Ley 24.

374
Solicitud de Acogimiento y
Declaracin Jurada
Partido: .......................................... Localidad: ....................................... Fecha: ..../..../....
Barrio: ........................................... Nom. Catastral:.............................................................

Datos Personales
Beneficiario 1
Apellido: ......................................................... Nombres: ...............................................

Domicilio: ..................................................................................... C.P.: ...........................

Telfono: ........................................ Correo Electrnico: ..................................................

Documento de Identidad (Marque el que corresponda)

LE LC DNI
CIPF CI Pcial. Pcia.
Doc. Pas de Origen

Nacionalidad: ............................. Nacido: ..../.... /....

Hijo de y de
Ocupacin:

Estado Civil
Soltero Casado Divorciado
Separado Viudo Conviviente
Si es o fue casado, con quin?

Datos del Conyuge

Apellido: ......................................................... Nombres: ...............................................

Domicilio: ..................................................................................... C.P.: ...........................

Documento de Identidad (Marque el que corresponda)
LE LC DNI
CIPF CI Pcial. Pcia.
Doc. Pas de Origen

Nacionalidad: ............................. Nacido: ..../.... /....

Hijo de y de
Ocupacin:

Estado Civil
Soltero Casado Divorciado
Separado Viudo Conviviente
Si es o fue casado, con quin?

Ministerio de Infraestructura - Subsecretara Social de Tierras, Urbanismo y Vivienda

Diag. 73 N 1568 esq. 56 (1900) La Plata - Lnea gratuita 0800-222-8028 - Tel. (0221) 427-2266 - Pg. web: www.mosp.gba.gov.ar - mail: ley24374@mosp.gba.gov.ar
Beneficiario 2
Apellido: ......................................................... Nombres: ...............................................

Domicilio: ..................................................................................... C.P.: ...........................

Telfono: ........................................ Correo Electrnico: ..................................................

Documento de Identidad (Marque el que corresponda)

LE LC DNI
CIPF CI Pcial. Pcia.
Doc. Pas de Origen

Nacionalidad: ............................. Nacido: ..../.... /....

Hijo de y de
Ocupacin:

Estado Civil
Soltero Casado Divorciado
Separado Viudo Conviviente
Si es o fue casado, con quin?

Cantidad de personas que conviven en la vivienda

Cantidad de hijos menores: Cantidad de hijos mayores:
Otros Parentesco:
Forma de adquisicin (marque la opcin que corresponda)
Existe plano de mensura
Tiene boleto de compra-venta original
Tiene transferencia o cesin del boleto
Tiene recibo o libreta de pago de cuotas
Tiene cesin de acciones y derechos posesorios
Tiene otro tipo de documentacin que acredite la causa de su posesin

Fecha de Posesin: / /

Declaracin Jurada
El/los solicitantes declararon bajo juramento: a) conocer y aceptar las condiciones de
acogimiento y los alcances del Rgimen de la Ley 24.374: b) que los datos consignados
en la presente son verdaderos; c) que el inmueble sobre el que solicita el beneficiario
constituye su vivienda familiar nica y de ocupacin permanente; d) que no est acogido
a anlogo beneficio en esta u otra jurisdiccin.

En caso de constatarse la falsedad de lo declarado y de los datos consignados, ser

causal suficiente para que se deje sin efecto la prosecucin del trmite.

Firma Titular 1 : Aclaracin:

Firma Titular 2 : Aclaracin:

Observaciones
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Funcionario interviniente :