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Terapia de grupo en alcoholismo:

un modelo ambulatorio para
su abordaje
por el maestro en ciencias Mario Colli Alonso1 y
la doctora Margarita Prendes Varela2

Resumen
Se aborda una estrategia de alternativas psicoteraputicas para el manejo de
la terapia grupal del paciente alcohlico, proponiendo un enfoque integrado
(cognitivo-conductual, humanista, neopsicoanaltico, transaccional e
interactivo), a partir de las corrientes contemporneas de la psicoterapia
de grupo, y se plantea un breve esbozo de la intervencin familiar, todo en
el marco del trabajo en nuestro centro.
Palabras clave: psicoteraputico, alcoholismo, psicoterapia de grupo, terapia
familiar.

Introduccin
Reporta Vannicelli (1995) que sobre las ltimas cuatro dcadas, la
psicoterapia de grupo ha ido ganando terreno e incrementndose su
aceptacin en la modalidad de consumidores de sustancias, o toxicmanos
si aplicamos la terminologa de nuestro medio (Gonzlez Menndez,1997), y
tambin en la modalidad de tratamiento a sus familiares; para estos ltimos
seala, adems, que la descripcin de tcnicas de grupo apareci en la literatura
por vez primera en 1946, en McCarthy (Vannicelli, 1995); para miembros de
familia de consumidores en 1959, por Igershimer (Vannicelli, 1995), y para
adultos hijos de alcohlicos en 1980, por Dietler (Vannicelli,1995). Dentro de
la vasta literatura de terapia de grupo de alcohlicos existen contribuciones de
consumidores colaterales o codependientes (Vannicelli, 1987; 1995) y adultos
hijos de alcohlicos (ACOAS) (Brown, 1988; Vannicelli,1995); asimismo hay una
vasta literatura que defiende la terapia de grupo en alcohlicos exactamente,
ya sea en forma de grupo de discusin, de orientacin psicodinmica,
cognitivo-conductual, o interaccional (Mullan, 1963; Bogani, 1984; Sierra,
1978; Mathiasen, Davenport, 1988; Vannicelli, 1982; 1987; 1995; Golden,
1
 Halliday, Khantzian, Mc Auliffe, 1995; Khantzian, 1989; Hernndez, 1989;
Zaldvar, 1998; Martnez y Fernndez, 1996; Cuadrado, 1998: Monrs et al.,
2000), a esto se suman todos los estudios que han combinado la terapia de
grupo con otros mtodos en alcohlicos y demostrado su eficacia (Alfano,
Thurstin, 1989; Gonzlez Menndez et al.,1995). Por las tcnicas empleadas
en los mismos, algunos estudios comparten la idea de la combinacin de
tratamientos institucionales con el manejo de las teoras de Alcohlicos
Annimos (AA) (Brown, 1985; Alfano, Thurstin, 1989), incluso existen estudios
que reportan a los grupos de AA como efectivos para ciertos tipos de personas,
y los alcohlicos que fueron atendidos en estos grupos se reportaron con
promedios bajsimos de patologas.

Desarrollo
Una vez expuestas estas breves consideraciones, propondremos un pequeo
esquema que pudiera servir de gua al terapeuta de grupo con alcohlicos
crnicos. Es el resultado de nuestra experiencia durante casi 10 aos y
es un enfoque totalmente eclctico de la psicoterapia de grupo, basado,
fundamentalmente, en el enfoque de las corrientes estadounidenses que
funden la teora de la dinmica del grupo pequeo, y en la experiencia
acumulada por los autores mencionados. A pesar de que no pensamos que
esta sea la ltima palabra, entendemos que puede ser efectivo para otro
terapeuta, como ha sido para nosotros.
El esquema es el siguiente:

1) Objetivos a corto plazo:

Necesidad del paciente Tcnica a utilizar Marco terico

1. Aceptacin de la enfermedad Impartir informacin Terapia cognitiva; terapia analtica breve
2. Comprensin de la abstinencia total

3. Aceptacin de Si-mismo Aceptacin incondicional Terapia centrada en el cliente: Anlisis

Transaccional
4. Desaprendizaje del hbito Aprendizaje de habilidades sociales: asertividad Conductismo social; terapia cognitiva

5. Resistencia la sobriedad Impartir informacin: terapia racional emotiva Terapia analtica; terapia cognitiva

6. Depresin, desesperanza Aceptacin incondicional; apoyo social; terapia Terapia centrada en el cliente
Racional Emotiva
7. Apoyo de pareja Impartir informacin esposa, amigo; terapia Terapia cognitiva; terapia sistmica
sitmica

8. Conducta verbal y fsica agresiva Entorno asertivo; habilidades sociales; terapia Terapia cognitiva; Anlisis Transaccional; terapia
racional emotiva; reconocimiento del estado Padre Gestalt
(Padre cerdo)

9. Juegos patolgicos Recuperacin de los estados del yo; aprendizaje de Anlisis Transaccional
los tipos de transacciones

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 2) Objetivos a largo plazo:
Necesitat del paciente Tcnica a utilizar Marco terico
1. Aprendizaje del conocimiento Factores curativos de grupo de Yalom* Modelo Interaccional
sobre la enfermedad

2. Asimilacin-interiorizacin del aprendizaje Potenciar el cambio Modelo interaccional

3. Fortalecimiento del Yo Factores curativos Modelo interaccional

4. Comprensin del modelo Factores curativos Modelo interaccional

patolgico del alcoholismo

5. Conocimiento de la prevencin Enseanza grupal Modelo cognitivo-conductual

y tratamiento de recadas de Marlatt-Gordon

6. Etapas de cambio Enseanza de grupo Modelo Transterico de

Prochaska y Diclemente

*A pesar de que los Factores Curativos no son tcnicas, s son mecanismos teraputicos
de grupo, que estando presentes en casi todos los grupos de terapia (incluyendo de AA),
benefician a los pacientes y pueden simultneamente ser manejados por los terapeutas de
grupo en beneficio de los pacientes. Aunque los hemos expuesto en esta tabla debe decirse
que existen unos que operan a corto plazo, mientras que otros operan a largo plazo, lo cual
no ser definido aqu, pero se analizar en un trabajo en proceso (Colli y Zaldvar, 2002).

Caractersticas de nuestros grupos

1. Son grupos abiertos pues la patologa del alcoholismo indica

que es una enfermedad incurable, que es propensa a recadas
(Marlatt y Gordon, 1985). Por este motivo entendemos que el
grupo debe ser abierto, pues en caso de recada el paciente
tiene su grupo donde recibir ayuda.
2. Son grupos grandes, conformados a lo largo de aos, con
30-35 personas en cada sesin. El grupo pequeo reproduce a
la familia y el grupo grande a la sociedad, como ha enfatizado
la literatura sobre el grupo grande (Lawrence, 1993; Klein,
1993; Agazarian, Carter, 1993; Carr, 1993; Rodrguez, 1988).
3. Son grupos de psicoterapia para la rehabilitacin de
alcohlicos a largo plazo (Vannicelli, 1982; 1995). Pocos
especialistas hablan de la rehabilitacin del alcohlico, se habla
ms de la psicoterapia, del tratamiento del alcohlico, pero
nunca debe olvidarse que es un proceso de psicoterapia que
tiene como meta principal la rehabilitacin de las funciones
cognitivas, afectivas, y psicosociales del paciente (Ceccanti,
Balducci, Attilia, Romeo, 1999), lo cual no termina con el logro
de la abstinencia total de la bebida, sino con la transformacin
profunda de la personalidad alterada.
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 4. El tipo de grupo teraputico es esencialmente el de grupo
de discusin (Bogani, 1978; Avila Espada; 1993), ya que tiene
como objetivo central el estmulo del aprendizaje mediante la
discusin de los temas referidos y bsicos del alcoholismo.
5. Nuestra tcnica es diversa, tiene elementos de Anlisis
Transaccional (Berne, 1992; Steiner, 1992; 1972), de grupos
didcticos y de AT Gestltico, as como de tcnicas interactivas
siguiendo el modelo de Yalom (Yalom, 1986; Vinogradov y
Yalom, 1990; Vannicelli, 1982; 1987; 1995; Flores, 1997).
6. Tipo de internamiento del grupo (outpatient-inpatient):

Parte de la clasificacin de Yalom-Vinogradov (1990) para los grupos

de pacientes ingresados (inpatient) o ambulatorios (outpatient), que se
muestra a continuacin:

1) Terapia de grupo
con pacientes internos

Terapias de Grupo 1) Grupos dinmicos y de relaciones interpersonales

2) Grupos orientados conductual y educacionalmente
2) Terapia de grupo con
pacientes ambulatorios 3) Grupos de apoyo
4) Grupos de mantenimiento y rehabilitacin

Dentro de los grupos orientados conductual y educacionalmente estos

autores (Yalom-Vinogradov, 1989) han incluido los siguientes grupos:

1) Grupos de desrdenes del comer.

2) Grupos de abuso de substancias.
3) Grupos de problemas mdicos (coronarios, asmticos, otros).

Nosotros entendemos que nuestros grupos se clasifican como grupos am-

bulatorios (outpatient) de abuso de substancias, en este caso alcoholismo.

Explicacin del modelo y la interaccin

de las tcnicas que lo integran
La esencia de nuestro modelo parte, como ya se expuso, de la idea de
grupo interaccional (Yalom, 1986; Vinogradov y Yalom, 1990) y ms
exactamente de Vannicelli (1982; 1987; 1995) y de Flores (1997), quienes
han reelaborado el modelo dinmico-interaccional partiendo de la obra de
Yalom, pero aplicado exactamente a alcohlicos, y no es posible pasar por
alto a estos autores en cuanto a terapia de grupo en alcohlicos se refiere.
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Nuestra base terica tambin integra el Anlisis Transaccional (AT) aplicado
al grupo, particularmente siguiendo la obra de Steiner quien desarroll la
teora de Berne aplicndola a los alcohlicos (1972).
El grupo de alcoholismo puede empezar con tcnicas participativas
de grupo, partiendo siempre de las necesidades del auditorio alcohlico,
una de las cuales, casi obligatoria, es que el terapeuta ayude al paciente
que inicia con el grupo a diagnosticarse como alcohlico, para lo cual la
ayuda del grupo es fundamental, porque es este quien realmente lo va
a hacer. Es importante sealar que en los primeros tres meses de grupo
deben proponerse los llamados objetivos a corto plazo, donde intervendr
grandemente la terapia cognitiva, la cual es de gran valor en esta primera
etapa, porque crea las bases de una futura abstinencia, ya que el paciente
conoce lo irreversible de su enfermedad, y cmo cuidarse de las situaciones
de peligro que se le presentarn. En esta etapa el AT aplicado al grupo le
explica al paciente sus juegos patolgicos dentro de la familia, a travs del
tringulo de Karpman, y como recuperar la funcin del adulto responsable,
y dejar atrs la del nio irresponsable. Intervienen en esta etapa otras
tcnicas, elementos como la aceptacin incondicional del paciente por el
grupo, el anlisis de sus resistencias para el cambio, etctera, donde las
tcnicas para romper resistencias en el paciente de la terapia analtica breve
de Davanloo (1992) tienen un valor fundamental.
En una segunda etapa, posterior a los primeros tres meses, se proponen
los objetivos de mantenimiento de la abstinencia, en la que los factores
curativos de grupo tienen un papel muy importante, los cuales ya haban
comenzado a operar. Asimismo son importantes en esta etapa la explicacin
y comprensin del Modelo de Prevencin y tratamiento de Recadas de
Marlatt-Gordon (1985), que provee al paciente de un arsenal tcnico para la
abstinencia total. Estamos trabajando tambin con la enseanza del Modelo
Transterico de Prochaska y Diclemente en grupo, para que los pacientes
conozcan las etapas de cambio por las que pasan. (Velicer, W., Prochaska,
J.O., Norman, G.J.&Redding, C.A., 1998; Prochaska, J.O., Diclemente, C.,
Norcross, J., 1992; Diclemente, C., Prochaska, J.O., 1998).

Descripcin general de las dinmicas del grupo teraputico

En las dinmicas comienzan a ocurrir confesiones catrticas de pacientes
que se ven impelidos a contar su historia personal para sentirse mejor,
esto es lo que seala Bogani (1984) como grupos catrticos. Tambin se
debe desculpabilizar a los pacientes puesto que ellos son enfermos y no
antisociales ni degenerados. Durante el proceso se presentan los fenmenos
de grupo, entre ellos el fenmeno del lder del grupo, el cual tiende a hacer
catarsis entre los primeros, acta como facilitador, comenta eficazmente
las pelculas proyectadas y hace crticas agudas en caso de recadas. El lder
brinda un modelo, para l y por l, y no para no perder la esposa o hijos.
La informacin facilitada por l servir como aprendizaje grupal, ya que los
nuevos miembros se vern reflejados en su conducta y en su patobiografa,
5
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cuando la cuente. Los factores curativos de grupo, piedra angular del modelo
dinmico-interaccional que ya mencionamos, se producen desde el inicio del
grupo operando inicialmente la universalidad, el aprendizaje interpersonal,
la identificacin, la catarsis, entre los ms importantes (en estos momentos
cerramos un trabajo con el Cuestionario de Yalom sobre factores de grupo,
ejemplo de la investigacin, aplicada a la clnica de grupo de alcohlicos
(Colli y Zaldvar, 2000). Muchas esposas que acuden a consulta con el
paciente gustan de intervenir en estas dinmicas y se convierten en un
factor potencial de la ayuda teraputica. Debe esclarecerse al paciente que
su cambio es necesario para l y por l, y no para no perder a la esposa o
los hijos. La informacin cognitiva sobre la enfermedad es imprescindible
en el grupo, ya que sta propicia en el paciente la desculpabilizacin y
traza las metas del futuro alcohlico abstinente: la abstinencia total, que
es difcil de aceptar en un principio, porque es recibido como una prdida.
El grupo de alcoholismo facilita la universalidad, la conducta imitativa, la
catarsis, la cohesin grupal y, algo muy importante, potencia el cambio a
partir del dolor, y slo a partir de este. Si el paciente alcohlico no sufre una
o varias prdidas, a partir de su estado, no se producir cambio alguno sin
este sufrimiento.

Temas especiales de estos grupos de alcohlicos

Ahora bien la aplicacin de las tcnicas parte del contenido de los temas
de discusin en grupo, que como ha sealado Bogani (1984), deben ser
los siguientes: a) Concepto de alcohlico, b) Concepto de vicio, c) Crtica
de las normas de consumo habituales, d) Trastornos de la personalidad,
e) Mecanismos de actuacin del alcohol, f) Repercusiones en el medio
familiar, g) Deterioro social y laboral, h) Prdida del prestigio personal y
su rol, i) Desmontaje de los prejuicios, j) Desmitificacin de los supuestos
valores del alcohol, k) Aprender a convivir con el alcohol, l) Pautas de
reinsercin laboral, m) Anlisis de recadas, n) Abstinencia total y de por
vida, o) Factores pronsticos. Coincidimos con este autor en general, pero
esta es su experiencia personal, nosotros deseamos agregar: a) Concepto
de alcohlico y de alcoholismo, b) Sexo y alcohol, c) Abstinencia total, d)
Afrontamiento social de la enfermedad (Debo declarar pblicamente mi
alcoholismo?) e) Bsqueda de la pareja nueva, f) Prevencin y tratamiento
de recadas, j) Tiempo de estada en el grupo de terapia. El penltimo y
el ltimo aspectos son una ampliacin del propuesto por Bogani (1984), y
se basa en el modelo de prevencin y tratamiento de recadas de Marlatt
y Gordon (1985), conocido desde hace tiempo en la literatura del tema
(Minguez, M.C.; Becoa, E.; 1997).

Duracin del grupo y tiempo del grupo

Como hemos expresado, una de las caractersticas de nuestros grupos
es que son abiertos, , ya que el alcohlico puede tener recadas que le
regresen al grupo antes de lo esperado. No obstante, estamos de acuerdo
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con Hernndez Boado (1989) en que la intervencin en alcoholismo debe
llevarse a cabo por niveles, es decir en forma escalonada y que un primer
nivel debe corresponder con una abstinencia de tres meses, despus de
la cual podr pasar al segundo nivel que tendr otros requerimientos, y
donde permanecer nueve meses; cuando este nivel se cumpla el alcohlico
llevar un ao de abstinencia y estar en condiciones de pasar a un tercer
nivel que durar un ao. Segn Hernndez Boado cada nivel tiene objetivos
determinados, que aqu no expondremos (los abordaremos en un trabajo
posterior sobre una gua para el trabajo grupal con el paciente alcohlico).
Al respecto slo queremos agregar que coincidimos con este autor en la
duracin del primer nivel, pero pensamos que el segundo debe reducirse
a seis meses, ya que en nuestra experiencia debe estimularse al paciente
con un pase de nivel puesto que podra abandonar definitivamente el grupo
antes que termine el tiempo de duracin del nivel, lo cual debe evitarse.

La Terapia Familiar Mltiple en el

abordaje familiar del paciente alcohlico
En nuestro centro se organizan grupos de terapia familiar mltiple con las
familias de los pacientes alcohlicos, esto permite al terapeuta interactuar
con las familias de los pacientes, y brindar informacin cognitiva sobre la
enfermedad, lo cual disminuye el estrs de la familia en crisis y modificar
las interacciones ante la queja familiar, que son entendidos en el sentido
estratgico de la terapia sistmica. Este formato de Terapia Familiar Mltiple
ha sido tomado por nosotros de un terapeuta sistmico que ha aplicado el
sistema de Minuchin (1975) a las familias afectadas por enfermedad fsica
y/o deficiencia (Ros, 1994), y propone un esquema til de intervencin
centrado en el control y superacin de los patrones de interaccin que
Minuchin identific en la familia psicosomtica:

a) Controlar la cohesin o forma extrema de proximidad e

intensidad de las interacciones y emociones de la familia a
partir del hecho enfermedad-deficiencia.
b) Controlar la presencia de la sobreproteccin o excesiva
preocupacin por el bienestar del enfermo.
c) Eliminar y disminuir la rigidez que mantiene el status quo y
que les hace sentirse ms vulnerables de lo esperado.
d) Ayudarles a eliminar la falta de resolucin de conflictos que
les conduce a conductas cargadas de mecanismos de evitacin,
negacin de la realidad y desviacin del conflicto.

A lo cual nosotros, siguiendo a Minuchin, agregaramos:

e) El terapeuta est obligado en este grupo a pedir a la familia

que tengan confianza en el paciente, quien la ha perdido casi
totalmente o totalmente, ya que muchos pacientes sufren
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 mucho esta prdida de confianza y se puede volver un elemento
vulnerable en su rehabilitacin.
f) El terapeuta debe hacer un llamado al cambio de interaccin
agresiva hacia el paciente por parte del sistema, ya que
este continuum agresivo tiende a mantenerse, producto del
resentimiento que existe de parte del sistema al paciente.
g) La esposa del paciente debe definir su posicin en
relacin con l y no permanecer a su lado con el pretexto
condicional de que ste se va a rehabilitar, lo cual tiende a
ser vivenciado como una obligacin (la abstinencia) y no
como una concientizacin.

Conclusiones
1. La terapia cognitiva constituye una piedra angular en la
rehabilitacin del paciente alcohlico, ya que informar al
paciente sobre su enfermedad es condicin sine qua non para
el xito del tratamiento.
2. La proposicin de estrategias psicoteraputicas combinadas
es un elemento fortalecedor en el tratamiento.
3. La psicoterapia puede ayudar, pero no debemos olvidar que
el tratamiento psicofarmacolgico es elemental, sobre todo
ante la presencia el sndrome de abstinencia.
4. El psiclogo tiene un papel fundamental en la rehabilitacin
del paciente alcohlico, y su interaccin con el equipo de
rehabilitacin es fundamental.
5. Consideramos el grupo de psicoterapia de importancia capital
en el tratamiento del paciente alcohlico, ya que funciona como
un laboratorio teraputico a partir del cual se condicionan los
cambios personales.
6. Consideramos la Terapia Familiar Mltiple como elemento
bsico para la total rehabilitacin del alcohlico, ya que sin esta
no ser posible.
7. Nunca debe aceptarse una gua de intervencin como algo
esquemtico e invariable, sino en constante transformacin,
de acuerdo con las necesidades del grupo y del terapeuta de
ese grupo.
8. Los factores curativos del grupo tienen una funcin doble :
educativo y teraputico.

Notas
1
Departamento de Psicologa-Servicio de Adicciones, Vicedireccin de
Tratamientos Ambulatorios del Hospital Psiquitrico de La Habana
(DTE).
2
Vicedirectora de Tratamientos Ambulatorios, Servicio de Alcoholismo y
Drogas del HPH (DTE).
8
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Correspondencia: Mario Colli. Departamento de Psicologa-Servicio de
Adicciones, Hospital Psiquitrico de La Habana, Calle Boyeros, entre Ave
26 y Czda. del Cerro, Plaza. email: mcolli@infomed.sld.cu

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