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  • 34-Evaluacion y Terapia en Anorexia Nerviosa!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! PDF

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    EVALUACION Y PROCESO TERAPEUTICO EN UN CASO DE ANO- REXIA NERVIOSA (*) Alberto Espina. Psiquiatra Profesor titular y director del Master de Terapia Familiar y de Pareja de la Universidad del Pats Vasco. RESUMEN En este articulo el autor describe en primer lugar los modelos aplicados al estudio de las relaciones familiares en la anorexia nerviosa y los aspectos psicolégi- cos, posteriormente se centra en los abordajes familiar y multimodal. Finalmente se centra en el estudio de un caso de anorexia nerviosa en el que se realiza terapia fami- liar e individual, se describe el proceso terapéutico y se evalia el cambio a niveles individual, familiar y contextual mediante una bateria de pruebas estandarizadas. Se resalta la eficacia de este tipo de intervenciones en la anorexia nerviosa. Palabras clave: Anorexia nerviosa, terapia familiar, terapia multimodal, proceso te- rapéutico, evaluacién ABSTRACT In this article, the author describes the models used in the study of family relationships in anorexia nervosa and the psychological aspects of this pathology. Secondly, talks about the familial and multimodal approaches in anorexia nervosa. Finally describes the therapeutic process in a case of anorexia nervosa in which family and individual therapies are used. Asses the change with a battery of scales and points up the efficacy of this kind of interventions. ¥ therapy, multimodal therapy, therapeutic Key words: Anorexia nervosa, famil Process, assessment. (*) Este trabajo ha sido posible gracias a la beca UPV 006.231-HA152/95 concedida por la Universidad del Pais Vasco al proyecto «Anorexia y bulimia uervios. Un entuya controlada de intervenciones familiares EVALUACION Y PROCESO TERAPEUTICO EN UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA ANOREXIA NERVIOSA Y FAMI- LIA Desde los trabajos de Minuchin, Rosman y Baker (1978) varios equipos de investigadores y cli- nicos han estudiado las relaciones de las familias con un miembro anoréxico y se han perfilado estilos interaccio- nales caracteristicos de estas familias Al revisar los trabajos de estos auto- res (Espina et al, 1994) nos encontra- mos con que para unos existe un solo modelo de interaccién (Minuchin, 1975; Minuchin et al., 1978; Selvini etal., 1974, 1988; White, 1983, 1986), para Strober y Yager (1985) se encuen- tran dos modelos interaccionales y Garfinkel y Garner (1981) y Weber y Stierlin (1991) hablan de que las fa Tabla 1. Modelos sobre la interaccién familiar en la anorexia nerviosa 'M. Unidimensionales ESTRUCTURAL FAMILIA PSICOSOMATOGENA, (Minuchin al. 1978) 4) Pautas transaccionales caracteristicas aglutinamiento + sobreproteccién + rigidez + falta de resolucin de conflictos Involueracién del niio en ef conflicto parental rodeo + triangulacion + coalicion estable ©) Vulnerabilidad fsiolbgica del ni COMUNICACIONAL | [(Selinietal 1975, 1988) Caractersticas familiares: Problemas de comunicacién| + Tos padres no asumen el liderazgo + alianzas y coaliciones negadas + no asumen responsabilidades en la relacién + divorcio emocional La anoréxica se implica en el conflicto conyugal porque: Después de estar muy ligada 2 la made, ésta se vueles en otro hermano. Ella se alia con el padre a) Ha sido le favorita del padre hasta que en la adolescencia la situacion es insostenible y debe nevar esa relacin, TRANSGENERACIONAL|| (Whi Lealtad de problemas 983, 1986) |. La familia de la anoréwica funciona como un sistema rigido de implicitas que se trasmiten de generacion en generscién, destacando las siguientes caracteristicas La presenpcisn especifica de un rol para la anoréxica + Clanvadencia 2. Existendificultades para la individuacion de sus miembros y lasolueién 68 ‘M. BIDIMENSIONAL Alberto Espina Dos tipos de familias. (Stober y Yager, 1985) CENTRIPETAS aglutinadas falta de permisividad Poca expresién emocional CENTRIFUGAS Desligadas fuerte conflictividad Miedo al abandoso Excesiva dependencia Falta de control Conilito de pareja M. MULTIDIM ONAL _| predisponentes. (Garfinkel y Gamer, 1982, Wet No existe una tipologia familiar especifica de la anorexia nerviosa. Las cazactersticas familiares son variadas e influyen como factores Stierlin, 1991) milias de anoréxicas presentan dife- rentes estiJos interaccionales, aunque entre ellos se incluyan los descritos por los anteriores autores. Esta tltima hipstesis parece 1a mas plausible so- bre Ia base de las observaciones clini- cas y las investigaciones realizadas (Ver tabla 1). ASPECTOS PSICOLOGICOS EN LA ANOREXIA NERVIOSA La personalidad premérbida de las anoréxicas se caracteriza por ener un gran autocontrol, ser introvertidas, obsesivas, tener baja autoestima y comportarse en base a los deseos de los demés, lo que les hace aparecer como “nifias modelo”. Una vez desarrollado el cuadro clinico, las caracterfsticas de la personalidad de las anoréxicas restrictivas difieren en algunos aspectos al compararlas con las anoréxicas bulfmicas y con las bulimicas, mientras que en otros as- pectos, como la alexitimia, la deficien- le autoimagen y el alto porcentaje de personalidades borderline, son seme- jantes los tres cuadros clinicos (Strober, 1980, 1983, 1991; Garfinkel y Garner, 1982; Cloninger, 1987; Piran 9 EVALUACION Y PROCESO TERAPEUTICO EN UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA Tabla 2. Caracteristicas psicolégicas en la anorexia y bulimia nerviosa | | Anorexia restrictiva | Anorexia bulimica Bulimia | | | | LTR. Obsesivo | socom | 010% 0-10 % [TP Evitarivo | 20% 60% | TP, Bordetine | 30.80% | 30.80% [TP Histisnico | ie jase | | Autocontrol excesivo | impulsividad impulsividad | [Reso paoan oo maoveniin | |_R, Sociales | aislamiento | algo sociable sociable Riesgo evita | busca 7 sca [ Alexitimia lee 77 {si ‘| Sexualidad | inhibida descontrot descontrol | [abuso de sustancias [m0 isi J Avtoimagen a deficiente eficiente deficiente et al., 1988; Garner et al., 1989 Wonderlich y Swift, 1989; Yager, 1989; Steiger, 1990; Wonderlich et al., 1990; Bourke et al., 1992; Jonshon y Wonderlich, 1993; Casper, 1993; Brewerton et al., 1993; Laquatra y Clopton, 1994; Sholberg y Strober. 1994; Espina, 1997) (ver tabla 2) en la que comparamos la personalidad de las anoréxicas, subtipos restrictive y bulimico, y las bulimicas En los trastornos de la alimen- tacién nos vamos a encontrar frecuen- temente trastornos de la personalidad, destacando el trastorno borderline de la personalidad, una identidad mal conformada, alexitimia, una autoima- gen deficiente y problemas, por exce- so 0 defecto, en el control de impul- sos. Las conductas alimentarias inade- cuadas afladirén alteraciones psicolé- gicas (Key et al., 1950), conformando un cuadro clinico en el que los facto- res biolégicos, psicoldgicos y socia- les conforman un todo complejo que debe ser abordado desde una perspee- tiva sistémica amplia TERAPIA FAMILIAR SISTEMICA. EN LA ANOREXIA NERVIOSA Dentro de las terapias sisté- micas Sluzky (1983) distingue tres grandes modelos de intervencién: la estructural, la procesual y la centrada en visiones del mundo, El modelo es- 70 tructural describe las caracterfsticas de la familia “normal” y estudia las disfunciones de la familia que consul- ta atribuyendo a las mismas la patolo- gia. La terapia ird dirigida a corregir las disfunciones familiares, especial- mente de limites y jerarqufa, esperan- do que la patologfa desaparezca al fun- cionar la familia adecuadamente. El terapeuta serd directivo reajustando limites, otorgando el poder a los pa- dres, etc... ya sea en la sesién (Minuchin) o fuera de ella (Haley). En este modelo tenemos la escuela estruc- tural (Minuchin, 1974) y la estratégi- ca (Haley, 1976, 1980; Madanes, 1984). Desde el modelo procesual los problemas son vistos como con- ductas repetitivas qué se encuentran ancladas en patrones interper-sonales, centrandose especialmente en la pun- tuacién de la secuencia de los hechos y en las reglas familiares que deter- minan los roles. La intervenciones se centrardn en las pautas recursivas que contienen la conducta problematica, esperando que al desaparecer esta, la familia recupere alternativas perdidas cuando se formé el patrén disfun- cional. Para ello se utilizan las pre: cripciones de sintomas y conductas, prediccién de la recafda, reencua- dramiento. etc. La escuela del MRI sigue este planteamiento (Watzlawick, 1974, 1977; Fisch et al.. 198 Nardone y Watzlawick. 1990). El modelo de visiones det mundo se basa en que la construccién de la realidad estd anclada en I natu- raleza dialéctica de la relacién entre Jas visiones del mundo, percepciones. cogniciones y 12 comunicaciéa, todo Alberto Espina lo cual determina Jas reglas interpersonales. Desde esta perspecti- va los sintomas, estilo e historia fami- liar estén engarzados en un todo co- min, El terapeuta cambiard fragmen- tos especificos de la realidad familiar que sirven de soporte a los patrones intera-ccionales asociados al sintoma, por medio de la connotacién positiva y el oftecimiento de “realidades alter- nativas”. En este planteamiento se en- cuentran Selvini et al., 1978; Selvini et al., 1988; White, 1983, 1986; Stierlin y Weber, 1989). Estos modelos no son excluyentes sino, como plantea Sluzki (1983), “las conductas sintomdticas/ problemdticas estan contenidas y an- cladas por su propia participacién en patrones interaccionales, circulares que se autoperpetitan; por su funcién con reforzadores y recordatorios de los rasgos estructurales, las cuales, en forma recursiva, contribuyen a man- tenerlos, y también, por su participa- cidn en las visiones del mundo, que a su vez proporciona la ideologta que las sustenta”. A nivel técnico encontrare- mos terapeutas que siguen un modelo determinado, mientras que otros, en- tre los cuales me incluyo, siguen un modelo integrado en el que se reali- zan diferentes niveles de andlisis, hi- pétesis e intervenciones que enriquez- can la terapia de una familia concreta. TERAPIA MULTIMODAL Dada la complejidad de 1a ano- rexia nerviosa, especialmente cuando ademds del trastorno alimentario nos encontramos con un cuadro psicopa- tolégico grave, se estd imponiendo un nN EVALUACION Y PROCESO TERAPEUTICO EN UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA abordaje ecléctico y flexible que com- bina la terapia familiar con terapia in- dividual y en el que se realizan, juntas © separadas, intervenciones psicoa- naliticas, conductuales y cognitivas, en diferente proporcién segiin los autores. Los niveles abordados son los proce- sos fisiolégicos., intrapsiquicos, fami- liares y sociales. (Espina, 1981; Garfinkel y Garner, 1982; Dare, 1983; Todd, 1985; Mirkin, 1983; Russel et al., 1987; Hall y Crisp, 1987; Vandereycken, 1987; Vande-reycken et al., 1989; Dare et al, 1991 Vandereycken et al., 1991; Crisp ct al., 1991). Este modelo est4 dando muy buenos resultados y es reconocido por la APA (1993) en su «Gufa prdctica Para los trastornas alimentarios» y por Yager (1994) como un modelo de gran utilidad para abordar la anorexia nerviosa sin incurrir en simplificacio- nes peligrosas. Personalmente utilizo las intervenciones sistémicas junto con Jas dindmicas, la cuales entroncan con el modelo centrado en las “visiones del mundo”, al ofrecer con las interpreta~ ciones construcciones alternativas de {a realidad intrapsiquica y relacional. ESTUDIO DE UN CASO. Mediante un disefio de caso Unico vamos a estudiar la terapia de un caso de anorexia subtipo bulimico n criterios diagndsticos de DSM- IV. Este caso forma parte de una in- \estigacin financiada por la Unive: sidad del Pafs Vasco en la que a una muestra mas amplia de trastornos de 's alimentacisn aplicamos diferentes intervenciones familiares (las sesiones indi iduales de este caso han sido des- fas mas ampliamente en Espina 1997) Se trata de una mujer de die- ciocho afios, a la que Hamaremos Ana, que padecfa un cuadro de anorexia ner- viosa subtipo bulimico, segtin criterios diagnésticos del DSM-IV, con tres afios de evolucién durante los cuales habfa recibido varios tratamientos farmacol6gicos y psicolégicos y teni- do seis ingresos hospitalarios. En el momento de Ia consulta se da atra- cones, usa laxantes, tiene vémitos, hiperactividad, irritabilidad, insom- nio, esta aislada, deprimida y tiene ideas de suicidio. De nifia habia sido la tipica nifia perfecta, estudiosa, res- ponsable, muy sensible, sumisa y per- feccionista. La familia esta compuesta por los padres, de 50 y 45 afios, una hija de 27 aiios emancipada, un hijo de 24, Ana de 18 afios y una hija de 8 afios. Vivian en un piso doble con el abuelo materno. Antes estaban en dos pisos pero decidieron tirar un tabique y unir las dos viviendas. Variables e instrumentos 1. Paciente La actitud hacia la comida fue evaluada con el Eating Actitudes Test (EAT) (Garner y Garfinkel, 1979) que evallia las actitudes, sensaciones y pre~ ocupaciones en relacién con la comi- da, peso y ejercicio mas tipicamente encontradas en anoréxicas. Es un cues- tionario autoaplicado de 40 items que posee una buena fiabilidad y validez: es ampliamente utilizado en las inves- tigaciones sobre trastornos de la ali- mentacién y es considerado un instru- mento valido para medir conductas y actitudes hacia la alimentacién. El punto de corte para detectar la ano- rexia nerviosa en poblacién espafiola es de 30 (Castro et al., 1991) La sintomatologia general fue evaluada mediante la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) de Overall y Gorham (1962). Es una escala heteroaplicada. Ansiedad, evaluada con la Self-Rating Anxiety Scale (SAS) de Zung (1971). Es un cuestionario autoaplicado de 20 ftems con 4 opcio- nes de respuesta, la media para pobla- cidn espafiola es de 35 y una puntua- cién de 45 indica la presencia de un cuadro ansioso (Conde y Franch, 1984). Depresién, evaluada con el Beck Depression Inventory (Beck. 1961). Es un cuestionario autoaplicado de 21 ftems. Los baremos para pobla- cién espafiola son: depresién ausente © minima, menor o igual a 11; depre sin leve, entre 12 y 21; depresién moderada, entre 21 y 29; depresion grave, mayor o igual a 30 (Conde y Franch, 1984) El ajuste social se evalué con The Social Adjustment Scale Sel- Report (SAS-SR) de Weissman y Bothwell (1976); este cuestionario autoaplicado evalia las siguientes dreas: A nivel cuantitativo: 1. Traba jo, 2. Tiempo libre. 3. Relaciones con Ja familia extensa, 4. Relaciones con el otro sexo. A nivel cualitativo: 5. Ejecucién: hace referencia a la calidad de ejecucién cn las tareas que le co- rresponden, 6, Conducta interperso- nal, 7. Friceién con los demas, 8. Sen- Alberto Espina timientos y satisfaccién: recoge sen- timientos de incapacidad, angustia, desinterés, soledad, aburrimiento y re- sentimiento. En las tablas hemos usa- do las puntuaciones tipificadas, a ma- yor puntuacién peor ajuste y vicever- sa La Personalidad, fue evaluada con el Minnesota Multiphasic Perso- na-lity Inventory. Manual revisited, 1967. (MMPI) de Hathaway y McKinney (1967). Vamos a utilizar en las tablas las puntuaciones tipificadas para poblacién espafiola. Los centiles comprendidas entre 60 y 70 son indi- cativos de “una conducta normal exa- gerada” de tendencias que pueden mostrase incontroladas cuando se rom- pe el equilibrio en situaciones de ten- sin, A partir de 70 nos encontramos con una alteracién grave de la perso- nalidad. Ademds de las escalas clini- cas hemos utilizado los factores de segundo orden: Fuerza del Yo: A ma- yor puntuacién, mayor integracién per- sonal y cohesién de la estructura de la personalidad. Dependencia: A mayor puntuacién mayor necesidad de depen- dencia. Dominancia: A mayor puntua- cién mayor iniciativa social. Respon- sabilidad: A mayor puntuacin, mayor responsabilidad e integridad. Control: A mayor puntuacién, mayor control de su personalidad. Hemos evaluado la alexitimia mediante la Toronto Alexithymia Scale (TAS) (Taylor et al., 1985), escala autoaplicada de 26 items que posee una buena consistencia interna, buena fiabilidad test-retest, validez de constructo y criterio y una estable y replicable estructura factorial con- gruente con el constructo «alexitimian. EVALUACION Y PROCESO TERAPEUTICO EN UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA Man et al. (1992) han hallado 3 facto- res en el TAS: Factor 1. Sentimientas. Se refiere a la dificultad para identifi- car y comunicar sentimientos, Factor 2. Ensofacién. Agrupa los items que hacen referencia a la capacidad de fan- lasear y Factor 3. Pensamiento anali- tico orientado al exterior. El sujeto se centra en los acontecimientos externos més que en las propias experiencias. EI punto de corte a partir det cual se puede hablar de un sujeto alexitimico se sittia en 74, Respecto ala alexitimia en los trastornos de la alimentacién, el 74,4% de las pacientes anoréxicas son alexitimicas (Parker et al., 1989) y segun Bourke et al. (1992) la media en el TAS en estas pacientes esté en 79,3 con una desviacién estandar de 10,8, 2. Padres Ajuste diddico, evaluado con la Dyadic Adjustment Scale (DAS) de Spanier (1976). Es una escala autoaplicada que mide 4 dreas de la relacién de pareja: Consenso, Cohe- sién, Grado de Satisfaccién y Expre- sién de afecto. Ademds nos da una me- dida global de la cantidad de ajuste que percibe cada miembro de Ia pareja (>105= buena cantidad de ajuste) y evaliia la calidad de Ja relacién en base ala diferencia de puntuacién (valor ab- soluto) obtenida en el ajuste total de cada miembro de la pareja (>5 puntos mala calidad de ajuste). Apoyo social, entendido como fa cantidad de perso- nas con las que se mantiene contacto. Medido con la Escala de Apoyo Social del Departamento de Salud de California (1981). Puntuaciones: < 15= bajo, 15-29= moderado, suficien- 4 te salvo estrés y >30=alto. (Conde y Franch, 1984). Escala de Acontecimientos vi- tales, departamento de salud mental de California (1981). Escala autoaplicada, evalua en nivel de estrés en forma de acontecimientos vitales estresafites experimentados por el su- jeto en el tltimo afio. Recoge en 19 items tres areas de posible estrés: Per- sonal, Laboral-econémica y Familiar. La baremacién para poblacién espaiio- laes la siguiente: Nivel bajo de estrés: menos de 10. Nivel moderado: entre 10 y 15. Nivel alto: mas de 15. Personalidad, evaluada con el Eysenck Personality Questionnarie (EPQ) de Eysenck y Eysenck (1975). Es un cuestionario autoaplicado que consta de 4 escalas: Psicoticismo, Ex- traversién, Neuroticismo y Sinceridad En las tablas hemos usado las puntua- ciones tipificadas para poblacién es- pafiola. Otras variables fueron: Ansie~ dad evaluada con el SAS, depresion con el BDI y alexitimia con cl TAS 3. Familia E] clima familiar, evaluado con la Family Environment Scale de Moos y Moos (1981) cuestionario autoaplicado que consta de tres dimen- siones y 10 subescalas: Relaciones: Consta de tres escalas: Cohesién (gra- do de compenetracién y apoyo mutuo) Expresién (grado de expresién abierta de sentimientos) y Conflicto (grado de expresién libre de agresividad y con- flicto). Desarrollo: Consta de 5 esca- las: Autonomfa (grado de seguridad y autosuficiencia), Actuacién (grado de orientacién ala accién y competencia), Intelectual-cultural, Social-recreativo y Moral-religiosidad. Estabilidad, consta de 2 escalas: Organizacién (im- portancia que se da a la organizacién y planificacion) y Control (importan- cia dada a las normas y reglas). En las tablas usaremos la puntuaciones tipificadas para poblacién espafiola, los limites normales estan entre los centiles 40 y 60. Vinculos, evaluados mediante el Parental Bonding Instrument (Parker et al., 1979). Cuestionario autoaplicado que recoge las conductas parentales percibidas acerca del cui- dado y Ia sobreproteccién. Consta de 25 items con 4 opciones de respuesta. Hace referencia a las conductas percibidas en los padres en los prime- ros 16 afios de vida del sujeto. De esta escala se extraen dos factores: Cuida- do: cuidado positivo vs. indiferencia © rechazo. El polo positive implica afecto, calor emocional, empatia y cer- cania; mientras que el polo negative denota frialdad emocional, indiferen- cia y rechazo. Factor sobreproteccion control 0 sobreproteccién vs. permi- sividad de autonomfa e independencia EI polo negativo define el control sobreproteccién, intrusismo, contacto excesivo, infantilizacin y prevencién de conductas independientes. mientras que el positive comporta permisividad de autonomia ¢ independencia. Los puntos de corte para poblacién espa- fiola son para e} padre 17 en sobreproteccidn y 19 en cuidado y para la madre 19 en sobreproceccin y 22 en cuidado Alberto Espina De la combinacién de las es- calas surgen 4 tipos de vinculo parentales: 1. Vinculo dptimo: deter- minado por bajas puntuaciones en sobreproteccién y altas en cuidado. 2. Vincwlo constrefido: alta sobreprote- ccién y cuidado, 3. Vinculo de contro! sin afecto: alta sobreproteccién y bajo cuidado, y 4. Vinewlo ausente o débil puntuaciones bajas en ambos factores. Percepcién del cambio, eva- luada con la Escala de Evaluacién del Cambio en Terapia Familiar (Espina, 1989), es una escala autoaplicada en Ja que se explora la percepcién de cada miembro de la familia, en cuanto a los sujetos, y relaciones familiares com- paradas con cémo estaban antes de la terapia, 4, Hermanos que viven en casa. Se les pas6 el SAS, BDI, TAS, FES y PBI Procedimiento La paciente fue derivada de un Centro Hospitalario habiendo sido diagnosticada de Anorexia subtipo bulimico; antes del tratamiento fue evaluada por un evaluador indepen- diente de nuesiro equipo mediante una entrevista semiestructurada grabada en audio en la que se evaluaban los crite- rios diagnésticos del DSM-III-R y la escala clinica (BPRS). Una vez con- firmado el diagnéstico se pasaron las demas pruebas al paciente y a cada padre por separado (evaluacién 0). Los evaluadores eran ciegos a la condicién experimental del caso. Al finalizar el 15 EVALUACION Y PROCESO TERAPEUTICO EN UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA tratamiento (dos afios y 5 meses) (ev.1) y al afio y 5 meses de finalizado (ev.2) se repitieron todas las pruebas diagnésticas; y los 3 y 5 afios de fina- lizado el tratamiento se realizé un se- guimiento telefonico Tratamiento A la hora de abordar la ano- rexia nerviosa tengo en cuenta las re- laciones familiares y la problemética individual de los sujetos, por ello uti- lizo la terapia familiar simultanedn- dola con sesiones individuales. Si la paciente identificada es joven y no pre~ senta trastornos de la personalidad la terapia es fundamentalmente familiar, en los otros casos inicio Ia terapia fa- miliar y realizo sesiones individuales periddicas para centrarme més adelan- te en Ia terapia individual con sesio- nes familiares esporddicas. Respecto a los modelos que sustentan las interven- ciones, integro el modelo dindmico, en el que se analizan los conflictos intrapsiquicos y las construcciones que tienen lugar en la vida psfquica, con el sistémico, cuyo foco de atencién se centra en las relaciones inter-persona- les. En la vertiente sistémica sigo un modelo integrado en el que recojo aportaciones de los modelos centrados en la estructura, proceso y visiones del mundo. En muchos casos de anorexia nerviosa sigo especialmente los mode- los estructural y — estratégico (Minuchin, 1975: Minuchin. Rosman y Baker, 1978; Haley, 1976. 1980; Madanes, 1981), aunque no dejo de lado las aportaciones realizadas en cl campo de los trastornos alimentarios por Selvini et al. (1988), White, (1983, 1986) y la escuela de Palo Alto (Watzlawick, 1974, 1977; Fisch et al., 1982; Nardone y Watzlawick. 1990; Crispo et al., 1994) rescatando ya sea técnicas o “lecturas” de la problemé. tica presentada que puedan ser de uti- lidad para el caso concreto que estoy tratando. Desde esta perspectiva, los conflictos presentados se relacionan con Ia propia historia, las vivencias interiores, la historia transgeneracional y la interaccién ac- tual que tienen los miembros de la fa- milia. Desde la perspectiva trans- generacional (Boszormengy-Nagy, 1973; Bowen, 1978; Stierlin, 1977; Andolfi, 1985; Canevaro, 1995) estu- diaremos 12 historia de los padres con sus propios padres, el tipo de vinculo que establecieron, eémo fueron con- formando su propia personalidad y ims tarde cémo han aprendido a rela- cionarse con sus hijos, cémo se ha es- tructurado Ia personalidad de estos y cémo son las interacciones actuales. De manera que en este abordaje de la anorexia nerviosa van a ser tenidos en cuenta la historia trigeneracional, la estructuracién de la personalidad de cada uno de los que estan interac- tuando y cémo son las relaciones ac- tuales integrando aportaciones tanto de la terapia familiar sistémica (Espi- na, 1996) como del psicoandlisis (Es- pina, 1995) Entre los objetivos de la inter- vencidn estan Jos sintomas, especial- mente draméticos en la anorexia ner- viosa, Ia interaccién familiar disfun- cional, el optimizar los recursos que tiene la propia familia y el ayudar al crecimiento personal de todos sus miembros, favoreciendo la autono- 76 mizacién, la comprensién empatica y el respeto mutuo. Vamos a intentar buscar sentido a los sfntomas y con- ductas para abrir cuestiones que per- mitan hablar, comprender lo que pue- de estar sucediendo, construir realida- des alternativas y a partir de ahi resol- ver los conflictos interaccionales ¢ in- dividuales. Trabajaremos tanto sobre las figuras internalizadas como sobre las personas reales en interaccién. El encuadre incluird sesiones familiares conjuntas, con subsistemas, con diadas y sesiones individuales; la periodici- dad de la sesiones seré semanal, al principio, y posteriormente se van es- paciando. Desarrollo de la terapia ‘A las dos primeras sesiones generalmente invito a toda la familia y posteriormente cito a quién creo con- veniente. En la primera sesién los v6- mitos son el centro de la preocupacién de los padres y, después de explorar diferentes aspectos de las relaciones familiares, se redefinen como una for- ma de protesta por algo. Se invita a la familia a pensar a qué puede estar as0- ciada esa protesta. Al principio los pa- dres dicen que quizds tiene que ver con problemas con las amigas. luego sugie- ren que quizds tiene que ver con celos hacia la hermana pequeiia, y Ana ar- gumenta que se estan preocupando mucho por su peso, pero no se preocu- pan por ella. Comenta que siente que cuando estén muy encima de ella le fasti- dian, le incordian, pero por otro lado sien- te que tambi a que estén encima de olla y no sabe muy bien qué hacer con eso. Alberto Espina Ana denuncia un conflicto im- portante con el padre de la madre. Es- tin iendo en la misma casa con el abuelo materno y dice que hay un con- flicto muy fuerte entre el abuelo y su padre. El padre empieza a hablar de que ese hombre es un tirano, que se tiene que hacer siempre lo que él dice, y que él ha estado durante muchos afios aguantando, pero que un dia se cans6, se enfrenté a él y ya no se hablan, En casa hay una situacién muy tensa en la que el abuelo esté en un sitio, el pa- dre en otro y el resto de Ia familia en medio. En esta sesién también surge el tema de Ia marcha de la hermana mayor, que fue vivido de forma traumética al ser una familia muy aglutinada. Al final de esta sesidn se le dice a Ana: «Dices que estas protes- tando porque piensas que no se preocu- pan mucho por ti, y se preocupan mas por tu peso. {Qué cosas les pedirias a tus padres?», y se pasa a una fase de negociacin en la que ella pide cosas a sus padres y ellos le piden a ella. Ana pide poder tener més autonomia, tener un cuarto para ella, y los padres le pi- den que vaya cediendo en los vémitos. No me parece adecuado abordar en este momento el problema del abuelo ya que crea mucho estrés y primero creo necesario dejar de lado cuestiones que enfrenten y/o agobien ain mds a los padres, De manera que nos centraremos en las conductas sintomaticas més impor- tantes. Después de hablar de estos te- mas se hace una sesién con los padres solos y se les explica de forma peda- g6gica aspectos del trastorno y el tipo de tratamiento que vamos a realizar. n EVALUACION Y PROCESO TERAPEUTICO EN UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA, Les hablamos del tema de la imagen corporal y de la dificultad del paso de la infancia a la adultez y en relacin con Ia protesta de Ana se les plantea que ellos han estado acostumbrados a tener una nifia que se portaba muy bien, pero que quizd para empezar a ser adulta va a tener que dejar de ser una nifia modelo. Y que eso vaa llevar a que si la terapia transcurre como nosotros pensamos, Ana comience a protestar de otra manera, a enfrentar- se como una forma de autoafirmacién. Es muy importante explicar esto a los padres porque si pensamos que algu- nas de las conductas tienen que ver con un deseo de diferenciacién en una fa- milia aglutinada y con una forma de protesta encubierta en una familia en la cual no se puede hablar de conflic- tos, al hacer intervenciones esta hija comenzaré a enfrentarse a sus padres y estos, de acuerdo con su escala de valores segdn la cual quererse equiva- le a no discutir, pueden pensar: «Des- de que venimos a esta terapia nuestra hija esté mucho peor, porque antes vomitaba y ahora resulta que estd pe- ledndose con nosotros todo el dia. {Qué estén haciendo esos terapeutas con nuestra hija y con nuestra fami- lia», Por ello es muy importante que les expliquemos a los padres cosas que posiblemente sucedan. En este caso que Ana va a empezar a afirmarse y que puede estar mds protestona. Les deci- mos que quizd parte de la protesta la expresa vomitando y que vamos a in- tentar que vomite palabras en vez de alimentos, es decir, que exprese que- jas, protestas, demandas y que ellos no se asusten si les viene todo eso enci- ma, nj que tampoco piensen que su hija tiene razén en lo que diga, sino sim- plemente que lo tomen como una for- B ma de desahogarse y luego ya iremos discriminando que demandas pueden ser razonables y cudles no y como po- der ir hablando todos de ello. Se les habla también del conflicto entre la dependencia y la autonomia que ya mostré Ana en las primeras sesiones. Una parte de ella quiere depender y que estén atentos y cuiddndole todo el tiempo y la otra quiere ser aut6noma, lo cual les crea confusién a todos. En una sesi6n individual Ana comenta que antes era la alegria de la huerta, la nifia modelo, y hablando de cémo se sentia valorada de esta forma comenta: «Primero te tienen que va- lorar para poderte valorar ti. Estoy harta de tener que actuar en base a lo que los demds quieren, pero no sé qué hacer». El actuar en base al deseo del otro, el tener que ser la nifla modelo que va cubriendo las expectativas de los padres, maestros, amigos..., blo- quea el desarrollo de su personalidad, no se construye como sujeto que pue- de interactuar de tu a tu con los de- més, La evitacién de todo conflicto que supone una confrontacién y la posibi- lidad de autoafirmacién hace que bus- que una salida diferente, como pueden ser los vémitos a modo de descarga agresiva, pero pagando un precio muy alto que es el aislamiento y podriamos decir también la alexitimia, esa cabe- za vacia. Cuando nos viene una fami- lia que esta sufriendo tanto es impor- tante ver los sintomas y toda la pro- blemética que estan teniendo, no sdlo como algo negativo sino como una oportunidad de crecimiento pues toda crisis leva en sf misma una capacidad de desarrollo, Vamos a entender este tipo de patologia como una crisis que se da en un momento vital y que en- eee trafia [a posibilidad de dar un giro a su vida, de manera que en vez de haber sido una nifia modelo y seguir siendo una adulta modelo, pueda conseguir set una persona auténoma con criterio propio. En ese sentido le comento a ‘Ana que es mucho mejor que le haya pasado esto ahora, a que a los cincuen- ta afios tuviera una depresién por sen- tir que su vida no tenfa sentido y ver- se fracasada. A partir de ahf hablamos también de que juntos podemos bus- car qué es Io que ella desea, porque si acta en base a los deseos de los de- mds no puede tener deseo propio, por- que no sabe quien es. Le comento que por ahora ha buscado una forma de protesta a través del vémito y que qui- 24 tenemos que buscar juntos algtin otro modo para poderse afirmar y pro- testar que no sea dafiindose como esta haciendo ahora. Comenta que si se en- frenta a la gente tiene muchisimo mie~ do de que la rechacen y abandonen. En esta sesién le mando Ja tarea de vorni- lar tres veces a la semana y que des- pués de vomitar todo lo que se le ocu- rra, que intente superar esa cabeza va~ cia que se le queda después del vémi- to y que vaya apuntando en un cuader- no qué le sugiere el hecho de haber vomitado. En fa sesién siguiente me co- menta que no ha vomitado en toda la semana, Este es un efecto bastante co- rriente cuando hacemos una «prescrip- cin del sintoma>, pero muchas veces, especialmente si existen alteraciones graves de la personalidad y/o el sinto- ma cumple una funcién en el sistema familiar, no cesa definitivamente Como no vomit6, sofié que vomitaba y comenta que después de haber vo- mitado en el suefio se sentia con mu- Alberto Espina cha tristeza. ¥ dice: «Me sentfa como un ladrén que se estd robando su pro- pia cartera. Me sentia muy vacia». Le pregunto de qué se vacta para quedar- se con esa sensaci6n, y dice: «Me sien- to muy sola, como si estuviera perdi- da en el monte. Me quedo sin todo to bueno que tengo y me siento muy malay. Aqui vamos relacionando la agresin, Ia rabia, la rebelién y todo el sentimiento de culpa que le crea cuando ella se rebela, aunque sea a tra- vés de sintomas. En la siguiente sesién con los padres, les decimos que ellos no tie- nen que controlar el vémito de 1a pa- ciente porque si ella quiere afirmarse y rebelarse a través del vémito, cuan- to més le digan que no vomite, mas lo va a hacer. A ella se le explica lo mis- mo y vamos a intentar desplazar a otro terreno menos daiiino que el vémito la pelea por la autonomizacién y la autoafirmacién. Mas adelante les puse Ja tarea de que tenfan que prohibirle fumar y empezaron a hacer Ia pelea por la autoafirmacién y la autonomizacién en el terreno del tabaco evitando el vémito, En este proceso van surgien- do temas en las sesiones individuales que luego vamos trabajando con los padres 0 con toda la familia y vicever- sa, incluyendo intervenciones pura- mente sistémicas con interpretaciones psicoanaliticas. En una sesién con Ana vamos descubriendo un tipo de relacién con la madre que hasta entonces permane- cia muy oculto, en el que existe un deseo de rebelin y este temor a que si se rebela se le abandona, o es mu- cho mds débil y entonces se le some te, Ante la culpa que le crea atacar a EVALUACION Y PROCESO TERAPEUTICO EN UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA. la madre buena y/o Ia amenaza de abandono, Ana se paraliza y no tiene otra opcién que rebelarse a través de Jos sintomas. Al brindarle el terapeu- ta una figura que le relaja su superyo y favorecer una escisién temporal de la imago materna gracias a la cual pue- de ver los aspectos negativos de su madre, la paciente puede conectar con su odio hacia esa amadre mala» y pen- sar y sentir lo prohibido por la madre interna superyoica y por la madre ex- terna real, Una vez explicitados sus sentimientos y fantasfas en relacién con todo ello, se le ofrece la otra cara de su madre, una mujer que ba sufri- do, que teme ser mala madre, teme ser abandonada y que por eso puede difi- cultar la autonomizacién de sus hijos. Pero esta madre no es vista como mala, sino como una mujer con dificultades que necesita ayuda. En este proceso de escindir temporalmente el objeto para observar sus diferentes aspectos y las emociones y fantasias a él ligadas e integrarlo posteriormente con una vi- sién empética permite desbloquear el mundo fantasmético y las emociones antes inhibidas lo cual es bésico para superar la alexitimia (Espina, 1995, 1997", 1997b). La pseudoadaptacién social, las relaciones sociales depen- dientes 0 evitativas, la dificultad para empatizar y la falta de individuacién (Krystal, 1979) estan asociadas a es- tos déficits que McDougall (1974 1985) atribuye a una relacién madre. hijo patogénica en Ia que la gratifica- cidn instintiva excesiva 0 prohibida impide al nifio construir una imago del la madre que le sirva para tolerar su ausencia y Krystal (1982) afiade que se da una regresign a la posicion esquizoparanoide en la que 1a capaci- dad de simbolizacién y la represi6n no 80 estén adecuadamente constituidas. A nivel familiar, el conflicto de Ana entre el no poder ser mujer au- ténoma, ni querer ser nifia modelo, se vincula con el aglutinamiento y el te- mor a la separacién vivida como ca- tastrofe, En este abordaje las relacio- nes familiares, las dificultades de cada uno y su propia familia interna forman un contexto en el que surge el proble- ma y se propicia, en el nuevo contexto terapéutico, el desarrollo de todos. En la siguiente sesién con los padres exploramos qué sucede con las familias de origen, con sus propias fa- milias. La madre comenta que vefa mucha violencia entre sus padres, el padre le pegaba a la madre y ésta le Hegé a amenazar con un cuchillo; ella se sentia sin saber qué hacer. Descri be ala madre como muy fifa, que no era nada carifiosa, y a su padre algo més carifioso, pero que a partir de que ella cumpliera doce afios dejé de serlo. Y comenta que en una de las peleas el padre se fue de casa, y luego le recri- min6 a la hija que se quedara con su madre en vez de haberse ido con él. De manera que la madre de Ana estaba en una posicién de conflicto muy impor- tante «si estoy con mi madre traiciono a mi padre, si estoy con mi padre, trai- ciono a mi madre», un conflicto de lealtad. La madre comenta que ha pre- tendido dar a sus hijos lo que ella no tuvo. Decfa, «nunca me senté a hablar con mi madre, mi madre no me conta- ba nada ni yo le podia hablar de mis cosas y la familia estaba muy desuni- da por el conflicto. ¥ yo Io que he in- tentado es que mis hijos tengan lo que yo no tuve. Poder hablar con ellos, es- tar relaciondndome con ellos y que se ——————E—EEEEEE—eEeeeeeee puedan sentir a gusto en casa». Ahora, si las hijas quieren irse piensa que es mala madre, al igual que su madre lo fue con ella, la historia se repite. Tam- bign comenta que sus padres no le de- jaron decidir Io que querfa hacer, le imponian su voluntad, luego ella re- petia lo mismo con su hija. La madre debido al temor al abandono y recha- 20 habfa aprendido a evitar los conflic- tos y buscaba el aglutinamiento y las relaciones simbiéticas para compensar lo que sufrié en su familia de origen, recurrié también a no pensar sobre los conflictos desarrollando una persona- lidad alexitimica. En relacién a la dis- cusién y el conflicto decia: “No sé... no sé si es una cosa que no quieres re- cordar, que quieres borrar, son cosas que... yo no puedo discutir, me salgo de mis casillas, como no puedo afron- tarlo huyo, me marcho, no puedo ver a dos personas que estén discutiendo, es superior a mf, Nunca me he enfrenta- do a nadie, las veces que me he enfren- tado pierdo los nervios, una vez por poco tiro a una vecina por Ia escalera y me dura una semana el ataque de ner- El padre en cambio dice que su familia era desligada, que él tenia poca relacién con sus padres y se autono- miz6 pronto; actualmente ocupa un lugar periférico en el hogar, se dedica a trabajar, Nega tarde a casa e inte- ractia menos con el resto de la fami- lia. Se sentfa traicionado, aislado y con gran bloqueo emocional. Al hablar del abuelo y sentirse reconocido puede mostrase. La madre, en el momento en que esta hablando de como percibia a sus padres, dice que se siente muy mal Alberto Espina hablando asf de sus padres, que eso le hace sentir muchos remordimientos y dice: «mis padres eran asf, pero quiza eran mas majos, 0 quiz4 lo pongo yo asi para adornarlo», la pobre mujer se culpabiliza al hablar de aspectos ne- gativos de sus padres, lo mismo que le pasa a su hija. Hablando de estos te- mas, podemos ir ayudando a los padres a que comprendan cémo la historia se va repitiendo, y que quiz las mismas dificultades que ellos tuvieron con sus padres, 0 la solucién que intentaron a los conflictos con ellos, luego van de- terminando las relaciones en la fami- lia actual, y en este caso concreto pue- den influir de alguna manera, como un factor, en la aparicién y mantenimien- to de la patologfa. En este momento es muy importante apoyar a los padres, desde luego no culpabilizarles y decir que con los hijos la mayoria de las ve- ces nos equivocamos, que ellos estan viniendo a terapia y estan poniendo todo de su parte para ayudar a su hija. Que juntos vamos a ir hablando de as- pectos que pueden estar influyendo en el problema para ver cémo poder ayu- dar entre todos a Ana. Otro conflicto importante fue el de la relacién con el abuelo. La ma- dre estaba posicionada por su propio padre y su marido estaba en un lugar periférico, ella sentia lo mismo que con su padre y su madre, tenfa un con- flicto de lealtad entre su padre y su marido. Ana apoyaba secretamente al padre y en un momento de la terapia bastante dramatico porque hizo un in- tento de suicidio, le robé dinero al abuelo y lo metié en la caja de los pa- dres porque sentfa que estaban siendo explotados por el abuelo, que no pa- gaba nada de los gastos del piso te- 81 EVALUACION Y¥ PROCESO TERAPEUTICO EN UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA niendo bastante dinero y sus padres estaban atravesando dificultades eco- némicas en ese momento. Los padres pensaron que el dinero lo habfa roba- do para ella y Ana no explicé que lo habfa robado para ellos, se sintid incomprendida e injustamente tratada e hizo un intento de suicidio con me- dicacién; la madre se dio cuenta a tiempo, estuvo un par de dfas ingresa- da y sali bien. Ana estaba sintiendo que su padre sufria, que estaba aislado y eso a ella le hacfa sufrir bastante. El pa- dre al ver que el tema de su suegro podfa tratarse en sesién, empez6 a ha- blar y a hacerse mds presente. El ha- bfa optado por el aislamiento, quedar- se en el trabajo, en su cuarto y no re- lacionarse; ahora comienza a sentirse apoyado y plantea que no puede seguir en esta situacién, que no quiere vivir con «esa persona». Pero la madre dice que es su padre. Entonces abordamos el tema de la relacién entre los padres y qué decisién van a tomar, en cuanto a si quieren vivir con el abuelo 0 no Este conflicto estaba dafiando mucho su matrimonio y les hacfa estar cada vez mas separados. La madre estaba muy apegada a su padre y el padre de Ana no tenfa fuerza para defender su lugar y apoyaba secretamente a Ana en su pelea con la madre. La madre esta unida a su padre y no puede vincular- se a su marido. se vincula a su hijo y el marido a la hija, la historia se repi- te. La madre depositaba en la hija su conflicto y ésta espera Ia valoracién de su madre y se asusta de la relacion edipica con su padre. el cuerpo sin desarrollar no es deseable, demanda cuidados a su madre y al vez expresa rechazo no queriendo ser gruesa como 82 ella. Cuando la madre estaba deprimi- da Ana decfa: “No sé lo que le falta, lo que necesita” e intentaba cubrir el vacio de la madre y a la vez necesita- ba una madre que le ayudara a ser mujer y que le aceptara como mujer. Al hablar de que sucederfa si ella se autonomizara habla de Ja soledad de la madre, de como el padre se va con los amigos y ella se queda a acompa- fiar a su madre, se preocupa por los dos y no conffa en que sus padres puedan arregiarse sin ella, ahf le invito a que no les ayude estando enferma y me permita ayudarles a mf. El padre va presionando y la madre comprende que tendré que ele- gir, si sigue como esté tiene padre pero no tiene marido y si se van a otro piso sufriré por separarse de su padre, pero quizé tenga marido. Este conflicto duré bastante tiempo, hasta que al fi- nal deciden irse y separarse del abue- lo. A la madre se le dijo que el que hayan tomado esa decisién no implica que no vea a su padre. El padre no quiere ni ir a su casa ni que el abuelo venga a la suya, es decir no quiere nin- guna relaci6n con «ese sefior», pero va a ser un tema importante a partir del cual podemos ir rompiendo una alian- za que se estaba dando hija-padre, y también el que Ana hubiera estado pre- sentando un problema que distrajera del conflicto con el abuelo. El proble- ma que habia en casa, que es Jo que Ana denuncié en la segunda sesién, es que ademas de su problema estaba el problema del abuelo, pero de eso no se podia hablar. Cuando Ana sale mds y se va autonomizando, se empieza a hablar del tema del abuelo y la madre comienza a caer, a deprimirse. Esto es muy frecuente en la terapia de este tipo de problemas, si la paciente cumple alguna funcién en el sentido de ayu- dar a paliar 0 a ocultar un problema haciéndose cargo de conflictos que no son suyos, los demas pueden estar vi- viendo preocupados porque la hija no come, 0 porque la hija vomita, pero evitan otros conflictos. En el momen- to en que la hija empieza a liberarse de ese rol, cada uno se tiene que ir ha- ciendo cargo de lo suyo, emergen los conflictos que estaban de alguna for- ma ocultos detrés de 1a sintomatologfa y més personas entran en crisis. En este caso, a medida que la hija estaba mejor, la madre dice: «pues yo ahora me siento mucho peor. Me meto en la cama, no tengo ganas de nada. Estoy como estaba mi hija antes, exactamen- te igual». Desde una perspective Kleiniana dirfamos que las carencias de la madre y el depositarlas por identi ficacién proyectiva en Ana hicieron que ésta fuera la enfermedad de la madre, es decir se hizo cargo de la de- presién, la inseguridad, 1a baja autoestima de Ja madre, todo lo cual permitfa a la madre funcionar normal- mente. Este tipo de relacién es colusiva (Dicks, 1967; Willi, 1975 1987; Espina, 1995b) y la mejorfa de Ia hija se acompaiia indefectiblemen- te de la “caida” de la madre, lo cual debe ser tenido en cuenta a la hora de planificar el tratamiento pues es nece- sario ayudar a la madre a afrontar lo reintroyectado cuando la hija deja de hacerse cargo de lo depositado en ella; el crecimiento de la madre debe ir en paralelo al de Ja hija, pues el proble- ma es ahora de las dos, se quieren y ademds la hija no podria tolerar curar- se “a costa de su madre” A partir de ahi trabajamos con Alberto Espina la madre sus déficits y lo que implica para ella desligarse de su padre, qué es lo que supone y ha supuesto duran- te todos estos afios el conflicto de leal- tad entre su marido y su padre. En ese momento se le ofrece un lugar para poder comprender y sentirse compren- dida. El siguiente paso va a ser, en la medida en que marido y mujer pueden hablar a solas, reunirles para que cada uno pueda comprender mejor al otro, después de haberse comprendido me- jor a sf mismos. Este proceso en el cual ayudamos a una persona a que com- prenda qué es lo que le puede estar pa- sando y a comprender lo que le sucede al otro y reunirles después de hacer lo mismo con la otra persona, sirve para que la comunicacién y la buisqueda de soluciones a los problemas que se les plantean sea més répida y nos evita- mos un montén de peleas que se dan cuando la pareja esté a la defensiva 0 peleando con el otro sin saber por qué ni para qué. Se favorece el autocono- cimiento y la comprensién de las ra- zones del otro como paso previo a una puesta en comtin en la que puedan ha- blar con mas sentido de su relacién. De esta forma podemos ir tra- bajando simultdneamente los niveles comentados, permitir que se vayan re- solviendo los problemas relacionales y que cada uno, comprendiendo su his- toria, pueda ir creciendo y autono- mizindose; el proceso sera largo pero podemos alcanzar objetivos mucho mas amplios que la simple remisién de sintomas. Este tratamiento duré dos afios y cinco meses y el niimero de se~ siones fue de 48 con una periodicidad semanal al principio, luego quincenal y finalmente mensual. Las sesiones eran familiares, individuales y de 83 EVALUACION Y PROCESO TERAPEUTICO EN UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA, diadas (padre y madre, madre y Ana); a partir del primer afio la terapia se centré en ms sesiones con Ana traba- jando especialmente los problemas de identidad y control de impulsos y se hacfan sesiones puntuales con los pa- dres o el resto de la familia si era ne- cesario. Resultados ‘Vamos a presentar Jos resulta~ dos comparando la evaluacién pretratamiento (evaluacién 0) con el fin de la terapia a los 2 afios y 5 meses (evaluacién 1) y el seguimiento al aio y cinco meses de finalizada la terapia (evaluacién 2). Comentar en primer lugar los s{ntomas de Ana, en la tabla 3 pode- mos apreciar como el EAT detecta el Tabla 3. Resultados en Variables clinicas (Ana) (pruebas autoaplicadas) Doane tena) rs : a Bee espe eae trastorno alimentario y que Ana pade- cia al inicio del tratamiento un cuadro ansioso grave, una depresin también grave y una alexitimia muy grave (en el estudio de Bourke et al. (1992), la puntuacién maxima encontrada en anoréxicas fue de 90). En el BPRS (ta- bla 4) encontramos un cuadro clinic grave en el que ‘coexisten sintomas psicsticos y neurdticos. En Ia evaluacién 1, al fin del tratamiento, vemos como ceden todos los sintomas, quedando tnicamente una depresién minima, se normaliza el EAT y desaparece la alexitimia. En el seguimiento la ansiedad ha subido li- geramente, debido segiin Ana a que se encontraba en exdmenes, la depresion ha desaparecido y no han aparecido sintomas, En el MMPI (tabla 5) vemos en la evaluacién 0 una personalidad ‘Ansiedad (SAS) 34 40 Depresién (BDI) 36 9 Alexitimia (TAS) {106 72 Actitud ante la comida (EAT) _[37 9 4 muy alterada (la alteracién no se pue- de atribuir a la desnutricién. pues ha- bia sido dada de alta recientemente y su estado somdtico no era grave en el inicio de la terapia), en la que seis e calas clinicas presentan puntuaciones muy anormales (Esquizofrenia 97; Pa- ranoia 80: Psicastenia 95; Hipocondria 96; Depresion 87; Histeria 83) coexis- iendo rasgos psicdticos y neuréticos, Jo cual conforma un trastorno border- 84 line de la personalidad que, como ya vefamos, se da en un tercio de los tras- tornos alimentarios. La introversién es importante, presenta un Yo débil y gran necesidad de dependencia, junto con una responsabilidad ligeramente ele- vada. El yo débil, la depresién, los ras- gos obsesivos, la necesidad de depen- dencia y el ser responsable en exceso puede estar asociado a la nifia modelo insegura, con baja autoestima, que ne- Alberto Espina Tabla 4, Resultados en la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) pasada a Ana. (seleccionados los valorables). Evaluacion 0 Evaluacion 1 Evaluacion 2 Ansiedad 6 1 2 Depresion 6 2 I Culpa 3 1 1 Hostilidad 4 1 1 Desconfianza 3 1 1 Cont. Pensamiento|2 1 1 anormal Alucinaciones 3 i 1 Suicidio 6 1 i Autonegligencia [6 1 1 T=no valorable, 2=muy ligero, 3=ligero; 4=moderado, S=moderadamente severo; 6=severo; 7=extremadamente severo. Tabla 5. Resultados en el MMPI de Ana (en centiles) EVALUACIONO _|EVALUACION 1 __| EVALUACION 2 Hipocondria 96 65 33 Depresién 87 50 59 Histeria 33 60 30 Desviacidn|56 357 60 Psicopatica Masculino! 46 40 a Femenino Paranoia 80 60 50 Psicastenia 95 54 36 Esquizofrenia 97 60 63 Mania 49 46 37 Introversion social _| 74 4B 35 Fuerza del yo 19 31 48 Dependencia 75 51 [s2 Dominancia 48 65 37 Responsabilidad | 60 55 60 Control [30 58 56 cesita aferrarse a un objeto que le brin- nos hablan de una alteracién mds pro- de seguridad y al que no puede decep- funda de la personalidad que van mu- cionar, pero que con las puntuaciones cho mds alld de una chica insegura en esas escalas y afiadiendo las de esquizofrenia, paranoia e hipocondria Al finalizar el tratamiento en- 85 EVALUACION Y PROCESO TERAPEUTICO EN UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA contramos que se normalizan todas las escalas clinicas, aunque las de hipo- condria, histeria, esquizofrenia y pa- ranoia estan algo elevadas. Ana ya no es introvertida, tiene un Yo con una fortaleza adecuada, no tiene unas ne- cesidades de dependencia anormales tiene buena iniciativa social, no es ex- cesivamente responsable y tiene més control de su personalidad. En el se- guimiento al aio y cinco meses de fi- nalizada la terapia en ninguna escala clinica aparecen puntuaciones que de- noten patologfa. En los factores de se- gundo orden vemos que la responsa- bilidad vuelve a subir aunque no est asociada a rasgos obsesivos. Respecto al ajuste social, vemos en la tabla 6 que en la evaluacién 0 el ajus- te es bastante malo en practicamente todas las dreas. En la evaluacién 1 se normalizan todas las dreas, en la eva- luacién 2 los cambios se mantienen (ver tabla 6) Tabla 6. Resultados en Ajuste social (Ana) Evaluacién 0 Evaluacién 1 Evaluacién 2 Trabajo 4 33 30 T. Libre 84 31 45 Familia 2 47 37 Relaciones con el 70 33 40 otro sexo Ejecucién 3 2B 20 C. Interpersonal 92 36 46 Friccién 20 46 20 Sentimientos 8 2 B En la tabla 7 podemos ver los resultados de las pruebas pasadas a los padres. Vamos a referirnos en primer lugar al padre. En él encontramos que al finalizar al terapia es mas extraver- tido, pero en el seguimiento vuelve a a puntuacién anterior. No presentaba alteraciones de la personalidad ni psicopatolégicas. La madre presen ba un cuadro ansioso (SAS=40) que cede al finalizar el tratamiento y no reaparece en el seguimiento; a nivel de la personalidad encontramos que en ella desaparece la alexitimia y aumen- tala extraversién, todo lo cual se man- tiene en él seguimiento. El apoyo so- cial es medio en las tres evaluaciones en ambos conyuges. 86 Alberto Espina Tabla 7. Resultados en personalidad, ansiedad, depresién, apoyo y estrés social en los padres en las tres evaluaciones. PADRE MADRE, ESCALAS EVALUACION ESCALAS EVALUACION 0 il 2 0 1 2 EPQ (ceniies) | 45 | 40 | 50 | EPQ N 50 | 35 | 35 NEUROTIC. ee so | 80 | 50 E 15 | 60 | 60 psicoticis. | so_| so | 50 P 3s_ | so | 35 SINCERIDA | 95 | 90 | 90 s 10 | 1s } 10 D ANSIEDAD 31 25 29 | ANSIEDAD 41 35 35 (SAS) (SAS) DEPRESION | 6 2 3. | DEPRESION | 8 3 6 (BDI) l (BDI) ALEXITIMI | 72 | 62 | 65 |ALEXITIME | 80 | 74 | 72 A (TAS) A(TAS) ESTRES 4 | 6 10 | ESTRES 8 0 4 SOCIAL SOCIAL EVALUACION Y PROCESO TERAPEUTICO EN UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA En la relacién de pareja (ver tabla 8) encontramos que, aunque en la evaluacién 0 el ajuste era adecua- do, mejora en la Ev.1 en ambos cén- yuges y en la Ev.2 se mantiene la me- joria en el marido mientras que la es- posa vuelve al ajuste previo. Respecto al clima familiar, vamos a ir describiendo las escalas de la FES: La cohesién tanto del padre como de la madre est4 en la media para poblacién espafiola en las tres evalua. ciones, mientas que Ana en la Ev.1 per- cibia mas cohesién y en la Ev.2 se Tabla 8, Resultados en ajuste dididico en los padres. PADRE MADRE ESCALAS EVALUACION ESCALAS EVALUACION 0 1 2 0 1 2 AJUSTE AJUSTE DIADICO DIADICO. CONSENSO_| 50 50 50__| CONSENSO 50 $2 30 SATISFAC. 42 piece ee 43 46 44 AFECTO. 10 10 9__| AFECTO ul 10 9 COHESION 17 19 | 22 | COHESION 17 17 17 TOTAL 1g _| 124 | 123 | TOTAL 21) 212514) 3120) iguala a la media. La expresién libre de sentimientos puntia alto en el pa- dre en las tres evaluaciones, en la ma- dre va subiendo progresivamente y Ana lo situa en la media. La expresién li- bre de conflictos es mas’ bien baja en los padres, Ana se sittia en la media en la Ev.2. El grado de seguridad y auto- suficiencia (Autononria) es percibido como bajo por el padre en la primera evaluacién, en la madre en todas, mientras que Ana lo percibe normal en la Ev.0 y muy bajo en la Ev.2. La orien- tacién a la competencia (Actuacién) es percibida como baja por Ana en las dos evaluaciones, normal en el padre en todas y baja por la madre en la Ev.2. Los intereses culturales se normalizan en la madre después de la interven- cién (antes puntuaba bajo), el padre y Ana los perciben en la media, Los in- tereses social-recreativos suben en el padre después de la terapia, en la ma- dre suben en la Ev.1 y bajan en la Ev.2 y en Ana suben en la Ev.2. La organi- zacidn es percibida como baja por el padre, la madre la percibe alta al ini- cio de la terapia, baja al finalizarla y 88 a normal al seguimiento, Ana la percibe normal al inicio y baja al seguimien- to. El control es percibido como bajo por el padre en las evaluaciones 0 y 2 y en la media en la Ev.1 y la madre baja especialmente en las Ev.1 y 2. Ana la percibe baja en la Ev.0 y normal en Ja Ev.2. Alberto Espina Respecto alos hermanos, en la evaluacién 0 no tenian sintomatologia depresiva ni ansiedad y no eran alexitimicos, todo lo cual se mantiene en la evaluaciones I y 2 Los vinculos evaluados a tra- vés de PBI, mostraron los siguiente ‘Tabla 9. Resultados en clima familiar en los padres. ae TEPADRE are ESCALAS EVALUACION ESCALAS EVALUACION 0 1 2 0 1 2 a tt CLIMA FAMID CLIMA FAMILIAR ‘COHESION, 56 ‘COHESION 3 52 EXPRESIV. 63" | 68* | 68*[ EXPRESIV. 53 38 | 63" ‘CONFLICTO. 45 45 45_ | CONFLICTO 45 a5__| 45 ‘AUTONOMIA [40 31 37_|_AUTONOMIA 46 40 | 46 ‘ACTUACION | 52 37 37_| ACTUACION 32 a7_| 42 INTE-CULT 31 31 S1_|NTE-CULT 40, si [5 SOC-RECRE my 48 48 SOC-RECRE 4 48__|_ 30" MORALREL | 39* | 49 4_| MORAL-REL 49 49 | 48 ‘ORGANIZA, 39= [39 [30* | ORGANIZA 38__[30= [a9 ‘CONTROL 40 49 40_[ CONTROL 45 [| 40 | 40 Tabla 10. Resultados en Clima Social (FES) de Ana. (no rellené el cuestionario en la Ev. 1). Evaluacion 0 Evaluacion 2 Cohesion 60 52 Expresion 33 47 Conflicto 45 9 ‘Autonomia 31 34% [Actuacion 2 42 Intereses-culturales 36 36 Social-recreativo 39% 48 = Moral-religioso 44 44 Organizacion 34 34* Control 35% 49 89 EVALUACION Y PROCESO TERAPEUTICO EN UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA (ver tablas 11 y 12): En todas evalua- ciones Ana percibia a su padre como habiendo tenido con ella un vinculo 6ptimo (baja sobreproteccién y alto cuidado, mientras que en relacién a la madre percibe un vinculo éptimo en la Ev.0, de control sin afecto en la Ev.1 y en la Ev.2 percibe un vinculo constre- fido (alto en sobreproteccién y cuida- do). La madre percibe un vinculo constrefiido con su padre y de control sin afecto con su madre en las tres eva- luaciones. El padre percibe un vincu- lo Sptimo con sus padres en las dos primeras evaluaciones y constreaido en el seguimiento La hermana percibe un vincu- lo de control sin afecto en ambos pa- Tabla 11, Resultados en vinculos parentales percibidos por los padres PADRE MADRE PBI EVALUACION PBI EVALUACION 0 1 2 0 1 2 | SOB. PADRE 13. 16 18 SOB. PADRE 21 24 21 cunpapre |_27 | 31 | 28 |curpapre | 23 | 20 | 23 SOB. iF 1S 17 SOB. MADRE 21 22 21 MADRE CO rt—=—=teeeSNONOSCSs~S—<—

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