Tendonesextensores 131129130623 Phpapp01 PDF

Clnica de Fracturas y Ortopedia
Prctica clnica III. Octubre 2013.

Alumna: Di Santo, Ana Julia
Supervisoras: Lic. lvarez, Diana; Lic. Miranda, Claudia
TENDONES EXTENSORES
ANATOMIA Y BIOMECNICA DEL APARATO EXTENSOR DE LOS DEDOS
La extensin de las articulaciones MTF e IF de los dedos est asegurada por varios
msculos que nacen en el antebrazo y la mano:
Extensor comn de los dedos

Extensor propio del ndice y del meique
Interseos palmares y dorsales
Lumbricales
Extensor corto del pulgar
Extensor largo del pulgar
Sistema tendinoso extrnseco
Los musculos extensores se extienden desde el antebrazo a la mano, y recorren una

corredera osteofibrosa formada por la extremidad inferior de los dos huesos del antebrazo y
el Ligamento Transverso Dorsal del Carpo (LTDC), la cul est subdividida a su vez en seis
tneles o compartimientos por tabiques fibrosos extendidos desde la cara profunda del LTDC
hasta el esqueleto. La funcin de dicho ligamento es mantener los tendones adosados a los
huesos, mejorar la biomecnica y evitar el efecto cuerda de arco.
1
De adentro hacia afuera los compartimientos extensores son los siguientes:
1) Cubital Posterior
2) Extensor propio del meique (EPM)
3) Extensor comn de los dedos y extensor propio del ndice (EPI)
4) Extensor largo del pulgar.
5) 1 y 2 radial externo
6) Ext. corto del Pulgar y ABD largo del pulgar.
Al salir del retinculo extensor los tendones se abren en abanico siguiendo a los
metacarpianos hacia los dedos. A llegar a la cabeza de los MTC los tendones extensores
comienzan a dividirse para formar el aparato extensor de los dedos, formado por: tendones
terminales del EC de los dedos, tendones terminales de intrnsecos: interseos y lumbricales,
y ligamentos de contencin.
2
El EC de los dedos se divide en tres bandas en la mitad de F1:

bandeleta central
bandeleta lateral radial
bandeleta lateral cubital
Los tendones terminales de los intrnsecos: interseos del lado cubital, e interseos y
lumbricales del lado radial, refuerzan estas bandeletas formando el APARATO EXTENSOR.
Estos tendones se dividen en dos bandas cada uno: las bandas laterales y las bandas
centrales:
3
la bandeleta central del tendn extensor comn se une con la bandeleta central del
interseo y la bandeleta central del lumbrical para formar el Tendn Extensor
Conjunto Medio que se inserta en la base de F2.
Las bandeletas laterales del lumbrical e interseo se unen con cada bandeleta
lateral del Tendn Extensor Comn (TEC) para formar los Tendones Extensores
Conjuntos Laterales (TECL) que corren por la cara dorso-lateral de la IFP (siempre
dorsales a los ligamentos laterales). Estas bandas se centralizan sobre F2, se
unen entre s a nivel de la cabeza de F2 y se insertan en la base de F3.
Todos estos tendones se mantienen unidos entre s y contra el esqueleto por el

sistema retinacular, sistema de retencin o anclaje, formado por estructuras ligamentarias.
Su funcin es estabilizar el sistema tendinoso, y el efecto tenodsico al desencadenar la
1 Anup A. Bendre, MD, Brian J. Hartigan, MD, and David M. Kalainov, MD. Mallet Finger. Journal of the American
Academy of Orthopaedic Surgeons. 2005
4
flexin interfalngica asociada. El conjunto de fibras que lo conforman determina un

verdadero aparato de retencin, constituido por:
1. Conecciones intertendinosas: a nivel de los MTC, uniendo anular con meique, anular
con medio y medio con ndice. Su funcin es mantener el TEC centrado sobre las
cabezas de los MTC.
2. Cincha o manto interseo: son fibras que se extienden desde los interseos hacia el
TEC, cuya funcin es estabilizar activamente los TEC a nivel MTF.
3. Banda sagital: a ambos lados de la MTF entre la placa palmar y el TEC. Estabilizan y
limitan la excursin del TEC.
4. Ligamento triangular: son fibras transversas que reunen los TECL, limitan la excursin
lateral de estas bandas tendinosas, impidiendo as la deformidad en ojal o
boutonniere. Por el contrario, al retraerse conforman la deformidad en cuello de cisne
o swan-neck.
5. Ligamento oblicuo retinacular: nace de la cara palmar de la F1 y se proyecta sobre las

cintillas laterales del extensor comn y, por su intermedio, sobre la F3. Pero, a la
inversa de las cintillas laterales del EC, las fibras del ligamento retinacular cruzan la
IFP por delante de su eje, es decir en posicin palmar. Se deduce que la extensin de
la IFP tensa las fibras del ligamento retinacular y conduce a la extensin de la IFD en
la mitad de su curso. Por el contrario, por flexin pasiva de la IFD, se puede obtener,
estando intacto el ligamento retinacular, la flexin automtica de la IFP.
La retraccin del ligamento retinacular, fija la deformidad del dedo en ojal, debido a la
ruptura de la aponeurosis dorsal.
5
La extensin de los dedos obedece a la accin combinada del EC, de los interseos,
de los lumbricales, y en cierta medida, del flexor comn superficial de los dedos (FCS); todos
ellos intervienen en las relaciones de sinergia-antagonismo, variables segn la posicin de la
MTF y la mueca.
Desde el punto de vista fisiolgico, el EC de los dedos es esencialmente el

extensor de la primera falange sobre el MTC. Esta accin se manifiesta sea cual fuere la
posicin de la mueca. Es transmitida a F1 por la expansin profunda, que se desprende de
la cara profunda del tendn.
Por el contrario, la accin sobre F2, por intermedio de la lengeta mediana, y sobre
F3, por intermedio de las bandeletas laterales, depende del grado de tensin del tendn
y, por consiguiente, de la posicin de la mueca, y tambin del grado de flexin de la
MTF:
es notable cuando la mueca est flexionada
parcial e incompleta cuando est en posicin rectilinea
nula cuando la mueca est en extensin
2
2 Kapandji A.I.. Fisiologa Articular. Tomo 1. 6ta edicin. Madri. Ed Medica Panamericana.
6
La accin del EC sobre las dos ltimas falanges depende, en efecto, del grado de
tensin de los flexores:
Si los flexores estn tensos por la extensin de la mueca o de la MTF, el extensor
comn es incapaz, por si solo de extender las dos ltimas falanges.
Por el contrario, si los flexores estn distendidos por flexin de la mueca o de la
MTF, el EC puede extender fcilmente las dos ltimas falanges.
Los tendones extensor propio del ndice y el meique poseen la misma fisiologa que
el tendn correspondiente del EC con el que se confunden. Permiten la extensin aislada del
ndice y del meique (gesto de hacer los cuernos).
Respecto a los msculos extrnsecos que realizan la extensin del pulgar:
El extensor corto del pulgar (ECP) posee dos acciones:
1) es extensor de la MTF del pulgar
2) desplaza el metacarpiano hacia afuera, por consiguiente es el verdadero
abductor del pulgar. Para que esta abduccin aparezca aisladamente, es necesario que la
mueca est estabilizada por la contraccin sinrgica de cubital anterior y posterior, de lo
contrario el extensor corto produce tambin la abduccin de la mueca.
El extensor largo del pulgar (ELP) tiene tres acciones:
1) es extensor de la IF del pulgar
2) es extensor de la MTF del pulgar
3) desplaza el primer metacarpiano hacia adentro y atrs; hacia adentro cierra
el primer espacio interseo, es aductor; hacia atrs del plano de la mano es retropulsor del
primer metacarpiano. Por esto, el ELP es un antagonista de la
oposicin, contribuye al aplanamiento de la palma.
7
Sistema tendinoso intrnseco
Est localizado completamente en la mano y est formado por los msculos y

tendones interseos y lumbricales.
Los interseos palmares tienen un nico vientre muscular que se origina en el
metacarpiano del dedo sobre el que actan.
Se insertan en la expansin del extensor del dedo respectivamente, en la base de
la falange proximal. El primero en el lado cubital del ndice, el segundo en lado radial del
anular y el tercero en el lado radial del meique.
Los dorsales tienen dos vientres musculares originados desde metacarpianos
adyacentes . Sus inserciones en el dedo pueden dividirse en proximales y distales :
Proximales: se insertan en el tendn del EC a travs de fibras transversas que

forman parte de la cincha de los interseos, en el tubrculo lateral de F1 y en la
placa volar de la articulacin MCF. Estas dos ltimas inserciones son palmares al
eje de flexo-extensin de la articulacin MCF y dorsales al ligamento metacarpiano
transverso profundo.
Distales: son las inserciones que alcanzan la base de las falanges media y distal
discurriendo por la cara radial o cubital de los dedos.
En el plano fisiolgico, los interseos poseen dos tipos de acciones: accin de

lateralidad y accin sobre la flexo- extensin. Su accin de lateralidad sobre los dedos est
determinada por la insercin de una parte del tendn terminal sobre el tubrculo lateral de la
base de F1. El sentido del movimiento de lateralidad est regulado por la direccin del
cuerpo muscular:
cuando se dirige hacia el eje de la mano, es el caso de los interseos dorsales, el
8
msculo realiza la abduccin. Si el segundo y el tercer interseo se contraen

simultneamente, se anula la accin de lateralidad sobre el dedo medio.
cuando se aleja del eje de la mano, es el caso de los interseos palmares, el
msculo realiza la adduccin de los dedos.
Respecto a su accin sobre la flexo-extensin, luego de haber emitido su insercin

para el tubrculo lateral de F1, el tendn del interseo se contina con una lmina fibrosa
que pasa sobre la cara dorsal de F1 y se contina con su homloga contralateral, formando
la cincha de los interseos, formado por una parte gruesa y una parte ms delgada, fibras
oblcuas, que se disponen sobre las lengetas laterales del EC.
Una tercera expansin del tendn del interseo forma una delgada lengeta que se
une en dos contingentes de fibras sobre el EC:
algunas fibras oblicuas van hacia la lengeta media y forman la lmina triangular
la mayor parte de las fibras se fusiona con la lengeta lateral poco antes de su
paso sobre la IFP y forma una cintilla que se inserta sobre F3 con su homloga
contralateral.
Los msculos interseos son flexores de la MTF y extensores de las IFs, pero su
accin sobre las falanges depende del grado de flexin de la MTF y del estado de tensin del
EC:
Si la MTF est en extensin por contraccin del EC, los interseos tensan las
expansiones laterales y producen la extensin de las IFs.
Si la MTF est en posicin intermedia: se produce la accin complementaria del
EC y los interseos.
Si la MTF est flexionada a 90: es mxima la accin del EC sobre las IFs, mxima
la accin de los lumbricales que tensan las cintillas laterales, siendo ineficaces los
interseos.
9
Los lumbricales son 4 msculos que se originan en la palma de la mano en los

tendones flexores profundos, discurren por la cara radial de la articulacin MCF, palmares al
ligamento metacarpiano transverso profundo, y se insertan en el lado radial del aparato
extensor de los dedos formando parte de las bandas laterales que alcanzan la base de la
tercera falange. En su origen, el 3 y 4 lumbrical presentan dos vientres musculares de
los tendones flexores profundos adyacentes.
Su accin es la flexin de la MTF y extensin de las IFs, poseen, contrariamente a los
interseos, estas funciones sea cual fuere la flexin de la MTF. Deben esta eficacia a su
disposicin anatmica:
Su situacin es ms palmar, separado del tendn del interseo por el ligamento
transverso intermetacarpiano. Son los iniciadores de la flexin MTF.
Su insercin distal se efecta sobre las expansiones laterales del EC, por debajo
de la cincha intersea. Al no estar sujeta por ella, pueden tensar el sistema
extensor de las IF sea cual fuere el grado de flexin de la MTF.
ESTRUCTURA Y FUNCIN DEL TENDN
El tendn es una estructura alargada, de gran resistencia tensil, constituida por haces
fibrosos (fibras de colgeno TIPO I y escasas fibras elsticas) envueltos por un tejido
conjuntivo laxo, por donde discurren vasos, linfticos y fibrillas nerviosas, denominado
endotenon, en continuidad con el peritenon que se encuentra en la superficie del tendn. La
continuidad del tendn con el msculo se consigue por prolongacin del endomisio, perimisio
y epimisio con el endotenon y paratenon, y la insercin en el hueso por penetracin de las
fibras tendinosas hasta conectar con las fibras de colgeno seas a travs de las fibras de
Sharpey. Entre las fibras se dispone un escaso nmero de clulas, los tenocitos, que son
10
fibrocitos adaptados a los espacios interfibrilares, con morfologa aplanada, alargada o

cuadrangular.
Su funcin es la de transmitir las fuerzas tensiles originadas por el msculo y las
originadas por los movimientos de los huesos. Los tendones no se contraen ni se relajan.
Todo tendn tiene una capacidad de elongacin en respuesta a una fuerza tensil y
toda fuerza tensil es originada por una carga. Existe pues una relacin carga/fuerza tensil/
elongacin.
Cuando inicialmente el tendn es sometido a una fuerza tensil, este se elonga con un
aumento mnimo en su tensin, pues sus fibras rizadas de colgeno solamente se
enderezan. Este momento corresponde entre un 0 -1.5 % de tensin. Se ha demostrado que
aun llevando la tensin repetidamente a este nivel, el tendn se recupera sin tensin residual
o deformacin permanente. Si la tensin se lleva de un 1.5 -.3%, las fibras de colgeno
quedan completamente orientadas y comienzan absorber mas tensin. Entre 3 - 5 % la
relacin carga/tensin se hace lineal.
Por encima de un 5 % las fibras en forma individual comienzan a romperse. El tendn
pierde fuerza tensil a lo ancho, hay menos fibras que puedan absorber las dems fuerzas
tensiles.
Se estima que el tendn falla totalmente entre el 9 - 30 % de fuerza tensil. El tendn
que es sometido a una fuerza tensil por encima del 3 % en forma continua se empieza a
deformar en forma permanente. El punto en el cual el tendn se deforma permanentemente
se llama el "lmite elstico".
El tendn se ve tambin sometido a fuerzas de compresin, estas fuerzas no se
originan de tensiones externas sino de la carga que recibe el tendn al dar vuelta una curva,
o insertarse en una articulacin desviada. Al mover el miembro el tendn es sometido a una
fuerza de friccin conocida como "fuerza de roce".
Esta fuerza de roce aumenta la carga que el tendn recibe y tiene consecuencias
prcticas a la hora de ubicar las articulaciones en el espacio de una forma determinada.
11
Los tendones extensores extrnsecos estn todos inervados por el nervio radial. Sus
uniones musculotendinosas se encuentran a la altura de la unin del tercio medio con el
inferior del antebrazo y entran en la mano a travs de 6 canales osteofibrosos que evitan la
formacin de una cuerda de arco a nivel de la mueca.
Los tendones extensores son extrasinoviales a lo largo de toda su trayectoria excepto
en la mueca, donde existe una vaina sinovial que facilita el deslizamiento tendinoso bajo el
ligamento dorsal del carpo, siendo a este nivel donde se produce mayor migracin de los
cabos en caso de seccin tendinosa. En su recorrido extrasinovial, los extensores estn
rodeados por paratenon: capa vascular delicada y transparente de la fascia profunda que
proporciona a los tendones una circulacin segmentaria a travs de su superficie interna o
profunda.
CICATRIZACIN DE LOS TENDONES
La respuesta a la lesin del tendn, al igual que todos los tejidos del cuerpo, depende
de su estado nutricional. El tendn posee dos vas de nutricin: la perfusin vascular y la
difusin sinovial que pueden favorecer las crecientes necesidades metablicas del tendn en
cicatrizacin.
Perfusin Vascular
Se describen tres grupos principales de vasos sanguneos en el patrn vascular de los

tendones:
- Vasos Proximales que entran en la unin musculotendinosa (Cicatrizacin

intrnseca).
12
- Vasos Intermedios, los aporta el paratenon en los tendones extrasinoviales

(Cicatrizacin intrnseca) y las vinculas en los intrasinoviales (Cicatrizacin
extrnseca).
- Vasos Distales del hueso y el periostio en la insercin periostica del tendn

(Ciatrizacin intrnseca)
Presentan un ndice metablico pequeo (0.1 de oxigeno/ mg/ h) pero suficiente

como para establecer que los vasos sanguneos en los tendones tienen una funcin vital
definida. Desgraciadamente, el aflujo sanguneo es muy delicado y se interrumpe fcilmente
cuando se traumatiza, provocando la muerte de los tenocitos y la gradual degradacin y
absorcin de colgeno.
La zona central del tendn est mejor vascularizada en los tendones extrasinoviales,
pues los puntos de penetracin de los vasos son abundantes en toda su circunferencia. Por
lo contrario, en los tendones intrasinoviales los puntos de penetracin vascular se limitan a
las "vincula tendinae", estructuras muy frgiles. En condiciones traumticas la
vascularizacin de los tendones intrasinoviales es mucho peor y su cicatrizacin ms difcil,
siendo el pronstico bien distinto.
La lesin en una zona en donde los tendones son relativamente avasculares establece
una mayor necesidad de fuentes extrnsecas de sangre y fibroblastos o de nutricin sinovial
para la cicatrizacin.
Difusin Sinovial
El reconocimiento del lquido sinovial como segunda va de nutricin condujo a

diversas innovaciones en el tratamiento postoperatorio. Si se puede nutrir adecuadamente un
13
tendn sinovial, tericamente no serian necesarias fuentes extrnsecas de sangre y el

periodo de inmovilizacin se reducira.
Este es el caso de los tendones intrasinoviales, debido a su naturaleza indiscriminada

de cicatrizacin as como a la anatoma especializada del canal digital. Esta especializacin
incluye un complicado sistema de deslizamiento y un mecanismo de polea sometido a una
considerable fuerza y friccin, compuesto de poleas rgidas fibrosas y de componentes
sinoviales membranosos. La membrana sinovial est muy vascularizada y la superficie de
friccin de poleas es completamente avascular. Por lo tanto los segmentos entre el aporte de
la vincula y la superficie palmar del tendn estn totalmente, o en parte, nutridos mediante
difusin sinovial.
La compresin y la descompresin establecen una accin de bombeo que facilita el

transporte de los nutrientes a travs del liquido sinovial, asumiendo, la movilizacin, una
importancia aadida como parte integrante del mecanismo de difusin sinovial.
Sea cual fuere la principal va de nutricin, ambas vas son importantes y la

interrupcin de cualquiera de ellas altera el potencial de cicatrizacin del tendn.
Fases de cicatrizacin del tendn:
Fase inflamatoria: (4 primeros das) caracterizada por edema y hematoma.
Fase fibroplasia:(4 das- 3 semanas) caracterizada por una gran produccin de

colgeno.
Fase de remodelacin: (3 semanas-6 meses/ 1 ao) en la que la maduracin y la

organizacin de las fibras se produce de un modo longitudinal bajo el efecto de los
14
movimientos y de las fuerzas de traccin.
Las fibras de colgeno, entre los extremos del tendn lesionado, deben organizarse en
alineacin paralela para poder impartir la fuerza de tensin, mientras que las fibras a lo largo
de la superficie longitudinal del tendn deben desorganizarse en orientacin aleatoria para
permitir el deslizamiento del tendn. Los esfuerzos en rehabilitacin deben tener ambos
objetivos.
Alrededor de la tercera semana se produce un pico de fuerza de tensin y se inicia el

entrecruzado de las molculas de colgeno. Esto requiere que durante la fase de
remodelacin se desarrollen propiedades fsicas en el interior. Se cree que la elongacin se
produce a travs del deslizamiento gradual de las subunidades, las fibras de colgeno y las
fibrillas a medida que se someten a tensin. A medida que madura la cicatriz y sigue
producindose el entrecruzado, disminuye el potencial de remodelado.
Diferencias en la cicatrizacin de tendones flexores y extensores
Se ha examinado la fisiologa de la cicatrizacin del tendn y los factores que afectan

dicha cicatrizacin. Sin embargo los factores que influyen en este proceso, no son idnticos
para los tendones flexores y extensores.
Mason y Allen estudiaron sobre la velocidad de cicatrizacin de tendones flexores y

extensores. Hallaron que la fuerza de tensin de los tendones flexores aumenta ms
rpidamente que la de los tendones extensores.
Los procesos fisiolgicos implicados en la cicatrizacin del tendn pueden variar,

dependiendo de las caractersticas anatmicas que rodean al tendn lesionado. Un factor
que puede diferenciar el proceso de cicatrizacin de flexores y extensores es la presencia o
15
ausencia de vaina sinovial:
Los flexores estn envueltos por una vaina sinovial a lo largo de casi todo su recorrido.
Por el contrario, el mecanismo de accin del tendn extensor de la mano es extrasinovial
excepto en la mueca, en donde la vaina aade proteccin y deslizamiento libre detrs del
ligamento dorsal del carpo.
AFECCIONES TENDINOSAS
La tendinitis es una forma de inflamacin tendinosa que ocurre cuando un tendn se

estira por encima del 3% de fuerza, o sea, pasando el lmite elstico en el que las
deformaciones tendinosas comienzan a ser permanentes.
En aquellos tendones que carecen de vainas, se pueden producir calcificaciones. Si
no hay descanso y tiempo sufciente para permitir que el tendn se cure, puede haber
debilitamiento permanente.
En aquellos lugares en que existe una vaina sinovial envolviendo al tendn, se usa el
trmino tenosinovitis; en muchos casos el exceso de lquido sinovial produce una estenosis
del tendn.
Si hay un sobreuso indiscriminado de la zona, puede haber una disminucin del
lquido sinovial, causando de esta forma friccin entre el tendn y la vaina. El tendn puede
inflamarse y quedar dolorido.
La inflamacin es una respuesta de proteccin del tejido y la circulacin circundante, a
los efectos de evitar la invasin bacteriana e iniciar la reparacin de la zona. Pero la
congestin del tejido resulta en la distorsin de las terminaciones nerviosas lo que genera
dolor. El movimiento esta limitado como resultado del aumento en la tensin muscular o de
espasmo muscular.
16
Si ocurren episodios inflamatorios en forma repetitiva, se suele formar un tejido fibroso

en la zona que es, en muchos casos, el responsable de generar condiciones permanentes o
crnicas.
Esto explica como en los casos en que hay sobreuso crnico, las vainas sinoviales se
engrosan e impiden el movimiento de los tendones, particularmente en reas muy
restringidas como ser el puo.
LESIONES DE TENDONES EXTENSORES
El funcionamiento correcto del aparato extensor se basa en el movimiento coordinado

y armnico que tienen todos los componentes que forman parte de la aponeurosis extensora.
Cualquier alteracin de este equilibrio dar lugar a deformidades digitales importantes: una
deformidad en flexin o en hiperextensin de una de las articulaciones genera con el tiempo
la deformidad opuesta en las restantes articulaciones digitales.
Se producir disfuncin del aparato extensor si se altera:
La integridad anatmica y la isometra del mecanismo extensor.
El deslizamiento tendinoso.
El balance normal de los msculos que actan en la aponeurosis
extensora.
El rango normal de movimiento de las articulaciones.
Por otro lado, el aparato extensor se encuentra situado bajo la fina piel dorsal de la
mano. Esta ubicacin superficial lo hace muy vulnerable a traumatismos y favorece que sus
lesiones sean muy frecuentes. Adems de ser frecuentes, las lesiones del aparato extensor
son difciles de reconstruir fundamentalmente por:
17
Tratarse de un plexo tendinoso con un delicado equilibrio entre sus

componentes.
La fcil formacin de adherencias que limitan el deslizamiento tendinoso.
Prdidas de sustancia tendinosa frecuentes en accidentes como quemaduras o
aplastamientos.La propia estructura de los tendones extensores, que son
delgados y con fibras dispuestas longitudinalmente que dificultan un buen
anclaje del material de sutura. Esta morfologa hace que las tcnicas indicadas
para tendones de seccin circular (como los flexores) no puedan ser utilizadas
en secciones de los extensores en dedos y mano.
El objetivo del tratamiento de las lesiones agudas del aparato extensor es restaurar el
equilibrio tendinoso normal minimizando la formacin de adherencias. Esta formacin de
adherencias entre tendn y tejidos prximos es un hecho inevitable inherente a la propia
biologa de la cicatrizacin tendinosa.
Es importante destacar que el callo tendinoso que se forma tras una lesin de
extensores va a recuperar su resistencia a la movilizacin activa a las 5 semanas. Por tanto,
la inmovilizacin postquirrgica es casi siempre inevitable durante el tiempo necesario para la
maduracin del callo tendinoso, evitando su elongacin.
El periodo de inmovilizacin depender del tipo de sutura realizada, de la localizacin
de la lesin, y de la existencia de lesiones asociadas, pero una regla importante es evitar
toda inmovilizacin innecesaria de dedos no lesionados con ferulajes excesivos e
inadecuados.
18
EXPLORACIN
Un tendn extensor se supone que se encuentra seccionado entre las IFP e IFD
cuando se pierde la extensin activa de esta ltima articulacin. Inicialmente puede no
presentarse una deformidad evidente en dedo martillo o mallet finger debido a que la cpsula
circundante y los tejidos blandos todavia no han sido elongados por el potente flexor
profundo del dedo. Al exmen el paciente no puede extender activamente la falange distal,
pero la extensin pasiva es completa.
La seccin de la banda central del tendn extensor entre las articulaciones MTF e IFP
produce una prdida de la extensin de esta ltima articulacin, despus de que las bandas
laterales se subluxen anteriormente. Mientras las MTF e IFP puedan ser extendidas de forma
activa, esta lesin se puede pasar por alto con bastante facilidad en la exploracin inicial.
Cuando la totalidad de la expansin extensora, incluyendo las bandas laterales, han
sido seccionadas a este nivel, se pierde la extensin de las articulaciones distales a la herida;
esta lesin sin embargo es poco frecuente, ya que la expansin cubre una superficie de
hueso convexa, que por lo general bloquea al agente lesivo antes de completar la seccin.
Cuando el tendn extensor se secciona inmediatamente a la MTF, las dos IF se
pueden extender por medio de las bandas laterales y sus fibras transversas de conexin,
pero la extensin de la MTF es incompleta.
En la exploracin del tendn del extensor largo del pulgar, se debe estabilizar la MTF y
fijarse cuidadosamente en la extensin activa de la IF y la retropulsin activa del pulgar hacia
el dorso de la mano. La seccin de este tendn pasa desapercibida con frecuencia, ya que
un extensor corto del pulgar intacto puede extender de forma activa el pulgar como unidad.
Aunque el extensor corto del pulgar no extender de forma aislada la IF, los msculos
intrnsecos del pulgar ayudan a la extensin IF en algunos pacientes.
19
ZONAS TOPOGRFICAS
De acuerdo con Kleinert y Verdan, se ha dividido la superficie dorsal de la mano en 8

zonas, de modo tal que las zonas que cubren las articulaciones son impares y las que cubren
los huesos son pares:
20
3 Brent Brotzman, MD. Lesiones de mueca y mano. Elsevier. Espaa 2012 .
21
ZONA I: IFD
DEDO MARTILLO/ MALLET FINGER
Se encuentra a nivel de la IFD. Una lesin en esta zona determina una deformidad en
flexin de la IFD denominada mallet finger o dedo en martillo secundaria a la prdida de
continuidad del mecanismo extensor, ya sea por seccin del Tendn Extensor Conjunto
Terminal (TECT) o por fractura avulsin de la falange distal.
La deformidad puede ser causada por una lesin abierta o cerrada. La seccin abierta
puede producirse por un elemento cortante o por aplastamiento. Las lesiones cerradas son
las ms comunes y se producen en la mayora de los casos por un traumatismo directo en el
extremo del dedo que ocasiona una flexin sbita y forzada de la falange distal con el dedo
extendido, causante de la ruptura por distensin del TECT.
En manos laxas se podr presentar no slo la caida de la falange, sino la
hiperextensin de la IFP, presentando la deformidad en cuello de cisne.
Doyle (1993) describi cuatro tipos de lesin en martillo:

Tipo I: avulsin del tendn extensor en la falange distal
22
Tipo II: seccin del tendn extensor

Tipo III: avulsin profunda que lesiona la piel y el tendn
Tipo IV: fractura de la falange distal con tres subtipos:
-Tipo IV A: fractura transepisaria en la infancia
-Tipo IV B: menos de la mitad de la supercie articular afectada sin subluxacin.
-Tipo IV C: ms de la mitad de la supercie articular afectada, y puede
asociarse a subluxacin palmar.
De acuerdo a su evolucin4 se las clasifica en :
Agudas: menos de 5 semanas de evolucin

- Abiertas
-simples
-complejas
-Cerradas:
Tendinosa pura
Fractura pequea
Fractura grande
Epifisiolisis de F3
Crnicas: ms de 5 semanas de evolucin.

- Reductibles sin lesin articular
- Reductibles con IFP en extensin
- Irreductibles con lesin articular
4 Mussini, D. Ficha Ctedra de Ortopedia Lic. en Terapia Ocupacional. Fac Cs. De la Salud y Servicio Social.
Ao 2002.
23
Tratamiento
El objetivo es la restauracin de la continuidad del tendn lesionado con la mxima

recuperacin de la funcin.
Lesin aguda cerrada: tendinosas puras, o con avulsin sea pequea, el

tratamiento suele ser no quirrgico. Se inmoviliza la IFD en constante extensin por medio de
una frula palmar (Frula de Stack) durante 5 semanas y por la noche otra semana
adicional5. Esta frula inmoviliza la articulacin IFD en extensin y deja libre la articulacin
IFP. Asimismo se puede realizar una artrodesis temporaria con una clavija de Kirschner
colocando a la IFD en extensin.
Los pacientes que presentan grandes fragmentos seos con subluxacin palmar de la
falange distal deben ser operados realizndose reduccin de la fractura y fijacin con aguja
de Kirchsner (K). En los casos en los que exista dificultad tcnica para introducir la aguja de
K por escasa entidad del fragmento o por existencia de varios fragmentos, se inmovilizar la
articulacin IFD en extensin con una aguja de K y se usar un pull-out que ancle el tendn
terminal y sirva para afrontar el fragmento seo.
Lesin aguda abierta: se suturarn si es posible los extremos tendinosos y se

utilizar una frula que mantenga la articulacin IFD en extensin. En pacientes no
colaboradores puede fijarse la articulacin IFD en extensin con una aguja de K que se retira
a las 4 semanas.
Si no se pueden suturar los extremos tendinosos (cabo distal menor de 0.5 cm) se
utilizar un pull-out.
5 Mussini, D. op.cit
24
Como norma general, en las lesiones agudas del tendn terminal con tratamiento
quirrgico o conservador, se requiere ferulaje contnuo durante 5 semanas con la articulacin
IFD en 0 extensin, sin que sea preciso inmovilizar ninguna otra articulacin digital.
Posteriormente se inicia la flexin activa moderada que se va incrementando
progresivamente.
Se pueden utilizar varios tipos de frulas como la frula esttica de aluminio o la frula
esttica de Stack de termoplstico, la cual puede ser dificil de colocar al inicio por el edema.
Ambas mantienen la extensin y no la hiperextensin exagerada que puede producir
isquemia en la piel dorsal.
En el caso de lesiones crnicas, es decir con ms de 5 semanas de evolucin, el
tratamiento no quirrgico ser factible hasta la dcima semana. En general las deformidades
pequeas se reequilibran solas con el pasar de los meses o se adaptan al pequeo dficit,
por lo cual no siempre sera necesaria la reconstruccin.
Pasados 4 meses se podr elegir entre los siguientes tres mtodos quirrgicos:
Acortamiento tendinoso: incisin en S en el dorso de F2, se acorta por incisin
transversal u oblicua, manteniendo la posicin articular con una clavija
Kirschner y se mantiene inmovilizadas las interfalngicas por 6 semanas.
Tenodermodesis de Brooks- Graner: reseccin de un segmento de partes
blandas.
Procedimiento de Fowler: consiste en la seccin del TECP a nivel de la IFP a
efectos de rebalancear la retraccin de los TECL lesionados en la deformidad
del mallet finger.
25
Rehabilitacin:
El T.O durante la fase de inmovilizacin controlar el ferulaje, la piel, y mantendr el

rango de movimiento en las articulaciones no afectadas.
Despus de 5 semanas6 de la colocacin de una frula ininterrumpida en extensin,
pueden incorporarse ejercicios de flexin suaves. Teniendo en cuenta que la capacidad de
trabajo del msculo flexor profundo es aproximadamente 2,5 veces mayor que el extensor
comn de los dedos, el paciente debe ser advertido en contra de los ejercicios de flexin
fuertes.
Se recomiendan ejercicios a partir de la primera semana que permiten que la
articulacin distal se flexione slo 25, mientras que la IFP se bloquea en extensin. La
segunda semana se permite 35 a 40 de flexin.
Se recomienda la colocacin de una frula protectora durante el da durante las dos
primeras semanas de la movilizacin y la colocacin de una frula nocturna debe continuarse
durante 4 semanas.
Si una deformidad en cuello de cisne comienza a desarrollarse, la articulacin
interfalngica proximal se debe colocar, mediante ferulaje, en flexin leve hasta avanzar en
el mecanismo extensor distal.
Cuando la articulacin distal puede movilizarse, los ejercicios pueden ser dirigidos a
desensibilizar la yema del dedo, dado que suele hallarse hiperestesia en el extremo distal de
F3 en pacientes a los que se les ha colocado clavija K para mantener la extensin. La
desensibilizacin de la punta se logra a travs de actividades progresivas que comienzan con
masajes y texturas, y luego por actividades de sujete y apriete resistivas.
Un dedo doloroso no se incorporar a las actividades de prensin.
6Mackin E. J, L.P.T., Guest Editor. Hand Clinics. Vol. 2/ Number 1. February 1986. pg. 158.
26
CUELLO DE CISNE
Se caracteriza por la postura digital en hiperextensin de la IFP y flexin de la IFD. Se

inicia como un disbalance dinmico entre los distintos componentes del aparato extensor,
pudiendo progresar hasta una deformidad fija con alteraciones articulares.
Las causas que inician la deformidad se clasifican, segn Zancolli, en:
Extrnsecas: el factor inicial de la deformidad es la sobretraccin de la bandeleta

central del EC aumentando el efecto extensor sobre la IFP y llevndola
progresivamente a la hiperextensin cuando los mecanismos de estabilizacin
ceden.
Intrnseca: la deformidad puede ser producida por aumento de traccin de los

msculos intrnsecos. Puede deberse a retraccin isqumica de los msculos
intrnsecos, acortamiento relativo de los intrnsecos en la desviacin en rfaga de
la artritis reumatoidea.
27
Articular: la hiperextensin de la IFP se debe a la falla de alguna de las estructuras

estabilizadoras. Las prinicipales causas son: lesin de la placa palmar
(estabilizador esttico), prdida de la funcin del flexor comn superficial
(estabilizador dinmico), elongacin del ligamento retinacular transverso ( permite
la luxacin dorsal de los tendones extensores laterales).
En todos los casos, la hiperextensin de la IFP se asocia a una luxacin dorsal
progresiva de los tendones extensores laterales, disminuyendo su accin extensora a nivel
de la falange distal, permitiendo su flexin sin oposicin por parte del tendn del flexor comn
profundo (FCP)
Entre sus causas pueden citarse: rotura de los tendones flexores superficiales y de la
placa volar a nivel de la articulacin IFP (por ej, en casos de luxacin articular); traumatismos
que causen adherencias dorsales laterales digitales del aparato extensor (quemaduras);
patologa que incremente la fuerza extensora del sistema extrnseco como sucede en la
mano reumtica en caso de subluxacin anterior de la articulacin MTF.
El tratamiento depender de la etiologa. Cuando la deformidad en cuello de cisne es
reductible puede ser til la estabilizacin de la placa volar (capsulodesis), o la realizacin de
una tenodesis que fije el tendn del flexor superficial a la falange media, manteniendo la
articulacin IFP en ligera flexin.
Si el cuello de cisne es irreductible y la articulacin IFP est conservada se procede a
realizar: incisin en palo de hockey sobre la IFP; liberacin de las bandas laterales y tenolisis
de la banda central; ubicacin de las bandas laterales por debajo del eje de rotacin de la
IFP y mantenimiento en flexin de aproximadamente 45 la articulacin con aguja de K
durante 15 das, para posteriormente comenzar con flexoextensin activa de la IFP
manteniendo una frula nocturna en flexin de la articulacin durante 6 semanas.
En casos de cuello de cisne severos irreductibles y con articulacin destruida est
indicada la artrodesis en posicin funcional de flexin de la articulacin IFP.
28
Rehabilitacin:
Ejercicios de IFD con bloqueo de IFP en flexin de 30.

Ejercicios de extensin IFP + IFD
Frula de reeducacin dinmica: permite flexin digital completa. Bloquea la
hiperextensin.

ZONA II: FALANGE MEDIA
Las lesiones en esta zona responden generalmente a heridas cortantes, o por

aplastamientos.
El objetivo de tratamiento ser promover el deslizamiento proximal-distal a nivel de
IFD y el deslizamiento anterior-posterior de las cuerdas longitudinales a nivel de la IFP.
ZONA III: IFP
DEDO EN OJAL O BOUTONNIERE
La seccin o ruptura de la banda central del EC a nivel de la articulacin IFP produce

un desequilibrio de fuerzas que ocasionan una deformidad digital progresiva conocida como
boutonnire o dedo en ojal. Tras la seccin de la banda central la flexin repetida de la
29
articulacin IFP da lugar a una subluxacin palmar de las bandas laterales hasta sobrepasar
el eje de rotacin de esta articulacin. En estas condiciones, la traccin proximal de los
msculos extensores sobre la aponeurosis extensora dar lugar a: flexin progresiva de la
IFP por el efecto de las bandas laterales que se localizan palmares al eje de rotacin de la
articulacin e hiperextensin de la falange distal. En un primer momento la deformidad es
reductible, pero dejada a su evolucin y por contractura capsular, ligamentosa, etc., la
deformidad se hace irreductible. Puede deberse a lesiones abiertas o cerradas, fracturas,
luxaciones, infecciones, quemaduras o artropatas inflamatorias a nivel de IFP.
Se las clasifica en:

Agudas:
-Abiertas
- Cerradas
Crnicas:
30
- Reductibles
- Irreductibles
- Inveteradas
- Artrticas
Lesin aguda cerrada: suelen ser consecuencia de un traumatismo sobre la

articulacin IFP con flexin forzada brusca de esta articulacin, producindose una avulsin
de la banda central a nivel de su insercin, con o sin fractura asociada. Tambin una lesin
cerrada de esta banda podr deberse a rotacin traumtica de la articulacin IFP estando el
dedo en flexin parcial.
Durante la fase inicial estas lesiones cerradas pueden pasar desapercibidas por la
tumefaccin y el dolor, estando limitado voluntariamente el movimiento por estos motivos. En
estos casos y a la inspeccin, la articulacin IFP est en ligera flexin. Conviene esperar
entre 10 y 21 das7, para descartar una lesin en boutonniere. Tambin podr sospecharse la
rotura de la banda central cuando con la mueca y la articulacin MTF en flexin completa, y
solicitndole al paciente que extienda el dedo, se evidencie una prdida de extensin de la
articulacin IFP mayor de 15. En caso de una lesin aguda con fragmento seo estar
indicado el tratamiento quirrgico, y dependiendo del tamao y situacin del fragmento, ste
podr extirparse reinsertando la banda central con un pull-out o bien se reducir y se
realizar osteosntesis con clavija de K.
Lesin aguda abierta: la reparacin primaria es lo aconsejado an con prdida de

sustancia, favoreciendo la reparacin del TECP y las bandas laterales.
Lesiones crnicas: actan gradualmente elongando las estructuras dorsales

tendinosas; y las causas ms frecuentes son: sinovitis reumatoidea, quemaduras digitales
7 Ramos Vertiz, A. J Tendones extensores. Ed Atlante S.R.L. Ao 2009. Pg 15.
31
dorsales, contractura de Dupuytren, defectos congntos.
Segn Zancolli, se pueden dividir cuatro perodos evolutivos:
1. Perodo inicial: la ruptura o seccin de la bandeleta central del EC produce

dolor y edema a nivel de la IFP. Si la movilidad no es evaluada selectivamente,
esta lesin puede pasar inadvertida. En los das subsiguientes la IFP se
flexiona progresivamente debido a la traccin del flexor comn profundo que no
encuentra oposicin.
2. Perodo reductible: el dedo adopta la deformidad caracterstica debido a la

migracin palmar y proximal de las bandeletas laterales que flexionan la falange
media al pasar a volar del eje de rotacin articular, e hiperextienden la falange
distal. En este perodo se observa:
- Extensin activa IFP mayor a -30
Extensin pasiva IFP completa
Flexin total de IFD
3. Perodo de retraccin retinacular: los ligamentos retinaculares transversos

retraidos fijan a las bandeletas laterales en su posicin de luxacin palmar, y los
ligamentos retinaculares oblcuos retraidos fijan a la IFD en extensin.
Se caracteriza por:
- Extensin activa IFP menor a -30
Extensin pasiva IFP incompleta
Flexin limitada de IFD
32
4. Perodo de limitacin articular: la IFP no puede ser extendida pasivamente por

retracciones capsuloligamentarias y la IFD se halla en hiperextensin fija.
Se observa:
- IFP fija en flexin
- IFD en hiperextensin
Tratamiento
En caso de lesin aguda cerrada sin afectacin sea est indicado el tratamiento con
una frula que mantenga la articulacin IFP en extensin completa por 4 semanas,
permitiendo la flexoextensin total de la IFD y de la MTF. El uso de clavija K a travs de la
IFP se reserva para pacientes poco colaboradores. Luego se indica frula de extensin
dinmica por 3 semanas8.
Se indica tratamiento quirrgico en caso de lesin aguda con fragmento, dependiendo
del tamao y situacin del fragmento, ste podr extirparse reinsertando la banda central con
un pull-out o bien se reducir y se realizar osteosntesis con clavija de K; y tambin en caso
de lesin por rotacin o luxacin de la articulacin IFP, reparando las estructuras afectadas y
fijando la IFP en extensin completa durante 3 semanas con clavija de K.
En caso de lesin abierta, se requiere reparacin del tendn, fijacin en extensin con
kir por 4 semanas, y luego ferulaje dinmico por 3 semanas.
En caso de boutonniere establecido los principios de tratamiento son:
Restaurar la flexo-extensin pasiva de IFP, un requisito indispensable para el
tratamiento quirrgico y no quirrgico.
Restaurar la flexin de IFD.
8 Mussini, D. Op. cit
33
Rehabilitacin9
De 0 a 21 das:
Frula esttica con IFP en extensin
Flexin y extensin activa de IFD: promueve el ascenso y descenso de las
bandeletas laterales a nivel de la IFP.
De 21 das en adelante:
Flexin progresiva de IFP: promedio 10 a 15 por semana.
Tres semanas: el paciente no debe flexionar 30.
4ta. Semana
Extensin en 0- flexin 45 bloqueo de IFD para trabajar IFP
Flexin activa de IFD
Frula de tres puntos para reducir rigidez en flexin de IFP
9 Cursos T.O Alegri, Cristina
34
Programa de movimiento activo controlado temprano (Evans)
Se aplicar la mnima cantidad de fuerza requerida para sobrepasar la resistencia

elstica de la unidad msculo-tendinosa antagonista.
Los dedos se mantienen inmovilizados en extensin entre las sesiones, con las MTF
libres.
Iniciando el 5to da post-operatorio, se reemplaza la frula esttica por la frula
templete10 que permite la flexin de la IFP hasta los 30 y la IFD hasta los 25 de flexin.
Mientras se sostiene la frula adosada a la primer falange, con la mueca en 30 de flexin,
el paciente realiza la extensin sin tensar la sutura tendinosa. Los pacientes realizan, en
forma horaria 20 repeticiones de ejercicios en forma suave, hasta conseguir la extensin
completa de las Ifs en forma breve.
El segundo ejercicio bajo frula es utilizado para ejercitar la IFD. Si los TECL han sido
reparados, la flexin de la IFD se limitar a los 35, luego de 2 semanas, aumenta la flexin a
40en la 3er semana y a 50 en la 4ta semana. La frula se discontinuar cumplida la 6ta
semana.
La mueca y las MTF quedarn libres para el movimiento normal, dado que los
movimientos tenodsicos de flexo-extensin determinan mnimo estrs a los tendones
reparados.
10 Ramos Vertiz, A.J. op. cit. Pg. 27
35
11
ZONA IV: FALANGE PROXIMAL
Las secciones tendinosas son casi siempre parciales, dado el ancho del aparato
extensor. En esta zona son frecuentes las adherencias tendinosas al periostio, pudiendo
complicarse el cuadro con retraccin de intrnsecos. Estos casos pueden requerir la
realizacin de tenolisis y la reseccin de las fibras oblicuas de la cincha de los interseos.
En caso de lesiones parciales mayores del 50% debern ser reparadas con una sutura
de Kessler movilizando a la semana, para evitar adherencias. Lo mismo que las fracturas de
falanges deben ser fijadas con ostesntesis rgidas, para permitir la movilizacin temprana.
Se le indicar frula dinmica que mantenga la extensin por 6 semanas 12 y deber
realizar peridicamente movilidad pasiva de la MTF e IFP.
11 Ramos Vrtiz, A. J op. cit.

12 Ramos Vertiz, A. J op.cit. Pg 17
36
ZONA V: MTF
Se trata de una zona cuyas lesiones son con frecuencia de origen abrasivo con
prdida de sustancia cutnea, tendinosa y sea. Es adems la patologa de quien da un
puetazo, lo que puede provocar la simple rotura subcutnea del aparato extensor con
luxacin del tendn hasta la osteoartritis sptica por contaminacin bucodental.
Las secciones simples a nivel de la articulacin MTF son las lesiones que afectan ms
frecuentemente al extensor extrnseco. No se asocian con retraccin de los extremos y se
tratan con sutura tendinosa seguida de inmovilizacin con mueca en extensin de 30 y
MTF en flexin de 15-20 con IFs libres durante 4 semanas.
Son heridas graves por la posible infeccin, por lo cual se indica efectuar ciruga de
limpieza articular. No se repara el tendn hasta descartar la infeccin.
En la zona V ocurre la lesin de la banda sagital radial del dedo medio. Para el
diagnstico de una lesin de la continuidad tendinosa es muy til apelar a la maniobra de
flexo-extensin de la mueca con los dedos libres sin tensin.
En las lesiones de la banda sagital cerrada, en la cual exista una luxacin tendinosa
con resalto, se tratar con la fijacin al dedo adyacente por 3 semanas. La lesin abierta, no
contaminada y que comprometa la estabilidad, corresponde suturarla.
37
ZONA VI: NIVEL METACARPIANO
A la exploracin se puede apreciar una afectacin de la extensin de la MTF. Si la

lesin es distal a las conexiones intertendinosas, el dficit funcional es mayor que si la lesin
es proximal; en estas ltimas es muy til hacer levantar el dedo lesionado manteniendo el
resto apoyado sobre una superficie plana.
Tienen tendencia a la adherencia tendinosa porque hay poco tejido celular
subcutneo. El paciente puede extender, aun con lesin evidente por las conexiones
intertendinosas. La prdida funcional para la extensin de la primer falange impone la ciruga.
En el caso de cortes limpios se proceder a la reparacin de los extremos lesionados
y a la inmovilizacin con la mueca en extensin de 45 y MTF en flexin de 15-20 durante 4
semanas.
En las lesiones complejas con prdida de sustancia tendinosa se limpiar la herida y
debridarn los tejidos no viables, planteando como intervencin urgente o programada a
corto plazo la cobertura cutnea si existen defectos a este nivel (injertos o colgajos segn el
caso). Para tratar la prdida de sustancia tendinosa:
- Si la prdida afecta a uno o varios extensores comunes, el extremo distal de los
mismos puede suturarse a algn extensor vecino sano (tenodesis). Tambin es vlido este
tratamiento para niveles ms proximales de prdida de sustancia tendinosa.
- Puede utilizarse el extensor propio del 2 dedo cuando el extensor comn de este
dgito est intacto.
Esta transferencia tendinosa es muy til pero se indica ms frecuentemente como
ciruga secundaria.
Planteada como una intervencin de urgencias, y por el dao que suele coexistir de
otros tejidos, la fibrosis y las adherencias pueden hacer fracasar la transferencia. Lo mismo
sucede con los injertos tendinosos libres.
38
Rehabilitacin Zona V y VI:
La preocupacin del terapeuta durante las 3 primeras semanas post-operatorias es la

inmovilizacin adecuada para evitar la ruptura de los tendones reparados y el retraso en la
extensin.
Luego de reparado el tendn se inmoviliza con yeso o frula palmar que mantenga la
extensin de mueca a 20-40, MTF en extensin, y con Ifs libres porque hay poca
excursin tendinosa de los extrnsecos a su nivel.
Se enfatiza en el control del edema para minimizar la formacin de adherencias.
Aunque Muchos autores recomiendan ferular la articulacin metacarpofalngica en
flexin leve para conservar la integridad de los ligamentos colaterales, se deber mantener
en 0 de extensin para impedir la elongacin tendinosa.
Para la confeccin de la frula deber tenerse en cuenta el compromiso de la unin
intertendinosa, de ser proximal a ella, el o los dedos lesionados y sus vecinos, debern ser
mantenidos en extensin. De ser distal, los dedos vecinos se mantendrn en leve flexin
MTF, para ayudar en la aproximacin de los extremos tendinosos reparados, por virtud de la
conexin intertendinosa, reduciendo as la tensin por anastomosis. De estar lesionados los
extensores propios del ndice o del meique, se deber inmovilizar la mueca, slo con esos
dedos.
La rehabilitacin suele comenzar a las 3 semanas. El tratamiento comienza con
limpieza e hidratacin de la piel.
El paciente es instruido en tcnicas de masaje retrgrado para reducir el edema y
suavizar la cicatriz y se le ensea a proteger la anastomosis mediante una colocacin
adecuada.
En la 3 y 4 semana, se comenzar con ejercicios activos de flexo-extensin de IFs
(10 repeticiones por hora). Las IFs se deben trabajar en flexin slo mientras la mueca y las
MTF se encuentran en extensin. La mueca se trabaja activamente desde 30 a 60 de
39
extensin.
De 4 a 5 semanas, se podr realizar extensin activa de los dedos y flexin IF activa
en gancho. Las MTF se trabajan con flexin mueca y las IFs extendidas. La posicin
"intrnseca plus" elonga los ligamentos colaterales de la MTF respetando la excursin del
tendn y la tension en la lnea de sutura. La flexin activa de mueca se lleva a cabo con los
dedos en posicin de reposo.
A partir de la 6 a 8 semana se incorporan ejercicios activos resistidos de flexin
digital (no en extensin), se realiza extensin activa libre, movilizacin articular diferenciada,
y elongacin progresiva del aparato extensor. A las 7 semanas, podr realizarse la
estimulacin elctrica funcional, y podr considerarse la colocacin de una frula dinmica
para favorecer la movilidad activa de la flexin de dedos.
Entre la 8 y 10 semana se realiza el aumento progresivo de resistencia a la flexin,
maniobras de elongacin de adherencias, mayor exigencia en extensin completa (sin
resistencias agregadas), resistencia a la extensin de IF (intrnsecos), movilizaciones pasivas
en flexin de MTF, con IF en extensin.
A partir de la 10 a 12, se agrega fortalecimiento del AE completo contra resistencia y
elongacin mxima del AE.
Tenorrafias en zonas IV, V y VI
Protocolo ICAM: Inmediate Controlled Active Motion 13
Programa de 5 semanas, para uno a dos tendones.

Comienza con la colocacin de dos frulas, una para inmovilizar mueca y la otra para
MTF.
13 Cursos T.O Alegri, Cristina
40
La primer frula, estabiliza la mueca en 20- 25 de extensin, el borde distal es un

poco ms alto, ocupa parte de la primera falange.
La segunda frula, mantiene el dedo reparado en hiperextensin relativa de 15-20.
Fase 1: 0-21 das.

Ejercicios de flexin-extensin a rango completo
10 repeticiones cada hora
Uso permanente de ambas frulas
Fase 2: 23 a 35 das
Se retira la frula de mueca
Se mantiene la frula digital
Ejercicios de flexo-extensin de mueca con dedos relajados
Flexin y extensin digital.
41
Fase 3: da 36 a 49
Se retira frula digital progresivamente para ejercicios
El fortalecimiento muscular con plan de ejercicios de resistencia progresiva
completa la rehabilitacin.
ZONA VII: MUECA
En esta zona los extensores presentan vaina sinovial y estn bajo el ligamento
retinacular del carpo que evita el efecto de cuerda de arco. Es a este nivel donde se observa
ms migracin de los cabos tendinosos en casos de seccin.
En estas lesiones solamente se ve involucrado el sistema extensor extrnseco
producindose una insuficiencia extensora a nivel de la MTF y una discreta insuficiencia
extensora de la IFP que se corrige al situar la MTF en extensin.
Si la sutura tendinosa coincide con la zona lesionada del retinculo extensor, este
deber ser resecado parcialmente en la zona correspondiente al rea de deslizamiento, para
evitar el efecto de cuerda de arco.
La inmovilizacin se har con mueca en extensin de 30 y MTF en flexin de 15
durante 4 semanas, manteniendo libre el movimiento de las IFs.
Si la lesin se localiza en el lado radial de la mueca pueden verse afectados el abductor
largo del pulgar y el extensor corto del pulgar. En estos casos se inmovilizar con la mueca
en extensin de 45 con discreta desviacin radial y pulgar en posicin funcional con MTF en
extensin durante 4 semanas.
A nivel de la mueca tambin puede romperse el extensor largo del pulgar,
generalmente despus de una fractura de Colles. Esta rotura se debe a laceracin tendinosa
en la corredera extensora por roce con el tubrculo de Lister, y se manifiesta como una
42
prdida de la extensin de la articulacin IF del pulgar. En estos casos la reparacin

mediante sutura no es posible y se recurre con buen resultado a la transposicin del extensor
propio del ndice.
En esta zona, ocurren rupturas de mltiples tendones extensores, deteriorados por la
sinovitis reumatoidea.
ZONA VIII:
Suelen verse afectados varios tendones y pueden asociarse con lesiones vasculares y
nerviosas que debern ser valoradas y tratadas.
La inmovilizacin postoperatoria se realizar con la mueca en extensin de 30, MCF
en 15 de flexin. No es necesario inmovilizar las articulaciones IFs. La inmovilizacin se
mantiene 4 semanas y durante 2 semanas ms es recomendable utilizar una frula nocturna.
Rehabilitacin Zonas VII y VIII
No se realizan suturas tendinosas por el hecho del pasaje de los tendones por debajo
de las correderas extensoras, dado que corren el mismo riesgo de roturas o adherencias,
que los flexores.
La mayora de los autores sigue el mismo protocolo post-operatorio que el de la zona
VI.
Debido a que los tendones extensores de la mueca sern sometidos a un gran
estrs, el ejercicio activo debe ser vigilado a las 3 a 4 semanas y protegido por la colocacin
43
de una frula durante 6 semanas.

A los 5 a 6 semanas, est permitida la flexin de la mueca y el aumento de
movimiento lateral. Se debe proporcionar proteccin con frula durante 6 a 8 semanas.

La estimulacin electrica funcional y ejercicios de extensin de mueca ayudarn en la
reeducacin de los extensores de la mueca. Puede ser necesario el uso de una frula de
control de la mueca durante este perodo de reeducacin si el paciente tiene dificultad para
la activacin de los extensores de la mueca .
Se debe enfatizar en ejercicios activos para cada tendn en todas las reas de
movimiento a las 5 semanas, con progresin de ejercicios de resistencia ligera a cada tendn
a partir de las 8 semanas.
LESIONES DE LOS EXTENSORES DEL PULGAR
Cuando hay una seccin a nivel de la base del pulgar, el T. del extensor largo se retrae
considerablemente, habitualmente por encima de la mueca, siendo posible la reparacin
primaria solamente en las primeras cuatro semanas. Los procedimientos de reparacin
secundaria son la trasposicin tendinosa, recurriendo al extensor propio del ndice, o el
injerto de tendn.
Se puede producir una rotura espontnea del tendn por roce a nivel del tubrculo de
Lister, especialmente en asociacin a una fractura de Colles.
Un desgarro del extensor largo sobre la articulacin interfalngica y la falange
proximal, se trata de forma similar a cualquier lesin de los extensores de los dedos
a esos niveles.
44
La reparacin primaria del extensor corto del pulgar (con funciones de extensin y
abduccin) no siempre es imprescindible si funcionan correctamente el extensor largo y el
abductor largo del pulgar. Las lesiones no diagnosticadas o no reparadas causaran una
extensin incompleta de la falange proximal.
Es esencial reparar el tendn el abductor largo del pulgar tanto por su funcin de
abduccin como de estabilizacin de la articulacin metacarpofalngica del pulgar,
no presentado particularidades anatmicas que dificulten la reparacin primaria.
Zona I: IF del pulgar. Es rara la deformidad en martillo a nivel del pulgar (mallet
thumb). En dicho caso recibe el mismo tratamiento que los otros dedos, si se trata
de una lesin cerrada. En tanto que la lesin abierta se inmovilizar con la mueca
incluida.
Zona II, III y IV14: Se lo equipa con una frula inmovilizadora del borde radial,
dejando MTF libre, con puente, traccin elstica graduable y dedil en la primera
falange
Protocolo de movilizacin temprana: Zonas I, II, III y IV
Frula permanente por 4 semanas.

Inicio del programa de tratamiento entre el 4- 5 da post-quirrgico.
1ra. Semana: 10 repeticiones cada hora de:
Ejercicios de flexin MTF con IF en extensin (asistido c/frula IF)
Ejercicios de flexin IF con MTF en extensin.
2da. Semana:
14 Cursos T.O Cristina Alegri
45
- Flexin conjunta MTF e IF hasta tocar la punta del dedo medio
3ra. Semana:
Flexin conjunta hasta tocar la punta del dedo anular
Se inicia movilizacin de la cicatriz
4ta. Semana:
Suspende frula y progresa la flexin hasta alcanzar la base del dedo
meique
Ejercicios activos de extensin-flexin
5ta. Semana:
- Inicia elongacin activa del extensor con ejercicios de flexin:
- de IF aislada
- de IF, MTF y TMC
6ta. Semana:
Contina con ejercicios activos y movilizacin de la cicatriz
Inicia progresivamente ejercicios resistidos de extensin.
46
COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES TENDINOSAS
La formacin de adherencias (tenodesis) es la complicacin ms comn en el

tratamiento de las lesiones tendinosas.
El reconocimiento precoz de las adherencias es fundamental para evitar su progresin
y lograr buenos resultados clnicos. Se presenta prdida de movilidad activa, aunque
manteniendo una cierta movilidad residual.
La liberacin de estas adherencias se puede realizar por ciruga: tenolisis. Estara
indicada cuando el arco de movilidad no mejore en un plazo de tiempo, a pesar de un
correcto tratamiento con frulas y movilizacin. No debe realizarse hasta que no exista una
buena cicatrizacin de piel y tejido subcutneo. Debe existir una contractura articular mnima
con un arco de movilidad casi normal. Segn un estudio, los mejores resultados de las
tenolisis se obtiene cuando se realizan entres los tres y nueve meses despus del primer
tratamiento, en manos dominantes y en tendones extensores.
A los efectos de impedir la futura adherencia frente a las lesiones con componentes de
compresin, desgarro, y fracturas, se deber aplicar un protocolo de movilidad precoz para
prevenirla.
Otras de las complicaciones es la rotura del tendn o fallo de sutura, generalmente
en caso de retirada precoz de la inmovilizacin o rehabilitacin inadecuada, aunque tambin
puede estar en relacin con una mala tcnica quirrgica, el mal seguimiento del tratamiento
por parte de los pacientes (retirada de la frula, levantar objetos pesados).
Las contracturas o rigideces articulares pueden deberse a diferentes causas:
fibrosis cutnea, adherencias tendinosas, fracturas o lesiones vasculo nerviosas asociadas,
roturas o cicatrices de la placa volar o contracturas de ligamentos colaterales.
El traumatismo de la mano y los consecuentes exudados y trasudados que determinan
el edema, originan dolor e impotencia funcional, lo cual se constituye en un circulo vicioso
que debe combatirse con la inmovilizacin y la elevacin, pensando en la movilizacin
47
precoz, lo antes posible.
CONCLUSIONES:
El restablecimiento de los tendones que se deslizan y la integridad articular es difcil

en lesiones combinadas.
La inmovilizacin de lesiones complejas durante 3 a 4 semanas puede resultar en
tendones adheridos, retraso extensor, contractura de las articulaciones sanas, y
posiblemente, problemas de dolor crnico.
Es en respuesta a estos problemas que muchos autores coinciden en que la razn
fundamental es el movimiento protegido temprano y los efectos fisiolgicos del estrs
controlado en la remodelacin del tejido cicatrizal.
El supuesto es, que el movimiento temprano mejora la resistencia a la traccin y
promueve la remodelacin del colgeno. El Dr. Durn plantea que lo bsico en estos
programas de tratamiento para evitar adherencias, es una excursin del tendn de 3 a 5 mm
de deslizamiento.
En la bibliografa, el movimiento temprano para tendones reparados se refiere
principalmente a los tendones flexores, ms especficamente en la zona II.
Teniendo en cuenta que los tendones extensores en la zona VII estn encerrados en
vainas sinoviales tanto como los tendones flexores en la zona II, se postula que un
tratamiento similar podra aplicarse a las reas problemticas similares.
48
CASOS CLNICOS:
Caso 1
Diagnstico: Tenorrafia del extensor largo del pulgar izquierdo

Fecha del accidente: 15/07/13
Ocupacin: Policia de la Prov. De Bs. As.
Dominancia: diestra
Mecanismo de la lesin: En su tarea habitual se corta con una correa de automvil sobre su
mano izquierda.
Fecha de cirugia: 9/8/13. Abordaje sobre herida previa. Se visualiza seccin completa de
tendn extensor largo del pulgar. Se coloca clavija de Kirchner en posicin fija en MTF.
Vendaje Ad-Hoc y yeso ABP incluyendo pulgar
Evolucin: 28/08/13: Se retiran puntos. Yeso ABP con pulgar incluido.
11/09/13: Retiro de clavija K. Inicio de tratamiento rehabilitacin en T.O
28/09/13: Se suspende uso de valva antebraquiopalmar.
Evaluacin T.O: 15/10/13
Luego de 5 semanas de tratamiento en T.O, se evaluan:
Edema: a la evaluacin con cinta mtrica no se registran diferencias con mano
contralateral.
Cicatriz: a la inspeccin visual y palpacin se observa cicatriz de 5 cm de longitud, de
orientacin oblcua en zona IV, de tipo hipertrfica y adherida.
Sensibilidad: disminucin de la sensibilidad protectiva (hipoestesia) en cara dorsal del
pulgar, distal a la cicatriz.
A.A:Goniometra: Se evalan ambos miembros y se hallan los siguientes valores
significativos en A.A activa y A.A pasiva en MI:
Mueca: V 45- 55
49
/ 50- 55
Desv Cub: 15-20
Pulgar: / TMC 10- 15

V MTF 35-40
/ MTF -15
V IF 40- 45
/ IF 10
Kapandji: 8/10 activo
Fuerza muscular:
Test de Daniel's: valor 4 para los diferentes grupos musculares
Dinammetro: 25 kg mano izquierda- 36 kg mano derecha
Pinzmetro: 4,5 kg para mano izquierda- 7,6 kg mano derecha
Dash: 49 puntos. Capaz de funcionar y desarrollarse
Objetivos de tratamiento:
Favorecer el proceso de cicatrizacin
Incrementar rango de movimiento articular de mueca y pulgar
Mantener y aumentar fuerza muscular en grupo flexor y extensor de pulgar
Mejorar funcionalidad manual
Mantener amplitud articular y fuerza muscular en articulaciones y grupos musculares
indemnes.
50
Estrategias teraputicas:
1. Movilizaciones pasivas
2. Ejercicios activos y activos
resistidos en flexin
3. Electroestimulacin
4. Parafinoterapia
5. Tratamiento de cicatriz
De acuerdo a las evaluaciones realizadas se evidencian limitaciones en rango de

movimiento articular de mueca, para la flexin y extensin, probablemente por el periodo de
inmovilizacin post-quirrgico.
En tanto, la limitacin en desviacin cubital y en los rangos articulares del pulgar, para
la extensin TMC, MTF e IF, y en particular la flexin MTF e IF y oposicin, se deben a
adherencia tendinosa, que impide el completo deslizamiento del tendn del Extensor largo
del pulgar.
De manera que, la amplitud articular alcanzada durante la rehabilitacin se ha logrado
a expensas de la excursin tendinosa desde la zona cicatrizal a la falange distal del pulgar,
donde tiene insercin dicho tendn.
Por lo tanto, luego de un tratamiento correcto, la liberacin de la adherencia mediante
tenolisis podra ser una opcin para alcanzar el rango articular completo.
51
Caso 2
Edad: 40 aos
Ocupacin: Barrendero va pblica
Dominancia: diestro
Diagnstico: Mallet finger tendinoso en dedo anular izquierdo.
Fecha del accidente: 10/7/13
Mecanismo de la lesin: Camino al trabajo sufre intento de asalto y es golpeado. Sufre
traumatismos mltiples por golpe de puo.
Fecha de ciruga y tipo: 12/08/13 Se reduce mallet finger y se coloca clavija K, bajo IITV. Se
coloca frula digital.
Evolucin:
- 17/09/13 se realiza extraccin material de osteosntesis dedo anular izq. Frula
digital.
- 18/9/13: Inicia tratamiento de rehabilitacin en T.O
- 16/10/13: ALTA con INCAPACIDAD.
Evaluacin:
Goniometra
1ra Evaluacin: 18/09/13 Evaluacin 15/10/13
Activa Pasiva Activa Pasiva
MTF: Flex-ext F E F E F E F E
Anular dcho 85 0 90 0
Anular izq 80 0 90 0 100 0
IFP: Flex-ext
Anular izq 85 0 85 0 90 0
52
IFD: Flex-ext
Anular izq 25 0 60 -5 65
Dash: 37,9 puntos. Capaz de funcionar y desarrollarse
Objetivos de tratamiento:
Disminuir el edema y controlar el dolor
Lograr flexo-extensin activa de IFD
Mejorar funcionalidad manual
Fortalecimiento muscular
Estrategias teraputicas:
1. Vendaje Coban para disminuir edema.
2. Ejercicios activos de IFD desde la 5ta. Semana.
3. Movilizaciones pasivas de articulaciones libres y movilizacin pasiva de IFD a partir de
la 7ma semana.
4. Ejercicios activos-resistidos a partir de la 7 ma. Semana
5. Electroestimulacin.
6. Parafinoterapia.
El tratamiento de T.O se realiza en base a Protocolo de Mallet Finger y de acuerdo al

mismo, en la evaluacin goniomtrica inicial, luego de 4 semanas de inmovilizacin, slo se
evala amplitud articular activa, registrndose un arco de movimiento articular para la flexin
IFD del anular izquierdo de 25.
Se comienza con movilizacin activa de IFD con IFP en extensin, extensin
53
focalizada de MTF-IFP-IFD y movilizacin pasiva de articulaciones libres. Se retira la frula

slo para ejercitar.
A partir de la 6ta semana se observa una cada en extensin de -5, se contina con
indicacin de frulaje slo de uso nocturno, con las mismas indicaciones de movilizacin y se
incorpora electroestimulacin. Se trabaja desensibilizacin del pulpejo del anular, dado que el
paciente refiere hiperestesia, debido problablemente a la inmovilizacin con clavija de
Kirschner para mantener la extensin en 0.
Desde la 7ma semana se comienza con movilizacin pasiva de IFD, ejercicios activos-
resistidos y se indica suspender el uso de la frula.
A la 8va semana, los valores goniomtricos para la flexin IFD son de 60 en activo y
65 en pasivo, con un dficit en -5 de extensin. Se le otorga el alta con incapacidad
54
BIBLIOGRAFIA:
Kapandji, A.I. Fisiologa Articular. Tomo I. 6ta. Edicin. Edit Mdica

Panamericana. 2006
Ramos Vertiz, A.J. Tendones Extensores. Editorial Atlante S.R.L. 2009.
Mussini, D. Apuntes Ctedra de Ortopedia. Lic. en T.O. Fac. Cs. Salud y
Servicio Social. UNMDP. 2002.
Mackin E. J, L.P.T., Guest Editor. Hand Clinics. Vol. 2/ Number 1. February
1986.
Campbell. Ciruga Ortopdica. Tomo 4
Cosentino, R. Miembro Superior. Semiologa con consideraciones clnicas y
teraputicas. 2001.
Alegri, C. X Jornadas de actualizacin en patologas del miembro superior.
2007.
Brent Brotzman, MD. Lesiones de mueca y mano. Elsevier. Espaa 2012.
55

Tendonesextensores 131129130623 Phpapp01 PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Tendonesextensores 131129130623 Phpapp01 PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Clnica de Fracturas y Ortopedia

Prctica clnica III. Octubre 2013.

ANATOMIA Y BIOMECNICA DEL APARATO EXTENSOR DE LOS DEDOS

Extensor comn de los dedos

Sistema tendinoso extrnseco

Los musculos extensores se extienden desde el antebrazo a la mano, y recorren una

De adentro hacia afuera los compartimientos extensores son los siguientes:

El EC de los dedos se divide en tres bandas en la mitad de F1:

Todos estos tendones se mantienen unidos entre s y contra el esqueleto por el

flexin interfalngica asociada. El conjunto de fibras que lo conforman determina un

5. Ligamento oblicuo retinacular: nace de la cara palmar de la F1 y se proyecta sobre las

Desde el punto de vista fisiolgico, el EC de los dedos es esencialmente el

Sistema tendinoso intrnseco

Est localizado completamente en la mano y est formado por los msculos y

Proximales: se insertan en el tendn del EC a travs de fibras transversas que

En el plano fisiolgico, los interseos poseen dos tipos de acciones: accin de

msculo realiza la abduccin. Si el segundo y el tercer interseo se contraen

Respecto a su accin sobre la flexo-extensin, luego de haber emitido su insercin

Los lumbricales son 4 msculos que se originan en la palma de la mano en los

ESTRUCTURA Y FUNCIN DEL TENDN

fibrocitos adaptados a los espacios interfibrilares, con morfologa aplanada, alargada o

CICATRIZACIN DE LOS TENDONES

Se describen tres grupos principales de vasos sanguneos en el patrn vascular de los

- Vasos Proximales que entran en la unin musculotendinosa (Cicatrizacin

- Vasos Intermedios, los aporta el paratenon en los tendones extrasinoviales

- Vasos Distales del hueso y el periostio en la insercin periostica del tendn

Presentan un ndice metablico pequeo (0.1 de oxigeno/ mg/ h) pero suficiente

El reconocimiento del lquido sinovial como segunda va de nutricin condujo a

tendn sinovial, tericamente no serian necesarias fuentes extrnsecas de sangre y el

Este es el caso de los tendones intrasinoviales, debido a su naturaleza indiscriminada

La compresin y la descompresin establecen una accin de bombeo que facilita el

Sea cual fuere la principal va de nutricin, ambas vas son importantes y la

Fases de cicatrizacin del tendn:

Fase inflamatoria: (4 primeros das) caracterizada por edema y hematoma.

Fase fibroplasia:(4 das- 3 semanas) caracterizada por una gran produccin de

Fase de remodelacin: (3 semanas-6 meses/ 1 ao) en la que la maduracin y la

movimientos y de las fuerzas de traccin.

Alrededor de la tercera semana se produce un pico de fuerza de tensin y se inicia el

Diferencias en la cicatrizacin de tendones flexores y extensores

Se ha examinado la fisiologa de la cicatrizacin del tendn y los factores que afectan

Mason y Allen estudiaron sobre la velocidad de cicatrizacin de tendones flexores y

Los procesos fisiolgicos implicados en la cicatrizacin del tendn pueden variar,

ausencia de vaina sinovial:

La tendinitis es una forma de inflamacin tendinosa que ocurre cuando un tendn se

Si ocurren episodios inflamatorios en forma repetitiva, se suele formar un tejido fibroso

LESIONES DE TENDONES EXTENSORES

El funcionamiento correcto del aparato extensor se basa en el movimiento coordinado

Tratarse de un plexo tendinoso con un delicado equilibrio entre sus

De acuerdo con Kleinert y Verdan, se ha dividido la superficie dorsal de la mano en 8

3 Brent Brotzman, MD. Lesiones de mueca y mano. Elsevier. Espaa 2012 .

DEDO MARTILLO/ MALLET FINGER

Doyle (1993) describi cuatro tipos de lesin en martillo:

Tipo II: seccin del tendn extensor

De acuerdo a su evolucin4 se las clasifica en :

Agudas: menos de 5 semanas de evolucin

Crnicas: ms de 5 semanas de evolucin.

El objetivo es la restauracin de la continuidad del tendn lesionado con la mxima

Lesin aguda cerrada: tendinosas puras, o con avulsin sea pequea, el

Lesin aguda abierta: se suturarn si es posible los extremos tendinosos y se

El T.O durante la fase de inmovilizacin controlar el ferulaje, la piel, y mantendr el

Se caracteriza por la postura digital en hiperextensin de la IFP y flexin de la IFD. Se

Las causas que inician la deformidad se clasifican, segn Zancolli, en:

Extrnsecas: el factor inicial de la deformidad es la sobretraccin de la bandeleta