U rticaria
Urticaria
J.L. Eseverri Asn
La urticaria constituye uno de los motivos de
consulta ms frecuentes en la prctica mdi-
ca, la presentacin aguda es extremadamente
comn, afectando posiblemente al 10-20% de
la poblacin en algn momento de su vida.
La urticaria se caracteriza por la aparicin de
elementos cutneos, sobreelevados, de aspec-
to eritematoso y es caracterstico la presencia
de prurito. El angioedema puede considerarse
como la misma manifestacin que la urticaria
pero su localizacin es distinta puesto que afec-
ta la dermis profunda y al tejido subcutneo,
es precisamente su localizacin, la que hace
que el angioedema no suela presentar el sn-
toma prurito, sin embargo suele acompaarse
de una sensacin de opresin.
El angioedema puede presentarse aislado o
asociado a urticaria, aproximadamente en el
50% de los casos suelen coexistir, en el 40%
suele presentarse la urticaria como fenmeno
nico y en el 10% de los casos angioedema
aislado. Tanto la urticaria como el angioedema
son entidades clnicas cuya etiologa es varia-
da y sus mecanismos etiopatognicos tambin
suelen ser mltiples. Suelen presentarse como
episodios aislados de corta duracin y la loca-
lizacin depender del tipo de manifestacin,
as como la urticaria puede afectar a toda la
superficie cutnea el angioedema afecta al te-
jido subcutneo siendo la regin periorbitaria,
los labios, lengua, genitales y zonas distales de
extremidades, las ms afectadas; a diferencia
de la urticaria no suele ser pruriginoso.
La urticaria y el angioedema pueden presen-
tarse como nica manifestacin de una reac-
cin alrgica; puede que formen parte de una
reaccin generalizada como puede ser una re-
accin anafilctica con shock y manifestacio-
nes respiratorias o incluso como si se tratase
de una manifestacin ms dentro de un com-
plejo proceso sistmico.
Inmunopatogenia
Desde el punto de vista inmunopatolgico la
urticaria y el angioedema son consecuencia de
la liberacin por parte de las clulas (mastocitos
y basfilos) de mediadores preformados, sien-
do la histamina el ms importante y sera el res-
ponsable de la expresin cutnea. Otros facto-
res tambin son liberados a partir de los
mastocitos, por ejemplo el Factor Activador de
Plaquetas (PAF); su accin directa sobre las
plaquetas hace que stas liberen serotonina que
podra ser uno de los responsables de la urticaria
crnica. Otro mediador liberado de los mastocitos
seria el Factor Quimiotctico de los Eosinfilos el
cual sera el responsable de la migracin de estas
clulas hacia el foco inflamatorio.
Un segundo grupo de mediadores van a ser
sintetizados por las clulas o tejidos circundan-
tes, por accin directa de los mediadores pri-
marios; estos mediadores secundarios son de
aparicin ms tarda y su accin se prolonga
en el tiempo, son metabolitos del cido
araquidnico, leucotrienos C y D.
La activacin del complemento da lugar a la
produccin de anafilatoxinas (C3a, C4a, C5a)
y su accin directa sobre la superficie celular
es capaz de liberar histamina. El factor C5a es
el ms activo sobre la permeabilidad vascular,
y dado que su inhibicin por parte del factor
inhibidor de anafilotoxinas se produce ms tar-
damente, le hace actuar no slo como favore-
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 J l. eseverri asn
cedor de la permeabilidad sino que tambin
como factor quimiottico de la clulas (eosin-
filos, neutrfilos ....) que aparecen en el foco
inflamatorio.
Etiologa
Las causas ms frecuentes de urticaria/
angioedema entre la poblacin general son en
primer lugar los medicamentos y con menor
incidencia los alimentos, picaduras de insectos
y determinados antgenos tanto inhalados, in-
geridos o de contacto. Sin embargo, en el m-
bito peditrico son los alimentos los principa-
les responsables de esta patologa seguida de
los frmacos y el resto de alrgenos; esta pri-
maca de los alimentos se invierte en el tiempo
a favor de los medicamentos.
Cuando la urticaria aguda o angioedema se
presenta en relacin con ciertos periodos
estacionales debe considerarse que la etiolo-
ga est en funcin del alrgeno prevalente en
aquellos momentos y su mecanismo de accin
puede ser tanto por va inhalatoria, como por
ingestin o incluso por contacto.
Algunos individuos con alergia al ltex presen-
tan reacciones de hipersensibilidad tras ingerir
pltano, aguacate, castaa o kiwi. Diversas teo-
ras se han sugerido para explicar la existencia
de esta doble sensibilizacin ltex-fruta.
Los estmulos fsicos son causa frecuente de
urticaria; con frecuencia un mnimo trauma es
capaz de provocar urticaria (dermografismo),
en otros individuos los responsables son est-
mulos del tipo fro, presin, ejercicio...
Otras etiologas pueden hallarse implicadas en
la gnesis de la urticaria: aditivos (salicilatos,
ac. Benzico, tartrazina), parsitos, enferme-
dades del tiroides, enfermedad sistmica (lupus,
artritis reumatoide, hepatitis, carcinoma...).
Cuando no han podido relacionarse con un
agente especfico se han querido involucrar
factores psicosomticos.
El rascado de la piel y la consiguiente apari-
cin de urticaria (signo de Darier) nos orienta
hacia una urticaria de tipo pigmentoso, de lo-
calizacin exclusivamente en piel.
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Clasificacin
No existe una unanimidad de criterio a la hora
de clasificar los distintos tipos de urticarias, hay
quien establece dos tipos de urticarias, aque-
llas que se presentan de manera brusca o in-
mediata ante el insulto de un agente bien sea
especfico o inespecfico, seran las urticarias
agudas. En este tipo de urticarias puede de-
tectarse en la mayora de los casos un meca-
nismo inmunolgico bien sea mediado por IgE,
por activacin de las distintas vas del comple-
mento o por un mecanismo de tipo celular.
Clasificacin de las urticarias crnicas
Urticarias fsicas
Dermografismo sintomtico
Urticaria retardada de presin
Urticaria al fro
Urticaria acuagnica
Urticaria solar
Urticaria colinrgica
Angioedema vibratorio
Urticaria crnica idioptica
Urticaria vasculitis
Las urticarias de carcter crnico seran aque-
llas que se mantienen en el tiempo, habindo-
se establecido un mnimo de seis semanas para
ser consideradas como tal. Varias hiptesis in-
tentan explicar su origen y mecanismo, aproxi-
madamente el 40% de los pacientes con urti-
caria crnica producen autoanticuerpos IgG
con accin directa contra la IgE y su receptor
de alta afinidad en la superficie del mastocito
propiciando la liberacin de histamina. Slo en
el 20 % de los casos se consigue identificar
una posible causa. En otros muchos casos no
es posible hallar el agente causal, de ah que
sean consideradas como idiopticas.
La urticaria empeora con distintos agentes (pre-
sin, fro o calor, exposicin solar, estrs, alcohol,
aspirina y otros AINES, infecciones, etc.); valora-
remos as mismo datos que nos puedan orientar
o descartar enfermedades sistmicas que cursan
con urticaria, sera el caso de autoinmunes, he-
patitis o enfermedades tiroideas.

Los desencadenantes fsicos son los agentes
etiolgicos ms comunmente implicados en el
desarrollo y mantenimiento de este tipo de
urticarias.
Si nos basamos en la faceta inmunopatolgica,
las urticarias se han clasificado en inmunolgicas
y no inmunolgicas precisamente en funcin de
que hayamos podido demostrar la existencia o
no de dicho mecanismo inmunolgico.
Manifestaciones clnicas
El sntoma caracterstico de la urticaria es el
habn que puede aparecer en cualquier parte
del cuerpo, puede ofrecer distintas formas ms
o menos variables de tamao, con tendencia a
confluir y suele acompaarse de prurito. La
expresin de lesin de carcter puntiforme o
morbiliforme suele ser ms frecuente en las
urticarias colinrgicas. Una de las caractersti-
cas de la urticaria y/o angioedema es su carc-
ter recidivante.
El llamado sndrome de alergia oral se caracte-
riza por afectacin de la mucosa bucal y ede-
ma labial hasta posterior aparicin de urticaria
y/o angioedema sin descartar la posibilidad de
que pueda aparecer sntomas bronquiales,
nasales, conjuntivales o gastrointestinales y
excepcionalmente shock anafilctico. Puede ser
atribuido en la mayora de ocasiones a una
hipersensibilidad de tipo inmediato (mediada
por IgE) frente a frutas.
Cuando la urticaria se mantiene por tiempo
prolongado decimos que se trata de una urti-
caria crnica, este periodo se establece de for-
Angioedema.
U rticaria
ma aleatoria en 6 semanas. Dentro de las
urticarias crnicas son las fsicas las que ocu-
pan el primer lugar.
Urticaria a frigore
Tras la exposicin al fro aparecen de forma in-
mediata urticaria y/o angioedema asociado a
prurito intenso, de localizacin muy caracte-
rstica en funcin de la zona expuesta o de
contacto. Las urticarias a frigore se clasifican
en dos tipos:
1. Primaria: se tratara de una forma familiar, tie-
ne un carcter diferido (9-18 horas) tras la
exposicin; su carcter familiar viene dado por
un tipo de herencia autosmica dominante.
2. Secundaria: suele asociarse a determinadas
enfermedades (crioglobulinemia, enferme-
dad por crioglutininas, criofibrinogenia,
hemoglobinuria paroxstica por fro, sfilis,
rubola, varicela, hepatitis, infecciones virales
respiratorias, mononucleosis infecciosa ) o por
induccin farmacolgica (griseofulvina).
Dermografismo
Escribir sobre la piel, aparece un habn in-
mediatamente tras un estmulo de presin
moderada, su duracin es muy limitada (20-
30 minutos).
Urticaria acuagnica
Es la urticaria secundaria al contacto con el
agua independientemente de la temperatura
a la que se halle.
Dermografismo.
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J l. eseverri asn

Urticaria fsica.
Reaccin adversa a frmacos (RAM).

Reaccin cutnea a histamina (Prick-test).

Mastocitosis cutnea.

Urticaria solar
Es una respuesta inmediata, en los 5 primeros
minutos, tras la exposicin solar; el primer sn-
toma es el prurito, apareciendo el eritema de
carcter reflejo, el cual se suele mantener du-
rante 2-3 horas.

Urticaria retardada de presin

Las lesiones habonosas suelen presentarse en
Urticaria habn. las zonas habituales de presin, palmas y plan-

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 U rticaria

tas, cintura..., suele aparecer al cabo de unas Protocolo diagnstico de la urticaria

horas de haber sufrido el estmulo y tiende a
desaparecer entre las 24-48 horas posteriores.
Urticaria colinrgica
Es la urticaria crnica ms frecuente y son
mltiples los agentes fsicos capaces de provo-
carla, especialmente los cambios de tempera-
tura y el ejercicio, factores psicolgicos como
estrs o situaciones de ansiedad, son tambin
situaciones que pueden desencadenar o exa-
cerbar una urticaria. No debe confundirse con
el cuadro de anafilaxia inducida por ejercicio-
alimento.
Angioedema vibratorio
Aparece en 10 min. tras la aplicacin de un
estmulo vibratorio, no tardando ms de dos
horas en desaparecer.
Angioedema hereditario
Es tambin una forma familiar con carcter
autosmico se clasifica en dos tipos; el tipo I
es debido a un dficit de CH1 inhibidor, esta
forma de presentacin suele ser el 80% de los
angioedema hereditarios mientras que el 20%
sera de tipo II que corresponde a una dficit
funcional con tasas de CH1 inhibidor normal o
aumentado. Un tercer grupo lo constituira el
angioedema adquirido por deficiencia del
inhibidor de C1 esterasa.
Historia clnica
Exploracin fsica
Radiologa
Recuento y frmula. Velocidad de sedimenta-
cin globular
Estudio inmunolgico: IgG, IgM, IgA, IgE, IgE
especfica (CAP; RAST)
Estudio del complemento: C3, C4,CH50, CH 1
inhibidor
Estudio funcin tiroidea y titulo anticuerpos
Estudio autoinmunidad, factor reumatoide
Serologas vricas, VDRL, crioglobulinas
Estudio parasitolgico en heces
Test especficos: de provocacin con alimentos,
inhalantes, frmacos, cubito hielo, exposicin
lumnica, agitador vibratorio, dermografmetro,
metacolina intradrmica, exposicin aquagnica
Biopsia cutnea
especficos reafirma dicha implicacin siendo
el test de provocacin la prueba definitiva a la
hora de etiquetar dicha etiologa. Los test cu-
tneos con medicamentos suelen tener una li-
mitada rentabilidad puesto que estamos tra-
bajando con antgenos incompletos; con los
alimentos la rentabilidad es mayor y si bien las
bateras habituales ofrecen gran cantidad de
falsos negativos, la utilizacin de alimentos en
estado natural ampla notablemente la posibi-
lidad diagnstica. Con otros agentes supues-
tamente responsables hay que recurrir al test
de provocacin con el fin de filiar la etiologa.

Diagnstico Urticaria a frigore

El diagnstico, cuando existe una relacin di-
recta causa efecto, suele ser muy sencillo, la
realizacin de test cutneos confirma la sensi-
bilizacin, la posterior deteccin de anticuerpos
Se valora la respuesta cutnea frente a la ex-
posicin al fro ( test del cubito): se sujeta (sin
presionar) un cubito de hielo dentro de una
bolsa en el antebrazo del paciente durante 5
min., se mira la reaccin a los 10 min. Se con-

Caractersticas diferenciales del Angioedema hereditario

C1 Inhibidor C1 Inh. funcional C4 C 1q

AEH tipo I Disminuido Normal Disminuido Normal

AEH tipo II Normal Disminuido Disminuido Normal

AE Adquirido Disminuido/Normal Disminuido Disminuido Disminuido

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 J l. eseverri asn

sidera el test como positivo cuando aparece Dermografismo

habn y/o angioedema.
Urticaria retardada de presin
De localizacin caracterstica (reas de presin).
Podemos desencadenarla sometiendo a brazo-
antebrazo a un peso de 3-5 kg durante 10-20
min.; ms sofisticado es la aplicacin a nivel
de espalda de una presin establecida mediante
un dermografmetro (100g/mm2); una ppula
indurada entre 30 min. y 6 horas tras la aplica-
cin nos confirmar el diagnstico.
Urticaria colinrgica
Precisa un diagnstico clnico ya que es posi-
ble desencadenarla tras un bao o ducha de
agua caliente o tras un ejercicio. La lesin
urticarial es posible provocarla mediante la ino-
culacin intradrmica de metacolina.
Es muy fcil su reproduccin tras una aplica-
cin suave (punta de objeto romo) sobre cual-
quier zona de la piel, el habn es de aparicin
inmediata y suele ser visible durante unos mi-
nutos (no suele sobrepasar los 30 minutos).
Podemos utilizar un dermografmetro con una
presin lineal sobre la espalda de 30g/mm2.
Angioedema vibratorio
Es posible su reproduccin tras un estmulo
vibratorio suave sobre el antebrazo durante
unos minutos, la respuesta suele ser inmedia-
ta y no es extrao que el edema abarque todo
el antebrazo.
Urticaria solar
Es importante someter a la piel a distintas lon-
gitudes de onda sobre todo porque es impor-

Algoritmo diagnstico: Urticaria crnica

Antihistamnico H1 de 2
generacin + evitacin
factores exacerbantes

Antihistamnico H1 de 2
generacin por la maana + Control adecuado
Antihistamnico H1 de 1
generacin por la noche

Antihistamnico H1 de 2
generacin por la maana +
Control adecuado Antihistamnico H1 de 1 Observacin
generacin por la noche +
Antihistamnico H2

Antihistamnico H1 de 2 generacin
por la maana + Antihistamnico del
Observacin receptor de leucotrienos Control adecuado
Antihistamnico H1 de 1 generacin
por la noche

Reevaluar el diagnstico.
Especialmente la posibilidad de
Control adecuado vasculitis considerar bolus de Observacin
corticoides o Medicina alternativa

Vasculitis urticarial: hidroxicloroquina Angioedema hereditario: Profilaxis LP:

Urticaria por fro: Cyproheptadina valorar (andrgenos) Profilaxis CP:
Observacin Urticaria por presin retardada: aumentar dosis andrgenos 3,
probar con ceterizina pero suelen 7-10 das antes + plasma
requerir corticosteroides Tratamiento agudo: C1 INH

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 U rticaria

tante descartar la existencia de una porfiria
eritropoytica (tipo VI, 4000 A de induccin).
Tratamiento
El diagnstico entre urticaria aguda o crnica
es bsico dada la implicacin teraputica que
conlleva. La presentacin mas frecuente en
Pediatra es la urticaria/angioedema agudo.
Ante el hecho de hallarnos ante un angioedema
recidivante es importante descartar el angio-
edema hereditario. En el caso de urticaria,
angioedema crnico puede existir una remi-
sin espontnea a los 3-4 aos de su presen-
tacin
Urticaria aguda
La eficacia de la teraputica radica en primer
lugar en descubrir cual es el agente etiolgico
responsable de la urticaria, ello podra ser rela-
tivamente fcil en el caso de que la urticaria
fuese inducida por alimentos o por frmacos.
Evitar su contacto o ingesta es pues el segun-
do eslabn en el esquema teraputico.
Los antihistamnicos H1 seran los frmacos de
eleccin, en casos leves- moderados suele ser
suficiente la monoterapia. Entre los antihista-
mnicos de eleccin se halla la hidroxicina aun-
que creemos que son tambin de utilidad los
llamados antihistamnicos de segunda gene-
racin o antihistamnicos no sedativos que
obvian los efectos secundarios inherentes al
paso a travs de la barrera hematoenceflica,
en este sentido son de utilidad la cetirizina,
loratadina, mizolastina, rupatadina.....
Cuando nos hallamos ante un angioedema que
compromete seriamente la integridad del indi-
viduo o se trata de una manifestacin ms de
un cuadro de anafilaxia, la primera actitud tera-
putica es la administracin por va intra-
muscular de adrenalina simultneamente a un
antihistamnico anti H1 y un corticoide sistmico.

Clasificacin de los antihistamnicos

1 Generacin 2 Generacin Nuevos Anti H1

Etanolaminas Difenhidramina
Clemastina

Alquilaminas Clorfeniramina Acrivastina

Bronfeniramina
Triprolidina

Etilendiaminas Pirilamina
Antazolina
Tripelenamina

Piperacinas Hidroxicina Cetirizina Levocetirizina

Ciclicina
Meclicina

Fenotiacinas Prometacina

Piperidinas Azatadina Loratadina Desloratadina

Ciproheptadina Ternenadina Rupatadina
Astemizol Fexofenadina
Ebastina Norastemizol
Levocabastina Carebastina
Ketotifeno Mizolastina

Otros Doxepina Azelastina

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 J l. eseverri asn
Tratamiento de la reaccin anafilctica aguda
Adrenalina autoinyectable intramuscular:
Antihistamnico:
Si se administra por va oral:
Corticoides:
Si se administra por va oral:
Una mala respuesta a los antihistamnicos pue-
de obligar a la administracin de corticoides
por va oral a dosis nica matinal y alterna du-
rante un periodo limitado de tiempo (no suele
ser necesario ms de 10 das).
Los antihistamnicos anti H2 tienen muy poca
utilidad en las urticarias agudas y suelen rele-
garse a determinados casos de urticarias cr-
nicas no bien controladas con anti H1 ya que
suelen potenciar la accin de estos ltimos.
No deben utilizarse corticoides tpicos ni
antihistamnicos tpicos ya que no suelen te-
ner ninguna eficacia frente a las lesiones
drmicas y por el contrario son capaces de de-
sencadenar reacciones de fotosensibilidad.
Urticarias crnicas
En el caso de las urticarias crnicas los
antihistamnicos tienen una eficacia relativa
puesto que los responsables de las mismas son
otros mediadores distintos de la histamina; en
ocasiones como es el caso de la urticaria por
Algoritmo de derivacin de la urticaria crnica
URTICARIA RECIDIVANTE Y CRNICA
DESCARTAR
Parasitosis intestinales Enfermedad sistmica
Frmacos de ingesta
habitual Infecciones ocultas
Alimentos de ingesta
cotidiana Urticarias fsicas
S NO
NO DERIVAR DERIVAR
ATENCIN ESPECIALIZADA
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0,15 - 0,30 ml/dosis
Clofeniramina ev/im: 0,1 mg/kg
Hidroxicina: 5-25 mg/8-12 horas
Metil Prednisolona ev/im: 1-2 mg/kg
Prednisona-Deflazacort: 1 mg/kg/da
presin el uso de uno de estos antihistamnicos
(cetirizina) a altas dosis puede ser efectivo, dado
que sus efectos indeseables son mnimos y lo
que obtendramos sera un efecto sedativo,
aunque en ocasiones slo los corticoides
sistmicos suelen ser efectivos.
En el caso de las urticarias por fro el
antihistamnico de eleccin es la difenhi-
dramina, en ocasiones se obtiene una mejor
respuesta con la asociacin hidroxicina-
ciproheptadina.
La urticaria colinrgica responde bien al uso
de la hidroxicina mejor que con otros antihista-
mnicos.
En los casos de urticaria por presin estaran
indicados los corticoides, sobre todo en los
casos graves, su administracin a dosis nica
matinal y alterna minimiza sus efectos secun-
darios. Se han mostrado eficaces los antiin-
flamatorios no esteroideos, es por ello que se
suelen asociar a antihistamnicos, si bien estos
ltimos son poco eficaces administrados aisla-
damente.
No existe un antihistamnico especfico frente
a los casos de dermografismo si bien ocupa
una primera lnea el grupo de los llamados de
primera generacin tipo difenhidramina; en la
mayora de los casos no precisa ningun tipo de
tratamiento.
Para la urticaria solar lo ideal es la utilizacin
de filtros solares as como la exposicin pro-
gresiva; los frmacos habituales (antihista-
mnicos, corticoides, antipaldicos) son poco
eficaces.
En el caso del angioedema hereditario el trata-
miento se basa en la administracin de cido
epsilon-aminocaprico y cido tranexmico. En
casos ms severos se recomienda la utilizacin
de andrgenos del tipo danazol o estanazol.

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