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DEPARTAMENTO DE FORMACION
BASICA DISCIPLINARIA
MANUAL DE PRÁCTICAS
DE LABORATORIO DE
BIOQUÍMICA MÉDICA II
AGOSTO DE 2017
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AUTORES
Profesores de laboratorio:
Personal Técnico
ÍNDICE
Páginas
Autores
Introducción
Justificación
Objetivos
Descripción general
Actividades del profesor
Actividades del alumno
Actividades complementarias
Actividades del personal de apoyo
Reglamento Interno del Laboratorio
Evaluación
Calendarización de prácticas
Práctica 1 Introducción e importancia del Laboratorio de Bioquímica Médica
Práctica 2 Uso y Manejo del Equipo de Laboratorio de BM
Práctica 3 Venopunción y Muestra Sanguínea
Práctica 4 Examen General de Orina y Depuración de Creatinina
Examen General de Orina
Depuración de creatinina
Práctica 5 Diabetes mellitus
Glucosa (GOD-PAP)
Hemoglobina glucosilada
Urea
Práctica 6 Cetoácidosis Diabética
APENDICES
Apéndice I. El laboratorio de Análisis Clínicos como apoyo diagnóstico
Apéndice II. Selección de pruebas programadas.
Apéndice III. Perfiles clínicos
Apéndice IV. Precauciones universales
Apéndice V. Seguridad en el Laboratorio de Análisis Clínico
Apéndice VI. Acciones que interfieren con resultados precisos
Apéndice VII. Normalización de la Bioquímica Clínica y Sistema Internacional
Apéndice VIII. Valores Analíticos
Apéndice IX. Fase posterior a la prueba
Apéndice X. Aspectos bioéticos y legales
Apéndice XI. Ateroesclerosis como proceso inflamatorio
Apéndice XII. Métodos espectrofotométricos: UV y Trinder
Apéndice XIII Tamiz Neonatal
Apendice XIV Manual equipo CardioChek
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1. INTRODUCCIÓN
2. JUSTIFICACIÓN
Lo anterior aplica con precisión para el caso del campo de conocimiento de la bioquímica, ya
que en esta asignatura básica deberá proveerse al estudiante de un bagaje teórico muy amplio
que le permita comprender los comportamientos de los procesos patológicos a los que habrá
de enfrentarse en la práctica clínica. Pero ¿Cuáles son los métodos y técnicas inherentes a la
Bioquímica Médica que tendrá que dominar el estudiante, para insertarse con éxito en su
práctica profesional?, ¿Cuáles son las competencias profesionales que hasta ahora subyacen
en la enseñanza de la Bioquímica Médica? Es en el Laboratorio de Enseñanza de Bioquímica
Médica donde dichas competencias pueden emerger.
El médico sabe que su capacidad para diagnosticar y tratar con acierto la patología que se le
presente, depende en buena medida de las posibilidades de empleo de los estudios del
laboratorio y gabinete. Basado en la elaboración de una historia clínica completa, es que el
médico avanza en el conocimiento de la posible patología que aqueja al sujeto de estudio,
pero debe reconocer que es indispensable “echar un vistazo” al interior del sujeto, a sus
procesos fisiológicos y metabólicos, para corroborar su razonamiento clínico y científico, y en
contadas ocasiones para rectificarlo.
El laboratorio de análisis clínicos es una parte fundamental y muy importante de este proceso,
y en el campo del conocimiento de la Bioquímica Médica es su principal sustento teórico, ya
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que la alteración metabólica de los carbohidratos, lípidos, proteínas, bases nitrogenadas y de
algunos elementos nutricionales se ven reflejadas en los parámetros bioquímicos, lo que hace
más entendible para el estudiante la participación exacta de cada uno de ellos en los procesos
fisiopatológicos.
3. COMPETENCIAS
1. El alumno interpreta los resultados de las pruebas bioquímicas obtenidas por él mismo
a partir de sueros patológicos y/o simuladores; además, dilucida el significado clínico
cuando los valores se encuentran aumentados o disminuidos, de tal manera que
describe con precisión la alteración metabólica y puede distinguir y explicar el o los
problemas fisiopatológicos a los que se enfrenta en su vida profesional.
2. El alumno reconoce la importancia del control de calidad en el procesamiento de las
muestras para la obtención de resultados confiables para el diagnóstico, con el fin de
organizar, manejar y utilizar los recursos del laboratorio óptimamente, según lo
estipulan los procedimientos y las normas oficiales mexicanas.
3. El alumno identifica el tipo de prueba requerido en cada uno de los problemas
fisiopatológicos, seleccionando aquellas que le sean útiles para realizar su diagnóstico.
4. El alumno describe el fundamento teórico y técnico de las pruebas bioquímicas
seleccionadas, aplicándolo en el desarrollo de las prácticas.
5. El alumno trabaja en equipo con solidaridad, tolerancia, respeto y responsabilidad
creando un ambiente colaborativo, preparándose para las competencias laborales.
6. El alumno conoce las normas oficiales mexicanas y las guías de la práctica clínica
aplicables en el manejo y atención del paciente con enfermedades metabólicas.
4. DESCRIPCIÓN GENERAL
Cada grupo de laboratorio realiza sus actividades correspondientes en los turnos asignados
por la Academia de profesores de Bioquímica Médica II. Las sesiones prácticas y de
seminarios se llevan a cabo para todos los grupos de manera alterna. El profesor responsable
forma los equipos de trabajo, de acuerdo al número de alumnos inscritos oficialmente en el
grupo correspondiente, y asigna el tema de seminario que deberán exponer. En el laboratorio
se trabaja con muestras patológicas o “simuladores” y sueros control, indicándose en cada
tema los estudios clínicos que se realizarán.
Cada grupo cuenta con una plantilla de profesores; un profesor es el responsable de los
aspectos de evaluación y control académico.
Los días de práctica o seminario que coinciden con las fechas programadas para los exámenes
departamentales o con los días de asueto se recuperan conforme a las condiciones específicas
del momento y a criterio del profesor responsable.
Antes de iniciar cada práctica, el profesor responsable pasará lista y discutirá con los alumnos
la pertinencia de los apoyos diagnósticos y dará las instrucciones sobre el desarrollo de la
práctica.
Durante la práctica:
Llevarán el control de los sueros problema.
Vigilarán que todos los alumnos usen la vestimenta adecuada para el desarrollo de las
prácticas (uniforme y/o bata clínica).
Revisarán que el desarrollo de la práctica se lleve en el orden establecido para el
trabajo colaborativo.
Estarán al pendiente de los alumnos para evitar accidentes o incidentes durante el
desarrollo de la misma.
Indicarán las medidas de seguridad para el Laboratorio de Enseñanza de Bioquímica
Médica II, según lo marcan las normas oficiales mexicanas.
Posteriores a la práctica:
Pedirán a los alumnos que anoten en el pizarrón los antecedentes clínicos de los
pacientes cuyas muestras se analizaron.
Se efectuará un análisis y discusión de los resultados obtenidos, anotados en el
pizarrón, con correlación fisiopatológica y clinopatológica de las muestras analizadas
y harán las observaciones pertinentes.
Explicarán las condiciones en las que se llevará a cabo la siguiente sesión práctica y
las condiciones en las que se debe presentar el donador de la muestra a analizar.
Coordinarán la sesión de seminario en la semana subsecuente a la práctica, recogerá y
revisará el reporte correspondiente.
Recogerán, en el seminario, el resumen del trabajo de investigación hemerográfica que
se dejó al alumno como tarea, anexado al reporte de la sesión anterior.
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4.2 ACTIVIDADES DE LOS ALUMNOS
Durante la práctica:
Cada equipo pasará a recoger el material con el que va a desarrollar su práctica, previa
entrega de la credencial oficial del IPN.
Revisarán su material y marcarán los tubos para las diferentes muestras.
Procesarán sus muestras de acuerdo a la técnica descrita.
Leerán la extinción y/o concentración de sus muestras en el espectrofotómetro
correspondiente.
Realizarán los cálculos pertinentes.
Posteriores a la práctica:
Anotarán en el pizarrón el o los resultados que se obtuvieron y los antecedentes
clínicos de los pacientes que donaron las muestras a analizar.
Cada alumno copiará los resultados anotados en el pizarrón para elaborar su reporte.
Devolverán el material empleado, perfectamente limpio y seco.
Limpiarán la mesa de trabajo, de tal manera que quede exenta de material biológico-
infecto-contagioso.
Analizarán los resultados obtenidos por el grupo, describiendo la posible alteración
metabólica encontrada.
Antes de la práctica:
Proveer de agua potable y destilada.
Preparar hipoclorito de sodio comercial.
Preparar y suministrar jabón líquido a las pisetas.
Preparar y etiquetar los reactivos de trabajo para las pruebas analíticas y material.
Organizar y distribuir el material y los reactivos para cada uno de los grupos.
Probar las técnicas experimentales.
Calibrar el equipo semiautomatizado.
Lavar el material de vidrio, charolas y portagarrafón del agua destilada.
Distribuir en las charolas el material correspondiente de cada práctica.
Solicitar y recoger el material de papelería e higiene.
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Durante la práctica:
Entregar el material limpio y los reactivos de trabajo a cada grupo.
Atender las necesidades de material y reactivos de alumnos y profesores.
Manejar el equipo semiautomatizado.
Posterior a la práctica:
Verificar que el material entregado por los alumnos se encuentre completo y limpio.
Restituir el material faltante en las charolas.
Guardar y ordenar el material contenido en las charolas al finalizar la semana de las
sesiones prácticas.
Tirar la bolsa roja y el contenedor rojo en el lugar indicado de acuerdo a la NOM-087-
SSA1-2002.
Otras actividades inherentes al puesto.
6. EVALUACIÓN.
RESULTADOS: Deben escribir el cuadro de los resultados obtenidos por los equipos,
anotados en el pizarrón.
DISCUSIÓN DE RESULTADOS:
Considerando las etapas preanalítica, analítica y postanalítica de la realización de la práctica
(ver la práctica 1) el alumno redactará con argumentos propios el análisis de resultados.
BIBLIOGRAFÍA
Libros: Nombre del autor, título de la obra (remarcado con mayúsculas o subrayado), nombre
de la editorial, número, lugar y fecha de la edición, así como las páginas consultadas.
Artículos científicos de reciente publicación, no más de cinco años.
Dirección electrónica o página médica.
Se ponderará el 50% del total del reporte a la discusión de resultados y a las conclusiones, por
lo tanto estará reprobado el alumno en el reporte si elabora incorrectamente estos dos rubros.
Al reporte final deberán anexarse las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) correspondientes a
cada práctica.
PRÁCTICA 1
El alumno:
A) Describe los pasos del método clínico para el establecimiento de un posible
diagnóstico.
B) Comprende los diferentes tipos de diagnóstico y las notas de seguimiento PSOAP
mediante la estructuración y redacción correcta de un diagnóstico integral.
C) Identifica la importancia del laboratorio clínico como una herramienta de apoyo en el
diagnóstico de su paciente.
D) Aplique el control de calidad en el laboratorio clínico, valorando el proceso, los
recursos y la confiabilidad de los resultados y su interpretación.
Así, es habitual que la presentación de trabajos científicos conste de título del trabajo, autores,
resumen, introducción, material y métodos, resultados, discusión, conclusiones y bibliografía;
no obstante, todo investigador sabe que el paso inicial de este proceso lo constituye la
selección del problema que origina la investigación (que depende, en última instancia, de la
formación teórica, científica, técnica y humanista del investigador), a partir de lo cual se
construye-reconstruye el marco teórico-referencial, para poder definir una o más hipótesis y
elegir el mejor diseño para probar de manera empírica lo que se considera cierto o verdadero.
Esto, dicho de modo muy general, constituye los pasos del método científico.
El método clínico parte de la identificación visual del paciente (habitus exterior), la cual debe
desencadenar un razonamiento clínico y científico que permita presuponer una serie de
posibilidades diagnósticas que tendrán que corroborarse con el interrogatorio directo o
indirecto de los antecedentes personales no patológicos, patológicos, por aparatos y sistemas,
motivo de la consulta, padecimiento actual y terapéutica empleada, para luego proceder a
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recabar los datos objetivos de los signos vitales y la exploración física completa y ordenada:
cabeza, tórax, abdomen, genitales y extremidades.
Cada uno de estos grandes apartados de la Historia Clínica contiene una serie de datos que el
estudiante de medicina aprende a recabar y asentar en este instrumento de manera progresiva
y paulatina.
La complejidad de la Historia Clínica impide que éste sea el instrumento ideal para dar
seguimiento al padecimiento de los pacientes, por tanto, los expedientes clínicos contienen las
notas de evolución, sean en Consulta Externa o en Hospitalización. Actualmente hay una
propuesta metodológica para la elaboración de notas simplificadas que permiten el
seguimiento correcto de la evolución de un paciente; esto se denomina método PSOAP, que
quiere decir:
9. Integral.- se integra en una expresión global todo lo que le ocurre al enfermo, por
ejemplo. Masculino de 28 años de edad, proveniente de medio socieconómico
bajo, con proceso patológico localizado en tubo digestivo alto, a nivel de región
pilórica, que en una primera etapa erosionó la mucosa gastroduodenal y luego los
vasos sanguíneos de la submucosa hasta producir sangrado hacia la luz intestinal;
el padecimiento altera la función secretora de las células parietales del estómago,
está producido posiblemente por la presencia del microorganismo H. pylori y/o por
un problema genético de hipersecreción; esto produce síndrome de sangrado del
tubo digestivo alto y se denomina úlcera péptica.
Como exámenes frecuentes, mal denominados “de rutina” tenemos: Biometría Hemática
(BH), examen general de orina (EGO) y química sanguínea (QS) de tres elementos: glucosa,
urea y creatinina. Nos permiten hacer una evaluación del estado fisiológico de un paciente que
se presenta por primera vez a consulta. En términos muy generales podemos decir que el EGO
permite evaluar la función renal, la QS nos permitirá analizar el metabolismo y la BH
verificará si las funciones sanguíneas se están llevando a cabo correctamente.
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Control de calidad
El control de calidad surge de la necesidad del médico de obtener resultados fidedignos y
confiables de las determinaciones analíticas que solicita. Al obtener resultados erróneos, o de
mala calidad como es el caso de falsos negativos, puede retrasar el diagnóstico y el
tratamiento de enfermedades agudas y ocasionar una menor detección de las enfermedades
crónicas. Por otro lado, con resultados falsos positivos, el médico corre el riesgo de someter
al paciente a consultas, estancias hospitalarias, cirugías exploratorias, pruebas de laboratorio y
tratamientos innecesarios y costosos. Al obtener resultados correctos, o de buena calidad, el
médico es capaz de establecer un diagnóstico adecuado disminuyendo el número de análisis al
paciente, y ordenar el tratamiento correcto. Además, hace posible establecer valores de
referencia válidos y comparar resultados bajo criterios internacionales.
El control de calidad asegura que la realización de los múltiples exámenes sea precisa, exacta
y oportuna dentro de un conveniente estándar de calidad/beneficio, que satisfaga las
expectativas clínicas del médico que los solicita, así como las del paciente.
Las determinaciones analíticas que lleva a cabo el laboratorio de análisis clínicos se realizan
en las siguientes etapas:
1. Etapa preanalítica (premetrológica). Incluye todas las fases que ocurren desde el
momento en que el médico ordena el estudio hasta que la muestra llega al laboratorio.
2. Etapa analítica (metrológica). Todas las fases que ocurren desde el momento en que
se ingresa la muestra al laboratorio hasta que se produce el informe de resultados.
3. Etapa postanalítica (postmetrológica). Todas las fases que ocurren desde el momento
en que sale el informe de laboratorio hasta que los resultados lleguen al médico.
La mayor o menor utilidad de los datos aportados por el laboratorio, para establecer juicios
clínicos, depende de la rápida y precisa comunicación de los resultados y de la selección
adecuada de la prueba; sin embargo, debemos tener en cuenta que se pueden presentar
algunos errores durante el proceso de producción y entre los más frecuentes tenemos:
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- Selección inadecuada del análisis. Cuando equivocadamente el laboratorio
realiza una prueba diferente a la solicitada por el médico.
- Selección equivocada del paciente. Las muestras pueden tomarse de un paciente
equivocado cuando hay una identificación confusa. En ocasiones no se confronta
el nombre del paciente con el de la orden del médico.
- Preparación errónea del paciente. Los resultados de muchas pruebas son
afectados por el tipo de alimentación o la toma de medicamentos. Pueden
obtenerse resultados erróneos cuando el sujeto no ha sido preparado en forma
adecuada
- Momento erróneo en la toma de las muestras. La muestra biológica se debe
tomar en el momento adecuado, dado que muchos analitos tienen un ritmo
circadiano, de lo contrario, los resultados pueden ser erróneos.
- Procedimiento erróneo en la toma de muestra. Los métodos inadecuados para
la toma (por ejemplo: el uso prolongado de un torniquete) o la preservación (uso
de un anticoagulante o conservador de la orina inadecuado) de las muestras.
- Etiquetado erróneo. Cuando las muestras no se etiquetan con información
suficiente (o sea nombre completo del paciente, número de identificación, así
como fecha y hora de la toma) e inmediatamente después de realizarse la toma,
puede producirse confusión de muestras entre los pacientes.
- Manejo o almacenamiento inadecuado. Pueden obtenerse resultados
incorrectos por:
o Retraso en la separación del suero o plasma de las células.
o Retraso en el análisis de las muestras de sangre total, que son
relativamente inestables.
o Tiempo, temperatura de centrifugación o almacenamiento incorrectos.
o Confusión de muestras al transferir sueros y plasmas a tubos de
almacenamiento.
- Errores del analista.
1. Entrenamiento inadecuado del analista.
2. Mal manejo del equipo de trabajo (micropipetas, espectrofotómetros, etc.).
3. Falta de limpieza del material de vidrio.
4. Funcionamiento inadecuado del instrumento.
5. Deterioro de los reactivos, estándares o materiales de control de calidad, etc.
- Errores en el reporte de los resultados.
1.- Cálculos mal realizados.
2.- Errores de transcripción de los resultados del análisis.
3.- Reportes difíciles de leer e interpretar.
4.- Falta de comunicación con el médico para informar de los resultados que
requieren de atención inmediata.
- Valores normales incorrectos. Los fabricantes de instrumentos y reactivos
frecuentemente sugieren límites normales (referencia) tomados de la literatura y
metodología similar. A veces, estos límites sugeridos son inadecuados para el
método presente o para ciertas poblaciones de pacientes. (Ver apéndices VI, VII,
VIII, IX y X).
Es muy importante que todo laboratorio de análisis clínicos cuente con un programa interno
de control de calidad y pertenezca además a un sistema de control externo de calidad entre
laboratorios, que pueda CERTIFICAR el buen funcionamiento y confiabilidad del
laboratorio.
Los programas de control de calidad evalúan la confiabilidad de los resultados mediante los
siguientes parámetros:
Según lo anterior, hay cuatro interpretaciones posibles del resultado de una prueba de
laboratorio:
a. verdadera positiva,
b. falsa positiva
c. falsa negativa
d. verdadera negativa, según el siguiente cuadro:
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Enfermedad
Verdaderamente presente Verdaderamente no presente
Positiva a: b:
verdadera positiva falsa positiva
Prueba
Negativa c: d:
falsa negativa verdadera negativa
donde:
a
Sensibilidad = a+c
d
Especificidad = b+d
a
Valor predictivo + = a+b
d
Valor predictivo _ = c+d
Caso clínico
Paciente masculino de 17 años de edad que acude al servicio de urgencias por presentar cuadro
diarreico de 24 horass de evolución, refiere haber iniciado con escalofríos, cefalea, malestar
general y artralgias, posteriormente se instalan evacuaciones diarreicas en número de 12 en 24
horas, acompañadas de moco y sangre, con pujo y tenesmo rectal, vómito de contenido gastro-
biliar en número de ocho en 24 horas, posterior a la ingesta de alimentos; hace 12 horas presenta
fiebre de 39ºC, la cual cede con medios físicos y a la administración de dipirona, permanece
afebril por cuatro horas, instalándose nuevamente el cuadro.
A la exploración física lo encontramos con palidez de tegumentos, ojos hundidos, piel reseca,
mucosas orales mal hidratadas, lengua saburral, somnoliento, asténico, adinámico, soporoso,
abdomen blando, depresible, doloroso, con zurrido intestinal, borborigmo y peristalsis
aumentada.
Bibliografía
PRÁCTICA 2
El alumno:
A) Adquiere experiencia en el correcto manejo de los aparatos y equipos de medición
utilizados en el laboratorio, aplicando los principios teóricos de su uso.
B) Manipula adecuadamente las soluciones más comunes en el laboratorio clínico,
diferenciando su uso en el desarrollo de cada práctica.
C) Evita los errores que se presentan en el procesamiento de una muestra biológica,
empleando el control de calidad interno.
D) Aplica la norma oficial que rige el trabajo de un laboratorio de análisis clínico (NOM-
166-SSA1-1997), así como las precauciones universales, reglas de seguridad y los
aspectos bioéticos y legales del laboratorio. (Apéndices IV, V y X).
E) Valora la importancia de las buenas prácticas de laboratorio para la obtención de
resultados confiables, de los cuales dependerá el correcto seguimiento y evolución de
sus pacientes.
Como señalamos en el párrafo anterior es IMPORTANTE que los tubos y portatubos del
cabezal del rotor se equilibren (taren) antes de la centrifugación, esto permitirá la máxima
fuerza centrífuga relativa, reduciendo la rotura de los tubos y el desgaste del motor.
PRECACUCION: Los tubos deben taparse con un tapón de hule o película “parafilm”
durante la centrifugación, para prevenir la liberación de material infeccioso dentro de la
centrífuga por formación de aerosol. En caso que ocurra una rotura de los tubos, la
concavidad de la centrífuga debe limpiarse con un desinfectante germicida o en su
defecto con una solución de hipoclorito de sodio al 5%, y el cabezal y el rotor deben ser
esterilizados con autoclave.
capaz de controlar las temperaturas a 25, 30 y 37°C ±1°C, según se programen los
A B C D E F G
Figura 2.1. Componentes de un espectrofotómetro.
Principio
Considérese un haz de energía radiante con una intensidad inicial Io incidiendo sobre una
celda cuadrada y pasando a través de ella (cuyos lados son perpendiculares al haz) que
contiene una solución de un compuesto que absorbe energía radiante a cierta longitud de
onda. La intensidad de la energía radiante transmitida Is, será menor que Io. Parte de la
energía radiante será absorbida por la pared de la celda y/o el solvente, y parte será reflejada
por la superficie de la celda. Por lo tanto estos factores deben ser eliminados si se desea
considerar solo la absorción del compuesto de interés. Esto se hace limpiando perfectamente
la superficie de la celda o cubeta, (la grasa de las manos u otra sustancia externa alteran las
lecturas de absorbancia) y haciendo uso de un blanco de reactivo (solución que contiene
todos los componentes solutos y solventes, excepto el compuesto a medirse). Esta solución se
utiliza para establecer la nueva Io (o sea la intensidad relativa a la celda y la solución).
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La transmitancia del compuesto en solución se define como la proporción de luz incidente que
es transmitida:
Transmitancia = T = Is/Io
% T = Is/Io x 100 %
Es importante recordar que la absorbancia no es una cantidad medible directamente sino que
puede obtenerse por el cálculo matemático de los datos de transmitancia. Los
espectrofotómetros muestran la relación entre la absorbancia y el porcentaje de transmitancia.
La escala lineal de %T va de 0 a 100, mientras que la escala logarítmica de la absorbancia lo
hace de infinito a cero (recordemos que los electrones excitados, pueden llegar a « n =
infinito » niveles de energía).
A = Ebc
Donde:
A es absorbancia a la longitud de onda especificada
E coeficiente de extinción molar (expresado en litros x mol –1 x cm –1)
b es la longitud del camino de la luz en la solución expresado en cm.
c es la concentración de la sustancia de interés en moles/litro
c = A/E
Esta ecuación constituye la base del análisis cuantitativo por fotometría de absorción ó
espectroscopia de absorción. Los valores de absorbancia no tienen unidades, como ya
habíamos señalado, E (coeficiente de extinción molar o coeficiente de absorción molar) es
una constante para un compuesto dado a una determinada longitud de onda, en condiciones
bien especificadas de solvente, pH, temperatura, etc. y se define como la absorbancia a una
determinada longitud de onda de una solución 1 M de la substancia en una cubeta de un
cm a 25ºC y tiene las unidades L/mol x cm.
NOTA: La ley de Lambert-Beer es una relación matemática que tiene varias limitaciones, las
cuales se conocen como “desviaciones a la Ley de L-B”, es decir, desviaciones a la linealidad
de la curva de absorbancia contra concentración. Estas ocurren cuando:
En la actualidad los laboratorios de los centros hospitalarios de tercer nivel cuentan con
equipo automatizado para realizar las determinaciones, lo que les permite manejar grandes
volúmenes de trabajo, abatiendo tiempo y costos. No obstante, cabe insistir en el cuidado que
debe tener el médico de no caer en la utilización deficiente o la sobreutilización de las pruebas
de laboratorio, no solo por el trauma físico que muchas de ellas generan sino también por el
costo que representan, ya sea para el paciente o bien para las instituciones de salud.
Los métodos actuales de medición de los parámetros clínicos en el laboratorio han mejorado
notablemente la especificidad y se han simplificado los procedimientos, reduciendo los
tiempos de incubación y el número de manipulaciones necesarias sin menoscabo de la
confiabilidad de los resultados.
PRECAUCION: La primera regla para el uso de las pipetas manuales es que NADA debe
aspirarse con la boca. Se debe emplear un bulbo de goma u otro dispositivo como propipeta
para llenar la pipeta por sobre la marca. El dedo índice, colocado sobre la boquilla, es
utilizado para controlar el flujo del líquido. Para ello la pipeta debe tomarse entre el pulgar y
el dedo medio. Con la pipeta llena por sobre la marca superior, en el extremo inferior se
limpia el líquido adherido con una servilleta o papel tissue. El líquido se deja escurrir hasta la
marca y el líquido, se transfiere al recipiente, donde ahora se le permite drenar, mientras la
pipeta se mantiene en posición vertical, con el extremo en el costado del recipiente.
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El tipo más común de micropipetas utilizado en el laboratorio fue introducido por la firma
Eppendorf, razón por la cual se les conoce así. Estas pipetas son operadas por un pistón. Se
colocan puntas desechables e intercambiables en el tambor de la pipeta, que reciben y
dispensan los líquidos. El pistón es presionado hasta el primer punto de detención en el
aparato (A), la punta se coloca dentro del líquido (B), y lentamente se guía el pistón hasta
retornar a su posición original. Esto llena la punta con el volumen deseado de líquido. La
punta no se seca habitualmente porque es de plástico con una superficie no humectable; la
punta se coloca entonces sobre la pared del recipiente donde se va a verter(C) y el pistón es
presionado hasta la primera posición, dejando drenar el líquido (Fig.2.2), el pistón se continúa
presionando hasta la segunda posición para asegurar el dispensado completo del líquido en
forma similar a las pipetas de soplado (D), El pistón es regresado a su posición original, por
último se presiona el botón auxiliar para eliminar la punta desechable (F). Los fabricantes
garantizan que se recupera el 99 % de la muestra con este dispositivo cuando se mide entre 10
y 500 microlitros, pero para volúmenes inferiores a 10 microlitros los errores son
significativamente mayores.
Aunque para este tipo de micropipetas, las puntas son desechables, éstas NO se
depositan en cualquier lado, se colocan en un recipiente que contiene hipoclorito de sodio al
5% proporcionado por el laboratorio.
Tipos de agua.
Un error significativo puede introducirse en las determinaciones de un laboratorio de análisis
clínico, a causa de las impurezas orgánicas e inorgánicas presentes en el agua del laboratorio.
El Comité Nacional de Patrones y el Comité Nacional de Patrones Clínicos han recomendado
tres niveles de pureza para el agua. El agua tipo I debe ser usada en todos los procedimientos
cuantitativos químicos o en la preparación de patrones, buffers ó amortiguadores, controles,
electroforesis, pruebas toxicológicas y cromatografía líquida. El agua tipo II es apropiada
para métodos químicos cualitativos y se puede emplear en la mayor parte de los
procedimientos utilizados en hematología, inmunología y microbiología. El agua tipo III
puede utilizarse como fuente para producir agua tipo I y tipo II y para el lavado del material
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de vidrio. El enjuague final del material de laboratorio debe ser efectuado con agua tipo I ó II
según el uso que vaya a darse a este material.
Un estándar es una solución que contiene una cantidad conocida de un analito y se utiliza
para calibrar un método de análisis, los resultados de un análisis son calculados a partir de los
resultados obtenidos por el estándar.
Por otro lado, las sustancias se obtienen en grados variables de pureza; son analizadas a fin de
conocer el tipo o cantidad de impurezas. Para el trabajo analítico deben usarse las de grado
espectro y grado reactivo, y no se recomienda las de grado o grado técnico, que aunque son
más económicas presentan más impurezas.
Esto es posible gracias a que el patrón posee un coeficiente de extinción molar o coeficiente
de absorción molar característico, el cual se define como la absorbancia a una
determinada longitud de onda de una solución 1 M de la sustancia en una cubeta de un
cm a 25ºC.
De forma paralela a este estándar interno debemos preparar una solución llamada “blanco de
reactivo”, la cual contiene todos los componentes que intervienen en la reacción, excepto
el compuesto a medir. Esta solución se utiliza para establecer la intensidad original o
verdadera Io que incide sobre la sustancia a determinar.
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Maneras de determinar la concentración de una muestra desconocida
a) Curva tipo.
Una vez probado que un cromóforo (molécula orgánica con un grupo químico característico,
que tiene su propio patrón de longitud de onda óptima de luz que puede absorber) sigue la ley
de Lambert y Beer a una longitud de onda específica, es decir nos da un gráfico lineal,
(directamente proporcional) cuando se representa absorbancia « a » contra concentración « c »
con intersección en cero, la concentración de una solución desconocida puede ser determinada
por medición de su absorbancia e interpolación de su concentración a partir del gráfico de los
estándares.
b) Dado que la absorbancia guarda una relación lineal con la concentración es posible
relacionar concentraciones desconocidas con el estándar único (elemento o compuesto
agregado en cantidad conocida para que produzca una señal en el aparato frente a la
cual pueda ser comparado el compuesto a medir) mediante una simple ecuación de
proporciones.
Donde Cpr y Cs son las concentraciones del problema y el estándar respectivamente y Apr y
As la absorbancia de la muestra problema y del estándar (o patrón) respectivamente.
Estas ecuaciones solo son válidas si el cromóforo obedece la ley de Lambert-Beer y tanto la
solución estándar como la desconocida son leídas en la misma celda o cubeta.
Marco metodológico
PROCEDIMIENTO
Longitud de Absorbancia de
onda Hemoglobina
(nm)
400
420
440
460
480
500
520
540
560
580
600
c) Construir una gráfica usando papel milimétrico, coloque en la ordenada (línea vertical)
los valores de absorbancia y en las abscisas (línea horizontal) los valores de longitud de
onda.
B 5 10 15 20 g/dL
Estándar 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 mL
Reactivo de Drabkin 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 mL
Hemoglobina
Concentración Absorbancia
(g/dL)
Bibliografía
1. NOM-087-ECOL-SSAI-2002. Protección ambiental, salud ambiental, residuos
peligrosos-biológico-infecciosos. Clasificación y especificaciones de manejo.
2. Kaplan Lawrence A. Pesce Amadeo J. QUÍMICA CLÍNICA. TÉCNICAS DE
LABORATORIO, FISIOPATOLOGÍA, MÉTODOS DE ANÁLISIS, TEORÍA,
ANÁLISIS Y CORRELACIÓN. Editorial Médica Panamericana. 2ª. Ed. 1989.
Argentina.
3. Hamilton Klusek, Helen. DIAGNÓSTICO CLÍNICO. Nueva Editorial Interamericana
1ª. Ed. 1985.
4. Henry, John Bernard. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CLINICOS POR EL
LABORATORIO. Ed. Masson, 10ª. Ed, 2000.
29
PRÁCTICA 3
El alumno:
A) Elige la vena adecuada de la red venosa periférica, aplicando correctamente la técnica
de venopunción durante las sesiones prácticas y en su vida profesional.
B) Analiza la importancia de la aplicación del tamiz neonatal, iniciando con la obtención
de una muestra sanguínea de la red capilar en una tarjeta Guthrie.
C) Describe el fundamento y utilidad de los anticoagulantes de mayor uso en el
laboratorio de análisis clínicos.
D) Maneja correctamente las muestras sanguíneas para su análisis y procesamiento,
aplicando las buenas prácticas de laboratorio.
E) Maneja adecuadamente los desechos de productos biológicos infecto-contagiosos,
según lo establece la Norma Oficial Mexicana (NOM-087-ECOL-SSA1-2002).
Marco teórico
La sangre es un líquido viscoso formado por células (glóbulos rojos, blancos, plaquetas, etc.)
y plasma. Más del 90% de las células son glóbulos rojos; este líquido discurre por el sistema
circulatorio con funciones de transporte y comunicación para gases, nutrientes, calor,
productos intermediarios, metabolitos, sustancias de defensas, hormonas, etc. La sangre se
encarga de retirar el CO2 y otros productos de desecho resultantes del metabolismo; según el
contenido de O2 o CO2 es el color rojo claro u oscuro (SANGRE ARTERIAL O VENOSA).
La vena radial tiene por orígenes principales la cefálica del pulgar y el arco del dorso de la
mano, llega a la altura del epicóndilo donde se reúne con la mediana cefálica para formar la
cefálica del brazo.
La vena basílica sigue el lado interno del brazo, termina en las venas humerales.
La vena cefálica sigue el borde externo del brazo. (Fig. 3.1)
Selección de la vena
La punción suele hacerse en la vena mediana cefálica. Se localiza o se palpa fácilmente en
casi todos los pacientes (salvo en los obesos), y es muy notable en los trabajadores manuales,
sobre todo en el brazo dominante. En caso de que resulte difícil localizar la vena, puede
hacerse resaltar mediante un masaje y/o pedir al paciente que abra y cierre la mano. Los
músculos grandes del brazo ejercen masaje sobre la vena incrementando la dilatación venosa,
puede ser útil la aplicación de un apósito caliente sobre la región. Se debe palpar la vena con
los dedos índice y medio que son los más sensibles para su identificación. (Fig. 3.2)
Fig. 3.2. Otros sitios de venopunción. A. Dorso de la mano. B. Vena yugular. C. Vena
femoral.
La vena que se elige varía con cada paciente. Existen algunos factores que influyen en su
selección:
El fácil acceso de la vena depende, en parte, del estado del individuo. Por ejemplo, en el
sujeto con graves quemaduras de ambos antebrazos, las venas en la zona no serán las
adecuadas.
31
Cuando se emplea el brazo, es mejor elegir una vena visible, de fácil acceso. Las venas del
pliegue del codo, que están en la cara interna de esta zona, por lo regular son fáciles de
penetrar y de abordaje accesible.
Las venas metacarpianas, la basílica y la cefálica también son vasos idóneos para la
venopunción, son fáciles de palpar.
Por lo regular no se recomienda el uso de las venas de los miembros inferiores, salvo que
no se encuentren otros sitios, por las complicaciones que puedan surgir. En los niños se
puede recurrir a la punción cutánea, venas yugulares (interna o externa), venas del cuero
cabelludo, de fácil acceso. (Fig. 3.2)
Las venas con pared delgada o con cicatrices, especialmente en los ancianos, son difíciles
de puncionar. La experiencia será útil para que se adquiera pericia en la palpación de las
venas, para estimar su estado general.
Anticoagulantes
La sangre coagula en cuatro a ocho minutos cuando se coloca en tubo de vidrio; en los seres
vivos es un proceso donde intervienen factores vasculares, la agregación plaquetaria y la
formación del coágulo de fibrina. El resultado final de la cascada de coagulación es la
transformación del fibrinógeno soluble en fibrina insoluble.
Fig. 3.3. Obtención de una muestra sanguínea: A. Con anticoagulante después de centrifugar.
B. Sin anticoagulante después de dejar reposar la muestra.
Cualquier duda por insignificante que parezca respecto al manejo de equipo, reactivos, etc.
debe consultarse con el profesor del laboratorio, esto redundará en el buen uso de los recursos,
buen desempeño de nuestro trabajo, obtención de buenos resultados y seguridad para todos.
Marco metodológico
Material y equipo
1 gradilla
Jeringa estéril desechable de 10 mL Ligadura de látex
Aguja hipodérmica estéril desechable, calibre 21-23. Papel parafilm
3 tubos de ensayo de 13x100. Torundas de algodón alcoholadas
1 tubo de ensayo con anticoagulante. 1 pipeta pasteur
1 tubo de ensayo sin anticoagulante. Aplicadores de madera
1 matraz Erlenmeyer de 100 mL Tarjeta de recolección Guthrie
(papel
Perlas de vidrio. S&S 903)
1 Embudo de plástico. Lanceta estéril (2 mm)
Guantes de látex Gasa estéril
VENOPUNCION
34
Para realizar con éxito la técnica de venopunción, es necesario considerar las siguientes
PRECAUCIONES:
a) Se deben usar guantes de látex.
b) Es preferible que el paciente no observe el procedimiento.
c) Se debe inspirar confianza durante la extracción.
d) Utilizar una aguja lo suficientemente gruesa para obtener fácilmente la sangre.
e) Extraer la suficiente cantidad de sangre para los análisis que se realizarán.
f) Apoyar el antebrazo en una superficie fija.
g) No dejar que el paciente mantenga el puño cerrado, pues puede provocar espasmo
venoso, esto haría difícil y dolorosa la inserción de la aguja
h) Utilizar alcohol al 70% para eliminar a Staphylococcus aureus y S. epidermidis, los
principales responsables de infección en el punto de inserción.
i) Mantener la aguja de 0 a 5 grados de inclinación para las venas superficiales (o 5 a 15
grados para venas más profundas que no sean visibles, pero sí palpables). No utilizar
nunca un ángulo de inserción superior a los 15 grados.
Prevención de la hemólisis:
1. La jeringa y la aguja deben estar completamente secas.
2. Se debe evitar la brusquedad, manejar la sangre con cuidado en todos los pasos.
3. No utilizar el torniquete más de un minuto.
4. Para sacar la sangre de la jeringa, debe retirase primero la aguja.
5. Se evita la formación de espuma dejando escurrir la sangre lentamente sobre la
pared del tubo.
6. Cuando no se usa anticoagulante, el coágulo de sangre formado se desprende de las
paredes del tubo, de preferencia NO se extrae.
7. La mezcla con el anticoagulante se consigue por inversión lenta, y no sacudiendo
como se muestra en la figura:
8. En caso de obtener sangre por punción cutánea, realizar la antisepsia y secar bien la
piel antes de picar; deben descartarse las dos primeras gotas.
PROCEDIMIENTO
Antes de la antisepsia, se palpa la vena con el dedo índice para cerciorarnos que sea la
mejor. Se limpia la zona frotando con fuerza con una torunda alcoholada, ya con
movimientos circulares excéntricos o en forma de barrido de arriba hacia abajo y de
dentro hacia afuera. No volver a tocar o soplar en esa zona.
Solamente deben utilizarse para la punción jeringas y agujas estériles, por el peligro de
transmitir varios agentes patógenos, incluyendo el virus de la hepatitis y/o del VIH.
Obtención de plasma
Se colocan 3 mL de sangre total en un tubo de ensaye con anticoagulante. Se mezcla
suavemente el anticoagulante (oxalato de calcio o EDTA) con la sangre, se deja reposar
durante 30 minutos a una hora o se centrifuga a 3,000 rpm durante 5 minutos. Se obtienen el
paquete globular, los leucocitos y el plasma.
Obtención de suero
Se colocan 3 mL de sangre total en un tubo sin anticoagulante. Se deja a temperatura
ambiente, se remueve el coágulo y posteriormente se centrifuga a 3,000 rpm durante 5
minutos, (es posible obtener el suero sin centrifugar, dejando reposar a temperatura ambiente
durante varias horas). Se obtiene el paquete globular más el suero.
Sangre desfibrinada
Se colocan 4 mL de sangre total en un matraz Erlenmeyer con 4 perlas de vidrio y se agita con
movimientos circulares amplios sobre la mesa durante 15 minutos o hasta que queden
atrapados los hilos de fibrina en las perlas. Después se filtra la sangre en un embudo con filtro
de algodón para recuperar las perlas y obtener la sangre líquida.
Las áreas marcadas son las áreas seguras para realizar la punción.
Limpiar el área de punción con una toalla de algodón humedecida con alcohol etílico 70%
37
Dejar secar las gotas a temperatura ambiente en una superficie libre de humedad o suspendida
al aire.
Punción arterial
Las muestras para estudios de gasometría arterial se utiliza para evaluar la oxigenación del
paciente y el estado ácido/base; con sus resultados se puede evaluar el origen de las
anormalidades del equilibrio acido/base y estimar la capacidad del cuerpo para regular el pH.
Indicaciones
Excluir o diagnosticar una alteración respiratoria o metabólica.
Valorar la evolución y gravedad de dichas alteraciones.
Contraindicaciones.
Presencia de infección local en el sitio de la punción.
Alteración de la hemostasia.
Circulación colateral inadecuada de las extremidades.
Preparación de la piel.
Gasas estériles o algodón. Solución desinfectante (Alcohol al 70%)
.
Equipo para la intervención.
Jeringa especial para gasometría o jeringa heparinizada.
Aguja de 22 G.
Una ampolleta de heparina de 1 cc, 1.000 U/I cc.
TÉCNICA
1. Elección de la arteria.
El sitio de elección es la arteria radial. En su defecto puede utilizarse la branquial, pedía, tibia)
posterior, temporal superficial (en niños), femoral por orden de preferencia.
2. Desinfección de la zona.
4. Localización de la arteria.
Palpar la artería con el dedo índice.
5. Si se elige la arteria radial realizar la prueba de Allen para verificar la irrigación colateral
de la mano del paciente.
Prueba de Allen
5. Palpar, localizar y fijar con el dedo índice y medio ligeramente separados (de la
mano no dominante), la artería a puncionar .
6. Punción de la arteria.
Punción con una aguja de 22 G unida a una jeringa de 5 mL con el bisel hacia arriba (puede
usarse una jeringa para insulina y tomar sólo un mililitro), en dirección cefálica y con una
inclinación de 45° en relación a la superficie de la piel. Cuando la aguja punciona la arteria se
produce la aparición de sangre sin necesidad de realizar aspiración. Extraer al menos 3 mL.
7. Una vez obtenida la muestra se retirar aguja y se presiona con una torunda la zona de
punción durante 5 min. en arteria radial; de 7 a 10 min. en arteria braquial y 10 min. en arteria
femoral. En pacientes con alteraciones en la coagulación aumentar el tiempo de compresión al
doble. No efectuar compresión de manera circular, para evitar efecto torniquete.
8. Sellar la aguja para evitar intercambio de gases con el ambiente y colocar la jeringa en hielo.
Colocarle una cinta adhesiva con la identificación del paciente (previamente elaborada) y
trasladarla al laboratorio para su análisis.
Complicaciones
Hematoma. Por compresión insuficiente en el punto de punción. Para evitarlo debemos
presionar durante la totalidad de los cinco minutos.
Reacciones vasovagales.
Dolor local.Lesión del nervio adyacente.
Mezcla de sangre venosa. Introducción de sangre venosa dentro del sistema al aspirar, por lo
que debemos dejar que la sangre fluya por su propia presión.
Mezcla de aire con la sangre. La aspiración es la causa de que entre aire a través de las
41
conexiones jeringa-aguja.
Isquemia distal. Por espasmo arterial (muy raro) o por trombosis por excesivo traumatismo
arterial. Esto se evitará usando una aguja de calibre fino, no puncionando en el mismo punto
de la arteria numerosas veces consecutivas, y evitando realizar punciones en la arteria
humeral, ya que en ella existe una mayor incidencia de complicaciones isquémicas.
Bibliografía
Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana, “INTERFERENCIAS EN LOS ANÁLISIS
CLÍNICOS” Vol. XXXI, No. 2. 205-216, 1997. Código bibliográfico ABC LDL SIN 0325-
2957.
Bauer, J.D., ANÁLISIS CLINICOS. METODOS E INTERPRETACIÓN. 9ª edición, Reverté
España, 1986. p. 29-34.
NOM-007-SSA2-1993. Atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del
recién nacido.
NOM-034-SSA-2000. Control y Prevención de los defectos al nacimiento.
NOM-038-SSA2-2002. Para la prevención, tratamiento control de las enfermedades por
deficiencia de yodo.
NOM-087-ECOL-SSAI-2002. Protección ambiental, salud ambiental, residuos peligrosos-
biológico-infecciosos. Clasificación y especificaciones de manejo.
Goodman & Gilman. LAS BASES FARMACOLÓGICAS DE LA TERAPEUTICA. Vol. II.
11ª ed. Mc Graw-Hill Interamericana, 2007, p. 1467-1487.
Guerci, A.A. LABORATORIO. METODOS DE ANÁLISIS CLINICOS Y SU
INTERPRETACIÓN. 4ª ed. El Ateneo. Argentina, 1988. p. 107,108.
LuVerne, W.L. FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA. 2ª ed. Harper & Row
Latinoamericana. p. 362-364.
Thomas-Masoorii, Susan. Revista Nursing, “CONSEJOS, TERAPIA INTRAVENOSA”,
Marzo, 1997. p. 40-43.
42
PRÁCTICA 4
El alumno:
A) Utiliza el examen general de orina en la valoración de la función renal, alteraciones
del metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas capaces de modificar la
composición de la orina, mediante la interpretación de los resultados obtenidos en el
estudio.
B) Describe correctamente las condiciones para la recolección y conservación de las
muestras en la determinación del examen general de orina y depuración de creatinina.
C) Determina los parámetros físicos, químicos y microscópicos de una muestra de orina,
mediante la aplicación de las técnicas descritas en esta práctica.
D) Utiliza la prueba de depuración de creatinina para la valoración de la filtración
glomerular, integrando los datos clínicos con los resultados obtenidos.
E) Calcula el valor de la depuración de creatinina, estableciendo la relación de los
resultados de la creatinina sérica y urinaria.
Marco teórico
Siendo la orina el filtrado del plasma sanguíneo es obvio entonces la cantidad de sustancias
que en condiciones de patología renal pueden encontrase en ella y servir como indicadores,
según se presencia y concentración, del estado de salud fisiológica de un individuo.
43
Por lo anterior, el EGO es un estudio de rutina que se utiliza en la práctica médica para la
obtención de información clínica relevante respecto a la salud o enfermedad de un paciente.
Los padecimientos que ocasionan alteraciones en el riñón los podemos clasificar como:
1. Pre-renales: Diabetes mellitus, deshidratación, desequilibrio ácido-base,
hiperaldosteronismo, etc.
2. Renales: Riñón poliquístico, glomerulonefritis, pielonefritis, tuberculosis (TB) renal,
litiasis renal, tumores renales, etc.
3. Post-renales: Infecciones de vías urinarias (uretritis, cistitis), TB, tumoraciones
vesicales, litiasis.
Fig. 4.1. Anatomía del riñón humano mostrando las estructuras internas. Obsérvese la ampliación de las
nefronas.
Circulación renal. El riego sanguíneo, proviene de la arteria renal, rama directa de la aorta
abdominal. Al entrar al riñón, ésta se ramifica una y otra vez, y finalmente da origen a las
arteriolas aferentes de los glomérulos. La arteriola eferente, abandona el glomérulo, y corre
junto con el túbulo correspondiente. Los vasos eferentes terminan formando la vena renal. La
función del glomérulo renal es la filtración. Cada riñón posee 1.2 millones de nefronas, lo que
representa una superficie de filtración total vecina de 1.5 m2.
Presión de filtración. Para que haya filtración, la presión en los capilares glomerulares debe
ser superior a la que exista en el túbulo. La diferencia de presión se llama presión efectiva de
filtración (P.E.F.); equivale a la presión de la sangre en el glomérulo (de 65 a 75 mm de Hg)
menos las presiones que se oponen a ellas: presión osmótica de las proteínas plasmáticas (de
20 a 30 mm de Hg) y presión dentro del túbulo (de 5 a 10 mmHg). En condiciones normales,
la P.E.F. varía entre 20 y 50 mm de Hg.
Filtrado glomerular. Normalmente equivale a unos 130 mL por minuto (180 Litros/24
horas). Depende de la P.E.F. y del volumen de la circulación renal.
Flujo sanguíneo. La intensidad del flujo sanguíneo por ambos riñones en un hombre de 70
Kg es aproximadamente de 1200 mL/min., con una variación hasta en ±500 mL/min.
Si bien es cierto que una muestra parcial de orina no tiene la misma representatividad que el
total de 24 horas, resulta aceptable en la rutina solicitar la colección de la primera orina de la
45
mañana que, normalmente, responde a un lapso de 8 a 12 horas, tiempo suficiente para
concentrar la orina y poder distinguir los elementos formes que en la orina se encuentren para
detectar alguna patología. Este método se recomienda para evitar tiempos largos de
almacenamiento con la consecuente descomposición de algunas sustancias como la urea o la
glucosa por la presencia de bacterias, provocando cambios de pH y la destrucción de cristales,
hematíes y cilindros. Por otra parte, se pueden modificar las concentraciones de algunas
sustancias como bilirrubinas o urobilinógeno por la exposición constante con la luz. Además,
no requiere de conservadores que pudieran interferir en el análisis.
Características físicas
ASPECTO
(Ante el paso de luz)
ASPECTO ORIGEN PROBABLE PROBABLE PATOLOGIA ASOCIADA
NORMAL Transparente --- ---
ANORMAL Turbia Presencia de sales Antecedente de litos o de origen dietético
precipitadas
ANORMAL Turbia Presencia de cristales Litiasis o enfermedades metabólicas o de origen
abundantes dietético
ANORMAL Turbia Presencia abundante de Infecciones de Vías Urinarias (IVU) o proceso
bacterias y/o leucocitos inflamatorio a determinar
ANORMAL Opalescente Presencia abundante de Proceso inflamatorio (hematuria a determinar)
hematíes
NOTA: La turbidez se reporta con “cruces” (+), de una (+) a 4 (++++).
DENSIDAD
Constituye un índice de la concentración de sustancias disueltas en orina, por lo tanto valora
el poder concentrador y dilutor del riñón en el mantenimiento de la homeostasis.
COLOR
COLOR ORIGEN PROBABLE PROBABLE PATOLOGIA ASOCIADA
46
Amarillo paja Normal ---
Rosada roja Presencia de hemoglobina y/o hematíes. A determinar
Ingesta abundante de betabel Normal
Marrón Bilirrubinas, medicamentos Hepatopatías
Verdosa Piocianina Infecciones de Vías Urinarias por
pseudomonas
Negruzca Melanina Melanoma maligno
OLOR
OLOR ORIGEN PROBABLE PATOLOGIA PROBABLE ASOCIADA
Ligeramente amoniacal Catabolismo proteico ---
Fétido Catabolismo bacteriano IVU bacteriana
Pescado Metionina Metioninemia
Pies sudados Acido butírico Acidemia isovalérica
Frutas Cetonas Diabetes
Azúcar quemada (jarabe Aldehidos (polímeros del ácido α- Enfermedad de orina con olor a jarabe de
de arce) hidroxibutírico) arce
Ratón mojado Fenilacetilglutamina Fenilcetonuria
VOLUMEN
El volumen eliminado varía según la edad, según se muestra en la tabla; cuando es de 100 a
500 mL/24 horas se considera oliguria, cuando es menor de 100 mL724 horas se considera
anuria. Durante las etapas agudas de la diabetes mellitus se llegan a eliminar alrededor de 10
litros de orina por día. Por el contrario, casi todas las enfermedades que producen
insuficiencia renal reducen el volumen urinario.
Características químicas
NITRITOS: Una débil coloración rosa, del sector reactivo ya señala una bacteriuria, por lo
tanto hay una probable infección de vías urinarias. Las bacterias patógenas responsables de
las infecciones más frecuentes son gran negativos como E. coli, Salmonella sp que reducen
los nitratos a nitritos.
pH: Normalmente la orina tiene un pH de 4.5 a 6.
47
Examen microscópico
El examen microscópico del sedimiento urinario tiene un extraordinario valor clínico, ya que
orienta al médico en situaciones de diagnóstico dudoso, sobre todo en los cuadros de
abdomen agudo. El objetivo de este examen es buscar células epiteliales, bacterias, células
sanguíneas, cristales y cilindros que frecuentemente aparecen en alteraciones renales y de las
vías urinarias bajas. En la glomerulonefritis aparecen gran cantidad de células sanguíneas y
cilindros.
Fig. 4.3. Distintos tipos celulares urinarios. Las células epiteliales del riñón se deben considerar de importancia
clínica.
Cilindros. Constituidos por una matriz proteica (de Tom-Horsful). Tienen la forma de los
túbulos, o sea cilíndrica, de ahí su nombre; su superficie representa el molde de la luz tubular.
Pueden formarse en cualquier tramo del nefrón por precipitación de proteínas o
conglutinación del material en el interior de la luz tubular, sobre todo en la porción distal del
nefrón y en los tubos colectores, pues allí llega la orina a su máxima concentración. Los
cilindros se clasifican en hialinos, epiteliales, granulosos, leucocitarios y hemáticos, anchos y
delgados, de esto depende su origen renal. Los cilindros y hematíes se disuelven y hemolizan
respectivamente, cuando la orina es de pH alcalino y baja densidad. (Fig. 4.4)
A B C D
Fig. 4.4. A. Cilindros hialinos con gotitas de grasa yuxtapuestas, hematíes y células epiteliales de riñón.
B. Cilindros leucocitarios. C. Cilindros hemáticos. D. Cilindros granulosos.
Depuración de creatinina
La prueba de la depuración de creatinina tiene como objetivo valorar la función renal por
medio de la tasa de filtración glomerular de dicho analito.
La creatinina es un producto del catabolismo proteico que se elimina en más del 90% por la
orina, lo que permite emplearla para valorar la capacidad de filtración renal. De hecho,
podemos definir a la “depuración de creatinina” como la capacidad que tiene el riñón para
filtrar un determinado volumen de creatinina del plasma en un minuto, de ahí que las unidades
en que se reporta la prueba sean mL/min.
Esta prueba tiene un valor clínico inobjetable, pues le permite al nefrólogo implementar el
tratamiento adecuado según el caso (dietético, diálisis peritoneal, hemodiálisis o en el último
de los casos proponer transplante renal).
La técnica que se ha empleado durante mucho tiempo por su exactitud y precisión; sin
embargo, se requiere orina recolectada de 24 horas, que muchos pacientes, por diversas
situaciones, no cumple con el total del volumen. Por esa razón, se han desarrollado variantes
en las que se emplean muestras de 12 oras, de dos horas e incluso hay otras en las qu se
emplean sólo valores de creatinina sérica y parámetros como el peso corporal y la edad,
integrándolos en una fórmula (como la de Cockroft-Gault ó MDRD).
Donde:
- Cu es la concentración de la creatinina en la orina
- Cs es la concentración de la creatinina en el suero.
- El número 50 corresponde a la dilución realizada a la muestra de orina.
- El volumen de la orina está dado en mililitros.
- Se realiza la conversión de 24 horas en minutos (1440 min.)
Marco metodológico
50
En el laboratorio se realizará el examen general de orina y la determinación de la prueba de
depuración de creatinina.
Material y equipo
2 gradillas 1 microscopio
5 tubos de ensayo de13x100 1 espectrofotómetro
1 probeta de 2000 mL 1 centrífuga
2 portaobjetos
2 cubreobjetos
1 pipeta pasteur con bulbo
papel parafilm
1 recipiente desechable limpio y seco para la recolección de la orina
Guantes de latex
1 escobillón
Lo necesario para la venopunción (ver práctica correspondiente)
Reactivos
Tiras reactivas para el EGO
1 frasco con colorante azul de metileno
1 frasco conteniendo lo siguiente:
Acido pícrico 35 mmol/L
Surfactante
Hidróxido de sodio 0.32 mol/L
1 frasco con el estándar 117 mmol/L (2 mg/dL)
PROCEDIMIENTO
RECOLECCION DE LA MUESTRA
Para el sedimento urinario se utilizará la primera orina de la mañana (evitar orinar en 8 horas
aproximadamente) mediante el método de “chorro medio”, proceder como se ilustra:
En el caso de mujeres:
51
1. Sentarse en la taza del retrete para facilitar la
separación de los labios mayores que cubren la
vagina y el meato urinario.
2. Descubrir el orificio urinario (meato de la uretra)
separando los labios con el pulgar y el índice.
3. Limpiar la zona alrededor del meato urinario. Puede
usar torundas humedecidas con antiséptico, una para
cada lado del meato y otra para el propio meato.
Hacer movimientos de adelante hacia atrás. Eliminar
el exceso de antiséptico con otra torunda.
4. Eliminar el primer chorro de la micción, para evitar
la presencia de elementos de origen uretral que, se
supone, habrán sido barridos por el primer chorro de
la orina.
5. Sin interrumpir la micción, colectar
aproximadamente 200 mL de la orina directamente
en el frasco y se tapa inmediatamente para evitar
contaminaciones con heces o secreciones vaginales.
6. Rotular el recipiente, anotando el nombre del
paciente, la fecha y hora de recolección.
Fig. 4.6. Procedimiento para la obtención
de la orina por “chorro medio” en mujeres.
En el caso de varones:
1. Retraer el prepucio.
2. Limpiar el meato uretral y el glande con una torunda
humedecida con antiséptico, haciendo movimientos
circulares. Eliminar el exceso de antiséptico con otra
torunda.
3. Comenzar a orinar, desechando el primer chorro de la
micción y sin interrumpir el flujo, reúna 200 mL de
orina en el recipiente que enviará al laboratorio. Para
evitar la contaminación, no toque la superficie interna
del recipiente.
4. Rotular el recipiente, anotando el nombre del
paciente, la fecha y hora de recolección.
DEPURACIÓN DE CREATININA
53
Generalidades
La depuración renal de una sustancia dada se refiere al volumen de plasma (en mL) que es
purificado (en un minuto) al pasar por el riñón.
La creatinina es el producto terminal de las proteínas y se forma en hígado, riñones, mucosa de
intestino delgado y páncreas y se distribuye en el tejido muscular, donde se combina con el
fosfato y se almacena ahí el 98%. Se usa fundamentalmente en la contracción muscular y se
excreta como creatinina (anhidrido de creatina). Se produce a una velocidad uniforme, de
acuerdo con la masa muscular del individuo, y se elimina del organismo a través de los riñones.
La producción de creatinina es constante, siempre y cuando la masa muscular permanezca igual.
Cualquier alteración en la función renal reduce la excreción de creatinina, con lo que se eleva en
sangre.
Fundamento
En medio alcalino, la creatinina y otros cromógenos presentes en el plasma, reaccionan con el
ión picrato dando un complejo de color amarillo-rojizo (reacción de Jaffe). En estas condiciones,
la formación del complejo colorido creatinina-picrato es máxima, cuantificándose
fotométricamente. Bajando el pH con ácido acético, se desintegra el complejo picrato-creatinina
mientras que la coloración formada por los cromógenos del plasma permanece intacta y se mide
también fotométricamente. La diferencia entre ambas lecturas nos dará el valor de la creatinina.
Interferencias
1. Las cifras elevadas de ácido ascórbico y cefalosporinas pueden producir un resultado falso
positivo.
2. Los medicamentos que influyen sobre la función renal pueden alterar la creatinina sanguínea.
3. Disminuyen los valores en muestras no refrigeradas o analizadas después de 24 horas de
recolección.
4. La ingestión abundante de carne puede elevar el nivel de creatinina.
5. La creatinina se reduce en forma artificial por la bilirrubina y glucosa.
6. Hervir la orina antes de la prueba puede ayudar a reducir estas interferencias.
MUESTRA DE MUESTRA
ORINA SERICA
REACTIVO DE TRABAJO 1.0 mL 1.0 mL
ORINA DILUIDA 0.1 mL ---
54
SUERO --- 0.1 mL
Cálculos
Sustituir los resultados en la fórmula. (No olvide multiplicar el resultado de la concentración de
la orina por 50 que es el factor de dilución).
Valores de referencia
DENSIDAD: BACTERIAS:
OTROS:
CASO CLINICO
Mercedes tiene 37 años, es madre soltera de dos hijos, trabajó como edecán en un hotel 5
estrellas. Tiene un nivel de escolaridad hasta primero de educación media. Madre de 70 años
con 15 de diabética. Actualmente sostiene una relación íntima con un taxista 5 años menor
que ella. Es su tercer pareja en tres años.
Acude al médico porque tiene tres días con disuria, cefalalgia intermitente y ha notado su
orina turbia la noche previa a la consulta refiere fiebre de 39 oC con escalofríos intensos y
náuseas, la cual cedió con dos aspirinas, pero reinició por la mañana durante su jornada
laboral.
A la exploración física se encontró un peso de 65 Kg, Talla 1.69 m, FC: 90x’ PA: 135/90,
Fiebre de 38.5oC, campos pulmonares libres, taquicardia, abdomen depresible y dolor a la
palpación profunda. Presenta estudios de laboratorio de un año antes:
Química sanguínea: Glucosa 138 mg/dL, urea 40 mg/dL, creatinina 0.9 mg/dL.
56
Biometría hemática: Hb 10.2 g/dL, HTO 35%, Leucocitos 3,200 mm 3, Plaquetas
200,000mm3, Eritrocitos 3.2x106.
Examen General de Orina: pH 6.0, densidad 1.030, glucosa +, Hb negativo, cetonas +, nitritos
positivo, albúmina huellas. Análisis microscópico: bacterias +++, leucocitos incontables,
eritrocitos 10 a 30 por campo, levaduras ++.
Bibliografía
1. Argeri, N.J., Lopardo, HA. ANÁLISIS DE ORINA. Fundamentos y práctica. Ed.
Panamericana. Argentina, 1993. p. 14-16, 21-24, 55-80.
2. Graff, S.L., ANÁLISIS DE ORINA. Atlas a color. Ed. Panamericana. Argentina, 1987
(1ª. Reimpresión) p. 22-30, 64-88.
3. Gopley, J.B., Revista Médica General. Mundo Médico. “¿QUÉ INFORMACIÓN
PUEDE OBTENERSE DEL URIANÁLISIS?” XX (228). Abril, 1993. p.41-48.
4. Hamilton, K.H. DIAGNOSTICO CLINICO. 1ª. Ed. Nueva editorial
interamericana. 1995. Sección XXXIX.
5. LuVerne Wolff Lewis. FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA. Harper & Row
Latinoamericana. Segunda Edición. p. 362-364.
6. Testut, L.; Latarjet, A. TRATADO DE ANATOMÍA HUMANA. Segundo Tomo.
Editorial Salvat. p. 426- 430.
7. Haber, Meryl H. A PRIMER OF MICROSCOPIC URINALYSIS. Ed. Hycor
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LECTURAS COMPLEMENTARIAS
8. Mendoza Romo M.A., Ramírez Arriola M.C. Consideraciones para calcular la
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Med Int Mex, 2003,19(3): 161-164.
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10. National Kidney Foundation K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic
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11. López Ruevueltas K, et al. Informe de diálisis y trasplante. Año 2001, de la
Sociedad Española de Nefrología y Registros Autonómicos. Nefrología 2004;
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12. Guía clínica de la insuficiencia renal en atención primaria. www.semergen.es.
13. Treviño Becerra A. Insuficiencia renal crónica: enfermedad emergente,
catastrófica y por ello prioritaria. Rev. Cir. Ciruj. 2004; 72:3-4.
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15. Fagundo Sierra R., Venegas Noriega, R., Islas Pacheco J.F., Mastuche Salgado A.
Determinación de microalbuminuria como complemento del examen general de
57
orina en la detección temprana del daño renal. Rev. Mex de Patol. Clín. Vol. 52,
Núm. 2, pp 80-82. Abril-Junio 2005.
16. Leyva Jiménez R., Alvarez Aguilar C., López Molina M.G. Función renal en la
diabetes tipo 2 determinada por fórmula de Cockroft-Gault y depuración de
creatinina. Rev. Med. IMSS 2004:42(1); 5-10.
17. Haya R Rubin, Nancy E Fink, Laura C Plantinga, John Sadler, Alan S Kliger,
Neil R Powe. Patients ratings of dialysis care with peritoneal dialysis vs
hemodialysis. JAMA February 11/2004-Vol. 291, No. 6, 697-703.
PRÁCTICA 5
DIABETES MELLITUS
El alumno:
A) Evalúa el metabolismo de carbohidratos, utilizando las pruebas de glucosa sérica,
hemoglobina glicada como criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus.
B) Evalúa las posibles complicaciones de la diabetes mellitus, utilizando las pruebas de
urea, creatinina y depuración de creatinina.
C) Selecciona las pruebas de laboratorio útiles para el diagnóstico, seguimiento y
pronóstico de la enfermedad.
D) Determina los valores de las muestras proporcionadas, mediante la ejecución de las
técnicas descritas en la práctica.
E) Analiza los resultados obtenidos de la muestra en estudio, describiendo los procesos
metabólicos afectados de acuerdo al modelo fisiopatológico.
Marco teórico
Definición
El concepto diabetes mellitus engloba un conjunto amplio y heterogéneo de trastornos de
etiología variada en los que existe una alteración crónica del metabolismo de carbohidratos,
de lípidos y proteínas, secundaria a una deficiencia relativa o absoluta de insulina y cuyo
denominador común es la hiperglucemia, la cual está asociada con daños a largo plazo como
la disfunción y falla de varios órganos y tejidos, especialmente ojos, riñones, nervios y vasos
sanguíneos.
58
Antecedentes
Areteo de Capadocia (siglo II antes de Cristo) describió la enfermedad “como si la carne y los
miembros se eliminaran por la orina”. Introdujo por primera vez el término diabetes que en
griego significa “correr o fluir a través de”. Brunner (1682) ya había observado la poliuria y
la polidipsia en perros pancreatectomizados. El primero en destacar la hiperglucemia como
rasgo característico fue Claudio Bernard en 1859.
A pesar de ser una enfermedad descrita por las civilizaciones más antiguas, la epidemiología
de la diabetes mellitus comenzó a ser investigada hasta la segunda mitad del siglo XX. Se ha
confirmado la relación que tiene la diabetes con el aumento en la mortalidad por insuficiencia
coronaria, insuficiencia vascular cerebral e insuficiencia arterial de miembros inferiores; es
decir, el daño es multisistémico; sin embargo, la mortalidad por eventos vasculares cerebrales
es tres veces mayor en la diabetes tipo 2.
Epidemiología
Con estos antecedentes resulta interesante conocer la evolución histórica de la epidemiología
de la diabetes mellitus en México desde los testimonios más antiguos hasta las investigaciones
más recientes, así como los proyectos en desarrollo para establecer la magnitud de la DM
como problema de salud nacional, ya que se ha convertido en una de las principales causas de
mortalidad e incapacidad prematura. De acuerdo a las estadísticas de 1995, la DM es la sexta
causa de muerte entre los 35 a 44 años y la tercera en los mayores de 44 años. Además
contribuye significativamente a la aparición de la cardiopatía isquémica que es la primera
causa de muerte en mayores de 44 años. La tasa de mortalidad por DM ha venido en aumento
en las últimas cuatro décadas; es obvio que las medidas terapéuticas actuales no han sido
suficientes para detener la aparición de las complicaciones crónicas a pesar del enorme gasto
que se destina a su atención, y si se quiere reducir su número se requiere la detección más
temprana de la enfermedad, basada en criterios diagnósticos sensibles y la reducción del
número de sujetos que desarrollan la DM por medio de la identificación y tratamiento de los
sujetos en riesgo.
Etiopatogenia
La Diabetes Mellitus tipo 1 se presenta en un 5 a 10 %, se engloba dentro de las
enfermedades autoinmunes órgano específicas debido a la destrucción de células β de los
islotes de Langerhans. Los factores predisponentes son la herencia, la autoinmunidad y los
factores ambientales. El riesgo de tener un hijo con DM tipo 1 es de 2.1% si la madre es
diabética, de 6.2 % si el padre es diabético y de 25 % si ambos son diabéticos. (Vázquez
Estupiñán 2002). Los marcadores de la destrucción de las células β incluyen autoanticuerpos
contra las células de los islotes pancreáticos, autoanticuerpos contra la insulina,
autoanticuerpos contra la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD65), y autoanticuerpos a las
tirosin fosfatasas IA-2 y IA-2β. (ADA, 2008). Usualmente uno o más de estos autoanticuerpos
están presentes en el 85-90% de los individuos que se les ha detectado hiperglucemia. En
cualquier caso, se desconoce el papel patogénico real de los anticuerpos antiislote pancreático
en el desarrollo de la DM tipo 1 o si son únicamente “marcadores” de la enfermedad. Dentro
de los factores ambientales desencadenantes destacan las virosis. Ya en 1899 se relacionó la
DM tipo 1 con la parotiditis. También se observó aumento en el número de casos en las
59
estaciones del año en que hay rubéola, parotiditis, virus coxsackie B4, hepatitis,
mononucleosis infecciosa y variante M del virus de la encefalomiocarditis.
Los obesos tienen insulinorresistencia (es decir, una respuesta disminuida o alterada de los
tejidos a las acciones de la insulina) e hiperinsulinismo (producen insulina 3 a 4 veces más
que en un sujeto delgado). Sin embargo, después de varios años de hipersecreción insulínica,
las células β pueden “agotarse” y aparecer la diabetes mellitus tipo 1. Cabe destacar que el
hiperinsulinismo favorece la obesidad, aumenta la actividad del SNC y la resistencia vascular,
lo que conlleva a la hipertensión arterial; por otra parte, la resistencia a la insulina
promueve la retención renal de sodio, favorece la activación del sistema nervioso simpático
(se manifiesta como diaforesis, ansiedad y depresión a largo plazo), aumenta la respuesta del
músculo liso a las aminas presoras como la noradrenalina y a la angiotensina II, también
favorece la producción hepática de VLDL, disminuye la lipasa lipoprotéica, hace que
predominen las LDL tipo B y si coexiste el genotipo E-4 se magnifica la dislipidemia.
Además, impide la regresión de una lesión ateroesclerosa, incrementa las dimensiones de la
lesión y altera la fibrinólisis (hipercoagulabilidad), todo esto crea un círculo vicioso difícil de
romper, y se genera lo que se conoce como Síndrome Metabólico.
Complicaciones tardías
La Diabetes Mellitus no solamente se caracteriza por la presencia de hiperglucemia, sino
también por la aparición de complicaciones tardías como son:
El curso de los tipos de diabetes pueden ser prevenidos con un mejor entendimiento de la
propia patología y de los procesos metabólicos intrínsecos.
Marco metodológico
El estudio del metabolismo de la glucosa es esencial para poder apreciar las variaciones en su
concentración sanguínea que pueden reflejar alteraciones primarias del metabolismo de los
carbohidratos, al igual que manifestaciones secundarias provocadas por otras enfermedades.
En el hombre, después de la ingesta de 50g de glucosa, los niveles de glucosa sanguíneos se
incrementan aproximadamente cinco veces regresando a su nivel basal a las 2 horas.
Material y equipo
2 gradillas Espectrofotómetro
14 tubos de ensayo de 12 x 75
1 tubo de ensayo de 13 x 100 con anticoagulante
Micropipetas de 10, 20, 100 y 1000 mL
1 pipeta Pasteur
Puntas para micropipeta.
1 jeringa de 5.0 mL
1 ligadura
Torundas alcoholadas
Papel parafilm
Aplicadores
Generalidades
Para incrementar la especificidad de la reacción en la determinación de la glucosa, se prefiere
emplear métodos enzimáticos, los más comunes son hexocinasa y glucosa oxidasa, con ello se
elimina la posibilidad de medir otros compuestos reductores y algunos monosacáridos.
La glucosa oxidasa oxida la glucosa a gluconolactona y peróxido de hidrógeno y tiene la
ventaja de que es específica para la β-D-glucosa. Esta misma reacción es empleada en
dispositivos para autovigilancia (tiras reactivas y glucosímetro). Los resultados que se
obtienen con sangre entera son aproximadamente 10% más bajos que los que se obtienen con
plasma o suero, lo cual se debe principalmente a la diferencia en el contenido de agua entre
los dos tipos de muestras.
Las determinaciones de glucosa pueden efectuarse en otras muestras como orina (cuyo
volumen aumenta en diabetes insípida o diabetes sacarina) y líquido cefaloraquídeo (se reduce
en meningitis bacteriana, tuberculosa o fungal).
Fundamento
La glucosa es oxidada por la glucosa oxidasa (GOD) liberando peróxido de hidrógeno y ácido
glucónico; éste reacciona con fenol y 4-aminofenazona en presencia de peroxidasa (POD),
dando un colorante rojo violeta de quinoneimina en cantidad proporcional a la glucosa
presente en la muestra.
GOD
Glucosa + O2 + H2O Acido Glucónico + H2O2
POD
2H2O2 + 4-aminofenazona + fenol quinoneimina + 4H2O2
Interferencias
Los eritrocitos contienen sustancias reductoras diferentes de la glucosa que pueden interferir
en su determinación si se emplea un método reductor. Agentes que aumentan los valores de
glucosa sérica: adrenalina, andrógenos, anticonceptivos bucales, antidepresores tricíclicos,
cafeína, corticoesteroides, efedrina, estrógenos, etanol, glucagon, glucocorticoides, morfina,
narcóticos, teofilina entre otros. Agentes que disminuyen los valores de glucosa sérica in
vivo: acetaminofén, andrógenos, antihistamínicos, atropina, barbitúricos, dicomarol,
esteroides anabólicos, gluconato de calcio, insulina, marihuana, progesterona, sulfonamidas
entre otros.
Reactivos
1. De color y enzimas:
a. Amortiguador de fosfatos 50 mmol/L, pH 7.0
b. 4-aminofenazona 0.77 mmol/L.
c. Fenol 11 mmol/L.
d. Glucosa oxidasa 1.5 kU/L.
e. Peroxidasa 1.5 kU/L.
2. Solución patrón:
a. Glucosa 100 mg/dL (5.55 mmol/L)
PRECAUCIÓN. El reactivo contiene azida sódica, la cual puede reaccionar con cobre y
plomo de las tuberías. Lavar con mucha agua cuando se deseche.
Procedimiento
1. Extraer 3 mL de sangre y colocarla en un tubo con anticoagulante. Mezclar suavemente.
64
Cálculos
Concentración de glucosa = A (Muestra) X 100 mg/dL ó A (Muestra) X 5.55 mmol/L
A (Patrón) A (Patrón)
NOTA: Si se realiza la medición con el equipo semiautomatizado, éste da los valores de la
concentración directamente.
Valores de Referencia
Suero, plasma (en ayunas): 70-100 mg/dL (3.89- 5.83 mmol/L)
Orina: 5-15 mg/dL (0.23-0.83 mmol/L)
Linealidad
La linealidad se mantiene hasta una concentración de glucosa de 400 mg/dL (22.2 mmol/L),
Para muestras con valores superiores a dichas concentraciones, diluir 1 + 2 con agua destilada
y multiplicar el resultado por 3. La lectura no se ve afectada por el ácido úrico, ácido
ascórbico, glutatión, anticoagulantes, bilirrubina y creatinina, si sus concentraciones son
fisiológicas.
Generalidades
La hemoglobina normal es glicada mediante un proceso lento que no es enzimático y se
realiza dentro de los glóbulos rojos a lo largo de 120 días. Los eritrocitos combinan parte de
la glucosa con su propia hemoglobina al circular y así forman la glucohemoglobina; por lo
tanto, la cantidad de hemoglobina glicada unida a los eritrocitos es directamente proporcional
a la cantidad de glucosa disponible durante la vida del eritrocito (120 días). Cuando la
concentración de glucosa aumenta por alguna deficiencia de la acción de la insulina, la
glicación es irreversible.
Fundamento
Para determinar la hemoglobina glicada se emplea una resina de intercambio iónico que
permite separar la hemoglobina glicada (HbA 1c) de la no glicada (HbAo), a partir de un
hemolizado de sangre total. La hemoglobina no glicada es capaz de unirse a la resina de
intercambio iónico, en tanto que la hemoglobina glicada permanece libre en solución. La
separación de ambas fracciones se logra utilizando un “separador de resina” que consiste en
un tubo de plástico con un filtro en su extremo inferior. El porcentaje de hemoglobina glicada
se obtiene midiendo las absorbancias, a 415 nm, tanto de la hemoglobina glicada como de la
hemoglobina total y se comparan contra un estándar.
Interferencias
66
Las situaciones que alteran el porcentaje de Hb glucosilada son la presencia de hemoglobinas
anormales (hemoglobina fetal), tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico, uremia, ictericia
y procesos hemolíticos, el embarazo (alrededor de la vigésima semana da porcentajes bajos).
La presencia de Hb F, S + H produce resultados falsos positivos. La Hb S, C,E,D y G y de
Lepore produce resultados falsos negativos. Considerar el siguiente cuadro:
Sustancia Concentración sin interferencia
Bilirrubinas 30 mg/dL
Triacilgliceridos 100 mg/dL
Factor Reumatoide 2000 UI/ml
Acido acetilsalicilico 60 mg/dL
Urea 500 mg/dL
Procedimiento
Cálculos
Para cada estándar y muestra calcular el rango (R) de absorbancia de la hemoglobina
glucosilada y de la hemoglobina total como sigue:
Linealidad
El procedimiento muestra linealidad cuando los rangos varían entre 4.0 y 20%
Valores de referencia
HbA1C
RANGO NORMAL 4 a 6.%
DIABETICO:
- BUEN CONTROL 6 a 8%
- CONTROL POBRE 8 a 20%
Se ha observado que la prueba de hemoglobina glucosilada tiene una correlación lineal con
los resultados del promedio de glucosa sanguínea de pacientes que monitorean
frecuentemente sus niveles de glucosa.
UREA
Generalidades
La urea se forma en el hígado y, junto con el CO 2, constituye el producto final del metabolismo
de las proteínas. La cantidad de urea excretada varía de manera directamente proporcional con la
ingestión de proteínas; la mayor excreción se altera con la fiebre, la diabetes, el aumento en la
actividad suprarrenal y estrés severo.
Fundamento
La urea se hidroliza en presencia de agua y ureasa para producir amoniaco y dióxido de carbono.
El amoniaco producido en la primera reacción se combina con α-oxoglutarato y NADH en
presencia de Glutamato deshidrogenasa para producir Glutamato y NAD+.
ureasa
Urea + H2O 2NH3 + CO2
Interferencias
La hemoglobina modifica la lectura colorimétrica.
Reactivos
1. Enzimático:
a. Tampón tris 150 mmol/L, pH 7.6
b. Ureasa 15 U/mL
c. Glutamato deshidrogenasa (GLDH) 1 U/mL
d. NADH 0.28 mmol/L
e. Adenosina-5-bifosfato 2.45 mmol/L
f. α-oxoglutarato 11.7 mmol/L
PRECAUCIÓN:
El tampón contiene azida sódica, debe evitarse el contacto con la piel. Si es necesario, limpiar la
piel inmediatamente con mucha agua.
2. Mezclar bien.
3. Leer frente al blanco de reactivo, la absorbancia (A) inicial al cabo de 30 segundos y empezar
a cronometrar simultáneamente. Leer de nuevo al cabo de 1 minuto. Longitud de onda 340 nm.
(Si utiliza el equipo semiautomatizado, no realice el paso 3, lea directamente la concentración de
las muestras).
Cálculos
Concentración de Urea = ΔA muestra x 80 mg/dL
ΔA patrón
Valores de referencia
Suero: 10 - 50 mg/dL (1.7-8.3 mmol/L)
Orina: 20-35 g/24 horas (333 -583 mmol/24 hs)
69
Linealidad
El método es lineal hasta 300 mg/dL (50.0 mmol/L) en suero o plasma y 6300 (1050 mmol/L)
en orina. Para concentraciones superiores diluir la muestra 1+1 con solución salina
fisiológica y multiplicar el resultado por 2.
CREATININA
Generalidades
La creatinina es el producto catabólico de la creatina fosfato, se forma en hígado, riñones,
mucosa de intestino delgado y páncreas y se distribuye en el tejido muscular, donde se combina
con el fosfato y se almacena ahí el 98%. Se usa fundamentalmente en la contracción muscular y
se excreta como creatinina (anhidrido de creatina). Se produce a una velocidad uniforme, de
acuerdo con la masa muscular del individuo, y se elimina del organismo a través de los riñones.
La producción de creatinina es constante, siempre y cuando la masa muscular permanezca igual.
Cualquier alteración en la función renal reduce la excreción de creatinina, con lo que se eleva en
sangre.
Fundamento
En medio alcalino, la creatinina y otros cromógenos presentes en el plasma, reaccionan con el
ión picrato dando un complejo de color amarillo-rojizo (reacción de Jaffe). En estas condiciones,
la formación del complejo colorido creatinina-picrato es máxima, cuantificándose
fotométricamente. Bajando el pH con ácido acético, se desintegra el complejo picrato-creatinina
70
mientras que la coloración formada por los cromógenos del plasma permanece intacta y se mide
también fotométricamente. La diferencia entre ambas lecturas nos dará el valor de la creatinina.
Interferencias
1. Las cifras elevadas de ácido ascórbico y cefalosporinas pueden producir un resultado falso
positivo.
2. Los medicamentos que influyen sobre la función renal pueden alterar la creatinina sanguínea.
3. La ingestión abundante de carne puede elevar el nivel de creatinina.
4. La creatinina se reduce en forma artificial por la bilirrubina y glucosa.
5. Hervir la orina antes de la prueba puede ayudar a reducir estas interferencias.
Reactivos
1. De trabajo:
a. Acido pícrico 35 mmol/L
b. Surfactante
c. Hidróxido sódico 0.32 mol/L
MUESTRA
REACTIVO 1.0 mL
PLASMA O SUERO 0.1 mL
8. Mezclar suavemente.
9. Leer la absorbancia A1 de la muestra al cabo de 30 segundos.
10. Exactamente 2 minutos después, leer la absorbancia A2 de la muestra. Longitud de onda
490-510 nm.
Cálculos
A2 – A1 = ΔA muestra
Valores de referencia
Suero o plasma: Orina:
Hombres: 0.6 – 1.1 mg/dL 21 a 26 mg/kg de peso/día Linealidad
Mujeres: 0.5 – 0.9 mg/dL 16 a 22 mg/kg de peso/día
71
Si la concentración excede 10 mg/dL (884 µmol/L) en suero o plasma o 500 mg/dL (44.2
µmol/L) en orina, diluir 1+4 con solución salina fisiológica. Multiplicar el resultado por 5.
Caso clínico
Paciente masculina de 45 años, de oficio obrero de la industria textil, originario de Saltillo,
Coahuila, acude a consulta porque refiere que tres meses a la fecha se ha sentido demasiado
cansado y ha perdido 5 kg de peso, a pesar de que su apetito se ha incrementado. Es bebedor
de cerveza desde hace 20 años y nunca ha practicado ningún deporte.
Antecedentes familiares. Madre obesa de 80 años, hipertensa y diabética. Padre finado, los
hijos aparentemente sanos.
A la exploración clínica. Peso de 84 kg, talla 1.68 m, PA 150/90, FC 82/min., FR 60/min.,
temperatura 36.8. Taquicardia, abdomen globoso con algunas telangiectasias, campos
pulmonares libres. No hay visceromegalia.
Estudios de laboratorio: Glucosa 125 mg/dL, creatinina 1.6 mg/dL, urea 55 mg/dL, HbA1C
7.5%.
Bibliografía
1. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus- 2010. American Diabetes
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3. Kanaya M Alka, Harris Tamara et al 2004 Adipocytokines Attenuate the Association
Between Visceral Adiposity and Diabetes in Older Adults . Diabetes Care vol. 27,
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4. Aguilar Salinas C:A:, Gómez Pérez,F.J. 2000 Revista de Investigación Clínica Vol 52
Núm. 2 Marzo-Abril 2000 pp 177-184.
5. Diabetes Report of the Committee on the Diagnosis and classification of DM.
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6. Aguilar Salinas C.A. Complicaciones macrovasculares en la Diabetes tipo 2. Diabetes
Hoy para el médico 2002; Vol 3: pp 873-876.
7. Vázquez C, Salinas S. Guillén M.A. Complicaciones macrovasculares en la Diabetes
Mellitus. Sistema de Actualización Médica- Diabetes. SAM- Diabetes 2000; 1ª.
Edición México Intersistemas editores, 2000: pp 58-62.
72
PRÁCTICA 6
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
El alumno:
73
F) Describe las manifestaciones clínicas de los pacientes con cetoacidosis diabética,
explicando su relación con las alteraciones de las rutas metabólicas de carbohidratos y lípidos.
G) Elige la arteria adecuada, aplicando correctamente la técnica para punción arterial para
toma de muestra del estudio de gasometría.
Marco teórico
La cetoacidosis es una afección grave que puede producir un coma diabético (perder el
conocimiento por mucho tiempo) o incluso la muerte, de acuerdo con la definición de la
Asociación Americana de Diabetes (ADA; American Diabetes Association, por sus siglas en
inglés). Esta afección a nivel celular, es generada cuando falla la insulina, es decir, hay
ausencia de esta hormona principalmente para usar la glucosa como aporte energético,
activando la lipolisis para obtener energía, produciendo cuerpos cetónicos o cetonas en
cantidades mayores donde se acumula en sangre haciéndola más ácida, llevando a una
cetoacidosis diabética (CAD).
El cuadro clínico que se presenta generalmente es causado por las funciones del metabolismo
que se encuentran alterado, dentro de los signos se puede manifestar:
Boca seca
Aliento afrutado
Piel seca y/o enrojecimiento
Nauseas y/o vómitos
Dificultad al respirar
Al observar estos signos y síntomas, se puede establecer un diagnóstico probable de CAD, por
lo que es importante realizar un estudio rápido a través de una muestra de orina con tira
reactiva o sangre midiendo los niveles de acetoacetato para determinar los niveles de cetona y
dar un tratamiento efectivo donde principalmente se disminuya los niveles de glucosa, así
como equilibrar los electrólitos perdidos. Posteriormente, se puede complementar con otros
estudios como: determinación de glucosa en sangre, gasometría arterial y determinación de
los niveles de sodio y potasio.
74
INSULINA
HORMONAS CONTRARREGULADORAS
Alteración en el metabolismo
Cetosis
Hiperglucémia Acidosis (Acetoacetato,cetona y
>250 < 600 mg/dL (pH < 7.35) beta-hidroxibutitato)
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
75
Interpretación de los trastornos ácido-base a partir de una gasometría. Se lee de arriba hacia
abajo, en la parte superior derecha se encuentran numerados los pasos.
Tomado de Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50 (4): 389-396
76
TRATAMIENTO DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Marco metodológico
Material y equipo
Torundas con alcohol al 70%.
Lanceta para punción capilar
Equipo CardioChek
Reactivos
Tira para determinación de cetonas en plasma.
Tira para la determinación de glucosa.
PROCEDIMIENTO
Realice la asepsia del área a puncionar, utilizando una torunda impregnada con alcohol etílico
al 70%.
Utilice una lanceta para puncionar de forma lateral los dedos de la mano o del talón (ver
figura).
DETERMINACIÓN DE CETONEMIA
Inserte el MEMOCHIP con el número de lote correspondiente al del vial de las tiras de
análisis. Pulse cualquiera de los botones ( o ) para encender el Cardio-Chek. El analizador
indicará el código.
Cuando la pantalla indique INSERTE TIRA, inserte la tira en el analizador hastael fondo.
Cuando la pantalla indique APLIQUE MUESTRA, aplique una muestra de sangre entera* en
la zona de reacción blanca con una pipeta o colector de sangre capilar.
CETONAS
2.0
CASO CLINICO
2.- Prevalencia
4.- Fisiopatología
7.- Explicar cómo se hace una punción arterial y que pruebas de laboratorio
constituyen la gasometría (sitios de punción, equipo utilizado, manejo de la muestra
de sangre arterial) e importancia de la Brecha aniónica y exceso de base, que nos
evidencian una acidosis metabólica de “anión gap” elevado típica de CAD. (Escribir
los valores normales de los analitos que componen la gasometría.
8 Pruebas de Laboratorio.
a.- Sugeridas para establecer el Diagnóstico de CAD (dar el nombre de las pruebas
80
y valores de referencia normales de estas; así como los valores de referencia de la
osmolaridad de la sangre, los valores de referencias de los cationes Sodio, potasio,
calcio y los aniones cloruro, fosfato y bicarbonato. Igualmente consultar los valores
de referencia de la orina, y de los mismos cationes y aniones.
c.- Pruebas que evidencian la retención de cuerpos azoados (urea, creatinina, ácido
úrico) ¿en que tubo vacutainer colecta la muestra?
e.- Algunos de los síntomas del paciente son similares a los que presenta un
paciente con posible Infarto al Miocardio (IAM), ¿Que pruebas practicaría usted al
paciente Para descartar este?. Señale las pruebas y los valores de referencia de
estas.
9.- TRATAMIENTO
Bibliografía
1.- Márquez-González H et al. Interpretación gasométrica en cinco pasos; Rev Med Inst Mex Seguro
Soc 2012; 50 (4): 389-396.
PRÁCTICA 7
OBESIDAD E HIPERLIPIDEMIAS
El alumno:
A) Analiza los procesos metabólicos implicados en la obesidad, mediante la explicación
detallada de las causas y consecuencias clínicas que determinan esta patología
multifactorial.
B) Desarrolla los procedimientos de las técnicas que coadyuvan al diagnóstico
presuntivo, mostrando responsabilidad y solidaridad en el desempeño del trabajo en
equipo.
C) Interpreta correctamente los resultados obtenidos, estableciendo la relación entre los
valores alterados y la fisiopatología del caso clínico en estudio.
Marco teórico
Definición
La obesidad es una de las alteraciones más comunes del metabolismo de los combustibles
orgánicos que se observa en el ser humano; es una enfermedad crónica de etiología
multifactorial que se desarrolla a partir de la interacción de factores genéticos, sociales,
conductuales, psicológicos, metabólicos, celulares y moleculares. Se ha convertido en un
problema de salud pública cada vez más importante debido a los altos costos en servicios de
salud asociados a ella y, más aún, por ser un factor etiológico de varias enfermedades crónicas
y degenerativas de suma importancia desde el punto de vista de la salud pública como la
diabetes mellitus, hipertensión arterial, hiperlipidemias, cardiopatía isquémica y algunos tipos
de cáncer.
Como factores causantes de obesidad se invocan los genéticos, las lesiones hipotalámicas, el
desequilibrio endocrino o metabólico, la inactividad física o la perturbación emocional.
CUADRO 7.1
CLASIFICACION DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD POR INDICE DE MASA
CORPORAL (IMC), CIRCUNFERENCIA DE CINTURA (CC) Y RIESGOS ASOCIADOS. **
La medida de la grasa corporal no es fácil de obtener en el medio clínico. Los métodos usando
potasio 40 (radioisótopo) o mediante densitometría (se toma el peso corporal bajo el agua),
insumen mucho tiempo y requieren de técnicas especializadas. La medida del espesor de los
pliegues de la piel por medio de calibres proporciona un método más práctico, pero son muy
variables y difíciles de estandarizar. De tal modo que el medio más accesible para
diagnosticar la obesidad se basa en el peso corporal y en las tablas de compañías de seguros
del peso ideal.
Patogenia
El aumento de la grasa corporal es consecuencia de un desequilibrio de la homeostasia
calórica, en la cual la ingesta excede el gasto de energía. Dado que la capacidad de acumular
calorías en forma de hidratos de carbono es extraordinariamente pequeña, y que la masa
proteica aumenta sólo moderadamente en respuesta a excesos dietarios, prácticamente todas
las calorías acumuladas, cuando existe un balance positivo de energía, se encuentran en forma
de triacilglicéridos en los adipocitos. Los factores que influyen en la acumulación de éstos son
principalmente la ingesta de glucosa o grasa en la dieta, esto provoca la entrega de ácidos
grasos al tejido adiposo, la mayor parte de estos ácidos grasos sintetizados provienen del
hígado (25-50 g/dL), estos son volcados en la circulación como lipoproteínas de muy baja
densidad (VLDL).
Con excepción de los pacientes obesos sólidos, la obesidad de comienzo en la edad adulta se
caracteriza por el número normal de células adiposas (obesidad hipertrófica). En la obesidad
de comienzo en la juventud, el paciente está destinado a tener durante el resto de su vida un
incremento del número de células adiposas cualquiera que sea su peso corporal.
En tanto que para explicar la acción tóxica de la glucosa sobre la secreción de insulina se
proponen 4 mecanismos:
La hiperglucemia, por regulación negativa produciría una disminución del
transportador GLUT 2, en la célula β; éste es el más aceptado.
Menor actividad de la fosfolipasa C, enzima necesaria para la formación de inositidos
fosfatos, que participan en la secreción insulínica al aumentar el nivel de calcio
intracelular.
La hiperinsulinemia y principalmente la hiperproinsulinemia tendrían un efecto
negativo, frenando la síntesis de la hormona.
Aumento de radicales libres, la glucosa actúa como un radical libre produciendo
citotoxicidad.
El aumento de AGL, eleva su captación y oxidación, usándose éstos como fuente de energía
en los distintos tejidos en competencia con la glucosa. Además, los AGL reducen la afinidad
insulina-receptor, disminuyendo la acción de la insulina en los tejidos insulinosensibles;
favoreciendo así la IR. Se ha encontrado que a nivel de músculo se inhibe la captación y
oxidación de glucosa con la consiguiente disminución de la síntesis de glucógeno. En el
hígado se produce gluconeogénesis con mayor producción de glucosa. Como consecuencia de
todo esto, habría elevación de los niveles de glucemia.
Cuando la vacuola adiposa es de tal tamaño que la célula no puede seguir captando lípidos ni
logra reclutar preadipocitos que la auxilien va dejando de emitir adiponectina, y libera la
proteína quimioatractiva de monocitos (MCP) que convertidos en macrófagos tratan de
continuar limpiando de grasas a la circulación y el tejido adiposo comienza a producir en
forma predominante adipocitoquinas deletéreas, entre ellas el TNF-α y la interleuquina 6.
Esos adipocitos ya no responden a la insulina. Los lípidos que no pueden ser tomados por el
tejido adiposo se depositan fuera de él (esteatosis) lo que agrava la insulinoresistencia (teoría
de la inundación).
85
Aterogénesis
En mamíferos alimentados con dietas ricas en grasas y colesterol, y en seres humanos
afectados, las lesiones ateroscleróticas de la íntima de las arterias están representadas por
células de músculo liso en proliferación y elementos del tejido conjuntivo (colágeno, elastina
y glucosaminoglicanos). Los ésteres del colesterol están depositados en células del tipo de los
macrófagos y junto con los elementos del tejido conjuntivo forman una placa que puede
calcificarse (ATEROMA).
Generalmente la placa no abarca la totalidad de la circunferencia del vaso sanguíneo sino sólo
una parte, protruyendo la luz arterial y estrechándola progresivamente hasta que en algunos
casos se produce una obstrucción total. Los ésteres de colesterol que constituyen el ateroma
derivan de las lipoproteínas plasmáticas (VLDL y LDL) a las cuales se les atribuye un gran
potencial aterogénico, sobre todo las que contienen apoproteína B. Se sabe que las LDL-C
pueden promover la aterogénesis a través de sus efectos sobre la integridad del epitelio,
conduciendo a la acumulación de ésteres de colesterol en las células musculares lisas o en los
macrófagos para dar origen a las células espumosas. Las lesiones complicadas y avanzadas de
la aterosclerosis son sumamente propensas a la ruptura superficial y a las trombosis
superpuestas.
La enfermedad arterial coronaria es mucho más frecuente en los hombres que en las mujeres y
afecta 10 veces más a los hombres que a las mujeres menores de 45 años. La preferencia
sexual se atenúa rápidamente entre los 45 y 60 años. En las personas de edad muy avanzada,
la incidencia es aproximadamente la misma para ambos sexos.
ALFA
Marco metodológico
Como apoyo para descartar alteraciones en los lípidos, el médico puede indicar al paciente
que se realice en el laboratorio de su confianza un conjunto de pruebas seleccionadas, previa
valoración de los síntomas. A este conjunto de pruebas se le conoce como Perfil Lipídico I y
consta de la determinación de Lípidos totales, triacilglicéridos, colesterol total, colesterol de
alta densidad, colesterol de baja densidad y colesterol de muy baja densidad. También puede
ordenar un Perfil de riesgo coronario que consta de todas las pruebas anteriores y de la
determinación de Creatinfosfocinasa (CPK), CPK-MB y Deshidrogenasa láctica (DHL) que le
permita elaborar un perfil completo.
Material y equipo
2 Gradillas Espectrofotómetro
15 tubos de ensayo de 12 x 75 1 pipeta pasteur
5 viales de 0.5 mL
Micropipetas de 10, 20,100, 200, 500 y 1000 mL
Puntas amarillas para micropipeta
1 jeringa de 5.0 mL
1 ligadura
Torundas alcoholadas
Aplicadores
Papel parafilm
COLESTEROL TOTAL
Generalidades
El análisis cuantitativo del colesterol sérico, mide los niveles circulantes de colesterol libre y
sus ésteres, refleja el nivel de las dos formas en las cuales este compuesto químico aparece en
el cuerpo. El colesterol es un componente estructural de las membranas celulares y las
lipoproteínas plasmáticas, es precursor de glucocorticoides, hormonas sexuales y ácidos
biliares. Se absorbe de los alimentos, es metabolizado y sintetizado en el hígado e intestino
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delgado (un gramo/día) y secretado por la bilis. Los niveles de colesterol son importantes en
el diagnóstico y clasificación de las hiperlipoproteinemias, balance hormonal y efecto del
embarazo sobre los niveles normales de colesterol.
La dieta rica en grasas saturadas (carnes rojas, leche y yema de huevo principalmente) hace
que aumenten los niveles de colesterol al incrementar la cantidad de grasa en el hígado; la
dieta con poca grasa saturada hace que disminuyan. Los niveles altos de colesterol en suero
pueden guardar relación con un mayor riesgo de arteriopatía coronaria.
Fundamento
1.- Los ésteres de colesterol son enzimáticamente hidrolizados por la colesterol-esterasa a
colesterol y ácidos grasos libres.
2.- Todo el colesterol presente y el colesterol liberado, se oxida por la colesterol oxidasa a
colest-4-en-3-ona y peróxido de hidrógeno.
3.- El peróxido de hidrógeno se combina con el fenol y 4-aminoantipirina para formar un
cromóforo en una cantidad directamente proporcional a la concentración de colesterol en la
muestra. El aumento en la concentración de quinoneimina causa un aumento en la
absorbancia a 500 nm, que permite calcular la concentración de colesterol.
Interferencias
No usar sangre hiperlipémica ni hemolizada (más de 250 mg/dL ó 0.155 mmol/L de
hemoglobina y 10 mg/dL o 170 mmoles/L de bilirrubina, elevan los niveles de colesterol). No
usar sangre colectada con oxalato ni fluoruro de sodio.
Procedimiento
1. Extraer 3.0 mL de sangre.
2. Despegar el coágulo (no extraerlo) y centrifugar a 2500 rpm durante 5 min.
3. El suero obtenido se utilizará para las pruebas de colesterol total, HDLc, LDLc y
triacilglicéridos.
PROBLEMA
REACTIVO DE TRABAJO 1.0 mL
SUERO PROBLEMA 0.01 mL
Cálculos
1. Utilizando un patrón
Concentración del colesterol (mg/dL) = A muestra X Conc. del patrón
A estándar
2. Utilizando factor:
Longitud de onda mmol/L mg/dL
546 nm 21.7 x A 840 x A
500 nm 14.3 x A 553 x A
Valores de referencia
Las concentraciones de colesterol varían con la edad, sexo, área geográfica y estación del año.
Es recomendable que cada laboratorio establezca sus propios rangos, ya que hay diferencias
entre instrumentos y sensibilidad de los reactivos.
Valor Interpretación
< 5.17 mmol/L (200mg/dL) Colesterol en sangre deseado
Linealidad
El método es lineal hasta una concentración de colesterol de 19.3 mmol/L (750 mg/dL). Las
muestras con valores de colesterol superiores a estos, deben ser diluidas 1 + 2 con NaCl al
0.9%. Multiplicar el resultado por 3.
HDL-COLESTEROL
Generalidades
El colesterol en las lipoproteínas de baja y alta densidad (LDL y HDL) es la fracción más
importante, pues se ha demostrado que la cantidad de dicho alcohol en la lipoproteína de alta
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densidad guarda una relación inversa con la cifra de arteriopatía coronaria. Las HDL pueden
ser subfraccionadas por ultracentrifugación diferencial en HDL2 (con una densidad de 1.063 a
1.110 g/mL) y HDL3 (densidad de 1.110 a 1.21 g/mL), la primera se encuentra presente en las
mujeres premenopáusicas con una concentración aproximadamente tres veces superior a la
encontrada en los hombres. Los individuos con niveles más bajos de HDL son aparentemente
más susceptibles a sufrir una enfermedad cardiaca prematura.
Fundamento
Las LDL, VLDL y las fracciones de quilomicrones precipitan cuantitativamente al añadir
ácido fosfotúngstico en presencia de iones de magnesio. Después de centrifugar, la
concentración de HDL-col se determina en el sobrenadante (lipoproteínas de alta densidad).
Interferencias
No usar sangre hiperlipémica ni hemolizada. En caso de que sedimentación haya sido
incompleta (sobrenadante turbio) debido a concentraciones elevadas de triglicéridos, la
muestra debe diluirse 1 + 1 con solución salina fisiológica y la precipitación debe ser repetida.
El resultado se multiplica por 2.
Procedimiento
I.- PRECIPITACIÓN
Cálculos
1. Utilizando patrón:
Concentración del HDL (mg/dL) = A muestra X Conc. del std (175)
A estándar
2. Utilizando factor:
Concentración del HDL = Abs de la muestra – Abs de blanco X F (210)
Valores de referencia
Es recomendable que cada laboratorio establezca sus propios rangos, ya que hay diferencias
entre instrumentos y sensibilidad de los reactivos:
Riesgo
Sin riesgo Riesgo alto
moderado
Hombre
> 55 mg/dL 35 - 55 mg/dL < 35 mg/dL
s
Linealidad:
El método es lineal hasta una concentración de HDL-col de 200 mg/dL. Las muestras por
arriba de ésta deberán diluirse 1 + 2 con solución salina 0.9% y el resultado se multiplica por
3.
LDL-COLESTEROL
Generalidades
El contenido aproximado de colesterol en cada una de las familias de lipoproteínas es de 1 %
en los quilomicrones, 18 % en las VLDL, 50% en las LDL y 23 % en las HDL. El significado
clínico de un aumento de colesterol depende de las lipoproteínas que se encuentren en exceso.
Los mecanismos que regulan los niveles plasmáticos de proteínas son muy complejos y
pueden ser afectados por factores genéticos, fisiológicos, patológicos y ambientales siendo
por lo tanto muy posible que se encuentren valores de colesterol total normales y
acompañados de alteraciones en las fracciones lipoproteicas.
Las HDL y LDL son las más estudiadas, dado que tienen actividad biológica muy importante.
Las LDL son producto del metabolismo de las VLDL en plasma, y son las encargadas de
transportar el colesterol exógeno (y en mucho menor proporción el endógeno) hacia el interior
de las células.
Diversos estudios epidemiológicos han confirmado que el exceso de colesterol de LDL con
respecto a un valor crítico debe ser considerado como un factor de riesgo para el desarrollo de
enfermedad coronaria, considerando que el efecto protector de las HDL sólo parece tener
relevancia dentro de cierto rango de concentraciones de colesterol circulante. Tales hallazgos
permiten deducir que los valores aislados de colesterol, de HDL o de LDL no pueden tomarse
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como indicadores predictivos de riesgo, sino que es necesario conformar todos los valores de
colesterol total, HDL-c, LDL-c y triacilglicéridoss.
Fundamento
La determinación de LDL consiste en dos partes:
Interferencias
Los sueros hipertrigliceridémicos (con quilomicronemia) producen sobrenadantes turbios; la
bilirrubina interfiere en niveles mayores de 50 mg/L.
2. Enzimático R2
Solución tampón pH 7.0 100 mmol/L
4-aminoantipirina 4 mmol/L
Peroxidasa 4 KU/L
Procedimiento
1. En un tubo de ensayo colocar:
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REACTIVO ENZIMATICO R1 0.750 mL
MUESTRA 0.01 mL
2. Mezclar suavemente.
3. Incubar 5 minutos a 37oC en el baño maría.
4. Medir la absorbancia (A1) de la muestra a 578 nm.
5. Agregar 0.250 mL del reactivo enzimático R2
6. Mezclar suavemente
7. Incubar 5 minutos a 37oC en el baño maría.
8. Medir la absorbancia (A2) de la muestra contra agua destilada a 578 nm.
Cálculos
Valores de referencia
Es recomendable que cada laboratorio establezca sus propios rangos, ya que hay diferencias
entre instrumentos y sensibilidad de los reactivos.
Linealidad
Hasta 1000 mg/dL. Sensible desde 10 mg/dL.
TRIACILGLICÉRIDOS
Generalidades
El análisis de triacilglicéridos en suero permite la identificación temprana de hiperlipemia
característica del síndrome nefrótico y otros trastornos, así como el riesgo de arteriopatía
coronaria. De esta manera, la degradación del triacilglicérido nos produce glicerol y ácidos
grasos, por lo regular esteárico, oleico y palmítico. Los triacilglicéridos séricos están
dispuestos en varios agregados ó complejos lipídicos, fundamentalmente en quilomicrones
(80-95%) y en lipoproteínas de muy baja densidad VLDL (45-65%), cuya función principal es
el transporte celular de los triacilglicéridos de la dieta. Estos quilomicrones en el suero dan un
aspecto turbio e interfieren en muchos estudios de laboratorio.
Fundamento
Los triglicéridos se determinarán a partir de la hidrólisis enzimática con lipasas. El indicador
es una quinoinemina formada por hidrógeno de peróxido, 4-aminofenazono y 4-clorofenol,
bajo la influencia catalítica de la peroxidasa.
Interferencias
Suero hemolizado o hiperbilirrubinémico.
Procedimiento
Técnica para Triacilglicéridos
1. Pipetear en un tubo de ensayo como se indica en el cuadro:
MUESTRA
REACTIVO DE TRABAJO 1.0 mL
MUESTRA 1.1 L
Cálculos
Triacilglicéridos (mg/dL) = Absorbancia del problema X 200 mg/dL
Absorbancia del patrón
Valores de referencia
Se recomiendan los siguientes límites para la determinación del factor de riesgo de
hipertrigliceridemia.
Linealidad
El método es lineal hasta una concentración de 11.4 mmol/l o 1000 mg/dl. Muestras con
valores superiores a dicha concentración deberán ser diluidas 1 + 4 con solución de NaCl
0.9%. Multiplicar el resultado por 5.
Existe evidencia epidemiológica y experimental de que las dietas ricas en grasa aumentan la
frecuencia de ateroesclerosis; sin embargo, no toda elevación de lípidos en sangre es
peligrosa. Es bien conocido que el incremento de las lipoproteínas de alta densidad HDL y del
colesterol transportado por las mismas resultan ser protectoras, ya que guardan una relación
inversa con el riego de infarto, es decir mientras más elevadas se encuentren menor será el
riesgo de ateroesclerosis.
Debe recordarse que la génesis del infarto del miocardio es multifactorial. El resultado del
perfil de riesgo aterogénico debe ser entendido e interpretado a la luz de una perspectiva
adecuada, considerando los siguientes factores:
Edad. El envejecimiento se asocia a incremento de lípidos sanguíneos. Se reconoce
que la hiperlipidemia del joven tiene más importancia clínica que la del anciano.
Sexo. Las mujeres jóvenes tienen colesterol total más bajo aunado a lipoproteínas de
alta densidad más elevadas que los hombres de la misma edad. Que se refleja en una
menor incidencia de infarto al miocardio durante etapas premenopáusicas.
Obesidad. Traduce almacenamiento de lípidos, que se traduce en un riesgo
aterogénico elevado en casi 100% de los casos.
Actividad física. Las personas activas tienen un menor riesgo aterogénico que las
personas sedentarias.
Nutrición. Este factor cobra cada día más interés e importancia tanto en la prevención
como en el tratamiento.
Caso clínico
Femenino de 32 años, originaria de Monterrey y residente de la Ciudad de México, internada
en el servicio de Urgencias de un Hospital de primer nivel.
En el capítulo de antecedentes heredofamiliares destacan: padre fallecido por probable infarto
al miocardio; en cuanto a los antecedentes personales no patológicos destaca el consumo
habitual y excesivo de azúcares simples (solubles) e ingesta excesiva de alimentos de origen
animal, ricos en colesterol; Los antecedentes gincoobstétricos relevantes son: menarquia a los
14 años, inicia VSA a los 19 años, G-3, P-1, A-1; C-1. Inicia su padecimiento hace 12 horas
con sensación opresiva en el pecho, dolor precordial irradiado a cara interna del brazo y
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maxilar inferior izquierdo, sudoración profusa y sensación de muerte inminente, motivo por lo
que acude al Servicio de Urgencias de un Hospital de primer nivel. A la exploración física:
femenino de edad aparente igual que la real, orientada en tiempo y espacio, con cianosis
peribucal +; campos pulmonares libres y bien ventilados; ruidos cardíacos rítmicos sin
fenómenos agregados, abdomen blando, depresible, no doloroso, no hay visceromegalia; resto
normal. Peso: 62 kg., Talla: 164 cm, TA: 90/50, FC: 82 X', FR: 19 X', Temp.: 35.8º C
El electrocardiograma muestra evidencia de infarto en evolución. Se instala el tratamiento
habitual para mantener la función cardiovascular y se decide su traslado a un Hospital de
segundo nivel para su mejor control y tratamiento.
Bibliografía
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diabetes y ateroesclerosis. Revista EPROCAD, Año 11, Nº4; 2006.
http://jasn.asnjournals.org/cgi/content/full/16/8/2395
http://www.nature.com/cdd/journal/v13/n1/abs/4401713a.html
PRÁCTICA 8
CIRROSIS HEPATICA
El alumno:
A) Describe los procesos degenerativos inherentes a la cirrosis hepática causados por
diferentes agentes etiológicos, expresándolos mediante un análisis esquemático del
proceso patológico.
B) Obtiene los resultados de los marcadores de daño hepático de uso rutinario en la
práctica clínica, desarrollando colaborativamente las técnicas de laboratorio.
C) Interpreta los valores de las pruebas desarrolladas, relacionándolos con el metabolismo
de los aminoácidos y la fisiopatología del modelo en estudio.
D) Aplica lo aprendido resolviendo el problema clínico planteado al final de la práctica.
Marco teórico
Definición
La cirrosis es el estadío final de un proceso degenerativo celular de evolución progresiva y
generalmente fatal, caracterizado por regeneración incompleta con producción aumentada de
tejido conectivo fibroso y formación de septos y bandas de tejido cicatricial alrededor de los
hepatocitos, alterando primero de manera parcial y en estados finales totalmente tanto la
arquitectura misma como la dinámica fisiológica del hígado.
Clasificación
Según la OMS, la cirrosis se puede clasificar de acuerdo a tres criterios:
1. Morfológica
a. Macronodular
b. Micronodular
c. Mixta
2. Histológica
a. Portal
b. Post-necrótica
c. Post-hepática
d. Biliar
3. Etiológica
a. Genética
b. Química
c. Alcohólica
d. Infecciosa
e. Nutricional
f. Criptogénica
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g. Biliar primaria
h. Otras
Etiología
Los principales agentes etiológicos de la cirrosis son, a saber:
1) Alcohol (25-30%)
2) Virus de la hepatitis B, C y D (20-25%)
3) Hepatitis medicamentosa (5-10%)
4) Hemacromatosis y otras (20%)
5) Criptogénica (15-20%)
Epidemiología
Es la quinta causa de mortalidad general, tercera en hombres de 15 a 39 años y segunda en
hombres de 49 a 60 años.
Promedio de mortalidad anual: 13,700.
En 1970 la tasa de mortalidad fue de 23 por cada 1000 muertes.
En 1986 la tasa de mortalidad fue de 43 por cada 1000 muertes.
Tasa de mortalidad por edad:
30 a 40 años igual a 20 por cada 100,000 habitantes y de
40 a 70 años igual a 200 por cada 100,000 habitantes.
Tasa de mortalidad por estado:
Hidalgo 52.4 por cada 100,000 habitantes
Tlaxcala 41.3 por cada 100,000 habitantes y
Distrito Federal 29.4 por cada 100,000 habitantes.
HISTOLOGIA.
Comprende 5 tipos celulares (80% en volumen):
1. Hepatocitos (50-60%)
2. Sinusoidales
3. De Kupffer (macrófagos)
4. De Pit
5. De Ito o estelares (almacenadoras de lípidos)
Colagenasa tipo I
Enzimas proteolíticas Estromelisina Colagenasa tipo IV Colagenasa tipo I
que degradan la matriz Colagenasa tipo I (¿) Estromelisina Colagenasa tipo IV
extracelular
Cuando el daño continúa hay ascitis incontrolable (presencia de líquido en cavidad peritoneal)
encefalopatía hepática, caquexia y muerte.
Pruebas mixtas:
- Bilirrubinas
- Fosfatasa Alcalina
101
Pueden orientar si el daño es de síntesis o daño celular al interpretarse junto a los anteriores.
Pruebas de aclaramiento:
Miden la capacidad hepática para eliminar metabolitos. La más usual es la inulina.
Pruebas de fibrogénesis:
Miden indirectamente el grado de fibrosis hepática
Pruebas de estrés:
Miden la capacidad hepática para la síntesis, metabolismo o liberación de compuestos en
respuesta a una dosis de estrés.
De éstas, los primeros tres grupos constituyen las pruebas estándar de funcionamiento
hepático, y que se efectúan de manera rutinaria en la práctica clínica.
Los patrones bioquímicos clásicos para indagar daño y/o disfunción hepática son:
a) Enfermedad hepatocelular caracterizada por elevación de fosfatasa alcalina,
transaminasas y bilirrubina.
b) Infiltración solo la fosfatasa alcalina está elevada.
c) Colestasis caracterizada por elevación de bilirrubinas, de fosfatasa alcalina y las
transaminasas normales o discretamente elevadas.
Cabe hacer énfasis en que por su reserva funcional las pruebas pueden alterarse
transitoriamente (sólo en etapa inicial del proceso del daño) o presentarse normales por estar
focalizado el daño, aunque haya distorsión estructural severa en ese sitio específico, o bien,
alterarse por factores externos como el fumar habitualmente, por lo que es importante tener
los antecedentes clínicos y el monitoreo con las pruebas de laboratorio e imagenología para
evaluar un probable daño hepático.
Marco metodológico
Material y equipo
2 gradillas
18 tubos de ensayo de 12 X 75 Espectrofotómetro
1 micropipeta de 10 a 100 mL, 20 a 200 mL y 1.0 mL Centrífuga
1 pipeta pasteur
Puntas para micropipeta
1 jeringa de 5.0 mL
1 frasco con torundas alcoholadas
1 ligadura
Aplicadores
Papel parafilm y aluminio
Piseta con detergente neutro
Piseta con agua destilada
102
BILIRRUBINAS
Generalidades
Aproximadamente el 80% de bilirrubina que se forma a diario proviene de la liberación de
hemoglobina de eritrocitos que llegan al final de sus 120 días de vida y de la degradación final de
la hemoglobina. El 20% restante de la bilirrubina que se metaboliza a diario se origina a partir de
enzimas y otras proteínas que contienen el grupo hemo (como citocromos) y de eritrocitos que se
destruyen prematuramente o se producen de manera anormal. La bilirrubina que se une a la
albúmina de manera reversible pero firme y circula por la sangre hasta llegar al hígado se
denomina bilirrubina no conjugada o indirecta, la cual es insoluble en agua. Cuando la
bilirrubina llega a la célula hepática, fluye al interior de los espacios sinusoidales del lóbulo
hepático; en algún punto, la porción de albúmina se desprende y se sustituye por una ligandina
que transporta a la bilirrubina hacia los microsomas en donde se conjuga por acción de la
transferasa de UDP-glucuronilo al transferir dos moléculas de ácido glucurónico a la molécula de
bilirrubina haciéndola soluble en agua, a ésta se le denomina bilirrubina conjugada o directa.
Fundamento
La bilirrubina total es cuantificada por acoplamiento con ácido sulfanílico diazotado, ya que
forma con él un pigmento rojo-violáceo (azobilirrubina) que presenta una absorbancia
máxima de 530 nm. La bilirrubina directa o conjugada se determina en ausencia de cafeína.
Interferencias
1. No se debe administrar medio de contraste 24 horas antes de la prueba.
2. Las burbujas aéreas y la agitación de la muestra pueden disminuir la cifra de bilirrubina.
3. Algunos alimentos (zanahorias, camotes) y ciertos medicamentos aumentan el tinte
amarillento del suero, sin que se eleve la cantidad de bilirrubina.
4. El ayuno prolongado incrementa la bilirrubina.
Reactivos
Frasco1. Ácido Sulfanílico
Ácido clorhídrico 29 mmol/L
Frasco 2. Nitrito sódico 0.17 N
Frasco 3. Cafeína 25 mmol/L
Benzoato sódico 0.26 mol/L
103
Frasco 4. Tartrato 0.52 mol/L
Hidróxido de sodio 0.93 mol/L
Procedimiento
1. Obtener por venopunción 5 mL de sangre.
2. Verter la sangre en dos tubos de ensayo con anticoagulante. Mezclar suavemente.
3. Centrifugar a 2500 rpm durante 5 min. La muestra obtenida se utilizará para las pruebas
de bilirrubinas, aminotransferasas, fosfatasa alcalina y proteínas.
Longitud de onda 578 nm (560-600 nm) para bilirrubina total o a 546 nm (530-560 nm) para
bilirrubina directa.
Valores de referencia
Bilirrubina total hasta 1 mg/dL (17 µmol/L)
Bilirrubina directa hasta 0.25 mg/dL (4.3 µmol/L)
Linealidad
El método es lineal hasta 425 µmol/L (25 mg/dL). Si la absorbancia excede1.5 (A BT o ABD) diluir
la muestra 1 + 4 con NaCl 0.9% y repetir la prueba. Multiplicar el resultado por 5.
AMINOTRANSFERASAS
Generalidades
La aspartato aminotransferasa (AST), antes llamada transaminasa glutámico oxalacética (TGO)
es una enzima con gran actividad metabólica que existe en los tejidos, cuya concentración es
mayor en el hígado, corazón, músculo esquelético, riñón, páncreas, cerebro, bazo y pulmones.
Esta enzima es liberada en la circulación cuando hay lesión o muerte celular o cualquier
enfermedad que provoque cambios en estos tejidos resultará en su elevación. La cantidad de
AST en la sangre es directamente proporcional al número de células lesionadas y a la cantidad de
tiempo que haya transcurrido entre la lesión y la prueba. Después de una lesión celular grave, la
AST sanguínea se eleva las siguientes 12 horas y permanece así durante cinco días.
105
Fundamento
La cantidad de oxalacetato o de piruvato formada es directamente proporcional a la actividad
enzimática de las aminotransferasas. Los compuestos mencionados se hacen reaccionar con
NADH y malato deshidrogenasa o lactato deshidrogenasa respectivamente formándose L-malato
más NAD+ y L-lactato más NAD+ que se miden espectrofotométricamente.
Interferencias
ALT. El uso de múltiples fármacos terapéuticos como acetominofen o carbamacepina,
isoniacida, metildopa y antiinflamatorios no esteroides se relacionan con elevaciones mínimas de
ALT, AST, o de ambas en el 1-10% de los pacientes. Aumenta en individuos después de hacer
ejercicio prolongado y extenuante. También aumenta en obesidad causada por hígado graso.
AST. Por hepatoxicidad secundaria a la administración de numerosos fármacos como
analgésicos, antibióticos y esteroides. En el caso de la administración de morfina disminuye las
secreciones biliares y aumenta el tono de los esfínteres gastrointestinales y biliares. También en
cualquier trastorno que cause lisis de eritrocitos, la cual libera AST al suero (anemias
hemolíticas).
PRECAUCION: El tampón contiene azida sódica, debe evitarse su ingestión o contacto con
piel o mucosas. Las áreas expuestas deben lavarse abundantemente.
Procedimiento
106
1. Rotular 2 tubos de ensaye como AST y ALT; proceder como se indica en el cuadro:
Cálculos
Calcular el valor medio de los cambios de absorbancia por minuto (DA/min) y utilizar las
siguientes fórmulas:
Valores de referencia
Para ALAT
25°C 30°C 37°C
Hombre Hasta 22U/L Hasta 29U/L Hasta 40U/L
Mujer Hasta 17U/L Hasta 22I/L Hasta 31U/L
Para ASAT
25°C 30°C 37°C
Hombre Hasta 18U/L Hasta 25U/L Hasta 37U/L
Mujer Hasta 15U/L Hasta 21I/L Hasta 31U/L
Linealidad
Si la variación de absorbancia por minuto excede 0.16 a 340 o 334 nm, o 0.08 a 365 nm,
diluir 0.1 mL de la muestra con 0.9 mL de NaCl al 0.9% y repetir la prueba. Multiplicar el
resultado por 10.
FOSFATASA ALCALINA
Generalidades
La fosfatasa alcalina es una enzima que se origina principalmente en el hueso, hígado y placenta,
con cierta actividad en los riñones e intestinos. Se le denomina alcalina debido a que funciona
mejor a un pH de 9. Los niveles de fosfatasa alcalina (ALP de sus siglas en inglés) dependen del
sexo, la edad y el estado fisiológico. Los niveles totales en suero reflejan la actividad combinada
de varias isoenzimas de ALP localizadas en los órganos anteriormente descritos.
Fundamento
Las fosfatasas catalizan la hidrólisis de los ésteres del ácido fosfórico. En función de los valores
de pH al cual logran su actividad óptima, se distinguen 2 tipos de fosfatasas, ambas utilizan
como sustrato el p-nitrofenilfosfato, que por la acción de la enzima se escinde en p-nitrofenol y
ácido fosfórico. Al añadir hidróxido de sodio se interrumpe la reacción y el p-nitrofenol liberado
es transformado en el anión de color amarillo que puede determinarse fotométricamente. La
cantidad de p-nitrofenol liberado en la unidad de tiempo, es directamente proporcional a la
actividad de la fosfatasa.
ALP
p-nitrofenilfosfato + H2O fosfato + p-nitrofenol
Interferencias
1. Existen varios medicamentos que pueden disminuir el nivel de ALP o bien aumentarlo
2. Edad: niños pequeños, individuos que experimentan crecimiento rápido, mujeres
embarazadas y mujeres postmenopáusicas presentan niveles elevados fisiológicos de ALP; en
los ancianos el nivel se eleva ligeramente.
3. En ocasiones, después de administrar albúmina intravenosa se produce una elevación durante
varios días.
4. La ALP disminuye si la sangre se anticoagula. Evitar la hemólisis.
NOTA: No realizar los pasos 5 y 6 si utiliza el equipo semiautomatizado, en tal caso se lee la
actividad de la enzima.
Cálculos
Sabiendo la absorbancia, calcular la actividad de la ALP, utilizar la fórmula siguiente:
Valores de referencia
Linealidad
Sí los valores de extinción pasan de 0.250, se repite el análisis diluyendo 0.1 la muestra con 0.9
mL de solución salina fisiológica y se multiplica por 10 el resultado obtenido.
Generalidades
Las proteínas séricas más abundantes son la albúmina (7.1 g/100 mL) y las globulinas (1.5 g/100
mL) la modificación de sus valores altera las funciones a su cargo, las cuales, dependen del tipo
o fracción electroforética. Por ejemplo, la alfa-1transporta calcio, T4, bilirrubina, inhibe varias
enzimas proteolíticas, transporta retinol, tiroxina, hemoglobina libre de eritrocitos destruidos; las
gama contienen diversos anticuerpos, globulinas sanguíneas, complemento C1 y C2, etc.
sintetizados por las células B.
Fundamento
Las proteínas y polipéptidos pueden cuantificarse por diversos métodos, uno de los más
utilizados, por sencillez y rapidez, es el que se basa en la reacción de Biuret. El método se basa
en la propiedad que tienen las proteínas en solución alcalina de formar con las sales de cobre del
reactivo de Biuret un complejo químico de color violeta que absorbe a 545 nm. El grupo químico
involucrado en la reacción es el enlace peptídico, CO-NH. Para poder cuantificar en forma
precisa la concentración de albúmina, sin la interferencia del resto de las proteínas séricas, debe
utilizarse un método específico. La albúmina del suero tiene la propiedad de unirse a través de
enlaces débiles (puentes de hidrógeno, fuerzas de Van der Waals) a colorantes como el 5,5
dibromo-o-cresolsulfonftaleína (verde de bromocresol), formando un complejo colorido de
intensidad proporcional a la concentración de la albúmina.
Procedimiento
1. Marque dos tubos de ensayo, uno para la determinación de proteínas totales y otro para
albúmina.
2. Agregue los reactivos de trabajo a los tubos como se indica en los cuadros siguientes:
Cálculos
Proteínas totales en g % = ( Abs. problema / Abs. patrón ) x 5.2 g%.
Albúmina en g % = ( Abs. problema / Abs. patrón ) x 4.8 g%.
Valores de referencia
Proteínas
Linealidad
Albúmina 3.4 a 5.0 g %. Promedio 4.5 g %
111
La reacción es lineal hasta 13 g% en proteínas totales y 6 g% de albúmina en suero. Para valores
altos diluir la muestra 1+1 con solución salina y multiplicar el resultado por 2.
Caso clínico
Masculino de 46 años, originario y residente de Ixmiquilpan, Hidalgo, internado en el servicio
de Gastroenterología de un Hospital de tercer nivel. En el capítulo de antecedentes destaca el
consumo habitual y excesivo de alcohol desde los 16 años. Inicia su padecimiento hace 11
años aproximadamente, fecha en la que se le diagnosticó gastritis y/o úlcera duodenal, por
presentar sangrado del tubo digestivo; fue internado en un hospital de primer nivel. Hace
cuatro años inició con períodos de confusión mental, desorientación e inestabilidad
emocional, agudizándose los síntomas con el consumo de alcohol y posteriormente en
ausencia de dicho consumo, motivo por el que permaneció internado durante seis meses en un
hospital psiquiátrico. Hace año y medio presentó astenia, adinamia, anorexia, pérdida de peso
de aproximadamente 12 kg., ictericia, coluria, acolia, ascitis, y episodios de hematemesis y
melena, motivo por el que fue internado y tratado en un hospital de segundo nivel;
repitiéndose episodios similares y atención intrahospitalaria por cuatro veces más antes del
internamiento actual.
Peso: 64 kg., Talla: 173 cms., TA: 140/85, FC: 82 X', FR: 21 X', Temp.: 37.3º C
Al momento de ingresar al piso presentó hematemesis abundante, pérdida de la conciencia y
choque hipovolémico. Estuvo en paro cardiorrespiratorio durante más de tres minutos, por lo
que se encuentra con respiración asistida.
Bibliografía
1) “Liver fibrosis in The liver” Biology and Pathobiology, Thid edition, edited by I M Arias,
J L Boyer, N Fausto W B Jakoby, D A Schachter y D A Shafritz. Raven Press Ltd, New
York, 1994.
2) ”Cirrhosis in Diseases of the Liver”, Seventh edition, edited by L Schiff y E R Schiff.
Lippincott Co, Philadelphia, 1993.
3) “Liver Fibrosis: A Dynamic Process in Extracellular matrix, chemistry, biology and
pathobiology with emphais on the liver”. Fisrt edition, edited by M A Zern y L M Reid.
Dekker Co. New York, 1993.
4) Cozzolino G, et al. Lack of correlation between the laboratory findings and a series of
steps in the clinical severity of chronic liver disease, Laboratory Data and Liver Disease
14: 641-647, 1984.
5) Campollo O., Valencia Salinas JJ y col. Salud pública de México. Vol 39, No. 3, mayo-
junio de 1997.
6) A. Mesejo, M. Juan, A. Serrano. Cirrosis y encefalopatía hepática: consecuencias clínico-
metabólica y soporte nutricional. Rev Nutrición Hospitalaria, 2008. Supl. 2:8-18.
7) Téllez Avila F., Chávez Tapia N., Torre Delgadillo A., Trastorno de Coagulación en el
cirrótico. Rev de Investigación Clínica, Vol. 59, núm 2 Marzo-abril 2007, pp 153-160.
8) The managment of Portal Hypertension (review). Rev Clin Liver Disease. 2005; 9:685-
713.
9) Natural history of hypertension portal in patients with cirrhosis. Rev Clin Liver Disease.
2001; 5:645-663
113
PRACTICA 9
GOTA
El alumno:
A) Analiza los procesos metabólicos implicados en la patología, explicando su
correlación con las manifestaciones clínicas de la “gota”.
B) Interpreta los resultados obtenidos de la concentración del ácido úrico, describiendo la
importancia del catabolismo de las bases púricas exógenas y endógenas que
coadyuvan al desarrollo de la enfermedad.
C) Desarrolla el procedimiento técnico indicado en la práctica, colaborando con
responsabilidad e interés en el trabajo de equipo.
Marco teórico
Definición
La gota es la manifestación clínica del trastorno del metabolismo de las bases púricas. Se
caracteriza por hiperuricemia, ataques recurrentes de artritis aguda y depósito de uratos
(cristalización del urato monosódico) en tejido óseo, tejidos blandos y cartílago llevando a la
formación de los denominados tofos en un periodo de 5 a 10 años de evolución. Suele
iniciarse en edades medias de la vida, pero también puede observarse en cualquier edad
después de la pubertad, su frecuencia por sexo es mayor en el masculino, 20 a 1.
El aumento del ácido úrico sanguíneo es esencial en el diagnóstico de esta enfermedad, ya que
es el principal catabolito de las purinas, el cual se forma a partir de la descamación de las
células del organismo (ácido úrico endógeno) y de los alimentos provenientes de la carne y de
los vegetales ingeridos (ácido úrico exógeno).
Una vez formado el ácido úrico es eliminado por los riñones, gracias a un complejo proceso
de filtración glomerular, resorción en túbulo contorneado proximal y secreción de nuevo en el
túbulo distal. Las concentraciones sanguíneas del ácido úrico representan el equilibrio entre la
cantidad producida como un producto final del metabolismo de las purinas y la cantidad
excretada por el riñón. Cuando aumenta la concentración de ácido úrico en sangre produce
hiperuricemia y ésta a su vez puede ocasionar artritis gotosa.
Cabe admitir que la hiperuricemia comienza tanto en el hombre como en la mujer, a partir de
7 mg/dL. Esta definición aparentemente arbitraria, se basa en el riesgo de ataque de gota al
que se expone una concentración excesiva de ácido úrico en sangre. Los diferentes estudios
demuestran que nueve de cada diez ataques se producen con uricemias superiores a 7 mg/dL.
Por debajo de dicha cifra el riesgo es mínimo en los dos sexos.
Para ofrecer mayor facilidad para integrar el diagnóstico se formaron los siguientes criterios
diagnósticos en los cuales nos podemos apoyar.
A) La presencia de cristales de urato en el líquido sinovial, o
B) Tofo que contenga cristales de urato por pruebas químicas o por microscopia de luz
polarizada, o
C) La presencia de 6 o más de los 12 siguientes datos clínicos de laboratorio y rayos X:
1) Más de un ataque agudo de artritis
2) Inflamación durante el día
3) Artritis monoarticular
4) Observar eritema articular
5) Dolor o flogosis de la 1ra articulación matatarsofalángica
6) Ataque unilateral que afecte la 1ra articulación matatarsofalángica
7) Ataque unilateral que afecte la articulación tarsal
116
8) Sospecha de tofo
9) Hiperuricemia
10) Flogosis asimétrica en una articulación (radiográfico)
11) Quiste subcortical sin erosiones (radiográfico)
12) Cultivo negativo del líquido sinovial para microorganismos durante la inflamación de la
articulación.
Marco metodológico
Material y equipo
1 gradilla micropipetas de 20 y 1000 mL
5 tubos de ensayo de 12 x 75 puntas amarillas para micropipeta
1 pipeta pasteur centrífuga
Aplicadores balanza granataria
1 jeringa de 5 mL espectrofotómetro
1 ligadura
1 frasco con torundas alcoholadas
Papel parafilm
ÁCIDO ÚRICO
Generalidades
El ácido úrico es el producto terminal del metabolismo de las nucleoproteínas.
Aproximadamente el 66% del ácido úrico producido diariamente es excretado por los riñones,
mientras que el 33% restante se elimina por la materia fecal. El aumento de su concentración
en suero ocurre cuando la degradación celular y el catabolismo de los ácidos nucleicos es
excesivo como ocurre en la gota, en casos de producción y destrucción de células (como en el
caso de la leucemia) o cuando se presenta incapacidad para eliminarlo por vía urinaria, como
en la insuficiencia renal. El ácido úrico suele determinarse para valorar la insuficiencia renal,
la gota y la leucemia. Esta prueba también es útil para valorar el pronóstico de la eclampsia,
ya que el nivel del ácido úrico refleja el grado de lesión hepática en la toxemia del embarazo.
Fundamento
El ácido úrico se convierte, catalizado por la uricasa, en alantoina y peróxido de hidrógeno. El
peróxido de hidrógeno formado, catalizado por la peroxidasa, oxida el ácido 3,5-dicloro-2-
hidroxibencenosulfónico y la 4-aminofenazona para dar un compuesto de quinoneimina rojo-
violeta.
uricasa
Ac. Úrico + O2 + 2H2O alantoína + CO2 + H2O2
peroxidasa
2H2O2 + ácido 3,5-dicloro-2-hidroxibencenosulfónico + 4-aminofenazona
N-(4-antipirril)-3-cloro-5-sulfonato-p-benzoquinoneimina
117
Interferencias
Sustancias que interfieren: Niveles de hemoglobina mayores a 100 mg/dL y bilirrubinas
mayores a 20 mg/dL afectarán a los resultados.
El ácido ascórbico puede dar falsos resultados bajos en ácido úrico, en tanto que las muestras
lipémicas pueden dar falsos resultados altos, así como tioles libres, purinas metiladas, glucosa
en altas concentraciones, levodopa, metildopa, metabolitos de la cafeína, alcohol, teofilina y
diuréticos tiazídicos.
Procedimiento
1. Obtener por venopunción 3 mL de sangre.
2. Incubar durante 10 minutos, despegar el coágulo y centrifugar a 2500 rpm durante 5 min.
3. Separar el suero y/o plasma y colocarlo en otro tubo de ensayo.
4. Rotular un tubo de ensayo de 12 x 75 como muestra (M).
5. Pipetear como se indica en el cuadro.
2. Utilizando un factor:
(μmol/L) (mg/dL)
LONGITUD DE SUERO/PLASMA ORINA SUERO/PLASMA ORINA
ONDA
520 nm 2026 22306 34.1 375
546 nm 3112 34202 52.3 575
Valores de referencia
En suero
HOMBRES: 3.4 - 7.0 mg/dL (202-416 μmol/L)
MUJERES: 2.4 – 5.7 mg/dL (142-339 μmol/L)
En orina
250-750 mg/24 hs (1.5-4.5 mmol/24 hs)
Debe considerarse que los niveles de ácido úrico dependen de la dieta, así como de los
medicamentos que se estén ingiriendo.
Caso clínico
Paciente masculino de 62 años de edad presenta un dolor intenso en el pie izquierdo, se siente
febril y molesto; refiere buena salud en general, excepto por una apendisectomía practicada a
los 19 años de edad y ciertos dolores ocasionales y transitorios en articulaciones que atribuía
al proceso natural del envejecimiento. Al interrogatorio menciona que tuvo una cena
abundante con licores y tabaco. A la exploración física no mostró nada de importancia
excepto el eritema e inflamación de la parte afectada y fiebre de 38.5ºC.
Se le tomaron muestras de orina para un EGO, muestras de sangre para una QS y placas de
rayos X. Los resultados de laboratorio son los siguientes:
EGO: densidad <1.030, pH 5, glucosa +, proteínas +, Hb negativo, nitritos negativo, cetonas
negativo. Sedimento: leucocitos 5 a 10 por campo, uratos amorfos +++, eritrocitos 2 a 3 por
campo.
QS: glucosa 123 mg/dL, urea 50 mg/dL, creatinina 1.5 mg/dL, ácido úrico 8 mg/dL.
Perfil de lípidos: Colesterol 225 mg/dL, LDL 170 mg/dL, HDL 50 mg/dL, TG 180 mg/dL.
Bibliografía
1. Andrés González Alfredo. Manejo de la Gota. Revisión. Revista de posgrado de la VI
cátedra de medicina. No. 131. Septiembre 2003.
2. Pascual Gómez E., Sivera Mascaró F. Hiperuricemia y Gota. IT del Sistema Nacional
de Salud, España. Volumen 33. No. 4/2009. P. 110-115
3. Sallés M., Olivé A. Tratamiento de la gota aguda. Terapéutica en APS. Sección de
Reumatología. Hospital universitaria Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona,
España. FMC 2003; 10(6), 413-9.
120
PRÁCTICA 10
ANEMIA NUTRICIONAL
Marco teórico
Definición
La anemia es un trastorno caracterizado por la disminución del número de glóbulos rojos
y de la hemoglobina circulante con deficiente capacidad de transporte de oxígeno en la
sangre bajo los parámetros estándares.1
Antecedentes
Las anemias carenciales, de forma general, afectan mayormente a niños pre-escolares y a
mujeres en edad fértil. Más que considerarlas enfermedades como tales se les tiene que
interpretar como manifestaciones de un problema de salud pre-existente, por eso es
fundamental detectar su causa. Los niños que padecen anemia durante los primeros años
de vida tienen un menor desarrollo cognitivo que repercute en su desempeño intelectual y
rendimiento escolar, determinando así factores bio-psicosociales adversos en la etapa
adulta, ya que no son reversibles aun cuando la anemia se corrija más adelante.
Epidemiología
La anemia es un problema mundial de salud pública y generalmente el mayor porcentaje
de individuos con anemia se localiza en dos grupos de población: las embarazadas (53%)
y los menores de 5 años de edad (49%). En países en desarrollo este porcentaje se
observa en los mismos grupos: embarazadas (54%) y menores de 5 años de edad (51%).
En los países desarrollados, los mayores porcentajes se observan en mujeres no
embarazadas (14%) y en niños de 6 a 12 años (12%).
Según datos reportados por la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, México
ocupa un lugar intermedio, ya que se pudo cuantificar que de 1999 a 2006 la anemia
disminuyó 15.6% (4.3 puntos porcentuales), pasando de 28 a 23.7%. Asimismo, se
observó disminución en la prevalencia de anemia en escolares, mujeres adolescentes y
mujeres en edad reproductiva.
Clasificación
1. Anemia por deficiencia de hierro.
2. Anemia por deficiencia de foltatos
3. Anemia por deficiencia de vitamina B12
El niño al nacer tiene 0.5g de hierro y el adulto tiene 5g, por lo que el niño tiene que
absorber diariamente 1.0 mg de hierro durante sus primeros quince años de vida para
cubrir sus requerimientos y si tomamos en cuenta que la absorción de hierro en el intestino
es tan sólo del 10% de lo que se ingiere, entonces, el niño debe ingerir 10 mg de hierro por
día. Cabe hacer notar que el hierro de la leche materna se absorbe más fácilmente que el
de la leche de vaca, por lo que preventivamente se recomienda la alimentación al seno
materno un mínimo de seis meses a partir del nacimiento por la asociación pediátrica
americana, aunque se recomienda estar al pendiente en los niños con sospecha de riesgo.
Para una correcta absorción del Hierro se requiere pH ácido, integridad de la mucosa
gástrica e intestinal (duodeno) (figura 10.1).
Diagnóstico: Este se va a establecer de acuerdo a los signos y síntomas entre los cuales
van a destacar: palidez, es la principal manifestación el déficit de hierro; coloración azul
en la esclerótica, taquicardia, generalmente cuando existe valores de hemoglobina por
debajo de 5g/dL, acompañada de soplos sistólicos y dilatación cardiaca. Irritabilidad,
puede ser la única manifestación cuando la anemia es leve o moderada (con hemoglobina
de 6-10 g/dL), alteraciones en el aprendizaje, ictus apopléticos, pagofagia o pica (antojos
alimentarios extraños como hielo o tierra).
La OMS establece los siguientes parámetros para el caso de los niños (cuadro 10.1):
CUADRO 10.1. CRITERIOS PARA LA ANEMIA, BASADOS EN EL RANGO NORMAL DE
HEMOGLOBINA AL NIVEL DEL MAR
Anémico
Hb normal
Edad si la Hb es menor de:
(g/dL)
(g/dL) (Hto)
Al nacimiento (a término) 13.5-18.5 13.5 (Hto 34.5)
Niños: 2-6 meses 9.5.13.5 9.5 (Hto 28.5)
Niños: 6 meses -6 años 11.1.14.0 11.0 (Hto 33.0)
Niños: 6-12 años 11.5-15.5 11.5 (Hto 34.5)
Para que la vitamina B12 se absorba, debe primero separarse de la proteína del alimento
consumido y luego ligarse al Factor Intrínseco producido en las células parietales del
estómago. La anemia perniciosa ocurre cuando este factor intrínseco no está presente y por lo
tanto la vitamina B12 no puede ligarse para que se absorba y sea utilizada.
La vitamina B9 puede corregir la anemia que es causada por la deficiencia de vitamina B12,
mas no corrige en sí la deficiencia de esta última. Si no se corrige el déficit de vitamina B12
pueden producirse daños neurológicos que son irreversibles. Por ello, se recomienda que al
fortificar con ácido fólico, también se fortifique con vitamina B12.
Los trastornos que predisponen a la carencia de vitamina B12 pueden ser: resección o
enfermedad ileal, esprúe tropical, enteropatía por gluten, síndrome de asa ciega, infestación
por tenia (competencia por la utilización de vitamina B12) y vegetarianismo estricto.
Marco metodológico
125
Material y equipo
1 gradilla Balanza granataria
4 tubos de ensayo de 12 x 75 (libres de hierro) Espectrofotómetro
1 tubo de ensayo de 13 x 100 con anticoagulante. Centrífuga
1 pipeta pasteur de punta larga Micropipetas de 10, 50, 250, 1000
mL
1 tubo de Wintrobe Puntas amarillas para micropipeta
Papel parafilm
1 jeringa de 5 mL
1 frasco con torundas alcoholadas
1 ligadura
HEMOGLOBINA
Generalidades
La anemia es producida por diferentes causas y suele conducir a distintas alteraciones
morfológicas de los glóbulos rojos. El ácido fólico, la vitamina B12 y el hierro son nutrientes
necesarios de los eritrocitos para su ordenada maduración; la deficiencia de cualquiera de
ellos produce anemia. Dichas causas son las más comunes. Otras causas son, defectos
congénitos en la producción de hemoglobina, infecciones por protozoario, por mencionar
algunas.
Fundamento
La hemoglobina se oxida en presencia de ferricianuro potásico alcalino para formar
metahemoglobina. Esta reacciona con cianuro potásico para formar cianometahemoglobina.
La intensidad de absorción es directamente proporcional a la concentración de hemoglobina
total.
Interferencias
La turbidez influye en la medición de la absorbancia. Por tanto, los lípidos, las proteínas
plasmáticas anormales o el estroma eritrocitario pueden interferir.
Reactivos
1. De Drabkin:
Cianuro potásico 38.4 mmol/L
Ferrocianuro potásico 30.4 mmol/L
Fosfato potásico 52 mmol/L
Solución Brij-35: 25%
Procedimiento
1. Extraer 3 mL de sangre y mezclarla con EDTA suavemente por inversión.
2. Marcar dos tubos de ensayo de 13 x 100; como problema y blanco.
3. Pipetear en el tubo de ensayo problema como se indica en el cuadro.
PROBLEMA
REACTIVO DE DRABKIN 2.5 mL
SANGRE 0.01 mL
4. Limpiar el exceso de sangre del exterior de la punta amarilla de la micropipeta con papel
higiénico.
5. Enjuagar la punta de 3 a 4 veces con el reactivo de Drabkin y mezclar.
6. Dejar reposar al menos durante 15 minutos a temperatura ambiente (18-25°C).
7. Medir la absorbancia del problema frente al blanco a 540 nm (530-550 nm). El color es
estable durante varias horas.
Cálculo
Determinar la concentración de hemoglobina total (g/dL) de las muestras con la siguiente
fórmula (sólo en caso de utilizar un espectrofotómetro simple):
Valores de referencia
127
Las concentraciones disminuyen en los defectos en la síntesis del grupo heme como anemias por
deficiencia de hierro, anemia sideroblástica, intoxicación por metales pesados. También
disminuyen en los defectos en la síntesis de globina, como talasemia mayor.
MACROHEMATÓCRITO
Fundamento
El hematócrito es el volumen de eritrocitos expresada como un porcentaje del volumen de
sangre total existente en una muestra. Es determinado en sangre anticoagulada por
centrifugación y expresada como el volumen de eritrocitos por unidad de volumen. Para tal
determinación se emplea el tubo de Wintrobe.
Cálculo
El % del paquete eritrocitario se mide con relación a su volumen
total en el tubo de Wintrobe.
DETERMINACION DE MICROHEMATOCRITO
128
Fundamento
El hematócrito expresa en porcentaje (%) el volumen que ocupan los eritrocitos en una
muestra sanguínea centrifugada en velocidad y tiempo constante. Para la obtención del
porcentaje del volumen que ocupan los eritrocitos con respecto al volumen total de la muestra,
utilizamos un tubo capilar de 75 mm de longitud y un diametro de 1 mm. Se obtiene a partir
del cálculo del volumen del paquete de eritrocitos y el volumen total de la muestra:
Donde:
V = volumen
π = 3.1416
r = radio de la base del cilindro.
h1 = altura que ocupan los eritrocitos dentro del capilar.
h2 = altura que ocupa toda la muestra de sangre dentro del capilar.
El porcentaje del volumen de los eritrocitos con respecto al volumen total de la muestra lo
obtenemos sustituyendo en la siguiente fórmula:
%V = V1/V2 x 100
%V = π r2 h1/ π r2 h2 x 100
Si π es una constante y el radio del capilar es uniforme y por lo tanto también constante,
entonces la única variable en la fórmula es la altura (h); por lo que al calcular el porcentaje de
la altura que ocupa el paquete de eritrocitos con respecto a la altura total de la muestra
estamos relacionando los volúmenes de ambos.
%V = π r2 h1/ π r2 h2 x 100
%V = h1/ h2 x 100
Procedimiento
1. Llenar un capilar de 75 mm hasta ¾ partes con la sangre previamente homogeneizada.
2. Sellar el extremo vacío del tubo con el mechero de bunsen, girando constantemente
para evitar que el capilar se doble.
3. Colocar el tubo capilar sellado en la microcentrífuga con la parte sellada hacia el
exterior de la centrífuga.
4. Centrifugar 5 minutos (10.000 rpm).
5. Calcular el microhematocrito con ayuda del lector de acuerdo a la siguiente fórmula:
Valores de referencia
% Hematócrito
Varones 47 ± 2.5
Mujeres 42 ± 2.5
Niños 35 ± 5.0
Recién nacidos 56 ± 10.0
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Significado clínico de los resultados
Los valores de hematocrito aunque dependen del número de eritrocitos, también son sensibles
a los cambios en tamaño, forma y densidad eritrocitaria. Al igual que la hemoglobina, las
variaciones en el hematocrito se producen tiempo después del evento patológico, por ejemplo,
hemorragia masiva. Otros cambios obedecen a las mismas causas de las variaciones para la
hemoglobina. Su aumento indica policitemia (aumento del número de eritrocitos).
Generalidades
Las distintas anemias cambian dependiendo de la cantidad de la hemoglobina y hematócrito.
Pueden ser normocrómicas, hipocrómicas, hipercrómicas. Observando un frotis de sangre al
microscopio es posible ver el tipo de anemia. Pero esto no siempre es fácil, en especial si la
hipocromía es leve; un medio mejor para medirla consiste en reunir el hematócrito y la
hemoglobina y establecer una medida de cuánta hemoglobina hay en los glóbulos rojos, este
método se llama Concentración Media Corpuscular de Hemoglobina (CMCH).
El volumen Corpuscular Medio (VCM) es otro de los índices eritrocitarios que pueden ser
calculados. El CMCH y el VCM nos permiten conocer algunos tipos de anemias.
Cálculo
Hemoglobina en g%
-------------------------------- X 100 = CMCH
Hematocrito en g%
Hematocrito en g%
------------------------------------ X 10 = VCM
Eritrocitos millones/mm3
Fundamento
El Hierro Férrico se disocia de su proteína transportadora, la transferrina, en medio ácido y
simultáneamente se reduce a la forma ferrosa. El hierro ferroso se fija entonces con el
cromógeno, un indicador de hierro sensible, para producir un cromóforo coloreado que
absorbe al máximo a 595 nm.
Procedimiento
1. Rotular 3 tubos de ensaye: Blanco, Muestra y Patrón respectivamente.
2. Adicionar 0.05 mL del Reactivo reductor a cada tubo.
3. Adicionar 0.25 mL de agua destilada libre de hierro al tubo Blanco.
4. Adicionar 0.25 mL de muestra al tubo Muestra.
5. Adicionar 0.05 mL de solución patrón al tubo patrón.
6. Mezclar y leer absorbancia inicial (Ai) de la muestra y el patrón contra el blanco de reactivos a
una longitud de onda de 595 nm.
7. Adicionar 0.05mL de reactivo cromógeno a cada tubo.
8. Mezclar e incubar 5 minutos a temperatura ambiente (20 a 25 ºC).
9. Leer Absorbancia final (Af) de la muestra y el patrón contra blanco de reactivos a una
longitud de onda de 595 nm.
Cálculo
Restar la absorbancia inicial de la absorbancia final para calcular la absorbancia de la muestra y el
patrón.
Valores de referencia
HOMBRE 59 A 158 µg/dL 10.6 a 28.3 µmol/L
S
MUJERES 37 a 145 µg/dL 6.6 a 26 µmol/L
Caso clínico
Paciente masculino de 59 años de edad acude a su clínica familiar por presentar cuadro de
astenia y disnea. Es trabajador retirado de una fábrica de vidrio soplado. Al interrogatorio
médico refiere mareos y cefalalgias leves intermitentes en los dos últimos meses. Tiene una
dieta pobre en proteínas, come carne y verduras una vez a la semana, frutas ocasionalmente.
Su ingesta primordial son tortillas, frijoles y café. Es bebedor crónico desde los 15 años.
A la exploración clínica se encuentra con facies de cansancio, poco expresivo, piel pálida y
seca, magro en carnes pero con abdomen globoso, con hepatomegalia grado I. Mide 1.67 m y
pesa 57 kg. Los resultados de laboratorio son los siguientes:
Biometría hemática: Hb de 9.4 g/100 ml; Hto. 28%; Leucocitos 3500/mm3, Eritrocitos 3.5 X
106/mm3, plaquetas 170000/mm3; VCM: 72 fL; HCM: 24%.
Química sanguínea: Gluc 100 mg/dL, urea 45 mg/dL, creatinina 1.0 mg/dL, Colesterol 170
mg/dL, HDL 45 mg/dL, LDL 150 mg/dL, TG 150 mg/dL.
Perfil hepático: PT 4.5 g/dL, Alb 3.0 g/dL, AST 36 U/L, ALT 32 U/L, FA 228 U/L, BT 1.6
mg/dL, BD 0.2 mg/dL, BI 1.4 mg/dL.
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