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19 Glomerulonefritis Aguda PDF
19 Glomerulonefritis Aguda PDF
POSTINFECCIOSA
M. ngeles Fernndez Maseda(1), Francisco Javier Romero Sala(2)
(1)
Unidad de Nefrologa Peditrica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo
Unidad de Nefrologa Peditrica. Hospital San Pedro de Alcntara. Complejo Hospitalario de Cceres
(2)
RESUMEN
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Protocolos Sndrome nefrtico peditrico
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tneas (3-5 semanas) que despus de las in- plemento, reclutamiento de leucocitos, libera-
fecciones respiratorias superiores (7-15 das). cin de factores de crecimiento y citoquinas)
que producen inflamacin y dao glomerular.
Las formas no estreptoccicas son espordi-
cas, y la nefropata es simultnea al proceso 4.1. Dao inmunolgico
infeccioso.
Los siguientes mecanismos se proponen como
responsables del dao glomerular inmunol-
4. PATOGENIA gico inducido por la infeccin:
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Figura 1. El dao glomerular y los signos clnicos estn determinados por la localizacin
de los inmunocomplejos
Dao endocapilar
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La GNAPE subclnica se caracteriza por micro- son: edema agudo de pulmn, insuficiencia
hematuria asintomtica, presin arterial nor- cardiaca congestiva y encefalopata hiperten-
mal o elevada, y C3 disminuido, siendo nece- siva.
saria la sospecha epidemiolgica para su
diagnstico. La proteinuria en el sndrome nefrtico suele
ser moderada. La proteinuria masiva con o sin
La forma clnica ms caracterstica de las GNAP otras caractersticas de sndrome nefrtico se
es el sndrome nefrtico agudo, que se define presenta en alrededor 2-4% de paciente, y su
por la aparicin brusca de hematuria, edemas, persistencia es un factor de riesgo para la pro-
hipertensin, proteinuria moderada, oliguria gresin hacia enfermedad renal crnica.
con deterioro de la funcin renal en grado va-
riable. La hematuria microscpica es un hallaz- La presentacin clnica de las GNAPI debidas a
go casi universal y la hematuria macroscpica otros microorganismos es similar a la GNAPE,
se presenta en un 30-50% de pacientes, siendo excepto que no se demuestra una infeccin
el motivo de consulta ms frecuente. Es una previa por EBGA.
hematuria de caractersticas glomerulares,
que cuando es macroscpica la orina es color Las formas rpidamente progresivas ocurren
cola o t, sin cogulos, indolora, uniforme du- en menos de 0,5% y se deben a glomerulone-
rante toda la miccin; su duracin es variable y fritis con formacin de semilunas.
la desaparicin progresiva. El edema es ms
frecuente en nios (90%) que en adultos (75%).
Suele ser facial y palpebral, aunque puede ser 7. DIAGNSTICO
generalizado, es un edema duro (no deja fvea)
y es rara la ascitis. Se debe a retencin de agua Debemos sospechar una glomerulonefritis
y sodio. La hipertensin, presente en 60-80% de aguda postinfecciosa ante la presencia de un
casos, est condicionada por un aumento de cuadro clnico-bioqumico de sndrome nefr-
volumen plasmtico, aumento de gasto car- tico agudo: hematuria glomerular, con protei-
diaco y aumento de resistencias perifricas nuria variable, edema con hipertensin arte-
producindose una respuesta hormonal com- rial y oliguria con insuficiencia renal aguda.
pensatoria adecuada a la expansin de volu- Suele existir el antecedente de una infeccin,
men (disminucin de renina, aldosterona y con un periodo de latencia entre la infeccin y
vasopresina y aumento de factor natriurtico la nefritis en las formas postestreptoccicas
atrial). La oliguria es referida al ingreso en me- (1-2 semanas tras una infeccin farngea y 4-6
nos de la mitad de los pacientes. Insuficiencia semanas tras una infeccin cutnea) mientras
renal ocurre en 25-30% pero es infrecuente la que en las formas no estreptoccicas la nefri-
necesidad de dilisis (<5%). Otros sntomas tis se desarrolla simultneamente a la infec-
inespecficos incluyen: malestar, astenia, fiebre cin. Hay que preguntar sobre antecedentes
moderada, cefalea, vmitos, dolor lumbar. familiares de enfermedades glomerulares que
orienten a una glomerulopata familiar (enfer-
Posibles complicaciones del sndrome nefrtico medad de Alport, nefropata de membrana
relacionadas con la sobrecarga de volumen basal fina). Adems de la historia clnica com-
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pleta hay que realizar una exploracin fsica siones sndrome nefrtico bioqumico (hi-
minuciosa prestando atencin a hallazgos que poalbuminemia, hipercolesterolemia); hi-
puedan sugerir enfermedad sistmica (prpu- ponatremia dilucional.
ra, exantemas, artralgias, sntomas gastroin-
testinales, pulmonares, etc.). Hemograma. Anemia dilucional, aumento
de VSG.
El retraso en el diagnstico puede darse en las
formas oligosintomticas que cursan con mi- Estudio inmunolgico. El complemento s-
crohematuria y se detectan por estudio fami- rico es el examen de laboratorio principal
liar de un caso ndice o en situaciones de epi- que permite clasificar como glomerulone-
demia. fritis que cursan con complemento bajo
(GNAPE, lupus eritematoso y GN membra-
Debe considerarse la posibilidad de GNAPI en noproliferativa) y con complementemia
cualquier nio con clnica secundaria a sobre- normal (nefropata IgA, nefropata de la
carga de volumen, y realizar uroanlisis como prpura de Schnlein-Henoch, vasculitis,
test diagnstico inicial. glomerulonefritis segmentaria y focal...).
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GNAPE: ASLO aumentado. Debido a la Considerar otras entidades que pueden cursar
latencia entre la infeccin y la hematu- con sndrome nefrtico y la realizacin de biop-
ria, el frotis farngeo o cultivo de piel sia renal, si:
ser positivo a SBHGA slo en el 25% de
los casos. La serologa frente a antgenos El cuadro sigue progresando despus de
estreptoccicos, que evidencia infeccin dos semanas, con aumento progresivo de
reciente por SBGA, muestra resultados Cr srica.
muy variables, siendo ms sensible la
determinacin de DNAsa B (tanto en in- La hematuria macroscpica, proteinuria en
fecciones farngeas como de piel) que el rango nefrtico o la HTA persisten despus
ttulo de ASLO, el cual puede ser falsa- de cuatro a seis semanas.
mente bajo o negativo en pacientes con
infeccin de piel o previamente tratados C3 disminuido durante ms de 6-8 sema-
con antibiticos. nas.
Otras GNAPI: Serologa de virus: VHB, En estos casos el diagnstico diferencial hay
VHC, VEB, CMV, VHS y otros estudios mi- que realizarlo principalmente con:
crobiolgicos en funcin de la sospecha
clnica. Glomerulonefritis membranoproliferativa
(GNMP): indistinguible inicialmente, la ne-
Ecografa renal. Riones aumentados de fritis y la hipocomplementemia persisten
tamao y generalmente hiperecognicos. despus de cuatro a seis semanas, con la
posibilidad de aumento de la creatinina s-
En resumen, el diagnstico de GNAPI se inicia rica.
con el reconocimiento de un sndrome nefrti-
co agudo en un paciente previamente sano sin Nefropata IgA: se presenta inmediata-
otras manifestaciones sistmicas, lo apoya el mente despus de una infeccin respirato-
antecedente infeccioso (generalmente por ria (menos de cinco das frente a los ms de
SBHGA) y que curse con un C3 y CH50 dismi- diez en la GNPE). El C3 es normal. La recu-
nuidos, y se confirma si empieza a remitir en rrencia de brotes de hematuria, excepcio-
una o dos semanas y el C3 normaliza antes de nal en la GNPE, la apoya.
8 semanas.
Glomeruolonefritis secundarias a enferme-
La Figura 2 resume las principales manifesta- dades sistmicas: lupus eritematoso sist-
ciones clnico-bioqumicas de la GNAPE y su mico (LES) y la nefritis de la prpura de
mecanismo de produccin. Schnlein-Henoch (NPSH): cursan con ma-
nifestaciones extrarrenales Complemento:
normal en la PSH, disminuidos el C3 y C4 en
el LES. ANA: positivos en el LES (Tabla 3).
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Figura 2.
Antgeno
ASLO
Anticuerpo antihialuronidasa
antidesoxirribonucleasa
Formacin de inmunocomplejos
Hematuria
Depsitos en capilares Activacin del C3 plasma
Proteinuria
gomerulares complemento
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