FICHA DE RECEPCION DE FITOPATOLOGIA

No..........
UNIVERSIDAD NACIONAL AGRARIA LA MOLINA FECHA:........................................
CLINICA DE DIAGNOSIS DE FITOPATOLOGIA Y
NEMATOLOGIA CARTA DE RESULTADOS N...........

Solicitante: ..........................................................................................................................................
Atencin: ..............................................................................................................................................
Nro. RUC...............................................................................................................................................
Direccin: ...........................................................................................................................................
Telfono: ...........................................................................................................................................
E-mail:...

RESULTADO DEL ANLISIS SERA UTILIZADO EN JUICIO O RECLAMO?

SI NO
En caso de ser positivo la muestra tendr que ser analizada por SENASA

Precio de Anlisis: Total S/. ..................... No. Muestras....................

A cuenta S/. ....................
Saldo S/. .....................
OBJETIVO DEL ANALISIS SOLICITADO: .
....

Procedencia de la muestra

Predio......................................................................................................................................................
Distrito..............................................................Prov..........................................Dpto............................
Pendiente: .................................................................... Altitud: ............................................................
Especie ..................................................................... Variedad..............................................................
Edad o Fecha de siembra........................................................................................................................
Fecha de muestreo..
rgano enviado.......................................................................................................................................
Cmo fue tomada la muestra?
Muestra de Campo (N. ha..)
Invernadero
Vivero
Jardn
Almacn
Almcigo
..............................
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1. Informacin sobre el cultivo:

a) Estado fenolgico ..............................................................................................
b) Procedencia de la semilla, injerto o esqueje....................................................................................

c) Cultivos anteriores

d) Tiempo de descanso del terreno..
e) Nmero de campaa o aos de cultivo...........................................................................................
f) Cultivo orgnico SI NO
g) Aplicacin de fungicidas SI NO

h) Ingrediente (s) activo (s): ..

i) Fecha de aplicacin de la ltima aplicacin:

j) Forma de aplicacin del fungicida:

Por la lnea Surco Foliar

Riego por goteo Aspersin Cuello

2. Riegos
a) Tipo
Inundacin Aspersin Goteo Gravedad
(pozo o ro)

Otros..........................................................

b) Volumen..............................................
c) Frecuencia............................................

3. Informacin sobre el suelo

a) Textura
Franco Franco Franco
Arenoso arcilloso

Otros...........................................................................................................................................

b) Drenaje
Bueno Regular Malo

c) Salinidad d) pH suelo e) pH agua

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............................... ............................... ............................

f) Esterilizacin de sustrato:

Si No

Fumigante y fecha de aplicacin:

.............................................................................................................................................
4. Problemas sanitarios anteriores

a) Fitopatolgicos o Entomolgicos: SI NO

Cuales.........................................................................................................................................

b) Otros............................................................................................................................................

5. Clima

a) Temperatura

Diurna......................................................... Nocturna.......................................................

b) poca de precipitacin: .......................................................................................................

c) Otros .................................................................................................................................................

6. Otros agentes medio ambientales

a) Presencia de gases txicos, polvillo en el ambiente?...........................................................

b) Existen minas o fbricas?.....................................................................................................
..............................................................................................................................................
c) Clase de Industrias................................................................................................................

7. Informacin sobre el problema

a) Problema por el cual solicita el servicio...............................................................................

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
b) Distribucin de plantas enfermas

Focos Al azar Generalizado

XXX X X XX
XXX XX
XX XX X XX
X X XX
XX
XX X X XX
X XX
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c) Cmo empez?.............................................................................................................
......................................................................................................................................
d) Cmo se disemin?.......................................................................................................
......................................................................................................................................
e) Incidencia.(%)..............................................................................................................
f) Enfermedad de plantas asociada a alta humedad en el suelo?
si no
g) Plantas enfermas en relacin a la pendiente estn situados en:
alta baja sin relacin
h) Antigedad

Das Semanas meses aos

poca en que se presenta:

Primavera Otoo

Verano Invierno

i) Se ha dejado el campo sin cultivo?

NO SI Tiempo.......................

8. Cultivo que desea sembrar

Cultivo(s)..........................................................................
var. cv............................................................................
Fecha probable de siembra...............................................

OBRSERVACIONES:

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................
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