INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO UTILIZANDO EL

DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

Autor: Mauro Cabrera Alarcn Julio 2007

Resumen: Muestra cmo aplicar la tcnica del Diagrama de Causa-Efecto o de Ishikawa, a

investigacin de Accidentes de Trabajo.

Palabras clave: Diagrama Causa-Efecto, Ishikawa, accidente de trabajo, investigacin

Una vez ocurrido un accidente laboral, o de trabajo, entendindose como tal lo establecido en el
apartado 1 del Artculo 115 de la Ley General de la Seguridad Social, vigente a la fecha (2007)
en Espaa, como: lesin corporal que el trabajador sufra con ocasin o por consecuencia del
trabajo que ejecute por cuenta ajena, se inicia una serie de procesos y formalidades
especificadas por las leyes y reglamentos, propios de cada Estado, tendientes a efectuar y
registrar el accidente, con fines que van desde lo puramente estadstico y burocrtico, hasta la
intencin seria y responsable de la organizacin, de evitar en el futuro la repeticin de un
suceso, cuyas consecuencias siempre significan una prdida social y econmica, a veces,
irreparable. Las personas encargadas de investigar lo sucedido, deben efectuar una verdadera
investigacin detectivesca para poder esclarecer lo que realmente sucedi. Existen muchos
recursos, adaptados a la normativa de cada pas, que explican, por medio de formularios y
cuestionarios, la manera de efectuar esta investigacin, as que no entrar en detalles de ese tipo,
ms bien, expongo aqu una metodologa, que si bien tiene su origen en el mbito de la Calidad,
es de uso universal para aplicar en situaciones en las que se deben estudiar relaciones de causa-
efecto, y que utilizada de manera sistemtica, proporciona un camino a seguir ante situaciones a
veces complejas y conflictivas dentro de la empresa.

Con el fin de ayudar a generar ideas para identificar las causas que originan un problema de:
calidad de productos o servicios, pero tambin de salud, o de riesgo laboral, entre otros, para
poder as suprimirlas, o al menos minimizar sus efectos, en los aos 50 del siglo pasado, el
ingeniero japons Kaoru Ishikawa, ide un mtodo grfico sencillo, comprensible y manejable
por cualquier miembro de la organizacin, para presentar una cadena de causas y efectos, y
poder as obtener las causas y relaciones de organizacin entre las variables. Este mtodo se
conoce como Diagrama Causa Efecto, o tambin, diagrama Espina de Pescado o de
Ishikawa.
Grficamente, luce as:

CAUSA PRINCIPAL 1 CAUSA PRINCIPAL 2

EFECTO O
PROBLEMA

CAUSA SECUNDARIA

CAUSA PRINCIPAL 3
CAUSA MENOR
Figura N 1

1
BENEFICIOS DE ESTA HERRAMIENTA:
AL CONSTRUIRLO, SE GENERA CONOCIMIENTO EN TORNO A UN PROBLEMA
ESPECFICO QUE NECESITA SER RESUELTO
LAS IDEAS SON GENERADAS POR LAS MISMAS PERSONAS QUE TRABAJAN EN EL
PROCESO. STAS APORTAN SU EXPERIENCIA Y CONOCIMIENTO, LO QUE
CONLLEVA, AL APRENDIZAJE DE NUEVOS CONOCIMIENTOS SOBRE EL PROCESO
REQUIERE UNA BSQUEDA ACTIVA DE LAS CAUSAS. ES NECESARIO, MUCHAS
VECES, RECOLECTAR OTROS ANTECEDENTES
AYUDA A COMPROBAR Y VALIDAR EL CONOCIMIENTO QUE SE POSEE SOBRE EL
PROBLEMA A RESOLVER
PERMITE VISUALIZAR EL PROBLEMA Y SUS CAUSAS HASTA LOS MNIMOS
DETALLES

En nuestro caso, el Efecto o Problema es el ACCIDENTE DE TRABAJO cuyas causas

hemos de primero investigar y luego, intentar eliminarlas para evitar su repeticin. Si no se ha
constituido formalmente un Comit Paritario, o similar, entre cuyas funciones est la
investigacin de accidentes, ste es el momento para constituir un Equipo para estudiar el caso
especfico que se est investigando.
Lo ideal ser un equipo de no menos de tres personas y no ms de cinco. Estos nmeros
mgicos son los recomendados, porque con menos de tres componentes, no se puede hablar
de una interaccin propia de un equipo, y con seguridad, se impondrn las opiniones del
miembro con ms autoridad jerrquica o tcnica, minimizando el aporte del segundo miembro.
Con ms de cinco miembros, el equipo requiere de la aplicacin de tcnicas especficas de
Direccin de Equipos para obtener frutos, pero no siempre se encuentra personal con la
debida capacitacin al respecto.
Una vez designados los miembros del Equipo Investigador, se seleccionar un Presidente,
encargado de orientar las discusiones y resumir los acuerdos y resultados a que se llegue cada
vez que se renan. Nunca se habr de olvidar aquello de: LO QUE NO EST ESCRITO NO
EST DICHO. Regla de Oro en el da a da de cualquier Organizacin.

PROCEDIMIENTO DE CONFECCIN DEL DIAGRAMA CAUSA EFECTO

ESPECIFICAR EN FORMA EXPLCITA EL ACCIDENTE QUE SE DESEA ANLIZAR,

IDENTIFICANDO LOS ACTORES, UBICACIN FSICA Y TEMPORAL
SE ESCRIBE EL ACCIDENTE A LA DERECHA Y SE TRAZA UNA FLECHA GRUESA DE
IZQUIERDA A DERECHA
ES NECESARIO REUNIRSE Y CONVERSAR CON TODAS LAS PERSONAS RELACIONADAS CON
EL ACCIDENTE
SE IDENTIFICAN LAS CAUSAS PRINCIPALES Y SE ESCRIBEN ALREDEDOR DE LA FLECHA
GRUESA
SE IDENTIFICAN LAS POSIBLES CAUSAS SECUNDARIAS QUE GENERAN CADA UNA DE LAS
CAUSAS PRINCIPALES Y SE INCORPORAN AL DIAGRAMA
POR LTIMO, ES PRECISO VERIFICAR QUE TODOS LOS FACTORES ESTN INCLUIDOS EN EL
DIAGRAMA. SI LO ESTN, Y SI HAN QUEDADO ADECUADAMENTE UBICADAS SOBRE EL
DIAGRAMA, ENTONCES SE CONSIDERA QUE STE HA SIDO TERMINADO

Se recomienda al hacer el anlisis, con el fin de ordenar las ideas, agrupar las causas en cuatro
rubros principales, correspondientes a Materiales, Mtodos, Mano de Obra y Maquinaria. Hay
quienes adems incluyen el Management (la Gerencia) e incluso el Medio Ambiente. As, hay
quienes hablan de las 4 emes, otros de las 5 emes y an de las 6 emes. Se debe emplear el
mtodo que mejor nos describa la cadena de sucesos que llevaron a que se produjese el
accidente que se est investigando.

2
MATERIALES MANO DE OBRA Figura N 2

ACCIDENTE

MANAGEMENT
MAQUINARIA
MTODOS

No profundizar en todas las tcnicas de entrevistas a testigos, recoleccin de datos, inspeccin

in situ, etctera, que se utilizan para investigar un accidente, ya que ello escapara al mbito de
esta gua. Hay excelentes fuentes en Internet y en la abundante bibliografa. Tampoco se debe
olvidar que el Diagrama Causa Efecto es slo una Herramienta Estadstica de un conjunto de
ellas.

Nos concentraremos aqu en la aplicacin a un ejemplo prctico para clarificar ideas.

SITUACIN: En un almacn, con estanteras a varios niveles y de altura considerable, se

utilizan carretillas autopropulsadas para alcanzar las mercancas. Mientras se serva un Pedido,
la carretilla al efectuar una maniobra de retroceso, aplast contra los estantes, a un miembro del
personal que pasaba por all. Segn los testigos, la carretilla tena funcionando todas las seales
luminosas y sonoras que advertan la maniobra de retroceso. Al aplastar a su compaero, el
conductor fue advertido a voces por la vctima y los presentes de lo que estaba pasando, pero
por los nervios, (otros dicen que porque ambos actores estaban escuchando sus respectivos
reproductores MP3), en lugar de detener el vehculo o cambiar la direccin de movimiento,
continu retrocediendo, agravando as el efecto del accidente. No haba sealizacin de pasillos
diferenciados para vehculos y peatones, por lo dems el pasillo estaba parcialmente obstruido
por gnero fuera de lugar y restos de trabajos anteriores, con luminosidad deficiente. Esto
ocurri casi al finalizar la jornada de trabajo y se ha repetido con cierta frecuencia. (Este es un
caso ficticio, que si bien se basa en hechos reales, no corresponde a ninguna Empresa especfica
y slo se ha expuesto con fines explicativos).Reunido el equipo, aplican la tcnica del Diagrama
Causa-Efecto para empezar a ordenar las ideas y orientar sus lneas de accin. Se plantean
preguntas a responder e investigar. Lo ideal es que la respuesta a una pregunta, genere ms
interrogantes, hasta agotar las posibilidades.

MATERIALES implicados en el hecho: Pareciera no ser un factor muy relevante en este caso,
sindolo en general, cuando se trata de un proceso de manufacturacin, que no es el caso; por lo
que se deja de lado por el momento. (Si fuese un proceso de manufactura, habra que estar
atentos a cosas como la toxicidad de la materia prima, inflamabilidad, rotulacin, peso y
facilidad de manejo entre otras caractersticas).

MANO DE OBRA: S parece que es un factor muy importante, en ste y en la mayora de los
casos, pues si un proceso est bien diseado y documentado, muchas veces una causa

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 importante del accidente est en la inexperiencia, temeridad o desconocimiento de las normas
por parte del Trabajador. El conductor de la carretilla estaba capacitado para efectuar su labor?.
Estaban los implicados atentos a su entorno?. Qu antigedad tenan?. Estaban respetando
todas las normas y procedimientos establecidos para la maniobra?. Cuntas horas llevaban
trabajando?.

MTODOS: Existe un procedimiento sobre la manera de llevar a cabo esta labor?. Los
procedimientos son conocidos por todos los implicados?. Se audita de alguna manera el
cumplimiento de los procedimientos? Existen pasillos de circulacin segura?. Se controla la
velocidad de desplazamiento de los vehculos?. Se restringe el acceso a la zona de maniobras?.

MAQUINARIA: Recibe el mantenimiento adecuado?. Funcionan todos sus mecanismos de

seguridad?. Era la maquinaria adecuada para efectuar la labor que se estaba desarrollando?.
Estaban homologados todos los elementos utilizados?

En este punto, muchos usuarios de esta tcnica detienen la investigacin, volcndose a

profundizar los aspectos encontrados. Es el momento de utilizar alguna tcnica estadstica
bsica, desde un simple grfico, hasta diagramas de Pareto o correlaciones entre los factores
encontrados. Otras, como se dijo, agregan otros factores, lo que se har segn sea la cultura de
la empresa donde se aplica la metodologa.

Hasta aqu, el diagrama podra lucir as, (suponiendo que hemos encontrado respuestas las
interrogantes planteadas):

Figura N 3
MANO DE OBRA MATERIALES

conductor no
capacitado
No relevantes
Comportamiento temerario
de Trabajador accidentado

Trabajadores desconocen
las normas

Fatiga por muchas horas de

trabajo

ACCIDENTE
Las seales de
advertencia a veces fallan No se sigui el
Procedimiento
Establecido
No se puede asegurar el
buen estado de los frenos
No hay restriccin de acceso a
zona de maniobras

Velocidad no
controlada

No hay pasillos
bien definidos

MAQUINARIA MTODOS

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Si bien este es slo un ejemplo, no est muy lejos de lo que encontraramos en un caso real, y si
analizamos con detencin algunas de las causas expuestas, veremos que muchas no existiran
con una supervisin adecuada, es por ello que muchos autores, y entre ellos los grandes
gures de estas materias, insisten mucho en que la causa principal de todos los problemas, o
sea, ms de un 80%, est en el management, o sea en la gerencia, entendida en el sentido
yanqui de la palabra: a cargo de, que en nuestra cultura, si toca responsabilizar a alguien, se
refiere a los jefes intermedios que debieran hacer respetar los procedimientos y a los jefes de
mayor jerarqua que debieran preocuparse no slo de que existan tales procedimientos, sino que
tambin de su debido cumplimiento.

Mi experiencia me indica que la causa de muchos y muchos accidentes, est en la poca

importancia que se le da a nivel gerencial a estas materias de prevencin. En ocasiones es la
excesiva delegacin, en otra el escamoteo de recursos y en otras ms, la ninguna preocupacin
de parte de los jefes por hacer cumplir los preceptos legales vigentes, muchas veces pensando
que ceirse a la ley, implica un gasto extra, sin concebir siquiera, que la prdida que significa un
accidente, supera con creces el costo de por ejemplo un casco protector o zapatos de seguridad.
Aqu se pisa terreno pantanoso, ya que rara vez los encargados admitirn que son la causa final
de un accidente y sus consecuencias. Las mejores armas son la diplomacia por un lado y por
otro, poder cuantificar el costo que significan las horas-hombres perdidas y las multas o
sobretasas que deber pagar la empresa. En ocasiones, el idioma mejor entendido por los
directivos, es el del dinero, lo cual es lgico, entendible y muy justificable. Pero adems un
directivo inteligente, pronto se convence que aquello de: el recurso ms valioso de una
Empresa es el Recurso Humano, es una realidad y no slo un eslogan y por tanto hay que
cuidarlo con esmero.

En conclusin, el uso del Diagrama de Causa-Efecto creado por Ishikawa para atacar los
problemas de Calidad, se puede adaptar perfectamente a la investigacin de las causas de un
accidente laboral, lo que no es en absoluto sorprendente, pues un accidente indica un mal
funcionamiento de un Proceso, o sea, apunta a un problema de calidad en nuestra gestin de la
empresa.