunos pacientes se obtiene una
clara mejora.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico se basa fundamental-
mente en potenciar un efecto colinrgico, aunque
este tipo de frmacos no son muy efectivos en la
prctica clnica debido a la corta duracin de su ac-
cin y sus potenciales efectos secundarios a largo
plazo16.
La cisaprida, agonista de los receptores 5-HT4, se
administra a una dosis de 5-20 mg antes de las co-
midas y al acostarse. Con ello, se consigue mejorar
el vaciamiento gstrico y el tiempo de trnsito in-
testinal17. Su efecto secundario principal es la toxi-
cidad cardiaca en forma de arritmias ventriculares
que se manifiestan como sncopes o presncopes.
La cardiotoxicidad es ms frecuente en pacientes
aosos, cardipatas, o en tratamiento con frma-
cos que utilizan la misma va metablica1 (antiarrt-
micos, eritromicina, ketoconazol).
La eritromicina es un macrlido agonista de la mo-
tilina que induce fases III del complejo motor inter-
digestivo acortando el tiempo orocecal. Aunque
ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la
gastroparesia, sus efectos sobre la seudoobstruc-
cin intestinal crnica no han sido claramente es-
tablecidos.
381
Seccin 4. Intestino delgado y colon
El octretrido y otros anlogos de la somatostatina,
como el lanretido, tambin tiene accin sobre la
motilidad gastrointestinal. En enfermos con seudo-
obstruccin intestinal puede provocar la aparicin
de fases III frentes de actividad motora, que
mejoran la propulsin intestinal y el aclaramiento
de bacterias, contribuyendo a mejorar los sntomas
del sobrecrecimiento bacteriano. Existen frmulas
de liberacin retardada que permiten la adminis-
tracin de estos frmacos por va im o subcutnea
profunda con periodicidad mensual.
Tratamiento quirrgico
La ciruga diagnstica est indicada en aquellos pa-
cientes en quienes no es posible excluir, mediante
la valoracin clnica e instrumental, la existencia de
una causa mecnica. Si durante la intervencin no
se objetivan lesiones que justifiquen el cuadro oclu-
sivo, se deben tomar biopsias transmurales de dife-
rentes tramos del intestino delgado para un anlisis
histolgico. La ciruga teraputica slo est indica-
da en los pacientes con pseudoobstruccin intesti-
nal crnica con afectacin segmentaria, debiendo
realizarse una reseccin lo ms limitada posible, en
el contexto de un anlisis individualizado.
Bibliografa
1. Eisen G, Baron TH, Dominitz JA, Faigel DO,
Goldstein JA, Johanson JF. Acute colonic pseu-
doobstruction. Gastrointest Endosc 2002;56;
789-92.
2. Accarino A, Malagelada JR. Obstruccin intesti-
nal, leo y seudoobstruccin intestinal crnica.
En: Berenguer ed. Gastroenterologa y Hepato-
loga. Madrid, Harcourt 2002;280-9.
3. Figueroa JM, Meneu JC, Hidalgo M, Moreno E,
Gmez R, Santoyo J. Obstruccin intestinal. En:
Vilardell ed. Enfermedades digestivas. Madrid,
Aula Mdica 1998:1315-26.
4. Weibel NA, Majno G. Peritoneal adhesions and
their relations to abdominal surgery. Am J Surg
1973;126;345-7.
5. Abbas S, Bissett IP, Parry BR. Contraste hidro-
soluble oral para el tratamiento de la obstruc-
cin del intestino delgado por adherencias
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblio-
teca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2. Oxford:
Update Software Ltd. Disponible en: http://
www.update-software.com. (Traducida de The
382
Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.).
6. Silen W, Hein MF, Gadman L. Strangulation
obstruction of the small intestine. Arch Surg
1962;85:121-9.
7. Buechter KJ, Boustany C, Caillouette R, Cohn
I Jr. Surgical management of the acutely obs-
tructed colon. A review of 127 cases. Am J Surg
1988;156:163-8.
8. Ascanelli S, Navarra G, Tonini G, Feo C, Zerbinati
A, Pozza E et al. Early and late outcome after
surgery for colorrectal cancer: elective versus
emergency surgery. Tumori 2003;89:36-41.
9. ASGE Standards of Practice Committee, Harri-
son ME, Anderson MA, Appalaneni V, Banerjee
S, Ben-Menachem T, Cash BD et al. The role
of endoscopy in the management of patients
with known suspected colonic obstruction
and pseudoobstruction. Gastrointest Endosc
2010;71:669-79.
10. Fielding LP, Wells BW: Survival after primary
and after stageal resection for large bowel
obstruction caused by cancer. Br J Surg
1986;73:360-3.
11. SloyerAF, Panella VS, Demas be, Shike M, Light-
dale CJ, Winawer SJ et al. Ogilvies syndrome:
successful management without colonoscopy.
Dig Dis Sci 1988;33:1391-6.
12. Caner H, Baybeck M, Albayrak A, Calisanellar T,
Altinors N. Ogilvies syndrome as a rare compli-
cation of lumbar disc surgery. Can J Neurol Sci
2000; 27:77-8.
13. Jetmore AB, Timmcke AE, Gathright JB, Hicks
TC, Ray JE, Baker JW. Ogilvies syndrome:
colonoscopic decompression and analysis
of predisposing factors. Dis Colon Rectum
1992;35:1135-42.
14. Geller A, Petersen BT, Gostout CJ. Endoscopic
decompression for acute colonic pseudo-obs-
truction. Gastrointest Endosc 1996;44:144-50.
15. Accarino A, Malagelada JR. Pseudoobstruccin
intestinal. En: Vilardell ed. Enfermedades di-
gestivas. Madrid, Aula Mdica, 1998:914-19.
16. Phillips SF. Motility disorders of the colon. En:
Yamada T ed. Textbook of Gastroenterology.
Philadephia: JB Lippincott Co. 1995;1856-75.
17. Camilleri M, Malagelada JR, Abell TL, Brown
ML, Hench V, Zinsmeister AR. Effect of six wee-
ks of treatment with cisapride in gastroparesis
and intestinal pseudoobstruction. Gastroente-
rology 1989;96:704.