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  • Solicitud Cultivo

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    HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY BACTERIOLOGIA

    LABORATORIO CENTRAL N ____________


    SOLICITUD PARA REALIZAR CULTIVO
    PACIENTE: _______________________________________________________________ EDAD: _________________
    N DE HISTORIA: _________________________ C.I.: __________________ SERVICIO: ________________________
    PISO: _______ CAMA: _______ DIRECCION: ___________________________________________________________
    TIPO DE MUESTRA: _______________________________________________________________________________
    EXAMEN SOLICITADO: _____________________________________________________________________________
    DIAGNOSTICO: ____________________________________ FECHA DE INGRESO: ____________________________
    ANTIOBIOTICO QUE RECIBE: _______________________________________________________________________
    NOMBRE DEL MEDICO: ______________________________ FECHA DE TOMA DE MUESTRA: _________________
    RECIBIDA POR: ______________________________________________ FECHA DE RECIBIDA: _________________
    NOTA: NO SE PROCESARAN MUESTRAS, SI LA LETRA NO ES CLARA Y LOS DATOS NO SON CORRECTOS.

    HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY BACTERIOLOGIA


    LABORATORIO CENTRAL N ____________
    SOLICITUD PARA REALIZAR CULTIVO
    PACIENTE: _______________________________________________________________ EDAD: _________________
    N DE HISTORIA: _________________________ C.I.: __________________ SERVICIO: ________________________
    PISO: _______ CAMA: _______ DIRECCION: ___________________________________________________________
    TIPO DE MUESTRA: _______________________________________________________________________________
    EXAMEN SOLICITADO: _____________________________________________________________________________
    DIAGNOSTICO: ____________________________________ FECHA DE INGRESO: ____________________________
    ANTIOBIOTICO QUE RECIBE: _______________________________________________________________________
    NOMBRE DEL MEDICO: ______________________________ FECHA DE TOMA DE MUESTRA: _________________
    RECIBIDA POR: ______________________________________________ FECHA DE RECIBIDA: _________________
    NOTA: NO SE PROCESARAN MUESTRAS, SI LA LETRA NO ES CLARA Y LOS DATOS NO SON CORRECTOS.

    HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY BACTERIOLOGIA


    LABORATORIO CENTRAL N ____________
    SOLICITUD PARA REALIZAR CULTIVO
    PACIENTE: _______________________________________________________________ EDAD: _________________
    N DE HISTORIA: _________________________ C.I.: __________________ SERVICIO: ________________________
    PISO: _______ CAMA: _______ DIRECCION: ___________________________________________________________
    TIPO DE MUESTRA: _______________________________________________________________________________
    EXAMEN SOLICITADO: _____________________________________________________________________________
    DIAGNOSTICO: ____________________________________ FECHA DE INGRESO: ____________________________
    ANTIOBIOTICO QUE RECIBE: _______________________________________________________________________
    NOMBRE DEL MEDICO: ______________________________ FECHA DE TOMA DE MUESTRA: _________________
    RECIBIDA POR: ______________________________________________ FECHA DE RECIBIDA: _________________
    NOTA: NO SE PROCESARAN MUESTRAS, SI LA LETRA NO ES CLARA Y LOS DATOS NO SON CORRECTOS.

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    LABORATORIO CENTRAL N ____________
    SOLICITUD PARA REALIZAR CULTIVO
    PACIENTE: _______________________________________________________________ EDAD: _________________
    N DE HISTORIA: _________________________ C.I.: __________________ SERVICIO: ________________________
    PISO: _______ CAMA: _______ DIRECCION: ___________________________________________________________
    TIPO DE MUESTRA: _______________________________________________________________________________
    EXAMEN SOLICITADO: _____________________________________________________________________________
    DIAGNOSTICO: ____________________________________ FECHA DE INGRESO: ____________________________
    ANTIOBIOTICO QUE RECIBE: _______________________________________________________________________
    NOMBRE DEL MEDICO: ______________________________ FECHA DE TOMA DE MUESTRA: _________________
    RECIBIDA POR: ______________________________________________ FECHA DE RECIBIDA: _________________
    NOTA: NO SE PROCESARAN MUESTRAS, SI LA LETRA NO ES CLARA Y LOS DATOS NO SON CORRECTOS.

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