INFORME DEL PACIENTE(EVALUACIN TLC)

Nombre del paciente:

Edad: Sexo:
Familia / Informacin Profesional
Soltero/casado Hijos

Nivel ms alto de educacin alcanzado:

Ocupacin:

Informacin Fsica
Es el paciente: Diestro / Zurdo / Ambos
Hay antecedentes de crisis epilpticas? Bilateral/Focal Motora/No motora
Describir la edad de inicio, la frecuencia, la causa si se conoce:

Ha sufrido de lesiones en la cabeza que resultan en prdida del conocimiento?

S/No
Describa edad, la gravedad, la ubicacin:

El paciente usa:
Alcohol S/No Con qu frecuencia?
Drogas recreativas Si/No Con qu frecuencia?
Lista de medicamentos psicoactivos ha tomado el paciente, en el pasado y en
el presente:

OBJETIVOS DEL ENTRENAMIENTO

Seleccione 5 objetivos de formacin de la siguiente lista. Puede solo marcar los
cinco o clasificarlos del 1-5.
Aquietar mi mente y mantener la calma, centrado y eficaz en situaciones
potencialmente estresantes.
Detener las explosiones de ira o pnico y reducir el nivel general de
miedo e ira que siento.
Desarrollar un sentido de control positivo de mi vida, sintindome ms
brillante, ms estable y con energa
Dormirme con facilidad, quedarme dormido y despertar sintindome
renovado.
Reducir la inquietud fsica, durmiendo o despierto, incluyendo tics y
temblores.
Aumentar la capacidad para iniciar, mantener el enfoque y terminar bien
una tarea.
Reducir mis niveles de dolor, incluyendo la migraa y la fatiga de
manera continua
Normalizar la presin arterial, el apetito y otras funciones fisiolgicas.
Mejorar mi capacidad de leer o escuchar los detalles, efectuar clculos
matemticos, y comunicarme.
Dejar los pensamientos obsesivos y los comportamientos compulsivos,
incluyendo problemas con sustancias.
Mejorar la coordinacin y el control fsico, incluyendo la escritura y la
tartamudez.
Mejorar mi capacidad para recordar el material aprendido y aprender
nuevo material.
 Desempearme en un nivel superior en deportes, artes o negocios.
 Marque las casillas apropiadas a continuacin:
ESTRS
Yo reacciono de forma
exagerada a la presin
No puedo calmar mi mente
Yo hablo muy rpido
Espero la perfeccin de mi
mismo / otros
PERTURBACION FSICA
Estoy fsicamente tenso/a
ANSIEDAD
Siempre estoy preocupado
Tengo ataques de pnico
Tiendo a esperar lo peor
Me juzgo negativamente
Normalmente me siento
nervioso
DEPRESIN
Mis niveles de energa son bajos
Lloro con facilidad / me siento
triste a menudo
Duermo muy poco / demasiado
Me siento desesperado/a /
indefenso/a
ENOJO
Tengo un temperamento
explosivo
Soy irritable / impaciente
Reacciono con violencia fsica
Me siento amargado / pesimista
TRASTORNOS DEL SUEO
Tengo problemas para conciliar
el sueo
A menudo me despierto durante
la noche
Yo soy difcil de despertar /
nunca sentirse descansado
Me despierto por la noche y no
puedo dormir de nuevo
Me muevo mucho mientras
duermo
Yo rechino los dientes durante el
sueo
Yo sonmbulo/a
Yo experimento taquicardia
(latidos cardacos rpidos)
Tengo pesadillas / terrores
nocturnos
Me siento pesado, con dolores
crnicos
Siento punzadas agudas
Tengo manos / pies fros
Me siento hmedo / sudado
Yo como poco o demasiado
Tengo frecuente estreimiento /
diarrea
Tengo presin arterial alta o baja
ATENCIN
Me pongo a soar despierto
cuando trabajo
Me distraigo con facilidad de la
tarea
Retraso comenzar las tareas
asignadas
No termino las tareas asignadas
hasta la fecha lmite
APRENDIZAJE
Se me hace difcil escuchar /
leer los detalles
Cometo errores matemticos
por descuido
No puedo entender los
conceptos matemticos
No me mantengo en el
tema/camino/curso al hablar /
escribir
CONTROL
Acto / hablo impulsivamente
Tiendo a tener respuestas
emocionales rpidas
Soy inquieto o tengo tics o
temblores
Mi letra es descuidada
Tiendo a ser torpe / propenso a
los accidentes
No puedo controlar el uso de
sustancias
 Me dejo llevar por conductas
repetitivas / compulsivas
MEMORIA
Me olvido rpidamente de lo
que he ledo / odo
No puedo recordar eventos
pasados
Comentarios adicionales:
Me olvido de caras / nombres
Viejos recuerdos siguen
metindose en mis
pensamientos
No puedo recordar perodos de
tiempo del pasado