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Manual Neo - H.SnJose - 2016 PDF
Manual Neo - H.SnJose - 2016 PDF
La Gua de Prcticas Clnicas de la Unidad de Neonatologa 2016 del Hospital San Jos, son
un reflejo del trabajo de todos los mdicos, matronas y kinesilogos de nuestra Unidad y de
otras Unidades, que colaboraron en la redaccin y puesta al da de la mayora de los temas
mas frecuentes en el periodo neonatal.
Esta es una gua de orientacin al manejo mdico, que tiene como objetivo mejorar los
resultados al unificar las conductas de acuerdo con criterios entregados por la medicina
basada en la evidencia.
Se harn revisiones peridicas de los temas aqu analizados, para mantener los captulos
actualizados e ir perfeccionndolos.
Editores
Manual de Neonatologa 3
COAUTORES
Mara de los Angeles Avaria B. Neurlogo Pediatra. Unidad de Neurologa.
Hospital Roberto del Ro.
Profesor Asistente de Pediatra. Facultad de
Medicina Universidad de Chile
Claudia vila J. Pediatra Neonatlogo. Jefe UCI Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
Isabel Benavides C. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
Macarena Bertrn F. Neurlogo Pediatra. Unidad de Neurologa.
Hospital Roberto del Ro.
Scarlet Brethauer M. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
Alejandro Cceres B. Neurocirujano. Jefe Unidad de Neurociruga
Infantil Hospital Roberto del Rio.
Fernando Carvajal E. Pediatra Neonatlogo. Jefe UPC Neonatal.
Hospital de la Serena.
Magister en Epidemiologa Clnica.
Hugo Castaeda V. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
Felipe Castro V. Neurlogo Pediatra. Unidad de Neurologa.
Hospital Roberto del Ro.
Profesor Asistente de Pediatra. Facultad de
Medicina Universidad de Chile
Fernanda Cofr S. Infectloga Pediatra. Hospital Roberto del
Ro.
Rocio Cortes Z. Neurlogo Pediatra. Unidad de Neurologa.
Hospital Roberto del Ro.
Juan Carlos Faundez L. Neurlogo Pediatra. Jefe de la Unidad de
Neurologa,EEG y PSG. Hospital Roberto del
Ro
Ana Fernndez C. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
Clara Gana A. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
4 Manual de Neonatologa
COAUTORES
Agustina Gonzlez B. Pediatra Neonatlogo. Jefe Unidad de
Neonatologa Hospital San Jos.
Profesor Agregado Pediatra. Facultad de
Medicina Universidad de Chile.
Carolina Heresi V. Neurlogo Pediatra. Unidad de Neurologa.
Hospital Roberto del Ro.
Profesor Asistente de Pediatra. Facultad de
Medicina Universidad de Chile
Karin Kleinsteuber S. Neurlogo Pediatra. Unidad de Neurologa.
Hospital Roberto del Ro.
Profesor Asociado Pediatra. Facultad de
Medicina Universidad de Chile
Katherine Martnez T. Matrona Supervisora. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
Stella Martnez Z. Matrona Clnica. Unidad de Neonatologa.
Hospital San Jos.
Susana Mendoza O. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos y Clnica
Dvila.
Diplomada en Bioetica Clnica Universidad
de Chile.
Mnica Morgues N. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
Profesor Asociado Pediatra. Facultad de
Medicina Universidad de Chile.
German Mhlhausen M. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
Profesor Asociado Pediatra. Facultad de
Medicina Universidad de Chile.
Francisco Navarro F. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
Andrs Pea V. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital de la Serena.
Paula Ponce Z. Matrona Clnica. Unidad de Neonatologa.
Hospital San Jos.
Manual de Neonatologa 5
COAUTORES
Carmen Quezada A. Matrona Clnica. Unidad de Neonatologa.
Hospital San Jos.
Constanza Ramirez R. Residente Unidad de Neonatologa. Hospital
San Jos.
Patricio Romero M. Endocrinlogo Infantil. CAE. Hospital Roberto
del Ro.
Miguel ngel Saavedra F. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
Paulina San Martn P. Kinesiloga. Unidad de Neonatologa.
Hospital San Jos.
Fernando Subercaseaux N. Residente Unidad de Neonatologa. Hospital
San Jos
Lorena Tapia M. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
Jorge Torres T. Profesor Asistente de Pediatra Universidad
de Chile.
Jefe UCI Neonatal Clnica Alemana Santiago.
Marco Valenzuela A. Cirujano Infantil. Servicio de Cirugia Infantil.
Hospital Roberto del Ro.
Ximena Varela E. Neurlogo Pediatra. Unidad de Neurologa.
Hospital Roberto del Ro.
Profesor Asistente de Pediatra. Facultad de
Medicina Universidad de Chile
Maritza Vivanco J. Endocrinlogo Infantil. CAE. Hospital Roberto
del Ro.
Carmen Paz Vargas L. Neurlogo Pediatra. Unidad de Neurologa.
Hospital Roberto del Ro.
Profesor Asistente de Pediatra. Facultad de
Medicina Universidad de Chile
Patricia Vernal S. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
Profesor Agregado Pediatra. Facultad de
Medicina Universidad de Chile.
6 Manual de Neonatologa
NDICE
Recin nacido normal, Dr. Germn Mhlhausen M. 10
Atencin Inmediata. Examen fsico y evaluacin de la edad 15
gestacional, Dr. Fernando Carvajal E.
Atencin del recin nacido en puerperio. Lactancia materna, 19
Dra. Susana Mendoza O.
Termorregulacin en el recin nacido, Matrona Stella Martnez Z. 24
Reanimacin neonatal, Dr. Germn Mhlhausen M. 32
Criterios de ingreso y egreso a UPC neonatal y cuidados basicos 43
Dra. Agustina Gonzlez B.
Recien nacido hijo de madre hipertensa, Dra. Lorena Tapia M. 48
Manejo de hijo de Madre TUS, Chile Crece Contigo y Dra. 50
Lorena Tapia M.
RCIU y RN pequeo para la edad gestacional, 53
Dra. Lorena Tapia M.
Manejo inicial del recin nacido menor de 1500 grs, 59
Dra. Agustina Gonzlez B.
Manejo de trastornos hidroelectrolticos y acido base, 66
Dr. Germn Mhlhausen M.
Transtornos del equilibrio cido base en el periodo neonatal, 71
Dr. Germn Mhlhausen M.
Errores innatos del metabolismo, Dra. Ana Fernndez C. 75
Hijo de madre hipertiroidea, Dr. Patricio Romero M. 80
Trastornos de la diferenciacin sexual Dra. Maritza Vivanco J. 85
Hiperplasia suprarrenal congenita, Dra. Maritza Vivanco J. 89
Infeccin bacteriana en el recin nacido, Dra. Scarlett Brethauer M. 92
Infecciones asociadas a la atencin de salud, Matrona 98
Katherine Martnez T.
Perfusin Tisular y NIRS. Aplicacin en neonatologa, 104
Dr. Fernando Subercaseaux N
Manejo farmacolgico del shock sptico neonatal, 109
Dra. Scarlett Bretahuer M.
Manual de Neonatologa 7
NDICE
Sndrome de TORCH, Dra. Fernanda Cofr S. 113
Nutricin enteral del recin nacido, Dra. Patricia Vernal S. 121
Nutricin parenteral del recin nacido, Dra. Patricia Vernal S. 126
Hipoglicemia Neonatal, Dra. Constanza Ramrez R. 134
Enfermedad sea metablica del prematuro, Dra. Clara Gana A. 141
Hiperbilirrubinemia neonatal, Dra. Isabel Benavides C. 146
Policitemia, Dr. Germn Mhlhausen M 154
Anemia y criterios de transfusin, Dra. Lorena Tapia M. 157
Alteraciones de la coagulacin en el RN, Dr. Andrs Pea V 162
Sndrome de dificultad respiratorio del recin nacido, 169
Dra. Agustina Gonzlez B.
Oxigenoterapia, Dra. Mnica Morgues N. 175
Taquipnea transitoria en el RN, Dr. Germn Mhlhausen M. 180
Escapes areos, Dr. Miguel Saavedra F. 184
Enfermedad de membrana hialina, Dra. Claudia vila J. 189
Hemorragia pulmonar, Dr. Germn Mhlhausen M. 194
Sndrome de aspiracin de meconio, Dra. Agustina Gonzlez B. 199
Neunomia Neonatal, Dra. Claudia vila J. 204
Hipertensin pulmonar persistente, Dr. Jorge Torres T. 208
Bases fisiologicas y estrategias de ventilacin mecnica, Dra. 214
Agustina Gonzlez B.
Tratamiento con xido ntrico inhalatorio, Dra. Agustina Gonzlez B. 221
Oxigenacin con membrana extracorprea, Dra. Scarlett 225
Bretahuer M.
Displasia broncopulmonar, Dra. Mnica Morgues N. 228
Apnea de la prematuridad, Dra. Claudia vila J. 233
Ductus arterioso persistente, Dra. Scarlett Bretahuer M. 237
Cardiopatas congnitas en RN: Pesquisa y diagnstico, 241
Dra. Lorena Tapia M.
8 Manual de Neonatologa
NDICE
Convulsiones neonatales, Dra. Ximena Varela E, Dr. Felipe Castro V. 252
Dra. Macarena Bertrn F.
Hemorragia Intracerebral del prematuro, Dra. Carmen Vargas L y 258
Dr. Juan C. Fandez L.
Leucomalacia Periventricular, Dra. Carolina Heresi V y Dra. Mara 265
de los ngeles Avaria B.
Accidente Vascular encefalico perinatal, Dr. Juan C. Fandez L. 273
Sndrome Hipotnico, Dra. Maria de los Angeles Avaria, Dra. Karin 280
Kleinsteuber S. Dra. Roco Cortes Z.
Asfixia perinatal, Dr. Francisco Navarro F. 287
Hipotermia, Dr. Francisco Navarro F. 295
EEG de amplitud integrada, Dr. Francisco Navarro F. 301
Sedoanalgesia en neonatologa, Dr. Hugo Castaeda V. 308
Patologa neuroquirurgica GES neonatal, Dr. Alejandro Cceres B. 314
Disrafia Espinal, Dr. Alejandro Cceres B. 318
Hernia diafragmtica congnita, Dra. Claudia vila J. 323
Atresia Esofgica, Dra. Claudia vila J. 328
Obstruccin intestinal, Dra. Isabel Benavides C. 332
Enterocolitis necrotizante, Dr. Germn Mhlhausen M 337
Malformaciones de la pared abdominal, Dr. Marco Valenzuela A. 343
Retinopata del prematuro, Dra. Mnica Morgues N. 348
tica. Limitacin del esfuerzo teraputico, Dra. Susana Mendoza O. 354
Transporte neonatal, Matrona Paula Ponce Z. 358
Cuidados de enfermera, Matrona Carmen Quezada A. 363
Kinesiologa Neonatal, Klga. Paulina San Martn P. 368
Procedimientos frecuentes en neonatologa, Dra. Scarlett 378
Brethauer M.
Seguimiento del prematuro, Dra. Mnica Morgues N. 383
Manual de Neonatologa 9
EXAMEN FSICO DEL
RECIN NACIDO NORMAL
Dr. Germn Mhlhausen M.
Se define como recin nacido como aquel individuo que tiene entre 1-28 das de
vida y de trmino como aquel que nace entre las 37 y 41 semanas de gestacin.
El recin nacido de trmino tiene una actividad variable, pero en general ocupa 2/3
del tiempo (16 hrs) en estado de sueo activo o quieto y 1/3 restante despierto.
Adopta una posicin en flexin de las extremidades, con buen tono muscular (algo
hipertnico y con las manos empuadas) y realiza movimientos simtricos.
Presenta un llanto vigoroso en forma espontnea, al estmulo y frente a desagrado
(fro, calor, hambre, dolor etc).
Logra distinguir luz y sombra y escucha bien (preferentemente tonos bajos).
Se alimenta 6 a 8 veces al da (cada nio tiene su propio ritmo).
Su respiracin es peridica especialmente en las primeras 48 horas de vida y
suspira frecuentemente con el fin de limpiar sus alveolos del lquido y as aumentar
su capacidad funcional residual.
Examen Segmentario:
Cabeza
Las suturas deben estar afrontadas, pudiendo existir cierto grado de cabalgamiento. Debe
descartarse craneosinostosis mediante el movimiento de stas. Si la sutura lambdoidea se
presenta separada, debe descartarse hidrocefalia.
Cara:
Ojos: Con frecuencia estn cerrados y los prpados estn edematosos (primeros 3 das).
Es frecuente observar hemorragia subconjuntival y escleral, especialmente en hijos de madres
primparas y con trabajo de parto prolongado. Dura 7 das y no requiere tratamiento.
El estrabismo es frecuente de observar hasta los 6 meses (debe de estudiarse el ojo con
estrabismo mantenido y antecedente de estrabismo en padres operados).
Nariz: Es pequea, con un puente nasal muy aplanado. Se obstruye fcilmente por
acumulacin de secreciones (aumentando la resistencia al flujo areo), causando dificultad
respiratoria y estornudos frecuentes.
Boca:
Tubrculo de succin: pequeo tubrculo en labio superior por acumulacin de grasa
por el roce al alimentarse.
Cojinete de succin: placas o costras de epitelio cornificado formado por mucosa
labial.
Dientes: en parte central de las encas. Si tienen fijacin dbil, podran interferir en la
lactancia y ser un riesgo de aspiracin. Cuando son pedunculados se retiran.
Perlas de Ebstein: pequeas ppulas blanquecinas en la lnea media del paladar o
en el margen de las encas que corresponden a acumulacin de clulas epiteliales.
No tienen significado patolgico, desaparecen espontneamente en las primeras
semanas.
Paladar: debiera buscarse dirigidamente la presencia de fisura palatina tanto en el
paladar duro como en el paladar blando. La fisura labiopalatina es una garanta GES
y debe notificarse prontamente para iniciar la evaluacin por cirujano infantil.
Cuello:
Es corto y simtrico. De be explorarse su movilidad y la presencia de aumentos de volumen
como bocio, quistes tiroglosos y hematoma del esternocleidomastoideo.
Trax:
Clavculas: Se debe descartar su fractura especialmente en RNGEG.
Tumefaccin mamaria: es un aumento de tamao de la glndula mamaria alrededor del
tercer da de vida. No es sensible, puede secretar leche y se presenta en ambos sexos. Puede
permanecer hasta 30 das.
Pulmones: La FR normal del recin nacido es de 40 a 60 x.La respiracin del recin nacido
es abdominal y puede ser peridica. Debe expandirse y auscultarse el murmullo vesicular en
forma simtrica, sino se debe sospechar alguna patologa.
Corazn: La FC normal es de 120 a 160 x. Con frecuencia en el perodo neonatal inmediato
se pueden auscultar soplos sistlicos transitorios (DAP y/o CIA). Si persiste ms de 48 horas
debe estudiarse.
Ano y recto:
Se debe examinar su ubicacin y permeabilidad del ano.
Genitales:
Masculinos: En el recin nacido de termino el escroto es pendular, con arrugas y pigmentado.
El tamao normal del pene debe ser sobre 2,5 cms. El prepucio est adherido al glande y el
meato urinario es pequeo. Hay una fimosis fisiolgica. En el prematuro, el escroto esta menos
pigmentado y los testculos con frecuencia no estn descendidos.
Puede observarse hidrocele habitualmente unilateral, el que se reabsorbe alrededor de los
2-3 meses.
Orina:
Puede dejar una mancha color naranja en el paal que solo corresponde a sales cido rico
y que dura 3-4 das, Se observa tanto en las niitas como en los nios.
Deposiciones:
Al inicio meconio: negro, ligoso. Despus de transicin: 3er-4to da, verdosas lquidas.
LM: cafs- amarillas, de consistencia muy variable.
Extremidades:
Superiores: Debe observarse el reflejo de Moro y la simetra de este para descartar fractura
Columna:
Debe examinarse en toda su extensin desde la regin cervical hasta la caudal. Es importante
considerar que la existencia de nevus, angiomas o tumoraciones en la piel de la columna debe
estudiarse con una ecotomografa.
Examen Neurolgico:
Se debe efectuar con el recin nacido despierto y sin llanto.
Se debe examinar la simetra de movimientos, postura y tono muscular. Una asimetra puede
indicar lesiones neurolgicas. Los prematuros son hipotnicos.
Piel:
Eritema Txico: Rash mculopapular con base eritematosa que puede confluir, con algunas
vesculas pequeas en su centro, de color amarillo, que contienen eosinfilos. La distribucin
es variable, preferentemente en tronco y extremidades.Aparece en los primeros 3 das y
desaparece a la semana. En la etiologa se debe considerar el sobreabrigo, el exceso de
temperatura ambiental y la lana.
Milium sebceo: Pequeas ppulas blancas perladas en dorso de la nariz. Corresponden a
glndulas sebceas obstruidas. No requieren tratamiento. Desaparecen al mes.
Bibliografia:
1. Warren Johanna and Phillipi Carrie. Care of the Well Newborn. Pediatrics in Review
2012; 33; 4.
2. Khan O., Garcia-Sosa R., Hageman J., Msall M. and Kelley K. Neonatal Neurological
Examination. Neo Reviews 2014; 15; e316-e324.
3. Joshua J. Chern, M.D., Ph.D., Jennifer L. Kirkm an, B.S.,Chevis N. Shannon, M.B.A.,
Dr.P.H.,1 R. Shane Tubb s, Ph.D.,1 Jeffrey D. Stone, M.D.,Stuart A. Royal, M.D.,4 W.
Jerry Oakes, M.D.,1 Curtis J. Rozzell e, M.D.,and John C. Well ons, M.D. Use of lumbar
ultrasonography to detect occult spinal dysraphism. J Neurosurg Pediatrics 9:274-279,
2012
El nacimiento de un nio (a) es un evento trascendental para una familia. La atencin inmediata
del neonato sano debe sustentarse en recomendaciones que combinen la mejor evidencia
disponible con las preferencias de los usuarios y la experiencia de los equipos de salud. Por
ende, debe existir un balance entre la evaluacin de las necesidades clnicas del neonato y
de su madre y la posibilidad de facilitar que los padres puedan disfrutar estos momentos
biogrficos. En casos de riesgo se debe adaptar a las necesidades clnicas correspondientes.
No debe realizarse aspiracin rutinaria al nacer de nios sanos. [ NE: 1+; GR:A]
El neonato debe ser puesto en contacto piel a piel con su madre para favorecer la
condicin de estabilidad fisiolgica del nio, favorecer el apego, fomentar la lactancia
materna y mejorar la satisfaccin usuaria [NE: 1+; GR: B]. Previamente se secar y se
cubrir con paos precalentados. La cabeza debe ser cubierta con un gorro de algodn
para disminuir la prdida de calor. [NE: 2+; GR: C]
Inmediatamente despus de nacer todo neonato debe ser identificado con una pulsera
con el nombre de su madre, la que debe ser puesta con la observacin de ella y no
debe ser retirada hasta despus del alta. [Prctica recomendada]
Pese a que Neonatal Ballard Score ha demostrado una utilidad aceptable para estimar la
edad gestacional (+/- 2 semanas), resulta inferior a lo que se logra con los antecedentes
obsttricos, por lo que debera usarse slo cuando exista una discordancia muy grande
entre ambos datos. [NE:2+;GR: D]
Todos los neonatos deben recibir Vitamina K im (1 mg en >2000 g., 0,5 mg. en
<2000 g. 0,3 mg en <1000 g) una vez que complet la primera mamada y dentro
de las primeras 6 horas de vida. [NE: 1+; GR: B]. La administracin se realizar
mientras la madre lo amamanta, por su efecto analgsico. Si no fuera posible, se le
podr administrar entre 0,2 y 0,5 ml de sacarosa al 20% por va oral, dos minutos
antes, y se le ofrecer una tetina para succionar. [NE:2+; GR:C]
El puntaje Apgar registrado slo tiene un valor referencial retrospectivo y no debe ser
usado para establecer pronsticos a largo plazo de la evolucin neurolgica de un
neonato. [NE:2+; GR:C]
Los RN deben ser baados cuando alcancen la estabilidad trmica y nunca antes de la
primera hora de vida [NE: 1-; GR: B]
Durante las dos primeras horas de vida el recin nacido debe estar vigilado por personal
que pueda detectar cualquier alteracin o signo clnico que pueda hacer sospechar la
presencia de alguna patologa en el nio [NE: 3; GR: D]. Una vez terminado el proceso
de observacin la madre y su hijo sern trasladados a Puerperio.
Bibliografa:
1. Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, Wyckoff MH, Aziz K, Guinsburg R, Kim HS, Liley
HG, Mildenhall L, Simon WM, Szyld E, Tamura M, Velaphi S; International Consensus
on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With
Treatment Recommendations.Circulation. 2015; 132(suppl 1): S204S241.
2. Intrapartum care for healthy women and babies. NICE guidelines [CG190]Published
date:December 2014. https://www.nice.org.uk/guidance/cg190
3. Cuidados desde el nacimiento. Recomendaciones basadas en pruebas y buenas
prcticas. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Espaa 2010
4. Gua de Prctica Clnica sobre la Atencin al Parto Normal. Agencia de Evaluacin de
Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco (OSTEBA). 2010
5. Carvajal F. Atencin inmediata del neonato sano. Guas de Tratamiento UPC Neonatal
Hospital La Serena. 2014-2015.
El puerperio es el perodo desde el final del parto hasta la normalizacin de los cambios
fisiolgicos producidos durante el embarazo. Es un periodo largo, de aproximadamente 6
semanas de duracin o hasta la 1 menstruacin. Durante este periodo la madre experimenta
una serie de cambios para recuperar su estado pregestacional y para prepararse para otorgar
los cuidados a su hijo.
Durante el puerperio, se establece la lactancia materna, la madre debe tener todos los
conocimientos acerca de la lactancia y ser tranquilizada en relacin a todos los problemas que
puede acarrear este proceso.
Piel: despus de las 2 primeras horas y hasta las 24 horas de vida es normal que la piel tenga
un color rojo. Es comn observar las manos y los pies cianticos y fros. Despus al segundo o
tercer da, pueden aparecer manchas tipo maculo-papulares y eritematosas, llamadas eritema
txico; que se distribuyen en forma irregular, con preferencia de tronco y extremidades. Sin
significado patolgico.
Meconio: las deposiciones en los RN, van cambiando de color, consistencia y frecuencia. Al
nacimiento son de color caf verdoso oscuro, casi negro, hacia el 3 o 4 da, se tornan del
tpico color amarillo oro, especialmente con alimentacin al pecho exclusivo; desde el 2 y
3 da, puede el nio presentar deposiciones semilquidas y espumosas. Es necesario que la
madre tenga conocimiento de que este proceso es normal.
Efectos hormonales: las hormonas maternas circulan en el nio durante los primeros das y
pueden producir la crisis genital: ingurgitacin mamaria en ambos sexos, con secrecin lctea
al 5 da, o pseudomenstruacin en las niitas. Tambin procesos normales, que desaparecen
espontneamente.
Peso: en los primeros das, es fisiolgico que se pierda un porcentaje del peso de nacimiento,
el 2 -3% diario y en total hasta el 7 10%. Y lo recuperan entre los 7 y 10 das de vida.
Cuidados del ombligo: es recomendable realizar aseo del cordn con alcohol, ya que es
considerado como una puerta de entrada para infecciones. Es normal, en la base del cordn
encontrar secrecin hmeda y serosa. El enrojecimiento y secrecin purulenta son signos de
infeccin. La presencia de hernia umbilical es frecuente y no requiere tratamiento.
Vacunas y screening metablico: En Chile, se indica la vacuna BCG a todo RN que pese
sobre los 2 Kg. Y se realiza el screening para Hipotiroidismo congnito y la Fenilketonuria,
a partir de las 40 horas de vida, en todo nio de trmino. En caso de estar alterados, el
laboratorio informar al servicio y a la madre.
LACTANCIA MATERNA
La lactancia materna es un acto muy complejo y antiguo, constituye una caracterstica esencial
de los mamferos. Es un acto de amor, entrega y proteccin haca el RN. Con lactancia materna,
se proporciona un adecuado aporte nutricional, lo que ayudar a estimular el desarrollo del RN.
La Organizacin Mundial de la Salud, recomienda dar lactancia materna exclusiva hasta los
6 meses, y de manera complementaria con otros alimentos hasta los 2 aos y ms, como la
forma ms saludable y nutritiva de alimentar a un nio.
Con la lactancia materna tenemos beneficios tanto para la madre como: la recuperacin fsica
postparto, separacin de los embarazos y menor probabilidad de cncer mamario y ovrico
y de osteoporosis en edades futuras, y para el lactante son: superioridad nutricional, ausencia
Nutricin:
La LM posee nutrientes como: protenas, grasas, hidratos de carbono, minerales, vitaminas y
agua, que estn en cantidad y proporcin adecuadas para lograr una mxima biodisponibilidad
en el lactante menor de 1 ao. La osmolaridad y su contenido en enzimas digestivas y factores
moduladores de crecimiento facilitan su mejor digestin y contribuyen al desarrollo del tubo
digestivo durante los primeros meses de vida del nio. La relativa ausencia de antgenos
alimentarios en la LM disminuye considerablemente el riesgo de enfermedades alrgicas.
Adems los factores moduladores de crecimiento promueven el desarrollo de la mucosa
intestinal, lo que disminuye el riesgo de ingreso de protenas extraas, como macromolculas,
que desencadenen reacciones alrgicas.
Sus protenas (1,2 a 1,6 g/100 ml) tienen una proporcin 70:30 de protenas del suero:
casena, lo que produce un cogulo gstrico blando y de vaciamiento rpido. La proporcin de
aminocidos es nica, destacndose la cantidad de cistena que es esencial para los primeros
meses de vida, y de taurina, que es un modulador de crecimiento y que interviene en la sntesis
de cidos biliares.
Los lpidos estn presentes en cantidades de 3,5 a 4,5 g/100 ml, y son importante fuente de
energa. La lipasa humana presente en la LM, se suma a la lipasa pancretica, cuya actividad
es todava insuficiente en el lactante menor. La composicin de cidos grasos guarda ptima
relacin con las cantidades de fierro y vitamina E para lograr una apropiada composicin de las
membranas celulares. El fierro, calcio, fsforo, los oligoelementos y las vitaminas A, C, D, B y E
se encuentran en la leche humana en condiciones de ptima biodisponibilidad. La presencia
de cidos grasos: oleico, linoleico, araquidnico y docosahexanoico son fundamentales en
el metabolismo del sistema nervioso central, particularmente de la retina y de los centros
auditivos. La proporcin de nutrientes, el pH, la cantidad y calidad de las protenas, el contenido
en cido ascrbico y otros factores en la alimentacin, influyen en la absorcin de fierro por
parte del intestino.
Proteccin:
La LM cuenta con la presencia de inmunoglobulinas, lactoferrina, lisozima y clulas linfocticas,
que producen proteccin local y general contra las infecciones. La LM, traspasa la experiencia
Afecto:
La lactancia constituye un mecanismo importante en el proceso psicolgico del vnculo
emocional entre la madre y el recin nacido. El mismo contacto piel a piel, es una importante
comunicacin afectiva entre ste binomio madre-hijo.
Introduccin
La regulacin de la temperatura es un factor crtico para la supervivencia y estabilidad del
recin nacido. Es por este motivo que es importante el conocer como es el manejo de la
temperatura en los recin nacidos y las acciones que podemos realizar para mantenerla en
rangos fisiolgicos.
Definiciones
Termorregulacin: Habilidad de mantener un equilibrio entre la produccin y la prdida
de calor para que la temperatura corporal est dentro de cierto rango normal. En el recin
nacido, la capacidad de producir calor es limitada y los mecanismos de prdidas pueden estar
aumentados, segn la edad gestacional y los cuidados en el momento del nacimiento y el
periodo de adaptacin.
Signos de hipotermia: Conjunto de signos y sntomas que indican hipotermia, entre ellos
encontramos:
Cuerpo fro al tacto
Cianosis central y/o acrocianosis (existe despus de las primeras horas de vida)
Aumento del requerimiento de oxgeno.
Respiraciones irregulares y/o apnea / Taquipnea
Intolerancia alimentaria
Distensin abdominal, aumento del residuo gstrico
Bradicardia
Mala perfusin perifrica
Disminucin de la actividad
Letargia / Irritabilidad
Disminucin de los reflejos. Hipotona
Llanto dbil
Succin dbil
Hipoglucemia
Edema
Dificultad para descansar
Ambiente trmico neutral: Rango de temperatura ambiente dentro del cual la temperatura
corporal est dentro del rango normal, el gasto metablico es mnimo, (consumo oxgeno
Desarrollo
Para obtener la temperatura del recin nacido, se utilizar el termmetro digital.
La medicin recomendada por la asociacin americana de pediatra es la axilar, dejando la
temperatura rectal pata la hipotermia moderada a grave.
En distintos procedimientos:
1. Aseo:
Se realizar en RN menores de 30 semanas de edad gestacional (menores de 1500
gr) y otros recin nacido de mayor peso y edad gestacional, pero con inestabilidad
hemodinmica y/o respiratoria.
El aseo diario en recin nacidos muy inmaduros, no es inocuo y no est indicado de forma
sistemtica. En estos nios, una reduccin de la frecuencia del aseo no tiene efectos en
la colonizacin patgena que aumente el riesgo de infeccin.
Se aconseja retrasar el aseo corporal hasta la madurez del estrato corneo (15 das en
2. Catteres umbilicales:
En los nios que vienen desde la atencin inmediata dentro de una bolsa de polietileno No
retirar bolsa de polietileno hasta que temperatura axilar del nio sea 36,5C y se consiga
mantener las condiciones ambientales optimas de temperatura incubadora y humedad.
Demorar manipulaciones no urgentes, hasta que temperatura axilar sea 36,5C.
Evitar s cambios bruscos de temperatura ambiental
Si por circunstancia excepcionales, la cateterizacin del RN <33 semanas se realiza en
cuna radiante, no se retirar la bolsa de polietileno hasta que terminen el procedimiento,
realizando una apertura en el rea umbilical para realizar la canalizacin, ojal utilizando
un servo control durante el procedimiento luego del procedimiento se introducir lo antes
posible al nio en incubadora.
Colocacin catter percutneo: El proceso de control de temperatura es igual al de la
cateterizacin umbilical.
El nio permanecer en su nidito con gorro y escarpines y con las medidas generales
de proteccin de prdida de calor.
4. Fondo de ojo:
Se debe abrir la pared lateral de la incubadora y sacar parcialmente la bandeja donde se
apoya el nio.
Evitar corrientes de aire (ventanas, puertas y aire acondicionado).
Aumentar un 1-2C la temperatura de incubadora para compensar la prdida de calor
durante la apertura. Vigilar una vez introducido al nio el riesgo de sobrecalentamiento.
Bibliografa
1. Berdonces Canovas, Antonia Victoria. El bao por rutina a nios prematuros no es
inocuo. Evidentia 2005 mayo-agosto; 2(5).
2. Ana Quiroga (Argentina), G. C. (2010). Guia de Prctica Clnica de termorregulacion en
el recin nacido. Sociedad Iberoamericana de Neonatologa.
3. Aguila, Alfredo.Manual de Neonatologa del Servicio de Neonatologa del Hospital
Clnico de la Univeriddad de Chile. Nov 2001. Pags 34-40.
4. Tamez, Silva. Captulo 4: Control trmico. Enfermera en la Unidad de Cuidados
Intensivo Neonatal. Pag: 27-32. Editorial Mdica Panamericana. Abril 2004.
Recursos humanos
En todo parto, debe estar presente al menos una persona entrenada en las maniobras bsicas
de reanimacin neonatal.
En los partos con bajo riesgo, debe estar fcilmente localizable una persona entrenada en
maniobras de reanimacin cardiopulmonar completa.
En los partos considerados de alto riesgo, la persona entrenada en maniobras de reanimacin
cardiopulmonar completa debe estar presente en la sala de parto.
La reanimacin de un neonato gravemente deprimido precisa la participacin de al menos 2
o 3 personas: una para ventilar y si es necesario, intubar y otra para monitorizar y si es preciso
iniciar masaje cardiaco, y otra para preparar la medicacin.
En los partos mltiples debe haber un equipo de reanimacin por cada RN.
Material
Es imprescindible la existencia de material para la reanimacin en la sala de partos y en
el quirfano. Adems, antes de cada parto, el equipo que va a intervenir debe comprobar
el correcto equipamiento y funcionamiento del mismo y debe mantener la sala de parto a
temperatura adecuada (26C) con las puertas y ventanas cerradas para evitar corrientes de
aire. El material debe ser revisado y repuesto tras cada reanimacin. Antes de que nazca el
nio se debe encender la fuente de calor y precalentar dos toallas o compresas.
A. Valoracin inicial.
B. Estabilizacin inicial.
C. Nueva evaluacin.
D. Ventilacin-oxigenacin.
E. Masaje cardiaco.
F. Administracin de fluidos y frmacos.
A. Valoracin inicial:
La mayor parte de los RN no va a requerir reanimacin, siendo generalmente identificables
los que lo van a precisarla al responder las 3 preguntas siguientes:
1. Gestacin a trmino?
2. Respira o llora?
3. Buen tono muscular?
debiendo adems valorarse si el lquido amnitico es claro o est teido si el nio nace
deprimido (ver apartado 4.a)
A: aspirar secreciones.
Slo se recomienda ante la sospecha de obstruccin de la va area por secreciones. No debe
Una FC > 100 lpm o su aumento si es < 100 lpm, es el indicador ms fiable y rpido de
que la reanimacin est siendo adecuada.
La respiracin: el llanto del nio es la confirmacin del inicio de una adecuada ventilacin.
Posibilidades:
C1. FC>100 y respiracin adecuadaponer piel con piel con la madre.
En los dems casos: Si FC<100 o respiracin no adecuada va a precisar ventilacin/
oxigenacin (punto d) recomendndose la colocacin del oxmetro de pulso preductal (en
mano/mueca derecha).
C2. FC > 100 pero tiene dificultad respiratoria y/o cianosis central: Se puede
considerar el uso de CPAP inicialmente sin oxgeno. Actualmente, no existe evidencia cientfica
a favor o en contra del uso de CPAP en RNT. La ventilacin con CPAP requiere un ajuste
perfecto de la mascarilla, as como un flujo adecuado (8 lts./min) para ser eficaz.
Si persiste la cianosis, ir aumentando la FiO2 segn saturacin y considerar pasar a ventilar
con presin positiva intermitente.
D1. Oxigenacin:
Una de las novedades ms destacables y que vuelve a enfatizarse en la gua NRP 2016, es
en relacin con la suplementacin del oxgeno.
Se ha demostrado que el uso sistemtico de O2 al 100% en pacientes con depresin
neonatal moderada a grave produce un retraso significativo en el inicio de la respiracin
espontnea y/o llanto; con lo cual se prolonga el tiempo de reanimacin y adems se le
somete a una carga de oxgeno excesiva que aumenta el estress oxidativo.
Los resultados publicados indican que un RN a trmino puede requerir 5 min y un RNPT
hasta 10 min en alcanzar sat > 90% ya que la oxigenacin al nacer se va adquiriendo de
forma gradual.
En el RNT que precisa VPP (ventilacin con presin positiva), aunque todava no estn del
todo avaladas por la literatura, la gua NRP 2016 recomienda empezar con aire y si a
pesar de ello no mejora la FC, aumentar la FiO2 a 30-35%; y en cuanto dispongamos
de la satO2, aumentar o disminuir FiO2, para intentar mantener la satO2 entre P10 y
p50. Las modificaciones de la FiO2 deben hacerse de forma gradual.
D4.La mascarilla larngea del n 1: puede ser utilizada en > 2.000 g o 34 semanas,
si la ventilacin con mascarilla es ineficaz y la intubacin fracasa y/o no es posible. No se ha
evaluado su uso en < 2000 g o < 34 semanas, en casos de sndrome de aspiracin meconial
o para la administracin de medicacin intratraqueal (adrenalina y/o surfactante).
E. Masaje cardaco.
Si se ventila correctamente es difcil precisar masaje cardiaco, salvo en nios asfcticos
en que la hipoxia tisular y la acidosis, provocan disminucin de la contractilidad del
miocardio, bradicardia y paro cardiaco. La adecuada ventilacin previene en la mayor
parte de los casos esta situacin.
Si se precisa masaje, aumentar la FiO2 al 100% hasta que se normalice la FC;
posteriormente, disminuir progresivamente segn saturacin.
Indicacin de masaje cardiaco:
Cuando tras 30 segundos de ventilacin adecuada con presin positiva
intermitente y oxigeno suplementario, la FC es < 60 lpm.
Es fundamental asegurarse de que la ventilacin es eficaz antes de y durante las
compresiones torcicas (CT).
Tcnica:
La tcnica de eleccin es la de los 2 pulgares. Consiste en colocar los pulgares en el 1/3
inferior del esternn, justo por debajo de la lnea media intermamilar y el resto de los dedos
abrazando el trax. Esta tcnica permite un mayor pick sistlico y mayor presin de perfusin
coronaria, pero es ms incmoda de realizar si hay que administrar medicacin iv por la vena
umbilical.
Otra tcnica es la de los 2 dedos, la cual NO debiera usarse segn estudios recomendados
en la gua NRP 2016 por ser menos eficaz.
Cada compresin debe alcanzar una profundidad de 1/3 del trax. Debe ser suave y permitir
F1. Adrenalina
Se recomienda su administracin si FC < 60 lpm tras haber asegurado una ventilacin eficaz
y haber realizado masaje cardiaco correctamente durante 30 seg; en total, por tanto, no antes
de 90 seg de iniciadas las maniobras de reanimacin.
Se debe administrar preferiblemente intravenosa a dosis de 0,01-0,03 mg/Kg (0,1-0,3 cc /
Kg de adrenalina diluda al 1 x 10.000; diluir 1 cc de adrenalina al 1 por mil en 9 cc de SF),
preferiblemente por la vena umbilical.
Canalizar la vena umbilical con un catter del n 5 en RNT, introducir slo unos 5 cm hasta
que se vea que refluye. Estar completamente seguros que es la vena y no una de las arterias.
La vena es un vaso nico, grande y de pared delgada; las arterias son dos vasos ms
pequeos y de pared ms gruesa
En caso de no disponer de va venosa, la nica alternativa es la va endotraqueal. La
evidencia cientfica no permite llegar a un consenso firme en cuanto a seguridad y eficacia
de la adrenalina administrada por va endotraqueal pero se aconseja que se administren dosis
mayores, entre 0,05-0,1 mg/Kg (0,5-1 cc /Kg de adrenalina al 1 x 10.000). Instilar un bolo
de 0,5-1 cc de SF tras su administracin y dar varias insuflaciones posteriormente.
La adrenalina se debe repetir cada 3-5 min si la FC permanece por debajo de 60 lpm.
Aunque la seguridad y eficacia de la adrenalina endotraqueal no es tan conocida como la de
4. SITUACIONES ESPECIALES:
4. a. Lquido amnitico teido.
La aspiracin de secreciones de boca y faringe durante el parto, antes de asomar los hombros
no ofrece ninguna diferencia en el pronstico y no est actualmente recomendada.
Si el RN nace vigoroso (respira o llora y tiene buen tono muscular) no est indicado la
aspiracin endotraqueal.
Si el RN nace no vigoroso, no est recomendada en la actualidad la intubacin endotraqueal
ni la aspiracin de rutina, sin embargo, el lquido teido de meconio sigue siendo un factor muy
importante de riesgo perinatal que requiere la presencia de al menos un miembro del equipo
de reanimacin neonatal que est totalmente capacitado en reanimacin neonatal incluyendo
intubacin endotraqueal. (NRP 2016).
4. b. RN Prematuro < 32 s.
Debe ser realizada por personas expertas capaces de llevar a cabo todas las maniobras de
reanimacin.
Respecto a la ligadura del cordn: existe clara evidencia (nivel de evidencia 1) respecto
al beneficio de retrasar el pinzamiento del cordn umbilical entre 30 y 180 segundos en
partos prematuros no complicados (los RN prematuros a los que se retras el pinzamiento
del cordn presentaron mayor presin arterial durante la estabilizacin, menor incidencia de
hemorragia intraventricular y recibieron menos transfusiones de sangre, aunque precisaron con
ms frecuencia fototerapia). Lo que no existe es recomendaciones sobre el tiempo ptimo de
ligadura de cordn en los nios que precisan reanimacin. (NRP 2016).
En los prematuros, el algoritmo de la reanimacin es distinto ya que la dificultad
respiratoria en la mayora de los casos es por inmadurez pulmonar; de ah que el
soporte respiratorio vare y se sea ms permisivo, dando 60 seg para la estabilizacin
inicial. En todos, se pondr oxmetro de pulso para ir controlando la satO2 y monitorear
la FC con ECGrama.
Si precisa ventilacin con presin positiva, inicialmente comenzar con FiO2 entre 0,3-0,5 e ir
variando la concentracin en funcin de la saturacin.
4. d. Atresia de coanas.
Sospecharla en caso de un nio ciantico, con dificultad respiratoria y que mejora con
el llanto.
Es causa de dificultad para la ventilacin con bolsa y mascarilla a pesar de realizar una
tcnica correcta.
Ante la sospecha, introducir una sonda por las narinas, esto confirmar la obstruccin.
Recordar que la introduccin de la sonda por la nariz siempre se debe realizar en
direccin perpendicular a la cara del neonato ya que existe la tendencia incorrecta de
introducirla en sentido ascendente impactndola contra los cornetes.
Se consigue resolver el problema colocando una cnula orofarngea o bien un chupete
con el extremo abierto. Si es preciso, se procede a la intubacin endotraqueal.
5. ASPECTOS ETICOS:
5.1. No inicio de la reanimacin
Hay situaciones que estn asociadas a alta mortalidad y un mal pronstico en las que puede
ser razonable no iniciar la reanimacin, especialmente si se tiene la oportunidad de discutirlo
con los padres.
La reanimacin est indicada en aquellos casos con una tasa de supervivencia alta y aceptable
morbilidad. Esto generalmente incluye a nios con una edad gestacional de 25 semanas o
ms (a menos que haya evidencia de infeccin intrauterina o hipoxia-isquemia) y aquellos con
malformaciones congnitas mayores subsidiarias de tratamiento.
Bibliografa:
1. Torres Valdivieso MJ, Barrio C, Moral MT, Ureta N, Frias ME .Reanimacin Neonatal. Guia
Clnica del Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.2012
2. Textbook of Neonatal Resuscitation. 7th Edition. American Academy of Pediatrics. 2016
3. Wyckoff, m., Aziz K., Escobedo,M.,et al. Part 13: Neonatal Resuscitation: 2015
American Heart Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation And Emergency
Cardiovascular Care. Pediatrics 2015;136;S196
Introduccin:
Se considera necesario en nuestra unidad de neonatologa definir los criterios que debemos
de considerar al momento de ingresar o dar de alta a un paciente desde los diferentes
niveles de complejidad, teniendo en cuenta las caractersticas de cada paciente y adems los
requerimientos que ste demande en cuanto a manejo mdico y/o de enfermera.
Por lo tanto el objetivo de sta norma es establecer con absoluta claridad de acuerdo a lo
anterior, que tipo de pacientes y en que cupo se podrn hospitalizar.
Se entiende por UPC neonatal: Unidad de neonatologa de todo paciente critico; incluyendo
Cuidados intensivos e intermedios
UPC neonatal:
Unidad de Cuidado Intensivo (UCI): Se refiere al sector de la Unidad de Neonatologa
donde se hospitalizan los pacientes ms graves, inestables, complejos, con riesgo
vital y/o que requieran cuidados pre y postoperatorios.
Unidad de Cuidado Intermedio (UTI): Comprende al sector de la Unidad de
Neonatologa donde se hospitalizan pacientes con patologa, no en riesgo vital,
que an requieren vigilancia estricta.
Egreso:
Recin nacido sin requerimiento de apoyo ventilatorio y/o FiO2 menor a 0,40.
Paciente que est fuera de riesgo vital.
Paciente que est hemodinmicamente estable.
Recin nacido sin encefalopata, convulsiones o apneas por ms de 48 horas.
Recin nacido sin requerimiento de drogas vaso activas.
Paciente con sepsis controlada por clnica y/o laboratorio.
Con catteres centrales (CVU, CVC o percutneo), de uso exclusivo para administracin
de ALPAR o fleboclisis de mantencin.
Recin nacidos prematuros extremos con condicin clnica estabilizada y peso mayor
a 1000 grs.
Egreso:
Todo recin nacido con patologa resuelta o parcialmente resuelta en tratamiento,
estable, sin requerimientos de oxigeno adicional.
Todo recin nacido prematuro < 32 semanas y/o 1500 g, con patologa resuelta o
en tratamiento, con requerimientos de oxgeno, que cumpla criterios de alta segn
protocolo de pacientes displasicos pulmonares.
Egreso:
Todo paciente que tenga el alta mdica, cuya patologa este resuelta o parcialmente
resuelta, controlada, con tratamiento adecuado.
a. Casa Nacional del Nio. Se trasladan pacientes con riesgo social o para
adopcin calificados por la Trabajadora Social del Establecimiento. Este traslado
de pacientes lo efecta la Trabajadora Social del Hospital San Jos.
b. Hospital Pedro Aguirre Cerda. Se trasladan a dicha institucin pacientes con
dao neurolgico crnico que requieren una rehabilitacin especial y mantenida
en el tiempo. Este traslado est a cargo del Servicio de Neonatologa.
c. Cederis. A dicha Institucin se trasladan pacientes con patologa respiratoria
crnica que no pueden ser acogidos en su domicilio por condiciones
econmicas y de vivienda.
d. Conin. Trasladamos a Conin pacientes con problemas nutricionales y
excepcionalmente cuando no existen cupos en nuestro Servicio de Neonatologa.
Estos pacientes que se trasladan a Conin son de patologa no compleja, aun no
resuelta en su totalidad y que no pueden ser recibidos en su domicilio habiendo
estado hospitalizados por ms de 30 das en nuestro Servicio.
IV. A su Hospital de Origen. Este traslado depende del personal del Hospital que hizo
el traslado a nuestro Servicio. Ser por va terrestre o area dependiendo de la distancia
y de la complejidad del caso.
V. A Hospital Roberto del Rio. Se trasladara al hospital Pediatrico Roberto del Rio a
todo recien nacido que por su condicion clinica aun deba permanecer hospitalizado y
que cumpla los siguientes criterios:
c. Fallecimiento.
Bibliografa
1. Gua Neonatal MINSAL, 2005.
Definicin
La preclampsia (PE) se define como hipertensin (PA sistlica 140 o diastlica 90 mmHg)
que se inicia en el embarazo, despus de las 20 semanas, y se acompaa de proteiunuria (
300 mg/da o ndice protena/creat en muestra aislada 30 mg/mmol)
La pre-eclampsia puede producir disminucin del flujo placentario, lo que lleva a RCIU y
puede precipitar un parto prematuro. La mortalidad perinatal aumenta en la pre-eclampsia, y
aun ms en la eclampsia.
48 Manual de Neonatologa Recien Nacido Hijo de Madre con Sindrome Hipertensvo del Embarazo (Preeclampsia)
y RCIU severos. Es secundario a disminucin en la produccin
y a secuestro y destruccin en trombos placentarios (por la
microangiopatia). Se recupera en forma espontnea.
3. Complicaciones secundarias al tratamiento materno
Hipermagnesemia: en ocasiones se puede producir hipotona y depresin
respiratoria. Tambin se describe ileo intestinal.
Medicamentos anti hipertensivos: pueden producir hipotensin en el recin
nacido. Estos medicamentos y el uso de sulfato de magnesio no contraindican
la lactancia materna,
A estas complicaciones se suman aquellas secundarias a la prematuridad,
cuando ha sido necesario interrumpir el embarazo como tratamiento de la pre-
eclampsia.
Complicaciones tardas
Alteraciones del neurodesarrollo: Tanto en los recin nacidos de embarazos con
preeclampsia como en aquellos en que se asocia RCIU se ha demostrado mayor riesgo
de alteraciones del neurodesarrollo.
Riesgo cardiovascular en la adultez: los adolescentes hijos de madre con pre-eclampsia
tienen presin arterial ms alta que sus contrapartes con madres normotensas durante
el embarazo. El RCIU (que se asocia con frecuencia a la PE), aumenta el riesgo de falla
cardiaca isqumica y diabetes o insulino resistencia.
Bibliografa
1. Lelia Duley. The Global Impact of Pre-eclampsia and Eclampsia. Seminars in
Perinatology, 2009-06-01, Volume 33, Issue 3, Pages 130-137
2. Cande V. Ananth, and Alexander M. Friedman. Ischemic placental disease and risks
of perinatal mortality and morbidity and neurodevelopmental outcomes. Seminars in
Perinatology 38 (2014) 151 158.
3. Andre Gruslin, MD FRCS, Professor a,*, Brigitte LemyrePre-eclampsia: Fetal
assessment and neonatal outcomes Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology 25 (2011) 491507
4. Cloherty JP, Eichenwald EC., Stark, AR. Manual of Neonatal Care. Sexta edicin (2008).
Recien Nacido Hijo de Madre con Sindrome Hipertensvo del Embarazo (Preeclampsia) Manual de Neonatologa 49
MANEJO DE HIJO
DE MADRE TUS
Protocolo Chile Crece Contigo
Unidad de Neonatologa Hospital San Jos
Resumido por Dra. Lorena Tapia M.
1. ACCIONES EN MATERNIDAD:
Al ingreso de la paciente a COPAR, HOPAR o urgencia, se consultar sobre algn consumo
de sustancias, y en caso de que haya antecedentes, la madre ser derivada por el profesional
2. ACCIONES EN NEONATOLOGA:
Criterios de hospitalizacin en el servicio de neonatologa, segn los siguientes
factores de riesgo:
Si la madre presenta consumo previo detenido un mes antes del parto y se encuentra adherida
a la red (primaria o secundaria), se puede dejar al recin nacido con su madre. El equipo de
atencin inmediata es el encargado de indicar el destino del recin nacido segn antecedentes
de la ficha materna, observacin de signos de consumo en la madre. Si el recin nacido es
hospitalizado, se debe vigilar la aparicin del sndrome de abstinencia.
Criterios para autorizar lactancia maternal (de acuerdo a antecedentes entregados por equipo
sicosocial del ChCC, resultado de examen toxicologico y estado del recien nacido)
Introduccin
Definiciones:
RCIU: es la disminucin en la velocidad de crecimiento in utero que impide al feto alcanzar
su total potencial de crecimiento. Los RN con RCIU son aquellos que nacen PEG con un peso
menor al percentil 10 para su edad gestacional. Si el peso es entre los percentiles 3 y 10 son
moderados, y con peso inferior al percentil 3, severos.
PEG: definicin numrica en que el peso fetal estimado o al nacer est por debajo del
percentil 10 para la edad gestacional. Este concepto incluye fetos o RN sanos (pequeos
constitucionales) y aquellos que no lograron su crecimiento ptimo por distintas causas.
Los fetos con RCIU tienen mayor riesgo de morbilidad a corto y largo plazo, as como mayor
riesgo de mortalidad in tero o despus de nacer. Los RN constitucionalmente pequeos
no tienen un mayor riesgo de morbi-mortalidad perinatal, por lo que es importante tratar de
hacer la distincin entre estos dos conceptos, tanto en la evaluacin prenatal como despus
de nacer.
La restriccin de crecimiento fetal generalmente es secundaria a insuficiencia placentaria, la
que produce hipoxia fetal, con redistribucin de flujo
En el RCIU la entrega de nutrientes al feto est disminuida, lo que produce como respuesta
una disminucin de su tamao, preservando el crecimiento del cerebro, acelerando la madurez
pulmonar y aumentando la produccin de glbulos rojos. Hay redistribucin de flujo hacia
el cerebro, corazn, suprarrenales y placenta. Se disminuye la grasa corporal total, la masa
magra y el contenido mineral seo. Los contenidos de nitrgeno y protena son ms bajos por
la menor masa muscular, hay menor cantidad de glicgeno en el musculo esqueltico y en el
hgado por menor glucosa fetal y menores concentraciones de insulina.
RCIU simtrico: la disminucin en el crecimiento afecta a todos los rganos, cabeza y talla.
Habitualmente se presenta precozmente en la gestacin y es producido por factores del feto
como cromosomopatas o infecciones.
Los RN con RCIU tienen un IP ms bajo. Si el valor est por debajo del percentil 10, es un
indicador de desnutricin fetal, y si es menor del percentil 3 indica compromiso nutricional
severo.
Incidencia: El RCIU se produce en un 5 a 7% de los embarazos. Es de mayor frecuencia en
pases en desarrollo (hasta 23 % usando como definicin el ser PEG) y aumenta a menor edad
gestacional. De acuerdo a la base de datos del Instituto Nacional de Salud infantil y Desarrollo
humano (HICHD) el 22% de los nios entre 500 y 1500 gr fueron catalogados como PEG.
Causas: El RCIU puede ser causado por factores fetales (aneuploidias, malformaciones
congnitas), placentarios y maternos (infecciones, insuficiencia uteroplacentaria). Hasta en un
40 % de los casos de RCIU no se logra identificar una etiologa. En el 60 % restante, 1/3 son
causas genticas, y 2/3 estn relacionadas con el ambiente intrauterino.
Estos parmetros pretenden identificar aquellos fetos con mayor riesgo de muerte in tero
y complicaciones neonatales, lo que permite tomar decisiones sobre el mejor momento de
interrumpir el embarazo.
Diagnostico postnatal
Hallazgos en el RN
Clsicamente se describe a los RN con RCIU como enflaquecidos, con masa muscular y tejido
graso subcutneo disminuido. Pero este aspecto clnico ha ido disminuyendo en la medida en
que hay mejor vigilancia prenatal y la disminucin en los embarazo de post termino.
Tienen fascie de viejo y un cordn umbilical delgado. Las suturas del crneo pueden
estar separadas, con una fontanela anterior de mayor tamao que lo esperado (secundario
a la menor formacin de hueso membranoso). Puede haber signos de impregnacin de
Complicaciones: Los RN con RCIU tienen mayor riesgo de presentar una serie de
complicaciones en el periodo perinatal:
Parto prematuro y por lo tanto las complicaciones asociadas a la prematuridad
Asfixia perinatal, que se puede asociar a sndrome de aspiracin meconial o hipertensin
pulmonar persistente.
Alteracin de la termorregulacin
Hipoglicemia
Policitemia e hiperviscosidad
Alteracin de la inmunidad: hay alteracin de la inmunidad celular y adems
aproximadamente un 50 % de los hijos de madre con HTA, que es una causa frecuente
de RCIU, tienen neutropenia, lo que podra aumentar el riesgo de infeccin.
Hipocalcemia: los prematuros con RCIU o los que tienen asfixia perinatal tienen mayor
riesgo de hipocalcemia, durante los 2 a 3 primeros das de vida.
Mortalidad aumentada.
Manejo inicial
El manejo inicial est orientado a prevenir o tratar las complicaciones asociadas a la restriccin
del crecimiento intrauterino.
En la sala de parto: cuando se va a recibir un nio con RCIU severo, debemos estar
preparados para realizar maniobras de reanimacin, incluyendo manejo de lquido
amnitico con meconio, hipoglicemia, disfuncin miocrdica e hipoxia. Se deben evitar
las prdidas de calor.
Manejo en Sala Cuna: los nios PEG que son enviados con su madre deben ser
vigilados, observando la termorregulacin, glicemia ( a las 2 horas de nacidos y luego de
acuerdo a los resultados en forma seriada hasta que se haya establecido una alimentacin
adecuada y los valores de glucosa se encuentren normales). Medicin de hematocrito (a
las 2 horas de vida o segn clnica de policitemia). Se debe iniciar la alimentacin enteral
lo antes posible en los nios asintomticos dando preferencia a la leche materna. No
existe claridad sobre los aportes adecuados para los recin nacidos con RCIU, pero el
objetivo es lograr un crecimiento lo ms parecido posible al crecimiento intrauterino.
Evaluacin complementaria: en aquellos casos en que no existe claridad sobre la
Resultados
Los RN con RCIU tienen mayor riesgo de morbimortalidad perinatal y de secuelas a largo
plazo, incluyendo enfermedades crnicas del adulto.
Mortalidad
La mortalidad perinatal esta aumentada en los RN PEG en comparacin con los recin nacidos
adecuados, tanto en los nios de termino como en los de pretermino. La mortalidad se eleva
a mayor grado de restriccin intrauterina, aumentando bruscamente cuando el peso esta por
debajo del percentil 6. En los RN de termino, las malformaciones congnitas asociadas al
RCIU, la aesfixia perinatal y las alteraciones cardio -respiratorias en el periodo transicional son
los factores que mas contribuyen a la mayor mortalidad. En los prematuros, las complicaciones
propias de la prematuridad se agregan al RCIU como causas de mortalidad.
En los prematuros con RCIU tambin se ve con ms frecuencia alteraciones cognitivas y del
neurodesarrollo, en comparacin con nios de la misma edad gestacional sin restriccin del
crecimiento.
Introduccin:
Con la mejora continua en la tecnologa y el conocimiento de la fisiologa neonatal, ha habido
una creciente capacidad de sostener la vida fuera del tero. Los cuidados del prematuro
para lograr resultados ptimos deben incluir la asistencia respiratoria que debe ser dirigida a
evitar la ventilacin mecnica cuando sea posible mediante el uso de presin positiva nasal
continua o ventilacin nasal, adems es esencial incluir el manejo de una temperatura corporal
normal, humedad mxima, el manejo adecuado de fluidos , un buen apoyo nutricional precoz,
el manejo del ductus arterioso y el apoyo cardiocirculatorio para mantener una adecuada
perfusin tisular.
Es sabido que estos prematuros se asocian a una alta morbi mortalidad y presentan
complicaciones a corto y a largo plazo. Cada vez nos enfrentamos a un mayor nmero de
prematuros extremos por mejor sobrevida de ellos, por lo cual nuestro desafo debe ser la
disminucin de las secuelas de su prematuridad, optimizar la atencin integral y mejorar
sobrevida, calidad de vida y disminuir las complicaciones a corto y largo plazo.
Debemos tener en cuenta que los cuidados intensivos brindados a los prematuros extremos,
son invasivos, dolorosos y pueden prolongar el sufrimiento sin lograr sobrevida, la calidad de
vida del prematuro extremo se ve ensombrecida por secuelas severas y an hay dudas de
cules son las conductas adecuadas para el manejo de estos prematuros sin daarlos.
El riesgo de complicaciones aumenta con la disminucin de la edad gestacional y peso de
nacimiento.
Complicaciones:
1. Complicaciones a corto plazo:
1. Respiratorias
2. Cardiovasculares:
1.DAP
2. Hipotensin / Hipoperfusin
3. Metablicas
1. Hipoglicemia e hiperglicemia
2. Hipotermias
2. Complicaciones a largo plazo
1. Discapacidades neurolgicas
2. Discapacidades visuales y auditivas
Manejo Inicial del Recien Nacido Menor de 1500 Grs Manual de Neonatologa 59
Manejo prenatal:
1. Corticoides prenatales entre las 23 y 34 semanas de edad gestacional.
Betametasona (Cidoten) 12 mg IM cada 24 horas (2)
Repetir si no ocurre el nacimiento antes de 30 das (1 sola dosis)
2. Prevencin de infeccin.
Uso de Ampicilina o Penicilina para estreptococo grupo B.
Uso de Eritromicina o Azitromicina para patgenos sexuales.
3. Manejo de la amenaza del parto prematuro.
4. Evitar uso de Indometacina como tocoltico.
5. Uso de sulfato de Magnesio como neuroproteccin.
Manejo al nacer:
1. Neonatlogo ingresa a recibir al prematuro.
2. Ligadura de cordn de 30 a 45 seg.
3. Personal: 2 personas entrenadas en reanimacin.
4. Cuna radiante encendida: paos tibios y bolsa de polietileno en los menores de 29
semanas, sin secar al recin nacido.
5. Oximetro de pulso: Objetivo de saturacin segn tabla de reanimacin.
6. Fuente de aire comprimido y oxgeno.
7. Mezclador: iniciar con FIO2 de 40 %, si despus de 90 min no mejora subir
paulatinamente a 100%.
8. Ventilacin con Neopuff , iniciando con los mismos criterios de reanimacin, usar las
mnimas presiones necesarias (15/5 mmHg).
9. Continuar reanimacin segn normas de AAP
10. Manejo con CPAP si inicia un distres espiratorio leve o moderado y buen esfuerzo
respiratorio
11. Traslado con mascara nasal y Neopuff con PEEP de 6 cm de H2O a UCI neonatal.
12. En reanimacin que requiera intubacin endotraqueal con escaso o sin esfuerzo
respiratorio administracin de surfactante asegurando adecuada posicin del tubo
endotraqueal ( 6 ms el peso de prematuro)
13. En caso de iniciar distress respiratorio severo (requerimientos de PIM entre 15 y 20
mmHg y FIO2 de 100% para saturar 85% preductal) Se indica Intubacin endotraqueal
y Surfactante 100 mg/k = 4 cc de survanta) , asegurando buena posicin del tubo
endotraqueal.
14. Traslado a UCI neonatal ventilando con Neopuff .
UCI neonatal
Monitoreo:
Incubadora de UCI ATN con humedad 90-100%
Saturacin arterial preductal. (90-94%)
Monitor multiparametro
Balance hdrico estricto cada 12 hrs
60 Manual de Neonatologa Manejo Inicial del Recien Nacido Menor de 1500 Grs
Manejo de las complicaciones:
1. Respiratorias
2. Cardiovasculares
3. Infecciosas
4. Neurolgicas: HIV - LPV
5. Termorregulacin
6. Hidroelectroltica
7. Hiperbilirrubinemia
8. Nutricional
9. Trastornos metablicos
Hipoglicemia e hiperglicemia
Hipocalcemia
Hipermagnesemia
1. Respiratorio:
Los recin nacidos prematuros tratados con CPAP precoz no estn en mayor riesgo de
resultados adversos comparado con los que reciben surfactante profilctico al iniciar el distress
respiratorio.
Manejo Inicial del Recien Nacido Menor de 1500 Grs Manual de Neonatologa 61
Si PIM de trabajo es <10 en menores de 1000 grs
9. Si se mantienen Intubados se reevaluara a las 6 horas la necesidad de segunda dosis
de surfactante ; FIO2 40%, PMVA de 8 cm de H2O y Rx. trax con volumen pulmonar
disminuido
B. Prematuro que llega a UCI Intubado y con o sin primera dosis de surfactante
Los prematuros se intuban y ventilan desde la sala de partos si inician un SDR muy severo o
estn asfixiados, con un tubo endotraqueal seguro (6+ peso), se indica surfactante
1. Primera dosis de surfactante lo antes posible (< 2 hrs)
2. La segunda dosis se administra a las 6 hrs, Si la FIO2 > 40 % y la PMVA > 8 cm H2O
y Rx trax con volumen pulmonar disminuido.
Modo Ventilatorio
1. Preparar un ventilador mecnico sincronizado, con volumen garantizado y sensor de
flujo proximal
2. Usar modo con VG (4 - 4,5 ml/k)
3. Elegir un modo que apoye TODAS las ventilaciones
4. Evaluar el PIM de trabajo y fijar PIM de seguridad 5- 10 puntos mas que el PIM de
trabajo.
5. Fijar la frecuencia de seguridad entre 30- 40 x!
6. Evaluar que el Volumen Minuto sea 240-400 ml/k
Destete y extubacin :
1. En A/C y PSV con VG : AUTO WEANING
Con un PIM de 10-12 cm de H2O, para lograr los 4 ml/k, con esfuerzo respiratorio
y gases adecuados
2. En SIMV + VG + Presin de Soporte (P.S.):
Bajar Fr del SIMV hasta 20x!
Bajar la P.S, permitiendo un volumen corriente no menor de 3,5 ml/k y adecuado
volumen minuto
3. Aminofilina ev
4. V.N.I o CPAP post extubacin.
Indicacin de VAFO
1. Fracaso de ventilacin convencional
IO > 15
PIM > 20
PMVA > 12
2. Barotrauma:
62 Manual de Neonatologa Manejo Inicial del Recien Nacido Menor de 1500 Grs
Enfisema intersticial
Fistula broncopleural
2. Cardiovasculares:
Ductus Persistente ( Ver Ductus persistente )
Hipotensin arterial
Hipotensin arterial
Definicin tradicional:
Se define hipotensin: Primer da: < a la edad gestacional, segundo da: con PAM < 30
mmHg. Se relaciona a bajo flujo sanguneo cerebral, prdida de la autorregulacin cerebral y
lesiones isqumicas cerebrales (Munro 2004 y Miall-Allen 1987).
La hipotensin no es sinnimo de hipoperfusin.
Como medir: PA invasiva: lnea arterial
Bajo flujo sistmico: Ecocardiografa Doppler
Existe asociacin entre hipotensin y dao neurolgico, sin embargo no hay evidencia de que
el tratamiento de la hipotensin mejore el pronstico neurolgico.
El tratamiento de la hipotensin real, ser segn las causas. La droga de eleccin ser la
dopamina de 5-15 g/k/min, no olvidar de usar la hidrocortisona, al alcanzar dosis alta de dopa
(15ug/k/min) y usar volumen en caso de HIPOVOLEMIA real.
Cateteres:
CAU: Todo prematuro con SDR y/o apoyo ventilatorio, ubicacin T6-T9, fijacin telas y
segunda piel
Mantencin con SF al medio y heparina (2:1), retiro por desuso (sin apoyo ventilatorio),
oclusin o infeccin
Manejo Inicial del Recien Nacido Menor de 1500 Grs Manual de Neonatologa 63
CVU: Todo prematuro RNMBPN, posicin en la unin entre cava inferior y aurcula, usar
para ALPAR y/o drogas vasoactivas, retiro por desuso (sin drogas vasoactivas y sin ALPAR),
oclusin o infeccin.
Hidroelectrolitico:
Los requerimientos hdricos aumentan en forma notable a medida que la edad gestacional
disminuye por debajo de las 28 semanas
Aportes de volumenes:
No existe un valor predeterminado
Iniciar con 60-70 cc/k/d y ajustar aportes segn balance
Realizar balances cada 12 hrs
Objetivo de lograr delta peso negativo en 2- 3% en los primeros 3 das con lo que
se logra mejor outcome cardio-respiratorio
Humedad > 90 % en los primeros 3 das y disminuir en forma progresiva hasta
suspender a los 7 das o segn balance.
Neurologicas
La HIV ocurre en la matriz germinal frgil y es ms frecuente mientras menor es la edad
gestacional, la frecuencia de la HIV grave (III y IV) es de 12-15%, la hemorragia intraventricular.
Comienza en la matriz germinal periventricular subependimaria (Grado I). Puede progresar
dentro del sistema ventricular sin hidrocefalia (Grado II). Con hidrocefalia (Grado III) o extenderse
dentro del parenquima (Grado IV)
Las tres cuartas partes de las hemorragias periventriculares que se originan en la matriz
germinal ocurren en las primeras 72 horas de vida.
Pronostico: HIV grado I y II es bueno, el 40% de los RN con HIV grado III tiene compromiso
cognitivo, el 90% de los neonatos con HIV grado IV tiene secuelas neurolgicas mayores.
Conclusiones:
1. El cuidado de los RNMBPN es los primeros das es complejo y difcil.
2. El personal debe estar preparado para satisfacer las necesidades de nios muy frgiles
y padres preocupados y asustados.
3. La enfermera es fundamental en el apoyo minuto a minuto.
64 Manual de Neonatologa Manejo Inicial del Recien Nacido Menor de 1500 Grs
BIBLIOGRAFIA
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Manejo Inicial del Recien Nacido Menor de 1500 Grs Manual de Neonatologa 65
TERAPIA DE MANTENCIN DE
LQUIDOS Y ELECTROLITOS Y
TRASTORNOS ACIDO BASE
Dr. Germn Mhlhausen M.
A. Principios bsicos.
Los requerimientos de lquidos y electrolitos son proporcionales al rea de superficie corporal
y al gasto calrico, no al peso. En relacin al peso, los nios de cuerpos pequeos tienen una
gran rea de superficie y un gran gasto calrico en comparacin con los de cuerpo grande.
Por lo tanto, los prematuros necesitan ms lquido y electrolitos por kilo de peso que los recin
nacidos de trmino.
El total del agua corporal est compuesto del lquido extracelular (LEC) que incluye al
intravascular y al lquido intersticial y el lquido intracelular (LIC). Si comparamos la distribucin
de estos compartimentos en relacin a la edad gestacional, un RNT vs un Pretermino de 28
s. el primero tiene un total de agua corporal menor (75 vs 80%) y un volumen de LEC menor
(45 vs 70%).
Los recin nacidos normalmente pierden peso durante la primera semana de vida
(preterminos 10 a 15% y RNT 7 al 10%) debido a una reduccin isotnica del LEC (L
Intersticial) probablemente mediado por el pptido natriurtico.
Ingresos extras de sodio o potasio hay que considerar al usar algunos medicamentos,
transfusiones sanguneas o terapia con bicarbonato.
E. Requerimientos de electrolitos.
1. Sodio: Las alteraciones del balance del sodio son las ms frecuentes en los recin nacidos.
Durante los primeros 2-4 dias de vida, los requerimientos de sodio son bajos.
Si existe hiponatremia (Na+ srico < de 130 mEq/L) es por exceso de agua corporal total
como resultado de un mayor aporte de agua libre a la madre durante el trabajo de parto (SGl
5% vs Ringer lactato) o el SIADH que puede acompaar a neumonas, meningitis, neumotrax
o HIV grave. Este tipo de hiponatremia se corrige con restriccin de lquidos que lentamente
se normaliza. Si la concentracin de sodio fuera muy baja (< 120 meq/l), se deber corregir
urgente con solucin salina hipertnica al 3%, 6 ml/kg en infusin durante una hora para
aumentar la natremia de 120 a 125 mEq/l y eliminar las convulsiones.
Posteriormente y en forma ms lenta debe corregirse la hiponatremia calculando el dficit de
sodio que es igual al producto del volumen de distribucin (60 ml/kg) x (140-natremia actual).
En la etapa neonatal tarda, la hiponatremia podra deberse a prdidas exageradas de sodio
debido al uso de diurticos, prdidas gastrointestinales y/o renales (inmadurez del asa de
Henle), sepsis o hiperplasia suprarrenal congnita. Los prematuros extremos que desarrollen
acidosis metablica podran beneficiarse con la administracin de acetato de sodio en vez de
cloruro de sodio.
En el caso de hipernatremia (Na+ srico > de 150 mEq/L) se debe a deshidratacin o exceso
de aporte. Generalmente se observa en los primeros das de vida en los prematuros extremos
asociada a un poco aporte de agua en relacin a las exageradas prdidas insensibles. En raras
ocasiones se asocia a un exceso de aporte de HCO3.
En los RNT la hipernatremia es la resultante de una excesiva perdida de lquido (prdida de
peso mayor al 10%) asociada a un inadecuado aporte de lactancia materna.
2. Potasio: La hipokalemia (K+ srico < a 3.5 mEq/L) es muy poco frecuente y se asocia
a pacientes con uso crnico de diurticos de asa o aspiracin continua por una SNG.
Generalmente es asintomtica y se asocia con debilidad muscular, fatiga, leo paralitico,
retencin urinaria y depresin del segmento ST en el ECgrama. Se debe tratar aumentando el
aporte de potasio 1 a 2 mEq/kg. da. En los casos graves se da KCL 10%, 0,5 a 1 mEq/kg
ev a pasar en 1 hora con monitoreo continuo del ECGrama.
La hiperkalemia (K+ srico > a 6 mEq/L) es frecuente en los RN de muy bajo peso en la
primera semana de vida (hasta 6.5 mEq/l). Existe una disminucin en la excrecin tubular y/o
puede deberse a acidosis. Se trata con el cese de la administracin de potasio y el aporte de
bicarbonato ygluconato de calcio al 10% (100 mgrs / kg por dosis ev.
Tambin se trata con glucosa con insulina (0.05 unidades/kg de insulina regular + 2 ml/kg
de SGl al 10%) seguido de una infusin continua de insulina regular (0.1 unidades/kg por hora
con 2 a 4 ml /kgr con 2 a 4 ml/kgr por hora de SGL al 10%).
Se cita tambin el uso de salbutamol e.v. y resinas como el Kayexalate.
La administracin de corticoides prenatales disminuye la probabilidad de que se presente en
los preterminos la hiperkalemia no oligurica.
sta cantidad de lquidos es slo una aproximacin. Debe evaluarse individualmente los
aportes necesarios con balances cada 8 o 12 horas.
Los trastornos del equilibrio cido base se clasifican de acuerdo al nmero y tipo de factores
etiolgicos que originan el trastorno. En las alteraciones simples existe un slo factor etiolgico
mientras que en los trastornos mixtos, existe ms de un factor etiolgico primario
Segn el factor etiolgico comprometido, los desequilibrios cido- base, se clasifican como
alteraciones metablicas o respiratorias.
Acidosis Metablica
Se debe a la acumulacin de cidos diferentes del cido carbnico en el LEC o por prdida
de HCO3 de ste.
La hiperventilacin compensatoria es casi inmediata.
Los tejidos amortiguan intercambiando cationes por hidrogeniones.
Alcalosis Metablica
Se debe a la prdida de hidrogeniones del LEC o por ganancia de bicarbonato exgeno.
La hipoventilacin compensatoria no es un mecanismo muy efectivo pues el centro respiratorio
se estimula con la retencin de CO2 y es poco probable ver pCO2 mayores de 50 mm de Hg.
Acidosis Respiratoria
Se debe a una disminucin de la ventilacin alveolar con acumulacin de CO2.
La respuesta buffer al aumento del cido carbnico, se produce a travs de los buffers no
bicarbonato.
Alcalosis Respiratoria
Se produce por un aumento de la ventilacin alveolar con disminucin de CO2.
La respuesta buffer a la disminucin del cido carbnico, se produce a travs de los buffers
no bicarbonato.
Bibliografa
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Introduccin
Los errores innatos del metabolismo (EIM) son un conjunto de enfermedades de poca
frecuencia individual, pero no tan raras si son tomadas en conjunto, con incidencia de
1:1000 RNV. Se han reconocido en la edad peditrica ms de 500 trastornos, con un 25%
que presentan sntomas en el periodo neonatal 1
Los EIM son producidos por un defecto gentico, habitualmente autosmico recesivo,
que afecta la funcin de una enzima de una va metablica 1, produciendo tres efectos
fisiopatolgicos: 1) Acmulo de sustrato; 2) Dficit del producto; 3) Activacin de vas
alternativas con produccin de metabolitos txicos 2.
Un pediatra o neonatlogo debiera sospechar un EIM ante la presencia de: Brusco deterioro
del estado general y/o compromiso de conciencia, especialmente si es precedida por
vmitos, fiebre, ayuno, constipacinn o cualquier estado hipercatablico; Encefalopata
rpidamente progresiva sin etiologa determinada; Historia familiar de muerte neonatal sbita
o consanguinidad parental; Apneas o distrs respiratorio no explicados por otras causas;
Caractersticas dismrficas especficas; Visceromegalia; Acidosis metablica, hiperamonemia;
Olor peculiar 2.
La historia clsica es un recin nacido que luego de un periodo asintomtico comienza con
sbito compromiso de estado general, con alteracin de conciencia 1.
Puede haber excepciones en que los sntomas inician el primer da de vida como en piruvato
carboxilasa y aciduria glutrica tipo II, adems de triadas clsicas como en la encefalopata
hiperglicinmica que se caracteriza por hipotona, apneas y espasmos. Sin embargo es
importante tener alto grado de sospecha de EIM en toda historia que no sigue la evolucin
esperada.
Tratamiento
1. Inmediato: Ante sospecha de EIM tomar laboratorio general y muestra crtica, mientras
se realiza soporte vital y estabilizacin clnica. Manejo Hidroelectroltico y del equilibrio
cido- base, utilizando bicarbonato en caso de pH < 7.1 o bicarbonato < 10 meq/l.
Tratar agresivamente infecciones. Ponerse en contacto con especialistas INTA 1.
1. Evitar produccin endgena de metabolitos txicos y favorecer anabolismo: Rgimen
cero en las primeras 24 h, suero glucosado al 10% - 12,5% para asegurar CG 6-8 mg/
kg/min y aporte calrico al menos 20% mayor a mantencin habitual 1. Luego ajustar
con insulina segn glicemia. Al segundo da aportar triglicridos de cadena mediana
para evitar catabolsmo proteico (0.5 - 2g/kg/d) (una vez descartado defecto de beta
oxidacin de cidos grasos). Inicialmente se puede utilizar va perifrica mientras se
logra una central. No retrasar aporte enteral ms de 48 horas 2.
1. En caso de hiperamonemia > 300 ug/dl se recomienda benzoato de sodio o
fenilbutirato como detoxificadores. Iniciar frmulas especficas con diagnstico
confirmado por especialista 2.
2. Suplemento de sustratos
L-Carnitina: a todos los pacientes, en dosis de 150-300 mg/kg/da por va
endovenosa u oral, ya sea en infusin continua o fraccionada en 3 dosis diarias.
Clorhidrato de arginina al 10%: En todos los casos hasta aclarar etiologa (dosis: 0,6
g/kg o 600 mg/kg/ da a pasar en 90 min endovenoso).
1. Suplementar vitaminas: Biotina (10 mg/da oral o por SNG), Tiamina (50 mg/da),
Riboflavina (100 mg/da) y B12 (10 mg/da) hasta aclarar etiologa.2
2. Remocin de sustancias txicas - Dilisis: Amonemia > a 500 ug/dl o 300 uM/L,
acidosis metablica extrema, compromiso de conciencia progresivo, convulsiones y
coma.
3. Manejo especfico por especialista.
El curso clnico de estas enfermedades requiere un manejo cuidadoso. Incluso con altas dosis
de frmacos antitiroideos para el control de la severa tirotoxicosis congnita que producen. La
aparicin de ndulos tiroideos y la formacin de bocio se desarrollan temprano en la vida, y
en ocasiones requiere tiroidectoma subtotal.
Las caractersticas clnicas observadas con mayor frecuencia durante el perodo neonatal son
taquicardia, hiperexcitabilidad, pobre ganancia de peso en contraste con un gran apetito, bocio,
mirada fija y exoftalmia, pequea fontanela anterior, la edad sea avanzada, hepatomegalia y /
o esplenomegalia . La insuficiencia cardiaca es uno de los principales riesgos en estos nios.
Craneosinostosis, microcefalia y retraso del desarrollo sicomotor puede ocurrir en bebs
gravemente afectados .
Tratamiento
Durante la gestacin, el hipertiroidismo fetal se puede prevenir administrando DAT a la madre.
Tanto Propiltiouracilo ( PTU) como Metimazol (MMI) cruzan la placenta y son igualmente
eficaces para el tratamiento del hipertiroidismo en embarazo . Sin embargo, el PTU es el ms
utilizado de estos dos frmacos ya que la administracin de MMI durante organognesis se ha
asociado con aplasia cutis neonatal (Un defecto de cuero cabelludo), fstula traqueoesofgica
y otras embriopatas . El feto se beneficia directamente de la ingestin materna de estos
frmacos, que atraviesan la placenta y actan sobre la glndula tiroides fetal . Sin embargo,
estos frmacos tambin pueden exponer al feto al riesgo de hipotiroidismo, y se recomienda
uso de pequeas dosis (por lo general 100 a 150 mg de PTU o menos al da; 10-15 mg
MMI o menos al da) son por lo tanto recomendado.
Generalidades
Los trastornos de la diferenciacin sexual son una emergencia endocrinolgica y como tal
debe ser abordada con mucha precaucin.
Se debe recordar que la alteracin en la formacin de los genitales puede presentarse con
malformaciones evidentes como, por ejemplo, variaciones de la salida del meato uretral,
crecimiento anormal del falo y alteracin en la palpacin de las gnadas, pero tambin puede
presentarse como recin nacidos en los cuales se observan pequeas variaciones fenotpicas
como una clitoromegalia; en ocasiones estos pacientes nos son estudiados y se pasan por
alto alteraciones importantes del desarrollo sexual .
La determinacin del sexo del recin nacido depender de los exmenes hormonales y
genticos, imagenolgicos y la decisin concertada entre endocrinlogo infantil, urlogo infantil
y genetista, siempre considerando la opinin de los padres en dicha resolucin.
En presencia de un trastorno de la diferenciacin sexual se debe tener extrema precaucin en
los trminos utilizados para nombrar al recin nacido y sus genitales; hablar de falo, gnadas,
repliegues labio uretrales, definir la posicin del meato uretral. Se debe intentar tambin evitar
la asistencia masiva de familiares al servicio, los cuales pueden incomodar a los padres.
Fisiopatologa
La formacin de los genitales internos y las gnadas dependen del tejido mesodrmico
que formar de la cresta urogenital alrededor de la cuarta semana de embarazo; se formar
as la gnada indiferenciada. Del tejido mesodrmico se formarn tambin las glndulas
suprarrenales, el rin y el esqueleto. Las clulas germinales migran hacia esta regin
proveniente del epiblasto. Las clulas de Sertoli aparecen entre la sexta y sptima semana
de gestacin, surgiendo posteriormente las de Leydig entre la semana 8 y 9 de gestacin,
terminando la formacin del testculo en la semana 12. La diferenciacin testicular depende
de una cascada de genes que se activarn ordenadamente para producir la diferenciacin del
testculo. Es en estos genes que se han encontrado mutaciones que determinan alteraciones
de la diferenciacin sexual. El ovario se forma algo despus que el testculo y si bien se conoce
menos sobre su diferenciacin ya se conocen genes involucrados en la misma.
El ao 2005 hubo un consenso donde se cambi la terminologa para enfrentar estos trastornos.
Se eliminan los trminos de ambigedad genital, hermafroditismos, pseudohermafroditismos
y se forman 3 grandes grupos:
Trastorno de la diferenciacin sexual por alteraciones cromosmicas
Trastorno de la diferenciacin sexual 46 XX
Trastorno de la diferenciacin sexual 46 XY
Enfrentamiento
1. En la anamnesis: Nmero de hijos, consanguinidad, infertilidad familiar, antecedentes de
dsd en la familia, antecedentes de menopausia precoz, pubertad retrasada, insuficiencia
suprarrenal enfermedades renales en la familia. Antecedentes de neonatos fallecidos,
HSC o prdida de sal de alguna otra causa. Androgenizacin de la madre durante el
embrazo (acn severo, clitoromegalia, agravamiento de la voz. Informacin ecogrfica
prenatal.
2. Examen Fsico: Debemos saber si esta alteracin se encuadra dentro de un cuadro
malformativo generalizado o slo alteracin de la regin genital. Se debe buscar
dirigidamente: craniosinostosis, sindactilia, paladar fisurado, secuencia Pierre Robin,
alteraciones renales alteraciones cardacas, polineuropatas, condrodisplasia o ptosis
y blefarofimosis
Exmenes:
Los niveles de testosterona el primer da de vida nos orientar a la presencia de tejido de
Leydig o de otra fuente de testosterona
La LH de primer da puede orientarnos a un dficit gonadotropo o un exceso a una resistencia
a los andrgenos.
La ecografa nos orientar a la presencia de tejido mlleriano, localizacin y apariencia de las
gnadas.
La 17 oh progesterona debe solicitarse en el tercer da de vida y realizarse con mtodo de
extraccin de esteroides.
La AMH da cuenta del tejido testicular presente Ante un paciente 46 xx probablemente no se
palparn gnadas, salvo que sea una ovoteste; la causa principal es la hiperplasia suprarrenal
congnita. Por ello el enfrentamiento inicial debe comprender la eco, el cariograma y la 17 oh
progesterona.
Ante un paciente 46 xy posiblemente palparemos una gnada y se debe determinar su
funcionalidad. La testosterona y las gonadotrofinas nos ayudarn. La AMH ayudar a determinar
la cantidad de tejido testicular a encontrar.
La mayora de las hormonas que no fueron solicitadas en el primer da de vida no se podrn
determinar hasta los 15 das de vida cuando comience la minipubertad que en el varn dura
como mximo 6 meses.
Debe realizarse estudio renal, cardaco y funcin suprarrenal.
Existen las formas clsicas y no clsicas que dependen del grado de afeccin enzimtica. Son
las primeras las que darn sntomas en el perodo neonatal. Las segundas se diagnosticarn
normalmente en el perodo peripuberal por pubarquia o adrenarquia precoz o ms delante por
hirsutimo, acn, alteraciones del ciclo menstrual, infertilidad. Se reconocen clsicamente las
Bibliografia.
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3. J Turcu, R. Auchus Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology 153 (2015)
6371
Introduccin
Las infecciones bacterianas son causa importante de morbimortalidad en los recin nacidos
(RN). Su incidencia es alta en unidades de pacientes crticos y sobre todo en nios prematuros.
Dentro de las complicaciones que se describen a largo plazo, est la hipoacusia, convulsiones
y alteraciones del neurodesarrollo.
Se pueden clasificar en precoces y tardas, siendo las primeras aquellas que se presentan
dentro de las primeras 72 horas y las segundas posterior a los 3 das.
En el caso especfico de las infecciones por Streptococcus grupo B (EGB) se define infeccin
precoz aquellas que se presentan durante la primera semana de vida y tardas posterior a esto
hasta los 3 meses de edad.
El manejo de las infecciones en el recin nacido puede ser controversial y variar en las
distintas unidades neonatales. A continuacin se presenta una gua para el manejo de acuerdo
a lo acordado en la Unidad de nuestro hospital con valores de corte consensuados por el
equipo neonatal e infectolgico.
1. Infecciones precoces
La mayora de las infecciones precoces son el resultado de la transmisin vertical en el
periodo intraparto de madres previamente colonizadas. En los aos 70 las infecciones por
EGB constituan la principal causa de morbi-mortalidad precoz en unidades neonatales,
disminuyendo posteriormente debido a las recomendaciones y tratamiento para embarazadas
con screening positivo a las 35-37 semanas.
La historia clnica perinatal es la clave para identificar a los nios con riesgo de infeccin.
Segn la evaluacin de los antecedentes y la clnica que presente el recin nacido, se tomar
finalmente la conducta.
En el caso de sospecha de infeccin por EGB es considerada una profilaxis correcta toda
madre que haya recibido una dosis del antibitico al menos cuatro horas antes del parto,
siendo aceptados como adecuados la Penicilina Sdica 5 millones UI ev por una vez y luego
2.5 millones cada 4 horas ev hasta el parto.
Alternativa: Ampicilina 2 gr ev por 1 vez y luego 1 gr cada 4 horas ev hasta el parto.
Con respecto a la clnica, los signos de infeccin son inespecficos y con frecuencia sutiles;
inestabilidad trmica, disminucin del tono y de la actividad, dificultad para alimentarse,
letargia, distensin abdominal. El compromiso del aparato respiratorio es muy frecuente y da
signos de dificultad respiratoria. Otros signos sugerentes de infeccin son prpura, petequias,
palidez, hipotensin y convulsiones.
Manejo
Los RN que presentan hemograma alterado a las 12 horas y/o PCR sobre 20 mg/dl, se debe
realizar una puncin lumbar (PL) y segn resultados evaluar duracin de antibiticos.
Si los hemocultivos son negativos, completar 7 das de antibiticos y con hemograma
y PCR de control normal suspender antibiticos.
Si los hemocultivos resultan positivos, se debern repetir hemocultivos a las 48 horas
y completar 7 das desde que se obtengan hemocultivos negativos.
Si los hemocultivos resultan negativos, completar 7 das y suspender con hemograma normal
y respuesta clnica favorable.
En los RN spticos con hemocultivos positivos, se deben completar 10 das con hemocultivos
intratratamiento negativos.
Meningitis: En los RN con meningitis, se debe aumentar la dosis de ampicilina a 300-400
mg/kg/da cada 6-8 horas y controlar nueva puncin a las 48 horas. Y cambiar la gentamicina
por cefotaxima. Se deben completar 14 dias de antibiticos desde el cultivo de LCR negativo.
En pacientes con sospecha de neumonas atpicas, se debe buscar en forma dirigida a travs
de PCR en secrecin traqueal o aspirado nasofaringeo Ureaplasma spp , Mycoplasma hominis,
Chamydia trachomatis y Neiserria gonorrhoeae.
2. Infecciones tardas
Las infecciones tardas son generalmente por transmisin nosocomial y se presentan
frecuentemente en pacientes prematuros, de muy bajo peso y/o RN invadidos. El
Staphylococcus epidermidis es el agente causal ms frecuente.
Se debe estudiar con hemograma, PCR, orina completa, urocultivo, hemocultivos perifricos
y transcatter, puncin lumbar y secrecin traqueal si corresponde.
En RNPT entre 30-36 semanas cada 12 horas entre los 0-14 das y cada 8
horas > 14 das
En 29 semanas entre 0-28 das cada 12 horas y > 28 das cada 8 horas ev.
La suspensin de antibiticos se realizar con los mismos criterios de las infecciones precoces.
Introduccin
Las infecciones asociadas a atencin en salud (IAAS), son las infecciones que aparece 48
a 72 horas luego de recibir atencin de salud ambulatoria o de hospitalizacin, y que no
estaban en periodo de incubacin al momento de recibir la atencin de salud. Estas generan
un gran problema de salud pblica, aumentando tanto la morbilidad como la mortalidad en
los establecimientos de salud, como tambin los das de estada de los pacientes, con sus
respectivos costos asociados.
Dentro de los factores de riesgos ms importantes para adquirir una infeccin hospitalaria en
los pacientes neonatos, podemos mencionar:
La edad gestacional
El bajo peso al nacer (< 1500 grs.)
La inmadurez del sistema inmunolgico.
Procedimientos invasivos.
Tratamientos antimicrobianos de amplio espectro o prolongados
Cirugas.
Se definen dos tipos de higiene de manos, los cuales sern efectuados dependiendo del tipo
de contacto y/o exposicin que se realizar con el paciente, con su unidad o bien de acuerdo
al tipo de insumo a utilizar. Estos son:
Tcnica
Aplicar jabn neutro, en las manos previamente humedecidas con agua corriente
Humedezca las manos y aplique el jabn
Frote las palmas entre s
Frote las palmas contra los dorsos hasta las muecas
Frote las palmas hasta las muecas entrelazando los dedos
Flecte los dedos hacia la palma y frote ambas manos
Frote los pulgares rotndolo
Frote las uas contra la palma opuesta
Enjuagar bajo el chorro del agua hasta retirar completamente la solucin jabonosa.
Secar con toalla desechable, cerrar llave con toalla de papel y eliminar en contenedor.
Tcnica
Aplicar suficiente cantidad de solucin alcohlica.
Extender cubriendo toda la superficie de la mano incluyendo los dedos y entre los
dedos.
Friccionar las manos y antebrazos hasta que la solucin se seque (20 a 30 segundos)
La piel de las manos no debe quedar mojada con alcohol; si es as, la asepsia no
fue efectiva.
El alcohol se debe evaporar con la friccin, nunca agitando las manos.
Tcnica
Humedecer con agua manos y antebrazos
Aplicar solucin antisptica.
Friccionar toda la superficie de las manos y entre los dedos. (2 a 3 minutos)
Enjuagar las extremidades por separado bajo el chorro del agua con movimientos
ascendentes de distal a proximal.
Secar las manos y antebrazos con toallas estriles.
Tcnica aseptica
Constituyen un conjunto de procedimientos y actividades que se realizan con el fin de disminuir
al mnimo las posibilidades de contaminacin microbiana, debiendo estar siempre presentes al
momento de realizar procedimientos invasivos durante la atencin de los pacientes.
Catteres umbilicales
Retirar y no reinstalar el catter arterial umbilical en caso de aparecer signos de
bacteriemia, insuficiencia vascular en las extremidades inferiores o trombosis.
(Categora II).
Retirar y no reinstalar el catter venoso umbilical en caso de aparecer signos de
bacteriemia o trombosis. (Categora II).
Limpiar el sitio de insercin con un antisptico antes de instalar el catter.
No utilizar ungentos antimicrobianos tpicos o cremas en el sitio de insercin
Cuidados.
Instalacin y mantencin del sistema con tcnica asptica.
Mantener cierre hermtico del circuito, realizando la mnima manipulacin posible.
(Circuito cerrado permanente).
La bolsa recolectora de orina no debe exceder los 2/3 de su capacidad, para lo cual
se deber extraer la orina con recipiente o jeringa, previo lavado de manos, uso de
guantes de procedimientos y desinfeccin de la vlvula de extraccin de la bolsa
recolectora.
Evitar el reflujo de orina desde distal a proximal, manteniendo el flujo urinario sin
obstruccin, libre de acodaduras y la bolsa de recolectora de orina bajo el nivel de la
vejiga, a unos 50 cm bajo nivel de la vejiga y a ms de 30 cm del suelo.
Realizar aseo perineal por arrastre tres veces al da.
Reemplazar sonda slo en caso de obstruccin, ruptura o ante la presencia de
signos de infeccin, el cambio rutinario no es recomendado.
Bibliografa
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2011: 52 May, el-32.
2. Prevention of ventilator associated pneumonia. Eur Resp Journal 2007
3. Prevencin de Infecciones Asociadas a Procedimientos Invasivos Catteres Vasculares, Complejo
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5. Sociedad chilena de Infectologa. Consenso NAVM 2011
6. Word Alliance for Patient Safety OMS, Seguridad del Paciente, Gua sobre laHigiene de Manos en
la Atencin de Salud, Resumen. Geneva, World Health Organization, 2009.
7. Subsecretaria de Redes Asistenciales, Departamento de Calidad y seguridaddel Paciente, Circular
C13 N9, 2013. Precauciones Estndares para el control de Infecciones en la Atencin en Salud
y Algunas Consideracionessobre Aislamiento de Pacientes.
8. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter - Related Infections, CDC 2011.
9. Tamez-Silva- Enfermera en la unidad de cuidados intensivos neonatal; asistencia del recin nacido
de alto riesgo, 3era edicin 2010, editorial panamericana.
10. Protocolo de prevencin de infecciones asociados a procedimientos invasivos, catter urinario
permanente, Complejo Hospitalario San Jos, 2015
Introduccin
La oxigenacin tisular es un prerrequisito crtico para el metabolismo anaerobio y su
desregulacin as como la reperfusin contribuye al dao celular y de rgano blanco. La
perfusin final es monitoreada indirectamente va distintos elementos como presin arterial,
frecuencia cardiaca, oxigenacin arteria, concentracin de hemoglobina y situacin venosa
mixta. Sin embargo, medicin directa en tiempo real e idealmente no invasiva es deseable en
RN crticos con el fin de intervenir precozmente. NIRS (espectroscopia cercano a infrarrojo)
tiene la posibilidad de monitorear la saturacin regional de distintos rganos, siendo la cerebral,
renal y esplcnico o mesentrico las ms estudiadas.
Mecanismo
NIRS existe desde 1977, est basado en la caracterstica de transparencia de los tejidos
vivos frente a la luz cercana al infrarrojo (700-1000 nm de longitud de onda) y la diferente
absorcin de los cromforos como hemoglobina, mioglobina y citocromo aa3. NIRS usa la
onda 750-850 que es el rango de absorcin mxima para hemoglobina. Mientras ms anchos
sean detectables, mas es la precisin del equipo. Los equipos tienen un diodo emisor de luz
(LED) que emite 730 y 810 nm y dos ptodos que reciben la luz reflejada. El ptodos o
sensor proximal recibe de informacin desde el tejido superficial y el distal del profundo (el
que me interesa). A lo medido del profundo se resta el superficial y eso permite calcular la
saturacin regional tejido especfico a 1-2 cm de profundidad. Esta medicin corresponde
aproximadamente al 75-85% originado de las vnulas. Contrariamente a los saturadores que
se enfocan en la pulstil, el NIRS se enfoca en la seal completa. As se complementa la
informacin (aporte O2 + balance aporte O2). El cambio de la luz reflejada depende de
la oxihemoglobina. La fraccin de extraccin de oxgeno, una estimacin del balance de
aporte O2 y consumo, luego puede ser calculada de: (saturacin arterial regional saturacin
regional)/ saturacin arterial.
Tipos monitores
Existen distintos monitores en el mercado (INVOS 5100 c, fore-sight, equinox 7600, oxiplex,
T.ox, NIMO, NIRO 100, NIRO 200, o2c, OM-220, TRS-20, CerOx, C-FLOW) la mayoria
actualmente con sensores neonatales. INVOS fue el primero autorizado por la FDA para uso
neonatal y es actualmente el ms utilizado. Los distintos monitores varan segn el nmero de
sensores/ondas medidas y asociacin con ultrasonido para medir perfusin/flujo, adems de
uso de distintos algoritmos para traducir lo medido.
Sitio medicin
El lugar ms frecuente utilizado es el cerebral, colocando los sensores en la frente del paciente,
mide el balance O2 en la sustancia gris de corteza frontal (evitar hemangiomas, hematomas
etc. para no falsear medicin). Monitoreo bilateral en teora podra diferenciar compromiso
unilateral, pero limita el tamao de la cabeza neonatal y especial en prematuros, por lo que
se prefiere el sensor nico. En RN se puede medir adems otros rganos dado que estn lo
suficientemente superficiales como para ser medidos, como rin intestino. Adems se puede
medir saturacin perifrica pura como brazo, etc. Esta medicin es no invasiva en tiempo
real, no produce calor significativo y no quema al RN, incluso por periodos prolongados., ni
tampoco aplica presin que pudieran provocar lesiones.
Existe una gran variabilidad interpaciente, con rangos de saturacin por ejemplo cerebral entre
60-85%. Sin embargo lo ms clnicamente relevante es la situacin de saturacin dentro del
mismo paciente en un contexto clnico determinado (umbral de 15% respecto a su basal). Por
ejemplo, si el paciente saturaba 78% y ahora bruscamente satura 62%, independiente de que
esta en rango de normalidad obliga a investigar si hubo algn cambio en la situacin clnica del
paciente. Del mismo modo un paciente en hipotermia teraputica cambia su saturacin antes/
durante/despus de hipotermia y eso debe considerarse dentro de la interpretacin.
Aplicaciones clnicas
1. RN con cardiopata congnita compleja: fue la primera aplicacin en RN de NIRS. Existe
una buena correlacin entre cRSO2 (saturacin regional cerebral) y situacin yugular.
Adjuntado con saturacin renal (rRSO2) permite diferenciar cambios en perfusin
Modificado de reference ranges of CRSO2 in neonates during inmediate transtition after birth, J Pediatr
2013; 163:1558-62
10. Saturacin cerebral en prematuros con HIV: Zhang et al presento que RNPT que
desarrollaron posteriormente HIV mostraban niveles ms altos de cRSO2 y menor
fraccin de extraccin O2. Sin embargo, otras investigaciones muestran lo contrario
por lo que an no esta definido su rol en este aspecto.
11. Saturacin cerebral en prematuros con apneas/ bradicardia: Pichler et al mostro que los
Conclusiones
NIRS es una nueva tecnologa no invasiva en tiempo real que permite ver el balance de
oxgeno en un rgano blanco determinado, permitiendo detectar desregulaciones que pueden
contribuir a su disfuncin y compromiso a largo plazo.
Sus limitaciones actuales para su aplicacin son la carencia de grandes poblaciones para
realizar curvas poblacionales de distintos territorios, gran variedad de monitores con distintas
tecnologas que pueden variar lecturas, amplia variabilidad interpaciente.
Queda por ver su correlacin con otras tecnologas como aEEG, doppler cerebral, otros
biomarcadores para guiar nuestras terapias en la NICU
Referencias:
1. Near-infrared spectroscopy: Applications in neonates. Sood, Beena G. et al. Seminars in
Fetal and Neonatal Medicine , Volume 20 , Issue 3 , 164 - 172
2. Noninvasive Cerebral Perfusion Imaging in High-Risk Neonates. Donna A. Goff et al.
Semin Perinatol. 2010 February ; 34(1): 4656
3. How to Monitor the Brain during Immediate Neonatal Transition: A Systematic Qualitative
Review of the Literature. Gerhard Pichler et al. Neonatology 2014;105:205210NEJO
Introduccin
El shock se define por una inadecuada entrega de oxgeno y nutrientes a nivel tisular, por lo
que el manejo debe estar dirigido a restituir este dficit en forma oportuna.
El shock sptico, se caracteriza por ser un shock de tipo distributivo, en el que se produce una
importante vasodilatacin perifrica por alteracin del tono vascular. El compromiso sptico
conlleva liberacin de mltiples factores inflamatorios y citoquinas que desencadenan una
respuesta inflamatoria con mayor vasodilatacin, prdida del tono vascular y accin directa
sobre el miocardio, produciendo una disminucin del retorno venoso, disminucin del gasto
cardiaco y una falla cardiovascular inminente.
Para decidir la mejor opcin teraputica, debemos considerar una serie de factores para que
cada terapia sea individual y a tiempo, segn la fase del shock en la que se encuentra cada
recin nacido.
Manejo inicial
Antes de iniciar el tratamiento, debemos detenernos a realizar un buen enfoque diagnstico
y obtener una monitorizacin estricta que nos permita extraer la mayor informacin posible.
Los expansores de volumen deben ser utilizados en casos excepcionales, habiendo objetivado
previamente una pobre precarga que pueda afectar el gasto cardiaco. Por lo tanto, en casos
en que exista el antecedente de prdidas importantes de volumen o tengamos imgenes
ecocardiogrficas que nos permitan medir una volemia ineficiente, ser adecuado administrar
solucin fisiolgica 10 ml/kg en bolo ev en 20-30 minutos con repeticiones excepcionales.
La solucin fisiolgica es igual de efectiva que la albmina y debemos considerar que los
coloides en general, sobre todo en los prematuros extremos pueden tener efectos adversos
en el neurodesarrollo.
Dopamina
Es una catecolamina endgena, con accin a travs de los receptores dopaminrgicos y
alfa y beta adrenrgicos. Su efecto es dosis dependiente, logrando con dosis de 2-4 g/kg/
minuto efecto de los receptores dopaminrgicos a nivel renal, mesentrico y de la circulacin
coronaria. Entre 5-10 g/kg/minuto se ve efecto dopaminrgico, 1, 2 1. Por lo tanto el
objetivo teraputico en estas dosis debera lograrse.En dosis altas, sobre 10 g/kg/minuto
aumenta la resistencia vascular perifrica y tambin la pulmonar por efecto 1. Al alcanzar
dosis altas de dopamina disminuye el gasto cardiaco y disminuye el flujo cerebral, por lo tanto,
ya se debe iniciar una segunda droga. La dopamina se utiliza en general, como primera lnea
en pacientes con shock sptico.
Adrenalina
Catecolamina endgena con accin y adrenrgica. A dosis bajas de 0,01-0,1 g/kg/
minuto su principal efecto es 1-2 cardiaco y 1 vascular. Con dosis mayores a 0,1 g/
kg/minuto existe accin 1 cardiaco y vascular con vasoconstriccin importante. Su principal
efecto se observa aumentando la presin arterial y el flujo sanguneo al aumentar la resistencia
vascular perifrica y el gasto cardiaco. En relacin a la dopamina, se describen ms efectos
adversos como el aumento del cido lctico sanguneo e hiperglicemias, lo que la lleva a ser
de segunda lnea en shock sptico.
Dobutamina
Es una catecolamina sinttica con accin principalmente sobre receptores 1 adrenrgicos.
Tambin es dosis dependiente. Dosis bajas de 2-5 g/kg/minuto no tienen efecto
hemodinmico ni cardiaco. Entre 5 -7,5 g/kg/minuto aumenta gasto cardiaco y 5-20 g/kg/
minuto aumenta el gasto cardiaco y aumenta la presin arterial. Es la droga de eleccin si hay
disfuncin miocrdica e hipotensin arterial.
Milrinona
Es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa III, logrando aumentar el AMPc y con esto
aumentar la contractilidad cardiaca. Promueve la relajacin miocrdica y disminuye el tono
vascular sistmico y pulmonar. Es la droga de eleccin en recin nacidos normotensos y en
falla miocrdica.
Vasopresina
Estimula los receptores V1 y V2. El V1 produce principalmente contraccin de la musculatura
lisa y los V2 son los responsables de las acciones renales de la vasopresina y su mecanismo
involucra protenas G y la generacin de AMP cclico. Tiene su rol en recin nacidos que no
responden a vasopresores convencionales, pero de rutina an no se recomienda.
Corticoides
Los pacientes graves y prematuros extremos que cursan con sepsis presentan insuficiencia
suprarrenal relativa, por lo que la administracin de corticoides se transforma en un pilar
importante. La accin de los corticoides se ve reflejada en una aumento de la presin arterial al
regular la expresin de los receptores adrenrgicos y sistema de segundos mensajeros, revertir
el efecto de down regulation de los receptores adrenrgicos expuestos a drogas, aumenta
la expresin de los receptores de angiotensina1, adems de aumentar el calcio intracelular en
el miocardio y musculo liso vascular, inhibir el metabolismo de las catecolaminas, la sntesis
de prostacliclinas y de Noi. Por lo tanto, al no existir estudios que demuestren diferencias
en resultados neurolgicos, debe administrarse a todo recin nacido con shock refractario a
vasopresores.
1 + 2: vasocontriccin
1: inotropismo
2: vasodilatacin
1+2: inotropismo, cronotropismo, velocidad de conduccin
DA 1+DA2: vasodilatacin, inotropismo
V1: vasocontriccin
Bibliografa:
1. Hemodynamic instability in the critically ill neonate: An approach to cardiovascular
support based on disease pathophysiology. Seminars in perinatology: Elsevier; 2016.
2. Noori S, Seri I. Neonatal blood pressure support: the use of inotropes, lusitropes, and
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5. Seri I. Hydrocortisone and vasopressor-resistant shock in preterm neonates. Pediatrics
2006 Feb; 117(2):516-518.
El acrnimo TORCH se utiliza en forma universal para caracterizar aquel feto o RN que
presenta un cuadro clnico compatible con una infeccin congnita y permite un enfrentamiento
racional, tanto diagnstico como teraputico.
Toxoplasmosis
Agente etiolgico: Toxoplasma gondii.
Protozoo intracelular de distribucin cosmopolita que se transmite a travs del contacto con
deposiciones de gatos que contienen ooquistes y/o el consumo de carnes crudas o mal
cocidas con quistes del parasito.
Transmisin:
La transmisin puede ocurrir nicamente cuando la infeccin se adquiere por primera vez
durante el embarazo y el riesgo aumenta gradualmente con el progreso de la gestacin,
siendo ms severo el dao al feto a menor edad gestacional. El riesgo global de transmisin
transplacentaria es de 40% y en las tres ltimas semanas de gestacin puede llegar al 90%.
Diagnstico
El diagnstico prenatal se hace en base a serologa materna. La presencia de IgM no
necesariamente traduce infeccin aguda dado que puede persistir ms de un ao posterior a
la infeccin. Se sugiere complementar estudio materno con IgG y test de avidez de IgG; los
anticuerpos de alta avidez aparecen 12- 16 semanas post infeccin lo que permite establecer
una exposicin mayor a 3-4 meses. En caso de realizarse amniocentesis se recomienda
estudio del lquido amnitico con RPC para toxoplasma.
El diagnostico de RN se hace con IgM e IgG al momento de nacer pero tiene la limitante
que si la infeccin fue muy precoz en el embarazo puede no tener IgM por lo que se sugiere
seguimiento serolgico con curva de IgG. La desaparicin de la IgG en el primer ao de vida
descarta la infeccin. En forma complementaria se puede realizar RPC en sangre, orina y/o
LCR lo que es altamente especifico pero de baja sensibilidad por lo que un resultado negativo
no descarta la infeccin.
Estudio complementario del RN: hemograma con formula leucocitaria, funcin heptica, ECO
cerebral como screening de compromiso SNC y TAC o RNM para afinar presencia, ubicacin y
tipo de lesiones, fondo de ojo, PL con estudio citoqumico del LCR y eventual RPC toxoplasma
LCR (segn disponibilidad).
Tratamiento
Est indicado tratar a todos los RN con sospecha y/o enfermedad confirmada. El tratamiento
es durante todo el primer ao de vida con pirimetamina, sulfadiazina y cido folinico; en caso
de compromiso corioretinal y/o de LCR debe asociarse el uso de corticoides.
Transmisin
La infeccin congnita puede presentarse en las fases aguda y crnica de la infeccin
materna, puede repetirse en cada embarazo y transmitirse desde una generacin a otra
(vertical). La mayora de las veces se da en una madre seropositiva que se encuentra en la
fase crnica indeterminada o asintomtica de la enfermedad.
Cuadro clnico
La mayora de los RN son asintomticos. Se considera sospechoso aquel RN hijo de
madre infectada que presenta convulsiones, hepato-esplenomegalia, cardiomegalia, distress
respiratorio, hidrops fetal, prematurez, o que es asintomtico pero con antecedentes maternos
de la enfermedad.
Diagnstico
El diagnstico en la embarazada se realiza por serologa. Actualmente se recomienda realizar
screening con IgG a todas las embarazadas en su primer control prenatal independiente de la
zona de residencia.
El diagnostico en el RN se hace por la demostracin de la parasitemia mediante mtodos
directos (parasitemia en sangre) y moleculares (RPC en sangre). Los lactantes bajo 9 meses
de vida requieren dos RPC (+) para la confirmacin diagnstica.
Tratamiento
El tratamiento es con nifurtimox 10-15 mg/kg/dia o benznidazol 5-7 mg/kg/da vo por 60
das. Se recomienda asociar fenobarbital 3-5 mg/kg/da los primeros 15 das de tratamiento
para disminuir los efectos adversos a nivel del SNC.
Seguimiento
La curacin se demuestra por la negativizacin de la serologa y la RPC una vez finalizado
el tratamiento.
Rubeola
Agente etiolgico: virus Rubeola.
Virus RNA capaz de transmitirse por va respiratoria, contacto y transplacentaria.
Cuadro clnico
El Sndrome de Rubeola Congnita (SRC) puede ser asintomtico en 50-70% de los RN.
Los defectos ms frecuentes son las cardiopatas congnitas (DAP, CIV, CIA, estenosis AP),
microcefalia, catarata congnita, microftalmia, retinopata en sal y pimienta e hipoacusia
sensorio neural.
Diagnstico
El diagnstico de la madre se basa en una IgM e IgG positivas en el contexto de un exantema
febril. Debe considerarse que la sola presencia de IgG (+) puede reflejar la inmunidad de
memoria dejada por las campaas de vacunacin con la vacuna trivirica.
El diagnstico del RN se realiza por IgM o en forma retrospectiva por persistencia de IgG
luego del ao de vida. Para confirmacin puede realizarse RPC en aspirado nasofarngeo,
sangre, orina o LCR hasta el ao de vida.
Tratamiento
No existe tratamiento especfico para la madre ni el RN.
Seguimiento
El seguimiento depender de las comorbilidades asociadas.
Citomegalovirus (CMV)
Agente etiolgico: virus Citomegalovirus
Virus DNA de la familia Herpesviridae de reservorio exclusivo humano capaz de establecer
latencia y permanecer de por vida dentro de los linfocitos, generando reactivaciones con
excrecin viral asintomticas.
Transmisin
La transmisin puede ocurrir mayoritariamente cuando la infeccin se adquiere por primera
vez durante el embarazo (30-40% transmisibilidad) aunque tambin puede presentarse frente
a reactivaciones y/o reinfecciones (1-2% transmisibilidad), siendo mas severo el dao al feto
a menor edad gestacional.
Cuadro clnico
La infeccin materna es asintomtica o puede similar un cuadro gripal.
La infeccin en el RN puede ser sintomtica o asintomtica comprometiendo mayoritariamente
el SNC: microceflia, ventriculomegalia, calcificaciones cerebrales, corioretinitis e hipoacusia
sensorioneural. Esta ltima es progresiva y puede ser de aparicin precoz o expresarse durante
el primer ao de vida.
Tratamiento
En la embarazada est contraindicado el uso de antivirales por su efecto teratognicos. El uso
de Ig especfica para CMV (Cytogam) se ha utilizado en forma anecdtica como una forma de
prevenir la infeccin del RN pero no est demostrada aun su eficacia.
El tratamiento del RN sintomtico y con compromiso del SNC con diagnostico antes del
mes de vida es con ganciclovir 6 mg/kg c/12 hr ev x 42 das y se recomienda continuar con
terapia supresiva con valganciclovir 16 mg/kg c/12 hr vo hasta los 6 meses de vida. EN RN
sintomticos sin compromiso del SNC el uso de ganciclovir no es perentorio y su indicacin
depender del estado clnico del RN y del grado de compromiso del resto de los parnquimas.
En RN asintomticos y/o tratados despus del mes de vida no est demostrada su utilidad.
Seguimiento
El seguimiento clnico y neurolgico es permanente con especial nfasis en los trastornos del
neurodesarrollo y aparicin de hipoacusia sensorio neural los primeros 2 aos de vida.
Herpes neonatal
Agente etiolgico: Virus Herpes simplex
Virus DNA de la familia Herpesviridae de reservorio exclusivo humano capaz de establecer
latencia y permanecer de por vida dentro de los ganglios sensitivos, generando reactivaciones
con excrecin viral, con o sin lesiones evidentes.
Transmisin
La infeccin en el RN se adquiere por tres vas diferentes: in tero (intrauterina, 5%), intraparto
(perinatal, 85%) o postparto (postnatal, 10%).
Cuadro clnico
Infeccin diseminada (1012 das de vida): compromiso multisistmico incluyendo SNC,
pulmones, hgado, glndula suprarrenal, piel, ojos y boca; 20% puede no presentar vesculas.
Clnicamente se presenta como una sepsis viral incluyendo falla respiratoria, falla heptica y
coagulacin intravascular diseminada.
Diagnostico
El diagnostico se hace por RPC de HSV en sangre, LCR y/o contenido de las vesculas. La
RPC en sangre es positiva en la mayora de los pacientes independiente de su clasificacin
clnica y, por lo tanto, no debe utilizarse para determinar la extensin de la enfermedad o la
duracin apropiada del tratamiento
El gold estndar para el diagnstico de encefalitis es la RPC en LCR, pudiendo esta ser
inicialmente negativa los primeros 3 das de enfermedad por lo cual se sugiere repetir el
anlisis del LCR si antes result negativo y el cuadro clnico es sugerente.
Tratamiento
Para las 3 presentaciones clnicas el tratamiento es con Aciclovir 20 mg/kg c/8 hr ev por 21
das en enfermedad diseminada, por 21 das en encefalitis con RPC LCR HSV (-) previo a la
suspensin del tratamiento y por 14 das en la enfermedad piel-ojo-boca.
Se recomienda continuar con terapia supresora con Aciclovir 300 mg/m2 c/8 hv vo los
primeros 6 meses posteriores a la infeccin para mejora del neurodesarrollo en encefalitis y
disminucin de recurrencias cutneas en infeccin diseminada.
Seguimiento
Se recomienda seguimiento clnico y neurolgico estrecho para encefalitis y la infeccin
diseminada.
Sifilis
Agente etiolgico: Treponema pallidum.
Espiroqueta de reservorio exclusivo humano perteneciente al grupo de las enfermedades
venreas.
Transmisin
La transmisin ocurre en forma transplacentaria durante la espiroquetemia materna o en
forma perinatal al pasar por el canal del parto y tomar contacto en RN con lesiones agudas
maternas o con las secreciones vaginales.
Cuadro clnico
Sfilis congnita precoz: se manifiesta antes de los 2 aos de vida, siendo generalmente
asintomtica en el periodo de RN inmediato (60%). La presentacin multisistmico
corresponde a un RN gravemente enfermo, sptico, con RCIU, hepato-esplenomegalia,
anemia, trombocitopenia, compromiso del SNC, hepatitis, pancreatitis, neumona alba,
glomerulonefritis, osteocondritis, corioretinitis en sal y pimienta, uvetis y lesiones en la
piel. La presentacin oligosintomatica se da los primeros 6 meses de vida con lesiones
de piel, mucosas y alteraciones seas.
Diagnstico
Sfilis congnita confirmada: demostracin de la presencia de T. pallidum en
secreciones o tejidos del RN, VDRL o RPR del RN > o igual 2 diluciones de la madre al
momento del parto, VDRL reactivo en LCR o Pruebas treponemicas reactivas despus
del ao de vida.
Sfilis congnita probable: RN hijo de madre con sfilis con o sin signos sugerentes de
infeccin e imposibilidad de descartarla.
Estudio complementario del RN: VDRL en sangre y LCR, citoquimico de LCR, hemograma
y recuento de plaquetas, funcin hepatica y funcion renal,radiografia de huesos largos,
fondo de ojo, radiografia de torax en caso de sintomas respiratorios.
Neurosifilis: presencia de mas de 25 leucocitos/ml y/o proteinas sobre 150 mg/dl (> a 170
mg/dl en prematuros) son sugerentes de una neurosifilis. El nico mtodo de certeza es el
VDRL reactivo en el LCR.
Tratamiento
La PNC sdica es el tratamiento de eleccin, 50000 U/kg/.dosis cada 12 hr en menores
de 7 das, cada 8 hr en RN de 8 28 das y cada 4-6 hr en mayores de 28 das con y sin
neurosifilis x 10 das en total.
Seguimiento
El control es clnico y con VDRL al mes, 2, 3,6 y 12 meses de vida. En neurosifilis se debe
realizar PL a los 6 meses de vida para confirmar que este no reactivo; en caso contrario se
debe volver a tratar al nio.
La nutricin enteral es fundamental para el crecimiento y desarrollo del tubo digestivo y que
a su vez depende de la cantidad y composicin de los alimentos.
La evidencia muestra que la leche humana (LH) es la alimentacin ms adecuada para
el prematuro, por sus efectos protectores e inmunomoduladores que previenen sepsis,
enterocolitis necrotizante (ECN), y disminuyen riesgo de displasia broncopulmonar (DBP),
Retinopata y enfermedades metablicas del adulto. Sin embargo, la LH no aporta cantidades
adecuadas de la mayora de nutrientes necesarios para el prematuro por lo que debe
suplementarse.
Fortificantes de LH:
Contienen protenas, calcio, fsforo, zinc, hierro, para complementar los nutrientes deficientes
de la LH y lograr as aportes adecuados para los requerimientos del prematuro. (Tabla 2) Dado
la gran variabilidad de la LH, la fortificacin debe ser individualizada:
Fortificacin basada en anlisis de LM (espectroscopia infrarroja, y anlisis peridico)
Fortificacin ajustable dependiendo de la respuesta metablica: Evaluar con
nitrgeno ureico peridicamente, el rango objetivo es de 9 a 15mg/dL. (24, 47, 48)
Intervenir con valor menor a 8mg/dl aumentando la concentracin del fortificante,
correlacionando con velocidad de crecimiento: Nios que crecen < 15 g/kg/d o
desaceleran, probablemente necesiten ms protena, la adicin de 0,5 1 g/kg/d
de protena es razonable, tambin se puede usar el fortificante al 5 o 6 %. Considerar
el aumento de la osmolalidad al agregar fortificante (fortificadores en polvo aumentan
osmolalidad entre 360 414 mOsm/kg, la recomendacin AAP es no exceder 450
mOsm/kg) por lo que debe intervenirse con fundamento. Pretrminos PEG en rpido
crecimiento recuperacional pueden requerir ms protenas.
La fortificacin puede iniciarse con 50 ml /k/d si la tolerancia alimentaria es buena (sin mayor
distensin abdominal, residuos escasos). Esto permitir no producir insuficiente aporte de
Nutricin Enteral en Prematuros de muy Bajo Peso de Nacimiento Manual de Neonatologa 121
protenas. Si la tolerancia es regular iniciar el fortificante con 80 a 100 ml/k/da. Slo para
probar tolerancia el fortificante se inicia a la mitad de la concentracin estndar, por 2 a 3 das
y se indica completo a continuacin
Frmulas:
Las frmulas para prematuros son ms concentradas en protenas (60%) y energa (20%)
y en todos los nutrientes, que las frmulas de trmino. (Tabla 3) Fueron desarrolladas para
cubrir requerimientos de prematuros entre 1000 y 2000 g, y no del EBPN que tiene mayores
requerimientos de protenas. Idealmente la cantidad de protenas por 100Kcal debiera ser mayor
de 3,5 para el EBPN, eventualmente ms, si tuvo RCIU y est en crecimiento recuperacional.
En caso de limitacin del aporte de volumen el uso de frmula con 101 Kcal por 100ml
permite un buen aporte con 130 a 150 ml/k/da. Las frmulas estn preparadas para que
con 230 a 300 ml diarios, segn la marca, se cubran las recomendaciones completas de
vitaminas y minerales. La relacin calcio: fsforo en mMol es de 1,5: 1 a 2:1, dada la menor
absorcin de calcio por va oral.
122 Manual de Neonatologa Nutricin Enteral en Prematuros de muy Bajo Peso de Nacimiento
Hierro
Recomendamos una ingesta alimentaria de hierro de 2 mg/kg/da para los lactantes con un
peso al nacer de 1,500 - 2,500 g y 2 -3 mg/kg/da para los lactantes con un peso al nacer
< 1,500 g El hierro debe iniciarse a las 2 semanas en los lactantes con EBPN.
Dado que el estado del hierro es extremadamente variable entre individuos, dependiendo
principalmente de las perdidas por extraccin de sangre y de las transfusiones sanguneas,
es recomendable evaluar ferritina srica durante la estancia hospitalaria. El rango normal de
ferritina en los prematuros es 35 - 300 g/l). Si la ferritina es < 35 g/l, debe incrementarse
la dosis de hierro y puede requerirse una dosis de 3 a 4 - 6 mg/kg/da durante un periodo
limitado. Si la ferritina es > 300 g/l, lo cual es comn en los lactantes que han recibido
transfusiones sanguneas mltiples, debe interrumpirse la administracin suplementaria y el
enriquecimiento de la alimentacin con hierro hasta que la ferritina descienda por debajo de
este nivel. En caso de una infeccin en curso con una elevacin de las concentraciones de
PCR, la ferritina srica puede aparecer falsamente elevada La combinacin de Hb, ferritina y
reticulocitos es til para diferenciar entre la anemia por dficit de Fe y la anemia del prematuro.
Zinc
El zinc no presenta efectos prooxidantes y es raro que se reporten efectos adversos por
exceso de zinc. La absorcion fraccionada en los lactantes prematuros es de aproximadamente
un 30 - 40 %, pero es ms elevada si se alimentan con leche materna que si lo hacen con
leche artificial.
La deficiencia marginal de zinc es difcil de diagnosticar. Aun cuando el zinc srico o
plasmtico es utilizado con la mayor frecuencia, no es un indicador sensible de la deficiencia
marginal de zinc. Las ingestas de zinc enteral recomendadas actualmente para prematuros son
de 1 - 2 mg/kg/dia o hasta de 1 - 3 mg/kg/dia .Considerando los altos requerimientos del
crecimiento recuperacional, la falta de posibilidad de evaluar el estado nutricional de Zn y la
frecuencia de dficit reportado, se recomienda asegurar un aporte de 2 mg/kg/da, estimando
el aporte diario administrado.
Ca P y Mg
Durante el tercer trimestre, las tasas promedio de acumulacion son de 100 - 120 mg/kg/
dia para el Ca y de 50- 65 mg/kg/dia para el fosforo (P) (hasta 150 mg/kg/dia en el caso del
Ca y 75 mg/kg/dia en el del P). De manera similar, el feto normal acumula aproximadamente
760 mg de magnesio (Mg) hasta el nacimiento (en promedio 3 - 5 mg/dia), un poco ms de
la mitad en el hueso y una tercera parte en los msculos y tejidos blandos. Las reservas de
vitamina D al momento del nacimiento (evaluadas por las concentraciones de 25(OH) D en
sangre del cordn umbilical) se correlacionan con las concentraciones sricas maternas y son
influidas ms bien por el grupo racial, la exposicin solar y la ingesta alimenticia de la madre,
que por la edad gestacional al momento del nacimiento,
Con ingestas diarias de 400 UI, un 87 % de lactantes prematuros < 1,500 g al nacer, se logran
concentraciones de 25(OH)D > 50 nmol/l (20 ng/ml), nivel que cubre los requerimientos en
trminos de salud esqueltica, Una dosis de 400 UI/dia probablemente resulta suficiente para
mantener concentraciones sricas adecuadas (> 50 nmol/l) de 25(OH)D en la mayora de los
lactantes prematuros y para prevenir el raquitismo por deficiencia de vitamina D sin exponerlos
a riesgos significativos de intoxicacin por vitamina D.
Nutricin Enteral en Prematuros de muy Bajo Peso de Nacimiento Manual de Neonatologa 123
Tabla 1. Aporte enteral segn peso de nacimiento
124 Manual de Neonatologa Nutricin Enteral en Prematuros de muy Bajo Peso de Nacimiento
Tabla 3. Contenido de nutrientes en frmulas para prematuros (por 100 ml de
frmula)
BIBLIOGRAFIA:
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Editores: Berthold Koletzko, Munich. Brenda Poindexter. Indianapolis. Ricardo Uauy
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Nutricin Enteral en Prematuros de muy Bajo Peso de Nacimiento Manual de Neonatologa 125
NUTRICIN PARENTERAL EN
PREMATUROS DE MUY BAJO
PESO DE NACIMIENTO
Dra. Patricia Vernal S
Introduccin
El aumento de la sobrevida de los prematuros y sobretodo de los de extremo bajo peso,
presenta nuevos desafos en trminos de mejorar crecimiento y desarrollo particularmente
cognitivo y calidad de vida futura de estos nios. La evidencia muestra, que el manejo
nutricional en la etapa postnatal, es fundamental para estos objetivos.
Las prcticas nutricionales varan ampliamente en los distintos centros, incluso, en un mismo
centro. Otro de los objetivos de estas normas es unificar criterios y manejo, para tener
resultados evaluables que permitan intervenciones futuras para mejorar resultados.
126 Manual de Neonatologa Nutricion Parenteral en Prematuros de muy Bajo Peso de Nacimiento
Alimentacin Parenteral
Aminocidos
El periodo neonatal requiere los aportes ms altos en la vida para satisfacer las demandas.
Dichos requerimientos incluyen aminocidos (aa) para el crecimiento, pero las protenas
y los aminocidos tambin funcionan como molculas sealizadores y actan como
neurotransmisores.
Las soluciones actuales de aa permiten su uso precoz, sin riesgos metablicos importantes
y con ventajas en la mejor tolerancia a la glucosa, sntesis proteica y crecimiento en general.
Usamos mezclas peditricas, (las para prematuros no estn disponibles en el pas) que son
adecuadas para el anabolismo aunque pueden no ser ptimas para funciones no nutricionales.
Se recomiendan dosis iniciales de 2-2,5 g/kg/da, con incrementos diarios hasta 4 g/kg/d los
das siguientes. Iniciar antes de las 6 hr de vida idealmente en las primeras 2 hrs, sobre todo en
el menor de 1200g. La transicin de la nutricin parenteral a enteral en prematuros constituye
un perodo en el que puede desarrollarse fcilmente desnutricin de protenas, por lo tanto,
la disminucin gradual del aporte de aa no debe realizarse hasta alcanzar 75 ml/kg/d de
alimentacin enteral. Otra alternativa, es disminuir evaluando el aporte enteral real y parenteral
Objetivo de protenas es 3,5 a 4 g/kg/d para los MBPN y cuando es necesario crecimiento
recuperacional hasta 4,5 5 g/kg/d Tablas 1 y 2
Hidratos de Carbono
La glucosa es la principal fuente de energa para la mayora de los procesos metablicos del
organismo, especialmente para el cerebro y el corazn en el prematuro.
La infusin de glucosa debe iniciarse inmediatamente despus del nacimiento para evitar la
hipoglicemia y para proveer las caloras adecuadas. La dosis inicial de la infusin de glucosa
debe ser de 4 a 7 mg/kg/min y se debe aumentar peridicamente, manteniendo la normo
glicemia (hasta 150 mg/dl). Con hiperglicemia bajar cargas hasta 3 mg/kg/ min. No se
recomienda el uso de infusin de insulina para prevenir hiperglicemia y promover anabolismo.
Lpidos
Las infusiones de lpidos son una fuente importante de energa requerida para la sntesis
proteica y la administracin de cidos grasos esenciales y de polinsaturados de cadena
larga como el docosahexaenoico (DHA) y araquidnico (ARA), n-3 y n-6 son crticos para el
desarrollo neurolgico y especialmente para la maduracin cortical retiniana y visual. Tambin
ejercen efectos de modulacin sobre procesos del desarrollo que afectan la salud a corto y
largo plazo relacionados al crecimiento, composicin corporal, respuesta inmune y alrgica y
prevalencia de enfermedades crnicas del adulto.
La existencia de nuevas mezclas con un mejor balance de n-3/n- 6, con triglicridos de
cadena mediana, con menos fitoesteroles y mayores niveles de vitamina E permiten una
administracin segura muy precozmente, disminuyendo los efectos colaterales especialmente
la colestasia intraheptica asociada a nutricin parenteral. Se pueden iniciar el primer da 1 a 2
gr/kg da y avanzar diariamente hasta 3,5 gr/kg/da. No existe consenso sobre los niveles de
triglicridos aceptables en un recin nacido con lpidos parenterales. Se recomiendan niveles
de triglicridos de 250 mg/dl. Con niveles mayores de 250 y menores de 300 se sugiere
disminuir un gramo la infusin siguiente, niveles mayores de 300 y menores de 400 se sugiere
disminuir 1 a 2 gr en la alimentacin siguiente y niveles mayores de 400 se sugiere bajar los
Nutricion Parenteral en Prematuros de muy Bajo Peso de Nacimiento Manual de Neonatologa 127
lpidos a 0,5 g/kg/da o suspenderlos. En el caso de sepsis la disminucin de la infusin de
lpido a 1 g/kg/da produce menor duracin de hemocultivos positivos, pero tambin menor
ganancia de peso.
Electrolitos y Minerales
El aporte inadecuado de cualquier nutriente requerido para la sntesis de tejidos, limitar el
grado en que las protenas puedan depositarse como tejidos nuevos. el aporte de fsforo es
fundamental para los tejidos blandos y tambin para el hueso. Aportes de Ca, Na y K son
requeridos tambin para crecimiento.
La nutricin parenteral precoz y los altos aportes de protenas y energa que producen un
anabolismo inicial con un rpido crecimiento celular requieren aportes altos de fosforo, que
forma parte de la composicin de ac nucleicos, ATP, y membranas celulares. Si ste no es
aportado, disminuye su concentracin plasmtica y el hueso acta como reservorio liberando
fsforo a circulacin y simultneamente Ca produciendo hipercalcemia e hipercalciuria La
hipofosfatemia es definida como P srico < 5 mg/dl y se asocia a hipofosfaturia. El fsforo
debe ser aportado idealmente desde el 1er da de vida (Tabla 1) al igual que el calcio.
Aunque los minerales proporcionados por la alimentacin parenteral estn disponibles
directamente para el metabolismo, un factor limitante es la baja solubilidad de las soluciones que
impiden aportes adecuados de mineral. .La solubilidad aumenta cuando se usa glicerofosfato
de sodio en vez de fosfato inorgnico. Ca: 1 mMol= 40mg y P: 1 mMol=31 mg. El aporte
endovenoso es 1:1 a 1,3:1, pero en la primera semana de vida en el prematuro extremo en
el que se requiere mayor aporte de P puede invertirse la relacin y ser 0,8:1 a 0,6:1. El uso
de glicerofosfato permite aportar mayores cantidades de Ca y P pero aporta tambin sodio lo
que hay que considerar.
128 Manual de Neonatologa Nutricion Parenteral en Prematuros de muy Bajo Peso de Nacimiento
5. Nitrgeno Ureico no es un indicador sensible de estado nutricional en los primeros das.
6. No son tiles: concentracin srica de protena y/o albmina
Mezclas de parenteral
Usamos la mezcla tres en uno que rene en la misma bolsa todos los nutrientes parenterales
y tienen la ventaja de reducir por s misma la foto oxidacin y el dao endotelial. Debe usarse
solo por 24 horas.
Va de administracin
La alimentacin parenteral en periodo neonatal se puede realizar por catter venoso umbilical
(posicin ideal vena cava inferior) y lo ms frecuente es el catter percutneo. La ubicacin ms
recomendada es cava superior. La va femoral izquierda debe evitarse por mayor frecuencia de
desplazamiento. El catter intracardiaco es de riesgo por lo que debe modificarse si esta en esa
posicin. La vigilancia de la posicin del catter es fundamental, debe hacerse semanalmente,
aprovechando los controles radiolgicos o con imagen ecogrfica.
Uso de heparina
El uso de heparina en catteres venosos centrales y perifricos es un tema controvertido. Es
una droga de alto riesgo por sus potenciales daos (trombocitopenia, hemorragia) y evidencias
actuales no ofrecen diferencia en riesgos de oclusin, trombosis o sepsis. No se aconseja su
uso rutinario.
Nutricion Parenteral en Prematuros de muy Bajo Peso de Nacimiento Manual de Neonatologa 129
Tabla 2.-Aporte Parenteral Total segn Peso Corporal (gramos)
Bibliografia
1. Atencin Nutricional de Lactantes Prematuros. Base cientfica y lineamientos practicos.
Editores: Berthold Koletzko, Munich. Brenda Poindexter. Indianapolis. Ricardo Uauy
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Ramful, Elodie Zana-Taieb, and Olivier Baud.J Pediatr Gastroenter Nutr 2015;61:
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Nutricion Parenteral en Prematuros de muy Bajo Peso de Nacimiento Manual de Neonatologa 131
132 Manual de Neonatologa
Manual de Neonatologa 133
HIPOGLICEMIA
NEONATAL
Dra. Constanza Ramrez R.
Introduccin.
La hipoglicemia sigue siendo un problema clnico en el que persisten las controversias sobre
la definicin, importancia clnica y el manejo clnico ms ptimo. Cuando la hipoglicemia
es prolongada o recurrente, puede originar alteraciones sistmicas agudas y secuelas
neurolgicas, por lo cual el manejo de los niveles de glucosa en los primeros das posnatales
es de considerable inters como parte de los cuidados del recin nacido. Es importante
adelantarse a la aparicin del problema y debe evaluarse a todos los recin nacidos con
riesgo de desarrollarla, es fcil de detectar y tratar y puede ocurrir en recin nacidos sin
sintomatologa clnica aparente.
Definiciones.
Existe controversia en relacin a la definicin de hipoglicemia en RN, debido a la poca
evidencia cientfica disponible en la literatura, sin poder determinarse an el nivel especfico
de concentracin de glucosa y la duracin de la hipoglicemia que se relacionen con dao
neurolgico permanente o con los cuales aparecen signos clnicos. Por estas razones, la
hipoglicemia neonatal no puede ser definida con un solo valor de glucosa aplicable a todas las
situaciones clnicas y a todos los RN, ya que los valores normales son dependientes de varios
factores tales como la EG, la adecuacin, los antecedentes gestacionales y la condicin clnica,
Factores de riesgo.
Aquellos RN en riesgo de desarrollar hipoglicemia deben ser rutinariamente monitorizados
independiente de la forma de alimentacin que reciban y de su incremento ponderal. Estos
RN obedecen a dos condiciones: excesiva utilizacin de glucosa (ej. hiperinsulinismo, asfixia
perinatal, sepsis) o insuficiente sntesis o liberacin de sustratos (ej. prematuros, RCIU)
Manifestaciones Clnicas.
Signos clnicos no especficos comunes a variadas condiciones patolgicas, debiendo el RN
ser evaluado de forma completa y exhaustiva, para descartar otras situaciones que requieran
mayor estudio y manejo oportuno.
Prevencin y manejo.
Cualquier aproximacin al manejo debe contemplar el estado metablico y fisiolgico del
RN, y no debe de forma innecesaria separar a la madre de su hijo ni interrumpir la lactancia
materna. Sin embargo, debido a que un episodio de hipoglicemia severo, prolongado o
sintomtico puede ocasionar injuria neurolgica, se debe intervenir en forma inmediata en
cualquier RN con hipoglicemia (o sospecha de ella) que presente manifestaciones clnicas.
1. Medidas generales:
Los RNT sanos y eutrficos deben ser alimentados con leche materna durante los
primeros 30 a 60 minutos de vida y continuar con pecho materno a libre demanda
(APEGO SEGURO)
RN con factores de riesgo de desarrollar hipoglicemia, deben ser alimentados de forma
precoz y efectiva en la primera hora de vida, y monitorizar la glicemia a las 2-3 horas
de vida.
El establecimiento de lactancia materna exitosa se favorece con el apego y el contacto
piel con piel, inmediatamente despus del nacimiento por al menos la primera hora de
vida, favoreciendo la termorregulacin adecuada del RN y reduciendo el gasto energtico
al mismo tiempo que estimula la succin y la produccin de leche.
Las alimentaciones con pecho materno deben ser frecuentes y al menos 10 a 12 veces
al da en los primeros das de vida, es decir cada 2 o 3 horas.
La suplementacin rutinaria con frmulas en RNT sanos es innecesaria e interfiere con
el establecimiento de la lactancia materna y los mecanismos compensatorios normales.
Se debe realizar screening y monitorizacin de la glicemia en todos los RN en riesgo de
desarrollar hipoglicemia
En pacientes que se encuentren en rgimen cero, se les debe asegurar un aporte de
glucosa endovenoso de al menos 4-6 mg/kg/min
2. Hipoglicemia asintomtica.
RN de riesgo asintomticos con glicemias mayores a 36 mg/dL son considerados
normales y enviados con su madre para alimentacin al pecho, debiendo controlarse
glicemia preprandial antes de la prxima alimentacin, considerando una cifra > 45 mg/
dL como meta de seguridad adecuada.
3. Hipoglicemia sintomtica.
Debido a que los signos clnicos sugerentes de hipoglicemia son inespecficos y comunes
a un amplio espectro de condiciones, es necesario descartar otras patologas adems de la
hipoglicemia.
Estudio de Hipoglicemia
Ante Hipoglicemia severa o persistente debe ser estudiado con una muestra critica en
Hipoglicemia
Si HGT < 50 mg/dl, confirmar con glicemia venosa y tomar muestra critica:
a. Determinaciones en sangre:
i. Glicemia
ii. Gases venosos
iii. Electrolitos plasmticos
iv. Cetonemia
v. Amonio
vi. cido Lctico
vii. Perfil heptico
viii. Insulinemia
ix. Cortisol plasmtico
x. Hormona de crecimiento
xi. Pptido C (idealmente, segn cada caso, no de regla)
xii. TSH, T4 libre
Pronstico.
La presencia de perodos prolongados (horas), o recurrentes, de niveles bajos de glicemia
(menores de 25 mg/dl) en recin nacidos con manifestaciones clnicas neurolgicas, pueden
asociarse a injuria neurolgica, con anormalidades que van desde trastorno del aprendizaje,
parlisis cerebral, convulsiones, y grados variables de retardo mental.
Bibliografa.
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Definicin.
Deficiencia en la mineralizacin sea post natal del RNPT (menor de 1500 grs y menor de
32 semanas) comparado con lo observado en el desarrollo intrauterino con alteracin de la
remodelacin sea y reduccin de la tasa de crecimiento.
La osteopenia se desarrolla en las primeras 4 6 semanas de vida y cursa en forma
progresiva (si no es tratado) hasta llegar a hacerse evidente con signos de raquitismo alrededor
de los 2 4 meses de vida (displasia epifisiaria y deformidad esqueltica).
Incidencia.
Es variable segn el manejo nutricional. Riesgo mayor a menor peso y edad gestacional.
Puede observarse hasta en 30% en menores de 1500 grs y 50% en menores de 1000 grs
que no ha recibido tratamiento preventivo con leche materna fortificada o leches maternizadas
con mayor contenido de calcio y fosforo.
Etiologa.
Es multifactorial. El factor ms importante en el pretermino son los bajos depsitos de calcio
y fosforo esquelticos en comparacin con el recin nacido de trmino.
En el 3 trimestre del embarazo (entre las 24 semanas al termino) la acrecin de calcio es de
130 150 mg/k/d y fosforo 60 120 mg/k/d.
La falla en lograr esta retencin de calcio y fosforo esqueltico en periodo post natal es el
principal factor etiolgico:
Enfermedad sea Metabolica del Recien Nacido Pretermino Manual de Neonatologa 141
calcio en el asa de Henle como sucede en la Enfermedad pulmonar crnica).
Perdida renal de fosforo: Acidosis tubular renal, Sndrome de Fanconi.
2. Deficiencia de Vitamina D:
Los prematuros requieren 400 UI/da. La leche humana tiene bajos niveles de
vitamina D ( 20 40 UI/L )
Ingesta o absorcin insuficiente de Vitamina D: Raquitismo nutricional y hepatobiliar,
Colestasia por alimentacin parenteral total, Sndrome de malabsorcin
Falla renal crnica
Uso crnico de Fenobarbital y Difenilhidantoina
-Falla enzimtica congnita
Diagnstico.
Se sospecha principalmente por exmenes de laboratorio en paciente de riesgo ya que
inicialmente no hay alteraciones fsicas ni radiolgicas.
Signos y sntomas: El examen fsico es pobre en el diagnostico de EMOP a menos que
este en etapa avanzada donde se observan fracturas de huesos largos, rosario costal,
craneotabes, falla del crecimiento lineal
En recin nacido se puede observar dolor a la manipulacin por fracturas patolgicas,
crecimiento lineal disminuido con crecimiento ceflico mantenido a veces tetania por
hipocalcemia y en algunos casos dificultad en el destete ventilatorio.
FOSFATASAS ALCALINAS:
Se realizan en todos los recin nacidos preterminos menor de 32 semanas y menor de
1500 grs y es indicador tanto para el diagnostico como tratamiento.
FA: 500 800 UI Se relaciona con osteopenia leve
800 1000 UI Severa osteopenia
Mayor de 1000 UI Precede a signos de raquitismo en aproximadamente 2 a 4
Meses y talla baja en aproximadamente 9 18 meses
Otros estudios consideran EMOP con FA sobre 800UI
-CALCEMIA: Generalmente normal
-CALCIURIA: Normal ( menor 4 ng/d l )
FOSFEMIA:
Normal bajo o bajo (menor de 5 mg/dl ) dependiendo de la deplecin de fosfatos las La
fosfemia disminuye antes que la alteracin de las fosfatasas alcalinas
VITAMINA D:
Dficit grave por debajo de 6 ng/ml
RADIOLOGA:
Se observa osteopenia con perdida osea de 20 30%
142 Manual de Neonatologa Enfermedad sea Metabolica del Recien Nacido Pretermino
En ltimos estudios se recomienda tomar Rx de rodilla y/o mueca por ser zonas de
elevada actividad metablica.
Esquema para evaluar severidad de EMOP
Grado I : Densidad normal con una lnea blanca en zona metafisiaria
Grado II : Perdida de la lnea blanca en metafisis
Grado III : GI Y GII + fracturas
En Rx de Trax: Fracturas lineales de costillas o hipo mineralizacin
Todas estas tcnicas detectaran osteopenia en etapas precoces pero aun en investigacin y
no son de uso clnico habitual.
Tratamiento y Manejo:
Lo ms importante es la prevencin de EMOP aportando cantidades de calcio, fosforo y
vitamina D a todo prematuro especialmente a los menores de 32 semanas y menores de
1500 grs
Calcio y Fosforo: Como prevencin se sugiere aporte de Calcio 150 200 mg/k/
da y Fosforo 75 100 mg/k/da al menos hasta los 3 kilos y/o 40 semanas EGC (
idealmente 3 meses EGC ) y/o hasta la normalizacin de fosfatasas alcalinas ( menor
500 UI ) en los casos de osteopenia. Las necesidades de calcio y fosforo pueden ser
cubiertas de distintas formas segn el tipo de alimentacin lctea del recin nacido:
Enfermedad sea Metabolica del Recien Nacido Pretermino Manual de Neonatologa 143
2. Alimentacin con formula exclusiva: Dar formulas para prematuros
enriquecidas con calcio y fosforo:
Similac especial care ( SSC ): Aporta calcio 144 mg/dl y fosforo 72
mg/dl
Otros: S 26 prem ,Prenan, Enfamil prem, Similac Neo Sure que
aportan calcio entre 78 y 95 mg/dl y fosforo entre 40 y 53 mg/dl
En caso de no recibir dieta adecuada se debe usar por un periodo no menor a 30 das:
Seguimiento.
Medicin de fosfatasas alcalinas, calcio. Fosforo desde la 3 semana de edad post natal y
control cada 15 das hasta el alta y/o 40 semanas EGC.
Si los niveles son anormales mantener suplemento y control peridico hasta la normalizacin
de fosfatasas alcalinas.
Rx muecas Solo si hay niveles mantenidos de fosfatasas alcalinas sobre 1200 UI y control
segn evolucin.
144 Manual de Neonatologa Enfermedad sea Metabolica del Recien Nacido Pretermino
Bibliografa:
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cap.19.
Enfermedad sea Metabolica del Recien Nacido Pretermino Manual de Neonatologa 145
GUIA PARA EL MANEJO DE
LA HIPERBILIRUBINEMIA EN
EL NEONATO
Dra. Isabel Benavides C.
Objetivo de la gua.
1. Desarrollar una evaluacin y un manejo clnico sistemtico y precoz de los recin
nacidos con ictericia, previo al alta.
2. Intentar disminuir la incidencia de la hiperbilirrubinemia severa y la encefalopata
bilirrubinica, con el menor compromiso en la prctica de la lactancia materna ,sin
aumentar innecesariamente los costos del tratamiento
3. Tratamiento con fototerapia, inmunoglobulinoterapia y/o exanguineotransfusion cuando
est indicado
4. No reemplaza el criterio clnico del mdico tratante.
5. Seguimiento adecuado de los recin nacidos que presentan ictericia despus el alta.
Epidemiologa.
Cerca del 60% de los recin nacidos que se hospitalizan en nuestra Unidad de Neonatologa,
presentan ictericia, que requiere tratamiento con fototerapia. Sigue siendo ste, el diagnstico
ms comn de ingreso a las unidades de neonatologa del pas Cerca del 80% ,son recin
nacidos de ms de 35 semanas de edad gestacional, siendo mayor l % de presentacin
de ictericia, en los recin nacidos prematuros menores de 35 semanas de edad gestacional.
Introduccin
Ictericia fisiolgica.
La mayora de los recin nacidos desarrolla un aumento de la bilirrubina en el plasma,
mayor de 1mgr/dl, valor normal alto de los adulto; la ictericia clnicamente aparece cuando la
bilirrubina en el plasma es de 7 mgrs/dl.
Hiperbilirrubinemia Severa.
Toxicidad de la bilirrubina
La bilirrubina penetra en el cerebro como bilirrubina libre o conjugada cuando existe
alteracin ce la barrera hematoencefalica, esto sucede en la hiperosmolaridad, la
anoxia, asfixia, hipercapnia y en los prematuros.
La encefalopata aguda por bilirrubina es la expresin clnica del kernicterus, diagnostico
anatomopatologico de las lesiones cerebrales producidas por la bilirrubina, los efectos
secuelares son: atetosis, sordera neurosensorial, dficits intelectuales.
Laboratorio
1. Medicin de bilirrubinemia plasmtica en todo recin nacido ictrico el primer da
de vida.
Tratamiento
Debe estar orientado a la etiologa de la hiperbilirrubinemia es posible eliminar mecnicamente
la bilirrubina por medio de la exanguinotransfusion o, el aumento de la excrecin por medio de
la fototerapia, segn ubicacin en normograma.
Exanguinotransfusin.
Si existe el riesgo de que la bilirrubinemia suba a valores de 20 mgrs/dL en las primeras 12
a 24 horas ( zona de exanguinotransfusion en curva de Bhutani), , esta se debe realizar con
2 volemias de sangre reconstituida en base a glbulos rojos frescos de menos de 7 dias
y plasma fresco congelado
Inmunoglobulino Terapia
En neonatos con enfermedad hemoltica isoinmune: (O- A; O B). Se utilizaban dosis
elevadas de inmunoglobulina humana entre 500 -1000 mg/k a pasar en 2 a 4 hrs.
La evidencia actual, no apoya el uso de la inmunoglobulina humana.
Niveles de Bilirrubina Total (mg/dl) para indicar fototerapia segn EG y das de vida
Se considera normal para un RN en la primera semana de vida un hematoc rito central entre
40-60%.
La policitemia se define como la presencia de un hematocrito central > 65% tomado entre
las 2 a 4 horas de vida que es cuando se alcanza el peak del Hto para luego decrecer hacia
las 12 a 18 horas de vida.
No est bien claro el hecho que haya que reducir el Hto elevado en RN asintomticos.
Ningn estudio ha demostrado una correlacin entre los signos y sntomas o complicaciones
Lo que s es conocido es que a menos que se demuestre que el nio tiene hipervolemia,no
debe efectuarse flebotoma simple para reducir el Hto. La mayor parte de los RN tiene un
volumen minuto reducido por la hiperviscosidad y la disminucin adicional del volumen
sanguneo podra agravar los sntomas.
Tratamiento:
Los RN con 2 hematocritos > 65% pero < 70% solos se tratarn si son sintomticos,
esto es, si presentan sntomas asociados a la hiperviscosidad y/o hipoglicemia.
Los RN con 2 hematocritos > 70% se tratarn tanto en el caso de estar sintomticos
como asintomticos.
1. En caso que el recin nacido presente una policitemia de carcter asintomtica y sin
asociacin con otro factor agravante, ,se reiniciar la alimentacin a las 6-8 hrs post
procedimiento de eritrofresis con Hto normal.
2. En caso de que la policitemia sea sintomtica y/o est asociada a asfixia, hipoglicemia,
infeccin u otro factor agravante y predisponente de ECN, sta se iniciar al menos
a las 24 horas siempre que la evolucin as lo determine.
Bibliografa.
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5. Remon J, Raghavan A, Maheshwari A. Polycythemia in the newborn. Neo Reviews
2011; 12:e20-e28.
Introduccin
La anemia es un problema frecuente en los recien nacidos prematuros y se presenta tambien
en los de termino con patologias graves u hospitalizacin prolongada.
Fisiologa:
Durante los primeros 3 meses de vida se produce una cada del hematocrito y de la
hemoglobina en todos los nios. El nadir del hematocrito se alcanza entre las 10 y las 12
semanas de vida, y generalmente se mantiene sobre 30% (hemoglobina de 10-12 g/dL).
Posteriormente el hematocrito y la hemoglobina aumentan lentamente, alcanzando los valores
de los adultos a los 2 aos de edad. Este fenmeno es mucho ms severo y ms rpido en
los RNMBPN, alcanzando el nadir entre las 4 y 6 semanas de edad, con valores de Hto de
21-28%. Mientras ms prematuro, ms severa puede ser la anemia.
Definicin
Numrica: Hb menor de valor normal para edad gestacional y post natal
Funcional: nivel de Hb por debajo del cual no se logra satisfacer las demandas de 02
del organismo, a pesar de los mecanismos de adaptacin (definicin funcional)
Anemia de la prematuridad: anemia en un pretermino (RN <32 semanas o >1500
gr), con recuento reticulocitario inapropiadamente bajo para la severidad de la anemia y
baja concentracin de eritropoyetina circulante.
Causas de Anemia
Clasificacin segn mecanismo fisiopatolgico
1. Perdida de sangre:
Perinatal:
Prenatal: desprendimiento de placenta placenta previa, ruptura de vasos placentarios
por vasa previa o insercin velamentosa del cordn, rotura de cordn umbilical,
transfusin feto-materna o hemorragia feto-placentaris, transfusin fetofetal.
Perinatal o postnatal: cefalohematoma, hemorragia subgaleal, hemorragia
intraventricular, hematoma subcapsular del hgado, hemorragia suprarrenal,
flebotoma.
Anemia y Criterios de Transfusion de Globulos Rojos en Recien Nacidos Manual de Neonatologa 157
2. Hemolisis
Inmune : incompatibilidad ABO, Rh o de subgrupos, lupus materno
Adquiridas: sepsis (bacteriana, viral, por hongos), coagulacin intravascular
diseminada, dficit de vitamina E o dficit de hierro, defectos de los globulos rojos
(hereditarios), hemoglobinopatas (talasemias)
Por disminucin de la produccin: infecciones (rubeola, parvovirus, malaria), por
drogas (cloranfenicol) o genticas (Diamond-Blackfan).
Anemia de la prematuridad: Esta anemia es multifactorial, dada por fenmenos
propios del recin nacido (disminucin en produccin de eritropoyetina, produccin
a nivel heptico, mayor volumen de distribucin, crecimiento rpido) y por otros
factore no fisiolgicos como la perdida por flebotoma, deficiente aporte nutricional
especialmente proteico, bajo aporte de hierro). Tambin contribuyen a agravar la
anemia los fenmenos inflamatorios y las patologas crnicas.
Se hace difcil identificar un valor nico de hemoglobina por debajo del cual la entrega de
oxigeno se haga insuficiente, ya que depende de la situacin clnica del paciente (crticamente
enfermo, con funcin cardiorespiratoria alterada, o estable). Adems, la entrega de oxigeno
a nivel tisular se ve afectado por el balance acido-basico, la concentracin de dioxiodo de
carbono y los niveles eritrocitarios de 2,3 difosfoglicerato.
Laboratorio:
1. Hto/Hb por debajo del valor normal para edad postconcepcional.
2. Recuento de reticulocitos: puede ser til para evaluar causa de la anemia, ya que
es un reflejo de la actividad eritropoyetica del paciente. Al nacer los prematuros
habitualmente tienen recuentos reticulocitarios mayores que los nios de trmino.
Cuando el Hto est bajo, el porcentaje de reticulocitos no refleja de forma adecuada
la produccin reticulocitaria relevante para el grado de anemia, por lo que se aplica un
factor de correccin de acuerdo a la siguiente formula:
3. Recuento de reticulocitos corregido = Recuento reticulocitos (%) Hto paciente / 45
(se utiliza este como valor de Hto normal)
El resultado despus de la correccin refleja la respuesta reticulocitaria en
relacin al Hto, y es de mucha utilidad. Cuando el factor mas importante de
una anemia es la anemia de la prematuridad, el recuento reticulocitario estar
habitualmente bajo. Para lograr mantener un Hto estable en un prematuro
en crecimiento (que tiene escasas perdidas por flebotoma), se necesita un
recuento corregido de 3% o mas.
4. Hemograma/frotis: es de menor utilidad que en el adulto por los cambios en el
158 Manual de Neonatologa Anemia y Criterios de Transfusion de Globulos Rojos en Recien Nacidos
tamao de los glbulos rojos que se producen en los primeros meses de vida, y por
que la mayora de los recin nacidos prematuros han recibido transfusiones.
Tratamiento de la anemia
Las transfusiones de glbulos rojos son uno de pilares del tratamiento de la anemia. Como
se dijo anteriormente, no se ha logrado identificar un valor de hemoglobina nico para decidir
cundo indicar una transfusin de glbulos rojos, ya que es necesario tomar en cuenta otros
factores funcionales. Adems hay que sopesar los riesgos vs los beneficios, ya que salvo
en situaciones poco frecuentes, la mayora de las veces no se trata de una situacin de
emergencia.
Anemia y Criterios de Transfusion de Globulos Rojos en Recien Nacidos Manual de Neonatologa 159
estudios de mejor calidad para confirmar esta asociacin. Aparentemente, el dejar en rgimen
cero durante la transfusin tendra un efecto benfico.
Hemorragia interventricular: ha habido reportes en la literatura sobre asociacin entre
transfusiones y hemorragia intraventricular, pero no existe por ahora evidencia concluyente.
Prevencin de la anemia:
Ligadura tardia del cordon: retrasar en lo posible el pinzamiento del cordon al nacer, al
menos 30-45 segundos. El inconveniente de esto tiene que ver con el retraso en iniciar
maniobras de reanimacin en los prematuros que nacen en malas condiciones.
Evitar en lo posible flebotomas/uso de micrometodo para procesamiento de exmenes
de laboratorio.
160 Manual de Neonatologa Anemia y Criterios de Transfusion de Globulos Rojos en Recien Nacidos
Aporte precoz y apropiado de nutrientes (protenas, hierro)
Terapia con hierro post transfusin de GR: despus de una transfusin de glbulos rojos,
suspender terapia con Fe y esperar 2 semanas, midiendo ferritina previamente , para
confirmar el deficit de fierro.
Iniciar terapia con Fe elemental 2-4 mg/k/dia desde los 14 das de vida.
cido flico: no de rutina, solo si hay evidencia de hemolisis
Bibliografa
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Anemia y Criterios de Transfusion de Globulos Rojos en Recien Nacidos Manual de Neonatologa 161
ALTERACIONES DE LA
COAGULACION EN EL
RECIN NACIDO
Dr. Andrs Pea V.
Clnica
1.-Anamnesis:
Antecedentes familiares de hemorragia o trombosis, medicamentos maternos (aspirina,
fenitona). Antecedentes del embarazo, parto y de otros hijos con enfermedades hemorrgicas.
Enfermedad, medicacin o procedimiento en el RN.
2.-Exmen fsico:
RN se ve enfermo: considerar posibilidades de CID, infeccin o disfuncin heptica.
RN de aspecto sano: considerar el dficit de vitamina K, el dficit aislado de factores de
la coagulacin o trombopenia de causa inmunitaria.
Consignar petequias, equimosis, hemorragia de mucosas, visceromegalias, ictericia.
Laboratorio.
Hemograma con recuento de plaquetas.
Tiempo de protrombina
Tiempo parcial de tromboplastina
Fibringeno y productos de degradacin de fibrina si se sospecha CID.
Tratamiento.
De la hemorragia y desencadenantes (asfixia, infeccin, ECN, etc).
Hemorragias.
Vitamina K1: si no la recibi, si hay duda o est con N.P total ms de 1 semana o con
antibiticos durante ms de 2 semanas, deben recibir 0,5 1 mg de vitamina K1.
Plasma fresco congelado: dosis de 10 ml/kg/iv. Se puede repetir cada 8 a 12 horas,
segn necesidad (repone de inmediato factores de la coagulacin).
Plaquetas: Administrar 10-15 ml/kg de concentrado plaquetario si el recuento es <
de 50.000 y no existe aumento de la destruccin plaquetaria (CID, sepsis, trastorno
inmunolgico plaquetario). Su vida media: 4 a 5 das (si no hay destruccin aumentada).
En los RN asintomticos, si el recuento de plaquetas es de <50.000, evaluar su uso de
acuerdo con la condicin clnica.
Sangre total fresca: 10 a 20 ml/kg (preferir componentes reconstituidos)
Concentrado de factores de la coagulacin: cuando existe un dficit conocido de factor
VII o IX se utilizan crioprecipitados de estos factores.
Clasificacin:
Segn severidad:
Leve: (100-150.000 x mm3) Moderada (50-100.000) Severa (<50.000
x mm3)
Segn momento de aparicin:
Inicio precoz (<72 horas de vida) y tarda
Bibliografa:
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nacidos.Rev Chil Pediatr. 2015; 86(3):194-199
Introduccin:
El Sndrome de dificultad respiratoria abarca un gran numero de patologas que se manifiestan
con clnica respiratoria. La causa puede ser de origen pulmonar o extrapulmonar. Las causas
no pulmonares incluyen cardaco, infecciosas, metablicas, del sistema nervioso central, y
otras. Es la causa ms frecuente de morbi-mortalidad neonatal y una de las razones ms
comunes para la admisin de los recin nacidos a trmino en una unidad de cuidados
intensivos neonatales y su gravedad se relaciona con la etiologa
El diagnstico se realiza con los antecedentes, los signos clnicos, exmenes de laboratorio, la
radiografa de trax y con frecuencia variable la ecocardiografa.
En esta oportunidad revisaremos las diferencias entre los distintos cuadros de dificultad
respiratoria de origen parenquimatoso pulmonar:
5. Escapes areos
6. Hipertensin pulmonar persistente
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El oxgeno es tan fundamental para la vida de los organismos aerbicos, que sin l la vida
en el planeta seria imposible, pero no es todo lo beneficioso para nuestras clulas como
podramos suponer. A partir de la informacin cientfica de los ltimos treinta o cuarenta aos
sabemos actualmente sobre la toxicidad celular del oxgeno y sus consecuencias para la
supervivencia de los organismos. En otras palabras, el oxgeno paradjicamente permite la
vida, pero tambin la destruye.
El oxgeno es utilizado por los organismos aerbicos como un agente oxidante, ya que la
energa necesaria para la supervivencia, crecimiento y multiplicacin de stos proviene de
aquellos procesos donde se queman los combustibles metablicos en presencia de O2,
tales como los hidratos de carbono, lpidos y protenas, convirtindose luego principalmente
en dixido de carbono (CO2) y agua (H2O). El oxgeno molecular para transformarse en
agua necesita recibir cuatro electrones, pero no puede hacerlo en forma simultnea debido
a barreras energticas que debe vencer cada electrn para ser incorporado a la molcula.
De este modo, se forman diferentes intermediarios de reduccin transitorios, algunos de los
cuales presentan caractersticas de radicales libres. Los radicales libres ms caractersticos
que se forman durante la reduccin biolgica del oxgeno son el radical sper-xido (O2-),
el radical perxido (O2-2) y el radical hidroxilo (OH-). La hiperoxia alveolar que, en modelos
experimentales, lleva a una produccin de radicales libres de oxgeno (O2) que exceden las
posibilidades de defensa celular, y dan lugar a inflamacin, a sobre-expresin gentica y a
dao celular directo con fenmenos de necrosis y apoptosis.
La terapia de oxgeno en bebs, sobre todo en prematuros debe equilibrar los beneficios
de la oxigenacin de los tejidos y el crecimiento con los riesgos de toxicidad del oxgeno.
La oxigenacin de los tejidos y la toxicidad del oxgeno dependen en ltima instancia de la
cantidad extrada por los tejidos. El suministro de oxgeno a los tejidos depende del gasto
cardaco, el contenido de oxgeno de la sangre (que a su vez depende de la concentracin
de hemoglobina, la saturacin de oxgeno y la presin parcial de oxgeno disuelto) , y de las
condiciones metablicas que determinan la posicin de la curva de disociacin de oxgeno.
La extraccin de oxgeno se mide como la diferencia entre el contenido de oxgeno arterial
y venosa.
La hipoxia por otro lado puede ocasionar dao neurolgico y/o muerte. Es importante
conocer algunos aspectos de la hipoxia. El feto crece y se desarrolla en un ambiente
relativamente hipxico, pero con suficiente oxgeno (O2) para cubrir sus necesidades. Ante
una disminucin del oxgeno dispone de mecanismos de adaptacin y compensacin. La
presin arterial de O2 fetal es cercana a 20-25 mmHg. El ambiente fetal con poco oxgeno
sera beneficioso para el desarrollo embrionario y para la organognesis cardiovascular, ocular,
intestinal y renal. La morfognesis de la va area en el tero estara controlada por el desarrollo
vascular pulmonar regulado por oxgeno, que se modulara a su vez por la produccin de VEFG
(Factor de crecimiento endotelial vascular) dependiente del gen de la hipoxia. Al nacer el nio
prematuramente este equilibro se ve afectado aumentando dramticamente la oxigenacin
y la consecuente e inevitable alteracin en la morfognesis. La expresin gentica del VEGF
esta regulada por muchos factores, incluida la hipoxia que sera un fuerte inductor del VEGF,
incrementando la transcripcin gentica y la estabilidad del ARN, factores de crecimiento,
citoquinas y otras molculas extracelulares.
Registros fugaces de saturacin baja no deben preocupar a los equipos de salud, slo si
los registros son persistentes o recurrentemente bajos deben motivar ajustes del aporte de
oxgeno.
Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rosello J: A systematic review and meta-analysis of a brief delay in clamping the umbilical
cord of preterm infants. Neonatology 2008; 93: 138144.
Probablemente los perodos de hipoxemia prolongados son subestimados por los oxmetros
de pulso y estos episodios se correlacionan con cadas del flujo cerebral medidos por NIRS,
cuando sobrepasan en tiempo de duracin los 30 a 40 segundos cayendo bajo 84% la
saturacin.
Bibliografa:
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La taquipnea transitoria del recin nacido (TTN) es un trastorno del parnquima pulmonar
caracterizada por edema pulmonar resultante del retardo en la reabsorcin del lquido alveolar
fetal. La TTN es una causa comn de dificultad respiratoria en el perodo neonatal inmediato.
En una revisin de 33,289 partos a trmino (37 a 42 semanas), la incidencia de TTN fue de
5,7 por 1000 nacidos. Es una condicin benigna, autolimitada.
El proceso de limpieza del lquido alveolar fetal comienza antes del nacimiento y contina
hasta el trmino del trabajo y despus del parto. Durante la gestacin tarda, en respuesta al
aumento de las concentraciones de catecolaminas y otras hormonas adems del aumento de
la tensin de oxgeno en el nacimiento, mejora la capacidad del epitelio para el transporte de
sodio y aumenta la expresin del gen del canal de sodio en el epitelio alveolar. La reduccin de
la expresin de genes de este canal contribuye a la incapacidad de los pulmones inmaduros
para cambiar de la secrecin de fluidos a la absorcin y est regulado por los glucocorticoides.
La reabsorcin pasiva de lquido tambin se produce despus del nacimiento debido a las
diferencias entre la presin onctica de los espacios de aire, el intersticio, y vasos sanguneos.
La mayora de transporte de agua a travs de la membrana apical se cree que ocurre a travs
de los canales de agua (acuaporina 5 (AQP5).
La reabsorcin retardada del lquido pulmonar fetal se piensa que es la causa subyacente de
la TTN. El lquido llena los espacios de aire y se mueve hacia el intersticio, donde se acumula
en los tejidos perivasculares y fisuras interlobulares hasta que es finalmente eliminado por
los vasos linfticos o por los vasos sanguneos pequeos. El exceso de agua pulmonar en la
TTN da como resultado disminucin de la distensibilidad pulmonar. Se desarrolla taquipnea
para compensar el aumento del trabajo respiratorio asociado con la distensibilidad reducida.
Adems, la acumulacin de lquido en los vasos linfticos y en el intersticio peribronquiolares
promueve colapso parcial de los bronquiolos con atrapamiento de aire posterior. Como
consecuencia a la perfusin de los alvolos con poca ventilacin se produce hipoxemia,
edema alveolar y reduccin de la ventilacin, a veces resultando en hipercapnia.
La TTN se desarrolla en bebs nacidos prematuramente o despus de un parto por cesrea
sin trabajo de parto debido a que en esta situacin no se han iniciado los mecanismos para
reabsorber el lquido alveolar. El lquido pulmonar fetal se reabsorbe un 35% unos pocos das
antes del nacimiento, alrededor de un 30% durante el trabajo de parto activo, debido a fuerzas
Un beb nacido por cesrea est en riesgo de tener lquido pulmonar en exceso como
consecuencia de no haber experimentado todas las etapas del parto y la posterior falta de
aumento de catecolaminas lo que da como resultado una baja liberacin de hormonas contra-
reguladoras en el parto. El resultado es, alvolos con lquido retenido que inhibe el intercambio
de gases. Lo avalan diversos estudios.
La TTN se produce de dos a tres veces ms frecuente en los recin nacidos de madres
diabticas. El mecanismo pudiera estar relacionado con una disminucin de la absorcin del
lquido alveolar en el pulmn del feto de HMD, aunque el parto por cesrea, que se realiza con
ms frecuencia en los embarazos de madres diabticas, es un factor que tambin contribuira.
Signos clnicos
El inicio de la TTN es por lo general en el momento del nacimiento y durante las dos horas
despus del parto. La taquipnea es la caracterstica ms prominente. Adems suelen tener
cianosis y aumento del trabajo respiratorio, que se manifiesta por el aleteo nasal, retracciones
intercostales suave y subcostal, y gruidos espiratorio. El dimetro antero-posterior del pecho
puede estar aumentado. Los bebs con TTN leve a moderada son sintomticos durante 12
a 24 horas, pero los signos pueden persistir hasta 72 horas en los casos graves. Rara vez
requieren una concentracin de oxgeno suplementario mayor que 40 por ciento para lograr
la oxigenacin adecuada.
Diagnstico
La TTN es un diagnstico clnico. Los hallazgos caractersticos en la radiografa de trax
apoyan el diagnstico. Estos incluyen los volmenes pulmonares aumentaron con diafragmas
planos, cardiomegalia leve, y las marcas vasculares prominentes en un patrn de rayos de
Los GSA revelan tpicamente leve hipoxemia e hipercapnia leve a moderada, lo que resulta en
la acidosis respiratoria. El recuento leucocitario completo y diferencial son normales.
El diagnstico diferencial de la TTN; comprende la neumona o sepsis, cardiopatas congnitas,
membrana hialina.
Manejo Clnico.
Debido a que la TTN es una condicin benigna, autolimitada, la gestin es de apoyo. Se
incluye el mantenimiento de un ambiente trmico neutral, proporcionando la nutricin, y, si es
necesario, la administracin de oxgeno suplementario.
Definicin
Ocurre cuando el aire atraviesa la pared alveolar o de pequeos bronquiolos; este aire se va
desplazando desde el intersticio, siguiendo las estructuras bronquiovasculares hacia el hilio
mediastnico. A partir de esta definicin se explican las distintas modalidades de escapes
areos y que se relacionan con su ubicacin anatmica.
Clasificacin
Enfisema intersticial
Neumomediastino
Neumopericardio
Neumotrax
Neumoperitoneo
Enfisema subcutneo
Embolia area
Incidencia
La incidencia del neumotrax espontneo radiolgico es de 1-2%. En pacientes
hospitalizados, la gran mayora prematuros, puede llegar a 11%; en el caso de pacientes en
ventilacin mecnica se menciona hasta 30- 40% y tambin se describe en el 10.3% de
pacientes en CPAP nasal. Es una condicin que se ha asociado a incremento en las tasas de
HIV, enfermedad pulmonar crnica y mortalidad.
Fisiopatologa
Durante la progresin del escape areo se produce un desbalance de la ventilacin- perfusin
(V/Q) generado por la hipoventilacin a la que lleva el incremento de la presin intrapleural;
esto produce grados de hipoxia. La progresin de la hipoxia que se manifiesta inicialmente
con aumento de la necesidad de O2, se traduce en descenso de la pO2 arterial y descenso
del pH arterial. Posteriormente puede aparecer compromiso hemodinmico con descenso de
Factores de riesgo
Prematuridad
Bajo peso de nacimiento
Maniobras de reanimacin
Bulas pleuropulmonares
SDR:
Sndrome aspirativo meconial
Neumona
Taquipnea transitoria
Ventilacin mecnica
Hipoplasia pulmonar
Neumotrax
Corresponde al aire libre entre las pleuras visceral y parietal. Se describe entre 1-2% en
pacientes asintomticos y hasta 40% en pacientes en ventilacin mecnica.
La clnica es progresiva inicindose con signos de dificultad respiratoria (quejido, retraccin,
aleteo nasal) posteriormente palidez y cianosis. En pacientes ventilados se presenta como un
brusco deterioro respiratorio con mayor necesidad de oxgeno, apoyo ventilatorio y deterioro
de gases arteriales con acidosis, hipoxemia, hipercapnia.
Cuando se produce un neumotrax a tensin (generado por un mecanismo de vlvula que
impide la salida del aire que ingresa a la cavidad pleural) se desarrolla cianosis aguda y severa
con compromiso hemodinmico dado por bradicardia, hipotensin, deterioro de la perfusin
perifrica y la muerte si no se trata prontamente.
Al examen fsico puede verse un trax de forma asimtrica con abombamiento del lado
afectado o de dimetro global aumentado (en tonel), disminucin de la intensidad del aire
auscultado en el lado afectado o desplazamiento del latido (neumotrax a tensin).
El diagnstico se sospecha ante la clnica de deterioro respiratorio progresivo o deterioro
brusco en caso de pacientes en ventilacin mecnica.
Una tcnica rpida de diagnstico es por transiluminacin en que el pulmn afectado se ve
ms traslcido al iluminar con la luz de un fibroscopio.
El diagnstico definitivo es por radiografa. Puede verse una demarcacin lineal de la pleura
visceral, pulmn hiperlcido, atelectasia o colapso pulmonar, desplazamiento del mediastino,
abombamiento de los espacios intercostales, aplanamiento del diafragma. En el caso de
neumotrax pequeo es de ayuda tomar una placa en decbito lateral con el lado afectado
hacia arriba.
Neumomediastino
Corresponde a la presencia de aire en el espacio mediastnico.
Es precedido por el enfisema intersticial. El espacio mediastnico no es delimitado por lo
que el aire va disecando los distintos tejidos sin dar evidencias de aumento de volumen
desplazndose por los tejidos del cuello o hacia abdomen, originando neumopericardio,
enfisema subcutneo y neumoperitoneo.
Habitualmente es poco o asintomtico. Puede producir taquipnea, cianosis, mayor
requerimiento de O2, disminucin de los ruidos cardiacos o ingurgitacin de las venas del
cuello. Puede comprometer las estructuras vasculares del mediastino generando deterioro
hemodinmico severo llegando a ser fatal si no se descomprime (drenaje bajo visin
ecogrfica).
Enfisema intersticial
Se produce por el paso de aire a travs de la disrupcin del alvolo o bronquiolos respiratorios
y terminales. El aire se desplaza desde el intersticio a los espacios peri bronquiales, vasculares
y linfticos, genera acumulacin de lquido intersticial alveolar, compresin de la vasculatura y
de la va area pequea lo que explica alteraciones V/Q y shunt intrapulmonar.
Su incidencia en las UCIN es de 20 a 30% de los prematuros con SDR y se asocia a mayor
mortalidad (razn de 1 a 10) y dao pulmonar crnico (razn de 1 a 3).
El factor de riesgo principal es altas presiones en VM. Genera disminucin de la distensibilidad
pulmonar por atrapamiento areo y aumento de la resistencia por compresin bronquial.
Esta condicin est relacionada al uso de VM especialmente en prematuros extremos de
muy bajo peso; pudiendo ser uni o bilateral. Se manifiesta con lento y progresivo deterioro
de la oxigenacin y ventilacin, aparece hipoxemia, hipercarbia, acidosis. Obliga a aumentar
parmetros ventilatorios que a su vez agravan la condicin.
El diagnstico es radiolgico donde aparecen pequeas imgenes qustica radiolcidas (1-4
mm) que pueden llegar a ser de gran tamao (bulas), tambin aparecen imgenes lineales
radiolcidas no ramificadas de distinta longitud y grosor.
El tratamiento requiere estrategias de ventilacin gentil con mnimas presiones medias y
mximas. Si es unilateral, colocar al paciente en decbito lateral sobre el lado afectado puede
Neumopericardio
Corresponde a atrapamiento de aire en la cavidad pericardica. Se origina a partir de
neumomediastino o neumotrax.
Se presenta abruptamente con deterioro hemodinmico y respiratorio; se presenta
bradicardia, hipotensin, cianosis. Los ruidos cardacos estn apagados, los voltajes del ECG
estn disminuidos. Es de rpida evolucin llevando al taponamiento cardaco y la muerte si no
se resuelve de inmediato.
Cuando es de riesgo vital el diagnstico se hace con una pericardiocentesis que adems es
teraputica. A veces la transiluminacin puede orientar a la causa. El diagnstico radiolgico
muestra una imagen radiolcida que envuelve el corazn con un pericardio parietal claramente
dibujado.
Cuando es asintomtico solo requiere descenso de las presiones del ventilador, monitorizacin
y control radiolgico. Cuando es sintomtico deber efectuarse drenaje con pericardiocentesis.
Raramente, se presenta recurrencia que obliga a la instalacin de drenaje.
Neumoperitoneo
Corresponde a la presencia de aire en la cavidad abdominal proveniente de un escape areo.
Es infrecuente, habitualmente sin significado clnico. Su diagnstico suele ser un hallazgo
diagnstico al tomar una radiografa de abdomen. Su diagnstico diferencial es la rotura de
una vscera hueca (para diferenciarlas se puede efectuar una paracentesis en que aparece
liquido verde o caf y si persiste la duda, la medicin de la concentracin de O2 en el aire
intraabdominal o incluso una radiografa con medio de contraste en el tubo digestivo podran
ser de utilidad. Solo requiere observacin aunque ocasionalmente, si es importante, puede
interferir la ventilacin y requerir drenaje.
Enfisema subcutneo
Corresponde a la presencia de aire en los tejidos del cuello que rodean los grandes vasos. Es
infrecuente y no tiene significado clnico aunque eventualmente podra producir compresin
traqueal. Se evidencia por crepitacin de la piel de las zonas supraclavicular, axilar, cuello y
cara. En la radiografa aparece como imgenes radiolcidas bien definidas, de forma irregular
en tejido celular subcutneo.
Embolismo areo
Se produce cuando la rotura area se produce directamente al territorio vascular venoso en
condicin de altas presiones ventilatorias (sobre 70 mm de Hg). Se manifiesta con abrupta
cianosis y colapso hemodinmico. Ocasionalmente pude orse burbujeo a la auscultacin
cardaca. Invariablemente es mortal.
Introduccin
La Enfermedad de Membrana Hialina (MH), pertenece al grupo de distrs respiratorios del
recin nacido y se caracteriza por un dficit en la produccin de surfactante, lo que no permite
el reclutamiento de la unidad alveolar y el intercambio gaseoso. Se presenta tpicamente en
menores de 35 semanas y su incidencia aumenta inversamente con la edad gestacional, de
manera que afecta en un 60% a los menores de 28 semanas de edad gestacional y solo a
un 5% de los mayores de 35 semanas.
El principal factor de riesgo es la prematurez, sin embargo, tambin influyen en su presentacin
la asfixia perinatal, diabetes materna, ausencia de corticoides antenatales, cesrea sin trabajo
de parto, sexo masculino y la raza blanca.
Fisiopatologa
El surfactante pulmonar, producido en los neumocitos tipo 2, se dispone en la interfaz aire-
liquido en la superficie interior del alveolo, reduciendo la tensin superficial, lo que evita
el colapso alveolar al final de la espiracin. Esta compuesto de fosfolpidos en un 80%
(fosfatidilcolina y fosfatidilglicerol principalmente), protenas en un 10% , SPs, conocidas
como SP-A, SP-B, SP-C, SP-D (rol en metabolismo, dispersin y absorcin del surfactante y
defensa inmune) y lpidos en otro 10% (fundamentalmente colesterol). De sus componentes,
la fosfatidilcolina es la principal sustancia tensoactiva. En los ltimos aos, se ha descubierto
que la ausencia o deficiencia de alguna de las SPs lleva asociado cuadros de SDR de gran
severidad, tanto en pretrminos como en neonatos a trmino.
La maduracin del sistema del surfactante pulmonar generalmente no es completa hasta el
final del III trimestre de la gestacin. Sin embargo, prenatalmente, hay situaciones que aceleran
o retrasan este proceso. As, la rotura prematura de membranas, la hipertensin materna, el
retardo de crecimiento intrauterino, los corticoides y los tocolticos aceleran la maduracin
pulmonar mientras que la diabetes materna, el hidrops y la eritroblastosis fetal, la retrasan.
El alveolo con insuficiente cantidad de surfactante, es inestable y tiende al colapso. Estos
pacientes desarrollan atelectasias generalizadas, disminucin de la distensibilidad pulmonar,
shunt intrapulmonar, alteracin ventilacin perfusin, hipertensin pulmonar, lo que lleva
a hipoxemia y acidosis. Durante la respiracin (espontanea o asistida) se produce dao
de los alveolos y bronquiolos terminales por reapertura repetida de alveolos colapsados y
sobredistensin de alveolos abiertos. Esto provoca aumento de la permeabilidad vascular y
Clnica
Los signos y sntomas aparecen al nacimiento o poco tiempo despus con clnica respiratoria
franca que incluye taquipnea, quejido y aumento de trabajo respiratorio manifestado por
retraccin subcostal, intercostal, supraesternal, tiraje, aleteo nasal y disociacin traco
-abdominal. La frecuencia respiratoria es elevada con el fin de mejorar el intercambio de
oxgeno y dixido de carbono, pero por agotamiento esta puede disminuir hasta llegar a
la apnea. La cianosis se produce por inadecuada oxigenacin y la palidez es secundaria a
la acidosis que resulta de la pobre eliminacin de CO2. La combinacin de mayor trabajo
respiratorio, cianosis y acidosis causa letargia, rechazo alimentario y eventualmente apnea.
A la auscultacin los sonidos pulmonares pueden ser poco audibles debido a la taquipnea y
el bajo volumen corriente, se pueden auscultar crepitaciones en relacin a la apertura de las
unidades alveolares colapsadas.
El inicio de los sntomas es siempre dentro de las pocas horas post nacimiento y en los casos
severos se inicia despus de las primeras respiraciones. En general, tiende a empeorar dentro
de los primeros 1 a 3 das de vida y gradualmente mejora en unos pocos das. Su evolucin
puede verse acortada por el uso de surfactante exgeno.
Los recin nacidos pretrminos con Membrana Hialina tienen morbilidad significativa, aunque
estas morbilidades pueden ser ocasionadas por la prematurez en si pueden ser agravadas por
le membrana hialina.
1. Escape Areo: El enfisema intersticial puede ser visto en el 50% de los pacientes con
membrana hialina y el neumotrax en el 5-10% incluso en los tratados con surfactante.
2. Hemorragia Pulmonar: ocurre mas frecuentemente en los recin nacidos mas inmaduros,
probablemente a falla ventricular izquierda y excesivo paso de sangre de I-D a travs
del ductus persistente, con disrupcin de los capilares pulmonares. Tpicamente se
inicia entre el 1 y 3 da de vida con deterioro sbito respiratorio asociado a secreciones
hemorrgicas en el tubo endotraqueal y radiografa de trax blanca.
3. Hemorragia intracraneana.
Se pueden presentar complicaciones a mediano plazo: enterocolitis necrotizante y displasia
broncopulmonar, tambin conocida como enfermedad pulmonar crnica la que se debe
probablemente a un proceso de reparacin pulmonar anormal que sigue a la EMH.
Diagnstico:
Los signos radiolgicos de Membrana Hialina incluyen: patrn reticulogranular difuso asociado
A nivel de laboratorio los gases en sangre arterial pueden mostrar hipoxemia y baja saturacin
de O2. La PaCO2 puede ser normal debido a la taquipnea, pero casi siempre esta elevada.
Mas tarde si el recin nacido se agota puede aumentar la PaCO2 y causar acidosis.
Diagnstico diferencial
Dentro de los diagnsticos diferenciales, hay que considerar: taquipnea transitoria, neumonia,
cardiopata ciantica, escape areo etc.
Surfactante exgeno:
El uso de surfactante exgeno para el tratamiento de la EMH es uno de los ms importante
avances en la historia de la medicina neonatal. La administracin traqueal de surfactante
exgeno produce una rpida mejora de la oxigenacin y de la funcin pulmonar, aumentando
la capacidad funcional residual y la distensibilidad pulmonar, lo que supone una disminucin de
las necesidades de O2 y del soporte ventilatorio. El surfactante ms utilizado es el natural, si
bien se sigue investigando en los productos sintticos. Un meta anlisis de 13 RCT, demuestra
que el uso de surfactante exgeno vs placebo para el tratamiento de EMH, reduce en 58% el
riesgo de neumotrax, 55% el riesgo de enfisema intersticial, 32% mortalidad y en un 17% el
outcome combinado de DBP y muerte.
CPAP:
Gregory en 1971 introduce el uso de CPAP a travs de tubo endotraqueal para el manejo
de EMH en prematuros. Desde entonces una amplia variedad de tcnicas han sido utilizadas,
destacando los beneficios del uso de piezas nasales cortas. Avery en 1987, reporta que los
centros que usaron CPAP para EMH, tienen menor incidencia de DBP.
El uso del CPAP en sala de parto permite evitar el colapso alveolar del final de la espiracin,
reduce el trabajo pulmonar, mejora la relacin ventilacin perfusin, estabiliza la capacidad
residual funcional, estabiliza la caja torcica y disminuye la resistencia de la va area. Trabajos
recientes muestran que no todos los recin nacidos prematuros hacen MH que requiera de
Ventilacin mecnica:
La estrategia ventilatoria optima considera VMI sincronizada (AC, SIMV+ PS) y por objetivo
de volumen, con FIO2 necesaria para saturar 90-94%, con PIM adecuado para ptima
expansin torcica (8EIC), logrando VC de 4-5 ml/k y volumen minuto adecuado para peso,
peep 4-5 cm H2O, Tim 0,3-0,35 FR de respaldo 20-40x segn sedacin, PS que asegure
VC de 3,5 ml/k. Considerar uso de HFO en caso de PIM > 20 cm H2O o escape areo.
Bibliografa
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Intrudccin
La hemorragia pulmonar (HP) es una complicacin relativamente poco frecuente pero grave
que se presenta especialmente en recin nacidos prematuros con ductus arterioso persistente
(DAP) posterior al tratamiento con surfactante exgeno natural o sinttico. OR 1.46
La edad media de aparicin es de 46 horas para el beb prematuro nacido antes de las
34 semanas. Sin embargo, para un beb a trmino nacido despus de las 34 semanas de
gestacin la edad de inicio promedio es de 6 horas.
Los resultados neurolgicos medidos a 18 meses de vida tras una hemorragia pulmonar
grave fue significativamente peor (incidencia de muerte o deterioro neurosensorial de 75%
comparado con 43% en los bebs que no presentaron hemorragia, (OR 3.36).
Etiologa
El efluente de pulmn de neonatos con HP tiene un bajo hematocrito y protenas pequeas
de peso molecular, lo que lleva a la conclusin de que la mayora de los casos, es debido a
edema hemorrgica en lugar de todo sangre.
Prevencin
1. Prenatal
El uso de corticoides prenatales en mujeres con riesgo de parto prematuro
2. Respiratorio
Evitar la hipoxia (especialmente en recin nacidos a trmino que requieren reanimacin)
Evitar las dosis innecesarias de surfactante.
3. Cardiovascular
Tratamiento de la hipotensin.
Manejo del DAP.
Evitar la sobrecarga de lquidos (ya que esto aumenta el riesgo de DAP)
Diagnstico
Existe un considerable debate en la literatura acerca de los criterios de diagnstico de HP.
Muchos bebs han tenido muestras de aspirado de sangre en el TET, sin embargo, estas con
frecuencia representan un traumatismo local en lugar de hemorragia significativa.
En el ensayo TIPPS4 15,6% de los nios tena algo de sangre al aspirar el TET, sin embargo
el 10,2% de los nios tenan HP grave, definida como la necesidad de aumentar la asistencia
respiratoria, los requerimientos de oxgeno o la sustitucin con productos sanguneos.
Tratamiento
Hemorragia pulmonar menor
Esto puede ser un precursor de hemorragia importante, por lo tanto, el nio debe ser
seguido de cerca y siempre que sea posible, evitar la aspiracin y la reintubacin.
Hemorragia pulmonar significativa
Los bebs con HP masiva pueden estar muy mal con shock hipovolmico.
La respiracin
Puede haber hipoxia significativa durante la hemorragia. La presin de la va area debe
Circulacin
Los bebs con hemorragia significativa, a menudo presentan bradicardia e hipotensin
pudiendo ser necesario el reemplazo de sangre con urgencia dependiendo del grado de
hemorragia. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la causa de la HP es por lo general
el edema pulmonar, por lo tanto, la sobrecarga con fluido adicional es importante tener en
consideracin. Siempre que sea posible, se deben dar productos de la sangre, en lugar
de solucin salina.
La hipotensin se debe manejar de acuerdo con uso de frmacos inotrpicos.
Una vez que el beb se estabilice agudamente las siguientes terapias pueden ser consideradas:
A, Respiratorio
Surfactante:
No existen ensayos controlados aleatorios que justifiquen en el uso de surfactante en
la HP, sin embargo, hay una serie de estudios observacionales. Se usa una dosis de
100 mg / kg, una vez que el recin nacido se ha estabilizado y si todava presenta un
requerimiento significativo de oxgeno. Actuara mediante la sustitucin de la surfactante
inactivado por la hemorragia.
Los gases de la sangre:
Una estrecha vigilancia de los gases en sangre es necesaria despus de una hemorragia
pulmonar significativa. La correccin de la acidosis puede ser necesaria, pero esta debe
hacerse una vez que la otra causas hayan sido tratados (por ejemplo, hipotensin).
Tenga en cuenta que bolos de bicarbonato pueden contribuir a una mayor hemorragia
mediante el aumento de la sobrecarga de volumen.
Sedacin / relajacin muscular
Si la ventilacin es difcil, y el beb no mejora, la sedacin y la relajacin muscular
pudiera ser requerida por un corto perodo de tiempo para permitir la estabilidad
fisiolgica que debiera alcanzarse.
B. Cardiovascular / Hematologa
Muestras sanguneas urgentes se deben tomar para los estudios de coagulacin y recuento
completo de glbulos. La correccin pudiera ser necesaria.
Una vez ms, es necesaria la correccin juiciosa para evitar el excesiva aporte de lquidos.
Fluidos
Una vez que el beb est cardiovascularmente estable, la restriccin de lquidos y diurticos
pudieran estar indicados para reducir el riesgo de sobrecarga de lquidos.
C. Otras terapias
Adrenalina:
Hay un estudio longitudinal que utiliz adrenalina endotraqueal. El mtodo terico de accin
es mediante la constriccin de arteriolas y la reduccin de la hemorragia. Hubo una mejora
estadsticamente significativa en la sobrevida en el grupo que recibi la adrenalina, pero se
compararon solo con controles histricos y el grupo de tratamiento inclua solo 5 lactantes. Se
administr de una dilucin 1: 10.000 de adrenalina 0.3-1ml / kg, a travs de un catter en el
tubo endotraqueal. No se recomienda su uso actualmente.
Hemocoagulasa:
Es una mezcla purificada de las enzimas derivadas a partir del veneno de la serpiente brasilea
Bothrops atrox. Est libre de neurotoxinas y tiene un efecto de tromboplastina-como por la
conversin de protrombina a la trombina y el fibringeno en fibrina. Por lo tanto, disminuye
el tiempo de sangra y aumenta la coagulacin en los sitios de sangra Ha sido publicado
un estudio con 28 lactantes tratados con hemocoagulasa. Se demostr una reduccin
significativa de la mortalidad. La hemocoagulasa debiera utilizarse como recurso en casos que
no responden, teniendo en cuenta que ningn ensayo grande y bien diseado se ha realizado
para probar su eficacia o perfil de seguridad.
Cocana:
Utilizando un spray cocana 4% (como se usa en algunos ENT departamentos) para promover
la vasoconstriccin se ha utilizado en 1 estudio sin embargo existe cierta preocupacin con
respecto al uso de cocana en los recin nacidos y, adems, puede ser difcil conseguirla.
Bibliografa.
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late gestation. Perinat Med. 1999; 27(5):369-75.
Introduccin.
El sndrome de aspiracin de meconio (SAM) se define como la dificultad respiratoria en un
recin nacido con lquido amnitico teido de meconio (LAM) cuyos sntomas no pueden ser
explicados de otra manera, ocurrido antes o durante el nacimiento, puede presentarse con
diferente grado de dificultad.
El SAM es una Importante causa de dificultad respiratoria en el RNT y a pesar de los avances
en cuidados intensivos neonatales en las ltimas 2 dcadas, el SAM sigue siendo una de las
ms difciles condiciones clnicas de manejar en los neonatos y con alta mortalidad entre 5
a 10%.
Fisiopatologa.
La fisiopatologa del SAM implica la eliminacin intrauterina de meconio, la aspiracin y la
enfermedad pulmonar, lo que resulta en hipoxemia y acidosis
Composicin de meconio - meconio es negro-verde espeso, sin olor demostrable en el
intestino del feto durante el tercer mes de gestacin es el resultado de la acumulacin de
desechos, incluyendo las clulas descamadas del intestino y la piel, mucina gastrointestinal,
lanugo, material graso del vrnix caseosa, lquido amnitico y secreciones intestinales, contiene
glicoprotenas especficas de grupo de sangre y una pequea cantidad de lpido y protena que
disminuye durante la gestacin, el color es de los pigmentos biliares. El meconio es estril, sin
La Aspiracin de meconio puede realizarse antes del parto, por gasping fetal o en las
respiraciones iniciales despus del parto, la hipoxia prolongada estimula la respiracin fetal que
puede conducir a la aspiracion de lquido amnitico. El meconio que permanece en la faringe
o la trquea despus del parto puede ser aspirado durante la respiracin iniciales, siendo mas
probable que ocurra en un recin nacido deprimido.
Enfermedad pulmonar:
El meconio aspirado altera la respiracin normal por varios mecanismos. Estos incluyen la
obstruccin de las vas respiratorias, irritacin qumica, inflamacin, infeccin, y la inactivacin
del surfactante. La mayora de los casos de SAM graves son causados principalmente antes
de nacer asociado a asfixia e infeccin, en lugar de la aspiracin de meconio por s misma.
Obstruccin Respiratoria - obstruccin de la va area puede ser completa o parcial.
La obstruccin completa conduce a la atelectasia distal.
La obstruccin parcial de las vas respiratorias se produce cuando partculas de
meconio ocluye parcialmente la va area que es ms grande en la inspiracin
y puede entrar alrededor de la obstruccin parcial, sin embargo, como la va
respiratoria se estrecha durante la expiracion, el tapn de meconio ocluye
completamente la va area, produciendo sobredistensin del pulmn y ruptura
alveolar (efecto de valvula)
Irritacin qumica e inflamacin: Componentes de meconio causa inflamacin del
pulmn 24 a 48 horas despus de la aspiracin constituyendo una neumonitis
exudativa e inflamatoria con alteraciones epiteliales, exudacin proteico y necrosis
celular. La fosfolipasa A pancretica parece contribuir directamente a la lesin pulmonar
Infeccin: El lquido amnitico con meconio es un factor de riesgo para la infeccin
bacteriana. A pesar de meconio es estril, el componente mucopolisacrido proporciona
un excelente caldo de cultivo para bacterias como Escherichia coli . El meconio tambin
puede inhibir la fagocitosis de los polimorfonucleares y su estallido oxidativo.
Surfactante: El meconio inactiva el surfactante con un aumento de la tensin superficial,
y la disminucin del volumen pulmonar, la distensibilidad y la oxigenacin. Adems,
varios componentes de meconio como los cidos grasos libres pueden desplazar el
surfactante de la superficie alveolar.
Hipoxemia: La hipoxemia ocurre por varias causas, incluyendo la disminucin de la
ventilacin alveolar por lesin pulmonar, y alteracin de la relacion ventilacin-perfusin
con perfusin de las unidades pulmonares mal ventiladas. Adems la HTPP aumenta los
shunt de D-I extrapulmonares
Diagnstico.
Se realiza con antecedentes de evidencia de lquido amnitico teido de meconio
Acompaada de dificultad respiratoria al nacer o poco despus del nacimiento.
Rx. Trax: puede mostrar densidades lineales, pero a medida que la enfermedad
progresa, los pulmones aparecen tpicamente sobredistendidos con aplanamiento de
los diafragmas, densidades irregulares, relleno alveolar pueden alternar con reas de
hiperaireacion. En la enfermedad grave que requiere altas concentraciones de oxgeno
y ventilacin mecnica, pueden tener una densidad homognea similar a la membrana
hialina. Los cambios radiogrficos resuelven en el transcurso de 7 a 10 das pero a
veces persisten durante varias semanas. Los escapes areos se produce en el 30%
de los casos.
Gases en sangre arterial: hipoxemia e hipercapnia, hallazgos que no son especficos
y no se utilizan para el diagnstico del SAM, sino para evaluar el estado respiratorio
del nio y para determinar si la ventilacin mecnica est indicada en pacientes con
dificultad respiratoria grave. La oximetra de pulso se utiliza para seguir vigilando la
oxigenacin del recin nacido
La ecocardiografa en insuficiencia respiratoria grave para excluir el diagnstico de
cardiopata estructural e identificar a los pacientes con hipertensin pulmonar persistente
(PPHN), con shunt de derecha a izquierda.
Cultivos de sangre y, si es posible cultivos de aspirado traqueal.
Manejo respiratorio:
Bibliografa.
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Introduccin
La neumona es una infeccin que afecta el parnquima pulmonar y se asocia a morbimortalidad
importante. Su incidencia es variable lo que depende de las condiciones sanitarias locales. En
pases desarrollados se presenta en menos del 1% en recin nacidos a trmino a diferencia
de lo que ocurre en pases en vas de desarrollo donde la incidencia puede aumentar hasta 29
x 1000 rnv. La prematurez aumenta el riesgo de presentar neumonia en ms de 10 veces.
Patognesis
Su presentacin puede ser connatal o tarda. Las bacterias son los principales patgenos
causantes.
La neumonia connatal o de inicio precoz, generalmente se presenta dentro de los primeros
tres das de vida y es adquirida de la madre a travs de los siguientes mecanismos: aspiracin
intrauterina de lquido amnitico infectado, transmisin transplacentaria desde la circulacin
materna, aspiracin durante el parto o inmediatamente despus de este de lquido amnitico
y/o secreciones vaginales infectadas. Los organismos presentes en las secreciones vaginales
pueden colonizar al recin nacido y segn las condiciones producir neumonia. Hay que
tener presente que las madres colonizadas con bacterias como estreptococo grupo B no
necesariamente desarrollan infeccin.
La neumonia de inicio tardo (> 3 das), puede ocurrir durante la hospitalizacin o luego del
alta hospitalaria, y generalmente es originada por microorganismos presentes en el ambiente
hospitalario (nosocomiales) y transmitidos por recin nacidos infectados, personal infectado
o equipos contaminados. Los microorganismos pueden ingresar a travs de soluciones de
continuidad en mucosa traqueal o bronquial o a travs del torrente sanguneo.
Etiologa
El principal agente causal es el Estreptococo agalactiae, algunos estudios consideran que
seria el responsable de 57% de los casos de neumonia precoz, la mortalidad asociada a
sepsis precoz varia entre 20-50% , la que aumenta en recin nacidos prematuros.
Otros bacterias que producen sepsis precoz son E Coli, Listeria monocytogenes, H influenzae,
Proteus, S aureus, Estreptococo grupo D, Klebsiella spp, Mycobacterium tuberculosis. Dentro
de los agentes virales hay que considerar Virus Herpes Simple ( 33-50% de neumonia en
infeccin VHS diseminada) otros virus menos frecuentes: enterovirus, adenovirus, rubeola,
citomegalovirus (<1% de los casos). La neumonia asociada a Cndida spp , se presenta en el
70% de los casos de infeccin sistmica.
En los casos de neumonia tarda se debe considerar como etiologa: S Aureus, S epidermidis,
Factores de riesgo:
Clnica:
La neumonia connatal generalmente se presenta como distrs respiratorio de inicio precoz,
que puede asociarse a letargia, apnea, taquicardia, inestabilidad trmica, distensin abdominal
y eventualmente signos de mala perfusin que pueden progresar a shock. Algunos pacientes
desarrollan hipertensin pulmonar asociada.
En las neumonas de presentacin tarda la clnica se caracteriza por deterioro de la condicin
de base del recin nacido, lo que incluye signos inespecficos como apnea, taquipnea,
inapetencia, distensin abdominal, ictericia, vmitos, dificultad respiratoria y signos de shock.
Los pacientes que se encuentran ventilados, presentan un deterioro en su condicin respiratoria
con aumento de requerimientos de oxigeno y de parmetros ventilatorios y ocasionalmente
secreciones mucopurulentas a la aspiracin bronquial.
Diagnostico:
Todos los recin nacidos que presenten clnica sugerente deben ser estudiados en forma
oportuna para descartar neumonia/ sepsis.
Manejo:
El xito del tratamiento depende del agente causal, de la precocidad del diagnstico y del
inicio del tratamiento.
Las neumonas de inicio precoz (< 3 das) deben ser manejadas con ampicilina y gentamicina
como terapia antibitica emprica, y luego ajustar terapia segn resultado de cultivos. Ampicilina
es efectiva contra SGB, otros estreptocos, Listeria monocytogenes y algunas bacterias gram
negativas. En unidades con una alta proporcin de bacilos gram negativos resistentes a
gentamicina se debe ofrecer amikacina como primera eleccin. El uso de cefalosporinas de
tercera generacin no debe ser considerado como terapia de primera lnea dado el rpido
desarrollo de resistencia bacteriana y al mayor riesgo de muerte secundaria a sepsis neonatal
precoz en recin nacidos de muy bajo peso.
La terapia antibitica emprica de eleccin para neumonas de inicio tardo (> 3 das de vida)
depende de la prevalencia y sensibilidad de los microorganismos presentes en la unidad
neonatal. En recin nacidos de trmino mayores a 3 das de vida, se prefiere como terapia
de eleccin cloxacilina mas amino glucsido. Se debe iniciar con vancomicina en unidades
con alta prevalencia de estafilococo resistente a la penicilina. En aquellos casos de neumonia
producida por bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) la droga
de eleccin es el Meropenem. En pacientes en quienes se confirma infeccin por clamidia
Trachomatis se debe tratar con eritromicina.
La duracin de la terapia depende del patgeno causante y de la respuesta del paciente pero
se recomienda al menos 7 das en infecciones evidentes sin germen demostrado, entre 10-14
das para neumonas no complicadas con germen identificado y entre 14 a 21 das cuando
adems se asocia infeccin de SNC.
En el caso de las neumonas virales, si se sospecha neumonia por VHS, se recomienda el uso
de Aciclovir (60 mg/k/da, en tres dosis, por 21dias), a pesar de la alta mortalidad asociada.
En el caso de neumonia por VRS no se recomienda el uso de Rivabirina por sus resultados no
claros en poblacin neonatal, la profilaxis con Palivizumab es efectiva y en la actualidad est
indicada solo en poblacin de riesgo dado su alto costo.
La estrategia ventilatoria optima considera VMI sincronizada (AC, SIMV+ PS) y por objetivo
de volumen, con FIO2 necesaria para saturar 90-95%, con PIM adecuado para ptima
expansin torcica (8EIC), logrando VC de 4-5 ml/k y volumen minuto adecuado para peso,
peep 4-6 cm H2O, Tim 0,4-0,45 FR de respaldo 30-40 x segn sedacin. Considerar uso
de HFO en caso de PIM > 25 cm H2O PIM > 25 cm H2O en RNT y > 20 cm H2O en RNPret,
escape areo, en especial enfisema intersticial o escape areo.
Pronstico:
Las publicaciones muestran peor pronstico en aquellos cuadros de inicio precoz, de mayor
compromiso clnico y que afectan a recin nacidos prematuros. En las neumonas de aparicin
tarda las tasas de mortalidad son menores. En general la mortalidad es mayor en recin
nacidos prematuros, con enfermedad pulmonar crnica e inmunodeficiencias.
Bibliografa:
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5. Guas GES, Sndrome dificultad respiratoria en el recin nacido, 2006; 14-17
Introduccin:
La hipertensin pulmonar persistente del recin nacido (HTP), fue descrita por primera vez
como persistencia de la circulacin fetal por Gersony y Sinclair en 1969. Es un transtorno
ciantico e hipxico, caracterizado por la falta de la cada de la resistencia vascular pulmonar
y por la persistencia del shunt de derecha a izquierda de sangre a travs del foramen oval y el
ductus arterioso en el perodo post natal.
La incidencia de la hipertensin pulmonar persistente es entre 0,43 y 6,6 por 1.000 nacidos
vivos, segn distintas series clnicas.
Es ms comn en los recin nacidos casi a trmino y de trmino.
A pesar de los grandes avances clnicos y tecnolgicos en el tratamiento de esta patologa,
la hipertensin pulmonar persistente sigue siendo una de las principales causas de
morbimortalidad neonatal, teniendo una mortalidad de alrededor de un 10 al 20%.
c) Vasodilatadores pulmonares:
- xido Ntrico inhalatorio:
Mejora oxigenacin rpidamente
Aprobado FDA >34 semanas
Dosis 5-20 ppm
No usar dosis > por efectos adversos
Indicacin con IO > 15 - 20
Falla respuesta 30-40% (mal desarrollo vascular)
Puede haber efecto rebote con suspensin
- Bosentan:
Inhibidor de Endotelina 1
Dosis: 1mg/kg cada 12hrs vo
- Milrinona:
Inhibidor de la PDE3
Tiene accin sinrgica con iNO
Dosis: 0,2 0,75mcg/kg/min
Tiene indicacin cuando existe disfuncin ventricular izq ( shunt izq a der por
FOP
d) Manejo Hemodinmico:
El objetivo es mantener el volumen vascular adecuado que permita asegurar una Presin
arterial sistmica normal. PAM: 50 60 mmHg, con oxemia adecuada.
- Considerar uso de expansores de volumen (SF) y transfusin de glbulos rojos para
mantener Hto 35 - 40%
- Uso de drogas vasoactivas:
Dopamina: Dosis 2 20 mcg/kg/min
Dobutamina: Dosis 2 15 mcg/kg(min
Adrenalina: Dosis 0,02 0,1 mcg/kg/min, dosis mayor monitorizar con
ecocardiografa
Noradrenalina: Dosis 0,02 0,5 mcg/kg/min, dosis mayor monitorizar con
ecocardiografa
- Considerar uso de corticodes precoz o si no hay respuesta a drogas vasoactivas:
Dosis: Hidrocortisona 1mg/kg.
e) Sedacin y Parlisis:
Uso de opiodes: Fentanyl 2 5 mcg/kg/hr
Uso de benzodiacepinas: Midazolam 20 60 mcg/kg/hr
Parlisis: No se recomienda el uso de rutina (Wiswell et al, Clin Perinat 2007)
Introduccin:
Las necesidades de ventilacin de un paciente dependen en gran medida de las propiedades
mecnicas del sistema respiratorio y el tipo de anormalidad en el intercambio gaseoso.
La constante de tiempo es una medida del tiempo en segundos necesaria para que la
presin alveolar o volumen alcance el 63% del cambio de presin o volumen en la va area
Se calcula:
Ct = Compliance Resistencia.
Si la compliance es de 2 mL/cm H2O (0.002 L/ cm H2O) y la resistancia de 40
cm H2O/L/s,
Ct = 0.002 L/cm H2O 40 cm H2O/L/s = 0.080 s.
Composicin del gas alveolar: La presin parcial de oxgeno en el gas alveolar humidificado:
PAO2 = 14940 (0.21 + 1 0.21/0.8) = 100 mmHg
Estrategias ventilatorias:
La ventilacin mecnica es una intervencin mdica compleja asociada con una alta
morbilidad. Existe una variacin considerable en el modo de ventilar a los prematuros, no
realizando siempre una ventilacin ptima. El desarrollo de un protocolo de ventilacin
mecnica requiere una investigacin exhaustiva, y la aplicacin cuidadosa despus de un
proceso educativo a fondo, seguido de monitoreo. Un protocolo de asistencia respiratoria debe
ser integral y abordar la asistencia respiratoria desde la sala de parto con apoyo no-invasivo,
criterios de intubacin, la administracin de surfactante, los modos de ventilacin especficos,
los ajustes, el destete criterios de extubacin, y manejo post -extubacion . La literatura apoya
la VNI como tratamiento de primera lnea, para ventilar con modos con garanta de volumen
y la ventilacin de alta frecuencia solamente para indicaciones especficas. La estrategia de
pulmn abierto es escencial para evitar el dao pulmonar de la ventilacin pulmonar (VILI) .
Apoyo ventilatorio no invasivo: El CPAP nasal debe estar aplicado con cnulas bi-nasales
cortas y una presin mnima de 5 cm H2O. El CPAP se puede suministrar con un sistema de
burbujas, un ventilador de flujo constante, o un sistema de flujo variable. El uso de un ventilador
mecnico tiene la ventaja de conversin a la ventilacin invasiva o no invasiva ( VNPPI). La
ventilacin no invasiva ha ganado un lugar importante en los ltimos aos y parece ser eficaz
en estabilizar la va area, evitando apneas obstructivas, evitar la reintubacin y el manejo del
distres respiratorio del prematuro que estn en peligro de requerir intubacin. Un meta-anlisis
ha informado sobre la ventaja de este modo de la asistencia respiratoria no invasiva a la CPAP
nasal.
Criterios de intubacin: La necesidad de intubacin endotraqueal se basa a menudo en
juicio clnico, que es altamente subjetivo. El alto requerimiento de oxgeno indica alteracin
significativa de ventilacin / perfusin (V / Q), indicando la presencia de atelectasia, la PCO2
> 65 mm Hg puede aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal grave en los primeros das
de vida. En general, intubacin, surfactante y ventilacin mecnica debe ser iniciado cuando la
FIO2 necesaria es > 0,5, con CPAP de > de 7 cm de H2O, para lograr saturacin preductal >
90%, PCO2 < 55-60 mmhg, con ph < 7,25, las apneas son frecuentes en CPAP
Ventilacin mecnica ideal: Es aquella que logra Sincronizar con el esfuerzo respiratorio
del paciente, mantener un adecuado y estable volumen corriente y volmen minuto, con la
mnima presin en la va area que sea posible. responder a rpidos cambios en la mecnica
pulmonar y a las demandas del paciente, lograr el menor trabajo respiratorio que sea posible
con el optimo volumen pulmonar, llevndolo a la parte central de la curva P/V.
El PIM lmite inicialmente debe establecerse 5- 10 cm de H2O por encima del PIM de trabajo
(PIM necesario para el VT deseado). Es importante asegurarse de que el tubo endotraqueal no
se doble en el bronquio principal o se obstruya en la carina, ni se dirija solo al bronquio derecho
ya que podra producir volutrauma unilateral. El PIM de seguridad se ajusta peridicamente
a medida que la distensibilidad pulmonar mejora y la presin de trabajo se reduce. Si el
ventilador no logra alcanzar el VT objetivo con el lmite de presin, sonar una alarma, esto
sirve como un sistema de alerta temprana para buscar la causa del cambio de distensibilidad .
Tiempo inspiratorio (Ti) con la CA debe reflejar las constantes de tiempo del infante (tiempo
que se demora en entrar y salir de los pulmones), los prematuros con SDR tienen constantes
de tiempo muy cortas y deben ser ventilados con Ti de 0,3 seg o menos. los recin nacidos
ms grandes o aquellos con una mayor resistencia de las vas respiratorias (por ejemplo,
aquellos con enfermedad pulmonar crnica o Sindrome de aspiracin de meconio) tienen
constantes de tiempo ms largos y requieren ms tiempo Ti, hasta 0,5 seg,al igual que el
texp. PSV es un A/C ciclado por flujo que se traduce en un ajuste automtico de Ti eficaces
en respuesta a los cambios de la mecnica pulmonar del prematuro. PSV se prefiere en la
mayora de los nios, con la excepcin de aquellos < 600 grs durante los primeros 2 das
de vida cuando los esfuerzos respiratorios son dbiles. .
Bibliografia:
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ventilation for neonates. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD008246.
Introduccin
El xido ntrico es un regulador endgeno importante del tono vascular, el xido ntrico
inhalado se ha investigado como un tratamiento para la hipertensin pulmonar persistente del
recin nacido. La hipertensin pulmonar persistente del recin nacido (PPHN) es una condicin
comn en las unidades de cuidados intensivos neonatales, y afecta en especial a los recin
nacidos a trmino y ocasionalmente a los prematuros. Existen factores de riesgo maternos,
fetales y genticos que condicionan la aparicin de hipertensin pulmonar persistente, adems
existen numerosos avances teraputicos en la ltima dcada. La suplementacin con oxgeno,
con el objetivo de vasodilatar el pulmn, debe ser abordada como una terapia que tiene
riesgos en prematuros. La administracin de tratamiento con xido ntrico inhalado (ONi) puede
disminuir el riesgo de ECMO /muerte, la progresin de la enfermedad y la duracin de la
estada hospitalaria.
El xido ntrico inhalado es recomendado en recin nacidos con hipertensin pulmonar severa
confirmada con Ecocardiografa y que se encuentre en ventilacin mecnica El ONi produce
vasodilatacin pulmonar selectiva, mejora la relacin ventilacin - perfusin y no produce
hipotensin sistmica.
El xido ntrico inhalado parece mejorar los resultados en recin nacidos de trminos
hipoxmicos y recin nacidos cercanos al trmino mediante la reduccin de la incidencia de la
variable combinada de muerte o necesidad de ECMO. La reduccin parece ser enteramente
una reduccin de la necesidad de ECMO; la mortalidad no se reduce por si misma. La
oxigenacin mejora en aproximadamente el 50% de los recin nacidos que reciben xido
ntrico
El xido ntrico inhalado puede ayudar a algunos recin nacidos a trmino que presentan
insuficiencia respiratoria que no ha respondido a los mtodos habituales de apoyo. Los
ensayos han demostrado que el xido ntrico inhalado puede aumentar los niveles de oxgeno
en la sangre y reducir la necesidad de ECMO. Por desgracia, estos beneficios del xido
ntrico inhalado no se observan en los recin nacidos cuyas insuficiencia respiratoria se debe
a una hernia diafragmtica, con importante hipoplasia pulmonar El xido ntrico inhalado no ha
mostrado ningn efecto adverso a corto y largo plazo.
Prematuros: En los distintos estudios se muestra que la terapia de xido ntrico no parece
mejorar las posibilidades de que el prematuro tenga un mejor resultado cuando se administra
a los nios muy enfermos.
Gua de uso:
Utilizar ONi con ndice de oxigenacin (I.O.) de 20 -25 permitira mejorar la oxigenacin, usar
menos ONi y llegar a requerir menos ECMO.
1. Inicio
ndice de oxigenacin (IO). En recin nacido con enfermedades difusas del
parnquima pulmonar (HTPP 2) Con IO > 25 se requiere usar en conjunto VAFO y
ONi. La VAFO permite que la entrega del xido ntrico inhalado llegue mejor al capilar
pulmonar al mantener las vas areas y el parnquima pulmonar reclutado.
Dosis:
Partir con 20 ppm hasta conseguir mejora en saturacin (>92%)
mantener esa dosis por 4 a 6 horas
si el paciente desarrolla hiperoxia (PO2 >100) o saturaciones > 98% durante este
perodo disminuir progresivamente la FiO2 en rangos no mayores de 5%
2. Disminucin:
Posteriormente disminuir de a 5 ppm cada 2 a 4 hrs hasta llegar a 5 ppm, controlar
GSA luego de esta disminucin.
Si el paciente est estable con 5 ppm, esta dosis que se mantendr por las prximas
12-24 hrs.
Si el paciente se deteriora con 5 ppm, la dosis se aumentar a 10 ppm tratando
de obtener la dosis mnima necesaria para mantener la saturacin de oxgeno sobre
90%.
Esta nueva dosis se mantendr por al menos 24 hrs.
Exmenes de control:
Debern controlarse GSA al menos cada 12 hrs mientras est con ONi y Meta hemoglobinemia
cada 24 hrs, con ONi sobre 10 ppm.
No respondedores:
Aproximadamente el 30 a 40% de los pacientes no responden a ONi.
Si luego de 30-60 min de iniciado el oxido nitrico con 20 ppm la saturacin no mejora, y se
han corregido otros factores (acidosis, hipercapnia, hipotensin) aumentar progresivamente la
dosis hasta 40 ppm.
Aquellos pacientes que no responden a 40 ppm luego de 20-30 min., disminuir a 20 ppm
y considerar traslado para ECMO.
Los pacientes con falla ventricular izquierda grave no se benefician de ONi, tambin considerar
su traslado para ECMO.
Bibliografia
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5. Minsal, Guia clnica AUGE 2011
Introduccin
ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) es un soporte temporal de la funcin cardaca
y/o pulmonar mediante un bypass cardiopulmonar parcial. Sangre es drenada desde el recin
nacido (RN) por una bomba externa hacia una membrana de intercambio gaseoso, donde es
oxigenada y mantenida a niveles normales de pCO2, adems termoregulada para luego ser
retornada a la circulacin del paciente. Es utilizado en RN con falla cardiopulmonar reversible
a causa de enfermedades generalmente respiratorias y tambin cardiacas. Requiere de
anticoagulacin del circuito y del paciente con el fin de evitar la activacin de la cascada de
coagulacin en el sistema.
Es clave la coordinacin con el equipo de ECMO para realizar un traslado oportuno y en las
condiciones ms estables del recin nacido.
Recin nacidos con alto riesgo de requerir ECMO deberian ser conocidos con anterioridad por
el equipo. Aquellos RN con diagnstico prenatal, como por ejemplo, HDC y de mal pronstico
deberan comunicarse siempre: HDC derecha, RN con hgado en trax, diagnostico prenatal
antes de las 28 semanas, LHR menor a 1.2 (morbilidad) o LHR o/e menor a 35%, signos de
hipoplasia pulmonar en RNM (VPT menor a 20 ml) o diagnostico prenatal despus de las 28
semanas pero con signos de hipoplasia pulmonar grave.
La coordinacion postnatal frente a pacientes de alto riesgo con potencial necesidad de ECMO
debe ser precedida por estudio con exmenes sricos, ultrasonografia cerebral. monitoreo
electroencefalografico si est disponible y ecocardiografia para descartar cardiopatas
congnitas.
Manejo en ECMO
El objetivo es lograr un bypass igual o mayor a un 50% del gasto cardaco y mantener una
adecuada oxigenacin, presin arterial y estado cido-base. Requieren controles frecuentes
de gases, coagulacin, funcin renal y evaluacin ecogrfica cerebral en busca de hemorragia
intracraneana o infarto cerebral. En la medida que el paciente mejora, el soporte ECMO es
reducido gradualmente. El RN ser decanulado cuando sea capaz de tolerar un soporte ECMO
mnimo (10% de bypass en ECMO VA) con parmetros de ventilacin mecnica bajos o
moderados. La duracin es generalmente entre 5 y 10 das, pudiendo prolongarse en recin
nacidos con hernia diafragmtica congnita, neumona bacteriana y miocarditis.
Complicaciones
a. Mecnicas se refieren al circuito de ECMO: cnulas, bomba, oxigenador, intercambiador
de calor, rotura en el circuito, embolismo areo y trombosis.
Referencias
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6. 5. J. Kattan, ,A. Gonzalez, A. Castillo. Rev Chil Pediatr 2013; 84 (4): 367-378
En los casos actuales suele existir un perodo libre de necesidades de oxigeno luego de la
patologa aguda inicial, el cual se le ha llamado de luna de miel. Luego de este perodo un %
de los nios prematuros extremos desarrollan displasia broncopulmonar con la consecuente
dependencia de O2.
Clasificacin:
En el menor de 32 semanas al nacer:
DBP leve: sin necesidad de O2 a las 36 semanas de edad postconcepcional
o al alta.
DBP moderada: necesidad de 30% o l o menos de O2 a las 36 semanas
de edad postconcepcional al alta.
DBP severa: necesidad de ms de 30% o l de O2 y/o apoyo ventilatorio a
las 36 semanas de edad postconcepcional o al alta.
Como es una patologa que su incidencia depende de la definicin y adems por llevar
implcito una dependencia de terapia como es el O2, los criterios de uso y suspensin de
O2 son determinantes en las diferencias de incidencia observada en las distintas unidades
neonatales.
Tabla 16. Incidencia de DBP en egresados vivos y letalidad. Alta con O2 (N=5674
< de 32 sem.)
Los datos de incidencia en Chile que disponemos son del quinquenio 2000- 2004. (Informe
MINSAL, Prematuridad en Chile.) Pero la incidencia no ha disminuido. En el HSJ, la incidencia
se ha mantenido con un cierto aumento en los ltimos aos, en parte por la sobrevida de
La DBP es la complicacin ms frecuente del prematuro. Las mejores variables que predicen
DBP son: Peso y EG al nacer, DAP y VM prolongada ms de 7 das. A menor EG y peso, mayor
es la incidencia de DBP. A medida que se ha ido usando mas la ventilacin no invasiva, ha ido
disminuyendo la severidad de la DBP. (1)
El Ductus persistente (DAP) se correlaciona con mayor DBP , pero tambin prolonga la
dependencia del ventilador. Es por ello que se recomienda tratar el DAP en casos que exista
compromiso hemodinmico, ya sea con Indometacina o Ibuprofeno endovenosos. Los meta
anlisis no muestran que alguno de ellos sea significativamente mejor que el otro en lo que
respecta a la incidencia de DBP.
La VM interfiere con el desarrollo alveolar y sobre las 24 horas de uso induce apoptosis
y detencin de la angiognesis pulmonar, que comanda el desarrollo del parnquima. La
ventilacin de alta frecuencia (VAFO) no muestra beneficios en este sentido. El uso de CPAP
tampoco ha impactado en la incidencia de DBP, pero s en su gravedad y s se le puede
atribuir una tendencia a favorecer la sobrevida sin DBP. El uso de iNO no ha mostrado impacto
en disminuir la incidencia de DBP, aunque se ha demostrado que disminuye el desarrollo
parenquimatoso pulmonar anormal en los expuestos a O2.
Vigilancia de la Oxigenoterapia:
Los prematuros deben recibir O2 y siempre se debe vigilar la saturacin de hemoglobina
con monitor de saturacin transcutneo de O2 permanente, el monitor debe ser confiable e
idealmente contar con curva de frecuencia de pulso. Es vlida la medicin cuando la frecuencia
de pulso es adecuada, de lo contrario la medicin se ve alterada. Debemos privilegiar monitores
transcutneos de pulso que tengan tecnologa de extraccin de seal, restando la venosa de
la arterial y con control de movimientos. Solo as se puede aportar el O2 respetando el objetivo
de saturacin de 90 a 95% internacionalmente recomendado.
Se debe considerar que cadas fugaces, de hasta 88% por menos de 30 segundos no
deben ser causales de modificacin del aporte de O2, ya que redundara en aportes de O2
exagerados favoreciendo la aparicin de ROP.
En el otro extremo no debemos permitir saturaciones sobre 95% por ms de 30 segundos
ya que caeramos en acmulo de radicales libres con el consecuente dao tisular que ellos
ocasionan aumentando ROP y ECN.
Bibliografa:
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Definiciones:
Se define apnea como el cese de la respiracin por un perodo mayor a 20 segundos, o
mayor a 10 segundos si este se acompaa de desaturacin < 80-85% y/o frecuencia
cardiaca menor a 2/3 de la frecuencia cardiaca basal
Adems, se ha descrito una respuesta alterada a la hipercapnia en que a pesar de que hay
aumento del tiempo de espiracin esto no se acompaa de aumento de frecuencia respiratoria
o del volumen tidal lo que lleva a la cada del volumen minuto. La hipercapnea afectara,
adems, de manera diferente a la activacin de los msculos involucrados con la respiracin lo
que puede contribuir al desarrollo de apnea de tipo obstructivo al igual que el colapso farngeo
pasivo descrito en pacientes prematuros.
Est demostrada la relacin de AP con sueo REM, que es la etapa de sueo predominante
en recin nacidos prematuros. Durante esta etapa del sueo se presenta respiracin mas
paradjica con mayor inestabilidad de la saturacin basal.
Diagnstico
El diagnstico adecuado depende de:
Manejo:
El manejo de la AP incluye medidas generales, farmacolgicas y apoyo respiratorio.
Se describen medidas con efectos tericos beneficiosos pero que no han sido probadas:
Sondas de alimentacin de instalacin nasogstrica, sondas de alimentacin de calibre
no mayor a 5 Fr, ambiente termoneutral, estimulacin vibratoria, estimulacin olfatoria,
administracin de O2,etc.
Las medidas que han sido probadas como efectivas para el manejo de la AP son:
1. Posicionamiento del prematuro en posicin prona, elevacin de la cabeza en 15
2. Cafena
3. Cpap
4. Ventilacin nasal intermitente
La cafena se suspender a las 34 sems de EGC y con 7 das previos a la suspensin sin
apneas y monitoreo IH posterior a la suspensin de al menos 3 ds sin apneas.
El uso de NCpap y ventilacin nasal intermitente (NIPPV) han demostrado ser tiles en el
tratamiento de las apneas de la prematuridad. Estudios actuales sugieren que tanto NCpap
y NIPPV de flujo variable son mas efectivos que NCpap y NIPPV administrados mediante
ventilador convencional en el control de apneas. El uso de presin positiva continua disminuye
el trabajo respiratorio, mejora capacidad funcional residual y disminuye la obstruccin a nivel de
faringe y laringe. Generalmente presiones de 5-6 cm H20 son efectivas y seguras en el control
de las apneas, adems de recomendarse el uso de cnulas cortas.
Aquellos pacientes que no responden al uso de las medidas anteriores deben ser apoyados
con ventilacin mecnica invasiva.
Es difcil establecer causalidad entre AP y pronstico adverso neurolgico, dado que estos
pacientes estn expuestos a varias comorbilidades entre ellas Hemorragia Intraventricular y
Leucomalacia Periventricular que pueden influir en el desarrollo neurolgico posterior.
Bibliografa:
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6. Poets C. Apnea of Prematurity. Principles and Practice of Pediatric Sleep Medicine,
Chapter 24, 195-200
Introduccin
El ductus arterioso persistente (DAP) es un problema comn en el recin nacido, con una
incidencia alta en los prematuros menores de 30 semanas, alcanzando rangos entre 40-
55%. Funcionalmente debe ocurrir un cierre por vasocontriccin dentro de las primeras 48
horas postnatales; esto debido a un aumento de la concentracin de O2, descenso de las
prostaglandinas circulantes e inversin de las resistencias sistmicas y pulmonares. Sin embargo,
estos fenmenos pueden verse alterados en ciertas circunstancias, mantenindose el DAP
abierto en forma prolongada. Aunque no se haya podido demostrar causalidad, se relaciona
con muchas de las complicaciones frecuentes en los prematuros (displasia broncopulmonar,
enterocolitis necrotizante, hemorragia pulmonar y hemorragias intraventriculares, entre otras).
Pese a su frecuencia e impacto clnico, el manejo sigue siendo de mucha controversia.
El DAP se define como una estructura vascular que conecta la aorta descendente proximal
con la arteria pulmonar comn, cerca del origen de la rama pulmonar izquierda.
Diagnstico
Actualmente la principal herramienta diagnstica es la ecocardiografa, ya ampliamente
utilizada en las unidades neonatales. La sintomatologa es tarda y atrasa el inicio oportuno
de tratamiento.
Los signos clsicos descritos son: soplo sistlico subclavicular izquierdo, precordio hiperactivo,
pulsos que se palpan fcilmente, taquicardia, hipotensin o aumento de la presin diferencial,
taquipnea, apneas, deterioro respiratorio, acidosis metablica y ms tardo hemorragia
pulmonar e insuficiencia cardiaca.
Mtodos diagnsticos:
Ecocardiografa doppler color: establece el ductus sin y con color, determina la direccin
del shunt por doppler color y pulsado, permite medir el dimetro del ductus y evaluar la
repercusin hemodinmica.
Manejo
Medidas generales: mantener una ptima oxigenacin y apoyo ventilatorio adecuado,
apoyo inotrpico en caso necesario, corregir anemia, restringir aportes hdricos, considerar
suspensin de alimentacin cuando el robo diastlico sea muy importante (flujo mesentrico).
Manejo farmacolgico: se iniciar en todo prematuro con DAP con shunt de izquierda a
derecha y cualquier parmetro de repercusin hemodinmica si es 14 das y se encuentre
en ventilacin mecnica, ya se invasiva o no invasiva. De no cumplir con estos criterios, deber
discutirse caso a caso.
Dosis de Indometacina:
Dosis de Ibuprofeno:
En casos en que el cierre quirrgico no sea una posibilidad, se puede intentar cierre
farmacolgico con paracetamol endovenoso. La dosis recomendada es de 15 mg/kg/ dosis
cada 6 horas. Su mecanismo de accin es inhibiendo la sntesis de prostaglandinas perifrica
y central por accin sobre la ciclooxigenasa. Si no se observa cierre ductal dentro de 48 -72
horas se sugiere suspender. Actualmente existen varias publicaciones acerca del xito de cierre
ductal con paracetamol y su mayor ventaja radica sin duda en su amplio perfil de seguridad.
Hay algunos casos anecdticos de falla heptica aguda por dosis mltiples y repetidas.
Introduccin
Las CC son la patologa congnita ms frecuente en RN. Puede tratarse de cardiopatas
congnitas criticas (la que requieren tratamiento durante el primer ao de vida), o cardiopatas
no criticas.
Las CC son la principal causa de muerte perinatal e infantil secundaria a una malformacin
congenita. El pronostico ha mejorado mucho con los avances en intervenciones correctoras o
paliativas. La mortalidad de las CC criticas que no son diagnosticadas en el periodo postnatal
inicial es de hasta 30%.
Definiciones
CC ciantica: son lesiones que permiten la circulacin de sangre mal oxigenada
hacia el territorio sistmico, pasando a travs de shunts intra o extracardiacos.
Cardiopatia ductus dependiente: necesitan del ductus para que exista circulacin de
sangre hacia los pulmones o hacia el territorio sistmico, o para permitir una mezcla
de sangre entre 2 territorios paralelos. En las malformaciones con obstruccin critica
de salida del lado derecho, el ductus permite la llegada de sangre a los pulmones.
En las malformaciones con obstruccin critica de salida del lado izquierdo, el shunt
a travs del ductus permite la llegada de sangre a la circulacin sistmica. En
corazones con circulacin en paralelo (por ejemplo TGA), el flujo bidireccional a
travs del ductus permite la mezcla entre circuitos oxigenados y no oxigenados.
Muchas, aunque no todas, de las cardiopatas cianticas son ductus dependiente.
Cardiopatia congenita critica: son lesiones que requieren tto (ciruga o cateterismo
intervencional) durante el primer ao de vida. Esta categora comprende
malformaciones cianticas y ductus dependiente, adems de lesiones menos
severas no ductus dependientes.
Instancias de diagnostico
Diagnotico prenatal:
en el seguimiento ecogrfico de rutina del embarazo es posible identificar alrededor del 50%
de las CC criticas. Sin embargo las que tienen obstruccion del tracto de salida (T de Fallot,
doble salida de VD, y TGA) son poco diagnosticadas prenatalmente, al igual que es difcil
el diagnostico prenatal definitivo de la coartacin de la aorta. La Sociedad de Ultrasonido
en Obstetricia y Ginecologa publico en el 2013 una recomendacin para ampliar la eco
prenatal, incluyendo evaluacin de los tractos de salida, adems de la clsica visualizacin de
4 camaras. Esto podra llevar a mejorar el diagnostico prenatal en el futuro.
Diagnostico postnatal
Examen clnico: Evaluar presencia de factores de riesgo para CC (diabetes,, obesidad,
HTA, lupus eritematoso sistmico, epilepsis, sntomas de infeccin viral durante el embarazo,
tabaquismo en el primer trimestre, alteraciones tiroideas maternas, cardiopata congenita
en familiar de primer grado, uso materno de medicamentos o alcohol, embarazo multiple,
sospecha de TORCH, prematuridad, sospecha de altraciones genticas, VACTERL, onfalocele,
hernia diafragmtica congenita).
Examen fsico: se ha demostrado que el examen fsico per se no es una buena herramienta
para detectar CC. Sin embargo, al momento de llevar a cabo el examen fsico de rutina de
los recin nacidos sanos hay que estar alertas a los signos que pueden sugerir la presencia
Examen de piel y mucosas:Observar color (mucosas deben ser rosadas) y examinar llene
capilar (normal 3 a 4 segundos), estos signos reflejan una oxigenacin y gasto cardiaco
normales. La cianosis central siempre es patolgica, pudiendo ser secundaria a alteraciones
pulmonares primarias (en cuyo caso revierte con el uso de oxigeno) o CC que disminuyen el
flujo pulmonar.
La piel marmrea o la palidez pueden ser sg de gasto cardiaco disminuido, se acompaa
de llene capilar lento y puede haber acidosis. La disminucion del gasto cardiaco tiene causas
cardiacas y extracardiacas (sepsis, disfuncin miocrdica con insuficiencia tricuspidea por
asfixia, aneurisma de la vena de Galeno, errores congnitos del metabolismo).
Existen muchos soplos inocentes en los recin nacidos. El mas comn es el soplo del flujo
pulmonar, que se ausculta en el borde esternal superior izquierdo y se irradia a ambos lados
del torax, axila y dorso. Habiualmente es 2/6. Otro soplo inocente es el de ductus antes de su
cierre, audible en el borde superior esternal izquierdo y en el espacio infraclavicular izquierdo,
y que desaparece generalmente despus del primer da de vida. Tambin se puede auscultar
un soplo transitorio 1-2/6 producido por insuficiencia tricuspidea. Se ve en pacientes con
hipertensin pulmonar leve a moderada y tambin desaparece en los primeros das (antes
del alta) en la medida que se resuelve la hipertensin pulmonar. Finalmente, hay un soplo
suave, vibratorio que se ausculta en el borde inferior izquierdo del esternn y que puede
persistir por algn tiempo. Tambin es un soplo benigno y se denomina funcional. Los
soplos patolgicos del recin nacido generalmente son mas intensos (3-6/6), son speros,
sistlicos y ampliamente irradiados (a todo el torax y dorso). Estos soplos se asocian con
mayor frecuencia a CC.
Presion arterial: es importante evaluar la presin arterial en ambos brazos y una pierna
cuando se sospecha una CC. El patrn de variacin de la presin entre las extremidades
puede apoyar la posibilidad de una CC relevante. (Tabla).
Tabla 2. Patrones de pulso y presin arterial con obstruccin de salida del corazn
izquierdo
Se debe realizar despus de las 24 hr de vida, o la mas tardamente posible antes del alta.
Se mide la saturacin de 02 en la mano derecha (preductal) y en cualquiera de los 2 pies
(postductal), en forma simultanea o secuencial.
RN con cianosis
Es la forma de presentacin en las siguientes cardiopatias
1. ductus dependientes: pacientes con obstruccin severa del tracto de salida derecho
(cesa el flujo hacia el territorio pulmonar.)
Cianosis diferencial:
En los pacientes con coartacin aortica critica, interrupcin del arco artico o estenosis aortica
critica, se produce cianosis diferencial, en que se observa una diferencia de saturacin de >3
% entre la saturacin de extremidades superiores (pre ductal, recibe sangre oxigenada del
corazn izquierdo proximal a la obstruccion) y la mitad inferior del cuerpo (post ductal, recibe
sangre mal oxigenada desde el ductus). Esto tambin se puede observar en nios con HTPP.
Cianosis diferencial invertida: es un hallazgo poco frecuente, en que hay mejor saturacin
en la mitad inferior del cuerpo. Se ve en la trasposicin de grandes arterias asociada con
coartacin aortica o hipertensin pulmonar (la sangre mas oxigenada es eyectada del ventrculo
izquierdo a travs de la arteria pulmonar y luego pasa a travs del ductus).
Aproximacin diagnostica
Durante la hospitalizacin en sala cuna: depende de la presencia o ausencia de sntomas.
RN sintomticos:
Examen fsico; son sugerentes de CC:
Frecuencia cardiaca anormal (normal: 90 a 160mx minuto hasta los 6 das). En presencia
de taquicardia o bradicardia se recomienda hacer un ECG para estudiar una posible arritmia, y
evaluar la necesidad de realizar otros estudios o indicar tto.
Actividad precordial anormal: permite evaluar posicin del corazn en el torax; la
dextrocarida se asocia con CC complejas. Ademas puede sugerir cardiomegalia o sobrecarga
de volumen o de presin en VD cuando se pesquisa latido ventricular en el rea paraesternal
inferior izquierda. Choque de la punta aumentado orienta a sobrecarga ventricular izquierda;
fremito secundario a obstruccin del tracto de salida o defecto ventricular septal restrictivo
Ruidos cardiacos anormales: los siguientes ruidos anormales se pueden asociar con CC.
Click sistlico precoz (estenosis valvular, aorta bicspide y TAC)
Click de la mitad del sstole (prolapso mitral, anomala de Ebstein)
Ritmo en galope (3 ruido)(disfuncin ventricular o sobrecarga de volumen izquierdo)
D-Trasposicion de grandes vasos (TGA) : es uno de los defectos mas comunes. En este
caso, la arteria pulmonar sale del VI y la aorta del VD. El flujo pulmonar es normal, pero se
produce cianosis porque el origen de los grandes vasos esta invertido, la sangre oxigenada
recircula a los pulmones y la sangre desoxigenada recircula por el cuerpo. Solo se produce
mezcla a travs del septum atrial y del ductus. Generalmente no hay soplos porque no
existe flujo turbulento. El segundo ruido no se desdobla porque la arteria pulmonar esta mal
Bibliografia
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Introduccin
Las crisis epilpticas representan una de las manifestaciones ms frecuentes de alteracin
neurolgica en el periodo neonatal. Las CN se deben a descargas neuronales hipersincrnicas
y/o excesivas que conllevan una manifestacin clnica y/o electroencefalogrfica, que pueden
agravar el dao cerebral preexistente o determinar per se un mal pronstico del neurodesarrollo,
por lo que su reconocimiento y tratamiento oportuno es una emergencia.
Los recien nacidos (RN) tienen mayor riesgo de CN en relacin a otros grupos etarios,
teniendo una incidencia estimada de 2,4 a 5 por 1000 RN vivos en RN de trmino (RNT) y
de 13,5 a 57,5 por 1000 RN vivos en RN de pretrmino (RNPT) y RN de muy bajo peso de
nacimiento (menor de 1.000 grs).
Fisiopatologa
El potencial negativo intracelular es mantenido por la bomba sodio-potasio dependiente de
ATP. En caso de falla energtica (por ejemplo en caso de hipoxia-isquemia o hipoglicemia)
se produce un influjo de iones de sodio al interior de la clula, provocando despolarizacin
masiva, desencadenando as una crisis epilptica. Por otro lado, en el cerebro del RN la
hiperexcitabilidad es un elemento clave para el proceso de sinaptognesis y plasticidad
neuronal, determinada por una elevada expresin de receptores glutamatrgicos ionotrpicos
NMDA y AMPA, siendo el glutamato el principal neurotransmisor excitatorio. Contribuye a esta
mayor hiperexcitabilidad en el cerebro inmaduro la accin paradojal que ejerce el cido Gama
Aminobutrico (GABA), principal neurotransmisor inhibitorio. En el cerebro del RN, predomina
el correceptor NKCC1, el que mantiene el cloruro en altas concentraciones en el espacio
intracelular, con lo cual la apertura de canales gabargicos produce salida de cloro hacia el
espacio extracelular, provocando despolarizacin neuronal.
Etiologa:
Las causas de las CN varan segn las series, siendo la encefalopata hipoxico isqumica la
ms frecuente en la mayora de los trabajos, llegando hasta un 57 % segn Loman et al (2014,
221 pacientes mayores de 37 semanas EG). En esta misma serie, la siguen los trastornos
metablicos o electrolticos (10,9%), las hemorragias intracraneales (9%), infarto arterial
isqumico o trombosis venosa (7,7%), infecciones agudas del SNC (6,3 %), malformacin
del desarrollo cortical (3,2%) errores innatos del metabolismo (2,3 %) sndromes epilpticos
del RN (0.5 %) e intoxicaciones (0,5%).
Diagnstico
Las CN requieren de un alto grado de sospecha, sobre todo en casos con factores de riesgo
(Tabla 2). Dado que la observacin clnica tiene una sensibilidad de 50% y que frecuentemente
existe disociacin electroclnica entre las crisis y los hallazgos del EEG, el video monitoreo
EEG constituye el Gold Standard para el diagnstico y manejo de las CN. Debido a que este
recurso no siempre est disponible, se ha planteado el monitoreo EEG de amplitud integrada
como una alternativa, pero actualmente no existe evidencia que permita reemplazarlo por el
EEG tradicional.
Estudio de 1 lnea:
Exmenes bioqumicos: glicemia, calcemia, magnesemia, gases en sangre,
electrolitos plasmticos, uremia, creatininemia, amonemia, lactacidemia,
pruebas hepticas, funcin renal, estudio de focos infecciosos.
Neuroimgenes: ultrasonografa (sobre todo RNPT), Resonancia Magntica
de encfalo (RM), AngioRM (sospecha de ACV isqumico, trombosis venosa),
Tomografa axial computada (TAC) en caso de trauma obsttrico.
Puncin lumbar -LCR: citoqumico, tincin de Gram, cultivo. PCR para HSV 1
-2, Herpes 6, CMV.
Video monitoreo EEG, idealmente 24 horas
Estudio de 2 lnea
Estudio errores innatos del metabolismo
Screening de acilcarnitinas/cidos orgnicos en orina: sospecha acidurias
orgnicas, aminoacidopatas, incluyendo enfermedad orina olor a jarabe de
arce, trastornos ciclo de la rea, trastornos de beta oxidacin de cidos
grasos.
Cuantificacin de aminocidos en sangre y LCR: hiperglicinemia no
cetsica, dficit de serina.
Medicin simultnea de glucosa y cido lctico en sangre y LCR: Defecto
de GLUT-1, enf. Mitotocondrial.
Complementar con espectroscopa en RM: dficit de creatina, enf.
mitocondrial
cidos grasos de cadena muy larga: enfermedades peroxisomales
Estudio de TORCH
Screening de drogas: Test cabello, orina y deposiciones.
Estudio gentico de epilepsias en sndromes epilpticos del RN
Introduccin:
La hemorragia intraventricular (HIV) de la matriz germinal es la variedad ms comn de
hemorragia intracraneal en el recin nacido y es exclusiva del prematuro. Es una condicin
grave, cuya incidencia ha aumentado por la mayor sobrevida de prematuros cada vez ms
pequeos. Presenta una alta tasa de complicaciones, las que estn relacionadas directamente
con el grado de prematuridad.
Actualmente la tasa global de HIV en el prematuro de <1500 gr al nacer es de 20-25%, y
en el subgrupo de <26 semanas y peso 500-749 gr al nacer es de aproximadamente 45%.
Las fluctuaciones en la velocidad del flujo sanguneo cerebral juegan un rol muy importante en
la produccin de la HIV y se relacionan principalmente con la ventilacin mecnica (sobre todo
si la respiracin del neonato es asincrnica con el ventilador), con el desarrollo de neumotrax y
con transfusiones rpidas. Tambin sera influida por la hipercapnea, hipovolemia, hipotensin,
ductus arterioso persistente, anemia y altas concentraciones de oxgeno inspirado.
La mayora de los casos de HIV extensas se asocian a congestin venosa periventricular con
obstruccin de las venas terminales subependimarias e Infarto hemorrgico periventricular
Caractersticas Clnicas:
La HIV se evidencia en el 50% en las primeras 24 horas de vida y en el 90% dentro de las
primeras 72 horas. Un 20-40% evolucionan con progresin de la hemorragia en los primeros
das de vida.
El cuadro habitual es un recin nacido de pretrmino con un sndrome de distress respiratorio
grave que requiere ventilacin mecnica.
Las crisis epilpticas se presentan en un 17% de los casos, habitualmente son sutiles, sin
embargo tambin pueden presentar crisis tnicas. Se asocian con mayor frecuencia a HIV
grado III e IHPV, este ltimo habitualmente ocurre de manera precoz.
Orientacin diagnstica:
Considerando la alta incidencia y presentacin potencialmente silente de la HIV, para
detectar alteraciones que pudiesen modificar el tratamiento y/o dar informacin pronstica, la
La ecografa doppler permite evaluar velocidad de flujo en los sistemas arterial y venoso, su
uso clnico se limita a las mediciones de los ndices de resistencia de las arterias cerebrales
medias o pericallosa como una medida indirecta de la resistencia vascular cerebral.
Manejo:
Preventivo:
Prenatal: Las medidas principales se relacionan con la prevencin del parto
prematuro, privilegiando el transporte in tero de embarazos de riesgo para que
el nacimiento se produzca en centros terciarios de atencin, y manejo ptimo de
trabajo de parto.
Los nicos frmacos que han demostrado efectividad son los glucocorticoides
(betametasona), estos disminuyen la incidencia de todas las formas de HIV, LMPV y
de la mortalidad global.
Pronstico:
El pronstico de la HIV se relaciona principalmente con las lesiones parenquimatosas
asociadas y con el desarrollo de HPH.
En HIV grado I las tasas de mortalidad son bajas, comparables a prematuros sin hemorragia,
y la frecuencia de dilatacin ventricular progresiva en los sobrevivientes es muy poco comn.
En HIV grado II, las tasas de mortalidad son ms altas slo en prematuros de <750 g al nacer
y entre un 5% a 15% de los sobrevivientes presenta dilatacin ventricular progresiva.
En grado III las tasas de mortalidad son de 30% en prematuros con peso al nacer de <750 gr
y <10% en aquellos de 751 a 1.500 gr al nacer; aproximadamente 75% de los sobrevivientes
presenta dilatacin ventricular progresiva en ambos grupos.
Para los que adems de HIV grave, presentan IHPV las tasas de mortalidad se aproximan a
50% en prematuros de < 750 g al nacer y 20% en aquellos de 751 a 1500 g al nacer y la
incidencia de hidrocefalia posterior es ms alta.
A largo plazo se ha visto una alta proporcin de secuelas neurolgicas (parlisis cerebral y
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La LMPV se presenta en dos formas: LMPV-qustica: se refiere a la forma clsica, con necrosis
focal macroscpica que determina la presencia de quistes, y LMPV-no qustica: presenta
necrosis focal microscpica, que evoluciona con pequeas cicatrices gliales, sin formacin de
quistes. En ambos tipos hay gliosis difusa perifrica a las reas de necrosis (1). Se describe una
tercera forma, que se presenta sin necrosis focal, con gliosis difusa, de significado patolgico
incierto, que sera la variante ms leve en un continuo donde la LMPV qustica sera las ms
grave y la LMPV no qustica la forma intermedia (1).
Una revisin sistemtica reciente demostr que tanto la LMPV como las hemorragias intra-
cerebrales (grados 3 y 4) son factores de riesgo relevantes para desarrollo de PC. El uso de
corticoides antenatales tienen evidencia moderada en relacin a la prevencin de evolucin
a PC (5). Otra revisin sistemtica reciente demostr fuerte asociacin de LMPV-qustica con
desarrollo de PC (86%) y discapacidad intelectual (50%) (3).
Epidemiologa
La incidencia de LMPV en los RNPT no est clara, y depende de la calidad de las unidades
neonatales, la edad en la que se hace la imagen (mientras ms cerca al termino mayor
La incidencia de LMPV tiene alta correlacin con prematurez, y con bajo peso al nacer
(<1500gr) y un poco menos con coriomanionitits (2). La hipocarbia asociada al manejo con
ventialcin mecnica en RNPT se relaciona con LMPV (6). Si bien es una lesin caracterstica
de los prematuros, tambin puede estar presente en los recin nacido de trmino expuestos
a hipoxia, particularmente en aquellos recin nacidos de trminos que sometidos a cirugas
cardacas (2).
Fisiopatologa
El dao que se produce en el cerebro en desarrollo expuesto a hipoxia/isquemia e inflamacin
puede ser devastador, y el patrn de lesin resultante es altamente edad dependiente. En
los RNPT los oligodendrocitos inmaduros y las neuronas de la subplaca son especialmente
vulnerables, resultando en el patrn de la LMPV (2).
Las reas de necrosis focal evolucionan a la formacin de quistes. Los quistes pequeos
pueden desaparecer en el tiempo en forma de cicatrices gliales, con calcificacin asociada.
La prdida de los pre-oligodendrocitos determina alteracin de la formacin de la mielina,
provocando disminucin del volumen de la SB, y aumento del tamao de los ventrculos
laterales, con bordes irregulares (1)
Las neuronas de la subplaca son muy vulnerables a la isquemia en el cerebro del RNPT.
Estn en pleno desarrollo entre las semanas 22 y 34 de edad gestacional y se relacionan
con el desarrollo de la conectividad axonal, y por lo tanto con la maduracin de las vas
tlamo-corticales. Su prdida determina el compromisos, motor, visual y cognitivo asociado
a la LMPV(1,2).
Los RNPT, especialmente los menores de 32 semanas, son vulnerables las hemorragias de
la matriz germinal, lo que puede ocurrir concomitante a la LMPV. Las hemorragias que estn
confinadas la matriz germinal no tienen mayor efecto en el pronstico, pero las hemorragias
intraventriculares pueden determinar el desarrollo de hidrocefalia. La hidrocefalia severa puede
daar an ms lo va corticoespinal, aumentando el riesgo de desarrollar parlisis cerebral (7)
Ecografa cerebral:
La ecografa es una tcnica imagenolgica no invasiva, sin radiacin, que se puede realizar
sin sedacin, incluso en pacientes en ventilacin mecnica. Las imgenes que se obtienen
por la fontanela anterior permiten visualizar los ventrculos laterales, la SB periventricular y
subcortical, cuerpo calloso, tlamo y ganglios de la base. Y las imgenes obtenidas por la
fontanela mastoidea son de la fosa posterior: pednculos cerebrales, vermis, hemisferios
cerebelosos, cuarto ventrculo, placa cuadrigmina y cisterna magna. La fontanela posterior
permite en algunos caso visualizar mejor los lbulos occipitales, los cuernos occipitales de los
ventrculos laterales y permite distinguir entre un plexo coroideo prominente y una hemorragia
intracerebral pequea (8).
La recomendacin de los expertos es realizar ecografa cerebral de rutina a todos los RNPT
de 30 semanas, entre los 7 y 14 das de edad, y repetirla entre las 36 y 40 semanas de edad
corregida. Esta estrategia permite detectar lesiones como la LMPV, y adems las hemorragias
intraventriculares y la hidrocefalia (10).
Este esquema ha demostrado tener alta sensibilidad para mostrar LMPV qustica, que aparece
en la primera semana, y suele desaparecer alrededor de las 40 semanas de edad corregida.
Tambin permite evidenciar quistes periventriculares secundarios a sepsis, enterocolitis
necrotizante y otras infecciones en cualquier momento del periodo neonatal, dilatacin
periventricular post-hemorragia intraventricular y los infartos que pueden ocurrir en el brazo
posterior de la capsula interna despus de la primera semana de vida (8).
Se recomienda repetir la ecografa en casos de deterioro clnico, y en particular si presentan
rash, fiebre o diarrea, porque se sabe que las infecciones virales (enterovirus, parechovirus y
rotavirus) pueden tambin producir LMPV (4).
La ecografa cerebral de alta resolucin realizada con este esquema permite detectar lesiones
en la mayora de los RNPT (83%) que evolucionan posteriormente con PC (11). Slo el 4%
de los RNPT con eco cerebrales normales desarrollan PC (12). La ecografa permite entregar
pronstico. Los RNPT con hiperecogenidicad o LMPV con quistes localizados en su mayora
logran marcha independiente, mientras que slo el 10% de los RNPR con LMPV con quistes
difusos logra marcha independiente (13).
Prevencin y manejo:
La prevencin de la LMPV requiere un manejo colaborativo continuo, con estrategias que
deben iniciarse prenatales, continuando durante el parto y en los cuidados post-natales. Si
bien no se han descrito estrategias especificas para la prevencin de la LMPV, es evidente
que la prevencin del parto prematuro y los cuidados neonatales adecuados, contribuyen a la
prevencin de LMPV (16).
Un estudio demostr que se reduce la incidencia de LMPV en recin nacidos de bajo peso al
nacer con falla respiratoria usando NO inhalado, posiblemente por la mejora de la oxigenacin
relacionada con este tratamiento, sin embargo estudios posteriores no han demostrado
diferencias en la incidencia de PC en nios con DBP tratados y no tratados (17). El grupo
colaborativo MAPPiNO est evaluando el impacto iNO en cuanto a muerte, dao pulmonar
crnico y LMPV en RNPT (18), con resultados que se esperaban para 2010, y que an no
han sido publicados.
Por ahora el manejo de la LMPV se basa en la prevencin del parto prematuro, los cuidados
perinatales adecuados, el diagnstico oportuno con uso racional de ecografa, y el aporte de
la RM donde est disponible. La evaluacin postnatal de los RNPT y RNT de alto riesgo en el
marco de un programa de seguimiento integral permite detectar eventuales alteraciones del
desarrollo psicomotor, motoras, sensoriales y cognitivas e instalar las medidas de rehabilitacin
pertinentes y oportunas.
Definicin
Grupo de condiciones heterogneas en la cual hay una disrupcin focal del flujo sanguneo
cerebral secundario a trombosis arterial o venosa cerebral, o embolizacin, ocurriendo entre
la semana 20 de vida fetal hasta los 28 das de vida postnatal y confirmada por neuroimagen
o estudios neuropatolgicos acorde a la definicin de Perinatal Stroke del National Institute of
Neurological Disorders and Stroke.
Clasificacin
Acorde al proceso involucrado se diferencian en isqumico y hemorragia/hematoma.
Estas ltimas pueden dividirse segn:
A) Localizacin:
Compartimentos: supratentorial e infratentorial
Espacios: extraaxial (epidural, subdural y aracnoideo)
intraaxial (parnquima o ventricular)
Regiones: parietal, temporal, talmica, otras
B) Estructura vascular involucrada: arteria, vena o seno venoso
C) Tipo de anomala vascular: aneurisma, malformaciones arteriovenosas,
telangiectasia
D) Causa: ruptura de la pared o hipocoagulacin.
Los procesos isqumicos o infartos se pueden clasificar de acuerdo a:
Incidencia
El infarto cerebral por oclusin de una arteria importante o una de sus ramas es cada vez
ms reconocido en el recin nacido (RN) de trmino. La incidencia aproximada es de 1 por
cada 2.300-4.000 nacimientos, semejando a la del accidente cerebrovascular en el anciano.
En RN prematuros los datos son escasos. Hay informes de una incidencia del 0.7 por ciento
en un estudio de casos y controles hospitalarios.
Tiene predominio masculino, y en el estudio del International Pediatric Stroke Study (IPSS)
en 249 nios de menos de 29 das con ictus isqumico arterial, poco ms de la mitad de
los pacientes (57%) fueron masculinos, con una relacin hombre: mujer de 1.3:1, (variacin
no significativa). Hay predominio de lesiones unilaterales (75%), ms frecuente en la arteria
cerebral media izquierda (55%), probablemente debido a diferencias hemodinmicas en
el flujo sanguneo cerebral entre las arterias cartidas derecha e izquierda por los efectos
hemodinmicos de un ductus arterioso permeable o posiblemente a flujo preferencial de
mbolos placentarios en el lado izquierdo de los vasos cerebrales.
Aunque hay una mortalidad relativamente baja (3-10 % en el Canadian Stroke Register) y
baja tasa de recurrencia (1.1 5 %) si hay un riesgo significativo de desarrollar secuelas
neurolgicas relevantes. Se observan Parlisis cerebral espstica unilateral en un tercio
de los recin nacidos, y son frecuentes las deficiencias en la visin, cognicin, lenguaje y
comportamiento.
La tasa de mortalidad hospitalaria por accidente vascular para lactantes menores de 30
das es de 2.67 muertes por 100.000 nacidos vivos acorde al National Hospital Discharge
Survey (19801998) similar a otra revisin que muestra una tasa de mortalidad por trastornos
cerebro vasculares de 3 por 100,000 en Estados Unidos en el 2005.
Factores de riesgo
Hay numerosos factores de riesgo maternos, fetales y neonatales, aunque evidencia causal en
muchos casos no existe. Segn diferentes investigadores hay:
Factores maternos
Estado trombtico del embarazo
Trombofilia (adquirida o hereditaria)
Exposicin a drogas (ej. Cocana)
Pre-eclampsia
Infeccin - Corioamnionitis
Esterilidad
Otros Factores
Gnero
Raza
Anticuerpos antifosfolpidos
Otros nios han presentado hemiparesia, notoria despus de los tres primeros meses, por
lo cual se presume que tuvieron un accidente vascular isqumico perinatal. La neuroimagen
muestra una lesin focal de infarto, excluyendo alteraciones globales, y se presume que la
alteracin fue en el perodo perinatal. Es menos probable que tengan compromiso cortical
y a menudo muestran compromiso de una o ms de las arterias lenticulo estriadas. A veces
incluyen los infartos venosos periventriculares.
Estudio Neuroimagen
Imagen por Resonancia Magntica cerebral - Es el examen de eleccin. Debe incluir
difusin y angiografa, siendo muy superior y necesaria en todo recin nacido que presenta crisis
epilpticas focales. Cuando hay restriccin a la difusin en la cpsula interna especialmente en
Ecografa cerebral (Ultrasonido craneal) - Puede ser normal con alteracin superficial e
isqumica, o mostrar reas de ecogenicidad con una demarcacin lineal en el territorio de la
arteria cerebral media.
Tomografa Axial computada cerebral, que puede definir mejor que la ecografa, o bien,
angiografa o venografa si es apropiado y disponible.
Un esquema de estudio para Recin Nacidos con AVEP arterial o Trombosis de seno venoso
se ha propuesto por varios autores, aunque no hay guas aceptadas universalmente y se
carecen de estudios y evidencias para muchos exmenes.
2. Posiblemente tiles
Factor VIIIc
Defecto gentico A1298C de la MTHFR
Polimorfismo del gen 4G/5G inhibidor del activador de Plasmingeno
Neuroimagen
Imagen de Resonancia magntica, incluyendo difusin, angiografa y/o venografa
de eleccin
TAC cerebral, angiografa o venografa si es apropiado y disponible
Otros
Electroencefalografa (EEG)
Examen de orina con toxicolgico
cidos orgnicos en orina
Eco cardiografa: Eco cardiografa transtorcica (eventualmente con inyeccin de
solucin salina agitada despus del ao de edad o Ecocardiografa transesofgica
en casos raros para detectar foramen oval permeable).
Estudio de vasos del cuello (cartidas)
Evolucin
Puede haber morbilidad significativa a largo plazo, incluyendo parlisis cerebral, dficit
cognitivo, epilepsia, dficit sensorial.
Trastornos motores
Con cifras variables del 9 al 90%, incluyendo hemiparesia, espasticidad, ortesis y signos
extra piramidales, con compromiso de los ganglios basales.
Dficits sensoriales
Difciles de evaluar, no son poco comunes, especialmente visuales.
Efectos cognitivos
Ms frecuentes en la presencia de hemiparesia y/o epilepsia, que se hace ms evidente
en el perodo escolar que preescolar. Los trastornos y retardos en el lenguaje no son
infrecuentes, especialmente cuando hay epilepsia post neonatal.
Epilepsia
Hay un grupo que puede presentar hipsarritmia, especialmente con parlisis cerebral y
trastorno cognitivo.
Recurrencia
Es baja, 1,2 a 3 % en diferentes estudios de seguimiento hasta 5 aos.
Manejo y Tratamiento
No hay guas de consenso para tratamiento antitrombtico. La American Heart Association
(AHA) en el 2008 recomienda tratamiento anticoagulante con evidencia de propagacin del
trombo, mbolos cerebrales mltiples o sistmicos, o estado protrombtico severo. Estudios
actuales apoyan el uso de anticoagulantes para la TSVCN sin hemorragia, y cuando hay
hemorragia inciar anticoagulacin u bien observacin clnica con imgenes frecuentes. Grupos
canadienses muestran un 36% de tratamiento en sus pacientes con heparina de bajo peso
molecular. Si se difiere la anticoagulacin, debe realizarse seguimiento con neuroimagen
despus de 5 a 7 das de terapia de apoyo para evaluar la propagacin del trombo. Si se
usa la duracin es de 6 semanas a 3 meses. Actualmente no hay evidencia para recomendar
trombolisis.
Evolucin
Hay un riesgo significativo de efectos adversos, con trastorno motores, (hemiparesia, parlisis
cerebral, efectos motores inespecficos del 6 al 67%), cognitivos (retraso del desarrollo o
discapacidad 5 al 51%) y epilepsia (6 al 18%, menos probable cuando no hay compromiso
parenquimatoso).
Rehabilitacin
La rehabilitacin en ambas condiciones clnicas (AVIAP y TSVCN) es absolutamente necesaria,
con ajuste en el tiempo para el mximo beneficio (ventana de oportunidad).
Bibliografa
1. Kirton A, de Vries S, Jordan L, and Yager J. Neonatal Brain Injury. In Swaimans Pediatric
Neurology 5th Edition, 2012: 59-76.
2. Volpe J. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: Neuropathology and Pathogenesis in
Introduccin:
La hipotonaes el signo de disfuncin neurolgica ms frecuente en el recin nacido. Puede
resultar de injurias agudas, (ej.: encefalopata hipxico isqumica) o crnicas, (trastornos
genticos o embriopticos) a cualquier nivel del sistema nervioso, desde la corteza cerebral
al msculo.
Un abordaje ordenado que permite definir etiologa en la mayora de los casos, se inicia con
la bsqueda de signos y sntomas que acompaan la hipotona, lo que orienta a la localizacin
antomo - funcional, permitiendo plantear la estrategia de estudio, mientras en paralelo se
implementan medidas de manejo general, nutricin, soporte ventilatorio y de prevencin de
contracturas o deformidades.
El examen neurolgico busca precisar nivel de alerta y reactividad, fuerza y trofismo muscular,
tono, reflejos osteotendneos, anormalidades sensitivas y presencia de contracturas. Debe
buscarse dirigidamente la presencia de fosetas (signos de inmovilidad in tero, especialmente
en nios con artrogriposis); alteraciones craneofaciales, pterigium, pliegues cutneos, paladar
ojival; as como pie cavo, pectum excavatum, luxacin de caderas, escoliosis, malformaciones
o compromiso de otros sistemas.
En el recin nacido con debilidad desde el nacimiento debe descartarse como primera
posibilidad la Distrofia Miotnica congnita, caracterizada por debilidad generalizada de
severidad variable, en la que destaca la debilidad facial, sin compromiso de oculomotilidad
y frecuentemente acompaada de pie Bot uni o bilateral. El examen de la madre permite
confirmar este cuadro en la mayora de los casos (debilidad facial, presencia de miotona).
Un cuadro clnico bastante similar puede deberse a Miopata Nemalnica. La presencia de
oftalmoparesia es sugerente de Miopata Congnita Miotubular o menos frecuente Miastenia
Gravis Neonatal y, si las contracturas articulares predominan, considerar una Distrofia Muscular
Congnita, la que habitualmente cursa con valores de CK srica elevados. La Atrofia Muscular
Espinal Infantil de inicio precoz o Enfermedad de Werdnig Hoffman generalmente se manifiesta
despus de las 2 a 3 primeras semanas de vida.
Estudio:
Cuando la etiologa no es evidente, el estudio se (Tabla 5) inicia con exmenes destinados
a detectar causas frecuentes y tratables (alteraciones metablicas, hidroelectrolticas) y
posteriormente, de acuerdo a hallazgos clnicos, exmenes ms invasivos y especficos.
En todo recin nacido en quien se sospecha una miopata o sndromes genticos complejos
Dentro de las causas de hipotona, las causas centrales son las ms frecuentes.
Tratamiento y evolucin:
El tratamiento del recin nacido hipotnico est orientado a:
1. Proporcionar soporte respiratorio y de alimentacin en caso de alteracin ventilatoria
y/o de succin/deglucin.
2. Cuidados mdicos y de enfermera dirigidos a mejorar posicionamiento para prevenir
contracturas: extremidades inferiores alineadas evitando flexin de caderas, rotacin
externa de muslos y piernas y manteniendo los pies en ngulo recto para prevencin
de pie equino. Evitar postura en rana que lleva a retraccin de flexores de cadera.
Considerar rtesis livianas si hay progresin de limitacin de rangos articulares.
3. Kinesiterapia motora y respiratoria destinadas a mejorar y/o evitar deterioro de funcin
motora y ventilatoria. Entrenar a los padres.
4. Ejercicios pasivos y estimulacin de movimientos activos a fin de mantener o mejorar
rango articular, trofismo, fuerza muscular y funcin motora en general.
5. Corregir posiciones anormales; en caso de deformidades especficas como el pie
equino, varo y aducto (pie Bot) es necesario tratamiento ortopdico, kinsico y terapia
ocupacional permanente.
6. Deteccin precoz y manejo de trastornos asociados: crisis epilpticas, distona,
espasticidad.
7. Asesora gentica a la familia.
Aun despus de una evaluacin completa existe un grupo de nios en quienes no es posible
definir una etiologa. Aun en estos casos, la hipotona puede considerarse como un marcador
de una disfuncin generalizada del sistema nervioso central.
Definicin:
Es un sndrome clnico secundario a la disminucin o ausencia de oxgeno (hipoxia) o de
perfusin (isquemia),a los tejidos del organismo secundario a hipoxemia y/o isquemia fetal
intrauterina en el contexto de una suspensin disminucin grave del intercambio gaseoso a
nivel de la placenta
La injuria cerebral producida por Hipoxia-Isquemia durante el periodo perinatal es una de las
causas ms comnmente reconocidas de dficit neurolgico severo a largo plazo en nios
(Parlisis Cerebral).
Criterios de riesgo:
Antes del parto: Hipertensin arterial crnica o inducida por el embarazo, Diabetes
no controlada, Infeccin maternal, Edad gestacional dudosa, Sensibilizacin a factor Rh,
Antecedentes de bito fetal, Oligoamnios o polihidroamnios, Gestacin multiple, Embarazo
post tmino, Drogas maternas.
Diagnostico:
Evento intraparto de tipo asfctico (por ej. Monitoreo fetal patolgico, bradicardia fetal
mantenida, Perfil biofsico alterado).
Evaluacion Apgar
Definiciones:
Depresin neonatal leve:
Antecedentes de sufrimiento fetal agudo.
Apgar < 6 al minuto y 7 a los 5 minutos.
ph de cordn >7,18 y EB entre 10 y 11,9.
Asintomtico a los 10 minutos.
Manejo General:
1)Depresin Neonatal Leve:
Observacin por 2-3 horas, control gases-Dx-Hto si se mantiene asintomatico enviar con
su madre
Lo ideal es prevenir la asfixia. Para ello se debe estar atento a todos los embarazos y no solo
a los de riesgo, ya que la asfixia se ve en embarazos normales. Es importante una vigilancia
adecuada del bienestar fetal.
Medidas Generales:
Hospitalizar en UCIN
Cuna Procedimiento apagada, No sobrecalentar (es ms peligroso que la hipotrmia), cabeza
lnea media, Fowler 30. Manipulacin mnima (contacto, ruido, estimulo visual)
Rgimen cero, SOG a cada libre. Iniciar aporte enteral lo mas pronto posible segn la
condicin clnica del paciente (24-48 hrs, en el caso del paciente en hipotermia realimentar
segn condicin clnica posterior a la fase de recalentamiento 72 hrs). No se recomienda
el uso rutinario de bloqueadores H2 o de bomba de protones, usar segn necesidad o pH
gstrico.
Cateterizar vasos umbilicales (CAU-CVU)
Termorregulacin: dejar en hipotermia pasiva hasta definir si cumple criterios de ingreso a
Hipotermia teraputica (T 35-36), evitar hipertermia.
Vigilar diuresis horaria, balance hdrico c/12 hrs, control metablico (glicemia, electrolitos,
calcio inico)
Evitar sobrecarga volumen (iniciar 40-50 ml/kg, ajustar segn balances)
Adecuada Hemodinamia (PAM), monitorizar PAI
Monitorizacin Cardiorespiratoria (Saturacin Pre y Postductal)
Si es necesaria ventilacin mecnica (insuficiencia respiratoria global o colapso cardiovascular).
Se usa para mantener los gases normales (no hiperventilar).
Metabolico:
Es importante monitorizar los niveles sricos de glucosa, calcio y magnesio, que pueden
Hemodinamia/cardiologico:
La bradicardia sinusal mantenida sin repercusin clnica que cede espontneamente en das
es frecuente y parece estar en relacin con el predominio del tono parasimptico, esta es
mas acentuada cuando ingresa a Hipotermia terapeutica. Algunos pacientes pueden tener
lesin miocrdica hipxico-isqumica; excepcionalmente la afectacin es tan severa como
para producir insuficiencia cardiaca.
Clnica:
Isquemia miocrdica transitoria. Soplo por Insuficiencia tricuspdea y mitral (necrosis
msculo papilar)
Disfuncin miocrdica (dificultad respiratoria y cianosis), signos de I.C.C (taquipnea,
taquicardia, arritmia, ritmo galope, hepatomegalia). Shock cardiognico.
Arritmia.
Exmenes:
Rx de trax: cardiomegalia, congestin pulmonar.
ECG: depresin de ST (en V3/V4) o inversin de onda T en precordiales izq.
Ecocardiograma/doppler: estructura cardaca, alteracin contractilidad, HTPP y/o
regurgitacin mitral o tricuspdea.
Niveles de Troponina (VN <0,2 ng/ml), no son utiles CKs.
Tratamiento:
Drogas inotrpicas en falla cardiaca. Uso precoz de Dopamina / Dobutamina como
apoyo inotrpico y/o proteccin renal. Mantener niveles normales de PAM segn edad
gestacional
Adecuada ventilacin, mantener oxemia normal
Evitar sobrecarga de volumen. Manejo adecuado de lquidos (evitar administracin rpida
y evitar soluciones hiperosmolares). Restriccin de volumen: reponer prdidas insensibles
+ diuresis.
Correccin de anemia o hiperviscosidad (mantener Hto sobre 40% y <65%, idealmente
45-60%)
Pulmonar:
Es frecuente encontrar polipnea compensadora de la acidosis en las primeras horas.
Ocasionalmente se observa un distrs respiratorio leve-moderado compatible con hipertensin
pulmonar transitoria. Entre las complicaciones ms graves destacan la hemorragia pulmonar,
la hipertensin pulmonar persistente secundaria a sndrome de aspiracin meconial o
Bronconeumonia. En los nios ms afectados, generalmente actan mltiples factores
potencindose entre s.
Renal:
Es frecuente encontrar una disfuncin renal transitoria; oliguria, proteinuria, hematuria
y/o hiperazotemia con elevacin de los marcadores urinarios de disfuncin tubular (b2-
microglobulina, microalbuminuria, etc.). Los nios ms gravemente afectados presentan
insuficiencia renal aguda y en ocasiones un sndrome de SIADH. En todos los casos es
importante vigilar la diuresis, as como la bioqumica y el sedimento urinario. En el plasma
conviene monitorizar la urea o el BUN, as como la osmolaridad, la creatinina y los electrlitos
entre las 12 y 24 horas de vida. En caso de existir alguna alteracin, se evaluarn el tamao y
la ecogenicidad renales mediante ecografa.
Clnica:
Insuficiencia renal aguda
Secrecin inadecuada de ADH
Oliguria, hematuria, hipertensin arterial, aumento de peso
Diagnstico:
Medicin estricta diuresis por sonda vesical
ELP, NU, Creatinina, DU, sedimento orina
Sospecha falla renal: FeNa, IFR, Na urinario
Ecografa renal
Tratamiento:
Descartar falla prerenal si persiste oliguria a las 6 hrs de vida:
Bolo S. F. 10 ml/kg en 20-30 min.
Iniciar Dopamina 4-6 mcg/kg/min
Si persiste oliguria > 60 minutos repetir bolo y administrar Furosemida, iniciar con 1 mg/kg/
dosis (si logra diuresis >1ml/kg/hr la falla es pre-renal)
Considerar SIHAD
Gastrointestinal:
La intolerancia gastrointestinal, con vmitos y/o restos gstricos sanguinolentos es frecuente
y debe valorarse iniciar la administracin de ranitidina. En casos muy graves puede producirse
una enterocolitis isqumica, manifestada por diarrea mucosanguinolenta, siendo la enterocolitis
necrosante excepcional en el RNT asfctico. El inicio de la alimentacin enteral debe demorarse
durante un periodo variable acorde al estado y la evaluacin clnica general y gastrointestinal.
Hematologico:
Mantener Hto 45-60%, control pruebas de coagulacin, Hemograma con recuento de
plaquetas (puede encontrarse trombocitopenia, leucocitosis, poliglobulia), correccin segn
laboratorio y clnica.
Hepatico:
La elevacin transitoria de las transaminasas sin repercusin clnica es frecuente. La sospecha
de lesin heptica ms relevante se establece en caso de sangrado o lesin severa de otros
rganos, debiendo monitorizarse entonces el tiempo de protrombina, tiempo de cefalina,
fibringeno, albmina, bilirrubina y amonio sricos. Los niveles del factor V (sintetizado por el
hgado) y del factor VIII (sntesis extraheptica) permiten diferenciar entre hepatopata (factor V
disminuido y factor VIII elevado por falta de aclaramiento) y coagulopata por consumo (ambos
disminuidos). Las alteraciones de la coagulacin tambin pueden deberse a coagulacin
intravascular diseminada (CID).
Neurologico:
Encefalopata Hipxico Isqumica: Es el compromiso Neurolgico secundario a hipoxia.
Slo es aplicable a RNT o cercanos al trmino. La severidad del cuadro neurolgico ha sido
caracterizado usando los 3 estados descritos por Sarnat.
El cerebro en condiciones fisiolgicas, tiene la capacidad de modificar el FSC en forma
independiente a las variaciones en la PA; el FSC depende de PO2 y PCO2.
Vasodilatacin cerebral (mediado por la secrecin de ON, flujo vascular y de glicolisis
anaerobia, con acumulacin de acido lctico y pH)
Cerebro pierde capacidad de autorregulacin y el flujo se hace dependiente la PA.
Evaluacion:
Evaluar Grado EHI (Sarnat)
Examenes:
aEEG desde el ingreso
EEG estandar precoz
Evaluacin Neurolgica
Emisiones otoacsticas previo al alta.
Neuroimgenes:
- Realizar ecografa cerebral precozmente y seriada (medir IR> 0,55)
- TAC cerebral precoz solo si hay sospecha de hemorragia
Tratamiento:
Tratamiento Convulsiones segn protocolo (no usar profilctico): Iniciar con Fenobarbital 20
mg/kg y repetir en caso necesario 10 mg/kg (dosis de mantencin 2-3 mg/kg)
Neurorehabiltacion (manejo multidisciplinario Kinesiologico, Fonoaudiologico, Terapia
Ocupacional)
Tratamiento EHI: Medidas de Neuroproteccin. El tratamiento neuroprotector esta dirigido
a interferir la cascada de eventos celulares que producen la muerte celular durante la ventana
terapeutica: Liberacin de neuro-transmisores excitatorios, aumento de calcio intracelular,
produccin de productos txicos, Oxido ntrico, Radicales libres, Activacin de fosfolipasas.
Hipotermia Corporal Total (protocolo adjunto).
Otras Medidas Especificas: Se han estudiado otras terapias, aisladas o en conjunto con
Hipotermia, pero aun ninguna ha demostrado mayor efectividad que Hipotermia por si sola.
Entre las terapias estudiadas se encuentran: Fenobarbital, Alopurinol, Sulfato de magnesio,
Bloqueadores de Calcio, Anestsicos, Factores de crecimiento, Vitamina A, Vitamina E, Stem
cells, EPO, Melatonina, Xenon, Topiramato.
Pronstico:
En general la asfixia perinatal es de buen pronstico. Solo 3 - 13% de los retrasos mentales
tienen antecedentes de asfixia. Sin embargo cuando se produce dao este es generalmente
profundo y mortal, un 6 - 10% de los problemas cerebrales se deben a asfixia al nacer.
Seguimiento:
Al alta se debe derivar a Seguimiento en Neurologia Infantil, Medicina Fisica y Rehabilitacion,
realizar potenciales visuales, auditivos y somatosensoriales. Segun compromiso de organos
derivar ademas a otras especialidades (Nefrologia, Gastroenterologia, etc).
Bibliografia
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asphyxia as the major complication in newborns: moving towards improved individual
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Perinatal en el Recin Nacido. Gua de Prctica Clnica sobre Encefalopata Hipxico-
Isqumica Perinatal en el Recin Nacido. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad. Agncia de Qualitat i Avaluaci Sanitries de Catalunya (AQuAS); 2015. Guas
de Prctica Clnica en el SNS.
Introduccin
La hipotermia neonatal es el primero de los tratamientos de neuroproteccin en Asfixia
perinatal que ha demostrado su efectividad en mejorar el pronstico neurolgico de la
encefalopata Hipxico-isqumica (EHI).
Se ha definido en nuestra unidad la utilizacin de Hipotermia Corporal total para el manejo de
pacientes con EHI que cumplan con criterios de Ingreso segn protocolo.
En el caso de la solicitud de traslado para Terapia de Hipotermia, se evaluara en conjunto los
criterios de inclusin y su traslado en condiciones adecuadas.
Criterios de ingreso:
Recin Nacidos con Edad Gestacional mayor o igual a 35 semanas, con diagnstico de EHI
moderada o severa (grado II III) que cumplan con los siguientes criterios:
1. Gases en sangre cordn o Gases en Sangre Arterial (GSA) antes de 1 hora de vida
con pH menor 7.0 BE menor a -16 mEq/L mas una de las siguientes caractersticas:
a. Signos de EHI moderada severa definida como Convulsiones presencia de
1 o ms de los siguientes sntomas en al menos 3 categoras diferentes (Ver
tabla Encefalopata).
b. EEG de amplitud integrada (aEEG) de 30 minutos de registro alterado: patrn
Estallido supresin (BS), patrn bajo voltaje (LV) patrn plano (FT) la
presencia de convulsiones elctricas.
Hipotermia Corporal Total para Recien Nacidos con Encefalopatia Hipoxica Isquemica Manual de Neonatologa 295
2. En caso de no disponer de Gases o si el pH es entre 7.01 7.15 BE entre -10
y 15,9 mEq/L se requiere de los siguientes criterios adicionales:
Alternativa 1 (todas):
a. Antecedentes de evento perinatal agudo (por ejemplo: desaceleracin tarda o
variable, prolapso de cordn, rotura de cordn, rotura uterina, trauma materno,
hemorragia o paro Cardiorrespiratorio).
b. Apgar < 5 a los 10 minutos.
c. Signos de Encefalopata moderada o severa definida como Convulsiones
presencia de 1 ms sntomas de encefalopata, en al menos 3 categoras
diferentes (ver tabla Encefalopata) aEEG alterado.
Alternativa 2 (todas):
a. Antecedentes de evento perinatal agudo (por ejemplo: desaceleraciones tardas
o variables, prolapso de cordn, rotura de cordn, rotura uterina, trauma
materno, hemorragia o paro Cardiorespiratoria).
b. Necesidad de Ventilacin a Presin Positiva por ms de 10 minutos.
c. Signos de Encefalopata moderada o severa definida como Convulsiones o
presencia de 1 ms sntomas de encefalopata, en al menos 3 categoras
diferentes (ver tabla Encefalopata) aEEG alterado.
3. Criterios de Exclusin:
Recin Nacidos de ms de 6 horas de vida*
Peso nacimiento < 1.800 gr*
Edad Gestacional < 35 semanas*
Malformacin congnita mayor o cromosomopata incompatible con la vida
Pacientes fuera del alcance teraputico
Pacientes moribundos al momento del traslado o al inicio de la terapia.
296 Manual de Neonatologa Hipotermia Corporal Total para Recien Nacidos con Encefalopatia Hipoxica Isquemica
Pacientes con Infarto Cerebral
Extender periodo de ventana (6 a 12 horas de vida)
Uso de otras medidas de Neuroproteccin concomitante al uso de Hipotermia
(Sulfato de Magnesio, EPO, Topiramato, Xenn, Melatonina)
Hipotermia Corporal Total para Recien Nacidos con Encefalopatia Hipoxica Isquemica Manual de Neonatologa 297
hasta lograr los 36,5 C esofgico (demora entre 6-8 horas).
12. Cuando la temperatura esofgica alcance los 36,5C, encienda la Cuna Radiante,
apague el Blanketrol y retire la Manta.
13. La temperatura del servo control de la cuna radiante no debe programarse con una
diferencia mayor a 1 grado de la temperatura de la piel del RN. Cuando la temperatura
de la piel alcance los 36,5C, usted puede aumentar el seteo de la temperatura segn
necesite el nio (esto evitar el sobrecalentamiento del nio debido a que la temperatura
de la piel es ms baja que la esofgica).
298 Manual de Neonatologa Hipotermia Corporal Total para Recien Nacidos con Encefalopatia Hipoxica Isquemica
Hemocultivos en caso de estar indicados, se usar el protocolo de exmenes adjunto.
4. Sedacin con infusin contina de Fentanyl a las dosis habituales en nios ventilados
(1-2 mcg/kg). En el caso de nios no ventilados valorar la utilizacin de sacarosa o la
dosis mnima de Fentanyl.
5. Considerar que un aumento de la frecuencia cardiaca durante hipotermia puede ser
debido a estrs dolor y se debe considerar aumentar la sedacin.
6. Si el paciente presenta insuficiencia respiratoria, debe considerarse el apoyo de
Ventilacin mecnica. Se puede administrar tanto ventilacin convencional como VAFO
y xido ntrico durante el tratamiento con hipotermia. Objetivo de la VM:
Normoxigenacin (saturaciones entre 93-96%) y normocapnia (pCO2 45-50
mmHg), evitar hipocarbia.
Considerar aumentar el espacio muerto en caso de hipocarbia no controlada
con medidas habituales.
Tener en cuenta que a temperatura de 33,5C, el valor de la pCO2 real ser
aproximadamente 5 mmHg ms bajo que el indicado en la gasometra a 37C
(Informar T al laboratorio).
7. Manejo de las convulsiones
Fenobarbital (primera lnea): 20 mg/kg en bolo durante 20 minutos.
Si persisten las convulsiones, considerar:
repetir el bolo de fenobarbital a 10mg/kg endovenoso a los 20 minutos o
administrar Levitirazetam
benzodiacepinas (Midazolam 0,1 mg/kg) en bolo endovenoso o BIC
8. Manejo hemodinmico
Frecuencia cardaca: un aumento de la frecuencia cardiaca durante hipotermia
puede ser debido a estrs y se debe considerar aumentar la sedacin.
Nota: por cada grado de temperatura que desciende la frecuencia cardaca
disminuye 14 lpm, a 33,5C, la frecuencia cardiaca esperada sera 90-110
lpm.
Presin arterial: mantener PAM entre 40-50 mmHg.. La causa de hipotensin
arterial debe estudiarse cuidadosamente y tratarse apropiadamente con
volumen o drogas vasoactivas. Un aumento rpido de la temperatura induce
vasodilatacin perifrica y puede provocar hipotensin arterial.
Se recomienda evitar el uso de bolos de bicarbonato. En caso de ser
imprescindible su uso, asegurarse que el paciente est correctamente
ventilado.
Aporte de lquidos endovenosos totales: mantener restriccin hdrica con
aportes aproximados de 40-60 ml/kg/da. Evitar descompensaciones
electrolticas.
En caso de sangrado activo o coagulopata previa a la instauracin de la
hipotermia se tratar de corregir antes de iniciar el enfriamiento.
9. Manejo de la glicemia
Tanto la asfixia perinatal como la hipotermia provocan tendencia a la
Hipoglicemia y se deber corregir agresivamente. Realizar glicemia capilar
antes de los 30 minutos del nacimiento y mantener control horario. Si
glicemia 35 mg/dl: administrar bolo de suero glucosado al 10% a 2cc/kg
Hipotermia Corporal Total para Recien Nacidos con Encefalopatia Hipoxica Isquemica Manual de Neonatologa 299
ev y reevaluar en 15 minutos. En algunos casos puede existir Hiperglicemia
inicial, con riesgo de incrementar el edema cerebral.
10. Manejo de la sepsis: En caso de sospecha de infeccin connatal
Se tomarn 2 hemocultivos y se administrarn antibiticos de amplio espectro:
Ampicilina: 100 mg/kg/dosis endovenosa cada 12 horas y Gentamicina: 4
mg/kg/dosis endovenosa cada 24 horas.
11. Reacciones Adversas a vigilar:
Arritmias (se espera bradicardia de hasta 80 por minuto), Acidosis, persistente,
Hipotensin, Trombosis Grandes vasos, Coagulopatias, Alteraciones en la piel.
Bibliografa:
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del neonate con encefalopata hipxico isqumica. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (5):
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4. Hypothermia and Neonatal Encephalopathy. COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN.
Pediatrics May 26, 2014; 133;1146.
300 Manual de Neonatologa Hipotermia Corporal Total para Recien Nacidos con Encefalopatia Hipoxica Isquemica
Monitorizacin de la funcin
cerebral mediante registro
Electroencefalogrfico de Amplitud
Integrada (aEEG).
Dr. Francisco Navarro F.
Introduccin:
La actividad electrocortical ha demostrado reflejar el estado funcional del cerebro de tal forma
que el trazado de base durante la fase aguda de la enfermedad ha demostrado ser sensible en
la prediccin del pronstico neurolgico a medio y largo plazo, correlacionndose as mismo
con la extensin de muerte neuronal evidenciada posteriormente por necropsia.
Las tcnicas de monitorizacin continua con EEG constituyen un paso ms en el desarrollo
del EEG convencional. El EEG estndar se podra utilizar para una monitorizacin continua
pero por problemas prcticos se utilizan sistemas que simplifican y facilitan la interpretacin,
a la vez que comprimen el EEG en el tiempo, la desventaja es que se pierden detalles en el
diagnstico.
El monitor de funcin cerebral (CFM) o amplitude-integrated EEG (aEEG) realiza una grabacin
en 2 canales procedente de cuatro electrodos 2 centrales (C3-C4) y dos parietales (P3-P4)
como se observa en la figura 1. El EEG es inicialmente amplificado y filtrado para actividades
de menores de 2 Hz y mayores a 15 Hz, con el fin de eliminar artefactos (por diaforesis, ECG,
actividad muscular, interferencias elctricas, etc). El procesamiento del EEG implica tambin
compresin semilogartmica de la amplitud, rectificacin y compresin temporal. La utilizacin
de una compresin semilogartmica permite percibir cambios de escaso voltaje (<5 V). La
seal es transferida a papel o pantalla a una velocidad de 6 cm/H. Un segundo trazado en la
misma pantalla o papel indica la impedancia.
Monitorizacin de la funcin cerebral mediante registro Electroencefalogrfico de Amplitud Integrada (aEEG) Manual de Neonatologa 301
La representacin grfica ofrece una escala lineal para potencias de 0 a 10V y semilogartmica
de 10 a 100V.
Colocacin de los electrodos: Se instalan 4 electrodos, dos electrodos en la zona parietal de
cada lado, posiciones P3 y P4 y dos en zona central C3 y C4 de la colocacin internacional
10/20, adems se instala un electrodo de tierra (verde). Evaluar la instalacin de los electrodos
mediante la calidad de la seal de impedanciometria.
Figura 1: Colocacin electrodos Figura 2: Impedanciometria
Estas localizaciones permiten registrar los cambios de la actividad elctrica cortical en una
zona de vascularizacin limtrofe, entre el territorio de la arteria cerebral media y la arteria
cerebral posterior, mostrando gran sensibilidad a los cambios secundarios a isquemia por
hipotensin. Adems, esta localizacin se afecta menos por la actividad muscular de la calota
y por el movimiento de los ojos. Se debe evitar la colocacin de los electrodos sobre la
fontanela, suturas y zonas de edema o Cefalohematoma.
Indicaciones en Neonatologa.
El aEEG realiza largos registros pero carece de detalles, basndose el diagnstico
principalmente en el reconocimiento de patrones. El hecho de utilizar 2 canales permite
obtener informacin sobre la asimetra entre hemisferios. El EEG realiza registros cortos en
comparacin con el aEEG, pero aporta gran cantidad de detalles, por lo que la interpretacin
del EEG requiere gran experiencia y pericia.
El registro EEG standard es de baja amplitud, con mayor frecuencia resulta alterado por
artefactos de origen biolgico o no, el aEEG es aplicable en cualquier momento del dia o de
la noche, el EEG, no. La colocacin del EEG estndar es ms compleja que la del aEEG, eso
dificulta el mantenerlo largos periodos de tiempo.
En general, hay una buena correlacin entre los hallazgos del aEEG y el EEG, sin embargo,
302 Manual de Neonatologa Monitorizacin de la funcin cerebral mediante registro Electroencefalogrfico de Amplitud Integrada (aEEG)
algunas convulsiones de corta duracin (<30s) pueden no ser detectables en el aEEG, lo cual
tambin ocurre cuando se utilizan menos de 5 canales en el EEG convencional.
La mayora de RN que ingresan en una unidad de UCI tiene un riesgo elevado de desarrollar
complicaciones cerebrales. En ocasiones la exploracin clnica en ellos, por la sedacin,
ventilacin mecnica, etc, tiene un valor limitado.
EL aEEG puede ayudar para el diagnstico temprano de las convulsiones, que de forma
relativamente frecuente en neonatos son sutil o subclnicas y por ello difciles de diagnosticar.
Puede orientar al pronstico, ya que el trazado de base en los registros obtenidos es un
predictor sensible del pronstico neurolgico.
Voltaje: Se trata del lmite o margen superior/inferior del trazado. El lmite mnimo inferior
informa de la actividad cerebral mnima durante el sueo tranquilo o periodos de despertar
tranquilo. El lmite mximo inferior se asocia al sueo activo o despertar agitado. Adems
podemos sealar el punto de voltaje mximo alcanzado, dentro del margen superior.
Monitorizacin de la funcin cerebral mediante registro Electroencefalogrfico de Amplitud Integrada (aEEG) Manual de Neonatologa 303
Amplitud de banda: Se obtiene de la diferencia entre el voltaje mximo alcanzado y el lmite
mximo inferior de forma simultnea. Se trata de un indicador de la variabilidad.
Amplitud normal: Margen superior del trazado aEEG con una actividad >10 V y un
margen inferior >5 V.
Amplitud moderadamente alterada: Margen superior del trazado aEEG con una actividad
>10 V y un margen inferior 5 V.
Amplitud suprimida: Margen superior del trazado aEEG con una actividad <10 V y
un margen inferior <5 V, con frecuencia acompaado de brotes de actividad de alto
voltaje >100 V (brote-supresin/burst-suppression).
Hay una buena correlacin entre EEG estndar y aEEG cuando se realizan de forma simultnea
en el recin nacido a trmino enfermo. Esta correlacin sera mucho mejor para aquellos
trazados normales o muy alterados, sin embargo en los trazados intermedios, como el caso
del DNV, existe cierta discrepancia entre las dos tcnicas. En estos casos es donde el EEG
estndar resulta especialmente til.
304 Manual de Neonatologa Monitorizacin de la funcin cerebral mediante registro Electroencefalogrfico de Amplitud Integrada (aEEG)
3. Otras caractersticas.
Ciclos de Sueo-Vigilia (Sleep Wake Cycling: SWC): Se trata de variaciones rtmicas y
sinusoidales tanto de amplitud como de continuidad, regulares (estables en duracin y
frecuencia) que se presentan en ciclos de 20 min. El trazado ms estrecho representa
una actividad ms continua durante la vigilia y el sueo activo, el ensanchamiento
del trazado corresponde a fases de sueo tranquilo. Un patrn normal de SWC se
caracteriza por SWC en el contexto de un trazado de CNV, donde el margen inferior
del trazado se sita, tanto en las zonas ms anchas como en las zonas ms estrechas,
por encima de 5 V. Durante un periodo de 5 horas lo normal es encontrar al menos
3 ciclos.
Un patrn anormal de SWC se caracteriza por SWC en el contexto de un trazado
discontinuo, donde el margen inferior se sita, tanto en las zonas ms anchas como
en las zonas ms estrechas, por debajo de 5 V. Para que un trazado se clasifique
como maduro, este patrn SWC debe ser predominante en el registro. Si no llega a ser
predominante pero se aprecian ciclos, se clasificar de Intermediate Cycling Pattern.
Actividad Epileptiforme (Epileptiform Activity: EA): Es notable la disociacin elctrico-
clnica que existe en el caso de las convulsiones neonatales, especialmente una
vez iniciado el tratamiento con antiepilpticos. Sin embargo cada vez parece ms
evidente que la actividad epilptica en estos pacientes puede dar lugar a un mayor
dao neurolgico (disrupcin del desarrollo neuronal normal, reorganizacin sinptica,
alteracin de la plasticidad, etc), de ah la necesidad de diagnstico y tratamiento
adecuado. La incidencia de epilepsia postneonatal tras convulsiones neonatales es
cercana al 20-40%, sobre todo en aquellos que presentaron crisis sutiles o tnicas
generalizadas.
SS: Crisis aisladas (Single Seizures): Normalmente se identifican como un incremento
rpido en ambos mrgenes del trazado, superior e inferior, que suponen un cambio
transitorio con respecto a la actividad de base. Greisen describi cmo la actividad
epilptica en neonatos generalmente dura unos 30-120 segundos, producindose un
ascenso en frecuencia y amplitud hasta que alcanza un nivel de descargas rtmicas
y montonas que luego disminuyen gradualmente hasta aplanar el trazado EEG. El
resultado en el trazado CFM es un incremento de 2-10 mm en amplitud, con una
variabilidad disminuida durante la actividad epilptica seguida de un marcado descenso
en la amplitud. Los despertares durante las manipulaciones pueden dar lugar a trazados
similares, de ah la importancia de sealar los procedimientos que se realizan en el
registro. La actividad epilptica muy breve (de duracin menor a 30 seg) o focal puede
no detectarse mediante aEEG.
RS: Crisis repetidas (Repetitive Seizures): 3 descargas durante un periodo de 30
minutos.
SE: Status epilepticus: Normalmente se identifica como un saw tooth pattern; pero un
trazado con voltaje muy aumentado de forma mantenida tambin puede ser producido
por el status.
Monitorizacin de la funcin cerebral mediante registro Electroencefalogrfico de Amplitud Integrada (aEEG) Manual de Neonatologa 305
desconoce.
2. Drogas con efecto sedante pueden tambin afectar el trazado de base del aEEG:
Incrementan la actividad discontinua en prematuros y RNT enfermos,
Nios con CNV DNV puede presentarse BS
Nios con patrn de BS, disminuye la densidad de los brotes (un brote es un
incremento sbito mayor a 100 V). Los efectos, en general son transitorios a las
dosis habituales de los frmacos ms utilizados: fentanilo, midazolam, morfina.
3. aEEG en prematuros neurolgicamente normales: El EEG convencional presenta
limitaciones tanto de tcnica como de interpretacin en los recin nacidos de
extremado/muy bajo peso (E-VLBWI). El uso de aEEG en las Unidades de Cuidados
Intensivos Neonatales cada vez es ms frecuente y requiere, en el caso concreto de
los E-VLBW.
Pronostico:
A pesar de que los patrones muy alterados conlleven un mal pronstico, aqullos que se
recuperan de forma temprana (en las primeras 24 horas hasta 48 hrs en Hipotermia) tienen
mejor pronstico que los que lo hacen de forma tarda, tanto en el grupo CLV y FT como en
el de BS. El tiempo que tardan en alcanzar patrones normales es indirectamente proporcional
al pronstico, a menor tiempo, mejor neurodesarrollo. Probablemente el tiempo que tarde la
recuperacin de patrones normales se relacione con la gravedad y duracin del evento HI.
Por todo esto es importante realizar registros prolongados (48-72 horas) para mejorar el
rendimiento pronstico en este grupo de pacientes.
La recuperacin de un trazado normal de forma precoz en los nios con FT CLV es poco
frecuente (alrededor de 10%), a diferencia de lo que ocurre en los nios con patrn BS en
los que es considerablemente ms frecuente (casi 50%). En global se puede estimar que la
normalizacin ocurre en aproximadamente un tercio de los pacientes con EHI en las primeras
12 horas de vida.
Un inicio temprano de SWC se relaciona con un mejor pronstico, cada incremento de 1 hora
en el retraso en aparicin de SWC se asoci a un decremento de 0.96 veces en la odds ratio
para buen pronstico, hubo una relacin lineal inversa entre el tiempo que tarda en aparecer el
SWC y el cociente de neurodesarrollo de Griffiths. Esta capacidad de prediccin del pronstico
neurolgico no mejor al aadir o combinarlo con la calidad de los SWC.
306 Manual de Neonatologa Monitorizacin de la funcin cerebral mediante registro Electroencefalogrfico de Amplitud Integrada (aEEG)
Bibliografa:
1. De Vries LS et al. Role of cerebral function monitoring in the newborn. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F201-7.
2. Hellstrm-Westas L. et al. Amplitude-Integrated EEG Classification and Interpretation in
Preterm and Term Infants. NeoReviews 2006; 7; e76-e78.
3. Tao JD. et al. Using Amplitude-Integrated EEG in neonatal Intensive care. Journal of
Perinatology 2010; 30: S73-S81.
4. Thoresen M. et al. Effect of Hypothermia on Amplitude-Integrated Electroencephalogram
in Infants With Asphyxia. Pediatrics 2010; 126: e131-39.
Monitorizacin de la funcin cerebral mediante registro Electroencefalogrfico de Amplitud Integrada (aEEG) Manual de Neonatologa 307
SEDOANALGESIA
EN NEONATOLOGA
Dr. Hugo Castaeda V.
Introduccin
El manejo efectivo del dolor en la UCIN constituye un objetivo cualitativo esencial en el
cuidado de los recin nacidos, teniendo impacto potencial tanto en outcomes clnicos como
neurocognitivos (1). Existen complicaciones derivadas de la falla de reconocer y tratar el dolor
durante la estada en la UCIN tales como procesamiento alterado del dolor en etapa adulta,
dficit atencional, alteracin de habilidades visoespaciales e integracin visomotora (2).
Programas de control de dolor neonatal deben ser instaurados en las UCIN que incluyan
evaluacin rutinaria de dolor, reduccin del nmero de procedimientos dolorosos, prevencin
y/o tratamiento de dolor agudo derivado de la realizacin de procedimientos invasivos,
anticipacin y tratamiento de dolor postoperatorio.
Escalas de Dolor
Existen diversas herramientas validadas para la evaluacin del dolor en NICU, la mayora para
dolor agudo tales como PIPP, N-PASS, NIPS y CRIES.
Medidas no farmacolgicas:
Habitualmente de primera lnea en manejo de dolor, constituyen intervenciones efectivas y
seguras para el tratamiento de dolor leve y como coadyuvante para dolores moderados/
severos.
Cuidado Canguro: Definido como contacto piel a piel. Durante venopuncin, disminuye
tiempo de llanto, mejora score de dolor y disminuye stress. Mecanismo poco claro. Seguro en
RN que se encuentran estables desde punto de vista hemodinmico y pesan ms de 1000
g(14) .
Medidas Farmacolgicas
Anestsicos locales: tratamiento tpico: efectivos para ciertos procedimientos tales
como venopuncin, puncin lumbar o canulacin venosa, aumentando tasa de xito de
venopuncin si se administraba 2h previo a procedimiento. Parches EMLA en poblacin
prematura demuestra score de N-PASS es menor luego de su utilizacin previo a venopucin.
Complicacin de EMLA: metahemoglobinemia y rash cutneo (6).
Opioides: constituyen el pilar fundamental del manejo del dolor neonatal moderado a severo.
Los ms utilizados son Morfina y Fentantyl aunque tambin se describe el uso de Sufentanil
(ms potente) tiempo ms corto de accin (alfentanil, remifentanil) o mezclas (tramadol).
Fentanyl: Frmaco altamente lipoflico. Pequeos ECR reportan que Fentanyl reduce
hormonas contrarreguladoras, episodios de hipoxia vs placebo. Su uso se asocia a menor
poder sedativo e hipotensin que morfina, menores efectos en motilidad gastrointestinal o
retencin urinaria pero mayor taquifilaxia y deprivacin que con morfina. Su uso se recomienda
para RN que sern sometidos intubacin endotraqueal, instalacin de catter venoso central
o instalacin de drenaje pleural. Efectos adversos asociados: bradicardia, hipotensin arterial,
laringoespasmo, trax rgido.
No opioides:
Benzodiazepinas: Actan a travs de la inhibicin de receptores GABA, no tienen poder
analgsico. Proveen sedacin y relajacin muscular. Efectos adversos: fasciculaciones
mioclnicas, depresin respiratoria e hipotensin arterial.
Midazolam: droga de mayor uso en UCIN, Existen ciertas aprehensiones con respecto a su
Lorazepam: Est descrito su uso en UCIN. Presenta mayor tiempo de accin que Midazolam,
entre 6-12h, por lo que no requiere infusin (10).
Otros sedantes:
Propofol: No ha sido estudiado de forma extensa en recin nacidos. Un estudio demostr
menor tiempo para lograr intubacin, mayor saturacin de oxgeno y menos trauma vs morfina
y atropina. Existe mucha variabilidad interpaciente as como riesgo de neurotoxicidad e
hipotensin severa.
Manejo clnico
Score 0 - 6 generalmente indica mnimo dolor/incomodidad: No accin.
Score 7-12 generalmente indica dolor leve/moderado: instaurar medidas no farmacolgica.
Score > 12indica dolor severo: Intervencin farmacolgica.
*(Adaptado de The Royal Australasian College of Physicians Pediatric and Child Health Division Guideline
statement: Management of procedure-related Pain in Neonates)
Introduccin:
La hidrocefalia es el proceso patolgico caracterizado por un desbalance entre la produccin
y la absorcin del lquido cefalorraqudeo (LCR), generalmente de causa obstructiva, que
provoca una dilatacin ventricular progresiva acompaada de hipertensin intracraneana. La
hidrocefalia es una de las patologas ms frecuentes del rea neuroquirrgica infantil. En su
evolucin natural, tiene una mortalidad del 80% en los primeros 18 meses, con un 67% de
dao neurolgico en los pacientes que sobreviven.
Con la incorporacin de las derivaciones ventriculares o shunt, principal tratamiento de la
hidrocefalia, la sobrevida de estos pacientes ha mejorado significativamente, con una mortalidad
del 8%, que corresponde a casos de malformaciones severas mltiples concomitantes. El
84% de los recin nacidos con hidrocefalia requiere en definitiva una derivacin de LCR, y
slo un 8% de los pacientes, por tener una hidrocefalia detenida, no requiere una ciruga
derivativa ventricular.
Etiologa:
Las causas de hidrocefalia son mltiples y esquemticamente se pueden clasificar como de
origen gentico, malformativo, tumoral, infeccioso, hemorrgico y venoso.
Gentico: Ligada a cromosoma X
Malformativo: Estenosis de Acueducto, Arnold-Chiari II, Dandy-Walker , Aneurisma de
la Vena de Galeno
Tumoral: Papiloma plexo corodeo, Teratoma, Otros
Infeccioso: Meningitis, TORCH
Hemorrgico: Hemorragia de la matriz germinal del prematuro, Hemorragia del plexo
corodeo
Venoso: Craneosinostosis: Pfeiffer, Acondroplasia, Trombosis de senos venosos
Aumento de la presin venosa central intratorcica
Epidemiologa:
En la actualidad la incidencia de Hidrocefalia en recin nacidos es alrededor de 0,5 a 0,7 por
1.000 RN vivos. En Chile, en el Servicio de Neonatologa Hospital San Jos se observ una
incidencia de Hidrocefalia congnita de 1 por 1.000 RN vivos y de Hidrocefalia perinatal de
1,16 por 1.000 RN vivos, entre los aos 2004 a 2008.
La principal causa de hidrocefalia en los recin nacidos de trmino son las malformaciones
congnitas (45%) y en los prematuros, es la hemorragia intraventricular (81%). La incidencia
de hemorragia intraventricular y su severidad aumenta en relacin directa al grado de
prematurez del RN, y entre los pacientes con hemorragia intraventricular, el 15% y 50%
desarrollan hidrocefalia, siendo ms frecuente en los prematuros menores de 1500 gr (50%).
Adems, tanto en Latinoamrica como Europa, se ha descrito un predominio de la hidrocefalia
en el sexo masculino, de 2:1.
Manifestaciones clnicas:
Las manifestaciones clnicas son signos del compromiso difuso del tejido cerebral que se
derivan del aumento de presin intracraneal, secundario al aumento de LCR intraventricular.
Por esto, en el recin nacido con hidrocefalia, el pediatra debe medir su circunferencia
craneana y examinar sus suturas, fontanelas, motilidad ocular, conciencia diariamente. Existir
separacin de suturas progresiva, en general las suturas parieto occipitales ms separadas que
las coronales; aumento de presin de la fontanela anterior; aumento progresivo del permetro
craneano; parlisis del VI par uni o bilateral; ojos en sol poniente; hipoactividad y finalmente
compromiso de conciencia. Otros signos, la piel del crneo se puede observar adelgazada y
presentar un desarrollo de la red venosa, muy evidente al examen fsico.
Diagnstico:
El diagnstico de hidrocefalia se realiza con los criterios clnicos ya mencionados, apoyado
en Neuroimgenes. En el recin nacido se utiliza el ultrasonido con estudio doppler, el scanner
cerebral y la resonancia magntica cerebral con o sin estudio de circulacin de LCR, los cuales
mostraran la dilatacin de los ventrculos comprometidos. El doppler de las arterias cerebrales,
permite medir el ndice de resistencia de la arteria cerebral anterior, que aumenta con el
aumento de la presin intracraneal. El valor normal promedio del ndice de resistencia en el
RN de trmino es de 0,7 (0,6 0,8) y de 0,8 (0,5 1,0) en el recin nacido de pretrmino.
Tratamiento:
La instalacin precoz de un sistema derivativo es la mejor manera de prevenir las alteraciones
bioqumicas y el dao definitivo en el parnquima cerebral. Una vez hecho el diagnstico de
Tratamiento quirrgico:
El tratamiento quirrgico consiste en disminuir la hipertensin endocraneal, drenando parte
del LCR que la provoca, ya sea en forma transitoria o definitiva. Los tratamientos transitorios
se usan mientras se dan las condiciones para la instalacin de la vlvula derivativa ventrculo
peritoneal.
Drenaje ventricular externo (DVE): Las complicaciones ms frecuentes del DVE son la
infeccin (5 a 7% de los casos). Se recomienda su uso, slo en aquellas unidades de recin
nacidos que tengan acceso a un neurocirujano y sean experimentados en el manejo de este
tipo de drenaje.
Reservorio subcutneo de Ommaya: Es similar al drenaje ventricular, pero el reservorio,
queda en el espacio subgaleal cubierto por el cuero cabelludo, se puede utilizar para realizar
punciones evacuadoras.
Derivativa ventrculo subgaleal: Tambin es una medida transitoria, que se usa en
aquellos pacientes de muy bajo peso de nacimiento, mientras aumentan su peso, mejoran
las condiciones de su piel y las caractersticas del LCR para permitir la instalacin de un shunt
definitivo. Se usa en la Hidrocefalia post hemorragia intraventricular y cuando se sospecha
de ventriculitis. Es una ciruga poco invasiva, que crea un amplio bolsillo subgaleal donde se
absorbe el LCR,
Derivativa ventrculo peritoneal (DVP): En la actualidad la DVP es el tratamiento de
eleccin para el recin nacido con Hidrocefalia comunicante activa. La instalacin de una
DVP debe ser precoz para evitar un dao irreversible en el parnquima cerebral mediante la
disminucin de la presin intracraneal, la restitucin del metabolismo y la circulacin cerebral.
Bibliografa:
1. Hidrocefalia en el recin nacido. Alejandro Cceres. Meneghello Pediatra. Sexta Edicin,
Editorial Mdica Panamericana, 2013, Tomo I, pags 461-467.
2. Andrew Whitelaw, Kristian Aquilina Management of posthaemorrhagic ventricular
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3. Infantile posthemorrhagic hydrocephalus. Vasilios Tsitouras, Spyros Sgouros. Childs
Nerv Syst (2011) 27:15951608.
4. Hannah M Tully, William B Dobyns. Infantile hydrocephalus: a review of epidemiology,
classification and causes. Eur J Med Genet. 2014 August ; 57(8): 359368.
Introduccin
Los Defectos del Tubo Neural son un grupo de enfermedades multifactorial que resulta de
una combinacin compleja entre la interaccin gentica y el medio ambiente. La incidencia es
variable en el mundo y va desde 1 a 10 por 1.000 NV. En Chile la incidencia de Defectos del
Tubo Neural disminuy despus de la fortificacin con cido flico de la harina de pan, el ao
2000, desde 1,7 a 0,78 / 1.000 NV. Las Disrafias Espinales son un grupo de malformaciones
congnitas producidas por una alteracin del desarrollo embrionario de la mdula y sus
envolturas, que determinarn diferentes patologas, segn el momento en que se producen,
teniendo una incidencia actual de 0,63 / 1.000 NV. La Disrafia Espinal tiene un mecanismo de
dao que se fundamenta en la hiptesis de los dos daos, el primero es el de mielodisplasia
que es congnito y el segundo es el dao adquirido que va a variar si es mielomeningocele
(disrafia espinal abierta) o disrafia espinal oculta, lo que fundamenta la reparacin quirrgica. La
Disrafia Espinal o Espina Bfida se divide en Disrafia Espinal Abierta o Mielomeningocele que
equivale a un 20% y en Disrafia Espinal Oculta que equivale a un 80% del total.
Factores de riesgo: a) Madre con diabetes pregestacional insulino dependiente aumenta el
riesgo de malformacin del sistema nervioso central, incluyendo los defectos del tubo neural,
entre 2 a 10 veces la poblacin general. b) Madre con obesidad pregestacional aumenta el
riesgo entre 1,5 a 3,5 veces de defecto del tubo neural. c) Madre con hipertermia aumenta el
riego en 2 veces. d) Madre que toman cido valproico o carbamazepina aumenta el riesgo de
espina bfida a 1 - 2%. e) factores nutricionales como insuficiencia de cido flico.
Diagnstico antenatal:
Laboratorio: En el feto con Disrafia Espinal Abierta existe exposicin de tejido neural sin
cobertura de piel, por el cual existe mayor difusin de alfa feto protena y un aumento de
sta en la sangre materna sobre 2,5 veces lo normal en el segundo trimestre del embarazo,
pudiendo as identificar a ms del 67% de las disrafias abiertas.
Diagnstico clnico: Se realiza al momento de nacer. Se observa una placa neural expuesta,
generalmente en la zona lumbosacra, lnea media, que presenta aracnoides en su periferia
hasta la piel y se encuentra abombada por LCR subaracnoideo. La placa puede estar
sangrante o no, lo que no significa que est roto. La aracnoides en general se encuentra
indemne, pero tambin puede romperse y presentar una fstula de LCR lo que implica un
mielomeningocele roto (en nuestra casustica un 29%). Hay que evaluar la extensin de la
disrafia abierta, presencia de xifosis, nivel de movilidad de sus extremidades inferiores, masa
gltea, simetra del pliegue glteo, hipotona esfnter anal, presencia de pie Bot, artrogriposis.
Manejo antenatal: Con ecografa del primer y segundo trimestre y el diagnstico de disrafia
espinal abierta, es evaluada por obstetra y neurocirujano. Una alternativa es la neurociruga
intrauterina, que ya se hace en Chile, realizndose la ciruga abierta entre las semanas 23 a 26.
sta mejorara el nivel motor, disminuira la herniacin de las amgdalas cerebelosas y del bulbo,
disminuye la instalacin de derivativa ventrculo peritoneal a un 40%; pero existe un aumento
en los riesgos de parto prematuro y dehiscencia uterina al momento del parto.
Manejo preoperatorio: a) decbito ventral con zona disrfica cubierta con apsito hmedo
estril; b) manejo libre de latex; c) antibiticos profilcticos si hay fstula de LCR; d) exmenes
preoperatorios como pruebas de coagulacin, hemograma, clasificacin ABO y Rh, glicemia;
e) resolucin quirrgica en centro neuroquirrgico.
Bibliografa:
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Introduccin:
La Hernia Diafragmtica Congnita (HDC), es una afeccin que se caracteriza por alteracin
del desarrollo del diafragma con herniacin del contenido abdominal hacia el trax.
Su incidencia varia entre 1:2500 a 1:3.500 recin nacidos vivos. La HDC izquierda es mas
frecuente que la derecha (6:1), son raros los defectos bilaterales. 90% de HDC son defectos
posterolaterales ( H. Bochdalek) y el 9% restante son defectos anteromediales (H Morgagni).
La gran mayora de los casos se presentan como defectos aislados, sin embargo, se
describe asociacin con otras malformaciones en el 40% de los pacientes, siendo las mas
frecuentes los defectos cardiacos principalmente defectos septales, coartacin aortica,
hipoplasia ventricular y Fallot. Adems puede presentarse dentro del contexto de anomalas
cromosmicas como trisomas 13, 18, 21, Turner, tetrasoma de 12p ( Pallister Killian), Marfn.
La sobrevida, que ha mejorado en los ltimos aos, varia entre 70-90%, La morbimortalidad
de estos pacientes depende de la presencia de malformaciones asociadas, del diagnstico
antenatal oportuno, de la determinacin antenatal del pronstico (hipoplasia pulmonar,
presencia de hgado intratorxicas) del manejo de estos pacientes en centros con experiencia
y de la optimizacin de los cuidados postnatales.
Etiologa:
Su etiologa es multifactorial, estn involucrados factores genticos y ambientales. Se produce
por una alteracin de la embriognesis, a las 8-10 semanas de gestacin no fusionndose
los pliegues pleuroperitoneales, estructuras involucradas en el desarrollo del diafragma, antes
del ingreso del intestino medio a la cavidad peritoneal.
En la fisiopatologa de esta enfermedad hay que considerar tres elementos la hernia
diafragmtica propiamente tal, hipoplasia pulmonar y la herniacin de rganos abdominales
hacia el trax. La hipoplasia pulmonar se traduce en menor nmero de bronquios terminales
y unidades alveolares y por tanto menor superficie de intercambio gaseoso, afecta al pulmn
ipsilateral a la hernia pero tambin al contralateral. Adems ocurren cambios a nivel de
vasculatura pulmonar, con disminucin del numero de vasos sanguneos, hipertrofia de la
capa muscular, remodelacin vascular, lo que ocasiona una respuesta anormal del msculo liso
vascular ante la hipoxia, que influye en la respuesta que presentan los pacientes a la terapia.
Manejo postnatal:
En sala de parto se recomienda monitorizar a los recin nacidos e intubacin inmediata,
evitando la ventilacin a travs de mscara facial La ventilacin a presin positiva se debe
realizar a travs de bolsa autoinflable o reanimador en T evitando el uso de presiones mayores a
25 cm H2O. La saturacin objetivo preductal es de 80-95% iniciando con FIO2 1, y ajustando
segn saturacin. Se debe instalara SOG/SNG con aspiracin continua para descomprimir el
intestino y favorecer la expansin pulmonar. No se recomienda el uso de surfactante.
El manejo general de estos pacientes incluye sedacin adecuada con opodes, lo que facilita
el manejo de la HP y del dolor post ciruga. El uso de bloqueadores neuromusculares debe
ser evitado. Se debe propiciar un balance hdrico negativo, restringiendo aportes los primeros
das a valores entre 40-60 ml/k/d. Es recomendable el apoyo nutricional precoz con nutricin
parenteral.
El manejo ventilatorio tiene por objetivo minimizar el dao pulmonar inducido por ventilacin
mecnica, utilizando una ventilacin gentil, ya sea convencional o de alta frecuencia, se
sugiere mantener saturaciones preductales entre 85-95% con un target post ductal >=70%
y PCO2 entre 45-60 mmHg. Se recomienda usar en VM convencional PIM < 25 , peep 3-5,
TI cortos con FR ajustadas segn PCO2. En HFO se recomienda usar la mnima PMVA para
lograr reclutamiento pulmonar adecuado ( 8 EIC a derecha)
Se debe asegurar adecuada perfusin de rganos blanco manteniendo pH >= 7.20, lactato
<5 mmol/lt y diuresis >=1 ml/k/h. El rango de presin arterial sistmica deseable debe ser
apropiado para la edad gestacional del paciente y lo suficientemente alto para favorecer el
shunt de izquierda a derecha a travs del ductus arterioso. Cualquier signo de hipoperfusin
debe ser manejado con reposicin de volumen en bolo mediante solucin salina y seguido
de apoyo con intropos (dopamina/dobutamina/epinefrina).
El manejo de la hipertensin pulmonar (HP) debe incluir la evaluacin ecocardiogrfica dentro
de las primeras 24 horas de vida, la que nos dar informacin acerca de la presin en arteria
pulmonar y de la funcin de ventrculo derecho-izquierdo. El manejo de la HP y la disfuncin
ventricular prima sobre la reparacin quirrgica.
Se recomienda la evaluacin ecocardiogrfica seriada para evaluar respuesta a las terapias
implementadas.
Algunas publicaciones promueven el uso de prostaglandina E1 en el caso de HP con
disfuncin del VD y ductus arterioso pequeo, con el objeto de mantener una vlvula de
escape a la presin pulmonar y no empeorar la funcin ventricular.
El uso de corticoides esta recomendado solo si existe insuficiencia suprarrenal demostrada.
El iNO no ha demostrado ser efectivo en el manejo de HP en pacientes con HDC, estudios
Ciruga:
El momento de la ciruga debe estar relacionado con la estabilidad hemodinmica y
respiratoria. Algunos autores consideran como paciente estable aquel que requiere PIM <
24, PMVA <12 , estado cido base y hemodinamia normal , HP resuelta. Algunos pacientes
por su inestabilidad requieren uso de ECMO , realizndose la reparacin quirrgica en ECMO
o despus de este.
La tcnica quirrgica clsica contempla la ciruga abierta con reduccin de vsceras a
abdomen y reparacin del defecto mediante sutura o parche de Goretex. Sin embargo en los
ltimos aos han ganado popularidad las tcnicas quirrgicas mnimamente invasivas, a pesar
de un alto riesgo de recurrencia.
Pronstico:
La prematuridad, el grado de hipoplasia pulmonar, la ventilacin mecnica, la toxicidad por
oxigeno y las anomalas vasculares juegan un rol importante en la mortalidad asociada a HDC.
Las tasas de sobrevida varan entre 60-70% hasta 90% en centros con experiencia y con
altos volmenes de manejo de este tipo de pacientes.
Los pacientes que sobreviven presentan morbilidades a largo plazo que incluyen afectaciones
del sistema respiratorio, mal nutricin, hipoacusia, alteraciones en le neurodesarrollo y
recurrencia de HDC. Es importante el manejo multidisciplinario de estos pacientes orientados a
la deteccin de complicaciones en forma temprana, asegurar adecuada nutricin, evaluacin
de funcin pulmonar, seguimiento ecocardiogrfico y rehabilitacin oportuna en el caso de
presentar alteraciones en el neurodesarrollo.
La atresia esofgica (AE) con o sin fistula traqueoesofgica (FTE) es la malformacin esofgica
mas frecuente y se presenta en aproximadamente 1 de cada 2500 a 4000 recin nacidos.
La gran mayora de los veces son casos espordicos, sin embargo la incidencia es mas alta en
gemelos, en quienes el riesgo de AE es 2,5 veces mayor.
En los ltimas dcadas ha mejorado notablemente la sobrevida lo que asocia a mejores
cuidados intensivos neonatales, anestesia neonatal y avances en materiales y tcnicas
quirrgicas. En los centros mas especializados se reporta sobrevida sobre 95%, estando la
mortalidad confinada a aquellos pacientes con malformaciones severas asociadas. A pesar
de la disminucin en la mortalidad, se ha mantenido constante la morbilidad observada en el
seguimiento a largo plazo de estos pacientes, reportndose mas frecuentemente dismotilidad
esofgica, reflujo gastroesofgico, esofagitis e incluso cncer de esfago.
Clasificacin
La clasificacin de la AE depende de la localizacin de la atresia y de la presencia y
ubicacin de la fistula traqueal (FTE). La clasificacin de Gross describe cinco tipos clnicos.
El mas frecuente es el tipo C (85%) AE con FTE distal. Le siguen la AE aislada (tipo A) 8%
y la FTE sin AE o tipo H 4% ( tipo E clasificacin de Gross). Son menos frecuentes la AE con
fistula proximal ( tipo B) y la AE con fistula proximal y distal. .
Malformaciones asociadas
El factor mas importante a considerar en el tratamiento y pronstico de estos pacientes es la
presencia de malformaciones asociadas, las cuales estn presentes en mas del 50% sobre
todo en aquellos pacientes con AE sin FTE en comparacin con aquellos con FTE aislada
(65% vs 10%).
Las malformaciones mas frecuentes afectan sistema cardiovascular (23%) , sistema msculo
esqueltico (18%), malformaciones anorectales e intestinales (16%), sistema urinario (15%),
anomalas de cuello y cabeza (10%) y anomalas cromosmicas ( 5%). Las malformaciones
cardiacas mas frecuentes son defectos del tabique ventricular y Tetraloga de Fallot. La
asociacin VACTERL (vertebral, anal, cardiaco, AE, renal, extremidades) es la asociacin
malformativa mas frecuente, su diagnostico esta conformado por la presencia de AE mas tras
2 malformaciones. La asociacin CHARGE (coloboma, cardiaco, atresia de coanas, retardo de
crecimiento, hipoplasia genital, anomalas auriculares, malformacin cardaca) tambin puede
incluir AE. Puede estar presente en cromosomopatas incompatibles con la vida como
Trisomas 13 y 18 o en trisomas no mortales como la 21.
Tratamiento
El tratamiento de estos pacientes debe ser otorgado en un centro neonatal de alta complejidad
con experiencia en el manejo de esta patologa El manejo neonatal incluye: la suspensin de
la alimentacin y medicacin va oral, la estabilizacin de la condicin respiratoria, evitando
la intubacin endotraqueal en lo posible, la instalacin de sonda de aspiracin de doble lumen
que permita la aspiracin de secreciones desde el cabo proximal esofgico, el posicionamiento
del recin nacido en Fowler. Se debe proveer adecuada monitorizacin de signos vitales e
instalacin de accesos vasculares adecuados, que permitan otorgar apoyo nutricional ptimo
Introduccin
La obstruccin intestinal es la interrupcin del transito intestinal que se puede ser secundario
a obstruccin mecnica de la luz intestinal , intrnseca o extrnseca , o deberse a ausencia
de motilidad intestinal, este ultimo cuadro llamado leo paralitico suele ser secundario a otras
enfermedades ( sepsis, alteraciones electrolticas, enfermedad de Hirschsprung (EH), etc.)
La obstruccin intestinal mecnica (OI), puede presentarse a diferentes niveles del tubo
digestivo y es una de las urgencias quirrgicas mas frecuente en el recin nacido.
Cuadros clnicos
1. Atresia pilrica: Obstruccin intestinal a nivel pilrico, enfermedad rara con incidencia
de 1: 100.000 a 1: 1.000.000 recin nacidos vivos (rnv). Existen varios tipos anatmicos,
su etiologa es desconocida. La mitad de los casos esta asociada a otras malformaciones,
principalmente epidermlisis bulosa, y puede presentarse en el contexto del sndrome de
atresias intestinales mltiples. Clnicamente presenta antecedentes de PHA, la USP puede
mostrar burbuja intestinal nica, vmitos no biliosos y abdomen excavado, la radiografa
4. Atresia colnica: La atresia colnica es una rara causa de OI, se reporta una incidencia de
1:20.000 rnv. Su asociacin con otras anomalas es infrecuente, aunque existe cierta relacin
con EH. Puede afectar las distintas regiones colnicas. Las tipos anatmicos van desde
presencia de atresia de la mucosa con resto pared intacta, hasta cabos separados con gap
de mesenterio. La presentacin clnica incluye distensin abdominal, retraso en la eliminacin
de meconio y vmitos biliosos. La radiografa mostrara mltiples asas intestinales dilatadas
con niveles hidroareos. El tratamiento quirrgico es de urgencia dado el mayor riesgo de
leo meconial:
Su incidencia es 1:3.000 rnv, constituye un 10-30% de las obstrucciones intestinales.
El lumen intestinal esta intacto pero esta bloqueado por meconio viscoso rico en protenas
que se adhiere a la pared intestinal. Aproximadamente un 90% de los pacientes con leo
meconial presentan Fibrosis Qustica (FQ) al igual que en pacientes de peso < 1500 grs.
El diagnstico prenatal puede ser sospechado en la USP por dilatacin de asas
intestinales y eventualmente por la presencia de meconio hiperecognico. La presentacin
clnica se caracteriza por retardo en la eliminacin de meconio, distensin abdominal
y en la radiografa de abdomen se visualizan asas de intestino delgado dilatadas pero
sin niveles hidroareos debido al meconio viscoso. En los pacientes complicados con
peritonitis meconial, la perforacin intestinal puede presentarse in tero, el momento de
Enfermedad de Hirschsprung:
Su incidencia es 1:5.000 rnv, mas frecuente en hombres (4:1), tiene cierta tendencia a
presentarse en forma familiar, 12% de los pacientes presentan anomalas cromosmicas
mas frecuentemente Sd de Down. Se describen otras malformaciones asociadas,
principalmente gastrointestinales. Se debe a un trastorno de la migracin cefalocaudal
de los neuroblastos a nivel intestinal lo que produce un segmento de intestino distal no
inervado, aganglionado, a veces extenso que se manifiesta por alteracin de la peristalsis
normal lo que provoca una obstruccin intestinal funcional. La gran mayora de los casos
afecta el colon distal hasta el rectosigmoides, solo en un 10% de los casos el compromiso
es pancolnico , la afectacin de intestino delgado es raro. El diagnstico se basa en
el retraso en la eliminacin de meconio, distensin abdominal y vmitos asociados, en
ocasiones el diagnstico puede ser mas tardo y manifestarse como constipacin crnica
y en otros pacientes manifestarse en forma severa como megacolon txico / enterocolitis
necrotizante con compromiso general, diarrea vmitos y shock.
El estudio radiolgico mediante enema contrastado muestra la clsica zona de transicin
donde el intestino distal est estrechado y el proximal dilatado adems del ndice
rectosigmoideo invertido (menor de 1). Los hallazgos radiolgicos deben ser confirmados
por biopsia que demuestre la aganglionosis.
El tratamiento es quirrgico. Aunque inicialmente se debe realizar enemas evacuantes
con solucin salina a objeto de facilitar la evacuacin de deposiciones y gases y evitar
la sobredistensin colnica con el riesgo de perforacin subyacente. Se debe agregar
antibiticos de amplio espectro en caso de sospecha de infeccin derivada. El tratamiento
quirrgico debe estar basado en la experiencia del cirujano, las tcnicas mas tradicionales
incluyen la realizacin de colostoma de descarga mas biopsias, con descenso ,
reseccin y anastomosis intestinal en un segundo tiempo quirrgico dependiendo del
resultado de las biopsias que determine el lugar preciso de la aganglionosis. En los ltimos
aos se promueve el estudio biopsico endorrectal previo con un solo tiempo quirrgico
de reseccin de segmento aganglionado y anastomosis. El pronstico de estos dos tipos
de enfrentamiento quirrgico es incierto.
Bibliografa:
1. Juang D. Neonatal Bowell Obstruction. Surg Clin N Am 2012; 92: 685-711,
Doi:10.1016/j.suc.2012.03.008.
2. Brousseau T. Newborn emergencies: the first 30 days of life. Pediatric Clin North Am
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3. Bravo M.C: Que hacer con el recin nacido obstruido. Radiologa 2016; 58(2): 70-79
Clasificacin de Bell.
Etapas de ECN.
Estado I sospecha de ECN. Puede ser solamente un leo paraltico por otra causa, de
manera que actualmente se consideran ECN las G. II y G.III.
Estado II ECN confirmada.
Estado III ECN complicada.
Tratamiento:
El tratamiento mdico (75%) generalmente es el ms adecuado para enfrentar una ECN.
El tratamiento quirrgico se debe realizar solo si el tratamiento mdico es incapaz de controlar
la progresin de la enfermedad o en presencia de complicaciones.
Los miembros del equipo de salud deben estar alertas a la presentacin de la ECN ya que un
adecuado tratamiento influir en forma positiva en la mejora del paciente.
Tratamiento mdico
Lquidos endovenosos. Es necesario a veces aumentar hasta en un 100% el volumen
requerido (3er espacio). Se debe mantener una diuresis sobre 1-2 ml/k/h. y un
intravascular efectivo.
Exmenes sanguneos:
Hemograma con recuento de plaquetas.(Mantener plaquetas sobre 50.000 x
mm3)
Hemocultivos.
Electrolitos plasmticos. (Aumentar aporte de sodio y disminuir el potasio)..
Gases arteriales.
Protrombinemia, TTPK y fibringeno.
Urocultivo y coprocultivo.
Antibiticos triasociados de amplio espectro. Vancomicina + Aminoglicsido. Se agrega
Ecografa abdominal
Se considera como una nueva tecnologa en la evaluacin de la ECN.
Tiene ventajas y desventajas:
Ventajas: Asequible al lado del paciente y no invasiva y detecta signos precoces.
Desventajas: Requiere alto grado de entrenamiento del personal que hace el
examen.
Permite identificar reas de lquido y/o abscesos en pacientes con perforacin
intestinal.
Permite diagnosticar la presencia y monitorizar la progresin de ascitis o
peritonitis.
El aire portal se observa como burbujas en el sistema venoso como el signo
de la champaa.
En la etapa precoz de la ECN se ha encontrado un aumento del flujo (>1) en la
arteria celaca y mesentrica superior.
Secuelas:
Existen complicaciones a corto y largo plazo.
1. Un 4 % de los pacientes afectados pueden tener recidivas.
2. Estenosis intestinal puede presentarse tanto en la forma mdica como en la quirrgica
y puede afectar hasta un 30 % de los recin nacidos que requirieron algn tipo de
exteriorizacin de asas. Se presenta alrededor de la 6. Semana post ECN. La estenosis
ocurre menos frecuentemente en los que se hizo anastomosis termino-terminal
inicialmente.
3. S. de intestino corto puede presentarse dependiendo del tamao del intestino
remanente, de la presencia o no de vlvula ileocecal y de la longitud del colon. Una
prdida mayor del 80% (RN > 35 s. tiene entre 200 - 250 cm. de intestino y un
Pretrmino < 30 s. 100 - 120 cm.) se considera Intestino corto.
Conceptos generales
Con el progreso de la medicina y nuevas tecnologas, es importante considerar que para el
manejo de las malformaciones congnitas de la pared abdominal as como para todas las
malformaciones congnitas del recin nacido, es fundamental consolidar centros que cuenten
con equipos multidisciplinarios para realizar un trabajo integral con las unidades de medicina
fetal.
Por otro lado, es estndar global que el cirujano peditrico est presente en el parto para
un manejo ptimo de las vsceras y para la oportuna evaluacin inicial y programacin de
los tratamientos quirrgicos correspondientes. Por frecuencia nos referiremos a Onfalocele
y Gastrosquisis, que si bien, comparten denominador comn, como es la eventracin de
vsceras a travs de la pared abdominal, tienen caractersticas muy particulares.
Definicin
Gastrosquisis
Anomala congnita caracterizada por el cierre incompleto de de la pared abdominal,
generalmente con un defecto para-umbilical derecho, sin saco y con herniacin de contenido
intestinal en cantidad variable. Adems pueden protruir genitales internos y vejiga.
Onfalocele
Consiste en un defecto centro abdominal de la pared, con herniacin en cantidad variable de
vsceras intra-abdominales que pueden o no incluir el hgado. Siempre estn cubiertas por un
saco translcido compuesto por gelatina de Wharton y el cordn en apex del saco.
Tiene una incidencia General de 1/3000 1/5000 por RNV y en Chile se etima en: 3,8
/10000 RN. Es ms frecuente en madres de mayor edad. Aproximadamente el 40% - 70% de
los casos se asocian a otras malformaciones (cardiovasculares, gastrointestinal, genitourinaria,
msculo- esquelticas, SNC) y Sndromes como Pentaloga de Cantrell, Sd. de Beckwith
Wiedemann, Sd. Regresin caudal y Trisomas 13,18 y 21.
Si presenta hgado, se clasifica como onfalocele gigante, lo que constituye un mayor desafo
quirrgico, pero en general tienen menos malformaciones asociadas. Por otro lado cuando no
hay presencia de hgado, la incidencia de cromosomopatias aumenta.
Diagnstico
Antenatal:
Fetoprotena en sangre materna:
Aumenta en defectos del tubo neural (2 trimestre)
Aumenta en el 100% de las Gastrosquisis y 90% de los Onfalocele
GCH en sangre materna: Aumenta en defectos de pared abdominal (segundo trimestre).
Acetilcolinesterasa en lquido amnitico:
Aumenta en defectos del tubo neural y Gastrosquisis (NO en Onfalocele).
Postnatal:
Visualizacin directa del defecto.
Manejo General
En caso de contar con diagnstico antenatal, referir a la madre a un centro terciario (nivel de
atencin), donde se pueda coordinar el equipo multidisciplinario.
Se debe coordinar la resolucin del parto con cirujano infantil idealmente presente durante
el parto.
El tratamiento depender de: contenido herniado, tamao del defecto, indemnidad del
saco para onfalocele y grado de peel inflamatorio en el caso de gastrosquisis, peso y edad
gestacional al momento del parto.
Manejo Especfico
Gastrosquisis
Los recin nacidos con Gastrosquisis deben ser operados inmediatamente una vez realizada
la atencin inmediata y estabilizado el paciente.
Instalar bolsa plstica estril transparente para proteger asas y as evitar manipulacin excesiva
y perdidas, sello lo ms hermtico posible, con telas a nivel corporal.
Posicionar al paciente en decbito lateral para evitar que se bascule el intestino o comprima
el abdomen alterando el retorno venoso.
Contraindicado est el uso de: gasas hmedas, campos estriles directamente sobre las asas.
Tratamiento quirrgico.
El objetivo teraputico es el cierre primario del defecto.
Este puede ser inmediato y definitivo en pacientes con defectos pequeos.
En caso de no poder realizar el cierre primario por tamao del defecto o cantidad de asas
protruidas, se debe instalar un Silo de Shuster, al cual se le realizarn reducciones progresivas
e intermitentes segn tolerancia y evolucin del paciente.
Se iniciara la va enteral de acuerdo a la evolucin clnica del paciente.
Tratamiento quirrgico.
El objetivo teraputico es el cierre primario del defecto.
Este puede ser inmediato y definitivo en pacientes con defectos pequeos.
Tecnicamente puede ser con cierre simple o un cierre cutneo de Gross y/o prtesis.
En caso de no poder realizar el cierre primario por tamao del defecto o cantidad de asas
protruidas, se debe instalar un Silo de Shuster, al cual se le realizarn reducciones progresivas
e intermitentes segn tolerancia y evolucin del paciente.
Se iniciara la va enteral de acuerdo a la evolucin clnica del paciente.
Tratamiento No Quirrgico
El tratamiento No Quirrgico cuyo objetivo es la reduccin progresiva para disminuir las
infecciones y el sndrome compartamental, corresponde al manejo mdico-quirrgico que es
necesario en pacientes con: defectos gigantes, en casos de prematurez extrema o en pacientes
con malfornmaciones severas asociadas. En estos casos es necesario evaluar el pronstico de
las otras malformacions, antes de proceder con el cierre quirurgico del onfalocele.
La epidermizacin tomar semanas segn cada caso y dejara un defecto ventral que se
resolver en diferido segn crecimiento y desarrollo del paciente.
Manejo postoperatorio
En ambas entidades:
Todos los pacientes requerirn apoyo ventilatorio y monitoreo continuo de signos vitales y
diuresis.
Pronstico
Onfalocele
El pronstico depender de las malformaciones asociadas y su severidad.
Gastrosquisis
El pronstico depender del grado de inflamacin de las asas (peel inflamatorio) y la
posibilidad de cierre primario segn caractersticas del defecto y cantidad de intestino herniado.
La prematurz y el peso tambin son relevantes en trminos de la resolucin primaria. En
nuestro centro dado que seguimos un protocolo especifico para gastrosquisis, hemos visto
que a menor edad gestacional, la tasa de cierre primario es mayor, dado que en general hay
menos peel inflamatorio lo que condiciona:
Menor hipomotilidad intestinal, logrando inicio precoz de aporte enteral y disminucin en
el tiempo para lograr alimentacin enteral total y das de NPT.
Disminucin en los das de hospitalizacin.
Disminucin en la necesidad de asistencia ventilatria (< sedacin).
No aumenta morbilidad asociado a la prematurz.
Disminucin en costos de ALPAR y hospitalizacin.
Bibliografa
1. Manual De Procedimientos Para La Atencin Del Recin Nacido En El Perodo Inmediato
y Puerperio En Servicios De Obstetricia Y Ginecologa Ao 2013.
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and Childrens Hospital, Manchester M13 9WL, UK.
La Retinopata del Prematuro (ROP) es una enfermedad vaso proliferativa de los vasos que
irrigan la retina,en la cual primero existe una detencin del crecimiento vascular, para continuar
con una anormalmaduracin de los vasos producindose neovasos que llevan potencialmente
a la posibilidad de dao permanente en la retina, por edema, tortuosidad, traccin e incluso al
desprendimiento de la misma.
Los vasos sanguneos como los entendemos no estn presentes en la retina hasta
aproximadamente la semana 16 de gestacin. Desde la sexta semana, el segmento
anterior del ojo recibe su suministro vascular desde la arteria hialoide, esta arteria se
origina en el nervio ptico, atraviesa el humor vtreo, y suple vasos para la superficie
del cristalino y el iris. Estos vasos iniciales se reabsorben por lo general en la semana
34 de gestacin.
Normalmente la vasculognesis de la retina ocurre in tero en un ambiente de hipoxia
relativa y de niveles fisiolgicos de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).
Al momento de nacer el nio en forma prematura, la retina se vuelve hiperxica an
en aire ambiental, se produce as la fase obliterativa en que existe disminucin de los
niveles de VEGF y secundariamente se detiene la vascularizacin entre la retina vascular
y avascular. (22 a 30 semanas post concepcin)
Bajo condiciones de hiperoxia la expresin de VEFG es frenado antes que el desarrollo
vascular se complete normalmente, se oblitera el vaso central de la retina, por pasar
el tejido a estar no perfundido se hace en consecuencia altamente hipxico, induciendo
una fuerte e incontrolada secrecin de VEFG con la formacin de yemas vasculares
que invaden el vtreo, caractersticas de la neovascularizacion patolgica, esta es la fase
proliferativa, que lleva a ROP.
Se postula que un primer dao sera causado por factores como la hipotensin, hipoxia
Los principales factores de riesgo descritos son: prematuridad, el uso de oxgeno ( tanto
hipoxia como hiperoxia) , el sexo masculino y la raza blanca. Existen otros factores que tienen
relacin porque actan alterando la perfusin y oxigenacin:
Kate Campbell recin en 1951 sugiri por primera vez la asociacin entre las altas
concentraciones de O2 y la aparicin de Retinopata del prematuro en nios extremo bajo
peso. Primera epidemia de ROP. Esta asociacin luego fue corroborada por varios estudios
entre 1950 a 1960 que controlaron y limitaron el uso de O2 en los prematuros con lo que
cay la incidencia de ROP.
A mediados de los aos 60 los estudios publicados por Avery; MacDonald y Oppenheimer
comunicaron que la muerte y el dao neurolgico se haban elevado en proporcin inversa a
la cada de la incidencia de ROP en prematuros. Con esa evolucin del tema se liberaliza el uso
de oxgeno y comienza el desarrollo mdico y tecnolgico,con lo cual los nios de muy bajo
peso y extremo bajo peso al nacer comenzaron sobrevivir. As nace la Segunda epidemia.
Si bien los casos de ROP han ido disminuyendo en pases desarrollados y con desarrollo
intermedio, la enfermedad continua en aumento en base a pases en vas de desarrollo donde
los prematuros de extremo bajo peso han comenzado a sobrevivir pero con incidencias altas
de complicaciones como la ROP. Este fenmeno se ha llamado Tercera epidemia.
Clasificacin:
Se clasifica la enfermedad segn Estado evolutivo o Severidad en Grados o
Etapas, que dependen de :
I. Lnea de demarcacin entre la retina avascular de la vascular.
II. Loma o Cordn o Ridge, es decir la lnea adquiere volumen.
Zona 1. Es un circulo cuyo radio es dos veces la distancia entre la papila y la fovea.
Zona 2. Comprende un cinturon de retina desde el limite de la zona 1 hasta la ora
serrata nasal en el meridiano horizontal.
Zona 3. El espacio semilunar restante, por fuera de la zona 2.
Retinopatia umbral es una retinopatia en estadio III con presencia de enfermedad plus
en zona 1 o 2 y que se extienda al menos en 5 horas continuas u 8 horas acumulativas
discontinuas. Indica necesidad de tratamiento.
Retinopatia agresiva posterior es una forma grave y rapidamente progresiva, de
localizacion posterior y con enfermedad plus.
El ET-ROP (Early Treatment for Retinopathy of Prematurity study) en 2003, recomend que
algunas retinopatias con ciertas caracteristicas concretas tenian mejores resultados funcionales
y anatomicos si se realizaba tratamiento de forma precoz antes de alcanzar el estadio umbral,
por ello actualmente algunas retinopatias se tratan en estadio preumbral. Actualmente, el
tratamiento de eleccion es la ablacion de la retina avascular con laser de diodo.
En el estudio BEAT-ROP se demostr que el uso del anti angiognico Bevacizumab (Avastin)
inyectado directamente en el vtreo en casos de ROP en estado III con enfermedad plus (+)
en Zona 1 mostr mejores resultados que el Lser diodo. En cambio en Zona 2 no se observ
ventaja tan significativa. Si bien el tratamiento antiangiognico puede no ser efectivo y continuar
la neovascularizacin dentro del vtreo, no es destructivo como el lser y permitira usar el laser
posteriormente frente a la falta de respuesta. Se estima que los resultados de visin futura son
mucho mejores en casos donde hubo respuesta e involucin de la enfermedad.
En los ltimos aos, la medicina ha logrado un gran desarrollo, tanto cientfico como
tecnolgico; para el tratamiento de enfermedades o malformaciones que previamente no
se hacan. La Neonatologa, ha sido una de las ramas, que ms se ha desarrollado, con
la sobrevida de nios prematuros que hasta hace poco tiempo fallecan, o el manejo de
enfermedades graves o malformaciones que en pocas pasadas, no se trataban.
De esta forma, nace la Biotica; disciplina nueva, que permite; explicar las relaciones entre los
hombres y su entorno, reflexionar sobre nuestra evolucin y los valores. Es llamada puente
entre las ciencias de la vida y la tica o filosofa de los valores. La biotica, nos permite tomar
decisiones ante una diversidad de conflictos morales. Lo que nos lleva a plantear soluciones
a los dilemas en salud, manteniendo un equilibrio en lo individual y lo colectivo, la prevencin
y preservacin de la salud, lograr la sobrevida a corto o largo plazo, ofreciendo una razonable
calidad de vida; aliviar el dolor y sufrimiento, sin olvidar los valores, los derechos y expectativas
de los neonatos y sus familias.
Entonces surge el trmino: Limitacin del Esfuerzo Teraputico, (LET). Existen mltiples
definiciones de Limitacin del Esfuerzo Teraputico, pero todos coinciden en la accin de
retirar (withdraw) o no iniciar (withhold) un determinado tratamiento o medidas teraputicas
de soporte vital, que no generen beneficio al paciente, en situaciones en las que l puede o
no puede decidir por s mismo. Dicho de otra forma, el equipo de salud es quin llega a la
conclusin, razonada, fundamentada y en lo posible consensuada, sobre la inutilidad de las
acciones teraputicas, que en opinin del mismo equipo, solo estn retardando artificialmente
una muerte inevitable. La LET permite la muerte del enfermo y no la accin del profesional.
La LET, se basa en los siguientes principios ticos:
A pesar que la LET es una prctica frecuente, no existe un consenso explcito en la forma
de tomar las decisiones, cul es su fundamento, en relacin a: bases ticas, legales, tcnicas,
quines participan en las decisiones, grado de informacin y participacin del paciente o
familiar y cmo se lleva a la prctica. Lo que si queda claro es que, una vez tomada la decisin
de LET, existe la obligacin tica de no abandonar al paciente durante el proceso de la muerte
y aplicar los cuidados paliativos que sean necesarios.
Pues bien, existen algunas recomendaciones, de las que se pueden resumir los siguientes
criterios:
Definicin:
Sistema organizado para el traslado de un recin nacido (RN) de alto riesgo que requiera algn
procedimiento diagnstico y/o teraputico en centros de mayor complejidad, o realizacin de
exmenes en otro centro.
El traslado debe realizarse en forma ptima, de modo tal que no signifique un deterioro
adicional a la condicin basal del paciente.
Objetivo:
Disminuir la morbimortalidad neonatal a travs de una atencin oportuna y especializada en
aquellos pacientes gravemente enfermos.
Personal:
Mdico coordinador: Acepta o rechaza una solicitud de traslado. Sugiere manejo
inicial para la estabilizacin del RN.
Mdico de transporte: Debe tener experiencia en cuidado intensivo neonatal para
enfrentar la estabilizacin, manejo y monitorizacin del paciente durante el traslado.
Matrona de transporte: Con las destrezas y habilidades necesarias para el cuidado
de un RN de alto riesgo.
Tcnico Paramdico: Labor de apoyo durante el traslado.
Personal de movilizacin: A cargo del traslado de equipos y medio de transporte
segn sea el caso.
Proceso de transporte:
Previo a transporte:
Llamada del centro emisor al equipo de traslado.
Obtener informacin detallada para elegir el tipo de transporte, el personal y el equipo
y materiales.
Solicitud de epicrisis o resumen del paciente.
Datos relevantes: Nombre del RN y de sus padres.
Fecha de nacimiento y hora
Edad gestacional
Peso de nacimiento y actual
Direccin
Nombre del mdico de centro de referencia
Hospital de referencia
Razn de traslado/diagnstico preliminar.
Durante Transporte:
Equipo
Incubadora de transporte
Monitor cardiopulmonar y presin
Oximetro de pulso
Ventilador infantil
Mezclador de oxigeno
Sistema de humedificacin de via aerea
Desfibrilador
Baln de oxgeno portable
Oxgeno en ambulancia y en avin
Inverter
Equipamiento especializado; oxido ntrico, ventilacin de alta frecuencia y ecmo
Asegurar la incubadora a la ambulancia y tener cuidado con la puerta del avion, evitar
el roce
Equipamiento Respiratorio
Medicamento
Epinefrina 1:10000
Bicarbonato de sodio 2/3m
Gluconato de Calcio 10%
Dopamina
Dobutamina
Pg E1
Fenobarbital
Fenitoina
Midazolam
Vecuronio
Analgsicos
Lidocana
Heparina
Suero fisiolgico 0,9%
Agua bidestilada
Antibiticos de amplio espectro
Miscelneos
Bibliografia
1. Manual de cuidados neonatales. John P. Cloherty. & Ann R. Stark. 3ra edicin. Cap 3.
2. Core curriculum for neonatal intensive care nursing. M. Terese Verklan. & Marlene
Walden. 5ta edicin. Cap 5.
3. Manual de Neonatologa. Jos Luis Tapia. & Patricio Ventura-Junc. 2da edicin. Cap
5. P.65. Cap 6.
4. Reanimacin neonatal. AAP/AHA. 6ta edicin. Leccin 1.
Introduccin:
Los avances tecnolgicos en perinatologa en los ltimos aos han permitido mejorar la
sobrevida de los recin nacidos hospitalizados de alto riesgo. A pesar de esto un 10%
a 20% de los prematuros de muy bajo peso con estadas prolongadas en unidades
neonatales presentan alteraciones neuroconductuales Su inmadurez neurolgica dificulta
la adaptacin al medio extrauterino, a pesar de los esfuerzo realizados por los equipos de
salud en regular factores nocivos ampliamente reconocidos como la luz, temperatura, ruidos
, privacin de sueo y procedimientos dolorosos que influyen en el desarrollo intelectual y
reas del comportamiento a largo plazo.
Cambiar el enfoque de los cuidados de enfermera neonatal es de suma importancia ,
centrarse en el paciente como persona nica que requiere de una valoracin completa , que
tiene necesidades, que es capaz de adaptarse al medio externo y a factores que provocan
estrs protegiendo el delicado e inmaduro sistema nervioso central de los recin nacidos
prematuros, otorgando una atencin ms clida, humanizada, logrando una mejor relacin
padres e hijos.
El realizar normas de enfermera basadas en el cuidado del paciente permitirn asegurar
un mejor desarrollo mental psicomotor disminuyendo sus das de estada, favoreciendo una
mejor calidad de vida futura.
Estrategias:
Identificar seales de comunicacin que presentan los recin nacidos hospitalizados
Desarrollar vnculos madre hijo que ayuden al neurodesarrollo en las unidades de cuidado
intensivos.
Generar un ambiente seguro que disminuya efectos dainos en el neurodesarrollo.
Capacitar a profesionales con competencias y habilidades que permitan integrar cuidados
humanizados.
Ambiente:
El ambiente y los cuidados de enfermera tiene un gran impacto en el neurodesarrollo, el
valorar las conductas permitir realizar modificaciones necesarias para que las intervenciones
sean las adecuada.
Intervencin:
Cerrar puertas y ventanas de la incubadora con los pestillos evitando hacer ruido.
No apoyar objetos, no golpear con los dedos en las incubadoras.
Disminuir al mximo volumen de artefactos y equipos de uso frecuentes.
Vaciar agua de las tabuladoras.
Evitar conversar al lado de incubadoras o cuna de procedimiento.
Uso de celulares en modo silencio.
No arrastrar equipos ni muebles.
Realizar carteles para concientizar la disminucin de ruidos.
Medir nivel de ruido para hacer diagnstico sobre contaminacin acstica.
Colocar a los nios ms lbiles en los sectores menos ruidosos.
Intervencin:
Usar posicin supina organizada usando dispositivos moldeables como rollos de
distintos materiales para mejorar una contencin postural en flexin, permite que
el RN encuentre lmites en el nido y al mismo tiempo se mantenga en flexin con
posibilidad de movilizarse.
La posicin prona ofrece mayor estabilidad es ms cmoda favorece la utilizacin
de los msculos extensores del cuello mejora el control de la cabeza, mejora la
oxigenacin porque la distribucin pulmonar de los gases es ms homognea,
favorece ventilacin en la base pulmonares favorece el vaciado gstrico disminuyendo
el riesgo de aspiracin, sin embargo su inconveniente es la dificultad de
observacin.
El decbito lateral permite mantener los miembros superiores en lnea media, llevar
las manos a la boca, y facilita esta posicin .Durante la alimentacin por sonda, el
decbito lateral derecho es el ms recomendado.
Promover siempre el alineamiento cabeza-cuerpo
Cambiar la posicin cada 3- 4 horas siempre que la situacin lo permita, evita la
formacin de ulceras por presin y mejora la movilizacin de secreciones.
Pueden hacerse maniobras de contencin durante las intervenciones ayudando a la
autorregulacin
Sujetar los dedos o las manos u ofrecer la posibilidad de agarrar algn elemento
como dedos de la persona que lo cuida
Analgesia no farmacolgica
El objetivo es disminuir el dolor del recin nacido producido por procedimientos doloroso
donde se usan medidas profilcticas no invasivas que no incluye la administracin de
medicamentos.
Experiencias dolorosas en un recin nacido prematuro pueden producir cambios en la
regulacin del estrs, el procesamiento del dolor, la atencin y la cognicin durante la infancia
y la niez.
Intervenciones:
Uso de succin no nutritiva: el uso del chupete estimula una succin no nutritiva que
tranquiliza al bebe y contribuye a reducir el malestar inducido por el dolor, esto debido a que
estimula receptores orotctiles y mecanoreceptores que activan la analgesia endgena por
mecanismos no opiaceos (serotonina).
Intervencin
Favorecer el contacto piel con piel consiste en colocar al bebe en posicin vertical sobre
el pecho materno u otro familiar. Es una prctica segura, simple, sin efectos adversos, con
beneficios como estabilizacin de la temperatura, mayor incremento de peso, mejora vnculo
afectivo padres hijo, madre hijo, permitiendo a los padres tener un mayor conocimiento de su
bebe, ofreciendo momentos muy especiales, disminuyendo adems sus nivel de ansiedad.
Madre canguro Se trata de un mtodo efectivo inocuo que ayuda a contrarrestar los efectos
negativos que influyen en un neurodesarrollo.
Facilitar un espacio fsico confortable para la familia as como reas donde los hermanos
puedan permanecer tranquilos .
Otras medidas
Respetar la diversidad de culturas, religiones y tradiciones familiares
Favorecer las reuniones de padres y grupos de apoyo entre las familias.
Establecer una adecuada comunicacin por parte de los profesionales hacia los
padres, clara, contina, con dedicacin, tiempo, privacidad y comprensin.
Fundamental es mostrar a los padres al recin nacido lo antes posible, de manera
de asegurar a los padres que su hijo est vivo, ayudando a promover el afecto inicial,
debiendo ser acompaados por el personal, con el fin de explicarles la situacin y el
entorno de su recin nacido.
Se debe ensear a los padres la forma correcta de tocar a su recin nacido, sin alterar
su estado.
Educar importancia del lavado de manos como la principal medida de control de la
infeccin nosocomial
Incorporar en el personal el concepto que el paciente no es slo el recin nacido sino
tambin sus padres.
Bibliografa
1. Egan, F., Quiroga, A., & Chatts, G. (2012). Cuidado para el neurodesarrollo. Enfermera
Neonatal [Internet].
2. Egan, Fernanda, Ana Quiroga, and Guillermina Chatts. Cuidado para el neurodesarrollo.
Enfermera Neonatal [Internet] (2012).
3. ngel Rojas, Luz Adriana, et al. Cuidados de enfermera para favorecer el neurodesarrollo
de los recien nacidos prematuros extremos. Diss. 2012.
4. Fernndez, G. A., & Itaugu, P. Conocimientos, prcticas y actitud del personal de
enfermera acerca de los cuidados del neurodesarrollo del recin nacido prematuro
Knowledge, attitude and practice in nursing care about the premature newborn
neurodevelopment.
5. Fernandez,G.A., Elsa Ruiz. Cuidados centrados en el Neurodesarrollo del recin nacido
prematuro hospitalizado. RevistaEnfermeraCyL, 2016, vol. 8, no 1, p. 61-70.
El objetivo es crear el desafo ambiental justo que permita organizar las conductas del RNPT
de acuerdo a su edad gestacional.
Intervencin Sensoriomotriz
El dao cerebral no solo implica la injuria tisular irreversible, sino que desencadena mecanismos
que afectan a zonas intactas anatmicamente, cambiando en su totalidad la biologa de ese
cerebro. Basados en la plasticidad neuronal y de que esta respuesta es especfica en edades
tempranas es que el kinesilogo a travs de la modulacin del ambiente, del manejo postural y a
travs la estimulacin sensoriomotriz: busca lograr respuestas motoras adecuadas y deseadas
para la edad gestacional corregida del neonato, favoreciendo su neurodesarrollo, es decir, el
proceso dinmico, resultado de la maduracin del sistema nervioso, funcin neuromuscular y
rganos sensoriales, que ocurre paralelamente a la interaccin del nio con su entorno y se
traduce en la adquisicin sistemtica de habilidades y respuestas cada vez ms complejas.
Indirectas:
Anexo 1: para una mejor comprensin de la progresin de la alimentacin del recin nacido
hospitalizado, se adjunta flujograma de equipo de intervencin motora oral.
Masaje infantil
Es un conjunto de maniobras o manipulaciones que realizadas con las manos en parte o la
totalidad del cuerpo, tienen un fin teraputico.
Dentro de sus beneficios encontramos promover sensacin de seguridad, ganancia de
peso, mejorar la funcin gastrointestinal y genitourinaria, el crecimiento neuromuscular y la
maduracin de los reflejos, tambin ayuda a desarrollar la percepcin del medio, disminuye
los niveles de cortisol (estrs), genera un mejor dormir y por lo tanto disminuye la estada
hospitalaria. El masaje afecta la maduracin de la actividad elctrica del cerebro y favorece un
proceso similar al observado en el tero en RNPT. Desde el punto de vista motor previene
alteraciones articulares y musculares, mejora los patrones de movimientos, estmulos tctiles
y del propio cuerpo, desarrolla el tono flexor normal y promueve la sensacin de abrigo de
proximidad y le brinda seguridad.
Es importante instruir a los padres en esta tcnica, ya que ayuda en la formacin del vnculo o
apego, interrumpido por la hospitalizacin. Su perpetuacin en edades mayores tambin trae
consigo beneficios como nios ms tranquilos, con mayor inteligencia, generando un estimulo
que desarrolla el mbito intelectual, emocional y afectivo.
Educacin
Enfocada a entregar herramientas para el cuidado del RN, tanto a padres como al personal
de la unidad, con el objetivo de optimizar el manejo cotidiano, minimizando los riesgos que
interfieren en el desarrollo del RN. Puede ser grupal o individual, entregando la informacin de
forma verbal, audiovisual y prctica en forma continua. Se busca:
Los procedimientos ms frecuentes en las unidades de cuidados intensivos neonatales son las
intubaciones endotraqueales y las punciones lumbares. En recin nacidos prematuros o graves,
la cateterizacin umbilical es muchas veces imprescindible y dentro de las complicaciones
ventilatorias, se requiere en ocasiones realizar toracostomias e instalar drenajes pleurales de
urgencia. Otros procedimientos como las pericardiocentesis, punciones vesicales, paracentesis
abdominales o punciones ventriculares se hacen con mucho menos frecuencia, en casos
puntuales y de emergencia. A continuacin se describen los procedimientos ms comunes.
Puncin lumbar
Antes de realizar la puncin debemos contar con los materiales necesarios: tubos, antispticos
((clorhexidina al 2% o 0.5% para pretrmino extremos), trocares de puncin lumbar calibre
22 25 G o mariposas calibre 23 25 G y materiales estriles para realizar el procedimiento
bajo tcnica aseptica.
El recin nacido (RN) se posiciona en decbito lateral con la columna curvada y con la
espalda previamente aseada. Se pincela la regin lumbar y se esperan 3 minutos para armar
campo estril. Se punciona trazando una lnea imaginaria entre ambas crestas iliacas debajo
de la apfisis espinosa y en direccin hacia el ombligo. Se puede sentir falta de resistencia
de los planos y salida de LCR. Se requiere mnimo 1 ml (20 gotas) para enviar la primera
muestra para gram y citoqumico y mnimo 0.5 ml para el cultivo. La aguja se retira y se cubre
con gasa estril.
Intubacin endotraqueal
Las intubaciones son bastante frecuentes en sala de atencin inmediata durante reanimaciones
avanzadas o en pacientes hospitalizados ya sea en situaciones crticas o electivas para el
manejo de la va area, ventilatorio o administracin de surfactante en prematuros.
Para fijar el TET en la comisura labial, se debe sumar 6 al peso del paciente. Es decir si el RN
peso 3 kg, el TET se fija a 9 cm aproximadamente.
Contar adems con una fuente de aspiracin con una sonda adecuada, bolsa auto inflable o
ventilador en T y las telas adhesivas para fijar.
Una vez instalados los catteres se deben fijar con seda 2-0 al cordn y corroborar la posicin
de estos con radiografas. Dejar ambos con infusin continua para evitar obstrucciones.
Para instalar si es necesario un drenaje, se arma campo estril bajo la misma tcnica
asptica utilizada para los catteres umbilicales. Los drenajes pueden ser de 8-10-12 Fr.
Se debe administrar sedo analgesia. Se realiza una incisin en la piel a nivel de la lnea axilar
anterior entre el 4 y 5 espacio intercostal por arriba de la costilla para no daar el paquete
neurovascular. Con una pinza kelly se disecan los planos y se introduce el drenaje haciendo
presin hacia adelante y arriba con el cuidado de fijar muy bien el trcar hasta entrar en la
cavidad pleural. Se introduce la sonda hasta que todos los orificios de drenaje queden dentro
del trax, se retira el trcar y se sella el sistema con la pinza Kelly hasta conectarlo al drenaje
bajo agua. Al despinzar debe salir aire o burbujear. Si el RN est conectado a ventilacin
mecnica debe dejarse una presin negativa, bajo aspiracin continua, de 15 a 20 cm de
agua. Se fija el drenaje a piel con seda 2.0 y se controla la ubicacin radiolgicamente.
Bibliografia.
1. Manual of Neonatal Care. Cloherty.5 Edition.2004.
2. Manual de Neonatologa. Tapia/Ventura-Junc.2 Edicin 2000.
Se considera como recin nacidos (RN) de alto riesgo a los nios que han nacido con
condiciones anormales, particulares y definidas de salud, las cuales en base a la evidencia
surgida en estudios en pases desarrollados tienen una probabilidad mayor que los RN sanos
de evolucionar con morbilidad crnica, presentar secuelas o incluso de morir en su primera
infancia. Los prematuros, especialmente los ms extremos que concentran la morbimortalidad,
son el grupo ms numeroso dentro del alto riesgo en el perodo neonatal.
Todos estos problemas son diferentes, pero requirieron ciruga mayor y anestesia, por lo que
debieran tener un seguimiento que vigile el adecuado neurodesarrollo en ellos. El cirujano y los
diferentes especialistas velan por la adecuada funcin del rgano afectado, pero es el pediatra
del seguimiento quien con el equipo multidisciplinario, tiene el enfoque de neurodesarrollo
integral y notricional.
En nuestra realidad muchas familias viven en situacin de pobreza, por lo que el desafo para
el equipo de salud es mucho mayor.
Los padres deben ser protagonistas de la terapia y recuperacin de sus hijos, por lo que las
unidades neonatales deben ser abiertas. ( Los padres no son visitas) El cuidado centrado
en la familia es el paradigma actual en el cual debemos desarrollar todas las estrategias de
atencin y seguimiento.
Red Neurolgica:
Requiere de mdicos entrenados en la pesquisa de signos neurolgicos sutiles para
lograr impactar ms precozmente. El equipo debe ser multidisciplinario: Psiclogo,
Fisioterapeuta, Terapista ocupacional, Kinesilogo, Fonoaudilogo. Es por ello que la
mejor alternativa es la habilitacin temprana, terapia que comienza desde las unidades
neonatales y contina durante los primeros meses logrando en el nio la adquisicin
de las funciones motoras que le permitan la mayor autonoma. Los programas de
habilitacin temprana logran insercin social con mejores capacidades funcionales.
Juega un rol preponderante la red social de apoyo: asistente social, educadores,
padres y familia ampliada.
Evaluaciones sicomtricas peridicas que den cuenta de los avances del nio y
orienten a la familia en el apoyo especfico que cada nio requiere. ( Bayley ; TEPSI,
WISC, etc)
Capacitar a las educadores en el apoyo personalizado para desarrollar la mayor
potencialidad existente en cada paciente. Entrenar a los padres en el apoyo en el
hogar de las reas ms dificultosas para cada nio.
Escuelas de integracin.
Red Respiratoria:
Requiere que el nio tenga y utilice un acceso fcil a consultas de morbilidad. Todos
los DBP deben estar en programas especiales de IRA con acceso a terapia especfica
con inhaladores.
Inmunizaciones especiales. Los nios con DBP acceden al uso de anticuerpos
monoclonales anti VRS especficos, los cuales son medicamento de alto costo que
est garantizado en la Ley Ricarte Soto, que entr en vigencia el 2016. Vacunacin
con AntiInfluenza anual al nio y a su grupo familiar.
Educacin a los padres para disminuir los episodios de infecciones respiratorias
Red Oftalmolgica:
Requiere de Oftalmlogo entrenado en evaluar retina y estrabismo.
No solo la Retinopata tiene proteccin por GES, sino que el estrabismo tambin.
Frente a la duda diagnstica (Telemedicina) se debe poder derivar oportunamente
ya que puede que est en riesgo inminente la visin futura. Los nios durante
el seguimiento tienen proteccin financiera especial para el cambio de lentes
peridicamente.
Durante el desarrollo se deben realizar test de evaluacin de agudeza visual: Test
de mirada preferencial (Test de Teller) y otros, los cuales requieren tecnlogos
especializados y capacitados.
Los nios con limitacin visual requieren del apoyo de educadores especializados en
lectura Braile y a su vez lograr insertarlo en los colegios de integracin con el apoyo
de la tecnologa digital actual.
Red Audiolgica:
Tamizaje precoz de la sordera, que en el caso de los prematuros debe ser con
PEATCA, antes del alta de Neonatologa o cerca de las 36 a 38 semanas.
En el caso de salir alterado debe repetirse a los 15 das. Si persiste alterado, hay que
certificarlo con PEATCA e implementarlo con audifonos de alta potencia digitales antes
de los 6 meses de EGC. La meta es el lenguaje hablado, por lo que es una carrera
contra el tiempo. El GES contempla la proteccin financiera slo para el hipoacusico
severo o profundo bilateral, lo que deja fuera de laproteccin financiera a muchos
nios que requieren audfonos tambien.
Hipoacusias bilaterales moderadas. Un dao auditivo que signifique prdida de
audicin quedando el umbral en 45 dB debe ser aparatado con audfono.
Si el dao es unilateral con compromiso severo o moderado, tambin debe ser
aparatado ya que si no recibe estmulos, la corteza cerebral correspondiente
deja de ser auditiva y se reconvierte a visual o somestsica.
En caso de no adquirir lenguaje hablado en un tiempo prudente de 12 a
18 mese bajo terapia fonoaudiolgica especfica, se convierte en candidato
a implante coclear. El implante tambin es una garanta GES, pero tambin
est restringido al hipoacusico profundo y financia slo un implante. Lo
recomendable es implantar los dos oidos para evitar la atrofia cerebral
contralateral.
La rehabilitacin auditiva durante toda la infancia pasa a ser muy importante
y debemos desarrollar equipos de profesionales que sean expertos en estos
aspectos y que actualmente son muy escasos.