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Documentos de Cultura
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
R A L
P R E Z
F L O R E S
Medicina
Oriente
Universidad
de
Chile
Borrador
03
de
noviembre
de
2013
NDICE
Bibliografa
Basow
DS
[Ed].
UpToDate.
Waltham
(MA),
EE.UU.
2013.
http://www.uptodate.com
Centro
de
Diagnstico
e
Investigaciones
Perinatales
(2003).
Gua
Perinatal.
Santiago.
Carvajal
JA,
Ralph
C
(2013).
Manual
de
Obstetricia
y
Ginecologa,
(4
ed).
P.
Universidad
Catlica
de
Chile.
Santiago.
Gayn
P,
Varas
J,
Demetrio
AM,
Lattus
J.
Protocolo
de
indicacin
de
operacin
cesrea.
Rev
Obstet
Ginecol
Hosp.
Santiago
Oriente
Dr.
Luis
Tisn
Brousse.
2009;
4(2):
113118.
Lindsey
JL.
Evaluation
of
Fetal
Death.
En
Talavera
F
[Ed].
Medscape.
WebMD.
Nueva
York,
2012.
http://emedicine.medscape.com
Ministerio
de
Salud.
Gua
Clnica
Cncer
Cervicouterino
(2010);
Gua
Clnica
Prevencin
del
Parto
Prematuro
(2010);
Gua
Clnica
Analgesia
del
Parto
(2013);
Norma
Conjunta
de
Prevencin
de
la
Transmisin
Vertical
del
VIH
y
la
Sfilis
(2012);
Gua
Clnica
Cncer
Epitelial
de
Ovario
(2013).
Santiago.
EMBARAZO
NORMAL
Piel
Eritema
palmar,
telangiectasias
en
cara
y
trax
superior.
Estras
de
distensin
en
abdomen,
que
pueden
ser
pruriginosas.
Hiperpigmentacin
de
arola,
vulva
y
regin
perianal,
lnea
parda
umbilical
y
cara
(melasma).
CV
Aumenta
el
gasto
cardaco
por
aumento
del
volumen
circulante
(peak
de
volemia:
2832
semanas),
frecuencia
cardaca
y
volumen
expulsivo.
Disminucin
de
la
presin
arterial
por
disminucin
de
la
resistencia
perifrica.
Retencin
hdrica.
Pueden
expresarse
como
cefalea,
palpitaciones,
ortostatismo,
edema
de
extremidades
inferiores.
Vrices.
Dig
Disminucin
de
la
motilidad
digestiva
y
del
tono
del
esfnter
cardial.
Distensin
abdominal,
leo
biliar.
Aumento
de
la
colesterolemia
(en
especial
LDL).
Se
expresa
como
nuseas
y
vmitos,
RGE
(se
prefiere
usar
aluminio,
magnesio
o
antagonistas
H2),
distensin
abdominal,
constipacin.
Ganancia
de
peso
esperable
durante
el
embarazo:
Enflaquecida
1518
kg,
normopeso
1012
kg,
sobrepeso
710
kg,
obesa
67
kg.
Nefro
Dilatacin
del
sistema
pielocaliciario,
estasis
urinaria.
Aumento
del
flujo
plasmtico
y
la
tasa
de
filtracin
glomerular.
La
progesterona
reduce
la
peristalsis
ureteral
y
aumenta
la
prdida
de
sodio
por
su
efecto
natriurtico
(actividad
mineralocorticoide).
No
se
modifica
el
volumen
urinario,
pero
s
aumenta
la
frecuencia,
tal
vez
por
compresin
vesical.
Genit
Aumento
progresivo
del
tamao
uterino
y
distensin
ligamentaria.
Causa
dolor
similar
a
la
dismenorrea,
tipo
puntada
o
tirn
inguinal,
sensacin
de
peso
hipogstrico.
Musc
Hiperlordosis
lumbar,
abduccin
de
los
pies
(marcha
de
pato),
separacin
de
las
ramas
de
la
snfisis
pubiana.
Clsicamente
se
presentan
como
dolor
pubiano
y
lumbar.
Se
recomienda
evitar
el
uso
de
AINE
por
riesgo
de
oligohidroamnios
y
en
>
36
sem,
cierre
precoz
del
ductus
arterioso.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
1
DIAGNSTICO
DE
EMBARAZO
Sntomas
presuntivos:
Amenorrea
secundaria
en
mujer
de
edad
frtil
de
ms
de
7
das.
Sangrado
vaginal
tipo
spotting.
Ms
comunes:
aumento
de
la
frecuencia
miccional
sin
disuria,
fatiga,
alteraciones
del
sueo,
dolor
lumbar.
Digestivo:
nuseas,
vmitos;
a
veces
distensin,
constipacin,
antojos
o
aversiones
alimentarias.
Signos
de
probabilidad:
Aumento
del
tamao
uterino.
Signos
de
Hegar
(ablandamiento
del
istmo
uterino)
y
de
Godell
(ablandamiento
del
cuello),
desde
6
sem.
Signo
de
Chadwick:
Cianosis
o
congestin
vulvar,
vaginal
y
cervical,
desde
las
8-12
semanas.
Se
define
edad
gestacional
(EG)
al
tiempo
transcurrido
desde
el
primer
da
de
la
ltima
menstruacin,
llamada
fecha
de
ltima
regla
(FUR).
Para
usarla
se
requiere
de
una
FUR
segura
(que
recuerde
bien
la
fecha)
y
confiable
(que
se
pueda
predecir
con
certeza
que
entre
la
menstruacin
y
la
ovulacin
pasaron
15
das;
es
decir,
no
tiene
ciclos
irregulares,
no
ha
usado
ACO
en
ltimos
3
meses
ni
tiene
amenorrea
por
otra
causa).
La
FUR
operacional
se
establece
por
ecografa.
Si
hay
una
discordancia
entre
ambas
>
7
das
en
1
trimestre
o
>
14
das
en
2
trimestre,
se
considera
para
todo
el
embarazo
la
FUR
operacional.
Cuando
la
primera
ecografa
es
>
22
semanas,
se
habla
de
edad
gestacional
dudosa
(EGD),
que
implica
alto
riesgo
fetal.
En
pacientes
con
EGD
debe
realizarse
amniocentesis
para
evaluar
madurez
pulmonar
a
las
37-38
semanas.
Examen
fsico
Tacto
vaginal:
A
las
8
semanas
de
gestacin
el
tero
ha
duplicado
su
tamao.
Altura
uterina
(AU):
Se
compara
con
tablas.
Si
la
AU
<
EG
4,
debe
sospecharse
restriccin
del
crecimiento
intrauterino.
12
sem:
suprapbico.
12-16
sem:
entre
pubis
y
ombligo.
20
sem:
a
la
altura
del
ombligo.
Auscultacin
de
latidos
embrionarios:
Sonografa
>
10-12
sem,
estetoscopio
Pinard
>
20
semanas.
Exmenes
complementarios
Test
pack
en
orina:
Muy
sensible
y
especfica
7
das
post
atraso
(5
semanas
post
FUR).
No
determina
EG.
Subunidad
de
HCG
en
sangre:
detectable
desde
el
da
6-8
post
fecundacin.
Duplicacin
cada
4872
h
orienta
a
embarazo
intrauterino.
Peak
a
la
semana
810
(60.00090.000
U/L).
Zona
de
discriminacin
de
-HCG:
Con
niveles
>
1.5002.000
U/L
ya
debe
ser
posible
observar
saco
gestacional
a
la
ecografa
TV.
Ecografa
obsttrica:
saco
gestacional
4,55
semanas;
saco
vitelino
55,5
semanas,
embrin
6
semanas;
latidos
66,5
semanas
(deben
verse
con
saco
gestacional
>
30
mm,
embrin
>
7
mm
o
-HCG
>
5.000
U/L).
Longitud
cfalo-nalgas
(LCN):
es
el
mejor
parmetro
ecogrfico
para
determinar
edad
gestacional.
Es
til
entre
las
6
y
12
semanas
de
EG
(1
trimestre).
Se
acepta
una
discordancia
LCN-FUR
de
hasta
7
das
para
confiar
en
la
FUR.
De
lo
contrario,
LCN
sirve
para
determinar
la
FUR
operacional.
EG
=
LCN
(cm)
+
6.5.
Dimetro
biparietal
(DBP):
Clculo
de
EG
entre
las
10
y
20
semanas
(2
trimestre).
Error
de
10-14
das.
Longitud
femoral
(LF):
Sirve
durante
el
2
y
3
trimestre.
El
error
es
10-14
das
durante
el
2
trimestre
y
21
das
durante
el
3,
por
lo
que
si
no
hay
ecografas
durante
el
1
o
2
trimestre
se
habla
de
EGD.
Longitud
cerebelar:
Aunque
no
se
mide
de
rutina,
es
el
parmetro
que
ha
mostrado
tener
la
mejor
correlacin
con
la
edad
gestacional
(
1
semana)
a
cualquier
trimestre.
2
E M B A R A Z O
N O R M A L
FRMACOS,
EMBARAZO
Y
LACTANCIA
Frmacos
Categora
A
Categora
B
Categora
C
Categora
D
Categora
X
durante
Seguros
Probablemente
Sin
estudios
en
humanos
Riesgo
en
Completamente
elembarazo
seguros
Riesgo
en
estudios
animales
estudios
humanos
contraindicados
Cardiovasculares
Clopidogrel,
Furosemida,
digoxina,
atropina,
Espironolactona,
IECA,
labetalol,
adrenalina,
hidralazina,
nitratos,
amiodarona,
acenocumarol,
metildopa,
-bloqueadores
(excepto
atenolol.
warfarina.
enoxaparina,
atenolol),
AAS,
bloqueadores
de
tiazidas.
canales
de
calcio
Analgsicos
y
Paracetamol,
cido
acetilsaliclico,
metamizol
Ergotamina
antiinflamatorios
diclofenaco,
(evitar
por
ms
de
48
hrs),
piroxicam
naproxeno
(evitar
por
ms
de
48
hrs),
morfina.
Respiratorio
Clorfenamina,
Efedrina,
codena,
salbutamol,
loratadina,
ipratropio.
pseudoefedrina
Neuropsiquitrico
Fluoxetina
Carbamazepina,
clonazepam,
Fenitona,
valproico
lorazepam,
haloperidol,
fenobarbital,
sertralina,
clorpromazina
diazepam,
litio*,
alprazolam,
etanol
Digestivo
Metoclopram,
Ondansetrn,
omeprazol
ranitidina,
5-
ASA,
aluminio,
sucralfato,
loperamida
Endocrino
Levotiroxina
Corticoides
(exc
Dexametasona,
fluticasona,
Antitiroideos
Radioyodo,
dexametasona
calcitonina,
glibenclamida.
danazol,
y
fluticasona),
antiandrgenos,
metformina,
antiestrgenos
insulina.
Antibiticos
Penicilinas
Cefalosporinas,
Aminoglicsidos,
quinolonas,
Tetraciclinas.
macrlidos,
cotrimoxazol,
cloranfenicol
metronidazol*,
nitrofurantona,
anti-TBC
Antimicticos
Clotrimazol,
Azoles
(excepto
clotrimazol),
nistatina
griseofulvina
Antivirales
Aciclovir,
Zidovudina,
abacavir,
efavirenz,
Rivabirina
valaciclovir,
lamivudina,
interfern
alfa,
ritonavir
ganciclovir,
amantadina,
oseltamivir,
zanamivir
Antiparasitarios
Pamoato
de
Praziquantel,
Mefloquina,
pirantel
cloroquina
mebendazol,
albendazol
Tocolticos
Indometacina.
Nifedipino
Inmunosupr.
Ciclosporina
Azatioprina
Metotrexato
Vitaminas
Todas
Vitamina
A
>
25000
UI.
Vacunas
Seguras:
Influenza,
coqueluche,
neumococo,
Contraindicadas:
Sarampin,
rubeola,
parotiditis,
meningococo,
Haemophilus,
estreptococo,
difteria,
varicela,
polio
Sabin
(oral),
fiebre
tifoidea,
TBC,
fiebre
ttanos,
hepatitis
B,
rabia,
polio
Salk
(parenteral)
amarilla
*
Contraindicado
durante
el
primer
trimestre
del
embarazo.
Contraindicado
durante
el
tercer
trimestre
del
embarazo.
Frmacos
seguros
durante
la
lactancia
Cardiovasculares
Furosemida,
espironolactona,
IECA,
-bloqueadores
(excepto
atenolol),
digoxina,
heparina,
enoxaparina.
Analgsicos
Paracetamol
y
el
resto
de
los
AINE
son
preferibles
a
AAS.
Morfina,
meperidina.
Respiratorio
Salbutamol.
Neuropsiquitrico
Atropina,
valproico,
carbamazepina,
fenitona,
magnesio,
amitriptilina.
Digestivo
Loperamida,
sucralfato.
Endocrino
Corticoides,
antitiroideos,
levotiroxina,
antidiabticos
orales
e
insulina,
alopurinol,
colchicina.
Antibiticos
Penicilinas,
cefalosporinas,
clindamicina,
eritromicina,
tetraciclinas
tpicas,
aminoglucsidos,
antispticos
urinarios
(cido
nalidxico,
nitrofurantona),
cotrimoxazol,
rifampicina.
Antimicticos
Nistatina,
clotrimazol.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
3
Frmacos
a
usar
con
precaucin
durante
la
lactancia
Acenocumarol,
aciclovir,
AAS,
bicarbonato
sdico,
cafena,
clonazepam,
diazepam,
efedrina,
etanol,
fenobarbital,
haloperidol,
hidroclorotiazida,
imipramina,
levonorgestrel,
lorazepam,
metilprednisolona,
metoclopramida,
nicotina,
nortriptilina,
warfarina.
Frmacos
contraindicados
durante
la
lactancia
Acetato
de
ciproterona,
amiodarona,
atenolol,
bromocriptina,
calcitonina,
ciclofosfamida,
ciclosporina,
cloranfenicol,
clorpromacina,
ergotamina,
etinilestradiol,
ketoconazol,
levodopa,
litio,
metrotexato,
metronidazol,
quinolonas,
radiofrmacos,
ranitidina,
tetraciclina.
EVALUACIN PRENATAL
El
objetivo
de
la
evaluacin
fetal
prenatal
es
detectar
precozmente
a
los
fetos
en
riesgo
de
tener
hipoxia.
Mtodos
clnicos
de
evaluacin
fetal
prenatal:
permite
sospechar
oligo
y
polihidroamnios
y
macrosoma.
Maniobras
de
Leopold:
Estimacin
clnica
del
peso
fetal
y
del
lquido
amnitico.
Primera:
posicin
y
contenido
del
fondo
uterino.
Segunda:
posicin
del
dorso
y
extremidades
fetales.
Tercera:
presentacin.
Cuarta:
evaluacin
del
polo
inferior
y
grado
de
encajamiento.
4
E M B A R A Z O
N O R M A L
Medicin
de
altura
uterina:
12
semanas,
pubis.
20
semanas,
ombligo.
40
semanas,
xifoides.
Auscultacin
de
la
frecuencia
cardaca
fetal.
Monitorizacin
materna
de
los
movimientos
fetales
(MMMF).
Interpretacin
subjetiva
por
parte
de
la
madre.
Se
deben
observar
los
movimientos
despus
de
comer
y
al
decbito
lateral
bilateral.
Se
considera
normal
6
movimientos
en
una
hora.
Pruebas
diagnsticas:
Registro
basal
no
estresante
(RBNE):
Es
una
prueba
muy
sensible
para
hipoxia
fetal,
pero
poco
especfica,
por
lo
que
ante
un
RBNE
alterado
debe
complementarse
el
estudio
con
otras
pruebas.
Se
considera
no
estresante
porque
no
hay
dinmica
uterina.
Tcnica:
Embarazada
en
decbito
supino,
tero
lateralizado.
Monitorizar
por
20
minutos
la
dinmica
uterina,
la
frecuencia
cardaca
fetal
y
la
percepcin
materna
de
movimientos
fetales.
Orden
para
descripcin
del
RBNE:
dinmica,
FC
fetal
basal,
variabilidad,
aceleraciones,
desaceleraciones.
RBNE
reactivo:
En
20
minutos,
el
feto
presenta
al
menos
dos
episodios
cardioaceleratorios
(
15
lpm
por
15
segundos)
relacionados
con
movimientos
fetales;
o
bien
si
hay
cardioaceleraciones
sin
percepcin
materna
de
movimientos
fetales.
RBNE
reactivo
asegura
bienestar
fetal
por
7
das
si
las
condiciones
clnicas
no
cambian
significativamente.
RBNE
no
reactivo:
Presenta
1
o
ningn
episodio
cardioaceleratorio
en
20
minutos.
Debe
repetirse
el
RBNE
por
20
minutos
ms
ya
que
la
causa
ms
frecuente
es
el
sueo
fetal.
Si
es
nuevamente
no
reactivo,
hay
que
realizar
otras
pruebas
(PBF
o
Doppler).
Test
de
tolerancia
a
las
contracciones
(TTC):
Tiene
muy
buena
sensibilidad
y
especificidad
para
detectar
hipoxia
fetal,
pero
debido
a
que
hay
dinmica
uterina
hay
riesgo
de
iniciar
un
trabajo
de
parto.
Es
la
prueba
de
eleccin
para
evaluar
bienestar
fetal
en
embarazos
de
trmino,
en
especial
si
hay
OHA.
Se
contraindica
en
embarazos
<
36
semanas,
placenta
previa
y
cicatriz
uterina
previa.
Tcnica:
Similar
a
la
del
RBNE,
induciendo
dinmica
uterina
por
goteo
de
oxitocina
hasta
lograr
3
contracciones
de
40-60
segundos
en
10
minutos.
TTC
negativo:
Sin
desaceleraciones
tardas
(ver
definicin
ms
adelante).
Sugiere
bienestar
fetal.
TTC
positivo:
>
50%
de
las
contracciones
tienen
desaceleraciones
tardas.
Sugerente
de
hipoxia.
TTC
sospechoso
o
equvoco:
Hay
desaceleraciones
tardas,
pero
en
menos
de
la
mitad
de
las
contracciones.
Requiere
complementar
con
otra
prueba.
TTC
insatisfactorio:
<
3
contracciones
en
10
minutos
o
frecuencia
cardaca
ininterpretable.
Perfil
biofsico
fetal
(PBF):
Incluye
RBNE
y
observacin
ecogrfica
de
variables
biofsicas
por
30
minutos.
Oligohidroamnios
(OHA)
implica
hipoxia
crnica,
mientras
que
un
PBF
bajo
refleja
hipoxia
aguda.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
5
Ecografa
Doppler
materno-fetal:
Permite
la
medicin
de
la
velocidad
de
flujo
vascular,
estimando
indirectamente
la
resistencia
a
distal
del
territorio
medido.
Es
el
mtodo
de
eleccin
en
RCIU
y
SHE,
sirve
para
confirmar
insuficiencia
placentaria
sin
hacer
un
TTC
y
permite
el
estudio
de
la
hemodinamia
fetal.
Arterias
uterinas:
sirven
para
evaluar
placentacin
y
como
predictor
de
riesgo
de
isquemia
utero-
placentaria
y
riesgo
obsttrico.
Normalmente
desaparece
notch
(escotadura)
entre
las
22-26
semanas,
considerndose
anormal
su
persistencia
ms
all
de
las
24
semanas.
La
persistencia
de
notch
define
riesgo
de
RCIU
severo
y
preclampsia
por
mala
placentacin.
Si
hay
un
Doppler
umbilical
alterado
con
Doppler
uterino
normal,
debe
sospecharse
presencia
de
aneuploidas.
Arteria
umbilical:
sistema
de
alto
flujo
y
baja
resistencia.
Disminuye
morbimortalidad
perinatal
e
ingresos
a
UCI
neonatal
en
poblacin
de
alto
riesgo.
Presenta
buena
correlacin
con
insuficiencia
placentaria,
reflejado
por
el
aumento
de
resistencia
de
arterias
umbilicales,
aumento
de
la
postcarga
fetal
e
ICC
fetal
y
muerte.
ndice
de
pulsatilidad
(IP)
normal
y
flujo
diastlico
(+):
normal.
IP
aumentado,
flujo
diastlico
ausente
o
reverso
en
distole:
Sealan
dao
placentario
significativo.
Se
aconseja
pronta
resolucin
del
embarazo
con
evaluacin
diaria
de
UFP.
Arteria
cerebral
media:
permite
estudiar
redistribucin
de
flujo
al
cerebro.
La
vasodilatacin
secundaria
a
hipoxia
crnica
se
manifiesta
como
disminucin
de
resistencia
y
aumento
de
flujo:
IP
disminuido.
Ductus
venoso:
flujo
venoso
reverso
en
sstole
auricular
(onda
a
negativa)
habla
de
acidosis
metablica
e
insuficiencia
cardiaca,
signos
de
mal
pronstico.
Cordocentesis:
Procedimiento
invasivo
en
que
se
obtiene
una
muestra
de
sangre
del
cordn.
Indicaciones:
Determinacin
del
cariotipo
fetal,
estudio
de
enf.
hemoltica
perinatal.
Otras:
Hidrops
fetal
no
inmunolgico,
determinacin
de
trombocitopenia
y
estado
cido-base
fetal,
hemoglobinopatas.
La
disminucin
del
flujo
que
causan
las
contracciones
es
bien
tolerada
por
fetos
sanos,
pero
los
que
tienen
restriccin
del
crecimiento
o
son
prematuros
pueden
presentar
hipoxemia
y
acidemia
en
respuesta,
y
potencialmente
hasta
dao
neurolgico.
La
monitorizacin
fetal
consiste
en
la
evaluacin
de
los
cambios
de
la
frecuencia
cardaca
fetal
segn
las
contracciones
uterinas.
Un
mtodo
clnico
es
la
auscultacin
intermitente
con
estetoscopio
de
Pinard
o
ultrasonido
porttil,
cada
15
minutos
en
dilatacin
o
5
en
expulsivo.
Se
considera
anormal
si
presenta
frecuencia
cardaca
fetal
110,
160
o
desaceleraciones.
Monitorizacin
fetal
intraparto
(MEFI):
Si
es
un
embarazo
o
feto
de
alto
riesgo,
o
si
no
tiene
riesgo
pero
su
auscultacin
intermitente
est
anormal.
Se
diferencia
del
TTC
en
que
en
el
MEFI
ya
hay
trabajo
de
parto.
Tranquilizador
No
tranquilizador
Anormal
Contracciones
uterinas
4-5
contracciones
cada
10
Taquisistola
(>
5/10
min)
minutos
Hipodinamia
(<
3/10
min)
Frecuencia
basal
110-160
lpm
100-109
161-169
lpm
Bradicardia
(<
100
lpm)
Promedio
de
la
FC
fetal
Taquicardia
(
180
lpm)
durante
la
estabilidad
Variabilidad
de
la
FC
basal
Moderada
(5-25
lpm)
Mnima
(<
5
lpm)
o
Mnima
(<5
lpm)
o
Cambio
de
la
FC
durante
un
Ausente
por
45-90
min
Ausente
por
>
90
minutos
minuto
de
trazado
Aceleraciones
(+)
Aumentos
de
FC
basal
15
()
no
es
anormal
si
el
resto
lpm,
>
15
segundos
est
bien
Desaceleraciones
Sin
desaceleraciones
Peridicas
precoces
Peridicas
tardas
Disminucin
de
FC
basal
15
Variables
simples
Variables
complejas
lpm,
>
15
segundos
Prolongada
<
3
min
Prolongada
>
3
min
Bradicardia
mantenida
6
E M B A R A Z O
N O R M A L
Desaceleraciones
peridicas:
Uniformes,
repetidas.
Precoces:
Comienzan
y
terminan
con
la
contraccin,
se
consideran
normales.
Tardas:
Decalaje
(desfase
entre
contraccin
y
desaceleracin)
>
15
segundos.
Desaceleraciones
variables:
Cada
una
es
diferente
a
la
otra.
Sugieren
patologa
del
cordn
umbilical.
Simples:
Descenso
y
recuperacin
rpida,
con
fenmeno
aceleratorio
antes
y
despus
de
desaceleracin.
Complejas:
Duran
>
60
segundos,
baja
a
<
60
lpm
o
baja
>
60
lpm
desde
la
FC
basal.
Desaceleracin
prolongada:
Entre
2
y
10
minutos.
Bradicardia
mantenida:
>
10
minutos.
Clasificacin
del
MEFI:
Un
MEFI
alterado
(RCOG:
sospechoso
o
patolgico;
ACOG:
categoras
II
y
III)
implica
el
llamado
estado
fetal
no
tranquilizador
(EFNT).
En
primer
lugar
hay
que
establecer
un
esquema
de
evaluacin
e
instaurar
medidas
para
corregir
el
estado,
llamadas
maniobras
de
reanimacin
intrauterina.
El
EFNT
implica
riesgo
de
hipoxemia
fetal
(10-30%),
no
necesariamente
la
presencia
de
sta.
Tacto
vaginal:
es
el
primer
procedimiento
en
EFNT
para
evaluar
las
condiciones
obsttricas.
Orden
para
descripcin
del
TV:
Condiciones
cervicales:
posicin,
consistencia,
borramiento
y
dilatacin
cervical.
Integridad
de
membranas.
Presentacin.
Apoyamiento
o
encajamiento
del
polo
inferior.
Dimetros
de
pelvis
sea.
PARTO VAGINAL
Determinismo:
regulacin
materno-fetal
de
la
duracin
de
la
gestacin
y
del
inicio
del
trabajo
de
parto.
Fases
uterinas
del
embarazo:
Quiescencia
(fase
1):
perodo
sin
contracciones,
cuello
rgido
y
miometrio
relajado.
No
expresa
receptores
a
agentes
contrctiles.
Dura
hasta
la
semana
36
del
embarazo.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
7
Durante
todo
el
embarazo
se
mantiene
la
relacin
progesterona/estrgenos
>
1.
Hacia
el
final
de
sta
aumentan
ambas
y
hay
una
reduccin
funcional
de
la
accin
de
la
progesterona
(no
varan
sus
niveles
plasmticos)
por
cambio
en
la
expresin
de
sus
receptores.
Otros
factores
que
participan
manteniendo
la
quiescencia:
xido
ntrico,
pptido
natriurtico
B
y
+
activacin
de
canales
de
K
(hiperpolarizacin
de
la
membrana
miometrial).
Activacin
(fase
2):
Desde
las
36
semanas.
Reblandecimiento
y
borramiento
del
cuello,
a
cargo
de
las
uterotropinas.
Despus
de
la
activacin,
el
tero
puede
responder
a
uterotoninas.
Estimulacin
o
trabajo
de
parto
(fase
3).
Uterotoninas:
oxitocina
y
prostaglandinas.
Involucin
(fase
4):
recuperacin
despus
del
parto.
Induccin
del
trabajo
de
parto:
estimulacin
de
las
contracciones
uterinas
durante
el
2
o
3
trimestre,
antes
de
que
se
inicie
espontneamente
el
trabajo
de
parto.
Mtodos:
Mecnicos:
divulsin
y
dilatacin
manual
de
membranas
o
rotura
artificial.
Farmacolgicos:
Prostaglandinas
(favorecen
la
maduracin
cervical
y
la
dinmica
uterina;
misoprostol
50
g
en
fondo
de
saco
posterior
100
g
oral;
repetir
y
reevaluar
cada
4
horas).
Conduccin
del
trabajo
de
parto:
manejo
artificial
de
la
dilatacin
una
vez
que
se
ha
iniciado
trabajo
de
parto
espontneamente,
con
el
fin
de
abreviarlo
y
conseguir
un
parto
vaginal.
Indicaciones:
dilatacin
estacionaria
(en
fase
activa)
por
2
horas,
dilatacin
<
1
cm/h
en
fase
activa,
hipodinamia
espontnea
o
asociada
a
anestesia.
Contraindicacin:
cicatriz
de
cesrea
anterior.
Posicin
materna
y
deambulacin
precoz.
Rotura
artificial
de
membranas:
indicada
solo
en
embarazadas
que
progresan
ms
lento
de
lo
esperado.
Permite
el
descenso
o
apoyo
del
polo
ceflico,
mejora
la
dinmica
y
permite
evaluar
el
lquido.
Requiere:
presentacin
ceflica
apoyada
(E
2),
borramiento
100%
y
dilatacin
cervical
4
cm.
Aceleracin
oxitcica:
Infusin
de
oxitocina
endovenosa
para
mejorar
la
dinmica
uterina.
Suero
fisiolgico
1000
cc
+
5
o
10
U
de
oxitocina.
Pasar
a
0.5-2
mU/min
(1-2
cc/min)
y
aumentar
hasta
un
mximo
de
30
mU/min
cada
30
a
40
minutos.
Respuesta
adecuada:
3-5
contracciones/10
minutos.
Riesgos:
hipertona
e
hiperdinamia,
rotura
uterina,
DPPNI,
hipoxia
fetal,
intoxicacin
acuosa.
8
E M B A R A Z O
N O R M A L
Momento
y
va
de
interrupcin:
el
trmino
del
embarazo
puede
ser
espontneo
o
por
indicacin
mdica,
si
hay
riesgo
materno-fetal.
Siempre
considerar
la
madurez
y
viabilidad
fetal
(edad
gestacional),
patologa
obsttrica,
materna,
condiciones
obsttricas
y
los
recursos
disponibles.
Tocolisis
o
frenacin:
su
objetivo
es
dar
tiempo
para
administrar
corticoides
para
maduracin
pulmonar.
Indicaciones:
aborto
inminente,
amenaza
de
parto
prematuro,
hemorragia
por
placenta
previa,
hipertona
Contraindicaciones
maternas:
corioamnionitis,
metrorragia
severa,
preeclampsia
severa,
HDN
inestable.
Contraindicaciones
fetales:
RBNE
no
reactivo,
muerte
fetal
in
utero,
anomala
incompatible
con
la
vida.
Mtodos
de
primera
lnea:
Nifedipino
(20
mg
c/20
minutos
por
3
veces
oral,
luego
20
mg
c/4-6
hrs);
agonistas
-adrenrgicos
(fenoterol).
Mtodos
de
segunda
lnea:
Sulfato
de
magnesio
(4-6
gr
en
20
minutos
endovenoso,
luego
2-4
gr/h);
indometacina
(inhibidor
de
la
sntesis
de
prostaglandinas),
atosiban
(bloq.
receptores
de
oxitocina).
TRABAJO DE PARTO
Diag
Contracciones
uterinas
(rtmicas,
>
1
cada
5
minutos,
>
30-60
segundos
cada
una,
irregulares
y
se
van
haciendo
ms
seguidas)
y
modificaciones
cervicales
(borramiento
80%
y
dilatacin
2
cm).
Diferenciar
del
falso
trabajo
de
parto
(prdromos):
contracciones
a
intervalos
regulares,
largos,
de
intensidad
similar
cada
vez,
sin
cambios
cervicales.
Malestar
alivia
con
la
sedacin.
Fases
Fase
1
Dilatacin:
Fase
latente:
desde
el
inicio
de
percepcin
de
las
primeras
contracciones
hasta
la
fase
activa.
Dura
hasta
20
horas
en
nulpara
y
14
en
multpara.
Fase
activa:
inicia
con
el
cuello
borrado
100%
y
34
cm
de
dilatacin.
Durante
esta
etapa
el
cuello
se
dilata
completamente
y
desciende
la
cabeza
a
travs
del
canal
del
parto.
Termina
con
la
dilatacin
completa
(10
cm,
1.2
cm/h
en
nulpara
y
1.6
cm/h
en
multpara).
La
paciente
puede
ingresar
a
preparto
con
contracciones
repetidas
(cada
5
minutos)
por
1
hora.
Fase
2
Expulsivo:
desde
la
dilatacin
completa
hasta
la
salida
del
beb.
Sin
anestesia
dura
mximo
2
horas
en
nulpara
y
1
hora
en
multpara.
Con
anestesia,
se
suma
1
hora.
Fase
3
Alumbramiento:
Desde
salida
del
beb
a
salida
de
la
placenta.
45
minutos
en
nulpara
y
30
minutos
en
multpara.
PROCEDIMIENTOS PRE-PARTO
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
9
Rotura
de
membranas:
Rotura
prematura
de
membranas
(RPM):
se
trata
en
otro
captulo.
Rotura
espontnea
de
membranas
(REM):
usualmente
entre
6-8
cm
de
dilatacin.
Rotura
artificial
de
membranas
(RAM):
requiere
cuello
dilatado.
Se
usa
para
acelerar
el
trabajo
de
parto,
evaluar
lquido
amnitico
por
monitoreo
anmalo
(presencia
de
meconio
implica
contraccin
intestinal
por
hipoxia
fetal)
o
sangrado
(sospecha
de
DPPNI
o
placenta
previa
marginal)
y
previo
a
la
instrumentalizacin
del
parto.
Vigilancia
de
la
progresin
del
trabajo
de
parto:
Dilatacin
y
descenso
segn
patrones
temporales
del
partograma
de
Friedman
(ver
en
ttulo
anterior).
Se
evala
adems
la
velocidad
del
descenso
de
la
cabeza,
que
se
acelera
tras
los
8
cm
de
dilatacin.
Nomencl.
clsica
Hodge
(altura
del
dimetro
ofrecido)
Espinas
(altura
del
vrtice)
Alta
Apoyada
E
2,5
a
5
Insinuada
1
plano
E
1
a
2,5
Encajada
2
plano
Estacin
0
Descendida
3
plano
E
+1
a
+2,5
Baja
4
plano
E
+2,5
a
+5
Condiciones
obsttricas:
ndice
de
Bishop.
Con
puntajes
6
(buenas
condiciones
obsttricas,
BCO)
hay
alta
probabilidad
de
parto
vaginal.
De
lo
contrario
se
habla
de
malas
condiciones
obsttricas
(MCO).
PARTO EN VRTICE
Proced
Traslado
a
sala
de
parto:
Dilatacin
completa
(10
cm)
y
posicin
ceflica
en
4
plano.
Anestesia
y
tcnica
estril.
Pujar
sincrnicamente
con
contracciones.
Acomodacin
de
la
cabeza
fetal:
1
plano.
Flexin
de
la
cabeza
fetal
a
la
conjugada
vera.
Descenso
de
la
cabeza
fetal:
2
plano.
Rotacin
interna
de
la
cabeza
y
acomodacin
de
los
hombros:
3
plano.
La
cabeza
rota
(OIIA
OP).
Se
dice
que
est
coronando.
Desprendimiento
de
la
cabeza
y
descenso
de
los
hombros:
4
plano.
La
cabeza
se
extiende.
Es
necesario
proteger
perin
y
horquilla
vulvar
anterior
haciendo
presin
hacia
adentro
con
compresas.
Decisin
de
episiotoma
se
toma
en
esta
etapa.
Rotacin
interna
de
los
hombros
y
rotacin
externa
de
la
cabeza:
cabeza
recupera
posicin
(OP
OIIA).
Los
hombros
se
encuentran
ahora
en
sentido
antero-posterior.
Desprendimiento
de
los
hombros:
primero
el
hombro
anterior
(tirando
hacia
fuera
y
abajo)
y
luego
el
posterior
(hacia
fuera
y
arriba).
Alumbramiento:
10-30
minutos
post-parto
por
formacin
de
hematoma
retroplacentario.
Revisar
integridad
de
placenta.
Comienza
la
disminucin
de
volumen
uterino.
10
E M B A R A Z O
N O R M A L
Emerg
Durante
la
dilatacin
(primer
perodo):
Procidencia
de
cordn:
Salida
del
cordn
a
travs
del
cuello
dilatado.
Bradicardia
fetal,
palpacin
del
cordn
prolapsado
en
vagina
y,
a
veces,
visualizacin
del
cordn.
Desencadenante
ms
importante:
rotura
de
membranas
en
presentacin
no
encajada.
FR:
prematurez,
gestacin
mltiple,
polihidroamnios,
presentacin
en
podlica.
Manejo:
Mantener
presin
a
la
presentacin
hasta
una
cesrea
de
urgencia.
Embola
de
lquido
amnitico:
Insuficiencia
respiratoria
aguda
por
distrs
respiratorio.
Shock
anafilctico,
coagulopata.
Mortalidad
60-80%.
Diagnstico
de
descarte
tras
TEP,
IAM.
No
hay
imgenes
confirmatorias.
FR:
Edad
avanzada,
multiparidad,
RAM,
cesrea.
Manejo:
Soporte
ventilatorio,
corticoides,
manejo
en
UCI.
Complicaciones
tratadas
en
otros
captulos:
estado
fetal
no
tranquilizador,
metrorragia,
convulsiones
por
eclampsia,
complicaciones
anestsicas.
Durante
el
expulsivo
(segundo
perodo):
Bradicardia
del
expulsivo:
Causada
por
compresin
de
la
cabeza,
aunque
tambin
podra
haber
hipoxemia
y
acidemia
fetal.
Manejo:
Abreviar
el
expulsivo
mediante
parto
asistido
con
instrumentos.
Retencin
de
hombros:
Hombro
anterior
queda
en
la
snfisis
pubiana
tras
la
salida
de
cabeza.
Si
se
tracciona
la
cabeza
se
puede
lesionar
el
plexo
braquial
del
hombro
retenido.
FR:
macrosoma
(peso
>
4000
g),
DOPE
(diabetes,
obesidad
materna,
post-trmino,
exceso
de
aumento
de
peso
durante
el
embarazo).
Manejo:
Maniobra
de
McRoberts
(flexin-abduccin
forzada
de
muslos),
compresin
supra-
pbica,
traccin
suave
de
la
cabeza
fetal;
eventualmente
extraer
primero
hombro
posterior.
Si
no
funciona,
modificar
postura
del
feto
manualmente
dentro
del
canal
del
parto.
Durante
el
alumbramiento
(tercer
perodo):
Retencin
de
placenta:
Alumbramiento
mayor
al
lmite
habitual
(>30
minutos
en
nulpara,
>
45
minutos
en
primigesta).
Manejo:
Extraccin
manual
y
por
legrado
de
la
placenta
bajo
anestesia
y
goteo
oxitcico.
Inversin
uterina:
Tratada
en
el
captulo
de
metrorragias
post
parto.
PARTO INSTRUMENTAL
Indic
Se
asiste
el
parto
con
instrumentos
cuando
el
parto
espontneo
no
es
posible
o
se
asocia
a
mayor
riesgo
materno-fetal.
Requiere
presentacin
ceflica,
dilatacin
completa,
membranas
rotas,
proporcionalidad
feto-plvica
y
un
feto
vivo.
Habitualmente
las
indicaciones
son:
Expulsivo
detenido
(presentacin
en
3
plano,
occipito-pubiana,
sin
pujo
efectivo).
Est
contraindicado
realizar
parto
instrumental
en
2
plano.
Estado
fetal
no
tranquilizador
por
bradicardia
del
expulsivo.
Condicin
materna
(cardipata
o
hipertensin
pulmonar,
en
que
el
pujo
puede
agravar
una
insuficiencia
respiratoria).
Proced
Frceps:
Instrumento
metlico
articulado
que
permite
tomar,
traccionar
y
rotar
la
cabeza
del
feto.
El
ms
usado
en
Chile
es
el
de
Kielland.
Ejerce
la
fuerza
de
la
palanca
principalmente
sobre
el
canal
del
parto,
por
lo
que
resulta
ms
daino
para
la
madre
que
para
el
feto.
Complicaciones:
desgarros
del
canal
del
parto,
magulladuras
del
feto,
cefalohematoma,
fractura
de
crneo,
parlisis
facial.
Esptulas
de
Thierry:
Instrumento
no
articulado
que
permite
tomar
y
rotar
la
cabeza
del
feto,
pero
no
traccionarla.
No
causa
ningn
tipo
de
dao
sobre
la
cabeza
fetal.
Es
menos
daina
para
el
canal
del
parto
que
el
frceps.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
11
DISTOCIAS
DE
ACTITUD
Y
PRESENTACIN
Distocias
de
actitud
en
presentacin
ceflica:
La
actitud
del
feto
es
la
forma
en
que
las
partes
fetales
se
disponen
entre
s.
La
actitud
normal
es
con
la
cabeza
flectada
hacia
el
esternn
(vrtice).
FR:
gran
multiparidad
(
M5),
malformaciones
uterinas,
malformaciones
fetales
(hidrocefalia,
anencefalia),
parto
de
pretrmino,
tumores
del
cuello
uterino.
Variedades
de
actitud
deflectada
en
presentacin
ceflica:
Bregma:
el
punto
de
reparo
es
la
sutura
bregmtica.
Normalmente
evolucionan
a
vrtice.
Frente:
el
punto
de
reparo
es
la
nariz.
Es
la
que
ofrece
el
mayor
dimetro
a
la
pelvis
y
no
evoluciona
a
vrtice,
por
lo
que
es
incompatible
con
el
parto
vaginal
y
es
indicacin
de
cesrea.
Cara:
el
punto
de
reparo
es
el
mentn.
Ofrece
un
dimetro
similar
que
la
presentacin
en
vrtice
por
lo
que
es
compatible
con
el
parto
vaginal.
El
expulsivo
se
realiza
en
mento-pbica.
Presentacin
podlica:
En
5%
de
los
partos
se
ofrecen
las
nalgas
fetales
hacia
el
estrecho
superior
de
la
pelvis.
El
punto
de
reparo
es
el
sacro
fetal.
Actualmente
es
indicacin
de
cesrea,
aunque
en
los
casos
en
que
se
ha
iniciado
el
expulsivo
debe
realizarse
un
parto
vaginal
en
podlica.
FR
para
distocia
de
presentacin:
parto
prematuro,
gemelar,
malformaciones
fetales,
gran
multiparidad,
tumores
o
malformaciones
uterinas
o
plvicas,
PHA,
OHA
y
placenta
previa.
Variedades
de
presentacin
podlica:
Nalgas
completa
(55%):
muslos
y
rodillas
flectadas
hacia
el
abdomen.
Nalgas
incompleta:
modalidad
nalgas
(muslos
flectados
y
rodillas
extendidas
hacia
la
cabeza),
modalidad
pies
(muslos
y
rodillas
extendidos),
modalidad
rodillas
(muslos
extendidos
y
rodillas
flectadas).
Parto
en
podlica:
los
cuatro
tiempos
del
expulsivo
(acomodacin,
descenso,
rotacin
interna
y
desprendimiento)
se
aplican
para
nalgas,
hombros
y
finalmente
cabeza,
sobreponindose
entre
s,
haciendo
un
total
de
10
tiempos.
Se
realiza
maniobra
de
Bracht
(salida
del
feto
basculando
el
cuerpo
fetal
hacia
el
abdomen
materno)
y
de
Mauriceau
(introduccin
del
dedo
del
operador
en
la
boca
fetal,
rotacin
interna
y
desprendimiento
de
la
cabeza
fetal),
ocasionalmente
uso
de
frceps
para
salida
de
la
cabeza.
Emergencias
del
expulsivo:
procidencia
de
cordn,
asfixia
perinatal,
secuelas
neurolgicas
y
muerte
fetal.
Retencin
de
cabeza
ltima:
complicacin
ms
temida
del
expulsivo
en
podlica.
Requiere
incisiones
de
Dhrssen
(incisiones
cortas
en
cuello
uterino
a
las
2,
6
y
10
horas),
tocolisis
con
nitroglicerina
100
g
o
anestesia
general.
Presentacin
transversa:
En
el
1%
de
los
partos,
la
parte
fetal
ofrecida
al
estrecho
superior
de
la
pelvis
es
el
tronco.
Esta
presentacin
es
incompatible
con
el
parto
vaginal
y
es
indicacin
absoluta
de
cesrea.
CESREA
Parto
por
medio
de
una
incisin
en
abdomen
y
tero.
Representa
mundialmente
un
15%
de
los
partos,
aunque
en
Chile
supera
el
40%,
an
ms
en
el
sector
privado.
Indic
Indicaciones
absolutas
(Revista
ObGin
2009;
ver
ms
detalles
en
captulo
correspondiente)
Maternas
Fetales
Ovulares
Doble
cesrea
previa.
Presentacin
podlica
o
Procidencia
de
Placenta
previa
oclusiva
parcial/total.
transversa.
cordn.
Infecciones:
VIH
(si
carga
viral
<
1.000
Embarazo
mltiple
con
decidir
segn
condiciones
obsttricas),
primer
feto
en
presentacin
VHC,
primoinfeccin
VHS.
no
ceflica.
Ciruga
vaginal
previa.
Siameses.
Madre
muerta
o
en
PCR
con
feto
vivo.
Indicaciones
relativas
Preclampsia,
eclampsia.
Estado
fetal
no
tranquilizador
Oligohidroamnios
Dilatacin
estacionaria.
sin
condiciones
obsttricas.
marcado.
Antecedente
de
una
cesrea
previa.
Macrosoma.
Meconio
espeso
anteparto.
12
E M B A R A Z O
N O R M A L
Consenso
Hospital
Dr.
Luis
Tisn
Brousse
para
indicaciones
de
cesrea
programada
Cicatriz
de
cesrea:
una
cicatriz
y
posibilidad
de
parto
vaginal,
41
semanas
esperando
parto
vaginal.
Una
cicatriz
y
madre
>
38
aos,
39
semanas.
Doble
cicatriz,
38-39
semanas.
Triple
cicatriz,
38
semanas.
Cicatriz
corporal,
38
semanas.
Presentacin
distcica:
primigestas,
39
semanas.
Multparas,
40
semanas.
Puede
suspenderse
la
programacin
e
intentar
parto
vaginal
si
el
feto
revierte
a
posicin
ceflica.
Placenta
previa
asintomtica:
desde
las
37
semanas.
Primigesta
tarda
(>
40
aos):
desde
las
39
semanas.
Embarazo
gemelar:
bicorial-biamnitico
con
un
feto
en
presentacin
distcica,
37-38
semanas.
Monocorial-biamnitico,
37
semanas.
Monocorial-monoamnitico,
32
semanas.
Macrosoma
fetal:
peso
>
4500
gr,
cesrea
a
trmino.
Madre
diabtica
y
peso
>
4300
gr,
segn
criterio
clnico
por
sobre
criterio
ecogrfico.
Diabetes
pregestacional:
feto
maduro
y
malas
condiciones
obsttricas.
Proced
Consentimiento
informado.
Va
venosa,
hidratacin
preanestsica
(previene
hipotensin
post-raqudea),
ATB
profilctico:
cefazolina
1
gr
ev,
1
hora
antes
del
procedimiento.
Instalacin
de
sonda
vesical.
Analgesia
o
anestesia
adecuada.
Preparacin
de
la
piel
y
los
campos
quirrgicos.
Laparotoma:
Pfannenstiel
(ms
esttica,
mayor
dolor
postoperatorio)
o
media
infraumbilical.
Capas:
piel,
celular
subcutneo,
fascia,
aponeurosis
de
los
rectos
abdominales,
lnea
blanca,
peritoneo
parietal
(tijera),
peritoneo
visceral
(pinza
y
tijera),
tero.
Histerotoma:
Segmentaria
arciforme
(istmo
uterino,
desarrollado
desde
las
32
semanas),
o
corporal
(toda
cesrea
previa
a
las
32
semanas
por
no
desarrollo
del
segmento).
Es
importante
determinar
primero
la
posicin
de
la
placenta
y
la
presentacin
fetal.
Sutura
con
materiales
reabsorbibles
y
puntos
continuos,
al
menos
del
tero
(uno
o
dos
planos)
y
aponeurosis.
Subcutneo
si
es
>
2
cm
de
grosor
con
puntos
separados
de
material
reabsorbible.
Cierre
de
la
piel
con
puntos
de
material
reabsorbible
intradrmico
o
corchetes.
Postop
Monitorizacin
de
hemorragias
(atona
uterina,
sangrado
vaginal
excesivo)
y
presin
arterial
(hipotensin
por
hemorragias,
hipertensin
por
pre-eclampsia).
Analgesia
(AINE).
Recuperacin
del
rgimen
oral
6-8
horas
post
cesrea.
Deambulacin
precoz.
Oxitocina
15
UI
en
1500
mL
de
suero
glucosado
despus
del
alumbramiento.
Dos
dosis
de
ATB
profilctico
post
parto,
segn
pautas
de
cada
centro.
El
riesgo
de
endometritis
e
infeccin
de
herida
operatoria
se
reduce
significativamente
tras
profilaxis
antibitica.
Adems
el
riesgo
de
infeccin
de
herida
operatoria
se
reduce
con
buena
tcnica,
evitando
hematomas.
Riesgo
de
TEP/TVP:
4
veces
mayor
en
cesarizadas
que
en
las
que
tuvieron
parto
normal.
Profilaxis
mecnica
antes
del
procedimiento,
farmacolgica
8-12
horas
post
si
no
hay
sangrado.
Complicaciones
poco
comunes:
hemorragia
que
requiere
transfusin,
dao
del
tracto
urinario,
leo,
tromboflebitis
sptica
(dolor
abdominal
y
fiebre
hasta
7
das
post
cesrea).
Parto
post
cesrea:
Una
mujer
con
una
cesrea
previa
tiene
un
75%
de
probabilidades
de
tener
un
parto
normal
con
posterioridad.
Esto
se
recomienda
en
pacientes
con
una
nica
cesrea
segmentaria
(no
corporal),
sin
otras
cicatrices
uterinas
previas
(por
miomectoma,
por
ejemplo)
ni
endometritis
post
cesrea.
El
riesgo
de
ruptura
uterina
durante
el
parto
en
estas
pacientes
seleccionadas
es
bajo
(1%),
por
el
cual
la
paciente
puede
decidir
por
la
ciruga
de
todas
formas.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
13
ANALGESIA
Y
ANESTESIA
OBSTTRICA
Tipos
Opioides:
actan
por
la
induccin
de
somnolencia
ms
que
por
analgesia
per
se;
adems
pueden
causar
depresin
respiratoria
neonatal.
Lo
ms
ptimo
es
usarlos
como
bomba
controlada
por
la
paciente
en
lugares
con
acceso
restringido
o
contraindicacin
a
anestesia.
El
uso
concomitante
de
hidroxizina
potencia
analgesia
y
reduce
nuseas
y
vmitos.
Benzodiazepinas:
se
han
usado
las
de
accin
corta
(midazolam)
para
sedacin
pero
son
potentes
amnsicos,
bloqueando
los
recuerdos
de
la
madre
del
parto.
Anestesia
general:
solo
puede
usarse
en
cesrea.
Hay
que
extraer
el
feto
dentro
de
los
primeros
3
minutos
(idealmente
1:30)
desde
el
inicio
de
la
antestesia
por
el
riesgo
de
hipoxia
neonatal
por
depresin
respiratoria
si
las
drogas
alcanzan
al
feto.
Adems
puede
haber
atona
uterina.
14
E M B A R A Z O
N O R M A L
PUERPERIO
NORMAL
tero
y
placenta:
El
tero
de
trmino
pesa
aproximadamente
1.000
gr,
sin
contar
el
feto,
placenta
y
fluidos.
Al
final
del
puerperio
pesa
50-100
gr,
y
la
mayora
del
peso
se
pierde
en
las
primeras
dos
semanas.
El
endometrio
se
regenera
rpidamente,
siendo
la
ltima
parte
en
restaurarse
aquella
donde
se
insert
la
placenta.
La
hemostasia
del
sitio
placentario
se
logra
por
las
contracciones
del
msculo
liso
uterino
y
la
compresin
de
los
vasos
causadas
por
stas
(ligaduras
vivas).
El
lecho
placentario
reduce
su
superficie,
y
con
eso
tambin
se
reduce
y
cambia
la
descarga
vaginal
(loquios).
Loquios
rojos:
salida
de
sangre
en
volumen
decreciente
en
los
primeros
das
post
parto.
Loquios
serosos:
el
color
rojo
va
cambiando
a
caf
y
se
hace
ms
acuoso.
Loquios
albos:
la
descarga
se
va
haciendo
ms
clara
y
a
veces
amarillenta.
Tpicamente
desaparece
hacia
las
5-6
semanas
post
parto.
A
menudo,
existe
un
resangrado
entre
los
das
7-14
post
parto,
que
puede
corresponder
a
la
cada
de
la
costra
en
el
lecho
placentario
o
a
las
hemorragias
tardas
del
puerperio
(ver
ms
adelante).
Cuello
uterino:
Revierte
rpidamente
pero
nunca
a
un
estado
de
nuliparidad.
Al
final
de
la
primera
semana
el
OCE
se
hace
impermeable
a
un
dedo.
Vagina:
Tambin
revierte
pero
nunca
a
un
estado
de
nuliparidad.
A
las
tres
semanas
la
vascularizacin
se
ha
reducido
a
lo
normal
y
desaparece
el
edema.
El
epitelio
vaginal
est
atrfico
y
sin
rugosidades
hasta
las
semanas
6-10,
o
ms
tarde
en
mujeres
en
lactancia
por
los
niveles
de
estrgenos
persistentemente
bajos.
Perin:
El
edema
y
la
congestin
vulvar
se
resuelven
en
1-2
semanas.
El
tono
muscular
se
recupera
en
su
mayora
en
6
semanas,
y
puede
seguir
mejorando
pero
no
volver
a
un
estado
pregestacional.
Pared
abdominal:
Persiste
laxa
por
varias
semanas.
La
recuperacin
depende
del
ejercicio
materno.
Ovarios:
El
retorno
a
la
normalidad
es
muy
variable
en
tiempo
y
depende
de
si
hay
o
no
lactancia,
adems
de
la
frecuencia
de
sta
y
si
el
RN
recibe
adems
frmula,
debido
a
los
niveles
elevados
de
prolactina.
La
madre
que
da
pecho
tiene
un
perodo
de
amenorrea
y
anovulacin
ms
largo
que
las
que
no.
Sin
lactancia,
la
primera
ovulacin
puede
darse
a
los
27
das.
El
tiempo
medio
para
la
primera
menstruacin
es
de
7-9
semanas,
aunque
puede
llegar
a
ser
de
ms
de
12
semanas
en
algunas
mujeres.
Mamas:
A
diferencia
del
resto
de
rganos,
que
durante
el
puerperio
pasan
por
cambios
involutivos,
las
mamas
se
desarrollan
ms.
Los
cambios
han
ocurrido
gradualmente
durante
el
embarazo.
La
lactognesis
comienza
en
el
alumbramiento
por
la
cada
abrupta
de
niveles
de
estrgeno
y
progesterona,
con
niveles
de
prolactina
mantenidos.
Si
no
hay
lactancia,
la
prolactina
vuelve
a
niveles
normales
en
2-3
semanas.
El
calostro
(hiperproteico)
protege
al
RN
durante
los
primeros
2-4
das,
y
su
salida
es
estimulada
por
la
succin.
El
proceso
que
se
inicia
como
endocrino
se
hace
autocrino:
la
salida
de
leche
estimula
la
lactognesis
y
su
maduracin,
que
se
completa
hacia
los
7
das
en
que
la
leche
adquiere
su
calidad
final.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
15
COMPLICACIONES
DEL
PUERPERIO
En
Chile
son
la
segunda
causa
obsttrica
de
muerte
materna
perinatal,
despus
de
los
sndromes
hipertensivos,
y
la
primera
en
muchos
otros
pases
menos
desarrollados.
El
principal
factor
que
ha
mejorado
el
pronstico
de
las
patologas
puerperales
es
la
atencin
institucional
del
parto.
Es
patolgica
si
supera
los
500
cc
en
parto
vaginal,
1000
cc
en
cesrea,
hay
cada
>
10%
del
hematocrito
o
requiere
transfusin.
Hemorragias
tardas
post
parto
(>
24
h
post
parto):
endometritis,
restos
placentarios,
enfermedad
trofoblstica
gestacional
(sospechar
por
descarte
de
las
opciones
anteriores
y
-HCG
elevada;
ver
ms
en
captulo
de
metrorragias
de
la
primera
mitad
del
embarazo),
alteraciones
de
la
coagulacin.
Tracto
genital:
Endometritis
puerperal:
es
la
complicacin
infecciosa
ms
frecuente
del
puerperio.
Contaminacin
de
la
cavidad
endometrial
con
agentes
ascendentes
mixtos,
aerobios
y
anaerobios.
La
incidencia
es
de
1-3%
en
vaginal
y
5-10%
en
cesreas
electivas.
Ocurre
a
los
7-14
das
post
parto.
FR:
RPM
y
corioamnionitis,
parto
de
pretrmino,
trabajo
de
parto
prolongado,
nmero
de
tactos
vaginales
(>
5),
extraccin
manual
de
la
placenta,
instrumentacin,
no
uso
de
antibitico
profilctico.
Diagnstico:
clnico,
con
al
menos
dos
de
los
elementos
siguientes:
fiebre
>
38C;
sensibilidad
o
subinvolucin
uterina;
secrecin
uterina
purulenta
o
bien
sanguinolenta
de
mal
olor.
Tratamiento:
clindamicina
600900
mg
c/8
h
ev
+
gentamicina
35
mg/kg/d
ev
hasta
completar
24-48
horas
afebril.
Luego
amoxicilina-cido
clavulnico
500/125
mg
c/8
h
oral
hasta
completar
7
das.
Prevencin:
lavado
de
manos
y
uso
de
guantes
estriles
para
TV,
tcnica
asptica
durante
el
parto
o
cesrea,
profilaxis
antibitica
en
cesreas
(cefazolina
1
gr
ev,
1
hora
antes
de
la
incisin).
16
E M B A R A Z O
N O R M A L
Infeccin
del
sitio
operatorio:
tambin
reduce
su
incidencia
con
el
uso
de
profilaxis
antibitica.
Los
agentes
principales
son
S.
aureus,
Staphylococcus
coagulasa
negativo
y
enterobacterias.
Manejo
general:
apertura
de
la
herida,
exploracin
y
drenaje.
Debridamiento
mecnico
de
tejido
desvitalizado.
Si
se
sospecha
de
disrupcin
fascial,
debe
realizarse
aseo
en
pabelln.
Sutura
de
eventual
dehiscencia
de
herida
operatoria
con
herida
limpia
de
base
granulatoria,
sin
exudado.
Manejo
antibitico:
solo
si
hay
extensin
a
tejidos
vecinos
(p.ej.:
celulitis)
o
sepsis
debido
a
la
infeccin
del
sitio
operatorio.
Cloxacilina
500
mg
c/6
h
vo
o
flucloxacilina
500
mg
c/8
h
vo
x
10
das.
Mastitis:
ocurren
semanas
a
meses
post
parto.
Se
presentan
con
fiebre
muy
alta
(39
a
40C),
eritema
y
dolor
localizado
o
generalizado
de
las
mamas,
y
a
veces
compromiso
del
estado
general
y
mialgias.
Mastitis
linfangtica:
corresponde
a
la
mayora
de
las
mastitis.
Son
causadas
por
S.
aureus.
Las
grietas
en
el
pezn
son
factores
predisponentes.
Manejo:
mantener
lactancia,
evaluar
tcnica
y
asegurar
el
vaciamento
efectivo
de
la
mama.
Tratamiento
sintomtico
con
compresas
hmedas
tibias
y
analgsicos
orales
(paracetamol,
AINE).
Antibiticos
por
10
das:
cloxacilina
500
mg
c/6
h
vo,
flucloxacilina
500
mg
c/8
h
vo
o
cefadroxilo
500
mg
c/12
h
vo.
Debiera
haber
respuesta
clnica
a
las
48
horas.
Mastitis
abscedada:
el
10%
de
las
mastitis
se
absceda.
Se
maneja
igual
a
la
mastitis
linfangtica,
asociando
drenaje
del
absceso
por
incisin
periareolar.
Solo
se
contraindica
la
lactancia
con
abscesos
retroareolares.
Mastitis
estreptoccica:
es
una
mastitis
bilateral
generalizada.
Se
trata
con
PNC
sdica,
4
mill
UI
c/6
h
ev.
Va
urinaria:
cistitis
aguda
y
pielonefritis
aguda.
Ocurren
en
hasta
30%
de
las
purperas.
Se
manejan
sin
diferencia
que
las
ITU
en
el
resto
de
los
adultos.
La
bacteriuria
asintomtica
no
se
trata.
Tromboflebitis
sptica:
inflamacin
de
trombos
venosos
que
causan
fiebre
que
no
responde
a
antibiticos.
En
general
corresponde
a
infeccin
por
anaerobios
de
trombos
en
las
venas
ovricas.
El
trombo
puede
migrar
al
pulmn
y
causar
derrame,
infeccin
o
absceso
pulmonar.
Se
sospecha
ante
una
paciente
con
endometritis
que
no
responde
a
antibiticos
(una
vez
descartados
agentes
resistentes
al
esquema
habitual),
con
dolor
abdominal
bajo
o
irradiado
a
dorso
y
epigastrio.
Manejo:
anticoagulacin
con
heparina
por
7-10
das,
asociado
a
antibiticos
(esquema
de
endometritis).
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
17
EMBARAZO
DE
ALTO
RIESGO
Rotura
de
membranas
antes
del
inicio
del
trabajo
de
parto
de
forma
espontnea,
independiente
de
la
edad
gestacional.
Representa
un
tercio
de
los
casos
de
parto
prematuro.
Riesgos:
prematurez
(sepsis,
distrs
respiratorio,
enterocolitis,
hemorragia
intracraneal),
infeccin
perinatal,
procidencia
de
cordn,
desprendimiento
de
placenta
e
hipoxia
fetal.
La
edad
gestacional
es
el
principal
factor
pronstico
en
la
RPM.
FR
Infeccin
intrauterina,
metrorragia
de
la
segunda
mitad,
parto
prematuro
previo,
tabaquismo,
cuello
intervenido
(conizacin,
cerclaje),
sobredistensin
uterina
(PHA,
macrosoma,
embarazo
mltiple),
invasin
de
la
cavidad
(amniocentesis
o
cordocentesis),
embarazo
con
DIU,
IMC
<
20.
Cln
RPM:
Prdida
de
lquido
abundante
y
claro
con
olor
a
cloro.
Debe
diferenciarse
de
otros
flujos
(leucorrea,
incontinencia
urinaria,
metrorragias,
rotura
de
quiste
vaginal,
tapn
mucoso).
Infeccin
ovular:
transmitida
por
va
ascendente.
Los
agentes
ms
frecuentes
son
Mycoplasma
y
Ureaplasma,
seguidos
de
Gardnerella,
anaerobios,
E.
coli,
S.
viridans,
Streptococcus
grupo
B.
En
embarazos
con
DIU
o
cerclaje
siempre
considerar
la
presencia
de
Candida
albicans.
Implica
riesgo
de
sepsis
neonatal
por
deglucin
del
lquido
amnitico
contaminado.
Infeccin
intraamnitica
(IIA;
2/3):
puede
ser
asintomtica
o
fiebre
sin
foco.
Corioamnionitis
clnica
(1/3):
diagnstico
por
criterios
de
Gibbs.
Fiebre
38
asociado
a
2:
taquicardia
materna,
taquicardia
fetal,
secrecin
purulenta
por
OCE,
sensibilidad
uterina
anormal
al
tacto
vaginal
o
leucocitosis
materna
(>
15.000/L).
Diag
Clnico
por
anamnesis
y
espculo
(lquido
saliendo
por
OCE
espontneamente,
a
Valsalva
o
con
los
movimientos
fetales).
Palpacin
fcil
de
partes
fetales
por
OHA.
Tests
en
caso
de
duda
diagnstica:
test
de
cristalizacin
(cristales
de
KCl
en
muestra
de
fondo
de
saco
posterior),
test
de
nitrazina
(pH
a
cinta
reactiva),
Amnisure
(deteccin
de
-microglobulina
1
placentaria
en
muestra
de
lquido).
Ecografa:
OHA,
no
siempre
puede
observarse.
Amniocentesis
ante
sospecha
de
infeccin
intraamnitica
a
cualquier
edad
gestacional
o
evaluacin
de
la
maduracin
pulmonar
en
fetos
entre
las
32
y
34
semanas.
Man
RPM
<
24
semanas:
Alta
tasa
de
complicaciones
(corioamnionitis,
DPPNI,
prolapso
de
cordn,
muerte
fetal).
Bajo
22
semanas
se
consideran
bajo
el
lmite
de
viabilidad
fetal.
Latencia
promedio
entre
RPM
y
parto:
7
das.
Hospitalizar.
Reposo
en
cama.
Apsito
genital.
Control
materno
y
obsttrico.
Cultivos
vaginales.
En
Chile
se
adopta
una
conducta
expectante,
en
otros
pases
se
realiza
aborto
por
inviabilidad.
Contraindicado:
tocolisis,
corticoides.
Discutible:
profilaxis
ATB,
sellamiento
de
membranas.
Interrupcin
del
embarazo
si
hay
muerte
fetal,
corioamnionitis
clnica,
sospecha
de
DPPNI.
RPM
24
a
34
semanas:
La
viabilidad
aumenta
cada
semana,
llegando
a
las
28
semanas
a
casi
el
100%,
aunque
la
morbilidad
asociada
sigue
siendo
alta.
Hospitalizar.
No
realizar
tacto
vaginal
(aumenta
morbimortalidad
fetal,
morbilidad
materna
y
disminuye
la
latencia
RPM-parto
prematuro).
Parmetros
inflamatorios
y
perfil
biofsico,
ambos
dos
veces
por
semana.
Toma
de
urocultivo
y
cultivos
vaginales.
ATB
profilctico:
reduce
el
riesgo
de
corioamnionitis,
aumenta
la
latencia
al
parto
(4-7
das),
disminuye
la
morbilidad
respiratoria
neonatal
y
anormalidad
del
Doppler
cerebral
fetal.
Ampicilina
(2
gr
ev
bolo
+
1
gr
c/6
h
ev)
+
eritromicina
(500
mg
c/6
h
ev
o
vo)
x
2
d.
Luego,
amoxicilina
(500
mg
c/8
h
vo)
+
eritromicina
(500
mg
c/6
h
vo)
x
5
d.
Alrgicas:
clindamicina
900
mg
c/8
h
ev
+
gentamicina
35
mg/kg/d
im.
DIU
o
cerclaje:
+
fluconazol
(150
mg/d
vo
x
7-10
d).
18
E M B A R A Z O
D E
A L T O
R I E S G O
Corticoides:
reducen
morbimortalidad
neonatal
por
induccin
de
madurez
pulmonar.
Betametasona
12
mg
c/24
h,
2
dosis;
o
dexametasona
6
mg
c/12
h,
4
dosis.
Tocolticos:
solo
si
se
requiere
retrasar
el
parto
para
completar
el
curso
corticoidal.
Amniocentesis
(AMCT)
ante
sospecha
de
IIA
(fiebre
sin
foco,
elevacin
de
parm.
inflamatorios).
Criterios
sugerentes
de
infeccin:
glucosa
<
14
mg/dL,
leucocitos
>
50/L,
PCR
(+),
Gram.
ATB
teraputico:
ampicilina
(1
gr
c/6
h
ev)
+
gentamicina
(35
mg/kg/d
im)
metronidazol
(500
mg
c/6
h
ev)
para
cubrir
anaerobios.
Alrgicas:
clindamicina
900
mg
c/8
h
ev
+
gentamicina
35
mg/kg/d
im.
Ajustar
a
cultivos.
Suspender
ATB
24
horas
post-parto
si
evoluciona
de
forma
satisfactoria.
Criterios
AMCT
de
madurez
pulmonar:
presencia
de
fostatidilglicerol
(PDG;
ms
especfico),
relacin
lecitina/esfingomielina
>
2,
test
de
Clements
(es
rpido
pero
tiene
falsos
negativos),
recuento
de
cuerpos
lamelares
(>
50.000).
Criterios
de
interrupcin
del
embarazo:
Infeccin
ovular
(IIA
>
32
semanas,
corioamnionitis
independiente
de
la
edad
gestacional):
interrumpir
dentro
de
las
6-12
horas
siguientes,
de
preferencia
por
va
baja.
Maduracin
pulmonar
completa
(>
2000
gr,
>
32
sem,
corticoides
administrados
o
AMCT).
Deterioro
de
la
unidad
fetoplacentaria
o
deterioro
del
estado
materno
por
otra
causa.
Malformacin
fetal
incompatible
con
la
vida.
34
semanas
cumplidas.
Alta
si
en
48
h
no
hay
flujo
de
lquido
y
no
hay
disminucin
de
lquido
amnitico
por
ecografa.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
19
PARTO
DE
PRETRMINO
Se
define
el
parto
de
pretrmino
(PPT)
como
el
que
ocurre
antes
de
las
37
semanas
de
gestacin.
La
separacin
entre
aborto
y
PPT
se
hace
con
el
momento
de
viabilidad
fetal:
22
semanas
de
gestacin
o
500
gramos
de
peso
fetal
o
25
cm
de
longitud
cfalo-nalgas
(LCN).
A
menor
EG,
se
asocia
a
mayor
morbimortalidad
perinatal
(SDR,
ECN,
HIC).
75%
de
las
muertes
perinatales
no
dependientes
de
malformaciones
congnitas
se
asocian
a
la
prematurez.
La
mayora
de
los
PPT
son
tardos
(34-37
semanas;
60%),
seguidos
por
los
moderados
(32-33
semanas),
severos
(28-31
semanas),
siendo
los
menos
comunes
los
extremos
(<28
semanas;
es
el
grupo
que
tiene
mayor
morbimortalidad).
Clasif
PPT
por
RPM
(1/3).
PPT
iatrognico:
interrupcin
debido
a
causas
maternas
o
fetales
(1/3).
PPT
idioptico:
inicio
precoz
del
trabajo
de
parto
con
membranas
ntegras
(1/3).
20
E M B A R A Z O
D E
A L T O
R I E S G O
Man
Medidas
generales:
Hospitalizacin
transitoria
para
observacin
por
2
horas,
reposo
en
cama.
Evaluacin
materna
y
fetal
seriada
(RBNE,
PBF,
Doppler).
Hidratacin
(SF
o
SRL,
500
mL
en
2
horas).
Alivio
sintomtico:
pargeverina
clorhidrato
10
mg
ev.
Pacientes
sin
FR:
Alta
si
la
dinmica
uterina
cede,
la
UFP
se
mantiene
estable
y
la
paciente
puede
de
realizar
reposo
en
domicilio
con
abstinencia
sexual.
Pacientes
con
FR:
exmenes
(hemograma,
sedimento,
cultivos
vaginales),
nueva
cervicometra:
>
25
mm:
alta
con
diagnstico
de
falso
trabajo
de
parto
prematuro.
<
25
mm:
manejar
hospitalizada.
Manejo
hospitalizado:
Corticoides
para
maduracin
pulmonar,
antes
de
las
34
semanas.
Se
puede
dar
un
segundo
curso
de
corticoides
si
han
pasado
ms
de
15
das
desde
el
primero.
Tocolticos,
si
persiste
con
dinmica
uterina.
Mantener
hasta
completar
maduracin
pulmonar.
Primera
lnea:
nifedipino
20
mg
c/20
minutos
por
3
veces,
luego
20
mg
c/8
h
hasta
maduracin
o
completar
12
horas
sin
dinmica.
Segunda
lnea:
fenoterol
(2
g/min
ev,
aumentar
0,5
g/min
cada
30
min
hasta
cese
de
DU
o
efectos
secundarios;
mantener
por
12
h
y
reducir
gradualmente
hasta
0,51
g/min),
indometacina
(usar
solo
si
<
28
semanas
con
PHA,
mx
48
horas
ya
que
se
asocia
a
cierre
del
ductus
arterioso),
atosiban
(bloq.
receptor
oxitcina
de
uso
ev
muy
efectivo,
pero
alto
costo).
Amniocentesis.
Tratar
infeccin
ovular
segn
resultados.
Indicaciones:
Cuello
menor
de
15
mm.
Sospecha
clnica
o
ecogrfica
(presencia
de
sludge)
de
infeccin
ovular.
Embarazo
con
DIU
o
cerclaje
previo
(riesgo
de
infeccin
ovular
por
Candida).
Dilatacin
cervical
avanzada
o
falta
de
respuesta
a
tocolisis
de
primera
lnea.
Evolucin
espontnea:
Si
fallan
todas
las
medidas
anteriores,
incluyendo
tocolisis
de
segunda
lnea,
se
deja
evolucionar
espontneamente
en
espera
de
parto
vaginal.
Agregar:
Antibiticos
para
profilaxis
de
sepsis
neonatal
precoz
segn
esquema
habitual.
Neuroproteccin:
sulfato
de
magnesio
5
gr
ev
antenatales
con
embarazo
<
3034
semanas,
reduce
el
riesgo
de
parlisis
cerebral
y
disfuncin
motora
aunque
no
reduce
la
mortalidad.
Se
define
embarazo
prolongado
como
aquel
que
dura
ms
de
42
semanas
desde
la
FUR,
y
como
embarazo
en
vas
de
prolongacin
(EVP)
el
que
dura
entre
41
y
41+6
semanas.
Se
presume
que
la
causa
es
una
falla
en
la
activacin
miometrial,
quedando
en
una
fase
de
quiescencia
ms
larga.
Un
embarazo
prolongado
implica
mayor
mortalidad
perinatal,
la
mayor
parte
debida
a
asfixia
intrauterina
(insuficiencia
placentaria
[OHA
con
RCIU],
compresin
funicular,
sndrome
de
aspiracin
meconial).
Adems
hay
morbilidad
perinatal
(trauma
obsttrico
por
macrosoma,
hipoglicemia,
poliglobulia,
trastornos
de
la
termorregulacin).
Man
Evaluacin
materna
y
fetal:
RBNE,
ILA,
condiciones
obsttricas
(ndice
de
Bishop).
Interrupcin
del
embarazo
a
las
41
semanas:
Buenas
condiciones
obsttricas
(Bishop
6):
Conduccin
oxitcica.
La
administracin
de
prostaglandinas
se
asocia
a
riesgo
de
taquisistola.
Malas
condiciones
obsttricas
(Bishop
<
6):
Con
un
cuello
sin
modificaciones,
hay
menor
probabilidad
de
xito
de
la
conduccin
oxitcica,
por
lo
que
se
usan
prostaglandinas
(misoprostol
50
g
en
fondo
de
saco
posterior).
Reevaluar
y
repetir
segn
evolucin
cada
4
horas
(dosis
mxima:
50
g
c/4
h).
Con
cuello
borrado
80%
y
dilatacin
de
2
cm
se
prosigue
con
conduccin
oxitcica.
Induccin
fracasada:
no
se
logra
fase
activa
tras
12
horas
del
inicio
de
oxitocina
o
misoprostol.
Es
indicacin
de
cesrea.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
21
EMBARAZO
MLTIPLE
Discordancia
fetal:
Representa
una
restriccin
selectiva
del
crecimiento
por
anastomosis
arterio-arterial
y
traspaso
de
sangre
de
un
gemelo
al
otro,
con
equilibrio
de
los
dos
sistemas
de
circulacin
fetal.
Se
expresa
como
una
diferencia
de
peso
fetal
>
2025%
en
base
al
peso
del
gemelo
ms
grande.
Tiene
peor
pronstico
en
monocoriales
y
si
se
asocia
a
RCIU
o
PPT.
En
monocoriales
el
bito
fetal
hara
que
el
feto
vivo
asuma
la
circulacin
de
los
dos,
quedando
con
insuficiencia
cardaca
por
sobrecarga
de
volumen
(considerando
que
presentan
hipotensin
severa
y
bito
en
un
40%
de
los
casos)
y
secuelas
neurolgicas
(30%
de
los
sobrevivientes).
Manejo
en
bicoriales:
sin
manejo
especfico.
Manejo
de
RCIU
si
corresponde.
Manejo
en
monocoriales:
se
podra
interrumpir
el
embarazo
considerando
el
riesgo
de
mortalidad
o
manejo
conservador,
teniendo
presente
el
riesgo
de
secuelas
neurolgicas.
22
E M B A R A Z O
D E
A L T O
R I E S G O
Manejo:
si
no
hay
madurez
pulmonar,
manejo
conservador.
32-34
semanas
puede
intentarse
maduracin
con
corticoides
e
interrupcin.
Manejo
de
eventual
SHE
o
corioamnionitis.
Secuencia
TRAP
(twin
reversed
arterial
perfusion):
Solo
en
monocigticos.
Un
gemelo
(bomba)
perfunde
al
otro
a
travs
de
anastomosis
arterio-arteriales
placentarias.
El
receptor
cursa
con
disgenesia
del
hemicuerpo
superior,
y
por
tanto
no
tiene
corazn
ni
cabeza
(gemelo
acardio)
ya
que
recibe
sangre
pobremente
oxigenada.
El
gemelo
bomba
presentar
insuf.
cardaca
por
sobrecarga,
hidrops
y
PHA,
por
lo
que
suele
terminar
como
PPT
u
bito.
Tiene
mal
pronstico.
Manejo:
Oclusin
del
cordn
umbilical
o
intrafetal
del
vaso
principal
del
feto
acardio
a
travs
de
ablacin
por
radiofrecuencia.
Se
define
RCIU
como
un
crecimiento
fetal
menor
al
esperado
por
potencial
gentico,
con
un
peso
<
p10
segn
EG
por
curvas
de
crecimiento.
La
mayora
de
los
fetos
creciendo
<
p10
son
pequeos
para
edad
gestacional
(PEG)
o
RCIU
constitucionales,
y
se
caracterizan
por
un
crecimiento
simtrico,
sin
alteracin
del
Doppler.
En
general
est
el
antecedente
de
talla
baja
de
los
padres.
En
Chile
se
usa
la
tabla
MINSAL,
aunque
subestima
la
poblacin
con
RCIU
por
incluir
datos
de
RN
sanos
y
enfermos,
de
trmino
o
prematuros;
otros
centros
prefieren
la
tabla
Alarcn-Pittaluga,
que
reduce
este
sesgo.
Los
RN
con
RCIU
tienen
ms
riesgo
morbimortalidad
neonatal,
principalmente
debido
a
las
interrupciones
del
embarazo
<
37
semanas
que
pueden
requerirse.
Hay
autores
que
plantean
que
a
largo
plazo
podra
implicar
mayor
riesgo
cardiovascular.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
23
FR
Causas
constitucionales
Causas
placentarias
Causas
fetales
Causas
maternas
Representan
al
80%
de
Insuf.
placentaria:
Alteraciones
Sndr.
hipertensivos.
los
RCIU.
Se
prefiere
principal
FR.
cromosmicas.
Enf.
crnicas:
DMPG,
llamarlos
pequeos
Infarto
placentario.
Malformaciones.
LES,
SAF,
ERC.
para
la
EG
(PEG).
Patologa
del
cordn.
TORCH.
Desnutricin
severa.
Placenta
previa.
Gestacin
mltiple.
Drogas,
txicos.
Fact.
ambientales.
Diag
Sospecha
clnica:
estimacin
de
peso
fetal.
Discordancia
AG-EG.
Normal:
AU
(cm)
=
EG
(sem)
4.
Hallazgos
ecogrficos
sospechos
de
RCIU:
malformaciones
fetales,
PHA
(si
el
feto
es
simtrico,
orienta
a
TORCH
o
genopata),
asimetra
fetal
(permetro
abdominal
disminuido,
orienta
a
insuf.
placentaria),
estancamiento
del
crecimiento
en
dos
ecografas
separadas
por
>
1421
das.
Feto
<
p10
sin
FR:
seguimiento
ecogrfico
en
1421
das.
Feto
<
p10
con
FR
o
estancamiento
del
crecimiento
tras
seguimiento:
Doppler
materno-fetal.
Doppler
normal
con
peso
<
p10:
feto
PEG.
Doppler
alterado:
se
habla
de
RCIU
verdadero.
Se
altera
mucho
antes
que
el
PBF
o
el
RBNE.
3740
sem
RCIU
<
p5:
interrumpir
a
las
38
semanas.
<
p10:
40
semanas.
3237
sem
Crecimiento
detenido
(<
200
gr/sem),
OHA,
hipoxia
(TTC
(+)
o
PBF
<
6/10
repetido).
Doppler
con
FAD
o
FRD.
RCIU
<
p2:
interrumpir
a
las
37
semanas.
<
32
sem
Hipoxia
(PBF
<
4/10
con
OHA).
Interrupcin
inmediata:
DV
reverso,
pulsatilidad
de
vena
umbilical.
24
E M B A R A Z O
D E
A L T O
R I E S G O
FR
Historia
personal
o
familiar
de
preeclampsia,
primigestas,
embarazos
mltiples,
gesta
tarda
(madre
35
aos),
sobrepeso,
condiciones
mdicas
previas
(HTA
crnica
o
prehipertensin
[PA
130/80
mmHg],
DMPG,
SAF
y
otras
trombofilias,
ERC).
El
tabaquismo
reduce
el
riesgo.
Pocos
de
estos
FR
son
modificables.
Adems
tampoco
pueden
predecir
confiablemente
las
pacientes
que
desarrollarn
un
SHE,
por
lo
que
debe
tomarse
PA
y
preguntar
por
clnica
en
cada
control
prenatal.
Tampoco
hay
pruebas
diagnsticas
clnicamente
tiles
que
predigan
un
SHE.
Cln
Preeclampsia
(PE):
Hipertensin
(PAS
140
o
PAD
90
mmHg)
asociada
a
proteinuria
(
300
mg
en
24
horas)
que
inicia
despus
de
las
20
semanas
de
gestacin
en
paciente
antes
normotensa.
Gestacin
>
20
semanas
+
HTA:
Requiere
estudiar
con
protocolo
SHE
y
observar
por
6
horas.
La
nica
intervencin
capaz
de
frenar
el
desarrollo
de
los
SHE
es
la
interrupcin
del
embarazo:
PE
moderada:
37-38
semanas.
PE
severa:
34-35
semanas.
Presencia
de
cuadros
graves
(
3
crisis
hipertensivas
o
crisis
refractaria
a
tratamiento,
oliguria
persistente,
HELLP,
CID,
eclampsia):
interrumpir
independiente
de
la
edad
gestacional.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
25
PAD
100
mmHg:
metildopa
250
mg
c/12
h
oral.
Ajustar
la
dosis
cada
48
h
hasta
500
mg
c/6
h
para
mantener
PAD
entre
80
y
90
mmHg
(valores
menores
causan
hipoperfusin
placentaria).
Durante
el
1
trimestre
aumenta
el
uso
perifrico
de
glucosa
por
secrecin
elevada
de
insulina
secundaria
a
hiperplasia
de
clulas
en
el
pncreas
inducida
por
progesterona
y
estrgenos.
Por
esto
tienen
glicemias
menores
(70-80
mg/dL).
En
el
2
trimestre,
las
hormonas
placentarias
(prin-
cipalmente
lactgeno
placentario,
adems
prolactina
y
cortisol)
provocan
resistencia
a
insulina.
En
una
paciente
con
FR
para
DMG
se
produce
hiperglicemia
materna
y
fetal
y
sta
causa
hiperinsulinemia
fetal.
Los
factores
de
crecimiento
asociados
a
insulina
causan
macrosoma
fetal
(peso
>
4000
gr,
riesgo
de
trauma
obsttrico
y
hemorragias
post
parto),
alteraciones
metablicas
n
(hipoglicemia,
hipocalcemia,
poliglobulia)
y
aumenta
el
riesgo
de
malformaciones
(CIV,
mioc.
hipertrfica,
regresin
caudal,
duplicacin
ureteral)
y
de
SHE.
DMG
es
FR
para
desarrollar
luego
DM
tipo
2.
Al
revs
de
la
DMG,
la
DMPG
puede
expresarse
como
RCIU
por
dao
microangioptico.
FR
Obesidad,
antecedente
de
resistencia
a
la
insulina,
macrosoma
o
DMG
en
hijo
previo,
antecedente
familiar
de
DM,
mujeres
latinas.
Diag
Primer
control:
glicemia
en
ayunas.
105
mg/dL
repetida.
PTGO
rutinariamente
a
las
24-28
sem,
si
glicemia
en
ayunas
est
entre
90
y
104
mg/dL
o
si
hay
antecedentes
personales
o
familiares
de
DM,
personales
de
DMG,
obesidad
o
mortalidad
fetal
inexplicada
(realizar
a
las
12-14
semanas)
140
mg/dL
2
horas
post
carga
de
75
gr
de
glucosa.
Si
PTGO
24-26
semanas
es
normal,
repetir
a
las
32-34
semanas
si
peso
fetal
>
p90
o
PHA.
Glicemia
200
mg/dL
en
cualquier
momento
del
embarazo.
Man
Diabetes
pregestacional:
Uso
preconcepcional
de
cido
flico
(5
mg/d).
Control
metablico
ptimo
durante
3
meses
antes
de
la
gestacin,
controlado
con
HbA1c.
Ecocardiografa
fetal
entre
las
24-28
semanas
para
evaluar
cardiopatas
congnitas.
Puede
manejarse
con
insulina
o
antidiabticos
orales
(metformina,
glibenclamida)
con
seguridad
durante
el
embarazo
si
se
han
iniciado
previamente.
26
E M B A R A Z O
D E
A L T O
R I E S G O
Diabetes
gestacional:
Diagnstico
a
las
24-28
semanas.
Uso
preconcepcional
de
cido
flico
(5
mg/d).
Ecocardio
fetal
24-28
semanas
si
HbA1c
>
6,5%.
Manejo
dietario:
90%
de
las
pacientes
logran
buen
control
metablico
con
dieta
basada
en
tres
comidas
de
cantidad
moderada
y
2
a
4
colaciones.
Restringir
azcares
simples.
30-35
kcal/kg/d
segn
peso
ideal,
180-200
gr
de
hidratos
de
carbono
al
da.
Control
con
glicemia
capilar
pre
y
1
h
postprandial
cada
2
semanas
(ideal
preprandial
70-90
mg/dL,
mximo
105
mg/dL;
1
h
postprandial
140
mg/dL;
2
h
postprandial
120
mg/dL).
Si
no
se
obtiene
buen
control
metablico
con
manejo
dietario,
hospitalizar
con
monitoreo
de
glicemia
capilar.
Si
persiste
alterado
en
el
hospital
iniciar
manejo
con
insulina:
Automonitoreo
de
glicemia
capilar
en
usuarias
de
insulina.
Dosis
de
inicio:
0,30,4
U/kg
en
normopeso,
0,50,7
U/kg
en
obesas.
2/3
matinal
y
1/3
noche.
Hiperglicemia
de
ayuno,
aumentar
la
dosis
de
NPH
nocturna.
Hiperglicemia
postprandial,
aumentar
la
dosis
de
IC
preprandial
(1-1,5
U/kg).
Hipoglicemiantes
orales
pueden
ser
beneficiosos,
pero
en
Chile
se
usan
poco.
Se
recomienda
iniciar
solo
si
los
estaba
usando
previo
al
embarazo.
Preparto
en
usuarias
de
insulina:
suspender
dosis
matinal
NPH.
Suero
glucosado
5%
(125
mL/h).
Intraparto
en
usuarias
de
insulina:
5
U
IC
en
500
mL
SF,
0,25
U/h
para
glicemia
70120
mg/dL.
Postparto
en
usuarias
de
insulina:
Suero
glucosado
5%
125200
mL/h
por
6
horas.
Reiniciar
ingesta
oral
a
las
6
horas.
Dieta
sin
restriccin
de
glucosa.
No
requieren
insulina
post
parto.
PTGO
6
semanas
post
parto
para
deteccin
de
DM
o
resistencia
a
insulina
post
gestacional.
HEPATOPATAS EN EL EMBARAZO
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
27
HGADO
GRASO
AGUDO
DEL
EMBARAZO
Patologa
rara
pero
grave
caracterizada
por
infiltracin
microvesicular
grasa
del
hgado.
Ocurre
tpicamente
durante
el
tercer
trimestre.
FR:
embarazo
mltiple,
madre
de
bajo
peso
(IMC
<
20).
Diag
Nuseas,
vmitos,
epigastralgia,
anorexia,
ictericia.
Se
asocia
en
50%
de
los
casos
a
preeclampsia.
Complicaciones:
falla
heptica
aguda,
infecciones,
sangrado
intraabdominal,
diabetes
inspida.
Elevacin
de
transaminasas
de
rango
variable
(hasta
1000
U/L),
hipoglicemia
por
falla
heptica,
coagulopata
de
consumo
(trombocitopenia),
falla
renal.
Hay
gran
superposicin
entre
el
hgado
graso
agudo
y
el
sndrome
de
HELLP,
siendo
a
veces
imposible
de
diferenciar.
Man
Estabilizacin
materna
en
UCI:
tratamiento
de
hipoglicemia,
aporte
de
hemoderivados.
Interrupcin
del
embarazo
de
emergencia.
La
mayora
de
las
pacientes
sobrevive
sin
secuelas.
HEPATITIS VIRALES
Hepatitis
A:
Aunque
es
la
primera
causa
de
hepatitis
viral
en
poblacin
general,
es
poco
frecuente
en
embarazadas.
No
se
asocia
a
mayor
riesgo
obsttrico.
El
virus
puede
atravesar
la
barrera
placentaria
pero
no
se
ha
demostrado
infeccin
fetal,
por
lo
que
el
manejo
es
similar
al
del
resto
de
los
adultos.
Hepatitis
B:
No
se
asocia
a
mayor
riesgo
obsttrico
en
portadoras
crnicas,
pero
la
hepatitis
aguda
por
VHB
s
se
asocia
a
parto
de
pretrmino
y
bajo
peso
de
nacimiento.
Transmisin
vertical:
existe
riesgo,
principalmente
durante
el
parto
(85%,
15%
restante
durante
el
embarazo).
Los
RN
infectados
tienen
riesgo
de
cronicidad
del
90%.
No
hay
riesgo
con
la
lactancia.
No
se
ha
demostrado
que
la
cesrea
reduzca
el
riesgo
de
tranmisin
vertical
de
VHB.
El
marcador
de
infectividad
ms
importante
es
la
positividad
de
HbeAg.
Diagnstico:
clnica
asociada
a
factores
de
riesgo
(promiscuidad
sexual,
contacto
portador
de
VHB,
uso
de
drogas
endovenosas).
Serologa:
se
usa
HbsAg
ya
que
HbeAg
tiene
una
ventana
de
deteccin
corta.
En
pacientes
HbsAg
(+)
debe
determinarse
HbeAg
para
conocer
el
riesgo
de
transmisin
vertical.
Manejo
del
RN
de
madre
HbsAg
(+):
Profilaxis
activa-pasiva:
Vacuna
anti-VHB
10
g
en
cuatro
dosis:
<
12
h,
meses
1,
2
y
6
(en
RN
<
2000
gr,
adems
en
meses
2
y
3);
asociado
a
Ig
anti-VHB
<
12
horas
de
nacimiento.
La
vacuna
anti-VHB
est
incluida
en
el
PNI
a
los
2,
4,
6
y
18
meses.
Durante
el
embarazo
es
segura
en
madres
HbsAg
(),
pero
no
es
parte
de
un
programa
rutinario
de
control.
Hepatitis
C:
No
hay
transmisin
transplacentaria.
Es
rara
la
infeccin
perinatal,
pero
el
riesgo
es
mayor
en
madres
con
RNA
VHC
(+)
al
momento
del
parto
o
en
coinfeccin
con
VIH.
No
existe
demostracin
acerca
del
rol
protector
de
la
cesrea
para
la
tranmisin
de
VHC.
Diagnstico
materno:
Ig
anti-VHC.
En
el
RN:
ms
frecuentemente
crnico
y
asintomtico;
diagnstico
por
deteccin
de
RNA
VHC
por
PCR.
Las
madres
Rh()
que
con
gestacin
finalizada
o
abortada
de
un
feto
Rh(+)
o
se
han
expuesto
por
algn
otro
motivo
a
sangre
Rh(+)
tienen
riesgo
de
desarrollar
anticuerpos
anti-Rh
(sensibilizacin).
El
traspaso
de
tan
solo
0,1
mL
de
sangre
Rh(+)
hacia
una
madre
Rh()
puede
ser
suficiente
para
sensibilizarla.
En
un
primer
momento
se
crean
IgM
que
por
su
tamao
no
pueden
atravesar
la
placenta;
luego
de
semanas
o
meses
aparecen
IgG,
que
s
la
traspasan.
Los
fetos
Rh(+)
nacidos
de
madres
sensibilizadas
pueden
presentar
enfermedad
hemoltica
perinatal
(EHP)
por
paso
de
anticuerpos
maternos
al
feto.
La
EHP
puede
ser
letal
o
asociarse
a
gran
morbilidad
fetal
(hipoxia,
anemia,
insuf.
cardaca,
hiperbilirrubinemia,
hidrops
[acumulacin
de
lquido
en
ms
de
una
cavidad
fetal]).
28
E M B A R A Z O
D E
A L T O
R I E S G O
La
sensibilizacin
puede
ocurrir
en
cualquier
grupo
sanguneo,
y
de
hecho
es
ms
frecuente
por
incompatibilidad
de
grupo
ABO
(2/3
de
los
casos,
la
mayora
subclnicos),
y
1/3
restante
por
el
antgeno
D
del
sistema
Rh.
Una
mnima
proporcin
responde
a
sensibilizacin
por
otros
grupos.
Despus
de
la
introduccin
de
la
prevencin
de
EHP
se
ha
convertido
en
una
entidad
muy
rara.
FR
Madre
Rh()
y
pareja
Rh(+),
multiparidad,
parto
vaginal,
metrorragia
del
embarazo
(aborto,
DPPNI,
placenta
previa),
procedimientos
obsttricos
(cesrea,
amniocentesis,
cordocentesis),
drogas
endovenosas.
Man
Control
prenatal:
A
toda
embarazada
debe
solicitarse
en
el
primer
control
grupo
sanguneo,
Rh
y
Coombs
indirecto
(independiente
del
Rh).
En
madres
Rh(),
solicitar
grupo
y
Rh
de
la
pareja.
Madre
Rh()
con
pareja
Rh():
no
requiere
mayor
control.
Madre
Rh()
con
pareja
Rh(+):
seguimiento
especial
en
policlnico
de
alto
riesgo.
Madre
con
Coombs
indirecto
(+):
indica
sensibilizacin,
seguir
en
policlnico
de
alto
riesgo.
Un
Coombs
indirecto
con
Rh(+)
significa
sensibilizacin
a
otros
grupos
sanguneos.
El
resto
de
los
casos
(madre
Rh(+),
madre
Rh()
sensibilizada,
madre
Rh()
con
pareja
o
hijo
Rh(),
madre
Rh()
con
hijo
Rh(+)
pero
Coombs
directo
(+))no
tienen
indicacin
de
profilaxis.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
29
INFECCIONES
DEL
TRACTO
URINARIO
PNA:
Hospitalizar.
Vigilancia
de
la
UFP,
funcin
renal,
cultivo
urinario
y
vaginal.
Aportar
volumen.
Ceftriaxona
1
gr
c/12
h
ev.
Alrgicas:
amikacina
15
mg/kg/d
ev
o
gentamicina
160-240
mg/d
im.
Si
E.
faecalis
(+),
agregar
ampicilina
1
gr
c/6
h
ev.
Tras
48
horas
afebril,
cefadroxilo
500
mg
c/8
h
oral
o
segn
ABG
hasta
completar
714
das.
Profilaxis
antibitica:
Dos
episodios
de
BA/ITU
baja
o
uno
de
PNA
durante
el
embarazo.
Se
usa
esquema
nocturno
(nitrofurantona
100
mg/d
hasta
las
36
semanas).
Evitar
uso
de
condones
con
espermicida.
Tienen
relevancia
epidemiolgica
importante
dado
que
la
notificacin
de
casos
ha
ido
en
aumento,
incluso
en
mujeres
sin
factores
de
riesgo
(promiscuidad
es
el
ms
importante).
Adems,
la
edad
de
inicio
de
la
actividad
sexual
se
ha
adelantado.
Las
ITS
pueden
causar
complicaciones
directas
en
el
feto
o
en
la
fertilidad.
En
Chile
se
realiza
un
screening
de
sfilis
y
VIH
a
las
embarazadas
como
parte
del
control
prenatal.
Cln
Chlamydia
trachomatis
y
Neisseria
gonorrhoeae
son
parte
de
las
ITS
que
pueden
causar
cervicitis,
la
que
a
su
vez
puede
llevar
a
un
proceso
inflamatorio
plvico
(PIP),
cuya
inflamacin
causa
dao
anexial
y
peritoneal.
El
PIP,
a
su
vez,
se
relaciona
con
infertilidad,
embarazo
ectpico
y
RPM.
C.
trachomatis
es
la
causa
bacteriana
ms
comn
de
ITS.
Puede
causar
conjuntivitis
neonatal,
la
que
se
contagia
a
travs
del
canal
del
parto
y
que
se
presenta
en
la
segunda
semana
de
vida.
Adems
puede
provocar
neumona
de
instalacin
subaguda.
N.
gonorrhoeae
se
contagia
a
travs
del
canal
del
parto.
La
infeccin
neonatal
ms
comn
es
la
oftalma
gonoccica,
que
consiste
en
conjuntivitis
purulenta.
Ha
disminuido
su
incidencia
por
la
profilaxis
ocular
con
cloranfenicol.
Pueden
infectarse
otras
superficies
mucosas
en
el
RN.
30
E M B A R A Z O
D E
A L T O
R I E S G O
Man
C.
trachomatis:
En
otros
pases
existen
programas
de
deteccin
precoz
en
Chlamydia,
que
en
Chile
no
se
ha
implementado.
Se
toma
muestra
cervical
que
se
analiza
con
IFD
o
PCR.
El
tratamiento
de
eleccin
es
azitromicina,
1
gr
oral
dosis
nica.
N.
gonorrhoeae:
No
hay
programas
de
deteccin
precoz
en
Chile.
Para
el
diagnstico
se
toma
muestra
cervical
que
se
analiza
PCR.
El
tratamiento
de
eleccin
es
ceftriaxona
250
mg
im
dosis
nica,
que
puede
administrarse
con
azitromicina
(1
gr
vo
dosis
nica)
por
efecto
sinrgico
y
probable
coinfeccin
con
Chlamydia.
HERPES GENITAL
Es
la
principal
causa
de
lceras
genitales.
La
mayora
de
las
veces
se
contagia
al
RN
a
travs
del
canal
del
parto,
en
una
madre
con
primoinfeccin
herptica
y
lesiones
activas
genitales.
Sin
embargo,
tambin
puede
haber
contagio
durante
la
gestacin
y
en
madres
con
recurrencias
(menos
probable
por
la
transmisin
adicional
de
IgG
activa
contra
el
virus
al
feto).
Las
secuelas
neonatales
pueden
ir
desde
enfermedad
cutnea
hasta
queratitis,
encefalitis
y
sepsis.
Estas
complicaciones
tienen
alta
morbimortalidad.
Man
Primer
episodio
de
herpes
genital:
indicacin
de
cesrea
por
los
riesgos
neonatales,
ya
sea
programada
con
lesiones
descubiertas
desde
las
38
semanas,
o
no
programada
si
la
madre
llega
en
trabajo
de
parto
con
lesiones
activas.
Antecedente
de
herpes
genital:
inicio
terapia
supresora
con
aciclovir
(400
mg
c/12
h)
o
valaciclovir
(500
mg/d)
oral
para
disminuir
el
riesgo
de
recurrencia
cercana
al
parto.
SFILIS
La
infeccin
por
Treponema
pallidum
puede
contagiarse
verticalmente
al
feto
durante
la
gestacin
(principalmente
en
infeccin
<
1
ao)
y
provocar
muerte
perinatal
(aborto
u
bito
fetal).
Una
fraccin
de
los
RN
nace
con
sfilis
congnita
(PPT,
RCIU,
hidrops,
fiebre,
rinorrea).
Tambin
puede
ser
asintomtica
en
el
RN.
En
Chile
se
cuenta
con
un
programa
de
deteccin
precoz
de
sfilis.
Durante
el
control
prenatal
se
toman
tres
muestras
(primer
control,
28
semanas
y
al
ingresar
por
parto)
con
VDRL/RPR.
Adems
se
toma
una
muestra
de
sangre
de
cordn.
No
puede
darse
de
alta
a
un
RN
sin
el
resultado
del
VDRL/RPR
pre
parto
de
la
madre.
Man
Si
una
embarazada
resulta
con
VDRL/RPR
(+)
debe
iniciar
tratamiento
y
confirmar
la
infeccin
con
MHA-TP,
ya
que
2/3
de
las
embarazadas
tiene
falso
positivo
de
VDRL/RPR.
Sfilis
precoz
(<
1
ao
de
evolucin):
Penicilina
benzatina,
2,4
millones
UI
im
semanal
por
2
dosis.
Sfilis
tarda
(>
1
ao
de
evolucin)
o
duracin
indeterminada:
3
dosis.
Alrgicas:
Eritromicina,
500
mg
c/6
h
oral
por
14
(precoz)
o
28
das
(tarda
o
indeterminada).
Una
mujer
que
recibi
eritromicina
se
considera
siempre
inadecuadamente
tratada.
En
los
RN
de
estas
madres,
la
IgM
anti-T.
pallidum
s
tiene
valor
diagnstico.
La
transmisin
vertical
del
VIH
no
ocurre
en
todos
los
casos,
pero
cuando
ocurre
es
ms
frecuente
durante
el
parto
(65%)
que
durante
la
gestacin
(35%).
El
FR
ms
importante
es
la
carga
viral
materna
>
1000
copias/mL,
aunque
no
se
ha
definido
un
umbral
de
seguridad.
Otro
FR
independiente
es
el
recuento
de
CD4.
Los
protocolos
de
prevencin
de
transmisin
vertical
redujeron
el
riesgo
de
15-40%
a
<
2%.
La
lactancia
materna
es
un
factor
adicional
de
transmisin,
y
por
tanto
los
hijos
de
madres
VIH
(+)
tienen
contraindicada
la
lactancia.
Se
debe
ofrecer
la
prueba
serolgica
de
VIH
durante
el
primer
control,
y
luego
a
las
32-34
semanas
a
madres
con
FR
(abuso
OH
o
drogas,
promiscuidad,
antecedente
de
ITS
propio
o
de
la
pareja
y
en
parejas
serodiscordantes).
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
31
Man
En
pacientes
con
diagnstico
previo
y
TARV
iniciada,
mantenerla.
Si
es
necesario,
cambiar
esquema
para
evitar
uso
de
antirretrovirales
teratognicos
(rivabirina,
efavirenz,
estavudina).
En
pacientes
con
diagnstico
durante
el
embarazo
o
diagnstico
previo
sin
indicacin
de
TARV:
Iniciar
tratamiento
a
las
20
semanas
o
al
momento
de
la
seroconversin,
independientemente
de
si
tiene
o
no
criterios
para
inicio
de
TARV.
El
esquema
inicial
para
lograr
carga
viral
indetectable
es
2
INTR
(zidovudina
[AZT]
+
lamivudina)
+
IP
(ritonavir
+
lopinavir/saquinavir)
Si
carga
viral
>
100.000
copias/mL,
iniciar
TARV
a
las
14
semanas.
En
embarazadas
VIH(+)
que
llegan
al
parto
sin
TARV
previa:
AZT
ev
+
dosis
nica
de
nevirapina.
Va
de
interrupcin
del
embarazo:
Parto
vaginal
eutcico:
TARV
iniciado
antes
o
a
las
24
semanas
y
carga
viral
<
1.000
copias/mL
a
las
34
sem,
atendido
por
mdico
especialista.
De
lo
contrario,
se
prefiere
cesrea.
RPM
o
amenaza
de
PPT:
Manejar
segn
corresponde.
Iniciar
tocolisis
con
zidovudina
2
mg/kg/h
ev
por
una
hora,
luego
1
mg/kg/h
hasta
que
ceda
la
dinmica
uterina.
Preferencia:
cesrea.
Interrupcin
de
la
lactancia
con
bromocriptina
(2.5
mg
c/12
h
x
714
das
oral).
HIPEREMESIS GRAVDICA
32
E M B A R A Z O
D E
A L T O
R I E S G O
Epilepsia:
Implica
riesgo
fetal
inherente
a
la
enfermedad
y
por
su
tratamiento.
Es
una
patologa
GES
en
que
se
garantiza
su
control
de
forma
inmediata
al
confirmar
el
embarazo
por
el
especialista
para
el
manejo
de
la
enfermedad.
El
neurlogo
es
el
nico
que
puede
modificar
la
terapia
anticonvulsivante,
incluso
si
incluye
frmacos
teratognicos
(principalmente
cido
valproico,
asociado
a
malformaciones
del
tubo
neural
y
deterioro
cognitivo).
Luego
de
la
evaluacin
neurolgica,
el
embarazo
debe
ser
seguido
en
un
policlnico
de
alto
riesgo
con
ecografas
buscando
malformaciones
congnitas.Debe
promoverse
el
cumplimiento
de
la
terapia
y
evitarse
la
privacin
de
sueo.
Prevencin
de
malformaciones
del
tubo
neural:
planificacin
del
embarazo.
Uso
de
cido
flico
5
mg/d.
Hipotiroidismo:
La
principal
causa
es
la
tiroiditis
de
Hashimoto.
La
clnica
es
similar
a
la
del
resto
de
adultos.
Muchas
pacientes
son
asintomticas
o
puede
atribuirse
los
sntomas
al
propio
embarazo.
El
screening
con
pruebas
tiroideas
es
controversial.
Se
recomienda
hacerlo
en
mujeres
con
antecedente
personal
o
familiar
de
patologa
tiroidea,
procesos
autoinmunes
(en
especial
DM
tipo
1)
y
clnica
sugerente.
Diagnstico:
TSH
>
2,5
mU/L
(1
trimestre)
o
>
3
mU/L
(2
y
3
trimestre)
con
T4
libre
baja.
Si
hay
T4
libre
normal,
es
hipotiroidismo
subclnico
y
deben
solicitarse
anticuerpos
anti-tiroperoxidasa
(TPO).
Tratamiento:
Levotiroxina,
1,5-1,6
g/kg/d
si
TSH
>
10
mU/L,
1
g/kg/d
si
<
10
mU/L.
Ajustar
dosis
segn
TSH
en
4
semanas
para
que
est
dentro
del
rango
indicado
previamente.
Hipotiroidismo
sublnico:
tratar
solo
si
hay
anti-TPO
(+)
o
TSH
>
10
mU/L.
Hipotiroidismo
de
diagnstico
prenatal:
aumentar
la
dosis
de
levotiroxina
hasta
25%
por
aumento
de
requerimientos,
controlar
con
TSH
cada
4
semanas.
Hipertiroidismo:
Las
manifestaciones
clnicas
son
similares
al
resto
de
adultos.
Las
principales
causas
son
la
enfermedad
de
Graves
y
el
hipertiroidismo
mediado
por
-HCG
(por
similitud
de
la
subunidad,
puede
causar
tirotoxicosis
transitoria
o
asociarse
a
enfermedad
trofoblstica
o
hiperemesis
gravdica).
Diagnstico:
TSH
<
0,1
mU/L
asociado
a
elevacin
de
hormonas
tiroideas
(sin
elevacin:
hipertiroidismo
subclnico).
La
presencia
de
anticuerpos
anti-receptor
de
TSH
confirma
el
diagnstico
de
enf.
de
Graves.
Tratamiento:
Solo
en
pacientes
con
enfermedad
Graves
o
enfermedad
trofoblstica:
Tto.
sintomtico
con
-bloqueadores.
Si
hay
deterioro
fetal,
hay
indicacin
de
uso
de
tionamidas
(PTU
en
1
trimestre,
metimazol
desde
el
2).
Hipertiroidismo
sublnico:
no
tratar.
Seguimiento
con
TSH
y
T4
libre.
Sndrome
antifosfolpidos:
Las
manifestaciones
obsttricas
del
SAF
se
deben
a
formacin
de
trombos,
infarto
y
vasculopata,
pero
adems
a
efectos
directos
sobre
el
trofoblasto
y
la
activacin
del
complemento.
Puede
causar
muerte
fetal
entre
las
semanas
14-18,
y
aborto
o
muerte
fetal
recurrente
hasta
en
90%
de
las
mujeres
no
tratadas.
En
mujeres
sin
el
diagnstico,
se
sugiere
buscar
los
anticuerpos
antifosfolpidos
si
hay
antecedentes
de
prdidas
<
10
semanas,
3
o
ms
prdidas
>
10
semanas,
RCIU
no
explicado,
PE
severa
precoz
y
trombosis
asociadas
al
embarazo.
En
mujeres
con
diagnstico
de
SAF,
se
recomienda
profilaxis
con
AAS
o
heparina
segn
riesgo
trombtico.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
33
MUERTE
FETAL
INTRAUTERINA
Se
define
muerte
fetal
como
la
prdida
no
inducida
del
producto
de
la
concepcin
antes
de
su
expulsin
o
extraccin
de
la
madre,
y
se
separa
del
aborto
desde
las
20
semanas
de
gestacin
o
350
gr
de
peso
fetal.
El
diagnstico
se
puede
plantear
clnicamente
por
ausencia
de
movimientos
fetales
percibidos
por
la
madre,
pero
la
confirmacin
es
con
ecografa
que
evidencia
ausencia
de
latidos
cardiofetales.
Man
Informacin
a
la
madre
y
familia
del
diagnstico,
acompaamiento
emocional.
Induccin
del
parto:
puede
ser
inmediata
o
diferida
hasta
la
preparacin
emocional.
Se
consideran
las
condiciones
y
contraindicaciones
clsicas
para
la
induccin
del
parto
vaginal.
Manejo
del
dolor
con
opioides
o
anestesia
neuroaxial.
Tras
3-4
semanas
del
bito
puede
haber
coagulopata
por
cada
de
los
niveles
de
fibringeno.
Suspensin
de
la
lactancia
con
bromocriptina
oral
(2.5
mg
c/12
h
x
714
d).
Estudio
etiolgico:
34
E M B A R A Z O
D E
A L T O
R I E S G O
METRORRAGIAS
DEL
2
Y
3
TRIMESTRE
La
evaluacin
del
sangramiento
genital
en
una
paciente
en
su
2
3
trimestre
de
embarazo
debe
enfocarse,
en
primer
lugar,
a
descartar
etiologas
alternativas
de
sangrado:
Hemorragia
obsttrica
no
metrorragia:
sangrado
por
tapn
mucoso
o
RPM.
Hemorragia
ginecolgica:
desgarro
cervical
o
vaginal,
neoplasias.
Hemorragia
extraginecolgica:
hemorragia
digestiva
baja,
hematuria,
coagulopatas.
Para
establecer
el
origen
del
sangrado,
es
necesaria
la
anamnesis
y
el
examen
fsico.
El
primer
elemento
a
realizar
del
examen
fsico
es
la
observacin
con
espculo.
Se
confirma
una
metrorragia
cuando
se
observa
sangrado
a
travs
del
OCE.
En
segundo
lugar,
se
debe
realizar
ecografa
transvaginal
para
descartar
la
presencia
de
placenta
previa.
El
tacto
vaginal
est
contraindicado
mientras
no
se
descarte
placenta
previa.
PLACENTA PREVIA
Implantacin
placentaria
a
menos
de
2
cm
del
OCI
(PP
marginal:
<
2
cm
del
OCI,
PP
oclusiva
parcial
cubre
el
OCI
de
forma
incompleta;
PP
oclusiva
total
[PPOT]
de
forma
completa).
Se
habla
de
placenta
de
insercin
baja
cuando
est
entre
2
y
3,5
cm
del
OCI.
La
placenta
asciende
desde
las
30
semanas
por
formacin
del
segmento
uterino.
La
mayora
de
las
complicaciones
fetales
se
derivan
de
la
prematurez,
por
lo
que
el
objetivo
del
tratamiento
es
prolongar
el
embarazo
hasta
alcanzar
la
madurez
pulmonar.
FR:
Edad
materna
avanzada,
multiparidad
y
antecedente
de
cesrea
previa.
Diag
En
general
es
un
hallazgo
incidental
en
ecografa
del
2
trimestre.
Puede
presentarse
sin
dolor
ni
deterioro
hemodinmico
materno
ni
fetal
mientras
no
se
haga
examen
o
TV.
Tambin
puede
presentarse
de
forma
aguda
con
metrorragia
despus
de
TV
o
postcoital,
deterioro
hemodinmico
materno
e
hipoxia
fetal.
Man
Paciente
asintomtica:
ecografas
seriadas,
reposo
relativo
y
abstinencia
sexual.
Paciente
con
metrorragia,
madre
y
feto
estables:
hospitalizar,
tocolisis
y
maduracin
pulmonar.
Interrumpir
a
las
37
semanas.
PPOT
y
PPOP
son
indicaciones
absolutas
de
cesrea.
Paciente
con
metrorragia,
inestabilidad
hemodinmica
o
hipoxia
fetal:
cesrea
de
urgencia.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
35
ROTURA
UTERINA
Dehiscencia
de
la
pared
uterina
durante
el
trabajo
de
parto,
por
lo
general
asociada
a
cicatriz
uterina
previa
(cesrea
anterior,
ciruga
uterina
previa),
en
ocasiones
a
trauma
obsttrico.
Puede
romperse
y
sangrar
hacia
la
cavidad
abdominal
o
al
ligamento
ancho.
Diag
La
mayora
de
las
veces
es
pequea
y
no
da
clnica.
El
diagnstico
suele
ser
clnico
en
roturas
significativas
ante
dolor
intenso,
shock
hipovolmico
y
bradicardia
fetal.
Se
palpan
fcilmente
partes
fetales
y
no
es
posible
palpar
el
polo
fetal
al
tacto
vaginal.
Man
Cesrea
de
urgencia
ante
la
sospecha
en
base
a
la
clnica
y
antecedentes.
Histerorrafia:
roturas
mediales
lineales,
sin
compromiso
vascular
ni
anexial.
Histerectoma:
se
requiere
en
la
mayora
de
los
casos,
por
rotura
lateral
o
compleja,
compromiso
vascular
o
anexial.
Insercin
baja
del
cordn
umbilical
en
la
placenta,
por
lo
que
los
vasos
fetales
quedan
entre
la
cabeza
fetal
y
el
cuello
uterino.
Tiene
una
alta
tasa
de
mortalidad
fetal
(30-100%).
FR:
placenta
previa
o
bilobulada,
insercin
velamentosa
del
cordn
(en
raqueta),
gestacin
mltiple.
Diag
Metrorragia
inmediata
tras
la
rotura
de
membranas
por
salida
de
sangre
fetal,
hipoxia
fetal
en
madre
sin
deterioro
hemodinmico
ni
dolor.
En
ocasiones
es
posible
realizar
el
diagnstico
antenatal
con
ecografa
Doppler.
Durante
el
parto
el
diagnstico
es
clnico.
Man
Diagnstico
antenatal:
<
34
semanas,
hospitalizar,
tocolisis
y
maduracin
pulmonar;
programar
cesrea
para
las
35-36
semanas.
Diagnstico
intraparto:
cesrea
de
urgencia.
NMEROS EN OBSTETRICIA
36
E M B A R A Z O
D E
A L T O
R I E S G O
Semana
post
FUR
-HCG
(U/L)
Longitud
SG
(mm)
Longitud
embrin
(mm)
Saco
gestacional
(SG)
4,5
5
1.500
Saco
vitelino
5
5,5
10
Embrin
6
20
Latidos
6
6,5
5.000
35
67
mm
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
37
Prevencin
primaria
de
preeclamsia
con
AAS:
usar
entre
las
11
y
34
semanas.
Diagnstico
de
diabetes
durante
el
embarazo:
Primer
control:
glicemia
en
ayunas
105
mg/dL
en
al
menos
dos
ocasiones.
Si
la
primera
glicemia
en
ayunas
est
entre
90
y
104
mg/dL,
realizar
PTGO.
2428
semanas:
PTGO
2
horas
post
carga
140
mg/dL.
Si
est
normal,
repetir
a
las
3234
semanas
o
antes
si
el
feto
crece
>
p90.
En
cualquier
momento
del
embarazo:
glicemia
200
mg/dL.
Rgimen
nutricional
en
diabetes
gestacional:
3035
kcal/kg/d
segn
peso
ideal.
180200
gr
hidratos
de
carbono
al
da.
Control
HGT
en
diabetes
gestacional.
Preprandial:
ideal
entre
7090
mg/dL,
mximo
105
mg/dL.
1
hora
postprandial:
hasta
140
mg/dL.
2
horas
postprandial:
hasta
120
mg/dL.
Manejo
periparto
en
pacientes
diabticas
insulino-requirentes:
Preparto:
suspender
NPH
matinal
del
da
del
parto,
iniciar
suero
glucosado
5%
a
125
mL/h.
Intraparto:
mantener
infusin
de
suero
glucosado,
agregar
infusin
de
suero
fisiolgico
0,9%
500
mL
+
insulina
cristalina
5
U,
a
0,25
U/h.
Ajustar
velocidad
para
HGT
entre
70120
mg/dL.
Postparto:
mantener
infusin
de
suero
glucosado
por
6
horas.
Reiniciar
rgimen
oral
tras
6
horas,
sin
necesidad
de
suero
glucosado
ni
insulina.
Criterios
de
interrupcin
en
diabetes
pregestacional.
Buen
control
con
dieta
o
frmacos:
38
semanas.
Mal
control
metablico
o
necesidad
de
insulina:
36
semanas.
Dao
de
rgano
blanco:
34-36
semanas.
Criterios
de
interrupcin
en
diabetes
gestacional.
Buen
control
con
dieta:
40
semanas.
Mal
control
metablico,
necesidad
de
insulina,
macrosoma
fetal,
SHE:
37-38
semanas.
Criterios
de
interrupcin
en
colestasia
intraheptica.
Anictrica:
38
semanas.
Ictrica:
36
semanas.
Criterios
de
interrupcin
en
metrorragias
del
2
y
3
trimestre:
DPPNI
con
feto
y
madre
estable:
34
semanas.
Placenta
previa
con
feto
y
madre
estable:
37
semanas.
Vasa
previa
diagnosticada
de
forma
antenatal:
35-36
semanas.
Madre
con
alteracin
hemodinmica
o
feto
bradicrdico:
inmediata.
38
E M B A R A Z O
D E
A L T O
R I E S G O
GINECOLOGA
ABORTO ESPONTNEO
Es
la
causa
ms
comn
de
metrorragia
del
primer
trimestre.
Un
aborto
es
una
interrupcin
del
embarazo
antes
de
la
viabilidad
fetal.
Este
lmite
se
ubica
actualmente
a
las
2022
semanas
(bibliografa
nacional
dice
22
sem.,
internacional
20
sem.)
o
500
gr
de
peso
de
nacimiento.
Lmite
entre
embrin
y
feto:
semana
810
(fin
de
la
organognesis).
Se
habla
de
aborto
espontneo
cuando
no
hay
intervencin
externa.
Es
sinnimo
de
prdida
o
falla
precoz
del
embarazo.
Ocurre
hasta
en
20%
de
los
embarazos
reconocidos
por
ecografa
y
50%
de
los
embarazos
bioqumicos
(solo
por
elevacin
de
-HCG.
80%
ocurre
<
12
semanas.
FR
Edad
materna
>
3540
aos
Toxinas:
arsnico,
plomo
Embarazo
tras
36
meses
Aborto(s)
espontneo(s)
TORCH
post
parto
previos,
a
ms,
mayor
riesgo
Enfermedades
crnicas
Embarazo
con
DIU
Misoprostol,
metotrexato,
maternas
Mltiples
abortos
inducidos
gases
anestsicos
Anomalas
uterinas
previos
Caus
Causas
fetales
Causas
maternas
Causas
ovulares
Alteraciones
Alt.
endocrinolgicas
(15%)
Separacin
corioamnitica
genticas
Incompetencia
cervical
(2
trimestre;
815%)
(510%)
(5060%)
Alt.
inmunolgicas
Infecciones
Alt.
anatmicas
uterinas
<
5%
de
los
abortos
tiene
causa
desconocida
50%
de
las
alteraciones
cromosmicas
son
trisomas
autosmicas
(13,
16,
18,
21,
22),
20%
poliploidas,
15%
monosoma
X
(45,X:
sd.
Turner).
De
todos
los
eventos
genticos,
la
mayora
son
aleatorios
por
error
en
la
gametognesis,
dispermia
o
no
disyuncin
cromosmica,
y
no
implican
por
s
solos
un
riesgo
posterior
de
aborto.
Cln
Metrorragia,
atraso
menstrual
y
dolor
abdominal.
El
diagnstico
diferencial
debe
plantearse
con
otras
metrroragias
del
primer
trimestre
(embarazo
ectpico,
enfermedad
trofoblstica
gestacional
[ETG])
y
causas
de
sangrado
genital
extrauterino
(trauma,
plipo
o
malignidad
cervical,
infeccin
genital,
hemorragia
subcorinica).
Sntomas
de
aborto:
dinmica
uterina
dolorosa
(dolor
clico
hipogstrico
irradiado
al
sacro),
<
22
sem.
sin
modificaciones
cervicales.
Se
habla
de
amenaza
de
aborto
si
hay
metrorragia.
En
ambos
casos
el
tero
tiene
un
tamao
adecuado
para
EG
y
el
embrin/feto
tiene
latidos.
50%
de
estos
casos
progresarn
a
un
aborto,
independiente
de
las
medidas
tomadas.
Aborto
inevitable
o
en
evolucin:
dinmica
uterina
dolorosa
asociada
a
OCI
dilatado
>
8
mm,
con
o
sin
restos
ovulares
a
travs
del
OCI,
con
tamao
uterino
acorde
a
EG.
Se
considera
irreversible.
El
trabajo
de
aborto
(dinmica
dolorosa
y
cambios
progresivos
del
cuello)
es
indicacin
de
hospitalizar.
Aborto
incompleto:
se
han
expulsado
algunos,
pero
no
todos,
los
productos
de
la
concepcin.
Hay
dinmica
uterina
dolorosa,
cambios
cervicales
y
el
tero
es
menor
de
lo
esperado
por
EG.
Permanecen
restos
ovulares
en
la
cavidad
uterina.
Aborto
completo:
expulsin
casi
completa
de
los
productos
de
la
concepcin
sin
intervencin.
Al
momento
de
la
consulta,
escasos
sntomas,
cuello
cerrado
o
poco
modificado
y
tero
similar
en
tamao
al
no
grvido.
Ms
frecuente
en
abortos
<
8
semanas.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
39
Aborto
retenido:
embrin
no
evolutivo
en
tamao
a
la
ecografa,
LCF/LCE
ausentes,
sin
dinmica
ni
cambios
cervicales.
El
huevo
anembrionado
es
la
presencia
de
saco
gestacional
sin
embrin,
dinmica
ni
cambios
cervicales,
se
maneja
de
la
misma
forma
que
el
aborto
retenido.
Diag
Historia,
examen
fsico
y
visin
a
espculo.
Hemograma
si
sangrado
abundante.
Ecografa
transvaginal:
nico
medio
para
confirmar
vitalidad
embrionaria/fetal
<
12
semanas.
Hallazgos
normales:
saco
gestacional:
4,55
sem.
Debe
verse
a
ecoTV
con
-HCG
>
3.500.
Saco
vitelino:
55,5
semanas.
Debe
verse
a
ecoTV
si
saco
gestacional
>
10
mm.
Embrin:
6
semanas.
Debe
verse
de
12
mm
si
saco
gestacional
>
25
mm.
Latidos
embrionarios/fetales:
6,5
semanas.
Deben
verse
con
embrin
57
mm.
Aborto
incompleto:
endometrio
15
mm.
Aborto
completo:
endometrio
514
mm,
sin
embrin.
Aborto
retenido:
embrin
57
mm
sin
latidos
(Hospital
Tisn:
corte
en
7
mm).
O
bien,
embrin
<
6
mm
sin
latidos,
con
control
ecogrfico
de
igual
o
menor
tamao.
Huevo
anembrionado:
saco
gestacional
>
35
mm
(TA)
o
>
18
mm
(TV),
sin
embrin.
Aborto
1422
semanas:
descartar
infeccin
cervicovaginal
(cultivos)
y
acortamiento
cervical
(cervicometra).
Man
Sntomas/amenaza
de
aborto:
Manejo
ambulatorio,
expectante.
Reposo
hasta
que
el
sangrado
ceda,
abstinencia
sexual
710
das.
Antiespasmdicos
orales
para
tratamiento
sintomtico
(pargeverina,
SAE).
Progesterona
micronizada
200
g
c/12
h
oral
u
vulo
vaginal:
beneficio
controversial.
Requiere
control
en
urgencias
solo
si
reinicia
metrorragia.
En
todos
los
casos
de
trabajo
de
aborto,
aborto
inevitable,
incompleto,
completo
o
retenido:
Anticoncepcin
por
36
meses
por
riesgo
de
nuevo
aborto
o
embarazo
ectpico.
Profilaxis
anti-D
en
madres
Rh()
no
sensibilizadas:
50
g
Ig
anti-D
en
1
trimestre,
300
g
durante
el
2
trimestre.
Compl
Psicolgicas:
duelo,
sensacin
de
culpa.
Mdicas:
coagulacin
intravascular
diseminada
(CID;
riesgo
en
embarazos
>
14
semanas
retenidos
por
>
4
semanas;
controlar
con
niveles
de
fibringeno),
falla
renal,
aborto
sptico.
40
G I N E C O L O G A
Quirrgicas
(post
legrado):
sndrome
de
Asherman
(adhesiones
intrauterinas
cicatriciales
[sinequia],
se
presenta
como
amenorrea
o
dismenorrea,
aborto
recurrente
e
infertilidad),
rotura
uterina.
ABORTO INDUCIDO
La
induccin
de
la
terminacin
de
un
embarazo
inviable
fuera
del
tero
es
ilegal
en
Chile
bajo
todo
punto
de
vista,
incluso
cuando
la
vida
de
la
madre
se
encuentra
en
riesgo.
Su
prctica
es
penada
por
la
ley,
tanto
para
el
operador
como
para
la
paciente.
Quien
sospecha
una
induccin
de
aborto
est
obligado
a
denunciarlo,
bajo
el
riesgo
de
actuar
como
cmplice
ante
la
ley.
Su
prctica
en
pases
desarrollados
ha
significado
un
descenso
en
las
tasas
de
aborto
sptico
y
de
mortalidad
asociada
a
ste
(descenso
que
tambin
ha
mostrado
la
introduccin
de
mtodos
anticonceptivos).
ABORTO RECURRENTE
ABORTO SPTICO
Complicacin
del
aborto
en
la
cual
se
acompaa
de
infeccin
intrauterina.
Puede
ser
letal.
Agentes:
S.
aureus,
E.
coli
y
otras
enterobacterias,
Bacteroides.
El
ms
grave
es
Clostridium
perfringens.
La
infeccin
puede
diseminarse
y
causar
salpingitis,
peritonitis
generalizada
y
sepsis.
Aborto
sptico
provocado:
es
el
ms
comn,
secundario
a
maniobras
abortivas.
Aborto
sptico
espontneo:
trauma,
incompetencia
cervical,
defectos
congnitos
del
saco
amnitico,
embarazo
con
DIU,
infeccin
por
va
hematgena.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
41
Cln
Fiebre,
dolor
abdominal,
metrorragia,
flujo
sanguinopurulento
o
de
mal
olor.
Calofros,
malestar
general.
Al
examen,
taquicardia,
taquipnea,
sensibilidad
en
hemiabdomen
inferior,
tero
doloroso
con
cuello
dilatado.
Diag
Sospecha
clnica
en
mujer
en
edad
frtil
con
atraso
menstrual,
metrorragia,
fiebre
o
criterios
para
sepsis
y
sensibilidad
en
hemiabdomen
inferior.
Ecografa
transvaginal:
restos
ovulares.
Sospecha
de
perforacin
uterina:
radiografa
de
abdomen
simple.
Laboratorio:
hemograma,
PCR,
hemocultivos,
funcin
renal,
heptica,
pruebas
de
coagulacin,
GSV/ELP,
grupo
y
Rh,
EOC+URC,
-HCG,
cultivo
cervical
y
endometrial.
Compl
Bajo
riesgo
de
complicaciones:
EG
<
8
semanas,
fiebre
<
24
horas,
sin
signos
de
sepsis.
Alto
riesgo
de
complicaciones:
EG
>
8
semanas,
fiebre
>
24
horas,
flujo
purulento
por
OCE,
embarazo
con
DIU,
evidencia
de
maniobras
abortivas,
compromiso
de
tejidos
circundantes.
Complicaciones
inmediatas:
Infecciosas:
locales
(endometritis,
cervicitis),
propagadas
(otros
rganos
abdominales
o
cavidad
peritoneal,
pueden
afectar
la
fertilidad),
generalizadas
(sepsis,
shock
sptico,
septicotoxemia).
Septicotoxemia:
cuadro
muy
grave
causado
por
C.
perfringens.
Causa
mionecrosis
y
hemlisis,
NTA
y
CID.
Sospechar
ante
aborto
sptico
con
anemia,
ictericia,
mialgias,
coluria,
oligoanuria.
Hemorrgicas:
anemia,
hipovolemia.
Traumticas:
compromiso
genital
o
de
otros
rganos
abdominales
por
perforacin.
Emblicas:
sptica,
amnitica,
gaseosa,
tromboemblica.
Complicaciones
tardas:
Infertilidad:
incompetencia
cervical,
estenosis
cervical,
sinequias
uterinas
(sd.
Asherman;
puede
acompaarse
de
amenorrea
y
hematmetra,
o
dismenorrea),
adherencias,
histerectoma.
Alteraciones
psicolgicas.
Man
Estabilizacin
hemodinmica,
control
de
desequilibrios
de
electrolitos
o
cido-base
y
anemia.
Tratamiento
ATB
de
inicio
precoz
ante
la
sospecha,
ajuste
segn
cultivos:
Bajo
riesgo:
ampicilina
2
gr
c/6
h
ev
+
metronidazol
500
mg
c/8
h
ev;
PNC
5
mill
U
c/6
h
ev.
Alto
riesgo:
ceftriaxona
1
gr
c/12
h
ev
+
metronidazol
500
mg
c/8
h
ev;
clindamicina
600-900
mg
c/8
h
ev
+
gentamicina
35
mg/kg/d
im.
ATB
ev
hasta
48
horas
afebril,
luego
oral
hasta
completar
1014
d
(amoxicilinaclavulnico
500/125
mg
c/8
h
vo).
Desfocacin:
vaciamiento
uterino.
Aborto
sptico
incompleto:
legrado
bajo
cobertura
ATB
tras
2448
h
afebril
con
ATB.
Aborto
sptico
retenido:
ATB
y
vaciamiento.
<
12
semanas:
misoprostol
y
legrado.
1222
semanas:
misoprostol,
salida
del
feto
y
posterior
legrado.
>
22
semanas:
misoprostol,
oxitocina,
salida
del
feto
y
posterior
legrado.
Histerectoma
de
urgencia
(cierre
de
subcutneo
y
piel
en
segundo
tiempo):
falla
de
respuesta
a
ATB
y
vaciamiento,
metrorragia
incoercible,
tero
necrtico,
perforacin
uterina,
gran
hematoma
del
ligamento
ancho,
peritonitis
generalizada,
septicotoxemia
(histerectoma
+
salpingectoma
bilateral).
EMBARAZO ECTPICO
42
G I N E C O L O G A
cicatriz
de
cesrea
o
en
combinacin
con
un
embarazo
intrauterino
(embarazo
heterotpico).
La
hemorragia
causada
por
el
EE
es
la
principal
causa
de
mortalidad
por
metrorragia
del
1
trimestre.
Por
s
solo,
el
EE
puede
provocar
infertilidad
por
dao
irreversible
a
la
funcin
tubaria
bilateral
por
salpingitis
clnica
o
subclnica.
Riesgo
de
recurrencia
tras
un
episodio:
15%.
Tras
2
episodios:
30%.
FR
EE
previo,
patologa
tubaria
(infeccin,
intervencin
quirrgica
como
la
esterilizacin
por
salpingoligadura
[riesgo
de
embarazo
0,1-0,8%;
1/3
de
esos
embarazos
son
EE],
anomalas
congnitas,
tumores),
uso
de
DIU,
induccin
de
ovulacin.
Estos
antecedentes
tambin
pueden
estar
presentes
en
pacientes
con
aborto
del
1
trimestre.
Cln
Dolor
abdominal,
metrorragia,
amenorrea
en
una
mujer
de
edad
frtil,
en
especial
si
tiene
FR.
Fiebre
baja.
Dolor
de
hombro
(irritacin
peritoneal
por
sangrado
tubario),
urgencia
defecatoria
(sangre
en
fondo
de
saco
de
Douglas).
Shock
u
ortostatismo
sugieren
ruptura
tubaria.
Al
examen,
sin
hallazgos
patolgicos;
a
veces
sensibilidad
abdominal,
anexial
o
a
la
movilizacin
cervical,
masa
anexial
o
leve
aumento
de
tamao
uterino.
Hasta
el
50%
de
las
mujeres
son
asintomticas
antes
de
la
ruptura
tubaria
y
no
tienen
FR.
Diag
Ante
la
sospecha
clnica,
solicitar
ecografa
transvaginal
y
niveles
de
-HCG.
Diagnstico:
Saco
gestacional
verdadero,
saco
vitelino,
embrin
o
latidos
fuera
del
tero.
-HCG
>
1500
U/L
con
masa
anexial
compleja
a
la
ecografa,
sin
embarazo
intrauterino.
Presencia
de
pseudosaco
(rea
intrauterina
anecognica
alargada,
que
se
comprime
a
la
presin)
sugiere
EE
pero
no
lo
confirma.
-HCG
<
1500
U/L
con
ecografa
negativa:
repetir
exmenes
en
72
horas.
-HCG
que
duplica
cada
4872
h:
evaluar
ecografa
cuando
supere
zona
de
discriminacin
(1500
U/L),
en
que
debera
apreciarse
embarazo
intrauterino
o
extrauterino.
-HCG
creciente,
pero
que
no
duplica
en
72
h:
embarazo
anormal
(EE,
aborto
intrauterino).
-HCG
decreciente:
ms
consistente
con
embarazo
fallido
(aborto
intra
o
extrauterino,
EE
resuelto
espontneamente).
La
cada
de
-HCG
es
ms
rpida
en
aborto
completo
que
en
EE.
Debe
monitorizarse
semanalmente
-HCG
hasta
que
sea
negativa.
Man
Quirrgico:
indicado
especficamente
si
hay
inestabilidad
hemodinmica,
ruptura
de
la
masa
ectpica
actual
o
inminente;
contraindicacin,
imposibilidad
de
cumplimiento,
rechazo
o
falla
de
la
terapia
mdica
y
acceso
difcil
a
servicios
asistenciales.
Requiere
la
visualizacin
ecogrfica
del
embarazo
ectpico;
una
ecografa
negativa
predice
que
el
EE
no
ser
visto
en
la
ciruga.
Salpingostoma
si
la
paciente
est
HDN
estable
y
se
prev
que
se
puede
conservar
la
funcin
de
la
tuba
uterina
afectada.
Salpingectoma
si
la
paciente
est
HDN
inestable,
tuba
severamente
daada,
EE
recurrente
en
la
misma
tuba,
embarazo
tubario
>
5
cm
o
paridad
completa.
Control
de
-HCG
en
7
das.
Un
EE
resuelto
debera
presentar
un
valor
<
5%
del
inicial.
Mdico:
indicado
en
paciente
HDN
estable,
-HCG
pretratamiento
<
5.000
U/L,
embarazo
tubario
<
4
cm
sin
latidos,
disposicin
y
posibilidad
para
el
seguimiento
posterior.
Contraindicaciones:
indicacin
absoluta
de
tratamiento
quirrgico,
funcin
heptica,
renal
o
hematolgica
alteradas,
inmunodeficiencia,
embarazo
intrauterino
viable
coexistente
(heterotpico),
hipersensibilidad.
2
Da
1:
-HCG,
Metotrexato
intramuscular
50
mg/m
superficie
corporal
(o
1
mg/kg).
Das
4
y
7:
-HCG.
Si
-HCG
disminuye
<
15%
entre
los
das
4
y
7
(o
<
25%
entre
das
1
y
7),
administrar
igual
dosis
de
metotrexato.
-HCG
semanal
hasta
que
se
haga
indetectable.
<
1%
de
las
pacientes
requiere
una
tercera
dosis
de
metotrexato.
Si
-HCG
cae
<
15%
entre
los
das
21
y
28
y
se
han
administrado
3
dosis,
se
procede
a
tratamiento
quirrgico.
No
se
requiere
ecografa,
excepto
si
dolor
severo
e
inestabilidad
HDN
para
descartar
rotura.
MTX
no
afecta
la
fertilidad
ni
causa
malformaciones
en
embarazos
separados
>
6
meses.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
43
Expectante:
rara
vez
se
considera.
Las
mujeres
candidatas
son
aquellas
con
ecografa
TV
que
demuestra
embarazo
ectpico
o
negativa,
con
-HCG
<
1.500
y
en
declinacin.
Si
se
cumplen
todas
las
condiciones
anteriores,
hay
muy
bajo
riesgo
de
ruptura.
Si
la
declinacin
de
-HCG
se
hace
ms
lenta
o
se
estabiliza,
se
puede
ofrecer
terapia
mdica.
Mola
hidatiforme:
Ante
la
sospecha
por
-HCG
y
ecografa,
el
diagnstico
debe
ser
confirmado
por
biopsia
del
tejido
obtenido
por
legrado.
En
algunos
casos
puede
solicitarse
cariotipo.
44
G I N E C O L O G A
Sospecha
de
NTG
despus
de
un
embarazo
no
molar
(aborto,
parto
de
trmino
o
pretrmino):
persistencia
de
niveles
detectables
de
-HCG.
Dado
que
no
se
obtienen
de
rutina
en
este
caso,
en
general
se
descubren
por
hacerse
sintomticos
meses
o
aos
despus.
Una
vez
detectada
la
-HCG
anormalmente
elevada,
debe
hacerse
el
diagnstico
diferencial
con
embarazo
intrauterino
o
ectpico,
mola
hidatiforme
y
tumores
ovricos
de
clulas
germinales.
Estudio
de
diseminacin:
Rx
o
TAC
de
trax,
TAC
o
ecografa
abdominal,
TAC
o
RM
cerebral.
Man
Mola
hidatiforme:
Legrado
de
la
cavidad
uterina:
permite
biopsiar
para
confirmar
el
diagnstico
y
aliviar
sntomas.
Histerectoma
en
mujeres
con
paridad
cumplida.
Seguimiento
con
-HCG
semanal
hasta
negativizacin.
FR
para
NTG:
quistes
tecalutenicos
>
6
cm,
tero
excesivamente
aumentado
de
tamao
para
EG
y
-HCG
inicial
>
100.000
U/L.
NTG:
Quimioterapia
(todas
son
muy
sensibles
a
metotrexato,
excepto
TTSP
que
responde
menos).
En
mujeres
con
paridad
cumplida
puede
aadirse
histerectoma.
Oligomenorrea:
disminucin
de
frecuencia
del
sangrado
uterino
(ciclo
>
35
das),
regular
Polimenorrea:
sangrado
uterino
frecuente
(ciclo
<
21
das),
regular
Amenorrea:
ausencia
de
menstruacin
por
3
o
ms
ciclos
Hipomenorrea:
disminucin
de
cantidad
de
flujo
menstrual
(<
20
mL),
regular
Hipermenorrea:
aumento
de
cantidad
de
flujo
menstrual
(>
80
mL),
regular
Sangrado
intermenstrual
(spotting):
sangrado
leve
entre
reglas
Menorragia:
aumento
de
la
cantidad
(>
80
mL)
o
duracin
prolongada
(>
7
das),
regular
Metrorragia:
sangrado
uterino
irregular,
a
intervalos
frecuentes
y
cantidad
variable
Menometrorragia:
sangrado
uterino
irregular,
prolongado
y
abundante
Caus
PALM:
causas
anatmicas,
las
ms
frecuentes
COEIN:
causas
no
anatmicas
Plipos,
Adenomiosis,
Leiomiomas,
Coagulopata,
disfuncin
Ovulatoria,
Malignidad
y
neoplasia.
Endometriales,
Iatrognicas,
No
clasificadas
La
deteccin
de
una
causa
probable
de
SUA
no
implica
que
sea
la
responsable
del
episodio
actual
de
sangrado,
por
lo
que
el
acercamiento
debe
ser
sistemtico
para
abarcar
todas
las
opciones.
Man
Evaluacin
inicial:
Estado
hemodinmico
de
la
paciente
y
reanimacin
segn
corresponda.
Edad
de
la
paciente:
mujer
premenrquica,
edad
frtil,
postmenrquica.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
45
Evaluacin
clnica
del
sangrado
uterino
anormal:
Historia
clnica:
historia
menstrual
y
sexual,
uso
de
anticonceptivos,
antecedentes
relevantes
(patologas
crnicas
hepticas,
renales
o
tiroideas
(amenorrea
secundaria
a
hipotiroidismo),
coagulopatas
o
uso
de
anticoagulantes),
factores
precipitantes
(relacin
sexual,
trauma),
clnica
asociada
(dolor,
fiebre,
flujo
genital,
dismenorrea,
dispareunia,
cambio
en
hbito
urinario
o
intestinal,
galactorrea,
hirsutismo,
bochornos).
Historia
menstrual:
FUR,
regularidad,
patrn
del
sangrado
(cantidad,
duracin
y
ciclicidad).
Actualmente
a
un
sangrado
uterino
de
gran
volumen
se
le
llama
sangrado
menstrual
abundante
(SMA),
que
reemplaza
al
trmino
antiguo
menorragia.
Los
trminos
spotting
y
metrorragia
se
agrupan
en
sangrado
intermenstrual.
Examen
fsico:
evaluacin
de
todas
las
estructuras
que
pueden
sangrar,
sangrado
actual
por
OCE
o
presencia
de
sangre
o
cogulos
en
vagina,
masa
o
sensibilidad
anexial.
Exmenes
de
laboratorio:
el
estudio
debera
iniciarse
con
hemograma
y
-HCG.
Adems
pueden
solicitarse
otros
segn
sospecha
etiolgica.
Pruebas
de
coagulacin
en
mujeres
con
SMA
desde
la
menarquia,
antecedente
de
coagulopatas
o
signos
de
ditesis
hemorrgica
(equimosis
y
sangrado
de
mucosas
frecuente).
Screening
de
cncer
cervical
con
Pap,
ya
que
el
sangrado
cervical
puede
confundirse
con
SUA.
Imgenes:
ecografa
transvaginal
en
quienes
se
sospeche
patologa
estructural
(PALM).
Endometrio
<
12
mm
a
la
ecografa:
-HCG,
TSH,
PRL.
Luego
prueba
de
progesterona.
Endometrio
12
mm
heterogneo
(sugiere
plipo
o
mioma):
histerosonografa.
Si
hay
lesin
focal,
histeroscopa.
Si
hay
endometrio
engrosado
(sin
focalidad),
biopsia
aspirativa
de
Pipelle.
Endometrio
12
mm
homogneo:
biopsia
aspirativa
de
Pipelle.
Biopsia
endometrial
(BEM)
en
premenopausia:
SUA
persistente,
alto
riesgo
de
neoplasia
(estrgenos
no
contrarrestados,
sndromes
neoplsicos
familiares
como
el
sndrome
de
Lynch),
endometrio
12
mm
sin
focalidad
u
homogneo,
falla
de
manejo
mdico
inicial.
METRORRAGIA EN LA POSTMENOPAUSIA
46
G I N E C O L O G A
Caus
Atrofia
endometrial:
se
produce
secundaria
al
hipoestrogenismo.
La
prdida
de
glndulas
y
lquido
glandular
produce
sangramiento
por
microabrasiones
e
inflamacin
(endometritis
crnica).
Causa
sangrado
escaso
o
spotting.
Con
espculo
puede
verse
vagina
plida,
atrfica,
sin
rugosidades.
Manejo
expectante.
Plipo
endometrial:
segunda
causa
en
frecuencia.
crecimiento
endometrial
focal
de
etiologa
desconocida
revestido
de
epitelio
endometrial.
Puede
estimularse
su
crecimiento
con
TRH
o
uso
de
tamoxifeno.
1%
puede
malignizar.
Tratamiento
quirrgico
(resectoscopa)
en
sintomticos.
Hiperplasia
endometrial:
tercera
causa.
Proliferacin
anormal
de
glndulas
endometriales
por
niveles
elevados
de
estrgenos
endgenos
(TRH
sin
progestinas;
en
pacientes
ms
jvenes,
SOP
y
obesidad)
y
falta
de
estmulo
progestativo.
Es
un
precursor
del
cncer
endometrial,
y
el
riesgo
es
mayor
si
hay
una
hiperplasia
compleja
(glndulas
de
tamao
variable
con
escaso
estroma)
y/o
atpica
(hipercromasia,
nuclolo
prominente,
aumento
rel.
ncleo/citoplasma).
Biopsia
endometrial
(BEM).
Todo
sangrado
anormal
en
la
postmenopausia
debiera
ser
biopsiado
con
cnula
aspirativa
(Pipelle),
ms
an
si
el
grosor
endometrial
>
4
mm,
endometrio
hiperecognico
difusa
o
focalmente,
visualizacin
inadecuada
del
endometrio
a
la
ecografa
o
sangrado
persistente.
Estudios complementarios: Pap, debido al peak bimodal del cncer cervical (35-39 y 60-64 aos).
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
47
Clasificacin
segn
origen
del
dolor:
Dolor
somtico:
causado
en
general
por
inflamacin
articular,
mscular,
de
fascia
o
peritoneo.
El
dolor
se
localiza
sobre
el
rea
inflamada
y
es
constante,
aunque
se
agrava
por
la
palpacin
o
el
movimiento.
Se
puede
asociar
a
resistencia
abdominal
y
sensibilidad
de
rebote.
Dolor
visceral:
causado
por
estimulacin
de
receptores
de
la
pared
de
vsceras
huecas
por
distensin,
espasmo,
inflamacin
o
infeccin,
isquemia,
hemorragias
o
neoplasias.
Verdadero:
dolor
sordo,
poco
definido,
ubicado
frecuentemente
periumbilical.
Se
puede
acompaar
de
palidez,
sudoracin,
nuseas,
vmitos,
diarrea
o
fiebre.
Referido:
puede
asociarse
o
no
a
alodinia
e
hiperalgesia.
Una
mujer
con
algia
plvica
aguda,
examen
fsico
normal,
imagen
y
laboratorios
no
sugerentes
de
una
causa
especfica
(incluyendo
ausencia
de
flujo
vaginal
o
sangrado
anormal)
mejorarn
sin
requerir
tratamiento.
Las
causas
que
podran
explicar
esto
son
un
PIP
subclnico
o
endometriosis.
Dolor
infraumbilical
de
>
6
meses
de
evolucin
que
disminuye
capacidad
funcional
o
requiere
tratamiento.
Existe
superposicin
de
diagnsticos
hasta
en
un
40%
de
los
casos.
Ginecolgico
Endometriosis,
adherencias
(tratamiento:
liberacin
quirrgica).
Otros:
congestin
plvica
(vasos
varicosis
de
ovario
y
tero;
diagnstico:
Doppler
o
venografa;
tratamiento:
),
PIP
crnico,
leiomiomas,
tumores
ovricos
Digestivo
Sndrome
de
intestino
irritable
(causa
global
ms
comn
de
APC),
enfermedad
inflamatoria
intestinal.
Otros:
diverticulitis,
constipacin,
neoplasia,
enfermedad
celaca
Urinario
Cistitis
intersticial
(sndrome
de
vejiga
dolorosa;
inflamacin
de
pared
vesical
inespecfica,
dolor
y
molestias
urinarias
[disuria
sin
tenesmo]
que
empeoran
con
el
fro).
Otros:
sndrome
uretral
crnico
(disuria
crnica
sin
ITU),
ITU
recurrente,
divertculo
uretral,
neoplasias
Neuromuscular
Mialgia
de
piso
plvico,
neuralgias
plvicas,
sndrome
miofascial,
coccigodinia,
hernia
del
nucleo
pulposo,
dolor
neuroptico,
sndrome
piramidal,
postura
anormal,
fibromialgia
Psicolgico
Somatizacin,
abuso
de
sustancias,
abuso
sexual
y
fsico,
depresin,
trastornos
del
sueo
Evaluacin
clnica:
Historia:
Caracterizacin
del
dolor,
relacin
con
ciclo
menstrual,
actividad
sexual,
miccin,
defecacin.
Uso
de
anticonceptivos
(DIU).
Antecedente
de
cirugas,
infecciones,
neoplasias
y
radioterapia.
Aspectos
psicosociales
y
afectivos.
Banderas
rojas
de
malignidad
o
enfermedad
sistmica
grave:
prdida
de
peso,
hematoquezia,
metrorragia
perimenopusia
o
postmenopusica,
sangrado
postcoital
(sinusorragia).
Examen
fsico:
localizacin
del
dolor,
bsqueda
de
masas
anexiales
o
patologa
de
pared
abdominal.
Laboratorio:
-HCG,
hemograma,
parmetros
inflamatorios,
sedimento
y
urocultivo,
cultivos
vaginales.
Imagen:
ecografa
transvaginal
en
caso
de
masas
plvicas.
Se
puede
realizar
tambin
si
la
evaluacin
anterior
es
negativa
para
tranquilizar
a
la
paciente.
TAC/RM
no
se
solicitan
de
rutina.
Laparoscopa:
diagnstico
incierto
luego
de
todo
lo
anterior
o
para
confirmar
endometriosis
o
adhesiones.
48
G I N E C O L O G A
En
dolor
cclico
deben
considerarse
los
tratamientos
hormonales
(ACO
bajas
dosis
continuas
o
cclicas,
progestgenos,
DIU
medicado,
agonistas
GnRH;
algunas
etiologas
como
sd.
intestino
irritable,
cistitis
intersticial
o
congestin
plvica
pueden
mejorar
con
el
tratamiento
hormonal).
Manejo
quirrgico:
fulguracin
de
sitios
de
endometriosis,
adherenciolisis
segn
corresponda.
Algia
plvica
crnica
(>
6
meses)
de
carcter
cclico,
relacionada
claramente
con
la
menstruacin.
Ocurre
en
la
mitad
de
las
mujeres
de
edad
frtil
y
en
muchas
puede
incluso
limitar
las
actividades
normales.
Dismenorrea
primaria:
dolor
menstrual
no
relacionado
con
patologa
plvica
evidente.
Se
relaciona
con
una
alta
produccin
de
prostaglandinas
en
el
endometrio.
Es
un
diagnstico
de
descarte.
Manejo
mdico:
calor
local,
ejercicio.
AINE
(80%
de
xito;
cido
mefenmico
500
mg
c/6-8
h,
iniciar
2
das
antes
del
inicio
esperado
de
la
menstruacin,
repetir
por
3
a
6
meses).
Anticonceptivos
orales
(mantienen
al
endometrio
sin
desarrollo;
usar
por
2
a
3
ciclos).
Manejo
quirrgico:
si
no
responde
a
AINE
+
ACO
por
3
ciclos
debe
realizarse
laparoscopa
para
descartar
otros
diagnsticos,
pues
la
dismenorrea
primaria
tiene
muy
buena
respuesta
a
la
terapia
mdica.
Dismenorrea
secundaria:
dolor
menstrual
asociado
a
patologa
subyacente.
En
general
es
de
inicio
tardo
postmenrquico.
El
dolor
se
puede
deber
a
aumento
de
prostaglandinas,
adherencias
o
contracciones.
Causas:
endometriosis
(causa
ms
frecuente),
adenomiosis
(tpico
de
multparas
>
40
aos
con
varias
cesreas
anteriores),
malformaciones
genitales
(tero
bicorne,
podra
relacionarse
con
endometriosis
por
menstruacin
retrgrada),
uso
de
DIU
(reaccin
inflamatoria
a
cuerpo
extrao).
Manejo
mdico:
similar
al
de
la
dismenorrea
primaria.
Manejo
quirrgico
precoz
ante
el
fallo
del
manejo
mdico
y
tratamiento
especfico.
Sndrome
premenstrual
(SPM):
sntomas
emocionales
y
fsicos
durante
la
fase
ltea
del
ciclo
menstrual,
es
decir,
antes
de
la
menstruacin.
Se
cree
que
se
debe
a
disregulacin
hormonal
y
de
neurotransmisores.
Se
presenta
como
nimo
depresivo
y
labilidad
emocional,
que
puede
asociarse
tambin
a
algia
plvica,
dolor
mamario,
cefalea
y
fatiga.
Manejo:
alimentacin
saludable,
restriccin
de
sal
y
cafena;
ejercicio
fsico;
diario
de
sntomas
para
identificar
ciclicidad
y
predominancia
de
sntomas
psicolgicos
o
fsicos.
Si
predomina
el
trastorno
del
nimo,
pueden
usarse
ISRS
(fluoxetina,
sertralina);
si
predominan
los
sntomas
fsicos,
AINE
o
diurticos
(ACO
anlogos
de
espironolactona).
LEUCORREA
VULVOVAGINITIS
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
49
Tratamiento:
debe
incluir
cobertura
para
anerobios.
Rgimen
local:
metronidazol
vulos
500
mg,
1
cada
noche
por
7
noches;
o
clindamicina
vulos
o
crema
2%,
1
cada
noche
por
10
noches.
Oral:
metronidazol
500
mg
c/12
h
o
clindamicina
300
mg
c/12
por
7
d.
No
se
requiere
tratar
a
la
pareja.
Embarazadas
con
alto
riesgo
de
PPT:
CDC
recomienda
realizar
screening
y
tratamiento
en
asintomticas.
Candidiasis:
infeccin
vaginal
por
Candida,
95%
C.
albicans;
5%
C.
glabrata.
Es
muy
comn
(75%
de
las
mujeres)
y
tiene
alta
tasa
de
recurrencia
(50%).
A
veces
se
identifican
gatillantes
(uso
de
corticoides
o
antibiticos)
o
se
asocia
a
inculos
muy
grandes.
Puede
coexistir
con
vaginosis
bacteriana
o
trichomoniasis.
Se
asocia
a
riesgo
de
PPT
en
embarazadas.
FR:
embarazo,
fase
ltea
menstrual,
nuliparidad,
espermicidas,
edad
(15-19
aos),
uso
de
antibiticos
de
amplio
espectro
o
corticoides,
inmunosupresin.
Clnica:
leucorrea;
secrecin
espesa,
blanquecina
y
grumosa;
prurito,
ardor,
disuria.
Con
espculo
se
puede
apreciar
secrecin
con
las
caractersticas
descritas
de
pH
<
4,5
(normal),
eritema
vaginal,
en
algunos
casos
fisuras
y
excoriaciones
por
grataje.
El
diagnstico
es
clnico.
Tratamiento:
Candidiasis
aislada
no
complicada.
Rgimen
tpico:
nistatina
vulos
100.000
U,
1
por
da
+
nistatina
crema
por
10
das;
clotrimazol
vulos
100
mg,
1
cada
noche
por
6
noches,
o
de
500
mg
dosis
nica.
Rgimen
oral:
fluconazol
150
mg,
dosis
nica
o
2
dosis
separadas
por
72
h.
Tratar
a
la
pareja.
Candidiasis
en
embarazadas:
preferir
vulos
de
clotrimazol
100
mg,
1
cada
noche
por
7
noches.
Candidiasis
recurrente
(
4
episodios/ao):
fluconazol
150
mg
oral
al
da
por
10
das.
Trichomoniasis:
infeccin
por
Trichomonas,
protozoo
flagelado
intracelular.
Es
una
ETS
en
la
que
el
hombre
es
habitualmente
asintomtico.
Se
asocia
a
endometritis
puerperal,
PIP
y
PPT.
FR:
cambio
de
pareja
sexual,
3
parejas
en
30
das,
coito
2
veces/semana,
otra
ETS
concomitante.
Clnica:
leucorrea,
secrecin
verdosa-amarillenta,
espumosa
y
ftida;
ardor
y
disuria.
Al
espculo
no
suele
haber
eritema
vaginal
ni
cervical,
pero
rara
vez
se
ve
crvix
en
fresa
(ppulas
eritematosas).
Diagnstico:
clnico.
pH
vaginal
>
4,5.
En
frotis,
flagelados
mviles,
aumento
de
polimorfonucleares.
Tratamiento
oral:
metronidazol
2
gr
dosis
nica
(mala
tolerancia
oral),
o
bien
500
mg
c/12
h
por
7
das;
tinidazol
2
gr
dosis
nica
(mejor
tasa
de
curacin).
Se
debe
tratar
a
la
pareja.
CERVICITIS
Cervicitis
gonoccica:
infeccin
no
complicada
por
N.
gonorrhoeae.
Puede
coexistir
con
Chlamydia.
Puede
existir
colonizacin
en
uretra,
glndulas
de
Bartholino,
glndulas
perianales
y
faringe.
Clnica:
leucorrea,
flujo
cervical
purulento
oligosintomtico
a
travs
del
OCE.
Diagnstico:
visualizacin
con
espculo.
Tincin
de
Gram
(diplococo
Gram
negativo).
PCR
o
Cultivo
de
Thayer-Martin
(en
medio
de
cultivo
de
agar-sangre)
para
diagnstico
de
certeza.
Cervicitis
por
Chlamydia:
infeccin
de
transmisin
sexual
por
Chlamydia
que
puede
coexistir
con
gonococo.
Ingresa
a
la
clula
epitelial
(endocrvix,
uretra,
tuba
uterina,
endometrio)
por
endocitosis
mediada
pora
interaccin
especfica
antgeno-receptor.
Replica
dentro
de
la
clula.
Se
exocita
e
infecta
ms
clulas.
Clnica:
leucorrea,
flujo
cervical
purulento
asintomtico
a
travs
del
OCE.
Diagnstico:
visualizacin
con
espculo.
Para
diagnstico
de
certeza
se
usa
PCR,
pues
es
difcil
cultivarlo.
Tratamiento emprico de la cervicitis: ceftriaxona 250 mg im dosis nica + azitromicina 1 gr oral dosis nica.
50
G I N E C O L O G A
Aumenta
el
riesgo
de
infertilidad
(10%
despus
del
1
episodio,
20%
despus
del
2
y
40%
despus
del
3)
y
embarazo
ectpico
y
es
una
causa
de
algia
plvica
crnica.
El
ATO
es
una
de
las
complicaciones
ms
frecuentes
del
PIP
(535%),
dado
por
una
respuesta
del
hospedero
a
una
noxa
bacteriana.
Puede
comprometer
estructuras
adyacentes.
Al
igual
que
el
PIP
no
complicado,
tambin
involucra
agentes
aerobios
y
anaerobios.
Una
complicacin
de
la
infeccin
por
gonococo
y
Chlamydia
es
el
sndrome
de
Fitz-Hugh-Curtis
(perihepatitis
por
N.
gonorrhoeae
que
causa
adhesiones
en
cuerda
de
violn,
respeta
al
hgado).
En
usuarias
de
DIU
>
10
aos
puede
haber
PIP
por
Actinomyces
(bacilo
Gram
positivo
anaerobio
comensal).
El
diagnstico
no
es
por
cultivo
sino
que
por
biopsia.
FR
Edad
(20-25
aos),
hbitos
sexuales
(inicio
precoz
[<
15
aos],
promiscuidad
[
1
pareja
en
ltimos
12
meses),
alta
frecuencia
coital
[
4/sem]),
uso
de
DIU
(3
semanas
post
introduccin),
antecedentes
de
PIP
previo
o
ETS,
instrumentalizacin
ginecolgica
reciente,
duchas
vaginales.
Cln
Hasta
el
40%
de
las
mujeres
son
asintomticas.
En
las
sintomticas,
algia
plvica,
dolor
a
la
movilizacin
cervical
y
al
tacto
de
los
anexos.
Tambin
puede
haber
rigidez
uterina
al
examen
bimanual,
fiebre
>
38C,
leucocitosis
>
3
10.000/mm ,
pus
en
culdocentesis
(puncin
del
fondo
de
saco
de
Douglas).
Endometritis:
puede
haber
exudado
endocervical
purulento.
ATO:
masa
anexial
dolorosa,
compleja
a
la
ecografa.
Tiene
clnica
similar
al
PIP
no
complicado
que
precede
a
la
aparicin
de
la
masa
anexial,
o
bien
puede
presentarse
de
forma
aguda
y
grave
(dolor
abdominal
difuso,
signos
de
irritacin
peritoneal,
sepsis)
que
sugieren
ATO
roto.
En
una
paciente
en
tratamiento
por
PIP
que
evoluciona
hacia
ATO
la
clnica
puede
ser
ms
atenuada
y
deteriorarse
progresivamente.
Pelviperitonitis:
dolor
de
instalacin
aguda
en
fosa
iliaca,
que
luego
se
generaliza.
Aparece
24-
48
horas
despus
de
un
coito,
en
especial
perimenstrual,
y
ocurre
por
cada
de
pus
desde
endosalpingitis
hacia
la
cavidad
peritoneal.
Responde
muy
rpido
a
antibiticos.
Actinomicosis
plvica:
masa
plvica,
baja
de
peso
y
sntomas
constitucionales,
oligosintomtica.
Sndrome
de
Fitz-Hugh-Curtis:
dolor
agudo
y
severo
del
cuadrante
superior
derecho
del
abdomen
o
del
hombro
derecho.
Diag
La
clnica
tiene
un
valor
predictivo
positivo:
60-90%.
Sin
embargo
hay
muchos
PIP
subclnicos.
Otros
criterios
especficos:
Biopsia
endometrial
con
evidencia
histopatolgica
de
endometritis.
Ecografa
TV:
buena
sensibilidad
y
especificidad.
Trompas
engrosadas
o
llenas
de
fluidos
lquido
libre;
imagen
sugerente
de
ATO.
TAC:
buena
sensibilidad
y
especificidad,
aporta
principalmente
en
el
diagnstico
de
ATO.
Laparoscopa:
gold
standard
para
el
diagnstico.
Posibilidad
de
visualizacin
directa
y
drenaje.
Man
Manejo
ambulatorio:
Cervicitis
y
endometritis;
salpingitis
segn
estado
general.
Ceftriaxona
250
mg
im
dosis
nica
+
doxiciclina
100
mg
c/12
h
por
14
d.
En
algunos
centros
se
recomienda
amoxicilina-cido
clavulnico
875/125
mg,
1
comp
c/12
h
por
14
das.
Considerar
metronidazol
500
mg
c/8
h
en
pacientes
con
instrumentalizacin
reciente.
En
PIP
en
usuarias
de
DIU
se
puede
plantear
retirar
DIU
de
forma
diferida
tras
el
tratamiento,
aunque
an
no
hay
evidencia
concluyente
al
respecto.
Si
se
sospecha
actinomicosis,
el
tratamiento
debe
mantenerse
por
3
a
6
meses.
Manejo
hospitalizado:
sepsis,
salpingitis
con
mal
estado
general,
absceso
plvico
o
tubo-ovrico,
embarazadas,
mala
tolerancia
oral,
mala
adherencia
a
tratamiento,
mala
respuesta
(48-72
h).
Clindamicina
900
mg
c/8
h
ev
+
gentamicina
2
mg/kg
carga,
luego
1,5
mg/kg
c/8
h
ev
o
3-5
mg/kg/d
o
bien
ceftriaxona
1
g
c/12
h
ev
+
doxiciclina
100
mg
c/12
h
vo.
Completar
48
horas
afebril
y
luego
traslapar
a
rgimen
oral
hasta
completar
14
das.
Algunas
guas
sugieren
retirar
el
DIU
en
pacientes
con
PIP
y
mala
respuesta
a
tratamiento.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
51
Indicacin
de
ciruga
en
PIP:
shock
sptico,
sospecha
de
ATO
roto,
ATO
de
dimetro
9
cm,
mala
respuesta
a
tratamiento
mdico
por
48-72
h
(fiebre
persistente
o
que
reaparece,
irritabilidad
peritoneal
sostenida
o
en
aumento,
masa
abdominal
en
crecimiento).
La
laparoscopa
precoz
en
ATO
tiene
una
tasa
baja
de
complicaciones,
hospitalizaciones
ms
cortas
y
disminuye
la
incidencia
de
infertilidad
posterior.
MIOMATOSIS UTERINA
Los
miomas
uterinos
son
tumores
benignos
de
la
musculatura
lisa
miometrial,
tejido
conectivo
(a
mayor
cantidad,
ms
firme
consistencia)
y
estroma
vascular.
Es
el
tumor
plvico
ms
comn
de
la
mujer
y
la
causa
ms
comn
de
ciruga
ginecolgica
mayor.
La
etiologa
es
desconocida
pero
podra
estar
relacionada
con
las
hormonas
sexuales
(hiperexpresin
de
receptores
de
estrgenos
y
progesterona,
ausentes
en
mujeres
premenrquicas,
evolucin
en
el
embarazo
y
regresin
en
la
postmenopausia).
Son
esfricos
u
ovalados,
nicos
o
mltiples
de
tamao
variable,
capsulados
y
se
distinguen
claramente
del
endometrio
sano.
Tienen
una
arteria
central
nica,
la
periferia
se
irriga
por
anastomosis
desde
el
miometrio
vecino.
Los
miomas
no
malignizan.
Durante
el
embarazo
no
crecen
significativamente,
pero
pueden
relacionarse
con
PPT,
DPPNI
y
RCIU.
FR
Miomas:
Menarquia
precoz
(<
10
aos),
baja
paridad,
historia
familiar,
obesidad,
alcoholismo.
Sarcomas:
aparicin
en
premenarquia
y
postmenopausia,
uso
de
tamoxifeno,
radioterapia,
crecimiento
acelerado,
falla
de
respuesta
a
tratamiento.
Cln
La
mayora
de
los
miomas
son
asintomticos.
Solo
20-40%
presentan
clnica.
Intramural
(60-70%):
crecen
dentro
de
la
pared
uterina.
Pueden
distorsionar
la
anatoma.
Submucoso
(15-25%):
debajo
del
endometrio.
Pueden
sobresalir
a
la
cavidad
uterina.
Tanto
los
miomas
intramurales
como
submucosos
pueden
causar
sangrado
menstrual
abundante
(hipermenorrea),
anemia,
sntomas
por
compresin.
No
se
asocian
a
sangrado
irregular,
el
cual
orienta
a
patologa
endometrial.
Dolor:
dismenorrea,
dispareunia
y
dolor
agudo
por
necrosis
o
torsin.
Alteraciones
reproductivas,
son
raras:
aborto,
PPT,
distocias.
Muy
raro:
infertilidad.
Subseroso
(10-15%):
crece
hacia
fuera
del
tero.
Pueden
tener
base
amplia
o
estar
pedunculados
(riesgo
de
torsin),
o
estar
entre
los
pliegues
del
ligamento
ancho.
Su
presentacin
clnica
ms
tpica
es
masa
plvica
palpable.
Cervicales
(8%):
crecen
en
el
cuello
uterino.
Diag
Historia
clnica
sugerente
(sangrado
menstrual
abundante),
tero
aumentado
de
tamao.
Ecografa:
tero
aumentado
de
tamao,
paredes
engrosadas,
movimiento
de
la
masa
junto
con
el
tero,
a
diferencia
de
masas
anexiales.
Man
Manejo
expectante:
en
miomas
asintomticos
y
pequeos.
Manejo
mdico:
manejo
sintomtico,
logra
controlar
el
dolor
y
el
sangrado
en
30%
de
los
casos.
AINE:
cido
mefenmico
500
mg
c/8
h
o
nimesulida
100
mg
c/12
h
desde
1-2
das
antes
de
la
menstruacin,
por
5
das.
DIU
medicado
con
progestinas:
efecto
local
que
reduce
el
sangrado.
Anlogos
de
GnRH
(leuprolide):
inhiben
la
secrecin
de
LH
y
FSH
por
prdida
de
la
pulsatilidad,
causan
un
hipogonadismo
hipogonadotropo
reversible
y
dan
clnica
similar
al
climaterio.
Pueden
usarse
de
forma
prequirrgica
por
3-6
meses
para
reducir
el
tamao.
No
se
debe
usar
si
hay
deseo
de
paridad.
ACO
con
etinilestradiol:
reducen
el
sangrado
menstrual
sin
aumentar
el
tamao
del
mioma.
Manejo
quirrgico:
anemia
ferropriva
severa,
miomas
>
8-10
cm
(equivalentes
a
12
sem.
EG),
sntomas
compresivos,
dolor
invalidante,
sospecha
de
sarcoma
o
causa
nica
de
infertilidad.
52
G I N E C O L O G A
Miomectoma:
indicacin
inicial.
Recidiva
de
20-30%,
posiblemente
por
miomas
pequeos
no
extirpados.
Se
puede
realizar
por
histeroscopa,
laparoscopa
(hasta
5
cm),
laparotoma.
Una
cicatriz
corporal
contraindica
un
futuro
parto
vaginal.
Histerectoma:
en
pacientes
con
paridad
cumplida
o
recidiva
postquirrgica.
ENDOMETRIOSIS
El
examen
fsico
puede
ser
normal
o
mostrar
dolor
a
la
palpacin
del
fornix
posterior
o
parametrios,
masa
anexial
palpable,
dolor
a
movilizacin
cervical,
tero
fijo
en
retroversin.
Diag
El
diagnstico
se
establece
por
visualizacin
directa
de
implantes
con
laparoscopa
exploradora
puede
usarse
para
certificar
el
diagnstico
y
tratar
la
enfermedad.
Se
aprecian
como
lesiones
en
quemadura
de
plvora
de
color
negro,
caf
oscuro
o
azul
oscuro.
Los
endometriomas
son
estructuras
densamente
adheridas
que
contienen
un
lquido
denso.
Aunque
es
el
examen
de
eleccin
para
el
diagnstico,
no
es
el
manejo
de
primera
lnea:
Indicacin
de
laparoscopa
diagnstica:
algia
plvica
crnica
severa,
dolor
refractario
a
tratamiento
mdico,
que
impacta
la
actividad
diaria
o
que
requiere
hospitalizacin.
Los
estudios
de
imagen
rara
vez
son
tiles
para
el
diagnstico.
En
la
ecografa
de
adenomiosis
se
aprecia
un
tero
aumentado
de
tamao
con
focos
de
hiperrefrigencia
(en
vidrio
esmerilado)
en
la
pared
uterina,
aunque
el
diagnstico
especfico
es
histopatolgico.
Man
Manejo
mdico:
algia
plvica
crnica
que
hace
sospechar
endometriosis
puede
manejarse
mdicamente
antes
de
realizar
laparoscopa
exploradora.
Sin
diagnstico
histolgico:
manejo
general
de
algia
plvica
crnica.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
53
Con
diagnstico
histolgico:
AINE
(naproxeno,
cido
mefenmico),
anticonceptivos
orales
combinados
o
progestgenos
(acetato
de
medroxiprogesterona
30
mg/d
oral
o
150
mg/d
im;
til
pero
alta
tasa
de
efectos
adversos),
anlogos
de
GnRH,
danazol
(supresor
de
FSH
y
LH;
afinidad
por
receptores
andrognicos),
DIU
medicado
con
progestinas.
Manejo
quirrgico:
Mala
respuesta
a
terapia
mdica,
dolor
severo,
incapacitante
o
de
instalacin
aguda
(rotura
o
torsin
de
endometrioma),
enfermedad
avanzada
(gran
distorsin
anatmica,
quistes
endometrisicos,
obstruccin
intestinal
o
urinaria),
disquezia,
dispareunia.
La
eleccin
es
la
laparoscopa
(menor
costo,
morbilidad
y
adherencias
postquirrgicas).
Conservadora:
fulguracin
de
focos
endometriosicos.
Definitiva:
histerectoma
salpingooforectoma
bilateral
(menor
tasa
de
recurrencias
y
reoperacin
con
SOB).
Algia
plvica
intratable,
masa
anexial,
mltiples
cirugas
conservadoras.
En
pacientes
con
dolor
persistente
tras
la
ciruga
por
remocin
incompleta
de
implantes,
o
cuyo
sntoma
primario
es
dismenorrea
se
sugiere
dejar
tratamiento
mdico
post-quirrgico.
Se
define
como
la
herniacin
de
rganos
plvicos
o
intraabdominales
hacia
o
a
travs
de
las
paredes
vaginales
(pared
anterior:
uretrocele
o
cistocele;
posterior:
enterocele
o
rectocele;
pex:
colpocele
[cpula
vaginal
en
histerectomizadas]
o
histerocele).
Ocurre
por
prdida
del
soporte
del
canal
vaginal
(niveles
de
DeLancey.
I:
pice
vaginal
por
ligamentos
terosacros;
II:
cara
lateral
de
pared
vaginal
por
el
arco
tendinoso
de
la
fascia
plvica;
III:
pared
anterior
a
la
snfisis
pubiana)
y
del
piso
plvico
(elevador
del
ano).
Se
da
entre
el
30
y
el
100%
de
las
mujeres
pero
en
la
gran
mayora
de
ellas
es
asintomtico
porque
la
masa
herniada
es
intravaginal.
FR:
multiparidad,
edad
avanzada,
sobrepeso
y
obesidad,
histerectoma.
Actualmente
se
describe
usando
la
nomenclatura
POP-Q,
que
describe
los
tres
compartimentos
vaginales
en
relacin
con
el
himen
y
el
borde
distal
del
prolapso
en
cm.
Es
lenta
de
aplicar
pero
es
objetiva
y
comparable.
Diagnstico:
Clnico
por
historia
(presin
o
masa
vaginal,
quejas
urinarias
(incontinencia
de
orina
de
esfuerzo,
latencia
miccional)
o
defecatorias
(dificultad
para
la
defecacin),
sangrado
genital
por
ulceracin
o
flujo
genital,
disfuncin
sexual.
Examen
plvico
suele
ser
evidente.
INCONTINENCIA URINARIA
Se
define
como
cualquier
prdida
involuntaria
de
orina.
Es
ms
frecuente
en
mujeres
que
en
hombres;
menos
de
la
mitad
de
ellas
buscan
tratamiento,
aunque
puede
afectar
mucho
la
calidad
de
vida.
Se
clasifica
en
incontinencia
de
orina
de
esfuerzo
(IOE;
la
ms
frecuente),
incontinencia
de
orina
de
urgencia
(IOU;
urgeincontinencia
o
inestabilidad
del
detrusor)
y
la
mixta
(IOM).
54
G I N E C O L O G A
No
todas
las
mujeres
con
inestabilidad
del
detrusor
son
incontinentes,
sino
que
pueden
presentar
aumento
de
la
frecuencia
miccional
y
nicturia,
sin
incontinencia.
FR
para
incontinencia:
edad
>
60
aos,
postmenopausia,
obesidad,
multiparidad,
tabaquismo.
Fisiologa:
La
vejiga
y
la
uretra
se
encuentran
inervadas
ricamente
por
fibras
autonmicas
que
regulan
el
almacenamiento
de
orina
(aumento
del
volumen
sin
aumento
de
la
presin
intravesical)
y
su
evacuacin.
La
capacidad
total
de
la
vejiga
es
de
350-600
mL.
Al
distenderse
sus
paredes
se
enva
la
seal
para
vaciarla.
Diagnstico:
Anamnesis
y
examen
fsico:
sntomas
y
signos
acompaantes
(fiebre,
molestias
urinarias),
comorbilidades
(diabetes,
disfuncin
neurolgica
o
cognitiva,
prolapso
genital),
medicamentos
(diurticos,
simptico-
mimticos,
alcohol),
cirugas
previas.
Distincin
entre
incontinencia
de
esfuerzo
o
de
urgencia:
IOE:
escape
urinario
predominantemente
con
esfuerzos
fsicos
(risa,
tos,
correr,
caminar,
Valsalva).
Al
examen
fsico
la
orina
escapa
con
la
tos;
test
de
TOT
positivo
(la
orina
deja
de
escapar
al
presionar
con
un
dedo
la
uretra
a
travs
de
la
pared
anterior
de
la
vagina).
IOU:
escape
urinario
acompaada
o
inmediatamente
precedida
de
urgencia,
es
decir
un
deseo
miccional
sbito,
claro,
intenso
e
imperioso,
muy
difcil
de
demorar
y
que
genera
miedo
al
escape.
La
orina
no
escapa
con
la
tos
al
examen
fsico.
IOM:
no
predomina
un
tipo
de
incontinencia
por
sobre
el
otro.
Descarte
de
posibles
causas:
infeccin
urinaria
(piuria,
hematuria,
nitritos
y
urocultivo
positivo;
puede
causar
IOE
e
IOU),
cncer
vesical
(hematuria;
diagnstico
diferencial
de
IOU).
En
pacientes
con
sospecha
de
dao
neurolgico
por
diabetes
u
otras
causas,
la
ecografa
vesical
ayuda
a
evaluar
el
residuo
postmiccional
(alterado
si
150
mL
en
dos
ocasiones).
Estudio
de
la
funcin
del
tracto
urinario:
urodinamia
en
pacientes
con
historia
sugerente
de
IOE/IOU.
Permite
evaluar
la
funcin
del
detrusor
y
el
Valsalva
leak
point
pressure
(VLPP)
que
permite
evaluar
la
presin
a
la
que
escapa
la
orina.
Manejo:
Uso
de
paales
mientras
no
haya
mejora.
En
ambos
tipos
de
incontinencia,
la
restriccin
de
ingesta
hdrica
tiene
un
rol
preventivo.
La
ejercitacin
de
piso
plvico
(sets
de
10
contracciones
del
piso
plvico
por
6-8
segundos,
3
veces
al
da,
3
o
4
veces
por
semana
por
20
semanas;
mejora
apreciable
en
5
meses),
permite
mantener
la
presin
del
piso
plvico
durante
el
esfuerzo
para
evitar
el
escape
urinario,
principalmente
de
esfuerzo
aunque
tambin
podra
servir
en
IOU.
La
baja
de
peso
y
el
cese
del
hbito
tabquico
pueden
mejorar
los
sntomas
de
IOE.
Incontinencia
de
esfuerzo:
Manejo
conservador:
Pesarios
mejoran
la
continencia
de
esfuerzo,
pero
son
mal
tolerados
a
largo
plazo
por
irritacin
y
descarga
vaginal
de
mal
olor
o
sanguinolenta.
Manejo
quirrgico:
ante
falla
del
manejo
mdico.
Operacin
de
Burch
(colposuspensin;
se
levanta
el
cuello
vesical
mediante
puntos
a
la
pared
vaginal
o
tejidos
plvicos).
Los
slings
uretrales
con
mallas
de
polipropileno
(sling
transobturador
[TOT],
cinta
vaginal
libre
de
esfuerzo
[TVT]),
tienen
alta
tasa
de
xito
a
5
aos
con
poca
morbilidad
asociada.
Incontinencia
de
urgencia:
Manejo
mdico:
micciones
programadas
por
tiempo
(permite
aumentar
progresivamente
el
tiempo
entre
cada
vaciamiento;
la
terapia
conductual
es
la
intervencin
con
mayor
eficacia
segn
la
evidencia).
Frmacos
anticolinrgicos
(oxibutinina,
tolterodina)
son
efectivos
pero
se
asocian
a
RAM:
boca
seca,
constipacin,
visin
borrosa.
Los
antidepresivos
tricclicos
tambin
pueden
aportar
al
manejo.
El
tratamiento
quirrgico
no
tiene
rol
en
incontinencia
de
urgencia.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
55
ENDOCRINOLOGA
Y
FERTILIDAD
Los
ciclos
menstruales
duran
282
das,
calculados
entre
el
primer
da
de
menstruacin
hasta
el
da
previo
a
la
siguiente
menstruacin.
En
una
mujer
se
puede
hablar
de
ciclos
regulares
si
hay
una
diferencia
no
mayor
a
2
das
entre
uno
y
otro.
Regulacin
neuroendocrina:
El
hipotlamo
secreta
GnRH
de
forma
pulstil
para
activar
la
secrecin
hipofisaria
de
FSH
(que
permite
reclutar
a
los
folculos
preantrales
[desde
los
60
das
del
desarrollo],
seleccionar
a
un
folculo
dominante
y
hacerlo
madurar)
y
LH
(que
permite
la
maduracin
final
del
ovocito,
la
ovulacin
y
la
mantencin
inicial
del
cuerpo
lteo).
La
prdida
de
la
pulsatilidad
inhibe
la
secrecin
de
las
hormonas
hipofisarias.
Primera
mitad
del
ciclo
menstrual
o
fase
estrognica:
niveles
algo
elevados
de
FSH
(para
reclutar
folculos)
y
bajos
de
estrgenos.
A
medida
que
se
reclutan
folculos,
aumentan
los
estrgenos
y
la
inhibina
(sintetizada
por
las
clulas
de
la
granulosa,
que
ejerce
feedback
negativo
a
la
hipfisis).
Por
esto,
los
niveles
de
FSH
comienzan
a
disminuir
conforme
se
acerca
el
fin
de
la
primera
mitad.
Los
estrgenos
alcanzan
un
peak
que
ejerce
feedback
positivo
sobre
LH
causando
un
peak
de
los
niveles
de
esta
hormona,
que
a
su
vez
induce
la
ovulacin
(los
estrgenos
a
niveles
bajos
ejercen
feedback
negativo
sobre
LH).
Segunda
mitad
del
ciclo
menstrual
o
fase
progestativa:
el
peak
de
LH
mantiene
en
un
primer
momento
al
cuerpo
lteo
y
su
produccin
de
progesterona,
la
cual
se
eleva
significativamente
durante
la
segunda
mitad
del
ciclo
para
permitir
la
implantacin.
La
progesterona
ejerce
feedback
negativo
sobre
la
LH.
Si
no
existe
implantacin,
la
cada
de
LH
hace
que
el
cuerpo
lteo
desaparezca.
Esto
hace
que
caigan
los
niveles
de
estradiol
(por
prdida
del
folculo),
progesterona
(el
endometrio
se
descama:
menstruacin)
e
inhibina
(se
levanta
el
feedback
negativo
sobre
FSH,
por
lo
que
puede
iniciarse
el
ciclo
nuevamente).
Ciclo
ovrico:
El
nmero
de
ovarios
con
que
crece
una
mujer
es
fijo
y
con
la
reserva
disminuye
por
atresia.
De
los
7
millones
presentes
en
la
gestacin,
llegan
400.000
a
la
menarquia
y
5.000
a
la
menopausia.
Primera
mitad
o
fase
folicular:
fase
en
que
se
desarrollan
los
folculos.
Tiene
una
duracin
variable.
Los
folculos
antrales
son
dependientes
de
FSH.
Uno
de
ellos
se
transforma
en
folculo
predominante
(preovulatorio
o
de
Graaf)
visible
a
la
ecografa
por
la
accin
de
FSH.
ste
escapa
a
la
atresia
ya
que
cuenta
con
mejor
vascularizacin,
mayor
cantidad
de
receptores
de
FSH
y
tiene
mayor
actividad
de
la
aromatasa,
convirtiendo
ms
andrgenos
en
estrgenos.
La
FSH
induce
la
aparicin
de
receptores
de
LH
en
la
granulosa
del
folculo
dominante,
necesarios
para
el
desarrollo
del
cuerpo
lteo.
Menos
del
1%
de
los
ciclos
son
co-dominantes,
es
decir
hay
ms
de
un
folculo
de
Graaf.
Ovulacin:
ocurre
36
horas
despus
del
peak
de
estrgenos
y
12
horas
despus
del
peak
de
LH.
El
peak
de
LH
preovulatorio
reinicia
la
meiosis
del
ovocito
detenida
en
la
profase
I.
La
granulosa
sufre
un
cambio
morfofuncional
llamado
luteinizacin;
aumenta
la
sntesis
de
progesterona
y
prostaglandinas
que
permiten
la
ruptura
folicular
y
la
ovulacin.
El
peak
de
LH
mediado
por
estrgenos
(o
por
HCG
en
tratamientos
de
infertilidad)
se
acompaa
de
un
peak
de
FSH
mediado
por
progesterona,
lo
que
permite
la
liberacin
del
ovocito
de
su
unin
al
folculo
(cmulo
oforo).
La
liberacin
de
las
clulas
de
la
granulosa
con
la
ovulacin
hace
que
los
niveles
de
estrgenos
y
progesterona
caigan
transitoriamente
luego
de
ella.
Segunda
mitad
o
fase
ltea:
fase
de
predominio
del
cuerpo
lteo.
Tiene
una
duracin
estable
de
14
das.
El
desarrollo
adecuado
del
cuerpo
lteo
a
partir
de
las
clulas
de
la
granulosa
requiere
un
desarrollo
folicular
ptimo.
Si
se
inhibe
la
secrecin
de
LH,
la
menstruacin
se
producir
a
los
pocos
das
debido
a
la
falta
de
progesterona
al
impedir
el
desarrollo
del
cuerpo
lteo.
La
progesterona
sintetizada
por
el
cuerpo
lteo
suprime
un
nuevo
crecimiento
folicular
a
nivel
ovrico
y
central,
y
adems
induce
la
maduracin
glandular
del
endometrio.
El
cuerpo
lteo
se
mantiene
inicialmente
por
el
estmulo
de
LH,
y
luego
por
la
HCG
si
se
produce
embarazo,
hasta
que
se
inicie
la
esteroidognesis
placentaria
(9-10
semanas
de
gestacin).
Si
no
hay
gestacin,
se
produce
la
luteolisis:
el
cuerpo
lteo
involuciona
y
la
progesterona
cae.
56
E N D O C R I N O L O G A
Y
F E R T I L I D A D
Ciclo
endometrial:
Primera
mitad
o
fase
proliferativa:
el
aumento
de
los
niveles
de
estrgenos
por
el
crecimiento
del
folculo
predominante
induce
un
incremento
del
grosor
endometrial,
mximo
al
momento
de
la
ovulacin.
Ecografa:
tipo
0
(inicial,
linear,
apenas
se
ve
mb.
basal),
tipo
I
(trilaminar,
proliferativo,
preovulatorio).
Segunda
mitad
o
fase
secretora:
durante
la
segunda
mitad
del
ciclo,
despus
de
la
ovulacin,
el
endometrio
no
sigue
creciendo
pero
se
desarrollan
glndulas
secretoras
que
le
dan
una
configuracin
diferente.
Si
no
hay
embarazo,
el
endometrio
se
descama
coordinadamente,
persistiendo
la
membrana
basal
(menstruacin;
distinta
a
la
metrorragia
en
que
la
descamacin
es
incoordinada).
Ecografa:
tipo
II
(post-ovulatorio,
secretor
inicial),
tipo
III
(hiperecognico,
secretor
tardo).
Menstruacin:
descamacin
generalizada
y
coordinada
del
endometrio,
a
excepcin
de
su
capa
basal.
Dura
entre
2
y
7
das
y
se
pierden
entre
20
y
80
mL
de
sangre.
Puede
ser
precedida
por
sntomas
premenstruales
y
dismenorrea
causada
por
contracciones
uterinas
dolorosas.
Una
menstruacin
cclica
indica
que
el
eje
hipotlamo-hipfisis-ovarios
est
indemne.
Ciclo
cervical:
A
medida
que
la
ovulacin
se
acerca,
el
estmulo
estrognico
hace
que
el
moco
cervical
se
hace
ms
abundante
y
filante,
transparente
y
que
al
microscopio
cristaliza
en
helechos;
permite
el
paso
de
espermatozoides
a
travs
del
canal
cervical
a
la
cavidad
uterina.
En
la
segunda
mitad,
el
aumento
de
la
progesterona
hace
que
el
moco
sea
ms
ligoso,
espeso
y
celular.
En
usuarias
de
ACO,
el
nivel
constante
de
estrgenos
impide
el
cambio
de
caractersticas
del
moco
cervical;
no
se
hace
filante.
AMENORREA
Se
define
amenorrea
como
la
ausencia
temporal
o
permanente
de
flujo
menstrual
por
3
o
ms
ciclos,
o
bien
por
3
o
ms
meses.
Existe
una
amenorrea
fisiolgica,
esperada
en
condiciones
como
en
el
embarazo,
lactancia
y
menopausia;
y
una
amenorrea
patolgica
que
puede
dividirse
en:
Amenorrea
primaria,
en
una
paciente
que
no
ha
tenido
menstruaciones
previamente.
Se
define
como:
Ausencia
de
menarquia
tras
2
aos
de
ocurrida
la
telarquia,
o
4.5
aos
de
iniciados
los
cambios
puberales
(adrenarquia).
Ausencia
de
menarquia
a
los
16
aos
cumplidos
con
caracteres
sexuales
secundarios
normales,
o
a
los
14
aos
si
no
hay
desarrollo
de
stos.
Amenorrea
secundaria,
en
una
paciente
que
ya
ha
tenido
ciclos.
Es
la
ms
frecuente.
Se
define
como
amenorrea
tras
3
ciclos
regulares,
o
tras
9
meses
si
tena
oligomenorrea.
Debe
descartarse
previamente:
La
causa
ms
frecuente
de
amenorrea
secundaria
es
el
embarazo.
Hipotiroidismo:
en
general
la
amenorrea
por
hipotiroidismo
es
precedida
por
otros
signos
caractersticos
de
la
enfermedad.
Hipotiroidismo
leve
se
asocia
ms
a
hipermenorrea
u
oligomenorrea.
El
tratamiento
recupera
la
menstruacin
tras
varios
meses.
Hiperprolactinemia:
se
debe
sospechar
ante
una
paciente
con
amenorrea
acompaada
de
galactorrea,
cefalea
y
sntomas
visuales
y
descartar
un
adenoma
hipofisario
mediante
neuroimgenes.
La
segunda
causa
son
los
frmacos
(antipsicticos,
antidepresivos,
antihipertensivos,
opiceos,
ACO).
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
57
Amenorrea
secundaria
Amenorrea
secundaria
Amenorrea
secundaria
normogonadotropa
hipergonadotropa
(ovrica)
hipogonadotropa
(hipotalmica)
Obstruccin
del
tracto
de
salida:
Insuficiencia
ovrica
primaria
Enfermedad
de
origen
hipotalmico.
sndrome
de
Asherman
(sinequias
fisiolgica
(menopausia)
o
Diagnstico
por
exclusin.
uterinas
tras
curetaje
o
infeccin).
anticipada:
Alt.
psquica,
estrs.
Ovrico:
ovario
poliqustico,
Ausencia
de
folculos:
sd.
Turner
Anorexia
nerviosa,
desnutricin.
tumores
productores
andrgenos.
[45,XO],
mosaicos.
Suelen
ser
Ejercicio
extremo.
Suprarrenal:
HSC
no
clsica
o
amenorreas
primarias.
Lesiones
no
neoplsicas
SNC.
secundaria,
ACTH
ectpico.
Presencia
de
folculos:
ooforitis
Neoplasias:
craneofaringioma.
Hipofisario:
tumores
productores
autoinmune,
sndrome
de
Kallman:
anosmia,
amenorrea
de
ACTH
o
GH,
aracnoidecele
resistencia
ovrica
a
LH/FSH
(sd.
hipotalmica
por
hipogonadismo
intraselar
(silla
turca
vaca),
Savage).
Clnica:
amenorrea,
hipogonadotropo.
Sheehan
(apopleja
hipofisaria
hiperestrogenismo
y
aumento
de
postparto).
FSH
en
mujeres
<
40
aos.
Estudio
de
amenorrea
secundaria:
en
primer
lugar
debe
descartarse
la
presencia
de
embarazo,
luego
de
hipertiroidismo
con
TSH
e
hiperprolactinemia
con
prolactina.
Una
vez
descartado
lo
anterior,
debe
solicitarse
prueba
de
progesterona.
Prueba
positiva:
sangrado
por
descamacin
endometrial
27
das
despus
de
la
administracin
de
progestgenos.
Indica
que
el
tracto
de
salida
est
permeable
y
que
hay
estrgenos
estimulando
el
endometrio.
Indica
que
la
falla
est
en
la
foliculognesis.
Una
prueba
de
progesterona
positiva
hace
el
diagnstico
de
anovulacin.
Manejo
de
pacientes
anovulatorias:
progesterona
cclica
mensual
para
proteccin
endometrial
o
uso
de
anticonceptivos
orales
cclicos.
Manejo
del
deseo
concepcional:
induccin
de
ovulacin
por
estimulacin
de
FSH
endgena
(clomifeno,
tamoxifeno)
o
uso
de
FSH
y
LH
exgenas.
Prueba
de
progesterona
negativa:
no
se
produce
sangrado
endometrial
tras
progestgenos.
Indica
un
problema
en
el
tracto
de
salida,
endometrio
o
en
la
estimulacin
estrognica
del
endometrio.
Se
realiza
una
prueba
de
estrgenos
ms
progesterona:
Prueba
positiva:
sangrado
tras
estrgenos
y
progesterona.
Falla
del
eje
hipotlamo-hipfisis-ovario.
Prueba
negativa:
sin
sangrado.
Falla
del
tracto
de
salida.
Estudiar
con
histerosalpingografa.
Prueba
de
estrgenos
y
progesterona
positiva:
se
deben
medir
niveles
de
FSH
y
LH
para
identificar
si
la
falla
es
hipotlamo-hipofisaria
(hipogonadismo
hipogonadotropo)
o
de
la
esteroidognesis
ovrica
(hipogonadismo
hipergonadotropo).
Una
RM
de
silla
turca
normal
indica
que
la
falla
es
hipotalmica.
58
E N D O C R I N O L O G A
Y
F E R T I L I D A D
Existen
tres
fenotipos
diferentes
de
SOP:
SOP
clsico
(tipo
1):
alteracin
menstrual
e
hiperandrogenismo,
con
o
sin
ecografa
compatible.
SOP
ovulatorio
(tipo
2;
5%):
hiperandrogenismo
con
ecografa
compatible,
ciclos
menstruales
normales.
SOP
tipo
3:
alteracin
menstrual
con
ecografa
compatible,
sin
hiperandrogenismo
ni
alt.
metablicas.
La
LH
puede
estar
elevada
en
algunas
pacientes
como
reflejo
de
una
sntesis
anormal
de
gonadotropinas,
alterando
la
razn
LH/FSH
(normalmente
1/1,
en
SOP
puede
ser
2/1).
Sin
embargo,
puede
ser
normal.
Complicaciones
metablicas:
El
SOP
se
acompaa
de
resistencia
a
la
insulina
en
40%
de
las
pacientes,
lo
que
implica
mayor
riesgo
de
diabetes
mellitus
en
la
adultez.
La
resistencia
a
la
insulina
se
debe
a
una
interferencia
en
las
vas
metablicas
de
los
receptores
de
insulina
que
lleva
a
un
aumento
de
la
secrecin
de
esta
hormona
en
los
islotes
pancreticos.
Se
puede
acompaar
del
resto
de
las
manifestaciones
del
sndrome
metablico
(hipertensin,
dislipidemia,
obesidad
central),
lo
cual
se
asocia
a
mayor
prevalencia
de
hiperandrogenismo
clnica
y
de
laboratorio.
El
control
de
los
factores
de
riesgo
cardiovasculares
en
mujeres
con
SOP
es
de
primera
importancia.
Anticonceptivos
en
SOP:
El
componente
estrognico
(etinilestradiol)
aumenta
los
niveles
de
SHBG,
lo
que
lleva
a
reduccin
de
testosterona
libre
y
mejora
el
hiperandrogenismo.
El
componente
progestagnico
contribuye
al
mismo
objetivo,
adems
de
tener
un
efecto
antiandrognico
y
antimineralocorticoideo
directo
e
incluso,
en
el
caso
de
la
drospirenona,
puede
reducir
el
peso.
Otros,
como
el
desogrestrel
y
la
ciproterona,
aumentar
el
colesterol
total,
LDL
y
triglicridos;
estos
ltimos
pueden
estar
elevados
antes
del
tratamiento.
El
tratamiento
debe
continuarse
hasta
5
aos
postmenarquia
o
hasta
la
prdida
significativa
de
peso,
momento
en
que
se
suspende
por
unos
meses
para
evaluar
la
persistencia
de
la
alteracin
menstrual.
ANTICONCEPCIN
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
Los
anticonceptivos
hormonales
contienen
esteroides
derivados
del
colesterol.
Las
progestinas,
al
igual
que
los
glucocorticoides
y
mineralocorticoides
tienen
21
carbonos,
los
andrgenos
19
y
los
estrgenos
18.
Estrgenos:
Aumentan
la
actividad
mittica
del
endometrio,
hacen
al
moco
cervical
ms
filante
y
permeable
y
causan
hipermotilidad
tubaria.
Inhibe
a
la
FSH,
impidiendo
el
desarrollo
folicular
y
potencia
el
efecto
supresor
de
las
progestinas
sobre
LH.
El
etinilestradiol
es
estable
a
pesar
del
paso
heptico
al
ser
usado
en
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
59
forma
oral,
por
lo
que
es
la
molcula
ms
usada
en
los
anticonceptivos
combinados.
Otras
molculas,
como
el
valerato
de
estradiol,
se
metaboliza
en
el
hgado
liberando
estradiol
y
estrona,
ms
similar
a
lo
fisiolgico.
La
dosis
de
estrgenos
se
relaciona
con
su
eficacia
anticonceptiva
y
a
sus
efectos
adversos.
La
dosis
mnima
para
eficacia
anticonceptiva
es
de
15
g
de
EE.
Progestinas:
Maduran
y
diferencian
las
clulas
del
endometrio,
causando
secrecin
glandular
y
estabilizacin
endometrial.
Hacen
que
el
moco
se
haga
ms
ligoso
y
relajan
la
musculatura
tubaria,
lo
cual
dificulta
el
paso
de
espermatozoides.
Inhibe
la
secrecin
de
LH.
A
diferencia
de
los
estrgenos,
existen
muchas
ms
molculas
de
uso
clnico:
Tipos
de
anticonceptivos:
todos
los
mtodos
anticonceptivos
hormonales
deben
iniciarse
el
primer
da
del
ciclo,
para
evitar
instalarlos
en
una
mujer
cursando
un
embarazo.
Progestinas
puras
orales:
son
los
preferidos
durante
la
lactancia,
ya
que
los
estrgenos
pasan
a
travs
de
la
leche
y
reducen
su
volumen.
Tienen
buena
eficacia
anticonceptiva.
Los
ms
usados
son
el
levonorgestrel,
linestrenol
y
desogestrel.
Anticonceptivos
orales
combinados:
pueden
ser
continuos
(monofsicos),
en
que
las
dosis
de
EE
y
progestinas
son
estables
durante
el
ciclo;
se
logra
efectividad
anticonceptiva
usando
15
g
de
EE
por
24
das
del
ciclo
o
30
g
de
EE
por
21
das.
Tambin
pueden
tener
dosis
decrecientes
de
EE
(trifsicos),
en
que
se
imita
mejor
la
fisiologa,
aunque
tienen
como
efecto
adverso
sangrado
al
pasar
de
una
fase
a
otra.
Anticonceptivos
inyectables:
pueden
ser
progestgenos
puros
o
combinados.
Tienen
la
conveniencia
de
usarse
una
vez
al
mes
(combinado:
Mesigyna)
o
cada
tres
meses
(medroxiprogesterona
de
depsito:
Depo-Prodasone;
causa
amenorrea),
pero
aumentan
el
riesgo
tromboemblico.
Implante:
progestgeno
puro
que
dura
entre
3
y
5
aos.
Se
usa
levonorgestrel
o
etonorgestrel.
DIU
medicado:
liberacin
prolongada
de
levonorgestrel
(Mirena)
por
5
aos.
Es
muy
til
en
pacientes
con
metrorragia
disfuncional.
Anticonceptivos
tpicos:
los
anillos
vaginales
de
Silastic
liberan
sostenidamente
una
combinacin
de
EE
y
etonorgestrel
(Novaring).
Los
parches
transdrmicos
se
usan
semanalmente
por
3
semanas
del
mes
y
liberan
sostenidamente
una
combinacin
de
EE
y
norgestromina.
En
ambos
tipos
los
niveles
plasmticos
son
ms
estables
y
evitan
el
efecto
negativo
sobre
el
perfil
lipdico
del
primer
paso
heptico.
Eficacia
anticonceptiva:
La
eficacia
de
los
ACO
es
muy
alta,
alcanzando
un
ndice
de
Pearl
(N
embarazos
x
1200
/
N
meses
de
exposicin)
de
0,1
para
los
ACO
combinados
y
0,3
para
las
progestinas
puras
si
son
usados
de
forma
adecuada.
Con
el
uso
tpico,
el
ndice
de
Pearl
se
eleva
a
3
para
ambos
tipos.
La
tasa
de
fallo
aumenta
si
hay
olvidos
cercanos
al
perodo
de
descanso
(en
especial
a
menores
dosis
de
EE)
y
perodos
de
descanso
>
7
das.
Los
efectos
adversos
ms
frecuentes
son
nuseas,
cefalea
y
spotting,
los
que
muchas
veces
motivan
a
las
pacientes
a
descontinuar
la
terapia.
Efectos
deseables:
El
efecto
anticonceptivo
se
logra
principalmente
por
la
anovulacin
inducida
por
la
supresin
de
las
gonadotropinas;
adems,
por
atrofia
endometrial,
modificaciones
del
moco
cervical
y
la
relajacin
de
las
tubas
uterinas.
Estos
efectos
permiten
usarlos
como
terapia
de
reemplazo,
tratamiento
del
hiperandrogenismo
(drospirenona,
dienogest,
ciproterona
y
clormadinona),
endometriosis
y
para
el
seguimiento
de
quistes
funcionales
(suprime
el
crecimiento
folicular
mientras
el
quiste
involuciona).
60
E N D O C R I N O L O G A
Y
F E R T I L I D A D
Reduccin
de
riesgo
de
cncer
de
ovario
y
endometrio
en
hasta
80%,
y
de
patologa
benigna
mamaria.
Alivio
de
molestias
menstruales:
menorragia,
sndrome
premenstrual,
dolor
periovulatorio,
dismenorrea.
Adems,
en
mujeres
perimenopusicas
reduce
el
sangrado
uterino
anormal
y
sntomas
vasomotores.
Prevencin
de
la
prdida
mineral
sea
por
accin
estrognica.
Mejora
de
alteraciones
dermatolgicas
(acn).
Prevencin
de
embarazo
ectpico.
Efectos
adversos:
Riesgo
tromboemblico:
asociado
a
estrgenos
(EE
>
50
g)
y
en
menor
grado
progestinas
(desogestrel,
norgestimato,
levonorgestrel).
Es
an
mayor
si
hay
factores
adicionales
(tabaquismo,
trombofilias
[el
de
mayor
riesgo
es
el
factor
V
Leiden],
edad
>
35
aos).
Hay
aumento
de
riesgo
de
IAM
en
pacientes
con
otros
FR
cardiovasculares.
No
hay
aumento
de
riesgo
absoluto
para
ACV.
Efectos
metablicos:
el
riesgo
neto
de
los
anticonceptivos
combinados
es
incierto,
pero
los
de
progestinas
puras
reducen
el
HDL,
aumentan
el
LDL,
colesterol
total
y
la
resistencia
a
insulina.
Cncer
de
mama:
riesgo
no
significativo
hasta
9
aos
despus
de
la
suspensin
de
uso
de
ACO.
RAM
de
progestinas:
retencin
de
lquidos,
mastodinia.
DISPOSITIVO INTRAUTERINO
Estructura
de
plstico
con
bario
de
instalacin
intrauterina
con
alta
efectividad
anticonceptiva
(ndice
de
Pearl
de
0,8).
Actan
mediante
una
reaccin
inflamatoria
a
cuerpo
extrao,
paso
de
microorganismos
vaginales
a
la
cavidad
uterina
a
travs
de
las
guas
del
DIU
y
medicacin
(cobre,
levonorgestrel).
En
el
caso
de
los
DIU
medicados
con
levonorgestrel,
hay
atrofia
endometrial
que
potencia
el
efecto
anticonceptivo.
La
inflamacin
impide
la
implantacin
del
blastocisto.
T
de
cobre
(TCu-A380):
es
el
anticonceptivo
ideal
en
mujeres
con
contraindicaciones
al
uso
de
hormonas.
Puede
ser
insertado
en
cualquier
momento
del
ciclo
menstrual
una
vez
descartado
el
embarazo,
o
incluso
48
horas
post
parto.
Dura
10-12
aos.
DIU
medicado
con
levonorgestrel
(Mirena):
contiene
un
reservorio
de
levonorgestrel
que
libera
20
g
al
da
por
5-7
aos.
Reduce
o
suprime
el
flujo
menstrual
y
la
dismenorrea.
Debe
ser
insertado
en
los
primeros
7
das
del
ciclo
menstrual.
Contraindicaciones
de
los
DIU:
embarazo,
nuliparidad
(se
recomienda
comprobar
fertilidad
anteriormente),
antecedente
de
embarazo
ectpico
o
PIP,
inmunodeficiencias,
algunas
malformaciones
uterinas
(tero
didelfo
o
tabicado),
miomas
que
deforman
la
cavidad
uterina.
Contraindicacin
especfica
del
DIU
medicado
con
progestinas:
cncer
de
mama.
Complicaciones:
Inmediatas:
dolor,
reaccin
vasovagal,
sangrado
y
perforacin
uterina.
Tardas:
endometritis
(primer
mes
tras
la
insercin;
no
existe
evidencia
que
soporte
la
administracin
de
antibiticos
profilcticos
tras
la
insercin
del
DIU),
sangrado
y
dismenorrea,
embarazo
ectpico
(riesgo
de
50%
en
las
mujeres
que
se
embarazan
a
pesar
de
tener
DIU),
aborto
sptico
en
embarazos
eutpicos,
expulsin
del
DIU
(raro,
ms
frecuente
si
se
inserta
en
puerperio
inmediato
o
nulparas).
Embarazo
con
DIU:
si
el
blastocisto
logra
implantarse
y
se
inicia
un
embarazo,
debe
retirarse
suavemente
el
DIU
si
las
guas
son
visibles.
En
embarazos
con
DIU
existe
riesgo
de
aborto
del
primer
trimestre
del
50%
hasta
2
o
3
das
despus
de
la
extraccin;
riesgo
de
aborto
20-30%
despus
de
extraerlo.
Si
no
se
ven
las
guas,
no
debe
extraerse.
Riesgos
del
embarazo
con
DIU:
RPM
y
corioamnionitis
por
Candida.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
61
CONDN
MASCULINO
Es
el
mtodo
anticonceptivo
de
barrera
ms
utilizado
en
Chile,
y
es
el
nico
de
este
tipo
que
ha
demostrado
reducir
la
incidencia
de
infecciones
de
transmisin
sexual.
Son
hechos
en
su
mayora
de
goma
de
ltex
o
sinttica.
Pueden
resultar
daados
si
se
usan
en
conjunto
con
lubricantes
oleosos.
El
ndice
de
Pearl
con
uso
consistente
y
correcto
del
condn
masculino
es
de
2,
y
con
uso
tpico
es
de
15-18.
Por
este
motivo
no
debe
recomendarse
como
medida
anticonceptiva
nica
a
ninguna
pareja.
Buena
parte
de
los
condones
trae
adicionado
un
espermicida
(tpicamente
nonoxinol-9),
que
no
disminuye
el
riesgo
de
embarazo
ni
de
contraccin
de
ITS,
y
puede
aumentar
el
riesgo
de
ITU
en
mujeres
jvenes.
Este
tipo
de
condones
tiene
mayor
costo
y
un
perodo
de
validez
ms
corto
por
lo
que
no
se
recomienda
su
uso.
ESTERILIZACIN QUIRRGICA
MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
La
menopausia
es
la
fecha
de
ltima
regla
permanente
por
prdida
de
la
actividad
ovrica,
que
se
determina
retrospectivamente
tras
12
meses
de
amenorrea
sin
otras
causas
que
la
expliquen.
Ocurre
en
promedio
alrededor
de
los
50
5
aos.
Puede
acompaarse
de
sntomas
vasomotores
que
pueden
ser
severos.
No
se
requieren
niveles
de
FSH
para
hacer
el
diagnstico,
pero
tpicamente
son
40
U/L.
El
perodo
de
transicin
a
la
menopausia
inicia
en
promedio
a
los
47
aos
y
se
caracteriza
por
fluctuacin
hormonal
que
causa
alargamiento
progresivo
del
perodo
intermenstrual,
prdida
de
algunos
ciclos
o
amenorrea.
En
primer
lugar,
ocurre
un
acortamiento
de
la
fase
folicular;
los
ciclos
menstruales
se
hacen
irregulares.
Luego,
caen
los
niveles
de
gonadotropinas,
lo
que
lleva
a
una
disminucin
progresiva
de
estradiol
por
maduracin
folicular
irregular.
Finalmente,
los
folculos
se
hacen
resistentes
a
FSH,
por
lo
que
FSH,
LH
y
la
liberacin
pulstil
de
GnRH
aumentan.
Esta
ltima
tendra
relacin
con
los
sntomas
vasomotores.
El
climaterio
es
el
perodo
de
transicin
entre
la
edad
frtil
y
la
postmenopausia.
Este
proceso
es
gradual
y
dura
entre
4
y
6
aos.
Incluye
un
perodo
premenopusico
(transicin
a
la
menopausia)
y
perimenopusico
(antes
y
despus
de
la
ltima
regla).
En
este
perodo
disminuye
el
nmero
folculos
en
el
ovario
y
la
sntesis
de
estrgenos,
progesterona
e
inhibina.
Aumenta
progresivamente
la
FSH
que
no
retorna
a
niveles
normales
tras
el
inicio
de
la
terapia
de
reemplazo
hormonal,
principalmente
debido
a
la
falta
de
inhibina.
Sin
embargo,
el
ovario
mantiene
la
produccin
de
andrgenos
(persiste
la
libido),
que
an
pueden
aromatizarse
a
estrona
en
tejido
adiposo
perifrico.
62
E N D O C R I N O L O G A
Y
F E R T I L I D A D
Se
habla
de
menopausia
temprana
si
ocurre
entre
los
40
y
45
aos,
y
de
menopausia
precoz
o
falla
ovrica
primaria
cuando
ocurre
antes
de
los
40
aos.
Esta
ltima
se
trata
de
un
hipogonadismo
hipergonadotropo
cuyas
causas
pueden
corresponder
a:
Ooforitis
autoinmune:
causa
ms
comn;
es
reversible
y
se
asocia
a
un
sndrome
poliglandular
autoinmune
(hipotiroidismo,
artritis
reumatoide,
diabetes
mellitus,
miastenia
gravis).
Es
precedida
por
un
desarrollo
sexual
normal.
Disgenesia
gonadal:
ausencia
de
vulos
por
falla
de
la
migracin
ovocitaria
a
las
crestas
gonadales.
Las
causas
ms
frecuentes
son
alteraciones
cromosmicas,
por
lo
que
se
estudian
con
cariotipo.
En
general
corresponden
a
mosaicismos
(XO,
XY).
Si
hay
presencia
de
Y
debe
considerarse
una
ooforectoma
por
riesgo
de
disgerminoma
y
gonadoblastoma.
Contraindicaciones
absolutas:
dao
vascular
(enf.
tromboemblica,
HTA
severa,
diabetes
con
dao
vascular,
cardiopata
isqumica
o
ACV,
tabaquismo
en
mujeres
>
35
aos,
dislipidemia
severa,
ciruga
mayor),
cncer
dependiente
de
hormonas
(mama,
endometrio),
metrorragia
no
estudiada,
enf.
heptica
aguda,
porfiria
cutnea.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
63
Efectos
de
la
TRH:
aumento
del
riesgo
tromboemblico
y
ACV
(2
veces
el
riesgo)
y
de
cncer
de
mama
(asociado
al
acetato
de
medroxiprogesterona,
por
lo
que
se
trata
de
reducir
al
mximo
posible
la
dosis
sin
poner
en
riesgo
al
endometrio);
disminuye
la
tasa
de
prdida
sea
(TRH
combinada).
Tienen
mayor
efecto
positivo
mientras
ms
precoz
sea
el
inicio
de
la
TRH.
Aumento
del
riesgo
de
IAM,
solo
en
mujeres
que
iniciaron
TRH
>
20
aos
postmenopausia.
Aumento
del
riesgo
de
cncer
de
endometrio,
solo
si
se
usa
TRH
sin
progestinas
en
mujeres
con
tero.
Evaluacin
con
exmenes
previo
al
inicio
de
TRH:
Papanicolaou,
mamografa,
perfil
lipdico,
glicemia,
examen
de
orina
completa,
perfil
tiroideo,
ecografa
transvaginal,
densitometra
sea
en
>
60
aos.
Seguimiento:
medidas
generales
(nutricin
y
ejercicio
aerbico,
actividad
recreativa,
laboral
y
sexual
adecuada),
aporte
de
calcio
(500-1000
mg)
+
vitamina
D
(400-800
U)
despus
de
cada
comida,
mamografa
anual,
Pap
trianual,
perfil
lipdico,
densitometra
sea
(uso
controlversial;
trianual;
si
es
anormal,
anual).
Atrofia
genital:
sensacin
de
sequedad
genital,
metrorragia.
El
uso
de
estrgenos
tpicos
tendra
beneficio
sintomtico
sin
asociarse
a
efectos
adversos
sistmicos.
64
E N D O C R I N O L O G A
Y
F E R T I L I D A D
ONCOLOGA
El
cncer
de
cuello
uterino
es
la
6
causa
de
muerte
por
cncer
en
la
mujer
en
Chile
y
la
primera
causa
de
aos
de
vida
potencialmente
perdidos
(AVPP).
La
tasa
de
mortalidad
ha
descendido
prcticamente
a
la
mitad
desde
1990
y
el
diagnstico
se
hace
en
etapa
precoz
en
2/3
de
los
casos,
principalmente
debido
al
screening
realizado.
Los
genes
E6
y
E7
del
virus
papiloma
humano
(VPH
tipos
16
y
18)
codifican
protenas
relacionadas
con
malignidad
al
interactuar
con
las
protenas
oncosupresoras
p53
y
Rb.
La
coinfeccin
por
VIH
aumenta
el
riesgo
por
inmunosupresin
y
efecto
oncogentico
directo.
El
tipo
histolgico
ms
comn
es
el
escamoso,
seguido
del
adenocarcinoma.
FR:
Actividad
sexual,
promiscuidad
(
2
parejas
en
6
meses),
tabaquismo,
inmunosupresin,
coinfeccin
VIH.
Screening:
Citologa
cervical
(Papanicolaou;
sensibilidad
~60%,
especificidad
~95%),
cada
3
aos
desde
los
25
aos.
Suspender
screening
a
los
64
aos
si
ha
realizado
sus
controles
de
forma
regular,
sin
lesiones.
En
pases
desarrollados
se
usa
en
conjunto
con
PCR
para
VPH
que,
adems
de
tipificar
el
virus,
permite
aumentar
el
rendimiento
del
screening
en
especial
si
el
resultado
es
equvoco
(atipia
inespecfica).
En
Chile
no
se
ha
aplicado
debido
a
su
costo.
Prevencin
especfica:
Vacuna
VPH
(tetravalente
[Gardasil;
6,
11,
16,
18]
o
bivalente
[Cervarix;
16,
18]).
Tienen
alta
inmunogenicidad
(~100%).
Previenen
la
enfermedad
intraepitelial
de
alto
grado
e
invasora;
vacuna
tetravalente
protege
adems
contra
condilomas
acuminados.
Tiene
mejor
rendimiento
si
se
aplica
antes
del
inicio
de
la
vida
sexual.
En
Chile
formar
parte
del
PNI
desde
2014;
dos
dosis,
a
los
9
y
10
aos.
Reacciones
adversas:
locales,
sncope,
aumento
de
riesgo
tromboemblico
si
hay
otros
FR
(ACO,
historia
familiar).
No
aumenta
riesgo
de
sndrome
Guillain-Barr
como
se
sospech
alguna
vez.
Pap
con
alteraciones
del
epitelio
escamoso
Pap
con
alteraciones
del
epitelio
glandular
Lesin
intraepitelial
de
alto
grado
(HSIL)
Atipia
glandular
Atipia
con
HSIL
no
descartable
(ASC-H)
Adenocarcinoma
in
situ
(AIS)
Atipia
de
significado
indeterminado
(ASC-US)
Lesin
intraepitelial
de
bajo
grado
(LSIL)
Carcinoma
escamoso
Man
Pap
alterado
(HSIL,
LSIL,
ASC-H
o
atipia
glandular):
derivar
a
unidad
de
patologa
cervical
(UPC).
Pap
de
significado
indeterminado
(ASC-US):
repetir
Pap
en
6
meses.
2
Pap
alterado:
derivar
a
UPC.
Indeterminado
o
normal:
repetir
nuevamente
en
6
meses.
Si
es
posible,
acompaar
2
Pap
con
PCR
VPH:
Si
PCR
es
(+),
derivar
a
UPC.
3
Pap
alterado
o
indeterminado:
derivar
a
UPC.
Normal:
volver
a
controles
Pap
c/
3
aos.
Colposcopa:
Primer
examen
a
realizar
en
UPC.
Se
considera
positiva
si
se
aprecia
una
lesin
blanquecina
al
baar
con
cido
actico
(lesin
acetoblanca).
Anormal:
biopsia
dirigida
de
la
lesin
acetoblanca
y
legrado
endocervical.
Normal:
repetir
Pap
y
colposcopa
en
60
das.
Si
la
repeticin
es
normal,
derivar
a
APS.
Insatisfactoria:
no
se
aprecia
la
unin
escamocolumnar.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
65
Biopsia
por
conizacin:
sospecha
de
microinvasin
por
colposcopa
o
biopsia,
discordancia
entre
colpocitohistolgica,
legrado
endocervical
positivo
o
si
la
paciente
fue
previamente
tratada.
Funciona
como
un
procedimiento
diagnstico
y
eventualmente
teraputico.
Embarazadas
con
Pap
alterado:
Derivar
a
UPC
segn
indicaciones;
seguimiento
cada
12
sem.
con
Pap
y
colposcopa.
Biopsiar
solo
si
colposcopa
empeora
o
citologa
sugiere
cncer
invasor.
Evitar
conizacin
en
embarazadas
por
riesgo
de
prdida
del
2
trimestre
y
PPT.
Casos
derivados
desde
UPC
a
APS:
deben
seguir
siendo
controlados
con
Pap.
La
frecuencia
se
determina
por
el
grado
de
la
lesin
que
origin
la
derivacin
a
UPC
en
primer
lugar.
HSIL:
controlar
cada
6
meses.
LSIL,
ASC-H
o
ASC-US
repetida:
controlar
cada
3
aos.
Recidiva:
NIE
en
paciente
tratada
en
<
18
meses.
Se
procede
de
igual
forma,
teniendo
en
consieracin
que
si
tuvo
conizacin
puede
requerirse
histerectoma.
Considerar
deseo
de
paridad.
Signos
clnicos
sugerentes
de
cncer
cervicouterino
invasor
son
sangrado
vaginal
anormal,
sinusorragia,
flujo
genital
de
mal
olor,
dolor
plvico
o
incontinencia
urinaria
o
fecal.
Su
etapificacin
es
clnica.
Adems
de
la
etapificacin
clnica
descrita,
se
realizan
estudios
adicionales
como
TAC
o
RM:
IB
o
superiores:
TAC
o
RM
de
abdomen
y
pelvis.
III
y
IV:
TAC
de
trax,
cistoscopa
y
rectoscopa.
66
O N C O L O G A
CNCER
DE
ENDOMETRIO
Estudio
complementario
con
BEM
alterada:
Papanicolaou
(hasta
50%
estn
alterados).
CA-125
elevado
sugiere
compromiso
de
linfonodos.
Estudio
de
diseminacin
con
Rx
trax,
TAC
o
RM
plvico
(resonancia
permite
ver
infiltracin
local).
Man
Mujeres
jvenes
con
deseos
de
paridad,
con
BEM
alterada
y
RM
que
demuestra
ausencia
de
invasin
miometrial
son
candidatas
a
manejo
mdico
con
progestinas.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
67
MASA
ANEXIAL
El
enfoque
de
una
masa
anexial
(ovrica,
tubaria
o
de
los
tejidos
conectivos
relacionados)
debe
enfocarse
hacia
el
descarte
de
patologas
malignas.
Cambia
segn
el
tipo
de
masa,
la
urgencia
de
la
presentacin
y
el
grado
de
sospecha
de
malignidad.
La
aparicin
de
una
masa
anexial
antes
de
la
pubertad
o
despus
de
la
menopausia,
o
bien
en
una
mujer
con
neoplasia
previa
conocida
(mama,
estmago)
debe
hacer
sospechar
malignidad.
La
malignidad
tiene
un
peak
bimodal
(<
20
aos
y
entre
40
y
70
aos).
Caus
Masa
qustica
Masa
slida
Ovario
Quiste
funcional
(folicular,
cuerpo
lteo,
tecalutenico);
Neoplasia
benigna
o
maligna
quiste
neoplsico
benigno
o
maligno;
endometrioma
Tuba
ut.
ATO,
hidroslpinx,
pioslpinx,
quiste
paraoforo
ATO,
E.
ectpico,
neoplasia
tero
Embarazo
en
tero
bicorne
Mioma
subseroso
pediculado,
mioma
en
ligamento
ancho
Intestino
Distensin
de
sigmoides
o
ciego
Diverticulitis,
ileitis,
apendicitis.
Cncer
de
colon
Otros
Vejiga
distendida,
rin
plvico,
quiste
de
uraco
Metstasis
Historia
familiar
de
cncer
ovrico
o
de
mama:
se
asocian
en
90%
a
mutaciones
BRCA1
o
BRCA2;
10%
a
sndrome
de
Lynch
(cncer
de
colon
hereditario
no
poliposo).
Sntomas
asociados
a
la
masa
de
inicio
reciente
o
recurrentes:
distensin
abdominal,
algia
abdomino-plvica,
sensacin
de
peso,
dispepsia,
urgencia
urinaria,
polaquiuria,
constipacin.
Otros:
nuliparidad,
menarquia
temprana,
menopausia
tarda,
SOPQ,
infertilidad,
tabaquismo.
Ecografa.
TAC
sirve
principalmente
para
definir
compromiso
de
otras
estructuras
adyacentes.
Si
hay
sospecha
de
masa
ovrica
maligna,
deben
solicitarse
marcadores
tumorales.
Su
presencia
permite
planificar
una
ciruga
con
criterio
oncolgico
(citorreduccin,
linfadenectoma,
etc)
y
son
tiles
para
el
seguimiento
de
las
pacientes
con
cncer
ovrico.
68
O N C O L O G A
CA
125:
Sensibilidad
de
80%
para
cncer
epitelial,
menor
en
etapas
iniciales.
Poco
especfico
en
premenopusicas
(embarazo,
endometriosis,
PIP,
peritonitis,
pancreatitis).
Un
valor
>
35
U/mL
tiene
un
valor
predictivo
de
98%
para
cncer
epitelial
ovrico
en
postmenopusicas.
CA
19-9:
Se
eleva
en
cnceres
epiteliales
mucinosos.
Antgeno
carcinoembrionario
(CEA):
se
eleva
en
cnceres
mucinosos
ovricos
o
digestivos;
adems
cncer
de
mama,
pncreas,
tiroides
y
pulmn.
Tabaquismo
tambin
puede
elevar
CEA.
-HCG:
orienta
hacia
coriocarcinoma
o
carcinoma
embrionario.
Se
eleva
en
embarazo
y
ETG.
-fetoprotena
(AFP):
orienta
hacia
carcinoma
del
seno
endodrmico,
pero
puede
elevarse
tambin
en
carcinoma
hepatocelular
y
tumores
testiculares
no
seminoma.
Adems
puede
elevarse
en
el
embarazo,
hepatitis
virales
y
cirrosis.
LDH:
orienta
a
tumores
germinales
(seno
endodrmico,
disgerminoma).
Es
muy
inespecfico.
Man
Masa
anexial
de
bajo
riesgo:
si
la
clnica
y
los
exmenes
de
imagen
orientan
a
bajo
riesgo
neoplsico,
debe
evitarse
realizar
pruebas
de
baja
especificidad
(como
marcadores
tumorales)
debido
a
que
podran
inducir
a
tomar
una
conducta
ms
invasiva
por
falsos
positivos.
Seguimiento
clnico.
Masa
anexial
de
riesgo
intermedio:
no
es
anecognico
y
unilocular,
pero
tampoco
tiene
signos
categricos
de
malignidad.
La
mayora
tendr
una
masa
de
origen
benigno,
sin
embargo
un
subgrupo
tendr
una
neoplasia
maligna.
Mujeres
postmenopusicas:
se
prefiere
seguimiento
clnico.
Algunas
pacientes
pueden
beneficiarse
del
manejo
quirrgico
(elevacin
de
marcadores
tumorales,
masa
>
8
cm,
antecedente
familiar
de
cncer
de
ovario).
Mujeres
premenopusicas:
seguimiento.
Algunas
pacientes
pueden
beneficiarse
del
manejo
quirrgico
(CA
125
muy
elevado
[se
mide
solo
si
hay
apariencia
ecogrfica
poco
clara
de
malignidad]
o
sospecha
de
un
tumor
de
clulas
germinales
o
estromal
gonadal).
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
69
Fiebre:
debe
sospecharse
la
presencia
de
un
absceso
tubo-ovrico
(ATO).
Otras
causas
son
un
absceso
periapendicular
o
diverticular.
Rara
vez,
la
torsin
anexial
causa
fiebre.
Primer
trimestre
del
embarazo:
en
una
mujer
cursando
un
embarazo
en
1
trimestre,
puede
encontrarse
un
cuerpo
lteo
(hallazgo
normal,
indoloro,
no
causa
metrorragia).
En
una
mujer
sin
embarazo
intrauterino
confirmado,
masa
anexial
y
metrorragia,
se
considera
embarazo
ectpico
hasta
demostrar
lo
contrario.
CNCER DE OVARIO
El
cncer
de
ovario
es
la
causa
ms
frecuente
de
muerte
por
cncer
en
ginecologa.
Son
un
grupo
de
neoplasias
derivadas
de
diferentes
tejidos,
y
en
raras
ocasiones,
de
implantes
metastsicos.
Epitelio
celmico
(85%):
cistoadenocarcinoma
Estroma
gonadal
especfico
(5%):
tecoma
maligno,
clulas
de
la
granulosa,
Sertoli-Leydig.
Clulas
germinales
(4%):
teratoma
inmaduro,
disgerminoma,
ca.
embrionario,
coriocarcinoma,
ca.
del
seno
endodrmico,
gonadoblastoma.
Son
los
ms
frecuentes
en
nias
y
adolescentes.
Estroma
gonadal
inespecfico
(1%):
sarcoma,
linfoma.
Metstasis
(5%):
endometrio,
mama,
colon,
estmago
(tumor
de
Krukenberg:
diagnstico
histolgico
de
clulas
mucosecretoras
en
anillo
de
sello),
cuello
uterino.
FR
Menarquia
temprana,
menopausia
tarda,
nuliparidad,
historia
familiar
(BRCA-1
y
2),
uso
de
TRH.
Factores
protectores:
multiparidad,
uso
de
ACO.
Cln
En
etapas
tempranas
es
asintomtico
o
causa
molestias
muy
leves
e
inespecficas.
Puede
existir
sensacin
de
masa
abdominal.
Por
esto,
la
mayora
se
diagnostica
en
etapas
avanzadas.
Sntomas
inespecficos:
distensin
abdominal,
tenesmo
vesical
y
rectal
por
compresin,
constipacin,
sangrado
vaginal,
dispepsia,
RGE,
disnea,
CEG,
baja
de
peso.
Signos
inespecficos:
masa
abdominal,
ascitis,
derrame
pleural,
obstruccin
intestinal.
Diag
Estudio
de
masa
anexial:
Imgenes,
marcadores
tumorales.
70
O N C O L O G A
III
Metstasis
microscpica
en
peritoneo
extraplvico
IC,
II,
III
y
IV:
ciruga
+
QT
adyuvante.
IIIA:
metstasis
solo
microscpica
III
y
IV
con
contraindicacin
de
ciruga
por
IIIB:
metstasis
macroscpica
<
2
cm
estado
general:
QT
neoadyuvante
y
ciruga
IIIC:
metstasis
>
2
cm
o
linfonodos
regionales
(+)
posterior
segn
respuesta.
IV
Metstasis
a
distancia
(no
incluye
peritoneo)
CNCER DE VULVA
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G A
P A R A
A P U R A D O S
71
PATOLOGA
MAMARIA
CNCER DE MAMA
72 P A T O L O G A M A M A R I A