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Epiplon

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Artículo de revisión

Aplicación clínica del epiplón en el sistema nervioso central
Clinical uses for omental tissue in the central nervous System
Hernando Rafael1
RESUMEN Desde 1978,el epiplón tiene aplicación clínica en el sistema nervioso central, para pacientes con isquemia y/o penúmbra isquémica .El omento, una forma de presentación del tejido adiposo blanco (TAB ) tiene algunas características que la distinguen de los otros depósitos de TAB localizados en otras zonas del cuerpo. Es el mejor tejido adiposo para desarrollar conexiones vasculares con los tejidos adyacentes y a través de éstos neovasos arteriales, el parénquima nervioso recibe nutrientes, oxígeno ,neurotransmisores ,factores neurotróficos y células madre. Por otro lado, la cantidad de cicatriz adherente en la interface omento-sistema nervioso es mínimo. Palabras clave: cuerpos linforeticulares, factores neurotróficos, hormonas, omento, revascularización. ABSTRACT Since 1978, clinical uses within the central nervous system have been found for omentum tissue, particularly in patients with ischemic conditions and/or ischemic penumbra. Omental tissue, one form of white adipose tissue (WAT), has some features that distinguish it from other WAT depots in other areas of the body. It is the best adipose tissue for developing vascular connections with surrounding tissue, and through these newly formed arterial blood vessels, nervous parenchyma may receive nutrients, oxygen, neurotransmitters, neurotrophic factors and stem cells. Moreover, the amount of adherent scar tissue in the omentalnervous system interface is minimal. Key words. Lymphoreticular bodies, neurotrophic factors, hormones, omentum, revascularization

INTRODUCCIÓN
El epiplón u omento, es un tejido adiposo blanco (TAB) localizado en la cavidad abdominal y rodeado por repliegues peritoneales. Es utilizado en lesiones isquémicas del sistema nervioso central, con la finalidad de revascularizarlo y así, mejorar la función del tejido nervioso residual en isquemia y penumbra isquémica (neuronas con ausencia eléctrica, pero con casi integridad celular )1,2 . En 1978 , usando el método de transposición ,el omento fue colocado por primera vez sobre la corteza cerebral de dos pacientes con infarto isquémico3 y en 1984,a la medula espinal con daño crónico4. Posteriormente, el implante de epiplón al sistema nervioso ha sido realizado en varios países por numerosos investigadores5-10. En Latinoamérica, el omento fue utilizado por primera vez en 1987, en pacientes con secuelas cerebrovasculares y medulares crónicas, mediante transplante2,11. A partir de entonces hemos usado la misma técnica para pacientes con lesiones medulares crónicas11-13 y en el cerebro, a pacientes con enfermedades “ neurodegenerativas”14-16. Por ésta razón, presento una revisión de las características anatómicas e histológicas del epiplón y de su inmensa capacidad funcional en el sistema nervioso isquémico.

y el 4) epiplón pancreaticoesplénico. De las cuatro, el que utilizamos para los implantes al sistema nervioso y otros tejidos, es el epiplón mayor, que de ahora en adelante lo denominaremos simplemente, epiplón. En adultos, el epiplón parte de la curvatura mayor del estómago (lámina anterior ) y desciende en la cavidad abdominal(como un delantal ) hasta la región pélvica ,adherido al colon transverso. Su peso varía de 300 a 2 000 gramos, sus dimensiones de 14 a 36 cm de largo por 20 a 46 cm de ancho y su área, de 300 a 500 cm2 o más18,19. Sin embargo, en el 16% de las personas adultas normales y sin antecedentes de trauma o cirugía abdominal ,la superficie del omento es menor12. Estos parámetros están en relación directa con el peso corporal. Entre las dos láminas peritoneales (lámina descendente o posterior y la lámina ascendente o anterior ),el omento está constituido por un armazón travecular de vasos sanguíneos ( arterias,venas y linfáticos ) y una cantidad variable de tejido adiposo17,19. El omento recibe aporte sanguíneo desde las arterias gastroepiploicas derecha e izquierda, las cuales se anastomosan a lo largo de la curvatura mayor del estómago, para formar el arco arterial gastroepiploico17,19 .La derecha es ramo de la arteria gastroduodenal y la segunda, ramo de la arteria esplénica. El calibre promedio de la arteria gastroepiploica derecha es de 2,8 mm, mientras que la izquierda, de 2,2 mm. Ahora bién, los ramos mayores (arterias omentales) que se distribuyen por todo el omento, nacen desde el arco gastroepiploico. La arteria epiploica derecha nace de la arteria gastroepiploica derecha; la arteria epiploica media, nace del arco gastroepiploico y la arteria epiploica izquierda, es ramo de la arteria gastroepiploica izquierda. Además, la arteria epiploica accesoria nace casi inmediatamente del origen de la arteria gastroepiploica derecha. El calibre de las arterias epiploicas, a nivel de su tercio medio, oscila entre 1 a 1,5 mm. El extremo distal de la arteria epiploica media, se bifurca en dos ramos derecho e izquierdo, los cuales se anastomosan con ramos

ANATOMÍA BÁSICA DEL EPIPLÓN
Los epiplones, en número de cuatro, llevan su nombre según las estructuras abdominales donde se localizan17 :1) epiplón gastrohepático o epiplón menor; 2) epiplón gastrocólico o epiplón mayor ;3 ) epiplón gastroesplénico,

1 Médico Neurocirujano, Universidad Nacional Autónoma de México. México, Distrito Federal México

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5.12. monocitos. de muchos factores tales como la especie animal. desde el arco gastroepiploico.9. Asi mismo puede mejorar la hidrocefalia . Estos hallazgos anatómicos tienen importancia quirúrgica cuando realizamos implante de omento. longitud y distribución de las arterias epiploicas dentro del omento20: Tipo 1: la arteria epiploica media se bifurca al mismo nivel de las otras dos . del riñon. 2) FGF. basado en estos hallazgos . duramadre u otro tejido en el área donde se implanta.26 que infiltrados por células.Es el patrón vascular más común y representa el 85. 4. edad y estado funcional26. entre otras zonas.grupos neuronales pueden regenerarse o formar nuevas neuronas similares a las existentes. Absorción: esta capacidad se demuestra cuando el edema vasogénico producido en el sistema nervioso. en las glándulas mamarias. Años después . Dentro del omento y en los extremos distales de los vasos colaterales y terminales de las arterias y venas epiploicas. es reabsorvido al colocar omento sobre dicha área por medio de la técnica de transposición. células mesoteliales. los realiza a través del drenaje venoso y linfático existente dentro del omento.28.30. Además.4. Inhibición fibrótica: estudios experimentales y clínicos han demostrado que en la interfase omento-sistema nervioso.26. son denominados colectivamente como adipocitoquinas o simplemente. a diferencia del resto del TAB. Esta reabsorción. El tejido adiposo marrón en adultos. no lesiona al sistema nervioso. hay escasa o nula formación de tejido cicatricial11. que hay 5 tipos anatómicos. Está configuración representa el 0.31. Representa el 2. Su color es debido a su rica vascularidad y a la presencia de citocromos intracelulares. HISTOLOGÍA DEL EPIPLÓN Hay dos tipos distintos de tejido adiposo que difieren uno del otro.Un órgano linforeticular está integrado por arteriolas. tamaño (0. Tipo 4: ausencia de la arteria epiploica media. endorfinas y acetilcolina. 1. Por otro lado.25. toman el nombre de órganos linfoides omentales o cuerpos linforeticulares (“Milky spots”) 19.21 o de transplante2. ya sea mediante la técnica de transposición3. Esta variante anatómica representa también el 0. Los eventos angiogénicos siguen una secuencia iniciada con la degradación de la membrana basal de los capilares omentales y finalizan. Mientras que el tejido adiposo blanco (TAB). Las otras dos arterias omentales forman una arcada vascular.5 mm) y composición celular. Tipo 3: la arteria epiploica media se bifurca o trifurca en el tercio proximal a su origen (2 a 3 cm del arco gastroepiploico). aorta.74 % de casos.5 a 3. nacen una serie de arterias pequeñas que se distribuyen por la curvatura mayor del estómago y el epiplón. tiene algunas funciones que la diferencian2.mediante una derivación lumbo-omental. según el calibre. por influencia de las células madre. Se calcula que cerca del 90% de la actividad fagocitaria del peritoneo es debido al omento.productor de numerosas proteínas con amplia actividad biológica. FUNCIONES DEL EPIPLÓN El epiplón. De este modo. Finalmente. macrofagos. es abundante y está distribuido en el tejido subcutáneo y en el epiplón. Representa el 10. Tipo 5: la rama terminal de la arteria esplénica no participa de la formación del arco gastroepiploico y la arteria epiploica media se origina desde la arteria gastroepiploica derecha.94 % de los casos. con la formación y maduración de los capilares que penetran dentro del tejido subyacente. Liberadora de factores neurotróficos: el omento es fuente de una serie de factores de crecimiento tales como: 1) Factor de crecimiento nervioso. 6. adipoquinas24. células endoteliales. con menor cuantía. Los productos secretados por este tejido adiposo.74 % de casos. infocitos. 3. recientemente han sido aislados células madre (stem cells) desde el omento29. color. venulas.se observó que áreas isquémicas inducen al omento a formar nuevos vasos sanguíneos desde las 6 horas y hacerse más evidente. por su distribución. linfáticos. raza.7. granulocitos.29% de los casos. Actualmente el TAB es considerado un órgano endócrino . es escaso y se localiza alrededor de las glándulas adrenales. Angiogénica: esta capacidad se conoce desde 1906.27. después de las 24 horas del implante. ovarios. células plasmáticas.28 . 3) factor neurotrófico ciliar. sexo.28: 1) factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF) y 2) factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF ). un estudio en 136 cadáveres adultos reveló. dependiendo Acta Med Per 25(3) 2008 177 . 5) factor de crecimiento insulínico. 4) gangliosidos. Liberadora de neurotransmisores: el epiplón es capaz de sintetizar y liberar aminas biógenas. En otras palabras. Inmunológica: esta función lo realiza a través de la composición celular de los cuerpos linforeticulares.29% de los casos. Tipo 2: la arteria epiploica media se bifurca o trifurca a nivel del tercio medio de su recorrido. área cardíaca y órbitas. el epiplón no permite la formación de fibrosis en el tejido subyacente y por tanto. mediastino y cuello. y 6) VEGF.5. se forman glomus capilares omentales (comunicaciones arteriovenosas)19. Estructuras redondeadas u ovoides que varían grandemente en número.27. fibroblastos y adipocitos19.19. vascularidad y actividad metabólica22-24. Actualmente se sabe que éste poder angiogénico se debe a dos factores de crecimiento angiogénico23.Hernando Rafael de las arterias epiploicas derecha e izquierda. 2. entre los principales. hormonas y citoquinas sobre las” neuronas nodrisas” del área lesionada.

No obstante.35. Además. factor beta de crecimiento transformador (TGF-beta). Las células plasmáticas liberan angiotensinogeno.y un equipo de neurocirujanos encargados de implantar el epiplón en el sistema nervioso a través de dos métodos2. cuello. Goldsmith y cols en 1978 y 1984. constituido por adipocitos . proteína de acetilación activadora (ASP). Es decir. su revascularización por medio del epiplón. Entonces. inhibidoractivador-1 del plasminogeno (PAI-1). Mientras que los fibroblastos. liberan varios factores de crecimiento y son los encargados de transformar los andrógenos en estrógenos (fuente extragonadal).35. Por lo menos. adiponectina.11. Por ejemplo. el órgano linforeticular libera TNF-alfa y factores de crecimiento angiogénico tales como: 1) el FGF y 2) el VEGF24. es factor de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis35 y enfermedad de Alzheimer36.43. TNF-alfa . adipsina. Para lo cual. resistina. tórax. factor alfa de necrosis tumoral (TNF-alfa).cráneo o en la parte lateral del abdomen. porque el epiplón es pequeño12. Dibujo esquemático mostrando la elongación del epiplón desde la cavidad abdominal hasta el cráneo (técnica de transposición). De este modo. angiotensinogeno. interleucina-6 (IL-6 ). reduce o suprime el apetito y promueve la pérdida de peso37.33. entre otras24. sintetizan y liberan una diversidad de moléculas multifuncionales denominadas adipocitoquinas24. Por otro lado. La leptina. melationina. porque en estas personas la leptina no tiene acción. debido a isquemia en esta área hipotalámica por aterosclerosis38. el TAB es un órgano endócrino productor de numerosas hormonas tales como leptina.Esta técnica quirúrgica no puede ser realizado en el 16 % de las personas. inhibe la acción estimulante del área hipotalámica lateral y de este modo. METODOS DE IMPLANTACIÓN DEL EPIPLÓN Para implantar omento al sistema nervioso.sugiriendo así. por interferir con el receptor a la insulina a nivel de membrana celular. Asi mismo. el tejido nervioso residual recibe neurotransmisores . responsables de realizar laparotomía y extraer o elongar el epiplón.es un injerto pediculado como se ve en la Figura 1. 38-40. respectivamente. adiponectina. es indispensable revascularizar el área lesionada y después.PAI-1. serotonina. en el transplante de pulmón42.32. porque debemos considerar además al tracto digestivo para explicar la acción hormonal emanado del sistema nervioso central.factores neurotróficos y células madre.factores de crecimiento y varias citoquinas. este mecanismo es incompleto. según la región a transponer. Por contraste a esto. hormona secretada por los adipocitos. acción de la leptina sobre ésta área revascularizada. El extremo distal avanza a través de un tunel subcutáneo hasta llegar al cráneo o a la columna. para revascularizar la cabeza femoral44 y para cerrar fístulas esofágicas45 entre otros usos. Luego se realiza incisiones en la piel del abdomen. del tracto gastrointestinal alto y desde el TAB ( eje cerebro-intestino-tejido adiposo )41. el mismo método ha sido utilizado también. Facilitadora de la regeneración neuronal: no hay ninguna duda. histamina. heparina y citoquinas. en el omento. se abre la duramadre y el tejido se coloca sobre el sistema nervioso lesionado . se requiere de dos equipos quirúrgicos . de que el tejido nervioso isquémico puede ser regenerado. provoca pérdida de peso39 . algunos estudios han demostrado que los adipocitos liberan leptina. Después de una craneotomía o laminectomía. el sobrepeso y obesidad están relacionados directamente con la diabetes mellitus tipo 2 y con la hipotestosteronemia. Figura 1.Aplicación clínica del epiplón en el sistema nervioso central 7. provocando de este modo hiperinsulinemia e hiperglucemia. éste tejido adiposo es capaz de transformar la testosterona y/o la androstenodiona en estrona y estadiol32.Un equipo de cirujanos generales. HORMONAS SECRETADAS POR EL TEJIDO ADIPOSO En general. factor de crecimiento epidermal.25. el TAB transforma los andrógenos en estrógenos. Por tanto el TAB. factor de crecimiento nervioso.27: Transposición Consiste en elongar la superfice del omento dentro o fuera de la cavidad abdominal y mantenerlo unido por un pedículo vascular gastroepiploico. Es decir.matriz celular y células estromavasculares.25. en especial en neuronas hipotalámicas 34 . dos de estas hormonas (TNF-alfa y resistina) son responsables de la resistencia a la insulina. utilizaron ésta técnica quirúrgica por primera vez al cerebro3 y medula espinal4. Harry Goldsmith) 178 Acta Med Per 25(3) 2008 . porqué las personas obesas tienen el apetito incrementado?. Dicho tejido pasará por tramos subcutáneos hasta la corteza cerebral (Cortesia del Dr.37. apelina y visfatina. el cual a su vez.La respuesta es.

Schlaug G . Por tanto.48 en 12 casos de 270 pacientes que recibieron transplante de epiplón a la medula espinal con lesión crónica.19(4): 309-318.Gammon K. concluyo que el omento es el mejor tejido para revascularizar áreas isquémicas y sin provocar daño subyacente por tejido cicatricial REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Kikuchi H. ocasionan estrés oxidativo. Cerebral atherosclerosis and oxidative stress in some challengin diseases.nosotros hemos utilizado este procedimiento quirúrgico para pacientes con infarto isquémico al cerebro. hipertensión arterial esencial. manteniendo la misma estructura histológica que los vasos epiploicos. Goldsmith HS. www. sobre el corazón isquémico. com 17. Baird AE. Omental transplantation in the management of chronic traumatic paraplegia:Case report.48(4): 138-142. Free omental autotransplant to brain surface in ischemic cerebrovascular disease. 114: 145-146. Por estas razones y en base a experiencias quirúrgicas previas. 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Anatomía humana. etc).neurotransmisores. lesiones medulares crónicas. por su inmensa capacidad para desarrollar conexiones vasculares con tejidos subyacentes y adyacentes.medscimonit. J Neurosurg 2006 .los neovasos omentales penetran directa y profundamente dentro del parénquima subyacente ( encéfalo . Para implantar omento al encéfalo. De modo tal. Benfield A.et al. para finalmente expresarse como atrofia cerebral local o difusa.Rafael H.16(2): 176-180. Omental transposition to the brain as a treatment of motor sequelae due to brain infarct. México. 7.Hernando Rafael Transplante Hay dos formas de transplante o trasplante de omento al sistema nervioso: A.21 (4):343349.et al. Malpica A. 2. B. Vineberg y Syed46 reportaron el uso de ésta técnica en 450 operaciones para revascularizar al miocardio. 5.Mohamed R. Transplante de epiplón a la corteza cerebral.Youssef E. Kawamura J.el parénquima cerebral Acta Med Per 25(3) 2008 179 . Paraplejia traumática crónica:Diagnóstico y tratamiento. 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