Diploma de Postítulo Tomografía Computada

MÓDULO 4
CONCEPTO DE PROTOCOLO EN
TOMOGRAFÍA COMPUTADA

Docentes Responsables:
TM Lorena López García

Dip lo m a Tomografí a Computada.

 MÓDULO 4
CONCEPTO DE PROTOCOLO
EN TOMOGRAFÍA COMPUTADA

Docente Responsable
TM Lorena López García.

El desarrollo de nuevos recursos tecnológicos dirigidos al sector de salud como, por ejemplo,
el surgimiento de equipos cada vez más modernos, la posibilidad de realización remota de
procedimientos terapéuticos y la ampliación de la cantidad de tratamientos posibles para las
mismas patologías han transformado la práctica médica.

La variabilidad en las conductas junto al crecimiento exponencial del volumen de informaciones

científicas publicadas y la llegada de la medicina basada en evidencias, que proporcionan más
exactitud para los procedimientos de impacto científicamente comprobados, han impulsado
a la comunidad científica, los hospitales y centros de diagnóstico de punta, a la búsqueda
de uniformización en la asistencia prestada para que se reduzcan los eventuales errores de
diagnósticos y para que la calidad de los servicios sea superior. Es ahí que el protocolo clínico
ocupa un papel importante.

Existen varios tipos de herramientas para normalizar el trabajo dentro de ellas se destacan las
siguientes:

Guía de prácticas clínicas (GPC): es un documento que contiene declaraciones desarrolladas

sistemáticamente para ayudar al personal de salud y al paciente en las decisiones sobre el
cuidado de salud apropiado de un cuadro clínico específico.

Protocolo de la atención médica: es un documento que describe en resumen el conjunto de

procedimientos técnico-médicos necesarios para la atención de una situación específica de
salud. Los protocolos pueden formar parte de las GPC y se usan especialmente en aspectos
críticos que exigen apego total a lo señalado, como ocurre en urgencias (reanimación) o bien
cuando hay regulación legal, como en medicina forense.

Algoritmo: es una representación gráfica, en forma de un diagrama de flujo, de un conjunto

finito de pasos, reglas o procedimientos lógicos, sucesivos y bien definidos, que se deben
seguir para resolver un problema diagnóstico o terapéutico específico. También se denomina
algoritmo a la secuencia de pasos ordenados que conducen a resolver un problema.

Vías clínicas: son planes asistenciales que se aplican a enfermos de una patología determinada,
que presentan un curso clínico predecible. Las vías clínicas también se conocen como mapas
de cuidados, guías prácticas, protocolos de atención, atención coordinada, vías de atención
integrada, vías de atención, multidisciplinaria, programas de atención en colaboración, vías
de alta anticipada, vías de atención o de gestión de casos clínicos.

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En este documento se explica principalmente la importancia, descripción y principales factores
que se deben tener en cuenta en la elaboración de un protocolo clínico.

Definición de protocolo clínico

Los protocolos clínicos son instrumentos desarrollados para ayudar a los profesionales del
área de salud en la toma de decisiones, simples o complejas, que exijan paradigmas clínicos
y subsidios teóricos de confianza para uso de personal clínico en la asistencia de pacientes en
el hospital. Estos protocolos resultan, además de otras cosas, en la reducción de la necesidad
de realizar exámenes innecesarios que traigan riesgos de complicación para el paciente y
costos para el sistema de salud. Estas herramientas son elaboradas a través de un amplio
estudio sistemático de las evidencias científicas de determinada conducta, involucrando
investigadores, profesores y expertos, para traer resultados consensuales en relación a las
discusiones de trabajos clínicos que sean útiles para la mejora de los procesos internos de un
hospital, dando más rapidez, confiabilidad, normalización y seguridad a la asistencia.

Los protocolos además, de ser documentos que contribuyen a normalizar la práctica, son una
fuente poderosa de información al tiempo que facilita el aprendizaje de personal nuevo que
se incorpora la atención clínica en la institución.

Un protocolo clínico puede funcionar como un documento de auxilio al profesional de la salud.

Cuando tenga dudas sobre la administración de una medicina para dolor neuropático, por
ejemplo, con el uso de este tipo de herramienta, es posible acceder a los tratamientos de
consenso y hasta las formas de monitoreo. Teniendo en cuenta que los médicos trabajan
bajo presión y que, muchas veces, disponen de pocos segundos para la toma de decisiones
importantes, la ayuda de protocolos clínicos se convierte en algo vital, especialmente en
hospitales y clínicas que trabajan con gran diversidad de procedimientos.

Los protocolos clínicos no son simplemente instrumentos estáticos de consulta médica, ya

que el expediente clínico electrónico permite que esos protocolos se presenten de forma
dinámica a los médicos y demás agentes de salud. El protocolo clínico se adapta al contexto
del contenido registrado por el profesional de salud en la ficha clínica, esa información puede
presentarse como material de consulta para el profesional y como una ruta asistencial para
agilizar la toma de decisión y promoción de buenas prácticas médicas, siempre basadas en
evidencias, por medio de indicativos de acuerdo con las prioridades de la gestión hospitalaria.

Es importante destacar que esta herramienta tiene carácter de apoyo y no disminuye la

libertad prescriptiva del profesional, pues cada paciente y cada situación clínica pueden
presentar peculiaridades que no hayan sido previstas en los protocolos clínicos.

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El protocolo y la cultura organizacional

La verdad es que para que el protocolo clínico genere efecto en la cultura de la organización,
es necesario un trabajo adecuado en gestión del conocimiento. De hecho, la investigación
médica no se transforma tan rápidamente en prácticas clínicas internalizadas en las
instituciones de salud. Esas prácticas se construyen cuando el hospital desarrolla una política
sólida de gestión del conocimiento, basada en la adopción de registros digitales, a través de
bases de datos de fácil acceso para los profesionales habilitados. El acceso a la información
facilita la toma de decisión basada en las mejores evidencias científicas abordadas por la
comunidad médica.

La interacción con sistemas de registros, La importancia de la digitalización de datos

Los errores médicos pueden costar indemnizaciones millonarias, la destrucción de la marca

de un hospital o de una clínica, además de lo principal: la pérdida de vidas. Esa es la gran
responsabilidad involucrada en la asistencia que impone la inversión en tecnología para
automatizar procesos, racionalizar procedimientos, dar celeridad a la atención, además
de garantizar mayor asertividad a las decisiones. En este punto entra la conjunción entre
adopción de protocolo clínico en sinergia con la digitalización de los datos hospitalarios, lo
que resultará en:

· Reducción de errores médicos;

· Disminución de costos en fármacos, pues hay una menor posibilidad de
administración de medicinas inadecuadas;
· Caída de las tasas de regreso de los beneficiarios las instituciones de
salud;
· Mayor cantidad de pacientes atendidos, en función de la velocidad en la
toma de decisiones y de la adopción de procedimientos;
· Estandarización de procedimientos de acuerdo con las mejores prácticas
de consenso en la comunidad científica;
· Mejor supervisión y anticipación a posibles reacciones adversas;
· Más control administrativo sobre lo que se realiza dentro del hospital;
· Ampliación del prestigio social y mejor calidad de los servicios prestados;
· Aumento de la facturación del hospital.

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Guías clínicas, vías clínicas y protocolos son documentos muy exigentes en su elaboración. Si
a ello se añade el hecho de que los objetivos que se plantean son ambiciosos:

Se llega a la conclusión de que previa a su elaboración, es necesario contemplar una serie

aspectos:

1. Alcance: ¿es precisa la elaboración del documento?, ¿Por qué se hace? ¿el problema
que pretendo solucionar con la creación del documento es de tal magnitud en mi centro
que justifica el tiempo y los recursos que se van a invertir? ¿a qué profesionales se dirige el
documento? y ¿a qué pacientes?.

Por ejemplo, desde ésta perspectiva probablemente no sería prioritaria la elaboración de una
vía clínica para la atención a pacientes con Síndrome de Williams puesto que el número de
pacientes potencialmente beneficiados en nuestro centro sería muy escaso.

2. Grupo de trabajo: Puesto que en la mayoría de los casos la temática a abordar es compleja
y además el consenso entre profesionales es crucial, cobra especial interés la formación de
un equipo de trabajo integrado por profesionales expertos en el tema a abordar.

3. Apoyo bibliográfico: Puesto que son documentos que nacen con vocación de normalizar la
práctica y de garantizar una atención de calidad, es necesario que en la medida de lo posible
las recomendaciones estén sustentadas en la mejor evidencia disponible.

La protocolización, entendida como una metodología o como una técnica, precisa un

aprendizaje y un entrenamiento práctico como cualquier otro aspecto de la medicina, sobre
todo si se pretende que tenga una base científica. La enorme importancia de estos aspectos
se explica porque al ser un protocolo una herramienta que se va a aplicar a la toma de
decisiones clínicas en la consulta, y que por lo tanto, se aplicará a los pacientes, si es una mala
herramienta (mal diseñada) puede producir el efecto contrario al buscado (sistematizando
decisiones inadecuadas y/o errores), o no utilizarse.

El objetivo es proponer un modelo estándar o esquema de elaboración de los protocolos. A

continuación se detallan las fases de construcción de un protocolo, los principios generales
que deben cumplir, cómo se diseña y cómo se elabora el documento de un protocolo.

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 OBJETIVO: PROPONER UN MODELO ESTANDAR O ESQUEMA DE ELABORACIÓN DE PROTOCOLOS
Fases de la construcción

De una manera esquemática, el proceso de protocolización una vez definido el tema a

protocolizar consta de las siguientes fases o pasos:

1º. Fase de preparación. Esta fase, o fase inicial, termina cuando se tiene una estructura definida
y un cuerpo de conocimientos suficientes sobre el problema de salud que se va a protocolizar.

2º. Fase de elaboración del documento. Consiste en dar forma de protocolo, es decir, en
redactar un documento con todos los datos y conocimientos recogidos en la fase anterior.
Termina cuando existe una redacción provisional del documento del protocolo.

3º. Fase, o de análisis crítico. La discusión y el pilotaje del Protocolo: consiste en someter la
estructura diseñada y la redacción obtenida en las fases anteriores a la discusión y crítica
de los profesionales y usuarios a los que afectará su puesta en marcha. Tras recoger las
sugerencias y modificaciones correspondientes termina con la elaboración del texto definitivo
del documento del protocolo. En esta fase sería deseable pilotar el funcionamiento del
protocolo antes de ponerlo en marcha de una forma generalizada.

4º. Fase de difusión e implantación. La puesta en marcha: consiste en difundir el protocolo,

ya terminado, a todo el personal implicado en el mismo. En este momento se debe fijar una
fecha para la puesta en marcha del protocolo, fecha en la que termina esta fase.

5º. Fase de evaluación. La evaluación del Protocolo (monitorización del cumplimiento): fija
la periodicidad con la cual se comentará y analizará el cumplimiento del protocolo, para
garantizar su utilidad. Esta fase no termina nunca.

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Recomendaciones para elaborar un protocolo

No es posible contar con una estructura universalmente aceptada para la elaboración de un

protocolo por lo que pueden surgir preguntas del tipo ¿cómo se redactan?, ¿es válido cualquier
documento?, ¿qué estructura deben seguir?.
Si bien en los procesos de acreditación actuales existen estructuras preestablecidas para la
creación de protocolos en las instituciones de salud, a continuación se presenta una guía que
pretende dar respuesta a las interrogantes anteriores.

Uno de los objetivos que se pretende con la elaboración de protocolos es la normalización

de la práctica profesional en la institución, se debe comenzar por estandarizar la estructura
formal que deben seguir todos los documentos que se generen. Por tanto, la estructura final de
un protocolo, deberá contener todos y cada uno de los puntos que se tratan a continuación,
siendo además deseable que sigan el mismo orden.

Fecha de elaboración y fecha de revisión

Se debe constar en el documento escrito. Es especialmente importante la fecha en que

el documento debe ser revisado. Con ello se establece un plazo para introducir cualquier
variación que se haya podido producir como consecuencia de avances científicos, técnicos
o normativos.

Autores

Es sabido que en la construcción de un protocolo interviene un grupo interdiciplinario por lo tanto:

· Se debe de formar un grupo de trabajo.

· Deberá ser multidisciplinario en el caso de que en la ejecución intervenga
más de una categoría profesional.
· Es deseable que el grupo de trabajo esté constituido por personal de
distintos servicios en la medida de que la técnica, el procedimiento o el
proceso objeto del protocolo pueda ser extensible a diferentes unidades.
· Junto con el nombre y apellidos deberá indicarse la unidad a la que el
profesional esté adscrito.

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Revisores
Son el grupo de personas que definitivamente van a dar la aprobación para que el protocolo
pueda ser empleado. Habitualmente serán comisiones. En éste caso, bastará con poner el
nombre de la comisión.

Introducción
Se trata de hacer una puesta al día y una justificación de los motivos que hacen necesario la
elaboración del documento.

Definiciones
¿En qué consiste la técnica, el procedimiento o el proceso que voy a protocolizar?
Se trata de hacer una descripción breve de la técnica o el procedimiento. Por ejemplo, para el
Protocolo de utilización de medios de contraste yodados: El medio de contraste es un líquido
que contiene moléculas de Iodo y que permite la visualización y caracterización de vasos y
órganos mediante el uso de TC con el fin de…

Objetivos
Responderían de forma general a la pregunta: ¿Qué quiero conseguir con éste protocolo? Por
tanto, no son los objetivos o indicaciones que se persigue con la técnica o el procedimiento
en sí.

Pueden ser de dos tipos:

· Generales. Marcan la situación, de forma general, que se espera tras
la aplicación del protocolo. Por ejemplo, en el caso de sondaje vesical:
Disminuir la variabilidad profesional en la práctica del uso de medio de
contraste yodado.
· Específicos: detallan, desglosan y definen con mayor precisión las metas
que se pretende alcanzar.

Continuando con el ejemplo anterior, tendríamos: Población de pacientes que pueden utilizar
el contraste con seguridad.

Ámbito de aplicación
¿Hacia qué profesionales y de qué ámbito está orientado el protocolo?, ¿va dirigido a todos
los profesionales del hospital, o el protocolo es específico para cirugía p.ej.? En el caso del
protocolo de medio de contraste: Dirigido a Técnologos médicos de la unidad de TC, médicos
radiólogos, TENS, internos de tecnología médica, etc.

Población Diana
¿Quién y en qué condiciones va a recibir la técnica, procedimiento o proceso qué se está
protocolizando?, ¿son todos los pacientes, hay criterios de inclusión y exclusión? Ej: pacientes,
ambulatorios, hospitalizados y urgencias en los que esté indicado el uso de medio de contraste
y que no tengan factores de riesgo para su inyección.

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Personal que interviene
Todo el personal que debe participar para la realización de la técnica, procedimiento o proceso
tal cual se describe a lo largo del protocolo. Por ejemplo en el caso del de una tomografía
computada con medio de contraste: Técnologo médico, TENS, Radiologo en algunos casos.

Material
Todo aquello que se va a necesitar durante el proceso. Ej: Inyectora de medio de contraste,
medio de contraste en jeringa prellenada, via venosa periférica, etc.

Términos y definiciones
Se trataría de definir aquellos términos específicos o siglas utilizadas en el protocolo que
puedan ayudar a los destinatarios a su correcto entendimiento y aplicación.

Procedimiento
A su vez incluye varias fases que siempre deben considerarse.

Actividades de valoración
aquellas medidas a observar, previas a la ejecución de la actividad, y que son necesarias
para garantizar la identificación y estado general del paciente y en definitiva el cumplimiento
de los objetivos.

Por ejemplo en el caso del sondaje vesical, en éste apartado se podría:

· Comprobar la orden médica y verificar la necesidad de uso de medio de
contraste.
· Tener en cuenta la patología del paciente y el motivo del examen para
seleccionar la vía venosa adecuada y la cantidad de contraste a utilizar.
· Valorar los factores de riesgo de paciente con el fin de evitar posibles
injurias por el uso de medio de contraste (daño renal, monorreno, asma,
etc.)

Preparación del material

En el ejemplo que estamos siguiendo, serían acciones del tipo:

· Comprobar que tenemos todo el material necesario.

· Preparación de la inyectora.

Preparación del paciente

Este apartado, siempre se debe hacer constar de forma explícita que:
· Identificamos al paciente según protocolo del centro.
· Informamos al paciente y sobre el examen que vamos a realizar y de qué
acciones son necesarias para su colaboración.

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Ejecución
Se describirán secuencialmente, siguiendo una lógica temporal, las distintas actividades a
realizar para el desarrollo del proceso técnico del protocolo, indicando de forma explícita y
clara qué profesional llevará a cabo cada acción.

En este apartado deberemos tener en cuenta que:

· Cuando sea necesario, el lavado de manos lo realizarán todos los

profesionales que intervengan en el procedimiento según el “modelo de
los 5 momentos”.
· Debemos hacer referencia al uso de equipos de protección individual
(gafas, guantes, mascarillas, batas…).
· Cuando sea pertinente, se incluirá un apartado de recogida de material
usado y eliminación selectiva de residuos.
· Se incluirá, cuando sea preciso la formación al paciente sobre aquellos
signos o síntomas que permitan detectar de manera precoz cualquier
complicación que pudiera aparecer derivada de la técnica.
· Siempre que sea pertinente, la última actividad a realizar debe ser el
registro, en los documentos oportunos, de la actividad realizada y de
cualquier incidencia que haya sucedido.

Precauciones
Dirigido a los profesionales. Se incluye cualquier aspecto relacionado con la aplicación del
protocolo que deba ser tenido especialmente en cuenta y que sirva para evitar la aparición
de complicaciones o bien permitan detectarlas de manera precoz.

P.ej. en el caso del sondaje vesical:

· Asegurar que vía venosa está permeable.

· Verificar que el flujo de inyección es el adecuado.
· Controlar el paso del medio de contraste cuando el examen lo permita.
· Comprobar estado del paciente al terminar el examen.

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Evaluación
La evaluación es el último paso necesario y consiste en la elaboración de un sistema
de indicadores que facilite la evaluación y control del proceso. Puesto que existe amplia
variabilidad en la forma en que se construyen, es necesario normalizar la forma en que se
definen y los atributos que los componen. No obstante recalcar que para que un indicador
sea válido, debe de contener los siguientes elementos:

· Denominación del indicador. Nombre que recibirá el indicador. Debe

describir de forma resumida la actividad asistencial o suceso que valora.
· Definición de términos. Explicación detallada de los componentes de la
definición y su proceso de cálculo.
· Debe permitir que cualquier persona que aplique el indicador recoja y
valore los mismos conceptos.
· Tipo de indicador. Asignación del indicador según sea de estructura, de
proceso o de resultado, basado en sucesos centinelas o en índices.
· Dimensión. Se incluye aquella dimensión de calidad que evalúa el
indicador. Ej: accesibilidad, seguridad, efectividad, eficiencia, eficacia,
satisfacción, calidad de vida, etc.
· Fundamento o justificación. Explicación de por qué es útil el indicador
para valorar el proceso o resultado.
· Descripción de la población del indicador. Descripción detallada de los
criterios de inclusión y exclusión en el numerador y denominador.
· Datos a recoger y fuentes. Traducción de los términos utilizados en el
indicador a los elementos específicos de datos e identificación de las
fuentes de obtención.

Bibliografía
El hecho de que se incluya éste apartado tiene entre otras, las siguientes razones:

· Se demuestra que la forma de actuar tiene fundamento científico y no

nace de la tradición.
· Facilita a otros profesionales la consulta del material que se utiliza.

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Anexos

La última parte del protocolo. Aquí se incluirán aquellos elementos o instrumentos que resulten
imprescindibles, que puedan facilitar la comprensión o aplicabilidad del documento y que
por su novedad o singularidad deban ser difundidos junto con el protocolo.

P.ej. podrían ser anexos:

· Algoritmos de actuación: son representaciones gráficas del diagrama de

flujo, descriptivo de las actividades enumeradas en el punto anterior.
· Cuestionarios, tests e índices empleados.
· Material de apoyo que se vaya a utilizar para su difusión (dípticos, pósters…)

Consideraciones finales

Las instituciones sanitarias tienen la obligación de proporcionar a la ciudadanía una atención

de la máxima calidad. Una de la formas que tenemos para hacer efectiva ésta obligación, es
tratar de que la práctica profesional esté basada en la mejor información científica disponible,
o lo que es lo mismo en la evidencia.

La forma de integrar evidencia científica y protocolo, es mediante la búsqueda del apoyo

bibliográfico adecuado en aquellos puntos en los que puedan darse distintos criterios de
actuación.

Por ejemplo: ¿afecta a los resultados analíticos el hecho de que una muestra haya sido
extraída por punción directa o a través de una vía venosa?, ¿debe pinzarse la sonda vesical
antes de retirarse como forma de reeducación vesical?

Puede ocurrir que una determinada actuación, técnica o procedimiento sea tan novedoso
que no se haya generado evidencia al respecto, pero para llegar a ésta conclusión primero se
debe buscar, lo que se puede hacer a través de buscadores específicos.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Sánchez Ancha, Yolanda; González Mesa, Francisco Javier; Molina Mérida,

Olga; Guil García, María. Guía para la elaboración de protocolos. Biblioteca
Lascasas, 2011; 7(1).

2. INSTRUCTIVO Establece Requisitos Básicos para la Elaboración de Guías

Clínicas y Protocolos del Ministerio de Salud

3. Guías clínicas, vías clínicas y protocolos de atención; Clinical guidelines,

clinical pathways and protocols of care Angélica Román

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