w

U
o
z
,--

01 . Semiologa urolgica 03. Urolitiasis 09

y definiciones 01
3.l. Epidemiologia 09
3.2. Manifestaciones clnicas
1.l. Definiciones 01
1.2.
y su manejo agudo 10
Diagnstico diferencial
3.3. Evaluacin y tratamiento
de la hematuria macroscpica 02
de la litiasis renal 11

02. Infecciones
04. Tumores renales 15
del tracto urinario.
Cistitis intersticial 03 4.1. Carcinoma de clulas renales
(adenocarcinoma renal, hipernefroma) 15
2.l. Patognesis y etiologa 03 4.2. Otros tumores 17
2.2. Diagnstico 04
2.3. Diferentes ITU y su tratamiento 04
2.4. Tuberculosis genitourinaria 07 05. Hiperplasia
2.5. Cistitis intersticial 07
y carcinoma prosttico 19

S.l. Hiperplasia prosttica benigna 19

5.2. Carcinoma prosttico 21

VI
06. Carcinomas 09. Uropata obstructiva 38
del tracto urinario 26
9.l. Caractersticas 38
9.2. Clnica 38
6.l. Carcinoma vesical 26
9.3. Diagnstico 39
6.2. Tumores del tracto urinario superior 28
9.4. Tratamiento 39

07. Tumores testiculares 31

1 0. Disfuncin erctil 40
7.1. Etiologa y epidemiologa 31
10.1. Introduccin 40
7.2. Anatoma patolgica 32
10.2. Prevalencia 40
7.3. Clnica 32
10.3. Etiologa 40
7.4. Diagnstico 32
10.4. Factores de riesgo 40
7.5- Diagnstico diferencial 33
10.5- Diagnstico 41
7.6. Tratamiento 34
10.6. Tratamiento 41

08. Trasplante renal 36

Bibl iografa 42
8.l. Indicaciones 36
8.2. Contraindicaciones 36
8.3. Complicaciones 37

VII
01

SEMIOLOGA UROLGICA
y DEFINICIONES

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
Este tema no se ha preguntado
en el MIR de forma directa.
GJ La causa ms frecuente de hematuria microscpica es la litiasis (poblacin general, ambos sexos).

Puede ayudar a obtener una la causa ms comn de hematuria microscpica en varones de ms de 50 aos es la hiperplasia benigna
visin general de la materia
III
de prstata.
ya asociar algunos hallazgos
a patologras concretas, pero la hematuria con cogulos indica un problema urolgico.
no se debe emplear en l
demasiado tiempo. la causa ms habitual de hematuria es la cistitis hemorrgica, pero 10 primero a descartar es el tumor uro
leJia!.

IIJ Los hemates dismrficos en el sedimento orientan a nefropala de origen glomerular.

1 . 1 . Defin iciones

Hematuria microscpica: presencia de ms de 5 hemates por campo. La causa ms frecuente en ambos sexos
es la litiasis. La causa mas comn en varones mayores de 50 aos es la hiperplasia benigna de prstata.
Hematuria macroscpica: orina de aspecto rojizo a simple vista debido a la presencia de ms de 50 hemates
por campo. En los pacientes fumadores, en ausencia de otros sntomas, se debe sospechar tumor urotelial.
Piuria: presencia de ms de 10 leucocitos por campo. Altamente nespecfica, pero en presencia de sntomas
urinarios, hay que sospechar infeccin.
Sndrome miccional: presencia de polaquiuria (aumento en la frecuencia miccional), urgencia miccional (ne
cesidad imperiosa e irrefrenable de orinar) y disuria (molestias urinarias inespecficas referidas como ardor,
escozor, etc.).
Incontinencia urinaria: prdidas involuntarias de orina (Tabla 1 l. Existen cuatro tipos principales:

INCONTINENCIA INCONTINENCIA
SINTOMAS
DE URGENCIA DE ESFUERZO

Urgencia (deseo rwpentIno de ortnar) Si No

Aumento de laheuencla mlcdonal Si No

Copoc:ldod de __ .. bollo despus de _ 01 deseo de orinar No SI

_Ir"boIio_la_ sr Generalmente no

Escape _la lICtMdad fIsIca No Si

eanddod de orIno ....poda

. en coda opIlIOdlo de IncontI"'''cla Abundante. si se produce Generalmente escasa

Tabla 1. Diagnstico diferencial de la cl nica de incontinencia urinaria femenina

Continua: de da y de noche, en todas las posiciones. La causa ms frecuente es la fstula urinaria (en pacientes
con antecedentes quirrgicos previos) y la segunda, el urter ectpico (que es la causa ms frecuente en nias).
De esfuerzo: se desencadena con el aumento de presin abdominal (al rer, toser, cargar con peso). Ge
neralmente se produce por un dficit de soporte de la musculatura perineal (por ello es recomendable
? Preguntas
revisar los antecedentes obsttricos, pacientes obesas, pacientes aosas, ete.).

- No hay pregunta s MIR

De urgencia: el paciente siente ganas de orinar, pero no le da tiempo a l legar al bao (provocadas por
representativas. contracciones involuntarias del msculo detrusor).
Manual CTO de Medicina y Cirugfa, 8.a edicin
Mixta: generalmente es una combinacin de las dos anteriores.
Paradjica: escape de orina debido a la sobreclistensin vesical.
El ejemplo caracterstico es el paciente prosttico con retencin
urinaria. La presin i ntravesical supera la presin de cierre del
esfnter uretral, producindose un escape de orina paradjico
(no puede orinar y, sin embargo, se le escapa la orina).
RECUERDA
los cilindros hemticos aparecen en las glomerulonefritis que producen
sndrome nefrtico, como en la postinfecciosa.
Enuresis: prdidas de orina exclusivamente durante el sueo. Si el
nio es mayor de 6 aos, debe ser estudiado.
Crisis renoureteral: dolor lumbar frecuentemente irradiado a geni
tales, de carcter agudo, cuya intensidad no se modifica por los
cambios pastura les, y que se suele acompaar de nuseas, vmitos
y malestar general. Es muy poco frecuente que sea bilateral.
2
1 .2. Diagnstico d i ferencia l
d e l a hematuria macroscpica
Segn el momento de aparicin:
Inicial: sangrado uretral o prosttico.
Final: sangrado del cuello vesical.
Total: vesical o del tracto urinario alto. Se debe recordar que un
sangrado importante de cualquier parte del aparato genitourina
rio puede provocar hematuria total.
Hematuria con cogulos: indica un problema urolgico. La cau
sa ms frecuente en mujeres es la cistitis hemorrgica, aunque la
primera causa a descartar es una neoplasia urotelial, mxime en el
paciente fumador.
Hematuria por nefropata mdica: no suele tener cogulos, y puede
ir acompaada de cierto grado de proteinuria, as como de cilindros
eritrocitarios o de hemates dismrficos en el sedimento urinario.
02.
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO.
CISTITIS INTERSTICIAL
Orientacin
MIR
Este tema es el ms importante
de esta asignatura. Se debe
conocer muy bien, pues dos
o tres preguntas son habituales
en el examen. El estudio de las
preguntas de otros aos suele
ser de gran ayuda, ya que son
baStlnle repetitivas. No se
debe bajar la guardia con l a
tuberculosis genitaurinaria n i
e n la cistitis intersticial. Hay
que formar una imagen mental
tpica para reconocerlas en
caso clnico, que es como
suelen preguntarlas.
III Preguntas
- MIR 08-09,98
- MIR 05-06, 230
-MIR 03-04, 78,8 4
- MIR 02-03, 1 34,1 74
-MIR OJ-02 , 103, 1 06
-MIR OO-01F,1 34, 1 45
- MIR 99-00, 1 35
- MIR 99-00f,1 1 9
- MIR 98-99F, 1 1 8
- MIR 97-98, 26,206, 2 1 5
la causa ms frec uente de infeccin del tracto urinario OTU) es Escherichia coli, tanto a nivel comunitario
como nosocomial.
El origen ms frecuente de uretritis es Chlamydia lrachomalis.
la causa habitual de orquiepididimitis depende de la edad: Chlamydia y gonococo si es menor de 35 aos;
enterobacterias, si es mayor de esa edad.
la causa ms frecuente de absceso renal en el UDVP es Staphylococcus aureus.
El diagnstico definitivo de ITU es microbiolgico: ms de '05 UFClm1. No obstante, este criterio vara con
el sistema de recogida.
Si se recoge la muestra urinaria mediante puncin suprapbica, cualquier nmero de bacterias es significativo.
la bacteriuria asintomtica se trata en gestantes, menores de 5 aos, inmunodeprimidos, previamente a la
o ciruga urolgica, o si la especie implicada es Proteus.
Los sistemas de drenaje cerrados son preferibles a los abiertos, pues la lasa de infeccin es menor.
La infeccin del tracto urinario (lTU) puede clasificarse de varias formas. Se puede hacer una divisin anatmica
entre las ITU altas (infecciones renales) y las ITU bajas (cistouretritis, prostatitis). Asimismo, la clasificacin pue
de basarse en la asociacin o no de complicaciones. Una ITU no complicada es un cuadro clnico caracterizado
por la presencia de escozor miccional, urgencia y frecuencia, acompaado o no por hematuria terminal, dolor
hipogstrico, y ms raramente, febrcula. Dentro de este grupo se podran incluir las pielonefritis no complica
das, que se presentan como cuadros febriles con hipersensibilidad en fosa lumbar, fiebre, nuseas o vmitos, y
sin los factores que convierten la [TU en "complicada", como son: presencia de catteres, uropata obstructiva,
reflujo vesicoureteral, anomalas anatmicas, insuficiencia renal o trasplante renal. La ITU en el varn debe
considerarse esencialmente "complicada" de entrada.
La reaparicin de una infeccin tras el tratamiento puede deberse a reinfeccin o recidiva. El primer trmino expre
sa la infeccin nueva por un germen distinto al inicial, mientras que recidiva indica infeccin por el mismo germen.
Esta ltima es mucho ms infrecuente que la reinfeccin y puede estar ocasionada por litiasis infectiva, prostatitis
crnica, fstulas vaginales o intestinales, divertculos vesicales infectados, cuerpos extraos, necrosis papilar infec
tada y otras causas que generan un reservario de microorganismos que difcilmente se eliminan con el antibitico.
2 . 1 . Patognesis y etiolog a
Existen tres posibles vas por las que los microorganismos pueden alcanzar el tracto urinario: hematgena,
linftica y ascendente. La va l inftica carece de i mportancia real. La diseminacin hematgena tampoco es
ferecuente. La ms comn es la ascendente i niciada en la uretra. Probablemente por esta razn es mucho ms
habitual la ITU en mujeres, dado que su uretra es muy corta y ancha, y por ello favorece el paso de microorga
nismos hacia niveles ms altos del TGU.
Otro dato que apoya la importancia de la va ascendente es la frecuencia de i nfeccin tras el cateterismo
uretral, que es del 1 % en los pacientes ambulantes, y en tres o cuatro das alcanza a casi la totalidad de los
pacientes sondados con sistemas de drenaje abiertos. En los enfermos hospitalizados, el riesgo de i nfeccin
alcanza un 5% por cada da de sondaje, incluso con sistemas cerrados (MIR 0 1 -02, 103).
3
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin
Una vez que las bacterias han alcanzado el tracto urinario, tres factores
determinan el desarrollo de la infeccin:
La virulencia del microorganismo.
El tamao del inculo.
Los mecanismos de defensa del husped.
La mayora de las infecciones en la comunidad estn producidas por
grmenes gramnegativos, principalmente E. coli (MIR 05-06, 230), res
ponsable del 85% y, en menor proporcin, Proteus, Klebsie/la o Pseu
domonas (MIR 97-98, 2 1 5). Entre los grampositivos, nicamente el Sta
phylococcus saprophyticus tiene relevancia, produciendo el 10- 1 5%
de las ITU en mujeres jvenes (segundo germen ms frecuente en esta
poblacin).
Alrededor del 30% de las mujeres con clnica miccional presentan re
cuentos menores de 105 colonias por mililitro ( 1 05 UFC/ml); de stas,
tres cuartas partes presentan piuria; en el resto, existen pocos datos
que demuestren infeccin, y en general se tratan segn la clnica. En
la orina de las pacientes sintomticas con piuria, se pueden encontrar
(considerndose infeccin activa) recuentos ms bajos (1 02- 1 04) de
los patgenos habituales. En otras ocasiones, el cuadro se justifica por
la presencia de uretritis causada por N. gonorrhoeae o C. trachomatis.
El papel patgeno de grmenes como U. urealyticum o Mycoplasma
hominis est mal definido, ya que se desconoce su potencial como
uropatgenos aislados (MIR 99-00F, 119).
En las i nfecciones nosocomiales, los grmenes gramnegativos conti
nan siendo los ms frecuentes. Si bien E. coli es el ms habitual, su
frecuencia desciende hasta el 50% y adquieren mayor importancia
Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enlerobacler y Serratia (MIR 03-04,
84). El 25% restante est ocasionado por grmenes grampositivos como
estreptococos y estafilococos. Candida albicans puede aparecer prin
cipalmente en pacientes diabticos, cateterizados o con tratamientos
antibiticos prolongados.
la afectacin del tracto urinario superior parece tambin producirse
por ascenso de los grmenes a lo largo del urter. La diferenciacin,
aunque poco especfica, se debe basar en los hallazgos clnicos (fiebre,
dolor lumbar, escalofros) y analtica elemental ( leucocitosis, velocidad
de sedimentacin alta).
2.2. D i a g nstico
E l d i agnstico de ITU, adems de la clnica, se define por el cultivo
de orina. Dado que es frecuente el crecimiento de bacterias que han
contaminado las muestras, se utiliza u n criterio estadstico sobre la
base del recuento de colonias del urocultivo, considerando como
significativo clsicamente el crecimi ento de ms de 1 05 colonias por
m i l i l itro (MIR 97-98, 206). En determinadas circunstancias, recuen
tos de colonias menores pueden ser suficientes: recuentos de 1 03
UFC/ml en mujeres sintomticas, ms de 1 04 en pielonefritis c l nicas
o en varones, y ms de 1 02 en muestras de cateterismos l i mpios
o cualquier recuento, si se recoge mediante puncin-aspiracin su
prapbica (MIR 97-98, 26). Cifras mayores de 105 U FC/ml pueden
igualmente reflejar contaminacin, principalmente si crecen dos o
ms especies.
En el adulto, la presencia de piuria (ms de 1 0 leucocitos/mm3) se rela
ciona estrechamente con la ITU en presencia de sntomas, no as en el
nio, en el que puede acompaar a los cuadros febriles.
4
2.3. Diferentes ITU y su trata m ie nto
En el tratamiento de la ITU lgicamente es fundamental el empleo de
antimicrobianos. El nmero de stos empleado es elevado y las pautas
de tratamiento muy variables. A continuacin, se repasarn las opcio
nes teraputicas segn el tipo de ITU a la que uno se enfrente.
Bacteriuria asi ntomtica
Definida como bacteriuria significativa (105 UFC/ml) en a l menos dos
urocultivos con el mismo germen, tomados con una semana de dife
rencia en ausencia de sntomas. la bacteriuria asintomtica no debe
tratarse salvo en los casos en los que conlleva un riesgo de i nfeccin
clnica o dao orgnico, como ocurre en nios menores de 5 aos,
tengan o no patologa urolgica asociada. Asimismo, debe ser tratada
en el embarazo (MIR 08-09, 98 ; M I R 03-04, 78), en pacientes inmu
nodeprimidos, como profilaxis previa a una ciruga urolgica y en los
casos de bacteriuria por Proteus (MIR 02-03, 1 34) (Tabla 2).
Embarazadas
Inmunodeprimidos
Previamente a ciruga urolgica
Bacteriuria por Proteus
Tabla 2. Bacterruria asintomtica: indicaciones de tratamiento
D RECUERDA
Proteus es intrnsecamente resistente ti las nitrofurantonas, ya que al
caliniza la orina gracias a su ureasa, y este grupo de antibiticos nica
mente es til en medio cido.
En el caso de los pacientes sondados permanentemente, la presencia
de bacteriuria asintomtica no es una indicacin de tratamiento y,
actualmente, incluso es dudosa la recomendacin clsica de empleo
profilctico de algn antibitico, previo a la sustitucin del catter, a
fin de contrarrestar la posible diseminacin hematgena del germen
producida por la manipulacin (las ltimas guas clnicas ya no lo reco
miendan). S es, sin embargo, i ndicacin de tratamiento la bacteriuria
persistente a los 3-5 das de haber retirado una sonda vesical. En aque
llos pacientes en los que la sonda no pueda ser retirada, el tratamien
to de las bacteriurias asi ntomticas no suele ser efectivo, y puede dar
lugar a seleccin de cepas resistentes. En estos pacientes slo se debe
iniciar tratamiento si presentan alto riesgo de desarrollar bacteriemia o
si la bacteriuria se hace sintomtica.
En el resto de los casos, nicamente con la concurrencia de factores
particulares, se debe tratar la bacteriuria, y siempre sobre la base del
estudio de sensibil idades (MIR 98-99F, 1 1 8).
ITU baja en mujeres
Puede realizarse un tratamiento convencional de siete das o bien u n
curso corto e n monodosis o en rgimen d e tres das. L a ventaja d e stos
es el menor coste econmico y la menor incidencia de efectos adver
sos. Su desventaja es la mayor incidencia de recurrencias tempranas, a l

no afectar apenas a los reservorios vaginal e intestinal de uropatgenos.
Aun con todo, por las ventajas mencionadas, la pauta preferida actual
mente es el tratamiento de tres das.
Los antibiticos de eleccin son el cotrimoxazol, las fluoroquinolonas
y la amoxicilina-cido clavulnico, fosfomicina o n itrofurantona.
En mujeres embarazadas se recomiendan las pautas largas de trata
miento (siete das), evitando el uso de sulfamidas al final del embarazo
por el riesgo incrementado de kernicterus, y el empleo de quinolonas
por el dao producido sobre el cartlago de crecimiento fetal. Tampoco
se emplearn pautas cortas en caso de sospecha de pielonefritis, pre
sencia de clculos o anomalas de la va urinaria, o bien infecciones
previas por microorganismos resistentes a los antibiticos.
urologa a
El antibitico empleado se seleccionar, por supuesto, sobre l a
base del cultivo y d e l antibiograma, y cuando s e i n icie d e forma
emprica, habr que tener en cuenta factores que orienten hacia
el germen causante: mayor incidencia de Pseudomonas en perso
nas diabticas y enfermos de UVI, estafilococo en adictos a drogas
parenterales (MIR 03-04, 84), Proteus en pacientes con litiasis in
fectiva, presencia de sondas, catteres, tratamientos antibiticos
previos, etc.
En la evaluacin del paciente con pielonefritis y mala respuesta a tra
tamiento inicial, es recomendable la realizacin de una ecografa para
descartar obstruccin o litiasis (M I R 00-01 F, 134).
ITU en varones

ITU recurrente
Aparicin de cuatro o ms episodios al ao. Se puede realizar profi
laxis con cotrimoxazol O una fluoroquinolona (en funcin de la sensi
bilidad del germen aislado en el ltimo episodio) en dosis nica, das
alternos, durante seis meses. Si tras la retirada se presentaran nuevas
recurrencias, puede reinstaurarse el tratamiento durante periodos ms
prolongados (1-2 aos). Es aconsejable la ingesta abundante de agua
y realizar micciones frecuentes y cumplir una serie de reglas bsicas
higinico-dietticas.
Si los episodios tienen relacin con el coito, se puede administrar un
comprimido de cotrimoxazol o una quinolona despus del mismo. En
mujeres posmenopusicas, el tratamiento con estrgenos tpicos vagi
nales disminuye la frecuencia de i nfecciones.
Cualquier ITU en varn debe considerarse como complicada inicial
mente ya que hay que asumir que existe afectacin del tejido prost
tico, renal o que existen problemas concomitantes como obstruccin
urinaria, litiasis o malformaciones urolgicas. Por todo ello, el trata
miento debe ser ms prolongado (mnimo una semana), no siendo ade
cuados los cursos cortos de tratamiento.
Prostatitis
La infeccin aguda del tej ido prosttico se presenta como un cuadro
sptico con afectacin general del paciente, fiebre elevada, sndrome
miccional, artromialgias y dificultad miccional (Tabla 3). En el examen
rectal, la prstata aparece muy dolorosa e inflamada. El germen ms
habitual es E. coli. Durante la inflamacin aguda, los antibiticos pe
netran adecuadamente, pero una vez que sta cede, la penetracin es

RECUERDA
Staphylococcus saprophylicus
jvenes sexualmente activas.
ms pobre. Por ello, se deben utilizar cursos largos de tratamiento (3-4
semanas) para i n tentar evitar la persistencia de focos que den pie a una
se ha relacionado con ITU en mujeres
prostatitis crnica. Entre los antimicrobianos empleados, las fluoroqui
nolonas son las que mejor difunden al tejido prosttico .

Pielone!ritis aguda no complicada

En los casos de gravedad leve-moderada, puede plantearse terapu
tica oral con cotrimoxazol (en desuso en nuestro medio por el ele
vado ndice de resistencias), fluoroquinolonas o B- Iactmicos. En
pacientes graves u hospita l i zados es preciso tratamiento parenteral,
y el espectro de antimicrobianos incluye ampicilina (enterococo),
ureidopen icilinas (Pseudomonas), cefalosporinas de segunda o ter
cera generacin, e incluso aminoglucsidos. Nunca se emplearn
pautas cortas.
RECUERDA
En pacientes con SIDA, Cryptococcus neoformans puede ser una causa
de prostatitis, ya que se elimina a travs de la orina.
La prostatitis crnica bacteriana suele presentarse como molestias
perineales o genitales, sntomas i rritativos (polaquiuria, tenesmo, es
cozor) y episodios de ITU recurrentes causados por el mismo organis
mo. En el lquido prosttico se evidencian ms de 10 leucocitos por
campo de gran aumento, y macrfagos que contienen cuerpos ovales
grasos.

CULTIVO LIQUIDO
ETIOLOGIA ClINICA H 'ITU CULTIVO ORINA LIQUIDO PROSTATlCO TRATAMIENTO
PROSTATICO

Cotrimoxazol,
-
E.coH Cuadro sptico + + Nunca hacer masaje prosttico ni sondaje fluoroquinolonas
ogudo
4 semanas
Prostadtls Irritativo con Cotrimoxazol,
crnica E.coJ/ reagudizaciones, sin + +/- > 10 leucocitos/campo + fluoroqulnolonas
- fiebre ni leucocitosis 6-12 semanas
-
Ureaplasma Cronicidad,
crnica - - > 10 leucocitos/campo - Doxicidina
Myeoplasma empeoramiento
no*-no
a-bloqueantes
- Desconocida Oscilante - -
< 10 leucocitos/campo -
Relajantes musculares

Tabla 3. Oiagnstko diferencial de las prostatitis

5
Manual CTO de Medicina y Ciruga, B." edicin

El tratamiento debe estar guiado por los cultivos, tanto de orina como
de fluido obtenido por masaje prosttico, y prolongarse entre 4 y 1 6
semanas. Cuando se encuentra a un paciente con datos de prostatitis
crnica y signos inflamatorios en el lquido prosttico, pero sin historia
documentada de ITU y con cultivos negativos, el cuadro se denomina
prostatitis no bacteriana. En ocasiones, el responsable puede ser U.
urealylicum o M . hominis, pudiendo ser tratados estos casos con doxi
ciclina o eritromicina, sobre esta sospecha.

Se denomina prostatodinia a un cuadro clnico similar donde predo

minan las molestias perineales o genitales con cultivos negativos y
menos de 1 0 leucocitos por campo en el lquido prosttico. Su cau
sa es desconocida y el tratamiento difcil, emplendose actualmente
p-bloqueantes o relajantes musculares como terapia inicial.

Orqu iepididimitis

En varones adultos menores de 3 5 aos e s considerada, en el plano

terico, una enfermedad d e transmisin sexual, siendo los agentes
ms frecuentes Chlam ydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae (Ta
bla 4). Por encima de 35 aos, los microorgan i smos ms frecuentes
son las enterobacterias. El tratamiento puede l l evarse a cabo con las
sigui entes pautas: 1 ) quinolonas, 2) ceftriaxona en dosis nica i . m .
( 1 2 5-250 mg) ms 1 0 das de doxiciclina ( 1 00 mgl1 2 h/7 das), se
aplicar esta pauta en aquellos casos en los que se sospeche ETS
(MIR 99-00, 1 35).

Absceso renal

Los abscesos medulares o corticales suelen proceder de un foco de pie

lonefritis contiguo O de diseminacin hematgena de s. aureus/ proce
dente de focos cutneos en sujetos adictos a drogas por va parenteral .
E l urocultivo e n este ltimo caso puede ser negativo. El diagnstico
ms fiable se realiza mediante TC Deben tratarse con antibiticos El diagnstico es similar al absceso renal, y su tratamiento pasa por
por va intravenosa y, dependiendo del tamao y de la evolucin, el drenaje percutneo o quirrgico, con la adecuada cobertura anti
se hace obligatorio el drenaje mediante puncin percutnea O quirr bitica.
gicamente.

ITU asociada a catteres

Absceso pe,i"enal

Se localiza entre la cpsula renal y la fascia de Gerota. Lo ms fre La ITU es la infeccin hospitalaria ms frecuente, y los catteres urina
cuente es que un absceso cortical se abra a este espacio, pero pue rios la principal fuente de sepsis. Se calcula que el 1 % de cateterismos
d e ocurrir tambin por diseminacin hematgena. El germen ms ambulatorios transitorios sufren una ITU posterior y que la mayora de
frecuente es E. coli, y enfermos con catter permanente presentan una bacteriuria significati
D RECUERDA S. aureus en los casos va al cuarto da de su colocacin. Esta bacteriuria puede hacerse sinto
S. oureus es tambin la causa ms frecuente
de diseminacin he mtica en forma de cuadros de cistitis, hematuria o episodios febriles,
de endocarditis Infecciosa.
matgena (Figura 1). muchas veces autolimitados.

ENFERMEDAD ETIOLOGIA LESiN TIPICA DIAGNSTICO TRATAMIENTO

Neisserio gonorrhoeoe Asintomtica () Contacto < 5 dlas Ceftriaxona o

Exudacin uretral matutina (1;) Gram de exudado cervical espectinomicina (no en
Epididimoprostatitis, salpingitis, sndrome Cultivo en medio de Thayer-Martin farngeas)Ciprofloxacino
Uretritis gonoccIco
Fitz-Hugh-Curtis, gonococemia diseminada
(dficit C5-C.. menstruacin, embarazo,
auxotipo AHU)

Chlomydio trochomotis, Similar a las UG, pero con menos signos Contacto 7-15 dias. Excluir gonorrea Tetraciclinas o macrlidos
lInIIrItIs no __ Ureoplosmo ureolyticum y sntomas por Gram y cultivo. C. inclusin-
Epldidimitis, proctitis, cervicitis, EIP Giemsa IFD, medios celulares

Tabla 4. Diagnstico diferencial de las uretritis

6

Entre los factores que aumentan el riesgo de ITU asociada a catter
urinario se pueden enumerar: 1) sexo femenino, 2) edad avanzada, 3)
mala tcnica de sondaje, 41 sistemas de drenaje abiertos y 51 falta de
higiene local.
Entre los antibiticos disponibles, parece que las quinolonas son los
que mejor eliminan la pelcula biolgica de los catteres infectados,
favoreciendo as el tratamiento de la infeccin; en cualquier caso, ste
nicamente se recomienda si existe sintomatologa o en el momento de
la retirada del catter, por el mayor riesgo de ITU sintomtica y sepsis.
2.4. Tu berc u l os is g e n itou r i n a ri a
Generalmente est ocasionada por Mycobacterium tuberculosis. El apa
rato genitourinario es el sitio ms frecuente de afectacin extrapulmonar
(tras la adenitis tuberculosa). Un 5% de los pacientes con tuberculosis
activa presentan afectacin del tracto genitourinario (Figura 2).
Tuberculosis
miliar
Amputacin Pionefrosis
catieial
Trompa
Mierovejiga
Prstata
y vesfeulas
seminales
Estenosis
ureteral distal
Epididimitis
Figura 2. Lesiones de la tuberculosis genitourlnaria
Tras la inhalacin del bacilo, se produce una diseminacin hematgena
(primoinfeccin) con siembra de bacilos en ambos riones en el 90% de
los casos. Sin embargo, la enfermedad clnica generalmente es uni lateral.
El periodo de latencia entre la "siembra" y la enfermedad clnica oscila
entre 1 O Y 40 aos, afectando principalmente a pacientes por debajo de
los 50 aos. La lesin inicial microscpica se localiza en los glomru
los en forma de granulomas microscpicos. Al avanzar la enfermedad,
se produce afectacin ms distal hasta la aparicin de una papilitis
necrotizante, momento en el cual ya puede existir paso de bacilos a la
va excretora donde, por procesos inflamatorios, ocasionar estenosis
a nivel de los infundbulos caliciales, pelvis y urter, con hidronefrosis
secundaria. Las lesiones renales pueden cavitarse y calcificarse, y lle
gar a producir una destruccin total del parnquima (fenmeno que se
denomina "rin mastic" ).
urologia a
Clnica
Los hallazgos clnicos son escasos. En el 70% de los pacientes, los sn
tomas son leves. Lo ms frecuente es la aparicin de microhematuria,
dolor vago en flanco o clico renal. La afectacin vesical, sin embargo,
s produce sintomatologa florida con un sndrome cisttico rebelde,
donde la polaquiuria (secundaria a la disminucin de la capacidad
vesical) es lo ms llamativo. En varones, es frecuente la aparicin de
una orquiepididimitis crnica que no responde a la terapia habitual.
En el 90% de los pacientes, el anlisis urinario es anormal. Tpicamente
aparece piuria cida con urocultivo negativo. La prueba de laborato
rio ms importante es el cultivo de M. tuberculosis en medio selectivo
(Lowenstein), ya que los medios de tincin rpida (Ziehl, auramina),
aunque vlidos, pueden dar falsos positivos por contaminacin con M.
smegmatis (MtR 02-03, 174).
Diag nstico
El cultivo en medio de Lowenstein es positivo en el 90% de los pa
cientes con enfermedad activa, aunque deben obtenerse, al menos, tres
muestras de das diferentes para mejorar la sensibi lidad, ya que el paso
de bacilos a orina no es constante. Actualmente, lo ms rentable es rea
lizar una PCR de orina en busca del ARN del bacilo.
Radiolgicamente, el 90% de los pacientes presentan urogramas altera
dos. El hallazgo ms sugestivo es la presencia de cavidades que comu
nican con el sistema colector. Inicialmente estas cavidades son mnimas
y dan un aspecto "mordisqueado" a los clices. Segn la enfermedad
avanza, pueden encontrarse estenosis infundibulares, ureteropilicas, en
unin ureterovesical o vejigas pequeas de aspecto rgido. En el punto
ms evolucionado de la enfermedad, el rin puede encontrarse anula
do, disminuido de tamao y con calcificaciones parenquimatosas.
Trata miento
El tratamiento mdico de la enfermedad activa no difiere sustancial
mente del de la tuberculosis pulmonar en cuanto a frmacos y periodo
de tratamiento. Puede ser necesario el tratamiento quirrgico, depen
diendo de la complicacin asociada, generalmente estenosis de la va
excretora e h idronefrosis. En caso de rin no funcionante por lesin
extensa del parnquima, puede ser precisa la nefrectoma.
11 :?n, isoniacida y pirazinamida son los tres antibiticos ms em
pleados en la tuberculosis.
2.5. C istitis intersticial
Aunque no es u n cuadro infeccioso, s e incluye e n el presente captulo
esta entidad inflamatoria vesical de origen desconocido. En este senti
do, se esgrimen dos teoras no demostradas: por un lado, la teora au
toinmunitaria, y por otro, la de un dficit en el recubrimiento urotelial
por glucosaminoglucanos.
7
Manual elO de Medici na y Ciruga, s.a edicin
Cl nica
Suele presentarse en mujeres entre 30 y 70 ar1os, como un cuadro cis
ttico crnico en el que destacan disuria, polaquiuria con nicturia y
dolor suprapbico, acompaados en ocasiones de hematuria (20-30%)
(MIR 01-02, 1 06) .
D RECUERDA
Existen muchas ms causas de sndrome cisttico: cistitis aguda, tuberculo
sis, carcinoma in situ, etc.
Diag nstico
El diagnstico es bsicamente por exclusin de otra patologa que
pueda ocasionM un cuadro similar (infeccin bacteriana, tuberculosis,
Un prosttico, sin otros problemas de salud, portador de sonda uretral pennanente,
presenta bacleriuria (> 10' unidades formadoras de colonias) en dos uroculti\los.
Cul es la actitud teraputica ms con\lenientel
1 ) Tratamiento antibitico de amplio espectro.
2) Tratamiento antibitico segn antibiograma.
3) Cambio de sonda urinaria exclusivamente.
4) Antispticos en vejiga urinaria.
5) Cambio de sond..l urinaria y tratamiento antibitico.
RC: 3
Ante un paciente de 24 aos, que presenta fiebre alta con dolor, inflamacin
enrojecimiento testicular izquierdo, cul de las siguientes afirmaciones es INCO
RRECTA?
1) El diagnstico ms probable es el de epididimitis.
2) los patgenos ms frecuentcs son Chlamydia lrachomalis y Neisseria gonorrhoeae.
3) El tratamiento de eleccin es vancomicna + gentamicina.
4) El tratamiento de eleccin puede ser ofloxacino.
5) Un tratamiento alternativo es ceftriaxona en monooosis ms 1 o das de doxiciclina.
MIR 99-00, 135; RC: 3
Ante un paciente que presenta febrcula persistente, crisis renoureterales bre\les,
piuria estril, orina con pH cido, microhematuria persistente, con citologa uri
naria negati\la y epiddimos indurados .f.en qu enfermedad se debe pensar pri
mero?
1) Sarcoidasis.
2) Carcinoma vesical.
3) Carcinoma renal.
8
litiasis o tumor vesical) apoyado en los hallazgos cistoscpicos suges
tivos: 1) petequias submucosas, principalmente trigonales, que apare
cen al distender la vejiga (glomerulaciones), 2) lceras de Hunner. La
biopsia vesical, adems de descartar la presencia de carcinoma in situ
u otra patologa, revela en algunos casos, un infiltrado intersticial de
mastocitos (MIR 00-01 F, 1 45).
Trata miento
Aunque esta enfermedad raramente supone una amenaza para la vida de
la paciente, su morbilidad es elevada. Desgraciadamente, las diversas al
ternativas de tratamiento nicamente pueden encaminarse a una mejora
sintomtica, en la mayora de los casos con resultados discretos; 1 ) dis
tensin hidrulica vesical, 2) amitriptilina oral, 3) instilacin con dime
tilsulfxido [DMSOJ, 4) corticoides tpicos o sistmicos, 5) denervacin
vesical, 6) cistoplastias e aumento, y en ltimo trmino, 7) cistectoma.
Casos clnicos representativos
4) TBe urogenital.
5) Pielonefritis crnica por P. aeruginosa.
RC: 4
Una paciente de 27 aos acude al servido de Urgencias por dolor en fosa renal
derecha, fiebre de 39 "e, escalofros y sndrome micdonal acompaante. Es alrgica
a penicilinas. Seale la respuesta correcta:
1) No ser necesario descartar patologa urinaria obstrUd;va en este caso, ya que
presenta un claro sndrome miccional.
2) Para poder hacer el diagnstico de pielonefritis se deber conocer primero 10$
y datos referidos a la funcin renal.
3) Se deber iniciar tratamiento emprico con un -Iactmico.
4) Si en las primeras horas evoluciona favorablemente podr continuar el tratamien
to de forma ambulante.
5) El mejor tratamiento disponible es la administracin intramuscular de aminoglu
csidos.
RC: 4
Un paciente de 83 aos sondado de forma permanente acude a la consulta tras
detectrsele dos cultivos positivos lomados con una semana de diferencia. Asegura
encontrarse asintomtico. la acttud ms adecuada ser:
1) Iniciar tratamiento antibitico segn antibiograma de los cuhivO$ obtenidos.
2) Tranquilizar al paciente y seguir con su pauta habitual de recambio de sonda.
3) Realizar cambio de sonda de forma inmediata con tratamiento antibitico.
4) Realizar cambio de sonda de forma inmediata con profila)(is antibitica de 4 das.
5) Retirar la sonda y colocar cistotoma suprapbica.
RC: 2
03.
UROLlTIASIS

OrientaCIn

MIR
Tema fundamental en
esta asignatura. Se debe OJ Los clculos ms frecuentes son los de oxalato clcico.
conocer muy bien la actitud
ante la litiasis en general,
ante los distintos tipos de
III Globalmente, la litiasis es ms comn en el varn, salvo las de estruvita, ms comunes en mujeres.
clculos y, especialmente,
todo lo relacionado con m La radiografa de abdomen no permite ver algunos clculos, como los de urato. Sin embargo, la ecografa
puede verlos, independientemente de su composicin.
el tratamiento. Es un tema
rentable y agradecido. as que Litiasis radiotransparentes: Sulfamidas, Indinavir, Urato, Xantinas (SIUX). las de cistina son radiolcldas; y
hay que emplear el tiempo
el resto, radioopacas.
necesario. la tabla-resumen
de urolitiasis puede ser de
las tiazidas son tiles para la hipercalciuria idioptica.
gran ayuda.

los clculos asociados a las resecciones ileales O a la enfermedad inflamatoria intestinal son de oxalato
clcico.
Precipitan en medio cido: cido rico y cistina. Precipitan en medio alcalino las que contienen fosfatos
(fosfato amnico magnsico o estruvita, y el fosfato clcico).

En el tratamiento de la litiasis por cido rico es beneficioso alcalinizar la orina.

los clculos de oxalato NO se ven alterados por el pH (al Oxal, el pH de la igual).

los clculos de estruvita se relacionan con microorganismos productores de ureasa, como Proteus.

las contraindicaciones absolutas para la LEOC son: embarazo, infeccin activa y obstruccin de las vas
urinarias distal al clculo.

3 . 1 . E p id e m iologa
Son numerosas las sustancias que se han identificado formando parte de 105 clculos. Su i ncidencia vara segn
el pas, e incluso segn las reas geogrficas dentro del mismo pas.

Se pueden distinguir seis grupos de componentes:

Oxalato clcico.
Fosfato clcico.
Fosfato no clcico.
Compuestos purnicos (cido rico, urato amnico, urato sdico, xantina, 2 , 8 dihidroxiadenina).
Aminocidos (cistina).
Otros (carbonato clcico, sulfamidas, etc.).

[?J Preguntas
Los clculos de oxalato clcico son los ms frecuentes, con cifras en torno al 65%, seguidos por los infectivos
-MIR 08-09, 93 y cido rico (alrededor del 15% cada uno). Fosfato clcico un 5%, y los de cistina con una incidencia baja
- MIR 06-07, 93, 106
(1-3%).
-MIR 05-06, 104
-MIR 04-05, 104
- MIR 03-04, 44, 80 La tercera dcada es la edad media de aparicin, por primera vez, de la litiasis salvo en los de cistina, que suelen
- MIR 02-03, 1 76
- MIR OO-01 , 1 1 7
ser de aparicin ms prematura.
- MIR 99-00, 1 89
- MIR 99-00F, 143, 146
- MIR 98-99, 135, 138
En Espaa, la incidencia de litiasis alcanza al 4,2% de la poblacin, con mayor afectacin de varones que mu
- MIR 98-99F, 144 jeres. nicamente los clculos infectivos tienen mayor incidencia en la mujer.

9
03.
UROLlTIASIS
OrientaCin
MIR
TerT'kl fundamental en
esta asignatura. Se debe
conocer muy bien la actitud
ante la litiasis en general.
ante los distintos tijX)S de
clculos y. especialmente,
todo lo relacionado con
el tratamiento. Es un tema
rentable y agradecido, as que
hay que emplear el tiempo
necesario. La tabla-resumen
de urolitiasis puede ser de
gran ayuda.
U Preguntas
- MIR 08-09, 9 3
- MIR 06-07, lJ3. 106
- MIR 05-06, 104
- MIR 04-05, 104
- MIR 03-04, 44, 80
- MIR 02-OJ, ' 76
- MIR OO-Ol , 1 1 7
- MIR 99-00, 189
- MIR 99-00F, 143, 1 4 6
- MIR 98-99, 1 3 5 , 1 38
- MIR 98-99F, 144
Aspectos esenciales
los clculos ms frecuentes son los de oxalato clcico.
Globalmente, la litiasis es ms comn en el varn, salvo las de estruvita, ms comunes en mujeres.
la radiografa de abdomen no permite ver algunos clculos, como los de urato. Sin embargo, la ecografa
puede verlos, independientemente de su composicin.
Litiasis radiotransparentes: Sulfamidas, Indinavir, Urato, Xantinas (SIUX). las de cistina son radiolcidas; y
el resto, radioopacas.
las tiazidas son tiles para la hipercalciuria idioptica.
los clculos asociados a las resecciones ileales o a la enfermedad inflamatoria intestinal son de oxalato
clcico.
o Precipitan en medio cido: cido rico y cistina. Precipitan en medio alcalino las que contienen fosfatos
(fosfato amnico magnsico O estruvita, y el fosfato clcico).
En el tratamiento de la litiasis por cido rico es beneficioso alcalinizar la orina.
los clculos de oxalato NO se ven alterados por el pH (al Oxal, el pH de la igual).
los clculos de estruvita se relacionan con microorganismos productores de ureasa, como Proteus.
Las contraindicaciones absolutas para la LEOC son: embarazo, infeccin activa y obstruccin de las vas
urinarias distal al clculo.
3 . 1 . E p i d e m iologa
Son numerosas las sustancias que se han identificado formando parte de los clculos. Su incidencia vara segn
el pas, e incluso segn las reas geogrficas dentro del mismo pas.
Se pueden distinguir seis grupos de componentes:
Oxalato clcico.
Fosfato clcico.
Fosfato no clcico.
Compuestos purnicos (cido rico, urato amnico, urato sdico, xantina, 2,8 dihidroxiadenina).
Aminocidos (cistina).
Otros (carbonato clcico, sulfamidas, ete.).
Los clculos de oxalato clcico son los ms frecuentes, con cifras en torno al 65%, seguidos por los i nfectivos
y cido rico (alrededor del 1 5% cada uno). Fosfato clcico un 5%, y los de cistina con una i ncidencia baja
( 1 -3%).
La tercera dcada es la edad media de aparicin, por primera vez, de la litiasis salvo en los de cistina, que suelen
ser de aparicin ms prematura.
En Espaa, la incidencia de l itiasis alcanza al 4,2% de la poblacin, con mayor afectacin de varones que mu
jeres. nicamente los clculos infectivos tienen mayor incidencia en la mujer.
9
Manual eTO de Medicina y Ciruga, B.a edicin
o RECUERDA
las infecciones urinarias son ms frecuentes en mujeres que en varones.
Por eso los clculos de estruvita tambin lo son.
La enfermedad litisica recidiva en el 40% de los casos, con una media
de un nuevo clculo cada dos o tres aos. Por recidiva se entiende la apa
ricin de una nueva litiasis de la misma composicin y en la misma lo
calizacin, en un intervalo menor de cuatro aos entre un clculo y otro.
3.2. M a n ifestaciones c l n i cas
y su manejo a g u d o
El dolor agudo del clico renal es l a manifestacin ms tpica de la li
tiasis renal. El dolor se produce por la sobredistensin de la va urinaria
tras la obstruccin de sta por el clculo. Es lgico, por tanto, que el
clculo deba desplazarse desde su origen calicial para producir sinto
matologa aguda. Ocasionalmente se observan cuadros de dolor vago
renal en relacin con litiasis caliciales no desplazadas.
El clico renal o crisis renoureteral suele aparecer de forma progresi
va sobre la fosa lumbar afectada, irradindose por el flanco hacia la
ingle y los genitales (Figura 3). El paciente generalmente se encuentra
afectado, con dolor que no cede con reposo, por lo que cambia de
postura continuamente. Puede acompaarse de un cortejo vegetativo
con nuseas, vmitos y sudoracin. El dolor irradiado hacia la ingle
generalmente indica que el clculo ha alcanzado el urter. Cuando se
encuentra en vecindad de la vejiga, o bien dentro de sta, puede apare
cer un cuadro irritativo, similar al sndrome miccional con polaquiuria,
disuria y tenesmo vesical.
Sudoracin
RX simple de abdomen
con clculo a nivel de l3
Dolor de inicio
Dolor irradiado Sndrome miccional
Hematuria
Figura 3. Diagnstico de urolitiasis
Los clculos infectivos de estruvita, y en menor medida, los de cido
rico y cistina pueden crecer modelando las cavidades renales ( l itiasis
10
coraliforme o "en asta de venado" [Figura 4]), manifestndose no como
clico, sino como infecciones urinarias de repeticin, dolor lumbar
sordo, hematuria o incluso insuficiencia renal terminal.
Diagnstico
El anlisis bsico de orina muestra generalmente hematuria y leuco
cituria. Una piuria importante apoyara la posibil idad de infeccin
sobreaadida, aunque ninguno de estos datos es realmente determi
nante.
Los cristales de oxalato clcico d i h idralado aparecen como bipir
mides tetragonales a l observarlos con lupa b i nocular. Los de oxa
lato clcico monohidratado aparecen como cristales alargados que
adoptan forma de empalizada, formando clculos de estructura ra
diada, con aspecto compacto y macizo. Entre los fosfatos clcicos,
la brushita es el compuesto ms cido, formando cristales grandes
en forma de abanico de color azul con luz polarizada. Las apatitas
tienen aspecto microgranular o esferoctico. El cido rico aparece
bajo la lupa como una desordenada aglomeracin de cristales. En
algunos clculos, los cristales estn tan juntos que se asemejan a u n a
masa continua.
La estruvita (o fosfato amnico magnsico) es el componente ms ca
racterstico de los clculos producidos por infeccin por grmenes
urealticos. Sus cristales tienen formas prismticas polimorfas, y rara
mente se observan los cristales "en atad" que pueden hal larse en el
sedimento. La cistina se reconoce fcilmente por su aspecto acarame
lado, formando cristales hexagonales en prismas o lminas.
En teora, el 90% de los clculos son visibles en una radiografa simple
de abdomen, aunque este porcentaje es considerablemente menor en
las radiografas urgentes sin preparacin intestinal. Radiolgicamente,
la mayora de los clculos son radioopacos, exceptuando los de cido
rico y algunas otras composiciones infrecuentes (sulfamidas, xantina,
indinavir) (MIR 04-05, 1 04).
El estudio de imagen se completar mediante otras tcnicas diag
nsticas. La ecografa permitir visualizar incluso las l itiasis radio
transparentes, con el inconveniente de no ser vistas aquellas ubi
cadas en el trayecto ureteral (salvo las zonas cercanas a la vejiga o
al rin). Tambin se podr evaluar el grado de hidronefrosis ( M I R
99-00, 1 89).
 urolOgia
La urograffa ofrece informacin morfolgica y funcional de ambos
riones (Figura 5). Debe tenerse en cuenta que, durante el clico
renal, puede observarse una anulacin funcional, sin que signifi
que necesariamente deterioro de dicha unidad renal. Mediante
esta tcnica se puede diagnosticar todo tipo de clculos, ya sean
radiotransparentes o radioopacos. El principal inconveniente de
este procedimiento es la introduccin de contraste yodado, que est
contra indicado en los pacientes con alergia, creatin i na mayor de 2,
mieloma mltiple o deshidratacin i mportante.

Segn las guas clnicas, la urografa intravenosa (UIV) actualmente ha

sido desplazada por la Te helicoidal sin contraste, que se ha convertido
en el nuevo estudio de referencia para las litiasis. Aunque su alto coste
hace que todava no est extendido su uso, permite evaluar todo tipo
de clculos.
Figura 6. Doble J derecho. litiasis ureteral derecha. litiasis coraliforme izquierda

Tratamiento

3.3. Eva l u acin y trata m iento

El manejo agudo del clico renal se basa en el control del dolor.
Para esto, es preciso conseguir una disminucin de la presin den de l a l itiasis ren a l
tro de la va urinaria, Jo que puede hacerse, sobre todo, con anti
inflamatorios, que disminuyen el dolor y la d iuresis a l i n hibir la
sntesis de prostaglandinas. Asimismo, se pueden usar espasmolti Este apartado se puede dividir en dos partes. Por u n lado, el estudio
cos, que disminuyen la presin intraureteral al relajar la pared del de la litiasis con la finalidad de instaurar un tratamiento preventivo
urter. de su formacin, y por otro, el estudio y tratamiento de la litiasis ya
formada.
Existen una serie de situaciones en las que el clico renal se convierte
en una urgencia que precisa de hospitalizacin, y eventualmente, de
manipulacin invasiva: Estudio
Obstruccin grave, principalmente si se acompaa de litiasis mayor
y tratamiento preventivo
de 1 0 mm.
Fiebre elevada (mayor de 38 OC).
Dolor incontrolable.
Rin nico. La evaluacin del paciente con litiasis se basa en un estudio meta
blico para determinar qu factores son modificables, en un intento
Asimismo, en pacientes diabticos, por el mayor riesgo de com de evitar la recidiva (Tabla 5).
pl icaciones, es aconsejable, si no el i ngreso, a l menos una obser

a RECUERDA
vacin estricta. Una situacin s i m i l a r ocurre durante el emba razo, Este estudio debe reservarse para aque
donde una dilatacin leve de la va urinaria puede considerarse l l os pacientes con alta proba b i l idad de
la furosemida, al re
" fisiolgica", pero obstrucciones ms importantes o la aparicin recidiva, aunque cada vez ms autores vs que las tiazidas,
de fiebre hacen aconsejable l a colocacin de u n catter u reteral indican que debe realizarse a todos Jos aumenta el calcio uri
nario.
(Figura 6). pacientes (Tabla 6).

11
Manual CTO de Medicina y Ciruga, B.a edicin

LITIASIS plante heptico, que suele ir unido al renal, aunque algunos casos
LITIASIS CALCICA LITIASIS LITIASIS
INFECCIOSA responden a piridoxina.
(OXALATO O FOSFATO) URICA CtSTINICA
(ESTRUVITA)

11 RECUERDA
Hipercalciuria idioptica Gota primaria . Cistinuria . Infecciones
Hipercalciuria secundaria Hemopatas por grmenes
a hipercalcemia Enfermedades productores La causa ms frecuente de hipercalcemia en un pac iente ambulatorio
Hiperuricosuria digestivas de ureasa es el hiperparatiroidismo primario. En cambio, la hipercalcemia ms
Hiperoxaluria Ingesta excesiva frecuente en uno ingresado es la de origen neoplsico.
Hipocitraturia de purinas
Acidosis renal tubular Frmacos
distal litiasis rica
No obstante, la mayora de los casos de hiperoxaluria son secun
litiasis clcica idioptica idioptica darios a malabsorcin de cidos grasos por enfermedades crnicas
pancreatobiliares, derivacin intestinal para el tratamiento de la
Tabla 5. Tipos de litiasis. Situaciones que favorecen su aparicin
obesidad mrbida, reseccin ileal, enfermedad inflamatoria intes
tinal (MIR 05-06, 1 04; MIR 00-0 1 , 1 1 7), hipercalciuria coincidente
Edad temprana de aparicin o por falta de calcio en la dieta, lo que permite que exista mayor
Litiasis bilateral cantidad de oxalato intestinal para su absorcin.
litiasis en rin nico o malformado
La intoxicacin por etilenglicol y metoxiflurano puede producir hi
Composicin poco frecuente
litiasis recidivante
peroxaluria, as como la ingesta de vitamina C en altas dosis. En
Nefrocalcinosis todos estos casos secundarios, el tratamiento con colestiramina, una
Litiasis coraliforme dieta pobre en grasas y la correccin de la malabsorcin, en la me
Tabla 6. Pacientes con indicacin de estudio metablico dida de lo posible, suelen ser medidas eficaces.
Hipocitraturia. Excrecin de citrato inferior a 300 mgl24 h. Gene
ralmente se asocia a otras anomalas urinarias. Aunque de causa
Desde el punto de vista prctico, las litiasis se pueden dividir en: las desconocida, puede contribuir una dieta rica en protenas, hipoca
de composicin clcica y las de otras composiciones, ya que el primer liemia, enfermedad intestinal o infeccin urinaria.
grupo supone la mayora de los casos (70-80%) tratados habitualmente. Hiperparatiroidismo primario. Supone la causa ms frecuente de
hipercalciuria conocida (vase Seccin de Endocrinologa, metabo
lismo y nutricin) (MIR 98-99F, 1 44).
Litiasis clcica Acidosis tubular renal distal (vase Seccin de Nefrologa). Enfer
medad autosmica recesiva. Consiste en la imposibilidad del tbulo
En la mayora de las ocasiones se desconoce el origen de la litiasis cl distal para excretar hidrogeniones a la orina (orinas persistentemen
cica, aunque se puede hacer una aproximacin a los factores de riesgo te alcalinas) con aumento de la eliminacin de calcio a la orina.
que influyen en su aparicin. Slo en un pequeo porcentaje de casos Existen formas incompletas que se observan en pacientes formado
existe una enfermedad de base que puede ser tratada, y de esta forma res de clculos de oxalato clcico y con hipercalciuria idioptica.
desaparece la formacin de clculos clcicos. En stos, probablemente la acidosis tubular no juegue un papel im
Hipercalciuria idioptica. Es la causa ms frecuente de litiasis cl portante y responden a tiazidas (MIR 98-99, 1 38).
cica. Se define como una excrecin urinaria de calcio mayor de Otras circunstancias que favorecen la litiasis clcica son: sarcoido
300 mgl24 h en el varn y 250 mgl24 h en la mujer. De cara a su sis, sndrome de Cushing, diuresis escasa, dficit de inhibidores o
manejo, las tiazidas disminuyen el calcio urinario, reduciendo la anomalas en el pH urinario (alcalosis).
formacin de litiasis (MIR 03-04, 44; MIR 99-00F, 1 46; MIR 98- Litiasis clcica idioptica. Aproximadamente en el 20% de los pa
99, 1 35). La administracin de citrato potsico ayuda a evitar la cientes con litiasis clcica no se demuestra ninguna anomala en el
hipopotasemia y aumenta el citrato urinario, que es inhibidor de la estudio metablico.
litognesis (Tabla 7).

I Litiasis rica
ABSORTIVAS RESORTIVAS RENALES
,
Aporte excesivo Hiperparatiroidismo Acidosis tubular
El cido rico no disociado es poco soluble en orina. Con un pH uri

Sd. de Surnen (leche Inmovilizacin distal

y alcalinos ) Tumorales Idioptca nario de 5, la solubilidad del cido rico es nicamente de 1 00 mgll,
Hipervitamlnosls O Enf. Paget mientras que con un pH de 7 es de 1 .580 mgll. Esto demuestra la gran
Idioptica Sd. de Cushing importancia del pH urinario en la formacin de clculos de cido ri
Sarcoidosis
co. Aparte de stos, tambin existe una pequea proporcin de clcu
Tabla 7. Causas ms frecuentes de hipercakiuria los de urato monosdico y urato amnico.

Hiperuricosuria. Excrecin en orina de ms d e 800 mgl24 h en el
varn o 750 mgl24 h en la mujer. Adems de favorecer la litiasis
rica, la hiperuricosuria constituye un factor de riesgo para la for
macin de clculos de calcio, probablemente por nucJeacin hete
rognea sobre ncleos de cido rico o urato sdico. Generalmente
se debe a un exceso de purinas en la dieta.
Hiperoxaluria. Se considera como tal la excrecin en orina de ms
de 40 mgl24 h. Existe una hiperoxaluria primaria, que es conse
cuencia de un defecto enzimtico autosmico recesivo; no tiene
tratamienlo y generalmente conduce a insuficiencia renal por litiasis
recidivante. El nico tratamiento que existe actualmente es el tras-
El objetivo del tratamiento es reducir el cido rico excretado y au
mentar el pH urinario (MI R 03-04, 80), ya que los clculos ms fre
cuentes en pacientes hiperuricmicos son los de cido rico. Por otra
parle, este tipo de clculos son los que mejor responden al tratamien
to mdico mediante quimilisis por alcalin izacin urinaria. Pueden
administrarse diversos lcalis; el citrato potsico impedira el teri
co riesgo de formacin de clculos clcicos por su efecto inhi bidor,
pero tambin pueden tratarse con bicarbonato sdico o citrato sdi
CO (MIR 02-03, 1 76). Una a lternativa es la acetazolamida en dosis de
250 mglda. Cuando, adems, la uricemia es alta, puede tratarse con
alopurinol (MIR 06-07, 93).

12

Litiasis cistnica
La cistinuria es un trastorno autosmico recesivo en el que existe un
defecto de absorcin, a nivel intestinal y tubular proximal, de los ami
nocidos dibsicos: cistina, ornitina, lisina y arginina (COLA), aunque
parece que puede existir un trastorno en el que nicamente se ve afec
tada la cistina, lo que i ndicara que, adems de un mecanismo de trans
porte comn, existe uno independiente para la cistina.
urolOgia a
complejo enzima-inhibidor irreversible. Se utilizan bsicamente dos
sustancias de esta naturaleza: el cido propinico y el acetohidroxmi
co. Su empleo suele venir acompaado de cefaleas, temblores, trom
bosis venosas u otros sntomas neurolgicos, por lo que tampoco son
de gran aceptacin.
Todo lo relativo al estudio de la nefrolitiasis expuesto anteriormente se
puede repasar en la Tabla 8.

Los niveles de cistina en orina de 24 horas son superiores a 1 00 mg, de

hecho, los homoeigotos pueden excretar ms de 600 mglda. El diag
nstico se realiza identificando los caractersticos cristales hexagonales
en orina, o por una prueba positiva de nitroprusiato sdico (la orina se
tie de azul en pacientes afectados por esta enfermedad: test de Brand).
El tratamiento consiste en aumentar la diuresis diaria (ms de 3 I/da),
alcalinizar la orina por encima de 7,5 y, en caso de que esto sea insufi
ciente, puede iniciarse tratamiento con D-penicilamina (250 mgl6 h) o
a-mereaptopropionilglieina (250 mgl6 h).
Litiasis infectiva
Los clculos infectivos de estruvita o de fosfato amnico magnsico (Mg
NHl04-6H20) se desarrollan en un ambiente alcalino, producido por
infeccin persistente de grmenes que hidrolizan la urea, aumentando
la cantidad de amonio urinario. Los principales grmenes que poseen
ureasa, adems de diversas especies de Proteus (MIR 06-07, 1 06). son
Pseudomonas, Klebsiella, Serratia y Enlerobacter. La presencia de cuer
pos extraos (sondas vesicales, suturas) favorece su formacin.
Para su tratamiento se han empleado diversos mtodos, generalmente
ineficaces. La antibioterapia nicamente mantiene estril la orina du
rante los cursos de tratamiento.
Parece ms prometedor el uso de inhibidores de la ureasa con cidos
hidroxmicos. Estos son molculas anlogas a la urea que forman un
Tratamiento de la litiasis ya formada (Figura 7)
Los clculos ya formados no expulsables (> 4-5 mm) precisan de
tratamiento "agresivo", es decir, necesitan ser extrados qui rrgica
mente o fragmentados de forma que puedan ser expu lsados espon
tneamente.
A continuacin se analizan brevemente las diversas formas de tratamiento.
Ciruga. Ha sido el tratamiento estndar hasta la aparicin de la
litotricia extracorprea. An hoy da, es preciso recurrir a la ciruga
cuando fracasan las ondas de choque o en determinados casos para
reducir la masa litisica (clculos coraliformes).
Endourologa. La manipulacin endoscpica de la va urinaria es
cada da ms accesible gracias a las mejoras tcnicas. Puede reali
zarse extraccin directa del clculo mediante diversos tipos de pin
zas o cestillas, o bien fragmentar previamente el clculo mediante
diversas fuentes de energa, como la electrohidrulica, ultrasnica o
lser. Se puede acceder hasta el clculo mediante ureterorrenosco
pia (U RS) o nefrolitotoma pereutnea ( NLPC).
litotricia extracorprea por ondas de choque (LEOC). Las ondas de
choque se transmiten a travs de los tej idos corporales con la misma
impedancia acstica que el agua hasta alcanzar la litiasis, sobre la
que produce fenmenos de compresin y descompresin que con
ducirn a su fragmentacin.
Prcticamente todos los clculos son susceptibles de tratamiento me
diante LEOe. La nica limitacin seran aquellos clculos no localiza-

ESTRUVITA (FOSFATO
SALES CALCICAS AClDO URICO CISTlNA
AMNICO MAGNSICO)

. Oxalato clcico: 55-60% 10-15% 5-10% 1 -3%

Frecuencia
Fosfato clcico: 1 0-' 5%

Sexo Varn Mujer Varn Varn = Mujer

Hipercalciuria idioptica Infeccin por grmenes ureasa (+) Gota (50%) Cistinuria
Etiologia Idioptica . Idioptica 50%)
Hiperuricosuria (20%) . Hiperuricemias secundarias

pH Alcalino Alcalino cido cido

Radiologia Radioopacos Radioopacos Radiotransparentes Rad iolcidos

Formas prismticas polim6rficas Aglomerados de cristales Cristales hexagonales en prismas

:liD
Cristales-en atad- desorganizados, a veces formando o lminas
masas continuas

q &o 0
W
OO
Cristales de fostato Ca
Moologa

O rfF
de los cristales

1lJ
1Iil' -ft>

D fSJ
Cristales de OxCa Cristales de estruvita Cristales de cido rico Cristales de cistina

Hipercalciuria idioptica: tiazidas
Hiperoxaluria 1 .11; piridoxina
Tratamiento
Hiperoxaluria 2.11; colestiramina
cido propi6nico y cido Alcalinizar la orina Forzar diuresis (ingesta hdrical
acetohidroxmico Alopurinol (si hay hiperuricemia) Alcalinizar orina
Antibioterapia Dieta de bajo contenido D-penicilamina (si no hay
En ocasiones ciruga proteico respuesta)

Tabla 8. Tabla-resumen de las nefrolitiasis

13
Manual CTO de Medicina y Ciruga, s.a edicin

de su tamao, composicin y
dureza, localizacin, particula
MANEJO DE LA UROLlTIASIS
ridades anatmicas de la va ex
cretora y paciente, funcin renal
y tipo de litotriptor disponible.
Crisis Estable
CUADRO AGUDO CUADRO CRNICO
La presencia de hipertensin

/
Edad?
Indican o arterial no controlada facilita
Tipo de clculos?
no LEOC o
ciruga
Periodicidad de la clnica? el riesgo de hemorragia duran

No
comlicado - --
Complicado Tipo de sntomas?
te la sesin de litotricia, luego
Viabilidad renal?
deber ser estabil izada previa
TTO. SINTOMATICO Obstruccin gr ave
mente a la misma y constituye,
Tratar la condicin

Espasmolticos Infeccin, fiebre litotricia Ciruga en c ierto modo, por ello, con
preexistente
y antiinflamatorios Dolor incoercible
t t t

traindicacin relativa de LEOC
Reposo e hidratacin Rin nico

(MIR 08-09, 93; M I R 99-00F,

CALCICA EXTRACORPREA URETEROTOMIA 1 43 ) (Tabla 9).
acidificar (lEOCJ PIELOllTOTOMIA
Ecografa renal
(no til si oxalato), PERCUTANEA NEFRECTOMIA

citratos, tiazidas ultrasonogrfica

colestiramina con microlumbotoma Complicaciones
Dilatacin
y dieta baja en ENOOSCPICA
INGRESO YTTO. AGRESIVO grasas y rica va ureteral
DRENAJE en calcio, si La expulsin de fragmentos Ii
(catter o nefrostoma) hiperoxaluria CONTRAINDICADA EN tisicos puede ocasionar un
no. PARENTERAL RICA EMBARAZO

alcalinizar,
clico renal y, con menor fre
Antibiticos INFECCIN
Remontar hemodinmica alopu rino l OBSTRUCCIN DISTAL cuencia, obstruccin ureteral
Equilibrio electroltico ESTRUVITA Aneurismas (sleinstrasse o "calle litisica/l).
acetohid rox m ico

Narcticos Coagulopatfas
VIGILANCIA ESTRECHA CISTINA Obesidad
O-penicilamina,

Arritmia cardaca Esta posib i l idad es mayor ante

vit. B y alcalinizar litiasis de gran tamao, por lo
que en algunos de estos casos
Figura 7. Manejo de la litiasis renal ya formada se puede colocar un catter
de derivacin urinaria (ne
frostoma o doble J) antes de
bIes por su pequeo tamao 2-5 mm). Cualquier litiasis podra ser la LEOC para d i s m i n u i r este riesgo, generalmente en litiasis supe
tratada con LEOC, aunque esto tendr que ser matizado en funcin riores a 2 c m .

RElATIVAS (PRECISAN DE CONTROL PREVIO

Derivadas del efecto directo de las ondas de choque, pueden aparecer
ABSOLUTAS
AL TRATAMIENTO) contusiones renales manifestadas como hematuria, hematomas rena
Embarazo Alteraciones de la coagulacin
les, equimosis o eritema cutneo, y en grado mximo, rotura renal. La
Obstruccin distal Aneurisma artico hematuria se considera la complicacin ms frecuente de la litotricia.
Infeccin activa Alteraciones del ritmo cardaco, marcapasos
o desfibriladores
Ms controvertida es la terica relacin de la LEOC con la aparicin de
Obesidad
Hipertensin arterial descontrolada hipertensin arterial, ya que no est demostrada en las ltimas revisiones
publ icadas, aunque s la relacin entre hematoma renal post-LEOC e
Tabla 9. Contraindicaciones de la LEOC (MIR 99-00F, 143) hipertensin arterial.

A un hombre de 29 aos, con antecedentes de dolor tipo clico en fosa renal izquierda
que cedi con tratamiento analgsico, se le practica una urografa intravenosa, apre
cindose defecto de replecin radiotransparente de 6x7 mm en tercio distal de urter
izquierdo. El pH de la orina fue de 5,5; asimismo, se observan cristales de urato, 9-12
hemates por campo y escasa leucocituria. Cul sera el tratamiento ms apropiadol
das de evolucin, asociado en las ltimas 24 horas a fiebre, escalofros y malestar
general. Analtica de sangre: plaquetopenia, leucocitosis y disminucin de la activi
dad de la protrombina. Analtica de orina normal. Radiografa de abdomen con claras
imgenes de litiasis. Eco renal: dilatacin moderada de sistema excretor izquierdo.
Cul es la conducta ms adecuada?

1 ) Alopurinol va oral. 1 ) Solicitar hemocultivos y urocultivo para establecer la necesidad de antibiote

2) Ureteroscopia con extraccin del clculo. ra p i a.
3) Nefrolitotoma endosc6pica percutnea. 2) Realizar urografa intravenosa para intentar filiar la causa.
4) Alcalinizacin de la orina por va oral. 3) Hidratar a la paciente bajo observacin rigurosa, y repetir ecografa a l as 48
5) Administracin de D-penicilamina. horas.
4) Colocar catter doble) o practicar nefrostoma percutnea de forma inmediata
MIR 03-04, 80; RC: 4 con cobertura antibitica.
5) laparotoma exploradora para objetivar causa, y realizar tratamiento antes de que
el cuadro est muy evolucionado.
Mujer de 50 aos, diabtica insulinodependiente, con infecciones urinarias y clicos
nefrticos de repeticin. Acude a Urgencias por dolor en fosa renal izquierda de cinco RC: 4

14
04.
TUMORES RENALES

OnentaCln Aspectos esenciales

MIR
El aclenocarcinoma fenal es un
tema "de moda" en el examen (jJ El ms frecuente de los tumores slidos renales es el hipernefroma.
MIR. Cualquier aspecto de
este lema puede aparecer,
pero es fundamental reconocer
lIJ El paciente caracterstico es un varn de mediana edad, obeso y fumador.
el sndrome de $Iauffer,
que ha sido recientemente GJ la trada clsica consiste en hematuria, dolor y masa en flanco, actualmente, lo ms habitual es que sea
incidentaloma (asintomtico). Si produce sntomas, el ms frecuente es la hematuria.
introducido y preguntado
varias veces consecutivas. Hay que sospechar tumor renal ante un varicocele izquierdo, de aparicin sbita y que no cede con el
decbito.

El hipernefroma puede producir multitud de sndromes paraneoplsicos. Esto puede complicar bastante el
diagnstico, de ah el sobrenombre de "tumor del internista".

La elevacin de las transaminasas sin afectacin heptica es tpica del hipernefroma (sndrome de Stauffer).

No se debe confundir un quiste simple con un hipernefroma. los criterios de quiste simple son: contorno
liso, contenido transnico y refuerzo posterior.

la primera prueba de imagen, ante la sospecha de hipernefroma, sera la ecografa.

El tratamiento fundamental del hipernefroma es la extirpacin quirrgica. La quimioterapia y radioterapia

tienen un papel muy secundario.

4.1 . Ca rc inoma de c l u las rena les

(adenoca rc inoma re nal, h ipernefroma)

Es e l tumor slido renal ms frecuente (90%) (Figura 8) (MIR 99-00, 1 77). Es un tumor fundamentalmente d e l a
edad adulta, con mayor incidencia entre los 4 0 y 60 aos, con predominio e n e l varn 2 : 1 a excepcin d e la
variedad cromfoba, tpica de las mujeres.

Entre los factores de riesgo que se han implicado se encuentran el humo del tabaco, el cadmio y la obesidad.
Existen formas familiares que suelen ser mltiples y bilaterales, como en la enfermedad de Von Hippellindau y,
en menor medida, la esclerosis tuberosa (MIR 0001 , 1 20). Se han identificado a lteraciones cromosmicas que
implican al cromosoma 3.

D RECUERDA Asimismo, existe una incidencia aumentada en el rin poliqustico,

la esclerosis tuberosa y la enferme
dad Von Hippel.lindau se asocian
tambin a otro tumor renal, el an
IIJ Preguntas giomiolipoma.
en la enfermedad qustica adquirida de la insuficiencia renal crnica
y en los riones malformados, como el rin "en herradura". Procede
de las clulas del tbulo contorneado proximal, y microscpica mente
predominan las clulas claras sobre las granulares y fusiformes .

MIR 09-10, 99
- MIR 06-07, 102
- MIR 05-06, 105 Presentacin
- MIR 04-05, 105
- MIR 01-02, 109
- MIR 00-0 1 , ' 2 0
- M I R 99-00, 1 7 7
- MIR 99-00F, 144
La trada clsica: hematuria dolor y masa en el flanco ocurre nicamente en el 1 0% de los casos y, cuando se
- MIR 98-99F, 146 presenta as, generalmente se trata de una enfermedad avanzada.

15
Manual eTO de Medicina y Ciruga, B.a edicin

de su tamao, composicin y
dureza, localizacin, particula
MANEJO DE LA UROllTIASIS
ridades anatmicas de la va ex
cretora y paciente, funcin renal
y tipo de l i lotriptor disponible.
Crisis Estable
CUADRO AGUDO CUADRO CRNICO
La presencia de h ipertensin

/
Edad?
Indican o arterial no controlada facilita
Tipo de clculos?
no LEO( o
Periodicidad de la clnica? el riesgo de hemorragia duran
- - ciruga
Compl icado Tipo de slntomas?
te la sesin de litotricia, luego
t
Viabilidad renal?
deber ser estabil izada previa
nO. SINTOMATICO Obstruccin grave
mente a la misma y constituye,
Tratar la cond icin

Espasmolfticos . Infeccin, fiebre litotricia Ciruga en cierto modo, por ello, con
p reexistente
y a ntiinflamatorios Dolor incoercible
t t t

traindicacin relativa de LEOC
Reposo e hidratacin Rin nico
(MIR 08-09, 93; M I R 99-00F,
CALCICA EXTRACORPREA URETEROTOMIA 1 43) (Tabla 9).
acidificar (LEOCI PIELOLITOTOMIA
Ecografa renal
(no til si oxalato), PERCUTANEA NEfRECTOMIA

citratos, tiazidas ultrasonogrfica

colestiramina con microlumbotoma Complicaciones
Dilatacin y dieta baja en ENOOSCPICA

INGRESO VITO. AGRESIVO grasas y rica va ureteral

DRENAJE
en calcio, si La expulsin de fragmentos Ii
(catter o nefrostoma) hi peroxal uria CONTRAINDICADA EN tisicos puede ocasionar un
RICA EMBARAZO
no. PARENTERAL
clico renal y, con menor fre
Antibiticos alcali nizar, INFECCIN
cuencia, obstruccin ureteral

Remontar hemodinmica alopurinol OBSTRUCCIN DISTAL

ESTRUVITA Aneurismas (steinstrasse o "calle litisica").
Equi librio electroltico

Narcticos acetohidroxmico Coagulopatfas

VIGILANCIA ESTRECHA CISTlNA Obesidad
Esta posibilidad es mayor ante

D-penici lam i na, Arritmia cardiaca

vit. B6 y alcalinizar litiasis de gran tamao, por lo
que en algunos de estos casos
Fig ura 7. Manejo de la litiasis renal ya formada
se puede colocar un catter
de derivacin urinaria (ne
frosloma o doble J) antes de
bies por su pequeo tamao 2-5 mm). Cualquier litiasis podra ser la LEOC para dismi n u i r este riesgo, generalmente en litiasis supe
tratada con LEOC, aunque esto tendr que ser matizado en funcin riores a 2 cm.

RelATIVAS (PRECISAN DE CONTROL PREVIO

Derivadas del efecto directo de las ondas de choque, pueden aparecer
ABSOLUTAS
Al TRATAMIENTO) contusiones renales manifestadas como hematuria, hematomas rena

Embarazo
les, equimosis O eritema cutneo, y en grado mximo, rotura renal. La
Alteraciones de la coaguladn
Obstruccin distal Aneurisma artico hematuria se considera la complicacin ms frecuente de la litotricia.
I nfeccin activa Alteraciones del ritmo cardiaco, marca pasos
desfibriladores
Ms controvertida es la terica relacin de la LEOC con la aparicin de
Obesidad
Hipertensin arterial descontrolada
hipertensin arterial, ya que no est demostrada en las ltimas revisiones
publicadas, aunque s la relacin entre hematoma renal post-LEOC e
Tabla 9. Contraindicaciones de la LEOC (MIR 99-OOF, 143) hipertensin arterial.

A un hombre de 29 aos, con antecedentes de dolor tipo clico en fosa renal izquierda
que cedi con tratamiento analgsico, se le practica una urografa intravenosa, apre.
cindose defecto de replecin radiotransparenle de 6x7 mm en tercio distal de urter
izquierdo. El pH de la orina fue de 5,5; asimismo, se observan cristales de urato, 9-12
hemates por campo y escasa leucocituria. Cul sera el tratamiento ms apropiado?
das de evolucin, asociado en las llimas 24 horas a fiebre, escalofros y malestar
general. Analtica de sangre: plaquetopenia, leucocitosis y disminucin de la activi
dad de la protrombina. Analtica de orina normal. Radiografia de abdomen con daras
imgenes de litiasis. Eco renal: dilatacin moderada de sistema excretor izquierdo.
Cul es la conducta ms adecuadal

1 ) Al opurinol va ora l. 1 ) Solicitar hemocu lti vos y urocultivo para cstablecer la necesidad de antibiotc
2) Ureleroscopia con exlraccin del clculo. rapia.
3) Ncfrolitoloma endoscpica percutnea. 2) Realizar urografa intravenosa para intentar filiar la causa.
4) A lca lini zlcin de la orina por va oral . 3) Hidratar a la paciente baj o observacin rigurosa, y repetir ecografa a las 48
5) Admin ist racin de D-penicilamina. horas.
4) Colocar catter doble J o practicar nefrostomfa percutnca de forma inmediata
MIR 0304, 80; RC: 4 con cobertura antibitica.
5) laparotoma exploradora pJra objetivar causa, y re;lizar tratamiento antes de que
el cuadro est muy evolucionado.
Mujer de 50 aos, diabtica insulinodependiente, con infecciones urinarias y clicos
nefrticos de repeticin. Acude a Urgencias por dolor en fosa renal izquierda de cinco RC: 4

14
04.
TUMORES RENALES
Orll?ntacln
MIR
El adenocarcinoma renal es un
tema "de moda en el examen
MIR. Cualquier aspecto de
este lema puede aparecer,
pero es fundamental reconocer
el sindrome de Stauffer,
que ha sido recientemente
introducido y preguntado
varias veces consecutivas.
III Preguntas
MIR 09-1 0, 99
- MIR 06-07, 102
. MIR 0506, 105
. MIR 04-05, 105
- MIR 01-02, 109
- MIR OO-Ol, 1 20
- MIR 99-00, 177
- MIR 99-00F, 144
- MIR 98-99F, 146
Aspectos esenciales
El ms frecuente de los tumores slidos renales es el hipernefroma.
El paciente caracterstico es un varn de mediana edad, obeso y fumador.
la trada clsica consiste en hematuria, dolor y masa en flanco, actualmente, lo ms habitual es que sea
incidentaloma (asintomtico). Si produce sntomas, el ms frecuente es la hematuria.
Hay que sospechar tumor renal ante un varicocele izquierdo, de aparicin sbita y que no cede con el
decbito.
El hipernefroma puede producir multitud de sndromes paraneoplsicos. Esto puede complicar bastante el
diagnstico, de ah el sobrenombre de "tumor del internista".
la elevacin de las transaminasas sin afectacin heptica es tpica del hipernefroma (sndrome de Stauffer).
No se debe confundir un quiste simple con un hipernefroma. los criterios de quiste simple son: contorno
liso, contenido transnico y refuerzo posterior.
la primera prueba de imagen, ante la sospecha de hipernefroma, sera la ecografa.
El tratamiento fundamental del hipernefroma es la extirpacin quirrgica. la quimioterapia y radioterapia
tienen un papel muy secundario.
4.1 . Ca rci noma de c l u l a s ren a l es
(adenocarc i n oma ren a l, h i pernefroma)
Es e l tumor slido renal ms frecuente (90%) (Figura 8) (MIR 99-00, 1 77). Es un tumor fundamentalmente d e l a
edad adulta, con mayor incidencia entre los 40 y 60 aos, con predominio e n e l varn 2 : 1 a excepcin d e la
variedad cromfoba, t pi ca de las mujeres.
Entre los factores de riesgo que se han impl icado se encuentran el humo del tabaco, el cadmio y la obesidad.
Existen formas familiares que suelen ser mltiples y bilaterales, como en la enfermedad de Von Hippel -Li ndau y,
en menor medida, la esclerosis tuberosa (MIR 00-01 , 1 20). Se han identificado alteraciones cromosmicas que
implican al cromosoma 3 .
D RECUERDA Asimismo, existe una incidencia aumentada en el rin poliqustico,
en la enfermedad qustica adquirida de la insuficiencia renal crnica
la esclerosis tuberosa y la enferme
dad Von Hippel-lindau se asocian y en los riones malformados, como el rin "en herradura". Procede
tambin a otro tumor renal, el an de las clulas del tbulo contorneado proximal, y microscpicamente
giomiolipoma.
predominan las clulas claras sobre las granulares y fusiformes .
Presentacin
La trada clsica: hematuria, dolor y masa en el flanco ocurre nicamente en el 1 0% de los casos y, cuando se
presenta as, generalmente se trata de una enfermedad avanzada.
15
 Manual (TO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin

Figura 9. Ecografa de quistes renales simples

la realizacin de puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) de una

Figura 8. Carcinoma de clulas renales
El 30% presenta metstasis a distancia en el momento del diagnstico,
aunque contrariamente, cada vez son ms los hallazgos incidentales al
realizar ecografas abdominales de rutina por otra causa, alcanzando
en algunos estudios ms de la mitad de los casos diagnosticados.
masa renal para su filiacin es una exploracin agresiva que, debido
a su baja sensibilidad, no se justifica actualmente, excepto en casos
excepcionales.
la tomografa axial computarizada (fe) es el mejor mtodo aislado para
evaluar una masa renal, proporcionando informacin precisa sobre mets
tasis ganglionares (80%) y afectacin de rganos adyacentes (Figura 1 0).

la anomala ms frecuente es la hematuria macroscpica o micros

cpica (60%). Otros hallazgos frecuentes son dolor (40%), prdida de
peso (30%), anemia (40%), masa en flanco (24%), HTA (20%), hiper
calcemia (6%), eritrocitosis (3%). El 20% de los pacientes presentan
como cuadro paraneoplsico alteracin de las enzimas hepticas sin
evidencia de metstasis (sndrome de Stauffer) (MIR 09- 1 0, 99; MIR 06-
07, 1 02 ; M I R 05-06, 1 05).

Ocasionalmente, el adenocarcinoma renal puede producir hormonas

productoras de sndromes clnicos segn la sustancia secretada. Entre
stas se encuentran pptidos PTH-like, prostaglandinas, prolactina, re
nina, gonadotropinas o corticoides. la invasin de la vena renal princi
pal en el lado izquierdo puede ocasionar la aparicin de un varicocele
de forma repentina, que no disminuye en decbito.

o RECUERDA
la produccin de pptidos puede aparecer en el hipernefroma, pero es
ms tpica de carcinomas epidermoides (pulmn, esfago, etc.).

"

"

Diag nstico
o
E
.=
La ecografa es la primera prueba complementaria que debe realizarse, La RM, aunque no se emplea de manera rutinaria en este tipo de pa
de forma que la identificacin ecogrfica de una lesin que cumple cri cientes, s se utiliza como mtodo de diagnstico bsico en sujetos en
terios de quiste simple (contorno liso, contenido transnico y refuerzo los que se sospecha afectacin lrombtica tumoral de la vena renal o
posterior) hace innecesarios mayores esfuerzos diagnsticos, pudiendo cava (MIR 04-05, 1 05) (Figura 1 1 ).
hacerse un seguimiento ecogrfico anual (MIR 99-00F, 1 44). De esta
forma se diagnostican l a mayora de las masas renales en la actualidad Aunque la urografa intravenosa (U IV) contina siendo la base del diag
(Figura 9). nstico por imagen en urologa, en el caso del adenocarcinoma renal

16

proporciona pocos datos y de forma indirecta, como puede ser la dis
torsin del sistema colector, su ocupacin o la anulacin funcional del
rin. En las placas tomogrficas de la UIV puede observarse la presen
cia de una masa o una alteracin del contorno renal.
UrOIOga
Trata miento
Una vez estudiado el tumor y descartada la presencia de metstasis,
tanto viscerales como ganglionares, el tratamiento de eleccin es la
nefrectoma radical, incluyendo la fascia de Gerota y la glndula su
prarrenal (MIR 01 -02, 1 09).

En ocasiones especiales se puede plantear la ciruga conservadora o

parcial, como en los tumores bilaterales, en aquellos que aparecen so
bre rin nico, o sujetos con nefropatas mdicas, en los que la prdi
da de masa nefronal obligara a dilisis.

Adems de en estas indicaciones imperativas, actualmente es el nuevo

patrn de referencia en el tratamiento de tumores pequeos (menos de
4 cm), bien delimitados y sin afectacin de la grasa perirrenal. En estos
pacientes seleccionados parece que la supervivencia y la tasa de reci
divas locales son semejantes a las que se presentan en casos similares
tratados con nefrectoma radical.

La linfadenectoma regional no mejora la supervivencia y nicamente

tiene, por tanto, validez en la estadificacin, por lo que no se realiza
sistemticamente. ste se establece sobre la base de los hallazgos qui
rrgicos y anatomopatolgicos.
Figura 1 1 . R M de tumor renal con trombo en venas renal '1 cava

Otras formas de tratamiento carecen de eficacia. Tanto la quimiotera

La arteriografa renal, exploracin obligada hace aos, ha quedado re
legada a los casos dudosos, riones nicos y otras situaciones en las
que se plantea tratamiento quirrgico conservador. El patrn arteriogr
fico caracterstico incluye neovascularizacin tumoral, lagos venosos,
fstulas arteriovenosas y vasos capsulares.
El estudio de extensin, si se sospechan metstasis, se completar rea
lizando radiografa de trax, analtica heptica completa y, en algunos
casos dudosos, gammagrafa sea.
El procedimiento diagnstico ante la presencia de masas renales se
puede observar en la Figura 1 2.
MASA RENAL descubierta accidentalmente
I pul monares .
t
. Examen fsico
. Anlisis de orina
pia como la radioterapia ofrecen resultados pobres. En el caso de en
fermedad metastsica, las opciones son mltiples, pero ninguna satis
factoria. Aunque se ha descrito la regresin de las lesiones metastsicas
tras la nefrectoma, esto ocurre nicamente en u n 1 %, Y generalmente
de forma transitoria, por lo que no se justifica, salvo de forma paliativa
por otros motivos.
La inmunoterapia con i nterferones, interleucina, l infocitos killer acti
vados, y ciertas combinaciones de quimioterapia con inmunoterapia,
son alternativas para la enfermedad metastsica, pero en ninguna de
ellas se obtienen tasas de respuesta superiores al 1 5%. Actualmente
se utilizan de preferencia: antitirosincinasas en primera lnea, an
tiangiognicos en segunda lnea. Las situaciones que favorecen l a
respuesta al tratamiento i n m unoteraputico son: presencia d e me
tstasis pulmonares exclusivamente, buen estado general, y que se
haya realizado la nefrectoma a n tes del descubrimiento de las masas
En la actualidad se i nvestiga sobre autovacunas elaboradas con linfoci
tos peritumorales que parecen ofrecer resultados alentadores.

Quiste complejo
o masa slida
Quiste simple
4.2. Otros tumores

Observar
Tumor d e Wilms (vase Seccin de Pediatra ) .
Tumores renales metastsicos. Pueden encontrarse metstasis en el
rin de tumores de pulmn (la ms frecuente), mama, mela nomas
Masa slida e infiltracin por linfoma.
o quiste complicado Angiomiolipoma
Tumores benignos:

/ Adenomas corticales: son los tumores ms frecuentes del adulto,

aunque indistinguibles clnicamente del adenocarcinoma, por lo
NEFRECTOMIA No complicado Complicado
que se tratan como tales. E l criterio clsico de tamao (3 cm)
RADICAL OBSERVACiN Nefrectoma simple
O PARCIAL Nefrectoma parcial para su diagnstico diferencial no es vlido en la actualidad.
Embolizacin Angiomiolipomas: se asocian a la esclerosis tuberosa en un 50%
(M I R 98-99F, 146). Compuestos de una proporcin variable de
Figura 12. Algoritmo diagnstico de las masas renales grasa, vasos y fibras musculares. Cuando son grandes (mayores

17
Manual ero de Medicina y Ciruga, B.a edicin
de 4 cm), pueden ocasionar u n sndrome de Wnderlich por
sangrado relroperitonea l . Cuando se asocian a esclerosis tubero
sa, suelen ser mltiples y bilaterales, por lo que deben tratarse de
forma conservadora.
Oncocitoma: considerado benigno, aunque en algunos se han
detectado metstasis. Hay criterios radiolgicos para dislin-
Un hombre de 45 aos tiene un carcinoma de clulas renales extendido. los niveles
de GOl, fosfatasa alcalina, lOH y a-2 globulina son elevados y el tiempo de protom
bina alargado. El hgado aparece difusamente agrandado, pero no existen defectos
focales de infiltracin intraheptica. la explicacin etiolgica ms probable para
estos hallazgos ser:
1 ) los efectos hcpdlolxicos de tumor.
2) Metsl,lSis hep.ltica.
3) Amiloidosis.
4) Trombosis tumorales que obstruyen la vena heptica.
5) Hepatitis vrica aguda.
MIR 05-06, 105; RC: 1
18
guirlo del adenocarcinoma, pero en la mayora de los casos,
ni stos ni la citologa o la biopsia, ofrecen garantas sufi
cientes de su benignidad, por 10 que tienden a ser tratados
mediante nefrectoma.
Nefroma mesoblstico (hamarloma fetal): es el tumor benigno
ms frecuente en recin nacidos y lactantes.
Casos clnicos representativos
Un paciente de 62 aos, con alteracin de la funcin renal y crisis de hematuria,
presenta una masa abdominal palpable en nanco derecho. Se le realiza una le, de
tectndose una masa de carcter slido de 8 cm de dimetro en rin derecho. En la
anamnesis destaca que el paciente es fumador de 35 cigarrillos al da. Cul es, entre
los siguientes, el diagnstico de presuncin ms probable?
1 ) Nefroblasloma.
2) Uposarcoma.
3) Angiomiolipoma.
4) Adenocarcinoma..
5) Carcinoma epidermoide.
MIR 99-00, 1 77; RC: 4
05.
HIPERPLASIA y CARCINOMA
PROSTTICO
OrientacIn
MIR
Tanto la hiperplasia
prosttica benigna como
el cncer de prstata, son
dos temas fundamentales.
Probablemente el cncer sea
ms importante, sobre todo
en lo referente al tratamiento.
Hay que aprenderse muy bien
el resumen de la Tabla 1 1;
aporta muchas preguntas
acertadas a cambio de poco
esfuerzo.
iIl Preguntas
MIR 08-09, 106
- MIR 06-07, 1 03, 233
- MIR 05-06, 106
- MIR 04-05, 1 06, 225
- MIR 03-04, 91
- MIR 02-03, 188
- MIR 01 -02, 1 04, l OS, 1 07
- MIR aQ-Q1 , 1 1 9
- MIR 98-99, 1 3 7
- M I R 98-99F, 147
Aspectos esenciales
La hiperplasia prosttica benigna (HPB) suele afectar a la zona periuretral de la glndula. El cncer aparece
[jJ en la zona perifrica.
La hiperplasia prosttica benigna no guarda relacin con el cncer.
Tanto la HPB como el cncer tienen relacin con las hormonas sexuales, y suelen aparecer en varones
ancianos.
El tratamiento mdico de la HPB consiste en a-bloqueantes (relajan la musculatura uretral y del cuello
vesical), inhbidores de la 5 a-reductasa (disminuye el tamao glandular) y (toterapa. Esta ltima no ha
demostrado utilidad con parmetros objetivos.
El tratamiento definitivo de la HPB es la ciruga, que puede consistir en reseccin transuretral o en ciruga
abierta, dependiendo del tamao prosttico.
El cncer de prstata es casi siempre un adenocarcinoma, con gran frecuencia multifocal.
El cncer de prstata cada vez se diagnostica con ms frecuencia en fase asintomtica. Cuando presenta
clnica, puede consistir en sntomas urinarios similares a la HPB.
El PSA elevado no es diagnstico de cncer de prstata. Puede corresponder a una HPB. El diagnstico defi
nitivo de cncer prosttico precisa una biopsia.
Las metstasis lumbares son tpicas del cncer de prstata, pudiendo producir compresin medular.
El tacto rectal revela una prstata ptrea e irregular en el cncer de prstata. Sin embargo, al principio puede
no ser palpable, ni visible en la ecografa (T1).
La principal complicacin quirrgica del cncer de prstata es la impotencia.
Ante un sndrome de compresin medular por cncer de prstata, nunca se deben emplear anlogos de la
LHRH nicamente. Siempre deben asociarse antiandrgenos.
En el cncer de prstata, la indicacin ms clara de prostatectoma radical es el estadio T2a.
El tratamiento fundamental del cncer de prstata diseminado es la hormonoterapia.
5 . 1 . H i perplasia prosttica ben i g na
La hiperplasia prosttica benigna (HPB) afecta en mayor o menor grado a la gran mayora de los varones a partir
de la quinta dcada de la vida, alcanzando el 80-95% de la poblacin masculina de 80 aos.
La prstata se divide clsicamente en cinco lbulos (anterior, medio, posterior y dos laterales); aunque stos ni
camente se encuentran como tales en la edad fetal. En el adulto se puede interpretar la anatoma de la prstata
dividida en dos partes: una zona perifrica, donde se origina principalmente el carcinoma, y una zona periure
tral o transicional, de la que procede la HPB (Figura 1 3) .
La HPB est compuesta de una proliferacin variable de elementos glandulares, musculares y del estroma, que en
su crecimiento comprimen la prstata perifrica, formando la l l amada cpsula quirrgica. Su etiopatogenia no est
clara; aunque el estmulo andrognico a travs de su forma activa, la dihidrotestosterona, es fundamental, su papel
exacto no ha sido determinado. Las teoras ms recientes abogan por un desequil ibrio hormonal de estrgenos/an
drgenos, o fX'r la existencia de factores de crecimiento prostticos con un papel permisivo del ambiente hormonal.
No existe evidencia de asociacin entre HPB y carcinoma prosttico.
19
 Manual eTO de Medicina y Ciruga, B.a edicin

Fase clnica (Figura 1 5). La elongacin de las fibras musculares por

Estroma fibromuscular anterior
encima de un lmite condiciona prdida de capacidad contrctil. En

\?7
este momento aparece retraso del inicio de la miccin, disminucin
del calibre y de la fuerza del chorro micdonal y alargamiento del
vaciado (10 que en conjunto se denomina sndrome prosttico), El va
ciado suele ser incompleto, dando lugar a un residuo postmiccional.

--=,- Zona perifrica

zona central

Glndulas
Lbulo anterior suburetrales
Conductos
eyaculadores

Lbulo
lateral

Lbulo posterior

Figura 13 . Anatomra de la prstata

Urografa lntraveno mostrando Impronta prosttica en vejiga (vejiga en montera")
con urteres en anzuelo

Diagnstico Figura 1 S. Hiperplasia prosttica en fase clnica

Fase de descompensacin (Figura 1 6). Se produce un vencimiento

El crecimiento prosttico generalmente se produce hacia la uretra,
ocasionando obstruccin de sta y dificultando el vaciamiento vesical
(Figura 1 4). Esto no se manifiesta inmediatamente, sino que, general
mente, el proceso pasa por una serie de etapas que incluyen una fase
de compensacin, una fase clnica y una de descompensacin.
del detrusor vesical, que es incapaz de vencer la presin uretral, au
mentando la sintomatologa anterior y pudiendo presentarse reten
cin urinaria. Ocasionalmente puede aparecer dilatacin ureteral
bi lateral con deterioro de la funcin renal. Esto se debe a uropata
obstructiva infravesical con prdida del mecanismo antirreflujo.

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19
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c.
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I Figura 14. Ecografa de hiperplasia prosttica con crecimiento
del 16bulo medio intravesical Situacin del mismo paciente un ao despus de la anterior: hidronefrosis grave.
De la vejiga (no se observa) se evacuaron 3500 ce de orina

Fase de compensacin. El crecimiento prosttico ocasiona un au Figura 16. Hiperplasia prosttica en fase de descompensaci6n

mento de la presin uretral durante el vaciado que es compensado

por una mayor actividad contrctil del detrusor que se hipertrofia, Pueden producirse tambin otro tipo de sntomas denominados "irrita
encontrando presiones vesicales ms elevadas. En esta fase, la clni tivos", que son debidos a la alteracin funcional vesical, y cuya reso
ca puede ser mnima o inexistente. lucin es ms difcil tras la desaparicin de la obstruccin (MIR 01 -02,

20

1 04). Entre estos sntomas se incluyen polaquiuria, tenesmo, nicturia y
urgencia mlccional. La HPB es la causa ms frecuente de obstruccin
del tracto urinario inferior en el varn.
En la evaluacin del sndrome prosttico, el tacto rectal contina sien
do la exploracin fundamental, sobre todo para diferenciarlo del car
cinoma, ya que no es infrecuente que ambas entidades coexistan. La
clnica es lo ms importante para valorar la indicacin de tratamiento
de la HPB, ya que no existe correlacin entre el tamao prosttico y el
grado de obstruccin (MIR 08-09, 1 06). Cualquier zona sospechosa al
tacto debe ser biopsiada.
La medicin del flujo mximo miccional es tambin importante, conside
rndose normal cuando es mayor de 1 5 mi/s y claramente patolgico si
es menor de 1 0 mi/s. El estudio puede completarse con una ecografa que
permita evaluar si existe afectacin del tracto urinario superior, residuo
postmiccional, litiasis vesical u otra patologa asociada. El uso del PSA en
la HPB nicamente est indicado para descartar la presencia de carcino
ma en la prstata, ya que no sirve para diagnosticar HPB, aunque recien
temente ha demostrado ser el mejor predictor de la historia natural de la
enfermedad. Es decir, que mayores niveles de PSA en HPB diagnosticada
probablemente se correlacionarn con mayores volmenes prostticos y
con ms posibilidades de complicacin derivadas de la HPB.
Trata miento
Dentro de las posibilidades teraputicas, la ciruga contina siendo el
nico tratamiento definitivo para la HPB. tsta puede ser endoscpica
(RTUp: reseccin transuretral prosttica) o abierta (adenomectoma pros
ttica) (Figura 1 7), dependiendo del tamao del adenoma. En el 1 0% de
las piezas obtenidas se encontrarn focos de adenocarcinoma incidental.
Figura 17. Adenomectomia prost ti ca
Se debe tener en cuenta que en la ciruga de la HPB no se extirpa la
cpsula quirrgica, que est constituida por las glndulas prostticas
perifricas comprimidas por el adenoma, y es el principal origen del
carcinoma prosttico, por lo que la intervencin quirrgica no protege
del desarrollo de este proceso.
Los tratamientos no quirrgicos incluyen una variedad de fitoterapias,
poco efectivas si se valoran con parmetros objetivos, inhibidores de la
5 a-reductasa (finasterida, dutasterida) (MIR 04-05, 225) que reducen el
tamao prosttico, antagonistas a-adrenrgicos (alfuzosina, prazosn,
u rolo 9ia a
doxazosina, terazosina, tamsulosina, etc.) que relajan la musculatura
del cuello vesical y uretra. Hasta ahora, estos frmacos se han estado
utilizando en forma de escalera teraputica, pero la aparicin del es
tudio COMBAT parece indicar que en pacientes con sintomatologa a
partir de moderada, y con volmenes prostticos por encima de 30-40
ce se debe realizar terapia combinada de inicio.
o RECUERDA
La finasterida tambin es til para la alopecia androgni ca, donde se
emplea en dosis mucho menores.
Como inconvenientes principales de los inhibidores de la 5 a-reductasa,
se encuentran: i mpotencia, reduccin del PSA en torno al 50% (difi
cultando el diagnstico del carcinoma, si lo hubiese) y que tarda una
media de cuatro meses en hacer efecto.
De los a-bloqueantes, el inconveniente principal es la hipotensin.
En cuanto a las indicaciones de tratamiento quirrgico, globalmente,
slo un 1 0% de los pacientes prostticos precisar ciruga. La inten
sidad de las manifestaciones clnicas subjetivas y la mala respuesta al
tratamiento mdico pueden constituir la indicacin para la interven
cin. Entre las causas "objetivas" que suponen indicacin absoluta de
tratamiento quirrgico se encuentran (MIR 01 -02, 1 05):
Retencin urinaria reiterada.
Hidronefrosis retrgrada (lesin del parnquima renal por obstruc
cin infravesical).
Infeccin urinaria de repeticin.
Litiasis vesical.
Hematuria de repeticin.
5.2. Carci noma p rosttico
El adenocarcinoma prosttico es el tumor maligno ms frecuente del
aparato genitourinario masculino y el segundo en frecuencia general,
despus del pulmonar. Sin embargo, si se incluyesen los carcinomas
incidentales y los encontrados en autopsia, supera al pulmonar en pre
valencia (MIR 06-07, 1 03).
La hormonodependencia del cncer prosttico parece indicar el papel
de los andrgenos en su etiologa o patogenia. La relacin de factores
genticos, ambientales o infecciosos no ha quedado suficientemente
establecida.
El 95% de los carcinomas prostticos son adenocarcinomas originados
en la zona perifrica de la prstata. Los carcinomas ductales se originan
en los conductos prostticos en lugar de los acinos, e histolgicamente
pueden corresponder a carcinomas transicionales, escamosos, endome
trioides o mixtos. Ms raros son los carcinosarcomas (menos del 1 %).
El adenocarcinoma prosttico, con frecuencia, es multifocal y presenta
poblaciones en distinto grado de diferenciacin. En esta heterogenei
dad se basa la clasificacin de Gleason, que asigna una puntuacin de
1 a 5, segn el patrn histolgico de cada una de las dos poblaciones
ms representativas de la masa, sumando ambas puntuaciones para
obtener un resultado final de 2 a 1 0. Esta escala de Gleason se corres
ponde con el pronstico de la enfermedad, independientemente del
estadio (MIR 06-07, 233). Para la estadificacin se emplea principal
mente la clasificacin TNM (Tabla 1 0 y Figura 1 8) (MIR 98-99F, 1 4 7).
21
Manual eTO de Medicina y Ci rug a, s.a edicin

Cl nica

. T1: tumor naparente cI(nicamente (no pal pable ni visible por tcnicas de
i magen) El carcinoma prosttico es una enfermedad ms frecuente en ancia
T1 a: hallado incidentalmente. Afectacin menor del 5% del tej ido resecado nos, y la mayora de ellos se diagnostica por encima de los 60 aos.
T l b: hallado incidentalmente. Afectacin mayor del 5% del tejido resecado
Clnicamente puede producir sntomas obstructivos del tracto urina
Tlc: Tumor identificado por p u ncin-biopsia por aumento del PSA

T2: tumor confinado a la prstata (in cl uye la inva sin de la cpsula prosttica
sin exteriorizacin del tumor hacia el tejido adiposo periprosttico)
T2a: menos del 50% de u n lbulo
- T2b: ms del 50% de un lbulo
- T2c: dos l bulos
T3: extensin del tumor por fuera de la cpsula
- T3a: extensin transcapsular (sea unilateral o bilateral)
- T3b: invasin de la(s) veslc u l a (s) seminal{es)
T4: tumor fijo o invade rganos adyacentes distintos a las vesculas
sem inales (cuello vesical, esfnter externo, recto, msculo elevador
o pared
NX: no se pueden estudiar los ganglios regionales
NO: no metstasis ganglionares
N 1: metstasis a
rio inferior superponibles a los de la HPB. A stos puede aadi rse la
hematuria. El 25% de los pacienles que refieren retencin urinaria
aguda presentan u n carcinoma prosttico. Aproximadamente u n 25%
de los pacientes presentan metstasis en el momento del diagnstico;
stas pueden producir man ifestaciones como dolor seo, compresin
medular, mieloptisis o coagulopata. Afortunadamente, estos casos
se encuentran en claro descenso gracias a la i ncorporacin del PSA
(prostate-specific a n tigen -a n tgen o prosttico especfico), facilitando
el diagnstico de la enfermedad en estadios tempranos y comnmen
te asintomticos.
Diagnstico

MO: no metstasis
M l : metstasis a distancia Tacto rectal
Ml a: ganglios linfticos no regionales
Mlb: h ueso
M 1 c: otras local izacion es Contina siendo el mtodo fundamental de cribado. Son accesibles al
tacto rectal todos los estadios excepto el T1, que por definicin es un
Tabla 1 0. Estadificacin del carcinoma de prstata
hallazgo. Caractersticamente, el carcinoma es duro, nodular e irre

T: tumor primario cUnlca TN

na

Tla Tlb n
TX NO puede evaluar el tumor
TO No existen signos de tumor primario

na nb

Tlc nb

<5% >5%

T1 Tumor no evidente dlnic.amente, no palpable
ni visible mediante tcnicas de imagen:
na Extensin menor o igual a1 5% del tejido
resecado
. Tl b Extensin mayor del 5% del tejido
resecado
. TlcTumor identificado mediante puncin
bipsica (consecuenc.ia de un PSA elevado)
T2 Tumor limitado a la prstata o a la
capsula, sin sobrepasarla:
T2a Menos del 50% de un lbulo
T2b Ms del 50% de un lbulo
T2c Dos lbulos
T3 Tumor que se extiende a travs de la
capsula prosttica:
. TIa Extensin extracapsular (unilateral
o bilateral)
. TIb Tumor invade la veslcula seminal
N: ganglios linfticos regionales

T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes diferentes a las veslculas seminales NX No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales
NO No hay metstasis ganglionares regionales
Nl Metstasis en ganglios linfticos regionales

Figura 18. Estadificacin del adenoca rd noma de prstata

22

guiar. En general, se aconseja un tacto rectal y un PSA anual a todos
los varones por encima de 50 aos aunque, de momento, la OMS no
aconseja la realizacin de cribado poblacional sistemtico.
Marcadores tumorales
Se dispone fundamentalmente de dos marcadores tumorales. La fosfa
tasa cida prosttica (FAP) se emplea en clnica desde hace dcadas,
es un marcador especfico, pero su elevacin suele indicar extensin
extraprosttica, por lo que no resulta til en el diagnstico precoz. El
antgeno prosttico especfico (PSA) es realmente un marcador de te
jido prosttico cuyos niveles suelen encontrarse ms elevados en el
cncer, pero es inespecfico y tambin estn elevados a consecuencia
de patologa benigna (infecciones, sondajes, HPB, etc.). Por este mo
I) ETR corte transversal; {b} ETR corte longitudinal; (el Adenocarclnoma,
ndulo hlpoecojco en lbulo derecho
Figura 19. Ecografra transrectal (ETR) de adenocarcinoma prosttico
Ur0109a .a
tivo se ha i ntentado aumentar su especificidad para cncer con otros
parmetros (densidad de PSA, ndice PSNedad, velocidad de cambio
del PSA, PSA libre), aunque an no ha quedado establecida la ventaja
de stos sobre el PSA aislado.
Si el PSA es menor de 4 ng/ml, es poco probable que se encuentre un
cncer de prstata. Si es mayor de 1 0, las probabi lidades aumentan, lo
que aconsejara una biopsia de prstata ecodirigida. S i est entre 4 y
1 0, se pueden utilizar los parmetros antes mencionados para valorar
la necesidad de biopsia (MIR 0 1 -02, 1 07).
Pruebas de imagen
La ecograra transrectal (ETR) (Figura 1 9) es el mtodo de imagen ms
til para la esladificacin local, pudiendo ofrecer informacin impor
tante sobre la afectacin capsular, de vesculas seminales, cuello vesi
cal o recto. Aunque no existe un patrn caracterstico, suele aparecer
como ndulos hipoecognicos. La ecografa transrectal ofrece, ade
ms, la posibilidad de dirigir la biopsia hacia las zonas sospechosas.
La ecografa abdominal no tiene gran valor en la deteccin del car
cinoma prosttico. La TC y la RM tienen su principal papel en la es
tadificacin ganglionar y la valoracin de metstasis a distancia. Las
primeras metstasis deben buscarse a nivel de los ganglios l infticos de
las cadenas obturatrices e ilacas.
Gammagrafa sea
Se utiliza para la deteccin de metstasis seas, tiene mayor sensibi
lidad que la radiologa convencional (Figura 20), y debe realizarse en
todo paciente en quien se sospeche metstasis (Gleason > 8, PSA > 20).
Antes de plantearse el tratamiento curativo, en ciertos pacientes con al
tas probabil idades de encontrarse el cncer extendido, se debe efectuar
una gammagrafa previa para confirmar la no existencia de metstasis
seas o una TC para descartar metstasis ganglionares.
Figura 20. Radiografa de columna. Metstasis osteoblsticas
23
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8," edicin
D RECUERDA
las metstasis del cncer de prstata son osteoblsticas, es decir, for
man hueso (no en la gammagrafa, sino en la rad iografa) .
Biop sia prosttica
Debe realizarse para la confirmacin del diagnstico. Puede efectuarse
va transrectal o transperineal, guiada por el tacto rectal o bien guiada
por la ecografa transrectal, lo que aade efectividad a la prueba. la
realizacin de la biopsia est indicada siempre que exista una anoma
la del tacto rectal, elevacin de los marcadores tumorales o alteracin
en las pruebas de imagen. la puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF)
es una alternativa con menores complicaciones, pero con el inconve
niente de que no puede evaluar el grado histolgico (Gleason).
D RECUERDA
Son indicaciones de b iops ia prosttica el tacto rectal sospechoso, la
presencia de un ndulo ecogrfico y un PSA > 4 (variable la cifra segn
criterios).
Trata miento
Opciones teraputicas
Prostatectoma radical. los pacientes candidatos deben ser individuos
con una esperanza de vida superior a 1 0 aos. Como complicaciones,
se puede encontrar incontinencia (2-57%), estenosis anastomtica
(1 0%), impotencia (50%) o incluso la muerte 5%). En l neas gene
rales, suele ir acompaada de linfadenectoma leo-obturatriz.
Radioterapia. Como tratamiento curativo los resultados en estadios
I Estadio T2b y T2c. Un 40% demuestra ser en realidad estadio 3, tras
localizados se acercan a los de la ciruga. la diarrea crnica, la
proctitis, la cistitis rdica y las fstulas urinarias son complicaciones
del tratamiento, as como la incontinencia y la impotencia a partir
de los dos aos de tratamiento.
Se ha empleado tambin radioterapia intersticial (braquiterapia) con
implantacin de yodo-1 23 (1- 1 23), oro-1 98 (Au-1 98), paladio e iri
dio. Su indicacin queda limitada a tumores pequeos de estadio T1
o T2, y sus resultados son similares a los de la ciruga. En caso de
compresin medular o dolor por metstasis seas, la radioterapia so
bre la metstasis puede conseguir el control local de la enfermedad.
Hormonoterapia. El adenocarcinoma prosttico est compuesto por
una poblacin heterognea de clulas andrgeno-dependientes y
andrgeno-independientes. La supresin hormonal frena el creci
miento de las primeras, pero no afecta a las a ndrgeno-indepen
dientes. Se puede conseguir disminuir los niveles de andrgenos
circulares por distintos mtodos:
Castracin quirrgica. Es el mtodo aislado ms eficiente, con la
ventaja de que elimina la necesidad de medicacin permanente.
Por su rapidez en el efecto supresor hormonal, tambin est in
dicada en las compresiones medulares por metstasis.
Estrgenos (dietilestilbestrol). Inhibe la secrecin de LH. Actua
lemente este mtodo se ha abandonado debido al alto riesgo
cardiovascular que conlleva.
Progestgenos. Inhiben la secrecin de lH y actan como an
tiandrgenos, al unirse a los receptores de la dihidrotestosterona.
Es preciso aadir estrgenos para evitar el fenmeno de escape,
que se produce tras varios meses de tratamiento. No son de uso
habitual.
24
Agonistas LHRH. Aunque inicialmente ocasionan un aumento
de los niveles de testosterona, posteriormente suprimen la se
crecin de lH y de andrgenos. la elevacin transitoria de los
andrgenos puede empeorar el cuadro clnico, principalmente
si existe compromiso medular por metstasis seas. Esta eleva
cin rflare-up) se debe suprimir mediante la administracin de
antiandrgenos, previamente a la introduccin de inhibidor de
la LHRH (MIR 00-0 1 , 1 1 9).
Antiandrgenos (bicalutamida, flutamida, acetato de ciprotero.
na). Compiten con el receptor andrognico. Suelen utilizarse con
con agonistas de la lHRH. El acetato de ciproterona, adems de
actuar como antiandrgeno, tiene un efecto progestgeno, por lo
que acta a nivel central, disminuyendo los pulsos de lH.
Quimioterapia. No es muy efectiva en el adenocarcinoma pros
ttico. Se han realizado tratamientos con frmacos, que son una
mezcla de un estrgeno y una mostaza n itrogenada (fosfato de
estramustina), pero los estudios son contradictorios y las res
puestas pobres. Existen estudios prometedores con el empleo de
docetaxel en pacientes con tumores hormonorresistentes.
Tratamiento por estadios (MIR 04-05, 1 06)
Estadio Tla. Tienen una mortalidad por la enfermedad del 2% a los
1 0 aos, por lo que no precisan tratamiento, salvo quizs los pacien
tes jvenes (menores de 60 aos) con una elevada esperanza de vida.
Estadio Tlb-Tlc. Alcanzan una mortalidad del 80% dejados a su
evolucin natural. Por ello est indicada la prostatectoma radical,
la radioterapia externa o braquiterapia, en sujetos con esperanza de
vida superior a 1 0 aos (MIR 02-03, 1 88) .
Estadio T2a. Es la indicacin ms clara de prostatectoma radical. la
radioterapia o braquiterapia se reservara para pacientes de riesgo
quirrgico elevado o que no aceptan efectos secundarios atribuibles
a la ciruga.
el anlisis de la pieza qu irrgica de prostatectoma radical (infraes
tadificacin). la radioterapia externa o braquiterapia tambin puede
ser til en pacientes de alto riesgo quirrgico.
Estadio T3a. la i ndicacin quirrgica es dudosa, as como la radio
terapia local, por lo que solamente se propondra a sujetos jvenes,
aun a costa de obtener malos resultados. Generalmente son tratados
como el grupo siguiente.
Estadio T3b, T4, N+, M+. Varn aoso con mal estado general. El
tratamiento hormonal es la opcin indicada. Puede ser preciso el
uso de radioterapia paliativa sobre la metstasis en caso de dolor
(MIR 03-04, 9 1 ; MIR 98-99, 1 3 7).
Recidiva tumoral posterior a tratamiento con intencin curativa
Tras la realizacin de prostatectoma radical, los pacientes son monito
rizados generalmente con peticiones de PSA
Cuando las cifras de PSA tras prostatectoma radical son superiores a
0,4 ng/ml, se considera recidiva bioqumica y debe hacer sospechar la
existencia de metstasis a distancia, o bien la existencia de recidiva a
nivel local (MIR 05-06, 1 06)_
Tras la realizacin de radioterapia como tratamiento de cncer de
prstata localizado, los descensos de PSA van siendo paulatinos (a di
ferencia de la prostatectoma radical) hasta conseguir un valor nadir,
que es el valor mnimo alcanzado tras el tratamiento y que se con
siderar referencia para el seguimiento posterior. Existen diferentes
 UrO,09a a
criterios para considerar el diagnstico de recidiva bioqumica tras I ADENOCARCINOMA
"PB
tratamiento con radioterapia: cuando se constata la existencia de tres PROSTATICO

elevaciones sucesivas a partir del valor nadir, cuando se evidencian Locotlucln Zona translcional Perifrica
n iveles nadir+2 (criterio de la ASCO), o con valores nadir+3 (criterio
Fases: 25% slndrome prosttico
de Philadelphial. Compensacin 25% retencin aguda
Olnlca
CHnica 25% metstasis
Descompensacln

Tratamiento de urgencia Tacto rectal

Ecografla transrectal (estadificacin local)
Gammag rafla osea (metstasis seas)
OIognOstlco
La compresin medular por el cncer prosttico no tratado puede ser la PSA (muy sensible, poco especifico). Descarta cncer prosttico,
d_.1
forma de presentacin y constituye una urgencia importante. El objetivo pero no diagnostica HPB
Fosfatasa cida (muy especifica, poco sensible)
del tratamiento debe ser la supresin andrognica rpida o la descom Biopsia (confirmacin)
presin medular mediante laminectoma quirrgica o radioterapia. Se
Fitoterapia Localizado: prostatectomla radical
pueden disminuir los niveles de andrgenos mediante castracin quirr Frmacos: finasterida, ms Ilnfadenectomla bilateral.
gica urgente, ketoconazol en altas dosis o dietilestilbestrol i ntravenoso. Tratamiento n-bloqueantes radioterapia
Clrugla: adenomectomla: Avanzado: castracin: quirrgica
endoscplca o abierta (eleccin), farmacolgica
A continuacin se expone una tabla que resume tanto las caractersti
cas de la hiperplasia prosttica benigna (HPB) como las del adenocar Tabla 1 1 . Tabla-resumen de las caracterfstlcas de la HPB
y del adenoca rcJnoma prosttico
cinoma prosttico (Tabla 1 1 l.

Casos clnicos representativos

Paciente de 66 aos, intervenido de prostatecloma radical, hace 3 aos por ade Un paciente de 67 aos acude a Urgencias por presentar en los ltimos das de
nocarcinoma de prstata Cleason 8 (pT2b NOMO). Presenta, en el momento actual, bilidad progresiva de miembros inferiores, dificultad miccional e incontinencia
una cifra de PSA srico de 1 2 nglml. Seale cul de las siguientes afirmaciones le fecal. En la exploracin fsica destaca cierta hipotona anal, con una prstata muy
parece correcta: sugerente de malignidad al lacto, y debilidad de extremidades, conservando la sen
sibilidad tctil. Con el probable diagnstico de carcinoma de prstata melastsico,
1) La supervivencia media en el momento actual es menor de 1 ao. cul de las siguientes opciones considera MENOS indicada para el tratamiento
2) La cifra de PSA est en rango normal ya que existen otras fuentes de produccin de urgencia?
del mismo.
3) El paciente puede tener una recidiva local o bien melstasis a distancia. 1 ) Estrgenos intravenosos.
4) La utilizacin de bloqueo hormonal en este caso no es una opcin de tratamiento 2) Anlogos LHRH.
posible. 3) Ketoconazol (altas dosis) .
5) En caso de tratarse de una recidiva local, estara indicado realizar ciruga de res. 4) Radioterapia.
cate para extirpar dicha masa. 5) Orquiectoma bilateral.

MIR 05-06, 106; RC: 3 MIR 00-01 , 1 1 9; RC: 2

Hombre de 77 aos que refiere clnica de prostatismo de aos de evolucin, y que
presenta elevacin del PSA (antgeno prosttico especifico) (89 ng/ml) y dolor en
columna lumbar desde hace 2 meses. Al tado rectal, la prstata est aumentada de
tamao, de consistencia dura en ambos lbulos, superficie nodular y lmites mal defi
nidos. Tras realizarle una ecografa transrectal con biopsias prostticas ecodirigidas,
es diagnosticado de un adenocarcinoma de prstata pobremente diferenciado, que
afecta a ambos lbulos y que infiltra las vesculas seminales. La gammagrafa sea
confirma la presencia de metslasis en columna lumbar. Qu tratamiento de los
siguientes aconsejara en primer lugad
1 ) Prostalectoma radical.
2) Quimioterapia intensiva.
3) Hormonoterapia.
4) Radioterapia pelviana externa.
5) Braquiterapia prosttica.
A la consulta acude un paciente de 54 aos con molestias a la miccin. Refiere
disminucin del c,",orro, dificultad para el inicio, goteo postmiccional, sensacin de
tenesmo y nicturia de tres veces. Presenta cultivos negativos y PSA de 2,1. En la
ecograffa abdominal se objetiva una glndula prosttica de 43 cc. Al tacto reclal
no se palpan ndulos sospechosos. En el IPSS obtiene una puntuacin que permite
clasificar su sintomatologa de moderada-grave. Su actitud deber ser:
1) Debido a su edad, el primer paso ser iniciar tratamiento con Htoterapia.
2) Debido a la gravedad de los sntomas se debe plantear ciruga de entrada.
3) Se debe iniciar tratamiento con a-bloqueantes.
4) La mejor opcin ser i nicia r tratamiento combi nado con a-bloqueantes+inhibidores
de la 5 a-reductasa.
5) Se debe iniciar tratamiento con inhibidores de la 5 a-recluctasa.
Re: 4

MIR 03-04, 9 1 ; RC: 3

25
 06.
CARCINOMAS
DEL TRACTO URINARIO

Onentacln Aspectos esenciales

MIR
Las preguntas sobre este
tema suelen ser senciHas
GJ El carcinoma vesical ms frecuente es el urotelial, siendo el tabaco el principal factor de riesgo.
y repetitivas, aunque
ltimamente ha aparecido (Il El carcinoma escamoso se relaciona con la esquistosomiasis (5. haemafobium).
como nuevo concepto el
carcinoma in silu. El estudio (I) El adenocarcinoma vesical se relaciona con el antecedente de exLrofia vesical.
del Desglose es especialmente
importante, pero se debe (i) El carcinoma papilar superficial y el carcinoma in situ (OS) son muy recurrentes.
tener en cuenta que la
tendencia parece orientada
a preguntarse cada vez ms.
(I) Clnica ms frecuente del carcinoma urotelial: hematuria, ms tpico con cogulos.
Es fundamental la parte de
tratamiento. m Cuando se trata de un carcinoma in situ: sntomas rritativos (polaquiuria, disuria, tenesmo, etc).

m El mejor mtodo para la estadificacin local es la reseccin transuretral.

ill Prueba ms sensible para el diagnstico de OS: citologa urinaria.

(2J Conducta ante un ClS: tratar con bacilo Calmette-Guerin (BCG ) y revisiones (cistoscopia y citologas).

G:Q) Actitud ante un tumor superficial: reseccin transuretral. Posteriormente, revisiones (CiSloscopia y citologas).

G:IJ Actuacin ante un tumor infiltrante (afectacin capa muscular): cistectoma.

6 . 1 . Carci n o m a vesical
E l carcinoma vesical es l a segunda neoplasia urolgica e n frecuencia. Aparece ms frecuentemente en varones
(2-3 : 1 ) y ms en poblacin blanca que negra. Su edad de mxima incidencia se sita entre los 60 y 70 aos. De
el los, el 90% son carcinomas transicionales, el 8% escamosos y el resto adenocarcinomas. El epitelio uroteJial
recubre el tracto urinario desde las papilas caliciales hasta la uretra prosttica, ambas incl usive. En cualqu iera
de estos niveles pueden desarrollarse los tumores uroteliales, correspondiendo la mayora a la vejiga (ms del
90%) y, ms raramente, al tracto urinario superior (5%) o la uretra (1 %).

Entre los factores etiolgicos (Tabla 1 2), se implican las ami nas aromticas, presentes en las industrias textiles,
qumicas y del caucho. El humo del tabaco es el principal factor de riesgo (50-60% aparecen en fumadores),
aumentando el riesgo a mayor consumo. Tambin pueden jugar un papel importante los edulcorantes artificiales
(sacarina, ciclamato), la ciclofosfamida, los acetiladores lentos (mayor riesgo) y muchas otras posibles etiologas.
La infestacin por Schistosoma haematobium aumenta la incidencia de carcinoma escamoso vesical, as como
la presencia de infeccin crnica o catter vesical permanente.

Aminas aromtlcas {2-naftllaminal; tabaco, industria

eL Preguntas textil, industria del caucho, colorantes
Fenacetinas crnicas Translclonales (90%)
- MIR 07-08, 102 Sacarina, ciclamato Mejor pronstico
- MIR 06-07, 96 Ciclofosfamida (acrolelna)
- MIR 05-06, 103 Tabaco: ortofenoles, trlptfano
- MIR 04-05, 259
- MIR 03-04, 82 Schfsrosoma haematobium
Escamosos (8%)
- MIR 02-03, 1 79 litiasis, infecciones, catteres
- MIR 00-01 , 1 1 8
Cistitis glandular
- MIR oo-O I F, 1 43, 144 Adenocarclnomas (2%)
Extrofla vesical
- MIR 98-99, 136
- M I R 98-99F, 1 4 5
Tabla 12. Factores etiolgicos de los carcinomas del tracto urinario

26
 UrOI09a a
El adenocarcinoma primario vesical es un tumor raro, aunque es el que
se ha visto asociado a la extrofia vesical con mayor frecuencia.

o RECUERDA
No hay que confundir Schisrosoma haemarobium con SchislOsoma
mansoni, que prod uce hipertensin portal.

Histologa e historia natural

Haciendo referencia al carcinoma de clulas transicionales, hay que di

ferenciar tres formas de la enfermedad con comportamiento, pronstico
y tratamiento completamente distinto (Tabla 1 3 y Figura 2 1 ). El 70% de
los tumores vesicales se presentan como tumores papilares de crecimien
to principalmente endocavitario y frente de invasin nico. Un 1 0% son
1. Mucosa ----;. Ta,Tis 4. Grasa -----+J T3
slidos, con invasin tentacular en profundidad y extensin linftica y vas
2.5ubmucosa J T1 5. rganos vecinos _ T4
cular temprana. El 20% restante son formas mixtas. El primer grupo suele
3. Muscular ----+J 12
corresponder a tumores superficiales de bajo grado histolgico, mientras
que los slidos, con mayor frecuencia, son tumores infiltrantes de grado
histolgico ms elevado. la principal caracterstica de los tumores papi Figura 2 1 . Esquema de la estadificacin del tumor vesical
lares superficiales es la recurrencia, que ocurre en un 50-75%, segn el
grado y estadio. El 25% recurrirn y progresarn en grado y estadio, y ni
camente e1 1 5% acabar desarrollando un tumor infiltrante o metastsico. Se puede encontrar en el mbito vesical disti ntas lesiones benignas que
no se asocian con el desarrollo de cncer: los nidos de von Brunn, la
la mayora de los tumores infi ltrantes se encuentran confinados a la cistitis qustica y glandular origi nados en procesos inflamatorios o rrila
vejiga en el momento del d iagnstico, y slo un 20-25% presentan tivos crni cos, y que probablemente sean distintas manifestaciones de
extensin ganglionar o metastsica. El 50% desarrollarn metstasis a un mismo proceso, aunque pueden plantear el diagnstico diferencial;
distancia, a pesar del tratamiento (MIR 04-05, 259). (ocasionalmente se han descrito adenocarcinomas vesicales asociados
a la cistitis glandular). Olras lesiones benignas seran el adenoma nefro
El tercer grupo que merece mencin aparle es el carcinoma in situ. A gnico, el plipo simple, el papiloma i nvertido o el papiloma velloso.
pesar de encontrarse l imitado al urotelio, por lo que es superficial, est
formado por clulas poco diferenciadas con displasia grave. Tiene una
alta tasa de recidiva y progresa hacia tumor i nfiltrante en el 50-75% de Diag nstico
los casos. Este mal pronstico le confiere un carcter completamente
distinto del carcinoma in siw de otras regiones, en las que se considera
el estadio inicial de la enfermedad tumoral. El carcinoma in situ puede la hematuria macroscpica o m icroscpica monosintomtica es el ha
estar asociado a focos de carcinoma superficial (26%) o nfiltrante (60%) llazgo ms frecuente, presente en el 75% de los pacientes (MIR 06-07,
o bien encontrarse de forma aislada, siendo generalmente multifocal 96). la presencia de microhematuria asintomtica, descubierta durante
tanto en vejiga como en otras puntos del uratelio (MIR 07-08, 1 02). estudios de cribado, slo se relaciona con enfermedad significativa en
menos del 2% de los casos. Pueden encontrarse sntomas irritativos
(escozor, polaquiuria, tenesmo) en el 25-30%, solos o acompaando a
la hematuria. la presencia de un sndrome cisttico no justificado por
i nfeccin o litiasis debe hacer sospechar la presencia de un carcinoma
Tis: carcinoma in situ (plano) vesical, especialmente por su asociacin con el carcinoma in situ (MIR
Ta: carcinoma papilar no infiltrante 00-01 F, 1 44). Con menor frecuencia, el paciente consulta por dolor en
T1: tumor que invade tejido conjuntivo subepitelial
T2: tumor que invade msculo
flanco por obstruccin ureteral, plvico o por edema en miembros in
- T2a: tumor que invade la mitad interna feriores (extensin l inftica). la exploracin fsica suele ser i rrelevante,
- T2b: tumor que invade la mitad externa salvo en la enfermedad avanzada.
T3: tumor que invade tejido perivesical:
T3a: microscpicamente

- T3b: macroscpicamente (masa extravesical)
T4a: tumor que invade prstata, tero o vagina
T4b: tumor que invade pared plvica o pared abdominal
Nx: metstasis ganglionar regional desconocida
NO: ausencia de metstasis ganglionar regional
N1: metstasis a un solo ganglio entre 2 y 5 cm
N2: metstasis en un ganglio mayor de 5 cm o mltiples no mayores de 5 cm
N3: metstasis mayores de 5 cm
las citologas urinarias son una prueba sencilla y fiable que debe ser
rea l izada en todos los casos de hematuria asi ntomtica o sospecha de
tumor vesical. Su sensibilidad depende del grado de diferenciacin
del tumor vesical, alcanzando el 75-1 00% en tumores de alto grado
y carcinoma in situ, siendo en este ltimo un mtodo diagnstico ms
rentable que la ecografa, la Te, la urografa o la biopsia mltiple. Son
especialmente tiles en el seguimiento de pacientes sometidos a resec
cin transuretral en combinacin con la cistoscopia.

Entre las pruebas radiolgicas destacan la ecografa (con una sensibi l i

MO: no metstasis dad del 80%, pera poco til para el d iagnstico de las neoplasias del
M l : metstasis a distancia tracto urinario superior (Figura 22]) y la urografa intravenosa (capaz de

Tabla 13. Estadificacin del carcinoma vesical

detectar la presencia de tumor en el 60% de los casos).

27
Manual eTO de Medicina y Ciruga, B.a edicin
En la urografa i ntravenosa, adems de la presencia de defectos de
replecin, se puede sugerir el diagnstico de tumor vesical, rigidez
y falta de distensibilidad vesical, la obstruccin de un urter o el
desplazamiento de la vejiga, entre otros. En caso de dudas sobre el
tracto urinario superior, se recurrir a la pielografa retrgrada en el
momento de realizar la cistoscopia. sta es fundamental para la eva
luacin del tumor vesical; puede real izarse bajo anestesia local cuan
do existan dudas con las pruebas realizadas previamente, pero si el
diagnstico de presuncin es firme, y dado que en todo tumor debe
realizarse reseccin transuretral para evaluar el grado de infi ltracin,
se puede esperar a tener al paciente en quirfano bajo anestesia gene
ral o raqudea para practicarla (MIR 00-01 F, 1 43). En un 1 0% de los
casos de cistoscopia con citologas positivas no se encuentra tumor
en la vejiga, lo cual puede ser debido a la presencia de carcinoma in
situ, tumor en vas urinarias altas, a un carcinoma ductal de prstata
o a un falso positivo de la prueba (generalmente por inflamacin de
la pared vesical o por tratamiento concomitante con radioterapia o
quimioterapia endovesical).
La Te se utiliza para la estadificacin de la enfermedad infi ltrante, ya
que aporta informacin limitada sobre la infiltracin tumoral. La RM
consigue mejores imgenes de la cpula vesical por sus cortes sagita
les, pero no aporta mayor informacin que la TC
Tratamiento
Todo el proceso diagnstico va encaminado a establecer si el tumor
vesical es superficial o infiltrante, ya que el tratamiento vara radical
mente en funcin de este hecho.
Los tumores superficiales son manejados mediante reseccin transu
retral . Dada la alta frecuencia de recidivas, la mayora se tratan poste
riormente con i nstilaciones endovesicales (quimioterapia o inmunote
rapia local) que disminuyan la aparicin de nuevos tumores. Entre los
quimioterpicos empleados se encuentran la mitomicina, la tiotepa, la
adriamicina o la epirrubicina. Con todos ellos se consigue reducir las
recidivas alrededor de un 20%.
La inmunoterapia endovesical con BCG (bacilo Calmette-Guerin) es,
sin duda, la ms eficaz, disminuyendo el porcentaje de recidivas en
28
un 40%, siendo tambin tratamiento de eleccin en el carcinoma
in situ, con una eficacia del 70% (MIR 05-06, 1 03; M I R 02-03, 1 79;
MIR 00-0 1 , 1 1 8). Sin embargo, no se utiliza en los tumores vesicales
como primera lnea, reservndose para los tumores de riesgo o con
mltiples recidivas, ya que tambin se acompaa de mayor nmero
de efectos secundarios y de complicaciones, entre los que se en
cuentran cistitis febril, sndrome pseudogripal, y las ms graves de
sepsis, prostatitis granulomatosa, neumonitis e incluso muerte. Estos
cuadros precisan tratamiento tuberculosttico completo al menos de
tres a seis meses.
En la enfermedad i nvasora O infiltrante, tras la reseccin transure
tral para evaluar la afectacin parietal, el tratamiento de eleccin
es la cistectoma radical. La quim ioterapia sistmica, adyuvante o
neoadyuvante, no parece mejorar los resultados de la ciruga aislada.
Igualmente se puede decir de la radioterapia, que nicamente ha de
mostrado i ncrementar el tiempo libre de recidiva local, s i n aumentar
la supervivencia.
La quimioterapia combinada con M-VAC (metotrexato, vinblastina,
adriamicina, cisplatino) se reserva para pacientes en los que existe
afectacin ganglionar o metastsica, con respuestas completas en el
1 5-30% y parciales en el 30-40%. Tras la cistectoma, los urteres son
derivados generalmente a segmentos intestinales o a piel, pudiendo
realizarse estomas no continentes o reservaras continentes directa
mente a l remanente uretral.
o RECUERDA
la adriamicina (doxorrubicina) es un quimioterpico que puede produ
cir cardiotoxicidad.
6.2. Tu mores del tracto u r i n a rio
s u perior
Entre e l 2-5% d e los tumores uroteliales se encuentran localizados
entre los cl i ces y los orificios ureterales. En su etiologa estn
i m p l i cados los mismos factores que para el carcinoma vesical, a
los que habra que aadir la nefropata por abuso de analgsicos
(fenacetinas) y la nefropata de los Balcanes. En el 70-80% de los
pacientes aparece hematuria macroscpica, siendo el dolor c
lico por obstruccin ureteral la segunda queja en frecuencia de
aparicin.
o RECUERDA
la hematuria tambin es la manifestacin ms frecuente del hiperne
froma.
Diag nstico
La sistemtica d iagnstica es bsicamente la misma que para el
tumor vesical. Es decir, ecografa (detectar hidronefrosis del lado
del tumor), UIV (se ver un defecto de replecin no compatible
con u n clculo o una anulacin funcional de ese sistema excretor),
y Te para la estadificacin (Figura 23) ( M I R 98-99, 1 36; M I R 98-
99F, 1 45 ) .
 UrOIOga
ureteropieloscopia, elemento que, adems de diagnstico, puede
tener un fin teraputico en tumores de pequeo tamao y aspecto
superficial (Figura 241.

Fumador + Hematuria

Sospecha d. tumor uroteUal

+
Citologias + Pruebas de imagen
<: ECO 'VP
UIV

t t
No concluyente Concluyente
para tumor vesical para tumor vesical

t t
Cistoscopia ES -------- ==. RTUV
'-=':= -;:
:: = :....' :::;--l
6t t t t
Biopsia vesical ES ----Tis
--. 2:12 TA,Tl

6t t

Sospechar tumor BCG Cistectomfa Quimio BCG (G3)
Tracto urinario superior
Revisiones
Ureterorrenoscopia
Cistoscopia
Pielografa retrgada ReCi iva TS ClOmia R diva _
+ Citologa
Citologas selectivas
Cepillado ureteral

Ftgura 24. Algoritmo diagostico-teraputko en tumor de vejiga (MIR 03-04,82)

Tratam iento

El tratamiento estndar es la nefroureterectoma radical con extirpacin

de un rodete perimetico vesical; tal extensin es necesaria por la ten
dencia a la recidiva de estos tumores. Es planteable, sin embargo, el
empleo de tratamientos conservadores en caso de tumores papilares,
Figura 23. Ecografia.Tumor vesical con zonas calcificadas no infiltrantes, nicos y de pequeo tamao.

En estos tumores, la citologa urinaria aumenta su eficacia si se ob Es necesario un seguimiento posterior de la vejiga y el rin contra la
tiene de forma selectiva, cateterizando el urter del lado afectado. teral, ya que un 20-30% desarrollarn un tumor vesical metacrnico y
Otros elementos de diagnstico son las biopsias por cepillado y l a un 2% en el sistema colector contralateral .

Casos clnicos representativos

Varn de 5 7 aos de edad, fumador, que consulta por hematuria terminal, polaquiu
ria, urgencia y dolor miccional. Presenta citologas urinarias positivas de carcinoma
urotelial, y el estudio anatomopatolgico tras la reseccin transurelral es de carci
noma in silu difuso, con intensa inflamacin crnica. El tratamiento estndar ser:
1 ) Instalacin del bacilo de Calmette-Guerin.
2) Cistectoma radical.
3) Instilaciones con mitomicina.
4) Quimioterapia con cisplalino.
5) Antiinllamatorios no esteroideos ms quinolonas durante seis meses.
MIR 05-06, 1 03; RC: 1
Mujer de 63 aos que es diagnosticada de carcinoma de clulas escamosas del Ir
gono vesical, con invasin de la capa muscular. Cul seria su actitud leraputica
en este caso?
1) Radioterapia externa con 7.000 rads.
2) Quimioterapia adyuvante, seguida de cistectoma radical.
3) Reseccin transuretral, seguida de inmunolerapia intravesical (BCG).
4) Cistectoma radical con extirpacin de cara anterior de vagina.
5) Radioterapia externa, seguida de quimioterapia con cisplatino.
MIR 03-04, 82; RC: 4

29
Manual CTO de Medicina y Ciru g a, 8.... edicin
Un paciente de 64 aos acude a consulta por sndrome miccional de dos meses de
evolucin. Refiere que sU MAP le ha dado tratamiento antibitico y le ha realizado
cultivos que han sido negativos. Se le realiza una ecografa y una flujometra que son
normales y una urografa intravenosa que no evidencia alteraciones. En la cistosco
pia no se observan lesiones intravesicales. las citologas urinarias son sugestivas de
malignidad. Seale la incorrecta
1) El tratamiento de eleccin ser la inmunomodulacin vesical.
2) Es imprescindible la realizacin de biopsias para confirmacin del diagnstico.
3) Si recidiva tras las instilaciones, se deben repetir los ciclos dos veces ms.
4) la cistectoma es el tratamiento final en muchos de estos pacientes.
5) A priori no se encontrar infiltracin de la capa muscular.
RC: 3
30
Casos clnicos representativos
Una paciente de 58 aos acude por polaquiuria de dos aos de evolucin, nicturia
y dolor hipogstrico. Niega haber visto sangre en la orina y es fumadora. Seale la
respuesta correcta:
1) Se deben realizar biopsias a esta paciente.
2) Una dstoscopia permitir confirmar el diagnstico.
3) los tratamientos empleados hasta el momento han demostrado una gran eficacia.
4) Muy probablemente los cultivos sern positivos.
5) En todos los casos se detectarn > 1 0 hemates/campo en el sedimento de orina.
Re: 1
07.
TUMORES TESTICULARES

Ont>ntil(In Aspectos esenciales

MIR
Estc tema es sencillo m El tumor testicular es la neoplasia slida ms frecuente en el varn joven.
y rentable siempre
que se seleccione o la tasa de curacin es mayor del 90%.
lo realmente importante:
El tumor testicular ms frecuente es el seminoma. No obstante, sto es muy variable segn la edad del pa
la clnica y el diagnstico. [I)
Es fundamental la revisin ciente.
profunda de los Desgloses.
En cuanto al tratamiento, dado Una masa testicular por encima de los 50 aos debe hacer pens.lr en un linfoma.
que no existe un protocolo
universalmente aceptado, El tumor tpico de las disgenesias gonadales es el gonadoblasloma.
es mejor conocer ideas
generales. la clnica ms frecuente es una masa escrotal indolora.

El seminoma nunca produce afetoprotena .

Como tratamiento, la orquiectoma por va inguinal se realiza en todos los casos.

El seminoma es radiosensible. Por ello puede utilizarse radioterapia como tratamiento en los primeros esta
dios. Si se trala de un estadio avanzado, se empleara quimioterapia.
los lumores no seminomalosos se tratan con orquiecloma + quimioterapia. No obstante, si es un tumor
limitado al testculo, puede plantearse la vigilancia tras la orquiectoma.

7 . 1 . Eti ologa y epidemiolog a

Los tumores testiculares suponen el ' 2% de las neoplasias en varones, y son las neoplasias slidas ms frecuen
tes entre los 20 y 35 aos. Presentan mayor incidencia a mayor desarrollo de la sociedad, y tambin en la raza
blanca ms que en las dems. La tasa de curacin es superior al 90%.

El 95% de ellos proceden de clulas germinales y, aunque globalmente el semi noma es el ms frecuente, la in
cidencia vara segn el grupo de edad considerado. El 5% restante se reparte entre tumores del estroma gonadal
(1 2%), ! infamas (1 %), gonadoblastomas (clulas germinales y del estroma) metstasis y otros.

Los factores de riesgo para el desarrollo de tumor testicular son: teste h i poatrfico, sndrome de Klinefelter,
h i storia fam i l iar de neoplasias testiculares, tumor previo en el otro teste y criptorquidia. Los testculos no
descendidos tienen mayor riesgo de desarrollar tumores, y esta probabilidad aumenta si la situacin del
teste es intraabdominal. Asimismo, el testculo contra lateral, aunque de localizacin escrotal, tiene una
incidencia mayor; de hecho, el 20% de los tumores en pacientes con criptorquidia se desarrollan en el
testculo no criptorqudico. Por estas razones, los testculos no descendidos deben descenderse, preferi
blemente entre el primer y segundo ao de edad para facilitar su seguimiento y, con ello, la deteccin de
1 Preguntas un eventual tumor.

- MIR 09- 1 0. 102 Una vez alcanzada la pubertad, un teste criptorqudico no descendido probablemente deba extirparse, dado que
- MIR 06-07, 94
estos testculos pierden la capacidad de espermatognesis y conservan su potencial malignizante. No obstante,
- MIR 05-06. 107
- MIR 04-05, 107 hay autores que prefieren no extirparlos, siempre y cuando se puedan descender a la bolsa escrotal, ya que an
- MIR 03-04, 145 pueden mantener su funcin endocrina (secretora de testosterona) (MIR 9900, 1 86).
- MIR 02-03, 186
- MIR 01 -02, 108
- MIR 00-01 F, 142 Otros factores que se pueden encontrar relacionados son las hernias inguinales infantiles (no demostrado) y
- MIR 99-00, 186
- MIR 99-00F, 145
la orquitis urliana secundaria al paramixovirus causante de la parotiditis (siempre que haya producido atrofia)
- MIR 98-99F, 2 1 8 y, entre los factores txicos, la exposicin a radiaciones, fuentes de calor, productos para teido del cuero y

31
Manual eTO de Medicina y Ciruga, 8.3 edicin
estrgenos ntra tero durante el primer trimestre del embarazo (MIR
98-99F, 2 1 8). Aunque entre un 8 y 25% de los pacientes presentan
historia de traumatismo testicular, todos los autores parecen estar de
acuerdo en que ste supone ms bien el motivo por el que se descubre
una masa escrotal, y no su origen.
7.2. Anatoma patolgica
Los tumores testiculares se suelen originar como una masa testicular
intraparenquimatosa. A partir de ah, pueden quedarse localizados o
metastatizar. La localizacin ms frecuente de metstasis son los gan
glios retroperitoneales (casi siempre es el primer escaln en la disemi
nacin) posteriormente puede aparecer la afeccin mediastnica, de
vsceras abdominales y de pulmn.
Hay que tener en cuenta que el testculo izquierdo drena a los ganglios
paraarticos y prearticos a nivel de L2. El derecho drena a ganglios
interaortocavos, precavas y prearticos, y tambin a nivel del hilio re
nal. La diseminacin hematgena es menos frecuente, salvo en el co
riocarcinoma, va vasos espermticos, siendo los puntos ms habituales
de metstasis: pulmn, hgado, hueso y SNC, por orden de frecuencia.
Los tumores testiculares se dividen en dos grupos: tumores que no deri
van de las clulas germinales (5%) y tumores que derivan de las clulas
germinales (95%); a su vez, estos ltimos se dividen en seminomatosos
y no seminomatosos (Tabla 1 4).
TUMORES DE CHULAS GERMINALES TUMoRES DEL ESTRoMA
Tumonos de un tipo
$eminoma
- Tpico
- Anaplsico
- Espermatoctico
Carcinoma embrionario
PoHembrioma
Tumor del co vitelina (seno endodrmico)
Coriocarcinoma Tumores clulas Leydig
Tumores clulas SertoH
Teratoma:
Tumores estructuras
- Maduro
gonadales primitivas
- I nmaduro
- Con transformacin maligna
Tumores de m6s de un tipo hIstcJI6gIco
Teratocarcinoma
Otros
Tumores germinales + estroma'"
Gonadoblastoma
Tabla 14. Tumores de testkulo. Clasificacin histolgica
Serninorna. Puede aumentar el tamao testicular hasta 1 0 veces sin
distorsionar su morfologa. Ocasionalmente se presenta extrates
tcular en mediastino (la ms frecuente), retroperitoneo, o regin
pineal de forma primaria. Se han descrito tres tipos histolgicos:
seminoma tpico, anaplsico y espermatoctico (ms frecuente en
individuos mayores de 50 aos). El seminoma puro no es productor
de marcadores tumorales, pero hasta en un 1 5% de los casos pue
den aparecer clulas del sincitiotrofoblasto, produciendo elevacio
nes de la p-HCG.
Carcinoma embrionario. Tiende a metastatizar de forma temprana.
Forma masas ms irregulares y heterogneas que otros tumores.
Tumor del seno endodrmico. Este tumor fue descrito inicialmente
como una forma rara de tumor infantil. Se encuentran elementos de
32
saco vitelina en el 38% de los tumores testiculares del adulto.
Coriocarcinorna. En el estudio histolgico tiene que contener ele
mentos de sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto para ser considerado
como tal. En el momento del diagnstico, generalmente existen me
tstasis a distancia (suelen ser va hematgena) y un tumor primario
testicular pequeo. Raramente es puro (MIR 06-07, 94).
Teratoma. Por definicin, se encuentra formado al menos por dos capas
distintas de clulas germinales (endodermo, mesodermo o ectodermo).
Teratocarcinorna. Tumor mixto con reas de teratoma y de carcino
ma embrionario. Un 64% tiene tambin reas de semi noma.
Conadoblastoma. Contiene grandes clulas similares al seminoma
y otras menores, como clulas de Sertoli inmaduras o de la granulo
sa. Se asocia preferentemente a las gnadas disgenticas y estados
intersexuales.
Tumores de clulas de Sertoli. Forman reas tubulares similares a
los tbulos del testculo prepuberal normal. De comportamiento be
nigno, es excepcional que metastaticen.
RECUERDA
El lumor de clulas de Serlol i se ha asociado al sndrome de Peutz
Jeghers (vase Apa rtado de Sndromes de poliposis, en la Seccin de
Digestivo y ciruga general).
Tumores de clulas de Leydig. Pueden verse cristaloides en su cito
plasma. Generalmente son benignos. Pueden ser hormonal mente acti
vos, produciendo pubertad precoz o feminizacin (MIR 99-00F, 145).
Linforna. Tanto como localizacin secundaria o como origen pri
mario (menos frecuente), una masa testicular en un varn mayor de
50 aos sugiere en primer lugar el diagnstico de linfoma. Tras la
orquiectoma o la biopsia testicular para el diagnstico de certeza,
el tratamiento no vara respecto a los l infomas habituales.
7.3. C l n i ca
La manifestacin ms frecuente es como masa escrotal indolora. Con
mucha menor frecuencia, el motivo de consulta est originado por la
presencia de metstasis ganglionares (masas supraclaviculares o abdo
minales (MIR 09-10, 1 02), o efectos endocrinos (ginecomastia, puber
tad precoz).
EI 1 0 % de los tumores se presentan como escroto agudo en la urgencia.
RECUERDA
Exislen algunas enfermedades, como la sarcoidosis, que aumentan el
ta mao testicular sin existir un tumor.
7.4. Diag nstico
La exploracin fsica de una masa indolora, sin signos inflamatorios y
de largo periodo de evolucin, debe hacer sospechar un tumor testicu
lar (Tabla 1 5).
Un elemento i mportante, tanto para su diagnstico como para el segui
miento, son los marcadores tumorales: a-fetoprotena (AFP) y fraccin
p de la gonadotropina corinica humana (P-HCG) (Tabla 1 6).
 UrOIOga
presencia de enfermedad residual, ya que la elevacin persistente de
I ntratubular uno de estos marcadores despus del tratamiento supone la existencia
pTls
pTl Testculo y epididimo sin invasin vascular/linftica de tumor no eliminado.
pT2 Testculo y epiddimo con invasin vascular/linftica o tnica
vaginal La ecografa testicular es un mtodo sencillo y fiable para la diferen
pTl Afectacin de cordn espermtico
ciacin entre masas slidas y qusticas, y su localizacin exacta i ntra
pT4 Escroto
testicular o dependiente de los anejos. Cuando, a pesar de los marca
N1 Ganglios menores de 2 cm
dores, los datos ecogrficos son sugerentes de tumor, est indicada la
N2 Ganglios entre 2-5 cm
N3 Ganglios mayores de 5 cm exploracin quirrgica a travs de una incisin inguinal, para evitar la
posibi lidad terica de implantes tumorales en la piel escrotal y tener
M1. Metstasis en ganglios no regionales o pulmn
M1b Metstasis viscerales no pulmonares mejor control de pedculo vasculolinftico a nivel del cordn esperm
tico (MIR 01 -02, 1 08).
Sx Marcadores tumorales sricos no disponibles
SO Niveles de marcadores normales
51 lDH < 1.5 x n ; y p-HCG < 5.000; Y AFP < 1 .000 Si la exploracin confirma la presencia de una masa, el testculo debe
52 lDH entre 1,5 x n y 10 x n o p-HCG entre 5.000 y 50.000 ser extirpado (orquiectomfa radical).
o AFP entre 1 .000 Y 10.000
53 LDH > 10 x n o j3-HCG >50.000 o AFP > 1 0.000
La evaluacin de la extensin tumoral se completar mediante TC to
racoabdominal. As se constatar si la enfermedad est limitada al tes
tculo (estadio 1), o existe afectacin de ganglios infradiafragmticos
(estadio 11), o bien si hay incluso extensin supradiafragmtica o a r
ganos slidos (estadio 1 1 1). El sistema de estadificacin utiliza mltiples
variaciones, pero quiz la clasificacin ms aceptada sea la expuesta
anteriormente en la Tabla 1 5 .

7 . 5 . Diagnstico d ife rencial

Tabla 15. Estadificaci6n clnica y patolgica

Aunque frecuentemente l a existencia d e u n tumor testicular n o plan

Tumor con una palabra aumenta ji-HCG
Coriocarcinoma
- Seminoma (en la mujer, el equivalente es el disgerminoma)
Tumor con dos palabras aumenta a.-fetoproteina
- Carcinoma embrionario
- Tumor del seno endodrmico
Tabla 16. Marcadores tumorales en tumores germinales
(vlidos para ovario y testiculo)
La AFP es sintetizada por clulas del saco vitelino y, por tanto, est
presente en tumores de saco vitelino o seno endodermal, y en los
carcinomas embrionarios. El seminoma nunca produce AFP (MIR
04-05, 1 07; M I R 02-03, 1 86). En cualquier caso, se debe tener en
cuenta que la AFP es u n marcador i nespecfico, y se podra en
contrar elevado en enfermedades hepticas benignas o malignas,
algunas neoplasias pancreticas y de la va biliar o en la ataxia
telangiectasia.
tea dudas diagnsticas, existen una serie de patologas testiculares
que, junto con los tumores, pueden presentarse en algn momen
to dentro del cuadro genrico que se denomina "escroto agudo",
caracterizado por el aumento doloroso de volumen del contenido
escrotal, acompaado o no de signos inflamatorios (Tabla 1 7 y Fi
gura 25).
Orquiepididimitis: suelen presentarse con dolor i ntenso, enro
jecimiento cutneo, fiebre, y a veces si ntomatologa miccional.
En la exploracin, la elevacin del testculo (signo de Prehn)
disminuye el dolor (signo de Prehn positivo). En su etiologa se
deben considerar grmenes de transmisin sexual en pacientes
adultos menores de 35 aos, y uropalgenos (E. coli) si superan
esla edad.
Torsin del cordn espermtico: suele aparecer en la infancia o
la adolescencia, con dolor de aparicin brusca y signos cutneos
inflamatorios crecientes a medida que progresa el cuadro. El teste
se encuentra horizontal izado, y ocasionalmente puede palparse la
espiral del cordn torsionado. En este caso, la elevacin del testcu

a RlECUpERDAb ' . . '

lo i ncrementa la sensacin dolorosa.
Hidrocele y espermatocele: son dos cuadros que raramente se
a AF tam len se e Ieva en l IqUl-do amOlotlCO
.
en a IteraClones dei CIerre
del tubo neural. Ver Ginecologa. presentan de forma brusca y con dolor agudo, fcil mente diferen
ciables por la exploracin y su transiluminacin positiva y, ante la
duda, mediante ecografa.
La fraccin p de la HCG es producida por las clulas del sincitiotrofo
blasto presentes en el coriocarcinoma, y tambin de forma ocasional y
Polaridad conservada
de forma aislada, en algunos semi nomas (MIR 00-01 F, 1 42). Orquitis
Prehn MEJORA el dolor

En conjunto, el 70% de los tumores testiculares producen algn marca Testculo horizontalizado
Torsin del cordn espermtico
dor, luego existe hasta un 30% de tumores con marcadores negativos Prehn EMPEORA el dolor

al diagnstico.
Tumor testicular Masa palpable indolora
La vida media de la a-fetoprotena es de siete das, frente a tres das
Tabla 17. Diagnstico diferencial de los tumores testiculares
de la -HCG. Este dato es importante a la hora de valorar la posible

33
Manual eTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin

D RECUERDA
El cisplatino produce vmitos con mucha frecuencia. Otro efecto secun
dario es su nefrotoxicidad.

Estadio lIa-lIb. En este caso, el tumor ya est extendido a gangl ios

retroperitoneales, y requiere, por tanto, tratamiento agresivo. Se
dispone de dos opciones: radioterapia sobre las cadenas afectas
(teniendo en cuenta el teste afectado, se irradiar a unas cadenas
ganglionares u otras), o quimioterapia BEP (cisplatino, etopsido y
bleomicina). Ambos obtienen resultados muy similares
Estadio 11e-1II (estadios avanzados). El tumor tiene metstasis gan
glionares retroperitoneales superiores a 5 cm, O afectacin supra
diafragmtica o de vsceras slidas. La radioterapia deja de ser una
opcin teraputica. La quimioterapia (BEP) es la nica posibilidad,
presentando una tasa de curacin de alrededor del 80%.

Tu mores no seminomatosos

Estadio 1. Existen tres posibilidades teraputicas tras la orquiectoma:

Figura 25. Pieza de tumor testicula r
7.6. Trata m i e nto
Hasta la fecha no existe un protocolo nico de tratamiento, pudiendo
variar incluso de un centro a otro. Siempre se realizar orquiectoma
radical va inguinal. Posteriormente, el patlogo informar de la estir
pe histopatolgica. A continuacin, el estudio de extensin mediante
Te toracoabdominoplvica y nuevos marcadores postorqu iectoma. En
funcin de la histologa y del estadio, se asignar un tratamiento a cada
enfermo.
Observacin y seguimiento peridico. Tasas de recadas de un 20%.
linfadenectoma retroperitoneal de estadificacin, pues as se
tiene certeza del estadio y se reduce a un 1 0% las recidivas (en
Europa no est extendida esta prctica).
Quimioterapia profilctica (cisplatino), y as se reducen al 5%
las recidivas.
En aquellos casos en que exista invasin vascular en la pieza de
orquiectoma, la tasa de recidivas asciende al 50%. Parece lgico,
en estos casos, inclinarse de entrada por una de las dos ltimas op
ciones. La tasa de curacin alcanza el 98%.
Estadio lIa-lIb. Histricamente se realizaba linfadenectoma retro
peritoneal completa como nico tratamiento, pero ante tasas de
recidiva no desdeables, actual mente se indica quimioterapia de
inicio (BEP). La tasa de supervivencia supera el 95%.
Estadio 11e-1II. Antes de la aparicin de la actual quimioterapia, la
supervivencia era del 51 0%. Actualmente, el esquema de trata
miento mayoritariamente aceptado es quimioterapia primaria.
El tratamiento de la neoplasia testicular se resume en la Figura 26.

D RECUERDA TUMOR TESTICULAR

La orquiectoma en el cncer de testculo es v a inguinal. En el cncer
de prstata , va escrotal.
t
Orquiectoma radical

NO SEMINOMA
Seminoma SEMINOMA

t t t t
la tla,lIb
lIa,lIb

Se caracteriza por su gran radiosensibilidad, de ah que la radioterapia Observacin

t Observacin +++ t
Si FR : Linfadenectomra invasin Quimioterapia
haya sido la base del tratam iento de estos tumores. Actualmente, l a
Radioterapia
> 4 cm rere testis Quimioterapia
(EEUUI vascular
quimioterapia obtiene resultados similares. Quimioterapia o
Estadio l. El tumor tericamente est l imitado al testculo. No obs (UEI linftica
Radioterapia
tante, se sabe que hasta un 20% de pacientes presentan micro
Quimioterapia
metstasis a ganglios retroperitoneales, que en el momento del
diagnstico no se detectan. La presencia de micrometstasis se ha SEMINOMA I NO SElIllfIOMA
relacionado con dos factores de riesgo: tumor de ms de 4 cm y la
invasin tumoral de la rete lestis. En estos enfermos se aconseja ad
ministrar radioterapia o quimioterapia (cisplatino). Con sto, frente Quimioterapia
a los pacientes que optaron nicamente por observacin, la recidiva
desciende del 20 al 5%. Figura 26. Algoritmo de tratamiento de la neoplasia testicular

34
 urOlogja
Masas residuales

Se define como masa residual la existencia de conglomerados adeno MASA RESIDUAL

pticos tras tratamiento quimioterpico o radioterpico. Cuando el tu

mor primario es un semi noma y existen masas residuales, la actuacin
a segui r ser: si la masa residual es inferior a 3 cm, tiene muy pocas SEMINOMA NO SEMINOMA

probabi lidades de contener tumor residual y no requiere ms que ob

servacin. Pero cuando es superior a 3 cm, se debe realizar una PET < 3 cm > 3 cm
(tomografa por emisin de positrones), si existiera esta posibilidad a
+
nivel tcnico, pues detecta con una alta sensibilidad y especificidad la
presencia de tumor residual. Si no se dispone de una PET o si sta es
positiva, se realizar ciruga de la masa.
1
Observacin -+---
+/- PET

e ;/ "'- $

Cuando el tumor primario es un tumor no seminomatoso, se debe rea

Exresis de la masa residual
lizar exresis de dicha masa siempre, con independencia del tamao.

La histologa de estas masas residuales, una vez extirpadas, puede ser: 50% necrosis 35% teratoma 15% tumor viable

tejido necrtico hasta en un 50% de las ocasiones, tumor viable en un

1 5% y teratoma en un 35% (stos, dejados a libre evolucin, pueden
convertirse en teratomas malignos o producir procesos compresivos
Figura 27. Algoritmo de tratamiento de las masas residuales
con su crecimiento) (Figura 27).

Casos clnicos representativos

Un hombre de 31 aos de edad consulta por la presencia de una masa palpable en Qu diagnstico, entre los siguientes, es el ms probable en un nio de 8 aos con
el teste derecho, de un mes de evolucin, no dolorosa. Su urlogo le realiza una signos inequvocos de pubertad precoz y que, en la exploracin, presenta una masa
ecografa testicular, en la que se evidencia una lesin hipoe<oica, bien delimitada, en cl testculo derecho de 2 cm de diilmetrol
intratesticular. los marcadores tumorales a-fetoproteina y HCG son negativos. la
actitud ms correcta de, entre las siguientes, sera: 1 ) Tumor de clulas de leydig.
2) Scminoma.
1) Dado que los marcadores tumorales son negativos, se descarta neoplasia testicular 3) Tumor del saco vitelina.
y requiere observacin. 4) Teraloma.
2) Repetir la ecografa testicular en un plazo de tres meses. 5) Coriocarcinoma.
3) Realizacin de una tomografa axial compularizada loraco-abdrnino-plvica.
4) Biopsia transeseralal dcl tcstculo. MIR 03-04, 1 45; Re 4
5) Orquiectoma radical y esperar resultado del patlogo.

MIR 05-06. 107; Re: 5

35

Orlentaclon
MIR
lo ms imJX)rtante de
este tema son los tipos de
rechazo, que se solap...n con
Inmunologla. Se debe insislir
en el rechazo agudo, que
conviene repasar con las
preguntas de aos anleriOfe5.
7 Preguntas
- MIR 02-03, 178
- MIR 99-00F, 1 4 1
36
08.
TRAS P LANTE RENAL
OJ las causas ms frecuentes de insuficiencia renal crnica son la diabetes mellitus y las glomerulonefritis.
o la clnica caracterstica del rechazo agudo es: fiebre, hipertensin y dolor en el rea del injerto.
GJ El rechazo agudo produce oliguria, no poliuria.
8 . 1 . I nd i caciones
las dos enfermedades que ms comnmente abocan a una insuficiencia renal terminal irreversible, tratable
mediante un trasplante renal, son la glomerulonefritis y la diabetes mellitus insuli nodependiente.
Otras causas importantes son:
Poliquistosis renal.
Nefroesclerosis hipertensiva.
Enfermedad de Alport.
Nefropata IgA.
lupus eritematoso sistmico.
Nefroesclerosis.
Nefritis intersticial.
Pielonefritis.
Uropata obstructiva.
los mejores receptores son individuos jvenes cuyo fallo renal no se deba a una enfermedad sistmica que pue
da daar el rin trasplantado o causar la muerte por causas extrarrenales. Generalmente se suele mantener al
receptor en tratamiento con dilisis durante un cierto tiempo previo al trasplante.
8.2. Contra i n d icaciones
las contraindicaciones absolutas son las siguientes:
Infeccin activa.
Enfermedad maligna que no pueda ser erradicada.
Sospecha de no cumplimiento teraputico del protocolo inmunosupresor.
Glomerulonefritis activa.
Expectativa de vida reducida por enfermedad de base del paciente.
Presencia de anticuerpos preformados frente a antgenos del donante.
En referencia a las contraindicaciones relativas del trasplante renal se debe decir que stas se han ido modifi
cando a lo largo de los aos, al mejorar la tcnica y los cuidados prequirrgicos y postquirrgicos. En muchas
ocasiones, el trasplante plantea menos riesgo que una hemodilisis crnica.

Actualmente se consideran contraindicaciones relativas la edad avan
zada, la oxalosis, la amiloidosis, la enfermedad iliofemoral oclusiva,
las anomalas del tracto urinario inferior O las alteraciones psiquitricas
graves (MIR 99-00F, 1 4 1 ).
8.3. Com p l i caciones
Las complicaciones que se pueden presentar son las siguientes:
Rechazo (Tabla 1 8) (MIR 02-03, 1 78).
Recurrencia de la enfermedad en el rin trasplantado.
urOloga
Complicaciones tcnicas. Complicaciones vasculares, hemorragia,
hipertensin por estenosis de la arteria renal, trombosis venosa,
complicaciones del tracto urinario, necrosis tubular aguda, linfo
celes.
Complicaciones no tcnicas. Infecciones bacterianas y oportunis
tas en relacin con la inmunosupresin, hiperglucemias, compli
caciones gastrointestinales, h i perparatiroidismo y tumores (cncer
de piel y de labios, carcinoma in silU de crvix, l infomas no
Hodgkin; guardan relacin con el tratamiento inmunosupresor).
Puede aparecer h ipertensin debida a enfermedad en los riones
originales, como consecuencia de rechazo, por estenosis de l a
anastomosis d e l a arteria renal o por toxicidad renal por ciclos
porina.

RECHAZO INICIO PATOGENIA PA TRATAMIENTO

Minutos. das Ac. preformados Trombosis microvascular Nefrectoma del injerto

CID Isquemia o infarto
HIpoIagudD Act. del complemento PMN en capilares
Dao endoletelial

Das Celular (+Ac) Vasculitis necrotizante Bolos de esteroides

-- Respuesta 2. a Ag-HLA Ac monoclonales

Semanas Celular (+Ac) Forma vascular: mediada por Ac Bolos de esteroides (la vascular suele ser resistente)
Agudo Infiltrado de linfocitos Forma celular: tubulointersticial Ac monoclonales

Meses. aos Humoral y celular Intima arterial aumentada No hay; control de HTA
CnInk:o Atrofia tubular
Glomerulopata

Tabla 18. Rechazo en el trasplante renal

Un paciente de 35 aos, con insuficiencia renal crnica, secundaria a pielonefritis 1) Crisis hipertensiva.
crnica recibe un trasplante renal de cadver con el que comparla dos idenlidades 2) Infeccin respiratoria.
en A y 8 Y una en DR. Recibe tratamiento inmunosupresor con cidosporina A y cor 3) Pielonefritis aguda del injerto renal.
ticoides en dosis estndar. En el posoperatorio inmediato se observa buena diuresis, y 4) Recidiva de su enfermedad renal.
no es necesario el tratamiento sustitutivo con hemodilisis. En el 5." da de evolucin, 5) Rechazo agudo del injerto renal.
el paciente pt"esenta fiebre de 38", lA de 180/110, oliguria y disminucin en la con
centracin urinaria de sodio. El diagnstico ms probable sera: MJR 02-03, 1 78; RC: 5

37
 09.
UROPATA OBSTRUCTIVA

Oflentaclon

MIR
Tema poco preguntado hasta
la fecha. Se debe tener una
GJ la uropata obstructiva puede producir insuficiencia renal si no se resuelve a tiempo.

idea general y aprender los

Aspectos esenciales. (TI El dolor suele estar presente en la obstruccin aguda. Sin embargo, en la crnica, es frecuente su ausencia.

(l) Despus de resolver una uropata obstructiva puede producirse una fase de poliuria.

9 . 1 . Caractersticas

Detencin del flujo d e orina e n cualquier punto entre los clices renales y e l exterior (Tabla 1 9).
Su i mportancia reside en el desarrollo potencial de insuficiencia renal, por lo que tiene importancia la obs
truccin urinaria bilateral o la unilate-

RECUERDA
ral sobre rin nico funcionante.
Una obstruccin de ms de un mes
la uropata obstructiva puede producir glomerulonefrltis focal y
de duracin puede dar lugar a u n segmentarla.
dao renal funcional y estructural
permanente.

EXTRAPARIETAL EXTRAPARIETAl
INTRAlUMINAl INTRAPARIETAl
(compreslon extnnseca) (dlsfunclon neuromuscular)

litiasis Estenosis congnita Urter retrocavo Vejiga neur6gena

Tumores (hipernefroma, Estenosis postinfecciosa RiMn en herradura Vejiga automtica: lesin sobre
uroteliomal Estenosis postraumtica Fibrosis retroperitoneal L1-L3
Necrosis papilar Estenosis isqumica . Tumores (prstata, Vejiga tona: lesin bajo ll-L3
Cogulos vejiga, ginecolgicos) Disfuncin de la unin
Hiperplasia prosttica pieloureteral
ligadura iatr6gena Reflujo vesicoureteral
de urteres

Tabla 19. Clasificacin de la uropatfa obstructiva

9.2. C l n ica (MIR 98-99F, 1 38)

La forma de presentacin depende de los siguientes factores:

Etiologa de la obstruccin. Presenta la clnica propia de la enfermedad de base.
Tiempo de evolucin. La aguda suele cursar con dolor (clico nefrtico), siendo la crnica ms frecuentemen
te asintomtica.
Lugar de obstruccin:
Tracto urinario inferior (uretra y vejiga). Cursa con retraso para iniciar la miccin, disminucin de fuerza
y del tamao del chorro, goteo terminal, hematuria, escozor al orinar, orina turbia, retencin aguda de
, Preguntd<;
orina o i ncontinencia paradj ica ("miccin por rebosamiento").
MIR 07..Q8, lOS
Tracto urinario superior (urter y rin). Estos pacientes presentan dolor en el flanco (rin y urter proxi
. MIR 98-99f, 138 mal), dolor en flanco con irradiacin a genitales (urter medio) o sndrome miccional (urter terminal) .

38
 urologia
Despus de resolverse una obstruccin, sobre todo si es crnica, puede y su reversibil idad. En los casos en que hay destruccin irreversible de
producirse una fase de poliuria. Esto se debe a que, a nivel tubular, la va urinaria, es necesario realizar una derivacin urinaria definitiva
cuando se ralentiza crnicamente el flujo urinario, se genera una in (Figura 28).
sensibilidad a la ADH transitoria (diabetes inspida nefrognica), de ah
la poliuria.
MANEJO DE LA UROPATIA OBSTRUCTIVA

.
9.3. D i a g nstico INFRAVESICAl SUPRAVESICAl
(globo vesical) (no globo vesical)

El diagnstico d e seguridad, la valoracin d e la evolucin, y el pro

+ t
SONDA VESICAL
nstico son ecogrficos. Adems, son tiles la anamnesis y la explo
O ClSTOSTOMIA
racin fsica, la radiologa simple (conveniente en litiasis radioopaca),
urografa i ntravenosa (confirma una posible anomala funcional y til
en litiasis radiotransparente), cistografa, estudio metablico (til en

A
No dilatacin Dilatacin unilateral Dilatacin
prevencin de recidivas), Te abdominal, ecografa transrectal, biopsia bilateral

j
prosttica dirigida, pielografa retrgrada, nefrostografa, cistoscopia,
Estudio mdico
flujometra, cistomanometra y citologa urinaria (MIR 07-08, 105).
Birreno Monorreno

Estudio (UIV, TC)

9.4. Trata m iento Fracaso renal

Derivacin de va
Es necesario restablecer el flujo urinario. La mayor parte de las veces urinaria superior
(nefrostomfa/doble J)
se realiza mediante litotricia o correccin quirrgica. Si la obstruccin
es aguda y/o bilateral, la desobstruccin es urgente, y puede lograrse
mediante un sondaje vesical, talla vesical, catter ureteral o nefrosto
Figura 28. Procedim;ento de actuacin frente a la uropatla obstructiva
ma. En caso contrario, hay que valorar el grado de sufrimiento renal

39
 1 0.
DISF UNCiN ERCTIL

Orl(>ntaclon

MIR
Tema de reciente
introduccin, sencillo
(jJ la causa ms frecuente de disfuncin erctil es vascular.
y muy rentable. Se debe
incidir en los factores de o la enfermedad endocrina ms relacionada con ella es la diabetes mellitus.
riesgo, el tratamiento El sildenafilo est contraindicado en pacientes que toman nitratos o frmacos donadores de xido ntrico, en
y sus contraindicaciones. lIJ
pacientes con infarto agudo de miocardio (lAM) en los ltimos seis meses, y en pacientes con insuficiencia
Es conveniente conocer muy
bien las preguntas aparecidas cardaca grave o angina inestable.
con anterioridad.

1 0. 1 . I ntrod uccin

La disfuncin erctil (DE) se define como l a incapacidad persistente o recurrente para conseguir o mantener l a sufi
ciente rigidez del pene que permita una relacin sexual satisfactoria. Debe tener una duracin mnima de tres meses.

1 0.2. Preva lencia

En Estados Unidos, en u n estudio en varones de entre 40 y 70 aos, se estim que l a prevalencia global era del
52%. La prevalencia en Espaa se estima en 1 .500.000 a 2.000.000 varones, en torno al 1 2, 1 %.

1 0.3. Etiologa

Se puede clasificar en (MIR 04-05, 1 08):

Orgnica. Causas vascu lares (las ms frecuentes 60-80%), neurolgicas ( 1 0-20/o), hormonales (5-1 0%) o
locales.
Psicgena.
Mixta. En la mayora de los casos de etiologa orgnica se aade un componente psicolgico.

1 0.4. Factores de riesgo

Edad: factor independiente.

Diabetes: es la enfermedad endocrina ms frecuente asociada a disfuncin erctil. Significa una probabilidad tres
veces superior de presentar DE. Estn implicados mecanismos vasculares, neuropticos y disfuncin gonadal.
Enfermedad cardiovascular: cardiopata, hipertensin arterial, enfermedad vascular perifrica y descenso del
7 Preguntas colesterol HDL se han relacionado de manera clara con la d isfuncin erctil.
Tabaquismo: factor independiente.
- MIR 06-07, 97
- MIR 05-06, 108 Secundaria a frmacos: aquellos que causan hiperprolactinemia, que disminuyen los niveles de testosterona,
- MIR 04-05, 108 psicotropos y antihipertensivos.

40

Secundaria a consumo de drogas: cocana, herona, etc.
Trastornos afectivos: depresin.
1 0. 5 . Diag nstico
El diagnstico debe basarse en los siguientes componentes:
Historia clnica y sexual: investigar los posibles factores de riesgo
implicados.
Exploracin fsica: encaminada a descartar enfermedad vascu
lar, enfermedades neurolgicas, trastornos genitales y endocri
nopatas. En varones mayores de 50 aos se incluir tacto rectal.
Determinaciones analticas: glucemia basal, perfil l ipdico, testos
terona total y l ibre y prolactina. Adems, es conveniente solicitar
hemograma, funcin renal y heptica.
Pruebas especializadas: nicamente en ocasiones muy seleccionadas.
1 0.6. Trata m i e nto
Se puede estructurar en tres escalones o etapas, que sern superadas en
funcin de fracaso del escaln previo.
Frmacos orales
Citrato de si ldenafilo: se considera actualmente como el tratamien
to farmacolgico de eleccin en la DE. Hoy en da existen nuevos
frmacos basados en l, como vardenafilo y tadalafilo. Se trata de
Paciente de 6J aos, en tratamiento a demanda con citrato de sildenafilo por presen
tar disfuncin erctil de aos de evolucin. Seale cul de los siguientes frmacos 4)
NO asociara en ningn caso a su tratamiento:
1 ) Amiodarona.
2) Verapamilo.
urologia a
un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5). Induce la relaja
cin del msculo liso del cuerpo cavernoso, l iberando xido ntrico
(NO). El NO liberado por el endotelio vascular y por las terminacio
nes nerviosas no adrenrgicaslno colinrgicas es el principal neu
rotransmisor de la ereccin. Precisa de deseo sexual y estimulacin
previa para su efecto.
Las contraindicaciones absolutas de sildenafilo son:
Administracin concomitante con nitratos o frmacos donadores
de xido ntrico por el riesgo de hipotensin grave (dinitrato/mo
nonitrato de isosorbide, molsidomina, nicorandil, nitroglicerina,
nitroprusiato sdico) (MIR 06-07, 97; MIR 05-06, 108).
Pacientes en los que est desaconsejada la actividad sexual (an
gina inestable, insuficiencia cardaca o i nfarto reciente, hace
menos de seis meses).
Apomorfina: agonista dopaminrgico que acta a nivel central so
bre el mecanismo de la ereccin. Est contraindicado en sujetos que
tengan desaconsejada la actividad sexual.
Seg unda lnea
Terapia intracavernosa: alprostadil (PGE1), mediante inyeccin di
recta en 105 cuerpos cavernosos. Otros frmacos son la papaverina
y la fentolamina.
Tercera lnea
Ciruga de revascularizacin (venosa, arterial). Implante de prtesis
de pene.
J) Digoxina.
lndapamida.
5) Mononitrato de isosorbide.
MJR 05-06, 108; RC: 5
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