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Cmo citar este documento
Snchez Ancha, Yolanda; Gonzlez Mesa, Francisco Javier; Molina Mrida,
Olga; Guil Garca, Mara. Gua para la elaboracin de protocolos. Biblioteca
Lascasas, 2011; 7(1).
Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0565.php

Gua para la elaboracin de

AGS Este de Mlaga-Axarqua
protocolos
Edicin 01. Noviembre de
2009

Gua para la elaboracin de protocolos.

Hospital Comarcal de la Axarqua
 Gua para la elaboracin de
AGS Este de Mlaga-Axarqua protocolos
Edicin 01. Noviembre de
2009

Autores:

Yolanda Snchez Acha Direccin de Jefa de bloque de

Enfermera calidad y procesos
Francisco Javier Direccin de Supervisor
Gonzlez Mesa Enfermera Continuidad de
cuidados.
Olga Molina Mrida Direccin de Directora de
Enfermera Enfermera
Mara Guil Garca UGC Medicina F.E.A. / Coordinadora
Interna de Investigacin

Revisado por:

Mara Botella Romero Direccin Mdica

Consuelo Herndez - Prez Lanzac Subdireccin de Calidad
 Resumen:

Con el fin ltimo de prestar a nuestros usuarios una atencin de

calidad, existen a disposicin del clnico diferentes herramientas
que pueden ayudar a tomar decisiones en momentos de
incertidumbre. Los protocolos son documentos de ste tipo que
adems contribuyen a normalizar la prctica, son una fuente
poderosa de informacin al tiempo que facilita la atencin a
personal de nueva incorporacin.

Si bien en la literatura cientfico-tcnica es posible encontrar un

amplio abanico de protocolos, no existen documentos que puedan
servir de gua para su elaboracin. Por otro lado, es lgico pensar
que si una de las finalidades que se persiguen con su elaboracin
es disminuir la variabilidad en la prctica, la estructura que deben
seguir debera estar normalizada, al menos en un mismo centro.

El presente documento, se cre con la intencin de dotar a los

protocolos generados en nuestro centro de una estructura
normalizada, lgica y razonada al mismo tiempo que garantiza la
calidad cientfica-tcnica al promover la visin del protocolo como
un documento vivo que necesita ser revisado, que nace fruto del
consenso entre expertos y que debe incorporar, siempre que sea
posible, la mejor evidencia disponible.
 Gua para la elaboracin de protocolos.

1. Introduccin

Aunque las Ciencias de la Salud que han experimentado en el ltimo

medio siglo un avance ms que notable, existen mltiples ocasiones
en las que ante un mismo problema se acta de forma diferente. Una
forma de paliar ste efecto es incorporar instrumentos que nos
faciliten la toma de decisiones. Para ello, contamos con varias
herramientas que en esencia, son principios y recomendaciones
diseadas para ste objetivo. Son concretamente las guas y vas
clnicas y los protocolos.

Una gua clnica se definira como una serie de

recomendaciones explcitas con la intencin definida de influir
en la prctica de los clnicos. Describen una serie de
indicaciones para ayudar a decidir sobre las posibles acciones y
diferentes alternativas que se presentan en la prctica clnica
para un problema concreto. Para facilitar su comprensin,
muchas de ellas contienen algoritmos. Existen multitud de guas
de prctica clnica. El portal Guiasalud, recoge un amplio
catlogo de los documentos de ste tipo publicados en el
Sistema Nacional de Salud as como un manual de apoyo para
su elaboracin editado por el Ministerio de Sanidad. La Gua
Espaola para el Manejo del Asma (www.gemasma.com) o La
Global Initiative for Asthma (www.ginasthma.com) son
documentos de ste tipo.

La va clnica sera un plan asistencial que define y ordena

secuencialmente actividades o intervenciones sanitarias para
un grupo definido de pacientes con un curso clnico predecible .
Es un tipo de gua clnica pero ms especfica. Puesto que son
recomendaciones obligatorias se puede evaluar y ligarlo al
control de calidad.

Un protocolo, en trminos generales, es definido como un

acuerdo entre profesionales expertos en un determinado tema y
en el cual se han clarificado las actividades a realizar ante una
determinada tarea1. Desde sta forma de ver las cosas, seran
susceptibles de protocolizarse aquellas actividades fsicas,
verbales y mentales que son planificadas y realizadas por
los
 profesionales, incluyndose tanto actividades autnomas como
delegadas2.

Guas clnicas, vas clnicas y protocolos son documentos muy

exigentes en su elaboracin. Si a ello le aadimos el hecho de que los
objetivos que se plantean son ambiciosos:

Normalizar la prctica.
Disminuir la variabilidad en la atencin y los cuidados.
Mejorar la calidad de los servicios prestados.
Constituir una poderosa fuente de informacin.
Facilitar la atencin a personal de nueva incorporacin

Llegamos a la conclusin de que previa a su elaboracin, es necesario

contemplar una serie aspectos:

1. Alcance: es precisa la elaboracin del documento?, Por qu se

hace? el problema que pretendo solucionar con la creacin del
documento es de tal magnitud en mi centro que justifica el
tiempo y los recursos que se van a invertir? a qu profesionales
se dirige el documento? y a qu pacientes?.

Por ejemplo, desde sta perspectiva probablemente no sera

prioritaria la elaboracin de una va clnica para la atencin a
pacientes con Sndrome de Williams puesto que el nmero de
pacientes potencialmente beneficiados en nuestro centro sera
muy escaso.

2. Grupo de trabajo: Puesto que en la mayora de los casos la

temtica a abordar es compleja y adems el consenso entre
profesionales es crucial, cobra especial inters la formacin de un
equipo de trabajo integrado por profesionales expertos en el tema
a abordar.

3. Apoyo bibliogrfico: Puesto que son documentos que nacen con

vocacin de normalizar la prctica y de garantizar una atencin
de calidad, es necesario que en la medida de lo posible las
recomendaciones estn sustentadas en la mejor evidencia
disponible.
2.Recomendaciones para elaborar un protocolo

Al contrario de lo que ocurre con las guas clnicas, no es posible

contar con una estructura universalmente aceptada por lo que
pueden surgir preguntas del tipo cmo se redactan?, es vlido
cualquier documento?, qu estructura deben seguir?. La presente
gua pretende dar respuesta a stos y otros interrogantes.

Para su elaboracin se han consultado los manuales de protocolos de

diversos hospitales 3-5 y finalmente para asegurar un nivel de calidad
ptimo, se han seguido las recomendaciones de la Gua Metodolgica
para la Elaboracin de Protocolos Basados en la Evidencia 6, as como
las propuestas del instrumento AGREE 7 y del Nacional Institute of
Clinical Excelence 8 .

Si uno de los objetivos que se pretende con la elaboracin de

protocolos es la normalizacin de la prctica profesional en nuestra
institucin, debemos de comenzar por estandarizar la estructura
formal que deben seguir todos los documentos que se generen.

Por tanto la estructura final de un protocolo, deber contener todos y

cada uno de los puntos que se tratan a continuacin siendo adems
deseable que sigan el mismo orden.

Fecha de elaboracin y fecha de revisin

Debe constar en el documento escrito.

Es especialmente importante la fecha en que el documento debe ser

revisado. Con ello establecemos un plazo (no superior a tres aos)
para introducir cualquier variacin que se haya podido producir como
consecuencia de avances cientficos, tcnicos o normativos 9.

Autores

Son muchas las definiciones que se hacen del trmino protocolo en

el mbito sanitario aunque con matices, todas coinciden en que se
genera fruto del consenso entre expertos.
Por tanto:

Se debe de formar un grupo de trabajo.

Deber ser multidisciplinar en el caso de que en la ejecucin
intervenga ms de una categora profesional.
Es deseable que el grupo de trabajo est constituido por personal
de distintos Servicios en la medida de que la tcnica, el
procedimiento o el proceso objeto del protocolo pueda ser
extensible a diferentes Unidades.
Junto con el nombre y apellidos deber indicarse la unidad a la que
el profesional est adscrito.

Revisores

Son el grupo de personas que definitivamente van a dar la

aprobacin para que el protocolo pueda ser empleado.

Habitualmente sern comisiones. En ste caso, bastar con poner el

nombre de la comisin.

Conflicto de intereses

Por conflicto de inters se entiende aquella situacin en la que alguna

de las actuaciones que se sealan en el protocolo pueden verse
influenciada por algn tipo de relacin (habitualmente econmica)
entre los autores y alguna institucin7.

En caso de no encontrarlos bastar con indicar:

Los autores y los revisores declaran no tener conflictos de inters
en la elaboracin/revisin de este protocolo.

Introduccin

Se trata de hacer una puesta al da y una justificacin de los

motivos que hacen necesario la elaboracin del documento.
 Definicin/es

En qu consiste la tcnica, el procedimiento o el proceso que voy

a protocolizar?

Se trata de hacer una descripcin breve de la tcnica o el

procedimiento.
P.ej, para el procedimiento del sondaje vesical:

El sondaje vesical consiste en la introduccin, a travs de la uretra,

de un catter o sonda hasta la vejiga urinaria con el fin de... .

Objetivos

Responderan de forma general a la pregunta: Qu quiero conseguir

con ste protocolo? Por tanto, no son los objetivos o indicaciones que
perseguimos con la tcnica o el procedimiento en s.

Pueden ser de dos tipos:

Generales. Marcan la situacin, de forma general, que se espera

tras la aplicacin del protocolo.

Por ejemplo, en el caso de sondaje vesical:

Disminuir la variabilidad profesional en la prctica del sondaje.

Especficos: detallan, desglosan y definen con mayor precisin las

metas que se pretende alcanzar.

Continuando con el ejemplo anterior, tendramos:

Disminucin la tasa de infeccin de tracto urinario.

mbito de aplicacin

Hacia qu profesionales y de qu mbito est orientado el

protocolo?,
va dirigido a todos los profesionales del hospital, o el protocolo es
especfico para ciruga p.ej.?
 Poblacin diana

Quin y en qu condiciones va a recibir la tcnica, procedimiento o

proceso qu estoy protocolizando?, son todos los pacientes, hay
criterios de inclusin y exclusin?

Personal que interviene

Todo el personal que debe participar para la realizacin de la tcnica,
procedimiento o proceso tal cual se describe a lo largo del protocolo.

P.ej. en el caso del sondaje vesical:

Enfermera/o y auxiliar de Enfermera.

Material

Todo aquello que vamos a necesitar durante el proceso.

Trminos y definiciones

Se tratara de definir aquellos trminos especficos o siglas utilizadas

en el protocolo que puedan ayudar a los destinatarios a su correcto
entendimiento y aplicacin.

Procedimiento

A su vez incluye varias fases que siempre deben considerarse.

Actividades de valoracin:

Aquellas medidas a observar, previas a la ejecucin de la

actividad, y que son necesarias para garantizar la identificacin y
estado general del paciente y en definitiva el cumplimiento de los
objetivos.

P.ej en el caso del sondaje vesical, en ste apartado pondramos:

Comprobar prescripcin de la tcnica o procedimiento
si procede.
Tener en cuenta la patologa del paciente y el motivo del
sondaje, para seleccionar la sonda ms idnea.
Valorar posibles alergias para seleccionar el material (posible
alergia al ltex, a desinfectantes)
 Preparacin del material:

En el ejemplo que estamos siguiendo, seran acciones del tipo:

Comprobar que tenemos todo el material necesario.
Colocarlos en la batea/carro y transportarlos a la habitacin del
paciente.

Preparacin del paciente.

Este apartado, siempre debemos hacer constar de forma explcita

que:
Identificamos al paciente segn protocolo del centro.
Informamos al paciente y familia del procedimiento que vamos
a realizar y de qu acciones son necesarias para su
colaboracin.

Ejecucin.

Se describirn secuencialmente, siguiendo una lgica temporal, las

distintas actividades a realizar para el desarrollo del proceso
tcnico del protocolo, indicando de forma explcita y clara qu
profesional llevar a cabo cada accin.

En este apartado deberemos tener en cuenta que:

Cuando sea necesario, el lavado de manos lo realizarn todos

los profesionales que intervengan en el procedimiento segn el
modelo de los 5 momentos.
Debemos hacer referencia al uso de equipos de proteccin
individual (gafas, guantes, mascarillas, batas).
Cuando sea pertinente, se incluir un apartado de recogida de
material usado y eliminacin selectiva de residuos.
Se incluir, cuando sea preciso la formacin al paciente sobre
aquellos signos o sntomas que permitan detectar de manera
precoz cualquier complicacin que pudiera aparecer derivada
de la tcnica.
Siempre que sea pertinente, la ltima actividad a realizar debe
ser el registro, en los documentos oportunos, de la actividad
realizada y de cualquier incidencia que haya sucedido.

Precauciones.

Dirigido a los profesionales. Se incluye cualquier aspecto

relacionado con la aplicacin del protocolo que deba ser tenido
especialmente
 en cuenta y que sirva para evitar la aparicin de complicaciones o
bien permitan detectarlas de manera precoz.

P.ej. en el caso del sondaje vesical:

Asegurarse que el prepucio est cubierto.
Asegurarse que la orina fluye a la bolsa colectora
Evitar que la sonda presente dobleces o torsiones.
Realizar pinzamientos intermitentes en caso de retencin
urinaria.
No fuerce nunca la entrada de la sonda. Si tiene alguna
dificultad consulte con el mdico.

Evaluacin

La evaluacin es el ltimo paso necesario y consiste en la elaboracin

de un sistema de indicadores que facilite la evaluacin y control del
proceso.

Puesto que existe amplia variabilidad en la forma en que se

construyen, es necesario normalizar la forma en que se definen y los
atributos que los componen.

Una serie de detallada de recomendaciones para la elaboracin de

indicadores, puede encontrarse en la gua de diseo y mejora
continua de procesos asistenciales integrados de la Consejera de
Salud 11.

No obstante recalcar que para que un indicador sea vlido, debe de

contener los siguientes elementos:

Denominacin del indicador. Nombre que recibir el indicador.

Debe describir de forma resumida la actividad asistencial o
suceso que valora.
Definicin de trminos. Explicacin detallada de los
componentes de la definicin y su proceso de clculo.
Debe permitir que cualquier persona que aplique el indicador
recoja y valore los mismos conceptos.
Tipo de indicador. Asignacin del indicador segn sea de
estructura, de proceso o de resultado, basado en sucesos
centinelas o en ndices.
Dimensin. Se incluye aquella dimensin de calidad que evala
el indicador.
Ej: accesibilidad, seguridad, URM, efectividad, eficiencia,
eficacia, satisfaccin, calidad de vida, etc.
 Fundamento o justificacin. Explicacin de por qu es til el
indicador para valorar el proceso o resultado.
Descripcin de la poblacin del indicador. Descripcin detallada
de los criterios de inclusin y exclusin en el numerador y
denominador.
Datos a recoger y fuentes. Traduccin de los trminos utilizados
en el indicador a los elementos especficos de datos e
identificacin de las fuentes de obtencin.

Bibliografa
El hecho de que incluyamos ste apartado tiene entre otras, las
siguientes razones:

Demostramos que nuestra forma de actuar tiene fundamento

cientfico y no nace de la tradicin.
Facilitamos a otros profesionales la consulta del material que
hemos utilizado.

Existen diferentes formas de citar las fuentes bibliogrficas utilizadas

aunque el ms utilizado en las Ciencias biomdicas son las normas de
Vancouver 2000, que estn disponibles en
http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/vancouver.asp

Anexos

La ltima parte del protocolo. Aqu se incluirn aquellos elementos o

instrumentos que resulten imprescindibles, que puedan facilitar la
comprensin o aplicabilidad del documento y que por su novedad o
singularidad deban ser difundidos junto con el protocolo.

P.ej. podran ser anexos:

Algoritmos de actuacin: son representaciones grficas del

diagrama de flujo, descriptivo de las actividades enumeradas en el
punto anterior.
Cuestionarios, tests e ndices empleados.
Material de apoyo que se vaya a utilizar para su difusin (dpticos,
psters)
3.Implementacin

Expertos en metodologa, destacan que para que una gua sea

efectiva es imprescindible planificar concienzudamente su
implementacin. Igual ocurre con las vas y los protocolos.

No obstante, no existe una frmula mgica que facilite la

implementacin de los documentos por lo que por norma general, el
nivel de mejora que consiguen sobre la prctica no es muy elevado12.

Todo esto hace pensar que aparte de la estrategia de difusin influyen

en el nivel de implementacin de la gua factores como:

Claridad en su elaboracin
Poca extensin
Estilo ameno, poco normativo.

4.Consideraciones finales

Las instituciones sanitarias tienen la obligacin de proporcionar a la

ciudadana una atencin de la mxima calidad. Una de la formas que
tenemos para hacer efectiva sta obligacin, es tratar de que nuestra
prctica profesional est basada en la mejor informacin cientfica
disponible, o lo que es lo mismo en la evidencia.

La forma de integrar evidencia cientfica y protocolo, es mediante la

bsqueda del apoyo bibliogrfico adecuado en aquellos puntos en los
que puedan darse distintos criterios de actuacin.

P.ej ejemplo: afecta a los resultados analticos el hecho de que una

muestra haya sido extrada por puncin directa o a travs de una va
venosa?, debe pinzarse la sonda vesical antes de retirarse como
forma de reeducacin vesical?

Puede ocurrir que una determinada actuacin, tcnica o

procedimiento sea tan novedoso que no se haya generado evidencia
al respecto, pero para llegar a sta conclusin primero debemos
buscarla, lo que se puede hacer a travs de buscadores especficos (la
pgina http://www.easp.es/exploraevidencia/ rene los ms
importantes) o bien mediante la bsqueda de revisiones sistemticas
en las principales bases de datos (Pubmed, Cuiden, Cinhal,)
Una ltima consideracin. Puesto que existe mltiples escalas que
miden calidad de la evidencia y grado de recomendacin (ms de 100
segn algunos autores10, es necesario referenciar la escala utilizada
para clasificarla.

Bibliografa

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Sevilla : s.n., 2004, Hygia de Enfermera, pgs. 10-14.

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Continuada y Calidad. Hospital de Len. Manual de Cuidados de
Enfermera.

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Enfermera. Hospital Universitario Vrgen de la Victoria.
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5. Grupo de Trabajo de Enfermera Basada en la Evidencia

de Aragn. Protocolos de Cuidados de Enfermera Basados en la
Evidencia. Zaragoza : s.n., 2009.

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10. Glvez Toro, Alberto. Enfermera basada en la evidencia: cmo

incorporar la investigacin a la prctica de los cuidados. Granada :
Fundacin Index, 2007.
11. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Gua de Diseo y
mejora continua de Procesos Asistenciales
Integrados. 2 Edicin. 2009. 75-79. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/salud/servicios/contenidos/procesos/d
ocs/guia2/GuiaPAI20090717.pdf

12. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica

Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madrid:
Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons de Ciencias de
la Salud-I+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N
2006/0I.

13. Procedimiento de Sondaje Vesical. Torres Garca, M Jos, y

otros. Hospital de la Axarqua. 2009.