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CANCER GINECOLOGICO 239

CANCER DE CUELLO UTERINO

EPIDEMIOLOGIA: Y III, SIL DE ALTO GRADO) suelen asociarse con
El cáncer de cuello uterino, continúa siendo HPV de alto riesgo, comportándose como lesio-
el tumor ginecológico más frecuente, (ocupa el nes precursoras del cáncer de cuello.
segundo lugar luego del cáncer de mama), sobre Consideramos que la vacuna, es un valioso
todo en los países en vías de desarrollo, la OMS elemento para la prevención de la infección por
ha estimado 500.000 nuevos casos por año de HPV . Existen hasta el momento dos vacunas
los cuales el 80% ocurren en países subdesarro- aprobadas :
llados. A pesar de ser una enfermedad evitable, *Cuadrivalente contra los virus 6, 11, 16 y 18
el cáncer de cuello uterino sigue teniendo una *Bivalente: contra los virus 16 y 18.
alta prevalencia en nuestro país, quizás debido a En Latinoamérica se estima que el 70% de
las dificultades de acceso de cierto sector de la los cánceres de cuello uterino se deben a los
población a los programas actuales de preven- tipos 16 y 18 de HPV (OMS 2007).
ción, además de los factores de riesgo asociados Con la posibilidad de aplicación de la vacuna
frecuentemente al mismo: inicio precoz de rela- contra el H.P.V , en adolescentes y mujeres (12 a
ciones sexuales, múltiples parejas sexuales, edad 26 años, sin inicio de relaciones sexuales), perte-
joven al primer parto, multiparidad, bajo nivel necientes a la población de riesgo para cáncer de
socioeconómico y enfermedades de transmisión cuello uterino, se podrá comenzar a disminuir la
sexual como: herpes simple tipo 2 y el virus del incidencia de este tumor en los próximos 10 a 15
papiloma humano. años.
Abundante literatura implica al HPV (VIRUS La vacuna no evita otras infecciones de
DEL PAPILOMA HUMANO), en la génesis del transmisión sexual, ni evita todos los cánceres de
carcinoma del tracto genital inferior. El adveni- cuello uterino, por lo que sigue siendo indispen-
miento de la biología molecular, en 1970 condu- sable recalcar el uso de preservativo y la realiza-
jo al conocimiento de la heterogeneidad de este ción de los controles ginecológicos habituales
género viral, profundizándose sólo en años re- (Papanicolaou y colposcopia).
cientes el estudio sobre el posible papel
carcinógeno de los HPV, se estima que existen
alrededor de 100 subtipos de este virus, de los METODOLOGIA DIAGNOSTICA
cuales el HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, *Examen ginecológico con evaluación de
56, 58, 59 y 66 serían considerados de alto parametrios por tacto rectal (eventualmente bajo
riesgo. Los anticonceptivos hormonales, la anestesia general).
inmunodepresión, y el humo del cigarrillo se *Examen de grupos ganglionares: inguinales,
consideran cofactores del H.P.V en el origen del axilares, supraclaviculares.
cáncer de cuello uterino. Con adenopatías palpables: punción biop-
El carcinoma epidermoide constituye el tipo sia con aguja fina. (PAAF)
histológico más frecuente (85-90%). La mayoría *Citología.
de las lesiones se iniciarían como CIN ( NEOPLA- *Colposcopia.
SIA INTRAEPITELIAL CERVICAL), progresando a * Biopsia para confirmar histología.
carcinoma in situ y luego a enfermedad invaso- *Análisis de laboratorio.
ra. La lesión intraepitelial de bajo grado (CIN I, *Rx de tórax.
SIL DE BAJO GRADO), se asocia por lo general *Urograma excretor.
con los subtipos de HPV de bajo riesgo (6 y 11), *Cistoscopia
las lesiones intraepiteliales de alto grado ( CIN II *Rectosigmoideoscopia.

240 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO

*Tomografía axial computada, abdómino- *RNM: Para casos de excepción, preferente-
pelviana mente para diagnóstico de recurrencias.

ESTADIOS EVOLUTIVOS SEGUN F.I.G.O – 1994 -

FIGO
Estadios.

0 Carcinoma pre-invasor (carcinoma in situ)

I Carcinoma limitado al cuello uterino.
La extensión al cuerpo no debe ser tenida en cuenta.

IA * Carcinoma invasor diagnosticado sólo por microscopía (toda lesión macroscópicamente visible,
aún con invasión superficial, es considerada estadio IB

IA1 Invasión del estroma no mayor de 3 mm en profundidad y menor de 7 mm en extensión
superficial.

IA2 Invasión del estroma mayor de 3 mm pero no mayor de 5 mm* en profundidad, con una
extensión superficial de 7 mm o menos.

IB Lesión clínicamente visible, limitada al cuello o lesión microscópica mayor al IA2

IB1 Lesión clínicamente visible menor o igual a 4 cm en su mayor dimensión

IB2 Lesión clínicamente visible mayor de 4 cm en su mayor dimensión

II Tumor que se extiende más allá del cuello pero no llega a la pared pelviana y/o carcinoma que
infiltra vagina pero no su tercio inferior

IIA Sin invasión parametrial.

IIB Con invasión parametrial.

III Tumor que se extiende hasta la pared pelviana, (no hay espacio libre entre el tumor y la pared
pelviana y/o carcinoma que infiltra tercio inferior de vagina y/o causa hidronefrosis o falta de
funcionamiento renal)

IIIA Tumor que involucra tercio inferior de vagina, no extendido a pared pelviana

IIIB Tumor que se extiende a pared pelviana y/o causa hidronefrosis o riñón no funcionante

IVA Tumor que invade mucosa de vejiga o recto y/o extendido más allá de pelvis
Nota: la presencia de edema bulloso no es suficiente para clasificar un tumor como estadío IV.

IVB Metástasis a distancia

*Nota: la profundidad de invasión no debería ser TRATAMIENTO
mayor de 5 mm tomada desde la base del epitelio o de
la superficie glandular desde donde se origina. La NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL:
profundidad de invasión es definida como la medida
del tumor desde la unión epitelio estromal o del *CIN I (SIL DE BAJO GRADO):
epitelio superficial de la papila hasta el punto más Conducta expectante o terapia destructiva
profundo de invasión. El espacio vascular involucrado, local (topicaciones con ácido tricloroacético)
venoso o linfático no afecta la clasificación.
Esta estadificación de FIGO es la que se encuentra *CIN II- CIN III (SIL DE ALTO GRADO):
vigente hasta el momento de la actual publicación. Es Conización cervical:
probable que algunos puntos que se encuentran en Como tratamiento definitivo en mujeres con
revisión, presenten modificaciones a partir de 2008. cono suficiente.

CANCER GINECOLOGICO 241

*En mujeres menores de 30 años con diagnóstico Sugerencia
de CIN II preferimos evitar la realización de Se recomienda Braquiterapia Intracavitaria
conización e indicar exéresis local con LEEP o 70 a 75 Gy en punto A en uno o dos tiempos,
terapia destructiva local con seguimiento estricto. con técnica de baja tasa de dosis (LDR) o con alta
tasa de dosis (HDR) 36 a 45 Gy en punto A, en
ESTADIO 0: CARCINOMA IN SITU seis a ocho fracciones.
Conización cervical:
• Como diagnóstico en todos los casos CARCINOMA INVASOR
• Como tratamiento definitivo, con cono ESTADIO IB1-IIA (< 4cm):
suficiente. En estos estadios tempranos, tanto la
cirugía radical como la radioterapia en
CARCINOMA MICROINVASOR centros especializados, presentan porcen-
ESTADIO IA1: tajes de curación similares. La selección de
El diagnóstico se realizará sobre la base uno de estos medios dependerá de los
del estudio histopatológico seriado de una recursos disponibles en el centro tratante
pieza de conización. y/o de los factores de la paciente.
Preferimos el tratamiento quirúrgico,
Conización cervical: debido a que se obtienen mayores datos
Como tratamiento definitivo en pacientes histológicos. (Parametrios, ganglios,
menores de 35 años, con cono suficiente y con embolias tumorales, etc.)
deseos de maternidad (Nivel de evidencia B)
OPCIONES DE TRATAMIENTO
Histerectomía total: 1 TRATAMIENTO QUIRURGICO:
En pacientes que presenten: Operación de Wertheim Meigs – Piver III
*Cono insuficiente por extensión a menos de (colpoanexohisterectomía total ampliada con
1 cm del orificio cervical interno. linfadenectomia pelviana). (Nivel de eviden-
*Edad mayor a 35 años. cia A)
*Paridad cumplida. En pacientes con: buen estado general, bajo
*Patología asociada. riesgo quirúrgico, delgadas, sin complicaciones
*Dificil seguimiento. clínicas
(más anexectomía bilateral en pacientes ma- (enfermedades renales, enfermedades
yores de 45 años) cardiovasculares), edad menor o igual a 65 años.

ESTADIO IA2: Conducta intraoperatoria:
Debido al potencial de invasión ganglionar *En pacientes jóvenes, con ovarios sa-
en este grupo de pacientes, la linfadenectomía nos es posible considerar la conservación
pelviana debe incluirse en el protocolo de trata- de uno o ambos ovarios. Se recomienda
miento. fijarlos en situación extrapelviana, para
protegerlos en aquellos casos que deban
1. TRATAMIENTO QUIRURGICO realizar radioterapia postoperatoria.
Operación de Wertheim Meigs o Piver III. *La presencia macroscópica de ganglios
Colpoanexohisterectomía total ampliada más pelvianos sospechosos resecables, confirmados
linfadenectomía pelviana. (Nivel de evidencia B) anatomopatológicamente, no invalida la conti-
En pacientes con buen estado general, bajo nuación de la cirugía.
riesgo quirúrgico, no obesas, sin complicaciones *La presencia de ganglios lumboaórticos
clínicas (enfermedades renales, enfermedades macroscópicamente evidentes, confirma-
cardiovasculares), con edad menor o igual a 65 dos anatomopatológicamente, invalida la
años. realización de la cirugía.

2. RADIOTERAPIA EXCLUSIVA: Conducta postquirúrgica:
En pacientes obesas, con alto riesgo quirúrgico o *Pacientes sin factores de riesgo
edad mayor a 65 años anatomopatológicos, seguirán en control.
Telecobaltoterapia 50 Gy en pelvis + *Ante la presencia de factores de riesgo,
braquiterapia 40-50 Gy en dos tiempos. (Nivel tales como ganglios positivos, tamaño
de evidencia B) tumoral mayor a 4 cm, parametrios con

lumboaortico se debe irradiar una dosis diaria de tes con alto riesgo quirúrgico o con imposibili. Ante la persistencia de lesión tumoral o adenopatias se puede completar con 2. completar menos de 5 mm de lesión. ROFFO infiltración microscópica. cirugía radical se asocia a mejores resultados que Alto riesgo quirúrgico. 2 ó 3 ciclos. comparación entre quimioterapia neoadyuvante Con cisplatino semanal en dosis de 40 mg /m2 seguida de cirugía vs tratamiento quimorradiante durante la radioterapia externa (dosis de 50-55 concurrente. Sugerencia Es el tratamiento primario estándar. braquiterapia intracavitaria (LDR)hasta 85 a 90 Gy sencia de algún factor de mal pronóstico.QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE: con rador lineal con técnica de campo pelviano exten- cisplatino + 5-fluorouracilo. (con dido con cuatro campos diarios. en caso de no poder realizar- con braquiterapia intracavitaria hasta completar se el tratamiento mencionado en el item 1. dosis total toterapia 50 Gy en pelvis + braquiterapia 40-50 45 Gy con dosis diarias de 180 CGy. RADIOTERAPIA EXCLUSIVA: Telecobal- tendido con cuatro campos diarios. (Nivel de evidencia A) rador lineal con técnica de campo pelviano ex. 40 mg/m2. lesión tumoral o adenopatias se puede comple- sibilización con platino semanal o sin ella. ESTADIO IB2. con dosis diarias de 180 CGy. Con alta tasa de dosis cuatro del miocervix. 2. (Nivel de Sugerencia evidencia B) Radioterapia externa con telecobalto o acele. (Nivel 1. 180 CGy. Ante la • En el caso de compromiso ganglionar persistencia de lesión tumoral o adenopatias se ilíaco primitivo o lumboaórtico se debe puede completar con un Boost de 10 a 15 Gy considerar la extensión del campo de con campos reducidos.Radioterapia pelviana completa. (Nivel de evidencia A) 3 RADIOTERAPIA EXCLUSIVA: ESTADIOS AVANZADOS Cuando no existe factibilidad de quimiotera. en punto A. completar Gy en dos tiempos. invasión con braquiterapia intracavitaria (LDR)hasta 80 a linfovascular o invasión al tercio externo 85 Gy en punto A.242 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ESTADIO II B .5 Gy. radiación al área lumboaórtica. *Trabajos randomizados sugieren que la neoadyuvancia basada en cisplatino seguida de 2 QUIMIO.5 Gy. Radioterapia externa con telecobalto o acele. Con alta tasa de dosis cuatro fraccio- (Nivel de evidencia A) nes de 6 a 7. obesidad.IIIA y III B pia concurrente. dosis total tes vaginal y/o parametrial positivo o a 45 Gy con dosis diarias de 180 CGy.RADIOTERAPIA CONCURRENTE. No hay datos aún sobre la mayor a 65 años. tar con un Boost de 10 a 15 Gy con campos Se realizará braquiterapia en los casos con reducidos. Ante la persistencia de con radioterapia pelviana externa con sen. dad de realizar quimioterapia. completar con Radioterapia postoperatoria en caso de pre. (Nivel de rador lineal con técnica de campo pelviano ex. o edad la radiación primaria. Gy) más braquiterapia. evidencia B) .IIA ( > 4cm): Sugerencia OPCIONES DE TRATAMIENTO PRIMARIO: Radioterapia externa con telecobalto o acele- 1. un Boost de 10 a 15 Gy con campos reducidos. (Nivel de evi- dencia B) ESTADIO IVA: 1 Quimioradioterapia concurrente. (LDR) 75 a 80 Gy en punto A. 2. Con alta tasa de (Nivel de evidencia B) dosis cuatro fracciones de 6 a 7. (Nivel de evidencia A) En caso de compromiso ganglionar 3. En pacien. se deberá complementar fracciones de 6 a 7. QUIMIORADIOTERAPIA CONCURREN- de evidencia A) TE: con cisplatino semanal. sección de cor.QUIMIORADIOTERAPIA CONCURRENTE. dosis total 45 Gy respuesta > 50%) seguida de cirugía radical . con dosis total de 45 a 50 Gy. cortes vaginales positivos.RADIOTERAPIA EXCLUSIVA.5 Gy. radiote- rapia externa + braquiterapia. tendido con cuatro campos diarios. VARIANTES DE TRATAMIENTO: Telecobaltoterapia en pelvis 50 Gy + braquiterapia 40-50 Gy en dos tiempos.

2. CANCER GINECOLOGICO 243 Sugerencia SITUACIONES ESPECIALES: Radioterapia externa con telecobalto o acele- rador lineal con técnica de campo pelviano ex.Radioterapia : el tratamiento radiante pa.5 Gy. reducidos.En pacientes con obstrucción urinaria y/o vel de evidencia B).Exenteración pelviana en el caso de no fetal extrauterina (34 sem). En caso de que no se pueda completar • Abordaje vía abdominal . PACIENTES < DE 35 AÑOS. Existe poca experiencia internacional. confirmado histológicamente. TRAQUELECTOMÍA RADICAL: dido con cuatro campos diarios. dosis total 45 a Variante conservadora de la histerectomía 50. . metría o por persistencia de la enfermedad Bulky previa linfadenectomía pelviana con ganglios se puede completar con un Boost externo con negativos. con dosis total de 45 a 50 Gy. de los cuales el 40% llegan 180 CGy. dosis total CARCINOMA IN SITU: 45 a 50. con dosis total de 45 a 50 Gy. a término. vel de evidencia B) Estas decisiones deben ser tomadas. no embarazada. EMBARAZO. dosis cuatro fracciones de 6 a 7. parto vaginal y conización en el pueda completar con braquiterapia intracavitaria puerperio. En caso de que no se neonatología).4 Gy con dosis diarias de 180 CGy. como en la paciente no En caso de compromiso ganglionar embarazada. fecal se evaluará la posibilidad de derivación urinaria y/o rectal TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS 3. resección de cuello con braquiterapia intracavitaria por falta de geo. por falta de geometría o por persistencia de la enfermedad Bulky se puede completar con un CARCINOMA INFILTRANTE: Boost externo con técnicas de 3D con una dosis Hasta la semana 20 del embarazo: tratamien- de 15 a 25 Gy. completar radical: con braquiterapia intracavitaria (LDR)hasta 85 a Opciones: 90 Gy en punto A. No hay datos disponibles sobre inter- valo libre de enfermedad con esta técnica. ESTADIO IVB: 1. NULÍPARAS Sugerencia CON TUMORES < 2CM (E IA2-EIB1) Radioterapia externa con telecobalto o acele- rador lineal con técnica de campo pelviano exten. la edad gestacional que asegure la vitalidad 3. Ante la Embarazo mayor de 12 semanas: se aguarda persistencia de lesión tumoral o adenopatías se la edad gestacional que asegure la vitalidad fetal puede completar con un Boost de 10 a 15 Gy extrauterina (34 sem. radicales. Con alta tasa de y parto vaginal. Con alta tasa de dosis cuatro • resección de cuello uterino con parametrios fracciones de 6 a 7. Los re- En caso de compromiso ganglionar sultados estadísticos disponibles son: 50% de lumboaórtico se debe irradiar una dosis diaria de embarazos logrados. CARCINOMA DE MUÑON: tratamiento se- liativo del cáncer de cuello uterino es a dosis gún el estadio. to según el estadio. completar con braquiterapia intracavitaria (LDR) Seguimiento con citología durante el embarazo hasta 85 a 90 Gy en punto A. (Nivel de evidencia B) 3. prefe- rentemente. (Ni- 2. cesárea abdominal y presentar compromiso parametrial ni ganglionar luego tratamiento según el estadio como en la o peritoneal. 1. con adecuado apoyo de con campos reducidos. (Ni.Quimioterapia: poliquimioterapia con PERSISTENCIA: sin periodo libre de enferme- cisplatino.5 Gy. técnicas de 3D con una dosis de 15 a 25 Gy. por un equipo multidisciplinario con consentimiento de la paciente. (Nivel de evidencia B) dad. uterino con parametrios por laparotomía. tendido con cuatro campos diarios. Hasta la semana 12 de embarazo: conización. lumboaortico se debe irradiar una dosis diaria de Embarazo mayor de 20 semanas: se aguarda 180 CGy.4 Gy con dosis diarias de 180 CGy. Ante la persistencia de por vía vaginal previa linfadenectomía lesión tumoral o adenopatías se puede completar pelviana laparoscópica con ganglios nega- con un Boost de 10 a 15 Gy con campos tivos.

síntomas. siendo la dosis por fracción y suma tamiento radiante completo: cirugía de de dosis nominal por braquiterapia diferente a la rescate (histerectomía radical). intercalándolo una vez por senten condiciones favorables para semana. por semana). pacientes que por extensión de su enfer.65 Gy se emplearán en las radiación externa. pero se debe limitar las dosis en el de 48 hs separados entre sí por dos semanas. mientos realizables por limitaciones en el núme- *En casos de persistencia o recidiva con tra. diarios técnica de cajón. así como sobre el parametrio afectado. re. duce la tasa de uso de anestesia casi a cero y nalizar el tratamiento primario y periodo libre de libera las restricciones en el número de procedi- enfermedad de por lo menos tres meses. Rx colpostatos pudiendo la paciente retirarse). parametriales. 1 LOS DOS PRIMEROS AÑOS: reside en la relación costo/ beneficio. Para que los resultados biológicos guarden equi- diante o quimiorradiante. (Nivel de evidencia valencia con los de baja tasa debe aumentarse el B) número de inserciones a 4 ó 5 (generalmente 1 *Persistencia o recidiva central con tra. cargas y camas disponibles. La braquiterapia en el tratamiento del cáncer La duración total del tratamiento radiación de cuello uterino. (Nivel de clásicamente utilizada y variable según protoco- evidencia B) lo de cada Institución. puntos A y B que representa el cuello de útero. Cualquiera de las modalidades entre las siete y ocho semanas. no pre. la dosis diaria oscila llas a las que se les brinda solo control clínico de entre 180 a 200 CGy. . examen de grupos cientes (después de cada inserción que dura ganglionares. ro de dispositivos. dosis total 45 a 50 Gy. vegiga 75 Gy.244 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. y la quinta lumbar y el borde inferior debajo de No hallamos diferencias en la sobrevida entre los agujeros obturadores con cuatro campos las pacientes que realizan quimioterapia y aque. Los recto a 70 Gy en un punto. *Recidiva no central sin llegar a pared pelviana: evaluación de cada caso en particular. unos pocos minutos se retiran tandem y Cada seis meses: exámenes de laboratorio. Sugerencia Considerar posibilidad de exenteración pelviana. segundo tiempo al finalizar el tratamiento de la 55 Gy y los 60. utilizando campos pelvianos externos rúrgico ni radiante: con buena función cuyo limite superior del campo es entre la cuarta renal: quimioterapia. intestino delgado 45 Gy. En la braquiterapia (HDL) se sugiere realizar medad (estadios avanzados) y mala res. parametrial de 10 a 15 Gy. sobre todo en los países en vías de desarrollo. después de la segunda o tercera semana de puesta a la teleterapia efectuada. abdominopelviano. Una vez completado la radiación exter- braquiterapia. ofrece equivalentes resultados en términos de control local y tasa de complicaciones tempranas SEGUIMIENTO y tardías . dor lineal. puede efectuarse con dos tipos de fuentes: de baja tasa de dosis y de alta externa más braquiterapia no debe superar tasa de dosis . examen elimina la necesidad de internación de las pa. el tercio superior tercer implante de 24 hs. ya que Cada tres meses: PAP. na más la braquiterapia si persiste la enfermedad *Boost parametral: se reserva para pacientes residual se puede completar con un Boost con enfermedad avanzada que a pesar de pre. los ganglios obturadores y los ganglios iliacos *La braquiterapia se realiza en dos tiempos externos. sentar buena respuesta central a los 44-50 Gy Se debe optimizar con dosis máximas en los presenten persistencia a nivel parametral distal.VARIANTES DE TRATAMIENTO RADIANTE tiempo(alrededor de la tercera semana) y el *Dosis de telecobaltoterapia entre 50. ciego casos que así lo requieran podrán realizar un 60 Gy. La ventaja de los equipos de alta tasa. se realizarán 200 cGy en tres fracciones únicas los tejidos paracervicales. ROFFO RECIDIVA: respuesta clínica completa al fi. radiación externa. En el tratamiento radiante externo se puede (Nivel de evidencia B) utilizar equipos de telecobalto terapia o acelera- *Recidiva no pasible de tratamiento qui. Si se utiliza braquiterapia LDL se tratará de intercalar durante la radiación externa de primer 4. de la mucosa vaginal no debe superar los 120 *Braquiterapia de alta tasa de dosis: Gy. tamiento quirúrgico primario: tratamiento ra. de tórax.

evidencia para recomen- dos) que sustenta la recomendación. Deben Después de analizar las ser sometidas a la aprobación del grupo de consenso evidencias disponibles con relación a posibles sesgos. examen pables. Significado Grado A Existe evidencia satisfactoria. especialmente ante una enfermedad previamente fatal. • TAC abdominopelviana y/o RNM. Los estudios disponibles no o no sistemática pueden ser utilizados como evidencia. cuando el evento es mortalidad. ésta puede deberse a evidencias de menor nivel. Grado C Existe pobre evidencia. por lo general de nivel 1 Hay buena o muy buena (metaanálisis o ensayos clínicos randomizados y controla. Grados de recomendación basados en la evidencia disponible Nivel de evidencia sobre la que se basa. Grado B Evidencias de nivel 2 (ensayos clínicos bien diseñados y Existe evidencia razonable controlados aunque no randomizados) para recomendarla. solicitará: Una vez por año: exámenes de laboratorio. DESPUES DE LOS CINCO AÑOS: • Punción con aguja fina de adenopatias pal- Una vez por año: PAP. CANCER GINECOLOGICO 245 2 A PARTIR DE LOS DOS AÑOS HASTA LOS Ante la sospecha de recurrencia o de CINCO AÑOS DE SEGUIMIENTO: complicaciones: Cada seis meses: PAP. el grupo de consenso las admite y recomienda la in- tervención Grado D Existe muy pobre evidencia. Hallazgos inconsistentes. (*) En situaciones muy especiales. obstrucción urinaria o fístulas. pero el grupo de consenso considera por ex- periencia que la interven- ción es favorable y la reco- mienda. (*) darla.. rax. examen se evaluará cada caso en particular y se abdominopelviano y de grupos ganglionares. (de difícil disponibilidad). examen de grupos • PET Tomografía con emisión de positrones ganglionares. • Urograma excretor: ante la sospecha de Rx tórax. Evidencia empírica pobre. . 3. Rx de tó. abdominopelviano. análisis de laboratorio.

Es una entidad Obesidad 3. La edad promedio al Factor Riesgo Relativo momento del diagnóstico son los 63 años.0 do el 75% de las pacientes post-menopaúsicas y Diabetes 2. res/año. estrogenoterapia sin oposición de Lynch tipo 2. ROFFO TUMORES DEL CUERPO UTERINO a) EPITELIALES: CARCINOMA DE un mejor pronóstico. En pacientes bajo tratamiento progestacional etc.0 diagnóstico. ETIOPATOGENIA. sien.4 sos se halla confinado al útero al momento del Menometrorragia premenopaúsica 4. Sin embargo.246 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. (Tabla 1). Menopausia Tardía 2. Nuliparidad 2. por lo Con una incidencia de 40-50/100. se pueden identificar La sintomatología del carcinoma de al menos 2 mecanismos etiopatogénicos: 1) el que endometrio es de aparición precoz ya que el 75% se desarrolla sobre un endometrio hiperplásico y de los tumores se diagnostican en estadio I al 2) el que lo hace sobre un endometrio atrófico. Por otro tipos histológicos comunes. se presentan habitualmente con tumores a 1) EPIDEMIOLOGIA. La etiología del cáncer de endometrio conti- núa siendo desconocida. el ultrasonido transvaginal no ha demos- en estadios tempranos. precedido por el car.0 altamente curable debido a: 1) el 75% de los ca. La condiciona una hiperplasia endometrial sobre la medición del grosor endometrial por ecografía cual actuaría un carcinógeno aún desconocido. bien diferenciados y lado. ocupando el cuarto lugar en.0 – 10. el riesgo de cáncer de endometrio pertenecen a este grupo etiopatogénico tienden está incrementado tan solo en un 2/1000 por a presentar con mayor frecuencia lesiones año de uso. que constituyen un grupo de peor pronóstico. transvaginal en pacientes posmenopáusicas Este estado hiperestrogénico (endógeno o asintomáticas y sin factores de riesgo no demos- exógeno) está determinado por una serie de fac. tores de riesgo. lización de un método de screening sea de esca- ce un estado previo de hiperestrogenismo que so impacto en el pronóstico de la enfermedad. FAC. pulmón y colon. Las pacientes que con tamoxifeno. menos fre- cuente. mama. todo lo cual condiciona trado sensibilidad ni especificidad adecuadas en . de tipos histológicos raros. Ello hace que la uti- El primero es el mecanismo más común y recono. momento de la metrorragia. desconociéndose fac- tre todos los cánceres de la mujer. menarca temprana y menopausia con muy alto riesgo como aquéllas con síndrome tardía. tales como el carcino- TORES DE RIESGO. a la luz de a 2) SCREENING los conocimientos actuales. por lo que no está justificado el preinvasoras (hiperplasia atípica) y tumores de screening ecográfico en éstas pacientes. Sin embargo. 2) es posible identificar lesiones Estrogenoterapia sin oposición 9. En la República Argenti- na constituye el segundo tumor maligno Tabla1.0 es precoz. ma seroso papilar o el de células claras. un estado hiperestrogénico. luego del de tores de riesgo para este grupo. Las pacientes pertenecien- ENDOMETRIO tes al segundo grupo etiopatogénico. el carcinoma de endometrio es la neo. endometrio cinoma de cuello uterino.000 muje. diabetes. Factores de riesgo para cáncer de ginecológico en frecuencia. tales como la obesidad. Estas lesiones generalmente coexisten con áreas plasia maligna ginecológica más frecuente en los de endometrio atrófico y no guardan relación con países desarrollados.8 Hipertensión 1.5 preinvasivas y 3) la sintomatología (metrorragia) Hiperplasia adenomatosa atípica 29. poco di- ferenciados y en estadios más avanzados. tró tener una relación costo/beneficio aceptable. podría ser una opción en pacientes nuliparidad.5 solo un 5% menor de 40 años.

P.) (Tabla 2). METODOS o impreciso. caracterizada por un endometrio engro. correponden al grado 1. El 3) Carcinoma Seroso Papilar riesgo de transformación maligna es de aproxi. en la que a las características ante. 8) Carcinoma metastásico ría de un 8% en la atípica simple a un 29% en la compleja. puesta por la Sociedad Internacional de Patólogos Ginecológicos (S. Se las puede lares y estos representan un 30% o más del mis- clasificar en 3 grupos: 1) hiperplasia simple o mo. sado. CANCER GINECOLOGICO 247 pacientes con tamoxifeno. CEA VMT RE/RP P16 ENDOCERVIX + (citoplasma) . 4) Carcinoma de células claras madamente el 3%. ADENOCARCINOMA ENDOCERVIX VS. se lo clasifica como mixto (ej. En estos casos. El sangrado vaginal es el síntoma más frecuen. determi.I. HIPERPLASIA dieferenciación histológica se expresa en grados. b) Secretor to en el número y tamaño glandular es tal que c) Células ciliadas casi no hay estroma entre las mismas. escamosa (adenoacantoma) to-back).).P. característico de esta variante. la re. particularmente en pacientes adoptada en el Instituto Angel Roffo es la pro- posmenopáusicas. que Otros síntomas menos frecuentes son el flujo no solo permite obtener material para estudio maloliente (generalmente en estadios avanzados) histológico sino que también posibilita un ade- o en “lavado de carnes” y el dolor pelviano vago cuado examen pelviano vaginal y rectal. 2) hiperplasia com. a 4) TIPOS HISTOLOGICOS comendación es guiarse por la sintomatología La clasificación histológica más utilizada y (metrorragia).I. + + -/+ CEA – Antígeno carcinoembrionario. ENDOMETRIO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POR INMUNOHISTOQUíMICA ADENOCA. DE ENDOMETRIO Así los carcinomas bien diferenciados La hiperplasia endometrial es una entidad de. a) Papilar pleja o adenomatosa sin atipía: aquí el incremen.G. VMT – Vicentina RE/RP – Receptrores a estrógeno y progesterona a 5) PRESENTACION CLINICA. d) Adenocarcinoma con diferenciación nando el fenómeno de espalda con espalda (back.G. Es excepcional el debut con una DIAGNOSTICOS metástasis a distancia. con un estroma de mayor den. + ENDOMETRIO . carcinoma quística. con dilatación quística de las glándulas. tumor se halla compuesto por 2 o más tipos celu- dulas con o sin atipías citológicas. De Patología Ginecológica (S. El ries. El riesgo 7) Misceláneas de progresión a un carcinoma de endometrio va. Si un celularidad y en el número y tamaño de las glán. Tabla 2. biópsico fraccionado bajo anestesia general. La a 3) LESIONES PRE-INVASIVAS. 3) hiperplasia atípica (simple 5) Carcinoma indiferenciado o compleja). go de desarrollar carcinoma de endometrio en 1) Carcinoma endometroide este grupo es mínimo (1%). . Clasificación Histológica de la Sociedad tadas de tamaño. adenoescamoso). Internacional sidad celular. las cuales se encuentran en mayor número y aumen. Se ha . los semidiferenciados al finida histológicamente como un aumento en la grado 2 y los poco difernciados al grado 3. 6) Tipos mixtos (ej carcinoma adenoescamoso) riores se le agregan atipías citológicas. El método clásico para el diagnóstico del car- te (90%) del cáncer de endometrio y aparece por cinoma de endometrio es la dilatación y legrado lo general en etapas tempranas de su evolución. pero sin atipías citológicas. así como 2) Carcinoma Mucinoso también la presencia de papilas intraluminales.

El punto de corte de grosor debe basarse en los hallazgos quirúrgicos y de la endometrial que empleamos para decidir una u pieza operatoria. extrauterina (80-90%). extrafascial (eventual anexohisterectomía radical na endometrial. estableció que la estadificación cúal se controlará. por lo que en estos casos el legrado fraccionado a 6) ESTADIFICACION bajo anestesia es obligatorio. las metástasis ganglionares y la citología datorio independientemente del resultado de la peritoneal influyen en la estadificación y solo pue- ecografía. ante la profundidad de invasión miometrial. su sensibilidad y especifici. y si bien no cavidad abdominopelviana y retoperitoneo (visual existe suficiente evidencia de que dicha disemi. Por otro lado. no aconsejamos sospechoso). una reso- sultorio puede reemplazar al legrado fracciona. la histerometría y los estu- especificidad. 2) lavado células tumorales debido a la presión intracavitaria peritoneal con muestra para citología (como mí- necesaria para realizar la histeroscopía (particu. el legrado fraccionado es man. nancia nuclear magnética (RNM) que constituye do ya que según algunos autores se obtienen el método por imágenes más adecuado para eva- muestras adecuadas en hasta un 85% de los ca. En la Tabla 3 se detalla la estadificación del nóstico. citoreducción adecuada. el rectosigmoideoscopía no son estudios de rutima legrado aspirativo es un método útil en pacientes y se solo solicitan en caso de sospecha clínica de con orificio cervical interno complaciente. 4) anexohisterectomía total su indicación ante sospecha de patología malig. la laparotomía de estadificación siendo este último método más económico y no debería ser efectuada por un ginecólogo oncólogo invasivo. y palpatorio). En nuestra experiencia. la exten- un cuadro franco de metrorragia de la sión al estroma cervical. La resección de noma de endometrio. la paciente debe ser some. luar la profundidad de invasión mometrial y la sos sin necesidad de someter a la paciente a una extensión cervical. El CA 125 puede ha- su principal limitación consiste en franquear el llarse elevado en pacientes con enfermedad mismo sin necesidad de dilatación instrumental. para de. basándose en el ya que tiene una alta sensibilad y una aceptable legrado fraccionado. considerando los estudios sintomatología dudosa de metrorragia. En los últimos años se ha intentado den obtenerse a partir de la exploración quirúrgi- incorporar la histeroscopía como método diag. dad no superan a las de la ecografía transvaginal. ca. pero no se aconseja su Por otro lado. Aspectos histológicos tales como otra conducta son los 5 mm. . parti. yendo hepatograma) y. La cistoscopía y la anestesia general. de ser posible. demostrado beneficio alguno. La ecografía Hasta 1988 el carcinoma de endometrio se transvaginal es un método complementario útil estadificaba clínicamente. prospectivos del Grupo de Ginecología Oncológica terminar cúal se someterá a legrado biópsico y de EE UU (GOG). sin embargo. Sin embargo. siendo particularmente empleado dios complementarios (FIGO 1971). modificada en casos con compromiso cervical Una vez confirmado el diagnóstico de carci. ya que invasión de estos órganos. una aspiración endometrial ne. 3) exhaustivo examen de la larmente cuando se emplea CO2). con biopsia de cualquier hallazgo nación empeore el pronóstico. ROFFO propuesto que la aspiración endometrial en con. gativa no descarta un carcinoma de endometrio. nimo 3 muestras). confirmado en el pre-operatorio).. un maguito vaginal no es necesaria ya que no ha tida a un cuidadoso examen físico general. Se extrauterina intraperitoneal. anexos. A partir de en nuestra Institución en aquellas pacientes con 1988 la FIGO. el compromiso de los postmenopausia. Idealmente.248 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. laboratorio inclu. carcinoma de endometrio según FIGO 1988. cularmente de los territorios ganglionares Si durante la laparotomía de estadificación se inguinales y supraclaviculares con punción comprobara la presencia de enfermedad aspirativa de cualquier hallazgo sospechoso. dederá realizarse el realizarán además estudios complementarios que máximo esfuerzo quirúrgico para obtener una deben incluír una Rx de tórax. se han reportado varios y debe cumplir con los siguientes requisitos: 1) casos aislados de diseminación intraperitoneal de incisión mediana infraumbilical. dosaje de rutina.

la extensión a cuello uterino. nuestra conducta consiste en células claras) efectuar linfadenectomía pelviana cuando está . Tipos histológicos raros (seroso papilar. Por lo tanto. y el muestreo . CANCER GINECOLOGICO 249 Tabla 3. se envía a . ¿Debe realizarse la linfadenectomía de rutina? so cervical. Estadificación del Cáncer de Endometrio (FIGO 1988 . son indica. Extensión extrauterina biopsia por congelación para determinar la pro- fundidad de invasión miometrial y el compromi. candidatas a cirugía por carcinoma de endometrio ciones de linfadenectomía pelviana (Tabla 4). Invasión linfovascular aórticos: Una vez extirpada la pieza. FIGO TNM Tumor primario no determinado TX No evidencia de tumor primario T0 0 Carcinoma in situ (carcinoma pre-invasor) Tis I Tumor limitado al cuerpo uterino (sobrevida a 5 años: 75-100%) T1 IA : Limitado al endometrio T1a IB : Invasión miometrial < 50% T1b IC : Invasión miometrial > 50% T1c II Tumor extendido a cuello uterino. T3a IIIB : Compromiso vaginal (directo o metastático) T3b IIIC : Metástasis en ganglios pelvianos y/o paraórticos N1 IV Metástasis a distancia o compromiso de organos pelvianos vecinos (sobrevida a 5 años: hasta 20%) IVA: Invasión de mucosa vesical o rectal T4 IVB: Metástasis a distancia incluyendo la localización intra-abdominal (excluyendo peritoneo pelviano y anexos) ó ganglios inguinales M1 NX – ganglios regionales desconocidos N0 – sin metástasis en ganglios regionales N1 – ganglios regionales metastáticos MX – metástasis a distancia no determinables M0 – sin metástasis a distancia M1 – con metástasis a distancia Manejo de los ganglios pelvianos y para.Categorías TNM). . Extensión a cuello uterino ganglionar (sampling) de rutina es de dudoso . Grado 3 histológico no está exento de morbilidad. que randomizó pacientes los tumores poco diferenciados (G3). particularmente en . Invasión miometrial mayor al 50 % pacientes añosas u obesas. El es- carcinoma de células claras o el papilar seroso y tudio MRC ASTEC. la miento histológico de los ganglios regionales. en estadio I a linfadenectomía pelviana o no linfadenectomía. no presencia de enfermedad extrauterina existe evidencia suficiente que demuestre un rol macroscópica o tipos histológicos raros como el terapéutico de la linfadenectomía de rutina. no mostró beneficios Tabla 4. (sobrevida a 5 años: hasta 60%) IIA : Compromiso exclusivo de glándulas cervicales T2a IIB : Invasión del estroma cervical T2b III Tumor que sale del útero pero se halla confinado a la pelvis o región para-aórtica T3 (sobrevida a 5 años:hasta 50%) IIIA : Invasión de la serosa uterina y/o anexos y/o citología peritoneal positiva. (los resultados del legrado fraccionado T2 no Influencian el estadio). La profundidad de invasión miometrial Si bien la estadificación FIGO exige el conoci- mayor al 50%. valor. Indicaciones de Linfadenectomía terapeúticos Por otro lado este procedimiento .

mayor información solamente indicamos radio- te independientes entre sí ya que. no realiza. Algunos autores han sugerido la Tipo Histológico Metástasis anexial irradiación abdominal completa o el uso de P32 Grado Diseminación intraperitoneal Invasión miometrial Citología Peritoneal intraperitoneal. particularmente en pacientes muy obesas. En se confirma en el post-operatorio luego de ha- base a estas características se definen 2 grupos ber realizado una AHT simple. utilizamos radiote- de riesgo para el estadio I (Tabla 6). su Extensión cervical Metástasis en Ganglios morbilidad está bien documentada. la extensión cervi. en manos experimentadas puede ser una op. pero su utilidad no ha sido Positiva fehacientemente demostrada y en cambio.C) Rol de la Laparoscopía La información disponible hasta el momento a 8) TRATAMIENTO proviene en su mayoría de estudios retrospectivos Estadio I: Siempre que no existan contrain- y algunos prospectivos con escaso número de pa. En los tumores poco diferenciados (G3) y en los papilares serosos. mayor profundidad de invasión positivos (E IIIC). momento sugiere que mejoraría el control local nóstico más discriminatorios en este sentido son reduciendo la tasa de recurrencias pelvianas pero la profundidad de invasión miometrial y el grado que no afectaría la sobrevida. En los E IB G3 y IC con ganglios miometrial (75% de los G1 están limitados al negativos solo indicamos braquiterapia en cúpu- endometrio o infiltran superficialmente el la vaginal. no continuamos la Bajo IA G1-G2 disección ganglionar. consiste en la anexohisterectomía total simple dar el uso rutinario de la laparoscopía.B. el compromiso anexial. rapia pelviana post-operatoria para tratar los parametrios y los ganglios pelvianos. No obstan. Estos no son completamen. dicaciones. intra-abdominal. el tratamiento quirúrgico indiferenciados y escamosos). apartado a5). terapia pelviana en aquellos casos con ganglios a mayor G. a través de ella. La evidencia disponible hasta el tratamiento adyuvante a seguir. Grupos de riesgo en Estadio I ganglios para-aórticos sospechosos a la palpación. Por ello no Pelvianos empleamos tratamiento adyuvante en estos ca- Invasión del Metástasis en Ganglios sos. por lo que es insuficiente para recomen. Cuando el compromiso cervical invaden más de la 1/2 del miometrio). constituyen la base mos de rutina. miometrio. la diseminación intraperitoneal ganglios positivos (E IIIC) indicamos radioterapia macroscópica y la citología peritoneal positiva . terapia adyuvante post-operatoria y no la indica- con la sobrevida Asimismo. IB G1-G2 mos linfadenectomía ni sampling para-aórtico de rutina en ausencia de ganglios palpables sospe. pelviana post-operatoria. El tratamiento adyuvante de Endometrio aquellas pacientes que presentan citología peritoneal positiva como único hallazgo (IIIA) es Uterinos Extrauterinos controvertido. ROFFO indicada (Tabla 4) y en resecar solamente los Tabla 6.250 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. En los los estadios I de bajo ries- nes histológicas que se asocian con la probabili. agregamos a7) FACTORES PRONOSTICO Y GRUPOS DE omentectomía debido a la tendencia de estas RIESGO EN EL ESTADIO I variedades a comportarse de manera similar al Hablar de factores de riesgo en cáncer de carcinoma epitelial del ovario en su diseminación endometrio (Tabal 5) es referirse a las condicio. En caso de cio linfovascular. Si la extensión cervical son otros factores de riesgo a tener en cuenta. la invasión del espa. El tipo haya sido confirmado en el pre-operatorio (RNM histológico (serosos. En el E I de alto riesgo su utilidad sobre la cual se tomarán las decisiones acerca del es controvertida. Hasta que exista de diferenciación (G). mientras que más del 50% de los G3 Estadio II. Los factores pro. G3 (A. el tratamiento del E I es quirúrgico y cientes. Factores Pronóstico en Cáncer de Estadio III. de células claras. go no existe evidencia que apoye el uso de radio- dad de metástasis ganglionar y. II) con linfadenectomía pelviana. por lo general. Alto IC cualquier G chosos. Por otro lado. consistirá en la AHT radical modificada (tipo Piver cal. extrafascial (AHT) con linfadenectomía pelviana te. Riesgo Característica cia de metástasis ganglionar. cuando esté indicada según lo descritpto en el ción. o legrado fraccionado). Cuando existe compromiso de la serosa espacio vascular Lumboaórticos uterina o extensión macro o microscópica a los . Tabla 5. Si la biopsia por congelación confirma la presen.

En los E III y estadificación y el tratamiento quirúrgico IV se debe adicionar alguna forma de trata- (edad avanzada. En estos casos el . rragia). Estadio Características Tratamiento Bajo Riesgo IA G1-G2 / IB G1 –G2 AHT I Alto Riesgo IC (cualquier G) / G3 (ganglios negativos) AHT + Vac. Los casos con implantes el cisplatino solo o combinado con paclitaxel tumorales abdominales diagnosticados al mo. etc. Las pacientes que el tratamiento es exclusivamente sistémico. sin embargo. Pre-op + AHT C (ganglios positivos) AHT + RT pelvis y para-aórtico A (mucosa vaginal y/o rectal) RT Pelvis + QMT IV B (implantes peritoneales) AHT + Citoreducción + QMT B (metástasis a distancia) QMT c/s RT pelvis AHT – Anexohisterectomía total extrafascial RT – Radioterapia Bqt . emplea en estadios avanzados (IVB) y recurrencias. CANCER GINECOLOGICO 251 anexos con ganglios negativos (IIIA). ciclofosfamida o doxorrubicina.Braquiterapia QMT . go AHT si se juzga resecable. A (citol.. nal total. clusivamente con radioterapia externa y. quimioterapia. B (vagina) RT pelvis + Bqt. con tasas de res- mento de la laparotomía (E IVB) deben ser some. La combinación de quimio y enfermedad residual =< 2 cm. obesidad extrema. En los E I y II la rdioterapia 1) PACIENTES INOPERABLES: Diversas condicio. miento sistémico (quimioterapia). Los casos con HORMONOTERAPIA: La hormonoterapia fue ganglios retroperitoneales positivos (IIIC) son tra.). respuesta. muy utilizada en el pasado. ya que éste ha hormonoterapia no parece aumentar la tasa de demostrado ser superior a la irradiación abdomi. esta respuesta es de corta duración (4 – 8 tratamiento sistémico en aquéllas pacientes con meses). Las pacientes con infiltración de QUIMIOTERAPIA: La quimioterapia solo se la mucosa vesical o rectal (IVA) son tratadas ex. Pelviano + Bqt. estu- tados con radioterapia pelviana con ampliación a dios recientes no han demostrado ningún bene- campo para-aórtico en caso de metástasis a este ficio en la sobreviva con el empleo de adyuvante nivel. puesta que oscilan entre el 30 y el 80%. eventual. Tabla 7. Peritoneal + únicamente) AHT III A (invasión de serosa y/o anexos) AHT + Vac Pelviano + Bqt. intracavitaria combinada con radioterapia nes pueden contraindicar la laparotomía e pelviana externa es la elección. medades crónicas. II Extensión a cuello (ganglios negativos) AHT tipo Piver II + Vac. pu- se presentan con compromiso vaginal al momen.Quimioterapia a 9) CASOS ESPECIALES tratamiento se regirá por el estadio clínico (FIGO 1971) . solo indi. diendo emplearse la radioterapia en ciertos casos to del diagnóstico (IIIB) deben ser tratadas con como tratamiento paliativo (prevención de hemo- radioterapia (pelvis y vagina) pre-operatoria y lue. Sin em- tidas a una citoreducción quirúrgica seguida de bargo. En pacientes con metástasis a distancia camos braquietrapia vaginal. Los esquemas más utilizados son los que emplean mente. de progestágenos. pelviano ó AHT + RT pelvis + Bqt. enfer. Estadio IV. Tratamiento según estadio en el Instituto Angel Roffo.

No B) MESENQUIMATICOS: SARCOMAS obstante. CONSENSO PROFE- de la enfermedad recurrente. SIONAL. La incidencia de ca. las para estadificación en los casos de alto recurrencias loco-regionales en pacientes riesgo. CIA A. la quimioterapia como parte de un equipo es una herramientas útil en el tratamiento multidisciplinario. carcinosarcoma. RECOMENDACIONES SEGÚN NIVELES DE lización de la recurrencia y los tipos de tra. 4) negra parece tener una mayor incidencia de se debe descartar la invasión miometrial por leiomiosarcoma y carcinosarcoma que la blanca. Existen varias incidencia se calcula en aproximadamente en 2/ publicaciones que parecen demostrar que el 100. vaginal. pero puede emplearse tratar con esta modalidad terapéutica. 4. esta situación se entre el 2% y 4% de los cánceres uterinos. rapia. EVIDENCIA tamiento previo entre otros. 3. jorar la calidad de vida. pero pueden identificarse al menos tres deben ser tumores bien diferenciados (G1). NIVEL DE EVIDENCIA A beneficiarán de la cirugía. mente individualizado ya que factores tales como la edad. no somos partidarios de la cirugía negativos se recomienda la braquiterapia exenterativa debido a que. En pacientes de alto riesgo con ganglios nerales. Siem. NIVEL liativo para reducir la sintomatología y me. serva a edades más tempranas con un pico máxi- . 2) conocida. en nuestra expe. la cirugía de la recurrencia debe rea.252 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. el tipo tratamiento conservador con progestágenos histológico más frecuente (Tabla 1) es el en altas dosis es seguro y permite la conse. mientras que el leiomiosarcoma se ob- desaconsejará el enfoque conservador. La quimioterapia es superior a la irradia- pre con finalidad paliativa. cuya ha hecho algo más frecuente. ción abdominal total en pacientes con extensión abdominal y nódulos 3) PACIENTES JOVENES CON DESEO DE PARI. Sin em. estos casos deben ser cuidadosamen. tra casuística. NIVEL DE EVIDENCIA C. en 5. Ante la menor sospe. gica. pueden influir 1. to de elección es el quirúrgico. No obstante ello. factores de riesgo epidemiológico: 1) raza: la raza 3) no debe haber invasión linfovascular. riencia. el perfomance status. particularmen. pero siem. 6. NIVEL DE EVIDENCIA B. y el sarcoma del estroma endometrial. de los 40 años y aumenta progresivamente con cha de que no se cumplan estos criterios se la edad. por infertilidad y la consecuente realización Los sarcomas uterinos constituyen una varie- de biopsias endometriales como parte del dad heterogénea de tumores que representan estudio de la pareja estéril. hormonoterapia (progesterona). Las pacientes de alto riesgo o con esta- casos cuidadosamente seleccionados puede dios avanzados deberían ser manejadas constituir una opción acertada Como se ha idealmente por un ginecólogo oncólogo mencionado más arriba. sino fundamentalmente aunque reduce la tasa de recurrencia en la adecuada selección de los casos que se pelviana. En para seleccionar a las pacientes con pacientes con radioterapia previa. resonancia magnética y el compromiso 2) edad: el carcinosarcoma es excepcional antes anexial por ecografía. En nues- bargo. En este punto es muy importante la 2. residuales =< 2 cm. ROFFO 2) ENFERMEDAD RECURRENTE: El tratamiento pre se debe tener presente que el tratamien- de la enfermedad recurrente debe ser alta. En series internacionales. En pacientes con bajo riesgo la radiote- experiencia del equipo médico no solo en la rapia adyuvante no modifica la sobrevida técnica quirúrgica.000 mujeres. la loca. En términos ge. de endometrio en mu- jeres menores de 40 años es solo del 5%. No existe evidencia que apoye el uso de lizarse fundamentalmente con criterio pa. te cuando la misma es a distancia. seguido por el leiomiosarcoma cución de embarazos posteriores. NIVEL DE EVIDEN- DAD. deberá ganglios positivos para realizar radiote- evaluarse la posibilidad de resección quirúr. En general. la variedad más frecuente es el te seleccionados: 1) El tipo histológico debe leiomiosarcoma. La linfadenectomía solo se debe realizar en la decisión terapéutica. con el aumento de las consultas UTERINOS. ser de bajo riesgo (se excluyen los serosos La etiología de los sarcomas uterinos es des- papilares y los tumores de células claras). DE EVIDENCIA A. Hay poca evidencia que apoye un operadas sin radioterapia previa se deben rol terapéutico.

por presunto leiomioma benigno. En estos casos. 2) TAC abdominopelviana. sien. leiomiosarcomas de alto gra. dios prospectivos y randomizados. cuente su presentación como un mioma nascens.P.) ESTADIFICACION Y TRATAMIENTO. la radioterapia en los sarcomas uterinos aún no La presentación clínica es muy variable. bles. En nuestra experiencia. Una situación especial es aquella en la que do y sarcomas del estroma) con una pobre una mujer joven es sometida a una miomectomía sobrevida. zarse la histerectomía total (con o sin longados determinando una sobrevida de años anexectomía) independientemente del grado de con enfermedad (leiomiosarcomas de bajo gra. pero si el mismo es de alto grado. metastatizando lizamos investigación ganglionar retroperitoneal rápidamente por vía hemática o linfática de rutina. la utilidad de tadio son factores pronóstico reconocidos. Muchos casos. Clasificación Histológica de los del estroma y carcinosarcomas. paridad. No rea- por un comportamiento agresivo. yor parte de los estudios retrospectivos disponi- taciones más comunes. Por este Liposarcoma motivo. 3) exposición a radia. (adaptación de la Clasificación de la S.G. Condrosarcoma El leiomiosarcoma también debe ser tratado En términos generales. el grado de maligni. Epitelioide rectoscopía o colon por enema. tre la irradiación pelviana previa y la aparición de Los carcinosarcomas y los sarcomas del estroma sarcomas uterinos. en el leiomiosarcoma. La RMN es com- Leiomiomatosis difusa parable a la TAC pero más costosa. RADIOTERAPIA. son asintomáticos locoregional y una mayor sobrevida libre de en- y se diagnostican luego de una histerectomía por fermedad en pacientes que reciben radioterapia . la ma- do la metrorragia y el dolor pelviano las manifes. indi- coz y a la recurrencia pelviana o abdominal. Leiomiomatosis intravenosa complementar con TAC de tórax. En los Carcinosarcoma (tumor mulleriano mixto carcinosarcomas es frecuente encontrar extensión maligno homólogo-heterólogo) a los anexos y diseminación intraperitoneal. 5) si la rx. dioso. Para la Tumores del Estroma Endometrial estadificación de los sarcomas uterinos emplea- Sarcoma del estroma de bajo grado mos la clasificación modificada de la FIGO (Tabla Sarcoma del estroma de alto grado 2). excepto en caso de adenopatías palpa- (carcinosarcomas. aunque teniendo en Otros tumores de tejidos blandos (homólogos – cuenta que una citorreducción agresiva es poco hetrólogos) probable que modifique el pronóstico. 2 a 20 años. bles parecen demostrar un mayor control larmente los leiomisarcomas. adenosarcomas). está totalmente establecida. particu. Tumores Mixtos (epiteliales-no epiteliales) CIRUGIA: El tratamiento de elección de los Adenosarcoma (homólogo-heterólogo) sarcomas es la anexohisterectomía total. de tórax es sospechosa. Por el contrario. Si aquella desea preservar su fertili- do. Sin embargo. malignidad. solo en sospecha Mixoide de invasión. el camos la histerectomía total (con/sin anexectomía) tipo histológico no parace ser determinante en la independientemente de la paridad. un presunto leiomioma. sobrevida. por lo que no la empleamos de rutina. se caracterizan o bien con anexohisterectomía total abdominal. en casos con enfermedad recurrente o Rabdomiosarcoma avanzada. por Carcinofibroma lo que en estos casos debe procederse de manera similar al cáncer ovárico. o bien por un crecimiento lento e insi.I. el legrado biópsico hace diagnóstico en la mayoría de los sarcomas Tabla1. 4) cistoscopía. dad y es portadora de un leiomiosarcoma de bajo Si bien los carcinosarcomas parecen tener una grado conservamos el útero hasta completar la mayor tendencia a la diseminación linfática pre. Los estudios complementarios que solicitamos son: 1) par Rx. CANCER GINECOLOGICO 253 mo entre los 45-50 años. es preferible encarar la cirugía con cri- Linfosarcoma terio paliativo. con un período de latencia de ocasionan metrorragia con mayor frecuencia. con múltiples recurrencias locoregionales si la paciente tiene paridad cumplida debe reali- separadas por intervalos libres más o menos pro. Debido a la falta de estu- dad histológico (alto grado o bajo grado) y el es. pero es poco útil Sarcomas Uterinos. de torax. siendo relativamente fre- ciones: existe fuerte evidencia de la relación en. Tumores del Músculo Liso 3) laboratorio completo incluyendo hepatograma Leiomiosarcoma con enzimas de masa ocupante.

Estadio Características pleo se reserva únicamente para los casos con en- I Limitado al cuerpo uterino fermedad sistémica o en recurrencias inoperables II Extensión a cuello uterino que ya han recibido la máxima dosis radiante to. El IV Extrapelviano leiomiosarcoma parecería presentar tasas de res- puesta más elevadas que el carcinosarcoma. Estadificación de los Sarcomas dioterapia primaria. Los . aquellas tratadas con cirugía agentes más utilizados son la doxorrubicina. aunque no se modifica la recaída a ifosfamida. III Sale del útero pero no de la pelvis lerable. ta la fecha no existe evidencia que avale el uso de tes con sarcomas uterinos de alto grado de ma. En nuestro Instituto. su em.254 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. que son tratadas con ra. regímenes combinados. Debido a la baja tasa de respuesta a los agentes quimioterápicos. todas las pacien. ROFFO postoperatoria vs. así como tampoco su lignidad reciben radioterapia pelviana y de cúpu. y únicamente con criterio paliativo. utilidad como tratamiento adyuvante en pacien- la vaginal postoperatoria. Uterinos QUIMIOTERAPIA. Has- distancia. pacientes con contraindicación quirúrgica o con enfermedad irresecable. la ciclofosfamida y el cisplatino. la solamente. al igual que aquellas tes con enfermedad limitada. Tabla 2.

Corioncarcinoma lógico puede dar origen a tumores de variada . TRANSIC.Inmaduros (malignos) que determinará diferentes características clíni. con o sin disgerminoma .Carcinoma embrionario .Tumor de células de Sertoli-Leydig (arreno- .Carcinoide y estruma carcinoide (Adaptada de la clasificación de la Organización .Mucinoso .Teratomas histología. .Tumores metastásicos DIAGNOSTICO DE TUMORES OVARICOS POR INMUNOHISTOQUIMICA TUMOR DE OVARIO DEL EPITELIO SUPERFICIAL CK7 CK20 WT1 VMT SEROSO + .Gonadoblastoma. Tumores no específicos del ovario .Tumor estromal esclerosante . . CLARAS + .Quístico maduro.Sólido maduro cas.Mixtos Mundial de la Salud. - CEL.Tumores de tejidos blandos .Tumor de células lipídicas En todos los tipos anteriores se aplica la .Linfoma maligno y leucemia poliembrioma .Tumor del seno endodérmico y .Seroso .Endometroide .Mixtos y de tipo indeterminado subdivisión .Estruma ovárico Clasificación histogenética .Tumor de células de la granulosa (mülleriano) con o sin componente estromal . + -/+ MUCINOSO + + .Mixto .Tecoma y fibroma . .Tumor del cordón sexual con túbulos anu- . CANCER GINECOLOGICO 255 TUMORES MALIGNOS DEL OVARIO El ovario por su complejo desarrollo embrio.Maligno (cistoadenocarcinoma) 4.Benigno(cistoadenoma) .Tumor de células de Leydig estromal .Mülleriano mixto maligno y adenosarcoma estroma mülleriano . .Ginandroblastoma .Disgerminoma 5. . Tumores derivados de células germinales . 1995) 3. Tumores de origen estromal 1.Luteoma estromal .Células claras (mesonefroide) .Epiteliales indiferenciados e inclasificados u otros tumores de células germinales 2. + . benigno y con cambios malignos . + - . - ENDOMETROIDE + . Tumores derivados del epitelio superficial .Otros . Tumores originados en células germinales y .Brenner blastoma. cada uno con una biología particular . así como distinto pronóstico y tratamiento. + CEL. androblastoma) .Borderline lares .

Se han identificado dos sindromes genéticos: según reporte del Registro de Tumores de Con. .Inductores de la ovulación: el uso de Los tumores müllerianos malignos constitu.Cáncer de ovario-cáncer de mama: con cordia. con una tasa Se considera cáncer de ovario hereditario máxima en la octava década. especialmente si la primer gestación ocurre antes de los 25 años.Hiperandrogenismo postmenopáusico.000 mujeres. Mayor efecto . ENDOMETROIDE CK + CK + EMA (-) EMA + INHIBINA + INHIBINA (-) CALRETININA + CALRETININA (-) A. Presentan mayor riesgo: damente 800 defunciones promedio al año. cruda de incidencia es de 7. por lo cual representan el .Países industrializados excepto Japón. malignas del ovario.58. correspondiendo a aproxima. .Hipótesis de la ovulación incesante: la inin- protector con 5 ó más años. En la República Argentina la tasa Representa el 10% del total de casos.Disminución genética de la uridil transferasa 1. Se han postulado distintas teorías para expli- . defunción.Uso de anticonceptivos orales: la disminu. de distinción entre los mismos en los certificados de endometrio. . des- pués del cáncer de cuello y endometrio. siendo la edad cuando existen dos ó más familiares directos con media de 63 años al momento del diagnóstico. . en nuestro país incluyen a todos los tipos . . alteración de genes supresores tumorales Los datos de mortalidad por cáncer de ovario BRCA 1 y 2. dos más probables son las siguientes: cional al tiempo de uso.Lynch tipo II: asociación de ovario con histológicos. la tasa cruda de mortalidad es de 4.3/100. A.1 EPIDEMIOLOGÍA .256 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. clomifene por más de 12 ciclos aumenta el yen el 80 a 90% del total de las neoplasias riesgo de dos a tres veces. Esto justificaría que la .2 Factores genéticos incidencia aumenta según la edad. Ocupan el tercer lugar en orden de frecuen. zos disminuye el riesgo en un 30 a 60%. A.Lactancia. Según el Registro de Tumores de Concordia.1 Factores endocrino-reproductivos mo de la galactosa y alto consumo de Actuarían como factores protectores: alimentos lácteos.8/ 1.Obesidad. cia dentro de los cánceres ginecológicos. Las ción del riesgo es del 30 al 60% y propor. CARCINOMA DE OVARIO . 1.Paridad: la existencia de múltiples embara.3 Factores ambientales hipogonadismo hipergona-dotrófico en pacientes con alteraciones en el metabolis- 1. Su 1. car la etiopatogenia del carcinoma ovárico.Dietas ricas en carnes y grasas animales. terrumpida división celular y regeneración del epitelio ovárico con cada ovulación Serían factores de riesgo: aumenta la posibilidad de mutación y trans- formación maligna. cáncer ovárico y en esa circunstancia el riesgo de Sólo el 10% de los casos se presenta en pacientes desarrollar esta enfermedad es del 25 al 50%. <40 años.000 mujeres.2 Etiopatogenia .3 Factores ambientales y dietarios 100.2 Factores genéticos del eritrocito que estaría asociada a 1. . nada presenta un Odds ratio de 1. . ROFFO TUMOR DE LOS CORDONES SEXUALES CA. ya que generalmente no se hace cáncer colorectal no polipoideo y ca.Talco en la zona genital.1 Factores endocrino reproductivos .Terapia hormonal sustitutiva: aún la combi- concepto genérico de carcinoma ovárico.Alcoholismo.

II Tumor en uno o ambos ovarios con extensión ran como criterios de sospecha: pelviana.Extirpación del resto del aparato genital. . IIIc Ídem con implantes abdominales mayores a 2 cm . Los síntomas más frecuentes que llevan a la . sin tumor . diagnóstico cuando el tumor ya está disemina.Rx de tórax.3 Cuadro clínico .Distención abdominal. distancia. . CANCER GINECOLOGICO 257 multiparidad. bilateralidad. en superficie. La enfermedad es asintomática en sus etapas . IIIb Tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos túa punción con aguja fina. 2 cm.5 Estadificación quirúrgica Su valor pronóstico depende de una correcta El estadío evolutivo definido como la exten. pero implantes metastásicos peritoneales iguales a .Omentectomía infracólica. . extensión . lación y en el síndrome de ovarios . IIIa Tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos pero con metástasis microscópicas en peritoneo supraclaviculares y cervicales.2 Sistema de estadificación (FIGO 1986) . . A. A.Dosaje sérico de Ca 125: en mujeres rota o ascitis con citología positiva o lavados peritoneales positivos.Biopsias peritoneales. abdominal.RMN y PET(optativas).Excesiva estimulación de gonadotrofinas (en aparente ca. iniciales y en el 80% de los casos se llega al . siguientes pasos: les tratadas con drogas inductoras de ovu. . . Derrame pleural con citología positiva. . por la presencia de ascitis o masas tumorales.1. Se conside. sin ascitis.Muestreo ganglionar o linfadenectomía.6 Factores pronóstico 6.Síntomas gastrointestinales.Análisis de rutina. axilares.1 Laparotomía protocolizada de estadificación .Examen físico general y de territorios superficial hepática. cápsula intacta. . Ia Tumor limitado a un ovario. siguiendo la sistemáti- sión de la enfermedad en el momento del diag. sin tumor en A. res protectores. laparotomía protocolizada. 5. (con IIb Extensión a otros tejidos pelvianos. estadificación quirúrgica. cápsula intacta.Mamografía: por la posible asociación con o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos.Estadío evolutivo A. . a intestino delgado o epiplón.Incisión mediana supra-infraumbilical.Colon por enema y endoscopías digestivas. ganglionares inguinales. el cáncer de mama. IV Tumor en uno o ambos ovarios con metástasis a .TAC abdomino-pelviana c/s contraste oral y endovenoso. fijeza y consistencia dura. de ovario temprano) hipofisarias: Esta teoría justificaría el ma. la lactancia y el uso de nóstico debe determinarse mediante una anticonceptivos orales actúen como facto. positiva o lavados peritoneales positivos. IIa Extensión o metástasis en útero o trompas.Extirpación de la masa tumoral intacta.Ecografía pelviana o transvaginal. Estadío Descripción .Síntomas urinarios.PAP y colposcopía. sin ascitis. consulta son: 5.Aspiración de líquido ascítico. I Tumor limitado al ovario.Lavados peritoneales (Douglas. o ganglios El estudio debe luego completarse con: retroperitoneales o inguinales positivos. posmenopáusicas con masas anexiales pal- pables tiene un 97% de sensibilidad y un III Tumor en uno o ambos ovarios con implantes 78% de especificidad. . Ib Tumor en ambos ovarios. poliquísticos.4 Metodología diagnóstica superficie. peritoneales fuera de la pelvis. ca ya descripta para la laparotomía protocolizada. do.Examen ginecológico: sólo el 5% de los superficie o cápsula rota o ascitis con citología blastomas anexiales malignos son detecta. dos por la palpación bimanual. sencia de adenopatías sospechosas se efec. parietocólico derecho e izquierdo). .Exploración completa del abdomen. Se considera como trípode de diagnóstico: Ic Tumor en uno o ambos ovarios con tumor en . Doppler color o Ecografía 3D) IIc Estadíos IIa o IIb con tumor en superficie o cápsula .Ginecorragia. Metástasis hepáticas parenquimatosas. Deben cumplirse de manera sistemática los yor riesgo encontrado en pacientes estéri. Ante la pre.

tuado en el Estadío I con alto grado de maligni- .Factores en investigación en los estadíos tempranos.7 .Nivel de CA 125 El volumen de enfermedad residual post. grado de diferenciación. previo al diagnóstico histológico y actúa ma hasta 1 cm. ROFFO 6. Genes supresores (P53) tica. Los tumores indiferenciados (GIII) aún en Factores de proliferación Estadío Ia o Ib se consideran de alto riesgo y clásicamente en esos casos debería completarse A. como predictor de resecabilidad para la citoreducción primaria( <500 U/ml). . I y II. vorable.4 .258 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.Cáncer de ovario temprano (Estadíos I y II) aunque este tema se encuentra actualmente en Se planeará la terapéutica según dos catego- discusión. Cuadro 1: Tratamiento del cáncer de ovario temprano Pronóstico Estadío Grado Trat. Trat.1 . .Postquirúrgico: Es un factor pronóstico in- Existe un gradiente de mal pronóstico dependiente de enfermedad residual.7 Tratamiento el tratamiento con quimioterapia adyuvante. rías pronósticas de acuerdo con el estadío evolu- tivo y el grado de diferenciación tumoral.Rotura tumoral.Otros factores propios del tumor dro 1 Son los factores de mal pronóstico que con.Volumen de enfermedad residual 6. asocia a un menor riesgo de recurrencia .G2.2 . diferenciación Quirúrgico complementaria Anexohisterectomía Favorable Ia-Ib G1-G2 Total c/ muestreo No ganlionar + Omentectomía Ia-Ib G3* Anexohisterectomía total Quimioterapia Desfavorable Ic G1-G2-G3* c/muestreo ganglionar + adyuvante IIa-IIb-IIc G1-G2-G3 Omentectomía *Quimioterapia adyuvante en discusión. Es un factor muy vinculado al es proporcional a la tasa de respuesta. . .Grado de diferenciación tumoral De gran importancia pronóstica especialmente 6. histológico: endometroide. 6.Seguimiento: útil en el diagnóstico de recurrencias. 6. En pacientes jóvenes con deseos de fertilidad En el Estadío II con implantes tumorales y Estadío Ia G1. citorreducción de las masas presentes.6 .3 -Tipo histológico . puede efec. confirmado por una minucio. considerando masa residual ópti.Intra tratamiento quimioterápico: su valor mesonefroide.5 . 7.Carcinoma temprano de pronóstico desfa- .Carcinoma temprano de pronóstico favo- figuran la categoría C del Est. mucinoso. . seroso. Tiene diferente relevancia de acuerdo al mo- cirugía citorreductora así como el número de mento de ejecución: masa residuales es directamente proporcional a .Análisis de la ploidía. tuarse tratamiento conservador con anexectomía El esquema de quimioterapia adyuvante efec- unilateral.Invasión capsular o tumor en superficie.Prequirúrgico: Es indicador de malignidad la sobrevida. . rable. Cua- 6.Marcadores moleculares: Este factor cobra importancia en los estadíos Oncogenes (Her-2/Neu) tempranos para determinar la conducta terapéu.Ascitis o lavados con citología positiva. La diferenciación se . peritoneales pelvianos debe agregarse la sa laparotomía de estadificación.

2 .Radioterapia de consolidación El esquema quimioterápico adoptado como Es una opción terapéutica en el carcinoma de primera línea. quema completo de quimioterapia en ausencia La sobrevida a 5 años es del 80% para el de evidencias clínicas. mejora las condiciones de resecabilidad se inter- Por lo tanto.Tratamiento inicial quirúrgico queda en control. nos permite pia posterior. Paclitaxel y Platino/Carboplatino por 6-8 ciclos. Si la recurrencia es localizada puede intentarse Nivel de evidencia A. tanto en la adyuvancia. se hablará de una citorreducción quimioterapia restantes. laparotomía o laparoscopia posterior a un es- Nivel de evidencia A.Tratamiento de la recurrencia considerado como esquema estándar para el -Tratamiento quirúrgico cáncer de ovario a partir de 1995.Quimioterapia . ción clínica. nes de persistencia de enfermedad. Sería beneficiosa en casos de resección tumoral com- Cirorreducción subóptima: Enfermedad pleta y en pacientes con intervalo libre de enfer- residual > 1 cm medad mayor de 24 meses. La maxi-citorreducción con anticipar la imposibilidad de una citorreducción resecciones intestinales amplias y ablación de satisfactoria es conveniente comenzar la tera- órganos debe ser cuidadosamente evaluada en péutica con quimioterapia neoadyuvante. . Citorreducción secundaria Se define como la cirugía citorreductiva que Citorreducción óptima: Enfermedad se efectúa ante la presencia de enfermedad residual = < 1 luego de terminada la primera línea de quimio- cm). y IV) Cuadro 2 Si el second look es negativo la paciente . . tomográfica. bioquímica (nivel de tro a fin de optimizar la acción de la quimiotera. citorreducción primaria. Nivel de go de 2 ó 3 ciclos la respuesta tumoral obtenida evidencia A. Cirugía del intervalo sentes en forma completa o en su defecto la En aquellos carcinomas avanzados con un reducción del volumen de las mismas de manera gran desarrollo tumoral en los cuales su evalua- que no superen individualmente 1 cm de diáme. una laparotomía de second effort para efectuar La sobrevida a 5 años es del 15% en el una citorreducción secundaria. óptima o subóptima. Si es positivo se intenta una En el carcinoma de ovario avanzado la cirugía citorreducción secundaria en caso de masas es también el tratamiento inicial de elección y resecables. definitivos. bioquímicas o por imáge- Estadío I y del 60% para el Estadío II. Nivel de evidencia C.Otros procedimientos quirúrgicos des terapéuticas y ante complicaciones . continuando luego con Paclitaxel en consiste en la anexohisterectomía total con régimen semanal. quirúrgico y de un esquema completo de qui- medad residual. Second look dad después de la cirugía. de acuerdo con la masa residual cala la cirugía de citorreducción en dicho inter- tumoral remanente al procedimiento de valo para luego continuar con los ciclos de citorreducción. En los casos avanzados fuera de posibilida- . entendiendo por tal la extirpación de todas las masas tumorales pre. Nivel de evidencia no consensuado Citorreducción completa Sin enfermedad residual. consiste en la asocia. El procedimiento de second look se define ción de Paclitaxel + Platino/Carboplatino por 6 como la exploración quirúrgica de revisión por ciclos. como en los casos en que existe enfer. CANCER GINECOLOGICO 259 dad y en el Estadío II sin evidencia de enferme. Se indica de manera no rutinaria para la evaluación de nue- 7. cuando avanzado con factores de mal pronóstico y sin no hay evidencia de enfermedad luego de la evidencia de enfermedad luego del tratamiento cirugía. Estadío III y del 5% en el Estadío IV. CA125 >500U/ml) y laparoscópica. correlacionada miento quirúrgico no tiene todavía resultados directamente con el pronóstico de sobrevida. omentectomía y Nivel de evidencia C. terapia o ante un second look positivo.Cáncer de ovario avanzado (Estadíos III vos esquemas de drogas citostáticas. consiste en la asociación de mioterapia. Si lue- función de potenciales complicaciones. Este esquema de trata- completa. muestreo ganglionar.

Doxorubicina estudios donde la combinación demostró ser Liposomal vs Topotecan.260 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. seleccionar el mejor tratamiento para cada una mas de quimioterapia. mayor la posibilidad de respuesta y por no ser un estudio diseñado para dicho supervivencia a una segunda línea de quimiote. pero criterio paliativo. Existen cinco estudios carboplatino) o algunas de estas dos drogas randomizados que comparan monodrogas en el como monoterapia (nivel de evidencia A). En base a este factor predictivo. carboplatino monodroga y en otro. línea Omentectomía Citorreducción primaria Persistencia Citorreducción Quimioterapia de 2da. Topotecan 14-23% Esta droga no es utilizada en el Instituto dada su toxicidad. con toxicidades G3 y G4 mucho más frecuentes . línea Recidiva secundaria Cirugía derivativa .La combi. superioridad a carboplatino monodroga en Tabla 1 Tasa de respuesta Tasa de respuesta Paclitaxel 13-51% (9-10) Docetaxel 23-35% Topotecan 14-23% Etopósido Oral 6-34% Gemcitabina 11-19% Vinorelbine 15-30% Doxorubicina Liposomal 17-26% Bevacizumab en casos seleccionados. combinación (nivel de evidencia C). Cuadro 2: Tratamiento del cáncer de ovario avanzado Tratamiento Cirugía Quimioterapia Inicial Anexohisterectomía total c/muestreo ganglionar Quimioterapia de 1ra. Un Las pacientes platino sensibles tienen más cuidadoso análisis de cada paciente permitirá probabilidades de responder a siguientes esque. gemcitabina En general no hubo diferencias estadísticas más carboplatino versus carboplatino en segun. Topotecan vs Paclitaxel.La toxicidad fuemayor en el grupo de la rapia. performance status y prefe- el mismo esquema inicial (paclitaxel más rencias de la misma. Hay cancer de ovario recurrente. objetivo. En estos estudios se com. teniendo un mejor pro. pero las toxi- da línea en pacientes platino sensibles. gar el tiempo a la progresión de enfermedad y tes platino refractarias. en eficacia entre los tratamientos. superior a la monodroga. pero a expensas de Doxorubicina Liposomal vs Paclitaxel. más alla de los 6 meses de finalizada la primera En general la mayoría de estas drogas han línea con platino más paclitaxel (pacientes pla. Estas pacientes pueden ser tratadas con dades acumuladas. demostrado similar eficacia con tasa de respues- tino sensibles) y aquellas que progresan antes de tas de hasta 30% pero con distinto perfil de los 6 meses o durante el tratamiento (pacientes toxicidad. toxici- nóstico. El tratamiento en estas pacientes es en platino resistentes). Aquellas que progresan general paliativo y tiene como objetivos prolon- intratratamiento son también llamadas pacien. Paclitaxel una mayor toxicidad. en base a la evolución de su enfermedad. La combinación La experiencia clínica ha demostrado que de gemcitabina más carboplatino demostró ser cuanto más prolongado sea el intervalo libre de superior en terminos de tiempo a la progresión progresión luego de una primera línea basada en pero no pudo evaluarse diferencias en sobrevida platino. tes con cáncer de ovario recaído deben dividirse Si la enfermedad es platino resistente se debe en dos grupos principales: aquellas que recaen pensar en otras drogas útiles (Tabla 1). ROFFO obstructivas se recurre a la cirugía derivativa con sobrevida global y tiempo a la progresión. mejorar la calidad de vida de las pacientes.Quimioterapia en la rama de la combinación. semanal vs el esquema cada 21 dias y paclitaxel paró paclitaxel mas carboplatino versus vs Oxaliplatino. las pacien. cidades fueron marcadamente distintas (nivel nación de Carboplatino más paclitaxel demostró de evidencia A).

con una edad promedio alrede. los síntomas de estimulación estrogénica y alfa fetoproteína es orientativa en el diagnós. La edad de mayor incidencia es ble. tratamiento quirúrgico recomendadas para el mente en el seguimiento: así el aumento de la carcinoma epitelial de ovario. especialmente el disgerminoma. sas. a menudo con dolor por torsión del pedículo. CANCER GINECOLOGICO 261 A. para finalmente pasar a salpingooforectomía unilateral. Nivel de evidencia C Nivel de evidencia B C . el de la alfa fetoproteína. colpocitología y dosaje del que en un 15% de los casos es bilateral. Aparecen en edades más jóvenes que el zada debe realizarse la cirugía completa con carcinoma de ovario y aún estando extensamen. conservadora del aparato genital y quimiotera- péutica conservadora para el Estadío I. No se quimioterápico. B . de Sértoli-Leydig. Derivan del mesénquima de la gonada primi- nos del ovario y generalmente se presentan en tiva y representan el 2% de los tumores malignos mujeres jóvenes. a fin de conser- ser anual. Generalmen- tico preoperatorio y su determinación debe efec. y posterior. En cada control se efectuará examen var la fertilidad teniendo en cuenta la edad de las físico. utilizado es idéntico al del carcinoma epitelial. Si se está en presencia de enfermedad avan- rable. de los estadíos debe ser tratado como ya se El tratamiento complementario es consignó para el carcinoma de ovario. El tratamiento beta HCG es característico del corioncarcinoma y complementario es quimioterápico. El resto pia posterior. Como tienen actividad hor- La alteración en los niveles séricos de beta HCG monal. como evaluación de cándose las mismas pautas de estadificación y respuesta durante la quimioterapia. una categoría especial dentro de las neoplasias el retroperitoneo debe ser cuidadosamente eva- epiteliales por presentar un patrón citológico luado con biopsia de todas las áreas sospecho- atípico pero una evolución especialmente favo. endodérmico. Los tipos histológicos más frecuentes dor de 20 años. o androgénica inducen la consulta. Deben ser óptima y anexo contralateral y útero sin eviden- correctamente estadificados mediante la clásica cias de enfermedad se puede efectuar cirugía laparotomía protocolizada. del tumor del seno Nivel de evidencia C. te se diagnostican en estadíos iniciales (Ia) apli- tuarse previa al tratamiento. siendo el esquema más utilizado considera adecuada la quimioterapia adyuvante Cisplatino. Etopósido y Bleomicina con altos ín- en los casos de implantes no invasivos. luego el período se extenderá a 6 está confinado a un ovario se efectuará la meses hasta los 5 años. de ambos ovarios deberá efectuarse la anexectomía bilateral. citorreducción. Los estudios por imágenes completarse la evaluación del otro ovario con de mayor complejidad (TAC) se solicitarán anual.Tumores de células germinales D . reservando la tera. la perimenopausia. Si se comprueba compromiso mente o ante la sospecha de recurrencia. de rutina.Tumores borderline Dado el frecuente compromiso ganglionar Los tumores borderline de ovario configuran que presentan.Tumores estromales Constituyen el 2 al 3% de los tumores malig.8 Pautas de seguimiento El tratamiento inicial de este tipo de tumores Las pacientes tratadas por un carcinoma de es quirúrgico tanto para el diagnóstico como ovario serán controladas cada 3 meses durante para la terapéutica. . biopsia en cuña. debe marcador específico. En aquellos casos con enferme- te diseminados en el abdomen la tasa de dad diseminada y condiciones de citorreducción sobrevida a 5 años se acerca al 80%. Rx de tórax. examen ginecológico completo. dices de respuesta. Si tica inicial. El sistema de estadificación los dos primeros años posteriores a su terapéu. En el caso del disgerminoma puro. Es frecuente que se manifiesten son los tumores de células de la granulosa y los clínicamente con una gran masa pelviana palpa. así como la normalidad de este último marcador bioquímico es requisito del disgerminoma. análisis pacientes. ováricos.

de aproximadamente el 10%. de Bartholino (Pavimentoso) 0. tuyen el 50% de los casos. el virus del HPV tambien es sos- dría deber a un continuo crecimiento de la edad pechoso de su etiología. la causa del cáncer de vulva es Histología desconocida. de mujeres menores de cuarenta años. teniendo entonces que efec- del diagnóstico. Como patología asociada es muy fre- ginecológicas. En la patogénesis de esta neo. dado que tomando estos recaudos ha sostenido la hipótesis de que la higiene perso. Tipo de tumor Porcentaje Epidermoide 85 Melanoma 5 Sarcoma 2.6 Anáplasicos 4. hipertensión y ría que la incidencia tiende a aumentar. en mayoría son de origen epidermoide y aparece más algunos casos puede tener patrón de crecimien- frecuentemente en mujeres mayores de sesenta to multifocal. El cáncer vulvar es fuertemente pigmentadas. pero el riesgo de desarrollar enfermedad tumoral.262 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. y se po. hiperqueratosis o áreas tos. arterioesclerosis. Durante los últimos años parece. cuente diabetes. y de fácil acce- que tiene menos de cuarenta años al momento so para diagnóstico.2 Di Saia y cols. .4 Gl. obesidad. ción. úlceras. Hay un grupo. de Bartholino (Adenocarcinoma quístico) 0. ROFFO Cáncer de vulva Epidemiología Históricamente el cáncer de vulva representa trofias vulvares. La gran 70% lo hace en los labios mayores y menores. Algunos datos sustentan que estas Frecuencia de las neoplasias vulvares de acuer- neoplasias se pueden originar a partir de las dis. con sus clásicos síntomas de pru- el 5% de todas las enfermedades malignas rito y ardor. La vulva es un órgano externo.2 Gl. sobretodo en el grupo promedio de la población femenina. lo cual cau. do con el tipo histológico. Puede lo- sa un incremento en el número de personas con calizarse en cualquier lugar de la vulva. que actualmente consti- que a menudo contribuyen al desarrollo de la afec. años. como nódulos. tuar biopsias de todas las lesiones sospechosas plasia no influye la cantidad de embarazos o par. aún en pacientes común en las mujeres de escasos recursos y esto asintomáticas.4 Gl. En realidad. se tiene una excelente oportunidad de prevenir nal y el cuidado médico inadecuado son factores los estadíos avanzados. de Bartholino (Adenocarcinoma) 1. ni raza o cultura alguna.2 Basocelulares 1.

tumor menor de 2 cm. • Exploración de grupos ganglionares: TRATAMIENTOS: El tratamiento del cáncer de inguinales. C) . B) . pelvis ósea y/o ganglios regionales bilaterales. Ia: Invasión estromal menor a 1mm. • Examen ginecológico. uretra y ano.) Factores pronósticos A) . dos (el ganglio de Cloquet es el más cefálico Invasión de los espacios vasculares y/o de este grupo). incluyendo ganglios pelvianos. Estos autores tante red linfática: sus rutas de propagación son: propusieron efectuar una exéresis radical local . fermedad. vulva ha evolucionado hacia un enfoque cales. Estadío IVb: Tumor de cualquier tamaño con metástasis a distancia. pulmón. Grado de diferenciación histológica. presumiblemente en estadio 0 y III. servadores de acuerdo a la extensión de la en- dos). sean equipos especializados en esta patología. Cistoscopia. con y sin contraste. 1º) Del plexo linfático subpapilar de la der- Tamaño tumoral. 3º) Ganglios ilíacos externos inferiores y su- Tumores HPV relacionados: mejor pronóstico. Metodología diagnóstica 6º) Ganglios lumboaórticos. • Exámenes complementarios: (Nivel de evidencia B) Laboratorio de rutina con serología para HIV y hepatitis (con consentimiento informado). supraclaviculares y cervi. Estadío III: Tumor de cualquier tamaño con: a) Compromiso de uretra inferior y/o vagina o ano. CANCER GINECOLOGICO 263 Estadificación (FIGO 1994) Estadío 0: Carcinoma in situ.Extensión directa a vagina. mucosa rectal. 5º) Ganglios ilíacos primitivos. ciales . linfáticos. Estadío I: Tumor confinado a la vulva y/o periné. mis a los ganglios inguino crurales superfi- Status ganglionar. tumor mayor de 2 cm. • Examen físico completo. Iversen.Embolización tumoral a los ganglios linfáticos regionales: Estadío. hígado y óseas. En las últimas décadas los ginecólogos Rx de tórax. (Esta estadificación podría ser modificada en el Congreso de FIGO 2009. (Poco frecuente). Estadío II: Tumor confinado a la vulva y/o periné.(En estadios avanzados). importantes: RNM: reservada sólo para casos especiales que 1º la valoración de la cantidad de vida te- así lo requieran. ganglios negativos. periores. Ib: Invasión estromal mayor a 1 mm. oncólogos hemos incorporado dos conceptos TAC abdómino-pelviana. 4º) Ganglios ilíacos internos y obturador. b) Metástasis ganglionares regionales unilaterales. Estadío IVa: El tumor compromete la uretra superior. Dean y Di Saia fueron los pioneros de este nuevo enfoque y así se quie- Vías de diseminación bra el estándar terapéutico de la cirugía radical La vulva es un órgano que posee una impor. axilares. ganglios negativos. niendo en cuenta la calidad.(En estadios avanza. multidisciplinario individualizado y las pacientes Si hubiera adenopatías palpables: punción con deben derivarse a centros oncológicos que po- aguja fina (PAF). Hacker.Por vía hematógena a órganos distantes: • Biopsia del tumor. para todos los tumores estadio I. 2º) Ganglios femorales superficiales y profun- Profundidad de infiltración. mucosa vesical. incluye tacto rectal. 2º) La aceptación de tratamientos con- Rectosigmoideoscopia.

centinela y su correlación con el estado de los Descripción del tratamiento Quimioradiante otros ganglios del mismo grupo regional. exenterativa). (Heaps. (Nivel de evidencia C) Estadío II: Con tumor menor de 5 cm: Hemivulvectomía o Vulvectomía radical con linfadenectomía inguino femoral bilateral. o central. concurrente: jetivo final es determinar si es válido que con gan. sin linfadenectomía inguino femoral. vagina o ano: tratamiento quimio-radiante simultáneo. (Nivel de evidencia A) Tumor mayor de 5 cm. (Nivel de evidencia C) Estadío Ib: En localizaciones laterales: Exéresis radical local con linfadenectomía inguino femoral homolateral. Abor- daje por tres incisiones separadas para mejorar la cicatrización. bilateral. SITUACIONES ESPECIALES: La ubicación del ganglio centinela se efectúa Tumores <= a 2 cm. también se ha re. (Nivel de evidencia C) Estadío III: Tumor menor de 5 cm. Terapia radiante en regio- nes inguinales: 50 Gy. Estadío IVb: Tratamiento radiante en región vulvar.L): Extirpación de la lesión con margen de 2 cm de tejido sano. (Nivel de evidencia B) En localizaciones mediales: Exéresis radical local con linfadenectomía inguinofemoral bilateral.264 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. o de cualquier Cuando se pueda determinar fehacientemente tamaño que por su localización no permita obte- que este drenaje linfático es constante se van a ner margen de tejido sano sin comprometer ór- dejar de hacer el 90% de las linfadenectomías en ganos vecinos en la resección quirúrgica (Cirugía T1 y T2.R. tadas en forma conservadora tienen la misma tasa ducido la magnitud de las linfadenectomías al que las tratadas con cirugía radical. ROFFO amplia con márgenes quirúrgicos libres no me. con un fraccionamiento diario de 180 cGy.L. si los ganglios resulta- ran con metástasis. efectuar linfadenectomía bilateral (se trans- formó en estadío III). en pieza fijada). En tu. (adaptado del esquema de Nigro para carci- glio centinela negativo no se efectúe la noma del canal anal) linfadenectomía completa. Quimioterapia. Estadío Ia: Exéresis radical local. o que compromete uretra inferior. Vulvectomía simple en casos de localización multicéntrica. presumiendo que to. J. recidivados mayores de cinco cm. precisamente se trata de evitar las . en la biopsia por congelación. El factor de efectuarse solo la homolateral al tumor (con riesgo más importante para que se produzca una ganglios negativos). Estadío 0: Exéresis local (E. (Nivel de evidencia C). recurrencia es el margen quirúrgico menor a 1 cm. con ganglios inguino por el método colorimétrico con Isosulfan Blue y femorales tumorales: por el método radioisotópico con coloide marca- E. vagina o ano: Vulvectomía radical con linfadenectomía inguinofemoral bilateral. 1990). El ob.5 cm. Tumores epidermoideos: Patrón general de tratamiento. pacientes con tumores localmente avanzados o Todavía no existen resultados definitivos. que no compromete uretra inferior. Se incluyen en este tratamiento a todas las dos son negativos. Comparando la tasa de recurrencia local. llegó a la conclusión que aquellas pacientes tra- mores de localización lateral.M. (8mm. se nores de 1. Estadío IVa: Tratamiento quimio-radiante simultáneo. En los tumores vulvares de localización medial Se está desarrollando un protocolo de inves. con linfadenectomía inguinofemoral do con Tecnesio 99. (Nivel de evidencia B) Con tumor mayor de 5 cm:Tratamiento quimio-radiante simultáneo. el ganglio centinela debe ubicarse en tigación sobre estudio histológico del ganglio forma bilateral.

to destructivo local y buen pronóstico. 12% en estadío IVa y 0 emuntorios naturales (recto y vejiga). Enfermedad de Paget En nuestra serie del Instituto “Ángel H. de carcinoma epidermoide y fue descripto por primera vez en 1948 para lesiones de la cavidad Evaluación de la respuesta oral. y tomando en cuenta de inducir transformaciones anaplásicas. Sin considerar el estadío. No corresponde efec- en el momento que se realiza el tratamiento. Este esquema se repite cada 21 días. ción. La terapéutica quirúrgica es la única adecua- da. considerando conjuntamen- Mitomycin C: única infusión IV el día 1º. y 2º año luego del tratamien. rado clásicamente como un carcinoma Las pacientes con respuesta clínica completa intraepitelial. tener infiltración superficial del estroma y que con Si todas son negativas permanecen en con. de extensas lesiones vegetantes que comprome- ten importantes sectores de la vulva. y con el Desde el 3º al 5º año después del tratamien.6% ultraradical. Ahora bien. el condiloma acuminado por un lado. podrán incluir estudios radiológicos. El diagnóstico del carcinoma resecciones de tejido y siempre conservando los verrugoso vulvar. se efectúa una cirugía sin grandes hasta el plano óseo.tumoral avanza destruyendo las Con enfermedad microscópica o persistencia estructuras vulvares pudiendo llegar inclusive macroscópica. infiltrante por el otro. en- . Roffo”. siendo de elección la exéresis radical local Sobrevida siempre que su tamaño y ubicación permitan buen Los índices de sobrevida están directamente margen de seguridad. tuar la linfadenectomía regional (la diseminación Hacker informa una sobrevida a los 5 años ganglionar es muy poco frecuente). vos. Es muy poco frecuente en la vulva. carcinoma epidermoide bien diferenciado to. o bien descartar su asocia- A partir del 5º año se controlarán anualmente. El tratamien- para el estadío I del 95% y del 90% en el estadío to radiante está contraindicado: es ineficaz y pue- II. Tratamiento endoscópicos e histológicos según corresponda. siendo Respuesta clínica parcial: reducción del tumor excepcional su diseminación ganglionar. basales para asegurar el dignóstico diferencial con to se efectuarán controles cada tres meses. y del 14% con más de tres ganglios Esquema del tratamiento positivos. te las pacientes que tenían un solo ganglio posi- 5-Fluoruracilo: en infusión IV contínua días 1º tivo y las que tenían más de dos ganglios positi- al 4º. Se asocia de 77 pacientes evaluables la sobrevida a 5 años con prurito o lesiones vulvares hiperémicas. además del examen clínico y ginecológico. los controles se harán cada 6 meses. ciclo Otros tumores malignos de vulva se inicia terapia radiante: 50 Gy con un fraccionamiento diario de 180 Carcinoma verrugoso de Ackerman cGy. Los controles. la sobrevida a 5 años fue del 44%. requiere de un exaustivo estudio histopatológico del total de Seguimiento la lesión y con especial atención a sus estratos Durante el 1er.8% para el estadío exenteración y que las pacientes conserven sus II. CANCER GINECOLOGICO 265 grandes resecciones tisulares y/o las cirugías de fue del 92% para el estadío I. 81. actualmente se acepta que puede son sometidas a múltiples biopsias. del 81% con un solo gan- glio positivo. con ganglios negativos. En su localización vulvar constituye también Respuesta clínica completa: desaparición un tumor de muy lenta evolución. caso contrario se debe prac- relacionados con la extensión de la enfermedad ticar la vulvectomía radical. interfase dermo . En algunos casos de persistencia tumoral se Es considerado como una variedad especial puede agregar una dosis de 20 a 25 Gy. dos ci- clos en total. con iguales en estadío IVb. que se presenta bajo la forma órganos vecinos. solamente el status ganglionar. la sobrevida a los 5 años es del 95% con ganglios negativos y del 57% con más de dos ganglios positivos. con crecimien- macroscópica del tumor. Considerando solamente el sta- o mejores resultados que con la cirugía tus ganglionar la sobrevida a 5 años fue del 84. 56% para el estadío III. su característico patrón de crecimiento de la trol sin ningún tipo de cirugía. Simultáneamente con el 1er. Conside- mayor al 50%.

solo represen. y el índice de malignidad alto deben ser tratados con Breslow que mide el mayor grosor de la porción vulvectomía radical. por este motivo deben ser Sarcoma extirpados todos los nevos pigmentados. completa la linfadenectomía. y en estos casos la inmunopatología es de utili- dad. con focos de excoriaciones e induración. Sin la presencia de un adenocarcinoma sub. pero se debe puso una combinación de ambas clasificaciones descartar el adenocarcinoma subyacente que en otorgándole a cada nivel de Clark otros valores de general se hace evidente a causa del grosor y del profundidad de Breslow. De extensión superficial y Acrolentiginoso. a menudo acantósica. Biopsia por congelación: si es positivo se efectuar vulvectomía radical. en caso negativo no Con la presencia de un adenocarcinoma sub. EE. invasión vascular. Se reco. Breslow. La linfadenectomía no está invasora desde < 0. Por este último motivo siempre deben Committe para el melanoma de piel. glio centinela es generalmente aceptada. más frecuente luego de los epidermoides. pero con estricto seguimien- vascular. frecuentemen. Se ori. te una sola capa de células pavimentosas separa las células de Paget de la epidermis. te y las recidivas son tardías. considera 5 niveles y mide el nivel de invasión de Los tumores más voluminosos y de grado de la dermis hasta el tejido subcutáneo.266 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Tratamiento actual las neoplásicas pueden estar en contacto directa.UU. pero las célu. medad (combina: Clark. la profundidad de malignidad pueden ser tratados con una exéresis invasión. considerado hacerse biopsias de las lesiones en toda su exten. El sarcoma de localización vulvar es sumamen- nocen tres tipos principales de melanomas: te raro. no existen todavía resultados definitivos. no ocu- nectomía bilateral.85 mm hasta > 4 mm. el tamaño tumoral. gina probablemente en una lesión que contiene un nevo compuesto. Melanoma En resumen: sólo se efectuará linfadenectomía El melanoma de la vulva es raro. experiencia es limitada. y aún en grandes centros oncológicos la Nodular. como ya fue expresado anteriormente. evolución dado su rápido crecimiento y su ten- dos. pero es el clínicamente positivos. células gran. presencia de ulceración e invasión radical local amplia. yacente debe ser tratada como una enfermedad Para el melanoma esta conducta ante el gan- maligna invasora: Vulvectomía radical con linfade. ulceración). Exéresis radical local siempre que el tamaño mente con la dermis. que to dadas las posibilidades de recidivas. peritumoral (Isosulfan Blue) o coloide radioactivo En caso de lesiones muy extendidas habrá que (Tc 99). Tratamiento ción (los centrales tendrían peor evolución que los Los tumores pequeños y de bajo grado de laterales). na dificultad por la falta de definición clara de la La palpación es importante porque los cambios zona de transición cutáneo mucosa. cuando son histológicamente amelanocíticos dencia a metastatizar rápidamente. metástasis. Actualmente se utiliza el efecto tumoral debajo de las alteraciones sistema de microestadificación de la American Joint epiteliales. El se los puede diagnosticar equivocadamente como leiomiosarcoma bien diferenciado crece lentamen- cánceres indiferenciados de células pavimentosas. por el GOG (Grupo Oncológico Ginecológico de sión. rriendo lo mismo ante carcinomas epidermoides donde. . tumoral permita buen margen de seguridad qui- rúrgico. des con citoplasma claro granular. Con tumores que no cumplan el requisi- Tratamiento to anterior: vulvectomía radical. se efectúa linfadenectomía. Investigación del ganglio centinela: se lo lo- yacente es una verdadera neoplasia intraepitelial caliza previamente con inyección de colorante y puede ser suficiente una exéresis radical local. Como indicada dado que no modifica la aparición de en la vulva estas clasificaciones ocasionaban algu. Chung pro- vulvares pueden ser superficiales. o ganglio centinela positivo. El pronóstico está en relación con la ubica. Se utilizan la clasificación de Clark. El la nodular (45 a 75%) Los melanomas nodulares rabdomiosarcoma indiferenciado tiene muy mala suelen ser pigmentados y elevados y estar ulcera. ROFFO grosadas. El grado histológico pa- En la localización vulvar la forma más frecuente es rece ser el factor pronóstico más importante.) en un estudio prospectivo como el mejor El hallazgo histológico típico es una epidermis predictor de pronóstico y período libre de enfer- engrosada. o positivos por punción. en caso de ganglios inguinofemorales palpables ta el 5% de todos los tumores vulvares. tanto superficiales como en la profundidad.

implantes de braquiterapia con Estadificación (FIGO) dosis que oscilan entre 2. el tercio superior de la vagina podría tratarse Estadío I: Carcinoma limitado a la pared quirúrgicamente como un tumor cervical. Estadío III: Carcinoma que infiltra el paracolpos. y si la lesión compro. CANCER GINECOLOGICO 267 Cáncer de vagina Estadío IVa: Compromiso de órganos vecinos y / Representa solo el 1% de todos los cánceres o extensión más allá de la pelvis. Estadío IVb: Metástasis a distancia. Por otro vaginal. . El sistema FIGO de estadificación para el car- cinoma de vagina es clínico. lado. se podrían tratar quirúrgicamente como un tu- pero no llega a la pared pelviana.000 cGy en pelvis total y. llegando a pared pelviana. mor vulvar.000 a 4. según respuesta.000 a 5. ginecológicos. Tratamiento mete el exocervix o la vulva se lo debe considerar En general se prefiere el tratamiento radiante como un tumor primario de esas localizaciones. En algunos casos especiales de localización en Estadío 0: Carcinoma in situ. las lesiones tumorales del introito vaginal Estadío II: Carcinoma que infiltra el paracolpos. en dosis de 4.000 cGy.

Epidemiología. lactógeno placentario humano (LPH) detectable . placentario (entidad benigna originada por la tico. Definición. Anatomía Patológica. puede originarse de un aborto o una MH. Factores nentes: 1) degeneración hidrópica de las de riesgo. b) raza amarilla 95% de los TSP se originan a partir de un y c) historia previa de Enfermedad Trofoblástica embarazo a término. mientras que en la entidades del trofoblasto. de un aborto previo y el 10% de un embarazo a hemorrágico. embarazo. elemento importante que permite su diagnósti- co diferencial con el CC o el nódulo del sitio • 2. el corioncarcinoma y a otras descripto algunos casos). mientras que en la NTG hay signos histológicos siendo la hiperplasia moderada y predominante- y/o clínicos de comportamiento neoplásico. de tamaño variable y que invade y término o un embarazo ectópico destruye el miometrio. Ambas agrupan a una serie de entidades deferencial con el aborto hidrópico. de vasos fetales hasta un feto intacto. hallan limitadas a sectores de la masa placentaria. Por La ETG incluye a las molas completa y parcial otra parte. Debe destacarse que aproximadamente el 60% de El corioncarcinoma (CC) se prsenta las NTG derivan de una mola hidatiforme.Un cinomas son precedidos por un embarazo molar. Microscópicamente se La incidencia de NTG varía según la región caracteriza por la presencia de una población geográfica y el grupo racial que se considere. Citogenética. ROFFO NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL 1.268 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. es excepcional que la MH completa y la NTG a la mola con hiperplasia (total o parcial). cia es de 1/1500 embarazos. Debe recordarse que parcial siempre se reconoce la presencia de al- entre 9 – 20% de las molas completas y hasta un gún elemento embrionario que pude variar des- 4% de las parciales pueden evolucionar a NTG. que es aquél que se factores de riesgo de ETG. En primer lugar debe distinguirse vellosidades coriales y 2) hiperplasia entre la Enfermedad trofoblástica Gestacional circunferencial del cito sinciciotrofoblasto. involución incompleta del sitio de implantación La mola hidatiforme (MH) se caracteriza de un embarazo antiguo) es la presencia de histológicamente por la presencia de 2 compo. derivada de la línea celular del Se han descripto gran cantidad de probables trofoblasto intermedio. En términos gene. aunque ocasionalmente Gestacional (ETG) (30-80% de los corioncar. El edad materna < 20 y > 35 años. sin formación de empleen para su diagnóstico. el 30% macroscópicamente como un tumor sólido. Este (ETG) y la Neoplasia Trofoblástica Gestacional último elemento permite el diagnóstico (NTG). así dimórfica de cito y sinciciotrofoblasto con im- como de los criterios histopatológicos que se portantes atipías citológicas. vellosidades coriales y con invasión miometrial. siendo por tanto indispensable la Las dos características mencionadas se hallan existencia de una gestación actual o pasada para difusamente distribuídas en todo el trofoblasto su aparición. gonadotrofina coriónica humana (HCG). sin embargo solo tres origina del disco citotrofoblástico del cual ema- de ellos han sido bien establecidos como tales:a) na para anclar la vellosidad a la placa basal. mientras que en la parcial se signos de agresividad histológica ni biológica. benigno. mientras que en El tumor del sitio placentario (TSP) constituye países asiáticos la incidencia varía entre el 2/ una entidad de comportamiento generalmente 1000 (Japón) y el 9/1000 (Indonesia). la inciden. Factores Pronós. presente estructuras embrionarias (se han la mola invasora. en el que anatomo-clínicas que tienen en común el solo se encuentra degeneración hidrópica en orginarse a partir del tejido trofoblástico del varios estadios evolutivos. pero en el caso de la ETG no hay en la MH completa. mente del sinciciotrofoblasto en esta última. rales podemos decir que en países occidentales La inmunohistoquímica permite la detección de y predominantemente de raza blanca.

Ax0 B. Estadificación FIGO Estadio I NTG limitada al útero Estadio II NTG que se extiende a anexos o vagina. (mUI/ml) < 103 103 . 0xA.104 104 . Debido a que la formación de em. Factores pronóstico. . Se han des- Se han propuesto gran cantidad de factores crito varios modelos de producción de la triploidia pronóstico histológicos en la ETG (Ewing. ha sido ampliamente aceptado y su utilidad clínica es muy discutida. pero confinada a los órganos genitales Estadio III NTG extendida a los pulmones con o sin compromiso de genitales Estadio IV Cualquier otra localización metastásica . se detalla el sistema de estadificación empleado por la FIGO Tabla 2. cuya descrip. En la Tabla 2. Indice pronóstico de la OMS/FIGO Factor pronóstico Puntaje 0 1 2 4 Edad < 40 => 40 . de Ginecología Oncológica de la Federación In- ción excede los objetivos de estas normas. Se trata de una generalmente triploide: 69 XXX. Hertig. del 9-20% en la completa.105 > 105 Grpos ABO (fem. ternacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y La MH parcial prsenta un cariotipo poliploide. la completa solo excepcionalmente. empleamos en nuestra institución. Solo el 10% de los TSP cromosómico materno. riñón Tubo digestivo Cerebro Hígado Número de metástasis . El puntaje total se obtiene de la suma de los puntajes individuales para cada factor pronóstico.) . diándrica cuya descripción excede los objetivos Elston y Bagshawe. etc. monodroga ‡ 2 drogas *Intervalo entre el final del embarazo antecedente y el inicio de quimioterapia. pero en estos ca. ratifcado en junio de 2002. 2 grupos de riesgo: bajo riesgo (score =< 6) y brión requiere la presencia de material alto riesgo (score >= 7) Tabla 1. Dicha posibilidad luego de la (diploidia diándrica).x masc. AB - Tamaño tumoral mayor (cm) . siendo el 75-85% 46 XX y el evacuación uterina es del 4 % en la MH parcial y resto 46 XY. Hablar de pronóstico en ETG es referirse a la El análisis citogenético de la MH completa posibilidad de desarrollar enfermedad post-mo- demuestra que posee un cariotipo diploide pero lar (mola persistente. Aborto Término - Intervalo (meses)* <4 4–6 7 – 12 > 12 b HCG pre-trat. - Embarazo precedente Mola hidatif. la MH parcial siempre producen metástasis alejadas.). se definen diándrica). metastásica y con todo el ADN cromosomal de origen paterno corioncarcinoma). 2) dispermia y 3) fertilización aceptado en septiembre de 2000 por el Comité por un espermatozoide diploide. 69 XXY o 69 combinación del sistema de puntaje de la Orga- XYY con 1/3 del ADN cromosomal de origen nización Mundial de la Salud (OMS) con la materno y 1/3 de origen paterno (triploidía estadificación FIGO. Estadificación. pero ninguno de ellos de estas normas. 3-4 => 5 - Sitio de metástasis Pulmón Bazo. presenta estructuras embrionarias mientras que sos es casi siempre mortal. por lo que no los 3. canismos de producción de la diploidia diándrica: En la Tabla 1 se detalla el sistema de puntaje 1) endoreplicación. 1–4 5–8 >8 Quimioterapia previa . Se han elaborado 3 probables me. Según el mismo. CANCER GINECOLOGICO 269 por inmunohistoquímica.

000 muI/ml.270 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. nóstico. Es el método de diagnóstico ciones: hemorragia incoercible. niveles > 200. El eco-doppler color y la no pueda solucionarse por otros métodos. A) Mola Hidatiforme. cistoscopía co de ETG se basa en tres pilares: a) clínica. La presencia de quistes tecoluteínicos se aso. 1) Evacuación uterina: se puede realizar Tabla 3. de cerebro en caso de convulsiones. reemplaza a la habilidad y experiencia del opera- blecerse un punto de corte para el diag. 5. La relación bHCG libre/ accidental puede estar indicado (si la clínica lo HCG total parecería ser importante en la justifica) una laparoscopía para evaluar el sitio predicción de ETG persistente cuando la de perforación y.000 mUI/ml. aunque hay reportes de una Quistes tecoluteínicos 15 . 2) ecografía hepática.000 muI/ml. • Estadio FIGO IV. II y III rutina que debe incluír estudio de coagulación. tórax. En úteros de tamaño > a 14 semanas es * Corresponde a MH completa y corioncarcinoma recomendable disponer de una vía central y sangre compatible durante el procedimiento. debido a la posibilidad de embolización pulmonar cia a niveles de HCG > 100. Otros estudios complementarios se solicitarán solo en caso de sintomatología (ej. a) Cínica. dor. Es impe- NTG de alto riesgo rativo la determinación del grupo sanguí- • Estadio FIGO I. Este último Hiperemesis gravídica 25 método es aconsejable en úteros > a 14 sema- Gestosis hipertensiva 25 nas de gestación. 3) laboratorio de • Estadio FIGO I. II y III con score OMS => 7 neo y factor Rh previo al tratamiento. ROFFO NTG de bajo riego: persistente y no se las solicita de rutina • NTG no metastásica para el diagnóstico inicial. mediante dilatación y legrado bajo anestesia tado de Seminars in Oncology 1995) general y goteo ocitócico continuo en úteros de un tamaño no mayor a 12-14 semanas.) alrededor de la semana 12 y duce el riesgo de perforación accidental y no luego desciende. o bien Signos/síntomas Frecuencia (%)* mediante el uso de prostaglandinas o misoprostol para provocar el aborto molar y luego comple- Sangrado vaginal 100 tar la evacuación con legrado aspirativo y quirúr- Utero > que amenorrea 50 gico (bajo goteo ocitócico continuo). • NTG con metástasis pulmonares exclusivas se procederá a la evaluación integral de la pa- con intervalo < 4 meses y _ HCG pre. cesario el uso rutinario de ecografía intraoperatoria. b) en caso de hematuria. La histerectomía tiene las siguientes indica- c) Ecografía. La ecografía intraoperatoria no re- muI/ml. eventualmente. aunque su sen. misma es > 4. Oca- resonancia nuclear magnética (RMN) son sionalmente. su reparación. • Score OMS =< 6 Una vez confirmado el diagnóstico de NTG. etc. recuento de plaquetas y hepatograma.30 mayor diseminación hematógena con su empleo Hipertiroidismo < 10 cuando se lo compara con la dilatación y legrado. grave que no responde al tratamiento médico y sibilidad en la MH parcial es menor que perforación accidental o por mola invasora que en la completa. síntomas descriptos es mucho menor y muchas En términos generales no consideramos ne- veces están ausentes.: TAC o RNM 4.000-100. Metodología diagnóstica. El diagnósti.000 evacuación. dosaje de bHCG y 3) ecografía. Los signos y síntomas más fre.).. infección uterina por imágenes de elección. Si bien no puede esta. y/o hemorragia que requiera rápida expansión En la MH parcial la frecuencia de los signos y del volumen plasmático o transfusiones. la histerectomía combinada con de mayor utilidad en la evaluación de monoquimioterapia puede estar indicada en pacientes con enfermedad trofoblástica pacientes con ETG persistente no metastásica sin . son En caso de sospecha de perforación uterina sugestivos de ETG. Signos y síntomas en ETG/NTG (adap. ciente lo cual incluye: 1) par radiográfico de tratamiento < 40.Tratamiento y seguimiento. En embarazos normales la bHCG en casos donde existan dudas de una adecuada alcanza su mayor nivel (50. pero esta puede ser de utilidad b) bHCG. cuentes se exponen en la Tabla 3.

los títu. una falta de descenso de I. 2 variantes: a) profiláctico y b) terapeútico. Sin embargo. El esquema que emplea. diagnóstico histológico de corioncarcinoma.20% en la MH completa. Esquema de seguimiento post. Existen varios esquemas de seguimiento. un 30% pueden demorar varios meses en Las pacientes con NTG persistente no negativizar la b HCG por lo que. Los HCG. El uso de quimioprofilaxis con un solo agente ridad sobre los otros. curación cercana al 100% con el empleo de éstas pacientes requieren un seguimiento más monoquimioterapia (methotrexate o actinomicina estricto ya que tienen mayor riesgo de desarro. aducien- do una reducción del 10-15% del riesgo de ETG 1) Gammaglobulina anti-D en mujeres ne. alto riesgo (ver más arriba) requieren de El diagnóstico de enfermedad post-molar se poliquimioterapia agresiva de inicio. 2) bHCG hipofisaria y 3) bHCG verdadera debe olvidarse la administarción de quiescencia. Sin em- 2) Anticoncepción durante un mínimo de 1 bargo.000 muI/ml. tórax y cerebro. tástasis a distancia mediante estudios comple- los de b HCG se negativizan dentro de las 8 mentarios que deben incluír obligatoriamente semanas post-evacuación. autores en pacientes de alto riesgo caracteriza- das por títulos de b HCG > 100. En nuestro Instituto solo em- 3) Examen pelviano mensual (cada 15 días pleamos la quimioprofilaxis si alguno de los en caso de quistes tecoluteínicos) hasta la factores de riesgo mencionados se asocian a una negativización de la b HCG y luego tri. dosar bHCG hs. útero > que amenorrea.H. persistente y una disminución de la posibilidad gativas de embolización durante la evacuación.. De existir quistes tecoluteínicos. Las posibles causas cuación uterina.R en la actualidad se ilustran en la Tabla 5. No obstante. cia de b HCG elevada > 8 semanas). Un caso especial lo constitu- compliquen con torsión de su pedículo. Tabla 4. de esta persistencia pueden ser: 1) bHCG fantas- En caso de pacientes Rh negativas no ma. pero si debe determinarse la existencia y localización de me- En condiciones de remisión normal. de la evacuación uterina.O. quistes tecoluteínicos > evacuación en Mola hidatiforme completa* 6 cm. con kits confiables y el dopaje de bHCG Luego de la evacuación uterina el riesgo de hiperglicosilada. necesario repetir el legrado uterino. persistente durante 3 meses. ya que yen las pacientes con bHCG baja (< 100 mUI/ml) retrogradan espontáneamente luego de la eva. en la MH parcial y del 9 .O. seguimiento o un plateau de 3 dosajes semana- * En la MH parcial el seguimiento puede ser les consecutivos 2) aparición de metástasis y 3) menos estricto y durante 6-12 meses.A. Es por ello que se requiere de un 2) Tratamiento sistémico.R son: 1) sucesivos. no siendo indispensable la confirmación esquemas de quimioterapia empleados en el histológica. se puede aguardar bajo riesgo (ver más arriba) alcanzan una tasa de la negativización hasta 6 meses. ninguno de los cuales ha demostrado su superio. siempre que se metastásica y aquellas con NTG metastásica de verifique un descenso lento. hasta TAC ó RMN de abdomen y pelvis. Frente a una verdadera enfermedad trofoblástica persistente es del 4% quiescencia. El tratamiento seguimiento estricto. mientras que aquellas con NTG metastásica de llar enfermedad persistente. luego mensualmente durante elevación de los niveles de b HCG durante el 1 año.H. particularmente en esta sistémico (quimioterapia) en la MH puede tener última. la conducta debe ser expectante. eventos suficientes para diagnosticar la enfer- estos no deben ser extirpados a menos que se medad post-molar. (methotrexate) ha sido propiciado por algunos mos en el Instituto Roffo se detalla en la Tabla 4. preeclampsia o hipertiroidismo. En estos casos se recomienda el gammaglobulina anti-D dentro de las 72 dosaje de anticuerpos heterófilos. su uso es muy criticado y no está amplia- año. D). con tasas de basa en el comportamiento de los niveles de remisión que oscilan entre el 60 y el 80%. caso de elevación o plateau de la b HCG no es les combinados.A. curva de remisión de b HCG anormal (persisten- mestralmente durante 1 año. En efecto. 4) Dosaje seriado de b HCG semanal hasta Las indicaciones de quimioterapia como tra- obtener 3 valores negativos (< 5 muI/ml) tamiento de la NTG en el I. . CANCER GINECOLOGICO 271 deseo de mayor paridad o en aquellos casos con la b HCG luego de la evacuación o un nuevo enfermedad confinada al útero resistente a la incremento luego de una caída de la misma son quimioterapia.** mente aceptado. En ** Preferentemente con anticonceptivos ora.

La 100. el diagnóstico se basará en la monoquimioterapia y las de alto riesgo una clínica. aunque se sistémico del CC es idéntico al de la ETG les debe advertir sobre el mayor riesgo de repetir metastásica de alto riesgo (Tabla 5). ROFFO Tabla 5.272 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. Aproximadamente el 80% sible deberá confirmarse el diagnóstico por de las MH completas curan con la simple evacua- histología. 6-. cuya curación es casi o sin compromiso uterino). obtendrán una curación del 90-100% con En estos casos. En caso de Mtts Pulmonares: Platino + Etopósido + Bleomicina Alto riesgo Platino + Etopósido + Bleomicina o Methotrexate + Actinomicina D + Ciclofosfamida B) Corioncarcinoma. Tipo de ETG Esquema ETG persistente no metastásica Methotrexate semanal hasta 2 semanas posteriores a la negativización de la b HCG.A. El segui. ETG persistente de las cuales el 75% será ETG te es que la paciente debute con metástasis con persistente no metastásica. Por otra parte la del 100% con el empleo de monoquimioterapia toma biópsica se debe realizar con mucha pre. y el 25% será ETG persistente metastásica. aquellas de bajo riesgo (OMS < 8) grante con gran riesgo de hemorragia incoercible.R. ETG maligna metastásica Bajo riesgo ídem anterior. una ETG que la población general. mayor parte de las pacientes podrán conservar La histerectomía tiene básicamente las mis. este grupo. miento se realiza de igual forma que la MH completa. aunque en algunos casos esto no es ción uterina.H.O. De caución ya que se trata de un tumor muy san.) y las imágenes. Pronóstico.000 muI/ml. los niveles de b HCG (usualmente > remisión del 60-80% con poliquimioterapia. Esquemas de Qumioterapia en ETG en el I. El tratamiento finalizado el período de seguimiento. . El 20% restante desarrollará una factible debido a su localización (lo más frecuen. su útero y tener embarazos posteriores una vez mas indicaciones que en la MH. Siempre que sea po.

grupo sanguíneo y factor Rh. Evacuación Mola completa Mola parcial Legrado aspirativo Legrado con cureta No metástasis b hCG semanal Resolución espontánea bhCG persistente lateau por > 21 días Aumento por 14 ó + días Seguimiento por 1 año (anticoncepción) Diagnóstico de NTG Estadificación IR A SIGUIENTE ESQUEMA . tórax. Rx. CANCER GINECOLOGICO 273 APENDICE Guías para el manejo de Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG) y Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) Mola Hidatiforme Anamnesis. aboratorio. examen físico. _hCG.

ROFFO Diagnostico de NTG Mola Hidatiforme con NTG diagnosticada de Corioncarcinoma diag- hCG persistente metástasis y hCG elevada nosticado histológica- mente. Investigación. estadificación y score pronóstico Bajo riesgo Alto riesgo Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV y/o OMS =< 6 OMS =< 6 OMS =< 6 OMS >= 7 IR A SIGUIENTE ESQUEMA Monoquimioterapia No respuesta Cambiar esque- ma o droga Resolución No respuesta Seguimiento clínico y Poliquimioterapia con hCG por 1 año Resolución (si hay enfermedad (anticoncepción) uterina considerar HT) No respuesta IR A SIGUIENTE ESQUEMA .274 PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H.

CANCER GINECOLOGICO 275 NTG resistente a poliquimioterapia de primera línea Considerar cirugía para lesiones aisladas resecables Poliquimioterapia de segunda línea No respuesta Considerar Taxol/5-FU Ifosfamida .