ACTA CIRCUNSTANCIADA

En la ciudad de ____(1)____, Estado de Mxico, siendo las __(2)__ horas con

__(3)__ minutos, del da __(4)__ de ___(5)___ del dos mil ___(6)___, reunidos en
las oficinas que ocupa la _____(7)_______, de _______(8)_______, sitas en calle
________(9)________, nmero ___(10)___, Colonia, _______(11)_______, en
______(12)_______, Estado de Mxico, estando presentes, el (la) C.
_______(13)________, servidor pblico designado (a) para recibir, quien acta
legalmente asistido (a) por el (la) C. ________(14)_________, Representante de
________(15)________, y los (las) CC. ______(16) _______, en su carcter de
____(17)_________, y ________(18)___________ en su carcter de ____(19)________,
como testigos de asistencia, quienes al final firman para debida constancia legal
y se identifican en trminos de ______(20)______, respectivamente, documentos
que se anexan a la presente en copia simple, asimismo, en este acto quienes
intervienen en la instrumentacin del acta, son sabedores de las penas en que
incurren los falsos declarantes en trminos del artculo 156 fraccin I del
Cdigo Penal del Estado de Mxico, por lo que se les exhorta en trminos del
artculo 62 de la Ley de Responsabilidades de los Servidores Pblicos del Estado
y Municipios para que se conduzcan con la verdad en la presente acta, por lo
que con fundamento en los artculos 14 y 16 de la Constitucin Poltica de los
Estados Unidos Mexicanos; 78 y 130 de la Constitucin Poltica del Estado Libre
y Soberano de Mxico; 3, 19 fraccin XIII y 38-bis fraccin XIX de la Ley
Orgnica de la Administracin Pblica del Estado de Mxico; 2, 3 fraccin III, 41,
42 fraccin XXVI, 43, 44 y 62 de la Ley de Responsabilidades de los Servidores
Pblicos del Estado y Municipios y 12 del Acuerdo del Ejecutivo del Estado por
el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones del Reglamento
para la Entrega y Recepcin de las Unidades Administrativas de la
Administracin Pblica del Estado de Mxico, publicado en la Gaceta del
Gobierno, el diez de mayo de dos mil diez, se procede a instrumentar la
presente acta para dejar constancia de los siguientes: ----------------------
-------------------------------------------------------------------
-----------------------------HECHOS-------------------------------
-----------------------

Se otorga el uso de la palabra al (a la) C. _______(21)_______, en su carcter de

servidor pblico designado (a) para recibir, quien manifiesta:
__________________________________

__________________________________(22)___________________________________por
lo que hace al Representante de la Contralora Interna y Testigos de Asistencia,
en su caso, manifiestan :
_________________________________________________________________

________________________________(23)_______________________________________.

Hoja ___ de __(24)__

Siendo todo lo que se tiene que asentar. ---------------------------------

------------------------------------

En razn de lo anterior y toda vez que no existe algn otro asunto que tratar, se
declara concluida la presente acta siendo las __(25)__ horas con ___(26)___
minutos del da, mes y ao de su inicio, firmando al calce y margen quienes en
ella intervinieron para debida constancia legal. ----------------------------
-------------------------------------------------------------------
-------------------

FIRMAS

(27) (28)
Nombre Nombre
 Servidor Pblico designado Representante del rgano de
para recibir Control Interno o de la
Contralora

TESTIGOS DE ASISTENCIA

(29) (30)
Nombre Nombre
Primer Testigo Segundo Testigo
Cargo Cargo

Las firmas que aparecen en la presente foja, forman parte integrante del Acta
Circunstanciada celebrada en fecha ______(31) __________.

Hoja ___ de ____

NMERO SE ANOTARN
(1) Nombre de la ciudad en la que se encuentran reunidas las personas que
suscriben el acta circunstanciada.
(2) Hora en letra en la que se inicia el levantamiento del acta circunstanciada.
(3) Minutos en letra en que se inicia el levantamiento del acta circunstanciada.
(4) Da en letra en que se elabora el acta circunstanciada.
(5) Mes en letra en que se elabora el acta circunstanciada.
(6) Ao en letra en que se elabora el acta circunstanciada.
(7) Nombre del rea en la que se elabora el acta circunstanciada,
preferentemente ser la misma que est sujeta a Entrega y Recepcin.
(8) Nombre de la Dependencia u Organismo Auxiliar a la que se encuentra
adscrita el rea en la que se elabora el acta circunstanciada.
(9) Domicilio en que se encuentran reunidas las personas que suscriben el acta
circunstanciada. (Calle)
(10) Nmero del domicilio en que se encuentran reunidas las personas que
suscriben el acta circunstanciada.
(11) Nombre de la Colonia del domicilio en que se encuentran reunidas las
personas que suscriben el acta circunstanciada.
(12) Nombre de la Ciudad del domicilio en que se encuentran reunidas las
personas que suscriben el acta circunstanciada.
(13) Nombre del servidor pblico designado para recibir
(14) Nombre del Representante del rgano de Control Interno o de la Secretara
de la Contralora
(15) Cargo (Representante del rgano de Control Interno o de la Secretara de la
Contralora)
(16) Nombre del Primer Testigo de Asistencia
(17) Cargo del Primer Testigo de Asistencia
(18) Nombre del Segundo Testigo de Asistencia
(19) Cargo del Segundo Testigo de Asistencia
(20) Descripcin de los Documentos con los que se identifiquen las personas que
participan en el acta circunstanciada. (ejemplo: Credencial de _____, nmero
______, emitida por ______).
(21) Nombre del Servidor pblico designado para recibir.
(22) Manifestaciones del servidor pblico designado para recibir respecto de los
acontecimientos que motivaron la elaboracin del acta.
(23) En su caso, asentar alguna manifestacin que el Representante del rgano
de Control Interno o de la Secretara de la Contralora o los Testigos de
Asistencia, deseen realizar.
(24) Nmero de hoja que le corresponde y la referencia del nmero total de hojas
utilizadas para un mismo formato.
(25) Hora en letra en la que se cierra el acta circunstanciada.
(26) Minuto en letra en que se cierra el acta circunstanciada.
(27) Nombre y firma del Servidor Pblico designado para recibir
(28) Nombre y firma del representante del rgano de Control Interno o de la
Contralora
(29) Nombre, cargo y firma del Testigo de Asistencia.
(30) Nombre, cargo y firma del Testigo de Asistencia.
(31) Fecha en que se realiza la entrega.
INSTRUCTIVO DE LLENADO