Anex :Receta Medica Versin Vigente No.

07

Secretaria de Rectora Fecha: 06/07/09

Direccin de Actividades Deportivas
Subdireccin de Fomento Deportivo

Versin vigente No. 00 Fecha : 28/05/08

RECETA ME DICA

NOMBRE DEL PACIENTE: _____________________________________

EDAD. _______________ FECHA: _________________

MDICO RESPONSABLE: ___________________________________________________

CED. PROF. :
__________________
REG.: ________________

MARIANO MATAMOROS No. 1000 ESQ. VENUSTIANO CARRANZA COL. UNIVERSIDAD C.P. 50130 TOLUCA, EDO. DE MX. TEL. 01 (722) 2-12-29-02