ESTUDIOS EXPERIMENTALES

ENSAYO CLINICO CONTROLADO

Los estudios de intervencion son los que evaluan todo lo concerniente a

la prevencion y el tratamiento.
-Eficacia: Es la medida o el nivel en el cual dicha intervencion produce
un resultado beneficioso bajo condiciones controladas.
-Se llama de intervencion porque el investigador interviene asignado o
modificando las variables a priori, tambien puede intervenir modificando
las medidas.
-Estos estudios se realizan tanto a nivel individual como colectivo, lo
ideal es que como son costosos, dispendiosos etc. se hagan a nivel
colectivo.
-La diferencia con los estudios obsevacionales es que la intervencion
que se va a estudiar debe ser designada de forma aleatoria y los efectos
se deben evaluar con algun grado de cegamiento.

Terminos mas usados:

-Estudio experimental
-Todos son experimentales, pero no todos los experimentales son ensayo
clinico.
-Aleatorizados
-Doble ciego
ECA: Ensayo clinico aleatorizados
Cuando hablen de un estado ciego, se habla se ensayo clinico.

Clasificacion:

Numero de centros Se refiere al lugar donde se hacen

-Multicentro: Se llevo a cabo en diferentes instituciones o difrentes
grupos el mismo estudio.
-Individal

Objetivo:
-Terapeutico
-Profilactico

Forma de asignacion:
-Controlado
-No controlado

Muestreo:
-Secuencial
-Fijo: Solo hay una muestra que no cambia durante el experimento

Lo minimo de un ensayo clinico es que sea controlado, tambien debe ser

aleatorio y cegado.
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Utilidad:
-Prueba piloto de intervenciones
-evalua la capacidad de un tratamiento. El tratamiento puede evaluarse
desde diferetes perspectivas. Ejemplo: desde la parte farmacologica
para mitigar los sintomas. Tambien para aumentar la supervivencia y
disminuir las complicaciones sin desorganizar muchas otras cosas
concomitantemente (sin efectos adversos). Estableer la eficacia de
medida: debo saber si cumple con los propositos para los cuales fue
disenado.
El ensayo clinico es el estudio mas adecuado para evaluar cualquier
evento: distintos programas, efectos colaterales y adherencia (factor
que mas afecta que un paciente continue con un tratamiento). Ademas
por excelencia permite la toma de decisiones clinicas, de administracion
de salud etc.

ENSAYOS CLINICOS
Son un tipo especial de estudio de intervencion, aplicado a grupos de
tratamiento en los que el investigador especifica de antemano: (es un
estudio apriori)
-la intervencion
-el seguimiento
-la evaluacion de los efectos

Conceptos:
-aleatorizacion (randomizacion): lo primero es seleccionar un grupo de
pacientes que tengan la condicion de interes (ej: que sean hipertensos).
A estos se les informa del estudio y se les hace firmar de manera
voluntaria el concentimiento informado. Luego por un metodo aleatorio,
por un computador, se asignan dos grupos al azar:
Grupos: -grupo experimental o de intervencion: son los que reciben el
tratamiento que se va a evaluar.
-grupo de control: son enfermos, pero no van a recibir el tratamiento que
se esta investigando. Pueden ser: los que reciben placebo, los que
continuan con el metodo que llevan o los que quedan sin tratamiento.

Pero como el ensayo requiere un segamiento, el paciente no puede saber

a que grupo pertenece, esto

Simple ciego: El paciente no sabe que se le esta dando.

PLACEBO VS ETICA: El placebo tiende a desaperecer porque si estoy

evaluando una medida eterapeutica para un padecimiento y se nota un
beneficio, o es estico privar al control de este beneficio.
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Ventajas de seleccion o asignacion al azar:
-elimina la posibilidad de sesgos de seleccion
-intenta garantizar grupos comparables en los factores conocidos o no
que influyen en el pronostico
-da validez al manejo estadistico de los datos: sobretodo interna, y
depende del rigor del metodo y del analisis estadistico que se haga. La
aleatorizacion es basica para dar validez interna
Sin embargo, este proceso no garantiza completamente la
comparabilidad de los grupos cuando el tama;o de la muestra es peque;a
o insuficiente

PREGUNTA DE EXAMEN
POBLACION DE REFERENCIA>POBLACION
EXPERIMENTAL>PARTICIPACION VOLUNTARIA>MUESTRA:
-SI: Son elegibles para el estudio pero todavia no se sabe si son
controles o lo otro.
-NO
Estrutura del ensayo clinico controlado
Seleccion de pacientes --> que tengan la condicion de interes -->
participacion volunatria y con firma del consentimiento informado -->
muestra:
1. No (se descartan por x razon)
2. Si --> asignacion aleatoria:
1. Grupo experimental: desarrollar el resultado --> a. Favorable
b. Desfavorable
2. Grupo de control
Cualquiera que sea el grupo, todos deben seguirse en el tiempo...
A diferencia de los demas aqui se hace primero el consentimiento y
luego se hace la muestra

Tipos de grupo de comparacion o grupo de control

-no recibe ninguna intervencion con el segamiento: hay que intentarse
alguna cosa que no sea darle placebo o no darle nada. Puede que no se
le de nada pero el no se puede dar cuenta que a los demas se les esta
dando algo
-recibe placebo
-recibe tratamiento usual

Adherencia a la intervencion
Es el grado en que el participante cumple con el regimen terapeutico
prescritoo con la intervencion asignada. Puede pasar que:
-el paciente suspenda la droga, o cambie la dosis sin decirle a nadie. Con
los cuchos puede pasar que se confundan las prescripciones
-si no es una droga sino una medida, puede que el paciente no la cumpla
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Razones para el no cumplimiento:
-no ha entendido claramente las instrucciones
-presencia de efectos indeseables
-costos del tratamiento
-olvido
-insatisfaccion cn los resultados
-cointervenciones: ocurre en los cuchos quienes tienen que tomar
muchos medicamentos a parte del de la investigacion

Evaluacion de los resultados

Evaluacion del efecto: tengo que asegurarme que:
-se controlo el problema
-hay una reduccion de la duracion de los sintomas
-ocurra una disminucion en las recaidas
-disminucion de la incapacidad: sobretodo de los que trabajan
-halla un aumento de la sobrevida
-disminucion de la mortalidad y efectos adversos
-costos

Cuando uno hace un estudio experimental debe hacer una hipotesis

estadistica, la cual incluye:
a. Hipotesis nula: es la que voy a probar estadisticamente con el
estudio, es decir, la falseo. Entre el tratamiento que estoy evaluando
(medida de intervencion) y el tratamiento de control (placebo, el
mismo o nada) no hay diferencia.
Es la hipotesis que se prueba, mide o evalua estadisticamente, y ello
implica falsearla, y de ese modo la hipotesis del investigador quede
ganadora
b. Hipotesis alterna: es la hipotesis del investigador. La hipotesis es
antes del ensayo, y esta trata de suponer que el tratamiento de
intervencion sea MAYOR que el tratamiento de control. Se puede dar el
caso de que el resultado sea desfavorable

Muestreo: Deben ser grupos 1:1 (control:estudio)

Proporcion de curacion:
-Grupo de estudio
-Grupo de control
Error alpha: que los tratamientos NO diiferan de la realidad y se concluya
que SI difieren. Si los tratamientos realmente NO difieren y se concluye
en el estudio lo mismo es la decision correcta
Error beta: que los tratamiento SI difieran en la realidad y se concluya
que NO difieren. Este es un error menos frecuente pero mas grave.

MEDIDAS DE IMPACTO
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Se debe recordar que su evaluacion se hace hace similar a los estudios

de cohorte.
Cohorte expuesta = grupo experimental
Cohorte no expuesta = grupo de control
El RR sera < de 1, para poder decir que el tratamiento sirve, es decir que
se comportaria como un factor protector. Si el RR es > de 1 el
tratamiento no sirve
%RR = 1 - RR x 100

RR = Incidencia grupo experimental / Incidencia grupo de control

Ie=a/a+b
Ic=c/c+d

Intervalo del RR: si el tamano de la muestra es muy peque;o, los

intervalos de confianza son muy grandes y esto disminuye la precision.
Siempre es mas confiable cuando el intervalo es estrecho.

Ejemplo: ensayo controlado sobre complicaciones de la diabetes con X

tratamientos
TEC: tasa de episodios grupo de control = 9,6%
TEE: tasa de espisodios en grupo experimental = 2,8%

% reduccion del RR
RRR = 1 - RR x 100 1 - 0,2916 x 100 = 70,84
RRR= TEC - TEE / TEC 9,6%-2,8% / 9,6% = 70,83%
Dos formas, dependiendo de los datos que me den utilizo una o la otra

Limitaciones de esta medida:

-NO alcanza a diferenciar la magnitud de la disminucion, me lo aproxima
pero no me da el dato exacto del:
-riesgo absoluto
-NNT: numero de pacientes que sera necesario tratar para evitar que uno
de ellos desarrolle el resultado negativo. Mientras mas pequeno sea
indirectamente me esta diciendo que es mejor la medida terapeutica

NNT = 1 / RRA 1 / 6,8% = 14,7 ????

Reduccion del riesgo aboluto RRA

RRA= TEC - TEE 9,6% - 2,8% = 6,8%
Fortaleza: proporcionan informacion mas completa

Enfermedad prevencion TEC TEE tiempo NNT

Diabetes retinopatia diabetica 0,38 0,13 6a 4
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IAM muerte 5 semanas 0,134 0,081 5s 19 Segun esto
debo tratar 19 pacientes por 5 semanas para evitar que 1 se muera

La toma de decisiones, debe implicar la combinacion de:

RRR, RRA y NNT, sobre todo cuando estoy buscando interpretaciones
objetivas.

Son validos los resultados del estudio?

Criterios primarios:
-se ha realizado asigacion aleatoria?
-se han tenido en cuenta TODOS los pacientes incluidos en el ensayo
hasta las conclusiones? Es tan importante que hoy existe el metodo por
intencion de tratar, que es cuando los pacientes se pierden.
-se ha realizado el seguimiento completo?
-se analizaron los pacientes en los grupos a los que fueron asignados?
Ideal que sean los 3 ciegos: el paciente, el investigador y el que analiza
los datos obtenidos. Como funciona el estudio? Codificando los
suministros de la medicacion y obviamente garantizo que de la misma
manera se de lo que se este dando de control, ya sea placebo,
tratamiento convencional o nada.

Criterios secundarios:
-se ha respetado la condicion del doble o triple ciego?
-eran similares los grupos al inciar el estudio?
-aparte de la INTERVENCION experimental, se ha tratado a los grupos en
la misma forma?

Cuales han sido los resultados?

-cual ha sido la magnitud del efecto del tratamiento?
-con que precision se ha estimado el efecto?
-pueden aplicarse los resultados a la atencion de mis pacientes?
-compensan os posibles efectos beneficiosos del tratamiento, los
posibles efectos adversos del mismo?

FASES DE LOS ENSAYOS CLINICOS

Fase I: en esta fase se estudia la dosificacion, tolerancia y seguridad del

medicamento, al menos los efectos secundarios mas frecuentes y
severos. No puedo tener una muestra muy grande, se hacen como una
muestra piloto. Antes eran con animales de experimentacion, pero hay
situaciones urgentes, con medicaciones previos en donde con un grupo
peque;o de pacientes y bajo situaciones muy controlados se comienza
con humanos. NO se incluye grupo de control
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Fase II: se realiza la valoracion inicial de la eficacia del medicamento, se
aplica el analisis dosis-respuesta. Se compara con otro medicamento, y
debe ser con una muestra peque;a y con todos los controles.

Fase III: se evalua la EVIDENCIA DEFINITIVA que el medicamento por lo

menos sirve y que es mejor que la terapia hasta entonces utilizada. Se
conoce la presencia de efectos adversos. El ensayo es controlado en
poblaciones mas grandes para detectar efectos clinicos. Aqui se decide
la licencia del medicamento

Fase IV: una vez los medicamentos se comercializan. Se conoce como

vigilancia post-comercializacion (farmacovigilancia). Tiene como
objetivo la vigilancai de los efectos adversis que no hayan sido
detectados en las fases previas.

ESTUDIOS DE SOBREVIDA

Conllevan la valoracion simultanea en el tiempo de desenlaces o eventos

positivos o negativos.
SOBREVIDA es la probabilidad de permanecer libre del evento, que es el
complemento de la probabilidad. Es el complemento de la probabilidad
de desarrollarlo.

Pasos de una investigacion

TITULO: hace alucion al objeto o tema de estudio, en otras plabras al
problema de estudio
INTRODUCCION:
1.FORMULACION DEL PROBLEMA
1.1: Planteamiento del proble: se precisa que es lo que se va a
estudiar
1.2: Justificacion de estudio
1.3: Pregunta de investigacion
2. OBJETIVOS
-General
-Especificos
3. MARCO TEORICO:
-Subtitulos: Minimo dos subtitulos.
-Citas bibliograficas
4. METODOLOGIA
-Definicion
-Poblacion y muestra
-Criterios de incluion
Formas de seguimiento y evaluacion:
-Efetos esperados
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-Adherencia
-/.
Formas de recoleccion de datos: HC, encuesta, censo etc.
Variables y formulario
Formas de procesamiento
Analisis: En que base de datos, de que forma.
5. RECURSOS Y PRESUPUESTO
6. CRONOGRAMA
7. RESULTADOS, CONCLUSION. ETC
8. BIBLIOGRAFIA
9. RESUMEN
10. HOJA DE VIDA DEL GRUPO DE INVESTIGACION