CANCER GINECOLOGICO 239
CANCER DE CUELLO UTERINO
EPIDEMIOLOGIA:
El cncer de cuello uterino, contina siendo
el tumor ginecolgico ms frecuente, (ocupa el
segundo lugar luego del cncer de mama), sobre
todo en los pases en vas de desarrollo, la OMS
ha estimado 500.000 nuevos casos por ao de
los cuales el 80% ocurren en pases subdesarro-
llados. A pesar de ser una enfermedad evitable,
el cncer de cuello uterino sigue teniendo una
alta prevalencia en nuestro pas, quizs debido a
las dificultades de acceso de cierto sector de la
poblacin a los programas actuales de preven-
cin, adems de los factores de riesgo asociados
frecuentemente al mismo: inicio precoz de rela-
ciones sexuales, mltiples parejas sexuales, edad
joven al primer parto, multiparidad, bajo nivel
socioeconmico y enfermedades de transmisin
sexual como: herpes simple tipo 2 y el virus del
papiloma humano.
Abundante literatura implica al HPV (VIRUS
DEL PAPILOMA HUMANO), en la gnesis del
carcinoma del tracto genital inferior. El adveni-
miento de la biologa molecular, en 1970 condu-
jo al conocimiento de la heterogeneidad de este
gnero viral, profundizndose slo en aos re-
cientes el estudio sobre el posible papel
carcingeno de los HPV, se estima que existen
alrededor de 100 subtipos de este virus, de los
cuales el HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
56, 58, 59 y 66 seran considerados de alto
riesgo. Los anticonceptivos hormonales, la
inmunodepresin, y el humo del cigarrillo se
consideran cofactores del H.P.V en el origen del
cncer de cuello uterino.
El carcinoma epidermoide constituye el tipo
histolgico ms frecuente (85-90%). La mayora
de las lesiones se iniciaran como CIN ( NEOPLA-
SIA INTRAEPITELIAL CERVICAL), progresando a
carcinoma in situ y luego a enfermedad invaso-
ra. La lesin intraepitelial de bajo grado (CIN I,
SIL DE BAJO GRADO), se asocia por lo general
con los subtipos de HPV de bajo riesgo (6 y 11),
las lesiones intraepiteliales de alto grado ( CIN II
Y III, SIL DE ALTO GRADO) suelen asociarse con
HPV de alto riesgo, comportndose como lesio-
nes precursoras del cncer de cuello.
Consideramos que la vacuna, es un valioso
elemento para la prevencin de la infeccin por
HPV . Existen hasta el momento dos vacunas
aprobadas :
*Cuadrivalente contra los virus 6, 11, 16 y 18
*Bivalente: contra los virus 16 y 18.
En Latinoamrica se estima que el 70% de
los cnceres de cuello uterino se deben a los
tipos 16 y 18 de HPV (OMS 2007).
Con la posibilidad de aplicacin de la vacuna
contra el H.P.V , en adolescentes y mujeres (12 a
26 aos, sin inicio de relaciones sexuales), perte-
necientes a la poblacin de riesgo para cncer de
cuello uterino, se podr comenzar a disminuir la
incidencia de este tumor en los prximos 10 a 15
aos.
La vacuna no evita otras infecciones de
transmisin sexual, ni evita todos los cnceres de
cuello uterino, por lo que sigue siendo indispen-
sable recalcar el uso de preservativo y la realiza-
cin de los controles ginecolgicos habituales
(Papanicolaou y colposcopia).
METODOLOGIA DIAGNOSTICA
*Examen ginecolgico con evaluacin de
parametrios por tacto rectal (eventualmente bajo
anestesia general).
*Examen de grupos ganglionares: inguinales,
axilares, supraclaviculares.
Con adenopatas palpables: puncin biop-
sia con aguja fina. (PAAF)
*Citologa.
*Colposcopia.
* Biopsia para confirmar histologa.
*Anlisis de laboratorio.
*Rx de trax.
*Urograma excretor.
*Cistoscopia
*Rectosigmoideoscopia.
240 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

*Tomografa axial computada, abdmino- *RNM: Para casos de excepcin, preferente-

pelviana mente para diagnstico de recurrencias.

ESTADIOS EVOLUTIVOS SEGUN F.I.G.O 1994 -

FIGO
Estadios.

0 Carcinoma pre-invasor (carcinoma in situ)

I Carcinoma limitado al cuello uterino.

La extensin al cuerpo no debe ser tenida en cuenta.

IA * Carcinoma invasor diagnosticado slo por microscopa (toda lesin macroscpicamente visible,
an con invasin superficial, es considerada estadio IB

IA1 Invasin del estroma no mayor de 3 mm en profundidad y menor de 7 mm en extensin

superficial.

IA2 Invasin del estroma mayor de 3 mm pero no mayor de 5 mm* en profundidad, con una
extensin superficial de 7 mm o menos.

IB Lesin clnicamente visible, limitada al cuello o lesin microscpica mayor al IA2

IB1 Lesin clnicamente visible menor o igual a 4 cm en su mayor dimensin

IB2 Lesin clnicamente visible mayor de 4 cm en su mayor dimensin

II Tumor que se extiende ms all del cuello pero no llega a la pared pelviana y/o carcinoma que
infiltra vagina pero no su tercio inferior

IIA Sin invasin parametrial.

IIB Con invasin parametrial.

III Tumor que se extiende hasta la pared pelviana, (no hay espacio libre entre el tumor y la pared
pelviana y/o carcinoma que infiltra tercio inferior de vagina y/o causa hidronefrosis o falta de
funcionamiento renal)

IIIA Tumor que involucra tercio inferior de vagina, no extendido a pared pelviana

IIIB Tumor que se extiende a pared pelviana y/o causa hidronefrosis o rin no funcionante

IVA Tumor que invade mucosa de vejiga o recto y/o extendido ms all de pelvis
Nota: la presencia de edema bulloso no es suficiente para clasificar un tumor como estado IV.

IVB Metstasis a distancia

*Nota: la profundidad de invasin no debera ser TRATAMIENTO

mayor de 5 mm tomada desde la base del epitelio o de
la superficie glandular desde donde se origina. La
profundidad de invasin es definida como la medida
del tumor desde la unin epitelio estromal o del
epitelio superficial de la papila hasta el punto ms
profundo de invasin. El espacio vascular involucrado,
venoso o linftico no afecta la clasificacin.
Esta estadificacin de FIGO es la que se encuentra
vigente hasta el momento de la actual publicacin. Es
probable que algunos puntos que se encuentran en
revisin, presenten modificaciones a partir de 2008.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL:
*CIN I (SIL DE BAJO GRADO):
Conducta expectante o terapia destructiva
local (topicaciones con cido tricloroactico)
*CIN II- CIN III (SIL DE ALTO GRADO):
Conizacin cervical:
Como tratamiento definitivo en mujeres con
cono suficiente.

*En mujeres menores de 30 aos con diagnstico
de CIN II preferimos evitar la realizacin de
conizacin e indicar exresis local con LEEP o
terapia destructiva local con seguimiento estricto.
ESTADIO 0: CARCINOMA IN SITU
Conizacin cervical:
Como diagnstico en todos los casos
Como tratamiento definitivo, con cono
suficiente.
CARCINOMA MICROINVASOR
ESTADIO IA1:
El diagnstico se realizar sobre la base
del estudio histopatolgico seriado de una
pieza de conizacin.
Conizacin cervical:
Como tratamiento definitivo en pacientes
menores de 35 aos, con cono suficiente y con
deseos de maternidad (Nivel de evidencia B)
Histerectoma total:
En pacientes que presenten:
*Cono insuficiente por extensin a menos de
1 cm del orificio cervical interno.
*Edad mayor a 35 aos.
*Paridad cumplida.
*Patologa asociada.
*Dificil seguimiento.
(ms anexectoma bilateral en pacientes ma-
yores de 45 aos)
ESTADIO IA2:
Debido al potencial de invasin ganglionar
en este grupo de pacientes, la linfadenectoma
pelviana debe incluirse en el protocolo de trata-
miento.
1. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Operacin de Wertheim Meigs o Piver III.
Colpoanexohisterectoma total ampliada ms
linfadenectoma pelviana. (Nivel de evidencia B)
En pacientes con buen estado general, bajo
riesgo quirrgico, no obesas, sin complicaciones
clnicas (enfermedades renales, enfermedades
cardiovasculares), con edad menor o igual a 65
aos.
2. RADIOTERAPIA EXCLUSIVA:
En pacientes obesas, con alto riesgo quirrgico o
edad mayor a 65 aos
Telecobaltoterapia 50 Gy en pelvis +
braquiterapia 40-50 Gy en dos tiempos. (Nivel
de evidencia B)
CANCER GINECOLOGICO 241
Sugerencia
Se recomienda Braquiterapia Intracavitaria
70 a 75 Gy en punto A en uno o dos tiempos,
con tcnica de baja tasa de dosis (LDR) o con alta
tasa de dosis (HDR) 36 a 45 Gy en punto A, en
seis a ocho fracciones.
CARCINOMA INVASOR
ESTADIO IB1-IIA (< 4cm):
En estos estadios tempranos, tanto la
ciruga radical como la radioterapia en
centros especializados, presentan porcen-
tajes de curacin similares. La seleccin de
uno de estos medios depender de los
recursos disponibles en el centro tratante
y/o de los factores de la paciente.
Preferimos el tratamiento quirrgico,
debido a que se obtienen mayores datos
histolgicos. (Parametrios, ganglios,
embolias tumorales, etc.)
OPCIONES DE TRATAMIENTO
1 TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Operacin de Wertheim Meigs Piver III
(colpoanexohisterectoma total ampliada con
linfadenectomia pelviana). (Nivel de eviden-
cia A)
En pacientes con: buen estado general, bajo
riesgo quirrgico, delgadas, sin complicaciones
clnicas
(enfermedades renales, enfermedades
cardiovasculares), edad menor o igual a 65 aos.
Conducta intraoperatoria:
*En pacientes jvenes, con ovarios sa-
nos es posible considerar la conservacin
de uno o ambos ovarios. Se recomienda
fijarlos en situacin extrapelviana, para
protegerlos en aquellos casos que deban
realizar radioterapia postoperatoria.
*La presencia macroscpica de ganglios
pelvianos sospechosos resecables, confirmados
anatomopatolgicamente, no invalida la conti-
nuacin de la ciruga.
*La presencia de ganglios lumboarticos
macroscpicamente evidentes, confirma-
dos anatomopatolgicamente, invalida la
realizacin de la ciruga.
Conducta postquirrgica:
*Pacientes sin factores de riesgo
anatomopatolgicos, seguirn en control.
*Ante la presencia de factores de riesgo,
tales como ganglios positivos, tamao
tumoral mayor a 4 cm, parametrios con
242 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
infiltracin microscpica, seccin de cor-
tes vaginal y/o parametrial positivo o a
menos de 5 mm de lesin, invasin
linfovascular o invasin al tercio externo
del miocervix, se deber complementar
con radioterapia pelviana externa con sen-
sibilizacin con platino semanal o sin ella.
Se realizar braquiterapia en los casos con
cortes vaginales positivos.
2 QUIMIO- RADIOTERAPIA CONCURRENTE.
Alto riesgo quirrgico, obesidad. o edad
mayor a 65 aos.
Con cisplatino semanal en dosis de 40 mg /m2
durante la radioterapia externa (dosis de 50-55
Gy) ms braquiterapia. (Nivel de evidencia A)
3 RADIOTERAPIA EXCLUSIVA:
Cuando no existe factibilidad de quimiotera-
pia concurrente.
Telecobaltoterapia en pelvis 50 Gy +
braquiterapia 40-50 Gy en dos tiempos. (Nivel
de evidencia A)
Sugerencia
Radioterapia externa con telecobalto o acele-
rador lineal con tcnica de campo pelviano ex-
tendido con cuatro campos diarios, dosis total
45 Gy con dosis diarias de 180 CGy, completar
con braquiterapia intracavitaria hasta completar
(LDR) 75 a 80 Gy en punto A. Con alta tasa de
dosis cuatro fracciones de 6 a 7.5 Gy. Ante la
persistencia de lesin tumoral o adenopatias se
puede completar con un Boost de 10 a 15 Gy
con campos reducidos.
ESTADIO IB2- IIA ( > 4cm):
OPCIONES DE TRATAMIENTO PRIMARIO:
1.QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE: con
cisplatino + 5-fluorouracilo, 2 3 ciclos. (con
respuesta > 50%) seguida de ciruga radical .
Radioterapia postoperatoria en caso de pre-
sencia de algn factor de mal pronstico.
(Nivel de evidencia A)
2.QUIMIORADIOTERAPIA CONCURRENTE.
(Nivel de evidencia A)
3.RADIOTERAPIA EXCLUSIVA. En pacien-
tes con alto riesgo quirrgico o con imposibili-
dad de realizar quimioterapia. (Nivel de evi-
dencia B)
Sugerencia
Radioterapia externa con telecobalto o acele-
rador lineal con tcnica de campo pelviano ex-
tendido con cuatro campos diarios, dosis total
45 Gy con dosis diarias de 180 CGy, completar
con braquiterapia intracavitaria (LDR)hasta 80 a
85 Gy en punto A. Con alta tasa de dosis cuatro
fracciones de 6 a 7.5 Gy. Ante la persistencia de
lesin tumoral o adenopatias se puede comple-
tar con un Boost de 10 a 15 Gy con campos
reducidos.
*Trabajos randomizados sugieren que la
neoadyuvancia basada en cisplatino seguida de
ciruga radical se asocia a mejores resultados que
la radiacin primaria. No hay datos an sobre la
comparacin entre quimioterapia neoadyuvante
seguida de ciruga vs tratamiento quimorradiante
concurrente.
ESTADIOS AVANZADOS
ESTADIO II B - IIIA y III B
VARIANTES DE TRATAMIENTO:
1. QUIMIORADIOTERAPIA CONCURREN-
TE: con cisplatino semanal, 40 mg/m2, radiote-
rapia externa + braquiterapia.
Es el tratamiento primario estndar.
(Nivel de evidencia A)
2. RADIOTERAPIA EXCLUSIVA: Telecobal-
toterapia 50 Gy en pelvis + braquiterapia 40-50
Gy en dos tiempos. en caso de no poder realizar-
se el tratamiento mencionado en el item 1.
(Nivel de evidencia B)
En el caso de compromiso ganglionar
ilaco primitivo o lumboartico se debe
considerar la extensin del campo de
radiacin al rea lumboartica.
Sugerencia
Radioterapia externa con telecobalto o acele-
rador lineal con tcnica de campo pelviano exten-
dido con cuatro campos diarios, dosis total 45 Gy
con dosis diarias de 180 CGy, completar con
braquiterapia intracavitaria (LDR)hasta 85 a 90 Gy
en punto A. Con alta tasa de dosis cuatro fraccio-
nes de 6 a 7.5 Gy. Ante la persistencia de lesin
tumoral o adenopatias se puede completar con
un Boost de 10 a 15 Gy con campos reducidos.
En caso de compromiso ganglionar
lumboaortico se debe irradiar una dosis diaria de
180 CGy, con dosis total de 45 a 50 Gy.
ESTADIO IVA:
1 Quimioradioterapia concurrente. (Nivel de
evidencia B)
2.Radioterapia pelviana completa. (Nivel de
evidencia B)

Sugerencia
Radioterapia externa con telecobalto o acele-
rador lineal con tcnica de campo pelviano ex-
tendido con cuatro campos diarios, dosis total
45 a 50.4 Gy con dosis diarias de 180 CGy,
completar con braquiterapia intracavitaria (LDR)
hasta 85 a 90 Gy en punto A. Con alta tasa de
dosis cuatro fracciones de 6 a 7.5 Gy. Ante la
persistencia de lesin tumoral o adenopatas se
puede completar con un Boost de 10 a 15 Gy
con campos reducidos. En caso de que no se
pueda completar con braquiterapia intracavitaria
por falta de geometra o por persistencia de la
enfermedad Bulky se puede completar con un
Boost externo con tcnicas de 3D con una dosis
de 15 a 25 Gy.
En caso de compromiso ganglionar
lumboaortico se debe irradiar una dosis diaria de
180 CGy, con dosis total de 45 a 50 Gy.
3.Exenteracin pelviana en el caso de no
presentar compromiso parametrial ni ganglionar
o peritoneal, confirmado histolgicamente. (Ni-
vel de evidencia B)
ESTADIO IVB:
1.Radioterapia : el tratamiento radiante pa-
liativo del cncer de cuello uterino es a dosis
radicales. (Nivel de evidencia B)
Sugerencia
Radioterapia externa con telecobalto o acele-
rador lineal con tcnica de campo pelviano exten-
dido con cuatro campos diarios, dosis total 45 a
50.4 Gy con dosis diarias de 180 CGy, completar
con braquiterapia intracavitaria (LDR)hasta 85 a
90 Gy en punto A. Con alta tasa de dosis cuatro
fracciones de 6 a 7.5 Gy. Ante la persistencia de
lesin tumoral o adenopatas se puede completar
con un Boost de 10 a 15 Gy con campos
reducidos. En caso de que no se pueda completar
con braquiterapia intracavitaria por falta de geo-
metra o por persistencia de la enfermedad Bulky
se puede completar con un Boost externo con
tcnicas de 3D con una dosis de 15 a 25 Gy.
En caso de compromiso ganglionar
lumboartico se debe irradiar una dosis diaria de
180 CGy, con dosis total de 45 a 50 Gy.
2.En pacientes con obstruccin urinaria y/o
fecal se evaluar la posibilidad de derivacin
urinaria y/o rectal
3.Quimioterapia: poliquimioterapia con
cisplatino. (Nivel de evidencia B)
CANCER GINECOLOGICO 243
SITUACIONES ESPECIALES:
1. EMBARAZO.
CARCINOMA IN SITU:
Hasta la semana 12 de embarazo: conizacin.
Seguimiento con citologa durante el embarazo
y parto vaginal.
Embarazo mayor de 12 semanas: se aguarda
la edad gestacional que asegure la vitalidad fetal
extrauterina (34 sem. con adecuado apoyo de
neonatologa), parto vaginal y conizacin en el
puerperio.
CARCINOMA INFILTRANTE:
Hasta la semana 20 del embarazo: tratamien-
to segn el estadio, como en la paciente no
embarazada.
Embarazo mayor de 20 semanas: se aguarda
la edad gestacional que asegure la vitalidad
fetal extrauterina (34 sem), cesrea abdominal y
luego tratamiento segn el estadio como en la
no embarazada.
Estas decisiones deben ser tomadas, prefe-
rentemente, por un equipo multidisciplinario con
consentimiento de la paciente.
2. CARCINOMA DE MUON: tratamiento se-
gn el estadio.
3. PACIENTES < DE 35 AOS, NULPARAS
CON TUMORES < 2CM (E IA2-EIB1)
TRAQUELECTOMA RADICAL:
Variante conservadora de la histerectoma
radical:
Opciones:
reseccin de cuello uterino con parametrios
por va vaginal previa linfadenectoma
pelviana laparoscpica con ganglios nega-
tivos.
Abordaje va abdominal , reseccin de cuello
uterino con parametrios por laparotoma,
previa linfadenectoma pelviana con ganglios
negativos.
Existe poca experiencia internacional. Los re-
sultados estadsticos disponibles son: 50% de
embarazos logrados, de los cuales el 40% llegan
a trmino. No hay datos disponibles sobre inter-
valo libre de enfermedad con esta tcnica. (Ni-
vel de evidencia B).
TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS
PERSISTENCIA: sin periodo libre de enferme-
dad.
244 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
RECIDIVA: respuesta clnica completa al fi-
nalizar el tratamiento primario y periodo libre de
enfermedad de por lo menos tres meses.
*En casos de persistencia o recidiva con tra-
tamiento quirrgico primario: tratamiento ra-
diante o quimiorradiante. (Nivel de evidencia
B)
*Persistencia o recidiva central con tra-
tamiento radiante completo: ciruga de
rescate (histerectoma radical). (Nivel de
evidencia B)
*Recidiva no central sin llegar a pared
pelviana: evaluacin de cada caso en particular.
Considerar posibilidad de exenteracin pelviana.
(Nivel de evidencia B)
*Recidiva no pasible de tratamiento qui-
rrgico ni radiante: con buena funcin
renal: quimioterapia.
No hallamos diferencias en la sobrevida entre
las pacientes que realizan quimioterapia y aque-
llas a las que se les brinda solo control clnico de
sntomas.
4.VARIANTES DE TRATAMIENTO RADIANTE
*Dosis de telecobaltoterapia entre 50-
55 Gy y los 60- 65 Gy se emplearn en las
pacientes que por extensin de su enfer-
medad (estadios avanzados) y mala res-
puesta a la teleterapia efectuada, no pre-
senten condiciones favorables para
braquiterapia.
*Boost parametral: se reserva para pacientes
con enfermedad avanzada que a pesar de pre-
sentar buena respuesta central a los 44-50 Gy
presenten persistencia a nivel parametral distal,
se realizarn 200 cGy en tres fracciones nicas
sobre el parametrio afectado.
*La braquiterapia se realiza en dos tiempos
de 48 hs separados entre s por dos semanas. Los
casos que as lo requieran podrn realizar un
tercer implante de 24 hs.
*Braquiterapia de alta tasa de dosis:
La braquiterapia en el tratamiento del cncer
de cuello uterino, puede efectuarse con dos
tipos de fuentes: de baja tasa de dosis y de alta
tasa de dosis . Cualquiera de las modalidades
ofrece equivalentes resultados en trminos de
control local y tasa de complicaciones tempranas
y tardas . La ventaja de los equipos de alta tasa,
sobre todo en los pases en vas de desarrollo,
reside en la relacin costo/ beneficio, ya que
elimina la necesidad de internacin de las pa-
cientes (despus de cada insercin que dura
unos pocos minutos se retiran tandem y
colpostatos pudiendo la paciente retirarse), re-
duce la tasa de uso de anestesia casi a cero y
libera las restricciones en el nmero de procedi-
mientos realizables por limitaciones en el nme-
ro de dispositivos, cargas y camas disponibles.
Para que los resultados biolgicos guarden equi-
valencia con los de baja tasa debe aumentarse el
nmero de inserciones a 4 5 (generalmente 1
por semana), siendo la dosis por fraccin y suma
de dosis nominal por braquiterapia diferente a la
clsicamente utilizada y variable segn protoco-
lo de cada Institucin.
Sugerencia
En el tratamiento radiante externo se puede
utilizar equipos de telecobalto terapia o acelera-
dor lineal, utilizando campos pelvianos externos
cuyo limite superior del campo es entre la cuarta
y la quinta lumbar y el borde inferior debajo de
los agujeros obturadores con cuatro campos
diarios tcnica de cajn, la dosis diaria oscila
entre 180 a 200 CGy, dosis total 45 a 50 Gy.
Si se utiliza braquiterapia LDL se tratar de
intercalar durante la radiacin externa de primer
tiempo(alrededor de la tercera semana) y el
segundo tiempo al finalizar el tratamiento de la
radiacin externa.
En la braquiterapia (HDL) se sugiere realizar
despus de la segunda o tercera semana de
radiacin externa, intercalndolo una vez por
semana. Una vez completado la radiacin exter-
na ms la braquiterapia si persiste la enfermedad
residual se puede completar con un Boost
parametrial de 10 a 15 Gy.
Se debe optimizar con dosis mximas en los
puntos A y B que representa el cuello de tero,
los tejidos paracervicales, parametriales, as como
los ganglios obturadores y los ganglios iliacos
externos, pero se debe limitar las dosis en el
recto a 70 Gy en un punto, vegiga 75 Gy, ciego
60 Gy, intestino delgado 45 Gy, el tercio superior
de la mucosa vaginal no debe superar los 120
Gy.
La duracin total del tratamiento radiacin
externa ms braquiterapia no debe superar
entre las siete y ocho semanas.
SEGUIMIENTO
1 LOS DOS PRIMEROS AOS:
Cada tres meses: PAP, examen
abdominopelviano, examen de grupos
ganglionares.
Cada seis meses: exmenes de laboratorio. Rx
de trax.
 CANCER GINECOLOGICO 245

2 A PARTIR DE LOS DOS AOS HASTA LOS Ante la sospecha de recurrencia o de

CINCO AOS DE SEGUIMIENTO: complicaciones:
Cada seis meses: PAP, examen se evaluar cada caso en particular y se
abdominopelviano y de grupos ganglionares. solicitar:
Una vez por ao: exmenes de laboratorio. Urograma excretor: ante la sospecha de
Rx trax. obstruccin urinaria o fstulas.
TAC abdominopelviana y/o RNM..
3. DESPUES DE LOS CINCO AOS: Puncin con aguja fina de adenopatias pal-
Una vez por ao: PAP, examen pables.
abdominopelviano, examen de grupos PET Tomografa con emisin de positrones
ganglionares, anlisis de laboratorio, Rx de t- (de difcil disponibilidad).
rax.

Grados de recomendacin basados en la evidencia disponible

Nivel de evidencia sobre la que se basa. Significado

Grado A Existe evidencia satisfactoria, por lo general de nivel 1 Hay buena o muy buena
(metaanlisis o ensayos clnicos randomizados y controla- evidencia para recomen-
dos) que sustenta la recomendacin. (*) darla.

Grado B Evidencias de nivel 2 (ensayos clnicos bien diseados y Existe evidencia razonable
controlados aunque no randomizados) para recomendarla.

Grado C Existe pobre evidencia. Hallazgos inconsistentes. Deben Despus de analizar las
ser sometidas a la aprobacin del grupo de consenso evidencias disponibles con
relacin a posibles sesgos,
el grupo de consenso las
admite y recomienda la in-
tervencin

Grado D Existe muy pobre evidencia. Evidencia emprica pobre, Los estudios disponibles no
o no sistemtica pueden ser utilizados como
evidencia, pero el grupo de
consenso considera por ex-
periencia que la interven-
cin es favorable y la reco-
mienda.

(*) En situaciones muy especiales, cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una
enfermedad previamente fatal, sta puede deberse a evidencias de menor nivel.
246 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
TUMORES DEL CUERPO UTERINO
a) EPITELIALES: CARCINOMA DE
ENDOMETRIO
a 1) EPIDEMIOLOGIA. ETIOPATOGENIA. FAC-
TORES DE RIESGO.
Con una incidencia de 40-50/100.000 muje-
res/ao, el carcinoma de endometrio es la neo-
plasia maligna ginecolgica ms frecuente en los
pases desarrollados, ocupando el cuarto lugar en-
tre todos los cnceres de la mujer, luego del de
mama, pulmn y colon. En la Repblica Argenti-
na constituye el segundo tumor maligno
ginecolgico en frecuencia, precedido por el car-
cinoma de cuello uterino. La edad promedio al
momento del diagnstico son los 63 aos, sien-
do el 75% de las pacientes post-menopasicas y
solo un 5% menor de 40 aos. Es una entidad
altamente curable debido a: 1) el 75% de los ca-
sos se halla confinado al tero al momento del
diagnstico, 2) es posible identificar lesiones
preinvasivas y 3) la sintomatologa (metrorragia)
es precoz.
La etiologa del cncer de endometrio conti-
na siendo desconocida. Sin embargo, a la luz de
los conocimientos actuales, se pueden identificar
al menos 2 mecanismos etiopatognicos: 1) el que
se desarrolla sobre un endometrio hiperplsico y
2) el que lo hace sobre un endometrio atrfico.
El primero es el mecanismo ms comn y recono-
ce un estado previo de hiperestrogenismo que
condiciona una hiperplasia endometrial sobre la
cual actuara un carcingeno an desconocido.
Este estado hiperestrognico (endgeno o
exgeno) est determinado por una serie de fac-
tores de riesgo, tales como la obesidad,
nuliparidad, menarca temprana y menopausia
tarda, diabetes, estrogenoterapia sin oposicin
progestacional etc. (Tabla 1). Las pacientes que
pertenecen a este grupo etiopatognico tienden
a presentar con mayor frecuencia lesiones
preinvasoras (hiperplasia atpica) y tumores de
tipos histolgicos comunes, bien diferenciados y
en estadios tempranos, todo lo cual condiciona
un mejor pronstico. Las pacientes pertenecien-
tes al segundo grupo etiopatognico, menos fre-
cuente, se presentan habitualmente con tumores
de tipos histolgicos raros, tales como el carcino-
ma seroso papilar o el de clulas claras, poco di-
ferenciados y en estadios ms avanzados, por lo
que constituyen un grupo de peor pronstico.
Estas lesiones generalmente coexisten con reas
de endometrio atrfico y no guardan relacin con
un estado hiperestrognico, desconocindose fac-
tores de riesgo para este grupo.
Tabla1. Factores de riesgo para cncer de
endometrio
Factor Riesgo Relativo
Nuliparidad 2.0
Diabetes 2.8
Hipertensin 1.5
Obesidad 3.0 10.0
Menopausia Tarda 2.4
Menometrorragia premenopasica 4.0
Estrogenoterapia sin oposicin 9.5
Hiperplasia adenomatosa atpica 29.0
a 2) SCREENING
La sintomatologa del carcinoma de
endometrio es de aparicin precoz ya que el 75%
de los tumores se diagnostican en estadio I al
momento de la metrorragia. Ello hace que la uti-
lizacin de un mtodo de screening sea de esca-
so impacto en el pronstico de la enfermedad. La
medicin del grosor endometrial por ecografa
transvaginal en pacientes posmenopusicas
asintomticas y sin factores de riesgo no demos-
tr tener una relacin costo/beneficio aceptable.
Sin embargo, podra ser una opcin en pacientes
con muy alto riesgo como aqullas con sndrome
de Lynch tipo 2. En pacientes bajo tratamiento
con tamoxifeno, el riesgo de cncer de endometrio
est incrementado tan solo en un 2/1000 por
ao de uso, por lo que no est justificado el
screening ecogrfico en stas pacientes. Por otro
lado, el ultrasonido transvaginal no ha demos-
trado sensibilidad ni especificidad adecuadas en

pacientes con tamoxifeno. En estos casos, la re-
comendacin es guiarse por la sintomatologa
(metrorragia), particularmente en pacientes
posmenopusicas.
a 3) LESIONES PRE-INVASIVAS. HIPERPLASIA
DE ENDOMETRIO
La hiperplasia endometrial es una entidad de-
finida histolgicamente como un aumento en la
celularidad y en el nmero y tamao de las gln-
dulas con o sin atipas citolgicas. Se las puede
clasificar en 3 grupos: 1) hiperplasia simple o
qustica, caracterizada por un endometrio engro-
sado, con dilatacin qustica de las glndulas, las
cuales se encuentran en mayor nmero y aumen-
tadas de tamao, con un estroma de mayor den-
sidad celular, pero sin atipas citolgicas. El ries-
go de desarrollar carcinoma de endometrio en
este grupo es mnimo (1%). 2) hiperplasia com-
pleja o adenomatosa sin atipa: aqu el incremen-
to en el nmero y tamao glandular es tal que
casi no hay estroma entre las mismas, determi-
nando el fenmeno de espalda con espalda (back-
to-back), caracterstico de esta variante, as como
tambin la presencia de papilas intraluminales. El
riesgo de transformacin maligna es de aproxi-
madamente el 3%. 3) hiperplasia atpica (simple
o compleja), en la que a las caractersticas ante-
riores se le agregan atipas citolgicas. El riesgo
de progresin a un carcinoma de endometrio va-
ra de un 8% en la atpica simple a un 29% en la
compleja.
ADENOCARCINOMA ENDOCERVIX VS. ENDOMETRIO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POR INMUNOHISTOQUMICA
ADENOCA. CEA
ENDOCERVIX + (citoplasma)
ENDOMETRIO - +
CEA Antgeno carcinoembrionario.
VMT Vicentina
RE/RP Receptrores a estrgeno y progesterona
a 5) PRESENTACION CLINICA. METODOS
DIAGNOSTICOS
El sangrado vaginal es el sntoma ms frecuen-
te (90%) del cncer de endometrio y aparece por
lo general en etapas tempranas de su evolucin.
Otros sntomas menos frecuentes son el flujo
maloliente (generalmente en estadios avanzados)
o en lavado de carnes y el dolor pelviano vago
CANCER GINECOLOGICO 247
a 4) TIPOS HISTOLOGICOS
La clasificacin histolgica ms utilizada y
adoptada en el Instituto Angel Roffo es la pro-
puesta por la Sociedad Internacional de Patlogos
Ginecolgicos (S.I.P.G.) (Tabla 2). La
dieferenciacin histolgica se expresa en grados.
As los carcinomas bien diferenciados
correponden al grado 1, los semidiferenciados al
grado 2 y los poco difernciados al grado 3. Si un
tumor se halla compuesto por 2 o ms tipos celu-
lares y estos representan un 30% o ms del mis-
mo, se lo clasifica como mixto (ej. carcinoma
adenoescamoso).
Tabla 2. Clasificacin Histolgica de la Sociedad
Internacional
De Patologa Ginecolgica (S.I.P.G.).
1) Carcinoma endometroide
a) Papilar
b) Secretor
c) Clulas ciliadas
d) Adenocarcinoma con diferenciacin
escamosa (adenoacantoma)
2) Carcinoma Mucinoso
3) Carcinoma Seroso Papilar
4) Carcinoma de clulas claras
5) Carcinoma indiferenciado
6) Tipos mixtos (ej carcinoma adenoescamoso)
7) Miscelneas
8) Carcinoma metastsico
VMT RE/RP P16
- - +
+ -/+
o impreciso. Es excepcional el debut con una
metstasis a distancia.
El mtodo clsico para el diagnstico del car-
cinoma de endometrio es la dilatacin y legrado
bipsico fraccionado bajo anestesia general, que
no solo permite obtener material para estudio
histolgico sino que tambin posibilita un ade-
cuado examen pelviano vaginal y rectal. Se ha
248 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
propuesto que la aspiracin endometrial en con-
sultorio puede reemplazar al legrado fracciona-
do ya que segn algunos autores se obtienen
muestras adecuadas en hasta un 85% de los ca-
sos sin necesidad de someter a la paciente a una
anestesia general. En nuestra experiencia, el
legrado aspirativo es un mtodo til en pacientes
con orificio cervical interno complaciente, ya que
su principal limitacin consiste en franquear el
mismo sin necesidad de dilatacin instrumental.
Por otro lado, una aspiracin endometrial ne-
gativa no descarta un carcinoma de endometrio,
por lo que en estos casos el legrado fraccionado
bajo anestesia es obligatorio. La ecografa
transvaginal es un mtodo complementario til
ya que tiene una alta sensibilad y una aceptable
especificidad, siendo particularmente empleado
en nuestra Institucin en aquellas pacientes con
sintomatologa dudosa de metrorragia, para de-
terminar cal se someter a legrado bipsico y
cal se controlar. El punto de corte de grosor
endometrial que empleamos para decidir una u
otra conducta son los 5 mm.. Sin embargo, ante
un cuadro franco de metrorragia de la
postmenopausia, el legrado fraccionado es man-
datorio independientemente del resultado de la
ecografa. En los ltimos aos se ha intentado
incorporar la histeroscopa como mtodo diag-
nstico, sin embargo, su sensibilidad y especifici-
dad no superan a las de la ecografa transvaginal,
siendo este ltimo mtodo ms econmico y no
invasivo. Por otro lado, se han reportado varios
casos aislados de diseminacin intraperitoneal de
clulas tumorales debido a la presin intracavitaria
necesaria para realizar la histeroscopa (particu-
larmente cuando se emplea CO2), y si bien no
existe suficiente evidencia de que dicha disemi-
nacin empeore el pronstico, no aconsejamos
su indicacin ante sospecha de patologa malig-
na endometrial.
Una vez confirmado el diagnstico de carci-
noma de endometrio, la paciente debe ser some-
tida a un cuidadoso examen fsico general, parti-
cularmente de los territorios ganglionares
inguinales y supraclaviculares con puncin
aspirativa de cualquier hallazgo sospechoso. Se
realizarn adems estudios complementarios que
deben inclur una Rx de trax, laboratorio inclu-
yendo hepatograma) y, de ser posible, una reso-
nancia nuclear magntica (RNM) que constituye
el mtodo por imgenes ms adecuado para eva-
luar la profundidad de invasin mometrial y la
extensin cervical. La cistoscopa y la
rectosigmoideoscopa no son estudios de rutima
y se solo solicitan en caso de sospecha clnica de
invasin de estos rganos. El CA 125 puede ha-
llarse elevado en pacientes con enfermedad
extrauterina (80-90%), pero no se aconseja su
dosaje de rutina.
a 6) ESTADIFICACION
Hasta 1988 el carcinoma de endometrio se
estadificaba clnicamente, basndose en el
legrado fraccionado, la histerometra y los estu-
dios complementarios (FIGO 1971). A partir de
1988 la FIGO, considerando los estudios
prospectivos del Grupo de Ginecologa Oncolgica
de EE UU (GOG), estableci que la estadificacin
debe basarse en los hallazgos quirrgicos y de la
pieza operatoria. Aspectos histolgicos tales como
la profundidad de invasin miometrial, la exten-
sin al estroma cervical, el compromiso de los
anexos, las metstasis ganglionares y la citologa
peritoneal influyen en la estadificacin y solo pue-
den obtenerse a partir de la exploracin quirrgi-
ca. En la Tabla 3 se detalla la estadificacin del
carcinoma de endometrio segn FIGO 1988.
Idealmente, la laparotoma de estadificacin
debera ser efectuada por un gineclogo onclogo
y debe cumplir con los siguientes requisitos: 1)
incisin mediana infraumbilical; 2) lavado
peritoneal con muestra para citologa (como m-
nimo 3 muestras); 3) exhaustivo examen de la
cavidad abdominopelviana y retoperitoneo (visual
y palpatorio), con biopsia de cualquier hallazgo
sospechoso); 4) anexohisterectoma total
extrafascial (eventual anexohisterectoma radical
modificada en casos con compromiso cervical
confirmado en el pre-operatorio). La reseccin de
un maguito vaginal no es necesaria ya que no ha
demostrado beneficio alguno.
Si durante la laparotoma de estadificacin se
comprobara la presencia de enfermedad
extrauterina intraperitoneal, deder realizarse el
mximo esfuerzo quirrgico para obtener una
citoreduccin adecuada.
 CANCER GINECOLOGICO 249

Tabla 3. Estadificacin del Cncer de Endometrio (FIGO 1988 - Categoras TNM).

FIGO TNM

Tumor primario no determinado TX

No evidencia de tumor primario T0
0 Carcinoma in situ (carcinoma pre-invasor) Tis
I Tumor limitado al cuerpo uterino (sobrevida a 5 aos: 75-100%) T1
IA : Limitado al endometrio T1a
IB : Invasin miometrial < 50% T1b
IC : Invasin miometrial > 50% T1c

II Tumor extendido a cuello uterino. (los resultados del legrado fraccionado T2

no Influencian el estadio). (sobrevida a 5 aos: hasta 60%)
IIA : Compromiso exclusivo de glndulas cervicales T2a
IIB : Invasin del estroma cervical T2b

III Tumor que sale del tero pero se halla confinado a la pelvis o regin para-artica T3
(sobrevida a 5 aos:hasta 50%)
IIIA : Invasin de la serosa uterina y/o anexos y/o citologa peritoneal positiva. T3a
IIIB : Compromiso vaginal (directo o metasttico) T3b
IIIC : Metstasis en ganglios pelvianos y/o pararticos N1

IV Metstasis a distancia o compromiso de organos pelvianos vecinos

(sobrevida a 5 aos: hasta 20%)
IVA: Invasin de mucosa vesical o rectal T4
IVB: Metstasis a distancia incluyendo la localizacin intra-abdominal
(excluyendo peritoneo pelviano y anexos) ganglios inguinales M1

NX ganglios regionales desconocidos

N0 sin metstasis en ganglios regionales
N1 ganglios regionales metastticos
MX metstasis a distancia no determinables
M0 sin metstasis a distancia
M1 con metstasis a distancia

Manejo de los ganglios pelvianos y para- - Invasin linfovascular

articos: Una vez extirpada la pieza, se enva a
biopsia por congelacin para determinar la pro-
fundidad de invasin miometrial y el compromi-
so cervical. La profundidad de invasin miometrial
mayor al 50%, la extensin a cuello uterino, la
presencia de enfermedad extrauterina
macroscpica o tipos histolgicos raros como el
carcinoma de clulas claras o el papilar seroso y
los tumores poco diferenciados (G3), son indica-
ciones de linfadenectoma pelviana (Tabla 4).
Tabla 4. Indicaciones de Linfadenectoma
- Grado 3 histolgico
- Invasin miometrial mayor al 50 %
- Extensin a cuello uterino
- Tipos histolgicos raros (seroso papilar,
clulas claras)
- Extensin extrauterina
Debe realizarse la linfadenectoma de rutina?
Si bien la estadificacin FIGO exige el conoci-
miento histolgico de los ganglios regionales, no
existe evidencia suficiente que demuestre un rol
teraputico de la linfadenectoma de rutina. El es-
tudio MRC ASTEC, que randomiz pacientes
candidatas a ciruga por carcinoma de endometrio
en estadio I a linfadenectoma pelviana o no
linfadenectoma, no mostr beneficios
terapeticos Por otro lado este procedimiento
no est exento de morbilidad, particularmente en
pacientes aosas u obesas, y el muestreo
ganglionar (sampling) de rutina es de dudoso
valor. Por lo tanto, nuestra conducta consiste en
efectuar linfadenectoma pelviana cuando est
250 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
indicada (Tabla 4) y en resecar solamente los
ganglios para-articos sospechosos a la palpacin.
Si la biopsia por congelacin confirma la presen-
cia de metstasis ganglionar, no continuamos la
diseccin ganglionar. Por otro lado, no realiza-
mos linfadenectoma ni sampling para-artico de
rutina en ausencia de ganglios palpables sospe-
chosos.
Rol de la Laparoscopa
La informacin disponible hasta el momento
proviene en su mayora de estudios retrospectivos
y algunos prospectivos con escaso nmero de pa-
cientes, por lo que es insuficiente para recomen-
dar el uso rutinario de la laparoscopa. No obstan-
te, en manos experimentadas puede ser una op-
cin, particularmente en pacientes muy obesas.
a7) FACTORES PRONOSTICO Y GRUPOS DE
RIESGO EN EL ESTADIO I
Hablar de factores de riesgo en cncer de
endometrio (Tabal 5) es referirse a las condicio-
nes histolgicas que se asocian con la probabili-
dad de metstasis ganglionar y, a travs de ella,
con la sobrevida Asimismo, constituyen la base
sobre la cual se tomarn las decisiones acerca del
tratamiento adyuvante a seguir. Los factores pro-
nstico ms discriminatorios en este sentido son
la profundidad de invasin miometrial y el grado
de diferenciacin (G). Estos no son completamen-
te independientes entre s ya que, por lo general,
a mayor G, mayor profundidad de invasin
miometrial (75% de los G1 estn limitados al
endometrio o infiltran superficialmente el
miometrio, mientras que ms del 50% de los G3
invaden ms de la 1/2 del miometrio). El tipo
histolgico (serosos, de clulas claras,
indiferenciados y escamosos), la extensin cervi-
cal, el compromiso anexial, la invasin del espa-
cio linfovascular, la diseminacin intraperitoneal
macroscpica y la citologa peritoneal positiva ,
son otros factores de riesgo a tener en cuenta. En
base a estas caractersticas se definen 2 grupos
de riesgo para el estadio I (Tabla 6).
Tabla 5. Factores Pronstico en Cncer de
Endometrio
Uterinos Extrauterinos
Tipo Histolgico Metstasis anexial
Grado Diseminacin intraperitoneal
Invasin miometrial Citologa Peritoneal
Positiva
Extensin cervical Metstasis en Ganglios
Pelvianos
Invasin del Metstasis en Ganglios
espacio vascular Lumboarticos
Tabla 6. Grupos de riesgo en Estadio I
Riesgo Caracterstica
Bajo IA G1-G2
IB G1-G2
Alto IC cualquier G
G3 (A,B,C)
a 8) TRATAMIENTO
Estadio I: Siempre que no existan contrain-
dicaciones, el tratamiento del E I es quirrgico y
consiste en la anexohisterectoma total simple
extrafascial (AHT) con linfadenectoma pelviana
cuando est indicada segn lo descritpto en el
apartado a5). En los tumores poco diferenciados
(G3) y en los papilares serosos, agregamos
omentectoma debido a la tendencia de estas
variedades a comportarse de manera similar al
carcinoma epitelial del ovario en su diseminacin
intra-abdominal. En los los estadios I de bajo ries-
go no existe evidencia que apoye el uso de radio-
terapia adyuvante post-operatoria y no la indica-
mos de rutina. En el E I de alto riesgo su utilidad
es controvertida. La evidencia disponible hasta el
momento sugiere que mejorara el control local
reduciendo la tasa de recurrencias pelvianas pero
que no afectara la sobrevida. Hasta que exista
mayor informacin solamente indicamos radio-
terapia pelviana en aquellos casos con ganglios
positivos (E IIIC). En los E IB G3 y IC con ganglios
negativos solo indicamos braquiterapia en cpu-
la vaginal.
Estadio II. Cuando el compromiso cervical
haya sido confirmado en el pre-operatorio (RNM
o legrado fraccionado), el tratamiento quirrgico
consistir en la AHT radical modificada (tipo Piver
II) con linfadenectoma pelviana. En caso de
ganglios positivos (E IIIC) indicamos radioterapia
pelviana post-operatoria. Si la extensin cervical
se confirma en el post-operatorio luego de ha-
ber realizado una AHT simple, utilizamos radiote-
rapia pelviana post-operatoria para tratar los
parametrios y los ganglios pelvianos.
Estadio III. El tratamiento adyuvante de
aquellas pacientes que presentan citologa
peritoneal positiva como nico hallazgo (IIIA) es
controvertido. Algunos autores han sugerido la
irradiacin abdominal completa o el uso de P32
intraperitoneal, pero su utilidad no ha sido
fehacientemente demostrada y en cambio, su
morbilidad est bien documentada. Por ello no
empleamos tratamiento adyuvante en estos ca-
sos. Cuando existe compromiso de la serosa
uterina o extensin macro o microscpica a los

anexos con ganglios negativos (IIIA), solo indi-
camos braquietrapia vaginal. Las pacientes que
se presentan con compromiso vaginal al momen-
to del diagnstico (IIIB) deben ser tratadas con
radioterapia (pelvis y vagina) pre-operatoria y lue-
go AHT si se juzga resecable. Los casos con
ganglios retroperitoneales positivos (IIIC) son tra-
tados con radioterapia pelviana con ampliacin a
campo para-artico en caso de metstasis a este
nivel.
Estadio IV. Las pacientes con infiltracin de
la mucosa vesical o rectal (IVA) son tratadas ex-
clusivamente con radioterapia externa y, eventual-
mente, quimioterapia. Los casos con implantes
tumorales abdominales diagnosticados al mo-
mento de la laparotoma (E IVB) deben ser some-
tidas a una citoreduccin quirrgica seguida de
tratamiento sistmico en aqullas pacientes con
enfermedad residual =< 2 cm., ya que ste ha
demostrado ser superior a la irradiacin abdomi-
Tabla 7. Tratamiento segn estadio en el Instituto Angel Roffo.
Estadio Caractersticas
Bajo Riesgo IA G1-G2 / IB G1 G2
I
Alto Riesgo IC (cualquier G) / G3 (ganglios negativos)
II Extensin a cuello (ganglios negativos)
A (citol. Peritoneal + nicamente)
III A (invasin de serosa y/o anexos)
B (vagina)
C (ganglios positivos)
A (mucosa vaginal y/o rectal)
IV
B (implantes peritoneales)
B (metstasis a distancia)
AHT Anexohisterectoma total extrafascial
RT Radioterapia
Bqt - Braquiterapia
QMT - Quimioterapia
a 9) CASOS ESPECIALES
1) PACIENTES INOPERABLES: Diversas condicio-
nes pueden contraindicar la laparotoma e
estadificacin y el tratamiento quirrgico
(edad avanzada, obesidad extrema, enfer-
medades crnicas, etc.). En estos casos el
CANCER GINECOLOGICO 251
nal total. En pacientes con metstasis a distancia
el tratamiento es exclusivamente sistmico, pu-
diendo emplearse la radioterapia en ciertos casos
como tratamiento paliativo (prevencin de hemo-
rragia).
HORMONOTERAPIA: La hormonoterapia fue
muy utilizada en el pasado, sin embargo, estu-
dios recientes no han demostrado ningn bene-
ficio en la sobreviva con el empleo de adyuvante
de progestgenos.
QUIMIOTERAPIA: La quimioterapia solo se
emplea en estadios avanzados (IVB) y recurrencias.
Los esquemas ms utilizados son los que emplean
el cisplatino solo o combinado con paclitaxel
ciclofosfamida o doxorrubicina, con tasas de res-
puesta que oscilan entre el 30 y el 80%. Sin em-
bargo, esta respuesta es de corta duracin (4 8
meses). La combinacin de quimio y
hormonoterapia no parece aumentar la tasa de
respuesta.
Tratamiento
AHT
AHT + Vac. Pelviano + Bqt.
AHT tipo Piver II + Vac. pelviano
AHT + RT pelvis + Bqt.
AHT
AHT + Vac Pelviano + Bqt.
RT pelvis + Bqt. Pre-op + AHT
AHT + RT pelvis y para-artico
RT Pelvis + QMT
AHT + Citoreduccin + QMT
QMT c/s RT pelvis
tratamiento se regir por el estadio clnico
(FIGO 1971) . En los E I y II la rdioterapia
intracavitaria combinada con radioterapia
pelviana externa es la eleccin. En los E III y
IV se debe adicionar alguna forma de trata-
miento sistmico (quimioterapia).
252 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
2) ENFERMEDAD RECURRENTE: El tratamiento
de la enfermedad recurrente debe ser alta-
mente individualizado ya que factores tales
como la edad, el perfomance status, la loca-
lizacin de la recurrencia y los tipos de tra-
tamiento previo entre otros, pueden influir
en la decisin teraputica. En general, las
recurrencias loco-regionales en pacientes
operadas sin radioterapia previa se deben
tratar con esta modalidad teraputica. En
pacientes con radioterapia previa, deber
evaluarse la posibilidad de reseccin quirr-
gica. En este punto es muy importante la
experiencia del equipo mdico no solo en la
tcnica quirrgica, sino fundamentalmente
en la adecuada seleccin de los casos que se
beneficiarn de la ciruga. En trminos ge-
nerales, no somos partidarios de la ciruga
exenterativa debido a que, en nuestra expe-
riencia, la ciruga de la recurrencia debe rea-
lizarse fundamentalmente con criterio pa-
liativo para reducir la sintomatologa y me-
jorar la calidad de vida. No obstante ello, en
casos cuidadosamente seleccionados puede
constituir una opcin acertada Como se ha
mencionado ms arriba, la quimioterapia
es una herramientas til en el tratamiento
de la enfermedad recurrente, particularmen-
te cuando la misma es a distancia, pero siem-
pre con finalidad paliativa.
3) PACIENTES JOVENES CON DESEO DE PARI-
DAD.
La incidencia de ca. de endometrio en mu-
jeres menores de 40 aos es solo del 5%. No
obstante, con el aumento de las consultas
por infertilidad y la consecuente realizacin
de biopsias endometriales como parte del
estudio de la pareja estril, esta situacin se
ha hecho algo ms frecuente. Existen varias
publicaciones que parecen demostrar que el
tratamiento conservador con progestgenos
en altas dosis es seguro y permite la conse-
cucin de embarazos posteriores. Sin em-
bargo, estos casos deben ser cuidadosamen-
te seleccionados: 1) El tipo histolgico debe
ser de bajo riesgo (se excluyen los serosos
papilares y los tumores de clulas claras); 2)
deben ser tumores bien diferenciados (G1);
3) no debe haber invasin linfovascular; 4)
se debe descartar la invasin miometrial por
resonancia magntica y el compromiso
anexial por ecografa. Ante la menor sospe-
cha de que no se cumplan estos criterios se
desaconsejar el enfoque conservador. Siem-
pre se debe tener presente que el tratamien-
to de eleccin es el quirrgico.
RECOMENDACIONES SEGN NIVELES DE
EVIDENCIA
1. La linfadenectoma solo se debe realizar
para estadificacin en los casos de alto
riesgo. Hay poca evidencia que apoye un
rol teraputico, pero puede emplearse
para seleccionar a las pacientes con
ganglios positivos para realizar radiote-
rapia. NIVEL DE EVIDENCIA C.
2. En pacientes con bajo riesgo la radiote-
rapia adyuvante no modifica la sobrevida
aunque reduce la tasa de recurrencia
pelviana. NIVEL DE EVIDENCIA A
3. En pacientes de alto riesgo con ganglios
negativos se recomienda la braquiterapia
vaginal. NIVEL DE EVIDENCIA B.
4. No existe evidencia que apoye el uso de
hormonoterapia (progesterona). NIVEL
DE EVIDENCIA A.
5. Las pacientes de alto riesgo o con esta-
dios avanzados deberan ser manejadas
idealmente por un gineclogo onclogo
como parte de un equipo
multidisciplinario. CONSENSO PROFE-
SIONAL.
6. La quimioterapia es superior a la irradia-
cin abdominal total en pacientes con
extensin abdominal y ndulos
residuales =< 2 cm. NIVEL DE EVIDEN-
CIA A.
B) MESENQUIMATICOS: SARCOMAS
UTERINOS.
Los sarcomas uterinos constituyen una varie-
dad heterognea de tumores que representan
entre el 2% y 4% de los cnceres uterinos, cuya
incidencia se calcula en aproximadamente en 2/
100.000 mujeres. En series internacionales, el tipo
histolgico ms frecuente (Tabla 1) es el
carcinosarcoma, seguido por el leiomiosarcoma
y el sarcoma del estroma endometrial. En nues-
tra casustica, la variedad ms frecuente es el
leiomiosarcoma.
La etiologa de los sarcomas uterinos es des-
conocida, pero pueden identificarse al menos tres
factores de riesgo epidemiolgico: 1) raza: la raza
negra parece tener una mayor incidencia de
leiomiosarcoma y carcinosarcoma que la blanca,
2) edad: el carcinosarcoma es excepcional antes
de los 40 aos y aumenta progresivamente con
la edad, mientras que el leiomiosarcoma se ob-
serva a edades ms tempranas con un pico mxi-

mo entre los 45-50 aos, 3) exposicin a radia-
ciones: existe fuerte evidencia de la relacin en-
tre la irradiacin pelviana previa y la aparicin de
sarcomas uterinos, con un perodo de latencia de
2 a 20 aos.
Tabla1. Clasificacin Histolgica de los
Sarcomas Uterinos.
(adaptacin de la Clasificacin de la S.I.P.G.)
Tumores del Estroma Endometrial
Sarcoma del estroma de bajo grado
Sarcoma del estroma de alto grado
Tumores del Msculo Liso
Leiomiosarcoma
Epitelioide
Mixoide
Leiomiomatosis intravenosa
Leiomiomatosis difusa
Tumores Mixtos (epiteliales-no epiteliales)
Adenosarcoma (homlogo-heterlogo)
Carcinosarcoma (tumor mulleriano mixto
maligno homlogo-heterlogo)
Carcinofibroma
Otros tumores de tejidos blandos (homlogos
hetrlogos)
Liposarcoma
Rabdomiosarcoma
Linfosarcoma
Condrosarcoma
En trminos generales, se caracterizan o bien
por un comportamiento agresivo, metastatizando
rpidamente por va hemtica o linftica
(carcinosarcomas, leiomiosarcomas de alto gra-
do y sarcomas del estroma) con una pobre
sobrevida, o bien por un crecimiento lento e insi-
dioso, con mltiples recurrencias locoregionales
separadas por intervalos libres ms o menos pro-
longados determinando una sobrevida de aos
con enfermedad (leiomiosarcomas de bajo gra-
do, adenosarcomas).
Si bien los carcinosarcomas parecen tener una
mayor tendencia a la diseminacin linftica pre-
coz y a la recurrencia pelviana o abdominal, el
tipo histolgico no parace ser determinante en la
sobrevida. Por el contrario, el grado de maligni-
dad histolgico (alto grado o bajo grado) y el es-
tadio son factores pronstico reconocidos.
La presentacin clnica es muy variable, sien-
do la metrorragia y el dolor pelviano las manifes-
taciones ms comunes. Muchos casos, particu-
larmente los leiomisarcomas, son asintomticos
y se diagnostican luego de una histerectoma por
CANCER GINECOLOGICO 253
un presunto leiomioma, siendo relativamente fre-
cuente su presentacin como un mioma nascens.
Los carcinosarcomas y los sarcomas del estroma
ocasionan metrorragia con mayor frecuencia.
En nuestra experiencia, el legrado bipsico
hace diagnstico en la mayora de los sarcomas
del estroma y carcinosarcomas, pero es poco til
en el leiomiosarcoma.
ESTADIFICACION Y TRATAMIENTO. Para la
estadificacin de los sarcomas uterinos emplea-
mos la clasificacin modificada de la FIGO (Tabla
2). Los estudios complementarios que solicitamos
son: 1) par Rx. de torax, 2) TAC abdominopelviana,
3) laboratorio completo incluyendo hepatograma
con enzimas de masa ocupante, 4) cistoscopa,
rectoscopa o colon por enema, solo en sospecha
de invasin, 5) si la rx. de trax es sospechosa,
complementar con TAC de trax. La RMN es com-
parable a la TAC pero ms costosa, por lo que no
la empleamos de rutina.
CIRUGIA: El tratamiento de eleccin de los
sarcomas es la anexohisterectoma total. En los
carcinosarcomas es frecuente encontrar extensin
a los anexos y diseminacin intraperitoneal, por
lo que en estos casos debe procederse de manera
similar al cncer ovrico, aunque teniendo en
cuenta que una citorreduccin agresiva es poco
probable que modifique el pronstico. Por este
motivo, en casos con enfermedad recurrente o
avanzada, es preferible encarar la ciruga con cri-
terio paliativo.
El leiomiosarcoma tambin debe ser tratado
con anexohisterectoma total abdominal. No rea-
lizamos investigacin ganglionar retroperitoneal
de rutina, excepto en caso de adenopatas palpa-
bles. Una situacin especial es aquella en la que
una mujer joven es sometida a una miomectoma
por presunto leiomioma benigno. En estos casos,
si la paciente tiene paridad cumplida debe reali-
zarse la histerectoma total (con o sin
anexectoma) independientemente del grado de
malignidad. Si aquella desea preservar su fertili-
dad y es portadora de un leiomiosarcoma de bajo
grado conservamos el tero hasta completar la
paridad, pero si el mismo es de alto grado, indi-
camos la histerectoma total (con/sin anexectoma)
independientemente de la paridad.
RADIOTERAPIA. Debido a la falta de estu-
dios prospectivos y randomizados, la utilidad de
la radioterapia en los sarcomas uterinos an no
est totalmente establecida. Sin embargo, la ma-
yor parte de los estudios retrospectivos disponi-
bles parecen demostrar un mayor control
locoregional y una mayor sobrevida libre de en-
fermedad en pacientes que reciben radioterapia
254 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
postoperatoria vs. aquellas tratadas con ciruga
solamente, aunque no se modifica la recada a
distancia. En nuestro Instituto, todas las pacien-
tes con sarcomas uterinos de alto grado de ma-
lignidad reciben radioterapia pelviana y de cpu-
la vaginal postoperatoria, al igual que aquellas
pacientes con contraindicacin quirrgica o con
enfermedad irresecable, que son tratadas con ra-
dioterapia primaria.
QUIMIOTERAPIA. Debido a la baja tasa de
respuesta a los agentes quimioterpicos, su em-
pleo se reserva nicamente para los casos con en-
fermedad sistmica o en recurrencias inoperables
que ya han recibido la mxima dosis radiante to-
lerable, y nicamente con criterio paliativo. El
leiomiosarcoma parecera presentar tasas de res-
puesta ms elevadas que el carcinosarcoma. Los
agentes ms utilizados son la doxorrubicina, la
ifosfamida, la ciclofosfamida y el cisplatino. Has-
ta la fecha no existe evidencia que avale el uso de
regmenes combinados, as como tampoco su
utilidad como tratamiento adyuvante en pacien-
tes con enfermedad limitada.
Tabla 2. Estadificacin de los Sarcomas
Uterinos
Estadio Caractersticas
I Limitado al cuerpo uterino
II Extensin a cuello uterino
III Sale del tero pero no de la pelvis
IV Extrapelviano
 CANCER GINECOLOGICO 255

TUMORES MALIGNOS
DEL OVARIO

El ovario por su complejo desarrollo embrio- - Corioncarcinoma

lgico puede dar origen a tumores de variada
histologa, cada uno con una biologa particular
que determinar diferentes caractersticas clni-
cas, as como distinto pronstico y tratamiento.
Clasificacin histogentica
(Adaptada de la clasificacin de la Organizacin
Mundial de la Salud, 1995)
1. Tumores derivados del epitelio superficial
(mlleriano) con o sin componente estromal
- Seroso
- Mucinoso
- Endometroide
- Clulas claras (mesonefroide)
- Brenner
- Mixto
En todos los tipos anteriores se aplica la
subdivisin
- Benigno(cistoadenoma)
- Borderline
- Maligno (cistoadenocarcinoma)
- Mlleriano mixto maligno y adenosarcoma
mlleriano
- Epiteliales indiferenciados e inclasificados
2. Tumores derivados de clulas germinales
- Disgerminoma
- Tumor del seno endodrmico y
poliembrioma
- Carcinoma embrionario
- Teratomas
- Inmaduros (malignos)
- Slido maduro
- Qustico maduro, benigno y con cambios
malignos
- Estruma ovrico
- Carcinoide y estruma carcinoide
- Mixtos
3. Tumores de origen estromal
- Tumor de clulas de la granulosa
- Tecoma y fibroma
- Luteoma estromal
- Tumor de clulas de Leydig estromal
- Tumor estromal esclerosante
- Tumor de clulas de Sertoli-Leydig (arreno-
blastoma, androblastoma)
- Tumor de clulas lipdicas
- Mixtos y de tipo indeterminado
- Ginandroblastoma
- Tumor del cordn sexual con tbulos anu-
lares
4. Tumores originados en clulas germinales y
estroma
- Gonadoblastoma, con o sin disgerminoma
u otros tumores de clulas germinales
- Otros
5. Tumores no especficos del ovario
- Linfoma maligno y leucemia
- Tumores de tejidos blandos
- Tumores metastsicos

DIAGNOSTICO DE TUMORES OVARICOS POR INMUNOHISTOQUIMICA

TUMOR DE OVARIO DEL EPITELIO SUPERFICIAL

CK7 CK20 WT1 VMT

SEROSO + - + -/+
MUCINOSO + + - -
ENDOMETROIDE + - - +
CEL. CLARAS + - - -
CEL. TRANSIC. + - + -
256 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
TUMOR DE LOS CORDONES SEXUALES
CK +
EMA (-)
INHIBINA +
CALRETININA +
A. CARCINOMA DE OVARIO
Los tumores mllerianos malignos constitu-
yen el 80 a 90% del total de las neoplasias
malignas del ovario, por lo cual representan el
concepto genrico de carcinoma ovrico.
Ocupan el tercer lugar en orden de frecuen-
cia dentro de los cnceres ginecolgicos, des-
pus del cncer de cuello y endometrio. Su
incidencia aumenta segn la edad, con una tasa
mxima en la octava dcada, siendo la edad
media de 63 aos al momento del diagnstico.
Slo el 10% de los casos se presenta en pacientes
<40 aos. En la Repblica Argentina la tasa
cruda de incidencia es de 7,3/100.000 mujeres,
segn reporte del Registro de Tumores de Con-
cordia.
Los datos de mortalidad por cncer de ovario
en nuestro pas incluyen a todos los tipos
histolgicos, ya que generalmente no se hace
distincin entre los mismos en los certificados de
defuncin. Segn el Registro de Tumores de
Concordia, la tasa cruda de mortalidad es de 4,8/
100.000 mujeres, correspondiendo a aproxima-
damente 800 defunciones promedio al ao.
A.1 EPIDEMIOLOGA
1.1 Factores endocrino reproductivos
1.2 Factores genticos
1.3 Factores ambientales
1.1 Factores endocrino-reproductivos
Actuaran como factores protectores:
- Paridad: la existencia de mltiples embara-
zos disminuye el riesgo en un 30 a 60%,
especialmente si la primer gestacin ocurre
antes de los 25 aos.
- Lactancia.
- Uso de anticonceptivos orales: la disminu-
cin del riesgo es del 30 al 60% y propor-
cional al tiempo de uso. Mayor efecto
protector con 5 ms aos.
Seran factores de riesgo:
CA. ENDOMETROIDE
CK +
EMA +
INHIBINA (-)
CALRETININA (-)
- Inductores de la ovulacin: el uso de
clomifene por ms de 12 ciclos aumenta el
riesgo de dos a tres veces.
- Terapia hormonal sustitutiva: an la combi-
nada presenta un Odds ratio de 1,58.
- Hiperandrogenismo postmenopusico.
1.2 Factores genticos
Se considera cncer de ovario hereditario
cuando existen dos ms familiares directos con
cncer ovrico y en esa circunstancia el riesgo de
desarrollar esta enfermedad es del 25 al 50%.
Representa el 10% del total de casos.
Se han identificado dos sindromes genticos:
- Cncer de ovario-cncer de mama: con
alteracin de genes supresores tumorales
BRCA 1 y 2.
- Lynch tipo II: asociacin de ovario con
cncer colorectal no polipoideo y ca. de
endometrio.
1.3 Factores ambientales y dietarios
Presentan mayor riesgo:
- Pases industrializados excepto Japn.
- Dietas ricas en carnes y grasas animales.
- Obesidad.
- Disminucin gentica de la uridil transferasa
del eritrocito que estara asociada a
hipogonadismo hipergona-dotrfico en
pacientes con alteraciones en el metabolis-
mo de la galactosa y alto consumo de
alimentos lcteos.
- Alcoholismo.
- Talco en la zona genital.
A.2 Etiopatogenia
Se han postulado distintas teoras para expli-
car la etiopatogenia del carcinoma ovrico. Las
dos ms probables son las siguientes:
- Hiptesis de la ovulacin incesante: la inin-
terrumpida divisin celular y regeneracin
del epitelio ovrico con cada ovulacin
aumenta la posibilidad de mutacin y trans-
formacin maligna. Esto justificara que la

multiparidad, la lactancia y el uso de
anticonceptivos orales acten como facto-
res protectores.
- Excesiva estimulacin de gonadotrofinas
hipofisarias: Esta teora justificara el ma-
yor riesgo encontrado en pacientes estri-
les tratadas con drogas inductoras de ovu-
lacin y en el sndrome de ovarios
poliqusticos.
A.3 Cuadro clnico
La enfermedad es asintomtica en sus etapas
iniciales y en el 80% de los casos se llega al
diagnstico cuando el tumor ya est disemina-
do.
Los sntomas ms frecuentes que llevan a la
consulta son:
- Distencin abdominal, por la presencia de
ascitis o masas tumorales.
- Sntomas gastrointestinales.
- Sntomas urinarios.
- Ginecorragia.
A.4 Metodologa diagnstica
Se considera como trpode de diagnstico:
- Examen ginecolgico: slo el 5% de los
blastomas anexiales malignos son detecta-
dos por la palpacin bimanual. Se conside-
ran como criterios de sospecha:
bilateralidad, fijeza y consistencia dura.
- Ecografa pelviana o transvaginal. (con
Doppler color o Ecografa 3D)
- Dosaje srico de Ca 125: en mujeres
posmenopusicas con masas anexiales pal-
pables tiene un 97% de sensibilidad y un
78% de especificidad.
El estudio debe luego completarse con:
- Examen fsico general y de territorios
ganglionares inguinales, axilares,
supraclaviculares y cervicales. Ante la pre-
sencia de adenopatas sospechosas se efec-
ta puncin con aguja fina.
- Anlisis de rutina.
- Rx de trax.
- Mamografa: por la posible asociacin con
el cncer de mama.
- PAP y colposcopa.
- Colon por enema y endoscopas digestivas.
- TAC abdomino-pelviana c/s contraste oral y
endovenoso.
- RMN y PET(optativas).
A.5 Estadificacin quirrgica
El estado evolutivo definido como la exten-
sin de la enfermedad en el momento del diag-
CANCER GINECOLOGICO 257
nstico debe determinarse mediante una
laparotoma protocolizada.
5.1 Laparotoma protocolizada de estadificacin
(en aparente ca. de ovario temprano)
Deben cumplirse de manera sistemtica los
siguientes pasos:
- Incisin mediana supra-infraumbilical.
- Aspiracin de lquido asctico.
- Lavados peritoneales (Douglas, parietoclico
derecho e izquierdo).
- Extirpacin de la masa tumoral intacta.
- Exploracin completa del abdomen.
- Extirpacin del resto del aparato genital.
- Omentectoma infraclica.
- Muestreo ganglionar o linfadenectoma.
- Biopsias peritoneales.
5.2 Sistema de estadificacin (FIGO 1986)
Estado Descripcin
I Tumor limitado al ovario.
Ia Tumor limitado a un ovario, sin ascitis, sin tumor
en superficie, cpsula intacta.
Ib Tumor en ambos ovarios, sin ascitis, sin tumor en
superficie, cpsula intacta.
Ic Tumor en uno o ambos ovarios con tumor en
superficie o cpsula rota o ascitis con citologa
positiva o lavados peritoneales positivos.
II Tumor en uno o ambos ovarios con extensin
pelviana.
IIa Extensin o metstasis en tero o trompas.
IIb Extensin a otros tejidos pelvianos.
IIc Estados IIa o IIb con tumor en superficie o cpsula
rota o ascitis con citologa positiva o lavados
peritoneales positivos.
III Tumor en uno o ambos ovarios con implantes
peritoneales fuera de la pelvis, o ganglios
retroperitoneales o inguinales positivos, extensin
superficial heptica, a intestino delgado o epipln.
IIIa Tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos
pero con metstasis microscpicas en peritoneo
abdominal.
IIIb Tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos
pero implantes metastsicos peritoneales iguales a
2 cm.
IIIc dem con implantes abdominales mayores a 2 cm
o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos.
IV Tumor en uno o ambos ovarios con metstasis a
distancia. Derrame pleural con citologa positiva.
Metstasis hepticas parenquimatosas.
A.6 Factores pronstico
6.1- Estado evolutivo
Su valor pronstico depende de una correcta
estadificacin quirrgica, siguiendo la sistemti-
ca ya descripta para la laparotoma protocolizada.
258 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

6.2 - Volumen de enfermedad residual 6.6 - Nivel de CA 125

El volumen de enfermedad residual post-
ciruga citorreductora as como el nmero de
masa residuales es directamente proporcional a
la sobrevida, considerando masa residual pti-
ma hasta 1 cm.
6.3 -Tipo histolgico
Existe un gradiente de mal pronstico
histolgico: endometroide, seroso, mucinoso,
mesonefroide. Es un factor muy vinculado al
grado de diferenciacin.
6.4 - Grado de diferenciacin tumoral
De gran importancia pronstica especialmente
en los estados tempranos. La diferenciacin se
asocia a un menor riesgo de recurrencia
Este factor cobra importancia en los estados
tempranos para determinar la conducta terapu-
tica. Los tumores indiferenciados (GIII) an en
Estado Ia o Ib se consideran de alto riesgo y
clsicamente en esos casos debera completarse
el tratamiento con quimioterapia adyuvante,
aunque este tema se encuentra actualmente en
discusin.
6.5 - Otros factores propios del tumor
Son los factores de mal pronstico que con-
figuran la categora C del Est. I y II.
- Rotura tumoral.
- Invasin capsular o tumor en superficie.
- Ascitis o lavados con citologa positiva.
Tiene diferente relevancia de acuerdo al mo-
mento de ejecucin:
- Prequirrgico: Es indicador de malignidad
previo al diagnstico histolgico y acta
como predictor de resecabilidad para la
citoreduccin primaria( <500 U/ml).
- Postquirrgico: Es un factor pronstico in-
dependiente de enfermedad residual.
- Intra tratamiento quimioterpico: su valor
es proporcional a la tasa de respuesta.
- Seguimiento: til en el diagnstico de
recurrencias.
6.7 - Factores en investigacin
- Anlisis de la ploida.
- Marcadores moleculares:
Oncogenes (Her-2/Neu)
Genes supresores (P53)
Factores de proliferacin
A.7 Tratamiento
7.1 - Cncer de ovario temprano (Estados I y II)
Se planear la teraputica segn dos catego-
ras pronsticas de acuerdo con el estado evolu-
tivo y el grado de diferenciacin tumoral. Cua-
dro 1
- Carcinoma temprano de pronstico favo-
rable.
- Carcinoma temprano de pronstico desfa-
vorable.

Cuadro 1: Tratamiento del cncer de ovario temprano

Pronstico Estado Grado Trat. Trat.

diferenciacin Quirrgico complementaria

Anexohisterectoma
Favorable Ia-Ib G1-G2 Total c/ muestreo No
ganlionar +
Omentectoma

Ia-Ib G3* Anexohisterectoma total Quimioterapia

Desfavorable Ic G1-G2-G3* c/muestreo ganglionar + adyuvante
IIa-IIb-IIc G1-G2-G3 Omentectoma

*Quimioterapia adyuvante en discusin.

En pacientes jvenes con deseos de fertilidad En el Estado II con implantes tumorales

y Estado Ia G1,G2, confirmado por una minucio- peritoneales pelvianos debe agregarse la
sa laparotoma de estadificacin, puede efec- citorreduccin de las masas presentes.
tuarse tratamiento conservador con anexectoma El esquema de quimioterapia adyuvante efec-
unilateral. tuado en el Estado I con alto grado de maligni-

dad y en el Estado II sin evidencia de enferme-
dad despus de la ciruga, consiste en la asocia-
cin de Paclitaxel + Platino/Carboplatino por 6
ciclos.
Nivel de evidencia A.
La sobrevida a 5 aos es del 80% para el
Estado I y del 60% para el Estado II.
7.2 - Cncer de ovario avanzado (Estados III
y IV) Cuadro 2
- Tratamiento inicial quirrgico
En el carcinoma de ovario avanzado la ciruga
es tambin el tratamiento inicial de eleccin y
consiste en la anexohisterectoma total con
muestreo ganglionar, omentectoma y
citorreduccin primaria, entendiendo por tal la
extirpacin de todas las masas tumorales pre-
sentes en forma completa o en su defecto la
reduccin del volumen de las mismas de manera
que no superen individualmente 1 cm de dime-
tro a fin de optimizar la accin de la quimiotera-
pia posterior. La maxi-citorreduccin con
resecciones intestinales amplias y ablacin de
rganos debe ser cuidadosamente evaluada en
funcin de potenciales complicaciones. Nivel de
evidencia A.
Por lo tanto, de acuerdo con la masa residual
tumoral remanente al procedimiento de
citorreduccin, se hablar de una citorreduccin
completa, ptima o subptima, correlacionada
directamente con el pronstico de sobrevida.
Citorreduccin completa Sin enfermedad
residual.
Citorreduccin ptima: Enfermedad
residual = < 1
cm).
Cirorreduccin subptima: Enfermedad
residual > 1 cm
- Quimioterapia
El esquema quimioterpico adoptado como
de primera lnea, tanto en la adyuvancia, cuando
no hay evidencia de enfermedad luego de la
ciruga, como en los casos en que existe enfer-
medad residual, consiste en la asociacin de
Paclitaxel y Platino/Carboplatino por 6-8 ciclos,
considerado como esquema estndar para el
cncer de ovario a partir de 1995.
Nivel de evidencia A.
La sobrevida a 5 aos es del 15% en el
Estado III y del 5% en el Estado IV.
- Otros procedimientos quirrgicos
CANCER GINECOLOGICO 259
Second look
El procedimiento de second look se define
como la exploracin quirrgica de revisin por
laparotoma o laparoscopia posterior a un es-
quema completo de quimioterapia en ausencia
de evidencias clnicas, bioqumicas o por imge-
nes de persistencia de enfermedad. Se indica de
manera no rutinaria para la evaluacin de nue-
vos esquemas de drogas citostticas.
Si el second look es negativo la paciente
queda en control. Si es positivo se intenta una
citorreduccin secundaria en caso de masas
resecables, continuando luego con Paclitaxel en
rgimen semanal.
Nivel de evidencia C.
Ciruga del intervalo
En aquellos carcinomas avanzados con un
gran desarrollo tumoral en los cuales su evalua-
cin clnica, tomogrfica, bioqumica (nivel de
CA125 >500U/ml) y laparoscpica, nos permite
anticipar la imposibilidad de una citorreduccin
satisfactoria es conveniente comenzar la tera-
putica con quimioterapia neoadyuvante. Si lue-
go de 2 3 ciclos la respuesta tumoral obtenida
mejora las condiciones de resecabilidad se inter-
cala la ciruga de citorreduccin en dicho inter-
valo para luego continuar con los ciclos de
quimioterapia restantes. Este esquema de trata-
miento quirrgico no tiene todava resultados
definitivos.
Nivel de evidencia no consensuado
Citorreduccin secundaria
Se define como la ciruga citorreductiva que
se efecta ante la presencia de enfermedad
luego de terminada la primera lnea de quimio-
terapia o ante un second look positivo. Sera
beneficiosa en casos de reseccin tumoral com-
pleta y en pacientes con intervalo libre de enfer-
medad mayor de 24 meses.
Nivel de evidencia C.
- Radioterapia de consolidacin
Es una opcin teraputica en el carcinoma
avanzado con factores de mal pronstico y sin
evidencia de enfermedad luego del tratamiento
quirrgico y de un esquema completo de qui-
mioterapia.
- Tratamiento de la recurrencia
-Tratamiento quirrgico
Si la recurrencia es localizada puede intentarse
una laparotoma de second effort para efectuar
una citorreduccin secundaria.
En los casos avanzados fuera de posibilida-
des teraputicas y ante complicaciones
260 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

obstructivas se recurre a la ciruga derivativa con
criterio paliativo.
- Quimioterapia
La experiencia clnica ha demostrado que
cuanto ms prolongado sea el intervalo libre de
progresin luego de una primera lnea basada en
platino, mayor la posibilidad de respuesta y
supervivencia a una segunda lnea de quimiote-
rapia. En base a este factor predictivo, las pacien-
tes con cncer de ovario recado deben dividirse
en dos grupos principales: aquellas que recaen
ms alla de los 6 meses de finalizada la primera
lnea con platino ms paclitaxel (pacientes pla-
tino sensibles) y aquellas que progresan antes de
los 6 meses o durante el tratamiento (pacientes
platino resistentes). Aquellas que progresan
intratratamiento son tambin llamadas pacien-
tes platino refractarias.
Las pacientes platino sensibles tienen ms
probabilidades de responder a siguientes esque-
mas de quimioterapia, teniendo un mejor pro-
nstico. Estas pacientes pueden ser tratadas con
el mismo esquema inicial (paclitaxel ms
carboplatino) o algunas de estas dos drogas
como monoterapia (nivel de evidencia A). Hay
estudios donde la combinacin demostr ser
superior a la monodroga, pero a expensas de
una mayor toxicidad. En estos estudios se com-
par paclitaxel mas carboplatino versus
carboplatino monodroga y en otro, gemcitabina
ms carboplatino versus carboplatino en segun-
da lnea en pacientes platino sensibles.La combi-
nacin de Carboplatino ms paclitaxel demostr
superioridad a carboplatino monodroga en
sobrevida global y tiempo a la progresin, pero
con toxicidades G3 y G4 mucho ms frecuentes
en la rama de la combinacin. La combinacin
de gemcitabina ms carboplatino demostr ser
superior en terminos de tiempo a la progresin
pero no pudo evaluarse diferencias en sobrevida
por no ser un estudio diseado para dicho
objetivo.La toxicidad fuemayor en el grupo de la
combinacin (nivel de evidencia C).
Si la enfermedad es platino resistente se debe
pensar en otras drogas tiles (Tabla 1).
En general la mayora de estas drogas han
demostrado similar eficacia con tasa de respues-
tas de hasta 30% pero con distinto perfil de
toxicidad. El tratamiento en estas pacientes es en
general paliativo y tiene como objetivos prolon-
gar el tiempo a la progresin de enfermedad y
mejorar la calidad de vida de las pacientes. Un
cuidadoso anlisis de cada paciente permitir
seleccionar el mejor tratamiento para cada una
en base a la evolucin de su enfermedad, toxici-
dades acumuladas, performance status y prefe-
rencias de la misma. Existen cinco estudios
randomizados que comparan monodrogas en el
cancer de ovario recurrente; Doxorubicina
Liposomal vs Topotecan, Topotecan vs Paclitaxel,
Doxorubicina Liposomal vs Paclitaxel, Paclitaxel
semanal vs el esquema cada 21 dias y paclitaxel
vs Oxaliplatino.
En general no hubo diferencias estadsticas
en eficacia entre los tratamientos; pero las toxi-
cidades fueron marcadamente distintas (nivel
de evidencia A).

Tabla 1

Tasa de respuesta Tasa de respuesta

Paclitaxel 13-51% (9-10) Docetaxel 23-35%
Topotecan 14-23% Etopsido Oral 6-34%
Gemcitabina 11-19% Vinorelbine 15-30%
Doxorubicina Liposomal 17-26%

Bevacizumab en casos seleccionados.

Topotecan 14-23% Esta droga no es utilizada en el Instituto dada su toxicidad.

Cuadro 2: Tratamiento del cncer de ovario avanzado

Tratamiento Ciruga Quimioterapia

Inicial Anexohisterectoma
total c/muestreo ganglionar Quimioterapia de 1ra. lnea
Omentectoma
Citorreduccin primaria

Persistencia Citorreduccin Quimioterapia de 2da. lnea

Recidiva secundaria
Ciruga derivativa

A.8 Pautas de seguimiento
Las pacientes tratadas por un carcinoma de
ovario sern controladas cada 3 meses durante
los dos primeros aos posteriores a su terapu-
tica inicial, luego el perodo se extender a 6
meses hasta los 5 aos, para finalmente pasar a
ser anual. En cada control se efectuar examen
fsico, examen ginecolgico completo, anlisis
de rutina, Rx de trax, colpocitologa y dosaje del
marcador especfico. Los estudios por imgenes
de mayor complejidad (TAC) se solicitarn anual-
mente o ante la sospecha de recurrencia.
B - Tumores borderline
Los tumores borderline de ovario configuran
una categora especial dentro de las neoplasias
epiteliales por presentar un patrn citolgico
atpico pero una evolucin especialmente favo-
rable. Aparecen en edades ms jvenes que el
carcinoma de ovario y an estando extensamen-
te diseminados en el abdomen la tasa de
sobrevida a 5 aos se acerca al 80%. Deben ser
correctamente estadificados mediante la clsica
laparotoma protocolizada, reservando la tera-
putica conservadora para el Estado I. El resto
de los estados debe ser tratado como ya se
consign para el carcinoma de ovario. No se
considera adecuada la quimioterapia adyuvante
en los casos de implantes no invasivos.
Nivel de evidencia C
C - Tumores de clulas germinales
Constituyen el 2 al 3% de los tumores malig-
nos del ovario y generalmente se presentan en
mujeres jvenes, con una edad promedio alrede-
dor de 20 aos. Es frecuente que se manifiesten
clnicamente con una gran masa pelviana palpa-
ble, a menudo con dolor por torsin del pedculo.
La alteracin en los niveles sricos de beta HCG
y alfa fetoprotena es orientativa en el diagns-
tico preoperatorio y su determinacin debe efec-
tuarse previa al tratamiento, como evaluacin de
respuesta durante la quimioterapia, y posterior-
mente en el seguimiento: as el aumento de la
beta HCG es caracterstico del corioncarcinoma y
el de la alfa fetoprotena, del tumor del seno
endodrmico, as como la normalidad de este
ltimo marcador bioqumico es requisito del
disgerminoma.
CANCER GINECOLOGICO 261
El tratamiento inicial de este tipo de tumores
es quirrgico tanto para el diagnstico como
para la teraputica. El sistema de estadificacin
utilizado es idntico al del carcinoma epitelial. Si
est confinado a un ovario se efectuar la
salpingooforectoma unilateral, a fin de conser-
var la fertilidad teniendo en cuenta la edad de las
pacientes. En el caso del disgerminoma puro,
que en un 15% de los casos es bilateral, debe
completarse la evaluacin del otro ovario con
biopsia en cua. Si se comprueba compromiso
de ambos ovarios deber efectuarse la
anexectoma bilateral.
Dado el frecuente compromiso ganglionar
que presentan, especialmente el disgerminoma,
el retroperitoneo debe ser cuidadosamente eva-
luado con biopsia de todas las reas sospecho-
sas. Si se est en presencia de enfermedad avan-
zada debe realizarse la ciruga completa con
citorreduccin. En aquellos casos con enferme-
dad diseminada y condiciones de citorreduccin
ptima y anexo contralateral y tero sin eviden-
cias de enfermedad se puede efectuar ciruga
conservadora del aparato genital y quimiotera-
pia posterior.
El tratamiento complementario es
quimioterpico, siendo el esquema ms utilizado
Cisplatino, Etopsido y Bleomicina con altos n-
dices de respuesta.
Nivel de evidencia B
D - Tumores estromales
Derivan del mesnquima de la gonada primi-
tiva y representan el 2% de los tumores malignos
ovricos. Los tipos histolgicos ms frecuentes
son los tumores de clulas de la granulosa y los
de Srtoli-Leydig. La edad de mayor incidencia es
la perimenopausia. Como tienen actividad hor-
monal, los sntomas de estimulacin estrognica
o andrognica inducen la consulta. Generalmen-
te se diagnostican en estados iniciales (Ia) apli-
cndose las mismas pautas de estadificacin y
tratamiento quirrgico recomendadas para el
carcinoma epitelial de ovario. El tratamiento
complementario es quimioterpico.
Nivel de evidencia C.
262 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
Cncer de vulva
Epidemiologa
Histricamente el cncer de vulva representa
el 5% de todas las enfermedades malignas
ginecolgicas. Durante los ltimos aos parece-
ra que la incidencia tiende a aumentar, y se po-
dra deber a un continuo crecimiento de la edad
promedio de la poblacin femenina, lo cual cau-
sa un incremento en el nmero de personas con
riesgo de desarrollar enfermedad tumoral. La gran
mayora son de origen epidermoide y aparece ms
frecuentemente en mujeres mayores de sesenta
aos. Hay un grupo, de aproximadamente el 10%,
que tiene menos de cuarenta aos al momento
del diagnstico. En la patognesis de esta neo-
plasia no influye la cantidad de embarazos o par-
tos, ni raza o cultura alguna. El cncer vulvar es
comn en las mujeres de escasos recursos y esto
ha sostenido la hiptesis de que la higiene perso-
nal y el cuidado mdico inadecuado son factores
que a menudo contribuyen al desarrollo de la afec-
cin.
En realidad, la causa del cncer de vulva es
desconocida. Algunos datos sustentan que estas
neoplasias se pueden originar a partir de las dis-
Epidermoide
Melanoma
Sarcoma
Basocelulares
Gl. de Bartholino (Adenocarcinoma)
Gl. de Bartholino (Pavimentoso)
Gl. de Bartholino (Adenocarcinoma qustico)
Anplasicos
Di Saia y cols.
trofias vulvares, con sus clsicos sntomas de pru-
rito y ardor. Como patologa asociada es muy fre-
cuente diabetes, obesidad, hipertensin y
arterioesclerosis; el virus del HPV tambien es sos-
pechoso de su etiologa, sobretodo en el grupo
de mujeres menores de cuarenta aos. Puede lo-
calizarse en cualquier lugar de la vulva, pero el
70% lo hace en los labios mayores y menores; en
algunos casos puede tener patrn de crecimien-
to multifocal.
La vulva es un rgano externo, y de fcil acce-
so para diagnstico, teniendo entonces que efec-
tuar biopsias de todas las lesiones sospechosas
como ndulos, lceras, hiperqueratosis o reas
fuertemente pigmentadas, an en pacientes
asintomticas, dado que tomando estos recaudos
se tiene una excelente oportunidad de prevenir
los estados avanzados, que actualmente consti-
tuyen el 50% de los casos.
Histologa
Frecuencia de las neoplasias vulvares de acuer-
do con el tipo histolgico.
Tipo de tumor Porcentaje
85
5
2.2
1.4
1.2
0.4
0.6
4.2
 CANCER GINECOLOGICO 263

Estadificacin (FIGO 1994)

Estado 0: Carcinoma in situ.

Estado I: Tumor confinado a la vulva y/o perin, tumor menor de 2 cm, ganglios negativos.
Ia: Invasin estromal menor a 1mm.
Ib: Invasin estromal mayor a 1 mm.

Estado II: Tumor confinado a la vulva y/o perin, tumor mayor de 2 cm, ganglios negativos.

Estado III: Tumor de cualquier tamao con:

a) Compromiso de uretra inferior y/o vagina o ano.
b) Metstasis ganglionares regionales unilaterales.

Estado IVa: El tumor compromete la uretra superior, mucosa vesical, mucosa rectal, pelvis sea y/o ganglios
regionales bilaterales.

Estado IVb: Tumor de cualquier tamao con metstasis a distancia, incluyendo ganglios pelvianos.

(Esta estadificacin podra ser modificada en el Congreso de FIGO 2009, presumiblemente en estadio 0 y III.)

Factores pronsticos A) - Embolizacin tumoral a los ganglios linfticos

Estado.
Tamao tumoral.
Status ganglionar.
Grado de diferenciacin histolgica.
Profundidad de infiltracin.
Invasin de los espacios vasculares y/o
linfticos.
Tumores HPV relacionados: mejor pronstico.
Metodologa diagnstica
Examen ginecolgico, incluye tacto rectal.
Biopsia del tumor.
Examen fsico completo.
Exploracin de grupos ganglionares:
inguinales, axilares, supraclaviculares y cervi-
cales.
Si hubiera adenopatas palpables: puncin con
aguja fina (PAF).
Exmenes complementarios:
Laboratorio de rutina con serologa para HIV
y hepatitis (con consentimiento informado).
Rx de trax.
TAC abdmino-pelviana, con y sin contraste.
RNM: reservada slo para casos especiales que
as lo requieran.
Cistoscopia.(En estadios avanzados).
Rectosigmoideoscopia.(En estadios avanza-
dos).
Vas de diseminacin
La vulva es un rgano que posee una impor-
tante red linftica: sus rutas de propagacin son:
regionales:
1) Del plexo linftico subpapilar de la der-
mis a los ganglios inguino crurales superfi-
ciales .
2) Ganglios femorales superficiales y profun-
dos (el ganglio de Cloquet es el ms ceflico
de este grupo).
3) Ganglios ilacos externos inferiores y su-
periores.
4) Ganglios ilacos internos y obturador.
5) Ganglios ilacos primitivos.
6) Ganglios lumboarticos.
B) - Extensin directa a vagina, uretra y ano.
C) - Por va hematgena a rganos distantes:
pulmn, hgado y seas. (Poco frecuente).
TRATAMIENTOS: El tratamiento del cncer de
vulva ha evolucionado hacia un enfoque
multidisciplinario individualizado y las pacientes
deben derivarse a centros oncolgicos que po-
sean equipos especializados en esta patologa.
(Nivel de evidencia B)
En las ltimas dcadas los gineclogos
onclogos hemos incorporado dos conceptos
importantes:
1 la valoracin de la cantidad de vida te-
niendo en cuenta la calidad.
2) La aceptacin de tratamientos con-
servadores de acuerdo a la extensin de la en-
fermedad. Iversen, Hacker, Dean y Di Saia fueron
los pioneros de este nuevo enfoque y as se quie-
bra el estndar teraputico de la ciruga radical
para todos los tumores estadio I. Estos autores
propusieron efectuar una exresis radical local
264 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

amplia con mrgenes quirrgicos libres no me-
nores de 1.5 cm. (8mm. en pieza fijada). En tu-
mores de localizacin lateral, tambin se ha re-
ducido la magnitud de las linfadenectomas al
efectuarse solo la homolateral al tumor (con
ganglios negativos).
Comparando la tasa de recurrencia local, se
lleg a la conclusin que aquellas pacientes tra-
tadas en forma conservadora tienen la misma tasa
que las tratadas con ciruga radical. El factor de
riesgo ms importante para que se produzca una
recurrencia es el margen quirrgico menor a 1
cm. (Heaps, J.M. 1990).

Tumores epidermoideos: Patrn general de tratamiento.

Estado 0: Exresis local (E.L): Extirpacin de la lesin con margen de 2 cm de tejido sano.
Vulvectoma simple en casos de localizacin multicntrica.
(Nivel de evidencia C).
Estado Ia: Exresis radical local, sin linfadenectoma inguino femoral.
(Nivel de evidencia C)
Estado Ib: En localizaciones laterales:
Exresis radical local con linfadenectoma inguino femoral homolateral; si los ganglios resulta-
ran con metstasis, en la biopsia por congelacin, efectuar linfadenectoma bilateral (se trans-
form en estado III). (Nivel de evidencia B)
En localizaciones mediales:
Exresis radical local con linfadenectoma inguinofemoral bilateral.
(Nivel de evidencia C)
Estado II: Con tumor menor de 5 cm:
Hemivulvectoma o Vulvectoma radical con linfadenectoma inguino femoral bilateral. Abor-
daje por tres incisiones separadas para mejorar la cicatrizacin. (Nivel de evidencia B)
Con tumor mayor de 5 cm:Tratamiento quimio-radiante simultneo.
(Nivel de evidencia C)
Estado III: Tumor menor de 5 cm, que no compromete uretra inferior, vagina o ano:
Vulvectoma radical con linfadenectoma inguinofemoral bilateral. Terapia radiante en regio-
nes inguinales: 50 Gy, con un fraccionamiento diario de 180 cGy. (Nivel de evidencia A)
Tumor mayor de 5 cm, o que compromete uretra inferior, vagina o ano:
tratamiento quimio-radiante simultneo.
Estado IVa: Tratamiento quimio-radiante simultneo.
Estado IVb: Tratamiento radiante en regin vulvar.
Quimioterapia.

SITUACIONES ESPECIALES: La ubicacin del ganglio centinela se efecta

Tumores <= a 2 cm. con ganglios inguino
femorales tumorales:
E.L.R. con linfadenectoma inguinofemoral
bilateral.
Se est desarrollando un protocolo de inves-
tigacin sobre estudio histolgico del ganglio
centinela y su correlacin con el estado de los
otros ganglios del mismo grupo regional. El ob-
jetivo final es determinar si es vlido que con gan-
glio centinela negativo no se efecte la
linfadenectoma completa, presumiendo que to-
dos son negativos.
Todava no existen resultados definitivos.
Cuando se pueda determinar fehacientemente
que este drenaje linftico es constante se van a
dejar de hacer el 90% de las linfadenectomas en
T1 y T2.
por el mtodo colorimtrico con Isosulfan Blue y
por el mtodo radioisotpico con coloide marca-
do con Tecnesio 99.
En los tumores vulvares de localizacin medial
o central, el ganglio centinela debe ubicarse en
forma bilateral.
Descripcin del tratamiento Quimioradiante
concurrente:
(adaptado del esquema de Nigro para carci-
noma del canal anal)
Se incluyen en este tratamiento a todas las
pacientes con tumores localmente avanzados o
recidivados mayores de cinco cm. o de cualquier
tamao que por su localizacin no permita obte-
ner margen de tejido sano sin comprometer r-
ganos vecinos en la reseccin quirrgica (Ciruga
exenterativa); precisamente se trata de evitar las

grandes resecciones tisulares y/o las cirugas de
exenteracin y que las pacientes conserven sus
emuntorios naturales (recto y vejiga), con iguales
o mejores resultados que con la ciruga
ultraradical.
Esquema del tratamiento
Mitomycin C: nica infusin IV el da 1.
5-Fluoruracilo: en infusin IV contnua das 1
al 4.
Este esquema se repite cada 21 das, dos ci-
clos en total. Simultneamente con el 1er. ciclo
se inicia terapia radiante:
50 Gy con un fraccionamiento diario de 180
cGy. En algunos casos de persistencia tumoral se
puede agregar una dosis de 20 a 25 Gy.
Evaluacin de la respuesta
Respuesta clnica completa: desaparicin
macroscpica del tumor.
Respuesta clnica parcial: reduccin del tumor
mayor al 50%.
Las pacientes con respuesta clnica completa
son sometidas a mltiples biopsias.
Si todas son negativas permanecen en con-
trol sin ningn tipo de ciruga.
Con enfermedad microscpica o persistencia
macroscpica, se efecta una ciruga sin grandes
resecciones de tejido y siempre conservando los
rganos vecinos.
Seguimiento
Durante el 1er. y 2 ao luego del tratamien-
to se efectuarn controles cada tres meses.
Desde el 3 al 5 ao despus del tratamien-
to, los controles se harn cada 6 meses.
A partir del 5 ao se controlarn anualmente.
Los controles, adems del examen clnico y
ginecolgico, podrn incluir estudios radiolgicos,
endoscpicos e histolgicos segn corresponda.
Sobrevida
Los ndices de sobrevida estn directamente
relacionados con la extensin de la enfermedad
en el momento que se realiza el tratamiento.
Hacker informa una sobrevida a los 5 aos
para el estado I del 95% y del 90% en el estado
II. Sin considerar el estado, y tomando en cuenta
solamente el status ganglionar, la sobrevida a los
5 aos es del 95% con ganglios negativos y del
57% con ms de dos ganglios positivos.
En nuestra serie del Instituto ngel H. Roffo,
de 77 pacientes evaluables la sobrevida a 5 aos
CANCER GINECOLOGICO 265
fue del 92% para el estado I, 81,8% para el estado
II, 56% para el estado III, 12% en estado IVa y 0
en estado IVb. Considerando solamente el sta-
tus ganglionar la sobrevida a 5 aos fue del 84,6%
con ganglios negativos, del 81% con un solo gan-
glio positivo, y del 14% con ms de tres ganglios
positivos. Ahora bien, considerando conjuntamen-
te las pacientes que tenan un solo ganglio posi-
tivo y las que tenan ms de dos ganglios positi-
vos, la sobrevida a 5 aos fue del 44%.
Otros tumores malignos de vulva
Carcinoma verrugoso de Ackerman
Es considerado como una variedad especial
de carcinoma epidermoide y fue descripto por
primera vez en 1948 para lesiones de la cavidad
oral. En su localizacin vulvar constituye tambin
un tumor de muy lenta evolucin, con crecimien-
to destructivo local y buen pronstico, siendo
excepcional su diseminacin ganglionar. Conside-
rado clsicamente como un carcinoma
intraepitelial, actualmente se acepta que puede
tener infiltracin superficial del estroma y que con
su caracterstico patrn de crecimiento de la
interfase dermo - tumoral avanza destruyendo las
estructuras vulvares pudiendo llegar inclusive
hasta el plano seo. El diagnstico del carcinoma
verrugoso vulvar, que se presenta bajo la forma
de extensas lesiones vegetantes que comprome-
ten importantes sectores de la vulva, requiere de
un exaustivo estudio histopatolgico del total de
la lesin y con especial atencin a sus estratos
basales para asegurar el dignstico diferencial con
el condiloma acuminado por un lado, y con el
carcinoma epidermoide bien diferenciado
infiltrante por el otro, o bien descartar su asocia-
cin.
Tratamiento
La teraputica quirrgica es la nica adecua-
da, siendo de eleccin la exresis radical local
siempre que su tamao y ubicacin permitan buen
margen de seguridad; caso contrario se debe prac-
ticar la vulvectoma radical. No corresponde efec-
tuar la linfadenectoma regional (la diseminacin
ganglionar es muy poco frecuente). El tratamien-
to radiante est contraindicado: es ineficaz y pue-
de inducir transformaciones anaplsicas.
Enfermedad de Paget
Es muy poco frecuente en la vulva. Se asocia
con prurito o lesiones vulvares hipermicas, en-
266 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
grosadas, con focos de excoriaciones e induracin.
La palpacin es importante porque los cambios
vulvares pueden ser superficiales, pero se debe
descartar el adenocarcinoma subyacente que en
general se hace evidente a causa del grosor y del
efecto tumoral debajo de las alteraciones
epiteliales. Por este ltimo motivo siempre deben
hacerse biopsias de las lesiones en toda su exten-
sin, tanto superficiales como en la profundidad.
El hallazgo histolgico tpico es una epidermis
engrosada, a menudo acantsica, clulas gran-
des con citoplasma claro granular; frecuentemen-
te una sola capa de clulas pavimentosas separa
las clulas de Paget de la epidermis, pero las clu-
las neoplsicas pueden estar en contacto directa-
mente con la dermis.
Tratamiento
Sin la presencia de un adenocarcinoma sub-
yacente es una verdadera neoplasia intraepitelial
y puede ser suficiente una exresis radical local.
En caso de lesiones muy extendidas habr que
efectuar vulvectoma radical.
Con la presencia de un adenocarcinoma sub-
yacente debe ser tratada como una enfermedad
maligna invasora: Vulvectoma radical con linfade-
nectoma bilateral.
Melanoma
El melanoma de la vulva es raro, solo represen-
ta el 5% de todos los tumores vulvares, pero es el
ms frecuente luego de los epidermoides. Se ori-
gina probablemente en una lesin que contiene
un nevo compuesto; por este motivo deben ser
extirpados todos los nevos pigmentados. Se reco-
nocen tres tipos principales de melanomas:
Nodular, De extensin superficial y Acrolentiginoso.
En la localizacin vulvar la forma ms frecuente es
la nodular (45 a 75%) Los melanomas nodulares
suelen ser pigmentados y elevados y estar ulcera-
dos; cuando son histolgicamente amelanocticos
se los puede diagnosticar equivocadamente como
cnceres indiferenciados de clulas pavimentosas,
y en estos casos la inmunopatologa es de utili-
dad. El pronstico est en relacin con la ubica-
cin (los centrales tendran peor evolucin que los
laterales), el tamao tumoral, la profundidad de
invasin, presencia de ulceracin e invasin
vascular. Se utilizan la clasificacin de Clark, que
considera 5 niveles y mide el nivel de invasin de
la dermis hasta el tejido subcutneo, y el ndice de
Breslow que mide el mayor grosor de la porcin
invasora desde < 0,85 mm hasta > 4 mm. Como
en la vulva estas clasificaciones ocasionaban algu-
na dificultad por la falta de definicin clara de la
zona de transicin cutneo mucosa, Chung pro-
puso una combinacin de ambas clasificaciones
otorgndole a cada nivel de Clark otros valores de
profundidad de Breslow. Actualmente se utiliza el
sistema de microestadificacin de la American Joint
Committe para el melanoma de piel, considerado
por el GOG (Grupo Oncolgico Ginecolgico de
EE.UU.) en un estudio prospectivo como el mejor
predictor de pronstico y perodo libre de enfer-
medad (combina: Clark, Breslow, invasin vascular,
ulceracin).
Tratamiento actual
Exresis radical local siempre que el tamao
tumoral permita buen margen de seguridad qui-
rrgico. Con tumores que no cumplan el requisi-
to anterior: vulvectoma radical.
Investigacin del ganglio centinela: se lo lo-
caliza previamente con inyeccin de colorante
peritumoral (Isosulfan Blue) o coloide radioactivo
(Tc 99). Biopsia por congelacin: si es positivo se
completa la linfadenectoma; en caso negativo no
se efecta linfadenectoma.
Para el melanoma esta conducta ante el gan-
glio centinela es generalmente aceptada, no ocu-
rriendo lo mismo ante carcinomas epidermoides
donde, como ya fue expresado anteriormente, no
existen todava resultados definitivos.
En resumen: slo se efectuar linfadenectoma
en caso de ganglios inguinofemorales palpables
clnicamente positivos, o positivos por puncin,
o ganglio centinela positivo.
Sarcoma
El sarcoma de localizacin vulvar es sumamen-
te raro, y an en grandes centros oncolgicos la
experiencia es limitada. El grado histolgico pa-
rece ser el factor pronstico ms importante. El
rabdomiosarcoma indiferenciado tiene muy mala
evolucin dado su rpido crecimiento y su ten-
dencia a metastatizar rpidamente. El
leiomiosarcoma bien diferenciado crece lentamen-
te y las recidivas son tardas.
Tratamiento
Los tumores pequeos y de bajo grado de
malignidad pueden ser tratados con una exresis
radical local amplia, pero con estricto seguimien-
to dadas las posibilidades de recidivas.
Los tumores ms voluminosos y de grado de
malignidad alto deben ser tratados con
vulvectoma radical. La linfadenectoma no est
indicada dado que no modifica la aparicin de
metstasis.

Cncer de vagina
Representa solo el 1% de todos los cnceres
ginecolgicos.
El sistema FIGO de estadificacin para el car-
cinoma de vagina es clnico, y si la lesin compro-
mete el exocervix o la vulva se lo debe considerar
como un tumor primario de esas localizaciones.
Estadificacin (FIGO)
Estado 0: Carcinoma in situ.
Estado I: Carcinoma limitado a la pared
vaginal.
Estado II: Carcinoma que infiltra el paracolpos,
pero no llega a la pared pelviana.
Estado III: Carcinoma que infiltra el paracolpos,
llegando a pared pelviana.
CANCER GINECOLOGICO 267
Estado IVa: Compromiso de rganos vecinos y /
o extensin ms all de la pelvis.
Estado IVb: Metstasis a distancia.
Tratamiento
En general se prefiere el tratamiento radiante
en dosis de 4.000 a 5.000 cGy en pelvis total y,
segn respuesta, implantes de braquiterapia con
dosis que oscilan entre 2.000 a 4.000 cGy.
En algunos casos especiales de localizacin en
el tercio superior de la vagina podra tratarse
quirrgicamente como un tumor cervical. Por otro
lado, las lesiones tumorales del introito vaginal
se podran tratar quirrgicamente como un tu-
mor vulvar.
268 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
NEOPLASIA TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
1. Definicin. Epidemiologa. Factores
de riesgo. En primer lugar debe distinguirse
entre la Enfermedad trofoblstica Gestacional
(ETG) y la Neoplasia Trofoblstica Gestacional
(NTG). Ambas agrupan a una serie de entidades
anatomo-clnicas que tienen en comn el
orginarse a partir del tejido trofoblstico del
embarazo, siendo por tanto indispensable la
existencia de una gestacin actual o pasada para
su aparicin, pero en el caso de la ETG no hay
signos de agresividad histolgica ni biolgica,
mientras que en la NTG hay signos histolgicos
y/o clnicos de comportamiento neoplsico.
La ETG incluye a las molas completa y parcial
y la NTG a la mola con hiperplasia (total o parcial),
la mola invasora, el corioncarcinoma y a otras
entidades del trofoblasto. Debe recordarse que
entre 9 20% de las molas completas y hasta un
4% de las parciales pueden evolucionar a NTG.
Debe destacarse que aproximadamente el 60% de
las NTG derivan de una mola hidatiforme, el 30%
de un aborto previo y el 10% de un embarazo a
trmino o un embarazo ectpico
La incidencia de NTG vara segn la regin
geogrfica y el grupo racial que se considere, as
como de los criterios histopatolgicos que se
empleen para su diagnstico. En trminos gene-
rales podemos decir que en pases occidentales
y predominantemente de raza blanca, la inciden-
cia es de 1/1500 embarazos, mientras que en
pases asiticos la incidencia vara entre el 2/
1000 (Japn) y el 9/1000 (Indonesia).
Se han descripto gran cantidad de probables
factores de riesgo de ETG, sin embargo solo tres
de ellos han sido bien establecidos como tales:a)
edad materna < 20 y > 35 aos, b) raza amarilla
y c) historia previa de Enfermedad Trofoblstica
Gestacional (ETG) (30-80% de los corioncar-
cinomas son precedidos por un embarazo molar.
2. Anatoma Patolgica. Factores Prons-
tico. Citogentica.
La mola hidatiforme (MH) se caracteriza
histolgicamente por la presencia de 2 compo-
nentes: 1) degeneracin hidrpica de las
vellosidades coriales y 2) hiperplasia
circunferencial del cito sinciciotrofoblasto. Este
ltimo elemento permite el diagnstico
deferencial con el aborto hidrpico, en el que
solo se encuentra degeneracin hidrpica en
varios estadios evolutivos.
Las dos caractersticas mencionadas se hallan
difusamente distribudas en todo el trofoblasto
en la MH completa, mientras que en la parcial se
hallan limitadas a sectores de la masa placentaria,
siendo la hiperplasia moderada y predominante-
mente del sinciciotrofoblasto en esta ltima. Por
otra parte, es excepcional que la MH completa
presente estructuras embrionarias (se han
descripto algunos casos), mientras que en la
parcial siempre se reconoce la presencia de al-
gn elemento embrionario que pude variar des-
de vasos fetales hasta un feto intacto.
El corioncarcinoma (CC) se prsenta
macroscpicamente como un tumor slido,
hemorrgico, de tamao variable y que invade y
destruye el miometrio. Microscpicamente se
caracteriza por la presencia de una poblacin
dimrfica de cito y sinciciotrofoblasto con im-
portantes atipas citolgicas, sin formacin de
vellosidades coriales y con invasin miometrial.
La inmunohistoqumica permite la deteccin de
gonadotrofina corinica humana (HCG).
El tumor del sitio placentario (TSP) constituye
una entidad de comportamiento generalmente
benigno, derivada de la lnea celular del
trofoblasto intermedio, que es aqul que se
origina del disco citotrofoblstico del cual ema-
na para anclar la vellosidad a la placa basal. El
95% de los TSP se originan a partir de un
embarazo a trmino, aunque ocasionalmente
puede originarse de un aborto o una MH.Un
elemento importante que permite su diagnsti-
co diferencial con el CC o el ndulo del sitio
placentario (entidad benigna originada por la
involucin incompleta del sitio de implantacin
de un embarazo antiguo) es la presencia de
lactgeno placentario humano (LPH) detectable
 CANCER GINECOLOGICO 269

por inmunohistoqumica. Solo el 10% de los TSP
producen metstasis alejadas, pero en estos ca-
sos es casi siempre mortal.
Se han propuesto gran cantidad de factores
pronstico histolgicos en la ETG (Ewing, Hertig,
Elston y Bagshawe, etc.), pero ninguno de ellos
ha sido ampliamente aceptado y su utilidad
clnica es muy discutida, por lo que no los
empleamos en nuestra institucin.
El anlisis citogentico de la MH completa
demuestra que posee un cariotipo diploide pero
con todo el ADN cromosomal de origen paterno
(diploidia dindrica), siendo el 75-85% 46 XX y el
resto 46 XY. Se han elaborado 3 probables me-
canismos de produccin de la diploidia dindrica:
1) endoreplicacin, 2) dispermia y 3) fertilizacin
por un espermatozoide diploide, cuya descrip-
cin excede los objetivos de estas normas.
La MH parcial prsenta un cariotipo poliploide,
generalmente triploide: 69 XXX, 69 XXY o 69
XYY con 1/3 del ADN cromosomal de origen
materno y 1/3 de origen paterno (triploida
dindrica). Debido a que la formacin de em-
brin requiere la presencia de material
cromosmico materno, la MH parcial siempre
presenta estructuras embrionarias mientras que
la completa solo excepcionalmente. Se han des-
crito varios modelos de produccin de la triploidia
dindrica cuya descripcin excede los objetivos
de estas normas.
3. Factores pronstico. Estadificacin.
Hablar de pronstico en ETG es referirse a la
posibilidad de desarrollar enfermedad post-mo-
lar (mola persistente, metastsica y
corioncarcinoma). Dicha posibilidad luego de la
evacuacin uterina es del 4 % en la MH parcial y
del 9-20% en la completa.
En la Tabla 1 se detalla el sistema de puntaje
aceptado en septiembre de 2000 por el Comit
de Ginecologa Oncolgica de la Federacin In-
ternacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) y
ratifcado en junio de 2002. Se trata de una
combinacin del sistema de puntaje de la Orga-
nizacin Mundial de la Salud (OMS) con la
estadificacin FIGO. Segn el mismo, se definen
2 grupos de riesgo: bajo riesgo (score =< 6) y
alto riesgo (score >= 7)

Tabla 1. Indice pronstico de la OMS/FIGO

Factor pronstico Puntaje

0 1 2 4

Edad < 40 => 40 - -

Embarazo precedente Mola hidatif. Aborto Trmino -
Intervalo (meses)* <4 46 7 12 > 12
b HCG pre-trat. (mUI/ml) < 103 103 - 104 104 - 105 > 105
Grpos ABO (fem.x masc.) - 0xA, Ax0 B, AB -
Tamao tumoral mayor (cm) - 3-4 => 5 -
Sitio de metstasis Pulmn Bazo, rin Tubo digestivo Cerebro
Hgado

Nmero de metstasis - 14 58 >8

Quimioterapia previa - - monodroga 2 drogas

*Intervalo entre el final del embarazo antecedente y el inicio de quimioterapia.

El puntaje total se obtiene de la suma de los puntajes individuales para cada factor pronstico.

En la Tabla 2, se detalla el sistema de estadificacin empleado por la FIGO

Tabla 2. Estadificacin FIGO

Estadio I NTG limitada al tero

Estadio II NTG que se extiende a anexos o vagina, pero confinada a los rganos genitales

Estadio III NTG extendida a los pulmones con o sin compromiso de genitales

Estadio IV Cualquier otra localizacin metastsica

270 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO
NTG de bajo riego:
NTG no metastsica
Score OMS =< 6
NTG con metstasis pulmonares exclusivas
con intervalo < 4 meses y _ HCG pre-
tratamiento < 40.000 mUI/ml.
Estadio FIGO I, II y III
NTG de alto riesgo
Estadio FIGO I, II y III con score OMS => 7
Estadio FIGO IV.
4. Metodologa diagnstica. El diagnsti-
co de ETG se basa en tres pilares: a) clnica, b)
dosaje de bHCG y 3) ecografa.
a) Cnica. Los signos y sntomas ms fre-
cuentes se exponen en la Tabla 3.
Tabla 3. Signos y sntomas en ETG/NTG (adap-
tado de Seminars in Oncology 1995)
Signos/sntomas Frecuencia (%)*
Sangrado vaginal 100
Utero > que amenorrea 50
Hiperemesis gravdica 25
Gestosis hipertensiva 25
Quistes tecolutenicos 15 - 30
Hipertiroidismo < 10
* Corresponde a MH completa y corioncarcinoma
La presencia de quistes tecolutenicos se aso-
cia a niveles de HCG > 100.000 muI/ml.
En la MH parcial la frecuencia de los signos y
sntomas descriptos es mucho menor y muchas
veces estn ausentes.
b) bHCG. En embarazos normales la bHCG
alcanza su mayor nivel (50.000-100.000
muI/ml.) alrededor de la semana 12 y
luego desciende. Si bien no puede esta-
blecerse un punto de corte para el diag-
nstico, niveles > 200.000 muI/ml. son
sugestivos de ETG. La relacin bHCG libre/
HCG total parecera ser importante en la
prediccin de ETG persistente cuando la
misma es > 4.
c) Ecografa. Es el mtodo de diagnstico
por imgenes de eleccin, aunque su sen-
sibilidad en la MH parcial es menor que
en la completa. El eco-doppler color y la
resonancia nuclear magntica (RMN) son
de mayor utilidad en la evaluacin de
pacientes con enfermedad trofoblstica
persistente y no se las solicita de rutina
para el diagnstico inicial.
Una vez confirmado el diagnstico de NTG,
se proceder a la evaluacin integral de la pa-
ciente lo cual incluye: 1) par radiogrfico de
trax, 2) ecografa heptica, 3) laboratorio de
rutina que debe inclur estudio de coagulacin,
recuento de plaquetas y hepatograma. Es impe-
rativo la determinacin del grupo sangu-
neo y factor Rh previo al tratamiento.
Otros estudios complementarios se solicitarn
solo en caso de sintomatologa (ej.: TAC o RNM
de cerebro en caso de convulsiones, cistoscopa
en caso de hematuria, etc.).
5.- Tratamiento y seguimiento.
A) Mola Hidatiforme.
1) Evacuacin uterina: se puede realizar
mediante dilatacin y legrado bajo anestesia
general y goteo ocitcico continuo en teros de
un tamao no mayor a 12-14 semanas, o bien
mediante el uso de prostaglandinas o misoprostol
para provocar el aborto molar y luego comple-
tar la evacuacin con legrado aspirativo y quirr-
gico (bajo goteo ocitcico continuo). Este ltimo
mtodo es aconsejable en teros > a 14 sema-
nas de gestacin, aunque hay reportes de una
mayor diseminacin hematgena con su empleo
cuando se lo compara con la dilatacin y legrado.
En teros de tamao > a 14 semanas es
recomendable disponer de una va central y
sangre compatible durante el procedimiento,
debido a la posibilidad de embolizacin pulmonar
y/o hemorragia que requiera rpida expansin
del volumen plasmtico o transfusiones.
En trminos generales no consideramos ne-
cesario el uso rutinario de ecografa
intraoperatoria, pero esta puede ser de utilidad
en casos donde existan dudas de una adecuada
evacuacin. La ecografa intraoperatoria no re-
duce el riesgo de perforacin accidental y no
reemplaza a la habilidad y experiencia del opera-
dor.
En caso de sospecha de perforacin uterina
accidental puede estar indicado (si la clnica lo
justifica) una laparoscopa para evaluar el sitio
de perforacin y, eventualmente, su reparacin.
La histerectoma tiene las siguientes indica-
ciones: hemorragia incoercible, infeccin uterina
grave que no responde al tratamiento mdico y
perforacin accidental o por mola invasora que
no pueda solucionarse por otros mtodos. Oca-
sionalmente, la histerectoma combinada con
monoquimioterapia puede estar indicada en
pacientes con ETG persistente no metastsica sin

deseo de mayor paridad o en aquellos casos con
enfermedad confinada al tero resistente a la
quimioterapia. De existir quistes tecolutenicos,
estos no deben ser extirpados a menos que se
compliquen con torsin de su pedculo, ya que
retrogradan espontneamente luego de la eva-
cuacin uterina.
En caso de pacientes Rh negativas no
debe olvidarse la administarcin de
gammaglobulina anti-D dentro de las 72
hs. de la evacuacin uterina.
Luego de la evacuacin uterina el riesgo de
enfermedad trofoblstica persistente es del 4%
en la MH parcial y del 9 - 20% en la MH
completa. Es por ello que se requiere de un
seguimiento estricto, particularmente en esta
ltima. Existen varios esquemas de seguimiento,
ninguno de los cuales ha demostrado su superio-
ridad sobre los otros. El esquema que emplea-
mos en el Instituto Roffo se detalla en la Tabla 4.
Tabla 4. Esquema de seguimiento post-
evacuacin en Mola hidatiforme completa*
1) Gammaglobulina anti-D en mujeres ne-
gativas
2) Anticoncepcin durante un mnimo de 1
ao.**
3) Examen pelviano mensual (cada 15 das
en caso de quistes tecolutenicos) hasta la
negativizacin de la b HCG y luego tri-
mestralmente durante 1 ao.
4) Dosaje seriado de b HCG semanal hasta
obtener 3 valores negativos (< 5 muI/ml)
sucesivos, luego mensualmente durante
1 ao.
* En la MH parcial el seguimiento puede ser
menos estricto y durante 6-12 meses.
** Preferentemente con anticonceptivos ora-
les combinados.
En condiciones de remisin normal, los ttu-
los de b HCG se negativizan dentro de las 8
semanas post-evacuacin. Sin embargo, hasta
un 30% pueden demorar varios meses en
negativizar la b HCG por lo que, siempre que se
verifique un descenso lento, se puede aguardar
la negativizacin hasta 6 meses. No obstante,
stas pacientes requieren un seguimiento ms
estricto ya que tienen mayor riesgo de desarro-
llar enfermedad persistente.
El diagnstico de enfermedad post-molar se
basa en el comportamiento de los niveles de
HCG, no siendo indispensable la confirmacin
histolgica. En efecto, una falta de descenso de
CANCER GINECOLOGICO 271
la b HCG luego de la evacuacin o un nuevo
incremento luego de una cada de la misma son
eventos suficientes para diagnosticar la enfer-
medad post-molar. Un caso especial lo constitu-
yen las pacientes con bHCG baja (< 100 mUI/ml)
persistente durante 3 meses. Las posibles causas
de esta persistencia pueden ser: 1) bHCG fantas-
ma, 2) bHCG hipofisaria y 3) bHCG verdadera
quiescencia. En estos casos se recomienda el
dosaje de anticuerpos heterfilos, dosar bHCG
con kits confiables y el dopaje de bHCG
hiperglicosilada. Frente a una verdadera
quiescencia, la conducta debe ser expectante.
2) Tratamiento sistmico. El tratamiento
sistmico (quimioterapia) en la MH puede tener
2 variantes: a) profilctico y b) terapetico.
El uso de quimioprofilaxis con un solo agente
(methotrexate) ha sido propiciado por algunos
autores en pacientes de alto riesgo caracteriza-
das por ttulos de b HCG > 100.000 muI/ml,
tero > que amenorrea, quistes tecolutenicos >
6 cm., preeclampsia o hipertiroidismo, aducien-
do una reduccin del 10-15% del riesgo de ETG
persistente y una disminucin de la posibilidad
de embolizacin durante la evacuacin. Sin em-
bargo, su uso es muy criticado y no est amplia-
mente aceptado. En nuestro Instituto solo em-
pleamos la quimioprofilaxis si alguno de los
factores de riesgo mencionados se asocian a una
curva de remisin de b HCG anormal (persisten-
cia de b HCG elevada > 8 semanas).
Las indicaciones de quimioterapia como tra-
tamiento de la NTG en el I.O.A.H.R son: 1)
elevacin de los niveles de b HCG durante el
seguimiento o un plateau de 3 dosajes semana-
les consecutivos 2) aparicin de metstasis y 3)
diagnstico histolgico de corioncarcinoma. En
caso de elevacin o plateau de la b HCG no es
necesario repetir el legrado uterino, pero si debe
determinarse la existencia y localizacin de me-
tstasis a distancia mediante estudios comple-
mentarios que deben inclur obligatoriamente
TAC RMN de abdomen y pelvis, trax y cerebro.
Las pacientes con NTG persistente no
metastsica y aquellas con NTG metastsica de
bajo riesgo (ver ms arriba) alcanzan una tasa de
curacin cercana al 100% con el empleo de
monoquimioterapia (methotrexate o actinomicina
D), mientras que aquellas con NTG metastsica de
alto riesgo (ver ms arriba) requieren de
poliquimioterapia agresiva de inicio, con tasas de
remisin que oscilan entre el 60 y el 80%. Los
esquemas de quimioterapia empleados en el
I.O.A.H.R en la actualidad se ilustran en la Tabla 5.
272 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

Tabla 5. Esquemas de Qumioterapia en ETG en el I.O.A.H.R.

Tipo de ETG Esquema

ETG persistente no metastsica Methotrexate semanal hasta

2 semanas posteriores a la negativizacin
de la b HCG.

ETG maligna metastsica

Bajo riesgo dem anterior.
En caso de Mtts Pulmonares: Platino +
Etopsido + Bleomicina

Alto riesgo Platino + Etopsido + Bleomicina

o
Methotrexate + Actinomicina D + Ciclofosfamida

B) Corioncarcinoma. Siempre que sea po- 6-. Pronstico. Aproximadamente el 80%

sible deber confirmarse el diagnstico por
histologa, aunque en algunos casos esto no es
factible debido a su localizacin (lo ms frecuen-
te es que la paciente debute con metstasis con
o sin compromiso uterino). Por otra parte la
toma bipsica se debe realizar con mucha pre-
caucin ya que se trata de un tumor muy san-
grante con gran riesgo de hemorragia incoercible.
En estos casos, el diagnstico se basar en la
clnica, los niveles de b HCG (usualmente >
100.000 muI/ml.) y las imgenes.
La histerectoma tiene bsicamente las mis-
mas indicaciones que en la MH. El tratamiento
sistmico del CC es idntico al de la ETG
metastsica de alto riesgo (Tabla 5). El segui-
miento se realiza de igual forma que la MH
completa.
de las MH completas curan con la simple evacua-
cin uterina. El 20% restante desarrollar una
ETG persistente de las cuales el 75% ser ETG
persistente no metastsica, cuya curacin es casi
del 100% con el empleo de monoquimioterapia
y el 25% ser ETG persistente metastsica. De
este grupo, aquellas de bajo riesgo (OMS < 8)
obtendrn una curacin del 90-100% con
monoquimioterapia y las de alto riesgo una
remisin del 60-80% con poliquimioterapia. La
mayor parte de las pacientes podrn conservar
su tero y tener embarazos posteriores una vez
finalizado el perodo de seguimiento, aunque se
les debe advertir sobre el mayor riesgo de repetir
una ETG que la poblacin general.
 CANCER GINECOLOGICO 273

APENDICE

Guas para el manejo de Enfermedad Trofoblstica Gestacional (ETG) y Neoplasia Trofoblstica

Gestacional (NTG)

Mola Hidatiforme

Anamnesis, examen fsico, _hCG, Rx. trax,

aboratorio, grupo sanguneo y factor Rh.

Evacuacin

Mola completa Mola parcial

Legrado aspirativo Legrado con cureta

No metstasis

b hCG semanal

Resolucin espontnea bhCG persistente

lateau por > 21 das
Aumento por 14 + das

Seguimiento por 1 ao
(anticoncepcin)
Diagnstico de NTG

Estadificacin

IR A SIGUIENTE
ESQUEMA
274 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

Diagnostico de NTG

Mola Hidatiforme con NTG diagnosticada de Corioncarcinoma diag-

hCG persistente metstasis y hCG elevada nosticado histolgica-
mente.

Investigacin, estadificacin y score pronstico

Bajo riesgo Alto riesgo

Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV y/o

OMS =< 6 OMS =< 6 OMS =< 6 OMS >= 7

IR A SIGUIENTE
ESQUEMA

Monoquimioterapia

No respuesta
Cambiar esque-
ma o droga

Resolucin
No respuesta

Seguimiento clnico y Poliquimioterapia

con hCG por 1 ao Resolucin (si hay enfermedad
(anticoncepcin) uterina considerar HT)

No respuesta

IR A SIGUIENTE
ESQUEMA
 CANCER GINECOLOGICO 275

NTG resistente a poliquimioterapia

de primera lnea

Considerar ciruga para

lesiones aisladas resecables

Poliquimioterapia de segunda lnea

No respuesta

Considerar Taxol/5-FU Ifosfamida