PROTOCOLO DE ENTREVISTA PARA DISFEMIA

DATOS PERSONALES:

Fecha de examen:
Nombre y Apellidos:
Domicilio: Localidad:
Telfono:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Estado civil: Hijos:
Ocupacin: Lugar de trabajo:
Centro de estudios: Curso:

MOTIVO DE CONSULTA:

Qu razn le ha impulsado a visitar al logopeda?

DATOS FAMILIARES:

Nmero de hermanos: Lugar que ocupa:

Nombre de la madre: Edad:

Profesin: Nivel de estudios:

Nombre del padre: Edad:

Profesin: Nivel de estudios:

Estructura familiar:
Ambiente familiar:
Presenta algn miembro de su familia el mismo problema?

DATOS MDICOS:

Informes mdicos:
Enfermedades presentadas:
Intervenciones quirrgicas:
Tratamientos mdicos/farmacolgicos:
Antecedentes familiares:

DATOS PSICOLGICOS:

Informes psicolgicos:
Nivel de inteligencia verbal:
Nivel de inteligencia no verbal:
Capacidad de atencin:
Conducta emocional:
Cmo influye el entorno familiar, social y cultural sobre su desarrollo
emocional y afectivo?
Lateralidad hemisfrica, es zurdo o diestro?
 Personalidad o carcter:
Nivel de autoestima:
Ansiedad:

DATOS ESCOLARES

Nivel de estudios:
Centro actual de estudio:
Evolucin escolar:
Grado de dificultad para el aprendizaje:
Conducta en el aula:
Nivel de interaccin o participacin en el aula:
Adaptacin al aula:

DATOS SOCIALES:

Le produce algn tipo de problema social la tartamudez: en la escuela, en el

trabajo o en sus relaciones sociales?
Relacin en el entorno familiar:
Apoyo familiar:
Relacin en el entorno social:
Grado de dificultad para entablar relacin con otras personas:
Cmo afecta el problema a los hbitos de su vida cotidiana?

DATOS LOGOPEDICOS:

Informe logopedico:
Present algn tipo de retraso del habla o lenguaje?
Nivel de expresin:
Nivel de comprensin:
Nivel de fluidez:
Ritmo del habla:
Sntomas logopaticos:
Trastorno respiratorio:
Fonacin:
Grado de tensin en los rganos articulatorios

DATOS DEL PROBLEMA:

Inicio del tartamudeo:

Cundo se present por primera vez?
Cundo empez a hacerse ms regular?
En qu tipo de situaciones le pasa ms?

Descripcin de todo lo que el paciente cree que afecta a su habla:

Determinados Interlocutores:
Situaciones:
Estados de nimo:

Tipos de defecto en la elocucin:

 Repeticin de slabas o palabras:
Paro espasmdico:
Angustia:

Cuando tartamudea
Utiliza algn tipo de estrategia para superarlo?
Resultados obtenidos en los tratamientos utilizados para detener la
tartamudez:

Situaciones en las que tartamudea ms:

En grupo?
Al dar una explicacin?
Ante personas que reflejen autoridad?

En qu situaciones o con qu personas tartamudea menos?

Durante el tiempo que ha durado la entrevista, ha tartamudeado ms, menos, o
igual que lo habitual?