HISTORIA CLINICA

PARTE I

APELLIDOS NOMBRE CLASIF. ECONOMICA

AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA A: PARENTESCO

DIRECCION Y TELEFONO FECHA DE ADMISION ANTERIOR

NOTA: AL SER ADMITIDO EL PACIENTE DEBERA FIRMAR LA AUTORIZACION QUE APARECE AL DORSO DE ESTA HOJA

MOTIVOS DE ADMISION: ______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL: (HACER RELATO CONCISO Y COMPLETO DE LAS DOLENCIAS, INDICANDO FECHA DE COMIENZO, DURACION Y TRATAMIENTO DE CADA UNA DE ELLAS)
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO DE ADMISION: __________________________ FECHA: _________________ HORA: _____________________
____________________________________________________ ____________________________________________________
____________________________________________________ NOMBRE DEL MEDICO
____________________________________________________ _______________________ _______________________
____________________________________________________ FIRMA CODIGO
SALIDA POR: CURACION: _____________ MEJORIA: _____________ MUERTE: _____________ AUTOPSIAS: _______________
OTRAS CAUSAS (CONTRA OPINION MEDICA, HACERLE FIRMAR AL DORSO):
___________________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO CLINICO FINAL: ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
OTRAS INTERVENCIONES: ____________________________________________________________________________________
INTERVENCIONES PRINCIPALES: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

__________________________________ __________________________________ __________________________________

FECHA DE SALIDA FIRMA DEL MEDICO TRATANTE FIRMA DEL JEFE DEL SERVICIO
(NOMBRE COMPLETO DEL MEDICO)

DIAGNOSTICO ANATOMO-PATOLOGICO: BIOPSIA: AUTOPSIA: OTROS:

HISTORIA CLINICA, PARTE I
 AUTORIZACION
EL SUSCRITO AUTORIZA A LOS MEDICOS ENCARGADOS DEL CUIDADO DEL PACIENTE CUYO NOMBRE APARECE EN EL
ADVERSO DE ESTA HOJA, A EFECTUAR TODOS LOS EXAMENES, TERAPEUTICA, ANESTESIA, INTERVENCION QUIRURJICA,
ETC., QUE SE CONSIDEREN NECESARIOS O ACONSEJABLES PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL CASO.

FECHA: _____________________________________________ FIRMA: _____________________________________________

PACIENTE

TESTIGO: ___________________________________________ O: _________________________________________________

FAMILIAR

PARENTESCO: ______________________________________

EXONERACION DE RESPONSABILIDAD POR EGRESO

EL SUSCRITO CERTIFICA QUE LA PERSONA CUYO NOMBRE APARECE EN EL ADVERSO DE ESTA HOJA PACIENTE DEL
HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY, SALE DEL HOSPITAL CONTRA OPINION DE LOS MEDICOS. HAGO CONSTAR QUE
HABIENDO SIDO ADVERTIDO DE LOS RIESGOS QUE ESTO IMPLICA, DESCARGO DE TODA RESPONSABILIDAD A LOS
MEDICOS TRATANTES Y AL HOSPITAL POR LAS CONSECUENCIAS QUE DE ELLO PUEDA RESULTAR.

FECHA: _____________________________________________ FIRMA: _____________________________________________

PACIENTE

TESTIGO: ___________________________________________ O: _________________________________________________

FAMILIAR

PARENTESCO: ______________________________________

DATOS ESTADISTICOS DE LOS PADRES

NOMBRE DE LA MADRE: _______________________________________________________ EDAD: ________________________
LUGAR DE NACIMIENTO: ___________________ EDO. CIVIL: _______________ FECHA DE NACIMIENTO: __________________
DOMICILIO: _______________________________ DIRECCION: ______________________________________________________
PROFESION: _______________________________________________________ RELIGION: _______________________________
NOMBRE DE LA MADRE:____________________________________________________________EDAD:_____________________
LUGAR DE NACIMIENTO:_________________________EDO.CIVIL:_________________FECHA DE NACIMIENTO:_____________
DOMICILIO:__________________________________________DIIRECCION:____________________________________________
PROFESION:______________________________________________RELIGION:_________________________________________
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________