ANEXO 2

FORMATO SOLICITUD DEL POSTULANTE

PERSONAL ADMINISTRATIVO
(LLENAR CON LETRA MAYSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)

APELLIDO(S) Y NOMBRE(S):....

FOTO

PLAZA A LA QUE POSTULA :..........

CDIGO DE LA PLAZA :..........

DATOS PERSONALES:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:..... NMERO DOCUMENTO IDENTIDAD:......

FECHA NACIMIENTO:..... ESTADO CIVIL:...... SEXO:. NMERO DE HIJOS:

DOMICILIO:

DIRECCIN:........
DISTRITO:.......... PROVINCIA:..... DEPARTAMENTO:.........
TELFONO FIJO:........ TELFONO MVIL.............
E-MAIL:........

Seor Presidente de la Comisin Especial Ad-Hoc, solicito evaluacin de mi expediente presentado en las fechas establecidas en el cronograma y
en un total de..folios tiles, para el presente proceso de seleccin de personal, de acuerdo al Cdigo de la Plaza a la cual postulo.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERACES Y SE SUSTENTAN EN LA DOCUMENTACIN
PRESENTADA EN ESTE PROCESO; SUJETNDOME EN ESE SENTIDO A LOS ALCANCES DE LO NORMADO EN LOS SUB NUMERALES
1.7 Y 1.16 DEL NUMERAL 1 DEL ARTCULO IV DEL TTULO PRELIMINAR DE LA LEY N 27444 LEY DEL PROCEDIMIENTO
ADMINISTRATIVO GENERAL, AS COMO REGLADO EN EL ARTCULO 42 DEL CUERPO NORMATIVO PRECITADO.

FIRMA : ..

D.N.I. N : .
HUELLA DIGITAL

1 de 17
 ANEXO 3

FICHA RESUMEN DE CURRCULUM VITAE

PERSONAL ADMINISTRATIVO
(LLENAR CON LETRA MAYSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)

I. DATOS PERSONALES.

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

FECHA DE NACIMIENTO SEXO TALLA(*) ESTADO CIVIL NMERO DE HIJOS

(*) Obligatorio para el postulante a una plaza en que esta exigencia se encuentre determinado como requisito adicional.

DIRECCIN DOMICILIARIA ACTUAL

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

DOCUMENTO IDENTIDAD NMERO DOCUMENTO IDENTIDAD NUMERO BREVETE Y CATEGORA

TELFONO FIJO TELFONO MVIL CORREO ELECTRNICO

II. FORMACIN ACADMICA.

CONCLUIDOS
CERTIFICADO, GRADO
(*)
ESTUDIOS REALIZADOS CENTRO DE ESTUDIOS ACADMICO, TTULO OBTENIDO
SI NO U OTRA OBSERVACIN

PRIMARIOS

SECUNDARIOS

TCNICOS

UNIVERSITARIOS

POST GRADO

OTROS

1. (*) Marque con una equis (X) en la casilla que corresponda.

2. Puede insertar filas si lo considera necesario.

COLEGIO PROFESIONAL

HABILITADO
(**)
NMERO DE COLEGIATURA AO DE COLEGIATURA
SI NO

3. (**) Marque con una equis (X) en la casilla que corresponda.

2 de 17
III. EXPERIENCIA LABORAL.

4. De preferencia los tres (3) ltimos empleos.

5. Puede insertar ms cuadros de ser necesario.

NOMBRE DE LA ENTIDAD

SECTOR (***) CARGO TIEMPO DE SERVICIOS FECHA DE INICIO FECHA DE FIN

PUBLICO PRIVADO

FUNCIONES PRINCIPALES

............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ...............................

............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................

NOMBRE DE LA ENTIDAD

SECTOR (***) CARGO TIEMPO DE SERVICIOS FECHA DE INICIO FECHA DE FIN

PUBLICO PRIVADO

FUNCIONES PRINCIPALES

............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ...............................

............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................

NOMBRE DE LA ENTIDAD

SECTOR (***) CARGO TIEMPO DE SERVICIOS FECHA DE INICIO FECHA DE FIN

PUBLICO PRIVADO

FUNCIONES PRINCIPALES

............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ...............................

............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................

6. (***) Marque con una equis (X) en la casilla que corresponda.

IV. CAPACITACIN Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIN.

7. Curso, Congresos, Diplomados, Seminarios u otros de similar naturaleza.

8. De preferencia los realizados en los ltimos tres (3) aos, en orden cronolgico, empezando del ms reciente al ms antiguo.
9. Puede insertar ms filas de ser necesario.

INICIO FIN HORAS

DESCRIPCIN INSTITUCIN
(DD/MM/AA) (DD/MM/AA) LECTIVAS

3 de 17
V. CONOCIMIENTOS INFORMTICOS.

10. De acuerdo con lo exigido para la plaza que postula.

11. Puede insertar ms cuadros de ser necesario.

NOMBRE DE LA INSTITUCIN

CONOCIMIENTO INFORMTICO

NIVEL

OTROS (****)

NOMBRE DE LA INSTITUCIN

CONOCIMIENTO INFORMTICO

NIVEL

OTROS (****)

12. (***) Especifique.

VI. OTROS DATOS DE RELEVANCIA.

POSEE REGISTRO DE CONADIS? DOCUMENTO QUE LO ACREDITA

SI [ ] NO [ ]

ES LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS? DOCUMENTO QUE LO ACREDITA

SI [ ] NO [ ]

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERACES Y SE SUSTENTAN EN LA DOCUMENTACIN
PRESENTADA EN ESTE PROCESO; SUJETNDOME EN ESE SENTIDO A LOS ALCANCES DE LO NORMADO EN LOS SUB NUMERALES
1.7 Y 1.16 DEL NUMERAL 1 DEL ARTCULO IV DEL TTULO PRELIMINAR DE LA LEY N 27444 LEY DEL PROCEDIMIENTO
ADMINISTRATIVO GENERAL, AS COMO REGLADO EN EL ARTCULO 42 DEL CUERPO NORMATIVO PRECITADO.

FIRMA : ..

D.N.I. N : .
HUELLA DIGITAL

4 de 17
 ANEXO 4

FORMATO DE EVALUACIN CURRICULAR

PERSONAL ADMINISTRATIVO

PROCESO CAS 03-2017-CEPCAS-ADM-MDCC

APELLIDO(S) Y NOMBRE(S)

DEPENDENCIA A LA QUE POSTULA

PUESTO AL QUE POSTULA

CDIGO

PUNTAJE FINAL
SLO LOS DATOS SEALADOS CON LA FLECHA DEBEN SER LLENADOS POR EL POSTULANTE
(LLENAR CON LETRA MAYSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)

50 PUNTOS FOLIO
CURRCULUM VITAE (MXIMO) EXPEDIENTE

20 puntos
FORMACIN ACADMICA (MXIMO /
ACUMULABLE)

Formacin acadmica mnima requerida para el puesto que se postula 15.0 puntos

Grado acadmico, adicional al requerido + 2.0 puntos

Ttulo profesional, adicional al requerido + 3.0 puntos

15 puntos
EXPERIENCIA LABORAL (MXIMO /
ACUMULABLE)

Experiencia laboral mnima requerida para el puesto que se postula 9.0 puntos

Experiencia laboral mayor a la mnima requerida hasta 1 ao adicional + 1.0 punto

Ms de 1 ao adicional de experiencia laboral hasta 2 aos adicionales + 2.0 puntos

Ms de 2 aos adicionales de experiencia laboral a ms aos + 3.0 puntos

10 puntos
CAPACITACIN Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIN (MXIMO /
ACUMULABLES)

Capacitacin mnima requerida para el puesto que se postula 4.0 puntos

Capacitacin mayor a la mnima requerida hasta 50 horas adicionales + 1.0 punto

Ms de 50 horas adicionales de capacitacin hasta 100 horas adicionales + 2.0 puntos

Ms de 100 horas adicionales de capacitacin a ms horas + 3.0 punto

5 puntos
DOMINIO DE SOFTWARE INFORMTICOS REQUERIDOS (MXIMO)

Nivel mnimo requerido para el puesto que se postula 3.0 puntos

Nivel, adicional al requerido + 2.0 puntos

TOTAL PUNTAJE OBENIDO

... ... ...

MIEMBRO PRESIDENTE MIEMBRO
COMISIN ESPECIAL AD-HOC COMISIN ESPECIAL AD-HOC COMISIN ESPECIAL AD-HOC

5 de 17
 ANEXO 5

FORMATO DE ENTREVISTA PERSONAL

PERSONAL ADMINISTRATIVO
(PRESENTAR POR TRIPLICADO)

PROCESO CAS 03-2017-CEPCAS-ADM-MDCC

APELLIDO(S) Y NOMBRE(S)

DEPENDENCIA A LA QUE POSTULA

PUESTO AL QUE POSTULA

CDIGO

PUNTAJE FINAL
SLO LOS DATOS SEALADOS CON LA FLECHA DEBEN SER LLENADOS POR EL POSTULANTE
(LLENAR CON LETRA MAYSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)

TEMAS EVALUADOS

50 PUNTOS
ENTREVISTA PERSONAL (MXIMO)

10 puntos
ASPECTO PERSONAL (MXIMO / NO
ACUMULABLES)

Excelente 10.0 puntos

Muy bueno 8.0 puntos

Bueno 6.0 puntos

Regular 4.0 puntos

Malo 2.0 puntos

10 puntos
CAPACIDAD DE PERSUASIN (MXIMO / NO
ACUMULABLES)

Excelente 10.0 puntos

Muy bueno 8.0 puntos

Bueno 6.0 puntos

Regular 4.0 puntos

Malo 2.0 puntos

10 puntos
CONOCIMIENTO TCNICOS DEL PUESTO (MXIMO / NO
ACUMULABLES)

Excelente 10.0 puntos

Muy bueno 8.0 puntos

Bueno 6.0 puntos

Regular 4.0 puntos

Malo 2.0 puntos

6 de 17
 10 puntos
CAPACIDAD PARA TOMAR DECISIONES (MXIMO / NO
ACUMULABLES)

Excelente 10.0 puntos

Muy bueno 8.0 puntos

Bueno 6.0 puntos

Regular 4.0 puntos

Malo 2.0 puntos

10 puntos
CONOCIMIENTOS DEL CULTURA GENERAL (MXIMO / NO
ACUMULABLES)

Excelente 10.0 puntos

Muy bueno 8.0 puntos

Bueno 6.0 puntos

Regular 4.0 puntos

Malo 2.0 puntos

TOTAL PUNTAJE OBTENIDO

... ... ...

MIEMBRO PRESIDENTE MIEMBRO
COMISIN ESPECIAL AD-HOC COMISIN ESPECIAL AD-HOC COMISIN ESPECIAL AD-HOC

7 de 17
 ANEXO 6

DECLARACIN JURADA
PERSONAL ADMINISTRATIVO
(LLENAR CON LETRA MAYSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)

Yo, ....., identificado(a) con D.N.I. N y

con direccin domiciliaria en .....

DECLARO BAJO JURAMENTO:

SANCIN.

- No tener sancin administrativa vigente que me impida ser contratado por el Estado.

INCOMPATIBILIDAD.

- No tener sentencia condenatoria que me impida ejercer la funcin pblica.

- No encontrarme inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el Estado.

NEPOTISMO.

- No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, por razn de matrimonio, unin de hecho o
convivencia con los funcionarios de la Municipalidad y/o personal de confianza de la Municipalidad que gozan de la facultad de
nombramiento y contratacin de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el presente proceso de seleccin1.

ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES.

- No tener antecedentes penales ni policiales.

SALUD FISICA Y MENTAL.

- Gozar de buena salud fsica y mental.

VINCULO LABORAL CON EL ESTADO.

- No percibir del Estado ms de una remuneracin, retribucin, pensin, emolumento o cualquier otro tipo de ingresos, salvo por funcin
docente. De serlo y de resultar seleccionado para el cargo que postulo, suspender mi pensin si es del Estado y/u otro vnculo contractual
que tuviera con otra entidad del Estado salvo funcin docente.

DEUDOR ALIMENTARIO MOROSO.

- No tener deudas por concepto de alimentos, ya sea por obligaciones alimentaras establecidas en sentencias, ejecutorias o acuerdos
conciliatorios con calidad de cosa juzgada, as como tampoco mantengo adeudos por pensiones alimentaras devengadas en un proceso
cautelar o en un proceso de ejecucin de acuerdos conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que haya ameritado la inscripcin del
suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, creado por la Ley N 28970.

REGIMEN PENSIONARIO. (Marque con una equis (X) al sistema previsional que pertenece).

- Pertenecer al siguiente rgimen pensionario:

Sistema Nacional de Pensiones

Sistema Privado de Pensiones

(Marque con una equis (X) al sistema previsional que pertenece)

AFP Hbitat AFP Integra AFP Prima Pro Futuro AFP

Nmero de CUSPP

Cerro Colorado, de. del 2017

FIRMA : ..

D.N.I. N : .
HUELLA DIGITAL

1LA PRESENTE DECLARACIN JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO, LA PRESENTO DENTRO DEL MARCO DE LA LEY 26771 Y
SU REGLAMENTO, APROBADO POR DECRETO SUPREMO N 021-2000- PCM, MODIFICADO POR EL DECRETO SUPREMO N 034-2005-PCM, AS
COMO DE LA LEY N 30294.

8 de 17
 ANEXO 7

FORMATO SOLICITUD DEL POSTULANTE

PERSONAL TCNICO
(LLENAR CON LETRA MAYSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)

APELLIDO(S) Y NOMBRE(S):....

FOTO

PLAZA A LA QUE POSTULA :..........

CDIGO DE LA PLAZA :..........

DATOS PERSONALES:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:..... NMERO DOCUMENTO IDENTIDAD:......

FECHA NACIMIENTO:..... ESTADO CIVIL:...... SEXO:. NMERO DE HIJOS:

DOMICILIO:

DIRECCIN:........
DISTRITO:.......... PROVINCIA:..... DEPARTAMENTO:.........
TELFONO FIJO:........ TELFONO MVIL.............
E-MAIL:........

Seor Presidente de la Comisin Especial Ad-Hoc, solicito evaluacin de mi expediente presentado en las fechas establecidas en el cronograma y
en un total de..folios tiles, para el presente proceso de seleccin de personal, de acuerdo al Cdigo de la Plaza a la cual postulo.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERACES Y SE SUSTENTAN EN LA DOCUMENTACIN
PRESENTADA EN ESTE PROCESO; SUJETNDOME EN ESE SENTIDO A LOS ALCANCES DE LO NORMADO EN LOS SUB NUMERALES
1.7 Y 1.16 DEL NUMERAL 1 DEL ARTCULO IV DEL TTULO PRELIMINAR DE LA LEY N 27444 LEY DEL PROCEDIMIENTO
ADMINISTRATIVO GENERAL, AS COMO REGLADO EN EL ARTCULO 42 DEL CUERPO NORMATIVO PRECITADO.

FIRMA : ..

D.N.I. N : .
HUELLA DIGITAL

9 de 17
 ANEXO 8

FICHA RESUMEN DE CURRCULUM VITAE

PERSONAL TCNICO
(LLENAR CON LETRA MAYSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)

I. DATOS PERSONALES.

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

FECHA DE NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL NMERO DE HIJOS

DIRECCIN DOMICILIARIA ACTUAL

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

DOCUMENTO IDENTIDAD NMERO DOCUMENTO IDENTIDAD NUMERO BREVETE Y CATEGORA

TELFONO FIJO TELFONO MVIL CORREO ELECTRNICO

II. FORMACIN ACADMICA.

CONCLUIDOS
CERTIFICADO, GRADO
(*)
ESTUDIOS REALIZADOS CENTRO DE ESTUDIOS ACADMICO, TTULO OBTENIDO
SI NO U OTRA OBSERVACIN

PRIMARIOS

SECUNDARIOS

TCNICOS

UNIVERSITARIOS

POST GRADO

OTROS

1. (*) Marque con una equis (X) en la casilla que corresponda.

2. Puede insertar filas si lo considera necesario.

COLEGIO PROFESIONAL

HABILITADO
(**)
NMERO DE COLEGIATURA AO DE COLEGIATURA
SI NO

3. (**) Marque con una equis (X) en la casilla que corresponda.

10 de 17
III. EXPERIENCIA LABORAL.

4. De preferencia los tres (3) ltimos empleos.

5. Puede insertar ms cuadros de ser necesario.

NOMBRE DE LA ENTIDAD

SECTOR (***) CARGO TIEMPO DE SERVICIOS FECHA DE INICIO FECHA DE FIN

PUBLICO PRIVADO

FUNCIONES PRINCIPALES

............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ...............................

............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................

NOMBRE DE LA ENTIDAD

SECTOR (***) CARGO TIEMPO DE SERVICIOS FECHA DE INICIO FECHA DE FIN

PUBLICO PRIVADO

FUNCIONES PRINCIPALES

............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ...............................

............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................

NOMBRE DE LA ENTIDAD

SECTOR (***) CARGO TIEMPO DE SERVICIOS FECHA DE INICIO FECHA DE FIN

PUBLICO PRIVADO

FUNCIONES PRINCIPALES

............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ...............................

............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................

6. (***) Marque con una equis (X) en la casilla que corresponda.

IV. CAPACITACIN Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIN.

7. Curso, Congresos, Diplomados, Seminarios u otros de similar naturaleza.

8. De preferencia los realizados en los ltimos tres (3) aos, en orden cronolgico, empezando del ms reciente al ms antiguo.
9. Puede insertar ms filas de ser necesario.

INICIO FIN HORAS

DESCRIPCIN INSTITUCIN
(DD/MM/AA) (DD/MM/AA) LECTIVAS

11 de 17
V. CONOCIMIENTOS INFORMTICOS.

10. De acuerdo con lo exigido para la plaza que postula.

11. Puede insertar ms cuadros de ser necesario.

NOMBRE DE LA INSTITUCIN

CONOCIMIENTO INFORMTICO

NIVEL

OTROS (****)

NOMBRE DE LA INSTITUCIN

CONOCIMIENTO INFORMTICO

NIVEL

OTROS (****)

12. (***) Especifique.

VI. OTROS DATOS DE RELEVANCIA.

POSEE REGISTRO DE CONADIS? DOCUMENTO QUE LO ACREDITA

SI [ ] NO [ ]

ES LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS? DOCUMENTO QUE LO ACREDITA

SI [ ] NO [ ]

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERACES Y SE SUSTENTAN EN LA DOCUMENTACIN
PRESENTADA EN ESTE PROCESO; SUJETNDOME EN ESE SENTIDO A LOS ALCANCES DE LO NORMADO EN LOS SUB NUMERALES
1.7 Y 1.16 DEL NUMERAL 1 DEL ARTCULO IV DEL TTULO PRELIMINAR DE LA LEY N 27444 LEY DEL PROCEDIMIENTO
ADMINISTRATIVO GENERAL, AS COMO REGLADO EN EL ARTCULO 42 DEL CUERPO NORMATIVO PRECITADO.

FIRMA : ..

D.N.I. N : .
HUELLA DIGITAL

12 de 17
 ANEXO 9

FORMATO DE EVALUACIN CURRICULAR

PERSONAL TCNICO

PROCESO CAS 003-2017-CEAHPCAS-MDCC

APELLIDO(S) Y NOMBRE(S)

DEPENDENCIA A LA QUE POSTULA

PUESTO AL QUE POSTULA

CDIGO

PUNTAJE FINAL
SLO LOS DATOS SEALADOS CON LA FLECHA DEBEN SER LLENADOS POR EL POSTULANTE
(LLENAR CON LETRA MAYSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)

30 PUNTOS FOLIO
CURRCULUM VITAE (MXIMO) EXPEDIENTE
10 puntos
FORMACIN ACADMICA (MXIMO /
ACUMULABLE)

Formacin acadmica mnima requerida para el puesto que se postula 10.0 puntos
15 puntos
EXPERIENCIA LABORAL (MXIMO /
ACUMULABLE)

Experiencia laboral mnima requerida para el puesto que se postula 10.0 puntos

Experiencia laboral mayor a la mnima requerida hasta 1 ao adicional +1 .0 punto

Ms de 1 ao adicional de experiencia laboral hasta 2 aos adicionales + 2.0 puntos

Ms de 2 aos adicionales de experiencia laboral a ms aos + 2.0 puntos

5 puntos
CAPACITACIN Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIN (MXIMO /
ACUMULABLES)

Capacitacin mnima requerida para el puesto que se postula 4.0 puntos

Capacitacin mayor a la mnima requerida para el puesto que se postula + 1.0 punto

TOTAL PUNTAJE OBTENIDO

... ... ...

MIEMBRO PRESIDENTE MIEMBRO
COMISIN ESPECIAL AD-HOC COMISIN ESPECIAL AD-HOC COMISIN ESPECIAL AD-HOC

13 de 17
 ANEXO 10

FORMATO DE ENTREVISTA PERSONAL

PERSONAL TCNICO
(PRESENTAR POR TRIPLICADO)

PROCESO CAS 03-2017-CEPCAS-ADM-MDCC

APELLIDO(S) Y NOMBRE(S)

DEPENDENCIA A LA QUE POSTULA

PUESTO AL QUE POSTULA

CDIGO

PUNTAJE FINAL
SLO LOS DATOS SEALADOS CON LA FLECHA DEBEN SER LLENADOS POR EL POSTULANTE
(LLENAR CON LETRA MAYSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)

TEMAS EVALUADOS

30 PUNTOS
ENTREVISTA PERSONAL (MXIMO)

6 puntos
PRESENTACION PERSONAL (MXIMO / NO
ACUMULABLES)

Excelente 6.0 puntos

Muy bueno 5.0 puntos

Bueno 4.0 puntos

Regular 3.0 puntos

Malo 2.0 puntos

6 puntos
CAPACIDAD DE PERSUASIN (MXIMO / NO
ACUMULABLES)

Excelente 6.0 puntos

Muy bueno 5.0 puntos

Bueno 4.0 puntos

Regular 3.0 puntos

Malo 2.0 puntos

6 puntos
CONOCIMIENTO TCNICOS DEL PUESTO (MXIMO / NO
ACUMULABLES)

Excelente 6.0 puntos

Muy bueno 5.0 puntos

Bueno 4.0 puntos

Regular 3.0 puntos

Malo 2.0 puntos

14 de 17
 6 puntos
CAPACIDAD PARA TOMAR DECISIONES (MXIMO / NO
ACUMULABLES)

Excelente 6.0 puntos

Muy bueno 5.0 puntos

Bueno 4.0 puntos

Regular 3.0 puntos

Malo 2.0 puntos

6 puntos
CONOCIMIENTOS DEL CULTURA GENERAL (MXIMO / NO
ACUMULABLES)

Excelente 6.0 puntos

Muy bueno 5.0 puntos

Bueno 4.0 puntos

Regular 3.0 puntos

Malo 2.0 puntos

6 puntos
DESENVOLVIMIENTO (MXIMO / NO
ACUMULABLES)

Excelente 6.0 puntos

Muy bueno 5.0 puntos

Bueno 4.0 puntos

Regular 3.0 puntos

Malo 2.0 puntos

TOTAL PUNTAJE OBTENIDO

... ... ...

MIEMBRO PRESIDENTE MIEMBRO
COMISIN ESPECIAL AD-HOC COMISIN ESPECIAL AD-HOC COMISIN ESPECIAL AD-HOC

15 de 17
 ANEXO 11

FORMATO DE EVALUACIN DE HABILIDADES ESPECFICAS

PERSONAL TCNICO
CHOFER

PROCESO CAS 03-2017-CEPCAS-ADM-MDCC

APELLIDO(S) Y NOMBRE(S)

DEPENDENCIA A LA QUE POSTULA

PUESTO AL QUE POSTULA

CDIGO

PUNTAJE FINAL
SLO LOS DATOS SEALADOS CON LA FLECHA DEBEN SER LLENADOS POR EL POSTULANTE
(LLENAR CON LETRA MAYSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)

40 PUNTOS
EVALUACIN DE HABILIDADES ESPECFICAS (MXIMO)

20 puntos
EXAMEN DE MANEJO (MXIMO / NO
(CONDUCCIN DE VEHCULO, ESTACIONAMIENTO DE VEHCULO, PREPARACIN DE VEHCULO)
ACUMULABLES)

Excelente 20.0 puntos

Muy bueno 17.0 puntos

Bueno 14.0 puntos

Regular 11.0 puntos

Malo 8.0 puntos

20 puntos
EXAMEN DE MECNICA AUTOMOTRIZ (MXIMO / NO
(CONOCIMIENTOS BSICOS DE MECNICA AUTOMOTRIZ)
ACUMULABLES)

Excelente 20.0 puntos

Muy bueno 17.0 puntos

Bueno 14.0 puntos

Regular 11.0 puntos

Malo 8.0 puntos

TOTAL PUNTAJE OBTENIDO

... ... ...

MIEMBRO PRESIDENTE MIEMBRO
COMISIN ESPECIAL AD-HOC COMISIN ESPECIAL AD-HOC COMISIN ESPECIAL AD-HOC

16 de 17
 ANEXO 12

DECLARACIN JURADA
PERSONAL TCNICO
(LLENAR CON LETRA MAYSCULA, IMPRENTA Y LEGIBLE O A COMPUTADORA)

Yo, ....., identificado(a) con D.N.I. N y

con direccin domiciliaria en .....

DECLARO BAJO JURAMENTO:

SANCIN.

- No tener sancin administrativa vigente que me impida ser contratado por el Estado.

INCOMPATIBILIDAD.

- No tener sentencia condenatoria que me impida ejercer la funcin pblica.

- No encontrarme inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el Estado.

NEPOTISMO.

- No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, por razn de matrimonio, unin de hecho o
convivencia con los funcionarios de la Municipalidad y/o personal de confianza de la Municipalidad que gozan de la facultad de
nombramiento y contratacin de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el presente proceso de seleccin2.

ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES.

- No tener antecedentes penales ni policiales.

SALUD FSICA Y MENTAL.

- Gozar de buena salud fsica y mental.

VNCULO LABORAL CON EL ESTADO.

- No percibir del Estado ms de una remuneracin, retribucin, pensin, emolumento o cualquier otro tipo de ingresos, salvo por funcin
docente. De serlo y de resultar seleccionado para el cargo que postulo, suspender mi pensin si es del Estado y/u otro vnculo contractual
que tuviera con otra entidad del Estado salvo funcin docente.

DEUDOR ALIMENTARIO MOROSO.

- No tener deudas por concepto de alimentos, ya sea por obligaciones alimentaras establecidas en sentencias, ejecutorias o acuerdos
conciliatorios con calidad de cosa juzgada, as como tampoco mantengo adeudos por pensiones alimentaras devengadas en un proceso
cautelar o en un proceso de ejecucin de acuerdos conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que haya ameritado la inscripcin del
suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, creado por la Ley N 28970.

RGIMEN PENSIONARIO. (Marque con una equis (X) al sistema previsional que pertenece).

- Pertenecer al siguiente rgimen pensionario:

Sistema Nacional de Pensiones

Sistema Privado de Pensiones

(Marque con una equis (X) al sistema previsional que pertenece)

AFP Hbitat AFP Integra AFP Prima Pro Futuro AFP

Nmero de CUSPP

Cerro Colorado, de. del 2017

FIRMA : ..

D.N.I. N : .
HUELLA DIGITAL

2LA PRESENTE DECLARACIN JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO, LA PRESENTO DENTRO DEL MARCO DE LA LEY N 26771
Y SU REGLAMENTO, APROBADO POR DECRETO SUPREMO N 021-2000-PCM, MODIFICADO POR EL DECRETO SUPREMO N 034-2005-PCM,
AS COMO DE LA LEY N 30294.

17 de 17